Urominas Edição 03 - dezembro 2014 - SBU-MG

Transcrição

ANO 1 | EDIÇÃO 3 | DEZ 2014 | ISSN - 2318-0021
UROMOMINAS EDICAO 3 -2014_Layout 1 17/12/2014 15:55 Page 1
Fechamento autorizado
pode ser aberto pelo ECT
PET-CT EM
UROLOGIA
CISTECTOMIA
RADICAL
RADIOTERAPIA
EM CÂNCER
DE PRÓSTATA
PROSTATECTOMIA
RADICAL
CONSENTIMENTO
INFORMADO
E AUTONOMIA
INVESTIGAÇÃO
EM UROLOGIA
ATENDIMENTO
AO CÂNCER
DE PRÓSTATA
RELATO DE CASOS | ARTIGOS CIENTÍFICOS | RESUMOS COMENTADOS
PALAVRA DO PRESIDENTE
Dr. Antônio Peixoto
de Lucena Cunha
Presidente SBU-MG
Prezados Colegas, Membros da SBU-MG
Desde o inicio da nossa gestão em janeiro de 2014, definimos um
objetivo, criamos uma estratégia e iniciamos os trabalhos. Conseguimos grandes realizações na SBU-MG, o XVII Congresso Mineiro
de Urologia foi um sucesso de público e crítica. Organizar um evento
deste porte não foi fácil. Chegamos a cogitar a não realização do
Congresso em muitas reuniões diante de tantas dificuldades, principalmente a falta total de recursos financeiros. Tivemos convidados
internacionais e nacionais para trocarmos experiência. O Objetivo
do Congresso era demonstrar como aplicar a teoria e as inovações
na prática diária.
Tivemos um jantar dançante de confraternização com a Banda do
nosso colega Paulo Marcelo no Automóvel Clube de Belo Horizonte,
onde foi possível rever os amigos e colegas de residência.
Com apoio da Olympus, a Boston Cientific fez um Curso TeóricoPrático de Ureterolitotripsia rígida e flexível com o Dr. Wilson Molina. Realizamos com o apoio do Fabio Bordoni, (AGIS- Handle
Cook), grande parceiro e apoiador da SBU-MG, o VIII Curso Nacional de Instrumentação Cirúrgica Urológica, I Curso Mineiro de Instrumentação Cirúrgica Urológica promovido pelo ICEPS –
Instituto de Capacitação e Pesquisa em Saúde, com 5 horas/aula
e certificação, com a participação de 72 instrumentadoras.
Tivemos mais dois Cursos: Dr. Francisco Guerra organizou “Urologia
em Consultório” e Dr. Otto Henrique o curso “Cirurgia Estética Genital”, que foram um sucesso. Durante o Congresso realizamos o lançamento oficial do Novembro Azul em conjunto com a Secretária
de Saúde de Minas Gerais, com a presença do Secretário de Saúde
do Estado, Presidente do CRM e da AMMG. Neste ano com a parceria
da Secretaria de Saúde de Minas Gerias, do Instituto Lado a Lado,
conseguimos iluminar os principais monumentos da Capital de Azul
promovendo uma campanha estadual de prevenção do Câncer de
Próstata. A SBU-MG foi convidada e ministramos várias palestras
sobre o câncer de próstata, DAEM e disfunções sexuais.
Foram realizados três Simpósios satélites, da Lilly, da Bayer e da Jansen, que foram prestigiados por um numero significativo de colegas.
A reunião conjunta mensal das residências médicas de Urologia promovida pela SBU-MG ganhou um novo formato, que possibilitou
uma visão da teoria inserida na prática diária e temos tido uma
média de mais de 40 participantes.
Realizamos com o apoio da AGIS- Handle Cooke e da H StrattnerStorz, o III Rally de Endourologia com 2 horas de aula teórica e 13
cirurgias em dois dias, com a participação de 15 associados da SBU.
Realizamos cirurgias percutâneas, ureterolitotripsia flexível e rígida
a laser.
Realizamos o Primeiro Curso de tratamento Cirúrgico de Incontinência Urinária e Prolapso Vaginal com o apoio da PROMEDON,
através de seus representantes Carolina, Lizandra e Anita, com uma
hora de aula teórica, sendo utilizados as telas de prolapso vaginal
em três casos, três mini-sling (Ophira), dois slings trans-obturatório
(UNITAPE Plus) e um sling retropúbico (UNITAPE VS) com a participação de 16 associados.
Conseguimos graças ao apoio da GSK, através do seu representante em Minas André Faitanin, soltar duas edições do UROMINAS
e agora estamos com esta terceira, destaca-se aqui o trabalho do
Editor Dr. André Salazar e do co-editor Dr. Rogerio Sant’Clair. Estamos com isto em fase final de indexação da nossa revista.
Uma técnica inovadora só tem validade se ela for reprodutível com
os mesmos êxitos. O “Novo” hoje pode ser o “obsoleto” amanhã, por
isto é fundamental estar sempre se atualizando.
Cabe a cada sociedade médica proporcionar aos seus associados
meios para esta constante evolução, promovendo uma educação
continuada com troca de experiências. Por isto estamos programando para 2015 quatro cursos: IV Rally de Endourologia, II curso
de Incontinência Urinária e Prolapso Vaginal, Andrologia, e o I Curso
de Urodinâmica da SBU-MG.
Não nos esquecemos da Valorização Profissional e continuamos a
luta junto ao SUS e na UNIMEDBH, com conquistas significantes.
Esperamos atender as demandas e superar as expectativas dos
Associados da SBU-MG, mantenham seu cadastro em dia junto
a nossa Sociedade para que possamos estar sempre em comunicação.
Já iniciamos a organização da VIII Jornada de Urologia para os
dias 25, 26 e 27 de Julho de 2015, como Highlights da AUA 2015.
Será realizado no Minas Centro e esperamos contar com a presença de todos os Urologistas Mineiros.
Que 2015 consigamos realizar todos os nossos sonhos, que
seja repleto de realizações e sucesso. Feliz Natal e prospero
2015. Continue acreditando na SBU-MG, porque a nossa Sociedade trabalha por você e pela Urologia Mineira.
EDITORIAL
Prezados colegas saudações!
Nada melhor para comemorar a finalização de 2014 que mais este número do Urominas, que apresenta um conteúdo de grande qualidade para nossa informação.
O ano que termina consolida o fortalecimento da Urologia em Minas Gerais. O XVII
Congresso Mineiro de Urologia foi um sucesso e nossa revista demonstra o alta
padrão da ciência médica exercida aqui. Em 2015 as perspectivas são ainda maiores com a Jornada Mineira
de Urologia3 e novas edições do Urominas.
Gostaria de agradecer novamente ao esforço e ao interesse de todos que nos enviaram todos os textos científicos, nosso objetivo é cada vez aumentar a qualidade do conteúdo das próximas edições. Estamos abertos
a comunicações através do e-mail da SBU-MG para sugestões, críticas e envio de artigos, contamos com vocês.
Forte abraço a todos, feliz ano novo e boa leitura!
André Lopes Salazar
Artigos para publicação enviar: [email protected]
Favor enviar os artigos científicos de acordo com as normas de documentação da ABNT.
DIRETORIA SBU - MG | BIÊNIO 2014 -2015
Presidente
Dr. Antônio Peixoto de Lucena Cunha
Vice- Presidente
Dr. Francisco de Assis Teixeira Guerra
Primeiro Secretário
Dr. Bruno Mello Rodrigues dos Santos
Segundo Secretário
Dr. Emerson Ramos Lopes
Primeiro Tesoureiro
Dr. José David Kartabil
Segundo Tesoureiro
Dr. Fabrício Rebello Lignani Siqueira
Delegado
Dr. Marcelo Miranda Salim
Delegado
Dr. Claúdio Torres Motta
Delegado
Dr. Luciano Pousa Cartafina
Delegado
Dr. Wadson Gomes Miconi
Suplente de Delegado
Dr. Farley Carneiro e Silva
Dr. Hudson J. Caram Nascif
Dr. Dixson Carneiro Amorim
Dr. Celso Roberto Frasson Scafi
revista cientifica de Urologia - Urominas
Belo Horizonte: Sociedade Mineira de Urologia - Secção Minas Gerais, 2014. ISSN 2318-0021
PUBLICAÇÃO | SBU-MG
Sociedade Brasileira de Urologia
(Secção Minas Gerais)
Avenida Professor Alfredo Balena - 189
Sala 1707, Funcionários - BH - MG
(31) 3213-7002
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Conselho Editorial
Dr. André Lopes Salazar
Co –Editor
Dr. Rogério Saint – Clair Pimentel Mafra
Projeto Gráfico /Edição/ Arte
Blog comunicação & Design
(31) 3309 1036
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Tiragem:
1000 exemplares
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Nacional Via correios /edição digital
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ARTIGO | PET-CT EM UROLOGIA
IMAGEM MOLECULAR COM PET
EM ONCOLOGIA UROLóGICA
Marcelo Mamede
Professor titular da Faculdade de Medicina da UFMG
INTRODUÇÃO
Tomografia por emissão de positrons (PET) é uma tecnologia de imagem molecular da Medicina Nuclear que
vem sendo extensamente utilizada na avaliação de pacientes oncológicos. Combinando biologia molecular e
imagem, a PET permite a visualização do funcionamento celular, como por exemplo, o metabolismo glicolítico, a proliferação celular, o metabolismo das
membranas celulares e a expressão de receptores celulares (1). Sua principal diferenciação entre os métodos
diagnósticos convencionais utilizados pela radiologia
(ex. tomografia computadorizada e ressonância magnética), onde as alterações anatômicas são os principais
alvos, está relacionada à utilização de biomarcadores
radiomarcados (radiofármacos) focados em alvos específicos e nas vias de sinalização celulares.
Dentre os radiofármacos existentes, o 18 F-FDG ( 18 Ffluordesoxiglicose) é mais utilizado na atualidade. O
acúmulo do radiofármaco 18 F-FDG pelos tumores reflete o nível de consumo exógeno da glicose normalmente aumentado nas células cancerígenas. Dessa
forma, nos pacientes oncológicos, onde as células
neoplásicas superexpressam transportadores de glicose nas membranas celulares (GLUTs), há maior influxo de glicose para suprir as necessidades da
proliferação celular desordenada dos cânceres, padrão de assinatura típico em oncologia. Quanto maior
o consumo de glicose, maior a entrada do 18F-FDG e
consequentemente maior o sinal captado pelos cristais de cintilação existentes na PET para a formação
da imagem. O 18F-FDG PET é utilizado em vários tipos
de tumores malignos (ex. câncer de cólon, colo uterino, pulmão, esôfago, linfoma e etc) (2) para diversas
aplicações clínicas: caracterização de lesões suspeitas
(nódulos pulmonares), avaliação de doença residual
após terapia (radionecrose nos glioblastomas multiformes), avaliação de resposta terapêutica (utilizando
diferentes modalidades de tratamento), no planejamento radioterápico (reduzindo ou ampliando o delineamento dos volumes radioterápicos) e na
localização de biópsias para confirmação diagnóstica
(lesões focais no fígado). Entretanto, a principal aplicação clínica do 18 F-FDG PET está centrada no estadiamento de pacientes oncológicos por apresentar
dados acurados dos locais acometidos pelo câncer e
sua extensão intra- e extra-tumorais. Neste cenário, o
18
F-FDG PET auxilia na determinação mais precisa do
acometimento linfonodal por micrometástase, normalmente não visualizado pelos critérios diagnósticos da TC. Entretanto, a PET possui limitações de
ordem: tecnológica, resolução espacial restrita no
diagnóstico de lesões muito pequenas (variável de
acordo com o equipamento utilizado); metabólica, alguns tumores não consomem glicose em níveis suficientes para a sua visualização pelo sistema PET
(carcinomas mucionosos) e fisiopatológica, onde a
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TABELA 1
RADIOFÁRMACOS UTILIZADOS EM UROLOGIA ONCOLóGICA PARA PET
Nota: ⌘ :Em estudos clínicos pré-comercialização no Brasil.
presença de intenso processo inflamatório/infeccioso
podem mimetizar lesões cancerígenas levando a falsos positivos.
Com o desenvolvimento tecnológico, associado às necessidades do aprimoramento de radiofármacos, existem outras moléculas radiomarcadas que vêm sendo
utilizadas em diferentes níveis celulares, auxiliando na
avaliação de pacientes oncológicos. A tabela 1 apresenta uma pequena lista de radiofármacos em uso e
seus respectivos focos de alteração celular em urologia oncológica. Até o momento, alguns desses radiofármacos estão em fase de estudo clínico no Brasil
para aprovação junto à ANVISA e posterior comercialização pelos centros de radiofarmácia brasileiros.
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APLICAÇõES CLíNICAS EM UROLOGIA ONCOLóGICA
1) ESTADIAMENTO
O estadiamento é extremamente importante na escolha da estratégia terapêutica para pacientes oncológicos. Falhas no estadiamento podem acarretar sérios
problemas no combate ao câncer e consequentemente no desfecho clínico dos pacientes. Neste contexto, a utilização de ferramenta diagnóstica, como a
PET, vem auxiliar no aprimoramento do estadiamento.
A escolha do radiofármaco irá impactar na melhor utilização da PET, pois os achados estarão diretamente
relacionados ao radiofármaco utilizado para cada tipo
histológico. Dessa forma, é essencial entender a biologia molecular dos tumores urológicos e a(s) tera-
pia(s) utilizada(s) para que as informações das imagens na PET com o radiofármaco específico possam
ter impacto clínico.
FIGURA 1IMAGEM TíPICA DO 18F-FDG PET NO ESTADIAMENTO DE
PACIENTES COM CâNCER DE TESTíCULO
Tanto os tumores germinativos seminomas quanto os
não-seminomas são caracterizados por superexpressão dos GLUTs e consequentemente apresentam um
consumo aumentado da glicose pelas células cancerígenas. Apesar do extensivo uso da TC no diagnóstico
e no estadiamento dos pacientes com câncer de testículo, cerca de 25% a 30% dos pacientes possuem depósitos pequenos de células neoplásicas nos
linfonodos (não visualizados pela TC) (3,4). Para suprir
essa demanda diagnóstica, o 18F-FDG PET possui importante aplicação na avaliação da presença e da extensão da doença à distância, principalmente para
linfonodos retroperitoneais (Figura 1). Estudos vêm
demonstrando o uso do 18F-FDG PET no estadiamento
de pacientes com câncer de testículo, com sensibilidade na detecção de linfonodos retroperitoneais variando de 67% a 91% (5-8).
Os tumores renais apresentam um grande desafio
para a PET. A maior dificuldade no uso desta tecnologia está relacionada à biodistribuição dos radiofármacos. A maioria dos radiofármacos utilizados para PET
apresentam excreção renal que dificulta a diferenciação entre achados fisiológicos e patológicos. Estudo
prévio mostrou que o 18F-FDG PET possui baixa sensibilidade na detecção da lesão primária quando comparado à TC, entretanto, sendo superior na detecção
de doença à distância (9).
Apesar dos tumores de bexiga apresentarem aumento
do metabolismo glicolítico e consequentemente
maior acúmulo do 18F-FDG, a detecção da lesão primá-
Nota: Várias lesões hipermetabólicas são
evidenciadas em linfonodos retro
peritoneais paraaórticos.
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ria é uma tarefa difícil, uma vez que a excreção do radiofármaco é alta pela urina (10). Assim, a caracterização da extensão da doença próxima ao tumor pode
ser dificultada, enquanto as lesões à distância não
apresentam este problema. Hidratação adequada,
com ou sem o uso de diuréticos durante o exame de
18
F-FDG PET têm auxiliado os médicos nucleares na
avaliação do câncer de bexiga. Estudos prévios demonstraram que o 18F-FDG PET identificou lesão primária assim como as lesões metastáticas em fígado
(10,11), sendo importante na escolha da extensão cirúrgica utilizada para o paciente.
Em relação ao câncer de próstata, o 18F-FDG PET não
se mostrou uma importante ferramenta diagnóstica,
pois os níveis de consumo de glicose são muito semelhantes entre o tecido prostático normal, a hiperplasia
e a neoplasia (12,13). Assim, outros radiofármacos (ex.
11
C-acetato, 18F/11C-colina e 11C-metionina) vêm sendo
testados para o estadiamento. Apesar dos estudos clínicos realizados, e em andamento, os dados ainda são
escassos mas superiores ao demonstrado pela utilização do 18 F-FDG PET, principalmente na detecção de
doença nodal (14-17).
Em carcinoma de pênis, a detecção do acometimento
linfonodal é fator prognóstico importante no câncer
de pênis (18). Até o momento, existem poucos estudos que comprovam a utilização do 18 F-FDG PET no
estadiamento (19-20). Recentemente, nosso grupo
demonstrou a utilidade da PET com 18F-FDG no estadiamento do câncer de pênis com resultados bastante
promissores (21), entretanto o principal problema está
na diferenciação do acometimento linfonodal por pro-
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cesso inflamatório (achado bastante comum no câncer de pênis).
2) REESTADIAMENTO E AVALIAÇÃO DE RESPOSTA TERAPÊUTICA
Em geral, a TC e os marcadores tumorais são utilizados
para acompanhar pacientes oncológicos. A PET, com
os respectivos radiofármacos, tem grande aplicação
na avaliação de doença recidivante, assim como na
avaliação de resposta ao tratamento, pois as alterações metabólicas e funcionais normalmente antecedem às alterações morfológicas.
Avaliação da doença após a introdução de terapêutica
específica (quimio e/ou radioterápica) é imprescindível para determinar o nível de resposta ao tratamento
e para definir estratégias terapêuticas complementares quando necessárias. A TC e a RM são métodos de
imagem utilizados nessa avaliação de resposta terapêutica. Entretanto, na presença de doença residual
pós-terapia os métodos de imagem morfológicos têm
dificuldade em distinguir doença residual viável e tecido cicatricial. Em muitas situações, a bióspia da lesão
remanescente faz-se necessária para confirmação
diagnóstica guiada pela TC, podendo levar a diagnósticos inconclusivos quando a amostra é realizada em
área tecidual não representativa. Dessa forma, a identificação de doença residual viável é vital para futuros
tratamentos.
Quando há um nível de resposta à terapia, nota-se
uma redução do metabolismo glicolítico celular o que
correlaciona com uma respota terapêutica efetiva.
FIGURA 2
IMAGEM TíPICA DO 18F-FDG PET NA AVALIAÇÃO
DE RESPOSTA TERAPÊUTICA EM PACIENTES
COM CâNCER DE TESTíCULO
Dessa forma, a utilização do 18 F-FDG PET permite
determinar com precocidade e efetividade níveis
de resposta terapêutica e orientar o local da biópsia para confirmação da doença viável.
Em tumores germinativos, estudo prévio demonstrou que aproximadamente 50% dos pacientes com
seminoma são encaminhados desnecessariamente
à cirurgia para ressecção de massas residuais (22).
Neste contexto a utilização do 18 F-FDG PET no diagnóstico de doença recidivante em pacientes onde
há uma elevação dos marcardores tumorais sem
evidências de alterações aos métodos de imagem
morfológico está bem caracterizado (22-24). Similar achados estão bem caracterizados na avaliação
de resposta ao tratamento implementado, onde o
18
F-FDG PET é superior os métodos de imagem
morfológicos (25)(Figura 2).
Nota: A) Várias lesões hipermetabólicas são evidenciadas em
vários linfonodos retroperitoneais paraaórticos e em massas
pulmonares bilateralmente; B) Sinais evidentes de resposta
metabólica completa nos linfonodos retroperitoneais (desaparecimento da captação em região retroperitoneal) e resposta metabólica parcial em algumas lesões pulmonares
(redução da intensidade de captação do radiofármaco)
No câncer de próstata, o manejo clínico de pacientes com suspeita de recidiva bioquímica é um dos
maiores desafios para os urologistas. Nesse cenário,
a PET com 1 8 F-FDG não se mostrou sensível suficiente para detecção de lesões recidivantes ou
mesmo de linfonodos acometidos com PSA baixo
(26,27), não sendo recomendada para uso na prática clínica. Entretanto, nos últimos anos, os radiofármacos 1 1 C/ 1 8 F-colina apresentaram melhor
eficiência na avaliação de doença recidivante em
pacientes prostatectomizados (28-30) (Figura 3). Os
resultados foram superiores ao 18 F-FDG e estudos
vêm sendo realizados em diversas situações para
caracterização de seu papel na prática clínica.
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FIGURA 3
IMAGEM TíPICA DO 18F-COLINA PET NA AVALIAÇÃO
DE RECIDIVA TUMORAL EM PACIENTE COM CANCER DE PRóSTATA
Nota: A) Imagem MIP do 18F-Colina PET demonstrando a biodistribuição do radiofármaco;
B) corte axial do abdomen demonstrando hipercaptações em linfonodos da cadeia paraaórtica.
Nos carcinomas de bexiga, há uma tendência na utilização do 18F-FDG PET para detecção recidiva pós-radioterapia (11) assim como na avaliação de respota
terapêutica (31).
CONCLUSÃO
Aprimoramento no estadiamento, na detecção de
doença residual e na avaliação de resposta à terapia
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são essenciais para um bom manejo clínicos dos pacientes com câncer urológica. A introdução de radiofármacos (não 18 F-FDG) para PET no arsenal da
medicina nuclear irá auxiliar os médicos urologistas e
oncologistas na batalha contra o câncer, com importante impacto no desfecho clínicos dos pacientes. Entretanto, estudos clínicos bem estabelecidos são
necessários para a utilização dessa ferramenta na prática clínica.
REFERÊNCIAS
1- Weber WA. Positron emission tomography as an imaging
9- Aide N, Cappele O, Bottet P et al. Efficiency of [18F]FDG
biomarker. J. Clin. Oncol. 2006; 24: 3282–92.
PET in characterising renal cancer and detecting distant me-
2- Fletcher JW, Djulbegovic B, Soares HP et al. Recommen-
tastases: a comparison with CT. Eur. J. Nucl. Med. Mol. Ima-
dations on the use of 18F-FDG PET in oncology. J. Nucl. Med.
ging 2003; 30: 1236–45.
2008; 49: 480–508.
10- Ahlstrom H, Malmstrom PU, Letocha H, Andersson J,
3- Wilson CB, Young HE, Ott RJ et al. Imaging metastatic tes-
Langstrom B, Nilsson S. Positron emission tomography in
ticular germ cell tumours with 18FDG positron emission to-
the diagnosis and staging of urinary bladder cancer. Acta
mography: prospects for detection and management. Eur.
Radiol. 1996; 37: 180–5.
J. Nucl. Med. 1995; 22: 508–13.
11- Kosuda S, Kison PV, Greenough R, Grossman HB, Wahl RL.
4- Nicolai N, Pizzocaro G. A surveillance study of clinical
Preliminary assessment of fluorine-18 fluorodeoxyglucose
stage I nonseminomatous germ cell tumors of the testis: 10-
positron emission tomography in patients with bladder can-
year followup. J. Urol. 1995; 154: 1045–9.
cer. Eur. J. Nucl. Med. 1997; 24:615–20.
5- Albers P, Bender H, Yilmaz H, Schoeneich G, Biersack HJ,
12- Effert PJ, Bares R, Handt S, Wolff JM, Bull U, Jakse G. Me-
Mueller SC. Positron emission tomography in the clinical sta-
tabolic imaging of untreated prostate cancer by positron
ging of patients with stage I and II testicular germ cell tu-
emission tomography with 18fluorine-labeled deoxyglu-
mors. Urology 1999; 53: 808–11.
cose. J. Urol. 1996; 155: 994–8.
6- Hain SF, O’Doherty MJ, Timothy AR, Leslie MD, Partridge SE,
13- Liu IJ, Zafar MB, Lai YH, Segall GM, Terris MK. Fluorodeo-
Huddart RA. Fluorodeoxyglucose PET in the initial staging of
xyglucose positron emission tomography studies in diagno-
germ cell tumours. Eur. J. Nucl. Med. 2000; 27: 590–4.
sis and staging of clinically organ-confined prostate cancer.
Urology 2001; 57: 108–11
7- Cremerius U, Wildberger JE, Borchers H et al. Does positron emission tomography using 18-fluoro-2-deoxyglucose
14- Nunez R, Macapinlac HA, Yeung HW et al. Combined 18F-
improve clinical staging of testicular cancer? Results of a
FDG and 11C- methionine PET scans in patients with newly
study in 50 patients. Urology 1999; 54: 900–4.
progressive metastatic prostate cancer. J Nucl Med 2002; 43:
46–55
8- De Wit M, Brenner W, Hartmann M et al. [18F]-FDG-PET in
clinical stage I/II non-seminomatous germ cell tumours: re-
15- Scher B, Seitz M, Albinger W et al. Value of 11C-choline
sults of the German multicentre trial. Ann. Oncol. 2008; 19:
PET and PET/CT in patients with suspected prostate cancer.
1619–23.
Eur J Nucl Med Mol Imaging 2007; 34: 45–53
Urominas | 11
16- Husarik DB, Miralbell R, Dubs M et al. Evaluation of [(18)F]-
glucose positron emission tomography in the prediction of re-
choline PET/CT for staging and restaging of prostate cancer. Eur
lapse in patients with high-risk, clinical stage I nonseminoma-
J Nucl Med Mol Imaging 2008; 35: 253–63
tous germ cell tumors: preliminary report of MRC Trial TE22 –
the NCRI Testis Tumour Clinical Study Group. J. Clin. Oncol. 2007;
17- Larson S, Schoder H. Advances in positron emission tomo-
25: 3090–5.
graphy applications for urologic cancers. Curr Opin Urol 2008;
18: 65–70
25- Seltzer MA, Barbaric Z, Belldegrun A et al. Comparison of helical computerized tomography, positron emission tomography
18- Pizzocaro G, Piva L, Bandieramonte G, Tana S. Up-to-date
and monoclonal antibody scans for evaluation of lymph node
management of carcinoma of the penis. Eur Urol 1997;32:5–15.
metastases in patients with prostate specific antigen relapse
after treatment for localized prostate cancer. J. Urol. 1999; 162:
19- Schlenker B, Scher B, Tiling R, Siegert S, Hungerhuber E,
1322–8.
Gratzke C, Tilki D, Reich O, Schneede P, Bartenstein P, Stief CG,
Seitz M. Detection of inguinal lymph node involvement in pe-
26- Schoder H, Herrmann K, Gonen M et al. 2-[18F]fluoro-2-deo-
nile squamous cell carcinoma by 18F-fluorodeoxyglucose
xyglucose positron emission tomography for the detection of
PET/CT: a prospective single-center study. Urol Oncol.
disease in patients with prostate-specific antigen relapse after
2012;30:55-59.
radical prostatectomy. Clin. Cancer Res. 2005; 11: 4761–9.
20- Rosevear HM, Williams H, Collins M, Lightfoot AJ, Coleman
27-Heinisch M, Dirisamer A, Loidl W et al. Positron emission to-
T, Brown JA. Utility of ¹⁸F-FDG PET/CT in identifying penile squa-
mography/computed tomography with F-18-fluorocholine for
mous cell carcinoma metastatic lymph nodes. Urol Oncol.
restaging of prostate cancer patients: meaningful at PSA <5
2012;30:723-726.
ng/mL? Mol Imaging Biol 2006; 8: 43–8
21- Salazar A, Corradi C, Miconi W, Cabral W, Nogueira L, Bretas
28- Vees H, Buchegger F, Albrecht S et al. 18F-choline and/or
G, Viana M, Mamede M. MP10-16 18F-FDG PET/CT as a predictor
11C-acetate positron emission tomography: detection of resi-
of invasiveness in penile cancer patients: correlation with pat-
dual or progressive subclinical disease at very low prostate-spe-
hology. J Urol 2014; 191 Supplement, e120.
cific antigen values (<1 ng/mL) after radicalprostatectomy. BJU
Int 2007; 99: 1415–20
22- Spermon JR, De Geus-Oei LF, Kiemeney LA, Witjes JA, Oyen
WJ. The role of 18fluoro-2-deoxyglucose positron emission to-
29- Pelosi E, Arena V, Skanjeti A et al. Role whole-body 18F-cho-
mography in initial staging and re-staging after chemotherapy
line PET/CT in disease detection in patients with biochemical
for testicular germ cell tumours. BJU Int. 2002; 89: 549–56.
relapse after radical treatment for prostate cancer. Radiol Med
2008; 113: 895–904
23- Sohaib SA, Koh DM, Husband JE. The role of imaging in the
diagnosis, staging, and management of testicular cancer. AJR
30- Liu IJ, Lai YH, Espiritu JI et al. Evaluation of fluorodeoxyglu-
Am. J. Roentgenol. 2008; 191: 387–95.
cose positron emission tomography imaging in metastatic tran-
24- Huddart RA, O’Doherty MJ, Padhani A et al. 18fluorodeoxy-
Urol. Int. 2006; 77: 69–75.
sitional cell carcinoma with and without prior chemotherapy.
12 | Urominas
| RADIOTERAPIA
Cartas
& Mensagens
ARTIGO
RADIOTERAPIA EM PACIENTES COM
CâNCER DE PRóSTATA pN+ ou cN+
Marcus Simões Castilho
Médico Radio-oncologista do Radiocare -Hospital Felício Rocho
Especialista em Radioterapia pela Sociedade Brasileira de Radioterapia
Secretário Geral da Sociedade Brasileira de Radioterapia
Membro da Sociedade Americana de Radioterapia
Mestre em medicina pela UFMG
INTRODUÇÃO
Nos últimos anos a forma de tratamento do câncer de
próstata de alto risco mudou. Claramente houve um aumento no uso da prostatectomia radical (PR) como a primeira abordagem (1). A medida que aumenta o número
de PRs no tratamento do paciente de alto risco, aumenta
também a incidência de pacientes com metástase linfonodal comprovada histopatologicamente (pN+).
Este achado patológico está relacionado a um impacto
negativo nos resultados oncológicos no tratamento do
câncer de próstata (2-4). Os atuais consensos de especialistas (guidelines) sugerem o uso de hormonioterapia
adjuvante (aHT). Há um estudo randomizado com 100
pacientes pN+ tratados com HT imediata ou postergada
produzindo evidência de nível I sobre a HT adjuvante
imediata (5,6).
Neste cenário do paciente com doença linonodal a aRT
somente traria benefício nos casos onde houvesse
doença residual linfonodal e/ou doença residual na loja
prostática e em ambas as situações estando o paciente
livre de doença metastática ou com doença metastática
subclínica (oligometastático).
Os grupos que potencialmente se beneficiariam da RT
seriam os pacientes com doença linfonodal presente
não operados e que não apresentassem metástase à
distância, ou os pacientes operados com comprovação
patológica de doença linfonodal e com grande risco de
doença linfonodal residual e ausência de metástase à
distância.
Pouco existe para guiar a conduta neste cenário. Não
temos estudos randomizados para responder se a aRT
melhora o resultado oncológico.
Vários estudos retrospectivos sugerem um potencial benefício da aRT associada à HT e da RT associada à HT em
pacientes cN+(7,8).
ESTUDOS MAIS RECENTES
No Journal of Clinical Oncology deste mês de dezembro
de 2014 foi publicado um artigo por Abdollah e colaboradores (9) que avalia 1.107 pacientes consecutivos que
apresentaram pN+ tratados em duas instituições (Mayo
Clinic, EUA e San Raphaelle Hospital, Italia). Todos os pacientes receberam aHT e a indicação de aRT ficou a cri-
Urominas | 13
ARTIGO | RADIOTERAPIA
tério do médico responsável. Todos receberam dissecção linfonodal extensa com retirada dos linfonodos obturatórios, ilíacos externos e hipogástricos com média
de 16 linfonodos ressecados. Destes pacientes, 386
(35%) também receberam aRT. Numa análise multivariada, a adição da aRT proporcionou uma redução de
60% no risco de morte por câncer de próstata (HR=0,37
p<0,001). Os autores, que já tem várias publicações
nesta área, dividiram os pacientes em 5 grupos:
1) Muito baixo risco: 2 ou menos pN+ e Gleason 2-6
2) Baixo risco: 2 ou menos pN+ e Gleason 7-10 e pT3A
ou menor e margens livres.
3) Risco intermediário: igual ao baixo risco mas
pT3B/pT4 ou margens positivas
4) Alto risco: 3-4 pN+
5) Muito alto risco: > 4 pN+
Quando realizada esta divisão, somente os grupos de
risco intermediário e alto risco se beneficiaram da adição da aRT com 70 e 80% de redução de risco de morte
por câncer de próstata. É importante ainda ressaltar que
a aRT não aumentou o risco em nenhum grupo e não
aumentou a mortalidade global.
Vale ainda notar que os pacientes que receberam a adição da aRT tinham doença mais agressiva com maior
percentual da população com G≥8, maior percentual
com estádio ≥ pT3B, margens positivas e número de
pN+ acometidos.
Como conclusão os autores mostram que a aRT pode
trazer benefício para pacientes com baixa carga tumoral
linfonodal (≤2 pN+) e doença local agressiva (≥ pT3B ou
G≥8) ou naquele grupo com carga tumoral linfondal
média independente de outros fatores(3-4 pN+).
14 | Urominas
Em setembro de 2014 no congresso anual da ASTRO
(Sociedade Americana de Radioterapia) foram apresentados 3 estudos sobre RT em pacientes com linfonodos
positivos.
O estudo populacional realizado em colaboração
pela American Cancer Society, American College of
Surgeons e o grupo de Harvard avaliou 3540 pacientes com câncer de próstata e linfonodos positivos da
National Cancer Data Base (base de dados com cerca
de 70% dos casos nos EUA) (10). Cinquenta e dois por
cento recebeu RT e HT e 32% recebeu HT isolada. Foi
aplicada a metodologia de Propensity Score Matching para levar em consideração idade, raça, comorbidades, local de tratamento, convênio de saúde,
escore de Gleason, PSA, estádio clínico deixando o
estudo com 318 pacientes em cada braço. A sobrevida global foi maior no grupo que recebeu RT: 72 vs
53% em 5 anos. Devido à redução de 50% no risco de
mortalidade os autores concluem sobre a necessidade de reavaliação dos guidelines atuais.
Outro estudo populacional americano apresentado
e já publicado (11,12), usou os dados do SEER (serviço americano de epidemiologia) e selecionou 525
pacientes com linfonodos positivos diagnosticados
entre 2004-6. Destes 196 tinham sido operados
(pN+). Duzentos e sessenta (49,5%) receberam RT e
HT e o restante somente HT. A adição de RT aumentou a sobrevida câncer específica em 21% em 7 anos
(77 vs 56% ou seja, 30% de redução no risco de
morte por câncer de próstata) e a sobrevida global
em 24% (66 vs 42% ou seja, 40% de redução no risco
de morte). No subgrupo com 196 pacientes pN+ foi
realizada análise multivariada levando em consideração o número de pN+, extensão da dissecção linfonodal, PSA, Gleason, estádio tumoral, dentre
outros. E a adição de RT à HT continuou como fator
protetor para morte por câncer de próstata e mortalidade global.
Urominas | 14
Foi apresentado ainda os resultados relativos à RT
de um braço do estudo prospectivo do Reino
Unido Stampede Trial que inclui um grupo controle
com pacientes não metastáticos mas com doença localmente avançada e tratados com HT (13). Dentro
deste braço foram selecionados todos os pacientes
com linfonodos clinicamente positivos (178 pacientes).
Noventa e oito pacientes receberam RT e HT (55%) a
critério do médico responsável, enquanto que o restante recebeu somente HT. A sobrevida livre de progressão foi de 71% vs 47% favorecendo o grupo que
recebeu RT (já ajustado por outros fatores), com uma
redução de risco de progressão de 50% em 36 meses.
E por último, recentemente foi publicado um estudo
muito interessante Alemão (Rischke e cols.) selecionou
93 pacientes com recidiva única em linfonodos pélvicos
comprovadas por PET com Colina e todos submetidos
à linfadenectomia de resgate. Destes, 47 receberam
aRT nas regiões comprovadamente metastáticas. Nos
casos de progressão do PSA a recidiva foi investigada
sobre o acontecimento dentro ou fora do campo de RT.
A adição da aRT aumentou o controle da doença dentro do campo de RT em 5 anos (70 vs 26% com
p<0,0001) e aumentou a chance de controle da doença
em 5 anos (34 vs 15% com p=0,0122) mostrando a eficácia da aRT no controle da doença linfonodal e potencial benefício clínico.
15 | Urominas
CONCLUSÃO
Os pacientes com doença linfonodal podem ser divididos em dois grupos distintos. O primeiro com doença
presente, com cN+ onde o benefício do tratamento locoregional deve ser colocado em confronto com o risco inicial de metástase a distância para o paciente em
questão. O segundo grupo, com doença ausente, onde
além de o benefício do tratamento ser colocado em confronto com o risco de metástase, há a chance de o paciente não mais apresentar doença residual e também
não se beneficiar do tratamento adjuvante.
Ainda considerar a provável eficácia da RT em controlar
e/ou aumentar o tempo para progressão no cenário da
doença linfonodal em ambos os grupos.
Na decisão sobre o tratamento loco-regional devemos
então levar em consideração o estado clínico e geral do
paciente, expectativa de vida, chance de metástase à distância, a vontade do paciente em correr os riscos dos
efeitos colaterais de tratamentos adicionais para tentar
o tratamento curativo, e os riscos relativamente baixos
de efeitos colaterais graves para tomar a decisão. E esta
decisão deve considerar a RT associada à HT em pacientes cN+ e considerar a RT adjuvante à cirurgia em pacientes com poucos linfonodos pN+ associado à critérios de
doença avançada (1-2 linfonodos positivos, G≥8 e pT≥3B
ou margem positiva) ou em pacientes com carga moderada de linfonodos pN+ (3-4 linfonodos positivos).
Urominas | 15
ARTIGO | RADIOTERAPIA
REFERÊNCIAS
8. Zagars GK, Pollack A, von Eschenbach AC: Addition of ra-
1. Silberstein JL, Vickers AJ, Power NE, et al: Reverse stage shift
at a tertiary care center: Escalating risk in men undergoing ra-
diation therapy to androgen ablation improves outcome for
subclinically node-positive prostate cancer. Urology 58:233–
239, 2001
dical prostatectomy. Cancer 117:4855–4860, 2011
2. Boorjian SA, Thompson RH, Siddiqui S, et al: Long-term out-
9. Abdollah F, Karnes RJ, Suardi N, et al: Impact of adjuvant radiotherapy on survival of patients with node-positive pros-
come after radical prostatectomy for patients with lymph node
positive prostate cancer in the prostate specific antigen era. J
Urol 178:864- 870, 2007
tate cancer. J Clin Oncol 32:3939-3947, 2014
3. Briganti A, Karnes JR, Da Pozzo LF, et al: Two positive nodes represent a significant cut-off value for cancer specific survival in patients with node positive prostate cancer: A new proposal based
the National Cancer Data Base. Int J Radiat Oncol Biol Phys 90:
(1) S13–S14, 2014.
on a two-institution experience on 703 consecutive N patients
treated with radical prostatectomy, ex- tended pelvic lymph node
dissection and adjuvant therapy. Eur Urol 55:261-270, 2009
11. Rusthoven CG, Jackson MW, Amini A, et al: Lymph
Node-Positive (N1M0) Prostate Cancer: An Analysis of Prognostic and Predictive Factors for Men Treated With and Wit-
4. Cheng L, Zincke H, Blute ML, et al: Risk of prostate carcinoma death
in patients with lymph node metastasis. Cancer 91:66-73, 2001
hout Definitive External Beam Radiation Therapy in the
United States Population. Int J Radiat Oncol Biol Phys 90:
(1) S14, 2014.
5. Messing EM, Manola J, Yao J, et al: Immedi- ate versus deferred androgen deprivation treatment in patients with nodepositive prostate cancer after radical prostatectomy and pelvic
lymphadenectomy. Lancet Oncol 7:472-479, 2006
12. Rusthoven CG, Carlson JA, Waxweiler TV, et al: The impact of definitive local therapy for lymph node-positive
prostate cancer: a population-based study. Int J Radiat
Oncol Biol Phys 88:1064-73, 2014.
6. Messing EM, Manola J, Sarosdy M, et al: Immediate hormonal
therapy compared with obser- vation after radical prostatectomy and pelvic lymphadenectomy in men with node-positive prostate cancer. N Engl J Med 341:1781-1788, 1999
13. C. James MD, Spears MR, Clark NW, et al: Impact of
Node Status and Radiotherapy on Failure-Free Survival in
Patients With Newly–Diagnosed Non-Metastatic Prostate
Cancer: Data From >690 Patients in the Control Arm of the
7. Lawton CA, Winter K, Grignon D, et al: Androgen suppression plus radiation versus radiation alone for patients with
stage D1/pathologic node-positive adenocarcinoma of the
prostate: Updated results based on national prospective randomized trial Radiation Therapy Oncology Group 85-31. J Clin
Oncol 23:800–807, 2005
16 | Urominas
10. Lin C, Gray PJ, Jemal A, et al: Radiation Therapy for Clinically Node-Positive Prostate Cancer and Survival: Results from
STAMPEDE Trial. Int J Rad Oncol Biol Physics 90: (1) S13,
2014.
14. Rischke HC, Schultze-Seemann W, Wieser G, et al: Adjuvant radiotherapy after salvage lymph node dissection because of nodal relapse of prostate cancer versus salvage
lymph node dissection only. Strahlenther Onkol, 2014.
ATENDIMENTO EM CANCER DE PROSTATA
RELAÇÃO ENTRE O ATRASO NO TRATAMENTO
CIRÚRGICO DO CâNCER DE PRóSTATA
E O RISCO DE RECIDIVA DA DOENÇA
Universidade Federal de São João del-Rei
Campus Centro - Oeste Dona Lindu
Divinópolis, MG
[email protected]
Denny Fabrício Magalhães Veloso
Alessandra Consone Ferreira da Silva
Aline Borges Maciel
Izabel Chagas Rezende
Izabella campolina Santos
Natália Maria Valenzi Amorim
Renato Correia Lima
RESUMO
Não há consenso na literatura quanto ao tempo adequado entre o diagnóstico e a operação, para se realizar a prostatavesiculectomia radical (PTR), sem haver piora de prognóstico. O objetivo desse trabalho foi avaliar a influência
desse tempo no risco de recidiva da doença em pacientes com adenocarcinoma acinar de próstata submetidos a
prostatavesiculectomia radical.
Foram avaliados retrospectivamente 412 pacientes submetidos a PTR, dos quais 172 foram excluídos da análise devido dados incompletos e outros 28 por apresentarem no pré-operatório câncer de próstata de risco elevado (PSA
> 10ng/ml ou biopsia com escore de Gleason > 7). Foram comparados os estadiamentos pré e pós-operatórios, depois gerada curva de análise de sobrevida de Kaplan-Meier para análise da influência do tempo na discordância
entre os estadiamentos pré e pós-operatórios. O nível de significância considerado foi correspondente a p < 0,05.
Nos 212 pacientes da amostra, o tempo do diagnóstico até a realização da PTR foi em média 176,1 ± 120,2 dias (mediana de 145,5 dias), variando de 29 dias até o tempo máximo de 798 dias. A curva de sobrevida gerada pelo método
de Kaplan Meier indica piora do estadiamento do câncer quanto mais tempo se leva entre o diagnóstico e a operação. Os pacientes operados em até 60 dias apresentaram uma probabilidade de não piora do risco de recidiva inicial
de aproximadamente 95%, o que diminuiu para 80%, 70% e 50% quando operados em até 100, 120 e 180 dias, respectivamente. O atraso na realização da PTR reflete o risco contínuo de piora do estadiamento da neoplasia. O
tempo ótimo para se realizar a PTR ocorre dentro de 60 dias da biópsia de próstata, tempo em que a probabilidade
de piora do estadiamento é de menos de 5%.
PALAVRAS-CHAVE: Câncer de próstata, prostatectomia, atraso terapêutico, progressão da doença, recidiva.
Urominas | 17
ABSTRACT
There is no consensus about the effect of time from biopsy to radical prostatectomy (RP) on cancer progression. The
aim of this work is evaluate the influence of this time on the risk of disease recurrence in patients with acinar adenocarcinoma of the prostate who underwent RP.
There were retrospectively evaluated 412 patients who underwent RP, of which 172 were excluded from analysis due
to incomplete data and another 28 for presenting preoperative high-risk prostate cancer (PSA > 10ng/ml or biopsy
Gleason > 7). Were compared preoperative to postoperative staging, then generated curve analysis of Kaplan-Meier
to analise the influence of time on the discrepancy between the pre and postoperative staging. The level of significance
was corresponding to p <0.05.
In the 212 patients studied, the time among the diagnosis and the RP was on average 176.1 ± 120.2 days (median
145.5 days), ranging from 29 days to a maximum time of 798 days. The survival curve generated by the Kaplan-Meier
suggests worsening of cancer staging as longer as it takes between diagnosis and operation. Patients operated within
60 days demonstrated a probability of not worsening the risk of early recurrence in approximately 95%, which decreased to 80%, 70% and 50% when operated at 100, 120 and 180 days, respectively. Delay in performing RP leads to worsening stage of neoplasia. Until 60 days is an optimal time after prostate biopsy, at which the probability of worsening
of staging is less than 5%.
KEYWORDS: prostate cancer, prostatic neoplasms, prostatectomy, treatment delay, disease progression, recurrence.
INTRODUÇÃO
O câncer de próstata é uma das afecções oncológicas
mais prevalentes no mundo e incide em mais de 60 homens a cada 100 mil habitantes, no Brasil1,2. No país,
cerca de 80% dos pacientes sem evidência de doença
avançada são submetidos à prostatavesiculectomia radical – PTR1. Para tanto, é importante definir o estadiamento clínico na avaliação pré-operatória do paciente,
o que pode ser divergente do estadiamento patológico.
A literatura aponta diversos fatores relacionados a essa
divergência, dentre eles o tempo de espera entre o
diagnóstico e o tratamento cirúrgico3-11.
18 | Urominas
A progressão da doença ocorre como consequência de
fatores ligados ao indivíduo e fatores intrínsecos ao
tipo histológico do tumor por interação câncer-hospedeiro12. Nam et al. demonstraram que um atraso na cirurgia igual ou maior que 6 meses foi associado à maior
risco de doença de alto grau na análise do espécime cirúrgico e a taxas precoces de recidiva bioquímica da
doença13. Em contrapartida, outros estudos sugerem
que o tempo entre o diagnóstico e a cirurgia não teria
influência significativa na progressão da doença3,14,15.
Esses estudos postulam que as divergências entre os estadiamentos clínico e patológico estariam mais relacionadas ao erro no estadiamento pré-operatório do que à
progressão da doença em si.
Embora os parâmetros pré-operatórios, escore de
Gleason da biópsia, exame dígito-retal e nível sérico
de PSA, sejam reconhecidos como preditores de prognóstico no paciente com câncer de próstata, o atraso
no tratamento de homens diagnosticados com a
doença ainda é controverso e não foi completamente
investigado15. Não há consenso na literatura quanto
a um tempo limite, suficientemente seguro para se
realizar a PTR, sem haver piora do prognóstico15. A determinação desse tempo poderia subsidiar a prática
clínica e futuras políticas públicas de saúde que preconizem a qualidade no tratamento do paciente com
câncer de próstata.
OBJETIVO
O objetivo desse trabalho foi avaliar a influência do
tempo decorrido entre o diagnóstico do câncer de
próstata e a realização da PTR no risco de recidiva da
doença em pacientes com adenocarcinoma acinar de
próstata submetidos a prostatavesiculectomia radical.
MÉTODO
Esta pesquisa foi realizada após aprovação pelo comitês de ética das instituições envolvidas e de acordo com
as recomendações das normas para pesquisa envolvendo seres humanos do Ministério da Saúde e dos
principais documentos internacionais de Ética em Pesquisa (Resolução no 196/96 do Ministério da Saúde).
Foram avaliados retrospectivamente os registros de
412 pacientes diagnosticados com câncer de próstata
e que foram submetidos à prostatavesiculectomia radical no período de Janeiro de 2008 a Abril de 2013 em
dois Hospitais de referência no atendimento público no
estado de Minas Gerais. Foram excluídos aqueles pacientes cujos prontuários apresentavam informações
insuficientes para a coleta dos dados relacionados ao
estudo e os que fizeram qualquer tratamento oncológico pré-operatório, como bloqueio hormonal, quimioterapia ou radioterapia.
Segundo os critérios propostos por D’Amico et al.,
todos os pacientes foram classificados conforme o risco
de recidiva da doença no pré-operatório e após a operação16. Os dados analisados antes da cirurgia foram o
valor do PSA no momento do diagnóstico, a classificação TNM definida pelo exame dígito-retal e o escore de
Gleason da biópsia que diagnosticou a neoplasia de
próstata. No pós-operatório, foram utilizados os dados
da análise histopatológica do espécime cirúrgico.
Após determinar as classificações de risco de recidiva, os pacientes classificados clinicamente como
de alto risco foram excluídos, tendo em vista a inviabilidade de se avaliar a piora do risco de recidiva nesses pacientes por meios dos critérios de D’Amico et
al16. Em seguida foram comparadas as classificações
pré-operatórias com as pós-operatórias de cada paciente. O tempo entre o diagnóstico e o tratamento
cirúrgico foi calculado em dias pela diferença simples
entre a data da biópsia guiada por ultrassonografia
e a data de realização da operação.
Urominas | 19
Foi empregada análise de sobrevida pelo método de
Kaplan-Meier para análise da influência do tempo na
discordância entre os estadiamentos pré e pós-operatórios. A variável resposta de interesse foi a duração do
tempo desde a observação inicial até a ocorrência de
um evento subsequente. Nesse caso, o evento foi a progressão do risco de recidiva determinada como a piora
do estadiamento. Nos pacientes cujos riscos de recidiva
foram concordantes e aqueles que por algum motivo
apresentaram, após a PTR, uma redução do seu risco de
recidiva foram censurados na data da operação. A ferramenta de análise de sobrevida foi utilizada com o intuito de estimar a probabilidade de cada indivíduo de
não piorar seu risco de recidiva inicial após o tempo de
espera até a PTR. Neste estudo, considerou-se como
tempo zero a data do diagnóstico do câncer de próstata e como evento de interesse a progressão do risco
de recidiva. O nível de significância considerado foi correspondente a p < 0,05.
RESULTADOS
Foram avaliados 412 prontuários, dos quais 172 foram
excluídos por não apresentarem informações suficientes para o estudo. A análise de 240 pacientes indicou
idades entre 44 e 78 anos, sendo a mediana igual a 64
anos e a média 64 ± 6,9 anos com distribuição segundo
o risco de recidiva conforme a Tabela 1. Foram excluídos 28 pacientes classificados clinicamente como alto
risco de recidiva.
Considerando-se 212 pacientes da amostra, houve concordância entre os riscos de recidiva pré e pós-PTR em
75 (35,4%), superestadiamento em 4 (1,9%) e subestadiamento em 133 (62,7%) deles. Dentre todos os 115
pacientes com baixo risco pré-operatório, identificouse piora no risco de recidiva após a PTR em 97 (84,3%),
sendo 77 (79,4%) para o intermediário e 20 (20,6%)
para o alto risco. Dentre todos os 97 pacientes com
risco pré-operatório intermediário, 36 (37,1%) foram
classificados como alto risco no pós-operatório.
O tempo do diagnóstico até a realização da PTR foi em
média 176,1 ± 120,2 dias (mediana de 145,5 dias), variando de 29 dias até o tempo máximo de 798 dias (Figura 1). Este tempo foi de 187 ± 123,1 dias (mediana de
156 dias), variando de 31 a 798 dias nos pacientes classificados clinicamente como baixo risco de recidiva, e de
163,2 ± 115,8 dias (mediana de 133 dias), variando de 29
a 602 dias nos pacientes de risco de intermediário.
A curva de sobrevida gerada pelo método de Kaplan
Meier, com 212 pacientes, indica piora do estadiamento do câncer quanto mais tempo se leva entre o
diagnóstico e a operação (Figura 2). Os pacientes operados em até 60 dias apresentaram uma probabilidade
de não piora do risco de recidiva inicial de aproximadamente 95%, o que diminuiu para 80%, 70% e 50%
quando operados em até 100, 120 e 180 dias, respectivamente.
FIGURA 1
TABELA 1
Classificação do risco de recidiva de Câncer de
Próstata de 240 pacientes, antes e após a
prostatavesiculectomia radical (PTR) de acordo
com critérios propostos por D’Amico et al.
APóS A PTR
Antes da PTR
Baixo
Baixo
18
77
20
Intermediário
4
57
36
Alto
0
16
12
20 | Urominas
Intermediário
Alto
Tempo entre o diagnóstico e a cirurgia em 212 pacientes
submetidos à prostatavesiculectomia radical
DISCUSSÃO
O presente estudo encontrou resultados populacionais
compatíveis com os da literatura, que descreve o predomínio dos pacientes de baixo risco17,18. O desenho
deste trabalho não permitiu avaliar a influência do
tempo sobre a progressão da doença em pacientes de
alto risco, os quais foram excluídos da análise. No entanto, Graefen et al, ao analisarem pacientes de alto
risco, observaram que não houve significância estatística nas taxas de recidiva bioquímica entre homens
submetidos a PTR precoce (<31 dias após o diagnóstico) e PTR tardia (> 70 dias após o diagnóstico)15. Moul
et al relataram que não houve impacto global evidente
em relação ao intervalo entre o diagnóstico e a PTR,
para esses pacientes19.
Dentre os 212 pacientes de risco de recidiva baixo e intermediário, houve concordância entre o estadiamento
clínico e patológico em cerca de um terço dos casos e
predomínio daqueles com progressão do risco de recidiva. Alonso et al sugerem que essas divergências estariam mais relacionadas ao erro no estadiamento
pré-operatório do que a progressão da doença. Eles
apontam como fatores relacionados a esse a erro a
falha na amostragem da biópsia e a variabilidade inter e
intra-observadores, sugerindo que não haveria correlação entre o tempo de espera para a cirurgia e a piora no
estadiamento3. Este trabalho se contrapõe aos argumentos de Alonso et al ao identificar uma curva de tempo que
se relaciona à piora de estadiamento (Figura 2).
Graefen et al encontraram intervalo de 5 a 518 dias
entre o diagnóstico e a operação, sendo a média igual
a 62 dias e mediana de 54 dias15. A grande maioria dos
estudos internacionais é limitada em avaliar o impacto
de atrasos muito longos sobre a progressão da doença
e risco de recidiva bioquímica, assim como não conseguem estimar um tempo de atraso considerado seguro
para minimizar piores resultados prognósticos. A amostra de pacientes nessa situação é bem reduzida quando
se trata de países desenvolvidos. Graefen et al. e Freedland et al. não conseguiram avaliar o efeito de um
longo atraso para o tratamento devido ao reduzido número de pacientes que aguardaram mais de 6
meses15,20. O tempo médio e máximo de atraso na realização da PTR neste trabalho foi superior aos descritos
na literatura. Essa diferença em relação a outros estudos traduz as condições desfavoráveis de tratamento
de saúde no sistema público em nosso país. Este trabalho pretende ser subsídio para reduzir o intervalo de
tempo entre diagnóstico e tratamento, com possibilidade de se estimar metas de resultados seguros no tratamento cirúrgico.
O presente estudo assinala que para pacientes operados em até 60 dias existe uma probabilidade de
piora do prognóstico de menos de 5%. Em concordância com ele, alguns estudos mostraram que atrasos longos, maior que 6 meses, relacionaram-se a um
risco de recidiva bioquímica significativamente maior
e à menor sobrevida livre de progressão13,17,20. Nam et
al ao avaliarem 645 homens, justificaram esse aumento pelo fato de que atrasos dessa magnitude
podem resultar em crescimento de micrometástases
mesmo na ausência de crescimento tumoral primário13. Outros autores verificaram que pacientes com
atraso igual ou maior que 18 meses foram mais propensos a apresentar maiores escores de Gleason na
peça cirúrgica21,22. No entanto, em nenhum deles foi
possível estabelecer tempo seguro para a realização
da PTR (Figura 2).
Urominas | 21
FIGURA 2
Probabilidade de não piorar o estadiamento do câncer de próstata em função do
tempo entre o diagnóstico da neoplasia até a prostatavesiculectomia radical (PTR).
Embora se deseje a realização da PTR tão logo seja feito
o diagnóstico, o atendimento aos pacientes nem sempre ocorre com rapidez no Brasil, o que pode culminar
em prejuízo aos indivíduos tratados no sistema de
saúde pública. A definição de um tempo ótimo, sem
atraso, até a realização da operação no câncer de próstata ainda é um desafio. Os resultados deste estudo
mostram que a espera interfere negativamente no
prognóstico, e esforços devem ser feitos para a rápida
instituição da PTR. Estudos adicionais são necessários
para se avaliar separadamente os pacientes de risco
baixo e intermediário no estadiamento clínico. Além
disso, faz-se necessário a detecção dos principais fato-
22 | Urominas
res responsáveis pelo atraso na PTR para que ser possa
subsidiar políticas públicas voltadas à agilidade no tratamento do câncer de próstata.
CONCLUSÃO
O tempo seguro para a realização da prostatavesiculectomia radical após o diagnóstico de câncer de próstata
não pode ser definido em um número absoluto. Ele reflete o risco contínuo de piora do estadiamento da neoplasia e pode ser considerado ótimo quando a
operação ocorre dentro de 60 dias da biopsia de próstata, tempo em que a probabilidade de piora do estadiamento é de menos de 5%.
REFERÊNCIAS
1. Wroclawski ER, Bendhack DA, Damião R, Ortiz V, editores.
Guia prático de urologia. São Paulo: Editora Segmento; 2003.
2. INCA. Estimativa 2012: incidência de câncer no Brasil. Rio de
Janeiro: INCA; 2011.
3. Alonso AR, Blanco AF, Fernández SP, Díaz SP, Martína CB,
Pérez MAC. Influencia de la demora quirúrgica en los hallazgos
patológicos y el pronóstico de los pacientes con cáncer de
próstata. Actas Urol Esp. 2009; 33 (10).
4. Melo EA, Rios LAS, Mattos Jr D. The influence of age and prostatic volume on serum prostate specific antigen levels in patients with benign prostatic hyperplasia. Int Braz J Urol. 2000;
26: 596-601.
5. Wills ML, Sauvegeot J, Partin AW, Gurganus R, Epstein JL. Ability of sextant biopsies to predict radical prostatectomy stages.
Urology. 1998; 51: 759-64.
6. Obek C, Louis P, Civantos F, Soloway MS. Comparison of digital rectal examination and biopsy results with the radical prostatectomy specimen. J Urol. 1999; 161: 494-9.
7. Grossfeld GD, Chang JJ, Broering JM, Li Y, Lubeck DP, Flanders SC,
Carroll PR. Under staging and under granding in a contemporary
series of patients undergoing radical prostatectomy results from
the cancer of the prostate strategic urologic research endeavor database. J Urol. 2001; 165:851-6.
8. Noguchi M, Stamey TA, McNeal JE, Yemoto CM. Relationship
between systematic biopsies and histological features of 222
radical prostatectomy specimens: lack of prediction of tumor
significance for men with nonpalpable prostate cancer. J Urol.
2001; 166: 104-10.
9. Epstein JI. Gleason score 2-4 adenocarcinoma of the prostate on
needle biopsy: a diagnosis that should not be made. Am J Surg Pathol. 2000; 24(4): 477-8.
10. Cury J, Coelho RF, Srougi M. Well-differentiated prostate
cancer in core biopsy specimens may be associated with extraprostatic disease. Sao Paulo Med J. 2008; 126(2): 119-22.
11. Antonopoulos IM, Pompeo ACL, Saldanha LB, Arap MA, DanilovicA e Arap S. Gleason score comparative study between
transrectal prostate biopsy and radical prostatectomy specimen. Int Braz J Urol. 2000; 26: 609-13.
12. Dini, LI. Perfil do câncer de próstata em um programa de rastreamento na cidade de Porto Alegre. Rev. Assoc Med Bras. 2006;
52(1): 28-31.
13. Nam RK, Jewett MA, Krahn MD, Robinette MA, Tsihlias J, Toi
A, Ho M, Evans A, Sweet J, Trachtenberg J. Delay in surgical therapy
for clinically localized cancer and biochemical recurrence after radical prostatectomy. Can J Urol 2003; 10: 1891-8.
14. Korets R, Seager CM, Pitman MS, Hruby GW, Benson MC, McKiernan JM. Effect of delaying surgery on radical prostatectomy outcomes: a contemporary analysis. BJU International. 2011; 110: 211-6.
15. Graefen M, Walz J, Chun KHF, Schlomm T, Haese A, Huland H.
Reasonable delay of surgicaltreatment inmen with localized prostate cancer - impact on prognosis? Eur Urol. 2005; 47: 756-60.
16. D'Amico AV, Whittington R, Malkowicz SB, Schultz D, Silver B,
Henry L, Hurwitz M, Kaplan I, Beard CJ, Tomaszewski JE, Renshaw
AA, Wein A, Richie JP. Clinical utility of percent-positive prostate biopsies in predicting biochemical outcome after radical prostatectomy or external-beam radiation therapy for patients with clinically
localized prostate cancer. Mol Urol. 2000; 4(3): 171-5.
17. O’Brien D, Loeb S, Carvalhal GF, McGuire BB, Kan D, Hofer MD,
Casey JT, Helfand BT, Catalona WJ. Delay of surgery in men with low
risk prostate cancer. J Urol. 2011; 185: 2143-7.
18. Singer EA, Kaushal A, Turkbey B, Couvillon A, Pinto PA, Parnes
HL. Active surveillance for prostate cancer: past, present and future.
Curr Opin Oncol. 2012; 24: 243-50.
19. Moul JW, Leon S, Amling CL. How long can radical prostatectomy (RP) safely be delayed? CPDR’s experiences from 3324 cases.
J Urol. 2004; 171: 312.
20. Freedland SJ, Kane CJ, Amling CL, Aronson WJ, Presti JC, Terris
MK. Delay of radical prostatectomy and risk of biochemical progression in men with low risk prostate cancer. J Urol. 2006; 175:
1298-303.
21. O’Kelly F, Thomas A, Murray D, Galvin D, Mulvin D, and Quinlan
DM. Can delayed time to referral to a tertiary level urologist with an
abnormal PSA level affect subsequent Gleason grade in the opportunistically screened population? The Prostate. 2013; 73: 1263-9.
22. Holmstrom B, Holmberg E, Egevad L, Adolfsson J, Johansson JE,
Stattin P, National Prostate Cancer Registry of Sweden. Outcome
of primary versus deferred radical prostatectomy in the National
Prostate Cancer Register of Sweden Follow-up. Study J Urol 2010;
184: 1322-7.
Urominas | 23
ARTIGO | PROSTATECTOMIA RADICAL
AVALIAÇÃO DA CULTURA DE PONTA DE
CATÉTER URINÁRIO EM PACIENTES SUBMETIDOS
A PROSTATECTOMIA RADICAL
Denny Fabrício Magalhães Veloso – Tisbu
Gabriela Amaral Negreiros - Acadêmica do
curso de Medicina do Vale do Aço – IMES
Gelbert Luiz Chamon do Carmo Amorim - Tisbu
José David Kartabil – Tisbu
José Henrique Dallacqua Santiago
Residente do 2º ano de Urologia da Santa Casa de BH
Matheus Maciel Braga - Residente do 2º ano
de Urologia da Santa Casa de BH
Rafael Morroni de Oliveira – Residente do 3º ano
de Urologia na Santa Casa de BH
Rogério Saint-Clair Pimentel Mafra – Tisbu
Thomaz de Oliveira Protti – Residente do 3º ano
de Urologia da Santa Casa de BH
RESUMO
ABSTRACT
Infecções do trato urinário adquiridas no hospital são responsáveis por 40% das infecções adquiridas neste ambiente. A possibilidade de desenvolver bacteriúria
quando em uso de cateter urinário chega a aproximadamente 5% ao dia. O uso de antibióticos visa a redução da
ocorrência de colonização do sítio do cateter, bacteriúria
assintomática e ITU. No entanto, o emprego desses agentes sem o conhecimento prévio do perfil dos pacientes
assim como dos principais microorganismos envolvidos
na colonização podem levar ao desenvolvimento do mecanismo de resistência a múltiplas drogas e suas conhecidas consequências. Dessa forma, buscamos identificar
os principais agentes envolvidos bem como o seu perfil
de sensibilidade a diversos antimicrobianos.
Urinary tract infections acquired in the hospital are responsible for 40% of infections acquired in this environment. The possibility to develop bacteriuria when in use
urinary catheter reaches approximately 5% per day. The
use of antibiotics aimed at reducing the occurrence of
colonization of the catheter site, asymptomatic bacteriuria and Urinary tract infections. However, the use of
these agents without prior knowledge of the profile of
patients as well as the main microorganisms involved in
colonization may lead to the development of the mechanism of multidrug resistance and its known consequences. Therefore, we sought to identify the main
actors involved and their susceptibility profile to several
antimicrobials.
Palavras-chave: Infecção, trato urinário, cateter urinário,
Keywords: Infection, urinary tract, urinary catheter, urinary catheter, bacteriuria.
sonda vesical, bacteriúria.
24 | Urominas
INTRODUÇÃO
MATERIAL E MÉTODOS
É reconhecido que as infecções relacionadas à assistência à saúde são um dos efeitos adversos mais frequentes
dos cuidados médicos (KLOMPAS, 2009). Infecções do
trato urinário adquiridas no hospital (ITUAH) são responsáveis por 40% das infecções adquiridas neste ambiente
(SAINT, 2008; GOKULA, 2012; CLARKE, 2013) sendo, que
dessas ITUAH , 80% estão relacionadas ao uso de cateter
urinário (GOKULA, 2012; CLARKE, 2013; CONWAY 2012).
A significativa morbidade associada à ITUAH gera custos
adicionais ao sistema de saúde (SAINT, 2008).
Durante o período de aproximadamente 1 mês
(junho de 2013), foram coletados dados de pacientes
portadores de neoplasia de próstata que foram submetidos a prostatectomia radical aberta por via
retro-púbica e com anastomose uretro-vesical por
sutura contínua. Realizada anastomose uretro-vesical contínua, utilizando fio PDS 3-0.As cirurgias
foram realizadas pelo mesmo residente do segundo
ano do Serviço de urologia da Santa Casa de Belo Horizonte, supervisionado pelo mesmo preceptor.Logo,
esses pacientes representam somente uma parte das
prostatectomias radicais que foram realizadas no
serviço durante este mês. A manutenção da sonda
por sete dias no pós-operatório é uma rotina no serviço de urologia da Santa Casa de Belo Horizonte.
Não usamos antibiótico no período pós-operatório
de prostatectomia radical conforme orientações da
Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH).
Portanto, os pacientes avaliados não usaram antimicrobianos.
O cateter de Folley corresponde a um sistema de drenagem fechado desenvolvido com a intenção de reduzir a
contaminação intra-luminal. Apesar do seu uso levar a
um declínio na mortalidade, o mesmo não acontece com
o índice de ocorrência de bacteriúria (TSUCHIDA, 2008).
A possibilidade de desenvolver bacteriúria quando em
uso de cateter urinário chega a aproximadamente 5% ao
dia (CENTRE FOR HEALTH PROTECTION, 2010). O seu uso
por dois a dez dias levará a bacteriúria em 26% dos pacientes. Desses, 24% desenvolverão Infecção do Trato
Urinário Associado ao uso de Cateter (CAUTI). Com a persistência da infecção, em torno de 3% apresentarão bacteremia (APIC GUIDE, 2008).
CAUTI é definida pela presença de sinais e sintomas compatíveis com ITU na ausência de outro foco de infecção
associado a cultura de urina com 100.000 ou mais unidades formadoras de colônia (ufc)/ml e não mais que
duas espécies de microorganismo (ELPERN, 2009).
O presente estudo busca correlacionar o tempo de utilização do cateter urinário com o desenvolvimento de
bacteriúria, levantar os fatores epidemiológicos envolvidos na afecção bem como estabelecer os principais microorganismos envolvidos nessa colonização.
Realizamos a cultura da ponta da sonda vesical de demora na data da retirada deste cateter (7º dia pós-operatório). O procedimento de retirada do cateter e coleta
da ponta para cultura foi realizado a nível ambulatorial
pela equipe de enfermagem do nosso serviço.
Foram incluídos na pesquisa os pacientes que realizaram prostatectomia radical aberta por via retropúbica e que permaneceram com a sonda vesical
durante 7 dias. Dessa forma, os pacientes que necessitaram permanecer com a sonda por mais do que 7
dias, devido a ocorrência de fístula urinária, foram
excluídos da pesquisa.
Foram também somente incluídos pacientes sem sintomas de ITU e que, portanto, não usaram antibióticos.
Urominas | 25
O perfil de resistência/sensibilidade dos microorganismos foi avaliado de acordo com a rotina do laboratório
do serviço, testando-se os antimicrobianos de maior
importância em se tratando do perfil de resistência da
flora hospitalar.
A Tabela 2 apresenta os microorganismos envolvidos.
Destaque para os agentes mais frequentemente presentes: Pseudomonas aeruginosa (23,07%), Enterococcus faecalis (15,38%) e Staphylococcus epidermidis (15,38%).
A análise estatística foi feita usando o programa SPSS.
Associado a coleta de dados foi realizada pesquisa bibliográfica nos principais bancos de dados, SCielo,
PubMed e Lilacs, buscando informações recentes
sobre “Infecção do Trato Urinário Associada ao uso de
Cateter”. Foram selecionados os artigos de maior relevância para o desenvolvimento do projeto.
TABELA 2
FREQUÊNCIA DOS AGENTES ENVOLVIDOS
NA COLONIZAÇÃO
RESULTADOS
Em um período de aproximadamente 1 mês, 14 pacientes submetidos a prostatectomia tiverem seus cateteres
urinários avaliados para a cultura e antibiograma. A
idade dos pacientes variou de 46 a 75 anos, com uma
média de 65 anos.
Dos 14 pacientes, 4 obtiveram o crescimento de 2 espécimes de microorganismos. Dessa forma, o número final
de culturas foi superior ao número de pacientes. Um paciente não retornou ao serviço com a ponta do cateter.
Por esse motivo não foi possível a realização da cultura
e este foi automaticamente excluído da pesquisa. No
total de 17 culturas analisadas, 13 foram positivas
(76,5%) e 4 negativas (23,5%) (Tabela 1).
TABELA 1
CULTURA DA PONTA DO CATÉTER
No antibiograma realizado a partir da cultura das
pontas dos cateteres, foram testadas as sensibilidades dos agentes encontrados aos diferentes antibióticos. O perfil de sensibilidade ao fármaco é
demonstrado em números absolutos. Dessa forma,
por exemplo, dentre as três culturas positivas para
26 | Urominas
Pseudomonas aeruginosa, uma se mostrou sensível a
amicacina enquanto as duas outras se apresentaram resistentes a mesma. Ainda em relação a amicacina os
agentes Klebsiella pneumoniae, Enterobacter cloacae,
Citrobacter freundi também se mostraram sensíveis. Apenas duas amostras de Pseudomonas aeruginosa foram
sensíveis ao Aztreonam.
Bactérias como Klebsiella pneumoniae, Enterobacter
cloacae e Pseudomonas aeruginosa (em uma cultura)
mostraram um perfil de resistência semelhante ao cefepime e ceftriaxona. O meropenem se mostrou eficaz
contra a Klebsiella pneumoniae, Enterobacter cloacae,
Citrobacter freundi e todas as três culturas de Pseudomonas aeruginosa. Já a associação sulfametoxazol com
trimetroprina e o ertapenem são eficientes na erradicação da Klebsiella pneumoniae, Enterobacter cloacae,
Citrobacter freundi e de uma das amostras em que foi
isolada Pseudomonas aeruginosa.
A resistência à ceftazidima foi observada pela Klebsiella
pneumoniae, Enterobacter cloacae e em uma cultura
da Pseudomonas aeruginosa, sendo as demais amostras foram sensíveis ao fármaco. Apenas uma amostra
da Pseudomonas aeruginosa se mostrou sensível à associação amoxocilina com clavulanato. Em contra partida somente a Klebsiella pneumoniae foi sensível a
tigecilina.
Todas as culturas da Pseudomonas aeruginosa demonstraram ser resistentes à gentamicina, assim como
a Klebsiella pneumoniae e Enterobacter cloacae. No
entanto, os agentes Citrobacter freundi, Staphylococcus aureus, Staphylococcus haemolyticus, Staphylococcus epidermidis e Enterococcus faecalis se mostraram
sensíveis.
A associação piperacilina + tazobactam revelou-se eficaz somente contra a Klebsiella pneumoniae e a uma
amostra da Pseudomonas aeruginosa.
O perfil de resistência/sensibilidade ao ciprofloxacino
foi testado em 11 culturas, com um total de 8 agentes.
Destas, 7 culturas se mostraram resistentes a esse fármaco. Os seguintes agentes se mostraram resistentes
ao ciprofloxacino: Klebsiella pneumoniae, Enterobacter
cloacae, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus coagulase negativo, Staphylococcus haemolyticcs e Citrobacter freundi. Apenas o Staphylococcus aureus,
Staphylococcus epidermidis e o Citrobacter freundi se
mostraram sensíveis ao ciprofloxacino.
DISCUSSÃO
Em dois estudos de prevalência de ITU hospitalar,sendo
que um avaliou a prevalência a nível hospitalar e outro
apenas a nível do departamento de urologia, foi observado que a maioria das ITUs estavam associadas ao uso
de cateter. Os pacientes em uso de sonda vesical independente do tipo apresentavam um risco aumentado
para o desenvolvimento de ITU relacionada a Pseudomonas sp. (TENKE, 2008). Essa evidência corrobora com
os nossos achados, visto que o patógeno Pseudomonas
aeruginosa foi o agente mais encontrado nas nossas
culturas (16,7% dos casos).
Nos pacientes com cateter urinário, o risco de adquirir
uma infecção urinária envolve fatores como o método
de cateterização, a duração da utilização do cateter, a
qualidade dos cuidados com o mesmo e a susceptibilidade do hospedeiro (APIC GUIDE, 2008). No que se re-
Urominas | 27
fere ao último item, a presença de diabetes mellitus parece ser um fator facilitador para o desenvolvimento de
CAUTI (LEE, 2013).
Diversas são as estratégias buscadas para a prevenção
de CAUTI, tais como, materiais utilizados, sistemas de
drenagem, técnicas de inserção bem como o uso de
agentes antiinfecciosos (ELPERN, 2009). Alguns profissionais optam pelo emprego de cateteres revestidos
com antimicrobianos, porém, a sua utilização é uma
prática controversa e, os dados encontrados na literatura são conflitantes (SAINT, 2008). No entanto, dentre
todas as estratégias estudadas, a mais importante relaciona-se a redução da exposição a cateteres, limitando seu uso apenas aos casos de verdadeira
necessidade e diminuindo o seu tempo de uso para o
menor possível (ELPERN, 2009; HOOTON, 2010;
CLARKE, 2013). Esta última medida associada a inserção do cateter com técnicas adequadas de antissepsia
tem sido responsáveis por uma redução de 50% nos
casos de CAUTI nos hospitais (PICKARD, 2012).
tatectomia radical. Demais serviços optam por administrar quinolonas (Norfloxacino ou Ciprofloxacino).
No entanto, os dados nos mostram uma elevada prevalência de resistência ao Ciprofloxacino, sendo que
de 11 pacientes, 7 apresentaram microorganismos resistentes ao medicamento. Esses dados reforçam a importância de se conhecer a flora bacteriana prevalente
no centro em que é realizado o procedimento, assim
como o perfil de resistência e sensibilidade desses
agentes aos antimicrobianos.
Estudos tem demonstrado uma relação direta entre o uso
de cateter urinário por mais de seis dias e o desenvolvimento de CAUTI (APIC GUIDE, 2008). Além do mais, a bacteriúria pode persistir após a remoção do cateter e levar
ao desenvolvimento de UTI sintomática (MARSCHALL,
2013). Ainda não é clara a eficácia da administração de
antibioticoprofilaxia nesses pacientes que tiveram o cateter urinário removido (MARSCHALL, 2013).
CONCLUSõES
A importância de se prevenir a CAUTI não está apenas
nos custos financeiros que esta pode desencadear ao
sistema de saúde, A sua principal questão está no fato
da CAUTI ser um importante reservatório de patógenos resistentes (TAMBYAH, 2004). A administração de
antimicrobianos visa a minimização da ocorrência de
colonização do sítio do cateter, bacteriúria assintomática e ITU (APIC GUIDE, 2008). No entanto, o emprego
desses agentes sem o conhecimento prévio do perfil
dos pacientes assim como dos principais microorganismos envolvidos na colonização podem levar ao desenvolvimento do mecanismo de resistência a
múltiplas drogas e suas conhecidas consequências.
No nosso serviço habitualmente não é prescrito antibioticoprofilaxia para os pacientes submetidos a pros-
28 | Urominas
A importância deste trabalho está na possibilidade de
caracterizar os principais agentes etiológicos envolvidos na colonização dos cateteres urinários utilizados.
Além disso, respalda a conduta adotada em nosso serviço de não prescrever antimicrobianos de rotina para
os pacientes em uso de sonda vesical de demora, evitando dessa forma o desenvolvimento de microorganismos resistentes a esses fármacos. No entanto,
precisamos ainda ampliar a nossa amostra, para que
essa análise seja mais fidedigna. Além disso, o acompanhamento desses pacientes para avaliar o desenvolvimento de infecção urinária sintomática seria
importante para se avaliar quais desses pacientes se
beneficiariam do tratamento com antibióticos.
Urominas | 28
REFERÊNCIAS
8 - LEE,J.H.et al. Factors that affect nosocomial catheter-associated urinary tract infection in intensive care units: 2-year expe-
1 - AN APIC GUIDE.Guide to the Elimination of Catheter-Associa-
rience at a single center. Korean Journal of Urology, v.54,
ted Urinary Tract Infections (CAUTIs). 2008, Washington.
p.59-65, 2013.
2 - CENTRE FOR HEALTH PROTECTION. Recommendations on
9 - MARSCHALL, J. et al. Antibiotic prophylaxis for urinary tract
prevention of catheter-associated urinary tract infection. 2010,
infections after removal of urinary catheter: meta-analysis. BMJ.
Hong kong.
p.1-8, 2013.
3 - CLARKE, K. et al. Reduction in catheter-associated urinary tract
10 - PICKARD, R., et al. Antimicrobial catheters for reduction of
infections by bundling interventions. International Journal for
symptomatic urinary tract infection in adults requiring short-
Quality in Health Care, v.25, n.1, p.43–49, 2013.
term catheterisation in hospital: a multicentre randomized controlled trial. Lancet. v.380, p.1927–35, 2012.
4 - CONWAY L.J; LARSON EL. Guidelines to prevent catheter-associated urinary tract infection: 1980 to 2010. Heart & lung.
11 - SAINT, S. et al. Preventing Hospital-Acquired Urinary Tract
v.41, p.271- 283, 2012.
Infection in the United States: A National Study. Clinical Infectious Diseases, v.46, p.243–50, 2008.
5 - ELPERN,E.H. et al. Reducing Use of Indwelling Urinary Catheters and Associated Urinary Tract Infections. American Journal
of Critical Care. v.18, n.6, 2009.
12 - TAMBYAH, P.A. Catheter-associated urinary tract infections:
diagnosis and prophylaxis. International Journal of Antimicrobial Agents. v.24,p.44–48, 2004.
6 - GOKULA M, et al. Designing a protocol to reduce catheterassociated urinary tract infections among hospitalized patients.
13 - TENKE, P., et al. European and Asian guidelines on manage-
American Journal of Infection Control, v.40, p.1002-4, 2012.
ment and prevention of catheter-associated urinary tract infections. International Journal of Antimicrobial Agents, v.31, 2008.
7 - HOOTON, T.M. et al. Diagnosis, Prevention, and Treatment of
Catheter- Associated Urinary Tract Infection in Adults: 2009 In-
14 - TSUCHIDA, T., et al. Relationship between catheter care and
ternational Clinical Practice Guidelines from the Infectious Di-
catheter-associated urinary tract infection at Japanese general
seases Society of America. Clinical Infectious Diseases. v.50,
hospitals: A prospective observational study. International Jour-
p.625–663, 2010.
nal of Nursing Studies, v.45, p.352–361, 2008.
29 | Urominas
Urominas | 29
LEITURA CIENTíFICA
O MELHOR DE 2014
ARTIGOS CIENTíFICOS
Luiz Flávio Coutinho
Coordenador do Servico de Oncologia do Hospital Alberto Cavalcanti;
Médico Oncologista da Oncocentro e Hospital Madre Tereza
BLOQUEIO ANDROGÊNICO NO
TRATAMENTO DO CâNCER DE PRóSTATA
INICIAL NÃO CANDIDATO A CONTROLE LOCAL
Effectiveness of Primary Androgen-Deprivation Therapy
for Clinically Localized Prostate Cancer
Journal of Clinical Oncology (JCO) - 17
Março 2014
Apesar da ausência de evidências de
qualidade em relação a sua eficácia é
cada vez mais frequente o uso do
bloqueio androgênico primário
(PADT) no tratamento inicial do câncer de próstata localizado. No início
dos anos 2000, nos Estados Unidos, o
bloqueio hormonal já era o segundo tratamento mais
utilizado em pacientes idosos nesse cenário, ficando
atrás apenas da radioterapia.
Potosky e colaboradores realizaram um estudo retrospectivo de 15.170 homens diagnosticados com a neoplasia em 1995 e 2008, sendo que 3.435 receberam
PADT e 11.735 não receberam qualquer tratamento
por pelo menos 1 ano.
30 | Urominas
Não foi observada diferença entre os grupos em relação
a mortalidade global, mortalidade câncer específica e
mortalidade cardiovascular. Entretanto, no subgrupo de
pacientes com doença de alto risco evidenciou-se um discreto benefício no uso do PADT em relação a mortalidade
global e uma tendência de beneficio em relação a mortalidade causa específica. Os autores ressaltam a necessidade de estudos
prospectivos para confirmar tais achados.
Recomendamos também a leitura do artigo da série “Oncology Grand Rounds”,
publicado na mesma edição do JCO contextualizando o trabalho de Potosky e
colaboradores.
O acesso ao abstract do artigo pode ser feito através do
link a seguir:
http://jco.ascopubs.org/content/early/2014/03/14/JCO.2
013.52.5782
O acesso ao abstract do artigo da série Oncology Grand
Rounds pode ser feito através do link a seguir:
013.54.2043.extract
USO DO ÁCIDO ZOLEDRÔNICO NO
CâNCER DE PRóSTATA SENSíVEL
A CASTRAÇÃO COM METÁSTASE óSSEA
Randomized Controlled Trial of Early
Zoledronic Acid in Men With CastrationSensitive Prostate Cancer and Bone
Metastases: Results of CALGB 90202
(Alliance)
Journal of Clinical Oncology (JCO) – 10
Abril 2014 (Vol. 32 Núm. 11 Págs 1143-1150)
Este ensaio clínico randomizado de fase
III procurou avaliar o uso do ácido zoledrônico para prevenção de eventos ósseos em pacientes
com câncer de próstata sensível a castração e metástases
ósseas. A indústria farmacêutica, patrocinadora do estudo e fornecedora da medicação, encerrou prematuramente sua participação o que comprometeu o poder do
trabalho, uma vez que não foi possível obter o número
de pacientes e de eventos programados.
Os resultados não evidenciaram ganhos no uso precoce
INIBIDORES DA 5α
REDUTASE NA PREVENÇÃO
DO CâNCER DE PRóSTATA
5α-Reductase Inhibitors and Risk of
High-Grade or Lethal Prostate Cancer
JAMA Internal Medicine –Agosto de
2014 (Vol. 174, Núm. 8, Págs. 1301-1306)
Os inibidores da enzima 5α-redutase
impedem a conversão da testosterona
em seu metabólito ativo dihidrotestosterona, resultando na apoptose
das células prostáticas. Esta classe
de medicamentos é amplamente utilizada no tratamento da hiperplasia prostática benigna, além de
ter sido avaliada na prevenção do câncer de próstata em dois ensaios clínicos randomizados.
do ácido zoledrônico. As análise exploratórias identificaram uma tendência de benefício para o subgrupo de pacientes que apresentaram eventos ósseos previamente
ao início do estudo. Os autores reforçam o caráter gerador de hipóteses
deste achado e indicam a necessidade
de estudar melhor a intervenção nesta
população.
Na mesma edição da JCO, um artigo da
série Oncology Grand Rounds faz uma
revisão do papel atual da terapia óssea
alvo-dirigida no câncer de próstata metastático sensível a castração.
link a seguir:´
013.51.6500.abstract
O acesso ao abstract do artigo da série Oncology Grand
Rounds pode ser feito através do link a seguir:
http://jco.ascopubs.org/content/32/11/1107.abstract
Os estudos Prostate Cancer Prevention Trial (PCPT) e REDUCE evidenciaram uma redução na incidência do câncer de próstata em favor da finasterida
e da dutasterida, respectivamente,
quando comparadas com o placebo.
Entretanto observou-se em ambos um
aumento na incidência de tumores de
alto grau. Apesar do significado deste
achado permanecer incerto, o United
States Food and Drug Administration
(FDA), preocupado com os efeitos a
longo prazo e estimando o desenvolvimento de um câncer de próstata de
alto grau para cada 3 a 4 neoplasias
evitadas com o uso dos inibidores de 5α-redutase, não
aprovou seu uso para a quimioprevenção do câncer de
próstata.
Urominas | 31
LEITURA CIENTíFICA
O grupo liderado pelo Dr. Mark Preston procurou avaliar o uso desta classe de medicamentos em um estudo prospectivo observacional de 38058 homens
acompanhados no período entre 1996 e 2010. Foram
identificados 3681 casos de câncer de próstata sendo
289 metastáticos ou fatais, 456 de alto grau (Gleason
8-10), 1238 de grau intermediário (Gleason 7) e 1600
de baixo grau (Gleason 2 a 6). Um total de 2878 pacientes (7,6% da população do estudo) utilizou inibidores da 5α-redutase. Após ajuste para diversos
fatores de confusão evidenciou-se uma redução no
risco de câncer de próstata no grupo de pacientes
usuários da medicação [HR 0,77; 95%-IC 0,65-0,91].
Este benefício se deu fundamentalmente pela redução na incidência da neoplasia de baixo grau [HR 0,74;
95%-IC 0,57-0,95] e grau intermediário [HR 0,67; 95%IC 0,49-0,91]. Não se observou um aumento do desenvolvimento de doença de alto grau [HR 0,97; 95%-IC
0,64-1,46] ou de doença metastática e letal [HR 0,99;
95%-IC 0,58-1,69]. O uso prolongado da medicação
conferiu um benefício adicional reduzindo a incidência de doença localizada [HR 0,95; 95%-IC 0,90-1,0] e
de baixo risco [HR 0,92; 95% IC 0,85-0,99].
INFLUÊNCIA DO MÉDICO NA ESCOLHA
DO TRATAMENTO DO CâNCER DE
PRóSTATA DE BAIXO RISCO
tamento numa população de 12068 homens com 66 anos
ou mais e diagnóstico de câncer de próstata de baixo risco
no período de 2006 a 2009. Foram avaliados dados do Surveillance, Epidemiology,
and End Results (SEER) database e da
American Medical Association Physician
Masterfile. Do total de pacientes, 80,1%
foram submetidos a algum tratamento
enquanto 19,1% foram submetidos a observação. Mesmo nos pacientes com
idade maior ou igual a 80 anos, 55,1% realizaram algum procedimento de controle
local. Os fatores relacionados ao urologista corresponderam
a 16,1% da variação entre observação e tratamento, enquanto fatores relacionados ao paciente corresponderam
a 7,9%. Os urologistas que tratam pacientes de risco intermediário e alto foram menos propensos a manter os pacientes em observação [aOR 0,71; 95%-IC 0,55-0,92. P=0,01].
Entre os pacientes tratados a chance de serem submetidos
a prostatectomia radical [aOR 1,71; 95%-IC 1,45-2,01.
P<0,001], crioterapia [aOR 28,2; 95%-IC 19,5-40,9. P<0,001],
braquiterapia [aOR 3,41; 95%-IC 2,96-3,93. P<0,001] ou radioterapia [aOR 1,31; 95%-IC 1,08-1,58. P=0,005] era significativamente maior quando seu urologista era
remunerado pelo procedimento proposto. Entre os pacien-
Physician Variation in Management of
Low-Risk Prostate Cancer
A Population-Based Cohort Study
JAMA Internal Medicine –14 /07/ 2014
(Publicação online antecipada)
O tratamento definitivo do câncer de próstata de baixo risco (cT1-T2a; Gleason ≤ 6; PSA
< 10 ng/mL) com cirurgia ou radioterapia é acompanhado de
uma incidência significativa de efeitos colaterais como impotência, disfunção urinária e gastrointestinal. Mais do que isso,
um volume esmagador de evidências mostra que a grande
maioria dos pacientes com esse perfil de doença não apresentarão sintomas ou mortalidade relacionados ao câncer.
Dessa forma as principais sociedades de oncologia e urologia
do mundo colocam a observação, sob a forma do active survaillance ou mesmo watchful waiting, como alternativas de
abordagem neste cenário.
Neste estudo retrospectivo os autores procuraram avaliar
o impacto do médico na decisão entre observação vs. tra-
32 | Urominas
O estudo confirma os achados prévios em relação ao
benefício dos inibidores da 5α-redutase sem evidenciar
o mesmo risco em relação ao desenvolvimento de neoplasias de comportamento mais agressivo. Entretanto,
o pequeno número de pacientes que desenvolveram
doença de alto grau e metastática ou letal nesta população, resultando na obtenção de intervalos de confiança amplos, não permite descartar com segurança
este risco.
link a seguir:
http://archinte.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1
878668
tes que foram avaliados por radioterapeutas 91,5% receberam algum tipo de tratamento.
O estudo apresenta importantes pontos passíveis de
críticas. Apesar de utilizar dados recentes, de um período após a publicação do SPCG-4 e de outros trabalhos positivos para a conduta expectante, novos
estudos foram publicados após o período observado,
notadamente o PIVOT, subsidiando ainda mais esta estratégia na população de baixo risco. Além disso alguns fatores importantes não foram avaliados como o
nível de ansiedade e desejo dos pacientes pelo tratamento definitivo, a presença de fatores de risco como
a história familiar, e a discordância entre o escore de
Gleason da biópsia e da peça cirúrgica.
RESULTADOS DE 13 ANOS DE
SEGUIMENTO DO ESTUDO EUROPEU ERSPC
European Randomised Study of Screening for Prostate
Cancer (ERSPC) at 13 years of follow-up
The Lancet – 7 de Agosto de 2014
(Publicação online antecipada)
Entretanto essas limitações não enfraquecem o achado
de que o principal fator na definição do manejo do câncer de próstata de baixo risco em pacientes idosos na
coorte estudada foi o médico assistente. Os autores sugerem tornar público o “perfil de manejo” do câncer de
próstata de cada médico, para auxiliar os pacientes e
os encaminhadores na escolha informada dos profissionais responsáveis por diagnosticar e tratar esta complexa patologia.
O acesso ao abstract do artigo pode ser feito através do link
a seguir:
http://archinte.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=18
87060
cendo o grupo do rastreio (RR 1,57. 95%IC 1,51-1,62)
assim como a mortalidade pela doença (RR 0,79. 95%IC
0,69-0,91). A redução absoluta de mortalidade após 13
anos para o grupo da intervenção foi de 0,11 por 1000
pessoas-ano ou 1,28 para cada 1000 homens randomizados. Este valor equivale a um número necessário para
rastrear (NNS) de 781 (95%IC 490-1929)
para evitar um óbito pela neoplasia e
um número necessário para tratar (NNT)
de 27 (95%IC 17-66).
O ERSPC é o maior ensaio clínico randomizado a mostrar benefício de redução da
mortalidade por câncer de próstata para
uma estratégia de rastreamento. Neste estudo multicêntrico europeu, conduzido
em 7 países, 182.160 homens com idade
entre 50 e 74 anos (grupo de interesse préespecificado de 162.388 pacientes entre
55 e 69 anos) foram randomizados para observação ou
rastreamento. A estratégia de rastreio empregada variou
entre os centros mas a maioria dos pacientes foi submetida ao exame de PSA a cada 4 anos com alguns locais empregando o exame digital retal ou o a ultrassonografia
endorretal associados. O ponto de corte para realização
de biópsia mais frequentemente utilizado foi o valor de
3,0 ng/mL. Uma vez confirmado o diagnóstico os pacientes eram submetidos ao tratamento local definido de
acordo com os protocolos específicos de cada centro.
A manutenção do benefício do rastreamento no seguimento mais longo é importante, e parece mostrar que existe
um subgrupo de pacientes com doença
biologicamente mais agressiva que se
beneficiará do diagnóstico precoce da doença. A grande
questão a ser respondida permanece sendo qual a melhor maneira de identificar estes pacientes, uma vez que
a grande maioria da população não só não se beneficiará
da estratégia, como terá que conviver com os riscos e
efeitos colaterais relacionados à biópsia e ao tratamento
definitivo da neoplasia.
Após 13 anos de seguimento a razão de incidência de
diagnóstico de câncer de próstata permanece favore-
http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS01
40-6736(14)60525-0/abstract
link a seguir:
Urominas | 33
ARTIGO | CISTECTOMIA RADICAL
PERFIL DAS CISTECTOMIAS RADICAIS REALIZADAS
NO INSTITUTO MARIO PENNA | 2009 a 2012
Serviço de Urologia do Instituto Mário Penna
Belo Horizonte – Minas Gerais
[email protected]
INTRODUÇÃO
O câncer de bexiga representa uma doença de
grande impacto tanto pela agressividade como
pela prevalência. Nos Estados Unidos, de acordo
com dados do sistema de vigilância epidemiológica, em 2012 a incidência era de 73.510 novos
casos e mortalidade de 14.880 pacientes 1 .
Aproximadamente um terço dos pacientes com neoplasia de bexiga se apresenta com doença músculo invasiva
ao diagnóstico e a cistectomia radical é o tratamento de
escolha nestes casos1. A cirurgia radical também vem se
estabelecendo como opção de tratamento para casos
específicos de pacientes com neoplasia de alto grau não
invasora, uma vez que aproximadamente 40% dos pacientes pT2 após a cistectomia apresentam-se sem invasão de camada muscular previamente a cirurgia2.
A cistectomia radical provou ser eficaz no que diz respeito ao controle local e sobrevida livre de doença e apesar da morbidade peri-operatória do procedimento, tem
um papel central no tratamento da neoplasia músculo
invasiva e na não invasiva com critérios de alto risco3.
34 | Urominas
Gustavo Jaime Clímaco Galvão,
Wadson Gomes Miconi,
Guilherme Souza Sarmento Valente,
Gabriel Augusto Vieira Morais de Oliveira,
Walter Luiz Ribeiro Cabral,
Paulo Guilherme de Oliveira Salles,
Andre Lopes Salazar
Em relação à derivação urinária pós cistectomia, o
conduto ileal incontinente à Bricker é considerado há
muito tempo padrão ouro pela literatura. Como alternativa, devido aos diversos avanços no tratamento da
neoplasia de alto grau e músculo invasiva na última
década, a derivação urinária ortotópica (neo bexiga)
tem permitido novas pespectivas cirúrgicas para a
neoplasia de bexiga4,5.
A linfadenectomia pélvica adequada durante a cistectomia radical também vem se mostrando um ponto
crucial de controle da doença quando se discute neoplasia de bexiga.
A relação entre a extensão da linfadenectomia e sobrevida pode ser vista no que diz respeito à erradicação
da doença. Em pacientes com linfonodos negativos
uma dissecção mais extensa dos mesmos pode resultar na remoção de micrometástases que passam despercebidas na avaliação histológica de rotina. Fato este
suportado por estudos de biologia molecular sugerindo um indice de cerca de 30% de metástases linfonodais ocultas em pacientes com linfonodos negativos
para neoplasia6.
Geralmente, a taxa global de positividade linfonodal
ou densidade linfonodal nas cistectomias radicais
tem variado entre 25 a 30%, sendo o envolvimento
linfonodal correlacionado ao estágio do tumor. Este
variando de 18% nos pacientes com doença T2 a 45%
naqueles com T3 / T46.
Um valor de corte de 10 a 16 linfonodos mostrou ser
um fator independentede prognóstico, melhorando
taxa de sobrevida e recorrência a longo prazo6.
Tendo em vista a importância do tema referido, nos
propusemos a analisar o perfil das cistectomias radicais
realizadas no serviço de Urologia do Instituto Mário
Penna, correlacionando aspectos demográficos dos pacientes aos seus resultados anatomopatológicos.
MATERIAIS E MÉTODOS
Trata-se de um estudo epidemiológico observacional
descritivo e retrospectivo. Foram analisados os prontuários eletrônicos de pacientes submetidos à cistectomia
radical, linfadenectomia e derivação urinária, todos devido à neoplasia de bexiga, realizadas no serviço de urologia do Instituto Mario Penna entre Janeiro de 2009 a
julho de 2012.
Por meio de protocolo próprio foram coletados dados
das seguintes variáveis: idade, sexo, biópsia prévia, nível
de linfadenectomia, tipo de derivação urinária, estadiamento patológico (TNM-2009), status dos linfonodos
acometidos e invasão linfovascular.
Após a coleta, os dados foram analisados em planilhas
do Excel 2010 para confecção de tabelas e gráficos para
análise dos resultados.
RESULTADOS
Todas as cirurgias foram realizadas por 8 cirurgiões experientes junto aos residentes do serviço de urologia.
Analisamos os resultados de 141 cistectomias radicais
no período, dos quais 128 foram decorrentes de Carcinoma de Células Transicionais (CCT) de bexiga e outros
13 casos foram excluídos devido a outras patologias
(quatro pacientes com cistite actínica, dois com adenocarcinoma de uretra, dois adenocarcinomas colorretais,
uma paciente com carcinoma de colo uterino), além de
três pacientes nos quais não foi possível realizar linfadenectomia pélvica.
A média global de idade dos pacientes foi de 67 anos. A
média de idade dos pacientes submetidos à derivação
urinária a bricker e neobexiga foi de 68 e 51 anos, respectivamente. Na amostra, houve predomínio do gênero masculino totalizando 102 pacientes das
cistectomia radicais.
Apenas dois pacientes apresentaram margens cirúrgicas comprometidas, sendo um deles devido a adenocarcinoma de bexiga com invasão de reto e outro a
CCT de alto grau invasor de íleo terminal e parede abdominal.
Dentre as derivações urinárias, o conduto ileal a Bricker
foi realizado em 97 (75%) pacientes, neo-bexiga ortotópica em 15 (6 ileais e 9 ileo-cecais), 14 ureterostomias
cutâneas e uma colostomia úmida , tabela 1.
TABELA 1
DERIVAÇõES URINÁRIAS REALIZADAS
Derivações urinárias
Pacientes (%)
Conduto ileal (Bricker)
97 (75%)
Ureterostomia cutânea
14 (11%)
Neo bexiga Ileo-cecal
9 (7%)
Neo bexiga Ileal
6 (4%)
Colostomia úmida
1 (1%)
Urominas | 35
Os resultados das biopsias prévias às cirurgias estão
dispostos na tabela 2. A maioria dos pacientes 107
(83%) era portadora de CCT de alto grau, dentre os
quais 83 (64%) apresentaram invasão da camada
muscular, tabelas 3 e 4.
TABELA 2
BIóPSIAS PRÉ-OPERATóRIAS
Biópsia pré operatória
Pacientes(%)
pT1 de baixo grau
TABELA 5
ANATOMOPATOLóGICOS PóS-OPERATóRIOS
9 ( 7%)
pT1 de alto grau
24 (18%)
pT2 de baixo grau
1 (1%)
pT2 de Alto grau
83 (64%)
Carcinoma de Células
Escamosas
7 (5%)
Adenocarcinoma de bexiga
3 (2%)
CCT in situ
1 (1%)
TABELA 3
GRAU DE DIFERENCIAÇÃO DO CCT
Pacientes
com CCT (n)
CCT de
alto grau
CCT de
baixo grau
107 (83%)
10 (7%)
TABELA 4
CCT DE ALTO GRAU INVASOR X NÃO INVASOR
Pacientes
comCCT (n)
36 | Urominas
Os resultados anatomopatológicos pós-operatórios ou definitivos apresentavam, em sua maioria,
CCT de alto grau com 106 (82%) dos casos. O carcinoma de células escamosas (CCE) de bexiga esteve presente em 7 (5%) casos, adenocarcinoma
em 4 (3%) e 4 pacientes tiveram como diagnóstico
anatomopatológico a ausência de lesões neoplásicas na peça (pT0), Tabela 5.
CCT de alto
grau invasor
CCT de alto
grau não invasor
83 (64%)
24 (18%)
Anatomopatológico
pós-operatório
Pacientes (%)
CCT de alto grau
106 ( 83%)
CCT de baixo grau
8 (6%)
Adenocarcinoma de bexiga
4 (3%)
Carcinoma de Células Escamosas
7 (5%)
pT0
4 ( 3%)
Todos os estádios foram definidos de acordo com a
classificação TNM edição 2009. A maioria dos pacientes apresentavam-se como pT2 e pT3 (55 e 40 pacientes respectivamente), totalizando 74% dos casos,
tabela 6.
O estadiamento patológico em relação à invasão linfonodal foi pN0 em 99 (77%) dos pacientes e 24
(18%) tinham mais de um linfonodo acometido representando estádio pN2, tabela 7. Apenas um caso,
devido aderências importantes, apresentou metástase em íleo terminal e parede abdominal. Não
houve casos de cistectomias em pacientes com metástases a distância.
TABELA 6
ESTADIAMENTO PATOLóGICO - pT
Estadiamento TNM (pT) PACIENTES (%)
pTo
4 ( 3%)
pT1
8 ( 6%)
pT2
55 (43%)
pT3
40 (31%)
pT4
21 (16%)
TABELA 7
ESTADIAMENTO PATOLóGICO - pN
Estadiamento TNM (pN)
PACIENTES (%)
pNo
99 (78%)
pN1
4 ( 3%)
pN2
24(18%)
pN3
1 (1%)
Em relação ao número de linfonodos dissecados durante a linfadenectomia, observamos uma média de 15
linfonodos por paciente, com um total de 31 casos
apresentando metástases linfonodais, o que equivale a
24% da amostra do grupo estudado. O Status linfonodal achado foi de 36% e a invasão linfovascular esteve
presente em 46 pacientes.
DISCUSSÃO
A cistectomia radical, apesar da morbidade peri-operatória do procedimento, já é estabelecida como tratamento eficaz no que diz respeito ao controle local e
sobrevida livre de doença em pacientes com neoplasia
de bexiga , seja sua indicação em casos de doença músculo invasora ou em casos selecionados de doença não
invasora de alto risco.1
Lerner et al, 2012; relataram que até 40% dos casos de tumores de bexiga invasores de camada muscular (pT2) são
estadiados como neoplasia não invasora (pT1)2. Em nosso
estudo, corroborando a literatura e demonstrando a importância de se classificar os tumores superficiais de alto
risco como importantes candidatos à cistectomia radical
precoce, encontramos um percentual de 71% de casos
subestadiados como pT1 nos quais o anatomopatológico
demonstrou tratar-se de uma neoplasia pT2.
Em relação à derivação urinária após a cistectomia, o conduto ileal à Bricker é considerado extremamente eficiente
e sem prejuízo na qualidade de vida ou controle oncológico. A derivação urinária ortotópica se apresenta também como uma alternativa com ampla utilização atual,
principalmente devido aos diversos avanços no tratamento da neoplasia de alto grau e músculo invasiva na
última década e tem permitido novas pespectivas cirúrgicas para a neoplasia de bexiga4,5. Gburek et al, 1998; em
seu estudo comparativo entre a neobexiga ileal tipo studer e o conduto ileal a bricker, encontrou uma média de
idade de 69 para o grupo de pacientes submetidos à derivação urinária incontinente4, posteriormente Dutta et
al, 2002; realizou comparação semelhante com grupos
submetidos a neobexiga e conduto ileal, encontrando
uma média de idade de 64 e 74 anos respectivamente e
uma média global de 67 anos5. Em nossa série 75% dos
pacientes operados foram submetidos ao conduto ileal
à bricker e este grupo apresentou-se com uma média de
idade de 68 anos. Por outro lado, naqueles submetidos à
neobexiga, que representaram 11% do total, encontramos pacientes mais jovens e uma média de 51 anos. A
média de idade global do estudo foi de 67 anos. Podemos inferir que a idade pode ser um dos fatores decisivos
na escolha da derivação urinária. Provavelmente levandose em consideração a performance de saúde do paciente,
estado cognitivo e até opção pessoal do próprio paciente
durante o processo de escolha do tipo de derivação.
Pagano et al, 2005; analisando 100 pacientes submetidos
à cistectomia, encontrou 96% de CCT, 3% de carcinoma
de células escamosas e 1% de adenocarcinoma7. Em
nossa amostra, apresentamos uma taxa 89% de CCT de
alto e baixo grau, 5% de CCE e 3% de adenocarcinoma
além de 4 pacientes (3%) que não apresentavam doença
microscópica (pT0) na peça da cistectomia. Os mesmos
autores acima citados obtiveram 88% de pT2 e T3, nossa
série apresentou 74% de pacientes pT2 e T3 provavelmente pelo fato de 16% dos nossos casos terem sido estadiados como pT4, diferindo do grupo de Pagano onde
os tumores invadindo órgãos contíguos somavam apenas 6% da amostra. Os resultados sugerem que nossos
pacientes alcançam serviços de alta complexidade cirúrgica com mais dificuldade e mais tardiamente e dessa
Urominas | 37
forma com doença localmente avançada mais frequente.
A linfadenectomia durante a cistectomia é um dos tempos fundamentais na cirurgia para neoplasia de bexiga.
Em nosso estudo, realizamos a linfadenectomia padrão
nível I adequada, ou seja, onde são ressecados os linfonodos até a bifurcação das ilíacas bilateralmente e aumentando a dissecção se houver presença de
linfonodos suspeitos. De acordo com Morgan e col,
2012; ainda existem controvérsias no que diz respeito
à extensão da linfadenectomia quando se comparam
dados relacionados à recorrência local e sobrevida câncer específica. Os trabalhos ainda não são consensuais
do ponto de vista estatístico quando comparam a linfadenectomia padrão com a extendida (nivel II ou III)
onde se dissecam até os linfonodos para-aórticos, interaortocavais e paracavais6.
Morgan também afirma que a taxa global de positividade linfonodal nas cistectomias radicais tem variado
entre 25 a 30%, sendo o envolvimento linfonodal correlacionado ao estágio do tumor, variando de 18% nos
pacientes com doença T2 a 45% naqueles com T3 a T46.
Em nosso estudo, encontramos uma positividade linfonodal muito semelhante à literatura (24% dos casos).
Dentre tais casos, corroborando com os dados acima,
foi constatada que 17% dos casos apresentavam
doença T2 com linfonodos comprometidos, mas diferentemente daquele autor, evidenciou-se um percentual bem mais elevado de doença T3/T4 associada à
doença metastática linfonodal (83%).
Apesar de não haver um consenso quanto a um número mínimo de linfonodos a serem ressecados, sabese que há melhora na sobrevida dos pacientes à
medida que se aumentam a quantidade de linfonodos
removidos. Conforme dados da 7ª edição do manual de
estadiamento da American Joint Committee on Cancer
(AJCC), pelo menos 12 linfonodos deveriam ser removidos durante o procedimento2. Morgan e col., relatam
que um valor de corte entre 10 a 16 linfonodos mostrou
ser um fator independentede prognóstico, melhorando
taxa de sobrevida e recorrência a longo prazo3. Em
nosso estudo, as linfadenectomias apresentaram uma
média de 15 linfonodos ressecados por paciente.
38 | Urominas
CONCLUSõES
Dentre as cistectomias radicais realizadas no serviço de
urologia do Instituto Mario Penna, o conduto ileal a bricker foi confeccionado na maioria dos casos, a incidência
de tumores pT2/pT3 foi menor que a literatura e a associação de metástases linfonodais com tumores pT3/pT4
encontra-se maior que nos estudos analisados.
CONFLITO DE INTERESSE
Afirmamos que este artigo não possui conflito de
interesse
REFERÊNCIAS
1 - Parekh DJ, Messer J, Fitzgerald J et al. Perioperative Outcomes and Oncologic Efficacy from a Pilot Prospective Randomized Clinical Trial of Open Versus Robotic Assisted
Radical Cystectomy. J Urol 2013; 189: 474-479.
2 - Lerner SP, Sternberg CN. Management of Metastatic and
Invasive Bladder Cancer. In: Campbell-Walsh Urology. Elsevier: 10 ed. pp 2355-74. 2012.
3 - Bhindi B, Yu J, Kuk C et al. The importance of Surgeon Characteristics on Impacting Oncologic outcomes for Patients
Undergoing Radical cystectomy. J Urol 2014; 192, 714-720.
4 - Gburek, BM, Lieber MM, Blute ML. Comparison of studer
ileal neobladder and ileal conduit urinary diversion with respect to perioperative outcome and late complications. J Urol
1998; 160, 721-723.
5 - Dutta SC, Chang SS, Coffey CS et al. Health related quality
of life assessment after radical cystectomy: comparison of
ileal conduit with continent orthotopic neobladder. J Urol
2002; 168, 164–167.
6 - Morgan TM, Kaffenberger SD, Cookson MS et al. Surgical
and hemotherapeutic Management of Regional Lymph
Nodes in Bladder Cancer. J Urol 2012; 188: 1081-1088.
7- Pagano S, Ruggeri P, Rovellini P et al.The anterior ileal conduit: results of 100 consecutive cases. J Urol 2005; 174, 959–
962.
CONSENTIMENTO INFORMADO
O VALOR DO CONSENTIMENTO INFORMADO
NA INVESTIGAÇÃO DO ERRO MÉDICO
Rodrigo Pires Bernis Abdo
Membro titular da Sociedade Brasileira de Urologia (Tisbu)
Médico-legista da Polícia Civil do Estado de Minas Gerais
Perito Judicial do Tribunal de Justiça de Minas Gerais
RESUMO
ABSTRACT
A prática da medicina moderna já não mais admite o médico como personagem único, atuando sem que seja ouvida e respeitada a opinião do paciente. Neste cenário, o
médico tenta ao mesmo tempo se resguardar e preservar
a autonomia do paciente utilizando o consentimento informado, permitindo aos pacientes a avaliação dos riscos
e benefícios da intervenção proposta. Apesar de sua importância ética e de seu uso há pelo menos cinco décadas, o tema está longe de um consenso em vários
aspectos. Circundado de mitos, muitas dúvidas surgem
relacionadas à sua elaboração e ao momento ideal de sua
apresentação ao paciente. Além disto, torna-se importante o conhecimento de seu valor, já que existem muitas
ações judiciais envolvendo a prática médica sendo sua
maior causa a falta de um termo de consentimento livre
e esclarecido obtido com antecedência ao procedimento
proposto. Este artigo fornece dados para uma melhor
compreensão do processo de elaboração do termo de
consentimento informado que quando consistente, além
de legitimar o ato médico, tem valor incalculável na investigação de um possível erro médico.
Modern medicine practice does not accept anymore only
one physician acting alone, disregarding patient’s opinion. Under this view, the physician tries to protect himself and preserve patient’s autonomy in his decisions,
using the informed consent allowing patients to evaluate
the risks and benefits of medical intervention. Despite of
its ethical importance and its use as well, for at least five
decades, the informed consent, within the medical rank,
is far from being unanimous, in several aspects. Surrounded by myths, many doubts appear related to its preparation and to the ideal moment to be shown to the
patient. Furthermore, it is important to know its currency
value, since there are many law suits involving medical
practice. The major reason for these actions is the lack of
a free and elucidative consent by the patient, obtained
before the medical procedure. This paper is aimed to furnish data for a better and more comprehensive understanding of the process for elaboration of the informed
consent text because this document, when consistent,
besides legitimating the medical act has an incalculable
value in investigating possible medical error.
Palavras chave: Consentimento informado, perícia médica, erro
Key words: Informed consent, medical expertise, medical error.
médico.
Urominas | 39
INTRODUÇÃO
Todo ato médico praticado viola um bem juridicamente
protegido do paciente, quer seja sua integridade física
durante uma cirurgia, sua liberdade durante o período de
internação hospitalar ou sua intimidade devido aos segredos de sua vida pessoal revelados durante a anamnese. O ato médico não pode ser considerado um delito
quando o médico, legalmente capacitado, atua contando
com o consentimento prévio do paciente, livre e validamente expressado (1).
mento livre, voluntário e esclarecido de seres humanos
antes da realização de qualquer tipo de experimento, o
que se transformou em lei internacional, tornando o CI
nestes casos, obrigatório. Por outro lado, sua maturidade
na prática clínica somente ocorreu anos após, sendo
usado pela primeira vez em 1957, em um caso julgado na
Califórnia (2). A história do CI na prática clínica americana
é recente. Até a revisão de 1980, as publicações da Associação Médica Americana (AMA) não incluíam qualquer
menção ao termo consentimento (3).
DISCUSSÃO
Entretanto, até a década de 60 nos Estados Unidos, prevalecia na relação médico-paciente (RMP), o princípio paternalista da beneficência de Hipócrates, ou seja, o de
buscar o bem do paciente mesmo sem seu consentimento, considerado irrelevante, uma vez que o paciente
era considerado totalmente leigo. O médico agia controlado por sua própria consciência, modulada pelos códigos deontológicos e o paciente, doente ou não, era
privado de sua capacidade de decidir. Gradativamente, a
RMP experimentou uma mudança na qual a autonomia
do paciente começou a crescer como um antídoto para
o paternalismo médico, ou seja, a tendência dos médicos
em assumir a responsabilidade completa em determinar
qual o tratamento mais adequado (2). Surge então, a necessidade de bem informar o paciente para que este pudesse, de forma esclarecida e livre, consentir ou não
qualquer ato médico que violasse sua integridade física
e/ou psíquica, necessidade esta que se consolidou como
o consentimento informado (CI). Fato histórico é que em
nove de dezembro de 1946, o tribunal de Nuremberg, na
Alemanha, julgou vinte e três pessoas, vinte das quais
médicos nazistas, pelos brutais experimentos realizados
em seres humanos. Deste julgamento, considerado um
marco na história da humanidade, surgiu o Código de
Nuremberg que estabeleceu a necessidade do consenti-
40 | Urominas
O CI não é meramente um conceito, mas sim uma doutrina legal, segundo a qual, na RMP, o paciente tem o direito de escolher, após ser devidamente informado, o
tratamento mais apropriado e mais adequado a sua personalidade, podendo recusar atos médicos que considere
inoportunos. Segundo Diniz (4):
“o paciente tem direito de opor-se a uma terapia, de optar
por tratamento mais adequado ou menos rigoroso, de aceitar ou não uma intervenção cirúrgica, de mudar ou não de
médico ou de hospital etc.”.
Já o médico, abdica de seus valores pessoais informando
de maneira racional e razoável ao paciente sobre as circunstâncias relevantes relativas à sua enfermidade, além
das possibilidades diagnósticas e terapêuticas para que
este possa participar ativamente no processo de tomada
de decisões. Assim, informar é dever do médico e consentir é direito do paciente. Um dos mitos que cerca o
tema é que o CI é na verdade um formulário de consentimento (FC), burocrático e extenso, contendo uma lista
de riscos potenciais, apresentado ao paciente de forma
apressada na iminência de uma intervenção médica.
Neste momento o paciente já optou pela realização do
procedimento proposto, ou seja, a informação está sendo
fornecida depois e não antes de sua decisão. Além disso,
nesta fase, o paciente não está do ponto de vista psicológico apto para pesar os riscos e benefícios que a situação
exige devido à ansiedade gerada frente a qualquer procedimento invasivo, pois qualquer desordem mental ou
emocional que comprometa a capacidade de apreciação
e de decisão pode tornar o paciente incompetente para
consentir. Ainda assim, estes formulários são largamente
empregados por administradores hospitalares, médicos e
advogados como fator protetor em eventuais demandas
judiciais oferecendo, na verdade, pequena proteção.
O CI é conceitualmente um processo de interação entre
médico e paciente, no qual a informação apresentada
deve ser relevante e específica para a intervenção a ser
realizada. O paciente para decidir, precisa apenas entender os prováveis riscos envolvidos e não imaginários,
sendo inconcebível a ideia de serem expostos todos os
riscos possíveis. O termo de consentimento informado
(TCI) não precisa comportar exageros para ser considerado válido e consistente. Burnham (5) propôs um TCI
para a cirurgia de hérnia inguinal e dentre as possíveis
complicações enumerou as possibilidades do paciente
cair no banheiro ou de ocorrer um incêndio no hospital;
neste termo o paciente deveria declarar que conhecia a
anatomia do corpo, a fisiopatologia do surgimento das
hérnias, a técnica cirúrgica a ser empregada pelo cirurgião e até a dieta a ser ingerida em nível bioquímico.
Neste documento há espaços para a assinatura do paciente, do seu advogado, do advogado do médico, do advogado do hospital, do advogado do anestesista e até da
sogra do paciente. Exagero à parte, na atualidade, entende-se que apenas os riscos mais prováveis devem ser
expostos ao paciente e a informação não necessita ser
exaustiva e completa. Segundo Cañadas (1), seria um exagero e um despropósito converter as consultas médicas
em “faculdades de medicina”.
O papel da família na tomada de decisões deve ser minimizado pelo médico, mas jamais desprezado, pois é considerado relevante (6). Como a decisão do tratamento
tomada pelo paciente pode ter um impacto dramático
na vida de membros da família, há autores que defendem
a participação de familiares com uma espécie de autoridade parcial no processo de tomada de decisões (7). A
condição mais clara da não exigibilidade do consentimento prévio do paciente permanece sendo os casos de
urgência e emergência com comprovado perigo de vida.
CRíTICAS À OBTENÇÃO DO
Alguns autores questionam a obtenção do TCI, como
Veatch (8) que defende a tese que o CI é meramente um
conceito de transição. Katz (9) defendeu a honestidade e
a integridade dos médicos além de uma boa RMP como
as melhores garantias que os pacientes receberiam tratamento apropriado. Ainda segundo o autor, a interposição de documentos de cunho legal entre o paciente e o
médico serviria apenas para prejudicar a RMP e o próprio
paciente e o TCI não auxiliaria o médico em casos de má
prática já que as informações não são seriam lembradas
pelos pacientes no período pós-operatório podendo na
verdade gerar efeitos adversos. O autor cita como exemplo, o caso de uma paciente que durante a discussão do
consentimento informado foi advertida que náuseas e
vômitos poderiam ocorrer no período pós-operatório, em
parte pelo procedimento anestésico em parte pela própria cirurgia. Na indução anestésica foi utilizado diazepam (que produz sonolência) e a paciente foi acordada
sem que a cirurgia fosse realizada. Imediatamente após
despertar a paciente queixava náuseas e vômitos. Chamado para examiná-la o médico informou que a cirurgia
havia sido cancelada e que a única droga utilizada fora o
diazepam, que na verdade possui efeito inibitório sobre
Urominas | 41
náuseas e vômitos. As queixas da paciente cessaram imediatamente. Outro exemplo foi o de um paciente que
seria submetido a procedimento diagnóstico com o uso
de Ketamina. Antes do procedimento, foi explicado ao
paciente da possibilidade da ocorrência de alucinações
e pesadelos, o que fez com que o paciente focasse a discussão neste ponto. Entretanto, o médico optou pelo uso
de anestesia inalatória ao uso de Ketamina. No pós-operatório o paciente desenvolveu um quadro clássico de
alucinações e pesadelos e ao ser informado da não utilização da droga o quadro rapidamente desapareceu.
causa, atos cirúrgicos e os pequenos procedimentos cirúrgicos e a deficiente comunicação médico-paciente
estão entre as condições facilitadoras do ato médico imperfeito (10). Nos casos de PEM motivadas por atos cirúrgicos eletivos, certamente um dos documentos de maior
importância a ser analisado é o TCI. A ausência do TCI,
além de representar infração ao código de ética médica,
suscita dúvidas quanto à preservação da autonomia do
paciente e principalmente quanto ao esclarecimento dos
riscos potenciais envolvidos para a intervenção proposta.
Segundo Diniz (4):
Ainda segundo o autor, o caso que mais ilustra o efeito
adverso das informações dadas é o de um grupo de cinco
pacientes que seriam operados utilizando como anestesia o bloqueio espinhal (raquianestesia). Foi discutida amplamente com os pacientes a possibilidade de cefaleia
após a anestesia. No momento da intervenção, foi optado
por anestesia geral em todos os pacientes. Ainda assim,
todos apresentaram cefaleia intensa sendo que em um
paciente, a dor era tão intensa e característica que a presença de um neurocirurgião foi requisitada e este profissional, sem consultar o prontuário, o descreveu como o
caso mais clássico de cefaleia após bloqueio espinhal por
ele já abordado.
“a ausência de consentimento livre e esclarecido seria um
delito de negligência profissional do médico se ocasionada
dolosamente e a informação deficiente por ele dada ao paciente o tornará responsável pelo resultado danoso oriundo
de sua intervenção, mesmo que esta tenho sido correta tecnicamente, pouco importando que o dano derive do risco
comum em qualquer prática médica.”
A INVESTIGAÇÃO DO ERRO MÉDICO
À medida que ganhou autonomia, o paciente também
ganhou capacidade para questionar a conduta médica.
Dados do Conselho Federal de Medicina (CFM) comprovam esta tendência. Um único processo ético foi registrado no CFM de 1957 a 1970; de 1971 a 1980 foram
registrados 37 casos e de 1981 ao ano 2000, 1509 processos foram instaurados (10). Fato interessante é que esta
progressão alarmante guarda relação com a época em
que surgiu o CI e o constante aumento de seu uso na prática médica. Dentro desta nova realidade, o número de
perícias do erro médico (PEM) também cresceu. No Instituto médico-legal (IML) de Belo Horizonte, seu número
subiu de um único caso em 1985 para 136 casos em 2007
(11). A maioria das PEM envolve processos que tem como
42 | Urominas
As cirurgias contraceptivas exemplificam bem o que
fora dito. Todo paciente que será submetido à vasectomia ou laqueadura tubária deve ser advertido da ineficácia do método em 100% dos casos. Segundo o
consentimento informado da Sociedade Brasileira de
Urologia (SBU), para a cirurgia contraceptiva masculina,
uma em cada duas mil cirurgias pode falhar e o paciente voltar a engravidar sua parceira. Considerando a
laqueadura tubária, o tribunal de Justiça de Minas Gerais condenou médico e hospital a indenizarem solidariamente uma paciente pelo fato de não ter sido
informada sobre a possibilidade de poder engravidar
após a cirurgia. A condenação não se deu por erro no
procedimento cirúrgico, mas pelo fato do profissional
não ter esclarecido à paciente a possibilidade de nova
gravidez o que caracterizou falha no dever de informação associado á atividade profissional (12). Por este motivo, no caso de cirurgias que não tenham caráter
curativo, como o caso das cirurgias estéticas e cirurgias
contraceptivas a obtenção do TCI se faz obrigatória. O
TCI deverá conter, em suma, os seguintes elementos essenciais:
“ser feito em linguagem acessível; conter os procedimentos ou terapêuticas que serão utilizados, bem
como seus objetivos e justificativas; os desconfortos e
riscos possíveis e os benefícios esperados; métodos alternativos existentes; a liberdade de o paciente recusar
ou retirar seu consenso sem que se lhe aplique qualquer sanção punitiva ou sem que haja prejuízo à sua assistência médico-hospitalar; assinatura ou identificação
dactiloscópica do paciente ou de seu representante
legal.” (4)
quase obrigatória. Mesmo após obter um TCI válido o
médico deve seguir atuando em conformidade com as
normas técnicas inerentes aos seus atos profissionais,
sendo equivocada a ideia de requerê-lo com o objetivo
de amenizar a responsabilidade profissional, mas correta a ideia de que este documento pode legitimar o
ato médico tornando-o assim menos passível de críticas e questionamentos judiciais.
O momento em que o TCI foi assinado pelo paciente é
importante. Conforme discussão prévia o paciente precisa de tempo para pesar os riscos e os benefícios de
um procedimento invasivo; assim sua assinatura no dia
do procedimento, ou momentos antes de sua realização diminui seu valor como prova pericial. A assinatura
do TCI com antecedência ao procedimento, especialmente com data anterior à elaboração dos exames préoperatórios e ao relatório do risco cirúrgico aumenta
sua confiabilidade, pois demonstra que o paciente teve
tempo suficiente para pensar sobre os riscos da situação e que somente após sua decisão foram solicitados
os exames pré-operatórios. Na investigação de suposto
erro médico, o perito deve esclarecer se o TCI é específico para a cirurgia proposta, pois o consentimento genérico com título: “Termo de consentimento para todas
as intervenções cirúrgicas”, tem pouco ou nenhum
valor em uma demanda judicial. Seu conteúdo deve ser
relacionado ao procedimento proposto, com a descrição das complicações mais comuns e inerentes ao caso.
1- Cañadas EV. El Consentimento. In: Calabuig, G. Medicina
Legal Y
Toxicologia. 6ª. Ed. Barcelona: Masson, 2004. p. 85-92.
CONCLUSõES
O TCI é o corolário de uma RMP baseada na confiança
mútua e não uma prova documental que possa eximir
ou absolver o médico de uma responsabilidade profissional. Exageros e críticas à parte, seu uso deve ser encorajado e largamente utilizado, principalmente em
cirurgias com finalidade não curativa como as cirurgias
de cunho estético e contraceptivo nas quais os pacientes tem a falsa ideia de procedimentos com objetivos
de fins e não de meios. Nestes casos, sua obtenção é
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
2- Meisel A, Kuczewski M. Legal and ethical myths about informed consent. Arch
Intern Med.1996; 156(22): 2521-2526.
3- Drane JF. Competency to give informed consent. JAMA.
1984;252:925-927.
4- Diniz, MH. O estado atual do biodireito. 3ª edição. São
Paulo: Saraiva; 2006.
5- Burnham P J. Medical experimentation on humans.
Science. 1966;152:448-450.
6- Kuczewski MG. Reconceiving the family: the process of consent in medical decision making. Hastings Cent
Rep.1995;26:30-37.
7- Blustein J. The family in medical decision making. Hastings
Cent Rep. 1993; 23:6-13.
8- Veatch RM. Abandoning informed consent. Hastings Cent
Rep 1995; 25:5-12.
9- Katz, RL. Informed Consent. Is it Bad Medicine? West J Med.
1977, 126:426-428.
10- França G V. O Erro Médico. 5ª edição. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2002.
11- Epiphanio EB, Vilela JRPX. Perícias Médicas Teoria e Prática.
1ª edição. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2009.
12- França G V. Medicina Legal. 9ª edição. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2011.
Urominas | 43
Cartas
Mensagens
RELATO
DE&CASO
| DOENÇA DE BUERGER
DOENÇA DE BUERGER COM NECROSE PENIANA
Gabriela Duarte Costa Constantino,
Alex Araújo Simões,
Danilo Borges Matias,
Ricardo Gonçalves Alvim
INTRODUÇÃO
A doença de Buerger (DB) ou tromboangeíte obliterante
(TAO), é uma vasculopatia inflamatória oclusiva rara, não
ateromatosa, segmentar e recidivante de etiologia desconhecida. Acomete preferencialmente artérias e veias de
médio e pequeno calibre, bem como os nervos das extremidades, sendo muito raro o acometimento visceral.
Geralmente acomete adultos jovens, brancos, do sexo
masculino e tem estreita relação com o tabagismo. A persistência deste vício é um importante fator prognóstico na
evolução da doença.
Não foram identificados ainda, quaisquer fatores genéticos
que aumentem a predisposição à doença. Acredita-se que
a DB apresente caráter inflamatório autoimune. Entretanto,
a necrose fibrinoide, característica marcante das vasculites
sistêmicas, está ausente na DB. A hiperviscosidade sanguínea parece ter papel importante na ocorrência de fenômenos trombóticos.
CASO CLíNICO
Paciente 38 anos admitido No Hospital Municipal de Contagem com quadro de cianose e úlcera em membro inferior esquerdo associada a Historia prévia de claudicação e
parestesia em membros inferiores. Evoluiu com piora da
dor, até mesmo em repouso levando o paciente a procurada Unidade de Pronto Atendimento. Tabagista pesado,
fazia uso crônico de varfarina sódica (Marevan) devido à
história pregressa de tromboembolismo pulmonar há
nove meses.
44 | Urominas
Dois dias após a admissão, evoluiu com quadro de cianose
em mão direita associado a priapismo. Este último, inicialmente abordado com punção dos corpos cavernosos, sem
sucesso.
À avaliação inicial da Equipe de Urologia, paciente encontrava-se estável hemodinamicamente, com piora da leucocitose e aumento de CK total, em uso de Heparina
intravenosa (infusão contínua), isquemia crítica em membro inferior esquerdo, cianose em membro superior direito
com pulso radial presente . Apresentava ereção involuntária sem detumescência, com pênis edemaciado, hiperemiado, doloroso à manipulação, já em uso de sonda vesical
de demora, sem acometimento da função renal.
Devido ao insucesso na abordagem inicial, foi optado pela
realização de “shunt” distal entre os corpos cavernoso e
esponjoso. Inicialmente houve melhora parcial do priapismo e da dor peniana, porém, dois dias após o procedimento, paciente apresentava áreas de isquemia e necrose
inicial em glande.
Dez dias após a admissão, devido à piora do aspecto do
membro inferior esquerdo, com odor fétido, necrose
úmida e infectada,associada à piora do estado geral do
paciente, foi optado por amputação ao nível da coxa E.
Ao exame urológico, paciente apresentou melhora significativa da hiperemia e edema da região escrotal e peniana, além da dor local. Entretanto, evoluiu com isquemia
seca e mumificação da glande, sendo realizada amputação parcial peniana.
No mesmo ato cirúrgico de abordagem ao priapismo foi
tentado realização de embolectomia pela Cirurgia vascular em membro superior, sem sucesso.
Urominas | 45
O mesmo processo ocorreu com o MSD, sendo optado
pela equipe da Cirurgia Vascular a amputação do membro
ao nível do cotovelo direito.
Paciente evoluiu com melhora do estado geral, sem leucocitose, sem novos sinais de tromboflebites ou isquemias. Apresentou diurese espontânea pelo coto peniano
depois de retirada da sonda vesical de demora duas semanas depois da amputação. Recebeu alta hospitalar um
mês e quatro dias após a admissão.
CONCLUSÃO
A Tromboangeíte obliterante é uma patologia rara, porém
grave, podendo ter um impacto negativo muito grande
na qualidade de vida dos pacientes.
REFERÊNCIAS
1. BACON PA. Therapy of vasculites. J Rheumatol 1994;
DISCUSSÃO
O relato de caso acima ilustra bem como a doença de
Buerger ou Tromboangeíte obliterante apresenta uma
morbidade elevada, muitas vezes com sequelas permanentes e incapacitantes, especialmente em pacientes jovens.
Como se trata de uma doença rara, com fisiopatologia
desconhecida, a única medida eficaz na sua prevenção e
tratamento é a interrupção do tabagismo.
Nos casos de isquemia crítica, a cirurgia de revascularização apresenta resultados muito ruins, sendo a amputação
a única opção na maioria dos casos.
21(5): 788-790
2. BUERGER L. Thrombo-angeitis obliterans: a study of the
vascular lesions leading to presenile spont aneous gangrene. AM J Med Sci: 1908; 136: 567-580
3. CAMPBELL, WEIN et al – Walsh Urology. 9th ed. 2012
4. Emile R Mohler, MDKathryn A Collins, Jeffrey W Olin.
Thromboangiitis obliterans (Buerger’s disease). Uptodate.com 2013
5. GAMA-RODRIGUES, J.J (org.) Clínica cirúrgica. V.2 Barueri: Manole, 2008
6. RUTHERFORD, R.B. (org). Cirurgia Vascular. V. 1 e 2. Rio
de Janeiro: DiLivros, 2005.
7.Sasajima T, Kubo Y et AL. Doença de Buerger. sasajima-
O comprometimento de membros superiores e inferiores
são muito comuns. Já o envolvimento de outros órgãos,
como pênis, escroto, rins, pulmões e coração, embora descritos, são muito raros.
46 | Urominas
tadahiro.com 2013
8. TOWSEND, C. (org) Sabinston – textbook of surgery. v.1
19ª ed. Saunders Elsevier, 2012.
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Urominas Edição 03 - dezembro 2014 - SBU-MG

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