Olhares sobre o Brasil

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Olhares sobre o Brasil
OLHARES SOBRE O BRASIL
Pela ampliação do acesso da população aos cuidados com a saúde ocular
6ª edição - 2015
Organizadores:
Marcos Ávila
Mauro Nishi
Milton Ruiz Alves
Correspondências: [email protected]
Projeto gráfico e diagramação:
Julio Leiria
Revisão:
Alice Selles
Coordenação do projeto:
Selles & Henning Comunicação Integrada
ISBN - International Standard Book
Number: 9788590541431
CONSELHO BRASILEIRO DE OFTALMOLOGIA
Utilidade Pública Federal Portaria Nº 485 de 15/06/2000
Filiado à:
Associação Médica Brasileira
Associação Panamericana de Oftalmologia
Concillum Ophthalmologicum Universale
Rua Casa do Ator, 1117 - cj. 21 - Vila Olímpia
CEP: 04546-004 - São Paulo - SP
Tel.: (55 11) 3266.4000 / Fax: (55 11) 3171.0953
[email protected]
www.cbo.com.br
Setor Comercial Norte de Brasília (SCN Qd 2 BL D s/n)
[email protected] - www.cbo.com.br
Agradecimentos
O Conselho Brasileiro de Oftalmologia não é apenas a sociedade de especialidade médica que congrega os oftalmologistas brasileiros: ele é a
coluna que sustenta todas as ações sociais e científicas da Oftalmologia
brasileira. Isso é importante, mas só se faz possível graças ao compromisso que todos os seus associados mantêm com a saúde ocular do
povo brasileiro. Por isso, nossos agradecimentos se dirigem a esse verdadeiro exército de médicos que diariamente trabalham, enfrentando
todo o tipo de dificuldades e barreiras, em prol desta causa.
Prefácio
Este livro é o registro de mais um importante capítulo na história da Oftalmologia brasileira. Em 160 páginas, estão descritos importantes debates e apresentações sobre saúde
ocular. É inegável a grande relevância do tema em todos os aspectos da vida, sejam eles
psicológicos, sociais ou de inclusão. No decorrer dos anos, o Ministério da Saúde empenhou
e vem priorizando várias ações no intuito de ampliar o acesso e a qualidade do atendimento em saúde ocular no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Mudanças importantes
para o acesso das pessoas ao cuidado em Oftalmologia, em especial nas cirurgias eletivas,
transplantes de córnea e Projeto Olhar Brasil, têm marcado progressos na saúde ocular.
O Ministério da Saúde é um dos apoiadores deste fórum por entender sua relevância
no cenário da saúde ocular. Como Ministro, fiz questão de estar presente nesta edição, junto
com minha equipe técnica, para apresentar as conquistas que temos tido nos últimos anos
nesta área, que não são poucas. Mas é preciso avançar. O Brasil enfrentou o desafio que
nenhum outro país com nossa dimensão assumiu, de oferecer ações e serviços de saúde
para 100% da população.
Com fundamental papel na redução do tempo de espera para a realização dos procedimentos cirúrgicos eletivos, ressalta-se a Estratégia Nacional de Cirurgias Eletivas, que ampliou o acesso à cirurgia de catarata, especialmente a partir de 2011, quando a Portaria GM/
MS nº 2.318 definiu recursos financeiros específicos para a realização desse cuidado. Desde
2011, o Ministério da Saúde repassou para Estados, Distrito Federal e Municípios mais de
R$ 618 milhões com o intuito de prover a redução da cegueira provocada pela catarata. Na
comparação entre 2010 e 2014, houve uma ampliação de pouco mais de 300 mil para mais
de 500 mil cirurgias de catarata, um incremento de quase 60%. As doenças da córnea são
muito prevalentes na população e representam importante causa de perda da capacidade visual. O trabalho contínuo na construção e desenvolvimento do Sistema Nacional de
Transplantes tem resultado no aumento da credibilidade da população e aumento sempre
constante do número de doações de tecidos oculares ao longo dos anos.
06
Tão importante quanto as ações citadas anteriormente, o Projeto Olhar Brasil vem contribuindo para diminuição da repetência e evasão escolar, o que dá a essa ação um caráter
intersetorial, bem como para a melhoria da qualidade de vida da população que sofre com
problemas visuais relacionados à refração. O projeto alcançou grande avanço em suas ações
no biênio 2013/2014, representando progresso no acesso à saúde ocular. O número de adesões das Unidades Federativas ao projeto passou de 648 nos anos de 2009 a 2012 para 2.547
no ano de 2013, o que representa um aumento de quase 300%. O quantitativo de consultas
oftalmológicas Projeto Olhar Brasil ultrapassou 135 mil nos anos de 2013/2014, bem como
o número de óculos disponibilizados à população chegou a um número superior a 52 mil.
Mesmo com os grandes esforços dispensados ao cuidado com a saúde ocular e consideráveis avanços no SUS, há ainda uma necessidade de ampliar os esforços para garantir o
acesso da população aos cuidados em Oftalmologia, ainda mais considerando as singularidades regionais do país, bem como as necessidades epidemiológicas da população brasileira. Reconhece-se, assim, a importância da criação de novas perspectivas para o cuidado em
saúde ocular, de forma a aumentar a integralidade, o acesso e a resolubilidade. As ações do
Governo Federal, em especial do Ministério da Saúde, vão ao encontro da busca pelas melhorias na saúde ocular, com ênfase especial aos cuidados destinados às principais causas
de cegueira evitável, para que a todos seja garantido o direito de ver.
Este é o compromisso deste governo: avançar no fortalecimento do SUS, garantir o cuidado cada vez mais integral, humanizado e equânime no caminho de um país mais justo, um
país mais solidário. Para isto, o Ministério da Saúde conta com a parceria do Conselho Brasileiro de Oftalmologia, que é a principal entidade representativa da especialidade no Brasil e
que de forma solidária atua conjuntamente conosco na construção deste projeto para o Brasil.
Arthur Chioro
Ministro da Saúde
07
Índice
09
Introdução
Parte I
19
Capítulo I
O começo de tudo – a consolidação das propostas do CBO para ampliar
o atendimento oftalmológico: Projeto Mais Acesso à Saúde Ocular
27
Capítulo II
Discussões regionais que consolidaram a proposta do CBO
33
Capítulo III
Seminário Mais Acesso à Saúde Ocular
Parte II
49
Capítulo IV
Cerimônia de Abertura
59
Capítulo V
Bloco I - A construção do Programa Mais Especialidades e a contribuição
do Projeto Mais Acesso à Saúde Ocular
91
Capítulo VI
Bloco II – A formação do médico especialista em Oftalmologia após
o Programa Mais Médicos
111
Capítulo VII
Bloco III – Marcos legais do exercício da Oftalmologia
127
Capítulo VIII
Considerações finais dos ex-presidentes do Conselho Brasileiro de Oftalmologia
143
Capítulo IX
Exposição Olhares sobre o Brasil
151
Capítulo X
Evento de confraternização
08
Introdução
Introdução
Sete de maio de 2015, dia do Oftalmologista. Dia também em que a Oftalmologia brasileira mais uma vez busca, por meio do diálogo, ajudar na construção de uma política pública que de fato amplie o acesso da população à saúde ocular.
A quinta edição do Fórum Nacional de Saúde Ocular foi realizada no Auditório da Interlegis, anexo ao Congresso Nacional. Sua temática foi focada na ampliação do acesso da
população à atenção básica em Oftalmologia.
A realização de um evento desse gênero, além de mostrar o compromisso da Oftalmologia brasileira com o estabelecimento de políticas públicas de saúde ocular, se propõe como
um meio de construção e manutenção de um diálogo importante entre a especialidade e
os representantes dos poderes Executivo e Legislativo. Nas eleições de 2014, houve uma renovação de 44% na Câmara dos Deputados. Quase 90% desses novos parlamentares eram
estreantes no legislativo federal. Era preciso mostrar o que é o CBO e que nossa especialidade
busca oferecer uma assistência médica de melhor qualidade aos brasileiros.
O primeiro Fórum foi realizado em 30 e 31 de maio de 2001. O ineditismo da iniciativa
chamou a atenção da classe, de parlamentares e gestores. De lá para cá, mais três edições
foram realizadas (2007, 2008 e 2012). Na primeira edição, em 2001, durante dois dias, o
Fórum desenhou o perfil da Oftalmologia brasileira na época, buscando espaço para sua
participação nas decisões nacionais e voz nas definições técnicas, políticas, gerenciais e administrativas relacionadas à saúde ocular da população. O evento levou ao estabelecimento
de diretrizes tendentes à implantação de trinta e seis bancos de olhos no País, oportunizando a captação, preservação e distribuição de córneas, criou também condições para que
fossem instalados 34 centros de tratamento de retinopatia diabética, decidiu pela distribuição gratuita de colírios para tratamento de glaucoma e estimulou o desenvolvimento
de projetos de Oftalmologia pediátrica para tratamento de retinopatia da prematuridade e
manteve a estratégia de campanhas nacionais de erradicação da catarata que facilitariam
o acesso à cirurgia para 500 mil pacientes por ano.
Em 2007, o Fórum foi realizado em 05 de setembro, durante o Congresso Brasileiro de
Oftalmologia, realizado em Brasília. Nessa edição, as discussões foram realizadas em seis
salas simultâneas (um por região brasileira e uma para as discussões gerais). O Fórum conseguiu angariar e tornar explícito o apoio fundamental de gestores federais das áreas da
Saúde e Educação e dos parlamentares para a Oftalmologia brasileira. Buscava se poder
ver implementada a tão sonhada rede brasileira hierarquizada de atendimento oftalmo-
10
lógico em três níveis e a implantação definitiva de um programa nacional de erradicação
da cegueira. Na ocasião, foi montado o dispositivo gráfico humano em forma de um olho,
na frente do Congresso Nacional. Essa imagem foi reproduzida em diversas publicações,
impressas e eletrônicas, nacionais e internacionais.
A terceira edição, realizada em 30 de outubro de 2008, buscou consolidar um trabalho
conjunto que, iniciado anos antes, concretizou-se em muitas ações e programações que
buscavam estruturar o SUS para uma assistência oftalmológica de qualidade. Dentre elas,
a Política Nacional de Atenção em Oftalmologia, publicada em maio de 2008, por meio da
Portaria GM/MS no 957. E isso, além de motivo de comemoração, também era de antecipação de novos desafios (na ocasião, o Ministro da Saúde José Gomes Temporão conclamou a
classe a zerar a fila de transplantes de córnea).
A quarta edição, realizada em 2012, pretendia aproximar a Oftalmologia brasileira das
novas diretrizes no Ministério da Saúde para a saúde ocular. Representantes do Ministério foram convidados para explicar aos representantes da Oftalmologia, parlamentares e
também gestores de Saúde de estados e municípios os projetos em desenvolvimento. Na
ocasião, o então Ministro Alexandre Padilha falou sobre a estruturação da saúde ocular em
uma proposta de Rede de Atenção à Saúde, que representaria um salto de qualidade, com
ampliação do atendimento do gestor local, inclusive para glaucoma.
Na quinta edição, realizada em 07 de maio de 2015, de que trata esta publicação, todo
o trabalho foi centrado na ampliação do acesso da população aos cuidados com a saúde
ocular, e em mostrar o papel fundamental que o oftalmologista ocupa nesse processo.
Mas a história é um pouco mais longa... Ela não começou com todas as atividades relacionadas ao desenvolvimento de um evento como esse. Na verdade, ela começou mais de
um ano antes do dia 07 de maio de 2015. Por isso, nesta publicação você, leitor, está sendo
convidado a conhecer um pouco do que se fez, desde janeiro de 2014, e ainda dos desdobramentos de nosso evento. A história ainda está sendo construída, neste exato momento.
Estamos fazendo a nossa parte para que em alguns anos todos os brasileiros possam se
orgulhar das condições de saúde ocular em nosso país.
Marcos Ávila
Mauro Nishi
Milton Ruiz Alves
11
2001 - 1º Fórum Nacional
Fotos: arquivo CBO
2007 - 2º Fórum Nacional
2008 - 3º Fórum Nacional
2012 - 4º Fórum Nacional
Introdução
Organizadores
O V Fórum Nacional de Saúde Ocular foi realizado pelo Conselho Brasileiro de Oftalmologia e pelo Senado Federal. Contou com o apoio da Câmara dos Deputados e da direção do
Instituto Legislativo Brasileiro (ILB), um órgão da estrutura do Senado Federal.
O evento foi coordenado por:
Marcos Ávila
Ex-presidente do Conselho Brasileiro de Oftalmologia
Milton Ruiz Alves
Presidente do Conselho Brasileiro de Oftalmologia
Lucia Vânia
Senadora da República pelo Estado de Goiás
Participantes
O V Fórum Nacional de Saúde Ocular contou com a participação de 294 pessoas, entre
oftalmologistas, parlamentares, representantes do Ministério da Saúde, do Ministério da Educação, do Conselho Federal de Medicina, da Associação Médica Brasileira, do Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde e da Federação Nacional dos Médicos, dentre outros.
Integraram a programação do evento:
Coordenadores de Mesa
Marcos Ávila
Ex-presidente do Conselho Brasileiro de Oftalmologia
Milton Ruiz Alves
Presidente do Conselho Brasileiro de Oftalmologia
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Conferencistas
Alejandro Bullon
Assessor jurídico do Conselho Brasileiro de Oftalmologia
Alexandre Taleb
Ex-consultor do Ministério da Saúde
José Eduardo Fogolin Passos
Coordenador de Média e Alta Complexidade do Ministério da Saúde
Marcos Ávila
Ex-presidente do Conselho Brasileiro de Oftalmologia
Mauro Nishi
Tesoureiro do Conselho Brasileiro de Oftalmologia
Milton Ruiz Alves
Presidente do Conselho Brasileiro de Oftalmologia
Debatedores
José Ênio Sevilha Duarte
Secretário executivo do Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde
Patrícia Araujo Bezerra
Coordenadora adjunta da Coordenação da Atenção Básica do Ministério
da Saúde
Paulo Augusto de Arruda Mello
Ex-presidente do Conselho Brasileiro de Oftalmologia
Silvana Schellini
Diretora da Faculdade de Medicina de Botucatu
Vera Lúcia Mendes
Coordenação Geral de Saúde da Pessoa com Deficiência do Ministério da Saúde
15
Local
O evento foi realizado no Auditório Senador Antônio Carlos Magalhães, nas dependências do Instituto Legislativo Brasileiro (ILB).
Atividades desenvolvidas
A programação do V Fórum Nacional de Saúde Ocular foi composta por palestras e três
exposições (Espaço Mário Covas, na Câmara dos Deputados; Salão Branco, no Senado Federal e
Restaurante Rubayat, onde foi realizado um jantar de confraternização na véspera do Evento).
Palestras proferidas
• O Projeto Mais Acesso à Saúde Ocular
Dr. Milton Ruiz Alves
• A Oftalmologia no SUS
Dr. José Eduardo Fogolin Passos
• A formação do especialista em Oftalmologia após
o Programa Mais Médicos Propostas do CBO
Dr. Marcos Ávila
• Política Nacional da Atenção Oftalmológica
Dr. Alexandre Chater Taleb
• Lei que regulamenta a atuação do Oftalmologista
Dr. Alejandro Bullon
• Projeto de lei para ampliação da Atenção Primária na Saúde Ocular
Dr. Mauro Nishi
Foto: arquivo CBO
Parte I
Capítulo I
O começo de tudo – a consolidação
das propostas do CBO para ampliar
o atendimento oftalmológico:
Projeto Mais Acesso à Saúde Ocular
Capítulo I
Fotos: arquivo CBO
Capítulo
I
Nos dias 11 e 12 de janeiro de 2014, iniciando as atividades do ano, o CBO realizou uma ampla reunião para desenvolver o planejamento estratégico da gestão. Além da diretoria executiva, participaram diversos convidados. Na ocasião,
ao analisar o cenário e as tendências para o setor, o grupo percebeu a urgência
de apresentar ao governo federal propostas da Oftalmologia para a assistência
da população. As propostas se transformaram em quinze ações, protocoladas
junto ao Ministério da Saúde no dia 07 de maio, Dia do Oftalmologista.
Apesar de diversas tentativas de se discutir as ações com o Ministério, pouco se avançou na questão. Em reuniões de discussão sobre a reestruturação do
SUS que contaram com a participação do CBO, mais de uma vez foi dito pelos
representantes do governo que a atenção básica não era área da Oftalmologia,
afirmativa que sinalizava claramente a intenção de utilizar outros profissionais
– médicos ou não – para o atendimento primário.
Diante disso, a diretoria do CBO optou por buscar outros interlocutores para
discutir suas propostas quanto à ampliação do acesso da população ao atendimento oftalmológico desde a atenção primária. A lógica adotada partiu de uma
premissa do próprio sistema de saúde: a descentralização das decisões. Assim, o
CBO buscou levar à sociedade brasileira informações sobre suas propostas por
meio da publicação de um encarte no jornal Folha de São Paulo (jornal brasileiro
com maior tiragem) veiculado no dia 25 de outubro.
Os passos seguintes compreenderam a realização do primeiro Seminário
Regional Mais Acesso à Saúde Ocular, no dia 20 de novembro, em Goiânia, a
formatação de um dossiê detalhado sobre as propostas CBO, embasadas em experiências bem sucedidas no Brasil e no exterior, na Oftalmologia ou em outra
área, e a realização do Seminário Nacional Mais Acesso à Saúde Ocular, no dia 03
de dezembro, no Senado Federal.
20
Capítulo
I
Linha do Tempo
2014
Fotos: arquivo CBO
Janeiro:
reunião na sede do CBO para
desenvolver o planejamento
estratégico da gestão.
Maio:
no dia 07, a diretoria protocola no
Ministério da Saúde seu projeto com as
15 propostas para melhorar o acesso da
população aos cuidados com a saúde ocular.
Julho e agosto:
representantes do CBO participam de
diversas reuniões com representantes
do Ministério da Saúde com objetivo
de discutir suas propostas.
Setembro:
é divulgado o resultado do Censo CBO 2014,
que corrobora a necessidade de repensar a
distribuição dos oftalmologistas pelo território
brasileiro.
22
Outubro:
no dia 25, é publicado um encarte na Folha
de São Paulo sobre as propostas CBO.
Novembro:
no dia 20, é realizado o primeiro
Seminário Regional para discutir as
propostas CBO com as lideranças
oftalmológicas do Centro-Oeste.
Dezembro:
o CBO realiza um Seminário no Senado
Federal para discutir com parlamentares,
representantes do Ministério da Saúde, dos
secretários municipais de saúde, de entidades
médicas e dos oftalmologistas, suas propostas
para ampliar o acesso da população ao
atendimento médico-oftalmológico.
23
Capítulo
I
Linha do Tempo
2015
Janeiro:
Março:
a diretoria do CBO se reuniu com
em 04 de março, o presidente do CBO, Milton
representantes do Nordeste em
Ruiz Alves, e o tesoureiro da entidade, Mauro
Fortaleza, no dia 30. Na ocasião, mais
Nishi, foram recebidos por Lumela Furtado, que
duas propostas foram somadas ao
assumiu a Secretaria da Assistência à Saúde do
projeto Mais Acesso à Saúde Ocular.
Ministério da Saúde, para apresentar as propostas CBO para a ampliação do acesso à saúde
ocular. No dia 07, dentro da programação do SI-
Maio:
MASP, foi realizado o Seminário Regional Mais
nos dias 06 e 07, foi realizado o V
Acesso à Saúde Ocular reunindo representan-
Fórum Nacional de Saúde Ocular.
tes do Sul e Sudeste. No dia 27, foi a vez de
No dia 30, a diretoria do CBO foi
consolidar as propostas durante o Congresso
convidada pelo Ministro da Saúde,
Norte e Nordeste de Oftalmologia, em mais um
Arthur Chioro, para discutir a inserção
seminário regional sobre o Projeto Mais Acesso
do oftalmologista na atenção básica.
à Saúde Ocular, com a participação de representantes das duas regiões. Ao seu final, mais
Por iniciativa do Senador Romero Jucá,
três propostas foram incorporadas ao Projeto,
é apresentado um Projeto de Lei sobre a
totalizando 20 ações.
inclusão do atendimento oftalmológico
na atenção básica no SUS.
Fotos: arquivo CBO
24
25
Capítulo II
Discussões regionais que consolidaram
a proposta do CBO
Capítulo II
Capítulo
II
Goiânia recebe o primeiro
seminário regional Mais Acesso
à Saúde Ocular
S
eguindo a ideia de discutir as propostas do CBO para ampliar o acesso da população ao atendimento oftalmológico, foi realizado o primeiro Seminário Regional
Mais Acesso à Saúde Ocular, no dia 20 de novembro de 2014, reunindo oftalmologistas do Centro-Oeste.
O evento, que ocupou toda tarde dessa quinta-feira, contou com a presença
do Secretário de saúde da capital goiana, o médico anestesista Fernando Machado, que colocou a Secretaria de Saúde de Goiânia à disposição das decisões
que fossem tomadas na reunião. Marcos Ávila, anfitrião do evento, agradeceu a presença e
salientou a importância das parcerias com as secretarias municipais e estaduais.
Milton Ruiz Alves, presidente do CBO, fez suas considerações iniciais, e coube a Mauro
Nishi apresentar o cenário que levou o CBO a propor o Projeto. Ele explicou que o programa
Mais Médicos, do governo federal, é mais amplo do que trazer médicos estrangeiros para o
Brasil, pois inclui uma vasta reforma na formação de novos especialistas ao estabelecer que,
antes de ingressar em uma residência ou curso de especialização, o jovem médico deverá
passar por uma residência em Saúde da Família, em regiões determinadas pelo governo,
em uma espécie de serviço civil obrigatório. Também salientou a menção em várias oportunidades, durante a campanha eleitoral, a um novo programa, chamado de “Mais Especialistas”, frisando que a propaganda mencionava a necessidade de aumentar o número de médicos de diversas especialidades, mas não fazia alusão a oftalmologistas, já que em diversas
reuniões no Ministério da Saúde ficou claro que a intenção do governo é utilizar outros
profissionais para realizar a atenção primária em saúde ocular, o que vem ao encontro da
justificativa apresentada pela presidência ao veto do inciso nove da lei de regulamentação
do Ato Médico (que tornava a prescrição de lentes ato exclusivo do médico). Segundo ele,
mesmo em grandes centros, como São Paulo, os pacientes têm dificuldades em conseguir
uma consulta para aferir seus erros refrativos, e a dificuldade de acesso estará no discurso a
ser usado pelo governo para justificar a inclusão de optometristas no SUS.
28
Foto: arquivo CBO
O Senador eleito Ronaldo Caiado participou da reunião e dividiu com os presentes
suas impressões sobre como seria o ano de 2015.
Após esta introdução, as linhas gerais do projeto Mais Acesso à Saúde Ocular foram
apresentadas aos participantes, com ênfase na proposta do Programa de Oftalmologia
Comunitária, que busca obter alteração na proposta governamental para o Serviço Civil
Obrigatório: na proposta CBO, os jovens médicos apenas iriam cumprir esse dever cívico
depois de terminar o segundo ano do curso de especialização. O novo médico ocuparia os
vazios nos 65% dos municípios que não têm oftalmologistas, e levariam em sua “bagagem”
o vínculo com o seu curso de formação, e poderiam contar com subsídios de seus mestres.
Para Milton Ruiz, um curso de Oftalmologia Comunitária forma um profissional que
ainda não tem formação plena, mas está mais capacitado do que um recém-saído da graduação para avaliar a saúde ocular. Segundo ele, “o tendão de Aquiles é a refração: vamos
criar um profissional, no primeiro momento como residente, para atuar nessas áreas, fazendo refração e também pequenas cirurgias. Um representante da Oftalmologia atuando
junto à população”.
Marcos Ávila enfatizou que o programa Mais Médicos faz com que o tempo necessário
para a formação de um médico seja ampliado em dois anos, e que a ideia é que os dois anos
de Medicina Comunitária se transformem em dois anos de Oftalmologia Comunitária, que
pode ser disponibilizado por um período, para preencher a carência de profissionais, não
necessariamente de forma permanente.
Para Cesar Augusto, que chegou à Goianésia há 30 anos, quando a cidade era pequena
(segundo ele, hoje são 70 mil habitantes), foi difícil sobreviver da Oftalmologia durante
vários anos. Em sua opinião, a preceptoria interiorizada seria importante, mas vê uma série
29
Capítulo
II
de dificuldades nesse sentido, pois é preciso saber se os profissionais que estão no interior
teriam como fazer essa preceptoria.
Jair Giampani, de Cuiabá, disse que vê a questão sobre dois pontos de vista: barrar a optometria e se preocupar com a saúde ocular da população brasileira. Afirmou que durante a
luta pela Lei do Ato Médico percebeu que apenas as questões políticas eram preocupação
dos parlamentares, e que não lhe parece que as instituições federais estejam preocupadas
com a saúde ocular. Para ele, o principal instrumento para barrar a optometria é a articulação política, mas vê o projeto CBO como extremamente interessante e se coloca, assim
como a UFMT (Universidade Federal de Mato Grosso), à disposição para ser uma de suas
células embrionárias. “Acredito que este projeto tenha tudo para dar certo, desde que seja
bem estruturado”. Em sua opinião, seria muito interessante incorporar o conceito da Oftalmologia Comunitária nas residências existentes, ampliando o tempo de formação dos
oftalmologistas para quatro ou cinco anos, incluindo-se aí, ao final do segundo ano, um
período em que o jovem médico deveria passar em uma cidade carente de atendimento
oftalmológico. Em sua opinião, para que fosse adotado um escalonamento de titulação (oftalmologista comunitário e oftalmologista pleno, por exemplo), seria necessário aprofundar as discussões, inclusive com o CFM e a AMB.
Núbia Maia, de Palmas, disse que se formou na UNIFESP, e que na época, 20 anos atrás,
ela ouvia das pessoas “como você vai sair de um grande centro e ir para o Tocantins?”. Em
sua opinião, hoje o oftalmologista não é formado para fazer a atenção básica. Por isso ele
tem medo de se interiorizar e de não sobreviver em virtude da baixa remuneração. Disse
que é preciso que uma reunião como essa promova uma visão estratégica para mudar o
cenário, pois a formação atual faz com que o estudante acredite que exercer a Oftalmologia
seja muito caro. Afirmou, ainda, que eventualmente uma Oftalmologia Comunitária possa
atender um aluno que deseje fazer Oftalmologia, mas não queira “apertar botões”.
Ajax, de Dourados, no Mato Grosso do Sul, disse que em Dourados há uma fila de dois
mil pacientes esperando por consultas oftalmológicas, situação percebida em outras cidades da região pelas colocações dos participantes da reunião. O representante de Rio Verde,
Goiás, informou que há quinze oftalmologistas na sua cidade. Deles, apenas a metade atende no único serviço SUS do município. Relatou também que não há uma verba específica
para a realização de cirurgias de catarata. Ele frisou que se no Centro-Oeste, notoriamente
bem servido de atendimento médico há essa carência, o que se dirá de cidades do interior
de estados com poucos serviços. Para ele, a Oftalmologia Comunitária é a saída para barrar
30
o avanço de outros profissionais não médicos na saúde ocular.
Pedro Canedo, de Anápolis, disse que se essa reunião tivesse sido realizada em maio ou
junho, teria sido melhor. Afirmou ainda que é preciso fazer um lobby político no Congresso
Nacional. Pediu uma ofensiva mais profissional no parlamento, e concluiu citando o exemplo da legislação do estado de Goiás, que barra a optometria.
Bráulio, de Tangará da Serra, no interior do Mato Grosso, falou sobre sua cidade, com
100 mil habitantes, e polo de aproximadamente 15 cidades. Afirmou que a maioria delas,
por condições econômicas e de quantitativo populacional, não tem como ter atendimento
oftalmológico local, que os pacientes vão a Tangará da Serra para as consultas oftalmológicas, e que ele e outros colegas já estabeleceram parcerias com algumas prefeituras para
levar o atendimento até lá, mas que sofriam o tempo todo com mudanças de planos e de
disponibilidade de verba, o que impedia que o acordo firmado fosse cumprido: “É preciso
viabilizar o atendimento de forma que não se dependa de prefeituras de cidades pequenas”.
Para ele, a ideia da formação de oftalmologistas comunitários, desde que bem formados, é
muito boa, pois em sua região há uma enorme demanda reprimida, tanto na rede pública
quanto na privada. Para ele, é preciso estabelecer uma visão de medicina do interior, que é
bem diferente da medicina das capitais.
Vera Marbec, Barra do Garças no Mato Grosso: “Vejo com muita satisfação o projeto, e
digo isso com propriedade. Na minha cidade, com cerca de 60 mil habitantes, apenas eu
atendo pelo SUS. Esses pacientes às vezes ficam agendados com um ano de antecedência,
tamanha é a demanda em uma cidade desse porte. Não vejo, de forma nenhuma, como
algo prejudicial aos consultórios instalados. O que me preocupa é a formação”.
O Senador eleito por Goiás, Ronaldo Caiado, esteve presente e falou sobre a viabilidade
do projeto: “É uma proposta ousada e corajosa. Acho que um projeto como esse é uma saída que vocês estão dando para a Oftalmologia brasileira, e que com isso podemos colocar
em cheque qualquer projeto demagógico do governo. É um passo que realmente muda o
perfil do atendimento oftalmológico no país”.
31
Capítulo II
Capítulo
II
Fortaleza recebeu o segundo
Seminário Regional Mais Acesso à
Saúde Ocular
F
oi agendada para a tarde do dia 30 de janeiro, na capital cearense, a segunda
rodada de discussões com representantes da Oftalmologia e formadores de opinião sobre o projeto CBO para ampliação do acesso da população aos cuidados
oftalmológicos. Mais uma vez as propostas CBO, já discutidas com representantes do Centro-Oeste e também no Senado Federal, foram tratadas por aqueles
que vivem o dia a dia da Oftalmologia em suas cidades e, por isso, puderam
oferecer contribuições muito efetivas para a operacionalização das propostas
da Oftalmologia brasileira. Desta vez, foram ouvidos os oftalmologistas das duas regiões
mais carentes de atendimento oftalmológico, de acordo com o Censo CBO 2014: o Norte e
o Nordeste.
O debate ganhou como reforços importantes a incorporação às discussões dos desdobramentos do Seminário Nacional, realizado no início do mês de dezembro no Senado
Federal, como as reuniões com a diretoria do CONASEMS (Conselho Nacional de Secretários
Municipais de Saúde) e a inserção de proposições que surgiram durante o evento.
Outros Fóruns regionais foram realizados em SP, Rio Grande do Norte e Bahia.
32
Capítulo III
Seminário Mais Acesso à Saúde Ocular
Capítulo III
Capítulo
III
Seminário Nacional Mais Acesso
à Saúde Ocular leva discussão
das propostas CBO ao Congresso
Nacional
A
s propostas do projeto Mais Acesso à Saúde Ocular foram debatidas por parlamentares e representantes da sociedade civil durante a tarde do dia 03 de
dezembro na plenária da Comissão de Educação do Senado Federal. O evento,
proposto pelo CBO, foi encaminhado pela Senadora Lúcia Vânia à presidência
do Congresso. A parlamentar dividiu com Marcos Ávila a coordenação do evento.
Como o projeto é composto por 20 ações distintas, que, juntas, podem garantir o aumento da oferta de atendimento e redução das desigualdades regio-
nais na área da saúde ocular, além do fortalecimento da política de educação permanente
com a integração ensino-serviço em Oftalmologia, cada proposta foi apresentada de forma
bem didática: explicando-se o que é, os benefícios que representa, experiências similares,
na especialidade ou em outro tipo de cuidado com a saúde, no Brasil, ou mesmo em outros países. As propostas foram separadas em três blocos: no primeiro, foram apresentadas
por Milton Ruiz Alves as que objetivam incluir o oftalmologista na atenção primária. No
segundo bloco, Mauro Nishi apresentou as propostas com foco na inserção do médico oftalmologista nas áreas prioritárias para o SUS, a fim de assegurar a universalização do acesso.
O terceiro bloco, apresentado por Alexandre Taleb, reuniu as com objetivo de fortalecer a
política de educação permanente com a integração ensino-serviço. Cada bloco contou com
debatedores convidados, entre parlamentares, representantes do Ministério da Saúde, do
Conselho Federal de Medicina, da Associação Médica Brasileira, da Federação Nacional dos
Médicos e do Conselho Nacional dos Secretários Municipais de Saúde.
Nas próximas páginas, confira os temas e projetos de cada bloco.
34
Bloco I:
A construção da Atenção Primária em Oftalmologia
O princípio da hierarquização do SUS procura garantir ao cidadão o acesso aos serviços
do sistema público de saúde, desde o mais simples até o mais complexo. Mas para que
este sistema funcione, o acesso à atenção primária deve ser mais amplo, se comparado
aos outros níveis mais complexos de atenção, com qualidade e resolutividade. As políticas
desenvolvidas na área da saúde geralmente colocam o serviço oftalmológico em níveis
secundário e terciário de complexidade, focados na resolução de patologias prevalentes,
deixando de lado a refração, prevenção das diversas causas de cegueira e a promoção da
saúde, que é a vocação da atenção básica ocular. Vale lembrar que mesmo em grandes centros e capitais que apresentam um contingente enorme de oftalmologistas, a população
não tem acesso à atenção primária oftalmológica. Isto é, não há falta de oftalmologistas
como mostra os índices per capita observados nos últimos Censos Oftalmológicos CBO,
mas existe um grande vácuo na execução da Política Nacional de Atenção Oftalmológica
(MS/SAS 288/2008, MS/GM 957/2008) que foca nos atendimentos secundário e terciário. Os
atendimentos secundário e terciário ainda devem ser ampliados, mas mais ainda o atendimento primário oftalmológico.
Nesse bloco foram apresentadas as seguintes propostas:
Atuação do oftalmologista nas ações de Atenção Básica
O que é: o modelo de Programa de Saúde da Família utilizado pelo governo preconiza uma equipe de trabalho multiprofissional (médico generalista, enfermeiro, auxiliar de
enfermagem e agente comunitário) com o intuito de fornecer o atendimento primário. A
proposta é inserir o médico oftalmologista na equipe através dos Núcleos de Apoio à Saúde
da Família (NASF), que hoje incluem 19 outros profissionais da saúde, como ginecologista
obstetra, psiquiatra, geriatra, acupunturista, entre outros.
Benefícios: incluir a Oftalmologia neste sistema de atenção básica de saúde representa
ampliar a porta de entrada para os cuidados de saúde ocular no país com qualidade e resolutividade.
35
Capítulo
III
Programa de Oftalmologia Comunitária para atuar
na Atenção Primária em Oftalmologia
O que é: a proposta do CBO é oferecer ao médico recém-formado, ao médico da família,
ou outro médico que quiser desenvolver mais uma especialidade, capacitação para que
ele possa atuar no atendimento primário de Oftalmologia. Para o residente em Oftalmologia, propõe alterar o momento em que o médico recém-formado atuará, como prevê a
lei que institui o Programa “Mais Médicos” (12.871/2013), na Residência em Medicina Geral
da Família e Comunidade (Art 6o. §2º): se ele puder fazê-lo após cursar um ou dois anos
de especialização, poderá oferecer uma contribuição maior à sociedade, ocupando áreas
desassistidas, prioritárias para o SUS, a fim de assegurar a universalização do acesso, como
oftalmologista comunitário.
Benefícios: o novo oftalmologista comunitário ocuparia os vazios nos 65% dos municípios brasileiros que não têm oftalmologistas. O residente de Oftalmologia, com um ano ou
dois de treinamento na área específica, será mais útil, oferecendo um atendimento oftalmológico mais resolutivo, do que um recém-formado sem tal qualificação poderia oferecer.
Ainda, manterá um vínculo com o corpo docente de sua Residência, facilitando a teleconsultoria e o ensino a distância.
Vale-consulta oftalmológica
O que é: uma proposta que aproveita a rede de atendimento oftalmológico instalada
por todo o território nacional e a disponibiliza aos usuários SUS, por meio de um contrato
SUS desburocratizado com clínicas privadas. Este usuário poderia escolher, de acordo com
sua preferência e disponibilidade, o serviço de Oftalmologia no qual faria a sua consulta. A
remuneração poderia se dar através de um “vale” ou “cheque” para depósito bancário, ou
para desconto em bancos estatais. Este “vale” por participante poderia ser incluído anualmente para aqueles que já se beneficiam do Programa Bolsa Família trazendo muito pouco
acréscimo financeiro para a União. Esta proposta, se aplicada de maneira mais abrangente
para a população, poderia ser financiada pelo Fundo de Ações Estratégicas e de Compensação (FAEC) por ser uma ação estratégica de maior impacto se considerarmos a prevenção e
erradicação da cegueira evitável. Tal proposta ajusta-se à realidade: na saúde suplementar,
o usuário não procura um médico generalista para depois receber encaminhamento para
um oftalmologista: é o oftalmologista que realiza todo o atendimento primário quando a
função visual ou o olho estão envolvidos.
36
Benefícios: proporciona atendimento médico oftalmológico de forma rápida e desburocratizada sem custos com a implantação de uma rede, já que se utiliza da rede privada
instalada.
Capacitação das equipes do Programa de Saúde da Família
O que é: apoio didático e pedagógico, por ensino a distância pelo CBO, a profissionais da
saúde que atuem em áreas de baixa oferta de oftalmologistas.
Benefícios: o treinamento de agentes comunitários de Saúde, assim como é oferecido
aos professores escolares que realizam triagem de alunos em campanhas escolares, expande o escopo de avaliação para toda a população; esses agentes são capacitados a desenvolver estratégias de promoção de qualidade de vida, educação, proteção e prevenção. As
equipes do PSF fariam a triagem e encaminhamento para a rede de atenção primária oftalmológica que poderia estar formada por NASFs, oftalmologistas comunitários e clínicas
privadas credenciadas.
37
Capítulo
III
Oftalmologia comunitária:
o exemplo do Reino Unido
Desde o início do século 20, o Reino Unido vem estruturando um sistema de atendimento
primário à sua população. A lei que criou o Sistema Nacional de Saúde do Reino Unido (National Health Service, ou NHS), em 1946, já se ocupava da atenção primária, então entendida
como o primeiro contato com um médico próximo do paciente e de sua família e que, portanto, estaria mais apto a suprir as necessidades médicas do paciente, oferecendo assistência em
saúde pública e regulando sua entrada no serviço hospitalar quando necessário.
Em 1946, a Oftalmologia se destacava como uma das poucas disciplinas a merecerem
atenção especial no NHS Act, que previa a criação de Serviços Oftalmológicos Suplementares à rede de atenção primária (Supplementary Ophthalmic Services).
De acordo com o Dr. S.F. Riad, em seu artigo “Primary care and ophthalmology in the
United Kingdom”, publicado no British Journal of Ophthalmology, esses serviços, a princípio
temporários, acabaram se mostrando indispensáveis e foram transformados em permanentes na Lei de Serviços de Saúde e Saúde Pública, de 1968, com o nome de Serviços
Oftalmológicos Gerais (General Ophthalmic Services, ou GOS).
De acordo com o artigo “Primary care Ophthalmology care”, publicado pela entidade em
junho de 2014, o encaminhamento de pacientes para o atendimento comunitário “pode
garantir uma atenção de melhor qualidade em casos de menor gravidade, além de assegurar o uso da capacidade limitada dos serviços de Atenção Secundária por aqueles que
apresentam problemas visuais mais sérios”.
O atendimento oftalmológico primário no Reino Unido inclui o primeiro contato do
paciente com a equipe oftalmológica, além de acompanhamento da saúde ocular da população, ações preventivas e reabilitativas. O conteúdo clínico da Atenção Primária consiste
38
na primeira avaliação e acompanhamento das doenças oculares, cuidados com doenças
e traumas de menor complexidade, apoio no caso de algumas doenças crônicas e ações
preventivas de saúde ocular.
Os pacientes oftalmológicos representam 9% de todos os pacientes do sistema público
do Reino Unido, e o sistema de Oftalmologia Comunitária é responsável atualmente por
mais de dois milhões de atendimentos por ano.
Depois de passar pelo atendimento primário, os pacientes que demandam uma atenção
especializada são encaminhados para serviços hospitalares (Hospital Eye Service, ou HES) que
prestam atendimento secundário, além de serem responsáveis também pela educação e treinamento da maior parte das equipes oftalmológicas comunitárias (seja através de educação
médica continuada oferecida aos especialistas, seja através de treinamento dos demais profissionais de saúde envolvidos na atenção oftalmológica primária da população).
Esse treinamento oferecido pelo NHS, através dos serviços hospitalares, possui semelhanças com outra proposta do Mais Acesso à Saúde Ocular: a de capacitação das equipes
do Programa Saúde da Família para implementação de ações na Atenção Básica em Oftalmologia. De acordo com a proposta do CBO, os agentes de saúde comunitária e os médicos
da Família de áreas específicas receberiam treinamento em Atenção Básica em Oftalmologia. Esta instrução periódica poderia se apoiar em sistemas a distância ou presenciais, com
a cooperação técnica do CBO na construção de diretrizes e protocolos.
No Reino Unido, segundo o artigo “Primary care and ophthalmology in the United Kingdom”, o trabalho dos profissionais das equipes oftalmológicas nos HES durante as capacitações tem de fato se mostrado o “modelo mais satisfatório de treinamento dos profissionais”.
39
Capítulo
III
Bloco II:
Ampliação da inserção do médico oftalmologista
nas áreas prioritárias para o SUS a fim de
assegurar a universalização do acesso
O Conselho Brasileiro de Oftalmologia atualizou, em 2014, o seu censo de profissionais
atuantes na especialidade, considerando não apenas a quantidade de médicos oftalmologistas, mas também sua distribuição geográfica pelo território brasileiro. Verificou-se na região
Sudeste grande concentração de oftalmologistas (57% do total) para atender 42% da população brasileira. Nas regiões Sul, Centro-Oeste e Nordeste a proporção oftalmologista/habitantes alcançou e superou a relação de 1:17.000 preconizada pela Organização Mundial de Saúde
(OMS). A região Norte contava apenas com um oftalmologista para cada 30.491 habitantes.
Para o Ministério da Saúde (MS), o Censo 2014 revelou a distribuição dos oftalmologistas
por grupos de municípios ou Redes de Assistência à Saúde (RAS). Ou seja, mostrou que, das
439 regiões de saúde, 82,5% contavam com atendimento oftalmológico regular em pelo menos um dos municípios que as compõem. Estas informações são úteis para o MS avaliar, planejar e orientar os médicos e gestores de saúde e parlamentares na formulação de políticas
públicas e na tomada de decisões em investimentos privados e governamentais.
Nesse bloco foram apresentadas as seguintes propostas:
Consultórios móveis para a ampliação territorial
DA Atenção Básica em Oftalmologia
O que é: uma unidade móvel de saúde representa atendimento à população onde ela
estiver, independente da distância e carência estrutural da cidade, para disponibilizar assistência adequada. Trata-se de um serviço itinerante que tem o objetivo de diminuir a falta
de médicos locais e promover a saúde em cidades e localidades de menor porte, que naturalmente enfrentam dificuldades para fixar médicos especialistas.
Benefícios: acessibilidade aos serviços de saúde a toda população. O serviço funciona com a devida adequação para a realidade de cada município, onde é possível realizar
exames, consultas e procedimentos cirúrgicos. Além de atendimento, as equipes que compõem as unidades têm potencial de, paralelamente, realizar um trabalho de conscientização, educando a população sobre cuidados básicos com a própria saúde e prevenção de
doenças, além do uso consciente dos serviços médicos públicos.
40
Transporte Sanitário
O que é: o transporte sanitário é um serviço de assistência ao cidadão atendido pela
rede pública de saúde, que, comprovadamente, necessite de atendimento médico especializado que não seja prestado no local de seu domicílio, tendo sido esgotadas todas as
formas de tratamento de saúde em sua cidade. São projetos que envolvem a marcação da
consulta fora do domicílio e, se for necessário, incluem o deslocamento de um acompanhante. Este modelo de transporte pode ser realizado com rotas preestabelecidas e com
gestão de frotas para melhor acompanhamento e segurança do usuário.
Benefícios: toda a dinâmica e organização do transporte sanitário pelo município gera
mais segurança e qualidade no atendimento; viabilizando o acesso à saúde como um direito
de todos e garante a oferta de atendimento especializado em municípios de menor porte.
Estímulo à instalação de Centros Oftalmológicos
em áreas prioritárias para o SUS
O que é: instalação de serviços de Atenção em Oftalmologia em locais sem oferta e
com grande demanda, por meio de convênios com o Estado (credenciamento) e de apoio
financeiro para instalação e custeio inicial.
Benefícios: tal estratégia reduz a necessidade de deslocamento quando a demanda é
elevada e permite que se instale na região serviços de Atenção Básica em Oftalmologia, o
que é capaz de reduzir o índice de complicações e diminuir a cegueira evitável
melho-
rando a qualidade da saúde ocular.
Estímulo à instalação de Centros Oftalmológicos de Alto Fluxo em áreas
prioritárias para o SUS a fim de assegurar a universalização do acesso
O que é: instalação de serviços de Atenção em Oftalmologia utilizando operacionalização desenvolvida em campanhas e mutirões, já demonstradas em diversas campanhas como “Veja Bem
Brasil” e “Olho no Olho” desenvolvidas pelo CBO, que permitem avaliação e tratamento oftalmológico em grande escala aumentando a eficiência assistencial.
Benefícios: tal estratégia amplia em muito a capacidade de assistência que uma equipe de
saúde ocular pode oferecer.
41
Capítulo
III
Residências médicas ou cursos de especialização
em localidades com baixa oferta de médicos oftalmologistas
O que é: formação de oftalmologistas, com ênfase na atenção primária, em cidades com
carência de profissionais, sem residências ou cursos de especialização tradicionais, estabelecidos nas proximidades.
Benefícios: ao capacitar médicos em regiões onde eles já residem, há uma tendência
clara a que eles estabeleçam suas clínicas nessas regiões. Trazer o foco da formação do oftalmologista na atenção primária é produzir um profissional que a comunidade mais necessita.
Plano de Carreira Federal para o médico oftalmologista comunitário
em localidades prioritárias para o SUS
O que é: criação de carreira de médico oftalmologista, com acesso por concurso público
realizado pelo Ministério da Saúde. À semelhança de uma proposta do Conselho Federal de
Medicina, o profissional teria jornada de trabalho de 40 horas semanais no atendimento ao
SUS, com plano de cargos, carreira e salários, que lhe permitiria ascender. A carreira seria
destinada a todo o país, mas com priorização dos municípios não metropolitanos, com confirmada escassez de profissionais na atenção primária e baixa oferta de serviços.
Benefícios: a proposta é valorizar a categoria incentivando o ingresso e a permanência,
em municípios necessitados, de oftalmologistas. Estes profissionais teriam direito a garantias de uma carreira no âmbito federal.
Estabelecer parceria entre CBO e Ministério da Saúde para elaboração
de um novo censo oftalmológico
O que é: uma pesquisa que tem grande potencial de identificar localidades prioritárias
para o SUS e construir ações para diminuir a carência de médicos oftalmologistas.
Benefícios: se esse trabalho for desenvolvido em parceria com o Ministério da Saúde,
se torna ainda mais útil, pois poderá considerar os critérios administrativos utilizados na
organização das Redes de Assistência SUS, além de elevar a importância da pesquisa com a
inserção de dados de interesse do gestor público.
Sistema de gerenciamento da assistência oftalmológica
a um grupo populacional definido com remuneração per capita
O que é: ao invés de utilizar o sistema de pagamento atual por procedimento, o SUS
42
remuneraria o médico/equipe médica credenciados para gerenciar a assistência de toda
demanda oftalmológica dentro de uma complexicidade acordada (atenção primária sempre presente) de um grupo populacional definido geograficamente. A remuneração seria
definida per capita, levando em consideração valores necessários para procedimentos e
outros cuidades oftalmológicos inferidos por uma estimativa epidemiológica de agravos
de saúde ocular desta população.
Benefícios: Tal sistema traria uma atenção à saúde ocular de maneira mais integral,
principalmente envolvendo a atenção primária, pois não mais se basearia em procedimentos realizados. Este sistema inclui um pagamento fixo mensal que traria segurança e previsibilidade financeira ao prestador credenciado.
Tabela diferenciada de remuneração em localidades prioritárias para o SUS
O que é: uma tabela de remuneração diferenciada para atuação em áreas prioritárias,
em função da baixa oferta de serviços oftalmológicos.
Benefícios: adotar uma tabela diferenciada de remuneração pode expandir a Rede de
Atenção em Oftalmologia. A permanência desses especialistas nas localidades prioritárias
para o SUS, por período negociável, pode gerar subsídios para aquisição de equipamentos,
como apresentado em outra proposta deste projeto.
Benefícios financeiros para a aquisição de equipamentos
aos que se fixarem em localidades prioritárias
O que é: trata-se de um subsídio para facilitar a permanência do profissional médico
nas áreas prioritárias para o SUS, um suporte financeiro por meio da renúncia fiscal e tributária na aquisição de equipamentos, de forma que ele possa obter a infraestrutura necessária para prestar atendimentos. Este tipo de benefício fica condicionado à permanência do
profissional, por período negociável, nas áreas carentes de médicos oftalmologistas.
Benefícios: uma vez estabelecido no local, o médico pode colaborar no apoio próximo
aos jovens residentes que se iniciam na carreira e que participam do Programa de Residência em Medicina Geral de Família e Comunidade com Foco na Atenção Primária em Oftalmologia. A compra de equipamentos pode facilitar a permanência desses profissionais em
áreas prioritárias para o SUS.
43
Capítulo
III
A Comissão de Constituição e Justiça do Senado aprovou projeto que considera as carreiras de arquiteto, engenheiro e engenheiro agrônomo que trabalham para o poder público
como essenciais e exclusivas de Estado. O PLC 13/2013 segue direto da CCJ para sanção da Presidente da República. Iniciativa semelhante poderia ser regulamentada para a classe médica.
Para as entidades, a inclusão de tais profissionais servidores públicos como carreira típica
de Estado aumenta a segurança da sociedade em relação ao Estado, dificultando o desmonte
de equipes técnicas, como aconteceu no país nas últimas décadas.
O Tribunal de Justiça de Sergipe aprovou a gratificação de estímulo à interiorização para
os servidores que trabalham nas comarcas do interior de Sergipe. Na proposta, foi definido
que o pagamento da gratificação deve seguir os seguintes critérios: 5% para os servidores que
estão trabalhando em local a partir de 20 até 75 km distantes da capital, 10% para os servidores que estão entre 75 e 140 km de distância de Aracaju e 15% para os que estão acima de 140
km de distância. De acordo com o projeto do TJ, para os servidores que trabalham em cidades
do interior abaixo de 20 km de distância da capital, não haverá gratificação.
44
Bloco III:
Fortalecimento da política de educação
permanente com a integração ensino-serviço.
Em busca de uma solução para os vazios assistenciais
O Censo CBO 2014 mostrou que há vazios assistenciais que precisam ser preenchidos
para que se garanta o direito da população ao acesso aos cuidados com a saúde. As condições sociais e econômicas de regiões mais distantes de nosso país prejudicam a implantação de serviços de média e alta complexidade, mas evidentemente também afetam a
atenção primária.
Para oferecer uma solução economicamente viável para as dificuldades presentes (a
Oftalmologia conta hoje com um arsenal tecnológico que possibilita o estabelecimento de
diagnóstico em fases iniciais de doenças oculares que outrora levavam à cegueira, mas esse
arsenal requer investimentos incompatíveis com localidades remotas), é possível utilizar-se
também de recursos tecnológicos que possam oferecer suporte à formação e ao aperfeiçoamento de médicos oftalmologistas e também dos integrantes das equipes do PSF.
Nesse bloco foram apresentadas as seguintes propostas:
Apoio didático e pedagógico – Ensino a distância
O que é: uma ferramenta que, de forma dinâmica, capacita equipes do Programa de
Saúde da Família (PSF) e Unidades Básicas de Saúde (UBSs) na realização de ações na atenção primária em Oftalmologia.
Benefícios: viabiliza, em médio prazo, ampla rede de atendimento em saúde ocular,
uma vez que as equipes multidisciplinares receberiam a capacitação específica para esta
função. Profissionais que atuam em áreas com baixa oferta de oftalmologistas teriam a
chance de receber apoio a distância.
Apoio técnico e consultoria em Oftalmologia – Telemedicina
O que é: uma ferramenta que dá voz aos profissionais que estão em locais distantes,
levando atendimento aos locais mais longínquos do país, por meio de computador, webcam e software específico criando uma rede de comunicação que promove conexões com
centros de consultoria espalhados por todo o País. Um meio para promover e aumentar a
qualidade do atendimento médico.
45
Capítulo
III
Benefícios: a Teleoftalmologia prevê auxílio no atendimento das pessoas que moram
em áreas carentes do país. Em regiões desassistidas, projetos sociais de rastreamento visual
com profissionais da saúde treinados e acompanhados por médicos do Programa de Saúde
da Família (PSF) têm condições de captar imagens de vários segmentos oculares, inclusive
da retina. As imagens produzidas são expostas para centros de Telemedicina espalhados
pelo país onde um oftalmologista avalia os casos e dá supervisão ao médico do PSF. Este
profissional de atenção básica presente nos locais onde há carência poderá oferecer melhor
resolutividade através de uma consultoria a distância.
Além de capacitar os profissionais da saúde, o projeto pode diminuir o deslocamento
de pacientes às unidades de urgência e de tratamento de nível secundário e terciário localizados nas capitais e centros de atendimento, contribuindo para a otimização dos custos
com o sistema público de saúde.
Remuneração para profissionais que atuem
em educação a distância e telemedicina
O que é: subsídio para os especialistas que dão suporte didático em outras cidades expandindo a assistência na área médica. A Telemedicina hoje é realizada gratuitamente, o
CBO se propõe a fazer esse serviço, mas é importante pensar na possibilidade de incorporá-lo na tabela do Sistema Único de Saúde.
Benefícios: sustentabilidade para as iniciativas de educação a distância na área e formação de recursos humanos para o SUS, além de apoio a distância aos serviços básicos de saúde.
46
Telemedicina facilitando diagnósticos:
o exemplo do Canadá
Num mundo de avanços tecnológicos constantes, é preciso saber usar aquilo que as novas tecnologias oferecem em prol da saúde e bem-estar dos cidadãos. Por isso, os recursos
da Telemedicina e ensino a distância são parte importante das propostas do Mais Acesso à
Saúde Ocular.
A sugestão do CBO é de que a Telemedicina seja uma importante ferramenta na capacitação das equipes do Programa Saúde da Família e outros profissionais de saúde, permitindo
que o conhecimento oftalmológico chegue às áreas mais pobres e isoladas do país.
Esses recursos já são utilizados
com grande sucesso
em diversas partes do mundo.
Como no Brasil, as dificuldades geográficas e a carência de profissionais da área de saúde ocular nas localidades mais remotas fazem do Canadá um país propício para o desenvolvimento
da Telemedicina e, em especial, da Teleoftalmologia.
A maior parte da população canadense vive nos grandes centros urbanos, no sul do país.
Mas cerca de 10 milhões de pessoas vivem em pequenas comunidades rurais, espalhadas
numa área de mais de 10 milhões de km2. Algumas dessas áreas somente são acessíveis por
via aérea, já que durante os meses de inverno o acesso pelas estradas fica comprometido.
E são exatamente essas populações do norte, descendentes das populações indígenas do
país, as mais propensas a sofrer com doenças que podem afetar a saúde ocular. Um estudo
publicado no Canadian Journal of Ophthalmology no início dos anos 2000 mostrou que nada
menos que 47% dos pacientes de uma comunidade ao norte de Alberta, examinados em uma
triagem oftalmológica, foram diagnosticados com retinopatia diabética.
Em muitas comunidades, os moradores têm que viajar até mil quilômetros para uma consulta com um oftalmologista. Essa falta de médicos especialistas levava à queda de qualidade
do serviço oftalmológico prestado: até há 10 anos, em British Columbia (no sudoeste canadense), apenas um terço da população diabética residente nas reservas indígenas realizava
o exame anual de retina. Em Nova Scotia (no sudeste do país), essa percentagem era ainda
menor
14%.
Para solucionar esses problemas, diversos projetos de Teleoftalmologia foram criados no
país nos últimos anos.“O acesso ao atendimento oftalmológico via Telemedicina é hoje uma
realidade para muitos canadenses”,escreveu já em 2006 o Dr. Matthew Tennant, em seu capítulo “Teleoftalmologia no Canadá”, publicado no livro Teleoftalmologia, que relata experiências
47
Capítulo
III
na área em diversos países. Passados oito anos da publicação do livro, hoje a Teleoftalmologia
canadense se expandiu ainda mais e está presente em centenas de comunidades do país.
No caso da retinopatia diabética, além do diagnóstico preciso e tratamento precoce da
doença, outro objetivo dos programas de triagem é o de alcançar o maior número possível de
pessoas que fazem parte do grupo de risco da diabetes, com estratégias eficientes e de baixo
custo. E a Telemedicina oferece isso: além de eficiente, a utilização das fotografias oculares na
triagem e diagnóstico mostra-se econômica. De acordo com o Dr. Tennant em seu artigo, estudos mostram que o uso da Telemedicina pode reduzir em até a metade o custo de programas
de detecção de doenças oculares: de $ 842 para $ 403 dólares canadenses.
British Columbia
onde há uma década apenas a minoria dos diabéticos das reservas
indígenas realizava exame anual de retina
foi escolhida para um projeto piloto de Teleoftal-
mologia em que unidades médicas móveis viajavam pelas comunidades com um fotógrafo,
um enfermeiro e um nutricionista para realização de teste de acuidade visual e fotografia da
retina, além de exames de sangue e urina. Depois dos exames, os moradores das reservas
participavam ainda de atividades educativas, com apoio nutricional e cuidados com os pés.
As fotos oculares eram armazenadas, criptografadas e enviadas via internet para análise
por oftalmologistas. Apenas os pacientes que necessitavam de tratamento eram encaminhados para os centros oftalmológicos.
O sucesso desse piloto levou à expansão da Teleoftalmologia para todas as 44 reservas da
província de Alberta. Em 2009, o estudo “The prevalence of diabetic retinopathy as identified by
teleophthalmology in rural Alberta”, publicado no Canadian Journal of Ophthalmology, mostrou
que o acompanhamento de 394 pacientes diabéticos da província através da Telemedicina levou, além de todos os ganhos médicos, a uma economia de aproximadamente 450 viagens de
ida e volta dos pacientes aos centros urbanos mais próximos para consultas, o que equivalia a
cerca de 1.900 horas e 180 mil km dirigidos.
Hoje, os projetos na área são desenvolvidos em diversas províncias do país, em especial
Saskatchewan, Manitoba, Quebec e Ontario.
48
Parte II
Capítulo IV
Cerimônia de Abertura
Capítulo IV
Capítulo
IV
Milton Ruiz Alves
Coordenador do V Fórum Nacional
de Saúde Ocular
B
om dia! Minhas primeiras palavras são para saudá-los e agradecer a presença
de todos neste 07 de maio, Dia do Oftalmologista, data muito importante para
a Oftalmologia brasileira.
O Brasil está na vanguarda das reformas em saúde. Cada país é diferente.
Cada um precisa encontrar o seu próprio caminho para a assistência universal
à saúde. O SUS é a maior política pública que o Brasil já construiu. Está na Constituição Federal que “a saúde é direito de todos e dever do Estado”. No entanto,
o acesso da população ao SUS continua comprometido porque faltam ao SUS
aportes financeiros, gestão responsável e de qualidade, recursos humanos e
resolutividade de serviços. O desejo do CBO de contribuir para o fortalecimento do SUS
e de caminhar na direção em que todo brasileiro possa ter acesso a uma saúde ocular de
qualidade, que não seja medicina “pobre para pobre”, hoje, nos reúne neste V Fórum de
Saúde Ocular, justamente no
“O desejo do CBO de contribuir para o
dia em que se comemora o
fortalecimento do SUS e de caminhar
Dia do Oftalmologista. Hoje,
na direção em que todo brasileiro
possa ter acesso a uma saúde ocular
vamos, de novo, com a mesma
insistência de sempre, “cobrar”
e propor ações ao MS que mo-
de qualidade, que não seja medicina
dificam o modelo vigente que
“pobre para pobre”, hoje, nos reúne
restringe o acesso da popula-
neste V Fórum de Saúde Ocular,
ção à saúde ocular, pois esta
justamente no dia em que se comemora
o Dia do Oftalmologista.”
se encontra longe da porta de
entrada no sistema, que acontece na atenção básica. O CBO
vai propor a inclusão do médi-
co oftalmologista nas ações de atenção básica, ou seja, vai propor a construção da atenção
primária em Oftalmologia. Não há como universalizar o Programa de Atenção Integral à
Saúde sem a participação da Oftalmologia e dos médicos oftalmologistas. Estamos todos
50
Foto: arquivo CBO
aqui para contribuir para o aprimoramento das políticas públicas de saúde para que o país
de forma responsável possa ter finalmente uma política adequada e de qualidade de cuidados continuados para toda a população brasileira.
Sejam, portanto, todos bem-vindos, e que este V Fórum de Saúde Ocular coroe todo o
trabalho que o CBO e os oftalmologistas brasileiros vêm fazendo para que haja acesso mais
amplo para o cidadão brasileiro em relação à saúde ocular de qualidade.
51
Capítulo IV
Capítulo
IV
Marcos Ávila
Coordenador do V Fórum Nacional
de Saúde Ocular
B
om dia! É um prazer muito grande ter todos aqui, no V Fórum Nacional de
Saúde Ocular. Quem diria... de 2001 para cá, realizamos cinco fóruns como este,
que ajuda a rever paradigmas sobre a saúde pública no Brasil. Evitamos, com
estas ações, que existisse um número muito maior de cegos neste país. Mais
do que isto. Pudemos contribuir para melhorar o desempenho e a inserção
social de milhares de cidadãos, desde aqueles na tenra idade, começando a
vida, que tiveram os óculos prescritos, até aqueles na idade laboral e, por que
não dizer, os nossos anciãos que recuperaram a visão de várias formas, entre
as quais temos um dos maiores movimentos mundiais em cirurgia de catarata
para populações menos assistidas.
Nossos desafios são cada vez maiores. Procuramos e temos que enfrentar próativa-
“Nossos desafios são cada vez maiores.
mente o problema da saúde
pública ocular como meta de
Procuramos e temos que enfrentar
uma sociedade médica que se
próativamente o problema da saúde
preocupa não só com o ensino,
pública ocular como meta de uma
não só com a divulgação cien-
sociedade que se preocupa não só
com o ensino, não só com a divulgação
científica, mas sim com o social.”
tífica, mas sim com o social. O
Conselho Brasileiro de Oftalmologia, através de seus presidentes, tem desempenhado
este papel de uma maneira
muito eficaz, muito proativa. Certamente poderemos demonstrar às gerações futuras que o
trabalho realizado valeu a pena, porque estamos deixando um legado que será perpetuado
por elas.
Dentro deste contexto, a essência dessa edição do Fórum será a inserção do médico
oftalmologista na atenção básica, no início do processo, facilitando no acesso do cidadão
aos cuidados oftalmológicos. Assim, nesta manhã ouviremos mais sobre tudo aquilo que o
Conselho Brasileiro de Oftalmologia tem debatido com o Ministério da Saúde, com a Co-
52
Foto: arquivo CBO
missão Nacional de Residência Médica, e também outros interlocutores: um novo modelo
de ensino da Oftalmologia e sua inserção na atenção básica do SUS para que possamos
avançar nas condições de acesso da população aos cuidados com a saúde visual. Este V
Fórum dá continuidade às propostas do CBO apresentadas durante o Seminário de Mais
Acesso à Saúde Ocular, promovido pelo CBO no Senado Federal, há poucos meses, em 03 de
dezembro de 2014, e em inúmeras reuniões por todas as regiões do Brasil.
Não podemos nunca deixar de agradecer nossa eterna parceira, Senadora Lúcia Vânia,
que tem estado conosco em todos os momentos, e também as dezenas de parlamentares
que estiveram e estão conosco. Agradeço muito a presença de todos, das lideranças oftalmológicas expressivas de todos os estados brasileiros e dizer que voltaremos para casa
todos nós, munidos das informações e de mais esperança, com o conhecimento das propostas do CBO e também das colocações de nossos debatedores.
Senadora, muito obrigado, José Eduardo Fogolin Passos, muito obrigado por estar aqui
conosco. Que possamos ter uma manhã profícua e cheguemos ao final dela com soluções
sólidas e ações eficazes para colocarmos em prática.
Muito obrigado a todos.
53
Capítulo IV
Capítulo
IV
Lúcia Vânia
Senadora pelo Estado de Goiás e Coordenadora
do V Fórum Nacional de Saúde Ocular
B
om dia a todas e todos! Cumprimento os médicos oftalmologistas de todo o
Brasil. Quero abraçá-los para mostrar a minha alegria de estar mais uma vez
neste fórum. Tenho acompanhado de perto o interesse e a dedicação de cada
um dos senhores para fazer com que o nosso Sistema Único de Saúde seja
cada vez mais inclusivo. E este trabalho, sem dúvida nenhuma, representa
mais um passo neste sentido.
Quero abraçar de forma muito especial o presidente do Conselho Brasileiro de Oftalmologia, Dr. Milton Ruiz Alves, o Dr. Marcos Ávila, meu conterrâneo,
amigo, companheiro por quem tenho uma grande admiração pela sua luta,
pelo seu trabalho e principalmente pelo seu interesse. Ele poderia muito bem estar em
seu consultório. Ele é um médico procurado e renomado no país inteiro. No entanto, sai de
sua privacidade para dividir com o povo brasileiro e com os seus colegas a sua experiência,
seu conhecimento. Portanto, doutor Marcos, receba meu abraço e minha admiração. Como
goiana, meu orgulho de vê-lo à frente deste trabalho é enorme.
Quero cumprimentar também o Dr. Geraldo Ferreira Filho, presidente da Federação Nacional dos Médicos, o Secretário Executivo do Conselho Nacional de Secretários Municipais
de Saúde, Jose Eduardo Fogolin, coordenador de média e alta complexidade do Ministério
da Saúde, que neste ato representa o Ministro da Saúde Arthur Chioro. Gostaria de externar minha confiança na gestão do Dr. Chioro, que já esteve conosco em várias ocasiões,
demonstrando seu entusiasmo. Minha crença é de que sua gestão será bastante inovadora.
Quero falar da minha alegria de poder compartilhar com os senhores este momento.
“...um fórum como este significa uma
política vinculada à área so-
interação maior com os médicos, que
cial, devotando toda minha
são formadores de opinião e que
atividade àqueles que mais
poderão levar até a base do sistema a
precisam, e eu entendo que
sua colaboração, a sua experiência.”
54
Sempre tive minha carreira
um fórum como este significa
uma interação maior com os
Foto: arquivo CBO
médicos, que são formadores de opinião e que poderão levar até a base do sistema a sua
colaboração, a sua experiência. Não tenho dúvida de que este fórum tem colaborado enormemente para que possamos melhorar cada vez mais o sistema de saúde numa área tão
carente como a Oftalmologia.
Portanto, deixo aqui o meu abraço, meu desejo de inteiro sucesso deste trabalho e meu
compromisso, como membro da Comissão de Assuntos Sociais do Senado, de continuar lutando para que o médico, em primeiro lugar, seja respeitado. Tenho sempre na minha visão,
na minha consciência e em meus votos, a preocupação e a admiração para aqueles que
trilham o caminho do conhecimento, o caminho dos estudos, e eu não tenho dúvidas que,
para chegar a se formar, o médico trilha um caminho de muita dedicação, de muito esforço,
e é por isto, por sua dedicação, que temos que respeitá-los aos profissionais que tem e terão
sempre um papel fundamental na construção de um sistema de saúde eficiente em nosso
país. Fui relatora do Projeto de Lei do Ato Médico, e infelizmente não chegamos ao fim deste
processo. Embora o Congresso Nacional o tenha aprovado, tanto na Câmara como no Senado, ele foi vetado. Mas a nossa missão não terminou ainda: a luta continua e, principalmente, no Congresso Nacional há um grupo de parlamentares que trabalha incessantemente
para a valorização do profissional médico. Vamos entregar aos senhores, se Deus quiser, a
carreira especial do médico, que é fundamental para que este respeito se consolide.
Deixo com os senhores o meu abraço. Eu serei uma árdua defensora para incluir a Oftalmologia também no sistema básico de saúde.
Muito obrigada, um bom dia a todos e muito sucesso neste evento.
55
Capítulo IV
Capítulo
IV
José Eduardo Fogolin
Coordenador de Média e Alta Complexidade
do Ministério da Saúde
B
om dia a todos! Gostaria de agradecer em nome do Ministro Arthur Chioro, da
Secretária de Atenção à Saúde, Lumena Furtado, e de toda nossa equipe do Ministério da Saúde pela oportunidade de participar deste V Fórum Nacional de
Saúde Ocular. Gostaria de cumprimentar a Senadora Lúcia Vânia e, em nome
da senhora, todos os parlamentares presentes. A oportunidade de discutir a
saúde ocular durante o Seminário Mais Acesso à Saúde Ocular, realizado no
final do ano passado, foi muito profícua.
Gostaria de agradecer e cumprimentar o colega Dr. Enio, aqui representando o Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde, e em nome dele
cumprimentar todos os gestores do Sistema Único de Saúde e, em especial, estender meu
abraço ao professor Milton Ruiz Alves, presidente do Conselho Brasileiro de Oftalmologia,
e também aos doutores Marco Rey e Marcos Ávila e, em nome destes três profissionais,
cumprimentar todos os oftalmologistas e todos os profissionais de saúde ocular neste dia
07 de maio. Acho que estamos num momento fundamental de mudanças de paradigmas.
Quero ainda saudar todos os presentes, todos os profissionais que estão aqui discutindo
para que este fórum possa contribuir com as mudanças que virão nos próximos meses na
saúde ocular do Sistema Único de Saúde. Este fórum nacional posiciona a Oftalmologia do
Brasil como uma das especialidades mais preocupadas com o acesso e melhoria da saúde
da população brasileira. São cinco fóruns realizados até o momento: 2001, 2007, 2008, 2012,
em que tive oportunidade de participar, e agora em 2015. Tenho a satisfação de estar aqui
com vocês mais uma vez, podendo discutir as diferenças para aproximar cada vez mais
“Este fórum nacional posiciona a
Oftalmologia do Brasil como uma das
especialidades mais preocupadas
com o acesso e melhoria da saúde da
população brasileira.”
56
nossas relações, porque é dentro do diálogo que se constrói
uma política pública.
Nos últimos anos, o Ministério da Saúde dialogou constantemente com o Conselho
Brasileiro de Oftalmologia,
Foto: arquivo CBO
mas não somente com o Conselho: com todas as áreas que militam no cuidado da saúde
ocular no Brasil. Esta busca pela ampliação do cuidado com a saúde ocular tem sido foco
fundamental desta gestão e de todas as gestões recentes do Ministério da Saúde. Estas
relações trouxeram um saldo positivo para a saúde ocular que temos que destacar: o Brasil
avançou muito no transplante, em especial no transplante de córnea. Avançou muito na
prevenção da cegueira reversível, com a operação de catarata. Nos últimos anos, fizemos
aproximações num projeto de especial qualidade, o projeto Olhar Brasil, que teve uma participação extensa do Conselho Brasileiro de Oftalmologia. Teremos aqui a oportunidade de
mostrar o quanto se avançou, mas mostrar também o muito que ainda temos que avançar.
Somos um país continental, com dificuldades e singularidades, e nós temos que ter tratativas diferentes para pessoas que necessitam de cuidados e muitas vezes merecem ações de
uma maneira mais igualitária.
O Brasil está num rumo de redução das desigualdades sociais, e isto reflete também em
saúde como prioridade deste governo. O Brasil caminha, cada vez mais, na valorização de
uma saúde pública, em especial da ampliação do acesso à atenção básica, atenção básica
que traz uma resolutividade de 80 a 85% das necessidades de saúde da população.
Nesta aproximação, que me traz tanta alegria, é ótimo ouvir o Conselho Brasileiro de
Oftalmologia, que é um conselho de uma especialidade cada vez mais específica, se preocupando com as questões da atenção básica, mudando o paradigma, pois antes se falava
em Oftalmologia, para saúde ocular. Este é um salto de qualidade que parabeniza o Conselho Brasileiro de Oftalmologia.
57
Capítulo
IV
Refirmo que não apenas na saúde pública, mas também na saúde suplementar, não só
no Brasil, mas em todo mundo, se enfrentam dificuldades de acesso à atenção especializada, em especial à saúde ocular e à prevenção da cegueira, pois ela representa o desafio de
atender toda uma população. O Brasil tem casos de cegueira irreversíveis, como o glaucoma, que temos que cuidar, e reversíveis como a catarata, mas sempre precisamos lembrar
que os erros refrativos são de vital importância e temos que tratar isto de uma maneira
muito singular. Reafirmo mais uma vez que o CBO foi a primeira especialidade a colocar
o desafio na construção de uma linha de cuidados buscando a integralidade da atenção
básica dizendo que sua pauta é o acesso à saúde ocular. Isto para mim é fundamental. Foi a
primeira especialidade também que a Secretária, a doutora Lumena, chamou para conversar agora em março, pela importância que o próprio Ministério dá à saúde ocular. Este é um
esforço nosso que deve ser cada vez mais intenso. Nós identificamos que, após aumentar o
atendimento na atenção básica, a principal demanda da população em relação à saúde é
o acesso a serviços especializados. Desta forma, viemos com uma proposta para a atenção
especializada para expandir a oferta, em tempo oportuno, a consultas, exames, cuidados
especializados no Sistema Único de maneira integral e resolutiva.
Não há a dicotomia e a polarização entre atenção básica e especializada: o cuidado
deve ser feito de uma maneira integral e contínua, de forma que esses profissionais cada
vez mais se relacionem e que quem está do outro lado não fique sem cuidado.
Sabemos que para isto é preciso também um aumento progressivo dos recursos. O orçamento de 2002 saltou de 29 bilhões na saúde para 107 bilhões. Na saúde ocular não será
diferente. Este é o compromisso deste governo: avançar no fortalecimento do SUS, garantir
o cuidado cada vez mais integral, humanizado e equânime no caminho de um país mais
justo, um país mais solidário.
Tenho certeza que o CBO terá grande responsabilidade solidária na construção de mudanças de paradigmas da saúde ocular. Nos próximos meses, o diálogo com as sociedades especializadas, médicas e não médicas, com o Ministério, com os gestores de saúde
e, principalmente, com os usuários, é que trará as ferramentas para a construção de uma
nova ponte de acesso ao cuidado integral na saúde ocular. Quero agradecer mais uma vez
o convite e a presença dos senhores.
58
Capítulo V
Bloco I
A construção do Programa Mais Especialidades
e a contribuição do Projeto Mais Acesso à
Saúde Ocular
Capítulo V
Capítulo
V
Milton Ruiz Alves
Presidente do Conselho Brasileiro de Oftalmologia
O Projeto Mais Acesso
à Saúde Ocular
E
m nome da responsabilidade solidária que o CBO tem na construção de uma
política nacional de saúde ocular, o CBO reuniu 20 ações para orientar o acesso
à saúde ocular e deu o nome a este conjunto de ações de Projeto Mais Acesso
à Saúde Ocular.
O que se pretende é a construção da atenção primária em Oftalmologia
levando o médico oftalmologista a atuar nas ações da atenção básica. Deve-
mos sempre ter em mente que para o cidadão ter aceso ao serviço de saúde pública, desde
o mais simples até o mais complexo, o atendimento à atenção primária deve ser o mais
amplo possível e ter resolutividade, como foi colocado pelo Dr. José Eduardo Fogolin Passos.
Mas atualmente o serviço oftalmológico está colocado em níveis secundário e terciário
de complexidade. Está focado na resolução de enfermidades prevalentes como glaucoma,
catarata e retinopatia diabética. Com isto, ele deixa de lado a promoção da saúde, que é a
vocação da atenção primária.
O Programa de Saúde da Família (PSF) foi instituído em 1994. Ele representa hoje a
porta de entrada do SUS. Minimamente, ele é constituído por um médico generalista ou especialista em Saúde da Família
“A resolutividade de um serviço
e Comunidade, um enfermeiro
oftalmológico num consultório
e agentes comunitários. Os
simples é da ordem de 85,9%, ou seja,
Núcleos de Apoio à Saúde da
poderão ser examinados e triados
60
Família (NASFs) foram criados
em 2008 para ampliar a abran-
e só encaminhados para a atenção
gência, o escopo e a resoluti-
especializada aqueles que realmente
vidade das ações da atenção
precisam de atenção especializada.”
primária. Eles permitiram a
inserção de novos profissio-
nais de saúde na atenção primária. É aí que propomos que o médico oftalmologista seja
inserido. A inserção do médico oftalmologista no NASF amplia a porta de entrada do SUS
para a resolução de problemas de saúde ocular no país, onde é o gargalo.
A resolutividade de um serviço oftalmológico num consultório simples é da ordem de
85,9%, ou seja, poderão ser examinados e triados e só encaminhados para a atenção especializada aqueles que realmente precisam de atenção especializada. Mas para isto acontecer, é necessário que se faça a aproximação da Oftalmologia com a atenção primária. Isto
é muito importante para a construção da rede de atenção em Oftalmologia interligando a
atenção primária aos níveis mais complexos de atendimento oftalmológico.
Em 82,5% das Redes de Assistência à Saúde, as RAS, há atendimento oftalmológico
regular em pelo menos um dos municípios que as compõem. Evidente que, olhando desta
forma, estas informações são úteis para o Ministério da Saúde avaliar, planejar e orientar
os médicos, gestores da saúde e parlamentares na formulação de políticas públicas para a
tomada de decisões sobre investimentos, tanto privados como governamentais.
.
Observemos a figura acima. À esquerda temos a organização piramidal, que fragmenta o
sistema em atenção primária, ambulatorial e especializada. À direita, a organização em rede,
que é a forma que deve substituir aquele sistema fragmentado, hierarquizado da organização
61
Capítulo
V
piramidal. Podemos ver que é na construção das redes poliárquicas de atenção à saúde, respeitando as diferenças e densidades tecnológicas, rompendo as relações verticalizadas, que
vamos construir este sistema inclusivo, capaz de ampliar a assistência à saúde ocular.
Tomemos como exemplo
“São 433 vagas anuais disponibilizadas
o Reino Unido: a lei que criou
para formar médicos oftalmologistas
o sistema nacional de saúde,
para prestar assistência oftalmológica
em 1946, previa sistemas of-
ao cidadão brasileiro.”
talmológicos suplementares
na rede de atenção primária.
Eram chamados serviços oftal-
mológicos gerais, que foram constituídos e implementados em 1968. E o que aconteceu?
O encaminhamento para o atendimento no serviço oftalmológico geral. O que tem similaridades com o que pretendemos, trazendo a Oftalmologia para mais próximo da atenção
básica, garantindo um atendimento de melhor qualidade para os casos de menor gravidade, e assegurando o uso da capacidade limitada do serviço de atenção especializada para
aqueles que apresentam problemas visuais mais sérios.
Portanto, é necessário melhorar a formação, a distribuição e a produtividade dos recursos humanos. Se olharmos a oftalmologia brasileira, no período entre 2001 e 2013, poderemos perceber que o Conselho Brasileiro de Oftalmologia contribuiu para aumentar em 80%
o número de médicos oftalmologistas.
62
Hoje somos 86 instituições, representadas por residências médicas ou cursos de especialização, algumas delas em localidades com baixa oferta de oftalmologistas. Nestas áreas,
nestes três anos e meio, credenciamos 25 novos serviços. São 433 vagas anuais disponibilizadas para formar médicos oftalmologistas para prestar assistência oftalmológica ao
cidadão brasileiro.
O credenciamento de residências médicas e cursos de especialização em áreas com vazios
assistenciais é importante por que é a especialização, e não a graduação, que fixa o médico na
região. O programa Mais Médicos prevê que um ou dois anos iniciais das residências médicas no
Brasil será em Medicina Geral ou Medicina da Família e da Comunidade, a ser disciplinado pela
Comissão Nacional de Residência Médica. O CBO tem a proposta de criar o programa de Oftalmologia Comunitária em consonância com o programa de residência médica em Medicina Geral da
Família e da Comunidade para formar o médico oftalmologista para atuar em atenção primária,
nas áreas prioritárias para o SUS. Os recursos humanos para isto representam o maior percentual dos gastos em saúde, podendo chegar a 70% dos recursos alocados. O CBO pode ajudar com
apoio didático e pedagógico por ensino a distância para profissionais de saúde que atuam em
áreas de baixa oferta de oftalmologistas. Pode ajudar também capacitando médicos recém-formados, médicos da família ou de outras especialidades para atuar no atendimento primário em
Oftalmologia nas áreas carentes. O objetivo do CBO é ter médicos oftalmologistas atuando em
100% das regiões de assistência à saúde. Falta pouco. Estamos presentes em quase 85% delas.
Outro aspecto importante é aproveitar a rede privada de atendimento oftalmológico instalada em todo território brasileiro e disponibilizá-la aos usuários SUS. Temos como
exemplo o Projeto Visão Santa Catarina, uma parceria entre a Sociedade Catarinense de
Oftalmologia e o Governo do Estado para prover assistência oftalmológica às comunidades
carentes. Oferece-se atendimento SUS na rede privada, sem a necessidade de construir ou
equipar clínicas e consultórios oftalmológicos.
O CBO considera muito importante fomentar a inovação científica e tecnológica em
saúde ocular. O programa Olhar Brasil é um exemplo disso: tem aumentado seu escopo
utilizando metodologia de mutirão, com novas formas de fazer triagem visual. Em algumas
situações, um oftalmologista com uma mochila contendo equipamentos mais compactos
pode realizar esta etapa do atendimento. Até um médico residente, fazendo estágio social,
pode visitar escolas nessas áreas mais carentes e, num segundo momento, inclusive, tratar
da comunidade, do ponto de vista oftalmológico. Precisamos lembrar que nosso trabalho
inclui a prescrição dos óculos e o exame completo do olho.
63
Capítulo
V
O programa Social one dólar glass, um projeto da Siemens que foi premiado como melhor
programa social de 2013, é um exemplo maravilhoso, no qual a própria comunidade participa
preparando as armações a partir de fios de aço. Mas temos outras possibilidades. Por exemplo, o
Instituto Ver e Viver utiliza um conjunto de sete armações, masculinas e femininas, de vários tamanhos, com uma tecnologia que permite montagem e entrega no mesmo momento, num sistema
chamado produt rapid clip. Isto pode resolver o problema de fazer o atendimento oftalmológico
e disponibilizar os óculos a um preço justo, com o qual o Ministério possa arcar, aumentando a
cobertura assistencial. Isto é uma solução importante para a população de baixa renda, que pode
ter acesso à saúde ocular e obter seus primeiros óculos com lentes adquiridas a preços acessíveis.
Alternativa importante é o uso de consultórios móveis para ampliação territorial da atenção
primária em Oftalmologia. Um exemplo disso é o que a professora Silvana Schellini oferece na
Unesp: uma equipe composta por três residentes, um professor de Oftalmologia, motorista e
entre quatro e cinco auxiliares de Oftalmologia, com duas visitas anuais, em dois ou três dias,
consegue amenizar as dificuldades no atendimento de uma população de dez mil habitantes. O
atendimento utiliza sistema operacional de mutirão, com triagem por agentes de saúde, linha de
produção, organização de fila pré-consulta, acuidade visual, motilidade ocular extrínseca, cicloplegia e exame de refração pelo médico oftalmologista, que também faz avaliação biomicroscópica, tonometria, fundo de olho, orientação e prevenção à cegueira. Há outros projetos médicos
itinerantes como o AMAM, do Instituto de Olhos de Maceió, o do Serviço Social do Comércio
64
- SESC de Minas Gerais, o de São Francisco de Paula, no Rio Grande do Sul, o projeto da Fundação
Altino Ventura, em Pernambuco, e o Boa Visão da Universidade Federal de Goiás.
Centros oftalmológicos de alto fluxo podem assegurar a universalização do acesso. São
montagens para serviços perenes de atenção em Oftalmologia utilizando a metodologia
empregada em mutirões, testada em diversas campanhas como Veja Bem Brasil e Olho no
Olho. Ela permite a avaliação e tratamento oftalmológico, prevenção da cegueira em larga
escala, aumentando a eficiência assistencial.
Transporte sanitário é importante para as regiões sem assistência à saúde: facilita o
deslocamento para municípios próximos, com ampliação da rede por meio de consórcios
municipais. É o que acontece, por exemplo, no Sistema Estadual de Transporte Sanitário
(SETS), de Minas Gerais. Municípios participam de uma agência de cooperação intermunicipal de saúde, um consórcio de municípios com sede em Juiz de Fora.
Mas é necessário complementar com outras ações: a criação de uma carreira de médico
oftalmologista no SUS, com acesso por concurso público, plano de cargo, carreira e salários,
com priorização inicial em municípios com escassez de profissionais em atenção primária
e baixa oferta de serviço. A Comissão de Constituição e Justiça do Senado aprovou projeto
de carreira de arquiteto, engenheiro e agrônomo, trabalhando para o poder público, porque
foram considerados essenciais para o estado. Pensem nisto.
Benefício financeiro para aquisição de equipamentos, tabela SUS diferenciada aos que se fixarem em localidades prioritárias. O CBO já negociou com o Ministério da Saúde uma tabela diferenciada para o atendimento oftalmológico no âmbito do projeto Olhar Brasil. Isto alavancou o projeto
de tal maneira que em 2013 o Ministério atingiu as metas de eficácia previstas para o Projeto.
Apoio técnico e consultoria em Oftalmologia, grande contribuição do CEROF, da Universidade Federal de Goiás. Eles estão construindo uma rede de Telemedicina e Telessaúde
para montar uma estrutura de informática em cem municípios. Com ele, se implantará um
programa de educação continuada a equipes do PSF por meio de videoconferência e biblioteca virtual. Este poderia ter uma grande participação do CBO.
Para terminar, vejam que este conjunto de ações soma-se às ações que o Ministério da
Saúde vem desenvolvendo, dando oportunidade para participação do CBO com objetivo de
aprimorar a política nacional de saúde, porque todos nós, médicos oftalmologistas, Conselho Brasileiro de Oftalmologia e Ministério da Saúde queremos, na verdade, o desenvolvimento do novo modelo SUS de Oftalmologia assistencial integrada, com foco no paciente e
na continuidade dos cuidados, como o doutor Fogolin já havia ressaltado.
65
Capítulo V
Capítulo
V
José Eduardo Fogolin Passos
Coordenador de Média e Alta Complexidade
do Ministério da Saúde
Saúde Ocular no SUS
I
nicialmente gostaria de agradecer a todos profissionais que trabalharam conosco nestes dois anos, estabelecendo uma base técnica para essas discussões
que trazem uma alavanca para as próximas ações que o Ministério pretende
colocar em prática.
O V Fórum Nacional tem em pauta uma discussão que é muito profícua
para trazermos a esta sala, que é a questão da atenção especializada e a dis-
cussão das ações na atenção básica com foco na saúde ocular.
Antes de qualquer coisa, é sempre importante ressaltar, já que estamos tratando do
Sistema Único de Saúde, a importância deste sistema em nível mundial. O Brasil é o único país do mundo, apesar de toda esta dificuldade de implantação do sistema público de
saúde, a propor este desafio de um sistema universal, público, gratuito, não somente para
brasileiros, mas para todos que estão em território nacional. Não existe nenhum outro país
com mais de cem milhões de habitantes que ousou criar uma estratégia. Esta dialética de
trazer uma saúde pública universal também traz imensos desafios.
É importante que percebamos a magnitude desse sistema: mais de seis bilhões de
procedimentos ambulatoriais por ano. Quase 98% do mercado de vacinas é movimentado
pelo SUS. É o sistema que tem o maior volume de consultas e atendimentos ambulatorial,
nenhum outro sistema do mundo se compara ao SUS. Mas temos alguns desafios.
Temos alguns avanços, sem sombra de dúvidas, como mencionei inicialmente, na saúde
ocular e também na atenção especializada. Hoje o Sistema Único de Saúde se coloca como
sistema de vanguarda avançado em relação às políticas nacionais vinculadas à legislação,
ao transplante, à alta complexidade, mas temos uma dificuldade muito grande e um desafio: avançar na questão da atenção especializada, que não é uma característica apenas do
SUS, mas é um desafio mundial em relação a esta estratégia.
Temos como desafio uma fragmentação do sistema de saúde em relação à atenção
66
especializada, que muitas vezes traz um baixo desempenho do serviço, gerando principalmente a dificuldade de acesso, a perda da possibilidade de atenção, sua baixa resolutividade e a não utilização dos recursos disponíveis. Em outubro de 2014, publicamos na “Saúde
em debate” um artigo sobre a qualificação e ampliação do acesso. Este artigo já trazia algumas discussões justamente em relação à atenção especializada e, de fundamental importância, à integração de todos os serviços como premissa básica para garantir a integralidade evitando, acima de tudo, a duplicidade das infraestruturas, dos serviços, diminuindo seus
custos e melhorando a resolutividade.
Os modelos integrados requerem algumas ações de equipe. Como mencionado pelo professor Milton Ruiz Alves, há necessidade de uma ação colaborativa, com corresponsabilidade e
compartilhamento muitas vezes de informação. Vários profissionais aqui presentes ainda são
da época em que, quando se tinha uma dúvida com determinado caso, colocava-se o paciente
numa ambulância em determinado município, encaminhava para outro município para que
se tirasse a dúvida e se retornava para a conclusão do caso. Hoje em dia temos tecnologias que
podem favorecer esta comunicação entre os diversos pontos de atenção.
A reorganização da atenção especializada deve
ter, acima de tudo,
uma ação territorial, sendo esta
f u n d a m e nt a l mente uma referência de uma população definida
e
considerando,
até aqui na saúde
ocular, a questão
da escala referente à economia e
qualidade do seu cuidado. É preciso estabelecer, acima de tudo, uma mudança no modelo do
cuidado na atenção especializada. Uma oferta da assistência multiprofissional, baseada não
apenas na questão da demanda, mas na necessidade de utilização de ferramentas de gestão
67
Capítulo
V
da clínica, e não utilizar a atenção especializada para fazer exclusivamente o atendimento
presencial, com uso mecanismos de teleassistência e educação em saúde, trazer benefícios
de qualidade assistencial.
Qual o cenário atual que enfrentamos na atenção especializada em geral, para depois
focarmos na saúde ocular? Nós temos, seja na atenção especializada do ponto de vista de
internação, seja no ambulatorial, diversas redes implementadas que trazem uma necessidade fundamental de demanda, muitas vezes reprimida, de apoio, diagnóstico e terapêu-
tico. O Ministério da Saúde vem apostando na implementação das redes de atenção. Isto
é fundamental por que previamente tínhamos o quê? Eu atuava na rede de urgência. Dei
plantão durante muito tempo no SAMU, em uma época na qual se habilitava o serviço, o
componente móvel do SAMU, mas não se integrava a rede assistencial como a rede de
urgência. Isto dificultava essa integralidade do cuidado. Desde 2011, o Ministério da Saúde
e as gestões estaduais e municipais vêm apostando cada vez mais nas redes integradas de
atenção à saúde, justamente como forma de fazer com que cada ponto da atenção possa
ter a integralidade do cuidado em determinada região de saúde, sem a necessidade de habilitações como se tinha anteriormente, sem continuidade e sem integralidade do cuidado.
Apenas para dar ideia da dimensão, o quadro mostra dados sobre a atenção ambulatorial
68
daquilo que denominamos média complexidade apenas. São quase 1,5 bilhões de procedimentos com mais de 11 bilhões de reais dispensados para este cuidado. Temos um volume
financeiro elevado de investimentos neste cuidado da atenção especializada ambulatorial,
mas existe necessidade de organizar este incentivo financeiro gerado para esta atenção que,
muitas vezes, é pulverizado em ações isoladas, não resultando o cuidado integral.
Estudo conduzido pelo Programa de Melhoria da Qualidade do Acesso, da equipe de
Atenção Básica (AB) do Ministério da Saúde, fez um levantamento sobre a relação entre
profissionais da Atenção Básica e da Atenção Especializada (AE). Este gráfico mostra a frequência de contato dos profissionais da Atenção Básica com os da Atenção Especializada
e de troca de informações. Cinquenta e dois por cento, algumas vezes fizeram o contato,
33% nunca fizeram o contato e 14% sempre fazem o contato. Quando olhamos na atenção
especializada, que é o caminho contrário, a frequência de contato dos especialistas para os
profissionais de atenção básica se inverte: 52% nunca fizeram um contato no sentido contrário, inverso da relação. Então temos aqui uma dificuldade posta na atenção especializada na
relação da troca de informação. Este é um primeiro desafio quando se traz a discussão para a
necessidade da integralidade deste cuidado.
O levantamento feito com relação às especialidades mais demandadas pelo profissional da atenção básica, e pelas necessidades da população com relação à atenção especializada, a Oftalmologia sempre aparece. Não apenas em relação ao percentual, mas também
como necessidade de espera com algumas necessidades específicas.
Quais as dificuldades que enfrentamos nesse modelo atual? Nós temos algumas dificuldades e fraquezas que geram déficits de atenção básica: um baixo fluxo institucional de
69
Capítulo
V
informação utilizadas pelas equipes com outros níveis ou outros pontos de atenção, muitas
vezes alguma dificuldade de infraestrutura. Este tem sido o foco do Ministério ao implementar ações de reforma e ampliação e novos serviços de saúde na atenção básica. Algumas vezes, a questão da falta de equipamentos, dificuldade de acesso, poucas equipes com
protocolos que orientem a priorização dos casos, seja numa microrregulação ou protocolos
de regulação, e ainda a necessidade de ampliar o Telessaúde como ferramenta fundamental do acesso ao cuidado. E muitas vezes, uma dificuldade do acesso ao apoio diagnóstico,
não apenas do profissional que encaminha: muitas vezes da atenção básica poder solicitar
e realizar os exames de apoio diagnóstico, mas ter muita dificuldade.
Na atenção especializada, temos algumas dificuldades em mapear alguns serviços.
Hoje eles são colocados por um conjunto, e o modelo único de financiamento baseado na
produção e na tabela de procedimentos faz com que cada vez mais fragmentemos e trabalhemos com o cuidado através de procedimentos, o que não é adequado para o modelo
do sistema de saúde.
Temos diferentes realidades regionais: um cuidado da atenção especializada na região
norte do país, ou destinado à população ribeirinha, tem que ser tratado de maneira diferente de um cuidado em regiões que têm maior facilidade de acesso, ou maior número de
profissionais na atenção especializada. Então, não adianta ter um modelo único de formato
da atenção especializada, pois não atingiremos a plenitude do atendimento da necessidade do cuidado.
O processo de trabalho é muitas vezes baseado em especialidades médicas, não apenas
no SUS, mas também na saúde suplementar. Há ausência efetiva de regulação como acesso
70
da ferramenta, o que faz com que a prestação de serviço trabalhe com a lógica da tabela de
procedimentos. A questão do transporte eletivo como ferramenta é fundamental, porque
às vezes enfrentamos uma grande dificuldade com o absenteísmo e a dificuldade do usuário sair de seu ponto de origem para um serviço de referência. Temos localidades em que a
locomoção não se dá apenas por meio terrestre.
A baixa efetividade de uso das tecnologias para transferência e troca de informações
também é um desafio a ser enfrentado: temos poucas unidades efetivamente alinhadas
com a questão do Telessaúde e com o telediagnóstico.
Há, ainda, a questão dos parâmetros de cuidado: muitas vezes a atenção especializada
se comporta como porta de entrada, mas pouco se vê como porta de saída do sistema. Reconhecemos que ambulatórios acabam sendo porta de entrada do Sistema Único de Saúde
e não porta de saída. Temos que trabalhar esta porta de saída, de retorno à atenção básica.
O entendimento do processo de trabalho da atenção especializada em algumas situações
é baseado na lógica do procedimento, está na medicina privatista e a capacidade de oferta
do cuidado com recursos humanos e também com os prestadores.
Quais seriam então os desafios colocados por esta questão?
Temos um conjunto de ações, de estratégias de qualificação e ampliação do acesso à
atenção especializada que são focados na atenção básica, seja na atenção básica resolutiva,
com a carteira de serviços que possam estar alocados, seja no cuidado em saúde ocular
ou outros cuidados de necessidades da população, em doenças crônicas especificamente.
• A implementação de um sistema informatizado, o que já vem avançando como e-sus
na atenção básica, permitirá acompanhar o cuidado realizado ao usuário;
• A disponibilização de guias e protocolos de encaminhamento e teleconsultoria;
• A mudança da lógica do financiamento da atenção especializada, migrando de um
conjunto de procedimentos para um conjunto de ações, de procedimento realizado para
paciente, pessoa cuidada. Isto traz um conjunto de ações que mudam o paradigma deste
financiamento;
• A definição de responsabilidades com o matriciamento junto à Atenção Básica;
• A aproximação da atenção básica junto à especialidade e, além disso, a definição de
qualificação do serviço seja por equipe mínima, valores, indicadores e metas do serviço de
atenção especializada.
Sobre a questão da saúde ocular, é importante lembrar que em 2008 foi instituída a
Política de Atenção à Oftalmologia, mas tivemos algumas dificuldades em seu avanço e em
71
Capítulo
V
sua implementação. Além disso, de lá para cá outro normativo publicado foi a portaria que
regulamentou o Projeto Olhar Brasil. Vamos apresentar quais foram os avanços e dificuldades deste Projeto, e estratégias de cirurgias eletivas, pois esse conjunto de normativos traz
uma relação específica com a saúde ocular e oftalmológica no Sistema Único de Saúde.
Até 2012 tínhamos uma adesão muito baixa ao Projeto Olhar Brasil por inúmeras dificuldades: dificuldade com relação ao modelo que estávamos propondo, dificuldades na formatação
da adesão a este projeto. Em 2012, junto com o CBO, com outros profissionais e com gestores do
sistema, modificamos o modelo de adesão e tivemos uma ampliação de 638 municípios em três
anos, para 1.519 municípios que aderiram ao Projeto Olhar Brasil no ano de 2013.
Estamos ainda com necessidade de ampliar cada vez mais o acesso ao cuidado a erros refrativos, mas este foi um
movimento para o qual quero
chamar atenção aqui: a aproximação entre um conjunto de
profissionais da atenção especializada, um conjunto de sociedades de especialidade e os
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gestores levou à ampliação do acesso ao Projeto. Ele está pleno na sua concepção e no seu
atingimento de meta? Não! Temos ainda que avançar no acesso ao cuidado a erros refrativos.
Mas eu trago aqui a importância da ampliação: em um ano, o processo de sentar, discutir
com o Conselho Brasileiro de Oftalmologia, discutir com os gestores, de mudar o paradigma
de como colocar esse acesso já proporcionou um avanço na sua implementação.
Em relação a sua meta, que é baseada em consulta por mês, 72% dela foi atingida de
julho de 2013 a janeiro de 2014, assim como 83% da meta da oferta de óculos atingida no
mesmo período.
Mas apesar disso, temos alguns pontos críticos:
• Interface educação e saúde: o Projeto Olhar Brasil tem uma relação entre o sistema educacional e da saúde. A saúde é municipalizada. Então, no município de comando único, a gestão
das unidades de saúde se faz independente pela gestão local, e muitas vezes na educação
temos a escola que é do ensino fundamental na educação estadual e municipal. Muitas vezes,
chega-se numa determinada residência que tem duas crianças, e uma que está na escola estadual e uma que está na escola municipal, e o gestor municipal aderiu ao Projeto, e o gestor
estadual não. Além da necessidade de ampliar e avançar na interação entre Saúde e Educação,
temos que resolver alguns gaps na programação da educação, como férias. Uma das propostas colocada aqui pelo CBO é muito interessante, e temos conversado sobre a lógica na qual se
ofereça a atenção e naquele momento já se consiga ofertar os óculos, porque entre o momento que se faz a triagem e o segundo tempo, em que esta criança vai ao serviço oftalmológico,
ocorre um absenteísmo muito grande, mesmo fazendo várias empreitadas no sentido que
esta criança chegue ao serviço de saúde, por inúmeros problemas, como distância, dificuldade
de locomoção, aspectos sociais e muitos fatores que interferem nesta questão.
• No processo do Ministério da Saúde, o Projeto Olhar Brasil requer habilitação anual,
e tem foco nas crianças vinculadas ao Programa Saúde na Escola e adultos do Programa
Brasil Alfabetizado. A lógica é a universalização dessa proposta, até porque se não focamos
apenas em uma faixa etária, e em um grupo específico.
• Temos ainda outras dificuldades de execução, como a necessidade de ampliar a discussão junto ao gestor local, a alimentação do sistema de informação.
Durante este período, o sistema levou a uma caracterização da saúde ocular, da Oftalmologia, para três principais problemas: glaucoma, catarata e o Projeto Olhar Brasil (POB).
As outras dimensões de necessidade do cuidado ficaram vinculadas a ações como Oncologia, transplante, e isto fragmentou muito este cuidado.
73
Capítulo
V
Hoje, infelizmente, a forma como está regulamentada a saúde ocular é topográfica.
Quando se analisa a tabela do SUS, percebe-se que o cuidado em saúde ocular, ao invés
de estar direcionado para a necessidade, está direcionado para a anatomia, dividido em
relação à cavidade orbitária e globo ocular, conjuntiva, corpo vítreo, músculo oculomotor
etc. Isto dificulta até a formatação de um cuidado baseado na necessidade, que passa a ser
estruturada numa ferramenta que hoje está tipológica através de uma anatomia. Podemos
ver, inclusive com dados publicados na revista recente do CBO, que 50% de toda a produção
e financiamento do sistema vai direcionado para a cirurgia de catarata.
Em relação ao glaucoma, tivemos uma série de avanços, mas temos dificuldades. Um
estudo que fizemos avaliando o período entre 2011 e 2013 mostrou que estamos aquém
de uma necessidade, que é uma causa de cegueira irreversível. Modelos em relação a esta
busca ativa, a esta caracterização vinculada à atenção básica, é um encaminhamento mais
objetivo e direcionado da atenção na saúde ocular são necessários porque a média de atendimentos está abaixo da necessidade.
Quais os outros modelos de atenção?
Portugal tem um modelo de atenção aos problemas da visão sediado em unidades
ambulatoriais, próximas a unidades hospitalares. Portugal optou por este sistema. Ele tem
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uma rede chamada de rede de referenciação, caracterizada por três níveis de atenção e
unidades com densidade tecnológica e abrangência populacional por três tipologias. Lá
esta necessidade foi estabelecida por população de cem mil habitantes. Caracterizam essas
tipologias, que variam de entre 20 e 40 mil até um conjunto de 500 mil habitantes, e referencia dessa forma.
O Reino Unido, diferente do Brasil, tem uma abordagem da saúde da visão baseada
em profissionais oftalmologistas, por médicos generalistas e por outros profissionais que
atuam na saúde ocular. A atenção ocular é, na grande maioria das vezes, realizada em clínicas comunitárias centradas na atenção primária, e o clínico geral, juntamente com outros profissionais, tem um papel relevante no acompanhamento das condições crônicas
como diabetes, repercutindo no cuidado relacionado a retinopatias, e pela prevenção das
doenças que afetam a visão. O médico oftalmologista tem seu nível de atuação principalmente nos níveis secundário e terciário, sendo responsável pela supervisão e treinamento
dos profissionais. A relação na estruturação deste cuidado é uma relação de concomitante
independência e vinculação, e isto favorece o encaminhamento. Hoje temos algumas dicotomizações do cuidado, até porque temos ilhas de atenção. Focamos na alta complexidade, em alguns cuidados específicos, e esta relação do profissional da atenção básica com a
atenção especializada, com o oftalmologista, está hoje com uma barreira enorme e é esta
diferença abissal que temos que reduzir.
Quais as mudanças propostas?
Primeiro, aproximar os envolvidos não apenas como estava anteriormente nas portarias que tratavam da referência e contrarreferência: acabar com estes termos e trazer de
uma maneira mais efetiva a relação do profissional da atenção básica com o profissional
da atenção especializada, no caso aqui, o oftalmologista, na integralidade do cuidado. Em
especial, com foco em algumas necessidades. Sem sombra de dúvidas, existem algumas
carências, alguns agravos em saúde ocular que têm premência para serem abordados, e
este é um foco fundamental. Algumas priorizações, algumas necessidades, têm urgência
em serem abordadas:
• A educação em saúde, seja a educação permanente ou educação continuada, trazendo tecnologias assistenciais que possam levar a uma relação de contato entre o profissional
da atenção básica e a atenção especializada, como grande parte da proposta colocada pelo
próprio Conselho Brasileiro de Oftalmologia, e é uma relação não somente presencial, mas
também por outras tecnologias.
75
Capítulo
V
• Existe uma urgência, e o próprio Conselho Brasileiro de Oftalmologia já se disponibilizou a ofertar e isto é muito importante: os protocolos clínicos de cuidado, abordando determinados agravos específicos, seja o protocolo clínico de cuidado, fundamentalmente para
o profissional da atenção básica e também para o profissional da atenção especializada. O
protocolo de regulação, porque é preciso fazer uma priorização de quem realmente tem
necessidade de ter o acesso no primeiro momento, e de encaminhamento.
• E diversas outras tecnologias, que são úteis para que se estabeleça a comunicação
entre esses pontos de atenção.
• A mudança do modelo de cuidado, em especial trazendo a otimização e a singularidade regional. Não dá para fazer o mesmo modelo de cuidado com o qual estamos acostumados. Hoje o modelo de cuidado está pautado no profissional fazer todo o cuidado.
Temos condições e capacidade de otimizar o cuidado, principalmente em erros refracionais,
ampliando o acesso ao profissional no momento em que se tem escala. Em algumas localidades é possível ter acesso a serviços fixos, e em outras não se tem este acesso. Do ponto de
vista de escala, pode não haver condições de ter o profissional instalado naquela localidade.
• Mudança do modelo de financiamento, como foi colocado. Sair do modelo de financiamento por procedimento para o financiamento global de cuidado. Hoje o Ministério da Saúde
tem condições e ferramentas, do ponto de vista do sistema de informação, para acompanhar
o cuidado feito a cada pessoa. A Rede de Atenção à Pessoa com Deficiência acompanha o
cuidado ao usuário prestado em determinado estabelecimento de saúde. Então, temos condições de acompanhar, não apenas avaliando o número de procedimentos executados, mas
avaliando o cuidado realizado para cada pessoa. Isto traz a oportunidade de mudarmos o
modelo de financiamento por procedimento pelo modelo de cuidado global.
• Formação de profissional, estimulando a interiorização. Não apenas na especialidade,
mas trazendo uma discussão muito aberta de qual profissional na saúde ocular nós queremos ao Sistema Único de Saúde. Esta discussão é muito importante: qual a formação que
estamos dando aos profissionais de saúde, em especial aos médicos, com relação à saúde
ocular neste país? Com que capacidade este profissional sai para fazer o cuidado? O próprio
Conselho Brasileiro de Oftalmologia vem colaborando e sempre colaborará com o Ministério da Saúde ainda mais nestas relações. Em março deste ano eu e a Secretária Lumena,
da Secretaria de Atenção à Saúde, tivemos uma conversa com o CBO, e o Conselho estará
continuamente participando da construção das propostas da atenção especializada.
Quero trazer avanços paralelos à atenção especializada que são fundamentais para que
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tenhamos um conjunto de ações vinculadas à saúde ocular. Primeiro, o Programa de Saúde da
Família, que alcança 60% da população, com quase 39 mil equipes. Isto é importante porque
todas as ações focadas fundamentalmente na atenção básica trazem a necessidade do Ministério da Saúde de cada vez mais intensificar ações da atenção básica.
Em relação à reestruturação das unidades básicas, temos em funcionamento mais de 40
mil unidades básicas de saúde. Além disso, na atenção básica estão sendo implementados
sistemas informatizados que todo gestor pode baixar gratuitamente. Isto traz o e-sus para a
atenção básica, a possibilidade da coleta de informações unificadas e de um prontuário eletrônico. Isto facilita o acompanhamento do usuário, principalmente na atenção básica. Em
relação aos transplantes, em 2014 foram 14 mil doadores por milhão de população. A lista
de espera para transplante, em especial de córnea, vem diminuindo em alguns estados, e
em outros não há mais espera como Minas Gerais, Acre, Mato Grosso do Sul, Pernambuco,
Paraná e Rio Grande do Sul. É um grande salto.
O Programa Mais Médicos, além das suas ações com mais de 14 mil médicos em 3.780
municípios e mais de 50 milhões de brasileiros cobertos, traz uma oportunidade de ampliação da atenção básica em relação à atenção especializada. Então, é um conjunto de
mudanças deste paradigma de cuidado.
A carta SUS, que é uma ferramenta fundamental do usuário do Sistema, e mais de 37
milhões de cartas foram enviadas para identificar o que precisa ser melhorado e premiar
aqueles que trazem qualidade e atenção humanizada, então é um termômetro do usuário
do SUS em relação aos serviços e ações que são feitas.
O Portal Saúde do Cidadão oferece ao usuário do sistema acesso ao seu histórico e registro
de ações e serviços de saúde. Nesse portal, o usuário e todos os profissionais têm acesso ao conjunto de ações de todos os serviços pelos quais ele passou no SUS. É uma ferramenta estratégica
para nova proposta na estruturação do cuidado na atenção especializada e na atenção básica.
Os repasses fundo a fundo: saímos de 12 bilhões de repasses em 2002 para mais de 69
bilhões em 2014. Então, anualmente, o aumento de repasse, como eu disse anteriormente,
na saúde ocular traz esta estratégia como prioridade.
Gostaria de agradecer a oportunidade de trazer o pontapé inicial da discussão desta
manhã. Sem sombra de dúvidas, temos grandes aproximações a serem feitas. Desejo que
estas mesas levem às discussões que vêm sendo feitas atualmente, que são oportunidades
para mudarmos os paradigmas da saúde ocular no Brasil.
Muito obrigado.
77
Capítulo
V
Debates
Marcos Ávila
Coordenador do V Fórum Nacional de Saúde Ocular
As duas palestras anteriores foram muito elucidativas. Abrem espaço e nos situam em
relação ao tema que vamos discutir aqui nesta mesa doravante. A palestra do professor Milton Ruiz Alves, mostrando o desejo e o anseio dos oftalmologistas brasileiros de ampliarem
sua atenção no SUS, e a palestra do nosso querido José Eduardo Fogolin, que é coordenador
de Média e Alta Complexidade do Ministério da Saúde, extremamente competente, amigo
da Oftalmologia e que tem feito, dentro de seus limites, aquilo que pode ser feito para melhorar a saúde ocular no Brasil.
Temos aqui um painel de pessoas de grande importância no contexto hoje no país.
Dra. Vera Lúcia Mendes, que é coordenadora geral da Secretaria de Atenção à Pessoa
com Deficiência do Ministério da Saúde, Dra. Patricia Araújo Bezerra, coordenadora adjunta na Coordenação Geral na Gestão de Atenção Básica do Ministério da Saúde, e a
atenção básica é o foco deste nosso fórum. E o Dr. José Ênio Duarte, Secretário Executivo
do Conassems, Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde, uma entidade de
grande importância. E aqui estamos juntos, representantes de todo o Brasil, dos 86 serviços credenciados do Conselho Brasileiro de Oftalmologia para o ensino da especialidade.
Vamos começar com a Dra. Patrícia: o NASF tem hoje dentro do sistema público brasileiro
grande relevância. Como a senhora vê a Oftalmologia brasileira dentro do NASF, do Núcleo de Apoio à Saúde da Família?
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Patrícia Araujo Bezerra
Coordenadora adjunta da Coordenação da Atenção Básica
do Ministério da Saúde
Bom dia a todos. Estou aqui representando o diretor do
Departamento de Atenção Básica, Dr. Alves Melo. Vou tentar
ser objetiva para dar espaço para outras perguntas. Hoje, para
vocês terem uma ideia da atenção básica no Brasil, temos
aproximadamente 39 mil equipes de Saúde da Família atuando no País. Além dessas equipes, temos outros tipos de arranjo
de equipes na atenção básica que complementam o cuidado
desses usuários. Uma destas espécies de arranjo é o que chamamos de Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF). Esses
NASFs são formados por um conjunto de especialistas que fazem apoio a essas equipes
de Saúde da Família, que é composta por enfermeiro, médico, dentista, agentes de saúde
e técnicos de enfermagem. Sua função é dar suporte presencial a esses profissionais da
atenção básica. Eles se utilizam das suas especialidades para aumentar o escopo de prática
dessas equipes de Saúde da Família no cuidado do paciente. A Portaria 4.124, lançada em
2012, foi uma renovação da Portaria de 2008. Ela ampliou para 18 categorias profissionais,
entre elas algumas especialidades médicas, que podem fazer esse apoio dentro da atenção
básica. Outras categorias profissionais, apesar de não estarem no NASF, não impossibilitam
a realização de um trabalho integrado junto a essas equipes, pensando em como podemos ampliar esse escopo de práticas, como podemos estabelecer o protocolo clínico para a
atuação desses profissionais, o que é um pouco do que o Doutor Fogolin falou quanto aos
protocolos de regulação e encaminhamento, além da ampliação da qualidade e atenção
dentro da atenção básica.
Creio que nesta perspectiva é possível, sim, trabalhar pensando neste papel do oftalmologista. Por exemplo, no último levantamento que fizemos no ano passado com 27 mil
equipes das nossas 39 mil, apenas 44% faziam algum tipo de avaliação oftalmológica. Então, tem alguma coisa aí que podemos pensar em melhorar. Se só 44% das nossas equipes
hoje fazem algum tipo de avaliação oftalmológica, temos alguma coisa para ajustar em
79
Capítulo
V
termos de qualidade do cuidado. Quando pensamos no NASF, pensamos nesta lógica do
apoio do especialista para essas equipes e em como podemos ampliar essa capacidade e
resolver o problema de saúde da população. Não apenas resolve: tria e previne também. É
um pouco neste olhar que temos pensado: como podemos ampliar este escopo de prática,
como podemos pensar em protocolos clínicos de atuação, de suporte presencial ou à distância via Telessaúde.
Marcos Ávila
Coordenador do V Fórum Nacional de Saúde Ocular
Dentro das equipes do NASF, existe uma chance de termos um oftalmologista específico que possa, dentro deste novo escopo que se apresenta com a Lei do Mais Médicos,
assumir este processo de uma maneira que integre a atenção especializada e a Saúde da
Família? Acha que existe esta necessidade?
Patrícia Araujo Bezerra
Coordenadora adjunta da Coordenação da Atenção Básica
do Ministério da Saúde
Com a ampliação no ano passado, temos quase quatro mil equipes do NASF em todo
o país. Houve um boom em fevereiro de 2014. Chegamos a ampliar quase mil equipes e
seguimos desde lá numa expansão progressiva. Hoje, com essas quatro mil equipes, chegamos a aproximadamente três mil municípios. Existe uma tendência de ampliação. Em
termos de normativa, atualmente o oftalmologista não está incluído efetivamente dentro
da equipe NASF, mas temos feito grupos de trabalho para olhar as necessidades, que categorias profissionais podem entrar nesse tipo de equipe. Devemos seguir neste trabalho
de pensar essas necessidades e avaliar esta inserção porque, do ponto de vista do cuidado
do especialista da atenção básica, independente de estar no NASF ou não, é possível esse
deslocamento do apoiador, do oftalmologista da atenção secundária e da atenção terciária
junto à atenção básica. Isso é um pouco do que temos pensando para além do NASF, e que
temos chamado de matriciamento do especialista junto à atenção básica. Especificamente
no NASF, como foi a sua pergunta, creio que precisamos aprofundar a discussão neste grupo de trabalho para pensar os caminhos.
80
Paulo Augusto de Arruda Mello
Ex-presidente do Conselho Brasileiro de Oftalmologia
José Eduardo Fogolin, em um dos slides que apresentou,
você tinha no primeiro tópico “aproximação efetiva do oftalmologista com o profissional da assistência básica. Integralidade do cuidado”. Quem é este profissional da assistência básica que vai fazer a aproximação com o oftalmologista?
José Eduardo Fogolin Passos
Coordenador de Média e Alta Complexidade
do Ministério da Saúde
As equipes da atenção básica são compostas por profissionais que fazem este cuidado: enfermeiros, técnicos e médicos da atenção básica. Temos hoje a necessidade da criação do
protocolo clínico e dessa relação com o especialista, seja o oftalmologista ou de outras áreas de especialidade. Justamente, quem seriam estes profissionais? São os profissionais que
hoje estão na atenção básica. Esses profissionais que fazem o
cuidado diariamente e que vão ser, dentro desta lógica, num
processo de educação permanente, cada vez mais ampliados
para que identifiquem as necessidades fundamentais que levam especificamente à cegueira, ou as condições em saúde ocular. Esta relação com o profissional da atenção especializada, o oftalmologista, se dará ou por tecnologia, ou através da mudança do modelo, e que
o serviço da atenção epecializada seja responsável por um conjunto de unidades básicas
de saúde.
81
Capítulo
V
A comunicação começa primeiramente na mudança do modelo da organização da
atenção. Hoje temos um modelo organizativo que mantém a atenção especializada muitas
vezes distante, que se dá através do encaminhamento de um documento, uma folha que
vai para uma central de regulação e fica aguardando em uma fila cronológica o acesso ao
especialista. A partir do momento em que realizamos um processo de educação continuada com os dois profissionais, nas duas esferas de atenção (porque também o profissional da
atenção especializada, cada vez mais tem que estar apto a reconhecer as necessidades que
vem da atenção especializada. Por quê? O especialista, muitas vezes, da forma como se fez
até hoje na atenção especializada, segmentou por problemas de saúde. Quando chega uma
necessidade na atenção básica, ela não chega como “catarata”, “glaucoma” ou “retinopatia
diabética”: ela chega como baixa visão, ou com sinais ou sugestões que levam à necessidade de busca ativa para problemas.
Então esta mudança passa primeiro pelo processo formativo desses profissionais,
que são profissionais médicos e não médicos da atenção básica e, segundo, pelo modelo
que hoje está posto: sai do modelo puramente do encaminhamento de um papel que
vai para o especialista e começa já na atenção básica, por algumas ações que possam
primeiro aventar suposições de um problema de saúde que possa ser priorizado ou não,
e tendo o serviço da atenção especializada que sejam referência. Não a referência como
está colocada hoje, mas que seja, de toda forma, responsável também de forma solidária
por aquele cuidado. A mudança se dará em processos formativos, tecnologias de comunicação e da organização do cuidado.
Antes de me retirar, queria agradecer não somente por este quinto fórum, mas por todo
momento em que o Conselho Brasileiro de Oftalmologia se disponibilizou a estar presente
no Ministério da Saúde para discutir o Sistema Único de Saúde. Tenho certeza que os profissionais que aqui estão lutam e querem cada vez mais a melhoria de acesso e de qualidade.
É um desafio. Acho que demos um grande salto de 2012 para cá em alguns pontos específicos da saúde ocular, e hoje é o momento em que estamos escrevendo uma nova página:
a mudança do cuidado da atenção no Sistema Único de Saúde não dicotomizando básica
e especializada, mas aquilo que o usuário precisa, que é saúde ocular. Obrigado a todos.
82
Marcos Ávila
Coordenador do V Fórum Nacional de Saúde Ocular
Doutora Vera, o trabalho que vem sendo realizado nos Centros de Educação e Reabilitação (CERs) interessa muito à Oftalmologia, e dentro da formação do CERs, a parte da
reabilitação na área da Oftalmologia é muito importante, pois são cinco milhões e meio
de deficientes visuais e um milhão e meio de cegos no País. Qual a previsão orçamentária
do Ministério da Saúde para 2015, quanto à deficiência visual, e quais são os próximos
passos para que múltiplas instituições possam se credenciar para fazer parte do sistema
de reabilitação?
Vera Lúcia Mendes
Coordenação Geral de Saúde da Pessoa
com Deficiência do Ministério da Saúde
Antes de responder diretamente à questão orçamentária,
da expansão das habilitações, gostaria de falar sobre a importância que tem essa reunião. Temos que construir sistemas
integrados capazes de atuar nas suas várias competências,
finalidades e especificidades, mas de modo absolutamente
integrado, em redes de atenção à saúde, nos territórios locais.
A política da pessoa com deficiência, e a criação com ela destes pontos de atenção na rede SUS, que é o Centro Especializado de Reabilitação, com oficinas ortopédicas, veio cumprir
uma importante dívida histórica do governo, do SUS, para com as pessoas com deficiência,
incluindo e integrando essas várias assistências. Só para vocês terem uma ideia da importância que tem a área da saúde ocular, o Brasil tem hoje, pelos dados do IBGE, aproximadamente 45 milhões de brasileiros com deficiência. Isto dá uma média de mais ou menos 24%
da população. Vamos entender aqui uma questão: claro que este número é alto por uma
questão de método que estamos adotando, se estamos fazendo uma análise corretamente
do censo, de funcionalidade, ou seja, de pessoas que têm problemas funcionais e barreiras
para as atividades cotidianas da vida. Mas ele está, mesmo assim, bem acima de padrões
mundiais. Analisando os microdados, verificamos que grande parte desse alto índice brasi-
83
Capítulo
V
leiro na estatística das pessoas com deficiência se deve à área da deficiência visual.
Os microdados no Brasil demonstram que se tivermos sucesso nas políticas de saúde
ocular, dando acesso à população às cirurgias de catarata, ao tratamento de glaucoma e aos
óculos, com certeza estaremos baixando os índices de pessoas com deficiência no Brasil aos
padrões mundiais, que estão em torno de 15% e não 24. Eu tenho esta convicção. Temos
que avançar bastante em toda a área da reabilitação e no cuidado da saúde ocular.
Em 2011, quando começamos esta Política da Pessoa com Deficiência e a rede de cuidados implementada, tínhamos no Brasil inteiro 15 serviços habilitados em reabilitação
visual. Isto era um absurdo em termos da realidade e da necessidade. Então, articulamos
toda uma política incentivando a habilitação de centros especializados de reabilitação
como um ponto importante e estratégico no processo de cuidado. Vários programas e
entidades compõem este trabalho junto conosco. Desde o “Viver sem limites”, que é um
programa lançado pela presidenta Dilma em 2011, instituímos um comitê nacional de
apoio e assessoramento, no qual várias entidades, centros de excelência e universidades
estão com a gente a gente em quatro reuniões por ano, acompanhando de muito perto
a evolução desse processo.
De 2011 para cá, nós mais do que triplicamos o número de centros de reabilitação no
país, incluindo a reabilitação visual. Em lugares onde nunca sonhamos ter acesso a esses
serviços de reabilitação, estamos conseguindo implantar tais serviços. Estamos fazendo um
esforço coordenado não só de expandir serviços, mas também uma agenda superimportante, bem transversal, que trabalha na identificação precoce. Estamos fazendo toda uma
reformulação da política de triagem neonatal, envolvendo fortemente a questão de alguns
testes, como o teste do olhinho, e todo o protocolo de atendimento. Já saiu a diretriz de
saúde ocular da infância do Ministério, orientando, gerando um debate em todo o território
nacional e estamos atuando junto também das entidades de serviços e universidades, tentando construir um esforço coordenado de capacitação.
Concordo com o Dr. Fogolin: temos que mudar o modelo assistencial, mas também
temos que ter a capacidade, e esta muito forte, de trocar informações e experiências,
inclusive dispondo de tecnologia, como Telessaúde e outras tecnologias de discussão, de
diagnóstico etc., para que obtenhamos sucesso na empreitada de diagnosticar um bebe
com alguma alteração no teste do reflexo vermelho. A atenção básica é nossa parceira
nesta agenda. Ela constrói conosco todo esse processo de identificação precoce da deficiência e do acompanhamento da saúde ocular desses bebês, dessas crianças, para que
84
possamos diagnosticar e intervir em alguns casos, no máximo, em dez dias, para que não
se perca nenhuma possibilidade de ação em tempo oportuno. Isto exige que a atenção
básica, que as maternidades, que os centros de reabilitação, que os ambulatórios de especialidade e as equipes de oftalmologistas estejam nas regiões de saúde, trabalhando
de modo muito coordenado, sinérgico, construindo de fato essas redes de atenção. Temos
muitos desafios por aí.
Em relação especificamente à questão financeira, penso por que em todo lugar que
vou me perguntam disso. Eu sei que todos nós estamos sempre precisando de mais recursos financeiros, mas também porque de fato a rede de cuidados da pessoa com deficiência foi uma ação estratégica tão importante e prioritária para o governo, para o Ministério da Saúde, que fizemos um desenho de financiamento de fato muito interessante,
muito justo, com forte participação federal. É uma rede muito aderente. Os municípios, os
serviços, querem muito, estão com ânsia para poderem participar processo, claro. O 2015,
como todos sabemos, do ponto de vista orçamentário é um ano com algumas dificuldades, mas vamos expandir, sim, a rede. Vocês vão observar que estamos com uma série
de obras pelo país. Estamos construindo vários centros porque as regiões Sudeste e Sul
têm características muito diferentes de muitos serviços. Eles têm uma demanda muito
grande de habilitações, mas o norte-nordeste do país, o centro-oeste, têm carência de estrutura física, inclusive. Então estamos construindo muitos centros pelo país, e neste ano
boa parte do orçamento da rede da pessoa com deficiência está voltada a terminar estas
obras. Vamos ter, espero, várias inaugurações e vamos habilitar todos os serviços que já
estão com os planos de ação aprovados pela área técnica. Para construir redes de atenção, temos que envolver um processo de pactuação. A região de saúde é a responsável
por fazer o desenho regional desta rede, apresentar a proposta para a CIB e depois disso
aprovado, vem para o Ministério para começar a executar as ações da rede. Nas mais de
400 regiões de saúde, aproximadamente 283 já estão com planos de ação aprovados no
Ministério. Já estamos implementando as ações.
Para finalizar, gostaria de aproveitar, já que estamos com todos os oftalmologistas, para
lembrar que temos que fazer o cuidado integral. Temos que olhar bastante para a problemática da cegueira e baixa visão, que é algo que sabemos que merece mais espaço, merece
mais debate, merece mais atenção das sociedades científicas, das universidades formadoras, dos serviços e dos gestores do SUS.
85
Capítulo
V
Marcos Ávila
Coordenador do V Fórum Nacional de Saúde Ocular
Para finalizar este bloco, temos uma pergunta para o Doutor Ênio, Secretário Executivo
do Conselho Nacional dos Secretários Municipais de Saúde: como o CONASSEMS vê esta
integração entre as redes assistenciais, e a proposta da Oftalmologia de participar dentro
do sistema, atuando também na atenção básica?
José Ênio Sevilha Duarte
Secretário Executivo do Conselho Nacional
de Secretários Municipais de Saúde
Fui Secretário em Bauru. Tenho experiência em várias áreas do
SUS. Desde a década de 60 eu vinha pensando em algo como o SUS,
que eu tive a sorte de ter conhecido. Eu até estava pensando: será que
estávamos preparados para fazer este SUS em 1988?
A proposta do SUS é muito boa, mas estamos a quilômetros de
distância de sua execução hoje, depois de vinte e tantos anos. Apropriando-nos da fala de Tomas Edison, “A visão é a proposta do SUS.
A execução é apenas a alucinação”. Eu falo até de enganação, porque
você tem uma proposta maravilhosa, das melhores do mundo, e estamos realmente distantes da execução. Com relação à pergunta, acho que a Oftalmologia termina aparecendo mais como dificuldade. Quando eu estive Secretário, o Conselho
Municipal de Saúde reclamava da questão do oftalmologista, porque não tinha. Eu falei o
seguinte: transplante de córnea, glaucoma, eu garanto para vocês. Tinha um serviço muito bom em Marília, para onde podíamos encaminhar. Mas a refração tinha que continuar
como estava porque não havia oftalmologista para atender. Então recebi um equipamento.
O equipamento era perfeito. Tinha uma parte de refração, mas os oftalmologistas não quiseram saber. Eu insisti muito e não teve jeito. Então eu senti que a coisa era complicada.
Então duas coisas que vou colocar aqui: por favor, não falem em Oftalmologia primária. Falem em Oftalmologia básica porque este termo “primária”, no Brasil não deu certo. O
pessoal do CONASS usa ainda, tem um intelectual lá que achou que é primária. Nós todos
usamos básica.
86
Nós temos que fazer a atenção integral. Hoje isso é bem claro. A Oftalmologia básica,
que vai integrar na atenção básica.
Logo, logo, a média complexidade terá que incorporar a básica, ficará mais perto da média alta por parte das especialidades. Porque este modelo que temos hoje, de básica, média
e alta complexidade, é um pouco a experiência do INAMPS. Agora, a básica que estamos
querendo discutir vai ter que incorporar muita coisa da média, inclusive de Oftalmologia.
Gostei de uma colocação que fizeram aqui: vocês falaram “o médico e o oftalmologista”,
eu já gostei. O médico da Família vai ter que incorporar coisas da Oftalmologia também. Isto
não tem dúvida. Nós vamos precisar de mais oftalmologistas? Provavelmente, teremos que
avançar na especialidade também. Mas só na Saúde da Família há 39 mil equipes. Quantos
médicos de Família têm nestas equipes, com formação? Se tiverem mil, tem muito. Os outros estão aí. Hoje, grande parte dos médicos do Saúde da Família não tem formação em
Saúde da Família. Mas de qualquer maneira, é interessante. De qualquer maneira, vamos ter
que pensar sobre como capacitamos os médicos.
Eu defendo o técnico de refração. Não defendo aquele outro que está na proposta aqui
na Câmara que é para formar optometrista. Se o médico da atenção básica começar a incorporar algumas das ações da Oftalmologia, será um avanço tremendo. Tem que aumentar
também a oferta de especialidade.
Para executar isto, temos um caminho grande. Tem muita coisa para fazer, não só na
Oftalmologia, mas em todas as especialidades. A Oftalmologia tem muita demanda porque
todos têm que ter acesso à refração. Têm especialidades que são mais média e alta complexidade mesmo, mas vocês tem todos os níveis. Mas não podemos tratar igualmente: vamos
ter que ver neste nível, como atuamos.
Sobre o NASF, eu queria que a Dra. Patricia passasse para nós uma informação: qual
a composição destes quatro mil Núcleos? Pode ter 18 profissionais, mas podemos ter só
cinco. A última vez que vi, tinha muito pediatra porque aquilo lá é para dar apoio à equipe,
não é para atender.
Temos que ter uma área de especialidades no município para fazer atendimento de
especialidades e para dar cobertura na Saúde da Família. Não é o NASF. Este não é o papel do NASF. Não queria que vocês ficassem muito preocupados em entrar no NASF: vocês
deveriam criar unidades de especialidades, ver as que existem e colocar oftalmologistas,
melhorando os salários deles. Acho que é este o melhor caminho, além de realmente incorporar o médico geral na área de Oftalmologia. Se não fizermos isto, não vamos dar respos-
87
Capítulo
V
ta à população, que é a nossa
“Toda unidade básica tem imunização,
grande meta.
então temos sucesso nisto. Temos que
Precisamos fazer em toda
repetir este modelo da vacinação em
rede. Esta coisa que vocês fa-
outras áreas também.”
lam, eu não sou contra. Uma
vez me chamaram para avaliar
as carretas e não me chama-
ram mais, não sei como está a carreta que foi contratada pelo Ministério da Educação com
o oftalmologista. Eu falei: isto não vai dar certo porque o atendimento tem que estar inserido na rede. Pode até ter, mas não dá para achar que estes equipamentos móveis vão dar
conta. Eles não vão dar conta. É igual à imunização: a imunização tem em toda rede. Não
tem carreta que sai para vacinar as crianças. Toda unidade básica tem imunização, então
temos sucesso nisto. Temos que repetir este modelo da vacinação em outras áreas também.
Refração? Toda rede nossa tem que ter refração, feita por gente capacitada, treinada. Se não
fizer isto aí, não vamos cumprir o que está na Constituição e na Lei 8080.
Marcos Ávila
Coordenador do V Fórum Nacional de Saúde Ocular
O que o primeiro bloco deste fórum nos mostrou? A aproximação do oftalmologista, educação, Teleoftalmologia e outras ferramentas... protocolos clínicos na rede básica,
mudanças no modelo de financiamento, de crescimento e de planejamento... formação
profissional atual, como é que queremos este novo profissional, atenção básica, centro de
reabilitação... é um mundo de coisas novas. Só este primeiro bloco já nos dá o caminho.
Finalizamos com o Dr. José Ênio dizendo que precisamos de mais oftalmologistas. Entendi
que ele está pensando num profissional de apoio para potencializar e multiplicar o trabalho
do médico oftalmologista que continuará fazendo a refração como parte do exame clínico.
88
Milton Ruiz Alves:
Presidente do Conselho Brasileiro de Oftalmologia
Só vou fazer um comentário sobre Divinolândia e o sistema de consórcios de cidades que funcionam com uma rede
de Oftalmologia. São 16 municípios. É o Centro Oftalmológico
Professor Newton Kara José. Não há fila: é médico oftalmologista com apoio. Atende-se de forma integral quem necessita,
e de uma forma que seria o modelo ideal a ser perseguido.
89
Capítulo VI
Bloco II
A formação do especialista em Oftalmologia
após o Programa Mais Médicos Propostas do CBO
Capítulo VI
Capítulo
VI
Marcos Ávila
Coordenador do V Fórum Nacional
de Saúde Ocular
V
iemos discutir na capital federal uma aliança pela saúde ocular que envolve
manter a formação médica de qualidade que oferecemos, o cuidado assistencial que já prestamos, as campanhas que já vimos fazendo e discutir o novo
modelo provável de inserção do oftalmologista dentro da atenção básica.
O tema é bem pertinente a este contexto que estamos vivendo agora: que
oftalmologista podemos ter nas próximas décadas. Vamos apresentar a possível formação do especialista após a lei que instituiu o Programa Mais Médicos,
e a proposta do Conselho Brasileiro de Oftalmologia dentro do novo contexto.
Discutiremos também a capacitação dos seis mil médicos brasileiros parti-
cipando da atenção básica inseridos neste programa.
Foto: arquivo CBO
92
Residências médicas ou cursos de especialização em localidades
com baixa oferta de médicos oftalmologistas:
Se pensarmos que temos 17 mil oftalmologistas, dos quais 55% nas capitais, 97%
em cidades com mais de 40 mil habitantes, pensarmos que temos 848 municípios com
oftalmologistas e nós, como o professor Milton Ruiz falou, cobrimos 82% das Redes de
Assistência à Saúde (RAS), concluímos que: já fizemos muito. Quem tem no mundo em
desenvolvimento ou no mundo desenvolvido 82% de cobertura oftalmológica das redes
de assistência à saúde? Precisamos achar uma maneira de incluir o médico oftalmologista nas ações de atenção básica. Por isto, é tão importante a construção da política de
atenção básica (primária) em Oftalmologia. É preciso lembrar que temos uma condição
única: 85,9% dos problemas que enfrentamos com os nossos pacientes são resolvidos
com o oftalmologista no seu consultório.
O Programa Nacional de Apoio à Formação de Médicos Especialistas em Áreas Estratégicas (Pró-Residência) do MS custeia bolsas em especialidades médicas essenciais para
o bom atendimento da população na rede pública. A iniciativa contempla a capacitação
de supervisores (preceptores) e a disponibilização de R$ 80 milhões para serem investidos na infraestrutura dos hospitais e das Unidades Básicas de Saúde que ampliarem
seus programas de residência médica. Dentro desta lógica, alguns centros oftalmológicos em áreas prioritárias do SUS poderiam receber os futuros cursos de especialização
ou residência, por período determinado, em áreas de baixa oferta de oftalmologistas por
meio de sistemas de ensino a distância, mantendo colaboração pedagógica com centros
universitários de formação mais estruturados.
O que mudaria com este oftalmologista atuando também na rede básica? Onde este
oftalmologista atuaria?
• Haveria ampliação do acesso como é conhecida a “porta de entrada” para a resolução
do problema da saúde ocular no Brasil;
• Este médico oftalmologista apoiaria as 39.000 equipes de Saúde da Família (incluindo os NASF) e participaria nas Unidades de Especialidades oferecendo consultas
oftalmológicas com exame de refração e prevenção das principais causas da cegueira e
deficiência visual;
• Apoiaria também as ações do Programa de Saúde na Escola: projeto extremamente
importante para a prevenção da evasão escolar e diminuição da repetência, com melhoria,
principalmente, do desempenho escolar, portanto.
93
Capítulo
VI
Este seria, então, um profissional voltado para a atenção básica, programa que estamos
denominando neste momento de Oftalmologia Comunitária.
Programa de Oftalmologia Comunitária,
Rede Nacional de Atenção de Oftalmologia Social
Este seria o profissional que estaria atendendo a área básica. O Programa Mais Médicos
é uma lei (Lei 12.971 do ano de 2013) que já está em vigência no nosso país. O Programa
reza, em seu artigo 9º, inciso II, parágrafos 1 e 2, que o Programa de Residência em Medicina Geral e da Família e da Comunidade, a ser disciplinado pela Comissão Nacional de
Residência Médica e provavelmente pela Federação Nacional dos Médicos (FENAM), pela
Associação Médica Brasileira (AMB) e pelo Conselho Federal de Medicina (CFM), seja parte
integrante da formação dos médicos brasileiros. Então, o egresso da faculdade de Medicina
terá que passar, para cursar Residência Médica em qualquer especialidade, obrigatoriamente por um programa obrigatório de Medicina Comunitária. De acordo com a lei, até dezembro de 2018 este modelo deverá estar implantado em todo o Brasil.
A proposta do CBO é, dentro da lei vigente, criar o Programa de Oftalmologia Comunitária, que corresponderia ao Programa de Medicina Comunitária. Ao final deste tempo (1
ou 2 anos), estes jovens médicos estariam treinados como oftalmologistas comunitários. Na
sequência, esses residentes poderiam optar pela Oftalmologia Plena no segundo e terceiro
ano de sua formação como especialista.
Onde seria isto? Em áreas de interesse do SUS, vazios assistenciais de oftalmologistas,
que tenham estruturas já instaladas compatíveis com o ensino da grade curricular proposta. Uma grade está sendo elaborada pelo o Conselho Brasileiro de Oftalmologia. Essa capacitação contaria com o apoio de instituições tutoras, credenciados ao CBO, que têm tradição
no ensino e que seriam corresponsáveis pela formação profissional, por exemplo, numa
região distante do País. Muitas delas representadas aqui neste fórum. Esse trabalho contaria com apoio pedagógico de Teleoftalmologia do CBO e criaria aquilo que nós estamos
chamando de Rede Nacional de Ensino de Oftalmologia Social (RENEOS).
Quantos oftalmologistas seriam formados por esta Rede CBO? Não sabemos ainda e o
tempo vai nos dizer. Mas é uma atitude proativa do Conselho no sentido de criar uma nova
filosofia, criar uma nova lógica, que é a Rede Nacional de Ensino de Oftalmologia Social. A
meta, sem dúvida, é minimizar a falta de acesso à saúde ocular. Para isso, precisamos mapear microrregiões com condições mínimas, elaborar a grade curricular, estabelecer parceria
94
definitiva do CBO com o Ministério da Saúde, com o MEC, com a AMB, com a FENAM e com
o Conselho Federal de Medicina.
Esta é, em última análise, a proposta do CBO que já está em uma fase bastante avançada.
O CBO protocolou a ideia no Ministério da Saúde e publicou encarte na Folha de São Paulo
no final de 2014, já esteve com os representantes das sociedades locais em todas as regiões
brasileiras mostrando esta proposta. Realizamos em 03 de dezembro de 2014 o Seminário
Mais Acesso à Saúde Ocular no Senado Federal e discutiu todos os detalhes. Portanto, esta
proposta já está bastante debatida. Já existe uma grade curricular mínima para ser apresentada ao Ministério da Saúde e, neste momento, nossa tarefa é convencer os gestores, federais
principalmente, de que isto passa a ser uma realidade no Brasil. Teríamos, como disse o Dr.
Ênio, apoio de outras profissões, mas a equipe seria comandada, organizada e operacionalizada pelo médico oftalmologista que pretendemos formar nos próximos anos. Esta é a proposta, e espero que as autoridades federais possam se sensibilizar com ela, criando dentro do
Programa Mais Médicos uma nova vertente, a Oftalmologia Comunitária.
95
Capítulo
VI
Debates
Marcos Ávila
Coordenador do V Fórum Nacional de Saúde Ocular
Temos conosco o Doutor Francisco de Oliveira, aqui representando a Comissão Nacional de Residência Médica (CNRM). Todos nós que
trabalhamos com ensino conhecemos a Resolução 002/2006. Essa
Resolução está para ser alterada. Sabemos que a nova vertente da
CNRM preconiza a harmonia com as entidades científicas, e isto é extremamente importante. Vamos entender como ele vê a participação
do médico oftalmologista dentro das equipes de saúde da família, ou
a nossa inserção na atenção básica e ainda a concepção do oftalmologista comunitário como o pré-requisito do Programa Mais Médicos.
Francisco de Oliveira
Comissão Nacional de Residência Médica (CNRM)
Gostaria de agradecer o convite. Para mim é um prazer e sinto que
é uma espécie de obrigação participar deste tipo de evento de entidades médicas. Estou relativamente há pouco tempo na Comissão
Nacional de Residência Médica. Felizmente, o pior período de conflito
já passou, e a tendência, até por uma questão pessoal, é de uma reaproximação com as Entidades.
Sempre me pedem que avaliem o contexto da formação médica
em termos de residência médica no país, e sempre começo dizendo
que a atenção à saúde no país é muito complexa. Já foi falado hoje
aqui das dimensões continentais, população grande, empobrecida, falta de recursos financeiros para isto. Essa é uma discussão que aconteceu principalmente em 2013, com a Lei do
Mais Médicos. Ela veio tentar resolver um problema muito concreto de assistência médica
no País, que era e ainda é inadequada, especialmente nas áreas remotas e mais vulneráveis.
É um problema concreto que como País não podemos aceitar. Existe também dentro desse processo uma necessidade de fortalecimento da atenção primária, ou atenção básica à
96
saúde que, apesar de estar bem escrito na Constituição, não conseguiu atingir plenamente
os objetivos. Então, do meu ponto de vista, existe a necessidade de fortalecer, encontrar o
caminho mais concreto de como organizar um sistema que tenha a atenção primária como
base de seu funcionamento.
Outro problema concreto é a necessidade de integrar a formação médica. Estou aqui falando de médico, mas é formação de saúde em geral, com as necessidades sociais. Que tipo
de profissional precisamos para este tipo de sistema de saúde e que melhore a promoção
da saúde no país?
Por fim, um problema muito concreto é a questão da qualificação dos recursos humanos.
Não se faz uma mudança no sistema de saúde sem qualidade dos recursos humanos que vão
implementar essa proposta. Queria mostrar também que estas necessidades são enormes e
não se referem somente à área de Oftalmologia: em todas as áreas da saúde esses problemas
se repetem e posso dizer a vocês com certeza que esta não é uma discussão só brasileira. É
uma discussão que tem aparecido mesmo nos Estados Unidos, mesmo na Inglaterra que serviu de modelo para o nosso Sistema Único de Saúde; tem se discutido justamente isto: qual
é o modelo que conseguiria compatibilizar os recursos financeiros, que são limitados, não só
para nós, mas em todo mundo, com uma qualidade de atenção adequada?
Dentro deste processo tem se discutido justamente a questão da formação não só na
graduação, como na pós-graduação e residência. Ao ler periódicos tradicionais na área,
como BMJ, sempre encontramos um artigo sobre o assunto. Isso é interessante para pensarmos que não estamos sozinhos nesta discussão. Foi discutido aqui antes que Eugênio
Vilaça Mendes, autor mineiro, diz assim: problemas complexos exigem soluções complexas
e sistêmicas. É a isto que eu geralmente me apego para tentar entender o momento em que
estamos. Em uma edição do BMJ de 2001, falando da complexidade de atenção à saúde, há
um texto que mostra a necessidade de trabalharmos de uma maneira integrada, em várias
frentes ao mesmo tempo, tentando resolver esses problemas. Isto não é fácil de fazer e a
convicção que tenho neste momento, na função que tenho exercido na CNRM, é que não
se constrói sistemas de saúde de qualidade sem médicos de qualidade. Isto pode ser uma
constatação boba, mas é profunda no sentido que o médico tem um papel fundamental e
nós, como formadores, professores de universidades, temos obrigação de nos integrarmos
nesta ação e construirmos uma proposta adequada.
Os desafios não são poucos para todos nós. O primeiro desafio que eu listaria é integrar
97
Capítulo
VI
as diretrizes curriculares às demais políticas públicas. É preciso lembrar que as políticas públicas na área da saúde não podem ser pensadas independentemente de outras políticas
públicas. Isto não é fácil. Há uma série de outras ações no campo econômico que temos, de
uma maneira ou de outra, que integrar. Temos que lembrar que o ensino da Oftalmologia
não se dá somente na residência: se dá também na graduação, e temos, de alguma maneira,
que integrar o ensino de graduação ao ensino da residência, pois isto melhora o desempenho nos dois polos.
Temos que integrar também a Residência Médica ao Sistema Único de Saúde. É importante que se diga que esta decisão do SUS, de se colocar no papel de regulador, dizer qual
é o perfil do profissional para tocar este sistema, é uma coisa mais ou menos recente e tem
sido assumida com mais ênfase, o que eu acho muito salutar. Muitas vezes eu tenho ouvido,
quando se faz estas discussões com os alunos: “puxa vida, você está acabando com o meu
direito de escolha”. Não é bem assim. Todos os países que têm um sistema um pouco mais
sólido trabalham nesta lógica, dizendo:“eu preciso de tantos oftalmologistas, de tantos cirurgiões”, e assim por diante. Eles organizam o sistema e dão condições para que isto aconteça.
Outro grande desafio será a universalização da Residência Médica em 2018. Para isto,
vamos ter que criar mais vagas de Residência em todas as áreas, com exceção de umas
poucas nas quais temos um quantitativo adequado. Este é um desafio muito grande: criar
vagas onde muitas vezes não há estrutura. Para isto, logicamente, precisamos de recursos
financeiros. E dentro disso, o maior desafio é crescer com qualidade. Quando se diz que tem
que aumentar seis mil vagas de Residência, eu preciso pensar: quem vai garantir a qualidade? Existem mecanismos dentro da própria CNRM para garantir o credenciamento e o
recredenciamento destes programas, mas quem faz o credenciamento na realidade somos
todos nós, fazendo visitas. Fazemos parte dos programas. Então, não é uma responsabilidade exclusiva da CNRM: é uma responsabilidade que tem que ser compartilhada. Particularmente sou muito otimista e estou muito entusiasmado com o que tenho ouvido aqui e, na
verdade, o que temos falado, o ponto que nos une com muita força, é a questão da garantia
da qualidade. O discurso que ouvi aqui é justamente isto: pela qualidade da formação com
parâmetros para assegurá-la.
Objetivamente, temos a reformulação da Resolução 002/2006. Uma boa resolução, mas
ela já está antiga e foi feita de uma maneira peculiar porque reúne todas as especialidades
numa única resolução. Já iniciamos a reformulação com a adequação da área de Medicina
da Família e Comunidade. Trabalhamos intensamente com a Sociedade Brasileira de Medi-
98
cina da Família e Comunidade e aprovamos no mês passado uma lista de competências, a
partir de um trabalho muito intenso que eles fizeram, usando um modelo canadense muito
moderno, para dizer qual é o perfil do médico de Família e Comunidade que está saindo da
residência. Agora estamos em período de adaptação dos programas para se adequar a este
perfil de competência, o que é uma coisa muito interessante. Esta era uma etapa necessária
para podermos discutir, inclusive pré-requisitos das atividades, com as outras especialidades. Este é um trabalho que vai ser intensificado este ano. Por isto, necessariamente, temos
que nos aproximar das sociedades de especialidades.
Ninguém melhor que os oftalmologistas para dizer qual é o perfil de excelência a ser
formado na especialidade. Então, necessariamente temos que trabalhar com isto. Felizmente estamos mudando o nosso sistema de informática para credenciamento dos programas.
Provavelmente no mês que vem já estará em funcionamento, mas isto envolve também
uma modificação dos próprios roteiros de visita. O que um serviço bom o suficiente para
formar residentes tem que ter no mínimo? Temos mantido este tipo de discussão com outras especialidades, como a urologia, a neurocirurgia. As visitas conjuntas têm funcionado
bastante bem. Os representantes da neurocirurgia fazem um relatório conjunto com os visitadores da CNRM.
O que existe às vezes é uma confusão entre credenciamento dos serviços e o credenciamento das residências. Sempre insistimos que o credenciamento das residências é uma
atribuição, por lei, da própria CNRM, mas nada impede de se trabalhar muito próximo disso.
Eu sempre digo que estes processos de visita são processos extremamente pedagógicos, e
muitas vezes o próprio serviço solicita a visita. Quando isso ocorre, vamos até lá e explicamos como deveria ser e percebemos muito rapidamente as modificações.
Só para terminar esta fala curta, digo que temos que pensar realmente nos recursos
financeiros para tudo isto. Foi perguntado hoje: cadê o dinheiro? Cadê o dinheiro? Temos
analisado, e o gasto, em relação ao PIB, no Brasil é baixo. Mas existe uma distorção que o
recurso público é pouco. Gastamos um pouco mais de mil dólares por ano, que é um valor
ridículo em termos de necessidade. Tenho dito em eventos que exigimos um serviço de
saúde do primeiro mundo com orçamento de terceiro. Não fecha a conta nunca. Nós, enquanto sociedade, temos que pensar e recuperar isto.
99
Capítulo
VI
Geraldo Ferreira Filho
Presidente da Federação Nacional dos Médicos (FENAM)
Acho que em um destes fóruns eu já disse uma vez da importância da Oftalmologia. Certa vez, li um livro sobre o desenvolvimento do
Ocidente. O autor citava oito pontos que permitiram este salto do Ocidente para assumir a dianteira da tecnologia no mundo. Entre estes
fatores, estava a descoberta da lente refrativa, que permitiu que os artesãos trabalhassem por mais tempo. Uma coisa curiosa, mas foi o que
permitiu que a Revolução Industrial na Inglaterra atingisse seu grau
de desenvolvimento, porque antigamente, aos 40, 45 anos, os artesãos,
pelas deficiências visuais, já não conseguiam mais trabalhar. Então foi
um salto de qualidade extraordinário que permitiu o aproveitamento dessa mão de obra
na Revolução Industrial.
Nós voltamos à Comissão Nacional de Residência Médica porque entendemos que é
importante acompanhar a questão de formação dos especialistas. Tivemos momentos críticos, difíceis, no enfrentamento com o governo. Ainda hoje sentimos que o diálogo não é
tão fácil. É um diálogo espinhoso. O governo exerce uma interferência muito grande na área
de saúde, de acordo com algumas diretrizes às vezes de caráter ideológico, o que dificulta a
posição dos médicos, que via de regra é coordenada pelas suas sociedades de especialidades, que são absolutamente técnicas e absolutamente preparadas para discutir os temas.
Mas o governo quase sempre tem um viés que dificulta isto.
É muito interessante quando uma sociedade, como a de Oftalmologia, apresenta possibilidades e opções. É claro que assistimos a uma tentativa de invasão da área médica e de
fatiamento do mercado ou das atribuições da área médica. Sabemos que ao longo dessas
tentativas de regulamentação do ato médico, que foi sequenciada pelo Programa Mais Médicos, sentimos por parte do governo uma tentativa absurda de fatiamento da área de atuação dos médicos. Inclusive no veto, quando o governo, atendendo a algumas demandas, se
colocou contra esta regulamentação em vários de seus itens. O que sentimos é que ali havia
uma tentativa de fatiar o trabalho médico, o mercado de trabalho médico para atender a
categorias que muitas vezes não têm a formação curricular, a competência técnica e as atribuições de ocupar essas áreas. E, aí, a Oftalmologia é um dos exemplos mais preocupantes
pela tentativa da optometria de ocupar espaços dentro de uma área de forma muitas vezes
100
descabida. Nós vimos aqui a postura do Secretário do CONASSEMS até entusiasmada com
relação a isto.
Entendemos, e este ano teve até o relatório do TCU sobre o Mais Médicos, que tem alguns dados e algumas surpresas bem interessantes. Por exemplo, temos hoje mais de 22
mil médicos formados por ano. Inscreveram-se para o PROVAB, ou para o Mais Médicos que
foi fundido num programa único, 15 mil profissionais formados este ano, que encontraram
3.700 vagas. Então, eu tenho muito receio quando o governo nos diz que não há profissionais, que não há condições para dar o atendimento, por exemplo, refrativo, porque não tem
oftalmologistas disponíveis. Eu tenho muito receio destes números porque sabemos que o
governo, não só o governo que vossa senhoria representa, mas qualquer governo trabalha
com marketing tentando colocar na cabeça das pessoas verdades que não são às vezes absolutas para promover os objetivos a que ele se propõe. Isto é uma coisa muito preocupante.
Então, quando o governo diz que não tem especialistas, que nós não dispomos de especialistas, temos sempre que ouvir estas informações com muita cautela, muito cuidado por
que está aí: nós não temos médicos, não tínhamos, e de repente nós tivemos 15 mil profissionais inscritos este ano no PROVAB, e tivemos atendidos apenas 3.700 médicos. Isso foi
publicado pelo próprio Ministério. Nós temos um lançamento de profissionais no mercado
em número que efetivamente me parece ter condições de atender a população.
Quando eu ministrava algumas palestras sobre a história do sindicalismo médico, me
referia à Idade Média, à existência do que os franceses chamavam de guildas, que eram
mais ou menos as unidades formadoras dos futuros profissionais. Então, o que notamos
hoje? Uma tendência do governo a tentar esvaziar as nossas guildas modernas, que seriam
nossas sociedades de especialidades, ou a Associação Médica Brasileira, que são o aparelho formador que temos. O governo, podendo aprimorar este mecanismo de formação dos
profissionais, está puxando para si, por exemplo, através do seu Programa Mais Especialidades, toda a responsabilidade de abastecer a rede que necessita desses profissionais. É
preocupante porque sabemos que é importante a participação do governo, mas ao mesmo
tempo, me perdoem, parece que quanto mais governo, mais problemas. Não defendo um
governo tão gigantesco e se apossando praticamente de tudo na formação do médico. O
governo está tentando disciplinar tudo, tirando o poder, por exemplo, de emissão de títulos.
A intenção é esta: retirar de conselhos ou de associações de especialidades a concessão e
o registro de títulos e a autorização de prática profissional. Em minha opinião, isso é um
grande equívoco e um país como o Brasil não pode ter um retrocesso dessa natureza. Temos
101
Capítulo
VI
que aproveitar a grande experiência das sociedades médicas na formação dos profissionais
dessas especialidades. Esta experiência tem que ser aproveitada pelo governo e não o governo puxar para si uma responsabilidade que certamente não irá cumprir. Esta é a grande
realidade. O governo está com a tendência de formar profissionais “meia boca”.
O Tribunal de Contas da União mostrou que 30% dos profissionais que estão atuando
no Programa Mais Médicos não têm nenhum tipo de supervisão. Como serão formados
estes especialistas que viriam a ser formados pelo Mais Especialidades?
Eu saúdo a disposição mais recente do governo de retomar o diálogo com a categoria
médica, porque de 2013 para cá o diálogo estava difícil e a intransigência do governo, acentuada. Quantas vezes nós não dissemos que o Programa Mais Médicos é uma fraude jurídica?
Na verdade, o que o governo quer é mão de obra para prestar assistência à população, e fez
uma simulação de ensino. Quantas vezes dissemos que esta situação dos médicos cubanos
é inconcebível? Isto é trabalho escravo. Nós denunciamos e o procurador geral, Dr. Marcelo
Caixeta, diz textualmente em suas representações. Precisamos manter muita atenção.
Saúdo a possibilidade apresentada pelo Dr. Marcos Ávila de a sociedade participar da
formação deste profissional que, segundo o governo, não existe. Lógico que é saudável que
vocês tentem evitar uma coisa pior, a entrada no mercado do não médico para fazer atos
médicos. Isto seria o absurdo dos absurdos. Tenho só alguns receios: na verdade, do mesmo
jeito que se propõe algumas vezes formar um “meio especialista”, o governo também sonha
em formar um “meio médico”. Já há algumas faculdades, inclusive na Bahia, onde um dos
reitores estava na linha de frente para formar um médico com quatro anos para a atenção
básica. Isto é médico?
“O próprio médico de Saúde da Família, com
treinamento um pouco mais acentuado em
Oftalmologia (obviamente este treinamento
sendo fornecido pelas sociedades), ou
se precisaríamos de um especialista
intermediário.”
Cuba já tem esta
experiência.
médico
com
Forma
dois
anos, com quatro, o
cardápio é vasto lá.
Nós não temos esta
tradição no Brasil.
Então, eu tenho algum receio também
de formarmos um profissional “meia boca”, aceitando a argumentação do governo de que
faltam estes profissionais. Mas não deixa de ser uma proposta interessante colocada em
102
análise, principalmente vindo de autoridades no assunto. Claro que o CBO tem vasta experiência, já discutiu e aprofundou esta discussão. Mas quanto mais vemos possibilidades,
mais retornamos à velha lógica, que ainda faz parte dos conselhos regionais de Medicina: o
médico é o médico. Eu não sei, por exemplo, se precisaríamos do médico com treinamento
mais acentuado em áreas. O próprio médico de Saúde da Família, com treinamento um pouco mais acentuado em Oftalmologia (obviamente este treinamento sendo fornecido pelas
sociedades), ou se precisaríamos de um especialista intermediário. A possibilidade do especialista intermediário me assusta pela tentativa do governo de também formar um médico
intermediário, um meio médico. Então, é claro que essas discussões são importantes.
O relatório do TCU mostrou que 25% das cidades que receberam profissionais do Mais
Médicos diminuíram o número de consultas realizadas. Trinta por cento das cidades estão
com menos médicos do que antes do Mais Médicos.
Se 14 mil médicos atendem 50 milhões de pessoas, 400 mil médicos no Brasil atendem quantos? Dois bilhões, quatro bilhões. Então, realmente, há números muito fantasiosos fornecidos pelo governo que precisamos analisar com muita cautela e cuidado porque,
evidentemente, a área de saúde é apontada em sucessivas pesquisas como área crítica do
governo, reprovada nas mais variadas pesquisas de avaliação. Por isso, o governo trouxe
para si a responsabilidade de tentar corrigir, excluindo quem tem conhecimentos técnicos
suficientes para promover as melhorias necessárias.
Finalizando, gostaria de mencionar uma entrevista de Ney Matogrosso na TV portuguesa. Quando perguntaram sobre a saúde pública brasileira, ele disse que é muito lamentável,
mas a saúde pública brasileira teve um desmantelamento nos últimos anos, que o governo
tentou criar uma série de programas, mas que não conseguiu implementá-los.
Ouvimos aqui do Secretário Executivo do CONASSEMS também que temos uma visão
de SUS que deveria existir e temos uma realidade que é muito sofrida. Eu não sei se algum
de vocês tem um parente que more no interior, que precise de uma cirurgia de varizes, ou
uma cirurgia de vesícula. Esse paciente vai penar bastante.
É um momento de dificuldade, mas eu entendo que a saída passa pelos conhecimentos
técnicos, e os conhecimentos técnicos estão dentro das sociedades de especialidades, dentro do Conselho Brasileiro de Oftalmologia, dentro das instituições médicas que têm um
grande histórico de prestação de serviços. Isto tem que ser considerado pelo governo como
um patrimônio na assistência do povo brasileiro. Eu acho que se o governo ouvir mais, ponderar mais, tenho a impressão que podemos ter um caminho melhor.
103
Capítulo
VI
De qualquer forma, meus parabéns ao Conselho Brasileiro de Oftalmologia por mais esta
atividade muito importante. Parabéns pela motivação dos oftalmologistas em defender os
interesses da categoria. Precisamos estar sempre mobilizados para defender nossos interesses, que são os interesses da população. Na verdade, diariamente somos pressionados, acossados para que substituamos a assistência técnica por uma assistência de marketing, de faz
de conta. Na maioria das áreas, o que encontramos são nomes bonitos de programas, mas na
verdade poucos resultados práticos para o povo brasileiro.
Parabéns a vocês da Oftalmologia. Que este fórum possa desencadear um melhor diálogo, e que o Ministério seja cada vez mais receptivo a quem tem conhecimentos técnicos
a oferecer.
Silvana Schelini
Diretora da Faculdade de Medicina de Botucatu (SP)
Agradeço ao CBO a oportunidade de nos aproximar dos membros do
Ministério da Saúde. Sou oftalmologista e diretora da Faculdade de Medicina de Botucatu. Se formos pensar no programa da Residência Médica universalizada daqui a três anos, como é a proposta do Mais Médicos, vemos
que há necessidade de uma agregação dos órgãos formadores com o Ministério da Saúde. É isto que temos tentado passar para o Ministério: estamos
extremamente dispostos a trabalhar em conjunto e a ter uma agenda que
possa permitir que daqui a três anos tenhamos a oportunidade de ter o que
o Programa Mais Médicos traz, que é a universalização da residência médica.
Se formos analisar a questão da Oftalmologia, vamos ver que nós, oftalmologistas, também temos propostas para o Ministério de expansão da atuação da classe oftalmológica
para todo o território nacional. Venho de uma escola que foi muito forte em saúde pública
desde seu início, e minha formação em saúde ocular permeia a epidemiologia. Neste pormenor, eu acho que várias escolas fazem este mesmo raciocínio com seus alunos.
Por sermos uma subespecialidade dentro do currículo médico, temos pouca oportunidade de ofertar conhecimento. Então, vejo como oportunidade única a oferta deste conhecimento para médicos de Saúde da Família na forma de pós-formação, na forma de
residência médica.
104
Também temos assistido ao desestímulo dos nossos egressos em entrar em residências
de Saúde da Família. Minha escola não tem candidatos para Saúde da Família como residência médica porque o mercado os absorve com um montante muito maior do que se eles
fossem residentes. Eles saem da residência com uma possibilidade de R$ 2 mil como bolsa,
e ganham R$ 10 mil no Programa Mais Médicos.
A preocupação da nossa Faculdade de Medicina, e tenho certeza que é também das
outras, é: como podemos ofertar conhecimentos para estes profissionais que trabalham na
atenção básica? Como podemos fazer o link deste especialista com a atenção básica?
Neste sentido, na UNESP fizemos no ano passado um curso de extensão, que agora vai
ser um curso de especialização para que nós possamos ofertar essa formação. Esta proposta foi trazida para o nosso Ministro, que também é egresso de Botucatu. Falamos com
ele sobre a possibilidade de termos cursos de educação a distância nos quais ofertaríamos
conteúdo para os médicos de Saúde da Família. Falamos também sobre a possibilidade de
matriciamento. Já tivemos aqui profissionais falando que não há como ter supervisão de
forma adequada, mas podemos fazer matriciamento. As escolas podem receber pessoas
que possam ficar conosco um ou dois meses e voltem para seu campo de prática. Queria
saber do Dr. Francisco como vê as propostas que temos trazido para o Ministério? Vê possibilidades para trabalharmos em conjunto? Se trabalharmos em conjunto, nós não erraremos. Se trabalharmos em conjunto, vamos ter a possibilidade de agregar conhecimento
à prática e isto, sim, pode ser um modelo de sucesso. Como o senhor vê as propostas que
temos trazido para o Ministério?
105
Capítulo
VI
Francisco de Oliveira
Comissão Nacional de Residência Médica (CNRM)
A Comissão Nacional de Residência Médica é vinculada ao Ministério da Educação, e
não ao Ministério da Saúde. Até recentemente não existia uma boa comunicação entre eles,
mas nos últimos tempos ela se intensificou.
Creio que a tarefa que temos que enfrentar é muito grande para uma instituição só,
para o Ministério da Saúde enfrentar sozinho. Temos que nos acercar das melhores pessoas. Quando trabalhamos em um ambiente com muito conflito, eu entendo que a energia gasta para resolver os conflitos internos é muito grande e acaba desgastando todo o
grupo. O que nos une é a questão da qualidade. Se colocarmos na cabeça que nosso objetivo é oferecer uma assistência de saúde de melhor qualidade para toda a população,
que afinal merece, conseguimos no meio do caminho acertar estas diferenças. Não há um
caminho único para resolvermos todos esses problemas. Temos que ser muito criativos.
Creio também, como comentei quando disse da discussão que tem ocorrido em todo
mundo sobre atenção à saúde, que ela tem acontecido inclusive na questão de educação
à saúde, no como é que ensinamos a nossos alunos, nossos estudantes do ensino médio
a se tornarem médicos. Por isto temos que ser de alguma maneira mais criativos. Sobre
a questão do matriciamento, por exemplo, temos que criar um fluxo dos pacientes. Eu
sou médico da Família. Trabalho em uma unidade básica, que é vinculada ao Hospital de
Clínicas de Porto Alegre, considerada uma unidade padrão. Desde o ano passado temos
um retinógrafo, conseguido através de um projeto de pesquisa, mas temos o apoio dos
oftalmologistas. Com isto, praticamente zeramos nossos encaminhamentos. Praticamente encaminhávamos todos os pacientes diabéticos. De dez, talvez nove não precisassem
ser encaminhados, mas se um deles ficar na fila esperando, talvez seja muito tarde. Com
isto, conseguimos qualificar os encaminhamentos. É um projeto de pesquisa ainda, mas
este ano já teremos os resultados quantitativos.
Sobre a questão da ocupação: infelizmente, os índices de ocupação nas residências de
Saúde da Família e Comunidade são muito baixos mesmo, em torno de 30. O que está previsto na Lei do Mais Médicos é justamente incentivos para compensar isto. E aí, entrando
um pouco na questão do PROVAB e do Mais Médicos, eu entendo como um programa temporário, e a tendência é fundir todos estes programas num só, e talvez conseguir pagar uma
bolsa de residência de R$ 10 mil. Mas para isto precisamos ter recursos de forma perene. O
106
pagamento da bolsa equivalente já seria suficiente. O Rio de Janeiro, por exemplo, criou um
programa de residência com cem vagas. É a maior residência do país, e completou todas,
mas também paga R$ 10 mil, o mesmo valor de bolsa do PROVAB. Eles não têm PROVAB
nem Mais Médicos. Isto envolve uma decisão que é do município. O Secretário municipal
bancou esta ideia. Às vezes acreditamos que em matéria de recurso financeiro tudo depende do Governo Federal, e não é bem assim. Temos que pressionar também os municípios, o
prefeito, o governador, para garantir isto tudo.
Hiran Gonçalves
Oftalmologista e Deputado Federal (RR)
Inicialmente gostaria de agradecer a referência que o professor Marcos Ávila fez ao meu trabalho e também pedir licença
para anunciar a presença do presidente da CPI das Órteses e
Próteses, Deputado Geraldo Resende. Obrigado pela sua presença e parabéns pelo trabalho que tem feito. O Brasil precisa
de uma regulamentação, de critérios adequados para que nós
evitemos que haja uma falência total do nosso sistema de saúde, tanto do SUS quanto na saúde suplementar, em relação à
política do uso de órteses e próteses. Estamos fazendo um trabalho muito interessante nessa Comissão. Espero que cheguemos a bom termo e saiamos
com sugestões adequadas para que façamos um controle do tipo de utilização que fazemos
no nosso dia a dia, inclusive nós, que fazemos uso das nossas lentes intraoculares. Para nossa
satisfação, acho que o menor problema lá são as lentes intraoculares.
Também quero fazer uma referência especial, no Dia do Oftalmologista e pedir licença
a vocês para fazer uma homenagem especial a um querido amigo de quem eu gosto muito,
que foi presidente do nosso CBO, não desmerecendo o trabalho que todos que passaram
por aqui fizeram. Eu queria mandar um beijo carinhoso para meu querido amigo Elisabeto
Ribeiro Gonçalves, que está aqui presente. O professor Elisabeto é uma referência para mim
e quiçá para vocês todos, como médico, como homem, com o seu conhecimento técnico,
pelo seu conhecimento geral, pela sua cultura e pela maneira agradável como ele nos trata
a todos. Você é uma síntese da Oftalmologia do Brasil.
107
Capítulo
VI
Depois de 30 anos fazendo Medicina na roça, eu sou oftalmologista lá de Roraima, resolvi entrar na política, até por que acho que quando a gente não gosta de política, acaba
sendo governado por quem gosta de política. Acho que nós precisamos, inclusive, ter mais
oftalmologistas e mais médicos na política. Só para terem uma ideia, temos 70 deputados
federais em São Paulo e só dois são médicos. Isto é muito preocupante para o nosso movimento médico. Temos que estar trabalhando aqui em várias frentes para aglutinar ideias
que sejam ideias que venham ao encontro dos interesses da Medicina do Brasil e, em particular, da Oftalmologia brasileira.
Ouvimos as falas do Ministério, as falas do governo são muito bonitas. As pessoas que
estão lá são muito competentes, mas quem está lá na ponta, como eu, vê uma distância profunda entre a fala e a realidade da nossa saúde pública. Só quem está lá na ponta é que sabe.
Vou dar um exemplo: no meu estado (tive oportunidade de falar isto para o Ministro Chioro
e ele ficou muito surpreso), nós não temos um serviço de radioterapia. Condenamos as mulheres do estado à morte quando elas têm algum problema de câncer e precisam de radioterapia porque elas ficam a vagar nas filas do TFD. Elas saem de um município lá no interior,
a 400 quilômetros, e ficam na fila no TFD. Quando conseguem vaga, não têm dinheiro para a
passagem. Quando têm dinheiro para a passagem, não conseguem vaga nas estruturas de
referência para fazer um tratamento quimioterápico. Uma coisa que existe no Brasil todo e
no meu estado não existe… Também vou fazer uma denúncia aqui: quando uma paciente
faz uma biópsia de mama, ela recebe o resultado do exame com, em média, 8 a 10 meses de
espera. Estamos lá condenando pessoas à morte. Eu disse isto para o Ministro, pessoalmente.
Quando me elegi, fiquei muito preocupado porque vi que era o único oftalmologista
do Brasil que tinha sido eleito Deputado Federal. Isto é uma coisa difícil para nós. Precisamos que vocês se envolvam mais com a política do nosso país. Por não nos envolvemos
é que estamos aqui a lutar para preservar a saúde ocular do povo brasileiro contra essas
ideias mirabolantes de fazer assistência básica com agente de saúde, com optometrista.
Enquanto estiver aqui, eu firmo este compromisso com os colegas: vamos lutar sempre
para rechaçar estas ideias absurdas de fazer Medicina de segunda classe para um povo
pobre, porque o que vemos.
Não respeitamos o povo brasileiro. E pior: quem mantém o poder no Brasil é este povo
que é mais penalizado pelo governo que aí está. O governo ganha todos os votos dos pobres e pune os pobres com esta saúde de péssima qualidade. Temos que resgatar isto. Temos um profundo desafio aqui. Temos que descentralizar a atenção oftalmológica do Brasil
108
dos grandes centros. O que não é diferente das outras especialidades: 70% dos médicos do
Brasil estão em São Paulo, Rio e Minas Gerais. Temos Residência Médica em meu estado há
quase 30 anos e temos às vezes um oftalmologista em Tefé, um em Quari. Falei da última
vez que nos reunimos aqui: não tem mistério: se não pagar bem, se não tiver estrutura
técnica para manter um profissional fazendo Medicina com segurança lá em Tefé, lá em
Benjamin Constant, lá em Caracaraí, não manteremos um oftalmologista lá. Se pagar bem
e der estrutura, irá todo mundo para lá feliz. É preciso fazer um plano de cargos e salários,
como foi feito com o Ministério Público, como acontece com a Justiça no Brasil. Em todos os
municípios do Brasil temos comarcas, procurador, juízes e por que não temos médicos? Porque não temos plano de cargos e salários. Temos um projeto que cria a carreira de médico
do estado. Ele está pronto. Estamos esperando a hora adequada para colocar este projeto
de lei para votar na Câmara. Temos agora uma Câmara que não é um “puxadinho” do governo. Temos um presidente que é tenaz, que tem envergadura. Vocês estão acompanhando
na mídia nacional: não estamos fazendo muito o gosto do governo. Espero que chegue logo
a hora de aprovar este projeto de lei que cria a carreira de médico do estado, e também
de aprovarmos o projeto de lei do Senado que foi formatado pelo CBO. Discutimos muito
com o Senador Romero Jucá um projeto de lei que vai ao encontro de nossas aspirações.
Só aí, consignado em lei, garantiremos a presença da Oftalmologia nos NASF. Aí sim, vamos
colocar as competências do Ministério para trabalhar, para cumprir a lei. Aí, vamos ocupar
este espaço que tem sempre gente querendo ocupar com outras categorias que não são as
categorias adequadas para fazer a saúde ocular no Brasil. Muito obrigado a todos.
109
Capítulo VII
Bloco III
Marcos legais do exercício da Oftalmologia
Capítulo VII
Capítulo
VII
Alexandre Chater Taleb
Professor da Universidade Federal de Goiás
A
gradeço muito o convite para falar um pouco sobre a parte que ajudei a construir, em 2008, da Política Nacional de Atenção em Oftalmologia. Venho falar
com um misto de alegria e tristeza.
Em 2008 foi construída a Política Nacional de Atenção em Oftalmologia,
que ainda é a
política vigente.
Estamos falando
isto sete anos
depois. Algumas
coisas acontece-
ram, muitas coisas não aconteceram e o avanço delas precisa
ser discutido.
Hoje, as duas políticas em
vigor são as portarias 957 e 228
de 2008, que são a Política Nacional de Atenção em Oftalmologia. A 228 foi prorrogada em 2013. Há também duas portarias
do Olhar Brasil. O glaucoma teve duas novas portarias editadas depois: uma em 2011 e outra em
2013. Este é o arcabouço do Ministério
da Saúde que rege e que regulamenta a
atenção oftalmológica no Brasil.
Como podemos enxergar um
pouco melhor tudo isto? A portaria do
gabinete do Ministro determina regras
gerais do que deve acontecer. A política em Oftalmologia deve, em princípio,
promover qualidade de vida, organizar
várias linhas de cuidado integral. Aqui
já se falava em cuidado integral.
112
Foto: arquivo CBO
Hoje estamos discutindo oftalmologista na atenção primária, não estamos falando novidade. Isto já estava sendo colocado pelo CBO para o Ministério da Saúde desde aquela
época. A bandeira levantada por esta gestão, de tentar firmar isto, é tentar uma coisa que a
Oftalmologia brasileira busca há muito tempo.
Identificar determinantes e condicionantes das doenças, definir cobertura de pacientes, contribuir para novos métodos de análise e organização
de resultados, fazer intercâmbios com
outros subsistemas, qualificar a assistência com educação permanente e
definir dois componentes fundamentais: Oftalmologia na atenção básica e
Oftalmologia na atenção especializada.
Isto é o que a portaria do gabinete do
Ministro, em 2008, previa.
Em linhas gerais, a Secretaria de Assistência à Saúde precisa colocar em prática uma
portaria, a Portaria 288, que regulamenta a Política Nacional de Atenção em Oftalmologia,
113
Capítulo
VII
cria necessidade de fazer redes estaduais e define vários critérios de habilitação e credenciamento dos serviços.
Na atenção básica, na atenção primária à saúde, estavam previstas ações educativas,
teste de acuidade visual, consultas médicas oftalmológicas, ações de prevenção à cegueira
e acompanhamento dos usuários. O usuário que foi operado pode ser acompanhado por
um agente comunitário de saúde para ver se está pingando o colírio direito, se está tendo
algum sintoma pós-operatório, pois isso precisa ser avaliado com maior antecedência. Nada
disso, infelizmente, conseguiu ser implantado.
Na atenção especializada, além da consulta, diagnose, terapia e acompanhamento, tanto na parte ambulatorial como na parte cirúrgica. Alguns protocolos foram estabelecidos:
o protocolo de catarata, que determina uma acuidade visual prioritária maior ou igual a
20/70 para os pacientes serem operados, e o protocolo de glaucoma, que foi depois mudado. Está vigente a Portaria 1279, de 2013, que define critérios de inclusão e seguimento
clínico e as linhas de cuidado para estes pacientes na primeira, segunda e terceira linhas
de colírios.
Vendo tudo que se quis construir e o que não se conseguiu construir neste período,
vendo a luta do CBO e dos oftalmologistas, todos nós que sofremos no dia a dia, que vivemos o SUS e queremos que este sistema efetivamente chegue a cabo com a sua função
social, olhando para o futuro, o que precisamos?
• Precisamos urgentemente de uma nova tabela de
honorários, com revisão de valores, incorporação de novos
procedimentos e inserção de
plataformas tecnológicas;
• Precisamos que o Ministério destrave a questão dos
protocolos de conduta, diagnóstico e terapêutica. Estes
protocolos clínicos estão travados, eles não andam;
• Precisamos de mecanismos de monitoramento e controle eficazes. Temos que fazer
uma avaliação da eficiência de aplicação destes recursos;
114
• Precisamos manter a parceria para a educação permanente.
Com relação à tabela de honorários médicos, a revisão de valores é crucial. Temos
uma inflação neste período, da vigência da Portaria até hoje, que gira em torno de 50%.
O aumento do salário mínimo gira em torno de 90% e a tabela SUS é absolutamente a
mesma. Nós recebíamos R$ 10 por consulta em 2008 e ainda recebemos R$ 10 por consulta em 2015.
Incorporação tecnológica: não conseguimos fazer OCT nos nossos pacientes. Não conseguimos usar antiangiogênicos nos nossos pacientes. A Telemedicina não anda, as OPMs
precisam ser atualizadas. Isto acontece hoje em alguns lugares às expensas de secretarias
municipais e estaduais. O governo federal, que é o ente principal, não participa nisto porque não está registrado e catalogado na tabela SUS.
E como há necessidade de incorporação tecnológica muito importante, temos protocolos clínicos de DMRI parados há seis anos; de retinopatia diabética parados há seis anos; de
catarata necessitando ser atualizado.
Isso sem falar nos mecanismos de monitoramento e controle: hoje o SUS gasta entre
650 e 700 milhões de reais por ano em Oftalmologia, isto dá R$ 3 por pessoa. Eu não preciso
falar mais nada.
É preciso também estabelecer uma parceria para educação permanente com o CBO,
parceiro de primeira, segunda e terceira hora, sempre junto e sempre disposto a fazer isto.
Alguns números: em 2002 operavam-se 331 mil cataratas por ano pelo SUS; em 2007,
este número caiu para 247 mil. Foi aí que se tentou implantar uma nova política, fomentos
para que isto acontecesse. Deu certo: em 2014 foram pouco mais de 520 mil cirurgias de
catarata, um aumento de 111%. Em 2007 fazia-se oito milhões e 16 mil consultas oftalmológicas pelo SUS, em 2014, 8 milhões e 200 mil, aumento de 1%. Sabemos, pelos números
do CBO, que a quantidade de oftalmologistas aumentou muito mais do que isto. Não há
estímulo também no Ministério para que isto aconteça.
Temos que rever nosso papel. O Ministério tem que rever o papel dele, mas é fundamental esta integração. E é por isto que este e todos os fóruns feitos até agora têm esta
importância tão fundamental. Definitivamente, precisamos de uma nova política nacional
de atenção em Oftalmologia. Precisamos da incorporação da Oftalmologia na atenção primária à saúde, seja no NASF, seja criando ações coordenadas com as equipes de Saúde da
Família e com a implantação de tecnologia que permita que isto aconteça de forma mais
integral. Não podemos mais fechar os olhos para isto.
115
Capítulo VII
Capítulo
VII
Alexandro Bullon
Assessor jurídico do Conselho Brasileiro
de Oftalmologia
N
ão vou repetir aqui algumas palestras, alguns conceitos que vocês já devem
ter ouvido a respeito da legislação que rege a prática do oftalmologista e do
optometrista. Ela data de 1932. Entre 1932 e 2013, aproximadamente 81 anos
se passaram e neste interregno não houve a edição de nenhuma lei a respeito
da matéria. Esta lacuna de 80 anos fez com que várias normas fossem sendo
trazidas ao mundo prático, aumentando a área de ação de determinadas profissões, de determinados profissionais, sem qualquer subsídio legal. Até que
foi editada a nova Lei do Ato Médico em 2013.
Gostaria que os senhores lessem comigo apenas o trecho que está em
itálico: é livre o exercício de qualquer trabalho, ofício ou profissão. Se a Constituição Federal
parasse aí, qualquer um poderia fazer o que quisesse porque seria livre o exercício de qualquer trabalho, ofício ou profissão. Mas a Constituição não para aí. A Constituição continua
depois da vírgula e diz assim: atendidas as qualificações profissionais que a
lei estabelecer.
Hoje, no Brasil, nos termos da
Constituição Federal, eu, como profissional, só posso fazer aquilo que está
prévia e expressamente previsto em
lei. Este é o entendimento da Constituição Federal. Não estou fazendo
qualquer interpretação aqui, a não ser
a literal. Mas se eu procurar a interpretação gramatical, filológica, teológica ou sistêmica, a interpretação vai ser a mesma: só pode
fazer o que está descrito em lei. E dou um exemplo claro: trabalho há 20 anos com Direito
Médico. Muito provavelmente, eu saiba mais de Direito Médico do que muitos juízes do Poder Judiciário do Brasil, por ser esta a minha especialidade. Os juízes têm que trabalhar com
uma gama enorme de especialidades. Isto não me capacita a julgar porque existe uma lei
116
Foto: arquivo CBO
decorrente da Constituição Federal que diz quem é o profissional competente a emitir juízo
de valor, a prestar tutela judicial. Este é o juiz, independente do conhecimento dele. É lei. E
eu ainda acredito que viva num estado democrático de direito onde a lei vale.
O que diz a Lei 1248 de 2013? Desde o descobrimento do Brasil nunca houve uma lei
que dissesse o que é diagnóstico nosológico e quem pode realizá-lo. Estudo há 20 anos
todas as legislações de todas as profissões da área da saúde e não existe, ou melhor, não
existia até 2013, nenhuma lei que definisse o que é diagnostico e quem pode fazê-lo. Em
2013 foi editada esta nova Lei do Ato Médico e diz o que:
artigo 2º - O médico desenvolverá suas ações profissionais no campo da atenção
à saúde:
I - a promoção, proteção e recuperação da saúde;
II - a prevenção, o diagnóstico e o tratamento das doenças.
Então, senhores, hoje, no Brasil, temos uma lei que prevê quem pode fazer diagnóstico,
e quem pode fazer diagnóstico é o médico. Existe uma discussão muito interessante sobre
um artigo que foi vetado pela Presidenta Dilma dizendo que é ato privativo do médico o
diagnóstico nosológico. Isto foi vetado, não está valendo. E não poderia valer porque o diag-
117
Capítulo
VII
nóstico nosológico não é privativo do médico. O diagnóstico nosológico passa pelo médico,
passa pelo dentista e passa pelo médico veterinário. Então, privativo não poderia ser nunca.
Agora, nos termos da Constituição Federal que acabei de ler para os senhores, só existe uma
lei e um profissional autorizado expressamente por lei para fazer o diagnóstico. Quem é? O
médico. Não posso dizer que é uma atividade privativa do médico, mas posso dizer que é
uma atividade exclusiva do médico. E que somente ele possui autorização prévia e expressa
para realizar o diagnóstico nosológico.
Mas o que é diagnóstico nosológico?
Continuemos na lei:
Artigo 4º:
§ 1 - o diagnostico nosológico é a determinação da doença que acomete o ser humano aqui definida como interrupção, cessação ou distúrbio da função do corpo,
sistema ou órgão, caracterizado por no mínimo dois dos cinco critérios:
1) agente etiológico reconhecido;
2) grupo identificável de sinais e sintomas;
3) alterações anatômicas ou psicopatológicas.
Isto é diagnóstico nosológico. Nós temos uma lei que define o que é diagnóstico nosológico e temos uma lei que diz quem pode realizar este diagnóstico nosológico. E hoje no
Brasil, não existe nenhum outro profissional autorizado por lei para realizar estes dois fatos.
Digo com toda segurança e desafio que encontrem um dispositivo legal que autorize outro
profissional a não ser o médico de realizar diagnóstico nosológico.
Com base neste entendimento, que é referendado pelo Supremo Tribunal Federal e
pelo Superior Tribunal de Justiça, caminhando exatamente neste sentido. Os profissionais
somente podem realizar o que está prévia e expressamente disposto em lei. Esta é a competência do médico e de mais ninguém. Desde 2013, isto está valendo! E nos últimos dois
anos tenho uma coleção de decisões judiciais caminhando neste sentido, dizendo, senhores, é verdade: são os juízes, entes legitimados para esta emissão de juízo valor, dizendo que
não existe nenhuma outra profissão no Brasil, pelo menos até agora, que possa diagnosticar. Esta é uma atribuição não privativa, mas exclusiva do médico nos termos legais.
Fala-se muito sobre responsabilidade civil e sobre os marcos da responsabilidade civil.
Responsabilidade civil caminha juntamente com o conhecimento da norma e o respeito
118
da norma. Se eu respeito a norma e não a ultrapasso, a probabilidade de ter problemas é
mínima. Agora, se eu deixo a norma de lado e tomo a liberdade de me arriscar, a responsabilidade é minha. Qual a diferença? O conhecimento da norma. E qual a lei que rege a
atividade médica no Brasil hoje? Esta que acabei de mostrar aos senhores.
Por isso é importante conhecer a legislação que versa a respeito de sua profissão. Por
isso é importante conhecer quais são os profissionais ou quem é o profissional capacitado
para fazer o diagnóstico: exclusivamente, o médico.
Poderíamos conversar em outras oportunidades, que tenho certeza que vão existir, sobre estas decisões judiciais, poderíamos falar sobre o posicionamento dos tribunais federais, do Superior Tribunal de Justiça, do Supremo Tribunal Federal, referendando esta tese,
mas vamos deixar para outra oportunidade. Agradeço a oportunidade de estar aqui com
os senhores e espero poder ajudá-los a desenvolver o raciocínio crítico a respeito da lei que
rege o exercício da Medicina no Brasil.
119
Capítulo VII
Capítulo
VII
Mauro Nishi
Tesoureiro do Conselho Brasileiro
de Oftalmologia
O
projeto de lei para a ampliação da atenção primária à saúde ocular que vos
apresento é um grande presente que a Saúde Ocular recebe em seu dia, pois
hoje comemoramos o Dia do Oftalmologista e Dia da Saúde Ocular. As manifestações de vários de nossos debatedores deste fórum concordam que o
atendimento oftalmológico no SUS restringe-se a procedimentos de alta e
média complexicidade. Falta no SUS, o atendimento primário que inclui prevenção, promoção à saúde, ações de menor complexicidade, e diagnóstico
precoce de doenças que podem desenvolver cegueiras irreversíveis. Este tipo
de atenção primário é o dia a dia de 80 a 90% dos atendimentos nos nossos
consultórios privados. Dr. José Eduardo Fogolin mencionou que a atenção básica resolve
85% dos problemas de saúde. Mas esta não é a realidade para a saúde ocular. O médico
da Família ou outro generalista não traz a formação e experiência para atender mesmo o
mais simples dos problemas oculares,
que poderia oferecer um mínimo de
resolutividade na nossa área.
Apesar do SUS estar ainda distante
de um sistema ideal, a visão que o norteia deve ser sempre lembrado a fim
de iluminar os caminhos de sua construção. Os princípios doutrinários do
SUS como a universalidade, a integralidade e a equidade devem ser valores
a serem buscados.
A equidade não é alcançada quando 25% da população, que tem o privilégio de usufruir de um plano de saúde, pode ser atendido imediatamente numa consulta oftalmológica. Enquanto que, pelo SUS, aquele com algum problema ocular passa pelo atendimento do
Programa de Saúde da Família não tem seu problema resolvido, e sobra com um papel de
encaminhamento pois não há uma rede estruturada vinculada à atenção básica.
120
Foto: arquivo CBO
Consultando outros princípios, agora organizacionais do SUS, temos a hierarquização, a
resolutividade, a complementariedade do setor privado, regionalização, descentralização e
participação dos cidadãos, muitas das propostas que o projeto Mais Acesso à Saúde Ocular
traz estão justamente baseados nestes
princípios, tanto doutrinários quanto
organizacionais do SUS. Isto é de conhecimento até da população leiga: a atenção primária tem que ser a mais ampla e
a mais resolutiva possível.
Os outros princípios que norteiam
o SUS, os seus princípios organizacionais, como a hierarquização, a resolutividade, a complementariedade do
setor privado, regionalização, descentralização e participação dos cidadãos, ajudam a entender os projetos que a Oftalmologia
nacional traz como contribuição no desenvolvimento da saúde pública brasileira. O projeto
CBO Mais Acesso à Saúde Ocular está justamente baseado nestes princípios, tanto doutrinários quanto organizacionais, do SUS.
121
Capítulo
VII
A atenção primária tem que ser a mais ampla e a mais resolutiva possível, justamente
para que 85% dos agravos em saúde possam ser resolvidos neste nível de atendimento
inclusive com melhor benefício de custo efetividade.
Infelizmente, ainda hoje, percebemos que alguns membros do Ministério da Saúde ainda veem a Oftalmologia apenas como procedimentos de alta e média complexidade. O PSF
é a porta de entrada para todas as áreas da Saúde, mas não para a saúde ocular. O Oftalmologista poderia atuar como o faz no seu dia a dia de nossos consultórios desenvolvendo um
atendimento primário. Este atendimento oftalmológico de menor complexidade poderia
estar mais próximo da atenção básica, isto é, próximo das equipes de Saúde da Família. Se
o oftalmologista não estiver próximo do médico generalista, não alcançaremos um atendimento amplo, resolutivo e de qualidade para os problemas oculares.
Falta o acesso à atenção primária oftalmológica, justamente por sermos bastante especializados, e o generalista não tem familiaridade com as questões da saúde ocular. Nosso
caso é semelhante ao da Odontologia. O médico generalista também não vai conseguir resolve as questões da saúde bucal. A atenção oftalmológica deveria participar dando apoio
à atenção básica, como acontece na Odontologia.
Fiz uma busca rápida no portal do
Ministério da Saúde, que provavelmente não está completa, mas pode nos
trazer algumas ideias sobre o repasse
financeiro na área da Odontologia: na
atenção básica, temos nove bilhões de
reais sendo alocados para Odontologia,
e na alta e média complexidade, 56 milhões. Estrategicamente a política pública deve mesmo priorizar ações de saúde
que tragam maior resolutividade com
benefício para uma população mais ampla possível.
Se olharmos o repasse financeiro que acontece na Oftalmologia, poderíamos considerar o Projeto Olhar Brasil como ação de atenção primária contra o restante dos gastos da
Coordenadoria da Média e Alta Complexidade. Como o Coordenador da Média e Alta Complexidade já nos disse aqui, 50% de toda a produção e financiamento do sistema vai direcionado para a cirurgia de catarata. Aqui temos uma inversão de valores que até norteia o SUS:
122
o foco na doença
em vez da promoção da saúde.
Uma das propostas do CBO, no
Projeto, Mais Acesso á Saúde Ocular
é sermos incluídos
no NASF, Núcleo de
Apoio a Saúde da
Família, que é um
exemplo de como
poderíamos desenvolver a atenção primária oftalmológica no SUS.
Este dispositivo mostra o esquema de um atendimento à saúde ocular ideal: o que chamamos de atenção básica, representada pelo Programa de Saúde da Família, e existe um “buraco”
no atendimento até chegar à atenção de média e alta complexidade que é a situação oftalmológica atual. Este “buraco” é que gostaríamos que fosse ocupado com o que chamamos de
atenção oftalmológica primária, que seria responsável por fazer esta ligação, construindo uma
rede na atenção oftalmológica. Sem esta rede e sem a proximidade com a atenção básica, o
paciente fica procurando por um atendimento distante, sem interação. Se o oftalmologista
não estiver próximo da atenção básica, esta comunicação não vai acontecer.
Além do NASF Oftalmologia levando apoio à Saúde da Família, outras propostas do Projeto CBO Mais Acesso a Saúde Ocular procuram ampliar a atenção primária oftalmológica:
Centros de atendimento de alto fluxo, utilizando o “know-how” desenvolvido pela Oftalmologia nacional nas campanhas-mutirões de retinopatia diabética, catarata, Olhar Bem
Brasil, Olho no Olho, entre outras;
• Contrato desburocratizado de clínicas privadas, utilizando uma rede instalada em
todo o território nacional (85%
das Redes de Atendimento em
Saúde do país) sem a necessi-
123
Capítulo
VII
dade de investimento em equipamentos, e com profissionais já capacitados, e infelizmente
não aproveitados pelo SUS;
• Consultórios móveis para as áreas de vazios assistenciais e;
• Programa de Oftalmologia Comunitária, já apresentado pelo professor Marcos Ávila.
Lembramos que, com o foco nos valores organizacionais do SUS, este tipo de projeto deveria ser apoiado e executado. No que temos hoje, a hierarquização é incompleta, pois falta a
atenção primária. A resolutividade nas questões da saúde ocular não acontece porque o PSF
não traz capacitação e deveria se valer do apoio do oftalmologista. A complementariedade
do setor privado poderia acontecer beneficiando-se de um exército de oftalmologistas já
treinados, armados e distribuídos territorialmente pronto para atender a população. A regionalização e descentralização poderiam ser aprimoradas no seu conceito considerando
o consórcio entre municípios de uma mesma região ampliando a cobertura oftalmológica,
assim, o oftalmologista poderia ter maior mobilidade com consultórios móveis, ou utilizar
o transporte sanitário levando o paciente até o serviço oftalmológico. A participação dos
cidadãos é outro princípio organizacional do SUS, e este Fórum Nacional representa bem
este princípio, onde a saúde ocular é discutida com representantes de organizações civis
envolvidas com a saúde e com os representantes constituídos do povo.
Fotos: arquivo CBO
124
Todo este trabalho já está produzindo o seu resultado. Há mais de um ano apresentamos
estas propostas ao Ministério da Saúde. Viajamos várias vezes, batemos em portas às vezes
não respondidas, reuniões diversas com membros do Ministério da Saúde. Publicamos isto de
uma maneira ampla na mídia leiga, na mídia geral, em encarte na Folha de São Paulo. Fizemos
reuniões como esta por todo o Brasil, em fóruns regionais. Outro fórum especial foi realizado
dentro do senado nacional. Estas articulações, com a colaboração do nosso Deputado oftalmologista Hiran Gonçalves, nos levaram ao Senador Romero Jucá. Fomos lá para divulgar as
nossas propostas, e o Senador Jucá de pronto entendeu o benefício que estes projetos poderiam trazer para a população brasileira, principalmente àqueles mais carentes que dependem
do SUS, e lançou o Projeto de Lei do Senado 258, que está agora sendo avaliado na Comissão
de Educação do Senado.
O ponto central do PLS 258/2014 é a implementação da atenção primária na Oftalmologia. O seu artigo primeiro trata da obrigatoriedade de estabelecer ações de fortalecimento da atenção primária oftalmológica no âmbito do SUS. O artigo segundo aponta algumas
formas de fortalecimento da atenção primária oftalmológica como a construção de NASF
com oftalmologista, ambulatório de atendimento de alto fluxo, além de serviços básicos
para atendimento oftalmológico que compreendem exames de refração, biomicroscopia,
tonometria, fundoscopia e avaliação de motilidade ocular.
O Fórum Nacional de Saúde Ocular é um grande sucesso nesta aproximação que a Oftalmologia nacional faz com os representantes do povo. O projeto de lei só reforça a necessidade
de continuarmos dialogando mais intensamente a partir de agora com o Congresso Nacional.
Obrigado pela atenção.
125
Capítulo VIII
Considerações finais dos ex-presidentes do
Conselho Brasileiro de Oftalmologia
Capítulo VIII
Capítulo
VIII
Marcos Ávila
Coordenador do V Fórum Nacional
de Saúde Ocular
N
esta fase final deste V Fórum Nacional de Saúde
Ocular, chamamos os ex-presidentes do CBO para
suas considerações, começando pelo professor Paulo
Augusto de Arruda Mello
que é também, nesta solenidade, como membro da
câmara técnica, representante do CFM.
Paulo Augusto de Arruda Mello
Ex-presidente do Conselho Brasileiro
de Oftalmologia
O
Dr. Carlos Vital, presidente
do CFM, pediu que trouxesse aqui uma mensagem de cumprimentos ao
Dr. Milton Ruiz Alves e ao
Dr. Marcos Ávila pela realização deste fórum. Pediu também que cumprimentasse a Oftalmologia
brasileira pela realização
deste fórum, e a todos os
128
senhores, que se deslocaram de seus afazeres para participar desta nossa jornada.
Existe uma grande dificuldade de relacionamento de todos os órgãos que regem a Oftalmologia com o Ministério da Saúde. É um relacionamento que nem sempre tem uma
transparência total. Existe uma dificuldade de relacionamento com o CFM, existe dificuldade de relacionamento transparente, inclusive com as sociedades de subespecialidades. Eu,
Paulo Augusto, estive em Brasília algumas vezes para discutir o projeto de distribuição de
colírios para portadores de glaucoma, e depois de ampla discussão, a resolução final não
tinha contemplado nada daqueles assuntos abordados e demonstrados tecnicamente ao
Ministério. Aceitam tudo na reunião, nos cumprimentam e depois sai um resultado completamente distinto daquilo que havia sido proposto.
Outro aspecto muito importante, que já foi comentado aqui, é que assistência médica
não pode ser resolvida com puxadinhos. Não podemos ter soluções a curto prazo. Alguém
que não conhece realmente o que é um atendimento oftalmológico, o que este atendimento pode resultar em termos de medicina preventiva, evitando a progressão de uma retinopatia diabética, evitando que um glaucoma leve à cegueira, não pode achar que só fazer
a refração resolve o problema de nosso paciente. Este é um pensamento míope, olhando
muito aqui perto. O atendimento oftalmológico não se resume ao atendimento da refração.
Pensar em quantidade como produto final não traz qualidade. Para a saúde pública isto
não traz grandes benefícios. Precisamos ter uma mudança estrutural muito importante.
Somos em número suficiente, temos equipamento suficiente e temos ociosidade. O que
falta? Uma logística apropriada para atender toda população. Talvez um credenciamento
universal. Isto mudaria completamente o resultado para a saúde pública. É evidente que
existem medidas que não são aplicáveis somente à Oftalmologia. Eu entendo a dificuldade
do Ministério porque isto implica em todas as outras especialidades, mas isto é um pensamento que se faz em longo prazo, para que se tenha um resultado apropriado. Parabéns a
todos e muito obrigado.
129
Capítulo VIII
Capítulo
VIII
Marco Rey de Faria
Ex-presidente do Conselho Brasileiro
de Oftalmologia
Q
uero parabenizar a diretoria
do CBO pelo sucesso deste
fórum. É realmente lamentável que na hora da discussão
não tenhamos o representante do Ministério para que
possamos discutir, tirar todas
as nossas dúvidas e transmitir todas as nossas angús-
tias. Porque nós é que convivemos com
nossos pacientes. Nós é que sabemos
os problemas que existem e que muitas
vezes não podemos resolver por falta de
recursos, por falta de capacitação técnica, de estrutura da rede pública de saúde.
Fiquei feliz quando o Dr. José Eduardo Fogolin mencionou que em 2013 houve crescimento do número de credenciados do Olhar Brasil. O Ministério estava com dificuldades
no Olhar Brasil. A diretoria do CBO foi convocada, fizemos um apelo aos oftalmologistas,
que prontamente atenderam. Lembro-me que na ocasião tivemos uma reunião com ele, e
eu disse: olha Fogolin, se o SUS usasse a capacidade instalada e ociosa que nós temos na
Oftalmologia brasileira, os problemas de saúde ocular da população não existiriam. Isto
passa não só pelo credenciamento universal: há uma série de questões envolvidas, e a primeira coisa seria a revisão da tabela. Há dez anos, praticamente, que não se reajusta nada
em Oftalmologia. É preciso que haja um atrativo. É preciso também que se estabeleça um
plano de carreira para o médico, não só o oftalmologista, mas o médico brasileiro. Isto vai
fazer com que ele vá se instalar nas regiões mais distantes. Isto é o que outras áreas, como
a Justiça, os bancários e os militares fazem. Por que não o médico? São ações simples, que a
vontade de realizar facilmente tornaria realidade.
Parabenizo o CBO por mais uma vez estar presente, batendo na porta, porque esta é
130
a nossa função: bater na porta, tentar mostrar os problemas e também que estamos aqui,
dispostos a ajudar.
Gostaria de agradecer e cumprimentar todos os que vieram até aqui, que saíram de
suas cidades no meio da semana. Sabemos como isto é difícil, mas todos vieram para prestigiar o CBO.
Jacó Lavinsky
Ex-presidente do Conselho Brasileiro
de Oftalmologia
G
ostaria de cumprimentar
com ênfase o professor
Milton Ruiz Alves, a equipe
do CBO, em especial Marcos
Ávila, deputados e demais
políticos que apoiaram este
evento. Imaginava e vi com
entusiasmo se configurar
uma reunião doutrinária.
Creio que todos nós vamos
sair desta reunião muito
mais conhecedores, vamos
tentar replicar as ideias, vamos filtrar umas,
potencializar outras, mas creio que realmente vamos levar na bagagem algo importante.
Acho que ela foi extraordinária em termos de mobilização política. Ontem, jantando com a
Senadora Ana Amélia, ela disse que nunca viu um evento como aquele, mobilizando tantos
políticos num momento efervescente no Congresso.
Então, saio otimista porque houve grande evolução na postura médica, na postura oftalmológica. Lembro-me que quando presidi o Conselho, o Ministro Santillo na ocasião estimulou ações sociais, porque eles nos viam como corporativistas e o Conselho Nacional da
Saúde não iria, naquelas condições, apoiar as demandas do CBO. Desde então, houve uma
131
Capítulo
VIII
evolução extraordinária e todos os que estão aqui presentes foram gigantes no desenvolvimento dessas ações.
Na verdade, tenho dificuldade em entender por que a Medicina é tão importante, por
que somos tão poderosos perante a sociedade e não conseguimos impor um mínimo que
de dignidade à assistência médica à população. Talvez falte o que houve ontem e hoje:
mobilização, conhecimento, acreditarmos naquilo que foi dito e nos posicionarmos nesta
direção. É natural que ações episódicas possam ser voluntariosas, como foram as campanhas etc. Mas as ações permanentes têm que ser profissionalizadas. Acho que a revisão da
tabela de honorários é importante, mas o mais importante, como tem sido dito, é o plano de
carreira. Na universidade se ganha pouco, mas não é por isto que não nos dedicamos. Creio
que se o médico receber um salário digno atuará com energia dentro do SUS para atender
a população. Para finalizar, gostaria de salientar que temos um potencial gigante em saber,
informação, tecnologia, mas falta racionalidade. Nossa e da área pública, para trabalhar em
favor da população. Acho que o embrião que se lançou aqui e nos outros eventos anteriores
ainda gerará coisas muito boas. Muito obrigado.
Marcos Ávila
Coordenador do V Fórum Nacional
de Saúde Ocular
E
132
ntre hoje e ontem, 78 parlamentares prestigiaram o CBO, o que representa um
percentual significativo do Congresso Nacional.
Suel Abujamra
Ex-presidente do Conselho Brasileiro
de Oftalmologia
S
into-me muito feliz de ver
esta reunião. Olhando todos
daqui, parece que sou o mais
velho dos oftalmologistas
aqui presentes. Estou formado há 57 anos. Passei por 18
presidentes da República e
39 ministros da saúde. Nunca
vi qualquer manifestação de
campanha ou ação de que a prevenção da cegueira seria uma prioridade de qualquer governo. Depois da lucidez, o maior patrimônio que
temos é a visão. Ela tem uma importância moral
enorme, mas a importância política é ridícula.
Alexandre Taleb mostrou muito bem: o SUS gasta entre 500 e 700 milhões por ano.
O BNDES dá a um grande empresário 10,4 bilhões, para depois ele entrar em falência. O
problema é que nós não temos acesso ao poder, não temos acesso a regular o orçamento.
Tem um mundo de siglas, de programas, mas chega na hora do financiamento, vai para o
esquecimento.
O paciente não consegue chegar a nós porque tem regulações. Então, são frustrações
que vejo. Temos entre três e 3,5 milhões de crianças que precisam de óculos. Um milhão e
meio de glaucomatosos que precisam ser acompanhados continuamente; 3,5 a 4 milhões
de pessoas com retinopatia diabética. Pacientes com degeneração macular relacionada à
idade não tem acesso aos medicamentos antiangiogênicos.
Enfim, são tantas carências na prevenção da cegueira que eu fico pensando o que falta
para sermos úteis à sociedade plenamente. Eu, quando vejo as regulações na Secretaria da
Saúde, digo: gente, os pacientes precisam ter acesso imediato, livre acesso ao sistema de
Oftalmologia, porque as doenças que levam à cegueira são tratáveis, só que precisam de
133
Capítulo
VIII
diagnóstico e tratamento precoces.
É um mundo de regulações. Há um procedimento que faço muito, de potencial de acuidade visual. Ele é remunerado por R$ 3,37. Eu tinha uma quota de 90 por mês, mas eu fazia
180, 200. Pleiteei aumento da cota: passou de 90 para 700, só que a remuneração continua
R$ 3,37, e para dilatar a pupila eu gasto de seis a sete reais.
E se o poder público desse o livre acesso dos pacientes para os consultórios? Os consultórios estão ociosos. Temos aí 17 mil médicos que poderão plenamente resolver o problema, tanto da refração, porque a porta de entrada é a atenção básica, como na alta e média
complexidade. É lá que vamos atuar na prevenção da cegueira.
Cumprimos nossas obrigações. Eu faço isso já há muitos anos, sempre procurando o
melhor, a boa Medicina, a boa Oftalmologia. Mas fico pesaroso. Uma paciente chegou outro
dia ao meu consultório com 22 anos de idade. Engravidou com 21 e nessa gravidez a visão
foi piorando. Ela foi internada em um hospital público, mas não conseguiu chegar a um oftalmologista para fazer o mapeamento da retina e ver que sua retinopatia diabética estava
agravando muito. Ela conseguiu chegar a nós, já estava em fase final, e disse: “Doutor, a
maior felicidade foi ficar grávida, mas não consigo ver o rosto do meu filho”.
Somos em número suficiente, o que precisa é que os pacientes consigam chegar até
nós. Nós realmente temos que correr atrás do poder público.
134
Elisabeto Ribeiro Gonçalves
Ex-presidente do Conselho Brasileiro
de Oftalmologia
S
ei que estou aqui, neste lugar de honra, porque sou
ex-presidente e como foram
chamados os ex-presidentes
ilustres, não podiam me deixar de fora. Então, o que me
salvou foi a presença de tão
ilustres ex-presidentes. O
Suel falou que ele não sabe o
caminho. Eu também não sei, mas me lembrei
de um verso de um poeta maranhense que eu
gosto muito, Ferreira Gullar, que diz o seguinte:
“Caminhos não há, mas os pés na grama os inventarão”. Aí está, Marcos Ávila inventando estes caminhos. Não temos obrigação de saber
soluções, temos que buscá-las. O Marcos, com este quinto fórum, com a sua atuação permanente, como já foi destacado aqui, inventa estes caminhos e eles, certamente, vão nos dar
solução. Parabenizo o Marcos por este trabalho brilhante. Parabenizo o presidente Milton
Ruiz Alves que tem dado apoio, não só ao fórum, mas a todas as ações benéficas à Oftalmologia. Fico muito feliz de tê-los como amigos e integrar esta galeria de ex-presidentes do
CBO. Mas gostaria que estivesse aqui o Dr. Fogolin. Certamente, eu posso ter entendido mal.
Eu não sou muito bom para entender as coisas. Mas me ficou na cabeça que ele não é assim
tão contra a optometria. Gostaria que ele estivesse aqui para esclarecer.
Sempre defendi que só quem deve colocar a mão no paciente é o médico, no nosso
caso, o oftalmologista. Este negócio de técnico, de optometrista, de não médico, esta é uma
ideia que já deveria ter nascido morta. Eu não entendo como o governo acena ou trabalha para esta possibilidade. Acho que temos uma parcela de culpa nisto. Nós médicos, nós
oftalmologistas, fomos relegando atos que deveriam ser exclusivos nossos. Refração, por
exemplo, é vista como uma coisa não tão nobre em Oftalmologia. Eu não entendo bem
135
Capítulo
VIII
isto. Eu sou retinólogo, gosto de operar e fazer uma vitrectomia. Claro! Mas adoro fazer uma
refração. A refração é um ato médico, um ato oftalmológico exclusivo. Todo oftalmologista
deveria fazer. Mas muitos dizem que refração é uma coisa menor. Isto abre a oportunidade
para que entrem em nossa especialidade e a apequenem.
Paulo Augusto disse bem,
que não se deve pensar só na
refração. Refração não é tudo.
“...eu acredito e confio no nosso
médico e é ele que tem a capacidade,
Claro que não é tudo! Mas a
a competência e as virtudes morais e
refração abre a porta para mais
éticas para cuidar do nosso paciente,
caminhos, para outras saídas.
para receitar um par de óculos ou fazer
Foi dito que 85% das consultas
oftalmológicas podem ser re-
uma cirurgia de catarata.”
solvidas com um simples, e eu não sei por que simples, par de óculos. Ora, se é tão importante
assim a refração, por que nós, oftalmologistas, nos sentimos pequenos em abraçar, fazer e
receitar um par de óculos? O médico oftalmologista deveria reassumir na integralidade a sua
profissão, fazer de tudo. Tratar uma conjuntivite, fazer um par de óculos, operar uma retina,
uma catarata, tudo. Com isto cerceamos ou dificultamos a entrada de técnicos, ou seja lá o
que for. Eu acredito no médico. Minha mulher já disse mais de uma vez que eu gosto mais do
médico do que dela, e ela sabe que gosto dela, muito. Mas realmente, eu acredito e confio no
nosso médico e é ele que tem a capacidade, a competência e as virtudes morais e éticas para
cuidar do nosso paciente, para receitar um par de óculos ou fazer uma cirurgia de catarata.
136
Marcos Ávila
Coordenador do V Fórum Nacional
de Saúde Ocular
E
ncerro minha participação e agradeço a todos. A Deputada Carmem Zanoto está se propondo a abrir um fórum de discussão sobre este tema
lá na Comissão de Seguridade Social, uma comissão muito importante.
Estamos sempre dispostos ao bom combate, às boas ideias, às boas argumentações.
Desde 2001, há 14 anos, quando fizemos o primeiro Fórum, havia
uma necessidade provável, sem configuração certa, daquilo que queríamos. Muitos dos que estão aqui hoje estavam presentes. Foi um fórum
espetacular, no qual pedíamos: verba para a saúde pública, inserção do
oftalmologista no contexto de prevenção da cegueira. A resposta aos nossos pedidos veio
entre 2001 e 2007 como uma avalanche: saímos de um número irrisório anual de cirurgias
de catarata para 300, 400, 500 mil cirurgias por ano. Foi uma grande vitória da Oftalmologia
brasileira, uma mobilização gigante no auditório Petrônio Portella do Senado Federal. Aí as
coisas foram começando a acontecer num novo patamar. Queríamos uma rede de assistência hierarquizada, com começo, meio e fim. Realizamos o II Fórum em 2007 e conseguimos
implantar, perante o Ministério da Saúde, a Política Nacional de Atenção em Oftalmologia. Que coisa maravilhosa! Tínhamos os níveis de hierarquização, primário, secundário e
“No fórum de 2012, propúnhamos
terciário, a criação de inúmeros
bancos de olhos pelo Brasil afo-
acréscimo de novos procedimentos
ra, dos centros de tratamento
na tabela SAI/SUS e melhoria dos
de retinopatia diabética. Tudo
honorários da mesma tabela. O
sonho que todos tínhamos era o
credenciamento universal do médico
oftalmologista no SUS, e isso não
conseguimos. Nada disso aconteceu.”
foi evoluindo: número crescente
de cirurgias de catarata, política
de distribuição de colírios para
glaucoma...
Veio o fórum de 2008, e conseguimos consolidar no Brasil
cinco áreas de prioridade, as
137
Capítulo
VIII
cinco causas principais de cegueira no Brasil: degeneração macular relacionada à idade;
glaucoma; retinopatia diabética; catarata e os problemas oculares da infância. Fomos avançando, conquistando mais verba para a saúde ocular.
No IV fórum em 2012, propúnhamos acréscimo de novos procedimentos na tabela SIA/
SUS e melhoria dos honorários da mesma tabela. O sonho que todos tínhamos era o credenciamento universal do médico oftalmologista no SUS, e isso não conseguimos. Nada
disso aconteceu. Daí para frente, as diretorias do CBO, vários oftalmologistas aqui presentes,
tentávamos melhorar esta relação Oftalmologia/serviço público/SUS, e nada disso vinha
acontecendo.
Finalmente alguns pouco pontos melhoraram nesta relação que vinha num crescente
gigantesco de 2001 até 2012,
mas no fórum de 2012 as necessidades da Oftalmologia
brasileira não foram atendidas.
Estamos em 2015. Sete de
maio de 2015, Dia do Oftalmologista, propondo aqui que
este resgate venha: carreira
“Temos que nos antecipar ao que possa
vir a acontecer, e exigir que estejamos
inseridos também na atenção básica,
assim como o atendimento
às pendências que se acumulam
de 2012 para cá.”
para o médico oftalmologista, credenciamento universal, melhores honorários, melhoria
das condições de atendimento para que possamos favorecer a população. Queremos hoje,
principalmente apoio para que a refração e a inserção do oftalmologista na atenção básica
possa acontecer, de acordo com as 20 propostas que o CBO elaborou como resultado das
andanças que a diretoria do CBO fez pelo Brasil afora.
Temos agora uma promessa. O programa Mais Médicos pegou-nos de uma maneira quase inesperada. Fomos surpreendidos e temos que nos adaptar a esta lei que está
vigente no país, e temos que ser proativos. Temos que nos antecipar ao que possa vir a
acontecer e exigir que estejamos inseridos também na atenção básica, assim como o
atendimento às pendências que se acumulam de 2012 para cá. Temos que definir, diante
desse novo contexto, qual o oftalmologista que queremos, qual o modelo de saúde que
queremos. Temos que definir como o médico oftalmologista vai se inserir nesse contexto,
que não tem como ser mudado, que é o contexto da saúde pública, do SUS.
Agradeço muito a todos: aos ex-presidentes do CBO, aos deputados e senadores que
nos prestigiaram, aqueles que já estamos chamando de “Bancada da Oftalmologia”. Gos-
138
taria de agradecer a todos e mostrar que o CBO está ativo, que a Oftalmologia brasileira
está ativa. Se nossas propostas não tiverem guarida no Ministério da Saúde, que tenhamos
guarida nas secretarias municipais e estaduais de saúde, que façamos as parcerias sem que
haja participação direta do Ministério da Saúde, embora isto não seja desejável. Acho que o
Ministério da Saúde está mais acessível a estas propostas de formação, colocação da Oftalmologia na atenção primária, credenciamento universal, carreira do oftalmologista. Temos
que manter ênfase na Oftalmologia social e combate à cegueira em nosso país.
Milton Ruiz Alves
Presidente do Conselho Brasileiro
de Oftalmologia
CBO foi criado há 75 anos,
O
basicamente perseguindo
três objetivos: ser a entidade representativa dos
oftalmologistas brasileiros;
cuidar da formação do médico oftalmologista; ajudar
na formulação de políticas
de saúde ocular. 75 anos. O
professor Marcos Ávila contou a história dos
Fóruns Nacionais de Saúde Ocular até o quarto. Se vocês tiverem oportunidade de voltar a
consultar o livro do Fórum Nacional de Saúde
Ocular de 2012, verão que todas as áreas da Oftalmologia tiveram grupos de discussão para
conseguir aprimorar estas políticas. O que aconteceu depois? Aconteceu maio, com o passe
livre. Maio foi quando o ex-ministro da Saúde assinou, com o presidente da OPAS, o programa Mais Médicos de forma antecipada. Depois veio a Lei do Ato Médico. Depois vieram os
vetos. Depois veio o Programa Mais Médicos, e junto com o Programa Mais Médicos nos foi
139
Capítulo
VIII
entregue um papel em branco para que nele fosse escrita a forma como a Oftalmologia iria
se desenvolver harmonicamente com os profissionais não médicos da área. Pura e simplesmente. Só isto.
Então, o que tenho a dizer para os senhores é o seguinte: Renato Ambrósio Júnior,
vice-presidente, Keila Monteiro de Carvalho, secretária geral, Mauro Nishi, tesoureiro, Leonardo Mariano Reis, primeiro secretário, nós assumimos esta gestão 2013/2015 e se alguém tivesse que responder à questão: - E o V Fórum Nacional de Saúde Ocular? O que
“As campanhas comunitárias
desenvolvidas pelo Conselho Brasileiro
a diretoria vai apresentar para
os oftalmologistas brasileiros?
Se todos os fóruns anteriores
de Oftalmologia foram e são os
foram pautados por discussões
fundamentos de toda Política Nacional
aprofundando o aprimoramen-
de Saúde Ocular que sobrou...”
to da saúde ocular, o que vamos apresentar? Não foi só isto.
Houve dificuldade de comunicação com o Ministério, como já foi colocado, mas um grupo
de abnegados, do qual fazem parte os professores Andrea Zin, Paulo Schor, Paulo Morales,
Mauro Nishi e Maria Inês da Conceição, trabalhamos por um ano assessorando o Ministério
na construção de um novo SUS na Oftalmologia. A cada reunião, todos ofereciam o melhor
de si para o Ministério. Foi-se construindo um programa de qualidade, um programa focado
no cidadão brasileiro.
Ele não estava revestido do corporativismo, como nos é imputado sempre. Ele sempre
foi focado em quem deveria receber a atenção oftalmológica. Ele poderia ter sido implementado em setembro do ano passado. Por dificuldades técnicas e financeiras, ainda não
o foi, mas ele será um avanço em todas essas políticas de saúde que os oftalmologistas
foram discutindo com o Ministério nestes anos todos. Há um resgate do que tem de melhor
nestas políticas. Mas quando começamos o trabalho, a refração estava na atenção básica e
o oftalmologista não. Esta não era uma questão técnica apenas: era uma questão política de
todos os setores do Ministério. Com muita perseverança, muitas, muitas e muitas reuniões,
muitas, muitas e muitas horas de espera, às vezes oito horas sentados, nós quebramos isto,
porque fizemos entender que o que os oftalmologistas e a Oftalmologia têm a apresentar é
o que tem de melhor, a doação de cada um, doação da experiência acumulada em 75 anos.
Não é de um ano. Aliás, eu tive a oportunidade de lembrar isto ao Ministro. As campanhas
comunitárias desenvolvidas pelo Conselho Brasileiro de Oftalmologia foram e são os fun-
140
damentos de toda Política Nacional de Saúde Ocular que sobrou, como mostrou o professor
Alexandre Taleb. Isto é o sustentáculo. É isto que o Ministério oferece.
Professor Marcos Ávila, sonhador e também construtor de sonhos e realidade, deixou
bem claro outras alternativas de luta para que o nosso cidadão brasileiro não tenha uma
assistência de segunda classe, para que todos possam ter assistência de primeira classe.
É muito salutar que a diretoria gestão 2013/2015 chegue ao V Fórum Nacional de Saúde Ocular discutindo políticas de saúde, e não a Oftalmologia com o oftalmologista ou a Oftalmologia compartilhada com um profissional da saúde não médico. Isto abre perspectivas de construção e de continuidade no aprimoramento dessas políticas. O Dr. José Eduardo
Fogolin, representante do Ministro da Saúde, saiu daqui dizendo que o CBO será convidado,
já para o próximo mês, para construir os protocolos clínicos, para avançar na atenção especializada, que é o que ficou faltando no fórum de 2012. Na fala do Ministro, ele dizia: agora,
a partir da semana que vem, vamos convidar o Conselho Brasileiro de Oftalmologia para
formular os protocolos clínicos de atendimento SUS.
Portanto, eu só poderia dizer ao professor Elisabeto Ribeiro Gonçalves que é possível
que a diretoria e os mais próximos não tenham conseguido encontrar um caminho ou fazer
um caminho na grama, mas, com certeza, quando se olha o gramado, vê ele todo amassado,
e vamos amassar o resto da grama que existe. Muito obrigado!
141
Capítulo IX
Exposição Olhares sobre o Brasil
Capítulo
IX
Como parte das atividades do V Fórum Nacional de Saúde Ocular, o Conselho Brasileiro
de Oftalmologia solicitou aos departamentos culturais da Câmara dos Deputados e do Senado Federal espaço para montagem da exposição fotográfica “Olhares sobre o Brasil”, que
reuniu registros fotográficos de atendimentos realizados por grupos de oftalmologistas em
diversas regiões do país.
A prefeitura do Congresso Nacional estima que o complexo ocupado pelo legislativo brasileiro receba entre seis e dez mil pessoas por dia, entre parlamentares, servidores e visitantes.
Na Câmara, a exposição ocupou o Espaço Mário Covas, entre 27 e 30 de abril. No Senado,
a mostra foi exibida entre 04 e 08 de maio, no Salão Branco. Para ela, a exposição foi adaptada para assumir um aspecto tridimensional, já que ocuparia uma área bem mais ampla e
sem paredes de apoio.
Depois de sua desmontagem, a exposição exibida na Câmara foi remontada no restaurante onde foi realizado o jantar com os parlamentares, na noite de 6 de maio, véspera do Fórum.
Para reunir documentação sobre projetos, o departamento de comunicação do CBO
solicitou material por meio de seu site e redes sociais. Foram recebidas informações sobre 17 projetos, que também ilustraram o vídeo produzido pela Tao, Ideias em Movimento,
apresentado durante o jantar e na abertura do fórum. O vídeo está disponível na CBOTV
(www.cbo.com.br/cbotv).
Exposição Espaço Mário Covas
Fotos: arquivo CBO
144
Capítulo
IX
Exposição Salão Branco
Fotos: arquivo CBO
146
Capítulo
IX
Exposição Rubaiyat
Fotos: arquivo CBO
148
Capítulo X
Evento de confraternização
Capítulo
X
As atividades do fórum tiveram início dias antes, com a abertura de exposição fotográfica
e de painéis explicativos sobre várias atividades de atendimento oftalmológico a populações
carentes e/ou residentes em regiões afastadas realizadas por instituições de ensino e assistência de todo o Brasil. A exposição foi montada primeiramente nas dependências do Senado
e, posteriormente, foi transferida para uma das principais entradas que servem às duas casas
legislativas.
No dia anterior à realização dos debates, grupos de médicos oftalmologistas participaram
de visitas a parlamentares de todos os partidos convidando-os para o fórum e distribuindo
material de esclarecimento sobre o Projeto Mais Saúde Ocular e sobre o CBO.
Na noite de 06 de maio, o CBO ofereceu um jantar aos participantes do fórum e aos parlamentares sensibilizados pela mensagem recebida. A confraternização mobilizou dezenas
de deputados e oito senadores, apesar de importantes e desgastantes votações realizadas na
Câmara dos Deputados e no Senado naquela data.
Na ocasião, a Senadora Ana Amélia (PP/RS) confidenciou a participantes do jantar que
nunca havia visto um evento daquele tipo ser prestigiado por tantos parlamentares de tão
variadas orientações políticas.
No mesmo jantar, o Senador Romero Jucá (PMDB/RR) fez a entrega simbólica do Projeto de Lei do Senado (PLS) nº 258 ao presidente do CBO. O projeto, apresentado dias
antes à Mesa Diretora do Senado Federal,“institui a obrigatoriedade de desenvolvimento
de ações de fortalecimento da atenção primária oftalmológica no âmbito do Sistema
Único de Saúde (SUS)” e foi elaborado com base no projeto Mais Saúde Ocular (do CBO)
com a assessoria do Conselho.
Fotos: arquivo CBO
152
Fotos: arquivo CBO
Carlos Vital Tavares, presidente
do CFM, Ronald Cavalcante,
presidente da SBAO e Theófilo
de Freitas: Pernambuco bem
representado
Senadora Ana Amélia (RS),
ladeada pelos ex-presidentes
do CBO, Marcos Ávila e
Jacó Lavinsky, além do
assessor parlamentar do CBO,
Napoleão Salles
Mauro César Viana de Oliveira,
Adamo Lui Neto, Senadora
Lucia Vania, Theófilo de Freitas,
Vasco Bravo, Paulo Augusto de
Arruda Mello e Marcos Ávila
O Senador Romero Jucá faz
a entrega simbólica de seu
projeto de lei ao presidente
do CBO, Milton Ruiz Alves
Fotos: arquivo CBO
Albert Dickson, oftalmologista
e Deputado Estadual (RN),
Marco Rey de Farias, Senador
Garibaldi Alves (RN),
Newton Andrade Júnior
e Abraão Lucena
Abraão Lucena, Milton Ruiz
Alves, Mauro Nishi, Deputada
Gorete Pereira (CE), Nelson
Louzada, Newton de Andrade
Junior
Milton Ruiz Alves, Liana
Ventura e a Deputada Maria
Helena (RR)
Deputado Celso Russomano
entre Liana Ventura e Milton
Ruiz Alves
Mauro Nishi, Homero Gusmão,
Deputada Keiko Ota (SP),
Carlos Heler Diniz e Deputada
Raquel Muniz (MG)
Parte III
Capítulo XI
Reunião com o Ministro da Saúde marca início
de negociações sólidas a respeito da inclusão
da Oftalmologia na atenção básica
Capítulo X
Capítulo
XI
Ministro Arthur Chioro recebe diretoria do CBO
para discutir as propostas da entidade para
ampliação do acesso à saúde ocular
A
audiência, que reuniu, além do titular da pasta, o responsável pelo programa
Mais Médicos, Dr. Felipe Proenço, o Senador Garibaldi Alves (RN), Dr. Milton Ruiz
Alves, Dr. Marcos Ávila e Dr. Mauro Nishi, respectivamente presidente, ex-presidente e tesoureiro do Conselho Brasileiro de Oftalmologia, foi realizada pouco
menos de um mês após a realização do V Fórum Nacional de Saúde Ocular, no
dia 01 de junho, no gabinete do Ministro, em Brasília. Na ocasião, foram discutidas as propostas do programa Mais Acesso e a viabilidade de implantação das
mesmas no SUS.
Cursos credenciados e formação de oftalmologistas
Dr. Milton Ruiz Alves iniciou sua explanação destacando a ampliação do número de cursos credenciados nos últimos três anos (29 novos cursos), e o contingente de novos especialistas formados a cada ano (cerca de 900): “Isso significa que a cada três anos colocamos no
mercado um contingente igual ao total de oftalmologistas do Reino Unido. Esse é um grande
esforço para formar médicos especialistas que possam atuar na atenção primária”, frisou.
Inserção dos oftalmologistas na atenção básica
O presidente do Conselho Brasileiro de Oftalmologia (CBO) foi enfático ao solicitar ao
Ministro um posicionamento quanto à inserção dos oftalmologistas: “Nós precisamos de uma
sinalização de fato, de que nós somos os profissionais com quem Ministério quer trabalhar. Nós
não temos até aqui uma posição mais direcionada. Precisamos dessa sinalização, inclusive para
que a classe se sinta mais confortável e caminhe junto com o CBO”. Destacou, como exemplo,
que recentemente foi solicitado ao CBO o desenvolvimento de um programa de capacitação
do PSF para a refração. Disse que o CBO pode fazer isso, para as áreas de vazio assistencial,
mas questionou se valeria a pena esse esforço, já que ainda não está claro se o Ministério
quer ou não contar com médico oftalmologista para fazer esse trabalho.
O Ministro Arthur Chioro, em resposta ao questionamento do Dr. Milton Ruiz Alves, afirmou que o CBO é uma entidade médica diferenciada. Salientou que o CBO se identifica
160
Foto: arquivo CBO
historicamente por manter um grande compromisso de ajuda na elaboração estratégica da
saúde ocular no Brasil. Entretanto, para ele, é preciso considerar as dimensões continentais
e as desigualdades, em diversos aspectos, que podem ser percebidas no País. Destacou que
o trabalho do atual governo está garantindo acesso a pessoas que jamais poderiam contar
com médico, enfermeiro, odontólogo, exames laboratoriais etc. Disse que o Ministério decidiu começar a próxima etapa do programa estabelecido para a saúde, o Mais Especialidades, pela Oftalmologia, entre outras coisas por haver a capacidade de diálogo, e também
pela existência de oftalmologistas na rede pública, na rede privada e na rede filantrópica.
Sobre a formação de novos profissionais, destacou: “Temos que pensar na residência, mas
é mais do que pensar apenas na residência em Oftalmologia. Temos que pensar de que maneira os oftalmologistas conseguem nos ajudar na questão da formação do médico da saúde
da família porque a lei obriga a partir de 2018 todos os profissionais, inclusive os futuros oftalmologistas, a passar um ano nessa formação. Então é o momento de se deixar um legado,
uma contribuição, de organização da saúde ocular. Nós ainda temos tracoma. Nós ainda temos
gente que caminha para a cegueira sem nenhuma assistência, que não consegue chegar ao
oftalmologista. Então, nós temos capacidade de fazer muito pelo país na área de saúde ocular”.
Disse que tem todo interesse em trabalhar com o CBO, assim como com as demais sociedades de especialidades que estão se dispondo. Afirmou ainda que trabalhar com o colégio
161
Capítulo
XI
Foto: arquivo CBO
de especialistas é um privilégio, pois a legitimidade que o CBO tem em relação à categoria
é muito grande, e que por isso parecia muito coerente procurar aprofundar essa relação.
Dr. Marcos Ávila falou sobre o trabalho que há um ano e quatro meses vem sendo conduzido, no sentido de se construir um programa básico que, em linhas gerais, forma um
oftalmologista para atuar nas unidades básicas de saúde. Explicou que esse profissional
estaria capacitado a fazer o exame de fundo de olho, detectar glaucoma, retinopatia diabética, catarata e prescrever os óculos. Esse médico examinaria e encaminharia ao oftalmologista pleno os casos que necessitassem. Teria ainda apoio da Rede Assistencial do SUS e de
teleoftalmologia.
O Ministro Chioro perguntou se haveria algum pré-requisito para essa formação, e foi
informado por Marcos Ávila que deveria ser médico, e que a formação se daria sob a forma
de um curso com duração de 360 horas. O titular da pasta da Saúde chamou atenção para
o fato de que a maior parte das cidades brasileiras é muito pequena, e que essas cidades
têm um ou dois médicos apenas. Disse que não seria possível conseguir especializar esse
profissional em uma segunda área, que seria necessário pensar no conteúdo, e numa habilitação que o permitisse lidar com os principais problemas oftalmológicos e elevar a sua
capacidade de resolução, sem que ele deixe de ser um médico de família: “Ou seja, o que
estou imaginando aqui é que ele é um médico generalista, que tem uma especialização em
saúde ocular. Ele não é um oftalmologista. Ele não está habilitado para entrar em processo cirúrgico, mas ele agrega capacidade de solução de problemas clínicos, entre eles a refração, que
162
significaria uma enormidade de demandas que seria resolvida sem precisar ir ao especialista,
que se dedicaria a um conjunto de problemas oftalmológicos que ficariam, digamos assim, de
manejo restrito aos profissionais mais capacitados, com três anos de residência. Muito interessante. Eu gosto muito da ideia”.
Dr. Milton Ruiz Alves explicou que, hoje, o grande problema, mesmo quando se pensa
no Olhar Brasil, é a resolutividade, pois a professora tria e encaminha para o exame, mas
mesmo em um grande centro como São Paulo, 50% não vai ao exame e 45% dos que comparecem foram mal triados. Em sua opinião, e de acordo com vários estudos, é possível
fazer exame e entregar os óculos in loco, encaminhando os que precisarem de atendimento
especializado, pois há várias tecnologias para isso. Ele também falou sobre os benefícios
que poderiam ser obtidos com a adoção de uma outra proposta do projeto Mais Acesso à
Saúde Ocular, do CBO: a construção de centros de atendimento oftalmológico de alto fluxo,
unidades que utilizam a mesma lógica de linha de atendimento adotada nos mutirões, só
que em caráter fixo e permanente, no qual se faz triagem e se resolvem problemas básicos,
e se encaminha para a atenção especializada o que precisar de atenção especializada.
O Ministro Arthur Chioro questionou os representantes do CBO sobre a necessidade de
ser um médico o profissional responsável pelo atendimento primário em saúde ocular. Marcos Ávila disse que sim e afirmou que em várias ocasiões o CBO já havia demonstrado que a
efetividade do trabalho médico é multiplicada quando se capacita o agente comunitário de
saúde para a detecção inicial, quando as professoras são capacitadas e realizam a triagem
no segundo semestre. O médico, dentro desse contexto, é o centralizador do diagnóstico, e
apenas o médico será capaz de fazer o diagnóstico de doenças com prevalência de cegueira, o que é muito importante já que ainda somos um país com alto índice de cegueira por
glaucoma, retinopatia diabética, retinopatia por idade, tromboses venosas.
Sobre o potencial de atendimento desses médicos após a capacitação, Dr. Mauro Nishi
explicou que dentro das propostas apresentadas pelo CBO, estão inseridos exemplos práticos que acontecem no Brasil e no exterior também. Mencionou o exemplo da Faculdade,
em Botucatu que mantém um projeto no qual uma van, quatro oftalmologistas, um médico
sênior e auxiliares de oftalmologistas atende uma população de 10 mil habitantes fazendo
duas visitas por ano, que são suficientes para resolver o problema da saúde ocular.
Encerrando a audiência, o Ministro determinou que fosse agendada uma nova reunião,
da qual deveriam participar representantes da atenção básica, do programa Mais Médicos e
também da atenção especializada. O novo encontro foi agendado para 22 de junho.
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