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Assessoria ao Cirurgião Dentista
Publicação mensal interna a Papaiz – edição XI – agosto de 2015
Escrito por:
Dr. André Simões, radiologista da Papaiz Diagnósticos Odontológicos por Imagem
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Osteomielites do complexo
Maxilo Mandibular
Osteomielite
Osteomielite é um processo inflamatório/infeccioso iniciado no osso medular, que pode estender-se para o osso cortical
e partes moles. A maioria das Osteomielites que acometem nossa área de interesse inicia-se por meio de uma invasão
bacteriana em um dente destruído ou um alvéolo em reparação, por exemplo.
Já uma pequena porcentagem de osteomielites maxilomandibulares, mais graves, podem ocorrer por infecções
hematogênicas sistêmicas ou quando de altas doses de radiação X em radioterapia. É importante lembrar que a
osteomielite é um processo patológico mediado pelo binômio virulência do microrganismo X resistência do hospedeiro;
isso significa que a diferença entre o grau de virulência do agente agressor e a capacidade do organismo de se defender
resultará em uma resposta específica do tecido ósseo que poderá ser observada pelos exames de imagem, o que
implicará diretamente no plano de tratamento e prognóstico.
Falaremos nesta edição dos casos mais frequentes de Osteomielites do Complexo Maxilo Mandibular
A porta de entrada do agente infeccioso ou antígeno para o osso medular costuma se dar por meio de:
• Dentes destruídos (necrose pulpar)
• Periodonto ou região periimplantar
• Alvéolos
• Traumas
• Dentes parcialmente irrompidos (pericoronarites)
Outros fatores de ordem sistêmica, menos comuns podem ser:
• Infecções hematogênicas de ordem sistêmica
• Doses de Radiação X usadas em radioterapia
Osteomielite Esclerosante focal
ou Osteíte condensante
A Osteomielite Esclerosante Focal (OEF) é uma resposta do tecido ósseo frente a uma infecção de baixa virulência
que foi bloqueada pela resistência imunológica do hospedeiro. Na OEF, o sistema imunológico induz uma reação
osteoblástica (formadora de osso), deixando uma “cicatriz óssea”: obliteração de espaços medulares do processo
alveolar, de resolução radiopaca/hiperdensa. Geralmente, a OEF aparece em região contígua ao periápice de elementos
em que houve resolução de periapicopatias, ou em casos em que o organismo teve a oportunidade de cronificar a
lesão espontaneamente. A OEF não apresenta sintomatologia dolorosa e não provoca aumento de volume de corticais
ósseas. De qualquer modo, o acompanhamento radiográfico é sempre necessário, pois a OES faz diagnóstico
diferencial com outras lesões como o Cementoblastoma Verdadeiro. O Cementoblastoma Verdadeiro é uma neoplasia
benigna, e assim sendo, cresce incessantemente provocando aumento de volume das corticais, e radiograficamente é
indissociável da raiz (ou raízes) do elemento afetado.
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Radiopacidades observadas na região
perirradicular entre os elementos 34 e 35, assim
como na região periapical do 36. Neste último,
material radiopaco pode ser observado na sua
câmara pulpar, indicando manipulação
endodôntica; a radiopacidade na região periapical
do 36 sugere OEF ou osteíte condensante; a
critério clínico sugerimos acompanhamento.
Imagem radiopaca observada em periápice dos dentes 36 e
37 (notar destruição da porção coronária da unidade 36 e
da reabsorção radicular externa de sua raiz distal). Apesar de
a radiopacidade mostrar-se extensa, os espaços
pericementários, tanto da raiz distal do dente 36 quanto das
raízes do dente 37, podem ser observados, o que sugere
OES. No entanto, um acompanhamento clínico-radiográfico
se faz necessário.
Osteomielite Supurativa Aguda
Na osteomielite supurativa aguda (OSA), o microrganismo apresenta maior poder de patogenicidade em relação ao
que o organismo tem de combatê-lo. Os sinais clínicos mostram-se mais evidentes: dor intensa, aumento de volume
na região, temperatura local aumentada, sensibilidade à palpação, exudato purulento, mobilidade e sensibilidade à
percussão dos dentes envolvidos. Também pode-se verificar aumento de volume dos gânglios linfáticos
(linfoadenopatia regional) e parestesia do labio inferior em alguns casos. Em contra partida, o sinais radiográficos na
OSA não costumam ser exuberantes já que não há tempo para uma lise óssea expressiva o suficiente para ser
observada radiograficamente. Os sinais imaginológicos só ficarão evidentes entre a primeira ou segunda semana de
evolução da doença, onde há perda de definição das trabéculas ósseas: discretas áreas líticas
(radiolucências/hipodensidades) difusas ou microabscessos podem ser vistos na região acometida.
Osteomielite Supurativa Crônica
A osteomielite supurativa crônica (OSC) evolui, na maioria dos casos, de uma OSA não tratada ou diante do insucesso
terapêutico; não são raros os casos em que o paciente apresenta sinais e sintomas recorrentes por um longo período
de tempo. Na OSC, o grau de patogenicidade da afecção é baixo já que o sistema imunológico conseguiu minimizar a
agressividade do microrganismo com ou sem a ajuda de antibióticos, o que reflete uma sintomatologia mais branda. As
características clínicas da OSC costumam ser semelhantes às vistas na OSA, porém mais discretas, mais atenuadas;
frequentemente é possível verificar-se uma fístula que drena de forma continua um exudato purulento.
Radiograficamente, a osteomielite apresenta-se como hipodensidade/radiolucencia de limites difusos, ou mostrando
outra característica radiográfica a que damos o nome de “densidade mista”. Usualmente observamos em contiguidade
com a densidade mista, uma nota hiperdensa/radiopaca a qual a estomatologia denomina de sequestro ósseo, ou seja,
uma parte do osso que perdeu vitalidade. Histologicamente, a imagem difusa na periferia do sequestro ósseo
representa uma reação osteoclástica (de lise óssea) cuja função é separar, expulsar o osso necrótico, visto pelo
organismo como um corpo estranho. Em alguns casos, há uma reação periosteal do osso cortical envolvido:
radiograficamente vê-se uma lamela óssea justaposta, ou seja, um espessamento da cortical envolvida.
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Caso I
Caso I - Radiografia panorâmica :
nota-se imagem de densidade mista
em processo alveolar da mandíbula
(região correspondente aos dentes
35 e 36). Clinicamente, observa-se
fístula na região de rebordo alveolar,
o que sugere Osteomielite
Supurativa Crônica, (OSC).
Caso I - A radiografia periapical
mostra com mais nitidez a imagem
de densidade mista em região
correspondente aos elementos 35
e 36, sugerindo Osteomielite
Supurativa Crônica, (OSC).
Caso II
Caso II – A radiografia panorâmica nos
mostra imagem de densidade mista, de
limites difusos, em processo alveolar da
mandíbula, em região correspondente aos
dentes 36, 37 e 38, sugerindo
Osteomielite Supurativa Crônica , (OSC).
Caso II - A radiografia periapical
mostra em detalhes, a imagem de
densidade mista e limites difusos em
região correspondente aos elementos
36, 37 e 38, sugerindo Osteomielite
Supurativa Crônica, (OSC).
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Caso II
Caso II – Cortes sagitais e cortes coronais. O item M indica imagem de densidade mista de limites difusos
em região de processo alveolar; próximo à crista óssea alveolar notamos imagens hiperdensas sugerindo
sequestros ósseos
Caso II – Cortes axiais. O item M indica
imagem de densidade mista de limites difusos
em região de processo alveolar; próximo à
crista óssea alveolar notamos imagens
hiperdensas sugerindo sequestros ósseos. O
item C indica corpo estranho.
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Caso III
Caso III – Vista panorâmica.
Notar extensa imagem
hipodensa de limites difusos
acometendo o processo
alveolar da mandíbula em
região dos dentes 47 e 46 e
estendendo-se para o
corpo (próxima aos dentes
45 e 44)
Caso III – Cortes sagitais. O item M indica a
área hipodensa (lise óssea) de limites difusos
em processo alveolar (região dos dentes 47 e
46, ausentes) e corpo da mandíbula – notar a
proximidade de M com os dentes 45 e 44. O
item P indica reação óssea periosteal da
cortical da base da mandíbula.
Caso III – Os cortes axiais mostram a
hipodensidade difusa (item M)
entremeando grande parte do processo
alveolar e corpo da mandíbula, lado
direito. O item P indica a reação
periosteal da cortical vestibular
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