as tic no setor de saúde na américa latina - BVS

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COLECCIÓN
No ano 2000, a ONU-Organização das Nações Unidas,
ao analisar os maiores problemas mundiais, estabeleceu
como uma das Metas do Milênio "velar para que se
possam aproveitar os benefícios das novas tecnologias,
em particular as Tecnologias da Informação e das
Comunicações" para erradicar a extrema pobreza no
ano 2015. O informe apresenta diferentes tecnologias,
experiências e iniciativas em fase de avaliação que
devem fundamentar a melhoria dos serviços e da saúde
da população nestes países.
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COLECCIÓN
Fundación Telefónica
AS TIC NO SETOR DE SAÚDE NA AMÉRICA LATINA
O setor saúde em Latino-América se enfrenta a
importantes desafios que condicionam o seu futuro
mais imediato e a longo prazo. O objetivo deste informe
é o de apresentar uma visão sobre os reptos da saúde
em alguns países latino-americanos como Argentina,
Brasil, Chile, Colômbia, Equador, México, Peru, Uruguai
e Venezuela, ressaltando como as Tecnologias da
Informação e as Comunicações (TIC) podem contribuir
a dar resposta a estes desafios.
C
AS TIC NO SETOR DE SAÚDE
NA AMÉRICA LATINA
492770
Caderno
7
Composici n
001-148 TIC salud latinoamerica (portugues):(PC)
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Esta obra ha sido editada por Ariel y Fundación Telefónica en colaboración con Editorial Planeta, que no
comparten necesariamente los contenidos expresados en ella. Dichos contenidos son responsabilidad
exclusiva de sus autores.
© Fundación Telefónica
Gran Vía, 28
28013 Madrid (España)
© Editorial Ariel, S.A., 2008
Avda. Diagonal, 662-664
08034 Barcelona (España)
© de los textos: Fundación Telefónica
Diseño cubierta: Departamento de diseño de Editorial Planeta
Fotografía de cubierta: © Cover/Corbis
Primera edición: abril de 2008
ISBN : 978-84-08-07757-2
Depósito legal: B-16.767-2008
Impresión y encuadernación: Grafos, Arte sobre papel
Impreso en España – Printed in Spain
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Informe realizado por Telefónica, S. A.
Con la colaboración técnica de
Con la participación de los siguientes expertos:
Argentina
Expertos externos
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Carlos Sanguinetti
Martín Silverman
Rafael Aragón
Enrique Camerlinckx
Horacio Barros
Giselle Ricur
Personal de Telefónica
• Alberto Jorge Goldberg
• Fernán González Bernaldo
de Quirós
• Enrique Soriano
• Miguel Ángel Restucci
• Carlos Vassallo
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Raúl Arturo Urrutigoïty
Enrique Fornonzini
Javier Roldán
Carmen Grillo
José Luis Rodríguez
Gabriel Darío Wrobel
Eduardo Bonal
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Luis Fernando Rolim
José Carlos Morais
Jerry Laforge
Michel David Filho
• Cho Lung Wen
• Paulo Roberto Lopes
• Nacine Salomão
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Pablo Wagner San Martín
Jacques E. Girard
Santiago Venegas Díaz
Werther Araya Menghini
Renato Orellana Muermann
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María Eulalia Arteta
María Isabel Mejía
Juan Pablo Uribe
Roosvelt Fajardo
Mauricio Parra
Brasil
Expertos externos
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Ana Estela Haddad
Cairo Freitas
Fábio Leite
Marcos Boulos
Chile
Expertos externos
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Ricardo Fábrega
Verónica Rojas Villar
Rodrigo Caravantes Fuentes
Manuel Inostroza Palma
Enrique Ayarza Ramírez
Carlos Gómez Ewert
Sergio König
Luis Castillo Fuenzalida
Osvaldo Artaza Barrios
Antonio Muzzio Castelletto
Carolina Cerón Reyes
Colombia
Expertos externos
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Antonio José Salazar
Javier Roldán Velásquez
Manuel Martínez Niño
Ericc Sánchez
Juan José García
• Juan Pablo Bolaños
• Leonardo Urrea
• Gustavo Gómez
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Ecuador
Expertos externos
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Patricio Gavilanes
Manuel Minaya
Teodoro Maldonado Riera
Jorge Hurel Prieto
Paulina Pazmiño Zaldumbide
Diego Vaca
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Geovana Méndez Gruezo
Villie Morocho Zurita
René Orellana
Alfredo Borrero Vega
Silvana Ortiz
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José Luis Díaz de Mera
Hernán Ordóñez
David Olgado
Dagmar Thiel
Yiria Jaramillo
México
Expertos externos
• Mauricio Derbez del Pino
• Nancy Gertrudiz Salvador
• Anna Kydd
• Mónica Rodríguez
• Carolina Ramírez
• Hugo Alberto Vázquez
• Jimena Lobo del Campo
• José Antonio Fernández
Perú
Expertos externos
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Luis Cordero Muñoz
Isabel Guadalupe Sifuentes
Humberto Guerra Allison
Patricia García Funegra
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Fabiola León Velarde Servetto
Walter Curioso
Roly Pacheco
Milton Ríos Julcapoma
Uruguay
Expertos externos que participaron
en el foro de relevamiento de la información
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• José Pedro Derregibus
• Bruno Berchesi
Anabella Marchese
Mónica Brauer
Álvaro Luongo
Mario Guerrero
Jorge Pouso
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Javier Vilar
Alicia Ferreira
Álvaro Villar
María Julia Muñoz
Ministra de Salud Pública
Venezuela
Expertos externos
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Constanza Álvarez
Luis Ceballos
Berenice del Nogal
José Manuel San Miguel
Jorge Luis Berrizbeitia
José Francisco
Boris Sohit
Rubén Araujo
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Gerardo Briceño
Thais Bracho
Iván E. Rubio
Zuleima Carrillo
Akim R. Molina
Edgardo Arma
Leonardo González
Denise Behrens
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Miriam Herz
Irama Collet
Roraima Castillo
Giovanna Bruni
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ÍNDICE DE CONTEÚDOS
Prólogo
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Parte I – Os sistemas de saúde na América Latina e seus desafios
Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 000
1. Os sistemas de saúde na América Latina e seus desafios . . . . . . . . . . . . . . . . 000
1.1. Argentina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1.1.1. O cidadão como eixo central do sistema de saúde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1.1.2. Organização e estrutura do sistema de saúde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1.1.3. Políticas e gestão dos serviços de saúde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1.1.4. Financiamento do sistema de saúde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1.1.5. A prestação de serviços de saúde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1.1.6. Recursos humanos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1.2. Brasil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1.2.7. Desafios do Sistema de Saúde do Brasil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1.3. Chile . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1.3.2. Organização e estrutura do sistema de saúde do Chile . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1.4. Colômbia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1.5. Equador . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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1.6.
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México . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Peru . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Uruguai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1.8.2. Organização e gestão do sistema de saúde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Venezuela . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Parte II – Aplicações das TICs no setor da saúde do futuro
Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 000
2 Contexto no desenvolvimento das TICs na saúde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 000
3. Tendências e estimativas de crescimento e investimento
nas tecnologias da informação no contexto da saúde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 000
4.
X
3.1. Situação atual da implantação das TICs no setor da saúde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.2. Investimento em TICs no mundo da saúde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Aplicação das TICS no setor da saúde do futuro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.1. Conceito de Rede de Informações no setor da saúde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.2. A aplicação das TICs nos Centros do setor da saúde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.3. A aplicação das TICS nas emergências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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ÍNDICE DE CONTEÚDOS
4.4.
4.5.
4.6.
4.7.
5.
6.
Aplicação das TICs no lar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Aplicação da TIC no âmbito da Saúde Pública . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Aplicação das TICs no apoio à informação, pesquisa e troca de informações. . . . . . . . .
Roadmap de implementação de aplicações TIC no setor da saúde no curto,
médio e longo prazo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Análise do impacto das TICs no setor da saúde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5.1. O impacto sobre os principais agentes do setor da saúde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5.2. Estudos de Caso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Os desafios da implantação das TICs no setor da saúde . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Parte III – Oportunidades de desenvolvimento de projetos de TICs de alto
impacto no âmbito da saúde na América Latina
Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 000
7. Argentina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 000
7.1. A sociedade da informação na Argentina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7.1.1. Situação da Argentina na consecução das Metas do Milênio . . . . . . . . . . . . . . . . .
7.1.2. Marco Político . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7.2. Sistema integral de armazenamento e gerenciamento de imagens e sinais digitais
diagnósticas para a área da tocoginecologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7.2.1. Contexto do projeto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7.2.2. Mercado e tendências similares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7.2.3. Descrição do projeto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
8. Brasil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
8.1. Sociedade da Informação em Brasil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
8.1.1. Situação do Brasil na consecução das Metas do Milênio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
8.1.2. Marco Político . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
8.2. Implantação de um Sistema Integral de Informações de Atendimento para
o Estado de Goiás . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
8.2.4. Fatores críticos para o sucesso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
9. Chile . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
9.1. A sociedade da informação no Chile . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
9.1.1. Situação do Chile na consecução das Metas do Milênio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
9.1.2. Marco Político . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
9.2. Projeto Data warehouse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
10. Colômbia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
10.1. A sociedade da informação na Colômbia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
10.1.1. Situação da Colômbia na consecução das Metas do Milênio . . . . . . . . . . . . . . . . .
10.1.2. Marco Político . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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10.2. Sistema avançado de Teledermatologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
10.2.4. Fatores críticos para o sucesso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
11. Equador . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
11.1. A sociedade da informação no Equador . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
11.1.1. Situação do Equador na consecução das Metas do Milênio . . . . . . . . . . . . . . . . . .
11.1.2. Marco Político . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
11.2. Reengenharia e melhoria do Sistema Nacional de Informação para a Vigilância
Epidemiológica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
12. México . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
12.1. A sociedade da informação no México . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
12.1.1. Situação do México na consecução das Metas do Milênio . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
12.1.2. Marco Político . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
12.2. Zumbido. Sistema virtual de apoio a pessoas afetadas pelo HIV/AIDS . . . . . . . . . . . . . .
13. Peru . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13.1. A sociedade da informação no Peru . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13.1.1. Situação do Peru na consecução das Metas do Milênio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13.1.2. Marco Político . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13.2. Rede de apoio para a promoção e atendimento à saúde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
14. Uruguai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
14.1. A sociedade da informação no Uruguai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
14.1.1. Situação do Uruguai na consecução das Metas do Milênio . . . . . . . . . . . . . . . . . .
14.1.2. Marco Político . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
14.2. Plataforma Multicanal Nacional para a Promoção da Saúde e Prevenção
de Doenças . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
15. Venezuela . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
15.1. A sociedade da informação na Venezuela . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
15.1.1. Situação da Venezuela na consecução das Metas do Milênio . . . . . . . . . . . . . . . .
15.1.2. Marco Político . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
15.2. Sistema Virtual de Aprendizagem em Saúde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
XII
000
000
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PRÓLOGO
Falta texto
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PRÓLOGO
XV
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I. OS SISTEMAS DE SAÚDE
NA AMÉRICA LATINA E SEUS DESAFIOS
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INTRODUÇÃO
Falta texto
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1. OS SISTEMAS DE SAÚDE
NA AMÉRICA LATINA E SEUS DESAFIOS
1.1. Argentina
A Argentina é uma república representativa e
federal, organizada territorialmente em 23 províncias e a Cidade Autônoma de Buenos Aires,
na qual se encontra a sede do governo federal.
Com exceção da província de Buenos Aires, que
divide seu território em regiões com caráter
municipal, as demais são divididas em departamentos que em geral não têm função administrativa.
Todas as províncias, exceto a província de
Buenos Aires e a Cidade Autônoma de Buenos
Aires, firmaram tratados interprovinciais de integração, adaptando quatro regiões para diversos fins:
• Região do Norte Grande Argentino, formada
pelas províncias de: Catamarca, Corrientes,
Chaco, Formosa, Jujuy, Misiones, Tucumán,
Salta e Santiago del Estero.
• Região do Nuevo Cuyo, formada pelas províncias de: La Rioja, Mendoza, San Juan e San Luis.
• Região Patagônica, formada pelas províncias
de: Chubut, La Pampa, Neuquén, Río Negro,
Santa Cruz e Tierra del Fuego, Antártida e
Ilhas do Atlântico Sul.
• Região Centro, formada pelas províncias de:
Córdoba, Entre Ríos e Santa Fé.
1.1.1. O cidadão como eixo central do sistema
de saúde
1.1.1.1. Demografia e condições
socioeconômicas
De acordo com o censo nacional de População,
Domicílios e Apartamentos realizado ao final
5
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do ano 2001, a população da Argentina chegava a 37.944.014 habitantes, com uma taxa
anual média de crescimento de 1 %, um dos valores mais baixos de sua vizinhança. Em 2006,
a população total do país foi estimada em
38.970.611 habitantes. É observado um envelhecimento progressivo da população, estimando-se que em 2015 aproximadamente
65 % da população terá idade entre os 15 e 64
anos, enquanto que 10,9 % terão mais de 65
anos (Gráfico 1-1).
89 % da população moram na cidade, existindo uma grande variação entre as regiões,
com classes que vão desde 100 % na cidade de
Buenos Aires (3.053.030 habitantes no total)
até 66,1 % em Santiago de Estero (735.936 habitantes no total).
A crise econômica, social e cultural iniciada
em 2001 deteriorou as condições de vida da população, com uma queda notável dos rendimentos reais e um aumento considerável do
desemprego e da pobreza. Ainda que os índices
de emprego e pobreza mostrem uma melhoria,
continuam sendo muito elevados e são a principal preocupação do governo. Não obstante,
desde o final de 2003, a economia argentina
apresenta sintomas de recuperação.
De acordo com os dados da EPH (Encuesta
Permanente de Hogares – Pesquisa Permanente de Domicílios), com data de 2006, 31 % da população urbana se encontra sob a linha da pobreza. Em algumas regiões, este fato é mais
evidente, como é o caso do Nordeste, onde
mais de 50 % da população se encontra sob a linha da pobreza. Ainda é importante destacar a
evolução da pobreza em Buenos Aires, onde
GRÁFICO1-1: EVOLUÇÃO DA POPULAÇÃO POR GRUPOS DE IDADE.19950-2015 (EST.)
45.000.000
40.000.000
10,9
%
10,9%
35.000.000
9,9%
9,9 %
30.000.000
25.000.000
20.000.000
65,1%
65,1
%
61,8%
61,8
%
4,2 %
15.000.000
10.000.000
65,3%
65,3 %
5.000.000
28,3%
28,3 %
24%
24 %
30,5%
30,5 %
0
1950
1955
1960
1965
1970
De 0 a 14 anos
1975
1980
1985
De 15 a 64 anos
1990
1995
2000
2005
2010
2015
65 anos e mais
Fonte: Estimativas e projeções nacionais de população por sexo e idade 1950-2015. Instituto Nacional de Estatística e Censos da República Argentina (INDEC)
6
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12:23
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OS SISTEMAS DE SAÚDE NA AMÉRICA LATINA E SEUS DESAFIOS
GRÁFICO 1-2: INCIDÊNCIA DA POBREZA E INDIGÊNCIA NA EPH TOTAL URBANA E POR REGIÃO ESTATÍSTICA – PRIMEIRO SEMESTRE DE 2006
60
50
Lares abaixo da linha
da miséria
40
Pessoas abaixo da
linha da miséria
% 30
Lares abaixo da linha
da pobreza
20
Pessoas abaixo da
linha da pobreza
10
0
Total
urbano EPH
Cuyo
Grande
Buenos
Aires
Nordeste
Noroeste Pampiana
Patagônia
Regiões
Fonte: INDEC, Pesquisa Permanente de Domicílios Contínua.
desde o ano 2000 esse índice aumentou de forma gritante (52 % em 2003), coincidindo com o
período mais recessivo da economia do país.
O aumento da indigência foi ainda pior: de
6,9 % da população em outubro de 1998 passou
para 27,7 % em outubro de 2003. Existe também uma grande variação por regiões, sendo a
região do Nordeste a que apresenta as taxas
mais altas de pobreza e indigência1 (Gráfico 1-2).
A crise vivida no país não apenas afetou
a pobreza, mas também se pode presenciar o
aumento da desigualdade. No período de 19992004, no índice de Gini, que mede o grau de desigualdade na distribuição de rendas, observou-se um aumento de 0,54 para 0,58; embora
os últimos dados indiquem uma melhoria, viuse a redução no último semestre de 2006 para
0,48 (Gráfico 13).
1.1.1.2. Principais problemas de saúde
Atualmente, a Argentina está atravessando o
processo denominado «transição epidemiológica» que ocorre em países nos quais melhora o
nível de vida de alguns setores da população e
as doenças crônicas começam a ter mais peso
que as transmissíveis. Neste sentido, devemos
destacar:
• Melhora da saúde argentina em geral, que se
traduziu em uma diminuição da taxa de mortalidade infantil, passando de 25,8 por mil
nascidos vivos em 1985 para 16,3 por mil em
2001; junto com a taxa de mortalidade materna que diminuiu 32 % entre 1990 e 2001.2
• Mudança no perfil de mortalidade da população. As doenças cardiovasculares, com uma
1. Organização Pan-americana da Saúde. Perfis Básicos de Saúde de Países nas Américas: Argentina
2. Relatório de Situação da Saúde na Argentina, 2003 do Ministério da Saúde da Nação e a Representação na
Argentina da Organização Pan-americana da Saúde (OPS-OMS)
7
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GRÁFICO 1-3: EVOLUÇÃO DO ÍNDICE DE GINI DA ARGENTINA
0,6
0,55
0,5
0,45
0,4
1990
1999
2002
2004
2005
2006
Índice de Gini
Fonte: Comissão Econômica para América Latina e Caribe (CEPAL). Panorama Social da América Latina. 2006
mais alto, enquanto que nas mais carentes
são responsáveis apenas por 24,4 % dos óbitos.
Ao contrário, a mortalidade por causas externas varia entre 4,9 % nas regiões mais favorecidas e 9,5 % nas de nível mais baixo.
• Presença de doenças infecciosas emergentes, o
que mostra que a Argentina não deixou para
trás os riscos na saúde dos países em processo de desenvolvimento.
taxa de mortalidade de 271,1 por 100.000 habitantes, são a principal causa de morte na
Argentina (Gráfico 1-4), seguidas pelo câncer,
as infecções e as causas externas (acidentes,
suicídios e mortes violentas).
Os perfis de mortalidade são diferentes segundo as camadas socioeconômicas das jurisdições. As doenças cardiovasculares ocasionam 36,1 % das mortes nas jurisdições de nível
GRÁFICO 1-4: EVOLUÇÃO NAS TAXAS DE MORTALIDADE POR 100.000 HABITANTES DAS QUATRO PRIMEIRAS CAUSAS DE MORTE NA ARGENTINA (1996-2002)
350
311,5
300
299,4
293,7
288,1
282,4
276,7
271,1
250
Doenças do sistema circulatório
Neoplasias
200
Doenças transmissíveis
158,8
159,3
159,9
160,5
161,1
161,7
162,3
62,3
64,7
66,8
68,9
71
73,2
75,3
53,9
53,5
53,2
Causas externas
150
100
50
52,9
52,6
52,3
52
0
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
Fonte: OPS, Área de Análise de Saúde e Sistemas de Informação da saúde. Iniciativa Regional de Dados Básicos
na Saúde; Sistema de Informação Técnica em Saúde. Washington DC, 2005.
8
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A aparição de surtos de antivírus, leishmaniose e dengue está relacionada com a deterioração do meio ambiente, e outros, como a triquinose e a síndrome urêmico-hemolítica,
com os hábitos alimentares. Em definitivo,
todas em geral são indicadores de uma baixa
qualidade de vida em certas regiões e em determinados setores da população.
O mosquito transmissor da dengue (Aedes
aegypti) está presente em 17 das 24 províncias e por sua vez, 117 municípios do Norte e
Noroeste são considerados zonas de risco
alto e muito alto, tanto por sua população de
transmissores como por fazerem fronteiras
com países nos quais acontecem surtos da
doença, como Brasil, Paraguai e Bolívia. Apesar de o registro de casos anuais ser baixo em
comparação com outros países da região,
cabe destacar o aumento de casos detectados em 2004, quando superaram os 3.000
casos (Gráfico 1-5).
A malária parece estar controlada, embora
não devam ser interrompidos os trabalhos de
prevenção e controle. O número de casos registrados nos últimos anos supera os 200
anuais, muito distante de outros países da
América Latina (Gráfico 1-6).
A este panorama, é preciso somar doenças
como a Tuberculose e o mal de Chagas (tripanossomíase americana), que continuam sendo uma realidade em certas partes do país. A
AIDS, da mesma forma que ocorre em outros
países, significa um importante desafio para
a saúde dos argentinos, embora conte com
uma tendência descendente; em 2003 foram
registrados mais de 40 casos por 1 milhão de
habitantes (Gráfico 1-7).
Diante deste panorama, os principias desafios da saúde argentina são superar a emergência na saúde e reduzir as desigualdades entre os setores mais ricos e os mais desfavorecidos. Apesar do bom nível de recursos na saúde
do país, os indicadores de saúde apresentam
diferenças notáveis entre províncias, o que destaca a existência de importantes desigualdades.
Devido à heterogeneidade das províncias
argentinas quanto ao seu grau de desenvolvimento econômico, as necessidades da popula-
GRÁFICO 1-5: EVOLUÇÃO DOS CASOS DE DENGUE (1998-2004)
3500
3000
2500
2000
1500
1000
500
0
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
Casos de Dengue
Fonte: OPS, Iniciativa Regional de Dados Básicos em Saúde
9
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12:23
Página 10
GRÁFICO 1-6: EVOLUÇÃO DOS CASOS DE MALÁRIA (1998-2004)
1800
1600
1400
1200
1000
800
600
400
200
0
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
Casos de Malária
ção são muito variadas, o que requer o desenvolvimento de diferentes políticas em questão
de saúde.
1.1.2. Organização e estrutura do sistema de
saúde
O sistema de Saúde Argentino é caracterizado
fundamentalmente pela descentralização do
sistema público até o nível provincial, e a im-
portância do financiamento da saúde por parte
das denominadas «Obras Sociais» que dependem das entidades sindicais (Ilustração 1-1).
O Ministério da Saúde está representado
nas províncias pelas delegações do Ministério
de Saúde, Superintendência de Serviços de Saúde, a Superintendência de Riscos de Trabalho e
a Superintendência das Administradoras de
Fundos de Aposentadorias e Pensões. O Conselho Federal de Saúde (COFESA) constituído pe-
GRÁFICO 1-7: INCIDÊNCIA DE AIDS (POR 1 MILHÃO DE HABITANTES)
70
60
50
40
30
20
10
0
1997
1998
1999
2000
2001
AIDS (casos por 1.000.000 habitantes)
10
2002
2003
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Beneficiários
ILUSTRAÇÃO 1-1: ESTRUTURA DO SISTEMA DE SAÚDE NA ARGENTINA
Empregados e
trabalhadores
em atividade
Aposentados e
pensionistas
nacionais
Empregados ativos
e passivos dos órgãos
das provincias
Obrigatório
Obrigatório
Obrigatório
Seguradoes
Prestadores
Voluntário
Obrigatório
Voluntário
Seguros
indenizatórios
Convénios
corporativos
Obras
Sociais
Nacionais
Prestações
contratadas
Opções
pessoais
Medicina
pré-paga gerenciadores
Convénios
corporativos
Prestação
própia
Poblação sem
cobertura
médida
Voluntário
Obras
sociais
provinciais
PAMI
Empregadores
Autônomos
e
patrões
Prestação
própia
Prestações
contratadas
Prestadores privados individuais e institucionais
HOSPITAL
PÚBLICO
Fonte: Relatório sobre o desenvolvimento humano na Província de Buenos Aires.
los Ministros de Saúde de todas as jurisdições
do país é a instituição encarregada de estabelecer consensos, metas e políticas e decisões
compartilhadas entre setores e jurisdições.
O sistema em geral resulta da coexistência
de três subsistemas particulares: o público (nação, província e municípios), o de Seguro Social
através de Obras Sociais e o privado (seguradoras e prestadoras), que diferem quanto à população alvo, os serviços que prestam e as fontes
de financiamento.
• Subsistema público, presta serviços de saúde
de forma gratuita através da rede de hospitais públicos e centros de saúde. Seus recursos provêm do sistema de impostos. Na prática, a demanda desse subsistema é
composta por grupos sociais de baixa renda
3.
que precisam da cobertura por algum dos
outros dois subsistemas. Estima-se que aproximadamente um terço da população tem
acesso somente aos serviços prestados pelo
setor público3.
Este subsistema opera através dos Ministérios da Saúde em três níveis:
– No nível nacional, o Ministério da Saúde
realiza funções de coordenação, regulamentação e assistência técnica. No entanto, a porcentagem do orçamento que administra é pequena e o maior peso da
gestão do sistema de saúde é realizado
através dos Ministérios Secretarias de Saúde provinciais aos quais foram transferidas
competências de forma seqüencial e que
atualmente administram muitos dos hospitais públicos nacionais.
Pesquisa de Desenvolvimento Social. EDS 1997.
11
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Página 12
– No nível provincial, destacar que contam
com autonomia em decisões relacionadas
aos assuntos de saúde. O fato de que 67 %
dos centros de saúde e 76 % dos leitos públicos são dependentes do nível provincial
dá idéia de sua importância diante do nível
nacional.
– O nível municipal é importante em jurisdições como a província de Buenos Aires,
Córdoba e Santa Fé.
• Subsistema de Obras Sociais é um sistema de
seguro social obrigatório organizado por entidades de agrupamentos de trabalhadores
de diferentes ramos denominados Obras Sociais (OS). Dá proteção aos trabalhadores assalariados e a seus familiares diretos, e a contribuição é feita tanto pelos trabalhadores
como pelos empregadores. Cobrem também
os aposentados (91 % da população maior de
65 anos) do regime nacional de previdência
social através do Programa de Assistência
Médica Integral (PAMI).
As OS são classificadas como Obras Sociais
Nacionais, Provinciais e o INSSJP (Instituto
Nacional de Serviços Sociais para Aposentados e Pensionistas). Em conjunto, cobrem
aproximadamente 50 % da população do
país (Gráfico 1-8).
O INSSJP foi criado (maio de 1971) com o objetivo de responder à falta de atendimento médico e social prestado à terceira idade por
parte das obras sociais originais. Como instrumento de ação contou com o PAMI (Programa de Atendimento Médico Integral) que
se transformaria na obra social dos aposentados e pensionistas. A contribuição de fundos é proveniente dos aposentados e dos trabalhadores ativos. Atualmente, o PAMI conta
4.
12
Página oficial do PAMI. INSSJP.
GRÁFICO 1-8: COBERTURA
POR SUBSETORES (2001)
DO
SISTEMA
DE
SAÚDE
ARGENTINO
38 %
50 %
4%
8%
Apenas Obras Sociais
Mútua e/ou Pré-pagas*
Cobertura dupla (Obra Social e Pré-paga)
Apenas setor público
* Inclui meio milhão de pessoas que têm apenas plano
de emergência médica.
Fonte: Fundação Isalud. Ano de 2001.
com 36 Unidades de Gestão Local e agrupa
em torno de 3.200.000 afiliados, sendo a
maior obra social do país. Os benefícios oferecidos pelo PAMI são complexos e variados,
adaptados à problemática e às necessidades
específicas dos mais velhos.4
Há um grande número de instituições, mas a
maioria dos segurados e recursos está concentrada em um pequeno número delas. Sobre um total de 290 entidades (excluindo o
PAMI), as 20 primeiras agrupam 65,7 % dos
beneficiários. Os órgãos públicos, as forças
armadas e o poder legislativo e judiciário
têm suas próprias OS. Também existem OS
de nível provincial que cobrem fundamentalmente os empregados públicos de sua jurisdição.
04/04/2008
12:23
Página 13
A maioria das OS prestam serviços através da
contratação de terceiros. Este sistema constitui um eixo importante do sistema de saúde
e sua vinculação aos sindicatos provocou a
priorização de objetivos políticos sobre as necessidades em matéria de saúde.
• Subsistema privado, encontra sua principal
carteira de clientes nas camadas médias e altas da população. Atua como seguradora
(mediante as chamadas Empresas de Medicina Pré-Paga) e como prestador de serviços,
agrupando aos estabelecimentos de saúde
privados (hospitais privados, clínicas...) que
atendem a pacientes particulares, assim
como aos segurados das OS mediante acordos individuais ou coletivos que contemplem
diferentes formas de pagamento por serviços.
De acordo com um estudo do ano de 2001, no
país operam um total de 196 Pré-pagas, as
quais se agrupam em duas câmaras empresariais: a Câmara de Instituições Médico-Assistencial da República Argentina e a Associação de Entidades de Medicina Pré-paga
(empresas sem serviços próprios). 65 % são
associados particulares e o restante, afiliações corporativas.
Esse subsistema é financiado com contribuições voluntárias dos usuários que em geral
apresentam um perfil de rendimento médioalto e que em muitas ocasiões têm dupla cobertura de seguro social (Pré-paga mais Obra
Social). A porcentagem da população com filiação dupla está situada em 4,2 % da população (Gráfico 1-8).
O crescimento do setor nos últimos anos o situa como o principal prestador de serviços do
sistema de Obras Sociais através do estabelecimento de contratos de prestação. 17 % do
censo têm acesso à rede de prestações de
empresas de medicina pré-paga através desses convênios e por sua vez, essas empresas
têm acesso a um mercado de diversas OS,
que envolve aproximadamente 34 % da receita do setor.
A competência entre empresas de medicina
pré-paga deu lugar à diversificação de seus
serviços, o que resulta em uma ampliação
permanente da cobertura.
A crise econômica, o aumento da desocupação e a ineficácia da cadeia de pagamentos
entre o subsistema privado e o seguro social,
aumentaram a demanda do setor público nos
últimos anos.
As características próprias do sistema de
saúde argentino provocaram uma combinação
histórica com problemas de eficiência e igualdade. A existência de três subsistemas de saúde (público, seguro social e privado) e a falta de
coordenação e de articulação entre eles, atenta
contra o uso eficiente de recursos e a conquista
de níveis aceitáveis de igualdade em sua cobertura. Esta falta de igualdade não só se manifesta entre os diferentes subsetores, mas no interior de cada um deles também se observa um
elevado grau de fragmentação: a divisão do sistema público segundo jurisdições nacional,
provincial e municipal e o elevado número de
instituições heterogêneas que integram os sistemas de segurança social e o privado.
A grande crise econômica, social e cultural
que se abateu durante os últimos anos e da
qual o país começa a sair, não fez mais do que
agravar a situação do sistema de saúde, especialmente para os subsetores de seguro social e
o público. O primeiro, por ter suas receitas associadas ao salário, e o segundo pela forte restrição fiscal. Por sua parte, o total da população
sem seguro aumentou durante e depois da cri13
04/04/2008
12:23
Página 14
se, e além disso uma parte importante dessa
população, integrada pelos habitantes mais
pobres das zonas urbanas e das áreas rurais
das províncias menos desenvolvidas, não usa
os serviços ou o faz de maneira parcial, por opção ou por dificuldade de acesso.
Para concluir, cabe rever os seguintes aspectos:
• A política de saúde da Argentina se encontra
atomizada pelas províncias, pelos municípios
ou por esforços privados, sem que seja feita
uma integração de todos os subsetores do
sistema de saúde
• A eficiência na gestão do sistema de saúde,
tanto da qualidade como dos recursos econômicos, passa pela continuidade dos cuidados e a integração dos três subsetores em
uma rede única de saúde.
1.1.3. Políticas e gestão dos serviços
de saúde5
As políticas e a gestão dos serviços de saúde na
Argentina refletem a heterogeneidade e a falta
de coordenação geral do sistema, existindo diferentes marcos reguladores para cada um dos
três subsistemas que provocam sobreposições
e vagas nos casos de controle, credenciamento
e regulamentação.
Depois da crise pela qual o país atravessou
em 2001 e 2002, o Ministério de Saúde da Nação iniciou um importante trabalho de consensos setoriais e transversais no marco do Diálogo Argentino. De forma simultânea, todos os
ministros e secretários de saúde recriaram o
Conselho Federal de Saúde (COFESA), o que for-
ma um sinal claro de fortalecimento institucional, devolvendo visibilidade à autoridade do setor e possibilitando a adoção de rápidas medidas por consenso pleno diante da emergência.
Neste contexto, foram promovidas as bases do Plano Federal de Saúde 2004-2007, que
propuseram uma série de reformas planejadas
até o ano de 2007, com o objetivo fundamental
de modificar o modelo de atendimento, orientando-o mais para a prevenção e universalizando o acesso ao sistema.
Esse novo modelo de sistema de saúde é
baseado na construção de redes de atendimento que reconhecem sua base primordial na estratégia de Atendimento Primário, orientada
para garantir a cobertura efetiva para a população de cada território, propiciando sua participação responsável e privilegiando ações em
saúde.
O novo papel do Governo prevê um processo de consenso entre os diferentes executores
do setor. A implantação do plano não se baseia
na definição de um pacote único e pré-determinado de políticas a serem impulsionadas com a
mesma ênfase em todas as regiões, mas que
reconhece a necessidade de articular sistemas
diferentes e apresentar soluções adaptadas às
características de cada jurisdição.
De forma contrária à tradição hospitalocêntrica do sistema de saúde argentino, o
Atendimento Primário passa a ser a prioridade
absoluta e as ações de promoção e prevenção
obtêm uma alocação crescente de recursos. Os
governos locais são os encarregados por exibir
a estratégia de Atendimento Primário, assim
como as ações de promoção e prevenção, limitando-se a presença da Nação ao projeto de um
5. Bases do Plano Federal de Saúde 2004-2007. Presidência da Nação, Ministério da Saúde da Nação e Conselho Federal de Saúde. Maio de 2004
14
04/04/2008
12:23
Página 15
modelo de atendimento adequado e a garantir
o fornecimento de medicamentos e o acesso
aos mesmos por parte da população com recursos mais baixos (programa Remediar).
O Plano Federal de Saúde 2004-2007 propõe uma série de instrumentos de política que
pretende responder aos desafios formulados,
organizadas a partir da perspectiva de atendimento, gestão e financiamento:
• Modelo de Atendimento:
– Hierarquização e liberação das ações de
promoção e prevenção.
– Compromisso federal sobre cobertura e
acesso, para fornecer uma cobertura mínima de serviços de saúde à população que
não conta com a cobertura de obras sociais
nacionais ou pré-pagas.
– Redes de serviços. O modelo que se busca é
o de um sistema no qual as pessoas têm
acesso a uma rede e não a serviços isolados, cujos componentes estão organizados
por níveis de atendimento e localizados
com critérios de necessidade nacional.
– População sob responsabilidade nomeada.
A rede terá a seu cuidado uma população
definida, cujos integrantes individuais estarão identificados e designados
– «Habilitação categorizante» dos prestadores de serviços de saúde, para assegurar a
qualidade dos serviços de saúde.
– Fortalecimento dos hospitais públicos,
sendo constituídos como os nós centrais
das redes dentro da estratégia de Atendimento Primário.
– Estratégia de construção de Seguros provinciais de Saúde.
– Programa de acessibilidade a medicamentos, sob o marco da Política Nacional de
Medicamentos (PNM).
• Modelo de Gestão:
– Implantação de acordos de gestão Nação –
Províncias.
– Desenvolvimento de Sistemas de Informação em áreas estratégicas para a gestão da
saúde, que implica na reformulação do
Subsistema de Estatísticas de Prestações,
Rendimentos e Morbidade Hospitalar e do
Subsistema de Estatísticas de Recursos e
Serviços de Saúde.
– Adoção de instrumentos de gestão de qualidade, entre os quais destacam a elaboração, promoção e difusão de manuais de
prática clínica, assim como a avaliação de
resultados intermediários em saúde através de indicadores.
– Regularização dos Recursos Humanos,
transformando o sistema de oferta e procura e planejando a formação e o exercício
profissional.
– Regulamentação de Tecnologias de Saúde,
com a criação da «Agência de Regulamentação de Tecnologias».
• Modelo de Financiamento:
– Estabelecimento de um Seguro Nacional
de Enfermidades Especiais para organizar
e socializar o tratamento de enfermidades
catastróficas ou especiais.
– Designação per capita ajustada conforme
o risco aos agentes dos seguros de saúde.
– Estabelecimento de um Fundo Federal
Compensatório, para atenuar as carências
dos sistemas provinciais.
– Padronizar e racionalizar a gestão e financiamento das Obras Sociais.
1.1.4. Financiamento do sistema de saúde
O gasto com a saúde na Argentina (8,90 % do
PIB em 2004) está acima da média dos países
15
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12:23
Página 16
GRÁFICO 1-9: GASTO COM SAÚDE NA AMÉRICA LATINA 2004 (% DO PIB)
Venezuela
Peru
Equador
Chile
Média LAC
6,60 %
República Dominicana
Cuba
Costa Rica
Colômbia
Argentina
8,90 %
Uruguai
9,30 %
União Européia
13 %
EUA
0%
2%
4%
6%
8%
10 %
12 %
14 %
Fonte: OPS 2005.
vizinhos e só é superado pelo Uruguai (Gráfico 1-9).
À vista dos dados, o gasto atual com a saúde do governo argentino é inferior ao realizado
pelo setor privado, que em 2005 foi de 53,1 % do
gasto total com a saúde (Gráfico 1-10). Ao analisar a procedência do gasto privado, destaca o
gasto direto dos domicílios ou gasto de bolso,
que ainda que continue sendo maior que o realizado pelas contribuições de fundos ou pré-pagos, sofreu uma queda notável nos últimos
anos (Gráfico 1-11).
O financiamento do sistema de Saúde Argentino, como reflexo de sua organização heterogênea, é bastante complexo.
GRÁFICO 1-10: DISTRIBUIÇÃO DO GASTO TOTAL COM SAÚDE NA ARGENTINA
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
1996
1997
1998
1999
2000
Despesas Públicas (% das despesas totais na saúde)
Fonte: Organização Mundial de Saúde.
16
2001
2002
2003
2004
2005
Despesas Públicas (% das despesas totais na saúde)
04/04/2008
12:23
Página 17
GRÁFICO 1-11: DISTRIBUIÇÃO DO GASTO PRIVADO COM A SAÚDE
100 %
80 %
60 %
40 %
20 %
0%
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
Outras despesas privadas
Planos pré-pagos e fundos mancomunados (% das despesas totais com saúde)
Pagamentos privados diretos dos lares (% das despesas totais com saúde)
• O subsistema público é financiado através
das receitas procedentes de impostos ou recursos fiscais. São executadas a través dos
governos, nos três níveis de jurisdição (nacional, provincial e municipal):
– O governo nacional obtém os recursos para
financiar seu gasto com a saúde dos impostos, assim como de financiamento internacional. Esses recursos são distribuídos em
diversas partes, principalmente: transferências para os governos provinciais para
executar diferentes programas de saúde,
execução direta por parte do próprio governo central de determinados programas de
saúde, transferências para os hospitais públicos que dependem diretamente dele e
compra de medicamentos que serão entregues a esses hospitais ou para as províncias.
– Os governos das províncias obtêm recursos
da co-participação federal, de seus próprios
impostos e de financiamento externo, que
gastam na execução dos programas de
saúde, em transferências para os estabelecimentos públicos que dependem deles e
na compra de medicamentos para esses
hospitais.
– Os governos municipais financiam seu
gasto em atendimento da saúde através
de recursos próprios e através dos recursos
provenientes da co-participação federal.
• As Obras Sociais Provinciais recebem recursos principalmente das doações e contribuições realizadas tanto pelo governo da província como dos municípios aos que se fazem
adesão.
• O INSSJP (PAMI) e as Obras Sociais Nacionais
obtêm seus recursos das contribuições realizadas pelos trabalhadores ativos e as doações realizadas por seus afiliados. Por sua
vez, as obras sociais contratam prestações
com fornecedores privados e compram medicamentos para seus afiliados.
• Por último, o subsistema privado é financiado através do gasto privado ou gasto das famílias, que é constituído em pagamentos diretos e em cotas de seguros voluntários.
Existe o Fundo Solidário de Redistribuição
que garante uma disponibilidade mínima de
recursos por beneficiários às obras sociais. Esse
fundo é a outra fonte de financiamento de algumas das obras sociais nacionais.
17
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Página 18
Se for realizada uma análise do total de
gasto efetuado pelos diferentes setores do sistema de saúde em cada uma das províncias,
são observadas diferenças notáveis: o maior
gasto per capita é registrado na Cidade de Buenos Aires com 913 pesos, sendo a província de
Formosa a de menor gasto per capita com 245
pesos (Tabela 1-1).
Um dos principais desafios para o financiamento do setor de saúde da Argentina será resolver as diferenças entre jurisdições intraprovinciais na destinação de recursos, e desta
forma, terminar com a fragmentação e ineficiência existente no uso dos recursos.
TABELA 1-1 GASTO DOS DIFERENTES NÍVEIS DE GOVERNO E DOS SEGUROS DE SAÚDE POR JURISDIÇÃO (EM MILHÕES DE PESOS)
Despesas Gov.
subnacionais
Despesas Governo Nacional
Despesas seguros
de saúde
Atendi- Programa
Despesas Despesas
Repasses miento de Luta
AtendiAtendi- Despes Des- DesOutras
Setor da mãe e contra
as
pesas pesas
mento
mento
despesas à Saúde
Público do filho
OSN
AIDS
à Saúde PAMI OSP
Buenos Aires
641.3 1853.2
Gasto
Total
Gasto
Per
Capita
43.1
1.9
11.0
74.0
1063.5
3228.7
898.2
7771.7
565
Catamarca
1.0
0.1
0.1
0.4
42.8
13.3
12.2
40.8
24.1
133.8
404
Córdoba
5.6
0.4
4.0
4.9
204.8
296.6
192.9
216.5
280.4
1200.5
393
Corrientes
2.7
0.3
0.4
1.1
63.0
56.0
34.6
36.4
58.4
250.2
270
Chaco
5.3
0.4
0.4
0.0
103.5
0.0
36.8
63.6
65.9
270.6
276
Chubut
1.2
0.1
0.1
0.0
70.2
0.0
17.9
45.5
53.1
186.8
458
Entre Ríos
2.5
0.2
0.7
2.4
125.9
37.9
66.4
65.0
106.0
404.5
351
Formosa
1.9
0.2
0.1
0.0
60.3
0.0
9.3
32.2
17.7
119.8
245
Jujuy
4.4
0.2
0.3
0.0
60.9
0.0
24.0
43.8
52.5
181.7
298
La Pampa
0.4
0.0
0.1
0.6
60.0
0.0
17.2
27.9
31.7
137.6
460
La Rioja
1.0
0.1
0.1
3.0
60.1
0.0
10.7
32.6
21.5
128.1
445
Mendoza
2.7
0.3
1.0
1.4
129.1
44.9
79.8
70.0
128.0
454.6
289
Misiones
4.0
0.3
0.2
1.0
71.7
20.9
31.4
32.1
87.1
244.7
255
Neuquén
1.0
0.1
0.3
2.9
127.9
0.0
14.7
91.6
43.8
281.2
596
Río Negro
2.0
0.2
0.3
0.8
70.3
0.0
22.2
39.9
66.2
199.8
364
Salta
3.4
0.3
0.8
3.1
112.7
0.0
37.9
84.9
80.8
320.6
301
San Juan
1.0
0.1
0.5
2.0
94.1
1.1
28.7
39.7
54.6
220.8
358
San Luis
0.7
0.1
0.1
0.0
39.4
0.0
14.9
20.1
37.1
111.6
304
Santa Cruz
0.3
0.0
0.3
0.0
71.9
6.0
7.5
60.7
17.6
163.9
833
Santa Fe
3.6
0.4
6.0
4.5
200.7
209.4
237.6
152.6
323.3
1134.5
381
Stgo. del Estero
1.9
0.2
0.1
0.0
77.8
12.5
36.8
61.3
35.5
224.1
282
Tucumán
3.5
0.4
0.8
1.5
96.4
44.7
60.8
55.7
102.2
362.4
272
Tierra del Fuego
0.2
0.0
0.1
0.0
34.8
0.0
2.1
19.8
15.4
72.3
721
133.3
6.6
54.8
380.3
3858.8
3972.0 2476.9
2111.6 3796.0 16657.0
Fonte: O funcionamento do Sistema de Saúde Argentino em um contexto federal. Centro de Estudos para o
Desenvolvimento Institucional. Setembro de 2002.
18
04/04/2008
12:23
Página 19
1.1.5. A prestação de serviços de saúde
O sistema de saúde na Argentina tem estado,
historicamente, muito centrado no hospital,
entendido este como uma organização entrópica que satisfaz suas demandas sem recorrer
a outras áreas. Este modelo persistiu ao longo
do tempo e, apesar dos avanços tecnológicos e
de gestão, continua vigente em muitos hospitais.
Não obstante, e como está indicado no Plano Federal de Saúde 2004-2007, a necessidade
de articular uma continuidade nos processos
assistenciais, independentemente do lugar onde
sejam prestados e concentrando os recursos
disponíveis de maneira ordenada, levou à aparição de redes de saúde como acordo de colaboração entre os componentes das organizações
de saúde (hospitais, centros de Atendimento
Primário, Emergências, centros de diagnóstico,
laboratórios, farmácias, atendimento domiciliar, etc.) sob uma mesma estrutura executiva.
A rede tem a seu cuidado uma população
definida por cujo atendimento em saúde é responsável. Os beneficiários do subsistema público devem ser identificados e referenciados,
para o que deveria ser proposto como meta
ambiciosa que todos os cidadãos argentinos
dispusessem de um Código Único de Saúde
que permitisse sua identificação unívoca em
todo o sistema de saúde nacional.
Cada cidadão tem um CAPS (Centro de
Atendimento Primário da Saúde) designado,
que é o primeiro responsável pela saúde do cidadão e funciona como porta de entrada para o
sistema.
O hospital é o responsável pela cobertura
ordenada do segundo e terceiro nível de aten6.
dimento e se apresenta como o nó central da
rede. Defendia-se a conveniência de avançar na
descentralização da gestão hospitalar, processo que começou na década de 70 com a criação
dos chamados «Hospitais Públicos de Autogestão» (denominados desde 2000 «Hospitais de
Gestão Descentralizada»).
Para poder compatibilizar a autonomia de
gestão dos hospitais com o modelo assistencial
em redes, é preciso uma definição correta e o
controle da função designada ao hospital na
rede de prestação e um mecanismo adequado
de tomada de decisões baseado na relação entre a oferta e a procura.
No ano de 2000, havia 16.085 estabelecimentos hospitalares, dos quais 43,3 % pertenciam ao subsetor público; dentro desses, 67 %
pertenciam aos governos das províncias e apenas 0,2 % dependiam do governo nacional6
(Gráfico 1-12).
Dentro do subsetor privado, cabe observar
a presença dos Hospitais de Comunidade, fundamentalmente nascidos como resultado para
as necessidades não resolvidas dos imigrantes
nos anos 1850 e 1900. Entre esses hospitais,
destacam-se o Hospital Italiano (com presença
em diversas províncias), Hospital Alemão, H.
Britânico, H. Espanhol, Centro Gallego, H. Israelita, H. sírio-libanês e o H. Francês que recentemente passou para gestão estadual.
No que se refere ao credenciamento dos
centros e clínicas privadas, vale destacar que
esta recai sobre os Colégios Médicos, não estando os colégios sendo controlados por nenhum órgão estatal, mesmo que eles tenham
atribuições no âmbito do público. Os critérios
de credenciamento apresentam certas carências, pois parece que a antiguidade dos centros
Guia de Estabelecimentos Assistenciais atualizado no ano de 2000
19
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GRÁFICO 1-12: DISTRIBUIÇÃO DOS ESTABELECIMENTOS HOSPITALARES CONFORME OS SUBSETORES.
Governos
municipais:
29%
Subsector
público:
43,30%
Subsector
privado:
55,20%
Governo
Nacional:
0,20%
Governos
provinciais:
67%
Obras
Sociais:
1,40%
Fonte: Guia de Estabelecimentos Assistenciais, ano 2000.
conta com um grande peso diante de critérios
relativos à qualidade dos atendimentos e das
instalações7.
Tal e como ocorre em muitos dos países da
América Latina, a distribuição dos hospitais ao
longo do país é muito irregular, havendo grandes diferenças entre as regiões mais desenvolvidas e as que contam com menos recursos. A
província de Buenos Aires tem 40,5 % de seus
estabelecimentos assistenciais dependendo do
setor público municipal, o que a coloca no valor
mais alto, seguida pela província de Entre Rios,
na qual 13 % de seus centros assistenciais dependem dos municípios. Por outro lado, 73 %
dos estabelecimentos assistenciais da província de La Rioja dependem do governo da província, enquanto que apenas 3,1 % dos estabelecimentos da Cidade de Buenos Aires dependem
de tal nível de governo (Tabela 1-2).
A respeito do total de leitos hospitalares,
no ano de 2005 na Argentina foram contabilizados 153.000, com uma média de 2 leitos por
cada 1.000 habitantes; média que é inferior a
outros países latino-americanos.
O número de leitos disponíveis em hospitais públicos por cada 1.000 habitantes varia
muito entre as diferentes províncias, situandose entre valores que chegam a 4,1 leitos por
1.000 habitantes na Cidade de Buenos Aires e
1,5 leito por 1.000 habitantes em Misiones, a
província que conta com menos recursos.
A qualidade dos serviços de saúde na Argentina não é conhecida em termos sistemáticos. Deve-se destacar que tanto o Governo Nacional, através do Programa Nacional de
Qualidade do Atendimento Médico, como as
organizações privadas (tais como ITAES, Sociedade Argentina de Auditoria Médica, Programa
de Qualidade por Educação a Distância, a Fundação Donabedian e Medicina e Sociedade) dedicam recursos para melhorar o atendimento.
Os resultados nos termos da relação gasto/ benefício indicam que o impacto dos esforços deveria ser maximizado.
Um exemplo da aposta que o setor de saúde faz pela qualidade é o caso do Instituto Zaldivar, que foi o primeiro Instituto Oftalmológico da Argentina, e um dos primeiros de nível
7. Centro de Estudos para o Desenvolvimento Nacional, o Funcionamento do Sistema de Saúde Argentino
em um Contexto Federal. Setembro de 2002.
20
04/04/2008
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Página 21
TABELA 1-2: DISTRIBUIÇÃO DOS ESTABELECIMENTOS ASSISTENCIAIS CONFORME A JURISDIÇÃO E DEPENDÊNCIA (% DO TOTAL). ANO DE 2000.
Jurisdição
Nacional
Provincial
Municipal
Obras Sociais
Setor Privado
Capital Federal
0.3
3.1
-
5.0
90.6
Buenos Aires
0.2
2.5
40.5
1.1
55.5
Catamarca
0.2
67.2
2.6
0.4
29.5
Córdoba
0.1
35.7
10.1
0.6
53.0
Corrientes
-
36.5
0.2
-
55.8
Chaco
-
37.9
-
-
62.1
Chubut
-
48.7
-
0.9
50.0
Entre Ríos
0.2
47.1
12.7
0.2
39.6
Formosa
-
76.0
-
-
24.0
Jujuy
-
63.4
-
-
36.6
La Pampa
-
48.1
-
-
51.9
La Rioja
-
72.8
-
-
27.2
Mendoza
-
38.7
7.6
8.3
45.0
Misiones
-
46.5
2.3
-
Neuquén
-
57.8
-
1.4
Río Negro
-
50.8
-
1.5
47.7
Salta
0.2
54.4
-
0.9
44.5
San Juan
-
57.9
0.4
0.8
40.2
San Luis
-
71.8
1.4
-
26.8
Santa Cruz
-
42.4
5.4
5.4
44.6
Santa Fe
0.1
11.3
3.7
1.4
72.4
Santiago del Estero
-
61.5
3.0
0.2
34.9
Tierra del Fuego
-
26.8
-
14.6
53.7
Tucumán
-
35
3.3
-
59.6
51.0
40.8
Fonte: Censo Hospitalar. Ano 2000. Ministério da Saúde.
mundial, a obter a Certificação ISO 9001 (setembro de 1999).
Como já foi indicado anteriormente, o modelo a que tende a ordenação dos serviços de
saúde é uma rede com continuidade assistencial entre os diferentes níveis: Atendimento Primário, Atendimento Especializado e Emergências. Os componentes da rede são, em primeira
instância, instituições de gestão pública, e de
forma complementar, de gestão privada.
Também foi destacado ao analisar as mudanças que o Plano Federal de Saúde 20022007 propõe, algum dos desafios que são contemplados pelo sistema de saúde argentino,
consistente na definição do modelo de prestação e consolidação da estratégia de Atendimento Primário da Saúde com base de organização do sistema de saúde. Além disso, não
precisaria destinar mais recursos para a Prevenção.
21
04/04/2008
12:23
Página 22
GRÁFICO 1-13: PORCENTAGEM DE MÉDICOS, ENFERMEIRAS E DENTISTAS POR 10.000 HABITANTES
78,5
80
70
60
53,1
50
45,8
39
40
32,1
30
3,8
5,2
4,4
15,6
13
9,5 11,3
9,3
10
22,5
20
20,6
20
4,3
6,4
8
12,4
11,7
8
5,3
1,7
7,9
8,7
5,7
1,1
5,4
5,1
Enfermeras
A.
U.
pa
Es
E.
a
nh
a
el
zu
ne
Ve
ug
ua
i
ru
Ur
ua
Pe
r
do
a
Médicos
Eq
lô
m
bi
ile
Co
Ch
il
as
Br
Ar
ge
nt
in
a
0
Odontólogos
Fonte: OPS, Iniciativa Regional de Dados Básicos em Saúde, 2001-2005
1.1.6. Recursos humanos
Na Argentina há uma média de 32,1 médicos,
3,8 enfermeiras e 9,3 dentistas por cada 10.000
habitantes. Como se pode observar no Gráfico
1-13, a média de médicos é maior que em muitos países latino-americanos.
A situação que os recursos humanos atravessam no setor de saúde na Argentina é caracterizada por:
• Elevada concentração de recursos nos núcleos
de população mais importantes. Os dados
correspondentes ao ano de 2001 indicam que
na Argentina havia mais de 120.000 médicos8 (Gráfico 1-14), dos quais mais de 60 % se
encontravam em 3 jurisdições (Buenos Aires,
Cidade de Buenos Aires e Córdoba).
8.
22
• Distribuição irregular. A média para o país
em 2001 era de 299 habitantes por médico,
enquanto que na Cidade Autônoma de Buenos Aires se contabilizam um total de 90
habitantes por médico; no outro extremo
estão localizadas as jurisdições de Santiago
del Estrecho, Misiones e Formosa nas quais
foram contabilizados 635, 668 e 677 habitantes por médico respectivamente (Gráfico 1-15).
Quanto à distribuição dos enfermeiros, a
situação é ainda mais alarmante. Em 2001,
foi contabilizado um total de 12.614 enfermeiros, o que supõe uma média para o
país de 2.875 habitantes por enfermeira. A
jurisdição de Formosa é a mais favorecida
nesse sentido, pois conta com 1.550 habitantes por enfermeiros, diante dos 5.705 habi-
Ministério da Saúde. Indicadores Básicos Argentina 2006
04/04/2008
12:23
Página 23
GRÁFICO 1-14: DISTRIBUIÇÃO DE MÉDICOS DE ACORDO COM A JURISDIÇÃO. ARGENTINA 2001
T. del Fuego
Santa Cruz
Catamarca
La Pampa
Formosa
La Rioja
San Luis
Chubut
Jujuy
Santiago del Estero
Neuquén
Río Negro
Misiones
San Juan
Chaco
Salta
Corrientes
Entre Ríos
Tucumán
Mendoza
Santa Fe
Córdoba
Ciudad de Buenos Aires
Buenos Aires
0
5.000
10.000
15.000
20.000
25.000
30.000
35.000
40.000
Fonte: Ministério da Saúde. Indicadores Básicos Argentina 2006
tantes por enfermeiro de Santiago del Estrecho9.
• Falta de metas e indefinição de necessidades
na formação de grau e especialização de pósgraduação, que se traduz em uma saturação
de oferta e oferta desnecessária a partir da
perspectiva da saúde. A concentração dos recursos em torno dos centros de alto desenvolvimento tecnológico, o excesso de especialidades e subespecialidades, e a falta de
consenso em nível nacional, geram uma falta
9.
de recursos em Atendimento Primário com
as conseqüentes ineficiências e aumentos do
gasto pela demanda tendente.
É evidente o crescente e progressivo fechamento do sistema de Residências Médicas, reduzindo-se as cotas até cobrir, em muitos casos,
menos de 20 % de médicos que desejam continuar sua formação em uma Residência. O que
implica que uma grande quantidade de profissionais tem que exercer sem a realização da Re-
OPS. Argentina: Recursos Humanos na Saúde 2004
23
04/04/2008
12:23
Página 24
400
500
GRÁFICO 1-15: HABITANTES POR MÉDICO. ARGENTINA 2001
Formosa
Misiones
Santiago del Estero
Chaco
Jujuy
Salta
Catamarca
Entre Ríos
stritos Grande Buenos Aires
La Pampa
Chubut
Corrientes
Santa Cruz
San Juan
San Luis
Río Negro
La Rioja
Buenos Aires
Neuquén
Tucumán
Mendoza
Santa Fe
Tierra de Fuego
Resto província Buenos Aires
Córdoba
Ciudade Aut. Buenos Aires
0
100
200
300
600
700
Fonte: OPS. Argentina: Recursos Humanos na Saúde 2004
sidência Médica, o que supõe um risco duplo:
em primeiro lugar, sobre a saúde da população,
pois eles precisam de experiência qualificada, e
em segundo lugar, a desvalorização que se cria
sobre o médico e sua formação profissional.
Além disso, certas especialidades, entre as
quais se destaca a Anestesiologia, têm um
grande déficit de profissionais, devido principalmente à diminuição no número de estudantes matriculados, o que provoca uma grande
demanda e uma fuga de profissionais para o
24
setor privado, onde os salários são mais competitivos. Da mesma forma, também se deve destacar a fuga de profissionais para o exterior, especialmente Europa e América do Norte.
Suporia, portanto, um desafio para o sistema de saúde argentino o estabelecimento de
um planejamento de recursos humanos, originado pela indefinição de metas e necessidades
na formação.
No ano de 2005, na Reunião Regional dos
Observatórios de RR HH em Saúde realizada no
04/04/2008
12:23
Página 25
Canadá, representantes do Ministério da Saúde e Ambiente da Argentina analisaram o caso
de seu país, identificando uma série de problemas e políticas a desenvolver10. Entre os principais problemas detectados, cabe destacar:
• Descuido da função essencial de desenvolvimento dos recursos humanos
• Relativa e desarticulada coordenação intersetorial e interinstitucional
• Falta de consenso para a adequação da oferta ao perfil de demanda e o modelo de atendimento
• Falta de informação gerencial
• Alta fragmentação normativa e de regimes
de fiscalização
• Região do Sul, formada pelos Estados de: Paraná, Santa Catarina e Rio Grande do Sul.
1.2. Brasil
O Brasil é uma república federal, organizada
territorialmente em 26 Estados e um Distrito
Federal. Com exceção do Estado Federal, os Estados se dividem em municípios com autonomia administrativa. Por sua vez, o Brasil está organizado nas seguintes regiões:
• Região Norte, formada pelos Estados de:
Acre, Amazonas, Amapá, Pará, Rondônia, Roraima e Tocantins.
• Região Nordeste, formada pelos Estados de:
Bahia, Alagoas, Sergipe, Pernambuco, Paraíba,
Rio Grande do Norte, Ceará, Piauí e Maranhão.
• Região Sudeste, formada pelos Estados de:
São Paulo, Rio de Janeiro, Minas Gerais e Espírito Santo.
• Região Centro-Oeste, formada pelos estados
de: Mato Grosso, Mato Grosso do Sul e Goiás,
e pelo Distrito Federal.
10.
1.2.1 . O cidadão como eixo central do sistema
de saúde
socioeconômicas
De acordo com o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), existe uma diminuição
da taxa de crescimento da população, concretamente, de um crescimento anual de 2,9 % registro na década de 60, passou para um crescimento anual de 1,3 % na primeira metade da
década de 90. Associada a uma redução progressiva da taxa de mortalidade, a proporção
de pessoas mais velhas está progressivamente
aumentando, estimando-se que em 2050 mais
de 15 % da população terá a idade de 65 anos ou
mais.
81 % da população reside em áreas urbanas, existindo grandes diferenças entre as re-
Claudia Viviana Madies, «Política de recursos humanos em saúde desafios prioritários»
25
04/04/2008
12:23
Página 26
GRÁFICO 1-16: EVOLUÇÃO PERCENTUAL DA POPULAÇÃO POR GRUPOS DE IDADE 1995-2050 (EST.)
80
70
60
50
40
30
20
10
0
1995
2000
2005
2010
2015
2020
15 a 64
2025
0 a 14
2030
2035
2040
2045
2050
65 ou mais
Fonte: CEDEPLAR (1999), Projeção de população de acordo com sexo e grupos de idade, por unidade. Brasil,
1990-2020.
giões distintas; por exemplo, na região Sudeste, 90,5 % (72.412.411 habitantes) da população
é urbana, enquanto que na Região Nordeste
apenas 69,1 % da população (47.741.711 habitantes) reside em zonas urbanas.
No Brasil, a população 50 % mais pobre
possui 14,1 % da renda gerada, enquanto que
10 % dos mais ricos possuem 45,1 %.11
De acordo com os dados do IBGE12, no ano
de 2005, 78,23 % da população contava com uma
renda inferior a dois salários mínimos. Em algumas regiões, este fato é ainda mais evidente,
como no caso do Nordeste, onde mais de 90 %
da população tem renda abaixo desse valor.
Quanto ao nível de desenvolvimento da
11.
12.
13.
26
população, destacar que o coeficiente de Gini
no ano de 2003 era de 0,593, sendo o segundo
maior da América Latina e o oitavo maior do
mundo (PNUD). Embora haja certa tendência à
redução desse índice, situando-se em 2005 em
0,568, ainda existe uma notável desigualdade
social (Néri, 2007).
1.2.1.2. Principais problemas de saúde do Brasil
A saúde da população brasileira melhorou consideravelmente durante os últimos 20 anos. A
taxa de mortalidade infantil, por exemplo, caiu
progressivamente de 22,8 em 1998 para 26,6
por mil nascidos vivos em 2004.13 Não obstan-
Néri, MC (2007) Miséria, desigualdade e estabilidade: o segundo Real. Rio de Janeiro: FGV
Pesquisa Nacional de Domicílios de 2005
Ministério da Saúde 2006
04/04/2008
12:23
Página 27
GRÁFICO 1-17: EVOLUÇÃO PERCENTUAL DAS CINCO PRINCIPIAS CAUSAS DE MORTE NO BRASIL (1995-2000)
35
34,34
34,02
34,07
33,82
33,27
30
32,66
32,34
32,4
32,43
32,27
32,14
31,9
31,52
31,54
31,83
15,34
15,44
15,51
14,88
14,67
14,6
14,65
14,91
14,58
14,21
14,01
14,51
15,18
15,31
15,5
13,4
11,46
13,88
14,86
13,22
11,12
15,69
10,91
11,63
11,18
10,9
10,93
11,17
11,24
11,39
6,8
6,22
6,17
5,83
5,49
5,45
5,32
5,36
5,13
4,89
4,58
4,63
4,52
4,15
3,9
3,69
3,46
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
25
20
15,05
15,51
12,42
10,59
13,06
15
10
5
0
14,57
14,4
14,57
13,3
12,89
11,02
13,09
11,06
10,27
6,23
9,73
5,8
5,82
5,8
5,74
5,16
5,72
5,69
5,28
5,11
5,11
5,08
1990
1991
1992
1993
1994
1995
4,83
1996
1997
Doenças infecciosas e parasitárias
??????
Doenças do aparelho respiratório
Doenças do aparelho circulatório
Neoplasias
Causas externas
Fonte: Ministério da Saúde / SVS – Sistema de informação sobre mortalidade – SIM.
te, a taxa de mortalidade materna aumentou,
passando de 51,61 em 1996 para 76,09 por
100.000 nascidos vivos em 2004.14 Esse aumento também pode se dever a uma melhoria
no registro de dados sobre mortes.
O padrão de transição epidemiológica do
Brasil apresenta uma substituição progressiva
das doenças infecciosas por doenças crônicodegenerativas. Sua especificidade em relação à
maioria dos países vizinhos, o crescimento das
mortes por causas externas e a persistência de
altos níveis de mortes pré-natais. Outra característica é a distribuição desigual do ritmo e características da transição entre diversos grupos
sócio-econômicos. As doenças cardiovascula14.
15.
res são as principias causas de morte no Brasil
respondendo em 2004 por 31,83 % do total de
óbitos15; seguidas por neoplasias (câncer), causas externas e doenças respiratórias.
A presença de enfermidades infecciosas
emergentes põe em evidência que o Brasil ainda não superou os riscos de saúde próprios de
países em desenvolvimento. A crescente taxa
de incidência de dengue, a endemia de malária
da região Norte, os altos níveis de ocorrência de
infecções de AIDS, estão relacionados com a
deterioração do meio ambiente e das condições de vida. Portanto, todos esses são indicadores de uma baixa qualidade de vida em certas regiões e, em especial, para os setores mais
Ministério da Saúde/OPAS, 2006
Ministério da Saúde/OPAS, 2006
27
04/04/2008
12:23
Página 28
pobres da população. Por exemplo: o mosquito
transmissor da dengue (Aedes aegypti) está
presente em todos os Estados do país, registrando-se uma incidência superior a 100 casos
por 100.000 habitantes em 14 Estados16. A esse
panorama, é preciso acrescentar enfermidades
como a AIDS, a tuberculose, a hepatite C, etc.
Ao comparar o perfil de mortalidade entre
as regiões do país, são observadas algumas diferenças. Chama atenção que em alguns Estados
existe um aumento significativo das mortes por
causas externas, sendo a primeira causa de
morte em dois Estados (Rondônia e Roraima).
Diante desse panorama, os principais desafios do setor de saúde no Brasil passam por
superar a emergência de doenças, combater as
grandes endemias e reduzir as grandes diferenças de acessibilidade a serviços de saúde
existente entre as diversas regiões do país.
Devido à heterogeneidade entre os padrões epidemiológicos e entre os estados, e inclusive entre municípios, as necessidades da
população são muito variadas, o que requer o
desenvolvimento de diferentes políticas em
questão de saúde.
o Privado (Operadoras de saúde, Seguradoras,
Cooperativas e Autogestores).
O processo de implantação do SUS teve
como objetivo estabelecer uma rede pública de
nível regional, hierarquizada, de acordo com os
princípios constitucionais de universalização,
integridade do atendimento, descentralização,
participação social e igualdade quanto ao direito de acesso de todos os cidadãos ao serviço de
saúde em todos os seus níveis de atendimento.
A rede privada pode atuar de forma complementar ao SUS, com preferência para entidades sem fins lucrativos e ONGs17. A atividade
privada é livre, sendo fiscalizada por uma agência governamental específica, a Agência Nacional de Saúde Complementar (ANS)18.
O sistema federal é baseado na autonomia
das entidades federais. A gestão do sistema de
saúde depende, no nível nacional, do Ministério de Saúde e no âmbito municipal das Secretarias Municipais de Saúde. Cada Estado possui
uma divisão administrativa própria, e os municípios possuem Secretarias Municipais de Saúde.
O subsistema público
1.2.2. Organização e estrutura do sistema
de saúde
Como resultado da aprovação da Lei Orgânica
8.080 foi instaurado o Sistema Único de Saúde
(SUS), que implicou na unificação institucional
federal e a descentralização do sistema.
Dentro do sistema coexistem 2 subsistemas: o Público (União, Estados e municípios) e
O Sistema Único de Saúde (SUS) é um dos
maiores sistemas públicos de saúde do mundo,
sendo o único que garante assistência integral
e totalmente gratuita para toda a população,
incluindo os portadores de HIV, sintomáticos
ou não, os pacientes com problemas renais crônicos e os enfermos com câncer. A rede Ambulatorial do SUS é constituída por 63.662 unida-
16.
Ministério da Saúde / Secretaria de Vigilância de Saúde. Sistema de Informação SINAN
17.
Ministério da Saúde - Saúde Brasil 2004 Uma Análise da Situação de Saúde - BSB, 2004.
18.
SIS/Ministério da Saúde - Estimativas de Impacto da Vinculação Constitucional de recursos para a saúde: Cadernos de Economia da Saúde 1 - BSB – 2001
28
04/04/2008
12:23
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des, sendo realizados mais de 2,37 bilhões de
procedimentos em 200619 (consultas, vacinações, exames de laboratório, exames de imagem, sessões de hemodiálise, etc.). Essa assistência envolve desde o atendimento primário
até o atendimento em ambulatórios de alta especialidade. Em 2006, foram realizadas mais
de 281 milhões de consultas somente no atendimento básico, mais de 380 milhões de exames de laboratório, 11 milhões de exames de ultra-sonografia, 42 milhões de intervenções de
alta complexidade (tomografias, análises hemodinâmicas, ressonâncias magnéticas, sessões de hemodiálise, de quimioterapia e de radioterapia).
A rede é atendida por 6.493 hospitais públicos, privados e sem fins lucrativos, com um
total de 487.058 leitos, onde em 2006 foram
realizados mais de 11 milhões de atendimentos.
Essas internações compreendem um universo
que envolve desde a menor complexidade, tais
como crianças com diarréias, até os mais complexos, como transplantes de órgãos e cirurgias
cardíacas, entre outras, que requerem uma alta
tecnologia e supõem um alto custo.
Todo esse atendimento está organizado
desde 1990 em um sistema de informação denominado SIH/ SUS (Sistema de Informação
Hospitalar) constituído pela maior casuística
hospitalar do mundo, mantida por um mesmo
provedor. Para exemplificar, em 2006: 1,49 milhões de partos normais, 215 mil cirurgias cardíacas em adultos, 1,6 milhões de internações
de pediatria, 790 mil atendimentos de emergência por causas externas, mais de 14 mil
transplantes de órgãos sólidos e mais de mil
transplantes de medula óssea.
19.
20.
Em 2006, os gastos do SUS chegaram a R$
21,9 bilhões, dos quais R$ 12,9 bilhões foram
destinados à medicina de alta complexidade,
R$ 6,8 bilhões a atendimento básico e R$ 2,2 bilhões a ações estratégicas20. Em 1995, o SUS registrou 13,2 milhões de internações hospitalares, enquanto que em 2006 foram registradas
11,3 milhões. O valor médio de internação aumentou 116 % para uma taxa de inflação acumulada de 256 % (IPC-IBGE) no mesmo período.
Da mesma forma, o número absoluto de internações caiu progressivamente de 14 milhões de
internações por ano no início dos anos 90, para
níveis próximos de 11 milhões em 2006. Essa diminuição foi registrada em todas as regiões exceto nas Regiões Centro-Oeste e Norte, que
apresentam uma ligeira tendência positiva provocada, provavelmente, como resultado de um
melhor acesso aos serviços de saúde conseqüentes do aumento dos recursos financeiros nos
Estados dessas regiões. A redução do número
de internações se deve a diferentes motivos,
entre os quais podemos destacar: a melhoria
no atendimento básico, o início de programas
de saúde da família e a própria evolução da medicina, que está possibilitando o atendimento
ambulatorial de procedimentos que antes eram
necessariamente hospitalares.
A remuneração paga pelo SUS, tal e como
poderá ser visto adiante, é insuficiente para as
despesas de uma parte significativa dos procedimentos, em especial para os de média complexidade. Para suprir essa deficiência, os Estados
complementam essa doação com suplementos
aos hospitais próprios. Essa ação, normalmente
não está relacionada com nenhum tipo de contrapartida, seja quantitativa ou qualitativa.
Sistema Único de Saúde
Dados do SUS
29
04/04/2008
12:23
Página 30
O subsistema Privado
O subsistema de saúde privado brasileiro se refere ao atendimento do cidadão, quando o pagamento não é realizado pelo SUS.
No sistema de saúde brasileiro, houve uma
migração da população com maiores recursos
para os planos de assistência médica complementar (especialmente em internações hospitalares, cirurgias e exames complementares),
normalmente chamados de «convênios médicos». As diferentes modalidades de assistência
médica complementar combinam a função de
seguradora com a de prestador de serviços de
atendimento médico; e incluem, como principais formas de instituições a medicina de grupo, as cooperativas médicas, os planos próprios
das empresas e os seguros de saúde.
A medicina de grupo foi a modalidade pioneira desse segmento na situação brasileira.
Desde os anos 60, se apresentou como uma
modalidade de atendimento às necessidades
médico-hospitalares constituída por empresas
médicas. Está dividida em dois grupos: as que
possuem serviços próprios, sendo os profissionais de saúde seus empregados, e as que utilizam serviços associados. Estas últimas, que são
a maioria, contratam serviços médicos de terceiros. Participando no credenciamento de médicos, de hospitais e de serviços auxiliares de
diagnóstico ou terapêuticos. O acesso dos
clientes a esses serviços está vinculado ao pagamento antecipado de planos de empresa,
planos individuais ou familiares, com diferentes níveis de cobertura ou de qualidade de serviço, de acordo com os contratos firmados. Essas empresas médicas funcionam como
administradoras de planos de saúde de diversos tipos e para contratantes diferentes (empresas, indivíduos ou famílias).
30
As cooperativas médicas são organizações
regidas pelas leis do cooperativismo. Nelas, os
médicos (e outros profissionais da área de saúde) da cooperativa são, simultaneamente, sócios e prestadores de serviços, recebendo uma
remuneração proporcional ao tipo e volume de
serviço prestado, aumentando a partir de um
valor da divisão proporcional do lucro final das
unidades de um dado município. Aqui, a vinculação dos usuários também é realizada mediante pagamentos antecipados de planos individuais, familiares ou de empresa. Essas cooperativas estão presentes em cerca de 80 % do
território brasileiro. Quase todo esse segmento
é constituído pelas cooperativas de trabalho
médico UNIMED, organizadas, em nível nacional, na Confederação das UNIMED de Brasil. O
sistema UNIMED está organizado em níveis
crescentes de associação de trabalho médico,
que são: cooperativas de primeiro grau, denominadas singulares, que possuem uma área de
atuação exclusiva em um ou mais municípios;
cooperativas de segundo grau ou federações,
que podem ser intrafederativas, quando atuam
dentro de um estado ou região, e inter federativas; cooperativas de terceiro grau constituídas
pela confederação UNIMED do Brasil.
Os planos próprios das empresas são outra
modalidade assistencial do subsetor, no qual as
empresas podem tanto administrar programas
de assistência médica para seus trabalhadores
(auto-gestão), como contratar terceiros para
administrar tais planos (planos de administração). No primeiro caso, não existem intermediários entre o usuário (empregados e dependentes) e o prestador de serviços de saúde, e as
empresas administram programas de assistência diretamente. Esses planos adotam regimes
de credenciamento (convênios) ou de livre escolha (reembolso). A empresa que implanta o
04/04/2008
12:23
Página 31
sistema de auto-gestão (ou de planos de administração) estabelece um formato de plano, define o credenciamento dos médicos e dos hospitais, e estabelece as carências e as coberturas.
As empresas de auto-gestão geralmente são
grande empresas privadas ou públicas.
Por último, estão os seguros de saúde. Nesses, existe intermediação financeira de uma entidade seguradora, que embora não preste diretamente assistência médico-hospitalar, cobre
(dependendo dos termos da apólice do segurado) os custos de assistência. O seguro pode ser
realizado tanto por pessoas físicas como jurídicas (empresa em favor de pessoas físicas). O financiamento dessa modalidade também é feito
mediante um sistema de pagamento adiantado,
no qual o segurado paga antecipadamente pelos serviços de assistência médica e tem cobertos os eventos previstos na apólice firmada.
O financiamento do sistema é realizado
através de:
• Os pagamentos efetuados pelos usuários para
os planos e seguros de saúde, que podem compreender planos pré-pagos ou pós-pagos.
• Os pagamentos efetuados pelas empresas (financeiras e não financeiras) gestoras de planos e seguros de saúde às empresas contratadas (ou com as que firmaram um convênio)
para a prestação de serviços de natureza médica, hospitalar e de serviços de diagnóstico terapêutico para aqueles usuários do sistema.
Até 1998, os operadores tinham a possibilidade de: excluir ou limitar o atendimento a determinadas patologias ou procedimentos de
alto custo; instituir seus próprios períodos de carências e excluir pacientes mais velhos ou crô21.
GRÁFICO 1-18: DISTRIBUIÇÃO DOS USUÁRIOS DE ACORDO COM O
TIPO DE OPERADOR
4%
15%
38%
32%
11%
Medicina de Grupo
Seguradoras
Cooperativas médicas
Autogestão
ONG
Fonte: Caderno de Informação de Saúde Suplementar – ANS 2007.
nicos, gerando descontentamento entre os segurados e forçando uma mobilidade intensa
entre os planos e o SUS. No mesmo ano, foi
aprovada a Lei 9656, que regulamenta a atuação dos planos de saúde, criando a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A nova legislação alterou substancialmente a relação dos
clientes com o setor, promovendo e garantindo
os direitos dos clientes dos planos de saúde.
O sistema privado está crescendo devido a
uma insatisfação dos cidadãos em relação à
qualidade do serviço prestado pelo SUS. Em dezembro de 2006, havia cerca de 44,7 milhões de
usuários, dos quais 82,7 % estavam vinculados a
um plano médico (com ou sem serviços de odontologia) e o restante dos usuários estava exclusivamente vinculado a planos odontológicos21.
Caderno de Informação de Saúde Suplementar – ANS 2006
31
04/04/2008
12:23
Página 32
Esse crescimento se deve principalmente ao aumento das cooperativas médicas e das empresas de medicina de grupo, enquanto que o restante se mantém estável.
Em 2006, com relação à capilaridade do setor de saúde suplementar, dos 5.564 municípios do país, 70 % têm menos de 5 % de sua população coberta por um plano privado de
saúde e 2 % dos municípios não possuem nenhum beneficiário. Os beneficiários estão concentrados em aproximadamente 30 % dos municípios do país – que concentram cerca de
70 % da população. As maiores taxas de cobertura nos municípios de maior atividade econômica, situados principalmente na Região Sudeste, em especial no Estado de São Paulo.
1.2.3. Políticas e gestão dos serviços de saúde
O SUS foi regulamentado a partir de 19 de setembro de 1990 através da Lei 8.080, que define o modelo operacional do SUS, propondo sua
organização e sua forma de funcionamento.
O SUS é concebido como o conjunto de
ações e serviços de saúde, prestados por órgãos
e instituições públicas federais, estaduais e
municipais, de administração direta e indireta
e de fundações mantidas pelo Poder Público. A
iniciativa privada poderá participar no SUS em
caráter complementar.
Foram definidas como principais doutrinas
do SUS a universalidade, a igualdade e a integridade. Delas derivam alguns dos princípios
de organização: hierarquização, participação
popular e descentralização política.
A existência de desequilíbrios sócio-econômicos entre regiões fez com que a implantação
do SUS não tenha sido uniforme em todos os
Estados e municípios do Brasil, pois para que
isso fosse possível, seria necessário uma gran32
de disponibilidade de recursos financeiros, de
pessoal qualificado e de uma política federal,
estadual e municipal efetiva e capaz de tornar
o sistema visível.
A Lei 8.080 estabeleceu que os recursos
destinados ao SUS fossem provenientes do Orçamento da Previdência Social. Assim como a
forma de transferir esses recursos aos Estados
e municípios, que deveria ser baseada nos seguintes critérios: perfil demográfico, perfil epidemiológico, rede de serviços instalada, desempenho técnico, remuneração de serviços
prestados. Esse artigo foi substancialmente
modificado com a edição das Normas Operativas Básicas (NOBs) que regulamentam a aplicação dessa Lei.
Apesar das dificuldades encontradas, podese afirmar que o atendimento primário do SUS
mostrou progressos significativos no setor público, inclusive após ter sofrido grandes problemas com o setor privado, que conta com a
maioria dos serviços secundários e terciários
mais complexos e de referência. Esses setores
não se interessaram em integrar o modelo vigente em vigor no momento em virtude da baixa remuneração paga pelos procedimentos
médicos realizados, o que não torna viável a
proposta de hierarquização dos serviços.
Em 1994, durante a grande crise do setor
assistencial brasileiro, este deixou de contribuir com o SUS, que passou a receber recursos
exclusivamente do Ministério da Saúde, o que
o levou a uma crise financeira provocando uma
escassez de leitos nos grandes centros urbanos, especialmente porque os prestadores de
serviços privados que atendiam o SUS passaram a direcionar sua oferta para o setor privado. Com o objetivo de resolver essa crise, em
1996 foi publicada a NOB-SUS 01/96, que promovia a transferência de responsabilidades e
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12:23
Página 33
de recursos para o atendimento básico aos municípios. Assim, os municípios passaram a receber um Salário Assistencial Básico (SAB) que
consiste em um valor de recursos financeiros
destinados a custear procedimentos e ações de
assistência básica, de responsabilidade tipicamente municipal. Esse salário é definido através da multiplicação de um valor per capita nacional (atualmente) pela população de cada
município e é transferido de forma regular e
automática para o fundo de saúde ou para a
conta especial dos municípios. Além disso, o
município poderá receber incentivos para o desenvolvimento de determinadas ações de saúde acrescentando valor ao SAB. As ações de
saúde que dão valor são: Programa de Agentes
Comunitários de Saúde (PACS), Programa de
Saúde da Família (PFS), Assistência Farmacêutica básica, Programa de Combate às Carências
Nutricionais, ações básicas de vigilância sanitária, ações básicas de vigilância epidemiológica
e ambiental.
O financiamento do sistema de saúde brasileiro é bastante complexo, e sua organização não
é semelhante em todos os Estados.
As estimativas mais recentes sobre o gasto
total com saúde do Brasil são de 1998 e foram
realizadas pelo IPEA, tomando como base diferentes fontes de informação:
• Gasto público: Sistema de Informação sob
Orçamento Público em Saúde (Cepos).
• Gasto das famílias: estimado pelas informações da Pesquisa Nacional por Amostra de
Domicílios (PNAD do IBGE).
Peru
Venezuela
Equador
Chile
México
Colômbia
Uruguai
Brasil
Argentina
Estados Unidos
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
Fonte: OMS, 2007.
33
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Página 34
• Gastos em planos e seguros de saúde: elaborado a partir do faturamento das empresas
do setor.
Essas estimativas indicam que o gasto total
foi, nesse ano, de R$ 72 bilhões. O gasto privada
representou quase duas terças partes do total,
correspondendo a 4,6 % do PIB e cm uma forte
participação do gasto das famílias (out of pocket), responsável por 60 % do gasto privado. A
participação do gasto público foi de 41,2 %, significando 3,3 % do PIB e resultado em um gasto
público per capita de R$183,00. O gasto em saúde no Brasil (8,8 % do PIB em 2004) é superior à
maioria dos países da América Latina, embora
menor que o dos países mais desenvolvidos22.
As fontes de financiamento do sistema de
saúde foram previstas na Constituição e incluem recursos ordinários do tesouro (nas três
esferas do governo) e contribuições sociais da
previdência social, arrecadadas pelas autoridades federais. Não foi definida uma fonte específica de financiamento para o setor de saúde
nem foram definidas porcentagens de vinculação que garantam a transferência proporcional
ao arrecadado dos contribuintes. A Constituição também estabelece um parâmetro para
definir que «até que seja aprovada a lei de diretrizes orçamentárias, trinta por cento, no mínimo, do orçamento da previdência social, excluído o seguro desemprego, será destinados ao
setor de saúde». Em outubro de 1999, foi aprovada uma emenda constitucional que introduziu modificações em diversos artigos do texto
constitucional, com o objetivo de estabelecer
regras para a provisão regular de recursos para
ações e serviços públicos de saúde. Essa emenda envolve também a área econômica do go22.
34
OMS, 2007
verno federal, sendo excluída a União do dever
de distribuir uma porcentagem dos impostos
arrecadados, tendo que garantir a distribuição
dos recursos correspondentes ao valor do investido no ano anterior, corrigido pela variação
nominal do PIB. Os efeitos da mudança constitucional foram rapidamente perceptíveis. O
aumento de recursos mais significativo foi registrado de imediato no ambiente estadual,
uma vez que o impacto no orçamento federal
foi menor, dadas às condições macroeconômicas que determinaram pequenas taxas de variação do PIB e, no âmbito municipal, a porcentagem mínima já tinha sido superada por um
grande número de municípios. As estimativas
realizadas com base nas informações do Siops
indicam que em 2001 o montante global de recursos públicos dedicados às ações e serviços
públicos de saúde pelas três esferas do governo
superou os R$40 bilhões, correspondendo: R$
22,5 bilhões à União, R$ 8,9 bilhões aos Estados
e R$ 8,5 bilhões aos municípios.
Enquanto isso, essa «proteção» ao orçamento do Ministério da Saúde diante das oscilações observadas na década anterior, provocou uma redução da sua participação relativa
no total da fazenda federal. De 1995 a 2001, a
participação do orçamento federal caiu de
14,5 % para 11,4 %.
Existem iniciativas provinciais de melhora
de qualidade do atendimento através da operação de hospitais públicos por empresas privadas, por Contrato de Gestão. Esses serviços são
conhecidos como OSS (Organizações Sociais de
Saúde). De acordo com um estudo realizado
pela Secretaria de Estado de Saúde de São Paulo (primeiro Estado a adotar esse modelo), as
unidades operadas por OSS tinham 20 % mais
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Página 35
de produtividade a um custo 15 % menos que os
hospitais de administração direta. Neste modelo de contratação, a doação orçamentária
está pré-definida e vinculada à realização de
metas, tanto quantitativas como qualitativas.
De acordo com os dados da Organização
Mundial de Saúde, em 2004 o gasto privado
em saúde representava 45,9 % do gasto total
com saúde no Brasil. O subsistema privada é financiado fundamentalmente por:
Nos últimos 10 anos, muitas operadoras quebraram devido às dificuldades de administrar
as taxas de sinistralidade de baixa viabilidade
negociadora e à impossibilidade de obter lucros em grandes escalas. Como conseqüência,
essas operadoras quebradas se viam obrigadas
a transferir suas carteiras de clientes para outras operadoras.
• O gasto do cidadão, através do pagamento
dos planos de saúde individuais ou familiares.
• As empresas privadas que contratam seguros para seus trabalhadores como benefício.
• Os autogestores.
Tal e como se comentou, o modelo descentralizado organiza os serviços de saúde em uma
rede com continuidade assistencial entre os diferentes níveis de atendimento: Atendimento
Primário, Atendimento Especializado e Emergências. Os membros dessa rede são, principalmente, organizações públicas e, de forma complementar, entidades privadas.
Historicamente, o sistema brasileiro se concentrou muito nos hospitais, ainda que a maior
parte dos investimentos do SUS tenha sido voltada para o atendimento de ambulatório.
Atualmente, as grandes «portas de entrada» do
cidadão ao sistema são os Postos de Socorro, especialmente nas localidades com estrutura de
atendimento primário insuficiente (OPAS).
Em 1996, 85 % dos gastos em ações e serviços de saúde foram dedicados à assistência
ambulatorial e hospitalar, correspondendo os
15 % restantes a ações básicas e outros programas. Em 2005, essa relação de gasto passou a
ser, aproximadamente, de 48 % contra 52 %,
com grande sacrifício na área assistencial. Isso
causou um prejuízo para as ações de tratamentos, que passaram a conviver com um subfinanciamento sem precedentes na história da
saúde pública.
10,7 % dos planos são pagos somente pelo
empresário, 46 % pelo empresário e o empregado e 33,3 % somente pelo empregado23.
Até 1994, uma parte significativa dos benefícios das operadoras era proveniente da especulação financeira, já que existe uma demora
de 60 a 90 dias no pagamento aos prestadores
(sem correção monetária). Até esse período, o
Brasil viveu as taxas mais altas de inflação de
sua história. A estabilização da economia através do Plano Real, o progressivo envelhecimento da população e a proibição de exclusões contratuais, provocaram um rápido aumento da
taxa de perdas das operadoras. De acordo com
os dados da ANS, em 2006 a taxa de sinistralidade média foi de: autogestores 81,2 %, seguradoras de 84 %, empresas de medicina de grupo
75,8 % e das cooperativas de 77,7 %. Conforme
os dados da Fundação Nacional Escola de Seguros, para a viabilidade do negócio, a taxa de sinistralidade deve permanecer abaixo de 75 %.
23.
IBGE (2005) PNAD 2003: Acesso e utilização de serviços de saúde. Suplemento. Rio de Janeiro: IBGE
35
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Página 36
GRÁFICO 1-20: NÚMERO DE LEITOS POR SETOR (PÚBLICO/PRIVADO)
450.000
400.000
350.000
300.000
250.000
200.000
150.000
100.000
19
82
19
83
19
84
19
85
19
86
19
87
19
88
19
89
19
90
19
92
19
99
20
02
20
05
0
81
19
79
19
8
19
78
19
77
19
19
76
50.000
Público
Privado
Fonte: IBGE, 2005.
Regular a oferta pela demanda de serviços é
competência exclusiva dos gestores do SUS. É sua
responsabilidade organizar e executar as centrais de regulamentação de leitos ou o sistema de
referência e contra-referência, evitando que os
hospitais continuem sendo «porta aberta». Os
estabelecimentos hospitalares continuam sendo
um complexo no qual são realizadas ações ambulatoriais, emergências e hospitalizações. As
ações de tratamentos básicas e de complexidade
média são financiadas pelo SUS que reduz valores, na média de 65 % menores dos custos habituais. Isso provocou uma crise financeira sem
precedentes nas prestadoras de serviços24.
A análise da produção hospitalar mostra
que em 2004, das 11.492.855 internações reali24.
25.
36
zadas pelo SUS, o setor privado foi responsável
por 58,6 %. Dessas, a grande maioria ocorre em
hospitais sem fins lucrativos. Segundo a pesquisa nacional realizada pelo ENSP/FIOCRUZ,
56 % dos hospitais se localizam em municípios
de até 30 mil habitantes e se constituem como
o único estabelecimento de saúde. Com a subremuneração, esse sistema está progressivamente fechando leitos para o SUS e oferecendo-os para as operadoras privadas.
O Brasil conta com 7.806 hospitais, dos
quais quase 21 % não realizam nenhum tipo de
atendimento para o SUS. Em 2005 havia
443.210 leitos hospitalares no Brasil, dos quais
66 % são privados e o restante pertence a associadas ou ao SUS.25
OPAS
IBGE - Pesquisa de Assistência Médica Sanitária (AMS) de 2005
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Página 37
Ao analisar a evolução temporal do número de leitos, pode-se observar uma redução progressiva nos leitos privados, a custa de um processo de «externalização» dos procedimentos.
O discreto aumento dos leitos do SUS é o resultado da disponibilidade de leitos públicos e redução de compra de serviços privados.
Quando se compara o número de leitos por
10.000 habitantes, o Brasil (com 26 leitos por
10.000 habitantes) tem uma das maiores proporções da América do Sul, abaixo da Argentina26. Ainda assim, essa proporção se encontra
muito abaixo da dos Estados Unidos, Canadá
ou da União Européia.
Existem grandes desigualdades na distribuição dos 333.538 leitos do SUS; quase 40 %
estão na Região Sudeste; 30 % na Região Nordeste; 16 % na Região Sul e 7 % nas Regiões Norte e Centro-Oeste.
Em 2005, no Brasil, havia uma média de 16,8
médicos, 6,4 enfermeiras e 11,3 dentistas, 32,8
auxiliares e técnicos de enfermagem, 2,1 nutricionistas e 5,4 farmacêuticos por cada 10.000
habitantes. A distribuição desses recursos humanos por regiões é mais ou menos heterogênea, ainda que exista uma maior concentração
de profissionais e recursos nas regiões metropolitanas. No gráfico a seguir, é mostrada a
densidade de profissionais médicos nas diferentes regiões do país.
Uma falta de estímulos e a heterogeneidade das condições locais de vida e a disponibilidade de recursos para exercer a profissão, determinam a saturação da oferta ou a oferta
26.
27.
desnecessária em algumas regiões associado à
carência de outras.
Por isso, um desafio para a saúde do Brasil
é o estabelecimento de uma política de planejamento de recursos humanos.
A criação dos Programas de Saúda da Família (PSF), a melhor remuneração e a dificuldade
de se estabelecer nos grandes centros, tem
atraído nos últimos anos profissionais para as
regiões mais distantes do país.
Existe um claro problema de formação dos
profissionais de nível superior, especialmente
nos médicos. Desde meados da década de 80
houve um boom de aberturas de faculdades de
medicina, chegando em 2006 a 121 faculdades
autorizadas. Atualmente, se formam no Brasil
11 mil médicos por ano, existindo somente
5.000 vagas para residências médicas. Isso provoca a colocação no mercado de profissionais
mal preparados e sem especialização. 27
As modificações decorrentes do intenso
processo de mudança vivido pelos Sistemas Nacionais de Saúde, em todo o mundo ocidental,
principalmente a partir dos anos 80 do século
passado, foram iniciadas principalmente sobre a
área de gestão do trabalho e da educação, impondo transformações importantes, tais como:
novas funções e áreas de competência; mudanças na organização do trabalho e na configuração dos equipamentos de saúde; mudanças nos
sistemas de incentivo; ênfase no desempenho e
avaliação. Ao mesmo tempo, estabeleceu-se
uma importante competência institucional,
buscando uma maior resolução, produtividade e
igualdade no serviço, com ênfase na necessidade de aperfeiçoar as funções de regulamentação
dos processos de desenvolvimento do pessoal.
OMS
Conselho Federal de Medicina e Federação Nacional de Médicos
37
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Página 38
GRÁFICO 1-21: DENSIDADE DE MÉDICOS POR 10.000 HABITANTES NAS REGIÕES DO BRASIL (2005).
28
22,8
21
17,3
16,8
Região Sul
Região
Centro-Oeste
14
9,9
8,2
7
0
Região
Norte
Região
Nordeste
Região
Sudeste
Fonte: Indicadores de Dados Básicos-IDB 2006.
Entre os desafios derivados das reformas
ocorridas e da consolidação do Sistema Único
de Saúde, no Brasil, destacam diferentes demandas, em diferentes cenários. No cenário do
trabalho, a gestão complexa de sistemas múltiplos de contratação e gestão, o imperativo de
gestão descentralizada, o incentivo para aumentar a qualidade e a produtividade, a flexibilidade contratual, a relevância do trabalho em
equipe e a gestão empreendedora voltada para
o reconhecimento dos direitos dos usuários
tornam visível a importância de, por um lado,
criar, implantar e institucionalizar alternativas
de educação permanente tanto para a formação de profissionais como para seu aperfeiçoamento do serviço; por outro lado, explicitam o
aumento notável da necessidade da melhoria
da qualidade do trabalho, pela nova «certificação» do profissional e as novas modalidades de
«credenciamento» e reconhecimento.
A partir dessa concepção, cabe ao Ministério da Saúde, a partir de 2003, com a criação da
Secretaria de Gestão do trabalho e da Educação
em Saúde, a introdução de propostas nacionais
38
que respondam a problemas comuns do Sistema que é Único e, portanto, com problemas semelhantes em todo o país. Na área educacional, o Departamento de Gestão da Educação
em Saúde (DGES), tratou de organizar sua intervenção em grandes êxitos, para atender respectivamente aos desafios da formação técnico-profissional; à adequação da graduação; a
regulamentação da especialização; a ênfase no
atendimento primário, através de residências e
especializações, e a capacitação para a gestão e
gerência do SUS. Buscou-se considerar a necessidade de diálogo permanente com os trabalhadores e com os setores educacionais e do
trabalho.
Temas mais sensíveis aos trabalhadores,
desde o próprio processo educativo, até questões específicas da gestão incluindo a negociação do trabalho, as condições de trabalho, os
planos de carreira, jornadas de trabalho, regulamentação do trabalho são responsabilidade
desta Secretaria. A construção de consenso
desses temas entre gestores e trabalhadores,
para a perfeita atuação do SUS; exige um diálo-
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go permanente que tem sido produzido no âmbito da Secretaria e as confederações, federações, sindicatos, conselheiros profissionais e
demais representantes dos trabalhadores. É o
que trata o Departamento de Gestão e a Regulamentação do Trabalho em Saúde (DEGRETS).
1.2.7. Desafios do Sistema de Saúde do Brasil
1.2.7.1. Desafio do sistema público
De acordo com o próprio Ministério da Saúde, o
SUS, apesar dos avanços no que se refere aos
seus princípios de orientação e à descentralização do atendimento e da gestão, hoje em dia
ainda são enfrentados grandes desafios:
• Fragmentação do processo de trabalho e das
relações entre os diferentes profissionais: esses são mal remunerados e muitas vezes trabalham em condições precárias, precisando
satisfazer uma grande demanda dos cidadãos.
• Fragmentação da rede assistencial dificultando a reciprocidade entre a rede básica e o
sistema de referência: em muitas localidades
estão presentes unidades de saúde regidas
por diferentes administrações (municipal, estadual ou federal), que não colaboram entre
si porque não existe uma coordenação que as
integre. Dessa forma, pode haver uma demanda não satisfeita associada com uma
oferta não coberta. Além disso, o paciente
pode estar presente em diferentes posições,
em diversas listas de espera. Não existe uma
unificação do planejamento, por isso geralmente não são realizadas ações coordenadas.
• Remuneração por sistemas de tabela de procedimentos: a remuneração dos prestadores
é realizada através de guias específicas (AIH e
SAI). Os valores estabelecidos são baseados
em tabelas de procedimentos. Por outro lado,
a existência de um limite para o número máximo de procedimentos cobrados (teto) é
uma defasagem nos valores de pagamento,
como já foi discutido anteriormente, sobretudo para os procedimentos de complexidade média, provocam um volume de atendimento insuficiente gerando listas de espera,
especialmente nesse nível de atendimento.
Para alguns tipos de procedimentos eletivos,
a lista de espera pode levar anos. Para a resolução de algumas dessas listas, ocasionalmente o SUS organiza, normalmente em
hospital universitário, «mutirões» de atendimento. Os «mutirões» ocorrem quando é
realizado um grande volume de intervenções
de patologias com grande lista de espera (cirurgia corretiva de hérnia, cataratas, varizes,
etc.) em um curto período de tempo com remuneração procedente de doação extraordinária.
• Remuneração baseada exclusivamente no
volume de produção, sem compromisso com
a qualidade.
• Gestão insuficiente dos gastos: De acordo
com um relatório do Banco Mundial, a falta
de planejamento das políticas públicas de
saúde, o excesso de burocracia (que gera
atrasos nas compras de equipamentos e na
contratação de pessoal) ou o excesso de funcionários pouco capacitados, combinado
com um pequeno número de pessoas qualificadas e a falta de investimento em manutenção preventiva de equipamento (reduzindo
sua vida útil), entre outros fatores, são os responsável pela falta de qualidade dos serviços
e o aumento evitável dos gastos.
• Organização do acesso ao sistema: a falta de
consultas ambulatoriais, tanto em atendi39
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Página 40
mento básico como em atendimento médico
mais complexo, provoca um aumento da demanda de atendimento em emergências,
seja por queixas de caráter real de emergência, provocadas por falta de tratamento de
problemas de ambulatório.
• A implantação do sistema de Sociedades Público Privadas para a área de saúde: a Lei das
PPPs sancionada em 30 de dezembro de
2004 permite a realização de concessões administrativas (isto é, sem pagamento pelo cidadão pelo serviço prestado): o grande desafio do sistema público será adequar este
modelo de gestão à complexidade do sistema de saúde. Existem modelos europeus
bem desenvolvidos e talvez sirvam como
benchmarking.
• Implantação do Qualisus: segundo o Ministério da Saúde, se trata de «um conjunto de
mudanças que pretendem proporcionar
maior conforto ao usuário, atendendo ao
grau de risco, atendimento mais efetivo pelos profissionais de saúde e menor tempo de
permanência no hospital». O investimento
necessário foi elevado e ainda não foram observados resultados.
1.2.7.2. Desafio do sistema privado
O sistema privado passou por um período turbulento na década de 90, tal e como já foi indicado. Alguns problemas ainda permanecem e
devem ser tratados de maneira adequada:
• Sobreutilização dos serviços: ainda que esse
problema também esteja presente no setor
público, é mais evidente no privado. A aparente gratuidade na prestação de serviços,
28.
40
Cedelar UFGM
dado que a existência de planos de co-participação ainda é pequena, faz com que o
usuário solicite assistência, muitas vezes
desnecessariamente e até uma solicitação
exagerada de exames complementares e de
procedimentos28.
• Compartilhar os sistemas de informação que
permitam realizar um benchmarking entre
as operadoras.
• Redução da sinistralidade. Como já foi discutido, a sinistralidade média das operadoras é
muito elevada, sobretudo para as que não
possuem serviços próprios. As seguradoras
estão impedidas de fazê-lo por força da lei,
mas deve encontrar alternativas viáveis. Para
as categorias que contam com serviços próprios, as alternativas que começam a despontar no mercado são: internação domiciliar, monitoração intensiva de pacientes de
alto risco, investimento em diagnóstico precoce, entre outros casos, são tendências que
começam a aparecer no mercado.
• Melhora da imagem perante os prestadores
e clientes. As estratégias de melhoria de gestão das operadoras passam por: um programa exaustivo de controle de custos, redução
dos obstáculos burocráticos para a liberação
de procedimentos, glosas (recusa de pagamento ao prestador) injustificadas. No que
se refere aos ganhos administrativos, essas
medidas, muitas vezes, estimularão os conflitos entre os principais agentes do subsistema: operadoras, prestadoras de serviço e
cliente. Medidas de caráter duvidoso como o
congelamento da tabela de honorários médicos, levaram os conflitos profissionais como
esses ao paroxismo. 2,54 % das queixas apresentadas diante dos serviços de proteção ao
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consumidor correspondem às operadoras.
Em 2006, as principais queixas foram devidas a reajustes por alteração de faixa etária,
negativa de cobertura, rescisão / substituição / alteração do contrato29.
• Presença de muitos hospitais pequenos: esse
problema que também está presente, em
menor escala, no SUS, dificulta as economias
de escala e aumenta os custos indiretos do
atendimento em saúde.
1.3. Chile
O Chile é um Estado unitário de governo democrático. O país se divide política e administrativamente em 15 regiões, cuja autoridade máxima
é o Intendente que lidera o Conselho Regional.
As regiões se subdividem, por sua vez, em 51 províncias regidas por um Governador e em 344 comunidades administradas por Prefeitos.
de saúde
socioeconômicas
A população chilena sofreu nos últimos anos
um processo de transformação demográfica
caracterizado por:
• Uma diminuição da fertilidade. A taxa de natalidade é mais baixa que na maioria dos países da América Latina, situando-se no ano de
2003 em 15,6 nascimentos por cada 1000 habitantes (Gráfico 1-22).
• Aumento da expectativa de vida. No ano
2000, a expectativa de vida já se situava em
29.
75 anos, o que supõe 17 anos mais que o ano
1965. Por sexo, a expectativa de vida para os
homens era de 73 anos e 79 para mulheres
(Gráfico 1-23).
Essa transformação e a velocidade com
que foi produzido o aumento de população fizeram com que em uma geração a população
do Chile fosse duplicada, estando previsto nas
projeções que esse aumento se estabelece nos
próximos anos (Gráfico 1-24). A esse aumento
da população e das expectativas de vida devem-se somar as expectativas da população
em relação à atenção da saúde em oposição a
projetar as políticas e estratégias em saúde.
Fundação Procon de São Paulo
41
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12:23
Página 42
GRÁFICO 1-22: TAXA DE NATALIDADE DO CHILE
Nacimientos por 1.000 habitantes
29
Argentina
27
Brasil
25
Chile
23
Colômbia
21
Ecuador
México
19
Peru
17
Uruguai
15
Venezuela
13
1990-1995
1995-2000
2000-2005
2005-2010
2010-2015
Fonte: Boletim demográfico nº 69. América Latina e Caribe. Estimativas de Projeções de População.
A principal conseqüência dessa transição
demográfica vivenciada no Chile foi caracterizada por uma crescente tendência em direção
ao envelhecimento da população. A idade média no Chile está situada em 32 anos. Em 2005,
os menores de 15 anos representam 25 % da
população e os de 65 anos e mais, 8 %. Estima-
se que no ano de 2050, essas porcentagens estarão por volta de 16 % para menores de 15
anos e de 21 % para os maiores de 65 anos (Gráfico 1-25).
No que se refere às desigualdades sociais,
no Chile foram realizados durante os últimos
anos grandes esforços voltados para a redução
GRÁFICO 1-23: EVOLUÇÃO DA TAXA BRUTA DE NATALIDADE E MORTALIDADE NO CHILE
45
(por mil habitantes)
40
35
30
Taxa bruta de natalidade (por mil)
25
20
2,6%
15
1,1%
10
5
0,6%
Taxa bruta de mortalidade (por mil)
0
19501955
19601965
19701975
19801985
19901995
Fonte: INE. Chile até 2050. Projeções de População.
42
20002005
20102015
20202025
2030- 20402035 2045
20452050
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12:23
Página 43
GRÁFICO 1-24: EVOLUÇÃO DA POPULAÇÃO (MILHARES DE PESSOAS)
25.000
Observado
Projetado
20.000
15.000
10.000
5.000
0
1950
1960
1970
1980
1990
2000
2010
2020
2030
2040
2050
As mudanças demográficas no Chile têm sido
acompanhadas nos últimos anos por mudanças na epidemiologia da região. As doenças infecciosas que em outros países da América Latina ainda são um problema, foram deixadas
em um segundo plano, dando vez a problemas
de saúde que estão associados a um estilo de
vida moderno e relacionados com enfermidades crônicas não transmissíveis (ECNT), tais
como os transtornos cardiovasculares, obesidade e outras.
Neste sentido, a principal causa de morte
30.
GRÁFICO 1-25: ESTIMATIVA
ANOS.
100
4,3
DISTRIBUIÇÃO DE POPULAÇÃO POR
7,9
90
21,6
80
70
(em porcentagens)
das diferenças existentes. Em menos de 15
anos, viu-se que a porcentagem de pessoas pobres foi reduzida em mais de 20 pontos percentuais (Gráfico 1-26). Os últimos dados indicam
que essa situação continua melhorando, uma
vez que se passou de uma incidência de pobreza de 18,8 % em 2003 para 13,7 % em 200630.
59,0
60
67,2
50
61,8
40
30
20
36,7
24,9
10
0
1950
2005
16,6
2050
65 anos e mais
15-64 anos
Menos de 15 anos
Pesquisa de Caracterização Sócio-econômica Nacional 2006
43
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12:23
Página 44
GRÁFICO 1-26 EVOLUÇÃO DA PORCENTAGEM DE PESSOAS POBRES (1990-2006)
45,0
40,0
38,6
35,0
32,8
30,0
25,0
27,7
25,6
23,2
21,6
23,8
20,0
20,2
15,0
17,5
16,0
13,7
14,6
10,0
5,0
0,0
18,7
20,1
13,0
1990
14,0
10,5
9,0
7,6
5,7
5,6
5,6
4,7
3,2
1992
1994
1996
1998
2000
2003
2006
Indigentes
Pobres não indigentes
Fonte: Pesquisa de Caracterização Sócio-econômica Nacional, Chile 2006.
GRÁFICO 1-27: DISTRIBUIÇÃO PERCENTUAL DOS ÓBITOS POR GRANDES GRUPOS DE CAUSA DE MORTE, 1970 – 2004. CHILE
%
30
25
20
15
10
5
0
Sistema
circulatório
Tumores
Sistema
respiratório
Causas
externas
1970
Sistema
digestivo
Endócrinas,
nutricionais
e metabólicas
Mal
definidas
Infecciosas
e parasitárias
2004
Fonte: Ministério da Saúde do Chile, Objetivos sanitários para a década 2000 – 2010.
no Chile no ano de 2003 foram às enfermidades do sistema circulatório, responsáveis por
28 % do total de mortes.
Em segundo lugar estão os Tumores Malignos (24 % do total de mortes). Portanto, entre as duas primeiras causas de morte somam
mais de 50 % do total.
Seguem em relevância as doenças do siste44
ma respiratório, as mortes devidas a causas externas e as doenças do sistema digestivo.
Diante dessa situação, as autoridades chilenas estão potenciando os esforços na prevenção; tratar e reabilitar aqueles problemas de
saúde que explicam a maior proporção de anos
de vida saudáveis perdidos, e que, portanto são
causa de mortalidade ou incapacidade evitá-
04/04/2008
12:23
Página 45
GRÁFICO 1-28: DISTRIBUIÇÃO PERCENTUAL DAS PRINCIPIAS CAUSAS DE MORTE (CHILE. 2003).
3%
2%
6%
28%
3%
3%
5%
8%
9%
9%
24%
Doenças do sistema circulatório
Tumores malignos
Doenças do sistema respiratório
Causas externas de mortalidade e morbidade
Doenças do sistema digestivo
Doenças de glândulas endócrinas, nutrição e metabólicas
Transtornos mentais e de comportamento
Sintomas, sinais e achados anormais clínicos
Doenças do sistema geniturinário
Doenças do sistema nervoso
Causas restantes
Fonte: Anuário de Estatísticas Vitais. 2003. INE Chile.
veis. Esse é o caso do Plano AUGE, cujo objetivo
é chegar a garantir a assistência dos principais
problemas de saúde da população (cobrindo
atualmente um total de 56 problemas de saúde).
A respeito das mudanças mais relevantes
que estão sendo feitas na sociedade chilena e
que estão afetando diretamente a incidência
dessas enfermidades, caberia destacar os seguintes:
• Tabagismo: Historicamente, a prevalência do
tabagismo no Chile tem sido elevada. Nos últimos anos, sua prevalência tem se mantido
estável e superior a 40 %. É importante ressaltar o alarmante consumo nos adolescentes e adultos jovens, nos quais a prevalência
seria superior a 55 %. Também se observa um
aumento desse hábito entre as mulheres e
setores socioeconômicos baixos e uma dimi-
nuição na idade de início do seu consumo31. O
tabagismo constitui a principal causa que
pode ser prevenida de numerosas enfermidades e problemas de saúde como diferentes
tipos de câncer, enfermidades cardiovasculares e respiratórias.
• Obesidade: O crescimento econômico, a urbanização e a globalização modificaram profundamente o estilo de vida dos chilenos, assimilando-se ao dos países desenvolvidos.
Esse fenômeno provocou um aumento no
consumo de alimentos altamente calóricos
(ricos em gorduras e açúcar), junto com um
aumento significativo do sedentarismo em
todos os grupos etários. Na atualidade, a
obesidade constitui um problema importante de saúde pública em todos os grupos etários da população chilena32.
A obesidade é considerada fator de risco de
31.
Alvarado R, Talavera G. A epidemia de tabagismo no Chile: Evolução durante a última década. Rev Chile
Saúde Pública 2003; 7: 69-73
32. Albala C, Vio F, Kain J, Uauy R. Nutrition transition in Chile. Determinants and consequences. Public Health Nutrition 2002; 5: 123-8.; Kain J, Vio F, Albala C. Obesity trends and determinant factors in Latin America.
Cad Saude Pública 2003; 19 (Sup 1): S77-S86.
45
04/04/2008
12:23
Página 46
TABELA 1-3: 56 PROBLEMAS DE SAÚDE CONSIDERADOS NO PLANO AUGE
56 patologias consideradas no Plano AUGE
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
Atendimento de parto com analgesia
Todos os cânceres infantis
Câncer cervical
Câncer de mama
Leucemia (adultos)
Linfoma (adultos)
Câncer de testículo
Câncer de próstata
Câncer gástrico
Câncer de vesícula e vias biliares
Cânceres terminais (cuidados paliativos)
Doença isquêmica (infarto miocárdio)
Transtornos de condução
Cardiopatia congênita operável
Defeitos do tubo neural
Lábio leporino e fissura palatina
Insuficiência renal crônica
HIV/AIDS
Cataratas
Queimaduras extensivas
Politraumatismos com e sem lesão medular
Hérnia núcleo pulposo
Tumores e cistos SNC
Aneurismas
Retinopatia diabética
Vícios de refração
Perda de dentes no idoso
Cirurgia requerendo prótese
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.
51.
52.
53.
54.
55.
56.
Hipoacusia
Hiperplasia benigna da próstata
Pneumonias no idoso
Órteses idoso (bengalas, cadeira de rodas, outros)
Hemofilia
Fibrose cística
Escoliose
Depressão
Dependência de álcool e drogas
Psicoses (transtornos psiquiátricos severos)
Asma brônquica
EPOC
Hipertensão arterial
Acidente vascular encefálico
Diabetes Mellitus Tipos I e II
Parto prematuro
Renitopatia do prematuro
Dificuldade respiratória do recém-nascido
Acidentes que exigem UTI
Artrite reumatóide
Artroses
Epilepsia (melhoria programa tratamento infantil)
Trauma ocular
Descolamento de retina
Estrabismo (crianças até nove anos)
IRA (crianças até 15 anos)
Saúde oral integral
Emergências odontológicas
Fonte: Plano AUGE. Governo do Chile.
enfermidade relevantes como à diabete mellitus, dislipidemias, hipertensão arterial, arteriosclerose, problemas osteomusculares.
• Sedentarismo: Na mesma linha que a obesidade, a porcentagem de sedentarismo entre
a população chilena é elevada, situando-se
em 91 % entre a população maior de 15 anos.
• Problemas do meio-ambiente: No Chile, constituem um grupo de fatores importantes relacionados com dano à saúde. Nas áreas ur46
banas, se relaciona com a má qualidade do
ar, especialmente no inverno e outono. Em
algumas zonas rurais, os principais problemas estão associados à falta de água potável
(que afeta especialmente a população indígena). Outros problemas do meio-ambiente
com impacto na saúde são a contaminação
do solo, alimentos e o surgimento de enfermidades por reservatórios animais ou transmissores.
04/04/2008
12:23
Página 47
siona o sistema de seguros privados e o Funda
Nacional de Saúde (FONASA) através da Superintendência de Saúde. As principais funções
desenvolvidas pelo MINSAL se concentram em
sua atividade de direção, de projeto de políticas
e programas, de coordenação das entidades da
área e de supervisão, avaliação e o controle de
políticas de saúde.
• Outros problemas ligados ao desenvolvimento urbano: Como conseqüência do processo
de urbanização, pode-se observar um aumento de problemas psicossociais como o
estresse, a dependência de drogas, os transtornos emocionais e a violência.
Da mesma forma que acontece em outros
países da América Latina, a população chilena é fundamentalmente urbana, sendo em
2005 86,8 % do total da população de acordo
com os dados do INE em áreas urbanas.
O subsetor de saúde pública chileno
O maior peso do sistema de saúde chileno recai
sobre o setor público, que é o que dá cobertura
à população mais pobre, de maior idade e com
maior carga de doenças. Neste momento, 80 %
da população chilena é atendida por prestadores do sistema público.
O Ministério da Saúde (MINSAL) tem a seu
cargo 29 Serviços de Saúde descentralizados
territorialmente, cada um dos quais gere seus
próprios hospitais, com vários níveis de complexidade e centros de atendimento aberto. Do
MINSAL dependem a Subsecretaria de Saúde
saúde do Chile
O setor de saúde do Chile é um sistema misto
composto por dois subsetores, o setor público e
o privado, que participam tanto no âmbito dos
seguros de saúde como na prestação de serviços de saúde.
Ambos os setores são regidos pelo Ministério da Saúde (MINSAL), que coordena o Sistema
Nacional de Serviços de Saúde (SNSS) e supervi-
GRÁFICO 1-29: EVOLUÇÃO DA DISTRIBUIÇÃO PERCENTUAL DA POPULAÇÃO, URBANO E RURAL.
100%
13,4
13,2
13,0
12,9
12,8
86,6
86,8
87,0
87,1
87,2
2000
2005
2010
2015
2020
80%
60%
40%
20%
0%
População urbana
População rural
47
04/04/2008
12:23
Página 48
ILUSTRAÇÃO 1-2: O SISTEMA DE SAÚDE CHILENO
MINISTÉRIO DA SAÚDE: Autoridade Sanitária Reguladora
SEGUROS
PROVIMENTO
SERVIÇOS
CONTRIBUIÇÃO
TRABALHADOR
ESTADO
FINANCIAMENTO
Forças
Armadas
14,2 % segurados
FONASA 69,5 %
segurados
Hospitais
SNSS
Hospitais
Forças
Armadas
CDT
CRS
Consultórios
SETOR PÚBLICO
Pública, responsáveis pela promoção da saúde,
vigilância, prevenção e controle das enfermidades que afetam a população; e as Subsecretarias de Redes Assistenciais, responsáveis pela
coordenação das redes assistenciais.
Seu principal órgão de financiamento é o
Fundo Nacional de Saúde (FONASA), que atua
como fornecedor de seguro público de saúde e
que atende a 63 % da população.
O FONASA oferece duas possibilidades de
acesso aos serviços de saúde:
• Uma modalidade institucional orientada à
população indigente e na qual a prestação se
restringe à rede pública de serviços.
• Uma modalidade de livre escolha, para contribuintes e beneficiários, na qual eles têm a
opção de escolher entre os prestadores públicos e uma lista de prestadores privados que
têm convênio com FONASA.
48
EMPRESAS
7 % DO SALÁRIO
ISAPRE 16,3 %
segurados
Mensalidades
Hospitais
atendimento
doenças
profissionais
Clínicas
Consultas
médicas
Centros de
atendimento
ambulatorial
SETOR PRIVADO
O financiamento é procedente da contribuição fiscal e daqueles assalariados que escolhem essa opção, os que realizam uma contribuição obrigatória de 7 % do seu salário.
Outros órgãos que integram o Sistema Nacional de Serviços de Saúde são:
• Instituto de Saúde Pública (ISP). Serviço público descentralizado, com autonomia de
gestão, com personalidade jurídica e patrimônio próprio. Depende do Ministério da
Saúde. Suas funções são a de contribuir para
a melhoria da saúde da população, garantir a
qualidade de serviços e bens, a fiscalização e
normalização.
• Central de Abastecimento (CENABAST): abastece de medicamentos e dispositivos médicos
os estabelecimentos do Setor Público de Saúde, atuando mediante mandato ou em representação desses através de convênios nos
quais se estabelece uma comissão pelos servi-
04/04/2008
12:23
Página 49
ços prestados pela CENABAST. A missão do
CENEBAST consiste em intermediar com eficácia, transparência e eficiência os requerimentos dos medicamentos, insumos médicos
e bens públicos da rede assistencial de saúde,
mediante a liderança de informação, tecnologia e conhecimento, garantindo a disponibilidade oportuna dos produtos requeridos.
• A Superintendência de Saúde é a encarregada de:
– Supervisionar e controlar as Isapres (Instituições de Saúde Preventiva) e ficar atenta
ao cumprimento das obrigações impostas
pela lei como Regime de Garantias em Saúde, os contratos de saúde, as leis e os regulamentos que as regem.
– Supervisionar e controlar o Fundo Nacional
de Saúde em todas as questões que tenham estrita relação com os direitos que
têm os beneficiários da lei Nº 18.469 nas
modalidades de atendimento institucional, de livre escolha, e o que a lei estabeleça
como Regime de Garantias em Saúde.
– Fiscalizar todos os prestadores de saúde
públicos e privados sejam pessoas físicas
ou jurídicas, a respeito de seu credenciamento e certificação, assim como a manutenção do cumprimento dos padrões estabelecidos no credenciamento.
O subsetor de saúde privada chileno
No Chile, os trabalhadores podem escolher entre realizar sua contribuição de 7 % do salário
ao FONASA ou às seguradoras privada denominadas Instituições de Saúde Preventiva (ISAPREs). A afiliação a uma ISAPRE requer o pagamento de um prêmio fixado por cada uma
delas em função do tipo de seguro e as características do segurado.
GRÁFICO 1-30: DISTRIBUIÇÃO
DA POPULAÇÃO POR SISTEMAS DE
SEGURO
14,20%
16,30%
69,50%
FONASA
ISAPREs
OUTROS
Fonte: OPS. Análise de situação e tendências de saúde.
No momento, operam no Chile 14 ISAPREs
que trabalham fundamentalmente com prestadores privados (algumas delas dispõem de
uma rede própria de serviços).
Essas instituições proporcionam cobertura
para mais de 3,4 milhões de pessoas. Devido à
alta competência que existe entre elas, eles desenvolveram produtos de serviços mais completos e a menor preço entre os que se destacam os planos coletivos, serviços para
enfermidades catastróficas e terceira idade.
Do ponto de vista do setor privado prestador de serviços, ele é composto por clínicas,
centros médicos, consultar médicas, laboratórios, farmácias geridas por sociedades privadas
que se localizam em sua maioria nas zonas de
maior concentração de população. A presença
de ONGs é escassa, embora tenham sido implantadas instituições de caridade como a Cruz
Vermelha ou Cáritas Chile.
A seguir encontra-se um artigo escrito pelo Sr.
Ricardo Fábrega Lacoa, Subsecretário de Redes
49
04/04/2008
12:23
Página 50
Assistenciais do Ministério de Saúde, com o
qual se pretende apresentar a reforma na saúde realizada no Chile.
cial, assim como nos processos de integração
dessa rede e na interação com a população.
Com a convicção de que «informação é cuidado», o Ministério da Saúde toma iniciativas
«O Chile conta com um Sistema de Saúde
que, desde a década de 50, vem construindo uma
com o objetivo de implantar novas ferramentas
de gestão na informação do setor.
história de conquistas sanitárias graduais e sig-
O presente documento resume o sistema
nificativas que o colocaram em uma posição de
de saúde chileno, sua organização e prioridades
excelência em reação aos índices de saúde da sua
e contém aquelas iniciativas de TIC que são
população». Essas conquistas e a atual mudança
mais significativas para a conquista dos objeti-
de perfil epidemiológico de nossa população de-
vos da Reforma a médio e longo prazo.
ram passagem para novos desafios. No contexto
de um Estado que dispõe de um serviço para as
necessidades de seus habitantes, foi iniciado um
processo de transformações profundo no sistema sanitário, o que se retrata na Reforma do Setor que se realiza no Chile desde o ano de 2002.
O objetivo essencial da Reforma do setor
tem sido melhorar a qualidade de vida de toda a
população, ele se baseia na definição de metas
sanitárias de acordo com as necessidades das
pessoas, que são voltadas para diminuir as desigualdades e fornecer serviços adequados para
as necessidades e expectativas da saúde da população. Para isso, as inovações do sistema de
saúde são baseados em três eixos fundamen-
Neste momento, o Chile é o único país na
América Latina que está fazendo uma Política
de Estado em Saúde, que tem sua origem na Reforma de Saúde aprovada pelo Congresso da República no ano de 2004 e cujo principal objetivo
é a adequação do sistema de saúde às mudanças previstas. Essa transformação que está sendo feita tanto em nível público quanto privado.
Desde o ano 2000 tem sido aprovado no
Chile um conjunto de leis que regulamentam a
reforma de saúde e que estão encaminhadas
para alcançar uma série de metas durante o período 2000-2010. As principais leis que foram
desenvolvidas são:
tais: instalação de um modelo de atendimento
integral com enfoque familiar e comunitário,
fortalecimento da rede de atendimento e incorporação de um sistema de acesso universal e
garantias explícitas em saúde.
Esse processo de Reforma impõe um desafio de modernização da organização de informação para a gestão em saúde, a fim de entregar o melhor cuidado e realizar uma utilização
adequada dos recursos disponíveis. Essa modernização considera a incorporação de ferramentas como as Tecnologias de Informação e
Comunicações no trabalho cotidiano dos estabelecimentos de saúde de toda a rede assisten-
50
• A Lei do Regime Geral de Garantias em Saúde
(Lei Nº 19.996, setembro de 2004), conhecida
também como a Lei AUGE. É o instrumento
de regulamentação da saúde criado para garantir o Acesso Universal para prestações integrais e Garantias Explícitas. Seu objetivo é
garantir por lei o atendimento em saúde
oportuno, de qualidade, a todos os chilenos
sem discriminação de idade, gênero ou capacidade de pagamento, promovendo a qualidade e o acesso a saúde. O sistema garante a
proteção financeira para um conjunto de
problemas de saúde prioritários.
04/04/2008
12:23
Página 51
Essa lei estabelece um Regime Geral de Garantias de Saúde que se aplica a todos os segurados, sejam do FONASA ou ISAPRES, tendo o objetivo de garantir assistência de um
total de 59 problemas de saúde (objetivo alcançado em julho de 2007). Essa listagem
(incluída na cláusula de Principais problemas
de saúde) é revisada periodicamente por
uma comissão especialista e modificada de
acordo com as circunstâncias.
• A Lei de Autoridade Sanitária e Gestão (Lei Nº
19.937, fevereiro de 2004), que tem a finalidade de:
– Separar as funções de prestação de serviços de saúde e regulamentação do setor.
– Fortalecer a autoridade na questão de saúde
– Criar um sistema de credenciamento dos
prestadores públicos e privados.
Por exemplo, o modelo de autogestão de
Hospitais estabelecido por essa lei, pelo qual
os 56 hospitais de Tipo I e II que existem no
Chile terão como prazo máximo o ano de
2009 para aderir ao regime de autogestão,
está funcionando o obtendo bons resultados.
Neste momento, há no Chile sete hospitais
autogeridos.
• A Lei sobre Instituições de Saúde Preventiva
(Lei Nº. 20.015 de 2005), que modifica os artigos da Lei de Instituições de Saúde que criou
a SISP e que ditava as normas para a outorga
de prestações pela ISAPRE.
• A Lei de Direitos e Deveres dos Pacientes, regula o cumprimento dos direitos de saúde e
protege os pacientes.
Essa reforma do Seguro Social de Saúde no
Chile, que está voltada para a melhoria da saúde de sua população, é planejada sobre uma série de princípios que são:
• Reduzir as desigualdades a partir de um aumento da participação social, da igualdade e a
solidariedade em saúde. O cumprimento da
Lei do Regime Geral de Garantias em Saúde é
o elemento mais essencial da reforma do
ponto de vista da percepção do cidadão e o
que na atualidade está tendo maiores dificuldades em sua implantação. O sucesso do
processo de reforma vai depender em grande
parte de como a população perceba que estão garantidos seus diretos de acesso, oportunidade, qualidade e proteção financeira
para o conjunto de problemas de saúde definidos.
• Garantir o direito à saúde da população, fornecendo a ela serviços de acordo com suas
expectativas. Os cidadãos chilenos estão
mais bem informados, são conscientes de
seus direitos, valorizam mais uma boa saúde
e um bom serviço, são capazes de comparar e
escolher alternativas, e por isso, progressivamente, estão cada vez mais exigentes e pedem uma maior qualidade.
• Melhorar o nível de saúde da população a partir de um uso mais eficiente dos recursos. Para
isso, no Chile foi planejado o desenvolvimento de um novo modelo de atendimento que
permite enfrentar os desafios do envelhecimento da população e das mudanças da sociedade a um custo aceitável. O excessivo número de pacientes adultos mais velhos sem
recursos requer que sejam feitas mudanças
no modelo de cuidados e de controle social
em colaboração com outros setores. Nesse
sentido, o novo modelo de atendimento que
promove a reforma se sustenta em dois pilares:
– Um atendimento centrado no paciente, no
qual as atividades de progresso e prevenção da saúde cobram uma vital importân51
04/04/2008
12:23
Página 52
cia. O objetivo é poder aumentar as capacidades de autocuidado das populações com
menos recursos e evoluir até um atendimento baseado em potenciar as capacidades da família (modelo de saúde com
orientação familiar e comunitária)
– O progresso do Atendimento Primário. O
fortalecimento do Atendimento Primário
mediante um aumento de seus recursos e
capacidades permitirá controlar o aumento dos custos do sistema e contribuir com
uma maior capacidade de resolução a todos os pacientes.
Um exemplo desse novo modelo de atendimento são os 60 «Centros Comunitários
de Saúde Familiar» que foram implantados
no Chile, uma forma diferente de prestação de saúde a usuário que tem como base
o denominado Modelo de Atendimento Integral em Saúde com enfoque familiar e
comunitário. Seu ponto de geração é a própria comunidade, buscando estimular nela
uma resposta ativa que favoreça a participação do beneficiado, de forma que este
assuma uma função como agente de mudança em sua própria situação de saúde.
Com a implantação desses centros, pretende-se compartilhar a responsabilidade
do atendimento de adultos mais velhos e
pessoas dependentes com a comunidade,
minimizando a pressão assistencial, além
de avançar para dois grandes propósitos
do sistema: o progresso da saúde e a prevenção das patologias de modo a gerar as
melhoras esperadas da saúde pública no
Chile.
Em definitivo, a Reforma de Saúde no Chile
está mudando a organização do sistema sanitário de forma drástica e significativa, uma mu52
dança que é profunda e que está sendo feita de
forma acelerada, o que implica um nível de exigência muito alto para todos os envolvidos.
Além disso, sua implantação supõe uma mudança cultural importante como conseqüência
da mudança de papéis dos envolvidos e as mudanças no modelo de atendimento ao paciente.
Portanto, para poder alcançar todas essas
metas, será necessário que os diferentes envolvidos públicos e privados atuem de forma alinhada e correta. Vale ressaltar que no desenvolvimento da reforma ainda se avançou muito
pouco nos temas de Saúde Pública, sendo um
campo no qual será imprescindível conseguir
um maior nível de envolvimento por parte do
setor privado.
Por outro lado, a implantação de instrumentos e ferramentas adequadas como são as
Tecnologias da Informação e Comunicação
(TIC) são essenciais para a reforma do sistema
de saúde no Chile. Assim, de frente à realização
dos objetivos marcados, será essencial a implantação de sistemas de informação que facilitem a interlocução com a população e a relação do profissional com o paciente neste novo
modelo de atendimento ou sistemas de informação que contribuam com uma maior evidência e informação que ilustre para os planejadores e para aqueles que devem tomar as
decisões. A falta de informação faz com que a
capacidade para a tomada de decisões adequadas seja deficiente. Um exemplo disso é um
Hospital na zona urbana de Santiago, inaugurado no ano de 2002, no qual foi estimado um
excesso de leitos no serviço de pediatria que
hoje estão ocupados por pacientes adultos, por
uma informação insuficiente adequada para o
planejamento e pela defasagem temporal entre a definição do perfil do projeto hospitalar e
o início do mesmo.
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12:23
Página 53
GRÁFICO 1-31: GASTO COM SAÚDE NA AMÉRICA LATINA (2004)
Peru
Equador
6,40%
Chile
6,60%
Media LAC
Cuba
Costa Rica
Colômbia
Argentina
União Européia
9,30%
EUA
0%
13%
2%
4%
6%
8%
10%
12%
14%
Fonte: OPS, Organização Mundial da Saúde.
De acordo com os dados publicados pela Organização Pan-americana de Saúde (OPS), o gasto
com Saúde do Chile no ano de 2004 foi de 6,4 %
do PIB, gasto que está próximo à média dos países da América Latina (6,6 %) e abaixo do gasto
da União Européia (9,3 % do PIB) e dos EUA (13 %
do PIB). No ano de 2006, esse gasto foi ligeiramente aumentado, subindo para 8,3 % do PIB.
A tabela a seguir mostra a evolução que
teve o gasto total em saúde, assim como a por-
centagem de gasto público e privado no Chile
nos últimos anos.
Do ponto de vista das principais fontes de
financiamento que pagam os gastos dos atendimentos de saúde recebidos pelos beneficiários chilenos, elas se dividem em:
• Os impostos gerais ou contribuição fiscal, que
representam aproximadamente 54 % do financiamento do subsetor público (FONASA e
Forças Armadas).
• A contribuição legal que representa 7 % do sa-
TABELA 1-4: CHILE: GASTO PÚBLICO E PRIVADO EM SAÚDE
Gasto total em Saúde (milhões de US$)
Gasto público (milhões de US$)
Gasto privado (milhões de US$)
2002
2003
2004
2005
4.538
2.183
4.470
2.160
5.102
2.397
6.422
3.022
2.355
2.310
2.705
3.400
Gasto público (%)
48,10 %
48,31 %
46,99 %
47,06 %
Gasto privado (%)
51,90 %
51,69 %
53,01 %
52,94 %
Fonte: World Health Organization, National Health Accounts Series
53
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12:23
Página 54
lário dos contribuintes ou receita tributável,
supõe 39 % do financiamento do sistema público. No caso do subsistema ISAPRE, as contribuições legais, mais as adicionais e voluntárias estimam por volta de 68 %.
• Os co-pagamentos das pessoas inscritas no
sistema público na modalidade de livre escolha representam cerca de 7 % do financiamento deste subsetor. No caso do subsetor
privado, estima-se esse financiamento em
32 %.
• A contribuição das empresas, destinada para
cobrir as enfermidades de trabalho. Supõe
0,95 % da receita tributável.
• As contribuições municipais, através dos desembolsos dos governos públicos.
A distribuição atual dessas fontes de financiamento corresponde à seguinte distribuição
percentual:
GRÁFICO 1-32: FONTES DE FINANCIAMENTO DO SETOR DE SAÚDE
NO CHILE.
9,9 %
6,3 % 2,1 % 1,3 %
22,0 %
10,8 %
11,4 %
Cont. Privadas
Cont. fiscal
Cont. Públicas
21,0 %
15,2 %
Despesas diretas
Co-pagamentos
Despesas
Farmácia
Contribuição
Empresas
Outros
Contribuição
Municipal
Fonte: World Health Organization. Nacional Health
Accounts Series.
Partindo da base de que os resultados em
questão de saúde que foram alcançados no
54
Chile nos últimos anos são surpreendentes levando em conta os recursos para a saúde existentes, o setor de saúde no Chile enfrenta nos
próximos anos grandes desafios a partir da
perspectiva de seu financiamento e sustentabilidade. Nesse sentido, os principais desafios
que o sistema enfrenta são:
• Fazer um uso mais eficiente dos recursos. As
patologias derivadas da mudança demográfica e epidemiológica, junto com os avanços
tecnológicos estão provocando pressões nos
custos do sistema de saúde chileno. Isso provoca desafios importantes para a capacidade
de financiar os serviços de saúde, na medida
em que aumenta a importância relativa dos
problemas das pessoas de terceira idade e
dos doentes crônicos. Por isso, melhorar a eficiência a partir de uma designação adequada
e gestão dos recursos é fundamental para a
sustentabilidade futura do sistema de saúde.
Nesse sentido, a reforma de saúde está concentrando seus esforços no desenvolvimento
de modelos de gestão em rede para favorecer
o uso compartilhado dos recursos de forma
que estes estejam disponíveis para todos e
na geração de incentivos para fazer deles um
uso mais eficiente. Por outro lado, o aumento
previsto do gasto em saúde em Atendimento
Primário permitirá aumentar seu nível de resolução e maximizar os resultados globais do
sistema.
A partir da perspectiva da prestação de serviços, a oferta de valor que existe atualmente
no Chile no nível de prestações não está adequada nem ao setor público nem ao privado,
em termos de custo-eficiência, às necessidades de saúde. Os problemas geriátricos e crônicos são resolvidos com a mesma oferta e
recursos que outras necessidades.
04/04/2008
12:23
Página 55
• Aumentar a colaboração público privada para
poder assumir e financiar o aumento do custo do seguro. Essa maior colaboração do ambiente público e privado pode se desenvolver
entre outros caminhos possíveis, por:
– Aumentar a compra de serviços do setor
público ao privado através da compra dos
excessos de demanda, uma vez que se tenha conseguido maximizar previamente a
eficiência de ambos os setores sob padrões
de qualidade semelhantes.
– Estabelecer mecanismos e protocolos de
atuação entre o setor público e o privado,
nos quais a relação agente-prestador, segurador e cliente - esteja mais equilibrada.
– Externalização das concessões, a partir da
promoção de iniciativas de financiamento
público-privadas que incluam a construção
de centros e a exploração de serviços por
parte dos agente mais preparados em âmbitos como a gestão do equipamento, os
sistemas de informação, as questões dos
gases medicinais e a prestação de qualquer
outro serviço clínico ou não clínico (limpeza, manutenção, segurança, etc.). Dessa
forma, se evitará atrasar as necessidades
de investimento por falta de orçamentos.
– Trabalhar em esquemas que permitam
compartilhar o risco das carteiras tanto
dos seguros privados como do seguro público, evitando assim o fenômeno da seleção por risco e de resseguro implícito que
tem o Fonasa com relação as Isapres. Além
disso, potenciar que os seguros privados
possam sustentar planos adequados a
seus beneficiários de maior risco ao longo
de toda a sua vida.
Por outro lado, destacar que não existe o
consenso de todos os interessados a respeito das propostas de subsídio da deman-
da, que gerem sistemas de planos públicos,
privados ou mistos mediante a criação de
modelos nos quais fique estabelecida uma
maior participação do mercado dos seguros.
Deve-se levar em conta que FONASA atua
como um seguro de saúde não discriminatório, solidário e obrigado a dar cobertura a
todas as pessoas que queiram se afiliar.
Esse fato permite que as Isarpes estabeleçam uma série de restrições de acesso às
pessoas de maior risco como a terceira idade, doentes crônicos e os setores com menores receitas; pelo que o seguro desses
grupos recai sobre FONASA, recebendo um
subsídio do Estado. Por não haver maior conexão entre FONASA e ISAPRES, essas não
transferem nenhum custo maior, sendo as
taxas de crescimento dos gastos de saúde
muito semelhantes em ambos os casos.
• Aumentar os investimentos nos centros especializados em patologias ou complexidades
específicas. Uma maior especialização dos
centros permitirá que se consiga aperfeiçoar
os custos das prestações.
O Sistema Nacional de Serviços de Saúde chileno estabeleceu uma rede assistencial baseada
em três níveis, dependendo do grau de cobertura e complexidade assistencial:
Nível Primário
É caracterizado por sua complexidade mínima
e ampla cobertura. É gerido em nível municipal
e devem se coordenar com os serviços de saúde
estaduais. É o nível encarregado de realizar
atendimentos de caráter ambulatorial nos Postos Rurais de Saúde e nos Consultórios Gerais,
55
04/04/2008
12:23
Página 56
Urbanos e Rurais. Neste nível são desenvolvidos os Programas Básicos de Saúde das Pessoas
(progresso e prevenção da saúde e a cesta de
prestações). O pessoal designado para cada
centro depende da população designada que
deve ser atendida, assim como da natureza das
atividades que são realizadas no mesmo.
As principais atividades realizadas neste nível de atendimento são: Controles de saúde
(que representam 2/3 do total de atendimentos
deste nível e que incluem os controles de gravidez, da criança saudável, do adulto mais velho
e, de forma relevante, as pessoas com patologias crônicas), Consultas de mobilidade, Visitas
Domiciliares, Educação de Grupos, Vacinações
e Alimentação Complementar. Os serviços realizados neste nível são muito voltados para a
prevenção, assim como o atendimento centrado no modelo de saúde familiar e comunitária.
elementos de apoio clínico diagnóstico e terapêutico, têm maior complexidade técnica.
De acordo com os dados oferecidos pelo
Departamento de Estatísticas e Informação de
Saúde, no ano de 2004 no Chile existia um total
de 196 centros hospitalares. Esses Hospitais
são organizados de acordo com quatro níveis,
dependendo de seu tamanho, complexidade e
população a que atendem. Os de Tipo IV são os
mais simples e se localizam em cidades de
aproximadamente 10.000 habitantes e contam com menos de 100 leitos. Ao contrário, os
classificados como Tipo I são os hospitais mais
complexos, encontram-se em cidade com mais
de 500.000 habitantes, contam com mais de
500 leitos e possuem serviços de emergência,
residência interna e unidades de tratamento
intensivo.
TABELA 1-5: ORGANIZAÇÃO DOS HOSPITAIS NO CHILE
Nível Secundário
Sua complexidade é intermediária e sua cobertura, média. A característica fundamental deste nível é que atua por referência e que suas
ações envolvem tanto o atendimento aberto
como fechado em estabelecimentos hospitalares. Principalmente inclui maior participação
profissional de especialidades, com certo grau
de diferenciação e maior proporção de elementos de apoio diagnóstico e terapêutico.
Nível Terciário
Ao contrário dos casos anteriores, sua complexidade é alta e sua cobertura reduzida. Atua
como centro de referência com caráter regional, supra-regional e em ocasiões nacionais. A
ele cabe realizar prioritariamente ações de
atendimento fechado mesmo quando realiza
também atendimentos ambulatoriais. Seus recursos humanos são de alta especialização e os
56
Nível de
complexidade
Baixa
Subsistema de atendimento
Ambulatorial
Posto Rural
Hospitalar
Hospital tipo IV
Consultório Rural
Consultório Geral
Urbano
CECOF
Centros de saúde
Familiar
Média
Centro de
Referência de
Saúde
Hospital tipo III
Alta
Centro Diagnóstico Hospital Tipo II
Terapêutico
Hospital Tipo I
A distribuição dos hospitais por tipo de
complexidade é mostrada no gráfico a seguir:
O número total de leitos hospitalares no
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Página 57
GRÁFICO 1-33: DISTRIBUIÇÃO DE HOSPITAIS NO CHILE
60
99
50
Os tipos DEL são
hospitais privados
combinados.
40
30
37
20
23
23
14
10
0
2004
Hospital tipo IV
Hospital tipo III
Hospital tipo I
Hospital DEL
Hospital tipo II
Fonte: DEIS, indicadores hospitalares por serviços de saúde, 2004.
Chile é de 39.790, o que supõe três leitos por
cada 1.000 habitantes33, proporção que está
acima da média dos países da América Latina.
Do total de leitos, aproximadamente 70 % são
leitos públicos34.
Os centros classificados dentro do subsistema de atendimento ambulatorial são centros fundamentalmente incluídos no nível de
atendimento primário, com uma infra-estrutura de meios simples de apoio diagnóstico e um
arsenal terapêutico determinado. No Chile
existe um total de 526 Centros de Atendimento
Primário municipal.
Nesse marco de provisão, os principais desafios que o sistema de saúde chileno enfrenta
se resumem em:
• Aumentar o nível de solução das patologias de
menor complexidade nos centros de Atendimento Primário, combinado com a colabora33.
34.
ção de especialistas que dêem suporte ao
atendimento primário, seja de forma remota
ou presencial.
• Fomentar a ambulatorização dos serviços clínicos, que além de reduzir os custos da hospitalização, diminuir os efeitos adversos e melhorar a qualidade recebida pelo paciente,
permitirá que as necessidades de leitos não
aumente mais além do aumento que está
provocando o crescimento da população com
maiores níveis de dependência.
• Levando em conta a insuficiência da oferta
total e a capacidade de resolução atual, é fundamental evoluir no modelo de ordenação, coordenação e comunicação das redes. Para poder alcançar com sucesso os objetivos da
reforma, é necessário gerar uma verdadeira
visão da rede assistencial, na qual os hospitais pensem em rede e na qual se alcance
uma coordenação autêntica inter e intra-hos-
Banco Mundial. Base de Dados 2005
DEIS, indicadores hospitalares por serviços de saúde, 2004
57
04/04/2008
12:23
Página 58
pitalar. Isso vai exigir mudanças culturais importantes e uma maior responsabilidade social por parte de todos os agentes envolvidos.
Nessa linha há dois desafios a considerar:
– A necessidade de potenciar junto com um
maior desenvolvimento da oferta, uma
maior inter-relação entre os centros dos
fornecedores públicos e privados, que entre outras causas, pode na verdade estar
provocando algum nível de ineficiências na
distribuição global dos recursos. Tal como
foi destacado anteriormente, a interação
público-privada que está vigente no momento no Chile gera problemas de eficiência, junto com uma má gestão dos recursos
públicos, não apenas no nível do financiamento, mas também do fornecimento. É
necessário um maior aprofundamento de
uma mistura saudável de competência/
cooperação no nível da prestação de serviços entre o setor público e o privado. Isto é,
a capacidade do setor público de dar atendimento aos beneficiários do setor privado
e por sua vez, quando necessário, subcontratar serviços no setor privado.
– De frente para a melhoria da coordenação
dos recursos e o desenvolvimento das redes, será indispensável a disponibilidade
de Tecnologias da Informação que facilitem o tratamento e a gestão compartilhada de todos os recursos da rede, levando
em conta que esses já não serão recursos
de um só centro, mas que devem ser considerados recursos de todo o sistema. Nesse
sentido, o sistema de saúde chileno já está
implantando redes para a melhoria da
coordenação e comunicação entre seus
centros, onde o maior desafio está no trânsito entre o atendimento primário e os centros de maior complexidade.
58
• Potenciar o uso do Exame de Medicina Preventiva Público/Privado do MINSAL, principal
componente preventivo do Regime Geral de
Garantias em Saúde. Em uma pesquisa realizada recentemente no Chile, 50 % da população sabia da existência desse exame, tendo
feito uso efetivo do mesmo somente 10 % da
população, apesar da evidência sobre os resultados que iniciativas semelhantes estão
colhendo no Brasil ou Grã Bretanha, por
exemplo. Nesse sentido, as Tecnologias de
Informação e as Comunicações (TIC) podem
contribuir e facilitar em grande parte a apresentação de estratégias eficientes de prevenção personalizada.
• Implantar um sistema de credenciamento de
prestações em saúde, que garantisse a qualidade das mesmas. O sistema de credenciamento tanto dos prestadores institucionais
como dos profissionais que é estabelecido na
reforma, estará habilitado no ano de 2008.
Neste âmbito, é importante que exista um interesse em melhorar a qualidade tanto por
parte dos prestadores como dos próprios financiadores. Da mesma forma que acontece
com o desenvolvimento de um modelo de redes, a melhoria da qualidade passa também
por uma mudança de cultura que, além de
ser um tema a ser considerado tanto pela
rede de saúde pública quanto pela privada,
deve ser vista mais como uma oportunidade
do que como uma ameaça. Atualmente existe um grande temor por parte de algumas
instituições em relação à exposição do modelo de credenciamento; mas que pode mudar,
na medida em que se vão alinhando as visões
e seus alcances, e além disso se coloquem os
incentivos corretos para a excelência e qualidade.
• Implantar sistemas de informação que aju-
04/04/2008
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Página 59
dem a gerar mapas de referência geográfica
e que permitam gerir de forma mais eficiente
os processos e a informação dos pacientes
em controle, em sua maioria pacientes crônicos ou epidemiológicos e que supõem no
momento 70 % do gasto com saúde do atendimento Primário no Chile.
No Chile, existe uma carência de profissionais
de saúde que se identifica na relação de médicos e enfermeiras por cada 10.000 habitantes,
porcentagem sensivelmente inferior a outros
países como Argentina, Uruguai ou Espanha.
Enquanto que no Chile estão registrados 11,3
médicos, 4,4 enfermeiras e 4,3 dentistas para
cada 10.000 habitantes; em países como Argentina a proporção é de 32,1 3,8 e 9,335.
No ano de 2004, foi registrado um total de
25.542 médicos, dos quais 42,3 % exerce sua atividade dentro do setor público. Do total de médicos credenciados, 56 % são especialistas diante do restante que exerce sua atividade como
médicos gerais.
Os grandes desafios que são contemplados a partir da perspectiva dos profissionais do
sistema chileno de saúde são:
• Fazer frente à carência importante de determinados especialistas, entre os quais se encontram os geriatras, tanto quanto a seu número como a sua distribuição. Da mesma
forma, se pode revisar e liberar o sistema de
determinadas restrições a respeito de desenvolver uma oferta ampla e não condicionada
à limitação de cotas em certas especialidades
(radiologistas, oftalmologistas, etc.)
35.
• Melhorar a formação dos médicos estrangeiros que exercem sua atividade no Chile. Embora o nível médio dos médicos chilenos em
geral seja bastante bom, no momento apenas 28 % dos médicos estrangeiros que se
submetem ao Exame Médico Nacional passam nas provas, diante de 65 % dos médicos
chilenos.
•- Implantar um sistema de credenciamento das
Universidades, que deve certamente conter
suas próprias Escolas de Medicina.
•- Estabelecer soluções que façam frente à escassez de gestores de saúde. Nesse sentido, as
forças armadas realizaram um grande esforço para preparar seu profissionais e criar modelos de gestão colegiados, passando de um
modelo no qual os profissionais médicos geriam a incorporar gestores de forma do ambiente de saúde.
Oportunidades do Setor de Saúde no Chile
em relação às TIC:
Atualmente, o Chile está situado em uma
posição comparativamente vantajosa em relação à maioria dos países da América Latina. Isso
se deve a sua alta e relativamente econômica
disponibilidade de acesso às TIC, que permitiu
que tanto o Setor Público como o Privado avançassem aceleradamente para a informatização
de seus serviços e processos; desde os mais
simples até os de maior complexidade.
Essas oportunidades começaram a render
seus frutos, timidamente primeiro no Setor Privado, mas atualmente se encontra em pleno
desenvolvimento uma carteira de projetos nos
diferentes Serviços de Saúde (públicos) em
todo o país e que tendem a utilizar as TIC como
a ferramenta poderosa e eficiente de gestão,
OPS, Iniciativa Regional de Dados Básicos em Saúde, 2001-2005
59
04/04/2008
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Página 60
monitoração e exploração em saúde e que,
adequadamente desenvolvida, marcará definitivamente um antes e um depois no desenvolvimento e a excelência dos sistemas de saúde
no Chile.
Nos últimos anos, a estabilidade do país
tem sido ameaçada pela presença de guerrilhas
e sua luta contra as forças governamentais.
de saúde
1.4. Colômbia
A Colômbia é um dos quatro países que surgiu
do colapso, em 1830, do que então se denominava a Grande Colômbia. Está localizada no
Norte de América do Sul, fazendo costa com o
Mar do Caribe, entre Panamá e Venezuela e fazendo costa com o Norte do Oceano Pacífico,
entre Equador e Panamá. Além de se unir ao Panamá, Venezuela e Equador, também tem
fronteiras, na região sul e sul oriental, com os
países do Peru e Brasil.
Atualmente a Colômbia está dividida, falando administrativamente, em 32 departamentos e um distrito capital (Bogotá). O idioma
falado é o espanhol e os grupos étnicos que
predominam são mestiço 58 %, branco 20 %,
mulato 14 %, negro 4 %, mistura de negro-ameríndio 3 % e ameríndio 1 %.
36.
60
socioeconômicas
No ano de 2005, a Colômbia realizou um censo
nacional de população no qual foi contabilizado um total de 41.468.384 habitantes, dos quais
49 % eram homens (20.336.117) e 51 % mulheres
(21.132.267). Da mesma forma, de acordo com
esses dados, 28,08 % da população vive em zonas rurais.
Em 2006, estimou-se uma taxa de crescimento da população de 1,46 %, taxa que está
acima da média dos países vizinhos.
Em matéria de demografia e socioeconomia, a situação que o país atravessa é caracterizada por:
• Elevada taxa de natalidade. A taxa estimada
para 2006 ficou em 20,48 nascimentos/
1.000 habitantes, uma das taxas mais elevadas de sua área. A pesar disso, a Colômbia se
encontra em uma fase de decréscimo, já que
no período de 1997-2002, a taxa de natalidade do país foi de 23,58.
• Envelhecimento da população. Apesar da elevada taxa de natalidade e da mesma forma
que outros países latino-americanos, a Colômbia atravessa um processo de envelhecimento da população, ainda que não tão considerável como em outros países. De acordo
com os dados do Censo Geral de 200536,
Departamento Administrativo Nacional de Estatística (DANE)
04/04/2008
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GRÁFICO 1-34: EVOLUÇÃO DA PIRÂMIDE DE POPULAÇÃO DO COLÔMBIA
Ano 2000
100+
HOMENS
MULHERES
90-94
80-84
70-74
60-64
50-54
40-44
30-34
20-24
10-14
0-4
-3.000
-2.000
-1.000
0
1.000
2.000
3.000
Ano 2025
100+
HOMENS
MULHERES
90-94
80-84
70-74
60-64
50-54
40-44
30-34
20-24
10-14
0-4
-3.000
-2.000
-1.000
0
1.000
2.000
3.000
Ano 2050
100+
HOMENS
MULHERES
90-94
aproximadamente 32 % da população é menor de 15 anos e pouco mais de 60 % da população se encontra entre os 15 e 64. A evolução
esperada da pirâmide da população da Colômbia é mostrada nos gráficos a seguir.
• Diminuição da pobreza. A situação de instabilidade e de confrontos entre as guerrilhas e
as forças governamentais prejudicou seriamente a situação de pobreza do país ao longo dos anos, e especialmente no período
1995-2001. Esse fato motivou um grande número de deslocados, que fogem da área rural
para os subúrbios das cidades. No entanto,
no ano de 2005 se viu uma melhoria da situação e a pobreza caiu 3,5 pontos, o que se traduz no índice de pobreza mais baixo desde
1991. Esse fato se deve principalmente a um
crescimento da renda per capita e a uma melhor distribuição da renda.
No período transcorrido entre os anos de
1992 e 2002, o índice de Gini da Colômbia não
sofreu grandes mudanças; ficando no ano de
2002 em 0,57537, próximo ao coeficiente médio da América Latina (0,56)38.
80-84
70-74
Os problemas de saúda na população colombiana têm melhorado nos últimos anos, apesar
de ainda contar com os riscos de saúde típicos
de países em vias de desenvolvimento e de um
ambiente tropical. Neste sentido cabe destacar:
60-64
50-54
40-44
30-34
20-24
10-14
0-4
-3.000
-2.000
-1.000
Fonte: Nações Unidas
0
1.000
2.000
3.000
• As doenças infecciosas ou de transmissão vetorial continuam sendo uma ameaça. Dentro
37.
Instituto Latino-americano e do Caribe de Planejamento Econômico e Social e Nações Unidas, Panorama da gestão pública, 2004
38. Estratégia de Cooperação País. Uruguai 2006-2011, Saúde no Uruguai e desafios à cooperação da
OPS/OMS com o País.
61
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12:23
Página 62
GRÁFICO 1-35: EVOLUÇÃO DA PORCENTAGEM DE PESSOAS POBRES (1991-2005)
58
57,0
% de pessoas
56
54
52
50
05p
01
99
97
95
93
91
48
03
49,2
Fonte: Departamento Nacional e Planejamento. Estimativas de Pobreza e Indigência na Colômbia, 2005
50 % se localizam na região Pacífica e região
do Urabá, e que são os que contribuem com
95 % dos casos registrados anualmente.
A febre amarela também continua sendo
uma causa de preocupação no país; entre os
anos 80 e 90, a incidência da febre amarela
selvática ficou entre 1 e 10 casos ao ano. Desde 2003, a Colômbia se encontra imersa em
delas se destaca o caso da malária, que apesar de ter sido implantada a Estratégia de
Controle Global da Malária, a Colômbia ocupa um lugar de destaque como um números
de casos esperados de 150.000 ao ano e picos
epidêmicos que se apresentam a cada 3 ou 4
anos. A transmissão está concentrada em
aproximadamente 100 municípios, dos quais
GRÁFICO 1-36: CASOS REGISTRADOS DE MALÁRIA
250.000
204.717
Casos
200.000
150.000
100.000
50.000
62.999
0
1995
1996
1997
1998
1999
2000
Ano
62
2001
2002
2003
2004
04/04/2008
12:23
Página 63
GRÁFICO 1-37: CASOS REGISTRADOS DE FEBRE AMARELA
120
112
100
Casos
80
60
40
20
0
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
Ano
uma das piores epidemias de febre amarela
dos últimos 50 anos.
Do mesmo modo, também se detectou um
aumento na incidência de dengue hemorrágica, passando de 0,1 em 1990 a 16,2 por cada
100 habitantes em 2003. Vale destacar que
esse aumento foi acompanhado de quadros
clínicos de maior gravidade e da expansão de
áreas geográficas afetadas Os dados referentes a 2005 indicam um aumento significativo
na incidência de dengue hemorrágica, ficando a taxa de incidência por 100.000 habitantes em 18,6.39
A tuberculose continua ameaçando a saúde
pública na Colômbia. Sua incidência sofreu
um pequeno aumento, passando de uma
taxa de incidência de 20,1 por 100.000 habitantes em 1997 para 26,3 em 2003. Em 2005,
a taxa de mortalidade por tuberculose foi de
25,2 por cada 100.000 habitantes; a respeito
39.
40.
41.
dos anos anteriores, a taxa de incidência de
todos os tipos de tuberculose em 2002 e em
2003 foi de 26 casos por 100.000 habitantes,
40o que sugere um leve aumento em relação
aos 20,1 casos por cada 100.000 habitantes
registrados em 1997.
O HIV-AIDS também se transformou em um
problema que deve ser controlado. A incidência de AIDS para 2002 foi registrada em 10,62
a cada 100.000 habitantes, com um aumento de casos notificados de 13 % com relação a
2001.
• Mudança no perfil de mortalidade, aumentando a importância das doenças não transmissíveis. Nos últimos anos, as principais causas de mortalidade na Colômbia sofreram
mudanças importantes, sendo muito semelhantes às dos Estados Unidos e Europa.
No ano de 2004, as principais causas de mortalidade foram as seguintes41:
Situação da Saúde na Colômbia 2006. OPS
Situação da Saúde na Colômbia 2006. OPS
DANE. Indicadores de Saúde 2006
63
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GRÁFICO 1-38: INCIDÊNCIA DE TUBERCULOSE (CASOS POR 100.000 HABITANTES)
30
27,60
25
20
20,10
15
10
5
0
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
Ano
– Doença isquêmica do coração em pessoas
maiores de 45 anos e mais, com uma taxa
de 254,1 óbitos a cada 100.000 habitantes.
– Doença cérebro-vascular em pessoas maiores de 45 anos e mais, com uma taxa de
137,5 por 100.000 habitantes.
– Doenças do sistema circulatório com 119,8
por 100.000 habitantes.
– Neoplasias malignas dos órgãos digestivos
e peritônio em maiores de 45 anos de idade, com uma taxa de 106,4 por 100.000 habitantes.
• Elevada taxa de mortes violentas, dado que
cobra maior importância quando se analisa
por sexo e grupos de idade, sendo a primeira
causa de morte em homens entre 15 e 44
anos, com uma taxa de 214,8 por 100.000 habitantes.42 A tendência descendente nos últimos anos foi consistente, mas continua sendo um problema de saúde pública.
• Diminuição da mortalidade infantil e materna. A taxa de mortalidade infantil tem dimi42.
43.
64
OPS. Situação da saúde na Colômbia 2003
Estado Mundial da Infância 2007, UNICEF
nuído nos últimos anos, ainda que continuem sendo registrados grandes diferenças
entre regiões. Por estatísticas vitais, estimase que no ano de 2005 a taxa de mortalidade
em menores de 1 ano foi de 15,54, comparado
a 20,41 registrados em 2000.
No ano de 2000, a taxa de mortalidade materna foi de 104,94, enquanto que no ano de
2005 se conseguiu uma taxa de 68,45 por
cada 100.000 nascidos vivos.43 A taxa de
mortalidade materna mostra uma tendência
decrescente, embora continue sendo elevada
em comparação com outros países vizinhos.
Com tudo isso, a taxa de mortalidade geral
na Colômbia para o período 2000-2005 foi estimada em 5,5, o que a coloca em uma das mais
baixas em comparação com o resto dos países
da América Latina. Nesse sentido, as previsões
apontam para que essa taxa de mortalidade se
mantenha sem grandes variações.
Como conclusão, cabe destacar que nas
04/04/2008
12:23
Página 65
Taxa de mortalidade
de 100.000 habitantes
GRÁFICO 1-39: MORTALIDADE POR CAUSAS EXTERNAS
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
2000
2001
2002
2003
Mortalidadade por lesões
2004
2005
Mortalidade por suicídios
Fonte: Instituto Nacional de Medicina Legal
causas de enfermidade e morte do país mais
que existir um perfil de transição, podemos dizer que se trata de um perfil de heterogeneidade estrutural, no qual se combina de uma forma desigual as «enfermidades da pobreza»
com as «enfermidades do desenvolvimento».
Por isso, um dos desafios que a Colômbia deve
resolver é o de enfrentar as enfermidades tradicionais proporcionando respostas às enfermidades derivadas do desenvolvimento atual da
sociedade, dando uma maior relevância à prevenção e à educação como elementos essenciais na melhoria da saúde da população colombiana.
saúde
O Governo Nacional dirige, orienta, regulamenta, controla e vigia o serviço público essencial
de saúde que constitui o Sistema Geral de Seguro Social em Saúde (SGSSS) 44e mediante o
Conselho Nacional de Seguro Social em Saúde
44.
(CNSSS) tem o poder de regulamentar, entre
outros, os seguintes elementos:
• O valor das cotações e a proporção do subsídio a cargo dos empregadores.
• O valor do subsídio fiscal e dos subsídios cruzados.
• Os mecanismos para concentrar os subsídios.
• O valor da Unidade de Pagamento de Capitação (UPC) e os mecanismos para ajustá-la.
• O valor e funcionamento de co-pagamentos
e cotas moderadoras.
• O conteúdo do plano de benefícios.
• A entrada dos agentes no mercado (autorizações, licenciamentos e credenciamento para
Empresa Promotora de Saúde - EPS - e instituições Prestadoras de Serviços - IPS).
• A fixação de gastos operacionais e parâmetros de eficiência das EPS.
No que se refere ao funcionamento, o sistema de saúde colombiano está estruturados
em dois regimes, contributivo e subsidiado.
Lei 100 de 1993, Art.155.
65
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12:23
Página 66
• Regime Contributivo. Funciona sob a modalidade de afiliação obrigatória de todo indivíduo a uma Empresa Promotora de Saúde
(EPS), que pode ser escolhida livremente. Mediante um pagamento (cotação que provém
de um imposto ao salário ou uma contribuição proporcional a suas rendas, ou um subsídio público), o indivíduo que cotiza e sua família se tornam credenciados a um plano de
benefícios: O Plano Obrigatório de Saúde
(POS).
As EPS podem ser públicas, privadas ou mistas, e têm como funções afiliar as pessoas, arrecadas as cotações e organizar e administra
a prestação dos serviços compreendidos no
POS.
• Regime Subsidiário. Dentro desse subsistema, se encontram as famílias com menos recursos. Os integrantes devem se afiliar a uma
Administradora de Regime Subsidiário (ARS),
as quais a diferença das EPS funciona em um
âmbito local, e são as encarregadas de gerir a
prestação dos serviços. O financiamento do
subsistema é realizado através de: 1 % das receitas solidárias do regime de contribuição,
dos impostos de armas e explosivos, o Fundo
de Solidariedade e Garantia (FOSYGA), as Caixas de Compensação Familiar, recursos da situação fiscal e 15 % de investimento dos municípios.
Os afiliados a esse regime têm acesso ao Plano Obrigatório de Saúde do regime Subsidiado (POSS), que é o conjunto básico de serviços de atendimento em saúde e que estão
obrigados a garantir as ARS.
Os serviços de saúde requeridos pelos afiliados, tanto para o regime Subsidiado como
para o Contributivo, são controlados por Instituições Prestadoras de Serviços (IPS). Esses serviços podem ser oferecidos através de uma
rede própria de fornecedores ou mediante o
sistema de contratação com pessoas físicas ou
jurídicas que atendam aos requisitos legais
para a prestação de serviços nos processos de
diagnóstico, tratamento e reabilitação.
Por sua vez, as Empresas Sociais do Estado
(ESE), denominação dos hospitais públicos, são
entidades públicas descentralizadas com personalidade jurídica própria e autonomia admi-
ILUSTRAÇÃO 1-3: O SISTEMA DE SAÚDE DA COLÔMBIA
SISTEMA DE
FINANCIAMENTO
ADMINISTRADORAS:
PROVIMENTO
SERVIÇOS:
Fonte: Elaboração própria
66
SISBEN: Pesquisa
de Classificação
População com baixo nível de beneficiários
SUBSIDIADO
CONTRIBUTIVO
de recursos econômicos
População de nível
econômico médio-alto
ARS
Administradoras
de Regime Subsidiário
EPS
Instituições Promotoras
da Saúde
Maioria privadas
ESE
Empresas Sociais
de Serviços
(hospitais públicos)
IPS
Instituições
prestadoras de serviços
NÃO
SEGURADOS
04/04/2008
12:23
Página 67
GRÁFICO 1-40: AFILIAÇÕES
50
40
%
30
20
10
0
2000
2001
2002
Regime Contributivo
2003
Regime Subsidiário
2004
2005
2006
Vinculados (não segurados)
Fonte: Ministério da Proteção Social - DANE
nistrativa, que oferecem seus serviços às pessoas não incluídas (vinculadas) em nenhum
dos dois regimes.
Com a aprovação da Lei de Seguro Social na
Colômbia (Lei 100 de Dezembro de 1993), o governo impulsionou uma reforma do sistema,
marcando a meta de universalizar o sistema
em um período de sete anos, o que se traduz
em que o Regime Subsidiado deveria ter um
número de afiliados igual a 305 da população
total do país, enquanto que a afiliação ao Regime Contributivo deveria ser de 70 %. Os dados
apresentados pelo Ministério de Proteção Social mostram que no final de 2006, ao Regime
Contributivo se encontrava afiliada 36,28 % da
população (16.971.311 habitantes) 45e ao Regime
Subsidiado, 42,99 % (20.107.223 habitantes).
Embora os dados de afiliação tenham aumentado nos últimos anos, ainda existe 20 %
da população que precisa de afiliação (vinculada).
45.
Diante desse panorama, o governo colombiano e seus responsáveis em questão de saúde enfrentam os seguintes desafios:
• Continuar trabalhando para aumentar a cobertura em saúde até conseguir os objetivos
definidos.
• Reduzir as diferenças existentes nos serviços
de saúde, fazendo esforços para alcançar
uma igualdade na oferta de serviços das EPS,
uma vez que se melhoraria o acesso ao sistema naquelas zonas mais rurais do país.
Com o objetivo de melhorar a prestação de
serviços em saúde e fomentar um aumento
nas afiliações, em 2005 o Ministério de Proteção Social lançou a Política Nacional de Prestação de Serviços de Saúde, cujos objetivos incluíam melhorar o acesso aos serviços de
saúde. Neste sentido, as estratégias propostas
passavam por:
Projeções da população com base no censo de 1993, DANE
67
04/04/2008
12:23
Página 68
• Desenvolvimento e fortalecimento das redes
de prestação de serviços de saúde, para garantir disponibilidade, continuidade e integridade no atendimento.
• Ampliação das coberturas de seguro, reconhecendo a necessidade de manter subsídios
de oferta nos lugares que por condições territoriais e de mercado o requeiram.
O sistema de saúde da Colômbia, como em outros países latino-americanos, apresentava desigualdades palpáveis em questão de Seguro
Social, com um Sistema Nacional de Saúde de
corte assistencial e estadual, incapaz de dar
uma cobertura adequada a toda a população.
Diante dessa situação, nasceu uma nova e ambiciosa proposta voltada para:
• Conseguir a cobertura de saúde de todos os
cidadãos, tratando de chegar aos 10 – 12 milhões de colombianos que precisavam de
acesso ao sistema, oferecendo a eles um plano de proteção integral de saúde e resolvendo assim os problemas de baixa cobertura,
ineficiência e desarticulação das instituições.
• Alcançar uma prestação de serviços de qualidade, incorporando uma nova modalidade
de subsídio à demanda, frete ao já existente
subsídio à oferta.
Nesse contexto, surgiu a Lei de Seguro Social na Colômbia (Lei 100 de Dezembro de
1993), que marcou uma mudança profunda no
Sistema de Saúde do país. Mediante esta Lei, é
proposta a conquista do bem-estar individual e
a integração da comunidade, proporcionando
46.
68
Lei 100 de 1993
cobertura integral de contingência a toda a
população. Foi criado um Sistema Geral de Seguro Social em Saúde (SGSSS) cujos objetivos
são regulamentar o serviço público essencial
de saúde e criar condições de acesso de toda a
população ao serviço em todos os níveis de
atendimento.46
A reforma proposta por essa nova lei está
baseada na garantia, a competência das seguradoras de saúde e de instituições prestadoras
de serviços de saúde, com um enorme componente de solidariedade e eficiência distributiva
para financiar e atender aos cidadãos mais pobres e vulneráveis.
Nos últimos anos foram detectadas mudanças positivas por conta da entrada em vigor
da Lei 100 de Dezembro de 1993. É assim como
dentro do SGSSS da Colômbia a igualdade no
atendimento em saúde para os colombianos
passa a ser contemplada como um ponto fundamental. Conscientes de que a escassez de recursos define as características que são dadas a
partir do governo central sobre a cobertura assistencial a que tem direito a população residente no país, é definido um Plano de Atendimento Básico (PAB) e um Plano Obrigatório de
Saúde (OPS), que contêm as atividades, procedimentos e intervenções em saúde a que os colombianos têm direito.
Depois de cerca de mais de 10 anos desde
que foi iniciada a reforma do sistema de saúde
de acordo com a Lei 100 de Dezembro de 1993,
parece que os grandes desafios existentes no
sistema ainda não foram resolvidos. Concretamente, os dados apontam para que ainda continuem existindo grandes problemas em cobertura de seguro, acesso aos serviços de saúde
e o gasto de desembolso em saúde ainda é ele-
04/04/2008
12:23
Página 69
vado, tal e como será visto nos parágrafos a seguir.
É assim como em janeiro do ano de 2007
foi aprovada a Lei 1.122 com reformas à Lei 100
de 1993 e que introduziu mudanças significativas na estrutura e no funcionamento do Sistema Geral de Seguro Social em Saúde. Um dos
novos pontos introduzidos pela nova lei é a
criação da Comissão de Regulamentação em
Saúde (CRES). Esta se define como uma unidade administrativa especial, subordinada ao Ministério de Proteção Social, com entidade jurídica e independência administrativa, técnica e
patrimonial. A CRES é integrada pelo Ministro
de Proteção Social (com funções de presidência), o Ministro da Fazenda e cinco membros especialistas. A CRES assumirá as funções que até
o momento foram desenvolvidas pela CNSSS e
terá um papel central na definição das principais variáveis do sistema de saúde, tal e como
seu nome indica, na regulamentação do mesmo.
Entre as modificações introduzidas, vale
destacar também, entre outras, a mudança de
denominação das ARS por EPS do Regime Subsidiado, o estabelecimento de limites à contratação das EPS com seus prestadores próprios, o
aumento da porcentagem de cotização ao regime contributivo, a diminuição dos períodos de
carência ou de cotização para ter acesso a alguns
serviços de tal custo de 100 semanas para 26.
A administração e financiamento do sistema
de saúde são articulados sob os dois regimes de
afiliação indicados anteriormente: Regime
Contributivo e Regime Subsidiado. Da mesma
47.
forma, existe uma categoria especial criada
temporariamente para pessoas não afiliadas,
denominadas «vinculados».
• Regime Contributivo. A arrecadação das contribuições é responsabilidade do SGSSS –
Fundo de Solidariedade e Garantia (FOSYGA),
que delega conforme apropriado essa função
nas EPS. Por cada pessoa afiliada, a EPS recebe do FOSYGA um valor fixo de dinheiro que
cobre o custo médio do POS e é denominado
Unidade de Pagamento por Capitação (UPC),
que é estabelecido periodicamente pelo Conselho Nacional de Seguro Social em Saúde
(CNSSS).
Além disso, existem doações por parte dos
afiliados e seus beneficiários através de cotas
moderadoras e de co-pagamentos.
• Regime Subsidiário. É financiado com contribuições fiscais da Nação, dos Departamentos, os Distritos e os Municípios, o FOSYGA e
os recursos dos afiliados conforme sua capacidade.
• Vinculados. Financia-se com um subsídio à
oferta nos hospitais públicos.
No atendimento inicial de urgências, o custo é assumido pela EPS, pela ARS ou a cargo da
FOSYGA, conforme o caso.
No ano de 2004, o gasto em saúde do país
foi de 7,6 % do PIB, o que colocou a Colômbia
como o segundo país da América Latina que
mais realizou gasto com saúde, sendo apenas
superado pela Argentina, com um gasto em
saúde de 8,9 % do PIB.
Analisando o financiamento do sistema
colombiano durante o período 1996-200347, foram observados os seguintes aspectos:
Contas de saúde da Colômbia, 1993-2003, Ministério de Proteção Social
69
04/04/2008
12:23
Página 70
• Diminuição do peso relativo do gasto das famílias. Atualmente, o maior peso relativo (28,6 %)
corresponde às famílias, que é feito mediante o pagamento das contribuições ao seguro
social em saúde e o gasto de desembolso.
• Aumento do gasto público. Representando
fundamentalmente pelos Orçamentos Gerais da Nação, que apesar de terem sofrido
uma leve queda nos últimos anos, aumentou
consideravelmente, passando de 11,9 % em
1993 para 22,6 % em 2003.
Neste momento, não é realizada uma distribuição adequada dos recursos, existindo casos concretos nos denominados territórios nacionais nos quais não se recebe o dinheiro
destinado à saúde. Ainda que exista um órgão
controlador, a Superintendência Nacional de
Saúde, deve-se fazer um grande esforço na vi-
gilância e controle para que os recursos cheguem a toda a população, reduzindo-se assim o
rezado existente em certas regiões e lugares do
país. Da mesma forma, o gasto público em saúde deve aumentar, em detrimento do gasto das
famílias, que continua sendo muito elevado,
especialmente para os setores mais desfavorecidos da população.
Na Colômbia, a prestação dos serviços de saúde
está na mão das IPS e das ESE (Hospitais Públicos). As IPS oferecem seus serviços a todas
aquelas pessoas incluídas nos regimes contributivos e subsidiados, enquanto que as ESE o
fazem a toda a população (regime contributivo,
regime subsidiado e aos vinculados ou pessoas
não seguradas).
GRÁFICO 1-41: FINANCIAMENTO DO GASTO TOTAL COM SAÚDE 1993-2003 (COMPOSIÇÃO PERCENTUAL)
60,0
50,0
40,0
30,0
20,0
10,0
0,0
1993
1994
1995
1996
1997
Familiares
Empresas
Recursos dos agentes
1998
1999
2000
Orçamento Geral d Nação (PGN)
Recursos entes territoriais
Fonte: Contas de Saúde na Colômbia, 1993-2003, Ministério de Proteção Social
70
2001
2002
2003
04/04/2008
12:23
Página 71
GRÁFICO 1-42: GASTO TOTAL PRIVADO (MILHÕES DE PESOS CONSTANTES DE 2000)
6.000.000
5.000.000
4.000.000
3.000.000
2.000.000
1.000.000
0,0
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
Seguros privados (voluntários)
SOAT
Medicina pré-paga
Gasto direto (ou de reembolso)
2003
Gasto privado total
Fonte: DNP-DDS/SS e MPS/PARS. Projeto Contas de Saúde.
Algumas IPS são próprias das seguradoras,
outras são privadas com ou sem fins lucrativos,
e em ocasiões também prestam serviços através das ES (hospitais públicos), especialmente
naqueles municípios menores e mais distantes, nos quais é maior a oferta pública.
Em 2004, foi contabilizado um total de
54.952 centros prestadores de serviços de saúde em todo o território colombiano48, dos quais
25,24 % (13.849 centros) eram IPS (32,3 % públicas e 67,7 % privadas) e o resto correspondia a
profissionais independentes (74,96 %).
O atendimento em saúde está estruturado
em 3 níveis de acordo com o grau de complexidade, como é indicado a seguir:
• Primeiro nível: dedicado fundamentalmente
a atividades de promoção da saúde e prevenção de doença (vacinação, citologias cérvicouterinas e planejamento familiar, entre outras), que são de responsabilidade do Estado.
48.
Conta com consulta externa e hospitalização
em medicina geral. É composto de cerca de
3.000 postos e centros de saúde e hospitais
locais. Das IPS públicas relatadas, 84 % se encontram neste nível de atendimento.
• Segundo nível: é centrado na consulta externa, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia,
medicina interna, pediatria e especialidades
cirúrgicas com necessidade média de hospitalização. Incluídos neste nível de atendimento, existem aproximadamente cem hospitais regionais. 13,45 % das IPS públicas
existentes se encontram neste nível de prestação.
• Terceiro nível: nele se encontram as consultas
externas, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia, medicina interna, pediatria e todas as
especialidades e subespecialidades de nível
mais avançado de hospitalização. Doze hospitais universitários e quarenta instituições
especializadas integram esta categoria. Do
Política Nacional de Prestação de Serviços de Saúde, Ministério da Proteção Social, Edição 2005
71
04/04/2008
12:23
Página 72
total de IPS públicas existentes, apenas 2,3 %
pertencem a este nível.
GRÁFICO 1-43: DISTRIBUIÇÃO DAS IPS DE ACORDO COM A NECESSIDADE
2,70% 0,40%
Um dos obstáculos detectados no sistema
de prestação de serviços de saúde colombiano
está na distribuição irregular dos prestadores
de saúde, sendo localizados mais de 50 % dos
prestadores em 3 distritos: Bogotá D.C. (26,75 %),
Antioquia (16,05 %) e Valle (11,83 %).
Da mesma forma, é detectada uma descentralização significativa do sistema, no qual
os municípios adquirem um importante peso
(cerca de 70 % das IPS são municipais), dando
lugar para que existam grandes diferenças na
prestação (hospitais subutilizados, inexistência de serviços essenciais, etc.) entre eles. Neste
sentido, os esforços devem se concentrar em
conseguir uma melhor distribuição dos recursos, acompanhado da implantação de um sistema de informação de nível nacional que permita conhecer a situação e disponibilidade de
cada centro.
Com o objetivo de poder dar àquelas zonas
mais desfavorecidas e isoladas do país uma melhor assistência em matéria de saúde, foram
impulsionadas diferentes iniciativas, como é o
caso da rede de telemedicina iniciada no ano de
2001, na qual foram incluídos Bogotá e municípios distantes como são Amazonas e Guaviare.
Depois de mais de 4 anos de funcionamento,
em 2006 também se uniu à rede o município de
Guajira, para serviços de radiologia, dermatologia, medicina tropical e cardiologia.
De acordo com as informações publicadas pelo
Ministério de Proteção Social49, em 2004 a Co49.
72
28,50%
68,50%
Municipal
Departamental
Distrito
Nacional
Fonte: Política Nacional de Prestação de Serviços. Ministério da Proteção Social, 2005
lômbia contava com uma das proporções de
médicos, enfermeiras e dentistas por cada
1.000 habitantes mais baixas da América Latina (1,3; 0,64 e 0,79 respectivamente).
Destaca especialmente a situação que
atravessam as enfermeiras, correspondendo
uma enfermeira por cada 2-3 médicos, o que
coloca os dados muito abaixo dos outros países
vizinhos. Essa circunstância se deve fundamentalmente a uma baixa remuneração, escassa
existência de carreira profissional, etc.
Em 2001, o governo colombiano consciente
da situação em que se encontravam os recursos humanos do setor de saúde, lançou o Plano
em Longo Prazo para o Desenvolvimento e Fortalecimento dos Recursos Humanos em Saúde,
no qual se identifica uma série de problemas e
suas áreas de intervenção, tal e como é mostrado no quadro a seguir. Da mesma forma, no
Plano foi formulada uma série de políticas e estratégias a serem desenvolvidas (Política de In-
Boletim de Indicadores Básicos 2005 do Ministério da Proteção Social
04/04/2008
12:23
Página 73
TABELA 1-6: PROBLEMAS E POLÍTICAS EM RECURSOS HUMANOS NA SAÚDE
Áreas de Intervenção
Sistema de Educação Superior
Problemas e políticas
i) Mercado ii) As instituições
trabalhista encarregadas da
formação e
do setor
capacitação do
recurso humano
do setor
iii) Os programas
específicos de capacitação
e formação formal e não
formal do recurso
humano que requer
o setor
Setor de serviços
de saúde
iv) As condições
de todo tipo que
intervêm em um
desempenho
trabalhista
adequado
O problema de informação
sobre as características dos
recursos.
X
X
X
X
Problemas de qualidade
X
X
X
X
Problemas de
disponibilidade e
distribuição espacial
X
X
X
X
O problema de produtividade
X
–
–
X
O problema da qualidade
na oferta
X
X
X
X
Fonte: Plano em Longo Prazo para o Desenvolvimento e Fortalecimento dos Recursos Humanos em Saúde.
formação, Qualidade, Disponibilidade e distribuição, Igualdade, etc.) destinadas a corrigir as
situações identificadas.
1.5. Equador
ca do país. No final dos anos 90 o Equador sofreu a sua pior crise econômica, com desastres
naturais e uma baixa aguda dos preços do petróleo, levando o país a uma recessão de sua
economia em 1999. No ano 2000 o Congresso
aprovou uma série de reformas estruturais en-
A República do Equador está localizada no ocidente da América do Sul, margeada pelo Oceano Pacífico, na parte Equatorial, entre a Colômbia e o Peru. Mesmo que Equador tenha
cumprido 25 anos de governo civil em 2004, se
caracterizou pela instabilidade política com expulsões do governo a médio termo nas últimas
três eleições presidenciais democráticas.
Sendo um país produtor de petróleo, as flutuações do preço mundial do bruto produzem
um impacto substancial na economia domésti73
04/04/2008
12:23
Página 74
tre as quais se encontrava a dolarização que
conseguiu melhorar e manter a economia50.
Os grupos étnicos que habitam no Equador
são o mestiço (mistura de ameríndio e branco)
65 %, ameríndio 25 %, espanhóis, outros 7 % e
negros 3 %. A língua oficial é o espanhol e são
faladas também línguas ameríndias como o
quechúa.
O Equador, com uma superfície total próxima de 2 km2, está dividido administrativamente em 22 províncias, todas elas continentais,
com exceção das formada pelas Ilhas Galápagos, também chamadas Arquipélago de Colón.
de saúde
socioeconômicas
Segundo as estatísticas de 2006, o Equador
conta com 13.408.270 habitantes51, dos quais
50,1 % são homens e 49,9 % mulheres. Na área
rural habita 36,6% da população, enquanto
que nas áreas urbanas, os 63,4 % restantes. A
distribuição populacional não é homogênea e
se encontra concentrada nas províncias mais
desenvolvidas: Guayas 26 % e Pichincha 15 %, e
em especial as cidades de Quito 12 % e Guayaquil 17 %52.
A idade média da população total é de 23,6
anos (homens 23,1 e mulheres 24 anos) e a Expectativa de Vida ao Nascer para o total da população, segundo estimativas do ano de 2006,
50.
51.
52.
53.
2050
74
se situa em torno dos 76,42 anos (em homens
73,55 e mulheres 79,43 anos).
Os aspectos demográficos e socioeconômicos mais relevantes do Equador são:
• Elevada taxa de natalidade. Apesar da acentuada diminuição sofrida nos últimos anos, o
Equador conta com uma das taxas de natalidade mais elevadas da sua vizinhança. No
período 1990-1995 se registrou uma taxa de
natalidade de 27,5 nascimentos por cada
1.000 habitantes, enquanto que as estimativas para 2015-2020 indicam uma taxa de natalidade próxima dos 20 nascimentos para
cada 1.000 habitantes53.
• Envelhecimento da população não tão acentuado como outros países vizinhos. No ano
2006, a estrutura populacional por idade e
sexo era a seguinte: 33 % da população se encontravam entre os 0-14 anos, 62 % entre os
15-64 anos e 5 % tinha 65 ou mais anos; o que
a torna uma das populações mais jovens em
comparação com outros países da América
Latina e do Caribe.
• Notável aumento da pobreza. A crise política
e econômica vivida no país nos últimos anos
provocou um aumento do desemprego e subemprego, afetando especialmente os grupos mais desprotegidos, o que se traduziu
em um aumento de 69 % da pobreza no período 1999-2000. Em 2001 a população com
necessidades básicas não satisfeitas era da
ordem de 4,5 milhões de habitantes, distribuídos no setor rural e urbano marginalizado
INCEC. Indicadores básicos de saúde 2006.
Situação de Saúde Equador 2006. OPS/OMS – Representação do Equador. Novembro de 2006
OPS, Boletim Demográfico No. 69. América Latina e Caribe. Estimativas e Projeções de População. 1950-
04/04/2008
12:23
Página 75
GRÁFICO 1-44: EVOLUÇÃO DA PIRÂMIDE DA POPULAÇÃO
Ano 2000
100+
Ano 2015
HOMENS
100+
MULHERES
90-94
90-94
80-84
80-84
70-74
70-74
60-64
60-64
50-54
50-54
40-44
40-44
30-34
30-34
20-24
20-24
10-14
10-14
0-4
-800
HOMENS
MULHERES
0-4
-600
-400
-200
0
200
400
600
800
-800
-600
-400
-200
0
200
400
600
800
Fonte: Nações Unidas. Projeções Mundiais de População (rev. 2004) e Projeções Globais de Urbanização (rev.
2003)
das grandes cidades54. Em 2003, a população
abaixo da linha da pobreza era de 41 %.
• Piora da situação de desigualdade. O índice
GINI, foi estimado em 1998 em 0,5455, enquanto que para o ano 2003 se estimou em
0,4256, o que confirma um aumento da desigualdade e situa o país abaixo da média da
América Latina e do Caribe, situada em
0,5657.
• Condições de vida inadequadas para grande
parte da população. O Equador tem graves
fatores de risco para a saúde, como: o amontoamento das moradias, a contaminação
ambiental, a má qualidade da água, as deficiências nutricionais e o aumento da violência e da insegurança.
Atualmente no Equador, coexistem problemas
de saúde relacionados ao subdesenvolvimento
e aos novos hábitos de vida da sociedade mais
avançada. Neste âmbito devemos indicar:
• Persistência de doenças vetoriais e contagiosas. A malária é um dos objetivos primordiais
em temas de saúde para o Equador. A área de
risco de transmissão é de aproximadamente
183 mil km2, o que no ano 2004 representava
mais de 60 % do território nacional. 52 % da
população total do país tem risco de contrair
esta doença. No ano de 2004 foram registrados 28.698 casos de malária. Em 2005, a
maior porcentagem de casos foi registrada
na província de Esmeraldas. O grupo de idade
54. Situação de Saúde Equador 2006. OPS/OMS – Representação do Equador. Novembro de 2006
55. WDI – Banco Mundial
56. CIA. World Factbook.
57.
Estratégia de Cooperação País. Uruguai 2006-2011, Saúde no Uruguai e desafios à cooperação da
75
04/04/2008
12:23
Página 76
GRÁFICO 1-45: EVOLUÇÃO HISTÓRICA DA MALÁRIA. EQUADOR 1990 - 2005
120.000
100.000
Casos
80.000
60.000
40.000
20.000
0
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
Fonte: Situação de Saúde Equador 2006. OPS/OMS – Representação do Equador. Novembro de 2006
mais afetado é constituído pela população
economicamente ativa de 15 a 44 anos, com
65 % do total de casos.
Uma das razões pelas quais no ano de 2005
diminuiu a incidência de malária foi a adoção
de esquemas de tratamento combinado de
Artesunato e Sulfadozina Pirimetadina, com
uma efetividade de 100 % dos casos tratados.
A dengue continua sendo um problema nas
regiões mais desfavorecidas do país, e as previsões indicam um ligeiro aumento. No período 2001-2005 foram registrados dois importantes surtos de dengue, um em 2003
com 10.723 casos clínicos e 206 casos de dengue hemorrágica; o segundo surto ocorreu
em 2005, e foi registrado um total de 1.110 casos de dengue clássico e 64 de dengue hemorrágica58, sendo as províncias mais afetadas nestes surtos Guayas e Manabí. Ainda
que a tendência de ambas as dengues tenha
se mantido crescente, no ano de 2006 se no58.
76
tou uma pequena diminuição, principalmente como resultado das políticas de prevenção
e controle vetorial e de tratamento de casos
em nível hospitalar.
Em todo caso, os dados indicados se relativizam quando consideramos que justamente
estas políticas contribuíram para que as informações sobre a dengue fossem mais seriamente registradas, pois parece lógico que
os novos casos aumentem em referência aos
anos anteriores.
O registro permanente de dengue e a potenciação da cultura de prevenção são desafios
importantes para os administradores da saúde do país.
A respeito da tuberculose, cabe dizer que
continua sendo uma ameaça para a saúde da
população equatoriana, especialmente para
aquela mais pobre e marginal. No ano de
2005, o número total de casos novos de tuberculose notificados, em todas as suas for-
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12:23
Página 77
GRÁFICO 1-46: DEZ PRIMEIRAS CAUSAS DE MORTALIDADE NO EQUADOR. 2004 (TAXA POR 100.000 HABITANTES)
11,4
Tumor maligno do estômago
12,7
Doenças do fígado
14,4
Acidentes de trânsito
Doenças isquêmicas do coração
17,7
Agressões
17,8
19
Hipertensão arterial
20,5
Diabetes mellitus
22,6
Doenças cérebro-vasculares
23
Pneumonia
30,8
Doenças cardíacas
0
5
10
15
20
25
30
35
Fonte: INEC, Estatísticas Vitais 2004
mas, foi de 4.818. No ano de 2006, o Programa Nacional de Controle da Tuberculose implementou a estratégia Tratamento Encurtado Diretamente Observado (TAES) nas
províncias de Guayas, Pichincha, Azuay, El
Oro, Manabí, Tungurahua e Los Ríos, entre
outras, com o objetivo de continuar uma tendência descendente no número de casos.
A cobertura de TAES nas unidades operativas do Ministério da Saúde Pública (MSP), obtida até o ano 2005, foi de 100 % nas seguintes províncias: Azuay, Pichinca, Guayas, Tungurahua, El Oro, e 90 % em Manabí; o que
significa mais de 70 % da população, meta
definida pelo Programa de Controle da Tuberculose, com uma cobertura de 93 áreas de
saúde, 833 unidades operativas intervindas e
3.236 pessoas capacitadas em TAES.
A incidência de HIV/AIDS, do mesmo modo
que ocorre em muitos países da América Lati59.
na, está aumentando e em especial em certas regiões com menos recursos. Do total
acumulado de casos de HIV/AIDS, 81 % (o que
supõe 4.285 casos) se concentram nas províncias da costa equatoriana, onde 71 % se focalizam em Guayaquil. 75 % do total nacional
de casos em crianças menores de 10 anos e
83 % das morte por HIV/AIDS se concentram
na província de Guayas.
• Maior peso relativo das mortes por causas não
transmissíveis. As mortes por doenças e problemas não transmissíveis continuam aumentando, deslocando as doenças infecciosas como primeiras causas de morte. As
principais causas de morte em 2004 foram
as doenças do coração (30,8 por 100.000 habitantes) seguidas por pneumonia (23 por
cada 100.000 habitantes), causas que não
variaram significativamente a respeito do
ano de 2003.59
INEC, Estatísticas Vitais 2004
77
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Página 78
• Diminuição da mortalidade infantil. Segundo
os dados recolhidos pelo INEC, a taxa de mortalidade infantil manteve uma tendência à
diminuição e em 2005 foi de 22,1 por 1.000
nascidos vivos60. Entre as primeiras causas
de morte em menores de um ano estão:
transtornos relacionados ao tempo da gestação e do crescimento fetal; pneumonia e gripe, e sepse bacteriana do recém nascido. Como
já foi dito, ainda que a taxa de mortalidade
infantil mantenha uma tendência descendente, ainda não chegou aos níveis esperados, devido principalmente a que as mortes
se concentraram no período neonatal, o que
dificulta ainda mais a redução, já que depende das respostas dos serviços de saúde, além
de outras ações em nível comunitário.
• Baixa taxa de mortalidade. Nos últimos anos
se registrou uma diminuição da taxa de natalidade, passando de 5,52 mortes por 1.000
habitantes no ano 2.000 para 4,24 em 2005,
o que situa a taxa de mortalidade do Equador
como uma das mais baixas da América Latina.
•
•
•
saúde
Tal e como ocorre na maioria dos países vizinhos, o sistema de saúde equatoriano está segmentado em um subsetor público e outro privado.
O subsetor público é constituído pelas seguintes entidades61:
• O Ministério da Saúde Pública: é o ente gerenciador do setor de saúde, sendo também
•
o maior executor de prestações sociais de
saúde. Conta com a mais ampla rede de serviços (mais da metade da infra-estrutura instalada no país), com serviços organizados em
três níveis segundo o grau de complexidade
de solução dos problemas de saúde a intervir.
Tem dois níveis de descentralização: o provincial e o regional.
O Instituto Equatoriano de Segurança Social
(IESS), que atende mediante filiação pessoal
aos trabalhadores formais (28 % da população economicamente ativa pertencente tanto ao setor público como a empresas privadas) e ao setor rural, mediante Seguro Social
Rural.
O Serviço de Saúde das Forças Armadas e o
Serviço de Saúde da Polícia. As Forças Armadas e a Polícias dispõem de serviços ambulatoriais e de hospitalização para os seus
membros e familiares e funcionam sob a modalidade de seguro de saúde.
Pode-se considerar dentro do setor público
as instituições que, mesmo sendo autônomas e de caráter privado, realizam prestações com finalidade social: A Assembléia de
Beneficência de Guayaquil (JBG) e a Sociedade Protetora da Infância de Guayaquil; a Sociedade da Luta contra o Câncer (SOLCA) e a
Cruz Vermelha Equatoriana.
Também se considera parte do subsetor público de saúde a Subsecretaria de Saneamento Ambiental do Ministério de Desenvolvimento Urbano e Moradia e os municípios
que regulamentam e executam ações em
matéria de saúde.
61.
Equador Perfil Demográfico e Social, 1999 – Centro de Informação e Documentação Empresarial sobre
Ibero-américa (CIDEIBER)
78
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Página 79
ILUSTRAÇÃO 1-4: SETOR DE SAÚDE NO EQUADOR
GRÁFICO 1-47: AFILIAÇÃO DA POPULAÇÃO AO SEGURO DE SAÚDE
1,7%
Subsetor Público
1,2%
1,0%
0,1%
7,5%
Ministério da Saúde Pública
7,7%
Instituto Equatoriano de Seguridade Social (IESS)
Serviços de Saúde
das Forças Armadas
Serviços de Saúde
das Polícia
A Junta Beneficente
da Guayaquil (JBG)
Sociedade Protetora da
Infância de Guayaquil
Sociedade da Luta contra
o Câncer (SOLCA)
Cruz Vermelha
Equatoriana
80,1%
Subsetor Privado
Instituições com fins lucrativos
Instituições sem fins lucrativos
Sem seguro
IESS e outro seguro
Seguro Camponês
Seguro ISSFA ou SSPOL
Seguro IESS
Seguro Camponês
e outro seguro
Seguro Privado
Fonte: ENDEMAIN 2004. Uso de Serviços de Saúde.
O subsetor privado acolhe a todos aqueles
cidadãos que ao ter um maior poder aquisitivo
decidem aderir a uma entidade asseguradora
privada.
De acordo com os dados de 2004, no Equador, 80,1 % da população não tem nenhum seguro de saúde62. O subsetor público só cobre
17,5 % da população, sendo o Seguro Rural o
que agrupa um número maior de pessoas
(7,7 %). Com relação aos seguros privados, destacar que somente dão cobertura a 1,7 % da população.
O sistema de saúde do Equador é, do mesmo modo que na maioria dos países andinos,
um sistema segmentado, no qual coexistem
múltiplos financiadores e fornecedores, que
atuam independentemente. Assim, coexistem
um sistema de segurança social financiado pelas cotizações dos trabalhadores do setor for62.
mal, sistemas privados para a população com
capacidade de pagar, redes assistenciais públicas e ONGs para os mais pobres.
No começo da década de 90 foi iniciado um
processo de Reforma do Setor Saúde, sobre a
base da descentralização (do Sistema Nacional
de Saúde em Sistemas Regionais de Saúde) e
transferência de funções. Em 1994 a Presidência da República apresentou a Reforma do IESS,
incluindo prestações da saúde. As leis sobre as
quais se apóia a reforma são:
• Lei da Segurança Social (2001).
• Lei Orgânica do Sistema Nacional de Saúde.
• Lei de Maternidade Gratuita e Atendimento
à Infância.
ENDEMAIN 2004: Uso de serviços de saúde
79
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Página 80
• Lei de Medicamentos Genéricos de Uso Humano.
• Programa Nacional de Nutrição e Alimentação.
• Lei de Descentralização e de Participação Social.
A implementação destas leis se viu reduzida por causa da instabilidade política sofrida
nos últimos anos.
No ano de 2002 se consolida a Lei Orgânica
do Sistema Nacional de Saúde (aprovada finalmente em novembro de 2006), que define o
Plano Integral de Saúde nos seguintes termos:
• Direção e competências de nível nacional,
provincial e regional.
• Seguro
• Prestação de serviços de saúde
• Financiamento
Igualmente, define as linhas a seguir quanto à promoção da saúde, prevenção da doença,
sistemas de informação de vigilância epidemiológica e vigilância da saúde; ações de recuperação da saúde e de reabilitação; e promoção
do desenvolvimento setorial (talento humano,
provisão de recursos materiais, tecnológicos e
financeiros).
A política de saúde busca estabelecer mecanismos para conseguir o acesso eqüitativo
aos serviços e a extensão progressiva de cobertura de atendimento. Também contempla o seguro universal.
No ano de 2003 foi lançado o Plano Nacional de Saúde (2003-2007), no qual foram definidas as seguintes prioridades:
63.
80
• Extensão de cobertura e seguro universal;
• Fortalecimento do Ministério da Saúde como
autoridade sanitária:
• Descentralização;
• Fortalecimento da vigilância das condições
para a saúde;
• Fortalecimento da promoção da saúde;
• Diminuição da mortalidade materna e infantil;
• Prevenção e controle de doenças;
• Vigilância de riscos ambientais para a saúde;
• Prevenção e mitigação de desastres;
• Programa Ampliado de Imunizações;
• Medicamentos e insumos básicos em saúde
pública;
• Segurança alimentar e nutricional.
No ano de 2004, por meio do Decreto 2345,
declara-se o Programa de Extensão de Cobertura em Saúde (PROECOS), que pretende chegar à
população mais pobre e residente em áreas isoladas mediante a estratégia de Atendimento
Primário em Saúde e licenciamento da Rede de
Serviços de Saúde.
No ano 2005 é criado o Modelo de Seguro
Universal de Saúde para o Equador e se institui
a Secretaria Nacional de Objetivos do Milênio
(SODEM), que por sua vez se encarrega da implantação do seguro universal de saúde.
Nas últimas décadas persistiu no Equador
um modelo de atendimento de saúde centrado
no curativo, hospitalar e individualista.63 Por
isso as políticas tendem à gestão descentralizada dos serviços, sendo orientadas a desenvolver modelos de atendimento mais de acordo
com a realidade local, fortalecendo o Atendimento Primário em Saúde, com ênfase na Promoção da Saúde e participação dos indivíduos,
OPS. Perfil do Sistema de Serviços de Saúde do Equador.
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Página 81
famílias e comunidades. Buscou-se também
políticas de Estado que permitam a organização de um Sistema Nacional de Saúde que
além de promover a cobertura universal consiga a participação de todos os entes envolvidos.
Com o objetivo de melhorar a situação do
sistema de saúde do Equador, o Ministério de
Saúde Pública definiu o Plano Estratégico do
Ministério da Saúde Pública (2006), no qual se
incluíram as seguintes metas:
• Fortalecer a direção do MSP.
• Desenvolver a primeira fase do seguro universal em saúde voltada para a população
mais pobre.
• Desenvolver o Sistema Nacional de Saúde.
• Controlar as doenças de alto impacto epidemiológico, social e econômico.
• Fortalecer a rede de serviços de saúde do
MSP, em especial nas províncias e cantões
correspondentes às comunidades onde vive
a população mais pobre do país.
• Desenvolver ações intersetoriais para a proteção e promoção da saúde, principalmente
em temas relacionados ao ambiente, escolas,
alimentação e nutrição.
O MSP é a autoridade competente no credenciamento dos estabelecimentos de saúde.
Neste sentido, o MSP se está trabalhando para
estabelecer um programa de gerência de qualidade que se relacione com os padrões nacionais e internacionais e com todas as operações
dos Bancos de Sangue, Depósitos de Sangue e
Serviços de Transfusão.
No que se refere à qualidade técnica, em
alguns hospitais do MSP foram iniciados programas de controle de qualidade com seus respectivos Comitês, assim como a realização de
entrevistas sobre satisfação.
Neste sentido, no IESS foram iniciadas aplicações de protocolos de padronização normativa para certas patologias.
Em março de 2007, o presidente do país declarou a situação de emergência do sistema de
saúde, para assim poder fazer frente a difícil situação na qual se encontra o setor. Com isso,
foram desviados cerca de 40 milhões de dólares, destinados a pagar a dívida externa, para
melhorar as infra-estruturas hospitalares e
criar 4.500 novas vagas para médicos e enfermeiras.
A análise do financiamento do setor de saúde
equatoriano deve ser realizada segundo os dois
subsetores nos quais se divide, público e privado.
O financiamento do subsetor público se estrutura da seguinte forma:
• Ministério da Saúde Pública. Provém principalmente de recursos fiscais da nação (aproximadamente 8 % do orçamento geral do Estado), uma porcentagem provém das taxas
de funcionamento cobradas de estabelecimentos sujeitos à vigilância da saúde e ao arrecadado pelo registro de profissionais da
saúde, e aproximadamente 7 % é assumido
pelos usuários dos serviços.
• IESS e Seguro Geral Rural. É financiado com
contribuições dos empresários e dos trabalhadores. O Seguro Social Rural é um regime
financiado de forma tripartida por uma porcentagem do contracheque dos assegurados
urbanos do Programa Geral do IESS, uma porcentagem dos empresários e uma contribuição do Estado.
• Serviço de Saúde das Forças Armadas e o Ser81
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GRÁFICO 1-48 TENDÊNCIA DO ORÇAMENTO DO MSP FRENTE AO ORÇAMENTO GERAL DO ESTADO 1998-2006
600
7%
5,5%
500
400
5,8%
5,9%
6,0%
6%
5,4%
561
4,4%
5%
438
4,0%
4%
Orçamento
387
3,3%
300
373
2,8%
3%
% do PGE
311
200
2%
100
148
1998
152
115
1999
1%
103
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
0%
Fonte: MSP, Indicadores básicos de Saúde, 2006.
viço de Saúde da Polícia. São financiados com
contribuições do Orçamento Geral do Estado
e com a venda de serviços para pessoas não
relacionadas às Forças Armadas nem à Polícia, assim como com as contribuições do regime de seguro.
Por sua parte, o setor privado é financiado
mediante contribuições dos afiliados dos diferentes seguros.
Nos últimos anos o Equador aumentou
consideravelmente o seu gasto em saúde. Tomando como referência a porcentagem sobre
os Orçamentos Gerais do Estado (PGE), em
2001 o gasto destinado à saúde foi de 2,8 %, enquanto que em 2006 este chegou a 6 % do
PGE64. Mesmo assim, o gasto em saúde do
Equador se encontra abaixo do gasto médio
64.
65.
82
INEC, Estatísticas Vitais 2004
OPS, Perfil do Equador, 2005
dos países da América Latina e do Caribe (6,6 %
do PIB em 2004)65.
Por outro lado, o gasto privado em saúde
foi superior ao gasto público, ainda que a tendência mostre que esta situação está se invertendo pouco a pouco.
A respeito da composição do gasto privado,
destacar que a maior contribuição é a realizada
pelo desembolso, que supõe mais de 80 % do
total do gasto privado diante dos 6 % que representam a contribuição para planos de prépagamento e fundo conjuntos.
Por último, indicar que como se viu anteriormente, a tendência nos últimos anos foi
voltada para um maior investimento de recursos na saúde e maior cobertura de seguro, com
o objetivo de garantir acesso aos serviços e esforços nas estratégias para impactar os princi-
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Tabela 1-7: Gasto nacional em saúde. Equador 2002-205
2002
2003
2004
2005
Gasto total em Saúde (milhões de US$)
1.229
1.525
1.661
1.793
463
538
676
742
766
986
984
1.051
Gasto público (%)
37,67
35,28
40,7
41,38
Gasto privado (%)
62,33
64,66
59,24
58,62
• O primeiro nível agrupa os centros de menor
complexidade, entre os quais se encontram
os postos, subcentros e centros de saúde;
que oferecem um atendimento ambulatorial
de promoção, fomento, prevenção e recuperação da saúde.
• No segundo nível se encontram os centros de
complexidade média, que incluem serviços
de primeiro nível, assim como hospitalizações de curta duração. Os centros incluídos
no segundo nível são:
– O hospital básico, oferece atenção ambula-
pais problemas de saúde pública. Não obstante, os recursos foram insuficientes e as mudanças constantes nas políticas de saúde, derivados das mudanças políticas do país, impediram
que os processos fosse realizados com mais
agilidade e eficiência.
O Ministério de Saúde Pública do Equador estabeleceu 3 níveis de atendimento de acordo com
o grau de complexidade dos centros.
GRÁFICO 1-49: COMPOSIÇÃO DO GASTO PRIVADO EM SAÚDE (1996-2005)
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
1996
1997
1998
1999
Pagamentos Privados diretos dos lares
2000
2001
2002
2003
2004
Planos Pré-pagos e fundos mancomunados
2005
Outros
83
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TABELA 1-8: ESTABELECIMENTOS DE SAÚDE COM OU SEM INTERNAÇÃO POR ENTIDADE DE RELEVÂNCIA (2004)
Total
Com internação
hospitalar
Sem internação
hospitalar
1.732
126
1.606
Ministério de Defesa
81
14
67
Ministério de Bem-estar Social
24
0
24
Instituição
Ministério da Saúde
Casa de Governo
Outros Ministérios
IESS
38
2
36
105
0
105
81
19
62
Anexos IESS
329
0
329
SSC
577
0
577
Municípios
68
8
60
8
8
0
SOLCA
Outras instituições
43
11
32
Privadas com fins de lucro
490
488
4
Privadas sem fins de lucro
214
26
188
3.790
702
3.090
TOTAL
Fonte: INEC. Anuário de Estatísticas Hospitalares. 2005
torial e hospitalar de medicina geral, gineco-obstetrícia, pediatria e cirurgia de emergência;
– O hospital geral, que além disso oferece
atendimento especializado de acordo com
o perfil epidemiológico de sua área de influência e emergências, e dispõe de serviços auxiliares de diagnóstico e tratamento.
• O terceiro nível corresponde a um atendimento mais complexo na qual se encontram
os hospitais especializados e de especialidades de referência, que atendem à população
local, regional ou nacional. Estes centros
também se caracterizam por realizar docência e pesquisa em saúde.
66.
67.
84
INEC
INEC, Anuário Estatístico de 2004
Em 1993, mais de 60 % dos estabelecimentos hospitalares pertenciam ao setor privado,
dado que em 2003 aumentou até superar
70 %.66
De acordo com os dados de 2004, o Equador dispõe de 3.790 estabelecimentos de
saúde67, dos quais 18,5 % (700) contam com internação hospitalar (em sua maioria clínicas
particulares, 492) e 81,15 % (3.090) sem internação.
Na tabela que é incluída a seguir são indicados os centros existentes no Equador em
2004, diferenciando entre centros com e sem
internação hospitalar, tanto públicos como privados.
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GRÁFICO 1-50: DISTRIBUIÇÃO DE LEITOS DE ACORDO COM AS PROVÍNCIAS. COMPARAÇÃO 1993 - 2003.
Guayas
Pichincha
Manabí
Azuay
Los Ríos
Tungurahua
Loja
El Oro
Chimborazo
Esmeraldas
Cotopaxi
Imbabura
Cañar
Napo
Carchi
Morona Santiago
Pastaza
Bolívar
Sucumbíos
Zamora Chinchipe
Orellana
Zona não delimitada
Galápagos
0%
5%
10%
15%
20%
1993
25%
30%
35%
40%
2003
Fonte: Situação de Saúde Equador 2006. OPS/OMS – Representação do Equador. Novembro de 2006.
No ano de 2005 existiam no Equador 169
áreas de saúde do MSP68, que contavam com 14
hospitais especializados, um hospital de especialidade, 23 hospitais gerias, 90 hospitais básicos, 153 centros de saúde, 348 subcentros urbanos, 774 subcentros rurais, 434 postos de saúde
e 24 de outros, para um total de 1.861 unidades
operativas e administrativas. A dotação normal
de leitos do MSP foi de 8.951.
Por sua parte, o IESS se encarrega da administração de 5 hospitais de nível I, 10 hospitais
68.
de nível II, 3 hospitais de nível III, 25 centros ambulatoriais, 42 unidades ambulatoriais e 348
ambulatórios do Seguro Social Rural.
No que diz respeito a leitos hospitalares,
em 2003 foi contabilizado um total de 18.544
em todo o Equador. A respeito de sua distribuição, destacar que esta é irregular, concentrando-se mais de 50 % dos leitos em duas províncias, Guayas e Pichincha.
Em 2004, houve um aumento do número
de leitos, sendo contabilizado um total de
85
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21.200. Este esforço se viu especialmente refletido em áreas como Manabi, onde a dotação
total de leitos foi duplicada.
Quanto ao equipamento e tecnologia, não
existe um cadastro nacional atualizado, nem se
planeja a reposição de equipamentos, nem a
sua manutenção.
Os equipamentos de alta tecnologia se encontram nos hospitais de Referência Nacional
das três principais cidades do país.
Tal e como indica a OPS69, no ano de 2005, o
Equador apresentava as seguintes Taxas de
pessoal de saúde:
• Taxa de médicos: 15,6 por 10.000 habitantes
• Taxa de enfermeiras: 5,3 por 10.000 habitantes
• Taxa de odontologia. 1,7 por 10.000 habitantes
• Taxa de obstetrícia: 1,8 por 10.000 habitantes
• Taxa de auxiliares de enfermagem: 9,8 por
10.000 habitantes
Existem grandes variações de distribuição
de pessoal segundo as diferentes províncias.
Estima-se que no meio rural existem menos de
2 médicos no quadro por 10.000 habitantes,
correspondendo o resto dos médicos a residentes que realizam o seu ano rural70.
Tal e como se indicou, um dos maiores problemas do sistema de saúde do Equador radica
na pouca acessibilidade existente nas áreas ru-
TABELA 1-9: DISTRIBUIÇÃO URBANO – RURAL DE PROFISSIONAIS DE
SAÚDE. EQUADOR 2002
Professionais
Urbano
Rural
Médicos
92 %
8%
Dentistas
95 %
5%
Enfermeiras
93 %
7%
Obstetras
Pessoal administrativo
estatística
85 %
15 %
98 %
2%
Fonte: Situação de Saúde Equador 2006. OPS/OMS –
Representação do Equador. Novembro de 2006.
rais. Na atualidade, o Governo está imerso em
um processo de criação de uma nova especialidade, a Medicina Comunitária Familiar, para
dar cobertura a estas áreas, incentivando os
profissionais a que trabalhem em áreas rurais
através de um aumento considerável do salário.
Segundo um estudo realizado por 4 universidades de Quito e Cuenca no ano de 2004,
9,8 % do total de médicos e enfermeiras formados no ano 2001 tinham saído do país e 34,8 %
tinha planos para viajar para o exterior. Por
este motivo, um dos principais desafios em
matéria de recursos humanos é estabelecer políticas para inibir a fuga do pessoal do setor de
saúde.
A Política Nacional de Saúde, com a finalidade de fazer frente à situação dos recursos
humanos no setor de saúde e melhorar a atenção à população, se apresenta71:
• A criação e desenvolvimento do Observatório
de Recursos Humanos no Equador (2001)
70. Situação atual do setor de saúde no Equador (2005) Ministério de Saúde Pública. Conselho Nacional de
Saúde (2002): Marco da Reforma Estrutural da Saúde no Equador.
71.
86
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Página 87
• A realização do estatuto interno da Comissão
Nacional de Recursos Humanos (2005) e demais regulamentação vigente.
• A realização do anteprojeto da Lei de Carreira
Sanitária (2006) apresentada ao CONASA e
às autoridades nacionais em saúde.
1.6. México
Os Estados Unidos Mexicanos, conhecidos
como México, são uma república federal democrática, onde os poderes da Federação residem
na capital do país, México Distrito Federal, também chamada Cidade do México.
O México é um país localizado na América
do Norte, que faz fronteira com os Estados Unidos da América ao norte, ao sudeste com a
Guatemala e Belize, ao leste com o Golfo do
México e o Mar do Caribe, e ao oeste com o
Oceano Pacífico. Em extensão territorial ocupa
a quinta posição na América.
2.438. O estado com maior número deles é Oaxaca, com 570 municípios, diante dos 5 que tem
a Baja Califórnia.
O grupo étnico dominante é o mestiço
(Ameríndio-Espanhol) correspondendo a 60 %
da população, seguindo-o os Ameríndios (30 %),
a raça branca com 9 % da população e outros
com 1 %. A língua falada é o Espanhol, que coexiste com o Mayan, Nahuati e outras linguagens indígenas regionais, sendo o país com a
maior população hispanofalante no mundo.
O México sofreu uma forte crise econômica devida à desvalorização do peso no final de
1994, que o submergiu em uma forte recessão
econômica. Ainda que o crescimento anual da
economia fosse de aproximadamente 4,85 %
nos últimos 10 anos, continuam existindo altos
níveis de desigualdade econômica e social no
país, com um grande segmento da população
trabalhando em emprego precário ou na economia informal, recebendo salários reais baixos, sem direito a previdência social ou a acesso a serviços de saúde, etc., todos esses fatos
são agravados especialmente nos estados do
sul do país.
de saúde
socioeconômicas
A Federação mexicana está composta por
31 Entidades Federativas ou Estados e um Distrito Federal. Cada um dos estados é livre e soberano, e possui uma constituição e um congresso próprio. Os Estados se dividem por sua
vez em municípios existindo na atualidade
72.
A população mexicana, segundo dados de julho do ano de 200572, chegou aos 107.449.525
habitantes, com uma taxa de crescimento
anual de 1,16 %. A idade média da população total é de 25,3 anos, sendo de 24,3 anos para os
homens e 26,2 anos para as mulheres.
CIA. World Factbook (atualizado em 8 de fevereiro de 2007).
87
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GRÁFICO 1-51: POPULAÇÃO DO MÉXICO: POPULAÇÃO TOTAL
103,1
97,4
100
90
81,6
80
70
67,0
60
48,9
50
40
35,0
30
20
25,8
12,6
13,6
15,1
14,2
16,6
19,8
10
1895 1900 1910 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2005
Fonte: MIER Y TERAN, Martha. Evolução demográfica no México no século XX
Como ocorre em muitos outros países, o
México se encontra imerso em um processo de
envelhecimento da população que com o passar do tempo será mais evidente e que será necessário planejar adequadamente.
Alguns dados significativos são:
• A taxa de fecundidade diminuiu significativamente de 6,8 nascidos vivos por mulher
em 1960 para 2,1 em 2005.
• Durante o mesmo período, a esperança de
vida aumentou de 57,5 para 75,4.
• Enquanto que o número de menores de cinco
anos diminuiu em números absolutos desde
1994, espera-se que o crescimento do grupo
da população de 65 anos e mais aumente a
um ritmo de 4 % anual na próxima década.
• Estima-se que em 2050 quase 30 % da população mexicana seja maior de 65 anos, quase
73.
74.
75.
88
dez pontos percentuais mais que na atualidade.
Do ponto de vista da distribuição da população, no ano de 2005 se estimou que 70 % da
população mexicana residia em áreas urbanas,
das quais quase 30 % se concentrava nas principais áreas metropolitanas (Valle de México,
Guadalajara, Monterrey, Puebla-Tlaxcala e Toluca)73.
De acordo com os dados da OPS74, nos últimos anos se evidenciou um aumento da população que vive em condições de pobreza, que se
situou no ano 2000 em 40 milhões e aproximadamente 18 milhões, que viviam em condições de pobreza extrema. A isto devemos
acrescentar que no ano 2002, 4,4 % da população mexicana vivia com menos de 1 US$ por
dia75.
Instituto Nacional de Estatística
OPS, Perfil do Sistema de Serviços de Saúde do México (1ª edição, Outubro de 1998, 2ª edição, abril de 2002)
Banco Mundial
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GRÁFICO 1-52: EVOLUÇÃO DA PIRÂMIDE DA POPULAÇÃO
Fonte: Conselho Nacional de População.
Ainda assim, as desigualdades no país estão diminuindo segundo revelam os dados do
índice de GINI para o México76, que no ano de
1990 se calculou em 53,5 %, enquanto que para
o ano 2002 foi de 52 %. Apesar de esta diminuição, continuam existindo importantes diferenças entre as diferentes regiões e estados.
Além da transição demográfica que o país está
experimentando, que está derivando em um
importante aumento da participação relativa
dos adultos maiores na pirâmide de população
e do processo de urbanização, o processo epidemiológico também está bastante avançado.
Neste sentido caberia destacar:
• O peso crescente das doenças crônico-degenerativas, mais complexas e relacionadas em
sua maioria a mudanças nos hábitos da população, já supõem a principal causa de morte e
invalidez.
Gráfico 1-53: Evolução da população urbana no México
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
1950
1960
1970
1990
2000
2005
Fonte: INEGI, Estatísticas por tema.
O perfil epidemiológico do México sofreu
grandes transformações nos últimos anos,
sendo aumentada a presença de condutas
pouco saudáveis (sedentarismo, tabaquismo, consumo de álcool, maus hábitos nutricionais) que se refletem em um aumento de
patologias.
No ano de 2003, das 234.145 mortes registradas no México77, as três principais causas de
morte foram:
76. Instituto Latino-americano e do Caribe de Planejamento Econômica e Social
77.
Instituto de Estatística e Informática e Direção geral de Informação em Saúde. Secretaria de Saúde, México.
89
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Página 90
GRÁFICO 1-54: CASOS DE MALÁRIA. MÉXICO1995-2006
16.000
14.000
12.000
10.000
8.000
6.000
4.000
2.000
0
1995
1996
1997
1998
1999 2000 2001
2002 2003 2004 2005 2006
Casos de malária
Fonte: Organização Pan-americana da Saúde.
– A diabete mellitus (25,23 %).
– As doenças isquêmicas do coração (21,67 %).
– A cirrose e outras doenças crônicas do fígado (11,45 %).
Neste sentido, cabe mencionar que as taxas
de morte por doenças do coração cresceram
nos últimos anos a um ritmo de 3 % ao ano.
Os estilos de vida e os padrões de alimentação que prevalecem entre a população mexicana estão favorecendo uma epidemia de
obesidade, que facilmente pode se vincular
ao aumento da mortalidade por diabete mellitus. Nesta linha, o Centro Nacional de Vigilância Epidemiológica e Controle de Doenças
da Secretaria de Saúde está desenvolvendo
programas de comunicação e prevenção
orientados a reduzir o crescimento que se
está produzindo das doenças não transmissíveis.
• As doenças de transmissão vetorial continuam sendo uma realidade (malária, dengue,
78.
90
Organização Pan-americana da Saúde
etc.). Ainda que estas doenças tenham diminuído notavelmente nos últimos anos e os
dados indicam que a situação no México é
mais estável que no resto dos países da América Latina, continua sendo uma causa de
preocupação, especialmente naquelas áreas
do país que se encontram mais desfavorecidas, isoladas e com menor cobertura em
saúde.
– Em 1998 se produziu em Oaxaca o maior
surte de malária dos últimos anos, com
mais de 14.000 casos. No dia de hoje, o
número de casos se encontra abaixo de
muitos dos países da América Latina e do
Caribe.
– No ano de 2004, foram apresentados 8.202
casos de dengue clássico, frente aos mais
de 50.000 do ano de 199778.
– Os casos de HIV/AIDS se mantiveram estáveis, de mesmo modo que sua taxa de mortalidade, que entre os anos de 2.002 e
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GRÁFICO 1-55: CASOS DE DENGUE. MÉXICO1995-2006
60.000
50.000
40.000
30.000
20.000
10.000
0
1995
1996
1997
1998
1999 2000 2001
2002 2003 2004 2005 2006
Casos de dengue
Fonte: Organização Pan-americana da Saúde.
2.005 se situou entre 9,87 e 9,8 respectivamente79.
No ano de 2003, no México existia um 14 %
da população rural sem acesso sustentável a
fontes de água melhoradas e aproximadamente um 25 % da população total sem acesso sustentável a serviços de saneamento.
Ainda que se aprecie uma pequena melhora
neste sentido nos últimos anos, ainda resta
caminho a ser percorrido para melhorar estes fatores que incidem diretamente na saúde da nação.
• O resíduo epidemiológico traça a pobreza. As
diferenças que existem entre as regiões do
país, os estados mais ricos e mais pobres,
apresentam comportamentos epidemiológicos muito desiguais. A mortalidade por
doenças evitáveis como a desnutrição, as infecções comuns e alguns padecimentos associados à reprodução, mostram uma concentração nos estados ao sul do México. As cifras
79.
de dano à saúde se localizam em grupos indígenas do país, onde a esperança de vida é menor que a da população nacional. A mortalidade infantil é mais alta e o risco de morrer de
uma mulher indígena durante a gravidez,
parto ou puerpério é quase três vezes maior
que o de uma mulher não indígena.
de saúde
A criação do atual sistema nacional de saúde
mexicano data de 1943, ano em que se constitui
a Secretaria de Saúde e o Instituto Mexicano do
Seguro Social (IMSS). Uns anos mais tarde, em
1959, é criado o Instituto de Previdência e Serviços Sociais para os Trabalhadores do Estado (ISSSTE) com o objetivo de dar cobertura aos empregados do setor público e a suas famílias.
Este sistema de saúde se organiza com
base em um modelo segmentado por grupos
Projeções de população 2000—2050 do CONAPO 2002. Mortes: SEED
91
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12:24
Página 92
sociais, predominante na América Latina, marcado pela separação do direito ao atendimento
à saúde entre os «segurados» do setor assalariado e os «não segurados». Cada segmento da
população recebe os serviços de saúde através
de instituições integradas verticalmente, cada
uma das quais é responsável pela gerência, o financiamento e a prestação de serviços só para
esse grupo da população.
Neste sentido, o sistema de saúde mexicano se divide em três grandes grupos de acordo
com a inserção no trabalho e a capacidade de
pagamento das pessoas, estando igualmente
fragmentado atendimento em várias instituições:
• As instituições de Previdência Social (Instituto
Mexicano do Seguro Social –IMSS–, Instituto
de Previdência e Serviços Sociais para os Trabalhadores do Estado –ISSSTE, Petróleos Mexicanos – PEMEX –, as Forças Armadas –ISSFAM–, Marinha e outros seguros para
trabalhadores dos governos estatais), são
responsáveis por atender a população «segurada». Todos os trabalhadores públicos e privados da economia formal no México devem
se filiar por lei a alguma destas instituições.
• Aqueles que não contam com um emprego
formal são considerados dentro da população «não segurada», onde existem por sua
vez dois subgrupos:
– O Setor Privado, ao qual recorrem as classes
média e alta, já seja através de seguros de
saúde e/ou pagando os serviços médicos
privados do seu bolso, que é a situação que
se dá na maioria dos casos. Em muitas ocasiões os cidadãos que contam com um emprego formal no México e que pagam as
suas contribuições à previdência social,
não a utilizam e são atendidos pelo setor
92
ILUSTRAÇÃO 1-5: SISTEMA
DE
SAÚDE MEXICANO
ANTES DA
RE-
FORMA
Funções
Grupos sociais
Segurados
No segurados
Pobres
Classes
médias
Serviços de
saúde federal
e estaduais /
Secretaria
de Saúde
Setor
privado
Direção
Financiamiento
Prestação
de serviços
Instituções
de
previdência
social
Fonte: Saúde pública do México / vol.49, suplemento
1 de 2007
privado. É um entorno até agora pouco supervisionado, oferece um atendimento de
qualidade desigual, com preços variáveis e
bastante fragmentados.
– A Secretaria de Saúde (SS), que presta os
seus serviços à população aberta e não segurada e opera nas áreas mais pobres, tanto urbanas como rurais. Para proteger este
grupo se cria, de acordo com a reforma da
Lei Geral de Saúde de 2003, o Seguro Popular de Saúde.
O Seguro Popular de Saúde é um seguro voluntário de assistência médica, destinado ao
segmento da população que carece de seguro social, os quais em termos gerais são as
classes mais desfavorecidas e que estão situados nas faixas mais pobres da população.
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Página 93
ILUSTRAÇÃO 1-6: ORGANIZAÇÃO DO SISTEMA MEXICANO DE SAÚDE
Sistema
Financiamento
Assistencial**
Previdência Social*
Goberno
federal
(impostos
federais)
Patrões
Empregados
(impostos
(impostos
da folha de da folha de
pagamento) pagamento)
Privado
Goberno
federal
(impostos
gerais)
Cotas de
recuperação
Patrões
(prêmios /
pagamentos
diretos)
IMSSSolidariedade
Secretaria
de Saúde
Seguros privados
de indenização
Individuos
(pagamento
por serviço)
Outros
PEMEX
Organização
Provição
Usuários
ISSSTE
IMSS
Hospitais públicos
Clínicas públicas
Médicos assalariados
Trabalha- Beneficiários
dores
dos
assalariados segurados
Aposentados
* Inclui IMSS, ISSSTE, PEMEX,
SEDENA, SM
Medicina
pré-paga
Hospitais públicos
Clínicas públicas
Hospitales públicos
Clínicas públicas
Popula- Comuni- Sector
Trabalção
dades
de
hadores
marginal rurais trabalho autôinformal nomos
População aberta
Alta renda / baixa renda
** Inclui SSA, IMSS-Solidaridade
Fonte: Programa nacional de saúde 2001-2006.
Seus filiados devem pagar uma quantia que
em nenhum caso será maior que a capacidade de pagamento da família, que se define
em termos da renda disponível. Esta renda é
calculada restando a renda total do lar menos o gasto em alimentos. As famílias dos
dois décimos de renda mais baixos não realizam contribuições financeiras, mas a sua filiação está condicionada à sua participação
em atividades de promoção da saúde.
Como resultado da filiação ao seguro, os filiados receberão um pacotes básico de atendimento primário e de segundo nível, junto
com algum atendimento de terceiro nível de
custo elevado.
A estratégia de cobertura do Seguro Popular
está desenhada em duas dimensões: hori-
zontal e vertical. A primeira se relaciona ao
número de famílias filiadas; a segunda se refere aos benefícios que cobre.
• A cobertura horizontal se expande a partir da
aplicação de critérios para promover a igualdade e a justiça, já que a filiação se iniciou entre os grupos mais pobres da população e
está se estendendo gradualmente aos de
maior renda. No ano de 2005, por exemplo,
as famílias com menos renda e que por tanto
não pagavam o Seguro Popular supunham
94,9 % da população filiada.
• A cobertura vertical está sendo ampliada em
função das prioridades explícitas em matéria
de intervenções. No ano de 2006, o pacote de
serviços essenciais cobria aproximadamente
95 % de todas as causas de hospitalização (o
93
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ILUSTRAÇÃO 1-7: ESTRATÉGIA DE COBERTURA DO SEGURO POPULAR
Benefícios: cobertura de investimentos
de acordo com as condições de saúde
Cobertura vertical acelerada
Investimentos de
alta especialidade
(17 em setembro
de 2006)
o
mp
o te
ios
ao
lo
eb
od
nt
me
fíc
ene
d
ngo
Au
Aumento de beneficiários ao longo do tempo
Pacote integral de
serviços essenciais
de saúde
(249 em setembro
de 2006)
Serviços de saúde para a comunidades
1
Pobres
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Ricos
Beneficiários: cobertura da população por decil de renda
Fonte: Saúde pública do México / vol.49, suplemento 1 de 2007
que supõe um total de 249 serviços essenciais) e um total de 17 intervenções de alta especialidade eram cobertas através do Fundo
de Proteção contra Gastos Catastróficos
(FPGC).
Da perspectiva da distribuição da população conforme as condições de seguro, os resultados da Pesquisa de Saúde e Nutrição de 2006
mostram os seguintes resultados:
GRÁFICO 1-56: DISTRIBUIÇÃO DA POPULAÇÃO SEGUNDO CONDIÇÃO DE SEGURO
5.2%
0.5%
27.6%
48.5%
0.2%
Apenas ISSSTE
ISSSTE e IMSS
Apenas IMSS
IMSS e SP
Apenas SP
SP e outras
IMSS e outras
Apenas outras
SP e privada
Privada e ISSSTE
IMSS e privada
Privada
Apenas privada
Nenhum
14.3%
0.7% 2.5% 0.2%
0.1% 0.1%
Fonte: Pesquisa Nacional de Saúde e Nutrição 2006.
94
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O México contou com várias limitações que dificultaram o avanço e o desenvolvimento de
seu sistema de saúde, entre as quais podem ser
destacadas:
• As importantes desigualdades sociais que
caracterizaram o processo de desenvolvimento no México.
• A qualidade, efetividade e grau de proteção
financeira das prestações varia substancialmente entre os grupos de população, sendo
particularmente deficientes para os pobres.
O sistema de saúde ofereceu proteção financeira em saúde para a metade da população
mexicana durante mais de 60 anos.
• O baixo nível de gasto público frente ao gasto do desembolso direto.
• A insuficiência crônica de investimento em
infra-estruturas de saúde.
• Etc.
Diante desta situação, o governo lançou,
nos últimos anos, iniciativas como o «Programa
de Reforma do Setor Saúde 1995-2000», que deixou uma série de dados muito positivos, ainda
que mantidas as diferenças entre os estados:
• Impulsionou a cobertura da população rural,
reduzindo a população sem acesso a serviços
básicos de saúde de 10 milhões em 1995 para
0,5 milhões em 2000.
• Diminuiu a morbidade e mortalidade por cólera, malária, dengue e doenças imunopreviníveis.
• Manteve-se a tendência decrescente de mortalidade infantil, aumentando o número de
nascimentos em hospitais e os esquemas de
vacinação.
Com o «Plano Nacional de Desenvolvimento 2001-2006», estabelece-se que para melhorar a saúde da população é necessário democratizar o atendimento à saúde, criando as
condições mais idôneas para facilitar o acesso
aos serviços de saúde, melhorando a qualidade
nos serviços prestados e adequando o financiamento dos mesmos, independentemente do
lugar de residência da população e de sua capacidade econômica.
Neste novo marco, o governo federal apresenta o «Programa Nacional de Saúde (PNS)
2001-2006», cujos conteúdos são o resultado
de uma ampla consulta cidadã realizada em
2001 e que apresenta três grandes desafios
para o sistema de saúde: igualdade, qualidade
e a proteção financeira. Para enfrentar estes
desafios foram enunciadas 10 estratégias de
trabalho, que em conjunto se compõem de 66
linhas de ação com 43 programas para levá-las
a efeito.
• Igualdade: o objetivo primordial é diminuir as
desigualdades em saúde existentes no país.
Para isso, a partir do Plano foram impulsionadas três estratégias:
– Vincular a saúde ao desenvolvimento econômico e social.
– Reduzir os atrasos que afetam aos pobres.
– Enfrentar os problemas emergentes mediante definição explícita de prioridades.
Para alcançar estes objetivos específicos, é
desenvolvida uma série de programas de ação
como são o Programa de arrancada igual da
vida, Programa saúde e nutrição dos povos
indígenas e o Programa Mulher e Saúde.
• Qualidade: O Plano tem delimitado como objetivos específicos melhorar as condições de
saúde e garantir um tratamento adequado.
Para alcançá-lo se desenhou um programa
95
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ILUSTRAÇÃO 1.8: DESAFIOS E OBJETIVOS DO PROGRAMA NACIONAL DE SAÚDE
Desafios
Igualdade
Objetivos
Combater as desigualdades
na saúde
Qualidade técnica
Melhorar as condições de saúde
dos mexicanos
Qualidade interpessoal
Garantir tratamento adequado
Qualidade
Proteção financeira
Assegurar a justiça no
financiamento em questão
de saúde
de ação denominado Cruzada Nacional pela
Qualidade, que consistente em:
– Definir e aplicar os direitos dos usuários e
dos prestadores.
– Estabelecer sistemas de reconhecimento
do bom desempenho.
– Promover a certificação dos profissionais e
estabelecimentos de saúde.
– Reforçar a arbitragem médica.
– Ampliar a liberdade de escolha.
• Proteção financeira: Como princípio fundamental se apresenta oferecer proteção em
matéria de saúde a toda a população mexicana. Dentro deste marco foi desenhado um
programa de ação denominado Proteção Financeira, cujos objetivos são:
– Consolidar a proteção básica de todos os
mexicanos e promover um seguro de saúde popular.
– Estender a filiação ao seguro social.
– Ordenar e regular os seguros privados.
Diante da necessidade de empreender uma
profunda revisão do Sistema de Saúde para fazer frente a todas as limitações e objetivos que
96
Fortalecer sistema
de saúde
são apresentados, em 30 de abril de 2003 o
Congresso aprovou a reforma de Lei Geral de
Saúde.
A essência desta reforma é a criação do Sistema de Proteção Social em Saúde (SPSS) que
introduz novas regras para o financiamento
tanto dos serviços de saúde pública como dos
serviços pessoais de saúde, sendo o seu componente de seguro médico, o Seguro Popular de
Saúde.
Esta reforma coloca as bases para promover uma maior igualdade no financiamento da
saúde e para estender o seguro público à população sem acesso à previdência social, Desafios
que se apresentam no PNS 2001-2006.
Do ponto de vista da organização do sistema de saúde, a reforma tem a visão de reorganizar o modelo através da integração horizontal de suas três funções básicas: gerência,
financiamento e prestação de serviços. Esta visão rompe com a situação prévia que fragmentava o sistema verticalmente por grupos de população.
Com este modelo, pretende-se separar as
funções básicas de todo o sistema de saúde (re-
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Página 97
ILUSTRAÇÃO 1-9: VISÃO DO SISTEMA DE SAÚDE PARA A REFORMA
Funções
Grupos sociais
Segurados
Naõ segurados
Pobres
Classes
médias
Direção
Secretaria de Saúde
Financiamento
Previdência social ampliada
Prestação
de serviços
Pluralidade institucional
gulação/gerência, financiamento e prestação
de serviços) criando um sistema que promova a
competência e com isso a eficiência e a qualidade no atendimento, além de fomentar a participação dos usuários em sua própria atenção.
Alguns dos principais marcos que esta reforma está conseguindo alcançar no México
são:
GRÁFICO 1-57: EVOLUÇÃO DA AFILIAÇÃO AO SEGURO POPULAR
5,100,000
3,555,977
1,563,572
613,938
295,513
2002
• Reforçar o papel reitor da Secretaria de Saúde, incluindo a monitoração, avaliação do desempenho e regulação de todo o sistema de
saúde.
• Homogeneizar e universalizar o direito dos
cidadãos ao financiamento público para a
proteção da saúde, passando a ser a responsabilidade central do seguro social ampliado
aos seguros privados.Em setembro de 2006
tinham se filiado ao Seguro Popular de Saúde
mais de cinco milhões de famílias, equivalente a quase 15 milhões de pessoas, o que significa que é já o segundo seguro de saúde com
mais filiados no México.
80.
2003
2004
2005
2006
• Potenciar a capacidade dos consumidores
para influir sobre a prestação de serviços de
saúde e fortalecendo a oferta do sistema de
saúde sob um modelo misto de instituições
públicas e privadas.
No âmbito da Saúde Pública, os esforços levados a efeito nestes últimos cinco anos estão
dando seus frutos. Por exemplo, as coberturas
de vacinação em crianças de um ano já são
maiores que 95 %80, tendo melhorado também
as coberturas de atividades de promoção da
saúde e prevenção de doença naquelas popula-
Secretaria de Saúde do México, relatório «Saúde México 2001 – 2005»
97
04/04/2008
12:24
Página 98
ções com menos recursos econômicos, graças
ao Seguro Popular de Saúde.
O gasto total em saúde no México, expresso
como porcentagem do PIB, cresceu de 6,2 % em
2002 para 6,5 % em 2006. De fato, entre o ano
2001 e o de 2006 o orçamento da Secretaria de
Saúde aumentou 69 % em termos reais, como
conseqüência direta da mobilização de recursos públicos adicionais vinculados à reforma de
saúde.
Atualmente, a participação do gasto público em saúde é menor do que se esperaria, de
acordo com o grau de desenvolvimento do México, ainda que esteja previsto que para 2010 o
sistema seja financiado maiormente por fundos públicos.
Do mesmo modo, cabe destacar que do total do gasto privado, mais de 95 % corresponde a
gasto do próprio bolso, enquanto que só o resto
se canaliza através de seguros médicos privados.
Este peso desproporcional do gasto do próprio bolso traz associadas conseqüências muito negativas para qualquer sistema de saúde,
como são:
• Gera ineficiência ao ser perdida a oportunidade de agrupar riscos.
• Reforça as desigualdades econômicas.
• Afeta a eficiência distributiva do atendimento preventivo, já que os pacientes costumam
adiar o atendimento médico até que a sua
doença se agrava, sendo o processo muito
mais custoso e em muitos casos de forma irremediável.
Com relação ao modelo de contribuição
para financiar a proteção social universal em
98
TABELA 1-10: FINANCIAMENTO DO SISTEMA DE SAÚDE
Gasto privado estimado
53,60
Gasto direto*
51,60
Pré-pagamento
2,00
Gasto da previdência social
31,84
IMSS
25,75
ISSSTE
4,08
PEMEX, SEDENA, SEMART e outros
2,01
Gasto assistencial público
14,56
SSA (Área 12, inclui IMSS-Oportunidades)
4,66
Contribuições para entidades federais
e municipais (Área 33)
7,58
Contribuições estatais
2,32
* Como pré-pagamento se considera 2 % do gasto total em saúde (destinado em seguros privados) estimativa de PNS 2001-2006, SSA
Fonte: Relatório sobre a Situação Financeira e os Riscos do Instituto Mexicano da Previdência Social,
2002-2003, IMSS.
Saúde no México (IMSS, ISSSTE, Seguro Popular, etc.), esta se baseia em um modelo tripartido de direitos e responsabilidades que garantem a solidariedade e co-responsabilidade entre
as diferentes ordens de governo e as famílias. A
estrutura financeira inclui contribuições de
três fontes (o governo federal, o contribuinte
co-responsável e o beneficiário), cuja origem é
diferente em cada tipo de seguro.
Diante desta situação, os grandes desafios
aos que se enfrenta a reforma de saúde no México são:
• Aumentar o gasto público em saúde que permita continuar substituindo o gasto do próprio bolso. O aumento dedicado a saúde proveniente de recursos públicos será o único
caminho para poder responder de forma efe-
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12:24
Página 99
GRÁFICO 1-58: GASTO DE DESEMBOLSO E GASTO PÚBLICO EM SAÚDE PARA PAÍSES COM PIB PER CAPITA SIMILAR (2002)
100 %
80 %
60 %
40 %
20 %
ua
ug
io
i
na
Ur
l
ge
Ar
a
ric
Áf
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do
gu
ra
Pa
Co
Su
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Ch
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Do Re
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na
Po
lô
ni
a
M
éx
ico
Pa
na
m
á
m
An
lô
Co
Rú
ss
ia
0%
Despesas com saúde ordenadas de menor a maior, de acordo ao percentual do PIB
Desembolso
Público
Fonte: Financiamento do Sistema Nacional de Saúde do México, 2006
TABELA 1-11: CONTRIBUIÇÃO PARA A PROTEÇÃO SOCIAL UNIVERSAL NO MÉXICO
Esquema de seguro público
Contribuições
Beneficiário Contribuinte co-responsável
Governo Federal
IMSS (empregados assalariados do
setor privado)
Empregado
Empregador privado
Contribuição social
ISSSTE (empregados assalariados do
setor público)
Empregado
Empregador público
Contribuição social*
Seguro Popular (empregados
assalariados, trabalhadores
independentes e famílias fora da força
de trabalho)
Família
Contribuição solidária: Governo Contribuição social
estatal/ Governo federal
* No caso do ISSSTE, a contribuição social ainda não se estabelece, já que as mudanças legislativas que são requeridas estão em desenvolvimento.
99
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tiva às demandas da população, alcançar a
cobertura universal de seguro em saúde e expandir o número de intervenções às que têm
direito as famílias filiadas.
• Melhorar a distribuição dos recursos públicos e garantir um compromisso orçamentário sustentado por parte das autoridades
locais, com o objetivo de reduzir as disparidades nos indicadores de saúde entre as diferentes regiões do país. Por exemplo, os indicadores atuais mostram diferenças de 8 a 1
entre o estado com maior gasto federal per
capita frente ao de menor gasto.
• Alcançar o equilíbrio correto entre os investimentos adicionais em promoção da saúde e
prevenção de doenças, por um lado, e em serviços pessoais de saúde, pelo outro.
• Promover uma estrutura geral de financiamento do sistema mexicano de saúde mais
eqüitativa que faça frente à fragmentação
institucional. É necessário promover a integração das fontes públicas de financiamento
com a finalidade de garantir um arranjo adequado dos riscos no âmbito nacional, especialmente para a atenção altamente especializada de terceiro nível.
O modelo de provisão de serviços de saúde no
México conta com três níveis de atenção claramente definidos:
• O primeiro nível de atenção médica que se
desenvolve nos centros de saúde urbanos e
rurais. Os 18.295 Centros de Saúde que atualmente existem no México servem como
81.
82.
100
«porta de entrada» para o sistema de saúde e
sua principal função é oferecer atendimentos de morbidade e de controle. Os centros de
saúde oferecem serviços de consulta externa
geral, de urgências, cuidados da gravidez e
planejamento familiar. Além disso, os urbanos oferecem serviços mais complexos como
laboratórios (exames de sangue, raios «X» e
serviço dental).
• No segundo nível se oferecem serviços de
hospitalização, cirurgias, consulta de especialidade e subespecialidades, serviços auxiliares de diagnostico e consultas de urgências.
• No terceiro nível assistencial se oferece uma
atenção especializada, centrada nos hospitais de referência.
O México conta com 1.120 hospitais para o
segundo e terceiro nível de atendimento, dos
quais 83 % exerce funções gerais, identificadas
com o segundo nível assistencial e os 17 % restante prestam serviços especializados à população. Do total de centros, 87 % pertencem ao
setor público e apenas13 % a instituições privadas81.
O número total de leitos hospitalares no
México no ano de 2005 era de 112.57482, o que
supõe uma média de 1 leito por cada 1.000 habitantes, uma média bastante baixa em comparação com outros países.
A assistência primária e de segundo nível é
proporcionada por cada um dos Governos Estatais, enquanto que a assistência de terceiro nível se organiza em nível nacional para efeitos
de agrupar melhor o risco e de aumentar, por
tanto, a eficiência (deste modo cada estado
Sistema Nacional de Informação em Saúde, Unidades de atendimento por instituição, 2005
Ministério da Saúde, Sistema Nacional de Informação em Saúde, 2005
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Página 101
não tem que manter a gama completa de instalações para a atenção de terceiro nível). Esta
atenção de terceiro nível é financiada mediante o Fundo de Proteção contra Gastos Catastróficos (FPGC), para o qual se atribui 8 % das contribuições que os Governos Federais e Estatal
fazem ao Seguro Popular de Saúde.
Neste contexto, como já se comentou anteriormente, um dos objetivos prioritários na
agenda de saúde mexicana é a ampliação e
melhora da cobertura, realizando um esforço
encaminhado a ampliar a rede de centros e
prover a seus centros assistenciais das últimas
tecnologias em saúde. Para isso foram desenhadas várias iniciativas, entre as quais se destacam:
• O Plano Mestre de Infra-estrutura em Saúde,
desenhado para proporcionar um marco de
longo prazo para ampliar a disponibilidade e
capacidade das unidades que oferecem os
serviços de saúde. Este Plano determinou
como objetivo a realização de 40 novas obras
e mais de 100 fortalecimentos de hospitais,
centros de saúde e unidades de apoio naqueles municípios identificados com um menor
índice de desenvolvimento humano, entre os
que se encontram entidades como Chiapas,
Guerreo, Jalisco, Oaxaca, Veracruz, etc.
Com o objetivo de alcançar as metas marcadas, o governo apostou por impulsionar um
modelo de concessão, baseada em projetos
de investimento de participação público-privada denominados Projetos para Prestação
de Serviços (PPS).
Sob este modelo de financiamento serão
construídos e explorados Hospitais Regionais de Alta Especialidade, em duas fases:
– Primeira Fase: Hospital Regional de Alta Especialidade do Bajío e Unidade de Apoio.
– Segunda Fase: Hospitais Regionais de Alta
Especialidade nas cidades de Acapulco,
Guerrero, Culiacán, Sinaloa, Chihuahua, Ixtapaluca, Estado do México, Querétaro,
Ciudad Victoria, Tamaulipas, Torreón e
Coahuila.
TABELA 1-12: AÇÕES DO PLANO DE FORTALECIMENTO DE REDES DE SERVIÇOS DE SAÚDE NOS MUNICÍPIOS DE MENOR IDH 2006
Obra
Entidade federativa
Chiapas
Nova
Substituição
Equipamento
Total
Fortalecimento
18
0
0
26
44
Chihuahua
4
0
15
9
28
Durango
0
3
5
7
15
Guerrero
0
1
45
58
104
Jalisco
2
0
20
4
26
Nayarit
1
2
4
17
24
Oaxaca
8
0
1
29
38
Puebla
5
0
0
9
14
2
0
13
28
43
40
6
103
187
336
Veracruz
Número Ações
Fonte: Direção Geral de Planejamento e Desenvolvimento em Saúde (DGPLADES).
101
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Página 102
ainda deve continuar trabalhando neste sentido, agilizando o acesso a novas tecnologias,
oferecendo serviços médicos com a mesmo
qualidade e disponibilidade em todo o país,
prestando especial atenção às áreas mais desfavorecidas e isoladas.
Até o ano 2006 se construíram 1.792 novas
unidades de saúde, que incluem quatro hospitais regionais de alta especialidade na região sul, a menos desenvolvida do país.
• O Plano de Investimento em Equipamento
Médico, desenhado e implementado pelo
Centro Nacional de Excelência Tecnológica
em Saúde (Cenetec), tem o objetivo de reforçar os procedimentos de manutenção do
equipamento médico e racionalizar a aquisição de novas tecnologias através da valorização de necessidades baseadas em evidências.
A taxa de médicos, enfermeiras e dentistas se
encontra abaixo da dos países vizinhos, com
15,6, 10,8 e 1 respectivamente.
Atualmente, exercem como profissionais
um total de 157.385 médicos no México, dos
quais 73 % presta os seus serviços no setor público e 27 % restante em instituições privadas. É
necessário destacar que 46 % dos médicos que
Por último, indicar que ainda que o México
esteja realizando notáveis esforços para melhorar a qualidade de seus serviços de saúde,
GRÁFICO 1-59: TAXA DE MÉDICOS, ENFERMEIRAS E DENTISTAS
80
70
60
50
40
30
20
10
Médicos
102
Enfermeiras
Dentistas
A.
E.
U.
a
nh
pa
Es
ez
ue
la
i
Ve
n
gu
a
Ur
u
u
Pe
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M
or
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u
ad
bi
a
Ch
ile
sil
Br
a
Co
lô
m
Ar
g
en
tin
a
0
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Página 103
exercem o fazem para as pessoas desfavorecidas ou para a população não beneficiário.
Um dos principais problemas do ponto de
vista dos recursos humanos deste setor, é que
tendem a se concentrar no distrito federal, sendo produzidos desequilíbrios na distribuição de
profissionais no território mexicano e especialmente nos estados e localidades mais pobres.
Isso provoca uma carência importante de médicos especialistas e de profissionais prepara-
dos em determinadas áreas do México e que
nas grandes cidades exista um excesso de pessoal médico que se traduz em desemprego e
subemprego.
Como resposta a estas necessidades, o governo desenhou o Plano Mestre de Investimento em Recursos Humanos, com o objetivo de
desenvolver as capacidades médicas e de enfermagem necessárias para satisfazer as variáveis demandas associadas a transição epide-
GRÁFICO 1-60: DISTRIBUIÇÃO DE MÉDICOS (TOTAL) POR ENTIDADE FEDERATIVA
B.C. Sur
Colima
Quintana Roo
Tlaxcala
Campeche
Zacatecas
Nayarit
Querétaro
Aguascalientes
Morelos
Durango
Yucatán
San Luis Potosí
Hidalgo
Baja California
Tabasco
Chihuahua
Coahuila
Chiapas
Guerrero
Oaxaca
Sonora
Sinaloa
Michoacán
Tamaulipas
Guanajuato
Nuevo León
Puebla
Veracruz
Jalisco
México
Distrito Federal
0
5.000
10.000
15.000
2005
20.000
2004
25.000
30.000
35.000
2003
Fonte: Sistema Nacional de Informação em Saúde.
103
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miológica e para atacar o problema das distribuição dos recursos humanos.
1.7. Peru
O Peru é um país andino situado na parte central e ocidental da América do Sul. Limita ao
norte com o Equador e com a Colômbia, ao sul
com o Chile, ao leste com o Brasil e a Bolívia.
Tem uma superfície de 2 km2 e está dividido politicamente em 25 regiões, 194 províncias
e 1.828 distritos.
A população do Peru se distribui em suas
três regiões naturais: a costa, a serra e a selva.
No ano de 2002, a densidade demográfica era
de 20,8 habitantes por quilômetro quadrado83.
O Peru teve grandes dificuldades políticas
e econômicas antes e depois da mudança de
governo do ano 2.000, que repercutiram imensamente no setor de saúde em geral, nas políticas e na Reforma da Previdência Social em Saúde. A elas se somaram os problemas climáticos
como o fenômeno El Niño.84
de saúde
socioeconômicas
A população total do Peru para o ano de 2006
foi estimada em 28.348.700, com uma distribuição muito desigual, ficando localizada a
maior parte em áreas urbanas (74,2 %)85.
83.
84.
85.
86.
87.
104
A taxa de crescimento populacional para o
qüinqüênio 2000-2005 foi calculada em 1,6 %,
que representa um aumento aproximado de
400.000 habitantes ao ano. Para 2006 foi estimada uma taxa de crescimento de 1,32 %, ficando estável até o ano de 2010.86
No contexto demográfico e socioeconômico deve-se resenhar:
• Desaceleração da taxa de natalidade. O Peru
vem experimentando uma redução constante da taxa bruta de natalidade que se observa
desde o qüinqüênio 1980 -1985, estimada em
33,4 nascimentos por cada mil habitantes,
até alcançar os 22,6 nascimentos por cada
mil habitantes no qüinqüênio 2000-2005.
Apesar da diminuição nos nascimentos que
se está experimentando, a sua taxa de natalidade é bastante mais elevada que a da maioria dos países mais desenvolvidos da América
Latina87.
Um dos fatores com incidência direta na re-
OEI – MINSA Ministério de Saúde do Peru, 2005 e Nações Unidas Divisão de População 2006.
The World Factbook; OMS, relatório 2005; Controle Cidadão, indicad. Soc. por países, 2007.
Estimativas de população INEI, Boletim Especial Demográfico Nº 16
OEI – MINSA Ministério da Saúde do Peru, 2005
CEPAL. Boletim Demográfico No. 69. Estimativas e Projeções de População. 1950-2050
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Página 105
dução da taxa de natalidade é a diminuição
da taxa Mundial de Fecundidade que ocorreu
no país e que de acordo com a Pesquisa Demográfica Nacional (ENDES) de 1986, era de
4,1 filhos. A ENDES 2000 calculou uma taxa
de 2,37 devido ao aumento do uso de contraceptivos, maior acesso aos serviços de saúde
e uma melhora do nível educacional da população. Neste ponto é onde se apreciam
grandes diferenças com o mundo rural, que
não tem acesso à informação e aos serviços
de saúde reprodutiva e como conseqüência
se aprecia que a taxa de fecundidade rural
chega a 5,06 filhos por mulher.
• Lento envelhecimento da população. No contexto da América Latina, o processo de envelhecimento do Peru ficou atrasado vários
anos. Na pirâmide populacional do Peru para
o ano 2000, observa-se um estreitamento da
base com relação a 1950, motivado principal-
GRÁFICO 1-61: EVOLUÇÃO DA PIRÂMIDE DE POPULAÇÃO DO PERU
Grupos
de idade
Grupos
de idade
1950
80 Y +
2000
80 Y +
70-74
70-74
60-64
60-64
50-54
50-54
40-44
40-44
30-34
30-34
20-24
20-24
10-14
10-14
0-4
0-4
10
8
6
4
2
0
2
4
6
8
10
10
8
6
4
2
0
%
Homens
Grupos
de idade
2
4
6
8
10
8
10
%
Mulheres
Homens
Grupos
de idade
2025
80 Y +
Mulheres
2050
80 Y +
70-74
70-74
60-64
60-64
50-54
50-54
40-44
40-44
30-34
30-34
20-24
20-24
10-14
10-14
0-4
0-4
10
8
6
4
2
0
2
4
6
8
10
10
8
6
4
2
%
Homens
0
2
4
6
%
Mulheres
Homens
Mulheres
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mente pela diminuição da natalidade. Igualmente se nota um alargamento nos níveis
superiores como resultado do aumento da
esperança de vida, que para o ano 2006 foi
de 69,84 para a população total e de 68,05
anos para homens e 71,71 anos para mulheres. Os dados de 2006 indicam que 33,81 % da
população tem uma idade de 15 anos ou menos e 7,82 % 60 anos ou mais.
• A pobreza e a desigualdade são problemas latentes no Peru. A pobreza é um fenômeno
muito amplo e estendido no país, que envolve mais da metade da população. Em qualquer caso, cabe ressaltar que a condição de
pobreza experimentou uma redução desde o
ano 2001, quando representava 54,3 % da população, para um valor de 51,6 % em 2004. Ao
analisar a pobreza extrema, observa-se que,
mesmo que também tenha diminuído a população afetada desde 2001, no anos de 2004
esta afetava 19,2 da população.
Com relação à desigualdade na distribuição
da riqueza, no ano de 2001 o índice de Gini do
Peru se situava em 0,536 diante de 0,525 calculado em 200488, sendo ambos os dados inferiores ao coeficientes médio da América Latina (0,56)89. Apesar dos esforços realizados
pelo governo nesta matéria, os índices ainda
se situam por cima do esperado.
Entre os problemas sociais e políticos que
condicionam a situação de saúde da população
peruana estão a pouca integração, a dispersão
populacional, as diferentes etnias e culturas e a
pobreza, que é especialmente relevante nas comunidades andinas e amazônicas.
A saúde da população peruana experimentou
uma melhora nos últimos anos ao mesmo tempo em que ocorreu uma mudança no perfil de
mortalidade, tal e como ocorreu na maioria dos
países da América Latina e do Caribe. Neste
âmbito, os fatos mais destacáveis são:
• As doenças transmissíveis ou vetoriais continuam sendo um problema para a saúde dos
peruanos. Desse modo, a malária constitui
um dos principais problemas de saúde pública no Peru; se calcula que 2,5 milhões de habitantes vivem em áreas de alto e muito alto
risco de transmissão90. A incidência de malária aumentou consideravelmente desde
1990, superando os 100.000 casos em 1994 e
200.000 em 1998. A malária por Plasmodium
falciparum, que era praticamente inexistente, em 1990 supôs um problema na parte
norte do país, concretamente no Departamento de Loreto, onde causou quase a metade dos casos de malária detectados em nível
nacional. Em 2003, foram registrados 35.518
casos de P. vivax e 7.658 de P.falciparum; subindo em 2004 para 68.617 e 13.658 casos respectivamente. Em meados de 2005, a tendência continuava alta, e na semana 26
tinham sido registrados 41.768 casos de P. vivax e 8.091 de P.falciparum.91
88. Waldo Mendoza e Juan Manuel García. Peru 2001-2005: Crescimento Econômico e Pobreza. 2006
89. Estratégia de Cooperação País. Uruguai 2006-2011, Saúde no Uruguai e desafios à cooperação da
90. Combater a AIDS, a Malária e outras doenças, Objetivos do desenvolvimento do milênio, 2003
91.
Humberto Guerra «Infectious and tropical diseases in Perú: a view from 2000 to 2005»
106
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GRÁFICO 1-62: EVOLUÇÃO DE CASOS DE MALÁRIA
300.000
250.000
200.000
150.000
100.000
50.000
0
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
Malária
A leishmaniose também está presente no
Peru, concretamente em duas formas: cutânea e mucocutânea. A incidência estimada é
de 10.000 casos por ano, ainda que seja raro
que se declare a doença: 4.144 casos cutâneos e 241 subcutâneos em 2004 (até a semana 26), diminuindo para 3.002 e 133 casos
respectivamente em 2005.92
A doença de Chagas igualmente constitui
um problema importante de saúde pública
para a região sul do país. A área afetada pela
doença de Chagas por infestação intradomiciliar de Triatoma infestans é de 120.372 Km2
(9 % da superfície nacional).
A tuberculose continua sendo um problema
de saúde importante, ainda que graças ao esforço e às políticas governamentais que foram levadas a efeito se conseguiu que durante o ano de 2005 se tenha diagnosticado e
tratado gratuitamente a 35.541 pessoas
doentes com Tuberculose em todo o país, cifra que traduzida em taxa de morbidade é de
92.
129.02 casos de tuberculose pulmonar novas
por 100.000 habitantes. Estes casos implicam uma diminuição de 50,4 % com relação
ao ano 1992 (ano de taxa máxima).
• A saúde da população peruana está experimentando uma tendência sistemática na redução da taxa de mortalidade infantil, alcançando 24 por 1.000 nascidos vivos em 2004.
Ainda que esta tendência não tenha podido
diminuir as grandes brechas entre as regiões
do país, sendo duplicada a taxa nas áreas rurais com relação às áreas urbanas. Esta desigualdade se manifesta por sua vez na população mais pobre do país, pois durante o
qüinqüênio 2000-2005 se observou como
50 % da população mais pobre acumulou
70 % das mortes infantis registradas no Peru.
A mortalidade por doenças transmissíveis
está especialmente presente no segmento
de população entre 1-4 anos, sendo uma das
primeiras causas de morte no Peru. Neste
sentido, o governo colocou em funcionamen-
Humberto Guerra «Infectious and tropical diseases in Perú: a view from 2000 to 2005»
107
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GRÁFICO 1-63: EVOLUÇÃO DA INCIDÊNCIA DE TUBERCULOSE
200
150
Incidência da tuberculose
(por 100.000 hab.)
100
50
0
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
to a Estratégia Sanitária Nacional de Imunizações, que alcançou grandes avanços na
luta contra a mortalidade infantil por doenças transmissíveis.
• Nos últimos anos são notadas mudanças nos
perfis de mortalidade, diminuindo as mortes
por doenças transmissíveis e aumentando os
falecimentos por neoplasias e doença cardiovascular. Esta última se encontra entre as primeiras causas de morte, com 18,2 % das mortes registradas93. Igualmente, observa-se que
as doenças do aparelho respiratório (pneumonia e doença pulmonar obstrutiva crônica
especialmente) são a primeira causa de mortalidade geral.
• Redução sistemática da taxa de mortalidade,
assim como ocorre com a taxa de mortalidade infantil. Para o qüinqüênio 2000 – 2005 se
estima que houve 6,2 mortes por 1.000 habitantes. Cabe destacar a existência de grandes diferenças internas, por exemplo, o Departamento de Huancavelica com uma taxa
93.
94.
108
OEI – MINSA Ministério da Saúde do Peru, 2005
OPS. Análise da Situação do Peru, 2002
de 11,3 por 1.000 habitantes, e a Província
Constitucional de Callao com 3,9 por 1.000
habitantes, constituem uma clara referência
aos extremos da taxa de mortalidade em nível nacional.
de saúde94
O Sistema peruano de saúde se caracteriza fundamentalmente pela fragmentação em vários
subsistemas de atendimento.
O sistema em geral resulta da coexistência
de dois subsistemas particulares: o público
(MINSA, Previdência Social e os serviços de Saúde das Forças Armadas e da polícia nacional) e
no público (Clínicas, Consultórios e ONGs), que
diferem quanto à população objetivo, aos serviços que prestam e às fontes de financiamento.
• O subsistema público: Este subsistema, cujos
recursos provêm do sistema impositivo, pres-
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Página 109
GRÁFICO 1-64: MORTALIDADE INFANTIL 1970 – 2004
120
Mortes por 1000 nascidos vivos
108
105
100
96
83
84
80
69
74
60
55
57
43
40
33
24
20
0
1970
1975
1980
1985
1990
1995
2000
2005
Ano
Fonte: ENDES IV – INEI
tério atua como reitor do setor em nível nacional, realizando funções de coordenação,
regulação e assistência técnica. Oferece assistência à população que carece de seguro
social de saúde.
– A Previdência Social (EsSalud) presta aten-
ta serviços de saúde de forma gratuita através da rede pública.
– O subsistema público opera através do Ministério da Saúde (Postos de Saúde, Centros de Saúde e Hospitais) distribuídos em
todos os departamentos do país. O MinisGRÁFICO 1-65: DEZ PRIMEIRAS CAUSAS DE MORTALIDADE NO PERU
Infec. resp. agudas
Doenças do sistema urinário
Doenças cerebro-vasculares
Doenças isquêmicas do coração
Cirrose e outras doenças crônicas do fígasdo
Outras doenças do sistema digestivo
T. mal. de outras loc. e das não especificadas
Outras doenças do sistema respiratório
T. mal. de estômago
Os demais acidentes
Parada cardíaca
0
0.1
0.2
0.3
0.4
0.5
0.6
0.7
0.8
0.9
Taxa x 1.000 hab.
Fonte: OEASIST/OGE/MINSA, ano 2000
109
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12:24
Página 110
ção aos trabalhadores do setor formal e
seus estabelecimentos se localizam em
todo o país, especialmente nas cidades capitais. A atenção em EsSalud se oferece
para os afiliados sob diferentes modalidades, que inclui as atividades de promoção,
prevenção, recuperação, atenção de acidentes e de doenças profissionais, assim
como prestações econômicas.
– Os serviços das Forças Armadas e da Polícia
Nacional só atendem a seus trabalhadores
e familiares diretos. Este seguro se financia
com fundos do tesouro público.
A atenção em saúde está organizada por níveis de complexidade. Ainda que os prestadores públicos se articulem local e provincialmente, não se integram com os prestadores
da segurança social nem com os privados,
nem com os prestadores de maior complexidade.
• O subsistema público: Atua como assegurador (Prepago) e como prestador de serviços.
Agrupa os estabelecimentos de saúde particulares (hospitais particulares, clínicas...) que
atendem a pacientes particulares, mas fundamentalmente para os assegurados das
Obras Sociais mediante acordos individuais
ou coletivos que contemplam diferentes modalidades de pagamento por serviços.
Este subsetor se financia com contribuições
voluntárias dos empregadores e em menor
medida diretamente pelas famílias, as quais,
em termos gerais, apresentam um perfil de
renda médio-alto e que em algumas ocasiões
têm dupla cobertura da previdência social. A
porcentagem de população com dupla filiação se situa em torno de 2,5 % da população.
Ao mesmo tempo também existem organismos intermediários que prestam atendimento em saúde: Entidades Prestadoras de Saúde
(EPS), as quais são entes públicos ou privados,
diferentes da Previdência Social e cuja finalidade é prestar serviços de atendimento de saúde.
ILUSTRAÇÃO 1-10: ESTRUTURA DO SETOR SAÚDE
MINSA
ESSALUD
SETOR
PÚBLICO
Setor pobre, cobertura
nacional
Trabalhadores setor formal,
principais cidades
FFAA
Pessoal Institucional
e familiares diretos
POLICIA
Pessoal institucional
e familiares diretos
Consultório
Privado
SETOR
PRIVADO
Seguro
Privado
Clinicas
Privadas
Fonte: Ministério da Saúde.
110
Pagamento direto
de pacientes e famílias
concentrado em grandes
cidades
04/04/2008
12:24
Página 111
GRÁFICO 1-66: COBERTURA DE SAÚDE. INSTITUCIONALIZADA ESTIMADA % POPULAÇÃO
40
35
40
30
25
25
20
15
20
10
12
5
0%
3
Ministério de Saúde
EsSalud
FFAA e PNP
Setor privado
Sem cobertura
Fonte: Linhas de Políticas Setoriais (2002-2012), MINSA.
Esta subdivisão apresenta desafios relacionados ao grau de coordenação funcional entre
si, assim como a transmissão de informação
dentro de cada um dos subníveis.
Existem significativas barreiras (econômicas, geográficas, culturais, etc.) que limitam o
acesso dos peruanos aos serviços de saúde.
Aproximadamente 20 % da população do país
tem possibilidades de acessar os serviços da
Previdência Social (EsSalud), só 12 % acessa a
serviços particulares e 3 % é atendido pelo Serviço Sanitário das Forças Armadas (FFAA) e da Polícia Nacional do Peru (PNP). Os outros 65 % dependem dos serviços públicos de saúde e se
estima que 25 % do total não tem possibilidades
de acessar a nenhum tipo de serviço de saúde.
As características próprias do sistema de
saúde peruano provocam uma série de proble-
mas de coordenação, integração e eficiência. A
existência de dois subsistemas de saúde (público e não público) e a falta de coordenação e de
articulação ente eles, atenta contra o uso eficiente de recursos e a consecução de níveis
aceitáveis de igualdade em sua cobertura. Esta
falta de igualdade não só se manifesta entre os
diferentes subsetores, mas no interior de cada
um deles também se observa um elevado grau
de fragmentação: a divisão do sistema público
segundo jurisdições nacional, provincial e municipal e o elevado número de instituições heterogêneas que integram os sistemas de segurança social e o privado.
1.7.3. Políticas e gestão dos serviços de saúde95
O Ministério da Saúde, em resposta aos principais problemas de saúde e do setor, marcou as
linhas estratégicas e as áreas nas que o sistema
de saúde peruano trabalhará mais arduamente
nos próximos anos, mediante as «Linhas Gerais
que orientem as políticas de saúde no período
2002-2012».
O financiamento do sistema de Saúde peruano,
que é bastante complexo, se divide nos seguintes componentes:
• Financiamento Público.
• Previdência Social.
• Financiamento Particular dos Lares e Empresas.
• Doações internas e Cooperação Técnica não
Reembolsável.
95. Bases do Plano Federal de Saúde 2004-2007. Presidência da Nação, Ministério da Saúde da Nação e Conselho Federal de Saúde. Maio de 2004
111
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Página 112
TABELA 1-13: LINHAS GERAIS QUE ORIENTEM AS POLÍTICAS DE SAÚDE NO PERÍODO 2002-2012
Linhas Gerais 2002-2012
Principais Problemas a resolver
Deficiente saúde ambiental, alta prevalência de
doenças transmissíveis e aumento das não
transmissíveis
Promoção da saúde e prevenção da doença
Elevada desnutrição infantil e materna.
Elevada mortalidade infantil e materna.
Atenção integral mediante a extensão e
universalização do seguro em saúde (SIS, EsSalud,
etc.).
Reduzida cobertura e aumento da exclusão.
Política de fornecimento e uso racional dos
medicamentos
Limitado acesso aos medicamentos
Políticas e gestão e desenvolvimento de RRHH.
Ausência de política de Recursos Humanos.
Criação do Sistema Nacional Coordenado e
Descentralizado de saúde.
Impulsionar o novo modelo de atenção integral
de saúde.
Segmentação e irracionalidade no setor da saúde.
Modernização do MINSA e fortalecimento de seu
papel de condução setorial.
Desordem administrativo e ausência de gerência do
Ministério da Saúde.
Financiamento interno e externo orientado aos
setores mais pobres da sociedade.
Financiamento insuficiente e não eqüitativo.
Democratização da saúde
Limitada participação cidadã e baixo envolvimento.
ILUSTRAÇÃO 1-11: FONTES DE FINANCIAMENTO E PRESTADORES NO ATENDIMENTO DA SAÚDE
Fontes:
100% de
financiamiento
OUTRAS
(4,6%)
GOVERNO
(25,0%)
SEGUROS
PRIVADOS E
AUTOSEGUROS
(18%)
Fondos (*):
100% de fundos
de seguros
Prestadores:
100% do gasto
DOMICÍLIOS
(36,9%)
MINSA,
SANIDAD FFAA
E PNP,
MUNICÍPIOS
(33%)
CONSULTÓRIOS E
CLÍNICAS
PRIVADAS
(22,5%)
FARMÁCIA
(19,1%)
EMPREGADORES
(33,5%)
PREVIDÊNCIA
SOCIAL EM
SAÚDE
(82%)
PROTEÇÃO
SOCIAL EM
SAÚDE
(25,4%)
Fonte: Projeções de Financiamento do Atendimento da Saúde: Peru 2002-2006. Lima: OPS; 2002.
112
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Os mencionados componentes identificam
dinâmicas particulares de evolução do tesouro
público em saúde; das rendas derivadas de contribuições à previdência social; dos recursos
«voluntários» que os lares e empresas destinam à atenção de sua saúde; e finalmente, das
doações nacionais e da cooperação técnica não
reembolsável proveniente do exterior. O conjunto de todos estes componentes conformam
o financiamento total em saúde no Peru.
A composição financeira da saúde é tão ou
mais importante que o montante total que se
destina ao mesmo e no Peru no ano de 2002 se
concentra em três âmbitos: o dos lares (36,9 %),
o dos empregadores e trabalhadores da economia formal (33,5 %), e o do Estado (25,0 %). Os
lares são a principal fonte, com um financiamento equivalente a 1,5 vezes o outorgado pelo
tesouro público. Inclusivo o financiamento proveniente dos empregadores e trabalhadores,
principalmente composto pelas contribuições
à previdência social, representa 1,3 vezes a contribuição de tesouro público.
Entre 1995 e 2000 o gasto em saúde per capita médio foi de US$ 102, cifra um pouco superior à registrada no ano 2000 (US$ 99), mas inferior à registrada em países da região.
O gasto total em saúde do Peru (4,40 % do
PIB em 2004) é significativamente mais baixo
que o da média da América Latina (6,60 % do
PIB para o ano de 2004).
O Peru tem um financiamento nacional insuficiente para fazer frente às necessidades em
atenção de saúde da população no país. Apresenta uma estrutura financeira não eqüitativa, porque se restringe ao acesso só aos que têm capacidade de pagar, o que contribui para marginalizar
os grupos mais pobres da sociedade, e é ineficiente, pois descansa em recursos diretamente providos pelos lares, denominados «gastos de bolso».
Como resposta a esta realidade, o Estado
peruano pôs em funcionamento o Seguro Inte-
Venezuela
4,40%
Peru
Equador
Chile
Média LAC
6,60%
Cuba
Costa Rica
Colômbia
Argentina
Uruguai
9,30%
União Européia
13%
EUA
0%
2%
4%
6%
8%
10%
12%
14%
Fonte: OPS; 2005.
113
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Página 114
gral de Saúde, com o objetivo de atender à população pobre não assegurada, financiado
através do tesouro público. Para tornar realidade a cobertura efetiva em saúde para a população pobre não assegurada com fundos de tesouro público, se requer um esforço fiscal não
só de índole atributiva, mas também uma reforma tributária.
O maior desafio do sistema de saúde peruano é chegar à população que mais necessidade tem, principalmente contando com um
nível de gasto insuficiente e ineficiente.
Para o acesso aos serviços de saúde, a população peruana está dividida em três grandes grupos96:
• Grupo não coberto ou não assegurado: no
qual se encontram as pessoas que não possuem um seguro de saúde (EsSalud ou particular). Quando requerem atendimento em
saúde, comparecem a qualquer estabelecimento de saúde, dependendo da natureza de
sua necessidade. As pessoas sem capacidade
para pagar são atendidas geralmente nos estabelecimentos do MINSA ou buscam atenção não profissional (farmacêutico, etc.). As
pessoas com capacidade para pagar comparecem a consultórios e clínicas particulares,
arcando com todos os gastos pelos atendimentos recebidos.
• Grupo de assalariados: Pessoas que mantêm
uma relação laboral de dependência com
seus empregadores e contribuem com parte
96.
97.
98.
114
de seu salário para a Previdência Social. Coletivamente têm opção de filiar-se à EsSalud
ou a um regime compartilhado entre EsSalud
e uma EPS.
• Grupo de assegurados que não têm relação de
trabalho de dependência: Pessoas que têm a
opção de se filiar a uma EPS ou a EsSalud, escolhendo algum dos planos que oferecem, os
quais são proporcionados aos prêmios pagos.
No Peru, segundo a base de dados de infraestruturas do Ministério da Saúde, existe um
total de 8.056 estabelecimentos de saúde, que
estão distribuídos nos seguintes níveis de atendimento:
• Atenção primária: nele se encontram 5.670
Postos de Saúde (atendidos por técnicos com
2 anos de formação).
• Atenção secundária: 1.932 Centros de Saúde,
os quais oferecem serviços ambulatoriais e
atenção em partos de baixo risco.
• Atenção terciária: 453 Hospitais que prestam
serviços ambulatoriais, hospitalização, intervenções cirúrgicas e outros serviços que dependem da disponibilidade de recursos especializados.
No ano de2005 se contabilizaram um total
de 41.802 leitos em todo o país, o que confere
uma média de 1 leito por cada 1.000 habitantes97; media que está abaixo de alguns países
vizinhos do Peru.
Do total dos leitos hospitalares do ano 2005,
quase 60 % (24.055) estavam no setor público98, distribuídos em 2.385 estabelecimentos.
Reforma da Previdência Social na Saúde no Peru: uma análise comparativa. Luis García Núñez, 2001
Banco Mundial. Base de dados, 2004
Ministério da Saúde, Boletim No. 5 do Escritório Geral de Estatística e Informática, 30-11-2005
04/04/2008
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ILUSTRAÇÃO 1-12: QUANTIFICAÇÃO E DISTRIBUIÇÃO DOS SERVIÇOS DE SAÚDE DO PERU
Serviços de saúde
Setor Público
5.670
Postos de Saúde.
• 96,5% dos postos de Saúde
1.932
Centros de Saúde.
• Serviços ambulatoriais
• 62% dos Centros de Saúde
• 32% dos Hospitais
Hospitais.
• Serviços ambulatoriais.
453
• Hospitalização
• Intervenções cirúrgicas
• Serviços específicos
8.055
Total Serviços de saúde
Fonte: MINSA, Base de dados de infra-estruturas.
31,1 % se encontram em Postos e Centros de
Saúde para eventos de curta permanência hospitalar e baixa complexidade. As demais (68,9 %)
se encontram em hospitais e institutos para
atendimento de média e alta complexidade.
Entre os principais desafios que o setor
deve enfrentar se encontram:
• Antiguidade das infra-estruturas. 42 % das infra-estruturas de saúde peruanas têm mais
de 20 anos de antiguidade, e outros 40 %
têm entre 11 e 20 anos. No mesmo sentido,
considera-se que 63,7 % das instalações estão em um estado melhorável99. Pelo Ministério da Saúde, estão sendo impulsionadas
medidas destinadas a renovar, fortalecer e
adaptar as infra-estruturas necessárias, para
oferecer um serviço de qualidade em matéria
99.
de saúde e que se adapte às necessidades da
população, como aquelas medidas destinadas a reforçar o primeiro nível assistencial.
• Muitas área do país nas que não têm nenhum
tipo de recurso assistencial, como por exemplo áreas amazônicas. Neste sentido se considera uma solução viável a instalação de
equipamentos de rádio nos estabelecimentos de saúde já que permite o atendimento
remoto ao admitir5 a transmissão de voz e
dados por um custo aproximado de 8.000$
por instalação.
• Pouca estabilidade dos governos regionais, o
que supõe uma mudança constante de política e interlocutores.
• Insuficiente incorporação de critérios de qualidade. Com o fim de melhorar esta situação
foi iniciado um processo de certificação de
MINSA, Base de dados de infra-estruturas.
115
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hospitais, mas devido ao alto nível de exigência e nula contraprestação, nenhum hospital
foi certificado.
No Peru existe uma média de 11,7 médicos, 8
enfermeiras e 1,1 dentista por cada 10.000 habitantes, dados que se são comparados com outros países do entorno do Peru delatam uma
importante carência de profissionais da saúde.
As instituições concentram seus esforços
em melhorar a falta de profissionais da saúde
que existe no país, aumentando a oferta das
instituições formadora. Atualmente a medicina e a enfermagem constam entre as 10 primeiras carreiras universitárias com maior número de alunos, entrando anualmente para o
mercado de trabalho entorne de 1.000 e 1.200
enfermeiras profissionais.
Apesar de as ações levadas a efeito pelas
instituições, está ocorrendo um retrocesso no
número de médicos que exercem no sistema
de saúde peruano. No ano de 2002 o número
de médicos que exerciam era de 11.389 profissionais, enquanto no ano de 2004 se viu reduzido até os 10.649 profissionais100.
A carência de médicos e profissionais da
saúde se faz especialmente chamativa nas
áreas mais rurais do país. Com a intenção de
melhorar a atenção em saúde naquelas áreas
mais desprotegidas, em 1997 o governo peruano
pôs em funcionamento o Serviço Rural e Urbano
Marginal de Saúde (SERUMS); programa de serviço para a comunidade orientado a desenvolver
atividades preventivo-promocionais em Centros
e Postos de Saúde do MINSA ou em estabeleci100.
101.
116
mentos equivalentes de outras instituições do
Sistema Nacional de Saúde, principalmente nas
áreas rurais e urbano-marginalizadas consideradas de menos desenvolvimento do país.
De acordo com os dados de 2007, graças
aos esforços realizados pelo Ministério e a cooperação pública e privada, mais de 3.000 profissionais da saúde participarão no programa
SERUMS, os quais serão enviados à áreas mais
afastadas e desfavorecidas do país; triplicando
assim o número de participantes a respeito dos
anos anteriores e permitindo ampliar a cobertura de atenção do Estado.
Contudo, se observam várias deficiências
no desenvolvimento dos recursos humanos no
setor da saúde101:
• Existência de um crescimento não planejado
na formação do pessoal de saúde, assim
como de um sistema integrado em nível nacional e departamental de informação dos
recursos humanos.
• Uma fraca regulamentação e credenciamento da idoneidade dos profissionais médicos.
Observa-se um crescimento desmesurado de
faculdades de medicina (na atualidade existem 28 faculdades que ministram medicina
no país). O setor também não teve maior participação na qualificação dos profissionais
médicos (Certificação profissional).
• Existe uma tendência à superespecialização
dos profissionais médicos. Não obstante,
existem especialidades como a anestesiologia e outras, que apresentam uma estrutura
insuficiente para atender patologias regionais. Além disso, existe pouco interesse na
formação de médicos gerais integrais e en-
Ministério da Saúde – Escritório Geral de Estatística e Informática
MINSA, Alinhamentos da política setorial (2002 – 2012)
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fermeiras gerais, necessários no primeiro e
segundo nível assistencial.
• Apesar de a situação estar melhorando, o
Serviço Rural Urbano e Marginal de Saúde
ainda não conta com recursos necessários
para poder desenvolver a sua função. Do
mesmo modo, não cumpre com a função de
vincular a prática dos profissionais jovens
com as necessidades de saúde da população.
1.8. Uruguai
A República Oriental do Uruguai é um país da
América do Sul cujo território é o segundo menor do subcontinente com uma superfície de
176.215 km² e com uma população de pouco
mais de 3 milhões de habitantes em 2006. É
um estado unitário democrático, de caráter
presidencialista, formado por 19 departamentos. As principais cidades são Montevidéu, Las
Piedras, Punta del Este, Ciudad de la Costa, Salto e Paysandú.
A população uruguaia é de origem européia, principalmente espanhola e italiana, sem
prejuízo de outras nacionalidades, tudo isso
102.
produto de uma política social de portas abertas. O predomínio da raça branca é quase absoluto, sendo reduzida a presença da raça negra,
que chegou ao país procedente das costas africanas em tempos da dominação espanhola.
Quanto à população indígena, faz mais de um
século que os últimos índios desapareceram de
todo o território nacional, fato que diferencia a
população do Uruguai dos demais países da
Ibero América102. Além disso, deve-se acrescentar a atual corrente migratória indígena de outros países, especialmente do Peru e da Bolívia.
de saúde
socioeconômicas
Segundo o INE do Uruguai, o número de habitantes em junho de 2006 era de 3.314.466. A
população uruguaia se agrupa essencialmente
próximo a núcleos urbanos (91 % da população
total se concentra em centros urbanos). 42 %
da população total reside no Departamento de
Montevidéu, onde se localiza a capital de mesmo nome, enquanto os 58 % restantes se distribuem nos outros 18 departamentos, sendo o
departamento de Canelones o mais povoado
entre estes, contando com 14 % do total e Flores
o de menor população, com uma porcentagem
perto de 1 % da população total.
A situação demográfica e socioeconômica
do Uruguai se caracteriza, entre outras
• Acelerado processo de envelhecimento da população. A porcentagem de pessoas maiores
de 65 anos no ano 1996 era de 12,8 %, en-
CIDEIBER, informação dos países (Uruguai), 2001
117
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quanto que em 2006 era de 13,4 % do total da
população uruguaia. Do mesmo modo, a porcentagem de população composta por pessoas menores de 15 anos está experimentando um processo de diminuição pois durante
o ano de 1996 a porcentagem era de 25,5 %
da população, enquanto que para o ano de
2006 descendeu a 23,7 %.
A diminuição na taxa de fecundidade junto
a uma maior esperança de vida, fizeram
que o envelhecimento da população alcançasse uma importância sem precedentes;
assimilando-se a composição de idade populacional no Uruguai a padrões europeus,
netamente afastado do comportamento demográfico dos países latino-americanos vizinhos.
• Baixa taxa de natalidade. No período 19901995 a taxa anual média de natalidade foi de
17,1 nascimentos por cada mil habitantes; na
área da América Latina e Caribe somente
Cuba teve uma taxa inferior (14,9 nascimentos) no mesmo qüinqüênio103. A mencionada
taxa foi no ano de 2006 de 14,76 nascimentos
por mil, e as projeções realizadas pelo INE indicam uma diminuição gradual e continuada, sendo prevista uma taxa de 13,03 nascimentos por cada mil habitantes para o ano
de 2025.
• Diminuição da indigência. A porcentagem de
pessoas indigentes sofreu um aumento entre 2001 e 2004, passando de uma média em
porcentagem para populações de 5.000 habitantes o mais, de 1,32 % para 3,92 % pessoas
indigentes. Em 2005 este dado apresentou
uma ligeira diminuição (3,43 %), que voltou a
ser verificada, e inclusive melhorada, no primeiro semestre de 2006 (2,87 %).
103.
118
CIDEIBER, informação dos países (Uruguai), 2001
GRÁFICO 1-68: EVOLUÇÃO DA PIRÂMIDE DE POPULAÇÃO DO URUGUAI (2000.2050)
2000
100+
HOMENS
MULHERES
90-94
80-84
70-74
60-64
50-54
40-44
30-34
20-24
10-14
0-4
-150
-100
-50
0
50
100
150
2025
100+
HOMENS
MULHERES
90-94
80-84
70-74
60-64
50-54
40-44
30-34
20-24
10-14
0-4
-150
-100
-50
0
50
100
150
2050
100+
HOMENS
MULHERES
90-94
80-84
70-74
60-64
50-54
40-44
30-34
20-24
10-14
0-4
-150
-100
-50
0
50
100
150
Fonte: Nações Unidas. Projeções Mundiais de População (rev. 2004) e Projeções Globais de Urbanização
(rev. 2003)
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• Diminuição da pobreza. A incidência da pobreza evoluiu de forma similar, ainda que
com variações de maior magnitude. Assim se
evidencia um crescimento até 2004 (31,86 %
para localidades de 5.000 habitantes ou
mais) e uma diminuição a partir de 2005
(29,23 %). A última informação disponível indica que a diminuição das pessoas em situação de pobreza é de quase dois pontos percentuais (comparando o primeiro semestre
de 2006, com 27,37 % de pessoas pobres, com
a média do ano de 2005, com 30,75 %). Apesar de tudo, cabe destacar que a incidência
da pobreza se situa ainda em níveis muito
superiores aos registrados nos anos anteriores à recente crise econômica do ano 2002104.
• Índice de desigualdade inferior à média da
América Latina. O Uruguai tem um índice de
Gini de 0,456105, sendo mais baixo que o coeficiente médio da América Latina (0,56)106.
Os principais problemas de saúde da população uruguaia se caracterizam por:
• As doenças vetoriais ou transmissíveis estão
em sua maioria controladas. O Uruguai possui boas condições de prevenção, vigilância e
controle, com altas porcentagens de cobertura de imunoprevenção, êxito no controle
de patologia regional (Chagas e Hidatidose) e
ações orientadas ao terreno das doenças
emergentes (antivírus, leptospirose, etc.) e
104.
105.
106.
107.
108.
potencialmente introduzíveis (dengue/Aedes
aegypti, encefalites) ou reintroduzíveis (raiva). Ainda que as patologias transmissíveis
não constem hoje entre as principais causas
de mortalidade, podem efetivamente incidir
de forma negativa na morbidade e contribuir
para a diminuição na qualidade de vida, fundamentalmente naquelas localidades que
são reconhecidas como de risco107.
Não obstante, o aumento nos últimos anos
da população em situação de pobreza, especialmente nos grupos de menos idade,
apresenta a possibilidade de um aumento na
incidência de doenças tradicionalmente vinculadas à pobreza, com são as infecciosas e
parasitárias.
O Uruguai, apesar de ser o único país da
América junto com o Canadá livre de dengue
autóctone, ao se ver rodeado por países em
que a doença é uma realidade, em 2006 decidiu colocar em andamento o Plano Nacional
de Contingência do Uruguai para uma Epidemia de Dengue. O plano apresenta que a atitude de alerta na comunidade e no pessoal
de saúde é de grande importância no controle de possíveis brotes de Dengue e na mitigação dos efeitos negativos daqueles, devendo
fazer parte de uma atitude participativa de
toda a sociedade na prevenção da doença. O
plano inclui dois objetivos fundamentais108:
– Prevenir e mitigar o impacto de uma epidemia de Dengue em termos de morbidade,
eventual mortalidade nas formas complicadas, e sua repercussão social e econômica.
Pobreza e desigualdade no Uruguai, 2006. INE
Pobreza e desigualdade no Uruguai, 2006. INE
Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento, A Democracia na América Latina, 1998-2003.
OPS. Saúde no Uruguai e Desafios à Cooperação OPS/OMS
Ministério de Saúde Pública, Plano Nacional de Contingência para uma Epidemia de Dengue. 2006
119
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Página 120
– Otimizar a capacidade de resposta dos serviços de saúde diante de evento adverso.
• As mudanças nos hábitos de vida da população provocaram uma mudança nos perfis de
mortalidade. O Uruguai está atravessando
atualmente o denominado processo de
«transição epidemiológica» que se dá em
países onde melhora o nível de vida de alguns setores da população. Notam-se novos
problemas de saúde como conseqüência das
mudanças no estilo de vida da população, aumentando o aparecimento de doenças derivadas do sedentarismo, do estresse, tabaquismo, drogas, alcoolismo, etc. pelo que as
doenças crônicas começam a ter mais peso
que as transmissíveis.
Com uma taxa de mortalidade de 313,4 por
100.000 habitantes, as doenças cardiovasculares são a principal causa de morte no Uruguai, seguido pelos tumores malignos e os
efeitos adversos e acidentes (acidentes, suicídios e mortes violentas). A promoção em saúde tem aqui um amplo campo de ação, o que
supõe um desafio para o setor de saúde uruguaio.
• Redução da taxa de mortalidade infantil. Graças aos esforços desenvolvidos pelo governo
em matéria de saúde e educação, conseguiuse estabelecer uma tendência à baixa sobre a
mortalidade infantil, chegando em 2005 a
uma taxa de 12,7 crianças falecidas por cada
1.000 habitantes. As principais causas de
mortalidade infantil são as relacionadas à
pré-maturidade e às doenças congênitas, o
que determina que a taxa de mortalidade
neonatal seja maior que a pós-neonatal de
forma sustentada.
Em conseqüência, um dos objetivos na agenda do executivo é a diminuição da taxa de
mortalidade infantil, onde pretende reduzir a
mortalidade das crianças menores de 5 anos
para a terceira parte da de 1990 para o ano de
2015. Além de combater os indicadores sociais, desde a administração estão sendo realizadas políticas dirigidas a reduzir as desigualdades entre províncias.
TABELA 1-14: PRINCIPAIS CAUSAS DE MORTE (2003)
Uruguai: principais causas de morte
% do total de óbitos
Taxa por 100.000 hab.
Doenças cardiovasculares
33,5
313,4
Tumores malignos
23,8
222,9
Acidentes e efeitos adversos
3,8
35,4
Doenças respiratórias crônicas
4,1
38,6
Doenças respiratórias agudas e pneumonias
3,4
31,7
Transtornos mentais e de comportamento
2,4
22,2
Doenças infecciosas e parasitárias
2,1
19,8
Diabetes mellitus
2,1
19,6
Suicídio
1,6
15,1
Afecções do período perinatal
0,9
8,9
Insuf. renal crônica e não especificada
1,0
9,0
Cirrose, fibrose e doenças alcoólicas
0,7
6,7
Fonte: INE (2003)
120
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Página 121
GRÁFICO 1-69: MORTALIDADE
2002-2005
INFANTIL NO
URUGUAI. 1990,
25
20
15
10
5
0
1990
2002
2003
2004
2005
Fonte: A reforma da Saúde no Uruguai, Dra. Maria Julia Muñoz (Ministra da Saúde Pública ADUR, 9 de novembro de 2006.
• Redução significativa da taxa de mortalidade,
fundamentalmente graças às políticas de
promoção e prevenção da saúde desenvolvidas pelo governo. A raiz do planejamento estatal, o Uruguai conseguiu diminuir a sua
taxa de mortalidade de 10,4 por mil habitantes em 1994 para 9,76 por mil habitantes em
2004109. Apesar de esta diminuição, o Uruguai se situa como um dos países com uma
maior taxa de mortalidade da América Latina.
1.8.2. Organização e gestão do sistema de saúde
Como em outros casos do entorno do Uruguai,
o setor saúde está organizado em dois setores:
público e privado.
• O setor público está integrado por diferentes
instituições financiadas com recursos provenientes do Estado:
– Ministério da Saúde Pública. É o órgão gerenciador do setor de saúde que presta os
seus serviços através da Administração de
Serviços de Saúde do Estado (ASSE) a população com escassos recursos. Mesmo que o
país conte com um marco normativo para
a descentralização de competências para
os governos departamentais e instituições
do setor privado na administração de seus
serviços de saúde, percebe-se como a ASSE
mantém um forte centralismo.
– O MSP-ASSE (o maior órgão público do
país) possui uns 65 estabelecimentos de
saúde, os quais estão classificados segundo níveis de complexidade em policlínicas,
centros de saúde e hospitais (A, B, C e especializados). Cabe destacar que naqueles
núcleos nos que a assistência pública não
conta com suficiente presença, a administração contrata instituições particulares
para poder oferecer um serviço de saúde
de qualidade à população.
– Banco de Previdência Social (BPS). É um
ente autônomo do Estado cuja função é
coordenar os serviços estatais de previdência social e organizar a Previdência Social.
O BPS atua como intermediária, recebendo
a contribuição dos trabalhadores e dos empregadores e contratando às Instituições
de Assistência Médica Coletiva (IAMC). Do
mesmo modo, é um prestador direto de alguns serviços de saúde, tais como atenção
à gravidez e à infância.
Possui um hospital próprio e 6 centros materno-infantis em Montevidéu. No resto do país
contrata serviços do MSP ou de Instituições
de Assistência Médica Coletiva (IAMC). A prin-
109. Instituto Nacional de Estatística. Mortes anuais ocorridas e registradas e taxa bruta de mortalidade.
Período 1900 – ao último dado disponível.
121
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12:24
Página 122
cipal fonte de financiamento são as retenções
das contribuições dos empregados e dos empregadores (aproximadamente 90 % do total
do financiamento). Também recebe fundos
do orçamento qüinqüenal do governo (10 %).
– Universidade da República (Hospital Universitário). Realiza funções de docência,
pesquisa e assistência; esta última através
do Hospital de Clínicas, que depende da
Universidade da República.
– Serviço de Saúde das Forças Armadas
(S.S.F.F.A.A). Depende do Ministério de Defesa e oferece assistência aos funcionários
e ex-funcionários das forças armadas e
seus familiares. Possui um Hospital Central
e conta com um serviço de terceiro nível
em policlínicas das Forças Armadas.
– Serviço de Saúde Policial (S.S.P.). Depende do
Ministério do Interior e presta serviços a funcionários, ex-funcionários e familiares dos
mesmos. Possui um hospital com 70 leitos.
• O setor particular está integrado por organizações de diferente tipo cujo financiamento
provém de seus usuários. Se divide entre os
organismos que prestam assistência integral
e os que o fazem de forma parcial.
– Instituições de Assistência Médica Coletiva
(IAMC). Oferecem assistência médica a
quase metade da população do país mediante um seguro de saúde integral de prépago. As IAMC estão distribuídas por todo
o país, existindo pelo menos uma em cada
departamento. Podem ser de três tipos: associações assistenciais (mutualistas) inspiradas nos princípios da solidariedade e que
mediante seguros mútuos outorgam a
seus associados assistência médica; cooperativas profissionais, que proporcionam assistência médica a seus afiliados e sócios e
nas quais o capital social é aportado pelos
122
profissionais correspondentes; e serviços
de assistência, criados e financiados por
empresas particulares ou de economia
mista para prestar, sem fim de lucro, atendimento médico ao pessoal das mencionadas empresas e a seus familiares.
As IAMC são organizações independentes
e competitivas entre si. O Estado exerce algum controle jurídico e técnico sobre elas,
mas possuem alto grau de autonomia. A
principal fonte de financiamento são as cotas (75 % do total das receitas em 1998).
– Instituições de Assistência Médica Privada
Particular (I.A.M.P.P.). Oferecem assistência
parcial, e vendem serviços médicos a particulares e a instituições públicas e privadas.
– Institutos de Medicina Altamente Especializada (IMAE). São empresas públicas ou
privadas que realizam procedimentos estabelecidos como de alta tecnologia e intervenções de alto risco. São financiados
através do Fundo Nacional de Recursos.
Em termos de porcentagens populacionais, 33,7 % da população está coberta pelos
serviços do MSP-ASSE, 46,6 % pelas IAMC, 4,2 %
pelo serviço de saúde militar, Sanidad Militar, e
1,8 % pelo serviço de saúde policial, Sanidad Policial. Outros cobrem 1,2 %, havendo além disso
11,7 % da população sem cobertura formal. Sobre o restante 0,9 %, se desconhece a cobertura
de saúde da qual dispõem.
O Uruguai enfrenta uma reforma em seu Sistema de Saúde com a chegada da Lei do Sistema
Nacional Integrado de Saúde (SNIS).
O objetivo fundamental da reforma do sistema de saúde é assegurar o acesso universal a
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Página 123
ILUSTRAÇÃO 1-13: ORGANIZAÇÃO E ESTRUTURA DO SISTEMA DE SAÚDE DO URUGUAI
PESTAÇÃON DE SERVIÇOS
INSTITUIÇÕES
Ministério da Saúde Pública (MSP)
ASSE
SETOR PÚBLICO
Banco de Previdência Social (BPS). Seguro de doença
Contratação com IAMC, MSP
e serviços próprios
Universidade da República
Hospital de clínicas
Banco de Seguros do Estado
Contrataçao de serviços de terceiros
e 1 hospital próprio
Sanidad FFAA
Sanidad Policial
Intendências Municipais
SETOR PRIVADO
• Hospitais departamentais
• Centros de saúde
• Policlínicas
Hospitais próprios - Policlínicas
Asistência ambulatorial
IAMC. Instituições de assistência médica coletiva
Recursos proprios e compra de serviços
ao setor públicos
IAMPP. Instituições de assistência particular
Recursos próprios e compra de serviços
ao setor públicos
FNR. Fundo Nacional de Recursos
IMAE. Institutos de Medicina Altamente
Especializadas
Fonte: Regional Core Health Data System, Country Profile Uruguay. Sistema de saúde e processo de reforma,
Lilián Abracinskas e Alejandra López Gómez.
GRÁFICO 1-70: COBERTURA SANITÁRIA DA POPULAÇÃO CONFORME
INSTITUIÇÃO
4,2%
1,8%
1,2%
11,7%
9,0%
46,6%
33,7%
MSP
Saúde militar
Outros
Desconhecidos
IAMC
Sanidad policial
Sem cobertura formal
Fonte: Organização Pan-americana da Saúde
serviços integrais de saúde, para isso a nova lei
organizará o sistema em forma de rede, a partir
da definição dos níveis conforme os quais serão
organizados os serviços, os critérios de territorialidade para a coordenação de ações, os de intersetorialidade e as normas que regerão a
complementação entre prestadores integrados
ao Sistema e entre estes e terceiros que sejam
alheios ao mesmo.
Como já foi dito, o desafio apresentado
pela reforma é o de universalizar o acesso à
saúde, dar justiça no mesmo, igualdade no gasto e no financiamento, qualidade assistencial e
devolver a sustentabilidade do sistema.
Um primeiro eixo de trabalho proposto
pelo governo é a mudança no modelo de aten123
04/04/2008
12:24
Página 124
dimento à saúde, reorientando-o de modo que
sejam incluídas ações de promoção e prevenção da saúde, assegurando a capacidade de
diagnóstico precoce de doenças e seu devido
tratamento. Estas atividades se desenvolverão
no marco da estratégia de Atendimento Primário da Saúde, assegurando uma maior capacidade resolutiva do primeiro nível de atendimento.
Um segundo eixo de trabalho se refere ao
papel do MSP como o responsável por dirigir o
processo de construção do sistema e de exercer
efetivamente a direção do sistema de saúde.
Um terceiro eixo se refere à mudança no sistema de gasto e financiamento; assegurando
uma cobertura universal, igualdade e solidariedade através de um Seguro Nacional de Saúde.
Será criada uma Assembléia Nacional de
Saúde como organismo descentralizado, na integração de cuja diretoria coincidirão representantes do Poder Executivo dos prestadores, dos
trabalhadores organizados e dos usuários do
sistema. Esta Assembléia será a encarregada de
planejar, organizar, dirigir e controlar o funcionamento do Sistema e de administrar o Seguro
Nacional de Saúde que a Lei também cria e cujo
fundo constituirá o patrimônio da Assembléia.
A descentralização do Sistema tem a vantagem de preservar o Ministério de Saúde Pública em sua função de órgão gerenciador, serão evitadas duplicações, se promoverá a
utilização dos recursos de saúda da sociedade
de forma racional e com maior grau possível de
eficiência e de economia de escala.
• No setor público a estrutura de financiamento mostra um predomínio da via impostos.
As contribuições por vias não tributárias são
escassas (por venda de serviços e preços
0,9 % e 2,5 % respectivamente).
• No setor privado, predomina o financiamento através de cotas de pré-pagamento por
parte da população filiada (59 %). Grande
parte desta contribuição é realizada através
de transferências de fundos da Previdência
Social. É seguido pelos preços pagos pela população aos seguros parciais, às farmácias
externas, às casas de saúde e residenciais e à
assistência estritamente particular, e os pagamentos por ordens e tickets por parte da
população filiada às Mutualistas. Entre estas
duas modalidades se cobre o financiamento
de 92 % do setor privado.
O gasto em saúde do Uruguai foi aumentando de forma progressiva, chegando a representar, em 2004, em torno de 9 % do PIB. Está
cifra é mais alta que a média de investimento
na América Latina, cifrada em 6,60 % do PIB.
No momento de analisar o financiamento do
sistema de saúde uruguaio, devemos ter presente a divisão do sistema em público e privado.
124
TABELA 1-15: FONTES DE FINANCIAMENTO E GASTO DO SISTEMA DE
SAÚDE DO URUGUAI
Fontes de financiamento
Impostos Gerais e contribuições
% das despesas
21,9%
Preços de Empresas Públicas
2,3%
Previdência Social
25,4%
FINANCIAMENTO PÚBLICO
49,6%
Despesas Privadas com seguros
32,4%
Despesas Privadas «de bolso»
FINANCIAMENTO PRIVADO
18%
50,4%
Fonte: A reforma da Saúde no Uruguai, Dra. Maria
Julia Muñoz (Ministra da Saúde Pública ADUR, 9 de
novembro de 2006.
04/04/2008
12:24
Página 125
GRÁFICO 1-71: GASTO EM SAÚDE NA AMÉRICA LATINA (% DO PIB). 2004
Venezuela
Peru
Equador
Chile
Média LAC
6,60%
Cuba
Costa Rica
Colômbia
Argentina
9,00%
Uruguai
9,30%
União Européia
13%
EUA
0%
2%
4%
6%
8%
10%
12%
14%
Fonte: OPS; 2005.
O Governo está fazendo uma aposta de futuro para contar com uma saúde pública equivalente aos países mais desenvolvidos. O Uruguai tem as mesmas necessidades e gastos de
manutenção do sistema de saúde que os países
mais desenvolvidos, com uma estrutura econômica mais reduzida, o que exige melhores
resultados com relação à eficiência e à efetividade.
Com a chegada em 2007 da Reforma de
Saúde no Uruguai, pretende-se conseguir um
sistema único, no qual toda a população contará com um Seguro Nacional de Saúde e um fundo único de financiamento (Fundo Nacional de
Saúde). Isto implica que todos os uruguaios deverão contribuir com uma porcentagem de
suas rendas. Existirão taxas, que serão menores ou maiores, dependendo de dois fatores:
• A retribuição e o tamanho da família, este fator se inclui porque a mencionada taxa dará
cobertura à família.
• O financiamento do sistema público estará
participado pelo estado e pelas empresas
tanto públicas como privadas, que contribuirão, do mesmo modo que fazem atualmente,
com cinco por cento sobre os seus salários.
Quanto ao financiamento do sistema particular, a mudança substancial será que as contribuições pessoais aos seguros particulares serão realizadas ao fundo, e este por sua vez será
o encarregado de pagar às instituições. Serão
pagas de acordo com dois critérios: número de
pessoas a serem atendidas e cotas acordadas
por risco, idade, sexo e outras variáveis.
Contribuir para o Sistema de Saúde não será
opcional para os cidadãos uruguaios, mas sim
obrigatório, de modo que todos serão contribuintes de um Sistema Nacional de Saúde, e por
tanto vão receber uma carteira, com a sua foto,
que os creditará como membros do sistema.
Para administrar o fundo público se criará
uma Superintendência de Saúde, órgão público
125
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Página 126
ILUSTRAÇÃO 1-14: NOVO MODELO DE FINANCIAMENTO DA SAÚDE URUGUAIA
SEGURO NACIONAL DE SAÚDE
Fundo Nacional
de Saúde
Contribução do Estado
Contribução dos domicílios
Contribução
: l
r
po ve
des empresas
Pa
o Ni o
t
ga
en co e ent
p
i
or me
am Ris im
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g
,
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Pa ita end
a
p At
á
C de
INSTITUIÇÕES
Integrado ao
Sistema Nacional
de Saúde Pública
e Privado sem fins
lucrativos
OFERECEM ATENDIMENTO
INTEGRAL
que terá uma estrutura similar à do BPS e no
qual participarão usuários, trabalhadores e
prestadores, com representações organizacionais. Essa Superintendência receberá em uma
conta os recursos que o Estado e os lares contribuem através da Reforma Tributária, e que depois paga aos prestadores110.
Apesar de o Uruguai ser um país muito pequeno, com pouca capacidade para atrair investidores, é um lugar ideal para experimentar
a implantação de modelos inovadores. A política deve estar orientada a potenciar esta imagem do Uruguai de ser uma boa plataforma de
ensaio, ou o que é o mesmo, um laboratório
para os demais países mais desenvolvidos.
Em todo caso, será primordial fazer um uso
eficiente da injeção de dinheiro que se recebe
para financiar a reforma, de tal modo que se
maximize o impacto sobre as capacidades do
atendimento de saúde.
110.
126
Ministério da saúde Pública do Uruguai
USUÁRIOS
O sistema de provisão de serviços de saúde do
Uruguai está organizado em 3 níveis de atendimento: Primário, Secundário e Terciário; dependendo do grau de complexidade.
Mediante a nova lei, o Sistema se organizará em forma de rede, a partir da definição dos
níveis conforme os quais se organizarão os serviços, os critérios de territorialidade para a
coordenação de ações, os de intersetorialidade
e as normas que regerão a complementação
entre prestadores integrados ao Sistema e entre estes e terceiros que sejam alheios ao mesmo. A formação, regularidade e sustentabilidade destas relações ficará sob a supervisão da
Assembléia Nacional de Saúde, que registrará e
homologará os contratos que forem celebrados entre prestadores.
Um dos principais objetivos que se apre-
04/04/2008
12:24
Página 127
sentam com a chegada do SNIS consiste em basear o modelo assistencial no atendimento primário. A atenção primária constitui o elo inicial
da cadeia, sendo além disso, relevante no desenvolvimento dos programas de promoção da
saúde daquelas patologias de maior relevância
na população.
Para alcançar esse objetivo se contemplam
mudanças em três níveis:
• Modelo de atenção à saúde: Substituindo o
atual por um que favoreça a prevenção e a
promoção, com base em uma estratégia de
Atendimento Primário com ênfase no primeiro nível de atenção.
A mudança no modelo de atenção supõe fomento de hábitos saudáveis de vida, proteção diante de riscos específicos, capacidade
de diagnosticar de forma precoce as doenças,
de administrar tratamento eficaz e oportuno, incluindo reabilitação e cuidados paliativos. Para o efeito, o Ministério de Saúde Pública aprovará programas de prestações
integrais, dotados de indicadores de qualidade e traçadores de resultados.
• Modelo de gestão:Assegurando a coordenação e complementação de serviços públicos e
privados em todos os níveis; o profissionalismo e a transparência na condução das Instituições e a participação ativa de trabalhadores e usuários.
O modelo de gestão, a mudança se concretizará mediante a implementação de um Sistema Nacional Integrado de Saúde, concebido como uma articulação de serviços de
saúde públicos e privados, integrado em forma de rede, com um órgão central de governo (a Assembléia Nacional de Saúde), níveis
111.
de atendimento definidos e inter-relacionados e graus de administração regional e local.
• Sistema de gasto e financiamento do setor:Procurando garantir uma maior igualdade, através de um fundo único administrado
centralmente.
Como já foi mencionado no item anterior,
o Seguro Nacional de Saúde contará com o
Fundo Nacional de Saúde, que receberá e administrará os recursos que se destinem ao pagamento dos prestadores integrais para dar cobertura ao Plano Integral de Prestações (PIP). O
PIP está desenhado para melhorar o atendimento em saúde, pelo qual garantirá:
• Atividades de promoção e proteção específicas dirigidas às pessoas de acordo com os antecedentes pessoais, familiares, sociais e comunitários.
• Diagnóstico precoce e tratamento adequado
dos problemas de saúde-doença identificados.
• Ações de recuperação, reabilitação e cuidados paliativos segundo corresponda.
Com a finalidade de avaliar a qualidade do
serviço oferecido no PIP, foram desenhados uns
indicadores de qualidade que permitam ao
MSP avaliar a atenção recebida pelos usuários,
assim como a assistência oferecida111. A intenção do MSP é que esta informação esteja a disposição do público.
Segundo dados do INE do Uruguai, o número de hospitais no ano de 2003, era de 107,
dos quais 54 % pertenciam ao setor público,
45 % para o setor privado e 1 % restante estava
representado pelo Hospital Universitário, que
Sindicato Médico do Uruguai. Sistema Nacional Integrado de Saúde.
127
04/04/2008
12:24
Página 128
oferece atenção de terceiro nível para os usuários do Ministério e mediante o pagamento de
uma tarifa ao restante da população.
Os centros pertencentes ao setor público
de saúde estão organizados da seguinte forma:
• Ministério da Saúde Pública (MSP). É o organismo com maior capacidade instalada do
país, conta com 47 hospitais gerais, 12 hospitais especializados e 17 centros de saúde. Para
cada um dos 18 Departamentos do interior
do país há um Hospital Departamental que
serve de referência para os demais estabelecimentos de ASSE no Departamento.
• Universidade da República. Como já se comentou, conta com o Hospital de Clínica Dr.
Manuel Quintela, que é um hospital de alta
complexidade e que realiza assistência, docência e pesquisa. Cobre a população usuária
do MSP e conta com 1.200 leitos (400 em
funcionamento).
• Serviço de saúde das Forças Armadas (MDN).
Conta com um hospital de 433 leitos, dando
cobertura a 175.000 usuários integrantes da
Marinha, Exército e Forças Aéreas.
• Serviço de saúde policial (MI). Hospital com
leitos que dá cobertura a 120.000 funcionários policiais.
• Intendências Municipais. São os encarregados de realizar a atenção primária em saúde.
Contam com policlínicas zonais, policlínicas
móveis e odontológicas. Não tem serviços de
internação.
• Banco de Previdência Social. De ele depende
o Sanatório Obstetrício Perinatológico de
Montevidéu, com 5 centros materno infantis
em Montevidéu e 1 em Pando. Cobre a gravidez e o parto das esposas dos trabalhadores
112.
128
MSP, 2006.
do setor privado, seus filhos até os 6 anos e
pacientes com má-formações congênitas até
a sua reabilitação.
• Entes autônomos e Serviços descentralizados. Contratam serviços de internação.
• Banco de Seguros do Estado (BSE). Conta com
um hospital de 160 leitos em Montevidéu.
Atende acidentes de trabalho e doenças profissionais.
O setor particular requer autorização do
Ministério de Saúde Pública para a construção
de novos hospitais. A sua capacidade assistencial é a seguinte:
• Instituições de Assistência Médica Coletiva
(IAMC). Existem ao todo 46 centros em todo
o pais e contam com um total de 2.500 leitos.
Oferecem cobertura integral ao regime prépago (47 % da população).
• Instituições que oferecem atenção particular
privada. Existe um total de 25 sanatórios privados com 1.000 leitos.
• Seguros Parciais: Oferecem cobertura parcial
em emergências móveis, técnicas de diagnóstico, atendimento em internação cirúrgica, atenção e internação médica e atenção
odontológica.
• Instituições de Medicina Altamente Especializada (IMAE). Prestam serviços em cirurgia
cardíaca, marca-passos, estudos hemodinâmicos, diálise crônica, transplantes renais,
prótese de quadril e joelho e litrotícia.
O total de leitos hospitalares no Uruguai
no ano 2005 era de 10.423 com uma média de 2
leitos por cada 1.000 habitantes, média que é
inferior a outros países da América Latina112. A
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12:24
Página 129
GRÁFICO 1-72: DISTRIBUIÇÃO DOS LEITOS NO SISTEMA DE SAÚDE
URUGUAIO
36,48%
te uma boa política orientada a adequar a dotação das policlínicas do bairro com recursos
tecnológicos.
4,60%
58,93%
Setor público
Setor privado
Hospital universitário
Fonte: MSP, 2006.
maioria dos leitos hospitalares, quase 60 %,
pertence ao setor público.
A política em matéria de Saúde do Uruguai
está fomentando a integração de técnicas médicas de última geração (Cirurgia Maior Ambulatorial, Cirurgia Minimamente Invasiva, etc.).
Estas novas formas de proceder reduzem significativamente a necessidade de leitos, podendo
reatribuir esses gastos a outras necessidades
de saúde e sociais.
Um desafio prioritário foi e continua sendo
estabelecer uma estratégia para aumentar a
igualdade no acesso ao sistema de saúde. Um
exemplo disso é o FNR (Fundo Nacional de Recursos) entidade pública não estatal que proporciona a toda a população, sem distinções,
cobertura financeira para procedimentos de
medicina altamente especializada. Estes atos
são efetuados através dos IMAE.
Por outro lado, se apresenta a desafio de
melhorar a acessibilidade ao sistema, median113.
De acordo com o Padrão Médico Nacional, no
ano de 2005 o número de médicos em atividade
era de 13.299, estimando-se que existia um médico por cada 249 habitantes113, ou o que é o
mesmo, 39 médicos por cada 10.000 habitantes. Esta proporção é maior que a da maioria dos
países da América Latina. Ao mesmo tempo,
percebe-se uma escassez de recursos em áreas
como a de enfermagem, principalmente devido
à escassez de recursos orçamentários, o que por
sua vez gerou um movimento de profissionais
para o setor privado e a áreas urbanas. Nos Hospitais Especializados, existe uma maior ocupação ao se tratar de Hospitais de referência, que
fomentam o reconhecimento profissional
Apesar do alto número de médicos existente, a sua distribuição no território nacional é
irregular, testificando grandes carências nas
áreas mais isolados do país. Pelo contrário,
cabe destacar o caso de Montevidéu, que com
40 % da população, concentra 76 % dos recursos médicos do país (mais de 10.000 médicos),
o que deixa evidente as desigualdades entre
departamentos na disponibilidade e acesso ao
atendimento médico.
Em matéria de recursos humanos, também
é importante indicar o aumento sofrido pelo
piso salarial mínimo dos médicos durante o última ano e meio, que passou de $4.500 em março de 2005 para $8.640 em julho de 2006. A razão desta subida é estimular a maior dedicação
dos profissionais, para poder contribuir para
Dados do Padrão Médico Nacional, 2005.
129
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12:24
Página 130
GRÁFICO 1-73: PORCENTAGEM DE MÉDICOS, ENFERMEIRAS E DENTISTAS POR 10.000 HABITANTES
80
70
60
50
40
30
20
10
Médicos
Enfermeiras
Dentistas
Fonte: OPS, Iniciativa Regional de Dados Básicos em Saúde. 2001-2005.
GRÁFICO 1-74: DISTRIBUIÇÃO DE MÉDICOS POR DEPARTAMENTOS
64
Treinta y Tres
Tacuarembó
Soriano
San José
Salto
Rocha
Rivera
Río Negro
Paysandú
Montevidéu
Maldonado
Lavalleja
Florida
Flores
Durazno
Colonia
Cerro Largo
Canelones
Artigas
118
127
123
228
102
116
61
191
10.207
296
101
119
33
71
179
89
982
92
0
200
400
Fonte: Dados do Padrão Médico Nacional 2005.
130
600
800
1000
1200
EU
A
nh
pa
Es
Ve
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zu
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a
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a
0
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12:24
Página 131
melhorar a qualidade e quantidade dos serviços. O MSP aumentou o piso médico mínimo
em 92 % no espaço de um ano e meio, e propôs
um novo aumento de 57 % para estimular uma
maior dedicação por parte dos profissionais, o
que suporia um aumento total de 200 %114.
1.9. Venezuela
A República Bolivariana da Venezuela está situada ao norte da América do Sul, limitando ao
norte com o mar do Caribe e o oceano Atlântico, ao leste com a Guyana, ao sul com o Brasil e
ao sudoeste com a Colômbia. O país conta com
uma superfície continental e insular de 916.445
km2 e com uma presença marítima de 860.000
Km2 Estes extensos territórios se expressam
em uma compacta superfície continental, o
que contribui para facilitar a integração e coesão interna.
A divisão político-territorial da Venezuela
está estruturada em 23 Estados Federais, um
Distrito Federal (que compreende a capital, Caracas), 74 ilhas no mar do Caribe que constituem as Dependências Federais. Em janeiro de
1980 foram definidas por decreto as regiões administrativas:
• Região Centro Ocidental: Estados de Falcón,
Lara, Portuguesa e Yaracuy.
• Região Zuliana: estado de Zulia.
• Região dos Andes: Estados de Barinas, Mérida, Táchira,Trujillo e município de Paez do Estado de Apure.
• Região das Planícies: Estados de Guárico e
Apure.
Os estados estão formados por 333 municípios autônomos que constituem a unidade primordial da administração política territorial.
de saúde
socioeconômicas
O número de habitantes na Venezuela no ano
de 2006 foi estimado em 27.030.656, sendo au-
• Região Capital: Distrito Federal e Estado de
Miranda.
• Região Central: Estados de Aragua, Carbobo
e Cojedes.
• Região Insular: estado Nueva Esparta e Dependência Federais.
• Região Nororiental: estados de Anzoátegui,
Monagas e Sucre.
• Região Guayana: Estados de Bolívar, Amazonas e Delta Amacuro.
114.
Ministério da Saúde Pública 04-01-2007
131
04/04/2008
12:24
Página 132
GRÁFICO 1-75: POPULAÇÃO TOTAL ESTIMADA. 1961-2006
28.000.000
Habitantes
mentado em torno de 3 milhões a respeito de
2001.
Durante muitos anos a Venezuela passou
por um processo de redistribuição da população, com uma marcada tendência à concentração em áreas urbanas, o que deu como resultado que 64 % dos venezuelanos se congreguem
em 6 dos 23 Estados Federais.
A população concentrada em núcleos urbanos chega atualmente a 88 %, notando-se
grandes desigualdades na distribuição territorial. A maior porcentagem de população se encontra dividida em área de costa-montanha do
país, com quase 70 %, enquanto que nas áreas
ao sul do rio Orinoco, de maior superfície, albergam uma porcentagem mínima da população,
5 % do total.
A concentração em núcleos urbanos ou
áreas metropolitanas deu como resultado
grandes cidades verticais, que na maioria dos
casos contam com um planejamento pobre e
falta dos serviços básicos.
Este fenômeno de traslado das áreas rurais
às urbanas gerou vários problemas para os habitantes das urbes, tais como massificação, aumento da violência, insegurança cidadã, discri-
21.000.000
14.000.000
7.000.000
0
1961
1971
1981
1990 2001 2006
Fonte: INE, Venezuela em cifras. Boletim nº3, 2006
minação de grupos sociais no acesso às prestações de saúde, escassez de recursos para atender as necessidades de um número crescente
de cidadãos, etc.
Sob este contexto, a Venezuela está atravessando as seguintes situações no âmbito demográfico e socioeconômico:
• Envelhecimento da população. A principal
conseqüência da transição demográfica que
a Venezuela experimenta a obrigará a atender às necessidades sociais de uma população envelhecida cada vez mais numerosa. A
porcentagem de população de 60 anos e
mais aumenta rapidamente e as previsões
estimam que no ano 2050 22,1 % da população terá mais de 60 anos.
GRÁFICO 1-76: DISTRIBUIÇÃO DA POPULAÇÃO: URBANO E RURAL
100
% População
80
60
40
20
0
1936
1941
1950
1961
1971
1981
1990
2001
Año
Rural
Urbana
Fonte: Censo Nacional e INE (População total, por área e sexo, segundo grupo de idade, censo 2001)
132
04/04/2008
12:24
Página 133
GRÁFICO 1-77: ESTIMATIVA EVOLUÇÃO DA PIRÂMIDE DE POPULAÇÃO DA VENEZUELA (2000-2050)
Ano 2050
HOMENS
MULHERES
Grupos de idade
Grupos de idade
Ano 2000
80+
75-79
70-74
65-69
60-64
55-59
50-54
45-49
40-44
35-39
30-34
25-29
20-24
15-19
10-14
5- 9
0- 4
9
6
3
0
3
6
9
Porcentajem da população
80+
75-79
70-74
65-69
60-64
55-59
50-54
45-49
40-44
35-39
30-34
25-29
20-24
15-19
10-14
5- 9
HOMENS
9
6
MULHERES
3
0
3
6
9
Porcentajem da população
A esperança de vida também é um fator que
exerce um importante papel dentro deste
campo. Neste sentido, cabe indicar que a esperança de vida dos venezuelanos sofreu um
aumento de 20 anos desde a década de cinqüenta, sendo estimada uma média de 73,7
anos em 2001. As mulheres ultrapassam ligeiramente essa medida, alcançando os 77,6
anos de vida, enquanto que os homens se situam nos 72,6 anos de vida.
• Desaceleração na taxa de natalidade, passando de uma taxa de 24,3 nascimentos por mil
habitantes em 1999 para os 22,4 nascimentos por mil registrados em 2002115. Apesar da
diminuição sofrida, a Venezuela continua
mantendo uma situação destacada a respeito de outros países da América Latina.
Para abordar a problemática que representa
a redução da taxa de natalidade deve-se
identificar e estudar a diminuição que a taxa
mundial de fecundidade sofreu, passando
115.
116.
117.
dos 6,8 para os 2,6 filhos em 40 anos. Esta diminuição tão drástica é conseqüências de
novas tendências sociais:
– Aumento de núcleos familiares de menos
tamanho.
– Aumento do nível educativo da sociedade.
– Inserção da mulher no mundo do trabalho.
– Tendência dos venezuelanos de ser situarem nos núcleos urbanos.
• Diminuição da pobreza. A pobreza é um fenômeno muito significativo da realidade social
venezuelana. Em 1998 55 % da população estava em situação de pobreza. Esta taxa diminuiu até alcançar em 2006 um índice de
39,7 %.
• Estabilidade da desigualdade social. Caso se
compare o índice de Gini com o de outros países da América Latina, observa-se como a Venezuela conta com um dos índices mais baixos (0,45)116, abaixo do coeficiente médio da
América Latina (0,56)117. Nos últimos anos se
INE, Taxa bruta de natalidade, 2005
ILCPES e Nações Unidas, Panorama da gestão pública, 2004
Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento, A Democracia na América Latina, 1998-2003.
133
04/04/2008
12:24
Página 134
GRÁFICO 1-78: EVOLUÇÃO DO COEFICIENTE DE GINI. TOTAL NACIONAL (1998-1º SEMESTRE DE 2006)
Porcentagem
0,50
0,48
0,49
0,49
0,46
0,47
0,48
0,48
0,44
0,48
0,46
0,46
0,45
0,42
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
manteve estável a evolução da desigualdade
social na Venezuela, graças aos grandes esforços e políticas sociais orientadas à redução das diferenças existentes.
1.9.1.2. Principais problemas de saúde na
Venezuela
A saúde da população venezuelana melhorou
consideravelmente nos últimos 15 anos. Neste
sentido, cabe destacar os seguintes fatos:
• Apesar da melhora geral da situação, a Venezuela está sofrendo um ressurgimento de determinadas doenças infecciosas emergentes.
Tal é o caso da Malária, que em 2003 foram
diagnosticados um total de 31.719 casos, com
uma área de transmissão de 26 % da superfície do país por baixo de 600 metros sobre o
nível do mar, onde vivem aproximadamente
720.000 habitantes. O que significa um aumento considerável de aproximadamente
45 % com relação a 1996. A transmissão da
Malária está muito concentrada em algumas
regiões federais, nas quais se originaram
97,8 % dos casos. A morbidade se concentra
nos Estados do Sucre, Bolívar, Delta Amacuro,
Zulia e Amazonas.
A dengue clássica e hemorrágica se comporta de forma endemo-epidêmica em todo o
134
país. A tendência que se vem registrando é de
diminuição, depois do pico sofrido em 2001
(ano em que se superaram os 80.000 casos).
A doença de Chagas está considerada de
risco em 198 municípios de 14 entidades federais (aproximadamente 6 milhões de pessoas). No ano 2000 o índice de seroprevalência foi de 8,3 %, predominando nas regiões
ocidental e central.
Em vista dos dados expostos nos parágrafos
anteriores, a melhora da vigilância epidemiológica supõe um desafio para a saúde venezuelana. Nos ultimo anos o reaparecimento
de doenças erradicadas do país, como a febre
amarela, a tuberculose e a leishmaniose provocaram a re-instauração de Programas Nacionais do MPPS para a erradicação de determinadas doenças, com medidas educativas e
informativas para a população, com protocolos de atuação em saúde para os profissionais, assim como programas específicos de
vacinação (vacina BCG em nível nacional com
uma cobertura média por cima de 99,5 % em
2000.), etc.
• Redução considerável e de forma continua da
taxa de mortalidade infantil, passando dos 25
por mil nascido vivos em 1990 para os 15,5 no
ano de 2005.
Neste sentido, as principais causas de morte
infantil na Venezuela são as afecções com
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12:24
Página 135
GRÁFICO 1-79: CASOS DE DENGUE REGISTRADOS NA VENEZUELA (1999-2004)
90.000
80.000
70.000
60.000
50.000
40.000
30.000
20.000
10.000
0
1999
2000
2001
2002
2003
2004
Casos de dengue
origem no período perinatal, com 5.451 casos
identificados em 2005. Em segundo lugar
são as más-formações congênitas, deformações e anomalias cromossômicas com 1.544
casos em 2005.
Apesar da tendência descendente da taxa de
mortalidade infantil do país, no nível interno
não se pôde diminuir as brechas existentes
entre os diferentes Estados (Nueva Esparta
29,2 e Vargas 7,3)118. O governo tem promulgado várias políticas para tratar de diminuir
estas desigualdades, como, por exemplo, o
Projeto Mãe, a Estratégia Maternidade Segura, etc.
• Notam-se novos problemas de saúde como
conseqüência das mudanças no estilo de vida
da população, aumentando o aparecimento
de doenças relacionadas ao sedentarismo, a
fármaco-dependência, o tabaquismo, etc.
Com o objetivo de combater estas situações,
as autoridades venezuelanas estão desenvolvendo campanhas preventivas para a população, especialmente para aquela mais jo118.
vem e em situação de risco. Por sua vez, estão
realizando planos estratégicos de planejamento de saúde e social antecipando as
repercussões sobre as infra-estruturas e especialidades de saúde destes comportamentos.
A principal causa de mortalidade na Venezuela no ano 2006 foram as doenças do sistema circulatório (mantendo a tendência
crescente de anos anteriores de miocárdio.
Esta situação supõe um desafio para a Venezuela, já que deverão ser prevenidas e controladas as doenças cardiovasculares educando
a sociedade e fomentando hábitos de vida
saudáveis.
Em segundo lugar se situa o câncer (15,45 %
do total das mortes), sendo o de útero e
mama os de mais importância para as mulheres, enquanto que no caso dos homens o
câncer de brônquios ou pulmão é o mais significativo, seguindo pelo de próstata.
A terceira causa de mortalidade masculina
(11,25 %) foi por homicídio. No caso das mu-
INE. MS, Anuário de Mortalidade, DGEAE 2006
135
04/04/2008
12:24
Página 136
GRÁFICO 1-80: HOMICÍDIOS 1992 -2003
12.000
11.025
9.529
10.000
8.022 7.960
8.000
5.968
6.000
4.292
4.000
4.733
4.481
Ano
1994
Ano
1995
4.961
4.225
4.550
3.366
2.000
0
Ano
1992
Ano
1993
Ano
1996
Ano
1997
Ano
1998
Ano Ano Ano
1999 2000 2001
Ano Ano
2002 2003
Fonte: El Universal 27 de julho de 2003 /El Universal 01 de fevereiro de 2004
lheres a terceira causa de mortalidade está associada a doenças cérebro-vasculares
(9,5 %).
Observa-se um processo de sobremortalidade masculina que afeta fundamentalmente
homens entre 15 e 34 anos devidos a causas
violentas.
de saúde
O processo de transição política, jurídica, econômica e social da Venezuela se iniciou em
1999, afetando profundamente o sistema de
saúde que esteve submetido a múltiplas reestruturações e reorganizações nos últimos anos.
O setor social e de saúde está regido e regulado pelo Gabinete Social do poder executivo,
formado pelos Ministros de Saúde e Desenvolvimento Social, Planejamento e Desenvolvi-
mento, Educação, Cultura e Esporte, Produção e
Comércio, Ambiente e Recursos Naturais e
Ciência e Tecnologia.
O anteprojeto de Lei Orgânica de Saúde
contempla a criação do Conselho Nacional Intersetorial de Saúde para coordenar e integrar
as iniciativas TIC para o Estado. As funções descentralizadas serão exercidas através de Conselhos Intersetoriais Estatais e Municipais119.
A partir da CNTI e apoiados pelo Ministério
do Poder Popular para a Saúde se quer conseguir uma ordenação acorde com as necessidades clínicas e de saúde da Venezuela, buscando
estabelecer uma colaboração ativa entre o Ministério, os agentes envolvidos na gestão dos
projetos, os profissionais e os usuários.
O (MPS) é o órgão gerenciador do setor de
saúde. As ações desenvolvidas pelo Ministério
se alinham com as pautas marcadas pelo Plano
Nacional de Desenvolvimento Econômico e So-
119.
Bases do Plano Federal de Saúde 2004-2007. Presidência da Nação, Ministério da Saúde da Nação e
Conselho Federal de Saúde. Maio de 2004
136
04/04/2008
12:24
Página 137
cial 2001-2007 e o Plano Estratégico 2001-2007
do MPPS. Os princípios que inspiram o seu funcionamento estão delimitados dentro do processo de reorganização das estruturas institucionais de gestão e redes de atendimento
governamentais que buscam:
• Fomentar a igualdade e direitos sociais em
uma ordem social de justiça e bem-estar
para todos.
• Combater as iniqüidades, reduzir o déficit de
atendimento e as diferenças entre grupos
humanos e territórios.
• Fomentar no público com base no interesse
coletivo, potenciando cidadania com capacidade para definir políticas que redundem no
desenvolvimento social do país.
O setor saúde da Venezuela está organizado em dois setores, o privado e o público, tal e
como se expõe a continuação:
• O Setor Público suporta o maior peso de prestação de serviços à população. Se organiza
em quatro redes assistenciais: rede de atenção primária, de especialistas ambulatoriais,
de emergências e hospitalar e está formado
pelas seguintes instituições:
– Ministério do Poder Popular em Saúde
(MPPS). Funciona como um sistema intergovernamental de saúde desconcentrado
e/o descentralizado, baseado em níveis de
atenção, com direções estaduais de saúde
e distritos de saúde. Existem 23 Direções
Regionais do MPPS em todo o país.
É o organismo gerenciador de políticas públicas e é responsável por garantir o direito
à saúde. Também é o organismo encarregado de regular os estabelecimentos de
prestação de serviços públicos e privados.
– Instituto Venezuelano dos Seguros Sociais
(IVSS). É um organismo centralizado que
garante o direito à Previdência Social e cujas funções são o financiamento, a asseguração e a provisão. Conta com uma rede de
hospitais e ambulatórios.
– Instituto de Previdência de Assistência Social
do Ministério de Educação (IPASME). Atende
a seus trabalhadores e familiares diretos.
Só tem ambulatórios e contrata outros serviços.
– Instituto de Previdência Social das Forças Armadas (IPSFA). Proporciona a proteção integral da saúde aos familiares imediatos do
pessoal de Oficiais e Suboficiais Profissionais de Carreira, nos Hospitais das Forças
Armadas ou em organismos civis similares
existentes no país ou mediante contratação de apólices de seguro ou médicos especialistas.
– Prefeitura Metropolitana. Conta com uma
rede hospitalar e ambulatorial dependente
da Secretaria de Saúde.
– Governos de Estado e Prefeituras. Os governos prestam atenção médica através da Direção Geral de Saúde de cada estado, administrando a rede hospitalar e ambulatorial
estatal. O estado do Sucre conta com um
hospital, enquanto que outros contam
com Coordenadores de Saúde, que administram recursos.
• O Setor Privado está representado por companhias de seguros e prestadores com ou
sem ânimo de lucro. Está regulado pelo
MPPS, põe à disposição do MPPS e do IVSS recursos como uma rede de clínicas psiquiátricas e unidades de diálise.
Em 1997, 65 % da população estava coberta com algum tipo de seguro. O MPPS e as en137
04/04/2008
12:24
Página 138
ILUSTRAÇÃO 1-15: ESTRUTURA DO SISTEMA DE SAÚDE DA VENEZUELA
SISTEMA DE SAÚDE DE VENEZUELA
SETOR PÚBLICO
SETOR PRIVADO
Mininstério da Sáude e Desenvolvimento Social
MSDS
• Segurador
Instituto Venezolano dos Seguros Sociais
IVSS
• Prestador
IPASME
Com ou
sem fins
lucrativos
Instituto de Previdência de Assistência Social
do Ministério de Educação
Instituto de Previdência Social das Forças
Armadas
IPSFA
PREFEITURA
Gobernos de estado
e prefeituras
• Apólices HCM (cobertura de hospitalização, cirurgia e maternidade)
• Serviços médicos de mais de 400 instituições públicas
Fonte: elaboração própria
tidades federais cobrem as pessoas que não
dispõem de outro tipo de seguro público (35 %
da população). Na prática, a rede ambulatorial
do MPPS atende aproximadamente 80 % da
população. A instituição com maior cobertura
é o IVSS, que cobre 57 % da população segurada120.
20 % das instituições com competências
em saúde são dependentes do Estado. 75 % são
organizações não governamentais (ONG) e/ou
privadas. Os 5 % restantes agrupam diversas
associações entre as que predominam organismos gremiais e sociedades científicas.
120.
138
A estratégia de saúde levada a efeito pelo Governo venezuelano está orientada a estabelecer ambientes favoráveis para a saúde, melhorar os estilos de vida e garantir uma atenção
integral e de qualidade a toda a população. As
principais políticas de saúde que estão sendo
colocadas em funcionamento para assegurar a
consecução destes desafios são:
Plano Estratégico Social (PES)
É uma ferramenta que orienta e organiza a política de saúde e desenvolvimento social, colo-
OPS/OMS. Sistema Nacional de Saúde. Situação da Saúde.
04/04/2008
12:24
Página 139
cada em funcionamento no ano 2000, com o
propósito de fazer efetivos os princípios e disposições da nova constituição, além de materializar em obras o plano sexenal em seu eixo
de Equilíbrio social. O seu objetivo é transformar as condições de qualidade de vida do povo
venezuelano mediante a aplicação integral dos
direitos garantidos constitucionalmente e o
desenvolvimento dos objetivos do projeto político nacional para a construção de uma nova
ordem de justiça social para todos e todas, sobre a base de uma cidadania plena com poder
de participação real nas decisões públicas.121
Plano Bairro Adentro
O seu objetivo é a colocação em funcionamento e coordenação do Programa Integral de Prestação de Atenção Primária em Saúde. A iniciativa pretende situar o atendimento primário
como o eixo prioritário em sua política de saúde, que dê resposta às necessidades sociais da
população através do desenvolvimento de programas de prevenção e promoção em saúde dirigidos ao atendimento de pessoas, famílias e
coletivos com difícil acesso e cobertura aos serviços de saúde, oferecendo um serviço de medicina de qualidade totalmente gratuito.
Atualmente, com a colaboração entre médicos cubanos e venezuelanos, são oferecidos
serviços de saúde para a população em áreas
pobre e inacessíveis longe dos hospitais, em
pequenos ambulatórios dotados de recursos
médicos.
• Bairro Adentro I nasce com o objetivo de garantir o acesso aos serviços de saúde de toda
a população, concentrando-se nos setores
mais desfavorecidos e em bairros de alta con121.
centração, graças à construção de Consultórios, Clínicas Populares e Hospitais do Povo
em todos o território nacional. Estes centros
oferecem atendimento em medicina geral,
pediatria, atendimento à criança sã e adulto
maior, controle pré-natal e pós-natal, vacinação e odontologia com uma função essencialmente preventiva.
Atualmente a Missão Bairro Adentro I está
presente em todo o território nacional com
uma cobertura próxima dos 17 milhões de
pessoas. O programa inclui 13.000 médicos,
4.600 dentistas e 8.500 auxiliares de enfermagem e 8.500 pontos de consultas.
• Bairro Adentro II, se baseia na ampliação dos
serviços de prestação de saúde em nível secundário, mediante a construção de ambulatórios maiores para proporcionar um serviço
integral e gratuito a todos os cidadãos através dos Centros de Alta Tecnologia (CAT),
Centros de Diagnóstico Integral (CDI) e Salas
de Reabilitação Integral (CRI).
• Em 2005 se criou o Bairro Adentro III, enfocado na modernização e atualização dos equipamentos médicos e eletromecânicos que
garantam o funcionamento dos hospitais.
Esta atualização tecnológica leva implícita a
dotação de equipes de acordo com as necessidades de atenção médica da população,
disponibilidade de serviços na área de influência, pertinência tecnológica com relação ao grau de complexidade de atenção que
oferecem os hospitais e disponibilidade do
pessoal para a operacionalidade dos mesmos.
Contempla a construção de 600 Centros
Diagnósticos Integrais e 600 Salas de Reabilitação Integral.
María Magdalena Colmenares, Exclusão social e diversidade racial e étnica na Venezuela.
139
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Página 140
TABELA 1-16: OS PRINCIPAIS AVANÇOS DE BAIRRO ADENTRO I
Sistema Convencional
Sistema Bairro Adentro
1500
13.000 (8.500 pontos de consulta)
Médic@s no primeiro nível
Cobertura
Estabelecimentos do MS no primeiro nível
3,5 milhões
17 milhões
4.400 (1.500 com médic@as)
1.050 (5.500 em construção)
Dentist@as do primeiro nível
800
4.600
4.400
8.500
0
441
Variáveis, em consultório
Em consultório e em terreno
Variável conforme
disponibilidade
103 medicamentos das
patologias comuns Boticas
populares
Enfermer@s e/ou aux. do primeiro nível
Óticas
Atividades de Promoção e Prevenção
Entrega de medicamentos
• Bairro Adentro IV, contempla a construção de
15 Hospitais de alta resolução em um prazo
de 3 anos, que estarão localizados nos estados de Miranda, Aragua, Anzoátegui, Barinas,
Apure, Mérida, Cojedes, Carabobo, Guárico,
Zulia, Bolívar e no Distrito Capital. Estes centros estão destinados a atender patologias
que requerem um uso intensivo de tecnologias e que levam implícito um gasto muito
elevado para a sociedade. Sob esta visão se
criou o Hospital Cardiológico Infantil «Gilberto Rodríguez Ochoa» e o Instituto Nacional
do Câncer, inaugurados no ano 2006. Nestes
centros se contemplam especialidades como
Cardiologia Adultos, Bancos de Sangue e de
Cordão Umbilical, Oncologia, Oftalmologia,
Nefrologia e Urologia, Gastroenterologia, Ortopedia, Toxicologia, Neurocirúrgico, Tratamento das Adições, Caumatologia.
Plano de Hospitais Vitrine
Plano do MPPS para paliar a falta de recursos
hospitalares. Até o momento atingiu a 5 hospitais: O Hospital Clínico Universitário de Caracas, o Perez Carreño, o do Llanito, Perez León e o
Hospital Militar.
140
Missão Milagre
É uma linha política do Executivo Nacional iniciada em 2004 sob a direção do MPPS. Tem
como objetivo potenciar as capacidades e habilidades das pessoas que padecem transtornos
visuais incorporando-as à vida social. Mediante
este programa se busca solucionar os problemas relacionados à área visual, respondendo a
estratégias promocionais de saúde e qualidade
de vida, conseguindo a autonomia das pessoas
com problemas visuais.
Com estes programas o executivo procura
dar resposta aos desafios apresentados em
matéria de atenção e planejamento, onde os
aspectos mais destacáveis são o planejamento
das necessidade e a manutenção das infra-estruturas de saúde no país, assim como o desenvolvimento dos meios necessários para oferecer os serviços de saúde para o conjunto da
sociedade.
O financiamento do Sistema Público Nacional
de Saúde está constituído pelos orçamentos
fiscais nacionais, estatais e municipais, as ren-
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12:24
Página 141
GRÁFICO 1-81: FONTES DE FINANCIAMENTO DO SETOR SAÚDE COMO % DEL PIB. 1999
2,0%
1,59%
1,5%
1,30%
1,0%
0,70%
0,5%
0,30%
0,10%
0,03%
0,02%
0,02%
E
M
AS
icí
un
M
IP
pi
os
AA
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do
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M
ta
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Ce ver
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ra
l
Go
Pr
iv
ad
o
0,0%
Fonte: OCEPRE, Leis de Orçamento de cada ano; (*) Relatório econômico do CEPAL 1999-2000
tos privados diretos dos lares, planos de prépagamento e fundos conjuntos, assim como
as instituições sem fins de lucro a serviço dos
lares.
No ano de 2004, o gasto total em saúde da
Venezuela se situou em 4,70 % de seu PIB, cifra
mais baixa que a média da América Latina
(6,60 % do PIB para 2004).
A seguinte tabela mostra a evolução que
teve o gasto total em saúde, assim como a porcentagem de gasto público e privado, da Venezuela nos últimos anos.
das dos estados e municípios destinados a saúde e as transferências provenientes dos outros
subsistemas da Previdência Social.
Os principais financiadores públicos são o
Ministério do Poder Popular para a Saúde
(MPPS), o Instituto Venezuelano dos Seguros
Sociais (IVSS), os Estados e municípios, o Instituto da Previdência Social das Forças Armadas
(IPSFA) e o IPASME (Instituto de Previdência e
Assistência Social do Ministério de Educação.
Os principais agentes de financiamento
do gasto privado em saúde são os pagamenTABELA 1-17: GASTO EM SAÚDE PÚBLICO E PRIVADO NA VENEZUELA
2002
2003
2004
2005
4.635,52
2.138,37
3.961,97
1.666,00
5.140,32
2.158,62
6.315,25
2.711,26
2.497,15
2.295,97
2.981,70
3.604,00
Gasto público (%)
46,13
42,05
41,99
42,93
Gasto privado (%)
53,87
57,95
58,01
57,07
Gasto em total em Saúde (milhões de US$)
Fonte: World Health Organization, National Health Accounts Series, 2006
141
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12:24
Página 142
4,70%
Venezuela
Peru
Equador
Chile
Promedio LAC
6,60%
Cuba
Costa Rica
Colômbia
Argentina
Uruguai
9,30%
União Européia
13%
EUA
0%
2%
4%
6%
8%
10%
12%
14%
Fonte: OPS, 2005
A partir do Governo se está fazendo uma
aposta de futuro para dar à população um sistema de saúde equiparável ao de países mais
desenvolvidos. Este esforço será apreciado de
forma mais clara nos próximos anos, quando
fique refletido em indicadores internacionais.
A Venezuela tem as mesmas necessidades
e gastos do sistema de saúde que os países
mais desenvolvidos. Assim, o desafio para o governo começa com:
• O aparecimento de novas patologias como
conseqüência da mudança demográfica e
epidemiológica, torna necessário um uso
mais eficiente e eficaz dos investimentos
para poder fazer frente às necessidades de financiamento do sistema de saúde. Para isso,
o governo pôs em andamento políticas de
planejamento estratégica do setor de saúde,
procurando alinhar os orçamento com a operatividade e as funções que curando alinhar
142
os orçamento com a operatividade e as funções que são desenvolvidas nas instituições.
Foram desenvolvidos vários projetos orientados a surtir de recursos econômicos os programas de saúde e sociais, como por exemplo o programa de «Semeadura do petróleo»
– estratégia orientada a sustentar investimentos em diferentes áreas sociais, incluída
a saúde, na exploração de recursos petrolíferos. A primeira etapa de aplicação deste plano se desenvolverá durante o período 20052012. Esta iniciativa supôs uma fonte
importante de financiamento para a atendimento de saúde pública e as missões sociais,
incluindo o Bairro Adentro 2005.
Neste sentido, a partir do programa de Bairro
Adentro está sendo implantado um modelo
de prestação de serviços de saúde de forma
de rede par poder compartilhar custos e estruturas, tornando o sistema mais eficiente e
acessível.
04/04/2008
12:24
Página 143
• No sistema venezuelano de saúde não está
plenamente desenvolvido um modelo de referência para o controle dos pacientes (receita de fármacos, evolução da doença, etc.),
nem a zonificação da prestação assistencial
da população. Como conseqüência, surgiram
algumas duplicidades na prestação de serviços e na prescrição de receitas.
É necessário fazer um esforço para unificar os
critérios entre os diferente sistemas de atendimento e estabelecer elementos de controle
que permitam identificar e resolver esta situação.
• Estabelecer um modelo único de saúde, que integre os prestadores de saúde (Plano Bairro
Adentro e MPPS), buscando otimizar os investimentos, evitando a criação de duplicidades e
de um duplo financiamento. Um sistema potenciado que inclua todas as infra-estruturas e
os recursos humanos, facilitando por sua vez o
controle e o planejamento estatal dos recursos.
A unificação ajudaria a estabelecer um acompanhamento e controle sobre o gasto em saúde (atualmente existem investimentos que
não se vêem refletidos diretamente nas partidos de gasto que o governo destina à saúde).
Nos últimos anos o governo venezuelano
levou a efeito investimentos muito importantes em saúde mediante programas específicos
como os de promoção e prevenção da saúde,
vacinação, os programas Bairro, recursos humanos, etc.
O Ministério do Poder Popular para a Saúde da
Venezuela estabelece a assistência de saúde
em três níveis, segundo o grau de complexidade dos centros:
• O nível primário de atendimento agrupa os
centros de menor complexidade, entre os
quais se encontram os ambulatórios rurais e
urbanos tipo I. Oferecem um atendimento
ambulatorial de promoção, fomento, prevenção e recuperação da saúde. Contam com
equipamento simples como suporte diagnóstico (estetoscópios, tensiômetros, equipamentos ORL). Proporcionam acessibilidade
direta por parte dos usuários, atendidos por
médicos gerais. Considera-se que podem resolver e atender adequadamente entre 60 e
70 % da demanda dos pacientes.
• No nível secundário de atenção se encontram os centros de complexidade média, estabelecimentos simples e mais amplos (ambulatórios urbanos tipo II e III). Estes centros
estão equipados com suportes diagnósticos
mais complexos (raios X, laboratório, equipamentos médicos especializados) e atendidos
por médicos especialistas.
• O nível terciário de atendimento corresponde a um atendimento mais complexo na qual
se encontram os hospitais (tipo I, II, III e IV).
Servem de referência e contra referência
para os níveis anteriores, atendem à população local, regional e nacional. Estes centros
também se caracterizam por realizar uma
função docente e de pesquisa em saúde.
Estes centros contam com complexos equipamentos de suporte diagnóstico (equipamentos computadorizados, além dos eletromédicos e radiações).
A respeito do número de hospitais existentes na Venezuela, cabe destacar que a rede pública, com um total de 296 (46 % do total), é ligeiramente inferior ao de centros de caráter
privado (344 centros).
O total de leitos hospitalares na Venezuela
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GRÁFICO 1-83: DISTRIBUIÇÃO DE HOSPITAIS ENTRE SETOR PÚBLICO E PRIVADO
HOSPITAIS PÚBLICOS
214 MSDS ou governos
HOSPITAIS PRIVADOS
33 IVSS
13 IPSFA
315 instituições lucrativas
344
54%
29 fundações benéficas
296
46%
3 PDVSA
29 INAGER
2 CVG
Públicas
1 Prefeitura de Miranda
Privados
1 Polícia estadual de Caracas
Fonte: OPS/OMS: Análise preliminar da situação de saúde da Venezuela. 2002
é de 75.224122, com uma média de 2,7 leitos por
cada 1.000 habitantes, superior a outros países
da América Latina.
O número de leitos de titularidade pública
é de 40.675. A soma de leitos que pertencem ao
MPPS e o IVSS supõe 79 % dos leitos totais. Tal e
como se mostra no gráfico seguinte, a distribuição de leitos por estado é irregular, existindo grandes diferenças. Por exemplo, o Estado
de Zulio em 2003 contava com aproximadamente 11.500, enquanto que estados como Delta de Amacuro, Nueva Esparta ou Vargas não
chegavam a 500 leitos.
A política em matéria de Saúde está fomentando a integração de técnicas médicas de
última geração que minimizem a estádia média nos hospitais:
• Aposta pela ambulatorização, graças a suas
vantagens, permitirá diminuir as estádias
nos hospitais, podendo utilizar essas leitos
122.
144
MPPS, leitos por hospital, 2003
para pacientes com determinadas patologias. Neste mesmo sentido o governo não
terá que aumentar a dotação de leitos sociais
destinadas a população dependente.
• Cirurgia Minimamente Invasiva, graças a seu
desenvolvimento está substituindo lenta e
progressivamente à cirurgia convencional,
reduzindo a morbidade dos procedimentos e
com maior porcentagem de êxitos terapêuticos.
Os desafios prioritários para o governo venezuelano em matéria de provisão de serviços
de saúde são:
• Estabelecer uma estratégia para aumentar a
igualdade no acesso ao sistema de saúde.
• A necessidade de estabelecer um planejamento em saúde em nível nacional sobre a
situação atual e a identificação de necessidades futuras.
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GRÁFICO 1-84: DISTRIBUIÇÃO DE LEITOS DE ACORDO COM ESTADOS E DISTRITO CAPITAL. 2003
18.000
16.000
14.000
12.000
10.000
8.000
6.000
4.000
2.000
Di
st
rit
o
Ca
pi
ta
l
Zu
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Fonte: INE e Ministério de Saúde e Desenvolvimento Social
• A necessidade de criar uma política orientada a adequar a dotação das policlínicas do
bairro com os recursos tecnológicos para melhorar a acessibilidade e prestações do sistema.
• Melhorar o acesso da população aos medicamentos e às provas diagnósticas. Para paliar
o problema, o governo colocou em funcionamento um sistema de «Farmácias Populares», localizadas em lugares de difícil acesso,
atendendo a populações com problemas
econômicos. Nelas se aplica 85 % de desconto do preço em medicamentos essenciais.
Outra das características destes estabelecimentos é que não estão atendidos por farmacêuticos, nem submetidos a controle de
saúde. Mas graças a estas medidas o governo
ajuda e facilita que a população possa cumprir as indicações e prescrições médicas por
um custo econômico viável para as suas economias.
Mediante a Lei Orgânica de Saúde se propôs uma nova organização dos estabelecimentos prestadores de serviços de saúde, convertendo-os em redes de saúde. O objetivo é
romper com o modelo de níveis de atendimento médico, baseado em referências, no qual o
hospital é o centro do sistema.
No novo modelo, a atenção primária se
converte no eixo integrador da atenção em
saúde. A Missão Bairro Adentro é a principal iniciativa para a criação de um Sistema Público
Nacional de Saúde (SPNS) baseado em redes,
tal e como se mostra a seguir:
• Rede ambulatorial e de clínicas populares de
Bairro Adentro, formadas por:
– Consultórios populares ou pontos de consulta. Estes constituirão o principal ponto
de contato entre as comunidades e o SPNS.
– Salas de reabilitação.
– Clínicas populares.
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– Ambulatórios rurais e urbanos.
– Salas de odontologia.
– Farmácias populares.
– Postos de vacinação.
– Óticas
• Rede de emergências: Formada pelas unidades de atenção primária de emergência, a
atenção pré-hospitalar móvel, os centros ambulatoriais de emergências não hospitalares,
as portas hospitalares de emergências e as
leitos de terapia intensiva e intermediárias.
Esta rede se encontra em fase de desenvolvimento.
• Rede hospitalar: Formada pelos Hospitais do
Povo e pelos hospitais especializados públicos. Com o objetivo de fortalecer esta rede
em 2005 se realizou um censo para detectar
prioridades de aquisição de equipamentos e
necessidades de pessoal. Se colocou em funcionamento um novo modelo de financiamento e gestão, no qual os recursos são administrados diretamente pelo hospitais com
participação no controle social comunitário.
Dentro desta rede, em 2006 se pôs em funcionamento o Hospital Cardiológico Infantil
Latino-americano «Dr. Gilberto Rodríguez
Ochoa» para a atenção cirúrgica cardiovascular gratuita.
Com a criação de redes e do programa Bairro Adentro, se facilita o acesso da sociedade a
provas diagnósticas que de outra forma não
poderiam ser custeadas.
Atualmente estes dois sistemas coexistem
e se vê como pouco a pouco tendem a se integram e a incrementar a coordenação assistencial entre eles. A tendência que busca o executivo para não ter ineficiências nem serviços
123.
146
paralelos, é desenhar um Sistema de Saúde
Único que contenha as melhores práticas de
cada sistema, fomentando a participação de
todos os agentes implicados e que conte com
um capital humano dedicado e profissional.
Na Venezuela há uma média de 20 médicos, 7,9
doenças e 5,7 dentistas para cada 10.000 habitantes. A média de médicos é maior que em
muitos países latino-americanos123.
Existe um total de 56.221 médicos registrados, dos quais 38 % são especialistas e 62 % são
clínicos gerais. Os médicos venezuelanos têm
uma formação muito boa em medicina curativa, enquanto que aspectos relacionados à prevenção e à consecução da saúde e o atendimento primário têm um peso menos em sua
formação. Em geral, os médicos se formam
para a assistência em hospitais e estão pouco
preparados para a assistência primária. A formação em atendimento primário deve ser fomentada no caso de que se pretenda que nos
próximos anos médicos venezuelanos desenvolvam os Planos Bairro Adentro, atualmente
liderados por médicos cubanos.
Para que as políticas levadas a efeito pelo
ministério prosperem, deve-se desenvolver iniciativa que resolvam a situação atual da saúde
na Venezuela. Por exemplo, são necessários profissionais com novos perfis de desempenho, uma
gestão mais centralizada, a modificação dos
modelos de atenção, etc. Neste sentido, o governo está planejando políticas de recursos humanos, planos para o alinhamento das necessidades em conjunto com as universidade, planos de
estudo adaptados aos perfis e necessidade, etc.
OPS, Iniciativa Regional de Dados Básicos em Saúde, 2001-2005
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O governo pretende impulsionar a formação em prevenção e promoção da saúde, assim
como a motivação de trabalho dos profissionais da saúde (aumento da remuneração e incentivos para os profissionais do setor público).
Como conseqüência da «feminização» da profissão médica, e conseqüentemente com esta
realidade se busca estabelecer programas que
ofereçam facilidades para conciliar a vida de
trabalho com a familiar para os profissionais da
saúde.
O desafio governamental nesta matéria é
desenvolver um planejamento dos profissionais em nível nacional, que reduza as desigualdades em matéria de saúde entre regiões, e
equipare os salários profissionais.
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as tic no setor de saúde na américa latina - BVS

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