ABN MASTHEAD 35(1).indd - Sociedade Brasileira de Neurocirurgia

Transcrição

Brazilian
ISSN 0103-5355
Neurosurgery
Aqruivos Brasileiros de Neurocirurgia
Number 1 • Volume 35 • Pages 1–104 • March 2016
Editor
Eberval Gadelha Figueiredo
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ISSN 0103-5355
Brazilian Neurosurgery
Arquivos Brasileiros de Neurocirurgia
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Volume 35, Number 1/2016
Original Articles | Artigos Originais
1
Perfil epidemiológico dos pacientes com fratura da coluna cervical tratados cirurgicamente no serviço
de neurocirurgia do Hospital de Base do Distrito Federal (Brasília, Brasil)
Epidemiological Profile of Patients with Cervical Spine Fractures Treated Surgically in the Neurosurgery
Service at Hospital de Base do Distrito Federal (Brasília, Brazil)
Cléciton Braga Tavares, Emerson Brandão Sousa, Igor Brenno Campbell Borges, Amauri Araújo Godinho Júnior,
Nelson Geraldo Freire Neto
8
Perfil epidemiológico de pacientes com metástase na coluna vertebral em Salvador, Bahia, Brasil
Epidemiological Profile of Patients with Spinal Metastases in Salvador, Bahia, Brazil
Reinaldo Rodrigues Pamplona, Bruno Muniz Pinto, George Santos dos Passos, Leo Gordiano Matias
13
Neurosurgical Videos on YouTube
Vídeos Neurocirúrgicos no YouTube
Julio Leonardo Barbosa Pereira, Felipe Batalini, Pieter L. Kubben, Lucas Alverne Freitas de Albuquerque, Bernardo Andrada,
Pollyana Magalhães, Gervásio Teles C. de Carvalho, Eberval Gadelha Figueiredo
18
Uso da inteligência artificial como armamento no diagnóstico e condução clínica da estenose
de canal lombar
Use of Artificial Intelligence in Diagnosis and Clinical Conduct of Lumbar Spinal Stenosis
Marcelo Oppermann, Lourdes Mattos Brasil
31
Percutaneous Pedicle Screws Positioning by means of the “Scotty Dog” Imaging Monitoring Technique
in Spine Surgery: A Case Series
Posicionamento de parafuso pedicular percutâneo por meio do método Scotty Dog de monitoramento de
imagem em cirurgia de coluna: uma série de casos
Adriano Scaff Garcia, José Antonio Braz Galvão, Piero Scarparo, Humberto Bortolo Neto, Pil Sun Choi
Review Articles | Artigo de Revisão
39
Aspectos neurofuncionais do cerebelo: o fim de um dogma
Neurofunctional Aspects of Cerebellum: The End of a Dogma
Daniel Damiani, Vanessa Pires Gonçalves, Letícia Kuhl, Poliana Helena Aloi, Anna Maria Nascimento
45
Differential Diagnosis between Neoplastic and Non-Neoplastic Brain Lesions in Radiology
Diagnóstico diferencial entre lesões cerebrais neoplásicas e não neoplásicas em radiologia
Nícollas Nunes Rabelo, Luciano José Silveira Filho, Bruno Nascimento Bithencurt da Silva, Christien Dannemberg Cunha,
Igor de Souza Furtado, Daniel Alves Branco Valli, Vitor Hugo Honorato Pereira, George Santos dos Passos,
Marco Aurélio Ferrari Sant'Anna, Neiffer Nunes Rabelo, Luiz Antônio Araujo Dias, Luiz Antônio Araujo Dias Junior,
Koji Tanaka, Fernando Eduardo Plastina
Thieme Publicações Ltda
online
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Brazilian Neurosurgery | Arquivos Brasileiros de Neurocirurgia
62
Volume 35, Number 1/2016
Semi-sitting Position in Neurosurgery: A Review
Posição semissentada em neurocirurgia: uma revisão
Nícollas Nunes Rabelo, Bruno Nascimento Bithencurt da Silva, Christien Dannemberg Cunha, Igor de Souza Furtado,
Daniel Alves Branco Valli, Luciano José Silveira Filho, Letícia Maria Prada Marchini, Vitor Hugo Honorato Pereira,
George Santos dos Passos, Luiz Antônio Araujo Dias, Luiz Antônio Araujo Dias, Junior Koji Tanaka,
Fernando Eduardo Plastina, Neiffer Nunes Rabelo
Case Reports | Relatos de Caso
67
Uso de fator protrombínico no tratamento de hematoma subdural espontâneo: relato de caso
Prothrombin Factor Use in the Treatment of Spontaneous Subdural Haematoma: Case Report
Marco de Agassiz Almeida Vasques
70
Extruded Lumbar Disc Herniation with Spontaneous Reabsorption: Case Report and Review
Reabsorção espontânea de hérnia discal lombar extrusa: relato de caso
Carlos Eduardo da Silva, Paulo Eduardo P. de Freitas, Matheus V. Fernandes, Matheus F. Gomes, Alex Spassim,
Ademar S. Mesquita Jr, Geniffer C. Cardoso, Gustavo S. Raupp, Leonardo D. Olijnyk
74
Chiari IV Malformation, the Lückenschädel and Sagittal Craniosynostosis Association: Case Report and
Literature Review
Associação entre malformação de Chiari IV, Lückenschädel e craniossinostose sagital: relato de caso
e revisão de literatura
Pedro Radalle Biasi, Laura Regyna Toffoli Roso, Grégori Manfroi, Rafael Augusto Espanhol, Timóteo Abrantes de Lacerda
Almeida, Matheus Pintos Brunet, Wellington César de Souza, Eduardo Felipe Martinelli Baldissera, Bruna Constantino Rech,
Naiana Posenato, Marcelo Ughini Crusius
78
Metástase hipofisária de adenocarcinoma mamário: relato de caso
Pituitary Metastasis of Mammary Adenocarcinoma: A Case Report
Gabriel Chaves da Silva, Ana Carolina Galotti, Pedro Henrique Petit Becker, Antônio Roberto Ferreira,
Felipe Franco Pinheiro Gaia, Antônio Fernandes Ferrari, Marco Aurélio Franco de Godoy Belfort
82
Meningioma cervical intramedular: umrelato de caso raro
Intramedullary Cervical Spinal Cord Meningioma: A Rare Case Report
Fernando Antônio de Oliveira Costa, Othello Moreira Fabião, Jennyfer Paulla Galdino Chaves, Júlia Damé Fabião,
Valéria Magalhães Jorge
85
Síndrome compressiva de múltiplos nervos na dermatopolimiosite: relato de caso
Multiple Nerve Compression Syndrome in Dermatopolymyositis: Case Report
Marcelo José da Silva de Magalhães, Víctor Mendes Ferreira
89
Doença granulomatosa mimetizando lesão gliomatosa
Granulomatous Diseases may Mimic Glial Tumor Lesion
José Maria Carri, André de Macedo Bianco, Alejandro Agustin Zoboli Carri
97
Abscesso espinhal epidural por disseminação hematogênica: relato de caso
Spinal Epidural Abscess by Hematogenous Spread: Case Report
Leonardo Cruz Alexandre, Fabrício Martinelli, Rafael Teichmann Medeiros, Giana Flávia Kühn, Joel Machado,
Maurício Valentini Tomiello, Rodrigo de Camargo Zan
101
Neuralgia occipital: relato de caso e revisão
Occipital Neuralgia: Case Report and Review
Marcelo José da Silva de Magalhães, Maeds Soares Cardoso, Isabelle Lopes Gontijo, Tainá Fernandes Darce
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ISSN 0103-5355
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OPEN
ACCESS
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THIEME
Original Article | Artigo Original
Perfil epidemiológico dos pacientes com fratura
da coluna cervical tratados cirurgicamente no
serviço de neurocirurgia do Hospital de Base do
Distrito Federal (Brasília, Brasil)
Epidemiological Profile of Patients with Cervical Spine
Fractures Treated Surgically in the Neurosurgery Service
at Hospital de Base do Distrito Federal (Brasília, Brazil)
Cléciton Braga Tavares1 Emerson Brandão Sousa1 Igor Brenno Campbell Borges1
Amauri Araújo Godinho Júnior2 Nelson Geraldo Freire Neto2
1 Médico Residente de Neurocirurgia do Hospital de Base do Distrito
Federal (HBDF), Brasília, Brasil
2 Médico Neurocirurgião e Preceptor do Programa de Residência
Médica em Neurocirurgia do HBDF, Brasília, Brasil
Address for correspondence Cléciton Braga Tavares, Condomínio
Play Ilhotas, Torre Happy, Apt 14, Ilhotas, Teresina - Piaui, Rua Gov
Tibério Nunes CEP: 64015-040 (e-mail: [email protected]).
Arq Bras Neurocir 2016;35:1–7.
Resumo
Palavras-Chave
► estudo
epidemiológico
► traumatismo da
coluna cervical,
epidemiologia
► coluna vertebral
► traumatismos da
coluna vertebral,
epidemiologia
► traumatismos da
coluna vertebral,
cirurgia
► vértebras cervicais,
cirurgia
received
September 9, 2012
accepted
August 7, 2015
published online
October 28, 2015
Introdução As fraturas cervicais correspondem a um grande espectro de lesões. Em
alguns trabalhos a coluna cervical é o segmento mais acometido nas fraturas
vertebrais, representando cerca de 45-60% de todos os casos. Apresentamos o perfil
epidemiológico de 48 pacientes com fratura traumática da coluna cervical tratados
cirurgicamente no serviço de neurocirurgia do Hospital de Base do Distrito Federal.
Métodos Trata-se de um trabalho retrospectivo, baseado na revisão de prontuários
médicos, de pacientes com fratura da coluna cervical operados no período de julho de
2007 a julho de 2012.
Resultados Predomínio do sexo masculino (89,5%); a faixa etária mais comum é de
20-40 anos (50%); idade média do sexo masculino é de 36,6 anos e do feminino, 19,8
anos (teste t: p ¼ 0,04); vértebra mais fraturada: C5 (53,3%); 54,1% dos indivíduos
apresentam algum déficit neurológico; fratura do tipo B é mais comum na coluna
cervical (62,2%); mecanismos do trauma: acidente automobilístico (41,6%), queda de
altura (20,8%), acidente motociclístico (12,5%), outros (25,1%); déficit neurológico da
cervical alta (zero) e subaxial de 57,7% (p ¼ 0,052); déficit neurológico masculino de
53,4% e feminino de 60% (p > 0,05); déficit neurológico do tipo A de 71,4%, do tipo B
de 55,5%, e do tipo C de 54,5% (p > 0,05).
Conclusão A maioria dos pacientes era do sexo masculino e da faixa etária entre 20 e
40 anos de idade, sendo as mulheres mais jovens que os homens. Cerca de 54,1% dos
pacientes apresentavam déficit neurológico à admissão hospitalar e tinham C5 como
DOI http://dx.doi.org/
10.1055/s-0035-1564826.
ISSN 0103-5355.
Copyright © 2016 by Thieme Publicações
Ltda, Rio de Janeiro, Brazil
1
2
Perfil epidemiológico de fraturas cervicais tratadas no HBDF de 2007 a 2012
Tavares et al.
principal vértebra fraturada. A fratura tipo distração (tipo B da AO) foi a mais
encontrada. O principal mecanismo do trauma foram os acidentes de trânsito seguido
pelas quedas de altura.
Abstract
Keywords
► epidemiological
study
► cervical spine
trauma,
epidemiology
► spinal cord
► spinal injuries,
epidemiology
► spinal injuries,
surgery
► cervical spine,
surgery
Introduction The cervical fractures represent a wide spectrum of injuries. In some
works, the cervical spine is the segment most affected vertebral fractures, representing 45–60% of all cases. We present the epidemiological profile of forty-eight patients
with traumatic cervical spine fracture surgically treated in the neurosurgery service at
the Hospital of the Federal District.
Methods This was a retrospective study, based on a review of medical records of
patients with cervical spine fracture surgery from July 2007 to July 2012.
Results Predominance of males (89.5%), the most common age group is 20–40 years
(50%), mean age: males (36.6 years) and females (19.8 years) (t-test p ¼ 0.04);
fractured vertebra: C5 (53.3%), 54.1% of subjects have a neurological deficit, fracture
type B is more common in the cervical spine (62.2%), mechanism of injury: motor
vehicle accidents (41.6%), fall (20.8%), motorcycle (12.5%), other (25.1%), neurological
deficit: high cervical 0 cases, subaxial 57.7% (p ¼ 0.052); neurological deficit: male
53.4%, female 60% (p> 0.05); neurological deficit: 71.4% Type A, Type B 55.5% 54.5%
Type C (p> 0.05).
Conclusion Most patients were male and the age group between 20–40 years of age,
with younger women than men. Approximately 54.1% of the patients had neurologic
deficit on admission and had as main fractured vertebra C5. The distraction fractures
(AO Type B) was found most frequently. The main mechanism of injury were traffic
accidents followed by falls from height.
Introdução
A coluna cervical pode ser dividida em alta (côndilos C1 e C2)
e subaxial ou baixa (vértebras C3 a C7).1
A coluna cervical alta apresenta características anatômicas diferentes das demais vértebras da coluna cervical: não
existe disco intervertebral, e a estabilidade é fornecida por
um complexo sistema ligamentar que conecta o atlas e o áxis
à base do occipital. As lesões cervicais altas são infrequentes,
e a sua exata incidência não é bem conhecida devido à sua
ocorrência em vítimas fatais dos acidentes de trânsito. As
lesões neurológicas são raras devido ao maior diâmetro do
canal raquidiano em relação à medula espinhal. No entanto,
as lesões neurológicas neste nível podem ser fatais.1
As fraturas da coluna cervical subaxial correspondem a
um grande espectro de lesões. Grande porcentagem destas
não tem sido diagnosticada no atendimento inicial dos
pacientes, enfatizando a necessidade de um exame clínico
detalhado e da visualização de toda a extensão da coluna
cervical nos exames de imagem dos pacientes com potencial
lesão deste segmento.1
Em alguns estudos a coluna cervical é o segmento mais
acometido nas fraturas da coluna vertebral, representando
cerca de 45-60% de todos os casos, com elevada taxa de
morbidade e mortalidade.2
Apresentamos o perfil epidemiológico e os fatores de risco
para déficit neurológico de 48 pacientes com fratura traumática da coluna cervical tratados cirurgicamente no serviço
Vol. 35
No. 1/2016
de neurocirurgia do Hospital de Base do Distrito Federal. É
um serviço de referência, da capital federal e do centro-oeste
brasileiro, no tratamento do traumatismo raquimedular,
com realização média de 100 cirurgias por ano para correção
de fraturas vertebrais. Os dados levantados são importantes
do ponto de vista de saúde pública e gestão de recursos.
Materiais e Métodos
Trata-se de um trabalho retrospectivo, baseado na revisão de
prontuários médicos, de pacientes com fratura da coluna
cervical tratados cirurgicamente no serviço de neurocirurgia
do Hospital de Base do Distrito Federal em Brasília, no
período de julho de 2007 a julho de 2012.
Neste intervalo de tempo, foram operados no hospital 515
pacientes com fratura vertebral, sendo 200 cervicais (31%) e
315 torácicas e lombares (69%).
Os dados levantados foram: faixa etária, sexo, mecanismo
do trauma, vértebras fraturadas, tipo de fratura (baseado na
classificação da Magerl/AO) e déficit neurológico (baseado na
classificação da ASIA - American Spinal Injury Association/
Frankel). Os prontuários que não apresentavam todos estes
dados, no relatório de alta hospitalar, foram excluídos do
trabalho – ao todo, os de 152 indivíduos.
Os pacientes foram agrupados em cinco faixas etárias:
0–10, 10–20, 20–40, 40–60 e acima de 60 anos. Os
mecanismos do trauma foram divididos em dez grupos:
acidentes automobilísticos, acidentes motociclísticos, queda
de altura, queda da própria altura, lesão por arma de fogo,
mergulho em águas rasas, acidentes ciclísticos, acidentes
com máquina agrícola, agressão física e queda de material
pesado sobre o corpo.
A classificação das fraturas utilizada foi a de Margerl et al,3
adotada pelo Grupo AO, que agrupa as fraturas em três
grandes tipos: (A) lesões por compressão do corpo vertebral,
(B) lesões por distração dos elementos anterior e/ou posterior e (C) lesões tipo A ou B com rotação e luxações complexas. Cada tipo, por sua vez, é subdividido em três subtipos:
1, 2 e 3. E cada subtipo é dividido em três subgrupos: 1, 2 e 3.
No presente estudo, optou-se por restringir a classificação
aos tipos.
A avaliação da deficiência neurológica foi baseada na
escala de Frankel et al,4 que foi modificada pela ASIA e
consiste em cinco graus de incapacidade: (A) lesão completa,
não existe função motora ou sensitiva nos segmentos sacrais
S4-S5; (B) lesão incompleta, preservação da sensibilidade e
perda total da força motora abaixo do nível neurológico,
estendendo-se até os segmentos sacrais S4-S5; (C) lesão
incompleta, preservação da função motora abaixo do nível
neurológico, a maioria dos músculos-chave possuem força de
grau 1 ou 2; (D) lesão incompleta, preservação da função
motora abaixo do nível neurológico, a maioria dos músculoschave possuem força de grau 3 ou 4; e (E) sensibilidade e
motricidade normais, força de grau 5.
A gradação da força muscular foi realizada de acordo com
o método do Medical Research Council, desta forma: grau 0,
paralisia total; grau 1, contração fracamente detectável; grau
2, força insuficiente para atuar contra gravidade; grau 3, força
suficiente para atuar contra a gravidade; Grau 4: Força
presente, porém ainda não é normal; Grau 5: Força normal.5
As informações foram compiladas em uma planilha do
programa Excel, perfazendo um total de 48 indivíduos
(n ¼ 48). Todos os dados foram analisados pelo software
Statistical Package for the Social Sciences (SPSS 18.0). As
associações foram avaliadas com teste do qui-quadrado e
Tavares et al.
Fig. 1 Distribuição de acordo com o sexo dos pacientes com fraturas
cervicais tratadas cirurgicamente no serviço de neurocirurgia do
HBDF entre julho de 2007 e julho de 2012. Fonte: Serviço de Arquivo
Médico do Hospital de Base do Distrito Federal, Brasília, Brasil.
com o teste t para comparação de médias aritméticas. Um
valor de p < 0,05 foi considerado estatisticamente
significativo.
Discussão
A maioria dos pacientes deste estudo foi do sexo masculino (8,6:1), com predomínio na faixa etária de 20-40 anos
de idade. A média de idade entre as mulheres com fratura
vertebral (19,8 anos) foi menor que a dos homens (36,6
anos), diferença estatisticamente significativa, de acordo
com o teste t para comparação entre médias aritméticas
(►Figs. 1, 2 e 3). Os dados são condizentes com a literatura
e explicados pelo fato de os homens jovens se exporem
mais às atividades laborativas e recreativas de risco e
Fig. 2 Distribuição de acordo com o sexo e a idade dos pacientes com fraturas cervicais tratadas cirurgicamente no serviço de neurocirurgia do
HBDF entre julho de 2007 e julho de 2012. Idade média geral: 34,8 anos (11–67 anos); sexo masculino: 36,6 anos; sexo feminino: 19,8 anos;
(teste t: p ¼ 0,04). Fonte: Serviço de Arquivo Médico do Hospital de Base do Distrito Federal, Brasília, Brasil.
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3
4
Tavares et al.
Fig. 3 Distribuição de acordo com a faixa etária dos pacientes com fraturas cervicais tratadas cirurgicamente no serviço de neurocirurgia do
HBDF entre julho de 2007 e julho de 2012 (n ¼ 48). Fonte: Serviço de Arquivo Médico do Hospital de Base do Distrito Federal, Brasília, Brasil.
Fig. 4 Distribuição de acordo com o déficit neurológico dos pacientes
com fraturas cervicais tratadas cirurgicamente no serviço de neurocirurgia do HBDF entre julho de 2007 e julho de 2012 (n ¼ 48).
Abreviações: ASIA, American Spinal Injury Association. Fonte: Serviço
de Arquivo Médico do Hospital de Base do Distrito Federal, Brasília,
Brasil.
serem os principais envolvidos em comportamentos
violentos.1,6–8
Cerca de 54,1% dos pacientes apresentaram algum déficit
neurológico à admissão hospitalar, de acordo com a classificação da ASIA/Frankel, (►Fig. 4). Santos et al2 encontraram
67% de indivíduos com fratura cervical e déficit neurológico,
sendo a maioria (34,6%) com lesão completa. Vaccaro et al9
encontraram 40% de déficit completo, 40% de incompleto e
20% de pacientes sem lesão neurológica entre indivíduos
com fratura cervical.
A vértebra cervical mais fraturada foi C5 (►Fig. 5). Os
dados são semelhantes aos encontrados por Feng et al,7 nos
quais a maioria das fraturas vertebrais cervicais se encontrava em C4-C6, provavelmente devido à maior amplitude de
movimentos durante a flexão-extensão que este segmento
apresenta.1
A maior parte das fraturas tratadas cirurgicamente foi do
tipo distração (tipo B da AO) (►Fig. 6). Segundo Holtz e Levi, a
hiperflexão-translação e a hiperflexão-compressão são responsáveis por cerca de 60% das fraturas cervicais.10 Isto,
associado ao fato de que as facetas articulares têm uma
angulação aproximada de 45°, favorece a presença da
Fig. 5 Número de vértebras cervicais fraturadas e tratadas cirurgicamente no serviço de neurocirurgia do HBDF entre julho de 2007 e julho de
2012. Fonte: Serviço de Arquivo Médico do Hospital de Base do Distrito Federal, Brasília, Brasil.
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Fig. 6 Distribuição de acordo com a classificação das fraturas
cervicais tratadas cirurgicamente no serviço de neurocirurgia do
HBDF entre julho de 2007 e julho de 2012 (n ¼ 45). Fonte: Serviço de
Arquivo Médico do Hospital de Base do Distrito Federal, Brasília, Brasil.
distração entre as lesões cervicais.1 Talvez esta seja a explicação das fraturas do tipo B serem mais frequentes neste
nível.
Os acidentes automobilísticos foram a principal causa de
fraturas cervicais, seguidos por quedas de altura e acidentes
Tavares et al.
motociclísticos (►Fig. 7). Achado semelhante ao do trabalho
de Frielingsdorf et al.11 Já o trabalho de Santos et al2
evidenciou um predomínio da queda de altura sobre os
outros mecanismos do trauma. Estes achados dependem
das características demográficas, habitacionais e principalmente socioeconômicas de cada região.12–14
As fraturas cervicais altas apresentaram menor número
de pacientes com lesão neurológica do que as fraturas
subaxiais, e a diferença entre elas foi muito próxima de ser
estatisticamente significativa (►Tabela 1). No entanto, o
trabalho de Santos et al,2 que utilizou uma amostra maior,
demonstrou matematicamente esta diferença. Entre as fraturas cervicais, o sexo, a faixa etária, o mecanismo do trauma,
o tipo de fratura segundo a classificação da AO e a vértebra
cervical acometida não foram fatores de risco para lesão
neurológica, uma vez que as diferenças observadas nas
►Tabelas 1 a 6 não foram estatisticamente significativas.
Conclusão
A maioria dos pacientes com fraturas cervicais tratadas
cirurgicamente, no serviço de Neurocirurgia do Hospital de
Base do Distrito Federal no período de julho de 2007 a julho
de 2012, era do sexo masculino e da faixa etária compreendida entre 20 e 40 anos de idade, sendo as mulheres mais
jovens que os homens.
Fig. 7 Distribuição de acordo com o mecanismo do trauma das fraturas cervicais tratadas cirurgicamente no serviço de neurocirurgia do HBDF
entre julho de 2007 e julho de 2012. Fonte: Serviço de Arquivo Médico do Hospital de Base do Distrito Federal, Brasília, Brasil.
Tabela 1 Número de pacientes com déficit neurológico de acordo com o segmento vertebral da coluna cervical acometido
Coluna cervical
Déficit neurológico
Total
com déficit
(ASIA A, B, C, D)
sem déficit
(ASIA E)
Alta
0
3
3
Subaxial
26
19
45
Total
26
22
48
n ¼ 48; p ¼ 0,052.
Abreviações: ASIA, American Spinal Injury Association.
Fonte: Serviço de Arquivo Médico do Hospital de Base do Distrito Federal, Brasília, Brasil.
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6
Tavares et al.
Tabela 2 Número de pacientes com déficit neurológico de acordo com a vértebra cervical fraturada
Vértebra fraturada
Total
com déficit
(ASIA A, B, C, D)
sem déficit
(ASIA E)
C1
0
2
2
C2
0
1
1
C3
1
1
2
C4
4
5
9
C5
16
8
24
C6
4
4
8
C7
1
1
2
Total
26
22
48
N ¼ 48; p ¼ 0,484.
Abreviações: AO, Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen (Associação para o Estudo de Fixação Interna); ASIA, American Spinal Injury
Association.
Tabela 3 Número de pacientes com déficit neurológico de acordo com o tipo de fratura cervical subaxial (classificação AO)
Classificação da AO
Total
com déficit
(ASIA A, B, C, D)
sem déficit
(ASIA E)
A
5
2
7
B
15
13
28
C
6
4
10
Total
26
19
45
n ¼ 45; p ¼ 0,685.
Abreviações: AO, Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen (Associação para o Estudo de Fixação Interna); ASIA, American Spinal Injury
Association.
Tabela 4 Número de pacientes com fratura cervical e déficit neurológico de acordo com a faixa etária
Faixa etária
com déficit
(ASIA A, B, C, D)
Total
sem déficit
(ASIA E)
11–20
5
1
6
21–40
10
14
24
41–60
9
7
16
> 60
2
0
2
Total
26
22
48
N ¼ 48; p ¼ 0,152.
Tabela 5 Número de pacientes com fratura cervical e déficit neurológico de acordo com o sexo
Sexo do paciente
Total
com déficit
(ASIA A, B, C, D)
sem déficit
(ASIA E)
Masculino
23
20
43
Feminino
3
2
5
Total
26
22
48
N ¼ 48; p ¼ 0,782.
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Tavares et al.
Tabela 6 Número de pacientes com fratura cervical e déficit neurológico de acordo com o mecanismo do trauma
Mecanismo do trauma
Total
com déficit
(ASIA A, B, C, D)
sem déficit
(ASIA E)
Acidente motociclístico
2
4
6
Queda de altura
7
3
10
Acidente automobilístico
12
8
20
Acidente ciclístico
0
1
1
Mergulho
2
2
4
Agressão física
0
3
3
Queda da própria altura
1
1
2
PAF
1
0
1
Outros
1
0
1
Total
26
22
48
n¼ 48; p ¼ 0,360.
Abreviações: ASIA, American Spinal Injury Association; PAF, perfuração por arma de fogo.
Dos pacientes, 54,1% apresentavam déficit neurológico à
admissão hospitalar e 53,3% tinham C5 como principal
vértebra fraturada.
A fratura do tipo distração (tipo B da AO) foi a mais
encontrada. O principal mecanismo do trauma foram os
acidentes de trânsito seguidos pelas quedas de altura.
A importância deste estudo está principalmente na demonstração da distribuição de acordo com o mecanismo do
trauma das fraturas cervicais tratadas no HBDF. Os resultados encontrados devem ser levados ao conhecimento dos
órgãos responsáveis pelo controle do trânsito no país, para
que campanhas educativas sejam elaboradas com auxílio dos
gestores da área da saúde.
3
4
5
6
7
8
Agradecimentos
Quero aproveitar e agradecer a minha mãe Neusa por todo
o esforço, carinho e dedicação na criação e estímulo
educacional deste jovem piauiense, ao meu pai Diaslano,
que me protege dos céus, e também a minha futura esposa
Francisca pelo amor dispensado e pela paciência em me
aturar e apoiar ao longo destes 5 anos de residência.
9
10
11
12
Referências
13
1 Defino HLA. Lesões Traumáticas da Coluna Vertebral. São Paulo:
Bevilacqua Editora; 2005
2 Santos EAS, Filho WJ, Possatti LL, Bittencourt LR, Fontoura EA,
Botelho RV. Epidemiology of severe cervical spinal trauma in the
14
north area of São Paulo City: a 10-year prospective study. Clinical
article. J Neurosurg Spine 2009;11(1):34–41
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penetrating assault. J Trauma 2006;61(5):1166–1170
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7
8
Perfil epidemiológico de pacientes com
metástase na coluna vertebral em Salvador,
Bahia, Brasil
Epidemiological Profile of Patients with Spinal
Metastases in Salvador, Bahia, Brazil
Reinaldo Rodrigues Pamplona1
Bruno Muniz Pinto2
1 Médico Assistente em Neurocirurgia do Hospital Geral Roberto
Santos, Salvador, BA, Brasil
2 Acadêmico de Medicina, Faculdade de Medicina, Universidade
Federal da Bahia, Salvador, BA, Brasil
3 Médico Residente em Neurocirurgia, Santa Casa de Misericórdia de
Ribeirão Preto, SP, Brasil
4 Médico Plantonista, Hospital Geral Roberto Santos, Salvador,
BA, Brasil
George Santos dos Passos3
Leo Gordiano Matias4
Address for correspondence Reinaldo Rodrigues Pamplona, MD, Rua
Manoel Andrade, 85, Pituba, Condomínio Pituba Ville, Apt 508, Salvador,
BA, Brasil 41810-815 (e-mail: [email protected]).
Resumo
Palavras-Chave
►
►
►
►
coluna vertebral
neoplasias
metástase neoplásica
neoplasias da coluna
vertebral
► biópsia por agulha
received
May 17, 2015
accepted
August 28, 2015
published online
February 16, 2016
Objetivo Analisar o perfil epidemiológico dos pacientes com suspeita de doença
metastática na coluna vertebral em hospital de referência.
Métodos Estudo observacional, descritivo e retrospectivo, realizado em hospital de
referência neurocirúrgica do estado da Bahia, a partir de dados coletados em
prontuários de pacientes submetidos à biópsia percutânea da coluna vertebral por
suspeita de patologia metastática no período de março de 2013 a fevereiro de 2014.
Resultados Foram incluídos 46 pacientes, sendo 25 (54,3%) do sexo masculino, com
idade média de 54,3 anos (desvio padrão: 15). Mais da metade dos pacientes (56,2%)
possuíam diagnóstico de neoplasia anterior à biópsia vertebral, sendo os tipos mais
comuns o adenocarcinoma de mama e próstata, seguidos pela neoplasia pulmonar. A
coluna lombar foi a mais frequentemente acometida (n ¼ 31; 67,4%), seguida pela
torácica (n ¼ 14; 30,4%) e sacral (n ¼ 11; 23,9%). Nenhum paciente apresentou
acometimento cervical em nossa amostra. O número de vértebras acometidas variou
de 1 a 4, sendo que 8 pacientes (17,4%) apresentavam lesões múltiplas ( 3 lesões). O
mieloma múltiplo foi a neoplasia mais comumente encontrada na análise do material
de biópsia vertebral, correspondendo a 12 casos (26,1%), seguido pela metástase de
carcinoma de mama, 9 (19,6%); de próstata, 5 (10,9%); e pulmonar, 5 (10,9%). Sete
pacientes (15,2%) não apresentaram alterações neoplásicas.
Conclusões Foram encontrados dados epidemiológicos compatíveis com a literatura,
exceto pelo tipo histológico das metástases vertebrais, sendo mieloma múltiplo o de
maior prevalência em nosso estudo. Este estudo torna-se relevante por ser o primeiro a
avaliar metástases vertebrais no Norte-Nordeste brasileiro.
10.1055/s-0035-1571209.
ISSN 0103-5355.
Perfil epidemiológico das metástases para coluna vertebral
Abstract
Keywords
► spine
► neoplasms
► neoplasm
metastasis
► spinal neoplasms
► biopsy
► needle
Pamplona et al.
Objective To analyze the epidemiological profile of patients with suspected spine
metastases in a referral hospital.
Methods An observational, descriptive and retrospective study, conducted in neurosurgical referral hospital in the state of Bahia with data collected from medical records
of patients undergoing percutaneous spinal biopsy for suspected metastatic disease
from March 2013 to February 2014.
Results 46 were included, which 25 (54.3%) were male. The mean age was 54.3 years
(SD: 15). More than half of patients (56.2%) had a previous diagnosis of cancer; the
most common types were breast and prostate adenocarcinoma, followed by lung
cancer. The lumbar spine was the most frequently affected (n ¼ 31, 67.4%), followed
by the thoracic spine (n ¼ 14, 30.4%) and sacral (n ¼ 11, 23.9%). No patient had
cervical involvement in our sample. The number of affected vertebrae ranged from 1 to
4, and 8 (17.4%) cases had multiple lesions (lesions 3). Multiple myeloma was the
most common neoplasm found in the analysis of vertebral biopsy, corresponding to 12
patients (26.1%), followed by metastatic breast carcinoma, 9 (19.6%), prostate cancer,
5 (10.9%), and lung cancer, 5 (10.9%). Seven patients (15.2%) showed no neoplastic
lesions.
Conclusions Epidemiological data was consistent with the literature data, except by
histological type of the vertebral metastases, which multiple myeloma was the most
prevalent in our study. This study is relevant because it is the first to assess vertebral
metastases in the Brazilian North-Northeast.
Introdução
As metástases configuram o grupo mais comum dos tumores
da coluna vertebral, com cerca de 18 a 25 mil novos casos
diagnosticados por ano nos Estados Unidos.1,2 Sabe-se que
até 10% dos pacientes com câncer desenvolvem lesões medulares secundárias sintomáticas, com vários níveis de envolvimento.3 Por isso, cirurgiões de coluna são
frequentemente confrontados com decisões sobre a melhor
forma de tratar os pacientes com estas lesões. Apesar de não
representarem a cura, a ressecção e estabilização podem ter
efeitos muito benéficos sobre o estado neurológico e funcional destes pacientes.4,5
A coluna vertebral é o sítio ósseo mais comumente
acometido por metástases de neoplasias malignas. Sua incidência varia entre 30 e 90% em pacientes com câncer em
estágio terminal.6–8 A disseminação das células neoplásicas
para a coluna vertebral ocorre usualmente por via hematogênica, linfática, liquórica (rara) ou invasão direta por contiguidade. Destas, a via hematogênica é a principal e
geralmente ocorre através do plexo venoso vertebral de
Batson.7,9,10
Devido a sua menor morbimortalidade quando comparada à biópsia aberta, a biópsia percutânea tem-se
tornado uma importante ferramenta de coleta de material
do corpo vertebral e, consequentemente, uma notável
ferramenta diagnóstica. A técnica foi descrita pela primeira vez em 1934, quando Ball et al. realizaram a
primeira série de biópsia percutânea.11 Com uma série
de publicações sobre o método, em 1948 Valls e Ottolen-
ghi consagraram o seu uso na coluna vertebral, descrevendo a técnica como segura, confiável e com baixo índice
de complicações.12
Com isso, o presente estudo objetiva analisar o perfil
epidemiológico dos pacientes com suspeita de doença metastática na coluna vertebral, atendidos em hospital de referência em neurocirurgia da Bahia e submetidos à biópsia
percutânea.
Métodos
Trata-se de um estudo observacional, descritivo e retrospectivo, realizado no hospital de referência neurocirúrgica do
estado da Bahia (Hospital Geral Roberto Santos).
Os dados foram coletados em prontuários de pacientes
submetidos à biópsia percutânea da coluna vertebral por
suspeita de patologia metastática no período de março de
2013 a fevereiro de 2014. Não houve restrição de sexo ou
idade.
Foram avaliadas variáveis tais como idade, sexo, neoplasia
primária e data de diagnóstico, neoplasia secundária e data
de diagnóstico, bem como níveis de acometimento em
coluna vertebral. Das variáveis categóricas, foram obtidas
as frequências, absolutas e percentuais. Das variáveis contínuas, foram obtidas as médias e o desvio padrão, em caso de
distribuição normal, ou a mediana e os percentis, em caso de
distribuição não normal.
Os dados obtidos foram analisados através do programa
Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) versão
17.0.
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9
10
Outros*, 18%
Plasmocitose em
aspirado de medula
óssea, 7%
Mieloma múltiplo,
7%
Adenocarcinoma de
próstata, 25%
Carcinoma de
mama, 25%
Neoplasia
pulmonar, 18%
Fig. 1 Distribuição dos tipos de neoplasia nos 26 pacientes com
diagnóstico anterior à biópsia vertebral. Adenocarcinoma gástrico,
carcinoma folicular da tireóide e neoplasia de endométrio: 1 caso.
Resultados
Foram incluídos 46 pacientes, dos quais 25 (54,3%) eram do
sexo masculino. A idade variou entre 16 e 81 anos, com média
de 54,3 anos (desvio padrão: 15 anos) e mediana de 56
(intervalo interquartil - IIQ: 45-64 anos).
Mais da metade dos pacientes (56,2%) possuíam diagnóstico de neoplasia anterior à biópsia vertebral, sendo os tipos
mais comuns o adenocarcinoma de mama e próstata, seguidos pela neoplasia pulmonar (►Fig. 1).
Em relação à topografia da lesão vertebral, a coluna
lombar foi a mais frequente, estando acometida em 31
(67,4%) casos, seguida pela torácica em 14 (30,4%) e sacral
T2
T3
T4
T5
T6
T7
T8
T9
T10
T11
T12
L1
L2
L3
L4
L5
S1
S2
Pamplona et al.
em 11 (23,9%). Nenhum paciente apresentou acometimento
cervical em nossa amostra. O número de vértebras acometidas variou de 1 a 4, com mediana de 2 (IIQ: 1- 2), sendo que
8 (17,4%) casos apresentavam lesões múltiplas ( 3 lesões). A
fratura patológica, presente em 26 pacientes (56,5%), foi mais
comum que a fratura destrutiva, que ocorreu em 19 casos
(41,3%). No tocante aos níveis vertebrais, o nível mais alto foi
T2 e o mais baixo, S2 (►Fig. 2).
O mieloma múltiplo foi a neoplasia mais comumente
encontrada na análise do material de biópsia vertebral,
correspondendo a 12 casos (26,1%), seguido pela metástase
de carcinoma de mama, 9 (19,6%); de próstata, 5 (10,9%); e
pulmonar, 5 (10,9%) (►Fig. 3).
A maior parte dos diagnósticos (52,2%) foi dada apenas
por meio do estudo histológico, sendo que 22 (47,8%) necessitaram do estudo histológico e do imuno-histoquímico.
Cabe ressaltar que em 7 pacientes (15,2%) não foram identificadas alterações sugestivas de neoplasia em ambos os
métodos.
O tempo entre o diagnóstico primário e o secundário
variou de 3 dias a 4,6 anos, com mediana de 4 meses (IIQ:
35,5-431 dias).
Discussão
Embora a metástase na coluna vertebral possa ocorrer em
qualquer faixa etária, a maior incidência é encontrada na de
40-65 anos, que corresponde ao período de maior risco do
desenvolvimento de neoplasias malignas.13 Em nossa amostra, a faixa etária variou de 16 a 81 anos de idade, com
mediana de 56 anos (IIQ: 45-64), concordante com dados da
literatura.14–22
14 (30,4%)
12 (26,1%)
11 (23,9%)
10 (21,7%)
6 (13,0%)
4 (8,7%)
2 (4,3%)
1 (2,2%)
0 (0%)
Fig. 2 Frequência do acometimento dos níveis vertebrais nos 46 pacientes com suspeita de lesão metastática.
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Pamplona et al.
lente.15,17,28,29 Entretanto, em recente estudo regional brasileiro, o mieloma múltiplo representou a segunda causa de
doença metastática vertebral.22
Outros*, 17%
Metástase de
carcinoma
pulmonar, 11%
Metástase de
carcinoma de
próstata, 11%
Ausência de
neoplasia, 15%
Mieloma
múltiplo, 26%
Metástase de
carcinoma de
mama, 20%
Fig. 3 Distribuição dos resultados da biópsia dos 46 pacientes com
suspeita de metástase vertebral. Plasmocitoma: 2 casos. Linfoma
linfoplasmocítico, metástase de adenocarcinoma gástrico, metástase
de carcinoma de tireoide, osteoblastoma, osteossarcoma periosteal e
sarcoma de Ewing: 1 caso.
Conclusões
O presente estudo encontrou dados epidemiológicos quanto
a sexo, idade e local de lesão compatíveis com a literatura
nacional e internacional. Contudo, o tipo histológico das
neoplasias que cursaram com metástases vertebrais diferiu,
sendo mieloma múltiplo o de maior prevalência em nosso
estudo.
Apesar de termos algumas limitações, como a pequena
amostra e o método retrospectivo, feito a partir da análise
de prontuários, nosso estudo torna-se relevante por ser o
primeiro a avaliar metástases vertebrais na região da
coluna.
Referências
1 Schiff D. Spinal cord compression. Neurol Clin 2003;21(1):67–86,
Em nosso estudo, observou-se uma discreta predominância do sexo masculino em relação ao sexo feminino
(proporção de 1,2:1). Em revisão de literatura, encontramos
que ambos os sexos são acometidos de maneira
semelhante19,23,24, porém, em alguns estudos, há maior
prevalência no sexo masculino, também de forma discreta.7,14,15,25 Sciubba et al justificam que este fato provavelmente ocorre devido à prevalência ligeiramente maior
de câncer de pulmão nos homens, e de câncer de próstata
quando comparado ao de mama em mulheres.7
As metástases vertebrais ocorrem mais frequentemente
na região lombar (70%), seguida da torácica (20%) e cervical
(10%).22 Sua distribuição está relacionada ao tamanho das
vértebras, sendo que quanto maior o tamanho da vértebra,
maior essa prevalência. Os dados encontrados no presente
estudo corroboram aqueles citados na literatura, mostrando
incidência de 67,4% na coluna lombar e nenhum acometimento na coluna cervical. Vale ressaltar entretanto, que as
lesões mais sintomáticas são as localizadas na região torácica, representando aproximadamente 70% dos casos. Isso
por que o canal vertebral é caracteristicamente mais estreito,
havendo um menor espaço disponível para a medula espinhal nessa região.7,10,13,22 Observamos ainda que 17,4%
dos casos apresentavam lesões metastáticas vertebrais múltiplas, número condizente com os dados do estudo de Byrne,
que revelam incidência de 17-30% de lesões múltiplas demonstradas por ressonância magnética.26
As neoplasias de coluna mais comuns são as metástases
do adenocarcinoma de mama, seguido pelas de neoplasias
pulmonares, de próstata, dos rins e dos tumores hematopoiéticos, destacando-se o mieloma múltiplo e o linfoma.27
Essa distribuição reflete tanto a prevalência dessas neoplasias específicas, quanto a sua predileção para a disseminação óssea. Em nossa amostra, tivemos maior prevalência
de metástases de mieloma múltiplo, seguida por adenocarcinoma de mama, dados que diferem da literatura, que
apresenta o mieloma múltiplo de forma menos preva-
viii viii.
2 Gokaslan ZL, York JE, Walsh GL, et al. Transthoracic vertebrectomy
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THIEME
Vídeos Neurocirúrgicos no YouTube
Julio Leonardo Barbosa Pereira1 Felipe Batalini2 Pieter L. Kubben3
Lucas Alverne Freitas de Albuquerque1 Bernardo Andrada4 Pollyana Magalhães1
Gervásio Teles C. de Carvalho1 Eberval Gadelha Figueiredo5
1 Department of Neurosurgery, Santa Casa de Belo Horizonte, Belo
Horizonte, MG, Brazil
2 Associação de Combate ao Câncer em Goiás, Goiás, GO, Brazil
3 Department of Neurosurgery, Medicine and Life Sciences Education,
Maastricht University Medical Center, Maastricht, The Netherlands
4 Hospital Estadual Getúlio Vargas, Rio de Janeiro, RJ, Brazil
5 Department of Neurosurgery, Universidade de São Paulo, SP, Brazil
Address for correspondence Felipe Batalini, MD, Rua Jose Lorenceti,
120, Presidente Prudente, SP, Brazil, CEP: 19050-350
(e-mail: [email protected]).
Abstract
Keywords
►
►
►
►
►
►
e-learning
youtube
instructional videos
internet
neurosurgery
education
Resumo
Palavras-chave
►
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►
►
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►
e-learning
YouTube
vídeos instrucionais
internet
neurocirurgia
educação
received
June 8, 2014
accepted
August 7, 2015
published online
September 25, 2015
Introduction Videos can become valuable teaching tools and YouTube is a useful tool to
disseminate information. It was created in February, 2005; since then, there has been a
rapid expansion of YouTube videos on several subjects. Neurosurgery is not an exception in
this trend, and several channels on the topic are available at the YouTube website.
Methods We analyzed many articles related to the theme in several medicine
specialties. In this study, we balance the pros and cons of this new technology, to
foster a discussion of these changes, as well as to explain how to create and get the
most from it. We also list some interesting channels and their features as examples and
suggestions.
Results YouTube should be the main platform for supporting instructional videos,
although it is important to be cautious at this time, as the platform still lacks good
quality videos.
Conclusion This technology could turn into a very important tool for learning and
teaching neurosurgery. Educational institutions should guide an effort for better quality
videos and broader content coverage, which could also achieve superior training at no
cost.
Introdução Vídeos podem tornar-se ferramentas de ensino valiosas e o YouTube é
uma plataforma muito útil para a disseminação da informação. Desde sua criação em
fevereiro de 2005, houve grande expansão na quantidade dos vídeos de vários
conteúdos e a neurocirurgia não está fora dessa onda, muitos canais relacionados
podem ser encontrados no YouTube.
Métodos Analisamos artigos relacionados ao tema em várias especialidades médicas.
Balanceamos prós e contras dessa nova tecnologia, estimulamos a discussão dessas
mudanças e ainda explicamos como criar e ter máximo proveito. Alguns canais
interessantes são também listas como exemplos e sugestões.
10.1055/s-0035-1564419.
ISSN 0103-5355.
13
14
Pereira et al.
Resultados O YouTube deve ser a principal plataforma para vídeos instrucionais, mas
nesse momento o conteúdo deve ser tomado com cuidado, uma vez que há ainda
escassez de vídeos de boa qualidade.
Conclusão Essa tecnologia pode tornar-se importante ferramenta na aprendizagem e
ensino da neurocirurgia. Um esforço para vídeos de boa qualidade e maior abrangência
de conteúdo deveria ser guiado por instituições de ensino, que também podem
conseguir treinamentos melhores e mais baratos.
Introduction
Video Quality
Neurosurgical movies on YouTube are a fast-growing trend.
There are multiple YouTube channels about neurosurgery
and it is not limited to the contents of surgeries but it is also
common to find lectures, courses and conferences being
shared.
Health professionals’ awareness of the usefulness of these
new tools is increasing and their participation in the material
released grows daily.1
The digital era has been characterized by widespread access
to information, opening a new era in medicine, with a profound change in the way we learn and teach.2–6 A recent study
showed a faster learning curve for spinal surgery for residents
participating in a video-based training program, and the
learning plateau was achieved in half the time it would take
with regular training, without the systematic use of videos.2
Some authors show the positive impact of YouTube videos in
medical education.3,10,11 However, although there are useful
and good-quality videos, most of them are not, which
requires that the viewer be very selective.1,8,10,12–17
Rossler found that only 14% of videos regarding lumbar
puncture and spinal anesthesia are of good quality.15 These
procedures, despite being important, are not among the most
complex. Thus, it is possible to infer that the rate of good
videos can be even lower if we evaluate procedures that
require more ability and training. However, this hypothesis
require further investigation.
Neurosurgery Videos
Neurosurgery is a field of Medicine in which learning surgical
techniques require acute observation of procedures repeatedly, laboratory training and subsequent application of the
acquired knowledge. Observation and technique application
should be performed in a systematic way.5 Often these
procedures are very time-consuming and do not integrate
everyday practice which would enable online videos to
become valuable educational materials.
In this article, we give special emphasis to YouTube, which
enables the sharing of surgical videos performed anywhere
in the world. For reasons such as the very low cost, technical
simplification, and reaching capacity, YouTube should be
considered the main platform for diffusing educational videos on the Internet.7,8
Like any free educational material online, YouTube enabled an even greater impact in developing countries, where
the cost of constant update courses, conferences and access
to skull base laboratories is often prohibitive. The Internet
has provided the tools that allow a much more democratic
access to up-to-date neurosurgical content.4,7–9
The aim of this paper is to provide a brief discussion about
available neurosurgical YouTube videos, to describe the
functions of a YouTube Channel, to explain how to create a
YouTube channel, and, finally, list some useful channels in the
neurosurgery field and its characteristics.
Vol. 35
No. 1/2016
YouTube
YouTube is a video-sharing website, created in February 2005,
through which users can upload, view and share videos.
Almost 60 hours of new videos are uploaded to the site every
minute, and around three quarters of the material comes
from outside the United States.13 The site has 800 million
users a month. It ranks third in most visited website on the
internet, surpassed only by Google and Facebook.13
YouTube is a tool that provides people who do not have
specific knowledge in film editing the possibility to put
content on Internet, with a very low difficulty level. It also
allows them to create a network for sharing those videos,
information and opinions. After its creation, there was a
boom in the number of YouTube channels with a big variety
of neurological surgery topics on the internet.13
It also proved to be useful in patient education, but this
idea must still be taken with care.18 In fact, Azer shows that
YouTube is currently an inadequate source of information for
learning surface anatomy.13 However, Topps et al. show that
YouTube’s broadcast model diffuses aspects of the relationship between educators and their learners for more focused
activities, such as continuing medical education.7
It is also important to note that students felt they had
learned more with the addition of YouTube videos to their
course content.3
To optimize the educational use of YouTube, it is necessary
to know the main neurosurgery channels (►Table 1). It is
possible to subscribe to these channels. The subscription
service allows the server to send personal emails whenever
there is new content available. Readers can comment after
Pereira et al.
Table 1 Examples of YouTube channels on Neurosurgery
Channel
Link
Views
Followers
Videos
Neurosurgery Blog
www.youtube.com/neurocirurgiabr
> 91,000
> 610
100
Neurosurgery Journal
www.youtube.com/neurosurgeryCNS
>371,000
>1,360
196
AANS Neurosurgery
www.youtube.com/AANSneurosurgery
>326,000
> 3,010
124
seeing the videos, as well as “like” and share them. Many of
these channels organize and select surgical videos made by
neurosurgery masters.
with the primary purpose of sharing knowledge for educational purposes (►Fig. 3).
How to Create a YouTube Channel
YouTube Channels
The American Association of Neurological Surgeons (AANS)
has a channel of videos on neurosurgical procedures, with
some lectures and courses. There are very useful lectures
from Dr. Rhoton about 2D and 3D neuroanatomy (►Fig. 1).
The Neurosurgery Channel is related to the magazine and
Neurosurgery CNS. This channel has several neurosurgical
procedures as well as some lectures (►Fig. 2).
The Neurosurgery Blog, created by Pereira JLB, releases
videos from Santa Casa de Belo Horizonte, Brazil. It shares
surgeries, some neuroanatomy classes and information for
patients. Part of the process of their resident training is the
critical analysis of the procedures, which required the surgeries to be recorded, which led to the creation of the channel
The process of creating a YouTube channel is very simple and
self-explanatory, all that is needed is to choose a theme
(layout) and fill out basic information about the content of
the channel. Next, one simply posts their video by uploading
it. The process of building a YouTube channel is in itself a
learning opportunity and an interesting part of the process.
Some legal aspects are important. Depending on the
country in which the video was recorded, required authorizations may vary. Some cautions are universal, such as nonidentification of the patient in the case of surgical videos,
and, in the case of classes, it is obviously necessary to have
permission from its author. It is important to remember that
videos are subject to copyright, as any educational
production.
Fig. 1 AANS Neurosurgery.
Fig. 2 Neurosurgery Journal.
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No. 1/2016
15
16
Pereira et al.
Fig. 3 Neurosurgery Blog.
Discussion and Final Considerations
YouTube is an important platform for sharing information
that could be more widely used among the neurological
community for learning neurosurgery. It seems clear that its
benefits, such as easy accessibility and low or even no cost,
outweigh its disadvantages. Although the platform offers a
good design and lists tens of thousands of videos on neurosurgery, finding the good ones remains a daunting task.
There is also a lack of good-quality videos covering all
subdivisions of neurological surgery.
YouTube used to restrict video length to 10 minutes and,
only recently, abandoned this policy. For that reason, educational departments headed to different solutions, such as
Vimeo.com, which allowed longer content to be posted.
It is important to note that, nowadays, it is a lot easier to
record surgeries and lectures due to technological advances
in acquiring images and videos. Microscopes and endoscopes can record many kinds of surgery, such as skull
base, intraventricular, or even minimally invasive spine
surgeries. We can have a camera attached to our headlight,
or even use smartphones to record the surgical procedure.
This feature brought us a huge interchange in the video
information field, which is a very important way to learn
skills in neurosurgery. In this field, merely reading about
the techniques in papers is not enough, and visualization of
the surgery represents a fundamental upgrade. In the
future, we believe that the main neurosurgery departments
in the world will make their surgeries available through
channels that will allow any surgeon in the world to watch
and give opinions. This will foster the discussion and
ultimately improve patient care.
Some scientific and education associations have created
videos as part of knowledge transfer. This movement has
brought about better quality videos and, consequently, better results in terms of educational impact.11 Another notable
movement is the increase of medical professionals participating as publishers and viewers of YouTube videos, which
can reflect an increased awareness of the importance of this
new tool among this population.1
The use of YouTube and social networks in neurosurgery education can remodel teaching and learning. However, to make this happen in synchrony with other
Vol. 35
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authors,10,12,14,15,17 we suggest that educational institutions
collaborate and build their own YouTube channels, to produce high quality relevant material, as a first step to cover a
broader area of contents rather than offer repetitive information. Primarily, the objective of this collaborative effort
would to improve the learning experience of their students.
Whereas the preferred YouTube videos, or the quantity
of “likes” are not indicative of video quality of videos,17 it
is important to devise a tool for video evaluation to
ensure a common understanding and means for quality
measurement.13
Finally, videos quality is indeed an important barrier to
elevate these videos to a professional training status. Nonetheless, this is a barrier that users from the medical field can
surpass, as demonstrated through the YouTube channels that
emerge as reliable sources of videos.
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No. 1/2016
17
18
Uso da inteligência artificial como armamento
no diagnóstico e condução clínica da estenose
de canal lombar
Use of Artificial Intelligence in Diagnosis and Clinical
Conduct of Lumbar Spinal Stenosis
Marcelo Oppermann1
Lourdes Mattos Brasil2
1 Neurocirurgião pela Escola Paulista de Medicina; responsável técnico
do Instituto de Neurocirurgia Medullaris, Brasília; mestrando em
engenharia biomédica na Universidade de Brasília, Brasília, DF, Brasil
2 Doutora em engenharia elétrica/sistemas de informação com ênfase
em engenharia biomédica pela Universidade Federal de Santa
Catarina e coordenadora da Pós-Graduação de Engenharia
Biomédica da Universidade de Brasília, Brasília, DF, Brasil
Address for correspondence Marcelo Oppermann, MD,
Neurocirurgião, Escola Paulista de Medicina Instituto Medullaris, Brasília,
DF 70910-900, Brazil (e-mail: [email protected]).
Resumo
Palavras-Chave
► estenoses de canal
lombar
► inteligência artificial
► sistema especialista
► diagnóstico
► tratamento
received
July 6, 2015
accepted
October 21, 2015
published online
December 28, 2015
A estenose do canal vertebral lombar (ECL) é uma patologia complexa, com alta
incidência entre pessoas acima de 65 anos de idade. No entanto, o diagnóstico correto
é, por vezes, difícil de ser confirmado. O uso de modelos de Inteligência Artificial (IA) na
medicina é, em geral, desconhecida para a maioria da comunidade médica, mas tem
sido usada há décadas na assistência em UTI, os métodos de imagem e dispositivos de
diagnóstico eletrônico (ECG). Através de uma revisão sistemática da literatura, com
foco nos achados clínicos e radiológicos, juntamente com todas as modalidades de
tratamento, foi possível identificar o ambiente completo de pacientes LSS, para
responder a quatro questões: (a) “Com base no quadro clínico, o paciente tem um,
cenário moderado ou grave?”; (b) “Com base nos dados radiológicos, o paciente pode
ser classificado com um cenário leve, moderada ou grave?”; (c) “Qual é a probabilidade,
com base na anamnese, do paciente ter ECL?”; (d) “Qual é o melhor tratamento a ser
oferecido?”.þCom o auxílio de um software usando Sistema Especialista (Expert Sinta),
uma linguagem de IA, alocamos todas as variáveis e seus valores para orientar o
software responder às quatro perguntas. Foi possível identificar 657 artigos científicos,
no entanto apenas 63 poderia mencionar não apenas as variáveis, mas a sua
probabilidade de ocorrência ou teve disponibilidade texto completo. Foi possível
classificar a intensidade do quadro clínico e radiológico, criar um índice de probabilidade para LSS e oferecer o melhor tratamento. Recomendamos o uso, sob supervisão
10.1055/s-0035-1570364.
ISSN 0103-5355.
Inteligência artificial na estenose de canal lombar
Abstract
Keywords
►
►
►
►
►
lumbar spinal stenosis
artificial intelligence
expert system
diagnosis
treatment
Oppermann, Brasil
médica, em de Neurocirurgia ou clínicas ortopédicas como um conselheiro para os
pacientes com ELA.
The lumbar spinal stenosis (LSS) is a complex pathology with high incidence among
people above 65 years old. However, the correct diagnose is sometimes difficult to
perform. The use of Artificial Intelligence (AI) models in medicine is, in general,
unfamiliar for the majority of medical community, but has been used for decades in
assistance in ICUs, image methods and electronic diagnostic devices (EKG). Through a
systematic literature review focused in the clinical and radiological findings, in addition
to all treatment modalities, we identified the complete environment of LSS patients, to
answer four questions. (a) “Based on the clinical presentation, the patient has a mild,
moderate or severe scenario?”, (b) “Based on the radiological data, the patient can be
classified having a mild, moderate or severe scenario?”, (c) “What is the probability,
based on the anamneses, the patient has LSS?”, and (d) “What is the best treatment to
be offered?”. With the aid of a software using Expert System (Expert Sinta), a language
of AI, we allocate all the variables and their values to orient the software to answer the
four questions. It was possible to identify 657 scientific articles, however only 63 could
mention not only the variables, but their occurrence probability or had full text
availability. It was possible to classify the intensity the clinical and radiological scenario,
create a probability index for LSS and offer the best treatment. We recommend the use,
under medical supervision, in neurosurgery or orthopedic clinics as an adviser for
patients with LSS.
Introdução
É de consenso público que a população mundial está envelhecendo. Estatísticas americanas apontam que atualmente
11% da população estão acima de 60 anos de idade e no ano
de 2050 este número elevar-se-á para 22%.1 O fato de termos
melhor expectativa de vida cria uma íntima relação com o
melhor nível educacional, que por sua vez, traz maior acesso
a novas tecnologias, entre elas o serviço médico. Infelizmente, o fato de nos tornarmos mais idosos leva-nos a um
estado, inevitável e indesejável, de doença. Inúmeras patologias estão associadas com o envelhecimento do ser humano. Câncer, acidente vascular cerebral, dentre outras,
apresentam ligação direta com a faixa etária da terceira
idade. Assim é a estenose de canal lombar (ECL), patologia
que afeta o canal vertebral da coluna lombar do idoso.
A coluna vertebral, no ser humano, apresenta propriedades e estruturas que em conjunto definem suas três principais funções. Primeiro, estabilidade, devido a um conjunto de
ossos, ligamentos e músculos arranjados, que conseguem
manter uma pessoa em posição ereta com segurança. Segundo, flexibilidade, que através de articulações e ligamentos permite a adoção de inúmeras posições sem risco à
estabilidade. Por último, proteção: através de um canal ósseo
responsável por manter a medula e suas raízes com segurança em seu interior contra agentes nocivos externos.
A estenose do canal lombar refere-se a um estreitamento de fora para dentro do canal que mantém todo o
tecido neural da coluna. O termo estenose é derivado do
grego antigo, e é mais bem traduzido como “estreito”.
Verbiest declarou, referindo-se ao canal vertebral, como
sendo um “estreitamento anormal de uma cavidade,
sendo capaz de produzir doença em seus constituintes
internos.”2
Os sintomas clínicos, de dores lombares com ou sem
irradiação para os membros inferiores, juntamente com
claudicação neurogênica, levam à suspeição clínica da
doença. Estes, acrescidos aos exames de imagem, ajudam a
defini-la de forma aproximada. Entretanto, os sintomas
referidos para esta patologia são muito inespecíficos, já
que inúmeras causas podem ser responsáveis pela dor lombar e/ou dor irradiada para os membros. Doze por cento da
população jovem e 21% dos representantes da terceira idade
apresentam este conjunto de sintomas, mas nem todos têm
ECL.3 Doenças do canal vertebral, como hérnias, doenças
musculoesqueléticas como sacroileíte, bursite de quadril, e
até outras síndromes reumatológicas, assemelham-se à estenose vertebral. Em resumo, não há, até o momento, uma
ferramenta como Gold-Standard que valide e defina de forma
acertada esta patologia.4
A inteligência artificial (IA) tem sido utilizada em sistemas
matemáticos complexos há muito tempo, e ultimamente, na
medicina. Modelos inteligentes têm sido aplicados com
sucesso em diversas áreas da medicina, como sistemas de
diagnóstico, análise biomédica, análise de imagens e descoberta de novas drogas, bem como para resolver os desafios e
as políticas de desenvolvimento de drogas.5–7 Recentemente,
a neurocirurgia aderiu a esta ferramenta como diagnóstico e
no auxílio para condução terapêutica.8–11
O objetivo deste trabalho é fazer uma revisão dos melhores indicadores (sinais e sintomas) para o correto diagnóstico da estenose de canal lombar, e através da utilização
de uma ferramenta da inteligência artificial, o Sistema Especialista, proporcionar ao entrevistador (médico ou
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profissional da saúde) dados como: a probabilidade do
paciente entrevistado ter a doença e a melhor forma de
conduzir seu caso.
Dados
Através de uma pesquisa na base de dados MEDLINE (ferramenta de busca PubMed), procurou-se por artigos de revisão
e/ou originais que fizessem referência aos sintomas e sinais
mais prevalentes em pacientes portadores da ECL, bem como
por indicadores radiológicos e a condução clínico/cirúrgica
para cada situação. As referências foram escolhidas desde
que tivessem dados como: probabilidade de sua incidência
na patologia e/ou importância no diagnóstico ou tratamento.
Não foi feita qualquer distinção do valor estatístico do
trabalho (medicina baseada em evidência), a fim de se evitar
desqualificar ou desprezar o real valor de artigos que somente relatem seus casos. Tais artigos para muitos apresentam grande valia, pois remetem a um dado que pouco pode
ser mensurado, a experiência clínica e o relato dos
pesquisadores.12,13
Procurou-se por indicadores, na história clínica, mais
prevalentes em pacientes sabidamente portadores desta
doença. Assim, pode-se traçar uma incidência para cada
dado adquirido e avaliar seu peso para o correto diagnóstico.
Neste quesito, buscou-se por Lumbar Spinal Stenosis e uma
destas palavras: Clinical Scenario ou Symptoms ou Diagnostic
ou Diagnose. Os dados radiológicos mais prevalentes nos
raios X, tomografia e ressonância foram agrupados e separados por sua importância clínica e estatística no paciente.
Neste aspecto, procurou-se por Lumbar Spinal Stenosis e uma
destas palavras: x-Ray ou MRI ou Tomography ou Radiologic
Diagnose.
Pesquisou-se, ainda, os tipos de tratamento, e quais eram
suas principais indicações, frente a cenários bem característicos nos artigos clínicos e de revisões. Foram incluídas as
modalidades clínicas, desde medicação até fisioterapia, bem
como os procedimentos cirúrgicos. Neste aspecto, procurouse por Lumbar Spinal Stenosis e uma destas palavras: Treatment ou Consevative ou Surgery ou Minimally Invasive ou
Physioterapy ou Medication.
assim já um diagnóstico ou um parecer sobre algum dado. No
final, com as regras criadas, pode-se estipular um objetivo
ou, mais especificamente, conseguir que o sistema especialista avalie, nesta situação, a probabilidade do diagnóstico,
sua gravidade, e proponha o tratamento.
Separaram-se, então, os dados de acordo com sua importância, nas seguintes categorias: sintomas, sinais, doenças
associadas, sinais radiológicos. A separação dos dados foi
importante para alimentar o software escolhido, e assim
responder a quatro perguntas essenciais:
1. Frente ao sintomas e sinais apresentados pelo paciente,
ele é portador de uma doença leve, moderada ou grave?
2. Frente aos dados radiológicos encontrados, o paciente é
portador de uma doença leve, moderada ou grave?
3. Frente a todos os indicadores clínicos e radiológicos, a
probabilidade do paciente ter estenose de canal lombar é
improvável, baixa, moderada ou alta?
4. Frente ao cenário apresentado, qual é a melhor terapêutica para este paciente?
Resultados
Dados da Literatura
A pesquisa encontrou 657 artigos (254 sobre diagnóstico e
403 sobre tratamento) que faziam referência de alguma
forma aos termos utilizados. Entretanto, ateve-se a 86 (distribuídos conforme a ►Tabela 1) que faziam menção à
incidência e possibilitavam acesso completo.
Analisando os artigos, foi possível separar os cenários
clínicos que mais pudessem representar a patologia da
estenose de canal vertebral, e paralelamente, os que pudessem excluí-la. Foram identificados: idade, presença de dor
lombar, radiculopatia, claudicação neurogênica, dor em nádegas e em membros inferiores bilateralmente, ausência de
dor quando sentado, distúrbio urinário de causa não genitourinária, melhora da dor quando tronco flexionado e
presença de sintomas de cauda equina.
Do ponto de vista radiológico, conseguiu-se identificar
nas modalidades de raios X, tomografia e ressonância
Tabela 1 Tipo e quantidade de artigos nos estudos
encontrados
Sistema Especialista
Para a construção do protocolo em sistema especialista,
utilizou-se o software Expert Sinta v1.1b (Grupo Sinta,
Fortaleza, Brasil – Freeware). O software consegue criar
um direcionamento para o entrevistador (médico), onde
através de questões diretas fornece uma ideia do estado
constitucional da doença do entrevistado (paciente), junto
com o tratamento recomendado. Para tanto, requer a criação
de variáveis e seus valores. Um exemplo de variável seria a
escala visual de dor, VAS (Visual Analitic Scale), que é uma
forma de quantificar em números o grau de dor sofrido pelo
doente. Os valores para esta variável seriam números de zero
a dez, e assim por diante. Após a criação destas variáveis,
torna-se imprescindível a estipulação de regras para que
estas variáveis e seus valores possam ser úteis, fornecendo
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Estudos encontrados
Tipo
Quantidade
Revisão
22
Observacional retrospectivo
27
Observacional prospectivo
19
Randomizado
11
Caso controle
3
Análise multivariada
1
Estudo de caso
1
Comentário
2
Total
86
magnética os seguintes achados: variações de estenose foraminal, de recesso lateral e de canal vertebral, bem como o
sinal de sedimentação radicular. Como diagnóstico diferencial, fez-se menção a presença de diabetes e de insuficiência
vascular. No quesito condução e tratamento, encontrou-se
referência ao tratamento fisioterápico, infiltração peridural e
cirurgia. E dentro do campo cirurgia foram reportadas as
modalidades: dispositivo interespinhoso, laminectomia, laminoplastia, cirurgia minimamente invasiva e laminectomia
com artrodese. A ►Tabela 2 lista as variáveis junto aos
possíveis valores encontrados.
Oppermann, Brasil
a ►Tabela 5. O princípio foi estipular a probabilidade da ECL
estar presente no paciente examinado. Foram 23 valores com
768 combinações possíveis que podem variar de –6 a þ23
pontos. Os valores para cada variável (indicador) foram
calculados através de um processo de probabilidade cuja
ocorrência realmente estivesse relacionada à presença da
ECL. Este cálculo foi feito utilizando o processo de lógica
Fuzzy, ideal para modelamento de múltiplas variáveis
(►Tabela 5). Por exemplo, o simples fato do paciente ter
mais que 70 anos de idade aumenta a chance de ter ECL em
70%. Já a ausência de claudicação diminui em 80% o fato.14,15
A ►Tabela 6 resume o resultado.
Sistema Especialista
Cada variável, com suas respostas (►Tabela 2), poderia ser
univalorada, se o valor escolhido já excluísse o outro da
mesma variável; ou multivalorada, caso permitisse mais de
um valor foi criada, perfazendo 29 variáveis e 85 valores. De
forma prática, um paciente não pode ter um VAS 7 e ao
mesmo tempo < 7; assim sendo, o VAS é univalorável.
A ►Fig. 1 mostra a criação de duas variáveis, sendo a primeira
univalorada e a segunda multivalorada.
Os objetivos, quando criados, tinham a intensão de responder as quatro perguntas indicadas na ►Fig. 2, que faz
referência aos questionamentos feitos (1-4) e os apresenta
junto com suas respostas, para que a pergunta sobre o
cenário clínico seja respondido (e).
Cenário Clínico
Os sintomas da ECL restringem-se a dor lombar ou irradiada
para os membros inferiores (MMII), associada ou não com
disestesias, perda de força muscular e claudicação. A fim de
medir a dor, foi utilizada com maior frequência a escala
visual de dor VAS.4,14–17 A escala sintomática e física de
Zurique foi utilizada de acordo com seus resultados na
classificação da gravidade em alguns estudos.18–21 Frente
às variáveis clínicas (sinais e sintomas), conseguiu-se estipular, de acordo com a nossa bibliografia pesquisada, três
tipos de cenários aos acometidos. A ►Tabela 3 mostra com
detalhes estes quesitos.
Cenário Radiológico
Para conseguir definir os reais indicadores radiológicos, que
pudessem ser importantes na confirmação da doença e
quantificação da gravidade, foi decidido dividi-los por tipo
de exame: raios X, tomografia e ressonância. Assim, foi
possível utilizar o real valor de cada método na classificação
radiológica para a ECL. Através dos raios X, foi identificado,
de importante, a presença de listese e instabilidade dinâmica.22–28 A tomografia teve seu valor na identificação do
diâmetro do recesso lateral.29,30 E a ressonância, na classificação da doença foraminal31 e no sinal de sedimentação,32–36 entre outros parâmetros.37,38 A ►Tabela 4
detalha as variáveis e seus valores.
Probabilidade
Para responder a terceira pergunta, foi utilizada a relevância
de cada sintoma, sinal ou dado radiológico, criando-se dessa
forma uma escala de pontos para a sua presença, conforme
Tratamento
Para a orientação do tratamento, as questões anteriores
(►Fig. 2) tiveram que ser primeiramente respondidas. Utilizaram-se as variáveis já descritas (clínica e radiológicas)
junto com as escalas criadas de graduação da doença
(►Tabelas 3 e 4) e sua probabilidade de estar ou não presente
(►Tabela 5). Consideraram-se as seguintes modalidades de
tratamento: fisioterapia,39–42 infiltração peridural,43–45 e
cirurgia. Esta contempla o dispositivo interespinhoso,21,46–50
a cirurgia minimamente invasiva,51–53 a laminectomia sem
artrodese22,23,54–63 e a laminectomia com artrodese.25,64–70
Utilizou-se ainda uma escala que avalia a resposta ao tratamento inicial instituído.4,17–19,21 Aqui a inteligência artificial
mostrou seu grande valor, pois a escolha do tratamento
dependeu de inúmeras variáveis, o que torna quase incompreensível a construção terapêutica por um algoritmo. A
construção obedeceu às orientações presentes na ►Tabela 7.
Discussão
O diagnóstico preciso e a condução terapêutica da estenose de canal lombar merecem muita discussão, prova
disso é a vasta literatura sobre o tema. A inteligência
artificial, na medicina, já tem seu papel bem estabelecido.
Seu uso permeia inúmeros processos eletrônicos, com
intuito de melhorar o diagnóstico e auxiliar na escolha
terapêutica. Embora seu benefício, tem-se ainda uma
parca difusão nas patologias da coluna vertebral, restrita
a poucos estudos.8,11
Neste artigo, o objeto de análise e estruturação é uma nova
forma de ajudar o médico-cirurgião de coluna (neurocirurgião ou ortopedista) a conduzir da melhor maneira a entrevista médica, e a oferecer a opção terapêutica mais adequada,
através de um software chamado Sistema Especialista, que
utiliza a inteligência artificial como ferramenta. O software
Expert Sinta conduz o especialista, através da criação de
variáveis, valores e objetivos, a um tratamento protocolar
padronizado, de acordo com a necessidade de cada paciente.
Não foi encontrado nenhum trabalho na literatura médica
utilizando essa ferramenta para a ECL.
As variáveis aqui empregadas têm como primeiro objetivo estabelecer a gravidade clínica na qual o paciente
está inserido. Foram utilizados nesta caracterização a
quantificação da dor lombar com a VAS, a presença de
sintomas e sinais neurológicos, a presença de claudicação e
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Zurique físico
Zurique sintomático
Claudicação
Sinais e sintomas neurológicos
Relativa
Alta
Tratamento fisioterápico þ exercícios
< 2,0
2,0-3,0
> 3,0
Tratamento
Baixa
Improvável
2,6-2,9
> 3,0
Alta
< 2,5
Probabilidade geral de ECL
Relativa
500 m
Baixa
500 m
Probabilidade clínica de ECL
Fraturas frequentes
USD com obstrução vascular
Ausente
Distúrbio autonômico
ENMG com polineuropatia
FM grau 3
Diagnóstico diferencial
Grave
FM grau 4
Leve
Moderado
Cenário radiológico
Negativo
Disestesia
Dor
teste de Romberg þ
Positivo
Tipo III
Sinal de sedimentação (RM)
7
Marcha com base larga
Tipo II
Tipo I
Dor nas nádegas e MMII
<7
Tipo 3
Cauda equina
Recesso lateral (RM)
Tipo 1 ou 2
Claudicação neurogênica
Tipo 0
Canal (RM)
Melhora ao flexionar o tronco
Tipo B ou C
Tipo D ou E
Incontinência urinária
Ausência de dor quando sentado
Sinais
VAS lombar
Sintomas
Tipo A
Forame (RM)
> 70 anos
Positivo
Valores
Negativo
Instabilidade (raios X)
< 50 anos
Idade
60-70 anos
Variáveis
Valores
Variáveis
Valores atribuídos às variáveis criadas
Tabela 2 Variáveis e seus valores
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Tratamento
Cirurgia prévia
Grave
Descompressão sem artrodese
Descompressão com artrodese
Graus IV e V
Dispositivo interespinhoso
Graus II e III
Grau I
Deformidades associadas (> 20°)
Necessidade de remoção discal
Moderado
Ausente
LA > fator de estenose
Risco cirúrgico ASA III
Artrite inflamatória
Leve
Orientação facetária > 50%
Remoção facetária > 50%
Osteoartrite
Osteoporose
Segmentos estenosados > 3
Depressão
Outros detalhes anatômicos
Manutenção de claudicação
Insuficiência renal
() Medido através de exame dinâmico de raios X, sendo positivo quando escorregamento > 3 mm ou angulação maior do que 11 graus.
Abreviações: ENMG, ; IMC, índice de massa corporal; LA, ligamento amarelo; MMII, membros inferiores; USD : ultrassom digital; VAS, visual analytic scale; ASA, American Society of Anesthesiology scale.
Listese (raios X)
Cenário clínico
Doenças associadas com ECL
Redução na VAS < 3 pontos
Tabagismo
Cardiopatia
Cirurgia
Obesidade (IMC > 30)
Avaliação clínica da dor
Infiltração
Diabetes
Valores
Complicadores
Variáveis
Valores
Variáveis
Valores atribuídos às variáveis criadas
Tabela 2 (Continued)
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Fig. 1 Variáveis univaloradas (a) e (b) multivaloradas.
Fig. 2 Processo de perguntas oferecidas (1-4) a fim de estabelecer o cenário clínico.
sua quantificação (distância), e a escala baseada no Questionário Zurique Sintomático e Físico. 18,19 Este, já validado, refere-se aos sintomas e déficits funcionais dos
pacientes acometidos pela ECL e quantifica-os, sendo
que a parte sintomática tem valores variando de 1,0 a 5,0
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e a física de 1,0 a 4,0. Com estas variáveis e seus valores, é
possível estratificar os dados da anamnese em uma das
categorias de gravidade ( ►Tabela 3).
A seguir, optou-se por estabelecer a necessidade de classificar os dados radiológicos novamente, por gravidade.
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Tabela 3 Classificação do cenário clínico
Cenário clínico da ECL
Variáveis
Valores
Resultado
Leve
VAS
<7
S & S neurológicos
Ausentes
Moderado
Grave
X
X
X
7
X
X
Presentes
Claudicação
Ausente
X
X
> 500 m
X
< 500 m
Zurique sintomático
2,5
X
X
2,6-3,0
X
> 3,0
Zurique físico
<2
X
X
2,0-3,0
X
> 3,0
X
()S&S: Sinais e Sintomas.
Abreviações: ECL, estenose de canal lombar; VAS, visual analytic scale.
Utilizou-se o exame de raios X como forma de identificar a
presença de listese ou instabilidade no exame dinâmico.23,71,72
Pela tomografia e ressonância magnética, conseguiu-se definir
o grau de comprometimento dos recessos laterais vertebrais,29,30,73,74 quão grave é a estenose foraminal31,75–77 ou
o canal vertebral.37,38 Outro método utilizado foi o chamado
sinal de sedimentação das raízes.32–35 Este define como positivo ou negativo um sinal indireto causado pela estenose, ou
seja, quanto menor o canal vertebral mais juntas estarão as
raízes lombares. Em suma, com todos esses dados radiológicos,
há possibilidade de se definir o grau de comprometimento
vertebral, conforme exposto na ►Tabela 4.
Houve, então, necessidade de se confirmar a presença da
doença estenótica lombar no indivíduo testado. Assim, utilizaram-se inúmeros artigos que faziam menção à incidência
ou à probabilidade de o paciente ter realmente a doença
Tabela 4 Classificação quanto ao cenário radiológico
Cenário radiológico da ECL
Variáveis
Valores
Resultado
Leve
Forame
Tipo A
Moderado
Grave
X
Tipos B e C
X
Tipos D e E
Recesso lateral
Tipo I
X
X
Tipo II
X
Tipo III
Canal central
Tipo 0
X
X
Tipos 1 e 2
X
Tipo 3
Sinal de sedimentação
Positivo
X
X
X
Negativo
X
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Tabela 5 Valoração em pontos de cada indicador na
classificação de probabilidade de ECL
Escala de classificação da ECL
Variável
Pontos
Idade < 50
2
Idade 50–70
1
Idade > 70
3
Dor lombar
1
Radiculopatia
2
Claudicação
2
Dor nas nádegas e MMII
2
Ausência de dor quando sentado
3
Distúrbio urinário
3
Melhora quando flexionado
3
Cauda equina
3
Ausência de claudicação
-5
Radiologia
1
Foraminal tipo A
Recesso tipo I
Central tipo 0
Sinal de sedimentação negativo
Radiologia moderada
3
Foraminal tipos B e C
Recesso tipo II
Central tipos 1 e 2
Radiologia grave
5
Foraminal tipos D e F
Recesso tipo III
Central tipo 3
Sinal de sedimentação positiva
quando o sinal estivesse presente. O trabalho de Suri et al.,15
entre outros,4,16,17 foi importante para definir o real valor de
um sintoma ou sinal encontrado. Um bom exemplo é o
simples fato de o paciente não apresentar claudicação,
demonstrar que ele tem cerca de 2,3% de chances de ter
ECL. Já a ausência de dor quando sentado é um sinal amplaTabela 6 Contagem dos pontos apresentados na ►Tabela 5 e
sua associação à probabilidade da ECL
Probabilidade de ECL
Resultado
Pontuação
Improvável
3
Baixa
4a6
Relativa
7a9
Alta
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mente positivo para confirmar o diagnóstico (74%). Através
dessas probabilidades, foi possível criar uma escala variando
de –6 a þ23 pontos. Por um processo de análise do cruzamento de todas as variáveis (768 cenários no total), chegouse aos indicadores da probabilidade de um indivíduo ter a
doença (►Tabela 6). Assim, dificilmente um paciente terá
ECL se obtiver menos que 3 pontos; por outro lado, ele terá
alta probabilidade se somar mais de 10 pontos.
Para definir o processo, verificou-se a conduta terapêutica. Foram considerados como opções: a fisioterapia, a
medicação, a infiltração e a cirurgia. De acordo com a
descrição de estudos que utilizam a fisioterapia como método terapêutico voltado para pacientes com estenose de
canal lombar, ela é eficaz em pacientes com quadros mais
leves e sempre estará na primeira linha, junto com a medicação. As técnicas aconselhadas englobaram a terapia manual, o método McKenzie, exercícios físicos com utilização de
movimentos isométricos e a caminhada com suporte de
peso. O tempo recomendado ficou em torno de 6 semanas.
Kreiner et al., em sua diretriz, definiram que não há nenhum
estudo mostrando valor ou não no uso de medicações para a
ECL. O mesmo valeu para a fisioterapia, mas os autores
aconselham seu uso para pacientes com caso de leve a
moderado.43
Outro método terapêutico utilizado neste estudo foi a
infiltração peridural.44,45 Nesta técnica, foram avaliados o
acesso foraminal, o interlaminar pela linha média, e o
interlaminar parassagital. O primeiro exibe uma excelente
distribuição medicamentosa, quando comparado a outras
técnicas, mas com alto risco de intercorrências potencialmente graves (isquemia medular, embolia).78 O acesso interlaminar pela linha média tem grande difusão de uso entre
os especialistas, mas a distribuição medicamentosa não é
adequada quanto ao acesso interlaminar parassagital.45 Assim, esta é a técnica por nós orientada no programa Expert
Sinta. A recomendação é feita nos cenários leves e moderados, sempre que haja falha nas 6 primeiras semanas de
tratamento fisioterápico, conforme a classificação de falha.3,19,21 Vale ressaltar que todos os pacientes encaminhados para infiltração são seguidos pelo acompanhamento da
fisioterapia, e o processo infiltrativo poderá ser repetido até 3
vezes com intervalos mínimos de 15 dias.
No final, incluímos o processo cirúrgico com sua gama de
possibilidades. Como recomendação geral, a cirurgia foi
proposta a pacientes do cenário clínico moderado que apresentaram falha ao tratamento conservador, e a todos os do
cenário grave. O estudo SPORT confirmou que, dentro do
período de 8 anos após a cirurgia, os pacientes operados
obtiveram melhores resultados, em comparação aos tratados
somente com fisioterapia.79 Esta assertiva corrobora outros
estudos.70,80–83 Assim, a indicação para pacientes com cenário clínico e radiológico grave é a cirurgia.
A opção pelo procedimento ideal obedeceu algumas diretivas, sendo que a presença ou ausência dos indicadores
leva à escolha da melhor técnica cirúrgica, conforme mostra
a ►Tabela 7. De maneira geral o dispositivo interespinhoso
foi recomendado a pacientes mais idosos, com risco cirúrgico
desfavorável, envolvimento estenótico mais restrito ao canal
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Tabela 7 Resumo da conduta terapêutica de acordo com as variáveis clínicas e radiológicas encontradas
Proposta terapêutica
Fisioterapia
Cenário clínico leve
Não importando o tipo de estenose (foraminal, recesso lateral ou central)
Não importando grau de estenose
Cenário clínico moderado
Não importando o tipo de estenose (foraminal, recesso lateral ou central)
Compressões radiológicas leves e moderadas
Infiltração epidural
Cenário clínico leve
Falha clínica ao tratamento inicial de 6 semanas
Infiltração e tentativa de mais 4 semanas de tratamento fisioterápico
Impossibilidade na execução dos exercícios fisioterápicos devido à dor
Cenário clínico moderado
Falha clínica ao tratamento inicial de 6 semanas
Infiltração e tentativa de mais 4 semanas de tratamento fisioterápico
Dificuldades na execução dos exercícios do tratamento fisioterápico devido à dor
Compressões radiológicas graves
Tratamento cirúrgico (56-59)
Cenário clínico leve ou moderado
Falha clínica ao tratamento já instituído, checar probabilidade da doença
Cenário clínico grave
Dispositivo interespinhoso
Pacientes com ASA > III
Ligamento amarelo como maior fator de estenose
Estenose de canal central
Alívio dos sintomas com a flexão da coluna
Na listese até grau I não há contraindicação para o procedimento
Alinhamento paralelo dos processos espinhosos
Laminectomia, laminoplastia e minimamente invasiva
Estenose de qualquer tipo
Até 3 segmentos
Listese até grau I com ausência de instabilidade dinâmica (< 1,25 mm de diferença entre flexão e extensão)
Orientação facetária < 50°
Altura discal < 6,5 mm
Remoção até 50% da faceta articular
Escoliose < 20°
Laminectomia e fusão
Estenose de qualquer tipo
Mais de 3 segmentos
Listese grau I com instabilidade dinâmica e listese graus II-V
Instabilidade dinâmica > 3-5 mm
Necessidade de remoção maior que 50% da articulação facetária
Necessidade de remoção do par, ou deixar menos de 1 cm em cada lado
(Continued)
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Tabela 7 (Continued)
Proposta terapêutica
Sinais de instabilidade intraoperatória
Necessidade de remoção do disco intervertebral
Osteoporose (IMC < 0,62 mg/cm2)
Escoliose > 20°
Presença de grande componente mecânico na dor lombar
Reoperação por falha radiológica ou clínica
vertebral e decorrente de hipertrofia de ligamento amarelo.
Dentre as contraindicações para o procedimento, incluíramse presença de malformação do processo espinhoso e presença de sintoma radicular importante, sendo o forame o
maior contribuinte para o mesmo. A laminotomia, laminectomia e técnica endoscópica têm sua indicação para a maior
parte dos procedimentos que não apresentem sinais de
instabilidade, ou conjunto de fatores que levem à instabilidade no pós-operatório. Blumenthal et al., analisando quarenta pacientes de forma retrospectiva, observaram alguns
achados como indicadores de instabilidade.23 Angulo facetário > 50°, altura discal > 6,25 mm e espondilolistese dinâmica > 1,25 mm, isoladamente, já poderiam ser
responsáveis por instabilidade, mas se os três indicadores
estivessem presentes a chance de reoperação com finalidade
de fixação foi de 75%. De maneira geral, estas técnicas que
não utilizam instrumental para fixação, no nosso protocolo,
foram indicadas para qualquer grau de estenose em até três
níveis articulares, com ausência de sinais de instabilidade ou
com potencial para tal,23 com deformidades estruturais
menores que 20° (por exemplo, escoliose), ou quando há
possibilidade de boa descompressão deixando no mínimo
50% das facetas íntegras. A laminectomia associada à fusão
com instrumentação ficou reservada para as situações remanescentes. De modo geral, seu grande benefício ocorre
sempre que houver chance de o procedimento de descompressão causar instabilidade, ou alterar de forma acentuada a
curvatura nos eixos coronal e sagital. Incluem: descompressão maior que três níveis, listese com grau > II, instabilidade
dinâmica, remoção maciça das estruturas ósseas e necessidade de remoção do disco intervertebral. Outro fator importante para a artrodese é a existência de um grande
componente de dor mecânica no quadro clínico apresentado
pelo paciente, pois a simples descompressão pode até agravar a dor de base.82
Apesar de ser este o protocolo utilizado em nosso Instituto, e de ele ter sido embasado por extensa revisão bibliográfica, é fato que ainda não apresenta validação em estudo
apropriado, o que recomenda cautela em sua utilização nos
serviços de neurocirurgia. Outro detalhe importante é que
ele não contempla respostas para algumas situações encontradas na clínica diária, como a associação a trauma,
obesidade,84 fatores psiquiátricos85 e distúrbios do balanço
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sagital.86 Como todo sistema inteligente matemático, deve
ser acompanhado e fiscalizado por profissionais qualificados.
Conclusão
Este trabalho, pelo conhecimento de sua equipe, foi o primeiro estudo que envolveu o Sistema Especialista como
ferramenta no diagnóstico, classificação e condução da
doença estenótica lombar. A inteligência artificial já é amplamente utilizada na medicina em aparelhos de eletrocardiograma e respiradores, entre tantos outros.5–7
Recentemente, a neurocirurgia tem-se utilizado dos benefícios desse sistema na condução de algumas doenças, sendo
seus resultados promissores.8–11 Conseguiu-se, de forma
eficiente e prática, mostrar que esta opção terapêutica
pode auxiliar em clínicas neurocirúrgicas ou ortopédicas,
orientando o médico e padronizando suas condutas, mas
sempre respeitando seu feeling em cada situação.
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THIEME
Percutaneous Pedicle Screws Positioning by
means of the “Scotty Dog” Imaging Monitoring
Technique in Spine Surgery: A Case Series
Posicionamento de parafuso pedicular percutâneo por
meio do método Scotty Dog de monitoramento de
imagem em cirurgia de coluna: uma série de casos
Adriano Scaff Garcia1
José Antonio Braz Galvão2
Piero Scarparo2
1 MD, MSc, Physician, Centro Especializado em Coluna e Dor, Ribeirão
Preto, SP, Brazil
2 MD, Physician, Centro Especializado em Coluna e Dor, Ribeirão
Preto, SP, Brazil; Orthopedic Surgeon, Hospital das Clínicas,
Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brazil
Humberto Bortolo Neto2 Pil Sun Choi2
Address for correspondence Adriano Scaff Garcia, MD, MSc, Av.
Antonio Diederichsen, 400 - sala 510, Ribeirão Preto, SP, Brazil CEP:
14020-250 (e-mail: [email protected]).
Abstract
Keywords
► fluoroscopy
► surgical diagnostic
techniques
► percutaneous
discectomy
► spine
► diagnostic imaging
received
October 22, 2014
accepted
August 28, 2015
published online
February 15, 2016
Objectives Vertebrae, when looked at in x-rays with oblique incidence (45°), seem
similar in shape to a Scottish Terrier dog. The "Scotty Dog" incidence is commonly used
in spinal pain treatments such as radiofrequency and transforaminal blockages for
correct insertion of the needle, because it allows complete visualization of the pedicle.
The objective is to describe a series of cases of spinal surgery using the "Scotty Dog"
monitoring technique and to evaluate safety.
Methods In this study, we describe all consecutive patients operated by the same
surgeon from August 2011 to August 2012 using the "Scotty Dog" technique of
fluoroscopic monitoring. Patients were operated for spondylolisthesis, lumbar canal
stenosis, spinal disc herniations, and fractures. All patients underwent computed
tomography (CT) after surgery to confirm the correct positioning of screws.
Results During the study period, 42 patients with a mean age of 64.5 years
underwent operation, most of them for spinal disc herniation correction. In all
cases, visualization of the pedicle was possible in all its length and no case of
foramen invasion was registered. Surgical time was 98 minutes on average, with no
need for transfusion or complications requiring admission to the ICU. There was one
case of infection.
Conclusions The Scotty Dog technique for imaging monitoring of the spine provides
easy visualization of the whole pedicle, allowing a safe screw insertion. In this case
series, there was no case of foramen invasion.
10.1055/s-0035-1570494.
ISSN 0103-5355.
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Scotty Dog in Operative Procedure of the Spine
Resumo
Palavras-chave
► fluoroscopia
► técnicas de
diagnóstico por
cirurgia
► discotomia
percutânea
► coluna
vertebral
► diagnóstico por
imagem
Garcia et al.
Objetivos As vértebras, visualizadas pela incidência oblíqua (45°) nos raios-X, têm o
formato de um cão da raça Scottish Terrier. A incidência Scotty Dog é usada em
tratamentos de dor na coluna, como radiofrequência e bloqueios transforaminais, para
correta inserção da agulha, porque permite completa visualização do pedículo. O
objetivo deste trabalho é descrever uma série de casos de cirurgia de coluna usando a
técnica de monitoramento Scotty Dog e avaliar segurança.
Métodos Todos os pacientes consecutivos operados pelo mesmo cirurgião de agosto
de 2011 a agosto de 2012 usando a técnica Scotty Dog de monitoramento fluoroscópico foram descritos. Pacientes foram operados devido a espondilolistese, estenose do
canal vertebral, hérnias e fraturas. Todos os pacientes foram submetidos a tomografia
computadorizada após a cirurgia para confirmação do correto posicionamento dos
parafusos.
Resultados No período do estudo, 42 pacientes foram operados, com média de idade
de 64,5 anos, a maioria para correção de hérnia de disco. Em todos os casos, a
visualização do pedículo foi possível em toda a sua extensão e não foi registrado caso de
invasão do forame. O tempo de cirurgia foi de 98 minutos em média, sem necessidade
de transfusões ou complicações exigindo internação em unidade de terapia intensiva.
Houve um caso de infecção.
Conclusões A técnica Scotty Dog de monitoramento por imagem da coluna permite
fácil visualização de todo o pedículo e inserção do parafuso com segurança, com
nenhum caso de invasão foraminal nesta série de casos.
Introduction
The Scottish Terrier, also called the "Scottie" or "Scotty", is a
small breed of dog known for its distinct shape, which is
similar in format to vertebrae when visualized via x-ray at an
oblique incidence (►Fig. 1). At 45 degrees, it is possible to
clearly see the dog’s body parts corresponding to the pars
interarticularis (neck), the transverse process (the Scotty
dog’s nose), the pedicle (eye), the superior (ear) and lower
facet joint (leg).1,2 The oblique incidence is used to achieve an
image resembling the Scotty Dog in interventional treatments for back pain, such as radio and transforaminal
blocks2,3, since needle insertion is safer when viewing the
pedicle completely. This type of visualization is also commonly used only for non-surgical procedures.
Minimally invasive surgery is increasingly replacing open
surgery in all the medical specialties. The same holds true for
spinal surgery, where percutaneous trans-pedicular fixation
has been increasingly used in cases of degenerative diseases,
fractures, or deformities.4–7 Traditional methods (fluoroscopic images in anterior-posterior and profile incidences),
on the other hand, hinder the visualization of the pedicle in
all its extension, which makes medialized insertion of screws
difficult.8,9 Fluoroscopy in anterior-posterior (AP) view promotes a two-dimensional image, in which the medial part of
the pedicle overlaps with part of the spinal canal. This is
called the lateral recess (►Fig. 2). Thus, it is difficult to verify
that the screw has reached beyond the confines of the
pedicle, invading the spinal canal, and placing structures at
risk, such as the dural sac medially, nerve roots above and
below, as well as vascular structures in the anterolateral area.
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When performing minimally invasive surgery, surgeons
need to compensate for the lack of direct visualization of the
structures; thus, they deal with the problem using resources
such as neuronavigation8, electromyography10, or intraoperative neurophysiological monitoring4, whereby a neurologist supervises the procedure and alerts as to whether
nerve structures have been affected (nerve roots). It important to note, however, that costs of minimally invasive
surgery become higher once these resources are added.
The visualization of the pedicle in blocking or radiofrequency procedures is usually made easier with oblique
positioning of the fluoroscope. Starting in 2011, we began
using the so-called Scotty Dog technique to better view the
pedicle in its full extent and insert screws percutaneously in
surgical arthrodesis with greater ease. With experience, this
treatment allowed the application of the imaging monitoring
method in percutaneous surgery as well, favoring the onset
of this study.
The aim of this study is to describe a series of cases in
which percutaneous pedicle screws were placed using the
fluoroscopic monitoring technique known as Scotty Dog, and
to verify the safety of this technique, by the ratio of canal and
foramen invasion by screws.
Materials and Methods
The present study is an analysis of a case series of all patients
consecutively operated on in the Hospital Especializado de
Ribeirão Preto, between August 2011 and August 2012, by
the same surgeon (ASG). The surgeries were indicated for
spondylolisthesis, lumbar canal stenosis, disc herniation, and
Garcia et al.
All patients underwent postoperative computed tomography (CT) with bone window and three-dimensional reconstruction. We only included patients who were consecutively
operated on in the same hospital by the same surgeon using a
standard technique, as described below, with no age limit for
inclusion in the study. We excluded patients without CT
examination postoperatively.
We investigated and recorded patientś age at surgery,
gender, duration of surgery, incidence of bleeding, need for
blood transfusion, and hospitalization in the intensive care
unit (ICU), as well as complications, such as infections and
injuries to nervous structures.
The Scotty Dog Monitoring Technique
Fig. 1 Classic profile of the Scotty Dog outlined on an oblique view
radiograph.
fractures. All the patients underwent surgery using the
Scotty Dog fluoroscopic monitoring technique, as described
below.
All patients were treated under private payment or medical insurance. They were informed about the surgical method
and were verbally informed that surgery would be accompanied by fluoroscopy using an incidence that was different
from the usual to facilitate visualization of the pedicle and for
a safer screw insertion. All agreed to the procedure.
The patient is in the prone position. However, unlike the
percutaneous surgical procedure commonly performed, instead of positioning the fluoroscope for anterior-posterior
incidences, the Scotty Dog image technique is obtained on
oblique incidence until adequate visualization of the figure of
the Scotty Dog, delimiting the expected structures (transverse process, pedicle, upper and lower articular facets,
foramen, and lateral recess), as shown in ►Fig. 3.
In the case of pedicular instrumentation following a
discectomy or decompression of the spinal canal, in other
words, any intervention in the surgical act that requires prior
incision, percutaneous placement of the screws is performed
using the same incision. When there is no need for a previous
incision, such as simple spine instrumentation in fractures,
we use small incisions (of approximately 4 mm) in the sites
for each screw placement.
The next step is the drilling of the pedicle using the Scotty
Dog fluoroscopic technique. Specific material for spinal
percutaneous instrumentation (the Jamshidi needle) is necessary. After the initial perforation (guided by the oblique
image), we check the depth of the needle in the profile image.
When the anterior third of the vertebra is reached, we
remove the central portion of the needle, which is
Fig. 2 Lumbar spine in surgical view (left), with no precision of pedicle borders. Lumbar spine in oblique surgical view (right), with precision of
pedicle borders for screw insertion. Red curves show medial and foraminal borders of the pedicle.
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Garcia et al.
Fig. 3 Fluoroscope C-arm positioned in the traditional anterior-posterior incidence (above) and in oblique incidence, as in the new technique
(below), schematic illustration of the visualization and the obtained images with each.
cannulated for the passage of the guide wire. Checking again
the position of the guide wire in the profile imaging, we
remove the outer needle. At this time, we insert the cannulated pedicle screw, using specific instruments. After placing
the desired number of screws, we proceed with mounting
the system, as shown in ►Fig. 4. Finalizing the surgery, we
pass the rod through the hole and nuts are tightened
(►Fig. 4), with contraction or distraction of the system.
Results
During the study period, 42 patients were admitted for
percutaneous procedures in the spine with no sample losses.
Among these, 21 (50%) were women. The average age was
64.5 years (range: 39-82 years). Indications for surgery were
disc herniation correction in the majority (54.8%) cases, as
described in ►Table 1. In all patients, percutaneous instrumentation was used, mostly at L4-L5, as shown in ►Table 2.
It was possible to view the entire pedicle in all patients,
and there was no case of invasion of the spinal canal or
foramen (►Fig. 5). Surgical time was on average 98 minutes,
ranging from 40 to 182 minutes.
There were no cases of bleeding and no need for blood
transfusion or hospitalization in the ICU. In one patient aged
66 years, operated for disc herniation correction, there was
wound infection, which was treated with antibiotic therapy
and resolved well.
All patients recovered well and were discharged in three
days postoperatively, with advice to rest, alternating with
light walking for a period of 30 days, until returning for
consultation. The minimum postoperative follow-up was
19 months, reaching 28 months, with an average of 22.5
months of follow-up in this sample, with no late complications observed.
Discussion
Since it was first described in 1982 by Harms and Rollinger,
the open transforaminal lumbar interbody fusion (TLIF) has
eased the pain of many patients worldwide.11 Later, minimally invasive surgery emerged and has been contributing in
avoiding larger wounds, muscle dissection, and retraction
requiring open surgery, with reduced pain, improved quality
of life, shorter hospital stay, and less use of analgesics
postoperatively.12 However, literature reviews have not
shown lower complication rates comparing the open and
minimally invasive surgeries.13,14 Complications, which vary
Table 1 Distribution of surgery indications
Fig. 4 Mounting of the system with pedicle screw insertion.
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Indication
n
%
Disc herniation
23
54.8
Lumbar canal stenosis
8
19.0
Spondylolisthesis
6
14.3
Fracture in L1
3
7.1
Fracture in T12
1
2.4
Fracture in T8
1
2.4
Total
42
100.0
Table 2 Distribution of procedures in the sample
Procedure
n
%
Arthrodesis L2-L3 þ decompression
1
2.4
Arthrodesis L3-L4 þ L4-L5 þ L5-S1, TLIF
2
4.8
Arthrodesis L3-L4, TLIF
2
4.8
Arthrodesis L4-L5
1
2.4
Arthrodesis L4-L5 þ decompression þ TLIF
12
28.6
Arthrodesis L4-L5 þ L5-S1, TLIF
7
16.7
Arthrodesis L4-L5-S1 þ decompression
3
7.1
Arthrodesis L5-S1 þ decompression þ TLIF
6
14.3
Arthrodesis L5-S1, TLIF
4
9.5
Arthrodesis T11-L1-L2
3
7.1
Arthrodesis T7-T8-T9
1
2.4
Total
42
100.0
Abbreviation: TLIF, transforaminal lumbar interbody fusion.
widely, are also not always described in detail in the
studies.15,16
For any surgical technique, there is a learning curve for the
development of technical skills. In the case of spinal surgery,
Garcia et al.
the first requirement is a thorough knowledge of the anatomy of the spine in three dimensions. In contrast to the open
procedures, in which the anatomy can be viewed directly,
minimally invasive surgery visualization is usually limited to
the area of surgical interest and to certain important anatomical landmarks within this limited view.17 Familiarity
with the anatomy allows the surgeon to perform the procedure safely without exposing structures that are not being
treated or that cannot be reached, such as the foramen.
In the case of minimally invasive surgery to treat spinal
decompression, arthrodesis, stenosis, and others, the use of a
fluoroscope (1-2 minutes of exposure approximately) is
required, exposing both patient and surgeon to radiation18,19, without solving the problem of lack of visualization
of the pedicle. The difficulty starts with the exposure and
identification of the entry point for the screw on the facet
joint. Further complicated by the fact that the path may vary
according to the characteristics of the pedicle bone, which
varies for each individual, according to the insertion technique.8 Obesity, for example, makes the visualization of
structures by fluoroscopy harder, and obese patients bleed
more often, disrupting the vision of the structures in the
operative field.8
Song and Park20 state that "while the surgical corridor
afforded by the tubular retraction system causes less
Fig. 5 Axial computed tomography cut of lumbar-sacral spine, showing the correct positioning of screws after surgery with the Scotty Dog
technique of fluoroscope monitoring.
Vol. 35
No. 1/2016
35
36
Garcia et al.
tissue destruction than open approaches" in the minimally invasive techniques, "the narrow and typically deep
working channel can also make primary repair of a
technically difficult iatrogenic durotomy when using conventional suture and knot-tying techniques". The authors
conducted a study precisely on the closure of inadvertent
durotomies during minimally invasive surgery of the
spine.
In our literature search (►Table 3),8–10,12,21–35 attempting to verify the incidence of invasion of the channel using
traditional techniques of percutaneous and open surgery,
we found that the canal invasion rate can vary from 0 to
Table 3 Prevalence of durotomy or canal invasion in different studies
n
Open surgery
TLIF
Adogwa et al12
30
15
15
Bindal et al10
25
25
electroneuromyography; 105 screws
placed
3 (12%)
Gu et al21
20
20
osteoporotic fractures, fluoroscopic
guide
2 (10%)
Kelleher et al22
75
75
Kim et al8
110
110
Lee et al23
58
Logroscino et al24
20
80 screws
1 (5%)
53
247 screws
28 screws (11.3%
screws)
109
complications not
described
(only more frequent in the open
surgery group)
ND
1274
complications other than infections
not described
32
only one case of
malpositioning
Lotfinia et al
9
Notes
n (%)
Reference
0
9 (12%)
488 screws, one
surgeon
1 (1.7%)
Lucio et al25
210
O’Toole et al26
1274
Park, Ha27
61
29
Peng et al28
29
29
Shunwu et al29
62
30
Siemionow et al30
104
Sugimoto et al19
49
101
0
only infections described
(higher rate in the
open surgery
group)
32
only two cases of
malpositioning
104
1 (0.96%)
128 screws by fluoroscopic guidance
Wang et al32
3 screws (2.3%
screws)
4.7% and 4.6% of
dura rupture with
TLIF and open
surgery
Wang et al33
52
Wu et al34
151
Yang et al35
21
27
25
Vol. 35
only revision
surgeries
5 and 3 cases in
each group (18.5%
and 12%)
7 (4.6%)
7 screws reached
the cortex
Abbreviations: ND, not described; TLIF, transforaminal lumbar interbody fusion.
rate of rupture of the pedicle or invasion of the dura or leakage of cement to the canal.
54 (49%)
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ND
49% of treated patients or from 2.3% to 11.3% of inserted
screws. Thus, it is difficult to establish the prevalence of
invasion, as the studies use different criteria for recording
cases and many do not describe the number of patients for
which the problem occurred, only the number of screws or
vice-versa. Some studies use navigation techniques,
whereas others just use the fluoroscopy guide; there is
not a standard imaging incidence or technique in all cases,
making it difficult to obtain homogeneous results. Feared
by surgeons, the complication "foramen invasion" is rarely
described in the studies. It probably gets hidden in rates
ranging from 0% to 33% of complications in minimally
invasive surgery and 1.6% to 16% in open surgery,14 and
it is not possible to determine when "complication" means
bleeding, infection or foraminal invasion. Usually, it is
described as dural tear and, more rarely, it is reported as
cases of screw malposition (but without objective criteria
for good or bad positioning characterization). Some studies specifically describe the malposition of screws as
cortical or in the foramen, and as inframedial, medial, or
supramedial.8 Others measure the size of the invasion,
considering it severe when over 4 mm.9
In 2013, Tian et al15 published a meta-analysis trying to
compare minimally invasive to open surgery according to
many different outcomes. The authors reported that the
definition of complications was different between studies,
which may have hampered the analysis. Of the 11 included
studies, data on complications were available in 10, and the
overall rate was similar between the two groups, involving
screws, prosthesis, or bone graft malpositioning, prosthesis
migration, rupture of the dura, and infection. There was a
higher rate of graft malposition and arthrodesis failure in the
group undergoing minimally invasive surgery, but a higher
rate of rupture of the dura and infection in the open surgery
group, without significant difference between the groups.
The rate of dura invasion ranged from 0.6% to 15.3%.
The visualization technique that we call Scotty Dog is
simple, practical, and available in any operating room with
fluoroscopy. It has helped us to visualize the pedicle along its
entire length and we have not registered any case of invasion
foramen using this new way of positioning the fluoroscope.
We suggest the conduction of controlled clinical studies,
with accurate description of outcomes, to compare the
results with the traditional positioning of the fluoroscope
and the Scotty Dog.
A Scotty Dog imaging monitoring technique in spine
surgery facilitates the visualization of the entire vertebral
pedicle, allowing the insertion of screws safely, without
invasion of the canal or foramen, as shown in this series.
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THIEME
Review Article | Artigo de Revisão
Aspectos neurofuncionais do cerebelo: o fim de
um dogma
Neurofunctional Aspects of Cerebellum: The End of a
Dogma
Daniel Damiani1 Vanessa Pires Gonçalves2
Anna Maria Nascimento4
Letícia Kuhl2
1 Médico, Biomédico, Professor, Pós-Graduação de Neurociências,
Universidade Anhembi-Morumbi, São Paulo, SP, Brasil
2 Monitora, Pós-Graduação em Neurociências, Universidade Anhembi
Morumbi, São Paulo, SP, Brasil
3 Estudante, Pós-Graduação em Neurociências, Universidade
Anhembi-Morumbi, São Paulo, SP, Brasil
4 Coordenadora Geral, Pós-Graduação em Neurociências,
Universidade Anhembi-Morumbi, São Paulo, SP, Brasil
Poliana Helena Aloi3
Address for correspondence Daniel Damiani, MD, Rua Bela Cintra
2117, AP 09. São Paulo, SP, Brasil 01415-000
Resumo
Palavras-Chave
► cerebelo
► síndrome cognitivoafetiva
► neurofisiologia
cerebelar
► cognição cerebelar
Abstract
Keywords
► cerebellum
► cognitive-affective
syndrome
► cerebellar
neurofunctions
► cognitive cerebellum
Há séculos o cerebelo é considerado uma estrutura do sistema nervoso central
responsável exclusivamente pela coordenação do movimento, fazendo diversas conexões com as áreas motoras e associativas do córtex cerebral. No entanto, nos últimos
anos, avanços em neuroimagem funcional têm atribuído ao cerebelo funções cognitivo-afetivas, identificando-as anatômica e funcionalmente. Nesta revisão, os autores
trazem as mais recentes informações sobre as funções cerebelares, considerando a
síndrome cognitivo-afetiva correlacionada ao cerebelo e pondo fim a mais um dogma
das neurociências.
For centuries the cerebellum is considered a structure of the central nervous system
solely responsible for coordination of the movement, making several connections with
the motor areas and associations areas of the cerebral cortex. However, in recent years,
advances in functional neuroimaging has assigned the cerebellum cognitive-affective
functions, identifying the anatomy and functionally pathways. In this review, the
authors come with the latest information about the cerebellar functions, whereas the
syndrome cerebellar cognitive-affective, it correlated, putting an end to more a dogma
in neuroscience.
Introdução
O cerebelo é uma estrutura que ocupa a fossa posterior do
crânio, situado abaixo da tenda do cerebelo, sendo, portanto,
uma estrutura infratentorial. Componente do sistema ner-
received
March 9, 2015
accepted
August 28, 2015
published online
January 13, 2016
10.1055/s-0035-1570498.
ISSN 0103-5355.
voso central (SNC), o cerebelo possui cerca de 80% dos
neurônios presentes no SNC, apesar de seu peso bruto
corresponder a apenas 10% do peso total do SNC (19% dos
neurônios estão situados no córtex cerebral, e 1%, no tronco
encefálico).1 Historicamente, Haerophilus (338-280 a.C.)
39
40
Aspectos neurofuncionais do cerebelo
Damiani et al.
parece ser o pioneiro em considerar o cerebelo uma estrutura
distinta do cérebro. No entanto, somente em 1823, é apresentada, por Flourens, a primeira hipótese funcional atribuída ao cerebelo: a função de coordenação motora.
Magendie, um ano depois, acrescenta o equilíbrio às funções
cerebelares. Em 1906, Bolk et al. apresentam uma representação somatotópica ao cerebelo.2,3 Anatomicamente, o cerebelo é dividido em hemisférios cerebelares (porções laterais)
e verme (porção central do cerebelo, que interconecta seus
hemisférios). Por razões didáticas, foi feita a partição do lobo
cerebelar em: lobo anterior (relacionado a funções motoras e
propriocepção, também denominado paleocerebelo), lobo
posterior (o neocerebelo, responsável pela programação
motora e atualmente relacionado à cognição) e lobo floculo-nodular (o arquicerebelo, relacionado ao sistema
vestibular).
O córtex cerebelar possui substância cinzenta (periférica)
e substância branca (central), a exemplo da organização do
córtex cerebral. A substância cinzenta possui três camadas
celulares identificadas pela histologia clássica: camada de
células de Purkinje, camada molecular e camada de células
granulares. Mais internamente, dentro da substância branca,
encontram-se núcleos cerebelares no neocerebelo (núcleo
denteado), paleocerebelo (núcleo emboliforme e globoso,
denominados conjuntamente de núcleo interpósito) e arquicerebelo (núcleo fastígio).2–4
Aspectos Funcionais Cerebelares
O arquicerebelo (lobo floculonodular) está diretamente relacionado ao controle do sistema vestibular, recebendo
aferências dos canais semicirculares e órgãos otolíticos,
bem como dos núcleos vestibulares situados no tronco
encefálico lateral (de Deiters), medial (de Schwalbe), superior (de Bechterew) e inferior (de Roller). O paleocerebelo
(incluindo a área mediana do verme cerebelar e o hemisfério
cerebelar medial) está relacionado ao controle da propriocepção, recebendo aferências da medula espinal (vias espinocerebelares anteriores e posteriores), além de aferências
visuais e auditivas. O verme está relacionado à propriocepção
do esqueleto axial (tronco e porções proximais dos membros), enquanto as porções mediais dos hemisférios correlacionam-se com a propriocepção das extremidades
proximais dos membros inferiores e superiores. Ao verme
também são atribuídas funções afetivas. Por fim, o neocerebelo (área do hemisfério cerebelar lateral) contém o maior
núcleo presente no cerebelo, o núcleo denteado, e está
relacionado com a programação motora e cognição. O neocerebelo recebe aferências de todo o córtex cerebral através
de núcleos pontinos – constituindo a via córtico-pontocerebelar (que passa pela base do pedúnculo cerebral do mesencéfalo formando os feixes de Arnold e Turck) – e envia fibras
eferentes para o núcleo rubro, tálamo e córtex cerebral: área
motora, pré-motora e córtex pré-frontal.4–7
Estudos com ressonância magnética funcional (RMf), inclusive com tratografia, demonstraram conexões entre o
cerebelo e áreas corticais cerebrais relacionadas à cognição
e ao afeto – o circuito cérebro-cerebelo-tálamo cortical
Vol. 35
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(CCTC). O sistema córtico-pontocerebelar é formado por
um conjunto de circuitos fechados, onde o córtex cerebral
projeta-se para o cerebelo via pedúnculo cerebral e núcleos
pontinos, fechando o circuito ao retornar do cerebelo para o
córtex cerebral via núcleos talâmicos (►Fig. 1).6–8
Objetivo
Apresentar as novas atribuições funcionais relacionadas ao
cerebelo, após estudos de neuroimagem funcional. Os autores abordam aspectos neuroanatômicos, mapeando as prováveis regiões relacionadas a afeto e cognição, com impacto
sobre a fisiopatologia da dislexia, da esquizofrenia, do autismo, do transtorno de déficit de atenção e hiperatividade
(TDAH), das depressões e de outros distúrbios.
Desenvolvimento
Larsell propõe a subdivisão do cerebelo em dez lobos,
atribuindo números romanos a essas regiões. O lobo anterior
corresponde às regiões de Larsell I, II, III, IV e V; o lobo
posterior, às de Larsell VI, VII, VIII e IX; e o lobo floculonodular, à de Larsell X. A exemplo do que ocorre no córtex
cerebral, os hemisférios cerebelares também são assimétricos, sendo predominantemente maior o da esquerda. A
divisão realizada por Larsell facilitou em muito a tarefa de
identificar e compreender a apresentação clínica dos sintomas associados a lesões cerebelares. Manto et al. descrevem a
correlação entre as alças de conexões cerebelares atribuindoas às áreas de Larsell: a alça sensoriomotora correlaciona-se
com o paleocerebelo e com as áreas I-VI e VIII de Larsell; a
alça vestibular correlaciona-se com o arquicerebelo e com as
áreas V-VII e IX-X; e a alça límbica correlaciona-se com o
neocerebelo e com as áreas de Larsell VI-IX.
As três alças descritas formam sistemas de neurocircuitos
em paralelos, que ocorrem concomitantemente. As áreas
sensoriomotoras, predominantemente localizadas no lobo
anterior, projetam-se para a porção posterior da ponte,
Fig. 1 Circuito cerebelo-tálamo-cérebro cortical. Adaptado de
D’Angelo et al.9 Abreviações: NAcc, núcleo accumbens; NAT, núcleo
anterior tálamo; NCP, núcleo cerebelar profundo; NPa, núcleo pontino
anterior; NST, núcleo subtalâmico; NR, núcleo rubro.
atingindo a área motora cerebral via núcleos talâmicos. O
lobo posterior (área de Larsell I, II, VI, VIIA e VIIB) corresponde a regiões relacionadas a funções cognitivas cerebelares. O córtex associativo cerebral projeta-se para os núcleos
pontinos, projetando-se para o lobo posterior do cerebelo. O
sistema límbico projeta-se para o verme cerebelar, correlacionando-se com os aspectos emocionais. O lobo floculonodular recebe aferências do sistema vestibular. Três grandes
vias foram identificadas: flóculo-paraflóculo, nódulo ventral-úvula (Larsell IX e X) e verme oculomotor dorsal (Larsell
V-VII). As vias vestibulocerebelar e vestibuloespinhal estão
funcionalmente correlacionadas (►Fig. 2).7,8
Arquitetura Funcional do Cerebelo
Toda a estrutura cerebelar apresenta-se de forma homogênea
em suas seções. Tanto os hemisférios quanto o verme cerebelar apresentam estruturas histológicas semelhantes. O
cerebelo, a exemplo do córtex cerebral, possui substância
cinzenta superficial e substância branca profunda contendo
núcleos profundos de controle funcional. Diferentemente do
cérebro, cada porção do cerebelo mostra-se homogênea,
apresentando microscopicamente geometria estereotipada
composta pelo mesmo conjunto de neurônios, formando
centenas ou milhares de microzonas ou microcircuitos. Estas
microzonas formam, em última análise, módulos funcionais
extremamente eficazes. Outros dois contrastes entre o cerebelo e o córtex cerebral são evidentes: no cerebelo os
sistemas de microzonas parecem ser organizados em feedback apenas positivo, não possuindo alças de retroalimentação negativas; e no cerebelo as microzonas são muito
pobremente interconectadas, mostrando com clareza que o
Damiani et al.
sistema computacional cerebelar difere completamente do
encontrado no córtex cerebral.9 Primariamente, há dois tipos
de inputs cerebelares: fibras musgosas que ascendem pela
substância branca cerebelar para formar sinapses excitatórias aos dendritos das células granulares. As células granulares, por sua vez, emitem axônios para a camada molecular
que se bifurcam formando fibras em paralelo. Estas fibras em
paralelo correm perpendicularmente pela camada molecular
até atingir os dendritos das células de Purkinje. Todos os
outputs cerebelares são conduzidos pelos axônios das células
de Purkinje pela substância branca cerebelar. As células de
Purkinje formam sinapses inibitórias com as células nucleares profundas e os núcleos vestibulares. Outro tipo de input
cerebelar inclui as fibras trepadeiras que surgem exclusivamente dos neurônios presentes no núcleo olivar inferior
contralateral. Estas fibras trepadeiras envolvem o corpo
celular e a árvore dendrítica das células de Purkinje, formando sinapses excitatórias com as mesmas. Uma fibra
trepadeira pode emitir ramos que fazem sinapses com até
dez células de Purkinje; enquanto cada célula de Purkinje é
inervada por apenas uma fibra trepadeira. O córtex cerebelar
possui diversas classes de interneurônios inibitórios: células
estreladas e células em cesto estão localizadas na camada
molecular do cerebelo. Estas células são estimuladas por
células granulares, causando um processo de inibição lateral
às células de Purkinje. As células de Golgi (presentes na
camada granular) recebem estímulo excitatório das células
granulares, promovendo feedback inibitório aos dendritos
das células granulares. Essa interação complexa sináptica
ocorre na camada de células granulares localizada em uma
região denominada glomérulo cerebelar. Os glomérulos cerebelares são vistos como pequenas clareiras entre as células
Fig. 2 Áreas funcionais de Larsell em visão posterior da superfície cerebelar; lobos cerebelares e topografia das síndromes cerebelares.
Adaptado de Manto et al. 7 e Manni et al.25
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42
Damiani et al.
granulares. Todas as fibras ascendentes são excitatórias:
fibras musgosas, fibras trepadeiras e células granulares. Já
as fibras descendentes são inibitórias: células de Purkinje,
células estreladas, células em cesto e células de Golgi.9–12
Estudos em animais revelam que, na região do verme
anterior, há três zonas de projeções das células de Purkinje
denominadas de zona A, B e X. A zona A projeta-se para o
núcleo fastígio, a zona X projeta-se para um grupo de células
intersticiais ou interneurônios, e a zona B, para o núcleo
vestibular lateral (de Deiters). No hemisfério anterior do
cerebelo, outras cinco zonas são identificadas e denominadas
de C1, C2, C3, D1 e D2. C1 e C3 projetam-se para o núcleo
emboliforme, C2 projeta-se para o núcleo globoso, e D1 e D2
para a porção rostro-caudal do núcleo denteado. As projeções de D1 e D2 continuam ininterruptamente para o interior
do flóculo e paraflóculo. No interior do flóculo as zonas
receptoras das projeções de D1 e D2 dividem-se em quatro
outras zonas que farão conexões com os núcleos vestibulares.
Os estudos em primatas ainda estão em andamento, mas
especula-se que essa subdivisão em zonas também possa
ocorrer em cerebelos humanos (►Fig. 3). As zonas D de
projeção das células de Purkinje associadas ao núcleo denteado, bem como os hemisférios cerebelares possivelmente
estão implicados nas funções cognitivas e sensório-motoras
cerebelares.13
cerebelar: avaliação da qualidade fonética durante a fala e
testes padronizados da qualidade fono-articulatória da conversação; (2) ataxia dos membros: testes que avaliam dismetria – índex-nariz e índex-índex, calcanhar-crista tibial,
manobra de Stewart Holmes ou rechaço, e teste de diadococinesia; c) déficit postural e de marcha: capacidade em
levantar-se, modo como o paciente caminha, equilíbrio e
balanço do corpo, alterações posturais e velocidade da
caminhada. As manobras clínicas que frequentemente diagnosticam lesões que acometem o controle cerebelar do
sistema vestibular incluem: (1) verificação da posição dos
globos oculares; (2) perseguição ocular; (3) sacadas; (4)
reflexo vestíbulo-ocular. Ferramentas clínicas para o diagnóstico da síndrome cognitiva-afetiva cerebelar, descrita
pela primeira vez por Schmahmann e Sherman, em 1998,
incluem: (1) testes aplicados para avaliar déficits da função
executiva (pensamento abstrato, fluência verbal, memória de
trabalho e planejamento); (2) testes para detectar alterações
da cognição visuoespacial (prejuízo da memória visuoespacial e desorganização visuoespacial); (3) testes para detecção
das alterações da personalidade (embotamento afetivo ou
extravagância, comportamento inapropriado ou desinibido);
(4) testes que detectem prejuízo da linguagem, incluindo
anomia, agramatismo e disprosódia. As alterações observadas na síndrome cerebelar cognitivo-afetiva assemelham-se
em muito às lesões do lobo frontal (►Tabela 1).4,7,8,12,14
Apresentação Clínica das Síndromes
Cerebelares
O Cerebelo Cognitivo-Afetivo
As manobras clínicas comumente utilizadas para o diagnóstico de uma lesão cerebelar que envolva a alça motora de
funcionamento incluem: (1) ataxia cerebelar e disartria
Ao cerebelo classicamente se atribui a função motora. Lesões
cerebelares são descritas como ataxias cerebelares, podendose incluir alterações das vias proprioceptivas, verificadas
Fig. 3 Circuito cerebelo-tálamo-cortical representado por zonas identificadas como projeções das células cerebelares de Purkinje aos seus
respectivos núcleos e então para o tálamo e córtex cerebral. Adaptado de Voogd. 13
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Damiani et al.
Tabela 1 Características clínicas das síndromes cerebelares
Síndromes motoras e
somatossensitivas cerebelares
Síndromes vestibulares
Síndromes cognitivo-afetivas
Disartria
Nistagmo
Déficit executivo
Ataxia de membros
Reflexo vestíbulo-ocular (VOR)
Alteração da cognição
visuo-espacial
Déficit de manutenção de postura
e alteração da marcha
Tontura e vertigem
Alterações de personalidade e da linguagem
através da clássica prova de Romberg, como também presentes nas disfunções do sistema vestibular. Outros sintomas
clínicos atribuídos às funções de coordenação do cerebelo
incluem: hipotonia, assinergia, dismetria, discronometria e
disdiadococinesia.4,15 Gordon Holmes no início do século XX
descreve uma lesão cerebelar onde há comprometimento da
fluência da fala. Seu trabalho clássico descreve 21 vítimas da
Primeira Guerra Mundial apresentando decomposição do
movimento, com acometimento das estruturas motoras da
fala. Outra situação marcante é a dificuldade em proferir uma
série de sílabas de uma sentença, muitas vezes com expressões faciais bizarras, lembrando muito uma paralisia pseudobulbar. Lechtenberg e Gilman descrevem em um estudo
com 122 pacientes que a disartria atáxica cerebelar cursa
com lesões na porção cerebelar superior esquerda e/ou
direita.14 Em 1998, a partir dos estudos realizados por
Schmahmann e Sherman, cria-se um novo conceito relacionado ao cerebelo: “dismetria do pensamento” ou “dismetria
cognitiva”. Nesse conceito, atribui-se ao cerebelo a ideia de
que ele seria o responsável pela cronologia do raciocínio, das
ideias, estando alterado em diversas doenças, como esquizofrenia, autismo, dislexia e depressão bipolar do humor. Nos
esquizofrênicos, há atraso no padrão do desenvolvimento
neuropsicomotor, com acometimento das vias frontocerebelares, analisados em estudos post mortem que revelam
redução do verme anterior com prejuízo da densidade e do
tamanho das células de Purkinje dessa região.9 Nos autistas
encontramos redução do tamanho do cerebelo e prejuízo das
conexões entre o cerebelo e o tronco encefálico, incluindo as
olivas inferiores, com impacto na redução das células de
Purkinje. Esta redução é pronunciada na região dos hemisférios posteroinferiores do cerebelo. Quanto maior for a
hipoplasia do verme cerebelar nas zonas de Larsell VI e VII,
maior o comprometimento dos autistas na exploração do
ambiente. Na síndrome de Williams, contudo, em que há
aumento da exploração do ambiente e da desinibição social,
encontramos hiperplasia do verme cerebelar.16 Nos quadros
depressivos, como depressão maior, depressão bipolar do
humor e depressões com episódios maníacos e/ou depressivos, exames de ressonância magnética funcional (RMf) e
tomografia por emissão de pósitrons (PET) notaram evidências da hipoatividade cerebelar, insular, frontal e temporal. O
tratamento antidepressivo inclui a recuperação da atividade
destas áreas. O cerebelo possui capacidade de regular o
humor por sua atividade sobre os núcleos da base; o controle
emocional é realizado pelo cerebelo através de suas influ-
ências sobre o córtex pré-frontal e hipotálamo. O quadro
cognitivo afetivo cerebelar inclui: prejuízo das funções executivas, como planejamento, pensamento abstrato, memória
de trabalho e fluência verbal; dificuldades com a cognição
espacial, incluindo cognição visuoespacial e memória visuoespacial; alterações de personalidade com comportamento inapropriado e alteração do afeto; déficit de
linguagem, como agramatismo, disprosódia e anomia moderada. Alguns desses sintomas estão relacionados com
funções pré-frontais, não sendo exclusivos de lesões cerebelares. O envolvimento de funções relacionadas ao humor e ao
afeto correlaciona-se diretamente com áreas associativas,
paralímbicas e pré-frontais. Esta correlação de sintomas com
áreas corticais diversas representa, em última instância, o
envolvimento do circuito córtico-tálamo-cerebelo cortical
(►Fig. 1). Anatomicamente, a lesão do lobo posterior está
associada a alterações cognitivas; enquanto lesões no verme
cerebelar estão associadas a sintomas afetivos. O lobo anterior está diretamente envolvido com funções motoras, apresentando pouca correlação com sintomas cognitivos e
afetivos (►Fig. 2). Estudos de neuroimagem confirmam as
hipóteses neurofuncionais correlacionadas acima.17–19
Alguns autores sugerem que a própria dislexia poderia ser
decorrente da presença de anormalidades na oculomotricidade controlada pelo cerebelo, presença de nistagmo, e/ou
até uma anormalidade na integração dos estímulos que se
projetam do cerebelo ao córtex cerebral.20
Marien et al relatam associações entre a síndrome
cerebelar cognitivo-afetiva com dislexia visual e disgrafia
associada Poucos são os estudos que abordam os mecanismos associados a essa disgrafia. Uma possível explicação
através dos estudos por tomografia computadorizada por
emissão de fóton único (SPECT) é o fenômeno da diásquise,
isto é, uma interrupção funcional das vias cerebelo-corticais resultando em déficits de linguagem. Após lesões
cerebelares, há descrições de afasias motoras ou de expressão, e incapacidade de repetição, nomeação e escrita.
Estudos de neuroimagem funcional revelam que os distúrbios de linguagem mencionados acima estão diretamente
relacionados a lesões cerebelares com redução dos impulsos excitatórios da via cerebelo-tálamo cortical. Nos disléxicos, há evidente redução do lobo anterior do hemisfério
direito cerebelar. As lesões observadas, que cursam com
distúrbio de linguagem, acometem geralmente o hemisfério cerebelar contralateral ao hemisfério cerebral dominante para a linguagem.18–24
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Damiani et al.
Conclusões
8 Bostan AC, Dum RP, Strick PL. The basal ganglia communicate with
Tradicionalmente, associava-se exclusivamente ao cerebelo
as funções motoras, a coordenação do movimento e o aprendizado motor. Com as técnicas atuais de neuroimagem,
doenças relacionadas ao comprometimento do raciocínio,
como distúrbios de linguagem e da cronometria do pensamento, são atribuídas também ao cerebelo. No momento
atual, a neuroimagem torna evidente a existência de um
circuito central cerebelar envolvendo o córtex cerebral,
cerebelo, tálamo e tronco encefálico. A área pré-frontal sofre
influência direta da atividade cerebelar; o sistema límbico
recebe fibras cerebelares, os córtices associativos também,
justificando alguns dos sintomas presentes em doenças
como esquizofrenias, dislexias, autismo, transtorno do déficit de atenção e hiperatividade (TDAH) e afasias. O ponto de
vista topográfico revela com clareza que, além das funções
motoras reconhecidamente atribuídas ao lobo anterior e
verme (formando um verdadeiro homúnculo motor), também as funções relacionadas ao afeto são parte do verme
inferior; as funções cognitivas são atribuídas aos hemisférios
cerebelares (lobo posterior).22–25
9 D’Angelo E, Casali S. Seeking a Unified Framework for Cerebellar
the cerebellum. Proc Natl Acad Sci U S A 2010;107(18):8452–8456
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THIEME
Differential Diagnosis between Neoplastic and
Non-Neoplastic Brain Lesions in Radiology
Diagnóstico diferencial entre lesões cerebrais
neoplásicas e não neoplásicas em radiologia
Nícollas Nunes Rabelo1 Luciano José Silveira Filho1 Bruno Nascimento Bithencurt da Silva1
Christien Dannemberg Cunha1 Igor de Souza Furtado1 Daniel Alves Branco Valli1
Vitor Hugo Honorato Pereira1 George Santos dos Passos1 Marco Aurélio Ferrari Sant'Anna2
Neiffer Nunes Rabelo3 Luiz Antônio Araujo Dias4 Luiz Antônio Araujo Dias Junior5 Koji Tanaka5
Fernando Eduardo Plastina5
1 Neurosurgery Resident, Department of Neurosurgery, Santa Casa
Hospital; Ribeirão Preto, São Paulo, Brazil
2 Medical Student, Centro Universitário Barão de Mauá, Ribeirão
Preto, São Paulo, Brazil
3 Medical Student, Faculdade Atenas, Paracatu, Minas Gerais, Brazil
4 Neurosurgeon and Professor, Neurosurgery Department, Santa Casa
Hospital; Ribeirão Preto, SP, Brazil
5 Neurosurgeon, Department of Neurosurgery, Santa Casa Hospital;
Ribeirão Preto, São Paulo, Brazil
Address for correspondence Nícollas Nunes Rabelo, MD, Av. Antonio
Diederichsen, 190/ap.193, Jardim América, Ribeirão Preto, SP, Brazil
Abstract
Keywords
► hypodensities
► computed
tomography scan
► neoplastic lesions
► non-neoplastic
lesions
► MRI
received
June 9, 2015
accepted
November 23, 2015
published online
February 3, 2016
Introduction The observation of multiple lesions in a skull computed tomography
(CT) scan is always cause for concern because of the frequent possibility of neoplastic
etiology, although granulomatous, infectious, vascular, iatrogenic, demielinating,
trauma, parasitic diseases, and strokes can produce a similar aspect on radiology. A
wide range of non-neoplastic conditions can mimic a brain tumor, both clinically and
radiologically, representing a potential pitfall for physicians involved in patient care.
The study’s goal is to alert specialists to the possibility of other neoplastic and nonneoplastic etiologies in the differential diagnosis of hypodense lesions in non-contrast.
Methods We performed a literature review using PubMed, Medline, Science Direct,
Embase, Clinical Trials, Ebsco, and Scielo. Articles were selected in the period of 1986 to
2015.
Discussion Knowledge of various etiologies when with multiple lesions appear on
computed tomography allows specialists to guide the diagnosis to appropriate
treatment, avoiding the irradiation of non-neoplastic lesions and unnecessary surgeries. The most common lesions were the neoplasm (74% to 86%), especially gliomas,
followed by infections (8% to 15%), and infarcts (0.6% to 6%), which represent nonneoplastic lesions.
10.1055/s-0035-1570362.
ISSN 0103-5355.
45
46
Differential Diagnosis between Neoplastic and Non-Neoplastic Brain Lesions
Rabelo et al.
Conclusion Given the relatively high percentage of wrong neuroradiology diagnoses,
most cases may require histological diagnosis, because even magnetic resonance
imaging (MRI) renders difficulties in distinguishing such lesions.
Resumo
Palavras-chave
►
►
►
►
hipodensidades
tomografia de crânio
lesões neoplásicas
lesões não
neoplásicas
► ressonância
magnética
Introdução Observação de múltiplas lesões na tomografia computadorizada de
crânio (TC) é sempre motivo de preocupação por causa da possibilidade frequente
de etiologia neoplásica, embora as doenças granulomatosas, infecciosas, vascular,
iatrogênica, desmielinizante, trauma, e parasitárias podem produzir aspecto semelhante na radiologia. Uma ampla gama de condições não neoplásicas pode mimetizar
um tumor cerebral, tanto clínica, quanto radiologicamente, representando uma
armadilha potencial para os médicos envolvidos no cuidado ao paciente. O objetivo
do estudo é alertar a possibilidade de outras etiologias neoplásicas e não neoplásicas
no diagnóstico diferencial de lesões hipodensas em TC sem contraste.
Métodos Revisão da literatura utilizando PubMed, MEDLINE, Google Scholar, Ensaios
Clínicos, EBSCO, Scielo, Tópicos em radiologia. Foram selecionados por período 19862015.
Discussão O conhecimento de várias etiologias, quando confrontado com múltiplas
lesões na tomografia computadorizada permite o direcionamento do diagnóstico para
o tratamento adequado, evitando a irradiação de lesões não neoplásicas e cirurgias
desnecessárias. As lesões mais frequentes são neoplasias (74% a 86%), especialmente
gliomas, seguido de infecções (8% a 15%) e infartos (0,6% a 6%), que representam
lesões não neoplásicas.
Conclusão Como um possível resultado da percentagem relativamente elevada de
diagnósticos errados neurorradiológicos, o diagnóstico histológico faz necessário,
porque mesmo Ressonância pode ser difícil na diferenciação de tais lesões.
Introduction
In this review, we discuss some clinically and radiologically
presentations as intracranial mass lesions. In each case, the
researchers initially considered tumors. However, pathology
revealed that a variety of neoplastic etiologies, such as
granulomatous, infectious, vascular, iatrogenic, demyelinating, and parasitic diseases, as well as trauma and strokes can
produce a similar aspect on radiology. Although the tumor is
often the most likely diagnostic considered in a patient
presenting with a contrast-enhancing mass lesion within
the brain parenchyma with surrounding edema and mass
effect, it is not always the case. Not uncommonly, there can
be significant overlap in the radiologic presentation between
neoplastic and nonneoplastic diseases. Both neoplastic and
nonneoplastic diseases can produce abnormal contrast enhancement, mass effect, and perilesional edema on both the
computed tomography (CT), which is the most used, and the
magnetic resonance imaging (MRI). Occasionally, some of
these nonneoplastic etiologies may produce signs and symptoms clinically mimicking tumoral disease.1 As such, these
situations pose a diagnostic challenge to both the clinician
and radiologist, and often such patients undergo biopsy. In
most cases, the pathologist can readily differentiate between
neoplasia and nonneoplastic imitators. However, because
the benign nature of some pseudoneoplastic lesions may not
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be immediately apparent in the pathologic examination, the
pathologist should be aware of their existence. Our study’s
goal is to alert pathologists, radiologists, neurologists, neurosurgeons, and other physicians involved in the care of neurooncological patients, of the possibility of other neoplastic
and non-neoplastic etiologies in the differential diagnosis of
hypodense lesions in non-contrast.2,3
Methods
We performed a literature review using PubMed, Medline,
Science Direct, Embase, Clinical Trials, Ebsco, and Scielo.
Articles were selected in the period of 1986 to 2015. Verified
data records, clinical history and brought discussion of the
case in scientific service meetings. The search resulted in
total 42 papers that the inclusion criteria.
Infections
Aspergilloma
The radiological finding of skull base erosion by this mass
lesion may contribute to its interpretation as a destructive
tumor, with differential diagnosis including chondrosarcoma, metastatic lesion, osteosarcoma, and meningioma.1
Although most commonly occurring as an opportunistic
infection in immunocompromised patients, aspergilloma is
well-described in immunocompetent patients, especially in
situations where local infections of the ears or sinuses. The
growing incidence of Fungal Disease in the Central Nervous
System reported by physicians and pathologists can be
attributed to the increasing number of immunocompromised patients, which is a consequence of widespread use
of immunosuppressive drugs, diabetic populations and a
growing number of virus infection of survivor’s human
immunodeficiency virus (HIV).2,3
Usually, cerebral aspergillosis is a result of hematogenous
dissemination or, alternatively, by direct extension from an
adjacent focus. Aspergillus infection of the central nervous
system (CNS) may present as an abscess or as cerebral
infarcts, but rarely as meningitis. The aspergilloma can
also present as an extra-axial mass extending inside the
brain parenchyma. Radiologically, granulomas with fungi
present appear as masses. Adjacent to dura mater, they can
simulate meningiomas.4 In computed tomography, they can
be associated with paranasal and small areas of bone destruction sinusitis. Their appearance on MRI may vary depending on the organism involved. Aspergillomas tend to
show injury surrounded by perilesional edema in T2. Other
fungal infections, such as histoplasmosis, also radiologically
simulate brain tumors. Treatment may require a combination of surgical (abscess drainage) and clinical (drugs, amphotericin) procedures (►Fig. 1).5,6
Rabelo et al.
tumors or abscesses from other infections tends to be
laborious and meticulous due to a lack of characteristics
unique to cerebral cryptococcosis. Brain injuries can reveal
cryptococcosis surrounding edema and focal calcification
internally to injury. The pituitary gland is rarely affected
by this infection. Treatment consists of surgical removal of
cryptococcoma and subsequent treatment with drugs and
amphotericin fluorocytosine (►Fig. 2).9,10
Whipplé s Disease
Whipple’s disease is a rare illness caused by Gram-negative
bacilli Tropheryma whipplei, characterized by chronic inflammation that primarily affects the gastrointestinal tract
and musculoskeletal system. The classic presentation includes fever, steatorrhea, weight loss, lymphadenopathy,
and recurrent arthritis. The central nervous system is affected in approximately 6% to 43% of patients with Whipple’s
disease. Radiologically, the lesions are hyperintense on T2weighted MRI and can show homogeneous enhancement
ring. Usually they have variable perilesional edema. The
disease, when it affects the CNS, may manifest itself in two
ways: the focal form, with a single mass, or multiple lesions
causing various symptoms. After mass resection, it is possible to see a perivascular infiltrate of foamy macrophages and
positive PAS (Periodic Acid Shift). Such lesions simulate lowgrade gliomas. Treatment consists of antibiotics (penicillin,
tetracycline) (►Fig. 3).11–13
Cryptococcosis
In immunocompromised patients, infection by the fungus
Cryptococcus neoformans typically results in a diffuse meningitis and infiltration of the perivascular spaces. This can
lead to the formation of small intraparenchymal gelatinous
pseudocysts with little or no inflammatory response. In
immunocompetent individuals with a chronic granulomatous reaction, the infection involves microorganisms without neovascular growth around the granulomas, which
produces contrast enhancement similar to that of primary
or secondary brain tumors.7,8 The involvement of the central
nervous system by the fungus C. neoformans most commonly
occurs in the cerebellum, brain stem, and basal ganglia. The
radiological distinction between cerebral cryptococcosis and
Bacterial Abscess
Radiological differentiation between pyogenic abscesses and
brain tumors can be a challenge, as both commonly show
ring and perilesional edema enhancement. A useful finding
in MRI is the presence of a hypointense capsule in T2weighted images, which is not typically seen in tumors.
Treatment consists of surgical drainage of the abscess associated with antibiotic therapy (►Fig. 4).14,15
Nocardiosis
Nocardiosis is an infectious disease caused by bacteria of the
genus Nocardia that affects humans and animals.6 The brain
abscess resulting from this infection is rare, however, can
Fig. 1 (A) Coronal T1-weighted magnetic resonance imaging demonstrating a centrally hypointense lesion (arrow) within the left temporal
bone with irregular contrast enhancement. (B) Granulomatous inflammation (hematoxylin-eosin, original magnification 200). Inset, Multinucleate giant cells (hematoxylin-eosin, original magnification 400). (C) Fungal hyphae with acute angle branching (Gomori methenamine silver
stain, original magnification 400). Pathologic diagnosis: aspergilloma.
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Rabelo et al.
Fig. 2 (A) Coronal T1-weighted magnetic resonance imaging (MRI) demonstrating a centrally hypointense intrasellar mass (arrow) with a thin rim of peripheral
enhancement. (B) Axial T1-weighted MRI demonstrating a low signal intensity mass (arrow) within the sella with thin peripheral enhancement and a thin
enhancing septation. (C) Necrotic basophilic material containing small- to medium-sized oval yeast forms (hematoxylineosin, original magnification 200). (D)
Organisms are strongly periodic acid–Schiff positive (original magnification 400). Inset, Capsule of organism is weakly mucicarmine positive (original
magnification 400). (E) Organisms are strongly labeled by Gomori methenamine silver stain (original magnification 400). Pathologic diagnosis: cryptococcoma.
Fig. 3 (A) Axial fluid-attenuated inversion recovery magnetic resonance imaging (MRI) demonstrating bilateral hyperintense temporal lobe
lesions (arrows), left greater than right, involving cortex and subjacent white matter. (B) Axial T1-weighted postcontrast MRI demonstrating
bilateral hypointense temporal lobe lesions (arrows) with peripheral enhancement and some prominent surrounding vessels. (C) Perivascular
lymphohistiocytic inflammatory infiltrate (hematoxylin-eosin, original magnification 200). (D) Macrophages with pale eosinophilic, foamy
cytoplasm (hematoxylin-eosin, original magnification 400). (E) Brightly periodic acid-Schiff–positive intracellular organisms within macrophages
(original magni fication 400). Pathologic diagnosis: Whipple disease.
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Rabelo et al.
Fig. 4 (A) Axial postcontrast T1-weighted magnetic resonance imaging (MRI) demonstrating a peripherally enhancing lesion (arrow) within
right frontal lobe, with cortical extension. (B) Axial T2-weighted MRI demonstrating marked T2 hyperintense perilesional edema (arrow) typical
for a bacterial infection. (C) Abscess containing dense collections of neutrophils (hematoxylin-eosin, original magnification 200). (D) Edge of
abscess is composed of a fibroinflammatory capsule (hematoxylin-eosin, original magnification 200). Pathologic diagnosis: bacterial abscess.
Fig. 5 (A) Axial postcontrast T1-weighted magnetic resonance imaging demonstrates a ring-enhancing lesion (arrow) within the left parietal
white matter with central hypointensity and surrounding edema. (B) Axial diffusion-weighted imaging.The lesion (arrow) demonstrateshyperintensity on diffusion imaging. (C) Gliotic brain tissue with mixed inflammatory infiltrate (hematoxylin-eosin, original magnification 200). (D)
Center of lesion contains neutrophilic abscess (hematoxylin-eosin, original magnification 200). (E) Tissue Gram stain reveals fine, filamentous
gram-positive bacteria within abscess (arrow) (Brown-Hopps Gram stain, original magnification 1000). Pathologic diagnosis: nocardiosis.
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Fig. 6 (A) Axial postcontrast T1-weighted magnetic resonance imaging (MRI) scan demonstrating a right basal ganglia lesion (arrow) with
irregular peripheral enhancement with midline shift and surrounding edema. (B) Axial T2-weighted MRI demonstrating heterogeneous signal
intensity with central areas of low T2 signal and marked surrounding edema. (C) Gliosis and chronic inflammation (hematoxylin-eosin, original
magnification 200). (D) Granuloma with surrounding intense chronic inflammatory infiltrate (hematoxylin-eosin, original magnification200). (E)
Rare pink-stained acid-fast bacilli within the lesion (arrow) (Kinyoun acid-fast stain, original magnification 1000). Pathologic diagnosis:
tuberculoma.
Fig. 7 (A) Axial postcontrast T1-weighted magnetic resonance imaging (MRI) revealing hypointense, nonenhancing lesion within the right
middle cerebellar peduncle (arrow). (B) Axial T2-weighted MRI demonstrating T2 hyperintense lesion within the right middle cerebellar peduncle
(arrow). (C) White matter pallor with mild chronic inflammation and enlarged, hyperchromatic oligodendroglial nuclei (hematoxylin-eosin,
original magnification 400). (D) Enlarged, bizarre astrocytes, with collections of foamy histiocytes (hematoxylin-eosin, original magnification
400). (E) Enlarged progressive multifocal leukoencephalopathy-infected cells are MIB1 (K i-67) immunopositive (original magnification 400).
Pathologic diagnosis: progressive multifocal leukoencephalopathy.
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affect both immunocompromised patients and immunocompetent patients. Radiologically, abscesses can be confused with intracranial tumors. There are several reported
cases transplant patients or patients with autoimmune diseases being treated with corticosteroids, brain abscesses
which developed that simulate tumors. Histologically, nocardiosis appears as a necrotic injury and acute inflammation. Treatment consists of antibiotics and surgical drainage
possible (►Fig. 5).16,17
Tuberculoma
Cerebral tuberculomas may present nodular or ring enhancement in MRI images, similar to a primary or metastatic
tumor. When present in the brain, areas of caseous necrosis
may correlate with isointense areas or those of mixed
intensity on T1-weighted images. The onset of cerebral
tuberculomas in MR imaging varies with the age of the
lesion. In T2-weighted imaging, immature tuberculomas
appear as multiple small isointense or hypointense areas
surrounded by hyperintense edema. Mature tuberculomas,
on the other hand, are heterogeneous, and can be isointense
or hypointense throughout the lesion with ring enhancement visible in the post-contrast T1.7 A magnetic resonance
spectroscopy (MRS), generally inconclusive, does not help to
distinguish the condition of a neoplasm. Histological appearance of a tuberculoma is characteristic, with granulomatous
inflammation, caseous necrosis, and calcification. The pos-
Rabelo et al.
sibility of lesion biopsy becomes important for diagnosis
because the contribution in distinguishing a tuberculoma
with a brain tumor. Treatment for tuberculoma consists of
antibiotic therapy and possible surgical intervention.
(►Fig. 6).8
Progressive Multifocal Leukoencephalopathy (PML)
The progressive multifocal leukoencephalopathy (PML) is a
rare infectious disease classically associated with immunosuppressed individuals. PML is caused by reactivation of a
latent virus belonging to the polyomavirus genus. Typically,
patients with progressive multifocal leukoencephalopathy
present weakness, hemianopia or quadrantanopsia, and
cognitive abnormalities. Radiologically, the lesions are usually large and affect the subcortical white substance without
mass effect.18 The most frequent location is in the parietal
lobe, but can also be seen in the occipital lobe, corpus
callosum, and thalamus. Some lesions have internal necrosis
and the biopsy allows the pathologist to check areas of
demyelination and oligodendrocyte with hyperchromatic
nuclei. Finally, immunohistochemistry detects the viral capsid protein (►Fig. 7).19,20
Neurocysticercosis
Neurocysticercosis develops as the larval form of Taenia
solium is implanted in the subject’s brain and causes an
inflammatory and granulomatous reaction. It is
Fig. 8 (A) Axial postcontrast T1-weighted magnetic resonance imaging (MRI) demonstrates suprasellar heterogeneous peripherally ringenhancing lesion (arrow) near the anterior communicating artery. (B) Axial T2-weighted MRI demonstrates a T2 hypointense rounded suprasellar
lesion (arrow). (C) Thick-walled vessel with adjacent mixed chronic inflammatory infiltrate (hematoxylin-eosin, original magnification100). Inset,
The infiltrate contains numerous eosinophils. (D) Degenerated eosinophilic capsule of cysticercus, with serrated surface (hematoxylin-eosin,
original magnification 200). Pathologic diagnosis: cysticercosis.
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considered the most common cause of acquired seizures
worldwide. While epilepsy is the most common symptom,
other symptoms include severe headache, meningitis,
obstructive hydrocephalus, and cognitive problems. The
radiological diagnosis is usually straightforward, although
appearance varies according to the stage of the parasite
cycle and the age of the lesion. The injury may occur as a
single cyst or multiple cysts in the brain that undergo
calcification, the latter representing dead larvae. When
the larvae invade the brain, they appear as small swollen
cysts and subsequently become larger lesions or nodules.7
Over time, the larvae die, undergo calcification, producing
an inflammatory response around the cyst and contributing to the onset of an annular capsule. Unlike what occurs
with pyogenic abscesses, cysts are similar in strength to
the cerebrospinal fluid. The lesions rarely exceed 20 mm
in diameter and a useful finding is the presence of the
scolex within the cyst (the scolex is typically hyperintense
on T1 sequences). Solitary lesions are difficult to distinguish from cancer due to surrounding edema and enhancement of the cyst, and may be confused with a
radiologically defined glioblastoma multiforme. Treatment consists of administering anti-parasitic drugs and
Rabelo et al.
surgical removal, in cases where there is compression of
important structures (►Fig. 8).8,21
Demyelination
Pseudotumoral features, also called tumefactive demyelinating plaques, are well-described in the literature. Multiple
sclerosis and other demyelinating diseases, such as Shildeŕ s
disease and acute disseminated encephalomyelitis, may
manifest as tumefactive or pseudotumoral lesions. The presence of complete solitary demyelinating lesions result in
Challenge of differentiation between brain tumors, such as
glioma.22,23 Moreover, When the demyelinating lesions have
a marked inflammatory component, they may be confused
with primary central nervous system, like lymphoma. The
characteristics that favor a demyelinating injury include
apparent lack of mass effect, and vasogenic edema present
(►Fig. 9).24,25
Vascular Diseases
Infarct
Cases in which high-grade gliomas mimic infarcts in contrast
enhancement due to the mass effects are documented in the
Fig. 9 (A) Axial T2-weighted magnetic resonance imaging (MRI) demonstrating a hyperintense bifrontal butterfly-shaped lesion (arrow)
extending across the genu of the corpus callosum. (B) Axial postcontrast T1-weighted MRI demonstrates peripheral enhancement surrounding
the lesion, in the form of an open ring (arrow), an imaging sign suggestive of a tumefactive demyelinating lesion. (C) Extensive white matter
vacuolation with preservation of the overlying cortex (hematoxylin-eosin, original magnification 40). (D) Perivascular chronic inflammation with
surrounding lipid-laden macrophages and gliosis (hematoxylin-eosin, original magnification 400). (E) Relative preservation of axons (stained
black) in areas of demyelination (Bielschowsky stain, original magnification 200). Pathologic diagnosis: tumefactive demyelinating lesion.
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literature. The medical practice of repeat images like MRI
perfusions, in a short time, could help the distinction of a
cerebrovascular accident (CVA) and brain tumor. In most
cases, the diagnosis of ischemic stroke / heart attack is not
problematic. The clinical history of a sudden onset of neurological symptoms and signs, in combination with typical
radiological findings, usually leads to the correct diagnosis.
Confounding factors in the diagnosis of ischemic stroke that
are more suggestive of a brain tumor include an atypical
presentation of neurological symptoms (slow evolution) and
a bad brain injury defined in images associated with mass
effect, as well as radiological similarity to glioma. An understanding of the cerebral arterial vasculature is essential to
reach the correct diagnosis (►Fig. 10).26
Rabelo et al.
Vasculitis
The clinical presentation and radiographic findings do not
provide unequivocal evidence in the diagnosis of vasculitis. Patients with sudden neurological focal deficit and
ring-enhancing lesions located in the white matter creates
a situation where the diagnosis of high-grade glioma
becomes probable. In reality, there are relatively few cases
of such conditions reported in the literature. However,
other imaging techniques, such as magnetic resonance
angiography, may be useful in the differential diagnosis.26
Behcet’s disease (systemic inflammatory disease that can
cause CNS vasculitis) can manifest in ambiguously in
radiological images, because the images may appear as a
solitary pseudotumor in one hemisphere, with low attenuation on the T1-weighted MRI and extensive hyperintense fluid. However, this scenario is also rare, as Behcet’s
disease generally presents as multiple hyperintense lesions in T2. The MR spectroscopy can be useful to distinguish a vasculitis lesion from a neoplastic one. There is a
case report of lymphocytic vasculitis simulating multifocal lesions in the right cerebral hemisphere, with significant vasogenic edema associated with injury.27
Radiologically, the lesions mimicked a multifocal glioma.
However, the MRS pattern was more consistent with an
inflammatory process (no elevated choline peak, marked
elevation of glutamate/glutamine metabolites) rather
than an aggressive neoplasm. The diagnosis was confirmed by craniotomy and excisional biopsy (►Fig. 11).28
Traumatic
Chronic Subdural Hematoma (CSH)
Fig. 10 (A) Axial postcontrast T1-weighted magnetic resonance
imaging demonstrating abnormal gyriform enhancement involving
the bilateral paramedian cerebellar hemispheres, left greater than
right (arrow), with mass effect and edema. (B) Axial diffusionweighted imaging demonstrates gyriform hyperintensity of the
cerebellar folia (arrow), mimicking the appearance of LhermitteDuclos disease. (C) Sharply demarcated area of cortical necrosis at
right of field, extending to underlying white matter (hematoxylineosin, original magnification 12). (D) Eosinophilic, demarcated area
of cortical necrosis seen at right of field (hematoxylin-eosin, original
magnification 200). (E) Numerous KP-1 immunopositive macrophages and microglia within infarct (original magnification 400).
Pathologic diagnosis: subacute infarct.
Chronic subdural hematoma (CSH) is a blood collection of
chronic evolution, located between the dura and arachnoid.
It affects mainly males over sixty years old. Accidental fall has
been reported in most patients and their clinical picture is
quite varied and can mimic other disease processes. The
means for effective diagnosis has been computed tomography of the skull and its treatment of choice has been
primarily surgical. In computed tomography, CSH is expressed as a laminar, dynamic injury, and its appearance
depends on the time of evolution. Immediately after the
hematoma, hemorrhage appears hyperdense. During the
following weeks, there is intense fibrinolysis and the hematoma becomes isodense. After about a month, the picture
becomes hypodense due to liquefied blood inside the hematoma. Other diagnoses that have been made, is higroma
(►Fig. 12).
Amyloidosis
Amyloidoma
The challenges in the differential diagnosis related to the
amyloid deposition are significant when there is no evidence of any systemic disease associated with amyloid
deposition. There are several reports of such in the central
nervous system. The most frequent presentation is as
intracranial cerebral amyloid angiopathy, or as deposits
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Fig. 11 (A) Axial postcontrast T1-weighted magnetic resonance imaging (MRI) reveals a centrally hypointense deep left parietal lobe mass lesion
(arrow) with a thickened, irregular enhancing rim. (B) Axial T2-weighted MRI demonstrates a rounded T2 hypointense left parietal lesion (arrow)
with marked surrounding edema. (C) Prominent perivascular inflammatory infiltrate (hematoxylin-eosin, original magnification 100). (D)
Fibrinoid necrosis of vessel wall (hematoxylin-eosin, original magnification 400). (E) The fibrinoid necrosis is highlighted bright red by an
azocarmine stain (original magnification 400). (F) Perivascular histiocytes within the infiltrate are immunopositive for CD68 (KP-1) (original
magnification 200). (G) Perivascular B cells are highlighted by the CD20 immunostain (original magnification 400). (H) Perivascular T cells are
highlighted by the CD3 immunostain (original magnification 400). Pathologic diagnosis: vasculitis.
Fig. 12 Chronic subdural hematoma, higroma subdural, subdural hematoma acute-chronic, respectively
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Fig. 13 (A) Axial postcontrast T1-weighted magnetic resonance imaging (MRI) demonstrating a mildly hypointense mass (arrow) centered at
left Meckel cave at the expected location of the trigeminal/gasserian ganglion. (B) Homogeneous eosinophilic deposits are present within lesion
(hematoxylin-eosin, original magnification 100). (C) The deposits are stained orange-red (Congo red stain, original magnification 100). Inset,
Deposits demonstrate apple green birefringence under polarized light (Congo red stain and polarized light, original magnification 100). (D) and
inset, Electron microscopy reveals haphazard arrangement of 6-m fibrils, typical for amyloid. (E) Axial computed tomography bone window
shows a hyperdense biconvex-shaped lesion involving the right frontoparietal calvarium causing mass effect on the right cerebral hemisphere.
(F) Congophilic deposits have apple green birefringence (Congo red stain and polarized light, original magnification 400). Pathologic diagnosis:
amyloidoma.
in senile plaques in patients with Alzheimer’s disease.29
Amyloidoma is significantly less frequent. Moreover, the
clinical and radiological presentation of amyloid deposits
as intracranial tumors is rare. Nonetheless, there are reports of tumor masses in the cerebral hemispheres in
patients aged 28-60 years, including the temporal lobes,
occipital, and the cerebellopontine angle. Generally, they
appear as masses of supratentorial white matter, with
little or no mass effect (►Fig. 13).30,31
Iatrogenic
Necrosis Radiation
The distinction between radiation necrosis and glioma recurrence can be difficult. In cases of high-grade glioma, both
lesions are likely to be present simultaneously. In such cases,
the challenge is to determine the predominant injury (necrosis radiation or neoplasia), as this may interfere with
treatment planning. A further increase the contrast of the
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Fig. 14 A, Axial postcontrast T1-weighted magnetic resonance imaging (MRI) demonstrates a well-circumscribed mass (arrow) within the left
posterior parietooccipital region with thin peripheral enhancement. B, Axial T2-weighted MRI reveals a hyperintense partially cystic lesion
(arrow) with an internal fluid-fluid level. C, There is parenchymal necrosis with hemosiderin deposits and dilated vascular channels (hematoxylineosin, original magnification 200). D, Necrosis and hemosiderin deposits (hematoxylin-eosin, original magnification 400). Pathologic diagnosis:
radiation necrosis.
secondary irradiation may be seen within a variable period
after administration of radiation therapy. Obviously, to obtain a history need is critical in such cases. A suggestive
radiological data of radiation necrosis is the irregular appearance of hypointense lesion diffusion weighted image.
Some key features on MRI of radiation necrosis associated
with recurrent glioma, including late contrast, vasogenic
edema, and mass effect (►Fig. 14).7,32,33
Tumors
There are several tumors that can express in hypodense form
in computed tomography, such as astrocytoma, glioma,
ependymoma, haemangioblastoma, gliomatosis, and brain
metastases. Include non-neoplastic cranial cysts as hygroma,
hypertensive collection formed mainly by cerebrospinal
fluid (CSF) that, for the most part, is related to traumatic
brain injury and form due to injury of the arachnoid with
subsequent leakage of spinal fluid to the subdural space. In
these cases, the treatment of choice will depend on the tumor
staging as well as its characteristics, such as size and location.
Nevertheless, surgical intervention is required in most cases,
and can be associated with chemotherapy and radiotherapy
(►Fig. 15).30,31
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Fig. 15 Glioblastoma multiforme. Large lesion in cerebral hemisphere D, reaching the temporal lobe, insula, basal ganglia, and
thalamus.
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Fig. 16 A, Axial postcontrast T1-weighted magnetic resonance imaging (MRI) demonstrating a homogeneously enhancing left cerebellar mass
(lower arrow) with perilesional edema and a second right pontine–enhancing nodule (upper arrow). B, Sagittal postcontrast T1-weighted MRI
again reveals the cerebellar lesion (lower arrow) with additional enhancing lesions (upper arrows) within the corpus callosum, posterior
cingulate gyrus.
Inflammatory Pseudotumor
Inflammatory pseudotumors, also known as inflammatory myofibroblastic tumors, may involve any organ system.
In the CNS, it most commonly produces a duralbased/
meningeal mass, although it may be intraparenchymal or
may occasionally arise from the choroid plexus, producing a hyperdense intraventricular mass on CT imaging.
Shah and McClain described a form of inflammatory
pseudotumor (plasma cell granuloma) involving the cavernous sinus and middle cranial fossa in a 14-year old girl.
On MRI, it was seen to extend into the pterygopalatine
and infratemporal fossae producing thickening of the
right lateral tentorium and edema of the right temporal
lobe. Typically, inflammatory pseudotumor is hypoin-
tense on T1-weighted images and markedly hypointense
on T2. Because of its polymorphous histologic appearance, ranging from hypocellular connective tissue containing scattered mixed mononuclear inflammatory cells
to a proliferation of plump fibroblastic cells with a
prominent inflammatory component, it may potentially
be confused with a lymphoplasmacyte-rich meningioma
or even a fibroblastic meningioma. The radiologic appearance of a dural-based mass may further mislead the
pathologist.34
The demographics of patients with the 2 lesions are
different, however, with most inflammatory pseudotumors
(73%) occurring in those younger than 40 years.10 There is a
distinct male predominance,10 and most cases in the CNS are
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Fig. 17 A, Axial fluid-attentuated inversion recovery magnetic resonance imaging (MRI) demonstrates increased signal intensity bifrontally on
either side of the falx (arrow). B, Axial postcontrast T1-weighted MRI shows contrast-enhancing lesion (arrow) along the falx and frontal dura
bilaterally. C, A dense lymphocytic infiltrate surrounds hyalinized central vessel (hematoxylin-eosin, original magnification 400). D, The
lymphocytic infiltrate is predominantly B cells (CD20 immunostain, original magnification 400). E, There is a minor population of T cells (CD3
immunostain, original magnification 400). Pathologic diagnosis: Castleman disease, hyaline-vascular type.
solitary (82%). Intraparenchymal heterogeneously enhancing inflammatory pseudotumors may mimic a malignant
brain neoplasm (►Fig. 16).35
Noninfectious Inflammatory Conditions
Castleman Disease
Castleman disease, also known as angiofollicular lymph node
hyperplasia, occurs in 2 forms. Most cases are the hyalinevascular type, as in our case, with the typical histologic
finding of hyalinized follicular centers with a radial penetrating vessels and prominent interfollicular capillary proliferation. The plasma cell type represents only 5% to 10% of
cases, and is characterized by large lymphoid follicles separated by sheets of mature plasma cells and less stromal
vascularization.36
Localized forms of the disease are generally asymptomatic, while the generalized form may present with fever, weight
loss, anemia, polyneuropathy, organomegaly, and monoclonal proteinemia, thus resembling a paraneoplastic syndrome. Intracranial Castleman disease is very rare, with 13
cases described in the literature, and in this locality it may
mimic a neoplasm, in particular a meningioma. Previously
described locations include the hemisphere convexities and
adjacent to the falx. As expected with the predominantly
cortical location of the lesion, patients presented most
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commonly with seizures, and focal signs such as right
hand clumsiness, left hemiparesis, and incoherent speech.37
By CT imaging, the lesions were homogeneously enhancing
with perilesional edema. Some demonstrated dural enhancement by MRI, mimicking a meningioma. Angiography of these
intracranial cases revealed no vascular blush, in contrast to
other sites where there is typically a homogeneous capillary
blush from neovascularization. Although most cases occur in
adults, there is a single report in an 8-year-old girl. The child
presented with sudden onset of partial motor seizures and a
left posterior parietal, partially mineralized, contrast-enhancing meningeal mass. The treatment of choice for localized
Castleman disease is gross total resection of the lesion. In
summary, although it is a rare entity in the CNS, Castleman
disease should be considered in the differential diagnosis of
intracranial meningeal tumors (►Fig. 17).38
Rosai-Dorfman Disease
Sinus histiocytosis with massive lymphadenopathy, or RosaiDorfman disease, was first described in 1969. It typically
presents in children and young adults, and has a mean age
of onset of 20.6 years, with bilateral, painless cervical lymphadenopathy. Some patients also have systemic symptoms such
as elevated sedimentation rate, fever, leukocytosis, and polyclonal hypergammaglobulinemia. Extranodal involvement also
occurs in more than 40% of patients, particularly in the paranasal sinuses, orbit, skin, and upper respiratory tract. Central
nervous system involvement is less common, being found in
22% of patients, and isolated CNS disease is rarer still. Disease of
the CNS typically manifests itself in the epidural or subdural
compartments, but a suprasellar location has been reported.
Patients presenting with or developing cranial involvement
have a mean age of 34.9 years, with a male predominance.
Some of the usual presentations of intracranial disease include
seizures, headache, cranial nerve deficits, hemiparesis, and
dysphasia. Imaging reveals single or multiple meningeal-based
masses, which are enhancing, with variable surrounding edema, and can appear identical to a meningioma on CT and MRI
scan. Associated lytic lesions may be seen in the skull. On
surgical resection, the lesion may also grossly be indistinguishable from a meningioma, and so diagnosis will rest with
histology. Fortunately, differentiation of sinus histiocytosis
with massive lymphadenopathy from meningioma presents
no difficulty in most cases, with the possible exception of the
lymphoplasmocyte-rich variant of meningioma.39
Helpful histologic features include the characteristic palestaining histiocytes with delicate nuclear membranes,
Rabelo et al.
exhibiting emperipolesis, that is, intact lymphocytes, neutrophils, and plasma cells within the cytoplasm. Immunohistochemistry is helpful in demonstrating the characteristic
S100 protein, CD68, and factor XIIIa–positive histiocytes,
which unlike those in Langerhans cell histiocytosis, are
negative for CD1a. Because there are as yet only a few reports
of intracranial Rosai-Dorfman disease, the ideal treatment
for this condition is so far undefined. Surgery has been the
treatment of choice. Adjunctive therapy has included chemotherapy, irradiation, and steroids. The effectiveness of
steroids in this condition has been describedAnother systemic histiocytic disease that can involve the CNS and
produce lesions mimicking a primary brain tumor is Erdheim-Chester disease.40
The disease is a non–Langerhans cell histiocytosis and
usually affects middle-aged adults, producing osteosclerotic and lipogranulomatous lesions of the long bones and
retroperitoneal and pulmonary fibrosis. When there is
neurologic involvement, it typically manifests itself as
hypothalamic/pituitary dysfunction. A solitary left temporoparietal cortical lesion has been described in a previously healthy 26-year-old patient who experienced recent
Fig. 18 A, Sagittal postcontrast T1 magnetic resonance imaging shows a trilobed-enhancing central skull base lesion with involvement of the
sella and suprasella cistern. B, The resected lesion contains a dense diffuse mixed inflammatory infiltrate (hematoxylin-eosin, original
magnification 100). C, Within the infiltrate, there are numerous pale-staining histiocytes and plasma cells (hematoxylin-eosin, original
magnification 400). Pathologic diagnosis: Rosai-Dorfman disease.
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Publisher: Thieme; Journal: ABN; Article Type: Original Research
Journal ISSN: 0103-5355; Article ID Number: 00320161
Volume Number: 35; Issue Number:
Algorithm for diagnosis of brain lesions
- Neoplasms
- Infectious
CT scan with
hypodense lesion
Consider a variety of
etiologies
- Vascular
- Latrogenic
- Traumatic
- Demyelinating
Diagnostic confirmation
Considering clinical
manifestations and
history/physical examination of
the patient
Histopathological analysis
MRI or CT contrast
Forward for
neurosurgery
Performing biopsy
Fig. 19 Algorithm for diagnosis of brain lesions. Abbreviattions: CT, computed tomography; MRI, magnetic resonance image.
onset of seizures. The lesion was solitary, well-demarcated
and homogeneously enhancing on MRI examination. It had
minimal surrounding edema and no mass effect. Positron
emission tomography scan suggested a low-grade neoplasm, such as astrocytoma or pleomorphic xanthoastrocytoma. Intraoperative squash preparations and frozen
sections revealed many multinucleate cells with a background of fibrillary astrocytes, and a diagnosis of glial
neoplasm was made. On permanent histology, clusters of
xanthomatous histiocytic cells were evident, many of
which were multinucleate with a wreathlike nuclear arrangement, surrounded by dense gliosis. The histiocytic
cells were KP-1 (CD68) immunopositive and negative for
CD1a and S100 (in contrast to those seenin Rosai-Dorfman
disease or Langerhans cell histiocytosis) (►Fig. 18).41,42
lesions. Histological diagnosis should be necessary in most
cases before starting treatment, since incorrect diagnostic
hypotheses are made even, and thus, inappropriate therapeutic regimens may be administered. With the advent of
microsurgery and stereotactic biopsy guided by CT, there is
little damage, in addition to those in the brain stem, which
cannot safely undergo biopsy. High resolution CT, particularly when used in combination with a high dose of contrast and
scanning, is a highly sensitive method for the detection of
intracranial lesions. However, even with the use of numerous
neuroradiological methods, specificity guarantee still requires histological examination in most cases. This paper
contributes an algorithm for diagnosis brain hypodense
lesions in non-contrast on (►Fig. 19).
Conclusion
As a possible result of the relatively high percentage of wrong
diagnoses neuroradiological, patients with benign tumors,
inflammatory lesions or vascular injury may be subjected to
unnecessary radiation, chemotherapy, or both. CT is the most
used exame, but even RMI make some indistinguishable
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Semi-sitting Position in Neurosurgery: A Review
Posição semissentada em neurocirurgia: uma revisão
Nícollas Nunes Rabelo1 Bruno Nascimento Bithencurt da Silva1 Christien Dannemberg Cunha1
Igor de Souza Furtado1 Daniel Alves Branco Valli1 Luciano José Silveira Filho1
Letícia Maria Prada Marchini1 Vitor Hugo Honorato Pereira1 George Santos dos Passos1
Luiz Antônio Araujo Dias2 Luiz Antônio Araujo Dias Junior3 Koji Tanaka3 Fernando Eduardo Plastina3
Neiffer Nunes Rabelo4
1 Neurosurgery Residency Program, Department of Neurosurgery,
Hospital Santa Casa, Ribeirão Preto, SP, Brazil
2 Professor and Neurosurgeon, Department of Neurosurgery, Hospital
Santa Casa, Ribeirão Preto, SP, Brazil
3 Neurosurgeon, Department of Neurosurgery, Hospital Santa Casa,
Ribeirão Preto, SP, Brazil
4 Medical Student, Faculdade Atenas, Paracatu, Minas Gerais, Brazil
Address for correspondence Nícollas Nunes Rabelo, MD, Av. Antonio
Diederichsen, n190, Ap 193, Jardim América, Ribeirão Preto, SP, Brazil
14020250 (e-mail: [email protected]).
Abstract
Keywords
► semi-sitting position
► surgery
received
April 20, 2014
accepted
August 28, 2015
published online
March 4, 2016
Specialists rarely perform neurosurgical procedures on patients in the semi-sitting
position. This is due to several factors, most importantly, the perception of risks associated
with this position and lack of practice in some services. Nevertheless, the benefit of this
position is still the subject of controversy both in neurosurgery and neuroanesthesia. Our
objective is to report on the benefits associated to its use for posterior fossa diseases and
dorsal cervical spine procedures, through cases in the literature. We survey and analyze
state-of -the art works that mention the semi-sitting position, based on searches in
Pubmed, Scielo, Science Direct, and Lilacs. We found 46 original articles on the subject that
we included in the review. This review demonstrates that the advantages for access in this
position include gravitational drainage of venous blood and cerebrospinal fluid, easier
surgical access to midline structures, as well as reduced cerebellar edema, surgery time
and blood loss. This technique also allows ventilation with low pressure, less impairment of
diaphragmatic motion, and better access to the tracheal tube. There are, however, some
disadvantages, among which the most serious is paradoxical arterial embolism. We
describe early detection methods of complications and discuss situations that can factor in
to the choice of position. In summary, a semi-sitting position is safe and effective in
neurosurgical posterior fossa and the upper cervical spine, provided there is a joint effort
between neurosurgeons and anesthesiologists in selecting patients and complying with
the technical standards favorable to this technique.
10.1055/s-0036-1572507.
ISSN 0103-5355.
Semi-sitting Position in Neurosurgery
Resumo
Palavras-chave
► posição
semissentada
► cirurgia
Rabelo et al.
Especialistas raramente realizam procedimentos neurocirúrgicos em pacientes em
posição semi-sentada. Vários são os fatores, o mais importante, a percepção dos riscos
associados a esta posição e falta de prática em alguns serviços. No entanto, o benefício
desta posição ainda é objeto de controvérsia tanto em neurocirurgia e Neuroanestesia.
Nosso objetivo é relatar os benefícios associados ao seu uso para doenças da fossa
posterior e procedimentos da coluna cervical dorsal. Realizado um levantamento e
analise do estado-da-arte dos documentos que mencionam a posição semi-sentada,
com base em pesquisas em Pubmed, Scielo, Science Direct e Lilacs. Encontraram-se 46
artigos originais sobre o assunto que foram incluídos na revisão. Esta avaliação
demonstra que as vantagens do acesso nesta posição incluem a drenagem gravitacional de sangue venoso e no líquido cefalorraquidiano, o acesso cirúrgico mais fácil
para estruturas da linha média, bem como diminuição do edema cerebelar, tempo de
cirurgia e perda de sangue. Esta técnica também permite a ventilação com pressão
baixa, menor comprometimento da mobilidade diafragmática, e um melhor acesso ao
tubo traqueal. Há, algumas desvantagens, entre as quais a mais grave é a embolia
arterial paradoxal. Descreve-se métodos de detecção precoce de complicações e
discutir situações que pode fator para a escolha de posição. Em resumo, esta posição
é segura e eficaz em fossa posterior e da coluna cervical superior, desde que haja um
esforço conjunto entre neurocirurgiões e anestesistas na seleção de pacientes e em
conformidade com as normas técnicas favoráveis a esta técnica.
Introduction
The benefit of the semi-sitting position is still controversial
in both neurosurgery and neuroanesthesia. Neurosurgical
procedures in the semi-sitting position are rarely performed,
mainly because of the perception of increased risk related to
this position. While the patient in the vertical position offers
a number of advantages to the neurosurgeon, there are
challenges for the anesthetist. Many institutions frown
upon the semi-position technique due to potential serious
consequences, such as venous air embolism. The use of the
semi-sitting position is apparently lowest in Japan.1,2
There are, however, indisputable advantages to the semisitting position for posterior fossa and dorsal cervical spine
procedures. The sitting position allows gravitational drainage
of venous blood and cerebrospinal fluid (CSF) and better guidance of surgical approaches to the midline structures, significantly reducing cerebellar edema, surgery time, and blood loss.
These are key features that could contribute to a better outcome
of patients in semi-sitting position. There are also several
advantages to the anesthesiologist, such as the possibility of
venting at lower pressure, less impairment of the diaphragm
motion, and improved access to the tracheal tube.3–6
While there are specific complications associated with the
semi-sitting position7–10, the use of the semi-sitting position
should be based on an interdisciplinary dialogue between
neurosurgeon and anesthesiologist.
Discussion
The use of the semi-sitting position remains controversial,
despite its distinct advantages over the horizontal position.
Many institutions are reluctant to use it out of fear of serious
complications, mainly air embolism and paradoxical embolism (PAE). Other concerns include venous gas embolus in the
presence of a patent foramen ovale (PFO), hypotension,
spinal cord syndrome, quadriplegia and pneumocephalus,
damage to the peripheral nerve, quadriplegia, macroglossia,
and paradoxical arterial embolism, which is the most serious
complication.7–10
However, embolism during neurosurgery is not related
exclusively to the sitting position and has often been reported
in the prone and supine positions. While the advantages of the
sitting position are well documented, the impact and relevance
of long-term embolism has not been well investigated. Reports
show there is less blood loss and better preservation of cranial
nerve function in a semi-sitting position.
Embolism is not exclusively associated with the semisitting position. One study reported embolism in 10-17%,
also in of the craniotomy performed in the dorsal position.11
The overall incidence of gas embolism during surgery in
semi-sitting position in cranial surgery is slightly higher, at
21%. These results, which are gathered from the articles
reviewed here, conform with previous studies, which report
incidence of embolism ranging between 7 and 76%.3
It is important at this point to stress that the potential
advantages of the sitting position are offset, in emergency
cases (reduction of cerebellar swelling), even by the additional time spent by the surgical team positioning the
patient, about 15-20 minutes, when compared to the upright
position. In these cases, medical teams should consider
alternative positioning techniques, such as semi-inclined.
The overall incidence of embolism in the sitting position
is 39% for operations in the posterior fossa and 12% for
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Rabelo et al.
cervical procedures. Detection rate also depended on the
monitoring method, with transesophageal echocardiogram
rate was 25.6%, while with the esophageal Doppler it was
9.4%.12–16
Stendel et al performed transesophageal echocardiograms in neurosurgical patients in the lying and semi-sitting
positions. Air embolism was observed in 35% of cervical
(foraminotomy) and 75% of posterior fossa operation cases.17
Some authors argue that the measurement of ETCO2 alone
is an appropriate method for monitoring during the semisitting position. The incidence of embolism while monitoring
for the fall in ETCO2 was 11% for cranial surgery and 6.8% for
cervical spine surgery.9
Simply detecting embolism, however, does not necessarily mean the patient is at risk. It is just as important to
investigate the sequelae associated with hemodynamic or
respiratory embolism.14,18
Duke et al investigated the incidence of air embolism in a
study of patients undergoing surgery for vestibular schwannoma in the sitting and supine positions. They found an
incidence of 28% in the semi-seated position versus 5% in the
supine position. Serious embolism with hypotension rates
were 1.8% and 1.4%, respectively, with no significant difference between the two groups.7
There are several other ways to detect venous air embolism, including transesophageal echocardiography, reduced
end-tidal CO2 (ETCO2) pressure, precordial Doppler changes,
increased pulmonary artery pressure in the catheter, and
direct observation of clinical parameters. The transesophageal echocardiogram (TEE) is the most sensitive test, capable
of detecting 0.02 mL/kg of injected air bubbles, or 5 to 10
micrometers. However, it is expensive and impractical to
keep trained professionals available continuously monitoring via TEE intraoperatively. Moreover, TEE may lead to
complications such as esophageal bleeding, displacement
of the endotracheal tube, and risk of glottis injury with
prolonged use.15,17
Some measures to reduce the occurrence of embolism
may actually induce an increase pulmonary artery pressure,
which may lead to the occurrence of air embolism. Specifically, the positive end-expiratory pressure (PEEP), although
it may reduce the occurrence of air embolism may also,
through the increase in right atrial pressure, increase the risk
of an intracardiac shunts from right to left, causing an
increase pulmonary artery pressure.19,20
The influence of patient posture on the respiratory system
has been studied in different situations. When healthy
humans switch from the sitting to the supine posture,
functional residual capacity reduces and breathing resistance increases. In other words, esophageal pressure values
are slightly less negative when sitting compared to supine,
but the transdiaphragmatic pressure remains the same.21,22
While such postural changes have limited relevance to
healthy individuals, they may influence the breathing pattern and dyspnea in patients with severe chronic lung
disease. The supine posture can increase intrinsic positive
end-expiratory pressure, dynamic hyperinflation, airway
resistance, expiratory flow limitation, or orthopnea in paArquivos Brasileiros de Neurocirurgia
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tients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD) or
obesity. Conversely, some authors have reported relief of
dyspnea for some patients with COPD non-ventilated while
in the supine position. Nonetheless, the supine position can
significantly reduce functional residual capacity in patients
with phrenic or neuromuscular paralysis and, in mechanically ventilated patients, limitation of expiratory flow and
PEEPi may increase.23–25
We found no significant change in respiratory effort
between the sitting and supine positions in stable COPD
patients under noninvasive ventilation, regardless of their
seniority or obesity. In patients with prolonged or difficult
weaning, respiratory muscle weakness is usually present.
The effects of posture on these patients’ breathing effort may
be clinically relevant. Although a semi-sitting position in bed
is often recommended for patients on mechanical ventilation
because of the lower risk of microaspirations through the
endotracheal tube, it is often difficult to maintain in clinical
practice.26,27
Respiratory effort significantly decreased in the semisitting position, more comfort, and less necessity of high
PEEP compared with other positions.28
As for PEEPi and dyspnea, there were only minor changes
across postures. The functional residual capacity is reduced
by 20-30% when the patient goes from sitting to the supine
posture. This effect relates to the increase in intrathoracic
blood volume, the greater head position of the diaphragm,
and the obstruction of small airways. The reduction in
functional capacity leads to increasing resistance against
the position to sit.29–31
In COPD patients, the supine position is associated with
dyspnea, or orthopnea and expiratory flow. Limitation at rest
manifests earlier more in the supine than in semi-sitting
position. Many patients with COPD have more severe dyspnea in the supine position. In such cases, pulmonary
hyperinflation, airway resistance, PEEP, and expiratory
flow limitation may play a role in the genesis of orthopnea.
In several patients with heart failure or obesity, airway
resistance, increased PEEP, expiratory flow limitation, and
orthopnea are also more prevalent in the supine position
compared to semi-sitting. Patients with severe phrenic or
neuromuscular paralysis experience a large reduction in
functional residual capacity when supine. In mechanically
ventilated adults with acute respiratory distress syndrome,
the supine posture offers higher expiratory flow limitation
and work-related PEEPi when compared to the semisitting.32–35
The semi-sitting position induces a smaller respiratory
effort than the supine and sitting positions. Weaning patients experience a significant increase in respiratory load
and muscle effort for breathing. Mechanical ventilation is
meant to decrease this breathing effort to a level acceptable
to the patient. Weaning failure often results from an imbalance between themechanical load and respiratorymuscle
activity. Most studies evaluating changes in breathing effort
according to position reported little to no differences. In
healthy individuals, transdiaphragmatic pressures remained
unchanged between supine, semi-sitting, and sitting.36 The
same held true for elderly individuals in the semi-sitting and
supine positions. In patients with stable COPD, transdiaphragmatic pressures were lower when sitting versus in supine.
In obese individuals, there was no variation between average
transdiaphragmatic pressures in the supine and sitting positions. While postural changes probably are not relevant to
healthy and stable individuals, it may have relevance in
patients with more severe respiratory difficulties.36–38
Several studies have indicated that many ICU patients are
not positioned in a semi-reclined position. Although a 45°
position in bed is recommended for patients on mechanical
ventilation, mainly because of decreased risk of microaspirations, reduce brain venous pressure, intracranial hypertension, this is often difficult to maintain in practice.39
8 Weingart JD, Brem H. Basic principles of cranial surgery for brain
9
10
11
12
13
Conclusion
As shown in the discussion above, the semi-sitting position is a
safe and useful adjunct in neurosurgery of the posterior fossa
and the upper cervical spine. Nonetheless, this requires team
effort between dedicated neurosurgeons and anesthesiologists for a safe fit and seamless positioning. However, there are
alternative ways to ensure adequate and safe positioning.
The semi-sitting position at a 45° angle decreases the
inspiratory effort, and is as comfortable or more for patients
that suffer from difficult weaning in ventilation. Reports
show that PEEP is moderately higher in the supine position,
whereas the supine yields lower PEEPi values, but higher
breathing effort, possibly because of a central command of
the upper breathing. There is also the potential role of
decreased chest wall compliance when sitting, as seen in
paralyzed patients. These results are clinically relevant because they demonstrate that the semi-sitting position reduces PEEP and relieves respiratory muscles in difficult
weaning situations.
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THIEME
Case Report | Relato de Caso
Uso de fator protrombínico no tratamento de
hematoma subdural espontâneo: relato de caso
Prothrombin Factor Use in the Treatment of
Spontaneous Subdural Haematoma: Case Report
Marco de Agassiz Almeida Vasques1
1 Neurocirurgião, Centro Médico Total Care, Hospital das Forças
Armadas, Brasília, DF, Brasil
Address for correspondence Marco de A.A. Vasques, MD, Hospital
das Forças Armadas, Serviço de Neurocirurgia, SHS Quadra 04 Bloco G,
Brasília, DF, Brasil CEP: 70314-000 (e-mail: [email protected]).
Resumo
Palavras-chave
► varfarina
► hemorragia subdural
► protrombina
Abstract
Keywords
► warfarin
► hematoma subdural
► prothrombin
A warfarina é amplamente utilizada na condução de pacientes com patologias
cardiovasculares, apesar do risco de sangramentos potencialmente graves. Quando
tais sangramentos ocorrem, é necessária rápida reversão da anticoagulação. No
presente relato descreve-se um paciente que desenvolveu hematoma subdural
espontâneo associado ao uso de warfarina, necessitando intervenção cirúrgica emergencial. É dada ênfase aos mecanismos de produção deste fenômeno e à sua condução
clínica.
Warfarin is widely used on the treatment of cardiovascular pathology, although there
are risks of potentially lethal bleeding. When such bleeding occurs, it is imperative a
rapid reversal of anticoagulation. A case of a spontaneous subdural hematoma during
the use of warfarin and requiring emergent surgical treatment is reported. Emphasis is
given to the mechanisms of this phenomenon and its clinical conduction.
Introdução
A warfarina é um anticoagulante amplamente utilizado em
patologias cardiovasculares.1 Sua utilização traz o risco de
sangramentos potencialmente graves.1,2 No presente relato
descreve-se um paciente que desenvolveu hematoma subdural espontâneo na vigência do uso desta medicação, necessitando intervenção cirúrgica emergencial com utilização
de fator protrombínico para reversão da anticoagulação.
Paciente de 69 anos, sexo masculino, militar, com antecedente de infarto agudo do miocárdio ocorrido no ano de
2004, tratado com colocação de dois stents coronarianos e
uso de warfarina (Marevan) desde então. Foi admitido no
received
May 9, 2013
accepted
August 7, 2015
published online
Novembro 3, 2015
10.1055/s-0035-1564827.
ISSN 0103-5355.
serviço em 17 de março de 2013 com o relato de há cerca de
um mês ter apresentado episódio agudo de febre e mal-estar,
tendo procurado atendimento hospitalar após cerca de 5 dias
na cidade de Campo Grande (MS), onde foi diagnosticada
dengue. Permaneceu alguns dias em repouso, havendo melhora do quadro geral; porém, persistiu com queixa de
cefaleia no hemicrânio direito e posteriormente dormência
na mão esquerda. Procurou neurologista que chegou a solicitar exames para a coluna e prescreveu associação de
medicações contendo carisoprodol, diclofenaco e paracetamol. No dia 9 de março de 2013, viajou para Brasília, quando
os familiares passaram a notar certa sonolência e confusão
mental. Procuraram atendimento em pronto-socorro na
mesma noite, quando o paciente apresentava tremores nas
pernas, sendo referido para avaliação psiquiátrica. Após
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68
Fator protrombínico e hematoma subdural
Vasques
cerca de uma semana neste quadro, no dia 17 de março de
2013 os familiares perceberam ao despertar que o paciente
havia tido perda urinária e apresentava dificuldade para
deambular, com piora do quadro de desorientação temporoespacial. Solicitaram atendimento domiciliar por ambulância que o levou ao serviço de emergência do Hospital das
Forças Armadas. Admitido com escala de Glasgow 12 (que
após cerca de 20 minutos caiu para 9), hemiparesia esquerda
grau 3, com pupilas isométricas e fotorreagentes. A tomografia computadorizada demonstrou a presença de uma
coleção subdural com áreas de hiperdensidade e outras
com características iso e hipodensas em topografia frontotemporoparietal direita, com desvio de linha média mensurado em 20 mm e compressão encefálica com apagamento
do ventrículo ipsilateral. Os exames laboratoriais apontaram
tempo de protrombina de 63,2 segundos, atividade protrombínica de 12% (valores de referência de 70-100%) e RNI
¼ 5,68 (valor de referência até 1,24); os demais estudos
bioquímicos e hematimétricos apresentavam-se normais.
Em função do quadro de rápida deterioração neurológica, o
paciente foi levado ao centro cirúrgico, onde se procedeu à
administração de cinco ampolas de complexo protrombínico,
seguida da realização de duas trepanações (frontal e parietal)
com drenagem de hematoma liquefeito com característica
hipertensiva. Foi feita lavagem com soro fisiológico até o
retorno claro conforme técnica padrão e deixado dreno no
espaço subdural, com fechamento da incisão cirúrgica. Não
houve sangramento significativo no intraoperatório. O paciente foi mantido sob sedação por 24 horas em ambiente de
terapia intensiva. Apresentou boa evolução neurológica, com
recuperação do déficit motor e da consciência, recebendo
alta hospitalar em 21 de março de 2013. O paciente retornou
ao ambulatório em 4 de abril de 2013, apresentando exame
neurológico normal.
sangramentos no intra e pós-operatório. É importante para o
neurocirurgião ter opções para a realização segura da cirurgia
nesta situação. Recentemente, o fator protrombínico vem sendo
utilizado em procedimentos cirúrgicos,10,11 pós-operatório12 e
na reversão de anticoagulação no tratamento de acidentes
vasculares hemorrágicos.13 O mecanismo de ação deste medicamento se dá através da reposição dos fatores II, VII, IX, X e
proteína C, tendo aplicação também no tratamento de hemofilias
e outras condições hemorrágicas.14
Na condução clínica dos pacientes que desenvolvem este
tipo de complicação associada ao uso de warfarina, é
importante a suspensão da droga, a administração de
vitamina K e o uso de plasma; porém, em uma situação
de emergência neurocirúrgica o uso do complexo protrombínico pode ser mais adequado. Estudos recentes consideram seguro o uso de fator VIIa recombinante em pacientes
com hemorragia intracraniana pelo uso de warfarina.15 O
grande diferencial destas abordagens seria a rapidez da ação
possibilitando a intervenção cirúrgica em um tempo mais
curto,16 uma vez que a realização precoce da cirurgia é o
principal fator prognóstico no tratamento dos hematomas
subdurais espontâneos.8,17 A interrupção da anticoagulação
por um período curto para a realização da cirurgia e pósoperatório é considerada segura do ponto de vista da
ocorrência de fenômenos tromboembólicos, mesmo em
pacientes portadores de próteses.18 A interação do neurocirurgião com profissionais de outras especialidades, como
intensivistas, clínicos e anestesiologista, é fundamental
para uma melhor condução dos pacientes com patologias
de tratamento neurocirúrgico.
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Discussão
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A ocorrência de hematoma subdural (agudo e crônico) mais
comumente ocorre na vigência de traumatismo cranioencefálico, mas há relatos de hematomas espontâneos, geralmente associados à presença de malformações vasculares
intracranianas,3hipertensão,4,5 coagulopatias,6uso de drogas7 ou ruptura arterial cortical.5,8 No presente caso foi
observada a presença de coagulopatia decorrente do uso
de anticoagulante (warfarina) possivelmente potencializado
pelo uso concomitante de anti-inflamatório. O conhecimento
das interações medicamentosas é relevante, principalmente
pela grande frequência de uso de múltiplas medicações,
particularmente na população idosa. O mecanismo de ação
da warfarina ocorre pela inibição das redutases envolvidas na
conversão da vitamina K epóxido em vitamina KH2 (hidroquinona), levando à produção pelo fígado de proteínas
descarboxiladas ou parcialmente descarboxiladas com menor percentual de atividade biológica causando a redução na
quantidade total dos fatores II, VII, IX e X.9
A situação de coagulopatia com necessidade de neurocirurgia
de emergência traz sérias implicações inclusive na esfera médico-legal devido à possibilidade de complicações relacionadas a
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Extruded Lumbar Disc Herniation with
Spontaneous Reabsorption: Case Report and
Review
Reabsorção espontânea de hérnia discal lombar extrusa:
relato de caso
Carlos Eduardo da Silva1 Paulo Eduardo P. de Freitas2 Matheus V. Fernandes3 Matheus F. Gomes3
Alex Spassim3 Ademar S. Mesquita Jr3 Geniffer C. Cardoso3 Gustavo S. Raupp3 Leonardo D. Olijnyk4
1 Director, Neurosurgery and Skull Base Surgery Department, Hospital
Ernesto Dornelles, Porto Alegre, RS, Brazil
2 Neurosurgeon, Neurosurgery and Skull Base Surgery Department,
Hospital Ernesto Dornelles, Porto Alegre, RS, Brazil
3 Medical Academic, Neurosurgery and Skull Base Surgery
Department, Hospital Ernesto Dornelles, Porto Alegre, RS, Brazil
4 Resident, Neurosurgery and Skull Base Surgery Department,
Hospital Ernesto Dornelles, Porto Alegre, RS, Brazil
Address for correspondence Carlos Eduardo da Silva, MD, Av.
Ipiranga, 1801, Azenha, Porto Alegre, RS, Brazil 90160-093
Abstract
Keywords
► disc herniation
► spontaneous
regression
► disc reabsorption
Resumo
Palavras-chave
► hérnia discal
► regressão espontânea
► reabsorção discal
Disc herniation is a common condition in the population and has a direct impact on the
quality of life in patients, also causing functional limitations in the work place.
Treatment protocols include conservative management and/or various surgical interventions. This paper reports on a case of symptomatic large extruded disc herniation,
together with spontaneous clinical regression and total re-absorption. We show here
conservative management, and a literature review of the main pathophysiological
hypotheses for such an unusual evolution.
Hérnia discal é condição comum na população e tem impacto direto na qualidade de
vida dos pacientes, assim como causa limitações funcionais em seu ambiente de
trabalho. Protocolos de tratamento incluem manejo conservador e/ou diversos tipos
de intervenção cirúrgica. Este artigo relata o caso de uma extensa hérnia extrusa
sintomática, juntamente a sua regressão clínica espontânea e sua total reabsorção.
Descrevemos também seu manejo conservador e uma revisão da literatura para a
principal hipótese diagnóstica nesta evolução incomum.
Introduction
The herniated disc of the lumbar spine occurs more frequently in discs L4-L5 and L5-S1 transitionally. It is estimated that
2–3% of the population may be affected, with prevalence of
received
October 4, 2014
accepted
August 28, 2015
10.1055/s-0035-1570496.
ISSN 0103-5355.
4.8% in men and 2.5% in women aged over 35 years.1 All
patients present changes in their performance at work due to
pain, including the inability to work.2
Although surgical intervention for the treatment of this
disease has existed for over 60 years, and the literature
Disc Herniation with Spontaneous Reabsorption
Silva et al.
describes many different techniques, conservative treatment
is an alternative to surgery that may reverse the symptoms
completely or partially, including partial reduction in the
size of the hernia.
The authors present the case of a patient with a large
extruded lumbar disc herniation and severe sciatic symptoms with spontaneous reabsorption of the disc and discuss
the clinical aspects of this disease.
Case Report
A 31-year-old man, with morbid obesity, complains of intense lumbar and sciatic pain experienced for about two
months and reports a worsening after physiotherapy. Magnetic resonance imaging (MRI) of the lumbar spine revealed a
voluminous posterior median disc protrusion L5-S1, migrating cranial to the posterior portion of the L5 vertebral body
(►Fig. 1). We considered surgical treatment, following a
period of nutritional treatment. After 40 days, the patient
had returned showing a weight loss of 29kg and controlled
pain (score 1 on a scale of 1 to 10), after using a nonsteroidal
anti-inflammatory. A new MRI showed a spontaneous resolution of the herniated lumbar disc 5 months after onset
(►Figs. 1 and 2). In twelve months, the patient no longer
complained of sciatic pain.
Discussion
Teplick and Haskin3 first documented spontaneous regression of a herniated disc after confirmation via a follow-up of
computed tomography (CT) scans on 11 patients. Since then,
reports of this phenomenon have surfaced randomly.
The literature describes cases of spontaneous resolution
of the lumbar disc herniation in different clinical situations,
including the presence of severe radiculopathy.4–8 Three
mechanisms were proposed to explain this phenomenon.
Fig. 1 Left: sagittal MRI with L5-S1extruded disc herniation with
upward dislocation; Right: sagittal MRI 5 months later with spontaneous disc herniation reabsorption.
Fig. 2 Left: axial MRI with right disc herniation; Right: axial MRI
presenting the spontaneous disc reabsorption.
The first defends that the herniated disc retracts, returning
into the intervertebral space again. The second emphasizes
that dehydration followed by shrinkage of the herniated disc
occur. The last mechanism advocates enzymatic degradation
and phagocytosis, due to an inflammatory reaction and
neovascularization, which are responsible for such reabsorption.8,9 Hernias in the epidural space would be recognized by
the immune system as foreign bodies, therefore, programming an inflammatory answer against trying to remove this
invasive tissue. This reaction would lead to neovascularization, enzymatic degradation, and phagocytosis.10–15 Haroet
et al, in a study designed with animal subjects, demonstrated
that the induction of a condrocytic enzyme (metaloproteinase-3), through the macrophages, plays an essential role in
the spontaneous re-absorption of the herniated tissue.13
The literature offers other pathologic processes. Burke et al16
stated that the intervertebral disc is able to produce cytokines
(MCP-1 and IL-8), responsible for the macrophage chemotaxis
and capillarization, which culminate in the synthesis of a
granulation tissue that precedes the hernia reabsorption. Hirabayashi et al11 showed that epidural fat vessels infiltrate the
herniated disc, and are followed by granulation tissue, with
possible transformation into scar tissue. Carreon et al17 showed
evidence of the different reactions between the fibrous annulus,
which induce neovascularization and propitiate spontaneous
reabsorption, including of the cartilage endplate. This presence
reduces the neovascular response and prevents the degradation
of the herniated tissue and reabsorption.
In a clinical study, Minamide et al18 demonstrated the
presence of neovascularization and the increase in inflammatory cell numbers, which facilitated the reabsorption of
the disc herniation in a group treated with fibroblastic
growing factor.
The clinical impact of this spontaneous hernia resolution
reflects a gradual change in management protocols, prioritizing the initial conservative treatment. Weber’s study19
estimated that in one year of evolution, 25% of the patients
initially managed conservatively would require surgery. In a
larger study,20 only 15% of the patients managed conservatively needed the surgery within 3 months. This shows the
importance of initially trying the conservative approach.
In a retrospective cohort study, Saal and Saal21 demonstrated
that the conservative management of lumbar disc herniation
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72
Silva et al.
with radiculopathy was considered efficacious in 90% of patients. In another study, Takada and Takahashi22 advocated that
the average time for spontaneous regression of more than 50%
of the herniated mass varied from between 3 and 12 months.
In this context of initial conservative treatment, it is
important to consider the predictive factors of hernia disc
reabsorption known. Ahn et al23 elucidated that sequestrated disc herniation regresses faster than protuse herniation.
Gadolinium contrasted MR studies demonstrated that sequestrated hernias tend to present rim enhancement, a sign
of spontaneous regression or considerable mass reduction, in
75% of cases.24,25 Komori et al24 showed that the more
pronounced the rim enhancement, the greater the tendency
of regression.
Buttermann et al26 concluded that the larger the size of the
herniated disc – specifically sequestrated and extruse types –,
the greater the percentage of regression in size. They observed
that patients who responded positively to the conservative
management in the first six weeks exhibited faster hernia
regression, with concomitant decrease in inflammation and
pain.
Radicular pain can be explained either by the nervous
compression by the hernia or by radicular inflammation and
blood congestion. Radicular pain relief is justifiable in some
cases before the reduction in size of the hernia, as a result of
the improvement of secondary inflammatory responses.
Pain usually reduces in 3–6 weeks, while hernia reabsorption
takes 4–9 months.27
Rothoerl et al28 analyzed the time of the onset of
symptoms in a surgically treated group, comparing with
the postoperative outcomes, to define when to indicate
surgery to obtain the best possible results. The conclusion
was that the conservative treatment should be tried
before 2 months, during which time the pain should
have already presented a regression. After this period,
surgery should be considered.
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Conclusion
The possibility of spontaneous disc reabsorption should be
considered in cases of lumbar disc herniation, even in large
and extruded ones. In cases where there are no emergency
criteria for radicular decompression, conservative management should be a reasonable option for the initial treatment
of these patients.
19
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Address for correspondence Pedro Radalle Biasi, MR, Av. Sete de
Setembro, 65, ap 101, Centro, Passo Fundo, RS, Brazil 99010-121
Abstract
Keywords
►
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►
►
Chiari malformation
Lückenschädel
craniosynostosis
hydrocephalus
ventriculostomy
received
May 2, 2015
accepted
August 28, 2015
published online
December 29, 2015
The association between Lückenschädel and craniosynostosis is unusual and unknown.
Genetic origin is a possibility, representing one of many possible phenotypes for
mutation. To the best of our knowledge, the association of such anomalies in a type IV
Chiari malformation has never been reported before. The authors present the case of a
patient with obstructive hydrocephalus, diagnosed with Chiari IV malformation
associated with Lückenschädel and sagittal craniosynostosis. The Lückenschädel is
the bone abnormality least commonly associated with Chiari malformation. It consists
of a defect in the bones of membranous origin that form the cranial vault. This anomaly
arises from periosteal dysplasia, and is characterized by rounded and irregular gaps in
the skull, bound by bony ridges. Craniosynostosis is due to premature fusion of the
cranial sutures and is sometimes associated with the Chiari complex of malformations.
The diagnostic of Lückenschädel and craniosynostosis is done by imaging, through
which the skull assumes the aspect of a hive, characteristic of Lückenschädel and it is
possible to see the premature fusion of the sutures. The Lückenschädel usually does not
require treatment because of spontaneous resolution; whereas, craniosynostosis
10.1055/s-0035-1570365.
ISSN 0103-5355.
Chiari IV Malformation, the Lückenschädel and Sagittal Craniosynostosis Association
Biasi et al.
warrants surgery for aesthetic and functional reasons. The Chiari malformation IV only
requires treatment when it results in syringomyelia or hydrocephalus.
Resumo
O Lückenschädel e a craniossinostose são uma associação incomum e pouco conhecida, com possível origem genética, o que representa um dos muitos fenótipos
possíveis para uma mutação. Até onde sabemos, a associação destas anomalias em
um caso de malformação de Chiari tipo IV não foi relatada antes. Os autores
apresentam o caso de um paciente com hidrocefalia obstrutiva, que foi diagnosticado
com malformação de Chiari tipo IV associada com Lückenschädel e craniossinostose
sagital. O Lückenschädel é a anormalidade óssea menos comum associada com a
malformação de Chiari. É constituída por um defeito nos ossos de origem membranosa
que formam a abóbada craniana. Esta anomalia surge de displasia do periósteo e é
caracterizada por falhas arredondadas e irregulares no crânio, delimitadas por cristas
ósseas. A craniossinostose se deve à fusão prematura das suturas cranianas e é por
vezes associada com o complexo de malformações de Chiari. Os diagnósticos de
Palavras-chave
► malformação de Chiari Lückenschädel e craniossinostose são feitos por imagem, onde o crânio assume um
aspecto de colmeia, característico de Lückenschädel, e é possível ver a fusão prematura
► Lückenschädel
das suturas. O Lückenschädel geralmente não requer tratamento por causa de
► craniossinostose
resolução espontânea e craniosynostosis necessita de cirurgia para fins estéticos e
► hidrocefalia
funcionais. A malformação de Chiari IV só requer tratamento quando resulta em
► ventriculostomia
siringomielia ou hidrocefalia.
Introduction
Discussion
Lückenschädel and craniosynostosis are an unusual and
little-known association with possible genetic origin, representing one of many possible phenotypes for a mutation in
the FGFR2 gene.1–4 The Chiari malformations are a complex
group of anatomic anomalies that usually is associated either
to the Lückenschädel or to craniosynostosis. To the best of our
knowledge, the association between these three anomalies
has not been reported before.1,2,4–8 In this study, the authors
aim to describe this extremely rare association and to
provide a review of the literature.
The complex of Chiari malformations was first described in
1883 by Cleland, and graded in 1891 by the Austrian pathologist Hans Chiari. It denotes a heterogeneous group of
anatomical anomalies involving the posterior cranial fossa,
Case Report
The study involved a male infant, eight months old, evolving
with increased head circumference and developmental delay. We performed a computed tomography (CT) scan and
saw evidence of obstructive tetraventricular hydrocephalus
and multiple bone defects in the cranial vault, as well as
premature fusion of the sagittal suture, consistent with a
diagnosis of Lückenschädel and sagittal craniosynostosis
(►Figs. 1 and 2). Magnetic resonance imaging (MRI) of the
skull showed a reduced size of the posterior fossa, lowsetting tentorium and torcular Herophili, and herniation of
the cerebellar tonsils through the foramen magnum of about
7mm (►Figs. 3 and 4). We performed a third endoscopic
ventriculostomy with resolution of hydrocephalus for
further programming of posterior fossa decompression and
treatment of synostosis. The patient remains stable until the
time of this report.
Fig. 1 3-D reconstruction CT scan depicts the sagittal craniosynostosis and the multiple bone defects of Lückenschädel.
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Biasi et al.
the cerebellum, brain stem, and cranial-cervical junction,
with or without changes in the lower cord. Classically, there
are four accepted subtypes of malformations. Types 1 and 2
are the most prevalent, with an incidence ranging from 1 to 5
thousand births. Recently, authors have proposed subtypes
1.5 and zero, although this has not yet become
widespread.5–10
Subtype 4, presented by the authors, is uncommon, and
rarely is associated with tonsillar herniation. It is character-
ized by a small posterior fossa, with cerebellar hypoplasia,
hypoplasia of the tentorium, and low-setting torcular
herophili.5–8
The Lückenschädel is one bone abnormality that can be
found in association with Arnold-Chiari (assimilation of
Atlas, atlantoaxial dislocation, Klippel-Feil anomaly, platibasia, basilar invagination), being the most unusual and generally associated with subtype 2, the most serious of the
complex. This condition reaches 82% incidence in some
series; however, the frequency of association with other
subtypes of Chiari malformations is not known.1,2,11,12
Also called craniolacunia, lacunar skull, or fenestrated skull,
the Lückenschädel consists of a defect in the bones of membranous origin that form the cranial vault. This anomaly is due
to periosteal dysplasia, and is characterized by rounded and
irregular gaps in the skull, bounded by bony ridges. Pathologically such failures are completely devoid of bony structure
formed by only a membranous diaphragm of periosteum and
dura mater. The same defect is not found in the skull base
bones, which have cartilaginous origin.1–4,11–16
The association between Lückenschädel and craniosynostosis is already known, but uncommon, occurring in 10% of
cases of craniosynostosis. It is likely caused by mutations in
the FGFR2 gene (fibroblast growth factor receptor 2) involved
in the genesis of craniosynostosis, which have been found in
cases of craniolacunia, raising suspicion that mutations in
different exons would be responsible for different phenotypes.4,17–22 This would explain the association in the present case.
The Lückenschädel and craniosynostosis diagnoses are done
through imaging studies, both X-ray and computed tomography,
in which is possible to see the bone defects and fusion of the
cranial sutures. When examining X-rays or CT with 3D
Fig. 3 Sagittal T1W MRI depicts the reduced size of the posterior
fossa, low-setting torcular herophili, and herniation of the cerebellar
tonsils through the foramen magnum.
Fig. 4 Sagittal T1W MRI depicts the reduced size of the posterior
fossa and low-setting tentorium.
Fig. 2 3-D reconstruction CT scan depicts the multiple bone defects
of Lückenschädel.
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reconstruction, the skull assumes the aspect of a hive, which is a
typical characteristic of Lückenschädel.1–4,11–13,15,16,21,23,24
This anomaly usually does not require treatment because
the ossification tends to normalize between the fourth and
sixth month of life, and does not directly reflect in brain
development.1,3,4 Given its spontaneous and early resolution, it is not seen in adults, which contributes to the low rate
of diagnosis of this condition.1,3,4 The Chiari malformation
type IV also tends to be asymptomatic, except for the few
cases where there may be tonsillar herniation, determining
syringomyelia and/or hydrocephalus. In this case, neurosurgical intervention is required, as in the present case.5–7
Craniosynostosis implies surgery for aesthetic and functional purposes and should be performed as early as possible
after diagnosis.23,24
The association between Chiari 4 malformation, Lückenschädel and craniosynostosis is extremely unusual, being
so little known and diagnosed; however, newborn imaging
studies may increase the diagnostic rate of these diseases
and better guide the medical care of such cases.
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Metástase hipofisária de adenocarcinoma
mamário: relato de caso
Pituitary Metastasis of Mammary Adenocarcinoma: A
Case Report
Gabriel Chaves da Silva1 Ana Carolina Galotti1 Pedro Henrique Petit Becker1
Antônio Roberto Ferreira1 Felipe Franco Pinheiro Gaia2 Antônio Fernandes Ferrari3
Marco Aurélio Franco de Godoy Belfort4
1 Médico Residente, Serviço de Neurocirurgia do Hospital Regional de
Presidente Prudente, Vila Liberdade, Pres. Prudente, SP, Brasil
2 Médico Neurocirurgião, Assistente do Serviço de neurocirurgia do
Hospital Regional de Presidente Prudente, Vila Liberdade, Pres.
Prudente, SP, Brasil
3 Médico Neurocirurgiao, Chefe do Serviço de Neurocirurgia do
Hospital Regional de Presidente Prudente, Vila Liberdade, Pres.
Prudente, SP, Brasil
4 Médico Otorrinolaringologista Assistente, Hospital Regional de
Presidente Prudente, Vila Liberdade, Pres. Prudente, SP, Brasil
Address for correspondence Gabriel Chaves da Silva, MR, rua Salviano
Domingos Chagas, 85, apto. 13, Parque Residencial Araki, Pres.
Prudente, SP, Brasil CEP: 19039-230
Resumo
Palavras-Chave
► metástase neoplásica
► glândula hipófise
► adenocarcinoma
mamário
Abstract
Keywords
► neoplasm metastasis
► pituitary gland
► mammary
adenocarcinoma
Somente 1% de todas as cirurgias hipofisárias são realizadas para tratar tumores
metastáticos desta região. Os focos primários mais comuns são respectivamente
mama e pulmão. Neste artigo, descrevemos uma paciente com antecedente de
adenocarcinoma mamário, que se apresenta com paralisia oculomotora súbita à
direita. O objetivo do trabalho é descrever um caso de metástase mamária para a
região selar, evidenciando dados clínicos e radiológicos que tornam tal diagnóstico
plausível.
Only 1% of all pituitary surgeries are performed to treat metastatic tumors in this
region. The most common primary sites are breast and lung respectively. In this article
we describe a patient with previous breast adenocarcinoma presenting with oculomotor palsy sudden right. The objective is to describe a case of breast metastasis to the
sellar region, showing clinical and radiological findings that make this plausible
diagnosis.
Introdução
A região da sela túrcica pode ser acometida por uma variedade de lesões, incluindo benignas e malignas. O diagnóstico
diferencial abrange adenomas hipofisários (cerca de 90% dos
Recebido
July 21, 2014
Aprovado
August 28, 2015
published online
January 13, 2016
10.1055/s-0035-1571172.
ISSN 0103-5355.
casos), lesões inflamatórias, vasculares e tumores não hipofisários. As lesões metastáticas desta região são incomuns,
ocorrendo em apenas 1% das ressecções da pituitária1 e 0,14
a 24% de todas as metástases cerebrais em séries de
autópsia.2,3
Metástase hipofisária de adenocarcinoma mamário
Silva et al.
Provavelmente em decorrência do aumento de sobrevida
e aperfeiçoamento dos exames de imagem, a frequência
destas lesões tem aumentado nas últimas décadas.4 Câncer
de mama e pulmão são as neoplasias metastáticas mais
comuns para essa região, seguidos de próstata, células renais,
trato gastrointestinal, linfomas, tireoide e plasmocitoma,
muitas vezes já fazendo parte de uma disseminação generalizada, associada a outros sítios.5 Essas lesões localizam-se
principalmente na hipófise posterior, provavelmente em
decorrência da intensa vascularização desta região, porém
podem ocorrer na hipófise anterior, sendo predominante
nesta topografia a metástase mamária, devido ao tropismo
hormonal destes tumors.8 Têm crescimento rápido e progressivo, provocando destruição óssea e invasão de estruturas adjacentes.6,7
Descreveremos o caso de uma mulher, branca, de 56 anos,
com história de mastectomia, radioterapia e quimioterapia
adjuvante em 2013, devido a adenocarcinoma invasivo de
mama, que apresentou paralisia completa do terceiro nervo
craniano direito, 9 meses após a cirurgia.
Relato de Caso
Fig. 2 RM da sequência coronal T1 pós-gadolíneo, com realce
heterogêneo do lobo direito adeno-hipofisário, com invasão de
estruturas intracavernosas, sem extensão suprasselar evidente.
Paciente de 56 anos, sexo feminino, com diagnóstico de adenocarcinoma mucinoso de mama esquerda, estágio IIIB, submetida, em outro serviço, à mastectomia e linfadenectomia,
recebendo posteriormente tratamento com quimioterapia,
radioterapia e hormonoterapia (anastrozol). Apresentou-se, 9
meses após mastectomia, com história de ptose palpebral à
direita, associada à diplopia de aparecimento súbito havia 15
dias. Ao exame neurológico, apresentava anisocoria direita,
associada à paresia de reto medial direito e ptose palpebral.
Negou diminuição de acuidade visual. Exames de outros
aparelhos sem alterações.
Foi submetida inicialmente à tomografia contrastada de
crânio, que evidenciou aumento volumétrico da glândula
hipofisária, com destruição do arcabouço selar predominante à direita. A ressonância magnética (RM) de sela túrcica
evidenciou lesão adeno-hipofisária, com contornos lobulados, de aproximadamente 1,2 cm no seu maior diâmetro,
com aspecto ovoide, realce heterogêneo ao gadolínio, com
íntimo contato com o seio cavernoso direito, sem extensão
suprasselar ou compressão quiasmática (►Figs. 1, 2 and 3). A
Fig. 1 RM da sequência coronal T1, evidenciando aumento nas
dimensões do lobo direito da adenohipofise, com contornos lobulados e íntimo contato com o seio cavernoso direito.
Fig. 3 RM da sequência coronal T2 evidencia nítida diferença de sinal
entre a lesão metastática e hipófise normal.
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Silva et al.
RM de crânio não evidenciou nenhuma outra lesão encefálica, e a cintilografia não mostrou disseminação óssea.
Os exames laboratoriais mostravam: prolactina, 18 ng/dL
(valor de referência [VR] ¼ 3-20); cortisol matutino, 20,4 (VR
¼ 6,7-22); hormônio de crescimento, 0,31 (VR < 3,5); somatomedina, 144 (VR ¼ 81-225); T4 livre, 1,20 (VR ¼ 0,54-1,24);
e hormônio tireotrópico, 0,67 (VR ¼ 0,34-5,6). Hemograma e
eletrólitos sem alterações.
Optou-se, então, por acesso à lesão via transesfenoidal
com técnica endoscópica. No intraoperatório, foi observada
lesão de coloração castanha-clara, de consistência firme. A
ressecção lesional foi subtotal, devido ao íntimo contato com
o seio cavernoso direito. Não houve intercorrências durante o
procedimento ou durante o pós-operatório, e a paciente
recebeu alta 3 dias após a cirurgia.
Retornou ao ambulatório após 7 dias, sem novas queixas,
apresentando melhora da anisocoria, porém persistência do
estrabismo e da ptose palpebral.
O exame anatomopatológico e perfil imuno-histoquímico
foram compatíveis com foco metastático de adenocarcinoma
mucinoso de mama. A paciente foi encaminhada à oncologia,
onde foi indicado tratamento radioterápico adjuvante da sela
túrcica.
Múltiplas modalidades de tratamento existem para esse
tipo de lesão, incluindo ressecção cirúrgica, quimioterapia e
radioterapia.13 Devido à raridade e apresentação, geralmente, em estágio final de doença metastática, não existem
estudos, que comprovem a melhor forma de tratamento.8
Devido à invasão de estruturas nobres adjacentes e à alta
vascularização destes tipos de tumor, a ressecção total, na
maioria dos casos, é inviável.14 Atualmente, existe uma
discussão quanto à radioterapia adjuvante, havendo dúvidas
se a irradiação deve ser feita somente na região selar, ou em
todo o crânio.8
Geralmente, quando é feito o diagnóstico de metástase nesta
topografia, a doença já se encontra em estágio avançado, o que
confere um prognóstico ruim para estes pacientes. Não foram
encontrados estudos que comprovem a melhora da sobrevida
com a abordagem cirúrgica, apesar da evidente melhora de
sintomas compressivos. A sobrevida gira em torno de 6 a 22
meses, independentemente da indicação cirúrgica.14
No caso relatado, uma mulher de 56 anos, com história de
câncer de mama se apresenta com paralisia súbita de oculomotor direito. A ressonância mostra lesão adeno-hipofisária e invasão do seio cavernoso ipsilateral. Frente a estes
achados, a hipótese de metástase selar, apesar de infrequente, torna-se claramente plausível.
Discussão
Tumores metastáticos da glândula pituitária são complicações incomuns9 (cerca de 1 a 3,6% dos tumores malignos)8 e
representam 0,14 a 28,1% das metástases cerebrais.2,3 Na
literatura, as neoplasias mais associadas ocorrem na mama e
no pulmão, correspondendo respectivamente a 30-47% e 1930% dos casos.8,9
A maioria das metástases se localiza na hipófise posterior
(neuro-hipófise), e somente 13%, na hipófise anterior
(adeno-hipófise). Isso provavelmente ocorre devido ao
aporte arterial direto da hipófise posterior (artéria hipofisária) e vascularização via sistema portal da hipófise anterior.10
Nos casos de acometimento da adeno-hipófise, deve-se
suspeitar de origem mamária, provavelmente devido à afinidade hormonal desse tipo de lesão.8
A maioria das apresentações é assintomática, havendo
sinais e sintomas em apenas 7% dos casos.2 Devido à topografia mais comum, é frequente a ocorrência de diabetes
insípido rapidamente progressiva, associada ou não a déficits
de pares cranianos, sendo os últimos geralmente associados
à compressão quiasmática ou invasão do seio cavernoso.11
Não foram definidos, ainda, critérios específicos ou sensíveis que permitam a diferenciação do adenoma. As poucas
características de imagem incluem: espessamento da haste
hipofisária, perda do hiperssinal da hipófise posterior, isointensidade de sinal de T1 e T2, invasão do seio cavernoso e
mudança esclerótica em torno da sela túrcica.9–12
Frente às dificuldades para diferenciação radiológica ou
laboratorial, a história clínica do paciente com evolução de
sintomas neurológicos e hormonais rapidamente progressivos, somada a algumas características radiológicas, torna-se
importante para a elaboração da hipótese diagnóstica.12
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Conclusão
As metástases para a região selar são raras. Porém, devem ser
consideradas como diagnóstico diferencial, principalmente
em pacientes idosos, com história de malignidade ou com
sintomas rapidamente progressivos de diabetes insípido e
paralisia de nervos cranianos relacionados ao seio cavernoso.
Apesar do prognóstico pobre, devido à gravidade da doença
sistêmica, o tratamento adequado pode aliviar os sintomas
progressivos e melhorar a qualidade de vida do paciente.
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Vol. 35
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Meningioma cervical intramedular: um relato de
caso raro
Intramedullary Cervical Spinal Cord Meningioma: A Rare
Case Report
Fernando Antônio de Oliveira Costa1 Othello Moreira Fabião2
Júlia Damé Fabião4 Valéria Magalhães Jorge5
1 Professor, Universidade Católica de Pelotas - UCPel, Pelotas, RS,
Brasil
2 Médico, Hospital Escola da Universidade Federal de Pelotas, Pelotas,
RS, Brasil
3 Estudante de Medicina, Universidade Federal do Rio Grande, Rio
Grande, RS, Brasil
4 Medicine Graduate, UCPel, Pelotas, RS, Brasil
5 Estudante de Medicina, UCPel, Pelotas, RS, Brasil
Jennyfer Paulla Galdino Chaves3
Address for correspondence Jennyfer Paulla Galdino Chaves, Rua
Marechal Floriano, 492, apto 808, Centro, Rio Grande, RS, Brasil
Resumo
Palavras-Chave
►
►
►
►
meningiomas
intramedular
medula espinhal
relato de caso
Abstract
Keywords
►
►
►
►
meningiomas
intramedullary
spinal cord
case report
Recebido
July 21, 2014
Aprovado
August 28, 2015
published online
January 20, 2016
O meningioma intramedular é uma entidade relatada clinicamente de forma rara,
tendo apenas nove relatos. Neste estudo, descrevemos o caso de um paciente
masculino, 67 anos, com evolução de 25 anos, severos déficits motores, sensitivos e
autonômicos. O diagnóstico foi confirmado por ressonância magnética mostrando
uma massa intramedular central ao nível de C6-C7. O paciente foi submetido à
microneurocirurgia com monitoração neurofisiológica, obtendo-se ressecção total e
em bloco da lesão tumoral. Os achados histopatológicos e imuno-histoquímicos
confirmaram meningioma angiomatoso com expressão multifocal de GFAP e de
neurofilamento. O transoperatório ocorreu sem intercorrências, mas, quinze dias
após, o paciente evoluiu com piora motora à esquerda. Apesar de extremamente
raros, os meningiomas devem ser considerados um diagnóstico possível de tumoração
intramedular.
Intramedullary meningioma is a rarely reported clinical entity, with only 9 cases
reported to date. We describe a male patient, 67 years old, with 25 years of evolution
and severe motor, sensory, and autonomic deficits. Preoperative magnetic resonance
imaging (MRI) showed an intramedullary mass at the C6-C7 level. The patient
underwent microneurosurgery and neurophysiological monitoring confirmed total
in bloc resection. The histopathological and immunohistochemical findings confirmed
angiomatous meningioma with multifocal expression of glial fibrillary acidic protein
(GFAP) and neurofilament. Trans-operative was uneventful and, fifteen days later, he
10.1055/s-0035-1571142.
ISSN 0103-5355.
Meningioma cervical intramedular
Introdução
Os meningiomas espinais correspondem a 10,8-37,5% de
todos os demais desta região.1 Meningiomas espinais têm
predileção pelos segmentos torácicos, afetando os segmentos lombares e cervicais mais raramente. São preferencialmente subdurais e extramedulares.1 Dor espinhal, sinais e
sintomas neurológicos consistentes de mielopatia ou radiculopatia devem alertar para a possibilidade de um processo
intramedular.2,3
O presente trabalho descreve um meningioma intramedular na região cervical.
Relato do Caso
G.N., sexo masculino, 67 anos, comerciante. Há aproximadamente 25 anos iniciou quadro de perda progressiva da
atividade motora e sensitiva de forma assimétrica, associado
à atrofia grave da musculatura, tanto de membros superiores
como de inferiores, pior à direita. Apresentava força grau II à
direita e força grau III à esquerda, além de história de
contrações involuntárias no membro inferior esquerdo, paroxísticas e dolorosas.
Exibia compleição de bexiga neurogênica, com infecções
urinárias de repetição. Foi encaminhado ao nosso serviço
devido à hematúria franca. Este quadro foi atribuído a outros
fatores, entre os quais, escoliose dorsal grave.
Costa et al.
Uma ressonância magnética cervical evidenciou tumoração intramedular, no interior do canal ependimário, que
provocava siringomielia ascendente e descendente (►Fig. 1).
O paciente foi submetido à microneurocirurgia e assistido
por monitoração neurofisiológica. O tumor foi excisado em
bloco após mielotomia mediana e fácil identificação.
Apresentou complicação imediata de fístula liquórica que
foi tratada e curada por drenagem lombar.
Os achados histopatológicos e imuno-histoquímicos confirmaram meningioma angiomatoso com expressão multifocal de GFAP e de neurofilamento.
Após 20 dias de pós-operatório, o paciente apresentou
discreta piora motora em membro superior esquerdo, sem
demais alterações.
Mesmo com as limitações descritas, ele mantém seu
exercício profissional. Usa equipamentos de auxílio (guindaste, cadeira de roda elétrica), conseguindo desenvolver
atividade comercial e ter autonomia financeira.
Discussão
Os meningiomas espinais são classicamente torácicos, subdurais e extramedulares.1,4,5
Há somente nove casos publicados na literatura, segundo
pesquisa realizada na PubMed, com os seguintes descritores:
meningioma intramedullary. Dos nove casos, dois são de
localização torácica, e os outros sete, de localização cervical.
Fig. 1 Ressonância magnética mostrando lesão intramedular que se estende de C6 a C7.
Vol. 35
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83
84
Meningioma cervical intramedular
Costa et al.
A sintomatologia predominante é a dor crônica,5–7 seguida por paresia, radiculopatia, ataxia e dispneia, podendo a
disfunção esfincteriana estar associada. Ao exame físico, há
evidências de paresia espástica, hiperreflexia e hipoestesia.8
Os meningiomas extradurais costumam apresentar sintomatologia clínica mais rápida do que os intradurais, que
possuem um quadro arrastado e sintomatologia de dor
crônica e/ou síndrome motora.1
O diagnóstico de qualquer lesão que ocupe o espaço
intramedular – incluindo os meningiomas – tem como
padrão-ouro a ressonância magnética. O uso do gadolínio
permite visualizar a região de acometimento e a relação da
lesão com os tecidos adjacentes.1
Esses tumores têm sido confundidos com ependimomas,9
esclerose múltipla, siringomielia, hérnia de disco e neurocitoma exofítico.10 Um terço deles tem diagnóstico primário
errôneo.3
Nosso paciente apresentava um meningioma intramedular
cervical, histotipo angiomatoso com expressão imuno-histoquímica multifocal de GFAP e de neurofilamento. Moriuchi et
al também relataram um meningioma intramedular cervical,
no qual o histotipo era transicional, com imuno-histoquímica
positiva para reação antígeno epitelial de membrana (EMA),
proteína S-100, GFAP (presente em nosso trabalho) e neurofilamento (também presente em nosso trabalho).8
Como no caso descrito por Moriuchi et al, nosso paciente
teve uma piora sintomatológica no pós-operatório, o qual o
primeiro atribui à expressão imuno-histoquímica.8 No nosso
caso, houve comprometimento motor, no caso de Moriuchi
et al, piora da tetraparesia e grave comprometimento sensitivo e motor à direita.8
O tratamento padrão-ouro é a excisão completa do meningioma espinal.
Conclui-se que, frente aos achados clínicos, histopatológicos, imuno-histoquímicos e imagiológicos de lesões intra-
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No. 1/2016
medulares, os meningiomas devem ser incluídos no
diagnóstico diferencial.
Conflitos de Interesse
Não há conflitos de interesse neste estudo.
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THIEME
Síndrome compressiva de múltiplos nervos na
dermatopolimiosite: relato de caso
Multiple Nerve Compression Syndrome in
Dermatopolymyositis: Case Report
Marcelo José da Silva de Magalhães1
Víctor Mendes Ferreira2
1 Professor, Faculdades Unidas do Norte de Minas (FUNORTE),
Faculdades Integradas Pitágoras de Montes Claros (FIP-Moc);
Neurocirurgião, Hospital Aroldo Tourinho, Montes Claros, MG, Brasil
2 Acadêmico de Medicina, Faculdades Integradas Pitágoras de Montes
Claros, MG, Brasil
Address for correspondence Marcelo J.S. Magalhães, MD, MSc, Rua
Capelinha, 375, Antônio Pimenta, Montes Claros, MG, Brasil CEP
Resumo
Palavras-Chave
► dermatomiosite
► síndrome do túnel do
carpo
► síndrome do túnel
cubital
► descompressão
cirúrgica
Abstract
Keywords
► dermatomyositis
► carpal tunnel
syndrome
► cubital tunnel
syndrome
► surgical
decompression
Recebido
May 2, 2015
Aprovado
August 28, 2015
published online
February 3, 2016
A dermatopolimiosite é miopatia inflamatória de etiologia provavelmente autoimune e
comportamento heterogêneo, afetando principalmente pele e músculos e ocasionando manifestações exantemáticas características, como o eritema heliótropo e a
pápula de Gottron, e fraqueza muscular proximal simétrica. A associação dessa
patologia a neuropatias periféricas é pouco conhecida, podendo raramente ocorrer
neuropatia múltipla. O objetivo deste artigo é relatar um caso de síndrome compressiva de múltiplos nervos em portador de dermatopolimiosite. O paciente apresentava
fraqueza muscular proximal e exantema característico e foi submetido à revisão
laboratorial, ressonância magnética de abdome e eletroneuromiografia, que mostraram alterações. Foi então tratado através da neurólise do nervo mediano ao nível do
túnel do carpo e do nervo ulnar ao nível do túnel cubital. Trata-se de importante
possibilidade terapêutica em casos como o descrito, mas estudos de maior porte sobre
a descompressão simultânea dos túneis carpal e ulnar são necessários.
Dermatopolymyositis is an inflammatory myopathy – whose etiology is probably
autoimmune – that has heterogeneous manifestations that occur mainly in skin and
muscles and cause characteristic rash, such as heliotrope rash, Gottron’s sign and
symmetric proximal weakness. The association between this pathology and peripheral
neuropathies is little known and multiple neuropathies rarely occur. The purpose of this
article is to report a case of multiple nerve compression syndrome in a patient with
dermatopolymyositis. The patient had proximal weakness and characteristic rash and
underwent a laboratorial review, abdominal MRI and electromyography, which showed
changes. So he was treated by neurolysis of median and ulnar nerves at carpal and
cubital tunnels levels, respectively. It is an important therapeutic possibility in cases like
this, but larger studies on simultaneous decompression of carpal and cubital tunnels
are necessary.
10.1055/s-0035-1571138.
ISSN 0103-5355.
85
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Compressão nervosa na dermatopolimiosite
Magalhães, Ferreira
Introdução
A dermatopolimiosite (DPM) é uma miopatia inflamatória
que apresenta comportamento heterogêneo, destacando-se
entre as doenças reumatológicas por sua baixa frequência e
grande morbidade.1 Apresenta etiologia provavelmente autoimune e afeta, a princípio, pele e músculos, ocasionando
fraqueza muscular proximal simétrica e manifestações cutâneas características, como o eritema heliótropo e a pápula
de Gottron. A doença constitui entidade de grande importância e demanda a intervenção terapêutica precoce, visto
que responde eficientemente ao uso de agentes
imunoterapêuticos.2
A associação da DPM a neuropatias periféricas é pouco
conhecida e a presença de neuropatia múltipla em paciente
portador da mesma consiste em entidade rara.3 O objetivo
deste artigo é relatar caso de síndrome compressiva de
múltiplos nervos em paciente portador de DPM, tratado
através da neurólise do nervo mediano ao nível do túnel
do carpo e do nervo ulnar ao nível do túnel cubital. O paciente
concordou em participar da pesquisa e assinou o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido. Não existe conflito de
interesses entre os participantes do trabalho.
mostrou alterações na musculatura paraespinhal compatíveis com miopatia. Eletroneuromiografia (ENMG) de membros superiores e inferiores revelou quadro de síndrome do
túnel do carpo (STC) bilateral, síndrome do túnel cubital
(STCU), miopatia generalizada e polineuropatia sensitivomotora distal com predomínio em membros inferiores.
Exame neurológico revelou hipotrofia muscular generalizada, tetraparesia 4/5 de predomínio proximal, arreflexia
de aquileu e hipostesia em padrão de bota e luva. Durante seu
tratamento com prednisona, apresentou quadro neurológico
compatível com STC e STCU e mais evidente em membro
superior esquerdo, com comprometimento motor associado.
Notou-se hipostesia acentuada em território dos Nervos
ulnar e mediano, além de paresia grau 4/5 dos músculos
flexores do 3° e 4° dígitos e oponente do polegar.
Após a orientação acerca das possibilidades terapêuticas,
optou-se pelo tratamento cirúrgico. O paciente foi submetido
à descompressão simples do nervo ulnar ao nível do cotovelo
e do nervo mediano ao nível do túnel do carpo. Evoluiu bem,
apresentando recuperação relevante de função motora da
mão esquerda, bem como redução da dor associada nos
territórios dos respectivos nervos (►Figs. 2A-2B).
Discussão
Relato do Caso
Paciente M. A. A. R., sexo masculino, 28 anos, com relato de
fraqueza iniciada há 7 meses e acompanhada por perda de
peso, alterações descamativas da pele e pneumonia. Exame
clínico apresentou heliótropo em face e pápula de Gottron
em mãos (►Figs. 1A-1B). Revisão laboratorial revelou aldolase e CPK elevadas. Ressonância magnética de abdome
Fig. 1 (A) Pápula de Gottron em dorso da mão. (B) Sinal do heliótropo
em região da face. Ambos os sinais são típicos de pacientes portadores de dermatopolimiosite.
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Os critérios diagnósticos, definidos por Bohan & Peter, permitem a classificação da DPM em cinco grupos: (1) juvenil,
(2) primária idiopática, (3) amiopática, (4) associada a neoplasias e (5) associada a outras doenças do tecido conjuntivo.4 A suspeita clínica pode ser confirmada pelo exame das
enzimas musculares séricas, sendo a mais sensível a creatinoquinase (CK), pelos achados à ENMG e por biópsia
muscular.5
As desordens sistêmicas que acometem pacientes com
DPM incluem artrite reumatoide (AR), síndrome de Sjögren
(SS), pneumonia etc.3 A doença ocorre mais frequentemente
em indivíduos do sexo feminino, com idade média de 40 anos
ao diagnóstico (na forma juvenil, de 4 a 15 anos), e demanda a
intervenção terapêutica precoce, visto que responde ao uso
de agentes imunossupressores.4,6
Quanto às manifestações clínicas, a doença leva a um
quadro clássico de fraqueza muscular proximal simétrica e
lesões cutâneas típicas, como o edema eritematoso violáceo
palpebral (heliótropo) e as placas avermelhadas em superfícies extensoras das metacarpofalangianas e das interfalangianas, de distribuição simétrica (pápulas de Gottron). Além
disso, alterações laboratoriais (principalmente das enzimas
musculares), eletroneuromiográficas e anatomopatológicas
são úteis para reforçar o diagnóstico.2,7
As anormalidades cardiovasculares, muito comuns, podem ser assintomáticas ou manifestar-se como arritmias,
hipertensão arterial, pericardite e/ou miocardite. O aparelho
respiratório, os olhos e o aparelho urinário podem ser
acometidos, levando respectivamente à doença pulmonar
restritiva, vasculite retiniana e insuficiência renal aguda. Por
último, podem ocorrer massas superficiais ou profundas de
tamanho variável na pele (calcinose), ocasionando deformações locais, bem como perda progressiva de tecido adiposo
Fig. 2 (A) Cicatriz do acesso cirúrgico para síndrome do túnel do carpo, cerca de 30 dias após o tratamento. (B) Cicatriz do acesso cirúrgico para
o tratamento da síndrome do túnel cubital, cerca de 30 dias após o tratamento.
subcutâneo em face e região superior do corpo
(lipodistrofia).7
Em estudo recente, foram encontrados, entre 186 pacientes com DPM ou polimiosite (PM), 71 (38,2%) achados
anormais ao estudo de condução nervosa, sendo 34 (18,3%)
de neuropatia periférica. Destes, 16 (8,6%) apresentavam
STC, 14 (7,5%) apresentavam polineuropatia e 4 apresentavam, respectivamente, mononeuropatia múltipla (0,5%),
neuropatia sensorial trigeminal (0,5%), neuropatia sensorial
ulnar (0,5%) e envolvimento do plexo braquial (0,5%). Dentre
os 34 pacientes com neuropatia associada, 3 (8,8%) apresentavam tumores malignos; 7, (20,6%) doenças do tecido
conjuntivo; e 6, (17,6%) diabetes.3
A STC consiste no conjunto de manifestações clínicas
decorrentes de uma condição de compressão do nervo
mediano no ponto em que este atravessa o punho. Trata-se
da neuropatia compressiva mais comum dos membros superiores, cujas queixas mais comuns são de parestesias
constantes ou intermitentes e dormência no território do
referido nervo, associadas a dor (às vezes, chegando a acordar
o paciente durante a noite). Em casos mais graves, pode
ocorrer atrofia da musculatura tenar e fraqueza na oponência
do polegar.8,9 A síndrome pode estar relacionada a fatores
ocupacionais, como o ato repetido de flexão, pronação e
supinação do punho, e fatores não ocupacionais, que incluem
ocorrência prévia de fratura de punho, artrite reumatoide,
osteoartrite de punho ou carpo, obesidade, diabetes e o uso
de insulina, sulfonilureias, metformina e tiroxina, entre
outros.10,11
A compressão do nervo ulnar ao nível do cotovelo é
também frequente na prática clínica, constituindo, depois
da STC, a neuropatia compressiva mais comum dos membros
superiores.12 A STCU é possibilitada pela complexidade do
trajeto do nervo ulnar no cotovelo e apresenta forte associação com as variações anatômicas do ligamento retinacular
cubital, entre outras alterações congênitas e metabólicas,
além de sequelas de trauma do cotovelo, osteoartrose, estresse crônico em valgo etc.13,14 Os pacientes geralmente
apresentam parestesias no território de inervação do nervo
ulnar e atrofia da musculatura intrínseca da mão. A extensão
da disfunção neural foi estratificada por McGowan em três
graus: apenas alterações sensitivas (grau I), fraqueza muscular (grau II), e paresia e atrofia muscular (grau III).14
O tratamento conservador da STC pode ser utilizado nos
pacientes com as seguintes características: doença com
menos de um ano de evolução, ausência de déficit motor
ou atrofia tenar, ausência de sinais de desnervação à
ENMG.15
Quanto ao tratamento conservador da STC, a injeção local
de esteroide não tem sido muito aceita como opção, por
aumentar o risco de lesão direta do nervo pela infiltração
intraneural e apresentar efeito transitório. É utilizada nos
casos em que a cirurgia não pode ser realizada.15 Outra opção
de tratamento conservador é a imobilização do membro
acometido através de tala.15 Durante o seu uso, o paciente
não realiza a flexão do punho, reduzindo a compressão do
nervo mediano ao longo da noite e, por conseguinte, reduzindo as parestesias. O uso de vitamina B6 não tem mostrado
resultados satisfatórios.15
Nos pacientes com sinais de hipotrofia muscular ou
hipostesia permanente, a liberação do nervo mediano
como tratamento da STC está indicada.15 Entre as técnicas
cirúrgicas disponíveis para o tratamento da STC, encontra-se
a cirurgia aberta desenvolvida por Phalen na década de 1950.
Possui inúmeras variações quanto ao tipo de incisão e visa à
secção do ligamento transverso do carpo liberando o nervo
mediano da compressão ao nível do punho. Esta técnica
apresenta baixos índices de complicação.15
A técnica endoscópica desenvolvida nos anos 1980 apresenta duas variantes: a técnica monoportal, com uma incisão
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realizada ao nível do punho, e a técnica biportal, com uma
incisão realizada ao nível do punho e outra na região palmar.
Apesar de ser uma técnica menos invasiva, apresenta como
dificuldade a curva de aprendizado mais longa do cirurgião,
quando comparada à técnica clássica. Os resultados são
similares entre as técnicas endoscópica e clássica, mas com
o retorno do paciente mais rapidamente ao trabalho na
técnica endoscópica.15
O tratamento conservador da STCU está indicado para os
pacientes com sintomas intermitentes, neuropatia leve ou
moderada, e consiste em evitar os movimentos de flexão
forçada do cotovelo por meio de mudança de hábito e/ou
imobilização e uso de anti-inflamatórios não hormonais. Nos
pacientes com déficits neurológicos e alterações de inervação na ENMG, a cirurgia para o tratamento da STCU está
indicada. Existem duas técnicas distintas para o tratamento
da neuropatia do nervo ulnar ao nível do cotovelo: a descompressão simples, na qual o nervo ulnar é exposto em todo o
seu trajeto na região do cotovelo, e uma segunda técnica, na
qual, adicionalmente, o nervo é transposto à região anterior
da fossa cubital e posicionado no tecido celular subcutâneo
ou sob a musculatura flexora-pronadora.16
Atualmente, as técnicas de liberação endoscópica do túnel
carpal e do túnel cubital são consideradas seguras e eficazes
para o tratamento isolado da STC e da STCU, respectivamente.19 Estudo recente, que avaliou os resultados da técnica
de liberação endoscópica simultânea dos túneis carpal e
ulnar em 17 pacientes, demonstrou eficácia e segurança,
sendo os resultados e complicações pós-operatórios comparáveis àqueles inerentes ao uso isolado das duas técnicas. No
referido estudo, 82 e 100% dos pacientes apresentaram
resolução completa da dor e dos sintomas de nervo mediano,
respectivamente.17
O tratamento cirúrgico leva a alívio significativo dos
sintomas, bem como previne estágios mais avançados de
disfunção. As complicações da liberação endoscópica e da
cirurgia aberta incluem lesões de estruturas nervosas, lesões
vasculares, lesões de tendões, infecções locais e deiscência de
ferida cirúrgica.18
Referências
Conclusão
15
O diagnóstico de neuropatias compressivas deve sempre ser
aventado em pacientes portadores de DPM que apresentem
queixas sensoriais e/ou motoras – especialmente nos membros, sem outro fator causador prontamente evidente. A
técnica de descompressão clássica dos nervos ulnar e mediano pode ser uma opção de tratamento para estes pacientes. Estudos envolvendo uma casuística maior se fazem
necessários para avaliar a descompressão simultânea do
túnel carpal e do túnel cubital em pacientes portadores da
doença reumatológica em questão.
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1 Marchiori PE, Hirata MTA, Scaff M, et al. Dermatopolymyositis:
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THIEME
Doença granulomatosa mimetizando lesão
gliomatosa
Granulomatous Diseases may Mimic Glial Tumor Lesion
José Maria Carri1
André de Macedo Bianco2
Alejandro Agustin Zoboli Carri3
1 Neurocirurgião, Hospital Leforte - Grupo Bandeirantes, São Paulo,
SP, Brasil
2 Neurocirurgião, Hospital Nove de Julho, São Paulo, SP, Brasil
3 Traumatologista, SBOT, São Paulo, SP, Brasil
Address for correspondence José Maria Carri, MD, Av. Angélica,546
ap. 185, São Paulo, SP, Brasil 01228-000 (e-mail: [email protected]).
Resumo
Palavras-Chave
► síndrome de
imunodeficiência
adquirida
► patógeno oportunista
► tumor glial
Abstract
Keywords
► acquired
immunodeficiency
syndrome
► opportunistic
pathogen
► Glial tumor
Desde 1981 a aids tem estado presente em nossa sociedade. Como consequência,
doenças infectocontagiosas e novos patógenos oportunistas têm desenvolvido novos
comportamentos e adquirido novas virulências. Mesmo com a aquisição de novas
tecnologias – como técnicas imunológicas, ressonância magnética (RM), tomografia
computadorizada (TC), tomografia por emissão de pósitron (PET) e espectrometria –,
existem desafios para o diagnóstico que incluem falsos negativos e positivos. Reportamos nossa experiência com paciente imunocomprometido e suas múltiplas infecções
oportunistas, e juntamos casos com diferentes patógenos que mimetizam tumores de
estirpe glial com resultados falsos positivos e negativos nas provas imunológicas, seja
por comprometimento imunológico do hospedeiro, seja por provas cruzadas de
colagenoses.
Since 1981 AIDS has been present in our society. Following it, controlled infection
diseases and new opportunistic pathogen have raised different behavior and virulence.
Even with the important technical advance such as immunologic assay, magnetic
resonance (MRI), computed tomography CT, positron emission tomography (PET) and
spectrometry there still exists a real challenge for diagnosis, including high levels of
false negatives. We report in this work our experience with imunocompromised
patients and their multiple opportunistic diseases and attach it different pathogens
that may mimic tumoral glial diseases with false positive and negatives results in
immunological assay, developed by host imunocompromised reactivity or by cross
reaction of collagenosis desease.
Introdução
A aids (síndrome de imunodeficiência adquirida) constitui a
primeira grande pandemia da segunda metade do século
XX.1 Foi descrita em 1981 pelo Center for Disease Control
(CDC), nos Estados Unidos.
Recebido
March 3, 2014
Aprovado
August 28, 2015
published online
February 16, 2016
10.1055/s-0035-1570497.
ISSN 0103-5355.
Desde então, têm surgido patologias de origem infecciosa,
controladas ou parcialmente controladas, modificando seu
comportamento seja pelo aumento da virulência, seja pelo
imunocomprometimento próprio dos pacientes portadores
de aids.1–4 Apesar do avanço tecnológico dos exames de
imagem,
as
variações
evolutivas
intrínsecas,
e
89
90
Doenças granulomatosas
Carri et al.
principalmente o comprometimento imunológico dos pacientes, podem levar a erros diagnósticos, mimetizando,
principalmente, doenças tumorais de origem gliomatosa.
Ao confrontar-nos com pacientes imunocomprometidos,
devemos ampliar o espectro das pesquisas para patologias
como: toxoplasmose, criptococose, paracocciodioidomicose,
neurotuberculose, sífilis, borreliose, aspergilose, doença de
Chagas (em zonas endêmicas), lesões metastáticas, sarcoidose e linfoma primário do sistema nervoso central
(LPSNC).5–13
imagem ponderada em T1 área hipointensa acometendo o
lobo temporal, porção anterior, o hipocampo parcialmente,
com extensão aos núcleos da base.
A imagem ponderada em T2 demostra uma área hiperintensa, infiltrativa, acompanhada de lesão anelar que acomete
porção medial do lobo temporal com centro hipointenso,
podendo corresponder a necrose central. Na imagem ponderada em T1 contrastada, observamos realce anelar irregular
na porção média e posterior do lobo temporal, com centro
hipointenso, que são características de lesão de origem glial.
Relato de Caso
Exames Laboratoriais
Paciente de 45 anos de idade, casado, motorista, hígido. Em
abril de 2013, ingressa em serviço hospitalar apresentando,
agudamente, disartria grave, acompanhada de crise convulsiva única. Realizado o primeiro atendimento e solicitada TC
de encéfalo, foi liberado 24 horas depois, com diagnóstico de
acidente vascular cerebral isquêmico (AVCI).
Após 15 dias, durante consulta em nosso serviço para dar
continuidade ao tratamento, apresentava-se lúcido, contactante, com força preservada nos membros, interpretação
adequada da palavra verbal e escrita, disartria. Queixava-se
de dificuldade para deglutir devido a dor mal definida na
região orofaríngea, de cefaleia incapacitante e refratária ao
tratamento, acompanhada de náuseas e vômitos. A tomografia computadorizada de encéfalo mostrava área hipodensa na região temporal esquerda, acometendo o
hipocampo, com efeito expansivo e edema digitiforme desproporcional, comprometendo o lobo temporal no seu terço
anterior, estendendo-se para os núcleos da base e promovendo desvio da linha média.
Foi solicitada RM na urgência e realizada a internação para
melhor pesquisa (►Fig. 1). O exame radiológico apresenta na
Fig. 1 Imagens ponderadas em T1-T2 (corte axial) mostrando área
hipointensa com infiltrado temporal anterior e medial, T2 (corte
coronal), T1 (corte axial) contrastada demostrando realce anelar com
sinal sugestivo de necrose central.
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No. 1/2016
• Hemograma: anemia normocítica normocrômica, Hb:
9,6; Hct: 30; plaquetas: 248.000; leucócitos: 3.500, sem
desvio à esquerda.
• Sangue oculto nas fezes: negativo.
• Glicemia: 90; ureia: 28; creatinina: 1,35; coagulograma e
perfil hepático dentro da normalidade para a faixa etária.
• Provas cardiológicas dentro da normalidade.
• Endoscopia digestiva alta: lesões esofágicas em pequeno
número, sugestivas de candidíase esofágica.
Tratamento Inicial
Foi realizado tratamento medicamentoso, com corticoterapia, fenitoína e micostatina (solução oral), associado ao
tratamento cirúrgico para retirada da lesão tumoral temporal profunda à direita. Atingindo o objetivo, pela via transcortical temporal, encontramos área de clivagem
perfeitamente delimitada sem evidências macroscópicas
de infiltração do parênquima adjacente.
Estruturalmente, a lesão apresentava características
firmes e fibrelásticas, sem sangramento quando penetrada. Internamente, observamos discreta liquefação do
seu
conteúdo. Na porção posterior, em íntima relação
com a borda anterossuperior da pirâmide petrosa, apresentava discreta aderência à dura-máter, estendendo-se
para a fossa média em sentido medial. O material retirado
foi encaminhado para análise anatomopatológica e testes
imuno-histoquímicos.
Em função das características macroscópicas observadas, e
dos resultados hematológicos e endoscópicos, foi solicitado
teste de HIV, com resultado positivo na primeira amostra,
confirmado na segunda. A seguir, realizamos TC de tórax com
resultado normal, testes hematológicos para sífilis, toxoplasmose, paracoccidioidomicose e contagem de linfócitos CD4 e
CD8.
O resultado anatomopatológico parcial descreve infiltração inflamatória mista com predomínio perivascular e áreas
de necrose. Não foram identificados bacilos resistentes a
álcool-ácido ou fungos pelos métodos Ziehl-Neelsen e Grocott et al, e foi descartada a hipótese de doença de origem
tumoral. Foi solicitada extensão do estudo para pesquisa de
toxoplasma, citomegalovírus (CMV) e herpes (►Tabela 1).
Na vigência de melhora parcial das lesões esofágicas, foi
realizado novo exame endoscópico com biópsia de lesões
remanescentes rebeldes ao tratamento com micostatina,
Carri et al.
Tabela 1 Relatório imuno-histoquímico do espécime patológico.
Anticorpo
Clone
Interpretação
Toxoplasmose
policlonal
(þ)
CMV
CCH2 þ DDG9
()
Herpes HSVI/II
policlonal
()
CD3
F7.2.38
(þ) em linfócitos
CD20
L26
(þ) em linfócitos
Ki-67
MiB-1
(þ) em linfócitos reacionais
O perfil imunológico, em conjunto com achados morfológicos, favorece o diagnóstico de neurotoxoplasmose
Abreviações: CCH2/DDG9, anticorpo anticitomegolovius; CD3, grupamento de diferenciação 3; CD20, antigeno linfocito B; CMV, citomegalovirus;
HSVVl/ll, herpes virus; Ki-67/MiB-1, anticorpo monoclonal.
com resultado positivo para úlcera esofágica por CMV
(►Fig. 2, ►Tabela 2).
Exame tomográfico de controle após 7 dias não identificou sinais de hipertensão intracraniana e edema
reacional perilesional. Com os resultados preliminares
dos testes positivos para toxoplasmose, foram introduzidas: pirimetamina, 50 mg por dia; sulfadiazina, 1 g de 6
em 6 h, e leucovorina, 15 mg por dia, acrescentando
Fig. 2 Estudo endoscópico de úlcera esofágica e resultado imuno-histoquímico positivo para CMV.
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91
92
Carri et al.
Tabela 2 Estudo endoscópico de úlcera esofágica e resultado imuno-histoquímico positivo para CMV
Anticorpo
Clone
Interpretação
CMV
CCH2 þ DDG9
(þ) nas células de interesse
Herpes HSVI/VII
policlonal
() nas células de interesse
Conclusão: positivo para citomegalovirus
Abreviações: CCH2/DDG9, anticorpo anticitomegalovirus; CMV, citomegalovirus; HSVl/vVl, herpes virus.
ganciclovir para o tratamento do processo ulcerativo esofágico por CMV.
Resultados Laboratoriais Evolutivos
• Hemograma: eritrócitos: 3,9; Hb: 10,1; Hct: 29,4; plaquetas: 135.000; leucócitos: 4.040, sem desvio à esquerda.
• Glicemia: 89; ureia 35; creatinina: 1,61.
• Perfil hepático: TGP: 52; TGO: 77; GGT: 65.
• Eletroforese de proteínas: proteínas totais: 7,2; albumina:
3,59.
Imuno-ensaios
•
•
•
•
•
Toxoplasmose: IgG: > 650 UI/mL; IgM: 0,2.
Látex criptococo: não reagente.
Blastomicose, anticorpos: não reagente.
Mycobacterium tuberculosis: não detectado.
Sífilis, anticorpos específicos: não reagente.
Tabela 3 Parâmetros de provas laboratoriais na vigência do início de tratamento
21/03/2013
04/06/2013
24/06/2013
Pirimetamina/ sulfadiazina
Bactrim
TM
/ cymevir
15/07/2013
TM
BactrimTM/ retrovirais
Eritrócitos
3,53
3,93
3,55
3,34
Hb
9,6
10,1
9,3
8,9
Hct
30,1
29,4
27,9
26,1
Leucócitos
3.500
4.040
2.300
2.400
Ureia
28
35
21
38
1,61
Creatinina
1,35
Plaquetas
152.000
HIV
þ
PCR
4,09
Western B.
reagente
TGO
14
TGP
1,3
52.000
122.000
77
25
96
29
52
32
121
65
60
152
81
128
GGT
60
Amilasa
76
F. alacalina
68
Proteína
7,2
Albumina
3,59
CD4
4,6%/5,5 mm
CD8
69,5%/368mm
Rel. CD4-CD8
0,02
Sífilis Ac.
não reagente
Toxopl. IgG
sup 650 Ui/mL
Toxopl IgM
0,2
Criptococo
não reagente
Blastomicose
não reagente
M. tuberculosis
não detectado
Abreviações: Ac, anticorpo; ALB, albumina; CD4, grupamento de diferencia¸ão 4; CD8, grupamento de diferencia¸ão 8; GGT, gamaglutamiltransferase; Hb,
hemoglobina; Hct, hematócrito; PCR, proteína C reativa; Prot, proteína; TGO, transaminase glutámico oxalacética; TGP, transaminase glutámico pirúvica.
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• Linfócitos T-CD8: 69,5%; absoluto: 368.
• Linfócitos T auxiliar CD4: 1,6%; absoluto: 5,5/mm.
Avaliado o baixo índice de CD3-CD4, adiamos a introdução
de antirretrovirais para evitar recuperação imunológica com
baixo controle da infecção prevalente, o que acarretaria piora
do quadro clínico por componente reacional imunológico
reativado e não pela progressão do patógeno diagnosticado
(►Tabela 3).
Discussão
As doenças infectocontagiosas que têm a capacidade de
desenvolver lesões granulomatosas podem mimetizar, ao
exame radiológico, lesões tumorais de origem glial ou
metastática.
O comportamento dessas patologias vem mudando seja
na sua virulência, seja nas suas características evolutivas,
após o aparecimento da aids. Por isso, os pacientes devem ser
investigados com maior acurácia, ampliando as metodologias diagnósticas.
Testes laboratoriais utilizados no sangue periférico e
estudos do líquido cefalorraquidiano (LCR) podem atingir o
objetivo diagnóstico quando positivos; porém, quando negativos, devem ser avaliados outros exames complementares, como TC, RM e espectroscopia, na tentativa de introduzir
o tratamento medicamentoso mais apropriado.
Todos os testes que incluem imunocomplexos (ELISA, FC,
IFI, Sabin, Feldman) têm alta especificidade e sensibilidade
relativa. Quando confrontados os resultados em pacientes
imunocomprometidos com CD4 < 100, a sensibilidade diminui, aumentando falsos negativos, como no caso acima
descrito.
Nos casos em que as provas sorológicas foram negativas, e
nos de suspeita de infecção ou infestação, devem ser realizada, sempre que possível, análise do LCR, que também pode
ter resultados inespecíficos. Nestes casos, a TC ou RM foram o
método diagnóstico não invasivo mais útil, porém ainda
limitado.
Os achados de imagem refletem a interação entre a
resposta imune do hospedeiro, o agente infecioso e o grau
de dano à barreira hematoencefálica, pois a imagem determinada pelo mesmo patógeno apresenta diferentes padrões
de comportamento em imunocompetentes. Tem sido demonstrado que um dos aspectos de interação agente infeccioso-hospedeiro é o padrão de captação anelar do contraste,
não representando necessariamente a cápsula de um abscesso. Isto indica apenas que a infecção é localizada e que
alguns pacientes imunocomprometidos conseguem mobilizar suas defesas e impedir a propagação do processo infeccioso. Portanto, nos indivíduos com aids, a resposta imune
inadequada reflete-se no padrão tomográfico alterado, o que
não ocorre com os imunocompetentes.
Em imunocomprometidos, a toxoplasmose5,6 cerebral e as
meningites criptococósicas e tuberculosas representam
79,4% das complicações observadas. Dentre estas, 25-80%
correspondem a neurotoxoplasmose.
Carri et al.
O perfil sorológico dos pacientes com aids e neurotoxoplasmose é semelhante ao da população geral, com
infecção inativa. Anticorpos da classe IgM anti-Toxoplasma gondii não são habitualmente detectados, e os
da classe IgG não discriminam infecção latente (crônica)
da infecção ativa.
A existência de IgG indica ter havido contato prévio,
porém não confirma doença ativa. Nos doentes imunocomprometidos, a clínica semiológica e o ciclo evolutivo da
doença podem apresentar-se distorcidos e levar a erros
diagnósticos.
Em casos de toxoplasmose, devemos investigar a possibilidade de existência concomitante de doenças reumatológicas com anticorpos antinucleares (ANCA), podendo dar
leitura positiva ou, na competência de imunocomplexos
IgG, falsos negativos.
Na maioria dos casos, portanto, o diagnóstico da neurotoxoplasmose é presuntivo, baseado nos achados de TC ou de
RM e na presença de anticorpos IgG específicos no soro, uma
vez que em apenas 3-6% dos casos de reativação não se
detectam tais anticorpos. A confirmação se faz diante da
resposta à terapêutica empiricamente instituída, que ocorre,
em geral, entre 7 e 14 dias.
Em 60-70% dos pacientes, há casos de lesões múltiplas e
bilaterais que comprometem principalmente os gânglios da
base, a substância cinzenta subcortical e branca. Ocasionalmente, as lesões podem ser únicas ou infratentorias (►Fig. 3).
Na criptococose os resultados das provas diagnósticas
imunológicas apresentam comportamento semelhante ao
das acima detalhadas, porém as técnicas de isolamento do
fungo nos permitem melhor diagnóstico.
Na prática, devemos manter o foco em duas cepas: neoformans e gattii. Contudo, o ser humano está exposto a outras
cepas (39 espécies) consideradas patógenos emergentes
quando nos referimos a pacientes imunocomprometidos.
Fig. 3 Toxoplasmose Imagem ponderada em T1 (corte coronal)
contrastada, apresentando realce anelar e perilesional e base de
inserção tentorial. Imagem cedida pela FMC-UNICAMP.
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94
Carri et al.
Na presença de fator reumatoide (FR) os testes para
criptococose podem ter leitura falsa positiva. Os falsos
negativos se apresentam com títulos baixos de antígeno,
presença de imunocomplexos, presença do fenômeno de
prozona, ou com criptococo com pouca cápsula ou não
capsulados.7 Na vigência de HIV, devemos incluir no diagnóstico a cepa gattii responsável pelo criptococoma. Este
último prevalece em pacientes imunocompetentes e sua
localização intraparenquimatosa pode dar leitura de falso
negativo.
Na reconstituição imune, o paciente pode evoluir com
piora do quadro clínico e mudanças dos resultados nas
provas imunológicas do LCR e radiológicas. Isto se deve à
diminuição da carga viral e ao aumento dos linfócitos T CD4/
microL, podendo levar ao óbito do paciente, não pela falência
de tratamento.7
A sífilis é uma doença infecciosa, sexualmente transmissível, causada pela espiroqueta Treponema pallidum. A
sensibilidade dos testes sorológicos não treponêmicos
(VDRL) pode estar comprometida. Destacamos que estes
testes mensuram IgG-IgM contra o material lipídico liberado no soro devido a mitocôndrias lesadas do hospedeiro.
Os testes não treponêmicos (FTA-ABS) detectam anticorpos
direcionados contra o antígeno anticardiolipina-lecitina do
próprio patógeno. Pacientes com infecção pelo HIV apresentam tanto anticorpos anticardiolipina-lecitina como
gamapatia policlonal devido à ativação policlonal de celulas
B induzidas pelo próprio HIV. Desta forma, testes positivos
para teste rapido não treponémico (RPR) ou VDRL podem
não representar infecção ativa pela sífilis assim como testes
positivos em LCR de provas treponêmicas, não confirmam
infecção do SNC. A prevalência desta doença é maior em
pacientes HIV-positivos, quando comparados com HIVnegativos. Além disso, muitos estudos mostram um curso
clínico mais rápido e agressivo em pacientes coinfectados,
podendo a doença evoluir mais precocemente e, em maior
percentual, para o acometimento do SNC, além de maior
falha no tratamento ou recaída da infecção. Outro aspecto
relevante são as alterações em testes sorológicos para
sífilis, relacionados tanto à sororreativação (por ativação
policlonal inespecífica de linfócitos induzida pelo HIV)
quanto à sororreversão (por falha na produção dos anticorpos antitreponêmicos devido ao comprometimento progressivo da função imune). Contudo, nesses pacientes é
melhor assumir que um teste reativo não trepomênico
indicaria doença ativa factível de tratamento preventivo
imediato2,8 (►Fig. 4).
A doença de Chagas (Trypanosomas Cruzi), transmitida
através das fezes do carrapato, apresenta como zonas endêmicas a Argentina, o Paraguai, Uruguai e Brasil. O comprometimento no sistema nervoso central se apresenta na forma
do chagoma ou meningoencefalite difusa. O chagoma cerebral constitui lesões focais, geralmente múltiplas; porém,
também de apresentação única com área de necrose central.
Estas lesões são indistinguíveis clínica e radiologicamente da
toxoplasmose. Os granulomas chagásicos captam contraste,
formando um anel periférico com importante edema perilesional e efeito expansivo.3,9
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Fig. 4 RM mostrando lesão expansiva extra-axial localizada na
superfície dos polos frontal e temporal esquerdos, importante edema
perilesional, com intensa impregnação pelo contraste paramagnético, inclusive com impregnação meníngea. Imagem cedida por
Teixeira RO (2001). 4
A tuberculose (Tb) pode adotar três formas cínicas:
meningoencefalite (95%), tuberculoma intracerebral (24%), e abscessos cerebrais (0,5-2%). Geralmente, são lesões
múltiplas que comprometem a substância branca periventricular, espontaneamente hiperintensas em T2, sem efeito
expansivo e sem realce quando administrado contraste. A
liquefação caseosa origina os abscessos cerebrais tuberculosos, que se apresentam geralmente únicos, com zona
Fig. 5 Tuberculose. Imagem cedida pela FMC-UNICAMP.
central hipodensa, reforço periférico ao injetar contraste,
com efeito de massa e edema perilesional. A presença de
paredes grossas e contorno lobulado reforça a suspeita de
lesão tuberculosa. A identificação laboratorial da Tb é dificil,
mais ainda em pacientes imunodeprimidos sem lesão aparente do parênquima pulmonar ou com tuberculose latente.
Após a soroconversão, o risco de ativação duplica após 1
Carri et al.
Fig. 7 TC com lesão única, sobre sustância branca periventricular
esquerda, com reforço ao contraste, edema perilesional e efeito de
massa a LPSNC (seta). Imagem cedida pela Revista Argentina de
Radiologia.
ano. No teste intradérmico (tuberculina), existe a possibilidade de falsos positivos por microbactérias não tuberculosas ou prévia BCG. Falsos negativos podem ocorrer por
elevado imunocomprometimento ou erros de interpretação
na leitura10,11 (►Fig. 5).
Paracoccidioidomicose
Fig. 6 RM (corte coronal) em T1 evidenciando lesão expansiva,
captante de contraste após injeção de gadolínio, em forma anelar, no
hemisfério esquerdo. Paracoccidioidomicose. Imagem cedida pelo
Cunha (2012).12
Inespecificidade de sintomas, baixa sensibilidade dos testes
diagnósticos, falta de infecção prévia e ocorrência isolada da
neuro paraccocidiodomicose (NPCM) são fatores que tornam
o diagnóstico da NPCM difícil.
A análise do LCR tem baixa sensibilidade e especificidade,
e a pesquisa do Paracoccidioides Brasiliensis raramente é
positiva, seja por cultura ou exame direto. Dependendo do
nível de comprometimento das meninges, o líquor pode estar
normal ou alterado.
No diagnóstico diferencial da forma granulomatosa de
NPCM, deve-se incluir toxoplasmose, neoplasias – particularmente, gliomas malignos e tumores metastáticos –. tuberculose, abscessos bacterianos, neurocisticercose, além de
outras micoses como criptococose e histoplasmose. O diagnóstico é feito principalmente pela análise anatomopatológica12,13 (►Fig. 6).
O linfoma primário do sistema nervoso central (LPSNC)
constitui a neoplasia de maior comprometimento na aids.
Sua incidência oscila entre 3-4%, localizando-se preferencialmente em substância branca periventricular, corpo caloso, tálamo e região subependimária. O diagnóstico
diferencial de maior importância é com a toxoplasmose,
devido à semelhança na apresentação clinica, aspecto das
imagens e ausência de resultados positivos das provas
laboratoriais3 (►Fig. 7).
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96
Carri et al.
Conclusão
5 Cantos GA, Prando MD, Siqueira MV, Teixeira RM. Toxoplasmose:
O diagnóstico de doenças granulomatosas em paciente imunocomprometido, com queda grave do sistema de defesa, nos
obriga a multiplicar o esforço diagnóstico, como demostrado
ao longo do relato de caso, para diminuir o leque de doenças
oportunistas que possam acometê-lo. Assim, ao abrir mão
dos exames subsidiários devemos tratar empiricamente as
possíveis patologias, submetendo o paciente a medicamentos nefrotóxicos, hepatotóxicos ou mielodepressivos e retardando o início do resgate imunológico.
6
7
8
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Referências
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THIEME
Abscesso espinhal epidural por disseminação
hematogênica: relato de caso
Spinal Epidural Abscess by Hematogenous Spread: Case
Report
Leonardo Cruz Alexandre1 Fabrício Martinelli1 Rafael Teichmann Medeiros2
Joel Machado2 Maurício Valentini Tomiello2 Rodrigo de Camargo Zan3
1 Acadêmico de Medicina, Universidade do Sul de Santa Catarina
(UNISUL), Tubarão, SC, Brasil
2 Médico Residente, Neurocirurgia, Hospital Nossa Senhora de
Pompéia, Caxias do Sul, RS, Brasil
3 Neurocirurgião Chefe da Residência de Neurocirurgia, Hospital
Nossa Senhora de Pompéia, Caxias do Sul, RS, Brasil
Giana Flávia Kühn2
Address for correspondence Leonardo Cruz Alexandre, Rua
Presidente Kennedy, 215, Pio Corrêa. Criciúma, SC, Brasil. CEP 88811540 (e-mail: [email protected]).
Resumo
Palavras-Chave
► abscesso espinhal
epidural
► paralisia
► disseminação
hematogênica
Abstract
Keywords
► spinal epidural
abscess
► paralysis
► hematogenous
spread
received
March 14, 2015
accepted
August 28, 2015
published online
February 12, 2016
Abscesso espinhal epidural é uma doença rara de diagnóstico difícil, sendo que o
principal fator prognóstico é o diagnóstico breve. A maioria dos pacientes, porém, tem
o diagnóstico tardio, quando já existem sintomas neurológicos que podem permanecer
após o tratamento. Na maioria dos casos, os sintomas iniciais são dor nas costas, febre e
paralisia. O tratamento é feito à base de antibioticoterapia empírica e, caso não haja
contraindicação, descompressão e drenagem cirúrgica. Relata-se o caso de uma
paciente que sofreu paralisia súbita nos membros inferiores. Inicialmente, havia
suspeita de mielite transversa, mas a evolução do caso permitiu o diagnóstico de
abscesso espinhal epidural em T6, T7 e T8, causada por disseminação hematogênica de
Staphylococcus aureus.
Spinal epidural abscess is a rare and difficult disease to diagnose, and the main
prognostic factor is the early diagnosis. Most patients, however, have their diagnosis
delayed to when they already have neurological symptoms that may remain after
treatment. In most cases, the initial symptoms are back pain, fever and paralysis.
Treatment is based on empirical antibiotic therapy and, if there is no contraindication,
decompression and surgical drainage. We report the case of a patient who suffered
sudden paralysis of the inferior members. Initially suspected as transverse myelitis, the
case evolved, allowing the diagnosis of spinal epidural abscess in T6, T7 and T8, caused
by hematogenous spread of Staphylococcus aureus.
10.1055/s-0035-1571208.
ISSN 0103-5355.
97
98
Abscesso espinhal epidural por disseminação hematogênica
Introdução
Abscesso espinhal epidural é uma infecção rara, porém
severa. Requer atenção imediata, pois o principal fator
prognóstico é o diagnóstico breve, que leva ao tratamento
adequado.1 De fato, pacientes com diagnóstico tardio (75%
deles) têm chances 6 vezes maiores de persistirem com
sintomas neurológicos, ao contrário daqueles com diagnóstico breve.2 Dos pacientes com abscesso, praticamente todos
possuem pelo menos um fator de risco, sendo eles: uso de
drogas intravenosas, imunocomprometimento, abuso de
álcool, procedimento recente na espinha, infecção em outro
local, diabetes, sonda vesical por longo período, fratura
espinhal recente, insuficiência renal crônica ou câncer.3 A
disseminação pode ser por contiguidade, (um terço dos
casos) ou hematogênica (metade dos casos).4
No caso apresentado abaixo, houve um foco local de
infecção que levou à disseminação hematogênica da bactéria,
causando o quadro de abscesso espinhal epidural.
Relato de Caso
Paciente do sexo feminino, 18 anos, procurou atendimento
com queixa de paraplegia súbita ao acordar pela manhã.
Depois de solicitada ressonância magnética (RM) de coluna, a
paciente foi encaminhada para o serviço de neurocirurgia do
Hospital Pompeia, em Caxias do Sul. Associada à paraplegia,
exibia incontinência urinária e fecal.
Ao exame neurológico, encontrava-se lúcida e orientada,
com pupilas isocóricas e fotorreagentes, e pares cranianos
sem alterações. Havia hiperreflexia de membros inferiores,
clônus e força grau zero. A sensibilidade estava preservada
Alexandre et al.
em todos os dermátomos. Ao exame físico geral, estava em
bom estado, com fácies atípica, normotensa, mucosas coradas e hidratadas, afebril e sem linfonodomegalias. Apresentava infecção no hálux direito, decorrente de cantoplastia
recente. Negou vacinação, diarreia ou infecção de vias
aãreas superiores (IVAS) recentes, bem como patologias
reumatológicas.
No mesmo dia, foi realizada punção lombar e rotina de
líquor, que se revelou normal. Após o resultado da RM de
coluna torácica (►Fig. 1), houve suspeita de mielite transversa, e foi iniciado plano de pulsoterapia com metilprednisolona em bomba de infusão durante 5 dias. No segundo
dia, a força do pé direito apresentou melhora (grau II). Após
nova RM, ao fim da pulsoterapia, constatou-se possível
aumento da lesão extramedular. Programou-se microcirurgia de tumor medular para a realização de biópsia no
dia seguinte. O material enviado para cultura microbiológica retornou com crescimento de Staphylococcus aureus
multissensível; muito provavelmente, consequência do
foco infeccioso do hálux direito. A paciente foi tratada
com oxacilina em dose máxima por 14 dias, além de ter o
foco infeccioso eliminado (►Fig. 2).
Ao fim da antibioticoterapia, a paciente estava deambulando, com força grau IV, e apresentava bom controle esfincteriano. Na alta hospitalar, foi prescrito ciprofloxacino por 75
dias. No acompanhamento ambulatorial, após 3 meses, o
quadro neurológico encontrava-se estável.
Discussão
Em uma metanálise em que foram analisados 915 pacientes
com abscesso espinhal epidural, constatou-se que a idade
Fig. 1 Ressonância magnética de coluna torácica: formação expansiva de aspecto fusiforme no espaço epidural, ao nível dos corpos vertebrais
de T6, T7 e T8, com intensa impregnação pelo meio de contraste. Nota-se também alteração de sinal da medula torácica nesse nível por
mielopatia. Os espaços discais apresentam-se preservados.
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No. 1/2016
Alexandre et al.
Fig. 2 Ressonância magnética após o tratamento.
mais acometida foi entre 30 e 60 anos, com maior número de
homens que de mulheres. A incidência geral ficou em torno
de 0,2 a 2 casos a cada 10 mil admissões hospitalares. Os
fatores de risco mais comuns foram diabetes melito, trauma,
uso de drogas intravenosas e alcoolismo. Abscessos cutâneos
e furúnculos foram a causa mais comum de infecção. Em
relação aos sintomas, 71% apresentavam dor nas costas como
sintoma inicial, e 66% apresentavam febre, sendo que apenas
34% dos pacientes tiveram paralisia.5
Uma diretriz para facilitar o diagnóstico foi proposta em
2011, já que a demora deste é o principal fator prognóstico.
Davis et al6 relatam que 83,6% dos pacientes tiveram diagnóstico tardio, com déficit motor presente em 81,8% deles no
momento do diagnóstico. A tríade clássica de febre, dor espinhal e déficit neurológico foi observada em apenas 2% dos
casos. Um dado interessante observado no trabalho foi que
todos os pacientes com abscesso espinhal epidural apresentavam pelo menos um fator de risco para a doença (sendo a
infecção local encontrada em 26% dos casos). Em relação à
diretriz, os primeiros exames laboratoriais propostos foram a
velocidade de hemossedimentaão (VHS) e a proteína C reativa
(PCR). O VHS encontrou-se elevado (> 20 mm/h) em 100% dos
casos, contra 33% sem abscesso; já o PCR encontrou-se elevado
(> 1,0) em 87% dos casos com abscesso, contra 50% sem este. A
sensibilidade e a especificidade para a apresentação de pelo
menos um fator de risco com o VHS elevado foram de 100 e
67%, respectivamente com e sem abscesso.
Outros resultados podem ser encontrados, como trombocitopenia, leucocitose, e cultura sanguínea positiva,
especialmente útil em casos de disseminação hematogênica e uso de drogas intravenosas.7 O principal exame de
imagem a ser solicitado é a ressonância magnética, que
tem uma sensibilidade em torno de 91% para diagnóstico
do abscesso espinhal epidural, sendo útil também na
avaliação pré-operatória.1
O tratamento do abscesso espinhal epidural é bem estabelecido. O uso de antibióticos empíricos deve ser iniciado assim
que for feito o diagnóstico, podendo ser usada cefalosporina de
terceira geração com vancomicina intravenosa e rifampicina
via oral.1 O uso da antibioticoterapia deve ser guiado pelos
achados de cultura sanguínea, sendo que o patógeno mais
frequentemente envolvido no quadro é o Staphylococcus aureus.7 Se não houver contraindicação, o paciente deve ser
submetido a descompressão e drenagem cirúrgica.8
Em relação ao prognóstico, o estágio pré-operatório de
Heusner9 (►Tabela 1) é o fator preditor mais importante de
uma boa recuperação neurológica pós-operatória1,4, porém,
nem sempre se observa uma linearidade no seguimento dos
Tabela 1 Estágios clínicos do abscesso espinhal epidural
Estágio
Sinais clínicos
I
Dor nas costas, febre e sensibilidade na coluna
II
Rigidez nucal, hiper-reflexia, dor radicular
III
Alterações sensoriais, fraqueza motora,
incontinência intestinal ou urinária
IV
Paralisia
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99
100
estágios, podendo o paciente já se apresentar à emergência
no estágio IV.
Alexandre et al.
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THIEME
Occipital Neuralgia: Case Report and Review
Marcelo José da Silva de Magalhães1
Tainá Fernandes Darce2
Maeds Soares Cardoso2
1 Mestrando em Neurofisiologia pela Inforium; Professor de Medicina
das Faculdades Unidas do Norte de Minas (FUNORTE) e Faculdades
Integradas Pitágoras Montes Claros (Fip-Moc); Neurocirurgião Geral
e Cirurgião de Nervos Periféricos do Hospital Aroldo Tourinho,
Montes Claros, MG, Brasil
2 Estudante de Medicina, FUNORTE, Montes Claros, MG, Brasil
Isabelle Lopes Gontijo2
Address for correspondence Marcelo José da Silva de Magalhães, MD,
Rua Reginaldo Ribeiro n°169, Centro, Montes Claros, MG, Brasil CEP:
39400113 (e-mail: [email protected]).
Resumo
Palavras-Chave
► occipital neuralgia
► nervo occipital maior
► cefaleia
Abstract
Keywords
► occipital neuralgia
► greater occipital
nerve
► headache
received
March 3, 2015
accepted
August 28, 2015
published online
February 17, 2016
Neuralgia occipital (NO) é uma causa incomum de cefaleia caracterizada por dor
paroxística, do tipo pontada, que se irradia para a região occipital. O objetivo deste
artigo é relatar o caso de uma paciente com NO e descrever a técnica cirúrgica utilizada.
O estudo compreende um levantamento bibliográfico para o conhecimento e melhor
abordagem sobre o assunto. Com base na literatura, observa-se que a etiologia pode
variar desde traumas, infecções, cirurgias de base de crânio, compressões de nervos ou
vértebras até alterações degenerativas e anomalias congênitas. Porém, em sua
maioria, os casos são idiopáticos. Apesar de o diagnóstico ser essencialmente clínico,
é fundamental que sejam excluídos outros tipos de cefaleias primárias. De acordo com
a gravidade e o tempo de evolução do caso, o tratamento da NO pode basear-se em
bloqueios nervosos, medicamentos – como anti-inflamatórios não-esteroides e relaxantes musculares – ou cirurgias. Entre os procedimentos cirúrgicos disponíveis,
encontram-se a descompressão do nervo occipital maior, ablação por radiofrequência
e implantação de neuroestimulador.
Occipital Neuralgia (ON) is an uncommon cause of headache, characterized by
paroxysmal pain, stabbing that radiates to occipital region. This article aims at
reviewing the literature to the approach to the subject and performs the case report
of patient who present with ON and underwent a surgical treatment. Based on the
literature and analysis showed the etiology may vary from trauma, infections, skull base
surgery, compression of nerves or vertebrae to degenerative changes and congenital
anomalies. However, most cases are idiopathic. Although the diagnosis is essentially
clinical, it is essential that other types of primary headaches are excluded. According to
severity and the time course of the case, the treatment of ON may be based on nerve
blocks, medications like non-steroidal anti-inflammatory drugs and muscle relaxants.
Surgical treatment for ON are nerve decompression, pulsed radiofrequency ablation
and stimulator implantation.
10.1055/s-0035-1571173.
ISSN 0103-5355.
101
102
Magalhães et al.
Introdução
Segundo o International Headache Society, a neuralgia occipital (NO) é definida como uma dor paroxística, do tipo
pontada, que se irradia para a região occipital.1 Essa patologia, primeiramente descrita em 1821 por Beruto et al., é
considerada causa incomum de cefaleia.2
Embora em sua maioria os casos de NO sejam idiopáticos,
traumas, infecções, cirurgias de base de crânio, compressões
de nervos, compressões vertebrais, alterações degenerativas
e anomalias congênitas podem ser fatores causais dessa
enfermidade.2
Deve-se ressaltar que apesar de o diagnóstico da NO ser
essencialmente clínico, ele é muitas vezes dificultado
devido à variedade de sinais e sintomas que podem
acometer o paciente.3 Isso corrobora o fato de esta nevralgia poder ser confundida com outros tipos de cefaleias
primárias.3
Entre as opções terapêuticas para a NO, bloqueios
nervosos ou cirurgias do nervo occipital são considerados
tratamentos de primeira escolha.3 Medicamentos – como
anti-inflamatórios não esteroides, anticonvulsivantes e
relaxantes musculares –, descompressão e ablação por
radiofrequência pulsada também podem ser utilizados.3
O objetivo deste trabalho é apresentar o relato de um caso
sobre o tema, além de fazer revisão deste na literatura
médica, dando ênfase às opções de tratamento.
O paciente em questão concordou em ceder seus dados
e fotos do procedimento cirúrgico, assinando o consentimento livre e esclarecido. A realização do trabalho não
acarretou dano de qualquer natureza para o paciente.
Nenhum dos autores do trabalho apresenta conflito de
interesse.
Relato de Caso
Paciente de 38 anos, sexo feminino, casada, com relato de
cefaleia occipital direita com 4 anos de duração. Cefaleia em
caráter de aperto, constante, de forte intensidade e diária.
Mesmo em uso de inúmeros medicamentos, mantinha o
quadro álgico. Seguia o tratamento com: Lyrica®, 150 mg
de 8/8 h; Cymbalta®, 60 mg de 12/12h; Rivotril®, 2 mg de 8/
8 h; Lisador®, de 8/8 h; Vimovo® 500, 20 mg; e Tylex®,
60 mg de 8/8 h. A paciente é portadora de intolerância a
glicose, obesidade e transtorno depressivo maior. Foi afastada de seu trabalho há cerca de 2 anos devido ao quadro de
cefaleia.
Exame neurológico não mostrava alterações focais, exceto
pela presença de sinal de Tinel em região do nervo occipital
maior à direita, o qual reproduzia o padrão de dor que a
paciente vinha apresentando.
Após a suspeita do diagnóstico de neuralgia occipital, a
paciente foi submetida a bloqueio anestésico na região do
nervo occipital maior à direita, com alívio imediato dos
sintomas, o que corroborou o diagnóstico.
A ressonância magnética de crânio afastou causas secundárias de cefaleia. Revisão laboratorial revelou velocidade de
hemossedimentação de 27 mm após 1 hora. Foi orientada
Vol. 35
No. 1/2016
sobre as possibilidades de tratamento para a neuralgia do
nervo occipital. Optou-se pela rizotomia a céu aberto.
A paciente foi submetida à anestesia geral e colocada em
decúbito ventral. A incisão foi realizada em “U” invertido.
Por meio de dissecção cuidadosa dos planos, foi identificado o nervo occipital maior, a cerca de 6 cm da protuberância occipital externa ( ►Fig. 1). Não foi encontrado
neuroma nem alterações teciduais em trajeto do nervo
na região occipital. A cirurgia foi realizada com sucesso e
obteve melhora imediata dos sintomas.
Em consulta de retorno, 9 meses após a cirurgia, a
paciente mantinha controle dos sintomas e não apresentava
complicações decorrentes do procedimento cirúrgico.
Discussão
A NO se refere à dor em território occipital ou cervical
causada pela estimulação e/ou compressão do nervo occipital maior. 4 A dor tem como características ser unilateral
e acometer a região occipital que apresenta inervação pelo
nervo occipital maior.5 Essa enfermidade pode ser relatada
pelo paciente como dor em padrão de queimação ou em
pontadas, podendo, inclusive, estar associada à sensação
de “choque”, parestesia, fotofobia, náuseas e vômitos.6,7
Tem início após posição sustentada da cabeça por longo
período de tempo, como ocorre em leituras prolongadas ou
posições inadequadas durante o sono. A duração da dor
pode variar de horas a dias. 7 Apresenta discreta predominância no sexo feminino. 7
Fatores etiológicos traumáticos, degenerativos, oncológicos ou idiopáticos correspondem, respectivamente, a 72, 14 e
14% dos casos.8 Artrite cervical, compressão nervosa, traumatismo raquimedular e malformações de Chiari I são alguns
dos diagnósticos diferenciais dessa patologia.5,7
O conhecimento neuroanatômico dos nervos occipital
maior e menor possibilitou a investigação etiológica e a
melhoria do arsenal terapêutico da NO.2,7 O nervo occipital
maior origina-se de ramos posteriores dos segmentos do
nervo espinhal C2 após sua emergência do gânglio sensitivo.
Adquire um trajeto recorrente em direção à borda inferior do
músculo oblíquo inferior da cabeça , contornando-o, e trafega
em direção superior, obtendo neste momento íntima relação
com o músculo semiespinal da cabeça. A partir deste ponto,
cruza o referido músculo, mantendo o seu trajeto ascendente
e estabelecendo nova relação ao passar sob o músculo
trapézio. Em sua última porção, o nervo atravessa as fibras
do trapézio, exteriorizando-se no tecido celular
subcutâneo.1,2,7
O diagnóstico da neuralgia occipital é alcançado principalmente pelo exame clínico; nenhum exame de imagem é
comprovadamente bem-sucedido no diagnóstico.9 Os critérios para NO, segundo o International Headache Society, são:
1. dor referida na distribuição dos nervos occipitais maior ou
menor;
2. dor em pontadas, podendo ou não persistir sensação
dolorosa entre os paroxismos;
3. sensação dolorosa à palpação sobre o nervo afetado;
Magalhães et al.
Fig. 1 Fotografia intraoperatória da região occipital direita. A seta indica o nervo occipital maior, e a estrela, a protuberância occipital externa.
4. dor aliviada temporariamente pelo bloqueio anestésico
local do nervo apropriado.7
Possíveis zonas de irritação ou encarceramento do nervo
occipital maior incluem:
1.
local onde o nervo occipital maior emerge do
ramo dorsal de C2 entre o atlas e o áxis;
2. trajeto onde o nervo cursa entre os músculos oblíquo
inferior da cabeça e semiespinal da cabeça;
3. local onde o nervo perfura o corpo do músculo semiespinal da cabeça;
4. local de saída do nervo no nível do músculo trapézio.9
Foram estabelecidas diferentes abordagens terapêuticas para a NO, como tratamento conservador com colar
cervical, analgésicos, bloqueio percutâneo do nervo, neuroestimulação, e ablação por radiofrequência.2 A infiltração do nervo occipital maior, utilizada como diagnóstico e
tratamento da dor, pode ser realizada com bupivacaína
0,5%, associada ou não a metilprednisolona, em um ponto
localizado a 3 cm lateralmente e 2 cm inferiormente à
protuberância occipital externa.2,7 Esse bloqueio do nervo
mostrou resultados positivos no tratamento de outros
tipos de cefaleia. Uma hipótese que justifica esta melhora
é a proximidade dos neurônios sensoriais da espinha
cervical superior com neurônios do núcleo caudado trigeminal, e a convergência do sensório para neurônios do
núcleo causado trigeminal de ambas as fibras cervical e
trigeminal.9 Há poucas complicações com o bloqueio
percutâneo do nervo pela sua localização superficial.1
Entretanto, é possível a injeção intravascular.1
Em um estudo utilizando 92 pacientes tratados com
infiltração percutânea de lidocaína e esteroide, foi observada
melhora em 87% dos pacientes, com recorrência em 31,5%
deles. Entre aqueles que apresentaram melhora inicial, a dor
geralmente persistiu por um prazo de 1 a 8 meses.2
A neuroestimulação do nervo occipital tem sido relatada
como uma modalidade não ablativa.8 Um intensificador de
imagem pode ser utilizado para a inserção dos eletrodos
estimuladores. A neuroestimulação tem eficácia no controle
da dor, variando de 60 a 90%.8 Entretanto, pode haver mal
posicionamento dos eletrodos, por ser técnica cega, ou
migração dos mesmos, em 10 a 70% dos casos, com subsequente perda da estimulação e frequente indicação de revisão cirúrgica.8 Um estudo utilizando uma técnica aberta,
apesar da pequena amostra, demonstrou ser uma
Vol. 35
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103
104
Magalhães et al.
modalidade segura, simples e efetiva em manter contato
direto entre o eletrodo e o tronco do nervo, em um paciente
previamente anestesiado.8
Outro estudo, realizado por Blume et al, utilizou a técnica
de ablação por radiofrequência.2 Após 6 a 24 meses de
seguimento, demonstrou-se melhora dos sintomas em
90,7% dos pacientes sem anormalidades da medula espinal
e em 74,4% daqueles com anormalidades.2
Apesar da pequena amostra, um estudo avaliou retrospectivamente 17 pacientes submetidos a rizotomia a céu
aberto. Não foram observadas maiores complicações, mas
incluem-se como potenciais riscos: infecção, paralisia, fístula
liquórica e paresia do músculo trapézio pela lesão do nervo
espinhal acessório.2
A utilização da toxina botulínica tem-se mostrado eficaz
como terapia da NO quando associada ao traumatismo
raquimedular.6 Vale ressaltar que seu uso já é consagrado
no tratamento de outros tipos de cefaleia, como a
enxaqueca.6
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4
5
6
7
Conclusão
A neuralgia occipital requer uma cuidadosa investigação para
o estabelecimento de seu diagnóstico. Embora existam vários
métodos de tratamento, a rizotomia a céu aberto pode ser
uma opção para esta patologia, tendo a vantagem de ser
pouco dispendiosa. Sua técnica exige conhecimento anatômico para o devido reconhecimento das estruturas anatô-
micas envolvidas. Estudos para melhor definição dos
resultados funcionais a longo prazo ainda são necessários.
Vol. 35
No. 1/2016
8
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ISSN 0103-5355
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professional degree of each author (maximum
of two degrees per author); institutions names
where the study took place; running title; corresponding author name, degree, full address,
e-mail and phone number.
2. Abstract: original articles need structured
abstract with 250 words at the most: objective, methods, results and conclusions; review
articles, case reports, technical notes and
miscellaneous need no structured abstract.
Following the abstract comes keywords (six at
the most), based on MeSH (Medical Subject
Headings), published in Medline and available
at: www.ncbi.nlm.nih.gov/mesh/.
3. Portuguese abstract: Portuguese version
of title, abstract and keywords based on DeCS
(Descritores em Ciências da Saúde, http://
decs.bvs.br).
4. Main text: introduction; casuistry or material and methods; results; discussion; conclusion; acknowledgments.
5. References: number references as they are
first cited in the text with Arabic numerals.
Use Vancouver style; list all authors until the
sixth, using et al. after the third when more
than six; when reference authors are cited in
the text cite the first and et al. for references
with more that two authors; unpublished data
or personal communication must be cited as
such between parentheses and cannot be listed as reference; use journal abbreviation from
Index Medicus; use the following examples:
Journal Article
Agner C, Misra M, Dujovny M, Kherli P, Alp
MS, Ausman JI. Experiência clínica com oximetria cerebral transcraniana. Arq Bras Neurocir
1997;16(1):77–85
Book Chapter
Peerless SJ, Hernesniemi JA, Drake CG. Surgical
management of terminal basilar and posterior
cerebral artery aneurysms. In: Schmideck HH,
Sweet WH, editors. Operative neurosurgical
techniques. 3rd ed. Philadelphia: WB Saunders;
1995:1071–86.
Book
Melzack R. The puzzle of pain. New York: Basic
Books Inc Publishers; 1973.
Annals and other congresso publications
Corrêa CF. Tratamento da dor oncológica. In:
Corrêa CF, Pimenta CAM, Shibata MK, editores.
Arquivos do 7º Congresso Brasileiro e Encontro
Internacional sobre Dor; 2005 outubro 19–22;
São Paulo, Brasil. São Paulo: Segmento Farma.
pp. 110–20.
Available Article in ahead of print
International Committee of Medial Journal
Editors. Uniform requirements for manuscripts
submitted to biomedical journals. Writing and
editing for biomedical publication. Updated
October 2007. Available at: http://www.icmje.
org. Access in: June 12, 2008.
6. Tables and charts: numbered by Arabic
numerals according to its citation in the text;
edited in double space, using separate sheets
per table/chart; title right above; note, abbreviations, legends must follow right under; introduce only essential tables and charts; files
must come separately.
8. Figures: digital formats (Tiff, Jpeg, Pdf,
Indd) with minimum resolution of 300 dpi
(trim 7.5 or 15 cm).
9. Legends and captions: numbered by Arabic numerals according to its citation in the
text; edited in double space, using separate files;
identify eventual labels present in the figure
(arrows, characters, lines etc.); image previously published must have publisher authorization and credits.
10. Other information: PDF proof will be
sent to corresponding authors for eventual
queries reply and/or approval limited by
72 hours due date; except measure units,
acronyms must be spelled out the first time
mentioned; commercial marks should be
avoided; no data or image that can identify
a patient can be used; studies using human
beings must follow ethical standards with
formal consent and approval of an Ethics
Committee from the institution of origin;
authors are the sole responsible for opinions
and concepts in the published articles, as well
as for the reference accuracy.
Secretariat: Rua Abílio Soares, 233, cj. 143,
Paraíso. 04005-001, São Paulo, SP, Brazil.
Phone: (+55 11) 3051-6075. Home page:
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