Interpretação de Líquor Cefalorraquidiano

Equipe de Residência Médica em Pediatria do Complexo Hospitalar Edmundo
Vasconcelos
Orientador: Dr. Rubens Tadeu Bonomo
28/10/2014
Para relembrarmos Meningite:
• É um processo agudo que compromete as
leptomeninges (pia-aracnóide), ocasionando reação
inflamatória do espaço subaracnóide e das membranas
que envolvem o encéfalo e a medula espinhal, sendo
esta reação detectada no líquido cefalorraquidiano
(LCR). Os principais agentes das meningites são
bactérias e vírus.
Agentes da Meningite Bacteriana:
Neonato
1 a 3 meses
3 meses a 3 anos
3 a 10 anos
10 a 19 anos
Streptococcus do
Grupo B (50%)
Streptococcus do
grupo B (39%)
S. pneumoniae
(45%)
S. pneumoniae
(47%)
N. meningitidis
(55%)
E coli (25%)
Bacilos gramnegativos (32%)
N. meningitidis
(34%)
N. meningitidis
(31%)
Outros Gram negativos
(6%)
S. pneumoniae (14%)
Streptococcus do
grupo B (11%)
L. monocytogenes
(6%)
N. meningitidis
(12%)
Bacilos gramnegativos (9%)
S. pneumoniae
(5%)
H. influenzae (8%)
Quadro clínico:
• Tríade clássica:
– Vômitos
– Cefaleia
– Febre
Sinais:
• Rigidez de nuca
• Brudzinski (positivo quando há flexão dos membros inferiores
durante flexão passiva do pescoço).
• Kernig – positivo quando o paciente, em
decúbito dorsal com um joelho e quadril
fletidos a 90º, não consegue estender esse
joelho mais de 135º e/ou flexiona
involuntariamente o outro quadril).
• Lasegue - Paciente em decúbito dorsal e
membros inferiores estendidos, examinador faz
flexão passiva da coxa sobre a bacia. Positivo:
Dor na face posterior do membro examinado.
Manifestações clínicas em Neonatos
e Lactentes
• Febre; irritabilidade; agitação;
• Recusa alimentar;
• Vômitos; convulsões; abaulamento de
fontanela;
• Raramente sinais de irritação meníngea.
Diagnóstico complementar:
Exame diagnóstico
Indicação
LCR
Suspeita diagnóstica
Quimiocitológico (citologia, proteína, glicose)
Látex para pneumococo, meningococos (A, B, C) e H.
Influezae B
Bacterioscopia
Cultura com antibiograma
Hemograma
Suspeita de etiologia bacteriana
Hemocultura
Suspeita de etiologia bacteriana
Cultura de lesão de pele
Presença de petéquias ou sufusões hemorrágicas
VHS e/ou PCR
Suspeita de quadro infeccioso grave
Glicemia e proteínas séricas
Para comparar com resultado do LCR
Gasometria arterial
Suspeita de distúrbios ácido-básicos e/ou
comprometimento pulmonar
Sódio, potássio e cloro
Suspeita de distúrbios metabólicos
Uréia, creatinina
Suspeita de comprometimento da função renal
Coagulograma
Suspeita de CIVD ou se petéquias ou sufusões
TC de crânio
Complicações
Líquido Cefalorraquidiano - LCR
• CONCEITO:
É um fluido aquoso estéril (ultrafiltrado do sangue)
presente no espaço intracraniano, preenchendo o
sistema ventricular, o canal central da medula e os
espaços subaracnóides craniano e raquiano.
Sangue
LCR
REIS, J.B, et al, Semiologia do LCR, Líquido Cefalorraquidiano. Ed Sarvier, SP, 1980, cap V.
Líquido Cefalorraquidiano - LCR
• Funções:
– Fornecimento de nutrientes para o cérebro;
– Remoção de produtos da atividade neuronal do
cérebro;
– Manutenção da homeostase;
– Proteção mecânica das células cerebrais.
HENRY, J . B. Clinical Diagnosis and manegement by laboratory methods. W. B. Sundres,Philadelphia, 2001.
Líquido Cefalorraquidiano - LCR
• Principais indicações:
–
–
–
–
–
–
–
Infecções do SN e seus envoltórios;
Processos granulomatosos com imagem inespecíficas;
Processos desmielinizantes;
Leucemias e linfomas (estadiamento e tratamento);
Imunodeficiências;
Processos infeciosos com foco indeterminado;
Hemorragia subaracnóide.
HENRY, J . B. Clinical Diagnosis and manegement by laboratory methods. W. B. Sundres,Philadelphia, 2001.
ANÁLISE DO LCR
CARACTERÍSICAS GERAIS
ASPECTO E COR
CITOLOGIA
FAGÓCITO
LINFÓCITO
BIOQUÍMICA
PROTEÍNA
GLICOSE
LACTATO
CLORETO
REAÇÃO DE PANDY
MICROBIOLOGIA
IMUNOLOGIA
COMAR, Ricardo Samuel. Análise citológico no LCR, 2011.
AUMENTO DE PROTEÍNA. SE
PROTEÍNA NORMAL = ALTERAÇÃO
QUALITATIVA. FENOL X
GLOBULINAS. EX: INFEC CRÔNICAS.
SUBSTITUÍDO POR VDRL E
IMUNOGLOBULINAS
GRAM – BACTERIOSCOPIA
ZIEHL – BACILOSCOPIA
TINTA DA CHINA
CULTURAS
LÁTEX MENINGITIS
LÁTEX CRYPTOCOCCUS
VDRL
PROTEÍNAS
HIPERproteinorraquia:
Meningites
Tumores do SNC
Neuropatia periférica
Bloqueio espinhal por tumor
medular
Hemorragia subaracnóidea
Hérnia de disco
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•
HIPOprotoeinorraquia:
Hipertensão intracraniana
Leucemias
Hipertireoidismo
COMAR, Ricardo Samuel. Análise citológico no LCR, 2011.
CARACTERÍSICAS GERAIS
ASPECTO E COR
1- ASPECTO
• LCR Normal : Límpido
– DEPENDE : Nº células, concentração de proteína e
microrganismos em suspensão
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CLASSIFICAÇÃO
Límpido....................... ..até 45 Células
Levemente Turvo........ 46 a 300 Células
Turvo/Opalescente.... .301 a 6.000 Células
Purulento................. Acima de 6.000 Células
A GUIDE FOR LIQUOR LICENSEES IN BRITISH COLUMBIA Updated July 2014
CARACTERÍSICAS GERAIS
ASPECTO E COR
2 -COR
• Incolor – normal
• Levemente xantocrômico
• Xantocrômico
• Levemente hemorrágico / eritrocrômico
• Hemorrágico / eritrocrômico
A GUIDE FOR LIQUOR LICENSEES IN BRITISH COLUMBIA Updated July 2014
COLORAÇÃO
• LIQUOR XANTOCRÔMICO
• RN: Normal - até 30 dias após nascimento e em
alguns casos até 120 dias.
• HEMORRAGIA SUBARACNÓIDE
• TRANSUDAÇÃO DE PROTEÍNA DO SORO
• ORIGEM BILIAR-Pacientes com icterícia intensa
A GUIDE FOR LIQUOR LICENSEES IN BRITISH COLUMBIA Updated July 2014
VALORES NORMAIS DO LCR
• Leucócitos: RN 12 a 15
–
Outros < 5
• Hemácias: zero
• Proteínas:
– Nível da punção:
• Ventricular: 5-15mg %
• Cisternal: 10-25 mg %
• Lombar: 10-43mg%
– RN < 120
• Glicose: 2/3 da Glicemia (45 - 80 mg %)
• Cloreto: 680 – 750 mEq/L
• Cloro: 118 - 132
A GUIDE FOR LIQUOR LICENSEES IN BRITISH COLUMBIA Updated July 2014
Exemplo 1:
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Leucócitos: 510 células/mm³ (100% N)
Hemácias: Proteínas: 150 mg%
Glicose: 10 mg%
Cloretos: 680 mEq/L
Exemplo 2:
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Leucócitos : 350 células/mm³ (100%LM)
Hemácias: Proteínas: 40 mg%
Glicose: 50 mg%
Cloretos: 700 mEq/L
Exemplo 3:
Lactente jovem com Otite Média Aguda. Esboçou
sinais meníngeos.
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•
Células: 250 células/mm³ (100% LM)
Hemácias: Proteínas: 30 mg%
Glicose: 50 mg%
Cloretos: 710 mEq/L
Exemplo 4:
Criança com IVAS (sem foco infeccioso bacteriano)
e vômitos.
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Leucócitos: 510 células/mm³ (60% LM / 40% N)
Hemácias: Proteínas: 80 mg%
Glicose: 74 mg%
Cloretos: 670 mEq/L
Exemplo 5:
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•
Leucócitos: 50 células/mm³ (100% LM)
Hemácias: Proteínas: 250 mg%
Glicose: 50 mg%
Cloretos: 700 mEq/L
Dificuldade para deambulação
Exemplo 6:
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•
Leucócitos: 300 células/mm³ (70% LM / 30% N)
Hemácias: Proteínas: 110 mg%
Glicose: 15 mg%
Cloretos: 700 mEq/L
Exemplo 7:
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•
•
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•
Leucócitos: 50 células/mm³ (70% LM / 30% N)
Hemácias: 2500
Proteínas: 60 mg%
Glicose: 50 mg%
Cloretos: 710 mEq/L
Exemplo 8:
Em tratamento para Meningite – D10
LCR controle. Bacterioscopia negativa
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Leucócitos: 60 células/mm³ (80% LM / 20% N)
Hemácias: Proteínas: 60 mg%
SITUAÇÃO
Glicose: 30 mg%
Resposta celular satisfatória
Cloretos: 710 mEq/L
EXAMES LABRATORIAIS
Mediante solicitação médica
(diminuição da celularidade)
Resposta celular não
satisfátória (aumento
celularidade)
Gram, tinta da China, culturas
Diagnóstico de Cryptococos
Tinta da China, cultura para
fungos
A GUIDE FOR LIQUOR LICENSEES IN BRITISH COLUMBIA Updated July 2014
Exemplo 9:
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Leucócitos: 130 células/mm³(60L/22 M/ 18 Eos)
Hemácias: Proteínas: 250 mg%
Glicose: 20 mg%
Cloretos: 700 mEq/L
COMENTÁRIOS
EXEMPLO 1:
“Apresenta pleocitose significativa, hiperproteinorraquia + hiperglicorraquia. De
acordo com essas achados constata-se que se trata de uma meningite de etiologia
bacteriana.” (Dra Nathália Quintas).
EXEMPLO 2:
“Pleocitose com predominio linfomonocitário. Glicorraquia, proteinorraquia e
cloreto sem alterações. É um líquor muito sugestivo de etiologia viral.” (Dra.
Gabriela Uchoa)
EXEMPLO 3:
“A otite média aguda pode ser causada por diversos agentes, entre os principais, as
bactérias. O líquor apresentado, entretanto, apresenta características virais:
pleocitose discreta, glicorraquia e proteinorraquia normais. Seria um caso atípico a
coinfecção de vírus em sistema nervoso central e bactéria em ouvido médio, sendo
mais possível que a infecção de ouvido médio provoque alterações das
propriedades liquóricas. Neste caso, para confirmar o quadro como meningite
asséptica, é necessário que todas as culturas e sorologias colhidas do líquor sejam
negativas.” (Dra. Natacha Sakai)
COMENTÁRIOS
EXEMPLO 4:
“Pleocitose significativa, com predomínio linfomonocitário (LM), com
hiperproteinorraquia e glicorraquia normal. Apesar do predomínio LM ser
sugestivo de processo viral, o aumento da proteína pode sugerir alteração da
absorção, ou aumento da produção ou alteração da barreira hematolíquorica
(tumor, abscesso cerebral, tuberculose).” (Dra Carla Borges).
EXEMPLO 5:
“Líquor compatível com síndrome de Guillain Barré (levando em consideração a
presença de quadro clínico de fraqueza em MMII,) devido a presença de
dissociação proteino-citologica. A pleocitose, observadas em 12,9% dos casos, foi
de no máximo 18 células/mm3 e constituída por linfócitos e monócitos em estudos
realizados. A dissociação proteino-citológica esteve presente, em alguma fase da
síndrome, em 47 dos 62 pacientes (75,8%) analisados no estudo. Não ficou
demonstrado que pleocitose, dissociação proteino-citológica e níveis de
proteinorraquia possuam valor prognóstico.” (Dra. Luisa Hana). Fonte: " Líquido
cefalorraquiano (LCR) na síndrome de Guillain-Barré: análise de 62 casos / Cerebrospinal fluid (CSF) in
the Guillain-Barré syndrome: Analysis of 62 cases" - Takayanagui, Osvaldo Massaiti; Menezes, Renata
Funes de; Barbosa, José Elpidio; Jardim, Edymar. Rev. bras. neurol;29(5):152-5, out. 1993. tab.
COMENTÁRIOS
EXEMPLO 6:
“Pleocitose moderada, com predomínio de células
linfomonocitarias,
com
hiperproteinorraquia
e
hipoglicorraquia. Apesar do LCR apresentar bioquímica
compatível com etiologia bacteriana, temos o predomínio
linfomonocitário sugestivo de processo intracelular como
vírus, ou tuberculose, ou tumor.” (Dra. Carla Borges).
EXEMPLO 7:
“Este é um exemplo de líquor hemorrágico, que pode
representar acidente de punção ou hemorragia
subaracnóidea. Na evidência de acidente de punção,
considera-se que a cada 500 hemácias encontradas, 1
célula deverá ser descontada da citorraquia. Neste
exemplo, o líquor seria considerado normal, isto é, com
celularidade nula.” (Dra. Carla Borges).
COMENTÁRIOS
EXEMPLO 8:
“Pleocitose não tão significativa – 60 células, com predomínio
linfomonocitario 80%, 20% neutrofilico; inexistência de hemácias;
hiperproteinorraquia 60mg%; hipoglicorraquia 30mg%; cloretos normais.
Analisando os dois LCR (exemplos 1 e 8), o paciente apesar de estar em
tratamento para meningite D10, não preenche todos os critérios para alta
hospitalar levando em consideração apenas as alterações liquóricas, uma vez
que a taxa máxima permitida de nautrofilo é de 10%. São critérios de alta
liquórica: células <60; neutrófilos <10%; proteínas <60mg%; Glicose até
20mg%; bacterioscopia negativa.” (Dra. Camila Cavalli).
EXEMPLO 9:
“Pleocitose não tão significativa de 130 células, com predomínio
linfomonocitário e eosinofilia de 18%; hiperproteinorraquia; hipoglicorraquia;
cloretos normais. Prováveis diagnósticos: neurocisticercose, esquistossomose,
toxoplasmose, amebiase, meningites idiopatica após hemorragia
subaracnoide e após mielografia. Deve-se investigar hábitos de vida e
procedência do paciente para melhor investigação diagnóstica.” (Dra. Camila
Cavalli).
OBRIGADA (O)