Ficha de Inscrição Plano Corporativo II - PT

FICHA DE INSCRIÇÃO DE BENEFICIÁRIO TITULAR
Plano de Saúde Corporativo do Grupo Portugal Telecom (PT)
“ Tipo II “
Entidade Empregadora _________________________________________________ Nº de Trabalhador
Nome
xx| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |xx
Data de Nascimento
xx|xx|xx|xx / xx|xx / xx|xx
Bilhete de Identidade Nº xx| | | | | | | |xx
Contribuinte Nº
Telefone de Contacto xx| | | | | | | |xx
Data do Bilhete de Identidade
xx|xx|xx|xx / xx|xx / xx|xx
xx| | | | | | | |xx
Valor do Vencimento Base Mensal acrescido de Diuturnidades e Prémio de Antiguidade
E-Mail
xx|xx|xx|xx|xx|xx|xx|xx
€ xx| | | |
,
|xx
xx| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |xx
Freguesia de Nascimento
xx| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |xx
Concelho de Nascimento
xx| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |xx
Distrito de Nascimento
xx| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |xx
País de Nascimento
xx| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |xx
Morada de Residência
xx| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |xx
Localidade de Residência
xx| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |xx
Código Postal
xx|xx|xx|xx xx|xx|xx xx| | | | | | | | | | | | | |xx
Freguesia de Residência
xx| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |xx
Concelho de Residência
xx| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |xx
Distrito de Residência
xx| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |xx
Declaração de Inscrição no Plano de Saúde
Declaro ter conhecimento integral das regras e condições relativas ao Plano de Saúde Corporativo Tipo II do Grupo Portugal
Telecom (PT), ao qual pretendo aderir, cujo regime aceito sem reservas e por cujo cumprimento integral me responsabilizo.
Autorizo o débito mensal, na minha conta bancária, sem qualquer limitação, de todas as quantias que sejam apuradas pela
Portugal Telecom – Associação de Cuidados de Saúde (PT ACS), relativas, designadamente, às contribuições e
comparticipações que se mostrem devidas nos termos do Plano de Saúde Corporativo Tipo II do Grupo Portugal Telecom (PT),
bem como ao eventual recurso a serviços excluídos do âmbito do referido Plano de Saúde, quer me sejam referentes, quer
respeitem aos membros do agregado familiar que por mim sejam inscritos.
Mais declaro autorizar o registo e tratamento, designadamente informático, e a transmissão, exclusivamente nos casos em
que tal se revele indispensável, a organismos públicos dos respectivos dados pessoais.
Data
xx|xx|xx|xx / xx|xx / xx|xx
Assinatura do Beneficiário Titular
___________________________________________________________________________
Plano de Saúde Corporativo do Grupo Portugal Telecom (PT)
“ Tipo II “
DOCUMENTOS COMPROVATIVOS - REGIME GERAL
Titular
- Fotocópia do Bilhete de Identidade ou Cartão de Cidadão
- Fotocópia do Cartão de Contribuinte Fiscal
- Comprovativo de Vínculo Contratual a Empresa do Grupo PT, respetiva data e valor de remuneração mensal (*)
- Impresso de “Autorização de Débito Direto”
(*) Os colaboradores com contrato a termo devem fazer prova da remuneração que passam a ter no âmbito do contrato que
lhes
lhes confere
confere o direito à inscrição. Neste caso o recibo de vencimento de meses anteriores é considerado inválido para prova
do valor da remuneração atual.
atual.