universidade federal do rio de janeiro gabriela de azevedo abreu
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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO GABRIELA DE AZEVEDO ABREU AVALIAÇÃO DA ADEQUABILIDADE, EM UMA PERSPECTIVA TRANSCULTURAL, DE DOIS INSTRUMENTOS DE RASTREAMENTO DA SÍNDROME DA APNEIA E HIPOPNEIA OBSTRUTIVA DO SONO RIO DE JANEIRO 2010 GABRIELA DE AZEVEDO ABREU AVALIAÇÃO DA ADEQUABILIDADE, EM UMA PERSPECTIVA TRANSCULTURAL, DE DOIS INSTRUMENTOS DE RASTREAMENTO DA SÍNDROME DA APNEIA E HIPOPNEIA OBSTRUTIVA DO SONO Dissertação de Mestrado apresentado ao Programa de Pós-Graduação do Instituto de Estudos em Saúde Coletiva da Universidade Federal do Rio de Janeiro como requisito final para obtenção do título de Mestre em Saúde Coletiva. ORIENTADORA: PROFª. DRª. KATIA VERGETTI BLOCH CO-ORIENTADOR: PROF. DR. MICHAEL EDUARDO REICHENHEIM RIO DE JANEIRO 2010 A162 Abreu, Gabriela de Azevedo. Avaliação da adequabilidade, em uma perspectiva transcultural, de dois instrumentos de rastreamento da síndrome da apneia e hipopneia obstrutiva do sono / Gabriela de Azevedo Abreu. – Rio de Janeiro: UFRJ/Instituto de Estudos em Saúde Coletiva, 2010. 133 f. : 30cm. Orientadores: Katia Vergetti Bloch e Michael Eduardo Reichenheim Dissertação (Mestrado) - UFRJ/Instituto de Estudos em Saúde Coletiva, 2010. Referências: p. 88-104 1. Síndromes da apneia do sono. 2. Apneia obstrutiva. 3. Distúrbios do sono. 4. Estudos transculturais. I. Bloch, Katia Vergetti. II. Reichenheim, Michael Eduardo. III. Universidade Federal do Rio de Janeiro, Instituto de Estudos em Saúde Coletiva. IV. Título. CDD 616.2 GABRIELA DE AZEVEDO ABREU AVALIAÇÃO DA ADEQUABILIDADE, EM UMA PERSPECTIVA TRANSCULTURAL, DE DOIS INSTRUMENTOS DE RASTREAMENTO DA SÍNDROME DA APNEIA E HIPOPNEIA OBSTRUTIVA DO SONO Dissertação de Mestrado apresentado ao Programa de Pós-Graduação do Instituto de Estudos em Saúde Coletiva da Universidade Federal do Rio de Janeiro como requisito final para obtenção do título de Mestre em Saúde Coletiva. Aprovada em 15/03/2010 Prof. Dr. Antonio Jose Leal Costa, Universidade Federal do Rio de Janeiro Prof. Dr. Geraldo Lorenzi-Filho, Universidade de São Paulo Prof. Dr. Michael Eduardo Reichenheim, Universidade do Estado do Rio de Janeiro À Deus, meu guia e protetor; Aos meus pais João e Daise e ao meu irmão João Vitor, que são minha sustentação, minha força e meu equilíbrio em todas as fases de minha vida, base de tudo o que sou e presentes em tudo o que faço AGRADECIMENTOS À orientadora, Dra. Katia Vergetti Bloch, a quem estimo, respeito e admiro, seja no âmbito pessoal ou acadêmico, primeira idealizadora e incentivadora deste projeto e grande responsável pela sua concretização; Ao co-orientador, Michael Eduardo Reichenheim, pela constante disponibilidade e por ceder sua grandiosa experiência no tema ao orientar a condução desta Dissertação; Ao Dr. Armando da Rocha Nogueira, ao Dr. Luiz Claudio Lazzarini de Oliveira e ao Dr. Geraldo Lorenzi-Filho, pela estimada contribuição e assistência desde o início da pesquisa; Ao Dr. Denis Martinez, por dividir conosco seu conhecimento sobre instrumentos para avaliar sonolência e por abrir espaço para futuras parcerias; Às técnicas de enfermagem do Programa de Hipertensão Arterial (PROHART) do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho (HUCFF), Bianca Viegas e Fernanda Oliveira, pelo suporte operacional; À Joana Moscoso Teixeira de Mendonça, pela grande colaboração no trabalho de campo; Aos técnicos administrativos Diego de Lima Fonseca e Ivisson Carneiro Medeiros da Silva do Instituto de Estudos em Saúde Coletiva, por todo o apoio técnico fornecido nestes dois anos, facilitando o processo burocrático sempre que possível; A todos aqueles que colaboraram direta ou indiretamente para a finalização deste trabalho. RESUMO ABREU, Gabriela de Azevedo. Avaliação da Adequabilidade, em uma Perspectiva Transcultural, de Dois Instrumentos de Rastreamento da Síndrome da Apneia e Hipopneia Obstrutiva do Sono. Rio de Janeiro, 2010. Dissertação (Mestrado em Saúde Coletiva) - Instituto de Estudos em Saúde Coletiva. Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, 2010 A Síndrome da Apneia e Hiponeia Obstrutiva do Sono (SAHOS) é o distúrbio do sono mais comum e é amplamente reconhecido como um grave problema de Saúde Pública por se associar à hipertensão arterial sistêmica (HAS) e a outras condições cardiovasculares. Caracteriza-se por pausas repetidas na respiração durante o sono resultante da obstrução total ou parcial das vias aéreas superiores. A polissonografia (PSG) é considerada padrão-ouro para sua identificação, mas complexo e de custo elevado. Assim, é desejável que métodos mais simples, como questionários, estejam disponíveis para facilitar o diagnóstico de SAHOS nas unidades de saúde. Esta Dissertação representa a primeira fase da adaptação transcultural de dois instrumentos de aferição, o Epworth Sleepiness Scale (ESS) e o Berlin Questionnaire (BQ), validados na língua inglesa. O ESS é uma escala específica para avaliação de sonolência diurna excessiva (SDE) com o intuito de quantificar a propensão para adormecer em 8 situações rotineiras, tendo sido muito utilizado na monitorização da resposta da SDE mediante tratamento nos pacientes apneicos. O BQ já é um instrumento específico para identificar pacientes com alto e baixo risco para apresentar SAHOS, utilizado na avaliação da ocorrência de fatores de risco, como roncos, SDE, obesidade e HAS. Portanto, os objetivos são descrever o processo de adaptação transcultural dos dois instrumentos e avaliar a pertinência dos itens que compõem diferentes versões disponibilizadas para a língua portuguesa (ESS-RS e BQ-Respironics®). O roteiro utilizado para o desenvolvimento da adaptação transcultural foi o proposto por Herdman e colaboradores, em 1998, por apresentarem um modelo de avaliação do processo de adaptação transcultural pela obtenção de equivalências entre o instrumento original e aquele a ser adaptado. O processo de adaptação baseou-se na obtenção das equivalências conceitual, de itens e semântica de cada instrumento, envolvendo discussões com grupo de especialistas. Após estas etapas, foram realizados 5 pré-testes, totalizando 124 entrevistados. De acordo com os resultados, os itens do ESS e do BQ são pertinentes ao contexto cultural brasileiro, mas não especificamente à população-alvo. Itens que envolvem as ações ler e dirigir não se enquadrariam a todos os indivíduos, pela baixa escolaridade da população e pelo grande número de indivíduos que não dirigem, deixando de captar o domínio desejado pela ausência de resposta. Como os instrumentos originais apresentam a característica de serem autopreenchíveis, um dos objetivos da adaptação foi modificá-los para entrevista face a face. Das 8 situações do ESS, quatro (3, 4, 7 e 8) sofreram adaptações mediante resultados das discussões com o grupo de especialistas e dos pré-testes. Os itens 6 e 7 do BQ que abordam a frequência do cansaço ao acordar e durante o dia foram as que mais sofreram alterações. Pretende-se com este trabalho propor dois protótipos (ESS-Rio e BQ-Rio) em português para uso no Brasil. Em uma segunda fase, almeja-se avaliar as propriedades psicométricas destes. Somente ao término desta fase será possível dizer que o processo de adaptação dos instrumentos avaliados foi satisfatório no sentido de se alcançar versões finais que permitam captar as informações desejadas, e assim sendo, serem utilizadas sem restrições. PALAVRAS-CHAVE: APNEIA DO SONO TIPO OBSTRUTIVA; DISTÚRBIOS SONOLÊNCIA EXCESSIVA; QUESTIONÁRIOS; COMPARAÇÃO TRANSCULTURAL DO SONO POR ABSTRACT ABREU, Gabriela de Azevedo. Avaliação da Adequabilidade, em uma Perspectiva Transcultural, de Dois Instrumentos de Rastreamento da Síndrome da Apneia e Hipopneia Obstrutiva do Sono. Rio de Janeiro, 2010. Dissertação (Mestrado em Saúde Coletiva) - Instituto de Estudos em Saúde Coletiva. Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, 2010 Obstructive Sleep Apnea (OSA) is the most common sleep disorder and widely recognized as a serious Public Health problem because it’s associated with hypertension and other cardiovascular diseases. It is characterized by repetitive pauses in breathing during sleep resulting from total or partial upper airway obstruction. Polysomnography (PSG) is considered the gold standard for its identification. However, the method is complex and expensive. Therefore, it is desirable that simpler methods, such as questionnaires, be available to facilitate the diagnosis of OSA in health care units. This Thesis represents the first phase of the cross-cultural adaptation project of two instruments, the Epworth Sleepiness Scale (ESS) and the Berlin Questionnaire (BQ), already validated in English. The ESS is a specific scale to assess excessive daytime sleepiness (EDS) in order to quantify the propensity to doze off in 8 everyday situations and has been widely used for monitoring the EDS response after treatment. The BQ is already a specific instrument to identify patients with high and low risk for OSA by evaluating the occurrence of risk factors, such as snoring, daytime sleepiness, obesity and hypertension. Therefore, the objectives are to describe the process of crosscultural adaptation of these two questionnaires and assess the appropriateness of items comprising different versions that have already been translated into Portuguese (ESS-RS and BQ-Respironics®). The basic guideline used for the development of the cross-cultural adaptation was proposed by Herdman et al, published in 1998, which presented a model to evaluate the adaptation process to obtain equivalences between the original and the adapted one. The adaptation process was based on obtaining the evaluation of concept, semantic and item equivalence of each chosen instrument, involving discussions with a group of experts. Five pre-tests were performed, totalizing 124 individuals. According to the results, the ESS and the BQ items are relevant to the Brazilian cultural context, but not specifically to be used in public health services. Items involving reading and driving are inadequate to almost all individuals because of people’s low education and the large number of individuals that do not drive, failing to understand the desired domain by non-response. As both questionnaires are self-administered, one of the goals was to adapt them to face-to-face interview. Of the 8 questions in the ESS, four (3, 4, 7 and 8) were altered by discussions between the experts group by pre-tests. Items 6 and 7 of the BQ addressing the frequency of tiredness on waking and during the day were the ones that changed more. The main of this research is to propose two prototypes (ESS-Rio and BQ-Rio) in Portuguese for use in Brazil. In the second phase, the group aims to evaluate their psychometric properties. Only then, it’s possible to assure that the cross-cultural adaptation process of the evaluated instruments were satisfactory in order to produce a final version that allows capturing the desired information, and therefore, be used without restrictions. KEY-WORDS: SLEEP APNEA, OBSTRUCTIVE; DISORDERS QUESTIONNAIRES; CROSS-CULTURAL COMPARISON OF EXCESSIVE SOMNOLENCE; LISTA DE FIGURAS, TABELAS E QUADROS PÁG. FIGURA FIGURA 1: Etapas do processo de adaptação transcultural................................................ 51 TABELA TABELA 1: Características da população-alvo de acordo com os pré-testes, segundo sexo.................................................................................................................................... 54 QUADROS QUADRO 1: Avaliação do significado geral entre o instrumento original com a retrotraduação, em inglês, do Epworth Sleepiness Scale (ESS), versão ESS-Rio............. 55 QUADRO 2: Sequência de versões do ESS-Rio, em português, a partir dos resultados dos pré-testes e de discussões com especialistas............................................................... 56 QUADRO 3: Versões em português do Epworth Sleepiness Scale (ESS) para uso no Brasil: versões ESS-Rio e ESS-RS.................................................................................... 63 QUADRO 4: Avaliação do significado geral entre o instrumento original com a retrotradução, em inglês, do Berlin Questionnaire (BQ), versão BQRio...................................................................................................................................... 65 QUADRO 5: Sequência das versões do BQ-Rio, a partir dos resultados dos pré-testes e de discussões com especialistas......................................................................................... 67 QUADRO 6: Versões em português do Berlin Questionnaire (BQ) para uso no Brasil: versões BQ-Respironics® e BQ-Rio.................................................................................. 72 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS AASM American Academy Sleep Medicine BQ Berlin Questionnaire CPAP Continuous positive airway pressure/pressão positiva na via aérea superior DCNT Doenças crônicas não-transmissíveis DCV Doenças cardiovasculares ESS Epworth Sleepiness Scale FINEP Financiadora de Estudos e Projetos HAS Hipertensão Arterial Sistêmica HAR Hipertensão Arterial Resistente HUCFF Hospital Universitário Clementino Fraga Filho IAH Índice de Apneia e Hipopneia IC Intervalo de confiança IMC Índice de Massa Corporal JNC Joint National Committee MWT Maintenance of Wakefulness Test MAPA Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial MORPHEOS Morbidade e Tratamento de Pacientes Hipertensos Resistentes e Apneia Obstrutiva do Sono MSLT Multiple Sleep Latency Test OLSLER Oxford Sleep Resistance PA Pressão alta PSG Polissonografia SAHOS Síndrome da Apneia e Hipopneia Obstrutiva do Sono SBC Sociedade Brasileira de Cardiologia SBH Sociedade Brasileira de Hipertensão SBN Sociedade Brasileira de Nefrologia SDE Sonolência diurna excessiva SUS Sistema Único de Saúde UFRJ Universidade Federal do Rio de Janeiro WHO World Health Organization SUMÁRIO PÁG. APRESENTAÇÃO................................................................................................................. 13 1 INTRODUÇÃO.................................................................................................................. 18 1.1 Síndrome da Apneia e Hipopneia Obstrutiva do Sono................................................ 1.1.1 Conceito e Quadro Clínico.................................................................................. 1.1.1.1 Roncos……………………………………………………..................... 1.1.1.2 Sonolência Diurna Excessiva.................................................................. 1.1.2 Epidemiologia...................................................................................................... 1.1.2.1 Sexo........................................................................................................ 1.1.2.2 Idade....................................................................................................... 1.1.2.3 Obesidade............................................................................................... 1.1.2.4 Anatomia Craniofacial............................................................................ 1.1.2.5 Álcool..................................................................................................... 1.1.2.6 Fumo....................................................................................................... 1.1.3 Doenças Cardiovasculares e Hipertensão Arterial.............................................. 1.1.4 Tratamento.......................................................................................................... 1.2 Avaliação da Síndrome da Apneia e Hipopneia Obstrutiva do Sono......................... 1.2.1 Avaliação Objetiva............................................................................................. 1.2.2 Avaliação Subjetiva............................................................................................ 1.2.2.1 Epworth Sleepiness Scale....................................................................... 1.2.2.2 Berlin Questionnaire.............................................................................. 18 18 20 20 22 22 23 23 24 24 25 25 30 32 32 36 37 39 2 JUSTIFICATIVA............................................................................................................... 42 3 OBJETIVOS..................................................................................................................... 45 3.1 Objetivo Geral............................................................................................................. 3.2 Objetivos Específicos.................................................................................................. 45 45 4 MÉTODOS....................................................................................................................... 46 4.1 Modelo de Adaptação Transcultural............................................................................ 4.1.1 Equivalência Conceitual.................................................................................... 4.1.2 Equivalência de Itens......................................................................................... 4.1.3 Equivalência Semântica..................................................................................... 46 46 46 47 5 RESULTADOS.................................................................................................................. 52 5.1 Características da População-Alvo.............................................................................. 5.2 Características Gerais dos Instrumentos...................................................................... 5.3 Epworth Sleepiness Scale ........................................................................................... 5.3.1 Avaliação do Processo de Tradução e Retrotradução....................................... 5.3.2 Apreciação das Versões ESS-RS e ESS-Rio.................................................... 5.4 Berlin Questionnaire................................................................................................... 5.4.1 Avaliação do Processo de Tradução e Retrotradução....................................... 5.4.2 Apreciação das Versões BQ-Respironics® e BQ-Rio...................................... 52 52 53 53 57 63 63 68 6 DISCUSSÃO..................................................................................................................... 74 7 CONSIDERAÇÕES FINAIS................................................................................................ 85 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS...................................................................................... 88 APÊNDICE.......................................................................................................................... 105 APÊNDICE A – Quadro Clínico: Reconhecimento do Paciente com Apneia Obstrutiva do Sono (Artigo)................................................................................................................ APÊNDICE B – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.......................................... APÊNDICE C – Manual de Instruções................................................................................ 105 116 117 ANEXOS.............................................................................................................................. 130 ANEXO A – Epworth Sleepiness Scale…………………………………………………... ANEXO B – Versão em Português para Uso no Brasil do Epworth Sleepiness Scale................................................................................................................................... ANEXO C – Berlin Questionnaire...................................................................................... ANEXO D – Versão em Português para Uso no Brasil do Berlin Questionnaire Respironics®..................................................................................................................... 130 131 132 133 13 APRESENTAÇÃO A literatura científica reconhece, cada vez mais, a importância do sono como agente restaurador e homeostático, com grande influência sobre o estado vígil do indivíduo. Como o sono é uma função biológica fundamental no organismo humano, os seus distúrbios podem acarretar alterações significativas no funcionamento físico, ocupacional, cognitivo e social do indivíduo, além de comprometer substancialmente a qualidade de vida (BITTENCOURT et al, 2005; MULLER; GUIMARÃES, 2007). A Síndrome da Apneia e Hipopneia Obstrutiva do Sono (SAHOS) tem se revelado o mais relevante e frequente distúrbio respiratório do sono. O interesse por esta síndrome começou a adquirir notabilidade nas pesquisas científicas realizadas a partir do final da década de 70, com a criação dos primeiros centros especializados em sono (BEZERRA et al, 2003). Baseada em estudos epidemiológicos e fisiológicos recentes, cresce a evidência de que a SAHOS esteja relacionada cada vez mais às doenças cardiovasculares (DCV), principalmente à hipertensão arterial sistêmica (HAS), constituindo um fator de risco independente e que deve ser sistematicamente investigada no momento de sua suspeita, com o objetivo de tratá-la (AL LAWATI et al, 2009; BITTENCOURT et al, 2003; CALHOUN et al, 2008). Neste quadro, a SAHOS vem sendo cada vez mais estudada como fator relacionado à gênese da hipertensão em alguns pacientes, embora não haja ainda um consenso quanto a essa questão. Desperta grande interesse na comunidade médica científica, pela ainda escassa elucidação de todas as consequências que ela possa acarretar e de seus reais mecanismos para atingir tais complicações. Deste modo, a síndrome já é vista como problema de Saúde Pública relevante (PHILLIPSON, 1993), inclusive por estar também associada a acidentes automobilísticos (CANANI; MENNA-BARRETO, 2001; FINDLEY et al, 1988; TERANSANTOS et al, 1999). Apesar de todo respaldo científico evidenciando a relevância de diagnosticar a síndrome e todas as consequências negativas que ela pode gerar nos indivíduos, a SAHOS ainda é claramente subdiagnosticada pelos clínicos na rede básica de atenção à saúde (KAPUR et al, 2002; REDLINE; STOHL, 1998; ROSEN et al, 2001). Neste contexto, o Ministério da Ciência e Tecnologia, juntamente com Ministério da Saúde e a Financiadora de Estudos e Projetos (FINEP) divulgaram uma seleção pública com o objetivo de selecionar projetos para apoio financeiro ao desenvolvimento de pesquisas 14 clínicas e avaliação de tecnologias em saúde, com vistas à manutenção e ampliação da Rede Nacional de Pesquisa Clínica no Brasil. No âmbito da ciência e tecnologia, o Ministério da Saúde desenvolve atividades de geração, difusão e aplicação de novos conhecimentos, buscando atender às necessidades do Sistema Único de Saúde (SUS) e aproximar as inovações científicas e o desenvolvimento tecnológico das ações de prevenção e controle dos problemas de saúde que mais acometem a população brasileira. Neste sentido, é de conhecimento notório que a HAS é um problema de Saúde Pública importante e crescente por propiciar a instalação e o desenvolvimento de muitas doenças relacionadas ao sistema cardiovascular. Entre os pacientes portadores de HAS, cerca de 20% não atingem um controle ideal, mesmo utilizando corretamente anti-hipertensivos. Há ainda evidências de que a SAHOS contribui de forma independente para o aumento da pressão arterial (PA), sendo reconhecida como uma das possíveis causas da hipertensão arterial resistente (HAR) (SHAMSUZZAMAN et al, 2003; NIETO et al, 2000; PEPPARD et al, 2000; YAGGI et al, 2005; YOUNG et al, 1997). Deste modo, postulou-se que a SAHOS seria um tema conveniente nesse contexto para que se pudesse promover um aprimoramento no tratamento desta síndrome e de seus fatores de risco associados. Portanto, esta Dissertação faz parte do estudo Morbidade e Tratamento de Pacientes Hipertensos Resistentes e Apneia Obstrutiva do Sono (MORPHEOS) em parceria com a Financiadora de Estudos e Projetos (FINEP)/Ministério da Ciência e Tecnologia, em um contexto mais amplo de investigações epidemiológicas e clínicas acerca do diagnóstico e tratamento da SAHOS em indivíduos integrantes de uma população específica, a de hipertensos resistentes. O tratamento da síndrome com o uso de CPAP (continuous positive airway pressure/pressão positiva contínua nas vias aéreas superiores) tem se mostrado altamente eficaz por melhorar o padrão respiratório durante o sono, produzindo um sono reparador e, dessa forma, otimizando a qualidade de vida desses pacientes, além de atenuar ou reverter muitas das complicações cardiovasculares relacionadas a SAHOS (KAKKAR; BERRY, 2007; LOUBE et al, 1999). A pesquisa de base, de caráter multicêntrico e aplicando metodologia de ensaio clínico randomizado, visa avaliar a efetividade do tratamento da SAHOS no controle dos níveis tensionais desses pacientes. Deste modo, o objetivo geral é testar se o CPAP reduziria a PA naqueles indivíduos nos quais não se consegue atingir níveis pressóricos ideais (<140/90 mmHg). 15 A concretização do estudo MORPHEOS constituir-se-á ainda mais relevante pela criação de uma rede clínica para diagnosticar e tratar pacientes com distúrbios do sono, e não apenas apneia, em hospitais conveniados ao SUS. A vantagem de se possuir um instrumento de referência para detecção de SAHOS, a polissonografia (PSG), entra em conflito com a complexidade e o alto custo do exame, tornando-o inacessível na grande maioria dos serviços públicos de saúde. Por sua vez, é de interesse para o SUS que métodos mais simples, como questionários, sejam disponibilizados para este tipo de diagnóstico. Espera-se, em concomitância com a avaliação da eficácia do CPAP, obter também como produto a validação de um instrumento para rastrear SAHOS em pacientes com maior risco. Disponibilizar instrumentos de rastreamento simples, validados, de baixo custo e aplicáveis na prática clínica a populações heterogêneas é o primeiro passo para a quantificação do problema, possibilitando o planejamento adequado de metas. Questionários para avaliação de SAHOS e de sonolência diurna excessiva (SDE), sintoma comum em apneicos, estão disponíveis na literatura científica em várias línguas e diferentes contextos sócio-culturais. Nesta situação, a adaptação transcultural destes instrumentos faz-se relevante e necessária a partir da utilização de métodos formais de tradução e adaptação dos mesmos à cultura em que se deseja aplicar. Esta Dissertação, assim sendo, corresponde à primeira fase do processo de adaptação transcultural de dois instrumentos de aferição, o Epworth Sleepiness Scale (ESS) e o Berlin Questionnaire (BQ), a partir do roteiro formal de adaptação proposto por Herdman e colaboradores publicado em 1998. O ESS (JOHNS, 1991) é uma escala específica para avaliação de SDE com o intuito de quantificar a propensão para adormecer em oito situações rotineiras e tem sido muito utilizado na monitorização da resposta da SDE mediante o tratamento com CPAP nos pacientes apneicos. O BQ (NETZER et al, 1999) é um instrumento específico para identificar pacientes com alto e baixo risco para apresentar SAHOS, utilizado comumente como ferramenta de triagem. O processo de adaptação do BQ é também um dos objetivos a serem alcançados no estudo MORPHEOS. Durante a execução da adaptação transcultural, foi publicada por Bertolazzi (2009) uma versão validada do ESS em português para uso no Brasil, juntamente com o próprio criador do ESS, Murray Johns, e outros pesquisadores da Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Neste mesmo período, obteve-se também uma versão em português, para uso no Brasil do BQ, oferecida pela Respironics®, empresa fornecedora de soluções para os mercados globais de produtos respiratórios e do sono. No entanto, não foi encontrada na 16 literatura científica uma versão validada do BQ para o contexto cultural brasileiro, não se conhecendo as etapas concernentes ao seu processo de adaptação transcultural. Por conseguinte, a presente Dissertação descreve o processo de adaptação transcultural dos dois instrumentos de rastreamento para SAHOS — ESS e BQ — e faz uma avaliação da adequabilidade ao contexto linguístico-cultural brasileiro das versões encontradas. Esta Dissertação é composta por diversos capítulos, como apresentado resumidamente a seguir. O capítulo da Introdução contextualiza o leitor frente ao tema SAHOS, fornecendo alguns dados sobre definição, fatores de risco envolvidos, tratamento da síndrome e métodos objetivos e subjetivos de avaliação, permitindo destacar a magnitude do fenômeno e caracterizando-o como um importante problema de Saúde Pública. No capítulo 3, apresenta-se uma Justificativa para a execução deste trabalho de pesquisa, enfatizando-se a necessidade de métodos formais de adaptação transcultural de instrumentos para se alcançar a validade em estudos epidemiológicos. Os Objetivos deste trabalho estão expostos no capítulo 4. No capítulo 5, são relatados os Métodos utilizados para a concretização dos objetivos desta primeira fase, detalhadamente. No capítulo 6 são apresentados os Resultados do processo de adaptação do ESS e BQ, de forma separada, discutindo-se o processo de adaptação item a item, e ao final, sugerindo-se protótipos em português dos dois instrumentos para serem utilizados em estudos futuros para avaliação psicométrica. No capítulo da Discussão, são expostos aspectos gerais dos dois instrumentos, evidenciando-se limitações e vantagens de cada um e ressaltando-se a importância de questões relacionadas à adaptação de instrumentos elaborados em outras línguas e contextos culturais. No último capítulo, os desdobramentos em termos de estudos e projetos que se seguirão são apresentados como Considerações Finais. No capítulo de Referências Bibliográficas são listadas as publicações científicas citadas no texto da Dissertação. No Apêndice, encontram-se o Manual de Instruções (APÊNDICE B) elaborado para a condução dos pré-testes e um artigo de revisão (APÊNDICE A), publicado em 2009 pela autora desta Dissertação e tendo como co-autores a orientadora e dois pesquisadores da área clínica, para um número especial da Revista Brasileira de Hipertensão, apresentando como tema principal Apneia do Sono e Hipertensão. Neste número estão publicados seis artigos de revisão neste tema, envolvendo autores de diversas instituições acadêmicas do país. O convite para a elaboração do artigo surgiu mediante parceria com a equipe de pesquisadores do estudo MORPHEOS. O artigo trata da apresentação clínica da SAHOS, abordando os principais sinais/sintomas e os fatores de risco que facilitam o 17 reconhecimento da síndrome. Nos Anexos, encontram-se os instrumentos nas versões em inglês (original) (ANEXOS A e C) e nas versões encontradas em português (ANEXOS B e D). Os resultados gerados a partir da adaptação transcultural do ESS e do BQ e descritos nesta Dissertação serão divulgados posteriormente na forma de publicações científicas, separadamente para cada instrumento. Na segunda fase do projeto, a ser realizada posteriormente como parte dos objetivos de uma Tese de Doutorado, almeja-se avaliar as propriedades psicométricas dos protótipos destes dois instrumentos. Somente após o término desta fase será possível verificar se o processo de adaptação dos dois instrumentos analisados foi bem-sucedido na captação da informação desejada (HERDMAN et al, 1997, 1998). 18 1 INTRODUÇÃO 1.1 SÍNDROME DA APNEIA E HIPOPNEIA OBSTRUTIVA DO SONO 1.1.1 CONCEITO E QUADRO CLÍNICO A SAHOS é uma condição caracterizada por pausas repetidas na respiração durante o sono resultante da obstrução total ou parcial da via aérea superior (AASM, 1999). A apneia é caracterizada pela parada ou acentuada redução do fluxo aéreo, com duração de pelo menos dez segundos. A hipopneia manifesta-se pela redução de 30 ou 50% do fluxo aéreo associado à diminuição de, respectivamente, 4% ou 3% na saturação de oxigênio, com duração de pelo menos 10 segundos, podendo ocorrer ou não microdespertares noturnos (IBER et al, 2007). Não há necessidade, na prática clínica, de distinguir apneias de hipopneias, pois ambos os eventos apresentam os mesmos mecanismos fisiopatológicos e são tratados de maneira semelhante (AASM, 1999). O diagnóstico de SAHOS não deve ser baseado unicamente no número de eventos respiratórios obstrutivos durante o sono, mas também deve envolver as manifestações clínicas resultante destes eventos (McNICHOLAS, 2008). Para tal avaliação, é necessária uma anamnese minuciosa dos sintomas e sinais clínicos, além de um exame físico detalhado, especialmente direcionado aos sistemas cardiovascular, respiratório e neurológico (KUSHIDA et al, 2005). A história do sono, como parte integrante da anamnese, pode ser obtida desde uma avaliação clínica de rotina até uma avaliação mais específica para detecção de sinais e sintomas específicos, principalmente naqueles indivíduos que têm alto risco de apresentar SAHOS. Estes últimos podem apresentar: obesidade (IMC — Índice de Massa Corporal > 30 Kg/m²), fibrilação arterial, HAS, diabetes mellitus tipo 2, insuficiência cardíaca congestiva, acidente vascular cerebral e hipertensão pulmonar. Características físicas que podem sugerir a presença de SAHOS incluem circunferência de pescoço, presença de retrognatismo, estreitamento peritonsilar lateral, macroglossia, hipertrofia tonsilar, úvula alargada/alongada, palato duro arqueado ou estreito e anormalidades nasais (pólipos, desvios, anormalidades valvulares) (FLEMONS, 2002). Investigação acerca da presença de roncos e SDE, com posterior avaliação da presença de obesidade e HAS são necessários para se conhecer o risco em potencial deste indivíduo apresentar ou não SAHOS (EPSTEIN et al, 2009). O ronco habitual isolado apresenta um baixo valor preditivo para SAHOS, e a SDE, embora seja um sintoma comum 19 nestes pacientes, não é específico devido a tantos outros distúrbios em que também é associada. Similarmente, embora muitos pacientes com SAHOS sejam obesos, a obesidade por si só não é um fator preditivo relevante. Quando combinado com o ronco, torna-se um importante fator de risco que deve ser considerado (YOUNG et al,1993). Quando o paciente relata algum sinal ou sintoma e o médico suspeita de SAHOS, exames mais específicos podem ser realizados para que o diagnóstico seja confirmado. A PSG é considerada atualmente o instrumento de referência na identificação da SAHOS, segundo o Practice Committee of The American Sleep Disorders Association (KUSHIDA et al, 2005). A PSG combina a monitorização noturna das fases do sono com o registro contínuo de fluxo aéreo, movimentos ventilatórios torácico e abdominal, ritmo cardíaco, saturação de oxigênio, ronco, tônus muscular e movimento das pernas. O número de eventos (apneias e hipopneias) por hora de sono é conhecido como Índice de Apneia e Hipopneia (IAH), sendo largamente utilizado para avaliar a gravidade da síndrome. Para o diagnóstico de SAHOS é necessário apresentar um IAH ≥ 5, sendo considerado “leve” quando o IAH está entre 5 e 15 eventos por hora de sono, “moderado” quando o IAH está entre 16 e 30 eventos por hora de sono e “grave” quando o IAH for > 30 eventos por hora de sono (AASM, 1999; BASSETTI; ALDRICH, 1998; CARTWRIGHT, 2001). O IAH como uma medida de resumo não pode predizer isoladamente o impacto clínico do distúrbio, como o nível da sonolência ou a presença de problemas cardiovasculares nos indivíduos com SAHOS (BIXLER et al, 1998; REDLINE; STROHL , 1998; YOUNG et al, 1997), mas acredita-se em uma forte associação entre a gravidade da apneia (especificamente com um IAH acima de 15) e o aumento do risco cardiovascular (EPSTEIN et al, 2009). Os sinais e sintomas mais comuns dos pacientes que apresentam SAHOS são roncos, sono não restaurador, paradas respiratórias durante o sono observadas pelo(a) companheiro(a), despertar com sensação de sufocação, insônia, SDE não causada por outros fatores, fadiga e falta de concentração e de memória (AASM, 1999). Além destes, os pacientes também podem referir a presença de cefaléia matinal, dificuldade cognitiva, irritabilidade, depressão, refluxo gastroesofágico, hipertensão pulmonar, angina noturna, nictúria e diminuição da libido (AASM, 1999; McNICHOLAS, 2008; SKOMRO; KRYGER, 1999). O ronco e a SDE são os que mais se destacam. 20 1.1.1.1. RONCOS Mesmo não apresentando destaque como critério de diagnóstico pela AASM, o ronco é o sinal mais frequente e, ainda que ocorra na maioria dos pacientes com SAHOS, apresenta um baixo valor preditivo positivo devido à alta prevalência na população em geral (GOTTLIEB et al, 2000). É um sinal importante, pois pode representar um alerta para a presença de algum distúrbio do sono. A ausência do ronco, todavia, torna pouco provável o diagnóstico de SAHOS (VINER et al, 1991). Quase todos os pacientes com SAHOS roncam, mas nem todos os que roncam apresentam SAHOS (SOMERS et al, 2008). Puvanendran e Goh (1999) obtiveram resultados da PSG de 220 indivíduos que tinham o hábito de roncar e verificaram que 87% destes apresentavam SAHOS. Entretanto, quando o ronco é associado a eventos apneicos, a probabilidade de se apresentar SAHOS tende a aumentar (TAMI et al, 1998). O ronco consiste em episódios de obstrução leve ao fluxo aéreo, sem interrupções do sono ou alterações dos níveis de oxigênio sanguíneo, e habitualmente não resultam em prejuízo do desempenho diurno do indivíduo (AASM, 1999). Todavia, já foi avaliada a relação entre ronco e SDE (YOUNG et al, 1993). Gottlieb et al (2000) encontraram uma associação independente do efeito do IAH sobre a sonolência, indicando que mesmo na SAHOS classificada como “leve”, o ronco pode causar sonolência. Esses autores observaram uma dose resposta positiva na relação entre sonolência e ronco: a sonolência aumentou com a elevação da frequência e da intensidade do ronco. As consequências diurnas da SAHOS são usualmente mais importantes para o paciente do que os eventos noturnos que os clínicos tendem a focar. Pacientes podem não estar cientes de que roncam ou que param de respirar enquanto dormem, mas claramente conseguem reconhecer as consequências destes fatos quando elas se materializam na forma de SDE, desempenho prejudicado no trabalho, irritabilidade, desarmonia conjugal e diminuição da participação e do prazer nas atividades diárias (ENGLEMAN; DOUGLAS, 2004). 1.1.1.2 SONOLÊNCIA DIURNA EXCESSIVA A SDE está sendo cada vez mais reconhecida como um importante problema de Saúde Pública (FERRARA; DEGENNARO, 2001). É definida pela sonolência que ocorre em uma situação que normalmente espera-se que o indivíduo mantenha-se acordado e alerta, gerando cochilos involuntários e ataques de sono durante o dia (AASM, 1997; BASSETTI; GUGGER, 2000; RAMAR; GUILLEMINAULT, 2006). Provavelmente, o maior fator determinante da presença de SDE seja a gravidade da hipoxemia noturna, mas os mecanismos 21 moleculares ainda não foram claramente definidos (ROURE et al, 2008). Apesar do impacto na qualidade de vida, os pacientes frequentemente subestimam a presença ou a gravidade da SDE devido à relutância em admitir o sintoma como algo que deva ser investigado clinicamente (ENGLEMAN et al, 1997). As principais causas de SDE, além de SAHOS, são a privação crônica do sono (sono insuficiente), a narcolepsia, a síndrome das pernas inquietas/movimentos periódicos de membros, distúrbios do ritmo circadiano, além do uso de drogas e de medicações (BITTENCOURT et al, 2005; McNICHOLAS, 2008). A SDE pode comprometer diretamente as atividades sociais e laborativas, o desempenho nos estudos e as relações familiares, reduzindo a qualidade de vida do indivíduo (BALDWIN et al, 2001). Também pode contribuir para um aumento no número de acidentes automobilísticos e ocupacionais (FINDLEY et al, 1988; GEORGE, 2004; LINDBERG et al, 2001; MARTINEZ, 2006), que ocorrem em maior frequência no turno da noite (AKERSTEDT, 1998). Estimativas do National Highway Traffic Safety Administration (NHTSA) dos Estados Unidos da América referem que, a cada ano, cerca de 40 mil acidentes com veículos automotores são relacionados ao sono, chegando a 1.550 mortes, o que corresponderia a quase 4% de todas as causas de morte no trânsito (NHTSA, 1998). A relação entre sonolência e acidentes de trânsito pode ser observada no estudo de Mello e colaboradores, realizado em 2000: 16% dos motoristas de ônibus entrevistados relataram já terem adormecido enquanto dirigiam. Dos 400 motoristas entrevistados, 60% deles apresentaram pelo menos uma queixa que estivesse vinculada ao tema “sono”; 25,8% mencionaram “sonolência” como um dos sintomas. Viegas e Oliveira (2006), estudando a prevalência dos fatores de risco para a SAHOS em motoristas de ônibus no Distrito Federal, Brasil, encontraram entre os 262 motoristas investigados, 48% que mencionaram sentir sono ao dirigir. Dos motoristas entrevistados, 42% já haviam se envolvido em acidentes de trânsito e em 7,6% dos casos, a causa do acidente foi a SDE. A SAHOS muito tem contribuído para aumentar este quadro, por ser também responsável por alterações neurocognitivas e problemas psicológicos, incluindo prejuízo da memória e de concentração, já que há redução do nível de vigília e alterações na coordenação psicomotora devido à SDE (CANANI; MENNA-BARRETO, 2001; MULGREW et al, 2007). Embora seja o principal sintoma da SAHOS, a SDE tem utilidade questionável para discriminar pacientes com ou sem esta desordem, uma vez que o sintoma também pode estar 22 relacionado a outros distúrbios do sono (McNICHOLAS, 2008). No estudo Wisconsin Sleep Cohort Study, estudo de coorte realizado nos Estados Unidos, apenas 23% das mulheres e 16% dos homens que apresentaram um IAH ≥ 5 reportaram SDE (YOUNG et al, 1993) Além disto, existe pouca correlação entre a gravidade da SDE e a presença de SAHOS em estudos populacionais (YOUNG et al 2002; BIXLER et al, 1998), já que nem todos os apneicos apresentam SDE. No Sleep Heart Health Study, 16% dos entrevistados com IAH ≥ 5 reportaram SDE (KAPUR et al, 2005). Bixler e colaboradores (2005) em uma recente análise de um estudo de coorte de 1.741 indivíduos mostraram que a SDE é independente, mas fracamente associada com IAH. 1.1.2 EPIDEMIOLOGIA 1.1.2.1 SEXO A elevada prevalência e o amplo espectro da gravidade da SAHOS em adultos já foram bem documentados em estudos de coorte conduzidos nos Estados Unidos, Europa, Austrália e Ásia. Estima-se que aproximadamente 1:5 adultos apresentem apneia leve e 1:15 adultos apresentem apneia de moderada a grave (YOUNG et al, 2002). Dentre estes, a SAHOS é mais comum e mais grave em indivíduos do sexo masculino, sendo a razão homem/mulher de 2 a 3 para 1 em estudos populacionais, enquanto que em estudos clínicos esta razão eleva-se para 5 a 8 para 1 (JORDAN; McEVOY, 2003; LIN et al, 2008; YOUNG et al, 1993). A partir de um estudo populacional, analisando uma amostra de 602 servidores públicos de Wisconsin nos Estados Unidos da América, com idades entre 30 e 60 anos, verificou-se que 4% dos homens e 2% das mulheres foram classificados como apresentando SAHOS, por apresentarem IAH ≥ 5 e SDE (YOUNG et al, 1993). As causas possíveis desta predominância ainda não foram identificadas; pouco progresso foi obtido no entendimento das razões para esta diferença. Postula-se que os hormônios femininos, estrogênio e particularmente a progesterona, possam produzir uma proteção contra SAHOS, associado ao fato de que sintomas como fadiga e SDE apresentem menor especificidade para as mulheres, dificultando o diagnóstico da síndrome. No entanto, a administração destes hormônios nos homens ou nas mulheres pós menopausadas não produziu redução do IAH (SHAVER; ZENK, 2000). Sintomas como ronco e pausas respiratórias, menos comuns em mulheres, apresentam maior especificidade nos homens. Isso significa que, se uma mulher apresenta como sintomas ronco e pausas respiratórias noturnas, ela possui mais chances de apresentar SAHOS que um homem que apresenta os mesmos sinais 23 (JORDAN; McEVOY, 2003; VALIPOUR et al, 2007). Outras explicações têm sido propostas, como o tipo de distribuição da gordura corporal e alterações anatômicas, funcionais e craniofaciais (DALTRO et al, 2006). Uma delas seria a de que os homens têm a faringe mais colapsável que as mulheres e que o tipo de obesidade masculina implica em acúmulo de tecido adiposo na parte superior do corpo, o que acarreta maior depósito de gordura no pescoço, estreitando as vias aéreas superiores (SCHWAB, 1999). Há hipóteses de que há diferenças no controle respiratório entre os sexos, talvez mediado por hormônios, podendo parcialmente contribuir para a diferença (AL LAWATI et al, 2009). Entretanto, não há nenhum resultado conclusivo dos poucos estudos que investigaram diferenças nas dimensões das vias aéreas superiores ou depósito de gordura (SCHWAB, 1999; WARE et al, 2000; WHITTLE et al, 1999). 1.1.2.2 IDADE A idade também tem sido apontada como um fator de risco para a SAHOS, além do sexo masculino (ANCOLI-ISRAEL et al, 1991; BIXLER et al, 1998; HOCH et al, 1990). Estudos transversais têm mostrado aumento da prevalência da síndrome a partir dos 55 anos (BIXLER et al, 1998; FERINI-STRAMBI et al, 2004), embora os efeitos da mesma na prevalência da SAHOS ainda permaneçam incertos (BLIWISE, 1996). Em estudo conduzido em pacientes ambulatoriais referidos a um laboratório de sono em Salvador, Bahia, no Brasil, com 1.595 pacientes (DALTRO et al, 2006), observou-se que no grupo dos pacientes com idade < 55 anos (1.214), a frequência de SAHOS foi de 61,2% e naqueles com idade ≥ 55 anos, a frequência foi de 78,0% (p< 0.001). Ainda utilizando o mesmo ponto de corte, observou-se que os pacientes com idade ≥ 55 anos apresentaram um IAH maior do que aqueles com idade < 55 anos. 1.1.2.3 OBESIDADE A incidência de SAHOS nos obesos grau III (IMC ≥ 40 kg/m2) pode ser de 12 a 30 vezes maior comparada à população em geral (KYZER; CHARUZI, 1998). A obesidade está presente de 60 a 90% dos apneicos e, por sua vez, a SAHOS é considerada três vezes mais frequente em obesos do que em não-obesos (NISHIMURA et al, 2003). Presumivelmente, a prevalência de SAHOS em pacientes bariátricos pré-cirúrgicos é elevada, situando-se em torno de 70% (FREY; PILCHER, 2003; O’KEEFFE; PATTERSON, 2004). A associação entre SAHOS e obesidade já é bem conhecida e sabe-se que a obesidade é um fator de risco relevante para a ocorrência de apneia, simultaneamente 24 associada à HA (BRAMLAGE et al, 2004; KYZER; CHARUZI, 1998; STROBEL; ROSEN, 1996), conquanto os reais mecanismos também não estejam totalmente esclarecidos (DALTRO et al, 2006; KOENIG, 2001; STROBEL; ROSEN, 1996). Postula-se que a obesidade produza um estreitamento da faringe por deposição de gordura nas paredes da mesma ou nas estruturas parafaringeanas, como língua, palato mole e úvula (SHELTON et al, 1993), já que a presença de gordura ao redor da faringe provocaria um aumento da complacência da mesma, favorecendo o colapso durante o sono (KOENIG, 2001). Estudos prospectivos mostram que um acréscimo de 10% no peso está associado com um aumento do risco de desenvolver SAHOS em 4 anos, enquanto que uma redução de 10% do peso resultaria em uma diminuição em 26% do IAH (PEPPARD et al, 2000). A circunferência do pescoço também é considerada um importante fator de risco de SAHOS (HOFFSTEIN; SZALAI, 1993; STRADLING; CROSBY, 1991). Valores menores que 37 cm estariam associados a um baixo risco da síndrome, enquanto que valores maiores que 48 cm a um alto risco (McNICHOLAS, 2008). Como a SAHOS está fortemente relacionada à obesidade central e não à gordura corporal, o aumento da circunferência de cintura também está correlacionada com o risco de desenvolver SAHOS (GRUSNTEIN et al, 1993), até mesmo com mais frequência que o IMC (CARMELLI et al, 2000). 1.1.2.4 ANATOMIA CRANIOFACIAL Fatores anatômicos que predispõem o estreitamento das vias áreas superiores devem ser verificados na avaliação física de indivíduos com suspeita de SAHOS e incluem retrognatia, deslocamento micrognatia, da macroglossia, articulação hipertrofia temporomandibular. das A amídalas, realização sobremordida de um e exame otorrinolaringológico pode evidenciar presença de rinite alérgica, desvio de septo e presença de pólipos. Kushida e colaboradores (1997) citaram quatro medidas que caracterizam o estreitamento de via aérea: altura do palato, distância maxilar intermolar, distância mandibular intermolar e sobremordida. Entretanto, o achado físico mais importante em pacientes com SAHOS é um estreitamento não-específico da faringe, incluindo alteração de forma, aumento na deposição de tecido adiposo nas paredes e da colapsabilidade. 1.1.2.5 ÁLCOOL O álcool apresenta a propriedade de relaxar os músculos das vias aéreas superiores, aumentando a sua resistência e antecipando o aparecimento de SAHOS em indivíduos 25 saudáveis e naqueles que roncam (MITLER et al, 1988). Além disso, eleva a duração e a frequência de episódios obstrutivos em pacientes que já apresentam SAHOS (SCANLAN et al, 2000). Entretanto, a SAHOS não tende a ser significativamente mais comum entre pacientes que ingerem bebida alcoólica em comparação com aqueles que não ingerem. 1.1.2.6 FUMO O fumo parece aumentar o risco para desenvolver SAHOS, devido, em parte, ao processo inflamatório crônico presente nas vias aéreas superiores, gerando edema e disfunção destas. Dados do Wisconsin Sleep Cohort Study mostram que fumantes atuais apresentam um aumento significativo do risco de apresentar um distúrbio do sono de moderado a grave, comparando-se com aqueles que nunca fumaram (WETTER et al, 1994). No estudo de Kashyap e colaboradores (2001), a prevalência de fumo naqueles que tinham SAHOS era de 35%, contra 18% naqueles que não apresentavam SAHOS. 1.1.3 DOENÇAS CARDIOVASCULARES E HIPERTENSÃO ARTERIAL As doenças crônicas não-transmissíveis (DCNT), incluindo as doenças cardiovasculares (DCV), o câncer e o diabetes mellitus, emergiram como a principal causa de mortes e de incapacidades desde a última metade do século passado nos países em desenvolvimento e nos desenvolvidos, em concomitância com a redução substancial da mortalidade por doenças infectocontagiosas. De acordo com World Health Organization (WHO), há uma estimativa de que 17,5 milhões de pessoas morreram em 2005 por DCV, representando um total de 30% de todas as causas de morte no mundo. Caso esta tendência se consolide, até 2015 cerca de 20 milhões de pessoas serão fatalmente atingidas pelas DCV (WHO, 2008). No Brasil, as DCV estão entre as 10 principais causas de morte segundo dados de 2003 (BRASIL, 2006), e em 2005 a mortalidade proporcional por doenças do aparelho circulatório atingiu 31% em relação a todos os outros grupos causais registrados pelo Sistema Único de Saúde, segundo Indicadores e Dados Básicos do Ministério da Saúde (BRASIL, 2007). A SAHOS é o distúrbio do sono mais importante nos portadores de DCV, cuja prevalência pode ser até três vezes maior quando comparada à população geral (ANCOLIISRAEL et al, 2003; WOLK et al, 2003). Os eventos respiratórios obstrutivos causam distúrbios cardiovasculares temporários profundos que podem levar a um remodelamento cardiovascular a longo prazo. O aumento da mortalidade nos indivíduos com SAHOS não 26 tratados é consequência das complicações cardiovasculares, dependendo da gravidade da síndrome (ANCOLI-ISRAEL et al, 2003; SCHÄFER et al, 1995). Marin e colaboradores (2005) demonstraram, em estudo observacional, a partir de análise multivariada com ajuste de fatores de confundimento como obesidade, idade e sexo, que a SAHOS grave não tratada, diagnosticada por PSG, elevou significativamente o risco de evento cardiovascular fatal — morte por infarto agudo do miocárdio — (odds ratio 2,87; IC (intervalo de confiança) 95% 1,17–7,51) e não-fatal — infarto agudo do miocárdio não-fatal, cirurgia de revascularização e angiografia percutânea transluminal de coronária — (odds ratio 3,17; IC 95% 1,12–7,51) quando comparado ao grupo controle. O fato de já existir consenso na literatura de que a SAHOS exerce um papel independente e significativo na instalação e desenvolvimento das DCV (PEPPARD et al, 2000; YAGGI et al, 2005; YOUNG et al, 2002) torna este evento ainda mais relevante para a Saúde Pública. Aplicando-se tratamento adequado para SAHOS, haveria consequentemente, uma melhora clínica e de qualidade de vida substancial nos indivíduos portadores (ENGLEMAN; DOUGLAS, 2004). Por conseguinte, os eventos cardiovasculares seriam reduzidos — a morbidade e mortalidade por DCV (DOHERTY et al, 2005) —, e por sua vez, os custos relacionados a tratamento, reabilitação e benefícios oriundos do correto tratamento para a síndrome (WHO, 2003). Entretanto, pacientes que apresentam SAHOS possuem uma alta prevalência de outros fatores de risco cardiovasculares, como obesidade, HAS, dislipidemia, resistência à insulina e diabetes mellitus, não se tornando suficientemente evidente se estas comorbidades são secundárias apenas à apneia, apenas à condição cardiovascular ou a ambas (KIELY; McNICHOLAS, 2000; SOMERS et al, 2008). Como estas condições são crônicas, apresentam origens multifatoriais e longos períodos latentes antes dos sintomas surgirem, a identificação da causa principal é complexa. Fatores de riscos ou causas comuns às duas condições, incluindo sexo masculino, idade, obesidade, deposição de gordura central, álcool, fumo e ausência de atividade física explicam algumas, mas não todas as correlações entre SAHOS e DCV (QUAN; GERSH, 2004). A hipertensão arterial sistêmica (HAS) — situação clínica que se caracteriza pela elevação dos níveis tensionais acima dos valores estabelecidos como normais da PA sistêmica — também é atualmente considerada um fator de risco independente, linear e contínuo para a instalação e a progressão das DCV (LEWINGTON et al, 2002). A mortalidade é diretamente proporcional à elevação da PA, aumentando o risco de infarto agudo do miocárdio, acidente vascular cerebral e nefropatias crônicas, entre outras. Globalmente, aproximadamente dois 27 terços dos infartos e metade das doenças cerebrovasculares são atribuídos ao não-controle da PA (LAWES et al, 2006). A cada elevação de 20 mmHg na pressão sistólica e 10 mmHg na diastólica, o risco é duplicado para o aparecimento de DCV, especialmente para indivíduos acima dos 40 anos (LEWINGTON et al, 2002). A prevalência da HAS no mundo foi estimada em torno de 26% da população adulta no ano 2000 e estima-se que em 2025, quase 30% dos indivíduos maiores de 18 anos serão hipertensos (KEARNEY et al, 2005). Na população adulta brasileira, a HAS já é responsável por 9,1% das mortes no grupo das DCV (ACHUTT, 2003). A prevalência está em torno de 30%, variando progressivamente segundo faixa etária. A mesma pode oscilar de 7,4% a 15,7% nas pessoas com idade entre 25 e 39 anos, de 26,0% a 36,4% naqueles entre 40 e 59 anos e de 39,0% a 59,0% nos idosos (60+ anos) (BRASIL, 2003). A HAS torna-se cada vez mais um desafio à Saúde Pública de muitos países devido ao aumento da longevidade e, principalmente, por estar associada a outros fatores potencializadores, como o sobrepeso (IMC > 24,9 Kg/m²), a hiperglicemia (> 99 mg/dl), níveis séricos de colesterol (> 200 mg/dl), o sedentarismo e a inadequação alimentar (YUSUF et al, 2001; WHO, 2003), além da predisposição genética. Apesar do extenso arsenal terapêutico existente para o tratamento anti-hipertensivo, a dificuldade de controle da PA permanece um desafio, sendo um dos fatores responsáveis pela grande morbidade e mortalidade cardiovascular existente no Brasil e no mundo, por predispor ao aumento do risco cardiovascular associado à maior prevalência de lesões de órgãos-alvo (OSTCHEGA et al, 2007). Segundo a V Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial (SBH/SBC/SBN, 2006), a normotensão se caracteriza por valores normais de PA no consultório (< 140/90 mmHg) e na MAPA (Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial) de 24 horas (≤ 130/80 mm Hg), enquanto que a hipertensão se caracteriza por valores anormais de PA no consultório (≥ 140/90 mm Hg) e na MAPA de 24 horas (> 130/80 mm Hg). A SAHOS tem se destacado como uma das nove principais causas identificáveis de HAS e a mais frequente dentre os diversos distúrbios respiratórios que acometem os indivíduos hipertensos (CALHOUN et al, 2008; JNC VII, 2003). Em indivíduos normotensos pode predizer seu desenvolvimento (DOHERTY et al, 2005; McNICHOLAS; BONSIGORE, 2007; NIETO et al, 2000; PEPPARD et al, 2000; YOUNG et al, 1997). Há estimativas de que, em média, 50% dos pacientes com SAHOS sejam hipertensos, e que de 30% a 80% dos hipertensos apresentem SAHOS, na grande maioria sem diagnóstico e sem tratamento adequado para a síndrome (FLETCHER et al, 1985; 28 SILVERBERG et al, 1998). Como as duas desordens são muito prevalentes e pelo fato de coexistir em uma grande parcela da população, elucidar a relação causa-efeito tem sido complexa, já que os mecanismos envolvidos nesta relação ainda permanecem parcialmente compreendidos (DEVULAPALLY et al, 2009). Embora alguns estudos revelem associação independente entre ronco, como fator indicativo da presença de SAHOS e HAS (GISLASON et al, 1993; NORTON; DUNN, 1985; YOUNG et al, 1993), outros evidenciam que esta relação pode ser explicada por possíveis fatores de confundimento, como obesidade, sexo masculino e idade (GISLASON et al, 1987; LEVINSON; MILLMAN, 1991; SCHMIDT-NOWARA et al, 1990; WALLER; BHOPAL, 1989). A descrição mais precoce sobre a relação dose-resposta entre SAHOS e HAS foi fornecida pelo clássico estudo populacional oriundo do Wisconsin Sleep Cohort Study que investigou SAHOS em 1.060 homens e mulheres de 30 a 60 anos submetidos à PSG noturna para avaliar a presença e severidade da apneia. Os investigadores encontraram uma relação dose-resposta entre a severidade da SAHOS e o odds ratio para apresentar HAS nesta coorte, cuja relação positiva foi mantida, independentemente de possíveis fatores de confundimento (HLA et al, 1994; YOUNG et al, 1997). Nieto e colaboradores (2000) descreveram o maior estudo de coorte com adultos (≥ 40 anos) e idosos apneicos até o momento por identificar a associação independente entre SAHOS e HA, com 6.132 participantes, utilizando dados de 1995 a 1998 do Sleep Heart Health Study. Os autores verificaram uma relação linear entre a severidade da apneia e o risco de se apresentar HA, mesmo após ajuste das variáveis IMC e circunferência cintura-quadril. No entanto, a evidência epidemiológica mais convincente foi obtida novamente pelos dados do Wisconsin Sleep Cohort Study em 2000, que demonstraram que a SAHOS isoladamente pode realmente contribuir para o desenvolvimento da HAS, utilizando uma análise prospectiva. Em um seguimento de 4 anos com 709 indivíduos, o odds ratio para desenvolvimento de HAS após o período aumentou linearmente com a severidade da apneia. Mesmo a SAHOS leve estava associada com um aumento de 42% (IC 95%, 13 a 78%) no odds de desenvolver HAS, persistindo esta associação mesmo após correção dos possíveis fatores de confundimento (PEPPARD et al, 2000). A associação entre SAHOS e HAS também foi investigada por Lavie e colaboradores em 2000, em 2.677 pacientes com idade entre 20 e 85 anos. Os autores concluíram que a cada apneia a mais, por hora de sono, aumentaria em 1% o risco de desenvolvimento de HAS. Análise semelhante demonstra que cada decréscimo de 10% na 29 saturação de oxigênio aumenta o risco de HAS em 13%. A presença de apneia estava relacionada à HAS tanto sistólica quanto diastólica mesmo após o ajuste para idade, sexo e IMC. Sugerem ainda os autores que a SAHOS deveria ser considerada no diagnóstico diferencial da HAS. A relação entre SAHOS e HAS é ainda mais estreita em indivíduos com HAR. Esses indivíduos pertencem a um grupo, dentre os hipertensos, que apesar do uso correto de pelo menos três anti-hipertensivos, de classes diferentes, em doses e associações adequadas, incluindo um diurético, não conseguem um controle adequado da PA, se mantendo com valores acima de 140/90 mmHg. Aqueles que apresentam a PA controlada, mas necessitam de quatro ou mais anti-hipertensivos também são considerados hipertensos resistentes (CALHOUN et al, 2008). Estes indivíduos apresentam um elevado risco cardiovascular e uma alta prevalência de SAHOS (CALHOUN et al, 2008; SHAMSUZZAMAN et al, 2003; YAGGI et al, 2005). Quanto mais severa é a apneia, maior parece ser a resistência à terapêutica anti-hipertensiva (GROTE et al, 2000; LAVIE; HOFFSTEIN, 2001), principalmente em obesos, dificultando ainda mais o controle da PA, e consequentemente, levando ao aumento da intensidade do tratamento anti-hipertensivo. Em uma avaliação com 41 hipertensos resistentes (24 homens e 17 mulheres) em tratamento conduzido no Canadá, 83% foram diagnosticados com apneia do sono pelo uso da PSG (IAH ≥ 10) (LOGAN et al, 2001). Em Porto Alegre (Brasil), encontrou-se prevalência também elevada: 71% de SAHOS nos hipertensos resistentes e 38% nos controles (hipertensos essenciais em tratamento), com 63 pacientes em cada grupo, utilizando aparelho portátil de PSG (IAH ≥ 10) (GONÇALVES et al, 2007). Os mecanismos que levam a SAHOS a desenvolver HAS ainda não foram totalmente elucidados (HALL, 2003). Existem associações causais entre as mudanças hemodinâmicas agudas, as cargas pressóricas, as mudanças nos sistemas nervoso central e humoral e as alterações nos gases sanguíneos durante a apneia. A inspiração forçada contra a via aérea ocluída é acompanhada de pressão negativa no espaço pleural. À medida que a apneia se prolonga, acentuam-se a hipoxemia e a hipercapnia, levando à vasoconstrição pulmonar, com o desenvolvimento de hipertensão pulmonar transitória. Esse processo gera um microdespertar com restabelecimento da ventilação (LEUNG; BRADLEY, 2001). A geração de pressão negativa intratorácica durante os episódios de obstrução aumentam a pós-carga do ventrículo esquerdo, aumentando a pressão transmural do ventrículo. Nesses episódios de esforço respiratório, também existe aumento do retorno venoso com distensão do ventrículo 30 direito e deslocamento do septo interventricular para a esquerda, o que leva a uma diminuição do enchimento ventricular (BRADLEY; FLORAS, 2003). A alternância entre os eventos respiratórios anormais e os despertares pode ocorrer diversas vezes durante o sono de um indivíduo que apresenta SAHOS gerando, como consequência, um aumento permanente da atividade simpática do sistema nervoso, com vasoconstrição sistêmica e HAS. Esse aumento produziria uma elevação da PA a partir da elevação do débito cardíaco e da resistência vascular periférica, assim como aumento da retenção de fluidos (SOMERS et al, 1995). O pico na pressão sanguínea ocorre imediatamente após o término da apneia (PUNJABI; AURORA, 2009). Em alguns casos, a PA sistólica pode alcançar níveis noturnos significativamente elevados, chegando até mesmo a 240/130 mmHg (SOMERS et al, 1995) mesmo em indivíduos com PA normal durante a vigília. A longo prazo, estas alterações provocariam alterações cardiovasculares funcionais e estruturais que resultariam em HAS sustentada e lesões de órgãos-alvo (MARIN et al, 2005). Embora a hipoxemia e o despertar noturno pareçam ser os determinantes primários da resposta aguda hemodinâmica relacionada ao evento obstrutivo, ainda não se conhece a contribuição relativa destes dois fatores no desenvolvimento da HAS, já que ambos estariam relacionados à elevação da PA (PUNJABI; AURORA, 2009). Arabi et al (1999) descreveram um aumento na pressão diastólica pela manhã em indivíduos normais expostos a hipoxemia noturna. Estes experimentos também confirmaram que o modelo da hipóxia intermitente presente na SAHOS produz uma resposta hipertensiva simpática e pode ser a anormalidade mais precoce que conduz à HAS persistente em indivíduos com SAHOS. 1.1.4 TRATAMENTO O tratamento para indivíduos com SAHOS varia conforme o caso, pois não depende somente do grau da apneia verificada pela PSG, mas da sua causa, dos fatores de risco associados e da gravidade da doença. Deve ser abordada como uma doença crônica, de tratamento a longo prazo, com cuidado multidisciplinar. Sendo assim, faz-se necessária uma avaliação médica criteriosa para que a melhor linha de tratamento seja adotada, de modo a promover a aceitação e facilitar a adesão às medidas propostas pelo médico especialista. O tratamento, na grande maioria das vezes, não consiste na adoção de uma única medida, mas de combinações, que podem incluir perda de peso para os que são obesos ou estão com sobrepeso (teoricamente, até atingir um IMC ≤ 25 Kg/m²); atividade física; não uso de álcool ou sedativos antes da hora de dormir; terapia posicional (método que mantém o paciente em 31 posição não-supina); uso de máscaras, como o CPAP; uso de aparelhos odontológicos; medicamentos; e até mesmo, cirurgias em casos específicos para correção de anormalidades anatômicas associadas com a obstrução das vias aéreas (MORGENTHALER et al, 2006; VEASEY et al, 2006). De todos os métodos existentes atualmente, é necessário ter-se em mente que o paciente com SAHOS deve participar do processo de escolha do tratamento que será estabelecido, para que ele contribua de forma satisfatória e que possa aumentar as chances de sucesso (EPSTEIN et al, 2009). Dentre estes métodos terapêuticos, o CPAP (SULLIVAN et al, 1981), que consiste no emprego de pressão aérea positiva nas vias aéreas superiores por meio de uma máscara (oral, nasal ou oronasal), impedindo o cobalamento da faringe, é o mais eficaz e considerado o tratamento de escolha em pacientes com SAHOS de moderada a grave (KAKKAR; BERRY, 2007; LOUBE et al, 1999), com ou sem sintomas. Pacientes sintomáticos com SAHOS leve (SDE, insônia, transtornos de humor) ou com comorbidades também podem se beneficiar do tratamento com CPAP, embora a aderência seja menor. É considerado um tratamento seguro, com efeitos colaterais e eventos adversos pequenos e reversíveis (KUSHIDA et al, 2006). Os fatores que determinam a escolha pelo CPAP por indivíduos com SAHOS não são completamente consistentes entre os estudos, mas em geral, citam-se a severidade da apneia, a SDE, um alto IAH e a percepção positiva em relação à melhora dos sintomas com o uso da máscara (ENGLEMAN; WILD, 2003; JANSON et al, 2000; McARDLE et al, 1999; MESLIER et al, 1998; MEURICE et al, 1994). Os possíveis benefícios do tratamento com CPAP (BALLESTER et al, 1999; JENKINSON et al, 1999; MONTSERRAT et al, 2001), incluem melhora dos sintomas, como redução da SDE e do sono agitado, além de redução do ronco e dos episódios apneicos e hipopneicos; melhora da qualidade de vida do paciente e do companheiro; redução da PA em pacientes hipertensos, quando utilizado como terapia adjunta (KUSHIDA et al, 2006); e redução no risco de acidentes de trânsito. Os pacientes devem ser instruídos sobre a função, cuidado e manutenção do equipamento, assim como os benefícios de seu uso, possíveis intercorrências durante o manuseio. Deve ser discutida com a equipe multidisciplinar a escolha da melhor interface. A nasal costuma ser a mais preferida, mas alternativas não devem ser descartadas para produzir conforto ou reduzir dificuldades de uso, que poderiam eventualmente causar rejeição ao tratamento instituído (EPSTEIN et al, 2009; KAKKAR; BERRY, 2007). Um programa de 32 educação sistemático é recomendado para facilitar e aumentar a adesão ao CPAP (KUSHIDA et al, 2006). A baixa aderência continua sendo a maior causa do fracasso do tratamento. Cerca de 30 a 50% dos pacientes com SAHOS se recusam a aderir ao tratamento com CPAP, ou, uma vez em andamento, não toleram, por acharem invasivos e inconvenientes (ZOZULA; ROSEN, 2001). Em teoria, torna-se necessário compreender os fatores que predispõem a essa baixa aderência, especialmente nos pacientes de alto risco. A falta da percepção em relação ao custo-benefício que seria adquirido com a continuidade do tratamento, claustrofobia, desconforto, ressecamento e ruídos (provenientes da máscara), seriam alguns. Para muitos pacientes, encontrar uma máscara confortável e ao mesmo tempo eficaz é um dos maiores obstáculos. Alguns estudos sugerem que a umidificação aquecida poderia melhorar a aderência, especialmente em pacientes com congestão ou secura nasal (KUSHIDA et al, 2006; MASSIE et al, 1999; NEILL et al, 2003). A cirurgia pode ser considerada como tratamento secundário para SAHOS quando o resultado após uso do CPAP não for satisfatório, incluindo intolerância do paciente à máscara ou a ineficiência do tratamento em diminuir os sinais e sintomas (EPSTEIN et al, 2009). De um modo geral, todos os pacientes com SAHOS, independentemente do tratamento escolhido e uma vez posto em prática, devem ser acompanhados a longo prazo por se tratar de uma doença crônica. Especialmente aqueles que fazem uso de CPAP, deve-se manter supervisão constante para verificar a adesão ao tratamento, presença de efeitos colaterais, complicações relacionadas à doença e persistência ou não dos sintomas. Uma vez que o objetivo tenha sido alcançado, é necessário observar se há retorno dos sinais e sintomas (EPSTEIN et al, 2009). 1.2 AVALIAÇÃO DA SÍNDROME DA APNEIA E HIPOPNEIA OBSTRUTIVA DO SONO 1.2.1 AVALIAÇÃO OBJETIVA O estudo polissonográfico ainda é considerado o instrumento de referência para diagnóstico não apenas da SAHOS, mas da maioria dos transtornos do sono. O exame, de noite inteira, através de equipamento computadorizado específico para a monitorização em laboratório de sono, é conduzido em sono espontâneo, sem nenhuma sedação ou privação do sono. É pela PSG que os parâmetros eventualmente alterados nos pacientes com SAHOS são identificados. São registrados eletroencefalograma, eletro-oculograma, eletromiograma, eletrocardiograma, fluxo aéreo através de termistor e de transdutor de pressão, esforço respiratório (cintas torácica e abdominal), ronco (microfone no pescoço), movimentação de 33 pernas e posição do corpo nos diferentes decúbitos. Também são detectados o IAH, a dessaturação da oxi-hemoglobina, alterações nos estágios e na eficiência do sono (AASM, 1999). A fragmentação do sono, também presente em indivíduos com SAHOS, caracteriza-se pela presença de despertares longos ou breves e a sua causa pode ser atribuída aos eventos respiratórios ou a outras razões, como a insônia (BITTENCOURT et al, 2003). Para um exame bem-sucedido, necessita-se de um técnico especializado para monitoramento da adequação técnica e do paciente que está sendo avaliado. Pode-se fazer uso da PSG também como forma de acompanhamento para verificar resultados do uso do CPAP após perda de peso substancial (10% do peso corporal); ganho de peso substancial com retorno de sintomas quando a resposta clínica é insuficiente; ou quando os sintomas retornam mesmo após boa resposta ao tratamento com CPAP (EPSTEIN et al, 2009). A literatura já evidencia que existe uma significativa taxa de erros de diagnósticos para SAHOS quando são realizados registros polissonográficos de apenas uma noite. Uma revisão de literatura elaborada por Stepnowsky et al (2004) mostrou que os erros de classificação ocorrem de 6 a 54% utilizando pontos de corte para IAH de 5 eventos por hora de sono, e de 12 a 16% utilizando 10 eventos, mostrando que quanto maior o ponto de corte, menores serão os erros de classificação de SAHOS. Os autores apontam que uma noite de PSG não seria suficiente para se determinar o diagnóstico, ocorrendo erros em aproximadamente 1 a cada 10 casos. Os autores recomendam a necessidade de pelo menos duas noites para se confirmar o diagnóstico SAHOS, ainda que isso implique em considerável resistência econômica pelo alto custo do exame. Além do estudo do sono com uso da PSG demandar um custo elevado, também exige as facilidades de um laboratório do sono completo, o que é tecnicamente complexo e requer uma equipe especializada em PSG. Há também a possibilidade de o paciente investigado apresentar uma noite de sono que não seja semelhante ao que ocorre habitualmente em sua casa, o que poderia prejudicar o diagnóstico. Neste sentido, é interessante que outros métodos de diagnóstico sejam considerados, como o uso dos monitores portáteis, administrados a nível domiciliar, operacionalmente menos complexos e de menor custo (ATS/ACCP/AASM, 2004). Apresentam a vantagem de utilização no ambiente em que o indivíduo vive, mas são mais propensos a erros de diagnóstico, por não detectarem distúrbios que não sejam oriundos da respiração, por não identificarem os estágios do sono e por não serem capazes de detectar indivíduos com SAHOS leve. Além disso, são equipamentos heterogêneos entre si, que 34 utilizam uma gama considerável, tanto de dispositivos medidos, quanto de parâmetros avaliados. Segundo o Portable Monitoring Task Force of the American Academy of Sleep Medicine (AASM, 2007), os monitores portáteis podem ser utilizados em casos de suspeita de SAHOS de moderada a grave e em indivíduos que possuam dificuldades em se deslocar para um laboratório de sono, além de poderem ser aplicados para monitorar resposta a tratamentos com aplicadores orais, cirurgias das vias aéreas superiores e redução de peso. A diretriz também define que os monitores portáteis devem registrar, pelo menos, fluxo aéreo, esforço respiratório e oxigenação sanguínea. Este método deve ser considerado quando utilizado de forma coadjuvante, como parte de uma avaliação clínica completa de indivíduos que apresentem uma alta probabilidade de apresentar SAHOS. Desde que os pacientes sejam orientados por um profissional experiente, o documento ressalta que estes aparelhos podem apresentar um papel importante no diagnóstico da SAHOS. No entanto, recomenda-se que quando o monitor portátil não for eficiente em realizar o diagnóstico em pacientes com alta probabilidade pré-teste, a PSG deve ser indicada para confirmação do quadro. Os monitores portáteis também não são indicados naqueles que apresentam comorbidades incluindo doença pulmonar de moderada a grave, doença neuromuscular ou insuficiência cardíaca congestiva (COLLOP et al, 2007). Todos os pacientes que apresentam SAHOS ou qualquer outro distúrbio do sono necessitam de uma investigação sobre presença de SDE, cuja melhor maneira de ser realizada ainda é alvo de discussões entre especialistas. Muitos métodos diferentes já foram propostos, alguns baseados em medidas objetivas e outras por informações subjetivas (WEAVER, 2001). A avaliação clínica, destacando-se a história do sono do indivíduo, e os diários de sono, para observação dos distúrbios dos ritmos circadianos e da higiene do sono, são procedimentos complementares também utilizados. Logicamente, os métodos objetivos são preferidos na grande maioria das situações, já que fornecem, praticamente, as mesmas informações que os métodos subjetivos, embora de modo mais acurado e confiável. O Multiple Sleep Latency Test (MSLT) é um teste neurofisiológico padrão largamente utilizado para medir, objetivamente, o nível de sonolência do indivíduo e é considerado o instrumento de referência (AASM, 1999; LITTNER, et al, 2005; ZALLEK et al, 2008). Também é utilizado para diagnóstico de narcolepsia e outros quadros de sonolência diurna. É o único método com procedimentos claramente delimitados e com pontos de corte para severidade da sonolência bem definidos. É baseado na premissa de que quanto mais 35 sonolento o indivíduo, mais rapidamente o mesmo dormirá quando estimulado a tal procedimento em um ambiente sem fatores de alerta que produzam o despertar. O exame é realizado no período diurno, geralmente após a realização de uma PSG noturna completa. O paciente é dirigido a um quarto escuro, onde são colocados eletrodos no corpo para a monitoração de eletroencefalograma, eletro-oculograma e eletromiograma. Ao receber a instrução de que pode dormir, realizam-se de 4 a 5 registros poligráficos que duram 20 minutos cada. Após a realização do primeiro registro, são retirados os eletrodos e o paciente pode sair do quarto, não podendo dormir nem ingerir substâncias estimulantes até o próximo registro, que será realizado 2 horas depois a partir do início do registro anterior. É um teste demorado e dispendioso, não sendo, obviamente, fácil de justificar como teste de rotina para todos os pacientes, além de não ser uma ferramenta adequada para avaliação de alterações da sonolência ao longo do tempo (ZALLEK et al, 2008). Críticas também foram feitas sobre o local de realização do teste e das condições ideais de sono como não sendo representativas de situações da vida real (ARAND et al, 2005). O MSLT não é rotineiramente indicado para avaliação inicial e diagnóstico de SAHOS ou mesmo para avaliar o seguimento do tratamento com CPAP. No entanto, se a SDE persiste mesmo com tratamento previamente estabelecido, o MSLT pode ser uma boa opção para a investigação de narcolepsia nestes casos (LITTNER et al, 2005). O Maintenance of Wakefulness Test (MWT) foi criado como resposta às críticas do MSLT, mas baseado nas mesmas premissas, tornando-se uma alternativa objetiva para se avaliar a habilidade do indivíduo em permanecer acordado. O período de latência até o início do sono é medido com o indivíduo sentado em uma cadeira, em um ambiente iluminado, silencioso e com temperatura agradável, instruído a manter-se acordado. Consiste em cinco registros polissonográficos durante o dia com duração de 40 minutos a intervalos de 2 horas. Desta forma, o MWT mede a habilidade do indivíduo em permanecer acordado sob condições propícias em um período de tempo definido, em detrimento de apenas conhecer a tendência a cochilar. Apresenta as mesmas desvantagens do anterior (MITLER et al, 1982), embora seja capaz de identificar melhor a sonolência após o tratamento (SANGAL et al, 1992b). Desta maneira, o MSLT e o MWT medem a propensão ao sono de formas distintas: um, a habilidade em adormecer, e o outro, de permanecer acordado (SANGAL et al, 1992a). Por isso, os resultados destes exames costumam ser apenas moderadamente correlacionados (JOHNS, 2008). O Oxford Sleep Resistance Test (OSLER) (BENNET et al, 1997) utiliza o mesmo ambiente do MWT e a mesma instrução de permanecer acordado, mas a diferença consiste na 36 ideia do comportamento e não em um sinal polissonográfico. O OSLER consegue discriminar adequadamente indivíduos normais daqueles com SAHOS, apresenta boa validade concorrente em relação ao MWT, já foi validado contra a PSG (PRIEST et al, 2001), mas oferece tecnologia inferior à PSG (ENGLEMAN; DOUGLAS, 2004). 1.2.2 AVALIAÇÃO SUBJETIVA O uso de questionários ainda é considerado uma ferramenta essencial para coleta de informações (OLSEN, 1998). Com a dificuldade da utilização da PSG, questionários foram criados para serem utilizados como métodos alternativos ao instrumento de referência no intuito de auxiliar no diagnóstico da síndrome de forma rápida, simples, padronizada, com menores custos (WEATHERWAX et al, 2003) e de forma repetida em um número elevado de indivíduos (JOHNS, 2008). Apesar da relevância e da necessidade para a prática clínica do uso destes instrumentos, ainda não foi estipulado o uso de um questionário padrão para diagnóstico da SAHOS, para monitorização da resposta ao tratamento instituído, como o CPAP, ou para acompanhamento dos sinais ou sintomas, como ronco e SDE. O instrumento apropriado deve identificar os indivíduos com menor probabilidade de ter SAHOS e que não devem continuar a investigação diagnóstica. Dependendo da população em que o instrumento está sendo aplicado, aspectos culturais podem influenciar diretamente na especificidade e sensibilidade destes instrumentos caso estes aspectos não sejam exaustivamente identificados e trabalhados, principalmente no uso de instrumentos construídos em um contexto linguísticocultural que não seja o da população pesquisada. Neste sentido, se adaptados adequadamente para este contexto, podem predizer e estimar a gravidade de SAHOS na população em que o instrumento será aplicado, servindo assim, como um método de diagnóstico, evitando-se a realização da PSG em indivíduos com baixo risco (CHUNG et al, 2008; SHARMA et al, 2006; TOGEIRO et al, 2005). Encontram-se na literatura científica alguns instrumentos relacionados à SAHOS. Um grupo corresponde àqueles específicos para avaliação de SDE. Entre os mais conhecidos e utilizados, encontram-se o ESS (JOHNS, 1991) que se baseia em informações retrospectivas sobre o comportamento sonolento em determinadas situações pré-estabelecidas; o Stanford Sleepiness Scale (HODDES et al, 1973) e o Karolinska Sleepiness Scale (AKERSTEDT; GILLBERG, 1990) que se baseiam em informações relatadas pelos próprios indivíduos sobre sensações e sintomas para indicar a presença do estado sonolento no momento precípuo da avaliação, mas não no cotidiano. 37 Entre os instrumentos existentes especificamente relacionados à SAHOS, apenas o BQ (NETZER, 1999) propõe-se a atuar como instrumento de rastreamento ao identificar o risco do indivíduo apresentar a síndrome. Os demais avaliam somente as frequências de sinais e sintomas, como ronco, engasgos e paradas respiratórias noturnas ou analisam mudanças na qualidade de vida. Dentre os instrumentos mais citados na literatura, destacam-se dois: o ESS para SDE e o BQ para SAHOS. 1.2.2.1 EPWORTH SLEEPINESS SCALE O ESS (ANEXO A) foi desenvolvido em 1990 por Murray W. Johns no Epworth Hospital, em Melbourne, na Austrália, frente à necessidade de um instrumento para medir o nível de sonolência de um indivíduo de uma maneira subjetiva, simples e padronizada, de fácil e rápida aplicação, cobrindo de forma generalizada a variação desta propensão, da mais alta a mais baixa soporificidade. A severidade da sonolência é um importante aspecto na avaliação de cada indivíduo e pode ser quantificada com o uso do ESS, como uma ferramenta alternativa ao MSLT. Embora o MSLT seja o instrumento de referência que possibilita fornecer uma medida válida do nível de sonolência do indivíduo, é dispendioso e demorado para ser utilizado de forma corriqueira na prática clínica, como já exposto anteriormente. O ESS é um instrumento de autopreenchimento em que o paciente deve graduar de 0 (zero) até 3 (três) a possibilidade de cochilar ou adormecer em oito diferentes situações da vida diária (0: nenhuma chance de adormecer até 3: grande chance de adormecer), independentemente da variação da sonolência durante o dia ou de um dia para outro. Deste modo, o instrumento não questiona com que frequência o indivíduo cochila em cada situação, pois dependeria do número de vezes com que o indivíduo realiza cada atividade questionada (JOHNS, 1991). Caso o entrevistado não tenha realizado recentemente qualquer atividade listada ou nunca a tenha realizado, lhe é solicitado que imagine um possível grau de sonolência no momento da situação. A pontuação final varia de 0 a 24, sendo representado algum nível de sonolência excessiva para valores acima de 10, apesar de, isoladamente, esta pontuação não diagnosticar a presença de qualquer distúrbio do sono, inclusive SAHOS. Quanto maior a pontuação final, maior a probabilidade de o indivíduo cochilar em situações de baixa soporificidade (JOHNS, 2008). Segundo o autor, a sonolência de um indivíduo em situações corriqueiras pode ser influenciada por vários fatores, mas o ESS não distingue quais os responsáveis por propiciar um determinado nível de sonolência, não devendo, por isso, a escala ser considerada como 38 uma ferramenta diagnóstica em si. O escore final encontrado ao aplicar o instrumento não tem a capacidade de diagnosticar a natureza de qualquer distúrbio do sono. Por isso, tem sido muito utilizado como ferramenta para auxílio de diagnóstico — ao identificar o grau de SDE dos pacientes com SAHOS — e para acompanhamento dos pacientes submetidos a tratamento com CPAP. O instrumento é aplicado antes e após um período de tempo à implantação do tratamento. As possíveis diferenças encontradas nos escores do ESS podem ser avaliadas como um indicador importante sobre o real impacto do CPAP na melhora (ou não) da SDE nos apneicos (JENKINSON et al, 1999; SICCOLI et al, 2008). Engleman et al (1996) mostraram que o escore do ESS diminuiu de 15±6 para 7±5 (p < 0,001) após tratamento bem sucedido com CPAP em pacientes apneicos. Estes autores também perceberam que o número de acidentes automobilísticos — reportados pelos próprios pacientes — também diminuiu com o decréscimo do escore após o tratamento. O instrumento não é adequado para se medir mudanças rápidas na propensão ao sono em períodos de horas, como por exemplo, para se avaliar o efeito sedativo de uma droga. Em comparação com o instrumento de referência (padrão-ouro) para diagnóstico de sonolência (MSLT), a pontuação do ESS se correlaciona significativamente, mas não muito próxima à latência do sono verificada pelo MSLT ( = –0,42, n = 44, p < 0,01) (JOHNS, 1994). Um estudo semelhante encontrou um valor de –0,37 (p = 0,004) (CHERVIN et al, 1997). Já se encontra bem estabelecido na literatura que o ESS e o MSLT avaliam diferentes aspectos da SDE: o MSLT avalia em laboratório apenas uma única situação de forma mais objetiva e acurada que o ESS, enquanto que o princípio básico do ESS é de que a propensão ao sono de um indivíduo em uma determinada situação cotidiana não é necessariamente a mesma que em outra (JOHNS, 1994; 2002). Alguns estudos têm demonstrado correlações modestas entre ESS e MSLT (BENBADIS et al, 1999; CHERVIN; ALDRICH, 1999), enquanto outros favorecem o uso do ESS (JOHNS, 1992; 1994). A pontuação do ESS difere entre indivíduos normais e com SAHOS, já que se sabe que este distúrbio eleva a sonolência diurna, e retorna a valores “normais” quando empregado um tratamento com CPAP (CHEN et al, 1995; HARDINGE et al, 1995; JONHS, 1991; 1993). O valor de normalidade da escala publicado em 1991 foi de 5,9 ± 2,2, com variação de 2 a 10. Dados de um estudo australiano (n = 72) mostraram que adultos normais apresentaram uma média em torno de 4,6 ± 2,8, com variação de 0 a 10, resultados que são semelhantes aos encontrados no Reino Unido (média de 4,5 ± 3,3, n = 188) (CHEN et al, 1995) e na Itália (média de 4,4 ± 2,8, n = 54) (MANNI et al, 1999). 39 A análise de fatores do ESS, publicada pelo próprio autor, indica a presença de apenas um único fator principal abarcando todos os itens, presumivelmente a propensão ao sono (JOHNS, 1992). Nesta mesma publicação, a consistência interna foi verificada utilizando-se α Cronbach (estimador de confiabilidade composta e, do ponto de vista interpretativo, qualifica a consistência interna). Em pacientes com SAHOS, o α foi de 0,88, sugerindo um alto nível de consistência interna. Para avaliar a confiabilidade do instrumento, Johns testou e retestou o ESS em 87 estudantes de medicina, em um intervalo de 5 meses. Na primeira avaliação, a média do escore foi de 7,4 ± 3,9 e na segunda, foi de 7,6 ± 3,8. A confiabilidade foi avaliada utilizando correlação de Pearson. O resultado indicou uma forte correlação, com r = 0,822 (p < 0,001). O ESS apresentou sensibilidade (93,5-97%) e especificidade (100%) elevadas na distinção de narcolépticos que apresentam sonolência, comparando-se com indivíduos normais, considerando escore maior que 10 como ponto de corte (PARKES et al, 1998; JOHNS, 2000). O ESS é atualmente a escala mais utilizada para avaliação de SDE e já foi traduzida para muitas línguas, como espanhol (CHINER et al, 1999), sueco (BROMAN et al, 2000), turco (IZCI et al, 2008), italiano (VIGNATELLI et al, 2003), norueguês (BEISKE et al, 2009), mandarim (CHEN et al, 2002), alemão (BLOCH et al, 1999), grego (TSARA et al, 2004) e japonês (TAKEGAMI et al, 2009). Recentemente, foi publicada a versão também em português para uso no Brasil do instrumento (ANEXO B) (BERTOLAZZI et al, 2009). A rigor, apenas o estudo japonês descreve o processo de adaptação transcultural dos itens, passo a passo. 1.2.2.2 BERLIN QUESTIONNAIRE Especificamente desenhado para identificação do risco do indivíduo apresentar SAHOS, o BQ (ANEXO C) (NETZER et al, 1999) é um instrumento originalmente de autopreenchimento e validado na língua inglesa em população usuária de serviços de atenção primária à saúde, e utilizado para determinação da ocorrência de fatores de risco para SAHOS, tais como roncos, sonolência diurna, além de obesidade e HA. O BQ foi resultado da Conference on Sleep in Primary Care, que reuniu 120 médicos americanos e alemães em abril de 1996, na cidade de Berlin, Alemanha. Os tópicos que originaram as perguntas foram retirados da literatura, baseados em sinais, sintomas ou comportamentos do indivíduo que consistentemente indicassem a presença de SAHOS. O instrumento é dividido em três blocos: o primeiro consiste em questões sobre ronco; o segundo é composto de questões sobre SDE, e o terceiro avalia a presença de HAS e de 40 obesidade quantificada pelo IMC. A Conferência propôs um critério de grupo de risco para simplificar o reconhecimento da SAHOS. A determinação de “alto risco” e “baixo risco” é baseada nas respostas dos sintomas das três categorias. Para ser considerado “alto risco”, o indivíduo deve apresentar sintomas persistentes (três a quatro vezes por semana) em duas ou mais questões, em pelo menos dois dos blocos. Aqueles que não apresentam sintomas persistentes ou apresentam apenas um sintoma são classificados como “baixo risco”. Para se calcular o grupo de risco para SAHOS, deve-se contar os pontos (pequenos números próximos às caixas de respostas) separadamente para cada bloco. O resultado do IMC pertence ao bloco 3, em que IMC > 30 Kg/m² = 1 ponto e IMC ≤ 30 Kg/m² = 0 pontos. Os blocos 1 e 2 tornam-se positivos quando o indivíduo atinge 2 ou mais pontos em cada bloco, enquanto o bloco 3 só é positivo quando o indivíduo atinge 1 ou 2 pontos. Se pelo menos dois blocos tornam-se positivos para risco, o indivíduo apresenta uma probabilidade elevada de ter SAHOS. Segundo o autor, o BQ não captura toda a informação que o profissional de saúde deseja ou procura, nem mesmo substitui medidas diretas da respiração durante o sono, mas o formato de autopreenchimento apresenta vantagens pela sua conveniência, simplicidade e custo (NETZER et al, 2003). Apresenta sensibilidade de 86% e especificidade de 77% utilizando a PSG como instrumento de referência, consistência interna que varia de 0,82 a 0,92 para coeficiente α Cronbach, tendo como ponto de corte IAH ≥ 5. Para um IAH ≥ 15, a sensibilidade é de 54% e a especificidade 97%. Esses dados foram obtidos em um estudo com 744 respondentes de serviços de atenção primária à saúde, em que 37,5% apresentaram alto risco para SAHOS com uso do BQ. Destes, 100 se submeteram à PSG (NETZER et al, 1999). Em um estudo conduzido pelo mesmo autor em 2003, também utilizando o BQ como instrumento de rastreamento para SAHOS, um terço dos 8.000 entrevistados oriundos de 40 clínicas de atenção primária dos Estados Unidos, Alemanha e Espanha encontrava-se com uma alta probabilidade pré-teste de apresentar SAHOS (NETZER et al, 2003). O instrumento também está disponível nas línguas alemã, italiana e espanhola, publicados juntamente com uma reimpressão da versão em inglês e do sistema de pontuação (DEMENT; NETZER, 2000). Pesquisadores indianos também validaram uma versão modificada do BQ ao adaptar algumas questões para a cultura local (SHARMA et al, 2006), com uso da PSG, em estudo seccional. Foi encontrada uma sensibilidade de 86% e uma especificidade de 96% utilizando como ponto de corte IAH ≥ 15 como uso do BQ modificado. 41 Há também uma versão do BQ em português (ANEXO D), não disponível em meios acadêmicos, cujos direitos autorais são detidos pela Respironics®, empresa que fornece soluções para os mercados globais de produtos respiratórios e do sono. Até o momento, não foram localizadas informações publicadas no meio científico acerca do processo de adaptação transcultural para o contexto cultural brasileiro, diferentemente do que ocorreu com este instrumento na Índia. O BQ também já sofreu processos de validação para uso em pacientes cirúrgicos. As sensibilidades variaram de 68,9% (IAH ≥ 5) a 87,2% (IAH ≥ 30), indicando a utilidade do BQ para os anestesiologistas em identificar pacientes cirúrgicos com alto risco de ter SAHOS. 42 2 JUSTIFICATIVA A evolução dos estudos sobre sono durante os anos, considerando tanto o âmbito experimental quanto o clínico, tem provocado uma percepção cada vez mais profunda sobre a caracterização dos distúrbios do sono e da influência que o sono e a vigília exercem sobre as doenças que atingem o ser humano, direta ou indiretamente. Os distúrbios do sono acarretam repercussões consideráveis, principalmente por reduzirem a qualidade de vida do indivíduo e por estarem relacionados à diminuição do desempenho profissional ou acadêmico, redução da vigilância e prejuízos na segurança pessoal com consequente aumento no número de acidentes automobilísticos (CARDOSO et al, 2009). Dentre os distúrbios do sono, a SAHOS tem sido alvo de atenção crescente, fundamentalmente por estar associada com diversas DCV em vários estudos clínicos, e ainda atuar como fator causal para a HAR. O entendimento dos mecanismos que envolvem estas associações é fundamental para que se possa promover um aprimoramento no tratamento destas doenças. Por sua vez, indivíduos com HAR representam um subgrupo peculiar de indivíduos com HA que carece de evidências quanto à sua evolução e prognóstico. A concomitância de outras patologias, como diabetes mellitus, DCV, obesidade, doença renal crônica e a própria SAHOS, determina um obstáculo extra no manejo desses pacientes e confere aumento no risco cardiovascular. Maior ênfase no alcance das metas no tratamento da HAR é, portanto, a forma mais efetiva de minimizar os riscos cardiovascular e global destes indivíduos (GOODFRIEND; CALHOUN, 2004). O reconhecimento da magnitude da questão em investigação — elevada prevalência de SAHOS em hipertensos resistentes — poderá ter influência nas propostas de políticas públicas na área cardiovascular. Os pacientes hipertensos com fatores de risco para apneia do sono devem ser investigados, pois a não identificação desse distúrbio pode contribuir para o fracasso terapêutico da HAR. Menores custos com o tratamento anti-hipertensivo e suas complicações (incluindo internações, cirurgias cardíacas, reabilitação), e, principalmente, redução da morbidade, da mortalidade e aumento da qualidade de vida da população, podem tornar positiva essa relação custo-benefício. Atualmente, a combinação de história clínica, exame físico e instrumentos de aferição padronizados podem ajudar a predizer o diagnóstico da SAHOS, associada ou não, a outros métodos diagnósticos de complexidade intermediária, como os monitores portáteis (FLEMONS, 2002; GURUBHAGAVATULA et al, 2001; MAISLIN et al, 1995). O papel 43 dessas regras clínicas consiste, de um lado, em identificar pacientes cuja probabilidade diagnóstica pré-teste de SAHOS seja tão baixa que não justifique realizar a PSG e, de outro, em selecionar pacientes cuja probabilidade seja tão alta que realmente necessitem fazer a PSG tradicional para confirmação de diagnóstico, podendo ser já orientados para um tratamento especial. Portanto, há necessidade da utilização de métodos alternativos, mais simples e de menores custos que maximizem o número de verdadeiros negativos para diagnóstico de SAHOS. O uso de questionários para diagnóstico, por exemplo, por possuírem simples aplicabilidade e custo reduzido, tem sido ponto de discussão constante entre pesquisadores e especialistas em sono, já que facilitaria a disseminação do diagnóstico nos locais onde a PSG não se faz presente. Além disso, a existência de outro questionário que quantifica de forma confiável a gravidade da SDE — a manifestação mais comum da SAHOS —, por exemplo, e que responda positivamente às alterações da sonolência ao longo do tempo, poderia auxiliar clínicos e pesquisadores no tratamento e investigação da SAHOS, além de outros distúrbios do sono. Um questionário para rastreamento deve apresentar alta sensibilidade para não perder os casos da doença presentes na população testada, bem como alta especificidade a fim de reduzir o número de pessoas com resultados falso-positivos que necessitem de posterior investigação (BHOPAL, 2002; FLETCHER; FLETCHER, 2006). Embora os objetivos deste trabalho estejam mais focados para o lado essencialmente clínico, deve-se ter em mente sobre a utilização viável de tais instrumentos (adaptados culturalmente) em estudos epidemiológicos de grande porte. Muitas vezes, um questionário que não apresenta sensibilidade e especificidade ideais para sua utilização em um estudo ou decisão clínica, pode ser bem tolerado para uso em estudos epidemiológicos. Os instrumentos relacionados à SAHOS e seus sinais e sintomas disponíveis atualmente na literatura científica foram elaborados em sua maioria na língua inglesa e frequentemente têm sido utilizados em estudos brasileiros traduzidos literalmente, sem qualquer preocupação com a adequabilidade destes itens ao contexto cultural-linguístico brasileiro. Deve-se salientar que este uso inapropriado dos instrumentos é facilitado pela ausência de instrumentos desenvolvidos ou adaptados especificamente para a população brasileira, o que não justifica o fato dos existentes em outras línguas não serem adaptados linguisticamente para uso no Brasil. Algumas limitações podem ser apontadas nesta abordagem, como o risco de vieses culturais, principalmente se houver diferenças na relevância cultural de um item entre a cultura alvo e a original, que também poderia 44 comprometer futuras comparações transculturais dos dados. Associado a isto, o uso de instrumentos não adaptados pode ter como consequência uma baixa performance ao ser aplicado na população que se deseja investigar, levando a uma falta de credibilidade do instrumento, o que provavelmente não aconteceria se fosse adequadamente adaptado à cultura alvo. Quando um instrumento elaborado originalmente em uma língua ou ambiente cultural é distinto das características da população em que se deseja aplicar, é fundamental que se utilize um processo formal e sistemático de adaptação ao contexto cultural, que não se limita à conversão linguística dos itens simplesmente (BEATON et al, 2000). Para que a comparação transcultural dos resultados seja válida, é necessário que o instrumento de origem e sua versão sejam equivalentes, possibilitando que os resultados obtidos com o instrumento sejam uniformes em todas as culturas (GUILLEMIN et al, 1993; HERDMAN et al, 1997). Essa validade depende de como os diferentes tipos de equivalência são definidos e da abordagem escolhida para direcionar a pesquisa transcultural (GUILLEMIN et al, 1993). Vale ressaltar que o processo de adaptação transcultural de instrumentos demanda menos tempo e gasto em comparação com a criação de um novo instrumento, além de permitir comparações dos resultados em diferentes populações. Diante desta perspectiva, mais recentemente, ocorre uma tendência progressiva do uso de métodos mais formais de adaptação de instrumentos internacionais, caracterizando um avanço científico relevante nesta área que deve ser estimulado. Almeja-se que, a partir destas pesquisas, o uso de tais métodos consolide-se na pesquisa clínica-epidemiológica. 45 3 OBJETIVOS 3.1 OBJETIVO GERAL Avaliar a adequabilidade de versões adaptadas para o contexto cultural brasileiro, em uma perspectiva transcultural, de dois instrumentos utilizados para rastreamento de SAHOS, o ESS e o BQ. 3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS Conhecer características da população-alvo que possam auxiliar na avaliação da pertinência dos itens; Realizar o processo de tradução e retrotradução do ESS e do BQ; Avaliar e comparar a pertinência dos itens que compõem as diferentes versões já traduzidas para a língua portuguesa (ESS-RS e BQ-Respironics®); Propor novas versões adaptadas para o português do Brasil (ESS-Rio e BQRio) para serem subsequentemente avaliadas por análises psicométricas em estudo posterior. 46 4 MÉTODOS 4.1 MODELO DE ADAPTAÇÃO TRANSCULTURAL O roteiro básico utilizado para o desenvolvimento da adaptação transcultural foi o proposto por Herdman e colaboradores, publicado em 1998, os quais apresentaram um modelo de avaliação do processo de adaptação transcultural na obtenção de equivalências entre o instrumento original e aquele a ser adaptado. Este processo de adaptação também foi baseado na proposta de operacionalização de instrumentos de aferição em epidemiologia (REICHENHEIM; MORAES, 2007) e foi escolhido por ser minucioso e enfatizar a necessidade de avaliação das nuances na adaptação transcultural de instrumentos. O processo de adaptação transcultural dos instrumentos eleitos, ESS e QB, foi fundamentado em algumas etapas, descritas a seguir. 4.1.1 EQUIVALÊNCIA CONCEITUAL Esta etapa envolveu discussões periódicas com grupo de especialistas, após revisão bibliográfica sobre os conceitos e as dimensões sobre SAHOS na população-alvo, envolvendo publicações da cultura dos instrumentos originais. O objetivo foi investigar a pertinência do conceito utilizado no instrumento original, na nova população empregada e a relação entre ambos, verificando quais são as prioridades no que concerne às dimensões envolvendo a SAHOS e seus sintomas; em outras palavras, se o conceito de interesse contido nos instrumentos originais seria pertinente e relevante à população-alvo. O grupo de especialistas envolvido foi composto por um epidemiologista; um clínico com experiência em HA; um pneumologista especialista em sono e um epidemiologista com experiência em adaptação transcultural de instrumentos, além da autora principal. 4.1.2 EQUIVALÊNCIA DE ITENS Esta etapa consistiu em discussão com os mesmos especialistas para analisar se os itens, individualmente, abordavam de forma satisfatória o conceito da SAHOS e suas implicações para o contexto cultural brasileiro, observando-se a capacidade desses itens em abarcar as dimensões descritas nos instrumentos originais. Nesta etapa, foram cogitadas hipóteses sobre a utilização dos itens sem modificação em relação às versões originais, baseando-se na sua aplicabilidade no contexto brasileiro; se os itens necessitariam de modificações menores, mas poderiam ser utilizados em parte em seu formato original; e ainda, se seria necessária substituição de algum item, por não se enquadrar à população-alvo. 47 A discussão entre os especialistas apresentou novamente a revisão bibliográfica já realizada como ponto de base, com prioridade para as publicações sobre os processos envolvidos na construção dos instrumentos originais e em adaptações para outras línguas, previamente validadas. 4.1.3 EQUIVALÊNCIA SEMÂNTICA Esta etapa consistiu em examinar a transferência do significado dos instrumentos originais em atingir um efeito similar nos respondentes em outra cultura, sob a perspectiva do significado referencial (denotativo) dos termos constituintes e o significado geral (conotativo) de cada pergunta ou opção de resposta do instrumento. Neste último também está incluída a capacidade dos instrumentos em produzir a mesma reação emocional na cultura-alvo, já que, embora possa existir correspondência literal dos termos entre os instrumentos, isso não significa que produzam o mesmo efeito na população estudada. Esta etapa envolveu alguns passos. O processo iniciou-se pela realização de uma tradução dos instrumentos na língua original para o português por um tradutor com o português como língua nativa, mas com excelente fluência na língua inglesa. Os objetivos e a delimitação da população-alvo foram explicitados ao tradutor, como sugerido por Guillemin et al (1993). Após as traduções para o português, as versões foram retrotraduzidas para o idioma original por outro tradutor, cuja língua nativa é a mesma do idioma dos instrumentos originais, mas com excelente fluência na língua portuguesa (GUILLEMIN et al, 1993; HERDMAN et al, 1998; PERNEGER et al, 1999). A este também foi explicitado o objetivo da pesquisa, assim como sua população-alvo. O ajuste da linguagem é uma preocupação constante e importante desta etapa para as necessidades da população-alvo, questão esta que norteou todo o processo de tradução, retrotradução e avaliação das versões dos instrumentos. Em seguida, foi avaliada a equivalência semântica entre as retrotraduções e os originais por um terceiro tradutor com fluência nas duas línguas em questão, e que não tenha participado do processo de tradução e retrotradução. O objetivo foi verificar eventuais erros gerados na adaptação dos dois instrumentos que poderiam ser retificados, além de checar se as dimensões captadas na tradução para o português corresponderiam àquelas presentes no instrumento original. Nesta etapa, foi utilizado um formulário específico, desenhado de forma a mascarar a origem dos itens sob investigação, do original ou da retrotradução, para que pudessem ser realizadas comparações entre as duas versões de cada instrumento, contendo as seguintes categorias: inalterado, pouco alterado, muito alterado ou completamente alterado. 48 As divergências encontradas entre a tradução e a retrotradução dos dois instrumentos foram discutidas pelo mesmo grupo de especialistas já citado, incluindo o terceiro tradutor e assim, proposta uma versão-síntese de cada instrumento escolhido adaptado, ora incorporando itens oriundos de uma das duas versões trabalhadas, ora optando-se por certas modificações para melhor atender os critérios de validade e utilização. Elaborada uma versão-síntese para cada instrumento, rotuladas de ESS-Rio e de BQRio, ocorreram os pré-testes na população-alvo, em um total de três. O objetivo da aplicabilidade dos pré-testes foi verificar a aceitabilidade dos instrumentos pela populaçãoalvo e se as perguntas, já adaptadas, eram pertinentes a esta população no que concerne aos aspectos relacionados à SAHOS, visando a um equilíbrio entre a tradução e a naturalidade das expressões. É uma etapa importante para fornecer subsídios para o aprimoramento dos instrumentos ao analisar a falta de compreensão das perguntas realizadas ou a incompatibilidade cultural e proporcionar alterações essenciais ao entendimento dos itens. Os pré-testes são considerados essenciais no processo de aperfeiçoamento dos instrumentos. Inicialmente, os pré-testes foram realizados com grupos de 15, 31 e 20 indivíduos, nesta ordem, com idade superior a 18 anos de idade de ambos os sexos. Os indivíduos selecionados eram pacientes que procuraram o Hospital Universitário Clementino Fraga Filho (HUCFF) da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) para consultas clínicas em diferentes especialidades do serviço de ambulatório e/ou seus acompanhantes, além de alguns funcionários do hospital. Foram excluídos pacientes que apresentaram dificuldades para realizar a entrevista devido a sua condição de saúde, assim como indivíduos que trabalhavam no período noturno. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do HUCFF e todos os indivíduos que concordaram em participar assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Nos pré-testes foi também avaliada a adequação da modalidade de entrevista face a face, já que os dois instrumentos analisados foram originalmente concebidos como autopreenchíveis. Na entrevista, as instruções, as perguntas e as categorias de respostas eram lidas pelo entrevistador. As opções de respostas também podiam ser visualizadas por meio de cartelas (uma para o ESS e duas para o BQ), que eram mostradas aos entrevistados, no momento da leitura das instruções. A cartela utilizada para o ESS apresentava as seguintes respostas: 0 = nunca cochilaria; 1 = pequena probabilidade de cochilar; 2 = probabilidade média de cochilar e 3 = grande probabilidade de cochilar. Para o BQ, uma cartela continha as respostas para a pergunta 2, que aborda o volume do ronco, utilizada para aqueles que 49 relataram roncar (pouco mais alto que respirando; tão alto quanto falando; mais alto que falando e muito alto que pode ser ouvido nos quartos próximos). A outra cartela apresentava os dados de frequência utilizados para todas as outras questões: praticamente todos os dias; 34 vezes por semana; 1-2 vezes por semana; 1-2 vezes por mês e nunca ou praticamente nunca. As cartelas não foram utilizadas em deficientes visuais e em indivíduos com baixa escolaridade. Após a leitura da pergunta pelo entrevistador e depois de dada sua resposta, solicitou-se aos entrevistados que parafraseassem cada item perguntado, sendo questionados também sobre a compreensão das perguntas. A cada item posto a teste, foi acrescentada uma opção de resposta para que se anotasse se as questões eram incompatíveis culturalmente ou simplesmente incompreendidas. Os itens não compreendidos, com uma frequência entre 15 a 20%, retornaram à discussão pelo grupo de especialistas. Após os ajustes, cada nova versão foi submetida à pré-teste novamente, para que as questões alteradas fossem testadas (REICHENHEIM; MORAES, 2007). Os pré-testes foram realizados pela pesquisadora principal deste estudo e por uma entrevistadora treinada. O treinamento, com auxílio do manual de instruções (APÊNDICE B), incluiu orientações sobre postura neutra durante a aplicação dos instrumentos aos indivíduos, a melhor forma de abordar os entrevistados e estratégias para que o número total de perguntas fosse respondido, além de detalhes específicos condizentes com os instrumentos escolhidos. O treinamento objetivou familiarizar os entrevistadores com a sequência das seções, destacando a maneira mais adequada de realizar as perguntas e de classificar as respostas. Para garantir a qualidade da aplicabilidade dos instrumentos, houve supervisão do entrevistador no trabalho de campo pela pesquisadora e reuniões regulares com a equipe para discussão de possíveis dificuldades encontradas na aplicação dos instrumentos. Por terem sido localizadas versões em português para os dois instrumentos durante o processo da adaptação transcultural, foram realizados mais dois pré-testes com 15 e 43 indivíduos, nos quais as versões de Bertolazzi (ESS-RS) e da Respironics® (BQ-Respironics®) foram comparadas com as versões ESS-Rio e BQ-Rio para avaliar na população-alvo quais itens apresentariam melhor desempenho na compreensão pelos entrevistados nas perguntas em que foram utilizados diferentes termos. O processo de aplicação das versões encontradas foi semelhante ao utilizado nos pré-testes anteriores. O pré-teste de 15 indivíduos (pré-teste 4) foi considerado como uma etapa intermediária neste processo de compreensão dos itens ESSRS e BQ-Respironics®, realizada apenas para elucidar possíveis dúvidas para a aplicação em seguida do quinto e último pré-teste. 50 O período de aplicação ocorreu de junho a dezembro de 2009 e cada entrevista teve duração aproximada de 30 minutos. Também foram coletadas as seguintes informações: nome, sexo, data de nascimento, estado civil, escolaridade (apenas em dois pré-testes) e se dirige ou não. A seguir, encontra-se um resumo das etapas envolvidas no processo de adaptação transcultural do ESS-Rio e do BQ-Rio: 51 Originais em inglês do ESS e do BQ Equivalências conceitual e de itens Traduções para o português Retrotraduções para o inglês Análise pelo grupo de especialistas Versão-síntese dos instrumentos em português Aplicação na população-alvo: Pré-testes 1, 2 e 3 Publicação da versão de Bertolazzi (ESS-RS) e obtenção da versão da Respironics® (BQRespironics®) Comparação da última versão ESS-Rio e BQ-Rio com as versões ESS-RS e BQ-Respironics® pelo grupo de especialistas Reavaliação dos itens pela população-alvo em novos pré-testes (4 e 5) Proposta de novas versões para ESS e BQ adaptadas FIGURA 1: Etapas do processo de adaptação transcultural 52 5 RESULTADOS 5.1 CARACTERÍSTICAS DA POPULAÇÃO-ALVO A Tabela 1 apresenta as características da população obtidas em cada pré-teste, de acordo com o sexo. Dos 124 indivíduos entrevistados, 73% são mulheres e mais da metade são casados (56%). A média de idade encontra-se na faixa dos 55 anos. A média dos anos de estudo da população entrevistada concentra-se nos 8 anos, notando-se que os homens, embora em menor número, apresentam mais anos de estudo que as mulheres. Apenas 21% dos entrevistados dirigem, com destaque para o sexo masculino (19 homens contra 7 mulheres). Em relação a cada pré-teste, observa-se o maior número de entrevistados do sexo feminino. A média de idade entre homens e mulheres é semelhante. Para cada estado civil, há predomínio de entrevistados do sexo feminino. No entanto, exceto nos pré-testes 1 e 2, os homens estão em maior número quando se trata de dirigir veículos. 5.2 CARACTERÍSTICAS GERAIS DOS INSTRUMENTOS O grupo de especialistas avaliou se os conceitos utilizados nos instrumentos originais eram adequados ao contexto cultural brasileiro. De um modo geral, concluiu-se que as questões utilizadas no ESS e no BQ eram pertinentes ao contexto cultural brasileiro, mas não especificamente à população-alvo, usuária de serviços públicos de saúde. Esta afirmação pode ser estendida a usuários de serviços públicos de saúde em geral por apresentarem características similares entre si. Como se trata de uma população com baixo nível socioeconômico e baixa escolaridade, o grupo identificou que as situações que abordam a propensão ao sono enquanto o indivíduo está sentado lendo ou dirigindo (situações 1 e 8 do ESS) e o item que questiona se o indivíduo já cochilou alguma vez dirigindo (questão 8 no BQ) não se enquadrariam a esta população-alvo. Há um número elevado de indivíduos que não dirigem nesta população e não se pode ignorar a existência significativa de analfabetos funcionais. Embora a sonolência ao dirigir seja um tema importante por estar relacionado a acidentes de trânsito e, por isso, presente nos dois instrumentos, o baixo número de motoristas desta população é um fator limitador para que tais itens sejam respondidos, deixando-se de captar a informação desejada pela ausência de resposta. Outro tema que mereceu destaque nas discussões com os especialistas foi o impasse presente no preenchimento das questões sobre o ronco e a apneia na aplicação do BQ. Embora 53 os itens sejam simples e objetivos, o que por sua vez facilita a aplicação e treinamento do instrumento para uso em serviços de saúde, as respostas dos cinco primeiros itens são dependentes da convivência com terceiros. O indivíduo geralmente só pode responder se ele ronca e se já parou de respirar alguma vez enquanto dorme, caso outra pessoa já tenha comentado estes eventos com o indivíduo em questão, ou se este já realizou a PSG. Observouse que os pacientes frequentam o hospital sem acompanhantes, mesmo os casados, os idosos mais debilitados e os que apresentam dificuldade de locomoção (os dois últimos necessitando de cuidadores). Assim, a ausência desta resposta, positiva ou negativa, impossibilita a avaliação de um sinal importante na suspeição da SAHOS. 5.3 EPWORTH SLEEPINESS SCALE 5.3.1 AVALIAÇÃO DO PROCESSO DE TRADUÇÃO E RETROTRADUÇÃO Encontrou-se boa equivalência entre a retrotradução e o instrumento original, já que todos os itens encontraram-se inalterados pela avaliação do terceiro tradutor. A comparação entre o instrumento original e a retrotradução encontra-se no Quadro 1. No Quadro 2, encontram-se todas as versões adaptadas do ESS-Rio a partir da tradução e da realização dos pré-testes. Das oito questões contidas no ESS, quatro não sofreram qualquer tipo de alteração a partir da tradução. As demais (situações 3, 4, 7 e 8) sofreram adaptações mediante resultados das discussões com o grupo de especialistas e dos pré-testes com a população-alvo. Em nenhum dos pré-testes realizados houve mais do que 20% de itens mal compreendidos, considerando tanto o ESS quanto o BQ. 54 TABELA 1: Características da população-alvo de acordo com os pré-testes, segundo sexo Sexo (n) Pré-testes Pré-teste 1 (n=15) Pré-teste 2 (n=31) Pré-teste 3 (n=20) Pré-teste 4 (n=15) Pré-teste 5 (n=43) Total por sexo Total F Idade (anos) M F M 12 3 59±15 * 58±5 26 5 55±10 53±21 15 5 56±14 55±17 10 5 53±11 54±9 28 15 55±10 56±12 91(73%) 33(27%) 56±11 55±13 124 55±12 F = feminino; M = masculino * Média e desvio-padrão ** Não questionada Escolaridade (anos) F M 7±3 6±4 ** ** ** 8±4 10±5 7±3 9±5 8±4 Solteiro F M 2 1 7 0 3 2 2 1 5 3 19 7 26(21%) Estado Civil (n) Casado Viúvo F M F M 5 2 4 0 12 5 4 0 11 3 1 0 5 3 1 0 14 10 4 2 47 23 14 2 70(56%) 16(13%) Dirige (n) Divorciado F M 1 0 3 0 0 0 2 1 5 0 11 1 12(10%) F M 1 1 3 2 0 3 2 4 1 9 7 19 26(21%) 55 QUADRO 1: Avaliação do significado geral entre o instrumento original com a retrotradução, em inglês, do Epworth Sleepiness Scale (ESS), versão ESS-Rio Original Tradução Retrotradução How likely are you to doze off or fall asleep in the following situations, in contrast to feeling just tired? This refers to your usual way of life in recent times. Even if you have not done some of these things recently try to work out how they would have affected you. Use the following scale to choose the most appropriate number for each situation: Qual a probabilidade de você cochilar ou dormir nas seguintes situações, ao invés de se sentir apenas cansado(a)? Isso se refere às suas atividades habituais recentes. Mesmo que você não tenha feito algumas dessas coisas recentemente, tente imaginar como elas teriam afetado você. Use a seguinte escala para escolher o número mais apropriado para cada situação: 0 = nunca cochilaria 1 = pequena chance de cochilar 2 = chance moderada de cochilar 3 = grande chance de cochilar Sentado lendo Assistindo televisão Sentado, inativo, em lugar público (ex: teatro ou reunião) How likely are you to doze or sleep in the following situations, instead of just feeling tired? This refers to your recent usual activities. Even if you have not done some of these things recently try to figure out how they would have affected you. Use the following scale to choose the most appropriated number for each situation: Como passageiro num carro por uma hora sem intervalo Deitado para descansar à tarde (quando as circunstâncias permitem) Sentado conversando com alguém Sentado calmamente após o almoço (sem álcool) No carro, enquanto parado por alguns minutos no trânsito As a passenger in a car for an hour, with no break Lying down to rest in the afternoon (when allowed by circumstances) Seated, talking to someone 0 = would never doze 1 = slight chance of dozing 2 = moderate chance of dozing 3 = high chance of dozing Sitting and reading Watching TV Sitting, inactive in a public place (e.g. a theater or a meeting) As a passenger in a car for an hour without a break Lying down to rest in the afternoon (when circumstances permit) Sitting and talking to someone Sitting quietly after a lunch (without alcohol) In a car, while stopped for a few minutes in the traffic IN: inalterado 0 = would never doze off 1 = small chance of dozing off 2 = medium chance of dozing off 3 = large chance of dozing off Seated, reading Watching television Seated, inactive, in a public place (e.g.: theater or meeting) Sitting down calmly after lunch (with no alcohol) In the car, while halted for a few minutes in traffic Avaliação do significado geral IN IN IN IN IN IN IN IN IN IN IN IN IN 56 QUADRO 2: Sequência de versões do ESS-Rio, em português, a partir dos resultados dos prétestes e de discussões com especialistas Versão 1 Qual a possibilidade do Sr(a)/você cochilar ou dormir nas situações do seu dia-a-dia que serão faladas a seguir? Use uma das opções da cartela para cada situação: 0 = nunca 1 = raramente 2 = de vez em quando 3 = sempre ou quase sempre Sentado lendo Assistindo televisão Sentado, parado, em lugar público, como em uma sala de espera ou igreja Como passageiro por uma hora em um veículo (ônibus, van, carro) andando sem parar Deitado para descansar à tarde (quando as circunstâncias permitem) Sentado conversando com alguém Sentado calmamente após o almoço sem bebida do tipo cachaça, cerveja, vinho No carro, na van ou no caminhão enquanto parado por alguns minutos no trânsito Versão 2 Qual a possibilidade do Sr(a)/você cochilar ou dormir nas situações do seu dia-a-dia que serão faladas a seguir? Use uma das opções da cartela para cada situação: 0 = nunca 1 = raramente 2 = de vez em quando 3 = sempre ou quase sempre Sentado lendo Assistindo televisão Sentado, parado, em qualquer lugar público, como em uma reunião, em uma igreja, em uma festa, no cinema ou no teatro Como passageiro em um veículo (ônibus, van, carro) andando sem parar Deitado para descansar à tarde (quando as circunstâncias permitem) Sentado conversando com alguém Sentado calmamente após o almoço sem ter tomado bebidas alcoólicas Ao dirigir algum veículo enquanto parado por alguns minutos no trânsito ou no sinal Versão 3 Qual a possibilidade do Sr(a)/você cochilar ou dormir nas situações do seu dia-a-dia que serão faladas a seguir? Use uma das opções da cartela para cada situação: 0 = nunca 1 = raramente 2 = de vez em quando 3 = sempre ou quase sempre Sentado lendo Assistindo televisão Sentado, parado, quando participa de alguma reunião ou vai ao cinema, ao teatro, à igreja ou festas Como passageiro em um veículo (ônibus, van, carro) andando sem parar Deitado para descansar à tarde (quando as circunstâncias permitem) Sentado conversando com alguém Sentado calmamente após o almoço sem ter tomado bebidas alcoólicas Ao dirigir algum veículo enquanto parado por alguns minutos no trânsito ou no sinal 57 5.3.2 APRECIAÇÃO DAS VERSÕES ESS-RS E ESS-RIO Com a publicação da versão em português do ESS por pesquisadores do Rio Grande do Sul, tornou-se necessário comparar as duas versões, de modo que os itens fossem submetidos a uma avaliação crítica. No instrumento original (na língua inglesa), assim como na versão do ESS-RS, o modo de aplicação é o autopreenchimento. A modificação para entrevista face a face na versão ESS-Rio foi necessária, uma vez que a baixa escolaridade dificulta a leitura, a compreensão e o preenchimento correto da escala pela maioria da população-alvo. Assim, alterações no enunciado tornam-se indispensáveis para se cumprir este intento. Originalmente e na versão ESS-RS, o entrevistado deveria marcar o número (0,1,2,3) de acordo com a sua propensão a cochilar naquela situação. Esta instrução foi retirada e utilizada como alternativa uma cartela, contendo as opções de resposta, numeradas, que o entrevistado deveria pronunciar ou apontar ao ser questionado. O termo Use uma das opções da cartela para cada situação foi inserido na versão ESS-Rio final. A palavra probabilidade, utilizada no enunciado e nas categorias de respostas presente na versão ESS-RS (Quadro 3), é um termo cujo significado não foi adequadamente compreendido por 44% dos indivíduos no pré-teste 5. Os sinônimos possibilidade e chance, como são palavras mais próximas do vocabulário popular, foram bem compreendidos, com 86% e 93%, respectivamente. Deste modo, no enunciado e nas categorias de respostas, sugere-se para melhor compreensão, substituir a palavra probabilidade por possibilidade ou chance. O pronome você que consta na versão ESS-RS também poderia estar vinculado à opção senhor(a), para demonstrar uma certa atitude de respeito em relação ao entrevistado, especialmente aqueles que apresentam uma idade mais avançada. O grupo também discutiu quanto à capacidade dos indivíduos de imaginar a probabilidade de se cochilar em uma determinada situação que um indivíduo porventura não realiza há algum tempo, ou que nunca tenha realizado, como parte das instruções do instrumento, tais como, ler e dirigir. Embora haja consenso sobre a indubitável dificuldade de se obter uma resposta precisa destes indivíduos ao se imaginar tais situações que os mesmos não apresentem vivência, o procedimento foi realizado, tal como sugerido pelo instrumento original e pela versão ESS-RS no quinto pré-teste, não sendo detectados problemas de entendimento ou dúvidas quanto a esta instrução. Como anteriormente (pré-testes 1, 2 e 3) 58 esta instrução havia sido retirada, a partir destes resultados optou-se por retornar com esta instrução para a versão ESS-Rio final. Em relação às categorias de resposta utilizadas para identificar a possibilidade de o indivíduo cochilar mediante uma determinada situação (nunca, pequena, moderada e grande), o grupo de especialistas inicialmente (pré-testes 1, 2 e 3) optou por não mantê-las na versão ESS-Rio e substituí-las por outras que pudessem “ordinalizar” a propensão ao cochilo de uma maneira mais simples que a do original, que seria: nunca, raramente, de vez em quando e sempre ou quase sempre. Esta classificação foi testada e não houve quaisquer problemas quanto à sua compreensão. Contudo, este tipo de classificação associa-se mais com a frequência com que o indivíduo realiza determinada situação. Por exemplo, o instrumento não questiona com que frequência o indivíduo cochila quando assiste televisão, pois isso dependeria de quantas vezes ele assiste televisão. Em contrapartida, o indivíduo deve ratear a chance de cochilar sempre que assistir televisão, podendo apresentar uma alta possibilidade de cochilar, mesmo que assista uma vez por semana. Desta forma, optou-se por manter o formato obtido pela tradução, substituindo-se a palavra moderada por média. Após a publicação da versão ESS-RS que manteve a quantificação original, utilizou-se esse formato no último préteste para avaliar o entendimento dos entrevistados. Alguns sentiram dificuldades em classificar adequadamente a sua propensão em cochilar ou dormir de acordo com a situação proposta, deixando de fornecer uma resposta mais precisa; outros não entenderam exatamente o que estava sendo perguntado, ou por não terem entendido a palavra “probabilidade” (44%) ou por total falta de compreensão do que estava sendo perguntando pela baixa capacidade cognitiva, fato este que ocorreu em 7% dos entrevistados. As situações 1, 2 e 6 (sentado e lendo, assistindo televisão e sentado conversando com alguém) são semelhantes nas versões ESS-RS e ESS-Rio na sua forma escrita. No entanto, o grande problema da situação 1 é sua inadequação frente aos que não têm o hábito de ler (seja por não estarem mais aptos à leitura por problemas oftalmológicos, ou por até saberem ler, mas esta não ser uma atividade cotidiana) ou por nunca terem lido (analfabetos). Cerca de 12% dos entrevistados no último pré-teste não praticavam mais o hábito da leitura ou a exerciam de forma esporádica, mas não tiveram dificuldade de imaginar como essa situação os afetariam por já terem vivenciado esta experiência, diferentemente de quem nunca leu. Já as situações 2 e 6 não apresentaram quaisquer problemas de vivência, pois são situações tão corriqueiras que dificilmente alguém nunca as realizou ou não as realiza atualmente. 59 Na situação 3, na versão ESS-Rio o termo inativo da tradução foi substituído por parado, enquanto que na versão ESS-RS encontra-se como quieto, não produzindo diferenças no sentido nem no entendimento. O foco principal desta situação são os exemplos. Frequentar reuniões, teatros e palestras, como consta na versão ESS-RS, não são atividades corriqueiras desta população, impossibilitando uma resposta mais precisa e real segundo o cotidiano dos entrevistados, forçando-os a imaginar uma situação que nunca vivenciaram. No último préteste, 77% dos entrevistados não frequentavam teatro, 49% não frequentavam reuniões e 56% não frequentavam palestras. Embora a situação esteja direcionada a lugares públicos de um modo geral e não especificamente a estes que foram citados, após o primeiro pré-teste, notouse que os entrevistados associavam suas respostas especificamente aos exemplos relatados, e não ao fato de ser em qualquer lugar público. Outros exemplos de lugares públicos mais próximos do dia-a-dia poderiam ser mais pertinentes e talvez inseridos neste contexto, como por exemplo, sala de espera, cinema e igreja, mantendo a ideia de um lugar público que não exigisse um grau intenso de atenção do indivíduo e que ao mesmo tempo fosse um ambiente propício a gerar um cochilo. Entretanto, no pré-teste observou-se que cinema, especificamente, seria um exemplo similar a teatro, pois 70% dos entrevistados não frequentam. Frequentar igrejas ou cultos (84% frequentam) e salas de espera de médico ou outros profissionais de saúde são atividades realizadas por quase a totalidade dos entrevistados e poderiam ser incluídos neste item. Na versão ESS-Rio final, optou-se então por manter os exemplos da versão ESS-RS, mas com acréscimo de outros. O termo lugar público também foi avaliado e todos compreenderam adequadamente bem. O contexto é semelhante na quarta situação, andando de carro por uma hora sem parar, como passageiro (segundo a versão ESS-RS). O termo carro poderia ser substituído por veículo por ser mais genérico e ainda poderiam ser inseridos exemplos, como ônibus, trem/metrô e van/kombi, por estarem mais inseridos no ritmo de vida da população, já que 14% não costumam andar de carro, enquanto 91% dos entrevistados têm o hábito de andar de ônibus. Já trem/metrô e van/kombi só são utilizados por 26% e 33% dos entrevistados, respectivamente. Além disso, a propensão a cochilar em um carro e em outro tipo de transporte também se mostrou diferente: 47% dos entrevistados responderam nunca para a propensão a cochilar em um carro, enquanto 37% responderam nunca para outros tipos de transporte. Na quinta situação, a versão ESS-RS ao deitar-se para descansar à tarde, quando possível, apresenta uma estrutura diferente da versão ESS-Rio (deitado para descansar à tarde, quando as circunstâncias permitem), mas com permanência de sentido. O que se deve 60 ter em mente é que esta situação não se refere à frequência com que o indivíduo deita e/ou dorme à tarde, e sim, qual seria a possibilidade do indivíduo dormir ou cochilar, uma vez estando deitado. Este sentido deve ser explicado para aqueles indivíduos que, inicialmente, relatem a frequência com que dormem à tarde, pois se observou esse tipo de associação em algumas entrevistas. Esta interpretação errônea da questão já não poderia ser detectada pela aplicação por autopreenchimento, por exemplo, o que poderia resultar em uma alteração no escore final do instrumento. Há ainda aqueles que não apresentam o hábito de deitar à tarde, o que corresponde a 49% dos entrevistados, e que também deveriam imaginar essa situação, tornando suas respostas limitadoras, embora seja raro encontrar alguém que nunca tenha deitado e, pelo menos, tentado dormir à tarde. Deve-se atentar para a presença de concomitância de ações praticadas pelos indivíduos. Cerca 33% dos entrevistados dormem à tarde com a televisão ligada e a ação “dormir à tarde” é geralmente realizada logo após o almoço. Nestes casos, não há como distinguir adequadamente qual ação é a indutora do cochilo: se é o fato de ser depois do almoço, se é pela televisão estar ligada ou se é simplesmente, uma combinação das duas ações. Contudo, sabe-se que assistir à televisão, participar de um culto/missa ou frequentar reuniões são atividades que requerem um mínimo de atenção do participante por conta da interatividade, embora seja pequena. Já a ação deitar para descansar praticamente não exige qualquer tipo de atenção ou esforço, o que facilita o cochilo, mesmo que o indivíduo não tenha SDE. Na sétima situação, na versão ESS-RS, o termo sem bebida de álcool poderia apenas ser reescrito para sem ter tomado bebidas alcoólicas para melhorar a estrutura, embora os entrevistados tenham compreendido bem os dois termos. Na versão ESS-Rio, a adição de exemplos de bebidas alcoólicas foi testada no pré-teste 1, substituindo-se por sem bebida do tipo cachaça, cerveja, vinho, para verificar melhor compreensão do termo álcool. Observouse que o termo sem bebida foi ignorado por alguns entrevistados, como se a situação questionasse a propensão ao cochilo ingerindo algum tipo de bebida alcoólica, como cachaça, cerveja ou vinho, e não sem. Os exemplos, de alguma maneira, reforçaram a ideia do uso e não da ausência da bebida. Nas pré-testagens posteriores, optou-se por retirá-los e adicionar o termo sem ter tomado bebidas alcoólicas, para evitar associação com os exemplos, o que foi bem compreendido. Quase 30% dos entrevistados não costumam sentar depois do almoço, e foi solicitado que, novamente, imaginassem este contexto. Nesta situação, também há sobreposição de ações, da mesma maneira como ocorre na situação anterior. Assistir televisão, por exemplo, pode ser realizado após o almoço, estando o indivíduo sentado, assim 61 como o mesmo pode deitar-se à tarde após o almoço e assistir televisão. Da mesma forma, não há como conhecer qual é a situação indutora do sono. Na última situação, em um carro parado no trânsito por alguns minutos, assim como na quarta, poderia ser cogitada a inclusão de outros meios de transporte, como van, ônibus e trem/metrô. No entanto, de acordo com o autor do ESS, esta situação se adéqua tanto a motoristas quanto a passageiros. Na verdade, o item em si não é suficientemente claro em evidenciar se a situação é efetuada por um passageiro ou por um motorista. Se o item tiver que se adequar às duas situações ao mesmo tempo, fato este não esclarecido pelo autor original, os exemplos trem/metrô, ônibus e van/kombi não se ajustariam, pois poucos são aqueles que dirigem estes veículos. Assim, o item deveria estar relacionado especificamente aos motoristas por já existir uma situação que abrange o fato de ser passageiro, embora não vá atender a todos da população-alvo, já que uma grande parcela desta população não dirige. Deste modo, mesmo que uma grande parcela não se enquadre a esta questão, optou-se por deixá-la referindo-se especificamente a motoristas. O termo veículo permaneceu por ser mais genérico que carro. Outro fator para esta tomada de decisão é que durante a aplicação dos pré-testes, observou-se que a população entrevistada não percebia a diferença desta situação para a situação 4, entendendo que as duas eram praticamente as mesmas. Colocando a ação sendo exercida por motorista, seria um modo de diferenciá-las. No momento da entrevista, os indivíduos que não dirigem claramente se posicionaram como passageiros mesmo isso não estando evidente, por ele não ter a vivência de ser motorista. Já alguns motoristas, que apresentam as duas experiências, questionaram sobre qual posição deveriam se basear, como passageiros ou como motoristas. Na versão ESS-Rio foi inserido o termo no sinal, pelo veículo também ficar parado por alguns minutos. Durante a execução dos pré-testes, foram discutidas opções viáveis para as situações 1 e 8. O grupo sugeriu os itens ouvindo rádio para substituição da situação 1, e aguardando ser chamado para uma consulta e enquanto espera em uma fila como opções para a situação 8. Os três itens foram pré-testados da mesma maneira que os itens do instrumento original. Estas situações foram escolhidas por serem atividades frequentemente realizadas pela população, em especial, as duas últimas. Na situação ouvindo rádio, ocorreu concomitância da ação ouvir rádio com outras atividades cotidianas, como trabalhos manuais e domésticos, por exemplo. O rádio também foi evidenciado como facilitador para a hora de dormir, embora a ocorrência de sonolência já é esperada pelo horário ser favorável ao sono e pela intenção real de dormir naquele momento, não devendo-se atribuir esta sonolência exclusivamente pelo fato de estar ouvindo rádio. A situação aguardando ser chamado para uma consulta foi 62 compreendida pelos entrevistados e inicialmente, mostrou-se uma opção apropriada para a situação 8 por exigir um determinado nível de atenção que impossibilitasse o cochilo, assim como é esperado com a ação dirigir. Já a situação enquanto espera em uma fila não se evidenciou adequada, pois a ação pode ser realizada de duas maneiras distintas, estando o indivíduo em pé ou sentado, e por sua vez, cada maneira apresenta níveis diferentes de propensão ao sono. No entanto, discutiu-se que o nível de atenção requerido nestas duas situações ainda é muito diferente quando comparado a dirigir, pois dirigir um veículo sonolento implica em um risco de vida muito maior que cochilar aguardando uma consulta ou enquanto está esperando em uma fila. O ESS também não inclui questões sobre a possibilidade de cochilar ou dormir no trabalho, visto que o tempo gasto no trabalho corresponde à maior parte do dia das pessoas ativas. Entretanto, encontrar situações de trabalho que se adaptem a quase totalidade dos indivíduos também não é tarefa simples. Nesta população especificamente, abordar situações deste tipo é ainda mais complexo, já que grande parte não trabalha por conta da idade ou devido à incapacidade física. Deste modo, não foram encontradas situações candidatas à substituir o ler e o dirigir que tenham a capacidade de captar o mesmo nível de sonolência presente nos itens originais. No Quadro 3, encontram-se a versão ESS-RS e a versão ESS-Rio final como proposta com as adaptações sugeridas, para efeitos comparativos. 63 QUADRO 3: Versões em português do Epworth Sleepiness Scale (ESS) para uso no Brasil: versões ESS-Rio final e ESS-RS Versão ESS-Rio Final Qual a chance do Sr(a)/você cochilar ou dormir, ao invés de se sentir apenas cansado(a), nas situações do seu dia-a-dia que serão faladas a seguir? Isso se refere às suas atividades habituais recentes. Mesmo que você não tenha feito algumas dessas coisas recentemente, tente imaginar como elas teriam afetado você. Use uma das opções da cartela para cada situação: Versão ESS-RS Qual a probabilidade de você cochilar ou dormir, e não apenas se sentir cansado, nas seguintes situações? Considere o modo de vida que você tem levado recentemente. Mesmo que você não tenha feito algumas destas coisas recentemente, tente imaginar como elas o afetariam. Escolha o número mais apropriado para responder cada questão: 0 = nunca cochilaria 1 = pequena chance de cochilar 2 = chance média de cochilar 3 = grande chance de cochilar Sentado lendo Assistindo televisão Sentado, parado, em um lugar público (por exemplo, teatro, reunião, palestra, igreja, salas de espera) Como passageiro em um veículo (ônibus, van, carro) andando por uma hora sem parar Deitado à tarde para descansar, quando as circunstâncias permitem Sentado conversando com alguém Sentado, parado, após o almoço, sem ter tomado bebida alcoólica Ao dirigir um veículo enquanto parado por alguns minutos no trânsito ou no sinal 0 = nunca cochilaria 1 = pequena probabilidade de cochilar 2 = probabilidade média de cochilar 3 = grande probabilidade de cochilar Sentado e lendo Assistindo TV Sentado, quieto, em um lugar público (por exemplo, em um teatro, reunião ou palestra) Andando de carro por uma hora sem parar, como passageiro Ao deitar-se à tarde para descansar, quando possível Sentado conversando com alguém Sentado quieto após o almoço sem bebida de álcool Em um carro parado no trânsito por alguns minutos 5.4 BERLIN QUESTIONNAIRE 5.4.1 AVALIAÇÃO DO PROCESSO DE TRADUÇÃO E RETROTRADUÇÃO Quanto ao processo de tradução e retrotradução, encontrou-se boa equivalência entre a retrotradução e o instrumento original, já que a maioria dos itens permaneceram inalterados pela avaliação do terceiro tradutor. A comparação entre o instrumento original e a retrotradução encontra-se no Quadro 4. Três questões apresentaram alterações: uma “muito alterada” e duas “pouco alteradas”, todas oriundas do processo de retrotradução. O item 4 foi considerado “muito alterado”, pois apresenta originalmente o sentido de alguma vez e não de habitualmente, como colocado na retrotradução. O erro foi gerado na retrotradução do item, com a forma: O seu ronco incomoda outras pessoas? Por isso, a questão foi alterada para: O seu ronco alguma vez já incomodou outras pessoas?, retornando ao sentido original do item. O item 7 também sofreu alterações. A diferença ocorreu também no processo de retrotradução, em que o termo durante o tempo em que está acordado foi convertido para 64 when awake e o termo menos disposição do que o habitual foi retrotraduzido para less energetic than usual. A expressão inicial em português foi mantida, mas substituiu-se fatigado por exausto por ser menos formal e menos disposição do que o habitual por sem pique para fazer as coisas habituais, pelo mesmo motivo. O item 8 foi classificado como “pouco alterado” apenas referente à palavra vehicle, que foi traduzida como carro, o que gerou a retrotradução car. Neste caso, o termo veículo em português apresenta uma abrangência maior do seu significado, englobando outros tipos, como ônibus, táxis, motos, além de carros. Os termos nodded off e dozed off foram considerados semelhantes. No Quadro 5, encontram-se a versão do BQ-Rio e as adaptações obtidas com a realização dos primeiros pré-testes. Das questões contidas no BQ, seis não sofreram alterações a partir da tradução. As demais (2, 4, 6 e 7) sofreram adaptações mediante resultados das discussões com o grupo de especialistas e dos primeiros pré-testes com a população-alvo. 65 QUADRO 4: Avaliação do significado geral entre o instrumento original com a retrotradução, em inglês, do Berlin Questionnaire (BQ), versão BQ-Rio Do you snore? Você ronca? Do you snore? Avaliação do significado geral IN ( ) Yes ( ) No ( ) Don’t know ( ) Sim ( ) Não ( ) Não sei ( ) Yes ( ) No ( ) Don’t know IN IN IN If you snore: Se você ronca: If you snore: IN Your snoring is: O seu ronco é: Is your snoring: IN ( ) Slightly louder than breathing ( ) As loud as talking ( ) Discretamente mais alto do que a respiração ( ) Tão alto quanto uma conversa ( ) Mais alto do que uma conversa ( ) Muito alto. Pode ser ouvido em cômodos adjacentes Com que frequência o(a) Sr.(a)/você ronca? ( ) Slightly louder than breathing ( ) As loud as a conversation ( ) Louder than a conversation ( ) Very loud. May be heard in adjoining rooms IN How often do you snore? IN ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( IN IN IN IN IN Original ( ) Louder than talking ( ) Very loud. Can be heard in adjacent rooms How often do you snore? ( ( ( ( ( ) Nearly every day ) 3-4 times a week ) 1-2 times a week ) 1-2 times a month ) Never or nearly never Tradução ) Quase todo dia ) 3-4 vezes por semana ) 1-2 vezes por semana ) 1-2 vezes por mês ) Nunca ou quase nunca Retrotradução ) Almost every day ) 3-4 times x week ) 1-2 times x week ) 1-2 times x month ) Never or hardly ever IN IN IN Has your snoring ever bothered other people? O seu ronco incomoda outras pessoas? Does your snoring inconvenience other people? MA ( ) Yes ( ) No ( ) Sim ( ) Não ( ) Yes ( ) No IN IN Has anyone noticed that you quit breathing during your sleep? Alguém já percebeu que o(a) Sr.(a)/você para de respirar durante o sono? Has anyone ever noticed that you stopped breathing while asleep? IN ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( IN IN IN IN IN ) Nearly every day ) 3-4 times a week ) 1-2 times a week ) 1-2 times a month ) Never or nearly never ) Quase todo dia ) 3-4 vezes por semana ) 1-2 vezes por semana ) 1-2 vezes por mês ) Nunca ou quase nunca ) Almost every day ) 3-4 times x week ) 1-2 times x week ) 1-2 times x month ) Never or hardly ever How often do you feel tired or fatigued after your sleep? Com que frequência você se sente cansado ou fatigado depois do sono? How often do you feel tired or fatigued after sleeping? IN ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( IN IN IN IN IN ) Nearly every day ) 3-4 times a week ) 1-2 times a week ) 1-2 times a month ) Never or nearly never ) Quase todo dia ) 3-4 vezes por semana ) 1-2 vezes por semana ) 1-2 vezes por mês ) Nunca ou quase nunca ) Almost every day ) 3-4 times x week ) 1-2 times x week ) 1-2 times x month ) Never or hardly ever 66 Tradução During your waketime, do you feel tired, fatigued or not up to par? Durante o tempo em que está acordado, você se sente cansado, fatigado ou tem menos disposição do que o habitual? When awake, do you feel tired, fatigued or less energetic than usual? ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( Have you ever nodded off or fallen asleep while driving a vehicle? ( ) Quase todo dia ( ) 3-4 vezes por semana ( ) 1-2 vezes por semana ( ) 1-2 vezes por mês ( ) Nunca ou quase nunca Você já deu um cochilo ou caiu no sono enquanto dirigia um carro? Have you ever dozed off or fallen asleep while driving a car? PA ( ) Yes ( ) No ( ) Sim ( ) Não ( ) Yes ( ) No IN IN If yes: Se sim: If yes: IN How often does this occur? Com que frequência isso ocorre? How often does this occur? IN ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) Almost every day ) 3-4 times x week ) 1-2 times x week ) 1-2 times x month ) Never or hardly ever IN IN IN IN IN ) Nearly every day ) 3-4 times a week ) 1-2 times a week ) 1-2 times a month ) Never or nearly never ) Nearly every day ) 3-4 times a week ) 1-2 times a week ) 1-2 times a month ) Never or nearly never ) Quase todo dia ) 3-4 vezes por semana ) 1-2 vezes por semana ) 1-2 vezes por mês ) Nunca ou quase nunca Retrotradução Avaliação do significado geral PA Original ) Almost every day ) 3-4 times x week ) 1-2 times x week ) 1-2 times x month ) Never or hardly ever IN IN IN IN IN Do you have high blood pressure? O(A) Sr.(a)/Você tem pressão alta? Do you have high blood pressure? IN ( ) Yes ( ) No ( ) Don’t know ( ) Sim ( ) Não ( ) Não sei ( ) Yes ( ) No ( ) Don’t know IN IN IN IN: inalterado; PA: pouco alterado MA: muito alterado 67 QUADRO 5: Sequência das versões do BQ-Rio, a partir dos resultados dos pré-testes e de discussões com especialistas Versão 1 Agora vou lhe fazer algumas perguntas sobre seu sono: Versão 2 Agora vou lhe fazer algumas perguntas sobre seu sono: Versão 3 Agora vou lhe fazer algumas perguntas sobre seu sono: O(A) Sr.(a)/Você ronca? ( ) Sim ( ) Não ( ) Não sabe O(A) Sr.(a)/Você ronca? ( ) Sim ( ) Não ( ) Não sabe O(A) Sr.(a)/Você ronca? ( ) Sim ( ) Não ( ) Não sabe Se o(a) Sr.(a)/você ronca: Se o(a) Sr.(a)/você ronca: Se o(a) Sr.(a)/você ronca: O seu ronco é: O seu ronco é: O seu ronco é: ( ) Discretamente mais alto do que a respiração ( ) Tão alto quanto alguém falando em uma conversa normal ( ) Mais alto do que alguém falando em uma conversa normal ( ) Muito alto. Pode ser ouvido do outro lado da parede ( ) Discretamente mais alto do que a respiração ( ) Tão alto quanto alguém falando em uma conversa normal ( ) Mais alto do que alguém falando em uma conversa normal ( ) Muito alto. Pode ser ouvido do outro lado da parede ( ) Discretamente mais alto do que a respiração ( ) Tão alto quanto alguém falando em uma conversa normal ( ) Mais alto do que alguém falando em uma conversa normal ( ) Muito alto. Pode ser ouvido do outro lado da parede Com que frequência o(a) Sr.(a)/você ronca? Com que frequência o(a) Sr.(a)/você ronca? Com que frequência o(a) Sr.(a)/você ronca? ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) Quase todo dia ) 3-4 vezes por semana ) 1-2 vezes por semana ) 1-2 vezes por mês ) Nunca ou quase nunca ) Quase todo dia ) 3-4 vezes por semana ) 1-2 vezes por semana ) 1-2 vezes por mês ) Nunca ou quase nunca ) Quase todo dia ) 3-4 vezes por semana ) 1-2 vezes por semana ) 1-2 vezes por mês ) Nunca ou quase nunca O seu ronco alguma vez já incomodou outras pessoas? O seu ronco alguma vez já incomodou outras pessoas? O seu ronco alguma vez já incomodou outras pessoas? ( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não Alguém já percebeu que o(a) Sr.(a)/você para de respirar durante o sono? Alguém já percebeu que o(a) Sr.(a)/você para de respirar durante o sono? Alguém já percebeu que o(a) Sr.(a)/você para de respirar durante o sono? ( ( ( ( ( ( ) Sim ( ) Não ( ) Não sabe ( ) Sim ( ) Não ( ) Não sabe Se sim: Se sim: Com que frequência o(a) Sr.(a)/você para de respirar durante o sono? ( ) Quase todo dia ( ) 3-4 vezes por semana ( ) 1-2 vezes por semana ( ) 1-2 vezes por mês ( ) Nunca ou quase nunca Com que frequência o(a) Sr.(a)/você para de respirar durante o sono? ) Quase todo dia ) 3-4 vezes por semana ) 1-2 vezes por semana ) 1-2 vezes por mês ) Nunca ou quase nunca ( ( ( ( ( ) Quase todo dia ) 3-4 vezes por semana ) 1-2 vezes por semana ) 1-2 vezes por mês ) Nunca ou quase nunca 68 Versão 1 Com que frequência o(a) Sr.(a)/você se sente cansado ou exausto depois do sono? Versão 2 Com que frequência o(a) Sr.(a)/você acorda cansado? Versão 3 Com que frequência o(a) Sr.(a)/você acorda cansado de manhã? ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) Quase todo dia ) 3-4 vezes por semana ) 1-2 vezes por semana ) 1-2 vezes por mês ) Nunca ou quase nunca ) Quase todo dia ) 3-4 vezes por semana ) 1-2 vezes por semana ) 1-2 vezes por mês ) Nunca ou quase nunca ) Quase todo dia ) 3-4 vezes por semana ) 1-2 vezes por semana ) 1-2 vezes por mês ) Nunca ou quase nunca Durante o tempo em que está acordado(a), o(a) Sr.(a)/você se sente cansado(a), exausto(a) ou sem pique para fazer as coisas habituais? Durante o dia, o(a) Sr.(a)/você se sente cansado ou sem pique para fazer as coisas habituais? O(a) Sr.(a)/você se sente cansado ou sem pique para fazer as coisas habituais, durante o dia? ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) Quase todo dia ) 3-4 vezes por semana ) 1-2 vezes por semana ) 1-2 vezes por mês ) Nunca ou quase nunca ) Quase todo dia ) 3-4 vezes por semana ) 1-2 vezes por semana ) 1-2 vezes por mês ) Nunca ou quase nunca ) Quase todo dia ) 3-4 vezes por semana ) 1-2 vezes por semana ) 1-2 vezes por mês ) Nunca ou quase nunca O(A) Sr.(a)/você já cochilou ou adormeceu enquanto dirigia um carro? O(A) Sr.(a)/você já cochilou ou adormeceu enquanto dirigia um carro? O(A) Sr.(a)/você já cochilou ou adormeceu enquanto dirigia um carro? ( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não Se sim: Com que frequência isso ocorre? ( ) Quase todo dia ( ) 3-4 vezes por semana ( ) 1-2 vezes por semana ( ) 1-2 vezes por mês ( ) Nunca ou quase nunca Se sim: Com que frequência isso ocorre? Se sim: Com que frequência isso ocorre? ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( O(A) Sr.(a)/Você tem pressão alta? O(A) Sr.(a)/Você tem pressão alta? O(A) Sr.(a)/Você tem pressão alta? ( ) Sim ( ) Não ( ) Não sabe ( ) Sim ( ) Não ( ) Não sabe ( ) Sim ( ) Não ( ) Não sabe ) Quase todo dia ) 3-4 vezes por semana ) 1-2 vezes por semana ) 1-2 vezes por mês ) Nunca ou quase nunca ) Quase todo dia ) 3-4 vezes por semana ) 1-2 vezes por semana ) 1-2 vezes por mês ) Nunca ou quase nunca 5.4.2 APRECIAÇÃO DAS VERSÕES BQ-RESPIRONICS® E BQ-RIO A obtenção de uma versão em português para uso no Brasil apresentada pela Respironics® durante o processo de adaptação transcultural levou à realização de uma avaliação comparativa desta versão com o BQ-Rio. Como o instrumento original apresenta a característica de ser autopreenchível, um dos objetivos da adaptação na versão BQ-Rio também foi modificá-lo para entrevista face a 69 face pelos mesmos motivos já explicitados no ESS. Segundo o autor do BQ, o formato de autopreenchimento apresenta vantagens pela sua conveniência, simplicidade e custo mais baixo (NETZER et al, 2003), mas não é adequado a este público. Para viabilizar o uso do instrumento para entrevista, sugere-se a inclusão no enunciado do questionário da frase: Agora vou lhe fazer algumas perguntas sobre o seu sono, já que não há no instrumento original texto introdutório por ser de autopreenchimento. O pronome você presente na versão BQ-Respironics® poderia ser combinado juntamente com o pronome de tratamento senhor(a), como já mencionado nos resultados do ESS. Os termos traduzidos como não sei na primeira e na última questão da versão BQ-Rio e presentes também na versão BQ-Respironics®, foram adaptados para não sabe, já que o preenchimento ocorrerá mediante um entrevistador, e não pelo próprio indivíduo. Na segunda questão da versão BQ-Rio, o grupo de especialistas sugeriu que as opções sobre o volume do ronco pudessem explicar melhor a comparação do ronco com o som de uma conversa, inserindo-se os termos alguém falando e normal. Na última opção, o termo cômodos adjacentes foi substituído por outro lado da parede, para facilitar a compreensão pelos entrevistados. As questões 1, 2, 3 e 4 são muito similares nas duas versões como se observa no Quadro 6 e não ocorreram quaisquer problemas de entendimento. Na questão 5 sobre a apneia, como ela requer uma resposta Sim/Não, mas originalmente, as respostas estão em formato de frequência, seguindo o mesmo modelo das demais, decidiu-se na versão BQ-Rio dividi-la em duas partes: a primeira parte seria uma pergunta do tipo Sim/Não, mas ainda com opção Não sabe, para aqueles que porventura não saibam se param de respirar. Na segunda parte, questionar-se-ia sobre a frequência com que este fato ocorre, conforme o padrão original, caso o indivíduo mencionasse se já havia parado de respirar durante o sono ou que ainda para. As próximas duas questões (6 e 7) que abordam a frequência do cansaço ao acordar e durante o dia foram as que mais sofreram alterações entre os pré-testes pela sobreposição dos sentidos contidos nestas duas perguntas, a partir da reprodução das respostas dos entrevistados. Para os mesmos, as perguntas eram similares. Na versão BQ-Rio, a palavra fatigado presente na tradução, comum na língua inglesa, mas de uso pouco usual na língua portuguesa, foi substituída por exausto. O termo exausto, entretanto, foi entendido como algo mais intenso do que cansaço nos pré-testes e por isso, foi retirado. Observou-se que o termo depois do sono não foi claramente compreendido por uma parte dos entrevistados, já que o cansaço não foi associado ao momento logo após o 70 acordar de uma noite de sono, e sim, a um cansaço durante o dia, o que já seria interrogado na questão seguinte. Substituiu-se depois do sono por acorda cansado. Na versão 3, acrescentouse de manhã, já que poderiam associar o acordar com outra hora do dia e não necessariamente pela manhã. Com a obtenção da versão BQ-Respironics®, procurou-se aproximar a versão BQRio a esta proposta. O fato do instrumento original e a versão BQ-Respironics® não conterem o termo de manhã como colocado anteriormente, levou-nos a retirá-lo. A palavra frequência também não é entendida isoladamente, sem o auxílio da cartela. Por conveniência, manteve-se o termo quantas vezes utilizado pela Respironics®. Discussões seguiram-se quanto ao uso na mesma pergunta de cansado e com fadiga na versão BQ-Respironics®. Apresentando os dois termos mesmo sentido, inclusive corroborado pelos entrevistados, não haveria necessidade de colocá-los na mesma pergunta, podendo-se utilizar apenas um deles — cansado — por ser de uso geral e de mais fácil compreensão. Isso melhora o entendimento do item como um todo ao se usar frases menores com palavras simples, como recomendado por Guillemin et al (1993). O depois de acordar, como pode ser associado com o acordar em qualquer hora do dia, principalmente para aqueles que cochilam na parte da tarde, foi substituído por assim que acorda, após os entrevistados terem considerado essa estrutura a mais compreensível e terem associado com o período logo após acordar. Na questão 7, que aborda o cansaço durante o dia, na versão BQ-Rio, o termo menos disposição do que o habitual foi substituído por sem pique para fazer as coisas habituais. Notou-se que a pergunta encontrava-se extensa e sem clareza para os respondentes, e para a segunda versão, retirou-se o termo exausto e substituiu-se o termo durante o tempo em que está acordado para simplesmente durante o dia. Mesmo com estas alterações, para a última versão, deslocou-se o termo durante o dia para o final da frase, de modo a enfatizar em qual período do dia desejava-se que o respondente associasse seu cansaço, já que colocando no início da pergunta, isso não ficou evidente. Notou-se que os entrevistados tendem a memorizar o que é dito no final da frase e a esquecer o que se é perguntado no início. Na versão BQ-Respironics®, foi utilizado o termo quando você está acordado para a ideia de corresponder a durante o dia, que soou redundante para o grupo de especialistas, já que, se o indivíduo não está acordado, está dormindo, e não haveria como se sentir cansado dormindo. Na versão BQ-Respironics® foi utilizado o termo não se sente bem, que pode ser associado a outras indisposições, considerado assim por 12% dos entrevistados. Já 44% consideraram não se sentir bem o mesmo que cansaço. Os demais relataram que não se sentir bem pode significar estresse, mau humor, dor, desânimo, irritação. Foi testado também o termo sem 71 disposição para fazer as coisas habituais, como possível substituto para não se sentir bem. No entanto, este termo foi muito associado com sem vontade de fazer as coisas e desânimo. Cerca de metade dos respondentes acham que sem disposição para fazer as coisas habituais significa o mesmo que cansaço e considerou-se este termo para a versão BQ-Rio final. Como esta também é uma pergunta de resposta Sim/Não, sugere-se primeiro classificar os indivíduos nestas categorias, para em seguida, questionar sobre a frequência nos que responderam de forma positiva. Na questão 8, apenas os que dirigem podem responder este item, pois interroga se o indivíduo já cochilou alguma vez enquanto dirigia um carro. Na versão BQ-Rio, apenas substituiu-se o termo da tradução deu um cochilo ou caiu no sono por cochilou ou adormeceu. Para os respondem positivamente sobre a presença de sonolência ao volante, questiona-se em sequência com que frequência esta sonolência ocorre. No entanto, observa-se que a permanência da frequência praticamente todos os dias, que consta nos itens anteriores, não se enquadra a este tipo de questionamento, já que cochilar ou adormecer praticamente todos os dias ao volante é considerado inviável à manutenção da vida de qualquer indivíduo. Assim, retirou-se este termo da versão BQ-Rio. Da mesma maneira, o termo nunca que consta na última frequência também não é adequado, visto que o indivíduo para responder com que frequência ele cochila ao volante, deve obrigatoriamente responder positivamente à pergunta anterior. O termo nunca foi retirado e quase nunca permaneceu, já que se enquadra para aqueles que cochilaram apenas uma única vez. Não houve problemas de entendimento nesta pergunta, assim como na questão 9, que aborda a presença de HAS. No Quadro 6, encontram-se a versão BQ-Respironics® e a versão BQ-Rio final proposta com as adaptações sugeridas, para efeitos comparativos. 72 QUADRO 6: Versões em português do Berlin Questionnaire (BQ) para uso no Brasil: versões BQ-Respironics® e BQ-Rio final Versão BQ-Respironics® Versão BQ-Rio Final Agora vou lhe fazer algumas perguntas sobre seu sono: --- O(A) Sr.(a)/Você ronca? ( ) Sim ( ) Não ( ) Não sabe Você ronca? ( ) Sim ( ) Não ( ) Não sei Se o(a) Sr.(a)/você ronca: Se você ronca: O seu ronco é: Seu ronco é: ( ) Discretamente mais alto do que a respiração? ( ) Pouco mais alto que respirando? ( ) Tão alto quanto alguém falando em uma conversa normal? ( ) Mais alto do que alguém falando em uma conversa normal? ( ) Muito alto. Pode ser ouvido do outro lado da parede? ( ) Tão alto quanto falando? Com que frequência o(a) Sr.(a)/você ronca? Com que frequência você ronca? ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) Quase todo dia ) 3-4 vezes por semana ) 1-2 vezes por semana ) 1-2 vezes por mês ) Nunca ou quase nunca ( ) Mais alto que falando? ( ) Muito alto que pode ser ouvido nos quartos próximos? ) Praticamente todos os dias ) 3-4 vezes por semana ) 1-2 vezes por semana ) 1-2 vezes por mês ) Nunca ou praticamente nunca O seu ronco alguma vez já incomodou outras pessoas? O seu ronco alguma vez incomodou alguém? ( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não Alguém já percebeu que o(a) Sr.(a)/você para de respirar durante o sono? Alguém notou que você para de respirar enquanto dorme? ( ) Sim ( ) Não ( ) Não sabe ( ( ( ( ( Se sim: Com que frequência o(a) Sr.(a)/você para de respirar durante o sono? ( ) Quase todo dia ( ) 3-4 vezes por semana ( ) 1-2 vezes por semana ( ) 1-2 vezes por mês ( ) Nunca ou quase nunca ) Praticamente todos os dias ) 3-4 vezes por semana ) 1-2 vezes por semana ) 1-2 vezes por mês ) Nunca ou praticamente nunca 73 Versão BQ-Rio Final Quantas vezes o(a) Sr(a)/você se cansado assim que acorda? Versão BQ-Respironics® Quantas vezes você se sente cansado ou com fadiga depois de acordar? ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) Quase todo dia ) 3-4 vezes por semana ) 1-2 vezes por semana ) 1-2 vezes por mês ) Nunca ou quase nunca ) Praticamente todos os dias ) 3-4 vezes por semana ) 1-2 vezes por semana ) 1-2 vezes por mês ) Nunca ou praticamente nunca Quando o(a) Sr.(a)/você está acordado, o(a) Sr.(a)/você se sente cansado ou sem disposição para fazer as coisas habituais? Quando você está acordado, você se sente cansado, fatigado ou não se sente bem? ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) Quase todo dia ) 3-4 vezes por semana ) 1-2 vezes por semana ) 1-2 vezes por mês ) Nunca ou quase nunca ) Praticamente todos os dias ) 3-4 vezes por semana ) 1-2 vezes por semana ) 1-2 vezes por mês ) Nunca ou praticamente nunca O(A) Sr.(a)/você já cochilou ou adormeceu enquanto dirigia um carro? Alguma vez você cochilou ou caiu no sono enquanto dirigia? ( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não Se sim: Com que frequência isso ocorre? ( ( ( ( ) 3-4 vezes por semana ) 1-2 vezes por semana ) 1-2 vezes por mês ) Quase nunca Se sim, quantas vezes ocorreu? ( ) Praticamente todos os dias ( ) 3-4 vezes por semana ( ) 1-2 vezes por semana ( ) 1-2 vezes por mês ( ) Nunca ou praticamente nunca O(A) Sr.(a)/Você tem pressão alta? Você tem pressão alta? ( ) Sim ( ) Não ( ) Não sabe ( ) Sim ( ) Não ( ) Não sei 74 6 DISCUSSÃO A qualidade na adaptação de instrumentos de aferição é vital para garantir que os resultados obtidos ao aplicá-los em diferentes culturas não sejam comprometidos por discordâncias de linguagem e diferenças nos hábitos de vida dos indivíduos na cultura-alvo, uma vez que os termos podem ter diferentes alcances e especificidades inerentes a cada idioma. Fatores linguísticos e socioculturais múltiplos devem ser considerados na determinação de equivalência transcultural, pois não se pode inferir que os escores resultantes dessas avaliações têm o mesmo significado para populações etnoculturais diferentes. Desta forma, o termo “adaptação transcultural” abrange tanto o processo da linguagem (tradução) quanto o da adaptação cultural do instrumento (HERDMAN et al, 1998; BEATON et al, 2000). Por isso, o modelo de adaptação transcultural utilizado neste trabalho realça a necessidade de análise de diferentes nuances durante o andamento do processo. A equivalência semântica é necessária para a certificação de que o instrumento é compreensível a todos os indivíduos da população à qual se destina. Para isso, recomenda-se um rigoroso processo de adaptação e análise das propriedades psicométricos, já que somente a adaptação semântica não é suficiente para cobrir as diferenças culturais entre os dois universos explorados (BEATON et al, 2000). Em relação a esta Dissertação, o processo de adaptação transcultural do ESS e do BQ ainda não está concluído, pois há ainda a necessidade de se realizar um estudo de equivalência de mensuração, comparando-se as propriedades psicométricas da versão em português com as do instrumento original. Esta será realizada em uma próxima etapa. O grupo de especialistas, durante o processo, optou sempre por não alterar demasiadamente a estrutura dos instrumentos adaptados em relação aos originais, evitando incluir ou excluir itens e, assim, de incorrer em alterações maiores das propriedades psicométricas, que sabidamente levam a dificuldades de comparação de resultados de estudos que pressupostamente usam versões diferentes. Um cuidado maior assegura, ao final de todo o processo, que, independentemente do contexto em questão, os escores finais obtidos pela aplicação dos instrumentos adaptados reflitam os níveis reais de SDE (ESS) e de risco de SAHOS (BQ) das populações. Somente após a etapa de equivalência de mensuração se poderá propor equivalência funcional (HERDMAN et al, 1998), situação esta que pode ser entendida como uma síntese de todo o processo de adaptação transcultural, permitindo que indivíduos de populações sócio-linguistico-culturais diferentes sejam classificados ou 75 ranqueados similarmente pelo instrumento vertido e o original. Diante dessa perspectiva, o uso de versões em português destes instrumentos simplesmente traduzidos para a língua da cultura-alvo, sem qualquer tipo de rigor metodológico, não assegura de forma confiável os resultados que serão inferidos diante desta aplicação (GUILLEMIN et al, 1993; HERDMAN et al, 1998). Em relação à etapa de equivalência semântica, autores (BEATON et al, 2000; GUILLEMIN et al, 1993; REICHENHEIM; MORAES, 2007) sugerem a realização da tradução e da retrotradução do questionário por, pelo menos, dois tradutores e dois retrotradutores. Isso possibilita uma comparação das traduções e possíveis discrepâncias que podem indicar palavras mais ambíguas presentes no original são mais facilmente percebidas. No entanto, na execução desta etapa para esta Dissertação foram utilizados apenas um tradutor e um retrotradutor. A razão dessa decisão se deve ao fato de que a equipe de especialistas constatou, inicialmente, o pequeno número de itens dos dois questionários e a pouca complexidade que a tradução das situações dos dois instrumentos envolveria. Percebeuse, portanto, que não haveria necessidade de mais dois profissionais, reduzindo-se assim o custo operacional sem perda de substância. A composição multidisciplinar do grupo de especialistas, também bilíngue, assessorou de forma valiosa o processo de adaptação dos itens traduzidos, pois estes cuidados tentam atingir o objetivo final de tornar a linguagem do ESS e do BQ mais acessível à população-alvo e garantir o pleno acolhimento e entendimento dos itens pelos entrevistados. Com relação aos instrumentos descritos, o ESS foi construído de modo a diferenciar indivíduos com e sem SDE, medindo a propensão ao sono segundo algumas atividades diárias, sendo esta propensão dependente da situação em que é medida (JOHNS, 1991; SANGAL et al, 1992a). Um indivíduo com uma alta propensão ao sono tende a cochilar em situações em que um indivíduo normal não cochilaria, isto é, em situações de baixa natureza soporífica (JOHNS, 1991; 2002). As respostas referentes à possibilidade de cochilar dependem de relatos retrospectivos das situações listadas, uma desvantagem por poder gerar respostas imprecisas, embora dois estudos de confiabilidade conduzidos pelo autor tenham demonstrado resultados confiáveis após alguns meses (JOHNS, 1994; 2002). Relatos subjetivos de qualquer espécie são sujeitos a vieses e imprecisões e sempre geram dúvidas quando são utilizados em pesquisas instrumentos como esse, o que não significa que todos os relatos sejam inválidos. Este fato pôde ser claramente entendido quando os entrevistados conseguiam imaginar-se realizando as atividades sugeridas, mesmo que nunca as tivessem realizado ou não as realizassem há algum tempo. 76 A SDE é um importante critério, tanto para estabelecer a severidade da SAHOS, manifestação mais comum encontrada em indivíduos apneicos, quanto para acompanhar a resposta a um tratamento específico, como o uso do CPAP (STROLLO; ROGERS, 1996). Entretanto, como os itens (ou situações) que compõem o ESS (JOHNS, 1991) foram incorporados ao instrumento são precariamente descritos na literatura. Duas das oito situações derivam de resultados de um estudo anterior à divulgação do instrumento, publicados apenas em forma de resumo. Neste estudo com adultos de New Mexico, os respondentes foram solicitados a ranquear um número de situações diárias préselecionadas baseadas na soporificidade de cada atividade (SCHMIDT-NOWARA, et al, 1989). Os dois itens que se mostraram mais soporíficos neste questionário (sentado parado em uma igreja e como passageiro em um carro em movimento) foram modificados e incorporados ao ESS. As demais situações foram incluídas sem explicitar o critério de determinação da soporificidade, mas sabe-se que deitar é mais soporífico que sentar e andar é bem menos soporífico que deitar e sentar (JOHNS, 2002). Se uma escala de sonolência apresentar situações altamente soporíficas, ficaria impossibilitada de discriminar indivíduos sonolentos de alertas. Desta forma, os cenários foram escolhidos de forma a variar entre o mais soporífico (ao deitar-se à tarde para descansar, quando possível) e o menos soporífico (sentado conversando com alguém). A primeira foi considerada por ser a mais soporífica porque a maioria dos indivíduos, incluindo aqueles com SDE, tenderiam a indicar uma chance mesmo que pequena de cochilar nesta situação. Sendo isto verdade, o item não colabora para o ESS tornar-se um instrumento avaliador, já que as respostas em pacientes com SAHOS não mudariam com o tratamento. Se indivíduos saudáveis cochilam nesta situação, então apneicos fazem o mesmo. Sabe-se que no período pós-prandial algumas pessoas apresentam certa sonolência, mas o mecanismo que explica esta relação ainda não é completamente conhecido. Há evidências de que esta sonolência esteja relacionado com o ritmo circadiano (HAYASHI et al, 2002; KRÄUCHI, K.; WIRZ-JUSTICE, A.; 2001) e com a regulação da temperatura corporal, acarretando como consequência sonolência diurna. O processo ocorre independentemente da ingestão de alimento naquele momento (CARSKADON; DEMENT, 1992; STAHL et al, 1983), sugerindo que a sonolência no período da tarde possa ser parte do ritmo biológico do indivíduo (BROUGHTON, 1998). A liberação de hormônios gastrointestinais, como a colecistocinina e a bombesina que atingem a circulação sanguínea ou a estimulação do sistema nervoso central pela distensão do intestino (DANTAS; ABEN-ATHAR, 2002) são fatores que também têm sido discutidos. Mesmo que o uso do CPAP em apneicos faça com 77 que este paciente retorne ao estado normal (IAH ≤ 5), eles continuarão a cochilar, pelo menos nesta situação, e o escore final do ESS pode ficar comprometido. Já a situação sentado conversando com alguém, considerada como a menos soporífica, foi confirmada como tal no trabalho de campo. Mais de 80% dos entrevistados relataram que não haveria possibilidade de cochilar nesta situação. Sabendo-se do reconhecimento da associação entre sono e acidentes, é surpreendente que não tenha sido incluído um item específico no instrumento original referente à sonolência ao dirigir, assim como ocorre com o BQ. Dois itens tratam da sonolência estando em um carro (andando de carro por uma hora sem parar, como passageiro e em um carro parado no trânsito por alguns minutos). Por sua vez, a última situação não deixa nítido o suficiente para o respondente se ele(a) deve responder como passageiro, motorista ou qualquer uma das situações. Segundo o autor, até a versão original em inglês deste item tem sido mal interpretada. Deve-se atentar também para o fato de que há uma diferença entre estar em um veículo como passageiro e como motorista, pois este último requer uma atenção e um cuidado muito maiores em comparação com o outro indivíduo que permanece passivo. Por consequência, a sonolência tende a ser mais significativa por ser mais permissiva nos passageiros que nos motoristas. Embora questões que se refiram ao dirigir não sejam aplicáveis à população usuária de serviços públicos de saúde no Brasil, na população que frequenta os serviços de saúde privados, com um poder socioeconômico mais elevado, o número de motoristas ativos é maior e tais problemas de vivência são menores. Apesar deste tema não se adequar a população analisada, deve-se reconhecer a sua relevância na avaliação direta da SDE e o impacto sobre os acidentes de trânsito (LYZNICKI et al, 1998). O próprio autor do ESS reconhece que seria uma pergunta importante a ser realizada e justifica que a maioria da população geral dirige ou apresenta carteira de habilitação onde o instrumento foi construído (Austrália). Nenhum dos testes objetivos citados na Introdução mede a SDE enquanto o indivíduo está dirigindo, tornando-se difícil medir objetivamente a possível associação que há entre SDE e acidentes de trânsito. Por esta razão, perguntar ao paciente se ele sente sonolência ou se já cochilou enquanto dirigia um veículo poderia ser útil (MASA et al, 2000), uma vez que os portadores de SAHOS podem ter até oito vezes mais chance de sofrer acidentes de trânsito (FINDLEY et al, 1988; MARTINEZ, 2006). A falta de adequação da situação à população estudada também está presente no item sentado lendo, já que o nível de escolaridade nesta população é baixo, com existência de analfabetos funcionais, e que culminou com a decisão de adaptar as versões ESS-Rio e BQ- 78 Rio, originalmente instrumentos de autopreenchimento, para entrevistas face a face, como já descrito nos Resultados. De um modo geral, as pesquisas na área de saúde optam pelas entrevistas face a face na coleta de suas informações. Contudo, os processos de aferição baseados no autopreenchimento também podem ser precisos em determinados tipos de pesquisa, principalmente aquelas que abordam temas delicados e sensíveis, evitando-se o constrangimento de expor o indivíduo a questões mais embaraçosas e garantindo-se o anonimato (FULMER et al, 2004; PELTON, 1979). Neste ponto, a proposta de serem adotadas questões alternativas com situações mais próximas do cotidiano dos indivíduos, mas que fossem capazes de captar a mesma intensidade na propensão à sonolência foi extensivamente questionada e debatida nas reuniões com o grupo de especialistas, principalmente para as questões relativas à leitura e à direção. Situações substitutivas evitariam, deste modo, o uso do “imaginar” inserido como parte das instruções do instrumento. Nestas discussões, o que se tinha em mente era que as questões alternativas deveriam ser baseadas nas seguintes premissas: 1. Que as questões pudessem ser capazes de descrever situações que o grupo acredita serem comumente encontradas no cotidiano dos entrevistados e 2. Que as situações captassem o mesmo potencial da propensão em dormir ou cochilar intencionada pela questão original. Esses questionamentos sobre a adaptabilidade dos itens do ESS à cultura-alvo também foram feitos por pesquisadores japoneses, que recentemente, publicaram um estudo sobre a adaptação transcultural formal do ESS para a língua nativa (TAKEGAMI et al, 2009). Os pesquisadores constataram, por um estudo anterior, que 15% dos entrevistados japoneses não responderam ao primeiro item (ler livros) e quase 20% não responderam ao último (dirigir) (TAKEGAMI et al, 2005). Assim, os autores verificaram que não se poderia assumir que as situações do ESS, embora comuns à maioria dos indivíduos, fossem familiares a todos os japoneses. Por exemplo, os hábitos de vida dos japoneses mais modernos estão pouco relacionados ao dirigir ou ao passeio de carro, como indaga o último item, problemático por também não definir exatamente se o indivíduo deve responder como motorista, passageiro ou qualquer uma das duas opções. Com o objetivo de substituir este item, seis novas situações foram testadas como possíveis substitutas: lendo algo sentado (jornais, revistas, livros, documentos, etc); enquanto come com a família ou conhecidos; enquanto está sentado em um trem, ônibus ou taxi sem conversar; enquanto se ensaboa em banho de banheira; enquanto está sentado e escrevendo à mão; enquanto está comendo sentado sozinho; enquanto está sentado e esperando por um trem ou ônibus sem conversar. As análises baseadas na Teoria de 79 Resposta ao Item evidenciaram que a situação com melhor desempenho para substituir o último item foi enquanto está sentado e escrevendo à mão. Já para o primeiro item foram acrescidos alguns exemplos, como jornais, revistas e documentos, pois a versão japonesa do primeiro item é enquanto está sentado e lendo um livro e os pesquisadores entenderam que os japoneses tendem a ler mais jornais e revistas no lugar de livros e isso poderia melhorar o desempenho do item. É notório o conhecimento de que no Japão a taxa de analfabetismo é muito pequena, encontrando-se perto de 1%, segundo o Human Development Report, publicado em 2009. Por isso, não são encontrados problemas de vivência com as situações que envolvem a leitura e a escrita nesta população, diferentemente do que ocorre no Brasil, cuja taxa de analfabetismo encontrava-se em 10% em 2007, segundo dados do IBGE (Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística). Estas situações também foram avaliadas pelo grupo de especialistas para verificar a potencialidade de seu uso na versão ESS-Rio. No entanto, observou-se que as questões também não seriam adequadas para a realidade da população brasileira. Não há infra-estrutura suficiente para utilizar ou aguardar pelo transporte coletivo estando sentado. Além do mais, não é hábito dos brasileiros utilizaram ou possuírem banheiras em suas residências. Por isso, os autores da versão japonesa deixaram evidente que, embora estas questões sejam familiares aos hábitos japoneses, tais resultados não podem ser generalizados para uso em adaptações por outros países, principalmente com diferenças em hábitos e experiências de vida. Pesquisadores que desejam adaptar de forma similar o ESS para outras populações devem combinar o conhecimento das condições da população local com os resultados das análises dos testes psicométricos para, então, decidir quais questões devem ser incluídas. Apesar de todas as discussões geradas pelo grupo em torno deste tema, observou-se que encontrar uma atividade substituta para dirigir e para ler, que fossem usualmente praticadas pela população-alvo e que captassem o mesmo potencial de sonolência, seria algo muito mais complexo de se proceder e que deveria, inclusive, envolver especialistas de outras áreas da medicina, como a neurociência, por exemplo. Os recentes avanços nos métodos de investigação funcional do cérebro humano têm possibilitado um melhor entendimento das suas funções e esclarecimento dos seus mecanismos neurofisiológicos. Neste caso, seria importante identificar quais áreas do cérebro são ativadas durante determinados comportamentos, possuindo regiões especializadas para diferentes modalidades sensoriais (BUTMAN; ALLEGRI, 2001; KRISTENSEN et al, 2001; MILLER, 1995), como dirigir, por exemplo, e verificar quais outros comportamentos ou atividades são acionados na mesma área 80 cerebral. Isso poderia auxiliar sobremaneira na busca por outras atividades similares que apresentassem o mesmo grau de atenção exigido enquanto o motorista dirige. Neste estudo não foi possível atingir maior proximidade com as ciências humanas. Ampliar essa interface para compreender aspectos comportamentais observados deve ser objetivo de futuros estudos. A metodologia qualitativa deve ser empregada, para preparar a etapa subsequente — a psicometria — (FLECK et al, 2003) contribuindo para adaptação de questionários aplicados a diferentes tipos de estudos (KRUEGER, 1988; MORGAN, 1997). Os grupos focais, por exemplo — técnica de pesquisa que coleta dados por meio das interações grupais ao se discutir um tópico especial sugerido pelo pesquisador (MORGAN, 1997) — seriam úteis na investigação da existência de outras facetas não cogitadas pela equipe de especialistas que poderiam ser importantes para a população avaliada (FLECK et al, 1999). A discussão em grupos focais com indivíduos representativos da população-alvo com base nas situações presentes no ESS e no BQ teria como objetivo somar aos conceitos oriundos dos especialistas a vivência e a opinião da população investigada. Assim, seria criada a oportunidade de verificar a pertinência dos itens propostos pelos dois instrumentos, e conhecer alguns outros não antes listados (FLECK et al, 2003). No BQ também consta um item que aborda a sonolência ao dirigir. A adaptação transcultural deste item também foi realizada por pesquisadores indianos (SHARMA et al, 2006). Da mesma forma como ocorre aqui no Brasil e no Japão, a maioria dos indianos não tem o hábito de dirigir e, por isso, outras situações sobre sonolência diurna também foram incluídas, como: enquanto aguarda consulta médica, enquanto assiste televisão em casa ou enquanto espera em uma fila para efetuar pagamentos de contas de luz ou telefone. Assim, ao final do estudo, constatou-se que todas as perguntas foram respondidas pela população entrevistada, diferentemente do que ocorreu em um estudo anterior (KUMP et al, 1994), atribuindo-se este fato à simplicidade das questões substitutas e pelo auxílio de um médico especialista durante o preenchimento do instrumento pelos participantes. Uma proposta do grupo de especialistas durante as discussões dos dois instrumentos seria a inclusão de perguntas Sim/Não como forma de se saber se os entrevistados realizam ou não aquela atividade, como dirigir, ler, andar de carro, de ônibus, etc. Caso a resposta fosse negativa, ou seja, não faz parte da rotina habitual do entrevistado exercer aquela atividade, a pergunta principal do instrumento não seria realizada e a pergunta alternativa entraria em cena. Deste modo, como estas situações alternativas não foram prontamente encontradas para as versões ESS-Rio e BQ-Rio, pretende-se que as discussões sobre o tema não sejam 81 interrompidas com o término desta primeira fase e outros profissionais sejam agregados às discussões futuras. Embora algumas situações tenham sido cogitadas e testadas para avaliar entendimento na população-alvo como questões substitutivas em potencial, isto não é suficiente para que elas façam parte do instrumento adaptado. A equivalência de mensuração, que ocorre quando diferentes versões do mesmo instrumento possuem propriedades psicométricas semelhantes e em níveis aceitáveis, é uma tarefa importante nesse processo e, como já colocado,deverá ser realizada no futuro próximo, como objetivo da segunda fase deste trabalho. Em se tratando do BQ, ele é um instrumento que determina a ocorrência de fatores de risco para SAHOS, a citar: roncos, SDE e presença de HA e obesidade. O reconhecimento da síndrome é facilitado quando há intervenção de especialistas do sono com uso de equipamentos específicos, como a PSG (BALL et al, 1997) e o questionamento no momento da consulta sobre a história de sono do paciente (HAPONIK et al, 1996). Entretanto, estas abordagens necessitam de infra-estrutura, tanto profissional quanto técnica. Questionar de forma correta os pacientes sobre seus sintomas tem se mostrado uma abordagem alternativa simples para ser utilizado em clínicas de sono e em pesquisas populacionais (REDLINE; STROHL, 1998). Neste sentido, torna-se um pré-requisito ter um questionário com poucas questões e de fácil aplicação com boa habilidade preditiva que rastreie os pacientes com risco para SAHOS antes do diagnóstico da PSG, devido ao seu alto custo e sua carência em muitos centros de saúde, evitando estudos de sono desnecessários. É essa a proposta principal do BQ. Segundo o autor original, este instrumento não foi designado para substituir o parecer clínico. Embora se saiba que a prevalência de SAHOS é maior em hipertensos e obesos, aqueles indivíduos que não são obesos ou que não apresentam HA não estão imunes à SAHOS, da mesma maneira que não é prudente ignorar a sonolência ao dirigir. Atualmente, acredita-se que um terço dos indivíduos apresenta critérios suficientes para ser submetido a um estudo de sono mais complexo, o que não poderia ser realizado por demandar alto custo. Pacientes que já sofreram acidentes automobilísticos devido à sonolência, pacientes que apresentam HAR e angina noturna podem ser beneficiados prontamente com o diagnóstico; aqueles apenas com ronco e SDE sentir-se-ão melhores com o estabelecimento do tratamento correto (NETZER; STROHL, 2000). Como já foi mencionado, o BQ embora seja uma boa solução para identificação de prováveis apneicos, apresenta limitações. Não há esclarecimentos aceitáveis na literatura científica sobre a origem dos itens que integram o BQ nem de como o instrumento foi criado, além do fator de ter sido originado em uma Conferência (NETZER et al 1999). Essa ausência 82 de informações mais sólidas é uma desvantagem considerável quando se pretende analisar o instrumento mais criticamente. Quanto aos itens, além da questão do dirigir, há ainda a dificuldade de se obter respostas precisas quando se questiona a presença do ronco e de paradas respiratórias noturnas, principalmente em pessoas que moram sozinhas ou estão sem companheiro há algum tempo. A necessidade de um terceiro participante durante a aplicação desta parte do instrumento nas entrevistas mostrou-se essencial para a obtenção das respostas, visto que as pessoas que roncam e que param de respirar não têm pleno conhecimento desse fato, muito menos de características como frequência e volume. O problema é que poucos são os pacientes que frequentam os serviços de saúde acompanhados. Tais considerações sobre esta dificuldade não são relatadas na literatura, porque os estudos que utilizaram o instrumento mantiveram o método do autopreenchimento. A questão da SDE, também investigada no BQ, é um dos sintomas mais frequentes e importantes que um indivíduo com SAHOS apresenta, embora isso não seja encontrado em todos os casos. De qualquer maneira, a SDE sempre é questionada em casos suspeitos. No entanto, este termo é usado de forma intercambiável pelos pacientes como cansaço ou falta de energia. Um estudo publicou que apenas 22% dos entrevistados com SAHOS relataram o termo “sonolência”, enquanto os demais preferiram usar outras palavras para descrever seus sintomas (CHERVIN, 2000). Na literatura, ainda não há uma definição única e plausível para o termo entre os pesquisadores e muitas definições podem ser encontradas. Segundo o autor do ESS, o termo “sonolência diurna” ou simplesmente “sonolência” refere-se à propensão ao sono, definido como uma medida da tendência que um indivíduo tem de cochilar ou cair no sono, mesmo que rapidamente. O ESS propõe-se justamente a medir subjetivamente essa propensão à sonolência do indivíduo. Ele alerta que isso deve ser diferenciado da “sonolência subjetiva”, que reflete a presença ou intensidade de sintomas ou sensações subjetivas que podem estar associados com o estado sonolento, como o cansaço, o desânimo e a falta de energia (JOHNS, 1993; 2002). Os que sofrem de insônia, por exemplo, ficam muito cansados à noite, mas não conseguem dormir, enquanto os narcolépticos sempre dormem durante o dia sem estarem cansados (JOHNS, 1993). No estudo de Chervin citado anteriormente, o termo “cansaço” utilizado pelos pacientes apneicos e presente no BQ não teve associação estatística com a PSG e o MSLT. Desta forma, os itens que abordam cansaço ao acordar e durante o dia não se remetem diretamente ao termo “sonolência”, mas a características que podem estar relacionadas à SAHOS. Um apneico, como apresenta dificuldade em dormir à noite ininterruptamente pela presença dos microdespertares noturnos gerados pela hipoxemia, tenderá a acordar pela manhã cansado após noite de sono não restauradora. Ele sentir-se-á 83 como se não tivesse dormido e esse cansaço pode perdurar durante o dia. Ao contrário, esse “cansaço” pode acontecer sem necessariamente estar vinculado à SAHOS. Alguns indivíduos relataram durante o trabalho de campo que acordavam cansados se o dia anterior tivesse sido exaustivo. Pacientes cardíacos graves ou com outras debilidades físicas também se sentem cansados frequentemente durante o dia. Por sua vez, Chervin e outros pesquisadores (DEMENT; NETZER, 2000; HOFFSTEIN; SZALAI, 1993; KRAMER et al, 1999; VINER et al, 1991) na área afirmam a importância de que todos os sinais ou sintomas relatados pelos pacientes com SAHOS sejam levados em consideração e não sejam descartados, o que pode ser aplicado também aos que ainda não foram diagnosticados. Sugere-se que estudos com SAHOS devam incluir a avaliação de outras características, como o cansaço, além da sonolência, e outros estudos devem ser feitos para verificar se também respondem de forma positiva a partir da adesão ao tratamento com CPAP. De qualquer forma, estudos mais avançados neste tema e debates entre pesquisadores que trabalham especificamente com este instrumento são inevitáveis para completo entendimento do tema. A necessidade de se aprimorar o reconhecimento de indivíduos com alto risco para SAHOS em unidades de atenção primária à saúde é algo que deve ser incentivado. Todos os tipos de distúrbios do sono tendem a ser mais representativos em pacientes de atenção primária em relação à população geral, principalmente pela combinação de outros fatores de risco, como obesidade e HA, inclusive por frequentarem mais as unidades de saúde que os indivíduos saudáveis (DEMENT; NETZER, 1999; STOOHS et al, 1997). Contudo, muitos casos suspeitos deixam de ser encaminhados aos especialistas ou aos centros de referência para uma avaliação mais precisa, devido à falta de atenção dos médicos aos sinais e sintomas clássicos e dos próprios pacientes, que nem sempre os relatam por não perceberem sua real gravidade. Esta falta de intimidade da equipe médica com sinais e sintomas relativos ao sono pode ter origem na própria formação médica, por poucas horas serem despendidas para estudo do sono e suas relações. O BQ, por exemplo, foi construído para ser aplicado em população de unidades de atenção primária à saúde, representando uma ferramenta rápida, importante e de baixo custo para rastrear apneicos tanto para a área clínica quanto para a pesquisa em saúde, no oportuno momento em que o paciente procura por atendimento médico, por qualquer motivo. Como consequência, as características de pacientes que são encaminhados e que integram as clínicas de sono são diferentes dos da atenção primária, pois todos apresentam algum distúrbio do sono ou algum sinal/sintoma. Quando instrumentos são aplicados nesta população, a especificidade e sensibilidade podem ser alteradas em virtude da 84 presença concomitante de outros distúrbios do sono, observando-se uma maior prevalência de SDE em comparação com uma população não específica, como a que foi utilizada neste estudo. Já foi conduzido um trabalho para verificar se o BQ teria boa performance ao ser utilizado em população de clínica de sono para rastrear pacientes com alto risco para SAHOS e observou-se um baixo desempenho do instrumento, com baixas sensibilidade (62%), especificidade (43%) considerando IAH > 10 e elevado número de falsos positivos e falsos negativos, não recomendando-se seu uso em populações específicas (AHMADI et al, 2008). Devido à alta prevalência de SDE em populações de clínicas de sono, obviamente os escores do ESS tendem a ser maiores e uma maior variabilidade pode existir em relação a uma população de atenção primária, já que se espera que indivíduos saudáveis apresentem escores normais quando avaliados pelo ESS. A variabilidade nos escores do ESS apenas se tornará aparente quando sujeitos com ampla variação dos escores, evidenciando vários níveis de sonolência, sejam avaliados, o que acontece em pacientes de clínicas de sono. Estudos de reprodutibilidade do ESS foram inicialmente concebidos em indivíduos normais (BLOCH et al, 1999; JOHNS, 1992), mas não obteve bom desempenho quando aplicado em populações de clínicas de sono (NGUYEN et al, 2006). Por fim, deve-se ressaltar a importância de que as versões discutidas no capítulo dos Resultados sejam avaliadas de forma crítica por demais profissionais desta área de atuação interessados no uso rotineiro destes instrumentos, seja para uso acadêmico ou clínico. Esperase que estes resultados possam suscitar o enriquecimento de novas discussões, com possíveis sugestões e críticas, de forma a promover o aprimoramento dos instrumentos analisados. 85 7 CONSIDERAÇÕES FINAIS A busca por outras ferramentas de diagnóstico devem ser preconizadas e estimuladas para que o reconhecimento e o tratamento da SAHOS sejam facilitados. É nesse contexto que o BQ se insere e se tenta se apresentar como arma importante. A presença de sinais e sintomas envolvidos especificamente na identificação da SAHOS em apenas um instrumento relativamente curto, objetivo e de fácil aplicação é uma solução em potencial para promover e disseminar o diagnóstico, a começar pelos médicos, primeira barreira encontrada pelos pacientes. O que ainda não se tem absoluta certeza é quão isso é suficiente para que essa barreira seja totalmente derrubada (BRAGHIROLI, 2000). O mesmo plano de fundo pode ser aplicado para o ESS. O fato de ser um instrumento de também fácil aplicação e podendo atuar como ferramenta auxiliar para diagnóstico de indivíduos com SAHOS no quesito SDE, inclusive para acompanhamento de tratamento, atenderia ao objetivo de disponibilizá-lo de forma ampla, futuramente, em serviços de saúde. Como os instrumentos em questão foram originalmente concebidos em outra língua que não o português para uso no Brasil, deve ser posto em prática um processo de tradução para a língua nativa. Adaptações transculturais são essenciais para que os itens possam ser igualmente compreendidos e aceitos e se consiga atingir a equivalência entre as versões adaptadas e as originais. Sabe-se que a adaptação transcultural requer tempo e verba disponíveis, mas acredita-se que esta seja a melhor maneira de se atingir a equivalência desejada entre dois instrumentos, muito mais vantajosa que a opção de se construir um novo instrumento (GUILLEMIN et al, 1993; BEATON et al, 2000; HERDMAN et al, 1998). A linguagem é o principal meio pelo qual os pacientes transmitem seus sinais e sintomas aos profissionais de saúde. Diferenças na linguagem entre pessoas de diferentes regiões geográficas, etnias, classes sociais ou hábitos de vida podem ser responsáveis por gerar problemas na comunicação verbal entre médico-paciente e também afetar as comunicações escritas mediante uso de questionários e escalas (BRISLIN, 1986; SCHEFF, 1987), comprometendo os resultados finais mediante aplicação destes instrumentos. Foi justamente este o objeto deste estudo. Objetivou-se com este trabalho ratificar que a equivalência cultural não é alcançável apenas por técnicas simples de tradução. Os tópicos que foram abordados devem estimular uma reflexão indispensável sobre o tema da adequação cultural desses instrumentos, tantas vezes utilizados sem os devidos cuidados necessários. Almeja-se que esta reflexão possa fazer com que o processo formal de adaptação 86 transcultural elucidado durante este trabalho seja um primeiro ponto de disseminação entre os pesquisadores que desejam fazer uso de instrumentos em outras línguas. Deve-se deixar claro que o processo de adaptação transcultural destes instrumentos não foi finalizado neste trabalho. Espera-se que novos debates possam ser estimulados, principalmente pelos estudiosos das áreas envolvidas, para que novas sugestões sejam elucidadas e assim possam promover o aprimoramento dos instrumentos adaptados. Esta primeira fase foi importante para ratificar a complexidade do processo de adaptação transcultural ao colocar em pauta questionamentos e críticas essenciais nesse manejo, principalmente quando se trata de uma população com características similares a que foi analisada. Como parte da segunda fase, realizar-se-á, em um futuro próximo, os estudos de avaliação de validade de mensuração dos protótipos dos dois instrumentos discutidos. Deste modo, a atenção não deverá estar voltada apenas para os valores psicométricos encontrados, mas na comparação destes resultados com os valores já conhecidos dos instrumentos nas suas formas originais (HERDMAN et al, 1998). Somente após o término desta segunda fase podese afirmar que o processo de adaptação transcultural foi concluído e bem-sucedido, pois a presença nos instrumentos originais de situações importantes para identificação da apneia e da SDE que não se ajustam à população estudada é um fator que limita seu uso disseminado nos serviços públicos de saúde. Caso a inadequação dos dois instrumentos venha a ser evidenciada na segunda fase do estudo, mesmo com o uso de situações alternativas como já discutido anteriormente, deve-se optar pela construção de outro questionário que se adapte melhor a esta população. Um questionário para rastreamento de SAHOS, desenvolvido a partir de características mais específicas para população brasileira, abarcando mais informações dos pacientes envolvidos e com mais detalhamento, poderia ser a melhor solução. Neste instrumento, poderiam ser incluídos a identificação da própria SDE, a aferição de medidas antropométricas, como circunferência de pescoço, peso, altura para cálculo do IMC, e ainda características da anatomia craniofacial do indivíduo, além de outros elementos que predispõem a presença da SAHOS e que possam ser facilmente identificados pelo profissional de saúde. Contudo, mesmo com um instrumento adequadamente adaptado à população em que se deseja aplicar, a escolaridade e os fatores socioeconômicos exercem um impacto direto sobre o desempenho cognitivo dos indivíduos, principalmente os de baixa escolaridade e com idade avançada que são características presentes nesta população, podendo seriamente comprometer os resultados finais de quaisquer instrumentos que sejam testados. A dificuldade 87 de se localizar no tempo e no espaço, os déficits de memória, a ausência de raciocínio abstrato e de habilidades visuo-espaciais e falhas nos julgamentos das opções foram situações observadas durante os trabalhos de campo. Alguns indivíduos apresentaram dificuldade de interpretar e entender de fato o que estava sendo perguntado, o que impossibilitou em alguns casos que parafraseassem as perguntas. Neste caso, outras ferramentas diagnósticas devem ser postas em prática para que o diagnóstico seja efetuado, como é o caso dos monitores portáteis por ser uma alternativa de baixo custo e de fácil acesso em relação à PSG, já validados para diagnóstico de SAHOS (BERRY et al, 2008; ZOU et al, 2006), embora sua utilização ainda seja pouco disseminada em muitos centros no Brasil. Neste caso, a questão principal é se tais equipamentos poderiam ser largamente disponibilizados em unidades públicas de saúde. É imprescindível que os responsáveis pelos setores de saúde percebam o impacto da SAHOS na saúde e segurança da sociedade como um todo (PHILLIPSON, 1993). Para isso, é importante aumentar a educação e o treinamento para diagnóstico dessa síndrome em outras modalidades médicas, preconizando uma abordagem multidisciplinar para avaliação do sono (neurologia, pneumologia, psiquiatria, otorrinolaringologia, cardiologia) (BEZERRA et al, 2003), de modo que programas de prevenção, rastreamento e tratamento destes pacientes sejam instaurados e concretizados. O resultado da otimização do diagnóstico de SAHOS na atenção primária pode levar a uma redução considerável nos custos em saúde por diminuir gastos com drogas para tratar as consequências da síndrome e as comorbidades associadas, como a HA, caso esses pacientes sejam efetivamente tratados. Afinal, não faz sentido o estímulo ao diagnóstico da síndrome sem o seu devido tratamento. Redução de custos também será observada nos hospitais por diminuição dos acidentes de trânsito e de trabalho, que terão menor impacto a partir do reconhecimento e manejo dos pacientes com SDE. 88 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ACHUTT, A. Epidemiologia das doenças cardiovasculares (DCV): dados do Brasil. Rio Grande do Sul: Sociedade Brasileira de Cardiologia, 2003. AHMADI, N. et al. The Berlin questionnaire for sleep apnea in a sleep clinic population: relationship to polysomnographic measurement of respiratory disturbance. Sleep Breath, v. 12, p. 39-45, 2008. AL LAWATI, N.M.; PATEL, S.R.; AYAS, N.T. Epidemiology, risk factors, and consequences of obstructive sleep apnea and short sleep duration. Progress in Cardiovascular Disease, v. 51, n. 4, p. 285-293, 2009. AKERSTEDT, T.; GILLBERG, M. Subjective and objective sleepiness in the active individual. Int. J. Neurosci., v. 52, p. 29-37, 1990. AKERSTEDT, T. Shift work and disturbed sleep/wakefulness. Sleep Med. 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Caracteriza-se por pausas repetidas na respiração durante o sono resultante da obstrução total ou parcial das vias aéreas superiores. A polissonografia (PSG) é considerada padrão-ouro para sua identificação. O diagnóstico de SAHOS considera o número de eventos respiratórios obstrutivos durante o sono e as manifestações clínicas resultantes destes eventos. Esta revisão aborda a apresentação clínica da SAHOS, seus principais sinais/sintomas e identificação de fatores de risco que facilitam seu reconhecimento. Os sinais e sintomas mais comuns são: roncos, sono não-restaurador, paradas respiratórias durante o sono, insônia, sonolência diurna, fadiga e falta de concentração. Os pacientes também podem referir cefaléia matinal, irritabilidade e depressão. A SAHOS é mais comum e mais grave em homens e acima de 55 anos. A obesidade é o fator de risco mais importante. Alterações anatômicas craniofaciais podem causar redução do calibre das vias aéreas. Sendo a PSG um exame complexo e de custo elevado, instrumentos para uso na prática clínica tem sido validados, destacando-se a escala de sonolência de Epworth e o questionário de Berlin. O treinamento de médicos da 106 atenção básica e disponibilidade de especialistas do sono com a incorporação da história do sono na anamnese e a utilização de instrumentos simples de rastreamento podem reduzir a sub-identificação da SAHOS possibilitando o tratamento de um número maior de pacientes e a prevenção de complicações associadas. PALAVRAS-CHAVE: Apneia obstrutiva do sono; sinais e sintomas; fatores de risco. ABSTRACT Obstructive sleep apnea (OSA) syndrome is the most common sleep disorder and is associated with systemic hypertension and other cardiovascular diseases. It is characterized by repetitive stops of breathing during the sleep as a result of complete or partial collapse of the upper airway. Polysomnography (PSG) is considered the gold-standard method for this condition. The diagnosis requires the demonstration of abnormal breathing during sleep associated with relevant clinical features. This review discusses the clinical assessment and risk factors of patients suspect of having OSA. The most common symptoms include snoring, unrefreshing sleep, recurrent awakenings from sleep, insomnia, excessive daytime sleepiness, daytime fatigue and impaired concentration. In addition, the patient might complain of morning headaches, irritability and depression. OSA is more prevalent and severe in males older than 55 years-old. Obesity is the main risk factor though craniofacial abnormalities may predispose to upper airway narrowing. As PSG is complex and expensive, new diagnostic tools have been validated to help in the diagnosis, including the Epworth Sleepiness Scale and the Berlin Questionnaire. More widespread knowledge of the clinical features and investigation of OSA by practitioners, including the use of simple and easy screening instruments along with availability of sleep specialists, have facilitated the diagnosis of OSA, allowing more patients being treated, which will probably result in decreasing OSA-related complications. KEY-WORDS: Obstructive sleep apnea; signs and symptoms; risk factors. 107 INTRODUÇÃO A Síndrome da Apneia e Hiponeia Obstrutiva do Sono (SAHOS) é o distúrbio do sono mais comum e é amplamente reconhecido como um grave problema de Saúde Pública¹,². Já existem dados suficientes na literatura de que a SAHOS está associada ao desenvolvimento de hipertensão arterial sistêmica³,4, e possivelmente associada a uma série de outras condições cardiovasculares, tais como insuficiência cardíaca congestiva, arritmias, doença coronariana e acidente vascular encefálico4,5,6,7. Mecanismos fisiopatológicos presentes em pacientes com SAHOS, incluindo ativação simpática, disfunção endotelial, estresse oxidativo e resistência à insulina podem influenciar o desenvolvimento e a progressão de alterações cardíacas e vasculares6. Além destas, a SAHOS parece estar associada à obesidade, alteração do metabolismo da glicose e desenvolvimento de diabetes mellitus tipo II8,9,10. Desta forma, a identificação desta síndrome pode potencialmente alterar a história natural e o tratamento de patologias extremamente prevalentes e com alto índice de morbimortalidade11. A SAHOS é uma condição caracterizada por pausas repetidas na respiração durante o sono resultante da obstrução total (apneia) ou parcial (hipopneia) das vias aéreas superiores12. A apneia é caracterizada pela parada ou acentuada redução do fluxo aéreo, com duração de pelo menos dez segundos, enquanto a hipopneia manifesta-se como a redução de 30 ou 50% do fluxo aéreo associada a redução de, respectivamente, 4% ou 3% da saturação de oxigênio, com duração de pelo menos 10 segundos, podendo ser finalizadas ou não por microdespertares13. Não há necessidade na prática clínica de distinguir apneias de hipopneias, pois ambos os eventos apresentam os mesmos mecanismos fisiopatológicos, e são tratados de maneira semelhante12. A polissonografia (PSG) é considerada o padrão-ouro na identificação da SAHOS14. A PSG combina a monitorização noturna das fases do sono com o registro contínuo de fluxo aéreo, movimentos ventilatórios torácico e abdominal, ritmo cardíaco, saturação de oxigênio, ronco, tônus muscular e movimento das pernas. O número de eventos (apneias ou hipopneias) por hora de sono é conhecido como Índice de Apneia e Hipopneia (IAH), sendo largamente utilizado para avaliar a gravidade da síndrome. Para o diagnóstico de SAHOS, é necessário apresentar um IAH ≥ 5, sendo considerado “leve” quando o IAH está entre 5 e 15 eventos por hora de sono, “moderado” quando o IAH está entre 16 e 30 eventos por hora de sono e “grave” quando o IAH for > 30 eventos por hora de sono12. 108 O estudo do sono com uso da PSG demanda um custo elevado, pois exige as facilidades de um laboratório do sono completo, é tecnicamente complexo e ainda necessita de uma equipe especializada em PSG. Neste sentido, é interessante que outros métodos de diagnóstico sejam considerados, como o uso dos monitores portáteis, administrados a nível domiciliar e de menor custo15. Os monitores portáteis, que utilizam um número limitado de canais voltados para o padrão respiratório durante a noite, podem ser utilizados em casos de suspeita de indivíduos com presença de SAHOS de moderada a grave e que possuam dificuldades em se deslocar para um laboratório de sono. São equipamentos ainda pouco utilizados, embora já tenham sido validados para diagnóstico de SAHOS em populações de pacientes oriundos de centros especializados em sono16. O diagnóstico de SAHOS não é baseado unicamente no número de eventos respiratórios obstrutivos durante o sono, mas também pelas manifestações clínicas resultantes destes eventos. Para tal avaliação, é necessária uma anamnese minuciosa dos sintomas clínicos, além de um exame físico detalhado, especialmente direcionado aos sistemas cardiovascular, respiratório e neurológico17. Como fatores predisponentes deve-se avaliar a presença de obesidade, obstrução nasal, anormalidades craniofaciais e anormalidades endócrinas12. Embora a identificação de SAHOS na população seja importante para o correto tratamento, a síndrome é frequentemente subdiagnosticada pelos médicos18. Algumas causas para este subdiagnóstico podem ser citadas: pouca importância dada pelos pacientes e pelos médicos aos sintomas relativos ao sono17, o difícil acesso ao diagnóstico e tratamento, além de treinamento médico insuficiente para correta detecção da síndrome19,20. Desta forma, o objetivo deste artigo é realizar uma breve revisão da literatura sobre a apresentação clínica da SAHOS, abordando os principais sinais/sintomas e os fatores de risco que facilitam o reconhecimento da síndrome. SINAIS E SINTOMAS Os sinais e sintomas mais comuns dos pacientes que apresentam SAHOS são roncos, sono não-restaurador, paradas respiratórias durante o sono observadas pelo(a) companheiro(a), despertar com sensação de sufocação, insônia, sonolência diurna, fadiga e falta de concentração 12. Além destes, os pacientes também podem referir a presença de cefaléia matinal, dificuldade cognitiva, irritabilidade, depressão, refluxo gastroesofágico, hipertensão pulmonar, angina noturna, nictúria e diminuição da libido 12,17,21. 109 O ronco e a sonolência diurna são os que mais se destacam. O ronco é o sinal mais frequente, mas apresenta um baixo valor preditivo positivo devido à alta prevalência na população em geral22. A ausência do ronco, todavia, torna pouco provável o diagnóstico de SAHOS23. O ronco consiste em episódios de obstrução leve ao fluxo aéreo, sem interrupções do sono ou alterações dos níveis de oxigênio sanguíneo e habitualmente não resultam em prejuízo do desempenho diurno do indivíduo12. Todavia, a associação entre o ronco e sonolência diurna já foi descrita24,22. Embora a sonolência diurna excessiva seja o principal sintoma da SAHOS, o relato de sonolência, isoladamente, tem utilidade questionável para discriminar pacientes com ou sem esta desordem, pois 30 a 50% da população geral relata sonolência24,25 e este sintoma pode estar relacionado a outros distúrbios do sono17. Além disto, existe pouca correlação entre a gravidade da sonolência e a presença de SAHOS; alguns grupos (particularmente crianças e pacientes com insuficiência cardíaca congestiva) podem não se queixar de sonolência. Associado a isto, há ainda o fato de que os pacientes frequentemente subestimam a presença ou a gravidade da sonolência devido a relutância em admitir o sintoma como algo que deva ser investigado clinicamente26. A gravidade da sonolência pode ser avaliada subjetivamente por vários questionários, sendo o mais utilizado a Epworth Sleepiness Scale27. Testes objetivos de sonolência, tais como o Teste da Latência Múltipla do Sono (MSLT) ou o Teste de Manutenção do Despertar28, podem trazer dados importantes, porém eles são caros, trabalhosos e pouco disponíveis na prática clínica. A sonolência diurna excessiva pode comprometer as atividades sociais e laborativas do paciente, reduzindo sua qualidade de vida29 e contribuir para um aumento no número de acidentes automobilísticos e ocupacionais30,31,32. Provavelmente, os fatores determinantes da presença de sonolência diurna sejam os despertares noturnos12 e possivelmente a severidade da hipoxemia recorrente12,33, mas os mecanismos moleculares ainda não foram claramente definidos33. Sinais noturnos, como ronco e paradas respiratórias não são percebidos pelo paciente, que geralmente se torna ciente do problema a partir da visão de seu(sua) companheiro(a) de quarto, quem na maioria das vezes, conduz o(a) paciente ao médico para tratamento, por frequentemente gerar desarmonia na relação 34. 110 FATORES DE RISCO Sexo: A SAHOS é mais comum e mais grave em indivíduos do sexo masculino, sendo a relação homem:mulher de 2 a 3:1 em estudos populacionais, elevando-se para 5 a 8:1 em estudos clínicos24,35,36. As causas possíveis desta predominância ainda não foram identificadas, sendo sugerido o papel protetor dos hormônios femininos, particularmente a progesterona, porém outros mecanismos para a maior predominância nos homens podem estar também associados à distribuição da gordura corporal e às alterações anatômicas, funcionais e craniofaciais37. Idade: A idade também tem sido apontada como um fator de risco38,39, particularmente nos indivíduos acima de 55 anos38,40. Obesidade: é considerado o fator de risco mais importante de SAHOS11. A incidência de SAHOS nos obesos grau III (IMC ≥ 40 kg/m2) pode ser de 12 a 30 vezes maior comparada à população em geral41. A obesidade está presente em 60 a 90% dos apneicos e por sua vez, SAHOS é três vezes mais frequente em obesos que em não-obesos42. O principal mecanismo é o estreitamento da faringe pela deposição de gordura nas estruturas parafaringeanas, como língua, palato mole e úvula43. A circunferência do pescoço é um forte preditor de SAHOS19,44 e valores menores que 37 cm e maiores que 48 cm estão associados, respectivamente, a um baixo ou alto risco da síndrome. Anatomia craniofacial: Alterações anatômicas podem predispor a redução do calibre das vias aéreas. As principais alterações são retrognatia, micrognatia, macroglossia, hipertrofia das amídalas e deslocamento inferior do osso hióide45. Dois distúrbios neuroendócrinos devem ser investigados pelo potencial de controle com tratamento: hipotireoidismo 46 e acromegalia47. INSTRUMENTOS DE AFERIÇÃO DE SONOLÊNCIA / RISCO DE SAHOS Com a dificuldade da utilização da PSG, principalmente no serviço público de saúde, devido ao seu custo elevado e à sua complexidade, instrumentos de aferição foram criados para serem utilizados na prática clínica como métodos alternativos ao padrão-ouro, e que podem auxiliar no diagnóstico da síndrome de forma simples, padronizada e com menores custos. Diferentes instrumentos de aferição podem ser utilizados na rotina clínica para fins diagnósticos, na monitorização da resposta ao tratamento, em estudos epidemiológicos e em pesquisa clinica. Dependendo da população na qual o instrumento é aplicado, aspectos culturais podem influenciar diretamente na especificidade e sensibilidade destes métodos caso estes aspectos não sejam exaustivamente identificados e trabalhados, principalmente quando 111 esses instrumentos foram construídos em um contexto lingüístico-cultural diferente do contexto da população pesquisada. O uso de instrumentos adaptados adequadamente e validados podem e devem ser utilizados no rastreamento de pacientes com maior risco de ter SAHOS, evitando-se a realização da PSG em indivíduos com baixo risco48,49. Dentre os instrumentos mais utilizados na literatura relacionados a distúrbios do sono, destacam-se dois: o Epworth Sleepiness Scale (ESS)27 e o Berlin Questionnaire (BQ)50. O ESS foi desenvolvido para medir a propensão ao sono, subjetivamente, de uma maneira simples, classificando a tendência a cochilar, de alta a baixa, em oito diferentes situações da vida diária, sendo de fácil utilização na prática clínica. O BQ foi elaborado especificamente para identificação do risco do indivíduo de apresentar SAHOS. É um instrumento de auto-preenchimento, validado na língua inglesa, utilizado na avaliação da ocorrência de fatores de risco para SAHOS, como roncos, sonolência diurna e fadiga, além de obesidade e HA. Apresenta sensibilidade de 86% e especificidade de 77% embora não capte toda a informação necessária sobre SAHOS, nem mesmo seja um substituto de medidas diretas da respiração durante o sono tem sido utilizado no rastreamento de pacientes com risco de SAHOS50,51. CONSIDERAÇÕES FINAIS O aumento do reconhecimento da apneia obstrutiva do sono, com identificação do quadro clínico tradicional e co-morbidades associadas requer treinamento de médicos da atenção básica e acesso de pacientes com maior risco de SAHOS a especialistas do sono. A incorporação da história do sono dos pacientes e utilização de instrumentos simples de rastreamento podem aumentar o diagnóstico da SAHOS possibilitando o tratamento de um número maior de pacientes e a prevenção de complicações associadas52. REFERÊNCIAS 1. Lacasse Y, Godbout C, Series F. Health-related quality of life in obstructive sleep apnoea. Eur Respir J 2002; 19:499–503. 2. Phillipson EA. Sleep apnea – a major public health problem. N Eng J Med 1993; 328(17):1271-1273. 3. Nieto FJ, Young TB, Lind BK et al. Association of sleep-disordered breathing, sleep apnea, and hypertension in a large community-based study. Sleep Heart Health Study. J Am Med Assoc 2000; 283:1829–1836. 112 4. 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Para isso, gostaríamos que o(a) senhor(a) respondesse a um questionário sobre atividades que costuma fazer no seu dia-a-dia que podem fazer com que sinta sono ou durma. Essa entrevista levará cerca de 10 (dez) minutos. As suas informações não serão divulgadas nem a sua identificação. Não há qualquer obrigatoriedade na participação neste estudo. É garantida a sua liberdade de não querer participar da pesquisa, sem que isto traga qualquer prejuízo à continuidade do seu atendimento no hospital. O(A) senhor(a) poderá tirar quaisquer dúvidas com a equipe do estudo. Os pesquisadores responsáveis são: Dr. Armando Nogueira, que poderá se encontrado na Unidade de Pesquisa Clínica do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho, 5º andar, telefone (21) 2562-6227 e Dra. Katia Bloch, do Instituto de Estudos em Saúde Coletiva da Universidade Federal do Rio de Janeiro, que pode ser localizada pelo telefone (21) 25989276. Eu,________________________________________________________________________, declaro, por meio deste Termo, que aceito participar na pesquisa referente ao projeto intitulado Adaptação Transcultural de Instrumentos de Aferição para Rastreamento de Apneia e Hipopneia Obstrutiva do Sono. Concordo voluntariamente em participar deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento, antes ou durante o mesmo, sem penalidades, prejuízo ou perda de qualquer benefício que eu possa ter adquirido, ou no meu atendimento nesta unidade. Confirmo ter recebido uma cópia assinada deste Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Rio de Janeiro, _______ de _____________________ de 20______. ___________________________________________________________________________ Assinatura do Participante ou Representante Legal __________________________________________________________________________ Assinatura do Pesquisador 117 APÊNDICE C Universidade Federal do Rio de Janeiro Instituto de Estudos em Saúde Coletiva Hospital Universitário Clementino Fraga Filho ADAPTAÇÃO TRANSCULTURAL DE INSTRUMENTOS DE RASTREAMENTO DA SÍNDROME DA APNEIA E HIPOPNEIA OBSTRUTIVA DO SONO MANUAL DE INSTRUÇÕES Gabriela de Azevedo Abreu Katia Vergetti Bloch 2009 118 1 INTRODUÇÃO Esta pesquisa é um dos projetos do Instituto de Estudos em Saúde Coletiva, vinculado ao Programa de Hipertensão Arterial do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho (HUCFF), da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Este estudo, em particular, tem como finalidade a realização da adaptação transcultural de dois instrumentos (questionários) de rastreamento da Síndrome da Apneia e Hipopneia Obstrutiva do Sono (SAHOS), o Epworth Sleepiness Scale (ESS) e o Berlin Questionnaire (BQ), sendo o primeiro para avaliação de sonolência diurna e o segundo para identificação do risco de se apresentar SAHOS. As informações necessárias serão obtidas a partir de entrevista em pacientes, acompanhantes e funcionários que frequentam o HUCFF. Serão utilizados instrumentos de coleta de dados compostos por perguntas fechadas e semi-abertas, para codificação posterior. O ingresso no estudo só poderá ser concretizado com o consentimento do indivíduo. A etapa de coleta de dados é fundamental para estudos epidemiológicos e para assegurar que os dados obtidos sejam comparáveis, é necessário que a pesquisa seja conduzida segundo procedimentos uniformes. Essas instruções e procedimentos devem ser seguidos sistematicamente durante todo o processo de coleta de dados para garantir a qualidade das informações de interesse. 2 INSTRUÇÕES GERAIS DURANTE A ENTREVISTA A. Deve-se respeitar o horário de funcionamento de cada local. Isto diminui a possibilidade de atrito com os funcionários e indivíduos da pesquisa; B. Apresente-se aos indivíduos escolhidos e exponha brevemente os objetivos da pesquisa; C. No local da pesquisa, os indivíduos a serem entrevistados somente saberão da pesquisa naquele momento. Portanto, deve-se entrevistá-los com cordialidade e solicitando sua cooperação e apoio; D. Tenha em mente informações claras sobre o estudo para que você possa tirar alguma dúvida que apareça. Esteja preparado para responder perguntas. Quase sempre elas aparecem antes de você ter a autorização para iniciar a entrevista; E. Será muito importante explicar que os dados individuais serão mantidos em estrito sigilo e que seu uso se limita a servir aos objetivos do estudo. Os entrevistadores 119 devem sempre evitar situações de recusa à participação. Para isso, devem se apresentar de forma persuasiva, porém agradável e discreta. Se for percebida, ainda assim, uma relutância em aceitar a entrevista, os entrevistadores deverão se empenhar em enfatizar a importância do estudo. Deste modo, poderão ser caracterizados três tipos básicos de pessoas: os que passam a aceitar o estudo, os indecisos e os que afirmam sua recusa. Em relação aos indecisos, deverá ser feita mais duas tentativas para obtenção do consentimento por meio de maiores esclarecimentos. Quanto aos que se recusam de forma firme deverá ser feita pelo menos mais uma tentativa, em outra oportunidade, após o que, mantendo-se a recusa, deverão ser abandonados; F. Após a breve justificativa da realização do estudo e obtenção do consentimento do entrevistado, conduza-o a um local apropriado para a aplicação do questionário e imediatamente apresentar-lhe o “Termo de Consentimento Livre e Esclarecido” para que o mesmo assine ou seu representante legal (acompanhante), caso não tenha condições de realizar a assinatura; G. Lembre-se de colocar o nome do entrevistado; H. As frases em itálico deverão ser lidas para os entrevistados; I. Sempre mantenha uma atitude neutra diante do entrevistado; J. Faça todas as perguntas exatamente como elas estão formuladas e na ordem em que elas aparecem, evitando mudanças de tom de voz entre as questões aplicadas. Não mude nem mesmo uma palavra do questionário impresso, pois a menor mudança pode afetar o sentido da pergunta. Mesmo que você sinta que a pergunta pode ser formulada de maneira mais simples, não improvise; K. Leia as perguntas pausadamente para que o entrevistado possa ter tempo para responder. Caso o entrevistado não tenha compreendido a questão, repita o enunciado da questão. Não tente explicar com as suas palavras. Lembre-se sempre de falar pausadamente, olhando para o entrevistado; L. Faça suas próprias observações quando sentir que algo precisa de explicação. Todos os problemas e dúvidas surgidos em cada questão devem ser anotados abaixo das mesmas ou nas margens inferior e superior da folha. Atenção: não escreva na margem direita da folha para não prejudicar a digitação dos códigos das respostas. Isso também se aplica às informações julgadas interessantes pelo entrevistador, mesmo que não seja o alvo central da pergunta; M. Se entrevistado estiver falando livremente, você pode sentir que ele já respondeu a algumas das perguntas antes que você tenha chegado nelas. Mesmo assim, não pule 120 nenhuma pergunta, mesmo que haja alguma repetição. Se algum entrevistado disser: “Já falei isso...”, você pode dizer algo como: “tenho que ter certeza de que você/senhor(a) me deu a resposta completa para isso”, ou "você/senhor(a) pode ter me falado sobre isso, mas deixe-me perguntar de novo para me certificar”; N. No entanto, há perguntas que você será instruído a omitir ou pular, dependendo das respostas a outras perguntas. Mas isto estará sempre claramente indicado e haverá instruções escritas para você seguir. As instruções de pulo e omissão de perguntas virão sempre em caixas de texto perto das questões; O. Certifique-se de que o entrevistado não esteja vendo as perguntas; P. Tente obter uma réplica para uma resposta “não sei” antes de aceitá-la como a resposta final. Tenha cuidado para não antagonizar o entrevistado ou forçar uma resposta caso ele diga novamente que não sabe. Nesse caso, marque a opção Não Sabe e passe para a próxima questão; Q. Se o entrevistado lhe der uma resposta para uma pergunta estruturada que não se encaixa exatamente em nenhuma das categorias pré-estabelecidas, você pode dizer: "Bem, qual dessas opções se aproxima mais?” e repetir as respostas que estão na pergunta ou mostrar as cartelas; R. O registro das respostas deve ser o mais fiel possível àquilo que o entrevistado diz. Por isso, esteja pronto para escrever. Tenha um lápis preparado quando você fizer as perguntas. Nas perguntas abertas do questionário, comece a escrever imediatamente, senão você perderá o começo. Use abreviações. No entanto, depois de terminada a entrevista, observe as abreviações que você usou. Se alguma puder causar confusão para o digitador do questionário, escreva o termo por extenso antes de entregar o trabalho. Certifique-se de que a sua caligrafia é legível; S. Anote sempre as respostas com lápis, evitando o uso de caneta; T. Depois de terminada a entrevista, revise o questionário e certifique-se de que o preencheu acurada e completamente. Essa é a última chance de corrigir erros, anotar algo que tenha sido pulado ou tirar qualquer outra dúvida com o entrevistado, pois será muito difícil ter oportunidade de encontrá-lo novamente. Alguns dos objetivos dessa revisão são: Identificar e corrigir ou explicar erros ou omissões no registro. Erros comuns que podem ser flagrados numa revisão: códigos omitidos, perguntas puladas erradamente e erros ao marcar os códigos. A maioria deles pode ser corrigida se você faz a revisão logo após a entrevista. 121 Aprender para que os erros não se repitam. Normalmente os erros que ocorrem em uma entrevista tendem a se repetir. Estude seus erros e fique atento para que não aconteçam novamente. 3 OBJETIVO DO ESTUDO A SER INFORMADO AOS ENTREVISTADOS Conhecer algumas características dos pacientes que utilizam o hospital para ajudar na preparação de um questionário para estudo sobre o sono. 4 INSTRUÇÕES ESPECÍFICAS A. O questionário é composto de questões abertas e fechadas, dividido em 3 (três) partes: Informações Gerais, Epworth Sleepiness Scale (ESS) e Berlin Questionnaire (QB). B. Ao iniciar a aplicação do questionário, escrever o nome do entrevistador e a data da entrevista, em formato de DIA/MÊS/ANO. C. O número do questionário não deverá ser preenchido pelo entrevistador (logo ao lado do nome do entrevistado). D. O campo direito do questionário é destinado à codificação das respostas. A codificação dos dígitos ficará ao encargo do entrevistador. Esta codificação não deve ser realizada no momento da entrevista, mas posteriormente. E. No ESS e no BQ, há cartelas específicas com as opções de respostas, que devem ser mostradas aos entrevistados para que leiam e respondam de acordo com as opções da cartela. Caso o entrevistado esteja impossibilitado de ler, as opções de respostas devem ser faladas pelo entrevistador, a cada pergunta feita. Ao enunciar as opções de resposta, ter o cuidado para não induzir a resposta. F. No ESS e no BQ, após a realização da pergunta e já dada a resposta do entrevistado, deve-se perguntá-lo(a) se ele(a) entendeu a pergunta feita e se pode repeti-la, com as suas próprias palavras. Neste momento, deve-se escrever por extenso a resposta exata dada pelo entrevistado e o entrevistador deve decidir qual a sua impressão sobre o entendimento da pergunta pelo entrevistado. G. Na parte das observações, registrar qualquer dado que seja relevante à compreensão dos hábitos de sono do entrevistado. H. No BQ, é importante que as perguntas sobre ronco sejam respondidas por um acompanhante ou cônjuge, caso estejam presentes. Caso contrário, deve-se pedir ao 122 entrevistado que leve para sua casa estas perguntas em formulário separado, para que tentem respondê-las com a ajuda de algum membro da família ou do próprio cônjuge. Deve-se solicitar ao entrevistado que traga este formulário respondido, no dia seguinte, na retirada da MAPA (Procedimento aplicável APENAS aos pacientes entrevistados na MAPA) I. Deve-se anotar se o entrevistado levou consigo o formulário à parte para preenchimento em casa sobre o ronco e anotar no formulário o nome dele. 4 DADOS DOS INSTRUMENTOS 1. Qual o seu nome?: Anotar o nome completo do entrevistado. 2. Sexo: Não perguntar; observar e assinalar a opção correspondente. 3. Qual a data do seu nascimento? Escrever a data de nascimento do entrevistado, no formato, DIA/MÊS/ANO. 4. O(A) Sr.(a) é: 1. Solteiro 2. Casado (união consensual) 3. Viúvo 4. Separado ou divorciado: Assinalar a opção correspondente, apresentando as opções de resposta. 5. O(A) Sr.(a) dirige? Assinalar se o entrevistado dirige ou não. 6. O(A) Sr.(a) toma remédio para dormir? Assinalar se o entrevistado faz uso de remédio para dormir. Caso a resposta seja SIM, perguntar: Quantas vezes p/ semana? e escrever um número de 1 a 7. Caso a resposta seja NÃO, passar para a ESS. 4.1 EPWORTH SLEEPINESS SCALE (ESS) Antes de iniciar a primeira pergunta, dizer: Qual a possibilidade do(a) Sr.(a) cochilar/dormir nas situações do seu dia-a-dia que serão faladas a seguir? Use uma das opções da cartela para cada situação: Mostrar ao entrevistado a cartela, com a qual se baseará para responder as próximas 8 (oito) questões. Caso o entrevistado esteja impossibilitado ou não saiba ler, o entrevistador deve ler todas as opções de resposta a cada pergunta. 1. Qual a possibilidade do(a) Sr.(a) cochilar ou dormir Sentado lendo? O entrevistador deverá marcar qual a opção de resposta que o entrevistado relatou/apontou na cartela, ou aquela que mais se aproxima do que foi relatado. Se o entrevistado não sabe ler, marcar a 123 opção 9. (NSA), que significa NÃO SE APLICA. Caso haja alguma dúvida do entrevistado em relação à questão, o entrevistador deverá repeti-la novamente e aguardar a resposta referida. O entrevistador pode esclarecer que a leitura pode ser de livros, jornais ou revistas. Se na terceira tentativa ainda não entender, anotar que o entrevistado NÃO ENTENDEU A PERGUNTA APÓS TRÊS TENTATIVAS. 1.1.O(A) Sr.(a) entendeu a pergunta que eu fiz?: Não deve ser considerada nesta pergunta a resposta SIM ou NÃO do entrevistado, mas a impressão que o entrevistador teve do entendimento da pergunta parafraseada em seguida pelo entrevistado. Neste momento, devese escrever exatamente a pergunta repetida por ele(a). Caso o entrevistado tenha parafraseado exatamente ou de forma similar, apresentando o mesmo sentido, a pergunta feita pelo entrevistador, marca-se SIM; caso a repetição não tenha apresentado o mesmo sentido ou não tenha entendido, marcar como NÃO. Caso o entrevistado tenha entendido a pergunta, mas esqueceu ou não conseguiu parafrasear, marcar ENTENDEU MAS NÃO REPRODUZIU e anotar se esqueceu ou se não conseguiu parafrasear. Caso o entrevistado tenha entendido a pergunta, mas tenha parafraseado a resposta, dizer: “Esta foi a sua resposta. O Sr.(a) poderia repetir a pergunta que eu lhe fiz sobre...?” Caso ainda repita a resposta, marcar ENTENDEU MAS NÃO REPRODUZIU. 2. Qual a possibilidade do(a) Sr.(a) cochilar ou dormir assistindo televisão? O entrevistador deverá marcar qual a opção de resposta que o entrevistado relatou/apontou na cartela, ou aquela que mais se aproxima do que foi relatado. Se o entrevistado não assiste televisão, marcar a opção 9. (NSA), que significa NÃO SE APLICA. Caso haja alguma dúvida do entrevistado em relação à questão, o entrevistador deverá repeti-la novamente e aguardar a resposta referida. Se na terceira tentativa ainda não entender, anotar que o entrevistado NÃO ENTENDEU A PERGUNTA APÓS TRÊS TENTATIVAS. 3. Qual a possibilidade do(a) Sr.(a) cochilar ou dormir sentado, parado, em lugar público, como em uma reunião, em uma igreja, em uma festa, no cinema ou no teatro? O entrevistador deverá marcar qual a opção de resposta que o entrevistado relatou/apontou na cartela, ou aquela que mais se aproxima do que foi relatado. Se o entrevistado não frequenta lugares públicos, marcar a opção 9. (NSA), que significa NÃO SE APLICA. Caso haja alguma dúvida do entrevistado em relação à questão, o entrevistador deverá repeti-la 124 novamente e aguardar a resposta referida. Se na terceira tentativa ainda não entender, anotar que o entrevistado NÃO ENTENDEU A PERGUNTA APÓS TRÊS TENTATIVAS. 4. Qual a possibilidade do(a) Sr.(a) cochilar ou dormir como passageiro em um veículo (ônibus, van, carro) andando sem parar? O entrevistador deverá marcar qual a opção de resposta que o entrevistado relatou/apontou na cartela, ou aquela que mais se aproxima do que foi relatado. Se o entrevistado não anda ou nunca andou em um destes veículos, marcar a opção 9. (NSA), que significa NÃO SE APLICA. Caso haja alguma dúvida do entrevistado em relação à questão, o entrevistador deverá repeti-la novamente e aguardar a resposta referida. Se na terceira tentativa ainda não entender, anotar que o entrevistado NÃO ENTENDEU A PERGUNTA APÓS TRÊS TENTATIVAS. 5. Qual a possibilidade do(a) Sr.(a) cochilar ou dormir deitado para descansar à tarde (quando as circunstâncias permitem)? O entrevistador deverá marcar qual a opção de resposta que o entrevistado relatou/apontou na cartela, ou aquela que mais se aproxima do que foi relatado. Se o entrevistado não deita à tarde para descansar, marcar a opção 9. (NSA), que significa NÃO SE APLICA. Caso haja alguma dúvida do entrevistado em relação à questão, o entrevistador deverá repeti-la novamente e aguardar a resposta referida.. Se na terceira tentativa ainda não entender, anotar que o entrevistado NÃO ENTENDEU A PERGUNTA APÓS TRÊS TENTATIVAS. 6. Qual a possibilidade do(a) Sr.(a) cochilar ou dormir sentado conversando com alguém? O entrevistador deverá marcar qual a opção de resposta que o entrevistado relatou/apontou na cartela, ou aquela que mais se aproxima do que foi relatado. Caso haja alguma dúvida do entrevistado em relação à questão, o entrevistador deverá repeti-la novamente e aguardar a resposta referida.. Se na terceira tentativa ainda não entender, anotar que o entrevistado NÃO ENTENDEU A PERGUNTA APÓS TRÊS TENTATIVAS. 7. Qual a possibilidade do(a) Sr.(a) cochilar ou dormir Sentado calmamente após o almoço sem ter tomado bebidas alcoólicas? O entrevistador deverá marcar qual a opção de resposta que o entrevistado relatou/apontou na cartela, ou aquela que mais se aproxima do que foi relatado. Caso haja alguma dúvida do entrevistado em relação à questão, o entrevistador deverá repeti-la novamente e aguardar a resposta referida. Caso o entrevistado não entender o termo “bebidas alcoólicas”, refazer a pergunta utilizando exemplos: Qual a possibilidade 125 do(a) Sr.(a) cochilar ou dormir sentado calmamente após o almoço sem ter tomado bebidas alcoólicas, como cachaça, cerveja ou vinho? Se na terceira tentativa ainda não entender, anotar que o entrevistado NÃO ENTENDEU A PERGUNTA APÓS TRÊS TENTATIVAS. 8. Qual a possibilidade do(a) Sr.(a) cochilar ou dormir ao dirigir algum veículo enquanto parado por alguns minutos no trânsito ou sinal? O entrevistador deverá marcar qual a opção de resposta que o entrevistado relatou/apontou na cartela, ou aquela que mais se aproxima do que foi relatado. Caso o entrevistado não dirija, marcar a opção 9. (NSA) que significa NÃO SE APLICA. Caso haja alguma dúvida do entrevistado em relação à questão, o entrevistador deverá repeti-la novamente e aguardar a resposta referida.. Se na terceira tentativa ainda não entender, anotar que o entrevistado NÃO ENTENDEU A PERGUNTA APÓS TRÊS TENTATIVAS. Para os que disseram no início da entrevista que não dirigem, não fazer essa pergunta. 9. Qual a possibilidade do(a) Sr.(a) cochilar ou dormir ouvindo rádio? O entrevistador deverá marcar qual a opção de resposta que o entrevistado relatou/apontou na cartela, ou aquela que mais se aproxima do que foi relatado. Caso o entrevistado não diga que não ouve rádio, marcar a opção 9. (NSA) que significa NÃO SE APLICA. Caso haja alguma dúvida do entrevistado em relação à questão, o entrevistador deverá repeti-la novamente e aguardar a resposta referida.. Se na terceira tentativa ainda não entender, anotar que o entrevistado NÃO ENTENDEU A PERGUNTA APÓS TRÊS TENTATIVAS. 10.a. Qual a possibilidade do(a) Sr.(a) cochilar ou dormir aguardando ser chamado para uma consulta? O entrevistador deverá marcar qual a opção de resposta que o entrevistado relatou/apontou na cartela, ou aquela que mais se aproxima do que foi relatado. Caso haja alguma dúvida do entrevistado em relação à questão, o entrevistador deverá repeti-la novamente e aguardar a resposta referida.. Se na terceira tentativa ainda não entender, anotar que o entrevistado NÃO ENTENDEU A PERGUNTA APÓS TRÊS TENTATIVAS. 10.b. Qual a possibilidade do(a) Sr.(a) cochilar ou dormir Enquanto espera em uma fila? O entrevistador deverá marcar qual a opção de resposta que o entrevistado relatou/apontou na cartela, ou aquela que mais se aproxima do que foi relatado. Caso haja alguma dúvida do entrevistado em relação à questão, o entrevistador deverá repeti-la novamente e aguardar a 126 resposta referida.. Caso o entrevistado não entenda o termo “fila”, refazer a pergunta citando alguns exemplos: Qual a possibilidade do(a) Sr.(a) cochilar ou dormir enquanto espera em uma fila de banco ou de supermercado, por exemplo? Se na terceira tentativa ainda não entender, anotar que o entrevistado NÃO ENTENDEU A PERGUNTA APÓS TRÊS TENTATIVAS. 4.2 BERLIN QUESTIONNAIRE (BQ) Quando estiver presente um acompanhante/cônjuge que more com o paciente, solicitar que ele colabore com o paciente nas respostas, caso o paciente não se importe: “Vamos falar sobre o seu sono. O Sr.(a) se importa que seu acompanhante participe da entrevista para ajudar a responder questões que o Sr(a) não consiga responder?” Caso o paciente esteja sozinho ou o acompanhante não more com ele, peça que leve para sua casa estas mesmas perguntas em formulário separado, para que tente respondê-las com a ajuda de algum membro da família ou o próprio cônjuge (se tiver). Solicitar ao entrevistado que traga este formulário respondido, no dia seguinte, quando retornar para retirada da MAPA. Caso o entrevistado traga o formulário em branco, perguntar se ele(a) conseguiu obter a resposta com alguém da família ou conhecido e perguntar se há possibilidade de responder agora. Este procedimento só ocorrerá para aqueles entrevistados que colocarão e retirarão a MAPA. 1. O(A) Sr.(a) ronca? Assinalar se o entrevistado ronca ou não, ou se não sabe se ronca. Neste caso, se o entrevistador disser que alguém da família, amigo ou conhecido já mencionou alguma vez que ele(a) ronca, deve-se considerar que SIM. Caso o entrevistado não ronque, PULAR PARA PERGUNTA 5. As demais (1 a 4) permancecem como NSA. Caso o entrevistado disser que não sabe, marcar a opção NÃO SABE e pedir a ele que leve o formulário à parte para casa, para que algum membro da família, amigo ou o cônjuge, se houver, responda. 2. O seu ronco é: Assinalar qual o volume do ronco do entrevistado. Se o entrevistado disser “não sei” ou “não tenho como responder a esta pergunta”, registrar o que o entrevistado disse (a opção NSA é para quem NÃO ronca. Quem sabe que ronca mas não sabe a altura do ronco, a resposta é NÃO SABE). 127 3. Com que frequência o(a) Sr.(a) ronca? Para aqueles que sejam aptos à leitura, deve-se mostrar a cartela referente a estas opções de respostas. Caso o entrevistado não saiba ler ou esteja impossibilitado no momento, o entrevistador deve ler todas as opções, pausadamente e se houver dúvidas, repeti-las novamente. O entrevistador deverá marcar qual a opção de resposta que o entrevistado relatou/apontou na cartela, ou aquela que mais se aproxima do que foi relatado. Caso haja alguma dúvida do entrevistado em relação à questão, o entrevistador deverá repeti-la novamente e aguardar a resposta referida. Se na terceira tentativa ainda não entender, anotar que o entrevistado NÃO ENTENDEU A PERGUNTA APÓS TRÊS TENTATIVAS. Caso o entrevistado não ronque, marcar 9. NSA. Se o entrevistado disser “não sei” ou “não tenho como responder a esta pergunta”, registrar o que o entrevistado disse (a opção NSA é para quem NÃO ronca. Quem sabe que ronca mas não com que frequência ronca, a resposta é NÃO SABE). 4. O seu ronco alguma vez já incomodou outras pessoas? Assinalar se o entrevistado sabe se o seu ronco já incomodou outras pessoas, membros da família ou conhecidos. Caso o entrevistado disser que não sabe, marcar a opção NÃO SABE. Caso o entrevistado não ronque, marcar 9. NSA. 5.a. Alguém já percebeu que o(a) Sr.(a) para de respirar durante o sono? Assinalar se o entrevistado sabe se ele(a) alguma vez já parou de respirar por alguns segundos durante o sono. Caso o entrevistado disser que não sabe, marcar a opção NÃO SABE e pular para pergunta 6. Caso o entrevistado diga que não para de respirar, marcar NÃO e pular para pergunta 6. 5.b. Com que frequência o(a) Sr.(a) para de respirar durante o sono? Para aqueles que sejam aptos à leitura, deve-se mostrar a cartela referente a estas opções de respostas. Caso o entrevistado não saiba ler ou esteja impossibilitado no momento, o entrevistador deve ler todas as opções, pausadamente e se houver dúvidas, repeti-las novamente. O entrevistador deverá marcar qual a opção de resposta que o entrevistado relatou/apontou na cartela, ou aquela que mais se aproxima do que foi relatado. Caso haja alguma dúvida do entrevistado em relação à questão, o entrevistador deverá repeti-la novamente e aguardar a resposta referida.. Se na terceira tentativa ainda não entender, anotar que o entrevistado NÃO ENTENDEU A PERGUNTA APÓS TRÊS TENTATIVAS. Caso o entrevistado não pare de respirar durante 128 o sono, marcar 9. NSA. Caso não saiba qual a frequência com que para de respirar, marcar NÃO SABE. 6. Com que frequência o(a) Sr.(a) acorda cansado? Para aqueles que sejam aptos à leitura, deve-se mostrar a cartela referente a estas opções de respostas. Caso o entrevistado não saiba ler ou esteja impossibilitado no momento, o entrevistador deve ler todas as opções, pausadamente e se houver dúvidas, repeti-las novamente. O entrevistador deverá marcar qual a opção de resposta que o entrevistado relatou/apontou na cartela, ou aquela que mais se aproxima do que foi relatado. Caso haja alguma dúvida do entrevistado em relação à questão, o entrevistador deverá repeti-la novamente e aguardar a resposta referida. Se na terceira tentativa ainda não entender, anotar que o entrevistado NÃO ENTENDEU A PERGUNTA APÓS TRÊS TENTATIVAS. 7. Durante o dia o(a) Sr.(a) se sente cansado ou sem pique para fazer as coisas habituais? Para aqueles que sejam aptos à leitura, deve-se mostrar a cartela referente a estas opções de respostas. Caso o entrevistado não saiba ler ou esteja impossibilitado no momento, o entrevistador deve ler todas as opções, pausadamente e se houver dúvidas, repeti-las novamente. O entrevistador deverá marcar qual a opção de resposta que o entrevistado relatou/apontou na cartela, ou aquela que mais se aproxima do que foi relatado. Caso haja alguma dúvida do entrevistado em relação à questão, o entrevistador deverá repeti-la novamente e aguardar a resposta referida. Se na terceira tentativa ainda não entender, anotar que o entrevistado NÃO ENTENDEU A PERGUNTA APÓS TRÊS TENTATIVAS. 8. O(A) Sr.(a) já cochilou ou adormeceu enquanto dirigia um carro? Assinalar se o entrevistado já cochilou ou adormeceu enquanto dirigia um carro. Caso não dirija, marcar 3. NSA e pular para a pergunta 11. Caso nunca tenha adormecido, marcar NÃO e pular para a pergunta 11. 9. Com que frequência isso ocorre? Para aqueles que sejam aptos à leitura, deve-se mostrar a cartela referente a estas opções de respostas. Caso o entrevistado não saiba ler ou esteja impossibilitado no momento, o entrevistador deve ler todas as opções, pausadamente e se houver dúvidas, repeti-las novamente. O entrevistador deverá marcar qual a opção de resposta que o entrevistado relatou/apontou na cartela, ou aquela que mais se aproxima do que foi relatado. Caso haja alguma dúvida do entrevistado em relação à questão, o entrevistador 129 deverá repeti-la novamente e aguardar a resposta referida.. Se na terceira tentativa ainda não entender, anotar que o entrevistado NÃO ENTENDEU A PERGUNTA APÓS TRÊS TENTATIVAS. Marcar 9. NSA se o entrevistado não dirige. As perguntas 10.a. Qual a possibilidade do(a) Sr.(a) cochilar ou dormir Aguardando ser chamado para uma consulta? 10.b. Qual a possibilidade do(a) Sr.(a) cochilar ou dormir Enquanto espera em uma fila? não deverão ser feitas aos entrevistados, por já terem sido respondidas no ESE. Deve-se apenas marcar a opção correspondente da resposta anterior nas opções de frequência do QB. 11. O(A) Sr.(a) tem pressão alta? Assinalar se o entrevistado tem ou não pressão alta diagnosticada por médico. Nesta pergunta, considerar NÃO se o entrevistado não tem pressão alta ou nunca teve, mas faz uso de anti-hipertensivos, devido a outros problemas cardiovasculares. Caso o entrevistado tenha pressão alta, mas relate estar controlada por antihipertensivos, considerar SIM. Se nunca mediu, assinalar NÃO SABE. Se tiver tido só durante a gestação, assinalar NÃO e registrar em Observações. 130 ANEXO A EPWORTH SLEEPINESS SCALE Name: _____________________________________________________________________ Today’s date: ___/___/___ Your age (years): _____________ Your sex (male = M; female = F): _______ How likely are you to doze off or fall asleep in the following situations, in contrast to feeling just tired? This refers to your usual way of life in recent times. Even if you have not done some of these things recently try to work out how they would have affected you. Use the following scale to choose the most appropriate number for each situation: 0 = would never doze 1 = slight chance of dozing 2 = moderate chance of dozing 3 = high chance of dozing Situation Chance of dozing Sitting and reading __________________ Watching TV __________________ Sitting, inactive in a public place (e.g. a theater or a meeting) ___________________ As a passenger in a car for an hour without a break ___________________ Lying down to rest in the afternoon when circumstances permit ___________________ Sitting and talking to someone ___________________ Sitting quietly after a lunch without alcohol ___________________ In a car, while stopped for a few minutes in the traffic ___________________ Thank you for your cooperation 131 ANEXO B VERSÃO EM PORTUGUÊS PARA USO NO BRASIL DO EPWORTH SLEEPINESS SCALE Nome: _____________________________________________________________________ Data: ____/___/___ Idade: __________ Sexo (masculino = M; feminino = F): _________ Qual a probabilidade de você cochilar ou dormir, e não apenas se sentir cansado, nas seguintes situações? Considere o modo de vida que você tem levado recentemente. Mesmo que você não tenha feito algumas destas coisas recentemente, tente imaginar como elas o afetariam. Escolha o número mais apropriado para responder cada questão: 0 = nunca cochilaria 1 = pequena probabilidade de cochilar 2 = probabilidade média de cochilar 3 = grande probabilidade de cochilar Situação Probabilidade de cochilar Sentado e lendo 0 1 2 3 Assistindo TV 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 Ao deitar-se à tarde para descansar, quando possível 0 1 2 3 Sentado conversando com alguém 0 1 2 3 Sentado quieto após o almoço sem bebida de álcool 0 1 2 3 Em um carro parado no trânsito por alguns minutos 0 1 2 3 Sentado, quieto, em um lugar público (por exemplo, em um teatro, reunião ou palestra) Andando de carro por uma hora sem parar, como passageiro Obrigado por sua cooperação 132 ANEXO C BERLIN QUESTIONNAIRE 1. Do you snore? ¹( ) Yes ( ) No ( ) Don’t know If you snore: 6. How often do you feel tired or fatigued after your sleep? ¹( ¹( ( ( ( ) Nearly every day ) 3-4 times a week ) 1-2 times a week ) 1-2 times a month ) Never or nearly never 2. Your snoring is: ( ) Slightly louder than breathing ( ) As loud as talking ¹( ) Louder than talking ¹( ) Very loud. Can be heard in adjacent rooms 3. How often do you snore? ¹( ¹( ( ( ( ) Nearly every day ) 3-4 times a week ) 1-2 times a week ) 1-2 times a month ) Never or nearly never 4. Has your snoring ever bothered other people? ¹( ) Yes ( ) No 5. Has anyone noticed that you quit breathing during your sleep? ²( ²( ( ( ( ) Nearly every day ) 3-4 times a week ) 1-2 times a week ) 1-2 times a month ) Never or nearly never 7. During your waketime, do you feel tired, fatigued or not up to par? ¹( ¹( ( ( ( ) Nearly every day ) 3-4 times a week ) 1-2 times a week ) 1-2 times a month ) Never or nearly never 8. Have you ever nodded off or fallen asleep while driving a vehicle? ¹( ) Yes ( ) No If yes: How often does this occur? ¹( ¹( ( ( ( ) Nearly every day ) 3-4 times a week ) 1-2 times a week ) 1-2 times a month ) Never or nearly never 9. Do you have high blood pressure? ¹( ) Yes ( ) No ( ) Don’t know 133 ANEXO D VERSÃO EM PORTUGUÊS PARA USO NO BRASIL DO BERLIN QUESTIONNAIRE RESPIRONICS® 1. Você ronca? ¹( ) Sim ( ) Não ( ) Não sei Se você ronca: 2. Seu ronco é: ( ) Pouco mais alto que respirando? ( ) Tão alto quanto falando? ¹( ) Mais alto que falando? ¹( ) Muito alto que pode ser ouvido nos quartos próximos? 3. Com que frequência você ronca? ¹( ¹( ( ( ( ) Praticamente todos os dias ) 3-4 vezes por semana ) 1-2 vezes por semana ) 1-2 vezes por mês ) Nunca ou praticamente nunca 6. Quantas vezes você se sente cansado ou com fadiga depois de acordar? ¹( ¹( ( ( ( ) Praticamente todos os dias ) 3-4 vezes por semana ) 1-2 vezes por semana ) 1-2 vezes por mês ) Nunca ou praticamente nunca 7. Quando você está acordado, você se sente cansado, fatigado ou não se sente bem? ¹( ¹( ( ( ( ) Praticamente todos os dias ) 3-4 vezes por semana ) 1-2 vezes por semana ) 1-2 vezes por mês ) Nunca ou praticamente nunca 8. Alguma vez você cochilou ou caiu no sono enquanto dirigia? 4. O seu ronco alguma vez incomodou alguém? ¹( ) Sim ( ) Não ¹( ) Sim ( ) Não Se sim, quantas vezes ocorreu? 5. Alguém notou que você para de respirar enquanto dorme? ²( ²( ( ( ( ) Praticamente todos os dias ) 3-4 vezes por semana ) 1-2 vezes por semana ) 1-2 vezes por mês ) Nunca ou praticamente nunca ¹( ¹( ( ( ( ) Praticamente todos os dias ) 3-4 vezes por semana ) 1-2 vezes por semana ) 1-2 vezes por mês ) Nunca ou praticamente nunca 9. Você tem pressão alta? ¹( ) Sim ( ) Não ( ) Não sei