Revisão das Práticas Internacionais em Cuidados de Saúde Primários

Transcrição

CONTRATUALIZAÇÃO EM
CUIDADOS DE SAÚDE PRIMÁRIOS
Horizonte 2015/20
FASE 3: REVISÃO DAS PRÁTICAS INTERNACIONAIS
Versão Preliminar
Equipa de Projecto:
Ana Escoval (Coordenação)
Tânia Matos
Rute Ribeiro
Escola Nacional de Saúde Pública
31/07/2009
FINLÂNDIA......................................................... 37
ÍNDICE
10. Caracterização do sistema de saúde .................. 37
11. Organização da prestação de cuidados de saúde
primários ............................................................... 38
12. O processo de contratualização......................... 38
LISTA DE ACRÓNIMOS ............................................. IV
LISTA DE QUADROS ................................................ VI
LISTA DE FIGURAS ................................................. VI
SUMÁRIO EXECUTIVO ............................................ VII
QUADRO-SÍNTESE.............................................. XVIII
INTRODUÇÃO ......................................................... 1
METODOLOGIA ADOPTADA ........................................ 3
I.
SELECÇÃO DO OBJECTO DE ESTUDO .......................3
II.
RECOLHA DA BASE DOCUMENTAL ...........................3
III.
LEITURA ......................................................4
REINO UNIDO..................................................... 40
13. Caracterização do sistema de saúde .................. 40
primários ............................................................... 40
15.1. Antecedentes ................................................ 41
15.1.1. General Practitioner Fundholding (1990-1997) ... 41
15.1.2. Total Purchasing Pilots (1994-1998) .................. 42
15.1.3. Locality/GP Commissioning Pilots (1998-2000) ... 43
15.1.4. Primary Care Groups (1999-2002) ..................... 44
15.1.5. Primary Care Trusts (2002) .............................. 44
15.1.6. A abordagem Primary Care-led Commissioning ... 45
15.1.6.1. Modelo Individual Patient Purchasing – “Patient
Choice” ........................................................... 46
15.1.6.2. Modelo Single Practice-Based Commissioning
...................................................................... 47
15.1.6.3. Modelo Multi-Practice or Locality Commissioning
...................................................................... 47
15.1.6.4. Modelo Joint or Integrated Commissioning
...................................................................... 48
15.1.6.5. Modelo Primary Care Organisation/PCT
Commissioning ................................................ 48
15.1.6.6. Modelo „Lead‟ PCT/LHB/HB Commissioning
...................................................................... 49
15.1.6.7. Modelo National Commissioning ........... 49
IV. REDACÇÃO.....................................................5
ANÁLISE DO PROCESSO DE CONTRATUALIZAÇÃO EM
CONTEXTO DE CUIDADOS DE SAÚDE PRIMÁRIOS POR TIPO
DE SISTEMA DE SAÚDE
I.
............................................. 6
SISTEMAS DE SAÚDE TIPO BEVERIDGIANO ................2
AUSTRÁLIA ........................................................ 2
1. Caracterização do Sistema de Saúde ...................... 2
primários ................................................................. 3
3. O processo de contratualização ............................. 5
3.1. Os mecanismos de contratualização ................. 5
3.1.1.
Incentivos ........................................................ 5
3.2.1.
3.2.2.
3.2.3.
Australian Primary Care Collaboratives Program ... 6
Quality Improvement Skills Program ................... 6
Rebirth of a clinic .............................................. 7
3.2. Formação e apoio ........................................... 6
15.2. Contexto actual ............................................ 50
15.2.1. A abordagem Practice-based Commissioning ...... 50
15.2.2. A qualidade no centro de todas as acções .......... 53
15.2.3. A liberdade como condição para a qualidade ...... 54
3.3. Desenvolvimentos futuros ............................... 7
15.3. Os mecanismos de contratualização ............... 55
CANADÁ ............................................................ 8
15.3.1. O processo decisório........................................ 55
15.3.2. A definição de planos estratégicos e operacionais56
15.3.3. As diferentes vias de contratualização de cuidados
de saúde primários ....................................................... 57
15.3.4. Clausulado contratual ...................................... 57
15.3.5. Indicadores .................................................... 59
15.3.6. Incentivos ...................................................... 60
4. Caracterização do sistema de saúde....................... 8
primários ................................................................. 8
6. O processo de contratualização ........................... 10
6.1. As experiências de contratualização ............... 10
6.1.1. Health Transition Fund (1997-2001) .................. 10
6.1.1.1. Avaliação dos projectos desenvolvidos .... 10
6.1.2. Primary Health Care Transition Fund (2000-2006)
11
6.1.2.1. Avaliação dos projectos desenvolvidos .... 11
6.1.3. Primary Health Care Transfer (2003) ................. 12
15.4. Formação e apoio ......................................... 62
15.4.1. Business Cases ............................................... 64
15.4.2. Practice-based Commissioning Development
Framework .................................................................. 65
15.4.3. World Class Commissioning .............................. 65
15.4.4. Knowledge Based Commissioning Programme .... 66
15.4.5. Primary Care Management Development
Programme .................................................................. 66
15.4.6. Leadership for clinical service improvement ....... 66
15.4.7. Framework for Procuring External Support for
Commissioners e PCT BOard Development Framework ..... 67
6.2. Indicadores .................................................. 13
6.3. Formação e apoio ......................................... 13
ESPANHA ........................................................... 15
7. Caracterização do sistema de saúde..................... 15
primários ............................................................... 16
9. O processo de contratualização ........................... 19
9.1. Antecedentes ............................................... 19
9.2. Contexto actual ............................................ 20
9.3. Os mecanismos de contratualização ............... 21
15.5. Avaliação das metas contratualizadas ............. 67
15.6. Acreditação .................................................. 69
15.7. Desenvolvimentos futuros ............................. 69
15.8. Literatura crítica............................................ 72
II.
9.3.1. As diferentes vias de contratualização de cuidados
de saúde primários ....................................................... 21
9.3.1.1. Andaluzia ............................................. 22
9.3.1.2. Castilla-La Mancha ................................ 22
9.3.1.3. Castela e Leão ..................................... 23
9.1.3.4. Catalunha ............................................ 24
9.3.1.5. Madrid................................................. 25
9.3.1.6. Valença ............................................... 26
9.3.1.7. Principado das Astúrias ......................... 26
9.3.2. Clausulado contratual ....................................... 27
9.3.2.1. Andaluzia ............................................. 27
9.3.2.2. Catalunha ............................................ 29
9.3.2.3. Madrid................................................. 29
9.3.2.4. País Basco ........................................... 31
9.3.2.5. Principado das Astúrias ......................... 32
9.3.3. Incentivos ....................................................... 33
9.3.3.1. País Basco ........................................... 34
SISTEMAS DE SAÚDE TIPO BISMARCKIANO .............. 75
ALEMANHA......................................................... 75
16. Caracterização do sistema de Saúde ................. 75
primários ............................................................... 76
FRANÇA ............................................................ 80
primários ............................................................... 82
HOLANDA .......................................................... 85
primários ............................................................... 87
9.4. Literatura crítica ........................................... 35
ii
24. O processo de contratualização ........................ 88
III.
SISTEMAS DE SAÚDE DE LIVRE ESCOLHA E COMPETIÇÃO
89
O CASO DOS ESTADOS UNIDOS DA AMÉRICA ................ 89
25. Caracterização do sistema de saúde.................. 89
26. Reforma do sistema de saúde........................... 90
26.1. Os novos modelos de organização dos cuidados
91
27. O exemplo da Kaiser Permanente e da Geisinger 93
27.1. O sistema de saúde da Kaiser Permanente ..... 93
27.2. O sistema de saúde da Geisinger ................... 95
IV.
SISTEMAS DE SAÚDE FINANCIADOS POR ONGS ........ 99
O CASO DO RUANDA ............................................. 99
28. Caracterização do sistema de saúde.................. 99
29. O exemplo do Butare e de Cyangugu ................ 99
29.1. A experiência do Butare: The Performance
Initiative ............................................................... 99
29.1.1.
29.1.2.
29.1.3.
29.1.4.
Antecedentes .................................................. 99
Os mecanismos de contratualização ................ 100
Resultados .................................................... 102
Desenvolvimentos futuros .............................. 102
29.2. A experiência de Cyangugu ......................... 103
29.2.1. Antecedentes ................................................ 103
29.2.2. Os mecanismos de contratualização ................ 103
29.2.3. Resultados .................................................... 104
29.2.4. Desenvolvimentos futuros .............................. 104
CONCLUSÕES ..................................................... 106
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ............................. 108
iii
GHS – Geisinger Health System
LISTA DE ACRÓNIMOS
AAFP – American Academy of Family Physicians
GKV-WSG – Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der
gesetzlichen Krankenversicherung
AAP – American Academy of Pediatrics
GMC – Geisinger Medical Center
ABS – Áreas Básicas de Salud
GPFG – General Practice Financing Group
ACOs – accountable care organizations
GPII – General Practice Immunisation Incentives
ACP – American College of Physicians
GQI – Geisinger Quality Institute
AIIM – Association
Management
for
Information
and
Imaging
GSG – Gesundheitsstrukturgesetz
GSWB – Geisinger South Wilkes-Barre
AME – L‟Aide Médicale d‟Etat
GWV – Geisinger Wyoming Valley Medical Center
ANU – Australian National University
HCAIs – Healthcare Associated Infections
AOA – American Osteopathic Association
HIC – Health Insurance Commission
APCC – Australian Primary Care Collaboratives
APCCP – Australian Primary Care Collaboratives Program
VIH/SIDA – Vírus da Imunodeficiência Humana/Síndrome
de Imunodeficiência Adquirida
API – allocation de parent isolé
HMO – Health Maintenance Organization
AWBZ – Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten
HOED – Huisartsen Onder Een Dak
BOCYL – Boletín Oficial de Castilla y León
HP – Kaiser Health Plan
CABG – coronary artery bypass graft
HRGs – healthcare resource groupings
CAP – Centros de Atención Primaria
ICS – Institut Català de la Salut
CatSalut – Servei Català de la Salut
IFA – Improvement Foundation Australia
CC.AA – Comunidade Autónoma
IM/IT
–
Technology
CG – Geisinger Clinic
Information
Management/Information
CHIPP – Canada Health Infostructure Partnerships
Program
IMSALUD – Instituto Madrileño de la Salud
CIHI – Canadian Institute for Health Information
INP – Instituto Nacional de Previsión
CLSCs – Local Community Service Centres
INSALUD – Instituto Nacional de la Salud
CMI – Care Management Institute
ISSA – International Social Security Association
CMU – Couverture Maladie Universelle
KP – Kaiser Permanente
CMU-C – Couverture Maladie Universelle – Protection
Complémentaire
LOSC – Ley de Ordenación Sanitaria de Cataluña
INGESA – Instituto Nacional de Gestion Sanitaria
LOSCAM – Ordenación Sanitaria de la Comunidad de
Madrid
CSE-PHC – Canadian Survey of Experiences with Primary
Health Care
MBS – Medicare Benefits Schedule
CSMF – Confédération des Syndicats Médicaux Français
MedPAC – Medicare Payment Advisory Commission
CSP – cuidados de saúde primários
MeSH – Medical Subject Headings
CVZ – College voor zorgverzekeringen
MfDR – managing for development results
DGAS – Dirección General de Asistencia Sanitaria
MSA – Medical Services Agreements
DH – Department of Health
MSA – Medicare Medical Savings Account Plans
DNB – Nederlandsche Bank
MSA – Mutualité Sociale Agricole
DPO – direcção participativa por objectivos
MVZ – Medizinische Versorgungszentren
EAP – Equipo de Atención Primaria
NCQA – National Committee for Quality Assurance
EBA – Entidades de Base Associativa
NHI – National Health Insurance
EBAP – Equipos Básicos de Atención Primaria
NRG – National Reference Group
ECM – Enterprise Content Management
NSW – New South Wales
EFQM – European Foundation for Quality Management
ODSF – Ottawa Decision Support Framework
EUA – Estados Unidos da América
GAP – Gerencias de Atención Primaria
OEPSS – Observatório Europeu de Sistemas e Políticas de
Saúde
GHP – Geisinger Health Plan
ONG – Organização Não Governamental
iv
P4P – Payment for Performance
U.N.C.A.M. – Union Nationale des Caisses d‟Assurance
Maladie
PAPPS – Programa de actividades de promoción y
prevención de la salud
UBAP – Unidad Básica de Atención Primaria
PBC – practice-based commissioning
UGC – Unidades de Gestión Clínica
PBCs – practice-based commissioners
UTE – Unión Temporal de Empresas
PBF – performance-based financing
WCC– world class commissioning
PCG – Primary Care Group
WHO – World Health Organization
PCMDP – Primary Care Management Development
Programme
WiC – Walk-in Centre
PCMH – Patient-Centered Medical Home
ZvW – Zorgverzekeringsswet
ZBS – Zonas Básicas de Salud
PCPCC – Patient-Centered Primary Care Collaborative
PCT – Primary Care Trust
PEC – Professional Executive Committee
PFFS – Private Fee-for-Service Plans
PGP – Programas de Gestión Propia
PHCTF – Primary Health Care Transition Fund
PHP – Preventive Health Prompt
PIB – Produto Interno Bruto
PIPs – Practice Incentive Payments
PLC – practice-led commissioning
PMG – Permanente Medical Group
PNI – Practice Nurse Incentive
PPO P– referred Provider Organization
QPA – Quality Practice Award
QPI – Quality Prescribing Incentive
QuISP – Quality Improvement Skills Program
RACGP – Royal
Practitioners
Australian
College
of
General
RBM – results-based management
RMI – revenu minimum d'insertion
RSA – revenu de solidarité active
RSI – Régime Social des Indépendants
SAS – Servicio Andaluz de Salud
semFYC – Sociedad Española de Medicina de Familia y
Comunitaria
SEMG – Sociedad Española de Médicos Generales y de
Familia
SESPA – Servicio de Salud del Principado de Asturias
SIPs – Service Incentive Payments
SNPs – Medicare Special Needs Plans
SNS – Sistema Nacional de Salud
SOPs – Service Outcome Payments
SSCC – Unidades de los Servicios Centrales
TFF – Territorial Formula Financing
TPP – Total Purchasing Pilot
TSJCYL – Tribunal Superior de Justicia de Castilla y León
v
LISTA DE QUADROS
LISTA DE FIGURAS
Quadro 1: Quadro-síntese dos países em estudo ............ xviii
Figura 1: Fases do projecto de investigação – fase 3 .......... 2
Quadro 2: Organização dos países objecto de estudo por
sistema de saúde ...................................................... 3
Figura 2: Mapa-mundo ilustrado com os países objecto de
estudo ...................................................................... 6
Quadro 3: Percurso de pesquisa ........................................ 3
Figura 3: Organização dos cuidados primários e secundários
no Reino Unido ....................................................... 41
Quadro 4: Palavras-chave utilizadas .................................. 3
Figura 4: O continuum dos níveis de contratualização no
Reino Unido ............................................................ 45
Quadro 5: Pesquisas realizadas numa primeira fase ............ 4
Quadro 6: Percurso de leitura ........................................... 5
Figura 5: Processo de Practice-based Commissioning ........ 51
Quadro 7: Quadro-síntese Austrália ................................... 2
Figura 6: Dimensões do Practice-led Commissioning ......... 53
Quadro 8: Quadro-síntese Canadá ..................................... 8
Figura 7: Fluxos financeiros no sistema de saúde holandês 86
Quadro 9: Indicadores do Canadian Institute for Health
Information ............................................................ 13
Figura 8: Benefícios da Medicare e benefícios do novo plano
de saúde ................................................................ 90
Quadro 10: Quadro-síntese Espanha................................ 15
Figura 9: Modelo integrado de financiamento e prestação de
cuidados de saúde da Kaiser Permanente ................. 94
Quadro 11: Indicadores e fontes de informação para a
avaliação das Gerencias de Atención Primaria (GAP) . 23
Figura 10: Actores do processo de contratualização da
Performance Initiative ........................................... 102
Quadro 12: Percentagem de Equipos de Atención Primaria
cumpridores do contrato ......................................... 34
Figura 11: Configuração institucional do financiamento com
base no desempenho em Cyangugu ....................... 104
Quadro 13: Percentagens de incentivos atribuídos à Unidade
de Atención Primaria ............................................... 35
Quadro 14: Quadro-síntese Finlândia ............................... 37
Quadro 15: Quadro-síntese Reino Unido .......................... 40
Quadro 16: Quadro-síntese Alemanha ............................. 75
Quadro 17: Quadro-síntese França .................................. 80
Quadro 18: Quadro-síntese Holanda ................................ 85
Quadro 19: Quadro-síntese Estados Unidos da América .... 89
Quadro 20: Quadro-síntese Ruanda ................................. 99
vi
Verifica-se que, por exemplo, no Reino Unido, tem sido
destacada a importância das unidades de saúde de
proximidade, dado que assim se poderão desenvolver
abordagens mais adequadas às necessidades das
populações e melhor concretizar os objectivos definidos
pelas políticas de saúde.
SUMÁRIO EXECUTIVO
Muito embora se registem diferenças significativas nos
sistemas de saúde do mundo inteiro, os Cuidados de
Saúde Primários (CSP) são unanimemente reconhecidos
pela comunidade internacional como um pilar
fundamental dos sistemas de saúde, que condiciona de
forma determinante e incontornável o seu desempenho
global.
Com efeito, o Department of Health, na continuidade da
linha de actuação que tem vindo a adoptar, ao permitir,
promover, reconhecer e, finalmente, formalizar
experiências inovadoras (veja-se o caso dos Total
A evidência internacional demonstra também que os
Purchasing Pilots, de 1994 a 1998, e dos GP
modelos de organização e gestão dos CSP, bem como as
Commissioning Pilots, de 1998 a 2000), tem incentivado,
estratégias de financiamento adoptadas e a forma de
desde 2004, a abordagem practice-based commissioning,
articulação com os restantes níveis de cuidados podem
em que se pretende motivar os profissionais para a
potenciar, ou ao contrário, comprometer o cumprimento
inovação clínica e para a inovação dos serviços. Procurados princípios basilares dos sistemas de saúde, bem
se aqui que as equipas encontrem o caminho mais
como das metas definidas pela política de saude ao nível
adequado, esperando colher daí ensinamentos para o
da equidade, acesso, eficiência e qualidade dos cuidados.
futuro das políticas de saúde. Nesta perspectiva, é
abandonado o primado das autoridades de saúde e
Assumindo uma importância crucial para a melhoria do
reconhecido formalmente o valor dos
nível de saúde das populações e
modelos
organizativos
locais,
simultaneamente
para
a
concedendo-lhes
liberdade
(e
sustentabilidade dos sistemas de
«As the providers of care in
responsabilidade)
para
o
saúde, parece não haver dúvidas de
experimentalismo e desenvolvimento
que os CSP devem ser objecto de
the future (…) become ever
de novas abordagens, por meio de
uma atenção particular no âmbito das
more
independent,
a
processos
de
contratualização
reformas dos sistemas de saúde.
facilitadores.
powerful commissioning
Neste
contexto
e
porque
a
contratualização,
enquanto
Também o sistema de saúde norteforce on behalf of patients
instrumento que dá suporte à
americano Geisinger valoriza a
aquisição estratégica de cuidados, se
necessidade que os cidadãos têm nos
and the wider community
tem constituído como denominador
dias de hoje, impostas pela dinâmica
comum das reformas encetadas em
must surely be welcomed»
da sociedade, de aceder mais facil e
vários
países,
considerou-se
prontamente a serviços de saúde. Por
(Lewis, 2004)
fundamental, no âmbito da fase 3 do
esse motivo, foram criadas as
projecto
de
investigação
inovadoras CareWorks – Convenient
“Contratualização em Cuidados de
Healthcare Clinics, centros de saúde
Saúde Primários – Horizonte 2015/2020”, proceder à
estabelecidos dentro de supermercados, onde os
análise das práticas internacionais no que concerne ao
cidadãos podem dirigir-se para muitos dos tratamentos,
processo de contratualização de CSP.
exames e actividades de prevenção mais comuns.
O principal objectivo consistiu, assim, na caracterização
das experiências desenvolvidas e/ou em curso, tendo em
vista, em última análise, contribuir para uma reflexão
sobre os modelos implementados ou sustentar a adopção
de novas abordagens para este nível de cuidados em
Portugal, tendo por base a evidência internacional.
Os EUA são, aliás, um país para onde actualmente estão
voltadas todas as atenções. Sendo um sistema que não
garante a cobertura e o acesso a uma parte significativa
da população, atravessa este ano a oportunidade de
alterar de forma histórica os valores que o sustentam. O
programa eleitoral de Barack Obama prometia um
sistema nacional de saúde, que finalmente reconhecesse
o papel fundamental dos cuidados de saúde primários,
no âmbito de uma cobertura universal. Também num
país com um sistema tão historicamente distante de um
serviço nacional de saúde se vive agora um debate aceso
sobre a importância dos cuidados primários, restando
atentar nas próximas mudanças neste vizinho
transatlântico.
Da análise desenvolvida, realçam-se alguns elementos
comuns ao sucesso dos vários processos de
contratualização desenvolvidos nos CSP, tais como a
criação de equipas multidisciplinares, o envolvimento e a
motivação dos profissionais e a delegação dos processos
decisórios e da gestão dos recursos nos profissionais da
“linha da frente”, que se encontram mais próximos dos
doentes e conhecem melhor as suas necessidades e
expectativas.
vii
Ao longo do processo de investigação, verificou-se ainda
uma interacção cada vez maior entre as diferentes áreas
profissionais, como na Austrália, onde um grupo de
arquitectos da RMIT School of Architecture and Design
em parceria com o Royal Australian College of General
Practitioners concebeu um modelo para os centros de
cuidados de saúde primários, tendo em conta as várias
características que se consideram determinantes no
contexto actual deste nível de cuidados. Foi, para o
efeito, criada a mnemónica D.E.S.I.G.N. (diversity,
efficiency, safety, innovation, green, neighbourhood).
de prestar cuidados de saúde preventivos adequados
para limitar o desenvolvimento e a progressão destas
doenças
3. Problemas resultantes de iniquidades no acesso aos
cuidados primários, em virtude de uma inadequada
distribuição geográfica dos serviços e
de
constrangimentos financeiros
4. Duplicação de serviços e má coordenação da
prestação resultantes da falta de integração dos
serviços de cuidados primários a outros níveis de
cuidados
A diversidade das experiências de contratualização,
adequada aos diferentes tipos de sistema de saúde,
conferiu, com efeito, a oportunidade de rever com
detalhe os moldes em que foram desenvolvidas, as suas
características particulares e os ganhos que daí
resultaram, em termos de equidade, eficiência, acesso,
qualidade dos cuidados de saúde primários prestados às
populações e satisfação dos utilizadores e dos
profissionais.
Diversos países têm respondido a estes desafios,
encetando uma reforma generalizada no âmbito
dos cuidados de saúde primários, com destaque
para a promoção da saúde, a gestão de doenças
crónicas, uma melhor integração dos cuidados
primários e especializados e um foco crescente
no envolvimento e motivação dos cidadãos.
Neste contexto, têm igualmente emergido novas formas
de organização dos cuidados, que procuram concretizar a
descentralização dos processos decisórios e da gestão
dos recursos. Deste modo, os serviços são ajustados às
necessidades das populações locais por quem delas está
mais próximo e os recursos disponíveis são adaptados às
exigências desses serviços, alcançando-se deste modo
maior eficiência e efectividade na prestação de cuidados.
Das diferentes experiências, considera-se fundamental
retirar os devidos ensinamentos, com base nos pontos
fortes e fracos identificados, alcançando-se assim um
nível de conhecimentos mais alargado sobre o processo
de contratualização, enquanto abordagem amplamente
internacionalizada e adoptada por diferentes sistemas de
saúde. Fundamentalmente, importa colher lições de um
processo que é já aplicado em múltiplos contextos, ainda
que configurado de formas diversas, mas que é
considerado por numerosos países como uma ferramenta
essencial e imprescindível para alcançar e sustentar as
metas e políticas de saúde.
Estes novos modelos de organização têm exigido a
necessária correspondência a diferentes modelos de
financiamento e é também nesta perspectiva que há
necessidade de recolher evidência sobre as experiências
desenvolvidas em diferentes países, com sistemas de
saúde semelhantes ou distintos do nosso.
Internacionalmente, o panorama dos cuidados de saúde
primários tem vindo a alterar-se rapidamente. Muitos
países têm colocado prioritariamente nas suas agendas a
reforma dos cuidados de saúde primários, conferindo
particular atenção ao estabelecimento de estruturas
regionais e locais, novas formas de financiamento e
alterações nos modelos de organização das equipas de
profissionais de saúde, atribuindo-lhes novos papéis e
capacitando-os para melhor responder às necessidades
das populações.
O trabalho de pesquisa documental desenvolvido seguiu
uma estrutura em torno dos diferentes tipos de sistemas
de saúde: beveridgiano, bismarckiano, de livre escolha e
competição e financiados por organizações não
governamentais (ONGs).
Contudo, um projecto de investigação é balizado pelas
matérias-objecto do estudo, dependendo da qualidade
da documentação encontrada, mas não podendo dar à
questão de investigação de que se partiu respostas para
além daquelas que o próprio processo de investigação
encontrou. Nesta medida, para garantir a qualidade e a
relevância dos conteúdos e em função da informação
disponível, foram revistos com maior profundidade dez
países de quatro continentes, cujos sistemas de saúde se
distribuem pelos quatro tipos referidos. No entanto, os
conteúdos com maior desenvolvimento dizem respeito
aos sistemas de saúde que mais se aproximam ao nosso.
Uma recente revisão sistemática de literatura (ANU,
2006) identificou quatro desafios globais que têm
actualmente guiado o processo de reforma dos cuidados
primários:
1. A maior percentagem do produto interno bruto (PIB)
que é despendida em cuidados de saúde
especializados, associada a uma inadequada
utilização dos serviços hospitalares
2. O envelhecimento da população e o aumento do
peso das doenças crónicas evidenciam a necessidade
viii
Com um sistema de saúde de tipo beveridgiano, foram
estudados a Austrália, o Canadá, a Espanha, a Finlândia
e o Reino Unido. Com um sistema de saúde de tipo
bismarckiano, foram objecto de estudo a Alemanha, a
França e a Holanda. Foi ainda atendido o caso particular
dos Estados Unidos da América, com um sistema de
saúde de livre escolha e de competição e uma cobertura
limitada a um determinado tipo de população, e,
finalmente, o caso do Ruanda, financiado por ONGs,
onde
pudemos
observar
duas
experiências
particularmente interessantes. Citando Collins e Green
(2000), é importante colher ensinamentos dos países em
desenvolvimento e não apenas daqueles que mais se
aproximam do nosso país, não se devendo, por isso,
persistir num processo unilateral de aprendizagem.
O sistema de saúde australiano caracteriza-se, assim,
pela existência de diferentes actores e pela partilha de
responsabilidades na gestão dos cuidados, também entre
o sector público e o sector privado. A Commonwealth
tem a maior responsabilidade pela medicina familiar,
enquanto os estados e os territórios australianos,
financiados pelo estado, são responsáveis pela gestão
dos hospitais e da rede dos serviços de saúde na
comunidade.
Na sequência da reforma de 1992, com a General
Practice Strategy, que tinha como finalidade aumentar e
integrar o papel dos médicos de família, e do General
Practice Strategy Review Group de 1997, que reconheceu
o lugar destes profissionais no centro do sistema, os
serviços de saúde atravessam presentemente uma nova
fase de mudança, uma vez que o Governo australiano
prevê a criação de uma plataforma de cuidados de saúde
primários
acessíveis,
compreensivos,
contínuos,
centrados nas famílias e publicamente financiados.
Os sistemas de saúde da Austrália, Canadá, Espanha,
Finlândia e Reino Unido assentam em serviços nacionais
de saúde, ainda que haja diferenças significativas entre
todos, com base, principalmente, na divisão do território.
O Reino Unido e a Espanha são os países que
apresentam os modelos de contratualização mais
desenvolvidos, em concordância aliás com os inovadores
modelos organizativos que têm vindo a implementar e
que têm servido de exemplo a muitos outros países,
como a Austrália, o Canadá ou mesmo a Costa Rica, o
Perú e o Ruanda.
Os mecanismos de contratualização têm sido igualmente
adaptados aos novos modelos de organização e de
prestação dos cuidados. Com as Divisions of General
Practice foram celebrados contratos com base no
desempenho, no âmbito do National Quality &
Performance System, estabelecido em 2005. Com as GP
Super
Clinics
são
estabelecidos
acordos
de
financiamento, com descrição detalhada dos serviços a
prestar. Estas últimas organizações actuam no âmbito de
uma particular governância organizacional, uma vez que
a Commonwealth não é sua proprietária nem
responsável pela gestão dos seus serviços. Cada clínica
deve, por isso, apresentar uma robusta estrutura
directiva, concretizando os objectivos do programa
acordado e prestando contas pelo seu cumprimento ou
incumprimento.
Apresenta-se, de seguida, a síntese da caracterização do
sistema de saúde e do processo de contratualização
desenvolvido em cada um dos vários países estudados,
predizendo os conhecimentos colhidos ao longo do
projecto de investigação.
Sistemas de saúde tipo beveridgiano
AUSTRÁLIA
São conferidos diversos apoios às organizações de
cuidados de saúde primários, destacando-se um projecto
particularmente interessante e inovador. Um grupo de
arquitectos desenvolveu, em parceria com o Royal
Australian College of general Practitioners , um design
especialmente concebido para os serviços de cuidados
primários, considerando as necessidades e as
particularidades destas organizações. O projecto serve a
mnemónica D.E.S.I.G.N. (diversity, efficiency, safety,
innovation, green, neighbourhood).
A Austrália, ainda que caracterizada por um serviço
nacional de saúde (Medicare) com base num seguro de
saúde universal e compulsório, apresenta uma
diversidade de modelos de gestão dos cuidados e uma
elevada privatização das clínicas de medicina geral. Estas
últimas são chamadas Divisions of General Practice e
constituem organizações voluntárias de médicos de
família
que
têm
apresentado
resultados
significativamente positivos na prestação de cuidados
primários. Na sequência do novo Governo eleito em
2007, foram também criadas as GP Super Clinics, um
modelo de prestação inovador no país, que tem como
objectivo prestar aos australianos acesso a cuidados
primários multidisciplinares de qualidade e custoefectivos, adaptado às necessidades e às prioridades das
populações abrangidas.
CANADÁ
O sistema de saúde do Canadá sustenta-se na existência
de um seguro de saúde nacional (Medicare) que não é,
porém, único, mas composto por tantos seguros quantas
as províncias (10) e territórios (3) do país, que deverão
reunir cinco princípios fundamentais, nomeadamente a
ix
administração
pública,
a
compreensividade,
a
universalidade, a transferabilidade e a acessibilidade,
reforçados pela redacção de 2009 do Canada Health Act,
diploma que legitima o sistema de saúde canadiano.
relatório de Romanow, que veio contornar a
fragmentação e a lentidão dos avanços alcançados até
ao momento, tentando impulsionar uma reforma
sustentada e duradoura. No âmbito deste projecto,
pretende-se o desenvolvimento de diversas abordagens,
ainda que orientadas por determinados princípios
considerados
fundamentais,
aos
processos
de
contratualização, entendendo-se que a implementação
de um único modelo de prestação geral não se coaduna
com as diferentes necessidades da população canadiana.
Os cuidados de saúde primários são a porta de entrada
para o sistema de saúde canadiano, muitas vezes
associados à função de referenciação e coordenação de
outros serviços de saúde especializados. Considera-se,
efectivamente, essencial no sistema de saúde canadiano
a melhoria dos cuidados primários para a modernização
do sistema de saúde. Actualmente, tem sido dado
também maior enfoque às equipas multidisciplinares,
com um efeito comprovadamente positivo nas
percepções dos cidadãos sobre a qualidade global do
sistema de saúde.
ESPANHA
O sistema de saúde espanhol tem por base o Sistema
Nacional de Salud (SNS), criado em 1986, altura também
de uma reforma no financiamento que passou de um
sistema de seguro social para um sistema de impostos,
de cobertura praticamente universal. O sistema de saúde
espanhol
sofreu
também
um
processo
de
descentralização, tendo as matérias da saúde passado da
gestão do Instituto Nacional de la Salud (INSALUD) para
as 17 Comunidades Autónomas, que exercem
actualmente competências na planificação da saúde,
saúde pública e assistência à saúde.
Houve três fases principais do processo de
contratualização. A primeira teve lugar com o Health
Transition Fund (de 1997 a 2001), que acompanhou o
entendimento na altura de que o sistema de saúde
canadiano deveria promover o custo-efectividade e a
qualidade dos cuidados de saúde. O projecto tinha,
assim, como finalidade a promoção e a sustentação com
base na evidência dos processos decisórios no âmbito da
reforma dos cuidados primários.
Os serviços de saúde de nível primário encontram-se
organizados com base num critério territorial, estando
definidas diversas Áreas Básicas de Salud (ABS) ou
Zonas Básicas de Salud (ZBS), que compreendem
actividades de promoção da saúde e prevenção da
doença e se caracterizam pela grande acessibilidade e
pela suficiente capacidade de resolução técnica dos
problemas de saúde mais frequentes. Nas ABS ou ZBS os
serviços de saúde são desenvolvidos pelos Equipos de
Atención Primaria (EAPs) que prestam cuidados de saúde
nos Centros de Atención Primaria (CAP).
De 2000 a 2006, concretizou-se o projecto com o nome
Primary Health Care Transition Fund, destinado ao
financiamento e à avaliação da efectividade de diversos
projectos de cuidados primários ao longo do país. A
iniciativa resultou principalmente do reconhecimento da
necessidade de flexibilização, tendo em conta as
diferentes necessidades e circunstâncias das populações,
pretendendo implementar equipas multidisciplinares de
cuidados de saúde primários que prestassem aos
cidadãos o primeiro contacto com o sistema de saúde. O
programa estabeleceu um modelo para os cuidados
primários que incluía diversas condições, entre as quais,
a criação de mais equipas interdisciplinares, com maior
participação dos enfermeiros, farmacêuticos e outros
profissionais de saúde, reflectindo o consenso
generalizado sobre como deveriam ser os serviços de
saúde a este nível de cuidados. Porém, o referido
programa deixou espaço considerável para que as
províncias e os territórios canadianos concebessem e
implementassem diversas e consistentes abordagens no
âmbito do modelo global preconizado.
Os EAPs constituem uma das grandes alterações no
decurso das reformas ocorridas no país, sendo o trabalho
em equipa uma característica essencial do modelo de
cuidados de saúde primários no sistema de saúde
espanhol, entendendo-se este modelo organizativo
determinante para a melhoria da qualidade dos serviços
e para a oferta aos cidadãos de cuidados personalizados
e próximos das suas residências.
Porém, se o novo modelo organizativo deu impulso a
cuidados assistenciais integrados, contínuos e de
qualidade, também apresentou algumas fragilidades,
como a rigidez normativa laboral e das estruturas de
gestão, as deficiências estruturais e ao nível de recursos
humanos, o sistema retributivo uniforme ou a escassa
implementação de incentivos. Por essa razão, foram
surgindo, desde a década de 90, principalmente após o
chamado Informe Abril de 1991, modelos alternativos de
gestão, como é o caso da “direcção participativa por
Têm sido explorados e implementados novos modelos de
prestação de cuidados primários no sistema de saúde
canadiano, acompanhando o crescente enfoque neste
nível de cuidados e a necessidade de uma maior
participação e responsabilização por parte dos médicos,
inseridos em equipas com outros e diferentes
profissionais de saúde. Nesta medida, surgiu o Primary
Health Care Transfer, estabelecido em 2003, após o
x
objectivos” (DPO), da introdução de Contratos-Programa
com estabelecimento de objectivos e incentivos
associados aos resultados e da diversificação de
prestadores de cuidados, por meio da compra de
serviços através da celebração de contratos de gestão.
saúde prestados pelo sector público ou pelo sector
privado, independentemente do local de residência ou do
nível de rendimentos.
O Contrato-Programa, estabelecido em 1993, é o
instrumento que permite relacionar e vincular a utilização
e o consumo de recursos aos resultados obtidos, por
meio da negociação e fixação de objectivos, do
estabelecimento de metodologias de monitorização, da
valoração e da compensação do cumprimento dos
serviços.
A prestação de serviços no sistema de saúde finlandês
funciona através de cuidados de saúde municipalizados.
São os 348 municípios que estão legalmente
constrangidos a organizar serviços de saúde adequados
aos seus residentes. A responsabilidade pela prestação
de cuidados de saúde primários cabe também aos
municípios. Os serviços são prestados em centros de
saúde, sob a alçada do município ou de um conjunto de
municípios que tenham constituído uma federação.
Actualmente, convivem diversas formas jurídicas de
organização dos cuidados nas diferentes Comunidades
Autónomas, com delegação na responsabilidade da
gestão dos serviços, como, por exemplo, nas “unidades
de gestão clínica” da Andaluzia e das Astúrias, nas
“unidades de contrato” de Castilha-La Mancha, nas
“uniones temporales de empresas” de Valença, ou nos
novos modelos de autonomia de gestão da Catalunha,
com maior autonomia e flexibilidade. Neste último caso,
são estabelecidos contratos-programa com os EAPs que
configuram verdadeiros contratos de gestão, com
pactuação de objectivos e metas e uma maior
descentralização dos processos decisórios e da gestão do
risco.
Uma das principais preocupações actuais consiste em
assegurar o financiamento e a disponibilidade de
cuidados de saúde primários, situação particularmente
relevante nos pequenos municípios, com recursos
limitados para a obtenção de serviços adequados. Uma
das alternativas apontadas por alguns autores é a
criação de um modelo em que os cuidados primários são
financiados através de um novo programa nacional de
seguro de saúde, libertando os municípios de prestar os
serviços de saúde, tendo estes somente que adquirir a
cobertura do seguro de saúde para os seus residentes a
partir de um prestador do novo sistema que, por sua
vez, adquiriria os serviços a partir de prestadores do
sector público e privado.
No fundo, trata-se de um modelo com base na separação
entre as funções de financiamento e prestação de
cuidados de saúde, que partiria de um processo de
negociação e contratualização e que, de acordo com os
autores que o defendem, eliminaria disparidades na
responsabilidade do financiamento entre grandes e
pequenos municípios, garantindo a todos os cidadãos a
igualdade no acesso a cuidados de saúde. Até ao
momento, porém, não se conhecem desenvolvimentos
deste modelo.
FINLÂNDIA
Os serviços de saúde finlandeses têm por base um
sistema de seguro nacional (National Health Insurance –
NHI), que constitui um programa de cobertura universal
compulsória introduzido em 1964, com base na
residência, operacionalizado pela Social Insurance
Institution of Finland, também conhecido por Kela. A
missão da Kela, que sofreu uma reforma administrativa
em 1 de Janeiro de 2009, é acompanhar o cidadão ao
longo de toda a sua vida, assegurando os seus
rendimentos, promovendo a saúde e apoiando a
capacidade de auto-cuidados, tendo por base os valores
do respeito pelo indivíduo, da especialização, da
cooperação e da renovação. Os serviços de saúde
finlandeses são cada vez mais desenvolvidos e avaliados
em torno do ponto de vista do utente, através dos
chamados customer panels.
REINO UNIDO
O National Health Service (NHS), base do sistema de
saúde britânico, foi criado em 1948 e é considerado a
maior organização de prestação de cuidados de saúde da
Europa.
Os cuidados primários, assegurados em Inglaterra pelos
Primary Care Trusts (PCTs), são considerados um
serviço frontline e abrangem uma rede de médicos de
clínica geral, médicos dentistas, médicos oftalmologistas,
optometristas, farmacêuticos, NHS Walk-in Centres
(WiCs) e o serviço telefónico NHS Direct.
Os cuidados de saúde são prestados essencialmente pelo
sector público, que oferece um conjunto variável de
serviços aos cidadãos, complementado pelos serviços do
sector privado, de carácter essencialmente ambulatório e
disponíveis principalmente nas grandes cidades. O
sistema de financiamento do NHI sofreu uma reforma
em 2006, tendo como finalidade conferir aos cidadãos
segurados a possibilidade de escolha por serviços de
É nos finais da década de 90 que surge o conceito de
commissioning, referindo-se, fundamentalmente, à
xi
Os Primary Care Groups exerceram a sua actividade de
1999 a 2002, tendo adquirido o estatuto de Primary Care
Trusts com o documento do Department of Health de
2001, “Shifting the Balance of Power”. Os Primary Care
Trusts são entidades estatutárias que, actualmente,
combinam a gestão dos serviços locais e comunitários
com um muito mais alargado papel na contratualização
(commissioning) de serviços de saúde para a população
local.
identificação de respostas em serviços de saúde
apropriadas e efectivas perante a avaliação das
necessidades dos doentes, ao cumprimento das
prioridades em cuidados de saúde ao nível local e
nacional, ao planeamento de uma prestação coerente de
cuidados, à obtenção desses cuidados através da
celebração de contratos com os prestadores de serviços
e à afectação dos recursos disponíveis.
A expressão primary care-led commissioning surgiu
pouco depois, reflectindo o aparecimento de diferentes
abordagens para o purchasing e commissioning de
serviços de saúde que envolviam os médicos de família
na liderança e nos processos decisórios. Este modelo
teve origem no General Practitioner Fundholding, tendo
sido identificadas sete diferentes variantes nas várias
regiões do Reino Unido no período 1990-2004. O
conceito pretendia traduzir uma contratualização
conduzida por médicos de cuidados primários, em
particular por médicos de clínica geral, que, recorrendo
aos seus conhecimentos acumulados quanto às
necessidades dos seus doentes e quanto ao desempenho
dos serviços, aliados à sua experiência como agentes dos
seus pacientes e no controlo de recursos, avaliam as
necessidades em saúde, a especificação de serviços e o
estabelecimento de standards de qualidade como etapas
do processo de contratualização. O objectivo principal
consistia na melhoria da qualidade e da eficiência dos
serviços de saúde utilizados pelos seus doentes.
Perante algumas alegadas fragilidades dos Primary Care
Trusts, como o insucesso na concretização das mudanças
desejadas na organização e na prestação de cuidados
secundários,
o
insuficiente
envolvimento
dos
profissionais de saúde nos cuidados primários ou a pouca
influência sobre as decisões em contratualização de
serviços, o Governo de Blair lançou em 2004 uma
proposta para incentivar uma nova abordagem para a
contratualização com base na prática, o practice-based
commissioning.
Este conceito é também referido por alguns autores
como practice-led commissioning, na medida em que
implica a delegação dos Primary Care Trusts nas
unidades prestadoras de cuidados primários de todas ou
de algumas das vertentes do commissioning. O conceito
incorpora elementos dos extintos General Practitioner
Fundholding, Total Purchasing Pilots e Locality/GP
Commissioning Pilots que, essencialmente, constituíram
três variantes do conceito. Actualmente, o practice-led
commissioning existe num contexto em que os Primary
Care Trusts fazem mediação entre a burocracia do NHS e
a visão e as necessidades da “linha da frente” e pugnam
pelo direito de todos os doentes à escolha pelo
prestador, contrariamente ao que acontecia nos
projectos anteriores.
Principalmente em Inglaterra, o processo de
contratualização
encontra-se
muito
desenvolvido,
registando-se as primeiras experiências no início da
década de 90, com o referido projecto General
Practitioner Fundholding que, partindo da cisão entre as
funções de financiamento e prestação de cuidados,
atribuía aos médicos de família, que participavam
voluntariamente, um orçamento anual para a compra de
um conjunto de serviços de saúde para os seus doentes.
Este projecto teve a duração de sete anos (1990-1997),
ao qual se seguiram as experiências dos Total Purchasing
Pilots, entre 1994 e 1998, que consistia na compra de
todo o leque de cuidados hospitalares e comunitários
para os doentes.
A
abordagem
practice-based
commissioning,
impulsionada pelo Department of Health, diz respeito ao
empowerment dos médicos de família e de outros
profissionais de saúde para a configuração dos serviços e
cuidados de saúde prestados às populações locais.
Assim, desde 2005, os médicos de família em Inglaterra
têm o direito a assumir um orçamento para a
contratualização, de carácter indicativo e com vista à
gestão da prestação de serviços de saúde aos seus
doentes. Este novo processo de contratualização veio
permitir ao NHS a prestação de cuidados de saúde mais
próximos das necessidades da população e a melhoria da
qualidade dos cuidados prestados.
Com a eleição do Governo de Blair em 1997, deu-se o
fim do General Practitioner Fundholding, ainda que tenha
permanecido a ideia de um NHS orientado para os
cuidados de saúde primários. Foi também, na altura,
formalizada a abordagem dos Locality/GP Commissioning
Pilots, que tinham como finalidade reduzir as iniquidades
associadas ao projecto fundholding original, revogado,
aliás, com base nesse motivo e nos custos operacionais
excessivos. Este modelo teve, porém, uma curta duração
(1998-2000), tendo os commissioning pilots sido
convertidos em 481 Primary Care Groups, responsáveis
pela aquisição de serviços de saúde na comunidade.
As quatro vias de contratualização de cuidados de saúde
primários são os General Medical Services, os Personal
Medical Services, os Alternative Provider Medical Services
e os Primary Care Trust Medical Services. Os contratos
celebrados entre os Primary Care Trusts e os General
Medical Services (GMSs), processo inovador com início
xii
em Abril de 2004, foram desenvolvidos pela NHS
Confederation em parceria com o General Practitioners
Committee da British Medical Association e constituem
uma maior flexibilidade para os médicos de família,
representando um nível sem precedentes de
investimento nos cuidados primários.
O sistema de saúde alemão encontra a raiz da história da
contratualização nos finais do século XIX, com a
introdução do sistema estatutário de seguros de saúde.
Os contratos eram estabelecidos com cada prestador
individualmente, tendo os “fundos de doença” um papel
dominante nas negociações. O “acordo de Berlim” de
1914 veio centralizar o processo de negociação, através
da formação de comissões que preparavam as
negociações contratuais e fixavam a regulamentação
respeitante à admissão de médicos ao grupo de
prestadores de cuidados “estatutários”. Após o termo do
acordo, em 1923, os conflitos entre os “fundos de
doença” e os prestadores reacenderam-se, tendo sido
introduzida, para os dissipar, a opção pela negociação de
contratos colectivos que, até 1932, coexistiram com os
contratos individuais, altura em que estes últimos foram
extintos, perdendo as seguradoras o papel predominante
de antigamente.
No contexto actual da contratualização no NHS,
considera-se fundamental o enfoque na qualidade dos
cuidados, perspectivada do ponto de vista e das
necessidades dos doentes e entendida em três
dimensões: segurança, experiência do doente e
efectividade. Por outro lado, para alcançar cuidados de
elevada qualidade, entende-se essencial conceder
liberdade e oportunidade aos profissionais da “linha da
frente” para darem uso às suas capacidades, enquanto
portadores de um papel tridimensional, como médicos,
parceiros do NHS e líderes, e enquanto elementos de
uma equipa direccionada para a concretização dos
mesmos objectivos.
A introdução em 1993 da base legal do seguro de saúde
estatutário (GSG) marcou um esforço maior no sentido
da reforma do sistema de saúde alemão, com o objectivo
de abolir a ineficiência, através de incentivos e da
competição. Foi igualmente atribuída importância à
qualidade dos cuidados, tão preponderante agora como
a eficiência.
Sistemas de saúde tipo bismarckiano
ALEMANHA
O sistema de saúde alemão assenta, desde 1883, no
modelo bismarckiano, ainda que tenha sofrido, ao longo
do tempo, algumas modificações. Em 1 de Abril de 2007,
deu-se início a uma reforma significativa, com a
introdução da “Lei para o Fortalecimento da Competição
no Sistema de Seguro de Saúde Estatutário” (GKV-WSG).
Esta reforma incluiu alterações em quatro áreas
principais, nomeamente, a introdução da cobertura
universal, a reforma das estruturas de saúde e a
reorganização do fundo de seguro de saúde, a reforma
das estruturas financeiras e a reforma dos seguros de
saúde privados.
Em 1996, foi concedida alguma liberdade de escolha aos
“fundos de doença” que, no entanto, continuavam a não
poder escolher ou compensar os prestadores mais
eficientes ou estabelecer colaborações preferenciais.
No final da década de 90, imperava o princípio da
igualdade e a validade generalizante dos termos
contratuais negociados colectivamente. Porém, na senda
da reforma da década de 90, o sistema de contratos veio
responder à necessidade de impulsionar a inovação e a
criatividade dos compradores de cuidados de saúde, no
sentido de se procurarem novas formas de prestação e
de remuneração, tendo surgido com a introdução da
segunda legislação reformadora, em 1997, duas formas
distintas de contratos, alternativas ao formato
generalizante,
os
contratos
experimentais
(Modellversuche)
e
os
contratos
estruturais
(Strukturverträge). Estas duas modalidades alternativas
aos contratos universais constituíam duas formas
possíveis de conceder maior flexibilidade às negociações
contratuais, ambas introduzidas com o objectivo de
melhorar a qualidade e a eficiência dos serviços
prestados em ambulatório.
Os cuidados de saúde são prestados tanto por entidades
públicas como privadas, controlando, porém, o Governo
alemão as políticas de saúde e a própria prestação dos
cuidados de saúde. Actualmente, encontra-se em
execução uma política de solidariedade, em que se
pretende que todos tenham igual acesso a cuidados de
saúde com qualidade, independentemente da capacidade
para pagar. Os cuidados primários são prestados por
médicos de clínica geral que não têm, porém,
historicamente uma função de gatekeepers. Tem sido, no
entanto, notada uma tendência para a prestação de
cuidados de nível primário por meio de grupos de
médicos de família, que coordenam as referenciações
dos doentes para especialistas, tendo em 2000 sido
finalmente introduzido o gatekeeping. Outra inovação foi
a introdução em 2004 dos centros médicos (MVZ),
instituições multidisciplinares, presididas por médicos que
contratam outros médicos.
A principal diferença entre estes dois tipos de contratos e
os contratos universais standards consistia no facto de se
poder optar, através dos primeiros, por diferentes regras
de pagamento aos prestadores assim como por criar
redes com os prestadores de cuidados de saúde
primários, com o propósito de gatekeeping.
xiii
A prestação de cuidados de saúde na Alemanha
encontra-se nos dias de hoje, segundo alguns autores,
altamente fragmentada, resultando numa integração
vertical e horizontal empobrecida e num sistema
principalmente focalizado no tratamento individualizado
de doenças e não na gestão de populações de doentes.
O sistema de saúde francês caracteriza-se também pela
liberdade de escolha e pelo fácil e livre acesso dos
doentes, incluindo o acesso directo a especialistas, e pela
liberdade de prática e de prescrição pelos profissionais
de saúde. Os cuidados de ambulatório encontram-se, por
isso, largamente desenvolvidos em França, oferecendo
um leque variado de serviços, por meio de uma
organização não hierárquica, ainda que de certo modo
iniquitativamente distribuída ao longo do território
francês.
De forma a facilitar novas formas de prestação de
cuidados, o Governo Federal alemão alterou, no ano
2000, as regras para a contratualização entre os fundos
de seguros de saúde e os prestadores. Pela primeira vez,
as seguradoras não estavam limitadas aos contratos
negociados colectivamente e a orçamentos, sendo
possível agora os médicos contratualizarem de forma
selectiva com as primeiras, em esquemas de cuidados
integrados, modelos de gatekeeping e programas de
gestão de doença.
Actualmente, e desde 2004, existe um sistema voluntário
de gatekeeping, através da figura do médecin traitant,
um médico generalista ou especialista escolhido pelo
doente que coordenará todo o ciclo de cuidados,
assumindo o papel central na orientação do paciente ao
longo de toda a prestação de cuidados, incluindo
referenciações para outros níveis de cuidados.
Estas inovações têm, assim, promovido formas de
prestação de cuidados integrados através de centros
clínicos, o gatekeeping, incentivos financeiros para
médicos, seguradoras e doentes e a competição através
da contratualização selectiva entre prestadores e
financiadores, ainda que tenha sido dado muito
lentamente início a contratos com esta nova tramitação.
O processo de contratualização é constituído
essencialmente pela negociação entre os profissionais de
saúde e as seguradoras de disposições referentes aos
serviços prestados, enquadradas nos acordos de boas
práticas estabelecidos ao nível nacional e regional, para a
respectiva área profissional. Estes acordos, com a
duração de cerca de cinco anos, têm fundamentalmente
por objectivo obter o compromisso individual dos
profissionais na melhoria e na eficiência das suas
práticas, em troca de incentivos financeiros. Os médicos
podem, no entanto, aceitá-los ou rejeitá-los.
A competição introduzida com a reforma de 2007 veio,
por outro lado, permitir às seguradoras novas
possibilidades na configuração dos contratos, podendo,
por exemplo, contratualizar directamente com os
médicos que prestam cuidados de saúde em consultórios
privados. Muitas das reformas encontram-se, porém,
ainda em fase de implementação, dada a sua introdução
ainda tão recente, não sendo possível por enquanto uma
avaliação sistemática.
O processo de contratualização em França sofreu a
influência dos grandes conflitos existentes entre médicos
e seguradoras, tendo em 1971 sido implementado o
conventionnement, em que os contratos de serviços de
saúde com os médicos eram estabelecidos numa base
uniforme nacional. Em troca, os médicos beneficiavam
de vantagens sociais e fiscais e tinham garantidos os
princípios da prática médica independente: livre escolha
do médico, liberdade de prescrição, sigilo profissional e
pagamentos directos pelos doentes. Estas convenções
nacionais foram subscritas subsequentemente em 1976,
1980, 1985, 1990, 1993 e para o período 1997-1998
FRANÇA
Inspirado inicialmente no sistema bismarckiano, o
sistema de saúde francês (l‟Assurance Maladie, criada em
1945) combina, nos dias de hoje, elementos decorrentes
dos modelos de Bismarck e de Beveridge, tendo por base
seguros de saúde enquadrados num sistema de
segurança social, sob uma forte intervenção estatal.
A reforma de Juppé de 1996 veio dar abertura à
celebração de acordos autónomos com os médicos de
família e outros especialistas. Muitos acordos
estabelecidos entre os sindicatos e as seguradoras
foram, porém, anulados, por não se encontrarem em
conformidade com a lei, o que foi deteriorando as
relações entre os médicos e as relações entre o Governo
e as seguradoras. Em 2001, o Governo promoveu um
processo de consulta, para dar reinício ao diálogo com os
profissionais do sector privado. Na sequência deste
processo, foi reformado em 2002 o sistema dos acordos
entre os profissionais e as seguradoras. O novo sistema
compreende actualmente três níveis: i) a fixação de
Com a reforma da Couverture Maladie Universelle (CMU)
em 2000, o seguro de saúde obrigatório, base do actual
sistema de saúde francês, passou a cobrir toda a
população. Actualmente, estão presentes três regimes
principais no sistema de l‟Assurance Maladie: o regime
geral (Assurance Maladie - Régime Général), o regime
agrícola, garantido pela Mutualité Sociale Agricole (MSA),
e o regime social dos independentes (Régime Social des
Indépendants - RSI). Existe em França uma grande
preocupação pela cobertura de todos os cidadãos,
independentemente do seu estatuto sócio-económico.
xiv
regras comuns para todos os profissionais a nível
regional e nacional, ii) a especificação de cláusulas de
boas práticas a nível regional e nacional para cada área
profissional iii) e, no caso de falta de aceitação por uma
categoria profissional, a celebração de contratos (public
health contracts) entre as seguradoras e os profissionais
individualmente para o desenvolvimento de cuidados
preventivos ou a integração em redes, em troca de
pagamentos adicionais.
No anterior processo de contratualização,
as
organizações representantes das seguradoras e dos
prestadores de cuidados de saúde reuniam-se
anualmente para conceberem o enquadramento geral
dos contratos a firmar, que serviria de ponto de partida
para as negociações a encetar entre ambos.
Actualmente, admite-se a contratualização selectiva,
sendo esta uma característica predominante do sistema
de saúde holandês e das relações entre as seguradoras e
os prestadores de cuidados de saúde. Enquanto
entidades independentes, as seguradoras recebem
orçamentos da Comissão para os Seguros de Saúde
(College voor Zorgverzekeringen – CVZ), para a
contratualização de serviços de saúde com vista a
assegurar o acesso dos seus membros a cuidados de
saúde, podendo seleccionar livremente os prestadores de
serviços de saúde.
O processo legislativo de 2002 permitiu, assim, que os
profissionais de saúde e as seguradoras celebrassem,
entre
si,
diferentes
tipos
de
acordos
que,
essencialmente, representam um compromisso individual
e têm por objectivo obter o compromisso dos
práticas, em troca de incentivos financeiros. As
seguradoras têm, ainda, no enquadramento legal
permitido, promovido outras iniciativas, como a
contratualização selectiva, principalmente nos sectores
onde há espaço para negociação.
Um dos objectivos principais da reforma foi permitir, com
efeito, um sistema que conduzisse a uma prestação mais
eficiente dos serviços de saúde. Por essa razão, as
seguradoras podem contratualizar selectivamente de
forma a negociar uma relação favorável entre qualidade
e preço para os seus subscritores.
O sistema de saúde francês iniciou em 2004 o
desenvolvimento de uma forma de contratualização com
base na cooperação. Este movimento resultou da
necessidade de sedimentar políticas de contratualização,
na medida em que acordos específicos poderiam
contribuir para a melhoria da eficiência do sistema de
saúde, assim como para a flexibilização das relações
entre os diferentes actores. O processo de
contratualização em desenvolvimento em França tem em
vista a formalização dos papéis de cada actor num
sistema global e coerente nos cuidados prestados aos
doentes. No âmbito de um enquadramento definido
através de uma política de contratualização, cada médico
poderá, porém, manter um elevado grau de autonomia
na prestação de serviços de saúde.
Sistemas de saúde de livre escolha e
competição
ESTADOS UNIDOS DA AMÉRICA
O sistema de saúde americano presta cobertura de
cuidados de saúde aos cidadãos através da Medicare e
da Medicaid, estando excluídos todos aqueles que não
reunirem os requisitos necessários. A Medicare, dirigida
essencialmente aos idosos, abrange 14% da população
americana, enquanto a Medicaid, dirigida à população
empobrecida, abrange 13% dos cidadãos.
HOLANDA
A maioria dos planos de saúde nos Estados Unidos é
prestada por seguradoras privadas por meio de acordos
com entidades patronais, não existindo, até ao
momento, um sistema nacional de saúde que proteja
todos os cidadãos americanos, estimando-se que 45
milhões não estejam cobertos por qualquer plano de
saúde.
O sistema de saúde holandês apresenta uma mistura de
elementos dos modelos bismarckianos e beveridgnianos,
com uma longa tradição na prestação privada de
cuidados de saúde e no financiamento e regulação
públicos, caracterizando-se ainda por um sistema de
cuidados primários robusto.
Actualmente, e fazendo parte essencial da agenda
política de Barack Obama, a reforma compreensiva do
sistema de saúde americano encontra-se em discussão,
consistindo essencialmente em cinco estratégias
fundamentais, nomeadamente, i) a cobertura universal
financeiramente comportável, ii) o alinhamento dos
incentivos com valor em saúde e um efectivo controlo de
custos, iii) cuidados coordenados, acessíveis e centrados
no doente, com prestação de contas, iv) fixação elevada
Em 2006, o Governo holandês introduziu uma reforma
significativa, tendo por objectivo a melhoria da qualidade
e da eficiência por meio da introdução de um sistema
uniforme de seguros de saúde e da intensificação da
competição entre as seguradoras. Tendo desaparecido a
distinção entre seguros de saúde públicos e seguros de
saúde privados, os cidadãos têm agora liberdade de
escolha entre todas as seguradoras disponíveis no
mercado.
xv
de objectivos no sentido da melhoria da qualidade,
resultados em saúde e eficiência e v) liderança com
prestação de contas e colaboração para estabelecer e
alcançar metas nacionais.
do estado de Pennsylvania, abrangendo uma população
de cerca de 2,6 milhões de pessoas. O GHS apresenta
como missão a melhoria da qualidade de vida por meio
de uma organização de serviços de saúde integrados e
com base num programa de cuidados aos doentes,
educação, investigação e serviços na comunidade.
Neste trabalho, foram estudadas duas organizações, a
Kaiser Permanente e a Geisinger, por constituírem
sistemas de prestação integrada de cuidados de saúde
que funcionam quase ao nível de um sistema nacional de
saúde, abrangendo populações de grandes dimensões.
A liderança dos médicos é uma dimensão marcante na
Geisinger, dado que a organização se assume como um
sistema de saúde orientado para o prestador de cuidados
médicos, o que contribuiu para a completa integração
dos serviços. Por essa razão, foi criado o Geisinger
Quality Institute (GQI), que tem como finalidade a
formação de equipas clínicas multidisciplinares para a
prestação de cuidados integrados e seguros.
A Kaiser Permanente (KP) é o maior sistema sem fins
lucrativos de prestação integrada de cuidados de saúde
dos Estados Unidos, foi constituída em 1945 e abrange
uma população de 8,6 milhões de cidadãos. A KP
abrange ainda 14.000 médicos e 35 centros médicos,
dotados de instalações hospitalares. Apresenta-se com
um propósito social, tendo como missão a prestação de
cuidados de saúde de elevada qualidade e
financeiramente comportáveis e a melhoria da saúde das
comunidades que serve.
O sistema de saúde da Geisinger é formado por
diferentes dimensões complementares entre si,
designadamente, a Geisinger Clinic e o Plano de Saúde
Geisinger.
A Geisinger Clinic abrange aproximadamente 200
médicos de clínica geral e 450 médicos de outras
especialidades, incluindo cirurgiões e pediatras e é um
dos programas de cuidados ambulatórios de maior
dimensão do estado da Pennsylvania, prestando serviços
de elevada qualidade em locais mais próximos dos
doentes. Uma dimensão inovadora do GHS e da
Geisinger Clinic é a rede das chamadas CareWorks® –
Convenient Healthcare Clinics, centros clínicos em
supermercados criados com vista a prestar cuidados de
saúde financeiramente comportáveis e de modo mais
conveniente aos doentes.
A KP destaca-se dos restantes planos de saúde
americanos na medida em que constitui um modelo
integrado de financiamento e prestação, actuando como
um “serviço nacional de saúde”, com uma única linha de
financiamento,
um
orçamento
global
e
a
responsabilização por toda a linha de cuidados de uma
população.
A estrutura organizacional da KP apresenta como um
elemento importante a delegação da gestão clínica,
sendo os Permanente Medical Groups responsáveis pela
supervisão das compensações aos médicos e da gestão
do desempenho. A prestação de cuidados é liderada
igualmente pelos médicos.
O Plano de Saúde Geisinger foi, por seu lado, instituído
em 1985 e é parte integrante do sistema de saúde com o
mesmo nome, com cerca de 220.000 membros e uma
rede de 25.000 entidades prestadoras de cuidados, entre
as quais 3.288 são médicos de família e 1.393 são
centros de cuidados primários.
O processo de contratualização utilizado pelo sistema de
saúde da KP funciona através da mútua exclusividade,
isto é, o Plano de Saúde Kaiser contratualiza cuidados de
saúde apenas com os chamados Permanente Medical
Groups (PMGs), grupos clínicos multidisciplinares que,
por sua vez, contratualizam exclusivamente com o Plano
de Saúde Kaiser para a prestação de praticamente todos
os serviços de saúde para os membros da KP. As duas
entidades chegam a acordo, estabelecendo os chamados
Medical Services Agreements (MAS), em que se incluem
os objectivos de desempenho de qualidade e de serviço
a atingir e em que o pagamento do Plano de Saúde aos
PMGs é determinado ao nível populacional. É nestes
acordos que também se define a responsabilização
partilhada sobre a qualidade e o desempenho.
No que se refere a modalidades de pagamento, o Plano
de Saúde Geisinger e a Clínica Geisinger encontram-se a
desenvolver iniciativas inovadoras de pagamento pelo
desempenho (P4P), com vista à motivação e
reconhecimento das melhores práticas, dos melhores
resultados clínicos e da satisfação dos doentes. Neste
âmbito, foi estabelecido em 2006 um programa para a
revascularização do miocárdio (coronary artery bypass
graft – CABG), denominado CABG ProvenCareSM,
assente num único pacote de serviços com preço fixo
para todos os cuidados referentes àquela patologia e
com resultados muito positivos.
O sistema de saúde Geisinger (Geisinger Health Plan –
GHS) foi, por sua vez, fundado em 1915 e é uma rede de
cuidados de saúde compreensivos integrados sem fins
lucrativos que presta serviços em cerca de 40 municípios
O sistema de saúde Geisinger tem sido alvo de
numerosos reconhecimentos ao nível nacional pelos
sucessos alcançados no acesso a cuidados de elevada
xvi
O sistema performance-based financing tem revelado no
país uma positiva sustentantibilidade, enquadrando-se
nas actuais políticas de saúde nacionais e recebendo um
forte apoio político. O Governo tem contratualizado
carteiras básicas de indicadores de saúde, a nível
nacional, e, por outro lado, outras entidades encontramse a contratualizar indicadores de desempenho
específicos (VIH/SIDA, malária, tuberculose) através do
mesmo modelo administrativo. O Governo de Ruanda,
em
manifestação
de
compromisso,
consignou
inclusivamente, em 2005, fundos públicos para a
continuação das experiências no Butare e em Cyangugu,
no sentido de se alcançarem os Millennium Development
Goals da OMS.
qualidade e constitui um dos mais proeminentes sistemas
de saúde americanos, prevendo-se a sua expansão a
outros estados.
Sistemas de saúde financiados por ONGs
RUANDA
O Ruanda é um dos países mais pobres do mundo,
configurando a ajuda internacional 17,3% do Produto
Interno Bruto, enquanto apenas uma pequena parte do
PIB (cerca de 4,3%) é aplicada na saúde.
O Ruanda tem apresentado progressos substanciais na
estabilização e na reabilitação económica, após os
conhecidos
confrontos
de
1994, manifestando,
igualmente, um grande esforço na melhoria das
condições de vida da população, apesar dos elevados
níveis de pobreza. No pós-guerra, foram seguidas as
orientações de 1987 do Regional Commitee of Africa of
the World Health Organization quanto ao modelo de
política de saúde, tendo sido delegadas nas sub-regiões
de saúde o planeamento, o financiamento e a regulação.
Subsistia, no entanto, a ausência de planos de saúde e
da formalização de procedimentos.
Para uma melhor comprensão do modelo de
organização dos cuidados de saúde em cada um
destes países e do seu eventual impacto na saúde
das populações, procurámos sintetizar num quadro
único, os países estudados em tipo de sistema de
saúde e organização da prestação, alinhando ainda
alguns indicadores, nomeadamente, % PIB afecto
à saúde, esperança de vida ao nascer e taxa de
mortalidade neonatal (vd. Quadro 1). Pretende-se,
essencialmente, disponibilizar uma abordagem tão
breve quanto possível das diversas componentes
de análise do estudo realizado para posteriores
reflexões e comparações.
Em 2000, o Governo permitiu a descentralização dos
serviços de saúde, deixando o sistema vulnerável às leis
de mercado. Quando a procura de cuidados de saúde,
livre de encargos para o utente, ultrapassou a
capacidade de resposta dos prestadores, o Governo do
Ruanda permitiu a estes a fixação livre do custo
imputável ao doente e a arbitrária aplicação dos recursos
obtidos. Na sequência das iniquidades que se
verificavam, foram desenvolvidas duas experiências de
contratualização, a chamada Performance Initiative e o
projecto de Cyangugu.
A Performance Initiative foi aplicada em 2002 em meios
essencialmente rurais da Província do Butare, com a
participação de 19 centros de saúde de Gakoma e de
Kabutare. O processo de contratualização tinha em vista
uma maior responsabilização mútua dos contraentes
tendo, em prol da simplicidade, sido delineado um único
contrato multilateral para cada centro de saúde. O
contrato especificava a tabela de pagamentos, as
obrigações de informação e transparência e as
penalizações e os motivos para a quebra do contrato.
Os resultados favoráveis da Performance Initiative
impulsionaram o nascimento de novas experiências no
Ruanda, como o projecto de financiamento com base no
desempenho de Cyangugu, em que participaram 24
centros de saúde da região, e que também obteve
resultados muito positivos.
xvii
QUADRO-SÍNTESE
Quadro 1: Quadro-síntese dos países em estudo
País
Sistema de saúde
Austrália
Seguro de saúde universal
compulsório financiado
com base em impostos –
Medicare (1984)
Canadá
Seguro de saúde universal
compulsório financiado
com base em impostos –
Medicare (1961),
composto pelos 13 planos
das diferentes províncias
e territórios
% PIB
para a
saúde1
8,7%
10,0%
Esperança
de vida ao
nascer
(anos)2
82
81
Esperança
de vida
saudável
(HALE) ao
nascer
(anos)
74
73
Taxa de
mortalidade
neonatal
(por 1.000
nados
vivos)
Organização da
prestação de CSP
Unidades de CSP
3
Cuidados de saúde
primários prestados
maioritariamente pelo
sector privado
Divisions of General
Practice / Primary Care
Partnerships (Victoria) / 8
Projectos-piloto Primary
Health Care Networks
2002-2005 (New South
Wales)
3
Responsabilidade na
prestação e gestão dos
cuidados partilhada pelo
Governo federal e pelos
Governos das províncias
e territórios
Espanha
SNS (1986)
8,1%
81
74
2
Comunidades
Autónomas, através dos
Distritos de Atención
Primaria ou Áreas de
Salud
Finlândia
Sistema de segurança
social - National Health
Insurance (NHI),
operacionalizado pela
Kela. Sistema de seguro
nacional compulsório,
financiado com base em
impostos (1964)
7,6%
79
72
2
Municípios
1
2
Primary health care
organizations (equipas
multi e interdisciplinares)
Projectos com delegação
de responsabilidades na
gestão da prestação e
dos recursos em CSP
Mecanismos de
contratualização de CSP
Incentivos e apoios ao
processo de
GP Super Clinics
Contratos de financiamento com base nos
resultados 1998 (extintos) / National Quality
& Performance System 2005 / Contratos com
base no desempenho com as Divisions of
General Practice / Acordos de financiamento
com as GP Super Clinics
Practice Incentives Program / Australian
Primary Care Collaboratives Program /
Quality Improvement Skills Program /
Rebirth of a clinic (D.E.S.I.G.N.)
Health Transition Fund (1997-2001) / Primary Health Care Transition Fund (20002006) / Primary Health Care Transfer (2003)
Educação interprofissional do College of
Health Disciplines da University of British
Columbia, entre outras instituições /
2008 Canadian Survey of Experiences
with Primary Health Care / Canada
Health Infostructure Partnerships
Program / Knowledge Development and
Exchange Applied Research Initiative /
Ottawa Decision Support Framework
Equipos de Atención
Primaria
Unidades de Gestión Clinica
(Andaluzia e Astúrias) / Unidades
de Contrato (Castilha-La Mancha) /
Uniones Temporales de Empresas
(Modelos Alzira - Valença) /
modelos de autonomia de gestão
(Catalunha)
Contratos de Gestión no âmbito dos
Contratos-Programa
-
Centros de cuidados
primários (desde a
década de 70)
-
-
-
WHOSIS, 2008 (dados referentes ao ano de 2006, para todos os países indicados, com excepção do Ruanda).
Os dados referentes aos três indicadores de saúde têm como fonte a World Health Organization, 2009c.
xviii
País
Reino
Unido
Sistema de saúde
SNS (1948)
% PIB
para a
saúde1
8,4%
Esperança
de vida ao
nascer
(anos)2
80
72
Taxa de
mortalidade
neonatal
(por 1.000
nados
vivos)
3
Organização da
prestação de CSP
Primary Care Trusts
Unidades de CSP
dos recursos em CSP
General Medical Services
Mecanismos de
processo de
Primary Care-led Commissioning
(1990-2004): General Practice
Fundholding (1990-1997) / Total
Purchasing Pilots (1994-1998) /
Locality/GP Commissioning Pilots
(1998-2000) / Primary Care Groups
(1999-2002); Abordagem Practicebased Commissioning (2004)
General Medical Services Contract
Business Cases / Practice-based
Commissioning Development Framework
/ World Class Commissioning /
Knowledge Based Commissioning
Programme / Primary Care Management
Development Programme / Leadership
for Clinical Service Improvement /
Framework for Procuring External
Support for Commissioners / PCT Board
Development Framework
-
Contratos individuais entre prestadores e os
“fundos de doença” (1883-1914) / Acordo de
Berlim (1914-1923) / Contratos colectivos e
contratos individuais (1923-1931) / Contratos
colectivos em exclusivo (1931-1993) /
Introdução da competição entre os “fundos
de doença” (1993) / Contratos universais,
experimentais e estruturais (1997) /
Contratualização directa entre “fundos de
doença” e prestadores privados (2007)
-
-
3
Associação de Médicos
do Seguro de Saúde
Estatutário
73
2
Prestação de forma
independente pelos
médicos de família /
Centros de saúde geridos
pelas autoridades locais
ou pelas associações
mutualistas
Médicos de família em
consultório privado /
Centros Médicos
-
Negociação de acordos colectivos por área
profissional, num formato estandardizado
(1960) / Conventionement (1970) / Acordos
autónomos com os médicos (Reforma de
Juppé de 1996) / Acordos de boas práticas
de âmbito regional e nacional; Acordos para
a área profissional; Contratos autónomos +
Contratualização selectiva (2002)
80
73
3
Médicos de família
-
-
Contratualização selectiva (Relatório de
Dekker 1987)
-
15,3%
78
70
4
Não existem, até ao
momento, CSP prestados
pelo Estado
-
Accountable Care Organizations /
Patient-Centered Medical Home /
CareWorks (Geisinger) /
Permanente Medical Groups (Kaiser
Permanente)
-
-
9,8%3
50
43
48
Não existem CSP
-
Performance Initiative / Experiência
de Cyangugu
Contratualização dos objectivos, preços e
serviços a prestar
-
Alemanha
Seguros compulsórios
(1883)
França
L‟Assurance Maladie
(1945) - Seguros
compulsórios em 3
regimes principais (geral,
agrícola, independentes)
11,1%
81
Holanda
Sistema de seguro social
universal de saúde
(compulsório), oferecido
pelo sector privado (2006)
9,3%
EUA
Seguros privados de livre
escolha e competição /
Cobertura pelo sector
público dos idosos
(Medicare) e da
população empobrecida
Medicaid)
Ruanda
Pagamentos directos /
Financiamento ONGs
3
Esperança
de vida
saudável
(HALE) ao
nascer
(anos)
10,4%
80
73
Centros médicos
WHO, 2009a (dados referentes ao ano de 2008). Refira-se que, de acordo com a mesma fonte, o Ruanda apresentou uma percentagem do PIB gasta em saúde de apenas 4,3% no ano de 2002.
xix
de um processo contínuo de cuidados de saúde» (Alma-
INTRODUÇÃO
Ata, 1978).
A Organização Mundial de Saúde (OMS) define um
sistema de saúde como o conjunto de todas as
organizações, instituições e recursos que têm como
objectivo primordial a promoção da saúde (WHO, 2005).
É, porém, também verdadeiro que existem diversas
formas de organizar um sistema de saúde, sem que
algum país tenha descoberto o sistema de saúde ideal,
em termos de financiamento, organização e prestação de
cuidados de saúde (World Bank, 2000).
Os CSP desempenham diferentes funções, como a
responsabilidade clínica do primeiro contacto do doente
com o sistema de saúde, gatekeeping e, mais
recentemente, uma cada vez maior responsabilidade
financeira, na medida em que retêm, em geral, grande
parte dos recursos disponíveis (Saltman, 2003).
A forma como se perspectivam os CSP tem sido alvo de
grandes alterações. Hoje, consideram-se como um
conjunto, a vários níveis, de respostas compreensivas às
necessidades de saúde das populações, que exigem um
investimento significativo, mas que, em retorno, prestam
um valor superior às alternativas (WHO, 2008).
Uma reforma dos cuidados de saúde significa uma
mudança no sentido de uma melhor organização,
financiamento, prestação e regulação, que conduza a
cuidados e serviços de saúde mais acessíveis, eficientes,
custo-efectivos, justos e de qualidade (FuenzalidaPuelma, 2002).
A cada organização de CSP deve, por essa razão, poder
ser confiada a responsabilidade por uma comunidade ou
população claramente definida. Desse modo, poderá
exigir-se-lhe accountability pela prestação de cuidados
compreensivos, contínuos e centrados na pessoa, através
– sugere a OMS (2008) – de ferramentas de medição ou
de cláusulas contratuais.
O desafio consiste em analisar os resultados finais das
estratégias
alternativas,
reconhecendo
se
são
compatíveis com os valores fundamentais da equidade,
solidariedade, justiça e sustentabilidade de um sistema
de saúde (WHO, 1996).
É neste contexto que surge a pertinência de pensar em
novas alternativas que contribuam para o cumprimento
dos objectivos confiados aos CSP, para o que servirá a
recolha de evidência sobre as experiências existentes e
os modelos adoptados noutros países, com sistemas de
saúde semelhantes ou distintos do nosso.
No contexto da actual reforma das organizações de
saúde (Fuenzalida-Puelma, 2002; Saltman, 2002; OPSS,
2008) e de contenção de despesas ao nível global, os
decisores políticos dos diferentes países têm vindo a
introduzir mecanismos, ao nível institucional e local, para
uma gestão mais eficiente da prestação de cuidados,
(Saltman, 2002).
O presente relatório enquadra-se na fase 3 do projecto
de investigação “Contratualização em Cuidados de Saúde
Primários – Horizonte 2015/2020”, que se ocupou da
revisão das práticas internacionais no contexto das
matérias em estudo (vd. Figura 1).
É neste momento de mudança que os cuidados de saúde
primários (CSP) assumem um papel de liderança
(Saltman, 2003). E, numa altura de crise financeira
mundial, os valores da equidade, solidariedade e
universalidade, que sustentam os CSP, tomam uma
particular relevância (WHO, 2009b).
Neste âmbito, apresentamos os resultados obtidos ao
longo do processo de investigação, conduzido no sentido
de dar resposta à questão de investigação que serviu de
ponto de partida, designadamente, a caracterização e a
contextualização da temática da contratualização em
saúde, especificamente nos cuidados de saúde primários,
por meio da observação das diferentes práticas no
espaço internacional.
Os cuidados de saúde primários são «cuidados essenciais
de saúde baseados em métodos e tecnologias práticas,
cientificamente bem fundamentadas e socialmente
aceitáveis, colocados ao alcance universal de indivíduos e
famílias na comunidade, mediante a sua plena
participação e a um custo que a comunidade e o país
possam suportar em cada fase de seu desenvolvimento,
no espírito de autoconfiança e autodeterminação. Fazem
parte integrante tanto do sistema de saúde do país, do
qual constituem a função central e o foco principal, como
do desenvolvimento social e económico global da
comunidade. Representam o primeiro nível de contacto
dos indivíduos, da família e da comunidade com o
sistema nacional de saúde, possibilitando cuidados de
saúde o mais próximo possível do local de residência e
trabalho das pessoas, e constituem o primeiro elemento
A revisão das práticas no panorama internacional,
apresentada no presente relatório, contribuirá, a par do
estudo sobre as experiências desenvolvidas no contexto
nacional (fase 4), para a prossecução do objectivo final,
que consiste na identificação e sustentação de diferentes
cenários para o desenvolvimento e aplicação do processo
de contratualização no âmbito da rede dos cuidados de
saúde primários.
1
Em última instância, o projecto de investigação
desenvolvido ao longo das diferentes etapas pretende
contribuir para a concretização de um modelo que,
dotando o sistema de melhores estruturas de gestão,
possibilite o acesso dos cidadãos à prestação de cuidados
de nível primário de qualidade e potencie melhores
resultados em saúde.
Para garantir a actualidade e veracidade da informação
vertida neste relatório de revisão de práticas
internacionais, a equipa de investigação submeteu parte
do seu conteúdo a uma leitura crítica, junto de
especialistas que conhecem em profundidade ou
trabalham em alguns dos países estudados e que detêm
experiência profissional e de investigação no âmbito das
reformas de cuidados de saúde primários, nesses países.
Esta fase de validação levantou algumas dificuldades na
obtenção, em tempo útil, de alguns dos contributos e
eventuais correcções decorrentes da leitura crítica
realizada, pelo que se entendeu considerar o presente
documento como uma versão preliminar, cujo conteúdo
definitivo será disponibilizado aquando da apresentação
do relatório final do projecto de investigação em curso,
onde se recolherá e integrará, não só a totalidade desses
contributos, como ainda a actualização da temática em
análise, resultante da investigação e da evidência que
entretanto for sendo publicada.
Figura 1: Fases do projecto de investigação – fase 3
2
investigação. A pesquisa documental foi conduzida por
meio do cumprimento de regras e procedimentos
metodológicos, devidamente explicitados, de forma a
garantir a qualidade, integridade e validade da
investigação (vd. Quadro 3).
METODOLOGIA ADOPTADA
I.
S ELECÇÃ O DO OBJECTO D E ESTUDO
Em primeiro lugar, e uma vez definida a pergunta de
investigação, o trabalho de pesquisa documental
desenvolvido seguiu uma estrutura em torno dos
diferentes sistemas de saúde: tipo beveridgiano, tipo
bismarckiano, de livre escolha e competição e
financiados por organizações não governamentais
(ONGs).
Quadro 3: Percurso de pesquisa
Registo de cada artigo/obra em ficheiro bibliográfico
Pesquisa por tema/assunto/palavras-chave
Pesquisa por palavras-chave encontradas com referência ao mesmo
tema
Pesquisa por autores
Pesquisa nos sítios institucionais
Referências bibliográficas dos artigos/livros sobre o tema, com
atenção nas referências citadas por vários autores
Artigos relacionados
Eliminação de referências repetidas
Contudo, um qualquer projecto de investigação é
também
conduzido
pelas
matérias
estudadas,
dependendo da qualidade da documentação encontrada
e não podendo retribuir mais do que recebeu, nem
entregar à questão de investigação de que partiu
respostas para além das que o próprio processo de
investigação encontrou. Nesta medida, para garantir a
qualidade e a relevância dos conteúdos, e em função da
informação disponível, foi decidido rever com maior
profundidade dez países de quatro continentes,
distribuídos por quatro tipos de sistemas de saúde. A
maior amostra corresponde aos sistemas de saúde que
mais se aproximam do nosso (vd. Quadro 2).
De forma a não serem excluídas referências
bibliográficas importantes, atentou-se igualmente nas
palavras-chave que conduzissem aos estudos relevantes
na matéria (vd. Quadro 4).
Quadro 4: Palavras-chave utilizadas
Objecto de pesquisa
Recursos em saúde
Cuidados Primários de Saúde
Quadro 2: Organização dos países objecto de estudo por
sistema de saúde
Tipo
beveridgiano
Tipo
bismarckiano
Austrália
Alemanha
Canadá
Espanha
Finlândia
Reino Unido
França
Holanda
De livre
escolha e
competição
Estados
Unidos da
América
Cuidados compreensivos
Financiados
por ONGs
Ruanda
Modelos de pagamento com
base no desempenho
Persistiu, ainda assim, um relativo desequilíbrio entre a
informação obtida com referência a cada um dos
sistemas de saúde objecto de investigação, que teve
como causa inevitável as diferenças na produção de
documentação de cada país. Para o que contribuiu
também o facto de a matéria em estudo ter uma
vertente particularmente instrumental, não tendo sido,
muitas vezes, possível encontrar disponibilizados os
materiais necessários e desejados para dar resposta a
todas as questões de que nos ocupámos.
II.
Contratualização
Palavras-chave
Health resources (MeSH), health
care economics and organizations,
(…)
Primary care, primary health care,
primary medical care, (…)
Comprehensive
care,
comprehensive
primary
care,
comprehensive medical care, (…)
P4P, payment for performance,
care-based payment, performancebased payment, outcomes-based
payment, comprehensive payment,
quality, quality of care, budgeting
for
results,
results-based
management (RBM), managing for
development results (MfDR), money
for results, (…)
Contratualização,
contracting,
commissioning,
public
health
commissioning, primary care-led
commissioning,
contractual
approach, performance contract,
self-management, health service
contract,
performance-based
contracting,
incentive
contract,
contrato de gestión, contract
theory, incentive theory, valuebased
delivery,
practice-based
commissioning, funding agreement,
(…)
Na prossecução dos objectivos supra definidos, a
pesquisa bibliográfica centrou-se num período temporal
que abrangesse o histórico das experiências de
contratualização dos diferentes países, com particular
atenção e análise naquelas que ocorreram no período
compreendido entre 2004 e 2009.
R ECOLHA DA BASE DOC UMENTAL
Construir uma bibliografia compreende um processo de
procura de algo que, por enquanto, nos é desconhecido
(Eco, 2009). Nesta medida, foi observado o percurso de
pesquisa enunciado infra, para que dele resultasse o
conhecimento da base bibliográfica do trabalho de
3
Na primeira fase de recolha de evidência, foram
realizadas 8 pesquisas, com 333 resultados (vd. Quadro
5).
Documentação da Escola Nacional de Saúde Pública,
Instituto Nacional de Saúde Dr. Ricardo Jorge, Direcção
Geral de Saúde, Alto Comissariado da Saúde, Unidade de
Missão dos Cuidados de Saúde Primários, Conselho
Consultivo para a Reforma dos CSP, entre outros, e,
ainda, as referências bibliográficas indicadas nos estudos
mais relevantes na matéria em estudo.
(primary care [Title/Abstract] OR primary health
[Title/Abstract]) AND commissioning [Title] AND
health [Title/Abstract]
contracting AND health / Abstract
RESULTADOS
Data
03-03-2009
03-03-2009
03-03-2009
05-03-2009
05-03-2009
05-03-2009
[Title/Abstract]) AND commission [Title] AND
05-03-2009
[Title/Abstract]) AND contract [Title] AND health
[Title/Abstract]
05-03-2009
PESQUISA
Pubmed 1
Pubmed 3
[Title/Abstract]) AND contracting [Title] AND
Emerald 1
Pubmed 4
health resources AND (primary care OR primary
health care OR primary medical care OR
community care) AND (payment for performance
OR comprehensive payment OR performancebased OR outcomes-based OR needs-adjusted
OR contract)
Pubmed 5
health care OR primary medical care) AND
(payment for performance OR comprehensive
payment OR contracting OR commissioning)
Pubmed 6
health care OR primary medical care) AND
(payment for performance OR comprehensive
payment)
Pubmed 7
Palavras-chave
Pubmed 2
Quadro 5: Pesquisas realizadas numa primeira fase
8
59
162
17
24
11
24
Na sequência do processo de investigação conduzido
pela documentação encontrada, foram ainda obtidos
diversos artigos, entre outras publicações e fontes de
informação.
Da totalidade de documentos encontrados, foram
seleccionados 384, de acordo com a relevância dos
conteúdos e da sua adequação ao objecto do projecto de
investigação. Com efeito, os textos devem ser
escolhidos, por terem uma ligação com a pergunta de
partida, que servirá de fio condutor, para além de
elementos de análise e de interpretação e de abordagens
diversificadas. Deve ainda ter-se em conta a dimensão
do programa de leitura (Quivy e Campenhoudt, 2008).
A documentação daí resultante foi reunida num ficheiro
bibliográfico, devidamente identificada por meio dos
elementos impostos pela Norma Portuguesa 405-1 e
405-4 e catalogada através de siglas, no final de cada
referência, em função do tema, sub-tema e país ou
países a que dizia respeito. Foi também registada a
informação de se encontrarem ou não digitalizadas e/ou
em suporte papel e disponibilizada a localização na
internet ou, sendo o caso, noutros locais.
Posteriormente, a lista de referências foi reorganizada,
por temas e sub-temas, de maneira a ser mais fácil e
simples a percepção do seu conteúdo. Este procedimento
permite a verificação das referências bibliográficas que
serviram de ponto de partida ao projecto de
investigação, devidamente identificadas, organizadas e
perfeitamente localizáveis.
III.
L EITURA
Ao processo de recolha da base documental seguiu-se o
processo de leitura. Os documentos considerados mais
importantes e mais directamente relacionados com a
contratualização em cuidados de saúde primários
obedeceram à técnica do registo em grelha de leitura,
para uma leitura ordenada e em profundidade (Quivy e
Campenhoudt, 2008) (vd. Quadro 6).
28
Para a revisão das publicações internacionais, foram
utilizados, principalmente, os canais de pesquisa
Pubmed, Emerald, Google Scholar, os sítios da
Organização Mundial da Saúde e do Observatório
Europeu de Políticas e Sistemas de Saúde, os sítios
institucionais dos diferentes países observados, os
recursos bibliográficos disponíveis no Centro de
4
Quadro 6: Percurso de leitura
Discussão da lista de títulos com a equipa de investigação
Impressão de todas as obras e artigos considerados pertinentes
Redacção de fichas de trabalho (fichas de ligação entre ideias e
partes do plano, de problemas, de sugestões)
Nova recolha de bibliografia
Redacção de fichas de leitura: Registo de cada obra lida em grelha
de leitura, com identificações bibliográficas precisas, informações
sobre o autor, resumo, citações ou paráfrases com indicação da
página, comentários e apreciações pessoais não confundíveis com as
citações, siglas ao alto com identificação do tema ou assunto geral
Utilização de siglas com graus de importância e registo de trechos
importantes em fichas temáticas/por autores/de citações (conforme
mais adequado)
Registo da localização das referências no respectivo capítulo (a
redigir posteriormente)
As grelhas de leitura foram acompanhadas de um
resumo, para destacar as ideias principais e reconstituir a
unidade do pensamento do autor e a coerência do seu
raciocínio (Quivy e Campenhoudt, 2008). As fichas de
leitura foram reunidas num ficheiro de leitura temático.
Os textos foram ainda comparados, com base nos pontos
de vista, para detectar convergências, divergências ou
complementaridades, e também com base nos
conteúdos, para verificar complementaridades e, caso
existissem, concordâncias ou desacordos manifestos. Ao
longo do processo de leitura, foram sendo recolhidas
pistas para o prosseguimento da investigação, seguindo
os ensinamentos de Quivy e Campenhoudt, 2008.
IV.
R EDACÇÃ O
Finalmente, a fase da redacção reuniu toda a informação
constante do ficheiro de leitura temático e elaborou o
produto que constitui a presente versão preliminar.
5
ANÁLISE
EM
e o Reino Unido. Com um sistema de saúde de tipo
bismarckiano, foram objecto de estudo a Alemanha, a
França e a Holanda. Foi ainda estudado o caso dos
Estados Unidos da América, com um sistema de saúde
com base em seguros não compulsórios e uma cobertura
limitada a um determinado tipo de população, e,
finalmente, o caso do Ruanda, financiado por ONGs.
DO PROCESSO DE CONTRATUALIZAÇÃO
CONTEXTO
DE
CUIDADOS
DE
SAÚDE
PRIMÁRIOS POR TIPO DE SISTEMA DE SAÚDE
O projecto de investigação incidiu, como referido, sobre
dez países (vd. Figura 2) de quatro tipos de sistemas de
saúde distintos, nomeadamente, de tipo beveridgiano, de
tipo bismarckiano, de livre escolha e competição e
financiados por ONGs.
Com um sistema de saúde de tipo beveridgiano, foram
estudados a Austrália, o Canadá, a Espanha, a Finlândia
Figura 2: Mapa-mundo ilustrado com os países objecto de estudo
Legenda:
Amarelo – Sistemas de saúde de tipo beveridgiano (Austrália, Canadá, Espanha, Finlândia e Reino Unido)
Azul – Sistemas de saúde de tipo bismarckiano (Alemanha, França e Holanda)
Verde – Sistemas de saúde de livre escolha e competição (Estados Unidos da América)
Vermelho – Sistemas de saúde financiados por ONGs (Ruanda)
6
I.
custos em saúde, de acordo com a sua capacidade
para pagar, sendo financiada através de uma taxa e de
impostos
progressivos,
calculados
sobre
os
rendimentos (Australia, 2009c).
S ISTEMAS DE SAÚ DE TIP O BEVERIDGIANO
A U ST RÁLIA
Os serviços de saúde são prestados por uma complexa
rede de prestadores públicos autónomos e de
prestadores privados. Existem mais de 1.000 hospitais
do sector público e privado (Australia, 2008d) e o
número de médicos (de clínica geral e de outras
especialidades) ascende aos 26.0005 (Australia, 2009f).
Quadro 7: Quadro-síntese Austrália
Sistema de saúde
% PIB gasta em saúde
Esperança de vida ao
nascimento (anos)
Esperança de vida
saudável (HALE) ao
nascimento (anos)
Taxa de mortalidade
neonatal (por 1.000
nados vivos)
Organização da
prestação de CSP
Unidades de CSP
Projectos com
delegação de
responsabilidades na
dos recursos em CSP
Mecanismos de
processo de
1. C ARACTERIZAÇÃO
Seguro
de
saúde
universal
compulsório financiado com base
em impostos – Medicare (1984)
8,7%
82
As práticas de medicina familiar são maioritariamente
privadas, da propriedade de médicos de clínica geral ou
de entidades empresariais, constituindo uma parte
importante da prestação de cuidados de saúde
primários (Australia, 2009f).
74
3
Cuidados de saúde primários
prestados maioritariamente pelo
sector privado
Divisions of General Practice /
Primary Care Partnerships (Victoria)
/ 8 Projectos-piloto Primary Health
Care Networks 2002-2005 (New
South Wales)
O sistema de saúde australiano é, por isso,
caracterizado por diferentes responsabilidades de
gestão e por uma prestação de cuidados tanto pública
como privada. A Commonwealth tem a maior
responsabilidade
pela
medicina
geral
e
os
estados/territórios são responsáveis pelos hospitais e
pela rede dos serviços de saúde na comunidade
financiados pelo estado. O sistema de pagamentos aos
médicos de clínica geral é, predominantemente, feefor-service (ANU, 2006).
GP Super Clinics
Contratos de financiamento com
base nos resultados 1998 (extintos)
/ National Quality & Performance
System 2005 / Contratos com base
no desempenho com as Divisions of
General Practice / Acordos de
financiamento com as GP Super
Clinics Practice
Incentives Program / Australian
Primary
Care
Collaboratives
Program / Quality Improvement
Skills Program / Rebirth of a clinic
(D.E.S.I.G.N.)
DO
S ISTEMA
DE
A Medicare faz parte dos programas desenvolvidos pela
Medicare Australia, a par do Sistema de Benefícios
Farmacêuticos, Imunização Infantil, entre outros
(Australia, 2009b).
A Medicare Australia surgiu na sequência do Financial
Management
and
Accountability
Act
1997 ,
constituindo-se como entidade oficial, no âmbito do
Department of Human Services, a partir do Public
Service Act 1999. Trabalha em parceria com o
Department of Health and Ageing, com vista a alcançar
os objectivos da política de saúde do Governo
australiano (Australia, 2009b).
S AÚDE
O sistema de saúde da Austrália caracteriza-se por ser
um serviço nacional de saúde desde 1984 (Australia,
2009c), tendo por base um seguro de saúde universal
e compulsório (WHO, 2004).
Quase todos os residentes australianos, médicos,
farmacêuticos e outros profissionais de saúde estão
associados à Medicare (Australia, 2009ª). Em 2005,
havia 20,5 milhões de pessoas registadas na Medicare
australiana (Australia, 2009c).
O SNS australiano denomina-se Medicare e serve o
objectivo de prestar aos residentes australianos
elegíveis
cuidados
de
saúde
financeiramente
comportáveis, acessíveis e de elevada qualidade 4. A
Medicare foi estabelecida com base na convicção de
que todos os australianos devem contribuir para os
Este sistema presta tratamento gratuito em hospitais
públicos e tratamento gratuito ou subsidiado prestado
por outros médicos, incluindo médicos de família,
4 A Medicare é administrada pela Health Insurance Commission
(HIC), a entidade responsável pelas políticas de saúde,
planeamento e supervisão do seguro de saúde universal
compulsório na Austrália (WHO, 2004).
5 Dados referentes a 2007/2008.
2
As Divisions of General Practice constituem o terceiro
elemento do sistema de saúde australiano, sendo os
restantes dois o sector da saúde pública e dos hospitais
públicos e o sector dos seguros privados (Sprogis,
2007).
outros especialistas e, para serviços específicos,
optometristas e dentistas (Australia, 2009c).
As despesas cobertas pela Medicare dependem do
serviço de saúde e do prestador e são estabelecidas
pelo Governo no chamado Medicare Benefits Schedule
(MBS), actualizado anualmente (Justlanded, s.d.).
Scott e Coote (2007) examinaram o efeito no
desempenho dos cuidados primários da actividade das
Divisions of General Practice, que, segundo Sprogis
(2007), constituem uma abordagem única na estrutura
do sistema de saúde nacional, na medida em que
constituem propriedade privada de médicos de clínica
geral.
O Governo australiano espera que a Medicare assuma
uma nova geração, na medida em que se pretende
criar uma plataforma de cuidados de saúde primários
compreensivos, publicamente financiados, considerar o
novo leque de serviços abrangidos pela cobertura
universal, adoptar uma abordagem centrada nas
famílias que melhore a comportabilidade financeira dos
cuidados e, finalmente, rever a Medicare Benefits
Schedule, com base na evidência (Australia, 2009c).
2. O RGANIZAÇÃO
O estudo incidiu sobre os anos entre 2002 e 2004 e
abrangeu todo o país. Foram utilizados 14 indicadores
de desempenho dos cuidados primários nas áreas de
infraestururas, acesso, trabalho multidisciplinar, doença
crónica e outros aspectos mensuráveis referentes à
qualidade dos cuidados.
DA PRESTAÇÃO DE CUIDADOS
DE SAÚDE PRIMÁRIOS
Os autores verificaram em todos os modelos de
regressão
aplicados
efeitos
estatisticamente
significativos das actividades das Division of General
Practice sobre o desempenho, concluindo terem estas
entidades um efeito positivo no desempenho na
prestação de cuidados primários num difícil contexto de
sistema de saúde.
O Governo australiano apresenta como objectivo dos
cuidados de saúde primários e na comunidade a
promoção da saúde dos cidadãos, constituindo o
primeiro ponto de entrada no sistema de saúde, a
prestação de cuidados de saúde que promova
alterações nos estilos de vida e previna a doença, a
coordenação e a integração dos serviços de saúde,
com enfoque no doente, e a prestação de cuidados
contínuos (Australia, 2009f).
No estado australiano de Victoria, existem ainda os
chamados Primary Care Partnerships, estabelecidos em
2000 como parcerias entre agências para os cuidados
de saúde primários financiados predominantemente
pelo estado. Têm como objectivo contornar a
fragmentação no sistema de saúde a este nível de
cuidados e reduzir a hospitalização por meio de um
melhor planeamento e coordenação dos serviços. Em
2006, existiam 31 no estado de Victoria (ANU, 2006).
O sistema de cuidados primários encontra-se
organizado em Divisions of General Practice,
organizações voluntárias de médicos de família (ANU,
2006), financiadas com base na capitação (Richardson
et al., 2006, cit. por ANU, 2006)6 e constituídas para
integrar a medicina geral no sistema de saúde (Coote,
2009).
No estado de New South Wales (NSW), foram
implementados
também
oito
projectos-piloto,
denominados Primary Health Care Networks, para o
período 2002-2005, um deles liderado pela Division of
General Practice. Consistiam em parcerias voluntárias
entre prestadores de serviços de saúde ao nível
primário e da comunidade, com o objectivo de
melhorar a coordenação destes serviços numa
população definida com especiais necessidades em
saúde.
Em 2006, existiam 120 em todo o país, tendo como
finalidade apoiar o desenvolvimento da medicina geral
nas áreas da melhoria da qualidade e dos cuidados
com base na evidência, da melhoria do acesso, da
integração e dos cuidados multidisciplinares, da
prevenção e da intervenção precoce, da gestão da
doença crónica e do enfoque no doente
(Commonwealth of Australia, 2004, cit. por ANU,
2006).
A reforma dos cuidados primários na Austrália teve
início em 1992, com a General Practice Strategy, que
tinha por objectivo aumentar o papel dos médicos de
família para além dos cuidados individuais aos doentes
e promover a sua integração no sistema (General
6 A Australian General Practice Network congratula-se pelo facto
de o Orgamento Federal 2009 incluir algumas das suas propostas,
como é exemplo, o novo sistema de classificação a aplicar desde 1
de Janeiro de 2010 para o financiamento do Divisions of General
Practice Program, estabelecido numa base de “nenhum perdedor”,
tendo em conta as alterações demográficas (AGPN, 2009).
3
Practice Consultative Committee 1992, cit. por ANU,
2006).
Desde
2.
Enfoque no doente, apoio à literacia em saúde,
auto-gestão e preferências individuais
3. Maior enfoque nos cuidados preventivos
4. Prestação de cuidados integrada, coordenada e
contínua
5. Cuidados seguros e de elevada qualidade
6. Melhor gestão da informação em saúde
7. Flexibilidade
para
melhor
responder
às
necessidades das comunidades locais, através de
modelos operacionais eficientes e sustentáveis
8. Melhores condições de trabalho para os
profissionais de saúde
9. Educação e formação de elevada qualidade
10. Sistemas
custo-efectivos,
eficientes
e
financeiramente sustentáveis
este
documento que as reformas da
vão no sentido de melhorar a
capacidade da medicina geral e fortalecer a sua
colaboração com outros prestadores de cuidados.
Muitas iniciativas têm, por essa razão, sido concebidas
para melhorar o acesso aos médicos de família e a
outros prestadores de cuidados de saúde primários,
fomentando a capacidade e qualidade da prática
clínica, prestando apoio e formação, introduzindo
standards, mecanismos de acreditação e reforço das
bases de evidência, entre outros programas de
melhoria da qualidade (ANU, 2006).
Commonwealth
Em 1997, foi constituído o General Practice Strategy
Review Group com o objectivo de rever a estratégia de
1992. Os autores reconheceram o papel dos médicos
de família como o centro do sistema de saúde e a
existência de questões a resolver para melhorar os
cuidados de saúde primários, incluindo a falta de um
caminho a seguir, baixos vencimentos, relacionamentos
fragmentados e perda de controlo. No entanto, as
recomendações emitidas, como a fixação de serviços
mínimos a prestar pela medicina familiar e o
desenvolvimento de programas para a melhoria das
práticas e das ineficiências e de modelos de trabalho
em equipa, não chegaram a ser implementadas (Coote,
2009).
O documento ressalta ainda a importância da equidade
no acesso, assim como uma maior responsabilização e
prestação de contas pelo desempenho e pelos
resultados (Australia, 2008b).
Um dos indicadores avaliados pelo Relatório Anual
2007-2008 do Department of Health and Ageing é o
apoio ou a implementação de novos modelos de
prestação de cuidados primários, como as chamadas
GP Super Clinics (Australia, 2008d).
O objectivo da Commonwealth é prestar aos
australianos
acesso
a
cuidados
primários
multidisciplinares de qualidade e custo-efectivos, em
locais de acesso dificultado. A Commonwealth conta
(Australia, 2008d) com a inauguração, em breve, de 31
GP Super Clinics.
O novo Governo eleito em 2007 implementou a
National Primary Health Care Strategy que, entre
outras prioridades, estabelece a necessidade de apoiar
os médicos de família a sustentar o seu papel no
sistema de saúde (Coote, 2009). Esta estratégia teve
como intuito recepcionar propostas dos profissionais de
saúde e consumidores dos serviços de saúde sobre as
questões em debate, através de um comunicado
datado de 30 de Outubro de 2008 (Australia, 2008a).
As GP Super Clinics constituem um investimento de
223.2 milhões de dólares do Governo da
Commonwealth, com vista ao impulso da capacidade
dos serviços a este nível de cuidados, considerando-as
um elemento chave para um fortalecido sistema
nacional de cuidados de saúde primários (Australia,
2008c).
«We seek input from all sectors of the
community – our hardworking doctors, nurses
and allied health professionals, as well as
working families and individuals who are
consumers of health services» (Australia,
2008a)
É consensual a necessidade de inexistência de um
modelo universal de prestação pelas GP Super Clinics,
uma vez que o leque de serviços a prestar e a
população-alvo de cada clínica serão determinados
antes pelas necessidades e prioridades das
comunidades locais (Australia, 2008c).
No documento para discussão, são apresentados como
proposta pela Minister for Health and Ageing dez
elementos para um melhor sistema de cuidados
primários, designadamente (Australia, 2008b):
1.
O Governo da Commonwealth estabeleceu, porém, dez
características centrais que as GP Super Clinics deverão
sempre
apresentar,
designadamente
(Australia,
2008c):
Cuidados acessíveis, clínica e culturalmente
apropriados, em tempo útil e financeiramente
comportáveis
1.
4
Prestação
de
cuidados
integrados
multidisciplinares centrados no doente
2.
Capacidade de resposta cabal às necessidades e
prioridades da população local
3. Prestação de cuidados acessíveis, culturalmente
apropriados e financeiramente comportáveis
4. Prestação de cuidados preventivos
5. Utilização eficiente e efectiva das tecnologias de
informação
6. Condições e ambientes de trabalho que atraiam e
retenham os profissionais
7. Boas práticas com elevada qualidade
8. Business models viáveis, sustentáveis e eficientes
9. Apoio aos futuros profissionais de cuidados
primários
10. Integração com programas e iniciativas locais
estrutura directiva capaz de cumprir os objectivos do
programa, ao mesmo tempo que prestará contas pela
utilização do financiamento recebido (Australia, 2008c).
Neste contexto, torna-se fundamental a verificação de
uma governância clínica, relacionada com a gestão da
responsabilização e da prestação de contas pelo
desempenho clínico e com mecanismos de avaliação do
trabalho da equipa. É também imprescindível a
actuação de acordo com uma governância
organizacional, gerindo os aspectos operacionais e
financeiros da clínica. Os dois tipos de governância
deverão, ainda, reflectir a visão de todos os
prestadores de cuidados de saúde que trabalham na
respectiva GP Super Clinic (Australia, 2008c).
No GP Super Clinics National Program Guide, emitido
em Abril de 2008, são apresentados formulários de
proposta a constituição destas clínicas, entre outras
informações relevantes destinadas aos candidatos, que
poderão ser médicos de família, profissionais de saúde
aliados, Divisions of General Practice, organizações não
governamentais, organizações sem fins lucrativos,
grupos comunitários, entre outros (Australia, 2008c).
3. O
3.1.
3.1.1.
I NCENTIVOS
Os incentivos dirigidos aos médicos de família durante
o período 1998-2003 tiveram como objectivo promover
a extensão do leque e da qualidade dos serviços
prestados, particularmente, no que respeitava à
prevenção e gestão da doença crónica e à melhoria do
acesso a cuidados multidisciplinares (ANU, 2006).
PROCESSO DE CONTRATUALIZAÇÃO
Nessa medida, distinguiam-se quatro tipos de
esquemas de financiamento de médicos de família,
práticas clínicas e Divisions of General Practice,
nomeadamente (ANU, 2006):
O S MECANISMOS DE CONTRATUALIZAÇÃO
Em 2005, foi estabelecido o National Quality &
Performance System e foram introduzidos contratos
com base no desempenho, a celebrar com as Divisions
of
General
Practice
(Australian
Government
Department of Health and Ageing, 2005, cit. por ANU,
2006). Estes novos contratos vieram substituir os
anteriores contratos de financiamento com base nos
resultados, introduzidos em 1998/1999.
1.
2.
3.
As Divisions of General Practice são financiadas de
acordo com uma fórmula calculada sobre a população
ajustada. Estas organizadas são ainda responsáveis por
orçamentos destinados à aplicação em iniciativas
nacionais, para, por exemplo, melhorar o acesso dos
médicos de família a outros prestadores de cuidados
primários (ANU, 2006).
4.
Enhanced
Primary Care – introduzido em
1999/2000, renovado ao longo do tempo para,
por exemplo, cuidados multidisciplinares
Practice Incentive Payments (PIPs) – introduzidos
em 1998 e renovados em 2003
Service Incentive Payments (SIPs) – introduzidos
em 1999/2000 para financiar as infraestruturas
das práticas, extintos em 2008 (Australia, 2009e)
Service Outcome Payments (SOPs) – introduzidos
em 2001 para financiar cuidados com base na
evidência
Existe (Australia, 2009d), actualmente, o Practice
Incentives Program (PIP), que distribui incentivos
financeiros com o objectivo de reconhecer as práticas
de clínica geral que prestam cuidados compreensivos e
de qualidade, que se encontram acreditados ou em
processo de acreditação no âmbito dos Royal
Australian College of General Practitioners‟ (RACGP)
Standards for General Practices.
Por outro lado, as recentes GP Super Clinics receberão
os seus orçamentos com base em especiais acordos de
financiamento, que explicitarão em detalhe todos os
termos e condições (Australia, 2008c).
Estas organizações actuarão durante o período de 20
anos e no âmbito de uma particular governância
organizacional. Com efeito, a Commonwealth não será
sua proprietária nem será responsável pela sua gestão.
Espera-se que cada clínica apresente uma robusta
Este programa faz parte de um conjunto de outros
pagamentos efectuados para a medicina familiar, como
os pagamentos directos ou os abatimentos da
Medicare. O PIP pretende, fundamentalmente,
compensar as limitações dos sistemas fee-for-service,
5
que podem ser perversos no sentido de premiarem
médicos que levam menos tempo por consulta e não
aqueles que passam mais tempo com os doentes,
atendendo às suas necessidades em saúde (Australia,
2009d).
Com o objectivo de prestar apoio às práticas de
medicina familiar na melhoria sistemática e sustentável
da qualidade dos seus serviços, foi implementado pelo
Governo australiano o chamado Australian Primary
Care Collaboratives Program (APCCP) que, entre outras
áreas, focaliza-se na reconfiguração do acesso e dos
cuidados prestados (APCC, 2009). Este programa
pretende, fundamentalmente, contribuir para que se
melhor a operacionalização da prática e a eficiência e
para que se alcancem melhores resultados em saúde,
ajudando a construir equipas clínicas mais fortes (IFA,
2009).
A base da fórmula de pagamento do PIP foi
desenvolvida (Australia, 2009d) com a cooperação do
General Practice Financing Group (GPFG), um corpo
negocial que representa diferentes entidades, incluindo
a Australian Medical Association, o Royal Australian
College of General Practitioners e o Governo
australiano.
O programa inclui a definição de áreas de actuação,
como a diabetes ou o acesso aos serviços de saúde,
sessões de trabalho em que se partilham
conhecimentos e experiências, períodos de actividade
com acompanhamento no local, fornecimento e retorno
de informação e disseminação de conhecimentos
(Australia, 2008e). Essencialmente, a abordagem do
programa resume-se a modificar princípios e ideias, a
partilhar aprendizagens, a testar ideias na prática
clínica e a monitorizar o impacto das mudanças (IFA,
2009).
O pagamento, no âmbito deste programa, focaliza-se
nos aspectos da prática de medicina geral que
contribuem para cuidados de qualidade, como, por
exemplo (Australia, 2009d):
1.
A utilização da gestão de informação ou das
tecnologias
de
informação
(Information
Management/Information Technology – IM/IT) –
até Agosto de 2009, altura em que entrará em
vigor o eHealth Incentive, que pretende
impulsionar a utilização de sistemas electrónicos
nas práticas no âmbito do programa PIP
2. Prestação de cuidados fora de horas
3. Recrutamento de enfermeiros (Practice Nurse
Incentive – PNI)
4. Formação
5. Boas práticas de prescrição (Quality Prescribing
Incentive – QPI)
6. Exames citopatológicos
7. Tratamento da asma
8. Tratamento da diabetes
9. Apoio à violência doméstica
10. Cuidados a idosos prestados nas próprias casas
de repouso (desde 2008)
A primeira fase do Collaboratives Program foi
implementada de Julho de 2004 a Dezembro de 2007,
gerido pela Flinders University e teve como
participantes cerca de 500 práticas de 42 Divisions of
General Practice. A segunda fase teve início em Janeiro
de 2008, foi gerido pelo Improvement Foundation
(Australia) e esperavam-se cerca de 500 práticas
participantes novamente (Australia, 2008e).
No final da primeira fase de implementação do
programa, registaram-se os resultados obtidos pelas
práticas participantes, tendo-se verificado notáveis
melhorias, como o aumento de doentes diabéticos com
níveis de colesterol controlados ou o aumento de
doentes com aceitáveis níveis de pressão arterial
(Australia, 2008e; IFA, 2009).
ainda, o sistema de General Practice
Immunisation Incentives (GPII), que entrega incentivos
Existe,
financeiros aos médicos de clínica geral que
monitorizem, promovam e prestem serviços de
vacinação a crianças com menos de sete anos de idade
(Australia, 2009e).
3.2.2.
Existe também o Quality Improvement Skills Program
(QuISP), concebido para ajudar especificamente
pequenas equipas multidisciplinares a melhorar o que
já fazem (IFA, s.d.).
O objectivo fundamental deste sistema é impulsionar
pelo menos 90% das práticas a alcançarem 90% de
vacinação total (Australia, 2009e).
3.2.
F ORMAÇÃO E APOIO
3.2.1.
A USTRALIAN P RIMARY C ARE C OLLABORAT IVES
P ROGRAM
Q UALITY I MPR OVEMENT S KILLS P R OGRAM
O programa concede (IFA, s.d.) às práticas aptidões
para promoverem melhorias nos serviços prestados nas
suas organizações e contribui para o desenvolvimento
de uma cultura de melhoria contínua da qualidade,
investindo nas áreas que as equipas apontam como
mais relevantes.
6
3.2.3.
pagamentos
2009c).
R EBIRTH OF A CLINIC
“Rebirth of a clinic – an architectural workbook for
general practice and primary care” é um projecto muito
particular, desenvolvido pelo Royal Australian College
of General Practitioners, em parceria com a RMIT
School of Architecture and Design, para a configuração
As duas entidades apresentaram como motivação a
necessidade de conceber algo que reflectisse os
desafios actuais para a medicina geral, como a sua
dimensão crescente e as equipas multidisciplinares, o
enfoque na excelência na educação, a importância da
segurança dos doentes e dos profissionais e a pressão
crescente de gestão dos custos (RACGP/RMIT, 2008).
ou
globais
(Australia,
A coordenação dos serviços e o planeamento da saúde
das populações, como prioridades da política de saúde,
também deveriam (Australia, 2009c) ser fortalecidos ao
nível local através do estabelecimento de Primary
Health
Care
Organizations,
resultado
do
desenvolvimento ou da substituição das Divisions of
General Practice. Estas organizações precisarão de uma
governância apropriada que reflicta a diversidade dos
profissionais e serviços que constituem os cuidados de
saúde primários compreensivos. Para além disso,
deverão assumir uma dimensão adequada que preste
uma coordenação eficiente e efectiva dos cuidados e,
ainda, ir de encontro aos critérios e metas
estabelecidas para se habilitarem a receber apoio
financeiro da Commonwealth.
Nessa medida, considerou-se (RACGP/RMIT, 2008) que
o design poderia certamente produzir eficiências e
melhorar a segurança, para além de poder melhorar a
experiência do doente. Se esta experiência é uma
questão central no contexto dos cuidados primários,
então, defendem os autores, valerá a pena
debruçarem-se sobre ela.
A mnemónica D.E.S.I.G.N. foi criada (RACGP/RMIT,
2008) para captar as características que muitos
médicos de família pretendem ver reflectidas na
concepção ou na renovação do local da prática:
3.3.
episódio7
O Governo australiano recomenda (Australia, 2009c)
que, no futuro, a Commonwealth encoraje e
activamente promova o estabelecimento ao nível global
dos Comprehensive Primary Health Care Centres and
Services, por meio de mecanismos como subsídios
fixos iniciais numa base competitiva e de metas
determinadas.
de clínicas seguras e efectivas (RACGP, 2008).
1.
2.
3.
4.
5.
6.
por
Fundamentalmente, o Governo australiano pretende
estabelecer os cuidados primários como a pedra
angular do futuro sistema de saúde, para o que
contribuirá a constituição de equipas multidisciplinares,
com vista, em última instância, a promover o acesso
aos serviços de saúde. O financiamento, da
responsabilidade do Governo da Commonwealth,
deverá ser, no futuro, constituído por subsídios fixos e
por subsídios calculados com base na capitação
(Australia, 2009c).
Diversidade
Eficiência
Segurança
Inovação
Ambiente (“Green”)
Envolvência na comunidade (“Neighbourhood”)
D ESENVOLVIMENTOS FUTUROS
O próximo passo da reforma segue (Australia, 2009c)
no sentido da concepção de modelos de financiamento
e de aquisição estratégica de serviços de saúde, para
melhor responderem às crescentes necessidades em
saúde da população.
Para que se encoraje a formação de equipas
multidisciplinares e cooperantes, será necessário
utilizar modelos de financiamento englobado, que
compreenda pagamentos fee-for-service, pagamentos
fixos para apoio aos serviços clínicos multidisciplinares
e à coordenação dos cuidados, pagamentos em função
dos resultados para recompensar o bom desempenho e
7 Os pagamentos por episódio enquadram-se numa abordagem
que considera as necessidades do doente na sua globalidade
(Australia, 2009c).
7
O sistema de saúde canadiano é também denominado
Medicare e foi concebido para assegurar que todos os
residentes têm acesso aos serviços básicos de saúde,
numa base de pré-pagamento (Canada, 2008).
C AN ADÁ
Quadro 8: Quadro-síntese Canadá
Sistema de saúde
% PIB gasta em
saúde
nascimento (anos)
Esperança de vida
saudável (HALE) ao
nascimento (anos)
Taxa de mortalidade
neonatal (por 1.000
nados vivos)
Organização da
prestação de CSP
Unidades de CSP
Projectos com
delegação de
dos recursos em CSP
Mecanismos de
contratualização de
CSP
processo de
CSP
Seguro
de
saúde
universal
compulsório financiado com base em
impostos
– Medicare (1961),
composto pelos 13 planos das
diferentes províncias e territórios
Os princípios nacionais que sustentam o sistema de
saúde do Canadá encontram-se legislados no Canada
Health Act de 1984, que surgiu na sequência de uma
avaliação do estado dos serviços de saúde do país
desenvolvida em 1979, por Justice Emmett Hall, a
pedido do Governo federal. Anualmente, o Ministro da
Saúde do Governo federal emite anualmente um
relatório sobre a administração e as actividades
desenvolvidas no âmbito do Canada Health Act,
resultando no Canada Health Act Annual Report
(Canada, 2008).
10,0%
81
73
3
Responsabilidade na prestação e
gestão dos cuidados partilhada pelo
Governo federal e pelos Governos das
províncias e territórios
Primary health care organizations
(equipas multi e interdisciplinares)
O Canada Health Act estabelece que «o objectivo
primordial das políticas de saúde canadianas é
proteger, promover e reabilitar o bem-estar físico e
mental dos residentes no Canadá e facilitar acesso
razoável aos serviços de saúde sem barreiras
financeiras ou de outro tipo» (tradução nossa)
Health Transition Fund (1997-2001) /
Primary Health Care Transition Fund
(2000-2006) / Primary Health Care
Transfer (2003)
(Canada, 2009).
Educação interprofissional do College
of Health Disciplines da University of
British
Columbia,
entre
outras
instituições / 2008 Canadian Survey
of Experiences with Primary Health
Care / Canada Health Infostructure
Partnerships Program / Knowledge
Development and Exchange Applied
Research Initiative / Ottawa Decision
Support Framework
O Canada Health Act tem muito recentemente uma
nova redacção, datada de 17 de Junho de 2009, tendo
sido mantidos, porém, os cinco princípios basilares e
representativos dos valores da equidade e da
solidariedade, subjacentes ao sistema de saúde
canadiano. Estes princípios são a administração
pública, a compreensividade, a universalidade, a
transferabilidade e a acessibilidade, que deverão ser
reunidos pelo plano de saúde de cada província, para
um total financiamento do Governo federal (Canada,
2009).
DO SISTEMA DE SAÚDE
O Canadá apresenta um sistema de saúde financiado e
administrado
predominantemente
pelo
estado,
sustentado num esquema de seguro de saúde nacional
(“nacional health insurance system ”). Não existe,
porém, um único plano, sendo este sistema nacional
composto, desde 19618, por 13 planos de saúde das
diferentes províncias (10) e territórios9 (3) do Canadá
(Canada, 2008).
As responsabilidades e as funções dos diferentes
actores do sistema de saúde canadiano são
partilhadas, assim, pelo Governo federal e pelos
Governos das províncias e territórios. Com efeito, o
Canada Health Act estabelece os princípios que
deverão sustentar todos os planos de saúde, enquanto
as províncias gozam de liberdade de jurisdição na
administração e prestação dos cuidados de saúde, o
que inclui a determinação das suas prioridades
próprias, a administração dos orçamentos para a saúde
e a gestão dos seus próprios recursos (Canada, 2008).
8 O primeiro seguro nacional foi estabelecido na província de
Saskatchewan em 1947. Em 1961, o acesso universal foi
estabelecido unicamente para os serviços prestados em contexto
hospitalar. A cobertura dos serviços prestados por médicos fora do
âmbito dos hospitais só foi alcançada em 1972, com o Medical Care
Act 1966.
9 Os territórios, que dependem do governo federal, são financiados
através da aplicação anual do Territorial Formula Financing (TFF),
que permite àqueles a prestação de um leque de serviços
comparáveis aos prestados pelos governos das províncias (Canada,
2004).
5. O RGANIZAÇÃO
Os cuidados de saúde primários são a porta de entrada
para o sistema de saúde canadiano, muitas vezes
associados à função de referenciação e coordenação
de outros serviços de saúde especializados (Canada,
8
2002). O Canadian Community Health Survey revelou
com base em dados de 2007 que 85% da população
com mais de 12 anos consultavam um mesmo médico
(CIHI, 2009).
A reforma dos cuidados de saúde primários, no
Canadá, tem tido o reforço do Governo federal,
considerando-se essencial a melhoria destes cuidados
para a modernização do sistema de saúde. O
compromisso público do Primeiro-Ministro neste
empreendimento teve início em 2000 e foi renovado
com o 2003 First Ministers‟ Accord on Health Care
Renewal e com o 2004 First Ministers‟ Health Accord.
No âmbito destes documentos, foi estabelecido o
trabalho em conjunto e com os profissionais de saúde
no sentido de melhorar a qualidade dos cuidados
primários, assim como a sua integração no sistema de
saúde, tendo em vista alcançar o acesso dos cidadãos
a estes cuidados de saúde.
O sistema canadiano de cuidados de saúde primários
abrange um diverso leque de actividades em saúde,
designadamente (CIHI, 2009):
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Cuidados de rotina
Cuidados menores em situação de emergência
Saúde mental
Maternidade
Pediatria
Serviços psicosociais
Parcerias para cuidados ao domicílio
Promoção da saúde e prevenção da doença
Nutrição
Cuidados em fim de vida
Os Primeiros-Ministros acordaram na prossecução do
objectivo de assegurar que pelo menos 50% dos
residentes têm acesso a um prestador apropriado de
cuidados de saúde, 24 horas por dia, sete dias por
semana, o mais rapidamente possível (Canada, 2003).
Pretende-se alcançar esta meta até ao ano de 2011
(Canada, 2003b), estabelecida no 10-Year Plan to
Strengthen Health Care.
O sistema de cuidados primários incentiva a melhor
utilização por todos os prestadores de cuidados para
que se maximize o potencial de todos os recursos em
saúde, no âmbito da reforma do sistema de saúde. Às
organizações que prosseguem uma abordagem com
estas características, o sistema de saúde canadiano
denomina primary health care organizations (Canada,
2002).
Um dos maiores enfoques, no contexto da reforma dos
cuidados primários no Canadá, é dado às equipas
multidisciplinares. Khan et al. (2008) puderam
observar, com base no Canadian Survey of Experiences
with Primary Health Care (CSE-PHC) e na aplicação de
modelos de regressão múltipla e análises univariadas,
que o acesso a equipas de cuidados de saúde primários
tem uma positiva influência nas percepções dos
canadianos sobre a qualidade global do sistema de
saúde e na confiança no sistema.
«Timely access to family and community care
through primary health care reform is a high
priority for all jurisdictions» (Canada, 2004)
Os principais elementos destas organizações incluem
(Canada, 2002):
1.
2.
3.
4.
Os resultados indicaram que quase 40% dos
canadianos têm acesso a equipas de cuidados
primários, definidas como a existência de um
enfermeiro ou outro profissional de saúde no
consultório do seu médico ou no local habitual de
prestação de cuidados.
Participação e escolha dos cidadãos
Gatekeeping
Médicos que trabalham em grupo
Equipas multidisciplinares e interdisciplinares de
prestadores
5. Planeamento
e
distribuição
de
tarefas
(«rostering»)
6. Financiamento com base na capitação
7. Serviços centrais compreensivos – incluindo:
a. Promoção da saúde
b. Prevenção da doença
c. Diagnóstico e tratamento
d. Cuidados urgentes
e. Cobertura 24 horas por dia, sete dias por
semana
f. Gestão da doença crónica
8. Sistemas de informação – incluindo registo
electrónico de dados
9. Enfoque na qualidade
10. Potencialidades para a integração vertical
Segundo o mesmo estudo, os doentes que têm acesso
a estas equipas recebem mais provavelmente serviços
de promoção da saúde e de prevenção da doença,
particularmente os doentes crónicos. Os doentes
crónicos têm também uma maior probabilidade de
receberem cuidados de elevada qualidade, quando
atendidos por equipas clínicas multidisciplinares.
Os autores puderam verificar ainda que o acesso às
equipas reduz a utilização das urgências, assim como a
redução de cuidados não coordenados. No entanto,
pode ter também um efeito directo negativo sobre a
confiança dos doentes nas equipas quando a
9
experiência não resulta num melhor processo de
cuidados.
6. O
A avaliação conduzida sobre os projectos desenvolvidos
observou
a
verificação
de
seis
elementos
fundamentais, designadamente (Canada, 2002):
6.1.
A S EXPERIÊNCIAS DE CONTRATUALIZAÇÃO
6.1.1.
H EALTH T RANSITION F UND (1997-2001)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
O estabelecimento do Health Transition Fund
acompanhou o entendimento de que o sistema de
saúde canadiano deve promover o custo-efectividade a
qualidade dos cuidados de saúde. As pressões ao nível
económico e as alterações demográficas têm vindo a
resultar no aparecimento de iniciativas tendentes a
explorar o aumento da eficiência ao mesmo tempo que
se garante serviços de elevada qualidade, acessíveis e
financeiramente comportáveis (Canadá, 2002).
Acesso
Qualidade
Integração
Resultados em saúde
Custo-efectividade
Transferabilidade
Era exigido (Canada, 2002) a cada projecto a
apresentação de um plano de avaliação que
contemplasse os elementos referidos e de um plano de
disseminação de resultados, a par da estratégia de
difusão ao nível nacional promovido pelo Health
Transition Fund.
Dos 141 projectos, 65 enquadraram-se (Canada, 2002)
no âmbito dos cuidados de saúde primários, sete dos
quais apresentaram novos modelos deste nível de
cuidados, incluindo todas ou quase todas as vertentes
elencadas supra.
Nesta medida, tornou-se essencial encontrar evidência
sobre que abordagens são bem sucedidas e, por outro
lado, sobre que abordagens apresentam resultados
negativos. Em resposta a esta necessidade, e seguindo
a recomendação do National Forum on Health, foi
criado o Health Transition Fund com o orçamento
federal de 1997. O projecto tinha como finalidade
promover e sustentar com base na evidência os
processos decisórios no âmbito da reforma dos
cuidados primários (Canadá, 2002).
Alguns dos projectos incorporaram (Canada, 2002)
elementos dos cuidados primários de uma forma que
uma estrutura tradicional não permitiria e várias
províncias obtiveram sucesso na conjugação e
maximização da interacção entre os elementos
essenciais referidos.
O projecto conduzido em Eskasoni, na província de
Nova Escócia, que recebeu o código NA305, concebeu
implementou e avaliou um modelo holístico de
prestação de cuidados de saúde, com base nas
seguintes características (Canada, 2002):
Num trabalho conjunto do Governo federal e dos
Governos das províncias e territórios, o projecto
financiou 141 projectos e/ou estudos de avaliação ao
longo do país, entre 1997 e 2001, com o custo de 150
milhões de dólares.
Os cuidados de saúde primários eram uma das áreas
prioritárias, a par dos cuidados ao domicílio, farmácia e
cuidados integrados.
1.
O projecto tinha uma característica particular, dado
que tinha um financiamento limitado no tempo, o que
significava que um projecto tinha de ser concebido,
financiado, implementado e avaliado em quatro anos,
um curto espaço de tempo no contexto da reforma do
sistema de saúde. Por outro lado, era conduzido pelas
próprias políticas de saúde, estando os decisores
políticos envolvidos no processo de selecção de
projectos e interessados em obter informação que
sustentasse futuras decisões.
3.
4.
5.
2.
6.
7.
Transferência da administração dos cuidados de
saúde do Governo federal para a equipa local
Alteração de um modelo de serviços isolado e
fee-for-service para um modelo multidisciplinar
Construção de novas instalações
Cuidados ao domicílio
Melhor utilização de medicamentos e dos serviços
médicos e hospitalares
Integração dos serviços médicos nos programas
de saúde na comunidade
Estabelecimento de redes com o centro de saúde
regional
O modelo apresentou melhorias na eficiência e na
efectividade dos programas. De acordo com a
informação disponível até ao momento da avaliação,
registou-se (Canada, 2002), durante o primeiro ano, a
redução das visitas aos serviços de emergência em
40% e aos médicos de família de 11 por ano para 4
6.1.1.1. A VALIAÇÃO DOS PROJECT OS DESENVOLVIDOS
10
por ano. Por outro lado, o custo de tratamentos
prescritos diminuiu 7%, apesar do crescimento
demográfico em 10%.
enquadrados em cinco domínios principais: domínio
das províncias e territórios; domínio multi-jurisdicional;
domínio nacional; domínio aborígene; domínio das
línguas oficiais das comunidades minoritárias (PHCTF,
2007).
Muitos projectos demonstraram, com efeito, as
possibilidades que as novas abordagens de prestação
de cuidados de saúde primários proporcionam
(Canada, 2002).
6.1.2.
P RIMARY H EALTH
(2000-2006)
C ARE
T RANSITION
No âmbito do domínio das províncias e territórios do
Canadá, pretendia-se apoiar os seus Governos nos
esforços empreendidos para alargar e acelerar
actividades transitórias que conduzissem a cuidados de
saúde primários permanentes e sustentados. O
financiamento foi calculado primordialmente numa
base capitacional.
F UND
Em Setembro de 2000, o Primeiro-Ministro emitiu um
comunicado nas matérias da saúde, de acordo com a
visão de que os canadianos deverão receber cuidados
de saúde de qualidade e custo-efectivos. No mesmo
documento, refere-se que os inovadores modelos de
cuidados primários de saúde têm sido bem sucedidos,
com melhores resultados em saúde, acesso melhorado,
prestadores mais satisfeitos e a redução da procura
nos serviços de urgência, pelo que se determina o
compromisso na aceleração do processo de reforma
(Canada, 2000).
6.1.2.1. A VALIAÇÃO DOS PROJECT OS DESENVOLVIDOS
Apesar da positiva expansão dos projectos-piloto,
foram identificados alguns focos de preocupação, como
o facto de algumas vertentes das abordagens
desenvolvidas não terem suporte na investigação e na
evidência, mas apenas em boas ideias ou preferências
(CFHCC, 2002).
Por outro lado, o mero crescimento de organizações de
cuidados de saúde primários fora do âmbito de um
plano aglutinador poderia não resultar nas mudanças
“compreensivas” (aspas nossas) que se pretendia
desenvolver (CFHCC, 2002).
Assim, o Primeiro-Ministro, no mesmo comunicado,
declarou que, reconhecendo a necessidade de
flexibilização e tendo em conta as particulares
necessidades e circunstâncias das populações
abrangidas pelas diferentes jurisdições no território
canadiano, se promoveria o estabelecimento de
equipas multidisciplinares de cuidados primários que
prestassem aos cidadãos o primeiro contacto com o
sistema de saúde (Canada, 2000).
Aponta-se, a título de exemplo, a província do Quebec,
onde a rede compreensiva de clínicas denominadas
Local Community Service Centres (CLSCs) foi
estabelecida sem nunca ter conseguido alterar a
estrutura do sistema de saúde ou afectar as
prioridades dos decisores e utilizadores do sistema
(CFHCC, 2002).
Para este efeito, foi estabelecido o chamado Primary
Health Care Transition Fund, no âmbito de um
investimento de 800 milhões de dólares, para o
financiamento e avaliação da efectividade de diversos
projectos de cuidados primários ao longo do país
(CFHCC, 2002).
Ainda que estas experiências tenham constituído, no
entanto, um bom princípio, a dispersão e o
financiamento a curto prazo das experiências
promoveram
a
fragmentação
das
diferentes
abordagens
e não
permitiram
aproveitar
a
oportunidade para transformar o sistema de saúde
(CFHCC, 2002).
O programa estabeleceu um modelo para os cuidados
primários que incluía diversas condições, entre as
quais, a criação de mais equipas interdisciplinares, com
maior participação dos enfermeiros, farmacêuticos e
outros
profissionais,
reflectindo
o
consenso
generalizado sobre como deverão ser os serviços de
saúde a este nível de cuidados. Porém, o referido
programa deixou espaço considerável para que as
províncias e os territórios canadianos concebessem e
implementassem diversas e consistentes abordagens
no âmbito do modelo global preconizado (CFHCC,
2002).
Deter-nos-emos com algum detalhe na província de
Colômbia Britânica, dado que adoptou um modelo
multidisciplinar e foi também uma das províncias que
se destacou com melhores resultados no âmbito do
projecto anterior, o Health Transition Fund (Canada,
2002).
Esta província teve como parceiros o College of Family
Physicians, a British Colombia Medical Association, a
University of British Colombia, o Centre for Health
Services, as comunidades, entre outros (PHCTF, 2007).
Esta estratégia resultou no aparecimento de diferentes
projectos-piloto ao longo do Canadá (CFHCC, 2002),
11
A iniciativa focalizou-se (PHCTF, 2007) principalmente
no apoio aos médicos de clínica geral na melhoria dos
cuidados a populações prioritárias em áreas
carenciadas, determinadas com base na evidência. As
áreas intervencionadas foram a melhoria dos
resultados em saúde, o suporte de um leque de
modelos de prática clínica e o desenvolvimento,
recolha de evidência e avaliação das características
profissionais e organizacionais.
lógico para os cuidados de saúde primários e um
website.
O processo conduzido ao longo do projecto foi
aparentemente bem sucedido (PHCTF, 2007), na
medida em que se alcançou um trabalho em equipa
multidisciplinar e a adesão a guidelines. Por outro lado,
registou-se um aumento na qualidade dos cuidados
dirigidos a doentes com diabetes e insuficência
cardíaca e a redução da mortalidade e das
hospitalizações.
No âmbito do apoio à criação de novos modelos de
prestação de cuidados, distinguiam-se (PHCTF, 2007)
ainda quatro categorias, nomeadamente, modelos e
redes de práticas clínicas, prestação partilhada de
cuidados, envolvimento dos médicos e tecnologia. As
metas estabelecidas foram a promoção de uma
abordagem interdisciplinar, a melhoria do acesso a
dados
clínicos
dos
doentes
integrados,
o
estabelecimento de mecanismos que assegurem a
qualidade, o acesso 24 horas dias e sete dias por
semana, a educação e o desenvolvimento profissional e
a integração dos cuidados de saúde com os serviços
comunitários.
Durante o período de aplicação do projecto, foram
(PHCTF, 2007) desenvolvidos ou melhorados 92
modelos de prática clínica, enquanto 26 práticas
melhoraram a estrutura ou a prestação dos cuidados.
Predomina, actualmente, um movimento que vai de
encontro à prestação de cuidados em equipa e à
utilização das tecnologias de registo electrónico de
dados, já introduzido em 85% das práticas. A maioria
encontra-se também a desenvolver actividades de
promoção da saúde e prevenção da doença, ainda que
poucas participem no programa de apoio da província.
O projecto decorreu (PHCTF, 2007) entre Abril de 2002
e Março de 2006 e, no âmbito da área referente ao
desenvolvimento de modelos de prática clínica, foram
realizadas, em 2004 e em 2005, nove sessões para
estimular o envolvimento dos profissionais, e que
tiveram o nome de Professional Quality Improvement
Days. Estes dias constituíram uma oportunidade para
os médicos, as autoridades de saúde e o Ministro da
Saúde discutirem os desafios da prestação da
totalidade dos cuidados à comunidade (denominado
Full Service Family Practice), as oportunidades de
construção de um sistema de saúde capaz e as
questões da remuneração justa.
Os prestadores têm revelado igualmente, de uma
forma geral, uma grande satisfação (PHCTF, 2007).
6.1.3.
P RIMARY H EALT H C ARE T R ANSFER (2003)
Têm sido, com efeito, explorados e implementados
novos modelos de prestação de cuidados primários,
acompanhando o crescente enfoque neste nível de
cuidados. Neste contexto, espera-se que os médicos
sejam mais participativos e partilhem responsabilidades
no âmbito de uma equipa que reúne diferentes
profissionais de saúde (CFHCC, 2002).
Verifica-se que a reforma dos cuidados primários
conduzida desde a década de 90 no Canadá coloca um
claro ênfase na flexibilização de responsabilidades e na
importância das equipas multidisciplinares e das redes
de prestadores que trabalham em parceria para dar
resposta às necessidades dos seus doentes. Para além
de que constitui uma oportunidade para a mudança a
descentralização dos processos decisórios, atribuídos
actualmente às organizações de saúde locais para uma
adaptação dos serviços e dos objectivos estabelecidos
às necessidades e características da população
abrangida (CFHCC, 2002).
As autoridades de saúde e os prestadores de cuidados
colaboraram (PHCTF, 2007) na determinação dos
modelos apropriados em função das necessidades da
população. Ao longo da implementação do projecto,
revelou-se essencial o desenvolvimento das tecnologias
de informação, o que conduziu a quatro iniciativas
paralelas, como a informatização dos registos clínicos
ou um sistema para a gestão da doença.
No âmbito da iniciativa, foram desenvolvidos (PHCTF,
2007) vários recursos, como um programa de
prevenção da doença em dez áreas (tabagismo,
alcoolismo,
colonoscopias,
gripe,
exames
citopatológicos, cancro da mama, hipertensão,
obesidade, alimentação saudável e exercício físico), um
manual de auto-gestão da doença dirigido aos doentes
crónicos, formação sobre auto-cuidados, protocolos
para a prestação partilhada de cuidados, um modelo
Nesta medida, e considerando que este nível de
cuidados é essencial para a transformação do sistema
de saúde canadiano, o intitulado relatório de Romanow
de 2002 propõs o Primary Health Care Transfer
(Recomendação 19), entre outras recomendações,
para que se dissemine a mudança e a expansão das
12
abordagens aos cuidados de saúde primários ao longo
do Canadá, com vista a uma verdadeira renovação na
prestação destes cuidados (CFHCC, 2002).
existentes, assim como as iniciativas nacionais em
decurso.
Quadro 9: Indicadores do Canadian Institute for Health
Information
Por outro lado, o Primary Health Care Transfer
pretende contornar a fragmentação e a lentidão dos
avanços alcançados até ao momento, instigando e
acelerando um processo que se afasta das diversas,
isoladas e breves experiências nos cuidados primários.
O projecto ambiciona promover uma reforma
sustentada e duradoura, pelo que o financiamento
entregue, numa base capitacional, às províncias e
territórios canadianos deva obedecer à condição de
que as mudanças se farão com base em quatro pilares
fundamentais, designadamente (CFHCC, 2002):
1.
2.
3.
4.
Prevenção primária e secundária
Avaliação do risco de saúde
Prevenção do cancro cervical
Vacinação contra a gripe para maiores de 65 anos
Vacinação pneumocócica para maiores de 65 anos
Avaliação de factores de risco alteráveis em adultos com doença
arterial coronária
Avaliação de factores de risco alteráveis em adultos com
hipertensão
Avaliação de factores de risco alteráveis em adultos com diabetes
Segurança do doente
Monitorização antidepressiva
Resultados
Controlo glicémico na diabetes
Controlo da pressão arterial na hipertensão
Tratamento da dislipidemia
Tratamento da depressão
Prestação contínua de cuidados
Detecção e acção precoces
Melhor informação sobre as necessidades e os
resultados
Novos e mais fortes incentivos
Adaptado de CIHI, 2009b.
A comissão autora do relatório Romanow considera
não dever existir um único modelo para os cuidados
primários. Porém, o financiamento provindo do
programa deverá sustentar-se na verificação dos
quatro
aspectos
referidos
nas
abordagens
desenvolvidas e implementadas (CFHCC, 2002).
A aplicação dos indicadores tem (CIHI, 2009b), como
finalidade, entre outras, a monitorização do
desempenho nas áreas da prevenção, segurança do
doente, qualidade e resultados e a promoção de um
entendimento das variações sócio-demográficas e das
particulares necessidades da população, o que
sustentará o planeamento dos serviços.
Pretendia-se que, posteriormente, estas experiências
fosse alvo de avaliação e que um National Primary
Health Care Summit concertasse esforços no sentido
de identificar e remover obstáculos à implementação
dos cuidados de saúde primários nos novos moldes
(CFHCC, 2002).
6.2.
6.3.
F ORMAÇÃO E APOIO
Existem diversas ferramentas e instrumentos de apoio
aos prestadores de cuidados de saúde primários,
desenvolvidos com base na necessidade de recolher
ensinamentos, experiências e evidência que sustentem
os processos decisórios.
I NDICADORES
Apesar da importância dada aos cuidados de saúde
primários no sistema de saúde canadiano, desde há
pelo menos uma década, é uma área onde faltam
dados comparáveis e estandardizados para servirem de
apoio a uma análise sistemática que, por sua vez,
permita compreender melhor e sustentar a prestação
dos serviços de saúde (CIHI, 2009b).
É o caso do College of Health Disciplines da University
of British Columbia, que desenvolve acções de
formação onde participam diferentes profissionais de
saúde, acreditando que a troca de conhecimentos e
experiências suportará melhores decisões no âmbito da
prestação de cuidados de saúde primários e
desenvolverá uma prática em que todos colaboram
(CFHCC, 2002).
O Canadian Institute for Health Information construiu
(CIHI, 2009b), por isso, muito recentemente, uma
base de 12 indicadores de qualidade clínica no
contexto dos cuidados de saúde primários (vd. Quadro
9), com a colaboração de peritos de todo o país,
incluindo profissionais clínicos, representantes do
Governo federal, das províncias e dos territórios,
investigadores desta área de cuidados e peritos
habituais. A construção dos indicadores esteve
alinhada com os standards nacionais e internacionais
Existem ainda outras instituições que promovem
igualmente actividades na área da educação
interprofissional, como (CFHCC, 2002) a colaboração
existente entre a Canadian Nurses Association, a
Association of Canadian Medical Colleges e a Canadian
Association of University Schools of Nursing em
parceria com o Health Canada.
13
O Canadian Institute for Health Information (CIHI)
fundou, com outros parceiros, o 2008 Canadian Survey
of Experiences With Primary Health Care (CSE-PHC),
que tem como objectivo prestar aos processos
decisórios, no âmbito dos sistemas e das políticas de
saúde, uma nova fonte de informação sobre os
cuidados de saúde primários de elevada qualidade
(CIHI, 2009).
expectativas quanto aos resultados dos profissionais de
saúde, compatibilidade com a abordagem centrada no
doente ou com base na evidência foram elementos
considerados apenas como facilitadores (Légaré et al.,
2006).
Também no âmbito das tecnologias da informação, de
2000 a 2002, foi desenvolvido o chamado Canada
Health Infostructure Partnerships Program (CHIPP), um
programa de financiamento com a finalidade de apoiar
a implementação de aplicações informáticas e sistemas
de informação inovadores na prestação de cuidados de
saúde (Canada, 2004b).
O Knowledge Development and Exchange Applied
Research Initiative consistiu num projecto semelhante
ao anterior, e vigorou até Março de 2001. Envolvia a
partilha das melhores práticas, como os registos de
saúde electrónicos ou a protecção da informação de
saúde pessoal (Canada, 2004c).
Uma técnica que se reveste de alguma particularidade
é o Ottawa Decision Support Framework (ODSF),
dirigido aos actores dos processos decisórios, incluindo
os médicos e os doentes, que tem como finalidade
auxiliar a tomada de decisão. A técnica tem em conta
as necessidades ao nível do processo decisório
(incerteza, conhecimentos, expectativas, valores, apoio
e recursos, tipo, tempo, estádio e tendência da
decisão, e características pessoais e clínicas) que
afectarão a qualidade da decisão (informada, com base
em valores) que, por sua vez, afectará acções e
comportamentos (atraso), os resultados em saúde, as
emoções (arrependimento, culpa) e a utilização
apropriada de recursos. Nesta medida, o apoio à
decisão na forma de aconselhamento clínico,
ferramentas de auxílio e coaching podem melhorar a
qualidade da decisão, dando resposta às necessidades
decisionais por resolver (OHRI, 2006).
Quanto a esta técnica, Légaré et al. (2006) conduziram
um estudo junto dos profissionais de cuidados de
saúde primários, com o intuito de perceber as barreiras
e os factores facilitadores para a implementação do
ODSF. Os autores verificaram que muitos dos
elementos da técnica, como modificabilidade da
técnica, o tempo, familiaridade ou praticabilidade eram
identificados tanto como um obstáculo como um
favorecimento. Já o esquecimento da aplicação da
técnica, a interpretação da evidência, o desafio da
autonomia e a falta de concordância quanto à
utilização da técnica foram identificados somente como
barreiras. Por outro lado, inquéritos sobre valores,
14
origem nos impostos indirectos (que representam
94,07% dos recursos), sendo que algumas prestações
(como, por exemplo, os medicamentos) são
estabelecidas em função do perfil dos cidadãos
(activos, com doenças crónicas, aposentados). O
financiamento com origem noutras fontes é residual. O
SNS encontra-se organizado em função dos princípios
que o sustentam, pelo que, assumindo um carácter
universal e solidário, deve assegurar a equidade no
acesso e, sendo financiado com recursos públicos, os
gastos em saúde deverão ser orientados por critérios
de eficiência (Espanha, 2008).
E SPAN HA
Quadro 10: Quadro-síntese Espanha
Sistema de saúde
nascimento (anos)
Esperança
de
vida
saudável
(HALE)
ao
nascimento (anos)
Taxa de mortalidade
neonatal (por 1.000
nados vivos)
Organização da prestação
de CSP
Unidades de CSP
gestão da prestação e dos
recursos em CSP
Mecanismos de
processo de
SNS (1986)
8,1%
81
74
2
Comunidades Autónomas, através
dos Distritos de Atención Primaria
ou Áreas de Salud
Equipos de Atención Primaria
Unidades de Gestión Clinica
(Andaluzia e Astúrias) / Unidades
de Contrato (Castilha-La Mancha)
/
Uniones
Temporales
de
Empresas (Modelos Alzira Valença) / modelos de autonomia
de gestão (Catalunha)
Contratos de Gestión no âmbito
dos Contratos-Programa
Existe uma oferta de seguros de saúde voluntários,
subscritos, principalmente, pela população urbana,
direccionados para a complementação dos serviços
oferecidos pelo SNS, como, por exemplo, a saúde oral
ou modalidades alternativas de cuidados (Durán et al.,
2006). Os mesmos autores registam 15% da população
coberta por seguros de saúde privados.
O SNS espanhol pretende oferecer aos cidadãos
actividades de prevenção, diagnóstico, terapêutica,
reabilitação, promoção e manutenção da saúde,
encontrando-se os serviços básicos definidos na Ley de
cohesión y calidad do SNS (Lei 16/2003, de 28 de
Maio12).
-
Espanha é uma monarquia parlamentar e desde a Ley
General de Sanidad de 1986 que se caracteriza por um
sistema de saúde que tem por base o Sistema Nacional
de Salud (SNS) (SEMG, 2009), criado no contexto de
uma reforma no financiamento, que passou de um
sistema de seguro social para um sistema de impostos,
de cobertura universal. O SNS é sustentado
actualmente
nos
valores
fundamentais
da
universalidade, da equidade e da garantia e
financiamento públicos10 (España, 2007).
A Ley 14/1986, General de Sanidad13, estabeleceu, por
sua vez, os princípios orientadores do direito à
protecção da saúde e aos cuidados primários de todos
os cidadãos, designadamente:
1.
2.
Durán et al. (2006) referem uma cobertura, em 2005,
de 99,5% da população, incluindo imigrantes e
habitantes com baixos rendimentos11. A assistência à
saúde consiste numa prestação não contributiva,
financiada através dos orçamentos públicos com
3.
O financiamento público, a universalidade e a
gratuitidade dos serviços de saúde, no momento
da sua utilização
A definição dos direitos e deveres dos cidadãos e
das entidades públicas
A descentralização política da saúde nas
comunidades autónomas
4.
5.
A prestação de cuidados integrados de saúde,
procurando elevados níveis de qualidade
devidamente avaliados e controlados
A integração das diferentes estruturas e serviços
públicos ao serviço da saúde no SNS
Desde a década de 80 que se assiste em Espanha a
reformas significativas no sistema de saúde,
verificando-se níveis elevados de satisfação e uma
melhoria constante dos indicadores de saúde.
10 Os principais problemas no sistema de saúde espanhol, no
momento da transição para um regime democrático, eram,
segundo Durán et al. (2006), uma variedade de redes de cuidados
de saúde e de departamentos superiormente hierárquicos, que
conduziram a uma pobre e inadequada organização, cuidados de
saúde primários e cuidados preventivos pouco desenvolvidos e a
ausência de equidade e de universalidade no acesso.
11 A primeira tentativa para implementar um seguro social para os
trabalhadores com baixos vencimentos teve lugar durante a
Segunda República (1931-1936), com o Instituto Nacional de
Previsión (INP), até ao início da Guerra Civil de 1936-1939. O
Governo Franco aproveitou, no pós-guerra, muitas das anteriores
propostas de novas políticas de saúde, tendo o INP sustentado, até
1977, um sistema de saúde com base na segurança social (Durán
et al., 2006).
Na sequência destas reformas, foi consolidada (Durán
et al., 2006) a cobertura universal, criada uma rede
12
13
15
España, 2003.
España, 1986.
28 de Maio, de cohesión y calidad del Sistema Nacional
de Salud.
extensiva de cuidados de saúde primários e de serviços
hospitalares e alteradas as estruturas de gestão e
financiamento.
Em 2006, O Ministerio de Sanidad y Consumo emitiu o
Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud,
apresentando seis grandes áreas de actuação que
pretendem dar resposta às questões que afectam os
princípios
do
sistema
de
saúde
espanhol,
designadamente:
O sistema de saúde espanhol sofreu também um
processo de descentralização, que teve início em 1981
e só foi concluído em 2002. As matérias da saúde
passaram da gestão do Instituto Nacional de la Salud
(INSALUD) para as 17 Comunidades Autónomas
(CC.AA), que exercem competências na planificação da
saúde, saúde pública e assistência à saúde. Cada
Comunidad Autónoma conta com um Servicio de Salud,
uma estrutura administrativa e de gestão que integra
todos os centros, serviços e estabelecimentos da
Comunidad.
1.
2.
3.
4.
5.
«La asunción de competencias por las
comunidades autónomas constituye un medio
para aproximar la gestión de la asistencia
sanitaria al ciudadano y facilitarle, así,
garantías en cuanto a la equidad, la calidad y
la participación» (España, 2003)
6.
Protecção, promoção da saúde e prevenção
Fomento da equidade
Apoio à planificação dos recursos humanos em
saúde
Fomento da excelencia clínica
Utilização das tecnologias da informação para
melhorar os cuidados aos cidadãos
Aumento da transparência
Estas grandes áreas concretizam-se no plano de
qualidade em 12 estratégias, 41 objectivos e 189
projectos de acção. É igualmente estabelecida a
atribuição de prémios pela inovação, melhores práticas
clínicas, qualidade, igualdade e transparência (España,
2006).
Na sequência destas alterações, o Real Decreto
840/2002, de 2 de Agosto, modificou e desenvolveu a
estrutura básica do Ministerio de Sanidad y Consumo,
considerando-se imprescindível a adaptação do
INSALUD a uma entidade de menor dimensão, que
conservasse, no entanto, a mesma personalidade
jurídica, económica, financeira e patrimonial, assim
como a natureza de entidade gestora da segurança
social e as funções de gestão dos direitos e obrigações.
O INSALUD passou assim a denominar-se Instituto
Nacional de Gestion Sanitaria (INGESA) (España, s.d.).
8. O RGANIZAÇÃO
A especialidade de Medicina Familiar e Comunitária foi
criada em 1978, com o que se pretendia converter o
médico de cuidados primários na figura fundamental
do sistema de saúde, devendo as suas actividades ser
integrantes (preventivas, curativas e reabilitadoras) e
integradas (segundo os princípios reconhecidos em
Alma-Ata) (España, 2007).
Culminando o processo de transferências para as
Comunidades Autónomas, a este novo instituto
corresponde actualmente a gestão dos direitos e
obrigações do extinto INSALUD, assim como a
prestação dos serviços de saúde de âmbito territorial
nas Cidades de Ceuta e Melila (España, s.d.).
O Real Decreto 137/1984, de 11 de Janeiro, das
Estruturas Básicas de Saúde, definiu as bases da actual
rede de cuidados primários em Espanha, inspirado na
Declaração de Alma-Ata de 1978. Este diploma
estabeleceu a delimitação territorial das “zonas de
saúde”, o trabalho em equipa multidisciplinar, a
integração das actividades curativas nas de promoção
e prevenção, entre outras matérias (España, 2007).
O SNS espanhol é, assim, constituído pelo conjunto dos
serviços de saúde da Administração Central e dos
serviços de saúde das Comunidades Autónomas, que
são dotadas de autonomia para a sua organização e
gestão dos recursos, desde que mantenham o seu
carácter público (SEMG, 2009), e de um leque de
competências em saúde muito amplo (España, 2007).
A Lei 14/1986, General de Sanidad, ressaltou, por seu
lado, a relevância dos cuidados de saúde primários,
reforçou o papel dos médicos de família como
gatekeepers dos serviços de saúde (Espanha, 2008), a
importância do trabalho em equipa e o papel
fundamental do pessoal de enfermagem (Puig-Junoy e
Ortún, 2004; Goñi, 1999). Desde esse momento, o
sector dos cuidados de nível primário sofreu um
extenso processo de reforma institucional e de criação
de competências (Espanha, 2008) e uma grande
O Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de
Salud, presidido pelo Ministro de Sanidad y Consumo,
é, por sua vez, o órgão permanente de coordenação,
cooperação, comunicação e informação dos serviços
regionais de saúde das diferentes CC.AA, garantindo a
coesão do SNS, também por força da Lei 16/2003, de
16
mudança nas organizações, na acessibilidade e na
qualidade dos cuidados (España, 2001B).
Este programa, em 2007, estava já implementado em
700 centros de saúde (España, 2007).
Desde meados da década de oitenta que se observam,
por isso, profundos processos de reforma dos cuidados
primários nas CC.AA que já haviam recebido
“transferências” do estado, como a Catalunha, o País
Basco ou a Andaluzia. No entanto, o primeiro diploma
normativo estatal que expressamente reconheceu os
serviços do sistema de saúde e, em concreto, os
cuidados de saúde primários, foi o Real Decreto
63/1995, de 20 de Janeiro (España, 2007).
O SNS espanhol encontra-se, assim, organizado em
dois níveis assistenciais, a atención primaria e a
atención especializada14, estabelecidos pela Ley
General de Sanidad de 1986. A atención primaria
consiste na porta de acesso ao sistema. A atención
especializada funciona como apoio e complemento à
atención primaria, compreendendo os procedimentos
cuja complexidade excedem a capacidade da última.
Estes dois níveis de assistência foram reformulados e
colocados no mesmo plano assistencial, ainda que
sendo facilitada a permeabilidade e complementaridade
entre ambos desde a Ley de cohesión y calidad del
Sistema Nacional de Salud de 2003 . A atención
primaria continuou, porém, a assumir a função de
gestão e coordenação de casos (España, 2007).
Posteriormente, a Lei 16/2003, del 28 de Maio, de
cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud,
estabeleceu o catálogo de serviços a prestar pelo
sistema de saúde, entre elas as da “Atención Primaria”,
tendo em conta a sua eficácia, eficiência, efectividade,
segurança e utilidade terapêuticas, assim como as
vantagens e alternativas assistenciais, os cuidados para
grupos menos protegidos ou em risco e as
necessidades sociais e o seu impacto económico e
administrativo.
Neste enquadramento geral, e dada a autonomia na
organização das diferentes CC.AA, algumas delas foram
desenvolvendo
também
redes
de
cuidados
complementares que oferecem diferentes tipos de
respostas adequados aos diferentes tipos de cuidados
e necessidades que apresentam os doentes. Assim, por
exemplo, encontram-se desenvolvidas redes de saúde
mental, tanto na Catalunha como no País Basco, para
doentes com problemas agudos ou crónicos de saúde
mental, e uma rede de cuidados socio-sanitários, na
Catalunha, dirigida a doentes com problemas crónicos
de saúde e de dependência.
Nos termos deste diploma, os cuidados de saúde
primários compreendem a assistência em saúde em
função da procura, programada ou urgente, tanto em
consulta como ao domicílio, a indicação ou prescrição e
a realização de meios complementares de diagnóstico e
terapêutica, as actividades de prevenção da doença e
promoção da saúde, as actividades de informação e
vigilância na protecção da saúde, a reabilitação básica,
os serviços específicos da mulher, da infância, da
adolescência, dos adultos, da terceira idade, dos
grupos de risco e dos doentes crónicos, os cuidados
paliativos e os cuidados de saúde mental, em
coordenação com os cuidados especializados e os
cuidados de saúde oral (España, 2007).
Cada comunidade autónoma divide-se em grandes
regiões de saúde, denominadas de uma forma geral de
Áreas de Salud (Instituto de Información Sanitaria,
2008), também por vezes chamadas Distritos de
Atención Primaria, concebidas como unidades
fundamentais para a direcção e gestão do sistema de
saúde e responsáveis pelo planeamento das
necessidades de saúde e pela gestão conjunta dos
diferentes centros, estabelecimentos, programas e
prestação de cuidados de saúde (Instituto de
Información Sanitaria, 2008). Cabe destacar a
importância e o impulso que tem sido dado à
planificação em saúde nas últimas decádas. Por essa
razão, cada Serviço Regional de Saúde define e
estabelece as suas prioridades através da elaboração
de planos de saúde, os quais orientam as prioridades e
os objectivos a desenvolver pelo conjunto do sistema
de saúde regional.
Posteriomente, foi publicado o Real Decreto
1030/2006, de 15 de Setembro, onde se estabelece a
carteira de serviços comuns ao Sistema Nacional de
Saúde, assim como o conteúdo da prestação de
cuidados de saúde primários, que todas as
Comunidades Autónomas deverão disponibilizar
(España, 2007).
Por outro lado, desde o início da década de 90 que a
Sociedad Española de Medicina de Familia y
Comunitaria (semFYC) promove o chamado PAPPS,
acrónimo para “Programa de actividades de promoción
y prevención de la salud”, que emite recomendações
periódicas sobre as prioridades e os métodos
preventivos com base na evidência, sobre os recursos
disponíveis e sobre, ainda, resultados de avaliações.
14 Existem, ainda, os Centros, Servicios y Unidades de Referencia
do SNS, que têm por objectivo garantir a equidade no acesso e
cuidados de qualidade, seguros e eficientes a pessoas que
necessitam de cuidados de elevado nível de especialização.
17
As Áreas Básicas de Salud (ABS) ou Zonas Básicas de
Salud (ZBS) resultam, por sua vez, da organização dos
serviços de saúde de nível primário com base num
critério territorial e populacional, compreendendo
cuidados assistenciais directos e actividades para a
promoção da saúde e prevenção da doença. Estes
serviços caracterizam-se pela grande acessibilidade e
pela suficiente capacidade de resolução técnica dos
problemas de saúde mais frequentes (España, 2008).
Constituem um marco territorial, dentro do qual se
desenvolve a actividade do Equipo de Atención
Primaria (EAP). Para efeitos de tratamento da
informação, a unidade básica utilizada é a Unidad
Básica de Atención Primaria15 (UBAP) (Instituto de
Información Sanitaria, 2008).
Os EAPs constituíram uma das grandes alterações no
decurso das reformas em Espanha (España, 2001B),
sendo actualmente o trabalho em equipa uma
característica fundamental do modelo de cuidados
primários do sistema de saúde (España, 2007), dado
que se considera fundamental para a qualidade deste
nível de cuidados a existência de equipas bem
organizadas e coesas, prosseguindo o objectivo comum
de querer oferecer aos cidadãos os melhores cuidados
possíveis
em
termos
de
proximidade17
e
personalização. Em 2001, os EAPs já se encontravam
presentes em 99,8% de zonas básicas de saúde,
abrangendo 92% da população (España, 2001B).
O modelo organizativo dos EAPs permitiu (España,
2007) impulsionar a actual oferta assistencial,
preservando os valores fundamentais dos cuidados
primários, como devendo ser uma prestação integral,
integrada, contínua, entre outras características. Entre
os seus aspectos positivos, o Ministerio de Sanidad y
Consumo (España, 2007) destaca o trabalho em equipa
multidisciplinar, a continuidade e a longitudinalidade da
assistência, os registos clínicos compartilhados, o
aumento do tempo assistencial e da acessibilidade e a
informatização.
Os
Centros
de
Atención
Primaria
(CAP),
estabelecimentos assistenciais principais (España,
2008), são os centros onde são prestados os cuidados
primários por parte dos Equipos de Atención Primaria
(EAPs), podendo corresponder aos centros de salud,
como sendo a estrutura física e funcional de referência
para as actividades deste nível de cuidados na zona de
saúde (Instituto de Información Sanitaria, 2008). Na
Andaluzia e Catalunha, por exemplo, compreende
também, para além dos centros de saúde, os
consultórios locais e os consultórios auxiliares,
oferecendo uma maior acessibilidade para as
populações das localidades mais distantes ou pequenas
(Instituto de Información Sanitaria, 2008).
Como principais fragilidades do mesmo modelo, o
Ministerio de la Sanidad y Consumo apresenta a rigidez
normativa laboral e das estruturas de gestão, que não
facilita a inovação e dificulta a exploração das
potencialidades dos cuidados de saúde primários; a
burocracia
nos
modelos
de
prescrição
de
medicamentos; as deficiências estruturais e ao nível de
recursos humanos; a insuficiente dotação de meios de
diagnóstico; o sistema retributivo uniforme e com
escassa implementação de incentivos associados aos
objectivos que reconheçam os profissionais com
maiores responsabilidades e melhores resultados; a
dificuldade na contratação de pessoal; o aumento da
procura; a falta de satisfação dos profissionais; e a
insuficiente definição do conteúdo funcional destes18
(España, 2007).
O SNS conta actualmente com 2.913 Centros de Salud
e, ainda, com 10.178 consultórios locais, que prestam
serviços básicos à população, maioritariamente
envelhecida, que reside em zonas dispersas do meio
rural (España, 2008).
Os Equipos de Atención Primaria (EAPs) são equipas
multidisciplinares de profissionais de saúde (médicos
de família, pediatras, enfermeiros, administrativos,
assistentes sociais, parteiras e fisioterapeutas)
(España, 2008) que trabalham nos Centros de
Salud/Centros de Atención Primaria/Unidades Básicas
de Atención Primaria, denominando-se, neste último
caso, Equipos Básicos de Atención Primaria (EBAP)
Neste sentido, desde os anos noventa que os
diferentes Serviços Regionais de Saúde das diferentes
CC.AA apresentam diversas intervenções para o
desenvolvimento de alternativas de gestão para sanar
algumas destas fragilidades. É o caso da
(Instituto de Información Sanitaria, 2008)16.
15 As UBAP são na realidade as zonas básicas de saúde no meio
rural e os centros de saúde no meio urbano (MSPS, 2008).
16 A título de exemplo, na Andaluzia, existem (MSPS, 2008) 7
Áreas Gestión Sanitaria, 33 Distritos de Atención Primaria/Áreas de
Salud, 216 Zonas Básicas de Salud (ZBS) (388 Unidades Básicas de
Atención Primaria) e 1431 Centros de Atención Primaria (CAP) (334
centros de saúde, 623 consultórios locais, 474 consultórios
auxiliares).
17 A rede de cuidados primários coloca à disposição diversos
serviços básicos de saúde, incluindo apoio domiciliário, a uma
distância de 15 minutos desde qualquer local de residência
(España, 2008).
18 Este último aspecto tem propiciado um desenvolvimento
heterogéneo das equipas, gerando tensões entre os diferentes
profissionais (España, 2007).
18
implementação
do
trabalho
por
objectivos
(nomeadamente, a chamada “direcção participativa por
objectivos” – DPO), da introdução de ContratosPrograma com estabelecimento de objectivos e metas
e de incentivos associados aos resultados e da
diversificação de prestadores, para além dos próprios
do sistema público, através da introdução da compra
de serviços por meio do contrato de gestão, por
exemplo.
eficiência, separando-se as funções de financiamento
das funções de prestação de cuidados (SEMG, 2009).
Os novos EAPs, criados na sequência do diploma de
1986, caracterizam-se, como já referido, pelo trabalho
em equipa, por uma maior dedicação horária, pelo uso
sistemático do historial clínico, pela renovação das
infra-estruturas, por um aumento significativo de
recursos humanos e por um processo interno de
gestão participativa por objectivos (Andrés, 1995).
Em 2007, o Ministerio de Sanidad y Consumo
estabeleceu o projecto “Marco Estratégico para la
mejora de la Atención Primaria en España: 2007-2012”,
também chamado “Proyecto AP-21”, onde se
encontram definidas 44 estratégias de melhoria, assim
como as linhas de actuação para a sua prossecução. As
estratégias centram-se em três objectivos chave,
nomeadamente, a qualidade, a capacidade de
resolução e a continuidade assistencial, que deverão
ser alcançados por meio de profissionais motivados e
competentes e de uma organização descentralizada,
participativa, eficiente e eficaz. O horizonte estratégico
é de seis anos para que, durante este período, as
Comunidades Autónomas desenvolvam as medidas
que, no seu âmbito de competências e com a
adaptação necessária à realidade territorial, tornem
possível a concretização dos desafios propostos
(España, 2007).
É considerado como ponto de partida com apoio
claramente político das reformas na gestão das
unidades de saúde em Espanha, já iniciadas
anteriormente em algumas CC.AA, o chamado Informe
Abril de 1991 (SEMG, 2009). A partir deste documento,
operacionalizam-se em maior número e em mais
Serviços
Regionais
diversas
formas
jurídicas
organizativas diferentes das tradicionais, que permitem
a introdução de diferentes elementos dos modelos de
gestão empresarial, a incorporação de novas tipologias
de prestadores (empresas públicas, consórcios,
entidades sem fins lucrativos, entidades privadas, entre
outras entidades) e, assim, a configuração de novos
cenários com a presença de uma diversificação de
entidades prestadoras de serviços tendentes a
estabelecer modelos de “mercado”. Estes modelos,
também denominados quasi-market, são modelos
regulados e planificados (pela autoridade de saúde),
numa dinâmica de competitividade, centrados
fundamentalmente nos resultados de qualidade.
Outro importante bloco de estratégias, divulgado no
mesmo documento, respeita à melhoria da organização
dos cuidados primários, objectivo transversal e
instrumental que procura optimizar os recursos
disponíveis e melhorar as ferramentas de gestão para
facilitar a prossecução dos seus fins e tornar este nível
de cuidados mais eficiente.
9. O
9.1.
Acompanhando a introdução do conceito de “direcção
participativa por objectivos”, a melhoria contínua dos
sistemas de informação e o desenvolvimento de uma
contabilidade de custos, surge o Contrato-Programa,
como instrumento que permite relacionar e vincular a
utilização e o consumo de recursos aos resultados
obtidos, procedimento que implicava a negociação da
fixação de objectivos, o estabelecimento de
metodologias de monitorização, a valoração do grau de
cumprimento dos objectivos e a compensação pelo
cumprimento dos mesmos (Aguirre, 2002).
A NTECEDENTES
Ao longo de vários anos, foram conduzidas diversas
experiências quanto a diferentes formas de gestão,
tendentes à flexibilização e utilização do direito
privado. Nas diferentes Comunidades Autónomas,
foram surgindo novas formas e iniciativas de gestão
que são a base do que existe actualmente em Espanha
(SEMG, 2009).
No território INSALUD, ainda não dependente dos
serviços regionais de saúde, o primeiro ContratoPrograma, estabelecido em 1993, entre a Dirección
General de Insalud e as Gerencias de Atención
Primaria, tinha carácter voluntário e contemplava,
apenas, quatro cláusulas: prestação de serviços de
saúde, gestão de urgências, melhoria da qualidade e
financiamento (Aguirre, 2002).
Nos finais do século XX, acompanhando as reformas
europeias, também em Espanha a gestão pública foi
sofrendo alterações, procurando-se transferir os
processos decisórios para os vértices do sistema com
maior capacidade para alcançar o máximo de
O Contrato-Programa de 1994 era mais robusto e
articulado, notando-se com maior clareza os objectivos
institucionais em todos os âmbitos assistenciais
19
(Aguirre, 2002). Este Contrato-Programa e os
seguintes, até 1996, previam os objectivos e os
critérios de qualidade a alcançar, especificando cinco
grupos de cláusulas referentes a financiamento,
prestação de serviços, organização dos serviços,
qualidade e descentralização da gestão (Andrés, 1995;
Aguirre, 2002).
gestão da prestação farmacêutica. Em 2001, é excluída
a cláusula de incentivos, por estar a ser objecto de um
pacto sindical. Quanto ao cumprimento dos Contratos,
a sua monitorização era inicialmente, até 1997, de
carácter trimestral, posteriormente, semestral e, em
2001, passou a ser anual (Aguirre, 2002).
9.2.
O Contrato-Programa seguinte foi redigido no
seguimento da reestruturação do Ministerio de Sanidad
y Consumo e do INSALUD, por via dos Reais Decretos
1140/1996 e 1893/1996. A nova organização e gestão
dos serviços veio, por isso, alterar o processo de
elaboração dos Contratos-Programa a partir de 1997,
passando a ser necessária a fixação de uma proposta
prévia de objectivos da Subdirección General de
Atención Primaria, as chamadas Linhas Prioritárias de
Actuação, para serem aprovadas pelo Consejo de
Dirección del INSALUD. É a partir das linhas de
actuação definidas que se determina o clausulado dos
Contratos-Programa (Aguirre, 2002).
C ONTEXTO ACTUAL
Em 2001, a Subdirección General de Atención Primaria
sentiu a necessidade de emitir um documento de
consenso, com a participação dos profissionais dos
EAPs (médicos, enfermeiros e administrativos), com o
objectivo de alcançar qualidade e aceitabilidade social
ao menor custo possível na prestação de cuidados de
saúde, numa altura em que se esgotavam os ideais
que tinham impulsionado a reforma, em que se
verificava uma gestão tecnicista e em que cresciam as
expectativas dos cidadãos. O grupo de trabalho
pretendia, ainda, procurar estudar as alternativas
normativas e organizacionais, de modo a conferir uma
maior autonomia aos EAPs (España, 2001B).
Em 1997, o Contrato-Programa do INSALUD passou,
assim, a incluir cláusulas referentes a princípios
institucionais, objectivos e programas assistenciais,
organização assistencial, financiamento, formação
contínua, participação e incentivos (Aguirre, 2002).
Do processo de discussão, resultaram (España, 2001B)
diversas recomendações para os EAPs, como uma
maior informatização e utilização dos sistemas de
informação, o ajuste dos protocolos e guidelines à
evidência científica, a coordenação efectiva com os
cuidados especializados, o fomento da educação para a
saúde e da formação contínua para os profissionais,
entre outras.
Para o Contrato-Programa de 1998, foram novamente
elaboradas as Linhas Prioritárias de Actuação em
Cuidados Primários, apresentadas a todas as
Direcciones Generales e ao Consejo General del
INSALUD. As cláusulas constantes do Contrato
passaram a ser população, estrutura assistencial,
financiamento, objectivos e actividade assistencial,
qualidade, coordenação entre cuidados primários e
cuidados especializados, participação dos profissionais,
incentivos, formação contínua, incapacidade temporal e
os contratos de gestão assistencial (Aguirre, 2002).
No mesmo ano, foram formalizados Contratos de
Gestión com as 57 Gerencias de Atención Primaria
(Aguirre, 2002).
Após as reformas no modelo organizativo do sistema
de saúde espanhol, registaram-se (España, 2005) duas
tendências diferenciadas. A primeira apoiava-se na
gestão pública directa de natureza administrativa que,
sem beneficiar de uma das novas formas jurídicas de
gestão, descentraliza e transfere a responsabilidade da
gestão nos Equipos e/ou caminha para um maior grau
de coordenação com os cuidados especializados,
incluindo experiências de gestão única.
Dado que uma das linhas prioritárias era o maior
envolvimento dos profissionais, esta última cláusula era
dedicada à definição de como e quando se
estabeleceriam os chamados Contratos de Gestión
entre os Equipos Directivos de Atención Primaria e as
Unidades de Provisión de Servicios.
Desta tendência o Ministerio de la Sanidad y Consumo
destaca (España, 2005) a Comunidade de Navarra que,
desde 1998, aplica o Plan de Gestión Clínica de
Atención Primaria del Servicio Navarro de Salud ,
apoiado na descentralização da gestão dos Equipos de
Atención Primaria, a fixação de incentivos associados
aos resultados obtidos e a avaliação anual, conduzida
pela direcção das Zonas Básicas de Salud. Da avaliação
do período 1998-2000, depreende-se a garantia e a
melhoria da oferta dos serviços e a afectação de
A partir de 1999, os Contratos-Programa passaram a
designar-se Contratos de Gestión, ainda que sem
alterações muito significativas nas cláusulas que lhes
davam corpo (Aguirre, 2002).
O Contrato de Gestão de 2000 mantém as onze
cláusulas estabelecidas em 1998, desaparecendo,
porém, a cláusula dedicada aos Contratos de Gestão
Clínico-Assistencial e surgindo uma cláusula referente à
20
recursos entre as Zonas Básicas de Salud de modo
mais equitativo, na medida em que se têm introduzido
critérios que não os custos históricos (Carnicero et al.,
cit. por España, 2005).
Com a excepção da Catalunha e da Andaluzia, não
tinham sido, porém, criadas, até 2003, diferentes
formas jurídicas e organizativas de gestão, ainda que
tenham sido registados esforços no sentido da autogestão no âmbito da administração pública,
destacando-se os contratos-programa ou de gestão
(Minué et al., 2002, cit. por España, 2005). Segundo o
Ministerio de la Sanidad y Consumo , este facto deviase a dois obstáculos que a descentralização da gestão:
nem as direcções mostravam interesse em assumir
novas responsabilidades nem houve suficiente
desenvolvimento legislativo que o permitisse (España,
2005).
Também na linha desta tendência, o Ministerio de la
Sanidad y Consumo destacou na Andaluzia, em 2003,
as Unidades Clínicas de Gestión, um caso de estratégia
de gestão por processos orientada para a continuidade
dos cuidados, enformada pelo Plan de Calidad. Neste
contexto, a gestão dos recursos materiais corresponde
aos distritos de cuidados primários, de maneira que, a
partir de uma dotação orçamental com base numa
capitação ponderada em função da idade dos doentes,
os profissionais podem orientar-se no sentido de
prosseguirem o objectivo de prestarem um melhor
serviço aos cidadãos (Gálvez, 2002, cit. por España,
2005). Destaca-se (España, 2005) também a
experiência piloto da Área de Saúde de Puertollano, na
Comunidad de Castilha-La Mancha, como um exemplo
de gestão única.
Em 2007, no Informe anual del Sistema Nacional de
Salud 2007, reflectiu-se sobre os quatro anos volvidos
desde as últimas avaliações em 2003, concluindo-se
que os esforços em matéria de qualidade assistencial
têm sido, no entanto, incorporados na gestão dos
serviços de saúde das comunidades autónomas, a
maioria delas declarando que dispõe de documentação
em que se explicita um plano de qualidade com
objectivos estratégicos e com definição de tarefas para
períodos de dois ou três anos (España, 2009). Estes
planos contêm frequentemente elementos comuns às
restantes comunidades autónomas e às estratégias em
desenvolvimento na União Europeia (España, 2009).
A segunda linha de tendência já beneficia das novas
fomas jurídicas de gestão, sendo a Catalunha a CC.AA
pioneira, com, em 2003, 22% dos Equipos já geridos
por 37 entidades prestadoras de diferentes tipos,
destacando-se as chamadas Entidades de Base
Associativa (EBAs), associações de médicos de família
que se responsabilizam também pela aquisição de
serviços especializados, e os consórcios, que
disponibilizam uma oferta integrada de serviços de
cuidados primários e especializados (España, 2005).
Em 2008, 23% dos Equipos eram geridos já por 49
entidades.
Muitas das comunidades autónomas dizem também
utilizar como âmbito de referência para as actividades
de gestão da qualidade o modelo EFQM (European
Foundation for Quality Management), ainda que,
exceptuando o caso do País Basco, onde já se recorre
a este modelo há bastante tempo, a sua utilização se
encontre ainda numa fase inicial (España, 2009).
No que respeita a estes novos modelos na Catalunha,
foi realizado um estudo pioneiro pela Fundação Avedis
Donabedian, referente ao ano 2001 (España, 2005). O
estudo incluíu oito indicadores, através dos quais foram
encontradas diferenças estatisticamente significativas
entre os grupos de prestação incluídos na amostra,
designadamente 34 EAPs geridos pelo Instituto Catalán
de la Salud, 5 por EBAs e 11 por outras entidades.
Foram encontradas diferenças significativas na
acessibilidade horária dos profissionais e na dotação de
alguns equipamentos, com melhores resultados nas
EBAs e nos EAPs geridos por outras entidades. Trata-se
de aspectos relacionados com a existência de uma
verdadeira relação contratual e com a disponibilidade
de margem de manobra na gestão dos recursos
económicos em geral e dos recursos humanos em
particular (Ponsà, 2003, cit. por España, 2005). Foi,
aliás, este estudo que inspirou o plano de melhora dos
cuidados primários na Catalunha (España, 2005).
A maioria das comunidades autónomas incorporam já
objectivos de qualidade no contrato de gestão com os
centros de saúde, tendo em alguns casos sido
adaptada a estrutura e o conteúdo do contrato de
gestão ao modelo EFQM (é o caso de Cantabria e de
Castilla-La Mancha). Na comunidade autónoma de
Valença, por exemplo, o nível de cumprimento dos
contratos de gestão, onde se incluem os objectivos de
qualidade, tem repercussão tanto sobre a instituição
como nas retribuições dos profissionais, que são, por
essa razão, variáveis (España, 2009).
9.3.
9.3.1.
A S DIFERENTES VIAS DE CONTRAT UALIZAÇÃO DE
A Lei 15/1997, de 25 de Abril, de Habilitación de
Nuevas Formas de Gestión en el Sistema Nacional de
Salud, estabelece, no seu artigo único, que os serviços
21
de saúde podem ser prestados e geridos mediante
acordos, convénios ou contratos com pessoas ou
entidades públicas ou privadas, nos termos previstos
na Ley General de Sanidad (España, 1997). Na
sequência deste diploma, registou-se novamente a
introdução de mais experiências de autogestão em
diferentes comunidades autónomas, com recurso aos
processos de contratualização que, de seguida, se
descrevem.
Têm como finalidade (SEMG, 2009) o desenvolvimento
da actividade assistencial, preventiva e promotora da
saúde, actuando com autonomia organizativa e com
co-responsabilidade na gestão dos recursos e nas boas
práticas.
As unidades clínicas são, porém, de índole funcional,
não orgânica, e não têm personalidade jurídica própria.
Não têm igualmente independência económica, nem
podem contratar pessoal. Por outro lado, oito dos
dezasseis objectivos prioritários da unidade são
impostos pelo Servicio Andaluz de Salud (SAS),
enquanto os restantes oito são propostos por cada
uma das unidades (SEMG, 2009).
9.3.1.1. A NDALUZIA
No serviço andaluz de saúde, vinha sendo notada
(SEMG, 2009) a aplicação de modelos organizativos
inovadores nos cuidados de saúde primários,
impulsionando a formação de equipas de trabalho e a
integração das suas actividades. Também quanto a
incentivos, havia já sido concebido e implementado,
para o período de 2003 a 2005, um modelo retributivo
que incluía um complemento no vencimento para
compensar o rendimento, a qualidade e o cumprimento
dos objectivos acordados, assim como um modelo de
desenvolvimento profissional para recompensar o
desempenho individual e as competências profissionais
acreditadas (España, 2005).
A Dirección Gerencia do distrito dos cuidados primários
estabelece (SEMG, 2009) acordos de gestão com a
direcção de cada uma das unidades de gestão clínica,
sob proposta da Dirección de Salud do mesmo distrito.
O acordo vigora durante quatro anos, renovável
sucessivamente por iguais períodos.
Através deste acordo, é fixado (SEMG, 2009) o âmbito
da gestão da unidade, assim como os métodos e os
recursos para alcançarem os objectivos definidos no
mesmo documento. Também são determinados os
recursos
humanos,
materiais,
tecnológicos
e
financeiros atribuídos ao período de vigência do
acordo, para além dos incentivos a atribuir à unidade e
aos profissionais, em função do grau de cumprimento
dos objectivos.
Na sequência destes novos modelos, revelou-se
necessária a introdução de alterações ao nível das
organizações que possibilitassem a participação dos
profissionais nas decisões da unidade de saúde,
compartilhando responsabilidades que permitissem a
definição de objectivos comuns, alinhados com as
metas do sistema de saúde (SEMG, 2009).
9.3.1.2. C ASTILLA -L A M ANCHA
A Gerencia de Atención Primaria de Toledo, província e
capital da Comunidade Autónoma de Castilla-La
Mancha, emitiu em Julho de 2007 o Proyecto de
descentralización de la Atención Primaria, com o que se
pretendeu alcançar (SEMG, 2009) uma gestão
participativa, mediante um modelo que optimize a
utilização dos recursos, melhore a qualidade da
prestação de cuidados, motive os profissionais e
satisfaça a população. Este projecto pretende conferir
maior autonomia aos profissionais, definindo novos
papéis e criando as condições necessárias para a
descentralização da gestão, co-responsabilizando os
profissionais pelos resultados. Para assegurar a sua
viabilidade, é necessário (SEMG, 2009), porém, alterar
os modelos organizativos, consolidar os sistemas de
informação e conduzir processos de auto-regulação
interna e externa, como a acreditação de serviços.
Na sequência destas convicções, foi emitido o Decreto
197/2007, que estabeleceu que todos os centros de
saúde se organizariam em “unidades de gestão clínica”,
dotando os profissionais de saúde de maior autonomia
e capacidade de gestão. Deste modo, ficou regulada a
estrutura, a organização e o funcionamento dos
cuidados de saúde primários. A Andaluzia foi, assim, a
primeira Comunidade Autónoma a desenvolver esta
estratégica, sustentada juridicamente (SEMG, 2009).
O objectivo deste novo modelo organizativo visa
(SEMG, 2009) conferir maior autonomia aos
profissionais para que concebam as suas estratégias de
trabalho, fundamentalmente situando o doente no
centro do sistema.
As unidades andaluzas de gestão clínica dos cuidados
de saúde primários são formadas por profissionais,
adstritos funcionalmente às zonas básicas de saúde.
Nas unidades, são organizadas as actividades, é
proposta e planificada a forma de concretização dos
objectivos assistenciais e são avaliados os resultados.
Para seguir esta finalidade, os Equipos de Atención
Primaria desta Comunidade Autónoma constituíram-se
(SEMG, 2009) em unidades de contrato que
estabelecem um “compromisso de gestão”, mediante
22
uma relação contratual entre a Gerencia e cada
unidade prestadora de serviços, onde são fixados os
compromissos da actividade, qualidade, custos e
objectivos da prestação de serviços. Este novo modelo
implica que os profissionais assumam uma liderança
compartilhada na gestão dos serviços de saúde na sua
zona.
determinam os requisitos necessários para a
qualificação e os procedimentos para a sua aprovação.
Esta resolução não foi publicada no Boletim Oficial da
Comunidade Autónoma (BOCYL), tendo sido anulada
(SEMG, 2009) por sentença do Tribunal Superior de
Justiça de Castela e Leão (TSJCYL) nº 1378, de 13 de
Junho de 2008.
No contrato prevê-se a transferência do risco,
introduzem-se elementos de qualidade e é identificado
o sistema de incentivos. É ainda quantificada a
capacidade de resolução, a satisfação dos utentes e a
eficiência a alcançar.
Os programas, previamente supervisionados por um
grupo de trabalho multidisciplinar das diferentes
gerências de salud, tinham como objectivos
incrementar a capacidade decisória dos profissionais
sobre a organização da sua própria actividade e sobre
a gestão dos recursos necessários para a sua
concretização, envolver os profissionais na melhoria da
eficiência dos recursos, partilhando o risco, e melhorar
a qualidade dos serviços de saúde e a capacidade de
resposta às expectativas e necessidades dos cidadãos.
As equipas constituem-se como unidades contratuais
que se responsabilizam pelo cumprimento dos
objectivos em saúde, distribuindo-se os papéis a
desempenhar pelos seus elementos, que têm
flexibilidade para determinar o tempo dedicado à
equipa.
A participação era voluntária, exigindo-se que pelo
menos 70% dos profissionais estivessem de acordo e
que destes fossem, no mínimo, 80% dos médicos de
família e pediatras da equipa. Os programas tinham
uma vigência de três anos.
Este modelo centra-se, essencialmente, na gestão de
cuidados, sendo os resultados em saúde fortemente
valorados. Foi dado início a uma experiência de um ano
num dos centros de saúde da província, que terminou
em 31 de Dezembro de 2008, não havendo ainda
retorno dos resultados da aplicação do modelo.
Era, ainda, necessária a apresentação pela equipa de
determinados requisitos, designadamente, de gestão,
como factores de qualidade reflectidos na carteira de
serviços e uma gestão económica com especial
enfoque no consumo de recursos, e de organização,
como a estrutura organizativa, os planos de melhoria,
a estrutura docente ou a distribuição de tarefas.
9.3.1.3. C ASTELA E L EÃO
A Lei 1/1993 de Ordenación del Sistema Sanitario
determinou
a
descentralização,
autonomia
e
responsabilidade na gestão dos serviços de saúde,
seguindo-se-lhe a Lei 44/2003 de Ordenación de
Profesiones Sanitarias, que determinou o uso racional
dos recursos, evitando a sua sobre-utilização, subutilização e inadequada utilização. Finalmente, no
mesmo ano, a Lei 55/2003 do Estatuto Marco definiu a
participação e colaboração dos profissionais na fixação
e prossecução dos objectivos em saúde com base em
critérios de eficiência.
Para a avaliação, conduzida pelas Gerencias de
Atención Primaria e pela Gerencia regional, foram
utilizados os indicadores constantes do Quadro 11.
Quadro 11: Indicadores e fontes de informação para a
avaliação das Gerencias de Atención Primaria (GAP)
Indicadores
Gestão económica e financeira
Na sequência destes marcos legislativos (SEMG, 2009),
foi assumido o compromisso na construção de um
sistema
de
saúde
próprio
e
participativo,
impulsionando a descentralização dos processos
decisórios, tendo este movimento normativo servido de
base à constituição em 2004 de um grupo de trabalho
para o desenvolvimento dos chamados Programas de
Gestión Propia (PGP).
Fonte de
informação
Sistema de informação
orçamental da Gerencia
de Atención Primaria
Carteira de serviços e normas técnicas
Objectivos de melhoria da qualidade:
1.
Tempos de cuidados e de
espera
2.
Satisfação dos utentes
3.
Utilização dos recursos
4.
Indicadores de TI
Gestão da prescrição de
medicamentos e de produtos de
saúde
Objectivos estratégicos específicos
fixados em cada Equipo de Atención
O suporte legal destes projectos resultou (SEMG, 2009)
da resolução do Director Gerente Regional de Salud de
5 de Abril de 2005, onde se estabelece a possibilidade
de ser solicitado um programa de gestão própria e se
(GAP)
Historial clínico
informatizado
Medição externa
Inquéritos de satisfação
da GAP
Inspecção
Objectivos
Avaliação da GAP
Primaria
Adaptado de SEMG, 2009.
23
Aderiram inicialmente, em 2005, a este projecto sete
centros de saúde, permanecendo em 2007 seis deles.
A avaliação após o período de três anos revelou
(SEMG, 2009) bons resultados no que respeitava aos
indicadores de gestão económica, organizativos,
assistenciais e de qualidade. De uma maneira geral,
houve uma eficiente gestão de recursos e em todos os
casos houve um cumprimento em 65%, tal como
estabelecido. A autora destaca especialmente a
qualidade da prescrição e do uso racional dos
medicamentos.
incorporação de objectivos e metas relacionados com
os objectivos estabelecidos pelo Plano de Saúde da
Catalunha e pelos correspondentes Planos de Saúde
subregionais.
9.1.3.4. C ATALUNHA
Nas EBAs, uma equipa de médicos e enfermeiros
recebe um orçamento para uma determinada
população, destinado a salários, instalações, meios
complementares de diagnóstico, referenciações e
prescrição de medicamentos (McCallum et al., 2006).
A partir de 1995, começa a existir abertura para a
autogestão, que permitiu que se estabelecessem
contratos para a gestão privada dos centros de saúde
mediante as Entidades de Base Associativa (EBA),
através das quais os profissionais se constituem como
sociedade empresarial (SEMG, 2009).
A Catalunha é a primeira CC.AA a receber em 1981
competências em matéria de saúde, caracterizando-se
o período 1981-1990 por um modelo de gestão única
(McCallum et al., 2006), onde a única entidade
prestadora de cuidados primários era o Institut Català
de la Salut (ICS)19.
Em 2008, existiam 14 Equipos de Atención Primaria
oficial e juridicamente definidos como EBAs, para além
de outros 357, dos quais 274 eram geridos pelo ICS e
83 pelas restantes entidades prestadoras existentes
(CatSalut, 2009a).
A este modelo seguiu-se o de gestão diversificada, que
decorreu desde 1990 a 1995 e que resultou da Ley de
Ordenación Sanitaria de Cataluña (LOSC)20, que
separou as funções do financiamento, que passou a
depender do serviço de saúde catalão (Servei Català de
la Salut – CatSalut), das funções de prestação de
serviços, que deixou de ser única para o Instituto
Català de la Salut21 (ICS) (McCallum et al., 2006).
Surgiram, assim, nesta altura, várias formas de
contratualizar cuidados de saúde primários a
prestadores que não o ICS (Puig-Junoy e Ortún, 2004).
A primeira experiência de autogestão na Catalunha
teve início em 1993, oficializada em 1996, no município
de Vic, por meio da constituição de uma sociedade de
responsabilidade limitada e um acordo contratual com
o Servei Català de la Salut (CatSalut). O financiamento
tinha por base a capitação (SEMG, 2009).
O serviço de saúde catalão utiliza, por isso,
actualmente dois tipos de contratos, sendo um deles p
Contrato/Convénio de Gestão com as entidades não
ICS, com base num sistema de pagamento
retrospectivo, com uma parte variável. Neste contrato,
as equipas de cuidados primários assumem
accountability por 5% do orçamento global, desde que
cumpram determinados objectivos relacionados com
metas especificadas no plano de saúde e com
resultados qualitativos e quantitativos quanto à
prescrição de medicamentos (Puig-Junoy e Ortún,
2004).
O modelo de gestão dos serviços e das respostas das
diferentes redes (cuidados primários, cuidados
especializados hospitalares, saúde mental e sociosanitária) passa, assim, a ser sustentado num modelo
de gestão baseado na separação das funções de
financiamento, planificação e direcção das redes das
funções de prestação directa dos serviços assistenciais,
estes realizados através do conjunto de diferentes
entidades (públicas ou privadas) previamente
acreditadas. A autoridade em saúde (através do
Serviço Catalão da Saúde – CatSalut) procede neste
contexto à compra de serviços de saúde com cada uma
das diferentes entidades. A compra de serviços inclui a
Na sequência do desenvolvimento desta tipologia de
contratos, surgiram na Catalunha novos prestadores de
cuidados, subsumíveis, segundo Puig-Junoy e Ortún
(2004), a três categorias, nomeadamente, prestadores
horizontalmente integrados, associações mutualistas
(semelhantes às americanas Health Maintenance
Organizations – HMOs) e organizações constituídas por
médicos de família.
19 O Servei Català de la Salut (SCS) é uma autoridade pública, que
se assume como compradora, celebrando contratos com
prestadores de cuidados de saúde, públicos e privados (Puig-Junoy
e Ortún, 2004).
20 Este diploma teve, por sua vez, como base o Real Decreto
858/1992 (Morell, 2001).
21 O Instituto Catalão da Saúde (ICS) é uma entidade de carácter
público dependente directamente da autoridade regional de saúde,
responsável por um conjunto de serviços de titularidade pública,
anteriormente atribuídos ao INSALUD.
O segundo tipo de contratos é o chamado ContratoPrograma, em que o pagamento se baseia num
orçamento financiado pelo CatSalut, em parte, com
24
base nos custos históricos22 (Puig-Junoy e Ortún,
2004). A Catalunha distancia-se das outras CC.AA, no
que diz respeito aos modelos organizativos, dado que
(SEMG, 2009) apresenta um modelo de provisão
múltipla e diversificada, onde coexistem diversas
fórmulas de gestão através de diversas figuras
jurídicas, como fundações, consórcios, sociedades
anónimas, empresas públicas e as já referidas
Entidades de Base Associativa (EBAs).
última reforma iniciou-se de forma experimental em
dez Equipos de Atención Primaria.
Barrera (2008) diferencia, porém, este modelo de
autonomia de gestão do modelo de autogestão,
defendendo não se tratar da mesma coisa. As equipas
têm, assim, um projecto assistencial próprio e a
capacidade para decidir o seu planeamento
organizativo, assim como a gestão dos recursos
humanos e financeiros. Trata-se de conceder aos
profissionais ferramentas que lhes permitam ser
responsáveis directos pela gestão da sua actividade,
sem terem que constituir uma EBA.
Em 2000, decorreu (SEMG, 2009) uma avaliação sobre
estes novos modelos de gestão, promovido por Antón
Cañellas, um “defensor do povo” da Catalunha. Em
2002, a segunda avaliação foi conduzida pela Fundação
Avedis Donabedian. Actualmente, no ano 2009,
encontra-se em desenvolvimento, uma terceira
avaliação.
Com efeito, continua a autora, estes projectos não se
confundem com as EBAs, ainda que prossigam a
mesma finalidade, isto é, mais flexibilidade, maior
envolvimento e maior participação dos profissionais,
para que se incrementem os seus níveis de satisfação.
Trata-se de um projecto reconhecedor das diferenças e
baseado muito mais na liderança, delegando
capacidade decisória, uma certa gestão do risco e a
avaliação dos resultados que se obtenham. Com esta
inovação, uma parte da eficiência económica alcançada
reverterá também para as equipas (Barrera, 2008).
Das avaliações já realizadas, resultou (SEMG, 2009)
que a diversificação da gestão nos cuidados primários
não tem provocado diferenças significativas entre os
diferentes prestadores. De uma forma geral, os
indicadores de qualidade eram semelhantes nos
diferentes modelos, ainda que as EBAs empregassem
menos
enfermeiros,
prescrevessem
menos
medicamentos,
requisitassem
menos
exames
laboratoriais e referenciassem menos doentes para
outras especialidades (Fundación Avedis Donabedian,
2003, cit. por McCallum et al., 2006).
9.3.1.5. M ADRID
Na sequência da Lei 15/97, já citada anteriormente, a
Lei 12/2001, de 21 de Dezembro, de Ordenación
Sanitaria de la Comunidad de Madrid (LOSCAM) criou o
Sistema Sanitario de la Comunidad de Madrid,
organizado funcional e territorialmente em Áreas
Sanitarias, com o objectivo de consolidar a
universalidade, a equidade e igualdade efectiva de
acesso aos cuidados de saúde23 (España, 2001a). Para
este efeito, introduziu um mercado público regulado
(SEMG, 2009), permitindo a prestação dos cuidados de
saúde por organizações de saúde privadas 24 (España,
2001a), e criou o Instituto Madrileño de la Salud
(IMSALUD), que exerce as competências antes
atribuídas ao extinto INSALUD25, separando assim as
funções de financiamento e prestação26.
Na perspectiva de Gená-Badia (2003, cit. por McCallum
et al., 2006), a ausência de diferenças nos indicadores
de qualidade sugere que a política de diversificação na
gestão das organizações prestadoras de serviços de
cuidados primários tem promovido a competição e
beneficiado toda a comunidade catalã e não apenas os
cidadãos abrangidos pelos projectos-piloto.
Com a Lei 8/2007, de 30 de Julho, do Institut Català de
la Salut, o ICS converteu-se (España, 2007) em
empresa pública, aspecto que permite iniciar o
processo de modernização da gestão das diferentes
respostas que abrange e de desenvolvimento dos
contratos-programas estabelecidos (com pactuação de
objectivos e metas, com base num fluxo mais
económico e administrativo-orçamental) no sentido de
se configurarem como verdadeiros contratos de gestão
com cada um dos EAPs. Foi também emitido, no
mesmo contexto de mudança, um documento (SEMG,
2009) que fomentava a descentralização e a autonomia
de gestão dos próprios centros de saúde. O novo
modelo de autogestão que aparece na sequência desta
Uma das funções atribuídas ao novo IMSALUD é,
precisamente, a potenciação do trabalho em equipa no
contexto da prestação de cuidados de saúde27. É
também ao IMSALUD que compete a gestão dos
23
24
25
26
27
22 Os medicamentos são pagos pelo seu custo (Puig-Junoy e
Ortún, 2004).
25
Artigo
Artigo
Artigo
Artigo
Artigo
2º, nº 1, da Lei 12/2001, de 21 de Dezembro.
23º, nº 1, da Lei 12/2001, de 21 de Dezembro.
78º da Lei 12/2001, de 21 de Dezembro.
71º da Lei 12/2001, de 21 de Dezembro.
80º, al. b), da Lei 12/2001, de 21 de Dezembro.
acordos firmados para a prestação de serviços28
(España, 2001a).
fundamental, integrando-se numa organização onde se
fundem todos os níveis assistenciais (SEMG, 2009).
A Lei 12/2001 estabelece, ainda, que os centros e
estabelecimentos do IMSALUD deverão contar com um
sistema integral de gestão que, de acordo com a sua
planificação estratégica, permita implementar técnicas
de gestão participativa por objectivos, sistemas de
controlo de gestão orientados pelos resultados e
sistemas de padrões mínimos de serviços, dê lugar à
delimitação clara das responsabilidades de direcção e
gestão e possibilite estabelecer parâmetros quanto a
custos e à qualidade dos cuidados a prestar29 (España,
2001a).
Algumas vantagens associadas a este modelo são o
desaparecimento
da
competição
entre
níveis
assistenciais, da duplicidade de consultas e exames e
do uso inadequado das tecnologias. Por outro lado,
melhora a continuidade dos cuidados, potencia a
promoção da saúde e facilita uma maior eficiência na
gestão. Para que tal aconteça, é promovida a
motivação económica dos profissionais e fomentado o
compromisso de cooperação com os colegas, o que
beneficiará, em último caso, os cidadãos (SEMG,
2009).
Foi, ainda, delineado um Plan de Mejora de la Atención
Primaria, pioneiro em Espanha e em vigor até ao ano
2009. Este plano antecedeu o Projecto AP21, para
aplicação no período 2007/2012. Entretanto, as
restrições orçamentais têm lançado o debate sobre o
início de um outro modelo de gestão, com
aprofundamento da autogestão, abrindo a possibilidade
a outras modalidades como as EBA e a Gerencia Única
(SEMG, 2009).
9.3.1.7. P RINCIPADO DAS A STÚR IAS
Encontram-se actualmente em preparação as
chamadas Unidades de Gestión Clínica. Nesta primeira
fase, estudam-se outras experiências e promove-se o
debate entre os profissionais, para uma reflexão
colectiva sobre o futuro, tendo em conta os eixos do
sistema de saúde, nomeadamente, a participação de
todos os profissionais e a melhoria contínua da
qualidade assistencial e organizativa em torno do
cidadão (SEMG, 2009).
9.3.1.6. V ALENÇA
Em 1 de Janeiro de 1999, foi implementado o primeiro
modelo de concessão administrativa num serviço de
saúde público, na área sanitaria 10, a que se deu o
nome de “Modelo Alzira”, consolidado em Abril de 2003
com a integração dos cuidados primários. Nesta altura,
a empresa concessionária geria todos os cuidados de
saúde prestados aos 235.000 habitantes dos 29
municípios abrangidos por aquela área de saúde de
Valença (SEMG, 2009).
Existe algum cepticismo por parte de todos os sectores
profissionais quanto à adequação do momento para a
implementação deste modelo (SEMG, 2009), dadas as
restrições orçamentais actuais e o ambiente de
conflitualidade que as primeiras ideias fizeram surgir.
O enquadramento legal encontra-se igualmente em
estudo, apontando-se já, porém, para a aplicação de
uma fórmula de capitação, uma vez que, até ao
momento, os centros de saúde recebem um orçamento
calculado com base nos custos históricos (SEMG,
2009).
A concessão administrativa parte (SEMG, 2009) da
separação entre as funções de financiamento e de
prestação dos serviços de saúde. A propriedade, o
financiamento e o controlo são públicos, enquanto a
prestação é privada.
Outra das linhas do projecto já conhecidas é o facto de
os centros de saúde que manifestem interesse em
constituir-se em unidades de gestão clínica terem que
o assumir durante o período de quatro anos, com a
obrigação da celebração anual de um contrato de
gestão (SEMG, 2009).
Este modelo consiste, fundamentalmente, na
transferência para uma determinada organização
empresarial, denominada Unión Temporal de Empresas
(UTE), de um orçamento calculado com base na
capitação. Em troca, a UTE constrói um centro
hospitalar que gere, a par dos outros centros de saúde,
durante um largo período de tempo prorrogável (cerca
de 25 anos). O hospital deixa de ser o eixo
O Servicio de Salud del Principado de Asturias (SESPA)
estabeleceu já que as unidades de gestão terão
diferentes categorias, em função de critérios de
autonomia de gestão, que poderá ser básica,
intermédia ou avançada, e em função de critérios de
nível de qualidade, que poderá ser inicial, avançado ou
de excelência (SEMG, 2009).
28 Artigo 81º, al. f), da Lei 12/2001, de 21 de Dezembro.
29 Artigo 88º, nº 3, da Lei 12/2001, de 21 de Dezembro.
26
Segundo os resultados de qualidade e eficiência, as
unidades de gestão clínica poderão adquirir ou perder
essa qualificação. A sua avaliação consistirá numa
monitorização periódica conduzida pela SESPA, em que
serão analisados o desenvolvimento dos processos
clínicos e não clínicos, com observação dos standards
de qualidade, os resultados da carteira de serviços e os
resultados quanto à autonomia da gestão, aos
resultados em saúde e à satisfação dos cidadãos
(SEMG, 2009).
9.3.2.
seus centros de saúde, os recursos de que estes
disporão e o enquadramento e a dinâmica das relações
intra-institucionais para o ano a que se refira (Servicio
Andaluz de Salud, 2008).
Para o acompanhamento do cumprimento dos
objectivos contidos no Contrato-Programa, o Distrito
implementará um conjunto de directivas. Todas as
informações e relatórios solicitados no ContratoPrograma
deverão
ser
enviados
para
as
correspondentes Unidades de los Servicios Centrales
(SSCC), às quais serão fornecidas todos os elementos
referentes à actividade de auditoria, avaliação e
acompanhamento. O Distrito submeterá então ao
Servicio Andaluz de Salud todos os dados e indicadores
necessários para tornar possível a avaliação de todas
as dimensões previstas no Contrato-Programa (Servicio
Andaluz de Salud, 2008).
C LAUSULADO CONTRATUAL
9.3.2.1. A NDALUZIA
A Adenda 2008 ao Contrato Programa dos Distritos de
Cuidados Primários do Serviço Andaluz de Saúde 20052008, datado de 1 de Janeiro de 2008, partiu da Lei
2/1998, de 15 de Junho, referente à Saúde da
Andaluzia, onde se reconhecem os princípios da
universalidade, equidade e igualdade efectiva no
acesso aos cuidados de saúde como os valores que
inspiram o modelo de cuidados primários desta
comunidade autónoma. Também constituem princípios
básicos deste modelo a concepção integral da saúde, a
descentralização, a autonomia e a responsabilidade na
gestão dos serviços, a melhoria contínua da qualidade
e a utilização eficaz e eficiente dos recusos em saúde
(Servicio Andaluz de Salud, 2008).
O Contrato-Programa para o ano 2008 sustentou-se
nas seguintes linhas de actuação:
1.
2.
As principais linhas de actuação estabelecidas, através
dos Contratos-Programa, pela Consejeria de Salud para
o período 2005-2008 foram (Servicio Andaluz de Salud,
2008):
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
O compromisso com as necessidades e
expectativas dos cidadãos
A extensão da gestão por processos e a
extensão da gestão clínica
A
integração
dos
diferentes
níveis
assistenciais
A orientação para os resultados
A garantia da qualidade da prestação de
cuidados
A promoção da inovação e da gestão do
conhecimento
O desenvolvimento de um modelo integral de
gestão por competências
A gestão da qualidade nas políticas de saúde
pública,
com
especial
atenção
na
implementação de políticas transversais de
inovação tecnológica
3.
O Contrato-Programa constitui o instrumento a que
recorre a Dirección Gerencia del Servicio Andaluz de
Salud para estabelecer as actividades a realizar pelos
27
Área
1.1.
1.2.
1.3.
de atenção ao cidadão:
Personalização da atenção
Valorização da opinião do cidadão
Informação, acessibilidade, conforto e
confidencialidade
1.4. Planos específicos para a participação do
cidadão
1.5. Direitos em saúde
Área de gestão da prevenção da doença,
promoção e protecção da saúde:
2.1. Desenvolvimento de estratégias em saúde
para a redução das desigualdades
2.2. Melhoria dos serviços de dispensa de
metadona nos centros de saúde e dos
cuidados a pessoas que sofrem de adições
2.3. Segurança alimentar e saúde ambiental
2.4. Saúde sexual e reprodutiva
2.5. Plano de vacinação
2.6. Cuidados a polimedicados
2.7. Doenças transmissíveis
2.8. Rede de alertas de saúde pública
2.9. Cuidados de saúde em casos de violência
de género
2.10. Cuidados de saúde em casos de maus
tratos a menores
2.11. Cuidados de saúde a pessoas imigrantes
2.12. Saúde dos jovens
Área de organização da assistência em saúde:
3.1. Acessibilidade
3.2. Gestão clínica
3.3. Gestão por processo assistencial integrado
3.4. Personalização e continuidade assistencial
3.5. Actividade assistencial
3.6. Área de segurança do doente
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Área
4.1.
4.2.
4.3.
4.4.
4.5.
de planos horizontais de gestão:
Plano Andaluz de Urgências e Emergências
Plano de Apoio às Famílias Andaluzas
Plano de Saúde Oral
Laboratórios clínicos e bancos biológicos
Cuidados a doentes em tratamento
anticoagulante oral
Área de planos integrados de saúde:
5.1. Plano Integrado de Cardiopatias
5.2. Plano Integrado de Saúde Mental da
Andaluzia
5.3. Plano Integrado de Oncologia
5.4. Plano Integrado de Diabetes
5.5. Plano Integrado de Tabagismo
5.6. Plano Integrado de Acidentabilidade
5.7. Plano Integrado de Obesidade Infantil
5.8. Plano Integrado de Cuidados Paliativos
Área de promoção do uso racional do
medicamento
Área de apoio à investigação
Área de docência e formação
Gestão ambiental
Área de gestão de recursos humanos
Área de gestão financeira
Área de investimentos
Área de financiamento (com base na capitação)
Área de tecnologias da informação
Área de sistemas de informação e avaliação
estratégicas da organização, permitindo às diferentes
unidades de gestão clínicas ver reflectidos os seus
elementos comuns e os seus elementos distintivos.
O acordo compreende
designadamente:
1.
2.
Na área de gestão clínica, prevê-se no ContratoPrograma impulsionar o desenvolvimento das
chamadas Unidades de Gestión Clínica (UGC) já
existentes e a criação de novas. A gestão clínica tem
(Servicio Andaluz de Salud, 2008) como principal
característica poder dotar os profissionais de maior
autonomia organizativa e paralelamente de uma maior
responsabilidade na gestão dos recursos, sendo em
simultâneo uma ferramenta para promover a melhoria
da qualidade nos cuidados primários e o
enquadramento ideal para implementar as políticas e
os objectivos estratégicos da organização.
3.
três
domínios
distintos,
Descrição da UGC – cada unidade deve definir “o
que é” e “o que faz”, explanando os principais
problemas de saúde que atende, o tipo de
doentes e famílias, outros profissionais com quem
há-de estabelecer parcerias para desempenhar
devidamente o seu trabalho e os recursos
disponíveis
Objectivos – devem ser ambiciosos, mas
alcançáveis, mensuráveis e reflectir fielmente a
prática assistencial da unidade. As unidades
devem estabelecer objectivos de melhoria, que
serão agrupados nas seguintes dimensões:
2.1. Actividade,
oferta
de
serviços
e
acessibilidade
2.2. Segurança do doente
2.3. Indicadores clínicos
2.4. Redução da diversidade na prática clínica e
normas de qualidade dos Processos
Assistenciais Integrados
2.5. Orientação para os cidadãos e inquéritos de
satisfação
2.6. Adequação da prescrição e consumo de
fármacos
2.7. Continuidade assistencial
2.8. Gestão financeira
2.9. Prevenção da doença, promoção e
protecção da saúde
2.10. Gestão do conhecimento
Avaliação – o acordo deve conter as fontes de
informação e o tipo de metodologia que se
implementará para medir, anualmente, os
resultados obtidos em cada uma das vertentes
em que foram fixados objectivos
Os acordos de gestão das novas UCGs, após ratificação
pelo seu titular, devem ser remetidos pela Direcção de
Distrito à Dirección General de Asistencia Sanitaria
(DGAS). Para a implementação das UGCs é necessário
ainda (Servicio Andaluz de Salud, 2008) disponibilizar
os mecanismos que possibilitem a transferência de
níveis de decisão e de co-responsabilidade às unidades.
Para tal, o Contrato-Programa estabelece que a
direcção do Distrito deve:
Neste contexto, acredita-se (Servicio Andaluz de Salud,
2008) que o modelo de gestão clínica implementado
por meio da criação de Unidades de Gestión Clínica nos
diferentes centros do Serviço Andaluz de Saúde coloca
o enfoque na efectividade da prática clínica, com base
na liderança que incorpore a opinião do cidadão, a
transparência e o impulso da investigação e do
desenvolvimento.
No anexo VIII do Contrato-Programa é incluído o
Acuerdo de Unidades de Gestión Clínica, o documento
com vigência de quatro anos, que formaliza o
compromisso dos profissionais junto da Direcção do
seu Distrito. Neste acordo, são definidas as linhas
1.
2.
28
Valorar e decidir que UGCs devem ser
constituídas
Transmitir a promoção da cultura da gestão
clínica
3.
4.
5.
6.
Colaborar na preparação e desenvolvimento das
actividades de formação que a DGAS promova na
área de gestão clínica
Participar activamente nas reuniões de consenso
e identificação de áreas de melhoria
Participar e coordenar o processo de avaliação
anual das UCGs do distrito, assim como remeter
os resultados do mesmo no prazo fixado
Sugerir melhorias em termos de fiabilidade,
equidade e homologação nos sistemas de registo,
recolha de dados ou informação locais, que se
considerem
necessários
para
avaliar
os
indicadores das suas UCGs
1.
9.3.2.2. C ATALUNHA
2.
Para o ano 2009, o contrato de compra de serviços de
cuidados primários da Catalunha especifica os
objectivos comuns e específicos. É do cumprimento
destes dois tipos de objectivos que depende o
pagamento na parte variável (CatSalut, 2009b).
Os objectivos comuns a todas as unidades prestadoras
são (CatSalut, 2009b) definidos por linhas contratuais e
de acordo com critérios de homogeneidade para o
conjunto do território. O cumprimento destes
objectivos corresponderá ao pagamento de 60% da
parte variável (no ano 2008, havia sido de 70%, e no
período 2005-2007, de 80%).
Os objectivos específicos das regiões de saúde são
(CatSalut, 2009b) determinados em função das
particularidades e necessidades de prioritização de
cada território ou unidade prestadora, correspondendo,
em caso de cumprimento, ao pagamento de 40% da
parte variável (no ano 2008, havia sido de 30%, e no
período 2005-2007, de 20%).
3.
Estas alterações ao contrato para a compra de serviços
em cuidados de saúde primários resultam da vontade
de aumentar a margem de gestão da parte variável por
parte das regiões de saúde, atenta a necessidade que
existe de especificar ao nível territorial e ao nível das
unidades prestadores os objectivos prioritários
(CatSalut, 2009b).
Os critérios de ponderação para cada objectivo são
fixados pelas regiões de saúde, para que melhor se
ajustem às necessidades de prioritização de cada uma.
Porém, o peso de cada objectivo não pode ser inferior
a 4% nem a 20% do conjunto da parte variável
(CatSalut, 2009b).
Objectivos comuns dos contratos:
1.1. Objectivos comuns da parte variável30
1.1.1. Resolução/Qualidade assistencial (8
indicadores)
1.1.2. Coordenação (1 indicador)
1.1.3. Eficiência (3 indicadores)
1.1.4. Qualidade
percepcionada
(2
indicadores)
1.1.5. Informação (1 indicador)
1.2. Outros objectivos comuns prioritizados
1.2.1.
Resolução/Qualidade assistencial
(5 indicadores)
1.2.2.
Eficiência (1 indicador)
1.3. Objectivos específicos da parte variável da
região de saúde (Barcelona) (6 indicadores)
Indicadores de avaliação dos objectivos comuns
dos contratos com os EAPs:
2.1. Indicadores de avaliação dos objectivos
comuns da parte variável:
2.1.1. Resolução (8 indicadores)
2.1.4. Qualidade
percepcionada
(2
indicadores)
2.1.5. Informação (2 indicadores)
2.2. Indicadores de avaliação dos outros
objectivos comuns prioritizados:
2.3. Indicadores de avaliação dos objectivos
específicos da parte variável da região de
saúde (Barcelona):
2.3.4. Informação (1 indicador)
Pedido de dados à entidade prestadora:
3.1. Dados para avaliação dos objectivos
comuns da parte variável (34 elementos)
3.2. Dados para avaliação dos objectivos
comuns da parte variável específicos da
região de saúde (Barcelona) (19 elementos)
3.3. Outros dados provenientes da entidade
prestadora (121 elementos)
3.4. Outros dados provenientes da entidade
prestadora específicos da região de saúde
(Barcelona) (41 elementos)
9.3.2.3. M ADRID
O Contrato-Programa da comunidade de Madrid,
datado de 29 de Janeiro de 2009, resulta do Plan de
O contrato para a compra de serviços em cuidados de
saúde primária, para o ano 2009, apresenta os
seguintes conteúdos (CatSalut, 2009b):
30 Para cada indicador de avaliação dos objectivos comuns da
parte variável, são apresentadas as definições, descrição, fonte,
fórmula, referência, entre outras observações (CatSalut, 2009b).
29
Mejora de la Atención Primaria 2006-2009 e da
O Contrato-Programa definido para a comunidade de
Madrid contempla (Servicio Madrileño de Salud, 2009),
ainda, os objectivos estratégicos, resultantes do Plan
de Mejora de la Atención Primaria 2006-2009 e da
aplicação de um esquema baseado no Modelo EFQM de
Excelência, enumerados de seguida:
necessidade de impulsionar uma maior autonomia de
gestão dos centros de saúde. Para tal, entende-se
necessário conceber instrumentos que favoreçam uma
maior assunção de responsabilidades pelas equipas
clínicas (Servicio Madrileño de Salud, 2009).
Com o chamado Contrato Programa de Centro,
respeitante a esta comunidade autónoma de Espanha,
pretende-se (Servicio Madrileño de Salud, 2009)
contribuir para a descentralização da estratégia de
melhoria dos cuidados primários através da fixação
homogénea de objectivos.
1.
Este contrato é único, conferindo-lhe um carácter
inovador (Servicio Madrileño de Salud, 2009), dado que
estabelece os mesmos objectivos e os mesmos critérios
para a definição de metas para todos os centros de
saúde da comunidade de Madrid. Os objectivos
deverão ser alcançáveis e contemplar de forma global
e sistemática todos os aspectos da organização. Os
indicadores deverão também ser avaliados de forma
individualizada relativamente a cada profissional.
2.
3.
De modo a facilitar a fixação global de objectivos,
elegeu-se (Servicio Madrileño de Salud, 2009) o já
referido modelo EFQM de Excelência (European
Foundation for Quality Management), como referência
para o delineamento do Contrato-Programa.
O recurso ao modelo EFQM tem como intuito fomentar
o enfoque na gestão com base nos conceitos
fundamentais da “excelência” (aspas nossas), como
são a orientação para o doente, a orientação para os
resultados, a liderança e a constância dos objectivos
estabelecidos, a gestão por processos e resultados
alcançados, o desenvolvimento e o envolvimento das
pessoas, a aprendizagem, a inovação e a melhoria
contínua, o desenvolvimento de parcerias e a
responsabilidade social (Servicio Madrileño de Salud,
2009).
Orientados para os cidadãos:
a. Actualizar
a
oferta
assistencial
às
expectativas e necessidades da população
b. Melhorar a satisfação do cidadão que
recorre aos centros de saúde
c. Melhorar a acessibilidade aos centros de
saúde
d. Melhorar os resultados em saúde
Orientados para os profissionais:
a. Adequar a dotação de recursos humanos às
necessidades da população
b. Melhorar o desenvolvimento profissional em
cuidados primários
c. Melhorar a satisfação dos profissionais dos
centros de saúde
Orientados para a organização e gestão dos
serviços:
a. Aumentar a capacidade de resposta ao
primeiro nível assistencial
b. Melhorar a organização interna entre os
diferentes profissionais dos Equipos de
Atención Primaria que permita uma
prestação de cuidados rápida e eficaz
c. Potenciar a continuidade assistencial com
os cuidados especializados, facilitando uma
boa comunicação entre os diferentes níveis
assistenciais
d. Impulsionar a continuidade assistencial
junto dos Serviços Sociais
e. Melhorar os sistemas de informação
f. Contribuir para a sustentatibilidade do meio
ambiente
g. Contribuir para a sustentabilidade do
sistema de saúde
Para que a organização alcance os resultados
pretendidos, cada objectivo estratégico é traduzido em
objectivos operativos previstos no Contrato-Programa,
que se enquadram nos seguintes domínios ou critérios
(Servicio Madrileño de Salud, 2009):
O enfoque nas metas referidas permitirá obter
resultados tangíveis e medir parâmetros, que
constituirão um passo num processo contínuo de
desenvolvimento progressivo no sentido da gestão da
qualidade. Por ser um processo de continuidade,
assume especial relevância o desenvolvimento em
simultâneo de um “painel de controlo integrado de
cuidados primários” (aspas nossas) (Cuadro de Mandos
Integral de Atención Primaria) como ferramenta para a
monitorização dos indicadores do Contrato-Programa.
Com a mesma finalidade, importará conceber um
sistema de incentivos associado ao cumprimento de
objectivos (Servicio Madrileño de Salud, 2009).
1.
2.
3.
4.
5.
30
Orientados para a liderança
Orientados para facilitar a implementação das
políticas e estratégias de saúde
Dirigidos aos profissionais
Orientados para as parcerias e para os recursos
Que garantam a gestão dos processos
6.
7.
8.
9.
Relacionados com a percepção da população
sobre os cuidados prestados nos centros de
saúde
Relacionados com a percepção dos profissionais
dos centros de saúde
Relacionados com a percepção da sociedade
sobre a actividade realizada junto dela a partir
dos centros de saúde
Resultados chave – onde se incluem objectivos
de efectividade e de eficiência
4.
O Contrato-Programa estipula o objecto, o âmbito de
actuação, os direitos do utente, financiamento e
facturação, entre outras questões. Estabelece ainda
(Pais Vasco, 2002) a igualdade dos utentes no acesso
aos serviços de saúde e o compromisso do centro de
saúde na prestação dos serviços com a máxima
qualidade que os seus recursos disponíveis permitam.
9.3.2.4. P AÍS B ASCO
Os Contratos-Programa nesta comunidade autónoma
resultam (Pais Vasco, 2002) da Lei 8/1997, de 26 de
Junho, de Ordenación Sanitária de Euskadi, do Decreto
255/1997, de 11 de Novembro, e do Decreto
254/1997, de 11 de Novembro.
No anexo I, é definido o modelo para a fixação da
cobertura e da oferta de serviços e, no anexo II, o
modelo para o estabelecimento dos programas de
qualidade e acreditação e dos compromissos básicos e
complementares de qualidade. O anexo III constitui o
modelo para a definição das questões referentes ao
financiamento.
Em virtude da Ley de Ordenación Sanitária de Euskadi,
o Contrato-Programa deve contemplar os aspectos
seguintes:
2.
3.
4.
5.
A estimativa do volume global de actividade e
previsão das contingências de saúde cobertas
A determinação quantificável e periódica dos
requisitos de qualidade que os serviços de saúde
deverão cumprir
Estimativa sobre a cobertura económica da
actividade com dotação orçamental, periodicidade
e documentação justificativa dos pagamentos
Os níveis de responsabilidade assumidos pelas
partes
Os requisitos, procedimentos de controlo e
auditoria estabelecidos pelo Departamento de
Saúde
Complementares ao Contrato-Programa, são os
contratos de gestão clínica, a estabelecer entre a
Unidade de Atención Primaria e a Gerencia da comarca
respectiva (Servicio Vasco de Salud, 2007).
O modelo de gestão clínica, previsto para 2007, definia
(Servicio Vasco de Salud, 2007) como objectivo geral a
melhoria da efectividade e da eficiência dos processos
assistenciais clínicos e dos processos que lhes servem
de suporte e, mais concretamente, a melhoria da
qualidade dos serviços, a eficiência na utilização dos
recursos, uma maior participação dos profissionais, o
uso racional do medicamento e a melhoria dos
sistemas de informação dos processos assistenciais.
Os objectivos e as linhas estratégicas básicas do Plano
de Saúde constituem (Pais Vasco, 2002), por sua vez,
um guia dinâmico para que os serviços se adequem
progressivamente às necessidades, orientando a
contratação em função dos critérios seguintes:
1.
2.
3.
mais
O Contrato-Programa pretende contemplar as novas
regras de organização e funcionamento descentralizado
dos serviços de saúde, pelo que adquirem (Pais Vasco,
2002) especial relevância os critérios de flexibilidade,
autonomia
e
responsabilidade
exigidos
pelos
profissionais de saúde e pelas unidades organizativas,
para o desenvolvimento de uma convergência efectiva
entre a cultura clínica e a cultura de gestão. Em última
instância, pretende-se (Pais Vasco, 2002) alcançar uma
gestão mais eficiente dos recursos e uma resposta
assistencial de qualidade aos cidadãos.
São previstos igualmente os critérios de afectação
orçamental, referentes aos gastos com pessoal, com
bens correntes e serviços, farmácia e facturação de
serviços a terceiros.
1.
serviços, sobre todos os segmentos
desfavorecidos da população
Eficiência na utilização dos recursos
No contrato de gestão clínica (Servicio Vasco de Salud,
2007), é fixado o âmbito de actuação, mais
concretamente, os centros de saúde que integram a
Unidade, os profissionais que compõem a unidade, a
população abrangida e a extensão do contrato. No que
respeita à cobertura e oferta de serviços, prescreve-se
que a Unidade deverá oferecer serviços enquadrados
nas seguintes vertentes:
Prioritizar as intervenções que possam contribuir
em maior medida para a melhoria do estado de
saúde
Personalizar os serviços, melhorando os níveis de
informação ao utente
Promoção de políticas de qualidade total e,
especialmente, de melhoria de acesso aos
31
1.
2.
3.
4.
Serviços de cuidados primários no centro de
saúde e ao domicílio
Programas de educação para a saúde, promoção
da saúde e cuidados comunitários acordados com
a Comarca
Outros programas assistenciais diferenciados
Actividade docente e investigação
O legislador entende a gestão clínica como um
instrumento
que
permite
descentralizar
progressivamente as decisões sobre a gestão dos
recursos utilizados na prática clínica e dotar as
unidades assistenciais da capacidade e dos
instrumentos para a planificação e gestão das suas
actividades em benefício do doente, dentro de um
quadro limitado de recursos. Pretende-se, em última
análise, promover a sua autonomia e responsabilidade.
Deverá (Servicio Vasco de Salud, 2007) também ser
explicitará a oferta dos serviços básicos, dos serviços
“seleccionados” (aspas nossas) e dos serviços
complementares.
A criação das unidades de gestão clínica realizar-se-á
de forma progressiva, favorecendo os projectos-piloto
que permitam gerar conhecimento local e facilitem a
transição
de
uma
organização
fortemente
hierarquizada como a actual para uma outra que
conceda maior protagonismo aos profissionais e esteja
mais centrada nas necessidades dos doentes,
potenciando a prática assistencial, com base na melhor
evidência científica, e a gestão, em que o custo das
intervenções constitui um outro elemento na decisão
clínica.
Constituem ainda objecto do contrato de gestão clínica
quatro dimensões adicionais, respeitantes à melhoria
contínua da qualidade, designadamente (Servicio Vasco
de Salud, 2007):
1.
2.
3.
4.
Documentação
clínica
da
qualidade
–
fundamental para a atribuição de incentivos.
Estabelece-se que 80% das consultas deverão
ser registadas na História Clínica Electrónica,
devendo a Unidade comprometer-se ainda com o
registo de todos os diagnósticos que motivaram
as consultas ao longo de um ano, para
possibilitar o cálculo no âmbito do sistema de
classificação de doentes utilizado (ACGs)
Sistema de gestão da qualidade
Prescrição de qualidade – o índice de qualidade
será composto pelo resultado obtido a partir dos
14 indicadores previstos
Gestão eficaz da incapacidade temporal
As unidades de gestão clínica serão as unidades
orgânicas de um serviço hospitalar, de uma zona
básica de saúde ou de qualquer outra instituição de
saúde que, sem personalidade jurídica própria, reúnam
um conjunto de recursos humanos e materiais
determinados, se organizam com critérios de
qualidade, autonomia, eficácia e eficiência, segundo
um modelo de prática clínica integrado, com o
objectivo de prestar cuidados de saúde, actividades de
prevenção da doença e promoção da saúde,
contribuindo para a necessária coordenação e
continuidade assistencial em benefício do doente31
(Principado de Asturias, 2009).
O modelo de gestão clínica inclui também (Servicio
Vasco de Salud, 2007) os critérios e os indicadores
respectivos para o reconhecimento da gestão da
qualidade na ausência de certificação comum externa
(Anexo 3) e também o sistema de incentivos,
explicitado supra.
As áreas de gestão clínica serão o conjunto de
unidades orgânicas de carácter multidisciplinar que
pratiquem a actividade nos mesmos moldes previstos
para as unidades de gestão clínica.
9.3.2.5. P RINCIPADO DAS A STÚRIAS
Entre as gerencias e a direcção de cada uma das áreas
ou unidades de gestão clínica serão estabelecidos
acordos de gestão clínica para que se assegure à
população abrangida cuidados de saúde eficazes,
efectivos e dirigidos às suas necessidades específicas,
garantindo uma adequada acessibilidade aos serviços
prestados, num quadro de gestão eficiente dos
recursos públicos32 (Principado de Asturias, 2009).
O Decreto 66/2009, de 14 de Julho, publicado em 23
de Julho de 2009, regula a estrutura e o
funcionamento das áreas e unidades de gestão clínica
do serviço de saúde do Principado das Astúrias. Este
marco legislativo dá-se em resposta às propostas
estratégicas emitidas pela Consegería de Salud y
Servicios Sanitarios (Principado de Asturias, 2009),
entre as quais se destaca a vontade de fomentar uma
organização integrada entre os diferentes níveis
assistenciais, promovendo um maior envolvimento dos
profissionais na organização e gestão dos serviços de
saúde e orientando a actividade para o processo
assistencial, em benefício dos cidadãos.
31 Artigo 1º, nº 1, alínea a), do Decreto 66/2009, de 14 de Julho.
32 Artigo 5º, nº 1, do Decreto 66/2009, de 14 de Julho.
32
O mesmo diploma estabelece (Principado de Asturias,
2009) que o acordo de gestão clínica deverá
contemplar33:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Programa. Com efeito, houve necessidade (Aguirre,
2002) de discriminar positivamente as Gerencias que
alcançavam um maior grau de cumprimento dos
objectivos
plasmados
nos
Contratos-Programa,
reconhecendo esse maior esforço e traduzindo-o na
entrega de recursos adicionais.
Os objectivos assistenciais, de docência e
investigação, assim como os referentes à
promoção da saúde, prevenção da doença e
protecção e educação para a saúde. Estes
objectivos deverão estar enquadrados nas metas
estabelecidas no correspondente ContratoPrograma estabelecido entre a Administração de
Saúde e o Serviço de Saúde do Principado das
Astúrias
Os recursos humanos, materiais e tecnológicos
afectos para o período de vigência do acordo
O orçamento da unidade
Os indicadores, recursos, critérios e metodologia
de avaliação do acordo
Os mecanismos de distribuição de incentivos
As causas de resolução
Segundo Aguirre (2002), na história dos cuidados
primários, há sempre uma associação entre um
Contrato-Programa e um sistema de incentivos, não
havendo um sem o outro, para o que contribuíram em
grande medida os sistemas de informação.
Outro elemento básico na concepção dos sistemas de
incentivos foi, de acordo com o mesmo autor, a
comparabilidade entre Gerencias, conhecido como
Sistemas de Torneo, em que são utilizadas ferramentas
de ajustamento demográficas e de dispersão, com a
correspondente tradução orçamental (Aguirre, 2002).
Surgiu,
assim,
o
conceito
de
“subfinanciamento/subvenção” (aspas nossas), classificação
que resultava da aplicação homogénea dos critérios de
afectação dos recursos a cada uma das Gerencias, com
base na sua estrutura populacional e comparados com
os padrões estabelecidos para o conjunto do INSALUD.
Se o orçamento anual, considerado como despesa por
habitante ajustado, era superior ao valor standard,
essa quantia era tida como “subvenção” e, em caso
contrário, “sub-financiamento” (Aguirre, 2002).
É ainda determinado (Principado de Asturias, 2009)
que, em função do nível de desenvolvimento da área
ou da unidade de gestão clínica, se poderão
estabelecer no acordo diferentes graus de autonomia34.
A avaliação do cumprimento do acordo de gestão
clínica será (Principado de Asturias, 2009) avaliada
anualmente, sem prejuízo de prestação de informação
sempre que solicitado pela autoridade de saúde35.
9.3.3.
Em primeiro lugar, era comparada a cobertura
alcançada com referência aos diferentes serviços,
assim como o cumprimento da afectação orçamental.
Mais tarde, em 1995, introduziu-se a satisfação dos
utentes como outro elemento de competitividade entre
Gerencias (Aguirre, 2002).
I NCENTIVOS
Os pagamentos aos funcionários de cuidados primários
têm como base o Real Decreto-Lei 3/87, que
configurou um sistema salarial baseado em retribuições
básicas e complementares.
Os créditos adicionais obtidos pela Gerencia eram
aplicados no orçamento do ano seguinte (Aguirre,
2002).
Mais tarde, os acordos sindicais de 1992 vieram
introduzir um sistema de avaliação da gestão dos
recursos e dos serviços de cada Equipo de Atención
Primaria (EAP), ponderando-se de forma primordial os
que estivessem relacionados com a prevenção da
doença e a promoção da saúde, incluídos na carteira
de serviços dos centros de saúde. Neste contexto, os
profissionais deveriam estar envolvidos na organização
e na gestão dos recursos dos EAPs (Aguirre, 2002).
Por outro lado, nos primeiros anos de aplicação do
sistema de incentivos, a Gerencia era (Aguirre, 2002) a
unidade de avaliação, isto é, os profissionais e o EAP
não recebiam quaisquer incentivos se não estivessem
abrangidos por uma Gerencia cumpridora do ContratoPrograma, por melhores resultados que tivessem
obtido no seu EAP.
O denominado Sistema de Incentivación en Atención
Primaria, ainda do extinto INSALUD, tem, assim, início
com os referidos acordos sindicais e com os Contratos-
Nos anos seguintes, foram sendo introduzidos (Aguirre,
2002) elementos de flexibilidade e, em 1997, deu-se
uma alteração significativa, passando a unidade de
avaliação a ser o EAP, de forma que, para receberem
incentivos, os profissionais já não precisavam estar
abrangidos por uma Gerencia cumpridora. Além de que
33
passa a existir uma taxa de penalização se o EAP
pertence a uma Gerencia não cumpridora.
Nos anos seguintes ocorreram novas alterações,
estando o sistema de incentivos previsto em alguns
Contratos de Gestão Clínica (Pais Vasco, 2007).
Passaram, então, a existir dois níveis de incentivos, um
reservado aos EAPs e Unidades de Apoio, outro para as
Gerencias. Os primeiros eram contemplados nos
contratos de gestão (Aguirre, 2002).
9.3.3.1. P AÍS B ASCO
No contrato de gestão clínica para o ano 2007, do País
Basco, está previsto o sistema de incentivos a
estabelecer junto das Unidades de Atención Primaria.
Passaram também a existir penalizações por
incumprimento dos pactos financeiros. Mas, para
receberem incentivos, bastava (Aguirre, 2002) que os
EAPs alcançassem pelo menos os chamados “pactos de
actividade específicos” (aspas do autor), ainda que
inferiores aos recebidos por aqueles que cumpriam os
restantes objectivos e pertenciam a Gerencias que
participavam no Torneo.
Estabelecem-se no capítulo 6 do referido contrato os
requisitos para a participação num sistema de
incentivos, nomeadamente, o cumprimento dos
objectivos de pontuação global na oferta de serviços
“seleccionados” (aspas nossas) plasmados no contrato
de gestão clínica; um consumo não superior aos
recursos afectos; uma documentação clínica que
cumpra os requisitos de qualidade; e a existência de
critérios consensuais na Unidade para a utilização e
distribuição dos incentivos, explicitados no contrato de
gestão clínica (Servicio Vasco de Salud, 2007).
Em 1998, surgiu (Aguirre, 2002) o Sistema de Torneo
Intergerencias, que fez desaparecer o conceito de
“sub-financiamento/subvenção”, que comparava os
resultados obtidos pelas Gerencias em cinco
parâmetros: cumprimento de normas técnicas,
satisfação, cobertura, gasto por habitante ajustado e
taxa populacional de utilização de medicamento.
Os incentivos podem ser de cinco tipos (Servicio Vasco
de Salud, 2007):
A monitorização do cumprimento do Contrato de
Gestão estabelecido com cada EAP também se
encontra prevista (Aguirre, 2002), sendo interessante
conhecer a percentagem de EAPs que cumpriam o seu
contrato (vd. Quadro 12).
1.
2.
3.
Quadro 12: Percentagem de Equipos de Atención Primaria
cumpridores do contrato
Ano
1998
1999
2000
% EAP
cumpridoras
do pacto
orçamental
% EAP
cumpridoras
do pacto de
cobertura de
serviços
% EAP
cumpridoras
das duas
condições
% EAP não
cumpridoras
de qualquer
das duas
condições
48
47
43
63
80
79
40
42
33
29
15
18
4.
5.
Formação contínua
Desenvolvimento de projectos de investigação
Dotação de recursos:
3.1. Organizativos
3.2. Informáticos
3.3. Mobiliário
3.4. Equipas técnicas
Organização flexível do trabalho – sempre que a
jornada de trabalho anual complete as horas
estabelecidas no acordo das condições de
trabalho
Reconhecimento público da boa gestão do centro
de saúde e dos seus profissionais
Os incentivos serão atribuídos à Unidade de Atención
Primaria que cumpra os requisitos mencionados infra e
em função dos seus resultados nos diferentes domínios
vertidos no contrato de gestão clínica, a que são
atribuídas determinadas percentagens (vd. Quadro 13).
Adaptado de Aguirre, 2002.
No ano 2000, são flexibilizados ainda mais os
“requisitos imprescindíveis” (aspas do autor) e, como
medida de promoção da qualidade da prescrição de
medicamentos, é introduzido pelo extinto INSALUD um
sistema de incentivos individualizado, dirigido aos
médicos prescritores dos centros de saúde, para que se
fomentasse a prescrição de medicamentos genéricos, o
que constituiu alvo de controvérsia (Aguirre, 2002).
No ano 2001, o sistema de incentivos deixou de estar
previsto no Contrato de Gestão (Aguirre, 2002),
estabelecendo-se um procedimento de incentivos nos
cuidados primários, aprovado, pela primeira vez, por
Organizações Sindicais.
34
Quadro 13: Percentagens de incentivos atribuídos à
do risco, em ordem a aumentar o custo-eficiência dos
contratos. Caso contrário, alertam os autores, o
desempenho, no âmbito dos contratos, ficará
comprometido e os custos operacionais sofrerão um
aumento.
Unidade de Atención Primaria
35% Oferta de serviços
65% Melhoria contínua da
qualidade
20% Oferta “seleccionada”
10% Oferta de serviços
complementares:
6% Serviços
estratégicos
4% Acções de
melhoria contínua
5% Compromissos associados
25% Sistema de gestão da qualidade
(acreditação externa comum):
10% Limitado às áreas
de atenção ao cliente
15% Nos serviços
assistenciais
40% Farmácia – prescrição de
qualidade
Num estudo sobre os EAPs de Navarra, Goñi (1999),
por outro lado, concluiu que as equipas eram uma
forma organizacional muito útil na melhoria do
desempenho dos cuidados de saúde primários, tendo
por causas a elevada satisfação dos profissionais, a
elevada qualidade dos cuidados recebidos pelos
cidadãos e a, igualmente, elevada eficiência
prosseguida pelo Governo.
Adaptado de Servicio Vasco de Salud, 2007.
Também no País Basco, foi conduzido um estudo de
avaliação dos resultados clínicos e económicos de um
modelo que conjugou os objectivos do plano de saúde
com as condições contratuais plasmadas no ContratoPrograma e nos Contratos de Gestão Clínica (de
actividade, qualidade, resultados e preços), aplicado
aos centros de cuidados primários da Comarca
Sanitaria Araba (Álava), nos anos 2000 e 2001. A
principal conclusão foi a de que o fomento da cultura
de gestão clínica permite alcançar melhores resultados
clínicos e económicos (Elexpuru et al., 2002, cit. por
España, 2005).
Para a prescrição de qualidade, são ainda indicados 14
indicadores, com pesos relativos distintos, reunindo na
sua globalidade os já referidos 40% do índice de
prescrição (Servicio Vasco de Salud, 2007).
9.4.
L ITERATURA CRÍTICA
Um estudo (Andrés, 1995) realizado no início da
implementação
do
novo
modelo
avaliou
a
aceitabilidade do Contrato-Programa entre os EAPs e o
INSALUD, em Madrid. A investigação revelou que, de
uma forma geral, o contrato era aceite pelos médicos,
exceptuando os pediatras, sendo, no entanto, rejeitado
pelos profissionais de enfermagem.
Por outro lado, a Sociedad Española de Medicina
General realizou, em Fevereiro de 2008, um estudo
mediante a compilação dos dados das comunidades
autónomas a partir de 33 indicadores agrupados em
sete itens gerais, com o intuito de avaliar e encontrar
um perfil da situação actual dos cuidados primários,
concluindo pela possibilidade de existência de
iniquidades no conjunto do serviço nacional de saúde
(SEMG, 2008).
Aguirre (2002) aponta, no entanto, que os ContratosPrograma trouxeram a transparência das obrigações e
dos objectivos, incrementaram a autonomia dos
profisisonais, facilitaram a descentralização da gestão e
revelaram-se uma estratégia, pacificamente aceite, de
participação e veículo relacional entre as actividades e
os objectivos a alcançar.
No início de 2009, também a Sociedad Española de
Medicina General redigiu uma análise aos processos de
auto-gestão nos cuidados primários em Espanha. Neste
documento encontram-se identificadas determinadas
componentes básicas comuns a todos os projectos de
descentralização da gestão nos cuidados primários no
país, designadamente (SEMG, 2009):
Villegas (2001) refere, por outro lado, a importância
dos incentivos, como recompensa do esforço individual
sem prejuízo do resultado global do EAP, ainda que as
condições para o seu acesso devam estar bem
definidas. No fundo, o que se pretende alcançar é um
grupo de profissionais satisfeitos pelo trabalho que
desempenham.
1.
Puig-Junoy e Ortún (2004) alegam, por sua vez, não
ter encontrado, no sistema de saúde catalão, evidência
de que os novos contratos firmados com os
prestadores de cuidados contribuíram para melhorar a
relação custo-eficiência.
2.
A separação entre os financiadores e os prestadores
deverá, segundo os autores, ser acompanhada de uma
definição clara dos objectivos, objecto de negociação, e
de níveis adequados de incentivos e de transferência
35
O enquadramento legal e normativo – que tem
sido insuficiente e inadequado, deixando matérias
em aberto, o que condiciou o êxito ou o fracasso
dos projectos-piloto. Registaram-se, porém,
esforços autónomos para a sua adequação aos
objectivos fixados, sobre os quais não existe
ainda informação conclusiva
A gestão e a estrutura – definindo os actores, os
seus papéis e as suas inter-relações, é uma
componente fundamental
3.
4.
5.
6.
7.
O financiamento – também determinante no
fracasso ou no sucesso dos projectos, permanece
da mesma forma, não havendo nem fórmulas
adequadas à nova situação nem liberdade de
decisão quanto a esta matéria
Os recursos humanos – são o factor humano de
todo o projecto, constituído em equipa. A autogestão leva estes profissionais a assumirem uma
liderança partilhada na gestão dos serviços de
saúde. Cada um dos membros da equipa
constitui-se gestor das suas actividades e funções
no sentido da prossecução dos objectivos da
organização, contribuindo para aumentar o nível
de saúde
Um modelo de gestão clínica – um conceito que
ainda não se encontra devidamente definido e
dentro do qual cabem vários conceitos, que
resultam numa nova forma de conceber os
serviços de saúde, destacando-se a governância
clínica,
recebida
com
entusiasmo
pelos
profissionais de saúde para alcançar uma maior
eficiência e eficácia na saúde pública. Dentro
deste conceito, as três componentes principais
são a qualidade, a melhoria contínua da
qualidade e a utilização de standards para seguir
uma política de saúde pré-estabelecida,
submetida a uma avaliação. Destas, deve
prioritizar-se a qualidade. O objectivo da gestão
clínica é, assim, a prossecução de um maior
compromisso profissional no processo decisório,
não apenas clínico, mas também quanto à
distribuição de recursos, ou seja, o médico
assume, de forma partilhada, os riscos
População – é sempre o objectivo de todas as
actividades, segundo os pilares fundamentais da
integridade, assistência contínua e qualidade
máxima sustentável pelo sistema
Vertente política – é necessário ajustar o nível de
eficiência e, assim, as necessidades de
financiamento. O médico não será apenas
responsável pelos cuidados ao doente, mas
também pela eficiência na utilização dos recursos
limitados, precisando encontrar o equilíbrio entre,
por um lado, o custo (os recursos disponíveis) e,
por outro lado, a qualidade do serviço de saúde
36
prestador de uma segurança social claramente
definida, de elevada qualidade e seguidora de padrões
de razoabilidade. As suas políticas estratégicas e os
princípios operacionais têm por base as expectativas e
as necessidades dos cidadãos. Os serviços prestados
são por isso cada vez mais desenvolvidos e avaliados
em torno do ponto de vista do utente, através dos
chamados customer panels (Kela, 2008).
F IN LÂN DIA
Quadro 14: Quadro-síntese Finlândia
Sistema de saúde
nascimento (anos)
Esperança
de
vida
saudável
(HALE)
ao
nascimento (anos)
Taxa de mortalidade
neonatal (por 1.000
nados vivos)
de CSP
Unidades de CSP
gestão da prestação e dos
recursos em CSP
Mecanismos de
processo de
Sistema de segurança social National Health Insurance (NHI),
operacionalizado
pela
Kela.
Sistema de seguro nacional
compulsório, financiado com base
em impostos (1964)
7,6%
Os cuidados de saúde são prestados essencialmente
pelo sector público, tal como nos restantes países
nórdicos, sendo oferecido um leque variável de
serviços aos cidadãos, complementados pelos serviços
do sector privado, de carácter essencialmente
ambulatório e disponíveis principalmente nas grandes
cidades. Os prestadores privados caracterizam-se
tipicamente por se estabelecerem em centros de
saúde, unidades de saúde ocupacional ou serviços de
fisioterapia,
empregando
geralmente
poucos
profissionais (ISSA, 2007).
79
72
2
Municípios
Centros de cuidados primários
(desde a década de 70)
-
A prestação de serviços no sistema de saúde finlandês
funciona
através
de
cuidados
de
saúde
municipalizados. Os municípios, que são actualmente
348, encontram-se legalmente constrangidos a
organizar serviços de saúde adequados para os seus
residentes36 (Valkonen, 2009).
-
Para a prestação de cuidados especializados, a
Finlândia encontra-se dividida em 21 distritos
hospitalares, operacionalizados por federações de
municípios, sendo a participação numa federação
compulsória para todos os municípios (ISSA, 2007).
Os serviços de saúde finlandeses têm por base um
sistema de seguro nacional (National Health Insurance
– NHI), um programa de cobertura universal
compulsória introduzido em 1964, operacionalizado
pela Social Insurance Institution of Finland, que, por
sua vez, é supervisionada pelo Parlamento Finlandês.
Este sistema presta reembolsos pelas despesas dos
serviços de saúde, paralelamente a outros “fundos de
doença” ou planos de seguros privados voluntários,
ainda que estes funcionem em menor escala (ISSA,
2007). A eligibilidade para os benefícios concedidos
pela segurança social tem por base a residência na
Finlândia (Kela, 2009).
Existem ainda outros sistemas paralelos, como a saúde
ocupacional, que existe na sequência do Occupational
Health Care Act 1979. Este sistema é de subscrição
obrigatória pelas entidades patronais e abrange 84%
de todos os empregados (mas não as suas famílias)
(Valkonen, 2009).
Outro sistema paralelo é o do município que pode
determinar o seu próprio âmbito de serviços quando
exceda o limiar de cobertura mínima nacional. Abrange
os cuidados preventivos, a saúde escolar, o
planeamento familiar, a saúde oral, a reabilitação ou os
cuidados de curta e longa duração em regime de
internamento (Valkonen, 2009).
Os benefícios em saúde concedidos aos cidadãos
finlandeses encontram-se, assim, organizados através
de um sistema de segurança social, o já referido Social
Insurance Institution of Finland, também conhecido por
Kela. A missão da Kela, que sofreu uma reforma
administrativa em 1 de Janeiro de 2009, é acompanhar
o cidadão ao longo de toda a sua vida, assegurando os
seus rendimentos, promovendo a saúde e apoiando a
capacidade de auto-cuidados, tendo por base os
valores do respeito pelo indivíduo, da especialização,
da cooperação e da renovação. A Kela pretende ser
uma activa promotora do desenvolvimento e da
implementação da segurança social, um actor de
confiança, eficiente e socialmente responsável e
O sistema de saúde é financiado com base em taxas de
16% a 24% sobre os rendimentos, cobradas pelos
municípios. O orçamento da saúde é fixado pelo
36 A população de um município é inferior a 6.000 habitantes
(Valkonen, 2009).
37
município, que também fixa anualmente as taxas de
imposto. Os subsídios concedidos pelo estado aos
municípios são determinados de acordo com critérios
de riqueza (Valkonen, 2009).
11. O RGANIZAÇÃO
A responsabilidade pela prestação de cuidados de
saúde primários cabe aos municípios (ISSA, 2007). Os
serviços são prestados em centros de saúde, sob a
alçada do município ou de um conjunto de municípios
que tenham constituído uma federação (Valkonen,
2009).
Existem dois sistemas para a prestação de cuidados de
saúde que são financiados publicamente: os centros de
saúde e os hospitais públicos, que se encontram sob
gestão pública e são financiados com base em
impostos; e os cuidados de saúde do sector privado,
reembolsados e financiados publicamente a partir do
NHI (ISSA, 2007).
Os municípios têm autoridade para a cobrança de
impostos para o financiamento dos serviços de saúde,
recebendo ainda subsídios estatais que permitam a
prestação de cuidados a que estão obrigados. Os
processos decisórios cabem ao concelho municipal,
eleito pela população local (ISSA, 2007).
A finalidade do NHI é conferir aos cidadãos segurados
a possibilidade de escolha por serviços de saúde
prestados pelo sector público ou pelo sector privado,
independentemente do local de residência ou nível de
rendimentos. O NHI reembolsa despesas com
medicamentos, custos com médicos e dentistas,
exames e tratamentos e despesas de viagens (ISSA,
2007). As taxas de reembolso são de 42%, 72% ou
100% (contra o pagamento de uma taxa de €3) do
preço dos serviços de saúde, consoante os casos (Kela,
2009).
Actualmente, existem cerca de 16.000 médicos que
exercem activamente a profissão no sistema de saúde
finlandês, estando 21,8% nos centros de saúde e
11,1% em consultórios privados (Valkonen, 2009).
Os centros de cuidados primários, construídos na
década de 70, são geridos localmente pelos 470
municípios e apresentam um leque alargado de
serviços, como medicina geral, maternidade e
pediatria, saúde oral, saúde escolar e cuidados de
longo termo em regime de internamento (Valkonen,
2009).
O sistema de financiamento do NHI sofreu uma
reforma a partir de 1 de Janeiro de 2006, que teve
como objectivos principais a criação de uma base
sólida para o financiamento do NHI, alcançar um
equilíbrio entre as receitas e as despesas, reforçar os
princípios do financiamento do sistema finlandês e
refrear o crescimento das despesas. Pretendia-se
também corrigir as fragilidades que se foram
detectando e aumentar a transparência e a
predictabilidade do sistema. Foi também dada atenção
à importância do compromisso dos contribuintes na
contenção de custos, com vista a alcançar o equilíbrio
do sistema de financiamento (ISSA, 2007).
De uma forma geral, a satisfação actual com os
cuidados primários é de cerca de 44% nas grandes
cidades e até 85% nas áreas mais pobres (Espoo
Survey, 2008, cit. por Valkonen, 2009). A insatisfação
prende-se, principalmente, de acordo com o mesmo
autor, com as vias de comunicação e com os tempos
de espera.
12. O
A reforma dividiu o financiamento do sistema de saúde
em duas partes: um seguro com base nos
rendimentos, financiado pelas entidades patronais,
trabalhadores por conta de outrem e por conta própria
e o estado, e um seguro de saúde, pago pelos
trabalhadores por conta de outrem, por conta própria,
pensionistas37 e pelo estado. Os segurados e as
entidades patronais financiam cerca de 70% do total
das despesas, enquanto o estado cobre a parte
restante (ISSA, 2007).
O pagamento dos médicos nos centros de saúde
municipais varia significativamente, uma vez que
resulta da combinação de um salário base, um
pagamento por capitação, um pagamento fee-forservice e subsídios locais. Este sistema de pagamento
tem como finalidade prestar aos médicos incentivos
para que desenvolvam um serviço custo-eficiente. No
sector privado, os médicos são pagos no âmbito do
sistema fee-for-service, sendo os doentes parcialmente
reembolsados pelo NHI (Järvelin, 2002).
Uma das principais preocupações actuais consiste em
assegurar o financiamento e a disponibilidade de
cuidados de saúde primários, situação particularmente
relevante nos pequenos municípios, com recursos
37 Os pensionistas encontram-se dispensados de contribuir para o
regime do seguro com base nos rendimentos (ISSA, 2007).
38
limitados para a obtenção de serviços adequados
(ISSA, 2007).
Por outro lado, o compromisso em reduzir os tempos
de espera estabelecido em 2005 depende da obtenção
por parte dos municípios de serviços do sector privado
de nível primário e especializado, o que implica
despesas que os municípios poderão não conseguir
comportar. Uma das medidas a tomar poderá ser a
fusão de pequenos municípios de forma a tornarem-se
economicamente mais fortes.
Outra das soluções preconizadas (ISSA, 2007) é a
criação de um modelo em que os cuidados primários
são financiados através de um novo programa nacional
de seguro de saúde, libertando os municípios de
prestar os serviços de saúde, tendo estes somente que
adquirir a cobertura do seguro de saúde para os seus
residentes a partir de um prestador do novo sistema
que, por sua vez, adquiriria os serviços a partir de
prestadores do sector público e privado.
No fundo, trata-se de um modelo com base na
separação entre o financiamento e a prestação de
cuidados de saúde, que partiria de um processo de
negociação e contratualização e que, segundo o
mesmo
autor,
eliminaria
disparidades
na
responsabilidade do financiamento entre grandes e
pequenos municípios, garantindo a todos os cidadãos a
igualdade no acesso a cuidados de saúde. Até ao
momento, porém, não se conhecem desenvolvimentos
deste modelo (ISSA, 2007).
39
2.
R EIN O U N IDO
3.
Quadro 15: Quadro-síntese Reino Unido
Sistema de saúde
nascimento (anos)
Esperança
de
vida
saudável (HALE) ao
nascimento (anos)
Taxa de mortalidade
neonatal (por 1.000
nados vivos)
Organização da
prestação de CSP
Unidades de CSP
Projectos com
delegação de
dos recursos em CSP
Mecanismos de
CSP
processo de
CSP
4.
SNS (1948)
8,4%
5.
6.
80
72
7.
3
8.
Primary Care Trusts
9.
General Medical Services
Primary
Care-led
Commissioning
(1990-2004):
General
Practice
Fundholding (1990-1997) / Total
Purchasing Pilots (1994-1998) /
Locality/GP Commissioning Pilots
(1998-2000) / Primary Care Groups
(1999-2002); Abordagem Practicebased Commissioning (2004)
Adequação dos serviços às necessidades e
preferências dos doentes e suas famílias
Resposta às diferentes necessidades de
diferentes populações
Melhoria contínua da qualidade dos serviços e
minimização dos erros
Valorização dos recursos humanos
Utilização dos fundos públicos para os cuidados
de saúde unicamente em doentes do nhs
Criação de parcerias de forma a assegurar um
serviço indiscriminado a todos os doentes
Promoção da saúde e redução das iniquidades
em saúde,
Confidencialidade dos doentes e acesso livre a
informação sobre os serviços, tratamento e
desempenho das organizações de saúde
O NHS é
principal
objectivo
primários
momento
General Medical Services Contract
Business Cases / Practice-based
Commissioning
Development
Framework
/
World
Class
Commissioning / Knowledge Based
Commissioning Programme / Primary
Care
Management
Development
Programme / Leadership for Clinical
Service Improvement / Framework
for Procuring External Support for
Commissioners
/
PCT
Board
Development Framework
financiado por fundos públicos, com origem
nos impostos (NHS, 2009), tendo por
prestar a maioria dos cuidados de saúde,
e secundários, de forma gratuita, no
da utilização (EOHSP, 1999).
Criadas em 2002 e reformuladas em 2006, existem 10
Strategic Health Authorities (SHAs), que, em nome do
Governo, gerem o NHS a nível local, incluindo funções
de monitorização (NHS, 2009).
Na Escócia, Gales e Irlanda do Norte, os serviços locais
do NHS são geridos separadamente.
14. O RGANIZAÇÃO
Os
cuidados
primários, considerados
um serviço
frontline, abrangem uma rede de médicos de clínica
geral (General Practitioners), médicos dentistas,
O Reino Unido apresenta um sistema de saúde que
assenta no National Health Service (NHS), considerado
a maior organização de prestação de cuidados de
saúde da Europa. Muito recentemente, em 21 de
Janeiro de 2009, foi publicada a Constituição do NHS,
onde se encontram estabelecidos os princípios e
valores que o sustentam (UK, 2009d).
médicos oftalmologistas, optometristas, farmacêuticos,
NHS Walk-in Centres (WiCs)38 e o serviço telefónico
NHS Direct (vd. Figura 3).
O NHS, implementado em 5 de Julho de 1948, com o,
então, Ministro da Saúde Aneurin Bevan, partiu de três
princípios fundamentais: a satisfação das necessidades
da população em geral, a prestação livre de cuidados
de saúde e a relevância da necessidade de cuidados
clínicos e não da capacidade para pagar (NHS, 2009).
Em 2000, foram introduzidos novos princípios
orientadores do NHS, designadamente, o compromisso
na:
1.
Prestação
de
diversificados
cuidados
compreensivos
38 Os WiCs existem desde 2000 e destinam-se ao tratamento
imediato de lesões e doenças menos graves. Existem, actualmente,
cerca de 90 WiCs em Inglaterra.
40
Figura 3: Organização dos
secundários no Reino Unido
cuidados
primários
e
competição entre os fortes monopólios de prestadores
de cuidados de saúde existentes (Smith et al., 2004).
Os termos purchasing, commissioning e contracting
surgem nesta época de mudança.
O purchaser era aquele que actuava no lugar do
doente menos informado, competindo-lhe ainda
assegurar que as metas nacionais de saúde definidas
eram alcançadas. O purchasing era, porém,
reconhecido em oposição ao tradicional acto de pagar
indiscriminadamente
serviços
oferecidos
pelos
prestadores, que passaram a ter de os especificar
previamente, tendo por base critérios de qualidade e
value-for-money, sendo apenas solicitados a prestar
cuidados de saúde aqueles que cumprissem os
requisitos exigidos (Smith et al., 2004).
Na década de 90, surge o termo commissioning que
correspondia a uma actividade alegadamente mais
sofisticada e estratégica do que o purchasing, por
incluir a avaliação das necessidades em saúde da
população, a compra de serviços que vão de encontro
a essas necessidades e um leque de esforços
estratégicos para a promoção da saúde (Ovretveit,
1995, cit. por Smith et al., 2004).
Fonte: NHS, 2009.
Os cuidados primários são assegurados, em Inglaterra,
pelos cerca de 150 Primary Care Trusts (PCTs), que
controlam cerca de 80% do orçamento do NHS (NHS,
2009), correspondendo a um investimento de cerca de
8 milhares de milhões de libras nos serviços de
medicina familiar todos os anos, 9% do orçamento do
NHS (UK, 2009f). Tratando-se de organizações a nível
local, encontram-se melhor posicionadas para entender
as diferentes necessidades da população. Os PCTs
abrangem cerca de 29 000 GPs e 18 000 médicos
dentistas do NHS (NHS, 2009).
Da separação das funções de financiamento e
prestação resultaram dois modelos para a aquisição
(purchasing) dos serviços de saúde. Um destinado aos
cuidados hospitalares e outro desenvolvido para os
cuidados na comunidade. O segundo modelo tinha por
base a medicina familiar, sendo orientado para os
doentes, e visava encontrar uma forma de melhorar os
serviços através da atribuição de um orçamento a
General Practitioners (GPs), que actuavam em práticas
individuais. Surgia, então, o General Practitioner
Fundholding (GPFH) (Smith et al., 2004).
No NHS, todos os doentes devem estar registados num
GP e, exceptuando as situações de emergência,
nenhum paciente tem acesso a especialistas de
cuidados secundários sem uma referenciação do seu
GP (Mannion, 2008). Os médicos de clínica geral
assumem a função de gatekeepers do sistema de
saúde, estando 99% da população registada junto de
um médico de família (UK, 2009f).
15.1.1. G ENERAL P RACTITIONER F UNDHOLDING (19901997)
O General Practitioner Fundholding (GPFH) permitia
que os GPs se voluntariassem39 à atribuição pela
respectiva Health Authority de um orçamento anual
para a compra (purchase) de um pacote de serviços
para os seus doentes40 (Mannion, 2008). Estes
orçamentos eram limitados e davam cobertura a
algumas cirurgias, exames de diagnóstico e
investigação,
referenciação
de
doentes
em
ambulatório, cuidados de saúde à comunidade e
No início da década de 90, o Governo Conservador
britânico introduziu, através do NHS and Community
Care Act 1990, algumas mudanças consideradas como
parte de grandes reformas estruturais, tendo em vista
a criação de um quasi-market em torno da separação
universal e compulsória entre as funções de financiador
(purchaser) e prestador (Mannion, 2008). Esta cisão
tinha como objectivo nuclear a introdução de
39 Para as práticas que se mantiveram fora do esquema do
General Practitioner Fundholding, as despesas com os seus
doentes continuaram a ser cobertas pela sua Health Authority
(Mannion, 2008).
40 No início, limitava-se a practices com uma população superior a
11.000, mas reduziu-se para 5.000 (Mays, 1999, cit. por Lewis,
2004).
15. O
15.1.
A NTECEDENTES
41
prescrição de medicamentos (Mays, 1999, cit. por
Lewis, 2004). Os GPs eram, assim, responsáveis pela
compra directa de serviços aos prestadores (Mays,
1999, cit. por Lewis, 2004).
ainda que tenham surgido diversos estudos sobre o
seu impacto. Só as avaliações mais tardias conferiram,
no entanto, alguma confiança no sistema, sendo certo
que algumas foram apenas publicadas depois de ter
sido finalizado (Lewis, 2004).
O programa registou, até ao ano de 1997/1998 e ao
longo de sete fases, a participação voluntária como
fundholder de cerca de metade das práticas (Mannion,
2008).
No que respeita a este período de contratualização,
Mackintosh (1993) apontou algumas críticas, entre as
quais o facto de as linhas de orientação do UK
Department of Health serem lacónicas e contraditórias
quanto ao papel das partes no processo de
contratualização, dando lugar à experimentação e à
iniciativa local. O autor refere, também, a existência de
um conflito de objectivos entre a necessidade de um
maior controlo central de custos e a melhoria dos
cuidados de saúde prestados e entre estes e a lógica
da contratualização, tendo a “linguagem” deste
modelo, com os seus diversos níveis de significado,
servido, de certa forma, para ocultar estes conflitos.
Ao longo da década de 90, alguns GP fundholders
uniram-se, ainda, em redes conhecidas como
multifunds ou fundholding consortia, enquanto alguns
GPs que não aderiram ao novo esquema começaram,
porém, a trabalhar em conjunto em GP commissioning
groups (Smith, 2004).
Os serviços de cuidados de saúde mantinham, neste
sistema, a característica de gratuitidade no momento
da sua utilização e as decisões sobre a afectação de
recursos continuavam a ter por base fórmulas de
capitação de forma a promover a equidade geográfica.
O financiamento tinha por base um orçamento fixo
determinado com base numa fórmula de capitação
ajustada pelas necessidades (Mannion, 2008).
Não obstante a falta de consistência da evidência
existente sobre o assunto, Lewis (2004) conclui que os
fundholders conseguiram prestar tratamentos mais
rápidos aos seus doentes, procuraram reduzir o nível
de referenciações e prescreveram medicamentos mais
baratos. Este sistema era, no entanto, aparentemente
dispendioso e não equitativo.
No período compreendido entre 1990-1997, as relações
entre financiadores e prestadores de cuidados eram
definidas mediante a celebração de contratos. No
entanto, ainda que de forma limitada, as partes eram
livres de determinar a forma precisa desses contratos,
podendo observar-se as escolhas que se faziam no
estudo bibliográfico de Chalkley e McVicar (2008).
15.1.2. T OTAL P URCHASING P ILOTS (1994-1998)
Alguns grupos de fundholders obtiveram sucesso na
tentativa pioneira de assumirem a responsabilidade por
um orçamento destinado à compra de um conjunto de
serviços hospitalares e de serviços na comunidade
(Mays et al., 1997).
Os GPs comprometiam-se, entre outras obrigações, a
produzir relatórios anuais, respeitar orçamentos
indicativos na prescrição de medicamentos e cumprir
objectivos respeitantes a diversos serviços de
prevenção da doença e de promoção da saúde
(Chalkley e McVicar, 2008).
Na procura de potenciar o sucesso alcançado por estas
iniciativas locais de pequena escala e dada a percepção
crescente das limitações do modelo General
Practitioner Fundholding, o Governo lançou um apelo
nacional aos fundholders para se voluntariarem à
compra (purchase) do completo leque de serviços de
saúde hospitalares e na comunidade para os seus
doentes (Mannion, 2008).
Também os modelos de pagamento se alteraram no
sentido de contemplarem incentivos para a melhoria do
desempenho e para permitirem uma resposta mais
próxima das necessidades dos doentes. Com efeito, as
práticas no âmbito do esquema do General Practitioner
Fundholding foram incentivadas à eficiência, uma vez
que os recursos “poupados” do seu orçamento
poderiam ser retidos para aplicação em serviços
adicionais destinados aos doentes ou em acções de
melhoria das instalações (Mannion, 2008).
No Outono de 1994, o Department of Health (DH)
determinou um NHS orientado para os cuidados de
saúde primários (practice-led NHS), tendo alargado o
modelo do General Practitioner Fundholding para o
sistema de experiências piloto que adquiriam a
totalidade da linha de cuidados (Smith et al., 2004),
estabelecendo
formalmente
os
chamados Total
Purchasing Pilots (TPPs) (Mannion, 2008).
A opinião pública divergiu muito quanto ao efeito do
General Practitioner Fundholding sobre o NHS. A
implementação deste sistema não foi, porém,
acompanhada por uma avaliação nacional sistemática,
O TPP foi desenvolvido de acordo com o princípio de
que os GPs poderiam continuar a ser inovadores, no
42
da linha do General Practitioner
Fundholding no seu formato original, mas teriam que
seguimento
cobertura a populações maiores, tendo as primeiras em
ambos os casos obtido melhores resultados no primeiro
ano de actividade no âmbito deste sistema (Lewis,
2004).
apresentar uma maior capacidade de resposta às
necessidades dos doentes, face à da sua respectiva
Health Authority (Mannion, 2008).41
Baxter et al. (2000), cit. por Lewis (2004), evidenciam
ainda diferenças de desempenho entre as unidades de
menor
e
maior
dimensão,
atribuindo-as
fundamentalmente às diferentes dinâmicas relacionais
entre os GPs, dado que, nas últimas, ao
conferenciarem menos com os colegas ou com as
autoridades de saúde, tendem a referenciar mais para
cuidados raros e dispendiosos. Nas práticas individuais,
acrescentam os autores, existia também uma maior
probabilidade de integração dos papéis clínicos e
financeiros.
Este sistema contemplou duas fases. Num primeiro
momento, incluía 53 pilotos, 64% deles envolvendo
grupos de práticas que trabalhavam em colaboração
(Lewis, 2004). A população dos TPPs podia abranger
entre 8.100 a 84.700 habitantes (Wyke et al., 2003, cit.
por Lewis, 2004).
Ao contrário do General Practitioner Fundholding, a
experiência TP foi sujeita a uma avaliação nacional
extensiva (Lewis, 2004), tendo tido um «impacto
modestamente relativo», segundo Wyke et al. (2003),
cit. por Lewis, 2004.
15.1.3. L OCALITY /GP C OMMISSIONING P ILOTS (19982000)
Os TPPs foram definidos como contratualizadores
compreensivos de serviços e, assim, actuavam como
compradores selectivos que focalizavam a sua actuação
em áreas específicas dos cuidados de saúde. A
responsabilização (accountability) não era atribuída às
autoridades de saúde nem aos doentes (porque os GPs
assumiam já a sua função de agência) (Lewis, 2004).
A eleição para o Governo do Partido Trabalhista de
Tony Blair, em 1997, conduziu ao fim do modelo
General Practitioner Fundholding (Mannion, 2008),
tendo permanecido, porém, a ideia de um NHS
orientado para os cuidados primários (EOHSP, 1999). O
novo Governo eleito emitiu o documento White Paper:
The New NHS – Modern, Dependable, que veio definir
a substituição de um mercado interno por um sistema
designado por “cuidados integrados”, baseado em
acordos e parcerias e conduzido pelo desempenho. Por
seu turno, serve de base a um programa de dez anos
destinado a renovar e melhorar o NHS, assente numa
mudança evolutiva orientada pelos ensinamentos do
passado, a qual adopta aquilo que resultou e declina o
que não promoveu melhorias. As necessidades dos
pacientes será determinante para o novo sistema,
assim como a manutenção da separação entre
financiador e prestador e, de uma forma geral, a
responsabilidade das autoridades de saúde para a
contratualização de serviços de saúde (UK, 1997).
Havia, porém, dificuldades e atrasos na fixação de
orçamentos, o que prejudicou a capacidade das total
purchasing practices na negociação de mudanças. A
falta de orçamentos reais também impossibilitou a
atribuição de incentivos pessoais directos aos GPs para
a gestão efectiva de recursos (Lewis, 2004).
Esta experiência revelou, não obstante, um notável
trabalho em equipa dos GPs das total purchasing
practices, no sentido do exercício de um maior controlo
da procura, através da discussão de casos individuais
e, ainda, pela consensualização de protocolos de
práticas clínicas (Lewis, 2004). Baxter et al. (2000), cit.
por Lewis, 2004, destacaram ainda algumas inovações
dos TPPs, como a monitorização da actividade dos
especialistas e a aplicação de penalizações para um
desempenho diferente do acordado.
Ao mesmo tempo que foram criados os TPPs no início
da década de 90, vários grupos de práticas começaram
a colaborar com o objectivo de exercer uma influência
colectiva sobre a contratualização de cuidados no
âmbito de áreas populacionais definidas (NHS
Executive, 1997, cit. por Lewis, 2004; Mannion, 2008).
Tinham como objectivo tornar as Health Authorities
mais sensíveis às necessidades locais e à visão do
doente através da mediação dos GPs locais actuando
em grupo (Regen, Smith e Shapiro, 1999, cit. por
Mannion, 2008).
De acordo com avaliações levadas a efeito pelas
próprias unidades de saúde, foram assinaladas
diferenças entre, por um lado, práticas individuais e
práticas colectivas e, por outro lado, entre aquelas que
abrangiam populações menores e aquelas que davam
41 Ainda que oficialmente rotulados como Total Purchasers pelo
governo, na prática não houve nenhum documento ou orientação
central oficiais sobre a forma como deveriam operar. O valor e
âmbito da responsabilidade orçamental foi negociada localmente
entre cada piloto e a respectiva Health Authority (Mannion, 2008).
O novo Governo eleito formalizou esta abordagem em
Abril de 1998, através do estabelecimento de 40 GP
commissioning pilots (Lewis, 2004; Mannion, 2008),
43
que tinham como intenção reduzir as iniquidades
associadas ao fundholding original (Mannion, 2008),
revogado com base nesse motivo e nos custos
operacionais excessivos (EOHSP, 1999). Estes novos
grupos pretendiam fundar-se nas melhores práticas e
alcançar uma maior justeza (fairness), o objectivo
central da política de então (Lewis, 2004).
Refira-se que os PCGs foram, desde o início,
intencionalmente, entidades transitórias até à formação
dos PCTs, entidades estatutárias que combinariam a
gestão dos serviços locais e comunitários com um
muito mais alargado papel em commissioning de
serviços de saúde para a população local. (Smith,
2004).
Os 40 pilotos incorporavam tanto fundholders como
não fundholders, variando muito de dimensão (desde
38.000 a 564.000 habitantes) e de responsabilidades
na contratualização. Alguns contratualizavam todos os
cuidados com responsabilidades orçamentais, outros
tinham orçamentos indicativos ou apenas assumiam
um
papel
de
aconselhamento
perante
os
commissioners das autoridades de saúde (Regen et al.,
1999, cit. por Lewis, 2004).
15.1.5. P RIMARY C ARE T R USTS (2002)
Em 2001, o Department of Health anuncia através da
publicação do documento Shifting the Balance of Power
a abolição de todas as 100 Health Auhtorities em
Inglaterra, a criação de 28 novas Strategic Health
Authorities (SHAs) e a mudança de todos os PCGs para
o estatuto de Primary Care Trust (PCT) até Abril de
2002 (Smith et al., 2004), o que veio a ocorrer na data
prevista (Mannion, 2008).
Estes pilotos deveriam ter a duração de dois anos, mas
decorrido um ano percebeu-se que o NHS iniciava um
processo de mudança e que os commissioning pilots se
converteriam em Primary Care Groups (Lewis, 2004). A
curta duração dos pilotos não permitiu, segundo Lewis
(2004), uma avaliação clara do seu impacto, mas as
estruturas e as abordagens colectivas (como a revisão
dos
pares)
pareciam
começar
a
mostrar
desenvolvimentos, o que poderá ter contribuído para
os benefícios que as experiências apresentaram.
Quando as Health Auhtorities foram abolidas em 2003,
os PCTs tornaram-se a principal organização promotora
da saúde pública, da contratualização (commissioning)
e do desenvolvimento dos cuidados primários no NHS
de Inglaterra (Smith et al., 2004; Mannion, 2008).
Os PCTs têm a responsabilidade pelos cuidados de
saúde numa área geográfica definida, com populações
de cerca de 150.000 habitantes, coincidentes com a
base populacional das práticas de GP que os compõem
(tipicamente, de cerca de 20 a 25 práticas) (Mannion,
2008).
15.1.4. P RIMARY C ARE G ROUPS (1999-2002)
A partir de Abril de 1998, não foram permitidos novos
fundholders, tendo o General Practitioner Fundholding
sido abolido em 1 de Abril de 1999 e substituído por
organizações chamadas Primary Care Groups (PCGs)42,
inicialmente introduzidos como sub-comités da
respectiva Health Authority local (Mannion, 2008).
Têm sido, no entanto, alegados insucessos em 3 áreas,
designadamente, i) na consecução das mudanças
desejadas na organização e prestação de cuidados
secundários; ii) no insuficiente envolvimento dos
clínicos de cuidados primários no trabalho do
respectivo PCT e na pouca influência sobre decisões de
contratualização (commissioning); iii) e na indução
inapropriada de procura “induzida pelo fornecedor” de
cuidados secundários, através do desenvolvimento de
melhores níveis de gestão da procura e da garantia de
alternativas aos cuidados hospitalares dentro do NHS
por meio de financiamento adicional e de novos
incentivos financeiros (Mannion, 2008).
A aquisição (purchasing) de serviços de saúde na
comunidade foi entregue aos 481 novos primary care
groups (PCGs), que substituíram todos os anteriores
esquemas de fundholding e practice-led commissioning
(PLC)43 (Smith et al., 2004).
Em 2000, o Department of Health determinou no
documento The NHS plan que todos os PCGs deveriam
passar a Primary Care Trusts (PCTs) até Abril de 2004
(Smith et al., 2004).
Para responder a estas preocupações, o Governo de
Blair lançou em 2004 algumas propostas para
incentivar uma abordagem para a contratualização
(commissioning) que tivesse por base a prática
(Practice-based Commissioning - PBC) e, desde Abril de
2005, os GPs em Inglaterra passaram a dispor de um
orçamento para a contratualização (commissioning), de
carácter indicativo e destinado à gestão da prestação
de serviços aos doentes (Mannion, 2008).
42 Inicialmente, os PCGs foram introduzidos como sub-comités da
respectiva Health Authority local (Mannion, 2008).
43 Todos os GPs e profissionais dos cuidados primários são
membros, de modo compulsório, de um PCG. As 3 funções centrais
dos PCGs encontram-se definidas num documento do NHS
Executive, de 1998. (Smith, 2004).
44
15.1.6. A
ABORDAGEM
C OMMISSIONING
P RIMARY
C ARE - LED
seleccionados
e
utilizados
pelas
entidades
contratualizadoras, tendo sido identificadas nas várias
regiões do Reino Unido no período 1990-2004 sete
diferentes variantes.
O termo commissioning correspondia, nos finais da
década de 90, como já foi referido, à avaliação das
necessidades em saúde da população, à compra de
serviços correspondentes a essas necessidades e a um
conjunto de estratégias para a promoção da saúde
(Ovretveit, 1995, cit. por Smith et al., 2004).
O modelo primary care-led commissioning deve ser
visto, por isso, não isoladamente mas como podendo
fazer parte de um continuum de modelos a seleccionar
em função da sua adequação às necessidades locais de
saúde e à configuração dos serviços Smith (2004) (vd.
Figura 4).
A expressão primary care-led commissioning apareceu
pouco depois e pode definir-se, segundo Smith (2004),
como «contratualização conduzida por médicos de
«As each health system contemplates its next
stage of approaches is made in a robust and
critical manner, and how that choice is then
assessed using core indicators of performance
that enable careful monitoring of health
outcomes and user satisfaction» (Smith et al.,
2004)
cuidados primários, em particular por médicos de
clínica geral, que usam os seus conhecimentos
acumulados quanto às necessidades dos seus doentes
e quanto ao desempenho dos serviços, aliados à sua
experiência como agentes dos seus pacientes e no
controlo de recursos, para ir ao encontro da avaliação
das necessidades em saúde, da especificação de
serviços e do estabelecimento de standards de
qualidade
como
etapas
do
processo
de
contratualização, com vista à melhoria da qualidade e
eficiência dos serviços de saúde
utilizados pelos seus doentes»44.
Figura 4: O continuum dos níveis de contratualização no
Reino Unido
Nesta definição, o primary careled
commissioning
envolve
necessariamente a capacitação
para o processo decisório quanto
à utilização de recursos, atribuído
a
práticas
individuais
ou
colectivas,
assim
como
a
correspondente
prestação
de
contas (accountability) pelo uso
desses recursos45 (Smith et al., 2004).
Fonte: Smith et al., 2004.
O conceito reflecte, segundo Smith (2004), o
aparecimento de diferentes abordagens para o
purchasing e commissioning de serviços de saúde que
envolviam os médicos de família na liderança e nos
processos decisórios. Este modelo teve, no fundo,
origem no General Practitioner Fundholding e, não
sendo uma abordagem isolada, corresponde, segundo
o autor, a um continuum de modelos a serem
Smith (2004) descreveu e avaliou os diferentes
modelos de commissioning identificados no NHS, com
base na sua capacidade para:
1.
2.
3.
4.
44 Tradução nossa.
45
O primary care-led commissioning distingue-se, por isso, de
esquemas de incentivos na forma de orçamentos e/ou de metas e
pagamentos pelo desempenho para encorajar a prestação de
determinados serviços nos cuidados primários e em ambulatório.
Ainda que frequentemente referidos como PLC (como em Bradford
North), estas modalidades de incentivos constituem na realidade
esquemas de gestão orçamental ou de reembolso com base no
desempenho. Para além disso, a aplicação dos recursos
determinada por uma outra entidade não configura uma forma de
PLC (Smith et al., 2004).
5.
6.
7.
45
Enquadrar diferentes tipos de serviços, cada um
apresentando níveis diferentes de complexidade e
de espaço para contestabilidade
Oferecer um grau de escolha de prestadores,
contestabilidade e capacidade de resposta
Gerir orçamentos e riscos financeiros, incluindo a
elaboração de planos financeiros
Minimizar custos administrativos e operacionais
(transaction costs)
Desenvolver e sustentar o envolvimento clínico
Responder às necessidades em saúde e resolver
iniquidades
Melhorar e gerir a qualidade clínica
Segundo o autor, as sete diferentes abordagens de
primary care-led commissioning identificadas no espaço
britânico foram as seguintes:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
prestados a doentes crónicos e a pessoas mais
desfavorecidas ou com deficiências.
Exemplos deste modelo incluem as iniciativas piloto
denominadas Patient Choice, em curso em Inglaterra,
onde aos doentes referenciados para cirurgia é
garantida a escolha dos prestadores, com informação
determinada sobre os tempos de espera.
Individual patient purchasing –
“Patient Choice”
Modelo 2: Single practice-based commissioning
Modelo 3: Multi-practice or locality commissioning
Modelo 4: Joint or integrated commissioning
Modelo 5: Primary care organisation/PCT
commissioning
Modelo 6: „Lead‟ PCT/LHB/HB commissioning
Modelo 7: National commissioning
Modelo
1:
De acordo com o autor do estudo, neste modelo é
maximizado o poder de escolha dos doentes e a
capacidade de resposta (“responsiveness”). Os
cuidados serão também prestados mais rapidamente,
uma vez que os doentes estão mais motivados para
isso.
Muitas das opções apresentadas são complementares
entre si, dado que nenhuma delas compreende por si
só todos os atributos desejáveis numa abordagem para
a contratualização. Para além disso, estão também
condicionadas pela existência de uma entidade como o
Primary Care Trust (em Inglaterra), o Local Health
Board (em Gales e na Escócia) ou o Health Board (na
Irlanda do Norte) com autoridade para gerir um
orçamento para a saúde, atribuído pelo NHS.
No entanto, existem factores que podem colocar em
causa este dinamismo e eficiência, como:
1.
Smith (2004) aponta três decisões estratégicas que
estas entidades terão que tomar:
1.
2.
3.
2.
De que forma escolher uma das abordagens e
com que base?
Até que nível deverá ser desenvolvida uma forma
organizacional que integre contratualização e
prestação como parte do processo geral de
contratualização e planeamento?
Qual é a mistura apropriada das abordagens de
contratualização para a economia de saúde local?
3.
A falta de capacidade ou de conhecimentos dos
doentes idosos para fazerem uma escolha
informada (assimetria de informação e/ou
inexistência de agente como representante dos
seus interesses)
A confiança dos doentes depositada no seu GP
para a organização da prestação de cuidados,
podendo perder-se o carácter distintivo desta
abordagem
A indisponibilidade por vezes (principalmente, nas
zonas rurais) de uma oferta efectiva de
prestadores alternativos
Este modelo terá mais sucesso em sectores de
cuidados onde possa existir um planeamento prévio,
como acontece na cirurgia e nos cuidados de longa
duração. A escolha do doente por cuidados altamente
especializados ou de emergência estará, contudo,
muito limitada por falta de prestadores alternativos ou
de tempo suficiente para um efectivo planeamento de
cuidados.
A abordagem primary care-led commissioning é, no
momento, essencialmente aplicada em Inglaterra,
tendo sido abolida na Escócia e sub-aplicada em Gales
e na Irlanda do Norte (Smith et al., 2004).
Quanto aos custos que este sistema poderá implicar, o
investimento substancial em tecnologias de informação
que permita a marcação directa dos serviços
hospitalares a partir das unidades de cuidados
primários poderá elevar os custos operacionais.
Também a prestação de informação suficiente para
uma escolha devidamente fundada implicará, de
acordo com o autor, a um peso financeiro significativo.
15.1.6.1. M ODELO I NDIVIDUAL P ATIENT P URCHASING –
“P ATIENT C HOICE ”
No modelo Individual patient purchasing – “Patient
Choice”, os doentes, com ou sem a ajuda dos seus
GPs, escolhem o prestador de serviços, entre os
disponíveis, pagando directamente através de um
voucher ou mesmo de quantias disponibilizadas pelo
NHS. É a forma de commissioning mais centrada no
consumidor. Foi concebido para encorajar um sistema
de cuidados de saúde responsável e orientado para o
consumidor, estendendo-se para além do conceito do
GP ou gestor do NHS como agente do paciente,
característico do sistema de purchasing ou
commissioning do NHS tradicional. Este modelo já é
aplicado, de forma limitada, no âmbito de cuidados
O grau de risco financeiro dependerá ainda, de acordo
com Smith (2004), das estruturas de gestão da procura
desenvolvidas a par deste modelo. No caso de se
adoptar o sistema de pagamentos directos, existe, com
efeito, o risco dos doentes não gerirem com cuidado o
seu “orçamento” para, por exemplo, um ano de
cuidados referentes a uma doença crónica, uma vez
46
que, de qualquer modo, será, segundo o autor, pouco
provável a não prestação de cuidados a estes doentes
mesmo em casos de overspend.
preferências sobre que cuidados receber e sobre que
prestadores.
15.1.6.3. M ODELO
C OMMISSIONING
Por outro lado, o impacto deste modelo em termos de
equidade e ao nível das necessidades em saúde poderá
ser paradoxal. Se a equidade poderá ser melhorada
uma vez que a todos os doentes serão assegurados os
seus direitos, também é possível que certas iniquidades
sejam fortalecidas na medida em que grupos
considerados em vantagem façam melhor uso das
novas prerrogativas do que grupos desfavorecidos.
15.1.6.2.
M ODELO
C OMMISSIONING
S INGLE
M ULTI -P R ACT ICE
OR
L OCALITY
No modelo Multi-practice or locality commissioning, um
grupo de prestadores de um PCT assume a
responsabilidade por um orçamento partilhado para a
contratualização
de
serviços,
com
algumas
semelhanças com os antigos fundholder multi-funds,
GP commissioning groups e total purchasing pilots.
Esta abordagem tende a ser desenvolvida de modo a
reduzir o número e a frequência do internamento
hospitalar de pacientes com doenças crónicas, de
forma a melhorar a qualidade dos cuidados e a
eficiência dos recursos.
P RACTICE -B ASED
No modelo Single practice-based commissioning, é
atribuído um orçamento a uma prática individual que
decide os cuidados de saúde que deverão ser
comprados, enquanto o PCT trata do processo formal
de contratualização (“contracting”), pretendendo-se
trazer de volta os GPs ao processo de commissioning.
Por essa razão, as iniciativas no âmbito deste modelo
investem normalmente num conjunto mais alargado de
cuidados
primários
e
intermédios,
podendo
inclusivamente incluir alguns serviços especializados
prestados normalmente em contexto hospitalar (como,
por exemplo, o caso da diabetes). É o que acontece
com um grupo de prestadores em Smethwick and
Oldbury
PCT
que
contratualizaram
serviços
especializados na diabetes para a comunidade, através
de um PMS contract, que reúne a equipa dos cuidados
primários, os cuidados intermédios e serviços
hospitalares no âmbito de um único acordo com o PCT.
Também Bradford North PCT explora actualmente um
acordo semelhante para a saúde mental.
O modelo pode ter por base orçamentos reais, valores
indicativos ou incorporar os dois e, habitualmente, é
permitido aos prestadores a utilização do montante do
orçamento remanescente, como forma de incentivo.
Tem-se verificado um aumento gradual no número de
prestadores em Inglaterra que recebem uma qualquer
forma de orçamento do seu PCT, como, por exemplo,
Waltham Forest PCT, East Devon PCT, South Hams e
West Devon PCT.
Outros exemplos da aplicação deste modelo são os de
Mid-Devon PCT, North East Lincolnshire PCT e Dartford
e Gravesham PCT, todos antigos GP commissioning
pilots no período de 1997-1999, demonstrando a
persistência do interesse nestas abordagens.
O autor entende que esta abordagem implica um
elevado grau de envolvimento no processo de
commissioning e adequa-se mais a determinados
serviços de saúde do que a outros, como por exemplo,
o primeiro contacto com o sistema de saúde. No
entanto, neste caso, podem ocorrer, ainda segundo
Smith (2004), conflitos de interesse.
Esta abordagem colectiva apresenta, no entendimento
do autor do estudo, algumas semelhanças com o
modelo 2, ao nível da estratégia de contratualização,
mas também algumas diferenças significativas, como o
trade-off que existe entre a capacidade de resposta e a
contestabilidade quanto à equidade e ao risco. Estes
modelos permitem o estabelecimento de alianças entre
as práticas e prestadores seleccionados, delineadas de
maneira a prestar resultados pré-acordados e
aplicáveis a todos os doentes de uma determinada
área, o que consubstancia a robustez destas iniciativas,
ainda que uma das consequências possa ser a
possibilidade reduzida de oportunidade de escolha dos
doentes.
Atenta a dificuldade em conseguir que os prestadores
assumam orçamentos para os primeiros contactos dos
utentes com o sistema de saúde, alguns PCTs
delinearam
esquemas
de
incentivos,
visando
igualmente a melhoria da qualidade e da eficiência e à
semelhança dos existentes no contrato nacional para
os GPs, esperando encorajar a assunção de
responsabilidade pela utilização de recursos. É exemplo
o Bradford North PCT.
Neste modelo, os commissioners podem desenvolver
pacotes de cuidados personalizados, tendo os doentes
oportunidades significativas para a expressão das suas
47
representada no Reino Unido pela Primary Care Trust
commissioning, em Inglaterra, e pela Local Health
Board commissioning em Gales.
Refira-se que este modelo funcionará bem, segundo o
autor, quando os serviços são complexos ou requeiram
uma reconfiguração substancial, sem no entanto
desestabilizar a economia de saúde local.
15.1.6.4.
M ODELO
C OMMISSIONING
J OINT
OR
Dada a dimensão das populações abrangidas (desde
55.000 a 330.000, tendo a maioria mais de 100.000
doentes), os PCTs podem, no entendimento de Smith
(2004), contratualizar todos os serviços exceptuando
aqueles altamente especializados, se o principal critério
for simplesmente a sua capacidade para gerir o risco
financeiro
respectivo.
As
PCTs
encontram-se
igualmente melhor posicionadas para desenvolver
actividades integradas de contratualização com as suas
autoridades locais.
I NTEGR ATED
O modelo Joint or Integrated Commissioning foi, por
sua vez, construído para garantir que os serviços
dirigidos aos doentes cujas necessidades se
enquadrem nas responsabilidades dos serviços sociais
sejam prestados de um modo coordenado sem que
haja alterações ao nível dos custos. Tem normalmente
por base a definição de um orçamento partilhado e
gerido conjuntamente, para a compra de, por exemplo,
todo o leque de cuidados para a população idosa. As
iniciativas existentes no âmbito deste modelo são as de
Northumberland e de Witham, Braintree and Halstead.
Existe, por outro lado, a convicção generalizada de que
os PCTs, como os seus predecessores PCGs, pugnam
por exercer influência sobre os seus prestadores de
cuidados agudos hospitalares, em parte porque o risco
de desestabilização do padrão deste tipo de cuidados é
maior ao nível de um PCT do que ao nível de pequenos
commissioners, sendo as restrições por isso muito mais
elevadas.
Segundo o autor, tende a beneficiar a população com
necessidades complexas de serviços sociais e de saúde
e oferece a oportunidade de manter cuidados
continuados no domicílio ou em instalações sociais na
comunidade.
Existem diferentes pontos de vista quanto à adequação
do PCT em contratualizar cuidados de saúde primários,
nomeadamente entre aqueles que entendem que se
trata de uma organização fundamentalmente orientada
para este nível de cuidados e aqueles que consideram
que os PCTs são influenciados pelos profissionais de
saúde, caso em que não será adequada a
contratualização por essas entidades devido a conflitos
de interesse.
Por outro lado, apresenta a possibilidade de constituir
uma gestão efectiva de orçamentos e dos riscos
financeiros, ainda que alguma evidência aponte para a
existência de uma certa relutância por parte das
autoridades locais quanto à partilha de risco com os
prestadores do NHS que, desta forma, enfrentam
menos sanções no caso de gastos excessivos.
Apresenta ainda a potencialidade de poder melhorar a
qualidade dos cuidados através de um conjunto de
medidas ao nível do desempenho.
Quanto mais envolvidos na governação, estratégia e
commissioning dos PCTs estiverem os profissionais de
cuidados primários, mais dificilmente se poderá
sustentar, num sistema baseado na separação entre o
commissioner e o prestador, de acordo com o autor,
que os PCTs devem contratualizar este nível de
serviços. Por outro lado, alguma entidade deve
determinar pelo menos que práticas locais de medicina
geral devem prestar cuidados, ajudando-as a
desenvolver a qualidade dos seus serviços e a assumir
accountability pelo seu desempenho, papel que é
actualmente desempenhado pelos ingleses PCTs e
pelos galeses LHBs.
As fragilidades apontadas prendem-se com os
diferentes objectivos, fontes de financiamento e ciclos
de planeamento entre o NHS ao nível local e os
serviços das autoridades locais sociais.
Nalguns casos, o relacionamento poderá ser dificultado
pela falta de partilha de fronteiras (“coterminosity”),
em muitos pontos, entre os serviços de saúde e os
serviços sociais.
15.1.6.5. M ODELO P RIMARY C ARE O RGANISATION /PCT
C OMMISSIONING
No
modelo
Primary
care
Não existe em princípio nenhuma razão para que os
PCTs e organizações similares como commissioners
não possam oferecer uma escolha de prestadores para
aqueles serviços onde essa possibilidade é desejada e
possível. Ao nível macro, os PCTs não podem, segundo
o mesmo autor citado, responder directamente às
necessidades individuais dos doentes, mas devem ter a
capacidade para promover a avaliação dessas
organisation/PCT
commissioning,
a organização responsável pela
prestação de cuidados de saúde primários e de
serviços de saúde na comunidade tem também a
responsabilidade de contratualizar todos ou a maioria
dos outros serviços de saúde utilizados pela população
pela qual responde. Actualmente, esta abordagem é
48
necessidades e da experiência dos doentes, com vista
a um processo futuro de contratualização com
informação que o sustente, podendo assim estabelecer
mecanismos de contratualização de serviços que
sirvam, de modo abrangente, as preferências e
necessidades da população.
serviços e quando a eficiência técnica é conseguida
através de uma acção em parceria.
O impacto ao nível da equidade é, porém, segundo
Smith (2004), ambíguo. Se os polling budgets podem
aumentar a equidade no acesso, o commissioning em
larga escala pode servir para ocultar o acesso
iniquitativo a serviços escassos. Esta questão pode, no
entanto, ser mitigada se existir informação suficiente
sobre quem usa que serviços, por pequenas áreas.
Os PCTs têm maior dificuldade em manter o nível de
envolvimento e entusiasmo do que as organizações de
menor escala, o que constitui em parte uma função de
dimensão e de forma mais significativa uma função de
governação e de estratégias de gestão. Por outro lado,
existe um trade-off entre o potencial para reduzir
custos e alargar a perícia na contratualização, próprio
de uma grande organização, e a identificação mais
próxima dos GPs perante uma organização mais
pequena. Em resposta, os PCTs podem delegar para
níveis inferiores parte das suas responsabilidades na
contratualização e dos seus recursos.
O envolvimento clínico, por outro lado, deverá ser
fraco, dada a distância entre os serviços de saúde
primários e o processo de commissioning. Mas poderá,
adianta o mesmo autor, recorrer-se à formação de um
pequeno grupo de clínicos que actuem directamente
como consultores e ainda à criação de mecanismos de
consulta com mais participantes, uma vez que a
compliance dos GPs se tornará uma questão
determinante assim que forem tomadas decisões ao
nível macro.
A par do desafio em manter o envolvimento clínico,
Smith (2004) aponta outra das principais limitações na
contratualização ao nível do PCT relaciona-se com o
desenvolvimento suficiente de perícia neste processo
ao longo de um alargado leque de serviços, pelo que é
provável que o PCT desempenhe apenas uma parte
dessa função. O papel do PCT será provavelmente,
como defende o mesmo autor, o da liderança na
identificação da mais apropriada combinação de
modelos na sua área e para a sua população,
coordenando
as
actividades
das
diferentes
organizações e grupos envolvidos na contratualização
em seu nome, apoiando as suas actividades com
informação relevante e sabedoria e garantindo que
respondem pelo uso racional e eficiente dos seus
recursos.
15.1.6.7. M ODELO N ATIONAL C OMMISSIONING
O modelo National Commissioning é utilizado em Gales
e na Escócia e existe, ao nível nacional, para alguns
processos de contratualização de serviços altamente
especializados. É o caso das doenças cardíacas,
neoplasias específicas e serviços de sangue e de
ambulatório, para todo o país de Gales (papel
desempenhado pela Health Commission Wales - HCW).
É, portanto, um modelo apropriado quando os
conhecimentos técnicos são escassos e seja necessário
alcançar uma situação de monopsónio.
Este modelo tende a aplicar-se, na visão do autor, a
serviços de custos elevados e de baixo volume. Como
tal, constituirá apenas um complemento de outras
formas de commissioning. No entanto, também poderá
ser usado para a reconfiguração de serviços complexos
ao nível nacional ou regional, ainda que num contexto
e num tempo específicos.
15.1.6.6. M ODELO „L EAD ‟ PCT/LHB/HB C OMMISSIONING
No modelo „Lead‟ PCT/LHB/HB Commissioning, os PCTs
em Inglaterra, os Local Health Boards na Escócia e os
Health Boards na Irlanda do Norte reúnem-se para a
contratualização de serviços, com vista a contornar a
falta de expertise ao nível do Primary Care Trust ou o
facto de existir um único prestador de serviços. É um
modelo adequado a serviços altamente especializados
(de custos elevados e baixo volume) e de promoção da
saúde pública. Em Inglaterra, a maioria dos PCTs
encontra-se envolvida nalguma espécie de colaboração
para a contratualização de serviços especializados.
É um modelo efectivo na redução dos custos
operacionais e na gestão de orçamentos, assim como
na minimização dos riscos financeiros que penderiam
sobre organizações menores.
No entanto, o doente não tem tanta possibilidade de
escolha nem existe contestabilidade (não significativo
fora de Inglaterra). A capacidade de resposta às
necessidades da população também será diminuída. O
envolvimento clínico dos GPs será fraco, ainda que
outros clínicos prestadores de serviços especializados
possam envolver-se mais, o que dependerá dos
mecanismos adoptados pelo commissioner.
É um modelo provavelmente utilizado, de acordo com
o autor, como complemento a outros, como os já
enunciados anteriormente, sendo adequado a cuidados
altamente especializados, assim como a mudanças
estratégicas complexas como reconfiguração de
49
O impacto na melhoria e na garantia da qualidade
clínica é ambíguo. Pode ser efectivo através do
estabelecimento de standards de cuidados, ao nível
nacional, ainda que o elevado alcance possa diluir
eventuais problemas e asfixiar a inovação na prestação
dos serviços.
Recentemente, o NHS PCC abandonou inclusivamente
a designação NHS Primary Care Contracting para NHS
Primary Care Commissioning, mudança que pretende
reflectir a natureza mutativa do contexto dos cuidados
primários e o papel determinante do commissioning na
política de saúde dos Primary Care Trusts.
Também subsistem dúvidas quanto ao impacto na
equidade e na igualdade, uma vez que se este modelo,
por um lado, apresenta vantagens em termos
financeiros, de fixação de standards e de acesso para
as promover, perde, simultaneamente, o enfoque no
doente e na realidade local.
O
Department of Health utiliza o conceito de
commissioning para descrever o processo de avaliação
das necessidades em saúde locais, de identificação dos
serviços necessários para ir de encontro a essas
necessidades e, finalmente, de aquisição de serviços a
partir de um leque de prestadores de cuidados de
saúde46 (UK, 2009i). Este conceito refere-se,
fundamentalmente,
segundo Lewis
(2004). à
identificação de respostas em serviços de saúde
apropriadas e efectivas perante a avaliação das
necessidades dos doentes, ao cumprimento das
prioridades em cuidados de saúde ao nível local e
nacional, ao planeamento de uma prestação coerente
de cuidados, à obtenção desses cuidados através da
celebração de contratos com os prestadores de
serviços e à afectação dos recursos disponíveis.
Após a incursão por cada um destes modelos, o autor
conclui que todos têm forças e fraquezas e não são
mutuamente exclusivos. A questão central será então
saber que atributos são em particular desejáveis para
as diferentes combinações de serviços, em diferentes
circunstâncias e em diferentes contextos, uma vez que
a força de um modelo não pode resultar da soma das
suas vantagens, devendo ser sempre avaliada
casuisticamente, com base em considerações técnicas
e valores políticos.
O practice-based commissioning diz já respeito ao
empowerment dos GPs e de outros clínicos, como
enfermeiros, farmacêuticos e outros profissionais de
saúde, para a configuração dos serviços e cuidados de
saúde prestados às populações locais (UK, 2009i).
Cada sistema de saúde deverá considerar algumas
questões em ordem a determinar a mais efectiva
combinação de abordagens para a contratualização na
sua área local. Os autores sugerem que se considere a
análise do serviço a contratualizar (complexidade,
informação,
contestabilidade),
do
contexto
e
circunstâncias (existência de possibilidade de escolha
de prestadores, disponibilidade dos doentes para se
deslocarem em caso de inadequação dos prestadores
locais) e do modelo de contratualização proposto em
relação aos critérios de avaliação.
15.2.
Esta abordagem apresenta-se, segundo Smith (2005),
como uma resposta às limitações de duas alternativas
fundamentalmente distintas para determinar a
afectação de recursos, quais os cuidados a prestar e a
quem. Uma mais orientada pelos interesses dos
consumidores e pela competição entre organizações de
saúde, e outra determinada pelo planeamento
burocrático centralizado governamental. O PBC é, de
acordo com o autor, um caminho intermédio que
procura ajudar médicos generalistas informados a
melhorar os cuidados de saúde através da intervenção
directa sobre o conteúdo e localização dos cuidados
que prestam.
C ONTEXTO ACTUAL
15.2.1. A ABORDAGEM P RACTICE - BASED C OMMISSIONING
Em Dezembro de 2004, com a publicação do
documento intitulado Practice Based Commissioning:
Promoting Clinical Engagement, o Department of
Health manifestou interesse na exploração pelas
práticas médicas, incentivadas pelos PCTs, de formas
de envolver os doentes e as comunidades locais no
processo de contratualização. Na perspectiva do
Governo britânico, uma das forças do chamado
Practice-based Commissioning (PBC) é precisamente a
aproximação dos processos decisórios à comunidade,
permitindo o desenvolvimento de modelos informais
dos quais o NHS pretende recolher ensinamentos para
acções futuras (UK, 2004).
O conceito de practice-based commissioning não é,
porém, inovador e já se previa em 1998. Com efeito, o
direito a gerir um orçamento e a vontade do Governo
em reconhecê-lo como um primeiro passo no sentido
do desenvolvimento de um conjunto sofisticado de
meios para envolver os clínicos na contratualização é
46 Que podem incluir, no sistema de saúde britânico, hospitais,
optometristas, farmácias e organizações de voluntariado (UK,
2009i).
50
consistente com o princípio de uma grande delegação
de poderes.
A figura 5 ilustra como funciona o processo de
contratualização de serviços através do trabalho do
practice-based commissioning, as diferentes etapas e
as parcerias existentes para a identificação e
contratualização de serviços bem sucedidas.
Com a promoção do practice-based commissioning, o
Department of Health pretende que se inovem meios
através dos quais os doentes beneficiarão de uma
grande variedade de serviços, prestados por um
grande número de profissionais e em práticas mais
convenientes e mais próximas das suas casas. Em
simultâneo, o NHS e o público beneficiarão de um uso
mais eficiente de serviços e um maior envolvimento na
“linha da frente” de médicos e enfermeiros nas
decisões sobre contratualização (UK, 2004).
Figura 5: Processo de Practice-based Commissioning
O practice-based commissioning constitui, assim, o
caminho pelo qual os clínicos influenciam a forma
como os serviços existentes são prestados, por meio da
avaliação das necessidades em saúde das populações
locais e através da proposta de novos serviços ou de
reconfiguração dos serviços existentes que melhor vão
de encontro às necessidades dos seus doentes (UK,
2009i).
Fonte: UK, 2009i.
O médico generalista que contratualiza tem, porém,
que gerir o equilíbrio entre o papel de agente de um
doente e o papel de “guardião” de recursos para uma
população mais abrangente de doentes (Smith, 2005).
Neste contexto, os PCTs deverão disponibilizar aos
clínicos informações-chave e apoio para a identificação
das oportunidades e para a concepção das propostas.
Trabalhando em parceria com os seus PCTs, os GPs
podem
desenvolver
um
entendimento
mais
aprofundado das necessidades em saúde de longo
termo da comunidade local e planear e prestar os
serviços que melhor respondam a essas necessidades
específicas (UK, 2009i).
O relatório High Quality Care For All: Nhs Next Stage
Review Final Report, datado de 2008, da autoria de
Lord Darzi, teve como objectivo ajudar os doentes,
profissionais de saúde e público em geral a concretizar
as mudanças de que necessitam e desejam no seu
NHS local e dirigir recomendações ao Primeiro Ministro
relativamente à forma como o NHS pode responder aos
novos desafios enquanto prestador de serviços
compreensivos e publicamente financiados (NHS,
2007c).
O practice-based commissioning reconhece, com
efeito, o papel central dos profissionais de cuidados
primários na utilização dos recursos do NHS para a
prestação de cuidados (UK, 2009i) e coloca-os no
centro do processo de contratualização, para que
tenham uma participação activa e responsabilidade na
configuração dos serviços que melhor se traduzam em
ganhos em saúde nas suas comunidades locais (UK,
2009f).
«High Quality Care for All set out our ambition
for a system-wide focus on quality, by setting
out a definition of quality covering three
specific domains: Safety (…) Effectiveness (…)
Patient experience» (Darzi, 2008)
Esta abordagem funciona, por isso, como uma força
motora para a inovação clínica e para a inovação dos
serviços, na medida em que permite a identificação e
disseminação de novas ideias que podem melhorar a
qualidade dos cuidados, confere aos clínicos locais
maior poder e influência e possibilita o trabalho em
parceria com os PCTs, nomeadamente na configuração
da forma como os recursos são afectados, oferecendolhes ainda um papel directo na configuração e na
compra dos serviços que prestem melhor saúde,
melhores cuidados e maior valor para a população local
(UK, 2009i).
Este documento partiu da convicção de que a melhor
mudança é a que é determinada localmente, pelo que
é importante que as organizações do NHS enfrentem
um processo de avaliação adequado para a
determinação do que funcionará melhor, envolvendo
todos os interessados através de uma clara
comunicação, reconhecendo-se, porém, que as
populações e as comunidades de Inglaterra têm
diferentes características e diferentes necessidades. Os
serviços que actualmente são prestados não estão
suficientemente adaptados a essas diferenças,
51
fundholding, dos total purchasing pilots e dos
locality/GP commissioning pilots. Porém, num contexto
acreditando-se (NHS, 2007c), no entanto, que, se o
NHS deve ser universal, não significa que deva ser
uniforme.
actual muito diferente daquele que ocorreu no período
compreendido
entre
1991-1997.
Com
efeito,
presentemente, a mediação dos Primary Care Trusts
entre a burocracia do NHS e a visão e as necessidades
da “linha da frente” pugna pelo direito de todos os
doentes à escolha pelo prestador e não apenas
daqueles inscritos em fundholding practices (Lewis,
2004).
Na sequência do estudo desenvolvido no âmbito do
relatório referido, foram identificados os desafios
comuns às diferentes regiões no país, do que resultou
uma perspectiva nacional do que o NHS do século XXI
defronta, como expectativas mais elevadas 47, a procura
conduzida por questões demográficas (aumento da
esperança média de vida), a saúde numa era de
informação e conectividade, a natureza mutativa da
doença, os avanços nos tratamentos e o próprio
contexto actual do trabalho desenvolvido pelos
profissionais de saúde.
A expressão practice-led commissioning implica (Lewis,
2004) a delegação de todas ou de algumas das
vertentes do commissioning dos Primary Care Trusts
nas unidades prestadoras de cuidados primários,
dependendo da reunião de três condições: a
identificação inicial pelos PCTs da actividade ao nível
das unidades de saúde, o envolvimento das unidades
na configuração dos serviços utilizados pelos seus
doentes e a existência de um esquema de incentivos
associados ao desempenho perante objectivos ao nível
das práticas clínicas acordados previamente.
As visões contidas neste documento representam o
início da tentativa de dar resposta às necessidades
locais, configurando um NHS que pretende interagir
com organizações parceiras ao nível local de forma a
chegar às populações, ajudando-as a manterem-se
saudáveis e, quando necessário, a receberem cuidados
adequados de grande qualidade. Reconhece-se, por
isso, o papel de liderança que os serviços locais
assumirão no futuro na promoção da saúde junto das
populações.
Essencialmente, o practice-led commissioning é
concebido para empoderar as equipas de cuidados
primários para a construção de pacotes de cuidados
que reflictam as necessidades dos doentes de uma
forma responsável e precisa, para oferecer uma
oportunidade para a consideração das preferências
individuais
dos
doentes
no
processo
de
contratualização e para prestar incentivos que possam
colocar a ênfase na prevenção da doença e na
promoção da saúde ao invés e não no tratamento
(Lewis, 2004).
Os quatro princípios que sustentam a abordagem do
practice-based
commissioning
como
via
de
implementação do citado Next Stage Review (UK,
2009a) são os seguintes:
1.
2.
3.
4.
Co-produção da visão, construída com base no
envolvimento dos stakeholders
Delegação (subsidiarity), na medida em que um
propósito central do PBC é a possibilidade e
encorajamento da tomada de decisões pelos
clínicos locais, assegurando que estas são
assumidas ao nível adequado do sistema e o mais
próximo possível dos doentes
Sentido de serviço e liderança dos clínicos,
encorajados pelo PBC a assumirem um papel
mais activo na contratualização de serviços
Alinhamento apropriado do sistema para o apoio
ao PBC, assegurando clareza sobre o papel dos
practice-based commissioners e o papel
facilitador dos PCTs e SHAs
«Practice-led commissioning is designed to:
empower primary care teams to construct care
packages that reflect the needs of individual
patients in a precise and highly responsive
way» (Lewis, 2004)
Uma unidade de saúde pode adoptar (Lewis, 2004) o
modelo practice-led commissioning em diferentes
níveis no âmbito de cada uma das seguintes três
dimensões (vd. Figura 6):
1.
Há autores (Lewis, 2004) que se referem a este
conceito como practice-led commissioning, que na sua
visão incorpora elementos do general practitioner
2.
47 Darzi (2008) cita o Relatório de Beveridge de 1942, em que são
identificados os “Cinco Gigantes” – desejo, doença, ignorância,
miséria e ociosidade – a que uma sociedade precisa responder de
forma global.
52
Delegação
de
responsabilidade
na
contratualização – muito variável: num extremo,
as práticas aconselham apenas os PCTs; noutro
extremo, têm completa autonomia; num ponto
intermédio, têm autonomia para contratualizar no
quadro da estratégia definida pelo PCT
Âmbito – também muito flexível: apenas
determinados cuidados de saúde, doenças ou
grupos de população (a população idosa, por
exemplo) ou todos os cuidados
3.
Incentivos – mais complexo: satisfação pessoal,
pagamentos perante o cumprimento de
indicadores de qualidade ou com base no
desempenho financeiro, dado que há uma
transferência do risco do PCT para a prática.
Figura 6: Dimensões do Practice-led Commissioning
Fonte: Lewis, 2004.
qualidade deve estar no centro de todas as acções, é
fundamental perspectivá-la do ponto de vista dos
doentes. Assim, para o NHS, de acordo com Darzi
(2008), a qualidade deverá incluir as dimensões
seguintes:
Os diferentes prestadores e os próprios PCTs têm
potencialmente um leque alargado de escolhas, uma
vez que a falta de directrizes detalhadas e impositivas
do Department of Health significa que diversas
variações do PLC poderão emergir. Esta diversidade
poderá revelar-se benéfica. No entanto, implicará a
necessidade de negociar localmente enquadramentos
claros em termos de processos decisórios (Lewis,
2004).
1.
2.
15.2.2. A QUALIDADE NO CENTRO DE TODAS AS ACÇÕES
Na prestação de cuidados de elevada qualidade, os
doentes assumem uma posição de controlo, têm um
efectivo acesso às terapêuticas, são tratados num
ambiente seguro e as doenças não são apenas curadas
mas prevenidas. Estas são manifestações de cuidados
de elevada qualidade, havendo por isso um longo
caminho a percorrer no sentido de colocar a questão
da qualidade no centro do NHS (Darzi, 2008).
3.
Segurança para o doente – ambientes seguros,
higienizados, redução de danos evitáveis como
erros na medicação ou infecções nosocomiais
Experiência do doente – a qualidade dos cuidados
inclui a qualidade do “cuidar” (“caring”). Os
cuidados personalizados implicam compaixão,
dignidade e respeito no tratamento dos doentes
Efectividade dos cuidados – análise das taxas de
sucesso de diferentes tratamentos para
diferentes condições
Por outro lado, refere o autor, para conseguir o
empenho do NHS na melhoria dos cuidados serão
precisas seis etapas colocadas em torno de uma
governância clínica local:
Após a consideração de como a qualidade é
percepcionada pelos doentes e pelo público em geral, é
necessário, segundo o autor do relatório High Quality
1.
2.
3.
Care For All: Nhs Next Stage Review Final Report
(Darzi, 2008), dar-lhe o devido enquadramento e, se a
4.
53
Conferir clareza à qualidade
Medir a qualidade
Divulgar o desempenho (“performance”)
qualidade
Reconhecer e recompensar a qualidade
da
5.
6.
7.
Elevar os padrões mínimos
Assegurar a qualidade (regulação)
Inovar (“stay ahead”) – um NHS pioneiro
recursos) e líder. O exacto equilíbrio das funções
dependerá da posição institucional assumida.
Este novo papel tridimensional concede aos
profissionais a oportunidade de se focalizarem não
apenas na melhoria da qualidade dos cuidados que
prestam individualmente, mas numa perspectiva mais
ampla, enquanto enquadrada na sua organização e no
NHS de uma forma grobal (Darzi, 2008).
Conclui Darzi (2008) que se ultimamente os cuidados
de alta qualidade estão a tornar-se mais do que um
ideal, é necessário libertar o NHS local para que se
concentre nessa questão.
No sentido de dar resposta às necessidades da
população britânica, é dado enfoque à melhoria da
qualidade dos cuidados, para o que se reconhece ser
necessário (Darzi, 2008):
1.
2.
3.
4.
Para que os médicos possam ser parceiros e líderes, a
par dos seus colegas, torna-se fundamental, segundo o
autor, a aplicação dos seguintes princípios:
Ajudar as pessoas a manterem-se saudáveis –
colocando o enfoque no apoio à prevenção da
doença e assegurando o acesso conveniente a
serviços preventivos, para o que, segundo o
autor referido, o NHS precisa trabalhar com os
seus parceiros locais de forma mais efectiva
Empoderar os doentes – conferindo maior poder
de escolha, prestando melhor informação,
atribuindo controlo acrescido e maior influência
sobre a utilização de recursos e criando parcerias
com enfoque nas populações. Darzi (2008)
determina que o NHS precisa conceder aos
doentes mais direitos e maior controlo sobre a
sua própria saúde, para uma prestação de
cuidados mais personalizados
Prestar os tratamentos mais efectivos – os
doentes precisam de um acesso melhorado aos
tratamentos de que necessitam, apoiados por
processos melhorados de diagnóstico para uma
detecção precoce da doença
Manter os doentes o mais seguros possível – o
NHS deve pugnar para ser o sistema de saúde
mais seguro, mantendo os doentes em ambientes
higienizados e reduzindo danos evitáveis
15.2.3. A
LIBERDADE
COMO
CONDI ÇÃO
PARA
1.
2.
3.
4.
A
QUALIDADE
O objectivo de alcançar elevada qualidade dos
cuidados só terá, porém, sucesso se aos profissionais
da linha da frente do NHS for concedida liberdade para
dar uso aos seus talentos. Os profissionais tentam
melhorar as práticas, mas precisam de liberdade e
oportunidade para o alcançar (Darzi, 2008).
É, por isso, fundamental “desbloquear talentos” (Darzi,
2008). Os cuidados de saúde deverão ser prestados
por uma equipa, em que todos os seus elementos têm
valor e prosseguem os mesmos objectivos. No futuro,
cada profissional de saúde terá a oportunidade de ser
médico (primeiro dever), parceiro (sujeito a prestar
contas sobre o seu desempenho e sobre a utilização de
Conceder maior liberdade à linha da frente –
continuar-se-á a investir em conceder liberdade
aos profissionais para darem uso à sua perícia,
criatividade e competência para encontrarem
formas inovadoras de melhorar a qualidade dos
cuidados prestados aos doentes
Criar
uma
nova
responsabilização
(“accountability”) – para libertar os profissionais
do NHS de um controlo centralizado é necessária
uma nova e mais forte responsabilização,
enraizada na população como o dever de serviço
imputado ao NHS
Empoderar os profissionais – os profissionais
precisam deste atributo de forma a poderem
tomar decisões no dia-a-dia que melhorem a
qualidade dos cuidados. Se os clínicos prestam
contas sobre a qualidade dos resultados em
saúde que entregam, devem razoavelmente
esperar que lhes sejam concedidos poderes para
interferir nesses resultados
Fomentar a liderança para a qualidade (clínica e
gestionária) – o autor identifica os elementos
centrais de qualquer abordagem à liderança,
designadamente:
a. Visão – que melhorias na qualidade tentam
alcançar e como beneficiarão os doentes e
as comunidades locais
b. Método – como conseguirão que haja
mudança, que técnicas de gestão aplicarão
para a implementação, melhoria contínua e
medição do sucesso
c. Expectativas – o que as diferenças
representarão para as pessoas, que
mudanças
comportamentais
serão
necessárias e que valores as deverão
sustentar
Do exposto, e com vista a alcançar cuidados de saúde
de elevada qualidade, é necessário, segundo o
documento de Darzi (2008), permitir, como já foi
referido, que a mudança se faça localmente,
acompanhada de uma liderança ao mesmo nível.
54
recorrendo à Public Health Development Team, que
emite uma recomendação sobre a contratualização de
um tratamento particular ou serviço com o apoio
profissional da Effectiveness Facilitation Unit, através
de uma análise local da questão com base em critérios
de custo-efectividade e nas necessidades locais.
Sendo fundamental a formação e o desenvolvimento
das capacidades de liderança, o NHS prevê (Darzi,
2008) a exploração de formas de a incluir nos
programas curriculares dos estudantes de medicina e
enfermagem. Está igualmente prevista a introdução de
um novo standard na liderança dos cuidados de saúde,
contornando a variabilidade dos objectivos e padrões
mínimos dos diferentes programas de desenvolvimento
de competências de liderança, em que o NHS local tem
investido. Trata-se do Leadership for Quality
Certificate.
Ainda que com menos recursos, uma posição
semelhante foi adoptada (Vergel e Ferguson, 2006) no
North Yorkshire, uma outra SHA, com a criação do
posto de Clinical Advisor que apoia decisões de
contratualização difíceis ao longo dos quatro PCTs,
mais uma vez através de uma perspectiva com base na
evidência. Este sistema tem pendido para uma
abordagem prática e mais informal do que no East
Yorkshire.
Constituir-se-á (Darzi, 2008) ainda o NHS Leadership
Council, uma entidade presidida pelo NHS Chief
Executive, responsável pela supervisão das questões
de liderança nos cuidados de saúde, com particular
enfoque no estabelecimento de padrões mínimos e
com um orçamento destinado à contratualização de
programas de desenvolvimento.
15.3.
Já quanto à participação pública na produção de
políticas, parece ser, segundo os mesmos autores,
relativamente limitada, ainda que com algumas
excepções (existência de um Patients‟ Forum num
caso, envolvimento do Community Health Council em 4
casos).
15.3.1. O PROCESSO DECISÓRIO
Quanto aos recursos, é frequente verificarem-se dois
tipos de formação, em sequência: um Exceptional
Cases Commitee, que se reúne mensalmente para
considerar pedidos de financiamento; e, no caso de
serem rejeitados, um Appeals Panel.
Vergel e Ferguson (2006) descreveram o recente
desenvolvimento local da prioritização do processo
decisório.
A lógica (“rationing”) da exclusão é a abordagem mais
comum para a fixação de prioridades nos cuidados de
saúde nas duas SHAs estudadas, o que envolve a
identificação dos serviços que podem ser considerados
de “baixa prioridade”.
Quanto à publicitação das decisões sobre cobertura e a
sua motivação, a maioria dos PCTs participantes no
estudo não preencheram esta condição. O nível de
disseminação tanto das motivações das políticas como
dos direitos dos doentes para recorrerem foi
relativamente modesta, ainda que com algumas
excepções. De uma forma geral, os PCTs confiam,
segundo os autores, aos GPs a prestação de
informação sobre as escolhas dos doentes e direitos
quanto às políticas implementadas pelos PCTs.
Todos os PCTs encontram-se aparentemente em
diferentes estádios de desenvolvimento de políticas. De
uma forma geral, as organizações dotadas de maior
autonomia e experiência já tinham desenvolvido as
suas próprias políticas (“rationing policies”), por vezes
como parte de um exercício coordenado com outros
PCTs locais, acontecendo frequentemente adoptarem,
no âmbito do PBC, uma posição semelhante ou
produzirem políticas comuns às que já tinham emitido
ao nível interno, através de um simples trabalho de
revisão (Vergel e Ferguson, 2006).
De uma maneira geral, a atenção é dada à listagem
dos tratamentos excluídos e aos critérios de
eligibilidade, sem que se declare de forma clara a
evidência científica quanto à efectividade, segurança e
custo-efectividade
e
quanto
à
equidade
e
considerações éticas tidas em conta na decisão (Vergel
e Ferguson, 2006).
Foram estabelecidos, de acordo com os autores
referidos, dois processos formais para o suporte do
processo
decisório
quanto
a
escolhas
de
contratualização difíceis, ambos operacionalizados
actualmente numa SHA britânica (North & East
Yorkshire and Northern Lincolnshire). Alguns PCTs
envolveram-se num processo formal para apoiar uma
contratualização com base na evidência e a integração
das orientações do National Institute for Clinical
Excellence (NICE) no processo decisório local,
A execução já aparenta ser uma questão difícil para os
PCTs, uma vez que dificilmente se alcança sem a
colaboração dos GPs e consultores. Uma grande parte
da disseminação e compreensão dessas políticas é
atribuída aos GPs e consultores no seu papel de
educadores. Neste contexto, é crucial a prestação de
argumentos razoáveis e de acesso público. De outra
55
forma, os actores chave na implementação dessas
políticas não serão envolvidos, referem Vergel e
Ferguson (2006).
serão prestados, onde estarão disponíveis e quem os
prestará (UK, 2009f).
A visão revelada pelo plano estratégico deverá (UK,
2009f) ser constituída por duas partes, a oferta ao
doente e o modelo de serviço estratégico.
Segundo os mesmos autores, na ausência de
orientações locais claras em relação às decisões difíceis
de contratualização, existe um risco de confusão,
inconsistência da prática, iniquidade do tratamento e
vulnerabilidade organizacional ao desafio legal.
A oferta ao doente poderá incluir os serviços adicionais
ou melhorados que a população pode esperar dos
cuidados primários, como:
A adopção do processo denominado accountability for
reasonableness (AFR) pode contribuir, segundo os
autores, para assegurar que o processo decisório se
torne mais transparente, justo e menos vulnerável aos
desafios legais. Ainda que não elimine toda a
controvérsia sobre a aplicação dos critérios lógicos,
tem, no entanto, o potencial para restringir o espaço
para a discussão e tornar-se um processo de educação
interactiva entre todas as partes, incluindo os doentes.
Com o tempo, poderá até permitir, alegam Vergel e
Ferguson (2006), uma mudança cultural que facilite a
implementação de decisões motivadas no seio do NHS.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Sem uma clara lógica que se apoie em evidência e em
princípios que os gestores, clínicos e cidadãos possam
concordar serem relevantes, será muito difícil para os
PCTs legitimarem as suas decisões. Sem este tipo de
legitimidade, a credibilidade e implementação das
políticas mostrar-se-á dificilmente alcançável (Vergel e
Ferguson, 2006).
15.3.2. A
DEFINIÇÃO
DE
PLANOS
ESTRATÉGICOS
7.
Planeamento familiar e outros serviços de saúde
sexual
Cirurgias menores
Serviços de diagnóstico
Serviços de saúde emental
Cuidados melhorados em condições de longo
termo
A oferta incluirá os standards mínimos esperados
no que respeita a:
a. Acesso (horário de abertura, acesso em
48h, pré-marcação)
b. Qualidade clínica (e.g. indicadores de
qualidade e resultados)
c. Experiência do doente
Instalações
O modelo de serviço estratégico descreverá como será
concretizada a oferta ao doente. Deverá ser mapeada a
prestação de serviços existente em relação às
necessidades, tendo em conta a qualidade, a
viabilidade económica e a sustentabilidade a longo
prazo de cada practice.
E
OPERACIONAIS
Cada modelo será diferente para cada PCT, mas
deverão todos incluir a abordagem adoptada
relativamente a (UK, 2009f):
O Department of Health determinou que cada Primary
Care Trust deveria divulgar, até à primavera de 2009, o
seu plano estratégico, estabelecendo um plano de
cinco anos para a melhoria ao nível local da saúde da
população que abrange (Darzi, 2008). Neste plano,
deveria ainda ser explanada a visão de como serão os
serviços dos médicos de clínica geral no futuro,
enquadrada pelas prioridades nacionais, através do
exercício de mapeamento do ponto de partida e pelo
contínuo envolvimento dos doentes, clínicos e outros
parceiros locais (UK, 2009f).
1.
2.
3.
Estes planos colocarão em prática os caminhos de
cuidados no âmbito dessa visão de cada região, com
enfoque nas parcerias a estabelecer entre os PCTs, as
autoridades locais e outras entidades (públicas e
privadas), de forma a assegurar que as necessidades
em saúde e bem-estar locais estão a ser devidamente
percepcionadas e atendidas (Darzi, 2008). Contém
ainda a definição das prioridades do PCT e a forma
como serão concretizadas, explicitando os serviços que
4.
5.
6.
56
Definição de regras de acesso geográfico, como a
distância máxima que é esperado que os doentes
percorram até à prática em que estão inscritos,
ou o número de práticas entre as quais podem
escolher registar-se
Prestação de serviços em redes comunitárias
Contratualização de prestação de serviços mais
integrada, maior coordenação com os serviços de
saúde na comunidade com os serviços de clínica
geral e uma mais integrada prestação de
cuidados primários, cuidados sociais e serviços
locais governamentais mais alargados
Contratualização de serviços de acesso aberto
tanto para os cuidados urgentes como rotineiros
Contratualização de prestadores de cuidados
primários especializados (e.g. para condições de
longo termo)
Promoção de uma maior integração entre os
médicos de clínica geral para aumentar a massa
7.
8.
crítica e reduzir o isolamento de práticas mais
pequenas
Promoção de uma prestação mais integrada de
outros serviços de cuidados primários, como
farmácia, estomatologia e oftalmologia
Promoção dos auto-cuidados e da autoreferenciação para certas condições ou grupos de
doentes, incluindo o uso de orçamentos pessoais
2.
Deverá, ainda, ser elaborado por cada PCT um plano
operacional anual, com a explicitação de como será
implementada a sua estratégica no ano seguinte (UK,
2009f).
Tanto o plano estratégico como operacional deverão
explanar a forma como o PCT pretende melhorar os
serviços de cuidados primários. No entanto, antes de
promover essas melhorias, o Department of Health
aconselha o estabelecimento, em primeiro lugar, do
mapeamento das circunstâncias actuais (“mapping the
baseline”), que deverá ultrapassar três etapas
fundamentais para o concretizar (UK, 2009f):
1.
Avaliar necessidades – usualmente através da
Joint Strategic Needs Assessment (JSNA) com a
autoridade local
Localizar os serviços existentes – será necessário
traçar diferentes tipos de dados:
a. Capacidade
b. Qualidade
–
que
inclui
qualidade
organizacional, efectividade e experiência
do doente
c. Acesso
d. Capacidade de resposta
e. Escolha do doente
f. Value for money
g. Instalações
h. Procura
i.
Serviços melhorados
Identificar que é preciso mudar
3.
15.3.3. A S DIFERENTES VIAS DE CONTRATUALIZAÇÃO DE
4.
2.
3.
O novo processo de contratualização, introduzido em
Abril de 2004, veio, efectivamente, permitir ao NHS
prestar cuidados de saúde mais próximos das
necessidades da população e melhorar a qualidade dos
cuidados prestados.
15.3.4. C LAUSULADO CONTR ATUAL
As quatro vias de contratualização de cuidados de
saúde primários presentes actualmente no sistema
nacional de saúde britânico são as seguintes (UK, s.d.):
1.
clínica geral, introduzida de forma inovadora, ao
nível nacional, em Abril de 2004
Personal Medical Services (PMS) – os contratos
com PMS constituem uma alternativa aos GMS e
distinguem-se destes pelo seu carácter localista e
por serem estabelecidos entre a prática clínica e
a respectiva Primary Care Organization48, não
estando sujeitos às negociações do Department
of Health com a General Practitioners Committee
da British Medical Association, contrariamente ao
que acontece com os GMS. Sofreu, no entanto,
algumas influências do novo contrato com os
GMS (BMA, 2004)
a. Specialist Provider Medical Services (SPMS)
– são acordos PMS, com a diferença de não
ser necessário que os doentes, para
receberem os cuidados, se encontrem
inscritos junto do prestador. As orientações
para os SPMS encontram-se no documento
denominado “Sustaining Innovation through
new PMS arrangements”, emitido pelo
Department of Health em Dezembro de
2003 (UK, s.d.)
Alternative Provider Medical Services (APMS) –
trata-se de uma via de contratualização em que
os PCTs podem contratualizar com um leque
alargado de prestadores para a entrega de
serviços adaptados às necessidades locais.
Oferece oportunidades significativas para a
reestruturação de serviços de forma a oferecer
maior poder de escolha aos doentes, maior
acesso e maior capacidade de resposta às
necessidades específicas da população. Por outro
lado, constitui uma ferramenta importante para
responder às necessidades em saúde em áreas
de sub-prestação histórica, para permitir a nova
prestação de serviços onde outras práticas
exerceram o direito a excluírem-nos da sua acção
(“opt outs”) e para a melhoria do acesso em
áreas com problemas ao nível do recrutamento e
da retenção de GPs (UK, s.d.)
Primary Care Trust Medical Services (PCTMS) –
os PCTs podem também prestar serviços,
empregando directamente funcionários a tempo
inteiro para a prestação de um conjunto completo
de serviços, a tempo parcial ou apenas
pontualmente (UK, s.d.)
Os contratos celebrados entre os Primary Care Trusts e
os
General Medical Services (GMSs) foram
General Medical Services (GMS) – via de
contratualização estabelecida com os médicos de
48 Denominação geral que corresponde à estrutura responsável
pela organização e gestão dos cuidados primários na nação.
57
desenvolvidos pela NHS Confederation em parceria
com o General Practitioners Committee (GPC) da
British Medical Association (BMA) e vem dar lugar a
uma maior flexibilidade para os GPs, representando um
nível sem precedentes de investimento nos cuidados
primários (UK, s.d.).
Parte
Parte
Parte
Parte
Parte
Parte
Parte
Porém, ao contrário do que acontecia com o General
Practitioner Fundholding, as práticas que reúnam
condições para contratualizarem não o poderão fazer
de forma automática e por força da lei. É necessário
que os PCTs assim o autorizem (Lewis, 2004).
20
21
22
23
24
25
26
–
–
–
–
–
–
–
Seguros
Doações
Cumprimento da legislação e orientações
Reclamações
Resolução de conflitos
Modificações e termo do contrato
Não sobrevivência das cláusulas ao termo
do contrato
Integridade do contrato
Legislação aplicável e jurisdição
Renúncia, atraso ou falta no exercício de
direitos
Força maior
Eliminação de cláusulas do contrato sem
prejuízo da validade das restantes
(“severance”)
Serviços de notificação
O contrato contém todas as disposições de índole
obrigatória resultantes do Health and Social Care
(Community Health and Standards) Act 2003 e do
National Health Service (General Medical Services
Contracts) Regulations 2004 (SI 2004/291). Contém
ainda outras cláusulas, não exigidas pelos documentos
referidos, mas que são altamente recomendadas para
todos os Primary Care Trusts (UK, s.d.).
Inclui ainda os seguintes anexos:
1.
Actualmente, encontra-se em vigor um novo contrato,
com efeitos a partir de 28 de Janeiro de 2008, com
base nas National Health Service (Primary Medical
Services) (Miscellaneous Amendments) Regulations
2007 (SI 2007/3491), disponíveis no website do
Department of Health49 (UK, s.d.).
2.
3.
Este contrato standard é composto por 26 partes (UK,
2008c), nomeadamente:
4.
Parte 1 – Definições e interpretação
Parte 2 – Relação entre as partes
Parte 3 – Contrato com o NHS
Parte 4 – Início do contrato/Duração do contrato
Parte 5 – Garantias
Parte 6 – Nível de competências/Prestação de serviços
Parte 7 – Serviços básicos
Parte 8 – Serviços adicionais
Parte 9 – Serviços fora de horas (Out of hours services)
Parte 10 – Não prestação opcional (opt outs) dos
serviços adicionais e fora de horas
Parte 11 – Serviços melhorados (Enhanced services)
Parte 12 – Pacientes
Parte 13 – Prescrição e dispensa de medicamentos
Parte 14 – Pessoas que realizam serviços
Parte 15 – Registos, informação, notificação e direitos
de acesso
Parte 16 – Certificados
Parte 17 – Pagamento no âmbito do contrato
Parte 18 – Taxas e encargos
Parte 19 – Governação clínica
5.
6.
7.
Elementos
do
prestador
de
serviços
(“contractor”), quando individual
Elementos
do
prestador
de
serviços
(“contractor”), quando parceria
Elementos
do
prestador
de
serviços
(“contractor”), quando empresa
Assinaturas das partes
Informação que deverá constar da publicidade à
prática clínica
Formulários de dispensa (“repeat dispensing
forms”) (em branco)
Notificação de encerramento (“closure notice”)
Plano para a melhoria das premissas (em branco)
Calendarização do pagamento (em branco)
Na Parte 1 (“Definições e interpretação”), descrevemse os termos e expressões utilizados no contrato, dos
quais destacamos o conteúdo de serviços adicionais,
designadamente:
1.
Exames
citopatológicos
(“cervical
screening
services”);
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Planeamento familiar (“contraceptive services”);
Vacinação e imunização (“vaccinations and
immunisations”);
Vacinação e imunização infantil (“childhood
vaccinations and immunisations”);
Vigilância da saúde infantil (“child health
surveillance services”);
Obstetrícia (“maternity medical services”);
Pequenas cirurgias (“minor surgery”).
O contrato determina ainda, na parte 7 (“Serviços
básicos”), que o segundo contraente (“contractor”)
deverá prestar os chamados serviços básicos e de
emergência, em horário normal (“core hours”), de
49 Existe, ainda, um documento standard para variações, de forma
a não ser necessária, nesses casos, consulta ao GPC (UK, s.d.).
58
forma apropriada a responder às
razoáveis dos doentes (cláusula 46).
O documento Quality and Outcomes Framework
necessidades
Guidance50 for GMS Contract 2009/10: Delivering
Investment in General Practice, datado de Março de
O Contractor deve prestar a todos os doentes
registados e a todos os temporariamente residentes
que estejam ou acreditem estar doentes em condições
terminais, crónicas ou em que a recuperação é
expectável. Os serviços deverão ser prestados de
acordo com as práticas médicas e em resultado de
discussão com o doente (cláusula 47.1). Deve também
prestar tratamentos e cuidados contínuos, tendo em
conta necessidades específicas, incluindo actividades
de promoção da saúde e referenciações para outros
serviços (cláusula 47.2).
2009, integra as alterações ao contrato com os GMS
para 2009/10, identificando os 127 indicadores a
contratualizar.
São aí também fixados os princípios orientadores dos
indicadores, nomeadamente (UK, 2009g):
1.
2.
Quanto aos chamados serviços melhorados (“enhanced
services”), encontram-se identificados em três tipos,
referidos na parte 11 do contrato standard (UK, s.d.):
1.
2.
3.
3.
Directed Enhanced Services (DES) – serviços que
devem ser prestados pelos PCTs à sua população,
como é o caso do programa de imunização
infantil
Local Enhanced Services (LES) – serviços
desenvolvidos localmente e concebidos para ir de
encontro às necessidades locais de saúde
National Enhanced Services (NES) – serviços para
responder às necessidades locais de saúde,
contratualizados de acordo com as especificações
nacionais e aos quais se aplica benchmarking. É o
caso dos cuidados melhorados para os semabrigo, serviços mais especializados para a
esclerose múltipla e cuidados especializados a
pacientes depressivos
4.
Os indicadores deverão, tanto quanto possível ter
como base a melhor evidência disponível
O número de indicadores para cada condição
clínica deverá manter-se no mínimo compatível
com uma precisa avaliação dos cuidados ao
doente
Apenas a informação que seja útil para os
cuidados ao doente deverá ser coligida, devendo
existir um equilíbrio entre o excesso de dados
recolhidos e, por outro lado, uma amostragem
inadequada
Os dados nunca deverão ser coligidos duas
vezes, ou seja, a informação recolhida para
efeitos de auditoria (audit) deve ser recolhida de
forma rotineira no âmbito dos cuidados ao doente
e obtida a partir dos sistemas para a prática
clínica existentes
Os indicadores são numerados e, no caso de serem
excluídos, essa numeração nunca será atribuída a
outro, para que não haja comparações incorrectas ao
longo dos anos.
Os indicadores clínicos encontram-se organizados por
categorias de doença, seleccionadas pelas razões
seguintes:
Estes serviços melhorados vieram ultrapassar uma
lacuna que existia quanto aos serviços básicos e
permitem a prestação de cuidados para além dos
especificados de forma standard, com vista a apoiar os
PCTs na redução da procura de cuidados secundários
(UK, s.d.).
1.
2.
O prestador de serviços (“contractor”) assegura ainda,
no âmbito do mesmo contrato, que as instalações
utilizadas para prestar os serviços contratados são
adequadas à prestação desses mesmos serviços e
suficientes para responder às necessidades dos
doentes do contractor.
3.
Quando a responsabilidade pela gestão contínua
da doença reside principalmente no médico de
clínica geral e na equipa dos cuidados primários
Quando a evidência revela que os benefícios em
saúde, no contexto da doença, resultam
provavelmente da prestação de melhores
cuidados primários, em particular se houver uma
reconhecida orientação clínica nacional
Quando a área da doença é uma prioridade na
maioria das quatro regiões do Reino Unido
No documento referido, salvaguarda-se que não se
pretende que os indicadores cubram todo o processo e
resultados de cada categoria de doença.
15.3.5. I NDICADORES
50 O Quality and Outcomes Framework (QOF) distingue-se dos
Indicators for Quality Improvement (IQI), porquanto o primeiro diz
respeito aos cuidados de saúde primários, enquanto os segundos
respeitam aos cuidados de saúde secundários.
59
Os indicadores clínicos são 86 e encontram-se
organizados em 20 domínios, designadamente:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
São também explicitados os pontos e etapas de
pagamento em percentagem no domínio da
experiência do doente, para qual foram estabelecidos 3
indicadores.
Prevenção secundária de doença cardíaca
coronária (10 indicadores)
Doença cardiovascular – prevenção primária (2
indicadores)
Falha cardíaca (4 indicadores)
Acidente vascular cerebral e acidente isquémico
transitório (8 indicadores)
Hipertensão (3 indicadores)
Diabete mellitus (17 indicadores)
Doença
pulmonar
obstrutiva
crónica
(5
indicadores)
Epilepsia (4 indicadores)
Hipotiróidismo (2 indicadores)
Cancro (2 indicadores)
Cuidados paliativos (2 indicadores)
Saúde mental (6 indicadores)
Asma (4 indicadores)
Demência (2 indicadores)
Depressão (3 indicadores)
Doença renal crónica (5 indicadores)
Fibrilhação auricular (3 indicadores)
Obesidade (1 indicador)
Deficiências na aprendizagem (1 indicador)
Consumo de tabaco (2 indicadores)
Dirigidos às práticas que prestem serviços adicionais,
são enunciados 9 indicadores distribuídos pelos
domínios seguintes:
1.
2.
3.
4.
O documento prevê, ainda, o conceito de “relatório de
excepção” (“exception reporting”) para que as práticas
possam cumprir os seus objectivos de melhoria da
qualidade sem serem penalizados quando, por
exemplo, os doentes não apareçam para as revisões ou
a medicação não pode ser prescrita devido a contraindicação ou efeitos secundários, sendo também
estabelecidos os nove critérios para estas exclusões.
15.3.6. I NCENTIVOS
Os recursos resultantes de ganhos em eficiência
apenas podem ser utilizados em serviços para os
doentes, nomeadamente no desenvolvimento de
prestação de cuidados mais alargados e no aumento
da população a abranger (UK, 2005).
No mesmo documento, são também indicadas as
tabelas por domínio clínico, com explicitação dos
pontos e das etapas de pagamento em percentagem.
No início de cada período financeiro, as práticas
deverão apresentar a forma como pretendem utilizar
estes recursos. Sobre esta proposta, o PEC fará uma
recomendação ao PCT. Em caso de conflito, recorrerse-á à arbitragem (UK, 2005).
Relativamente a cada indicador clínico, é apresentado o
rationale, ou seja, é explicada a razão pela qual o
indicador foi seleccionado, indicando-se, quando
possível, a fonte de evidência, orientações nacionais e
artigos científicos. Em alguns indicadores é incorporado
um factor tempo adicional, reconhecendo que na
prática haja dificuldade em fazer com que os doentes
cumpram o tempo de revisão previsto (por exemplo, se
é necessário aos doentes com hipertensão rever a
pressão arterial todos os 6 meses, o indicador prevê o
espaço temporal de 9 meses).
As propostas ao PCT deverão respeitar os aspectos
seguintes (UK, 2005):
1.
É também definida a informação para efeitos de
auditoria que as práticas clínicas deverão submeter
anualmente.
2.
3.
4.
5.
6.
Os indicadores organizacionais são, por sua vez, 36 e
encontram-se divididos em 5 domínios:
1.
2.
3.
4.
5.
Registos e informação (12 indicadores)
Informação aos doentes (2 indicadores)
Educação e formação (7 indicadores)
Gestão da practice (7 indicadores)
Gestão clínica (medicines management)
indicadores)
Exames citopatológicos (4 indicadores)
Vigilância da saúde infantil (1 indicador)
Obstetrícia (1 indicador)
Planeamento familiar (3 indicadores)
7.
8.
(8
60
O contributo para a gestão da procura e para as
metas do NHS, a forma de implementação das
recomendações e posição financeira global do
PCT
Os benefícios para os doentes
O enquadramento numa estratégica global
A gestão do risco sem reprimir inovação
Ganhos antecipados em saúde
Prestação de adequados e efectivos cuidados de
saúde
Valor do dinheiro
Acordo de outros profissionais de saúde, que
também têm a responsabilidade de prestar
cuidados aos mesmos doentes
9.
Envolvimento do pessoal da “linha da frente” no
processo decisório da contratualização e no uso
de recursos “freed up”
ganhos em saúde, tanto através de uma observação
directa como de testes estatísticos formais. Neste caso,
a provável carga de trabalho não parece estar
correlacionada com os prováveis ganhos em saúde.
Historicamente, o Department of Health tem procurado
manter a separação entre os processos de decisão
clínica e as compensações pessoais aos clínicos. No
entanto, segundo Lewis (2004), esta política poderá
reduzir a concretização dos benefícios desejados, dado
que se os incentivos financeiros não são uma força
motivacional por si só, serão, pelo menos, uma parte
importante.
Este resultado alerta para o perigo de os pagamentos a
título de incentivos poderem enviesar a actividade, no
sentido de se recompensar mais actividades de
trabalho intensivo com benefícios para a saúde da
população relativamente baixos. Actividades que
conduzem a elevados ganhos em saúde mas que
recebem menos incentivos podem estar, por outro
lado, a ser mal pagos. Nesta linha de raciocínio não é
suficiente demonstrar que uma actividade tem algum
efeito sobre a saúde da população (pequeno) e então
gastar dinheiro (muito) para incentivar a actividade.
De acordo com Smith (2005), serão necessários
incentivos mais incisivos para levar todos os GPs a
assumirem orçamentos com o propósito de
melhorarem os serviços. O mesmo autor sugere que
parte da sua remuneração esteja, por isso, associada à
responsabilidade de gerir um orçamento.
Os autores propõem que os esquemas de pagamento
de incentivos, como os do novo contrato com os GMS,
tenha em vista a associação das recompensações aos
benefícios para os doentes alcançados.
Chalkley e McVicar (2008) registam também que, tanto
no NHS inglês como noutros sistemas de saúde, tem
sido notado um movimento que se distancia dos
sistemas de pagamento que reembolsam os
prestadores de cuidados de saúde, apenas atendendo
ao critério do custo dos serviços que prestaram.
Isto porque os pagamentos de incentivos têm custos
de oportunidade para a saúde da população de dois
tipos:
1.
A motivação para este movimento resulta dos
desejados benefícios sob a forma de incentivos dos
sistemas de pagamento, argumentando que os
prestadores são os “reclamantes” residuais de
quaisquer poupanças que alcancem.
2.
O actual NHS, onde existe o sistema de Pagamento por
Resultados, estabelece contratos que especificam um
preço fixo por tratamento. Chalkley e McVicar (2008)
alertam para o facto de a teoria dos contratos
sustentar, porém, a incorporação de um elemento de
reembolso do custo num sistema ideal de pagamento.
Os mesmos autores alegam, aliás, que os próprios
financiadores do NHS, se tivessem essa escolha,
estariam dispostos a permitir um ajustamento ex post
do pagamento em determinadas circunstâncias.
O dinheiro gasto em pagamentos de incentivos
poderia ser aplicado noutras actividades que
promovem a saúde
O tempo do pessoal, já insuficiente, orientado
para as actividades do QOF pelos incentivos de
FFS será desviado de outras actividades em
cuidados primários que promovem a saúde
Se o pagamento falha no objectivo de reflectir ganhos
em saúde, então existe o perigo da actividade clínica
ser desviada para actividades dispendiosas, mas
apenas marginalmente efectivas, em detrimento das
actividades de baixo custo e altamente benéficas.
O novo contrato conduzirá a um aumento das
actividades do QOF cobertas pelo esquema do
pagamento de FFS. Os autores questionam-se, no
entanto, se melhorará a saúde da população.
O novo contrato para os cuidados primários, no Reino
Unido, oferece um pagamento fee-for-service (FFS) por
um variado leque de actividades previstas no Quality
Outcomes Framework, já descrito supra. Os
pagamentos são concebidos de maneira a reflectirem a
carga de trabalho correspondente. Porém, no estudo
de Fleetcroft e Cookson (2006), que pretendeu
explorar a associação entre estes incentivos financeiros
e os prováveis benefícios para a saúde da população,
foi observado que não existe aparentemente nenhuma
relação entre o pagamento a título de incentivos (com
base na provável carga de trabalho) e os prováveis
Para dar resposta a esta questão central, é necessária,
segundo os mesmos autores, uma análise aos
resultados em saúde por via da introdução do novo
contrato, em vez de uma estimativa (como no presente
estudo) dos resultados prováveis. Será necessária
evidência não apenas sobre os benefícios do contrato,
mas também sobre os custos de oportunidade em
termos de recursos e tempo do pessoal investido nas
actividades do QOF e não noutras actividades que
poderiam beneficiar a saúde da população.
61
15.4.
O Department of Health alerta também (UK, 2009i)
para o facto de ser necessário ainda avaliar a
prestação actual de serviços, para identificar
oportunidades
para
o
desenvolvimento
ou
reconfiguração de serviços, determinando as forças e
fraquezas da prestação dos principais serviços no
momento.
F ORMAÇÃO E APOIO
O Department of Health identifica (UK, 2009i) as áreaschave nas quais o PCT deverá prestar suporte aos GPs
e practice-based commissioners:
1.
2.
3.
4.
5.
Dados necessários para a gestão e informação
financeira
Apoio gestionário e financeiro
Celeridade na fixação do orçamento e no
processo decisório
Esquemas locais de incentivos
Flexibilidade para explorar o PBC da forma que
melhor se adeque aos GPs e practice-based
Neste caso, o Department of Health aponta (UK, 2009i)
determinadas áreas a considerar:
1.
2.
3.
commissioners
6.
Linhas de orientação para o estabelecimento de
uma equipa de PBC
4.
5.
6.
Nas linhas de orientação dirigidas às equipas de PBC,
incluem-se as seguintes:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
O desempenho actual dos serviços perante
indicadores de qualidade
Acesso actual para a população local
Localização da prestação ou disponibilização dos
serviços na localidade
Experiência do doente quanto ao serviço
Visão e experiência do serviço do pessoal
Custos, incluindo benchmarking
O Department of Health divulga ainda (UK, 2006)
algumas técnicas para ajudar a identificar as áreas
onde os serviços podem ser reconfigurados e, assim,
libertar recursos para aplicação em doentes com
necessidades clínicas específicas. A orientação dada
neste documento dissemina as melhores práticas do
NHS em diversas técnicas chave que os commissioners
podem usar, com vista a assegurar que os serviços são
utilizados apropriadamente, em particular a utilisation
management (UM) e o prior approval (PA).
Alcançar a um consenso com os colegas GPs,
enfermeiros e outros profissionais de saúde sobre
o caminho a seguir
Estabelecimento de um grupo de trabalho para a
implementação da actividade
Assegurar uma estratégica clara e focalizada,
através da criação da visão do que se quer
alcançar por meio do PBC
Envolver todos os elementos da equipa dos
cuidados primários, incluindo gestores e
enfermeiros,
para
que
haja
uma
responsabilização colectiva
Assegurar que as visões dos doentes estão
representadas
Estabelecimento de bons canais de comunicação;
Documentação da visão e dos acordos alcançados
Oferece também alguns indicadores aos commissioners
no auxílio da determinação dos modelos mais
apropriados para serviços de avaliação clínica (clinical
assessment services – CASs) e para centros de gestão
da referenciação (referral management centres –
RCMs).
Dado que existe muita informação disponível, é
apresentada pela mesma entidade britânica (UK,
2009i) uma checklist das áreas sobre as quais os GPs e
practice-based commissioners podem identificar as
questões prioritárias na identificação e percepção das
necessidades em saúde locais. Destacam-se a análise
do plano estratégico de cinco anos da PCT respectiva,
para confirmar as prioridades e melhorias desejadas
para a melhoria da sáude e do bem estar da área local
e contextualizar as propostas para o desenvolvimento
ou reconfiguração dos serviços, a observação no
contexto alargado de outras fontes de informação
relacionadas também com a população local ou a
comparação das estatísticas locais com outras áreas da
região, usando os NHS Comparators, uma ferramenta
desenvolvida pelo Information Centre em parceria com
Connecting for Health.
Não se trata, porém, como explicitado, de um guia
definitivo. Ao longo do desenvolvimento da base de
evidência e das boas práticas, outras informações,
ferramentas úteis e apoio aos commissioners serão
publicados pelo Department of Health.
Os Primary Care Trusts recebem, ainda, em troca de
uma subscrição anual51, o apoio da National Health
Service Primary Care Contracting (NHS PCC), uma
organização sem fins lucrativos que opera no âmbito
do NHS e que colabora com as organizações de saúde
no processo de contratualização e na sua
implementação.
51 Para o biénio 2009/2010, a subscrição isolada de uma PCT tem
o valor de £20,750. Se todas as PCT de uma Strategic Health
Authority (SHA) subscreverem os serviços, o valor passa a ser de
£15,500 (NHS PCC, s.d.).
62
O Department of Health aponta ainda a existência de
um leque de poderosas ferramentas à disposição dos
PCTs, para um processo de contratualização
conducente às mudanças desejadas (UK, 2009f).
Sabendo como cada uma funciona, a sua combinação
será mais efectiva no sentido da concretização das
mudanças desejadas.
língua utilizada, instalações para crianças,
descrição detalhada dos serviços oferecidos,
incluindo áreas especializadas, scores de
satisfação do doente, taxas da qualidade clínica,
avaliação do desempenho. Deve garantir-se ainda
que esta informação se encontra disponível
através de links na internet, da distribuição em
entidades públicas, como bibliotecas, e do
desenvolvimento pró-activo de outros canais de
divulgação da informação
5. Assegurar padrões mínimos – necessidade de
registo junto da Care Quality Commission
(previsto para 2011)
6. Promover a escolha do doente – sobre o médico
de clínica geral junto do qual se podem registar,
as formas adicionais de acesso aos serviços, os
ciclos de cuidados disponíveis, o tipo de cuidados
e apoio que receberão, a forma de acesso à
prática clínica em que se encontram registados
7. Desenvolver o mercado – será necessário
desenvolver uma estratégia para assegurar que o
mercado dos prestadores pode dar resposta às
necessidades identificadas, agora e no futuro,
estratégia que não deverá estar limitada aos
actuais modelos de prestação de serviços ou
níveis de integração. Consiste na consideração da
dimensão de potenciais doentes, suficiência dos
actuais e futuros recursos humanos, viabilidade
das
instalações
e
infra-estruturas,
sustentabilidade
dos
serviços
requeridos,
viabilidade do prestador para a duração do
contrato
8. Contratualizar capacidade adicional – quando a
avaliação das necessidades e o mapeamento dos
serviços revelem que é preciso aumentar a
capacidade dos principais serviços de cuidados
primários, quando o ciclo de gestão contratual
(“contract management cycle”) revele que é
necessária capacidade adicional, seja na forma de
um novo prestador para maior escolha e
competição, seja incentivando um ou mais
prestadores a expandirem-se, ou quando haja
substituições periódicas (dissolução de parcerias,
reforma de um médico de clínica geral, termo de
um contrato). A capacidade adicional poderá ser
contratualizada de três formas: contratualização
dos serviços de uma prática totalmente nova (o
que é uma oportunidade para especificar
exactamente o que se pretende, estimular ideias,
procurar propostas inovadoras), incentivando
uma prática já existente a expandir, ou
contratualizando um serviço alternativo
9. Melhorar instalações
10. Practice based commissioning (supra descrito)
Estas ferramentas foram agrupadas sob dez temas
gerais (UK, 2009f):
1.
2.
3.
4.
Uso transparente da informação sobre a
qualidade e o desempenho – os PCTs precisam
assegurar que detêm um robusto e equilibrado
conjunto de instrumentos de medição de
qualidade para os cuidados primários, o que
deverá ser desenvolvido em conjunto com os
clínicos locais
Uma abordagem compreensiva à gestão do
desempenho – para o que é preciso capacidade e
aptidão. Abrange quatro componentes essenciais:
a. abordagem transparente e documentada à
gestão contratual – que standards
esperamos alcançar, quando e como será o
nosso desempenho revisto, o que
acontecerá se o nosso desempenho for
inferior aos standards acordados, que apoio
obteremos para melhorar, o que farão se
falharmos
b. desenvolvimento
de
um
ciclo
de
desempenho
c. medição do desempenho
d. faseamento (escalation) – fixará o que será
feito no caso de o desempenho ficar aquém
dos standards acordados, clarificando como
o PCT responderá a diferentes tipos de
desafios (questões clínicas, problemas
organizacionais, quebra dos standards
mínimos, falha no cumprimento de
standards de desenvolvimento), como e
quando o desempenho contínuo será
monitorizado mais intensivamente antes de
outra intervenção, como será prestado
apoio
Apoio às melhorias na qualidade e no
desempenho – por exemplo, colocando pessoas
do PCT com especiais habilitações a trabalhar
directamente com as unidades de saúde,
partilhando as melhores práticas de outros
prestadores, estabelecendo redes locais de
aprendizagem entre os prestadores, mediar o
apoio das agências, contratualizar consultadoria
externa
Prestar informação aos doentes e ao público em
geral – localização, horário de abertura,
estacionamento, meios de transporte, dimensão
da prática clínica, qualidade das instalações,
63
serviços, os GPs e os practice-based commissioners
deverão estar actualmente em posição de desenvolver
um business case para a mudança (UK, 2009a).
A precisa combinação das ferramentas a utilizar variará
de acordo com as circunstâncias, prioridades e
mudanças que se querem ver realizadas por cada PCT.
O Department of Health espera, no entanto, que sejam
usadas as duas primeiras (uso transparente da
informação sobre a qualidade e o desempenho e uma
abordagem compreensiva à gestão do desempenho),
dado que são os processos básicos que permitirão a
todos os PCTs obterem a percepção do desempenho
de cada prática clínica e determinarão o que é
necessário que aconteça para apoiar as melhorias a
desenvolver.
Os business cases são concebidos tanto para construir
a conjectura de mudança como para demonstrar que
os GPs e os practice-based commissioners têm um
plano claro e robusto para a concretização da mudança
na prática, a partir da utilização dos recursos.
É fornecida alguma orientação para a construção bem
sucedida de um PBC business plan, como:
1.
Sumário claro, conciso e compulsório das
necessidades a que se tenta responder
2. Explanação da forma como tal é consistente com
o plano estratégico do PCT
3. Explanação clara, concisa e compulsória do que
se está a tentar fazer e como isso irá beneficiar
os doentes
4. Melhorias esperadas em eficiência e efectividade;
5. Exploração de abordagens alternativas para
alcançar o mesmo objectivo
6. Os riscos do projecto e como serão mitigados
7. De que forma serão contactados os serviços
associados como serviços sociais
8. Os recursos para a gestão e as habilitações
necessárias
9. Os custos envolvidos na prestação do serviço;
10. Que critérios serão usados na medição da
efectividade do serviço
Todos estes processos e ferramentas precisam (UK,
2009f), no entanto, ser sustentados por:
1.
2.
3.
4.
5.
Supervisão e liderança ao nível hierárquico
superior
Prestação de contas
Aconselhamento clínico junto de peritos e
liderança clínica
Envolvimento regular das práticas de clínica geral
e um envolvimento clínico mais profundo
Envolvimento regular do público e representantes
dos pacientes e “cuidadores” (“carers”)
Para uma contratualização dos serviços de clínica geral
de alto nível, nos termos expostos, o Department of
Health entende, ainda, que devem ser reunidas onze
competências, nomeadamente (UK, 2009f):
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Liderança local
Trabalho em colaboração com os parceiros na
comunidade – criação do Local Area Agreement
(LAA)
Envolvimento contínuo e significativo com o
público e doentes
Liderar o envolvimento contínuo e significativo de
todos os clínicos
Gerir conhecimentos e promover a avaliação
robusta e regular das necessidades
Prioritizar o investimento de acordo com as
necessidades locais
Estimular de forma efectiva o mercado para
responder à procura e assegurar os resultados
exigidos
Assegurar a aquisição de competências que
garantam contratos robustos e viáveis
Sistemas de gestão efectivos e trabalho em
parceria com os prestadores para garantir o
cumprimento do contrato
Uma vez submetidos, os business cases têm que ser
aprovados pelo respectivo PCT, no prazo de 8
semanas, procedimentos que poderão, no entanto,
variar.
Os commissioners clínicos podem esperar os seguintes
apoios e prerrogativas (UK, 2009a):
1.
2.
3.
4.
5.
15.4.1. B USINESS C ASES
Com a compreensão firme da oportunidade, com base
na análise dos dados e na avaliação da prestação dos
64
Quadro para o desenvolvimento do PBC (PBC
Development Framework)
Equipa para o desenvolvimento do PBC e
inquérito do PBC
Rede de melhores práticas
Desenvolvimento da liderança clínica
Prerrogativas:
a. Informação gestionária e financeira
b. Apoio gestionário e financeiro
c. Celeridade na fixação de orçamentos e na
tomada de decisões
d. Esquemas locais de incentivos
e. Responsabilização do PCT
f. Responsabilização do SHA
referência aos cenários, indicando que podem oferecer
soluções diferentes de forma a irem de encontro às
diferentes necessidades e restrições financeiras.
15.4.2. P RACTICE - BASED C OMMISSIONING D EVELOPMENT
F RAMEWORK
O Practice-based Commissioning (PBC) Development
Framework, referido no ponto 1 da lista referida supra,
foi estabelecido pelo Department of Health e pode ser
utilizado pelas SHAs, pelos PCTs e pelos practice-based
commissioners (PBCs) para indicarem organizações
apropriadamente capazes da prestação de um
determinado âmbito de apoio ao desenvolvimento das
competências para o PBC. Este conceito parte da ideia
de que a contratualização é mais forte e mais efectiva
quando resulta de uma parceria entre clínicos locais e
gestores de serviços de saúde que trabalham lado a
lado (UK, 2009h).
Reconhece-se que nem todos os clínicos querem
assumir o papel de commissioning, mas pretende-se
que todos aqueles que o queiram tenham o apoio e as
oportunidades para o seu desenvolvimento como
líderes clínicos e para conduzirem o PBC. Pela mesma
razão, prevê-se ainda a construção de parcerias
producentes entre PCTs e commissioners clínicos e a
disponibilização de exemplos de boas práticas no
website do Department of Health.
Se os profissionais da linha da frente vão centrar-se na
melhoria dos cuidados prestados pelo NHS precisam de
adequadas condições de trabalho e da educação e
formação apropriadas, compreendendo esta última
vertente uma abordagem orientada localmente, papéis
claros e apoio aos gestores (Darzi, 2008).
O PBC Development Framework encontra-se em vigor
desde 2008 até, pelo menos, Novembro de 2012 e
proporciona um método estruturado e eficiente no
tempo para que as entidades do NHS adquiram apoio
de elevada qualidade para dar impulso à sua
capacidade e aptidões para o PBC.
15.4.3. W ORLD C LASS C OMMISSIONING
Na sequência de um rigoroso processo para a
identificação de um número de prestadores para
prestar apoio ao desenvolvimento das capacidades dos
PCTs and practice-based commissioners, foram
indicadas 5 organizações, assim como as organizações
suas parceiras, para o PBC Development Framework
(Aetna Health Services (UK), Catch on Group, Centre
for Innovation in Health Management , Humana Europe
e Tribal Group).
Existe, ainda, uma nova abordagem para a realização
do commissioning, que aproveita as melhores práticas
do país e dos sistemas de saúde do resto do mundo
para melhorar a forma como os PCTs contratualizam
serviços. Denomina-se world class commissioning
(WCC), em virtude do qual os PCTs estão a prestar
melhores serviços, mais próximos das necessidades
locais, resultando em cuidados de maior qualidade, em
melhor saúde e bem-estar e na redução das
iniquidades em saúde na comunidade (UK, 2009i).
De forma a garantir que o processo de avaliação fosse
o mais robusto possível, o NHS foi envolvido ao longo
do processo de selecção.
«World class commissioning (WCC) is a new,
ground-breaking approach (…). It is an
ambitious programme, which takes best
practice from this country, and from health
systems around the world, to improve the way
in which Primary Care Trusts (PCTs)
commission services» (UK, 2009i)
O Framework concede aos PCTs e practice-based
commissioners acesso a um leque de prestadores
rigorosamente avaliados, a convidar para uma minicompetição, onde a qualidade garantida corresponderá
às necessidades individuais dos PCTs e practice-based
commissioners.
O Department of Health entende que um WCC efectivo
e um forte PBC aumentam de modo infinito o potencial
para a excelência da saúde da população, dos cuidados
de saúde e do valor.
O Department of Health suporta os custos da
implementação do PBC Development Framework,
enquanto os PCTs e os practice-based commissioners
serão os responsáveis pelos custos de suporte dele
resultantes com vista ao desenvolvimento local do PBC.
Estes custos de suporte variarão em função da
extensão e complexidade do apoio necessário. Como
parte do processo de avaliação, foi solicitado aos
concorrentes que delineassem a sua abordagem e
preço para a prestação de suporte ao desenvolvimento
do PBC num cenário fictício. Os concorrentes
responderam com várias abordagens e custos com
Sob a alçada deste programa, todos os PCTs
desenvolveram planos estratégicos para a sua área, já
descritos supra, mapeando as prioridades para a
melhoria da saúde e do bem-estar local. Compete aos
PCTs prestar uma liderança estratégica para a
contratualização dos serviços adequados à prestação
destas melhorias na saúde. A sua aptidão para
trabalhar em parceria com os clínicos, com vista a
65
adquirir um entendimento empírico das necessidades
dos doentes, é a chave para ser world class (UK,
2009i).
É, ainda, disponibilizada na página referente a esta
matéria
do
Department
of
Health
diversa
documentação, incluindo informação sobre cada
candidato para que cada organização escolha aquele
que apresente a melhor abordagem em relação às suas
necessidades.
15.4.4. K NOWLEDGE
P ROGRAMME
B ASED
4.
15.4.5. P RIMARY C AR E
P ROGRAMME
C OMMISSIONING
2.
3.
Conhecimento oriundo da investigação, por vezes
chamada evidência
Conhecimento oriundo da análise de dados, por
vezes chamada estatística
Conhecimento oriundo da experiência dos clínicos
e doentes
O formato é muito prático, com a inclusão de
actividades a experimentar no local de trabalho,
associado a exercícios de reflexão.
O documento contém o desenvolvimento dos seguintes
módulos:
1.
1.
2.
3.
quatro
D EVELOPMENT
Os módulos têm também como objectivo ajudar à
verificação dos padrões incluídos nos Standards for
Better Health Framework.
Gray (2006) especifica, no mesmo artigo, o Knowledge
Based Commissioning Programme, cujo objectivo é
contribuir para a prática com o melhor conhecimento
actual procedente da investigação, experiência e
análise de dados, com vista a assegurar que a
afectação de recursos reflecte as necessidades, assim
como a utilização de recursos maximiza os benefícios
enquanto minimiza prejuízos e custos.
O
programa
compreende
designadamente:
M ANAGEMENT
O Programa para o Desenvolvimento da Gestão dos
Cuidados Primários (Primary Care Management
Development Programme – PCMDP) foi desenvolvido
(NHS, 2007b) como um piloto para apoiar os gestores
na construção das suas competências e capacidades
individuais, em resposta a um documento de 2004 da
mesma entidade.
Os responsáveis pela contratualização precisam,
segundo Gray (2007), deter conhecimentos de 3 tipos:
1.
Mensalmente far-se-ão briefings de conhecimento
dirigidos ao NHS sobre as inovações de elevado
valor
a
implementar
ou
sobre
novos
conhecimentos sobre intervenções de menor
valor que poderiam ser interrompidas.
The National Service Network Programme –
criação de redes clínicas sustentáveis. 50 redes
de serviço nacional serão criadas, envolvendo o
NHS e prestadores do sector independente.
dimensões,
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
The Annual Population Value Review – reflexão
sobre a variação da despesa. Tem como objectivo
produzir em cada ano uma análise da despesa
em programas de cuidados de saúde e a sua
relação com as necessidades e valores das
populações.
Annual Patient-Focused Value Reviews – reflexão
sobre a variação da prática e dos resultados. Em
cada ano, cada contratualizado produzirá um
relatório sobre a sua despesa e a actividade
adquirida para servir a população, comparadas
com as mesmas variáveis em outras populações,
tendo em conta a incidência e prevalência da
condição nessa população. O relatório incluirá
também um plano para o ano seguinte
descrevendo as intervenções que deverão ser
iniciadas, interrompidas, aumentadas, diminuídas
ou usadas apenas em investigação.
Módulo
prática
Módulo
Módulo
Módulo
Módulo
Módulo
Módulo
Módulo
Módulo
1: Condução e desenvolvimento da
2:
3:
4:
5:
6:
7:
8:
9:
Gestão do risco
Questões de parceria
Serviços do doente e comunidade
Finanças
Recursos humanos
Instalações e equipamentos
Gestão e tecnologias de informação
Cuidados à população
Encontram-se, ao longo do documento, evidenciados
os pontos do Quality and Outcomes Framework (QOF),
que podem ser alcançados por meio da resposta a
determinadas questões.
15.4.6. L EADERSHIP
FOR
CLINICAL
SERVICE
IMPROVEMENT
A
Improvement
Foundation,
que
trabalha
conjuntamente com o Department of Health, apresenta
também programas dirigidos aos profissionais de saúde
da “linha da frente”, de forma a alcançar ganhos e
melhores resultados em saúde e a disponibilizar
The National Innovation Management Programme
– promoção da inovação de elevado valor.
66
ferramentas de desenvolvimento de competências na
área da liderança e da melhoria da qualidade dos
serviços prestados (IF, 2009).
Quanto à utilização de recursos, também no ano
2007/2008, 46% (n:70) dos 153 PCTs apresentaram
um desempenho “Bom” (good), 45% (n:69) um
desempenho “Razoável” (fair), 5% (n:8) um
desempenho “Excelente” (excellent) e os restantes 4%
(n:6) um desempenho “Fraco” (week).
O programa desenvolvido para o ano 2009/2010 tem o
nome de Leadership for Clinical Service Improvement e
destina-se aos gestores de cuidados de saúde para que
adquiram competências para liderar as mudanças
desejadas no sistema de saúde, através de um efectivo
processo de contratualização (IF, 2009).
15.4.7. F RAMEWORK
FOR
P ROCURING
E XTERNAL
S UPPORT FOR C OMMISSIONERS E PCT BO ARD
D EVELOPMENT F RAMEWORK
Quanto ao cumprimento dos standards principais (core
standards), mais especificamente, quanto à “equidade,
escolha”, verificámos, no mesmo ano de 2007/2008,
que 89% (n:136) dos 153 PCTs apresentaram o
resultado “Cumprido” (compliant), 6% (n:9) “De
garantia insuficiente” (insufficient assurance) e 5%
(n:8) “Não alcançado” (not met).
Estes programas foram lançados ao nível nacional e
dirige-se aos Primary Care Trusts para colmatarem as
suas deficiências no que respeita a capacidades e
competências para o processo de contratualização (UK,
2009e).
Ainda quanto ao cumprimento dos standards principais
(core standards), mas agora, mais especificamente, em
relação às necessidades em saúde locais, 99% (n:152)
dos 153 PCTs apresentaram o resultado “Cumprido”
(compliant) e 1% (n:1) “Não alcançado” (not met).
15.5.
Já em relação às metas nacionais existentes, mais
especificamente, quanto ao acesso a um GP, dos 152
PCTs (o South Downs Health NHS Trust não aparece
listado, por razões desconhecidas), 47,4% (n:72)
apresentaram o resultado “Abaixo do limiar de
alcançado” (under achieved), 30,3% (n:46) o resultado
“Alcançado” (achieved), 19% (n:29) o resultado “Não
atingido” (failed) e os restantes 3,3% (n:5) o resultado
“Informação não devolvida” (data not returned).
A VALIAÇÃO DAS METAS CONTRATUALIZADAS
A Care Quality Commission52 disponibiliza, num website
do Department of Health (UK, 2008a), a verificação e
comparação do desempenho entre as diferentes
organizações do NHS, entre elas os Primary Care
Trusts, que abarcam os serviços dos GPs, nos períodos
de 2007/2008, 2006/2007 e 2005/2006. É possível
verificar o desempenho numa determinada Strategic
Health Authority ou em todos os 153 PCTs.
O Department of Health identificou (UK, 2009a), por
sua vez, as razões por detrás da falta de progresso do
PBC nalgumas práticas:
Podem ser analisadas as seguintes dimensões:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Qualidade dos serviços
Utilização de recursos
Standards principais (core standards)
Metas nacionais existentes
Novas metas nacionais
Controlo do consumo de tabaco
Diabetes
Maternidade
Outros
1.
Falta de uma suficientemente forte e partilhada
visão entre os PCTs e practice-based
commissioners
2.
3.
4.
5.
Podemos verificar que, no que respeita à qualidade dos
serviços, no ano 2007/2008, 61% (n:94) dos 153 PCTs
apresentaram um desempenho “Razoável” (fair), 27%
(n:41) um desempenho “Bom” (good), 6% (n:9) um
desempenho “Fraco” (week) e outros 6% (n:9) um
desempenho “Excelente” (excellent).
6.
Apoio insuficiente para o desenvolvimento da
capacidade e aptidão (“capacity and capability”)
para o PBC
Deficiência na qualidade, desactualização da
informação no apoio ao PBC e lenta resposta
sobre os planos de PBC e business cases
Confusão de papéis, responsabilidades e relações
Preocupações sobre a governância e percepção
de conflitos de interesse
Falta de consenso sobre o correcto equilíbrio de
incentivos
Num exercício para encontrar os atributos de um PCT
bem sucedido na concretização do PBC, o Department
of Health solicitou a cada SHA (UK, 2008b) para
indicarem o PCT com melhor desempenho em relação
ao PBC (practice-based commissioning).
52 A Care Quality Commission substituiu a Healthcare Commission,
a Commission for Social Care Inspection e a Mental Health Act
Commission em Abril de 2009.
67
Foram observadas oito características comuns aos
PCTs com melhor desempenho. Verificou-se também
que os PCTs com pior desempenho apresentavam a
ausência de pelo menos duas dessas oito
características.
consecução da mudança estratégica na prestação dos
serviços e permitir a partilha de responsabilidade pela
actividade. Este envolvimento com o “lado da procura”
é um elemento necessário ao NHS e, em última
análise, aos doentes que serve.
O PCT considerado como o que apresentava o melhor
desempenho
apresentava
ainda
uma
nona
característica, a delegação orçamental formal nos
consórcios com prestação de contas e acordo de
prestação com o PCT.
Os autores reconhecem que o PBC não perdeu apoio
como conceito, mas é preciso, no entanto, aprender as
lições sobre qual será a melhor forma de o
implementar.
O estudo de Sutton e McLean (2006) teve, por outro
lado, como objectivo identificar os factores associados
à qualidade dos cuidados primários de saúde
incentivados por via do novo contrato com os General
Medical Services (GMS).
As oito características encontradas foram:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Liderança do PCT, visivelmente apoiante e
empenhado no PBC, tanto nas acções como no
discurso
Clareza e boa definição reduzida a escrito dos
papéis e responsabilidades do PCT e consórcios,
e entre as práticas no âmbito de um consórcio
Dados
mensais,
precisos,
oportunos
e
comparativos ao nível da prática
Estrutura local
Apoio à gestão pelo PCT em dias de pessoal
empenhado nos consórcios
Subsídio para a gestão
Esquemas de incentivos para promover a
actividade numa área de importância estratégica
Envolvimento relevante nas decisões de
contratualização do PCT – chefia dos consórcios
clínicos no Professional Executive Committee
(PEC), ou uma poderosa comissão para a
contratualização do PCT (não PEC)
Um modelo multivariado, que incluía as variáveis de
privação, dimensão e composição da equipa clínica e
incentivos financeiros, explica 53% da variação nos
resultados de qualidade.
Segundo o estudo, os resultados de qualidade para os
10 domínios clínicos e cuidados holísticos do contrato
com os GMS foram mais elevados para áreas de
população empobrecida, equipas clínicas de maior
dimensão e práticas com maior probabilidade de
resposta a incentivos financeiros. A dimensão e
composição da equipa clínica foi o elemento mais
importante.
Factores associados com a qualidade mas que, uma
vez controladas outras variáveis, se revelaram sem
significância foram a acreditação, o estatuto académico
e a idade média dos GPs.
Na segunda fase do estudo, uma vez conhecidas as
práticas com melhor desempenho, verificou-se uma
perda generalizada de entusiasmo pelo PBC,
maioritariamente
devido
ao
bloqueio
de
comportamentos pelos PCTs ou à falta de apoio.
Os autores concluem que, se se generalizarem os
resultados do presente estudo, ainda que sobre uma
pequena amostra de uma área em particular, a
estrutura e os recursos dos prestadores de cuidados
primários parecem dever ser o foco dos decisores
políticos na procura de melhorarem a qualidade.
Muitos reportaram também uma maior dificuldade no
envolvimento dos colegas devido a uma mais
generalizada percepção de falta de apreço pelos GPs.
Já o inquérito de Julho de 2009, conduzido pelo
Department of Health e dirigido aos médicos de clínica
geral que se encontram a desenvolver o processo do
Practice-Based Commissioning, revelou que se tem
verificado
um
aumento
de
novos
serviços
contratualizados como resultado directo do PBC (UK,
2009c).
Os entrevistados manifestaram que a introdução
rigorosa das oito características nas suas áreas seria de
grande utilidade, mas que dependeriam de forma
crucial da vontade da liderança do PCT.
Os autores concluem que um melhor desempenho
pode ser alcançado permitindo-se a verificação das oito
características comuns às melhores práticas e através
de exemplos por meio de sessões de trabalho em
convenções, na web ou em ambos.
Segundo o mesmo inquérito, quanto à implementação
do PBC, 75% das práticas dizem ter recebido um
sistema de incentivos e 61% apresentaram business
cases. Quanto à percepção do PBC, 29% das práticas
O PBC é a única via, segundo os autores do estudo,
através da qual o NHS conseguirá envolver os GPs na
68
concordam que o processo tem melhorado os cuidados
prestados (UK, 2009c).
15.6.
A CREDITAÇÃO
O Royal College of General Practitioners (RCGP)
apresenta um sistema de acreditação, o Quality
Practice Award (QPA), que tem como objectivo
promover a melhoria da qualidade, o trabalho em
equipa, a aprendizagem, a prática reflectida e com
base na evidência. No âmbito do processo de
acreditação, são considerados os
indicadores
organizacionais, os indicadores referentes aos exames
citopatológicos e os indicadores relativos à experiência
do doente (RCGP, 2009)53.
2.
3.
No final de 2008, tinham sido acreditadas 206 práticas
clínicas, enquanto outras 32 foram acreditadas pela
segunda vez e 61 encontravam-se em processo de
acreditação (RCGP, 2009).
4.
As práticas podem ainda apresentar outros indicadores
para se habilitarem a serem recomendados pelo
National Reference Group (NRG) como equivalentes
aos indicadores organizacionais do QOF (UK, 2009g).
15.7.
5.
D ESENVOLVIMENTOS FUTUROS
Como refere Smith (2004), infelizmente, cada região
do Reino Unido tem prosseguido as suas políticas
próprias e objectivos de gestão, com pouca referência
aos seus “vizinhos”. O maior desafio dos sistemas de
saúde, com vista ao passo seguinte do seu
desenvolvimento, é escolher uma abordagem de forma
robusta e crítica, recolhendo todos os ensinamentos.
Escolha que deve ser, segundo o autor, avaliada com
recurso a indicadores fundamentais de desempenho
que permitam uma cuidadosa monitorização dos
resultados em saúde e satisfação do utilizador.
6.
7.
8.
O Department of Health enuncia, por seu lado, as
características de uma contratualização clínica bem
sucedida (UK, 2009a):
1.
Um
PBC
bem
sucedido
caracteriza-se,
centralmente, pelo envolvimento dos clínicos no
ciclo contínuo da avaliação das necessidades da
prática para as populações, analisando a forma
como os recursos são utilizados e os serviços
9.
53 Os critérios da versão 12, aplicável ao período de 1 de Abril de
2009 a 31 de Março de 2010, encontram-se disponíveis na página
web
do
Royal
College
of
General
Practitioners:
http://www.rcgp.org.uk/practising_as_a_gp/team_quality/qpa/qpa
_essential_guidance.aspx#PracticeProfile.
prestados aos doentes ao longo do sistema,
identificando o que é preciso mudar e
trabalhando para a prestação da melhoria
contínua da qualidade – assegurando que os
doentes têm um conveniente acesso aos serviços
certos, no local certo e no tempo certo
UM
PBC
bem
sucedido
combinará
o
conhecimento local e a perícia profissional dos
GPs e outros clínicos com crescentemente
poderosas ferramentas e bases de dados que
fornecem visões mais profundas sobre o impacto
nos doentes individuais de mudanças mais
alargadas nos serviços ou ciclos de cuidados
Commissioners clínicos activos libertarão e
reinvestirão recursos usando as suas aptidões e
conhecimento para desafiar intervenções clínicas
e prática clínica inefectivas e inapropriadas
Os commissioners clínicos também utilizarão o
seu conhecimento local e aptidões para
desenvolverem propostas e business cases para
novos serviços, trabalhando com os PCTs para
dar forma às suas decisões de investimento
estratégico para a comunidade local
Através da análise dos ciclos de cuidados, da
libertação de recursos para reinvestimento e da
ajuda na tomada de decisões de commissioning
mais alargadas, os practice-based commissioners
serão capazes de mudar os cuidados para
estruturas que prestam mais convenientes e
integrados cuidados aos doentes
Um PBC bem sucedido estará enraizado em
sistemas fortes e culturas de envolvimento dos
doentes e do público, assegurando que as
decisões reflectem as necessidades diversas dos
pacientes locais, incluindo aqueles cujas vozes
são menos ouvidas
O PBC também proporciona oportunidades para
uma maior colaboração dos clínicos e
profissionais e para um trabalho mais integrado
ao longo das fronteiras tradicionais
Um PBC de grande qualidade precisa assentar
nos cuidados de saúde primários de elevada
qualidade. Os PCTs devem poder esperar ver
evidência de boa qualidade nos serviços dos GPs
como um pré-requisito para a tomada de
decisões no âmbito do PBC
A prosperidade dos practice-based commissioners
pode servir como uma força motora para a
inovação clínica e dos serviços, identificando e
disseminando novas ideias que melhoram a
qualidade da saúde (desde Abril de 2009, os
practice-based commissioners têm acesso aos
novos regionais Innovation Funds)
Por outro lado, o conceito de “commissioning a patientled NHS”, constante de um documento com o mesmo
69
nome de 2005, é definido de modo geral como uma
mudança
para
o
foco
na
contratualização
(commissioning) através da estrutura e do processo,
alterando a ênfase nos gastos em saúde para o
investimento nos resultados em saúde e bem-estar
(NHS, 2007A).
autonomia ao nível local, com respeito
compromissos e prioridades nacionais.
As cinco prioridades nacionais para 2009/2010, já
estabelecidas anteriormente no último Operating
Framework, mantêm-se (NHS 60, 2008):
1.
Na sequência desta concepção, surgiu o programa
world class commissioning (WCC), já descrito supra,
uma declaração de intenção, concebida para elevar as
ambições para uma nova forma de contratualização.
2.
WCC não é um fim em si mesmo, por isso, os
commissioners são incentivados a demonstrar
melhores resultados, «adicionando vida aos anos e
anos à vida» (NHS, 2007A), designadamente, através
de:
1.
2.
3.
pelos
3.
4.
Melhor saúde e bem-estar para todos – vivência
mais saudável e longa; redução dramática das
iniquidades em saúde
Melhores cuidados para todos – serviços com
base na evidência e da maior qualidade; escolha
e controlo das pessoas sobre os serviços que
utilizam, de forma a serem mais personalizados
Maior valor para todos – as decisões de
investimento são feitas de uma forma informada
e reflectida, assegurando que as melhorias são
concretizadas por meio de recursos disponíveis;
os PCTs trabalham em conjunto para optimizar os
cuidados efectivos
5.
Melhorar a higienização e reduzir as infecções
nosocomiais (Healthcare Associated Infections –
HCAIs)
Melhorar o acesso cumprindo o compromisso da
referenciação para tratamento em 18 semanas e
melhorar o acesso aos serviços de medicina geral
Manter os adultos e as crianças com saúde,
melhorando a sua saúde e reduzindo iniquidade
em saúde (as áreas consideradas chave em
2008/2009 foram cancro, trombose, maternidade
e infância)
Melhorar a experiência do doente, a satisfação e
envolvimento dos profissionais
Preparar a resposta em caso de emergência,
como no caso do surgimento de uma pandemia
de influenza
Adicionalmente às prioridades nacionais, há prioridades
a determinar localmente, pelos PCTs em colaboração
com os seus parceiros, baseadas no que as
comunidades locais dizem ser importantes e reflectidas
nos Local Area Agreements (LAAs). A discussão destas
prioridades resulta da evidência sobre dados
recolhidos, avaliação estratégica de necessidades e
melhores práticas (NHS 60, 2008).
Na concretização de um WCC, os PCTs deverão (NHS,
2007A) desenvolver os conhecimentos, aptidões,
comportamentos e características que sustentem uma
contratualização
efectiva.
Estas
competências
organizacionais encontram-se descritas em 11 pontos:
Enquanto o NHS é um sistema nacional, os seus
serviços são, com efeito, prestados localmente. Foram,
por isso, estabelecidos os Vital Signs (NHS 60, 2008),
fixados pela primeira vez como uma abordagem
diferencial à gestão do desempenho, permitindo aos
serviços locais a prestação de modo a ir de encontro às
circunstâncias locais. Os indicadores encontram-se
divididos em três dimensões:
1.
2.
3.
4.
5.
Condução local do NHS
Trabalho com os parceiros comunitários
Envolvimento com o público e doentes
Colaboração com os clínicos
Gestão do conhecimento e avaliação das
necessidades
6. Prioritização do investimento
7. Estimulação o mercado
8. Promoção da melhoria e da inovação
9. Aquisição de competências
10. Gestão do sistema de saúde local
11. Realização
de
investimentos
financeiros
sustentáveis
1.
2.
3.
Em 2008, o Department of Health emitiu um
documento (NHS 60, 2008), o segundo no âmbito de
um planeamento de três anos estabelecido em 2007,
onde declara que se mantém o compromisso dos
últimos dois anos na delegação de maior poder e
Must dos – exigências nacionais sobre o que
precisa ser alcançado e até quando
Prioridades nacionais para a prestação local
Conjunto de indicadores – disponibilizados aos
PCTs que, após consulta das suas comunidades
locais e organizações parceiras, podem escolher
as áreas onde pretendem focalizar a sua acção
local e esforços para a melhoria. O Department of
Health não pretende envolver-se na gestão do
desempenho nesta vertente
No documento já citado (NHS 60, 2008), é traçada
uma nova abordagem à mudança, em que todos os
envolvidos
deverão
desempenhar
um
papel.
70
Reconhece-se, por outro lado, ser necessário progredir
ainda nas seguintes áreas:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
4.
5.
Conferir clareza à qualidade
Medir a qualidade
Publicar o desempenho em qualidade
Reconhecer e recompensar a qualidade
Elevar os padrões mínimos e máximos
Assegurar a qualidade
Inovar
6.
7.
Para a concretização de um pagamento pelos
resultados, foi, por outro lado, desenvolvida (NHS 60,
2008) uma nova versão dos healthcare resource
groupings
(HRGs)
com
envolvimento
clínico
significativo, com efeitos previstos desde Abril de 2009
– os HRG4.
8.
practice based commissioners
9.
Quanto a um desenvolvimento coerente dos serviços,
os policy-makers defrontam-se, no entanto, segundo
Lewis (2004), com uma questão de resposta complexa:
como dar liberdade às pessoas que se encontram na
linha da frente para inovarem e tomarem iniciativas,
assegurando em simultâneo a coerência no
desenvolvimento dos serviços de saúde em geral.
Existe um cepticismo compreensível (Lewis, 2004)
quanto à possível influência das decisões ao nível micro
sobre os resultados ao nível macro.
O Department of Health (UK, 2005) conclui que o PLC
deve ser “bem-vindo” e não encarado com suspeita,
dado que a delegação da commissioning e da
configuração dos serviços poderá contribuir para:
1.
2.
3.
Alcançar “localismo”, alocando poder o mais
possível e o mais perto possível dos doentes
O envolvimento das equipas de cuidados
primários na configuração activa e na gestão de
circuitos de cuidados
A quebra da fronteira entre os cuidados primários
e os cuidados secundários
Também existem novas estruturas que permitem aos
profissionais de cuidados de saúde primários o
consenso na determinação de estratégias para a
prestação de serviços no âmbito das quais as decisões
de commissioning terão que ser tomadas, assim como
novos mecanismos para uma regulação nacional do
âmbito e princípios dos cuidados do NHS. Este novo
contexto poderá diluir as preocupações quanto a
potenciais iniquidades e custos operacionais, já
verificados no passado, no caso de ser dada grande
liberdade para contratualizar.
Segundo o autor, os PCTs deverão “experimentar” um
nível “ligeiro” de controlo sobre a commissioning
delegada, pelo menos, quando não haja riscos
estratégicos elevados, sob pena de os practice-led
commissioners questionarem o sentido da experiência
do PLC.
Já segundo Smith (2005), os factores facilitadores de
uma efectiva contratualização pelos cuidados de saúde
primários são:
3.
Regulamentação apropriada para a minimização
de conflitos de interesse resultantes de serem os
médicos de família tanto commissioners como
prestadores
Por outro lado, defende o Department of Health, as
unidades de saúde deverão receber retorno sobre a
utilização dos seus serviços de saúde (que a
experiência de algumas PCTs tem revelado ser útil),
dado que a partilha da informação, em tempo útil, é
determinante para uma efectiva commissioning e
gestão da procura (UK, 2004).
Os PCTs podem garantir que os planos estratégicos
não são postos em causa e que as decisões em nome
da colectividade encontram suporte se tiverem a última
palavra sobre as acções dos practice-led commissioners
ou, pelo menos, se estabelecerem as fronteiras dos
seus actos. Assim, assegurar-se-ão que estes
demonstram consistência, ao nível da comunidade,
com os protocolos estratégicos de âmbito geral (Lewis,
2004).
1.
2.
Políticas que permitam a realocação de recursos
entre prestadores e serviços
Uma configuração local de serviços que permita
aos commissioners a escolha entre prestadores
Um sistema local de cuidados de saúde primários
suficientemente desenvolvido para que se
prestem serviços adicionais
Incentivos que envolvam os médicos de família e
as práticas na procura do desenvolvimento de
novas formas de cuidados entre o circuito de
cuidados primários e secundários
Gestão efectiva e suportes de informação para os
Estabilidade na organização de saúde
Tempo suficiente para envolver os clínicos e
estratégias para a contratualização a desenvolver
e implementar
Políticas que permitam aos doentes e
commissioners um processo de escolha dos
prestadores
Por outro lado, se as funções de commissioning são
delegadas também deverá ser a accountability. Deste
modo, no âmbito do processo de delegação, o
Department of Health britânico considera que as metas
em saúde pública devem ser formalmente acordadas
com os practice-led commissioners.
71
No Department of Health Anual Report, publicado em
Junho de 2009, foi reforçada a importância do PracticeBased Commissioning e reconhecido que, em muitos
casos, não foram ainda aproveitadas todas as suas
potencialidades (UK, 2009b).
4.
5.
Wanless (2002) refere no documento independente
solicitado pelo Chancellor of the Exchequer, “Securing
Our Future Health: Taking A Long-Term View”, a
primeira avaliação com base na evidência dos recursos
a longo prazo necessários para que o NHS atinja
serviços de elevada qualidade, que estes dependerão
da procura e das necessidades da população, do
desenvolvimento da tecnologia, de questões com
pessoal e produtividade.
Neste relatório, Wanless constrói três
possíveis para o serviço de saúde em 2020:
1.
2.
3.
6.
cenários
«Success or failure will ultimately depend on
how effectively the health service uses its
resources.» (Wanless, 2002)
Um sólido progresso, em que as pessoas se
encontram envolvidas no seu estado de saúde e
têm confiança no sistema de cuidados de saúde
primários e usam-no de modo apropriado e em
que o serviço de saúde tem capacidade de
resposta, dá uso às novas tecnologias e utiliza de
modo eficiente os recursos
Um desenvolvimento lento, em que não há
alterações no envolvimento público, o estado de
saúde é constante ou decrescente, o sistema de
saúde não tem capacidade de resposta, não dá
muito uso às novas tecnologias e apresenta baixa
produtividade
Um completo envolvimento em que os níveis de
envolvimento público em relação à sua saúde são
elevados, o estado de saúde melhora
significativamente, as pessoas estão confiantes
no sistema de saúde e procuram cuidados de
elevada qualidade e em que o serviço de saúde
tem capacidade de resposta, em particular na
prevenção da doença, dá um grande uso à novas
tecnologias e utiliza os recursos de modo mais
eficiente
Em 2003, foi solicitado pelo Primeiro-Ministro, o
Chancellor e o Secretário de Estado para a Saúde que
Wanless fizesse uma actualização dos desafios na
implementação de um cenário de completo
envolvimento, o que resultou no documento “Securing
Good Health for the Whole Population: Population
Health Trends”.
Focalizado principalmente na prevenção e nos
determinantes da saúde em Inglaterra, o documento
mostra que tem havido, ao longo do século passado,
uma grande alteração no peso da doença,
designadamente das doenças infecciosas do século XIX
e do início do século XX para as doenças crónicas do
século XX e dos dias de hoje, a par de outros
determinantes da saúde que desempenham um papel
significativo na condução da saúde da população, como
factores sócio-económicos e ambientais. Wanless
(2003) adianta, por isso, que deve haver uma
preocupação fundamental na melhoria da saúde da
população e não apenas no tratamento individual das
doenças.
Wanless (2002) adverte que o sucesso da prestação de
serviços de elevada qualidade não depende apenas na
afectação dos recursos adequados, mas desses
recursos serem usados até ao máximo possível. Para
um uso efectivo de recursos, o mesmo autor sugere:
1.
2.
3.
assegurar a prestação adequada de um serviço
de elevada qualidade
O equilíbrio certo entre os cuidados de saúde e
os cuidados sociais, os cuidados primários e os
cuidados secundários, o tratamento e a
prevenção
Assegurar que o uso do dinheiro dos
contribuintes é utilizado de modo eficiente e
efectivo através da realização de auditorias
independentes
Promover um maior envolvimento público de
forma a aumentar a consciência dos cidadãos
sobre o estado da saúde e a estabelecer
parcerias mais efectivas entre as pessoas e o
sistema de saúde
15.8.
L ITERATURA CRÍTICA
Vários estudos têm sido realizados com vista à
avaliação do processo de contratualização com os GPs.
Standards nacionais para os cuidados clínicos e
Twomey e Pledger (2008) alertam para o facto de os
objectivos estipulados no contrato com os GPs
deverem atender aos diferentes métodos de
classificação, que poderão apresentar resultados
distintos, como no caso do controlo glicémico,
influenciando o pagamento dos médicos. É importante
verificar as diferenças entres os métodos quando são
um sistema integrado de tecnologias de
informação
Incentivos e metas adequados
O equilíbrio certo entre os standards nacionais e
a sensibilidade às circunstâncias locais de modo a
72
alteradas as plataformas analíticas ou quando dois
analysers diferentes estão localmente disponíveis.
poderá fortalecer a capacidade do sistema de saúde
em reorganizar a prestação de cuidados de saúde em
torno dos cuidados primários, encorajando estes
serviços a reter ou atrair doentes para o seio da
comunidade. Há, no entanto, alguns focos de tensão,
que deverão ser geridos com cautela, assim como
deverá ser alcançado o equilíbrio certo entre as
diferentes metas da política de saúde:
Checkland et al. (2008) notam, por seu lado, que os
objectivos clínicos contratualizados representam uma
mudança para um modelo biomédico da saúde e da
doença,
contrário
aos
cuidados
holísticos,
biopsicosociais ou centrados no doente, prestados
tradicionalmente pelos GPs.
1.
Foram objecto de estudo quatro unidades com
diferentes
características
organizacionais,
que
alteraram por completo a estrutura das práticas, as
consultas e os cuidados clínicos, em resposta à QOF.
No entanto, os prestadores de cuidados continuam a
alegar que os resultados são fruto de uma prática
holística, contrariando a realidade.
2.
3.
Os autores declaram ter observado uma verdadeira
mudança para um tipo de cuidados “mais” biomédico,
orientado para a doença, em resposta aos imperativos
do novo contrato, apesar de os médicos entrevistados
não terem essa consciência, negando qualquer
mudança significativa e argumentando em como
continuam a prestar cuidados à pessoa em si, ainda
que tenham mais atenção nas consultas para registar
os elementos referidos na QOF. Os médicos, segundo
os autores, entendem que o QOF está relacionado com
uma melhor organização e registo das práticas
médicas.
Os incentivos para os médicos de cuidados de
saúde primários gerirem a procura e os riscos
financeiros podem conflituar com o seu papel
como agentes dos doentes;
A liberdade para as equipas de cuidados de
saúde primários estabelecerem os seus objectivos
encontra-se num ponto de tensão com o papel
dos PCTs para assegurarem um coerente
planeamento e prestação de serviços;
A maior influência das equipas de cuidados de
saúde primários na utilização dos recursos do
NHS para a commissioning reduz o grau de
prestação de contas pública formal exercida
através dos PCTs.
O mesmo autor refere que o PLC traz efectivamente
benefícios para os doentes, na medida em foi
concebido para:
1.
No entanto, no âmbito deste estudo, os médicos
apresentaram, de uma forma geral, satisfação com a
implementação do contrato. E, se se argumentar que
este contentamento poderá ter sido influenciado pela
existência de incentivos, os autores referem que
grande parte das verbas adicionais foi aplicada em
novas contratações e em tecnologias de informação.
2.
3.
Velasco-Garrido (2005) refere-se, por sua vez, ao novo
contrato como uma ferramenta para a promoção de
melhorias na qualidade dos cuidados primários,
associando aspectos contratuais essenciais ao
pagamento em função do alcance de metas clínicas e
organizacionais e da implementação de garantias de
qualidade. O mesmo autor ressalta, também, o facto
de os médicos poderem determinar que metas e que
áreas se propõem trabalhar e de existir um mecanismo
que recompensa os profissionais por terem alcançado
mais do que contratualizaram.
Atribuir às equipas de cuidados de saúde
primários autoridade para conceber pacotes de
cuidados que reflictam as necessidades dos
doentes (ao nível individual) de forma precisa e
altamente responsável;
Dar espaço à definição de preferências individuais
em parceria com os doentes, expressas ao longo
do processo de commissioning;
Atribuir incentivos que possam deslocar o
enfoque no tratamento para o enfoque na
prevenção da doença e na promoção da saúde.
Em eficiência, o PLC constitui também, segundo o
autor referido, uma nova estrutura em que os cuidados
podem ser geridos de forma pró-activa ao nível em que
os doentes têm o primeiro contacto com o sistema de
saúde. Os clínicos assumem, neste contexto,
responsabilidade na gestão dos cuidados, na gestão do
risco financeiro e na redução da procura ao NHS de
cuidados dispensáveis, evitando o recurso a
mecanismos de controlo menos sensíveis, como as
listas de espera. Também o esbatimento progressivo
da fronteira entre os cuidados primários e secundários,
através da contratualização ou da prestação directa
destes serviços pelas equipas de cuidados de saúde
primários, por meio da aquisição de outras
competências pela equipa, é um sinal positivo.
Lewis (2004) nota igualmente que o PLC, diferindo da
PCT-led commissioning, onde as decisões sobre a
compra de cuidados reflectem, na melhor das
hipóteses, as necessidades da generalidade dos
doentes em vez das suas necessidades individuais,
73
Também acarreta benefícios políticos, na medida em
que o PLC poderá constituir-se como uma estratégia
para aumentar a consciência dos profissionais de
cuidados primários sobre o seu envolvimento no
trabalho dos PCTs e também o seu nível de influência
sobre estes. Este envolvimento servirá igualmente para
incrementar a accountability dos profissionais dos
cuidados de saúde primários como gatekeepers dos
cuidados prestados pelo NHS (Lewis, 2004).
estabilidade organizacional e uma oportunidade para
se testarem.
Por outro lado, o envolvimento clínico e o uso
apropriado de incentivos são fundamentais a um
efectivo PBC e ao desenvolvimento dos serviços em
todos os estadios do continuum da contratualização,
em particular nas abordagens mais próximas do
doente, devendo ser clarificada a legimitidade e a
prestação
de
contas
das
organizações
contratualizadoras, independentemente da aplicação
de uma ou de outra mistura dos modelos. Deve ser
ainda equilibrada, alerta o mesmo autor, com o
necessário envolvimento dos clínicos.
O PLC não representa, segundo este último autor, uma
cisão entre as organizações ao nível local e os PCTs,
mas uma parceria. O PLC poderá ser uma nova e
dinâmica “arma” dos PCTs que, em vez de provocar a
dissipação
da
sua
influência,
aumentá-la-á.
Encorajando as práticas a contratualizarem cuidados no
seu todo, novas alianças entre os cuidados primários e
secundários poderão ser criadas, oferecendo pacotes
sofisticados de cuidados, exigidos pelo crescente
número de doentes com complexas e múltiplas
doenças crónicas. O PLC poderá, com efeito, gerar a
configuração de novos tipos de organização integrada
de cuidados, com base na comunidade.
Alguns dilemas surgirão, no entanto, como a
necessidade dos profissionais se sentirem livres para
inovarem e serem empreendedores e a necessidade
dos PCTs planearem os cuidados de forma sistemática
e de modo a melhorarem a equidade e o acesso aos
serviços dos seus doentes. Estes trade-offs não se
resolvem com facilidade e poderão ter soluções
diferentes ao longo do país (Lewis, 2004).
Segundo Smith (2004), este sistema pode, apesar de
tudo, melhorar a utilização de recursos e o
desenvolvimento dos serviços de forma positiva nos
cuidados primários e intermédios. Existe um potencial
significativo
a
retirar
desta
experiência
de
desenvolvimento de serviços e de inovação, agora no
quadro robusto de responsabilidade (“accountability”)
pública e das prioridades nacionais de saúde.
O PBC pode ser efectivo como parte de um continuum
de modelos de contratualização e particularmente
apropriado para a gestão da doença crónica na
comunidade e dos serviços de nível primário. O desafio
será seleccionar uma mistura apropriada de
abordagens e a clareza da escolha. Há a necessidade,
porém, de desenvolver uma avaliação mais sistemática
do impacto dos modelos de contratualização em saúde,
incluindo a fixação de objectivos específicos de
qualidade dos serviços, que poderão ser monitorizados
de modo rigoroso.
Para tal, é necessário, alega Smith (2004), que às
organizações
contratualizadoras
seja
atribuída
74
a reforma das estruturas financeiras e a reforma dos
seguros de saúde privados (Germany, 2009).
II. S ISTEMAS DE SAÚ DE TIP O BISMARCKIANO
A modernização dos “fundos de doença” e a reforma
do “fundo de saúde” são as pedras basilares do novo
financiamento do sistema de saúde alemão
(Schabloski, 2008).
A LEMAN HA
Quadro 16: Quadro-síntese Alemanha
Sistema de saúde
% PIB gasta em
saúde
nascimento (anos)
Esperança de vida
saudável (HALE) ao
nascimento (anos)
Taxa de mortalidade
neonatal (por 1.000
nados vivos)
Organização da
prestação de CSP
Unidades de CSP
Projectos com
delegação de
dos recursos em CSP
Mecanismos de
CSP
Incentivos e apoios
ao processo de
CSP
Seguros compulsórios (1883)
O Ministério Federal da Saúde alemão arroga
apresentar actualmente um sistema de saúde
moderno, eficiente e de alta qualidade, com cerca de
2.200 hospitais e mais de 300.000 médicos que
prestam cuidados de saúde a mais de 72 milhões de
membros do seguro de saúde estatutário e a 8,5
milhões de membros dos seguros de saúde privados. A
despesa em saúde é de aproximadamente 245
milhares de milhões de euros, cerca de 11% do
produto interno bruto (Germany, 2009).
10,4%
80
73
3
Associação de Médicos do Seguro de
Saúde Estatutário
Centros médicos
-
Os cuidados de saúde são prestados tanto por
entidades públicas como privadas, controlando, porém,
o Governo alemão as políticas de saúde e a prestação
dos cuidados de saúde. Actualmente, encontra-se em
execução uma política de solidariedade, em que todos
deverão ter igual acesso a cuidados de saúde com
qualidade, independentemente da capacidade para
pagar (Schabloski, 2008).
Contratos
individuais
entre
prestadores e os “fundos de doença”
(1883-1914) / Acordo de Berlim
(1914-1923) / Contratos colectivos e
contratos individuais (1923-1931) /
Contratos colectivos em exclusivo
(1931-1993)
/
Introdução
da
competição entre os “fundos de
doença” (1993) / Contratos universais,
experimentais e estruturais (1997) /
Contratualização directa entre “fundos
de doença” e prestadores privados
(2007)
Na sequência da reforma de 2007 e da consequente
reorganização do fundo de solidariedade, com início
em 1 de Janeiro de 2009 (Schabloski, 2008), os
cidadãos alemães subscrevem actualmente um seguro
de saúde compulsório, beneficiando da cobertura das
despesas com serviços preventivos, cuidados
hospitalares em regime de internamento ou em
ambulatório, consultas, cuidados de saúde mental,
saúde oral, prescrição de medicamentos, reabilitação e
subsídio de doença. Os cuidados continuados estão,
por sua vez, desde 1995, cobertos por um regime
autónomo, imperativo também para toda a população
(Busse, 2008).
-
DO SISTEMA DE
S AÚDE
O sistema de saúde alemão assenta, desde 1883, no
modelo bismarckiano (Sakellarides, 2006), ainda que
tenha sofrido, ao longo do tempo, algumas
modificações.
Em 1 de Abril de 2007, deu-se início a uma reforma
significativa, com a introdução da “Lei para o
Fortalecimento da Competição no Sistema de Seguro
de Saúde Estatutário”54 (Gesetz zur Stärkung des
Pela primeira vez na história do sistema de saúde
alemão, todos os residentes alemães são obrigados a
subscrever um seguro de saúde, excepto se estiverem
cobertos por outra via (Germany, 2009).
Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung
– nome reduzido: GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz
Desde o início de 2009, os cidadãos alemães também
já não têm que entregar aos “fundos de doença” uma
contribuição, calculada com base numa percentagem
progressiva sobre os rendimentos. De acordo com a
nova reforma (Schabloski, 2008), os indivíduos e as
suas entidades patronais contribuem com uma
percentagem universal para os “fundos de saúde”
(Gesundsheitfonds).
ou sigla: GKV-WSG). Esta reforma incluiu alterações
em quatro áreas principais, nomeamente, a introdução
da cobertura universal, a reforma das estruturas de
saúde e a reorganização do fundo de seguro de saúde,
54 Tradução nossa.
75
Com a introdução deste “fundo de saúde”, todos os
contribuintes pagam pela mesma taxa de contribuição,
em determinação do Governo Federal alemão
(Germany, 2009). O valor de contribuição standard
pretende enquadrar-se na nova política de cobertura
universal compulsória (Schabloski, 2008).
papel de gatekeeper, conduzindo o doente ao longo do
percurso do ciclo de cuidados. A consulta de
especialistas só pode ser feita por referenciação do
médico de família respectivo, ainda que haja
excepções,
designadamente,
para
ginecologia,
pediatria e oftalmologia (Schlette, Lisac e Blum, 2009).
A partir das contribuições, o chamado “fundo de
saúde” procede ao pagamento dos planos de seguros,
com base na capitação. Estes pagamentos são
ajustados pelo risco, com base na idade, sexo e estado
de saúde (Schabloski, 2008). É desta forma que as
seguradoras recebem os recursos de que necessitam
para assegurar a prestação de cuidados aos seus
membros, sendo pagos de forma justa e transparente
(Germany, 2009).
Os contratos de gatekeeping têm como objectivo
melhorar a qualidade dos cuidados e a redução dos
custos evitando consultas desnecessárias (Schlette,
Lisac e Blum, 2009).
No entanto, não parece serem por enquanto esses os
resultados, dado que um inquérito realizado entre 2004
e 2007 revelou que os doentes inscritos em sistemas
de gatekeeping não reportam um melhor estado de
saúde relativamente aos não inscritos. Também as
consultas a especialistas não parecem ter decrescido
(Böcken, 2008, cit. por Schlette, Lisac e Blum, 2009).
A competição introduzida no sistema de saúde alemão
confere aos cidadãos uma maior liberdade de escolha
entre as diversas formas e os diferentes preços de
prestação de cuidados. Cada pessoa tem a liberdade
de subscrever o seguro de saúde que melhor
corresponda ao seu perfil, estatutários ou privados. O
novo sistema de seguros de saúde está, assim,
focalizado nas expectativas e necessidades dos seus
membros, fomentando a competição entre as
diferentes seguradoras, motor da reforma de 2007
(Germany, 2009).
17. O RGANIZAÇÃO
Outra inovação foi a introdução em 2004 dos centros
médicos (Medizinische Versorgungszentren – MVZ),
também chamados policlínicas, que apenas podem
prestar cuidados em ambulatório. São definidas pelo
legislador
como
instituições
multidisciplinares,
presididas por médicos que contratam outros médicos
(Germany, 2003). Estes centros de saúde, cujo número
na Alemanha tem vindo a aumentar progressivamente,
têm como finalidade melhorar a qualidade dos
cuidados, mas não tem havido uma avaliação
sistemática que permita concluir se têm alcançado os
seus objectivos (Schlette, Lisac e Blum, 2009).
A organização dos cuidados primários encontra-se
regulada pela Associação de Médicos do Seguro de
Saúde Estatutário55 (Quellmann, 2009), sendo esta
linha de cuidados prestada por médicos de clínica geral
que não têm, porém, historicamente uma função de
gatekeepers (Busse, 2008).
Desde 2007, a legislação impõe também aos fundos de
seguros de saúde a oferta de contratos de
gatekeeping. Para os doentes, a subscrição destes
sistemas de gatekeeping é voluntária e pode ser
recompensada por meio da atribuição de incentivos
financeiros pelo seu fundo de seguro de saúde
(Schlette, Lisac e Blum, 2009). Até ao final de 2007,
cerca de 6 milhões de doentes tinham subscrito este
sistema (Germany, 2007, cit. por Schlette, Lisac e
Blum, 2009).
Tem sido, no entanto, notada uma tendência para a
prestação de cuidados de nível primário por meio de
grupos de médicos de família (Saltman e Dubois,
2004), que coordenam as referenciações dos doentes
para especialistas (Kamke, 1998). Estas experiências
tinham anteriormente um cariz voluntário, registandose as do estado federal de Praxisnetz Berlin, de 1996 a
2002, e de Nordrhein-Westfalen, em 2004 (Saltman e
Dubois, 2004).
Os médicos de família que queiram fazer parte destes
esquemas de gatekeeping devem preencher alguns
requisitos, como a participação em grupos de
qualidade, o acompanhamento de guidelines com base
na evidência e a participação em acções de formação
(KBV, s.d., cit. por Schlette, Lisac e Blum, 2009).
Deverão, ainda, utilizar um sistema de gestão da
qualidade (Busse, 2008).
Em 2000, foi, porém, introduzido o gatekeeping. Os
doentes têm agora liberdade de escolha pelo médico
de família que, a partir desse momento, assume o
18. O
55 www.kvb.de
76
O sistema de saúde alemão encontra a raiz da história
da contratualização de cuidados de saúde ainda no
século XIX, com legislação datada de 15 de Junho de
1883, altura em que foi introduzido o sistema
estatutário de seguros de saúde (Germany, 2009). No
início, os contratos eram estabelecidos um a um com
cada prestador, tendo os “fundos de doença” um papel
dominante nas negociações (Riemer-Hommel, 2002).
Contrastando com a propugnação dos acordos
colectivos pelas associações de prestadores, os “fundos
de doença” reclamavam, por isso, maior liberdade para
poderem activamente configurar a sua relação com os
primeiros (Riemer-Hommel, 2002).
A
introdução,
em
1
de
Janeiro
de
1993,
da
Gesundheitsstrukturgesetz (GSG), base legal do seguro
de saúde estatutário na Alemanha (Sauerland, 2001),
marcou um esforço maior no sentido da reforma do
sistema de saúde alemão, com o objectivo de abolir a
ineficiência, através de incentivos e da competição,
ainda que os “fundos de doença” pudessem apenas
competir por mais membros inscritos (Riemer-Hommel,
2002).
Nos 30 anos que se seguiram, os prestadores de
cuidados
procuraram
(Riemer-Hommel,
2002)
centralizar o processo de negociação, tendo em 1914
sido aprovado o chamado “acordo de Berlim” ( Berliner
Abkommen), que determinou a formação de comissões
que, acima de tudo, preparavam as negociações
contratuais e fixavam a regulamentação respeitante à
admissão de médicos ao grupo de prestadores de
cuidados “estatutários”.
Com as alterações legislativas de 1993, foi igualmente
atribuída importância à qualidade dos cuidados, tão
preponderante agora como a eficiência. No entanto, se
a eficiência (antes, talvez, contenção de custos) se
tentava alcançar com fortes constrangimentos
orçamentais, os instrumentos aplicados na promoção
da qualidade não eram tão fortes (Sauerland, 2001).
Quando, em 1923, o acordo cessou, reacenderam-se
(Riemer-Hommel, 2002) os conflitos entre os fundos de
doença e os prestadores, tendo sido introduzida, para
os dissipar, a opção pela negociação de contratos
colectivos, tendo, nos 10 anos seguintes, coexistido
contratos individuais e acordos colectivos. Entre 1931 e
1932, passaram a existir apenas acordos colectivos, o
que implicou a passagem da responsabilidade pela
garantia da prestação de cuidados dos fundos de
doença para a “associação dos prestadores de
cuidados
regulamentados”
(Kassenärztliche
Vereinigung).
No relacionamento entre os decisores políticos e os
“fundos de doença”, passou a existir, porém, espaço
para alguma liberdade de escolha, possível desde 1 de
Janeiro de 1996. No entanto, os “fundos de doença”
não poderiam escolher ou compensar os prestadores
mais
eficientes
ou
estabelecer
colaborações
preferenciais (Riemer-Hommel, 2002).
Os fundos de doença deixaram, nesta altura, de
desempenhar um papel predominante, passando de
actor principal na negociação de contratos individuais a
um “pagador” de serviços sujeito a acordos colectivos
(Riemer-Hommel, 2002).
No final da década de 90, imperava (Riemer-Hommel,
2002) o princípio da igualdade e a validade
generalizante dos termos contratuais negociados
colectivamente. Porém, na senda da reforma da
década de 90, o sistema de contratos veio responder à
necessidade de impulsionar a inovação e a criatividade
dos compradores de cuidados de saúde, no sentido de
se procurarem novas formas de prestação e de
remuneração (Kamke, 1998).
De uma forma geral, os “fundos de doença” eram
obrigados a negociar contratos numa base colectiva,
condicionados pela regulamentação pública e por
diversas exigências, como a eficiência económica
Neste contexto, surgiram, com a introdução da
segunda legislação reformadora, datada de 23 de
Junho de 1997, duas formas distintas de contratos,
alternativas ao formato generalizante, os contratos
experimentais (Modellversuche) e os contratos
estruturais (Strukturverträge), as duas formas possíveis
de conceder maior flexibilidade às negociações
contratuais
(Riemer-Hommel,
2002),
ambos
introduzidos com o objectivo, no fundo, de melhorar a
qualidade e a eficiência dos serviços prestados em
ambulatório (Kamke, 1998).
No entanto, o enquadramento legal dos acordos
colectivos não facilitava ou prestava apoio, segundo
Riemer-Hommel (2002), à tentativa de alcançar a
eficiência pelos “fundos de doença”. Estes nem sequer
tinham competência para sancionar prestadores
ineficientes. Este autor aponta que o facto de não
poderem emitir recomendações ou penalizar os
prestadores bloqueou a tentativa dos “fundos de
doença” de alcançarem a almejada eficiência
económica.
A principal diferença entre estes dois tipos de contratos
e os contratos universais standards consistia no facto
77
de se poder optar, através dos primeiros, por
diferentes regras de pagamento aos prestadores assim
como por criar redes com os prestadores de cuidados
de saúde primários, com o propósito de gatekeeping
falhou a oportunidade de implementar mecanismos de
competição para a promoção da qualidade dos
cuidados.
A prestação de cuidados de saúde na Alemanha
encontra-se no momento altamente fragmentada,
resultando numa integração vertical e horizontal
empobrecida e num sistema principalmente focalizado
no tratamento individualizado de doenças e não na
gestão de populações de doentes (Schlette, Lisac e
Blum, 2009), pelo que, segundo as autoras, só agora o
sistema de saúde alemão começa a fortalecer os
cuidados primários, reconhecendo que só assim poderá
promover a coordenação e a capacidade de resposta
dos cuidados de saúde.
Os contratos experimentais permitiam, ainda,
pagamentos na forma de bónus aos contraentes, não
previsto nos contratos universais, nota Riemer-Hommel
(2002). Estes contratos tiveram como objectivo, de
acordo com os mesmos autores, a melhoria tanto da
qualidade como da eficiência da prestação de cuidados
de saúde. Cobriam áreas como, por exemplo, a
prevenção, a detecção precoce ou o tratamento de
doenças não cobertas pelos contratos regulares. A
participação dos doentes e dos prestadores era
voluntária e os termos do contrato podiam ter a
duração até oito anos, podendo ser negociados desvios
ao contrato universal.
Tradicionalmente, a medicina familiar não tem
desempenhado uma função de gatekeeping, podendo
os doentes livremente escolher e aceder tanto a
prestadores de cuidados primários como secundários,
tornando difícil a coordenação e a cooperação ao longo
dos sectores (Schlette, Lisac e Blum, 2009).
Os contratos estruturais tinham, por seu lado, como
objectivo o estabelecimento de redes de prestadores
como uma forma organizacional alternativa, prestando
cuidados de saúde de acordo com o princípio da
economia
(Riemer-Hommel,
2002),
e
a
responsabilização da rede de médicos pelos “seus”
doentes (Kamke, 1998). De acordo com RiemerHommel
(2002),
estes
contratos
abrangiam
prestadores de cuidados primários e redes de
prestadores de cuidados primários e especializados,
sendo a participação dos doentes e dos prestadores
também voluntária. Não havia limitações para a sua
duração e podiam igualmente ser negociados desvios
ao contrato universal. Muitos destes contratos
estruturais experimentaram uma curta duração, por
falta principalmente de experiência na gestão, alega
este último autor.
Desde o ano 2000 que têm sido preparados diversos
movimentos legislativos no sentido da promoção da
continuidade dos cuidados, servindo os cuidados
primários de eixo, permitidos por uma invulgar
continuidade programática nas políticas de saúde
alemã. Os cuidados primários têm estado no centro de
todas as reformas, sendo fortalecido o seu papel como
comandante do caminho percorrido pelo doente no
sistema de saúde (Schlette, Lisac e Blum, 2009).
De forma a facilitar novas formas de prestação de
cuidados, o Governo Federal alemão alterou, em 2000,
as regras para a contratualização entre os fundos de
seguros de saúde e os prestadores. Pela primeira vez,
as seguradoras não estavam limitadas aos contratos
negociados colectivamente e a orçamentos, sendo
possível agora os médicos contratualizarem de forma
selectiva com as primeiras, em esquemas de cuidados
integrados, modelos de gatekeeping e programas de
gestão de doença (Schlette, Lisac e Blum, 2009).
Por outro lado, existia um número de restrições e
limitações a estes dois tipos de contratos. Por exemplo,
se os prestadores decidiam participar, já não poderiam
ser excluídos (Riemer-Hommel, 2002).
Kamke (1998) previu que se viesse a verificar uma
mistura entre os elementos que caracterizavam os
contratos experimentais, que admitiam a atribuição de
incentivos aos membros inscritos, e as características
próprias dos contratos estruturais, que concediam
orçamentos aos médicos.
Riemer-Hommel (2002) já defendia que, enquanto os
“fundos de doença” não pudessem estabelecer uma
contratualização selectiva, não conseguiriam influenciar
a prestação de cuidados e a estrutura dos serviços de
saúde, ainda que este mecanismo não fosse por si só
suficiente para o ambicionado controlo de custos.
A reforma dos cuidados de saúde iniciada em 2000
(Gesundheitsstrukturreform) atentava na qualidade e,
especialmente, no fortalecimento dos prestadores de
cuidados de saúde primários. Esta tentativa
reformadora não obteve (Riemer-Hommel, 2002),
porém, o apoio desejado e, segundo Sauerland (2001),
Estas inovações têm, assim, promovido formas de
prestação de cuidados integrados através de centros
clínicos, o gatekeeping, incentivos financeiros para
médicos, seguradoras e doentes e a competição
através da contratualização selectiva entre prestadores
78
e financiadores, ainda que tenha sido dado muito
lentamente início a contratos com esta nova tramitação
(Schlette, Lisac e Blum, 2009).
Foram desenvolvidas algumas experiências, já referidas
anteriormente, nomeadamente por equipas voluntárias
de médicos de família nos estados federais de
Praxisnetz Berlin, de 1996 a 2002, no âmbito do
enquadramento legal anterior, e de NordrheinWestfalen, desde 2004, que pretendiam actuar como
gatekeepers do sistema de saúde, utilizando o regime
de contratos como modelo de pagamento dos
prestadores de cuidados de saúde (Saltman e Dubois,
2004), acompanhando uma cada vez maior
preocupação com a qualidade dos cuidados, a
eficiência e o controlo de custos (Busse, 2008).
De forma a impulsionar a coordenação dos cuidados
permitida pela nova legislação, foram oferecidos
incentivos aos prestadores, mas apenas entre 2004 e
2008, em que 1% do orçamento do Seguro de Saúde
Estatutário disponível para os cuidados hospitalares e
de ambulatório foi destinado ao financiamento da
contratualização de cuidados integrados. Em 2005,
foram firmados 600 contratos de cuidados integrados
e, em Dezembro de 2008, eram mais de 6.000,
abrangendo esta forma de contratualização cerca de 4
milhões de doentes (Schlette, Lisac e Blum, 2009).
Actualmente, e desde a reforma de 2000, a prestação
integrada de cuidados na Alemanha é (Schlette, Lisac e
Blum, 2009) orientada para a população, reforçando o
papel dos cuidados primários como coordenadores do
ciclo de cuidados do doente e implicando cuidados
mais compreensivos, prestados por uma equipa
multidisciplinar
não
apenas
responsável
pelo
tratamento da doença mas também pela manutenção e
promoção da saúde da população abrangida.
A competição introduzida com a reforma de 2007 veio
permitir às seguradoras, por outro lado, novas
possibilidades na configuração dos contratos, podendo,
por exemplo, contratualizar directamente com os
médicos que prestam cuidados de saúde em
consultórios privados (Germany, 2009).
Muitas das reformas encontram-se, porém, ainda em
fase de implementação (Schlette, Lisac e Blum, 2009),
dada a sua introdução ainda tão recente, não sendo
possível por enquanto uma avaliação sistemática.
79
O financiamento público do sistema de saúde tem
(Durand-Zaleski, 2008), essencialmente, origem em
impostos sobre os vencimentos entregues pelos
trabalhadores e pelas entidades patronais56 (43%),
sobre os rendimentos – “contribution sociale
generalisée” – (33%), criada em 1990, e sobre a venda
de tabaco e álcool (8%), e ainda em subsídios estatais
(2%) e em transferências de outros ramos da
segurança social (8%).
F RAN ÇA
Quadro 17: Quadro-síntese França
Sistema de saúde
nascimento (anos)
Esperança
de
vida
saudável (HALE) ao
nascimento (anos)
Taxa de mortalidade
neonatal (por 1.000
nados vivos)
Organização da
prestação de CSP
Unidades de CSP
Projectos com
delegação de
dos recursos em CSP
Mecanismos de
CSP
processo de
CSP
L‟Assurance Maladie (1945) - Seguros
compulsórios em 3 regimes principais
(geral, agrícola, independentes)
11,1%
81
73
A Assurance Maladie foi criada em 1945, sob três
princípios fundamentais: a igualdade no acesso à
prestação de cuidados, a qualidade dos cuidados de
saúde e a solidariedade (L‟Assurance Maladie, 2008ª).
Este novo sistema de segurança social surgiu na
sequência do Act on Social Insurance de 1930, que
sinalizava a emergência de um sistema de seguro
público. Foi, então, criada uma protecção compulsória
para os trabalhadores industriais e comerciantes, com
rendimentos abaixo de determinado nível. As áreas
protegidas eram a doença, maternidade, incapacidade,
velhice e morte. O sistema passou a abranger também
os agricultores, em 1961, e outros trabalhadores por
conta própria, em 1966, num processo faseado de
alargamento da cobertura do seguro público (Sandier
et al., 2004). Em 1974, e após a autonomização em
1967 dos ramos da doença, velhice e família
(L‟Assurance Maladie, 2008ª), deu-se início a um
processo de globalização da cobertura, tendo sido
criado um sistema de seguro pessoal para aqueles que
não se enquadrassem naquelas categorias. Nestes
casos, os cidadãos pagavam uma contribuição ou
requeriam, no caso de não terem meios suficientes,
que o sistema pagasse por eles (Sandier et al., 2004).
2
Prestação de forma independente
pelos médicos de família / Centros de
saúde geridos pelas autoridades
locais
ou
pelas
associações
mutualistas
Médicos de família em consultório
privado / Centros Médicos
Negociação de acordos colectivos por
área profissional, num formato
estandardizado
(1960)
/
Conventionement (1970) / Acordos
autónomos com os médicos (Reforma
de Juppé de 1996) / Acordos de boas
práticas de âmbito regional e
nacional; Acordos para a área
profissional; Contratos autónomos +
Contratualização selectiva (2002)
-
DO SISTEMA DE
S AÚDE
Inspirado inicialmente no sistema bismarckiano, o
sistema de saúde francês (l‟Assurance Maladie)
combina, nos dias de hoje, elementos decorrentes dos
modelos de Bismarck e de Beveridge, tendo por base
seguros de saúde, enquadrados num sistema de
segurança social, sob uma forte intervenção estatal. O
seguro de saúde em França é, por isso, actualmente
mais centralizado e uniforme do que em outros
sistemas de tipo bismarckiano (Sandier et al., 2004).
Reformas recentes alteraram as características originais
do sistema de saúde francês, como a “reforma de
Juppé” de 1996, que aumentou o poder do
Parlamento, responsável agora pela definição de metas
em saúde e de objectivos financeiros. Por outro lado,
as contribuições dos trabalhadores deixaram de se
basear nos salários, sendo actualmente calculadas a
partir da totalidade dos rendimentos, assumindo o
carácter de um imposto. Este novo elemento
aproximou o sistema de saúde francês do modelo de
Beveridge (Sandier et al., 2004).
A Assurance Maladie funciona através de cerca de 250
organismos orientados por uma lógica de desempenho
colectivo, com vista a alcançar ganhos em eficiência, a
fortalecer as competências existentes e a optimizar os
recursos disponíveis por meio da partilha de serviços
entre organismos (como um departamento jurídico, por
exemplo). É incentivado o rigor na gestão dos
diferentes organismos, sob a vigilância da Assurance
Maladie, através da observação de indicadores de
resultados (de serviços e da gestão do risco)
(L‟Assurance Maladie, 2005).
Com a reforma da Couverture Maladie Universelle
(CMU), em vigor a partir de 1 de Janeiro de 2000, o
seguro de saúde obrigatório, base do actual sistema de
56 Não existe um limite máximo para as contribuições dos
trabalhadores e das entidades patronais, traduzindo-se o imposto
em 0,75% e 12,8% sobre o vencimento, respectivamente (DurandZaleski, 2008).
80
direitos para todos (Sandier et al., 2004), o que serviu
de base ao aparecimento de diferentes regimes
visando proteger em matéria de saúde todos os
residentes em França.
saúde francês, passou a cobrir toda a população
(Sandier et al., 2004).
Este diploma estabeleceu (Durand-Zaleski, 2008) uma
cobertura universal do sistema de saúde, atribuindo o
direito ao seguro de saúde público a qualquer residente
em França.
Actualmente, estão presentes três regimes principais
no sistema de l‟Assurance Maladie (L‟Assurance
Maladie, 2008b)58:
A CMU contribuiu (Sandier et al., 2004) para a
redefinição, nos dias de hoje, do sistema de saúde
francês, que passou de um sistema de seguros de
saúde, com base no emprego, para um sistema de
cobertura universal.
i.
Em 2004, deu-se uma reforma estrutural da Assurance
Maladie, impulsionada pela situação financeira
particularmente preocupante, tendo sido redefinida a
organização da oferta de cuidados de saúde
(L‟Assurance Maladie, 2008ª).
Actualmente, os seguros de saúde existentes são
públicos ou privados e financiam os mesmos serviços
prestados pelas mesmas entidades e para as mesmas
populações. Existe, ainda, uma grande oferta de
seguros de saúde voluntários complementares, que
têm por objectivo cobrir os co-pagamentos tabelados
(Sandier et al., 2004).
ii.
Os seguros de saúde privados são financiados
fundamentalmente pelas associações de trabalhadores
mutualistas (mutuelles) sem fins lucrativos, que
cobrem entre 87% a 90% da população. Estas
associações apenas cobrem serviços de saúde já
garantidos pelo sistema de seguro de saúde público.
Mais recentemente, seguradoras com fins lucrativos
têm vindo a oferecer cobertura de serviços não
incluídos no pacote público de benefícios de saúde
(Durand-Zaleski, 2008).
iii.
A cobertura de um ou outro seguro público de saúde
depende da ocupação profissional, pelo que não existe
competitividade entre os fundos. As associações
mutualistas também têm como base de selecção o
ramo profissional, havendo geralmente apenas uma ou
duas escolhas em alternativa. Por isso, a competição
entre as mutuelles é também praticamente
inexistente57 (Durand-Zaleski, 2008).
Regime Geral – Assurance Maladie (Régime
général). É o regime de seguros solidário de
quatro em cinco pessoas em França, financiando
75% das despesas em saúde (L‟Assurance
Maladie, 2008b). O regime geral é centralizado
pelo Estado, abrangendo trabalhadores por conta
de outrem do comércio e da indústria e as suas
famílias (cerca de 87% da população) e
beneficiários da Couverture Maladie Universelle59,
os não elegíveis para a cobertura do regime nos
termos gerais (cerca de 0,4% da população), e
da Couverture Maladie Universelle – Protection
Complémentaire (CMU-C), que garante a
cobertura a cidadãos de baixos rendimentos60
(Durand-Zaleski, 2008)
Regime agrícola, garantido pela Mutualité Sociale
Agricole (MSA). É o regime que protege
agricultores por conta própria e por conta de
outrem e suas famílias (cerca de 10% da
população em 200961) (MSA, 2009)
Regime social dos independentes – Régime Social
des Indépendants (RSI). Constitui uma reforma
de modernização e simplificação do serviço
público da segurança social (RSI, 2007) para os
trabalhadores por conta própria não agricultores,
tendo, por isso, surgido na forma de único
interlocutor para toda a protecção social
obrigatória desde 2008. O RSI delega nos
organismos
convencionados
(mutuelles
e
58 Estes três regimes encontram-se agrupados na chamada Union
Nationale des Caisses d‟Assurance Maladie (U.N.C.A.M.), criada
com vista à condução da política convencional, à definição dos
cuidados reembolsáveis e à fixação das coberturas (L‟Assurance
Maladie, 2009).
59 A CMU de base permite a todos os residentes em França
beneficiarem da prestação de cuidados de saúde quando não
estiverem cobertos a outro título, designadamente, pelos regimes
de seguro de saúde obrigatórios (Artigo L380-1 da Lei nº 99-641
de 27 Julho de 1999, publicado no art. 3 do Journal Officiel de 28
Julho de 1999, com entrada em vigor a 1 de Janeiro de 2000
(Fonds CMU, 2007).
60 Em 1 de Junho de 2009, entrou em vigor o revenu de solidarité
active (RSA) que substituiu o allocation de parent isolé (API) e o
revenu minimum d'insertion (RMI). Os beneficiários do RSA podem
afiliar-se à CMU de base se não estiverem protegidos a outro título.
A afiliação é gratuita reunidas determinadas condições. Estes
cidadãos também poderão subscrever a CMU-C em certas
situações (Fonds CMU, 2009).
61 Os beneficiários da MSA são, em 2009, cerca de 6,5 milhões
(MSA, 2009), enquanto a população em França era, em 2006, de
cerca de 61,3 milhões (WHOSIS, 2008).
O objectivo do sistema de segurança social francês,
inspirado em Beveridge, tem consistido na criação de
um único sistema que garanta a uniformidade de
57 Não existe um sistema de ajustamento pelo risco entre as
mutuelles, ainda que haja uma certa selecção inadvertida, também
com base no risco, uma vez que é determinada pela ocupação
profissional (Durand-Zaleski, 2008).
81
seguradoras) a gestão da prestação de cuidados
(RSI, 2008)
um lado, hospitais privados com fins lucrativos e, por
outro, muitos médicos independentes (Sandier et al.,
2004).
Existem ainda outros regimes, chamados “especiais”
(L‟Assurance Maladie, 2008b), que cobrem outras
categorias profissionais, funcionando conjuntamente
com o regime geral (estudantes, militares, entre
outros) ou autonomamente (Sandier et al., 2004),
como os regimes da marinha, Banque de France,
Assembleia Nacional, Senado, clero ou dos mineiros e
dos notários (L‟Assurance Maladie, 2008b).
Os cuidados de saúde de nível primário são prestados
por médicos que exercem a profissão de forma
independente, dentistas e auxiliares médicos nas suas
áreas profissionais e, ainda, por pessoal assalariado
dos hospitais e dos centros de saúde (Sandier et al.,
2004).
Existem, ainda, cerca de 1.000 centros de saúde,
geralmente geridos pelas autoridades locais ou por
associações mutualistas, que também actuam na
prestação de cuidados de ambulatório (Sandier et al.,
2004).
Existe, também, um regime para os residentes ilegais,
L‟Aide Médicale d‟Etat (AME) (CMU, s.d.; DurandZaleski, 2008) e, ainda, a Aide Complémentaire Santé,
atribuída em condições semelhantes às do CMU-C e
que consiste na aquisição de uma cobertura
complementar
prestada
por
um
organismo
complementar à escolha (CMU, s.d.)62.
20. O RGANIZAÇÃO
A organização dos cuidados ambulatórios em França
encontra-se largamente determinada pelos princípios
do sistema de médicos independentes de 1927,
designadamente, a livre escolha do médico de família
pelo doente, o absoluto respeito pelo sigilo profissional,
o direito a cobrar taxas por cada doente tratado, os
pagamentos directos pela pessoa segurada, liberdade
de terapêutica e de prescrição de medicamentos e livre
escolha pela área clínica (Bourgueil, Marek, Mousquès,
2009).
O sistema de saúde francês é caracterizado (Sandier et
al., 2004) pela liberdade de escolha e pelo fácil e livre
acesso dos doentes, incluindo o acesso directo a
especialistas, e pela liberdade de prática e de
prescrição pelos profissionais de saúde (os médicos
deverão, apenas, respeitar guidelines).
Os profissionais liberais, médicos de família e outros
especialistas, representam a maioria dos profissionais
de saúde. Não obstante, existem outros tipos de
serviços e estruturas de saúde, alguns com vários
anos, organizados com base em critérios territoriais
(serviços de cuidados ao domiciílio, Protecção à
Maternidade e Infância, serviços de emergência),
dependentes de uma unidade hospitalar ou de
instituições específicas (Bourgueil, Marek, Mousquès,
2009).
Trata-se de um sistema de gestão complexa e
pluralística, reflectindo a tentativa de equilíbro entre
diferentes valores, como a equidade, liberdade e
eficiência. Enfrenta, também, por essa razão,
dificuldades estruturais, catapultoras de reformas de
saúde (Sandier et al., 2004).
Os seguros de saúde garantem o acesso dos cidadãos
a profissionais de saúde da sua escolha, não havendo,
por regra, limites para os serviços a reembolsar.
Excepto nos casos de hospitalização, em que o hospital
é pago directamente pelo seguro de saúde, e dos
beneficiários da Couverture Maladie Universelle (CMU),
a regra geral é a de que os doentes pagam
directamente aos prestadores e são posteriormente
reembolsados pelo seguro de que beneficiam. Os
pagamentos directos são cada vez mais comuns no
ambulatório (Sandier et al., 2004).
Os cuidados de ambulatório encontram-se, por isso,
largamente desenvolvidos em França, oferecendo um
leque variado de serviços, por meio de uma
organização
não
hierárquica
e,
por
vezes,
iniquitativamente distribuída ao longo do território
francês. Por essa razão, a coordenação dos cuidados
depende do próprio doente e da sua família, por um
lado, e do entendimento entre os profissionais de
saúde (baseado na confiança, na formação em comum
e em protocolos mais ou menos explícitos), por outro
(Bourgueil, Marek, Mousquès, 2009).
A oferta de cuidados é abundante, sendo a prestação
de cuidados tanto pública como privada. Existem, por
O sistema de saúde francês ao nível dos cuidados
primários pode caracterizar-se (Bourgueil, Marek,
Mousquès, 2009), assim, por um modelo profissional
não hierárquico.
62 A Coverture Maladie Universelle apresenta, assim, quatro
modalidades: a CMU de base, a CMU compleméntaire, a Aide
compleméntaire santé e a Aide Médicale de l‟État (CMU, s.d.).
82
A reforma do financiamento do sistema de saúde de
2004 introduziu um sistema voluntário, ainda que com
fortes incentivos financeiros, de gatekeeping para
maiores de 16 anos63 (Durand-Zaleski, 2008). Ao
médico escolhido dá-se o nome médecin traitant, figura
criada pela Lei nº 2004-810, de 13 de Agosto, alterada
em 23 de Julho de 2009 (Legifrance, 2004; Legifrance,
2009).
aos valores cobrados pelos médicos e a condicionar as
situações em que poderiam ser excedidos. Nessa
altura, subsistia a possibilidade de negociação de
acordos colectivos por área profissional. Era
necessário, porém, que passassem a respeitar um
formato estandardizado definido ao nível nacional. Aos
médicos era, aliás, conferida a possibilidade de
aderirem individualmente ao acordo nacional,
reduzindo a possibilidade de veto pelas organizações
de profissionais (Sandier et al., 2004).
O médecin traitant é um médico generalista ou
especialista, sediado num consultório ou num hospital,
que coordena todo o ciclo de cuidados de um doente,
assumindo o papel central na orientação do paciente
ao longo de toda a prestação de cuidados. Este médico
assegurará de forma personalizada os cuidados
preventivos
e
de
tratamento
habituais,
reencaminhando o doente sempre que necessário para
outras especialidades, acompanhado de uma carta
redigida pelo seu médico descrevendo o seu estado de
saúde. A prestação de cuidados é assim coordenada e
centralizada por um só médico, da escolha do doente
(L‟Assurance Maladie, 2006).
Em 1971, foi implementado (Sandier et al., 2004) o
conventionnement, em que os contratos de serviços de
saúde com os médicos eram estabelecidos numa base
uniforme nacional. Estes contratos aplicavam-se aos
médicos, excepto em caso de recusa. Em troca, os
médicos beneficiavam de vantagens sociais e fiscais e
tinham garantidos os princípios da prática médica
independente: livre escolha do médico, liberdade de
prescrição, sigilo profissional e pagamentos directos
pelos doentes. Estas convenções nacionais foram
subscritas subsequentemente em 1976, 1980, 1985,
1990, 1993 e para o período 1997-1998.
Este novo sistema formal de gatekeeping não veio
atribuir mais obrigações aos médicos, sendo
formalizada, no fundo, a prática já corrente do
acompanhamento do doente ao longo do ciclo de
cuidados (L‟Assurance Maladie, 2006).
Subjacente às negociações destes acordos, estava
(Sandier et al., 2004) a preocupação no controlo da
despesa em saúde, pelo que se estabeleciam
sucessivamente medidas com o objectivo de reduzir os
custos juntamente com os preços dos tratamentos.
Estas medidas incluíam monitorização individual do
trabalho dos médicos (em 1971), o estabelecimento de
um “segundo sector” (aspas do autor) em que os
médicos eram autorizados a exceder os preços
acordados, ainda que perdessem os benefícios sociais e
fiscais e não fossem reembolsados pelos seguros de
saúde (1980), e a limitação na prescrição através da
introdução de guidelines que deveriam ser respeitadas
sob pena de sanções (1993-1999).
O médico tem, inclusivamente, o direito a recusar-se à
constituição como médecin traitant de determinado
doente, assim como o paciente tem a liberdade de
escolher o médico da sua preferência. Um paciente
pode igualmente não querer continuar a ser
acompanhado pelo seu médecin traitant, precisando,
nesse caso, de preencher uma nova Déclaration de
Choix du Médecin Traitant (Cerfa, s.d.). Da mesma
forma, o médico pode não querer continuar a ser o
médecin traitant de determinada pessoa, caso em que
o doente deverá também escolher novo médico,
através da mesma Declaração (L‟Assurance Maladie,
2006).
21. O
A reforma de Juppé de 1996 introduziu (Sandier et al.,
2004) grandes alterações nas relações contratuais
entre os médicos e as seguradoras, com o objectivo,
por um lado, de limitar a actividade dos médicos em
termos de preços e prescrição de medicamentos
através da fixação de um limite máximo anual, sob
pena de sanções financeiras (chamado pela
Confédération des Syndicats Médicaux Français (CSMF)
“book-keeping control”). Foi com base nesta medida
que a CSMF formou a sua estratégia de oposição e,
desde 1996 a 2002, a Confederação não subscreveu
qualquer acordo.
O processo de contratualização em França sofreu a
influência dos grandes conflitos existentes entre
médicos e seguradoras, na sequência dos quais o
Governo começou a impôr em 1960 limites máximos
No entanto, a reforma deu abertura (Sandier et al.,
2004), por outro lado, à celebração de acordos
autónomos com os médicos de família e outros
especialistas, tendo em 1997 as seguradoras assinado
63 Os adolescentes menores de 16 anos precisam do
consentimento ou da autorização dos pais para a escolha do
médecin traitant. Quanto às crianças, os pais não têm de emitir a
declaração de escolha do médecin traitant (L‟Assurance Maladie,
2006).
83
um acordo com a MG-France, um sindicato de médicos
de família. Foram também determinadas as regulações
mínimas contratuais para outros especialistas, em
resultado de não ter sido alcançado um acordo no
âmbito das negociações com os seus representantes.
França é um dos países que tem optado por definir
uma política contratual antes de iniciar processos de
experimentação em larga-escala, o que, tendo
vantagens e desvantagens, evita porém segundo
Perrot (2004), a desorganização dos serviços de saúde.
Muitos acordos estabelecidos entre os sindicatos e as
seguradoras foram, porém, anulados, por não estarem
em conformidade com a lei, o que foi deteriorando as
relações entre os médicos e as relações entre o
Governo e as seguradoras (Sandier et al., 2004).
O sistema de saúde francês iniciou, por isso, em 2004
o desenvolvimento de uma forma de contratualização
com base na cooperação. Este movimento resultou da
necessidade
de
sedimentar
políticas
de
contratualização, na medida em que acordos
específicos poderiam contribuir para a melhoria da
eficiência do sistema de saúde, assim como para a
flexibilização das relações entre os diferentes actores
(Perrot, 2004).
Em 2001, o Governo promoveu (Sandier et al., 2004)
um processo de consulta, para dar reinício ao diálogo
com os profissionais do sector privado. Uma das
propostas da comissão formada para o efeito foi a
reforma do sistema de celebração de acordos entre as
seguradoras e as profissões médicas. As conversações
só tiveram fim com a aceitação do Governo eleito em
2002, que veio facilitar o diálogo, em conceder um
significativo aumento nas tarifas (20% relativamente
ao ano de 2001) em troca do compromisso nas boas
práticas.
O processo de contratualização em desenvolvimento
em França tem em vista a formalização dos papéis de
cada actor num sistema global e coerente nos cuidados
prestados aos doentes, reconhecendo a multiplicidade
de factores determinantes da saúde e, assim, a
necessidade da coordenação do ciclo de cuidados e de
uma gestão compreensiva dos doentes. No âmbito de
um enquadramento definido através de um política de
contratualização, cada médico poderá manter um
elevado grau de autonomia na prestação de serviços
de saúde (Perrot, 2004).
Na sequência deste processo, foi reformado em 2002 o
sistema dos acordos entre os profissionais e as
seguradoras. O novo sistema compreende três níveis
(Sandier et al., 2004): i) a fixação de regras comuns
para todos os profissionais a nível regional e nacional,
ii) a especificação de cláusulas de boas práticas a nível
regional e nacional para cada área profissional iii) e, no
caso de falta de aceitação por uma categoria
profissional, é permitida a celebração de contratos
(public health contracts) entre as seguradoras e os
profissionais individualmente para o desenvolvimento
de cuidados preventivos ou a integração em redes, em
troca de pagamentos adicionais.
O processo legislativo de 2002 permitiu, assim, que os
profissionais de saúde e as seguradoras celebrassem,
entre si, diferentes tipos de acordos que,
essencialmente,
representam
um
compromisso
individual e têm por objectivo obter o compromisso dos
práticas, em troca de incentivos financeiros (Sandier et
al., 2004).
As seguradoras têm, ainda, no enquadramento legal
permitido, promovido outras iniciativas (Sandier et al.,
2004),
como
a
contratualização
selectiva,
principalmente nos sectores onde há espaço para
negociação, como na optometria, ou a cobertura de
novos serviços que não fazem parte do pacote básico
de cuidados abrangidos pelo regime estatutário de
seguros de saúde.
84
sistema de saúde por meio da introdução de um
sistema uniforme de seguros de saúde e da
intensificação da competição entre as seguradoras
(Greβ, Manouguian e Wasem, 2007).
H O LAN DA
Quadro 18: Quadro-síntese Holanda
Sistema de saúde
nascimento (anos)
Esperança de vida saudável
(HALE) ao nascimento (anos)
Taxa de mortalidade neonatal
(por 1.000 nados vivos)
Organização da prestação de
CSP
Unidades de CSP
Projectos com delegação de
responsabilidades na gestão
da prestação e dos recursos
em CSP
Mecanismos de
processo de contratualização
de CSP
Sistema de seguro social
universal
de
saúde
(compulsório), oferecido pelo
sector privado (2006)
9,3%
O antigo esquema de seguro social de saúde (ZFW) e o
esquema alternativo de seguro de saúde privado (PHI)
que existia foram extintos e substituídos por um novo e
universal seguro social de saúde “privado” (aspas dos
autores) (ZVW), executado por entidades privadas,
mas de regulação social (Greβ, Manouguian e Wasem,
2007).
80
73
3
A reforma introduzida na Holanda, com o novo diploma
referente
aos
seguros
de
saúde,
o
Zorgverzekeringsswet (ZvW), uniformizou, assim, a
protecção dos cidadãos holandeses. A partir de 1 de
Janeiro de 2006, o sistema de saúde holandês prevê
uma cobertura universal, por meio de um mercado
regulado e competitivo de seguros privados64, com ou
sem fins lucrativos (Leu et al., 2009).
Sector privado
Contratualização
selectiva
(Relatório de Dekker 1987)
-
DO SISTEMA DE
O Governo holandês não participa, com efeito,
directamente na prestação de cuidados, cabendo esta
tarefa a entidades privadas, sejam médicos
independentes ou organizações, sendo o novo sistema
considerado um equilíbrio saudável entre uma base
social sólida e a dinâmica de um mercado, no qual o
doente, enquanto parte segurada, ocupa o lugar
central (The Netherlands, 2006).
S AÚDE
A Holanda tem uma longa tradição na prestação
privada de cuidados de saúde. Porém, o financiamento
sempre foi visto pelo Ministry of Health, Welfare and
Sport como uma tarefa pública, assim como a sua
regulação. O sistema de saúde holandês é visto, por
isso, como uma mistura de elementos dos modelos
bismarckianos e beveridgnianos (The Netherlands,
2001).
Actualmente, existe um seguro básico compulsório65,
que assegura cuidados de saúde para toda a
população, oferecido por seguradoras (as chamadas
zorgverzekeraar).
O chamado manifesto governamental de 1998
(Regeerakkoord 1998) distinguiu três segmentos de
financiamento dos cuidados de saúde. O primeiro para
os cuidados de doenças crónicas, financiados
principalmente a partir do seguro para cuidados de
longo termo (o AWBZ), o segundo para os cuidados
agudos, suportados por sistemas de seguros privados
de saúde, e o terceiro respeitante às linhas de cuidados
remanescentes, para as quais os cidadãos poderiam
optar por subscrever seguros privados (The
Netherlands, 2001).
Todos os residentes encontram-se, por isso, obrigados,
sob pena de multa (The Netherlands, 2006)66, a
subscrever uma apólice de seguro, para a cobertura
dos serviços básicos de saúde, como consultas,
hospitalização, prescrição de medicamentos e exames
laboratoriais e de diagnóstico (Leu et al., 2009)67.
A Holanda apresentava, assim, até 2006, um sistema
de saúde com base essencialmente em seguros de dois
tipos, designadamente, os “fundos de doença”, sem
fins lucrativos, financiados a partir de contribuições
com base nos rendimentos, e os seguros privados,
subscritos, maioritariamente, pela população com
rendimentos mais elevados (Leu et al., 2009).
64 O mercado encontra-se muito concentrado, sendo que cinco
planos de seguro estão associados a 82% dos subscritores (Leu et
al., 2009).
65 A taxa de pessoas que não subscrevem um seguro de saúde e
de pessoas que se encontram em situação de incumprimento é,
nos dois casos, de 1,5% (Leu et al., 2009).
66 Não existe, no entanto, nenhum mecanismo de controlo dos
cidadãos que não se inscrevem (Greβ, Manouguian e Wasem,
2007).
67 Os beneficiados podem optar por um seguro de saúde que
opera numa rede de prestadores determinados, ou por um outro,
em que podem utilizar os serviços de qualquer prestador
qualificado, sendo reembolsados no final (Leu et al., 2009).
Em 2006, o Governo holandês introduziu uma reforma
significativa no sistema de seguros de saúde, tendo por
objectivo a melhoria da qualidade e da eficiência no
85
A maioria da população subscreve, ainda, apólices
complementares, que incluem serviços não cobertos
pelo seguro básico, como os cuidados de saúde oral,
sendo frequente a subscrição de pacotes combinados,
oferecidos pela mesma seguradora do seguro básico
(Leu et al., 2009).
abrangidas sem nenhum custo acrescido para os seus
familiares, sendo as suas despesas de saúde
financiadas por fundos públicos (Leu et al., 2009).
As seguradoras devem aceitar todos os cidadãos que
pretenderem subscrever o seguro standard (The
Netherlands, 2006) e que se apresentem num
determinado período, que tem lugar anualmente,
encontrando-se proibidas de modificar os prémios de
seguro em função da idade, sexo ou do estado de
saúde que apresentam. É também neste momento que
os subscritores podem mudar de seguradora (Leu et
al., 2009).
O
sistema
holandês
disponibiliza,
ainda,
separadamente,
o
Algemene Wet Bijzondere
Ziektekosten (AWBZ), um seguro público, de cobertura
também universal, destinado a cobrir despesas
médicas excepcionais e de custo elevado, como
cuidados continuados e ao domicílio, a que os cidadãos
holandeses estão também obrigados (DNB, 2007).
As seguradoras são pagas a partir de um fundo de
equalização do risco, financiado com base em
contribuições com base no rendimento. O ajustamento
pelo risco é complexo e é considerado por alguns
autores (Leu et al., 2009) como um bom preditor de
utilização. Este mecanismo tem em conta diversas
características, como a fonte de rendimentos, a idade,
o sexo, a região, os pharmacy cost groups, os
diagnostic cost groups (The Netherlands, 2008) e,
desde 2008, o estatuto sócio-económico (Leu et al.,
2009).
O financiamento do sistema de saúde holandês tem
duas componentes. A primeira tem por base o
pagamento, devido por todos os residentes, de uma
contribuição68 para o “bolo” nacional, de 6,5%,
calculada a partir dos rendimentos, de onde serão
pagas as seguradoras (Leu et al., 2009). Os
trabalhadores por conta própria e os desempregados
têm este custo a seu cargo, que é de 4,4% (Leu et al.,
2009) (vd. Figura 7).
Figura 7: Fluxos financeiros no sistema de saúde holandês
Fonte: The Netherlands, 2006.
O ajustamento pelo risco é utilizado pelo Governo
holandês para prevenir uma selecção dos segurados
com base no risco, permitindo o pagamento do mesmo
valor por todos (The Netherlands, 2008). Nesta
medida, as seguradoras poderão focalizar a sua
actuação na qualidade e no controlo de custos (Leu et
al., 2009).
A segunda componente consiste no pagamento de um
prémio fixo nominal, por cada adulto abrangido pela
apólice69. As crianças até aos 18 anos encontram-se
68 Este valor é, em parte, reembolsado, no caso de não serem
usados cuidados de saúde, até um montante determinado (Leu et
al., 2009).
69 Em 2006, era de cerca de € 1.050 (Leu et al., 2009).
O escopo do novo sistema de saúde traduz-se no
controlo de custos e na eficiência, através das leis de
86
mercado e da competição, aplicadas aos seguros de
saúde e à prestação de cuidados de saúde. Pretendese que o sistema seja orientado pela procura e que as
seguradoras compitam entre si, negociando com os
prestadores o preço e a qualidade dos cuidados e que,
estes, por sua vez, compitam também entre si, de
modo a conseguirem contratos com as seguradoras. O
cidadão escolherá, agora, a seguradora, com base no
preço, na qualidade e nos serviços de saúde prestados
(DNB, 2007).
cirurgia cosmética, os cidadãos podem optar por
subscrever uma apólice suplementar, existindo,
inclusivamente, como já foi referido, pacotes
combinados de seguros básicos e de seguros
complementares (Schabloski, 2008).
Tendo desaparecido a distinção entre seguros de saúde
públicos e seguros de saúde privados, os cidadãos têm
liberdade de escolha entre todas as seguradoras
disponíveis no mercado (Greβ, Manouguian e Wasem,
2007), o que já se previa como uma importante
característica do modelo recentemente implementado,
onde o mercado de saúde é orientado pela procura e
pela satisfação das necessidades e expectativas dos
cidadãos (The Netherlands, 2004).
O
Nederlandsche Bank é responsável pela
monitorização do comportamento das seguradoras
(DNB, 2007), enquanto que o College voor
Zorgverzekeringen (CVZ), uma comissão para os
seguros de saúde, assegura que cada um dos seguros
existentes oferece um pacote básico de cuidados de
saúde e que estes serviços são acessíveis e
financeiramente comportáveis. Esta comissão tem,
ainda, a seu cargo o cálculo e a distribuição dos
pagamentos às seguradoras, a partir do fundo de
equalização do risco (Schabloski, 2008). Deste modo,
ainda que as seguradoras assumam, actualmente, uma
maior responsabilidade, o Governo holandês continua
responsável pela acessibilidade, comportabilidade e
qualidade dos cuidados de saúde (The Netherlands,
2006).
23. O RGANIZAÇÃO
Tem-se verificado, porém, que até ao momento são os
contractos colectivos entre seguradoras e entidades
patronais que têm exercido uma forte influência na
competição pelo preço e na mobilidade dos
subscritores (Greβ, Manouguian e Wasem, 2007).
Os cuidados de saúde primários encontram-se, não
obstante, bem desenvolvidos (Exter et al., 2004; Leu et
al., 2009) e são prestados, fundamentalmente, por
médicos de clínica geral, figura dominante no sistema
de saúde ao nível primário (Exter et al., 2004).
Cada cidadão, tendo subscrito o seguro de saúde
obrigatório, deve consultar um só médico de clínica
geral, que autoriza o acesso e coordena os cuidados
prestados por todos os médicos especialistas.
A Holanda tem, historicamente, um sistema de
cuidados primários robusto, que a reforma não veio
alterar (Leu et al., 2009).
Os médicos de clínica geral actuam como gatekeepers,
na referenciação para outras especialidades e cuidados
hospitalares (Schabloski, 2008), não existindo um
acesso directo a cuidados especializados, pelo que é
sempre necessária a referenciação, característica do
sistema de saúde holandês, que a reforma não
modificou (Leu et al., 2009)71. O médico de família
assume, por isso, um papel central, conduzindo o
doente ao longo da linha de cuidados (The
Netherlands, 2005).
A legislação holandesa assegura, desde 2006, que a
todos os cidadãos seja oferecida uma carteira básica
de benefícios e que ninguém poderá ver negada a
cobertura das suas despesas de saúde (Schabloski,
2008).
Aqueles que não puderem suportar financeiramente o
prémio de seguro poderão requerer um subsídio de
saúde, a cargo do Estado70 (Schabloski, 2008). Todos
pagam de acordo com a sua capacidade para pagar,
estando presente uma política de solidariedade entre
os grupos financiadores, pedra basilar do novo sistema
(The Netherlands, 2006).
Alguns médicos de família trabalham em parceria com
colegas, as chamadas práticas Huisartsen Onder Een
Dak (HOED), ou num centro de saúde, conjuntamente
com outros profissionais de saúde, como dentistas,
fisiatras, enfermeiros e assistentes sociais (The
Netherlands, 2005).
Para cobrir despesas não incluídas no seguro básico,
referentes a saúde oral, óculos, medicina alternativa ou
71 Existe uma taxa reduzida de referenciações e de prescrição de
medicamentos, atribuída às capacidades de comunicação e
aconselhamento, desenvolvidas, pelos médicos de clínica geral, ao
longo da sua formação (Exter et al., 2004).
70 O subsídio para pagamento dos prémios de seguro, nos casos
de baixos rendimentos, é entregue a 40% da população (Leu et
al., 2009).
87
24. O
Por outro lado, os prestadores de cuidados detinham,
anteriormente, uma posição dominante no sistema de
saúde, determinando o nível e a qualidade de cuidados
a prestar. Este sistema não consubstanciava qualquer
incentivo à melhoria e à medição do desempenho (The
Netherlands, 2006).
Durante muitas décadas, a contratualização de
cuidados de saúde na Holanda teve como base a
divisão entre financiador e prestador. Seguradoras
sociais e privadas independentes actuavam como um
terceiro pagador, contratualizando mais de 80% de
todos os cuidados de saúde (The Netherlands, 2001).
A legislação de 2006 veio permitir às seguradoras
assumir agora uma posição de força perante os
prestadores de cuidados. Na verdade, uma vez que
não são obrigados a contratualizar com qualquer um,
podem escolher os melhores prestadores e determinar
condições para a prestação de cuidados, com vista à
oferta de planos de saúde competitivos (The
Netherlands, 2006).
A contratualização não era selectiva e as organizações
representantes das seguradoras e dos prestadores de
cuidados de saúde reuniam-se anualmente para
conceberem o enquadramento geral dos contratos a
firmar, que serviria de ponto de partida para as
negociações a encetar entre ambos (The Netherlands,
2001).
O sistema robusto de cuidados primários que
caracteriza o sistema de saúde holandês tem, com
efeito, permitido a contratualização selectiva e
variações no pagamento em função da melhoria do
desempenho nos resultados e nos custos (Leu et al.,
2009),
com
introdução
inclusivamente
de
benchmarking (The Netherlands, 2006).
O conceito da contratualização selectiva foi introduzido
ainda na década de 80, com o chamado “Relatório de
Dekker”, que, já nessa altura, indicada este mecanismo
como ideal para a criação de um mercado do lado da
oferta, que incrementaria a eficiência e aumentaria os
padrões de qualidade (Ham e Brommels, 1994). No
entanto, a implementação da contratualização selectiva
não foi nessa altura concretizada por razões políticas
(The Netherlands, 2002).
Modelos que promovem a prestação de cuidados
eficientes e de elevada qualidade começam, por isso, a
ter lugar no mercado de seguros holandês (The
Netherlands, 2006; Leu et al., 2009).
Actualmente, esta é uma característica predominante
do sistema de saúde holandês e das relações entre as
seguradoras e os prestadores de cuidados de saúde
(Greβ, Manouguian e Wasem, 2007).
Os contratos são estabelecidos de forma a que os
doentes não tenham que pagar directamente ao
prestador de cuidados e incluem acordos quanto ao
acesso, qualidade e efectividade dos cuidados
prestados (The Netherlands, 2005).
Enquanto entidades independentes, as seguradoras
recebem orçamentos da Comissão para os Seguros de
Saúde
(tradução
nossa),
o
College
voor
Zorgverzekeringen (CVZ), para a contratualização de
serviços de saúde com vista a assegurar o acesso dos
seus membros a cuidados de saúde (The Netherlands,
2001).
O pagamento dos médicos de clínica geral é constituído
por um valor por cada doente inscrito e por um valor
por consulta, sendo os incentivos oferecidos aos
médicos de família limitados à remuneração por
consulta (Ginneken, 2005). Os médicos de família
recebem ainda pagamentos adicionais por certos tipos
de serviços, como a vacinação contra a gripe da
população idosa (The Netherlands, 2001).
Um dos objectivos principais da reforma foi permitir,
com efeito, um sistema que conduzisse a uma
prestação mais eficiente dos serviços de saúde. Por
essa razão, as seguradoras podem contratualizar
selectivamente de forma a negociar uma relação
favorável entre qualidade e preço para os seus
subscritores (Greβ, Manouguian e Wasem, 2007).
Espera-se (Thewissen, 2008), no futuro, que os
contratos colectivos sejam cada vez em maior número,
que a competição sirva de motor nas negociações com
os prestadores e que a contratualização selectiva se
faça com base tanto no preço como na qualidade, na
sequência do que já se vem verificando desde 2006.
O Governo holandês previa que o actual modelo de
mercado de saúde regulado fosse orientado pela
procura e pelas expectativas e necessidades da
população (The Netherlands, 2005). Porém, segundo
Greβ, Manouguian e Wasem (2007), por enquanto, a
competição tem sido estabelecida unicamente com
base no preço. A qualidade ainda não é uma arma
determinante na atracção de subscritores.
88
III.
2.
S ISTEMAS DE SAÚDE DE LI VRE ESCOLHA E
COMPETIÇÃO
O
CASO DO S
E ST ADO S U N IDO S
DA
A MÉRICA
Quadro 19: Quadro-síntese Estados Unidos da América
Sistema de saúde
nascimento (anos)
(HALE)
ao
nascimento
(anos)
Taxa de mortalidade
neonatal (por 1.000 nados
vivos)
de CSP
Unidades de CSP
responsabilidades na gestão
da prestação e dos recursos
em CSP
Mecanismos de
processo de
Seguros privados de livre
escolha
e
competição
/
Cobertura pelo sector público
dos idosos (Medicare) e da
população
empobrecida
Medicaid)
15,3%
3.
78
70
As Health Maintenance Organizations, em particular,
consistem em organizações que estariam no ponto
oposto ao dos planos de seguros convencionais num
continuum de diferentes abordagens de gestão da
doença. As HMOs prestam cuidados compreensivos,
pelo que um novo membro tem a oportunidade de
escolher o seu médico de cuidados primários a partir
de uma lista disponibilizada pela organização. Esse
médico coordenará todos os cuidados prestados ao
doente
a
partir
desse
momento,
incluindo
referenciações para outros médicos especialistas
(Carlson, 2009).
4
Não existem, até ao momento,
CSP prestados pelo Estado
Accountable
Care
Organizations
/
PatientCentered Medical Home /
CareWorks
(Geisinger)
/
Permanente Medical Groups
(Kaiser Permanente)
-
Estas organizações são financiadas com base na
capitação e oferecem cuidados com base num preço
fixo. São mais complexas e, por isso, suportam custos
operacionais mais elevados. O enfoque encontra-se na
prevenção e na qualidade dos cuidados, de modo a
evitar que muitos dos seus membros precisem de
cuidados especializados dispendiosos (Carlson, 2009).
O sistema de saúde americano presta cobertura de
cuidados de saúde aos cidadãos através da Medicare e
da Medicaid, estando excluídos todos aqueles que não
reunirem os requisitos necessários para a inscrição
nestas duas modalidades. A Medicare, dirigida
essencialmente aos idosos, abrange 14% da população
americana, enquanto a Medicaid, dirigida à população
empobrecida, abrange 13% dos cidadãos (Wallace,
2009c).
A Medicaid, por sua vez, consiste num programa
conjunto do Governo Federal e de cada estado, que
presta ajuda no pagamento das despesas médicas de
algumas pessoas de rendimentos e recursos limitados.
Os programas Medicaid variam entre estados e podem
ser cumulativos com os programas Medicare (USA,
2008).
A Medicare é um seguro de saúde dirigido a pessoas
com mais de 65 anos, de idade inferior com
determinadas deficiências ou de qualquer idade com
insuficiência renal permanente (USA, 2009). Este
sistema apresenta três planos essenciais72 (Medicare,
2008):
1.
Os Planos de Saúde Medicare (Medicare Health
Plans), também chamados Medicare Advantage
Plans, planos de saúde geridos por companhias
privadas, com aprovação da Medicare. Existem
actualmente os seguintes planos de saúde:
a. Health Maintenance Organization (HMO)
b. Preferred Provider Organization (PPO)
c. Private Fee-for-Service Plans (PFFS)
d. Medicare Medical Savings Account Plans
(MSA)
e. Medicare Special Needs Plans (SNPs)
Os Planos Medicare para a Prescrição de
Medicamentos (Medicare Prescription Drug
Plans), oferecidos por companhias de seguros e
outras companhias privadas aprovadas pela
Medicare
A maioria dos planos de saúde nos Estados Unidos é,
porém, prestada por seguradoras privadas, por meio
de acordos com entidades patronais. Destes planos,
seis controlam 43% do mercado de cuidados de saúde
no país: a WellPoint (13%), a UnitedHealth (11%), a
Aetna (7%), a Kaiser Permanente (4%), a Humana
(4%) e a Cigna (4%). De todos eles, apenas a Kaiser
Permanente opera sem fins lucrativos (Wallace,
2009c).
A chamada Medicare “original”, um plano de
saúde fee-for-service gerido pelo Governo
72 A expansão do programa da Medicare, que cobre agora as três
áreas referidas, foi considerada um dos legados positivos da
administração Bush (The Economist, 2009).
89
26. R EFORMA
oferecida pelas grandes entidades patronais ou, ao
invés, a opção estandardizada oferecida aos
funcionários do Governo Federal e aos membros do
Congresso, que incluem actividades de prevenção e
cuidados de saúde essenciais.
Actualmente, e fazendo parte essencial da agenda
política de Barack Obama (Davis, 2009), a reforma
compreensiva do sistema de saúde americano
encontra-se em discussão, consistindo essencialmente
em cinco estratégias fundamentais: i) a cobertura
universal
financeiramente
comportável,
ii)
o
alinhamento dos incentivos com valor em saúde e um
efectivo controlo de custos, iii) cuidados coordenados,
acessíveis e centrados no doente, com prestação de
contas, iv) fixação elevada de objectivos no sentido da
melhoria da qualidade, resultados em saúde e
eficiência e v) liderança com prestação de contas e
colaboração para estabelecer e alcançar metas
nacionais (The Commonwealth Fund, 2009).
Figura 8: Benefícios da Medicare e benefícios do novo
plano de saúde
«A high performance health system would
provide everyone with timely access,
emphasize prevention and chronic care
management, organize care around the
patient, and coordinate care across settings»
(The Commonwealth Fund, 2009)
Fonte: The Commonwealth Fund, 2009.
O sistema de cuidados de saúde nos EUA tem sido
objecto de um intenso debate. Por um lado, os seus
defensores argumentam que os americanos têm “o
melhor sistema de saúde no mundo”, apontando como
mais-valias a disponibilidade da tecnologia médica e o
estado da arte das instalações verdadeiramente
simbólicas do sistema. No outro extremo, encontramse aqueles que o qualificam como um sistema de
saúde fragmentado e ineficiente, com destaque para o
facto de ser o país que mais gasta em cuidados de
saúde do que qualquer outro no mundo, a par de um
elevado número de pessoas não seguradas, deficiente
qualidade e desperdícios em termos administrativos
(Chua, 2006).
No sentido da concretização da cobertura universal, a
Commonwealth Fund Commission tem procurado
conceber um quadro conceptual que i) expanda a
cobertura de cuidados de saúde e assegure o acesso
com continuidade, ii) que estimule uma nova dinâmica
competitiva entre seguradoras e prestadores,
focalizados em melhores resultados e num melhor
desempenho nos custos, iii) que tenha como base
seguros públicos e privados já existentes, iv) que
assegure cobertura independentemente do estatuto
social e que, finalmente, v) permita o financiamento
equitativo com responsabilidades partilhadas (The
Commonwealth Fund, 2009).
Fundamentalmente, espera-se (The Commonwealth
Fund, 2009) que ocorra uma mudança no sistema de
seguros e que este passe a oferecer um leque de
escolhas
alargado
de
planos
privados
e,
simultaneamente, a opção por um novo plano de
seguro público.
«At its root, the lack of health care for all in
America is fundamentally a moral issue. The
United States is the only industrialized nation
that does not have some form of universal
health care (defined as a basic guarantee of
health care to all of its citizens). While other
countries have declared health care to be a
basic right, the United States treats health
care as a privilege, only available to those who
can afford it» (Chua, 2006)
«Mr Obama is also seeking a healthcare
legacy, only his goal is even more ambitious»
(The Economist, 2009)
A opção por este novo ambicionado plano de seguro
público (vd. Figura 8) usará as redes de prestadores da
Medicare e, para evitar a necessidade de cobertura
suplementar, os benefícios incluirão um pacote de
serviços compreensivos semelhante à cobertura
Na verdade, não existe, até ao momento, um sistema
nacional de saúde que proteja todos os cidadãos
americanos, nem mesmo ao nível dos cuidados de
saúde primários, estimando-se que 45 milhões (16%
90
da população) não estejam cobertos por qualquer
plano de saúde (Wallace, 2009c).
debate sobre a cobertura universal e a necessidade de
criação de um sistema de cuidados de saúde primários,
são actualmente postos em causa os valores históricos
a que o país habituou o mundo. É constatável o
esforço
que
Barack
Obama
empreende
na
implementação de uma reforma no sistema de saúde
americano, podendo observar-se as particularidades
das alterações entre o que foi um programa de
campanha e o que poderá traduzir-se numa proposta
dirigida ao Parlamento. No fundo, observamos as
fortes convicções do novo Presidente reflectidas nas
estratégias empreendidas para a concretização do que
considera ser a mais importante e mais drástica
reforma do sistema de saúde americano. Em 16 de
Agosto deste ano, Obama declarou, através de um
artigo de opinião publicado no New York Times, numa
altura em que o Parlamento se prepara para aprovar
(ou não) as suas propostas, por que pensa ser
essencial esta reforma.
Por outro lado, um estudo divulgado em Maio de 2007
pelo Commonwealth Fund aponta que o sistema de
saúde norte-americano é o mais caro e o menos eficaz
entre os seis grandes países industrializados
(Alemanha, Austrália, Canadá, EUA, Nova Zelândia e
Reino Unido) (Davis et al., 2007).
Intitulado "Mirror, mirror on the wall", com alusão à
estória infantil da Branca de Neve, um estudo revelou
que os profissionais de saúde dos EUA defendem que
têm o melhor sistema do mundo, sem, no entanto,
apresentarem evidência científica que comprove essa
afirmação e sem admitirem qualquer comparação
internacional73. Do mesmo estudo resultou, contudo,
que os EUA perdem no que respeita à qualidade dos
cuidados para a Alemanha e na equidade no acesso e
na eficácia para o Reino Unido (Davis et al., 2007).
«It makes sense, it saves lives and it can also
save money. This is what reform is about»
(Obama, 2009)
As principais conclusões dos mesmos autores apontam
no sentido de existir espaço de manobra suficiente
para a introdução de melhorias em todos os países
considerados, especialmente nos EUA. Com efeito, se o
sistema de saúde deve actuar de acordo com as
expectativas dos pacientes, torna-se necessário
eliminar as barreiras financeiras para melhorar a
prestação de cuidados. Para além disso, as
disparidades verificadas em termos de acesso
assinalam a necessidade de expandir seguros para
cobrir os uninsured e para assegurar que todos os
americanos têm acesso a cuidados. Mais referem que
os Estados Unidos devem igualmente encetar esforços
no sentido de adoptar tecnologias de informação em
saúde, por exemplo, um registo electrónico integrado e
um sistema de informação acessível aos prestadores e
pacientes. Tendo por base os relatórios de pacientes e
médicos, Davis et al. (2007) defendem ainda que os
Estados Unidos poderão melhorar a prestação, a
coordenação e a equidade do sistema de saúde por
meio da adopção de melhores práticas.
«In the end, this isn‟t about policies. This
is about people‟s lives and livelihoods. This
is about people‟s businesses. This is about
America‟s future, and whether we will be
able to look back years from now and say
that this was the moment when we made
the changes we needed, and gave our
children a better life. I believe we can, and
I believe we will» (Obama, 2009)
26.1. O S NOVOS MODELOS DE ORGANIZAÇÃO DOS
CUIDADOS
Aguarda-se, actualmente, a aprovação da reforma do
sistema de saúde americano, em torno da criação de
uma rede de cuidados primários, enquanto,
simultaneamente, se levanta algum cepticismo,
nomeadamente, na vertente dos custos determinados
pela reforma (Fisher, Bynum e Skinner, 2009). A título
exemplificativo, saliente-se que os médicos são pagos
por episódio, não existindo um plano de incentivos com
vista à prestação de cuidados mais custo-efectivos
(The Economist, 2009).
«The simultaneous achievement of universal
coverage, better health outcomes, and slowed
spending growth requires changing the way
public policy is shaped, as well as rapid
experimentation and learning» (Davis, 2009)
Esta é, inexoravelmente, uma altura de viragem na
política de saúde dos Estados Unidos. Instalado o
Por outro lado, acredita-se também que uma reforma
que simultaneamente promova a cobertura, a
qualidade e a eficiência pode determinar melhorias
73 Como, aliás, a Rainha Má da mesma estória infantil (Davis et
al., 2007).
91
para a saúde das famílias americanas, num quadro de
sustentabilidade económico-financeira (Davis, 2009). A
mesma autora74 nota, porém, que esta reforma
requererá uma mudança profunda nas políticas
públicas, devendo o responsável da Saúde ter
capacidade para intervir com mais autoridade, actuar
como um comprador prudente, testando novas
modalidades de pagamento, e disseminar e
implementar prontamente as mudanças preconizadas.
diversas recomendações para o aumento da eficiência
na utilização dos recursos e da qualidade na prestação
de cuidados, entre elas, a reforma das modalidades de
pagamento.
A MedPAC acredita fundamentalmente que a
sustentabilidade financeira do sistema de saúde
americano se encontra em risco, pelo que as reformas
dos sistemas de pagamento são determinantes para a
construção de um novo paradigma. A comissão
considera inclusivamente novas abordagens como as
chamadas accountable care organizations (ACOs).
Fisher, Bynum e Skinner (2009) consideram também
que a implementação de uma reforma profunda ao
nível das modalidades de pagamento representa uma
importante estratégia para o controlo da despesa em
saúde, a par da promoção de novos e melhores
modelos organizativos. Quanto a este último aspecto,
os autores revelam existir um consenso quanto à ideia
de que sistemas de prestação integrada de cuidados,
que apoiem os profissionais de saúde e tenham como
base o trabalho em equipa, permitirão alcançar esses
objectivos. Acompanhando, aliás, o facto de a maioria
dos profissionais de saúde utilizar já redes locais de
referenciação.
Uma accountable care organization, cujo conceito
começa a suscitar interesse no Congresso americano,
define-se (Glass e Stensland, 2009) como um conjunto
de médicos de cuidados primários, um hospital e
eventualmente outros especialistas, responsáveis
voluntaria e solidariamente pela qualidade e pelo custo
dos cuidados prestados a uma população determinada.
O conceito admite bónus por cuidados de elevada
qualidade e pela contenção de custos e possíveis
penalidades no caso de se verificar o contrário.
Também Fisher et al. (2009) suportam a validade deste
conceito, propondo esta nova abordagem para alcançar
cuidados integrados e eficientes. Os autores apoiam
igualmente a responsabilização voluntária das
organizações locais pela qualidade e pelo custo dos
cuidados prestados às populações que abrangem,
ultrapassando a perversidade dos incentivos e da
fragmentação do sistema potenciada pelas actuais
modalides de pagamento fee-for-service.
Mais referem que os decisores políticos precisam
remover os entraves à colaboração e oferecer,
inclusivamente, um plano de incentivos, como
actualizações de vencimento mais significativas ou
subsídios para a implementação do registo clínico
electrónico, destinado a prestadores que pretendam
estabelecer uma prática clínica com prestação de
contas. Também nesse caso as modalidades de
pagamento deverão ser alteradas para passarem a
incorporar capitação parcial, pagamentos mistos ou
poupanças partilhadas, fomentando deste modo a
responsabilização pelos custos totais e pela qualidade
dos cuidados (Fisher, Bynum e Skinner, 2009).
Fisher et al. (2009) tentam, aliás, demonstrar, ao longo
do citado estudo, a aplicabilidade deste modelo e
adiantam que é uma abordagem concretizável, uma
vez que se baseia nas actuais práticas de
referenciação, não necessita de alterações aos
benefícios nem à forma actual de inscrição dos
beneficiários e permite, ainda, que os prestadores
recebam vencimentos significativos, mesmo numa
lógica de contenção de despesas.
Também a Medicare Payment Advisory Commission
(MedPAC) declarou muito recentemente a necessidade
de uma reforma profunda no sistema de saúde
americano, principalmente ao nível dos cuidados de
saúde primários, entendendo que o acesso dos doentes
a estes cuidados é essencial para um sistema
devidamente funcional.
Outro modelo que apresenta uma abordagem de
prestação de cuidados compreensivos centrados no
doente é o chamado Patient-Centered Medical Home
(PCMH), focalizado especialmente nos cuidados de
saúde primários. O PCHM é um modelo de cuidados de
saúde que integra o conceito “medical home”,
correspondendo a uma forma de prestar cuidados
primários
acessíveis,
centrados
nas
famílias,
coordenados, compreensivos, contínuos, humanizados
e efectivos. O conceito resultou das considerações
sobre cuidados de saúde primários constantes da
Declaração de Alma-Ata de 1978 e foi adoptado pelo
A mesma comissão entende não existir nos EUA um
verdadeiro sistema de prestação de cuidados, na
medida em que a coordenação é rara, os cuidados
especializados são favorecidos em relação aos cuidados
primários, a qualidade é geralmente fraca e os custos
são elevados e crescem de uma forma insustentável.
Com base nestas convicções, a MedPAC (2009) emitiu
74 A autora, Karen Davis, é a Presidente do Commonwealth Fund.
92
Institut of Medicine na década de 90. Mais tarde,
27. O EXEMPLO
G EISINGER
passou a fazer parte do próprio conceito de medicina
familiar (Robert Graham Center, 2007).
27.1.
Em 2004, a American Academy of Family Physicians
(AAFP), a American Academy of Pediatrics (AAP), o
American College of Physicians (ACP) e a American
Osteopathic Association (AOA) estabeleceram os sete
princípios fundamentais, complementares entre si,
caracterizadores do modelo PCMH, designadamente:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
DA
O
SISTEMA
P ERMANENTE
K AISER P ERMANENTE
DE
SAÚDE
DA
E DA
K AISER
Considerámos pertinente o estudo da Kaiser
Permanente (KP), não apenas porque actualmente
abrange uma população de cerca de 8,6 milhões de
cidadãos, mas por representar o maior sistema sem
fins lucrativos de prestação integrada de cuidados de
saúde dos Estados Unidos (Wallace, 2009b).
Constituída em 1945, a KP tem uma rede de 14.000
médicos e 35 centros médicos, dotados de instalações
hospitalares próprias.
A existência de um médico de família, preparado
para receber o doente no seu primeiro contacto
com o sistema de saúde e para lhe prestar
cuidados contínuos e compreensivos;
Prática clínica conduzida pelo médico, que lidera
uma equipa responsável pela linha de cuidados
percorrida pelo doente;
Orientação para a pessoa no seu todo, incluindo
cuidados agudos e crónicos, actividades
preventivas e cuidados em fim de vida;
Os cuidados são coordenados ou integrados ao
longo de todo a complexidade do sistema de
saúde;
Qualidade e segurança;
Acesso melhorado;
Reforma das modalidades de pagamento.
Os membros da KP são (Wallace, 2009b) cidadãos
individuais (7%), pessoas inscritas nos programas da
Medicare e Medicaid (15%) e funcionários de grupos
de empresas (78%).
A KP nasceu do desafio de prestar cuidados de saúde
aos trabalhadores industriais durante a Grande
Depressão e a Segunda Grande Guerra, numa altura
em que poucos podiam sustentar uma consulta
médica. Apresenta-se, por isso, com um propósito
social, tendo como missão a prestação de cuidados de
saúde de elevada qualidade e financeiramente
comportáveis e a melhoria da saúde das comunidades
que serve. Tem como foco a prevenção e a gestão dos
cuidados, por meio da prestação de contas e da
integração dos cuidados nas suas diferentes dimensões
(Wallace, 2009b).
A Future of Family Medicine Project Leadership
Committee (2004) determinou igualmente que todos os
americanos devem ter um Personal Medical Home que
sirva de ponto nuclear de todos os cuidados que
recebe.
Em 21 de Julho de 2009, o grupo Patient-Centered
Primary Care Collaborative endereçou uma carta ao
A empresa destina ainda (Wallace, 2009b) cerca de 3%
das suas receitas, que em 2007 representaram cerca
de um milhar de milhões de dólares, em actividades de
prevenção da doença e promoção da saúde na
comunidade, no âmbito de um programa de
beneficência que sustenta.
Chairmen of the House Ways & Means, Education &
Labor and Energy & Commerce Committees,
declarando que os cuidados de saúde primários e o
modelo Patient-Centered Medical Home são a chave
para o desenvolvimento de um sistema de cuidados de
saúde de elevada qualidade e financeiramente
comportáveis. No documento são ainda emitidas
recomendações a considerar pela House of
Representatives no trabalho legislativo no âmbito da
reforma da saúde, como o aumento dos pagamentos
aos médicos de cuidados primários, o financiamento
para a extensão dos programas e dos recursos das
práticas de medicina geral e o financimento para os
pilotos de PCHMs da Medicare ao nível nacional e para
a iniciação de outros projectos do mesmo modelo
(PCPCC, 2009).
O modelo integrado de financiamento e prestação de
cuidados de saúde da KP tem como base (Wallace,
2009b) a parceria entre três entidades, o Permanente
Medical Group, os membros do Plano de Saúde e os
Hospitais e, finalmente, o Plano de Saúde da Fundação
Kaiser (vd. Figura 9).
93
Figura 9: Modelo integrado de financiamento e prestação
de cuidados de saúde da Kaiser Permanente
os sintomas, exercícios físicos, nutrição, resolução de
problemas e comunicação (Wallace, 2009b).
Os cuidados preventivos são outra das preocupações
do Sistema KP (Wallace, 2009b), pelo que em cada
visita a qualquer serviço de saúde é impresso e
entregue ao doente um formulário, chamado
Preventive Health Prompt (PHP), uma ferramenta
partilhada por doentes e clínicos, contendo as datas
para a realização de mamografias, vacinação, controlo
do colesterol, consultas de rotina, entre outras
responsabilidades dos doentes no âmbito da prevenção
da doença.
As tecnologias de informação são determinantes no
sistema de saúde da KP (Wallace, 2009b) e incluem
apoio à decisão, como alertas para as boas práticas,
para medicamentos recomendados ou interacções
medicamentosas, registos clínicos electrónicos ou
ferramentas de comunicação entre a equipa médica.
Fonte: Wallace, 2009a.
Num dos estados abrangidos, a Califórnia, onde
residem 75% dos membros da KP, a maioria dos
serviços de saúde encontra-se disponível num único
local (Wallace, 2009b), incluindo o hospital, consultas
externas, farmácia, imagiologia e laboratórios. Estes
centros médicos caracterizam-se por médicos de clínica
geral que trabalham perto de outros médicos
especialistas e dos serviços hospitalares, pela
promoção de actividades de educação para a saúde e
de cuidados preventivos e também por uma rede de
cuidados ao domicílio.
Saliente-se que a KP se destaca (Wallace, 2009b) dos
restantes planos de saúde americanos na medida em
que constitui um modelo integrado de financiamento e
prestação, actuando como um “serviço nacional de
saúde” (aspas do autor) com uma única linha de
financiamento,
um
orçamento
global
e
a
população. Compete também no mercado por
“patrocinadores” (aspas do autor) – as entidades
patronais –, por membros, médicos e trabalhadores,
competição que é conduzida com base no desempenho
em qualidade, eficiência e valor, satisfação dos
membros e doentes e qualidade no ambiente de
trabalho (Wallace, 2009a).
A gestão da doença é também uma das actividades
importantes da KP, uma vez que 27% dos seus
membros sofrem de doenças crónicas, correspondendo
a 64% dos custos da empresa (Wallace, 2009b).
Através do chamado Care Management Institute (CMI),
criado em 1997, a KP focaliza a sua acção em nove
áreas clínicas prioritárias, por meio de guidelines com
base na evidência e programas de gestão da doença
na população. As áreas de acção prioritária são
(Wallace, 2009b) a asma, a dor crónica, a doença
arterial coronária, a depressão, a diabetes, os cuidados
na terceira idade, a insuficiência cardíaca, a obesidade
e os auto-cuidados.
A KP apresenta os quatro pilares inovadores
fundamentais que sustentam o seu modelo de
prestação de cuidados (Wallace, 2009b):
1.
Este último domínio dos auto-cuidados é visto como
uma meta importante, dado que a KP acredita serem
os cidadãos os verdadeiros prestadores de cuidados
primários. Com efeito, a empresa declara que cerca de
80% dos problemas de saúde apresentados pelos seus
membros são auto-diagnosticados e tratados em casa
sem a intervenção de profissionais de saúde (Wallace,
2009b). Para que possam fazê-lo, a empresa entrega
documentação adequada, nomeadamente, o chamado
Healthwise Handbook.
2.
3.
4.
A KP promove ainda sessões de trabalho para doentes
crónicos, contendo informação sobre como reconhecer
94
O pré-pagamento do plano de saúde – os
médicos são pagos com base na capitação,
auferindo um salário que não é calculado por
episódio
“Economia revertida” (aspas do autor) – é dada
prioridade à prevenção da doença e à promoção
da saúde, assim como se procura investir numa
nova cultura de saúde
Prática clínica multidisciplinar – é dada
importância à colaboração, a uma eficiente e
efectiva gestão da doença crónica e das
patologias complexas e à revisão dos pares, com
supervisão da qualidade e avaliação da prática
clínica
Parceria entre iguais com mútua exclusividade –
relacionada com aptidões, competências e
conhecimentos para liderar e co-gerir, é
considerada essencial para a competição entre
médicos, existindo, por isso, o Plano de Saúde da
Fundação Kaiser (Kaiser Foundation Health Plan)
e também o Permanente Medical Group,
governado e gerido de forma autónoma
só não é suficiente para alterar os comportamentos dos
médicos e dos doentes.
Finalmente, é importante, segundo Wallace (2009),
considerar a promoção da aprendizagem como uma
responsabilidade partilhada, entre, por exemplo,
pagador e prestador e clínico e doente.
A mútua exclusividade significa que o Plano de Saúde
Kaiser (Kaiser Health Plan – HP) contratualiza cuidados
de saúde apenas com os chamados Permanente
Medical
Groups
(PMGs),
grupos
clínicos
multidisciplinares que, por sua vez, contratualizam
exclusivamente com o Plano de Saúde Kaiser para a
prestação de praticamente todos os serviços de saúde
dirigidos aos membros da KP.
27.2.
O SISTEMA DE SAÚDE DA G EISINGER
O sistema de saúde Geisinger (Geisinger Health Plan –
GHS), fundado em 1915 por Abigail Geisinger
(Geisinger, 2006), é uma rede de cuidados de saúde
compreensivos integrados sem fins lucrativos que
presta serviços em cerca de 40 municípios do estado
de Pennsylvania (GHP, 2009) e que abrange uma
população de cerca de 2,6 milhões de pessoas
(Geisinger, s.d.e).
As duas entidades chegam a acordo, estabelecendo os
chamados Medical Services Agreements (MSA), em que
se incluem os objectivos de desempenho de qualidade
e de serviço a atingir e em que o pagamento do HP
aos PMGs é determinado ao nível populacional.
Também é nestes acordos que se define a
responsabilização partilhada sobre a qualidade e o
desempenho.
O GHS apresenta como missão (Geisinger, s.d.c) a
melhoria da qualidade de vida por meio de uma
organização de serviços de saúde integrados e com
base num programa de cuidados aos doentes,
educação, investigação e serviços na comunidade. A
constituição de um sistema de saúde de primeira
escolha e de cuidados avançados constitui a visão do
GHS, sustentada nos valores de excelência, sentido de
serviço, dignidade individual, trabalho em equipa,
liderança dos médicos, diversidade, educação,
investigação, eficiência e na tradição da organização.
A estrutura organizacional da KP apresenta, assim,
como um elemento importante a delegação da gestão
clínica, sendo os PMGs responsáveis pela supervisão
das compensações aos médicos e da gestão do
desempenho. A prestação de cuidados é liderada
igualmente pelos médicos.
Os incentivos aos médicos têm três componentes com
um peso relativo semelhante, nomeadamente a
qualidade clínica (como, por exemplo, na gestão da
diabetes e no controlo do carcinoma mamário), a
satisfação do doente (com as vertentes de satisfação
geral como membro e de satisfação na relação médicodoente) e o desempenho financeiro organizacional. De
qualquer modo, estes incentivos constituem, na opinião
de Wallace (2009), uma parte modesta do salário
(cerca de 5-10%).
A liderança dos médicos é, com efeito, uma dimensão
marcante na Geisinger, dado que a organização se
assume como um sistema de saúde orientado para o
prestador de cuidados médicos, o que contribuiu para
a completa integração dos serviços (Geisinger, 2006).
Aliás, o médico escolhido pela fundadora da Geisinger
para a organização dos serviços, Harold L. Foss,
fomentou o conceito de equipa, acreditando na ideia
de que os médicos especialistas deveriam trabalhar
conjuntamente em benefício dos seus doentes. Foss
era igualmente um gestor clínico, assumindo diversos
papéis no âmbito da organização consoante as
necessidades (Geisinger, s.d.b).
Da componente relativa ao exercício da prática clínica
da KP, o autor referido retira algumas lições, como a
importância da transparência, do comprometimento
dos clínicos na prática, alcançado através da confiança
depositada pela empresa, e da atribuição de
ferramentas e de responsabilidades na gestão das
áreas cinzentas da gestão clínica. É também dada
relevância às técnicas activas e agressivas com vista ao
comprometimento dos doentes.
A organização congratula-se (Geisinger, s.d.b) por
prestar actualmente serviços de elevada qualidade às
populações de Pennsylvania, não sendo necessário aos
doentes a deslocação para os grandes centros urbanos
para terem acesso a esse nível de cuidados (Geisinger,
s.d.a).
Por outro lado, o mesmo autor refere que se o plano
de incentivos não se encontrar devidamente alinhado
com os objectivos definidos, a melhor evidência por si
O sistema de saúde da Geisinger é formado por
diferentes dimensões complementares entre si,
designadamente (Geisinger, 2006):
95
1.
Geisinger Medical Center (GMC) – hospital
Estas clínicas estão ligadas à rede do sistema de saúde
Geisinger através de sistemas de informação que
garantem a segurança, a precisão, o controlo de
qualidade e a continuidade dos cuidados (Geisinger,
2006).
universitário
2.
Geisinger Wyoming Valley Medical Center (GWV)
– hospital de agudos
3.
Geisinger South Wilkes-Barre (GSWB) – hospital
de agudos
4.
5.
6.
Marworth Alcohol & Chemical Dependency
Treatment Center – centro de tratamento em
O Plano de Saúde Geisinger (Geisinger Health Plan –
GHP) foi, por seu lado, instituído em 1985 e é parte
integrante do sistema de saúde com o mesmo nome,
com cerca de 220.000 membros e uma rede de 25.000
entidades prestadoras de cuidados, entre as quais
3.288 são médicos de família e 1.393 são centros de
cuidados primários76 (GHP, 2009). Inicialmente, o GHP
era constituído simplesmente por uma Health
Maintenance Organization (HMO) da Medicare, pelo
que os cuidados eram apenas prestados pelas
entidades da própria Geisinger. Entretanto, o GHP
evoluiu para uma mais abrangente rede organizativa
de cuidados, tendo em conta as necessidades dos
doentes, pelo que actualmente 60% dos seus membros
recebem cuidados de saúde de prestadores fora da
rede (Geisinger, 2006).
regime de ambulatório e em regime de
internamento
Geisinger
Clinic
(CG)
–
um
grupo
multidisciplinar
de
práticas clínicas
com
aproximadamente 650 médicos e cerca de 55
centros de cuidados primários e especializados
Geisinger Health Plan (GHP) – uma das
maiores organizações rurais com gestão
integrada da doença sem fins lucrativos do país.
A Geisinger Clinic abrange (Geisinger, 2006)
aproximadamente 200 médicos de clínica geral e 450
médicos de outras especialidades, incluindo cirurgiões
e pediatras. É um dos programas de cuidados
ambulatórios de maior dimensão do estado da
Pennsylvania, prestando serviços de elevada qualidade
em locais mais próximos dos doentes.
O GHP é hoje um dos maiores prestadores de cuidados
em locais rurais do país. A cobertura do plano de saúde
abrange empresas, indivíduos, famílias e beneficiários
da Medicare e pretende disponibilizar cuidados de
elevada qualidade e financeiramente comportáveis
próximos das populações (Geisinger, 2006). São
disponibilizados, por isso, diversos programas, na área
da promoção da saúde e nas áreas de tratamento de
diversas patologias, como (Geisinger, 2006):
Uma dimensão inovadora do GHS e da Geisinger Clinic
é a rede das chamadas CareWorks® – Convenient
Healthcare Clinics, centros clínicos em supermercados,
estabelecidos em parceria com a Weis Markets, com
vista a prestar cuidados de saúde financeiramente
comportáveis e de modo mais conveniente aos
doentes. Trata-se de “in-store clinics” (Geisinger,
2006), constituídas por enfermeiros e médicos
assistentes, onde se podem realizar testes de rotina
(por exemplo, aos níveis de colesterol), testes
laboratoriais, vacinação e tratamentos rápidos de
doenças menos graves (garganta inflamada, bronquite,
infecções do ouvido, entorses e distensões musculares,
gripe, conjuntivite).
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
As clínicas CareWorks dispõem ao público as tabelas de
preços e funcionam em horários mais alargados,
adaptando-se às necessidades e às contingências
profissionais das pessoas, não sendo necessária
marcação. O tempo de espera é muito reduzido, mas
existem pagers para que os doentes possam
inclusivamente fazer as suas compras enquanto não
são chamados75 (Geisinger, 2006).
Asma em crianças e adultos
Doença renal crónica
Doença pulmonar obstrutiva crónica
Insuficiência cardíaca congestiva
Diabéticos
Doença das artérias coronárias
Hipertensão
Osteoporose
Cessação tabágica
O Plano de Saúde Geisinger pretende levar mais além
o carácter de solidariedade da organização,
acrescentando valor e melhorando a qualidade dos
cuidados na comunidade através de produtos e
programas de saúde que coordenem a prestação e o
financiamento dos serviços. Nesta medida, o GHP
procura cumprir ou exceder os standards estabelecidos
pelo mercado e melhorar os scores de benchmarking.
O GHP foi, aliás, o primeiro plano da Medicare a
75 A clínica disponibiliza, ainda, um espaço próprio e seguro para
os carrinhos de supermercado, enquanto as pessoas são atendidas
(Geisinger, 2006).
76 Incorpora ainda 21.782 médicos de outras especialidades e 90
hospitais participantes do plano de saúde (GHP, 2009).
96
oferecer cobertura para a prescrição de medicamentos
(em 2006) (Geisinger, 2006).
O GHS não reconhece, com efeito, a validade dos
pagamentos fee-for-service, na medida em que
recompensam geralmente cuidados com pouca
qualidade. Os programas P4P colocam, por sua vez, o
enfoque na qualidade, no serviço e no custo, visando
prevenir complicações clínicas desnecessárias, a
redução das despesas e o aumento da produtividade. A
Geisinger pretende, por isso, ser pioneira na colocação
no mercado de um programa de P4P bem sucedido e
nacionalmente reconhecido, por meio da garantia de
um nível de desempenho clínico notável (Geisinger,
2006).
Recompensada pelos esforços desenvolvidos na área
clínica, o GHP foi a primeira HMO na costa este e a
quarta HMO no país a receber acreditação da National
Committee for Quality Assurance (NCQA) para os
programas de gestão da doença. O GHP já recebeu
também acreditação para os programas da doença
pulmonar obstrutiva crónica, osteoporose, doença das
artérias coronárias (em 2005) e para os programas da
insuficiência cardíaca congestiva, hipertensão e
diabetes (em 2003). O estatuto do GHP na acreditação
da NCQA foi “excelente”.
O sistema de saúde Geisinger tem sido alvo de
numerosos reconhecimentos ao nível nacional pelo
trabalho desenvolvido. Em 2008, o Plano de Saúde
Geisinger foi nomeado “Outstanding Health Plan” pela
Care Continuum Alliance, uma organização para a
gestão da doença, tendo ainda sido classificado em
terceiro lugar no ranking dos melhores planos de saúde
da Medicare e em quinto lugar no ranking dos
melhores planos de saúde dos EUA77.
No que se refere a modalidades de pagamento, o Plano
de Saúde Geisinger e a Clínica Geisinger encontram-se
a desenvolver iniciativas inovadoras de pagamento pelo
desempenho (P4P), com vista à motivação e
reconhecimento das melhores práticas, dos melhores
resultados clínicos e da satisfação dos doentes. Neste
âmbito, foi estabelecido em 2006 um programa para a
revascularização do miocárdio (coronary artery bypass
graft – CABG), denominado CABG ProvenCareSM,
assente num único pacote de serviços com preço fixo
para todos os cuidados referentes àquela patologia.
Esta doença foi escolhida por existir um volume
significativo e suficiente de casos, guidelines emitidas
pelas autoridades de saúde, modelos de ajustamento
pelo risco estandardizados para a predição de
resultados e benchmarks compreensivos (Geisinger,
2006).
O GHS recebeu, por sua vez, o American Medical
Group Association‟s prestigious Preeminence Award ,
em reconhecimento da excepcional liderança, inovação
e visão, pelos avanços na qualidade dos cuidados, por
uma estrutura de prestação efectiva de cuidados de
saúde e pelos significativos contributos para a
comunidade local onde se insere. O GHS foi ainda
referido, pela quinta vez, em 2007, na Verispan
Integrated Health Networks Top 100 list , por ser uma
das mais destacadas redes de serviços de saúde
integrados, com base na integração das operações, na
qualidade clínica, no desempenho financeiro, na
eficiência e no leque de serviços (Geisinger, s.d.d).
Em 2007, Casale et al. desenvolveram um estudo para
testarem se um sistema de prestação integrada, como
o do GHP, conseguiria implementar com sucesso um
programa de pagamento pelo desempenho para a
CABG. Os doentes tratados sob o novo programa do
GHP foram, assim, comparados com os 137 doentes
que haviam sido tratados de modo tradicional em 2005
(o Conventional Care Group).
Também a Association for Information and Imaging
Management (AIIM) premiou o GHS com o 2006 Best
Practices Award, pela utilização das tecnologias de
Enterprise Content Management (ECM) no âmbito dos
cuidados de saúde.
O estudo revelou que, ao fim de três meses, o
cumprimento do programa foi de 100% (avaliado por
meio de várias dimensões caracterizadoras de boas
práticas, que eram ou não aplicadas aos doentes),
ainda que tenha sofrido um decréscimo até 86% nos
três meses seguintes. O cumprimento total
(estatisticamente
significativo)
foi
novamente
alcançado e assim se manteve até ao fim do período
estudado. A probabilidade de alta nos doentes tratados
no âmbito do programa CABG ProvenCareSM era maior
do que nos doentes tratados de modo tradicional,
tendo a demora média decrescido em 16%, assim
como a média das despesas hospitalares que desceu
5,5% (Casale et al., 2007).
Quanto aos profissionais de saúde que fazem parte da
rede, também o seu desempenho tem sido
reconhecido. Em 2005-2006, 36 médicos da Geisinger
estavam presentes nas listas do Best Doctors in
America. Também na área da gestão da doença e da
cirurgia, muitos têm sido os destaques e os prémios
para a Geisinger (Geisinger, s.d.d).
77 America's Best Health Plans 2008-09 (GHP, 2009).
97
Para o período 2007-2012, a Geisinger estabeleceu
quatro prioridades estratégicas, designadamente
(Geisinger, 2006):
1.
2.
3.
4.
Qualidade – “Striving for Perfection”;
Expansão do mercado dos cuidados de saúde –
prestar cuidados próximos das residências e dos
locais de trabalho dos doentes;
Inovação – desenvolvimento de métodos de
liderança inovadores nos cuidados aos doentes,
investigação, educação e tecnologias;
Assegurar o legado – considera-se que recrutar,
ensinar e formar os trabalhadores é a chave do
futuro da organização.
No mesmo sentido, foi criado o Geisinger Quality
Institute (GQI), que tem como finalidade a formação
de equipas clínicas multidisciplinares para a prestação
de cuidados integrados e seguros. O Instituto
encontra-se a trabalhar em parceria com diversas
organizações, como o Institute of Medicine, o Institute
for Healthcare Improvement e os Centers for Medicare
and Medicaid Services para o desenvolvimento de
estratégias que assegurem cuidados seguros e
efectivos. A organização tem, aliás, a pretensão de
servir como um modelo de cuidados de saúde de
qualidade ao nível nacional (Geisinger, 2006).
98
imputável ao doente e a arbitrária aplicação dos
recursos obtidos (Soeters, Habineza e Peerenboom,
2006).
IV. S ISTEMAS DE SAÚ DE FIN ANCIADOS POR ONG S
O
CASO DO
R U AN DA
Em consequência do novo sistema de saúde, a
qualidade dos serviços de saúde aumentou, mas o
peso da comparticipação nos seus custos sobre uma
população predominantemente pobre revelou-se
insustentável, observando-se a descida da procura de
cuidados de saúde (Soeters, Habineza e Peerenboom,
2006).
Quadro 20: Quadro-síntese Ruanda
Sistema de saúde
Esperança de vida ao nascimento
(anos)
(HALE) ao nascimento (anos)
Taxa de mortalidade neonatal
(por 1.000 nados vivos)
Organização da prestação de CSP
Unidades de CSP
responsabilidades na gestão da
prestação e dos recursos em CSP
Mecanismos de contratualização
de CSP
Incentivos e apoios ao processo
de contratualização de CSP
Pagamentos directos
Financiamento ONGs
9,8%
/
50
43
Distinguiram-se, porém, alguns factores favoráveis à
mudança, como (Soeters, Habineza e Peerenboom,
2006):
48
Não existem CSP
Performance Initiative /
Experiência de Cyangugu
1.
Contratualização
dos
objectivos,
preços
e
serviços a prestar
2.
-
3.
4.
5.
6.
Com uma população de cerca de 9,7 milhões de
habitantes (The World Bank, 2008) e uma economia
assente, primordialmente, na produção de chá, café e
bananas, o Ruanda é um dos países mais pobres do
mundo. A ajuda internacional configura 17,3% do
Produto Nacional Bruto (Meessen et al., 2006).
As comunidades com elevadas taxas de utilização
estão dispostas a aceitar novas abordagens
As reduzidas restrições consusbtanciam uma
excelente oportunidade para testar novas ideias
Existência de um sistema de informação para a
gestão da saúde
Existência de uma rede não monopolizada de
distribuição de medicamentos essenciais
Criação de redes de telecomunicações móveis
Melhoria do acesso rodoviário
29. O
29.1.
O Ruanda tem, porém, apresentado substanciais
progressos na estabilização e na reabilitação
económica, após os confrontos de 1994, manifestando,
igualmente, um grande esforço na melhoria das
condições de vida da população, apesar dos elevados
níveis de pobreza (Soeters, Habineza e Peerenboom,
2006). A percentagem do PIB gasta em saúde
aumentou, inclusivamente, de 4,3% em 2002 para
9,8% em 2008 (WHO, 2009a).
EXEMPLO DO
B UTARE
E DE
A
EXPERIÊNCIA
DO
P ERFORMANCE I NITIATIVE
C YANGUGU
B UTARE :
T HE
29.1.1. A NTECEDENTES
A chamada Performance Initiative foi aplicada em dois
Health Districts da Província do Butare, Kabutare e
Gakoma, meios, essencialmente, rurais.
O Health District de Kabutare, com 302 750 habitantes,
compreendia um hospital de referência e 19 centros de
saúde, 15 dos quais abrangendo a população do meio
rural. O Health District de Gakoma, com 85 090
habitantes, compreendia, igualmente, um hospital de
referência e 4 centros de saúde.
No pós-guerra, foram seguidas as orientações de 1987,
do Regional Commitee of Africa of the World Health
Organization, quanto ao modelo de política de saúde,
sendo delegadas nas sub-regiões de saúde o
planeamento, o financiamento e a regulação. Subsistia,
no entanto, a ausência de planos de saúde e da
formalização de procedimentos (Soeters, Habineza e
Peerenboom, 2006).
Desde o final da guerra até 1999, o distrito de
Kabutare recebeu apoio dos Médicos sem Fronteiras,
Bélgica, a que se seguiu a HealthNet International,
uma organização não governamental (projecto Santé
d‟Abord I e Santé d‟Abord II, que também se estendeu
ao distrito de Gakoma). Tratava-se, em larga medida,
de um projecto de apoio a um sistema de saúde
descentralizado, incluindo construção de competências
e apoio financeiro. Até ao início do processo de
contratualização, os dois distritos apresentavam uma
evolução promissora.
Em 2000, o Governo permitiu a descentralização,
deixando os serviços de saúde vulneráveis às leis de
mercado. Quando a procura de cuidados de saúde,
livre de encargos para o utente, ultrapassou a
capacidade de resposta dos prestadores, o Governo do
Ruanda permitiu a estes a fixação livre do custo
99
Foram apontados aos distritos de Kabutare e Gakoma
pontos fortes determinantes (Meessen et al., 2006):
1.
2.
3.
desempenho das unidades públicas poderá dever-se,
ainda, a mecanismos de accountability menos eficazes
(Meessen et al., 2006).
Exceptuando os serviços de planeamento familiar,
os centros de saúde eram, efectivamente, usados
pela população
Infra-estruturas novas, com qualidade e
equipadas para os serviços mínimos
Recursos humanos qualificados em número
suficiente no distrito de Kabutare, para o que
contribuíam os subsídios fixos pagos pelos
Médicos Sem Fronteiras e, depois, pela HealthNet
International; o distrito de Gakoma, mais
afastado da rede rodoviária principal, mais
dificilmente atraía pessoal qualificado, para além
de ainda não beneficiarem, em 2001, do
esquema de subsídios do projecto Santé d‟Abord
Foram observados níveis diferentes de desempenho,
mesmo entre unidades de missão, no que respeitava,
designadamente, a cuidados preventivos, o que
poderia dever-se ao facto de estes cuidados não serem
pagos, representando um encargo adicional, e também
ao facto de a resposta às necessidades de cuidados de
saúde estar sujeita a uma maior pressão por parte da
população, presentemente, doente do que pela
população, anónima, que ainda não o está (Meessen et
al., 2006).
Vários factores apontavam (Meessen et al., 2006) para
a necessidade de mudança para um sistema
remuneratório:
II
4.
Os
sistemas
de
gestão encontravam-se
operacionais;
as
falhas
de
stock
de
medicamentos e vacinas eram pouco recorrentes;
existência de um robusto sistema de informação
de saúde computorizada (GESIS); as falhas no
transporte e os custos operacionais eram
suportados pela ONG
1.
2.
3.
Algumas tendências, porém, começavam a notar-se,
gerando alguma preocupação, como a redução da
utilização dos centros de saúde. Em Kabutare,
verificou-se uma redução em 20% do número de
consultas, de 1998 para 2001, ainda que não fosse o
distrito com mais baixas taxas de utilização (Meessen
et al., 2006).
Um subsídio fixo era já tomado como garantido
O desempenho dos profissionais não era levado
em consideração na atribuição do suplemento
salarial
O montante investido numa unidade de saúde
não era calculado com base nos seus outputs,
mas no número de trabalhadores, o que
beneficiava unidades com mais pessoal, ainda
que menos producentes do que outras com um
número mais reduzido de profissionais
Outros factores, ainda, conduziam (Meessen et al.,
2006) para um sistema de remuneração com base no
desempenho:
1.
Por um lado, as cada vez mais reduzidas taxas de
utilização comprometiam a sustentação da prestação
de cuidados de saúde (desde 1999, os pagamentos
directos dos utentes eram a única fonte de recursos
financeiros (Foulon et al., 2004, cit. por Meessen et al.,
2006) e, por outro lado, deixava a população doente
sem a atenção devida, mesmo no que respeitava a
cuidados de saúde básicos e de baixo custo (Meessen
et al., 2006).
2.
3.
4.
A vontade manifestada pelo Ministério da Saúde
em obter melhores resultados das unidades de
saúde beneficiárias de ajuda externa
A experiência similar no Cambodja
A existência de um sistema de informação de
saúde computorizada
O apoio dos profissionais de saúde
As unidades de saúde estavam já devidamente
operacionais e equipadas, pelo que, exceptuando os
recursos financeiros, que, apenas, se poderiam limitar
aos centros de saúde de Kabutare e Gakoma, era o
momento favorável para a mudança (Meessen et al.,
2006).
Para além de se querer melhorar os cuidados já
existentes, surgia a necessidade de dar atenção à
saúde materna e ao planeamento familiar, com baixas
taxas de utilização, e aos cuidados relativos ao
VIH/SIDA, cada vez mais emergentes. Por esta razão,
a eficiência dos recursos disponíveis tornava-se a
melhor ferramenta (Meessen et al., 2006).
29.1.2. O S MECANISMOS DE CONTRATUALIZAÇÃO
Quatro centros de saúde de Gakoma (anteriormente,
sujeito a um sistema sem incentivos) participaram no
projecto, que teve início em Março de 2002, assim
como 15 dos 19 centros de saúde de Kabutare
(anteriormente, sujeito a incentivos individuais fixos),
desde Junho de 2002 (Meessen et al., 2006).
No distrito de Kabutare, o desempenho entre as
diferentes unidades de saúde era muito variável,
dependendo, em parte, de pertencerem ou não a
missões. Sendo certo que as comunidades religiosas
contribuem para as suas unidades de saúde, o pior
100
A ONG HealthNet International prestou o apoio
financeiro e a avaliação teve lugar após três anos de
implementação. O projecto teve também (Meessen et
al., 2006) o apoio do Ministério da Saúde, no que
respeitava à necessidade de tomada atempada de
decisões, designadamente, quanto à colocação e
transferência dos trabalhadores.
por cada nova mulher que se inscrevesse na unidade,
de maneira a fomentar as consultas de planeamento
familiar (Meessen et al., 2006).
Foi,
ainda,
propositadamente
ignorado
o
comportamento decrescente da linha do custo marginal
de produção, dado que o objectivo era garantir a
simplicidade da experiência (Meessen et al., 2006).
Foram definidas cinco áreas básicas de serviços
(Meessen et al., 2006):
1.
2.
3.
4.
5.
Houve uma grande preocupação pela definição de
indicadores claros, ainda que se revelasse necessária a
sua adaptação ou alteração ao longo da experiência,
de forma a prosseguir os objectivos traçados (Meessen
et al., 2006).
Cuidados curativos
Partos assistidos na unidade de saúde
Consulta pré-natal
Planeamento familiar
Vacinação infantil
Foram, intencionalmente, excluídos indicadores de
qualidade, pelas suas difíceis mensurabilidade e gestão
administrativa, não suportáveis pelo projecto, e, ainda,
pela convicção de que o pagamento com base nos
resultados impulsionaria um aumento da qualidade dos
serviços prestados e a atracção de pessoal qualificado.
Por outro lado, a motivação dos profissionais
permitiria, posteriormente, outras intervenções, como
formação e introdução de novos protocolos (Meessen
et al., 2006).
Foi intencional a delimitação simples dos serviços a
contratualizar, de forma a permitir uma maior
facilidade na prestação, por um lado, e na sua
monitorização, por outro. Era desejável uma forma
pragmática de explorar as potencialidades e os riscos
da experiência (Meessen et al., 2006).
Por cada um dos cinco serviços enumerados, foi
definida (Meessen et al., 2006) uma taxa suportada
por um comprador, que não o utente. O pagamento
por cada unidade de produção configurava um factor
de motivação para os profissionais, representava um
retorno e benefício financeiro por cada serviço
prestado pela unidade e permitia o planeamento da
aplicação de recursos. Foi, igualmente, definido o
pagamento por cada novo episódio de cuidados
curativos, ainda que de baixo valor, representando o
poder de atracção da unidade de saúde.
Foi criada uma Steering Commitee, encarregada de,
trimestralmente, avaliar os serviços prestados pelas
unidades
de
saúde, identificar
e
contornar
constrangimentos na implementação da experiência,
tomar decisões sobre a necessidade de ajustes e
aplicar sanções em caso de fraude. Para promover a
transparência e a responsabilização, as reuniões da
Steering Commitee eram abertas ao público, estando,
também, presentes representantes dos centros de
saúde (Meessen et al., 2006).
O pagamento pela produção total da unidade de
saúde, e não pelo incremento após a mudança,
configurava (Meessen et al., 2006) uma manifestação
de boa-vontade e reconhecimento pelo trabalho
prestado pelas unidades que já apresentavam um bom
desempenho, ao mesmo tempo que representava uma
oportunidade para outras unidades de saúde, cujo
desempenho era anteriormente prejudicado por
factores que lhes eram inimputáveis.
O contrato tinha em vista (Meessen et al., 2006) uma
maior responsabilização mútua dos contraentes e, em
prol da simplicidade, foi delineado um único contrato
multilateral para cada centro de saúde. O contrato
especifica a tabela de pagamentos, as obrigações de
informação e transparência, penalizações e motivos
para a quebra do contrato (designadamente, violação
do código de conduta e fraude).
O contrato permitia ainda (Meessen et al., 2006) a
tomada livre de decisões da Steering Commitee para a
resolução de problemas que possam eventualmente
surgir, nomeadamente, quanto a uma prestação pobre
de cuidados de saúde.
Foi atribuído um custo elevado por parto assistido na
unidade, ainda que se revelasse necessário transferir a
gestante e/ou o recém-nascido para uma unidade de
saúde mais adequada, em caso de complicações (de
forma a evitar a retenção na unidade da mulher e da
criança, apenas para não se perder o pagamento), e
101
Figura 10: Actores do processo de contratualização da
Os profissionais eram remunerados mensalmente e de
modo significativo, como factor de motivação e a
traduzir-se igualmente
em mais horas de
trabalho.
Os
pagamentos estavam a
cargo
da
ONG.
Estabeleceram-se
também incentivos para
a criatividade e iniciativa
Performance Initiative
Foi criada (Meessen et
al., 2006), também, uma
comissão para a gestão
em cada centro de
saúde, que consistia numa plataforma de discussão e
de implementação de estratégias para a melhoria do
desempenho, composta por representantes dos
profissionais,
com
poderes
decisórios
e
responsabilidade na viabilidade económica do centro
de saúde.
Fonte: Meessen et al., 2006.
29.1.3. R ESULT ADOS
Para a avaliação do impacto da Performance Initiative,
foi utilizando o GESIS, um sistema de informação de
saúde, com reconhecida fidelidade. Foram comparados
os 19 centros de saúde participantes antes e depois da
Performance Initiative e, ainda, com o resto do país
A Steering Commitee exigiu a cada comissão para a
gestão que fosse redigido um regulamento interno e
definido o conteúdo funcional de cada posto de
trabalho, articulados num motivation contract que
obrigaria cada profissional perante a comissão, onde se
encontra, no fundo, reflectido o que se espera de cada
trabalhador (Meessen et al., 2006).
Segundo os autores citados, a Steering Commitee
demonstrou a capacidade para conduzir a experiência,
fazer cumprir os contratos e dirimir conflitos.
Estabeleceram-se, ainda, incentivos para o registo
devido e verdadeiro da informação, através de
relatórios
mensais,
e,
ainda,
monitorização
complementar independente, para dissuadir falsos
registos, como cruzamento de informação, incluindo
visitas a utentes aleatoriamente seleccionados dos
registos diários, e a ameaça de sanções severas
Todos os serviços contratualizados apresentaram um
aumento (Meessen et al., 2006), de forma mais notória
nos referentes à saúde materna. A taxa de cobertura
da população também se tornou mais elevada nos dois
distritos intervencionados, destacando-se de outros
distritos rurais da África Sub-Saariana. A taxa de
cobertura da população, relativamente ao planeamento
familiar, não foi, porém, tão satisfatória como
esperado.
A monitorização e verificação dos outputs declarados
pelas unidades de saúde foram realizadas pela School
of Public Health of Butare, uma instituição
independente e experiente, o que constituiu, também,
uma forma de envolver investigadores locais, que
contribuíram para o desenvolvimento de sistemas de
controlo dos centros de saúde (Meessen et al., 2006).
Kabutare e Gakoma destacaram-se do resto do país, no
que se refere à vacinação, consultas externas e partos
assistidos (Meessen et al., 2006).
29.1.4. D ESENVOLVIMENTOS FUTUR OS
Meessen et al., 2006 apontam as seguintes fraquezas
da Performance Initiative:
A Performance Initiative assumiu-se como uma
experiência, não pretendendo, de todo, representar um
modelo ideal e definitivo (Meessen et al., 2006) (vd.
Figura 10).
1.
A Performance Initiative não foi submetida a um
randomized control trial
2.
102
O impacto da iniciativa em termos de qualidade
técnica e de ética profissional encontra-se, ainda,
por documentar
3.
Não
devem
substimar-se
as
especiais
circunstâncias do país que poderão ter
influenciado os resultados
6.
A experiência em Kabutare e Gakoma constituiu uma
grande mudança no sistema de incentivos, que, aliado
a novos aspectos organizacionais e ao investimento de
recursos limitados, resultou na melhoria do
desempenho de 19 unidades de saúde.
7.
A intervenção mostrou que a forma de pagamento
influencia, definitivamente, o desempenho das
unidades, o que se revelou, particularmente, notório no
distrito de Kabutare, onde de um sistema de bónus
individuais fixos se passou para um sistema de
incentivos com base nos resultados da unidade
8.
9.
Segundo Meessen et al. (2006), a descentralização da
gestão de recursos parece ser, assim, uma forma de
evitar a multiplicação de entidades prosseguindo os
seus próprios interesses e regras.
29.2.
Os autores referidos deixam alguns conselhos:
1.
2.
3.
4.
5.
definição simples de prémios ou salários, mas a
discussão das várias relações contratuais,
direitos, riscos e compensações
Se estiverem presentes os valores e normas
sociais, como o “profissionalismo”, a honestidade
e a ética, menos mecanismos de controlo serão
necessários (e, em consequência, menores custos
operacionais) – situação que se esperava do
Ruanda
A maior aprendizagem a retirar da Performance
Initiative é a importância do pagamento com
base nos resultados, mesmo em países com
baixos recursos. É um contrato “completo”,
deixando pouco por interpretar ou negociar no
final (Salanié, 1999, cit. por Meessen et al., 2006)
A possibilidade das unidades de saúde de
reterem as taxas de utilização dos seus utentes
representa um grande inventivo
Não negligenciar o entusiasmo dos profissionais
de saúde e sua a capacidade para desenvolver
esforços e inciativas
A EXPERIÊNCIA DE C YANGUGU
29.2.1. A NTECEDENTES
A fundamental definição clara do papel de cada
actor no futuro quadro institucional, sendo
necessário que uma entidade autónoma assuma
as funções desempenhadas, na experiência do
Butare, pela Steering Commitee (contratação de
serviços),
pela
ONG
(gestão
diária
e
monitorização) e pela School of Public Health
(verificação dos resultados), o que exigirá
recursos consideráveis e uma verdadeira
capacidade operativa. Por outro lado, é
necessário admitir um eventual desajuste do
papel que cada entidade tem vindo a
desempenhar
A verificação da exigível capacidade técnica das
unidades, admitindo a frequência de acções de
formação para colmatar lacunas que se
verifiquem
A atenção no provável aumento de referenciação
para os hospitais
A importância da monitorização do processo e do
seu impacto (incluindo a qualidade dos cuidados),
sendo essencial um bom sistema de informação
de saúde e uma verdadeira capacidade
operacional. A monitorização futura do impacto
em dimensões intangíveis, como valores
individuais e ética profissional constituirão um
desafio
Os incentivos constituem uma verdadeira
influência, mas não se resumem a pagamentos
individuais, sendo, igualmente, todos os
benefícios intrínsecos e extrínsecos resultantes do
quadro institucional, pelo que não bastará a
Os resultados favoráveis da Performance Initiative
impulsionaram o nascimento de novas experiências no
Ruanda, como a de Cyangugu.
29.2.2. O S MECANISMOS DE CONTRATUALIZAÇÃO
Participaram no projecto de financiamento com base
no desempenho na região de Cyangugu 24 centros de
saúde da região de Cyangugu. A contratualização teve
início em 2002 e a conclusão da redacção a escrito de
todos os contratos terminou em Janeiro de 2003
(Soeters, Habineza e Peerenboom, 2006).
A ONG Cordaid prestou o apoio financeiro, que já
operava em Cyangugu desde 1998. As autoridades
prestaram igualmente um apoio fundamental (Soeters,
Habineza e Peerenboom, 2006).
Verificou-se a existência de quatro vertentes
fundamentais no desenho do enquadramento
institucional (Soeters, Habineza e Peerenboom, 2006):
1.
103
Prestação de cuidados de saúde – Após a
assinatura dos contratos, os centros de saúde e
hospitais eram prestadores autónomos de
cuidados de saúde e funcionavam como uma
organização.
As
health commitees com
representação da comunidade funcionavam como
elo de ligação com a população, enquanto as
management teams coordenavam o planeamento
2.
3.
4.
3.
interno e a sua implementação
Reforço da voz do utente – Os utentes
influenciavam, directamente, os prestadores de
cuidados, através do pagamento de taxas de
utilização e, indirectamente, através de sistemas
de pré-pagamento e de respostas a questionários
de satisfação
Financiamento – Um financiador robusto e
independente negociava os contratos com os
prestadores de cuidados, monitorizava resultados
e distribuía os prémios pelo desempenho
Regulação, planeamento e
controlo de qualidade – A
nível
nacional,
foram
definidas prioridades, em
função do equilíbrio entre
decisões
políticas
e
técnicas, como estudos de
custo-efectividade ou os
Monitorização e controlo – Monitorização dos
resultados em termos de produção e qualidade
Renovação do contrato – Revisão trimestral com
base nos resultados, qualidade e satisfação dos
utentes
O projecto teve a configuração institucional explicitada
na Figura 11.
Figura 11: Configuração institucional do financiamento
com base no desempenho em Cyangugu
Millennium Development
Goals. As equipas das
sub-regiões
de
saúde
asseguraram
a
implementação
das
políticas de saúde e
conduzem o controlo de
qualidade
Foi criada uma coordination
commitee,
composta
pelas
autoridades
locais
e
administrativas, prestadores de
cuidados
de
saúde
e
financiadores
(Soeters,
Habineza e Peerenboom, 2006).
Fonte: Soeters, Habineza e Peerenboom, 2006.
O processo de contratualização foi submetido a quatro
fases (Soeters, Habineza e Peerenboom, 2006):
1.
2.
29.2.3. R ESULT ADOS
Da avaliação realizada ao projecto de Cyangugu,
verificou-se uma maior satisfação dos utentes e uma
maior motivação dos profissionais (Soeters, Habineza e
Peerenboom, 2006).
Planeamento – Por convite, os administradores
das unidades de saúde apresentarão business
plans (para o que terão, igualmente, contribuído
a população e outros prestadores privados de
cuidados), demonstrando como prestariam à
população abrangida cuidados de saúde com
qualidade (curativos, de prevenção da doença e
promoção da saúde), a um custo razoável, e que
deverão encontrar-se em consonância com as
linhas de orientação locais e nacionais. Esta fase
terminará com a aprovação do business plan
Prestação de cuidados – Implementação do
business plan aprovado, pelas unidades de
saúde, através de uma política de hands-off ou
black box, relativamente às taxas de utilização,
fornecedores e gestão de recursos humanos
Registou-se, ainda, um aumento de 25% para 60% da
proporção de partos assistidos na unidade de saúde,
assim como um aumento na cobertura do planeamento
familiar (Soeters, Habineza e Peerenboom, 2006).
Foram também criados 120 novos postos de trabalho
para trabalhadores qualificados e, anteriormente,
desempregadores, resultado positivo que não havia
sido previsto (Soeters, Habineza e Peerenboom, 2006).
29.2.4. D ESENVOLVIMENTOS FUTUR OS
104
Desde 2004, foram introduzidos no Ruanda novos
sistemas de pré-pagamento ou seguros (conhecidos
por mutuelles) (Soeters, Habineza e Peerenboom,
2006), o que tem aumentado o acesso a cuidados de
saúde. Em 2006, 51% da população encontrava-se já
abrangida (Rusa e Fritsche, 2007), contrastando com
os 7% cobertos em 2003.
No entanto, o chamado sistema performance-based
financing (PBF) tem revelado sustentantibilidade,
enquadrando-se nas actuais políticas de saúde
nacionais e recebendo um forte apoio político. O
Governo tem contratualizado carteiras básicas de
indicadores de saúde, a nível nacional, e, por outro
lado, outras entidades encontram-se a contratualizar
indicadores de desempenho específicos (VIH/SIDA,
malária, tuberculose), através do mesmo modelo
administrativo (Rusa e Fritsche, 2007).
O Governo de Ruanda, em manifestação de
compromisso, consignou, em 2005, fundos públicos
para a continuação das experiências no Butare e em
Cyangugu, no sentido de se alcançarem os Millennium
Development Goals da OMS (Meessen et al., 2006).
105
significava que um projecto tinha de ser concebido,
financiado, implementado e avaliado em quatro anos.
Também o estabelecimento do Primary Health Care
Transition Fund promoveu o aparecimento de diversas
abordagens, financiando e avaliando a efectividade de
diversos projectos de cuidados primários ao longo do
país. Mais tarde, o Primary Health Care Transfer veio
contornar a fragmentação e a lentidão dos avanços
alcançados até à altura, instigando e acelerando um
processo que se afastava das diversas, isoladas e
breves experiências nos cuidados primários. O projecto
ambiciona, assim, promover uma reforma sustentada e
duradoura.
CONCLUSÕES
A revisão de práticas internacionais realizada no âmbito
do projecto de investigação, em curso, permitiu
evidenciar a existência de numerosos exemplos de
processos de contratualização, tendentes à melhoria da
efectividade dos cuidados de saúde e a uma maior
eficência na utilização dos recursos.
Foram observados com maior atenção os países que
mais se assemelham ao nosso sistema de saúde, como
é o caso dos países com um modelo de sistema
nacional de saúde, nomeadamente, a Austrália, o
Canadá, a Espanha, a Finlândia e o Reino Unido, ainda
que os dois primeiros apresentem algumas diferenças
que, de certo modo, os distinguem particularmente,
dada a especial organização do território.
Em Espanha, e coincidindo com a introdução do
conceito de gestão participativa por objectivos, surge o
Contrato-Programa, como a necessidade de relacionar
e vincular a utilização e o consumo de recursos aos
resultados obtidos, procedimento que implicava a
negociação da fixação de objectivos, o estabelecimento
de metodologias de monitorização, a valoração do grau
de cumprimento dos objectivos e a compensação pela
prossecução dos mesmos. Por outro lado, a Lei
15/1997, de 25 de Abril, de Habilitación de Nuevas
Formas de Gestión en el Sistema Nacional de Salud ,
estabeleceu que os serviços de saúde podiam ser
prestados e geridos mediante acordos, convénios ou
contratos com pessoas ou entidades públicas ou
privadas, nos termos previstos na Ley General de
Sanidad. Na sequência deste diploma, registaram-se
diversas experiências de autogestão em diferentes
comunidades autónomas, com recurso aos processos
de contratualização.
Também se verificou a existência de diversas
experiências de descentralização e contratualização em
países em desenvolvimento, onde têm sido observados
resultados muito positivos, como no Cambodja
(Soeters e Griffiths, 2003), no Paquistão (Loevinsohn et
al., 2008), em Madagáscar e Senegal (Marek et al.,
1999) e no Ruanda (Meessen et al., 2006; Meessen,
Kashala e Musango, 2007; Soeters, Habineza e
Peerenboom, 2006), país a que dedicámos particular
atenção.
Como referem Collins e Green (2000) é importante
aprender com os países em desenvolvimento e não
apenas com aqueles que mais se aproximam do país
em causa, concluindo que não deve existir um
processo unilateral de aprendizagem. Também é
possível obter conhecimentos com aqueles a quem
habitualmente se ensina e, por essa razão,
apresentamos o caso do Ruanda, onde é possível
retirar algumas experiências, como, por exemplo, os
universais factores motivacionais da gestão clínica.
No Reino Unido, assume particular importância o
conceito de practice-based commissioning, que diz
respeito ao empowerment dos médicos de clínica geral,
assim como de outros profissionais de saúde, para a
configuração dos serviços e cuidados de saúde
prestados às populações locais, no contexto dos
contratos estabelecidos com os General Medical
Services. O processo de contratualização neste país,
principalmente, em Inglaterra, encontra-se claramente
instalado, tendo tido importantes e profundos
desenvolvimentos, nas mais diversas áreas.
Os diferentes países estudados revelaram diferenças
significativas nos processos de contratualização
desenvolvidos, também em função do sistema de
saúde que os caracteriza.
Na Austrália, foi estabelecido em 2005 o National
Quality & Performance System e introduzidos contratos
com base no desempenho, a celebrar com as Divisions
of General Practice. Por outro lado, as recentes GP
Super Clinics recebem os seus orçamentos com base
em especiais acordos de financiamento, que
explicitarão em detalhe todos os termos e condições.
A Alemanha e a Holanda caracterizam-se por terem
presentes no sistema de saúde um quase-mercado de
seguros de saúde e destacam-se também pelos
diferentes processos de contratualização, estabelecidos
entre as seguradoras e os prestadores de cuidados
médicos.
O sistema canadiano mostra igualmente projectos
interessantes, destacando-se o Health Transition Fund,
que tinha um financiamento limitado no tempo, o que
Na Alemanha, a competição introduzida com a reforma
de 2007 veio, com efeito, permitir às seguradoras,
novas possibilidades na configuração dos contratos,
106
das chamadas CareWorks® – Convenient
Healthcare Clinics, centros clínicos em supermercados,
permitindo, por exemplo, contratualizar directamente
com os médicos que prestam cuidados de saúde em
consultórios privados.
rede
Na Holanda, predomina a contratualização selectiva
que, já na década de 80, era defendida no “Relatório
de Dekker”, como um mecanismo ideal para a criação
de um mercado do lado da oferta, o qual incrementaria
a eficiência e aumentaria os padrões de qualidade. A
implementação da contratualização selectiva não foi
nessa altura concretizada, mas, actualmente, encontrase presente no sistema de saúde holandês e nas
relações entre as seguradoras e os prestadores de
cuidados de saúde.
Todos os sistemas de saúde apontam os processos de
contratualização no sentido de alcançarem uma maior
eficiência dos recursos utilizados, um acesso mais
alargado e facilitado aos serviços de saúde, a
prestação de cuidados de elevada qualidade e o
enfoque na promoção da saúde e na prevenção da
doença.
mais próximos das pessoas.
São também notórios alguns elementos comuns ao
sucesso dos vários processos de contratualização
desenvolvidos,
como
a
criação
de
equipas
multidisciplinares, o envolvimento e a motivação dos
profissionais e a delegação dos processos decisórios e
da gestão dos recursos nos profissionais da “linha da
frente”, por se encontrarem mais próximos dos
doentes e conhecerem melhor as suas necessidades e
expectativas.
Quanto à França e Finlândia não foram dados a
conhecer os processos de contratualização que
eventualmente tenham decorrido ou se encontrem em
desenvolvimento, fragilidade que, no decorrer do
projecto de investigação, se tentará suprir,
procurando-se dedicar-lhes especial atenção.
No caso particular dos Estados Unidos da América,
caracterizado pela inexistência de uma protecção
universal na saúde, espera-se actualmente uma
mudança no sistema de seguros que passe a oferecer
um conjunto de escolhas alargado de planos de
seguros privados e simultaneamente a opção por um
novo plano de seguro público.
Em suma, ainda que ressaltem diferenças significativas
em
termos
de
modelos
de
planeamento,
contratualização e financiamento de serviços de saúde
entre os diversos países em análise, parece indiscutivel
o papel fundamental que os cuidados de saúde
primários representam nos sistemas de saúde,
contituindo a peça fundamental e o elemento chave
das reformas tendentes à obtenção dos desejáveis
níveis de equidade, acesso, eficiência e qualidade dos
cuidados.
Relativamente a este país, por se considerar pertinente
para a investigação, atenta a reforma generalizada e
profunda em curso, destacámos o caso singular da
Kaiser Permanente que, para além de abranger uma
população de mais de 8 milhões de pessoas, se
destaca dos restantes planos de saúde americanos na
medida em que constitui um modelo integrado de
financiamento e prestação, actuando como um serviço
nacional de saúde, com uma única linha de
financiamento,
um
orçamento
global
e
a
população.
«Care delivered with an orientation toward
primary care has been found to be associated
with more effective, equitable, and efficient
health services; residents of countries more
oriented to primary care report better health at
lower costs» (Starfield, Shi, Macinko, 2005)
Também foi dada particular atenção ao sistema de
saúde
da
Geisinger,
alvo
de
numerosos
reconhecimentos ao nível nacional pelos sucessos
alcançados no acesso a cuidados de elevada qualidade,
constituindo um dos mais proeminentes sistemas de
saúde americanos, abrangendo uma população de
cerca de 2,6 milhões de pessoas. Aposta
essencialmente na liderança dos médicos, uma
dimensão marcante na Geisinger, assumindo-se a
organização como um sistema de saúde orientado para
o prestador de cuidados médicos, o que contribuiu
para a completa integração dos serviços. Uma
dimensão inovadora do GHS e da Geisinger Clinic é a
107
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Revisão das Práticas Internacionais em Cuidados de Saúde Primários

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