Formulário Visto Americano DS160

FORMULÁRIO PARA PREENCHIMENTO VISTO AMERICANO
Prezado Passageiro, preencha todos os campos com a máxima precisão possível para que todas
as informações enviadas ao Consulado estejam corretas e facilitem a obtenção do seu visto.
Informações Pessoais 1
Sobrenome: ________________________________________
(Igual ao passaporte)
Nome:_______________________________________
(Igual ao passaporte)
Nome Completo:_________________________________________________________
Já utilizou outros nomes?
(Nome de solteira, casamentos anteriores, etc.)
Sim
Não
Se sim, informe qual o nome completo: ______________________________________
(Caso tenha alterado mais de uma vez, preencha nos campos abaixo)
Nome completo anterior 2: ________________________________________________
Nome completo anterior 3:_________________________________________________
Sexo:
Masculino
Estado Civil :
Casado
Feminino
Solteiro
Viúvo
Divorciado
Separado Legalmente
Data de Nascimento: _____/_____/_____
Cidade de Nascimento:________________________________________
Estado / Província de Nascimento:_______________________________
País de Nascimento: _______________________________
Informações Pessoais 2
Nacionalidade: ______________________________
Possui outra nacionalidade diferente da informada acima?
Sim
Não
Se sim, qual? __________________________________________
Se houver, informe o número do passaporte de outra nacionalidade: ______________
CPF: _______________________
RG: ______________________
Endereço Completo: ___________________________________________________
Cidade: ______________________________________________
Pg 02
Estado:____________________ CEP: ___________________________
Endereço para correspondência é o mesmo do endereço residencial? Em caso negativo,
informar:
Endereço para correspondência: ____________________________________________
Cidade: _______________________________________
Estado _____________________________
CEP: _________________________________
Contatos
Telefone Residencial: _________________________________
Telefone Comercial: _________________________________
Celular: ___________________________
e-mail: _____________________________-
Informações Passaporte
Série e Número do Passaporte: _______________________________________
País onde foi emitido o Passaporte:_____________________________
Cidade onde foi emitido o Passaporte: ___________________________
Data de Emissão do Passaporte: ____/____/_____
Data do Vencimento do Passaporte: ____/____/____
Já teve um passaporte roubado ou extraviado?
Sim
Não
Informações sobre a viagem
Qual a finalidade de sua viagem aos EUA? ___________________________
(turismo, trânsito, negócios, etc)
Data da chegada pretendida : ____/____/____
Tempo de permanência pretendida: ______________
Endereço aonde vai ficar nos EUA: __________________________________________
Cidade:_______________________________
Estado: ____________________________
ZIP Code: (CEP) _____________________
Pessoa responsável pelo pagamento da Viagem:
Eu mesmo
Outra Pessoa
Organização/Empresa
Outros
Se for Outra Pessoa, Organização ou Empresa, quem está pagando a viagem?
Nome: _________________________________________________________Numero do telefone: ______________________________
e-mail: _____________________________________
Relação com você
Pais
Cônjuge
Amigo
Outro Parente
Outros
O endereço de quem paga é o mesmo do seu endereço informado? Em caso negativo, informar
endereço completo: ____________________________________________
_____________________________________________________________________
Pag.03
Pessoas que estão viajando com você:
Nome: ________________________________________________________________
Grau de relacionamento: _______________________
Nome: ________________________________________________________________
Grau de relacionamento: _______________________
Nome: ________________________________________________________________
Grau de relacionamento: _______________________
Nome: ________________________________________________________________
Grau de relacionamento: _______________________
Nome: ________________________________________________________________
Grau de relacionamento: _______________________
Informações Adicionais
Já esteve nos EUA?
Sim
Não
Em caso afirmativo, informar suas 05 últimas visitas
data da entrada:________________________________________________________________
tempo de permanência em cada uma delas: _________________________________________
Já tirou Carteira de Habilitação nos EUA?
Sim
Não
Já obteve visto dos EUA anteriormente?
Sim
Não
Em caso afirmativo, data de emissão do último visto: ___/___/___ Data Vencimento: __/__/__
VISA Number (em vermelho): ________________________
Está solicitando o mesmo tipo de visto anterior?
Sim
Não
Está solicitando visto no mesmo país onde seu visto anterior foi emitido?
Sim
Você já forneceu digitais de todos seus dedos quando da obtenção do último visto? Sim
Já teve algum visto EUA cancelado ou revogado? Sim
Já teve visto recusado para os EUA?
Sim
Não
Não
Não
Não
Contatos nos EUA
Nome e endereço de Contato Pessoal (se houver):
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Relação/Parentesco com você: ______________________________________________
Nome e endereço de Organização: _____________________________________
(empresa, hotel)
Telefone:___________________________
ZIP Code:__________________________
e-mail: _______________________________
Pag. 04
Dados Famíliares
Nome Completo do Pai: _________________________________________________
Data de Nascimento do Pai: ___/___/___
Nome Completo da Mãe: ________________________________________________
Data de Nascimento da Mãe: ___/___/___
Se casado, nome completo do cônjuge (necessário informar mesmo se for divorciado)
_____________________________________________________________
Data de nascimento do cônjuge: ___/___/___
Qual a nacionalidade do cônjuge? _________________________________________
Cidade e País de Nascimento do Cônjuge: ____________________________________
O endereço do cônjuge é o mesmo que o seu ?
Sim
Não
Em caso negativo, informar o endereço: ________________________________________
Seu pai ou sua mãe estão nos EUA?
Sim
Não
Em caso afirmativo, qual deles e há quanto tempo? ___________________________
Você tem outros parentes imediatos (primeiro grau) nos EUA?
Sim
Não
Em caso afirmativo, qual o parentesco e qual a situação legal desse parente nos EUA?
___________________________________________________________________________
Informações Profissionais ou Escolares
Ocupação Principal: _____________________________________________
(profissão, estudante, aposentado, etc)
Nome da Empresa em que trabalha ou Escola que freqüenta: ________________
___________________________________________________________________
Endereço completo com CEP: ___________________________________________
____________________________________________________________________
Rendimento (em R$):_______________________________
Nome da Empresa ou Escola anterior: __________________________________
Endereço da Empresa ou Escola anterior: _______________________________
Telefone da Empresa ou Escola anterior: ________________________________
Freqüentou Instituições de Ensino além da Escola Fundamental?
Sim
Não
Em caso afirmativo, informar Nome, endereço, data de início e término do Colégio e Ensino
Superior:
Colégio: ________________________________________________________________
Endereço:_____________________________________________________________________
Data de Inicio:_____________________ Data Término: __________________________
Pag. 05
Instituição Superior: ______________________________________________________
Endereço:_____________________________________________________________________
Data de Inicio:_____________________ Data Término: __________________________
Qual o curso que você estudou? _____________________________________________
Fala outras línguas além do Português?
Sim
Não
Em caso afirmativo, indique quais línguas fala além do português:
__________________________________________________________________________
Você viajou para outros países nos últimos 5 anos?
Sim
Não
Em caso afirmativo, informar todos os países que visitou nos últimos 5 anos:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Informações para Agendamento e Entrega de Passaporte
Escolher o CASV para coletar dados biométricos (impressão digital e foto)
( ) Unidade Vila Mariana – Av. José Maria Whitaker, 370
( ) Unidade Alto de Pinheiros – Av. São Gualter, 308
Deseja que o passaporte seja entregue em seu endereço pela DHL ou deseja retirar em um dos
endereços credenciados?
( ) Quero receber em minha residência
( ) Quero retirar na unidade:________________________________________________
( verificar endereços na relação anexa)
Informações Médicas, Criminais e Segurança
Você tem alguma habilidade especializada ou de formação em armas de fogo, explosivos,
armas nucleares, biológicas ou experiência química?
Sim
Não
Prestou Serviço Militar?
Sim
Não
Em caso afirmativo, informar País em que prestou serviço militar, Nome do Batalhão,
Posição/Patente, data de início e término:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
É portador de doença infecto contagiosa ou tem doença transmissível de importância para a
saúde pública, como a tuberculose?
Sim
Não
Tem algum distúrbio mental ou físico que constitui ameaça para a segurança e bem estar seu
ou de outros?
Sim
Não
Pag. 06
Você é ou já foi viciado em drogas?
Sim
Não
Já foi preso ou condenado por algum crime?
Sim
Não
Alguma vez você violou ou foi envolvido em uma conspiração para violar qualquer lei relativa às
substâncias controladas?
Sim
Não
Já esteve envolvido ou procurou se envolver em lavagem de dinheiro?
Sim
Não
Já foi responsável ou realizou em qualquer momento violações particularmente severas da
liberdade religiosa?
Sim
Não
Alguma vez você já foi objeto de uma audiência de deportação ou remoção?
Sim
Não
Você já votou nos EUA em violação de qualquer lei ou regulamento?
Sim
Não
É representante de organização terrorista?
Sim
Não
Já participou de atos de tortura?
Sim
Não
Já renunciou à Cidadania americana com a finalidade de evitar tributação?
Sim
Não