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CONDUTAS em EMERGÊNCIAS OBSTÉTRICAS Autor: Baha M. Sibai, MD Editor: Mickey Karram, MD Baha M. Sibai VIDEOATLAS Discussões objetivas e protocolos que preparam e orientam nas situações de emergência! Este livro apresenta: • Capítulos com muitas ilustrações para referência rápida discutem todos os diagnósticos possíveis e as opções de manejo para as situações de emergência. • Estudos de caso descrevem a história clínica relacionada a cada caso apresentado nos vídeos. VIDEOATLAS Condutas em Emergências Obstétricas é o recurso ideal para aprimorar sua prática obstétrica! Classificação de Arquivo Recomendada Ginecologia e Obstetrícia CONDUTAS em EMERGÊNCIAS OBSTÉTRICAS • Vídeos e apresentações baseados em casos clínicos, narrados pelos autores, demonstram o passo a passo de uma variedade de procedimentos, incluindo RCP em gestantes, técnicas para cerclagem por via abdominal, histerectomia-cesárea e manejo da hemorragia pós-parto. VIDEOATLAS Casos clínicos detalhados, ricamente ilustrados, e vídeos de procedimentos esclarecem como tratar de modo efetivo as diversas emergências e complicações obstétricas. CONDUTAS em EMERGÊNCIAS OBSTÉTRICAS Baha M. Sibai Mickey Karram editor Emergências www.elsevier.com.br/medicina AF_SibaiVideoAtlasN1.indd 1 INCLUI DVD EM INGLÊS COM VÍDEOS DE CIRURGIAS 16/08/13 11:17 C0105.indd xii 24/07/13 12:09 PM Videoatlas - Condutas em Emergências Obstétricas C0090.indd i 22/07/13 4:00 PM FEMALE PELVIC SURGERY VIDEO ATLAS SERIES Editor da Série: Mickey Karram, MD Director of Urogynecology The Christ Hospital Clinical Professor of Obstetrics and Gynecology University of Cincinnati Cincinnati, Ohio Outros livros da Série Female Pelvic Surgery Video Atlas Basic, Advanced, and Robotic Laparoscopic Surgery Tommaso Falcone & Jeffrey M. Goldberg Hysterectomy for Benign Disease Mark D. Walters & Matthew D. Barber Pelvic Organ Prolapse Mickey Karram & Christopher Maher Posterior Pelvic Floor Abnormalities Tracy L. Hull Urinary Incontinence Roger Dmochowski & Mickey Karram Videoatlas Cirurgia Urológica para Ginecologista e Uroginecologista John B. Gebhart Vaginal Surgery for the Urologist Victor Nitti C0090.indd ii 22/07/13 4:00 PM Videoatlas - Condutas em Emergências Obstétricas Baha M. Sibai, MD Professor Department of Obstetrics and Gynecology University of Cincinnati College of Medicine Cincinnati, Ohio Ilustrado por Joe Chovan, Milford, Ohio C0090.indd iii 22/07/13 4:00 PM 2013 Elsevier Editora Ltda. Tradução autorizada do idioma inglês da edição publicada por Saunders – um selo editorial Elsevier Inc. Todos os direitos reservados e protegidos pela Lei 9.610 de 19/02/1998. Nenhuma parte deste livro, sem autorização prévia por escrito da editora, poderá ser reproduzida ou transmitida sejam quais forem os meios empregados: eletrônicos, mecânicos, fotográficos, gravação ou quaisquer outros. ISBN: 978-85-352-6925-3 ISBN (versão eletrônica): 978-85-352-6979-6 ISBN (plataformas digitais): 978-85-352-6924-6 Copyright © 2011 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc. This edition of Management of Acute Obstetric Emergencies by Baha M. Sibai is published by arrangement with Elsevier Inc. ISBN: 978-1-460-6270-7 Capa Studio Creamcrackers Editoração Eletrônica Thomson Digital Elsevier Editora Ltda. Conhecimento sem Fronteiras Rua Sete de Setembro, n° 111 – 16° andar 20050-006 – Centro – Rio de Janeiro – RJ Rua Quintana, n° 753 – 8° andar 04569-011 – Brooklin – São Paulo – SP Serviço de Atendimento ao Cliente 0800 026 53 40 [email protected] Consulte nosso catálogo completo, os últimos lançamentos e os serviços exclusivos no site www.elsevier.com.br Nota Como as novas pesquisas e a experiência ampliam o nosso conhecimento, pode haver necessidade de alteração dos métodos de pesquisa, das práticas profissionais ou do tratamento médico. Tanto médicos quanto pesquisadores devem sempre basear-se em sua própria experiência e conhecimento para avaliar e empregar quaisquer informações, métodos, substâncias ou experimentos descritos neste texto. Ao utilizar qualquer informação ou método, devem ser criteriosos com relação a sua própria segurança ou a segurança de outras pessoas, incluindo aquelas sobre as quais tenham responsabilidade profissional. Com relação a qualquer fármaco ou produto farmacêutico especificado, aconselha-se o leitor a cercar-se da mais atual informação fornecida (i) a respeito dos procedimentos descritos, ou (ii) pelo fabricante de cada produto a ser administrado, de modo a certificar-se sobre a dose recomendada ou a fórmula, o método e a duração da administração, e as contraindicações. É responsabilidade do médico, com base em sua experiência pessoal e no conhecimento de seus pacientes, determinar as posologias e o melhor tratamento para cada paciente individualmente, e adotar todas as precauções de segurança apropriadas. Para todos os efeitos legais, nem a Editora, nem autores, nem editores, nem tradutores, nem revisores ou colaboradores, assumem qualquer responsabilidade por qualquer efeito danoso e/ou malefício a pessoas ou propriedades envolvendo responsabilidade, negligência etc. de produtos, ou advindos de qualquer uso ou emprego de quaisquer métodos, produtos, instruções ou ideias contidos no material aqui publicado. O Editor CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO NA PUBLICAÇÃO SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ S566v Sibai, Baha M. Videoatlas: condutas em emergências obstétricas/Baha M. Sibai; tradução Douglas Arthur Omena Futuro... [et al.]. - 1. ed. - Rio de Janeiro: Elsevier, 2013. 208 p.: il.; 27 cm. Tradução de: Management of acute obstetiric emergencies Acompanhado de DVD Inclui bibliografia ISBN 978-85-352-6925-3 1. Gravidez - Complicações e sequelas. 2. Emergências obstétricas. I. Título. 13-02893 C0095.indd iv CDD: 618.3 CDU: 618.3 22/07/13 9:13 PM Revisão científica e tradução Re visão Científica Todos os revisores contribuíram igualmente na revisão dos capítulos. Antônio Braga Pós-Doutor pela Universidade de Harvard – Brigham and Women's Hospital (Boston, USA) e pelo Imperial College School of Medicine – Charing Cross Hospital (London, UK) Mestre, Doutor e Pós-Doutor em Obstetrícia pela Universidade Estadual Paulista Professor Adjunto de Obstetrícia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal Fluminense Diretor do Centro de Doenças Trofoblásticas da 33ª Enfermaria (Maternidade) da Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro Gláucio Moraes de Paula Mestre em Saúde da Criança e da Mulher – Instituto Fernandes Figueira / FIOCRUZ Especialista em Docência do Ensino Superior – Universidade Estácio de Sá Coordenador do Programa de Residência Médica em Ginecologia e Obstetrícia do Hospital Federal de Bonsucesso Preceptor da Residência Médica em Obstetrícia na Maternidade Escola/UFRJ Professor Adjunto do Centro Universitário Serra dos Órgãos – RJ Marcos Nakamura Pereira Mestre em Saúde da Criança e da Mulher pelo Instituto Fernandes Figueira (IFF/ FIOCRUZ). Professor de Obstetrícia da Universidade Federal do Rio de Janeiro Coordenador do Serviço de Obstetrícia do Hospital Maternidade Maria Amélia Buarque de Hollanda Karen Soto Perez Panisset Mestre em Pesquisa Clínica pela Universidade Federal do Rio de Janeiro Professora da Pós-Graduação Lato sensu em Videoendoscopia Ginecológica da Unifeso (Centro Universitário Serra dos Órgãos) Médica Responsável pelo Setor de Ginecologia e Cirurgia Minimamente Invasiva do Grupo Perinatal Barra Marcelo Burlá Presidente da Sociedade de Ginecologia e Obstetrícia do Estado do Rio de Janeiro Mestrando em Medicina pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro v C0100.indd v 24/07/13 12:03 PM vi Revisão científica e tradução Tradução Alcir Costa Fernandes Filho (15-17) Formado em Engenharia Eletrônica pela UFRJ Graduado pelo Instituto Brasil-Estados Unidos (curso de inglês regular completo) Detentor do Certificate of Proficiency in English - University of Michigan Tradutor Inglês/Português pela Universidade Estácio de Sá Ana Julia Perrotti-Garcia (1) Cirurgiã-dentista formada pela Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo Tradutora Intérprete graduada pelo UniFMU, SP Especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial pela Metodista (Rudge Ramos, SP) Especialista em Tradução pela FFLCH, USP Cristiana Caldas Osorio (6-7) Especialista em Pediatria (SBP) Residência Médica em Pediatria e Nefrologia Pediátrica Mestrado em Saúde da Criança (IFF/Fiocruz) Eneida Ritsuko Ono Kageyama (2) Mestre em Ciências pela Faculdade de Medicina da USP Irma Fioravanti (5; 12) Pediatra pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) Doutora em Nutrição pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) Clínica Geral em Hospitais Estaduais e Federais Doenças Infectocontagiosas no Hospital Estadual São Sebastião Leda Shizuka Yogi (18) Mestre em Ciências pela Faculdade de Medicina da USP Luiz Claudio de Queiroz Faria (3; 4) Tradutor Técnico Inglês/Português - Espanhol/Português Maura Fioravanti Paixão (10-11; 13) Formação em Inglês - Pitman Examination Institute of England English Language for Overseas Candidates/The Assumption School Tradutora - Área Biomédica, Autoajuda, Psicologia, Filosofia, Antropologia, Jornalismo, Documentários, Prosa e Ficção Sergio Jesus-Garcia (14) Médico pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo (FCMSCSP) Especialista em Otorrinolaringologia pela FCMSCSP Tradutor C0100.indd vi 24/07/13 12:03 PM Revisão científica e tradução vii Soraya Imon de Oliveira (8-9) Biomédica pela Universidade Estadual Paulista (Unesp) Especialista em Imunopatologia e Sorodiagnóstico pela Faculdade de Medicina da Unesp Doutora em Imunologia pelo Instituto de Ciências Biomédicas da Universidade de São Paulo (ICB-USP) C0100.indd vii 24/07/13 12:03 PM C0100.indd viii 24/07/13 12:03 PM Colaboradores Baha M. Sibai ,MD Professor Department of Obstetrics and Gynecology University of Cincinnati College of Medicine Cincinnati, Ohio Epidemiologia das emergências obstétricas agudas; Alterações agudas no traçado da frequência cardíaca fetal: Quando se torna uma emergência; Avaliação e manejo da hemorragia pré-parto e intraparto; Avaliação e manejo da hemorragia pós-parto; Embolia por líquido amniótico; Manejo da sepse grave e do choque séptico; Manejo da crise hipertensiva, incluindo acidente vascular cerebral; Manejo da eclâmpsia; Hematoma subcapsular hepático; Cetoacidose diabética; Tempestade tireoidiana na gravidez; Parada cardiopulmonar e reanimação cardiopulmonar na gravidez; Técnicas e complicações da cesareana eletiva e de emergência C.David Adair , MD Professor Division of Maternal-Fetal Medicine Department of Obstetrics and Gynecology University of Tennessee College of Medicine Chattanooga, Tennessee Indicações e técnicas de cerclagem transcervical e por via abdominal JohnR. Barton , MD Perinatal Diagnostic Center Central Baptist Hospital Lexington, Kentucky Alterações agudas no traçado da frequência cardíaca fetal: Quando se torna uma emergência; Manejo da sepse grave e do choque séptico; Manejo da crise hipertensiva, incluindo acidente vascular cerebral; Hematoma subcapsular hepático Annette Bombrys , DO Perinatal Associates of Southwest Ohio Kettering Medical Center Kettering, Ohio Tempestade tireoidiana na gravidez ix C0105.indd ix 24/07/13 12:09 PM x Colaboradores StephenDePasquale , MD Associate Professor Division of Gynecologic Oncollogy Department of Obstetrics and Gynecology University of Tennessee College of Medicine Chattanooga, Tennessee Indicações e técnicas de cerclagem transcervical e por via abdominal Robert Egerman , MD Associate Professor Division of Maternal-Fetal Medicine University of Tennessee College of Medicine Memphis, Tennessee Embolia pulmonar na gravidez Michael Karram , MD Gynecology and Urogynecology Seven Hills Women's Health Centers The Christ Hospital Volunteer Associate Professor of Obstetrics and Gynecology University of Cincinnati Cincinnati, OH Técnicas e complicações da cesariana eletiva e de emergência Mickey Karram , MD Director of Urogynecology The Christ Hospital Cincinnati, Ohio Prevenção e manejo de lesões do sistema urinário inferior durante partos vaginais e abdominais Ryan Loftin , MD Maternal-Fetal Medicine Fellow Department of Obstetrics and Gynecology University of Cincinnati College of Medicine Cincinnati, Ohio Cardiomiopatia periparto e edema pulmonar JohnO’Brien , MD Perinatal Diagnostic Central Baptist Hospital Lexington, Kentucky Indicações e técnicas de cerclagem transcervical e por via abdominal Candice Snyder , MD Department of Obstetrics and Gynecology University of Cincinnati College of Medicine Cincinnati, Ohio Parada cardiopulmonar e reanimação cardiopulmonar na gravidez C0105.indd x 24/07/13 12:09 PM Colaboradores xi JamesVan Hook , MD Professor and Director Maternal-Fetal Medicine Division Department of Obstetrics and Gynecology University of Cincinnati College of Medicine Cincinnati, Ohio Cardiomiopatia periparto e edema pulmonar Katherine Wolfe , DO Maternal-Fetal Medicine Fellow Department of Obstetrics and Gynecology University of Cincinnati College of Medicine Cincinnati, Ohio Parada cardiopulmonar e reanimação cardiopulmonar na gravidez Lynlee Wolfe , MD Medical Fellow Maternal-Fetal Medicine Department of Reproductive Medicine UCSD Medical Center San Diego, California Indicações e técnicas de cerclagem transcervical e por via abdominal C0105.indd xi 24/07/13 12:09 PM C0105.indd xii 24/07/13 12:09 PM Prefácio à Edição Brasileira O parto está para as mulheres como a guerra para os homens. Napoleão Bonaparte De gravidez não se deve morrer. Ernesto Pestalozza Morte materna é uma hecatombe social, por desagregar o núcleo familiar – célula mater da sociedade. A despeito dos avanços consignados no Brasil nas últimas décadas, ainda temos taxas de morte materna vergonhosas, incompatíveis com o desenvolvimento de nosso país. O tema mereceu da Organização Mundial da Saúde atenção especial por ocasião da elaboração das Metas do Milênio no ano de 2000, que em seu 5° objetivo versava pela redução em 75% das mortes maternas. O Brasil foi signatário dessas Metas. De 1990 a 2010, o número de mortes maternas em nosso país caiu de 120 para 56 a cada 100 mil nascimentos — queda de 51%, fortemente positiva, mas insuficiente ante a meta desejada. Do que morrem as mulheres grávidas brasileiras? Morrem de emergências obstétricas não diagnosticadas precocemente ou inadequadamente conduzidas, notadamente quando subjaz a hipertensão, a hemorragia e a infecção. Nesse mister, é mais que oportuno o lançamento da obra que vai à lume, capitaneada pelo professor Baha M. Sibai, nosso conhecido pelos estudos sobre toxemia gravídica. É obra atualizada com o melhor da evidência científica, primando por protocolos pormenorizados. Chama atenção a qualidade das figuras que adornam os capítulos, assim como o DVD com demonstrações de procedimentos cirúrgicos e simulações de casos obstétricos graves, permeados por experiências clínicas de valor insubstituível. Esta edição brasileira, todavia, só foi possível mercê da sensibilidade editorial da Elsevier. Essa editora, de todos conhecida pela publicação das mais importantes revistas tocoginecológicas, atua há mais de 35 anos no mercado editorial brasileiro, fortalecendo, de modo inequívoco, seu segmento na área de saúde e educação médica continuada. Cabe-me, por fim, salientar que esta obra é fundamental a todo obstetra brasileiro, jovem ou mais experiente, que deseja atualizar-se nas condutas diante de emergências obstétricas. A qualificação profissional, pari passu com a melhora nos Serviços Obstétricos, sintetiza a estratégia vitoriosa sobre a morte materna. Somente assim poderemos remover essa mácula da sociedade brasileira, tratando com seriedade esse singular momento na vida de nossas mulheres: a maternidade. Cerro-me com Jeffcoate: “A mais extraordinária viagem empreendida pelo Homem, a mais pontilhada de riscos e surpresas, é aquela que o feto desenvolve, do claustro materno, rumo ao desfiladeiro pelvino.” Professor Antônio Braga xiii C0110.indd xiii 24/07/13 12:15 PM C0110.indd xiv 24/07/13 12:15 PM Apresentação Emergências clínicas e cirúrgicas agudas na gravidez e no pós-parto são a principal causa de mortalidade e morbidade materna em todo o mundo. Durante a última década, houve um aumento substancial na incidência dessas emergências. Secundariamente à mudança na demografia das mulheres, no que tange à gravidez, bem como uma mudança na prática obstétrica, essas situações de emergência deverão continuar a aumentar. Especificamente, muitas mulheres estão postergando a gravidez até que tenham em torno de 40 anos de idade. Junta-se a isso uma epidemia de obesidade, bem como o aumento de taxas de partos cesáreos (com um grande aumento na repetição de cesarianas) e podemos facilmente entender por que essas emergências continuarão a ocorrer comumente. Também devido a uma melhora nos cuidados clínicos e cirúrgicos e aos avanços na tecnologia médica, muitas mulheres com graves distúrbios clínicos e cirúrgicos preexistentes agora estão sobrevivendo à idade reprodutiva e são capazes de engravidar. As emergências específicas que resultaram dessas mudanças na demografia materna e na prática obstétrica incluem um aumento da taxa de hemorragia potencialmente fatal (tanto antes quanto após o parto), complicações cardiovasculares (embolia pulmonar, edema, miocardiopatia, embolia por líquido amniótico e parada cardiopulmonar), emergências hipertensivas graves potencialmente fatais (eclâmpsia, acidente vascular cerebral, hemorragia hepática), sepse e choque séptico. Devido a um aumento da probabilidade dessas emergências obstétricas potencialmente fatais, é importante que tanto os obstetras quanto os prestadores de cuidados de saúde em geral estejam preparados para lidar com essas situações de emergência. Existem vários livros sobre as complicações médicas durante a gravidez e os cuidados intensivos em Obstetrícia. No entanto, este livro é o único que se concentra em emergências maternas agudas no trabalho de parto e durante o parto, pós-parto, nas áreas de pronto-socorro e de cuidados intensivos. Os objetivos são fornecer uma abordagem passo a passo para o diagnóstico e o tratamento dessas emergências, com ênfase na prevenção e preparação na forma de orientação e desenvolvimento de protocolos. Ele também enfatiza a necessidade de uma abordagem em equipe multidisciplinar, para lidar com essas situações de emergência. O formato do livro usa a apresentação de casos, com discussões de especialistas, usando fotografias, ilustrações e algoritmos para salientar o manejo adequado das várias situações de emergência apresentadas. Para a maioria dos temas abordados, videoclipes estão disponíveis no DVD que acompanha o livro, buscando expandir o texto. O DVD contém numerosas apresentações em PowerPoint, procedimentos cirúrgicos e vídeos instrucionais sobre uma variedade de tópicos. Está incluído um vídeo de demonstração único que ensina como tratar adequadamente a parada cardíaca materna em gestantes, incluindo técnicas de reanimação cardiopulmonar. Espero que as informações contidas neste livro produzam a melhora da evolução da gravidez para todas as mulheres em todo o mundo. Baha M. Sibai, MD xv C0115.indd xv 24/07/13 12:21 PM C0115.indd xvi 24/07/13 12:21 PM Sumário 1 Epidemiologia das Emergências Obstétricas Agudas 1 Baha M. Sibai M.D. Vídeo em DVD 1-1 PowerPoint: Discussão da epidemiologia das emergências obstétricas agudas 2 Alterações Agudas no Traçado da Frequência Cardíaca Fetal: Quando se Torna uma Emergência 7 Baha M. Sibai M.D. e John R. Bar ton M.D. Vídeo em DVD 2.1 PowerPoint: Discussão de uma variedade de traçados da frequência cardíaca fetal 3 Avaliação e Manejo da Hemorr agia Anteparto e Intraparto 15 Baha M. Sibai M.D. Vídeo em DVD 3.1 PowerPoint: Discussão sobre como avaliar e manejar hemorragia anteparto e intraparto 4 Avaliação e Manejo da Hemorr agia Pós-parto 41 Baha M. Sibai M.D. Vídeos em DVD 4-1 PowerPoint: Discussão de protocolos e revisão do manejo da hemorragia pós-parto 4-2 Técnicas e equipamentos necessários para o manejo da inversão uterina 4-3 Técnica de tamponamento com balão para a hemorragia pós-parto 4-4 Técnica sobre a melhor forma de realizar uma histerectomia-cesárea 5 Embolia por Líquido Amniótico 71 Baha M. Sibai M.D Vídeo em DVD 5-1 PowerPoint: Discussão sobre embolia por líquido amniótico xvii C0120.indd xvii 24/07/13 12:29 PM xviii Sumário 6 Embolia Pulmonar na Gravidez 77 Robert Egerman M.D. 7 Cardiomiopatia Periparto e Edema Pulmonar 85 Ryan Loftin M.D. e James Van Hook M.D. Vídeo em DVD 7-1 PowerPoint: Discussão sobre o diagnóstico e a conduta no edema pulmonar e na cardiomiopatia periparto 8 Manejo da Sepse Grave e do Choque S éptico 93 John R. Barton M.D. e Baha M. Sibai M.D . 9 Manejo da Crise Hiper tensiva, Incluindo Acidente Vascular Cerebral 101 John R. Barton M.D. e Baha M. Sibai M.D . 10 Manejo da Eclâmpsia 115 Baha M. Sibai M.D. Vídeos em DVD 10-1 PowerPoint: Discussão da avaliação e manejo de uma paciente com eclâmpsia 10-2 Discussão com Dr. Sibai sobre o manejo de emergência de uma mulher com convulsão eclâmptica 11 Hematoma Subcapsular Hepático 125 John R. Barton M.D. e Baha M. Sibai M.D . Vídeo em DVD 11-1 PowerPoint: Discussão dos diagnósticos e do manejo do hematoma subcapsular hepático 12 Cetoacidose Diabética 137 Baha M. Sibai M.D. Vídeos em DVD 12-1 PowerPoint: Discussão do manejo adequado da cetoacidose diabética 12-2 Discussão com Dr. Sibai sobre o manejo agudo de uma paciente com cetoacidose diabética 13 Tempestade Tireoidiana na Gravidez 143 Baha M. Sibai M.D. e Annette Bombrys D.O. Vídeos em DVD 13-1 PowerPoint: Discussão sobre o manejo da tempestade tireoidiana C0120.indd xviii 24/07/13 12:29 PM Sumário xix 13-2 Discussão com Dr. Sibai sobre o manejo agudo de uma paciente com tempestade tireoidiana 14 Parada Cardiopulmonar e Reanimação Cardiopulmonar na Gravidez 149 Candice Snyder M.D., Katherine Wolfe D.O., Ryan Loftin M.D. e Baha M. Sibai M.D . Vídeos em DVD 14-1 PowerPoint: Discussão sobre parada cardiopulmonar e reanimação cardiopulmonar na gravidez 14-2 Demonstração passo a passo em vídeo sobre como tratar uma paciente grávida que desenvolva parada cardiopulmonar 15 Indicações e Técnicas para Cerclagem Transcervical e Abdominal 157 John O’Brien M.D., Lynlee Wolfe M.D., C. David Adair M.D. e Stephen DePasquale M.D. Vídeos em DVD 15-1 Técnicas para Execução da Cerclagem Cervical de McDonald 15-2 Realização de Cerclagem Abdominal por Robótica 16 Técnicas e Complicações da Cesariana Eletiva e de Emergência 171 Michael Karram M .D. e Baha M. Sibai M .D . Vídeo em DVD 16-1 Técnicas para execução da cesariana com discussão do manejo de potenciais complicações 17 Prevenção e Manejo de Lesões do Sistema Urinário Inferior Durante Partos Vaginais e Abdominais 179 Mickey Karram M.D. Vídeos em DVD 17.1 Dissecção cadavérica demonstrando a anatomia da bexiga e da porção inferior do ureter 17.2 Como realizar uma cistotomia intencional com visualização e inspeção do interior da bexiga, passagem de stents ureterais e fechamento de cistotomia em camada dupla C0120.indd xix 24/07/13 12:29 PM C0120.indd xx 24/07/13 12:29 PM Prevenção e Manejo de Lesões do Sistema Urinário Inferior durante Partos Vaginais e Abdominais 17 Mickey Karram M.D. Vídeos em DVD 17–1 Dissecção Cadavérica Demonstrando a Anatomia da Bexiga e da Porção Inferior do Ureter 17–2 Como Realizar uma Cistotomia Intencional com Visualização e Inspeção do Interior da Bexiga, Passagem de Stents Ureterais e Fechamento de Cistotomia em Camada Dupla Podem ocorrer lesões iatrogênicas do sistema urinário durante qualquer cirurgia vaginal ou abdominal. A incidência relatada de lesão da bexiga durante a cesariana varia de 0,14% a 0,94%. A maior série de 23 lesões da bexiga relatada por Eisenkop et al. em 1982 demonstrou uma incidência global de 0,31%, com 0,19% ocorrendo em cesáreas primárias e 0,6% ocorrendo em cesáreas de repetição. Nielsen e Hokegard avaliaram as todas as complicações cirúrgicas em mais de 1.300 cesarianas. Eles constataram que a maioria das complicações ocorreu durante cesarianas de emergência e que seis fatores estavam associados ao aumento das complicações. Esses fatores incluíam a altura da apresentação, trabalho de parto antes da cirurgia, idade gestacional abaixo de 32 semanas, ruptura de membranas antes da cirurgia, cesariana prévia e a habilidade do cirurgião. Embora lesões ureterais e da bexiga durante o parto vaginal sejam muito raras, elas podem ocorrer secundárias a grandes lacerações ou a rupturas de um divertículo ureteral. A cesariana, que abrange cerca de 25% dos partos nos Estados Unidos, tem sido associada a lesões da bexiga e do ureter. Lesões ureterais podem ser secundárias à angulação decorrente de suturas inadequadamente feitas ou a danos ureterais diretos, como compressão ou secção parcial ou completa. Como em qualquer complicação cirúrgica, o reconhecimento precoce da lesão e o reparo durante a cirurgia primária quase sempre ocasionam menor morbidade para a paciente, com melhor resultado devido à maior facilidade de reparo do tecido envolvido. Quando houver suspeita ou evidência de lesão da bexiga ou do ureter durante a cesárea, o cirurgião principal ou o assistente poderão se deparar com diversas dificuldades, peculiares à cesariana. Tais dificuldades englobam o fato de 179 C0085.indd 179 22/07/13 8:41 PM 180 Videoatlas - Condutas em Emergências Obstétricas que as instalações obstétricas designadas para partos abdominais são inadequadamente equipadas com materiais urológicos, como citoscópios e mesas compatíveis com equipamentos com arco em C, necessários para avaliações endoscópicas e radiográficas do sistema urinário. Além disso, o útero aumentado e também o sangramento de vasos pélvicos aumentados pode dificultar a dissecção cirúrgica da bexiga e da porção distal do ureter. Finalmente, a incisão de Pfannenstiel, geralmente feita pelo obstetra, pode ser inadequada para a dissecção e exposição adequadas dos ureteres. Contudo, é imperativo que a conduta apropriada seja o imediato reconhecimento da lesão, pois caso ela não seja reconhecida nem reparada, poderá acarretar consequências tardias significativas, incluindo danos renais e fístulas no sistema geniturinário. Se o obstetra não estiver confortável ao abordar a lesão do sistema urinário inferior, deverá ser obtido aconselhamento urológico ou uroginecológico adequado. (Assista no DVD a demonstração em vídeo da anatomia da porção inferior do ureter e da bexiga. ) As etapas importantes que devem ser seguidas para a realização de uma cesariana foram analisadas no Cap. 16. Estas incluem a mobilização adequada da bexiga para fora do segmento uterino inferior, principalmente em pacientes previamente submetidas a cesarianas, além de evitar-se a a sutura cega da vasculatura uterina quando ocorrerem extensões laterais (Fig. 17-1). Lesões na bexiga ocorridas durante a cesariana geralmente são identificadas e reparadas. Se a lesão consistir em uma abertura extraperitoneal alta, como uma cistotomia involuntária ocorrida durante a entrada para o peritônio, ela deverá ser tratada com o fechamento em camadas da cistotomia. Por ser uma cistotomia alta em uma porção não dependente da bexiga, ela necessitará de drenagem pós-operatória mínima, ao contrário de uma cistotomia na base da bexiga ocorrida, por exemplo, durante a dissecção da bexiga descolando-a do segmento uterino inferior ou durante uma cesariana de emergência, quando a bexiga for inadvertidamente seccionada no momento do parto (Fig. 17-2). Estas cistotomias são intraperitoneais em uma porção dependente da bexiga, exigindo drenagem por 10 a 14 dias e que, provavelmente, necessitarão de uma cistografia antes da remoção do cateter para garantir que não há extravasamento de urina. Os conceitos gerais de reparo da bexiga são os mesmos que os conceitos para reparos de fístulas vesicovaginais. Deverá haver a liberação adequada da bexiga de qualquer estrutura aderente para possibilitar um fechamento da lesão livre de tensões. Deverão ser usadas suturas finas de absorção lenta para fechamento da bexiga em duas camadas (Fig. 17-2C). O fechamento pode ser feito de forma interrompida ou contínua, com a primeira camada aproximando-se da mucosa e a segunda imbricando na musculatura. (Ver no DVD a demonstração em vídeo do fechamento da cistotomia em duas camadas. ) Como mencionado, a duração da drenagem pós-operatória depende do local e da extensão da lesão. O diagnóstico da lesão ureteral no momento da cesariana pode ser desafiador. Se houver suspeita de lesão ureteral, o obstetra deverá a todo custo assegurar a patência ureteral ou, peremptoriamente, diagnosticar a lesão no momento da cesariana. O local mais comum para ocorrência de lesão ureteral durante a cesariana está situado ao nível dos vasos uterinos, ao passo que o local mais comum de lesão durante histerectomia é a porção inferior do ureter, próximo ao ligamento uterossacro. O mecanismo mais confiável para assegurar a patência ureteral é a passagem de um cateter ureteral através do orifício do ureter, indo até acima do ponto em questão. Como normalmente cateteres ureterais não estão disponíveis na sala de cirurgia, o uso de uma sonda nasogástrica 5 ou 6 French pode realizar a mesma função. Após a realização de uma cistotomia intencional extraperitoneal alta (Fig. 17-3), os orifícios ureterais podem ser visualizados (Fig. 17-4). O cateter C0085.indd 180 22/07/13 8:41 PM Prevenção e Manejo de Lesões do Sistema Urinário Inferior durante Partos Vaginais e Abdominais 181 17 Feto no útero gravídico Bexiga firmemente aderida ao segmento uterino inferior Bexiga alta Nível preferencial para incisão no segmento uterino inferior A Dissecção apropriada Cistotomia involuntária Acesso ao útero B C Acesso à bexiga Figura 17-1 Útero gravídico a termo com a bexiga ocupando por inteiro o segmento uterino inferior. A, Linha pontilhada delineando o nível de incisão no segmento uterino inferior. B, Dissecção cortante deve ser utilizada para descolar a bexiga do segmento uterino inferior. C, Caso a bexiga não seja descolada, é mais provável que ocorra a cistotomia involuntária quando realizada uma incisão do segmento uterino inferior. C0085.indd 181 22/07/13 8:41 PM 182 Videoatlas - Condutas em Emergências Obstétricas Dissecção cortante para descolar a bexiga lesionada do útero Incisão através da bexiga e do segmento uterino inferior A Imbricação da musculatura da bexiga Fechamento do útero e aproximação da mucosa vesical B Descolamento completo da bexiga lesionada, com fechamento da parede posterior C Figura 17-2 Secção transversal da bexiga durante extração do feto através de incisão segmentar uterina inferior. A, A dissecção cortante é utilizada para descolar a bexiga lesionada do segmento uterino inferior. B, Observe que a bexiga foi completamente descolada do segmento uterino inferior e a parede posterior da bexiga foi reparada. C, Incisão uterina fechada e cistotomia vesical fechada em duas camadas. C0085.indd 182 22/07/13 8:41 PM Prevenção e Manejo de Lesões do Sistema Urinário Inferior durante Partos Vaginais e Abdominais 183 17 Figura 17-3 Técnica para realização de uma cistotomia extraperitoneal alta. Observe a sonda de Foley mobilizada na parte extraperitoneal da abóbada da bexiga e o cautério monopolar utilizado para cortar a parede da bexiga. Cistotomia extraperitoneal alta Útero gravídico C0085.indd 183 22/07/13 8:41 PM 184 Videoatlas - Condutas em Emergências Obstétricas Figura 17-4 Trígono da bexiga observado a partir de uma cistotomia alta intencional. Útero gravídico Aberturas ureterais Trígono Abertura uretral de Foley é puxado para cima através da cistotomia e, com o uso de uma pinça longa, a sonda nasogástrica pediátrica é passada em sentido contrário no interior do ureter. (Assista no DVD as demonstrações em vídeo da cistotomia intencional com passagem da sonda nasogástrica pediátrica para o interior do ureter, além ) Se a sonda passar de como realizar o fechamento adequado da cistotomia. pelo ponto de interesse com facilidade, está assegurada a patência do ureter. Em caso de obstrução, torção ou dano completo no ureter (Fig. 17-5), deve-se realizar uma consulta urológica. Com base no tipo de lesão, a resolução pode ser tão simples quanto a liberação do ureter de uma sutura obstrutiva e a passagem de um stent duplo J, ou tão complicada quanto uma reanastomose ureteral ou a reimplantação do ureter na bexiga (Fig. 17-5). É extremamente importante ressaltar que, quando essas lesões são identificadas e tratadas na ocasião da cesárea, o potencial de morbidade em longo prazo é reduzido. C0085.indd 184 22/07/13 8:41 PM Prevenção e Manejo de Lesões do Sistema Urinário Inferior durante Partos Vaginais e Abdominais 185 17 Passagem do stent bloqueada A Liberação da sutura permitindo a passagem do stent Stent ureteral em duplo J no local B C Figura 17-5 A, Passagem de stent ureteral através da cistotomia alta. Observe a obstrução completa do ureter direito secundária à sutura utilizada para a ligadura da artéria uterina. B, A liberação da sutura permite a passagem do stent para além da área de lesão. C, Stent ureteral em duplo J deixado no local para permitir ao ureter a cicatrização apropriada. C0085.indd 185 22/07/13 8:41 PM 186 Videoatlas - Condutas em Emergências Obstétricas Caso 1: Ruptura de Divertículo Uretral Paciente de 31 anos, II G I P, tratada e acompanhada durante sua gestação de uma massa relativamente grande e assintomática na parede vaginal anterior. O obstetra sentiu que a massa era consistente com uma cistocele e, por ser assintomática, não foi necessária avaliação ou tratamento. Ela entrou em trabalho de parto ativo e deu à luz espontaneamente um concepto pesando 4.200 kg com uma episiotomia mediana. Com a passagem da cabeça, ocorreu uma evidente ruptura da massa da parede vaginal anterior, com a liberação de quantidade significativa de material purulento. Durante a tentativa da colocação de uma sonda de Foley, tornou-se aparente que a parede vaginal anterior estava se comunicando diretamente com a uretra. Com alguma dificuldade, a sonda foi colocada na bexiga com sucesso. Discussão Esta é uma rara situação em que um divertículo uretral foi erroneamente diagnosticado como uma cistocele e, infelizmente, durante o parto, o mesmo rompeu-se. A conduta imediata deveria ser, se estivesse disponível, a imediata consulta com um urologista ou uroginecologista. Caso não seja possível, o cateter deverá ser mantido no local. A maior parte das situações como essa não deveria ser abordada até que os efeitos da gestação diminuíssem, para permitir o fechamento apropriado da abertura uretral e a excisão do saco diverticular. Caso 2: Cistotomia Involuntária com Lesão Ureteral A paciente é uma mulher de 35 anos, III G II P, que entrou em trabalho de parto na 38a semana, com ruptura de membranas e sofrimento fetal. Ela já foi submetida a duas cesarianas. Devido à bradicardia fetal prolongada, realizou-se uma cesariana de emergência por meio de uma incisão cutânea transversal. A falha em descolar a bexiga, que estava firmemente aderida ao útero, acarretou sua secção transversal completa durante a passagem da cabeça. Também houve uma extensão lateral da incisão uterina, que provocou sangramento excessivo dos vasos do útero do lado direito. Foi necessária a realização de numerosas suturas nessa região para controlar o sangramento. Suspeitou-se de comprometimento do ureter direito. Discussão Em tal situação, a bexiga necessita ser adequadamente dissecada e liberada de todas as estruturas aderentes, mais notadamente do segmento uterino inferior (17-2), para permitir um fechamento livre de tensões; 5 mg de índigo carmim IV foram aplicados pelo anestesista. Ambos os orifícios ureterais são visualizados durante a cistotomia. Se não for notado derramamento em um ou em ambos os ureteres, é passado um stent ureteral ou uma sonda nasogástrica pediátrica em sentido contrário para determinar o local e a extensão da lesão. No caso apresentado, mais provavelmente a simples remoção da sutura e a passagem de um stent em duplo J pode ser suficiente para corrigir o comprometimento ureteral (Figs. 17-3 a 17-5). Se o ureter tiver sido completamente seccionado, será necessária uma reanastomose terminoterminal ou o reimplante do ureter. A cistotomia da bexiga deverá ser fechada em camada dupla com uma sutura 3-0 poliglicólica com absorção tardia (preferimos categute cromado) (Fig. 17-2). A bexiga deve ser drenada com uma sonda de Foley por 10 a 14 dias. Às vezes, se a urina tiver muito sangue, um cateter suprapúbico também é colocado para assegurar a ocorrência de drenagem contínua, caso a sonda de Foley fique bloqueada por um coágulo. Uma consulta urológica determinará por quanto tempo o cateter ureteral será deixado no lugar. Conclusão Embora lesões à bexiga e/ou ao ureter durante a cesariana sejam relativamente raras, elas continuam a ocorrer regularmente. Se não forem reconhecidas e reparadas durante a cirurgia inicial, essas lesões podem acarretar a formação de fístulas e até mesmo comprometer o rim, levando a uma nefrectomia. O indicador de prognóstico mais importante da morbidade em pacientes decorrente de lesões no sistema urinário é o tempo do reconhecimento. Caso necessário, deve-se obter aconselhamento urológico ou uroginecológico adequado. C0085.indd 186 22/07/13 8:41 PM Prevenção e Manejo de Lesões do Sistema Urinário Inferior durante Partos Vaginais e Abdominais 187 17 Leituras Sugeridas Buchholz NP, Daly-Grandeau E, Huber-Buchholz MM: Urological complications associated with cesarean section. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1994;56:161-163. Eisenkop SM, Richman R, Platt ID, Paul RH: Urinary tract injury during cesarean section. Obstet Gynecol 1982;60:591-596. Faricy PO, Augspurger RR, Kaufman JM: Bladder injuries associated with cesarean section. J Urol 1978;120:762-763. Nielsen TF, Hokegard KH: Postoperative cesarean section morbidity: a prospective study. Am J Obstet Gynecol 1983;146(8):911-915. Phipps MG, Watabe B, Clemons JL, et al: Risk factors for bladder injury during cesarean delivery. Obstet Gynecol 2005;105:156-160. Rajasckar D , Hall M : Urinary tract injuries during obstetric intervention . Br J Obstet Gynaecol 1997;104:731-734. Yossepowitch O, Baniel J, Pinhas ML: Urologic injuries during cesarean section; intraoperative diagnosis and management. J Urol 2004;172:196-199. C0085.indd 187 22/07/13 8:41 PM CONDUTAS em EMERGÊNCIAS OBSTÉTRICAS Autor: Baha M. Sibai, MD Editor: Mickey Karram, MD Baha M. Sibai VIDEOATLAS Discussões objetivas e protocolos que preparam e orientam nas situações de emergência! Este livro apresenta: • Capítulos com muitas ilustrações para referência rápida discutem todos os diagnósticos possíveis e as opções de manejo para as situações de emergência. • Estudos de caso descrevem a história clínica relacionada a cada caso apresentado nos vídeos. VIDEOATLAS Condutas em Emergências Obstétricas é o recurso ideal para aprimorar sua prática obstétrica! 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