CA-MRSA - Revista Panamericana de Infectología

Rev Panam Infectol 2005;7(3):34-36
PUNTO DE VISTA/PONTO DE VISTA
CA-MRSA: um novo problema para
o infectologista
CA-MRSA: a new problem for the infectologist
Hélio Vasconcellos Lopes*
* Professor Titular da Faculdade de
Medicina da Fundação do ABC.
Chefe da Enfermaria de Doenças
Infecciosas do Hospital Mário Covas.
Rev Panam Infectol 2005;7(3):34-36
Recibido en 16/7/2005.
Aceptado para publicación en
15/9/2005.
Recibido en 16/7/2005.
Aceptado para publicación en 15/9/2005.
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Staphylococcus aureus é uma bactéria responsável por uma
grande variedade de infecções, desde as leves/moderadas – como
as superficiais, de pele/partes moles – até aquelas envolvendo
elevada morbidade e mortalidade, como a infecção de corrente
sangüínea e a pneumonia. As infecções de corrente sangüínea
estão habitualmente relacionadas à presença de cateteres em
pacientes hospitalizados. A pneumonia pode ocorrer tanto em pacientes hospitalizados, com doenças de base e com procedimentos
ventilatórios, como também na comunidade, predominando em
idosos, como supra-infecção (ou superinfecção) subseqüente a
um quadro de influenza.
No início, a terapêutica antiestafilocócica era simples: penicilina e pronto, infecção rotineiramente resolvida. Entretanto, após
pouco tempo de uso da penicilina, o S. aureus se adaptou, desenvolvendo uma enzima inativadora (por hidrólise) da penicilina: a
beta-lactamase, àquela época denominada penicilinase. Em 1960,
as pesquisas resultaram na obtenção de uma penicilina semi-sintética resistente àquela enzima: a meticilina; portanto, problema
resolvido. (No Brasil, a meticilina foi posteriormente substituída
por uma congênere, a oxacilina.)
Mas, em apenas um ano, outra vez este agente infeccioso desenvolve um novo mecanismo de defesa e eis, então, a emergência
do S. aureus resistente à meticilina (MRSA).
O mecanismo de resistência à meticilina desenvolvido pelo S.
aureus está relacionado com a produção das proteínas de ligação
com a penicilina, as PBPs. O S. aureus produz quatro tipos de
PBPs: de PBP1 a PBP4. As cepas MRSA expressam uma nova
PBP, a PBP2a ou 2’, adquirida de outras espécies de estafilococos
e codificada pelo gene mecA. Esta PBP2a mostra baixa afinidade,
não apenas à meticilina e à oxacilina, mas praticamente a todos
os antibióticos beta-lactâmicos.
Lopes • CA-MRSA: um novo problema para o infectologista
Identificação e propagação do S. aureus meticilinoresistente (MRSA)
1961 (Inglaterra) ➙ outros países europeus ➙ Japão ➙ Austrália ➙ Estados Unidos (1968)
Década de 90: o MRSA torna-se uma importante
causa de infecções hospitalares
Atualmente o MRSA pode sobrepujar o S. aureus
meticilino-sensível (MSSA) em hospitais
Emergência do CA-MRSA (MRSA associado à comunidade)
As infecções causadas pelo MRSA eram única
e exclusivamente documentadas em hospitais. Entretanto, nos últimos anos, as infecções causadas
por MRSA e adquiridas na comunidade têm sido
documentadas de modo crescente. Estas infecções
vêm ocorrendo em indivíduos saudáveis e sem
nenhum fator de risco identificável: estas cepas
(CA-MRSA), denominadas associadas à comunidade ou adquiridas na comunidade (CA), não são
epidemiologicamente relacionadas às cepas MRSA
adquiridas em hospitais. Estas últimas têm, como
fatores de risco, idade superior a 60 anos, uso de corticosteróides, uso prévio de antibióticos e presença
de cateter vascular central, enquanto as CA-MRSA
são identificadas por ocorrerem em pacientes que
não foram hospitalizados no ano anterior e que não
se submeteram a procedimentos médicos, tais como
diálise, cirurgia ou cateter.
Os primeiros casos documentados de infecções por
CA-MRSA ocorreram entre aborígines australianos e
nativos americanos no Canadá, no início da década
de 90. Posteriormente, estas infecções se propagaram
pelo mundo, incluindo diversos surtos, tanto nos Estados Unidos como em diversos outros países.
No Uruguai, por exemplo, os primeiros casos foram
identificados em 2002 e o Ministério de Saúde Pública
reportou, entre 1/01/04 e 15/10/04, 3.836 novos
casos de infecções por CA-MRSA.
Um outro trabalho realizado no Uruguai identificou
33 pacientes com infecção pelo CA-MRSA e explicitou
algumas características dessas infecções:
• Manifestações clínicas: 64% eram infecções em
pele/partes moles; 39% casos de pneumonia e
24% tromboembolismo pulmonar séptico; a estatística supera 100% por ter havido ocorrência
de focos associados em 33% dos casos.
• Isolamento do estafilococo: 48,5% em hemoculturas, 54,5% em infecções de pele/partes moles
e 42% em secreção traqueal.
• Mortalidade: 36% dos pacientes foram a óbito.
• Sensibilidade a antimicrobianos: 84% à clindamicina, 96% à gentamicina, 96% a ciprofloxacino e
100% a sulfametoxazol/trimetoprima e à vancomicina. Evidentemente, como a própria sigla diz
(MRSA), há resistência à meticilina, oxacilina e
demais beta-lactâmicos.
Infecções que preenchem os critérios para serem
causadas por CA MRSA
• Diagnóstico de MRSA em paciente na comunidade
ou em paciente com cultura positiva para MRSA
nas primeiras 48h após admissão no hospital.
• Paciente sem infecção ou colonização prévias por
MRSA.
• Pacientes que, no último ano:
m Não foram hospitalizados
m Não foram admitidos em clínicas de repouso ou
asilos
m Não se submeteram a diálise
m Não se submeteram a cirurgia
m Não se expuseram a cateteres/outros procedimentos que atravessam a pele
Diferenças entre o CA-MRSA e o HA-MRSA*
Sensibilidade a antimicrobianos: CA-MRSA é
sensível a uma variedade de antibióticos não-betalactâmicos, enquanto os HA-MRSA são tipicamente
resistentes a múltiplos antibióticos.
Manifestações clínicas: os CA-MRSA são habitualmente causadores de infecções de pele/partes moles,
de pneumonia e de bacteriemia. As taxas de mortalidade são maiores.
Diferenças genéticas: como dito acima, o gene
mecA codifica a PBP2a com baixa afinidade para os
antibióticos beta-lactâmicos. Esse gene mecA é carreado em um específico elemento genético identificado
como elemento genético móvel estafilocócico (staphylococcal cassette chromosome, SCC). Existem cinco
tipos de SCCmec: I, II, III, IV e V. Os três primeiros
estão presentes predominantemente nos isolados HAMRSA, enquanto os dois últimos (IV e V) são encontrados no CA-MRSA. O SCCmec tipo IV é pequeno em
tamanho (20.9-24.3 kb) e perde genes de resistência
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a vários antibióticos não-beta-lactâmicos, daí a sua
sensibilidade a esses agentes.
Fator de virulência: o CA-MRSA pode conter a
toxina Panton-Valentine leucocidina (PVL); esta
toxina é codificada por dois genes: lukS-PV e lukF-PV
e é capaz de destruir leucócitos humanos e infligir
grave dano tecidual, estando relacionada com lesões
necróticas de pele e grave pneumonia necrotizante,
tanto em crianças como em adultos.
*HA-MRSA = Healthcare-associated-MRSA: MRSA
associado a unidades de saúde.
Tratamento das infecções causadas por CA-MRSA
A conduta terapêutica das infecções causadas
pelo CA-MRSA ainda não foi adequadamente estudada e, portanto, não está estabelecida. Este agente
é habitualmente sensível a uma ampla variedade de
antibióticos não-beta-lactâmicos. Assim, diversas
opções terapêuticas estão disponíveis – sem, no
entanto – estarem devidamente padronizadas. A relação dos antimicrobianos potencialmente utilizáveis
é: clindamicina, doxiciclina, sulfametoxazol/trimetoprima, quinolonas (questionáveis) e rifampicina
(sempre em associação). Para as formas clínicas
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potencialmente graves, relacionam-se: a vancomicina,
a linezolida, a associação quinupristina/dalfopristina e
a daptomicina; esta já aprovada pelo CDC, mas ainda
não disponível no Brasil.
Referências
1. Rybak MJ & LaPlante KL. Community-associated
methicillin-resistant Staphylococcus aureus: A Review.
Pharmacotherapy 2005;25(1):74-85.
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Staphylococcus aureus, Uruguai. Emerg Infect Dis
2005;11(6):973-976.
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4. Ribeiro J Boyce, JM & Zancanaro PQ. Prevalence of
methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA)
among patients visiting the emergency room at a tertiary
hospital in Brazil. Braz J Infect Dis 2005;9(1):52-55.
5. Palavecino E. Community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections. Clin Lab Med
2004;24(2):403-418.
Correspondência:
Dr. Hélio Vasconcellos Lopes
Av. Brigadeiro Luiz Antonio, 4.178. CEP 01402-002
São Paulo, SP, Brasil
e-mail: [email protected]