Serviço Educativo do MASP Ficha de Inscrição para o Clube Infantil

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Serviço Educativo do MASP Ficha de Inscrição para o Clube Infantil
Serviço Educativo do MASP
Ficha de Inscrição para o Clube Infantil de Arte Suzana Rodrigues
Ficha de Inscrição Nº____ (campo preenchido pelo Serviço Educativo do MASP)
Nome: _________________________________________________________________
Data de Nascimento: ___/___/______
Endereço: ______________________________________________________________
CEP: __________________________ Cidade: _______________________ UF: _______
Tel.: __________________________ E-mail: __________________________________
Nome do Pai: ___________________________________________________________
Telefone Para Contato: ___________________________________________________
Nome da Mãe: __________________________________________________________
Telefone Para Contato: ___________________________________________________
Dados Fornecidos Por: __________________________________Data: ___/___/______
___________________________________
Assinatura
Inscrição Recebida Por: _________________________________Data: ___/___/______
Observações (campos preenchidos pelo Serviço Educativo do MASP)
1- Entregou duas fotos 3x4? Sim ( ) Não ( )
2- Entregou a copia da Certidão de Nascimento? Sim ( ) Não ( )
3- Retirou a carteirinha? Sim ( ) em:
Não ( )
4- Validade da carteirinha:
Museu de Arte de São Paulo Assis Chateaubriand
Avenida Paulista 1578 cep 01310-200 São Paulo SP Brasil
telefone (11) 3251-5644 | fax (11) 3284-0574 | www.masp.art.br

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