universidade federal do rio de janeiro gabriela de azevedo abreu

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universidade federal do rio de janeiro gabriela de azevedo abreu
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO
GABRIELA DE AZEVEDO ABREU
AVALIAÇÃO DA ADEQUABILIDADE, EM UMA PERSPECTIVA TRANSCULTURAL,
DE DOIS INSTRUMENTOS DE RASTREAMENTO DA
SÍNDROME DA APNEIA E HIPOPNEIA OBSTRUTIVA DO SONO
RIO DE JANEIRO
2010
GABRIELA DE AZEVEDO ABREU
AVALIAÇÃO DA ADEQUABILIDADE, EM UMA PERSPECTIVA TRANSCULTURAL,
DE DOIS INSTRUMENTOS DE RASTREAMENTO DA
SÍNDROME DA APNEIA E HIPOPNEIA OBSTRUTIVA DO SONO
Dissertação de Mestrado apresentado ao
Programa de Pós-Graduação do Instituto de
Estudos em Saúde Coletiva da Universidade
Federal do Rio de Janeiro como requisito final
para obtenção do título de Mestre em Saúde
Coletiva.
ORIENTADORA: PROFª. DRª. KATIA VERGETTI BLOCH
CO-ORIENTADOR: PROF. DR. MICHAEL EDUARDO REICHENHEIM
RIO DE JANEIRO
2010
A162
Abreu, Gabriela de Azevedo.
Avaliação da adequabilidade, em uma perspectiva transcultural,
de dois instrumentos de rastreamento da síndrome da apneia e
hipopneia obstrutiva do sono / Gabriela de Azevedo Abreu. –
Rio de Janeiro: UFRJ/Instituto de Estudos em Saúde Coletiva,
2010.
133 f. : 30cm.
Orientadores: Katia Vergetti Bloch e Michael Eduardo
Reichenheim
Dissertação (Mestrado) - UFRJ/Instituto de Estudos em
Saúde Coletiva, 2010.
Referências: p. 88-104
1. Síndromes da apneia do sono. 2. Apneia obstrutiva. 3.
Distúrbios do sono. 4. Estudos transculturais. I. Bloch, Katia
Vergetti. II. Reichenheim, Michael Eduardo. III. Universidade
Federal do Rio de Janeiro, Instituto de Estudos em Saúde
Coletiva. IV. Título.
CDD 616.2
GABRIELA DE AZEVEDO ABREU
AVALIAÇÃO DA ADEQUABILIDADE, EM UMA PERSPECTIVA TRANSCULTURAL,
DE DOIS INSTRUMENTOS DE RASTREAMENTO DA
SÍNDROME DA APNEIA E HIPOPNEIA OBSTRUTIVA DO SONO
Dissertação de Mestrado apresentado ao
Programa de Pós-Graduação do Instituto de
Estudos em Saúde Coletiva da Universidade
Federal do Rio de Janeiro como requisito final
para obtenção do título de Mestre em Saúde
Coletiva.
Aprovada em 15/03/2010
Prof. Dr. Antonio Jose Leal Costa, Universidade Federal do Rio de Janeiro
Prof. Dr. Geraldo Lorenzi-Filho, Universidade de São Paulo
Prof. Dr. Michael Eduardo Reichenheim, Universidade do Estado do Rio de Janeiro
À Deus, meu guia e protetor;
Aos meus pais João e Daise e ao meu irmão
João Vitor, que são minha sustentação,
minha força e meu equilíbrio em todas as
fases de minha vida, base de tudo o que sou
e presentes em tudo o que faço
AGRADECIMENTOS
À orientadora, Dra. Katia Vergetti Bloch, a quem estimo, respeito e admiro, seja no âmbito
pessoal ou acadêmico, primeira idealizadora e incentivadora deste projeto e grande
responsável pela sua concretização;
Ao co-orientador, Michael Eduardo Reichenheim, pela constante disponibilidade e por ceder
sua grandiosa experiência no tema ao orientar a condução desta Dissertação;
Ao Dr. Armando da Rocha Nogueira, ao Dr. Luiz Claudio Lazzarini de Oliveira e ao Dr.
Geraldo Lorenzi-Filho, pela estimada contribuição e assistência desde o início da pesquisa;
Ao Dr. Denis Martinez, por dividir conosco seu conhecimento sobre instrumentos para avaliar
sonolência e por abrir espaço para futuras parcerias;
Às técnicas de enfermagem do Programa de Hipertensão Arterial (PROHART) do Hospital
Universitário Clementino Fraga Filho (HUCFF), Bianca Viegas e Fernanda Oliveira, pelo
suporte operacional;
À Joana Moscoso Teixeira de Mendonça, pela grande colaboração no trabalho de campo;
Aos técnicos administrativos Diego de Lima Fonseca e Ivisson Carneiro Medeiros da Silva do
Instituto de Estudos em Saúde Coletiva, por todo o apoio técnico fornecido nestes dois anos,
facilitando o processo burocrático sempre que possível;
A todos aqueles que colaboraram direta ou indiretamente para a finalização deste trabalho.
RESUMO
ABREU, Gabriela de Azevedo. Avaliação da Adequabilidade, em uma Perspectiva
Transcultural, de Dois Instrumentos de Rastreamento da Síndrome da Apneia e
Hipopneia Obstrutiva do Sono. Rio de Janeiro, 2010. Dissertação (Mestrado em Saúde
Coletiva) - Instituto de Estudos em Saúde Coletiva. Universidade Federal do Rio de Janeiro,
Rio de Janeiro, 2010
A Síndrome da Apneia e Hiponeia Obstrutiva do Sono (SAHOS) é o distúrbio do sono mais
comum e é amplamente reconhecido como um grave problema de Saúde Pública por se
associar à hipertensão arterial sistêmica (HAS) e a outras condições cardiovasculares.
Caracteriza-se por pausas repetidas na respiração durante o sono resultante da obstrução total
ou parcial das vias aéreas superiores. A polissonografia (PSG) é considerada padrão-ouro para
sua identificação, mas complexo e de custo elevado. Assim, é desejável que métodos mais
simples, como questionários, estejam disponíveis para facilitar o diagnóstico de SAHOS nas
unidades de saúde. Esta Dissertação representa a primeira fase da adaptação transcultural de
dois instrumentos de aferição, o Epworth Sleepiness Scale (ESS) e o Berlin Questionnaire
(BQ), validados na língua inglesa. O ESS é uma escala específica para avaliação de
sonolência diurna excessiva (SDE) com o intuito de quantificar a propensão para adormecer
em 8 situações rotineiras, tendo sido muito utilizado na monitorização da resposta da SDE
mediante tratamento nos pacientes apneicos. O BQ já é um instrumento específico para
identificar pacientes com alto e baixo risco para apresentar SAHOS, utilizado na avaliação da
ocorrência de fatores de risco, como roncos, SDE, obesidade e HAS. Portanto, os objetivos
são descrever o processo de adaptação transcultural dos dois instrumentos e avaliar a
pertinência dos itens que compõem diferentes versões disponibilizadas para a língua
portuguesa (ESS-RS e BQ-Respironics®). O roteiro utilizado para o desenvolvimento da
adaptação transcultural foi o proposto por Herdman e colaboradores, em 1998, por
apresentarem um modelo de avaliação do processo de adaptação transcultural pela obtenção
de equivalências entre o instrumento original e aquele a ser adaptado. O processo de
adaptação baseou-se na obtenção das equivalências conceitual, de itens e semântica de cada
instrumento, envolvendo discussões com grupo de especialistas. Após estas etapas, foram
realizados 5 pré-testes, totalizando 124 entrevistados. De acordo com os resultados, os itens
do ESS e do BQ são pertinentes ao contexto cultural brasileiro, mas não especificamente à
população-alvo. Itens que envolvem as ações ler e dirigir não se enquadrariam a todos os
indivíduos, pela baixa escolaridade da população e pelo grande número de indivíduos que não
dirigem, deixando de captar o domínio desejado pela ausência de resposta. Como os
instrumentos originais apresentam a característica de serem autopreenchíveis, um dos
objetivos da adaptação foi modificá-los para entrevista face a face. Das 8 situações do ESS,
quatro (3, 4, 7 e 8) sofreram adaptações mediante resultados das discussões com o grupo de
especialistas e dos pré-testes. Os itens 6 e 7 do BQ que abordam a frequência do cansaço ao
acordar e durante o dia foram as que mais sofreram alterações. Pretende-se com este trabalho
propor dois protótipos (ESS-Rio e BQ-Rio) em português para uso no Brasil. Em uma
segunda fase, almeja-se avaliar as propriedades psicométricas destes. Somente ao término
desta fase será possível dizer que o processo de adaptação dos instrumentos avaliados foi
satisfatório no sentido de se alcançar versões finais que permitam captar as informações
desejadas, e assim sendo, serem utilizadas sem restrições.
PALAVRAS-CHAVE: APNEIA
DO SONO TIPO OBSTRUTIVA;
DISTÚRBIOS
SONOLÊNCIA EXCESSIVA; QUESTIONÁRIOS; COMPARAÇÃO TRANSCULTURAL
DO SONO POR
ABSTRACT
ABREU, Gabriela de Azevedo. Avaliação da Adequabilidade, em uma Perspectiva
Transcultural, de Dois Instrumentos de Rastreamento da Síndrome da Apneia e
Hipopneia Obstrutiva do Sono. Rio de Janeiro, 2010. Dissertação (Mestrado em Saúde
Coletiva) - Instituto de Estudos em Saúde Coletiva. Universidade Federal do Rio de Janeiro,
Rio de Janeiro, 2010
Obstructive Sleep Apnea (OSA) is the most common sleep disorder and widely recognized as
a serious Public Health problem because it’s associated with hypertension and other
cardiovascular diseases. It is characterized by repetitive pauses in breathing during sleep
resulting from total or partial upper airway obstruction. Polysomnography (PSG) is
considered the gold standard for its identification. However, the method is complex and
expensive. Therefore, it is desirable that simpler methods, such as questionnaires, be available
to facilitate the diagnosis of OSA in health care units. This Thesis represents the first phase of
the cross-cultural adaptation project of two instruments, the Epworth Sleepiness Scale (ESS)
and the Berlin Questionnaire (BQ), already validated in English. The ESS is a specific scale to
assess excessive daytime sleepiness (EDS) in order to quantify the propensity to doze off in 8
everyday situations and has been widely used for monitoring the EDS response after
treatment. The BQ is already a specific instrument to identify patients with high and low risk
for OSA by evaluating the occurrence of risk factors, such as snoring, daytime sleepiness,
obesity and hypertension. Therefore, the objectives are to describe the process of crosscultural adaptation of these two questionnaires and assess the appropriateness of items
comprising different versions that have already been translated into Portuguese (ESS-RS and
BQ-Respironics®). The basic guideline used for the development of the cross-cultural
adaptation was proposed by Herdman et al, published in 1998, which presented a model to
evaluate the adaptation process to obtain equivalences between the original and the adapted
one. The adaptation process was based on obtaining the evaluation of concept, semantic and
item equivalence of each chosen instrument, involving discussions with a group of experts.
Five pre-tests were performed, totalizing 124 individuals. According to the results, the ESS
and the BQ items are relevant to the Brazilian cultural context, but not specifically to be used
in public health services. Items involving reading and driving are inadequate to almost all
individuals because of people’s low education and the large number of individuals that do not
drive, failing to understand the desired domain by non-response. As both questionnaires are
self-administered, one of the goals was to adapt them to face-to-face interview. Of the 8
questions in the ESS, four (3, 4, 7 and 8) were altered by discussions between the experts
group by pre-tests. Items 6 and 7 of the BQ addressing the frequency of tiredness on waking
and during the day were the ones that changed more. The main of this research is to propose
two prototypes (ESS-Rio and BQ-Rio) in Portuguese for use in Brazil. In the second phase,
the group aims to evaluate their psychometric properties. Only then, it’s possible to assure
that the cross-cultural adaptation process of the evaluated instruments were satisfactory in
order to produce a final version that allows capturing the desired information, and therefore,
be used without restrictions.
KEY-WORDS: SLEEP
APNEA, OBSTRUCTIVE;
DISORDERS
QUESTIONNAIRES; CROSS-CULTURAL COMPARISON
OF
EXCESSIVE SOMNOLENCE;
LISTA DE FIGURAS, TABELAS E QUADROS
PÁG.
FIGURA
FIGURA 1: Etapas do processo de adaptação transcultural................................................
51
TABELA
TABELA 1: Características da população-alvo de acordo com os pré-testes, segundo
sexo....................................................................................................................................
54
QUADROS
QUADRO 1: Avaliação do significado geral entre o instrumento original com a
retrotraduação, em inglês, do Epworth Sleepiness Scale (ESS), versão ESS-Rio.............
55
QUADRO 2: Sequência de versões do ESS-Rio, em português, a partir dos resultados
dos pré-testes e de discussões com especialistas...............................................................
56
QUADRO 3: Versões em português do Epworth Sleepiness Scale (ESS) para uso no
Brasil: versões ESS-Rio e ESS-RS....................................................................................
63
QUADRO 4: Avaliação do significado geral entre o instrumento original com a
retrotradução, em inglês, do Berlin Questionnaire (BQ), versão BQRio......................................................................................................................................
65
QUADRO 5: Sequência das versões do BQ-Rio, a partir dos resultados dos pré-testes e
de discussões com especialistas.........................................................................................
67
QUADRO 6: Versões em português do Berlin Questionnaire (BQ) para uso no Brasil:
versões BQ-Respironics® e BQ-Rio..................................................................................
72
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AASM
American Academy Sleep Medicine
BQ
Berlin Questionnaire
CPAP
Continuous positive airway pressure/pressão positiva na via aérea superior
DCNT
Doenças crônicas não-transmissíveis
DCV
Doenças cardiovasculares
ESS
Epworth Sleepiness Scale
FINEP
Financiadora de Estudos e Projetos
HAS
Hipertensão Arterial Sistêmica
HAR
Hipertensão Arterial Resistente
HUCFF
Hospital Universitário Clementino Fraga Filho
IAH
Índice de Apneia e Hipopneia
IC
Intervalo de confiança
IMC
Índice de Massa Corporal
JNC
Joint National Committee
MWT
Maintenance of Wakefulness Test
MAPA
Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial
MORPHEOS
Morbidade e Tratamento de Pacientes Hipertensos Resistentes e Apneia
Obstrutiva do Sono
MSLT
Multiple Sleep Latency Test
OLSLER
Oxford Sleep Resistance
PA
Pressão alta
PSG
Polissonografia
SAHOS
Síndrome da Apneia e Hipopneia Obstrutiva do Sono
SBC
Sociedade Brasileira de Cardiologia
SBH
Sociedade Brasileira de Hipertensão
SBN
Sociedade Brasileira de Nefrologia
SDE
Sonolência diurna excessiva
SUS
Sistema Único de Saúde
UFRJ
Universidade Federal do Rio de Janeiro
WHO
World Health Organization
SUMÁRIO
PÁG.
APRESENTAÇÃO................................................................................................................. 13
1 INTRODUÇÃO..................................................................................................................
18
1.1 Síndrome da Apneia e Hipopneia Obstrutiva do Sono................................................
1.1.1 Conceito e Quadro Clínico..................................................................................
1.1.1.1 Roncos…………………………………………………….....................
1.1.1.2 Sonolência Diurna Excessiva..................................................................
1.1.2 Epidemiologia......................................................................................................
1.1.2.1 Sexo........................................................................................................
1.1.2.2 Idade.......................................................................................................
1.1.2.3 Obesidade...............................................................................................
1.1.2.4 Anatomia Craniofacial............................................................................
1.1.2.5 Álcool.....................................................................................................
1.1.2.6 Fumo.......................................................................................................
1.1.3 Doenças Cardiovasculares e Hipertensão Arterial..............................................
1.1.4 Tratamento..........................................................................................................
1.2 Avaliação da Síndrome da Apneia e Hipopneia Obstrutiva do Sono.........................
1.2.1 Avaliação Objetiva.............................................................................................
1.2.2 Avaliação Subjetiva............................................................................................
1.2.2.1 Epworth Sleepiness Scale.......................................................................
1.2.2.2 Berlin Questionnaire..............................................................................
18
18
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20
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25
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37
39
2 JUSTIFICATIVA...............................................................................................................
42
3 OBJETIVOS.....................................................................................................................
45
3.1 Objetivo Geral.............................................................................................................
3.2 Objetivos Específicos..................................................................................................
45
45
4 MÉTODOS.......................................................................................................................
46
4.1 Modelo de Adaptação Transcultural............................................................................
4.1.1 Equivalência Conceitual....................................................................................
4.1.2 Equivalência de Itens.........................................................................................
4.1.3 Equivalência Semântica.....................................................................................
46
46
46
47
5 RESULTADOS..................................................................................................................
52
5.1 Características da População-Alvo..............................................................................
5.2 Características Gerais dos Instrumentos......................................................................
5.3 Epworth Sleepiness Scale ...........................................................................................
5.3.1 Avaliação do Processo de Tradução e Retrotradução.......................................
5.3.2 Apreciação das Versões ESS-RS e ESS-Rio....................................................
5.4 Berlin Questionnaire...................................................................................................
5.4.1 Avaliação do Processo de Tradução e Retrotradução.......................................
5.4.2 Apreciação das Versões BQ-Respironics® e BQ-Rio......................................
52
52
53
53
57
63
63
68
6 DISCUSSÃO.....................................................................................................................
74
7 CONSIDERAÇÕES FINAIS................................................................................................
85
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS......................................................................................
88
APÊNDICE..........................................................................................................................
105
APÊNDICE A – Quadro Clínico: Reconhecimento do Paciente com Apneia Obstrutiva
do Sono (Artigo)................................................................................................................
APÊNDICE B – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido..........................................
APÊNDICE C – Manual de Instruções................................................................................
105
116
117
ANEXOS..............................................................................................................................
130
ANEXO A – Epworth Sleepiness Scale…………………………………………………...
ANEXO B – Versão em Português para Uso no Brasil do Epworth Sleepiness
Scale...................................................................................................................................
ANEXO C – Berlin Questionnaire......................................................................................
ANEXO D – Versão em Português para Uso no Brasil do Berlin Questionnaire
Respironics®.....................................................................................................................
130
131
132
133
13
APRESENTAÇÃO
A literatura científica reconhece, cada vez mais, a importância do sono como agente
restaurador e homeostático, com grande influência sobre o estado vígil do indivíduo. Como o
sono é uma função biológica fundamental no organismo humano, os seus distúrbios podem
acarretar alterações significativas no funcionamento físico, ocupacional, cognitivo e social do
indivíduo, além de comprometer substancialmente a qualidade de vida (BITTENCOURT et
al, 2005; MULLER; GUIMARÃES, 2007).
A Síndrome da Apneia e Hipopneia Obstrutiva do Sono (SAHOS) tem se revelado o
mais relevante e frequente distúrbio respiratório do sono. O interesse por esta síndrome
começou a adquirir notabilidade nas pesquisas científicas realizadas a partir do final da
década de 70, com a criação dos primeiros centros especializados em sono (BEZERRA et al,
2003).
Baseada em estudos epidemiológicos e fisiológicos recentes, cresce a evidência de
que a SAHOS esteja relacionada cada vez mais às doenças cardiovasculares (DCV),
principalmente à hipertensão arterial sistêmica (HAS), constituindo um fator de risco
independente e que deve ser sistematicamente investigada no momento de sua suspeita, com o
objetivo de tratá-la (AL LAWATI et al, 2009; BITTENCOURT et al, 2003; CALHOUN et al,
2008). Neste quadro, a SAHOS vem sendo cada vez mais estudada como fator relacionado à
gênese da hipertensão em alguns pacientes, embora não haja ainda um consenso quanto a essa
questão. Desperta grande interesse na comunidade médica científica, pela ainda escassa
elucidação de todas as consequências que ela possa acarretar e de seus reais mecanismos para
atingir tais complicações. Deste modo, a síndrome já é vista como problema de Saúde Pública
relevante (PHILLIPSON, 1993), inclusive por estar também associada a acidentes
automobilísticos (CANANI; MENNA-BARRETO, 2001; FINDLEY et al, 1988; TERANSANTOS et al, 1999).
Apesar de todo respaldo científico evidenciando a relevância de diagnosticar a
síndrome e todas as consequências negativas que ela pode gerar nos indivíduos, a SAHOS
ainda é claramente subdiagnosticada pelos clínicos na rede básica de atenção à saúde
(KAPUR et al, 2002; REDLINE; STOHL, 1998; ROSEN et al, 2001).
Neste contexto, o Ministério da Ciência e Tecnologia, juntamente com Ministério da
Saúde e a Financiadora de Estudos e Projetos (FINEP) divulgaram uma seleção pública com o
objetivo de selecionar projetos para apoio financeiro ao desenvolvimento de pesquisas
14
clínicas e avaliação de tecnologias em saúde, com vistas à manutenção e ampliação da Rede
Nacional de Pesquisa Clínica no Brasil. No âmbito da ciência e tecnologia, o Ministério da
Saúde desenvolve atividades de geração, difusão e aplicação de novos conhecimentos,
buscando atender às necessidades do Sistema Único de Saúde (SUS) e aproximar as
inovações científicas e o desenvolvimento tecnológico das ações de prevenção e controle dos
problemas de saúde que mais acometem a população brasileira.
Neste sentido, é de conhecimento notório que a HAS é um problema de Saúde
Pública importante e crescente por propiciar a instalação e o desenvolvimento de muitas
doenças relacionadas ao sistema cardiovascular. Entre os pacientes portadores de HAS, cerca
de 20% não atingem um controle ideal, mesmo utilizando corretamente anti-hipertensivos. Há
ainda evidências de que a SAHOS contribui de forma independente para o aumento da
pressão arterial (PA), sendo reconhecida como uma das possíveis causas da hipertensão
arterial resistente (HAR) (SHAMSUZZAMAN et al, 2003; NIETO et al, 2000; PEPPARD et
al, 2000; YAGGI et al, 2005; YOUNG et al, 1997). Deste modo, postulou-se que a SAHOS
seria um tema conveniente nesse contexto para que se pudesse promover um aprimoramento
no tratamento desta síndrome e de seus fatores de risco associados.
Portanto, esta Dissertação faz parte do estudo Morbidade e Tratamento de Pacientes
Hipertensos Resistentes e Apneia Obstrutiva do Sono (MORPHEOS) em parceria com a
Financiadora de Estudos e Projetos (FINEP)/Ministério da Ciência e Tecnologia, em um
contexto mais amplo de investigações epidemiológicas e clínicas acerca do diagnóstico e
tratamento da SAHOS em indivíduos integrantes de uma população específica, a de
hipertensos resistentes.
O tratamento da síndrome com o uso de CPAP (continuous positive airway
pressure/pressão positiva contínua nas vias aéreas superiores) tem se mostrado altamente
eficaz por melhorar o padrão respiratório durante o sono, produzindo um sono reparador e,
dessa forma, otimizando a qualidade de vida desses pacientes, além de atenuar ou reverter
muitas das complicações cardiovasculares relacionadas a SAHOS (KAKKAR; BERRY,
2007; LOUBE et al, 1999).
A pesquisa de base, de caráter multicêntrico e aplicando metodologia de ensaio
clínico randomizado, visa avaliar a efetividade do tratamento da SAHOS no controle dos
níveis tensionais desses pacientes. Deste modo, o objetivo geral é testar se o CPAP reduziria a
PA naqueles indivíduos nos quais não se consegue atingir níveis pressóricos ideais (<140/90
mmHg).
15
A concretização do estudo MORPHEOS constituir-se-á ainda mais relevante pela
criação de uma rede clínica para diagnosticar e tratar pacientes com distúrbios do sono, e não
apenas apneia, em hospitais conveniados ao SUS. A vantagem de se possuir um instrumento
de referência para detecção de SAHOS, a polissonografia (PSG), entra em conflito com a
complexidade e o alto custo do exame, tornando-o inacessível na grande maioria dos serviços
públicos de saúde. Por sua vez, é de interesse para o SUS que métodos mais simples, como
questionários, sejam disponibilizados para este tipo de diagnóstico.
Espera-se, em concomitância com a avaliação da eficácia do CPAP, obter também
como produto a validação de um instrumento para rastrear SAHOS em pacientes com maior
risco. Disponibilizar instrumentos de rastreamento simples, validados, de baixo custo e
aplicáveis na prática clínica a populações heterogêneas é o primeiro passo para a
quantificação do problema, possibilitando o planejamento adequado de metas.
Questionários para avaliação de SAHOS e de sonolência diurna excessiva (SDE),
sintoma comum em apneicos, estão disponíveis na literatura científica em várias línguas e
diferentes contextos sócio-culturais. Nesta situação, a adaptação transcultural destes
instrumentos faz-se relevante e necessária a partir da utilização de métodos formais de
tradução e adaptação dos mesmos à cultura em que se deseja aplicar. Esta Dissertação, assim
sendo, corresponde à primeira fase do processo de adaptação transcultural de dois
instrumentos de aferição, o Epworth Sleepiness Scale (ESS) e o Berlin Questionnaire (BQ), a
partir do roteiro formal de adaptação proposto por Herdman e colaboradores publicado em
1998. O ESS (JOHNS, 1991) é uma escala específica para avaliação de SDE com o intuito de
quantificar a propensão para adormecer em oito situações rotineiras e tem sido muito utilizado
na monitorização da resposta da SDE mediante o tratamento com CPAP nos pacientes
apneicos. O BQ (NETZER et al, 1999) é um instrumento específico para identificar pacientes
com alto e baixo risco para apresentar SAHOS, utilizado comumente como ferramenta de
triagem. O processo de adaptação do BQ é também um dos objetivos a serem alcançados no
estudo MORPHEOS.
Durante a execução da adaptação transcultural, foi publicada por Bertolazzi (2009)
uma versão validada do ESS em português para uso no Brasil, juntamente com o próprio
criador do ESS, Murray Johns, e outros pesquisadores da Universidade Federal do Rio Grande
do Sul. Neste mesmo período, obteve-se também uma versão em português, para uso no
Brasil do BQ, oferecida pela Respironics®, empresa fornecedora de soluções para os
mercados globais de produtos respiratórios e do sono. No entanto, não foi encontrada na
16
literatura científica uma versão validada do BQ para o contexto cultural brasileiro, não se
conhecendo as etapas concernentes ao seu processo de adaptação transcultural.
Por conseguinte, a presente Dissertação descreve o processo de adaptação
transcultural dos dois instrumentos de rastreamento para SAHOS — ESS e BQ — e faz uma
avaliação da adequabilidade ao contexto linguístico-cultural brasileiro das versões
encontradas.
Esta
Dissertação
é
composta
por
diversos
capítulos,
como
apresentado
resumidamente a seguir.
O capítulo da Introdução contextualiza o leitor frente ao tema SAHOS, fornecendo
alguns dados sobre definição, fatores de risco envolvidos, tratamento da síndrome e métodos
objetivos e subjetivos de avaliação, permitindo destacar a magnitude do fenômeno e
caracterizando-o como um importante problema de Saúde Pública. No capítulo 3, apresenta-se
uma Justificativa para a execução deste trabalho de pesquisa, enfatizando-se a necessidade de
métodos formais de adaptação transcultural de instrumentos para se alcançar a validade em
estudos epidemiológicos. Os Objetivos deste trabalho estão expostos no capítulo 4. No
capítulo 5, são relatados os Métodos utilizados para a concretização dos objetivos desta
primeira fase, detalhadamente. No capítulo 6 são apresentados os Resultados do processo de
adaptação do ESS e BQ, de forma separada, discutindo-se o processo de adaptação item a
item, e ao final, sugerindo-se protótipos em português dos dois instrumentos para serem
utilizados em estudos futuros para avaliação psicométrica. No capítulo da Discussão, são
expostos aspectos gerais dos dois instrumentos, evidenciando-se limitações e vantagens de
cada um e ressaltando-se a importância de questões relacionadas à adaptação de instrumentos
elaborados em outras línguas e contextos culturais. No último capítulo, os desdobramentos em
termos de estudos e projetos que se seguirão são apresentados como Considerações Finais.
No capítulo de Referências Bibliográficas são listadas as publicações científicas citadas no
texto da Dissertação. No Apêndice, encontram-se o Manual de Instruções (APÊNDICE B)
elaborado para a condução dos pré-testes e um artigo de revisão (APÊNDICE A), publicado
em 2009 pela autora desta Dissertação e tendo como co-autores a orientadora e dois
pesquisadores da área clínica, para um número especial da Revista Brasileira de Hipertensão,
apresentando como tema principal Apneia do Sono e Hipertensão. Neste número estão
publicados seis artigos de revisão neste tema, envolvendo autores de diversas instituições
acadêmicas do país. O convite para a elaboração do artigo surgiu mediante parceria com a
equipe de pesquisadores do estudo MORPHEOS. O artigo trata da apresentação clínica da
SAHOS, abordando os principais sinais/sintomas e os fatores de risco que facilitam o
17
reconhecimento da síndrome. Nos Anexos, encontram-se os instrumentos nas versões em
inglês (original) (ANEXOS A e C) e nas versões encontradas em português (ANEXOS B e
D).
Os resultados gerados a partir da adaptação transcultural do ESS e do BQ e descritos
nesta Dissertação serão divulgados posteriormente na forma de publicações científicas,
separadamente para cada instrumento.
Na segunda fase do projeto, a ser realizada posteriormente como parte dos objetivos
de uma Tese de Doutorado, almeja-se avaliar as propriedades psicométricas dos protótipos
destes dois instrumentos. Somente após o término desta fase será possível verificar se o
processo de adaptação dos dois instrumentos analisados foi bem-sucedido na captação da
informação desejada (HERDMAN et al, 1997, 1998).
18
1 INTRODUÇÃO
1.1 SÍNDROME DA APNEIA E HIPOPNEIA OBSTRUTIVA DO SONO
1.1.1 CONCEITO E QUADRO CLÍNICO
A SAHOS é uma condição caracterizada por pausas repetidas na respiração durante o
sono resultante da obstrução total ou parcial da via aérea superior (AASM, 1999). A apneia é
caracterizada pela parada ou acentuada redução do fluxo aéreo, com duração de pelo menos
dez segundos. A hipopneia manifesta-se pela redução de 30 ou 50% do fluxo aéreo associado
à diminuição de, respectivamente, 4% ou 3% na saturação de oxigênio, com duração de pelo
menos 10 segundos, podendo ocorrer ou não microdespertares noturnos (IBER et al, 2007).
Não há necessidade, na prática clínica, de distinguir apneias de hipopneias, pois ambos os
eventos apresentam os mesmos mecanismos fisiopatológicos e são tratados de maneira
semelhante (AASM, 1999).
O diagnóstico de SAHOS não deve ser baseado unicamente no número de eventos
respiratórios obstrutivos durante o sono, mas também deve envolver as manifestações clínicas
resultante destes eventos (McNICHOLAS, 2008). Para tal avaliação, é necessária uma
anamnese minuciosa dos sintomas e sinais clínicos, além de um exame físico detalhado,
especialmente direcionado aos sistemas cardiovascular, respiratório e neurológico
(KUSHIDA et al, 2005).
A história do sono, como parte integrante da anamnese, pode ser obtida desde uma
avaliação clínica de rotina até uma avaliação mais específica para detecção de sinais e
sintomas específicos, principalmente naqueles indivíduos que têm alto risco de apresentar
SAHOS. Estes últimos podem apresentar: obesidade (IMC — Índice de Massa Corporal > 30
Kg/m²), fibrilação arterial, HAS, diabetes mellitus tipo 2, insuficiência cardíaca congestiva,
acidente vascular cerebral e hipertensão pulmonar. Características físicas que podem sugerir a
presença de SAHOS incluem circunferência de pescoço, presença de retrognatismo,
estreitamento peritonsilar lateral, macroglossia, hipertrofia tonsilar, úvula alargada/alongada,
palato duro arqueado ou estreito e anormalidades nasais (pólipos, desvios, anormalidades
valvulares) (FLEMONS, 2002).
Investigação acerca da presença de roncos e SDE, com posterior avaliação da
presença de obesidade e HAS são necessários para se conhecer o risco em potencial deste
indivíduo apresentar ou não SAHOS (EPSTEIN et al, 2009). O ronco habitual isolado
apresenta um baixo valor preditivo para SAHOS, e a SDE, embora seja um sintoma comum
19
nestes pacientes, não é específico devido a tantos outros distúrbios em que também é
associada. Similarmente, embora muitos pacientes com SAHOS sejam obesos, a obesidade
por si só não é um fator preditivo relevante. Quando combinado com o ronco, torna-se um
importante fator de risco que deve ser considerado (YOUNG et al,1993). Quando o paciente
relata algum sinal ou sintoma e o médico suspeita de SAHOS, exames mais específicos
podem ser realizados para que o diagnóstico seja confirmado.
A PSG é considerada atualmente o instrumento de referência na identificação da
SAHOS, segundo o Practice Committee of The American Sleep Disorders Association
(KUSHIDA et al, 2005). A PSG combina a monitorização noturna das fases do sono com o
registro contínuo de fluxo aéreo, movimentos ventilatórios torácico e abdominal, ritmo
cardíaco, saturação de oxigênio, ronco, tônus muscular e movimento das pernas. O número de
eventos (apneias e hipopneias) por hora de sono é conhecido como Índice de Apneia e
Hipopneia (IAH), sendo largamente utilizado para avaliar a gravidade da síndrome. Para o
diagnóstico de SAHOS é necessário apresentar um IAH ≥ 5, sendo considerado “leve”
quando o IAH está entre 5 e 15 eventos por hora de sono, “moderado” quando o IAH está
entre 16 e 30 eventos por hora de sono e “grave” quando o IAH for > 30 eventos por hora de
sono (AASM, 1999; BASSETTI; ALDRICH, 1998; CARTWRIGHT, 2001).
O IAH como uma medida de resumo não pode predizer isoladamente o impacto
clínico do distúrbio, como o nível da sonolência ou a presença de problemas cardiovasculares
nos indivíduos com SAHOS (BIXLER et al, 1998; REDLINE; STROHL , 1998; YOUNG et
al, 1997), mas acredita-se em uma forte associação entre a gravidade da apneia
(especificamente com um IAH acima de 15) e o aumento do risco cardiovascular (EPSTEIN
et al, 2009).
Os sinais e sintomas mais comuns dos pacientes que apresentam SAHOS são roncos,
sono
não
restaurador, paradas respiratórias durante o
sono
observadas pelo(a)
companheiro(a), despertar com sensação de sufocação, insônia, SDE não causada por outros
fatores, fadiga e falta de concentração e de memória (AASM, 1999). Além destes, os
pacientes também podem referir a presença de cefaléia matinal, dificuldade cognitiva,
irritabilidade, depressão, refluxo gastroesofágico, hipertensão pulmonar, angina noturna,
nictúria e diminuição da libido (AASM, 1999; McNICHOLAS, 2008; SKOMRO; KRYGER,
1999). O ronco e a SDE são os que mais se destacam.
20
1.1.1.1. RONCOS
Mesmo não apresentando destaque como critério de diagnóstico pela AASM, o ronco
é o sinal mais frequente e, ainda que ocorra na maioria dos pacientes com SAHOS, apresenta
um baixo valor preditivo positivo devido à alta prevalência na população em geral
(GOTTLIEB et al, 2000). É um sinal importante, pois pode representar um alerta para a
presença de algum distúrbio do sono. A ausência do ronco, todavia, torna pouco provável o
diagnóstico de SAHOS (VINER et al, 1991). Quase todos os pacientes com SAHOS roncam,
mas nem todos os que roncam apresentam SAHOS (SOMERS et al, 2008). Puvanendran e
Goh (1999) obtiveram resultados da PSG de 220 indivíduos que tinham o hábito de roncar e
verificaram que 87% destes apresentavam SAHOS. Entretanto, quando o ronco é associado a
eventos apneicos, a probabilidade de se apresentar SAHOS tende a aumentar (TAMI et al,
1998).
O ronco consiste em episódios de obstrução leve ao fluxo aéreo, sem interrupções do
sono ou alterações dos níveis de oxigênio sanguíneo, e habitualmente não resultam em
prejuízo do desempenho diurno do indivíduo (AASM, 1999). Todavia, já foi avaliada a
relação entre ronco e SDE (YOUNG et al, 1993). Gottlieb et al (2000) encontraram uma
associação independente do efeito do IAH sobre a sonolência, indicando que mesmo na
SAHOS classificada como “leve”, o ronco pode causar sonolência. Esses autores observaram
uma dose resposta positiva na relação entre sonolência e ronco: a sonolência aumentou com a
elevação da frequência e da intensidade do ronco.
As consequências diurnas da SAHOS são usualmente mais importantes para o
paciente do que os eventos noturnos que os clínicos tendem a focar. Pacientes podem não
estar cientes de que roncam ou que param de respirar enquanto dormem, mas claramente
conseguem reconhecer as consequências destes fatos quando elas se materializam na forma de
SDE, desempenho prejudicado no trabalho, irritabilidade, desarmonia conjugal e diminuição
da participação e do prazer nas atividades diárias (ENGLEMAN; DOUGLAS, 2004).
1.1.1.2 SONOLÊNCIA DIURNA EXCESSIVA
A SDE está sendo cada vez mais reconhecida como um importante problema de
Saúde Pública (FERRARA; DEGENNARO, 2001). É definida pela sonolência que ocorre em
uma situação que normalmente espera-se que o indivíduo mantenha-se acordado e alerta,
gerando cochilos involuntários e ataques de sono durante o dia (AASM, 1997; BASSETTI;
GUGGER, 2000; RAMAR; GUILLEMINAULT, 2006). Provavelmente, o maior fator
determinante da presença de SDE seja a gravidade da hipoxemia noturna, mas os mecanismos
21
moleculares ainda não foram claramente definidos (ROURE et al, 2008). Apesar do impacto
na qualidade de vida, os pacientes frequentemente subestimam a presença ou a gravidade da
SDE devido à relutância em admitir o sintoma como algo que deva ser investigado
clinicamente (ENGLEMAN et al, 1997).
As principais causas de SDE, além de SAHOS, são a privação crônica do sono (sono
insuficiente), a narcolepsia, a síndrome das pernas inquietas/movimentos periódicos de
membros, distúrbios do ritmo circadiano, além do uso de drogas e de medicações
(BITTENCOURT et al, 2005; McNICHOLAS, 2008).
A SDE pode comprometer diretamente as atividades sociais e laborativas, o
desempenho nos estudos e as relações familiares, reduzindo a qualidade de vida do indivíduo
(BALDWIN et al, 2001). Também pode contribuir para um aumento no número de acidentes
automobilísticos e ocupacionais (FINDLEY et al, 1988; GEORGE, 2004; LINDBERG et al,
2001; MARTINEZ, 2006), que ocorrem em maior frequência no turno da noite
(AKERSTEDT, 1998).
Estimativas do National Highway Traffic Safety Administration (NHTSA) dos
Estados Unidos da América referem que, a cada ano, cerca de 40 mil acidentes com veículos
automotores são relacionados ao sono, chegando a 1.550 mortes, o que corresponderia a quase
4% de todas as causas de morte no trânsito (NHTSA, 1998).
A relação entre sonolência e acidentes de trânsito pode ser observada no estudo de
Mello e colaboradores, realizado em 2000: 16% dos motoristas de ônibus entrevistados
relataram já terem adormecido enquanto dirigiam. Dos 400 motoristas entrevistados, 60%
deles apresentaram pelo menos uma queixa que estivesse vinculada ao tema “sono”; 25,8%
mencionaram “sonolência” como um dos sintomas.
Viegas e Oliveira (2006), estudando a prevalência dos fatores de risco para a SAHOS
em motoristas de ônibus no Distrito Federal, Brasil, encontraram entre os 262 motoristas
investigados, 48% que mencionaram sentir sono ao dirigir. Dos motoristas entrevistados, 42%
já haviam se envolvido em acidentes de trânsito e em 7,6% dos casos, a causa do acidente foi
a SDE.
A SAHOS muito tem contribuído para aumentar este quadro, por ser também
responsável por alterações neurocognitivas e problemas psicológicos, incluindo prejuízo da
memória e de concentração, já que há redução do nível de vigília e alterações na coordenação
psicomotora devido à SDE (CANANI; MENNA-BARRETO, 2001; MULGREW et al, 2007).
Embora seja o principal sintoma da SAHOS, a SDE tem utilidade questionável para
discriminar pacientes com ou sem esta desordem, uma vez que o sintoma também pode estar
22
relacionado a outros distúrbios do sono (McNICHOLAS, 2008). No estudo Wisconsin Sleep
Cohort Study, estudo de coorte realizado nos Estados Unidos, apenas 23% das mulheres e
16% dos homens que apresentaram um IAH ≥ 5 reportaram SDE (YOUNG et al, 1993) Além
disto, existe pouca correlação entre a gravidade da SDE e a presença de SAHOS em estudos
populacionais (YOUNG et al 2002; BIXLER et al, 1998), já que nem todos os apneicos
apresentam SDE. No Sleep Heart Health Study, 16% dos entrevistados com IAH ≥ 5
reportaram SDE (KAPUR et al, 2005). Bixler e colaboradores (2005) em uma recente análise
de um estudo de coorte de 1.741 indivíduos mostraram que a SDE é independente, mas
fracamente associada com IAH.
1.1.2 EPIDEMIOLOGIA
1.1.2.1 SEXO
A elevada prevalência e o amplo espectro da gravidade da SAHOS em adultos já
foram bem documentados em estudos de coorte conduzidos nos Estados Unidos, Europa,
Austrália e Ásia. Estima-se que aproximadamente 1:5 adultos apresentem apneia leve e 1:15
adultos apresentem apneia de moderada a grave (YOUNG et al, 2002).
Dentre estes, a SAHOS é mais comum e mais grave em indivíduos do sexo
masculino, sendo a razão homem/mulher de 2 a 3 para 1 em estudos populacionais, enquanto
que em estudos clínicos esta razão eleva-se para 5 a 8 para 1 (JORDAN; McEVOY, 2003;
LIN et al, 2008; YOUNG et al, 1993).
A partir de um estudo populacional, analisando uma amostra de 602 servidores
públicos de Wisconsin nos Estados Unidos da América, com idades entre 30 e 60 anos,
verificou-se que 4% dos homens e 2% das mulheres foram classificados como apresentando
SAHOS, por apresentarem IAH ≥ 5 e SDE (YOUNG et al, 1993).
As causas possíveis desta predominância ainda não foram identificadas; pouco
progresso foi obtido no entendimento das razões para esta diferença. Postula-se que os
hormônios femininos, estrogênio e particularmente a progesterona, possam produzir uma
proteção contra SAHOS, associado ao fato de que sintomas como fadiga e SDE apresentem
menor especificidade para as mulheres, dificultando o diagnóstico da síndrome. No entanto, a
administração destes hormônios nos homens ou nas mulheres pós menopausadas não produziu
redução do IAH (SHAVER; ZENK, 2000). Sintomas como ronco e pausas respiratórias,
menos comuns em mulheres, apresentam maior especificidade nos homens. Isso significa que,
se uma mulher apresenta como sintomas ronco e pausas respiratórias noturnas, ela possui
mais chances de apresentar SAHOS que um homem que apresenta os mesmos sinais
23
(JORDAN; McEVOY, 2003; VALIPOUR et al, 2007). Outras explicações têm sido
propostas, como o tipo de distribuição da gordura corporal e alterações anatômicas, funcionais
e craniofaciais (DALTRO et al, 2006). Uma delas seria a de que os homens têm a faringe
mais colapsável que as mulheres e que o tipo de obesidade masculina implica em acúmulo de
tecido adiposo na parte superior do corpo, o que acarreta maior depósito de gordura no
pescoço, estreitando as vias aéreas superiores (SCHWAB, 1999). Há hipóteses de que há
diferenças no controle respiratório entre os sexos, talvez mediado por hormônios, podendo
parcialmente contribuir para a diferença (AL LAWATI et al, 2009). Entretanto, não há
nenhum resultado conclusivo dos poucos estudos que investigaram diferenças nas dimensões
das vias aéreas superiores ou depósito de gordura (SCHWAB, 1999; WARE et al, 2000;
WHITTLE et al, 1999).
1.1.2.2 IDADE
A idade também tem sido apontada como um fator de risco para a SAHOS, além do
sexo masculino (ANCOLI-ISRAEL et al, 1991; BIXLER et al, 1998; HOCH et al, 1990).
Estudos transversais têm mostrado aumento da prevalência da síndrome a partir dos 55 anos
(BIXLER et al, 1998; FERINI-STRAMBI et al, 2004), embora os efeitos da mesma na
prevalência da SAHOS ainda permaneçam incertos (BLIWISE, 1996).
Em estudo conduzido em pacientes ambulatoriais referidos a um laboratório de sono
em Salvador, Bahia, no Brasil, com 1.595 pacientes (DALTRO et al, 2006), observou-se que
no grupo dos pacientes com idade < 55 anos (1.214), a frequência de SAHOS foi de 61,2% e
naqueles com idade ≥ 55 anos, a frequência foi de 78,0% (p< 0.001). Ainda utilizando o
mesmo ponto de corte, observou-se que os pacientes com idade ≥ 55 anos apresentaram um
IAH maior do que aqueles com idade < 55 anos.
1.1.2.3 OBESIDADE
A incidência de SAHOS nos obesos grau III (IMC ≥ 40 kg/m2) pode ser de 12 a 30
vezes maior comparada à população em geral (KYZER; CHARUZI, 1998). A obesidade está
presente de 60 a 90% dos apneicos e, por sua vez, a SAHOS é considerada três vezes mais
frequente em obesos do que em não-obesos (NISHIMURA et al, 2003). Presumivelmente, a
prevalência de SAHOS em pacientes bariátricos pré-cirúrgicos é elevada, situando-se em
torno de 70% (FREY; PILCHER, 2003; O’KEEFFE; PATTERSON, 2004).
A associação entre SAHOS e obesidade já é bem conhecida e sabe-se que a
obesidade é um fator de risco relevante para a ocorrência de apneia, simultaneamente
24
associada à HA (BRAMLAGE et al, 2004; KYZER; CHARUZI, 1998; STROBEL; ROSEN,
1996), conquanto os reais mecanismos também não estejam totalmente esclarecidos
(DALTRO et al, 2006; KOENIG, 2001; STROBEL; ROSEN, 1996).
Postula-se que a obesidade produza um estreitamento da faringe por deposição de
gordura nas paredes da mesma ou nas estruturas parafaringeanas, como língua, palato mole e
úvula (SHELTON et al, 1993), já que a presença de gordura ao redor da faringe provocaria
um aumento da complacência da mesma, favorecendo o colapso durante o sono (KOENIG,
2001).
Estudos prospectivos mostram que um acréscimo de 10% no peso está associado
com um aumento do risco de desenvolver SAHOS em 4 anos, enquanto que uma redução de
10% do peso resultaria em uma diminuição em 26% do IAH (PEPPARD et al, 2000).
A circunferência do pescoço também é considerada um importante fator de risco de
SAHOS (HOFFSTEIN; SZALAI, 1993; STRADLING; CROSBY, 1991). Valores menores
que 37 cm estariam associados a um baixo risco da síndrome, enquanto que valores maiores
que 48 cm a um alto risco (McNICHOLAS, 2008). Como a SAHOS está fortemente
relacionada à obesidade central e não à gordura corporal, o aumento da circunferência de
cintura também está correlacionada com o risco de desenvolver SAHOS (GRUSNTEIN et al,
1993), até mesmo com mais frequência que o IMC (CARMELLI et al, 2000).
1.1.2.4 ANATOMIA CRANIOFACIAL
Fatores anatômicos que predispõem o estreitamento das vias áreas superiores devem
ser verificados na avaliação física de indivíduos com suspeita de SAHOS e incluem
retrognatia,
deslocamento
micrognatia,
da
macroglossia,
articulação
hipertrofia
temporomandibular.
das
A
amídalas,
realização
sobremordida
de
um
e
exame
otorrinolaringológico pode evidenciar presença de rinite alérgica, desvio de septo e presença
de pólipos. Kushida e colaboradores (1997) citaram quatro medidas que caracterizam o
estreitamento de via aérea: altura do palato, distância maxilar intermolar, distância mandibular
intermolar e sobremordida. Entretanto, o achado físico mais importante em pacientes com
SAHOS é um estreitamento não-específico da faringe, incluindo alteração de forma, aumento
na deposição de tecido adiposo nas paredes e da colapsabilidade.
1.1.2.5 ÁLCOOL
O álcool apresenta a propriedade de relaxar os músculos das vias aéreas superiores,
aumentando a sua resistência e antecipando o aparecimento de SAHOS em indivíduos
25
saudáveis e naqueles que roncam (MITLER et al, 1988). Além disso, eleva a duração e a
frequência de episódios obstrutivos em pacientes que já apresentam SAHOS (SCANLAN et
al, 2000). Entretanto, a SAHOS não tende a ser significativamente mais comum entre
pacientes que ingerem bebida alcoólica em comparação com aqueles que não ingerem.
1.1.2.6 FUMO
O fumo parece aumentar o risco para desenvolver SAHOS, devido, em parte, ao
processo inflamatório crônico presente nas vias aéreas superiores, gerando edema e disfunção
destas. Dados do Wisconsin Sleep Cohort Study mostram que fumantes atuais apresentam um
aumento significativo do risco de apresentar um distúrbio do sono de moderado a grave,
comparando-se com aqueles que nunca fumaram (WETTER et al, 1994). No estudo de
Kashyap e colaboradores (2001), a prevalência de fumo naqueles que tinham SAHOS era de
35%, contra 18% naqueles que não apresentavam SAHOS.
1.1.3 DOENÇAS CARDIOVASCULARES E HIPERTENSÃO ARTERIAL
As
doenças
crônicas
não-transmissíveis
(DCNT),
incluindo
as
doenças
cardiovasculares (DCV), o câncer e o diabetes mellitus, emergiram como a principal causa de
mortes e de incapacidades desde a última metade do século passado nos países em
desenvolvimento e nos desenvolvidos, em concomitância com a redução substancial da
mortalidade por doenças infectocontagiosas. De acordo com World Health Organization
(WHO), há uma estimativa de que 17,5 milhões de pessoas morreram em 2005 por DCV,
representando um total de 30% de todas as causas de morte no mundo. Caso esta tendência se
consolide, até 2015 cerca de 20 milhões de pessoas serão fatalmente atingidas pelas DCV
(WHO, 2008).
No Brasil, as DCV estão entre as 10 principais causas de morte segundo dados de
2003 (BRASIL, 2006), e em 2005 a mortalidade proporcional por doenças do aparelho
circulatório atingiu 31% em relação a todos os outros grupos causais registrados pelo Sistema
Único de Saúde, segundo Indicadores e Dados Básicos do Ministério da Saúde (BRASIL,
2007).
A SAHOS é o distúrbio do sono mais importante nos portadores de DCV, cuja
prevalência pode ser até três vezes maior quando comparada à população geral (ANCOLIISRAEL et al, 2003; WOLK et al, 2003). Os eventos respiratórios obstrutivos causam
distúrbios cardiovasculares temporários profundos que podem levar a um remodelamento
cardiovascular a longo prazo. O aumento da mortalidade nos indivíduos com SAHOS não
26
tratados é consequência das complicações cardiovasculares, dependendo da gravidade da
síndrome (ANCOLI-ISRAEL et al, 2003; SCHÄFER et al, 1995).
Marin e colaboradores (2005) demonstraram, em estudo observacional, a partir de
análise multivariada com ajuste de fatores de confundimento como obesidade, idade e sexo,
que a SAHOS grave não tratada, diagnosticada por PSG, elevou significativamente o risco de
evento cardiovascular fatal — morte por infarto agudo do miocárdio — (odds ratio 2,87; IC
(intervalo de confiança) 95% 1,17–7,51) e não-fatal — infarto agudo do miocárdio não-fatal,
cirurgia de revascularização e angiografia percutânea transluminal de coronária — (odds ratio
3,17; IC 95% 1,12–7,51) quando comparado ao grupo controle.
O fato de já existir consenso na literatura de que a SAHOS exerce um papel
independente e significativo na instalação e desenvolvimento das DCV (PEPPARD et al,
2000; YAGGI et al, 2005; YOUNG et al, 2002) torna este evento ainda mais relevante para a
Saúde Pública. Aplicando-se tratamento adequado para SAHOS, haveria consequentemente,
uma melhora clínica e de qualidade de vida substancial nos indivíduos portadores
(ENGLEMAN; DOUGLAS, 2004). Por conseguinte, os eventos cardiovasculares seriam
reduzidos — a morbidade e mortalidade por DCV (DOHERTY et al, 2005) —, e por sua vez,
os custos relacionados a tratamento, reabilitação e benefícios oriundos do correto tratamento
para a síndrome (WHO, 2003). Entretanto, pacientes que apresentam SAHOS possuem uma
alta prevalência de outros fatores de risco cardiovasculares, como obesidade, HAS,
dislipidemia, resistência à insulina e diabetes mellitus, não se tornando suficientemente
evidente se estas comorbidades são secundárias apenas à apneia, apenas à condição
cardiovascular ou a ambas (KIELY; McNICHOLAS, 2000; SOMERS et al, 2008). Como
estas condições são crônicas, apresentam origens multifatoriais e longos períodos latentes
antes dos sintomas surgirem, a identificação da causa principal é complexa. Fatores de riscos
ou causas comuns às duas condições, incluindo sexo masculino, idade, obesidade, deposição
de gordura central, álcool, fumo e ausência de atividade física explicam algumas, mas não
todas as correlações entre SAHOS e DCV (QUAN; GERSH, 2004).
A hipertensão arterial sistêmica (HAS) — situação clínica que se caracteriza pela
elevação dos níveis tensionais acima dos valores estabelecidos como normais da PA sistêmica
— também é atualmente considerada um fator de risco independente, linear e contínuo para a
instalação e a progressão das DCV (LEWINGTON et al, 2002). A mortalidade é diretamente
proporcional à elevação da PA, aumentando o risco de infarto agudo do miocárdio, acidente
vascular cerebral e nefropatias crônicas, entre outras. Globalmente, aproximadamente dois
27
terços dos infartos e metade das doenças cerebrovasculares são atribuídos ao não-controle da
PA (LAWES et al, 2006). A cada elevação de 20 mmHg na pressão sistólica e 10 mmHg na
diastólica, o risco é duplicado para o aparecimento de DCV, especialmente para indivíduos
acima dos 40 anos (LEWINGTON et al, 2002).
A prevalência da HAS no mundo foi estimada em torno de 26% da população adulta
no ano 2000 e estima-se que em 2025, quase 30% dos indivíduos maiores de 18 anos serão
hipertensos (KEARNEY et al, 2005). Na população adulta brasileira, a HAS já é responsável
por 9,1% das mortes no grupo das DCV (ACHUTT, 2003). A prevalência está em torno de
30%, variando progressivamente segundo faixa etária. A mesma pode oscilar de 7,4% a
15,7% nas pessoas com idade entre 25 e 39 anos, de 26,0% a 36,4% naqueles entre 40 e 59
anos e de 39,0% a 59,0% nos idosos (60+ anos) (BRASIL, 2003).
A HAS torna-se cada vez mais um desafio à Saúde Pública de muitos países devido
ao aumento da longevidade e, principalmente, por estar associada a outros fatores
potencializadores, como o sobrepeso (IMC > 24,9 Kg/m²), a hiperglicemia (> 99 mg/dl),
níveis séricos de colesterol (> 200 mg/dl), o sedentarismo e a inadequação alimentar (YUSUF
et al, 2001; WHO, 2003), além da predisposição genética.
Apesar do extenso arsenal terapêutico existente para o tratamento anti-hipertensivo, a
dificuldade de controle da PA permanece um desafio, sendo um dos fatores responsáveis pela
grande morbidade e mortalidade cardiovascular existente no Brasil e no mundo, por predispor
ao aumento do risco cardiovascular associado à maior prevalência de lesões de órgãos-alvo
(OSTCHEGA et al, 2007).
Segundo a V Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial (SBH/SBC/SBN, 2006), a
normotensão se caracteriza por valores normais de PA no consultório (< 140/90 mmHg) e na
MAPA (Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial) de 24 horas (≤ 130/80 mm Hg),
enquanto que a hipertensão se caracteriza por valores anormais de PA no consultório (≥
140/90 mm Hg) e na MAPA de 24 horas (> 130/80 mm Hg).
A SAHOS tem se destacado como uma das nove principais causas identificáveis de
HAS e a mais frequente dentre os diversos distúrbios respiratórios que acometem os
indivíduos hipertensos (CALHOUN et al, 2008; JNC VII, 2003). Em indivíduos normotensos
pode predizer seu desenvolvimento (DOHERTY et al, 2005; McNICHOLAS; BONSIGORE,
2007; NIETO et al, 2000; PEPPARD et al, 2000; YOUNG et al, 1997).
Há estimativas de que, em média, 50% dos pacientes com SAHOS sejam
hipertensos, e que de 30% a 80% dos hipertensos apresentem SAHOS, na grande maioria sem
diagnóstico e sem tratamento adequado para a síndrome (FLETCHER et al, 1985;
28
SILVERBERG et al, 1998). Como as duas desordens são muito prevalentes e pelo fato de
coexistir em uma grande parcela da população, elucidar a relação causa-efeito tem sido
complexa, já que os mecanismos envolvidos nesta relação ainda permanecem parcialmente
compreendidos (DEVULAPALLY et al, 2009).
Embora alguns estudos revelem associação independente entre ronco, como fator
indicativo da presença de SAHOS e HAS (GISLASON et al, 1993; NORTON; DUNN, 1985;
YOUNG et al, 1993), outros evidenciam que esta relação pode ser explicada por possíveis
fatores de confundimento, como obesidade, sexo masculino e idade (GISLASON et al, 1987;
LEVINSON; MILLMAN, 1991; SCHMIDT-NOWARA et al, 1990; WALLER; BHOPAL,
1989).
A descrição mais precoce sobre a relação dose-resposta entre SAHOS e HAS foi
fornecida pelo clássico estudo populacional oriundo do Wisconsin Sleep Cohort Study que
investigou SAHOS em 1.060 homens e mulheres de 30 a 60 anos submetidos à PSG noturna
para avaliar a presença e severidade da apneia. Os investigadores encontraram uma relação
dose-resposta entre a severidade da SAHOS e o odds ratio para apresentar HAS nesta coorte,
cuja relação positiva foi mantida, independentemente de possíveis fatores de confundimento
(HLA et al, 1994; YOUNG et al, 1997).
Nieto e colaboradores (2000) descreveram o maior estudo de coorte com adultos (≥
40 anos) e idosos apneicos até o momento por identificar a associação independente entre
SAHOS e HA, com 6.132 participantes, utilizando dados de 1995 a 1998 do Sleep Heart
Health Study. Os autores verificaram uma relação linear entre a severidade da apneia e o risco
de se apresentar HA, mesmo após ajuste das variáveis IMC e circunferência cintura-quadril.
No entanto, a evidência epidemiológica mais convincente foi obtida novamente pelos
dados do Wisconsin Sleep Cohort Study em 2000, que demonstraram que a SAHOS
isoladamente pode realmente contribuir para o desenvolvimento da HAS, utilizando uma
análise prospectiva. Em um seguimento de 4 anos com 709 indivíduos, o odds ratio para
desenvolvimento de HAS após o período aumentou linearmente com a severidade da apneia.
Mesmo a SAHOS leve estava associada com um aumento de 42% (IC 95%, 13 a 78%) no
odds de desenvolver HAS, persistindo esta associação mesmo após correção dos possíveis
fatores de confundimento (PEPPARD et al, 2000).
A associação entre SAHOS e HAS também foi investigada por Lavie e
colaboradores em 2000, em 2.677 pacientes com idade entre 20 e 85 anos. Os autores
concluíram que a cada apneia a mais, por hora de sono, aumentaria em 1% o risco de
desenvolvimento de HAS. Análise semelhante demonstra que cada decréscimo de 10% na
29
saturação de oxigênio aumenta o risco de HAS em 13%. A presença de apneia estava
relacionada à HAS tanto sistólica quanto diastólica mesmo após o ajuste para idade, sexo e
IMC. Sugerem ainda os autores que a SAHOS deveria ser considerada no diagnóstico
diferencial da HAS.
A relação entre SAHOS e HAS é ainda mais estreita em indivíduos com HAR. Esses
indivíduos pertencem a um grupo, dentre os hipertensos, que apesar do uso correto de pelo
menos três anti-hipertensivos, de classes diferentes, em doses e associações adequadas,
incluindo um diurético, não conseguem um controle adequado da PA, se mantendo com
valores acima de 140/90 mmHg. Aqueles que apresentam a PA controlada, mas necessitam de
quatro ou mais anti-hipertensivos também são considerados hipertensos resistentes
(CALHOUN et al, 2008). Estes indivíduos apresentam um elevado risco cardiovascular e uma
alta prevalência de SAHOS (CALHOUN et al, 2008; SHAMSUZZAMAN et al, 2003;
YAGGI et al, 2005). Quanto mais severa é a apneia, maior parece ser a resistência à
terapêutica anti-hipertensiva (GROTE et al, 2000; LAVIE; HOFFSTEIN, 2001),
principalmente em obesos, dificultando ainda mais o controle da PA, e consequentemente,
levando ao aumento da intensidade do tratamento anti-hipertensivo.
Em uma avaliação com 41 hipertensos resistentes (24 homens e 17 mulheres) em
tratamento conduzido no Canadá, 83% foram diagnosticados com apneia do sono pelo uso da
PSG (IAH ≥ 10) (LOGAN et al, 2001). Em Porto Alegre (Brasil), encontrou-se prevalência
também elevada: 71% de SAHOS nos hipertensos resistentes e 38% nos controles
(hipertensos essenciais em tratamento), com 63 pacientes em cada grupo, utilizando aparelho
portátil de PSG (IAH ≥ 10) (GONÇALVES et al, 2007).
Os mecanismos que levam a SAHOS a desenvolver HAS ainda não foram totalmente
elucidados (HALL, 2003). Existem associações causais entre as mudanças hemodinâmicas
agudas, as cargas pressóricas, as mudanças nos sistemas nervoso central e humoral e as
alterações nos gases sanguíneos durante a apneia. A inspiração forçada contra a via aérea
ocluída é acompanhada de pressão negativa no espaço pleural. À medida que a apneia se
prolonga, acentuam-se a hipoxemia e a hipercapnia, levando à vasoconstrição pulmonar, com
o desenvolvimento de hipertensão pulmonar transitória. Esse processo gera um
microdespertar com restabelecimento da ventilação (LEUNG; BRADLEY, 2001). A geração
de pressão negativa intratorácica durante os episódios de obstrução aumentam a pós-carga do
ventrículo esquerdo, aumentando a pressão transmural do ventrículo. Nesses episódios de
esforço respiratório, também existe aumento do retorno venoso com distensão do ventrículo
30
direito e deslocamento do septo interventricular para a esquerda, o que leva a uma diminuição
do enchimento ventricular (BRADLEY; FLORAS, 2003).
A alternância entre os eventos respiratórios anormais e os despertares pode ocorrer
diversas vezes durante o sono de um indivíduo que apresenta SAHOS gerando, como
consequência, um aumento permanente da atividade simpática do sistema nervoso, com
vasoconstrição sistêmica e HAS. Esse aumento produziria uma elevação da PA a partir da
elevação do débito cardíaco e da resistência vascular periférica, assim como aumento da
retenção de fluidos (SOMERS et al, 1995). O pico na pressão sanguínea ocorre imediatamente
após o término da apneia (PUNJABI; AURORA, 2009). Em alguns casos, a PA sistólica pode
alcançar níveis noturnos significativamente elevados, chegando até mesmo a 240/130 mmHg
(SOMERS et al, 1995) mesmo em indivíduos com PA normal durante a vigília. A longo
prazo, estas alterações provocariam alterações cardiovasculares funcionais e estruturais que
resultariam em HAS sustentada e lesões de órgãos-alvo (MARIN et al, 2005).
Embora a hipoxemia e o despertar noturno pareçam ser os determinantes primários
da resposta aguda hemodinâmica relacionada ao evento obstrutivo, ainda não se conhece a
contribuição relativa destes dois fatores no desenvolvimento da HAS, já que ambos estariam
relacionados à elevação da PA (PUNJABI; AURORA, 2009).
Arabi et al (1999) descreveram um aumento na pressão diastólica pela manhã em
indivíduos normais expostos a hipoxemia noturna. Estes experimentos também confirmaram
que o modelo da hipóxia intermitente presente na SAHOS produz uma resposta hipertensiva
simpática e pode ser a anormalidade mais precoce que conduz à HAS persistente em
indivíduos com SAHOS.
1.1.4 TRATAMENTO
O tratamento para indivíduos com SAHOS varia conforme o caso, pois não depende
somente do grau da apneia verificada pela PSG, mas da sua causa, dos fatores de risco
associados e da gravidade da doença. Deve ser abordada como uma doença crônica, de
tratamento a longo prazo, com cuidado multidisciplinar. Sendo assim, faz-se necessária uma
avaliação médica criteriosa para que a melhor linha de tratamento seja adotada, de modo a
promover a aceitação e facilitar a adesão às medidas propostas pelo médico especialista. O
tratamento, na grande maioria das vezes, não consiste na adoção de uma única medida, mas
de combinações, que podem incluir perda de peso para os que são obesos ou estão com
sobrepeso (teoricamente, até atingir um IMC ≤ 25 Kg/m²); atividade física; não uso de álcool
ou sedativos antes da hora de dormir; terapia posicional (método que mantém o paciente em
31
posição não-supina); uso de máscaras, como o CPAP; uso de aparelhos odontológicos;
medicamentos; e até mesmo, cirurgias em casos específicos para correção de anormalidades
anatômicas associadas com a obstrução das vias aéreas (MORGENTHALER et al, 2006;
VEASEY et al, 2006).
De todos os métodos existentes atualmente, é necessário ter-se em mente que o
paciente com SAHOS deve participar do processo de escolha do tratamento que será
estabelecido, para que ele contribua de forma satisfatória e que possa aumentar as chances de
sucesso (EPSTEIN et al, 2009).
Dentre estes métodos terapêuticos, o CPAP (SULLIVAN et al, 1981), que consiste
no emprego de pressão aérea positiva nas vias aéreas superiores por meio de uma máscara
(oral, nasal ou oronasal), impedindo o cobalamento da faringe, é o mais eficaz e considerado
o tratamento de escolha em pacientes com SAHOS de moderada a grave (KAKKAR;
BERRY, 2007; LOUBE et al, 1999), com ou sem sintomas. Pacientes sintomáticos com
SAHOS leve (SDE, insônia, transtornos de humor) ou com comorbidades também podem se
beneficiar do tratamento com CPAP, embora a aderência seja menor. É considerado um
tratamento seguro, com efeitos colaterais e eventos adversos pequenos e reversíveis
(KUSHIDA et al, 2006). Os fatores que determinam a escolha pelo CPAP por indivíduos com
SAHOS não são completamente consistentes entre os estudos, mas em geral, citam-se a
severidade da apneia, a SDE, um alto IAH e a percepção positiva em relação à melhora dos
sintomas com o uso da máscara (ENGLEMAN; WILD, 2003; JANSON et al, 2000;
McARDLE et al, 1999; MESLIER et al, 1998; MEURICE et al, 1994).
Os possíveis benefícios do tratamento com CPAP (BALLESTER et al, 1999;
JENKINSON et al, 1999; MONTSERRAT et al, 2001), incluem melhora dos sintomas, como
redução da SDE e do sono agitado, além de redução do ronco e dos episódios apneicos e
hipopneicos; melhora da qualidade de vida do paciente e do companheiro; redução da PA em
pacientes hipertensos, quando utilizado como terapia adjunta (KUSHIDA et al, 2006); e
redução no risco de acidentes de trânsito.
Os pacientes devem ser instruídos sobre a função, cuidado e manutenção do
equipamento, assim como os benefícios de seu uso, possíveis intercorrências durante o
manuseio. Deve ser discutida com a equipe multidisciplinar a escolha da melhor interface. A
nasal costuma ser a mais preferida, mas alternativas não devem ser descartadas para produzir
conforto ou reduzir dificuldades de uso, que poderiam eventualmente causar rejeição ao
tratamento instituído (EPSTEIN et al, 2009; KAKKAR; BERRY, 2007). Um programa de
32
educação sistemático é recomendado para facilitar e aumentar a adesão ao CPAP (KUSHIDA
et al, 2006).
A baixa aderência continua sendo a maior causa do fracasso do tratamento. Cerca de
30 a 50% dos pacientes com SAHOS se recusam a aderir ao tratamento com CPAP, ou, uma
vez em andamento, não toleram, por acharem invasivos e inconvenientes (ZOZULA;
ROSEN, 2001). Em teoria, torna-se necessário compreender os fatores que predispõem a essa
baixa aderência, especialmente nos pacientes de alto risco. A falta da percepção em relação ao
custo-benefício que seria adquirido com a continuidade do tratamento, claustrofobia,
desconforto, ressecamento e ruídos (provenientes da máscara), seriam alguns. Para muitos
pacientes, encontrar uma máscara confortável e ao mesmo tempo eficaz é um dos maiores
obstáculos. Alguns estudos sugerem que a umidificação aquecida poderia melhorar a
aderência, especialmente em pacientes com congestão ou secura nasal (KUSHIDA et al,
2006; MASSIE et al, 1999; NEILL et al, 2003).
A cirurgia pode ser considerada como tratamento secundário para SAHOS quando o
resultado após uso do CPAP não for satisfatório, incluindo intolerância do paciente à máscara
ou a ineficiência do tratamento em diminuir os sinais e sintomas (EPSTEIN et al, 2009).
De um modo geral, todos os pacientes com SAHOS, independentemente do
tratamento escolhido e uma vez posto em prática, devem ser acompanhados a longo prazo por
se tratar de uma doença crônica. Especialmente aqueles que fazem uso de CPAP, deve-se
manter supervisão constante para verificar a adesão ao tratamento, presença de efeitos
colaterais, complicações relacionadas à doença e persistência ou não dos sintomas. Uma vez
que o objetivo tenha sido alcançado, é necessário observar se há retorno dos sinais e sintomas
(EPSTEIN et al, 2009).
1.2 AVALIAÇÃO DA SÍNDROME DA APNEIA E HIPOPNEIA OBSTRUTIVA DO SONO
1.2.1 AVALIAÇÃO OBJETIVA
O estudo polissonográfico ainda é considerado o instrumento de referência para
diagnóstico não apenas da SAHOS, mas da maioria dos transtornos do sono. O exame, de
noite inteira, através de equipamento computadorizado específico para a monitorização em
laboratório de sono, é conduzido em sono espontâneo, sem nenhuma sedação ou privação do
sono. É pela PSG que os parâmetros eventualmente alterados nos pacientes com SAHOS são
identificados. São registrados eletroencefalograma, eletro-oculograma, eletromiograma,
eletrocardiograma, fluxo aéreo através de termistor e de transdutor de pressão, esforço
respiratório (cintas torácica e abdominal), ronco (microfone no pescoço), movimentação de
33
pernas e posição do corpo nos diferentes decúbitos. Também são detectados o IAH, a
dessaturação da oxi-hemoglobina, alterações nos estágios e na eficiência do sono (AASM,
1999). A fragmentação do sono, também presente em indivíduos com SAHOS, caracteriza-se
pela presença de despertares longos ou breves e a sua causa pode ser atribuída aos eventos
respiratórios ou a outras razões, como a insônia (BITTENCOURT et al, 2003). Para um
exame bem-sucedido, necessita-se de um técnico especializado para monitoramento da
adequação técnica e do paciente que está sendo avaliado.
Pode-se fazer uso da PSG também como forma de acompanhamento para verificar
resultados do uso do CPAP após perda de peso substancial (10% do peso corporal); ganho de
peso substancial com retorno de sintomas quando a resposta clínica é insuficiente; ou quando
os sintomas retornam mesmo após boa resposta ao tratamento com CPAP (EPSTEIN et al,
2009).
A literatura já evidencia que existe uma significativa taxa de erros de diagnósticos
para SAHOS quando são realizados registros polissonográficos de apenas uma noite. Uma
revisão de literatura elaborada por Stepnowsky et al (2004) mostrou que os erros de
classificação ocorrem de 6 a 54% utilizando pontos de corte para IAH de 5 eventos por hora
de sono, e de 12 a 16% utilizando 10 eventos, mostrando que quanto maior o ponto de corte,
menores serão os erros de classificação de SAHOS. Os autores apontam que uma noite de
PSG não seria suficiente para se determinar o diagnóstico, ocorrendo erros em
aproximadamente 1 a cada 10 casos. Os autores recomendam a necessidade de pelo menos
duas noites para se confirmar o diagnóstico SAHOS, ainda que isso implique em considerável
resistência econômica pelo alto custo do exame.
Além do estudo do sono com uso da PSG demandar um custo elevado, também exige
as facilidades de um laboratório do sono completo, o que é tecnicamente complexo e requer
uma equipe especializada em PSG. Há também a possibilidade de o paciente investigado
apresentar uma noite de sono que não seja semelhante ao que ocorre habitualmente em sua
casa, o que poderia prejudicar o diagnóstico. Neste sentido, é interessante que outros métodos
de diagnóstico sejam considerados, como o uso dos monitores portáteis, administrados a nível
domiciliar, operacionalmente menos complexos e de menor custo (ATS/ACCP/AASM,
2004). Apresentam a vantagem de utilização no ambiente em que o indivíduo vive, mas são
mais propensos a erros de diagnóstico, por não detectarem distúrbios que não sejam oriundos
da respiração, por não identificarem os estágios do sono e por não serem capazes de detectar
indivíduos com SAHOS leve. Além disso, são equipamentos heterogêneos entre si, que
34
utilizam uma gama considerável, tanto de dispositivos medidos, quanto de parâmetros
avaliados.
Segundo o Portable Monitoring Task Force of the American Academy of Sleep
Medicine (AASM, 2007), os monitores portáteis podem ser utilizados em casos de suspeita de
SAHOS de moderada a grave e em indivíduos que possuam dificuldades em se deslocar para
um laboratório de sono, além de poderem ser aplicados para monitorar resposta a tratamentos
com aplicadores orais, cirurgias das vias aéreas superiores e redução de peso. A diretriz
também define que os monitores portáteis devem registrar, pelo menos, fluxo aéreo, esforço
respiratório e oxigenação sanguínea. Este método deve ser considerado quando utilizado de
forma coadjuvante, como parte de uma avaliação clínica completa de indivíduos que
apresentem uma alta probabilidade de apresentar SAHOS. Desde que os pacientes sejam
orientados por um profissional experiente, o documento ressalta que estes aparelhos podem
apresentar um papel importante no diagnóstico da SAHOS. No entanto, recomenda-se que
quando o monitor portátil não for eficiente em realizar o diagnóstico em pacientes com alta
probabilidade pré-teste, a PSG deve ser indicada para confirmação do quadro. Os monitores
portáteis também não são indicados naqueles que apresentam comorbidades incluindo doença
pulmonar de moderada a grave, doença neuromuscular ou insuficiência cardíaca congestiva
(COLLOP et al, 2007).
Todos os pacientes que apresentam SAHOS ou qualquer outro distúrbio do sono
necessitam de uma investigação sobre presença de SDE, cuja melhor maneira de ser realizada
ainda é alvo de discussões entre especialistas. Muitos métodos diferentes já foram propostos,
alguns baseados em medidas objetivas e outras por informações subjetivas (WEAVER, 2001).
A avaliação clínica, destacando-se a história do sono do indivíduo, e os diários de sono, para
observação dos distúrbios dos ritmos circadianos e da higiene do sono, são procedimentos
complementares também utilizados. Logicamente, os métodos objetivos são preferidos na
grande maioria das situações, já que fornecem, praticamente, as mesmas informações que os
métodos subjetivos, embora de modo mais acurado e confiável.
O Multiple Sleep Latency Test (MSLT) é um teste neurofisiológico padrão
largamente utilizado para medir, objetivamente, o nível de sonolência do indivíduo e é
considerado o instrumento de referência (AASM, 1999; LITTNER, et al, 2005; ZALLEK et
al, 2008). Também é utilizado para diagnóstico de narcolepsia e outros quadros de sonolência
diurna. É o único método com procedimentos claramente delimitados e com pontos de corte
para severidade da sonolência bem definidos. É baseado na premissa de que quanto mais
35
sonolento o indivíduo, mais rapidamente o mesmo dormirá quando estimulado a tal
procedimento em um ambiente sem fatores de alerta que produzam o despertar.
O exame é realizado no período diurno, geralmente após a realização de uma PSG
noturna completa. O paciente é dirigido a um quarto escuro, onde são colocados eletrodos no
corpo para a monitoração de eletroencefalograma, eletro-oculograma e eletromiograma. Ao
receber a instrução de que pode dormir, realizam-se de 4 a 5 registros poligráficos que duram
20 minutos cada. Após a realização do primeiro registro, são retirados os eletrodos e o
paciente pode sair do quarto, não podendo dormir nem ingerir substâncias estimulantes até o
próximo registro, que será realizado 2 horas depois a partir do início do registro anterior.
É um teste demorado e dispendioso, não sendo, obviamente, fácil de justificar como
teste de rotina para todos os pacientes, além de não ser uma ferramenta adequada para
avaliação de alterações da sonolência ao longo do tempo (ZALLEK et al, 2008). Críticas
também foram feitas sobre o local de realização do teste e das condições ideais de sono como
não sendo representativas de situações da vida real (ARAND et al, 2005).
O MSLT não é rotineiramente indicado para avaliação inicial e diagnóstico de
SAHOS ou mesmo para avaliar o seguimento do tratamento com CPAP. No entanto, se a SDE
persiste mesmo com tratamento previamente estabelecido, o MSLT pode ser uma boa opção
para a investigação de narcolepsia nestes casos (LITTNER et al, 2005).
O Maintenance of Wakefulness Test (MWT) foi criado como resposta às críticas do
MSLT, mas baseado nas mesmas premissas, tornando-se uma alternativa objetiva para se
avaliar a habilidade do indivíduo em permanecer acordado. O período de latência até o início
do sono é medido com o indivíduo sentado em uma cadeira, em um ambiente iluminado,
silencioso e com temperatura agradável, instruído a manter-se acordado. Consiste em cinco
registros polissonográficos durante o dia com duração de 40 minutos a intervalos de 2 horas.
Desta forma, o MWT mede a habilidade do indivíduo em permanecer acordado sob condições
propícias em um período de tempo definido, em detrimento de apenas conhecer a tendência a
cochilar. Apresenta as mesmas desvantagens do anterior (MITLER et al, 1982), embora seja
capaz de identificar melhor a sonolência após o tratamento (SANGAL et al, 1992b).
Desta maneira, o MSLT e o MWT medem a propensão ao sono de formas distintas:
um, a habilidade em adormecer, e o outro, de permanecer acordado (SANGAL et al, 1992a).
Por isso, os resultados destes exames costumam ser apenas moderadamente correlacionados
(JOHNS, 2008).
O Oxford Sleep Resistance Test (OSLER) (BENNET et al, 1997) utiliza o mesmo
ambiente do MWT e a mesma instrução de permanecer acordado, mas a diferença consiste na
36
ideia do comportamento e não em um sinal polissonográfico. O OSLER consegue discriminar
adequadamente indivíduos normais daqueles com SAHOS, apresenta boa validade
concorrente em relação ao MWT, já foi validado contra a PSG (PRIEST et al, 2001), mas
oferece tecnologia inferior à PSG (ENGLEMAN; DOUGLAS, 2004).
1.2.2 AVALIAÇÃO SUBJETIVA
O uso de questionários ainda é considerado uma ferramenta essencial para coleta de
informações (OLSEN, 1998). Com a dificuldade da utilização da PSG, questionários foram
criados para serem utilizados como métodos alternativos ao instrumento de referência no
intuito de auxiliar no diagnóstico da síndrome de forma rápida, simples, padronizada, com
menores custos (WEATHERWAX et al, 2003) e de forma repetida em um número elevado de
indivíduos (JOHNS, 2008). Apesar da relevância e da necessidade para a prática clínica do
uso destes instrumentos, ainda não foi estipulado o uso de um questionário padrão para
diagnóstico da SAHOS, para monitorização da resposta ao tratamento instituído, como o
CPAP, ou para acompanhamento dos sinais ou sintomas, como ronco e SDE. O instrumento
apropriado deve identificar os indivíduos com menor probabilidade de ter SAHOS e que não
devem continuar a investigação diagnóstica. Dependendo da população em que o instrumento
está sendo aplicado, aspectos culturais podem influenciar diretamente na especificidade e
sensibilidade destes instrumentos caso estes aspectos não sejam exaustivamente identificados
e trabalhados, principalmente no uso de instrumentos construídos em um contexto linguísticocultural que não seja o da população pesquisada. Neste sentido, se adaptados adequadamente
para este contexto, podem predizer e estimar a gravidade de SAHOS na população em que o
instrumento será aplicado, servindo assim, como um método de diagnóstico, evitando-se a
realização da PSG em indivíduos com baixo risco (CHUNG et al, 2008; SHARMA et al,
2006; TOGEIRO et al, 2005).
Encontram-se na literatura científica alguns instrumentos relacionados à SAHOS.
Um grupo corresponde àqueles específicos para avaliação de SDE. Entre os mais conhecidos
e utilizados, encontram-se o ESS (JOHNS, 1991) que se baseia em informações retrospectivas
sobre o comportamento sonolento em determinadas situações pré-estabelecidas; o Stanford
Sleepiness Scale (HODDES et al, 1973) e o Karolinska Sleepiness Scale (AKERSTEDT;
GILLBERG, 1990) que se baseiam em informações relatadas pelos próprios indivíduos sobre
sensações e sintomas para indicar a presença do estado sonolento no momento precípuo da
avaliação, mas não no cotidiano.
37
Entre os instrumentos existentes especificamente relacionados à SAHOS, apenas o
BQ (NETZER, 1999) propõe-se a atuar como instrumento de rastreamento ao identificar o
risco do indivíduo apresentar a síndrome. Os demais avaliam somente as frequências de sinais
e sintomas, como ronco, engasgos e paradas respiratórias noturnas ou analisam mudanças na
qualidade de vida.
Dentre os instrumentos mais citados na literatura, destacam-se dois: o ESS para SDE
e o BQ para SAHOS.
1.2.2.1 EPWORTH SLEEPINESS SCALE
O ESS (ANEXO A) foi desenvolvido em 1990 por Murray W. Johns no Epworth
Hospital, em Melbourne, na Austrália, frente à necessidade de um instrumento para medir o
nível de sonolência de um indivíduo de uma maneira subjetiva, simples e padronizada, de
fácil e rápida aplicação, cobrindo de forma generalizada a variação desta propensão, da mais
alta a mais baixa soporificidade. A severidade da sonolência é um importante aspecto na
avaliação de cada indivíduo e pode ser quantificada com o uso do ESS, como uma ferramenta
alternativa ao MSLT. Embora o MSLT seja o instrumento de referência que possibilita
fornecer uma medida válida do nível de sonolência do indivíduo, é dispendioso e demorado
para ser utilizado de forma corriqueira na prática clínica, como já exposto anteriormente.
O ESS é um instrumento de autopreenchimento em que o paciente deve graduar de 0
(zero) até 3 (três) a possibilidade de cochilar ou adormecer em oito diferentes situações da
vida diária (0: nenhuma chance de adormecer até 3: grande chance de adormecer),
independentemente da variação da sonolência durante o dia ou de um dia para outro. Deste
modo, o instrumento não questiona com que frequência o indivíduo cochila em cada situação,
pois dependeria do número de vezes com que o indivíduo realiza cada atividade questionada
(JOHNS, 1991). Caso o entrevistado não tenha realizado recentemente qualquer atividade
listada ou nunca a tenha realizado, lhe é solicitado que imagine um possível grau de
sonolência no momento da situação. A pontuação final varia de 0 a 24, sendo representado
algum nível de sonolência excessiva para valores acima de 10, apesar de, isoladamente, esta
pontuação não diagnosticar a presença de qualquer distúrbio do sono, inclusive SAHOS.
Quanto maior a pontuação final, maior a probabilidade de o indivíduo cochilar em situações
de baixa soporificidade (JOHNS, 2008).
Segundo o autor, a sonolência de um indivíduo em situações corriqueiras pode ser
influenciada por vários fatores, mas o ESS não distingue quais os responsáveis por propiciar
um determinado nível de sonolência, não devendo, por isso, a escala ser considerada como
38
uma ferramenta diagnóstica em si. O escore final encontrado ao aplicar o instrumento não tem
a capacidade de diagnosticar a natureza de qualquer distúrbio do sono. Por isso, tem sido
muito utilizado como ferramenta para auxílio de diagnóstico — ao identificar o grau de SDE
dos pacientes com SAHOS — e para acompanhamento dos pacientes submetidos a tratamento
com CPAP. O instrumento é aplicado antes e após um período de tempo à implantação do
tratamento. As possíveis diferenças encontradas nos escores do ESS podem ser avaliadas
como um indicador importante sobre o real impacto do CPAP na melhora (ou não) da SDE
nos apneicos (JENKINSON et al, 1999; SICCOLI et al, 2008). Engleman et al (1996)
mostraram que o escore do ESS diminuiu de 15±6 para 7±5 (p < 0,001) após tratamento bem
sucedido com CPAP em pacientes apneicos. Estes autores também perceberam que o número
de acidentes automobilísticos — reportados pelos próprios pacientes — também diminuiu
com o decréscimo do escore após o tratamento.
O instrumento não é adequado para se medir mudanças rápidas na propensão ao sono
em períodos de horas, como por exemplo, para se avaliar o efeito sedativo de uma droga.
Em comparação com o instrumento de referência (padrão-ouro) para diagnóstico de
sonolência (MSLT), a pontuação do ESS se correlaciona significativamente, mas não muito
próxima à latência do sono verificada pelo MSLT ( = –0,42, n = 44, p < 0,01) (JOHNS,
1994). Um estudo semelhante encontrou um valor de –0,37 (p = 0,004) (CHERVIN et al,
1997). Já se encontra bem estabelecido na literatura que o ESS e o MSLT avaliam diferentes
aspectos da SDE: o MSLT avalia em laboratório apenas uma única situação de forma mais
objetiva e acurada que o ESS, enquanto que o princípio básico do ESS é de que a propensão
ao sono de um indivíduo em uma determinada situação cotidiana não é necessariamente a
mesma que em outra (JOHNS, 1994; 2002). Alguns estudos têm demonstrado correlações
modestas entre ESS e MSLT (BENBADIS et al, 1999; CHERVIN; ALDRICH, 1999),
enquanto outros favorecem o uso do ESS (JOHNS, 1992; 1994).
A pontuação do ESS difere entre indivíduos normais e com SAHOS, já que se sabe
que este distúrbio eleva a sonolência diurna, e retorna a valores “normais” quando empregado
um tratamento com CPAP (CHEN et al, 1995; HARDINGE et al, 1995; JONHS, 1991; 1993).
O valor de normalidade da escala publicado em 1991 foi de 5,9 ± 2,2, com variação de 2 a 10.
Dados de um estudo australiano (n = 72) mostraram que adultos normais apresentaram uma
média em torno de 4,6 ± 2,8, com variação de 0 a 10, resultados que são semelhantes aos
encontrados no Reino Unido (média de 4,5 ± 3,3, n = 188) (CHEN et al, 1995) e na Itália
(média de 4,4 ± 2,8, n = 54) (MANNI et al, 1999).
39
A análise de fatores do ESS, publicada pelo próprio autor, indica a presença de
apenas um único fator principal abarcando todos os itens, presumivelmente a propensão ao
sono (JOHNS, 1992). Nesta mesma publicação, a consistência interna foi verificada
utilizando-se α Cronbach (estimador de confiabilidade composta e, do ponto de vista
interpretativo, qualifica a consistência interna). Em pacientes com SAHOS, o α foi de 0,88,
sugerindo um alto nível de consistência interna. Para avaliar a confiabilidade do instrumento,
Johns testou e retestou o ESS em 87 estudantes de medicina, em um intervalo de 5 meses. Na
primeira avaliação, a média do escore foi de 7,4 ± 3,9 e na segunda, foi de 7,6 ± 3,8. A
confiabilidade foi avaliada utilizando correlação de Pearson. O resultado indicou uma forte
correlação, com r = 0,822 (p < 0,001). O ESS apresentou sensibilidade (93,5-97%) e
especificidade (100%) elevadas na distinção de narcolépticos que apresentam sonolência,
comparando-se com indivíduos normais, considerando escore maior que 10 como ponto de
corte (PARKES et al, 1998; JOHNS, 2000).
O ESS é atualmente a escala mais utilizada para avaliação de SDE e já foi traduzida
para muitas línguas, como espanhol (CHINER et al, 1999), sueco (BROMAN et al, 2000),
turco (IZCI et al, 2008), italiano (VIGNATELLI et al, 2003), norueguês (BEISKE et al,
2009), mandarim (CHEN et al, 2002), alemão (BLOCH et al, 1999), grego (TSARA et al,
2004) e japonês (TAKEGAMI et al, 2009). Recentemente, foi publicada a versão também em
português para uso no Brasil do instrumento (ANEXO B) (BERTOLAZZI et al, 2009). A
rigor, apenas o estudo japonês descreve o processo de adaptação transcultural dos itens, passo
a passo.
1.2.2.2 BERLIN QUESTIONNAIRE
Especificamente desenhado para identificação do risco do indivíduo apresentar
SAHOS, o BQ (ANEXO C) (NETZER et al, 1999) é um instrumento originalmente de
autopreenchimento e validado na língua inglesa em população usuária de serviços de atenção
primária à saúde, e utilizado para determinação da ocorrência de fatores de risco para
SAHOS, tais como roncos, sonolência diurna, além de obesidade e HA.
O BQ foi resultado da Conference on Sleep in Primary Care, que reuniu 120
médicos americanos e alemães em abril de 1996, na cidade de Berlin, Alemanha. Os tópicos
que originaram as perguntas foram retirados da literatura, baseados em sinais, sintomas ou
comportamentos do indivíduo que consistentemente indicassem a presença de SAHOS. O
instrumento é dividido em três blocos: o primeiro consiste em questões sobre ronco; o
segundo é composto de questões sobre SDE, e o terceiro avalia a presença de HAS e de
40
obesidade quantificada pelo IMC. A Conferência propôs um critério de grupo de risco para
simplificar o reconhecimento da SAHOS. A determinação de “alto risco” e “baixo risco” é
baseada nas respostas dos sintomas das três categorias. Para ser considerado “alto risco”, o
indivíduo deve apresentar sintomas persistentes (três a quatro vezes por semana) em duas ou
mais questões, em pelo menos dois dos blocos. Aqueles que não apresentam sintomas
persistentes ou apresentam apenas um sintoma são classificados como “baixo risco”. Para se
calcular o grupo de risco para SAHOS, deve-se contar os pontos (pequenos números
próximos às caixas de respostas) separadamente para cada bloco. O resultado do IMC
pertence ao bloco 3, em que IMC > 30 Kg/m² = 1 ponto e IMC ≤ 30 Kg/m² = 0 pontos. Os
blocos 1 e 2 tornam-se positivos quando o indivíduo atinge 2 ou mais pontos em cada bloco,
enquanto o bloco 3 só é positivo quando o indivíduo atinge 1 ou 2 pontos. Se pelo menos dois
blocos tornam-se positivos para risco, o indivíduo apresenta uma probabilidade elevada de ter
SAHOS.
Segundo o autor, o BQ não captura toda a informação que o profissional de saúde
deseja ou procura, nem mesmo substitui medidas diretas da respiração durante o sono, mas o
formato de autopreenchimento apresenta vantagens pela sua conveniência, simplicidade e
custo (NETZER et al, 2003).
Apresenta sensibilidade de 86% e especificidade de 77% utilizando a PSG como
instrumento de referência, consistência interna que varia de 0,82 a 0,92 para coeficiente α
Cronbach, tendo como ponto de corte IAH ≥ 5. Para um IAH ≥ 15, a sensibilidade é de 54% e
a especificidade 97%. Esses dados foram obtidos em um estudo com 744 respondentes de
serviços de atenção primária à saúde, em que 37,5% apresentaram alto risco para SAHOS
com uso do BQ. Destes, 100 se submeteram à PSG (NETZER et al, 1999). Em um estudo
conduzido pelo mesmo autor em 2003, também utilizando o BQ como instrumento de
rastreamento para SAHOS, um terço dos 8.000 entrevistados oriundos de 40 clínicas de
atenção primária dos Estados Unidos, Alemanha e Espanha encontrava-se com uma alta
probabilidade pré-teste de apresentar SAHOS (NETZER et al, 2003).
O instrumento também está disponível nas línguas alemã, italiana e espanhola,
publicados juntamente com uma reimpressão da versão em inglês e do sistema de pontuação
(DEMENT; NETZER, 2000). Pesquisadores indianos também validaram uma versão
modificada do BQ ao adaptar algumas questões para a cultura local (SHARMA et al, 2006),
com uso da PSG, em estudo seccional. Foi encontrada uma sensibilidade de 86% e uma
especificidade de 96% utilizando como ponto de corte IAH ≥ 15 como uso do BQ
modificado.
41
Há também uma versão do BQ em português (ANEXO D), não disponível em meios
acadêmicos, cujos direitos autorais são detidos pela Respironics®, empresa que fornece
soluções para os mercados globais de produtos respiratórios e do sono. Até o momento, não
foram localizadas informações publicadas no meio científico acerca do processo de adaptação
transcultural para o contexto cultural brasileiro, diferentemente do que ocorreu com este
instrumento na Índia.
O BQ também já sofreu processos de validação para uso em pacientes cirúrgicos. As
sensibilidades variaram de 68,9% (IAH ≥ 5) a 87,2% (IAH ≥ 30), indicando a utilidade do BQ
para os anestesiologistas em identificar pacientes cirúrgicos com alto risco de ter SAHOS.
42
2 JUSTIFICATIVA
A evolução dos estudos sobre sono durante os anos, considerando tanto o âmbito
experimental quanto o clínico, tem provocado uma percepção cada vez mais profunda sobre a
caracterização dos distúrbios do sono e da influência que o sono e a vigília exercem sobre as
doenças que atingem o ser humano, direta ou indiretamente. Os distúrbios do sono acarretam
repercussões consideráveis, principalmente por reduzirem a qualidade de vida do indivíduo e
por estarem relacionados à diminuição do desempenho profissional ou acadêmico, redução da
vigilância e prejuízos na segurança pessoal com consequente aumento no número de acidentes
automobilísticos (CARDOSO et al, 2009).
Dentre os distúrbios do sono, a SAHOS tem sido alvo de atenção crescente,
fundamentalmente por estar associada com diversas DCV em vários estudos clínicos, e ainda
atuar como fator causal para a HAR. O entendimento dos mecanismos que envolvem estas
associações é fundamental para que se possa promover um aprimoramento no tratamento
destas doenças.
Por sua vez, indivíduos com HAR representam um subgrupo peculiar de indivíduos
com HA que carece de evidências quanto à sua evolução e prognóstico. A concomitância de
outras patologias, como diabetes mellitus, DCV, obesidade, doença renal crônica e a própria
SAHOS, determina um obstáculo extra no manejo desses pacientes e confere aumento no
risco cardiovascular. Maior ênfase no alcance das metas no tratamento da HAR é, portanto, a
forma mais efetiva de minimizar os riscos cardiovascular e global destes indivíduos
(GOODFRIEND; CALHOUN, 2004).
O reconhecimento da magnitude da questão em investigação — elevada prevalência
de SAHOS em hipertensos resistentes — poderá ter influência nas propostas de políticas
públicas na área cardiovascular. Os pacientes hipertensos com fatores de risco para apneia do
sono devem ser investigados, pois a não identificação desse distúrbio pode contribuir para o
fracasso terapêutico da HAR. Menores custos com o tratamento anti-hipertensivo e suas
complicações (incluindo internações, cirurgias cardíacas, reabilitação), e, principalmente,
redução da morbidade, da mortalidade e aumento da qualidade de vida da população, podem
tornar positiva essa relação custo-benefício.
Atualmente, a combinação de história clínica, exame físico e instrumentos de
aferição padronizados podem ajudar a predizer o diagnóstico da SAHOS, associada ou não, a
outros métodos diagnósticos de complexidade intermediária, como os monitores portáteis
(FLEMONS, 2002; GURUBHAGAVATULA et al, 2001; MAISLIN et al, 1995). O papel
43
dessas regras clínicas consiste, de um lado, em identificar pacientes cuja probabilidade
diagnóstica pré-teste de SAHOS seja tão baixa que não justifique realizar a PSG e, de outro,
em selecionar pacientes cuja probabilidade seja tão alta que realmente necessitem fazer a PSG
tradicional para confirmação de diagnóstico, podendo ser já orientados para um tratamento
especial.
Portanto, há necessidade da utilização de métodos alternativos, mais simples e de
menores custos que maximizem o número de verdadeiros negativos para diagnóstico de
SAHOS. O uso de questionários para diagnóstico, por exemplo, por possuírem simples
aplicabilidade e custo reduzido, tem sido ponto de discussão constante entre pesquisadores e
especialistas em sono, já que facilitaria a disseminação do diagnóstico nos locais onde a PSG
não se faz presente. Além disso, a existência de outro questionário que quantifica de forma
confiável a gravidade da SDE — a manifestação mais comum da SAHOS —, por exemplo, e
que responda positivamente às alterações da sonolência ao longo do tempo, poderia auxiliar
clínicos e pesquisadores no tratamento e investigação da SAHOS, além de outros distúrbios
do sono.
Um questionário para rastreamento deve apresentar alta sensibilidade para não perder
os casos da doença presentes na população testada, bem como alta especificidade a fim de
reduzir o número de pessoas com resultados falso-positivos que necessitem de posterior
investigação (BHOPAL, 2002; FLETCHER; FLETCHER, 2006). Embora os objetivos deste
trabalho estejam mais focados para o lado essencialmente clínico, deve-se ter em mente sobre
a utilização viável de tais instrumentos (adaptados culturalmente) em estudos epidemiológicos
de grande porte. Muitas vezes, um questionário que não apresenta sensibilidade e
especificidade ideais para sua utilização em um estudo ou decisão clínica, pode ser bem
tolerado para uso em estudos epidemiológicos.
Os instrumentos relacionados à SAHOS e seus sinais e sintomas disponíveis
atualmente na literatura científica foram elaborados em sua maioria na língua inglesa e
frequentemente têm sido utilizados em estudos brasileiros traduzidos literalmente, sem
qualquer preocupação com a adequabilidade destes itens ao contexto cultural-linguístico
brasileiro. Deve-se salientar que este uso inapropriado dos instrumentos é facilitado pela
ausência de instrumentos desenvolvidos ou adaptados especificamente para a população
brasileira, o que não justifica o fato dos existentes em outras línguas não serem adaptados
linguisticamente para uso no Brasil. Algumas limitações podem ser apontadas nesta
abordagem, como o risco de vieses culturais, principalmente se houver diferenças na
relevância cultural de um item entre a cultura alvo e a original, que também poderia
44
comprometer futuras comparações transculturais dos dados. Associado a isto, o uso de
instrumentos não adaptados pode ter como consequência uma baixa performance ao ser
aplicado na população que se deseja investigar, levando a uma falta de credibilidade do
instrumento, o que provavelmente não aconteceria se fosse adequadamente adaptado à cultura
alvo.
Quando um instrumento elaborado originalmente em uma língua ou ambiente
cultural é distinto das características da população em que se deseja aplicar, é fundamental
que se utilize um processo formal e sistemático de adaptação ao contexto cultural, que não se
limita à conversão linguística dos itens simplesmente (BEATON et al, 2000). Para que a
comparação transcultural dos resultados seja válida, é necessário que o instrumento de origem
e sua versão sejam equivalentes, possibilitando que os resultados obtidos com o instrumento
sejam uniformes em todas as culturas (GUILLEMIN et al, 1993; HERDMAN et al, 1997).
Essa validade depende de como os diferentes tipos de equivalência são definidos e da
abordagem escolhida para direcionar a pesquisa transcultural (GUILLEMIN et al, 1993). Vale
ressaltar que o processo de adaptação transcultural de instrumentos demanda menos tempo e
gasto em comparação com a criação de um novo instrumento, além de permitir comparações
dos resultados em diferentes populações.
Diante desta perspectiva, mais recentemente, ocorre uma tendência progressiva do
uso de métodos mais formais de adaptação de instrumentos internacionais, caracterizando um
avanço científico relevante nesta área que deve ser estimulado. Almeja-se que, a partir destas
pesquisas, o uso de tais métodos consolide-se na pesquisa clínica-epidemiológica.
45
3 OBJETIVOS
3.1 OBJETIVO GERAL
Avaliar a adequabilidade de versões adaptadas para o contexto cultural brasileiro, em
uma perspectiva transcultural, de dois instrumentos utilizados para rastreamento de SAHOS, o
ESS e o BQ.
3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

Conhecer características da população-alvo que possam auxiliar na avaliação
da pertinência dos itens;

Realizar o processo de tradução e retrotradução do ESS e do BQ;

Avaliar e comparar a pertinência dos itens que compõem as diferentes versões
já traduzidas para a língua portuguesa (ESS-RS e BQ-Respironics®);

Propor novas versões adaptadas para o português do Brasil (ESS-Rio e BQRio) para serem subsequentemente avaliadas por análises psicométricas em
estudo posterior.
46
4 MÉTODOS
4.1 MODELO DE ADAPTAÇÃO TRANSCULTURAL
O roteiro básico utilizado para o desenvolvimento da adaptação transcultural foi o
proposto por Herdman e colaboradores, publicado em 1998, os quais apresentaram um
modelo de avaliação do processo de adaptação transcultural na obtenção de equivalências
entre o instrumento original e aquele a ser adaptado. Este processo de adaptação também foi
baseado na proposta de operacionalização de instrumentos de aferição em epidemiologia
(REICHENHEIM; MORAES, 2007) e foi escolhido por ser minucioso e enfatizar a
necessidade de avaliação das nuances na adaptação transcultural de instrumentos.
O processo de adaptação transcultural dos instrumentos eleitos, ESS e QB, foi
fundamentado em algumas etapas, descritas a seguir.
4.1.1 EQUIVALÊNCIA CONCEITUAL
Esta etapa envolveu discussões periódicas com grupo de especialistas, após revisão
bibliográfica sobre os conceitos e as dimensões sobre SAHOS na população-alvo, envolvendo
publicações da cultura dos instrumentos originais. O objetivo foi investigar a pertinência do
conceito utilizado no instrumento original, na nova população empregada e a relação entre
ambos, verificando quais são as prioridades no que concerne às dimensões envolvendo a
SAHOS e seus sintomas; em outras palavras, se o conceito de interesse contido nos
instrumentos originais seria pertinente e relevante à população-alvo.
O grupo de especialistas envolvido foi composto por um epidemiologista; um clínico
com experiência em HA; um pneumologista especialista em sono e um epidemiologista com
experiência em adaptação transcultural de instrumentos, além da autora principal.
4.1.2 EQUIVALÊNCIA DE ITENS
Esta etapa consistiu em discussão com os mesmos especialistas para analisar se os
itens, individualmente, abordavam de forma satisfatória o conceito da SAHOS e suas
implicações para o contexto cultural brasileiro, observando-se a capacidade desses itens em
abarcar as dimensões descritas nos instrumentos originais. Nesta etapa, foram cogitadas
hipóteses sobre a utilização dos itens sem modificação em relação às versões originais,
baseando-se na sua aplicabilidade no contexto brasileiro; se os itens necessitariam de
modificações menores, mas poderiam ser utilizados em parte em seu formato original; e
ainda, se seria necessária substituição de algum item, por não se enquadrar à população-alvo.
47
A discussão entre os especialistas apresentou novamente a revisão bibliográfica já realizada
como ponto de base, com prioridade para as publicações sobre os processos envolvidos na
construção dos instrumentos originais e em adaptações para outras línguas, previamente
validadas.
4.1.3 EQUIVALÊNCIA SEMÂNTICA
Esta etapa consistiu em examinar a transferência do significado dos instrumentos
originais em atingir um efeito similar nos respondentes em outra cultura, sob a perspectiva do
significado referencial (denotativo) dos termos constituintes e o significado geral (conotativo)
de cada pergunta ou opção de resposta do instrumento. Neste último também está incluída a
capacidade dos instrumentos em produzir a mesma reação emocional na cultura-alvo, já que,
embora possa existir correspondência literal dos termos entre os instrumentos, isso não
significa que produzam o mesmo efeito na população estudada.
Esta etapa envolveu alguns passos. O processo iniciou-se pela realização de uma
tradução dos instrumentos na língua original para o português por um tradutor com o
português como língua nativa, mas com excelente fluência na língua inglesa. Os objetivos e a
delimitação da população-alvo foram explicitados ao tradutor, como sugerido por Guillemin
et al (1993). Após as traduções para o português, as versões foram retrotraduzidas para o
idioma original por outro tradutor, cuja língua nativa é a mesma do idioma dos instrumentos
originais, mas com excelente fluência na língua portuguesa (GUILLEMIN et al, 1993;
HERDMAN et al, 1998; PERNEGER et al, 1999). A este também foi explicitado o objetivo
da pesquisa, assim como sua população-alvo. O ajuste da linguagem é uma preocupação
constante e importante desta etapa para as necessidades da população-alvo, questão esta que
norteou todo o processo de tradução, retrotradução e avaliação das versões dos instrumentos.
Em seguida, foi avaliada a equivalência semântica entre as retrotraduções e os originais por
um terceiro tradutor com fluência nas duas línguas em questão, e que não tenha participado do
processo de tradução e retrotradução. O objetivo foi verificar eventuais erros gerados na
adaptação dos dois instrumentos que poderiam ser retificados, além de checar se as dimensões
captadas na tradução para o português corresponderiam àquelas presentes no instrumento
original. Nesta etapa, foi utilizado um formulário específico, desenhado de forma a mascarar a
origem dos itens sob investigação, do original ou da retrotradução, para que pudessem ser
realizadas comparações entre as duas versões de cada instrumento, contendo as seguintes
categorias: inalterado, pouco alterado, muito alterado ou completamente alterado.
48
As divergências encontradas entre a tradução e a retrotradução dos dois instrumentos
foram discutidas pelo mesmo grupo de especialistas já citado, incluindo o terceiro tradutor e
assim, proposta uma versão-síntese de cada instrumento escolhido adaptado, ora incorporando
itens oriundos de uma das duas versões trabalhadas, ora optando-se por certas modificações
para melhor atender os critérios de validade e utilização.
Elaborada uma versão-síntese para cada instrumento, rotuladas de ESS-Rio e de BQRio, ocorreram os pré-testes na população-alvo, em um total de três. O objetivo da
aplicabilidade dos pré-testes foi verificar a aceitabilidade dos instrumentos pela populaçãoalvo e se as perguntas, já adaptadas, eram pertinentes a esta população no que concerne aos
aspectos relacionados à SAHOS, visando a um equilíbrio entre a tradução e a naturalidade das
expressões. É uma etapa importante para fornecer subsídios para o aprimoramento dos
instrumentos ao analisar a falta de compreensão das perguntas realizadas ou a
incompatibilidade cultural e proporcionar alterações essenciais ao entendimento dos itens. Os
pré-testes são considerados essenciais no processo de aperfeiçoamento dos instrumentos.
Inicialmente, os pré-testes foram realizados com grupos de 15, 31 e 20 indivíduos,
nesta ordem, com idade superior a 18 anos de idade de ambos os sexos. Os indivíduos
selecionados eram pacientes que procuraram o Hospital Universitário Clementino Fraga Filho
(HUCFF) da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) para consultas clínicas em
diferentes especialidades do serviço de ambulatório e/ou seus acompanhantes, além de alguns
funcionários do hospital. Foram excluídos pacientes que apresentaram dificuldades para
realizar a entrevista devido a sua condição de saúde, assim como indivíduos que trabalhavam
no período noturno.
O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do HUCFF e todos os
indivíduos que concordaram em participar assinaram o Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido.
Nos pré-testes foi também avaliada a adequação da modalidade de entrevista face a
face, já que os dois instrumentos analisados foram originalmente concebidos como
autopreenchíveis. Na entrevista, as instruções, as perguntas e as categorias de respostas eram
lidas pelo entrevistador. As opções de respostas também podiam ser visualizadas por meio de
cartelas (uma para o ESS e duas para o BQ), que eram mostradas aos entrevistados, no
momento da leitura das instruções. A cartela utilizada para o ESS apresentava as seguintes
respostas: 0 = nunca cochilaria; 1 = pequena probabilidade de cochilar; 2 = probabilidade
média de cochilar e 3 = grande probabilidade de cochilar. Para o BQ, uma cartela continha
as respostas para a pergunta 2, que aborda o volume do ronco, utilizada para aqueles que
49
relataram roncar (pouco mais alto que respirando; tão alto quanto falando; mais alto que
falando e muito alto que pode ser ouvido nos quartos próximos). A outra cartela apresentava
os dados de frequência utilizados para todas as outras questões: praticamente todos os dias; 34 vezes por semana; 1-2 vezes por semana; 1-2 vezes por mês e nunca ou praticamente
nunca. As cartelas não foram utilizadas em deficientes visuais e em indivíduos com baixa
escolaridade.
Após a leitura da pergunta pelo entrevistador e depois de dada sua resposta,
solicitou-se aos entrevistados que parafraseassem cada item perguntado, sendo questionados
também sobre a compreensão das perguntas. A cada item posto a teste, foi acrescentada uma
opção de resposta para que se anotasse se as questões eram incompatíveis culturalmente ou
simplesmente incompreendidas. Os itens não compreendidos, com uma frequência entre 15 a
20%, retornaram à discussão pelo grupo de especialistas. Após os ajustes, cada nova versão
foi submetida à pré-teste novamente, para que as questões alteradas fossem testadas
(REICHENHEIM; MORAES, 2007).
Os pré-testes foram realizados pela pesquisadora principal deste estudo e por uma
entrevistadora treinada. O treinamento, com auxílio do manual de instruções (APÊNDICE B),
incluiu orientações sobre postura neutra durante a aplicação dos instrumentos aos indivíduos,
a melhor forma de abordar os entrevistados e estratégias para que o número total de perguntas
fosse respondido, além de detalhes específicos condizentes com os instrumentos escolhidos. O
treinamento objetivou familiarizar os entrevistadores com a sequência das seções, destacando
a maneira mais adequada de realizar as perguntas e de classificar as respostas. Para garantir a
qualidade da aplicabilidade dos instrumentos, houve supervisão do entrevistador no trabalho
de campo pela pesquisadora e reuniões regulares com a equipe para discussão de possíveis
dificuldades encontradas na aplicação dos instrumentos.
Por terem sido localizadas versões em português para os dois instrumentos durante o
processo da adaptação transcultural, foram realizados mais dois pré-testes com 15 e 43
indivíduos, nos quais as versões de Bertolazzi (ESS-RS) e da Respironics® (BQ-Respironics®)
foram comparadas com as versões ESS-Rio e BQ-Rio para avaliar na população-alvo quais
itens apresentariam melhor desempenho na compreensão pelos entrevistados nas perguntas
em que foram utilizados diferentes termos. O processo de aplicação das versões encontradas
foi semelhante ao utilizado nos pré-testes anteriores. O pré-teste de 15 indivíduos (pré-teste 4)
foi considerado como uma etapa intermediária neste processo de compreensão dos itens ESSRS e BQ-Respironics®, realizada apenas para elucidar possíveis dúvidas para a aplicação em
seguida do quinto e último pré-teste.
50
O período de aplicação ocorreu de junho a dezembro de 2009 e cada entrevista teve
duração aproximada de 30 minutos. Também foram coletadas as seguintes informações:
nome, sexo, data de nascimento, estado civil, escolaridade (apenas em dois pré-testes) e se
dirige ou não. A seguir, encontra-se um resumo das etapas envolvidas no processo de
adaptação transcultural do ESS-Rio e do BQ-Rio:
51
Originais em inglês do ESS e do BQ
Equivalências conceitual
e de itens
Traduções para o português
Retrotraduções para o inglês
Análise pelo grupo de especialistas
Versão-síntese dos instrumentos em
português
Aplicação na população-alvo:
Pré-testes 1, 2 e 3
Publicação da versão de Bertolazzi (ESS-RS) e
obtenção da versão da Respironics® (BQRespironics®)
Comparação da última versão ESS-Rio e BQ-Rio
com as versões ESS-RS e BQ-Respironics® pelo
grupo de especialistas
Reavaliação dos itens pela população-alvo em novos
pré-testes (4 e 5)
Proposta de novas versões para ESS e BQ
adaptadas
FIGURA 1: Etapas do processo de adaptação transcultural
52
5 RESULTADOS
5.1 CARACTERÍSTICAS DA POPULAÇÃO-ALVO
A Tabela 1 apresenta as características da população obtidas em cada pré-teste, de
acordo com o sexo. Dos 124 indivíduos entrevistados, 73% são mulheres e mais da metade
são casados (56%). A média de idade encontra-se na faixa dos 55 anos. A média dos anos de
estudo da população entrevistada concentra-se nos 8 anos, notando-se que os homens, embora
em menor número, apresentam mais anos de estudo que as mulheres. Apenas 21% dos
entrevistados dirigem, com destaque para o sexo masculino (19 homens contra 7 mulheres).
Em relação a cada pré-teste, observa-se o maior número de entrevistados do sexo feminino. A
média de idade entre homens e mulheres é semelhante. Para cada estado civil, há predomínio
de entrevistados do sexo feminino. No entanto, exceto nos pré-testes 1 e 2, os homens estão
em maior número quando se trata de dirigir veículos.
5.2 CARACTERÍSTICAS GERAIS DOS INSTRUMENTOS
O grupo de especialistas avaliou se os conceitos utilizados nos instrumentos originais
eram adequados ao contexto cultural brasileiro. De um modo geral, concluiu-se que as
questões utilizadas no ESS e no BQ eram pertinentes ao contexto cultural brasileiro, mas não
especificamente à população-alvo, usuária de serviços públicos de saúde. Esta afirmação pode
ser estendida a usuários de serviços públicos de saúde em geral por apresentarem
características similares entre si.
Como se trata de uma população com baixo nível socioeconômico e baixa
escolaridade, o grupo identificou que as situações que abordam a propensão ao sono enquanto
o indivíduo está sentado lendo ou dirigindo (situações 1 e 8 do ESS) e o item que questiona se
o indivíduo já cochilou alguma vez dirigindo (questão 8 no BQ) não se enquadrariam a esta
população-alvo. Há um número elevado de indivíduos que não dirigem nesta população e não
se pode ignorar a existência significativa de analfabetos funcionais. Embora a sonolência ao
dirigir seja um tema importante por estar relacionado a acidentes de trânsito e, por isso,
presente nos dois instrumentos, o baixo número de motoristas desta população é um fator
limitador para que tais itens sejam respondidos, deixando-se de captar a informação desejada
pela ausência de resposta.
Outro tema que mereceu destaque nas discussões com os especialistas foi o impasse
presente no preenchimento das questões sobre o ronco e a apneia na aplicação do BQ. Embora
53
os itens sejam simples e objetivos, o que por sua vez facilita a aplicação e treinamento do
instrumento para uso em serviços de saúde, as respostas dos cinco primeiros itens são
dependentes da convivência com terceiros. O indivíduo geralmente só pode responder se ele
ronca e se já parou de respirar alguma vez enquanto dorme, caso outra pessoa já tenha
comentado estes eventos com o indivíduo em questão, ou se este já realizou a PSG. Observouse que os pacientes frequentam o hospital sem acompanhantes, mesmo os casados, os idosos
mais debilitados e os que apresentam dificuldade de locomoção (os dois últimos necessitando
de cuidadores). Assim, a ausência desta resposta, positiva ou negativa, impossibilita a
avaliação de um sinal importante na suspeição da SAHOS.
5.3 EPWORTH SLEEPINESS SCALE
5.3.1 AVALIAÇÃO DO PROCESSO DE TRADUÇÃO E RETROTRADUÇÃO
Encontrou-se boa equivalência entre a retrotradução e o instrumento original, já que
todos os itens encontraram-se inalterados pela avaliação do terceiro tradutor. A comparação
entre o instrumento original e a retrotradução encontra-se no Quadro 1.
No Quadro 2, encontram-se todas as versões adaptadas do ESS-Rio a partir da
tradução e da realização dos pré-testes. Das oito questões contidas no ESS, quatro não
sofreram qualquer tipo de alteração a partir da tradução. As demais (situações 3, 4, 7 e 8)
sofreram adaptações mediante resultados das discussões com o grupo de especialistas e dos
pré-testes com a população-alvo.
Em nenhum dos pré-testes realizados houve mais do que 20% de itens mal
compreendidos, considerando tanto o ESS quanto o BQ.
54
TABELA 1: Características da população-alvo de acordo com os pré-testes, segundo sexo
Sexo (n)
Pré-testes
Pré-teste 1 (n=15)
Pré-teste 2 (n=31)
Pré-teste 3 (n=20)
Pré-teste 4 (n=15)
Pré-teste 5 (n=43)
Total por sexo
Total
F
Idade (anos)
M
F
M
12
3
59±15 * 58±5
26
5
55±10 53±21
15
5
56±14 55±17
10
5
53±11 54±9
28
15
55±10 56±12
91(73%) 33(27%) 56±11 55±13
124
55±12
F = feminino; M = masculino
*
Média e desvio-padrão
**
Não questionada
Escolaridade
(anos)
F
M
7±3
6±4
**
**
**
8±4
10±5
7±3
9±5
8±4
Solteiro
F
M
2
1
7
0
3
2
2
1
5
3
19
7
26(21%)
Estado Civil (n)
Casado
Viúvo
F
M
F
M
5
2
4
0
12
5
4
0
11
3
1
0
5
3
1
0
14
10
4
2
47
23
14
2
70(56%)
16(13%)
Dirige (n)
Divorciado
F
M
1
0
3
0
0
0
2
1
5
0
11
1
12(10%)
F
M
1
1
3
2
0
3
2
4
1
9
7
19
26(21%)
55
QUADRO 1: Avaliação do significado geral entre o instrumento original com a retrotradução,
em inglês, do Epworth Sleepiness Scale (ESS), versão ESS-Rio
Original
Tradução
Retrotradução
How likely are you to doze
off or fall asleep in the
following situations, in
contrast to feeling just tired?
This refers to your usual way
of life in recent times. Even if
you have not done some of
these things recently try to
work out how they would
have affected you. Use the
following scale to choose the
most appropriate number for
each situation:
Qual a probabilidade de você
cochilar ou dormir nas
seguintes situações, ao invés
de se sentir apenas cansado(a)?
Isso se refere às suas
atividades habituais recentes.
Mesmo que você não tenha
feito algumas dessas coisas
recentemente, tente imaginar
como elas teriam afetado você.
Use a seguinte escala para
escolher o número mais
apropriado para cada situação:
0 = nunca cochilaria
1 = pequena chance de
cochilar
2 = chance moderada de
cochilar
3 = grande chance de cochilar
Sentado lendo
Assistindo televisão
Sentado, inativo, em lugar
público (ex: teatro ou reunião)
How likely are you to doze or
sleep in the following
situations, instead of just
feeling tired? This refers to
your recent usual activities.
Even if you have not done
some of these things recently
try to figure out how they
would have affected you. Use
the following scale to choose
the most appropriated number
for each situation:
Como passageiro num carro
por uma hora sem intervalo
Deitado para descansar à tarde
(quando as circunstâncias
permitem)
Sentado conversando com
alguém
Sentado calmamente após o
almoço (sem álcool)
No carro, enquanto parado por
alguns minutos no trânsito
As a passenger in a car for an
hour, with no break
Lying down to rest in the
afternoon (when allowed by
circumstances)
Seated, talking to someone
0 = would never doze
1 = slight chance of dozing
2 = moderate chance of
dozing
3 = high chance of dozing
 Sitting and reading
 Watching TV
 Sitting, inactive in a public
place (e.g. a theater or a
meeting)
 As a passenger in a car for
an hour without a break
 Lying down to rest in the
afternoon (when
circumstances permit)
 Sitting and talking to
someone
 Sitting quietly after a lunch
(without alcohol)
 In a car, while stopped for
a few minutes in the traffic
IN: inalterado
0 = would never doze off
1 = small chance of dozing off
2 = medium chance of dozing
off
3 = large chance of dozing off
Seated, reading
Watching television
Seated, inactive, in a public
place (e.g.: theater or meeting)
Sitting down calmly after
lunch (with no alcohol)
In the car, while halted for a
few minutes in traffic
Avaliação
do
significado
geral
IN
IN
IN
IN
IN
IN
IN
IN
IN
IN
IN
IN
IN
56
QUADRO 2: Sequência de versões do ESS-Rio, em português, a partir dos resultados dos prétestes e de discussões com especialistas
Versão 1
Qual a possibilidade do Sr(a)/você
cochilar ou dormir nas situações do
seu dia-a-dia que serão faladas a
seguir? Use uma das opções da
cartela para cada situação:
0 = nunca
1 = raramente
2 = de vez em quando
3 = sempre ou quase sempre
 Sentado lendo
Assistindo televisão
 Sentado, parado, em lugar
público, como em uma sala de espera
ou igreja
 Como passageiro por uma hora
em um veículo (ônibus, van, carro)
andando sem parar
Deitado para descansar à tarde
(quando as circunstâncias permitem)
 Sentado conversando com alguém
 Sentado calmamente após o
almoço sem bebida do tipo cachaça,
cerveja, vinho
 No carro, na van ou no caminhão
enquanto parado por alguns minutos
no trânsito
Versão 2
Qual a possibilidade do
Sr(a)/você cochilar ou dormir nas
situações do seu dia-a-dia que
serão faladas a seguir? Use uma
das opções da cartela para cada
situação:
0 = nunca
1 = raramente
2 = de vez em quando
3 = sempre ou quase sempre
Sentado lendo
Assistindo televisão
Sentado, parado, em qualquer
lugar público, como em uma
reunião, em uma igreja, em uma
festa, no cinema ou no teatro
Como passageiro em um veículo
(ônibus, van, carro) andando sem
parar
Deitado para descansar à tarde
(quando as circunstâncias
permitem)
Sentado conversando com alguém
Sentado calmamente após o
almoço sem ter tomado bebidas
alcoólicas
Ao dirigir algum veículo
enquanto parado por alguns
minutos no trânsito ou no sinal
Versão 3
Qual a possibilidade do Sr(a)/você
cochilar ou dormir nas situações do
seu dia-a-dia que serão faladas a
seguir? Use uma das opções da
cartela para cada situação:
0 = nunca
1 = raramente
2 = de vez em quando
3 = sempre ou quase sempre
Sentado lendo
Assistindo televisão
Sentado, parado, quando participa
de alguma reunião ou vai ao
cinema, ao teatro, à igreja ou festas
Como passageiro em um veículo
(ônibus, van, carro) andando sem
parar
Deitado para descansar à tarde
(quando as circunstâncias
permitem)
Sentado conversando com alguém
Sentado calmamente após o almoço
sem ter tomado bebidas alcoólicas
Ao dirigir algum veículo enquanto
parado por alguns minutos no
trânsito ou no sinal
57
5.3.2 APRECIAÇÃO DAS VERSÕES ESS-RS E ESS-RIO
Com a publicação da versão em português do ESS por pesquisadores do Rio Grande
do Sul, tornou-se necessário comparar as duas versões, de modo que os itens fossem
submetidos a uma avaliação crítica.
No instrumento original (na língua inglesa), assim como na versão do ESS-RS, o
modo de aplicação é o autopreenchimento. A modificação para entrevista face a face na
versão ESS-Rio foi necessária, uma vez que a baixa escolaridade dificulta a leitura, a
compreensão e o preenchimento correto da escala pela maioria da população-alvo. Assim,
alterações no enunciado tornam-se indispensáveis para se cumprir este intento. Originalmente
e na versão ESS-RS, o entrevistado deveria marcar o número (0,1,2,3) de acordo com a sua
propensão a cochilar naquela situação. Esta instrução foi retirada e utilizada como alternativa
uma cartela, contendo as opções de resposta, numeradas, que o entrevistado deveria
pronunciar ou apontar ao ser questionado. O termo Use uma das opções da cartela para cada
situação foi inserido na versão ESS-Rio final.
A palavra probabilidade, utilizada no enunciado e nas categorias de respostas
presente na versão ESS-RS (Quadro 3), é um termo cujo significado não foi adequadamente
compreendido por 44% dos indivíduos no pré-teste 5. Os sinônimos possibilidade e chance,
como são palavras mais próximas do vocabulário popular, foram bem compreendidos, com
86% e 93%, respectivamente. Deste modo, no enunciado e nas categorias de respostas,
sugere-se para melhor compreensão, substituir a palavra probabilidade por possibilidade ou
chance.
O pronome você que consta na versão ESS-RS também poderia estar vinculado à
opção senhor(a), para demonstrar uma certa atitude de respeito em relação ao entrevistado,
especialmente aqueles que apresentam uma idade mais avançada.
O grupo também discutiu quanto à capacidade dos indivíduos de imaginar a
probabilidade de se cochilar em uma determinada situação que um indivíduo porventura não
realiza há algum tempo, ou que nunca tenha realizado, como parte das instruções do
instrumento, tais como, ler e dirigir. Embora haja consenso sobre a indubitável dificuldade de
se obter uma resposta precisa destes indivíduos ao se imaginar tais situações que os mesmos
não apresentem vivência, o procedimento foi realizado, tal como sugerido pelo instrumento
original e pela versão ESS-RS no quinto pré-teste, não sendo detectados problemas de
entendimento ou dúvidas quanto a esta instrução. Como anteriormente (pré-testes 1, 2 e 3)
58
esta instrução havia sido retirada, a partir destes resultados optou-se por retornar com esta
instrução para a versão ESS-Rio final.
Em relação às categorias de resposta utilizadas para identificar a possibilidade de o
indivíduo cochilar mediante uma determinada situação (nunca, pequena, moderada e grande),
o grupo de especialistas inicialmente (pré-testes 1, 2 e 3) optou por não mantê-las na versão
ESS-Rio e substituí-las por outras que pudessem “ordinalizar” a propensão ao cochilo de uma
maneira mais simples que a do original, que seria: nunca, raramente, de vez em quando e
sempre ou quase sempre. Esta classificação foi testada e não houve quaisquer problemas
quanto à sua compreensão. Contudo, este tipo de classificação associa-se mais com a
frequência com que o indivíduo realiza determinada situação. Por exemplo, o instrumento não
questiona com que frequência o indivíduo cochila quando assiste televisão, pois isso
dependeria de quantas vezes ele assiste televisão. Em contrapartida, o indivíduo deve ratear a
chance de cochilar sempre que assistir televisão, podendo apresentar uma alta possibilidade de
cochilar, mesmo que assista uma vez por semana. Desta forma, optou-se por manter o formato
obtido pela tradução, substituindo-se a palavra moderada por média. Após a publicação da
versão ESS-RS que manteve a quantificação original, utilizou-se esse formato no último préteste para avaliar o entendimento dos entrevistados. Alguns sentiram dificuldades em
classificar adequadamente a sua propensão em cochilar ou dormir de acordo com a situação
proposta, deixando de fornecer uma resposta mais precisa; outros não entenderam exatamente
o que estava sendo perguntado, ou por não terem entendido a palavra “probabilidade” (44%)
ou por total falta de compreensão do que estava sendo perguntando pela baixa capacidade
cognitiva, fato este que ocorreu em 7% dos entrevistados.
As situações 1, 2 e 6 (sentado e lendo, assistindo televisão e sentado conversando
com alguém) são semelhantes nas versões ESS-RS e ESS-Rio na sua forma escrita. No
entanto, o grande problema da situação 1 é sua inadequação frente aos que não têm o hábito
de ler (seja por não estarem mais aptos à leitura por problemas oftalmológicos, ou por até
saberem ler, mas esta não ser uma atividade cotidiana) ou por nunca terem lido (analfabetos).
Cerca de 12% dos entrevistados no último pré-teste não praticavam mais o hábito da leitura
ou a exerciam de forma esporádica, mas não tiveram dificuldade de imaginar como essa
situação os afetariam por já terem vivenciado esta experiência, diferentemente de quem nunca
leu. Já as situações 2 e 6 não apresentaram quaisquer problemas de vivência, pois são
situações tão corriqueiras que dificilmente alguém nunca as realizou ou não as realiza
atualmente.
59
Na situação 3, na versão ESS-Rio o termo inativo da tradução foi substituído por
parado, enquanto que na versão ESS-RS encontra-se como quieto, não produzindo diferenças
no sentido nem no entendimento. O foco principal desta situação são os exemplos. Frequentar
reuniões, teatros e palestras, como consta na versão ESS-RS, não são atividades corriqueiras
desta população, impossibilitando uma resposta mais precisa e real segundo o cotidiano dos
entrevistados, forçando-os a imaginar uma situação que nunca vivenciaram. No último préteste, 77% dos entrevistados não frequentavam teatro, 49% não frequentavam reuniões e 56%
não frequentavam palestras. Embora a situação esteja direcionada a lugares públicos de um
modo geral e não especificamente a estes que foram citados, após o primeiro pré-teste, notouse que os entrevistados associavam suas respostas especificamente aos exemplos relatados, e
não ao fato de ser em qualquer lugar público. Outros exemplos de lugares públicos mais
próximos do dia-a-dia poderiam ser mais pertinentes e talvez inseridos neste contexto, como
por exemplo, sala de espera, cinema e igreja, mantendo a ideia de um lugar público que não
exigisse um grau intenso de atenção do indivíduo e que ao mesmo tempo fosse um ambiente
propício a gerar um cochilo. Entretanto, no pré-teste observou-se que cinema,
especificamente, seria um exemplo similar a teatro, pois 70% dos entrevistados não
frequentam. Frequentar igrejas ou cultos (84% frequentam) e salas de espera de médico ou
outros profissionais de saúde são atividades realizadas por quase a totalidade dos
entrevistados e poderiam ser incluídos neste item. Na versão ESS-Rio final, optou-se então
por manter os exemplos da versão ESS-RS, mas com acréscimo de outros. O termo lugar
público também foi avaliado e todos compreenderam adequadamente bem.
O contexto é semelhante na quarta situação, andando de carro por uma hora sem
parar, como passageiro (segundo a versão ESS-RS). O termo carro poderia ser substituído
por veículo por ser mais genérico e ainda poderiam ser inseridos exemplos, como ônibus,
trem/metrô e van/kombi, por estarem mais inseridos no ritmo de vida da população, já que
14% não costumam andar de carro, enquanto 91% dos entrevistados têm o hábito de andar de
ônibus. Já trem/metrô e van/kombi só são utilizados por 26% e 33% dos entrevistados,
respectivamente. Além disso, a propensão a cochilar em um carro e em outro tipo de
transporte também se mostrou diferente: 47% dos entrevistados responderam nunca para a
propensão a cochilar em um carro, enquanto 37% responderam nunca para outros tipos de
transporte.
Na quinta situação, a versão ESS-RS ao deitar-se para descansar à tarde, quando
possível, apresenta uma estrutura diferente da versão ESS-Rio (deitado para descansar à
tarde, quando as circunstâncias permitem), mas com permanência de sentido. O que se deve
60
ter em mente é que esta situação não se refere à frequência com que o indivíduo deita e/ou
dorme à tarde, e sim, qual seria a possibilidade do indivíduo dormir ou cochilar, uma vez
estando deitado. Este sentido deve ser explicado para aqueles indivíduos que, inicialmente,
relatem a frequência com que dormem à tarde, pois se observou esse tipo de associação em
algumas entrevistas. Esta interpretação errônea da questão já não poderia ser detectada pela
aplicação por autopreenchimento, por exemplo, o que poderia resultar em uma alteração no
escore final do instrumento. Há ainda aqueles que não apresentam o hábito de deitar à tarde, o
que corresponde a 49% dos entrevistados, e que também deveriam imaginar essa situação,
tornando suas respostas limitadoras, embora seja raro encontrar alguém que nunca tenha
deitado e, pelo menos, tentado dormir à tarde. Deve-se atentar para a presença de
concomitância de ações praticadas pelos indivíduos. Cerca 33% dos entrevistados dormem à
tarde com a televisão ligada e a ação “dormir à tarde” é geralmente realizada logo após o
almoço. Nestes casos, não há como distinguir adequadamente qual ação é a indutora do
cochilo: se é o fato de ser depois do almoço, se é pela televisão estar ligada ou se é
simplesmente, uma combinação das duas ações. Contudo, sabe-se que assistir à televisão,
participar de um culto/missa ou frequentar reuniões são atividades que requerem um mínimo
de atenção do participante por conta da interatividade, embora seja pequena. Já a ação deitar
para descansar praticamente não exige qualquer tipo de atenção ou esforço, o que facilita o
cochilo, mesmo que o indivíduo não tenha SDE.
Na sétima situação, na versão ESS-RS, o termo sem bebida de álcool poderia apenas
ser reescrito para sem ter tomado bebidas alcoólicas para melhorar a estrutura, embora os
entrevistados tenham compreendido bem os dois termos. Na versão ESS-Rio, a adição de
exemplos de bebidas alcoólicas foi testada no pré-teste 1, substituindo-se por sem bebida do
tipo cachaça, cerveja, vinho, para verificar melhor compreensão do termo álcool. Observouse que o termo sem bebida foi ignorado por alguns entrevistados, como se a situação
questionasse a propensão ao cochilo ingerindo algum tipo de bebida alcoólica, como cachaça,
cerveja ou vinho, e não sem. Os exemplos, de alguma maneira, reforçaram a ideia do uso e
não da ausência da bebida. Nas pré-testagens posteriores, optou-se por retirá-los e adicionar o
termo sem ter tomado bebidas alcoólicas, para evitar associação com os exemplos, o que foi
bem compreendido. Quase 30% dos entrevistados não costumam sentar depois do almoço, e
foi solicitado que, novamente, imaginassem este contexto. Nesta situação, também há
sobreposição de ações, da mesma maneira como ocorre na situação anterior. Assistir
televisão, por exemplo, pode ser realizado após o almoço, estando o indivíduo sentado, assim
61
como o mesmo pode deitar-se à tarde após o almoço e assistir televisão. Da mesma forma,
não há como conhecer qual é a situação indutora do sono.
Na última situação, em um carro parado no trânsito por alguns minutos, assim como
na quarta, poderia ser cogitada a inclusão de outros meios de transporte, como van, ônibus e
trem/metrô. No entanto, de acordo com o autor do ESS, esta situação se adéqua tanto a
motoristas quanto a passageiros. Na verdade, o item em si não é suficientemente claro em
evidenciar se a situação é efetuada por um passageiro ou por um motorista. Se o item tiver
que se adequar às duas situações ao mesmo tempo, fato este não esclarecido pelo autor
original, os exemplos trem/metrô, ônibus e van/kombi não se ajustariam, pois poucos são
aqueles que dirigem estes veículos. Assim, o item deveria estar relacionado especificamente
aos motoristas por já existir uma situação que abrange o fato de ser passageiro, embora não vá
atender a todos da população-alvo, já que uma grande parcela desta população não dirige.
Deste modo, mesmo que uma grande parcela não se enquadre a esta questão, optou-se por
deixá-la referindo-se especificamente a motoristas. O termo veículo permaneceu por ser mais
genérico que carro. Outro fator para esta tomada de decisão é que durante a aplicação dos
pré-testes, observou-se que a população entrevistada não percebia a diferença desta situação
para a situação 4, entendendo que as duas eram praticamente as mesmas. Colocando a ação
sendo exercida por motorista, seria um modo de diferenciá-las. No momento da entrevista, os
indivíduos que não dirigem claramente se posicionaram como passageiros mesmo isso não
estando evidente, por ele não ter a vivência de ser motorista. Já alguns motoristas, que
apresentam as duas experiências, questionaram sobre qual posição deveriam se basear, como
passageiros ou como motoristas. Na versão ESS-Rio foi inserido o termo no sinal, pelo
veículo também ficar parado por alguns minutos.
Durante a execução dos pré-testes, foram discutidas opções viáveis para as situações
1 e 8. O grupo sugeriu os itens ouvindo rádio para substituição da situação 1, e aguardando
ser chamado para uma consulta e enquanto espera em uma fila como opções para a situação
8. Os três itens foram pré-testados da mesma maneira que os itens do instrumento original.
Estas situações foram escolhidas por serem atividades frequentemente realizadas pela
população, em especial, as duas últimas. Na situação ouvindo rádio, ocorreu concomitância
da ação ouvir rádio com outras atividades cotidianas, como trabalhos manuais e domésticos,
por exemplo. O rádio também foi evidenciado como facilitador para a hora de dormir, embora
a ocorrência de sonolência já é esperada pelo horário ser favorável ao sono e pela intenção
real de dormir naquele momento, não devendo-se atribuir esta sonolência exclusivamente pelo
fato de estar ouvindo rádio. A situação aguardando ser chamado para uma consulta foi
62
compreendida pelos entrevistados e inicialmente, mostrou-se uma opção apropriada para a
situação 8 por exigir um determinado nível de atenção que impossibilitasse o cochilo, assim
como é esperado com a ação dirigir. Já a situação enquanto espera em uma fila não se
evidenciou adequada, pois a ação pode ser realizada de duas maneiras distintas, estando o
indivíduo em pé ou sentado, e por sua vez, cada maneira apresenta níveis diferentes de
propensão ao sono. No entanto, discutiu-se que o nível de atenção requerido nestas duas
situações ainda é muito diferente quando comparado a dirigir, pois dirigir um veículo
sonolento implica em um risco de vida muito maior que cochilar aguardando uma consulta ou
enquanto está esperando em uma fila. O ESS também não inclui questões sobre a
possibilidade de cochilar ou dormir no trabalho, visto que o tempo gasto no trabalho
corresponde à maior parte do dia das pessoas ativas. Entretanto, encontrar situações de
trabalho que se adaptem a quase totalidade dos indivíduos também não é tarefa simples. Nesta
população especificamente, abordar situações deste tipo é ainda mais complexo, já que grande
parte não trabalha por conta da idade ou devido à incapacidade física. Deste modo, não foram
encontradas situações candidatas à substituir o ler e o dirigir que tenham a capacidade de
captar o mesmo nível de sonolência presente nos itens originais.
No Quadro 3, encontram-se a versão ESS-RS e a versão ESS-Rio final como
proposta com as adaptações sugeridas, para efeitos comparativos.
63
QUADRO 3: Versões em português do Epworth Sleepiness Scale (ESS) para uso no Brasil:
versões ESS-Rio final e ESS-RS
Versão ESS-Rio Final
Qual a chance do Sr(a)/você cochilar ou dormir, ao
invés de se sentir apenas cansado(a), nas situações do
seu dia-a-dia que serão faladas a seguir? Isso se refere
às suas atividades habituais recentes. Mesmo que você
não tenha feito algumas dessas coisas recentemente,
tente imaginar como elas teriam afetado você. Use
uma das opções da cartela para cada situação:
Versão ESS-RS
Qual a probabilidade de você cochilar ou dormir, e
não apenas se sentir cansado, nas seguintes situações?
Considere o modo de vida que você tem levado
recentemente. Mesmo que você não tenha feito
algumas destas coisas recentemente, tente imaginar
como elas o afetariam. Escolha o número mais
apropriado para responder cada questão:
0 = nunca cochilaria
1 = pequena chance de cochilar
2 = chance média de cochilar
3 = grande chance de cochilar
 Sentado lendo
 Assistindo televisão
 Sentado, parado, em um lugar público (por
exemplo, teatro, reunião, palestra, igreja, salas de
espera)
 Como passageiro em um veículo (ônibus, van,
carro) andando por uma hora sem parar
 Deitado à tarde para descansar, quando as
circunstâncias permitem
 Sentado conversando com alguém
 Sentado, parado, após o almoço, sem ter tomado
bebida alcoólica
 Ao dirigir um veículo enquanto parado por alguns
minutos no trânsito ou no sinal
0 = nunca cochilaria
1 = pequena probabilidade de cochilar
2 = probabilidade média de cochilar
3 = grande probabilidade de cochilar
Sentado e lendo
Assistindo TV
Sentado, quieto, em um lugar público (por exemplo,
em um teatro, reunião ou palestra)
Andando de carro por uma hora sem parar, como
passageiro
Ao deitar-se à tarde para descansar, quando possível
Sentado conversando com alguém
Sentado quieto após o almoço sem bebida de álcool
Em um carro parado no trânsito por alguns minutos
5.4 BERLIN QUESTIONNAIRE
5.4.1 AVALIAÇÃO DO PROCESSO DE TRADUÇÃO E RETROTRADUÇÃO
Quanto ao processo de tradução e retrotradução, encontrou-se boa equivalência entre
a retrotradução e o instrumento original, já que a maioria dos itens permaneceram inalterados
pela avaliação do terceiro tradutor. A comparação entre o instrumento original e a
retrotradução encontra-se no Quadro 4. Três questões apresentaram alterações: uma “muito
alterada” e duas “pouco alteradas”, todas oriundas do processo de retrotradução.
O item 4 foi considerado “muito alterado”, pois apresenta originalmente o sentido de
alguma vez e não de habitualmente, como colocado na retrotradução. O erro foi gerado na
retrotradução do item, com a forma: O seu ronco incomoda outras pessoas? Por isso, a
questão foi alterada para: O seu ronco alguma vez já incomodou outras pessoas?, retornando
ao sentido original do item.
O item 7 também sofreu alterações. A diferença ocorreu também no processo de
retrotradução, em que o termo durante o tempo em que está acordado foi convertido para
64
when awake e o termo menos disposição do que o habitual foi retrotraduzido para less
energetic than usual. A expressão inicial em português foi mantida, mas substituiu-se
fatigado por exausto por ser menos formal e menos disposição do que o habitual por sem
pique para fazer as coisas habituais, pelo mesmo motivo.
O item 8 foi classificado como “pouco alterado” apenas referente à palavra vehicle,
que foi traduzida como carro, o que gerou a retrotradução car. Neste caso, o termo veículo em
português apresenta uma abrangência maior do seu significado, englobando outros tipos,
como ônibus, táxis, motos, além de carros. Os termos nodded off e dozed off foram
considerados semelhantes.
No Quadro 5, encontram-se a versão do BQ-Rio e as adaptações obtidas com a
realização dos primeiros pré-testes. Das questões contidas no BQ, seis não sofreram
alterações a partir da tradução. As demais (2, 4, 6 e 7) sofreram adaptações mediante
resultados das discussões com o grupo de especialistas e dos primeiros pré-testes com a
população-alvo.
65
QUADRO 4: Avaliação do significado geral entre o instrumento original com a retrotradução,
em inglês, do Berlin Questionnaire (BQ), versão BQ-Rio
 Do you snore?
Você ronca?
Do you snore?
Avaliação do
significado geral
IN
( ) Yes
( ) No
( ) Don’t know
( ) Sim
( ) Não
( ) Não sei
( ) Yes
( ) No
( ) Don’t know
IN
IN
IN
If you snore:
Se você ronca:
If you snore:
IN
Your snoring is:
O seu ronco é:
Is your snoring:
IN
( ) Slightly louder than
breathing
( ) As loud as talking
( ) Discretamente mais alto
do que a respiração
( ) Tão alto quanto uma
conversa
( ) Mais alto do que uma
conversa
( ) Muito alto. Pode ser
ouvido em cômodos
adjacentes
Com que frequência o(a)
Sr.(a)/você ronca?
( ) Slightly louder than
breathing
( ) As loud as a
conversation
( ) Louder than a
conversation
( ) Very loud. May be
heard in adjoining rooms
IN
How often do you snore?
IN
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
IN
IN
IN
IN
IN
Original
( ) Louder than talking
( ) Very loud. Can be heard
in adjacent rooms
 How often do you snore?
(
(
(
(
(
) Nearly every day
) 3-4 times a week
) 1-2 times a week
) 1-2 times a month
) Never or nearly never
Tradução
) Quase todo dia
) 3-4 vezes por semana
) 1-2 vezes por semana
) 1-2 vezes por mês
) Nunca ou quase nunca
Retrotradução
) Almost every day
) 3-4 times x week
) 1-2 times x week
) 1-2 times x month
) Never or hardly ever
IN
IN
IN
 Has your snoring ever
bothered other people?
O seu ronco incomoda
outras pessoas?
Does your snoring
inconvenience other
people?
MA
( ) Yes
( ) No
( ) Sim
( ) Não
( ) Yes
( ) No
IN
IN
 Has anyone noticed that
you quit breathing during
your sleep?
Alguém já percebeu que o(a)
Sr.(a)/você para de respirar
durante o sono?
Has anyone ever noticed
that you stopped
breathing while asleep?
IN
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
IN
IN
IN
IN
IN
) Nearly every day
) 3-4 times a week
) 1-2 times a week
) 1-2 times a month
) Never or nearly never
) Quase todo dia
) 3-4 vezes por semana
) 1-2 vezes por semana
) 1-2 vezes por mês
) Nunca ou quase nunca
) Almost every day
) 3-4 times x week
) 1-2 times x week
) 1-2 times x month
) Never or hardly ever
 How often do you feel
tired or fatigued after your
sleep?
Com que frequência você se
sente cansado ou fatigado
depois do sono?
How often do you feel
tired or fatigued after
sleeping?
IN
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
IN
IN
IN
IN
IN
) Nearly every day
) 3-4 times a week
) 1-2 times a week
) 1-2 times a month
) Never or nearly never
) Quase todo dia
) 3-4 vezes por semana
) 1-2 vezes por semana
) 1-2 vezes por mês
) Nunca ou quase nunca
) Almost every day
) 3-4 times x week
) 1-2 times x week
) 1-2 times x month
) Never or hardly ever
66
Tradução
 During your waketime,
do you feel tired, fatigued or
not up to par?
Durante o tempo em que
está acordado, você se sente
cansado, fatigado ou tem
menos disposição do que o
habitual?
When awake, do you feel
tired, fatigued or less
energetic than usual?
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
Have you ever nodded off
or fallen asleep while
driving a vehicle?
( ) Quase todo dia
( ) 3-4 vezes por semana
( ) 1-2 vezes por semana
( ) 1-2 vezes por mês
( ) Nunca ou quase nunca
Você já deu um cochilo ou
caiu no sono enquanto
dirigia um carro?
Have you ever dozed off
or fallen asleep while
driving a car?
PA
( ) Yes
( ) No
( ) Sim
( ) Não
( ) Yes
( ) No
IN
IN
If yes:
Se sim:
If yes:
IN
How often does this occur?
Com que frequência isso
ocorre?
How often does this
occur?
IN
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
) Almost every day
) 3-4 times x week
) 1-2 times x week
) 1-2 times x month
) Never or hardly ever
IN
IN
IN
IN
IN
) Nearly every day
) 3-4 times a week
) 1-2 times a week
) 1-2 times a month
) Never or nearly never
) Nearly every day
) 3-4 times a week
) 1-2 times a week
) 1-2 times a month
) Never or nearly never
) Quase todo dia
) 3-4 vezes por semana
) 1-2 vezes por semana
) 1-2 vezes por mês
) Nunca ou quase nunca
Retrotradução
Avaliação do
significado geral
PA
Original
) Almost every day
) 3-4 times x week
) 1-2 times x week
) 1-2 times x month
) Never or hardly ever
IN
IN
IN
IN
IN
 Do you have high blood
pressure?
O(A) Sr.(a)/Você tem
pressão alta?
Do you have high blood
pressure?
IN
( ) Yes
( ) No
( ) Don’t know
( ) Sim
( ) Não
( ) Não sei
( ) Yes
( ) No
( ) Don’t know
IN
IN
IN
IN: inalterado; PA: pouco alterado MA: muito alterado
67
QUADRO 5: Sequência das versões do BQ-Rio, a partir dos resultados dos pré-testes e de
discussões com especialistas
Versão 1
Agora vou lhe fazer algumas
perguntas sobre seu sono:
Versão 2
Agora vou lhe fazer algumas
perguntas sobre seu sono:
Versão 3
Agora vou lhe fazer algumas
perguntas sobre seu sono:
 O(A) Sr.(a)/Você ronca?
( ) Sim
( ) Não
( ) Não sabe
O(A) Sr.(a)/Você ronca?
( ) Sim
( ) Não
( ) Não sabe
O(A) Sr.(a)/Você ronca?
( ) Sim
( ) Não
( ) Não sabe
Se o(a) Sr.(a)/você ronca:
Se o(a) Sr.(a)/você ronca:
Se o(a) Sr.(a)/você ronca:
 O seu ronco é:
O seu ronco é:
O seu ronco é:
( ) Discretamente mais alto do
que a respiração
( ) Tão alto quanto alguém
falando em uma conversa normal
( ) Mais alto do que alguém
falando em uma conversa normal
( ) Muito alto. Pode ser ouvido
do outro lado da parede
( ) Discretamente mais alto do que
a respiração
( ) Tão alto quanto alguém falando
em uma conversa normal
( ) Mais alto do que alguém
falando em uma conversa normal
( ) Muito alto. Pode ser ouvido do
outro lado da parede
( ) Discretamente mais alto do que a
respiração
( ) Tão alto quanto alguém falando
em uma conversa normal
( ) Mais alto do que alguém falando
em uma conversa normal
( ) Muito alto. Pode ser ouvido do
outro lado da parede
 Com que frequência o(a)
Sr.(a)/você ronca?
Com que frequência o(a)
Sr.(a)/você ronca?
Com que frequência o(a) Sr.(a)/você
ronca?
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
) Quase todo dia
) 3-4 vezes por semana
) 1-2 vezes por semana
) 1-2 vezes por mês
) Nunca ou quase nunca
) Quase todo dia
) 3-4 vezes por semana
) 1-2 vezes por semana
) 1-2 vezes por mês
) Nunca ou quase nunca
) Quase todo dia
) 3-4 vezes por semana
) 1-2 vezes por semana
) 1-2 vezes por mês
) Nunca ou quase nunca
O seu ronco alguma vez já
incomodou outras pessoas?
O seu ronco alguma vez já
incomodou outras pessoas?
O seu ronco alguma vez já
incomodou outras pessoas?
( ) Sim
( ) Não
( ) Sim
( ) Não
( ) Sim
( ) Não
 Alguém já percebeu que o(a)
Sr.(a)/você para de respirar
durante o sono?
Alguém já percebeu que o(a)
Sr.(a)/você para de respirar
durante o sono?
Alguém já percebeu que o(a)
Sr.(a)/você para de respirar durante
o sono?
(
(
(
(
(
( ) Sim
( ) Não
( ) Não sabe
( ) Sim
( ) Não
( ) Não sabe
Se sim:
Se sim:
Com que frequência o(a)
Sr.(a)/você para de respirar
durante o sono?
( ) Quase todo dia
( ) 3-4 vezes por semana
( ) 1-2 vezes por semana
( ) 1-2 vezes por mês
( ) Nunca ou quase nunca
Com que frequência o(a) Sr.(a)/você
para de respirar durante o sono?
) Quase todo dia
) 3-4 vezes por semana
) 1-2 vezes por semana
) 1-2 vezes por mês
) Nunca ou quase nunca
(
(
(
(
(
) Quase todo dia
) 3-4 vezes por semana
) 1-2 vezes por semana
) 1-2 vezes por mês
) Nunca ou quase nunca
68
Versão 1
 Com que frequência o(a)
Sr.(a)/você se sente cansado ou
exausto depois do sono?
Versão 2
Com que frequência o(a)
Sr.(a)/você acorda cansado?
Versão 3
Com que frequência o(a) Sr.(a)/você
acorda cansado de manhã?
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
) Quase todo dia
) 3-4 vezes por semana
) 1-2 vezes por semana
) 1-2 vezes por mês
) Nunca ou quase nunca
) Quase todo dia
) 3-4 vezes por semana
) 1-2 vezes por semana
) 1-2 vezes por mês
) Nunca ou quase nunca
) Quase todo dia
) 3-4 vezes por semana
) 1-2 vezes por semana
) 1-2 vezes por mês
) Nunca ou quase nunca
 Durante o tempo em que está
acordado(a), o(a) Sr.(a)/você se
sente cansado(a), exausto(a) ou
sem pique para fazer as coisas
habituais?
Durante o dia, o(a) Sr.(a)/você se
sente cansado ou sem pique para
fazer as coisas habituais?
O(a) Sr.(a)/você se sente cansado ou
sem pique para fazer as coisas
habituais, durante o dia?
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
) Quase todo dia
) 3-4 vezes por semana
) 1-2 vezes por semana
) 1-2 vezes por mês
) Nunca ou quase nunca
) Quase todo dia
) 3-4 vezes por semana
) 1-2 vezes por semana
) 1-2 vezes por mês
) Nunca ou quase nunca
) Quase todo dia
) 3-4 vezes por semana
) 1-2 vezes por semana
) 1-2 vezes por mês
) Nunca ou quase nunca
 O(A) Sr.(a)/você já cochilou
ou adormeceu enquanto dirigia
um carro?
O(A) Sr.(a)/você já cochilou ou
adormeceu enquanto dirigia um
carro?
O(A) Sr.(a)/você já cochilou ou
adormeceu enquanto dirigia um
carro?
( ) Sim
( ) Não
( ) Sim
( ) Não
( ) Sim
( ) Não
Se sim:
Com que frequência isso
ocorre?
( ) Quase todo dia
( ) 3-4 vezes por semana
( ) 1-2 vezes por semana
( ) 1-2 vezes por mês
( ) Nunca ou quase nunca
Se sim:
Com que frequência isso ocorre?
Se sim:
Com que frequência isso ocorre?
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
 O(A) Sr.(a)/Você tem
pressão alta?
O(A) Sr.(a)/Você tem pressão
alta?
O(A) Sr.(a)/Você tem pressão alta?
( ) Sim
( ) Não
( ) Não sabe
( ) Sim
( ) Não
( ) Não sabe
( ) Sim
( ) Não
( ) Não sabe
) Quase todo dia
) 3-4 vezes por semana
) 1-2 vezes por semana
) 1-2 vezes por mês
) Nunca ou quase nunca
) Quase todo dia
) 3-4 vezes por semana
) 1-2 vezes por semana
) 1-2 vezes por mês
) Nunca ou quase nunca
5.4.2 APRECIAÇÃO DAS VERSÕES BQ-RESPIRONICS® E BQ-RIO
A obtenção de uma versão em português para uso no Brasil apresentada pela
Respironics® durante o processo de adaptação transcultural levou à realização de uma
avaliação comparativa desta versão com o BQ-Rio.
Como o instrumento original apresenta a característica de ser autopreenchível, um
dos objetivos da adaptação na versão BQ-Rio também foi modificá-lo para entrevista face a
69
face pelos mesmos motivos já explicitados no ESS. Segundo o autor do BQ, o formato de
autopreenchimento apresenta vantagens pela sua conveniência, simplicidade e custo mais
baixo (NETZER et al, 2003), mas não é adequado a este público. Para viabilizar o uso do
instrumento para entrevista, sugere-se a inclusão no enunciado do questionário da frase:
Agora vou lhe fazer algumas perguntas sobre o seu sono, já que não há no instrumento
original texto introdutório por ser de autopreenchimento. O pronome você presente na versão
BQ-Respironics® poderia ser combinado juntamente com o pronome de tratamento senhor(a),
como já mencionado nos resultados do ESS. Os termos traduzidos como não sei na primeira e
na última questão da versão BQ-Rio e presentes também na versão BQ-Respironics®, foram
adaptados para não sabe, já que o preenchimento ocorrerá mediante um entrevistador, e não
pelo próprio indivíduo.
Na segunda questão da versão BQ-Rio, o grupo de especialistas sugeriu que as
opções sobre o volume do ronco pudessem explicar melhor a comparação do ronco com o
som de uma conversa, inserindo-se os termos alguém falando e normal. Na última opção, o
termo cômodos adjacentes foi substituído por outro lado da parede, para facilitar a
compreensão pelos entrevistados.
As questões 1, 2, 3 e 4 são muito similares nas duas versões como se observa no
Quadro 6 e não ocorreram quaisquer problemas de entendimento.
Na questão 5 sobre a apneia, como ela requer uma resposta Sim/Não, mas
originalmente, as respostas estão em formato de frequência, seguindo o mesmo modelo das
demais, decidiu-se na versão BQ-Rio dividi-la em duas partes: a primeira parte seria uma
pergunta do tipo Sim/Não, mas ainda com opção Não sabe, para aqueles que porventura não
saibam se param de respirar. Na segunda parte, questionar-se-ia sobre a frequência com que
este fato ocorre, conforme o padrão original, caso o indivíduo mencionasse se já havia parado
de respirar durante o sono ou que ainda para.
As próximas duas questões (6 e 7) que abordam a frequência do cansaço ao acordar e
durante o dia foram as que mais sofreram alterações entre os pré-testes pela sobreposição dos
sentidos contidos nestas duas perguntas, a partir da reprodução das respostas dos
entrevistados. Para os mesmos, as perguntas eram similares.
Na versão BQ-Rio, a palavra fatigado presente na tradução, comum na língua
inglesa, mas de uso pouco usual na língua portuguesa, foi substituída por exausto. O termo
exausto, entretanto, foi entendido como algo mais intenso do que cansaço nos pré-testes e por
isso, foi retirado. Observou-se que o termo depois do sono não foi claramente compreendido
por uma parte dos entrevistados, já que o cansaço não foi associado ao momento logo após o
70
acordar de uma noite de sono, e sim, a um cansaço durante o dia, o que já seria interrogado na
questão seguinte. Substituiu-se depois do sono por acorda cansado. Na versão 3, acrescentouse de manhã, já que poderiam associar o acordar com outra hora do dia e não necessariamente
pela manhã.
Com a obtenção da versão BQ-Respironics®, procurou-se aproximar a versão BQRio a esta proposta. O fato do instrumento original e a versão BQ-Respironics® não conterem
o termo de manhã como colocado anteriormente, levou-nos a retirá-lo. A palavra frequência
também não é entendida isoladamente, sem o auxílio da cartela. Por conveniência, manteve-se
o termo quantas vezes utilizado pela Respironics®. Discussões seguiram-se quanto ao uso na
mesma pergunta de cansado e com fadiga na versão BQ-Respironics®. Apresentando os dois
termos mesmo sentido, inclusive corroborado pelos entrevistados, não haveria necessidade de
colocá-los na mesma pergunta, podendo-se utilizar apenas um deles — cansado — por ser de
uso geral e de mais fácil compreensão. Isso melhora o entendimento do item como um todo ao
se usar frases menores com palavras simples, como recomendado por Guillemin et al (1993).
O depois de acordar, como pode ser associado com o acordar em qualquer hora do dia,
principalmente para aqueles que cochilam na parte da tarde, foi substituído por assim que
acorda, após os entrevistados terem considerado essa estrutura a mais compreensível e terem
associado com o período logo após acordar.
Na questão 7, que aborda o cansaço durante o dia, na versão BQ-Rio, o termo menos
disposição do que o habitual foi substituído por sem pique para fazer as coisas habituais.
Notou-se que a pergunta encontrava-se extensa e sem clareza para os respondentes, e para a
segunda versão, retirou-se o termo exausto e substituiu-se o termo durante o tempo em que
está acordado para simplesmente durante o dia. Mesmo com estas alterações, para a última
versão, deslocou-se o termo durante o dia para o final da frase, de modo a enfatizar em qual
período do dia desejava-se que o respondente associasse seu cansaço, já que colocando no
início da pergunta, isso não ficou evidente. Notou-se que os entrevistados tendem a
memorizar o que é dito no final da frase e a esquecer o que se é perguntado no início. Na
versão BQ-Respironics®, foi utilizado o termo quando você está acordado para a ideia de
corresponder a durante o dia, que soou redundante para o grupo de especialistas, já que, se o
indivíduo não está acordado, está dormindo, e não haveria como se sentir cansado dormindo.
Na versão BQ-Respironics® foi utilizado o termo não se sente bem, que pode ser associado a
outras indisposições, considerado assim por 12% dos entrevistados. Já 44% consideraram não
se sentir bem o mesmo que cansaço. Os demais relataram que não se sentir bem pode
significar estresse, mau humor, dor, desânimo, irritação. Foi testado também o termo sem
71
disposição para fazer as coisas habituais, como possível substituto para não se sentir bem.
No entanto, este termo foi muito associado com sem vontade de fazer as coisas e desânimo.
Cerca de metade dos respondentes acham que sem disposição para fazer as coisas habituais
significa o mesmo que cansaço e considerou-se este termo para a versão BQ-Rio final. Como
esta também é uma pergunta de resposta Sim/Não, sugere-se primeiro classificar os indivíduos
nestas categorias, para em seguida, questionar sobre a frequência nos que responderam de
forma positiva.
Na questão 8, apenas os que dirigem podem responder este item, pois interroga se o
indivíduo já cochilou alguma vez enquanto dirigia um carro. Na versão BQ-Rio, apenas
substituiu-se o termo da tradução deu um cochilo ou caiu no sono por cochilou ou adormeceu.
Para os respondem positivamente sobre a presença de sonolência ao volante, questiona-se em
sequência com que frequência esta sonolência ocorre. No entanto, observa-se que a
permanência da frequência praticamente todos os dias, que consta nos itens anteriores, não se
enquadra a este tipo de questionamento, já que cochilar ou adormecer praticamente todos os
dias ao volante é considerado inviável à manutenção da vida de qualquer indivíduo. Assim,
retirou-se este termo da versão BQ-Rio. Da mesma maneira, o termo nunca que consta na
última frequência também não é adequado, visto que o indivíduo para responder com que
frequência ele cochila ao volante, deve obrigatoriamente responder positivamente à pergunta
anterior. O termo nunca foi retirado e quase nunca permaneceu, já que se enquadra para
aqueles que cochilaram apenas uma única vez.
Não houve problemas de entendimento nesta pergunta, assim como na questão 9, que
aborda a presença de HAS.
No Quadro 6, encontram-se a versão BQ-Respironics® e a versão BQ-Rio final
proposta com as adaptações sugeridas, para efeitos comparativos.
72
QUADRO 6: Versões em português do Berlin Questionnaire (BQ) para uso no Brasil:
versões BQ-Respironics® e BQ-Rio final
Versão BQ-Respironics®
Versão BQ-Rio Final
Agora vou lhe fazer algumas perguntas sobre seu
sono:
---
 O(A) Sr.(a)/Você ronca?
( ) Sim
( ) Não
( ) Não sabe
Você ronca?
( ) Sim
( ) Não
( ) Não sei
Se o(a) Sr.(a)/você ronca:
Se você ronca:
 O seu ronco é:
Seu ronco é:
( ) Discretamente mais alto do que a respiração?
( ) Pouco mais alto que respirando?
( ) Tão alto quanto alguém falando em uma conversa
normal?
( ) Mais alto do que alguém falando em uma
conversa normal?
( ) Muito alto. Pode ser ouvido do outro lado da
parede?
( ) Tão alto quanto falando?
 Com que frequência o(a) Sr.(a)/você ronca?
Com que frequência você ronca?
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
) Quase todo dia
) 3-4 vezes por semana
) 1-2 vezes por semana
) 1-2 vezes por mês
) Nunca ou quase nunca
( ) Mais alto que falando?
( ) Muito alto que pode ser ouvido nos quartos
próximos?
) Praticamente todos os dias
) 3-4 vezes por semana
) 1-2 vezes por semana
) 1-2 vezes por mês
) Nunca ou praticamente nunca
 O seu ronco alguma vez já incomodou outras
pessoas?
O seu ronco alguma vez incomodou alguém?
( ) Sim
( ) Não
( ) Sim
( ) Não
 Alguém já percebeu que o(a) Sr.(a)/você para de
respirar durante o sono?
Alguém notou que você para de respirar enquanto
dorme?
( ) Sim
( ) Não
( ) Não sabe
(
(
(
(
(
Se sim:
Com que frequência o(a) Sr.(a)/você para de
respirar durante o sono?
( ) Quase todo dia
( ) 3-4 vezes por semana
( ) 1-2 vezes por semana
( ) 1-2 vezes por mês
( ) Nunca ou quase nunca
) Praticamente todos os dias
) 3-4 vezes por semana
) 1-2 vezes por semana
) 1-2 vezes por mês
) Nunca ou praticamente nunca
73
Versão BQ-Rio Final
 Quantas vezes o(a) Sr(a)/você se cansado assim
que acorda?
Versão BQ-Respironics®
Quantas vezes você se sente cansado ou com fadiga
depois de acordar?
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
) Quase todo dia
) 3-4 vezes por semana
) 1-2 vezes por semana
) 1-2 vezes por mês
) Nunca ou quase nunca
) Praticamente todos os dias
) 3-4 vezes por semana
) 1-2 vezes por semana
) 1-2 vezes por mês
) Nunca ou praticamente nunca
 Quando o(a) Sr.(a)/você está acordado, o(a)
Sr.(a)/você se sente cansado ou sem disposição para
fazer as coisas habituais?
Quando você está acordado, você se sente cansado,
fatigado ou não se sente bem?
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
) Quase todo dia
) 3-4 vezes por semana
) 1-2 vezes por semana
) 1-2 vezes por mês
) Nunca ou quase nunca
) Praticamente todos os dias
) 3-4 vezes por semana
) 1-2 vezes por semana
) 1-2 vezes por mês
) Nunca ou praticamente nunca
 O(A) Sr.(a)/você já cochilou ou adormeceu
enquanto dirigia um carro?
Alguma vez você cochilou ou caiu no sono
enquanto dirigia?
( ) Sim
( ) Não
( ) Sim
( ) Não
Se sim:
Com que frequência isso ocorre?
(
(
(
(
) 3-4 vezes por semana
) 1-2 vezes por semana
) 1-2 vezes por mês
) Quase nunca
Se sim, quantas vezes ocorreu?
( ) Praticamente todos os dias
( ) 3-4 vezes por semana
( ) 1-2 vezes por semana
( ) 1-2 vezes por mês
( ) Nunca ou praticamente nunca
 O(A) Sr.(a)/Você tem pressão alta?
Você tem pressão alta?
( ) Sim
( ) Não
( ) Não sabe
( ) Sim
( ) Não
( ) Não sei
74
6 DISCUSSÃO
A qualidade na adaptação de instrumentos de aferição é vital para garantir que os
resultados obtidos ao aplicá-los em diferentes culturas não sejam comprometidos por
discordâncias de linguagem e diferenças nos hábitos de vida dos indivíduos na cultura-alvo,
uma vez que os termos podem ter diferentes alcances e especificidades inerentes a cada
idioma. Fatores linguísticos e socioculturais múltiplos devem ser considerados na
determinação de equivalência transcultural, pois não se pode inferir que os escores resultantes
dessas avaliações têm o mesmo significado para populações etnoculturais diferentes. Desta
forma, o termo “adaptação transcultural” abrange tanto o processo da linguagem (tradução)
quanto o da adaptação cultural do instrumento (HERDMAN et al, 1998; BEATON et al,
2000).
Por isso, o modelo de adaptação transcultural utilizado neste trabalho realça a
necessidade de análise de diferentes nuances durante o andamento do processo. A
equivalência semântica é necessária para a certificação de que o instrumento é compreensível
a todos os indivíduos da população à qual se destina. Para isso, recomenda-se um rigoroso
processo de adaptação e análise das propriedades psicométricos, já que somente a adaptação
semântica não é suficiente para cobrir as diferenças culturais entre os dois universos
explorados (BEATON et al, 2000).
Em relação a esta Dissertação, o processo de adaptação transcultural do ESS e do BQ
ainda não está concluído, pois há ainda a necessidade de se realizar um estudo de equivalência
de mensuração, comparando-se as propriedades psicométricas da versão em português com as
do instrumento original. Esta será realizada em uma próxima etapa.
O grupo de especialistas, durante o processo, optou sempre por não alterar
demasiadamente a estrutura dos instrumentos adaptados em relação aos originais, evitando
incluir ou excluir itens e, assim, de incorrer em alterações maiores das propriedades
psicométricas, que sabidamente levam a dificuldades de comparação de resultados de estudos
que pressupostamente usam versões diferentes. Um cuidado maior assegura, ao final de todo o
processo, que, independentemente do contexto em questão, os escores finais obtidos pela
aplicação dos instrumentos adaptados reflitam os níveis reais de SDE (ESS) e de risco de
SAHOS (BQ) das populações. Somente após a etapa de equivalência de mensuração se
poderá propor equivalência funcional (HERDMAN et al, 1998), situação esta que pode ser
entendida como uma síntese de todo o processo de adaptação transcultural, permitindo que
indivíduos de populações sócio-linguistico-culturais diferentes sejam classificados ou
75
ranqueados similarmente pelo instrumento vertido e o original. Diante dessa perspectiva, o
uso de versões em português destes instrumentos simplesmente traduzidos para a língua da
cultura-alvo, sem qualquer tipo de rigor metodológico, não assegura de forma confiável os
resultados que serão inferidos diante desta aplicação (GUILLEMIN et al, 1993; HERDMAN
et al, 1998).
Em relação à etapa de equivalência semântica, autores (BEATON et al, 2000;
GUILLEMIN et al, 1993; REICHENHEIM; MORAES, 2007) sugerem a realização da
tradução e da retrotradução do questionário por, pelo menos, dois tradutores e dois
retrotradutores. Isso possibilita uma comparação das traduções e possíveis discrepâncias que
podem indicar palavras mais ambíguas presentes no original são mais facilmente percebidas.
No entanto, na execução desta etapa para esta Dissertação foram utilizados apenas um
tradutor e um retrotradutor. A razão dessa decisão se deve ao fato de que a equipe de
especialistas constatou, inicialmente, o pequeno número de itens dos dois questionários e a
pouca complexidade que a tradução das situações dos dois instrumentos envolveria. Percebeuse, portanto, que não haveria necessidade de mais dois profissionais, reduzindo-se assim o
custo operacional sem perda de substância.
A composição multidisciplinar do grupo de especialistas, também bilíngue,
assessorou de forma valiosa o processo de adaptação dos itens traduzidos, pois estes cuidados
tentam atingir o objetivo final de tornar a linguagem do ESS e do BQ mais acessível à
população-alvo e garantir o pleno acolhimento e entendimento dos itens pelos entrevistados.
Com relação aos instrumentos descritos, o ESS foi construído de modo a diferenciar
indivíduos com e sem SDE, medindo a propensão ao sono segundo algumas atividades
diárias, sendo esta propensão dependente da situação em que é medida (JOHNS, 1991;
SANGAL et al, 1992a). Um indivíduo com uma alta propensão ao sono tende a cochilar em
situações em que um indivíduo normal não cochilaria, isto é, em situações de baixa natureza
soporífica (JOHNS, 1991; 2002). As respostas referentes à possibilidade de cochilar
dependem de relatos retrospectivos das situações listadas, uma desvantagem por poder gerar
respostas imprecisas, embora dois estudos de confiabilidade conduzidos pelo autor tenham
demonstrado resultados confiáveis após alguns meses (JOHNS, 1994; 2002). Relatos
subjetivos de qualquer espécie são sujeitos a vieses e imprecisões e sempre geram dúvidas
quando são utilizados em pesquisas instrumentos como esse, o que não significa que todos os
relatos sejam inválidos. Este fato pôde ser claramente entendido quando os entrevistados
conseguiam imaginar-se realizando as atividades sugeridas, mesmo que nunca as tivessem
realizado ou não as realizassem há algum tempo.
76
A SDE é um importante critério, tanto para estabelecer a severidade da SAHOS,
manifestação mais comum encontrada em indivíduos apneicos, quanto para acompanhar a
resposta a um tratamento específico, como o uso do CPAP (STROLLO; ROGERS, 1996).
Entretanto, como os itens (ou situações) que compõem o ESS (JOHNS, 1991) foram
incorporados ao instrumento são precariamente descritos na literatura.
Duas das oito situações derivam de resultados de um estudo anterior à divulgação do
instrumento, publicados apenas em forma de resumo. Neste estudo com adultos de New
Mexico, os respondentes foram solicitados a ranquear um número de situações diárias préselecionadas baseadas na soporificidade de cada atividade (SCHMIDT-NOWARA, et al,
1989). Os dois itens que se mostraram mais soporíficos neste questionário (sentado parado
em uma igreja e como passageiro em um carro em movimento) foram modificados e
incorporados ao ESS. As demais situações foram incluídas sem explicitar o critério de
determinação da soporificidade, mas sabe-se que deitar é mais soporífico que sentar e andar é
bem menos soporífico que deitar e sentar (JOHNS, 2002).
Se uma escala de sonolência apresentar situações altamente soporíficas, ficaria
impossibilitada de discriminar indivíduos sonolentos de alertas. Desta forma, os cenários
foram escolhidos de forma a variar entre o mais soporífico (ao deitar-se à tarde para
descansar, quando possível) e o menos soporífico (sentado conversando com alguém). A
primeira foi considerada por ser a mais soporífica porque a maioria dos indivíduos, incluindo
aqueles com SDE, tenderiam a indicar uma chance mesmo que pequena de cochilar nesta
situação. Sendo isto verdade, o item não colabora para o ESS tornar-se um instrumento
avaliador, já que as respostas em pacientes com SAHOS não mudariam com o tratamento. Se
indivíduos saudáveis cochilam nesta situação, então apneicos fazem o mesmo. Sabe-se que
no período pós-prandial algumas pessoas apresentam certa sonolência, mas o mecanismo que
explica esta relação ainda não é completamente conhecido. Há evidências de que esta
sonolência esteja relacionado com o ritmo circadiano (HAYASHI et al, 2002; KRÄUCHI, K.;
WIRZ-JUSTICE, A.; 2001) e com a regulação da temperatura corporal, acarretando como
consequência sonolência diurna. O processo ocorre independentemente da ingestão de
alimento naquele momento (CARSKADON; DEMENT, 1992; STAHL et al, 1983),
sugerindo que a sonolência no período da tarde possa ser parte do ritmo biológico do
indivíduo (BROUGHTON, 1998). A liberação de hormônios gastrointestinais, como a
colecistocinina e a bombesina que atingem a circulação sanguínea ou a estimulação do
sistema nervoso central pela distensão do intestino (DANTAS; ABEN-ATHAR, 2002) são
fatores que também têm sido discutidos. Mesmo que o uso do CPAP em apneicos faça com
77
que este paciente retorne ao estado normal (IAH ≤ 5), eles continuarão a cochilar, pelo menos
nesta situação, e o escore final do ESS pode ficar comprometido. Já a situação sentado
conversando com alguém, considerada como a menos soporífica, foi confirmada como tal no
trabalho de campo. Mais de 80% dos entrevistados relataram que não haveria possibilidade de
cochilar nesta situação.
Sabendo-se do reconhecimento da associação entre sono e acidentes, é surpreendente
que não tenha sido incluído um item específico no instrumento original referente à sonolência
ao dirigir, assim como ocorre com o BQ. Dois itens tratam da sonolência estando em um carro
(andando de carro por uma hora sem parar, como passageiro e em um carro parado no
trânsito por alguns minutos). Por sua vez, a última situação não deixa nítido o suficiente para
o respondente se ele(a) deve responder como passageiro, motorista ou qualquer uma das
situações. Segundo o autor, até a versão original em inglês deste item tem sido mal
interpretada. Deve-se atentar também para o fato de que há uma diferença entre estar em um
veículo como passageiro e como motorista, pois este último requer uma atenção e um cuidado
muito maiores em comparação com o outro indivíduo que permanece passivo. Por
consequência, a sonolência tende a ser mais significativa por ser mais permissiva nos
passageiros que nos motoristas. Embora questões que se refiram ao dirigir não sejam
aplicáveis à população usuária de serviços públicos de saúde no Brasil, na população que
frequenta os serviços de saúde privados, com um poder socioeconômico mais elevado, o
número de motoristas ativos é maior e tais problemas de vivência são menores.
Apesar deste tema não se adequar a população analisada, deve-se reconhecer a sua
relevância na avaliação direta da SDE e o impacto sobre os acidentes de trânsito (LYZNICKI
et al, 1998). O próprio autor do ESS reconhece que seria uma pergunta importante a ser
realizada e justifica que a maioria da população geral dirige ou apresenta carteira de
habilitação onde o instrumento foi construído (Austrália). Nenhum dos testes objetivos
citados na Introdução mede a SDE enquanto o indivíduo está dirigindo, tornando-se difícil
medir objetivamente a possível associação que há entre SDE e acidentes de trânsito. Por esta
razão, perguntar ao paciente se ele sente sonolência ou se já cochilou enquanto dirigia um
veículo poderia ser útil (MASA et al, 2000), uma vez que os portadores de SAHOS podem ter
até oito vezes mais chance de sofrer acidentes de trânsito (FINDLEY et al, 1988;
MARTINEZ, 2006).
A falta de adequação da situação à população estudada também está presente no item
sentado lendo, já que o nível de escolaridade nesta população é baixo, com existência de
analfabetos funcionais, e que culminou com a decisão de adaptar as versões ESS-Rio e BQ-
78
Rio, originalmente instrumentos de autopreenchimento, para entrevistas face a face, como já
descrito nos Resultados. De um modo geral, as pesquisas na área de saúde optam pelas
entrevistas face a face na coleta de suas informações. Contudo, os processos de aferição
baseados no autopreenchimento também podem ser precisos em determinados tipos de
pesquisa, principalmente aquelas que abordam temas delicados e sensíveis, evitando-se o
constrangimento de expor o indivíduo a questões mais embaraçosas e garantindo-se o
anonimato (FULMER et al, 2004; PELTON, 1979).
Neste ponto, a proposta de serem adotadas questões alternativas com situações mais
próximas do cotidiano dos indivíduos, mas que fossem capazes de captar a mesma intensidade
na propensão à sonolência foi extensivamente questionada e debatida nas reuniões com o
grupo de especialistas, principalmente para as questões relativas à leitura e à direção.
Situações substitutivas evitariam, deste modo, o uso do “imaginar” inserido como parte das
instruções do instrumento.
Nestas discussões, o que se tinha em mente era que as questões alternativas deveriam
ser baseadas nas seguintes premissas: 1. Que as questões pudessem ser capazes de descrever
situações que o grupo acredita serem comumente encontradas no cotidiano dos entrevistados e
2. Que as situações captassem o mesmo potencial da propensão em dormir ou cochilar
intencionada pela questão original.
Esses questionamentos sobre a adaptabilidade dos itens do ESS à cultura-alvo
também foram feitos por pesquisadores japoneses, que recentemente, publicaram um estudo
sobre a adaptação transcultural formal do ESS para a língua nativa (TAKEGAMI et al, 2009).
Os pesquisadores constataram, por um estudo anterior, que 15% dos entrevistados japoneses
não responderam ao primeiro item (ler livros) e quase 20% não responderam ao último
(dirigir) (TAKEGAMI et al, 2005). Assim, os autores verificaram que não se poderia assumir
que as situações do ESS, embora comuns à maioria dos indivíduos, fossem familiares a todos
os japoneses. Por exemplo, os hábitos de vida dos japoneses mais modernos estão pouco
relacionados ao dirigir ou ao passeio de carro, como indaga o último item, problemático por
também não definir exatamente se o indivíduo deve responder como motorista, passageiro ou
qualquer uma das duas opções. Com o objetivo de substituir este item, seis novas situações
foram testadas como possíveis substitutas: lendo algo sentado (jornais, revistas, livros,
documentos, etc); enquanto come com a família ou conhecidos; enquanto está sentado em um
trem, ônibus ou taxi sem conversar; enquanto se ensaboa em banho de banheira; enquanto
está sentado e escrevendo à mão; enquanto está comendo sentado sozinho; enquanto está
sentado e esperando por um trem ou ônibus sem conversar. As análises baseadas na Teoria de
79
Resposta ao Item evidenciaram que a situação com melhor desempenho para substituir o
último item foi enquanto está sentado e escrevendo à mão. Já para o primeiro item foram
acrescidos alguns exemplos, como jornais, revistas e documentos, pois a versão japonesa do
primeiro item é enquanto está sentado e lendo um livro e os pesquisadores entenderam que os
japoneses tendem a ler mais jornais e revistas no lugar de livros e isso poderia melhorar o
desempenho do item. É notório o conhecimento de que no Japão a taxa de analfabetismo é
muito pequena, encontrando-se perto de 1%, segundo o Human Development Report,
publicado em 2009. Por isso, não são encontrados problemas de vivência com as situações
que envolvem a leitura e a escrita nesta população, diferentemente do que ocorre no Brasil,
cuja taxa de analfabetismo encontrava-se em 10% em 2007, segundo dados do IBGE
(Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística).
Estas situações também foram avaliadas pelo grupo de especialistas para verificar a
potencialidade de seu uso na versão ESS-Rio. No entanto, observou-se que as questões
também não seriam adequadas para a realidade da população brasileira. Não há infra-estrutura
suficiente para utilizar ou aguardar pelo transporte coletivo estando sentado. Além do mais,
não é hábito dos brasileiros utilizaram ou possuírem banheiras em suas residências. Por isso,
os autores da versão japonesa deixaram evidente que, embora estas questões sejam familiares
aos hábitos japoneses, tais resultados não podem ser generalizados para uso em adaptações
por outros países, principalmente com diferenças em hábitos e experiências de vida.
Pesquisadores que desejam adaptar de forma similar o ESS para outras populações devem
combinar o conhecimento das condições da população local com os resultados das análises
dos testes psicométricos para, então, decidir quais questões devem ser incluídas.
Apesar de todas as discussões geradas pelo grupo em torno deste tema, observou-se
que encontrar uma atividade substituta para dirigir e para ler, que fossem usualmente
praticadas pela população-alvo e que captassem o mesmo potencial de sonolência, seria algo
muito mais complexo de se proceder e que deveria, inclusive, envolver especialistas de outras
áreas da medicina, como a neurociência, por exemplo. Os recentes avanços nos métodos de
investigação funcional do cérebro humano têm possibilitado um melhor entendimento das
suas funções e esclarecimento dos seus mecanismos neurofisiológicos. Neste caso, seria
importante identificar quais áreas do cérebro são ativadas durante determinados
comportamentos, possuindo regiões especializadas para diferentes modalidades sensoriais
(BUTMAN; ALLEGRI, 2001; KRISTENSEN et al, 2001; MILLER, 1995), como dirigir, por
exemplo, e verificar quais outros comportamentos ou atividades são acionados na mesma área
80
cerebral. Isso poderia auxiliar sobremaneira na busca por outras atividades similares que
apresentassem o mesmo grau de atenção exigido enquanto o motorista dirige.
Neste estudo não foi possível atingir maior proximidade com as ciências humanas.
Ampliar essa interface para compreender aspectos comportamentais observados deve ser
objetivo de futuros estudos. A metodologia qualitativa deve ser empregada, para preparar a
etapa subsequente — a psicometria — (FLECK et al, 2003) contribuindo para adaptação de
questionários aplicados a diferentes tipos de estudos (KRUEGER, 1988; MORGAN, 1997).
Os grupos focais, por exemplo — técnica de pesquisa que coleta dados por meio das
interações grupais ao se discutir um tópico especial sugerido pelo pesquisador (MORGAN,
1997) — seriam úteis na investigação da existência de outras facetas não cogitadas pela
equipe de especialistas que poderiam ser importantes para a população avaliada (FLECK et al,
1999). A discussão em grupos focais com indivíduos representativos da população-alvo com
base nas situações presentes no ESS e no BQ teria como objetivo somar aos conceitos
oriundos dos especialistas a vivência e a opinião da população investigada. Assim, seria
criada a oportunidade de verificar a pertinência dos itens propostos pelos dois instrumentos, e
conhecer alguns outros não antes listados (FLECK et al, 2003).
No BQ também consta um item que aborda a sonolência ao dirigir. A adaptação
transcultural deste item também foi realizada por pesquisadores indianos (SHARMA et al,
2006). Da mesma forma como ocorre aqui no Brasil e no Japão, a maioria dos indianos não
tem o hábito de dirigir e, por isso, outras situações sobre sonolência diurna também foram
incluídas, como: enquanto aguarda consulta médica, enquanto assiste televisão em casa ou
enquanto espera em uma fila para efetuar pagamentos de contas de luz ou telefone. Assim, ao
final do estudo, constatou-se que todas as perguntas foram respondidas pela população
entrevistada, diferentemente do que ocorreu em um estudo anterior (KUMP et al, 1994),
atribuindo-se este fato à simplicidade das questões substitutas e pelo auxílio de um médico
especialista durante o preenchimento do instrumento pelos participantes.
Uma proposta do grupo de especialistas durante as discussões dos dois instrumentos
seria a inclusão de perguntas Sim/Não como forma de se saber se os entrevistados realizam ou
não aquela atividade, como dirigir, ler, andar de carro, de ônibus, etc. Caso a resposta fosse
negativa, ou seja, não faz parte da rotina habitual do entrevistado exercer aquela atividade, a
pergunta principal do instrumento não seria realizada e a pergunta alternativa entraria em
cena.
Deste modo, como estas situações alternativas não foram prontamente encontradas
para as versões ESS-Rio e BQ-Rio, pretende-se que as discussões sobre o tema não sejam
81
interrompidas com o término desta primeira fase e outros profissionais sejam agregados às
discussões futuras. Embora algumas situações tenham sido cogitadas e testadas para avaliar
entendimento na população-alvo como questões substitutivas em potencial, isto não é
suficiente para que elas façam parte do instrumento adaptado. A equivalência de mensuração,
que ocorre quando diferentes versões do mesmo instrumento possuem propriedades
psicométricas semelhantes e em níveis aceitáveis, é uma tarefa importante nesse processo e,
como já colocado,deverá ser realizada no futuro próximo, como objetivo da segunda fase
deste trabalho.
Em se tratando do BQ, ele é um instrumento que determina a ocorrência de fatores
de risco para SAHOS, a citar: roncos, SDE e presença de HA e obesidade. O reconhecimento
da síndrome é facilitado quando há intervenção de especialistas do sono com uso de
equipamentos específicos, como a PSG (BALL et al, 1997) e o questionamento no momento
da consulta sobre a história de sono do paciente (HAPONIK et al, 1996). Entretanto, estas
abordagens necessitam de infra-estrutura, tanto profissional quanto técnica. Questionar de
forma correta os pacientes sobre seus sintomas tem se mostrado uma abordagem alternativa
simples para ser utilizado em clínicas de sono e em pesquisas populacionais (REDLINE;
STROHL, 1998). Neste sentido, torna-se um pré-requisito ter um questionário com poucas
questões e de fácil aplicação com boa habilidade preditiva que rastreie os pacientes com risco
para SAHOS antes do diagnóstico da PSG, devido ao seu alto custo e sua carência em muitos
centros de saúde, evitando estudos de sono desnecessários. É essa a proposta principal do BQ.
Segundo o autor original, este instrumento não foi designado para substituir o parecer
clínico. Embora se saiba que a prevalência de SAHOS é maior em hipertensos e obesos,
aqueles indivíduos que não são obesos ou que não apresentam HA não estão imunes à
SAHOS, da mesma maneira que não é prudente ignorar a sonolência ao dirigir. Atualmente,
acredita-se que um terço dos indivíduos apresenta critérios suficientes para ser submetido a
um estudo de sono mais complexo, o que não poderia ser realizado por demandar alto custo.
Pacientes que já sofreram acidentes automobilísticos devido à sonolência, pacientes que
apresentam HAR e angina noturna podem ser beneficiados prontamente com o diagnóstico;
aqueles apenas com ronco e SDE sentir-se-ão melhores com o estabelecimento do tratamento
correto (NETZER; STROHL, 2000).
Como já foi mencionado, o BQ embora seja uma boa solução para identificação de
prováveis apneicos, apresenta limitações. Não há esclarecimentos aceitáveis na literatura
científica sobre a origem dos itens que integram o BQ nem de como o instrumento foi criado,
além do fator de ter sido originado em uma Conferência (NETZER et al 1999). Essa ausência
82
de informações mais sólidas é uma desvantagem considerável quando se pretende analisar o
instrumento mais criticamente. Quanto aos itens, além da questão do dirigir, há ainda a
dificuldade de se obter respostas precisas quando se questiona a presença do ronco e de
paradas respiratórias noturnas, principalmente em pessoas que moram sozinhas ou estão sem
companheiro há algum tempo. A necessidade de um terceiro participante durante a aplicação
desta parte do instrumento nas entrevistas mostrou-se essencial para a obtenção das respostas,
visto que as pessoas que roncam e que param de respirar não têm pleno conhecimento desse
fato, muito menos de características como frequência e volume. O problema é que poucos são
os pacientes que frequentam os serviços de saúde acompanhados. Tais considerações sobre
esta dificuldade não são relatadas na literatura, porque os estudos que utilizaram o
instrumento mantiveram o método do autopreenchimento.
A questão da SDE, também investigada no BQ, é um dos sintomas mais frequentes e
importantes que um indivíduo com SAHOS apresenta, embora isso não seja encontrado em
todos os casos. De qualquer maneira, a SDE sempre é questionada em casos suspeitos. No
entanto, este termo é usado de forma intercambiável pelos pacientes como cansaço ou falta de
energia. Um estudo publicou que apenas 22% dos entrevistados com SAHOS relataram o
termo “sonolência”, enquanto os demais preferiram usar outras palavras para descrever seus
sintomas (CHERVIN, 2000). Na literatura, ainda não há uma definição única e plausível para
o termo entre os pesquisadores e muitas definições podem ser encontradas. Segundo o autor
do ESS, o termo “sonolência diurna” ou simplesmente “sonolência” refere-se à propensão ao
sono, definido como uma medida da tendência que um indivíduo tem de cochilar ou cair no
sono, mesmo que rapidamente. O ESS propõe-se justamente a medir subjetivamente essa
propensão à sonolência do indivíduo. Ele alerta que isso deve ser diferenciado da “sonolência
subjetiva”, que reflete a presença ou intensidade de sintomas ou sensações subjetivas que
podem estar associados com o estado sonolento, como o cansaço, o desânimo e a falta de
energia (JOHNS, 1993; 2002). Os que sofrem de insônia, por exemplo, ficam muito cansados
à noite, mas não conseguem dormir, enquanto os narcolépticos sempre dormem durante o dia
sem estarem cansados (JOHNS, 1993). No estudo de Chervin citado anteriormente, o termo
“cansaço” utilizado pelos pacientes apneicos e presente no BQ não teve associação estatística
com a PSG e o MSLT. Desta forma, os itens que abordam cansaço ao acordar e durante o dia
não se remetem diretamente ao termo “sonolência”, mas a características que podem estar
relacionadas à SAHOS. Um apneico, como apresenta dificuldade em dormir à noite
ininterruptamente pela presença dos microdespertares noturnos gerados pela hipoxemia,
tenderá a acordar pela manhã cansado após noite de sono não restauradora. Ele sentir-se-á
83
como se não tivesse dormido e esse cansaço pode perdurar durante o dia. Ao contrário, esse
“cansaço” pode acontecer sem necessariamente estar vinculado à SAHOS. Alguns indivíduos
relataram durante o trabalho de campo que acordavam cansados se o dia anterior tivesse sido
exaustivo. Pacientes cardíacos graves ou com outras debilidades físicas também se sentem
cansados frequentemente durante o dia.
Por sua vez, Chervin e outros pesquisadores (DEMENT; NETZER, 2000;
HOFFSTEIN; SZALAI, 1993; KRAMER et al, 1999; VINER et al, 1991) na área afirmam a
importância de que todos os sinais ou sintomas relatados pelos pacientes com SAHOS sejam
levados em consideração e não sejam descartados, o que pode ser aplicado também aos que
ainda não foram diagnosticados. Sugere-se que estudos com SAHOS devam incluir a
avaliação de outras características, como o cansaço, além da sonolência, e outros estudos
devem ser feitos para verificar se também respondem de forma positiva a partir da adesão ao
tratamento com CPAP. De qualquer forma, estudos mais avançados neste tema e debates entre
pesquisadores que trabalham especificamente com este instrumento são inevitáveis para
completo entendimento do tema.
A necessidade de se aprimorar o reconhecimento de indivíduos com alto risco para
SAHOS em unidades de atenção primária à saúde é algo que deve ser incentivado. Todos os
tipos de distúrbios do sono tendem a ser mais representativos em pacientes de atenção
primária em relação à população geral, principalmente pela combinação de outros fatores de
risco, como obesidade e HA, inclusive por frequentarem mais as unidades de saúde que os
indivíduos saudáveis (DEMENT; NETZER, 1999; STOOHS et al, 1997). Contudo, muitos
casos suspeitos deixam de ser encaminhados aos especialistas ou aos centros de referência
para uma avaliação mais precisa, devido à falta de atenção dos médicos aos sinais e sintomas
clássicos e dos próprios pacientes, que nem sempre os relatam por não perceberem sua real
gravidade. Esta falta de intimidade da equipe médica com sinais e sintomas relativos ao sono
pode ter origem na própria formação médica, por poucas horas serem despendidas para estudo
do sono e suas relações. O BQ, por exemplo, foi construído para ser aplicado em população
de unidades de atenção primária à saúde, representando uma ferramenta rápida, importante e
de baixo custo para rastrear apneicos tanto para a área clínica quanto para a pesquisa em
saúde, no oportuno momento em que o paciente procura por atendimento médico, por
qualquer motivo. Como consequência, as características de pacientes que são encaminhados e
que integram as clínicas de sono são diferentes dos da atenção primária, pois todos
apresentam algum distúrbio do sono ou algum sinal/sintoma. Quando instrumentos são
aplicados nesta população, a especificidade e sensibilidade podem ser alteradas em virtude da
84
presença concomitante de outros distúrbios do sono, observando-se uma maior prevalência de
SDE em comparação com uma população não específica, como a que foi utilizada neste
estudo. Já foi conduzido um trabalho para verificar se o BQ teria boa performance ao ser
utilizado em população de clínica de sono para rastrear pacientes com alto risco para SAHOS
e observou-se um baixo desempenho do instrumento, com baixas sensibilidade (62%),
especificidade (43%) considerando IAH > 10 e elevado número de falsos positivos e falsos
negativos, não recomendando-se seu uso em populações específicas (AHMADI et al, 2008).
Devido à alta prevalência de SDE em populações de clínicas de sono, obviamente os escores
do ESS tendem a ser maiores e uma maior variabilidade pode existir em relação a uma
população de atenção primária, já que se espera que indivíduos saudáveis apresentem escores
normais quando avaliados pelo ESS. A variabilidade nos escores do ESS apenas se tornará
aparente quando sujeitos com ampla variação dos escores, evidenciando vários níveis de
sonolência, sejam avaliados, o que acontece em pacientes de clínicas de sono. Estudos de
reprodutibilidade do ESS foram inicialmente concebidos em indivíduos normais (BLOCH et
al, 1999; JOHNS, 1992), mas não obteve bom desempenho quando aplicado em populações
de clínicas de sono (NGUYEN et al, 2006).
Por fim, deve-se ressaltar a importância de que as versões discutidas no capítulo dos
Resultados sejam avaliadas de forma crítica por demais profissionais desta área de atuação
interessados no uso rotineiro destes instrumentos, seja para uso acadêmico ou clínico. Esperase que estes resultados possam suscitar o enriquecimento de novas discussões, com possíveis
sugestões e críticas, de forma a promover o aprimoramento dos instrumentos analisados.
85
7 CONSIDERAÇÕES FINAIS
A busca por outras ferramentas de diagnóstico devem ser preconizadas e estimuladas
para que o reconhecimento e o tratamento da SAHOS sejam facilitados. É nesse contexto que
o BQ se insere e se tenta se apresentar como arma importante. A presença de sinais e sintomas
envolvidos especificamente na identificação da SAHOS em apenas um instrumento
relativamente curto, objetivo e de fácil aplicação é uma solução em potencial para promover e
disseminar o diagnóstico, a começar pelos médicos, primeira barreira encontrada pelos
pacientes. O que ainda não se tem absoluta certeza é quão isso é suficiente para que essa
barreira seja totalmente derrubada (BRAGHIROLI, 2000).
O mesmo plano de fundo pode ser aplicado para o ESS. O fato de ser um instrumento
de também fácil aplicação e podendo atuar como ferramenta auxiliar para diagnóstico de
indivíduos com SAHOS no quesito SDE, inclusive para acompanhamento de tratamento,
atenderia ao objetivo de disponibilizá-lo de forma ampla, futuramente, em serviços de saúde.
Como os instrumentos em questão foram originalmente concebidos em outra língua
que não o português para uso no Brasil, deve ser posto em prática um processo de tradução
para a língua nativa. Adaptações transculturais são essenciais para que os itens possam ser
igualmente compreendidos e aceitos e se consiga atingir a equivalência entre as versões
adaptadas e as originais. Sabe-se que a adaptação transcultural requer tempo e verba
disponíveis, mas acredita-se que esta seja a melhor maneira de se atingir a equivalência
desejada entre dois instrumentos, muito mais vantajosa que a opção de se construir um novo
instrumento (GUILLEMIN et al, 1993; BEATON et al, 2000; HERDMAN et al, 1998).
A linguagem é o principal meio pelo qual os pacientes transmitem seus sinais e
sintomas aos profissionais de saúde. Diferenças na linguagem entre pessoas de diferentes
regiões geográficas, etnias, classes sociais ou hábitos de vida podem ser responsáveis por
gerar problemas na comunicação verbal entre médico-paciente e também afetar as
comunicações escritas mediante uso de questionários e escalas (BRISLIN, 1986; SCHEFF,
1987), comprometendo os resultados finais mediante aplicação destes instrumentos.
Foi justamente este o objeto deste estudo. Objetivou-se com este trabalho ratificar
que a equivalência cultural não é alcançável apenas por técnicas simples de tradução. Os
tópicos que foram abordados devem estimular uma reflexão indispensável sobre o tema da
adequação cultural desses instrumentos, tantas vezes utilizados sem os devidos cuidados
necessários. Almeja-se que esta reflexão possa fazer com que o processo formal de adaptação
86
transcultural elucidado durante este trabalho seja um primeiro ponto de disseminação entre os
pesquisadores que desejam fazer uso de instrumentos em outras línguas.
Deve-se deixar claro que o processo de adaptação transcultural destes instrumentos
não foi finalizado neste trabalho. Espera-se que novos debates possam ser estimulados,
principalmente pelos estudiosos das áreas envolvidas, para que novas sugestões sejam
elucidadas e assim possam promover o aprimoramento dos instrumentos adaptados. Esta
primeira fase foi importante para ratificar a complexidade do processo de adaptação
transcultural ao colocar em pauta questionamentos e críticas essenciais nesse manejo,
principalmente quando se trata de uma população com características similares a que foi
analisada.
Como parte da segunda fase, realizar-se-á, em um futuro próximo, os estudos de
avaliação de validade de mensuração dos protótipos dos dois instrumentos discutidos. Deste
modo, a atenção não deverá estar voltada apenas para os valores psicométricos encontrados,
mas na comparação destes resultados com os valores já conhecidos dos instrumentos nas suas
formas originais (HERDMAN et al, 1998). Somente após o término desta segunda fase podese afirmar que o processo de adaptação transcultural foi concluído e bem-sucedido, pois a
presença nos instrumentos originais de situações importantes para identificação da apneia e da
SDE que não se ajustam à população estudada é um fator que limita seu uso disseminado nos
serviços públicos de saúde. Caso a inadequação dos dois instrumentos venha a ser
evidenciada na segunda fase do estudo, mesmo com o uso de situações alternativas como já
discutido anteriormente, deve-se optar pela construção de outro questionário que se adapte
melhor a esta população. Um questionário para rastreamento de SAHOS, desenvolvido a
partir de características mais específicas para população brasileira, abarcando mais
informações dos pacientes envolvidos e com mais detalhamento, poderia ser a melhor
solução. Neste instrumento, poderiam ser incluídos a identificação da própria SDE, a aferição
de medidas antropométricas, como circunferência de pescoço, peso, altura para cálculo do
IMC, e ainda características da anatomia craniofacial do indivíduo, além de outros elementos
que predispõem a presença da SAHOS e que possam ser facilmente identificados pelo
profissional de saúde.
Contudo, mesmo com um instrumento adequadamente adaptado à população em que
se deseja aplicar, a escolaridade e os fatores socioeconômicos exercem um impacto direto
sobre o desempenho cognitivo dos indivíduos, principalmente os de baixa escolaridade e com
idade avançada que são características presentes nesta população, podendo seriamente
comprometer os resultados finais de quaisquer instrumentos que sejam testados. A dificuldade
87
de se localizar no tempo e no espaço, os déficits de memória, a ausência de raciocínio abstrato
e de habilidades visuo-espaciais e falhas nos julgamentos das opções foram situações
observadas durante os trabalhos de campo. Alguns indivíduos apresentaram dificuldade de
interpretar e entender de fato o que estava sendo perguntado, o que impossibilitou em alguns
casos que parafraseassem as perguntas.
Neste caso, outras ferramentas diagnósticas devem ser postas em prática para que o
diagnóstico seja efetuado, como é o caso dos monitores portáteis por ser uma alternativa de
baixo custo e de fácil acesso em relação à PSG, já validados para diagnóstico de SAHOS
(BERRY et al, 2008; ZOU et al, 2006), embora sua utilização ainda seja pouco disseminada
em muitos centros no Brasil. Neste caso, a questão principal é se tais equipamentos poderiam
ser largamente disponibilizados em unidades públicas de saúde.
É imprescindível que os responsáveis pelos setores de saúde percebam o impacto da
SAHOS na saúde e segurança da sociedade como um todo (PHILLIPSON, 1993). Para isso, é
importante aumentar a educação e o treinamento para diagnóstico dessa síndrome em outras
modalidades médicas, preconizando uma abordagem multidisciplinar para avaliação do sono
(neurologia, pneumologia, psiquiatria, otorrinolaringologia, cardiologia) (BEZERRA et al,
2003), de modo que programas de prevenção, rastreamento e tratamento destes pacientes
sejam instaurados e concretizados. O resultado da otimização do diagnóstico de SAHOS na
atenção primária pode levar a uma redução considerável nos custos em saúde por diminuir
gastos com drogas para tratar as consequências da síndrome e as comorbidades associadas,
como a HA, caso esses pacientes sejam efetivamente tratados. Afinal, não faz sentido o
estímulo ao diagnóstico da síndrome sem o seu devido tratamento. Redução de custos também
será observada nos hospitais por diminuição dos acidentes de trânsito e de trabalho, que terão
menor impacto a partir do reconhecimento e manejo dos pacientes com SDE.
88
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105
APÊNDICE A
Quadro clínico: reconhecimento do paciente com apneia obstrutiva do sono
Clinical presentation: recognizing the patient with obstructive sleep apnea
Gabriela de Azevedo Abreu¹, Luiz Claudio Lazzarini de Oliveira², Armando da Rocha
Nogueira³, Katia Vergetti Bloch¹
Revista Brasileira de Hipertensão, v.16, n. 3, p.164-168, 2009.
¹ Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) – Faculdade de Medicina – Departamento
de Medicina Preventiva – Instituto de Estudos em Saúde Coletiva (IESC)
² Instituto de Doenças do Tórax – Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ)
³ Hospital Universitário Clementino Fraga Filho (HUCFF) – Universidade Federal do Rio de
Janeiro (UFRJ)
RESUMO
A Síndrome da Apneia e Hiponeia Obstrutiva do Sono (SAHOS) é o distúrbio do sono mais
comum e se associa a hipertensão arterial e outras condições cardiovasculares. Caracteriza-se
por pausas repetidas na respiração durante o sono resultante da obstrução total ou parcial das
vias aéreas superiores. A polissonografia (PSG) é considerada padrão-ouro para sua
identificação. O diagnóstico de SAHOS considera o número de eventos respiratórios
obstrutivos durante o sono e as manifestações clínicas resultantes destes eventos. Esta revisão
aborda a apresentação clínica da SAHOS, seus principais sinais/sintomas e identificação de
fatores de risco que facilitam seu reconhecimento. Os sinais e sintomas mais comuns são:
roncos, sono não-restaurador, paradas respiratórias durante o sono, insônia, sonolência diurna,
fadiga e falta de concentração. Os pacientes também podem referir cefaléia matinal,
irritabilidade e depressão. A SAHOS é mais comum e mais grave em homens e acima de 55
anos. A obesidade é o fator de risco mais importante. Alterações anatômicas craniofaciais
podem causar redução do calibre das vias aéreas. Sendo a PSG um exame complexo e de
custo elevado, instrumentos para uso na prática clínica tem sido validados, destacando-se a
escala de sonolência de Epworth e o questionário de Berlin. O treinamento de médicos da
106
atenção básica e disponibilidade de especialistas do sono com a incorporação da história do
sono na anamnese e a utilização de instrumentos simples de rastreamento podem reduzir a
sub-identificação da SAHOS possibilitando o tratamento de um número maior de pacientes e
a prevenção de complicações associadas.
PALAVRAS-CHAVE: Apneia obstrutiva do sono; sinais e sintomas; fatores de risco.
ABSTRACT
Obstructive sleep apnea (OSA) syndrome is the most common sleep disorder and is associated
with systemic hypertension and other cardiovascular diseases. It is characterized by repetitive
stops of breathing during the sleep as a result of complete or partial collapse of the upper
airway. Polysomnography (PSG) is considered the gold-standard method for this condition.
The diagnosis requires the demonstration of abnormal breathing during sleep associated with
relevant clinical features. This review discusses the clinical assessment and risk factors of
patients suspect of having OSA. The most common symptoms include snoring, unrefreshing
sleep, recurrent awakenings from sleep, insomnia, excessive daytime sleepiness, daytime
fatigue and impaired concentration. In addition, the patient might complain of morning
headaches, irritability and depression. OSA is more prevalent and severe in males older than
55 years-old. Obesity is the main risk factor though craniofacial abnormalities may predispose
to upper airway narrowing.
As PSG is complex and expensive, new diagnostic tools have
been validated to help in the diagnosis, including the Epworth Sleepiness Scale and the Berlin
Questionnaire. More widespread knowledge of the clinical features and investigation of OSA
by practitioners, including the use of simple and easy screening instruments along with
availability of sleep specialists, have facilitated the diagnosis of OSA, allowing more patients
being treated, which will probably result in decreasing OSA-related complications.
KEY-WORDS: Obstructive sleep apnea; signs and symptoms; risk factors.
107
INTRODUÇÃO
A Síndrome da Apneia e Hiponeia Obstrutiva do Sono (SAHOS) é o distúrbio do
sono mais comum e é amplamente reconhecido como um grave problema de Saúde Pública¹,².
Já existem dados suficientes na literatura de que a SAHOS está associada ao desenvolvimento
de hipertensão arterial sistêmica³,4, e possivelmente associada a uma série de outras condições
cardiovasculares, tais como insuficiência cardíaca congestiva, arritmias, doença coronariana e
acidente vascular encefálico4,5,6,7. Mecanismos fisiopatológicos presentes em pacientes com
SAHOS, incluindo ativação simpática, disfunção endotelial, estresse oxidativo e resistência à
insulina podem influenciar o desenvolvimento e a progressão de alterações cardíacas e
vasculares6.
Além destas, a SAHOS parece estar associada à obesidade, alteração do metabolismo
da glicose e desenvolvimento de diabetes mellitus tipo II8,9,10.
Desta forma, a identificação desta síndrome pode potencialmente alterar a história
natural e o tratamento de patologias extremamente prevalentes e com alto índice de
morbimortalidade11.
A SAHOS é uma condição caracterizada por pausas repetidas na respiração durante o
sono resultante da obstrução total (apneia) ou parcial (hipopneia) das vias aéreas superiores12.
A apneia é caracterizada pela parada ou acentuada redução do fluxo aéreo, com duração de
pelo menos dez segundos, enquanto a hipopneia manifesta-se como a redução de 30 ou 50%
do fluxo aéreo associada a redução de, respectivamente, 4% ou 3% da saturação de oxigênio,
com duração de pelo menos 10 segundos, podendo ser finalizadas ou não por
microdespertares13.
Não há necessidade na prática clínica de distinguir apneias de hipopneias, pois
ambos os eventos apresentam os mesmos mecanismos fisiopatológicos, e são tratados de
maneira semelhante12.
A polissonografia (PSG) é considerada o padrão-ouro na identificação da SAHOS14.
A PSG combina a monitorização noturna das fases do sono com o registro contínuo de fluxo
aéreo, movimentos ventilatórios torácico e abdominal, ritmo cardíaco, saturação de oxigênio,
ronco, tônus muscular e movimento das pernas. O número de eventos (apneias ou hipopneias)
por hora de sono é conhecido como Índice de Apneia e Hipopneia (IAH), sendo largamente
utilizado para avaliar a gravidade da síndrome. Para o diagnóstico de SAHOS, é necessário
apresentar um IAH ≥ 5, sendo considerado “leve” quando o IAH está entre 5 e 15 eventos por
hora de sono, “moderado” quando o IAH está entre 16 e 30 eventos por hora de sono e
“grave” quando o IAH for > 30 eventos por hora de sono12.
108
O estudo do sono com uso da PSG demanda um custo elevado, pois exige as
facilidades de um laboratório do sono completo, é tecnicamente complexo e ainda necessita
de uma equipe especializada em PSG. Neste sentido, é interessante que outros métodos de
diagnóstico sejam considerados, como o uso dos monitores portáteis, administrados a nível
domiciliar e de menor custo15. Os monitores portáteis, que utilizam um número limitado de
canais voltados para o padrão respiratório durante a noite, podem ser utilizados em casos de
suspeita de indivíduos com presença de SAHOS de moderada a grave e que possuam
dificuldades em se deslocar para um laboratório de sono. São equipamentos ainda pouco
utilizados, embora já tenham sido validados para diagnóstico de SAHOS em populações de
pacientes oriundos de centros especializados em sono16.
O diagnóstico de SAHOS não é baseado unicamente no número de eventos
respiratórios obstrutivos durante o sono, mas também pelas manifestações clínicas resultantes
destes eventos. Para tal avaliação, é necessária uma anamnese minuciosa dos sintomas
clínicos, além de um exame físico detalhado, especialmente direcionado aos sistemas
cardiovascular, respiratório e neurológico17. Como fatores predisponentes deve-se avaliar a
presença de obesidade, obstrução nasal, anormalidades craniofaciais e anormalidades
endócrinas12.
Embora a identificação de SAHOS na população seja importante para o correto
tratamento, a síndrome é frequentemente subdiagnosticada pelos médicos18. Algumas causas
para este subdiagnóstico podem ser citadas: pouca importância dada pelos pacientes e pelos
médicos aos sintomas relativos ao sono17, o difícil acesso ao diagnóstico e tratamento, além
de treinamento médico insuficiente para correta detecção da síndrome19,20.
Desta forma, o objetivo deste artigo é realizar uma breve revisão da literatura sobre
a apresentação clínica da SAHOS, abordando os principais sinais/sintomas e os fatores de
risco que facilitam o reconhecimento da síndrome.
SINAIS E SINTOMAS
Os sinais e sintomas mais comuns dos pacientes que apresentam SAHOS são roncos,
sono
não-restaurador,
paradas
respiratórias
durante
o
sono
observadas
pelo(a)
companheiro(a), despertar com sensação de sufocação, insônia, sonolência diurna, fadiga e
falta de concentração 12. Além destes, os pacientes também podem referir a presença de
cefaléia matinal, dificuldade cognitiva, irritabilidade, depressão, refluxo gastroesofágico,
hipertensão pulmonar, angina noturna, nictúria e diminuição da libido 12,17,21.
109
O ronco e a sonolência diurna são os que mais se destacam. O ronco é o sinal mais
frequente, mas apresenta um baixo valor preditivo positivo devido à alta prevalência na
população em geral22. A ausência do ronco, todavia, torna pouco provável o diagnóstico de
SAHOS23. O ronco consiste em episódios de obstrução leve ao fluxo aéreo, sem interrupções
do sono ou alterações dos níveis de oxigênio sanguíneo e habitualmente não resultam em
prejuízo do desempenho diurno do indivíduo12. Todavia, a associação entre o ronco e
sonolência diurna já foi descrita24,22.
Embora a sonolência diurna excessiva seja o principal sintoma da SAHOS, o relato
de sonolência, isoladamente, tem utilidade questionável para discriminar pacientes com ou
sem esta desordem, pois 30 a 50% da população geral relata sonolência24,25 e este sintoma
pode estar relacionado a outros distúrbios do sono17. Além disto, existe pouca correlação entre
a gravidade da sonolência e a presença de SAHOS; alguns grupos (particularmente crianças e
pacientes com insuficiência cardíaca congestiva) podem não se queixar de sonolência.
Associado a isto, há ainda o fato de que os pacientes frequentemente subestimam a
presença ou a gravidade da sonolência devido a relutância em admitir o sintoma como algo
que deva ser investigado clinicamente26.
A gravidade da sonolência pode ser avaliada subjetivamente por vários questionários,
sendo o mais utilizado a Epworth Sleepiness Scale27. Testes objetivos de sonolência, tais
como o Teste da Latência Múltipla do Sono (MSLT) ou o Teste de Manutenção do
Despertar28, podem trazer dados importantes, porém eles são caros, trabalhosos e pouco
disponíveis na prática clínica.
A sonolência diurna excessiva pode comprometer as atividades sociais e laborativas
do paciente, reduzindo sua qualidade de vida29 e contribuir para um aumento no número de
acidentes automobilísticos e ocupacionais30,31,32.
Provavelmente, os fatores determinantes da presença de sonolência diurna sejam os
despertares noturnos12 e possivelmente a severidade da hipoxemia recorrente12,33, mas os
mecanismos moleculares ainda não foram claramente definidos33.
Sinais noturnos, como ronco e paradas respiratórias não são percebidos pelo
paciente, que geralmente se torna ciente do problema a partir da visão de seu(sua)
companheiro(a) de quarto, quem na maioria das vezes, conduz o(a) paciente ao médico para
tratamento, por frequentemente gerar desarmonia na relação 34.
110
FATORES DE RISCO
Sexo: A SAHOS é mais comum e mais grave em indivíduos do sexo masculino,
sendo a relação homem:mulher de 2 a 3:1 em estudos populacionais, elevando-se para 5 a 8:1
em estudos clínicos24,35,36. As causas possíveis desta predominância ainda não foram
identificadas, sendo sugerido o papel protetor dos hormônios femininos, particularmente a
progesterona, porém outros mecanismos para a maior predominância nos homens podem estar
também associados à distribuição da gordura corporal e às alterações anatômicas, funcionais e
craniofaciais37.
Idade: A idade também tem sido apontada como um fator de risco38,39, particularmente
nos indivíduos acima de 55 anos38,40.
Obesidade: é considerado o fator de risco mais importante de SAHOS11. A incidência
de SAHOS nos obesos grau III (IMC ≥ 40 kg/m2) pode ser de 12 a 30 vezes maior comparada
à população em geral41. A obesidade está presente em 60 a 90% dos apneicos e por sua vez,
SAHOS é três vezes mais frequente em obesos que em não-obesos42. O principal mecanismo
é o estreitamento da faringe pela deposição de gordura nas estruturas parafaringeanas, como
língua, palato mole e úvula43. A circunferência do pescoço é um forte preditor de SAHOS19,44
e valores menores que 37 cm e maiores que 48 cm estão associados, respectivamente, a um
baixo ou alto risco da síndrome.
Anatomia craniofacial: Alterações anatômicas podem predispor a redução do calibre
das vias aéreas. As principais alterações são retrognatia, micrognatia, macroglossia,
hipertrofia das amídalas e deslocamento inferior do osso hióide45. Dois distúrbios
neuroendócrinos devem ser investigados pelo potencial de controle com tratamento:
hipotireoidismo 46 e acromegalia47.
INSTRUMENTOS DE AFERIÇÃO DE SONOLÊNCIA / RISCO DE SAHOS
Com a dificuldade da utilização da PSG, principalmente no serviço público de saúde,
devido ao seu custo elevado e à sua complexidade, instrumentos de aferição foram criados
para serem utilizados na prática clínica como métodos alternativos ao padrão-ouro, e que
podem auxiliar no diagnóstico da síndrome de forma simples, padronizada e com menores
custos. Diferentes instrumentos de aferição podem ser utilizados na rotina clínica para fins
diagnósticos, na monitorização da resposta ao tratamento, em estudos epidemiológicos e em
pesquisa clinica. Dependendo da população na qual o instrumento é aplicado, aspectos
culturais podem influenciar diretamente na especificidade e sensibilidade destes métodos caso
estes aspectos não sejam exaustivamente identificados e trabalhados, principalmente quando
111
esses instrumentos foram construídos em um contexto lingüístico-cultural diferente do
contexto da população pesquisada. O uso de instrumentos adaptados adequadamente e
validados podem e devem ser utilizados no rastreamento de pacientes com maior risco de ter
SAHOS, evitando-se a realização da PSG em indivíduos com baixo risco48,49.
Dentre os instrumentos mais utilizados na literatura relacionados a distúrbios do
sono, destacam-se dois: o Epworth Sleepiness Scale (ESS)27 e o Berlin Questionnaire (BQ)50.
O ESS foi desenvolvido para medir a propensão ao sono, subjetivamente, de uma
maneira simples, classificando a tendência a cochilar, de alta a baixa, em oito diferentes
situações da vida diária, sendo de fácil utilização na prática clínica.
O BQ foi elaborado especificamente para identificação do risco do indivíduo de
apresentar SAHOS. É um instrumento de auto-preenchimento, validado na língua inglesa,
utilizado na avaliação da ocorrência de fatores de risco para SAHOS, como roncos,
sonolência diurna e fadiga, além de obesidade e HA. Apresenta sensibilidade de 86% e
especificidade de 77% embora não capte toda a informação necessária sobre SAHOS, nem
mesmo seja um substituto de medidas diretas da respiração durante o sono tem sido utilizado
no rastreamento de pacientes com risco de SAHOS50,51.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
O aumento do reconhecimento da apneia obstrutiva do sono, com identificação do
quadro clínico tradicional e co-morbidades associadas requer treinamento de médicos da
atenção básica e acesso de pacientes com maior risco de SAHOS a especialistas do sono. A
incorporação da história do sono dos pacientes e utilização de instrumentos simples de
rastreamento podem aumentar o diagnóstico da SAHOS possibilitando o tratamento de um
número maior de pacientes e a prevenção de complicações associadas52.
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116
APÊNDICE B
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO CLEMENTINO FRAGA FILHO - HUCFF
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO - UFRJ
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
O(A) senhor(a) está sendo convidado(a) a participar de uma pesquisa cujo objetivo é
conhecer algumas características dos pacientes que utilizam o hospital para ajudar na
preparação de um questionário para estudo sobre o sono.
Para isso, gostaríamos que o(a) senhor(a) respondesse a um questionário sobre
atividades que costuma fazer no seu dia-a-dia que podem fazer com que sinta sono ou durma.
Essa entrevista levará cerca de 10 (dez) minutos.
As suas informações não serão divulgadas nem a sua identificação.
Não há qualquer obrigatoriedade na participação neste estudo. É garantida a sua
liberdade de não querer participar da pesquisa, sem que isto traga qualquer prejuízo à
continuidade do seu atendimento no hospital.
O(A) senhor(a) poderá tirar quaisquer dúvidas com a equipe do estudo. Os
pesquisadores responsáveis são: Dr. Armando Nogueira, que poderá se encontrado na
Unidade de Pesquisa Clínica do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho, 5º andar,
telefone (21) 2562-6227 e Dra. Katia Bloch, do Instituto de Estudos em Saúde Coletiva da
Universidade Federal do Rio de Janeiro, que pode ser localizada pelo telefone (21) 25989276.
Eu,________________________________________________________________________,
declaro, por meio deste Termo, que aceito participar na pesquisa referente ao projeto
intitulado Adaptação Transcultural de Instrumentos de Aferição para Rastreamento de
Apneia e Hipopneia Obstrutiva do Sono. Concordo voluntariamente em participar deste
estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento, antes ou durante o
mesmo, sem penalidades, prejuízo ou perda de qualquer benefício que eu possa ter adquirido,
ou no meu atendimento nesta unidade.
Confirmo ter recebido uma cópia assinada deste Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido.
Rio de Janeiro, _______ de _____________________ de 20______.
___________________________________________________________________________
Assinatura do Participante ou Representante Legal
__________________________________________________________________________
Assinatura do Pesquisador
117
APÊNDICE C
Universidade Federal do Rio de Janeiro
Instituto de Estudos em Saúde Coletiva
Hospital Universitário Clementino Fraga Filho
ADAPTAÇÃO TRANSCULTURAL DE INSTRUMENTOS DE RASTREAMENTO
DA SÍNDROME DA APNEIA E HIPOPNEIA OBSTRUTIVA DO SONO
MANUAL DE INSTRUÇÕES
Gabriela de Azevedo Abreu
Katia Vergetti Bloch
2009
118
1 INTRODUÇÃO
Esta pesquisa é um dos projetos do Instituto de Estudos em Saúde Coletiva, vinculado
ao Programa de Hipertensão Arterial do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho
(HUCFF), da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).
Este estudo, em particular, tem como finalidade a realização da adaptação transcultural
de dois instrumentos (questionários) de rastreamento da Síndrome da Apneia e Hipopneia
Obstrutiva do Sono (SAHOS), o Epworth Sleepiness Scale (ESS) e o Berlin Questionnaire
(BQ), sendo o primeiro para avaliação de sonolência diurna e o segundo para identificação do
risco de se apresentar SAHOS.
As informações necessárias serão obtidas a partir de entrevista em pacientes,
acompanhantes e funcionários que frequentam o HUCFF. Serão utilizados instrumentos de
coleta de dados compostos por perguntas fechadas e semi-abertas, para codificação posterior.
O ingresso no estudo só poderá ser concretizado com o consentimento do indivíduo.
A etapa de coleta de dados é fundamental para estudos epidemiológicos e para assegurar que
os dados obtidos sejam comparáveis, é necessário que a pesquisa seja conduzida segundo
procedimentos uniformes. Essas instruções e procedimentos devem ser seguidos
sistematicamente durante todo o processo de coleta de dados para garantir a qualidade das
informações de interesse.
2 INSTRUÇÕES GERAIS DURANTE A ENTREVISTA
A. Deve-se respeitar o horário de funcionamento de cada local. Isto diminui a
possibilidade de atrito com os funcionários e indivíduos da pesquisa;
B. Apresente-se aos indivíduos escolhidos e exponha brevemente os objetivos da
pesquisa;
C. No local da pesquisa, os indivíduos a serem entrevistados somente saberão da pesquisa
naquele momento. Portanto, deve-se entrevistá-los com cordialidade e solicitando sua
cooperação e apoio;
D. Tenha em mente informações claras sobre o estudo para que você possa tirar alguma
dúvida que apareça. Esteja preparado para responder perguntas. Quase sempre elas
aparecem antes de você ter a autorização para iniciar a entrevista;
E. Será muito importante explicar que os dados individuais serão mantidos em estrito
sigilo e que seu uso se limita a servir aos objetivos do estudo. Os entrevistadores
119
devem sempre evitar situações de recusa à participação. Para isso, devem se apresentar
de forma persuasiva, porém agradável e discreta. Se for percebida, ainda assim, uma
relutância em aceitar a entrevista, os entrevistadores deverão se empenhar em enfatizar
a importância do estudo. Deste modo, poderão ser caracterizados três tipos básicos de
pessoas: os que passam a aceitar o estudo, os indecisos e os que afirmam sua recusa.
Em relação aos indecisos, deverá ser feita mais duas tentativas para obtenção do
consentimento por meio de maiores esclarecimentos. Quanto aos que se recusam de
forma firme deverá ser feita pelo menos mais uma tentativa, em outra oportunidade,
após o que, mantendo-se a recusa, deverão ser abandonados;
F. Após a breve justificativa da realização do estudo e obtenção do consentimento do
entrevistado, conduza-o a um local apropriado para a aplicação do questionário e
imediatamente apresentar-lhe o “Termo de Consentimento Livre e Esclarecido” para
que o mesmo assine ou seu representante legal (acompanhante), caso não tenha
condições de realizar a assinatura;
G. Lembre-se de colocar o nome do entrevistado;
H. As frases em itálico deverão ser lidas para os entrevistados;
I. Sempre mantenha uma atitude neutra diante do entrevistado;
J. Faça todas as perguntas exatamente como elas estão formuladas e na ordem em que
elas aparecem, evitando mudanças de tom de voz entre as questões aplicadas. Não
mude nem mesmo uma palavra do questionário impresso, pois a menor mudança pode
afetar o sentido da pergunta. Mesmo que você sinta que a pergunta pode ser formulada
de maneira mais simples, não improvise;
K. Leia as perguntas pausadamente para que o entrevistado possa ter tempo para
responder. Caso o entrevistado não tenha compreendido a questão, repita o enunciado
da questão. Não tente explicar com as suas palavras. Lembre-se sempre de falar
pausadamente, olhando para o entrevistado;
L. Faça suas próprias observações quando sentir que algo precisa de explicação. Todos os
problemas e dúvidas surgidos em cada questão devem ser anotados abaixo das
mesmas ou nas margens inferior e superior da folha. Atenção: não escreva na margem
direita da folha para não prejudicar a digitação dos códigos das respostas. Isso também
se aplica às informações julgadas interessantes pelo entrevistador, mesmo que não seja
o alvo central da pergunta;
M. Se entrevistado estiver falando livremente, você pode sentir que ele já respondeu a
algumas das perguntas antes que você tenha chegado nelas. Mesmo assim, não pule
120
nenhuma pergunta, mesmo que haja alguma repetição. Se algum entrevistado disser:
“Já falei isso...”, você pode dizer algo como: “tenho que ter certeza de que
você/senhor(a) me deu a resposta completa para isso”, ou "você/senhor(a) pode ter me
falado sobre isso, mas deixe-me perguntar de novo para me certificar”;
N. No entanto, há perguntas que você será instruído a omitir ou pular, dependendo das
respostas a outras perguntas. Mas isto estará sempre claramente indicado e haverá
instruções escritas para você seguir. As instruções de pulo e omissão de perguntas
virão sempre em caixas de texto perto das questões;
O. Certifique-se de que o entrevistado não esteja vendo as perguntas;
P. Tente obter uma réplica para uma resposta “não sei” antes de aceitá-la como a resposta
final. Tenha cuidado para não antagonizar o entrevistado ou forçar uma resposta caso
ele diga novamente que não sabe. Nesse caso, marque a opção Não Sabe e passe para
a próxima questão;
Q. Se o entrevistado lhe der uma resposta para uma pergunta estruturada que não se
encaixa exatamente em nenhuma das categorias pré-estabelecidas, você pode dizer:
"Bem, qual dessas opções se aproxima mais?” e repetir as respostas que estão na
pergunta ou mostrar as cartelas;
R. O registro das respostas deve ser o mais fiel possível àquilo que o entrevistado diz. Por
isso, esteja pronto para escrever. Tenha um lápis preparado quando você fizer as
perguntas. Nas perguntas abertas do questionário, comece a escrever imediatamente,
senão você perderá o começo. Use abreviações. No entanto, depois de terminada a
entrevista, observe as abreviações que você usou. Se alguma puder causar confusão
para o digitador do questionário, escreva o termo por extenso antes de entregar o
trabalho. Certifique-se de que a sua caligrafia é legível;
S. Anote sempre as respostas com lápis, evitando o uso de caneta;
T. Depois de terminada a entrevista, revise o questionário e certifique-se de que o
preencheu acurada e completamente. Essa é a última chance de corrigir erros, anotar
algo que tenha sido pulado ou tirar qualquer outra dúvida com o entrevistado, pois será
muito difícil ter oportunidade de encontrá-lo novamente. Alguns dos objetivos dessa
revisão são:
 Identificar e corrigir ou explicar erros ou omissões no registro. Erros comuns que
podem ser flagrados numa revisão: códigos omitidos, perguntas puladas erradamente e
erros ao marcar os códigos. A maioria deles pode ser corrigida se você faz a revisão
logo após a entrevista.
121
 Aprender para que os erros não se repitam. Normalmente os erros que ocorrem em
uma entrevista tendem a se repetir. Estude seus erros e fique atento para que não
aconteçam novamente.
3 OBJETIVO DO ESTUDO A SER INFORMADO AOS ENTREVISTADOS
Conhecer algumas características dos pacientes que utilizam o hospital para ajudar na
preparação de um questionário para estudo sobre o sono.
4 INSTRUÇÕES ESPECÍFICAS
A. O questionário é composto de questões abertas e fechadas, dividido em 3 (três) partes:
Informações Gerais, Epworth Sleepiness Scale (ESS) e Berlin Questionnaire (QB).
B. Ao iniciar a aplicação do questionário, escrever o nome do entrevistador e a data da
entrevista, em formato de DIA/MÊS/ANO.
C. O número do questionário não deverá ser preenchido pelo entrevistador (logo ao lado
do nome do entrevistado).
D. O campo direito do questionário é destinado à codificação das respostas. A codificação
dos dígitos ficará ao encargo do entrevistador. Esta codificação não deve ser realizada
no momento da entrevista, mas posteriormente.
E. No ESS e no BQ, há cartelas específicas com as opções de respostas, que devem ser
mostradas aos entrevistados para que leiam e respondam de acordo com as opções da
cartela. Caso o entrevistado esteja impossibilitado de ler, as opções de respostas
devem ser faladas pelo entrevistador, a cada pergunta feita. Ao enunciar as opções de
resposta, ter o cuidado para não induzir a resposta.
F. No ESS e no BQ, após a realização da pergunta e já dada a resposta do entrevistado,
deve-se perguntá-lo(a) se ele(a) entendeu a pergunta feita e se pode repeti-la, com as
suas próprias palavras. Neste momento, deve-se escrever por extenso a resposta exata
dada pelo entrevistado e o entrevistador deve decidir qual a sua impressão sobre o
entendimento da pergunta pelo entrevistado.
G. Na parte das observações, registrar qualquer dado que seja relevante à compreensão
dos hábitos de sono do entrevistado.
H. No BQ, é importante que as perguntas sobre ronco sejam respondidas por um
acompanhante ou cônjuge, caso estejam presentes. Caso contrário, deve-se pedir ao
122
entrevistado que leve para sua casa estas perguntas em formulário separado, para que
tentem respondê-las com a ajuda de algum membro da família ou do próprio cônjuge.
Deve-se solicitar ao entrevistado que traga este formulário respondido, no dia
seguinte, na retirada da MAPA (Procedimento aplicável APENAS aos pacientes
entrevistados na MAPA)
I. Deve-se anotar se o entrevistado levou consigo o formulário à parte para
preenchimento em casa sobre o ronco e anotar no formulário o nome dele.
4 DADOS DOS INSTRUMENTOS
1. Qual o seu nome?: Anotar o nome completo do entrevistado.
2. Sexo: Não perguntar; observar e assinalar a opção correspondente.
3. Qual a data do seu nascimento? Escrever a data de nascimento do entrevistado, no
formato, DIA/MÊS/ANO.
4. O(A) Sr.(a) é: 1. Solteiro 2. Casado (união consensual) 3. Viúvo
4. Separado ou
divorciado: Assinalar a opção correspondente, apresentando as opções de resposta.
5. O(A) Sr.(a) dirige? Assinalar se o entrevistado dirige ou não.
6. O(A) Sr.(a) toma remédio para dormir? Assinalar se o entrevistado faz uso de remédio
para dormir. Caso a resposta seja SIM, perguntar: Quantas vezes p/ semana? e
escrever um número de 1 a 7.
Caso a resposta seja NÃO, passar para a ESS.
4.1 EPWORTH SLEEPINESS SCALE (ESS)
Antes de iniciar a primeira pergunta, dizer: Qual a possibilidade do(a) Sr.(a)
cochilar/dormir nas situações do seu dia-a-dia que serão faladas a seguir? Use uma das
opções da cartela para cada situação:
Mostrar ao entrevistado a cartela, com a qual se baseará para responder as próximas 8
(oito) questões. Caso o entrevistado esteja impossibilitado ou não saiba ler, o entrevistador
deve ler todas as opções de resposta a cada pergunta.
1. Qual a possibilidade do(a) Sr.(a) cochilar ou dormir Sentado lendo? O entrevistador
deverá marcar qual a opção de resposta que o entrevistado relatou/apontou na cartela, ou
aquela que mais se aproxima do que foi relatado. Se o entrevistado não sabe ler, marcar a
123
opção 9. (NSA), que significa NÃO SE APLICA. Caso haja alguma dúvida do entrevistado
em relação à questão, o entrevistador deverá repeti-la novamente e aguardar a resposta
referida. O entrevistador pode esclarecer que a leitura pode ser de livros, jornais ou revistas.
Se na terceira tentativa ainda não entender, anotar que o entrevistado NÃO ENTENDEU A
PERGUNTA APÓS TRÊS TENTATIVAS.
1.1.O(A) Sr.(a) entendeu a pergunta que eu fiz?: Não deve ser considerada nesta pergunta a
resposta SIM ou NÃO do entrevistado, mas a impressão que o entrevistador teve do
entendimento da pergunta parafraseada em seguida pelo entrevistado. Neste momento, devese escrever exatamente a pergunta repetida por ele(a). Caso o entrevistado tenha parafraseado
exatamente ou de forma similar, apresentando o mesmo sentido, a pergunta feita pelo
entrevistador, marca-se SIM; caso a repetição não tenha apresentado o mesmo sentido ou não
tenha entendido, marcar como NÃO. Caso o entrevistado tenha entendido a pergunta, mas
esqueceu ou não conseguiu parafrasear, marcar ENTENDEU MAS NÃO REPRODUZIU e
anotar se esqueceu ou se não conseguiu parafrasear. Caso o entrevistado tenha entendido a
pergunta, mas tenha parafraseado a resposta, dizer: “Esta foi a sua resposta. O Sr.(a) poderia
repetir a pergunta que eu lhe fiz sobre...?” Caso ainda repita a resposta, marcar ENTENDEU
MAS NÃO REPRODUZIU.
2. Qual a possibilidade do(a) Sr.(a) cochilar ou dormir assistindo televisão? O entrevistador
deverá marcar qual a opção de resposta que o entrevistado relatou/apontou na cartela, ou
aquela que mais se aproxima do que foi relatado. Se o entrevistado não assiste televisão,
marcar a opção 9. (NSA), que significa NÃO SE APLICA. Caso haja alguma dúvida do
entrevistado em relação à questão, o entrevistador deverá repeti-la novamente e aguardar a
resposta referida. Se na terceira tentativa ainda não entender, anotar que o entrevistado NÃO
ENTENDEU A PERGUNTA APÓS TRÊS TENTATIVAS.
3. Qual a possibilidade do(a) Sr.(a) cochilar ou dormir sentado, parado, em lugar público,
como em uma reunião, em uma igreja, em uma festa, no cinema ou no teatro? O
entrevistador deverá marcar qual a opção de resposta que o entrevistado relatou/apontou na
cartela, ou aquela que mais se aproxima do que foi relatado. Se o entrevistado não frequenta
lugares públicos, marcar a opção 9. (NSA), que significa NÃO SE APLICA. Caso haja
alguma dúvida do entrevistado em relação à questão, o entrevistador deverá repeti-la
124
novamente e aguardar a resposta referida. Se na terceira tentativa ainda não entender, anotar
que o entrevistado NÃO ENTENDEU A PERGUNTA APÓS TRÊS TENTATIVAS.
4. Qual a possibilidade do(a) Sr.(a) cochilar ou dormir como passageiro em um veículo
(ônibus, van, carro) andando sem parar? O entrevistador deverá marcar qual a opção de
resposta que o entrevistado relatou/apontou na cartela, ou aquela que mais se aproxima do que
foi relatado. Se o entrevistado não anda ou nunca andou em um destes veículos, marcar a
opção 9. (NSA), que significa NÃO SE APLICA. Caso haja alguma dúvida do entrevistado
em relação à questão, o entrevistador deverá repeti-la novamente e aguardar a resposta
referida. Se na terceira tentativa ainda não entender, anotar que o entrevistado NÃO
ENTENDEU A PERGUNTA APÓS TRÊS TENTATIVAS.
5. Qual a possibilidade do(a) Sr.(a) cochilar ou dormir deitado para descansar à tarde
(quando as circunstâncias permitem)? O entrevistador deverá marcar qual a opção de
resposta que o entrevistado relatou/apontou na cartela, ou aquela que mais se aproxima do que
foi relatado. Se o entrevistado não deita à tarde para descansar, marcar a opção 9. (NSA), que
significa NÃO SE APLICA. Caso haja alguma dúvida do entrevistado em relação à questão, o
entrevistador deverá repeti-la novamente e aguardar a resposta referida.. Se na terceira
tentativa ainda não entender, anotar que o entrevistado NÃO ENTENDEU A PERGUNTA
APÓS TRÊS TENTATIVAS.
6. Qual a possibilidade do(a) Sr.(a) cochilar ou dormir sentado conversando com alguém?
O entrevistador deverá marcar qual a opção de resposta que o entrevistado relatou/apontou na
cartela, ou aquela que mais se aproxima do que foi relatado. Caso haja alguma dúvida do
entrevistado em relação à questão, o entrevistador deverá repeti-la novamente e aguardar a
resposta referida.. Se na terceira tentativa ainda não entender, anotar que o entrevistado NÃO
ENTENDEU A PERGUNTA APÓS TRÊS TENTATIVAS.
7. Qual a possibilidade do(a) Sr.(a) cochilar ou dormir Sentado calmamente após o
almoço sem ter tomado bebidas alcoólicas? O entrevistador deverá marcar qual a opção de
resposta que o entrevistado relatou/apontou na cartela, ou aquela que mais se aproxima do que
foi relatado. Caso haja alguma dúvida do entrevistado em relação à questão, o entrevistador
deverá repeti-la novamente e aguardar a resposta referida. Caso o entrevistado não entender o
termo “bebidas alcoólicas”, refazer a pergunta utilizando exemplos: Qual a possibilidade
125
do(a) Sr.(a) cochilar ou dormir sentado calmamente após o almoço sem ter tomado
bebidas alcoólicas, como cachaça, cerveja ou vinho? Se na terceira tentativa ainda não
entender, anotar que o entrevistado NÃO ENTENDEU A PERGUNTA APÓS TRÊS
TENTATIVAS.
8. Qual a possibilidade do(a) Sr.(a) cochilar ou dormir ao dirigir algum veículo enquanto
parado por alguns minutos no trânsito ou sinal? O entrevistador deverá marcar qual a
opção de resposta que o entrevistado relatou/apontou na cartela, ou aquela que mais se
aproxima do que foi relatado. Caso o entrevistado não dirija, marcar a opção 9. (NSA) que
significa NÃO SE APLICA. Caso haja alguma dúvida do entrevistado em relação à questão, o
entrevistador deverá repeti-la novamente e aguardar a resposta referida.. Se na terceira
tentativa ainda não entender, anotar que o entrevistado NÃO ENTENDEU A PERGUNTA
APÓS TRÊS TENTATIVAS. Para os que disseram no início da entrevista que não dirigem,
não fazer essa pergunta.
9. Qual a possibilidade do(a) Sr.(a) cochilar ou dormir ouvindo rádio? O entrevistador
deverá marcar qual a opção de resposta que o entrevistado relatou/apontou na cartela, ou
aquela que mais se aproxima do que foi relatado. Caso o entrevistado não diga que não ouve
rádio, marcar a opção 9. (NSA) que significa NÃO SE APLICA. Caso haja alguma dúvida do
entrevistado em relação à questão, o entrevistador deverá repeti-la novamente e aguardar a
resposta referida.. Se na terceira tentativa ainda não entender, anotar que o entrevistado NÃO
ENTENDEU A PERGUNTA APÓS TRÊS TENTATIVAS.
10.a. Qual a possibilidade do(a) Sr.(a) cochilar ou dormir aguardando ser chamado para
uma consulta? O entrevistador deverá marcar qual a opção de resposta que o entrevistado
relatou/apontou na cartela, ou aquela que mais se aproxima do que foi relatado. Caso haja
alguma dúvida do entrevistado em relação à questão, o entrevistador deverá repeti-la
novamente e aguardar a resposta referida.. Se na terceira tentativa ainda não entender, anotar
que o entrevistado NÃO ENTENDEU A PERGUNTA APÓS TRÊS TENTATIVAS.
10.b. Qual a possibilidade do(a) Sr.(a) cochilar ou dormir Enquanto espera em uma fila?
O entrevistador deverá marcar qual a opção de resposta que o entrevistado relatou/apontou na
cartela, ou aquela que mais se aproxima do que foi relatado. Caso haja alguma dúvida do
entrevistado em relação à questão, o entrevistador deverá repeti-la novamente e aguardar a
126
resposta referida.. Caso o entrevistado não entenda o termo “fila”, refazer a pergunta citando
alguns exemplos: Qual a possibilidade do(a) Sr.(a) cochilar ou dormir enquanto espera em
uma fila de banco ou de supermercado, por exemplo? Se na terceira tentativa ainda não
entender, anotar que o entrevistado NÃO ENTENDEU A PERGUNTA APÓS TRÊS
TENTATIVAS.
4.2 BERLIN QUESTIONNAIRE (BQ)
Quando estiver presente um acompanhante/cônjuge que more com o paciente, solicitar
que ele colabore com o paciente nas respostas, caso o paciente não se importe: “Vamos falar
sobre o seu sono. O Sr.(a) se importa que seu acompanhante participe da entrevista para
ajudar a responder questões que o Sr(a) não consiga responder?”
Caso o paciente esteja sozinho ou o acompanhante não more com ele, peça que leve
para sua casa estas mesmas perguntas em formulário separado, para que tente respondê-las
com a ajuda de algum membro da família ou o próprio cônjuge (se tiver). Solicitar ao
entrevistado que traga este formulário respondido, no dia seguinte, quando retornar para
retirada da MAPA. Caso o entrevistado traga o formulário em branco, perguntar se ele(a)
conseguiu obter a resposta com alguém da família ou conhecido e perguntar se há
possibilidade de responder agora.
Este procedimento só ocorrerá para aqueles entrevistados que colocarão e
retirarão a MAPA.
1. O(A) Sr.(a) ronca? Assinalar se o entrevistado ronca ou não, ou se não sabe se ronca.
Neste caso, se o entrevistador disser que alguém da família, amigo ou conhecido já
mencionou alguma vez que ele(a) ronca, deve-se considerar que SIM. Caso o entrevistado não
ronque, PULAR PARA PERGUNTA 5. As demais (1 a 4) permancecem como NSA. Caso o
entrevistado disser que não sabe, marcar a opção NÃO SABE e pedir a ele que leve o
formulário à parte para casa, para que algum membro da família, amigo ou o cônjuge, se
houver, responda.
2. O seu ronco é: Assinalar qual o volume do ronco do entrevistado. Se o entrevistado disser
“não sei” ou “não tenho como responder a esta pergunta”, registrar o que o entrevistado disse
(a opção NSA é para quem NÃO ronca. Quem sabe que ronca mas não sabe a altura do ronco,
a resposta é NÃO SABE).
127
3. Com que frequência o(a) Sr.(a) ronca? Para aqueles que sejam aptos à leitura, deve-se
mostrar a cartela referente a estas opções de respostas. Caso o entrevistado não saiba ler ou
esteja impossibilitado no momento, o entrevistador deve ler todas as opções, pausadamente e
se houver dúvidas, repeti-las novamente. O entrevistador deverá marcar qual a opção de
resposta que o entrevistado relatou/apontou na cartela, ou aquela que mais se aproxima do que
foi relatado. Caso haja alguma dúvida do entrevistado em relação à questão, o entrevistador
deverá repeti-la novamente e aguardar a resposta referida. Se na terceira tentativa ainda não
entender, anotar que o entrevistado NÃO ENTENDEU A PERGUNTA APÓS TRÊS
TENTATIVAS. Caso o entrevistado não ronque, marcar 9. NSA. Se o entrevistado disser
“não sei” ou “não tenho como responder a esta pergunta”, registrar o que o entrevistado disse
(a opção NSA é para quem NÃO ronca. Quem sabe que ronca mas não com que frequência
ronca, a resposta é NÃO SABE).
4. O seu ronco alguma vez já incomodou outras pessoas? Assinalar se o entrevistado sabe se
o seu ronco já incomodou outras pessoas, membros da família ou conhecidos. Caso o
entrevistado disser que não sabe, marcar a opção NÃO SABE. Caso o entrevistado não
ronque, marcar 9. NSA.
5.a. Alguém já percebeu que o(a) Sr.(a) para de respirar durante o sono? Assinalar se o
entrevistado sabe se ele(a) alguma vez já parou de respirar por alguns segundos durante o
sono. Caso o entrevistado disser que não sabe, marcar a opção NÃO SABE e pular para
pergunta 6. Caso o entrevistado diga que não para de respirar, marcar NÃO e pular para
pergunta 6.
5.b. Com que frequência o(a) Sr.(a) para de respirar durante o sono? Para aqueles que
sejam aptos à leitura, deve-se mostrar a cartela referente a estas opções de respostas. Caso o
entrevistado não saiba ler ou esteja impossibilitado no momento, o entrevistador deve ler
todas as opções, pausadamente e se houver dúvidas, repeti-las novamente. O entrevistador
deverá marcar qual a opção de resposta que o entrevistado relatou/apontou na cartela, ou
aquela que mais se aproxima do que foi relatado. Caso haja alguma dúvida do entrevistado em
relação à questão, o entrevistador deverá repeti-la novamente e aguardar a resposta referida..
Se na terceira tentativa ainda não entender, anotar que o entrevistado NÃO ENTENDEU A
PERGUNTA APÓS TRÊS TENTATIVAS. Caso o entrevistado não pare de respirar durante
128
o sono, marcar 9. NSA. Caso não saiba qual a frequência com que para de respirar, marcar
NÃO SABE.
6. Com que frequência o(a) Sr.(a) acorda cansado? Para aqueles que sejam aptos à leitura,
deve-se mostrar a cartela referente a estas opções de respostas. Caso o entrevistado não saiba
ler ou esteja impossibilitado no momento, o entrevistador deve ler todas as opções,
pausadamente e se houver dúvidas, repeti-las novamente. O entrevistador deverá marcar qual
a opção de resposta que o entrevistado relatou/apontou na cartela, ou aquela que mais se
aproxima do que foi relatado. Caso haja alguma dúvida do entrevistado em relação à questão,
o entrevistador deverá repeti-la novamente e aguardar a resposta referida. Se na terceira
tentativa ainda não entender, anotar que o entrevistado NÃO ENTENDEU A PERGUNTA
APÓS TRÊS TENTATIVAS.
7. Durante o dia o(a) Sr.(a) se sente cansado ou sem pique para fazer as coisas habituais?
Para aqueles que sejam aptos à leitura, deve-se mostrar a cartela referente a estas opções de
respostas. Caso o entrevistado não saiba ler ou esteja impossibilitado no momento, o
entrevistador deve ler todas as opções, pausadamente e se houver dúvidas, repeti-las
novamente. O entrevistador deverá marcar qual a opção de resposta que o entrevistado
relatou/apontou na cartela, ou aquela que mais se aproxima do que foi relatado. Caso haja
alguma dúvida do entrevistado em relação à questão, o entrevistador deverá repeti-la
novamente e aguardar a resposta referida. Se na terceira tentativa ainda não entender, anotar
que o entrevistado NÃO ENTENDEU A PERGUNTA APÓS TRÊS TENTATIVAS.
8. O(A) Sr.(a) já cochilou ou adormeceu enquanto dirigia um carro? Assinalar se o
entrevistado já cochilou ou adormeceu enquanto dirigia um carro. Caso não dirija, marcar 3.
NSA e pular para a pergunta 11. Caso nunca tenha adormecido, marcar NÃO e pular para a
pergunta 11.
9. Com que frequência isso ocorre? Para aqueles que sejam aptos à leitura, deve-se mostrar a
cartela referente a estas opções de respostas. Caso o entrevistado não saiba ler ou esteja
impossibilitado no momento, o entrevistador deve ler todas as opções, pausadamente e se
houver dúvidas, repeti-las novamente. O entrevistador deverá marcar qual a opção de resposta
que o entrevistado relatou/apontou na cartela, ou aquela que mais se aproxima do que foi
relatado. Caso haja alguma dúvida do entrevistado em relação à questão, o entrevistador
129
deverá repeti-la novamente e aguardar a resposta referida.. Se na terceira tentativa ainda não
entender, anotar que o entrevistado NÃO ENTENDEU A PERGUNTA APÓS TRÊS
TENTATIVAS. Marcar 9. NSA se o entrevistado não dirige.
As perguntas 10.a. Qual a possibilidade do(a) Sr.(a) cochilar ou dormir Aguardando ser
chamado para uma consulta? 10.b. Qual a possibilidade do(a) Sr.(a) cochilar ou dormir
Enquanto espera em uma fila? não deverão ser feitas aos entrevistados, por já terem sido
respondidas no ESE. Deve-se apenas marcar a opção correspondente da resposta anterior nas
opções de frequência do QB.
11. O(A) Sr.(a) tem pressão alta? Assinalar se o entrevistado tem ou não pressão alta
diagnosticada por médico. Nesta pergunta, considerar NÃO se o entrevistado não tem pressão
alta ou nunca teve, mas faz uso de anti-hipertensivos, devido a outros problemas
cardiovasculares. Caso o entrevistado tenha pressão alta, mas relate estar controlada por antihipertensivos, considerar SIM. Se nunca mediu, assinalar NÃO SABE. Se tiver tido só
durante a gestação, assinalar NÃO e registrar em Observações.
130
ANEXO A
EPWORTH SLEEPINESS SCALE
Name: _____________________________________________________________________
Today’s date: ___/___/___
Your age (years): _____________
Your sex (male = M; female = F): _______
How likely are you to doze off or fall asleep in the following situations, in contrast to feeling
just tired? This refers to your usual way of life in recent times. Even if you have not done
some of these things recently try to work out how they would have affected you. Use the
following scale to choose the most appropriate number for each situation:
0 = would never doze
1 = slight chance of dozing
2 = moderate chance of dozing
3 = high chance of dozing
Situation
Chance of dozing
Sitting and reading
__________________
Watching TV
__________________
Sitting, inactive in a public place (e.g. a theater or a meeting)
___________________
As a passenger in a car for an hour without a break
___________________
Lying down to rest in the afternoon when circumstances permit
___________________
Sitting and talking to someone
___________________
Sitting quietly after a lunch without alcohol
___________________
In a car, while stopped for a few minutes in the traffic
___________________
Thank you for your cooperation
131
ANEXO B
VERSÃO EM PORTUGUÊS PARA USO NO BRASIL DO EPWORTH SLEEPINESS SCALE
Nome: _____________________________________________________________________
Data: ____/___/___
Idade: __________
Sexo (masculino = M; feminino = F): _________
Qual a probabilidade de você cochilar ou dormir, e não apenas se sentir cansado, nas
seguintes situações? Considere o modo de vida que você tem levado recentemente. Mesmo
que você não tenha feito algumas destas coisas recentemente, tente imaginar como elas o
afetariam. Escolha o número mais apropriado para responder cada questão:
0 = nunca cochilaria
1 = pequena probabilidade de cochilar
2 = probabilidade média de cochilar
3 = grande probabilidade de cochilar
Situação
Probabilidade de cochilar
Sentado e lendo
0
1
2
3
Assistindo TV
0
1
2
3
0
1
2
3
0
1
2
3
Ao deitar-se à tarde para descansar, quando possível
0
1
2
3
Sentado conversando com alguém
0
1
2
3
Sentado quieto após o almoço sem bebida de álcool
0
1
2
3
Em um carro parado no trânsito por alguns minutos
0
1
2
3
Sentado, quieto, em um lugar público (por exemplo, em
um teatro, reunião ou palestra)
Andando de carro por uma hora sem parar, como
passageiro
Obrigado por sua cooperação
132
ANEXO C
BERLIN QUESTIONNAIRE
1. Do you snore?
¹( ) Yes
( ) No
( ) Don’t know
If you snore:
6. How often do you feel tired or
fatigued after your sleep?
¹(
¹(
(
(
(
) Nearly every day
) 3-4 times a week
) 1-2 times a week
) 1-2 times a month
) Never or nearly never
2. Your snoring is:
( ) Slightly louder than breathing
( ) As loud as talking
¹( ) Louder than talking
¹( ) Very loud. Can be heard in adjacent
rooms
3. How often do you snore?
¹(
¹(
(
(
(
) Nearly every day
) 3-4 times a week
) 1-2 times a week
) 1-2 times a month
) Never or nearly never
4. Has your snoring ever bothered other
people?
¹( ) Yes
( ) No
5. Has anyone noticed that you quit
breathing during your sleep?
²(
²(
(
(
(
) Nearly every day
) 3-4 times a week
) 1-2 times a week
) 1-2 times a month
) Never or nearly never
7. During your waketime, do you feel
tired, fatigued or not up to par?
¹(
¹(
(
(
(
) Nearly every day
) 3-4 times a week
) 1-2 times a week
) 1-2 times a month
) Never or nearly never
8. Have you ever nodded off or fallen
asleep while driving a vehicle?
¹( ) Yes
( ) No
If yes:
How often does this occur?
¹(
¹(
(
(
(
) Nearly every day
) 3-4 times a week
) 1-2 times a week
) 1-2 times a month
) Never or nearly never
9. Do you have high blood pressure?
¹( ) Yes
( ) No
( ) Don’t know
133
ANEXO D
VERSÃO EM PORTUGUÊS PARA USO NO BRASIL DO BERLIN QUESTIONNAIRE RESPIRONICS®
1. Você ronca?
¹( ) Sim
( ) Não
( ) Não sei
Se você ronca:
2. Seu ronco é:
( ) Pouco mais alto que respirando?
( ) Tão alto quanto falando?
¹( ) Mais alto que falando?
¹( ) Muito alto que pode ser ouvido nos
quartos próximos?
3. Com que frequência você ronca?
¹(
¹(
(
(
(
) Praticamente todos os dias
) 3-4 vezes por semana
) 1-2 vezes por semana
) 1-2 vezes por mês
) Nunca ou praticamente nunca
6. Quantas vezes você se sente cansado
ou com fadiga depois de acordar?
¹(
¹(
(
(
(
) Praticamente todos os dias
) 3-4 vezes por semana
) 1-2 vezes por semana
) 1-2 vezes por mês
) Nunca ou praticamente nunca
7. Quando você está acordado, você se
sente cansado, fatigado ou não se sente
bem?
¹(
¹(
(
(
(
) Praticamente todos os dias
) 3-4 vezes por semana
) 1-2 vezes por semana
) 1-2 vezes por mês
) Nunca ou praticamente nunca
8. Alguma vez você cochilou ou caiu no
sono enquanto dirigia?
4. O seu ronco alguma vez incomodou
alguém?
¹( ) Sim
( ) Não
¹( ) Sim
( ) Não
Se sim, quantas vezes ocorreu?
5. Alguém notou que você para de
respirar enquanto dorme?
²(
²(
(
(
(
) Praticamente todos os dias
) 3-4 vezes por semana
) 1-2 vezes por semana
) 1-2 vezes por mês
) Nunca ou praticamente nunca
¹(
¹(
(
(
(
) Praticamente todos os dias
) 3-4 vezes por semana
) 1-2 vezes por semana
) 1-2 vezes por mês
) Nunca ou praticamente nunca
9. Você tem pressão alta?
¹( ) Sim
( ) Não
( ) Não sei

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