Tratamentos para o VIH/SIDA - HIV i-Base
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Tratamentos para o VIH/SIDA - HIV i-Base
Edição 2008 Tratamentos para o VIH/SIDA Evitar e gerir melhor os efeitos secundários como classificá-los e descrevê-los mudar de medicamentos tratamentos alternativos e regulares relação com o médico informação através da Internet Publicações GAT - Grupo Português de Activistas sobre Tratamentos de VIH/SIDA - Pedro Santos - [email protected] Edição 2008 Índice 3 Introdução 4 Secção 1: Informações gerais 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 1.8 14 Secção 2: Efeitos secundários Índice 4 6 6 8 9 10 12 13 02 Efeitos secundários e tratamento Como relatar os efeitos secundários ao médico Diário dos efeitos secundários Como se classificam os efeitos secundários Efeitos secundários e níveis dos medicamentos Mudança de tratamento Efeitos secundários e adesão Relação com o médico Efeitos secundários comuns 14 16 16 17 18 19 20 21 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8 Diarreia Náuseas e vómitos Cansaço Rash cutâneo Pele seca, perda de cabelos, problemas com as unhas e “ombro congelado” Problemas sexuais Insónia - perturbação do sono Efeitos secundários do efavirenze: flutuações de humor, ansiedade, tonturas e perturbações do sono Efeitos secundários agudos e a longo prazo 24 26 27 28 29 30 31 33 39 42 2.9 2.10 2.11 2.12 2.13 2.14 2.15 2.16 2.17 2.18 Neuropatia periférica Toxicidade hepática, rash e a nevirapina Acidose láctica, pancreatite e fígado gordo (esteatose) Reacção de hipersensibilidade ao abacavir Toxicidade renal incluindo pedras no rim Aumento da bilirrubina, icterícia (pele ou olhos amarelos) T-20: reacções no local de injecção e outros efeitos secundários Lipodistrofia Problemas cardíacos Alterações na estrutura óssea 43 Secção 3: Fontes e leituras suplementares Tratamentos para o VIH/SIDA - Evitar e gerir melhor os efeitos secundários Introdução Este manual foi produzido pela primeira vez em 2001. Desde então, mais de 50.000 cópias foram distribuídas no Reino Unido e traduzido para francês, espanhol, italiano, chinês, búlgaro, eslovaco, grego e, agora, para português. Esta edição foi actualizada para incluir, além da informação prévia sobre os tratamentos mais antigos, o T-20 (Fuzeon®), o atazanavir (Reyataz®), o tenofovir (Viread®), o fosamprenavir (Telzir®) e o FTC (Emtriva®). A secção sobre a lipodistrofia e as alterações metabólicas foram revistas e desenvolvidas e acrescentada uma nova secção sobre o risco de doença cardíaca e trombose. Este guia fornece indicações sobre como obter o melhor da relação com o médico e com outros profissionais de saúde. Deve ajudar a conseguir cuidados médicos mais adequados e melhores e, sobretudo, uma melhor qualidade de vida. Este guia ajuda a gerir o tratamento para que não se tenha de passar por toda a lista de efeitos secundários referidos no índice. Há muitas pessoas que não recebem o apoio adequado para lidar com os efeitos secundários. Muitas vezes, tal resulta de má comunicação entre o doente e o médico. Pode ser devido a tempo insuficiente de consulta ou, ao facto de o médico não perceber exactamente como é que o doente é afectado por um determinado sintoma ou efeito secundário. Por vezes, o doente esquece-se simplesmente de mencionar o problema. Métodos para melhorar a comunicação estão incluídos ao longo deste manual. A primeira secção fornece informação geral, incluindo o registo de efeitos secundários, comunicação com o médico e direitos dos doentes. A segunda secção desenvolve informação específica sobre cada efeito secundário ou conjunto de sintomas. Estão incluídas abordagens muito diversificadas de forma a gerir cada efeito adverso, abrangendo a medicação tradicional e os tratamentos alternativos, quando apropriado. Para concluir, há uma breve lista de recomendações para leituras suplementares na Internet. As ligações permitem encontrar informação adicional sobre a investigação mais actual. GAT - Grupo Português de Activistas sobre Tratamentos de VIH/SIDA - Pedro Santos Introdução Foi escrito com o contributo de pessoas seropositivas, que passaram por muitos tratamentos, que tiveram muitos efeitos secundários e que aprenderam a negociar os próprios cuidados de saúde nos hospitais e nas clínicas públicas. 03 Edição 2008 Secção 1: Informações Gerais Efeitos secundários e tratamento 1.1 Efeitos secundários e tratamento 04 O que são os efeitos secundários? Os medicamentos são geralmente testados e licenciados para tratar doenças específicas. Se provocam efeitos indesejáveis, estes efeitos chamam-se efeitos secundários, efeitos adversos ou tóxicos. Este manual irá concentrar-se nos efeitos secundários indesejáveis dos medicamentos anti-retrovirais (ARVs). É importante perceber que muitos dos efeitos secundários são semelhantes a sintomas de doenças, mas quando se trata de sintomas relacionados com doenças, é necessário outro tipo de tratamento. Porque ocorrem os efeitos secundários? Embora os medicamentos sejam estudados para agir contra determinadas doenças, por vezes interferem com as funções do organismo. Desenvolver um medicamento que seja eficaz contra o VIH é difícil e todo e qualquer medicamento antes de chegar ao mercado tem de ser submetido a ensaios para comprovar a eficácia com um mínimo de toxicidade. O desenvolvimento de medicamentos eficazes é frequentemente interrompido devido à toxicidade. O objectivo é o desenvolvimento de medicamentos cada vez mais seguros e com alto nível de tolerância mas, ao mesmo tempo, cada vez mais eficazes. As pessoas que vivem com VIH, os médicos e os investigadores reconhecem que os medicamentos actualmente disponíveis não são perfeitos e espera-se, num futuro próximo, o desenvolvimento de novos medicamentos mais fáceis de tolerar e mais eficazes. Todos os medicamentos têm efeitos secundários? A maioria dos medicamentos provocam algum tipo de efeitos secundários, embora na grande maioria dos casos sejam ligeiros e fáceis de gerir. Por vezes, são tão ligeiros que raramente são referidos. Outras vezes, afectam apenas uma pequena percentagem de pessoas que estão a usar um determinado medicamento. Pode acontecer que os efeitos secundários só se tornem visíveis depois de os medicamentos terem sido licenciados e aprovados, quando um maior número de pessoas os usam, durante um período de tempo mais extenso do que no estudo original. Todos os medicamentos têm efeitos secundários, mas nem todas as pessoas que tomam medicamentos irão sentir os mesmos efeitos secundários e no mesmo grau. O folheto informativo incluído na embalagem contém uma lista dos possíveis efeitos secun- dários relatados associados com o uso do medicamento. Este folheto contém outras informações úteis sobre a forma como o medicamento deve ser tomado, interacções com outros medicamentos, etc. Como são relatados os efeitos secundários de um medicamento? Quando se inicia o estudo de medicamentos, cada efeito secundário que ocorre é registado, mesmo quando afecta poucas pessoas e podendo não estar directamente relacionado com o medicamento em estudo. Isto significa que, quando se lê o folheto informativo dum medicamento, geralmente se encontra uma longa lista de potenciais efeitos secundários. Os efeitos secundários mais graves ou que ocorrem com maior frequência são geralmente descritos em detalhe. Se os efeitos secundários apenas se tornam visíveis depois de um medicamento ter sido aprovado, como no caso da lipodistrofia, o folheto informativo pode não contemplar a nova informação. Primeiro tratamento? Quando se pensa iniciar, pela primeira vez, o tratamento para o VIH, a preocupação em relação aos efeitos secundários pode ser muito grande. Saber quais são os efeitos secundários possíveis dos diferentes medicamentos antes de escolher a combinação pode ser uma ajuda importante. É importante obter informações sobre cada um dos medicamentos que se irá usar, incluindo a probabilidade de ocorrência dos efeitos secundários. Por exemplo, qual é a percentagem de pessoas que tiveram efeitos secundários relacionados com estes medicamentos e qual o seu grau de gravidade. Há pessoas com VIH que participam em estudos onde são observados os efeitos secundários nas diferentes combinações. Estes estudos são importantes para definir a ocorrência dos efeitos adversos. Pode-se mudar de medicamentos com facilidade? Quando se inicia o tratamento pela primeira vez, pode-se geralmente escolher e mudar de medicamentos com flexibilidade até encontrar a combinação que é mais eficaz e bem tolerada. Há, actualmente, 20 medicamentos anti-retrovirais e muitas combinações possíveis, apesar de alguns não poderem ser tomados conjuntamente. No caso de alguém tolerar mal um ou mais medicamentos de uma combinação, pode mudar para outra. Nem sempre é possível escolher o tratamento inicial. No entanto, quanto menos medicamentos Tratamentos para o VIH/SIDA - Evitar e gerir melhor os efeitos secundários Não se deve continuar a tomar um medicamento para provar alguma coisa a si próprio ou para agradar o médico. Se se sente e comprova que há algo de errado, deve-se pedir ao médico para alterar a medicação. Pode-se prever o aparecimento de efeitos secundários? Regra geral, não se pode saber ao certo se irá ser difícil ou fácil tomar um determinado medicamento. Por vezes, se o doente já tem sintomas similares aos efeitos secundários, pode haver um risco acrescido. Por exemplo, se os resultados das análises de rotina ao fígado mostram que as transaminases estão elevadas, estas podem subir ainda mais quando se toma nevirapina. Se o colesterol ou os triglicérides estão elevados antes do tratamento, há uma maior probabilidade de aumentarem quando se tomam inibidores da protease. Há diferenças entre os efeitos secundários nos homens e nas mulheres? Muitos ensaios clínicos do passado (e ainda hoje) não recrutaram um número suficiente de mulheres para que se possa avaliar adequadamente as diferenças. Por vezes, as diferenças entre efeitos secundários nos homens e nas mulheres são relatadas mais tarde. As mulheres têm apresentado taxas mais elevadas de efeitos secundários em alguns estudos com a nevirapina (toxicidade hepática e rash), facto que sublinha a importância de uma monitorização atenta. Em relação ao exemplo anterior, vários anos passaram até que se descobrisse que as mulheres estão em maior risco, caso a contagem das células CD4 seja superior a 250 células/mm3 quando iniciam o tratamento com nevirapina, o que actualmente não é recomendado. Em relação à lipodistrofia (mudanças relacionadas com a distribuição de gorduras, ver parágrafo 2.16), há maior probabilidade de as mulheres relatarem sintomas de acumulação de gordura do que de perda. E a adesão? Quer se esteja a iniciar o tratamento, quer se tenha tomado os medicamentos para o VIH durante muito tempo, o médico deve falar sobre a importância da adesão. A adesão é a toma dos medicamentos da combinação anti-retroviral feita exactamente do modo como está prescrita, à hora certa e seguindo todas as recomendações em relação à dieta. Na página 12, encontra-se uma secção detalhada sobre a adesão e os efeitos secundários. Ser ouvido atentamente pelo médico Infelizmente, é uma realidade que: • alguns médicos pensam que os doentes sobrestimam os efeitos secundários. Alguns médicos pensam que os doentes exageram os efeitos secundários e que, na verdade, não são tão graves como descrevem. No entanto, é também verdade que: • a maioria dos doentes desvaloriza os efeitos secundários. Muitas vezes dizem que lhes causam menos incómodo ou que são menos difíceis do que realmente o são ou, esquecemse de os mencionar. Isto significa que pode haver uma grande diferença entre o que se está a passar na verdade e o que os médicos pensam que se está a passar. É por esta razão que os efeitos secundários são muitas vezes tratados inadequadamente. E quando os efeitos secundários persistem? Se o primeiro tratamento para aliviar os efeitos secundários não resulta há, regra geral, outros que podem ser mais eficazes. Fizemos uma lista das várias opções, incluindo tratamentos alternativos, para cada um dos sintomas principais. Se um não tiver bons resultados, é bom tentar uma outra opção. A mudança ou a interrupção do tratamento são opções importantes que devem ser discutidas com o médico. GAT - Grupo Português de Activistas sobre Tratamentos de VIH/SIDA - Pedro Santos Efeitos secundários e tratamento forem prescritos, maior é a possibilidade de escolha no futuro. Quando se altera um medicamento por problemas de tolerância, geralmente pode voltar a ser tomado mais tarde, caso seja necessário [excepto o abacavir, ver parágrafo 2.12]. Só pelo facto de o ter tomado uma vez, não significa que a opção foi “queimada” e não possa ser usada no futuro. Às vezes, os efeitos secundários tornam-se mais ligeiros depois das primeiras semanas ou meses, mas nem sempre tal acontece. Para mais recomendações sobre quanto tempo se deve suportar os efeitos adversos antes de mudar a combinação, leia-se as secções onde estão descritos os efeitos secundários de cada um dos medicamentos. 05 Edição 2008 Como relatar os efeitos secundários ao médico 1.2 Como relatar os efeitos secundários ao médico 06 Para que um médico possa ter em conta os efeitos secundários, o doente deve ser capaz de os descrever de modo muito claro. Isto é essencial para que o médico possa verificar se existem ou não outras causas (i.e. se a diarreia não está relacionada com comida estragada ou se um baixo impulso sexual não se relaciona com baixos níveis de testosterona). A melhor maneira de o fazer pode ser escrevendo um diário dos efeitos secundários desde o começo de um novo tratamento até à próxima consulta médica. Em cada secção deste manual, está explicado em detalhe como descrever os sintomas. Tal descrição, regra geral, inclui: a frequência: • Qual é a frequência dos sintomas? • Uma ou duas vezes por semana? Uma vez por dia ou 5-10 vezes por dia, etc? • Ocorrem de dia e/ou de noite? a duração: • Há quanto tempo duram os sintomas? • Duração das náuseas ou dores de cabeça, 20 minutos, 3-4 horas ou têm uma duração variável? • Ocorrem segundo um padrão (i.e. quando se toma a medicação ou habitualmente depois de um certo tempo)? a gravidade: • Qual é a gravidade dos sintomas? • Muitas vezes, ajuda avaliá-los segundo uma escala de 1 a 4 (sendo 1 pouco grave e 4 muito grave). • A escala é um instrumento útil para descrever qualquer sintoma que esteja relacionado com dor. • É melhor registar a gravidade dos efeitos secundários quando ocorrem do que fazê-lo mais tarde. • Notar se há alguma coisa que ajuda a reduzi-los ou a eliminá-los. Quando o doente se sente ansioso ou nervoso, dorme mal, tem impulso sexual reduzido, sente que a comida não sabe do mesmo modo ou sente-se demasiado enjoado para comer uma refeição completa, é importante que o médico tenha conhecimento e perceba estes sintomas. Qualidade de vida Os questionários sobre qualidade de vida podem ajudar os médicos a quantificar o incómodo provocado pelos efeitos secundários. Muitos doentes suportam diarreias crónicas sem explicar ao médico que isto os impede de ir ao café ou ao cinema. Quando o doente se sente ansioso ou nervoso, dorme mal, tem diminuição do impulso sexual, sente que a comida não sabe do mesmo modo ou sente-se demasiado enjoado para comer uma refeição completa é importante que o médico perceba o que está a acontecer. Os sinais de lipodistrofia são difíceis de avaliar. Embora as pequenas mudanças possam não constituir um problema, algumas pessoas referem que o agravamento da lipodistrofia afecta profundamente a sua percepção de vida e pode tornar-se uma causa de depressão. Se os efeitos secundários afectam a adesão, ou seja, quando não se tomam todos os medicamentos à hora certa e da forma correcta, deve-se comunicar este facto ao médico. O diário dos efeitos secundários está incluído no parágrafo seguinte. Deve ser usado sempre que se nota alguma mudança depois do início do tratamento. Este diário deve estar sempre com o doente quando tem uma consulta médica. 1.3 Diário dos efeitos secundários A página seguinte tem como objectivo registar qualquer mudança no estado de saúde que possa estar relacionada com efeitos secundários. Um doente pode não ter qualquer efeito secundário mas, se tal acontecer, este diário pode ser muito útil. Na lista que se segue, estão registados os efeitos secundários mais comuns mas pode-se acrescentar outros sintomas que eventualmente surjam ao longo do tratamento. Tratamentos para o VIH/SIDA - Evitar e gerir melhor os efeitos secundários 1 Formigueiro ou dor nas mãos/braços 2 Dor nas mãos/pés 3 Náuseas/vómitos 4 Dor de cabeça 5 Sensação de cansaço 6 Pele seca Efeito secundário 7 Rash ou manchas avermelhadas pelo corpo 8 Diarreia 9 Dores de estômago 10 Queda de cabelo 11 Mudança das formas do corpo 12 Aumento de peso Dia 13 Perda de peso 14 Alteração dos sabores ou do apetite 15 Problemas sexuais 16 Perturbações do sono 17 Sonhos vívidos ou demasiado reais 18 Ansiedade/nervosismo Hora(s) 19 20 21 22 Alterações na visão Mudanças de humor Depressão Reacções no local de injecção 23 Olhos ou pele amarelos 24 Outros-especificar Classificação: 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 Outras questões a colocar ao médico na próxima consulta GAT - Grupo Português de Activistas sobre Tratamentos de VIH/SIDA - Pedro Santos Diário dos efeitos secundários 1 = muito ligeiro / 4 = muito grave 07 Edição 2008 Como classificar os efeitos secundários 1.4 Como classificar os efeitos secundários 08 A maioria da informação sobre o risco dos efeitos secundários provém de estudos iniciais, que se realizam na fase de desenvolvimento dos medicamentos. É por esta razão que, para quem participa num ensaio, é muito importante relatar ao médico todos os efeitos secundários. Estes estudos recolhem informação sobre a frequência e a gravidade dos efeitos secundários, embora os estudos para os novos medicamentos para o VIH incluam grupos pequenos de pessoas durante períodos relativamente curtos. Alguns efeitos secundários só se tornam visíveis após a aprovação dos medicamentos e depois de terem sido usados por milhares de pessoas durante um período de tempo extenso. Saber qual é o risco de aparecimento de efeitos secundários em relação a um medicamento específico (i.e. que percentagem de pessoas têm estes efeitos adversos) pode ajudar a tomar uma decisão informada sobre que medicamento escolher. Quando um efeito secundário é comum, é útil saber qual é a percentagem de pessoas que têm de mudar de tratamento por esta razão. Informações mais detalhadas podem ser fornecidas pelo médico ou pelas organizações não governamentais. Embora haja pequenos detalhes diferentes quando se relata a gravidade de cada sintoma, a classificação é sempre de 1 a 4. O grau 1 é ligeiro e o grau 4 é muito grave (potencialmente fatal ou requer hospitalização). Grau 1 (ligeiro): passageiro (passa depois de um curto período de tempo) ou ligeiro desconforto; não limita a actividade; não é requerida qualquer intervenção médica ou terapêutica. Grau 2 (moderado): a actividade diária é afectada ligeira a moderadamente e pode ser necessária alguma assistência; a intervenção médica raramente é necessária. Grau 3 (grave): a actividade diária fica claramente reduzida e, geralmente, é necessária assistência; é requerida intervenção médica ou terapêutica, possivelmente hospitalização ou tratamento hospitalar. Grau 4 (potencialmente fatal): limitação extrema da actividade diária e que requer muita assistência; provavelmente é necessária a intervenção médica ou terapêutica, hospitalização ou tratamento hospitalar. A classificação (baseada na “NIH Division of AIDS” dos E.U.A.) é demonstrada em seguida, junto às descrições específicas de alguns dos efeitos secundários mais comuns. Efeitos secundários Grau 1 Grau 2 Grau 3 Grau 4 Diarreia 3-4 dejecções de fezes moles por dia ou diarreia ligeira durante menos de uma semana 5-7 dejecções de fezes por dia ou diarreia durante mais de uma semana Diarreia com sangue ou mais de 7 dejecções de fezes moles por dia ou necessidade de tratamento IV ou tonturas quando de pé Requer internamento hospitalar Cansaço Actividade normal reduzida em menos de 25% Actividade normal reduzida em 25-50% Actividade diária reduzida em 50%, incapacidade de trabalhar Incapacidade de cuidar de si próprio Toxicidade Hepática; Níveis de transaminases Valores de transaminases ligeiramente acima do normal Transaminases elevadas, 2,5 a 5 vezes os valores Transaminases elevadas de 5 a 7,5 vezes os valores normais Transaminases elevadas 7,5 vezes ou mais os valores normais Alterações de humor Ligeira ansiedade que não impede as tarefas diárias Ansiedade moderada, interferindo no desempenho no trabalho, etc Graves alterações de humor que requerem tratamento médico. Incapacidade para trabalhar Psicose aguda, pensamentos suicidas Náuseas Ligeiras ou passageiras; razoável ingestão de comida Desconforto moderado ou diminuição de apetite durante menos de três dias Desconforto grave ou ausência de apetite durante mais de três dias Requer hospitalização Rash Pele avermelhada ou comichão numa zona específica ou generalizada Rash que lesiona a pele, bolhas ou ligeira descamação Feridas, úlceras abertas, descamação húmida, rash grave atingindo áreas extensas Rash grave, sindroma de Stevens-Johnson. Graves lesões da pele, etc Vómitos 2-3 episódios por dia ou vómitos ligeiros durante menos de uma semana 4-5 episódios por dia ou vómitos ligeiros durante mais de uma semana Fortes vómitos alimentares ou aquosos durante 24 horas, necessidade de tratamento IV ou tonturas quando de pé Hospitalização para tratamento IV (também possível para o Grau 3) Tratamentos para o VIH/SIDA - Evitar e gerir melhor os efeitos secundários • Os níveis dos inibidores da protease e dos ITRNNs podem ser medidos facilmente. • Os níveis dos análogos nucleósidos (d4T (Zerit®), AZT (Retrovir®), 3TC (Epivir®), FTC (Emtriva®), ddI (Videx EC®), abacavir (Ziagen®) e tenofovir (Viread®)) não se conseguem monitorizar pois concentram-se dentro das células e, actualmente, não existem testes disponíveis para os medir. Quando é aconselhável dosear os níveis dos medicamentos (Therapeutic Drug Monitoring - TDM)? O TDM geralmente consiste na colheita de uma amostra de sangue após a toma do medicamento, pelo menos durante duas semanas. É necessário saber a hora exacta da última dose tomada para que o teste seja eficaz. Por vezes, a amostra é colhida imediatamente antes da dose seguinte e/ou 2 ou 3 horas depois. O TDM é mais eficaz nos seguintes casos: • quando se está a usar uma combinação com base num único inibidor de protease; • quando se está a usar uma combinação com dois inibidores da protease (por exemplo, indinavir/ritonavir (Crixivan®/Norvir®) ou saquinavir/ritonavir (Invirase®/Norvir®) ou atazanavir/ ritonavir (Reyataz®/Norvir®); • quando se está a usar IPs e ITRNNs na mesma combinação. O TDM é um teste particularmente importante para as crianças e adultos com alterações hepáticas, nos quais as doses recomendadas podem não ser adequadas. Níveis mais elevados aumentam o risco de efeitos secundários Nível de pico Com o ritonavir, o pico máximo e mínimo do IP activo torna-se menos acentuado Sem o ritonavir, os níveis mínimos são mais baixos e os picos são mais elevados Níveis baixos aumentam o risco de resistências 0 12 Tempo (horas) 24 Por exemplo, a dose para adultos de atazanavir, um inibidor da protease recentemente aprovado, é de 300mg com 100 mg de ritonavir, duas vezes ao dia. O atazanavir torna-se mais activo e mais eficaz quando é potenciado com o ritonavir. Quando surgem efeitos secundários pouco toleráveis com uma combinação de atazanavir e ritonavir, é possível deixar de tomar o ritonavir e usar uma dose mais elevada de atazanavir (400mg por dia) mas, neste caso, é necessário a monitorização com TDM. No Reino Unido, o TDM está disponível através de programas subsidiados pela maioria das companhias farmacêuticas produtoras de IPs e ITRNNs. Um outro exemplo é o do indinavir, um dos mais antigos inibidores da protease, com o ritonavir. Ambos os medicamentos foram estudados para serem administrados duas vezes ao dia nas seguintes doses: indinavir 400mg 800mg 800mg 600mg + + + + + ritonavir 400mg 200mg 100mg 100mg Outras doses, como por exemplo 400mg+100 mg, podem ser prescritas individualmente. A diminuição das doses só é recomendada caso os níveis dos medicamentos estejam a ser monitorizados e os resultados dos exames sejam analisados por um profissional experiente. Regra geral, o ritonavir é o IP mais difícil de tolerar, sendo uma vantagem manter a dosagem baixa. No entanto, os níveis máximos mais elevados de indinavir estão relacionados com taxas mais elevadas de efeitos secundários (como por exemplo, pedras nos rins). Recomenda-se pedir ao médico o acesso a TDM quando se está a usar uma combinação com dois IPs. O TDM pode detectar níveis demasiado baixos que devem ser aumentados ou níveis elevados que podem causar efeitos secundários e devem ser diminuídos. GAT - Grupo Português de Activistas sobre Tratamentos de VIH/SIDA - Pedro Santos Efeitos secundários e níveis dos medicamentos Os efeitos secundários estão, por vezes, relacionados com o nível de um determinado medicamento anti-retroviral no sangue. Podem ocorrer variações significativas nos níveis de medicamentos absorvidos de pessoa para pessoa e a nível individual, em momentos diferentes. Além disso, muitos medicamentos e alimentos podem afectar a absorção dos fármacos. De facto, é necessário manter um nível mínimo de medicamentos anti-retrovirais no organismo para que estes actuem adequadamente, mas algumas pessoas têm níveis muito mais elevados. Em alguns medicamentos para o VIH, os níveis podem ser testados e, se necessário, a dose modificada. ® Benefícios de utilizar o ritonavir (Norvir ) para potenciar outros IPs Níveis dos Medicamentos 1.5 Efeitos secundários e níveis dos medicamentos 09 Edição 2008 Mudança de tratamento 1.6 Mudança de tratamento 10 O modo como as pessoas reagem aos medicamentos é muito variável. Quando se tolera mal um tratamento, pode-se mudar para um alternativo, sem afectar as opções futuras. Muitos efeitos secundários tornam-se mais ligeiros após as primeiras semanas de tratamento. Quando os sintomas iniciais são ligeiros ou moderados, antes de mudar de tratamento tem de se verificar se os sintomas não abrandam. Quando se pensa parar ou interromper qualquer tratamento deve-se, em primeiro, falar sempre com o médico. A decisão de mudar o tratamento para gerir efeitos secundários depende: i) de outras opções de medicamentos contra o VIH que podem ser usadas; ii) da probabilidade de agravamento dos efeitos secundários, caso se continuem os mesmos medicamentos; iii) da convicção que os efeitos secundários estão relacionados com os medicamentos, embora a relação não tenha sido provada. Uma monitorização atenta após uma mudança de medicação ajuda a perceber se os efeitos adversos eram causados pelo tratamento anterior. Com mais de 20 medicamentos disponíveis e dezenas de combinações semelhantes, é possível adaptar os tratamentos às necessidades individuais num grau muito elevado. De facto, qualquer combinação deve ser tolerável e muitas pessoas mudam de combinação para melhorar a tolerabilidade. A mudança de um ou mais medicamentos da combinação pode ser segura e melhorar a qualidade de vida, mantendo ao mesmo tempo a carga viral indetectável. Quando se tem uma carga viral detectável, antes de mudar de tratamento, deve-se fazer um teste de detecção de resistências do VIH, sempre que possível. Mudar de IPs para ITRNNs Vários estudos investigaram a mudança de IPs para ITRNNs com o propósito de evitar ou reverter a acumulação de gorduras ou as mudanças associadas com a lipodistrofia (ver secção 2.16). Esta alteração pode ajudar a reduzir os níveis do colesterol e dos triglicéridos, embora os resultados nem sempre tenham sido esclarecedores. Quando a combinação que se está a usar não é o primeiro tratamento, há maior risco de a carga viral voltar a subir. Isto tem acontecido a cerca de 10% das pessoas. Quando não se tolera a nevirapina (Viramune®)ou o efavirenze (Stocrin®), é possível passar para um inibidor da protease. Se já se tomou medicamentos desta classe anteriormente, a escolha do IP depende dos tratamentos anteriores. Mudar para outros nucleósidos A maioria das combinações incluem pelo menos dois nucleósidos (AZT, d4T, ddI, 3TC, abacavir, tenofovir) e todos agem de modo semelhante contra o VIH. Hoje em dia, o ddC já não é usado. Desde que não se tenha desenvolvido resistências a outros nucleósidos (e não se use AZT e d4T na mesma combinação), pode-se usar estes medicamentos em muitas combinações diferentes. • Quando se desenvolve neuropatia periférica (formigueiro ou dor nas mãos ou nos pés), isto pode ser provocado pelo d4T (Zerit®), pelo ddI ou pelo 3TC. Neste caso, deve-se alterar ou reduzir a dose. • O d4T e o AZT estão relacionados com a perda de gordura na cara, nos braços e nas pernas. Passar para o abacavir ou o tenofovir reduz o risco e pode eventualmente reverter a perda de gordura prévia. • Quando as náuseas ou o cansaço se mantêm, estando a usar o AZT, deve-se mudar para um outro nucleósido. Mudar para outros ITRNNs A nevirapina e o efavirenze têm potência semelhante, mas um conjunto de efeitos secundários diferentes. A nevirapina está mais associada ao rash da pele e à toxicidade hepática (geralmente durante os primeiros dois meses de tratamento). O efavirenze está relacionado com alterações de humor, perturbações nos padrões de sono e sonhos vívidos no início do tratamento e, mais raramente, a longo prazo. Quando os efeitos secundários são difíceis de tolerar e são provocados por um destes medicamentos, geralmente pode-se mudar de um para o outro sem interromper o tratamento ou alterar os outros medicamentos da combinação. Passar para outros IPs Mudar de um IP para outro também é simples, sobretudo quando ambos são potenciados com ritonavir. • Regra geral, não há complicações em mudar de um IP potenciado para outro (como por exemplo do lopinavir/ritonavir para o atazanavir). • É fácil passar do nelfinavir (Viracept®) para o indinavir. • Não há riscos em passar de um IP para dois IPs potenciados. • Provavelmente não há complicações, quando se mudam os IPs usados em combinações duplas, embora esta opção seja menos estudada. • Não se recomenda passar de um IP potenciado para um IP não potenciado sem verificar os níveis dos medicamentos com o TDM. (ver secção 1.5) Tratamentos para o VIH/SIDA - Evitar e gerir melhor os efeitos secundários Opções a considerar quando se muda de medicamentos para evitar efeitos tóxicos Medicamentos que causam efeitos secundários Alternativa Precauções Outro nucleósido ou nucleótido Resistência cruzada entre nucleósidos. AZT e d4T não devem ser usados na mesma combinação, nem 3TC com FTC. Em 2004, vários estudos relataram possíveis riscos em usar tenofovir com ddI. Até se perceber melhor como agem, deve-se evitar esta combinação. IP ou IP duplo ou ITRNN Depende dos tratamentos anteriores e da combinação actual. As combinações que poupam, ou seja, não usam medicamentos ITR são constituídas por dois IPs potenciados com ritonavir e podem ser importantes quando se tem problemas de toxicidade relacionados com os nucleósidos (ITR). AZT, 3TC, d4T, ddI, abacavir, FTC, tenofovir (nucleótido) ITRNN Efavirenze ou nevirapina Outro ITRNN IP, IP potenciado IP duplo potenciado, IP duplo ** A escolha do IP depende dos IPs usados anteriormente. Abacavir A longo prazo, os dados sobre a eficácia ou efeitos secundários em combinações triplas de nucleósidos são limitados. IPs Qualquer IP ou IP duplo IP duplo/ potenciado Outro IP duplo ou IP potenciado** Mudar de uma combinação com um IP para uma com IP duplo geralmente aumenta a eficácia do tratamento. Deve-se usar o TDM para verificar os níveis dos medicamentos e reduzir os efeitos secundários. ITRNNs Em geral, os ITRNNs são mais fáceis de tolerar e a adesão é elevada. Se já se usou vários nucleósidos anteriormente, o risco de a carga viral voltar a subir é mais elevado. Abacavir Precauções semelhantes à mudança para ITRNNs. Combinações triplas de nucleósidos geralmente não são recomendadas, mas podem ser uma opção para um número limitado de doentes. Ajustamento da dose Confirmar a dose com TDM. ITRNNs Em geral, os ITRNNs são mais fáceis de tomar e de tolerar. No caso de se ter usado vários nucleósidos anteriormente, o risco de a carga viral voltar a subir é um pouco mais elevado. T-20, outros inibidores da entrada O T-20 é uma opção para as pessoas que têm efeitos secundários complicados, como a lipodistrofia, pois age de modo diferente em relação aos outros medicamentos. Outros inibidores de entrada estarão acessíveis no futuro. ** Diz-se que o “IP é potenciado” quando se usa uma dose mais pequena de ritonavir para aumentar os níveis no sangue de um ou de dois IPs principais de uma combinação. “IP duplo” traduz dois IPs distintos que são usados contra o VIH, ambos em doses terapêuticas. GAT - Grupo Português de Activistas sobre Tratamentos de VIH/SIDA - Pedro Santos Mudança de tratamento Nucleósidos / nucleótidos 11 Edição 2008 1.7 Efeitos secundários e adesão Efeitos secundários e adesão ... 94% das pessoas relataram pelo menos um sintoma após 4 semanas… Quando se têm efeitos secundários, estes devem ser tratados com toda a seriedade e o mais cedo possível quer pelo doente, quer pelo médico 12 Quer quando se inicia o primeiro tratamento, quer quando se usa medicamentos contra o VIH há muitos anos, o médico deve falar com o doente sobre a importância da adesão. A adesão é o termo que se utiliza para descrever a toma dos medicamentos exactamente de acordo com a prescrição. Isto significa tomá-los à hora certa e seguir as restrições de dieta, quando necessário. Significa também tomá-los todos os dias da semana, aos fim-de-semana e quando se está de férias. Ao mesmo tempo que muitos estudos demonstraram que falhas na adesão conduzem mais cedo à falência terapêutica, outros estudos investigaram a relação entre adesão e efeitos secundários. Num estudo, foram analisados os efeitos secundários ao longo do primeiro mês de tratamento. As pessoas que relataram um número mais elevado de efeitos secundários após o primeiro mês de tratamento, tinham uma adesão ao tratamento e uma redução da carga viral mais baixas ao fim de três meses. Embora as conclusões possam parecer óbvias, este estudo francês foi extremamente bem sucedido porque deu às pessoas a oportunidade de fornecer um registo detalhado de todos os efeitos secundários que sentiam. O estudo proporcionou uma imagem mais realista das repercussões dos efeitos secundários sobre o dia a dia das pessoas em tratamento e 94% das pessoas relataram pelo menos um sintoma após 4 semanas, descendo ligeiramente para 88% após três meses. Os efeitos secundários mais relatados foram sensação de cansaço e diarreia, sendo 40% destes ligeiros e 7% graves. Os doentes relataram uma média de quatro efeitos secundários após 4 semanas, descendo para uma média de três após 16 semanas. É importante notar que a gravidade dos efeitos secundários diminuiu ao longo do tempo. A conclusão foi muito simples. Quando surgem efeitos secundários, estes devem ser tratados com toda a seriedade e o mais cedo possível, quer pelo doente, quer pelo médico. Há muitos tratamentos que ajudam quando se tem náuseas e diarreia. Quando se inicia a medicação anti-retroviral, deve-se ter também uma receita com os medicamentos necessários para combater os efeitos secundários, caso seja necessário, co- mo por exemplo, medicamentos para as náuseas, diarreia ou dores de cabeça. Adesão e lipodistrofia A adesão pode tornar-se mais difícil devido ao mal-estar provocado pela medicação. Hoje em dia reconhece-se que alguns efeitos secundários a longo prazo, como a lipodistrofia, podem diminuir a adesão. A lipodistrofia inclui mudanças na forma do corpo, sobretudo acumulação e perda de gordura (ver mais em detalhe secções 2.14 e 2.15). Quando surgem estes efeitos secundários, as repercussões subjacentes sobre a autoconfiança, a vida social e o modo como nos sentimos são muito importantes. Tratamentos para o VIH/SIDA - Evitar e gerir melhor os efeitos secundários É muito importante desenvolver uma boa relação com o médico e com os outros profissionais de saúde. Os médicos não são as únicas pessoas num hospital preparadas para ajudar. O pessoal de enfermagem dá apoio e conselhos de modo extremamente profissional sobre todos os aspectos do tratamento, incluindo os efeitos secundários e a adesão (tomar a medicação à hora certa). Os doentes podem igualmente ser encaminhados para outros profissionais incluindo dietistas, farmacêuticos, psicólogos e assistentes sociais. Como facilitar o tratamento: • escolher um hospital numa zona que seja conveniente e do agrado; • fazer uma lista das coisas que se quer discutir com o médico; • tratamentos alternativos e drogas recreativas/ilegais podem causar efeitos secundários e interagir com o tratamento para o VIH; • é importante ser honesto em relação à adesão. Se as pessoas que gerem o tratamento não souberem que estão a ocorrer problemas, não podem ajudar; • interessar-se pela investigação. Os estudos e ensaios clínicos produzem dados que poderão resultar em melhores tratamentos no futuro. Os doentes têm direito a: • obter esclarecimentos sobre todas as opções de tratamento, inclusive sobre os riscos e os benefícios de cada opção; • completa confidencialidade dos processos, fichas e registos; Relação com o médico 1.8 Relação com o médico • recusar a participação num ensaio sem que isso afecte os cuidados presentes e futuros; 13 • estar plenamente envolvidos em todas as decisões relacionadas com o tratamento e os cuidados; • ser tratados com respeito e confidencialidade; • manter uma lista de medicamentos, dosagens, horários das tomas e se são ou não levantados no hospital; • é importante ter as consultas sempre com o mesmo médico. É muito difícil desenvolver uma boa relação quando somos sempre vistos por médicos diferentes. No entanto, é útil ver um outro médico para uma segunda opinião, quando necessário; • planear a colheita do sangue duas ou três semanas antes da consulta de rotina para que os resultados estejam prontos e possam ser discutidos no dia da consulta; • marcar as consultas de rotina com muita antecedência; • chegar às consultas a tempo; • tratar todas as pessoas envolvidas nos cuidados com o mesmo respeito que desejamos para nós próprios; • ouvir atentamente os conselhos de saúde e agir em consequência; • fazer uma reclamação em relação ao tratamento, sem que isso afecte os cuidados presentes e futuros, e obter uma resposta; • receber uma segunda opinião de um médico qualificado; • receber no prazo de 14 dias uma resposta por escrito a qualquer carta que se escreva ao hospital ou centro de saúde; • mudar de médico ou de centro de saúde sem que isso afecte os cuidados futuros. Não é necessário justificar a razão da mudança, quer do médico ou do centro de saúde, embora isso possa por vezes ajudar a resolver um problema caso tenha ocorrido algum mal-entendido; • ter todos os resultados dos testes e um resumo dos tratamentos realizados enviados para o novo médico ou centro de saúde. • se há alguma coisa que não se compreende, pedir ao médico para repetir ou explicar de outra forma; • é importante ser honesto com as pessoas que cuidam de nós. Falar sobre todos os medicamentos e drogas que se estão a usar: legais, ilegais, recreativas, receitadas ou complementares; GAT - Grupo Português de Activistas sobre Tratamentos de VIH/SIDA - Pedro Santos Edição 2008 Secção 2: Efeitos secundários Efeitos secundários comuns 2.1 Diarreia Diarreia Medicamentos associados: a maioria das medicações para o VIH inclui a diarreia na lista dos efeitos secundários. Entre os medicamentos mais associados à diarreia estão: nelfinavir (Viracept®), saquinavir (Invirase®), lopinavir (Kaletra®), fosamprenavir (Telzir®), ritonavir (Norvir®), abacavir (Ziagen® e Trizivir®) e ddI (Videx®). 14 A diarreia continua a ser um dos efeitos secundários menos falados da terapêutica para o VIH, se bem que seja o mais comum. O próprio VIH causa diarreia como também muitas outras infecções relacionadas com o vírus. Cerca de 50% das pessoas com o VIH desenvolvem diarreia mais cedo ou mais tarde e os que têm contagens baixas de células CD4 estão em maior risco. A diarreia pode durar alguns dias, semanas, meses e, em alguns casos, anos. A diarreia está relacionada com uma maior frequência de dejecções por dia e a uma consistência mais mole e mais aguada das fezes. Pode ser constrangedor falar de diarreia ou de hábitos intestinais. É talvez por esta razão que esta questão é tão mal gerida. É importante que a diarreia seja tratada, caso contrário, pode levar à desidratação, à assimilação insuficiente de nutrientes essenciais e de medicamentos, à perda de peso e ao cansaço. Encontrar a causa Muitas vezes, a diarreia é temporária e deve-se ao início ou a alteração de um tratamento. Nestes casos, um tratamento breve com uma medicação antidiarreica como o Imodium® ou o Lomotil® pode ser eficaz. Os sintomas geralmente diminuem após poucos dias ou semanas, quando o organismo se habitua à medicação. Se a diarreia persiste mais do que alguns dias e não está directamente relacionada ao início de uma nova combinação terapêutica, é importante fazer análises para verificar se não é causada por bactérias ou infecções parasitárias. Causas não relacionadas com medicamentos Quando se tem diarreia persistente, é importante que o médico requisite uma análise de fezes para ver o que está a provocar a diarreia. Os resultados de alguns testes podem demorar algumas semanas até estarem disponíveis. Segundo a gravidade e a evolução dos sintomas e baseando-se nos resultados dos exames, o médico pode prescrever um tratamento com antibióticos em conjunto com uma medicação com Imodium®, Lomotil® ou com fosfato de codeína para reduzir o número de dejecções. Quando a análise à amostra de fezes não detecta nenhuma causa de origem bacteriana e os sintomas persistem, o médico pode decidir pedir uma colonoscopia. Neste caso, faz-se uma biopsia: um fragmento minúsculo de tecido é retirado para ser analisado. Isto permite excluir problemas intestinais como as colites. Como a diarreia pode ser um sintoma de outras doenças relacionadas com o VIH, é muito importante realizar estes testes. Tratamento Se todas as causas possíveis foram examinadas sem resultado, o tratamento do próprio sintoma torna-se importante. Pode ser prescrito um tratamento com antibióticos para tentar tratar uma possível infecção subjacente. Muitas medicações para o VIH podem causar diarreia e algumas são mais problemáticas do que outras. Quando, em geral, se tolera a combinação que se está a usar, pode-se gerir a diarreia com medicamentos antidiarreicos ou com alterações na dieta, ambos incluídos a seguir na lista. Pode-se, também, considerar mudar o medicamento que, com mais probabilidade, provoca a diarreia, se tal for possível. Dieta • Muitas pessoas com o VIH têm problemas em digerir a lactose presente no leite e nos lacticínios. Pode ser benéfico diminuir o consumo de leite e de lacticínios. As alternativas como o arroz e o leite de soja são boas pois não contêm lactose. • A “água de arroz” dá bons resultados. Para variar, pode-se ferver em água uma pequena quantidade de arroz durante 30-45 minutos (ou no microondas durante menos tempo). Quando arrefecer, temperar com gengibre, mel, canela ou baunilha e depois beber durante o dia. • É preferível comer menos fibras insolúveis. Entre os alimentos que contêm fibras insolúveis incluem-se as verduras, o pão e os cereais integrais, a fruta, as sementes e as nozes. • Comer mais fibras solúveis. Ajuda particularmente quando se tem um problema com fezes líquidas, porque as fibras solúveis absorvem o excesso de água e as fezes tornam-se mais volumosas. As fibras solúveis encontram-se no arroz branco e na massa. Os comprimidos de fibra de ispagula (Agiocur®), de psillium (Metamucil®) e os de farelo de aveia aumentam as fibras solúveis na dieta. • A cafeína e as drogas recreativas podem provocar uma maior actividade do intestino. A cafeína encontra-se no café, no chá e na Coca-Cola. • Evitar alimentos muito gordurosos, oleosos e muito açucarados. Tratamentos para o VIH/SIDA - Evitar e gerir melhor os efeitos secundários Fig. 1: Como agem os antidiarreicos opiáceos? Parede do estômago Fig. 2: Como agem os laxantes expansores do volume fecal? • • • • • I) As contracções rápidas do intestino impedem que a água seja absorvida Ii) Os opiáceos diminuem a frequência das contracções e do movimento das fezes, fazendo com que mais água seja absorvida Opções de tratamento: Estes comprimidos contêm partículas que aumentam de volume quando absorvem água tornando as fezes mais firmes e mais sólidas. alterações de dieta Dioralyte® (reposição de electrólitos) Imodium® (loperamida) ou Lomotil® suplementos de cálcio ispagula (fibra de Psillium ou sementes) • glutamina • sulfato de morfina, MST® • injecções de octreotide • Não beber durante as refeições, mas é importante beber muita água entre as refeições, de forma a repor os líquidos perdidos devido à diarreia. • Deve-se comer alimentos ricos em potássio como bananas, pêssegos, batata, peixe e frango, visto que a diarreia provoca a perda de potássio. • Tentar comer iogurtes com fermentos vivos para restaurar a flora intestinal. Quando se tem problemas com os produtos lacticínios, o Lactobacillus acidophilus (Lacteol®) pode ser tomado em cápsulas. Se a contagem de células CD4 é inferior a 50, é desaconselhável. • Qualquer que seja a alteração de dieta deve-se assegurar que esta continue equilibrada; limitar a dieta a apenas alguns alimentos, pode provocar carência de vitaminas e minerais essenciais. Os conselhos e apoio adequados podem ser proporcionados por um dietista do hospital. Medicações e suplementos • Reposição de líquidos e electrólitos (Dioralyte® e soluções para desportistas como o Gatorade®, etc). • A loperamida (Imodium® ou Lomotil®) é o medicamento mais receitado para a diarreia. Age diminuindo a frequência dos movimentos do intestino e desacelerando o processo da digestão dos alimentos, levando, regra geral à redução do número de dejecções por dia. • Em geral, o médico começa por receitar estes medicamentos e, em muitos casos, esta medicação resulta. É importante que os medicamentos sejam tomados regularmente até que a diarreia fique controlada. Deve-se iniciar com a dose prescrita mínima. Quando se atinge a dose diária máxima (por exemplo 8 comprimidos por dia de Imodium®), sem conseguir controlar a diarreia, deve-se ir de novo ao médico para alterar a medicação. • Os suplementos de cálcio podem diminuir a diarreia relacionada com o nelfinavir e, possivelmente, com outros inibidores da protease. A dose normal é 500 mg duas vezes por dia e pode beneficiar as pessoas que evitam os lacticínios, que são a principal fonte de cálcio. • A glutamina foi usada experimentalmente para tentar melhorar a função do intestino. Não há ainda um consenso unânime sobre a dosagem: as opiniões variam entre 5-40gr por dia. Está disponível em comprimidos doseados a 200 mg associada à fitina e tiamina (Relavit Fósforo®). • Os laxantes expansores do volume fecal, apesar da contradição nos termos, são úteis quando se tem as fezes líquidas. Estes comprimidos absorvem o líquido das fezes e dão-lhes consistência, prolongando ao mesmo tempo a permanência das fezes no intestino. São geralmente tomados após as refeições e não se deve ingerir líquidos nos 30 minutos seguintes. Não devem ser tomados à mesma hora dos medicamentos para o VIH. As marcas comercializadas incluem Normacol Plus® e Infibran®. • Os estudos sobre a utilização de farelo de aveia, tomado por pessoas com diarreia que estavam a usar inibidores da protease, foram bem sucedidos e baseiam-se nos mesmos princípios. Soluções de último recurso Pode usar-se o sulfato de morfina em pequenas doses (MST®) ou injecções de octreotide, (Sandostatina®) caso a medicação usada não dê resultado. O MST® funciona pois um dos efeitos secundários dos opiáceos é a prisão de ventre e age abrandando os movimentos do intestino. Como o MST® é um opiáceo, muitos médicos não o propõem facilmente, portanto é preciso insistir para conseguir usá-lo. Para algumas pessoas, é o único agente eficaz e, mesmo em doses muito baixas, permite voltar a um dia-a-dia normal. GAT - Grupo Português de Activistas sobre Tratamentos de VIH/SIDA - Pedro Santos Diarreia É extremamente importante que a diarreia seja tratada porque, caso contrário, pode conduzir à desidratação, à assimilação insuficiente de nutrientes essenciais e de medicamentos, à perda de peso e ao cansaço. 15 Edição 2008 2.2 Náuseas e vómitos Náuseas e vómitos / Cansaço As náuseas são potencialmente um efeito secundário da maioria dos medicamentos antiretrovirais. 16 Muitos dos medicamentos para o VIH actualmente disponíveis podem provocar náuseas. Quando se está a iniciar uma combinação, as náuseas e às vezes os vómitos são bastante frequentes. No entanto, a maioria das pessoas sentese melhor após as primeiras semanas, quando o organismo se habitua aos medicamentos. Muitas vezes, usar comprimidos antieméticos com regularidade durante as primeiras semanas é suficiente. Se um antiemético não é eficaz, podese experimentar outros. Alguns antieméticos agem esvaziando o estômago mais depressa e outros bloqueando o sinal que comunica ao cérebro que se está com náuseas. Se as náuseas não melhoram, pode ser necessário alterar a medicação para o VIH. Pode também existir uma causa subjacente não relacionada com os medicamentos para o VIH que deve ser investigada. Quando se está a usar o abacavir e se está com náuseas ou vómitos, deve-se contactar o médico imediatamente para excluir a eventualidade de uma reacção de hipersensibilidade. Como descrever as náuseas ao médico: • Quantas vezes por dia se sentem náuseas ou vómitos? • Quantas vezes por semana? • Quanto tempo dura a sensação de náusea? • Isso afecta a quantidade de alimentos e líquidos que se ingere? • As náuseas e os vómitos provocam cansaço ou fraqueza? Medicação usada para as náuseas Domperidone (Motilium®): 10-20 mg cada 4-8 horas. Está disponível em supositórios de 30-60 mg cada 4-8 horas, uma alternativa viável quando se está enjoado. Metoclopramida (genérico): geralmente 10 mg, 3 vezes por dia. Este medicamento não deve ser usado em pessoas com menos de 20 anos. Atenção às reacções adversas de distonia (movimentos de contorção) com doses mais elevadas. Quando outras medicações e alterações nos hábitos diários não resultam e as náuseas persistem, podem eventualmente ser prescritos medicamentos que são normalmente reservados aos doentes que recebem quimioterapia. Estes incluem granisetron (Kytril®), ondansetron (genérico) e são altamente eficazes. Outras sugestões Quando a mudança de medicação já não é uma opção, qualquer uma das seguintes sugestões pode ajudar: • tomar refeições mais pequenas e comer várias vezes ao dia, em substituição das 3 refeições habituais; • evitar comidas picantes e condimentadas, gordurosas ou com um cheiro forte; • deixar uns biscoitos de água e sal ao lado da cama e comer um ou dois antes de se levantar de manhã; • o gengibre ajuda muito e pode ser usado em cápsulas, em pó e a raiz fresca descascada pode ser tomada em infusão; • se o cheiro da confecção das refeições incomoda, uma das soluções é abrir as janelas para ventilar bem a cozinha; • as refeições para microondas preparam-se rapidamente e com o mínimo de cheiros e podem-se comer logo que se está com fome. • se possível, ter alguém para preparar as refeições ajuda nestas situações; • não comer numa divisão mal ventilada ou com cheiro a comida cozinhada; • é preferível tomar as refeições à mesa do que na cama e não ir dormir logo após a refeição; • tentar não beber água com as refeições ou imediatamente a seguir. É melhor esperar uma hora e depois beber, devagar, em pequenos goles; • é preferível ingerir comida fria ou deixar os alimentos quentes arrefecer antes de os comer; • a hortelã ajuda e pode ser tomada em forma de infusão, rebuçados ou pastilha elástica; • a acupressura e a acupunctura também são úteis; • evitar sempre que possível produtos que irritam o estômago, tais como o álcool, o tabaco e as aspirinas. 2.3 Cansaço O cansaço é potencialmente um efeito secundário na maioria dos medicamentos anti-retrovirais. O cansaço é uma sensação de fadiga geral que não desaparece mesmo quando se consegue repousar. Tratamentos para o VIH/SIDA - Evitar e gerir melhor os efeitos secundários Quando se está cansado, não se consegue ser tão activo como anteriormente, podendo atingir proporções que impeçam de executar simples tarefas, tais como subir as escadas ou carregar as compras. Com o cansaço psicológico, é mais difícil concentrar-se ou perde-se a motivação para resolver as questões do dia-a-dia. cientes para que o organismo possa funcionar normalmente, pode-se ficar enfraquecido. O médico pode prescrever suplementos multivitamínicos ou suplementos de vitamina B12 que ajudam a sentir-se com mais energia. Há a possibilidade de se ser encaminhado para um dietista, que poderá avaliar a situação e planear as alterações de dieta. O cansaço pode ser causado por: VIH e doenças oportunistas medicamentos para o VIH falta de sono dieta inadequada stress depressão anti-histamínicos (usados para tratar as alergias) e medicamentos para a gripe e constipações • consumo de álcool e drogas recreativas • doenças subjacentes relacionadas com o VIH O cansaço pode também ser provocado por excesso de actividade. Pode ter origem num desequilíbrio hormonal, como um baixo nível de testosterona, quer nos homens, quer nas mulheres. Quando se sente cansaço ou se tem qualquer um dos outros sintomas associados à acidose láctica (vómitos, náuseas, às vezes dores no estômago e/ou no abdómen, perda de peso inexplicada, dificuldade em respirar entre outros - ver parágrafo 2.11), é muito importante comunicar isto ao médico. Como descrever o cansaço ao médico O cansaço pode acumular-se lentamente, sem que a pessoa se dê conta. Quando se descreve ao médico, deve-se dar exemplos específicos das actividades que se tornaram mais cansativas. É também útil comparar o que se sente presentemente com o que se sentia há seis meses ou há um ano. Por exemplo, descreva-se com que frequência se sente cansado ou sem fôlego. Como o cansaço pode estar relacionado com insónias, deve-se incluir informações sobre os padrões do sono. 2.4 Rash cutâneo Medicamentos associados: abacavir , FTC, nevirapina e efavirenze, amprenavir, fosamprenavir, atazanavir e T-20. Há vários medicamentos que estão relacionados com o aparecimento de rash mas a gravidade e a duração varia de modo considerável. Quando se desenvolve rash nas primeiras semanas de terapêutica de alguns medicamentos, deve-se comunicar imediatamente este facto ao médico. Isto porque pode-se estar a desenvolver reacções muito graves. Entre estes medicamentos, inclui-se o abacavir, a nevirapina, o efavirenze, o fosamprenavir e o T-20. Outros tipos de rash tendem a desaparecer em pouco tempo e sem tratamento ou podem ser tratados facilmente com medicamentos antihistamínicos como o cetirizine (Zyrtek®) ou a loratadina (Claritine®). O atazanavir pode provocar rash ligeiro em 10% das pessoas durante o primeiro mês de tratamento, mas desaparece sem tratamento adicional em poucas semanas. Num estudo sobre o FTC, até 10% de americanos de origem africana relataram rash nas palmas das mãos mas, desde que o medicamento foi licenciado, o número de casos comunicados tem vindo a diminuir. Embora se possa comprar anti-histamínicos sem receita médica, é importante consultar sempre o médico ou o farmacêutico antes de os usar, pois pode haver interacções com os medicamentos para o VIH. Tratamentos Análises ao sangue podem testar se o cansaço é provocado por anemia (baixo nível de glóbulos vermelhos). A anemia pode ser um dos efeitos secundários do AZT e pode ser facilmente tratada com medicação ou com uma transfusão de sangue, nos casos mais graves. O cansaço pode ser devido a perturbações de sono e um estudo demonstrou que isto explica mais de 60% dos casos. Há mais informação sobre esta questão no parágrafo 2.7. Quando não se tem uma dieta equilibrada, isto é, quando não se ingerem calorias e nutrientes sufiGAT - Grupo Português de Activistas sobre Tratamentos de VIH/SIDA - Pedro Santos Rash cutâneo • • • • • • • 17 Edição 2008 Pele seca, perda de cabelos, problemas com as unhas e “ombro congelado” O rash pode também ser uma reacção à exposição ao sol. O rash pode não ser um efeito secundário mas um sintoma de uma doença subjacente como, por exemplo, a sarna. 18 Outras sugestões: • é preferível tomar banho ou duche com água fria ou morna do que com água quente porque isto pode causar irritação ou agravar o rash; • evitar sabonetes muito perfumados ou coloridos. Tentar usar produtos hipoalergênicos ou lavar-se com um creme aquoso; • usar detergentes líquidos e não em pó porque pequenas quantidades de pó podem acumular-se na roupa. Tentar usar detergentes para peles sensíveis; • usar fibras que deixam respirar a pele como o algodão e evitar as sintéticas. Sempre que praticável, usar o mínimo de roupa possível em casa; • usar só a roupa de cama indispensável. Mantenha-se o mais fresco possível na cama porque o calor pode irritar a pele. Usar fibras naturais que não aquecem como o algodão. Rash devido a nevirapina e ao efavirenze Cerca de 17% das pessoas que usam nevirapina e 3-5% das que tomam efavirenze têm rash de ligeiro a moderado nas primeiras semanas de tratamento. Na maioria dos casos desaparece completamente em poucas semanas. As mulheres correm um risco ligeiramente acrescido de desenvolver rash do que os homens. De facto, as mulheres não devem começar o tratamento com nevirapina quando têm contagens de células CD4 superiores a 250 /mm3. A nevirapina deve ser doseada em duas etapas. Durante as primeiras duas semanas, só se pode tomar um comprimido de 200 mg, 1 vez por dia. Depois, a dose aumenta para um comprimido de 200 mg, 2 vezes por dia, de 12 em 12 horas. Atenção, a dose nunca pode ser aumentada se se verifica o aparecimento de rash. Nesse caso, o médico deve verificar e analisar a situação clínica do doente com toda a atenção. Qualquer pessoa que esteja a iniciar um tratamento com nevirapina deve ir ao hospital de 2 em 2 semanas durante os primeiros dois meses para verificar a toxicidade hepática (ver parágrafo 2.10), por isso, pode-se pedir ao médico para se ser examinado, caso apareça rash. Cerca de 5% das pessoas interrompe a nevirapina devido ao rash. O aparecimento de rash pode levar à descontinuação da nevirapina mas só por recomendação do médico. O rash mais grave (0,5% dos casos) é potencialmente fatal (síndrome de Stevens-Johnson) e a gravidade dos efeitos depende da rapidez com que a nevirapina é interrompida. É por esta razão que a avaliação médica é essencial quando o rash aparece. Abacavir e rash O rash pode ser um dos sintomas da reacção de hipersensibilidade associada ao abacavir que ocorre em 4-5 % das pessoas que estão medicadas com este fármaco. É muito importante consultar o médico quando aparece rash e quando se está a usar o abacavir numa combinação. Se o abacavir não é interrompido ou no caso de se voltar a usar, corre-se o risco de ter uma reacção potencialmente fatal. No parágrafo 2.12 há mais detalhes sobre a reacção ao abacavir. 2.5 Pele seca, perda de cabelos, problemas com as unhas e “ombro congelado” Pele seca e lábios gretados Medicamentos associados: indinavir (Crixivan®) e 3TC Muitas pessoas têm problemas de pele seca e lábios gretados quando tomam medicamentos para o VIH, sobretudo com o indinavir. Quando se tem pele seca associada à toma de indinavir (sobretudo quando se usa em combinação com o ritonavir), pode-se efectuar um teste ao sangue para medir os níveis de indinavir. Ver parágrafo 1.5 sobre a monitorização dos níveis dos medicamentos (TDM). As sugestões em relação ao rash no parágrafo 2.4 também são úteis em relação a pele seca, assim como o uso de loções emolientes ou um creme aquoso, tais como o Diprobase® creme, o Oilatum sabonete ou o Balneum. Beber bastante água, pode ajudar. As vitaminas e uma dieta saudável são importantes para melhorar a saúde da pele. Quando o rash e a pele seca não se conseguem controlar com tratamentos ou simples intervenções, e caso seja possível, é aconselhável pedir ao médico para alterar a medicação que provoca estas reacções. Pode-se também pedir o encaminhamento para um especialista em dermatologia. Os lábios gretados estão relacionados com o indinavir de modo semelhante à pele seca. Tratamentos para o VIH/SIDA - Evitar e gerir melhor os efeitos secundários Recomenda-se o uso regular de um bálsamo para os lábios e verificar os níveis do indinavir no sangue. “Ombro congelado” ou capsulite adesiva Perda de cabelos Medicamentos associados: indinavir (Crixivan®) e 3TC Muitas pessoas relataram que o uso do indinavir tornou os seus cabelos menos saudáveis e, regra geral, mais finos. O mesmo foi comunicado em relação aos pelos do corpo, podendo estes desaparecer completamente. Regra geral, este problema é referido como ligeiro e é reversível quando se substitui o indinavir por um outro medicamento. Em casos esporádicos, foram relatadas “peladas” na cabeça, ou seja, alopécia associada ao uso do 3TC. Problemas nas unhas Medicamentos associados: indinavir (Crixivan®) e 3TC A paroníquia (inflamação em volta das unhas) e o encravamento das unhas dos pés foram relatados como efeitos secundários raros associados a estes medicamentos. Muitas pessoas que tomam indinavir provavelmente já tomaram 3TC, portanto a causa e a contribuição de cada um dos medicamentos são difíceis de definir. Demorou muito tempo e muito sofrimento por parte das pessoas que tinham estes efeitos adversos até que a relação entre estes medicamentos e os problemas com as unhas fosse estabelecida. Quando a situação persiste, é importante considerar uma possível alteração na medicação. Na população africana, o AZT está associado com mais frequência a deformidades nas unhas e à mudança de pigmentação das unhas e da pele. 2.6 Problemas sexuais A disfunção sexual devida ao VIH ou aos efeitos secundários dos tratamentos para o VIH ou a outros factores, pode ter um grande impacto na qualidade de vida das pessoas seropositivas. Isto inclui diminuição do impulso sexual (perda de interesse no sexo) e problemas físicos como a falta de erecção ou dificuldade em atingir o orgasmo. Regra geral, a disfunção sexual não aparece nas listas dos efeitos secundários, no entanto, há vários relatos que relacionam a disfunção sexual a tratamentos que incluem os inibidores da protease. A subnotificação da disfunção sexual nos estudos e nos hospitais é devida provavelmente ao facto de as pessoas terem dificuldade em falar com o médico sobre este aspecto da sua vida. Os próprios médicos raramente fazem perguntas directas aos doentes sobre esta área da vida privada. Embora a maioria da investigação sobre a disfunção sexual relacionada com o VIH tenha sido feita em homens, quando as mulheres foram incluídas nos estudos, foi relatado um nível semelhante de problemas de disfunção sexual. Por exemplo, num estudo baseado num questionário anónimo dirigido a mais de 900 pessoas seropositivas que estavam a usar terapêuticas de combinação (80% homens, 20% mulheres) chegou-se a conclusão que 38% dos homens e 29% das mulheres referiram uma diminuição de interesse sexual. Uma diminuição da potência sexual foi relatada em 29% dos homens. Causas A disfunção sexual nas pessoas com VIH pode ser causada pelas mais variadas situações médicas e psicológicas: • as mulheres e os homens seropositivos têm níveis mais baixos de testosterona em comparação com as pessoas seronegativas; • a depressão pode afectar a saúde sexual; • muitos tratamentos para a depressão, incluindo a fluoxetina, o citalopram, a paroxetina e a sertralina (todos disponíveis em genéricos) podem diminuir o nível da libido e conduzir a problemas de erecção nos homens. A mirtazapina pode ser uma opção por ter pouco ou GAT - Grupo Português de Activistas sobre Tratamentos de VIH/SIDA - Pedro Santos Problemas sexuais Medicamentos associados: indinavir (Crixivan®) “O ombro congelado” ou capsulite adesiva é um efeito adverso doloroso que limita o movimento desta articulação e está relacionado ao indinavir. Outras medidas de manutenção incluem descanso, analgésicos e uma série de exercícios motores. O ombro pode recuperar a sua funcionalidade normal após um ou dois anos, embora uma dor persistente possa permanecer em 5-10% dos casos. Tratamentos mais activos incluem exercícios mais intensivos, corticoesteróides orais, injecções de corticoesteróides e manipulação sob anestesia. 19 Edição 2008 • • • • Insónia - perturbação do sono • 20 • • nenhum efeito sobre o impulso sexual e menos interacções com os medicamentos para o VIH; os sedativos, os tranquilizantes e outras medicações podem causar disfunção sexual, assim como o tabaco, o uso de álcool e drogas recreativas/ilegais; o uso prolongado de esteróides ou de hormonas masculinas; o stress relacionado com o trabalho ou com algum problema de relacionamento; foi estabelecida uma relação entre os inibidores da protease e os problemas sexuais; a lipodistrofia e a neuropatia também estão associadas a taxas mais elevadas de disfunção sexual; a disfunção sexual é mais comum entre as pessoas seropositivas que não estão a usar medicamentos para o VIH em comparação com as pessoas seronegativas; a idade (> 40 anos), a diabetes, uma cirurgia pélvica e a hipertensão podem provocar alterações na função sexual. Tratamentos Com tantas causas possíveis, é importante estabelecer a origem do problema antes de decidir um tratamento. As abordagens para tratar a disfunção eréctil são múltiplas. A medicação oral inclui sildenafil (Viagra®), vardenafil (Levitra®) e tadalafil (Cialis®). Níveis de testosterona Quando se tem pouco impulso sexual é importante verificar os níveis de testosterona através de uma simples análise ao sangue. Para os homens, os níveis normais de testosterona variam entre 10-30 nmol/l. Se os níveis são inferiores, pode-se receber um tratamento de substituição com testosterona através de adesivos ou injecção intramuscular. Quando há outros sintomas (pouco impulso sexual, cansaço, etc.), o tratamento com testosterona é uma opção possível, mesmo quando os níveis de testosterona são normais. Se o tratamento é eficaz, níveis mais elevados de testosterona deveriam diminuir a depressão e o cansaço e aumentar o impulso sexual. A testosterona (em doses muito inferiores às usadas nos homens) está a ser estudada como tratamento para a disfunção sexual nas mulheres. Crescimento de pelos, voz mais grave e aumento do clítoris são efeitos secundários que requerem precaução nas mulheres. Sildenafil (Viagra®) As medicações para o VIH interagem com o Viagra®. Doses mais baixas (geralmente um comprimido de 25 mg a cada 48 horas) são utilizadas em pessoas que usam combinações com base em Ips ou ITRNNs. O Viagra® não deve ser usado com os “poppers” (nitrato de amilo). O Viagra® não está actualmente licenciado para as mulheres, embora alguns estudos estejam a ser realizados. Questões do foro psicológico O modo como uma pessoa seropositiva se sente em relação a si própria e ao VIH pode afectar a sua saúde sexual. As pessoas seronegativas e a sociedade em geral podem reagir de modo irracional em relação ao VIH, o que pode afectar negativamente o bem-estar psicológico de uma pessoa que está infectada. É necessário muita coragem e perseverança para lidar com um diagnóstico de VIH, estando-se em tratamento ou não. Quando a terapêutica está a ser eficaz, não só tem de se enfrentar novos desafios e fazer escolhas, que nem sempre são bem sucedidas, mas ao mesmo tempo tem de se lidar com doenças ou efeitos secundários e é normal que isto tenha um impacto sobre outras áreas da vida. É importante falar sempre com o médico. Uma boa opção é o encaminhamento para clínicas especializadas em disfunção eréctil ou o apoio de serviços de aconselhamento. Muitas clínicas têm psicólogos com formação e experiência em problemas de disfunção sexual. 2.7 Insónia - perturbação do sono Nota: Ver parágrafo 2.8 sobre perturbação do sono associada ao efavirenze O sono é uma parte essencial de uma vida saudável, porque é o período em que o corpo descansa e se regenera. Quando não se consegue ter um sono regular e de boa qualidade, a curto ou a longo prazo, a capacidade de pensar, falar ou concentrar-se diminui. As pessoas podem tornar-se mais irritáveis, ter reacções mais lentas e a memória e o raciocínio são também afectados. Os problemas de sono são muitas vezes ignorados, subnotificados e não são tratados. Registar num diário a periodicidade do sono ao longo da semana até à consulta com o médico, pode ajudar a diagnosticar certos problemas. Os factores que afectam o sono incluem: ter problemas em adormecer à noite; acordar demasiado cedo; acordar várias vezes durante a noite, ou seja, ter um sono intermitente. • • • O diário deve incluir as horas em que se adormece e em que se acorda, durante a semana e aos fins-de-semana. • Registe-se como se sente em relação à qualidade do sono, em geral, incluindo sonhos vívidos ou pesadelos. • Registe-se o uso de drogas e álcool ou alterações como ressaca ou redução de consumo. • A cafeína presente no chá, café e Coca-Cola pode afectar a capacidade de dormir mesmo muitas horas antes de ir para a cama. Manter um registo da quantidade de cafeína que se consome durante o dia e verificar se causa diferença alterar para uma bebida alternativa descafeínada. • Incluir detalhes sobre o ambiente onde se dorme: se a cama é confortável e se o quarto é quente e silencioso. • Anotar a que horas se costuma comer. A probabilidade de dormir melhor aumenta quando se consome a última refeição cerca de duas horas antes de ir para a cama. O stress e as preocupações podem facilmente desregular os padrões de sono, assim como os problemas de saúde, sobretudo se envolvem dor e desconforto. O médico deve examinar o doente e pedir análises ao sangue de forma a verificar se existem causas de origem cardiovascular, respiratória ou hormonal, sobretudo da função da tiróide, que podem causar perturbações no sono. Sugestões É importante que as causas da insónia sejam diagnosticadas antes de decidir o tratamento. As abordagens não farmacológicas, como por exemplo, tomar um banho quente ou uma bebida com leite aquecido antes de dormir, podem muitas vezes causar uma grande diferença e ser o suficiente. É benéfico: • dormir apenas o suficiente para acordar revigorado; • entrar numa rotina em que se deita e acorda à mesma hora todos os dias; • fazer alguma forma de exercício físico todos os dias; • evitar barulhos e temperaturas extremas; • beber chá de camomila e outras infusões de ervas; • tornar o quarto o mais confortável e relaxante possível; • comer uma refeição ligeira à noite para não se deitar com fome. Atenção: • quando se ingere cafeína ou álcool antes da hora de se deitar, a probabilidade de dormir bem diminui; • fumar pouco tempo antes de dormir perturba o sono; • tentar não dormir durante o dia para estar mais cansado a noite. Medicação Os comprimidos para dormir, de uma forma geral, não são prescritos antes de serem experimentados métodos alternativos. Usam-se para ajudar a restabelecer um padrão de sono ou hábitos de dormir e não são recomendados ou prescritos, em geral, para um uso prolongado. Os comprimidos para dormir deveriam ser usados unicamente durante um breve período e numa dose baixa. Estes comprimidos agem todos de modo semelhante reduzindo a actividade do cérebro mas a qualidade de sono que produzem varia entre os diferentes medicamentos. Embora possam ajudar a dormir, o facto da actividade do cérebro estar deprimida significa que a qualidade do sono não é tão boa como a do sono natural, podendo deixar a sensação, no dia a seguir, de não se ter descansado. Os comprimidos para dormir diminuem o tempo do sono REM (em que se sonha), que constitui um componente importante para um sono de boa qualidade. Por vezes, provocam uma sensação de sonolência no dia seguinte. Estes medicamentos podem tornar-se menos eficazes passados poucos dias de uso e pode-se desenvolver dependência física ou psicológica quando se tomam durante mais de 1-2 semanas. Embora as benzodiazepinas tenham relativamente poucos efeitos secundários, podem interagir com os inibidores da protease. Outros medicamentos como a zopiclona e o zolpidem agem de modo semelhante mas durante um período mais curto e são usados de preferência quando a ansiedade não é um dos factores determinantes. 2.8 Efeitos secundários do efavirenze: flutuações de humor, ansiedade, tonturas, perturbações do sono Os efeitos secundários associados ao efavirenze afectam o sistema nervoso central (SNC) e não foram relatados em relação a outros medicamentos para o VIH. Há várias questões complexas em relação a estes efeitos secundários. Quase todas as pessoas que usam este medicamento descrevem alguns destes efeitos secundários mas, na maioria dos casos, são leves e fáceis de gerir. Pode-se ter sonhos perturba- GAT - Grupo Português de Activistas sobre Tratamentos de VIH/SIDA - Pedro Santos Efeitos secundários do efavirenze: flutuações de humor, ansiedade, tonturas, perturbações do sono Tratamentos para o VIH/SIDA - Evitar e gerir melhor os efeitos secundários 21 Efeitos secundários do efavirenze: flutuações de humor, ansiedade, tonturas, perturbações do sono Edição 2008 22 dores, a sensação de sonhar de olhos abertos ou sentir-se mais preocupado ou aborrecido do que é habitual. Quando se é informado antecipadamente sobre os efeitos secundários do tratamento, é mais fácil lidar com estes efeitos, que se tornam menos alarmantes, após o início da terapêutica. Portanto a informação sobre o que se pode esperar da medicação com o efavirenze antes do início do tratamento, é essencial. Os efeitos secundários do efavirenze relacionados com o SNC podem ocorrer poucas horas ou alguns dias após a toma e são mais comuns após as primeiras semanas ou nos primeiros meses de tratamento. Geralmente tornam-se mais fáceis de tolerar quando o organismo se habitua ao medicamento. Nos primeiros estudos sobre o efavirenze foram registados efeitos secundários graves relacionados com o SNC em cerca de um quarto das pessoas. A definição de efeito secundário grave inclui “dificuldade em levar a cabo as tarefas diárias”. Portanto, embora o número de pessoas que interromperam o efavirenze por causa dos efeitos adversos fosse muito pequeno, existe uma probabilidade de 25% de se tornar difícil trabalhar normalmente devido aos efeitos secundários até o organismo se habituar ao medicamento. Deve-se portanto, iniciar o tratamento com efavirenze ao fim-de-semana ou quando se tem alguma folga do trabalho e se está mais descontraído e menos preocupado ou tenso. Muitos dos sintomas descritos aqui podem também ser sintomas de doenças relacionadas com o VIH que agora surgem com menos frequência, como a demência, a TB ou a meningite a criptococcus. Os sintomas destas doenças podem desenvolver-se gradualmente ao longo do tempo, sendo importante descrever os efeitos adversos ao médico para que este possa eliminar estes factores. Efeitos secundários graves Em algumas pessoas, os efeitos secundários são muito mais intensos e é essencial receber mais apoio no momento em que se precisa. Quando se está nesta situação, a melhor e a mais simples solução é, provavelmente, mudar de tratamento. Nos primeiros estudos, cerca de 2-3% das pessoas interrompiam o efavirenze porque não conseguiam aguentar os efeitos secundários. Relatos provenientes da população em geral sugerem que a taxa de descontinuação pode ser de 10-20% num período de tempo mais extenso. Algumas pessoas só decidem mudar de trata-mento após vários meses mas, quando se sente que este medicamento não serve, é melhor alterar mais cedo. Embora a maioria se habitue aos efeitos adversos, pode acontecer que estes efeitos continuem, embora mais ligeiros, durante mais tempo do que os primeiros meses. Os efeitos secundários graves podem ter como consequência uma depressão clínica ou agravamento de uma já existente, incluindo pensamentos suicidas e paranóia. É, portanto, muito importante estar consciente que estas flutuações de humor estão relacionadas com o efavirenze e que não se está a “enlouquecer”. Quando se sente paranóico ou com medo de ir à rua ou se vê os amigos com menos frequência, isto também pode estar relacionado com os efeitos secundários do efavirenze. Não se sabe como estes sintomas estão relacionados com o efavirenze, nem se pode prever quem os irá manifestar da forma mais grave. Alguns estudos alertaram para não usar o efavirenze quando já se apresenta sintomas de depressão ou se tem uma história de doença psiquiátrica mas, há pessoas sem este tipo de passado que acham os sintomas intoleráveis. Foram publicados vários relatos de reacções graves em pessoas sem sintomas ou doenças psiquiátricas prévias. Muitas vezes os efeitos secundários estão relacionados com altos níveis de efavirenze no sangue. Alguns estudos relacionaram níveis superiores de efavirenze com baixo peso corporal. Um estudo realizado em 2004 demonstrou que a raça pode constituir um factor importante. Vários estudos chegaram à conclusão que algumas pessoas, sobretudo as mulheres africanas, eliminam o efavirenze do organismo mais lentamente. A consequência deve-se ao facto de as doses serem superiores ao necessário. Medir os níveis do efavirenze com o TDM permite diminuir a dose sem enfraquecer o efeito da combinação contra o VIH e sem correr o risco de desenvolver resistências. Diminuir os efeitos secundários relacionados com o SNC (Sistema Nervoso Central) Embora o efavirenze possa ser tomado com ou sem comida, uma refeição muito gordurosa pode aumentar os níveis do medicamento no sangue até 60%. Portanto, nesta situação os efeitos secundários tendem a aumentar. Quando se toma este medicamento algumas horas antes de dormir, é mais provável que se esteja a dormir quando os níveis do medicamento atingem os níveis máximos cerca de 4 horas depois da toma. Quando se tem efeitos adversos difíceis de tolerar com o efavirenze e a qualidade de vida diminui, o melhor conselho a dar é o de mudar para outro ITRNN (nevirapina) ou para um inibidor da protease. Não faz sentido continuar a tomar este medicamento só para provar algo a si próprio ou para agradar o médico. Quando se está consciente de que algo está errado, não há razão para ter receios de pedir ao médico para mudar para outro medicamento. Tratamentos para o VIH/SIDA - Evitar e gerir melhor os efeitos secundários Como relatar os sintomas Alguns sintomas relacionados com o efavirenze são mais fáceis de descrever do que outros. A vantagem de tomar nota dos efeitos secundários à medida que surgem, permite analisar se os efeitos adversos diminuem nas primeiras semanas ou nos primeiros meses. Perturbações do sono: • escrever num diário com que frequência se tem o sono interrompido; • descrever isto de um modo claro e se acontece todas as noites ou várias noites ao longo da semana; • tentar calcular quantas horas se dorme cada noite e quanto se teria dormido numa noite normal antes de iniciar o actual tratamento. Há outros medicamentos para o VIH que estão relacionados com insónia. Concentração e memória: • Nota mais problemas de concentração? • Nota falhas de memória nos últimos tempos? Sonhos e pesadelos: • Com que frequência se tem sonhos ou pesadelos? • São perturbadores ao ponto de sentir-se inquieto no dia a seguir? Flutuações de humor: • quando se toma consciência de alterações de humor durante o dia, pode-se registar os sintomas com clareza num diário para depois mostrar ao médico; • familiares ou amigos podem notar alteraçõe de comportamento não perceptíveis para o próprio; • exemplos de como o humor flutua podem dar ao médico uma ideia mais clara de como se está a ser afectado pelos efeitos adversos. Os sintomas incluem: • dificuldade de concentração, confusão e pensamentos invulgares; • flutuações de humor incluindo ansiedade, agitação, depressão, paranóia (sentir-se muito ansioso e nervoso) e euforia (sentir-se muito feliz); • perturbações do sono incluindo insónia, sonolência, sonhos vívidos e pesadelos. É essencial obter informação sobre o que se pode esperar da medicação com efavirenze antes do início do tratamento … algumas mulheres africanas eliminam o efavirenze do organismo mais lentamente. Nos primeiros estudos sobre o efavirenze foram registados efeitos secundários graves relacionados com o SNC em cerca de um quarto das pessoas. A definição de efeito secundário grave inclui “dificuldade em levar a cabo as tarefas diárias”. Embora muitas pessoas usem o efavirenze sem problemas, alguns medicamentos não são para todos. Depressão e pensamentos suicidas: • uma pequena percentagem de pessoas com efeitos secundários graves referiu sentir-se deprimida sem encontrar razão para isso e sem haver nisso alguma relação com a própria personalidade, tendo inclusive pensamentos suicidas; • é de extrema importância que sintomas a este nível sejam discutidos com o médico para que este possa alterar o tratamento; • hoje em dia é mais fácil falar com um amigo próximo sobre como se sente quando se está a usar o efavirenze e ser acompanhado por uma pessoa próxima para se ter apoio nos dias das consultas. Não existe qualquer problema em fazer-se acompanhar por um amigo ou membro da família sempre que se vá ao médico. GAT - Grupo Português de Activistas sobre Tratamentos de VIH/SIDA - Pedro Santos Efeitos secundários do efavirenze: flutuações de humor, ansiedade, tonturas, perturbações do sono Quando se sente que este medicamento não é benéfico deve-se mudar para outro. Alguns medicamentos não são para todos. 23 Edição 2008 Secção 2: Efeitos secundários Efeitos secundários agudos e a longo prazo 2.9 Neuropatia periférica (Periférica → distante do centro; neuro → nervo; páthos → doença) Neuropatia periférica Medicamentos associados: d4T, ddI e 3TC 24 A neuropatia periférica (NP) é um efeito relativamente comum a alguns medicamentos para o VIH e pode também ser provocada pelo próprio VIH. É difícil e até quase impossível saber ao certo qual é a causa, mas se a dormência ou a dor é simétrica nas duas mãos ou nos dois pés, é mais provável que seja um efeito secundário do tratamento. Os sintomas incluem o aumento de sensibilidade, dormência ou formigueiro nas mãos e/ou nos pés. Muitas vezes, é uma sensação quase imperceptível ou que vai e vem. Quando a neuropatia se agrava pode tornar-se muito dolorosa. É um efeito indesejado que deve ser levado muito a sério. É principalmente associada aos medicamentos nucleósidos. Casos de NP foram relatados em estudos com o ddC (Hivid®) (este medicamento já não é utilizado), o ddI e o d4T (os medicamentos “d”) e, com menos frequência, com o 3TC. O uso em conjunto de mais do que um destes medicamentos pode aumentar o risco, assim como o uso concomitante de outros medicamentos como a hidroxiuréia, a dapsona, a talidomida, a isoniazida e a vincristina. Fumar, consumir álcool e anfetaminas, carência das vitaminas B12 e E e outras doenças como a diabetes e a sífilis podem provocar ou agravar a neuropatia. Os níveis de vitamina B12 e de folato podem ser testados através de uma análise ao sangue. A NP pode ser medida? Estudos recentes sobre neuropatia mediram os danos nos nervos periféricos através de uma pequena amostra obtida por biopsia. Simples testes para a neuropatia incluem comparar os reflexos que vão da anca para o joelho ou usando um alfinete para testar as sensações que partem dos dedos dos pés para a perna. Usando um diapasão de metal pode-se verificar que a vibração num pé com neuropatia é reduzida. Quando os sintomas provocam desconforto e dor, é necessário assegurar-se que o médico está a perceber bem o que se está a relatar e que tome isso em consideração. Muitas vezes os médicos subestimam a dor que as pessoas sentem, pois pensam que os doentes exageram sempre o sofrimento. Na realidade, a maioria das pessoas subestima a dor. A neuropatia é reversível? Quanto mais cedo se altera o tratamento e menos graves são os efeitos secundários, maior é a probabilidade dos sintomas reverterem, mas isso não acontece com todas as pessoas. É muito raro que a neuropatia moderada ou grave desapareça completamente, mas a alteração da medicação pode prevenir o agravamento dos sintomas. Quando se tem outras opções de medicamentos, alterar a terapêutica ao primeiro sinal de sintomas pode ser a melhor escolha a fazer. A neuropatia pode ser irreversível e debilitante. Quando é provocada pelo d4T, às vezes há a possibilidade de reduzir a dose de 40 mg, duas vezes por dia para 30 mg ou até 20 mg, duas vezes por dia. As escolhas dependem da história dos tratamentos anteriores e todas as opções devem ser analisadas com o médico, tendo em conta os benefícios do tratamento para o VIH, mas evitar a neuropatia é a melhor maneira de a tratar. Quando se descontinua o medicamento que se considera responsável (trocando por outro ou interrompendo todo o tratamento) pode ser necessário esperar até dois meses para saber se foi benéfica a interrupção. Muitas vezes, neste espaço de tempo, os sintomas continuam a piorar antes de se notar alguma melhoria. Tratamentos para neuropatia Actualmente não existe nenhum tratamento aprovado para reparar ou regenerar os nervos danificados. Um estudo demonstrou que a L-acetil carnitina numa dose de 1500 mg, duas vezes por dia, pode provocar melhorias ao nível dos nervos. Analgésicos Os tratamentos que são prescritos para lidar com a neuropatia servem, basicamente, para atenuar a dor. Por vezes, estes analgésicos podem ter efeitos secundários que os tornam difíceis de usar. A amitriptilina (Tryptizol®), a nortriptilina (Norterol®) e a gabapentina (genérico) não diminuem a dor mas alteram o modo como o cérebro interpreta o sinal da dor. A gabapentina (licenciada numa dose de 600 mg, 3 vezes por dia, embora haja relatos que 1200 mg foram administrados nos E.U.A.) pode trazer benefícios. Estes medicamentos resultam em algumas pessoas mas outras acham as propriedades sedativas demasiado fortes, mesmo quando aliviam a dor. Os analgésicos à base de opiáceos como o tramadol, a morfina e a codeína, embora não sejam apropriados para a dor provocada por danos neurológicos, às vezes são benéficos em pessoas Tratamentos para o VIH/SIDA - Evitar e gerir melhor os efeitos secundários com sintomas graves. Pode levar alguns dias antes de se encontrar a dose apropriada e estes medicamentos podem interagir com alguns dos medicamentos para o VIH. Um dos efeitos secundários dos opiáceos é a obstipação. É aconselhável ter cuidados apropriados para o controlo da dor. É possível obter, assim, uma avaliação completa do nível da dor e receber a prescrição da medicação adequada para a reduzir. Em casos muito raros, quando a dor é tão forte que não tem tratamento, pode-se efectuar o bloqueio do nervo. Este bloqueio pode ser muito eficaz e é um procedimento especializado, mas pode causar perda de sensibilidade e, às vezes, produzir resultados imprevisíveis. Tratamentos alternativos Os tratamentos alternativos proporcionam muitas vezes métodos mais aceitáveis e mais eficazes para lidar com a neuropatia. Embora não comprovados em estudos científicos, existem relatos de experiências pessoais em relação a todas as abordagens listadas a seguir. Quando se lida com uma situação tão dolorosa, é aconselhável experimentar, caso proporcionem alívio. A L-acetil carnitina é um suplemento que se demonstrou eficaz em estudos pequenos e em experiências pessoais. Está a ser estudada novamente em relação à NP no Reino Unido, E.U.A., França e Itália. A acupunctura é um salva-vidas para muitas pessoas que referem uma melhoria na qualidade de vida. Num estudo em que se comparou a acupunctura com placebo não foi registado nenhum benefício, mas foi um tratamento mais estandardizado do que individualizado. Convém experimentar para depois decidir. Magnetes: há relatos que as palmilhas magnéticas são benéficas no caso da neuropatia relacionada com as diabetes. Cremes tópicos anestésicos com Lidocaína (5%) demonstraram algum benefício num estudo recente. Diclofenac (Voltaren®): um anti-inflamatório não esteróide. Ácido alfa-lipóico: 600-900 mg por dia podem ajudar a proteger os nervos da inflamação. Óleo de fígado de bacalhau: segundo relatos de Tratamentos que podem ajudar: • mudar os medicamentos para o VIH responsáveis pela NP; • L-acetil carnitina; • óleo de fígado de bacalhau; • analgésicos como a gabapentina, a amitriptilina, a nortriptilina ou a marijuana podem camuflar os sintomas; • acupunctura; • palmilhas magnéticas. experiências pessoais uma ou duas colheres por dia produzem efeitos benéficos, sobretudo quando os sintomas ainda não se tornaram muito graves. Hoje em dia, o sabor do óleo comercializado é mais agradável ao paladar e está disponível em vários sabores. Aspirina tópica: segundo um estudo recente a aspirina esmagada e dissolvida em água ou gel e aplicada na área dorida, pode provocar alívio. Vitamina B6 (piridoxina): requer precaução na dosagem porque a vitamina B6 pode também agravar a NP (às vezes recomenda-se 100 mg por dia) Vitamina B12: disponível em injecções ou comprimidos. Os níveis de B12 devem ser monitorizados pelo médico. A dosagem varia mas, quando os níveis são demasiado elevados, a neuropatia pode agravar-se. Magnésio: 250 mg, 2 cápsulas todas as manhãs. Cálcio: 300 mg, 2 cápsulas todas as tardes. Outras sugestões: • evitar sapatos apertados e meias que limitem a circulação sanguínea; • manter os pés descobertos à noite e evitar o contacto com os lençóis e a roupa de cama; • evitar caminhar ou estar de pé durante longos períodos; • pôr os pés de molho em água fria. Leitura suplementar: Livros úteis de referência escritos numa linguagem não técnica são “Numb Toes and Aching Soles” (Julho 1999) e “Numb Toes and Other Woes” (Julho 2001) escritos por John A. Senneff. ISBN: 0967110718 e 0967110734. Lark Lands tem um estudo pioneiro no uso da dieta e dos suplementos na NP: http://www.larrylands.com/lark/ Associação da Neuropatia (Reino Unido) proporciona informação e apoio: http://www.neurocentre.com A Associação de Neuropatia (E.U.A.): http://www.neuropathy.org GAT - Grupo Português de Activistas sobre Tratamentos de VIH/SIDA - Pedro Santos Neuropatia periférica Quando a neuropatia se agrava pode ser muito dolorosa… É um efeito secundário que deve ser levado muito à sério. 25 Edição 2008 2.10 Toxicidade hepática, rash e a nevirapina Toxicidade hepática, rash e a nevirapina Medicamentos associados: nevirapina. A maioria dos medicamentos para o VIH pode potencialmente provocar toxicidade hepática. 26 A maioria dos medicamentos pode afectar o fígado porque é aqui que estes são filtrados pelo organismo. É por esta razão que as análises ao sangue de rotina incluem testes para verificar a função hepática. O ritonavir e a nevirapina estão particularmente associados à toxicidade hepática. Vários estudos demonstraram que a toxicidade hepática pode ser semelhante quer em relação à nevirapina, quer ao efavirenze. Os seguintes factores podem aumentar o risco de complicações hepáticas quando em tratamento para o VIH: • género: as mulheres têm maior tendência para problemas hepáticos com os medicamentos para o VIH; • hepatite viral: hepatite A, B ou C (ou outra doença hepática); • aumento do consumo de álcool; • uso de outras drogas, incluindo drogas recreativas que sejam tóxicas para o fígado em conjunto com a terapêutica para o VIH. O médico geralmente pede exames à função hepática quando solicita a contagem das células CD4 e a carga viral. Quando se tem hepatite ou outra doença hepática, é aconselhável fazer o doseamento dos níveis dos medicamentos (TDM), quando se usa inibidores da protease ou ITRNNs, pois pode ser necessária uma redução da dose. Quando se toma medicamentos para o VIH, devese comunicar qualquer efeito secundário ao médico, sobretudo no caso de dores abdominais, náuseas e vómitos, olhos e pele amarelos. Se há suspeita de toxicidade hepática, regra geral, os medicamentos são interrompidos para deixar o fígado descansar e voltar ao normal. Quando os testes voltam ao normal pode-se reiniciar a medicação para o VIH. Para prevenir problemas hepáticos no futuro, pode ser necessário alterar a combinação dos medicamentos ou reduzir as doses. Nevirapina Em 2004, novos estudos demonstraram que o risco de toxicidade hepática é diferente em homens e mulheres e que o risco está relacionado com a contagem das células CD4, quando se inicia o tratamento com uma combinação que contenha nevirapina. As mulheres que iniciam o tratamento pela primeira vez não devem tomar nevirapina se têm uma contagem das células CD4 superior a 250 células/mm3 e os homens se têm mais de 400 células/mm3. Estes valores de células CD4, em princípio, não se aplicam às pessoas que mudam um dos medicamentos da combinação para a nevirapina. Qualquer pessoa que inicia uma combinação com base na nevirapina, deve ser seguida de perto (cada 2 semanas) nos primeiros dois meses da terapêutica. É nesta fase que os problemas hepáticos podem ocorrer. A toxicidade hepática pode desenvolver-se gradualmente e, portanto, a monitorização de rotina desempenha um papel importante após os primeiros dois meses. A nevirapina deve ser tomada num comprimido (200 mg) uma vez por dia, durante as primeiras duas semanas. A dose de nevirapina é então aumentada para um comprimido (200 mg) duas vezes por dia, se nenhum dos sintomas listados a seguir e os testes da função hepática estiverem entre os níveis aceitáveis. Amostras de sangue devem ser analisadas de duas em duas semanas durante os primeiros dois meses para verificar a função do fígado. Ao terceiro mês e a seguir a cada 3-4 meses, se se encontram dentro dos limites normais. Durante as primeiras oito semanas deve-se contactar o médico imediatamente quando se tem qualquer um dos seguintes sintomas: • rash; • reacções cutâneas - procurar apoio médico de imediato; • feridas na boca; • edema facial ou edemas generalizados; • febre; • sintomas semelhantes à gripe, dores musculares ou nas articulações. Quando se tem qualquer um destes sintomas, deve-se realizar análises de função hepática. Quando os resultados não são superiores ao dobro do limite do normal e dependendo da gravidade dos sintomas, é necessário decidir se se pára ou não a toma da nevirapina. No caso de continuar, o doente deve ser atentamente monitorizado para se assegurar que os sintomas não progridem ou que os resultados dos exames à função hepática não se agravam. Se a qualquer momento os testes à função do fígado chegam a valores cinco vezes o limite do normal ou se os sintomas ligeiros se agravam, a nevirapina deve ser descontinuada. O médico irá recomendar se é necessário interromper todos os medicamentos da combinação anti-retroviral ou se é suficiente trocar a nevirapina para outro medicamento. Quando se interrompe a nevirapina por esta razão, não se deve voltar a tomá-la no futuro. 2.11 Acidose Láctica, pancreatite e fígado gordo (esteatose) Medicamentos associados: todos os análogos nucleósidos, o d4T, o ddI, o tenofovir, o 3TC e o AZT foram relacionados com o aparecimento de acidose láctica e pancreatite. Os IPs e o efavirenze também estão associados à pancreatite. Acidose láctica O ácido láctico é um produto secundário que se forma quando o organismo processa os amidos e os açúcares. Em condições normais, o ácido láctico é regulado cuidadosamente pelo fígado. Pequenos aumentos (hiperlactatemia) são relativamente frequentes e temporários, sobretudo após o exercício físico. Se os níveis se mantêm elevados, existe o risco de acidose láctica. Trata-se de um efeito secundário raro, mas potencialmente fatal associado aos análogos nucleósidos/tidos (AZT, 3TC, d4T, ddI, abacavir e tenofovir). Por um lado, estes medicamentos estão incluídos em quase todas as combinações, e, por outro, os sintomas da acidose láctica são efeitos secundários comuns a outros medicamentos. Os sintomas incluem: • cansaço sem explicação aparente, muitas vezes grave; • náuseas e vómitos; • dores no estômago e abdómen; • perda de peso sem explicação aparente; • dificuldade respiratória; • má circulação sanguínea, mãos ou pés frios e cor da pele azulada; • início súbito de sintomas compatíveis com neuropatia periférica. Antes de existir a terapêutica de combinação, este efeito indesejado era, esporadicamente, associado ao VIH e pode ter sido subdiagnosticado. Nos últimos tempos, o número de relatos de acidose láctica aumentou e os folhetos informativos nas embalagens passaram a incluir uma advertência mais clara em relação a este risco. As grávidas medicadas com nucleósidos têm um risco acrescido de desenvolverem acidose láctica. A acidose láctica é diagnosticada através do exame médico e análises laboratoriais. Embora se pense que este tipo de toxicidade seja o resultado de danos causados à mitocôndria da célula, não há nenhum teste para determinar quais são as pessoas que se encontram em maior risco. Embora se possa medir o acido láctico no sangue, não está bem definido se níveis mais elevados aumentam o risco de acidose láctica. Mais de 50% das pessoas que apresentam leituras elevadas num resultado, voltam a níveis normais quando se efectua um teste confirmatório. Como a acidose láctica aumenta depois do exercício físico, os testes confirmatórios devem ser efectuados após, pelo menos, vinte minutos de repouso absoluto. Até uma ida ao ginásio no dia anterior pode afectar os resultados. Tratamento e monitorização É muito importante que o diagnóstico seja precoce e deve-se contactar o médico na ocorrência de qualquer um dos sintomas. Os tratamentos para o VIH podem ter de ser interrompidos imediatamente, dependendo dos níveis no sangue (ver caixa a seguir). Diagnóstico e tratamento: • medir os níveis de ácido láctico e pH do sangue • quando os níveis do ácido láctico são >5mmol e quando se apresenta sintomas ou níveis superiores a 10 mmol deve-se interromper a medicação de imediato; • pode ser necessário o internamento e a realização de terapêutica endovenosa com: L-carnitina e vitaminas do complexo B incluindo tiamina, riboflavina, nicotinamida e piridoxina, entre outros medicamentos. Num estudo Holandês, foi relatado que o uso de doses altas da com L-carnitina (ambos IV) até os níveis de lactato atingirem valores normais, melhoram as hipóteses de sobrevivência. Os antioxidantes podem ajudar a resolver a toxicidade mitocondrial e suplementos antioxidantes orais como a vitamina C, as vitaminas do complexo B, a L-carnitina ou o coenzima Q são receitados por alguns médicos. Não existem linhas de orientação claras em relação ao reinício de uma terapêutica com nucleósidos, após um caso grave de toxicidade mitocondrial. Embora seja necessária toda a precaução, a falta de outras opções fez com que haja pessoas que tenham recomeçado a terapêutica sem os problemas anteriores de toxicidade. Pensa-se que a toxicidade mitocondrial possa provocar também danos aos nervos e aos músculos. Pancreatite A pancreatite é uma inflamação do pâncreas caracterizada por dores no abdómen e no dorso e vómitos. Pode ser provocada pela ingestão de álcool e não existe nenhum tratamento específico. Para confirmar um diagnóstico de pancreatite utiliza-se um teste ao sangue que mede as enzimas amilase e lipase. Quando detectada tarde, pode ser fatal mas pode ser prevenida interrompendo ou mudando os medicamentos contra o VIH. Fígado gordo A esteatose hepática é o termo médico para o fígado gordo que pode desenvolver-se devido ao GAT - Grupo Português de Activistas sobre Tratamentos de VIH/SIDA - Pedro Santos Acidose Láctica, pancreatite e fígado gordo (esteatose) Tratamentos para o VIH/SIDA - Evitar e gerir melhor os efeitos secundários 27 Reacção de hipersensibilidade ao abacavir Edição 2008 28 uso de álcool, à hepatite, à obesidade e à toxicidade hepática causada por nucleósidos. A acumulação de gordura no fígado pode afectar o modo como o próprio fígado processa as gorduras. A esteatose hepática leva muitas vezes à acidose láctica, descrita mais acima. As pessoas que pesam mais de 70 kg, em particular as mulheres, estão mais em risco de desenvolvê-la. A ultrassonografia é um meio de despistagem sensível, exacto e não invasivo da esteatose hepática, que nem sempre é detectada pelos testes da função hepática. A esteatose hepática é comum em crianças seropositivas mas não tem impacto sobre a infecção, as análises e a gestão da doença do VIH. É muito importante que as pessoas tenham conhecimento dos sintomas da reacção de hipersensibilidade (RHS) antes de iniciar a terapêutica 2.12 Reacção de hipersensibilidade ao abacavir • mal-estar semelhante aos de uma constipação e dores incluindo dores musculares • tosse e dificuldade respiratória • dor de garganta ® Medicamentos associados: abacavir (Ziagen ), Trizivir® (abacavir+AZT+3TC), Kivexa® (abacavir+ +3TC) O abacavir é um análogo nucleósido que age de modo muito potente contra o VIH. O principal efeito secundário relacionado com este medicamento é a reacção de hipersensibilidade (HSR em Inglês) que ocorre em cerca de 5% das pessoas. Em alguns casos, a reacção pode ser fatal. O risco aumenta se a reacção não for diagnosticada rapidamente e o abacavir não for interrompido. As reacções de hipersensibilidade podem ocorrer com a nevirapina, o T-20, o fosamprenavir e o cotrimoxazole (Septrin® ou Bactrim®). A reacção de hipersensibilidade ao abacavir ocorre durante as primeiras seis semanas de tratamento em mais de 90% dos casos mas, pode ocorrer a qualquer momento enquanto se estiver a usar este medicamento ou aparecer ao fim de anos sem aparentar sintomas. A Agência Europeia de Avaliação dos Medicamentos (EMEA) emitiu novas linhas de orientação para o uso de abacavir. Estas afirmam que o seguimento médico rigoroso é necessário durante os primeiros dois meses de terapêutica e recomendam que os médicos observem os doentes de duas em duas semanas durante estes dois primeiros meses. É muito importante que as pessoas tenham conhecimento dos sintomas de reacção da hipersensibilidade (RHS) antes de iniciar a terapêutica. Os sintomas incluem: • febre • rash, geralmente saliente, e de cor diferente da pele em volta • diarreia e dores abdominais • cansaço e mal-estar geral • náuseas e vómitos • dores de cabeça … quando se tem algum destes sintomas… consultar imediatamente o médico. Não interromper a medicação antes de falar com o médico… Estes sintomas são pouco definidos e podem ser interpretados como sintomas de muitas outras doenças, incluindo constipação e infecções respiratórias, sobretudo durante o período de Inverno. Após o início do abacavir, caso alguns destes sintomas apareçam, é muito importante contactar imediatamente o médico. O agravamento dos sintomas é uma indicação de que se pode tratar de uma reacção de hipersensibilidade. O rash não ocorre em todos os casos de reacção de hipersensibilidade. Não interromper a medicação antes de falar com o médico e este diagnosticar uma reacção de hipersensibilidade. Se uma reacção de hipersensibilidade é diagnosticada pelo médico, o abacavir é imediatamente interrompido. Após a interrupção, os sintomas devem desaparecer rapidamente. Depois de uma reacção de hipersensibilidade não se pode voltar a usar abacavir, pois pode ser fatal. A taxa de mortalidade devida à reacção de hipersensibilidade em doentes que tomam o abacavir é de 0,03%, portanto muito baixa, mas é muito importante conhecer os sintomas. O facto de que a incidência das reacções de hipersensibilidade se tenha mantido constante e não tenha aumentado desde a aprovação do medicamento é animador. A taxa de mortalidade entre as pessoas que interromperam o abacavir devido a sintomas de hipersensibilidade, que posteriormente voltaram a tomá-lo, é de 4%. Este valor é muito elevado e sublinha a importância de não voltar a usar o abacavir caso haja alguma suspeita de sintomas de reacção de hipersensibilidade. Quando se reinicia o uso de abacavir após uma Tratamentos para o VIH/SIDA - Evitar e gerir melhor os efeitos secundários 2.13 Toxicidade renal incluindo pedras no rim (Cristaluria → cristais na urina; nefrolitiase: nefro → rim; litíase → formação de pedras) ® Medicamentos associados: o indinavir (Crixivan ) está relacionado com o aparecimento de pedras no rim; o tenofovir com toxicidade renal. Toxicidade relacionada ao tenofovir O tenofovir é eliminado principalmente através dos rins. As análises de rotina ao sangue podem detectar alterações na função renal nas pessoas que tomam tenofovir. O risco de toxicidade renal é maior quando se usam outros medicamentos que também são eliminados pelos rins ou no caso de se ter tomado estes medicamentos no passado. Há uma advertência que contra-indica esses medicamentos em conjunto com o tenofovir. As recomendações para reduzir a dose de tenofovir em pessoas com doença renal preexistente estão incluídas no folheto informativo do medicamento. Actualmente, há receios que a toxicidade relacionada com o tenofovir possa ser agravada quando este medicamento é usado com o ddI. Até se esclarecer a interacção, não se recomenda, regra geral, o uso destes dois medicamentos na mesma combinação. Pedras no rim relacionadas com o indinavir No início, o indinavir era tomado três vezes ao dia com o estômago vazio, mas actualmente é receitado sobretudo com ritonavir. O ritonavir potência os níveis do indinavir para que possa ser tomado duas vezes por dia, com ou sem comida. O indinavir é processado principalmente através dos rins (a maioria dos medicamentos são eliminados através do fígado) e um dos efeitos secundários é o desenvolvimento de cristais de indinavir nos rins. Cerca de 20% das pessoas irá ter cristais de indinavir e 4% a 10% irá apresentar sintomas de cólica renal. É por esta razão que se deve beber, pelo menos, 1,5 litros de água por dia (cerca de seis copos grandes), sobretudo logo depois de tomar a medicação. Isto permite que os cristais minúsculos de indinavir passem com facilidade através dos rins. O risco de cólica renal está relacionado com o pico dos níveis do indinavir. Quando os níveis do medi- Como evitar a formação de pedras nos rins: • Ingerir regularmente 1,5 litros de água por dia, se há antecedentes familiares de pedras no rim, ingerir ainda mais líquidos. • Ingerir líquidos mais ácidos: por exemplo, sumo de laranja ou de tomate • Se possível, verificar os níveis de indinavir com TDM • Fazer análises à urina regularmente para verificar se se está em maior risco camento são demasiado altos ou quando não se bebe água em quantidade suficiente, a cólica pode ser provocada visto que os cristais acumulam-se e formam uma espécie de lama. Isto não é a mesma coisa que uma pedra no rim embora os sintomas sejam muito semelhantes: cólicas abdominais, dores na bexiga e, muito provavelmente, uma dor ligeira e continua que se pode desenvolver rapidamente numa dor muito aguda na zona lombar. Urina escura ou urina com sangue pode ser um indício de pedras no rim. A cólica renal é uma situação muito dolorosa e grave e requer cuidados imediatos. Se não for tratada, pode provocar danos irreversíveis nos rins. Se tem antecedentes familiares de pedras no rim, pode aumentar a probabilidade deste efeito secundário e requer uma ingestão adicional de fluidos. Quando se toma indinavir (geralmente 800 mg ou 600 mg) com ritonavir (100 mg ou 200 mg) o pico do nível de indinavir é mais elevado e, portanto, é necessário reforçar a hidratação. Com o calor e após exercício físico, deve-se aumentar a ingestão de água. Chá, café e álcool desidratam, portanto não se deve incluí-los quando se contabiliza a ingestão de líquidos. Tratamento Quando se tem estes sintomas, deve-se ingerir bastante líquidos. As bebidas ácidas, como o sumo de laranja, são benéficas pois o indinavir é mais solúvel em ambientes ácidos. Se a dor não passar, deve-se procurar apoio médico no hospital. No hospital, deve-se dizer ao médico que se está a fazer uma medicação que pode causar este efeito. Um raio X de rotina para as pedras no rim não é ,muitas vezes, diagnóstico nestas situações. O tratamento consiste em aumentar a ingestão de fluidos (por soro ou bebida) e analgésicos para controlar a dor. Como voltar a usar o indinavir Uma vez terminada a cólica, é seguro voltar a usar o indinavir mas é necessário beber líquidos em quantidades suficientes. É recomendado verificar os níveis do indinavir no sangue através de uma análise, sobretudo quando se usa o indinavir com o ritonavir (ver TDM parágrafo 1.5). GAT - Grupo Português de Activistas sobre Tratamentos de VIH/SIDA - Pedro Santos Toxicidade renal incluindo pedras no rim interrupção de tratamento quer o doente, quer o médico, devem observar as mesmas precauções como se se estivesse a iniciar o tratamento pela primeira vez. O abacavir (Ziagen®) é um dos medicamentos do Trizivir® (abacavir/AZT/3TC num só comprimido) e Kivexa® (abacavir/3TC num só comprimido). 29 Edição 2008 Aumento de bilirrubina, icterícia (pele ou olhos amarelos) 2.14 Aumento de bilirrubina, icterícia (pele ou olhos amarelos) 30 (A bilirrubina é um produto amarelo alaranjado produzido no fígado; hiper → aumentado; -emia → no sangue) Medicamentos associados: atazanavir, indinavir O aumento dos valores da bilirrubina é um efeito secundário vulgar em 25-50% das pessoas que usam os inibidores da protease, atazanavir ou indinavir. No entanto, só uma pequena percentagem destas pessoas desenvolve icterícia. Os sintomas principais da icterícia são a pele ou a parte branca dos olhos amarelas. Este efeito secundário não provoca danos ao organismo. O que é a bilirrubina? A bilirrubina é de cor amarela alaranjada e faz parte da bílis. A bílis é o fluido de cor verde intenso segregado pelo fígado para facilitar a digestão. A bilirrubina é formada principalmente pela metabolização normal da hemoglobina. A hemoglobina transporta oxigénio nos glóbulos vermelhos. A bilirrubina passa pelo fígado onde é excretada em forma de bílis através dos intestinos. Quando este processo é interrompido, o excesso de bilirrubina mancha de amarelo outros tecidos do organismo. Os tecidos gordurosos como os da pele, dos olhos e dos vasos sanguíneos são mais facilmente afectados. Níveis elevados de bilirrubina estão relacionados com uma série de doenças e condições. Inclui icterícia relacionada com hepatite e cirrose, anemia, doença de Gilbert e anemia de células falciformes. A icterícia é vulgar nos bebés, mas níveis muito elevados podem provocar danos permanentes. Tipos de bilirrubina Há dois tipos de bilirrubina no sangue: • Não-conjugada ou indirecta: bilirrubina que não é solúvel em água, antes de chegar ao fígado; • A bilirrubina conjugada ou directa foi transformada em bilirrubina solúvel no fígado. De seguida, vai para a bílis para ser armazenada na vesícula biliar ou é enviada para os intestinos. Nas análises de rotina, a bilirrubina total mede quer a bilirrubina não-conjugada quer a conjugada. Os aumentos da bilirrubina provocados pelo atazanavir são à custa da bilirrubina não-conjugada. Isto ocorre em cerca de 30% das pessoas que tomam atazanavir. As pessoas que têm níveis mais baixos das enzimas responsáveis por converter a bilirrubina no fígado, estão em maior risco de ter aumentos na bilirrubina provocados pelo atazanavir. Valores normais e quando mudar de tratamento Bilirrubina total normal Bilirrubina directa normal <1,0 mg/dl <0,4 mg/dl Os valores normais podem variar entre os laboratórios. É necessário alterar o tratamento ou modificar a dose de atazanavir (ou ritonavir) quando os níveis da bilirrubina alcançam valores cinco vezes superiores ao limite máximo. A cor amarelada da pele pode ser invulgar. Quando é relacionada com o atazanavir é inócua e não causa danos ao organismo. Só uma pequena percentagem de pessoas interrompe o atazanavir devido à icterícia. Esta reverte em poucos dias após a interrupção deste medicamento. O uso de ritonavir Como muitos outros inibidores da protease, o atazanavir é mais eficaz quando usado com ritonavir. • Os níveis de atazanavir atingem o pico máximo após a toma da dose e o pico mínimo antes da dose seguinte. O ritonavir produz níveis mais elevados e mais consistentes do atazanavir entre as tomas. • Níveis mais elevados de atazanavir antes da toma reduzem o risco de resistências em pessoas com níveis baixos. Níveis mais elevados de medicamento tornam o atazanavir mais eficaz em reduzir a carga viral. • O atazanavir precisa da dose diária mais baixa de ritonavir em comparação com outros regimes potenciados com ritonavir. Como algumas pessoas conseguem níveis mais elevados de medicamentos, podem não precisar do potenciamento adicional do ritonavir. Os níveis elevados de bilirrubina podem ser um marcador de níveis altos de atazanavir. No entanto, isto só se pode confirmar usando o TDM (ver parágrafo 1.5). Outros medicamentos que afectam a bilirrubina Há vários medicamentos que podem aumentar os níveis de bilirrubina. Isto inclui os esteróides anabolizantes, alguns antibióticos, os medicamentos contra a malária, a codeína, os diuréticos, a morfina, contraceptivos orais, rifampicina e sulfamidas. Os medicamentos que podem baixar os valores da bilirrubina incluem barbitúricos, cafeína e penicilina. Tratamentos para o VIH/SIDA - Evitar e gerir melhor os efeitos secundários T-20: Reacções no local da injecção (RLI) e outros efeitos secundários Medicamento associado: T-20 (enfuvirtide, Fuzeon®) O T-20 é o primeiro medicamento anti-retroviral de uma nova classe designada por inibidores de entrada. As vantagens principais do T-20: • é activo contra o VIH quando este se torna resistente a todas as outras classes de medicamentos; • é um inibidor de entrada: isto significa que age sobre o VIH antes que as células CD4 sejam infectadas. Os nucleósidos e nucleótidos, os IPs e os ITRNNs agem sobre células que estão infectadas pelo VIH. A probabilidade de que os efeitos secundários relacionados com alguns nucleósidos e nucleótidos, IPs e ITRNNs, como a toxicidade mitocondrial e lipodistrofia, sejam provocados pelos inibidores de entrada é muito baixa. As desvantagens principais: • o T-20 deve ser usado em combinação com outros medicamentos activos. Caso contrário, os benefícios são apenas temporários e podem desenvolver-se resistências; • não é um medicamento que possa ser tomado por via oral. O T-20 é dado em injecções subcutâneas (por baixo da pele). Os comentários e as sugestões nesta secção foram facultados por pessoas que estão a utilizar o T-20, nas suas combinações terapêuticas, com sucesso. RLI - reacções no local da injecção Quase todas as pessoas que usam T-20 têm algum nível de reacção na pele onde este medicamento é injectado, embora algumas não tenham nenhum problema. Menos de 5% das pessoas interrompem o tratamento por esta razão. Estas reacções incluem aumento da sensibilidade e aspecto avermelhado, nódulos, inchaços e quistos, prurido e irritação da pele. Em 75% das pessoas, estas queixas geralmente duram uma semana ou menos. Muitas vezes, os sintomas são ligeiros e fáceis de gerir e podem ser minimizados com a boa prática de injecção descrita abaixo. É difícil prever a gravidade das reacções que podem variar na mesma pessoa. Algumas pessoas seguem cuidadosamente os conselhos e, mesmo assim, têm reacções imprevisíveis. Por vezes, este tipo de reacções depende de factores que não são controláveis. Este guia proporciona uma recapitulação sobre como reduzir o risco deste tipo de reacções. A companhia farmacêutica Roche desenvolveu material de apoio que está disponível para as pessoas que utilizam o T-20. O material inclui: • informação detalhada impressa • formação individual dada por enfermeiras • formação por vídeo (se adequado) Preparação e reconstituição O T-20 deve ser administrado duas vezes por dia. Embora se tenha realizado um estudo para verificar se se podia administrar as duas doses, numa toma única diária, os resultados não foram tão eficazes quando comparados com o regime de duas tomas por dia. Em algumas pessoas os níveis do medicamento após o período de 24 horas eram demasiado baixos e isto aumenta o risco de falência terapêutica e de desenvolvimento de resistências ao T-20. As duas doses podem ser preparadas ao mesmo tempo. Por exemplo, é seguro misturar as duas doses de manhã e deixar a dose da noite já preparada no frigorífico. • É necessário, no início, contar com uma hora para a preparação. • Lavar as mãos antes de iniciar a preparação e não tocar em nada excepto no material de preparação durante todo o processo. • Assegurar que se tem espaço suficiente para a preparação. • Usar a esteira de preparação para dispor por ordem todo o equipamento. • Não tocar nas agulhas ou nas extremidades superiores das ampolas após tê-las limpo com algodão embebido de álcool. • Depois de ter disposto e organizado o material, assegurar-se que nada foi aberto ou utilizado. • Usar apenas água esterilizada para reconstituir o T-20. Nunca se deve usar água da torneira ou outra. • Usar sempre a quantidade exacta recomendada. Puxar a água para dentro da seringa com calma. Injectar a água lentamente na ampola do T-20 mantendo um ângulo. A água deve pingar ao longo das paredes da ampola para dentro do pó. • Tapar com cuidado a ampola para que inicie a dissolução do T-20. De seguida, deixar o frasco de lado até que o pó se dissolva completamente. Este processo pode demorar até 45 minutos. • Não sacudir o frasco porque a mistura vai fazer espuma e demora mais tempo antes de ficar clara e poder ser injectada. Quando o líquido está completamente dissolvido, a sua cor deve ser clara. Não deve haver nenhum pó nas paredes do frasco. Se houver, não se deve usar este frasco. GAT - Grupo Português de Activistas sobre Tratamentos de VIH/SIDA - Pedro Santos T-20: Reacções no local da injecção (RLI) e outros efeitos secundários 2.15 31 Edição 2008 T-20: Reacções no local da injecção (RLI) e outros efeitos secundários Não deve haver bolhas de ar ou espuma e, caso haja, a ampola precisa de mais tempo em repouso. Quando misturado, o T-20 reconstituído ou é usado imediatamente, ou deve ser guardado no frigorífico para ser administrado à noite. O medicamento reconstituído conservado no frigorífico deve ser utilizado no espaço de 24 horas. Informação detalhada sobre como usar as seringas é fornecida no pacote de formação, facultado a cada doente. 32 Escolha do local de injecção O T-20 é injectado por baixo da pele e, portanto, deve-se escolher uma área com mais gordura. Não se deve injectar nos músculos e nunca se pode injectar na veia. As áreas recomendadas para as injecções são: i. coxas - parte superior das pernas ii. abdómen - barriga, excepto perto do umbigo iii. antebraços e dorso iv. nas nádegas geralmente não se recomenda a não ser que não se tenha outras opções e no caso do médico ou da enfermeira concordarem. É importante mudar a zona de injecção todos os dias. • Não se deve injectar numa área ainda inchada ou inflamada devido a uma injecção anterior. Deve-se palpar a zona onde se vai injectar para verificar se não existe nenhum inchaço, devendo evitar-se essa zona. • Não injectar em sinais, cicatrizes, hematomas ou qualquer área que foi friccionada, como por exemplo por um cinto. • Se há tendência para reacções no local de injecção, convém usar roupa larga para limitar o desenvolvimento de inflamação. • Pode-se pedir ajuda a um amigo, sobretudo nas áreas mais difíceis de injectar, como nos antebraços. Esta pessoa também deve receber formação, incluindo sobre as precauções no caso de um acidente com a agulha após ter dado a injecção. Como a injecção do T-20 é subcutânea e não na veia, é muito improvável que haja risco para a transmissão do VIH. • Algumas pessoas relatam, que, depois de um banho quente. a pele está mais macia e facilita o processo. Limpar a área de injecção com uma compressa com álcool e deixar secar ao ar. Apertar a área da pele que será injectada. Assegurar-se que a pele está seca e que o álcool usado para limpar evaporou. • Assegurar-se que o T-20 não toca a superfície da pele e que só é injectado quando a agulha já está por baixo da pele. Estas duas precauções limitam qualquer sensação de ardor. Depois de inserir a agulha a um ângulo de 45º com a extremidade angular rasa para cima, injectar o T-20 muito lentamente. Pode ser necessário experimentar várias posições até encontrar o método mais adequado. Uma agulha de 12,5 mm deve penetrar na totalidade. A injecção deve ser feita por baixo da pele mas não deve alcançar o músculo. Quando se tem pouca gordura corporal, deve-se escolher a área que tenha mais gordura. Após a injecção, colocar todas as seringas e agulhas usadas num contentor especial para objectos cortantes. Este deve ser mantido fora do alcance de crianças e entregue no hospital quando está cheio. Nunca se deve deitar as agulhas no lixo. Massagem e aplicação de gelo Após a injecção, massajar a área com delicadeza diminui o risco de reacções no local da injecção. Isto pode ser feito usando as mãos, com ou sem creme, ou usando um vibrador eléctrico. Isto faz com que a distribuição do medicamento seja mais rápida e uniforme. Os nódulos que às vezes aparecem contêm T-20 nos tecidos, embora seja pouco provável que a reacção inflamatória possa estar relacionada com a concentração de T-20. Algumas pessoas constatam que a aplicação de gelo após a injecção diminui a inflamação. Outras, usam bolsas de água quente. É preciso experimentar para verificar se estas opções são ou não benéficas. Habituar-se às agulhas A maioria das pessoas relata que se habitua muito rapidamente a usar as agulhas embora possam sentir-se pouco à vontade ao início. Se existe este problema, pensar nos benefícios do tratamento contra o VIH. Por exemplo, quando se usa lentes de contacto pela primeira vez, estranha-se e o T-20 é, de certa forma, assim. Transportar agulhas, viajar e ter uma vida normal Muitas pessoas que usam T-20 conseguem ter uma vida activa e normal. Quando se viaja, é sempre possível encontrar um local sossegado para fazer a injecção, caso seja necessário. Deve-se ser portador de uma carta do médico, onde se refere que se precisa de seringas para tratamento médico e que se está apto para viajar. O processo de injecção pode fazer uma certa confusão no início. Falar com alguém que já está a usar o T-20 pode ajudar. Tratamentos para o VIH/SIDA - Evitar e gerir melhor os efeitos secundários Injecções sem agulhas? Quando este guia estava para ser impresso, soubemos que os doentes nos E.U.A. estavam à espera de usar um novo sistema de injecção do T-20. Em vez de agulhas, o sistema “Bioject” é um dispositivo descartável pré-preparado que usa gás pressurizado para injectar o medicamento através da superfície da pele. Isto pode não minorar as RLIs, pois estas estão relacionadas com o medicamento activo. Este sistema pode facilitar muito a injecção em partes do corpo difíceis de alcançar e tornar o processo de injecção muito mais fácil. Não sabemos se este sistema ficará disponível em breve na Europa. Mudanças de humor - incluindo euforia Algumas pessoas relataram uma sensação de euforia após o início da medicação com o T-20. Isto acontece com maior frequência ao fim de alguns meses. A euforia pode durar até duas horas após a injecção. Pode incluir também uma sensação geral de bem-estar, de contentamento, de excitação ou de embriaguez. Este efeito não foi observado nos estudos alargados do T-20 mas houve casos isolados relatados desde que o T-20 foi aprovado. Quando se está a receber o T-20, deve-se estar avisado acerca deste efeito. Qualidade de vida Durante os ensaios clínicos com o T-20, foi relatado uma melhoria geral na qualidade de vida. Isto apesar de se ter de fazer a injecção duas vezes por dia, além da toma dos outros comprimidos. Pode estar relacionado com o facto de se saber que o tratamento contra o VIH está a funcionar. Muitas vezes, pessoas que falharam tratamentos anteriores, conseguem uma carga indetectável com o T-20. Isto acontece sobretudo quando o T-20 é usado com o tipranavir/r ou com outros medicamentos activos. Há outros benefícios devido ao facto de o T-20 agir fora da célula. O T-20 não parece estar relacionado com a lipodistrofia. Algumas pessoas têm sorte e não tem nenhumas RLIs, embora constituam uma minoria. Outras seguem todas as sugestões para minimizar as RLIs e fazem injecções exemplares mas, mesmo assim, têm sempre RLIs. Há uma grande variedade de reacções de diversos graus. (lípo → gordura; distrofia → desenvolvimento anormal) Outros efeitos secundários A lipodistrofia é um dos efeitos secundários mais difíceis de descrever. Isto porque ainda não há consenso sobre as causas subjacentes a este sintoma. É importante estar informado quando se pretende que o médico altere a terapêutica, pois ainda não há estudos suficientes que provem que uma determinada abordagem é melhor do que outra. Embora se fale cada vez mais sobre a lipodistrofia, é importante que o doente tenha um papel activo e seja informado sobre o seguimento clínico e terapêutico. Este guia foi revisto em Janeiro 2005. Os conhecimentos sobre estes sintomas irão, sem dúvida, desenvolver-se nos próximos anos, portanto é aconselhável acompanhar os resultados dos estudos mais recentes apresentados nos congressos científicos. Quais são os sintomas? Os sintomas da lipodistrofia dividem-se em três grupos principais: Reacção de hipersensibilidade Numa percentagem mínima de pessoas verificase uma reacção de hipersensibilidade ao T-20. Os sintomas incluem dificuldade em respirar, febre, náuseas e vómitos, rash cutâneo, arrepios, dores musculares, pressão sanguínea baixa e aumento dos valores das transaminases. Isto pode ser grave e potencialmente fatal. Quando se apresenta este tipo de sintomas, deve-se interromper o T-20 e contactar imediatamente o seu médico. • perda de gordura (das pernas e dos braços deixando as veias proeminentes, das nádegas e da cara); • aumento de gordura (no abdómen, nas mamas tanto nas mulheres como nos homens, no pescoço e, às vezes, formando lipomas, pequenos nódulos de gordura por baixo da pele); • alterações metabólicas com aumento dos níveis de gordura e de açúcar no sangue e que interferem com o modo como o próprio organismo produz e processa a gordura e o açúcar. Pneumonia bacteriana Nos ensaios clínicos para a aprovação do T-20 verificou-se que, quem usava T-20 na sua combinação terapêutica, apresentava maior risco de pneumonia bacteriana. A razão não é clara. O risco é maior se a carga viral se mantém elevada e a contagem das células CD4 baixa. Quando se tem falta de ar ou tosse com febre, deve-se contactar imediatamente o médico. A perda de peso tem sido relacionada com os inibidores da transcriptase reversa e o aumento de gordura com os inibidores da protease. Quer a perda, quer a acumulação de gordura foram relatadas por pessoas que usavam combinações com base em ITRNNs. Todavia, nem todos os medicamentos da mesma classe apresentam o mesmo risco de provocar lipodistrofia. GAT - Grupo Português de Activistas sobre Tratamentos de VIH/SIDA - Pedro Santos Lipodistrofia 2.16 Lipodistrofia 33 Edição 2008 Lipodistrofia É possível que a lipodistrofia seja o resultado de vários factores e não apenas de um só. Estes incluem a infecção pelo VIH, certos medicamentos, o momento de início da combinação e os antecedentes familiares. A lipodistrofia foi relatada em homens, mulheres e crianças das mais variadas origens raciais. 34 Quantas pessoas estão afectadas? Dependendo de como se define a lipodistrofia, esta síndrome pode afectar entre 5% a 80% das pessoas em tratamento. Só uma pequena percentagem desenvolve sintomas clínicos. Muitos dos medicamentos actuais para tratar o VIH podem afectar o modo como o organismo processa as gorduras e o açúcar. A curto prazo, a maioria das pessoas não apresenta problemas graves. Os benefícios do tratamento claramente prevalecem sobre os riscos. No entanto, para uma minoria significativa, os problemas podem ocorrer mais rapidamente ou tornar-se mais graves, sobretudo após vários anos. É importante e eficaz prevenir a lipodistrofia do que tentar tratá-la quando já se instalou o quadro. Como ninguém pode prever, quem irá ser afectado antes do tratamento, é muito importante ser monitorizado para poder mudar de combinação logo que se apresentem os primeiros sintomas. Monitorização das alterações na distribuição de gorduras Há vários modos de medir e de monitorizar as alterações na distribuição das gorduras corporais. A maioria das pessoas seropositivas é mais sensível às mudanças físicas relacionadas com a distribuição das gorduras do que os médicos. Isto quer dizer que é mais provável que os “autorelatos”, acompanhados talvez de medições exactas por parte de um dietista ou fotografias, forneçam um registo de qualquer mudança. Alguns hospitais têm acesso a equipamento que produz imagens computorizadas (scanners) mas, na prática, a lipodistrofia é raramente monitorizada deste modo. Os exames de ressonância magnética (RM) e o Dexa medem a proporção entre a gordura corporal e os músculos. Um teste chamado Análise da Impedância Bioelétrica (BIA em Inglês) também é fiável. (Ver caixa lateral, na página seguinte para mais detalhes) As medições e o DEXA podem ter muitas variações mas, mesmo assim, são suficientemente sensíveis para detectar mudanças maiores ao longo de um período de 6-12 meses. A RM é muito exacta e pode mostrar a distribuição da gordura mas é mais cara e de difícil acesso. Um Dexa ou uma foto bem iluminada, mesmo quando só se tem alterações ligeiras, são uma referência para perceber os tempos de progressão dos sintomas ou para observar uma melhoria. Como no caso dos testes de contagem das células CD4 e de carga viral, um único resultado não fornece informação suficiente e pode ser necessário fazer vários exames ou medições ao longo do tempo para monitorizar as mudanças. Quando se está com receio de desenvolver lipodistrofia, assegure-se de ser ouvido atentamente pelo médico que deve propor uma monitorização e explicar todas as opções de tratamento. Quando mudar de tratamento Mudar o d4T ou o AZT para outro medicamento pode reverter a perda de gordura nos membros. Isto foi confirmado em vários estudos. Esta questão é abordada mais em detalhe na secção seguinte sobre lipoatrofia. Em relação à acumulação de gordura, os estudos realizados em que se alterou um ou vários medicamentos foram menos elucidativos. Isto será tratado na secção sobre acumulação de gordura. No entanto, só pelo facto dos estudos realizados não demonstrarem um benefício, não significa que outros tratamentos não possam ser melhores. A decisão em relação à mudança de tratamento depende de vários factores, incluindo: • • • • • a gravidade da lipodistrofia a eficácia do tratamento actual as restantes opções de tratamento os tratamentos anteriores para o VIH a gravidade da doença VIH antes do início do tratamento Muitos médicos são relutantes em alterar uma combinação que está a ser eficaz em termos de redução da carga viral e da contagem das células CD4, sobretudo se antes de iniciar a combinação se esteve muito doente. Esta abordagem pode não ser adequada quando a lipodistrofia afecta a qualidade de vida. No caso de alterar a combinação, deve-se obter igual eficácia contra o VIH. É necessário ter cuidado se já se desenvolveram resistências com combinações anteriores, o que pode limitar as opções. Por exemplo, se há resistência ao AZT pode ser preferível mudar para tenofovir em vez de abacavir. Quando já se desenvolveu resistência aos inibidores da protease, pode ser mais difícil passar do lopinavir/r para o atazanavir. Uma nova estratégia que está a ser estudada é o uso de combinações sem nucleósidos. Usar o inibidor de entrada T-20 pode ser outra opção, porque este medicamento não parece apresentar um risco acrescentado de lipodistrofia. Após a mudança de tratamento, o teste da carga viral deve ser feito todos os meses até ser confirmada a eficácia da nova combinação. Se a carga viral voltar a aumentar, pode-se sempre voltar à combinação anterior. É muito mais fácil saber se a alteração de tratamento resultou quando foram feitas medições e testes antes da mudança de combinação terapêutica. Tratamentos para o VIH/SIDA - Evitar e gerir melhor os efeitos secundários Quando se está com receio de ter lipodistrofia, assegure-se de ser ouvido atentamente pelo médico que deve propor uma monitorização e explicar todas as opções de tratamento Perda de peso (lipoatrofia) Medicamentos associados: d4T, AZT Sintomas da lipoatrofia A lipoatrofia é o termo médico que se usa para definir a perda de peso e actualmente considera-se que é o sintoma principal da síndrome da lipodistrofia. Os sintomas incluem perda da gordura subcutânea nos braços e nas pernas e, consequentemente, veias mais proeminentes. Também inclui perda de gordura na face, com desaparecimento das bochechas e têmporas escavadas. d4T e AZT A lipoatrofia é comum após um tratamento longo que inclua d4T ou AZT. Estes medicamentos afectam o modo como as células de gordura são produzidas, por vezes, logo após poucas semanas ou meses de tratamento. Alguns estudos relatam um risco maior quando estes medicamentos são usados com inibidores da protease. Uma taxa ainda maior é observada em combinações que incluem medicamentos das três classes principais: i.e. inibidores da transcriptase reversa nucleósidos ou nucleótidos, IPs e ITRNNs. Foi provado que os nucleósidos provocam danos na mitocôndria, que é responsável pela produção de energia nas células saudáveis. Na maioria dos estudos, o d4T danifica as células de gordura a uma taxa duas vezes superior ao AZT. O d4T pode provocar lipoatrofia, que é mais difícil de reverter do que a causada pelo AZT, provavelmente porque danifica as células num estádio mais inicial. Outros nucleósidos Nem todos os nucleósidos parecem provocar lipoatrofia. O 3TC, o FTC, o tenofovir e o abacavir não parecem estar implicados neste processo. Não está ainda definido o papel do ddI. O risco de lipoatrofia em pessoas que estão agora a iniciar o primeiro tratamento é muito reduzido. Os medicamentos mais recentes não causam este efeito adverso e o seguimento clínico atento deve detectar a lipoatrofia, quando se usa medicamentos mais antigos como o AZT. Testes de monitorização Estes testes podem monitorizar alterações. Se antes de iniciar o tratamento fossem tiradas as medidas de base a todos os doentes por um dietista, seria mais fácil interpretar as mudanças posteriores. Medições: se não há outros meios disponíveis, uma medição cuidadosa por parte de um dietista servindo-se de compassos pode ser útil. Este sistema ajuda quando a gordura aumenta, mas é menos sensível para a perda de gordura e não se aplica na perda de gordura na cara. A menos que as alterações sejam muito marcadas, este meio pode não ser suficientemente exacto e variar consoante o dietista que o executa. Densitometria óssea por DEXA: O doente deita-se sobre a cama horizontal do aparelho, durante cerca de 20 minutos, para um exame completo do corpo (excepto a cabeça). Os resultados fornecem a divisão da composição do corpo em gordura, osso e músculo. Alguns médicos admitem que seria benéfico que a DEXA fosse proporcionada antes do início de qualquer tratamento e que fosse repetida anualmente para monitorizar alterações. Ressonância magnética (RM): este exame não é de acesso fácil e o equipamento requerido é mais sofisticado e dispendioso. A ressonância magnética fornece uma imagem computorizada dos tecidos, músculos e ossos em corte transversal, de qualquer parte do corpo. Mostra como estão distribuídas as gorduras, se são subcutâneas (por baixo da pele) ou viscerais (em volta dos órgãos), e é muito exacto na medição de qualquer mudança. Análise da Impedância bioelétrica (BIA em Inglês): é um procedimento simples e indolor que calcula a percentagem de gordura, músculo e água no organismo consoante a altura, o peso, o sexo e a idade. O peso nas pessoas com lipodistrofia é geralmente estável. A questão está mais relacionada com a redistribuição da gordura do que com o aumento ou a perda de peso. No entanto, a pesagem regular é importante. A importância dos tratamentos correctivos para a lipoatrofia facial é reconhecida pelas linhas de orientação para o tratamento no Reino Unido. Alterações de tratamento Mudar o d4T ou o AZT para abacavir ou tenofovir, ou usar outras combinações de medicamentos, pode ajudar a reverter a perda de gordura nos membros. É mais difícil recuperar a perda de gordura facial mas é possível quando se muda de tratamento logo após os primeiros sintomas. Pode haver algum risco de subida dos valores da carga viral quando há resistências a outros GAT - Grupo Português de Activistas sobre Tratamentos de VIH/SIDA - Pedro Santos Lipodistrofia Mesmo quando os sintomas não revertem, o uso de diferentes medicamentos em combinação pode parar a progressão da lipodistrofia. 35 Edição 2008 medicamentos para o VIH, caso contrário, mudar é muito seguro. Aumentando o número de medicamentos novos pode-se minimizar o risco da carga viral voltar a subir. Qualquer reversão na perda de gordura irá demorar provavelmente seis meses antes de se tornar visível. Estes sintomas aparecem lentamente e o processo de reversão é também demorado. Nos estudos em que os participantes passaram a usar abacavir, o aparecimento de pequenas quantidades de gordura nas pernas (+0,3 kg) foi detectado nos exames após 6 meses. Levou cerca de dois anos (+1,3 kg) até que os doentes notassem a diferença. Lipodistrofia ® 36 New-Fill O New-Fill® (ácido poliláctico, PLA), deu resultados prometedores na correcção dos efeitos da perda de gordura facial. A maioria das pessoas requer 4-5 sessões de injecções mas, em casos graves, podem ser necessárias mais. O New-Fill® não substitui a gordura mas gera o crescimento de colageno novo. O efeito consiste essencialmente no facto que a pele se torna mais grossa, atingindo, às vezes, 1 cm de espessura. Este processo continua durante meses após a última sessão de injecções. A acessibilidade a este tratamento é difícil. Pode, obviamente ser realizado em consultas de cirurgia plástica privadas, com todos os custos a cargo do doente. Será necessário exercer pressão sobre as autoridades responsáveis para que todos os que precisam consigam aceder a este tipo de tratamento. O custo dos tratamentos privados pode variar entre 560 a 1000 euros por sessão de injecções. Este tratamento só pode ser efectuado por um especialista em cirurgia plástica com experiência em lipoatrofia relacionada com VIH. As líneas de orientação para o tratamento do VIH, no Reino Unido, recomendam que os tratamentos correctivos com New-Fill® ou as intervenções cirúrgicas sejam comparticipados pelo Serviço Nacional de Saúde. Bio-Alcamid® Os implantes de gortex podem ser injectados em maior volume do que o New-Fill®, portanto no caso da lipoatrofia facial grave, 1 ou 2 tratamentos podem ser suficientes. O efeito é geralmente permanente, enquanto que o New-Fill® requer novas intervenções no espaço de poucos anos. Transplante de gordura autóloga (Técnica de Coleman) Este foi o processo utilizado antes de se iniciarem as aplicações de New-Fill®. A gordura era removida de uma parte do corpo, geralmente gordura subcutânea da barriga e transplantada para a face. É um procedimento cirúrgico mais traumático e, hoje em dia, é pouco usado. Acumulação de gordura Medicamentos associados: os nucleósidos e os nucleótidos, os ITRNNs e os inibidores da protease A acumulação de gordura no abdómen associada à lipodistrofia é maioritariamente visceral e menos subcutânea. A gordura visceral encontra-se à volta dos órgãos dentro do abdómen e não só por baixo da pele, como no caso da gordura subcutânea. A gordura visceral empurra as paredes do estômago de dentro para fora e, mesmo que se tenha os músculos abdominais bem definidos, o estômago continua proeminente. Em casos graves, os órgãos internos podem chegar a ser comprimidos a tal ponto que afectam as funções normais, como a respiração e a digestão. A gordura pode também acumular-se na nuca e nos ombros formando um alto a que se chama bossa de búfalo. Foi um dos primeiros sintomas da lipodistrofia a ser relatado e pode ser muito angustiante. Tratamentos para acumulação de gordura Muitas das abordagens usadas para baixar o colesterol e os triglicérides estão a ser estudadas para tratar a acumulação de gordura. Incluem dieta, exercício físico e medicamentos em fase de ensaios clínicos. (Ver “Estudos sobre alterações de terapêuticas” a seguir) Um tratamento com esteróides anabolizantes para a lipodistrofia, em particular para a acumulação de gordura, também está a ser estudado. Embora os esteróides tenham o potencial de reduzir a acumulação de gordura, devem ser usados com cautela pois podem agravar os sintomas de perda de gordura. Vários estudos, de pequenas dimensões, demonstraram que a Hormona de Crescimento Humano recombinante (rHGH) tem o potencial para reduzir a gordura visceral do abdómen e as almofadas da zona cervical e dos ombros. Doses de 2, 3 ou 4 mg por dia, em vez dos 6 mg utilizados nos primeiros estudos, minimizam os efeitos secundários. Muitas vezes, os benefícios são a curto prazo e a gordura reaparece quando o tratamento com rHGH termina. Actualmente, estão a ser realizados estudos em que se tenta perceber se com uma dose mais pequena de manutenção se consegue reter os benefícios. A hormona de crescimento não reverte a perda de gordura. Esta hormona pode aumentar a resistência à insulina e o seu uso tem de ser muito cuidadoso. No Reino Unido o acesso é geralmente muito Tratamentos para o VIH/SIDA - Evitar e gerir melhor os efeitos secundários Estudos sobre alterações de tratamento Os estudos sobre mudanças de medicamentos individuais são de menor ajuda quando há acumulação de gordura do que no caso da perda de gordura. Quando se altera uma combinação, deve-se passar para uma que seja igualmente eficaz para o VIH. Os estudos em que um IP foi substituído por um ITRNNs não foram planeados para poder demonstrar alterações na acumulação da gordura. Muitas vezes, as associações de nucleósidos não foram alteradas, embora hoje se pense que isto poderia ter feito diferença. Há muitos relatos de melhoria na adesão, regimes mais fáceis, menos comprimidos e sobretudo nenhum aumento nos valores da carga viral, mas nem sempre. Existem relatos de casos individuais em que a gordura dos ombros e/ou abdominal diminuiu, após a mudança para o atazanavir. O atazanavir não provoca níveis elevados de lípidos no sangue, como outros inibidores da protease, mas ainda está a ser estudado o impacto a longo prazo do risco de outros sintomas de lipodistrofia. Sem Lipodistrofia Dorso Frente A gordura subcutânea está “normal”. Espinha dorsal Gordura subcutânea (pneus) Músculos abdominais Com Lipodistrofia Dorso Frente A gordura visceral dentro do abdómen pressiona órgãos e músculos. Imagem de uma Ressonância Magnética do abdómen que mostra que a gordura está localizada dentro do abdómen e à volta dos órgãos, em vez de estar directamente debaixo da pele. Quando um medicamento em particular está relacionado com estas alterações no corpo, é perfeitamente razoável tentar pelo menos um outro pois pode resultar. Colesterol e triglicéridos O colesterol e os triglicéridos são dois tipos de lípidos (gorduras) que podem ser medidos no sangue. Devem ser medidos antes de começar o tratamento e um mês após o início. As análises de rotina numa pessoa que está com um tratamento estável devem incluir o doseamento de colesterol e dos triglicéridos todos os 3-6 meses. A maioria dos médicos pede estas análises ao mesmo tempo que a contagem das células CD4 e a carga viral, mas é importante certificar-se que isto está a ser feito. Estes testes devem ser realizados em jejum, portanto, de manhã, e não se deve comer ou beber nada, a não ser água. A gestão dos níveis dos lípidos deve fazer parte duma avaliação do risco cardiovascular. Este é geralmente relacionado com uma série de outros factores de risco individuais. Níveis dos triglicéridos em jejum Os triglicéridos elevados estão estreitamente relacionados com o aumento de risco de doença cardíaca. Embora haja muita variabilidade entre as pessoas, os níveis em jejum inferiores a 200 mg/dl são considerados normais. Acima destes níveis, o risco de doença cardíaca aumenta. Níveis superiores a 500 mg/dl são considerados muito elevados. Colesterol A análise para monitorizar o colesterol mede o colesterol total. Quando os valores dos resultados são elevados, é feito um teste que divide o valor total em dois tipos diferentes de colesterol: i. A Lipoproteína de Densidade Alta (HDL) é um colesterol “bom” porque remove as gorduras das artérias; ii. A Lipoproteína de Densidade Baixa (LDL) é uma molécula pequena que transporta gorduras do GAT - Grupo Português de Activistas sobre Tratamentos de VIH/SIDA - Pedro Santos Lipodistrofia limitado, porque a hormona de crescimento não está licenciada para este uso e é relativamente cara. A remoção das almofadas de gordura usando lipossucção ou cirurgicamente tem dado bons resultados em algumas pessoas. A gordura reaparece após vários meses em 25-50% das pessoas. A probabilidade de um resultado permanente aumenta quando, ao mesmo tempo, se muda o tratamento para o VIH. A menos que o mecanismo metabólico subjacente seja alterado, como no caso da hormona de crescimento, é provável que a gordura volte a acumular-se após vários meses. A lipossucção não pode ser usada para remover a acumulação de gordura visceral no abdómen. Há relatos de experiências individuais de massagens nas almofadas de gordura dos ombros com creme à base de testosterona com bons resultados. A dose usada nas mulheres deve ser muito inferior à dose usada nos homens. A dihidrotestosterona em gel (Testogel®) é utilizada para tratar o aumento das mamas (ginecomastia) nos homens. As mulheres com lipodistrofia podem ter níveis mais elevados de testosterona que as mulheres seropositivas sem lipodistrofia, ou que as mulheres seronegativas. Não está claramente definido se isto é devido a níveis elevados de insulina relacionados com lipodistrofia, embora num estudo tenha sido registado uma relação entre o tempo de tratamento com uma combinação com base em IPs (mas não outros medicamentos) e uma maior probabilidade de níveis elevados de testosterona. 37 Edição 2008 fígado para outras partes do organismo e pode aumentar o risco de ataque cardíaco. Valores normais Lipodistrofia Colesterol total LDL HDL 38 <200 mg/dl <160 mg/dl <45 mg/dl Mudar de medicamentos Os níveis elevados de lípidos geralmente melhoram após a mudança dos medicamentos para o VIH que provocaram alterações nos níveis das gorduras. Isto geralmente obriga a mudar os inibidores da protease, sobretudo quando incluem ritonavir, indinavir/ritonavir, saquinavir/ritonavir ou lopinavir/ ritonavir para nevirapina, abacavir ou atazanavir. O abacavir pode ter um maior impacto sobre a redução do colesterol e a nevirapina pode favorecer o aumento dos níveis do HDL (colesterol bom). É provável que o debate sobre o impacto das diferentes estratégias na redução de risco de doença cardíaca venha a desenvolver-se e oferecer novas perspectivas nos próximos anos. O atazanavir é um inibidor da protease que é tomado uma vez ao dia e que está a ser usado extensamente porque não provoca um aumento dos lípidos, mesmo quando é potenciado com uma dose de 100 mg de ritonavir. A escolha dos diferentes medicamentos depende dos esquemas de tratamento anteriores e da existência de resistências. Dieta, exercício físico e medicamentos que baixam os níveis dos lípidos Os níveis de colesterol e dos triglicéridos podem, às vezes, melhorar ou ser controlados diminuindo a ingestão de gordura na dieta e fazendo exercício físico. Os suplementos de ómega-3 podem ter um impacto significativo sobre os níveis de colesterol. Pode ser muito mais eficaz do que tentar obter as quantidades suficientes de ómega-3 exclusivamente através da dieta. Por exemplo, uma dose de ómega-3, 4 vezes por dia (90% ácido gordo ómega-3) é equivalente a 150gr de sardas, 700gr de atum, 210gr de arenques, 1,1kg de bacalhau, 280gr de salmão, 1,7kg de enguias ou 850gr de camarões. Se uma dieta, os suplementos e o exercício físico não chegam, então recomenda-se adicionar medicamentos que reduzem os lípidos como os fibratos. Estes diminuem os níveis dos triglicéridos e as estatinas diminuem o colesterol. As estatinas podem interagir com os medicamentos para o VIH e devem ser receitadas por um médico especializado na doença do VIH. Outros medicamentos que baixam os lípidos incluindo o gemfibrosil e a niacina (ácido nicotínico/vitamina B3) devem ser usados com pre- caução porque podem afectar os níveis dos medicamentos para o VIH. Há estudos em curso com a metformina (estimula a produção de insulina e baixa o açúcar no sangue), a rosiglitazona e a hormona de crescimento. Um estudo realizado em homens seropositivos sobre os efeitos do exercício físico e da testosterona, chegou à conclusão que a testosterona diminui significativamente os níveis do colesterol “bom” (HDL). Isto é uma informação importante para as pessoas com lipodistrofia que já têm níveis elevados de triglicéridos e de mau colesterol (LDL). Embora o ganho em massa muscular e a perda de gordura fossem maiores no grupo que tomava testosterona, os níveis de colesterol “bom” aumentavam no grupo que fazia exercício sem testosterona e este processo pode ser mais adequado para as pessoas com lipodistrofia. Embora o uso de esteróides anabolizantes aumente a massa muscular, estes podem diminuir a gordura e piorar potencialmente a lipoatrofia e os níveis dos lípidos. Não foi provado até agora que a melhoria nos níveis dos lípidos no sangue tenham sido acompanhados por uma melhoria na perda ou acumulação de gordura. Níveis elevados de açúcar no sangue e risco de diabetes tipo 2 Glicose e insulina A glicose é um tipo de açúcar e é uma das principais fontes de energia do organismo. A hormona chamada insulina processa o açúcar e permite a sua entrada nas células. A insulina regula também a produção de glicose no fígado e os níveis de glicose no sangue. A resistência à insulina é o termo que se utiliza quando este sistema falha. Embora o organismo produza mais insulina para compensar, quando a resistência à insulina persiste e os níveis de açúcar se mantêm elevados, pode-se desenvolver diabetes. Os níveis de insulina são difíceis de medir, mas os níveis de glicose, geralmente verificados em análises ao sangue em jejum ou não, são usados por rotina para monitorizar este risco. Tipos de diabetes A diabetes tipo 2 é uma doença de adultos que se desenvolve lentamente. Pode levar anos e décadas antes que a resistência à insulina progrida para diabetes mas, o impacto sobre o risco de doença cardíaca, é grave. Alguns inibidores da protease podem aumentar os níveis de glicose e o risco de desenvolvimento da diabetes tipo 2. A diabetes de tipo 2 é diferente da de tipo 1, que é uma doença infantil provocada pela baixa produção de insulina e controlada com injecções de insulina. Tratamentos para o VIH/SIDA - Evitar e gerir melhor os efeitos secundários A metabolização das gorduras e dos açúcares estão estreitamente relacionados e a resistência à insulina é uma complicação da terapêutica para o VIH a que ainda não se dá muita atenção. Está directamente relacionada com alguns inibidores da protease e é provável que esteja também indirectamente relacionada com os medicamentos nucleósidos ou nucleótidos, através do efeito sobre a distribuição de gorduras destes últimos. As mudanças nos níveis de glicose no sangue e na sensibilidade à insulina estão relacionados de perto com outros sintomas de lipodistrofia. O que pode ajudar Como nas pessoas seronegativas, a resistência ligeira à insulina pode ser controlada com a dieta, o exercício físico e parar de fumar. Recomenda-se mudar os medicamentos para o VIH relacionados com aumentos de glicose no sangue, quando apropriado. As recomendações dietéticas incluem evitar o pronto-a-comer e reduzir o consumo de açúcar refinado, de farinha branca e de batatas porque provocam rápidas subidas nos níveis de açúcar. Os hidratos de carbono mais complexos como o pão e a massa integral, os cereais cozidos e a maioria das verduras fornecem energia mais gradualmente com um impacto menor sobre os níveis de açúcar. A metformina pode ter um efeito benéfico nas pessoas com resistência à insulina e acumulação de gordura. A rosiglitazone ou o pioglitazone podem ajudar as pessoas com resistência à insulina e perda de gordura. Devido à possibilidade de interacções com outros medicamentos para o VIH (IPs e ITRNNs) devem ser usados com cautela e, se possível, monitorizando os níveis dos medicamentos anti-retrovirais com o TDM. Sintomas de níveis elevados de açúcar no sangue e diabetes • • • • • • • • • Estar com sede ou com excesso de fome Cansaço Falta de concentração Visão pouco nítida Perda de peso sem explicação aparente Necessidade de urinar frequentemente As feridas cicatrizam lentamente Formigueiro nas mãos ou nos pés (neuropatia) Náuseas e vómitos Factores de risco com níveis de glicose anormais • • • • • • • • Danos no fígado ou co-infecção com hepatite C Antecedentes familiares de diabetes Excesso de peso (IMC>30) Peso/Altura2 x100 Lipodistrofia ou lipoatrofia Falta de exercício físico Ter mais de 40 anos de idade Tensão alta Colesterol e triglicéridos elevados e colesterol “bom” baixo • Antecedentes de resistência à insulina e glucose elevada • Outros medicamentos incluem glicocorticóides, esteróides, hormona de crescimento e alguns IPs Testes de diagnóstico e monitorização Teste de glicose em jejum: mede o açúcar no sangue após um jejum de oito horas. Este teste deve ser feito antes de iniciar o tratamento para o VIH e repetido cada 3-6 meses. Níveis em jejum superiores a 120 mg/dl no sangue indicam resistência à insulina. Teste de tolerância à glicose oral: monitoriza os níveis de glicose cada 30-60 minutos durante duas horas após 8 horas de jejum e após a ingestão de uma medida de glicose. O valor da glicose neste teste deve ser menos de 3.62 mmol/L. Quando é superior a 5.17 mmol/L devemse fazer outros testes. Os valores que indicam diabetes são superiores a 11.1 mmol/L. Hemoglobina A1c: testa quanta glicose adere aos glóbulos vermelhos. Usa-se para determinar a média dos níveis de glicose ao longo de vários meses. Os limites normais são 4-6% e o objectivo do tratamento para alguém com diabetes deve ser um valor inferior a 7%. Teste de tolerância à insulina: a insulina é injectada e a glicose é dada até alcançar os níveis normais de açúcar no sangue. Isto é dispendioso e raramente usado. 2.17 Problemas cardíacos Quando a lipodistrofia e as mudanças metabólicas associadas à terapêutica de combinação passaram a ser reconhecidas mais extensamente, havia o receio de que os sintomas, sobretudo o aumento do colesterol e dos triglicéridos, pudessem conduzir a um aumento de risco de ataque cardíaco ou de acidente vascular cerebral. Isto, porque, níveis elevados de lípidos no sangue podem levar à obstrução dos vasos sanguíneos e constituem um factor de risco estabelecido para problemas cardíacos. GAT - Grupo Português de Activistas sobre Tratamentos de VIH/SIDA - Pedro Santos Problemas cardíacos Risco de problemas de saúde a longo prazo Níveis altos de açúcar no sangue não tratados estão relacionados com muitos problemas de saúde a longo prazo, incluindo complicações a nível dos rins, dos nervos, dos olhos e da visão, risco de doença cardíaca e trombose, disfunção eréctil nos homens e complicações na gravidez. A diabetes aumenta o risco de ataque cardíaco tanto quanto fumar. 39 Edição 2008 Problemas cardíacos Embora os problemas cardíacos sejam doenças por si só, é importante incluir informações sobre esta questão num manual sobre efeitos secundários relacionados com medicamentos para o VIH. Esta suspeita tem a sua origem numa série de casos relatados de doença cardíaca em homens seropositivos que eram demasiado jovens para serem considerados de alto risco pelos parâmetros tradicionais. Estudos posteriores extensos chegaram a resultados mais tranquilizantes em relação a alguns dos receios iniciais. 40 • pouco exercício físico / sedentarismo • pressão sanguínea elevada, sobretudo a pressão diastólica • níveis elevados de açúcar no sangue, resistência à insulina e diabetes Sintomas de ataque cardíaco ou acidente vascular cerebral Os sintomas de problemas cardíacos incluem: • dificuldade em respirar • cansaço • tonturas e desorientação • desmaios • dor no peito (que pode estender-se aos ombros, ao dorso, aos braços e às mandíbulas) • dor no peito após exercício ou esforço físico • Os benefícios da terapêutica de combinação são maiores do que o possível risco ligeiramente acrescido de problemas cardíacos na maioria dos doentes seropositivos • O estudo mais alargado realizado até agora (D:A:D) registou a possibilidade de haver um pequeno risco adicional de problemas cardíacos, resultante de cada ano de tratamento • As pessoas com problemas cardíacos devem prestar a devida atenção a este risco adicional • Nas pessoas seropositivas, os factores de risco cardíaco são os mesmos das pessoas seronegativas • A mudança nos hábitos de vida, reduzindo os factores de risco, é altamente recomendável com benefícios a longo prazo para os doentes seropositivos Uma intervenção médica rápida (2-3 horas) pode limitar os danos permanentes no cérebro. Há muita informação e estudos sobre factores de risco cardíaco nas pessoas seropositivas. Existem calculadores de risco facilmente acessíveis on-line. Quando se introduz a idade, o género, os níveis de colesterol e triglicéridos e outros factores de risco como fumar, obtém-se o factor de risco cardíaco a 5 ou 10 anos. As pessoas com factores de risco elevados que precisam de terapêutica anti-retroviral, deveriam usar os medicamentos mais recentes que apresentem o menor risco de aumento de problemas cardio-vasculares e receber apoio para integrar mudanças no estilo de vida. Estudo D:A:D O estudo D:A:D é o maior estudo com o objectivo de avaliar o risco de doença cardíaca relacionada com o tratamento para o VIH. O estudo recolheu informação de mais de 20.000 doentes na Europa, E.U.A. e Israel. A diversidade dos doentes é um dos pontos fortes do estudo. O D:A:D constatou que a duração do tratamento para o VIH estava relacionada com um pequeno mas significativo aumento do risco de problemas cardíacos. Isto foi registado em diferentes países e tanto em homens como em mulheres. Factores de risco para problemas cardíacos Os seguintes factores aumentam o risco de problemas cardíacos. Taxa relativa e risco real O estudo D:A:D constatou que a taxa relativa de doença cardíaca aumentava cerca de 16% a cada ano de tratamento para o VIH. No entanto, o impacto real sobre o risco individual depende se existe à partida um risco elevado ou baixo. A escolha do tratamento para o VIH está relacionada com outros factores de risco. Factores de risco fixos: • idade (homens com mais de 45 e mulheres com mais de 55) • sexo (com a mesma idade os homens encontram-se em maior risco) • antecedentes familiares de problemas cardíacos Factores de risco modificáveis: • fumar • níveis elevados de gordura no sangue: i.e. níveis elevados de colesterol e/ou triglicéridos Sintomas adicionais para AVC incluem: • paralisia da cara ou membros que afecta sobretudo apenas um lado do corpo • dificuldade em falar e articular palavras • perda de equilíbrio e coordenação motora • dores de cabeça graves • perda de conhecimento Quando se tem estes sintomas, deve-se procurar urgentemente apoio médico. Por exemplo, quando o único factor de risco são níveis elevados de colesterol no sangue, não é urgente baixá-lo. No entanto, no caso de um homem de 50 anos, fumador, com os níveis de colesterol elevados e que toma uma medicação para o VIH, é muito importante alterar um ou mais destes factores. Tratamentos para o VIH/SIDA - Evitar e gerir melhor os efeitos secundários As advertências dadas à população em geral são ainda mais importantes quando se tomam os medicamentos anti-retrovirais. • Parar de fumar é provavelmente a mudança de hábito mais importante em termos de saúde geral e risco de doença cardíaca. Grupos de apoio e outros meios incluindo a terapêutica de substituição com os pensos de nicotina são opções a considerar. • Actualmente, considera-se que é aconselhável experimentar vários produtos durante uma ou duas semanas para lidar com os sintomas de falta de nicotina como pensos, pastilhas elásticas e tentar encontrar o que é mais eficaz. O médico deve ser capaz de encaminhar o doente para uma consulta especializada que o ajude a parar de fumar. • Outras mudanças significativas que podem reduzir o risco de problemas cardíacos estão relacionadas com a dieta. (Ver secção sobre lipodistrofia para mais informação sobre redução dos níveis de colesterol e triglicéridos) • Limitar a ingestão de comida com gordura pode influenciar até certo ponto os níveis dos lípidos. Usar menos sal reduz a pressão sanguínea. Comer menos açúcar refinado diminui o risco de desenvolver resistência à insulina e diabetes. • O exercício é outro factor de grande importância. Pode incluir exercício físico ou desporto mas pode significar simplesmente ser mais activo no dia-a-dia, caminhando mais e usando menos o elevador, etc. Qualquer mudança no nível de actividade física deve ser gradual. As pessoas que iniciam programas de exercícios relatam benefícios na qualidade de vida. Isto inclui mais bem-estar e níveis de energia mais elevados. Glossário A arteriosclerose refere-se a um estreitamento ou endurecimento das grandes e médias artérias. O estreitamento é causado por depósitos de gordura, células sanguíneas e plaquetas durante muitos anos. Quando as paredes das artérias engrossam, o coração tem de trabalhar mais para bombear a mesma quantidade de sangue através duma passagem mais estreita. O termo cardiovascular refere-se ao coração e aos vasos sanguíneos. A doença cardiovascular é o termo geral que define a doença cardíaca e dos vasos sanguíneos. O termo cerebrovascular refere-se aos vasos sanguíneos que transportam o sangue ao cérebro. Uma obstrução que limita o fluxo do sangue ao cérebro designa-se por trombose. As tromboses podem ocorrer quando os vasos sanguíneos no cérebro ficam obstruídos ou quando um coágulo formado noutra parte do corpo é transportado para o cérebro. A doença coronária refere-se às três principais artérias que irrigam o músculo cardíaco. Um bypass coronário é uma operação cirúrgica que fornece um novo caminho ao sangue, quando as artérias coronárias estão bloqueadas. A hipertensão arterial é o termo médico que designa pressão sanguínea elevada. A pressão arterial é medida com dois números, por exemplo 120/80. O primeiro número ou sistólico equivale à pressão quando o coração bate. O segundo número ou diastólico é o valor que corresponde à pressão quando o coração descansa entre os batimentos. A hipertensão aumenta o risco de crise cardíaca, sobretudo quando a diastólica é alta. A hipotensão é o termo médico para pressão baixa. A hipertensão pulmonar refere-se à pressão alta nas artérias que transportam o sangue do coração aos pulmões. As pessoas seropositivas têm mais probabilidade de desenvolver hipertensão pulmonar. O enfarte do miocárdio é o termo médico para o “ataque de coração”. A doença arterial periférica refere-se à aterosclerose nas artérias dos membros. As artérias são os vasos sanguíneos que transportam o sangue do coração para os pulmões. As veias são os vasos sanguíneos que transportam de volta o sangue ao coração. A arritmia é o termo médico que define um distúrbio do ritmo cardíaco. Designa-se por taquicardia quando o coração bate com demasiada frequência e de bradicardia quando os batimentos cardíacos são demasiado lentos. GAT - Grupo Português de Activistas sobre Tratamentos de VIH/SIDA - Pedro Santos Problemas cardíacos Como mudar o estilo de vida Mudar os factores de risco para problemas cardíacos pode ter um impacto directo sobre os riscos futuros. Isto implica também que o uso dos medicamentos para o VIH se irá tornar mais seguro. 41 Edição 2008 2.18 Alterações nos ossos (osteo → osso; necrosis → afinamento) morte; porosis → Foram relatadas várias situações relacionadas com mudanças ósseas. Embora estes sintomas possam não estar relacionados com os medicamentos para o VIH, ou seja, não serem efeitos secundários, incluímos aqui uma secção por ser uma nova área de investigação que é importante conhecer. Alterações nos ossos As duas principais alterações relacionadas com os ossos são: 42 i. Mudanças na densidade e na estrutura óssea quando a massa óssea diminui. Chama-se osteopenia a níveis ligeiros e osteoporose a níveis mais graves, quando requer tratamento; ii. Interrupção de um adequado fornecimento de sangue ao osso provoca a morte dos tecidos ósseos: osteonecrose ou necrose avascular. As combinações com base nos inibidores da protease foram relacionadas, em vários estudos, à diminuição da massa óssea. Isto foi constatado comparando pessoas seropositivas em tratamento para o VIH com pessoas seropositivas sem tratamento. Osteopenia e osteoporose Foram relatadas recentemente mudanças na densidade mineral óssea em pessoas que usam a terapêutica de combinação. Não se sabe exactamente se os sintomas são provocados pelo VIH ou se são efeitos secundários do tratamento antiretroviral. Estas mudanças na estrutura óssea muitas vezes sobrepõem-se aos problemas da lipodistrofia e podem estar relacionados com mudanças metabólicas e com o modo como o organismo processa as gorduras e os açúcares. Nas pessoas seronegativas, os corticoesteróides (como a prednisona) e o consumo de álcool em grandes quantidades, estão associados a um risco mais elevado de problemas ósseos. Outros factores de risco para a osteoporose incluem a etnia branca ou asiática, baixo peso corporal, consumo de tabaco, pouca actividade física, susceptibilidade herdada para osteoporose e menopausa precoce. Os ossos são uma estrutura viva, 10% da qual morre naturalmente para ser substituída por novas células. Quando o osso não é substituído com a rapidez suficiente ou em quantidade suficiente, torna-se mais fino e mais frágil. A osteopenia é muito comum em pessoas idosas e alguns estudos registaram níveis elevados (cerca de 20-40%) em pessoas com lipodistrofia. A osteoporose é um estado mais avançado da osteopenia e pode ser diagnosticada por DEXA. Ao contrario da osteopenia, a osteoporose pode conduzir a fracturas e dor (nos homens geralmente na coluna e nas mulheres na anca, embora em relação ao VIH isto não seja ainda conhecido). Osteonecrose e necrose avascular Na osteonecrose e necrose avascular, o fluxo sanguíneo irriga inadequadamente o osso e os tecidos morrem em consequência. É menos comum e geralmente afecta a anca, o ombro e joelho. Requer substituição cirúrgica. O uso de corticoesteróides é um factor que contribui para o desenvolvimento da necrose avascular. O diagnóstico precoce da necrose avascular é muito importante para o sucesso do tratamento e da qualidade de vida. Quando se sente dor nos ligamentos, deve-se pedir ao médico o encaminhamento para um especialista e fazer uma ressonância magnética que pode fazer um diagnóstico apropriado. Protecção dos ossos O tratamento e as medidas de prevenção são semelhantes, independentemente de se ser seropositivo ou não, embora seja muito importante monitorizar mais de perto as pessoas seropositivas. Fumar menos, reduzir o consumo de álcool, fazer exercício físico e ter uma dieta rica em cálcio, proteínas e vitamina D (e apanhar um pouco de sol) deveriam proteger da desmineralização óssea. Entre os nutrientes que constroem a massa óssea estão incluídos o cálcio e a vitamina D3 (colecalciferol) e qualquer deficiência deve ser corrigida com a dieta ou com suplementos. A dose recomendada de cálcio para proteger os ossos é de 500-1000 mg por dia, nos adultos. A dose de vitamina D3 para a osteoporose é provavelmente de 400-800 IU por dia. Estes nutrientes deveriam ser prescritos pelo médico e às vezes é necessária uma monitorização e uma dosagem especiais. A relação entre o dano ósseo e o dano na mitocôndria foi considerada e relatada uma relação com níveis elevados de ácido láctico. Os medicamentos para o VIH relacionados com estas mudanças podem, portanto, ser os nucleósidos. Isto pode ser uma razão para utilizar nutrientes que protegem as mitocôndrias como a vitamina C e E, a L-carnitina e o coenzima Q. Outros tratamentos possíveis para melhorar a densidade mineral óssea incluem bisfosfonatos, como o alendronato (Fosamax®) e as estatinas que diminuem os níveis dos lípidos, embora os dois estudos que registam estes benefícios não tenham sido realizados em pessoas seropositivas. Tratamentos para o VIH/SIDA - Evitar e gerir melhor os efeitos secundários e leituras suplementares Um bom livro em inglês de referência geral (não só sobre efeitos secundários relacionados com o VIH) para ter em casa, que inclui material ilustrativo sobre como os medicamentos agem e sobre medicamentos individuais é: BMA New Guide to Medicines and Drugs, produzido pela British Medical Association, 2004, 6ª edição, publicado por Dorling Kindersley, preço £ 16.99 (cerca de €23,5). A maioria da informação sobre efeitos secundários e VIH, fácil de ler e actualizada, está disponível na Internet. Para quem não esteja a ler este texto em formato electrónico informamos que o seguinte sítio, contém todas estas referências em ligações activas, para que não seja necessário rescrever os endereços: http://www.i-base.info/pub/guides/side0205 Referências na Internet Um dos sítios mais úteis especializado em VIH, onde é possível encontrar muitas publicações da comunidade, de activistas e médico-profissionais: http://www.aegis.com http://www.aegis.com/ni/pubs/treatmnt.asp Aconselhamos igualmente as publicações CATIE, IAPAC e Women Alive. O sítio AEGIS.com inclui uma base de dados abrangente de excelente qualidade de resumos de conferências que estão disponíveis na Internet imediatamente após a sua realização. http://www.aegis.com/conferences/ Muitos congressos disponibilizam estudos na Internet e alguns permitem ouvir intervenções e ver diapositivos de algumas sessões. Entre os sítios importantes para as conferências de 2006 incluise: Congresso sobre Retrovírus e Doenças Oportunistas: http://retroconference.org/ Congressos da International AIDS Society: Em relação à neuropatia: http://www.pn.uku.co.uk/links/treatments.html Informação geral Folhas de informação actualizadas regularmente, escritas numa linguagem clara e não técnica sobre muitos efeitos secundários, estão disponíveis em inglês e em espanhol no New México AIDS infonet: http://www.aidsinfonet.org/topics.php O sítio baseado no Reino Unido, contém folhas de informação de base muito abrangentes, disponíveis em inglês, francês, espanhol e português: http://www.aidsmap.com/en/docs/ux/treatment.asp Este sítio oferece também uma análise muito útil de cada um dos medicamentos e os seus efeitos secundários na ligação acima, proporcionada em Drugs used by people with HIV. Um outro sítio com ligações úteis a artigos mais extensos de publicações da comunidade é a página sobre Infecções Oportunistas (IO) da publicação sobre tratamentos The Body: http://www.thebody.com/treat/oipage.htlm Beta, o boletim trimestral da “San Francisco AIDS Foundation” inclui muito bons artigos sobre efeitos secundários individuais e artigos antigos que geralmente continuam úteis e relevantes. Um índice dos tópicos encontra-se em: http://www.sfaf.org/treatment/beta/chronological.html VIH e hormonas - número 55 Ultrapassar a depressão - número 54 Saúde oral e VIH - número 54 Resistência à insulina e diabetes - número 54 Doenças cardiovasculares - número 51 New-Fill® para tratar perda de gordura na cara - número 50 Náuseas e diarreia - número 50 Alterações ósseas - número 49 e 48 Cansaço - número 47 Toxicidade mitocondrial - número 44 Outros artigos incluem: Insónia: (insónia, VIH e a sua gestão) http://www.ias.se http://www.centerforaids.org/rita/1200/insomnia.htm Os relatórios destas e de outras conferências estão geralmente disponíveis após os encontros, nos seguintes sítios: http://www.thebody.com/atn/291.html#tired http://www.thebody.com/atn/292.html#tired http://www.i-Base.info http://www.natap.org Depressão e VIH: artigos antigos (2001) mas ainda úteis http://www.hivandhepatitis.org http://www.medscape.com/ Tratamentos alternativos Outro sítio útil para encontrar informação sobre suplementos, nutrientes e tratamentos alternativos (incluindo as injecções de New-Fill® para perda de gordura na cara) é: http://www.daair.org Cansaço: Entrevistas com Lisa Capaldi em ATN (1998) http://www.projectinform.org/fs/depression.htlm Physician Research Notebook: para artigos detalhados e excelentes sobre o tratamento da lipodistrofia, resistência à insulina na infecção pelo VIH, risco de doença cardíaca e tratamento para VIH etc. http://www.prn.org/prn nb cntnt/past2004.htm GAT - Grupo Português de Activistas sobre Tratamentos de VIH/SIDA - Pedro Santos Fontes e leituras suplementares Secção 3: Fontes 43 MEDICAMENTOS ANTI-RETROVÍRICOS APROVADOS EM PORTUGAL Nome Marca Dosagem Total de Comprimidos/Dia Restrições dietéticas 300 mg 1 comp. de 12 em 12 horas nenhuma 1 cápsula por dia tomar 1 hora antes ou 2 horas depois de comer INIBIDORES NUCLEÓSIDOS DA TRANSCRIPTASE REVERSA AZT, zidovudina Retrovir® ® ddI EC, didanosina Videx EC 400 mg ou 250 mg 3TC, lamivudina Epivir® 150 mg ou 300 mg 1 comp. de 12 em 12 horas ou 1 comp. ao dia nenhuma d4T, estavudina Zerit® 30 mg 1 cápsula de 12 em 12 horas nenhuma ® abacavir Ziagen 300 mg 1 comp. de 12 em 12 horas nenhuma FTC, emtricitabina Emtriva® 200 mg 1 comp. ao dia nenhuma 200 mg 1 comp. ao dia tomar com alimentos 300 mg / 150 mg 1 comp. de 12 em 12 horas nenhuma INIBIDOR NUCLEÓTIDO DA TRANSCRIPTASE REVERSA tenofovir Viread® FORMULAÇÕES COMBINADAS AZT/3TC Combivir® ® AZT/3TC/abacavir Trizivir 300 mg / 150 mg / 300 mg 1 comp. de 12 em 12 horas nenhuma tenofovir/emtricitabina Truvada® 300 mg / 200 mg 1 comp. ao dia tomar com alimentos 300 mg / 600 mg 1 comp. ao dia nenhuma 3TC/abacavir ® Kivexa INIBIDORES NÃO-NUCLEÓSIDOS DA TRANSCRIPTASE REVERSA nevirapina Viramune® 200 mg 1 comp. de 12 em 12 horas (1 comp. ao dia nos primeiros 15 dias) nenhuma efavirenze Stocrin® 600 mg 1 cápsula por dia tomar, de preferência, ao deitar com o estômago vazio 400 mg / 100 mg 2 comp. de 12 em 12 horas nenhuma INIBIDORES DA PROTEASE lopinavir/ritonavir Kaletra® (nova formulação) indinavir/ritonavir Crixivan® Norvir® 400 mg / 100 mg 2 cápsulas de indinavir de 12 em 12 horas / 1 comp. de ritonavir de 12 em 12 horas nenhuma saquinavir/ritonavir Invirase® Norvir® 500 mg / 100 mg 2 cápsulas de saquinavir de 12 em 12 horas / 1 comp. de ritonavir de 12 em 12 horas tomar com a refeição fosamprenavir/ritonavir Telzir®/Norvir® 700 mg / 100 mg 1 comp. de fosamprenavir de 12 em 12 horas/ 1 comp. de ritonavir de 12 em 12 horas nenhuma atazanavir/ritonavir Reyataz® Norvir® 150 mg / 100 mg 2 comp. de atazanavir ao dia 1 comp. de ritonavir ao dia tomar com a refeição tipranavir/ritonavir Aptivus® Norvir® 250 mg / 100 mg 2 comp. de tipranavir de 12 em 12 horas / 2 comp. de ritonavir de 12 em 12 horas tomar com a refeição darunavir/ritonavir ® Prezista Norvir® 300 mg / 100 mg 2 comp. de darunavir de 12 em 12 horas / 1 comp. de ritonavir de 12 em 12 horas tomar com a refeição nelfinavir Viracept® 250 mg 5 comp. de 12 em 12 horas tomar com a refeição Fuzeon® 90 mg Injecção sub-cutânea de 12 em 12 horas nenhuma INIBIDOR DA FUSÃO T-20, enfuvirtide Estão autorizadas as cópias não lucrativas e podem contactar-nos para obter cópias gratuitas. Esta brochura destina-se a apoiar as pessoas que vivem com VIH que vão iniciar ou que já estão a fazer o tratamento anti-retroviral, mas todas as decisões relacionadas com o tratamento devem ser tomadas após consultar o médico. Autoria de: Simon Collins e Andrew Moss da HIV i-Base. www.i-Base.org.uk. Ilustrações: Beth Higgins. Traduzido por: Mariela Kumpera. Adaptação Científica: Maria José Campos e Luís Mendão. Revisão: Maria José Campos e Ana Pisco. Apoio para Impressão: Gilead Sciences, Lda. Edição: GAT - Grupo Português de Activistas sobre Tratamentos de VIH/SIDA - Pedro Santos (contacte-nos através de [email protected], pelo Apartado 8216, 1803-001 Lisboa ou pelo Telemóvel 913 606 295).