(954) 794-1367 fax 3 MONTH ADHD VISIT QUESTIONNAIRE
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5300 W Hillsboro Blvd, Suite 110 Coconut Creek, FL 33073 (954) 794-1360 off (954) 794-1367 fax 3 MONTH ADHD VISIT QUESTIONNAIRE PATIENT NAME: ________________________________ DOB: ___________________________ Nome do Paciente:__________________________ Data de Nascimento:_______________________ 1. WHAT IS YOUR CHILD DIAGNOSIS? ADHD ADD Qual o diagnóstico da sua criança? (Transtorno do Deficit de Atenção com Hiperatividade / Distúrbio do Déficit de Atenção) 2. NAME OF MEDICATION (S): Nome do(s) medicamento (s) ________________________________________________________ 3. HOW LONG HAS YOUR CHILD BEEN TAKING THE MEDICATION(S): ___________ Há quanto tempo sua criança toma o(s) medicamento(s): __________________________ 4. DOES YOU CHILD TAKE THIS MEDICATION: Sua criança toma este medicamento: School Days Dias de escola Everyday Todos os dias As Needed Quando necessário Other_________________ Outros 5. HOW IS YOUR CHILD DOING ON ADHD/ADD MEDICATION? Como sua criança está reagindo ao medicamento para TDAH/DDA? No Medication Taken Não toma medicamento Improvement Tem melhorado No changed Nenhuma mudança Small Improvement Pequena melhora Big Improvement Grande melhora Really Bad Muito ruim Not as good Não tem reagido bem Worse Está pior 6. IS THIS THE RIGHT DOSE?_______________________________________________ Esta é a dosagem correta? 7. HOW IS YOUR CHILD DOING IN SCHOOL? ___________________________________ Como está sua criança na escola? 8. WHAT ARE HER/HIS GRADES?________________________________________________ Quais são as notas escolares da sua criança? 9. IS YOUR CHILD ABLE TO FOCUS AT NIGHT TO DO THEIR HOMEWORK, OR IS THE MEDICINE WEARING OFF TOO SOON? _________________________________ Sua criança consegue se concentrar à noite para fazer o dever de casa ou o remédio está perdendo o efeito muito rápido? 10. IS YOUR CHILD GETTING INTO TROUBLE AT SCHOOL? ______________________ Sua criança está se envolvendo em problemas na escola? 11. IS YOU CHILD BRINGING HOME NEGATIVE REPORTS FROM SCHOOL? __________________________ Sua criança traz relatórios negativos da escola? 12. IS YOUR CHILD AGRESSIVE/VIOLENT? ______________________________________ Sua criança é agressiva / violenta? 13. HOW IS YOUR CHILD'S APPETITE WHILE ON MEDICATION? _________________ Como é o apetite de sua criança quando sob efeito do medicamento? 14. IF YOUR CHILD HAS DECREASED APPETITE, DOES HE/SHE EAT AT NIGHTTIME WHEN NO LONGER ON MEDICATION? __________________________ Se sua criança perde o apetite ao tomar o medicamento, ela come à noite quando não está mais sob o efeito do remédio? 15. PLEASE LIST ANYTHING ELSE THAT YOU THINK IS RELEVANT ABOUT THE MEDICINE YOUR CHILD IS TAKING Por favor, anote qualquer outra informação que você considere relevante sobre o medicamento que sua criança está tomando ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ _________________________________ Completed by (preenchido por) ________________________________ Date (data) __________________________________________ Relationship to Patient (parentesco com o paciente)
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