formulário de perícia médica - Planserv

FORMULÁRIO DE PERÍCIA MÉDICA
GINECOMASTIA
Junho de 2012
GOVERNADOR DO ESTADO
JAQUES WAGNER
SECRETÁRIO DA ADMINISTRAÇÃO
MANOEL VITÓRIO DA SILVA FILHO
REALIZAÇÃO
COORDENADOR GERAL
SONIA MAGNÓLIA LEMOS DE CARVALHO
COORDENAÇÃO DE GESTÃO DE SAÚDE
COORDENAÇÃO
CRISTIANE MÁRCIA VELOSO DE CARVALHO LOPES
COORDENAÇÃO MÉDICA
COORDENAÇÃO
Dr. REYNALDO ROCHA NASCIMENTO JÚNIOR
COORDENAÇÃO DE AUTORIZAÇÃO PRÉVIA
NEILDES AMORIM PITANGA
ASSESSORIA TÉCNICA
NANCY ANDRADE NONATO QUEIROZ
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relacionado a fatores hormonais e com obesidade (lipomastia).
1. INTRODUÇÃO
É importante ressaltar que são várias as causas patológicas que podem
A
GINECOMASTIA
é
o
desencadear a ginecomastia, dentre elas: Endocrinopatias (hipo e hipertireoidismo,
desenvolvimento excessivo da glândula
hipogonadismo
mamária no homem.
testiculares da linha germinativa ou não, tumores da hipófise, tumores da supra-
Na infância, homens e mulheres
contêm um conjunto de células na área
hipogonadotrófico,
hiperprolactinemia),
neoplasia
(tumores
renal, carcinoma broncogênico), genéticos (Síndrome de Klinefelter e de
Reifenstein), medicamentos e outras drogas.
peitoral que corresponde ao broto
A apresentação mais freqüente da ginecomastia é a unilateral, mas a forma
mamário. Este broto mamário será o
bilateral também ocorre. Em relação ao volume mamário, pode apresentar-se de
responsável
e
forma branda, observado por um pequeno botão retro-areolar (na maioria das
desenvolvimento da glândula mamária
vezes passando imperceptível ao paciente), mas também pode se apresentar de
(mama) na mulher quando adulta.
forma volumosa, semelhante a uma mama feminina.
pela
formação
broto
A ginecomastia pode ser acompanhada de aumento da sensibilidade local e
apresentar
dor, mas a queixa mais freqüente está relacionada a aspectos psicossociais. O
desenvolvimento excessivo no homem,
diagnóstico diferencial é com a lipomastia, que é o aumento do volume mamário
caracterizado pela proliferação de
pelo acúmulo excessivo de gordura na região mamária, sem um expressivo
ductos e estroma mamário, o que
aumento glandular.
Eventualmente,
mamário
este
pode
determina a ginecomastia.
O
desenvolvimento
ginecomastia
pode
ter
2. CRITÉRIOS PARA AUTORIZAÇÃO DA CIRURGIA
da
fatores
fisiológicos, hormonais e patológicos,
O Decreto 11.257 de 21 de outubro de 2008 incluiu no rol de procedimentos
podendo se desenvolver em qualquer
cobertos pelo Planserv o tratamento cirúrgico da ginecomastia. A autorização para
idade.
o procedimento está lastreada nos seguintes critérios:
Contudo,
habitualmente
é
observada em três fases da vida,
2.1.
Beneficiários do sexo masculino;
nos
2.2.
Necessidade de autorização prévia;
primeiros dias de vida, durando em
2.3.
A solicitação deve ser acompanhada de relatório médico;
torno de 14 dias e habitualmente
2.4.
Deve ser apresentado exame de imagem (Ultra-sonografia e/ou
sendo:
Recém-nascidos,
observado
relacionado ao estrógeno e prolactina
mamografia) podendo ser solicitados pelo Planserv outros exames para
maternos;
avaliação do parênquima mamário;
Puberal, ocorrendo entre os 13 e 17
2.5.
Ginecomastia relevante (com 4 cm ou mais) projetando a mama além da
parede torácica;
anos, habitualmente relacionado a
fatores
hormonais
fisiológicos,
2.6.
Beneficiários com idade maior ou igual a 14 anos.
costumam regredir após 12 a 24
meses;
NOTAS:
Senectude, ocorrendo habitualmente
Apesar de ter ciência dos impactos clínicos e principalmente psicossociais que
entre 50 e 70 anos e parecendo estar
podem motivar a indicação precoce da cirurgia em jovens, o Planserv recomenda
que este procedimento só deva ser realizado em pacientes com idade maior ou
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igual a 18 anos ou, pelo menos, com
PLANSERV no endereço eletrônico www.planserv.ba.gov.br no módulo (azul)
tempo de acompanhamento entre a
“Beneficiários”, no menu “Perícia Médica e verificar os locais/clínicas credenciadas
indicação cirúrgica e o diagnóstico de
para agendar dia e hora da avaliação pericial ou, se preferir, comparecer às
pelo menos dois anos. Os casos
unidades do Planserv nos SACs da capital ou do interior, que possuem posto do
extremos, sob avaliação pericial prévia,
Planserv. No ato da perícia, o beneficiário deve portar os seguintes ítens:
a.
poderão ser excepcionalizados.
(disponível no site do Planserv);
O Planserv recomenda ainda que
a cirurgia só deva ser indicada depois
b.
Solicitação médica ou GAI – Guia de Autorização de Internação para a
unidade de saúde credenciada, devidamente preenchida;
de afastadas causas patológicas de
ginecomastia.
Termo de Declaração e aceitação devidamente preenchido e assinado
c.
Laudos de exames existentes (original e cópia).
O Planserv não oferece cobertura
para a cirurgia de lipomastia.
4.2. Avaliação Pericial
O Planserv não cobre técnica de
lipoaspiração para o tratamento da
O beneficiário será avaliado pelo Perito Médico do Planserv que realizará avaliação
ginecomastia.
clínica de acordo com os critérios estabelecidos em formulário específico, contido
no ANEXO I.
3.
CODIFICAÇÃO
DO
Após análise pericial o relatório será validado pela Comissão Médica Autorizadora
PROCEDIMENTO
do Planserv.
O código a ser autorizado será
4.3. Retorno do Beneficiário
84.70.105-X
-
UNILATERAL
ou
GINECOMASTIA
84.70.195-X
-
GINECOMASTIA BILATERAL.
O beneficiário apto a realizar o procedimento cirúrgico, após avaliação pericial e
validação por parte da Comissão Médica Autorizadora do Planserv, deverá retornar
ao médico assistente para avaliação pré-operatória, quando então será lançada
4. FLUXO ASSISTENCIAL
autorização da GAI – Guia de Autorização de Internação para a unidade de saúde
(hospital ou clínica) credenciada.
4.1. Marcação da Perícia
4.4. Marcação da Cirurgia
A
Central
de
Autorização
de
Procedimentos do Planserv (CAU) após
Após a emissão da Autorização de Procedimento pelo Planserv, o beneficiário
recepcionar Guia de Autorização para
confirmará a data da realização da cirurgia junto à unidade de saúde onde será
Internamento referente à realização de
realizado o procedimento.
cirurgia
de
ginecomastia,
emitirá
protocolo de encaminhamento do
beneficiário para realização de perícia
médica. Para marcação da perícia, o
beneficiário deve acessar o site do
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ANEXO I - AVALIAÇÃO DA PERÍCIA MÉDICA – PLANSERV
AVALIAÇÃO PERICIAL CLÍNICA
GINECOMASTIA
I.
IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE
Nome:
Cadastro:
Data de Nascimento: ______/_______/_______
Estado Civil:
Idade:
II.
Telefone para contato:
ANTECEDENTES MÉDICOS E EXAME FÍSICO
Altura:
Peso:
PA:
HMA:
III.
CO-MORBIDADES
Diabetes Mellitus
Doenças Osteoarticulares Degenerativas
Hipertensão Arterial
Outras:
______________________________________________
Medicamentos Utilizados:
Cirurgias Realizadas:
Paciente com idade igual o maior de 14 anos?
A Ginecomastia apresenta 4 cm ou mais, projetando a mama além da parede torácica?
Presença de tecido glandular (parênquima mamário)em exames de imagem?
O paciente está indicado para realizar a cirurgia?
Sim
Não
Sim
Não
Sim
Não
Sim, APENAS em mama DIREITA - código 84.70.105-X
Sim, APENAS em mama ESQUERDA - código 84.70.105-X
Sim, em AMBAS as mamas - código 84.70.195-X
Observações complementares:
Data:
_____/_____/_____
Nome/CRM do Perito Médico Responsável:
Não
TERMO DE DECLARAÇÃO E ACEITAÇÃO
Eu, ____________________________________________________________________________________, declaro conhecer os
termos do Decreto Estadual nº. 11.257, de 21 de outubro de 2008, que alterou o Decreto nº. 9.552, de 21 de setembro de 2005,
que regulamenta o Sistema de Assistência à Saúde dos Servidores Públicos Estaduais, a saber:
DECRETO Nº 11.257 DE 21 DE OUTUBRO DE 2008
Altera dispositivos do Decreto nº 9.552, de 21 de setembro de 2005, que aprovou o
Regulamento do Sistema de Assistência à Saúde dos Servidores Públicos Estaduais - PLANSERV.
O GOVERNADOR DO ESTADO DA BAHIA, no uso das atribuições,
DECRETA
Art. 1º - Fica acrescido ao art. 16 do Decreto nº 9.552, de 21 de setembro de 2005, o parágrafo único e
respectivos incisos, com a seguinte redação:
“Art.16 - .................................................................................................
Parágrafo único - As vedações previstas nos incisos II e III deste artigo não se aplicam aos casos
descritos abaixo, quando atestados por perícia realizada por profissional do quadro do
PLANSERV, com base em critérios técnicos e prazos previamente definidos pelo órgão:
I - gigantomastia;
II - ginecomastia masculina;
III - abdômen em avental e ptose mamária decorrentes de grande perda ponderal, com
complicações clínicas, após cirurgia bariátrica.”
Art. 2º - Este Decreto entrará em vigor na data de sua publicação.
Art. 3º - Revogam-se as disposições em contrário.
PALÁCIO DO GOVERNO DO ESTADO DA BAHIA, em 21 de outubro de 2008.
JAQUES WAGNER
Governador
Eva Maria Cella Dal Chiavon
Secretária da Casa Civil
Manoel Vitório da Silva Filho
Secretário da Administração
Assim, aceito ser submetido à perícia médica, junto ao PLANSERV, a fim de ser verificada a compatibilidade do meu quadro clínico
aos critérios técnicos de indicação do órgão para a realização do procedimento cirúrgico de GINECOMASTIA.
Salvador, ___ de __________ de ______
_________________________________________________
(Assinatura do Beneficiário)
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