Tratamentos para o VIH/SIDA - HIV i-Base

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Tratamentos para o VIH/SIDA - HIV i-Base
Edição 2008
Tratamentos para o VIH/SIDA
Evitar e gerir melhor os
efeitos
secundários
como classificá-los e descrevê-los
mudar de medicamentos
tratamentos alternativos e regulares
relação com o médico
informação através da Internet
Publicações GAT - Grupo Português de Activistas sobre Tratamentos de VIH/SIDA - Pedro Santos - [email protected]
Edição 2008
Índice
3
Introdução
4
Secção 1: Informações gerais
1.1
1.2
1.3
1.4
1.5
1.6
1.7
1.8
14
Secção 2: Efeitos secundários
Índice
4
6
6
8
9
10
12
13
02
Efeitos secundários e tratamento
Como relatar os efeitos secundários ao médico
Diário dos efeitos secundários
Como se classificam os efeitos secundários
Efeitos secundários e níveis dos medicamentos
Mudança de tratamento
Efeitos secundários e adesão
Relação com o médico
Efeitos secundários comuns
14
16
16
17
18
19
20
21
2.1
2.2
2.3
2.4
2.5
2.6
2.7
2.8
Diarreia
Náuseas e vómitos
Cansaço
Rash cutâneo
Pele seca, perda de cabelos, problemas com as unhas e “ombro congelado”
Problemas sexuais
Insónia - perturbação do sono
Efeitos secundários do efavirenze: flutuações de humor, ansiedade, tonturas
e perturbações do sono
Efeitos secundários agudos e a longo prazo
24
26
27
28
29
30
31
33
39
42
2.9
2.10
2.11
2.12
2.13
2.14
2.15
2.16
2.17
2.18
Neuropatia periférica
Toxicidade hepática, rash e a nevirapina
Acidose láctica, pancreatite e fígado gordo (esteatose)
Reacção de hipersensibilidade ao abacavir
Toxicidade renal incluindo pedras no rim
Aumento da bilirrubina, icterícia (pele ou olhos amarelos)
T-20: reacções no local de injecção e outros efeitos secundários
Lipodistrofia
Problemas cardíacos
Alterações na estrutura óssea
43
Secção 3: Fontes e leituras suplementares
Tratamentos para o VIH/SIDA - Evitar e gerir melhor os efeitos secundários
Introdução
Este manual foi produzido pela primeira vez em 2001. Desde então, mais de 50.000
cópias foram distribuídas no Reino Unido e traduzido para francês, espanhol, italiano,
chinês, búlgaro, eslovaco, grego e, agora, para português.
Esta edição foi actualizada para incluir, além da informação prévia sobre os tratamentos
mais antigos, o T-20 (Fuzeon®), o atazanavir (Reyataz®), o tenofovir (Viread®), o fosamprenavir (Telzir®) e o FTC (Emtriva®). A secção sobre a lipodistrofia e as alterações
metabólicas foram revistas e desenvolvidas e acrescentada uma nova secção sobre
o risco de doença cardíaca e trombose.
Este guia fornece indicações sobre como obter o melhor da relação com o médico e com
outros profissionais de saúde. Deve ajudar a conseguir cuidados médicos mais adequados e melhores e, sobretudo, uma melhor qualidade de vida.
Este guia ajuda a gerir o tratamento para que não se tenha de passar por toda a lista
de efeitos secundários referidos no índice.
Há muitas pessoas que não recebem o apoio adequado para lidar com os efeitos
secundários.
Muitas vezes, tal resulta de má comunicação entre o doente e o médico. Pode ser devido
a tempo insuficiente de consulta ou, ao facto de o médico não perceber exactamente
como é que o doente é afectado por um determinado sintoma ou efeito secundário. Por
vezes, o doente esquece-se simplesmente de mencionar o problema. Métodos para
melhorar a comunicação estão incluídos ao longo deste manual.
A primeira secção fornece informação geral, incluindo o registo de efeitos secundários,
comunicação com o médico e direitos dos doentes.
A segunda secção desenvolve informação específica sobre cada efeito secundário
ou conjunto de sintomas. Estão incluídas abordagens muito diversificadas de forma
a gerir cada efeito adverso, abrangendo a medicação tradicional e os tratamentos
alternativos, quando apropriado.
Para concluir, há uma breve lista de recomendações para leituras suplementares
na Internet. As ligações permitem encontrar informação adicional sobre a investigação
mais actual.
GAT - Grupo Português de Activistas sobre Tratamentos de VIH/SIDA - Pedro Santos
Introdução
Foi escrito com o contributo de pessoas seropositivas, que passaram por muitos tratamentos, que tiveram muitos efeitos secundários e que aprenderam a negociar os próprios cuidados de saúde nos hospitais e nas clínicas públicas.
03
Edição 2008
Secção 1:
Informações Gerais
Efeitos secundários e tratamento
1.1 Efeitos secundários e tratamento
04
O que são os efeitos secundários?
Os medicamentos são geralmente testados
e licenciados para tratar doenças específicas. Se
provocam efeitos indesejáveis, estes efeitos
chamam-se efeitos secundários, efeitos adversos
ou tóxicos.
Este manual irá concentrar-se nos efeitos secundários indesejáveis dos medicamentos anti-retrovirais (ARVs).
É importante perceber que muitos dos efeitos
secundários são semelhantes a sintomas de
doenças, mas quando se trata de sintomas
relacionados com doenças, é necessário outro
tipo de tratamento.
Porque ocorrem os efeitos secundários?
Embora os medicamentos sejam estudados para
agir contra determinadas doenças, por vezes
interferem com as funções do organismo.
Desenvolver um medicamento que seja eficaz
contra o VIH é difícil e todo e qualquer medicamento antes de chegar ao mercado tem de ser
submetido a ensaios para comprovar a eficácia
com um mínimo de toxicidade. O desenvolvimento
de medicamentos eficazes é frequentemente
interrompido devido à toxicidade. O objectivo
é o desenvolvimento de medicamentos cada vez
mais seguros e com alto nível de tolerância mas,
ao mesmo tempo, cada vez mais eficazes.
As pessoas que vivem com VIH, os médicos
e os investigadores reconhecem que os medicamentos actualmente disponíveis não são perfeitos e espera-se, num futuro próximo, o desenvolvimento de novos medicamentos mais fáceis
de tolerar e mais eficazes.
Todos os medicamentos têm efeitos secundários?
A maioria dos medicamentos provocam algum
tipo de efeitos secundários, embora na grande
maioria dos casos sejam ligeiros e fáceis de gerir.
Por vezes, são tão ligeiros que raramente são
referidos. Outras vezes, afectam apenas uma
pequena percentagem de pessoas que estão
a usar um determinado medicamento.
Pode acontecer que os efeitos secundários só se
tornem visíveis depois de os medicamentos terem
sido licenciados e aprovados, quando um maior
número de pessoas os usam, durante um período
de tempo mais extenso do que no estudo original.
Todos os medicamentos têm efeitos secundários,
mas nem todas as pessoas que tomam medicamentos irão sentir os mesmos efeitos secundários
e no mesmo grau.
O folheto informativo incluído na embalagem
contém uma lista dos possíveis efeitos secun-
dários relatados associados com o uso do medicamento. Este folheto contém outras informações
úteis sobre a forma como o medicamento deve ser
tomado, interacções com outros medicamentos,
etc.
Como são relatados os efeitos secundários de
um medicamento?
Quando se inicia o estudo de medicamentos, cada
efeito secundário que ocorre é registado, mesmo
quando afecta poucas pessoas e podendo não
estar directamente relacionado com o medicamento em estudo. Isto significa que, quando se lê
o folheto informativo dum medicamento, geralmente se encontra uma longa lista de potenciais
efeitos secundários.
Os efeitos secundários mais graves ou que
ocorrem com maior frequência são geralmente
descritos em detalhe.
Se os efeitos secundários apenas se tornam
visíveis depois de um medicamento ter sido
aprovado, como no caso da lipodistrofia, o folheto
informativo pode não contemplar a nova informação.
Primeiro tratamento?
Quando se pensa iniciar, pela primeira vez, o tratamento para o VIH, a preocupação em relação
aos efeitos secundários pode ser muito grande.
Saber quais são os efeitos secundários possíveis
dos diferentes medicamentos antes de escolher
a combinação pode ser uma ajuda importante.
É importante obter informações sobre cada um
dos medicamentos que se irá usar, incluindo a probabilidade de ocorrência dos efeitos secundários.
Por exemplo, qual é a percentagem de pessoas
que tiveram efeitos secundários relacionados com
estes medicamentos e qual o seu grau de gravidade.
Há pessoas com VIH que participam em estudos
onde são observados os efeitos secundários nas
diferentes combinações. Estes estudos são importantes para definir a ocorrência dos efeitos
adversos.
Pode-se mudar de medicamentos com facilidade?
Quando se inicia o tratamento pela primeira vez,
pode-se geralmente escolher e mudar de medicamentos com flexibilidade até encontrar a combinação que é mais eficaz e bem tolerada.
Há, actualmente, 20 medicamentos anti-retrovirais
e muitas combinações possíveis, apesar de alguns
não poderem ser tomados conjuntamente. No caso
de alguém tolerar mal um ou mais medicamentos
de uma combinação, pode mudar para outra.
Nem sempre é possível escolher o tratamento
inicial. No entanto, quanto menos medicamentos
Tratamentos para o VIH/SIDA - Evitar e gerir melhor os efeitos secundários
Não se deve continuar a tomar um medicamento para provar alguma coisa a si próprio ou
para agradar o médico. Se se sente e comprova
que há algo de errado, deve-se pedir ao médico
para alterar a medicação.
Pode-se prever o aparecimento de efeitos
secundários?
Regra geral, não se pode saber ao certo se irá ser
difícil ou fácil tomar um determinado medicamento. Por vezes, se o doente já tem sintomas similares aos efeitos secundários, pode haver um risco
acrescido.
Por exemplo, se os resultados das análises de rotina ao fígado mostram que as transaminases estão
elevadas, estas podem subir ainda mais quando
se toma nevirapina. Se o colesterol ou os triglicérides estão elevados antes do tratamento, há
uma maior probabilidade de aumentarem quando
se tomam inibidores da protease.
Há diferenças entre os efeitos secundários nos
homens e nas mulheres?
Muitos ensaios clínicos do passado (e ainda hoje)
não recrutaram um número suficiente de mulheres
para que se possa avaliar adequadamente as diferenças. Por vezes, as diferenças entre efeitos secundários nos homens e nas mulheres são relatadas mais tarde.
As mulheres têm apresentado taxas mais elevadas de efeitos secundários em alguns estudos
com a nevirapina (toxicidade hepática e rash),
facto que sublinha a importância de uma
monitorização atenta.
Em relação ao exemplo anterior, vários anos
passaram até que se descobrisse que as mulheres
estão em maior risco, caso a contagem das células
CD4 seja superior a 250 células/mm3 quando iniciam o tratamento com nevirapina, o que actualmente não é recomendado.
Em relação à lipodistrofia (mudanças relacionadas
com a distribuição de gorduras, ver parágrafo 2.16),
há maior probabilidade de as mulheres relatarem sintomas de acumulação de gordura do que de perda.
E a adesão?
Quer se esteja a iniciar o tratamento, quer se tenha
tomado os medicamentos para o VIH durante
muito tempo, o médico deve falar sobre a importância da adesão.
A adesão é a toma dos medicamentos da combinação anti-retroviral feita exactamente do modo
como está prescrita, à hora certa e seguindo todas
as recomendações em relação à dieta. Na página 12, encontra-se uma secção detalhada sobre
a adesão e os efeitos secundários.
Ser ouvido atentamente pelo médico
Infelizmente, é uma realidade que:
• alguns médicos pensam que os doentes sobrestimam os efeitos secundários.
Alguns médicos pensam que os doentes exageram os efeitos secundários e que, na verdade,
não são tão graves como descrevem.
No entanto, é também verdade que:
• a maioria dos doentes desvaloriza os efeitos
secundários. Muitas vezes dizem que lhes
causam menos incómodo ou que são menos
difíceis do que realmente o são ou, esquecemse de os mencionar.
Isto significa que pode haver uma grande diferença entre o que se está a passar na verdade
e o que os médicos pensam que se está a passar.
É por esta razão que os efeitos secundários são
muitas vezes tratados inadequadamente.
E quando os efeitos secundários persistem?
Se o primeiro tratamento para aliviar os efeitos
secundários não resulta há, regra geral, outros que
podem ser mais eficazes.
Fizemos uma lista das várias opções, incluindo
tratamentos alternativos, para cada um dos
sintomas principais. Se um não tiver bons resultados, é bom tentar uma outra opção.
A mudança ou a interrupção do tratamento são
opções importantes que devem ser discutidas
com o médico.
GAT - Grupo Português de Activistas sobre Tratamentos de VIH/SIDA - Pedro Santos
Efeitos secundários e tratamento
forem prescritos, maior é a possibilidade de escolha no futuro.
Quando se altera um medicamento por problemas
de tolerância, geralmente pode voltar a ser tomado
mais tarde, caso seja necessário [excepto o abacavir, ver parágrafo 2.12]. Só pelo facto de o ter
tomado uma vez, não significa que a opção foi
“queimada” e não possa ser usada no futuro.
Às vezes, os efeitos secundários tornam-se mais
ligeiros depois das primeiras semanas ou meses,
mas nem sempre tal acontece. Para mais recomendações sobre quanto tempo se deve suportar
os efeitos adversos antes de mudar a combinação,
leia-se as secções onde estão descritos os efeitos
secundários de cada um dos medicamentos.
05
Edição 2008
Como relatar os efeitos secundários ao médico
1.2 Como relatar os efeitos secundários
ao médico
06
Para que um médico possa ter em conta os efeitos
secundários, o doente deve ser capaz de os descrever de modo muito claro.
Isto é essencial para que o médico possa verificar
se existem ou não outras causas (i.e. se a diarreia
não está relacionada com comida estragada ou se
um baixo impulso sexual não se relaciona com
baixos níveis de testosterona).
A melhor maneira de o fazer pode ser escrevendo
um diário dos efeitos secundários desde o começo
de um novo tratamento até à próxima consulta
médica.
Em cada secção deste manual, está explicado em
detalhe como descrever os sintomas. Tal descrição, regra geral, inclui:
a frequência:
• Qual é a frequência dos sintomas?
• Uma ou duas vezes por semana? Uma vez por
dia ou 5-10 vezes por dia, etc?
• Ocorrem de dia e/ou de noite?
a duração:
• Há quanto tempo duram os sintomas?
• Duração das náuseas ou dores de cabeça,
20 minutos, 3-4 horas ou têm uma duração
variável?
• Ocorrem segundo um padrão (i.e. quando se
toma a medicação ou habitualmente depois de
um certo tempo)?
a gravidade:
• Qual é a gravidade dos sintomas?
• Muitas vezes, ajuda avaliá-los segundo uma
escala de 1 a 4 (sendo 1 pouco grave e 4 muito
grave).
• A escala é um instrumento útil para descrever
qualquer sintoma que esteja relacionado com
dor.
• É melhor registar a gravidade dos efeitos secundários quando ocorrem do que fazê-lo mais
tarde.
• Notar se há alguma coisa que ajuda a reduzi-los
ou a eliminá-los.
Quando o doente se sente ansioso ou nervoso,
dorme mal, tem impulso sexual reduzido, sente
que a comida não sabe do mesmo modo ou
sente-se demasiado enjoado para comer uma
refeição completa, é importante que o médico
tenha conhecimento e perceba estes sintomas.
Qualidade de vida
Os questionários sobre qualidade de vida podem
ajudar os médicos a quantificar o incómodo
provocado pelos efeitos secundários. Muitos
doentes suportam diarreias crónicas sem explicar
ao médico que isto os impede de ir ao café ou ao
cinema.
Quando o doente se sente ansioso ou nervoso,
dorme mal, tem diminuição do impulso sexual,
sente que a comida não sabe do mesmo modo ou
sente-se demasiado enjoado para comer uma
refeição completa é importante que o médico
perceba o que está a acontecer.
Os sinais de lipodistrofia são difíceis de avaliar.
Embora as pequenas mudanças possam não
constituir um problema, algumas pessoas referem
que o agravamento da lipodistrofia afecta
profundamente a sua percepção de vida e pode
tornar-se uma causa de depressão.
Se os efeitos secundários afectam a adesão,
ou seja, quando não se tomam todos os medicamentos à hora certa e da forma correcta, deve-se
comunicar este facto ao médico.
O diário dos efeitos secundários está incluído no
parágrafo seguinte.
Deve ser usado sempre que se nota alguma
mudança depois do início do tratamento.
Este diário deve estar sempre com o doente quando tem uma consulta médica.
1.3 Diário dos efeitos secundários
A página seguinte tem como objectivo registar
qualquer mudança no estado de saúde que possa
estar relacionada com efeitos secundários.
Um doente pode não ter qualquer efeito secundário mas, se tal acontecer, este diário pode ser
muito útil. Na lista que se segue, estão registados
os efeitos secundários mais comuns mas pode-se
acrescentar outros sintomas que eventualmente
surjam ao longo do tratamento.
Tratamentos para o VIH/SIDA - Evitar e gerir melhor os efeitos secundários
1 Formigueiro ou dor
nas mãos/braços
2 Dor nas mãos/pés
3 Náuseas/vómitos
4 Dor de cabeça
5 Sensação de cansaço
6 Pele seca
Efeito secundário
7 Rash ou manchas
avermelhadas pelo corpo
8 Diarreia
9 Dores de estômago
10 Queda de cabelo
11 Mudança das formas
do corpo
12 Aumento de peso
Dia
13 Perda de peso
14 Alteração dos sabores
ou do apetite
15 Problemas sexuais
16 Perturbações do sono
17 Sonhos vívidos
ou demasiado reais
18 Ansiedade/nervosismo
Hora(s)
19
20
21
22
Alterações na visão
Mudanças de humor
Depressão
Reacções no local
de injecção
23 Olhos ou pele amarelos
24 Outros-especificar
Classificação:
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
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1
2
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1
2
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1
2
3
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1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
Outras questões a colocar ao médico na próxima consulta
GAT - Grupo Português de Activistas sobre Tratamentos de VIH/SIDA - Pedro Santos
Diário dos efeitos secundários
1 = muito ligeiro / 4 = muito grave
07
Edição 2008
Como classificar os efeitos secundários
1.4 Como classificar os efeitos
secundários
08
A maioria da informação sobre o risco dos efeitos
secundários provém de estudos iniciais, que se
realizam na fase de desenvolvimento dos medicamentos. É por esta razão que, para quem participa num ensaio, é muito importante relatar ao médico todos os efeitos secundários.
Estes estudos recolhem informação sobre a frequência e a gravidade dos efeitos secundários,
embora os estudos para os novos medicamentos
para o VIH incluam grupos pequenos de pessoas
durante períodos relativamente curtos.
Alguns efeitos secundários só se tornam visíveis
após a aprovação dos medicamentos e depois de
terem sido usados por milhares de pessoas
durante um período de tempo extenso.
Saber qual é o risco de aparecimento de efeitos
secundários em relação a um medicamento específico (i.e. que percentagem de pessoas têm
estes efeitos adversos) pode ajudar a tomar uma
decisão informada sobre que medicamento
escolher. Quando um efeito secundário é comum,
é útil saber qual é a percentagem de pessoas que
têm de mudar de tratamento por esta razão.
Informações mais detalhadas podem ser
fornecidas pelo médico ou pelas organizações não
governamentais.
Embora haja pequenos detalhes diferentes quando
se relata a gravidade de cada sintoma, a classificação é sempre de 1 a 4. O grau 1 é ligeiro e o grau
4 é muito grave (potencialmente fatal ou requer
hospitalização).
Grau 1 (ligeiro): passageiro (passa depois de um
curto período de tempo) ou ligeiro desconforto;
não limita a actividade; não é requerida qualquer
intervenção médica ou terapêutica.
Grau 2 (moderado): a actividade diária é afectada
ligeira a moderadamente e pode ser necessária
alguma assistência; a intervenção médica raramente é necessária.
Grau 3 (grave): a actividade diária fica claramente
reduzida e, geralmente, é necessária assistência;
é requerida intervenção médica ou terapêutica,
possivelmente hospitalização ou tratamento
hospitalar.
Grau 4 (potencialmente fatal): limitação extrema
da actividade diária e que requer muita assistência; provavelmente é necessária a intervenção
médica ou terapêutica, hospitalização ou tratamento hospitalar.
A classificação (baseada na “NIH Division of AIDS”
dos E.U.A.) é demonstrada em seguida, junto
às descrições específicas de alguns dos efeitos
secundários mais comuns.
Efeitos
secundários
Grau 1
Grau 2
Grau 3
Grau 4
Diarreia
3-4 dejecções de fezes
moles por dia ou diarreia
ligeira durante menos de
uma semana
5-7 dejecções de fezes
por dia ou diarreia
durante mais de uma
semana
Diarreia com sangue
ou mais de 7 dejecções
de fezes moles por dia ou
necessidade de tratamento
IV ou tonturas quando de pé
Requer internamento
hospitalar
Cansaço
Actividade normal
reduzida em menos
de 25%
Actividade
normal reduzida
em 25-50%
Actividade diária reduzida
em 50%, incapacidade
de trabalhar
Incapacidade de cuidar
de si próprio
Toxicidade
Hepática;
Níveis de
transaminases
Valores de
transaminases
ligeiramente acima
do normal
Transaminases
elevadas, 2,5 a 5
vezes os valores
Transaminases elevadas
de 5 a 7,5 vezes
os valores normais
Transaminases elevadas
7,5 vezes ou mais
os valores normais
Alterações
de humor
Ligeira ansiedade que
não impede as tarefas
diárias
Ansiedade moderada,
interferindo no
desempenho no
trabalho, etc
Graves alterações de
humor que requerem
tratamento médico.
Incapacidade para
trabalhar
Psicose aguda,
pensamentos suicidas
Náuseas
Ligeiras ou passageiras;
razoável ingestão
de comida
Desconforto moderado
ou diminuição de apetite
durante menos de três
dias
Desconforto grave
ou ausência de apetite
durante mais de três dias
Requer hospitalização
Rash
Pele avermelhada
ou comichão numa
zona específica
ou generalizada
Rash que lesiona
a pele, bolhas ou
ligeira descamação
Feridas, úlceras abertas,
descamação húmida,
rash grave atingindo
áreas extensas
Rash grave, sindroma de
Stevens-Johnson. Graves
lesões da pele, etc
Vómitos
2-3 episódios por dia ou
vómitos ligeiros durante
menos de uma semana
4-5 episódios por dia
ou vómitos ligeiros
durante mais de uma
semana
Fortes vómitos alimentares
ou aquosos durante 24 horas,
necessidade de tratamento IV
ou tonturas quando de pé
Hospitalização para
tratamento IV (também
possível para o Grau 3)
Tratamentos para o VIH/SIDA - Evitar e gerir melhor os efeitos secundários
• Os níveis dos inibidores da protease e dos
ITRNNs podem ser medidos facilmente.
• Os níveis dos análogos nucleósidos (d4T
(Zerit®), AZT (Retrovir®), 3TC (Epivir®), FTC
(Emtriva®), ddI (Videx EC®), abacavir (Ziagen®)
e tenofovir (Viread®)) não se conseguem monitorizar pois concentram-se dentro das células
e, actualmente, não existem testes disponíveis
para os medir.
Quando é aconselhável dosear os níveis dos medicamentos (Therapeutic Drug Monitoring - TDM)?
O TDM geralmente consiste na colheita de uma
amostra de sangue após a toma do medicamento,
pelo menos durante duas semanas.
É necessário saber a hora exacta da última
dose tomada para que o teste seja eficaz.
Por vezes, a amostra é colhida imediatamente
antes da dose seguinte e/ou 2 ou 3 horas depois.
O TDM é mais eficaz nos seguintes casos:
• quando se está a usar uma combinação com
base num único inibidor de protease;
• quando se está a usar uma combinação com
dois inibidores da protease (por exemplo, indinavir/ritonavir (Crixivan®/Norvir®) ou saquinavir/ritonavir (Invirase®/Norvir®) ou atazanavir/
ritonavir (Reyataz®/Norvir®);
• quando se está a usar IPs e ITRNNs na mesma
combinação.
O TDM é um teste particularmente importante para
as crianças e adultos com alterações hepáticas,
nos quais as doses recomendadas podem não ser
adequadas.
Níveis mais elevados aumentam
o risco de efeitos secundários
Nível de pico
Com o ritonavir,
o pico máximo
e mínimo do IP activo
torna-se menos
acentuado
Sem o ritonavir,
os níveis mínimos
são mais baixos
e os picos são mais
elevados
Níveis baixos aumentam o risco de resistências
0
12
Tempo (horas)
24
Por exemplo, a dose para adultos de atazanavir, um
inibidor da protease recentemente aprovado, é de
300mg com 100 mg de ritonavir, duas vezes ao dia.
O atazanavir torna-se mais activo e mais eficaz
quando é potenciado com o ritonavir.
Quando surgem efeitos secundários pouco
toleráveis com uma combinação de atazanavir e ritonavir, é possível deixar de tomar o ritonavir e usar
uma dose mais elevada de atazanavir (400mg por
dia) mas, neste caso, é necessário a monitorização
com TDM.
No Reino Unido, o TDM está disponível através de
programas subsidiados pela maioria das companhias farmacêuticas produtoras de IPs e ITRNNs.
Um outro exemplo é o do indinavir, um dos mais
antigos inibidores da protease, com o ritonavir.
Ambos os medicamentos foram estudados para
serem administrados duas vezes ao dia nas
seguintes doses:
indinavir
400mg
800mg
800mg
600mg
+
+
+
+
+
ritonavir
400mg
200mg
100mg
100mg
Outras doses, como por exemplo 400mg+100 mg,
podem ser prescritas individualmente.
A diminuição das doses só é recomendada caso
os níveis dos medicamentos estejam a ser
monitorizados e os resultados dos exames sejam analisados por um profissional experiente.
Regra geral, o ritonavir é o IP mais difícil de tolerar,
sendo uma vantagem manter a dosagem baixa.
No entanto, os níveis máximos mais elevados de
indinavir estão relacionados com taxas mais
elevadas de efeitos secundários (como por
exemplo, pedras nos rins).
Recomenda-se pedir ao médico o acesso
a TDM quando se está a usar uma combinação
com dois IPs. O TDM pode detectar níveis
demasiado baixos que devem ser aumentados
ou níveis elevados que podem causar efeitos
secundários e devem ser diminuídos.
GAT - Grupo Português de Activistas sobre Tratamentos de VIH/SIDA - Pedro Santos
Efeitos secundários e níveis dos medicamentos
Os efeitos secundários estão, por vezes,
relacionados com o nível de um determinado
medicamento anti-retroviral no sangue.
Podem ocorrer variações significativas nos níveis
de medicamentos absorvidos de pessoa para pessoa e a nível individual, em momentos diferentes.
Além disso, muitos medicamentos e alimentos
podem afectar a absorção dos fármacos.
De facto, é necessário manter um nível mínimo
de medicamentos anti-retrovirais no organismo
para que estes actuem adequadamente, mas
algumas pessoas têm níveis muito mais elevados.
Em alguns medicamentos para o VIH, os níveis
podem ser testados e, se necessário, a dose
modificada.
®
Benefícios de utilizar o ritonavir (Norvir ) para
potenciar outros IPs
Níveis dos Medicamentos
1.5 Efeitos secundários e níveis dos
medicamentos
09
Edição 2008
Mudança de tratamento
1.6 Mudança de tratamento
10
O modo como as pessoas reagem aos medicamentos é muito variável. Quando se tolera mal
um tratamento, pode-se mudar para um alternativo, sem afectar as opções futuras.
Muitos efeitos secundários tornam-se mais ligeiros após as primeiras semanas de tratamento.
Quando os sintomas iniciais são ligeiros ou moderados, antes de mudar de tratamento tem de se
verificar se os sintomas não abrandam.
Quando se pensa parar ou interromper qualquer
tratamento deve-se, em primeiro, falar sempre
com o médico.
A decisão de mudar o tratamento para gerir efeitos
secundários depende:
i) de outras opções de medicamentos contra o VIH
que podem ser usadas;
ii) da probabilidade de agravamento dos efeitos
secundários, caso se continuem os mesmos
medicamentos;
iii) da convicção que os efeitos secundários estão
relacionados com os medicamentos, embora
a relação não tenha sido provada. Uma monitorização atenta após uma mudança de medicação ajuda a perceber se os efeitos adversos eram causados pelo tratamento anterior.
Com mais de 20 medicamentos disponíveis
e dezenas de combinações semelhantes, é possível adaptar os tratamentos às necessidades
individuais num grau muito elevado.
De facto, qualquer combinação deve ser tolerável
e muitas pessoas mudam de combinação para
melhorar a tolerabilidade. A mudança de um ou mais
medicamentos da combinação pode ser segura
e melhorar a qualidade de vida, mantendo ao mesmo
tempo a carga viral indetectável.
Quando se tem uma carga viral detectável, antes de
mudar de tratamento, deve-se fazer um teste de
detecção de resistências do VIH, sempre que
possível.
Mudar de IPs para ITRNNs
Vários estudos investigaram a mudança de IPs
para ITRNNs com o propósito de evitar ou reverter
a acumulação de gorduras ou as mudanças
associadas com a lipodistrofia (ver secção 2.16).
Esta alteração pode ajudar a reduzir os níveis do
colesterol e dos triglicéridos, embora os resultados
nem sempre tenham sido esclarecedores.
Quando a combinação que se está a usar não
é o primeiro tratamento, há maior risco de a carga
viral voltar a subir. Isto tem acontecido a cerca de
10% das pessoas.
Quando não se tolera a nevirapina (Viramune®)ou
o efavirenze (Stocrin®), é possível passar para um
inibidor da protease. Se já se tomou medicamentos desta classe anteriormente, a escolha do
IP depende dos tratamentos anteriores.
Mudar para outros nucleósidos
A maioria das combinações incluem pelo menos
dois nucleósidos (AZT, d4T, ddI, 3TC, abacavir,
tenofovir) e todos agem de modo semelhante
contra o VIH. Hoje em dia, o ddC já não é usado.
Desde que não se tenha desenvolvido resistências
a outros nucleósidos (e não se use AZT e d4T na
mesma combinação), pode-se usar estes medicamentos em muitas combinações diferentes.
• Quando se desenvolve neuropatia periférica
(formigueiro ou dor nas mãos ou nos pés), isto
pode ser provocado pelo d4T (Zerit®), pelo ddI
ou pelo 3TC. Neste caso, deve-se alterar ou
reduzir a dose.
• O d4T e o AZT estão relacionados com a perda
de gordura na cara, nos braços e nas pernas.
Passar para o abacavir ou o tenofovir reduz
o risco e pode eventualmente reverter a perda
de gordura prévia.
• Quando as náuseas ou o cansaço se mantêm,
estando a usar o AZT, deve-se mudar para um
outro nucleósido.
Mudar para outros ITRNNs
A nevirapina e o efavirenze têm potência semelhante, mas um conjunto de efeitos secundários
diferentes. A nevirapina está mais associada ao
rash da pele e à toxicidade hepática (geralmente
durante os primeiros dois meses de tratamento).
O efavirenze está relacionado com alterações de
humor, perturbações nos padrões de sono e sonhos vívidos no início do tratamento e, mais raramente, a longo prazo.
Quando os efeitos secundários são difíceis de
tolerar e são provocados por um destes medicamentos, geralmente pode-se mudar de um para
o outro sem interromper o tratamento ou alterar
os outros medicamentos da combinação.
Passar para outros IPs
Mudar de um IP para outro também é simples,
sobretudo quando ambos são potenciados com
ritonavir.
• Regra geral, não há complicações em mudar de
um IP potenciado para outro (como por exemplo do lopinavir/ritonavir para o atazanavir).
• É fácil passar do nelfinavir (Viracept®) para o indinavir.
• Não há riscos em passar de um IP para dois IPs
potenciados.
• Provavelmente não há complicações, quando
se mudam os IPs usados em combinações
duplas, embora esta opção seja menos
estudada.
• Não se recomenda passar de um IP potenciado
para um IP não potenciado sem verificar os níveis dos medicamentos com o TDM. (ver secção 1.5)
Tratamentos para o VIH/SIDA - Evitar e gerir melhor os efeitos secundários
Opções a considerar quando se muda de medicamentos para evitar efeitos tóxicos
Medicamentos que causam
efeitos secundários
Alternativa
Precauções
Outro nucleósido
ou nucleótido
Resistência cruzada entre nucleósidos. AZT e d4T não
devem ser usados na mesma combinação, nem 3TC com
FTC.
Em 2004, vários estudos relataram possíveis riscos em
usar tenofovir com ddI. Até se perceber melhor como
agem, deve-se evitar esta combinação.
IP ou IP duplo
ou ITRNN
Depende dos tratamentos anteriores e da combinação
actual. As combinações que poupam, ou seja, não usam
medicamentos ITR são constituídas por dois IPs
potenciados com ritonavir e podem ser importantes
quando se tem problemas de toxicidade relacionados com
os nucleósidos (ITR).
AZT, 3TC, d4T,
ddI, abacavir,
FTC, tenofovir
(nucleótido)
ITRNN
Efavirenze ou
nevirapina
Outro ITRNN
IP, IP potenciado
IP duplo
potenciado,
IP duplo **
A escolha do IP depende dos IPs usados anteriormente.
Abacavir
A longo prazo, os dados sobre a eficácia ou efeitos
secundários em combinações triplas de nucleósidos são
limitados.
IPs
Qualquer IP
ou IP duplo
IP duplo/
potenciado
Outro IP duplo
ou IP potenciado**
Mudar de uma combinação com um IP para uma com IP
duplo geralmente aumenta a eficácia do tratamento. Deve-se usar o TDM para verificar os níveis dos medicamentos
e reduzir os efeitos secundários.
ITRNNs
Em geral, os ITRNNs são mais fáceis de tolerar e a adesão
é elevada.
Se já se usou vários nucleósidos anteriormente, o risco de
a carga viral voltar a subir é mais elevado.
Abacavir
Precauções semelhantes à mudança para ITRNNs.
Combinações triplas de nucleósidos geralmente não são
recomendadas, mas podem ser uma opção para um
número limitado de doentes.
Ajustamento
da dose
Confirmar a dose com TDM.
ITRNNs
Em geral, os ITRNNs são mais fáceis de tomar e de tolerar.
No caso de se ter usado vários nucleósidos anteriormente,
o risco de a carga viral voltar a subir é um pouco mais
elevado.
T-20, outros
inibidores
da entrada
O T-20 é uma opção para as pessoas que têm efeitos
secundários complicados, como a lipodistrofia, pois age
de modo diferente em relação aos outros medicamentos.
Outros inibidores de entrada estarão acessíveis no futuro.
** Diz-se que o “IP é potenciado” quando se usa uma dose mais pequena de ritonavir para aumentar os níveis no sangue de um ou de dois IPs
principais de uma combinação.
“IP duplo” traduz dois IPs distintos que são usados contra o VIH, ambos em doses terapêuticas.
GAT - Grupo Português de Activistas sobre Tratamentos de VIH/SIDA - Pedro Santos
Mudança de tratamento
Nucleósidos / nucleótidos
11
Edição 2008
1.7 Efeitos secundários e adesão
Efeitos secundários e adesão
... 94% das pessoas relataram pelo menos um sintoma após 4 semanas…
Quando se têm efeitos secundários, estes devem ser tratados com toda
a seriedade e o mais cedo possível quer pelo doente, quer pelo médico
12
Quer quando se inicia o primeiro tratamento, quer
quando se usa medicamentos contra o VIH há
muitos anos, o médico deve falar com o doente
sobre a importância da adesão.
A adesão é o termo que se utiliza para descrever
a toma dos medicamentos exactamente de acordo com a prescrição. Isto significa tomá-los à hora
certa e seguir as restrições de dieta, quando necessário.
Significa também tomá-los todos os dias da semana, aos fim-de-semana e quando se está de
férias.
Ao mesmo tempo que muitos estudos demonstraram que falhas na adesão conduzem mais cedo
à falência terapêutica, outros estudos investigaram a relação entre adesão e efeitos secundários.
Num estudo, foram analisados os efeitos secundários ao longo do primeiro mês de tratamento.
As pessoas que relataram um número mais elevado
de efeitos secundários após o primeiro mês de
tratamento, tinham uma adesão ao tratamento
e uma redução da carga viral mais baixas ao fim de
três meses. Embora as conclusões possam parecer óbvias, este estudo francês foi extremamente
bem sucedido porque deu às pessoas a oportunidade de fornecer um registo detalhado de todos os efeitos secundários que sentiam.
O estudo proporcionou uma imagem mais realista
das repercussões dos efeitos secundários sobre
o dia a dia das pessoas em tratamento e 94% das
pessoas relataram pelo menos um sintoma após
4 semanas, descendo ligeiramente para 88% após
três meses. Os efeitos secundários mais relatados
foram sensação de cansaço e diarreia, sendo 40%
destes ligeiros e 7% graves.
Os doentes relataram uma média de quatro efeitos
secundários após 4 semanas, descendo para uma
média de três após 16 semanas. É importante
notar que a gravidade dos efeitos secundários
diminuiu ao longo do tempo.
A conclusão foi muito simples. Quando surgem
efeitos secundários, estes devem ser tratados
com toda a seriedade e o mais cedo possível, quer
pelo doente, quer pelo médico.
Há muitos tratamentos que ajudam quando se tem
náuseas e diarreia. Quando se inicia a medicação
anti-retroviral, deve-se ter também uma receita
com os medicamentos necessários para combater
os efeitos secundários, caso seja necessário, co-
mo por exemplo, medicamentos para as náuseas,
diarreia ou dores de cabeça.
Adesão e lipodistrofia
A adesão pode tornar-se mais difícil devido ao
mal-estar provocado pela medicação. Hoje em dia
reconhece-se que alguns efeitos secundários
a longo prazo, como a lipodistrofia, podem diminuir a adesão.
A lipodistrofia inclui mudanças na forma do corpo,
sobretudo acumulação e perda de gordura (ver
mais em detalhe secções 2.14 e 2.15).
Quando surgem estes efeitos secundários, as repercussões subjacentes sobre a autoconfiança,
a vida social e o modo como nos sentimos são
muito importantes.
Tratamentos para o VIH/SIDA - Evitar e gerir melhor os efeitos secundários
É muito importante desenvolver uma boa relação
com o médico e com os outros profissionais de
saúde. Os médicos não são as únicas pessoas
num hospital preparadas para ajudar. O pessoal de
enfermagem dá apoio e conselhos de modo
extremamente profissional sobre todos os aspectos do tratamento, incluindo os efeitos secundários e a adesão (tomar a medicação à hora
certa). Os doentes podem igualmente ser encaminhados para outros profissionais incluindo
dietistas, farmacêuticos, psicólogos e assistentes
sociais.
Como facilitar o tratamento:
• escolher um hospital numa zona que seja conveniente e do agrado;
• fazer uma lista das coisas que se quer discutir
com o médico;
• tratamentos alternativos e drogas recreativas/ilegais podem causar efeitos secundários
e interagir com o tratamento para o VIH;
• é importante ser honesto em relação à adesão.
Se as pessoas que gerem o tratamento não
souberem que estão a ocorrer problemas, não
podem ajudar;
• interessar-se pela investigação. Os estudos
e ensaios clínicos produzem dados que poderão resultar em melhores tratamentos no futuro.
Os doentes têm direito a:
• obter esclarecimentos sobre todas as opções
de tratamento, inclusive sobre os riscos e os benefícios de cada opção;
• completa confidencialidade dos processos,
fichas e registos;
Relação com o médico
1.8 Relação com o médico
• recusar a participação num ensaio sem que
isso afecte os cuidados presentes e futuros;
13
• estar plenamente envolvidos em todas as decisões relacionadas com o tratamento e os cuidados;
• ser tratados com respeito e confidencialidade;
• manter uma lista de medicamentos, dosagens,
horários das tomas e se são ou não levantados
no hospital;
• é importante ter as consultas sempre com
o mesmo médico. É muito difícil desenvolver
uma boa relação quando somos sempre vistos
por médicos diferentes. No entanto, é útil ver
um outro médico para uma segunda opinião,
quando necessário;
• planear a colheita do sangue duas ou três
semanas antes da consulta de rotina para que
os resultados estejam prontos e possam ser
discutidos no dia da consulta;
• marcar as consultas de rotina com muita
antecedência;
• chegar às consultas a tempo;
• tratar todas as pessoas envolvidas nos cuidados com o mesmo respeito que desejamos
para nós próprios;
• ouvir atentamente os conselhos de saúde e agir
em consequência;
• fazer uma reclamação em relação ao tratamento, sem que isso afecte os cuidados presentes e futuros, e obter uma resposta;
• receber uma segunda opinião de um médico
qualificado;
• receber no prazo de 14 dias uma resposta por
escrito a qualquer carta que se escreva ao
hospital ou centro de saúde;
• mudar de médico ou de centro de saúde sem
que isso afecte os cuidados futuros. Não é necessário justificar a razão da mudança, quer do
médico ou do centro de saúde, embora isso
possa por vezes ajudar a resolver um problema
caso tenha ocorrido algum mal-entendido;
• ter todos os resultados dos testes e um resumo
dos tratamentos realizados enviados para o novo médico ou centro de saúde.
• se há alguma coisa que não se compreende,
pedir ao médico para repetir ou explicar de
outra forma;
• é importante ser honesto com as pessoas que
cuidam de nós. Falar sobre todos os medicamentos e drogas que se estão a usar: legais,
ilegais, recreativas, receitadas ou complementares;
GAT - Grupo Português de Activistas sobre Tratamentos de VIH/SIDA - Pedro Santos
Edição 2008
Secção 2: Efeitos secundários
Efeitos secundários comuns
2.1 Diarreia
Diarreia
Medicamentos associados: a maioria das medicações para o VIH inclui a diarreia na lista dos
efeitos secundários. Entre os medicamentos mais
associados à diarreia estão: nelfinavir (Viracept®),
saquinavir (Invirase®), lopinavir (Kaletra®), fosamprenavir (Telzir®), ritonavir (Norvir®), abacavir (Ziagen®
e Trizivir®) e ddI (Videx®).
14
A diarreia continua a ser um dos efeitos secundários menos falados da terapêutica para o VIH, se
bem que seja o mais comum.
O próprio VIH causa diarreia como também muitas
outras infecções relacionadas com o vírus.
Cerca de 50% das pessoas com o VIH desenvolvem diarreia mais cedo ou mais tarde e os que
têm contagens baixas de células CD4 estão em
maior risco. A diarreia pode durar alguns dias,
semanas, meses e, em alguns casos, anos.
A diarreia está relacionada com uma maior frequência de dejecções por dia e a uma consistência mais mole e mais aguada das fezes.
Pode ser constrangedor falar de diarreia ou de hábitos intestinais. É talvez por esta razão que esta
questão é tão mal gerida. É importante que a diarreia seja tratada, caso contrário, pode levar à desidratação, à assimilação insuficiente de nutrientes
essenciais e de medicamentos, à perda de peso
e ao cansaço.
Encontrar a causa
Muitas vezes, a diarreia é temporária e deve-se ao
início ou a alteração de um tratamento. Nestes
casos, um tratamento breve com uma medicação
antidiarreica como o Imodium® ou o Lomotil® pode
ser eficaz. Os sintomas geralmente diminuem
após poucos dias ou semanas, quando o organismo se habitua à medicação.
Se a diarreia persiste mais do que alguns dias
e não está directamente relacionada ao início de
uma nova combinação terapêutica, é importante
fazer análises para verificar se não é causada por
bactérias ou infecções parasitárias.
Causas não relacionadas com medicamentos
Quando se tem diarreia persistente, é importante
que o médico requisite uma análise de fezes para
ver o que está a provocar a diarreia. Os resultados
de alguns testes podem demorar algumas
semanas até estarem disponíveis.
Segundo a gravidade e a evolução dos sintomas
e baseando-se nos resultados dos exames, o médico pode prescrever um tratamento com antibióticos em conjunto com uma medicação com
Imodium®, Lomotil® ou com fosfato de codeína
para reduzir o número de dejecções.
Quando a análise à amostra de fezes não detecta
nenhuma causa de origem bacteriana e os sintomas persistem, o médico pode decidir pedir uma
colonoscopia. Neste caso, faz-se uma biopsia: um
fragmento minúsculo de tecido é retirado para ser
analisado. Isto permite excluir problemas intestinais como as colites. Como a diarreia pode ser
um sintoma de outras doenças relacionadas com
o VIH, é muito importante realizar estes testes.
Tratamento
Se todas as causas possíveis foram examinadas
sem resultado, o tratamento do próprio sintoma
torna-se importante. Pode ser prescrito um tratamento com antibióticos para tentar tratar uma
possível infecção subjacente.
Muitas medicações para o VIH podem causar
diarreia e algumas são mais problemáticas do que
outras. Quando, em geral, se tolera a combinação
que se está a usar, pode-se gerir a diarreia com
medicamentos antidiarreicos ou com alterações na
dieta, ambos incluídos a seguir na lista.
Pode-se, também, considerar mudar o medicamento que, com mais probabilidade, provoca a diarreia,
se tal for possível.
Dieta
• Muitas pessoas com o VIH têm problemas em
digerir a lactose presente no leite e nos lacticínios. Pode ser benéfico diminuir o consumo
de leite e de lacticínios. As alternativas como o
arroz e o leite de soja são boas pois não contêm
lactose.
• A “água de arroz” dá bons resultados. Para
variar, pode-se ferver em água uma pequena
quantidade de arroz durante 30-45 minutos (ou
no microondas durante menos tempo). Quando
arrefecer, temperar com gengibre, mel, canela
ou baunilha e depois beber durante o dia.
• É preferível comer menos fibras insolúveis.
Entre os alimentos que contêm fibras insolúveis
incluem-se as verduras, o pão e os cereais integrais, a fruta, as sementes e as nozes.
• Comer mais fibras solúveis. Ajuda particularmente quando se tem um problema com fezes
líquidas, porque as fibras solúveis absorvem
o excesso de água e as fezes tornam-se mais
volumosas. As fibras solúveis encontram-se no
arroz branco e na massa.
Os comprimidos de fibra de ispagula (Agiocur®),
de psillium (Metamucil®) e os de farelo de aveia
aumentam as fibras solúveis na dieta.
• A cafeína e as drogas recreativas podem provocar uma maior actividade do intestino. A cafeína
encontra-se no café, no chá e na Coca-Cola.
• Evitar alimentos muito gordurosos, oleosos
e muito açucarados.
Tratamentos para o VIH/SIDA - Evitar e gerir melhor os efeitos secundários
Fig. 1: Como agem os antidiarreicos opiáceos?
Parede do estômago
Fig. 2: Como agem os laxantes
expansores do volume fecal?
•
•
•
•
•
I) As contracções
rápidas do intestino
impedem que a água
seja absorvida
Ii) Os opiáceos diminuem
a frequência das contracções
e do movimento das fezes,
fazendo com que mais água
seja absorvida
Opções de tratamento:
Estes comprimidos contêm partículas que
aumentam de volume quando absorvem água
tornando as fezes mais firmes e mais sólidas.
alterações de dieta
Dioralyte® (reposição de electrólitos)
Imodium® (loperamida) ou Lomotil®
suplementos de cálcio
ispagula (fibra de Psillium
ou sementes)
• glutamina
• sulfato de morfina, MST®
• injecções de octreotide
• Não beber durante as refeições, mas é importante beber muita água entre as refeições,
de forma a repor os líquidos perdidos devido
à diarreia.
• Deve-se comer alimentos ricos em potássio
como bananas, pêssegos, batata, peixe e frango, visto que a diarreia provoca a perda de potássio.
• Tentar comer iogurtes com fermentos vivos
para restaurar a flora intestinal. Quando se tem
problemas com os produtos lacticínios, o Lactobacillus acidophilus (Lacteol®) pode ser tomado em cápsulas. Se a contagem de células
CD4 é inferior a 50, é desaconselhável.
• Qualquer que seja a alteração de dieta deve-se
assegurar que esta continue equilibrada; limitar
a dieta a apenas alguns alimentos, pode provocar carência de vitaminas e minerais essenciais. Os conselhos e apoio adequados podem ser proporcionados por um dietista do
hospital.
Medicações e suplementos
• Reposição de líquidos e electrólitos (Dioralyte®
e soluções para desportistas como o Gatorade®,
etc).
• A loperamida (Imodium® ou Lomotil®) é o medicamento mais receitado para a diarreia. Age
diminuindo a frequência dos movimentos do
intestino e desacelerando o processo da digestão dos alimentos, levando, regra geral
à redução do número de dejecções por dia.
• Em geral, o médico começa por receitar estes
medicamentos e, em muitos casos, esta medicação resulta. É importante que os medicamentos sejam tomados regularmente até que
a diarreia fique controlada. Deve-se iniciar com
a dose prescrita mínima. Quando se atinge
a dose diária máxima (por exemplo 8 comprimidos por dia de Imodium®), sem conseguir
controlar a diarreia, deve-se ir de novo ao médico para alterar a medicação.
• Os suplementos de cálcio podem diminuir
a diarreia relacionada com o nelfinavir e, possivelmente, com outros inibidores da protease.
A dose normal é 500 mg duas vezes por dia
e pode beneficiar as pessoas que evitam os lacticínios, que são a principal fonte de cálcio.
• A glutamina foi usada experimentalmente para
tentar melhorar a função do intestino. Não há
ainda um consenso unânime sobre a dosagem:
as opiniões variam entre 5-40gr por dia. Está disponível em comprimidos doseados a 200 mg
associada à fitina e tiamina (Relavit Fósforo®).
• Os laxantes expansores do volume fecal, apesar da contradição nos termos, são úteis quando se tem as fezes líquidas. Estes comprimidos
absorvem o líquido das fezes e dão-lhes consistência, prolongando ao mesmo tempo a permanência das fezes no intestino. São geralmente tomados após as refeições e não se
deve ingerir líquidos nos 30 minutos seguintes.
Não devem ser tomados à mesma hora dos
medicamentos para o VIH. As marcas comercializadas incluem Normacol Plus® e Infibran®.
• Os estudos sobre a utilização de farelo de
aveia, tomado por pessoas com diarreia que
estavam a usar inibidores da protease, foram
bem sucedidos e baseiam-se nos mesmos
princípios.
Soluções de último recurso
Pode usar-se o sulfato de morfina em pequenas
doses (MST®) ou injecções de octreotide, (Sandostatina®) caso a medicação usada não dê resultado.
O MST® funciona pois um dos efeitos secundários
dos opiáceos é a prisão de ventre e age abrandando os movimentos do intestino.
Como o MST® é um opiáceo, muitos médicos não
o propõem facilmente, portanto é preciso insistir para conseguir usá-lo. Para algumas pessoas,
é o único agente eficaz e, mesmo em doses muito
baixas, permite voltar a um dia-a-dia normal.
GAT - Grupo Português de Activistas sobre Tratamentos de VIH/SIDA - Pedro Santos
Diarreia
É extremamente importante que a diarreia seja tratada
porque, caso contrário, pode conduzir à desidratação,
à assimilação insuficiente de nutrientes essenciais
e de medicamentos, à perda de peso e ao cansaço.
15
Edição 2008
2.2 Náuseas e vómitos
Náuseas e vómitos / Cansaço
As náuseas são potencialmente um efeito secundário da maioria dos medicamentos antiretrovirais.
16
Muitos dos medicamentos para o VIH actualmente
disponíveis podem provocar náuseas.
Quando se está a iniciar uma combinação, as náuseas e às vezes os vómitos são bastante frequentes. No entanto, a maioria das pessoas sentese melhor após as primeiras semanas, quando
o organismo se habitua aos medicamentos.
Muitas vezes, usar comprimidos antieméticos
com regularidade durante as primeiras semanas
é suficiente. Se um antiemético não é eficaz, podese experimentar outros. Alguns antieméticos
agem esvaziando o estômago mais depressa
e outros bloqueando o sinal que comunica ao
cérebro que se está com náuseas. Se as náuseas
não melhoram, pode ser necessário alterar
a medicação para o VIH. Pode também existir uma
causa subjacente não relacionada com os medicamentos para o VIH que deve ser investigada.
Quando se está a usar o abacavir e se está com
náuseas ou vómitos, deve-se contactar o médico
imediatamente para excluir a eventualidade de
uma reacção de hipersensibilidade.
Como descrever as náuseas ao médico:
• Quantas vezes por dia se sentem náuseas ou
vómitos?
• Quantas vezes por semana?
• Quanto tempo dura a sensação de náusea?
• Isso afecta a quantidade de alimentos e líquidos
que se ingere?
• As náuseas e os vómitos provocam cansaço ou
fraqueza?
Medicação usada para as náuseas
Domperidone (Motilium®): 10-20 mg cada 4-8 horas. Está disponível em supositórios de 30-60 mg
cada 4-8 horas, uma alternativa viável quando se
está enjoado.
Metoclopramida (genérico): geralmente 10 mg, 3 vezes por dia. Este medicamento não deve ser usado
em pessoas com menos de 20 anos. Atenção
às reacções adversas de distonia (movimentos de
contorção) com doses mais elevadas.
Quando outras medicações e alterações nos
hábitos diários não resultam e as náuseas persistem, podem eventualmente ser prescritos medicamentos que são normalmente reservados aos
doentes que recebem quimioterapia.
Estes incluem granisetron (Kytril®), ondansetron
(genérico) e são altamente eficazes.
Outras sugestões
Quando a mudança de medicação já não é uma
opção, qualquer uma das seguintes sugestões
pode ajudar:
• tomar refeições mais pequenas e comer várias
vezes ao dia, em substituição das 3 refeições
habituais;
• evitar comidas picantes e condimentadas, gordurosas ou com um cheiro forte;
• deixar uns biscoitos de água e sal ao lado da
cama e comer um ou dois antes de se levantar
de manhã;
• o gengibre ajuda muito e pode ser usado em
cápsulas, em pó e a raiz fresca descascada
pode ser tomada em infusão;
• se o cheiro da confecção das refeições incomoda, uma das soluções é abrir as janelas para
ventilar bem a cozinha;
• as refeições para microondas preparam-se
rapidamente e com o mínimo de cheiros e podem-se comer logo que se está com fome.
• se possível, ter alguém para preparar as refeições ajuda nestas situações;
• não comer numa divisão mal ventilada ou com
cheiro a comida cozinhada;
• é preferível tomar as refeições à mesa do que
na cama e não ir dormir logo após a refeição;
• tentar não beber água com as refeições ou imediatamente a seguir. É melhor esperar uma hora
e depois beber, devagar, em pequenos goles;
• é preferível ingerir comida fria ou deixar os alimentos quentes arrefecer antes de os comer;
• a hortelã ajuda e pode ser tomada em forma de
infusão, rebuçados ou pastilha elástica;
• a acupressura e a acupunctura também são úteis;
• evitar sempre que possível produtos que irritam
o estômago, tais como o álcool, o tabaco e as
aspirinas.
2.3 Cansaço
O cansaço é potencialmente um efeito secundário na maioria dos medicamentos anti-retrovirais.
O cansaço é uma sensação de fadiga geral que
não desaparece mesmo quando se consegue
repousar.
Tratamentos para o VIH/SIDA - Evitar e gerir melhor os efeitos secundários
Quando se está cansado, não se consegue ser
tão activo como anteriormente, podendo atingir
proporções que impeçam de executar simples
tarefas, tais como subir as escadas ou carregar
as compras.
Com o cansaço psicológico, é mais difícil concentrar-se ou perde-se a motivação para resolver
as questões do dia-a-dia.
cientes para que o organismo possa funcionar
normalmente, pode-se ficar enfraquecido.
O médico pode prescrever suplementos multivitamínicos ou suplementos de vitamina B12 que
ajudam a sentir-se com mais energia.
Há a possibilidade de se ser encaminhado para um
dietista, que poderá avaliar a situação e planear
as alterações de dieta.
O cansaço pode ser causado por:
VIH e doenças oportunistas
medicamentos para o VIH
falta de sono
dieta inadequada
stress
depressão
anti-histamínicos (usados para tratar as alergias) e medicamentos para a gripe e constipações
• consumo de álcool e drogas recreativas
• doenças subjacentes relacionadas com o VIH
O cansaço pode também ser provocado por excesso de actividade.
Pode ter origem num desequilíbrio hormonal,
como um baixo nível de testosterona, quer nos
homens, quer nas mulheres.
Quando se sente cansaço ou se tem qualquer um
dos outros sintomas associados à acidose láctica
(vómitos, náuseas, às vezes dores no estômago
e/ou no abdómen, perda de peso inexplicada, dificuldade em respirar entre outros - ver parágrafo
2.11), é muito importante comunicar isto ao médico.
Como descrever o cansaço ao médico
O cansaço pode acumular-se lentamente, sem
que a pessoa se dê conta. Quando se descreve ao
médico, deve-se dar exemplos específicos das
actividades que se tornaram mais cansativas.
É também útil comparar o que se sente presentemente com o que se sentia há seis meses ou há
um ano.
Por exemplo, descreva-se com que frequência se
sente cansado ou sem fôlego. Como o cansaço
pode estar relacionado com insónias, deve-se incluir informações sobre os padrões do sono.
2.4 Rash cutâneo
Medicamentos associados: abacavir , FTC, nevirapina e efavirenze, amprenavir, fosamprenavir, atazanavir e T-20.
Há vários medicamentos que estão relacionados
com o aparecimento de rash mas a gravidade
e a duração varia de modo considerável.
Quando se desenvolve rash nas primeiras semanas de terapêutica de alguns medicamentos,
deve-se comunicar imediatamente este facto ao
médico. Isto porque pode-se estar a desenvolver
reacções muito graves. Entre estes medicamentos, inclui-se o abacavir, a nevirapina, o efavirenze,
o fosamprenavir e o T-20.
Outros tipos de rash tendem a desaparecer em
pouco tempo e sem tratamento ou podem ser
tratados facilmente com medicamentos antihistamínicos como o cetirizine (Zyrtek®) ou a loratadina (Claritine®).
O atazanavir pode provocar rash ligeiro em 10%
das pessoas durante o primeiro mês de tratamento, mas desaparece sem tratamento adicional
em poucas semanas.
Num estudo sobre o FTC, até 10% de americanos
de origem africana relataram rash nas palmas das
mãos mas, desde que o medicamento foi licenciado, o número de casos comunicados tem vindo
a diminuir.
Embora se possa comprar anti-histamínicos sem
receita médica, é importante consultar sempre
o médico ou o farmacêutico antes de os usar, pois
pode haver interacções com os medicamentos
para o VIH.
Tratamentos
Análises ao sangue podem testar se o cansaço
é provocado por anemia (baixo nível de glóbulos
vermelhos). A anemia pode ser um dos efeitos
secundários do AZT e pode ser facilmente tratada
com medicação ou com uma transfusão de sangue, nos casos mais graves. O cansaço pode ser
devido a perturbações de sono e um estudo demonstrou que isto explica mais de 60% dos casos.
Há mais informação sobre esta questão no parágrafo 2.7.
Quando não se tem uma dieta equilibrada, isto é,
quando não se ingerem calorias e nutrientes sufiGAT - Grupo Português de Activistas sobre Tratamentos de VIH/SIDA - Pedro Santos
Rash cutâneo
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Edição 2008
Pele seca, perda de cabelos, problemas com as unhas
e “ombro congelado”
O rash pode também ser uma reacção à exposição
ao sol. O rash pode não ser um efeito secundário
mas um sintoma de uma doença subjacente como, por exemplo, a sarna.
18
Outras sugestões:
• é preferível tomar banho ou duche com água
fria ou morna do que com água quente porque
isto pode causar irritação ou agravar o rash;
• evitar sabonetes muito perfumados ou coloridos. Tentar usar produtos hipoalergênicos ou
lavar-se com um creme aquoso;
• usar detergentes líquidos e não em pó porque
pequenas quantidades de pó podem acumular-se na roupa. Tentar usar detergentes para
peles sensíveis;
• usar fibras que deixam respirar a pele como
o algodão e evitar as sintéticas. Sempre que
praticável, usar o mínimo de roupa possível em
casa;
• usar só a roupa de cama indispensável. Mantenha-se o mais fresco possível na cama porque o calor pode irritar a pele. Usar fibras naturais que não aquecem como o algodão.
Rash devido a nevirapina e ao efavirenze
Cerca de 17% das pessoas que usam nevirapina
e 3-5% das que tomam efavirenze têm rash de
ligeiro a moderado nas primeiras semanas de
tratamento. Na maioria dos casos desaparece
completamente em poucas semanas. As mulheres
correm um risco ligeiramente acrescido de desenvolver rash do que os homens. De facto, as mulheres não devem começar o tratamento com nevirapina quando têm contagens de células CD4 superiores a 250 /mm3.
A nevirapina deve ser doseada em duas etapas.
Durante as primeiras duas semanas, só se pode
tomar um comprimido de 200 mg, 1 vez por dia.
Depois, a dose aumenta para um comprimido de
200 mg, 2 vezes por dia, de 12 em 12 horas.
Atenção, a dose nunca pode ser aumentada se se
verifica o aparecimento de rash.
Nesse caso, o médico deve verificar e analisar
a situação clínica do doente com toda a atenção.
Qualquer pessoa que esteja a iniciar um tratamento com nevirapina deve ir ao hospital de 2 em
2 semanas durante os primeiros dois meses para
verificar a toxicidade hepática (ver parágrafo 2.10),
por isso, pode-se pedir ao médico para se ser
examinado, caso apareça rash.
Cerca de 5% das pessoas interrompe a nevirapina
devido ao rash.
O aparecimento de rash pode levar à descontinuação da nevirapina mas só por recomendação do médico.
O rash mais grave (0,5% dos casos) é potencialmente fatal (síndrome de Stevens-Johnson)
e a gravidade dos efeitos depende da rapidez
com que a nevirapina é interrompida.
É por esta razão que a avaliação médica é essencial quando o rash aparece.
Abacavir e rash
O rash pode ser um dos sintomas da reacção de
hipersensibilidade associada ao abacavir que
ocorre em 4-5 % das pessoas que estão medicadas com este fármaco.
É muito importante consultar o médico quando aparece rash e quando se está a usar
o abacavir numa combinação. Se o abacavir
não é interrompido ou no caso de se voltar
a usar, corre-se o risco de ter uma reacção potencialmente fatal.
No parágrafo 2.12 há mais detalhes sobre a reacção ao abacavir.
2.5 Pele seca, perda de cabelos, problemas com as unhas e “ombro
congelado”
Pele seca e lábios gretados
Medicamentos associados: indinavir (Crixivan®)
e 3TC
Muitas pessoas têm problemas de pele seca e lábios gretados quando tomam medicamentos para
o VIH, sobretudo com o indinavir.
Quando se tem pele seca associada à toma de
indinavir (sobretudo quando se usa em combinação com o ritonavir), pode-se efectuar um teste
ao sangue para medir os níveis de indinavir. Ver parágrafo 1.5 sobre a monitorização dos níveis dos
medicamentos (TDM).
As sugestões em relação ao rash no parágrafo 2.4
também são úteis em relação a pele seca, assim
como o uso de loções emolientes ou um creme
aquoso, tais como o Diprobase® creme, o Oilatum
sabonete ou o Balneum. Beber bastante água, pode ajudar.
As vitaminas e uma dieta saudável são importantes para melhorar a saúde da pele.
Quando o rash e a pele seca não se conseguem
controlar com tratamentos ou simples intervenções, e caso seja possível, é aconselhável pedir
ao médico para alterar a medicação que provoca
estas reacções.
Pode-se também pedir o encaminhamento para
um especialista em dermatologia.
Os lábios gretados estão relacionados com o indinavir de modo semelhante à pele seca.
Tratamentos para o VIH/SIDA - Evitar e gerir melhor os efeitos secundários
Recomenda-se o uso regular de um bálsamo para os lábios e verificar os níveis do indinavir no
sangue.
“Ombro congelado” ou capsulite adesiva
Perda de cabelos
Medicamentos associados: indinavir (Crixivan®)
e 3TC
Muitas pessoas relataram que o uso do indinavir
tornou os seus cabelos menos saudáveis e, regra
geral, mais finos. O mesmo foi comunicado em
relação aos pelos do corpo, podendo estes desaparecer completamente.
Regra geral, este problema é referido como ligeiro
e é reversível quando se substitui o indinavir por
um outro medicamento.
Em casos esporádicos, foram relatadas “peladas”
na cabeça, ou seja, alopécia associada ao uso do
3TC.
Problemas nas unhas
Medicamentos associados: indinavir (Crixivan®)
e 3TC
A paroníquia (inflamação em volta das unhas)
e o encravamento das unhas dos pés foram relatados como efeitos secundários raros associados a estes medicamentos.
Muitas pessoas que tomam indinavir provavelmente já tomaram 3TC, portanto a causa e a contribuição de cada um dos medicamentos são difíceis de definir.
Demorou muito tempo e muito sofrimento por parte das pessoas que tinham estes efeitos adversos até que a relação entre estes medicamentos
e os problemas com as unhas fosse estabelecida.
Quando a situação persiste, é importante considerar uma possível alteração na medicação.
Na população africana, o AZT está associado com
mais frequência a deformidades nas unhas e à mudança de pigmentação das unhas e da pele.
2.6 Problemas sexuais
A disfunção sexual devida ao VIH ou aos efeitos
secundários dos tratamentos para o VIH ou a outros factores, pode ter um grande impacto na qualidade de vida das pessoas seropositivas.
Isto inclui diminuição do impulso sexual (perda de
interesse no sexo) e problemas físicos como a falta
de erecção ou dificuldade em atingir o orgasmo.
Regra geral, a disfunção sexual não aparece nas
listas dos efeitos secundários, no entanto, há vários relatos que relacionam a disfunção sexual
a tratamentos que incluem os inibidores da protease.
A subnotificação da disfunção sexual nos estudos
e nos hospitais é devida provavelmente ao facto
de as pessoas terem dificuldade em falar com
o médico sobre este aspecto da sua vida. Os próprios médicos raramente fazem perguntas directas aos doentes sobre esta área da vida privada.
Embora a maioria da investigação sobre a disfunção sexual relacionada com o VIH tenha sido
feita em homens, quando as mulheres foram incluídas nos estudos, foi relatado um nível semelhante de problemas de disfunção sexual.
Por exemplo, num estudo baseado num questionário anónimo dirigido a mais de 900 pessoas
seropositivas que estavam a usar terapêuticas de
combinação (80% homens, 20% mulheres) chegou-se a conclusão que 38% dos homens e 29%
das mulheres referiram uma diminuição de interesse sexual. Uma diminuição da potência sexual
foi relatada em 29% dos homens.
Causas
A disfunção sexual nas pessoas com VIH pode ser
causada pelas mais variadas situações médicas
e psicológicas:
• as mulheres e os homens seropositivos têm
níveis mais baixos de testosterona em comparação com as pessoas seronegativas;
• a depressão pode afectar a saúde sexual;
• muitos tratamentos para a depressão, incluindo a fluoxetina, o citalopram, a paroxetina
e a sertralina (todos disponíveis em genéricos)
podem diminuir o nível da libido e conduzir
a problemas de erecção nos homens. A mirtazapina pode ser uma opção por ter pouco ou
GAT - Grupo Português de Activistas sobre Tratamentos de VIH/SIDA - Pedro Santos
Problemas sexuais
Medicamentos associados: indinavir (Crixivan®)
“O ombro congelado” ou capsulite adesiva é um
efeito adverso doloroso que limita o movimento
desta articulação e está relacionado ao indinavir.
Outras medidas de manutenção incluem descanso, analgésicos e uma série de exercícios motores.
O ombro pode recuperar a sua funcionalidade normal após um ou dois anos, embora uma dor persistente possa permanecer em 5-10% dos casos.
Tratamentos mais activos incluem exercícios mais
intensivos, corticoesteróides orais, injecções de
corticoesteróides e manipulação sob anestesia.
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Edição 2008
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Insónia - perturbação do sono
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nenhum efeito sobre o impulso sexual e menos
interacções com os medicamentos para o VIH;
os sedativos, os tranquilizantes e outras medicações podem causar disfunção sexual, assim como o tabaco, o uso de álcool e drogas
recreativas/ilegais;
o uso prolongado de esteróides ou de hormonas masculinas;
o stress relacionado com o trabalho ou com
algum problema de relacionamento;
foi estabelecida uma relação entre os inibidores
da protease e os problemas sexuais;
a lipodistrofia e a neuropatia também estão
associadas a taxas mais elevadas de disfunção
sexual;
a disfunção sexual é mais comum entre as pessoas seropositivas que não estão a usar medicamentos para o VIH em comparação com
as pessoas seronegativas;
a idade (> 40 anos), a diabetes, uma cirurgia
pélvica e a hipertensão podem provocar alterações na função sexual.
Tratamentos
Com tantas causas possíveis, é importante estabelecer a origem do problema antes de decidir
um tratamento.
As abordagens para tratar a disfunção eréctil são
múltiplas. A medicação oral inclui sildenafil (Viagra®),
vardenafil (Levitra®) e tadalafil (Cialis®).
Níveis de testosterona
Quando se tem pouco impulso sexual é importante
verificar os níveis de testosterona através de uma
simples análise ao sangue.
Para os homens, os níveis normais de testosterona
variam entre 10-30 nmol/l. Se os níveis são inferiores, pode-se receber um tratamento de substituição com testosterona através de adesivos ou
injecção intramuscular.
Quando há outros sintomas (pouco impulso sexual, cansaço, etc.), o tratamento com testosterona
é uma opção possível, mesmo quando os níveis de
testosterona são normais.
Se o tratamento é eficaz, níveis mais elevados
de testosterona deveriam diminuir a depressão
e o cansaço e aumentar o impulso sexual.
A testosterona (em doses muito inferiores às usadas nos homens) está a ser estudada como tratamento para a disfunção sexual nas mulheres.
Crescimento de pelos, voz mais grave e aumento
do clítoris são efeitos secundários que requerem
precaução nas mulheres.
Sildenafil (Viagra®)
As medicações para o VIH interagem com o Viagra®.
Doses mais baixas (geralmente um comprimido
de 25 mg a cada 48 horas) são utilizadas em
pessoas que usam combinações com base em
Ips ou ITRNNs. O Viagra® não deve ser usado com
os “poppers” (nitrato de amilo). O Viagra® não está
actualmente licenciado para as mulheres, embora
alguns estudos estejam a ser realizados.
Questões do foro psicológico
O modo como uma pessoa seropositiva se sente
em relação a si própria e ao VIH pode afectar a sua
saúde sexual. As pessoas seronegativas e a sociedade em geral podem reagir de modo irracional em
relação ao VIH, o que pode afectar negativamente
o bem-estar psicológico de uma pessoa que está
infectada.
É necessário muita coragem e perseverança para
lidar com um diagnóstico de VIH, estando-se em
tratamento ou não. Quando a terapêutica está
a ser eficaz, não só tem de se enfrentar novos desafios e fazer escolhas, que nem sempre são bem
sucedidas, mas ao mesmo tempo tem de se lidar
com doenças ou efeitos secundários e é normal
que isto tenha um impacto sobre outras áreas da
vida.
É importante falar sempre com o médico. Uma boa
opção é o encaminhamento para clínicas especializadas em disfunção eréctil ou o apoio de serviços
de aconselhamento. Muitas clínicas têm psicólogos com formação e experiência em problemas
de disfunção sexual.
2.7 Insónia - perturbação do sono
Nota: Ver parágrafo 2.8 sobre perturbação do
sono associada ao efavirenze
O sono é uma parte essencial de uma vida saudável, porque é o período em que o corpo descansa e se regenera.
Quando não se consegue ter um sono regular e de
boa qualidade, a curto ou a longo prazo, a capacidade de pensar, falar ou concentrar-se diminui.
As pessoas podem tornar-se mais irritáveis, ter
reacções mais lentas e a memória e o raciocínio
são também afectados.
Os problemas de sono são muitas vezes ignorados, subnotificados e não são tratados. Registar
num diário a periodicidade do sono ao longo da
semana até à consulta com o médico, pode ajudar
a diagnosticar certos problemas.
Os factores que afectam o sono incluem:
ter problemas em adormecer à noite;
acordar demasiado cedo;
acordar várias vezes durante a noite, ou seja,
ter um sono intermitente.
•
•
•
O diário deve incluir as horas em que se adormece
e em que se acorda, durante a semana e aos fins-de-semana.
• Registe-se como se sente em relação à qualidade do sono, em geral, incluindo sonhos vívidos ou pesadelos.
• Registe-se o uso de drogas e álcool ou alterações como ressaca ou redução de consumo.
• A cafeína presente no chá, café e Coca-Cola
pode afectar a capacidade de dormir mesmo
muitas horas antes de ir para a cama. Manter
um registo da quantidade de cafeína que se
consome durante o dia e verificar se causa
diferença alterar para uma bebida alternativa
descafeínada.
• Incluir detalhes sobre o ambiente onde se
dorme: se a cama é confortável e se o quarto
é quente e silencioso.
• Anotar a que horas se costuma comer. A probabilidade de dormir melhor aumenta quando
se consome a última refeição cerca de duas
horas antes de ir para a cama.
O stress e as preocupações podem facilmente desregular os padrões de sono, assim como os problemas de saúde, sobretudo se envolvem dor e desconforto.
O médico deve examinar o doente e pedir análises
ao sangue de forma a verificar se existem causas
de origem cardiovascular, respiratória ou hormonal, sobretudo da função da tiróide, que podem
causar perturbações no sono.
Sugestões
É importante que as causas da insónia sejam diagnosticadas antes de decidir o tratamento. As abordagens não farmacológicas, como por exemplo,
tomar um banho quente ou uma bebida com leite
aquecido antes de dormir, podem muitas vezes
causar uma grande diferença e ser o suficiente.
É benéfico:
• dormir apenas o suficiente para acordar revigorado;
• entrar numa rotina em que se deita e acorda
à mesma hora todos os dias;
• fazer alguma forma de exercício físico todos
os dias;
• evitar barulhos e temperaturas extremas;
• beber chá de camomila e outras infusões de
ervas;
• tornar o quarto o mais confortável e relaxante
possível;
• comer uma refeição ligeira à noite para não se
deitar com fome.
Atenção:
• quando se ingere cafeína ou álcool antes da
hora de se deitar, a probabilidade de dormir
bem diminui;
• fumar pouco tempo antes de dormir perturba
o sono;
• tentar não dormir durante o dia para estar mais
cansado a noite.
Medicação
Os comprimidos para dormir, de uma forma geral,
não são prescritos antes de serem experimentados métodos alternativos. Usam-se para ajudar
a restabelecer um padrão de sono ou hábitos de
dormir e não são recomendados ou prescritos, em
geral, para um uso prolongado.
Os comprimidos para dormir deveriam ser usados
unicamente durante um breve período e numa
dose baixa.
Estes comprimidos agem todos de modo semelhante reduzindo a actividade do cérebro mas
a qualidade de sono que produzem varia entre
os diferentes medicamentos. Embora possam
ajudar a dormir, o facto da actividade do cérebro
estar deprimida significa que a qualidade do sono
não é tão boa como a do sono natural, podendo
deixar a sensação, no dia a seguir, de não se ter
descansado.
Os comprimidos para dormir diminuem o tempo
do sono REM (em que se sonha), que constitui um
componente importante para um sono de boa
qualidade. Por vezes, provocam uma sensação de
sonolência no dia seguinte. Estes medicamentos
podem tornar-se menos eficazes passados poucos dias de uso e pode-se desenvolver dependência física ou psicológica quando se tomam durante mais de 1-2 semanas.
Embora as benzodiazepinas tenham relativamente
poucos efeitos secundários, podem interagir com
os inibidores da protease. Outros medicamentos
como a zopiclona e o zolpidem agem de modo
semelhante mas durante um período mais curto
e são usados de preferência quando a ansiedade
não é um dos factores determinantes.
2.8 Efeitos secundários do efavirenze:
flutuações de humor, ansiedade, tonturas, perturbações do sono
Os efeitos secundários associados ao efavirenze
afectam o sistema nervoso central (SNC) e não
foram relatados em relação a outros medicamentos para o VIH.
Há várias questões complexas em relação a estes
efeitos secundários.
Quase todas as pessoas que usam este medicamento descrevem alguns destes efeitos secundários mas, na maioria dos casos, são leves
e fáceis de gerir. Pode-se ter sonhos perturba-
GAT - Grupo Português de Activistas sobre Tratamentos de VIH/SIDA - Pedro Santos
Efeitos secundários do efavirenze: flutuações
de humor, ansiedade, tonturas, perturbações do sono
Tratamentos para o VIH/SIDA - Evitar e gerir melhor os efeitos secundários
21
Efeitos secundários do efavirenze: flutuações
de humor, ansiedade, tonturas, perturbações do sono
Edição 2008
22
dores, a sensação de sonhar de olhos abertos ou
sentir-se mais preocupado ou aborrecido do que
é habitual.
Quando se é informado antecipadamente sobre
os efeitos secundários do tratamento, é mais fácil
lidar com estes efeitos, que se tornam menos alarmantes, após o início da terapêutica. Portanto a informação sobre o que se pode esperar da medicação com o efavirenze antes do início do tratamento, é essencial.
Os efeitos secundários do efavirenze relacionados
com o SNC podem ocorrer poucas horas ou alguns dias após a toma e são mais comuns após
as primeiras semanas ou nos primeiros meses de
tratamento. Geralmente tornam-se mais fáceis de
tolerar quando o organismo se habitua ao medicamento.
Nos primeiros estudos sobre o efavirenze foram
registados efeitos secundários graves relacionados com o SNC em cerca de um quarto das
pessoas. A definição de efeito secundário grave
inclui “dificuldade em levar a cabo as tarefas
diárias”. Portanto, embora o número de pessoas
que interromperam o efavirenze por causa dos
efeitos adversos fosse muito pequeno, existe uma
probabilidade de 25% de se tornar difícil trabalhar
normalmente devido aos efeitos secundários até
o organismo se habituar ao medicamento.
Deve-se portanto, iniciar o tratamento com efavirenze ao fim-de-semana ou quando se tem alguma folga do trabalho e se está mais descontraído e menos preocupado ou tenso.
Muitos dos sintomas descritos aqui podem
também ser sintomas de doenças relacionadas
com o VIH que agora surgem com menos frequência, como a demência, a TB ou a meningite
a criptococcus. Os sintomas destas doenças podem desenvolver-se gradualmente ao longo do
tempo, sendo importante descrever os efeitos adversos ao médico para que este possa eliminar
estes factores.
Efeitos secundários graves
Em algumas pessoas, os efeitos secundários são
muito mais intensos e é essencial receber mais
apoio no momento em que se precisa. Quando se
está nesta situação, a melhor e a mais simples
solução é, provavelmente, mudar de tratamento.
Nos primeiros estudos, cerca de 2-3% das pessoas interrompiam o efavirenze porque não conseguiam aguentar os efeitos secundários. Relatos
provenientes da população em geral sugerem que
a taxa de descontinuação pode ser de 10-20%
num período de tempo mais extenso. Algumas
pessoas só decidem mudar de trata-mento após
vários meses mas, quando se sente que este medicamento não serve, é melhor alterar mais cedo.
Embora a maioria se habitue aos efeitos adversos, pode acontecer que estes efeitos continuem,
embora mais ligeiros, durante mais tempo do que
os primeiros meses.
Os efeitos secundários graves podem ter como
consequência uma depressão clínica ou agravamento de uma já existente, incluindo pensamentos
suicidas e paranóia. É, portanto, muito importante
estar consciente que estas flutuações de humor
estão relacionadas com o efavirenze e que não se
está a “enlouquecer”.
Quando se sente paranóico ou com medo de ir
à rua ou se vê os amigos com menos frequência,
isto também pode estar relacionado com os efeitos secundários do efavirenze.
Não se sabe como estes sintomas estão relacionados com o efavirenze, nem se pode prever quem
os irá manifestar da forma mais grave.
Alguns estudos alertaram para não usar o efavirenze quando já se apresenta sintomas de depressão ou se tem uma história de doença psiquiátrica mas, há pessoas sem este tipo de passado que acham os sintomas intoleráveis.
Foram publicados vários relatos de reacções
graves em pessoas sem sintomas ou doenças
psiquiátricas prévias. Muitas vezes os efeitos
secundários estão relacionados com altos níveis
de efavirenze no sangue. Alguns estudos relacionaram níveis superiores de efavirenze com baixo
peso corporal. Um estudo realizado em 2004 demonstrou que a raça pode constituir um factor
importante. Vários estudos chegaram à conclusão
que algumas pessoas, sobretudo as mulheres
africanas, eliminam o efavirenze do organismo
mais lentamente.
A consequência deve-se ao facto de as doses
serem superiores ao necessário. Medir os níveis
do efavirenze com o TDM permite diminuir a dose
sem enfraquecer o efeito da combinação contra
o VIH e sem correr o risco de desenvolver resistências.
Diminuir os efeitos secundários relacionados
com o SNC (Sistema Nervoso Central)
Embora o efavirenze possa ser tomado com ou
sem comida, uma refeição muito gordurosa pode
aumentar os níveis do medicamento no sangue até
60%. Portanto, nesta situação os efeitos secundários tendem a aumentar.
Quando se toma este medicamento algumas horas antes de dormir, é mais provável que se esteja
a dormir quando os níveis do medicamento atingem os níveis máximos cerca de 4 horas depois da
toma.
Quando se tem efeitos adversos difíceis de tolerar com o efavirenze e a qualidade de vida diminui,
o melhor conselho a dar é o de mudar para outro
ITRNN (nevirapina) ou para um inibidor da protease.
Não faz sentido continuar a tomar este medicamento só para provar algo a si próprio ou para
agradar o médico. Quando se está consciente de
que algo está errado, não há razão para ter receios
de pedir ao médico para mudar para outro
medicamento.
Tratamentos para o VIH/SIDA - Evitar e gerir melhor os efeitos secundários
Como relatar os sintomas
Alguns sintomas relacionados com o efavirenze
são mais fáceis de descrever do que outros. A vantagem de tomar nota dos efeitos secundários
à medida que surgem, permite analisar se os efeitos adversos diminuem nas primeiras semanas ou
nos primeiros meses.
Perturbações do sono:
• escrever num diário com que frequência se tem
o sono interrompido;
• descrever isto de um modo claro e se acontece
todas as noites ou várias noites ao longo da
semana;
• tentar calcular quantas horas se dorme cada
noite e quanto se teria dormido numa noite
normal antes de iniciar o actual tratamento.
Há outros medicamentos para o VIH que estão
relacionados com insónia.
Concentração e memória:
• Nota mais problemas de concentração?
• Nota falhas de memória nos últimos tempos?
Sonhos e pesadelos:
• Com que frequência se tem sonhos ou pesadelos?
• São perturbadores ao ponto de sentir-se inquieto no dia a seguir?
Flutuações de humor:
• quando se toma consciência de alterações de
humor durante o dia, pode-se registar os sintomas com clareza num diário para depois
mostrar ao médico;
• familiares ou amigos podem notar alteraçõe de comportamento não perceptíveis para
o próprio;
• exemplos de como o humor flutua podem dar
ao médico uma ideia mais clara de como se
está a ser afectado pelos efeitos adversos.
Os sintomas incluem:
• dificuldade de concentração, confusão
e pensamentos invulgares;
• flutuações de humor incluindo ansiedade,
agitação, depressão, paranóia (sentir-se muito
ansioso e nervoso) e euforia (sentir-se muito
feliz);
• perturbações do sono incluindo insónia,
sonolência, sonhos vívidos e pesadelos.
É essencial obter informação
sobre o que se pode esperar
da medicação com efavirenze
antes do início do tratamento
… algumas mulheres africanas
eliminam o efavirenze
do organismo mais lentamente.
Nos primeiros estudos sobre
o efavirenze foram registados
efeitos secundários graves
relacionados com o SNC em cerca
de um quarto das pessoas.
A definição de efeito secundário
grave inclui “dificuldade em levar
a cabo as tarefas diárias”.
Embora muitas pessoas usem
o efavirenze sem problemas,
alguns medicamentos
não são para todos.
Depressão e pensamentos suicidas:
• uma pequena percentagem de pessoas com
efeitos secundários graves referiu sentir-se
deprimida sem encontrar razão para isso e sem
haver nisso alguma relação com a própria
personalidade, tendo inclusive pensamentos
suicidas;
• é de extrema importância que sintomas a este
nível sejam discutidos com o médico para que
este possa alterar o tratamento;
• hoje em dia é mais fácil falar com um amigo
próximo sobre como se sente quando se está
a usar o efavirenze e ser acompanhado por uma
pessoa próxima para se ter apoio nos dias das
consultas. Não existe qualquer problema em
fazer-se acompanhar por um amigo ou membro
da família sempre que se vá ao médico.
GAT - Grupo Português de Activistas sobre Tratamentos de VIH/SIDA - Pedro Santos
Efeitos secundários do efavirenze: flutuações
de humor, ansiedade, tonturas, perturbações do sono
Quando se sente que este medicamento não é benéfico deve-se mudar para outro. Alguns medicamentos não são para todos.
23
Edição 2008
Secção 2: Efeitos secundários
Efeitos secundários agudos e a longo prazo
2.9 Neuropatia periférica
(Periférica → distante do centro; neuro → nervo;
páthos → doença)
Neuropatia periférica
Medicamentos associados: d4T, ddI e 3TC
24
A neuropatia periférica (NP) é um efeito relativamente comum a alguns medicamentos para
o VIH e pode também ser provocada pelo próprio
VIH. É difícil e até quase impossível saber ao certo
qual é a causa, mas se a dormência ou a dor é simétrica nas duas mãos ou nos dois pés, é mais
provável que seja um efeito secundário do tratamento.
Os sintomas incluem o aumento de sensibilidade,
dormência ou formigueiro nas mãos e/ou nos pés.
Muitas vezes, é uma sensação quase imperceptível ou que vai e vem. Quando a neuropatia se
agrava pode tornar-se muito dolorosa. É um efeito
indesejado que deve ser levado muito a sério.
É principalmente associada aos medicamentos
nucleósidos. Casos de NP foram relatados em
estudos com o ddC (Hivid®) (este medicamento já
não é utilizado), o ddI e o d4T (os medicamentos
“d”) e, com menos frequência, com o 3TC.
O uso em conjunto de mais do que um destes
medicamentos pode aumentar o risco, assim como o uso concomitante de outros medicamentos como a hidroxiuréia, a dapsona, a talidomida,
a isoniazida e a vincristina.
Fumar, consumir álcool e anfetaminas, carência
das vitaminas B12 e E e outras doenças como
a diabetes e a sífilis podem provocar ou agravar
a neuropatia. Os níveis de vitamina B12 e de folato
podem ser testados através de uma análise ao
sangue.
A NP pode ser medida?
Estudos recentes sobre neuropatia mediram os danos nos nervos periféricos através de uma pequena amostra obtida por biopsia.
Simples testes para a neuropatia incluem comparar os reflexos que vão da anca para o joelho ou
usando um alfinete para testar as sensações que
partem dos dedos dos pés para a perna. Usando
um diapasão de metal pode-se verificar que a vibração num pé com neuropatia é reduzida.
Quando os sintomas provocam desconforto e dor,
é necessário assegurar-se que o médico está
a perceber bem o que se está a relatar e que tome
isso em consideração.
Muitas vezes os médicos subestimam a dor que
as pessoas sentem, pois pensam que os doentes
exageram sempre o sofrimento. Na realidade,
a maioria das pessoas subestima a dor.
A neuropatia é reversível?
Quanto mais cedo se altera o tratamento e menos
graves são os efeitos secundários, maior é a probabilidade dos sintomas reverterem, mas isso não
acontece com todas as pessoas.
É muito raro que a neuropatia moderada ou grave
desapareça completamente, mas a alteração da
medicação pode prevenir o agravamento dos
sintomas. Quando se tem outras opções de medicamentos, alterar a terapêutica ao primeiro sinal
de sintomas pode ser a melhor escolha a fazer.
A neuropatia pode ser irreversível e debilitante.
Quando é provocada pelo d4T, às vezes há a possibilidade de reduzir a dose de 40 mg, duas vezes
por dia para 30 mg ou até 20 mg, duas vezes por
dia.
As escolhas dependem da história dos tratamentos anteriores e todas as opções devem ser analisadas com o médico, tendo em conta os benefícios do tratamento para o VIH, mas evitar a neuropatia é a melhor maneira de a tratar.
Quando se descontinua o medicamento que se
considera responsável (trocando por outro ou interrompendo todo o tratamento) pode ser necessário esperar até dois meses para saber se foi
benéfica a interrupção. Muitas vezes, neste espaço de tempo, os sintomas continuam a piorar antes de se notar alguma melhoria.
Tratamentos para neuropatia
Actualmente não existe nenhum tratamento aprovado para reparar ou regenerar os nervos danificados. Um estudo demonstrou que a L-acetil carnitina numa dose de 1500 mg, duas vezes por dia,
pode provocar melhorias ao nível dos nervos.
Analgésicos
Os tratamentos que são prescritos para lidar com
a neuropatia servem, basicamente, para atenuar
a dor. Por vezes, estes analgésicos podem ter
efeitos secundários que os tornam difíceis de usar.
A amitriptilina (Tryptizol®), a nortriptilina (Norterol®)
e a gabapentina (genérico) não diminuem a dor
mas alteram o modo como o cérebro interpreta
o sinal da dor. A gabapentina (licenciada numa
dose de 600 mg, 3 vezes por dia, embora haja
relatos que 1200 mg foram administrados nos
E.U.A.) pode trazer benefícios. Estes medicamentos resultam em algumas pessoas mas outras
acham as propriedades sedativas demasiado
fortes, mesmo quando aliviam a dor.
Os analgésicos à base de opiáceos como o tramadol, a morfina e a codeína, embora não sejam
apropriados para a dor provocada por danos
neurológicos, às vezes são benéficos em pessoas
Tratamentos para o VIH/SIDA - Evitar e gerir melhor os efeitos secundários
com sintomas graves. Pode levar alguns dias antes
de se encontrar a dose apropriada e estes
medicamentos podem interagir com alguns dos
medicamentos para o VIH. Um dos efeitos secundários dos opiáceos é a obstipação.
É aconselhável ter cuidados apropriados para
o controlo da dor. É possível obter, assim, uma avaliação completa do nível da dor e receber a prescrição da medicação adequada para a reduzir.
Em casos muito raros, quando a dor é tão forte que
não tem tratamento, pode-se efectuar o bloqueio do
nervo. Este bloqueio pode ser muito eficaz e é um
procedimento especializado, mas pode causar perda de sensibilidade e, às vezes, produzir resultados
imprevisíveis.
Tratamentos alternativos
Os tratamentos alternativos proporcionam muitas
vezes métodos mais aceitáveis e mais eficazes
para lidar com a neuropatia.
Embora não comprovados em estudos científicos,
existem relatos de experiências pessoais em relação a todas as abordagens listadas a seguir.
Quando se lida com uma situação tão dolorosa,
é aconselhável experimentar, caso proporcionem
alívio.
A L-acetil carnitina é um suplemento que se
demonstrou eficaz em estudos pequenos e em
experiências pessoais. Está a ser estudada
novamente em relação à NP no Reino Unido,
E.U.A., França e Itália.
A acupunctura é um salva-vidas para muitas pessoas que referem uma melhoria na qualidade de
vida. Num estudo em que se comparou a acupunctura com placebo não foi registado nenhum
benefício, mas foi um tratamento mais estandardizado do que individualizado. Convém experimentar para depois decidir.
Magnetes: há relatos que as palmilhas magnéticas são benéficas no caso da neuropatia relacionada com as diabetes.
Cremes tópicos anestésicos com Lidocaína (5%)
demonstraram algum benefício num estudo recente.
Diclofenac (Voltaren®): um anti-inflamatório não
esteróide.
Ácido alfa-lipóico: 600-900 mg por dia podem
ajudar a proteger os nervos da inflamação.
Óleo de fígado de bacalhau: segundo relatos de
Tratamentos que podem ajudar:
• mudar os medicamentos para o VIH
responsáveis pela NP;
• L-acetil carnitina;
• óleo de fígado de bacalhau;
• analgésicos como a gabapentina,
a amitriptilina, a nortriptilina ou a marijuana
podem camuflar os sintomas;
• acupunctura;
• palmilhas magnéticas.
experiências pessoais uma ou duas colheres por
dia produzem efeitos benéficos, sobretudo quando os sintomas ainda não se tornaram muito graves. Hoje em dia, o sabor do óleo comercializado
é mais agradável ao paladar e está disponível em
vários sabores.
Aspirina tópica: segundo um estudo recente a aspirina esmagada e dissolvida em água ou gel
e aplicada na área dorida, pode provocar alívio.
Vitamina B6 (piridoxina): requer precaução na
dosagem porque a vitamina B6 pode também
agravar a NP (às vezes recomenda-se 100 mg por
dia)
Vitamina B12: disponível em injecções ou comprimidos. Os níveis de B12 devem ser monitorizados pelo médico. A dosagem varia mas, quando os níveis são demasiado elevados, a neuropatia
pode agravar-se.
Magnésio: 250 mg, 2 cápsulas todas as manhãs.
Cálcio: 300 mg, 2 cápsulas todas as tardes.
Outras sugestões:
• evitar sapatos apertados e meias que limitem
a circulação sanguínea;
• manter os pés descobertos à noite e evitar
o contacto com os lençóis e a roupa de cama;
• evitar caminhar ou estar de pé durante longos
períodos;
• pôr os pés de molho em água fria.
Leitura suplementar:
Livros úteis de referência escritos numa linguagem
não técnica são “Numb Toes and Aching Soles”
(Julho 1999) e “Numb Toes and Other Woes”
(Julho 2001) escritos por John A. Senneff. ISBN:
0967110718 e 0967110734.
Lark Lands tem um estudo pioneiro no uso da dieta
e dos suplementos na NP:
http://www.larrylands.com/lark/
Associação da Neuropatia (Reino Unido) proporciona informação e apoio:
http://www.neurocentre.com
A Associação de Neuropatia (E.U.A.):
http://www.neuropathy.org
GAT - Grupo Português de Activistas sobre Tratamentos de VIH/SIDA - Pedro Santos
Neuropatia periférica
Quando
a neuropatia se
agrava pode ser
muito dolorosa…
É um efeito
secundário que
deve ser levado
muito à sério.
25
Edição 2008
2.10 Toxicidade hepática, rash
e a nevirapina
Toxicidade hepática, rash e a nevirapina
Medicamentos associados: nevirapina. A maioria dos medicamentos para o VIH pode potencialmente provocar toxicidade hepática.
26
A maioria dos medicamentos pode afectar o fígado porque é aqui que estes são filtrados pelo
organismo. É por esta razão que as análises ao
sangue de rotina incluem testes para verificar
a função hepática.
O ritonavir e a nevirapina estão particularmente
associados à toxicidade hepática. Vários estudos
demonstraram que a toxicidade hepática pode ser
semelhante quer em relação à nevirapina, quer ao
efavirenze.
Os seguintes factores podem aumentar o risco de
complicações hepáticas quando em tratamento
para o VIH:
• género: as mulheres têm maior tendência para
problemas hepáticos com os medicamentos
para o VIH;
• hepatite viral: hepatite A, B ou C (ou outra doença hepática);
• aumento do consumo de álcool;
• uso de outras drogas, incluindo drogas recreativas que sejam tóxicas para o fígado em
conjunto com a terapêutica para o VIH.
O médico geralmente pede exames à função
hepática quando solicita a contagem das células
CD4 e a carga viral. Quando se tem hepatite ou
outra doença hepática, é aconselhável fazer o doseamento dos níveis dos medicamentos (TDM),
quando se usa inibidores da protease ou ITRNNs,
pois pode ser necessária uma redução da dose.
Quando se toma medicamentos para o VIH, devese comunicar qualquer efeito secundário ao médico, sobretudo no caso de dores abdominais,
náuseas e vómitos, olhos e pele amarelos.
Se há suspeita de toxicidade hepática, regra geral,
os medicamentos são interrompidos para deixar
o fígado descansar e voltar ao normal. Quando
os testes voltam ao normal pode-se reiniciar
a medicação para o VIH. Para prevenir problemas
hepáticos no futuro, pode ser necessário alterar
a combinação dos medicamentos ou reduzir
as doses.
Nevirapina
Em 2004, novos estudos demonstraram que o risco de toxicidade hepática é diferente em homens
e mulheres e que o risco está relacionado com
a contagem das células CD4, quando se inicia
o tratamento com uma combinação que contenha
nevirapina.
As mulheres que iniciam o tratamento pela
primeira vez não devem tomar nevirapina se têm
uma contagem das células CD4 superior a 250
células/mm3 e os homens se têm mais de 400
células/mm3.
Estes valores de células CD4, em princípio, não se
aplicam às pessoas que mudam um dos medicamentos da combinação para a nevirapina.
Qualquer pessoa que inicia uma combinação com
base na nevirapina, deve ser seguida de perto
(cada 2 semanas) nos primeiros dois meses da
terapêutica. É nesta fase que os problemas
hepáticos podem ocorrer. A toxicidade hepática
pode desenvolver-se gradualmente e, portanto,
a monitorização de rotina desempenha um papel
importante após os primeiros dois meses.
A nevirapina deve ser tomada num comprimido
(200 mg) uma vez por dia, durante as primeiras
duas semanas.
A dose de nevirapina é então aumentada para um
comprimido (200 mg) duas vezes por dia, se nenhum dos sintomas listados a seguir e os testes da
função hepática estiverem entre os níveis aceitáveis.
Amostras de sangue devem ser analisadas de
duas em duas semanas durante os primeiros dois
meses para verificar a função do fígado. Ao terceiro mês e a seguir a cada 3-4 meses, se se
encontram dentro dos limites normais.
Durante as primeiras oito semanas deve-se
contactar o médico imediatamente quando se tem
qualquer um dos seguintes sintomas:
• rash;
• reacções cutâneas - procurar apoio médico de
imediato;
• feridas na boca;
• edema facial ou edemas generalizados;
• febre;
• sintomas semelhantes à gripe, dores musculares ou nas articulações.
Quando se tem qualquer um destes sintomas,
deve-se realizar análises de função hepática.
Quando os resultados não são superiores ao dobro do limite do normal e dependendo da gravidade dos sintomas, é necessário decidir se se pára
ou não a toma da nevirapina. No caso de continuar,
o doente deve ser atentamente monitorizado para
se assegurar que os sintomas não progridem ou
que os resultados dos exames à função hepática
não se agravam.
Se a qualquer momento os testes à função do
fígado chegam a valores cinco vezes o limite do
normal ou se os sintomas ligeiros se agravam,
a nevirapina deve ser descontinuada. O médico irá
recomendar se é necessário interromper todos
os medicamentos da combinação anti-retroviral
ou se é suficiente trocar a nevirapina para outro
medicamento.
Quando se interrompe a nevirapina por esta razão,
não se deve voltar a tomá-la no futuro.
2.11
Acidose Láctica, pancreatite e fígado gordo (esteatose)
Medicamentos associados: todos os análogos nucleósidos, o d4T, o ddI, o tenofovir, o 3TC
e o AZT foram relacionados com o aparecimento de acidose láctica e pancreatite. Os IPs
e o efavirenze também estão associados à pancreatite.
Acidose láctica
O ácido láctico é um produto secundário que se
forma quando o organismo processa os amidos
e os açúcares. Em condições normais, o ácido
láctico é regulado cuidadosamente pelo fígado.
Pequenos aumentos (hiperlactatemia) são relativamente frequentes e temporários, sobretudo
após o exercício físico.
Se os níveis se mantêm elevados, existe o risco de
acidose láctica. Trata-se de um efeito secundário
raro, mas potencialmente fatal associado aos
análogos nucleósidos/tidos (AZT, 3TC, d4T, ddI,
abacavir e tenofovir).
Por um lado, estes medicamentos estão incluídos em quase todas as combinações, e, por outro,
os sintomas da acidose láctica são efeitos secundários comuns a outros medicamentos.
Os sintomas incluem:
• cansaço sem explicação aparente, muitas vezes grave;
• náuseas e vómitos;
• dores no estômago e abdómen;
• perda de peso sem explicação aparente;
• dificuldade respiratória;
• má circulação sanguínea, mãos ou pés frios
e cor da pele azulada;
• início súbito de sintomas compatíveis com
neuropatia periférica.
Antes de existir a terapêutica de combinação, este
efeito indesejado era, esporadicamente, associado ao VIH e pode ter sido subdiagnosticado. Nos
últimos tempos, o número de relatos de acidose
láctica aumentou e os folhetos informativos nas
embalagens passaram a incluir uma advertência
mais clara em relação a este risco.
As grávidas medicadas com nucleósidos têm um
risco acrescido de desenvolverem acidose láctica.
A acidose láctica é diagnosticada através do
exame médico e análises laboratoriais. Embora se
pense que este tipo de toxicidade seja o resultado
de danos causados à mitocôndria da célula, não há
nenhum teste para determinar quais são as pessoas que se encontram em maior risco.
Embora se possa medir o acido láctico no sangue,
não está bem definido se níveis mais elevados
aumentam o risco de acidose láctica. Mais de 50%
das pessoas que apresentam leituras elevadas
num resultado, voltam a níveis normais quando se
efectua um teste confirmatório.
Como a acidose láctica aumenta depois do exercício físico, os testes confirmatórios devem ser
efectuados após, pelo menos, vinte minutos de
repouso absoluto. Até uma ida ao ginásio no dia
anterior pode afectar os resultados.
Tratamento e monitorização
É muito importante que o diagnóstico seja precoce
e deve-se contactar o médico na ocorrência de
qualquer um dos sintomas. Os tratamentos para
o VIH podem ter de ser interrompidos imediatamente, dependendo dos níveis no sangue (ver
caixa a seguir).
Diagnóstico e tratamento:
• medir os níveis de ácido láctico e pH
do sangue
• quando os níveis do ácido láctico são
>5mmol e quando se apresenta sintomas
ou níveis superiores a 10 mmol deve-se
interromper a medicação de imediato;
• pode ser necessário o internamento e a realização de terapêutica endovenosa com:
L-carnitina e vitaminas do complexo B
incluindo tiamina, riboflavina, nicotinamida
e piridoxina, entre outros medicamentos.
Num estudo Holandês, foi relatado que o uso
de doses altas da com L-carnitina (ambos IV) até
os níveis de lactato atingirem valores normais,
melhoram as hipóteses de sobrevivência.
Os antioxidantes podem ajudar a resolver a toxicidade mitocondrial e suplementos antioxidantes
orais como a vitamina C, as vitaminas do complexo B, a L-carnitina ou o coenzima Q são receitados por alguns médicos.
Não existem linhas de orientação claras em
relação ao reinício de uma terapêutica com
nucleósidos, após um caso grave de toxicidade
mitocondrial. Embora seja necessária toda a precaução, a falta de outras opções fez com que haja
pessoas que tenham recomeçado a terapêutica
sem os problemas anteriores de toxicidade.
Pensa-se que a toxicidade mitocondrial possa
provocar também danos aos nervos e aos músculos.
Pancreatite
A pancreatite é uma inflamação do pâncreas
caracterizada por dores no abdómen e no dorso
e vómitos. Pode ser provocada pela ingestão de
álcool e não existe nenhum tratamento específico.
Para confirmar um diagnóstico de pancreatite
utiliza-se um teste ao sangue que mede as enzimas amilase e lipase. Quando detectada tarde,
pode ser fatal mas pode ser prevenida interrompendo ou mudando os medicamentos contra
o VIH.
Fígado gordo
A esteatose hepática é o termo médico para o fígado gordo que pode desenvolver-se devido ao
GAT - Grupo Português de Activistas sobre Tratamentos de VIH/SIDA - Pedro Santos
Acidose Láctica, pancreatite e fígado gordo (esteatose)
Tratamentos para o VIH/SIDA - Evitar e gerir melhor os efeitos secundários
27
Reacção de hipersensibilidade ao abacavir
Edição 2008
28
uso de álcool, à hepatite, à obesidade e à toxicidade hepática causada por nucleósidos.
A acumulação de gordura no fígado pode afectar
o modo como o próprio fígado processa as gorduras. A esteatose hepática leva muitas vezes
à acidose láctica, descrita mais acima. As pessoas
que pesam mais de 70 kg, em particular as mulheres, estão mais em risco de desenvolvê-la. A ultrassonografia é um meio de despistagem sensível, exacto e não invasivo da esteatose hepática,
que nem sempre é detectada pelos testes da função hepática.
A esteatose hepática é comum em crianças seropositivas mas não tem impacto sobre a infecção,
as análises e a gestão da doença do VIH.
É muito importante que as pessoas tenham conhecimento dos
sintomas da reacção de hipersensibilidade (RHS) antes de
iniciar a terapêutica
2.12 Reacção de hipersensibilidade ao
abacavir
• mal-estar semelhante aos de uma constipação
e dores incluindo dores musculares
• tosse e dificuldade respiratória
• dor de garganta
®
Medicamentos associados: abacavir (Ziagen ),
Trizivir® (abacavir+AZT+3TC), Kivexa® (abacavir+
+3TC)
O abacavir é um análogo nucleósido que age de
modo muito potente contra o VIH. O principal
efeito secundário relacionado com este medicamento é a reacção de hipersensibilidade (HSR em
Inglês) que ocorre em cerca de 5% das pessoas.
Em alguns casos, a reacção pode ser fatal. O risco
aumenta se a reacção não for diagnosticada
rapidamente e o abacavir não for interrompido.
As reacções de hipersensibilidade podem ocorrer
com a nevirapina, o T-20, o fosamprenavir e o cotrimoxazole (Septrin® ou Bactrim®).
A reacção de hipersensibilidade ao abacavir ocorre durante as primeiras seis semanas de tratamento em mais de 90% dos casos mas, pode ocorrer
a qualquer momento enquanto se estiver a usar
este medicamento ou aparecer ao fim de anos sem
aparentar sintomas.
A Agência Europeia de Avaliação dos Medicamentos (EMEA) emitiu novas linhas de orientação
para o uso de abacavir. Estas afirmam que o seguimento médico rigoroso é necessário durante
os primeiros dois meses de terapêutica e recomendam que os médicos observem os doentes de
duas em duas semanas durante estes dois primeiros meses.
É muito importante que as pessoas tenham conhecimento dos sintomas de reacção da hipersensibilidade (RHS) antes de iniciar a terapêutica.
Os sintomas incluem:
• febre
• rash, geralmente saliente, e de cor diferente da
pele em volta
• diarreia e dores abdominais
• cansaço e mal-estar geral
• náuseas e vómitos
• dores de cabeça
… quando se tem algum destes
sintomas… consultar
imediatamente o médico. Não
interromper a medicação antes
de falar com o médico…
Estes sintomas são pouco definidos e podem ser
interpretados como sintomas de muitas outras
doenças, incluindo constipação e infecções respiratórias, sobretudo durante o período de Inverno.
Após o início do abacavir, caso alguns destes
sintomas apareçam, é muito importante contactar
imediatamente o médico.
O agravamento dos sintomas é uma indicação de que
se pode tratar de uma reacção de hipersensibilidade.
O rash não ocorre em todos os casos de reacção
de hipersensibilidade.
Não interromper a medicação antes de falar
com o médico e este diagnosticar uma reacção
de hipersensibilidade.
Se uma reacção de hipersensibilidade é diagnosticada pelo médico, o abacavir é imediatamente
interrompido. Após a interrupção, os sintomas devem desaparecer rapidamente.
Depois de uma reacção de hipersensibilidade
não se pode voltar a usar abacavir, pois pode
ser fatal.
A taxa de mortalidade devida à reacção de hipersensibilidade em doentes que tomam o abacavir
é de 0,03%, portanto muito baixa, mas é muito importante conhecer os sintomas.
O facto de que a incidência das reacções de
hipersensibilidade se tenha mantido constante
e não tenha aumentado desde a aprovação do
medicamento é animador.
A taxa de mortalidade entre as pessoas que interromperam o abacavir devido a sintomas de
hipersensibilidade, que posteriormente voltaram
a tomá-lo, é de 4%. Este valor é muito elevado
e sublinha a importância de não voltar a usar
o abacavir caso haja alguma suspeita de sintomas
de reacção de hipersensibilidade.
Quando se reinicia o uso de abacavir após uma
Tratamentos para o VIH/SIDA - Evitar e gerir melhor os efeitos secundários
2.13 Toxicidade renal incluindo pedras
no rim
(Cristaluria → cristais na urina; nefrolitiase: nefro → rim;
litíase → formação de pedras)
®
Medicamentos associados: o indinavir (Crixivan )
está relacionado com o aparecimento de pedras
no rim; o tenofovir com toxicidade renal.
Toxicidade relacionada ao tenofovir
O tenofovir é eliminado principalmente através dos
rins. As análises de rotina ao sangue podem
detectar alterações na função renal nas pessoas
que tomam tenofovir.
O risco de toxicidade renal é maior quando se
usam outros medicamentos que também são
eliminados pelos rins ou no caso de se ter tomado
estes medicamentos no passado. Há uma advertência que contra-indica esses medicamentos
em conjunto com o tenofovir.
As recomendações para reduzir a dose de tenofovir em pessoas com doença renal preexistente
estão incluídas no folheto informativo do medicamento.
Actualmente, há receios que a toxicidade relacionada com o tenofovir possa ser agravada quando
este medicamento é usado com o ddI. Até se
esclarecer a interacção, não se recomenda, regra
geral, o uso destes dois medicamentos na mesma
combinação.
Pedras no rim relacionadas com o indinavir
No início, o indinavir era tomado três vezes ao dia
com o estômago vazio, mas actualmente é receitado sobretudo com ritonavir. O ritonavir potência os níveis do indinavir para que possa ser
tomado duas vezes por dia, com ou sem comida.
O indinavir é processado principalmente através
dos rins (a maioria dos medicamentos são
eliminados através do fígado) e um dos efeitos
secundários é o desenvolvimento de cristais de
indinavir nos rins. Cerca de 20% das pessoas irá
ter cristais de indinavir e 4% a 10% irá apresentar
sintomas de cólica renal.
É por esta razão que se deve beber, pelo menos,
1,5 litros de água por dia (cerca de seis copos
grandes), sobretudo logo depois de tomar a medicação. Isto permite que os cristais minúsculos
de indinavir passem com facilidade através dos
rins.
O risco de cólica renal está relacionado com o pico
dos níveis do indinavir. Quando os níveis do medi-
Como evitar a formação de pedras nos rins:
• Ingerir regularmente 1,5 litros de água por dia, se há
antecedentes familiares de pedras no rim, ingerir
ainda mais líquidos.
• Ingerir líquidos mais ácidos: por exemplo, sumo de
laranja ou de tomate
• Se possível, verificar os níveis de indinavir com TDM
• Fazer análises à urina regularmente para verificar se
se está em maior risco
camento são demasiado altos ou quando não se
bebe água em quantidade suficiente, a cólica pode
ser provocada visto que os cristais acumulam-se
e formam uma espécie de lama.
Isto não é a mesma coisa que uma pedra no rim
embora os sintomas sejam muito semelhantes:
cólicas abdominais, dores na bexiga e, muito
provavelmente, uma dor ligeira e continua que se
pode desenvolver rapidamente numa dor muito
aguda na zona lombar. Urina escura ou urina com
sangue pode ser um indício de pedras no rim.
A cólica renal é uma situação muito dolorosa
e grave e requer cuidados imediatos. Se não for
tratada, pode provocar danos irreversíveis nos
rins.
Se tem antecedentes familiares de pedras no rim,
pode aumentar a probabilidade deste efeito secundário e requer uma ingestão adicional de
fluidos.
Quando se toma indinavir (geralmente 800 mg ou
600 mg) com ritonavir (100 mg ou 200 mg) o pico
do nível de indinavir é mais elevado e, portanto,
é necessário reforçar a hidratação.
Com o calor e após exercício físico, deve-se
aumentar a ingestão de água. Chá, café e álcool
desidratam, portanto não se deve incluí-los
quando se contabiliza a ingestão de líquidos.
Tratamento
Quando se tem estes sintomas, deve-se ingerir
bastante líquidos.
As bebidas ácidas, como o sumo de laranja, são
benéficas pois o indinavir é mais solúvel em
ambientes ácidos. Se a dor não passar, deve-se
procurar apoio médico no hospital.
No hospital, deve-se dizer ao médico que se está
a fazer uma medicação que pode causar este
efeito. Um raio X de rotina para as pedras no rim
não é ,muitas vezes, diagnóstico nestas situações.
O tratamento consiste em aumentar a ingestão de
fluidos (por soro ou bebida) e analgésicos para
controlar a dor.
Como voltar a usar o indinavir
Uma vez terminada a cólica, é seguro voltar a usar
o indinavir mas é necessário beber líquidos em
quantidades suficientes.
É recomendado verificar os níveis do indinavir no
sangue através de uma análise, sobretudo quando
se usa o indinavir com o ritonavir (ver TDM
parágrafo 1.5).
GAT - Grupo Português de Activistas sobre Tratamentos de VIH/SIDA - Pedro Santos
Toxicidade renal incluindo pedras no rim
interrupção de tratamento quer o doente, quer
o médico, devem observar as mesmas precauções como se se estivesse a iniciar o tratamento
pela primeira vez.
O abacavir (Ziagen®) é um dos medicamentos do
Trizivir® (abacavir/AZT/3TC num só comprimido)
e Kivexa® (abacavir/3TC num só comprimido).
29
Edição 2008
Aumento de bilirrubina, icterícia (pele ou olhos amarelos)
2.14 Aumento de bilirrubina, icterícia
(pele ou olhos amarelos)
30
(A bilirrubina é um produto amarelo alaranjado
produzido no fígado; hiper → aumentado; -emia → no
sangue)
Medicamentos associados: atazanavir, indinavir
O aumento dos valores da bilirrubina é um efeito
secundário vulgar em 25-50% das pessoas que
usam os inibidores da protease, atazanavir ou
indinavir. No entanto, só uma pequena percentagem destas pessoas desenvolve icterícia.
Os sintomas principais da icterícia são a pele ou
a parte branca dos olhos amarelas. Este efeito
secundário não provoca danos ao organismo.
O que é a bilirrubina?
A bilirrubina é de cor amarela alaranjada e faz parte
da bílis. A bílis é o fluido de cor verde intenso segregado pelo fígado para facilitar a digestão.
A bilirrubina é formada principalmente pela metabolização normal da hemoglobina. A hemoglobina
transporta oxigénio nos glóbulos vermelhos.
A bilirrubina passa pelo fígado onde é excretada
em forma de bílis através dos intestinos.
Quando este processo é interrompido, o excesso
de bilirrubina mancha de amarelo outros tecidos
do organismo. Os tecidos gordurosos como os da
pele, dos olhos e dos vasos sanguíneos são mais
facilmente afectados.
Níveis elevados de bilirrubina estão relacionados
com uma série de doenças e condições. Inclui
icterícia relacionada com hepatite e cirrose,
anemia, doença de Gilbert e anemia de células
falciformes. A icterícia é vulgar nos bebés, mas
níveis muito elevados podem provocar danos
permanentes.
Tipos de bilirrubina
Há dois tipos de bilirrubina no sangue:
• Não-conjugada ou indirecta: bilirrubina que
não é solúvel em água, antes de chegar ao
fígado;
• A bilirrubina conjugada ou directa foi
transformada em bilirrubina solúvel no fígado.
De seguida, vai para a bílis para ser armazenada na vesícula biliar ou é enviada para
os intestinos.
Nas análises de rotina, a bilirrubina total mede quer
a bilirrubina não-conjugada quer a conjugada.
Os aumentos da bilirrubina provocados pelo
atazanavir são à custa da bilirrubina não-conjugada.
Isto ocorre em cerca de 30% das pessoas que
tomam atazanavir. As pessoas que têm níveis mais
baixos das enzimas responsáveis por converter a bilirrubina no fígado, estão em maior risco de ter aumentos na bilirrubina provocados pelo atazanavir.
Valores normais e quando mudar de tratamento
Bilirrubina total normal
Bilirrubina directa normal
<1,0 mg/dl
<0,4 mg/dl
Os valores normais podem variar entre os laboratórios.
É necessário alterar o tratamento ou modificar
a dose de atazanavir (ou ritonavir) quando os níveis
da bilirrubina alcançam valores cinco vezes superiores ao limite máximo.
A cor amarelada da pele pode ser invulgar. Quando
é relacionada com o atazanavir é inócua e não
causa danos ao organismo.
Só uma pequena percentagem de pessoas
interrompe o atazanavir devido à icterícia. Esta
reverte em poucos dias após a interrupção deste
medicamento.
O uso de ritonavir
Como muitos outros inibidores da protease, o atazanavir é mais eficaz quando usado com ritonavir.
• Os níveis de atazanavir atingem o pico máximo
após a toma da dose e o pico mínimo antes da
dose seguinte. O ritonavir produz níveis mais
elevados e mais consistentes do atazanavir
entre as tomas.
• Níveis mais elevados de atazanavir antes da
toma reduzem o risco de resistências em
pessoas com níveis baixos. Níveis mais elevados de medicamento tornam o atazanavir
mais eficaz em reduzir a carga viral.
• O atazanavir precisa da dose diária mais baixa
de ritonavir em comparação com outros
regimes potenciados com ritonavir.
Como algumas pessoas conseguem níveis mais
elevados de medicamentos, podem não precisar
do potenciamento adicional do ritonavir. Os níveis
elevados de bilirrubina podem ser um marcador de
níveis altos de atazanavir. No entanto, isto só se
pode confirmar usando o TDM (ver parágrafo 1.5).
Outros medicamentos que afectam a bilirrubina
Há vários medicamentos que podem aumentar
os níveis de bilirrubina. Isto inclui os esteróides
anabolizantes, alguns antibióticos, os medicamentos contra a malária, a codeína, os diuréticos,
a morfina, contraceptivos orais, rifampicina e sulfamidas.
Os medicamentos que podem baixar os valores da
bilirrubina incluem barbitúricos, cafeína e penicilina.
Tratamentos para o VIH/SIDA - Evitar e gerir melhor os efeitos secundários
T-20: Reacções no local da
injecção (RLI) e outros efeitos
secundários
Medicamento associado: T-20 (enfuvirtide,
Fuzeon®)
O T-20 é o primeiro medicamento anti-retroviral de
uma nova classe designada por inibidores de
entrada.
As vantagens principais do T-20:
• é activo contra o VIH quando este se torna
resistente a todas as outras classes de
medicamentos;
• é um inibidor de entrada: isto significa que age
sobre o VIH antes que as células CD4 sejam
infectadas. Os nucleósidos e nucleótidos, os IPs
e os ITRNNs agem sobre células que estão
infectadas pelo VIH. A probabilidade de que os
efeitos secundários relacionados com alguns
nucleósidos e nucleótidos, IPs e ITRNNs, como
a toxicidade mitocondrial e lipodistrofia, sejam
provocados pelos inibidores de entrada é muito
baixa.
As desvantagens principais:
• o T-20 deve ser usado em combinação com
outros medicamentos activos. Caso contrário,
os benefícios são apenas temporários e podem
desenvolver-se resistências;
• não é um medicamento que possa ser tomado
por via oral. O T-20 é dado em injecções subcutâneas (por baixo da pele).
Os comentários e as sugestões nesta secção
foram facultados por pessoas que estão a utilizar
o T-20, nas suas combinações terapêuticas, com
sucesso.
RLI - reacções no local da injecção
Quase todas as pessoas que usam T-20 têm algum
nível de reacção na pele onde este medicamento
é injectado, embora algumas não tenham nenhum
problema. Menos de 5% das pessoas interrompem o tratamento por esta razão.
Estas reacções incluem aumento da sensibilidade
e aspecto avermelhado, nódulos, inchaços e quistos, prurido e irritação da pele. Em 75% das pessoas, estas queixas geralmente duram uma semana ou menos.
Muitas vezes, os sintomas são ligeiros e fáceis de
gerir e podem ser minimizados com a boa prática
de injecção descrita abaixo.
É difícil prever a gravidade das reacções que
podem variar na mesma pessoa. Algumas
pessoas seguem cuidadosamente os conselhos
e, mesmo assim, têm reacções imprevisíveis. Por
vezes, este tipo de reacções depende de factores
que não são controláveis.
Este guia proporciona uma recapitulação sobre
como reduzir o risco deste tipo de reacções.
A companhia farmacêutica Roche desenvolveu
material de apoio que está disponível para as pessoas que utilizam o T-20.
O material inclui:
• informação detalhada impressa
• formação individual dada por enfermeiras
• formação por vídeo (se adequado)
Preparação e reconstituição
O T-20 deve ser administrado duas vezes por dia.
Embora se tenha realizado um estudo para
verificar se se podia administrar as duas doses,
numa toma única diária, os resultados não foram
tão eficazes quando comparados com o regime de
duas tomas por dia. Em algumas pessoas os níveis
do medicamento após o período de 24 horas eram
demasiado baixos e isto aumenta o risco de
falência terapêutica e de desenvolvimento de
resistências ao T-20.
As duas doses podem ser preparadas ao mesmo
tempo. Por exemplo, é seguro misturar as duas
doses de manhã e deixar a dose da noite já
preparada no frigorífico.
• É necessário, no início, contar com uma hora
para a preparação.
• Lavar as mãos antes de iniciar a preparação
e não tocar em nada excepto no material de
preparação durante todo o processo.
• Assegurar que se tem espaço suficiente para
a preparação.
• Usar a esteira de preparação para dispor por
ordem todo o equipamento.
• Não tocar nas agulhas ou nas extremidades
superiores das ampolas após tê-las limpo com
algodão embebido de álcool.
• Depois de ter disposto e organizado o material,
assegurar-se que nada foi aberto ou utilizado.
• Usar apenas água esterilizada para reconstituir
o T-20. Nunca se deve usar água da torneira ou
outra.
• Usar sempre a quantidade exacta recomendada. Puxar a água para dentro da seringa com
calma. Injectar a água lentamente na ampola
do T-20 mantendo um ângulo. A água deve
pingar ao longo das paredes da ampola para
dentro do pó.
• Tapar com cuidado a ampola para que inicie a dissolução do T-20. De seguida, deixar o frasco de
lado até que o pó se dissolva completamente. Este
processo pode demorar até 45 minutos.
• Não sacudir o frasco porque a mistura vai fazer
espuma e demora mais tempo antes de ficar
clara e poder ser injectada.
Quando o líquido está completamente dissolvido,
a sua cor deve ser clara. Não deve haver nenhum
pó nas paredes do frasco. Se houver, não se deve
usar este frasco.
GAT - Grupo Português de Activistas sobre Tratamentos de VIH/SIDA - Pedro Santos
T-20: Reacções no local da injecção (RLI)
e outros efeitos secundários
2.15
31
Edição 2008
T-20: Reacções no local da injecção (RLI)
e outros efeitos secundários
Não deve haver bolhas de ar ou espuma e, caso
haja, a ampola precisa de mais tempo em repouso.
Quando misturado, o T-20 reconstituído ou é usado imediatamente, ou deve ser guardado no frigorífico para ser administrado à noite. O medicamento reconstituído conservado no frigorífico
deve ser utilizado no espaço de 24 horas.
Informação detalhada sobre como usar as seringas é fornecida no pacote de formação, facultado a cada doente.
32
Escolha do local de injecção
O T-20 é injectado por baixo da pele e, portanto,
deve-se escolher uma área com mais gordura. Não
se deve injectar nos músculos e nunca se pode
injectar na veia.
As áreas recomendadas para as injecções são:
i. coxas - parte superior das pernas
ii. abdómen - barriga, excepto perto do umbigo
iii. antebraços e dorso
iv. nas nádegas geralmente não se recomenda a não
ser que não se tenha outras opções e no caso do
médico ou da enfermeira concordarem.
É importante mudar a zona de injecção todos
os dias.
• Não se deve injectar numa área ainda inchada
ou inflamada devido a uma injecção anterior.
Deve-se palpar a zona onde se vai injectar para
verificar se não existe nenhum inchaço,
devendo evitar-se essa zona.
• Não injectar em sinais, cicatrizes, hematomas
ou qualquer área que foi friccionada, como por
exemplo por um cinto.
• Se há tendência para reacções no local de
injecção, convém usar roupa larga para limitar
o desenvolvimento de inflamação.
• Pode-se pedir ajuda a um amigo, sobretudo
nas áreas mais difíceis de injectar, como nos
antebraços.
Esta pessoa também deve receber formação,
incluindo sobre as precauções no caso de um
acidente com a agulha após ter dado a injecção.
Como a injecção do T-20 é subcutânea e não na
veia, é muito improvável que haja risco para
a transmissão do VIH.
• Algumas pessoas relatam, que, depois de um
banho quente. a pele está mais macia e facilita
o processo.
Limpar a área de injecção com uma compressa
com álcool e deixar secar ao ar.
Apertar a área da pele que será injectada.
Assegurar-se que a pele está seca e que o álcool
usado para limpar evaporou.
• Assegurar-se que o T-20 não toca a superfície
da pele e que só é injectado quando a agulha já
está por baixo da pele. Estas duas precauções
limitam qualquer sensação de ardor.
Depois de inserir a agulha a um ângulo de 45º
com a extremidade angular rasa para cima,
injectar o T-20 muito lentamente.
Pode ser necessário experimentar várias posições
até encontrar o método mais adequado.
Uma agulha de 12,5 mm deve penetrar na totalidade.
A injecção deve ser feita por baixo da pele mas não
deve alcançar o músculo. Quando se tem pouca
gordura corporal, deve-se escolher a área que
tenha mais gordura.
Após a injecção, colocar todas as seringas e agulhas usadas num contentor especial para objectos
cortantes.
Este deve ser mantido fora do alcance de crianças
e entregue no hospital quando está cheio.
Nunca se deve deitar as agulhas no lixo.
Massagem e aplicação de gelo
Após a injecção, massajar a área com delicadeza
diminui o risco de reacções no local da injecção.
Isto pode ser feito usando as mãos, com ou sem
creme, ou usando um vibrador eléctrico.
Isto faz com que a distribuição do medicamento
seja mais rápida e uniforme. Os nódulos que às vezes aparecem contêm T-20 nos tecidos, embora
seja pouco provável que a reacção inflamatória
possa estar relacionada com a concentração
de T-20.
Algumas pessoas constatam que a aplicação de
gelo após a injecção diminui a inflamação. Outras,
usam bolsas de água quente. É preciso experimentar para verificar se estas opções são ou não
benéficas.
Habituar-se às agulhas
A maioria das pessoas relata que se habitua muito
rapidamente a usar as agulhas embora possam
sentir-se pouco à vontade ao início. Se existe este
problema, pensar nos benefícios do tratamento
contra o VIH.
Por exemplo, quando se usa lentes de contacto
pela primeira vez, estranha-se e o T-20 é, de certa
forma, assim.
Transportar agulhas, viajar e ter uma vida
normal
Muitas pessoas que usam T-20 conseguem ter
uma vida activa e normal. Quando se viaja, é sempre possível encontrar um local sossegado para
fazer a injecção, caso seja necessário.
Deve-se ser portador de uma carta do médico,
onde se refere que se precisa de seringas para
tratamento médico e que se está apto para viajar.
O processo de injecção pode fazer uma certa
confusão no início. Falar com alguém que já está
a usar o T-20 pode ajudar.
Tratamentos para o VIH/SIDA - Evitar e gerir melhor os efeitos secundários
Injecções sem agulhas?
Quando este guia estava para ser impresso,
soubemos que os doentes nos E.U.A. estavam à espera de usar um novo sistema de injecção do T-20.
Em vez de agulhas, o sistema “Bioject” é um
dispositivo descartável pré-preparado que usa
gás pressurizado para injectar o medicamento
através da superfície da pele.
Isto pode não minorar as RLIs, pois estas estão
relacionadas com o medicamento activo. Este
sistema pode facilitar muito a injecção em partes
do corpo difíceis de alcançar e tornar o processo
de injecção muito mais fácil.
Não sabemos se este sistema ficará disponível em
breve na Europa.
Mudanças de humor - incluindo euforia
Algumas pessoas relataram uma sensação de
euforia após o início da medicação com o T-20.
Isto acontece com maior frequência ao fim de
alguns meses. A euforia pode durar até duas horas
após a injecção. Pode incluir também uma
sensação geral de bem-estar, de contentamento,
de excitação ou de embriaguez.
Este efeito não foi observado nos estudos
alargados do T-20 mas houve casos isolados
relatados desde que o T-20 foi aprovado.
Quando se está a receber o T-20, deve-se estar
avisado acerca deste efeito.
Qualidade de vida
Durante os ensaios clínicos com o T-20, foi
relatado uma melhoria geral na qualidade de vida.
Isto apesar de se ter de fazer a injecção duas vezes
por dia, além da toma dos outros comprimidos.
Pode estar relacionado com o facto de se saber
que o tratamento contra o VIH está a funcionar.
Muitas vezes, pessoas que falharam tratamentos
anteriores, conseguem uma carga indetectável
com o T-20. Isto acontece sobretudo quando
o T-20 é usado com o tipranavir/r ou com outros
medicamentos activos.
Há outros benefícios devido ao facto de o T-20 agir
fora da célula. O T-20 não parece estar relacionado
com a lipodistrofia.
Algumas pessoas têm sorte e não tem nenhumas RLIs, embora constituam uma minoria. Outras seguem todas as sugestões para minimizar
as RLIs e fazem injecções exemplares mas, mesmo assim, têm sempre RLIs. Há uma grande
variedade de reacções de diversos graus.
(lípo → gordura; distrofia → desenvolvimento anormal)
Outros efeitos secundários
A lipodistrofia é um dos efeitos secundários mais
difíceis de descrever. Isto porque ainda não há
consenso sobre as causas subjacentes a este
sintoma.
É importante estar informado quando se pretende
que o médico altere a terapêutica, pois ainda não
há estudos suficientes que provem que uma
determinada abordagem é melhor do que outra.
Embora se fale cada vez mais sobre a lipodistrofia,
é importante que o doente tenha um papel activo
e seja informado sobre o seguimento clínico e terapêutico. Este guia foi revisto em Janeiro 2005.
Os conhecimentos sobre estes sintomas irão, sem
dúvida, desenvolver-se nos próximos anos,
portanto é aconselhável acompanhar os resultados dos estudos mais recentes apresentados nos
congressos científicos.
Quais são os sintomas?
Os sintomas da lipodistrofia dividem-se em três
grupos principais:
Reacção de hipersensibilidade
Numa percentagem mínima de pessoas verificase uma reacção de hipersensibilidade ao T-20.
Os sintomas incluem dificuldade em respirar,
febre, náuseas e vómitos, rash cutâneo, arrepios,
dores musculares, pressão sanguínea baixa e aumento dos valores das transaminases. Isto pode
ser grave e potencialmente fatal. Quando se apresenta este tipo de sintomas, deve-se interromper
o T-20 e contactar imediatamente o seu médico.
• perda de gordura (das pernas e dos braços
deixando as veias proeminentes, das nádegas
e da cara);
• aumento de gordura (no abdómen, nas mamas
tanto nas mulheres como nos homens, no pescoço e, às vezes, formando lipomas, pequenos
nódulos de gordura por baixo da pele);
• alterações metabólicas com aumento dos níveis de gordura e de açúcar no sangue e que interferem com o modo como o próprio organismo produz e processa a gordura e o açúcar.
Pneumonia bacteriana
Nos ensaios clínicos para a aprovação do T-20
verificou-se que, quem usava T-20 na sua
combinação terapêutica, apresentava maior risco
de pneumonia bacteriana. A razão não é clara.
O risco é maior se a carga viral se mantém elevada
e a contagem das células CD4 baixa. Quando se
tem falta de ar ou tosse com febre, deve-se
contactar imediatamente o médico.
A perda de peso tem sido relacionada com os inibidores da transcriptase reversa e o aumento de
gordura com os inibidores da protease. Quer a perda, quer a acumulação de gordura foram relatadas
por pessoas que usavam combinações com base
em ITRNNs.
Todavia, nem todos os medicamentos da mesma
classe apresentam o mesmo risco de provocar
lipodistrofia.
GAT - Grupo Português de Activistas sobre Tratamentos de VIH/SIDA - Pedro Santos
Lipodistrofia
2.16 Lipodistrofia
33
Edição 2008
Lipodistrofia
É possível que a lipodistrofia seja o resultado de
vários factores e não apenas de um só. Estes
incluem a infecção pelo VIH, certos medicamentos, o momento de início da combinação e os antecedentes familiares.
A lipodistrofia foi relatada em homens, mulheres
e crianças das mais variadas origens raciais.
34
Quantas pessoas estão afectadas?
Dependendo de como se define a lipodistrofia,
esta síndrome pode afectar entre 5% a 80% das
pessoas em tratamento. Só uma pequena
percentagem desenvolve sintomas clínicos.
Muitos dos medicamentos actuais para tratar
o VIH podem afectar o modo como o organismo
processa as gorduras e o açúcar.
A curto prazo, a maioria das pessoas não apresenta
problemas graves. Os benefícios do tratamento
claramente prevalecem sobre os riscos. No entanto,
para uma minoria significativa, os problemas podem
ocorrer mais rapidamente ou tornar-se mais graves,
sobretudo após vários anos.
É importante e eficaz prevenir a lipodistrofia do que
tentar tratá-la quando já se instalou o quadro.
Como ninguém pode prever, quem irá ser afectado
antes do tratamento, é muito importante ser
monitorizado para poder mudar de combinação
logo que se apresentem os primeiros sintomas.
Monitorização das alterações na distribuição
de gorduras
Há vários modos de medir e de monitorizar as alterações na distribuição das gorduras corporais.
A maioria das pessoas seropositivas é mais
sensível às mudanças físicas relacionadas com
a distribuição das gorduras do que os médicos.
Isto quer dizer que é mais provável que os “autorelatos”, acompanhados talvez de medições exactas por parte de um dietista ou fotografias, forneçam um registo de qualquer mudança.
Alguns hospitais têm acesso a equipamento que
produz imagens computorizadas (scanners) mas,
na prática, a lipodistrofia é raramente monitorizada
deste modo. Os exames de ressonância magnética (RM) e o Dexa medem a proporção entre
a gordura corporal e os músculos. Um teste
chamado Análise da Impedância Bioelétrica (BIA
em Inglês) também é fiável. (Ver caixa lateral, na
página seguinte para mais detalhes)
As medições e o DEXA podem ter muitas
variações mas, mesmo assim, são suficientemente sensíveis para detectar mudanças maiores
ao longo de um período de 6-12 meses. A RM
é muito exacta e pode mostrar a distribuição da
gordura mas é mais cara e de difícil acesso. Um
Dexa ou uma foto bem iluminada, mesmo quando
só se tem alterações ligeiras, são uma referência
para perceber os tempos de progressão dos
sintomas ou para observar uma melhoria.
Como no caso dos testes de contagem das células
CD4 e de carga viral, um único resultado não
fornece informação suficiente e pode ser necessário fazer vários exames ou medições ao longo do
tempo para monitorizar as mudanças.
Quando se está com receio de desenvolver lipodistrofia, assegure-se de ser ouvido atentamente
pelo médico que deve propor uma monitorização
e explicar todas as opções de tratamento.
Quando mudar de tratamento
Mudar o d4T ou o AZT para outro medicamento
pode reverter a perda de gordura nos membros.
Isto foi confirmado em vários estudos. Esta
questão é abordada mais em detalhe na secção
seguinte sobre lipoatrofia.
Em relação à acumulação de gordura, os estudos
realizados em que se alterou um ou vários
medicamentos foram menos elucidativos. Isto
será tratado na secção sobre acumulação de
gordura. No entanto, só pelo facto dos estudos
realizados não demonstrarem um benefício, não
significa que outros tratamentos não possam ser
melhores. A decisão em relação à mudança de
tratamento depende de vários factores, incluindo:
•
•
•
•
•
a gravidade da lipodistrofia
a eficácia do tratamento actual
as restantes opções de tratamento
os tratamentos anteriores para o VIH
a gravidade da doença VIH antes do início
do tratamento
Muitos médicos são relutantes em alterar uma
combinação que está a ser eficaz em termos de
redução da carga viral e da contagem das células
CD4, sobretudo se antes de iniciar a combinação
se esteve muito doente. Esta abordagem pode não
ser adequada quando a lipodistrofia afecta a qualidade de vida.
No caso de alterar a combinação, deve-se obter
igual eficácia contra o VIH.
É necessário ter cuidado se já se desenvolveram
resistências com combinações anteriores, o que
pode limitar as opções.
Por exemplo, se há resistência ao AZT pode ser
preferível mudar para tenofovir em vez de
abacavir. Quando já se desenvolveu resistência
aos inibidores da protease, pode ser mais difícil
passar do lopinavir/r para o atazanavir.
Uma nova estratégia que está a ser estudada
é o uso de combinações sem nucleósidos. Usar
o inibidor de entrada T-20 pode ser outra opção,
porque este medicamento não parece apresentar
um risco acrescentado de lipodistrofia.
Após a mudança de tratamento, o teste da carga
viral deve ser feito todos os meses até ser confirmada a eficácia da nova combinação. Se a carga
viral voltar a aumentar, pode-se sempre voltar
à combinação anterior.
É muito mais fácil saber se a alteração de
tratamento resultou quando foram feitas medições
e testes antes da mudança de combinação
terapêutica.
Tratamentos para o VIH/SIDA - Evitar e gerir melhor os efeitos secundários
Quando se está com receio de ter lipodistrofia, assegure-se de ser ouvido
atentamente pelo médico que deve propor uma monitorização e explicar todas
as opções de tratamento
Perda de peso (lipoatrofia)
Medicamentos associados: d4T, AZT
Sintomas da lipoatrofia
A lipoatrofia é o termo médico que se usa para
definir a perda de peso e actualmente considera-se que é o sintoma principal da síndrome
da lipodistrofia.
Os sintomas incluem perda da gordura subcutânea nos braços e nas pernas e, consequentemente, veias mais proeminentes. Também
inclui perda de gordura na face, com desaparecimento das bochechas e têmporas escavadas.
d4T e AZT
A lipoatrofia é comum após um tratamento longo
que inclua d4T ou AZT. Estes medicamentos
afectam o modo como as células de gordura são
produzidas, por vezes, logo após poucas
semanas ou meses de tratamento.
Alguns estudos relatam um risco maior quando
estes medicamentos são usados com inibidores
da protease. Uma taxa ainda maior é observada
em combinações que incluem medicamentos
das três classes principais: i.e. inibidores da
transcriptase reversa nucleósidos ou nucleótidos, IPs e ITRNNs.
Foi provado que os nucleósidos provocam
danos na mitocôndria, que é responsável pela
produção de energia nas células saudáveis.
Na maioria dos estudos, o d4T danifica as células de gordura a uma taxa duas vezes superior
ao AZT. O d4T pode provocar lipoatrofia, que
é mais difícil de reverter do que a causada pelo
AZT, provavelmente porque danifica as células
num estádio mais inicial.
Outros nucleósidos
Nem todos os nucleósidos parecem provocar
lipoatrofia. O 3TC, o FTC, o tenofovir e o abacavir
não parecem estar implicados neste processo.
Não está ainda definido o papel do ddI.
O risco de lipoatrofia em pessoas que estão
agora a iniciar o primeiro tratamento é muito
reduzido. Os medicamentos mais recentes não
causam este efeito adverso e o seguimento
clínico atento deve detectar a lipoatrofia, quando
se usa medicamentos mais antigos como o AZT.
Testes de monitorização
Estes testes podem monitorizar alterações. Se antes
de iniciar o tratamento fossem tiradas as medidas de
base a todos os doentes por um dietista, seria mais
fácil interpretar as mudanças posteriores.
Medições: se não há outros meios disponíveis, uma
medição cuidadosa por parte de um dietista
servindo-se de compassos pode ser útil. Este sistema
ajuda quando a gordura aumenta, mas é menos
sensível para a perda de gordura e não se aplica na
perda de gordura na cara. A menos que as alterações
sejam muito marcadas, este meio pode não ser
suficientemente exacto e variar consoante o dietista
que o executa.
Densitometria óssea por DEXA: O doente deita-se
sobre a cama horizontal do aparelho, durante cerca
de 20 minutos, para um exame completo do corpo
(excepto a cabeça). Os resultados fornecem a divisão
da composição do corpo em gordura, osso e músculo. Alguns médicos admitem que seria benéfico
que a DEXA fosse proporcionada antes do início de
qualquer tratamento e que fosse repetida anualmente
para monitorizar alterações.
Ressonância magnética (RM): este exame não é de
acesso fácil e o equipamento requerido é mais
sofisticado e dispendioso. A ressonância magnética
fornece uma imagem computorizada dos tecidos,
músculos e ossos em corte transversal, de qualquer
parte do corpo. Mostra como estão distribuídas as gorduras, se são subcutâneas (por baixo da pele) ou
viscerais (em volta dos órgãos), e é muito exacto na
medição de qualquer mudança.
Análise da Impedância bioelétrica (BIA em Inglês):
é um procedimento simples e indolor que calcula
a percentagem de gordura, músculo e água no organismo consoante a altura, o peso, o sexo e a idade.
O peso nas pessoas com lipodistrofia é geralmente
estável. A questão está mais relacionada com a redistribuição da gordura do que com o aumento ou
a perda de peso. No entanto, a pesagem regular é importante.
A importância dos tratamentos correctivos para
a lipoatrofia facial é reconhecida pelas linhas de
orientação para o tratamento no Reino Unido.
Alterações de tratamento
Mudar o d4T ou o AZT para abacavir ou tenofovir,
ou usar outras combinações de medicamentos,
pode ajudar a reverter a perda de gordura nos
membros. É mais difícil recuperar a perda de
gordura facial mas é possível quando se muda de
tratamento logo após os primeiros sintomas.
Pode haver algum risco de subida dos valores da
carga viral quando há resistências a outros
GAT - Grupo Português de Activistas sobre Tratamentos de VIH/SIDA - Pedro Santos
Lipodistrofia
Mesmo quando os sintomas não revertem,
o uso de diferentes medicamentos em combinação pode parar a progressão da lipodistrofia.
35
Edição 2008
medicamentos para o VIH, caso contrário, mudar
é muito seguro. Aumentando o número de medicamentos novos pode-se minimizar o risco da carga
viral voltar a subir.
Qualquer reversão na perda de gordura irá
demorar provavelmente seis meses antes de se
tornar visível. Estes sintomas aparecem lentamente e o processo de reversão é também demorado.
Nos estudos em que os participantes passaram
a usar abacavir, o aparecimento de pequenas
quantidades de gordura nas pernas (+0,3 kg) foi
detectado nos exames após 6 meses. Levou cerca
de dois anos (+1,3 kg) até que os doentes
notassem a diferença.
Lipodistrofia
®
36
New-Fill
O New-Fill® (ácido poliláctico, PLA), deu resultados
prometedores na correcção dos efeitos da perda
de gordura facial. A maioria das pessoas requer
4-5 sessões de injecções mas, em casos graves,
podem ser necessárias mais.
O New-Fill® não substitui a gordura mas gera
o crescimento de colageno novo. O efeito consiste
essencialmente no facto que a pele se torna mais
grossa, atingindo, às vezes, 1 cm de espessura.
Este processo continua durante meses após a última sessão de injecções.
A acessibilidade a este tratamento é difícil. Pode,
obviamente ser realizado em consultas de cirurgia
plástica privadas, com todos os custos a cargo do
doente. Será necessário exercer pressão sobre
as autoridades responsáveis para que todos
os que precisam consigam aceder a este tipo de
tratamento. O custo dos tratamentos privados
pode variar entre 560 a 1000 euros por sessão de
injecções. Este tratamento só pode ser efectuado
por um especialista em cirurgia plástica com experiência em lipoatrofia relacionada com VIH.
As líneas de orientação para o tratamento do VIH,
no Reino Unido, recomendam que os tratamentos
correctivos com New-Fill® ou as intervenções
cirúrgicas sejam comparticipados pelo Serviço
Nacional de Saúde.
Bio-Alcamid®
Os implantes de gortex podem ser injectados em
maior volume do que o New-Fill®, portanto no caso
da lipoatrofia facial grave, 1 ou 2 tratamentos podem ser suficientes.
O efeito é geralmente permanente, enquanto que
o New-Fill® requer novas intervenções no espaço
de poucos anos.
Transplante de gordura autóloga (Técnica de
Coleman)
Este foi o processo utilizado antes de se iniciarem
as aplicações de New-Fill®. A gordura era removida de uma parte do corpo, geralmente gordura
subcutânea da barriga e transplantada para a face.
É um procedimento cirúrgico mais traumático
e, hoje em dia, é pouco usado.
Acumulação de gordura
Medicamentos associados: os nucleósidos
e os nucleótidos, os ITRNNs e os inibidores da
protease
A acumulação de gordura no abdómen
associada à lipodistrofia é maioritariamente
visceral e menos subcutânea. A gordura visceral
encontra-se à volta dos órgãos dentro do
abdómen e não só por baixo da pele, como no
caso da gordura subcutânea.
A gordura visceral empurra as paredes do
estômago de dentro para fora e, mesmo que se
tenha os músculos abdominais bem definidos,
o estômago continua proeminente.
Em casos graves, os órgãos internos podem
chegar a ser comprimidos a tal ponto que afectam
as funções normais, como a respiração e a digestão.
A gordura pode também acumular-se na nuca
e nos ombros formando um alto a que se chama
bossa de búfalo. Foi um dos primeiros sintomas
da lipodistrofia a ser relatado e pode ser muito
angustiante.
Tratamentos para acumulação de gordura
Muitas das abordagens usadas para baixar o colesterol e os triglicérides estão a ser estudadas
para tratar a acumulação de gordura. Incluem
dieta, exercício físico e medicamentos em fase de
ensaios clínicos. (Ver “Estudos sobre alterações de
terapêuticas” a seguir)
Um tratamento com esteróides anabolizantes para
a lipodistrofia, em particular para a acumulação de
gordura, também está a ser estudado. Embora
os esteróides tenham o potencial de reduzir a acumulação de gordura, devem ser usados com
cautela pois podem agravar os sintomas de perda
de gordura.
Vários estudos, de pequenas dimensões, demonstraram que a Hormona de Crescimento Humano recombinante (rHGH) tem o potencial para
reduzir a gordura visceral do abdómen e as almofadas da zona cervical e dos ombros. Doses de
2, 3 ou 4 mg por dia, em vez dos 6 mg utilizados
nos primeiros estudos, minimizam os efeitos secundários.
Muitas vezes, os benefícios são a curto prazo
e a gordura reaparece quando o tratamento com
rHGH termina. Actualmente, estão a ser realizados
estudos em que se tenta perceber se com uma
dose mais pequena de manutenção se consegue
reter os benefícios. A hormona de crescimento não
reverte a perda de gordura.
Esta hormona pode aumentar a resistência
à insulina e o seu uso tem de ser muito cuidadoso.
No Reino Unido o acesso é geralmente muito
Tratamentos para o VIH/SIDA - Evitar e gerir melhor os efeitos secundários
Estudos sobre alterações de tratamento
Os estudos sobre mudanças de medicamentos
individuais são de menor ajuda quando há
acumulação de gordura do que no caso da perda
de gordura.
Quando se altera uma combinação, deve-se
passar para uma que seja igualmente eficaz para
o VIH.
Os estudos em que um IP foi substituído por um
ITRNNs não foram planeados para poder
demonstrar alterações na acumulação da gordura.
Muitas vezes, as associações de nucleósidos não
foram alteradas, embora hoje se pense que isto
poderia ter feito diferença. Há muitos relatos de
melhoria na adesão, regimes mais fáceis, menos
comprimidos e sobretudo nenhum aumento nos
valores da carga viral, mas nem sempre.
Existem relatos de casos individuais em que a gordura dos ombros e/ou abdominal diminuiu, após
a mudança para o atazanavir.
O atazanavir não provoca níveis elevados de
lípidos no sangue, como outros inibidores da
protease, mas ainda está a ser estudado o impacto
a longo prazo do risco de outros sintomas de
lipodistrofia.
Sem
Lipodistrofia
Dorso
Frente
A gordura subcutânea
está “normal”.
Espinha dorsal
Gordura subcutânea
(pneus)
Músculos abdominais
Com
Lipodistrofia
Dorso
Frente
A gordura visceral dentro do abdómen
pressiona órgãos e músculos.
Imagem de uma Ressonância Magnética do
abdómen que mostra que a gordura está localizada
dentro do abdómen e à volta dos órgãos, em vez
de estar directamente debaixo da pele.
Quando um medicamento em particular está
relacionado com estas alterações no corpo, é perfeitamente razoável tentar pelo menos um outro
pois pode resultar.
Colesterol e triglicéridos
O colesterol e os triglicéridos são dois tipos de
lípidos (gorduras) que podem ser medidos no
sangue.
Devem ser medidos antes de começar o tratamento e um mês após o início. As análises de
rotina numa pessoa que está com um tratamento
estável devem incluir o doseamento de colesterol
e dos triglicéridos todos os 3-6 meses.
A maioria dos médicos pede estas análises ao
mesmo tempo que a contagem das células CD4
e a carga viral, mas é importante certificar-se que
isto está a ser feito. Estes testes devem ser
realizados em jejum, portanto, de manhã, e não se
deve comer ou beber nada, a não ser água.
A gestão dos níveis dos lípidos deve fazer parte
duma avaliação do risco cardiovascular. Este é geralmente relacionado com uma série de outros
factores de risco individuais.
Níveis dos triglicéridos em jejum
Os triglicéridos elevados estão estreitamente relacionados com o aumento de risco de doença
cardíaca.
Embora haja muita variabilidade entre as pessoas,
os níveis em jejum inferiores a 200 mg/dl são
considerados normais. Acima destes níveis, o risco de doença cardíaca aumenta. Níveis superiores
a 500 mg/dl são considerados muito elevados.
Colesterol
A análise para monitorizar o colesterol mede o colesterol total. Quando os valores dos resultados
são elevados, é feito um teste que divide o valor
total em dois tipos diferentes de colesterol:
i. A Lipoproteína de Densidade Alta (HDL) é um
colesterol “bom” porque remove as gorduras
das artérias;
ii. A Lipoproteína de Densidade Baixa (LDL) é uma
molécula pequena que transporta gorduras do
GAT - Grupo Português de Activistas sobre Tratamentos de VIH/SIDA - Pedro Santos
Lipodistrofia
limitado, porque a hormona de crescimento não
está licenciada para este uso e é relativamente
cara.
A remoção das almofadas de gordura usando
lipossucção ou cirurgicamente tem dado bons
resultados em algumas pessoas. A gordura
reaparece após vários meses em 25-50% das
pessoas. A probabilidade de um resultado
permanente aumenta quando, ao mesmo tempo,
se muda o tratamento para o VIH.
A menos que o mecanismo metabólico subjacente
seja alterado, como no caso da hormona de
crescimento, é provável que a gordura volte a acumular-se após vários meses.
A lipossucção não pode ser usada para remover
a acumulação de gordura visceral no abdómen.
Há relatos de experiências individuais de
massagens nas almofadas de gordura dos ombros
com creme à base de testosterona com bons
resultados. A dose usada nas mulheres deve ser
muito inferior à dose usada nos homens.
A dihidrotestosterona em gel (Testogel®) é utilizada
para tratar o aumento das mamas (ginecomastia)
nos homens.
As mulheres com lipodistrofia podem ter níveis
mais elevados de testosterona que as mulheres
seropositivas sem lipodistrofia, ou que as mulheres seronegativas. Não está claramente
definido se isto é devido a níveis elevados de
insulina relacionados com lipodistrofia, embora
num estudo tenha sido registado uma relação
entre o tempo de tratamento com uma
combinação com base em IPs (mas não outros
medicamentos) e uma maior probabilidade de
níveis elevados de testosterona.
37
Edição 2008
fígado para outras partes do organismo e pode
aumentar o risco de ataque cardíaco.
Valores normais
Lipodistrofia
Colesterol total
LDL
HDL
38
<200 mg/dl
<160 mg/dl
<45 mg/dl
Mudar de medicamentos
Os níveis elevados de lípidos geralmente
melhoram após a mudança dos medicamentos
para o VIH que provocaram alterações nos níveis
das gorduras.
Isto geralmente obriga a mudar os inibidores da
protease, sobretudo quando incluem ritonavir,
indinavir/ritonavir, saquinavir/ritonavir ou lopinavir/
ritonavir para nevirapina, abacavir ou atazanavir.
O abacavir pode ter um maior impacto sobre a redução do colesterol e a nevirapina pode favorecer
o aumento dos níveis do HDL (colesterol bom).
É provável que o debate sobre o impacto das
diferentes estratégias na redução de risco de doença cardíaca venha a desenvolver-se e oferecer
novas perspectivas nos próximos anos.
O atazanavir é um inibidor da protease que é tomado uma vez ao dia e que está a ser usado extensamente porque não provoca um aumento dos
lípidos, mesmo quando é potenciado com uma
dose de 100 mg de ritonavir.
A escolha dos diferentes medicamentos depende
dos esquemas de tratamento anteriores e da
existência de resistências.
Dieta, exercício físico e medicamentos que
baixam os níveis dos lípidos
Os níveis de colesterol e dos triglicéridos podem,
às vezes, melhorar ou ser controlados diminuindo
a ingestão de gordura na dieta e fazendo exercício
físico.
Os suplementos de ómega-3 podem ter um
impacto significativo sobre os níveis de colesterol.
Pode ser muito mais eficaz do que tentar obter
as quantidades suficientes de ómega-3 exclusivamente através da dieta.
Por exemplo, uma dose de ómega-3, 4 vezes por
dia (90% ácido gordo ómega-3) é equivalente
a 150gr de sardas, 700gr de atum, 210gr de arenques, 1,1kg de bacalhau, 280gr de salmão, 1,7kg
de enguias ou 850gr de camarões.
Se uma dieta, os suplementos e o exercício físico
não chegam, então recomenda-se adicionar medicamentos que reduzem os lípidos como os fibratos. Estes diminuem os níveis dos triglicéridos
e as estatinas diminuem o colesterol. As estatinas
podem interagir com os medicamentos para o VIH
e devem ser receitadas por um médico especializado na doença do VIH.
Outros medicamentos que baixam os lípidos
incluindo o gemfibrosil e a niacina (ácido nicotínico/vitamina B3) devem ser usados com pre-
caução porque podem afectar os níveis dos medicamentos para o VIH. Há estudos em curso com a
metformina (estimula a produção de insulina
e baixa o açúcar no sangue), a rosiglitazona e a hormona de crescimento.
Um estudo realizado em homens seropositivos
sobre os efeitos do exercício físico e da testosterona, chegou à conclusão que a testosterona
diminui significativamente os níveis do colesterol
“bom” (HDL). Isto é uma informação importante
para as pessoas com lipodistrofia que já têm níveis
elevados de triglicéridos e de mau colesterol (LDL).
Embora o ganho em massa muscular e a perda de
gordura fossem maiores no grupo que tomava
testosterona, os níveis de colesterol “bom”
aumentavam no grupo que fazia exercício sem
testosterona e este processo pode ser mais
adequado para as pessoas com lipodistrofia.
Embora o uso de esteróides anabolizantes
aumente a massa muscular, estes podem diminuir
a gordura e piorar potencialmente a lipoatrofia
e os níveis dos lípidos.
Não foi provado até agora que a melhoria nos
níveis dos lípidos no sangue tenham sido
acompanhados por uma melhoria na perda ou
acumulação de gordura.
Níveis elevados de açúcar no sangue
e risco de diabetes tipo 2
Glicose e insulina
A glicose é um tipo de açúcar e é uma das principais fontes de energia do organismo. A hormona
chamada insulina processa o açúcar e permite
a sua entrada nas células. A insulina regula também a produção de glicose no fígado e os níveis de
glicose no sangue.
A resistência à insulina é o termo que se utiliza
quando este sistema falha. Embora o organismo
produza mais insulina para compensar, quando
a resistência à insulina persiste e os níveis de
açúcar se mantêm elevados, pode-se desenvolver
diabetes.
Os níveis de insulina são difíceis de medir, mas
os níveis de glicose, geralmente verificados em
análises ao sangue em jejum ou não, são usados
por rotina para monitorizar este risco.
Tipos de diabetes
A diabetes tipo 2 é uma doença de adultos que se
desenvolve lentamente. Pode levar anos e décadas antes que a resistência à insulina progrida
para diabetes mas, o impacto sobre o risco de
doença cardíaca, é grave. Alguns inibidores da
protease podem aumentar os níveis de glicose
e o risco de desenvolvimento da diabetes tipo 2.
A diabetes de tipo 2 é diferente da de tipo 1, que
é uma doença infantil provocada pela baixa
produção de insulina e controlada com injecções
de insulina.
Tratamentos para o VIH/SIDA - Evitar e gerir melhor os efeitos secundários
A metabolização das gorduras e dos açúcares estão
estreitamente relacionados e a resistência à insulina
é uma complicação da terapêutica para o VIH a que
ainda não se dá muita atenção. Está directamente
relacionada com alguns inibidores da protease
e é provável que esteja também indirectamente
relacionada com os medicamentos nucleósidos ou
nucleótidos, através do efeito sobre a distribuição de
gorduras destes últimos. As mudanças nos níveis de
glicose no sangue e na sensibilidade à insulina estão
relacionados de perto com outros sintomas de
lipodistrofia.
O que pode ajudar
Como nas pessoas seronegativas, a resistência
ligeira à insulina pode ser controlada com a dieta,
o exercício físico e parar de fumar. Recomenda-se
mudar os medicamentos para o VIH relacionados
com aumentos de glicose no sangue, quando
apropriado.
As recomendações dietéticas incluem evitar
o pronto-a-comer e reduzir o consumo de açúcar
refinado, de farinha branca e de batatas porque
provocam rápidas subidas nos níveis de açúcar.
Os hidratos de carbono mais complexos como
o pão e a massa integral, os cereais cozidos
e a maioria das verduras fornecem energia mais
gradualmente com um impacto menor sobre
os níveis de açúcar.
A metformina pode ter um efeito benéfico nas
pessoas com resistência à insulina e acumulação
de gordura. A rosiglitazone ou o pioglitazone
podem ajudar as pessoas com resistência à insulina e perda de gordura. Devido à possibilidade
de interacções com outros medicamentos para
o VIH (IPs e ITRNNs) devem ser usados com
cautela e, se possível, monitorizando os níveis dos
medicamentos anti-retrovirais com o TDM.
Sintomas de níveis elevados de açúcar no
sangue e diabetes
•
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•
•
•
•
•
•
•
Estar com sede ou com excesso de fome
Cansaço
Falta de concentração
Visão pouco nítida
Perda de peso sem explicação aparente
Necessidade de urinar frequentemente
As feridas cicatrizam lentamente
Formigueiro nas mãos ou nos pés (neuropatia)
Náuseas e vómitos
Factores de risco com níveis de glicose
anormais
•
•
•
•
•
•
•
•
Danos no fígado ou co-infecção com hepatite C
Antecedentes familiares de diabetes
Excesso de peso (IMC>30) Peso/Altura2 x100
Lipodistrofia ou lipoatrofia
Falta de exercício físico
Ter mais de 40 anos de idade
Tensão alta
Colesterol e triglicéridos elevados e colesterol
“bom” baixo
• Antecedentes de resistência à insulina e glucose elevada
• Outros medicamentos incluem glicocorticóides, esteróides, hormona de crescimento
e alguns IPs
Testes de diagnóstico e monitorização
Teste de glicose em jejum: mede o açúcar no
sangue após um jejum de oito horas. Este teste
deve ser feito antes de iniciar o tratamento para
o VIH e repetido cada 3-6 meses. Níveis em jejum
superiores a 120 mg/dl no sangue indicam resistência à insulina.
Teste de tolerância à glicose oral: monitoriza
os níveis de glicose cada 30-60 minutos durante
duas horas após 8 horas de jejum e após a ingestão de uma medida de glicose. O valor da
glicose neste teste deve ser menos de 3.62
mmol/L. Quando é superior a 5.17 mmol/L devemse fazer outros testes. Os valores que indicam
diabetes são superiores a 11.1 mmol/L.
Hemoglobina A1c: testa quanta glicose adere aos
glóbulos vermelhos. Usa-se para determinar a média dos níveis de glicose ao longo de vários meses.
Os limites normais são 4-6% e o objectivo do
tratamento para alguém com diabetes deve ser um
valor inferior a 7%.
Teste de tolerância à insulina: a insulina é injectada e a glicose é dada até alcançar os níveis
normais de açúcar no sangue. Isto é dispendioso
e raramente usado.
2.17 Problemas cardíacos
Quando a lipodistrofia e as mudanças metabólicas
associadas à terapêutica de combinação
passaram a ser reconhecidas mais extensamente,
havia o receio de que os sintomas, sobretudo
o aumento do colesterol e dos triglicéridos,
pudessem conduzir a um aumento de risco de
ataque cardíaco ou de acidente vascular cerebral.
Isto, porque, níveis elevados de lípidos no sangue
podem levar à obstrução dos vasos sanguíneos
e constituem um factor de risco estabelecido para
problemas cardíacos.
GAT - Grupo Português de Activistas sobre Tratamentos de VIH/SIDA - Pedro Santos
Problemas cardíacos
Risco de problemas de saúde a longo prazo
Níveis altos de açúcar no sangue não tratados estão
relacionados com muitos problemas de saúde
a longo prazo, incluindo complicações a nível dos
rins, dos nervos, dos olhos e da visão, risco de
doença cardíaca e trombose, disfunção eréctil nos
homens e complicações na gravidez. A diabetes
aumenta o risco de ataque cardíaco tanto quanto
fumar.
39
Edição 2008
Problemas cardíacos
Embora os problemas cardíacos sejam doenças por
si só, é importante incluir informações sobre esta
questão num manual sobre efeitos secundários
relacionados com medicamentos para o VIH.
Esta suspeita tem a sua origem numa série de
casos relatados de doença cardíaca em homens
seropositivos que eram demasiado jovens para
serem considerados de alto risco pelos parâmetros tradicionais.
Estudos posteriores extensos chegaram a resultados mais tranquilizantes em relação a alguns
dos receios iniciais.
40
• pouco exercício físico / sedentarismo
• pressão sanguínea elevada, sobretudo a pressão diastólica
• níveis elevados de açúcar no sangue, resistência à insulina e diabetes
Sintomas de ataque cardíaco ou acidente
vascular cerebral
Os sintomas de problemas cardíacos incluem:
• dificuldade em respirar
• cansaço
• tonturas e desorientação
• desmaios
• dor no peito (que pode estender-se aos
ombros, ao dorso, aos braços e às mandíbulas)
• dor no peito após exercício ou esforço físico
• Os benefícios da terapêutica de combinação
são maiores do que o possível risco ligeiramente acrescido de problemas cardíacos
na maioria dos doentes seropositivos
• O estudo mais alargado realizado até agora
(D:A:D) registou a possibilidade de haver um
pequeno risco adicional de problemas cardíacos, resultante de cada ano de tratamento
• As pessoas com problemas cardíacos devem
prestar a devida atenção a este risco adicional
• Nas pessoas seropositivas, os factores de risco
cardíaco são os mesmos das pessoas
seronegativas
• A mudança nos hábitos de vida, reduzindo
os factores de risco, é altamente recomendável
com benefícios a longo prazo para os doentes
seropositivos
Uma intervenção médica rápida (2-3 horas) pode
limitar os danos permanentes no cérebro.
Há muita informação e estudos sobre factores de
risco cardíaco nas pessoas seropositivas. Existem
calculadores de risco facilmente acessíveis on-line.
Quando se introduz a idade, o género, os níveis de
colesterol e triglicéridos e outros factores de risco
como fumar, obtém-se o factor de risco cardíaco
a 5 ou 10 anos.
As pessoas com factores de risco elevados que
precisam de terapêutica anti-retroviral, deveriam
usar os medicamentos mais recentes que apresentem o menor risco de aumento de problemas
cardio-vasculares e receber apoio para integrar
mudanças no estilo de vida.
Estudo D:A:D
O estudo D:A:D é o maior estudo com o objectivo
de avaliar o risco de doença cardíaca relacionada
com o tratamento para o VIH.
O estudo recolheu informação de mais de 20.000
doentes na Europa, E.U.A. e Israel.
A diversidade dos doentes é um dos pontos fortes
do estudo.
O D:A:D constatou que a duração do tratamento
para o VIH estava relacionada com um pequeno
mas significativo aumento do risco de problemas
cardíacos. Isto foi registado em diferentes países
e tanto em homens como em mulheres.
Factores de risco para problemas cardíacos
Os seguintes factores aumentam o risco de
problemas cardíacos.
Taxa relativa e risco real
O estudo D:A:D constatou que a taxa relativa de
doença cardíaca aumentava cerca de 16% a cada
ano de tratamento para o VIH.
No entanto, o impacto real sobre o risco individual
depende se existe à partida um risco elevado ou
baixo. A escolha do tratamento para o VIH está
relacionada com outros factores de risco.
Factores de risco fixos:
• idade (homens com mais de 45 e mulheres com
mais de 55)
• sexo (com a mesma idade os homens encontram-se em maior risco)
• antecedentes familiares de problemas cardíacos
Factores de risco modificáveis:
• fumar
• níveis elevados de gordura no sangue: i.e. níveis elevados de colesterol e/ou triglicéridos
Sintomas adicionais para AVC incluem:
• paralisia da cara ou membros que afecta
sobretudo apenas um lado do corpo
• dificuldade em falar e articular palavras
• perda de equilíbrio e coordenação motora
• dores de cabeça graves
• perda de conhecimento
Quando se tem estes sintomas, deve-se procurar urgentemente apoio médico.
Por exemplo, quando o único factor de risco são
níveis elevados de colesterol no sangue, não
é urgente baixá-lo. No entanto, no caso de um
homem de 50 anos, fumador, com os níveis de
colesterol elevados e que toma uma medicação
para o VIH, é muito importante alterar um ou mais
destes factores.
Tratamentos para o VIH/SIDA - Evitar e gerir melhor os efeitos secundários
As advertências dadas à população em geral são
ainda mais importantes quando se tomam os medicamentos anti-retrovirais.
• Parar de fumar é provavelmente a mudança de
hábito mais importante em termos de saúde
geral e risco de doença cardíaca. Grupos de
apoio e outros meios incluindo a terapêutica de
substituição com os pensos de nicotina são
opções a considerar.
• Actualmente, considera-se que é aconselhável
experimentar vários produtos durante uma ou
duas semanas para lidar com os sintomas de
falta de nicotina como pensos, pastilhas
elásticas e tentar encontrar o que é mais eficaz.
O médico deve ser capaz de encaminhar o doente
para uma consulta especializada que o ajude
a parar de fumar.
• Outras mudanças significativas que podem
reduzir o risco de problemas cardíacos estão
relacionadas com a dieta. (Ver secção sobre
lipodistrofia para mais informação sobre
redução dos níveis de colesterol e triglicéridos)
• Limitar a ingestão de comida com gordura
pode influenciar até certo ponto os níveis dos
lípidos. Usar menos sal reduz a pressão
sanguínea. Comer menos açúcar refinado
diminui o risco de desenvolver resistência
à insulina e diabetes.
• O exercício é outro factor de grande importância. Pode incluir exercício físico ou desporto
mas pode significar simplesmente ser mais
activo no dia-a-dia, caminhando mais e usando
menos o elevador, etc.
Qualquer mudança no nível de actividade física
deve ser gradual. As pessoas que iniciam programas de exercícios relatam benefícios na qualidade de vida. Isto inclui mais bem-estar e níveis
de energia mais elevados.
Glossário
A arteriosclerose refere-se a um estreitamento ou
endurecimento das grandes e médias artérias.
O estreitamento é causado por depósitos de
gordura, células sanguíneas e plaquetas durante
muitos anos. Quando as paredes das artérias
engrossam, o coração tem de trabalhar mais para
bombear a mesma quantidade de sangue através
duma passagem mais estreita.
O termo cardiovascular refere-se ao coração
e aos vasos sanguíneos.
A doença cardiovascular é o termo geral que
define a doença cardíaca e dos vasos sanguíneos.
O termo cerebrovascular refere-se aos vasos
sanguíneos que transportam o sangue ao cérebro.
Uma obstrução que limita o fluxo do sangue ao
cérebro designa-se por trombose. As tromboses
podem ocorrer quando os vasos sanguíneos no
cérebro ficam obstruídos ou quando um coágulo
formado noutra parte do corpo é transportado
para o cérebro.
A doença coronária refere-se às três principais
artérias que irrigam o músculo cardíaco. Um
bypass coronário é uma operação cirúrgica que
fornece um novo caminho ao sangue, quando
as artérias coronárias estão bloqueadas.
A hipertensão arterial é o termo médico que
designa pressão sanguínea elevada. A pressão
arterial é medida com dois números, por exemplo
120/80. O primeiro número ou sistólico equivale
à pressão quando o coração bate. O segundo
número ou diastólico é o valor que corresponde
à pressão quando o coração descansa entre os
batimentos. A hipertensão aumenta o risco de crise
cardíaca, sobretudo quando a diastólica é alta.
A hipotensão é o termo médico para pressão baixa.
A hipertensão pulmonar refere-se à pressão alta
nas artérias que transportam o sangue do coração
aos pulmões. As pessoas seropositivas têm mais
probabilidade de desenvolver hipertensão
pulmonar.
O enfarte do miocárdio é o termo médico para
o “ataque de coração”.
A doença arterial periférica refere-se à aterosclerose nas artérias dos membros.
As artérias são os vasos sanguíneos que
transportam o sangue do coração para os pulmões.
As veias são os vasos sanguíneos que transportam
de volta o sangue ao coração.
A arritmia é o termo médico que define um
distúrbio do ritmo cardíaco. Designa-se por
taquicardia quando o coração bate com
demasiada frequência e de bradicardia quando
os batimentos cardíacos são demasiado lentos.
GAT - Grupo Português de Activistas sobre Tratamentos de VIH/SIDA - Pedro Santos
Problemas cardíacos
Como mudar o estilo de vida
Mudar os factores de risco para problemas cardíacos pode ter um impacto directo sobre os riscos futuros. Isto implica também que o uso dos
medicamentos para o VIH se irá tornar mais
seguro.
41
Edição 2008
2.18 Alterações nos ossos
(osteo → osso; necrosis →
afinamento)
morte; porosis →
Foram relatadas várias situações relacionadas
com mudanças ósseas.
Embora estes sintomas possam não estar relacionados com os medicamentos para o VIH, ou seja,
não serem efeitos secundários, incluímos aqui
uma secção por ser uma nova área de investigação que é importante conhecer.
Alterações nos ossos
As duas principais alterações relacionadas com
os ossos são:
42
i. Mudanças na densidade e na estrutura óssea
quando a massa óssea diminui. Chama-se
osteopenia a níveis ligeiros e osteoporose
a níveis mais graves, quando requer tratamento;
ii. Interrupção de um adequado fornecimento de
sangue ao osso provoca a morte dos tecidos
ósseos: osteonecrose ou necrose avascular.
As combinações com base nos inibidores da
protease foram relacionadas, em vários estudos,
à diminuição da massa óssea. Isto foi constatado
comparando pessoas seropositivas em tratamento para o VIH com pessoas seropositivas
sem tratamento.
Osteopenia e osteoporose
Foram relatadas recentemente mudanças na
densidade mineral óssea em pessoas que usam
a terapêutica de combinação. Não se sabe exactamente se os sintomas são provocados pelo VIH
ou se são efeitos secundários do tratamento antiretroviral.
Estas mudanças na estrutura óssea muitas vezes
sobrepõem-se aos problemas da lipodistrofia
e podem estar relacionados com mudanças
metabólicas e com o modo como o organismo
processa as gorduras e os açúcares. Nas pessoas
seronegativas, os corticoesteróides (como a prednisona) e o consumo de álcool em grandes quantidades, estão associados a um risco mais elevado
de problemas ósseos.
Outros factores de risco para a osteoporose
incluem a etnia branca ou asiática, baixo peso
corporal, consumo de tabaco, pouca actividade
física, susceptibilidade herdada para osteoporose
e menopausa precoce.
Os ossos são uma estrutura viva, 10% da qual
morre naturalmente para ser substituída por novas
células. Quando o osso não é substituído com
a rapidez suficiente ou em quantidade suficiente,
torna-se mais fino e mais frágil.
A osteopenia é muito comum em pessoas idosas
e alguns estudos registaram níveis elevados (cerca
de 20-40%) em pessoas com lipodistrofia.
A osteoporose é um estado mais avançado da
osteopenia e pode ser diagnosticada por DEXA.
Ao contrario da osteopenia, a osteoporose pode
conduzir a fracturas e dor (nos homens geralmente
na coluna e nas mulheres na anca, embora em
relação ao VIH isto não seja ainda conhecido).
Osteonecrose e necrose avascular
Na osteonecrose e necrose avascular, o fluxo
sanguíneo irriga inadequadamente o osso e os tecidos morrem em consequência. É menos comum
e geralmente afecta a anca, o ombro e joelho.
Requer substituição cirúrgica.
O uso de corticoesteróides é um factor que contribui
para o desenvolvimento da necrose avascular.
O diagnóstico precoce da necrose avascular
é muito importante para o sucesso do tratamento
e da qualidade de vida. Quando se sente dor nos
ligamentos, deve-se pedir ao médico o encaminhamento para um especialista e fazer uma ressonância magnética que pode fazer um diagnóstico
apropriado.
Protecção dos ossos
O tratamento e as medidas de prevenção são
semelhantes, independentemente de se ser seropositivo ou não, embora seja muito importante monitorizar mais de perto as pessoas seropositivas.
Fumar menos, reduzir o consumo de álcool, fazer
exercício físico e ter uma dieta rica em cálcio,
proteínas e vitamina D (e apanhar um pouco de sol)
deveriam proteger da desmineralização óssea.
Entre os nutrientes que constroem a massa óssea
estão incluídos o cálcio e a vitamina D3 (colecalciferol) e qualquer deficiência deve ser corrigida
com a dieta ou com suplementos. A dose recomendada de cálcio para proteger os ossos é de
500-1000 mg por dia, nos adultos. A dose de vitamina D3 para a osteoporose é provavelmente de
400-800 IU por dia. Estes nutrientes deveriam ser
prescritos pelo médico e às vezes é necessária
uma monitorização e uma dosagem especiais.
A relação entre o dano ósseo e o dano na mitocôndria foi considerada e relatada uma relação
com níveis elevados de ácido láctico. Os medicamentos para o VIH relacionados com estas mudanças podem, portanto, ser os nucleósidos. Isto
pode ser uma razão para utilizar nutrientes que
protegem as mitocôndrias como a vitamina C e E,
a L-carnitina e o coenzima Q.
Outros tratamentos possíveis para melhorar
a densidade mineral óssea incluem bisfosfonatos,
como o alendronato (Fosamax®) e as estatinas que
diminuem os níveis dos lípidos, embora os dois
estudos que registam estes benefícios não tenham
sido realizados em pessoas seropositivas.
Tratamentos para o VIH/SIDA - Evitar e gerir melhor os efeitos secundários
e leituras suplementares
Um bom livro em inglês de referência geral (não só
sobre efeitos secundários relacionados com o VIH)
para ter em casa, que inclui material ilustrativo
sobre como os medicamentos agem e sobre
medicamentos individuais é:
BMA New Guide to Medicines and Drugs,
produzido pela British Medical Association, 2004,
6ª edição, publicado por Dorling Kindersley, preço
£ 16.99 (cerca de €23,5).
A maioria da informação sobre efeitos secundários
e VIH, fácil de ler e actualizada, está disponível na
Internet.
Para quem não esteja a ler este texto em formato
electrónico informamos que o seguinte sítio,
contém todas estas referências em ligações
activas, para que não seja necessário rescrever
os endereços:
http://www.i-base.info/pub/guides/side0205
Referências na Internet
Um dos sítios mais úteis especializado em VIH,
onde é possível encontrar muitas publicações da
comunidade, de activistas e médico-profissionais:
http://www.aegis.com
http://www.aegis.com/ni/pubs/treatmnt.asp
Aconselhamos igualmente as publicações CATIE,
IAPAC e Women Alive. O sítio AEGIS.com inclui
uma base de dados abrangente de excelente
qualidade de resumos de conferências que estão
disponíveis na Internet imediatamente após a sua
realização.
http://www.aegis.com/conferences/
Muitos congressos disponibilizam estudos na Internet e alguns permitem ouvir intervenções e ver
diapositivos de algumas sessões. Entre os sítios
importantes para as conferências de 2006 incluise:
Congresso sobre Retrovírus e Doenças Oportunistas:
http://retroconference.org/
Congressos da International AIDS Society:
Em relação à neuropatia:
http://www.pn.uku.co.uk/links/treatments.html
Informação geral
Folhas de informação actualizadas regularmente,
escritas numa linguagem clara e não técnica sobre
muitos efeitos secundários, estão disponíveis em
inglês e em espanhol no New México AIDS infonet:
http://www.aidsinfonet.org/topics.php
O sítio baseado no Reino Unido, contém folhas de
informação de base muito abrangentes, disponíveis
em inglês, francês, espanhol e português:
http://www.aidsmap.com/en/docs/ux/treatment.asp
Este sítio oferece também uma análise muito útil
de cada um dos medicamentos e os seus efeitos
secundários na ligação acima, proporcionada em
Drugs used by people with HIV.
Um outro sítio com ligações úteis a artigos mais
extensos de publicações da comunidade é a página sobre Infecções Oportunistas (IO) da publicação sobre tratamentos The Body:
http://www.thebody.com/treat/oipage.htlm
Beta, o boletim trimestral da “San Francisco AIDS
Foundation” inclui muito bons artigos sobre efeitos
secundários individuais e artigos antigos que
geralmente continuam úteis e relevantes. Um
índice dos tópicos encontra-se em:
http://www.sfaf.org/treatment/beta/chronological.html
VIH e hormonas - número 55
Ultrapassar a depressão - número 54
Saúde oral e VIH - número 54
Resistência à insulina e diabetes - número 54
Doenças cardiovasculares - número 51
New-Fill® para tratar perda de gordura na cara
- número 50
Náuseas e diarreia - número 50
Alterações ósseas - número 49 e 48
Cansaço - número 47
Toxicidade mitocondrial - número 44
Outros artigos incluem:
Insónia: (insónia, VIH e a sua gestão)
http://www.ias.se
http://www.centerforaids.org/rita/1200/insomnia.htm
Os relatórios destas e de outras conferências estão geralmente disponíveis após os encontros, nos
seguintes sítios:
http://www.thebody.com/atn/291.html#tired
http://www.thebody.com/atn/292.html#tired
http://www.i-Base.info
http://www.natap.org
Depressão e VIH: artigos antigos (2001) mas ainda
úteis
http://www.hivandhepatitis.org
http://www.medscape.com/
Tratamentos alternativos
Outro sítio útil para encontrar informação sobre
suplementos, nutrientes e tratamentos alternativos (incluindo as injecções de New-Fill® para
perda de gordura na cara) é:
http://www.daair.org
Cansaço: Entrevistas com Lisa Capaldi em ATN (1998)
http://www.projectinform.org/fs/depression.htlm
Physician Research Notebook: para artigos detalhados e excelentes sobre o tratamento da lipodistrofia,
resistência à insulina na infecção pelo VIH, risco de
doença cardíaca e tratamento para VIH etc.
http://www.prn.org/prn nb cntnt/past2004.htm
GAT - Grupo Português de Activistas sobre Tratamentos de VIH/SIDA - Pedro Santos
Fontes e leituras suplementares
Secção 3: Fontes
43
MEDICAMENTOS ANTI-RETROVÍRICOS APROVADOS EM PORTUGAL
Nome
Marca
Dosagem
Total de
Comprimidos/Dia
Restrições
dietéticas
300 mg
1 comp. de 12 em 12 horas
nenhuma
1 cápsula por dia
tomar 1 hora antes ou
2 horas depois de comer
INIBIDORES NUCLEÓSIDOS DA TRANSCRIPTASE REVERSA
AZT, zidovudina
Retrovir®
®
ddI EC, didanosina
Videx EC
400 mg ou 250 mg
3TC, lamivudina
Epivir®
150 mg ou 300 mg
1 comp. de 12 em 12 horas
ou 1 comp. ao dia
nenhuma
d4T, estavudina
Zerit®
30 mg
1 cápsula de 12 em 12 horas
nenhuma
®
abacavir
Ziagen
300 mg
1 comp. de 12 em 12 horas
nenhuma
FTC, emtricitabina
Emtriva®
200 mg
1 comp. ao dia
nenhuma
200 mg
1 comp. ao dia
tomar com alimentos
300 mg / 150 mg
1 comp. de 12 em 12 horas
nenhuma
INIBIDOR NUCLEÓTIDO DA TRANSCRIPTASE REVERSA
tenofovir
Viread®
FORMULAÇÕES COMBINADAS
AZT/3TC
Combivir®
®
AZT/3TC/abacavir
Trizivir
300 mg / 150 mg / 300 mg
1 comp. de 12 em 12 horas
nenhuma
tenofovir/emtricitabina
Truvada®
300 mg / 200 mg
1 comp. ao dia
tomar com alimentos
300 mg / 600 mg
1 comp. ao dia
nenhuma
3TC/abacavir
®
Kivexa
INIBIDORES NÃO-NUCLEÓSIDOS DA TRANSCRIPTASE REVERSA
nevirapina
Viramune®
200 mg
1 comp. de 12 em 12 horas
(1 comp. ao dia nos primeiros
15 dias)
nenhuma
efavirenze
Stocrin®
600 mg
1 cápsula por dia
tomar, de preferência, ao deitar
com o estômago vazio
400 mg / 100 mg
2 comp. de 12 em 12 horas
nenhuma
INIBIDORES DA PROTEASE
lopinavir/ritonavir
Kaletra®
(nova formulação)
indinavir/ritonavir
Crixivan®
Norvir®
400 mg / 100 mg
2 cápsulas de indinavir de 12
em 12 horas / 1 comp. de
ritonavir de 12 em 12 horas
nenhuma
saquinavir/ritonavir
Invirase®
Norvir®
500 mg / 100 mg
2 cápsulas de saquinavir de
12 em 12 horas / 1 comp. de
ritonavir de 12 em 12 horas
tomar com a refeição
fosamprenavir/ritonavir
Telzir®/Norvir®
700 mg / 100 mg
1 comp. de fosamprenavir de
12 em 12 horas/ 1 comp. de
ritonavir de 12 em 12 horas
nenhuma
atazanavir/ritonavir
Reyataz®
Norvir®
150 mg / 100 mg
2 comp. de atazanavir ao dia
1 comp. de ritonavir ao dia
tomar com a refeição
tipranavir/ritonavir
Aptivus®
Norvir®
250 mg / 100 mg
2 comp. de tipranavir de 12
em 12 horas / 2 comp. de
ritonavir de 12 em 12 horas
tomar com a refeição
darunavir/ritonavir
®
Prezista
Norvir®
300 mg / 100 mg
2 comp. de darunavir de 12
em 12 horas / 1 comp. de
ritonavir de 12 em 12 horas
tomar com a refeição
nelfinavir
Viracept®
250 mg
5 comp. de 12 em 12 horas
tomar com a refeição
Fuzeon®
90 mg
Injecção sub-cutânea
de 12 em 12 horas
nenhuma
INIBIDOR DA FUSÃO
T-20, enfuvirtide
Estão autorizadas as cópias não lucrativas e podem contactar-nos para obter cópias gratuitas. Esta brochura destina-se a apoiar as pessoas
que vivem com VIH que vão iniciar ou que já estão a fazer o tratamento anti-retroviral, mas todas as decisões relacionadas com o tratamento
devem ser tomadas após consultar o médico. Autoria de: Simon Collins e Andrew Moss da HIV i-Base. www.i-Base.org.uk. Ilustrações:
Beth Higgins. Traduzido por: Mariela Kumpera. Adaptação Científica: Maria José Campos e Luís Mendão. Revisão: Maria José Campos
e Ana Pisco. Apoio para Impressão: Gilead Sciences, Lda. Edição: GAT - Grupo Português de Activistas sobre Tratamentos de VIH/SIDA
- Pedro Santos (contacte-nos através de [email protected], pelo Apartado 8216, 1803-001 Lisboa ou pelo Telemóvel 913 606 295).

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