NOME DO ANIMAL: SEXO: IDADE: PESO: ESPÉCIE: RAÇA

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NOME DO ANIMAL:
SEXO:
M
IDADE:
F
ESPÉCIE:
PESO:
RAÇA:
PROPRIETÁRIO:
TEL.:
CLÍNICA:
TEL.:
VETERINÁRIO:
CRMV:
E-MAIL:
DATA:
ASSINATURA: ____________________________
HISTÓRICO
SUSPEITA CLÍNICA
EXAMES COMPLEMENTARES PRÉVIOS
SOLICITAÇÃO DE EXAME
REGIÃO
Crânio
Com contraste IV
Sem contraste IV
SEGMENTO
Seios Nasais / Paranasais
Parênquima Cerebral
Órbita
Condutos auditivos
Trauma
OBSERVAÇÕES
REGIÃO
Coluna
Contraste (Mielotomografia)
SEGMENTO
Cervical
Torácica
Tóraco-Lombar (T10-L4)
Lombar
Lombo-Sacra (L5-S3)
OBSERVAÇÕES
REGIÃO
Membro
SEGMENTO
Torácico Total D
Torácico Total E
Pélvico Total D
Pélvico Total E
Fratura / Trauma
Articulação
OBSERVAÇÕES
REGIÃO
Tórax
Com contraste IV
SEGMENTO
Total
Total + Citologia
Total + Biópsia
OBSERVAÇÕES
REGIÃO
Abdome
Com contraste IV
SEGMENTO
Total
Total + Urografia Excretora
Total + Citologia
Total + Biópsia
Pelve (Trauma)
OBSERVAÇÕES
Solicito Reconstrução 3D do exame
INFORMAÇÕES IMPORTANTES
Preencher corretamente a requisição e entregá-la ao proprietário para que o mesmo possa
comparecer em nossa unidade no dia e horário agendado munido deste documento.