histórias do bloco 2

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FACULDADE DE MEDICINA - DEPARTAMENTO DE PATOLOGIA E IMAGENOLOGIA
CURSO PRÁTICO DE ANATOMIA PATOLÓGICA
(PATOLOGIA ESTRUTURAL E FUNCIONAL APLICADA)
FASE II BLOCO II DOENÇAS CARDIOVASCULARES E PULMONARES
PEÇA 1
Objetivos:
1. Definir e discutir causas de insuficiência cardíaca congestiva.
2. Conceito e etiologia de cardiomiopatia dilatada.
3. Macroscopia cardíaca na cardiomiopatia dilatada, especialmente no caso em questão.
Paciente: B. G. A.
Idade: 34 anos
Cor: Parda
Sexo: Masculino
Estado civil: Solteiro
Profissão: Lavrador
Naturalidade: Araguatins
Procedência: Zona rural
Residência anterior: Araguatins - zona rural
Residência atual: Faina - zona rural.
QUEIXA PRINCIPAL (Q.P.): "Desmaios"
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL (HDA):
O paciente estava andando a cavalo, quando se sentiu mal e caiu, perdendo os sentidos. Ele foi levado ao
hospital, onde melhorou, recobrando a consciência, mas continuou com dificuldade de movimentação do lado
esquerdo.
INTERROGATÓRIO SINTOMATOLÓGICO:
O paciente nega febre, calafrios, sudorese e icterícia, precedendo a sua doença bem como a perda de
acuidade auditiva, visual, olfatória e cacosmia. Relata cefaléia esporádica e sem características precisas e nega
dispnéia. Entretanto, relata tonteiras periódicas, não chegando a perder os sentidos desde há alguns anos.
Nega dor torácica, tosse e expectoração; refere cansaço que vem progredindo através dos anos, pois no
início aparecia somente aos grandes esforços e, atualmente, mesmo aos médios, em comparação com o trabalho
ou caminhadas que realizava antes; apresenta também dor no hipocôndrio esquerdo, somado a edema vespertino
no 1/3 inferior dos membros inferiores.
Nega alterações no sistema digestivo e urinário, mas relata perda de potência sexual.
Sistema hemolinfopoiético: n. d. n.
Sistema nervoso: nega distúrbios no sono, mas refere hemiparesia do lado esquerdo, sem ataxia,
acompanhado de parestesia (leve sensação de formigamento).
Estado psíquico: paciente bem orientado no tempo (até a perda da consciência) e no espaço, colaborando
bem, sem maneirismo e nem verborréia.
ANTECEDENTES PESSOAIS:
a) Fisiológicos: É o 3º filho de uma prole de 5, sendo 3 do sexo masculino e 2 do sexo feminino, nascido de parto
normal e domiciliar. Não foi vacinado. O seu desenvolvimento somato-psíquico foi "normal" (SIC), não sabendo
precisar as datas da dentição, etc.
b) Patológicos: refere "todas" as viroses comuns da infância e nega reumatismo, pneumonia, tuberculose. Já teve
malária quando trabalhava noutra fazenda, mas tratou-se com médico, restabelecendo-se completamente.
ANTECEDENTES FAMILIARES:
A sua mãe é viva, mas "sofre do coração" , seu pai faleceu de causa desconhecida, seus irmãos estão
vivos, mas o mais velho "sofre dos intestinos", ficando até vários dias sem defecar quando não usa remédios.
HÁBITOS DE VIDA E CONDIÇÕES SÓCIO-ECONÔMICAS:
Alimentação quantitativamente deficiente e qualitativamente inadequada com baixo teor protéico. Reside
em fazenda, em casa de alvenaria, sem reboco; não fuma e é etilista moderado, bebendo ocasionalmente. Refere
atividade física intensa desde os 15 anos.
EXAME FÍSICO:
Temperatura: 36ºC; Pulso: 61 bpm; FC: 63 bpm, com extra-sístoles frequentes; PA: 11/7 mmHg.
a)- Neurológico: "deficit" motor à esquerda, tanto dos membros superiores como dos inferiores,
sem atrofia muscular.
b)- Cardio-vascular: área cardíaca aumentada. Numerosas extra-sístoles.
c)- Hepatomegalia discreta, dolorosa à palpação profunda.
EVOLUÇÃO:
O paciente estava se recuperando bem com os cuidados e medicação prescrita, até que apresentou dor
torácica acentuada do lado direito com dificuldade respiratória (dispnéia intensa); em seguida apresentou choque
do tipo cardiogênico, vindo a falecer apesar das manobras de ressuscitação.
PEÇA 2
Paciente: M.S.R.
Idade: 46 anos / Cor: Branca / Sexo: Masculino.
Estado civil: Casado.
Profissão: Professor.
Nacionalidade: Brasileira.
Naturalidade: Anápolis - GO.
Procedência: Goiânia - GO.
Residência atual: Goiânia - GO.
QUEIXA PRINCIPAL (QP):
"Dificuldade para respirar".
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL (HDA):
O paciente desenvolvia plenamente os seus trabalhos até que há 5 dias começou a sentir dificuldade
respiratória, que progressivamente se acentuou. No início a dispnéia estava relaciondada com maiores esforços,
mas foi gradualmente aumentando, a ponto de se manifestar até mesmo aos mínimos esforços, acompanhada de
tosse não produtiva no início e com expectoração desde há 2 dias.
INTERROGATÓRIO SINTOMATOLÓGICO (IS):
Sintomas gerais e anexos: Nega febre, calafrios, sudorese, alterações cutâneas, edema, diminuição de
peso, mas refere "canseira", identificando-se a dispnéia (dificuldade respiratória), além de fatigabilidade, anorexia,
insônia e perda de concentração nos últimos 3 dias.
Olhos, seios da face, garganta, cabeça e face: n.d.n.
Nariz: refere epistaxes ocasionais, relacionadas ao calor e a esforços físicos intensos, seguindo-se a
cefaléia.
Sistema circulatório e respiratório: nunca fez medição da pressão arterial e nega dor torácica. Refere
expectoração há 2 dias sendo que a noite passada observou "laivos de sangue no escarro" (hemoptise). Nega "
batedeira " (extra-sístoles).
Sistema digestivo: refere anorexia com aparecimento dos outros sintomas, mas nega náuseas, vômitos,
dor abdominal, mudança de rítmo intestinal, tenesmo e icterícia.
Sistema urinário: nega disúria, hematúria, polaciúria e refere diminuição do volume urinário e nictúria.
Sistema genital e hemolinfopoiético: n.d.n.
Membros e dorso: n.d.n.
Estado psíquico: bem orientado no tempo e no espaço, sem maneirismos ou verborréia, mas deixando-se observar
ansiedade.
Fisiológicos: 1º filho de uma prole de 7, nascido em hospital, parto natural (normal) e eutócico.
Desenvolvimento somato-psíquico nas médias estatísticas de normalidade.
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:
Refere as viroses comuns da infância, excetuando o sarampo, pois fora vacinado. Nega doença reumática e refere
faringites prolongadas, alergias e cirurgias.
Pai, mãe e irmãos vivos, nega diabete (diabete mellitus) na família, bem como doenças infecciosas (Atenção: a
denominação de doenças "infecto-contagiosas" é errada por ser redundante). Refere casos de hipertensão arterial
em tios e o seu pai é hipertenso.
HÁBITOS DE VIDA:
Alimentação quantitativamente suficiente, qualitativamente inadequada pela alta ingestão calórica e baixa ingestão
protéica. Reside em bairro afastado, em casa de alvenaria e alugada. Professor, como tem 4 filhos, vê-se obrigado
a outras ocupações para a complementação do salário. Não faz atividades físicas regularmente, exercendo-as
ocasionalmente. Etilista ocasional e moderado (em festas). É tabagista inveterado, fumando de 20 a 30 cigarros por
dia.
Condições sócio-econômicas:
Classe média, com situação econômica e financeira instável.
Condições culturais:
Professor, bem ajustado à família e que apresenta ansiedade pelo fato da estrutura educacional não lhe oferecer
condições para o desenvolvimento sócio-econômico e principalmente, científico-cultural, sob pena de ser julgado
ausente ou ocioso.
EXAME FÍSICO: (dados positivos)
Atitude ortopnéica
Temperatura: 36,2ºC.
Aparelho cárdio-vascular: Pressão Arterial: 16/13 mmHg.
Pulso: 130 ppm; FC: 130 bpm, com rítmo de galope, há hiperfonese da 2ª bulha e estalido proto-sistólico aórtico.
Ausência de sopros e de engurgitamento venoso.
Aparelho respiratório: Inspeção: tórax sem atipias, abaulamentos, depressões, tiragem ou cornagem. Respiração
tóraco-abdominal, ritmo de Cheyne-Stokes (dispnéia periódica). Presença de estertores crepitantes na base do
pulmão.
EVOLUÇÃO: Evoluiu rapidamente para o edema pulmonar e faleceu.
PEÇA 3
Objetivos:
1. Discutir as síndromes clínicas coronarianas, relacionando com a morfologia das alterações arteriais.
2. Cronologia das alterações macroscópicas e microscópicas no infarto do miocárdio.
3. Abordagem diagnóstica em paciente com dor no peito.
Paciente: M.S.B.
Idade: 53 anos. Cor: Branca. Sexo: Masculino.
Profissão: Executivo.
Naturalidade: Goiânia - GO.
Procedência: Goiânia - GO.
"Dor no peito".
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL:
Há 24 horas vem sentindo dor no peito, na região para-esternal esquerda, refletindo-se na face
interna do braço e antebraço, até o dedo mínimo; dor contínua e constritiva, que não melhora com analgésicos.
Sintomas gerais pele e anexos: Nega febre, calafrios, cianose, edema. Refere sudorese mesmo antes do
início da dor, que persiste. Olhos, ouvidos e seios da face: nada refere de anormal.
Nariz: crise de epistaxe há dois dias, que passou com o repouso e com o uso de gelo local.
Garganta e face: nada refere de anormal.
Cabeça: cefaléia occipital, constritiva, na região occipital e nuca, que melhorou com analgésicos, mas não
desapareceu.
Nega vertigens e refere lipotímia com o início da dor precordial.
Sistema circulatório e respiratório: Nega tosse, expectoração e dispnéia e refere palpitação ("batedeira"),
mesmo antes da dor, não sabendo precisar quando começou. Desconhece os níveis da sua pressão arterial, mas
sabe que tem "pressão alta", mas não a controla com medicação e/ou regime alimentar hipossódico.
Sistema digestivo: nega singulto e dor abdominal.
Sistema urinário e genital: Nega alterações
Sistema hemolinfopoiético: Nega alterações
Membros e dorso: vide HDA e nega outras alterações
Sistema nervoso: refere insônia e nega outros sintomas.
Estado Psíquico:
O paciente colaborou bem com o exame, mostrando-se orientado no tempo e no espaço, mas com
labilidade emocional e deixando-se perceber extrema ansiedade.
1)- Fisiológicos: Primogênito de uma prole de 4, nascido em hospital, de parto eutócico. Informa que seu
desenvolvimento somato-psíquico foi normal, dentro da cronologia pré-estabelecida.
Foi vacinado contra as doenças contagiosas mais comuns.
2)- Patológicos: Viroses comuns da infância, exceto sarampo; nega pneumonia, tuberculose, hepatite,
malária, doença reumática; amigdalites ocasionais e nega cirurgias.
Os seus pais estão vivos, sendo que o pai sofre de diabete (Diabete Mellitus); 2 tios morreram de acidente
vascular cerebral ("derrame",sic) e um de infarto do miocárdio; são comuns os casos de hipertensão arterial na
família.
Hábitos de vida e condições sócio-econômicas e culturais:
Alimentação quantitativamente adequada, mas, qualitativamente inadequada, devido ao alto teor calórico.
Habitação: sempre residiu na cidade, em casa de alvenaria, com água e esgoto.
Ocupação atual: gerente de uma grande firma atacadista.
Atividade física: esporádica (vida sedentária). Etilista moderado, contumaz, nos fins de semana; tabagista
inveterado, consumindo 30 cigarros por dia.
Condições culturais: nível universitário.
EXAME FÍSICO:
Estado geral bom, agitado, normocorado. Ausência de movimentos involuntários, de cianose, icterícia e de
edema.
FR: 23 rpm; FC: 98 bpm; Pulso: 94 ppm; PA: 115/90 mmHg;
Temperatura Axilar (TA): 36ºC.
Presença de hiperestesia precordial.
Pulmão: ausência de alterações.
Coração: extra-sistolia.
Abdome, membros e dorso: ausência de alterações.
EXAMES REALIZADOS:
1)- Radiografia do tórax: não demonstrou aumento de partes moles e nem lesões ósseas, apresentou
transparência pulmonar normal, área cardíaca levemente aumentada à esquerda, além do alongamento e dilatação
da aorta, somada a placas calcificadas parietais ao nível da croça.
2)- A dosagem de Creatino-Fosfo-Cinase (CPD), demonstrou níveis elevados desta enzima.
3)- O estudo do eletrocardiograma demonstrou além de extra sístoles ventriculares, o S-T convexo
(supra-desnivelamento) em D3 e onde "T" negativa e o estudo do complexo QRS sugeriu necrose extensa da
parede anterior.
4)- O estudo angiográfico com a cineangiocardiografia demonstrou obstrução da artéria interventricular.
EVOLUÇÃO:
O paciente evoluiu bem até que apresentou alterações no S. N. C. (cefaléia intensa, vômitos e distúrbios
da consciência, chegando ao coma profundo) e faleceu.
Foi realizada a necrópsia; além de infarto cerebral devido ao trombo da artéria carótida interna direita
originado em placa dura na sua parede, foram encontradas alterações renais; o rim direito apresentou o seu volume
reduzido e com obstrução quase total da artéria renal esquerda por várias placas, sendo a maior, calcificada.
FASE II - BLOCO II - DOENÇAS CÁRDIO-VASCULARES E PULMONARES.
PEÇA 4
Paciente: C.D.B.
Idade: 7 anos. Cor: Branca. Sexo: Feminino.
Naturalidade: Goiás - GO.
Residência anterior: Cidade de Goiás - GO.
QUEIXA PRINCIPAL (QP): "Falta de ar".
A mãe da criança relata que há + ou - 15 dias ela apresentou "dor no corpo" (mialgia) e nas juntas
(articulações) dos dedos das mãos além dos joelhos e cotovelo, sendo mais exacerbada nestes e de instalação não
simultânea.
As articulações, referidas anteriormente apresentavam-se "inchadas" e "quentes".
Tratou-se com homeopatia, receitada por farmacêutico e "sarou", continuando, entretanto com manchas
circulares e avermelhadas nas costas que, também, estão desaparecendo.
Há mais ou menos 5 dias passou a apresentar "falta de ar" (dispnéia) e tosse produtiva, com escarro claro e
espumoso, "palpitação" e "inchaço" nas pernas.
Sintomas gerais, pele e anexos: Relata febre baixa desde o início da doença e palidez cutânea-mucosa;
nega cianose.
Olhos, ouvidos e seios da face: nada refere de anormal
Nariz: epistaxes ocasionais desde há + ou - 20 dias, leve e passando com o uso de gelo local.
Garganta e face: nada refere de anormal no momento.Relata "dor de garganta" há + ou - 40 dias, foi
tratada com "gargarejos de chá caseiro com folha de sucupira".
Cabeça: refere crises de cefaléia desde que iniciou a doença, que passa com analgésico.Nega vertigens e
lipotímias.
Sistema circulatório e respiratório: alterações descritas na HDA (História da Doença Atual).
Sistema digestivo: anorexia desde o início da doença.Refere odinofagia há + ou - 40 dias.Nega singultos e
dor abdominal. Refere náuseas não relacionada à alimentação, sem vômitos.
Sistema urinário e genital: refere diminuição do volume urinário de 5 dias para cá.
Sistema hemolinfopoiético: nega alterações.
Sistema nervoso: nega movimentos involuntários (coréia, convulsões, etc.)
Estado psíquico: irritado e desatento.
1)- Fisiológicos: 2º filho de uma prole de 3, nascido de parto normal e eutócico, em hospital; desenvolvimento
somato-psíquico nos limites esperados, passou a frequentar a escola há 5 meses, demonstrando interesse e bom
aprendizado; escola com sala mal arejada e com excesso de alunos, sendo que há mais ou menos 2 meses os
colegas ficaram "gripados'.
Foi vacinada várias vezes contra as doenças infecciosas mais comuns.
2)- Patológicos: nega doenças contagiosas, transfusão de sangue e cirurgias. Refere amigdalites ocasionais.
Pais e irmãos estão vivos e gozam de boa saúde, um primo "morreu do coração" com 26 anos de idade.
Alimentaçao quantitativamente adequada, sempre residiu na zona urbana, em casa de alvenaria e em
Goiânia, com saneamento básico.
EXAME FÍSICO:
Estado geral ruim; hipocorada (++/4+), afebril, anictérica, acianótica e em anasarca. TA: 36ºC.
Atitude ortopnéica.
Tórax: ausência de abaulamento e de depressões, de tiragem e cornagem.
Sistema respiratório: respiração tóraco-abdominal e com expansibilidade de ápice e de base conservada,
com aumento de amplitude respiratória. FR: 42 ir/m.
Percussão: som claro e atimpânico.
Ausculta: estertores subcrepitantes em toda área pulmonar, principalmente nas bases.
Sistema cardiovascular: PA: 90/60 mmHg; FC: 140 bpm; Pulso débil: 130 bpm (déficit de pulso), com
alternância.
Ausculta cardíaca: bulhas hipofonéticas, rítmo irregular em 3T, com alternância à ausculta, bem assim
com a palpação do ictus cordis; ausência de sopros, inclusive, o sistólico mitral (de Carey-Coombs). Ausência de
atrito pericárdico palpável, entretanto, apresenta leve atrito pericárdico audível na posição gênito-peitoral.
Abdome: abaulado, protuso com sinal do piparote positivo (+++/4+).
Fígado a 8 dedos do rebordo costal com L. H. C. D (Linha Hemi-Clavicula Direita), com superfície e
bordas lisas e dolorosas à palpação. Baço impalpável (prejudicado).
Timpanismo diminuido em todo abdome.
Membros e dorso: edema generalizado, acentuado nos membros inferiores, indolor, mole, depressível
(com sinal de Godet), inelástico. Presença de nódulos de 1 cm, subcutâneos, próximo ao cotovelo direito.
Presença de zona de eritema circinado, com o centro claro na região dorsal.
EXAMES REALIZADOS:
HEMOGRAMA
Série Vermelha:
Hemácias:
Hematócrito :
Hemoglobina :
VCM:
HCM:
CHCM:
RDW =
3.55 teras/L
29%
9.6g / dL
81.7fL
27.04pg
33.1%
13.9%
Série Branca:
Leucócitos
16.000/mm
(V.R = 3.9 a 5.0 teras/L)
(V.R = 32 a 40 %)
(V.R= 11 a 13.8 g/dL)
(V.R= 80 a 100 fL)
(V.R = 27 a 31 pg)
(V.R =32 a 36 g%)
(V.R = até 14.7 %)
3
3
(V.R 4.500 a 13.000/mm )
%
Metamielócito:
Bastonetes:
Segmentados:
Neutrófilos Totais:
Eosinófilos:
Basófilos:
Linfócitos:
Monócitos:
Plasmócitos:
Linfócitos atipicos.:
Plaquetas :
2%
7%
60%
69%
0%
0%
13%
18%
0%
0%
390.000 /mm
a
mm
3
3
3
0
270
3600
3870
180
0
4050
900
0
0
(V.R- 0 a 1 %- 0 a 130/mm )
3
(V.R = 1 a 5%- 45 a 650/mm )
3
(V.R = 35 a 50 %- 1575 a 6500/mm )
3
(V.R = 40 a 55%-1800 a 7150/mm )
3
(V.R = 2 a 5 %- 90 a 650/mm )
3
(V.R = 0 a 1%- 0 a 130/mm )
3
(V.R =35 a 55 %- 1575 a 7150/mm )
3
(V.R= 2 a 12 % - 90 a 1560/mm )
3
(V.R = 0 a 1%- 0 a 130/mm )
(V.R = 0 %)
OBS: Presença de Granulaç~es tóxicas em
25% dos neutrófilos.
3
(V.R = 150.000 a 400.000/mm )
a
V.H.S.: 80 mm 1 hora. (VR para a idade- até 10mm na 1 hora).
PROTEÍNA C REATIVA (ultrassensível): 120 mg/L (V.R: INFERIOR A 8 mg/L, para uso em avaliação de processos
inflamatórios agudos. Em avaliação de risco cardio-vascular/doenças cardiovasculares, outros valores devem ser
considerados).
ANTIESTREPTOLISINA O(ASLO): 700 UI/mL(Método- Imunonefelométrico.. Valor
de referência:- Inferior a 200 UI/mL).
ELETROFORESE DE PROTEÍNAS:
Proteínas totais : 7.37g/dL VR- 6,50 a 8,10 g/dL
Albumina : 2.9g/dL. VR- 3,90 a 4,80 g/dL
Alfa-1-Globulinas :0.34g/dL VR- 0,15 a 0,35 g/dL
Alfa-2-Globulinas :1.5g/dL VR- 0,50 a 1,00 g/dL
Beta-1-Globulinas:0.39g/dL VR- 0,34 a 0,52 g/dL
Beta-2-Globulinas:0.24g/dL VR- 0,23 a 0,47 g/dL
Gamaglobulinas : 2.0 g/dL VR- 0,60 a 1,60 g/dL (aumento policlonal)..
CULTURA PARA GERMES AERÓBIOS DE SECREÇÃO DE OROFARINGE – Em processamento.
Eletrocardiograma (ECG): aumento do intervalo "R" e extra-sístoles
ventriculares.
Radiografia do tórax (PA e perfil): aumento global da área cardíaca (aspecto de botija).
EVOLUÇÃO:
Paciente evoluiu mal e faleceu, com edema agudo de pulmão. Fez parada cardíaca, não se recuperando
com as manobras de ressuscitação empregadas.
PEÇA 5
Paciente: M.H.V.
Idade: 28 anos. Cor: Branca. Sexo: Masculino.
Nacionalidade: Brasileira
Naturalidade: Anicuns - GO.
Residência atual: Goiânia, há mais de 20 anos.
"Febre e tosse".
Queixa-se que está com febre baixa há 5 dias, tossindo muito e eliminando grante quantidade de escarro,
especialmente pela manhã. O escarro ocasionalmente apresenta intenso mau odor; há 2 dias, além de sentir gosto
de sangue na boca, observou que o escarro apresentava pontos e rajas avermelhadas (sangue) na boca, que é,
habitualmente, amarelado ou amarelo-esverdeado.
Sintomas gerais, pele e anexos: Refere febre ocasional, por vezes alta, com sudorese e, às vezes
calafrios (ou calefrios); nega cianose, icterícia e sufusões hemorrágicas, bem assim edema. A febre atualmente é
moderada e contínua.
Olhos, ouvidos, nariz, seios da face e garganta: Nega perda da acuidade visual e hemeralopia, escotomas
e fotofobia; ocasionalmente apresenta rinite com secreção serosa e/ou "dor de garganta ocasional"; nega zumbido
(tinnitus) e otorragia.
Cabeça e face: Refere cefaléia contínua, holocraniana de baixa intensidade, que passa com analgésicos
"comuns", relacionada a febre e/ou piora do quadro pulmonar.
Nega lipotímia, vertigens e convulsões.
Sistema circulatório e respiratório: Nega dor torácica e refere tosse produtiva com escarro muco-purulento
e episódio de hemoptise e, de uns tempos para cá, vomita.
Nega hipertensão arterial e "batedeira" (palpitações).
Sistema digestivo: Nega disfagia, odinofagia, polifagia (hiperexia) e relata inapetência (anorexia) de "uns
tempos para cá", mas nega perversão do apetite.
Sistema urinário: Nega hematúria, disúria e polaciúria, além de dor lombar seguindo o trajeto dos ureteres.
Nega hemoespermia e impotência sexual e relata que tem apenas um filho, apesar de estar casado a 5
anos e, de sua mulher não usar contraceptivos.
Sistema hemolinfopoiético, membros, dorso e sistema nervoso: Nega alterações
A) Fisiológicos: 2º filho de uma prole de 3, um do sexo feminino, a primogênita.
B) Patológicos: sofreu sarampo e coqueluche, refere episódios de "pneumonia" e chieira no peito desde a
infância.
Nega cirurgias e traumatismos.
Seus pais e seus irmãos estão vivos, sendo que o pai sofre de "enfisema" e um irmão apresenta doença
de pele que "envermelha e solta água em pequenas bolhas" (flictenas).
Alimentação quantitativa e qualitativamente suficiente, sempre habitou em casa de alvenaria e nega
contato com triatomíneos. Tem o curso ginasial e de contabilidade completo e trabalha como contabilista.
Mantém atividade física moderada constante, não fuma e faz uso de bebida alcoólica ocasionalmente.
EXAME FÍSICO:
Bom estado geral, 1,76m, pesando 64 kg e apresentando TA 37,9ºC; PA: 120/90 mmHg; FC: 93 bpm,
ausência de cianose e de icterícia. Atitude ativa, sem posição antálgica e nem hipercinesias.
Pele e anexos: ausência de petéquias, equimoses, víbices e de lesões eritematosas, descamativas e
bolhosas. Presença de hipocratismo digital.
Panículo adiposo difusamente diminuido e ausência de circulações colaterais e de edema.
Tórax: ausência de abaulamentos e de depressões e tem a forma incaracterística.
Inspeção dinâmica: respiraçração tóraco-abdominal, sem tiragem ou cornagem.
FR: 32 ipm com amplitude normal.
Ausculta: ressonância vocal conservada e presença, além de roncos e sibilos, de estertores bolhosos
crepitantes e subcrepitantes em áreas de focos de respiração metamorfoseante.
Sistema circulatório: leve taquicardia sem "deficit" de pulso e nem alternância.
Outros aparelhos e sistemas: sem alterações
EXAMES REALIZADOS:
Hemograma:
Série vermelha:
Hemácias 4.200.000/mm3
Hematócrito................42%
Série Branca:
Leucócitos totais: 15.000/mm3
Diferencial
Bastões...................8%
Segmentados...............75%
Eosinófilos...............1%
Linfócitos................15%
Monócitos.................1%
Escarro: Colhido em dois frascos:
1º frasco seco e esterilizado para o exame bacteriológico e foi enviado ao laboratório clínico com pedido
separado.
2º frasco com fixador citológico (álcool e conservante, do tipo polietilenoglicol) e foi enviado ao
citopatologista com pedido separado.
RESULTADO: 1º Bacterioscopia pelo método de Gram:
Presença de cocos Gram positivos dipostos isoladamente e em cadeias curtas. Bacterioscopia pelo
método de Ziehl-Neelsen: ausência de B.A.A.R.
2º Citopatológico corado pelos métodos de Papanicolau, May-Grünwald-Giemsa, PAS e Grocott.
Ausência de fungos, de inclusões virais e de Chlamydia e de larvas de helmintos.
Neutrófilos (piócitos).................86%
Eosinófilos............................1%
Linfócitos.............................10%
Macrófagos.............................3%
Presença de espirais de Curshman e ausência de cristais de Charcot Leyden.
Ausência de células com características de malignidade.
OBSERVAÇÃO: A pesquisa de autofluorescência do Pneumocistis carinii; no material corado pelo método de
Papanicolau resultou negativa.
Radiografia do tórax: presença de áreas mal definidas com aumento de densidade e ocasional
alveolograma (áreas bolhosas radiodensas, por vezes são confluentes). Há, também, principalmente nos lobos
inferiores, sombras lineares que se extendem do hilo para a periferia (aumento da trama brônquica e áreas de hipertransparência de paredes finas e espessas, anulares).
FASE II - BLOCO II - DOENÇAS CÁRDIO-VASCULARES E PULMONARES.
PEÇA 6
Paciente: L.P.C.O.
Idade: 9 anos. Cor: parda. Sexo: masculino.
Estado civil: solteiro.
Profissão: jornaleiro.
Nacionalidade: brasileira.
Naturalidade: Nova Crixás.
Procedência: Residência anterior: Nova Crixás (até há 2 anos)
Residência atual: Anápolis, na periferia
Relata o avô que a sua doença iniciou há cerca de 1 ano com história de febre interminente,
principalmente noturna, seguida de adenomegalia de localização cervical e submandibular, com linfonodos duros e
indolores; durante todo o período a criança apresentava-se dispnéica com tosse frequente, por vezes, com escarro
hemoptóico, dor torácica e emagrecimento.
Sarampo aos 8 anos de idade.
EXAME FÍSICO:
Criança emagrecida, adinâmica, hipocorada e com lesões pelagroides. Adenomegalia cervical,
submentoniana, submandibular e retro-auriculares, consistência firme, não dolorosa; alguns nódulos coalescentes,
não fistulizados e não aderentes a pele.
Expansibilidade pulmonar diminuida; frêmito tóraco-vocal aumentado em áreas e murmúrio vesicular
diminuido.
Radiografia do tórax (PA e PERFIL): imagem de condensação lobar no lobo médio ao lado de escavações
de dimensões variadas, insufladas e regulares. Presença de sinais de adenomegalia peri-brônquica.
Biópsia de linfonodo cervical: revela na coloração pela hematoxilina-eosina (HE), áreas de necrose do tipo
coagulação circundada eventualmente por infiltrado inflamatório linfo-histiocitário.
PEÇA 7
Paciente: J.P.S.
Idade: 56 anos. Cor; Branca. Sexo: Masculino.
Profissão: Indefinida (mão de obra não especificada).
Naturalidade; São Miguel do Araguaia.
Procedência: Goiânia - GO, onde reside há 25 anos.
QUEIXA PRINCIPAL (QP): "Falta de ar".
Doente há dez anos, quando observou dispnéia aos esforços maiores e que progressivamente, piorou,
passando pelos mínimos esforços e, atualmente, chegando a dispnéia mesmo em repouso, e persistente. Com o
aparecimento da dispnéia observou também, o aparecimento de pequena quantidade de "escarro claro".
Por vezes apresentou "bronquite" com pequena quantidade de escarro. Dispnéia inicialmente aos grandes
esforços que, progressivamente piorou e, atualmente, ocorrendo mesmo em repouso.
A) Fisiológicos: 4º filho de uma prole de 6, dois do sexo feminino por parteira. Nasceu de parto normal (natural) e
eutócico, foi aparado por parteira. Não sabe informar sobre o desenvolvimento somato-psíquico mas, "pensa que foi
normal"; primeiro contacto sexual aos 19 anos. Não foi vacinado.
B) Patológicos: Nunca apresentou reumatismo, bem assim sues irmãos; teve parotidite (caxumba) e sarampo.
Refere amigdalites várias vezes, bem como "bronquite" e, duas vezes, há + ou - 5 e 10 anos, "pneumonia", quando
foi tratado por farmacêutico com injeções. Episódios de bronquite principalmente durante o período das "queimadas"
até a adolescência e, depois que mudou para a cidade, notadamente, nos períodos frios e secos. Nunca foi
submetido a cirurgias e nem esteve internado.
Mãe viva, gozando de boa saúde, bem como os outros irmãos, sendo que seu pai e sua irmã mais velha
morreram de doença pulmonar prolongada.
Casado com 3 filhos gozando de boa saúde.
Nega alergia (atopia) na família, bem assim diabete, tuberculose e não sabe informar sobre hipertensão
arterial.
Alimentação qualitativamente deficiente (hipercalórica e hipoproteica).
Habitação: nasceu em casa de pau-a-pique, apesar do fazendeiro receber empréstimos subsidiados do
governo, não havia cláusula que o obrigasse a melhorar as condições de moradia e saneamento dos seus
empregados; com 7 anos, passou a residir em casa de alvenaria de no máximo, 2 quartos.
Ocupação atual: trabalha em depósito de papel velho e distribuidora de carvão; nunca usou máscara para
o manuseio de papel e de carvão.
Ocupação anterior: "na roça", no preparo e queimada de pastos. Trabalhou 2 anos num curtume.
Atividades físicas: constantes já que é trabalhador braçal.
Uso de fumo: tabagista moderado há 40 anos; etilista contumaz de fins de semana.
Condição econômica precária (ganha 2 salários mínimos) é apenas alfabetizado e não há saneamento
básico na vila onde aluga o "barraco".
EXAME FÍSICO:
Altura: 1,77 cm; Peso: 67 kg; mau estado geral; facies angustiada". Atitude ortopnéica levemente inclinado
para frente durante a expiração, sem atitude antálgica.
Ausência de movimentos involuntários e de hipercinesias.
Panículo adiposo diminuido; ausência de hipocratismo digital, de cianose, de circulação venosa colateral e
de linfoadenomegalia; presença de estase das veias jugulares durante a expira_ão.
Tórax: Inspeção estática: tórax em tonel com os ombros elevados.
Inspeção dinâmica: tipo torácico (costal), com retração dos arcos inferiores durante a inspiração, bem
como do epigástrio e do hipocôndrio, expansibilidade diminuida, de bases e ápices.
Palpação: expansibilidade diminuida e ausência de nódulos; frêmito tóraco-vocal sem alterações.
Percussão: hipersonoridade em toda área pulmonar, ausência de timpanismo e de macicez na área
pulmonar
Ausculta: murmúrio vesicular difusamente diminuido, notadamente nas bases, com prolongamento das
fases expiratórias; ausência de estertores secos; presença de raros bolhosos.
Ausculta da voz: ausência de broncofonia e de pterilóquia. Ausência de alterações cárdio-vasculares,
excetuando a diminuição dos ruidos (ausculta) das bulhas cardíacas; ritmo cardíaco regular: 90 bpm, sem "deficit"
de pulso.
Ausência de edema e de hépato-esplenomegalia.
Exame Radiológico:
Aumento da caixa torácica, principalmente do diâmetro ântero-posterior; ausência de lesões detectáveis
de partes moles e ossos.
Aumento dos espaços intercostais e "horizontalização" das costelas, somado o rebaixamento do
diafragma, com alargamento do ângulo costo-frênico.
Hipertransparência dos campos pulmonares, com nítida redução da trama vascular e aparecimento de
bolhas, principalmente nos lobos superiores.
Hilos pulmonares muito evidentes e contorno de silhueta cardíaca menor e alongada.
PEÇA 8
Paciente: M.A.S.
Idade: 53 anos. Cor: Negra. Sexo: Feminino.
Profissão: Do lar. Estado civil: Casada.
Procedência: Residência anterior: Zona Rural.
Residência atual: Invasão em Goiânia.
"Dor torácica e falta de ar".
Há 20 dias passou a sentir dor torácica à direita, em pontada e localizada na região póstero-lateral do 1/3
inferior do hemitórax. Com 8 dias de evolução a dor passou a ser contínua, constritiva, piorando com os movimentos
respiratórios e melhorando com a compressão da região; nesta época passou a sentir "falta de ar" (dispnéia) e a
apresentar tosse não-produtiva (sêca).
Sintomas gerais, pele e anexos: Nega febre, calafrios e sudorese, bem como icterícia. Vem,
gradativamente perdendo peso e supõe que perdeu mais de 8 kg nos últimos 5 meses, além de sentir fraqueza
(astenia) há meses e que vem exacerbando; refere que com o aparecimento da dor torácica passou a apresentar,
também, dispnéia.
Olhos, nariz, ouvidos, seios da face e garganta: Nada relata
Cabeça e face: Nada relata.
Sistema circulatório e respiratório: Refere dor torácica
(ver HDA) que melhora quando ela se deita do lado afetado (compressão postural) e dispnéia; Nega hemoptise.
Refere "batedeira" e nega edema, desconhece os níveis de sua pressão arterial.
Sistema digestivo: anorexia há vários meses e mesmo antes sentia sensação de plenitude gástrica pós
prandial, sensação de digestão difícil e dor em peso, funda, na região epigástrica, irradiando-se para o hipocôndrio
esquerdo, piorando com a alimentação.
Refere também, náuseas sem relação com a alimentação e, eventualmente vômitos, sendo que, duas
vezes com aspecto de sangue escuro (hematêmese), associada a diarréia de pequena proporção, com fezes
escuras, tipo "borra de café" (melena). Procurou médico em um posto que mesmo sem examiná-la, * receitoulhe vitaminas e vermífugo, os quais não comprou por falta de condições econômicas.
* Negligência.
Sistema urinário: nada refere
Sistema hemolinfopoiético: refere palidez progressiva
Membros e dorso: nada refere
Sistema nervoso: nada refere
Estado psíquico: normal.
A) Fisiológicos: 6ª filha de uma prole de 12, nascida de parto normal e domiciliar, realizado por parteira.
Desenvolvimento somato-psíquico > pensa que foi normal, mas aos 18 anos já havia perdido os incisivos e os 3
molares.
Nunca voi vacinada. É progenitora de 9 filhos; nenhum frequenta escola.
B) Patológicos: todas as viroses comuns da infância. Nega tuberculose, icterícia e malária. Refere que foi
picada por triatomíneo (barbeiro) quando morava na fazenda.
Os pais estão mortos, a mãe morreu de "doença da barriga" e o pai do coração; três irmãos, uma do sexo
feminino, morreram antes de completar 3 anos de idade; os outros estão vivos e não apresentam doença (SIC).
Hábitos de vida e condiçoes sócio-econômicas e culturais:
Alimentação quantitativa e qualitativamente deficiente, à base de carboidratos, praticamente isenta de
proteínas. Habitou em casa de "pau-a-pique" e atualmente em barraca de caixas velhas com falta de condições
sanitárias mínimas; lavadeira; nega tabagismo e alcoolismo e apresenta nível cultural baixo (analfabeta).
EXAME FÍSICO (dados de interese):
("Comete-se mais erros por não olhar do que por não saber")
Mau estado geral , com facies hipocrática, preferindo o decúbito lateral direito. Ausência de movimentos
involuntários, mas apresenta a força globalmente diminuida. Temperatura axilar de 35,7 ºC.
Palidez cutânea > palma da mão > mucosa (+++ em 4), ausência de cianose e icterícia, pele seca,
enrugada, ausência de tumores e de nevus na região palmar e plantar. Panículo adiposo muito diminuido.
Ausência de circulação colateral e presença de leve edema, distensível na região peri-maleolar.
Linfonodos: presença de um linfonodo aumentado de volume (adenomegalia) na fossa supra-clavicular
esquerda.
Pulso 68 ppm; FC 69 bpm, com extra-sístoles.
Tórax > Inspeção estática: abaulamento difuso da base do hemitórax direito, tipo respiratório normal,
porém de amplitude aumentada do lado esquerdo.
Inspeção dinâmica: diminuição de expansibilidade da base à direita, confirmada pela palpação bi-manual,
com alteração da FTV: abolido no 1/3 inferior e diminuido no 1/3 médio.
Percussão: som maciço nos 2/3 inferiores do hemitórax direito, com o paciente sentado, com delimitação horizontal
como som claro atimpânico. Observando-se a ressonância "skodica" acima desta área ("skódica >>> pesquisar
significado da palavra).
Ausência de sinais de condensação ou de derrame no lado esquerdo.
Ausculta: diminuição da ressonância vocal e abolição do murmúrio vesicular nas zonas correspondentes a
macicez e ausência de frêmito tóraco-vocal nesta área.
Coração: volume anormal delimitado pela palpação, sem sopros e com extra-sístoles.
Abdome: abaulamento da região súpero-anterior direita, fígado 6 cm na linha hemi-clavicular.
Palpação: borda e superfície normais (ver no livro de Semiologia). Dor à palpação profunda na região
epigástrica, sem sensação de haver local com consistência aumentada (tumor?).
Não se observa outras alterações.
Outros órgãos: n.d.n.
A paciente faleceu após drenagem muito rápida do tórax.
EXAMES REALIZADOS:
1) Radiografia do tórax com incidência PA, paciente em pé.
RESULTADO: velamento difuso do hemitórax direito, excetuando 1/3 superior com interface superior do velamento
bem definida e com concavidade para cima; lesões nodulares múltiplas envolvendo ambos pulmões e com
distribuição difusa.
2) Punção aspirativa do líquido pleural:
CARACTERÍSTICAS: Hemorrágico. Ele foi separado em 2 frascos esterilizados. Um foi para o laboratório clínico
para as dosagens bioquímicas e estudos bacteriológicos; o outro foi enviado para o citopatologista para o exame
citopatológico, com pedidos de exames separados.
3) Radiografia do estômago que demonstrou: úlcera sem convergência de pregas, maior que 4 cm, com diminuição
de extensibilidade do 1/3 inferior do estômago.
4) Biópsia do "gânglio de Trosier" do qual se fez 6 decalques ("imprint") em lâminas para o exame citopatológico e
imunocitoquímicos. O gânglio, após ter, se realizado o "imprint", foi fixado em formol a 10%, tamponado.

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