Hemorragia

Hemorragias
uterinas
anormais
Joana Palmira Almeida
175 ª REUNIÃO DA SPG
Viana do Castelo,
9 de março de 2013
Abordagem das Hemorragias uterinas anormais em idade reprodutiva:
Nomenclatura
confusa e
inconsistente
Métodos padronizados
para investigação e
categorização
etiológica das
potenciais causas
Realização de estudos populacionais
e comparação de conclusões entre
investigadores
Introdução
Sistema de classificação universal:
Adequação à investigação / educação
Exequibilidade clínica
Questionário
Ginecologistas e Endocrinologistas
1 (discorda totalmente), 2 (discorda),
3 (concorda), 4 (concorda plenamente)
elementos diagnósticos de
hemorragia uterina anormal
técnicas e métodos de
abordagem
Sessão plenária e grupos de trabalho
(26-28 Fevereiro 2005, Washington)
média de cada resposta
concordância de resultados)
Questionários modificados
perante áreas de desacordo
Comissão científica
compilação e distribuição
novo questionário sobre elementos
controversos
Congresso Mundial da FIGO
2009
Cidade do Cabo
modificações minor e
apresentação
elaboração de DOCUMENTO
“VIVO” para análise periódica
Métodos
Hemorragia
Hemorragia
menstrual abundante
Hemorragia uterina
disfuncional
Menorragia
intermenstrual
Hemorragia que ocorre entre
menstruações claramente definidas
como cíclicas e previsíveis;
“metrorragia”
Hemorragia aguda
Hemorragias
uterinas
anormais
episódio hemorrágico em
quantidade suficiente para
justificar intervenção imediata
com ou sem contexto de
HUA crónica
Duração, volume e previsibilidade do
fluxo
Determinação de Hb e/ou Ht
Ecografia TV
Avaliação da cavidade uterina
Despiste de coagulopatias
anormal em volume ou
regularidade e presente
durante a maior parte dos
últimos 6 meses
sem necessidade de
intervenção imediata
Hemorragia crónica
Abordagem
Resultados
Sistema de
Estruturais
Não
Estruturais
imagem / AP
classificação
PALM-COEIN
P
Polyp
C
Coagulopathy
A
Adenomyosis
O
Ovulatory dysfunction
L
Submucosal
Leiomyoma
Others
E
Endometrial
M
Malignancy / hyperplasia
I
Iatrogenic
N
Not yet classified
Resultados
P Polyp
endometriais ou endocervicais
Presentes ou Ausentes
Avaliação ecográfica e /ou histeroscópica com ou sem AP
Distinção de endométrio polipóide
Não incluída:
Subclassificação
(dimensão, localização, número, morfologia e histologia)
Resultados
A Adenomyosis
Diagnóstico ecográfico (RM)
Não incluída:
Subclassificação (focal / multifocal, volume / extensão)
Necessidade de uniformizar critérios imagiológicos e AP
Resultados
Leiomyoma
Designação preferida a “mioma” ou “fibroma”
Classificação primária: Presença ou ausência (ecografia)
L Classificação secundária: Localização submucosa versus outras
Classificação terciária
Não incluídos:
Tamanho do útero, número e localização uterina
Resultados
Sistema de sub-classificação
de Leiomiomas
3
contacta com
endométrio; 100%
intramural
intramural
6
1
< 50% intramural
2
≥ 50% intramural
2
7
4
subseroso
≥ 50% intramural
5
1
4
0
3
intracavitário pediculado
0
5
subseroso
<50% intramural
subseroso
pediculado
Outros (ex:cervical,parasita)
Leiomiomas híbridos
relação simultânea com endométrio
(primeiro dígito) e serosa (segundo dígito)
6
2-5
7
8
submucoso e subseroso
com < 50% do diâmetro nas cavidades
endometrial e peritoneal
Resultados
Subclassificação
de acordo com sistema da OMS ou FIGO
Causas potenciais de hemorragia uterina anormal,
embora menos comum em mulher em idade reprodutiva
M
Malignidade e hiperplasia
Resultados
Resultados
C
Inclui casos sob anti-coagulação
13% das mulheres com hemorragia menstrual
abundante têm distúrbios da hemostase
(DVW)
Frequência da contribuição para HUA não
estabelecida
Anormalidades bioquímicas frequentemente
assintomáticas ou minimamente sintomáticas
Coagulopathy (HUA-C)
Resultados
Hemorragia variável em quantidade e
previsibilidade
Ausência de produção cíclica de progesterona
Ovulações episódicas da peri-menopausa
Endocrinopatias (SOP, hiperPRL,hipotiroidismo)
Iatrogenia (esteróides sexuais, ADT, fenotiazinas)
O
Ovulatory dysfunction (HUA-O)
Resultados
Hemorragia menstrual abundante
Deficiência local de vasoconstritores
(endotelina-1, Pg F2alfa) ou produção excessiva de
activador do plasminogénio
Aumento local de vasodilatadores (Pg E2 e I2)
E
Endometrial (HUA-E)
Hemorragia prolongada ou intermenstrual
Inflamação / infecção endometrial (C. trachomatis)
Anomalias da resposta inflamatória endometrial
Alterações da angiogénese
Diagnóstico de exclusão em
mulheres normovulatórias
Resultados
Efeito direto no endométrio
Interferência com mecanismos da coagulação
Perturbação do controlo sistémico da ovulação
I
Esteróides exógenos
(hemorragia de disrupção)
Antidepressivos tricíclicos e
fenotiazinas
Iatrogenic (HUA-I)
Resultados
Malformações
artério-venosas
Hipertrofia
miometrial
Endometriose
Entidades mal definidas
ou inadequadamente pesquisadas
Apenas identificáveis por testes bioquímicos ou
de biologia molecular
N
Not yet classified (HUA-N)
Distúrbio da ovulação
Leiomioma tipo 2
Anotação
HUA P0 A0 L1(SM) M0 – C0 O1 E0 I0 N0
HUA-LSM; O
Recomendações
Excluir gravidez
para investigação
Inferir origem uterina
Avaliação analítica - hemograma
Avaliar componentes do sistema de classificação
Determinação do estado ovulatório
Rastreio dos distúrbios hemostáticos
Avaliação endometrial/cavidade endometrial
Avaliação miometrial
…
Avaliação
inicial
HISTÓRIA CLÍNICA
ESTRUTURADA
Doenças crónicas
Medicação habitual
Estilo de vida
HUA crónica
Regularidade menstrual
Função ovulatória
Rastreio eventual de coagulopatias
---- Hemorragia menstrual abundante primária
--1--- Hemorragia pós-parto, Hemorragia peri-operatória, Hemorragia
associada a tratamentos dentários
--2--- epistáxis 1-2 x/mês, equimoses 1-2x/mês, gengivorragias
frequentes, HF de sintomas hemorrágicos
Avaliação complementar
analitica
Exame físico
Avaliação uterina
Exame Físico
Idade + fatores de risco pessoais e genéticos
Avaliação uterina
Risco de hiperplasia e/ou neoplasia
Risco de anomalia estrutural
Sim
Sim
Não
Ecografia
TV
Biópsia
endometrial
Sim
Cavidade normal
Não
amostra adequada?
Histeroscopia
ou
Histerossonografia
Não
Sim
Hiperplasia atípica/cancro?
lesão identificada?
Não
Não
Sim
HUA-M
HUA-E ou O
Sim
HUA-L sm
HUA-P
HUA-A
Inconclusivo
RM
BENEFICIA a
ciência básica e
investigação
… a comunicação
entre colegas e
médico-doente
…a aplicação de
terapêutica médica
ou cirúrgica
Uma classificação universal das HUA em idade
reprodutiva
Objetivo da FIGO
com a participação
dos 6 continentes:
avaliar adequação
prática da abordagem
RM: não incluída
como obrigatória por
indisponibilidade
universal
Sistema de classificação por clínicos /
investigadores com vasta experiência:
facilitar a abordagem multi-institucional da
epidemiologia, etiologia e tratamento da HUA
estimular meta-análises de ensaios clínicos
Revisão periódica por
organização internacional:
Grupo de trabalho em distúrbios
menstruais da FIGO
Comentários