Tratamento das Fraturas Naso-Etmoidais

Capítulo
44
Tratamento das Fraturas Naso-Etmoidais
Autor: Ricardo Lopes da Cruz
“The diagnosis and treatment of nasoethmoid orbital
(NOE) injury remains one of the most challenging areas in
facial trauma reconstruction…”
Paul Manson, MD
Introdução
O tratamento das fraturas naso-etmoidais representa um problema cirúrgico desafiador para o especialista em cirurgia crânio-maxilo-facial já que o
sucesso neste tratamento depende de múltiplos fatores dentre eles: a gravidade do trauma, sua eventual
repercussão cranioencefálica e a possibilidade de intervenção cirúrgica no período mais precoce possível.
Uma das principais dificuldades que encontramos
neste grupo de pacientes é a complexidade das estruturas anatômicas que compõe esta área, o que pode
acarretar sequelas de difícil tratamento ao nível do
canto interno das pálpebras, das vias lacrimais e do
conteúdo orbital.
A principal etiologia das fraturas naso-etmoidais
são os impactos de média e alta intensidade desferidos sobre a região central do terço médio da face,
como os observados, principalmente, nos acidentes
com veículos automotores.
Falhas no diagnóstico ou no tratamento podem
resultar em prejuízo estético e perdas funcionais que
podem se tornar até mesmo impossíveis de serem
reparadas a contento secundariamente (Figura 44.1).
Fisiopatologia
Qualquer trauma de alta intensidade no terço médio da face deve levar a suspeita de fratura
Figura 44.1. Fraturas naso-orbito-etmoidais não tratadas de forma adequada acarretam sequelas de difícil, ou mesmo
impossível, tratamento.
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naso-etmoidal. O esqueleto craniofacial suporta adequadamente forças verticais de impacto que podem
se dissipar no sentido craniocaudal em várias direções orientadas pelos pilares de sustentação descritos
por Sturla (1980), porém suporta mal o impacto no
sentido ântero-posterior (Figura 44.2).
A
B
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Figura 44.2. A região naso-etmoidal engloba os pilares central superficial e profundo descritos por Sturla.
Figura 44.3. Impacto ântero-posterior (foto A) pode sempre
ser mais grave do que o impacto lateral pela possibilidade
de envolvimento etmoidal
A região naso-orbito-etmoidal está situada na região central do terço médio superior da face. Ela representa uma intrincada estrutura esquelética pela
confluência do nariz, órbitas, maxila e crânio. Os delicados ossos próprios do nariz situam-se anteriormente no denominado pilar central superficial da face e
se instabilizam com facilidade após trauma de média
ou mesmo baixa intensidade.
Fraturas de nariz ocasionadas por impacto anterior são sempre mais graves do que as ocasionadas
por impacto lateral, pois pode comprometer o etmoide, estrutura central na transição craniofacial. Por este
motivo fraturas de nariz são consideradas fraturas de
face e fraturas naso-etmoidais são consideradas fraturas craniofaciais (Figura 44.3).
Fraturas do complexo naso-orbito-etmoidal são
também obviamente prevalentes devido à sua proeminência no arcabouço esquelético do terço médio da
face, o que o torna muito mais exposto ao impacto.
Estas fraturas podem ocorrer isoladamente ou associadas a outras fraturas mais extensas (cranianas ou
do tipo Le Fort).
As fraturas naso-etmoidais podem cursar com ou
sem cominuição. Quando existe cominuição o tratamento se torna mais difícil e reparos secundários são
invariavelmente necessários, já que os fragmentos
ósseos espalham-se nos espaços adjacentes insinuando-se nas cavidades nasal, orbital e sinusal (fronto-etmoidal). As fraturas sem cominuição geralmente
cursam com telescopagem (retroposicionamento)
do complexo naso-frontal para o espaço interorbital,
o que também pode cursar com injúria crânio-encefálica, pneumoencéfalo, fístula liquórica, e riscos de
meningite bacteriana.
O espaço interorbital está situado, obviamente, entre as órbitas e imediatamente abaixo do soalho da
fossa craniana anterior. É composto pelos frágeis labirintos etmoidais divididos pela lâmina perpendicular
do etmoide que compõe o denominado septo nasal
posterior (ou ósseo) na sua parte superior (Figuras
44.4-44.6).
O ligamento cantal medial é um componente de
partes moles da maior importância quando se estuda
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Capítulo 44. Tratamento das Fraturas Naso-Etmoidais
Figura 44.4. Espaço interorbital.
Figura 44.6. Fratura com telescopagem naso-etmoidal.
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o complexo naso-orbito-etmoidal. Esta estrutura representa a fusão medial das cabeças superficial e profunda do músculo orbicular das pálpebras e se insere
na parede medial da órbita ao nível das cristas lacrimais anteriores e posterior auxiliando na aposição
das pálpebras junto ao globo ocular.
Uma vez que o ligamento cantal medial abraça o
saco lacrimal que se encontra na fossa lacrimal, fraturas nesta região tornam as vias lacrimais susceptíveis
a injúrias concomitantes (Figura 44.7).
Quando ocorre telecanto, o ligamento (tendão)
cantal interno se desloca ou através sua disrupção da
estrutura óssea ou, simplesmente, acompanhando o
deslocamento do osso no qual se encontrava inserido. O telecanto na realidade traduz a perda da tensão
das placas tarsais e consequente deformidade da estrutura palpebral (Figura 44.8).
Classificação
Figura 44.5. Fratura cominutiva naso-etmoidal.
A classificação publicada por Markowitz, Manson
e Sargent em 1991 é por muitos utilizada e classifica
as fraturas naso-etmoidais em três grupos levando
em consideração o grau de cominuição e o tipo de
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PARTE V – CIRURGIA RECONSTRUTORA DA CABEÇA E PESCOÇO
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Figura 44.8. Telecanto traumático.
Figura 44.7. Anatomia do ligamento cantal e das vias lacrimais.
injúria ao ligamento cantal medial como pode ser observado na Figura 44.9.
Tipo I: é a fratura naso-orbito-etmoidal mais sim-
ples. Não há cominuição e envolve apenas a porção medial da órbita que contém o ligamento cantal interno. No tipo I o segmento de osso onde se
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insere o ligamento cantal pode ser reduzido anatomicamente. Registre-se ainda que estas fraturas
possam ser bilaterais, com ou sem deslocamento.
Raramente o ligamento cantal encontra-se avulsionado com a manutenção da integridade óssea.
Tipo II: estas fraturas são completas e cursam
com cominuição óssea que envolve a inserção do
ligamento cantal medial. Nestes casos o traço de
fratura não se estende além da área de inserção
do ligamento cantal. Desta maneira a estrutura
Capítulo 44. Tratamento das Fraturas Naso-Etmoidais
ligamentar mantém continuidade com um fragmento ósseo que permite a redução cirúrgica.
Tipo III: Estas fraturas são geralmente bilaterais
e completas além de envolver cominuição óssea
além da inserção do ligamento cantal, o que dificulta extraordinariamente seu reparo. Geralmente
o ligamento cantal não está avulsionado, mas o
Figura 44.9. Classificação dos tipos de fraturas naso-etmoidais. A. Tipo I; B. Tipo II; C. Tipo III.
segmento ósseo é geralmente tão pequeno que não
permite sua redução e posterior fixação.
Aspectos Clínicos
A suspeita clínica de uma fratura naso-etmoidal
deve sempre ser considerada quando o paciente
apresentar evidências de injúria de alto impacto na
região central do terço médio da face como já dissemos. Assim é que informações sobre o mecanismo do
trauma são de grande importância como a magnitude, localização e direção do impacto.
Atenção também deve ser dada a alterações neurológicas como perda da consciência, o que pode sugerir injúria crânio-encefálica concomitante. A presença de outros distúrbios funcionais relacionados à
via aérea, visão, olfação devem sempre ser valorizados e podem levar a suspeita quanto à localização da
fratura e sua extensão (Figura 44.10).
O exame físico detalhado de um paciente com
grave trauma de face só deve ser realizado pelo especialista em cirurgia crânio-maxilo-facial depois que
o paciente tiver sido adequadamente examinado seguindo-se os preceitos do ATLS. Assim é que a rotina
do denominado ABCDE da Vida deve ser cumprida
na sala de emergência como prioridade absoluta no
primeiro atendimento.
Em geral pacientes com fratura naso-etmoidal
irão apresentar importante edema no terço médio da
face, com equimoses periorbitais de rápida instalação. Rinorragia frequentemente exige tamponamento nasal que pode ser anterior ou ântero-posterior.
Evidências de selamento do dorso nasal com telecanto traumático podem também ser observadas nos casos mais graves.
Tamponamento nasal no tratamento de rinorragia
importante não deve ser mantido por mais do que 48
horas a fim de que se impeça colonização bacteriana
do mesmo com a finalidade de minimizar os riscos de
meningite bacteriana (Figura 44.11).
Figura 44.10. Pacientes com fraturas naso-etmoidais e evidências de impacto craniano associado.
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Figura 44.11. Aspectos clínicos de pacientes com fratura naso-etmoidal: edema, equimoses periorbitais (sinal do guaxinim), telecanto e selamento do dorso nasal.
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Edema difuso e equimoses extensas podem, num
primeiro momento, dificultar o exame à palpação das
fraturas que revela invariavelmente: mobilidade de
fragmentos ósseos, degraus (irregularidades) nos sítios de fraturas e crepitação. Medidas da distancia intercantal podem ser difíceis em um primeiro momento, porém devemos lembrar que a distancia interpupilar é geralmente o dobro da distancia intercantal
fato este que pode auxiliar na suspeita de telecanto
traumático.
Injúrias por esmagamento podem resultar em
extensas lacerações da região naso-frontal. Estas fraturas expostas favorecem, naturalmente, graves complicações como meningite bacteriana. Lacerações que
alcançam os ligamentos cantais podem determinar
telecanto e injúria concomitante às vias lacrimais que
pode exigir reparo imediato.
Outro teste importante na avaliação da integridade do ligamento cantal é o teste de tração de Furnas.
Neste caso o examinador traciona as pálpebras no sentido lateral enquanto palpa a região do canto interno
(naso-orbital). A observação de flacidez nesta região
por perda da tensão palpebral sugere a possibilidade
de fratura naso-etmoidal com comprometimento do
ligamento cantal interno que pode estar inserido em
fragmento ósseo ou avulsionado (Figura 44.12).
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O exame oftalmológico que verifica a acuidade
visual, resposta pupilar, pressão ocular e motilidade
ocular é obviamente crucial e, a exemplo do exame
neurológico, de caráter prioritário. Inspeção cuidadosa da região cantal interna pode revelar o arredondamento desta região associado à flacidez cutânea que
caracterizam o denominado epicanto (Figura 44.13).
Injúria ao sistema lacrimal cursa invariavelmente
com epífora, e deve ser considerada em pacientes com
fratura naso-etmoidal, o que pode exigir em avaliação precoce exames específicos de drenagem lacrimal
como, por exemplo, a dacriocistografia (Figura 44.14).
Fraturas naso-etmoidais podem acometer a fossa
craniana anterior resultando em laceração traumática da dura, pneumoencéfalo e rinorreia liquórica. Por
este motivo é sempre importante ressaltar que qualquer drenagem de líquido claro pelo nariz deve levar a
suspeita de perda de líquido cérebro-espinhal pelo nariz, o que pode incorrer em riscos de meningite e, portanto merece tratamento cuidadoso. Pneumoencéfalo
também merece atenção especial pela possibilidade
deste se tornar hipertensivo (Figura 44.15).
Quando há a suspeita de fratura naso-etmoidal
esta área deve ser examinada através tomografia computadorizada com janela para partes moles e ósseas,
além de reconstrução tridimensional (Figura 44.16).
Capítulo 44. Tratamento das Fraturas Naso-Etmoidais
Figura 44.13. Epicanto à esquerda.
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Figura 44.12. Teste de Furnas.
Tratamento
O manejo das fraturas naso-etmoidais visa, como
já compreendemos, a correção tanto das injúrias ao
nível do esqueleto quanto ao nível de partes moles.
Para isto torna-se fundamental neste grupo de pacientes o tratamento precoce, o que pode ser dificultado pela presença de lesões associadas já que, se as
fraturas naso-etmoidais ocorrem na transição craniofacial e são consequências de impactos de alta intensidade, torna-se lógico admitir que injúria crânio-encefálica possa dificultar ou retardar o tratamento
destas fraturas.
A sequência que deve ser obedecida para se definir a melhor estratégia de tratamento consiste na
identificação exata do tipo de fratura (o que depende
de um adequado estudo tomográfico), intervenção
Figura 44.14. Telecanto com dacriocistite à direita. Dacrio­
cistografia à direita.
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PARTE V – CIRURGIA RECONSTRUTORA DA CABEÇA E PESCOÇO
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Figura 44.15. Fístula liquórica e pneumoencéfalo em pacientes com fratura naso-etmoidal.
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Figura 44.16. Cortes coronal, sagital e axial da região naso-fronto-orbito-etmoidal
Capítulo 44. Tratamento das Fraturas Naso-Etmoidais
cirúrgica o mais precocemente possível, redução anatômica precisa com fixação rígida (através placas e
parafusos de baixo perfil) e atenção máxima com a
reconstrução de tecidos moles adjacentes (ligamentos cantais, vias lacrimais). Devemos ainda considerar
procedimentos de enxertia óssea primária.
Abordagem ampla como a que pode ser obtida
pelo acesso coronal torna-se necessária na maioria
dos casos. Este acesso estendido facilita a visualização
das fraturas, seu reposicionamento e fixação interna
rígida dos fragmentos ósseos com placas e parafusos
de titânio. A fronto-base pode também ser abordada
pelo neurocirurgião em conjunto quando isto se faz
necessário.
As incisões que mais utilizamos são a coronal e a
subciliar (ou transconjuntival) na pálpebra inferior. É
óbvio que extensas feridas corto-contusas podem também servir de ótimo acesso aos focos de fratura, porém
neste caso o amplo descolamento periosteal provocado pelo trauma prejudica a estabilidade dos fragmentos ósseos a serem reposicionados (Figura 44.17).
Estratégia frequentemente utilizada é a de enxertia óssea autógena na reconstrução primária para impedir a contração das partes moles sobre estrutura esquelética cominuída e/ou perdas de substância óssea.
Neste caso a área doadora de preferência é a própria
calota craniana que permite a obtenção de enxertos
da tábua externa do parietal sem craniotomia.
Estes enxertos ósseos são principalmente utilizados no dorso nasal e ao nível das paredes medial e
inferior da órbita, o que pode se tornar extraordinariamente mais difícil em procedimentos de reconstrução secundária (Figura 44.18).
A reinserção do ligamento cantal através técnicas
variadas como a fixação trans-nasal também é facilitada com o acesso coronal. Se não houver avulsão
e o fragmento ósseo no qual o ligamento cantal permanece inserido tiver tamanho adequado, cuidadosa
redução anatômica e fixação pode garantir adequado
resgate da distância intercantal (Figura 44.19-44.21).
Conclusão
O diagnóstico preciso e a possibilidade de intervenções cirúrgicas precoces são fundamentais no tratamento das fraturas naso-etmoidais. A conquista do
binômio estética-função neste grupo de pacientes parece ser mais difícil devido à complexidade das estruturas anatômicas envolvidas nesta região particular
da transição craniofacial.
O cirurgião deve estar atento ao momento no
qual a regressão do edema e a reabsorção de hematomas oferece a primeira oportunidade de se intervir
no paciente. O contato próximo com a equipe médica multidisciplinar deve fazer com que especialistas
em terapia intensiva e neurocirurgia compreendam
a necessidade da intervenção precoce para redução
e fixação das fraturas sem o que as sequelas advindas
poderão ser irreparáveis.
Fraturas de face em adultos jovens podem estar
completamente consolidadas em apenas quatro semanas, mas, além disso, a contração cicatricial de feridas nesta região bem como a fibrose que se instala
pode trazer enorme dificuldade para refraturas ou
reposicionamento de estruturas das denominadas
partes mole o que acarreta em resultados percebidos
como não satisfatórios.
Figura 44.17. Fratura naso-etmoidal. Redução e fixação por acesso coronal. Observar, entretanto, telecanto traumático e
selamento do dorso nasal no pós-operatório.
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Figura 44.18. Fratura naso-etmoidal com telescopagem, selamento do dorso nasal e telecanto. Tratamento com redução,
fixação rígida e enxertia óssea primária.
Figura 44.19. Redução de fratura naso-etmoidal com adequado reposicionamento do ligamento cantal interno à esquerda.
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Capítulo 44. Tratamento das Fraturas Naso-Etmoidais
Figura 44.20. Cantopexia interna à esquerda para tratamento de sequela de avulsão do ligamento cantal interno.
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Figura 44.21. Grave fratura naso-etmoidal tratada com acesso coronal, redução anatômica e fixação interna rígida.
Intervenção neurocirúrgica concomitante. Aspecto pós-operatório.
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No tratamento de sequelas raramente procedimentos de refratura e reposicionamento dos ligamentos cantais resulta em distância intercantal
normal. Da mesma forma quando não se garante a
restauração adequada da capacidade volumétrica da
órbita com enxertias ósseas primárias, as dificuldades
que encontramos com fibrose local e lipólise da gordura extraconal (que se insinua pelos labirintos sinusais) impedem o adequado tratamento da enoftalmia
residual.
Um plano cirúrgico adequadamente estabelecido
torna-se fundamental neste grupo de pacientes onde,
mais uma vez, torna-se absolutamente verdadeira a
conhecida frase que diz: “você nunca terá uma chance
melhor do que a primeira”.
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