esôfago e estômago (5577826)
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esôfago e estômago (5577826)
NEOPLASIA DO ESÔFAGO E ESTÔMAGO A Transição epidemiológica Maior exposição a agentes cancerígenos Envelhecimento populacional Aprimoramento do diagnóstico Aumento do número de óbitos Melhoria da qualidade e registro da informação CÂNCER DE ESÔFAGO Esôfago cervical : Esôfago torácico : • O terço superior • O terço médio • O terço inferior Esôfago abdominal FATORES DE RISCO Álcool Tabaco Nutrição Nitritos E Nitratos Esofagite Crônica Injúria Cáustica HPV S. Plummer-vinson Acalasia Divertículo Tilose Barrett – 125x > Adenoca Irradiação Ionizante Genéticos DIAGNÓSTICO Perfil Dos Pacientes Clínica Progressiva e Lenta Disfagia Perda Ponderal Odinofagia Vômitos, Regurgitação Bcp Aspirativa Rouquidão Linfonodomegalia Hepatomegalia TIPOS HISTOLÓGICOS ESPINOCELULAR (CEC) ADENOCARCINOMA LINFOMA CARCINOSSARCOMA CARCINOMA DE PEQUENAS CÉLULAS MELANOMA PRIMÁRIO CA.. CÍSTICO ADENÓIDE CARCINOMA EPIDERMÓIDE DISPLASIA PRÉVIA FORMAS TERÇO MÉDIO (50% ) METÁSTASES Adenocarcinoma Branco > Negro Esôfago Distal (90%) Associação Com Barrett Refluxo / Metaplasia / Displasia Barrett ( 8-15%) Exames de Estadiamento SEED EDA T.C. RNM U.S.Endoscópico Rx Tórax Broncoscopia Toracoscopia T.C. + U.S. Endoscópico Laparoscopia + U.S. Laparoscópico TRATAMENTO CIRÚRGICO ESOFAGECTOMIA TRANSHIATAL IVOR-LEWIS TORACOTOMIA TRÊS CAMPOS LAPAROSCÓPICA Quimiorradiação Adjuvante Radioterapia Quimioterapia Neoadjuvante A Junção Esofagogástrica CÂNCER GÁSTRICO 95% adenocarcinoma Linfomas GIST ETIOLOGIA FATORES ADQUIRIDOS FATORES ENDÓGENOS OS IMIGRANTES ADQUIREM AS TAXAS DE INCIDÊNCIA DO PAÍS, principalmente as segundas e terceiras gerações Murakami R. estimation of validity of mass screening program for gastric cancer in Osaka, Japan. Cancer, 1990 FATORES ADQUIRIDOS Nutricionais Tabagismo Obesidade H. Pylori Cirurgia gástrica prévia FATORES DE RISCO Adquiridos Nutricionais Falta de refrigeração Alimentos mal preparados Água não tratada Conservação em sal NUTRIÇÃO E CÂNCER DE ESTÔMAGO • Frutas, legumes e verduras são fatores de proteção ( reduz em 25 % e 17% o risco) • Vitaminas C e E • Carotenóides • Flavonóides Baixo consumo de proteínas, vegetais frescos e frutas Peixe ou carne salgados Alta concentração de nitratos Baixo consumo de vitaminas A e C ↑ ingestão de alimentos defumados ↓ ingestão de frutas e verduras frescas FATORES DE RISCO Genéticos Grupo sanguíneo A Anemia perniciosaGastrite crônica auto-imune História familiar Condições pre-neoplásicas Inflamação e câncer Acúmulo progressivo de mutações genotípicas associadas a dediferenciação do fenótipo epitelial nativo Lesões predisponentes • Adenomas gástricos (epitelial e mesenquimal) • Polipose gástrica difusa • Gastrite atrófica • Anemia perniciosa • Metaplasia intestinal HELICOBACTER PYLORI Associada a gastrite crônica Warren e Marshall Carcinógeno humano. WHO 1994 O risco de ca gástrico é 6 x maior Classificação de Broders: Grau de diferenciação celular Linite Plástica Classificação de Lauren Tipo 2 - intestinal- 40% forma epidêmica Tipo 1- difuso 50%- forma endêmica Tipo misto- 10% MUCOSA NORMAL Gastrite Crônica Câncer gástrico tipo difuso CDX2- APC/ catenina MLH1 TGF-B RII Gastrite Atrófica Metaplasia Intestinal Adenoma Displasia Câncer gástrico Tipo intestinal CDX2-+ CÂNCER GÁSTRICO PRECOCE Carcinoma cuja infiltração está limitada a camada submucosa Quadro clínico Sintomas % Perda ponderal 62 Dor abdominal 52 Náusea 34 Disfagia 26 melena 20 Saciedade precoce 18 Dor tipo doença ulcerosa 17 Wanebo, HJ, Kennedy, BJ, Chmiel, J, et al, Ann Surg 1993; 218:583 Sinais de Doença Avançada Hepatomegalia nodular Ascite Gânglio de Virchow ( sinal de Troisier 5%) Prateleira de Plummer Massa abdominal Metástase ovariana (Tumor de Krukenberg) Linfonodo palpável periumbilical (Sister Mary Joseph) Morgenstern L. The Virchow-Troisier node: a historical note. Am J Surg 1979; 138:703. Pieslor PC, Hefter LG. Umbilical metastasis from prostatic carcinoma--Sister Joseph nodule. Urology 1986; 27:558. Gilliland R, Gill PJ. Incidence and prognosis of Krukenberg tumour in Northern Ireland. Br J Surg 1992; 79:1364. Winne BURCHARD BE. Blumer's shelf tumor with primary carcinoma of the lung. A case report. J Int Coll Surg 1965; 44:477. Síndromes paraneoplásicas • Ceratose seborreica ( Leser- Trelat) • Aacantose Nigricans • Anemia hemolítica microangiópática • Hipercoagulabilidade ( Síndrome de Trousseau) Dantzig PI. Sign of Leser-Trélat. Arch Dermatol 1973; 108:700. Brown J, Winkelmann RK. Acanthosis nigricans: a study of 90 cases. Medicine (Baltimore) 1968; 47:33. Antman KH, Skarin AT, Mayer RJ, et al. Microangiopathic hemolytic anemia and cancer: a review. Medicine (Baltimore) 1979; 58:377. Wakashin M, Wakashin Y, Iesato K, et al. Association of gastric cancer and nephrotic syndrome. 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The General Rules for the Gastric Cancer Study in Surgery and Pathology, 12th, Japanese Research Society for Gastric Cancer (Ed), Kanahara Shuppan, Tokyo 1993. American Joint Committee on Cancer Staging Manual, 7th, Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al (Eds), Springer, New York 2010. p.117. Rüdiger Siewert J, Feith M, Werner M, Stein HJ. Adenocarcinoma of the esophagogastric junction: results of surgical therapy based on anatomical/topographic classification in 1,002 consecutive patients. Ann Surg 2000; 232:353 SCREENING ( RASTREAMENTO) Indivíduos assintomáticos= controverso Screening de massa em países com alta incidência RASTREAMENTO SCREENING Exame contrastado • Sens 60-80%; esp 80-90% • Redução da mortalidade Endoscopia digestiva • Sem 78%; esp? Pepsignogênio sérico Estadiamento TNM DOENÇA SISTÊMICA DOENÇA LOCORREGIONAL Câncer gástrico Linfonodos ( disseminação linfática) Peritônio Circulação ( disseminação hematogência) PRECOCE Ressecção Endoscópica AVANÇADO Laparoscopia Quimioterapia Cirurgia TRATAMENTO DO CÂNCER GÁSTRICO PS 0-1 PS 4 PS 2-3 Avaliação Clínica Avaliação nutricional Estadiamento Clínico Cirúrgico Não-Cirúrgico Comorbidades controladas Melhora de dados antropométricos Ausência de ascite e carcinomatose Comorbidades não controladas Piora de dados antropométricos Presença de ascite e carcinomatose DOENÇA SISTÊMICA DOENÇA LOCORREGIONAL Câncer gástrico Linfonodos ( disseminação linfática) Peritônio Circulação ( disseminação hematogência) PRECOCE Ressecção Endoscópica AVANÇADO Laparoscopia Quimioterapia Cirurgia TRATAMENTO DO CÃNCER GÁSTRICO PS 0-1 PS 4 PS 2-3 Avaliação Clínica Avaliação nutricional Estadiamento Clínico Cirúrgico Não-Cirúrgico Comorbidades controladas Melhora de dados antropométricos Ausência de ascite e carcinomatose Comorbidades não controladas Piora de dados antropométricos Presença de ascite e carcinomatose TRATAMENTO CIRÚRGICO DO CÂNCER DE ESTÔMAGO TRATAMENTO CIRÚRGICO EXTENSÃO DA RESSECÇÃO GÁSTRICA Gastrectomia subtotal EXTENSÃO DA RESSECÇÃO GÁSTRICA Gastrectomia total LINFADENECTOMIA • D1 A linfadenectomia mínima! • D2 A linfadenectomia padrão • D3 Em casos selecionados • D4 Em trabalhos específicos EM DESUSO DECISÃO CIRÚRGICA • Linfadenectomia extensa – Idade < 70 anos; PS 0-1 – Ausência de comorbidades e metástases • Linfadenectomia limitada – Idade > 70 anos; PS 2 – Desnutrição moderada – Presença de comorbidades; Ausência de metástases • Videolaparoscopia para estadiamento – PS 3; Massa palpável – Presença de metástases
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