atualização - Revista Urologia Essencial

Transcrição

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Disfunção
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6
atualização
Disfunção sexual masculina
Mario Luiz da Silva Paranhos
20
multidisciplinaridade
Fisioterapia no tratamento da incontinência
urinária de esforço pós-prostatectomia radical
Maria Helena Rezende Rodrigues
32
urologia de consultório
Uretrites
Sylvio Quadros Mercês Júnior
38
Técnicas Cirúrgicas
Correção da curvatura peniana
usando os princípios geométricos
Paulo H. Egydio
44
Uro-Resumos
Brasil Silva Neto
Imprecisões na determinação do estágio clínico no câncer
de próstata localizado
 Estratificação de risco prognóstico em câncer de bexiga pT2N0 após cistectomia radical
 Estudo prospectivo aberto do uso de Solifenacina no tratamento da bexiga neurogênica em
crianças
 Padronização objetiva das curvas de urofluxometria em crianças com incontinência diurna e noturna


Tiago Elias Rosito
50
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ponto de vista
Prostatectomia radical:
aberta ou laparoscopica
Antonio A. Alcaraz
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Rodrigo Serapião Mendes
52
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Pielografia
IMAGEM EM UROLOGIA
Sinal de Bergman
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Sinal do Prendedor de Guardanapo
Valdemar Ortiz
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hegamos ao fim de nosso primeiro ano como editores da revista
Urologia Contemporânea e queremos agradecer a todos pelas
inúmeras mensagens elogiosas e de apoio. Também gostaríamos de dizer
que este sucesso deve-se principalmente à participação dos associados,
enviando sugestões sobre temas de interesse, o que muito nos orientou
para pensar e fazer uma revista realmente voltada para a prática urológica.
Uma revista que assumiu o compromisso de ajudar ao urologista, arrimo de
família, que está atarefado, trabalhando demasiado para ter algum balanço
financeiro positivo e que ainda tem de investir em atualização para oferecer
o melhor para seu paciente. Este perfil de urologista reflete a maioria dos
associados, que pagam anuidade e assim doam seu registro como patrimônio
da Sociedade Brasileira de Urologia (SBU). Do ponto de vista de investimento,
a Urologia Contemporânea é atrativa, pois tem relação custo-benefício
favorável. Não existe custo para a versão on-line da Urologia
Contemporânea, visto que é administrada inteiramente dentro da sede
nacional no Rio de Janeiro, contando com manutenção e servidor próprio.
O que por si só justifica o acesso gratuito e ilimitado aos artigos publicados.
Até o momento do fechamento desta edição, o custo total da revista
Urologia Contemporânea atende por apenas 13% do total gasto pelo núcleo
de publicações, correspondendo ao menor custo dentre as publicações
oficiais da SBU em 2010.
Finalmente, gostaríamos de enfatizar o fato de a maior parte das sugestões
de temas que recebemos durante o ano foram relacionadas à área da
Medicina Sexual, reforçando o importante papel do urologista no manejo das
disfunções sexuais, caracterizando uma parte significativa do atendimento
urológico. Atualmente é inquestionável o papel da sexualidade na qualidade
de vida e a abordagem deste assunto se tornou essencial em programas
assistenciais de saúde integral masculina. Neste número o assunto disfunção
erétil e curvatura peniana foram abordados de forma didática e prática.
Desejamos a todos um Feliz Natal e um ano novo cheio de realizações e
sucessos pessoais e profissionais.
Ronaldo Damião
Editor Chefe
Eloísio Alexsandro da Silva
Editor Associado
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Atualização
Mario Luiz
da
www.urologiacontemporanea.org.br
Silva Paranhos
Assistente Dr. da Divisão de Urologia HC-FMUSP
Coordenador de Urologia do Hospital Regional Sul
Presidente da Central de Eventos – SBU
Introdução
A
função sexual normal nos homens envolve a libido, o início
e a manutenção da ereção peniana, o
orgasmo, a ejaculação e um período
refratário.1
A ereção peniana é um evento neurovascular, iniciado por meios psicossomáticos e envolve mecanismos regulatórios e a integridade do aparelho erétil. O processo da ereção peniana se faz
por fases, desde sua flacidez, passando
pelas fases de ereção e culminando com
a fase de detumescência (Tabela 1).2
Anatomia do pênis
O pênis é formado por três cilindros,
com o tecido formando lacunas; dois
laterais chamados corpos cavernosos
e um disposto ventralmente aos outros
dois, chamado corpo esponjoso. Este
último continua além dos corpos cavernosos e forma a glande, sendo atravessado longitudinalmente pela uretra. Os
corpos cavernosos têm comunicação
entre si e, por isso, respondem a estímulos como uma única unidade. Envolvendo os corpos cavernosos temos a
túnica albugínea e externamente a ela
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temos a fáscia de Buck, com menor elasticidade, sendo importante na contenção
dos corpos durante a ereção.
Mecanismo fisiológico da ereção
A ereção é um evento neurovascular
controlado pelo tônus do músculo liso.
No estado de flacidez o músculo liso das
artérias cavernosas, das arteríolas helicinais e das trabéculas, está tonicamente contraído, limitando o fluxo sangüíneo para os corpos cavernosos. Quando o músculo liso relaxa, sob efeito de
neurotransmissores liberados pela ação
de estímulos de origem central ou atividade erótica, a resistência ao fluxo sangüíneo cai ao mínimo, permitindo assim
uma vasodilatação das arteríolas e uma
expansão dos sinusóides para receber
maior fluxo sangüíneo.3,4 Isso causa um
aumento de pressão nos corpos cavernosos, levando a uma compressão do plexo
venular abaixo da túnica albugínea com
redução do fluxo venoso (Figura 2).
Neurotransmissores
e farmacologia da ereção
A contração dos músculos lisos das artérias cavernosas, arteríolas e trabéculas
Atualização
Tabela 1
Fases do processo de ereção
Fase de Flacidez
O fluxo de sangue no sistema é mínimo
Fase de Latência
Há um aumento de fluxo na artéria pudenda.
Já existe um alongamento peniano.
Fase de Tumescencia
Há uma elevação na pressão intacavernosa,
e existe um alongamento com pulsação peniana.
Fase de Ereção Plena
A pressão intracavernosa esta no seu limite
e o sistema venoso está totalmente compressivo.
Fase de Ereção Rígida
É o resultado de contração do músculo isquiocavernososo
e com a pressão no limite, causando uma ereção rígida.
Não há fluxo sangüíneo.
Fase de Detumescencia
Após a ejaculação e cessação do estimulo erótico,
resulta na contração do músculo liso ao redor dos sinusóides
e arteríolas. Diminui o fluxo sanguíneo e o pênis retorna
a seu estado flácido.
figura 1
figura 2
Corte esquemático do pênis
Mecanismo de ereção peniana
Em (A) as arteríolas e sinusóides estão
contraídos. Em (B) os músculos
das paredes dos sinusóides relaxam,
aumentando o fluxo sangüíneo
e há compressão das veias emissárias,
reduzindo a saída de sangue
do corpo cavernoso.
depende de um aumento da concentração do
cálcio intracelular, que participa da fosforilação
da miosina. Na ocorrência desse aumento há
contração muscular; por outro lado quando diminui a concentração de cálcio há o relaxamento.
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Atualização
figura 3
Após os estímulos eróticos é sintetizado óxido nitroso nas células endoteliais.
Sua difusão na célula do músculo liso vascular causa aumento dos níveis de GMPc
pela guanilato ciclase. Essa ativação causa a queda dos níveis de cálcio,
havendo assim um relaxamento muscular, favorecendo o enchimento de sangue
do corpo cavernoso com a conseqüente ereção.
ESTÍMULO ERÔGENO
GTP
CÉLULAS ENDOTELIAIS
NERVO
NO
ESTUMULA A GUANILAT
CICLASE
cGMP
(MENSAGEIRO 2º)
C
HIDROLISA
LU ÁLCIO
LAR
PDE 5
RELAXAMENTO DO
MÚSCULO LISO
EREÇÃO
Esses aumentos são controlados por substâncias, como a adenosina 3’ 5’ monofosfato cíclico
(AMPc) e a guanosina 3’ 5’ monofosfato cíclico
(GMPc), produzidos na célula, que promovem a
saída de cálcio e a inibição da fosforilação, dessa forma causando o relaxamento do músculo.
O principal neurotransmissor para a ereção peniana é o oxido nítrico (NO), liberado
pelas terminações nervosas que atingem os
tecidos locais. O oxido nítrico ativa a guanilato ciclase, que vai agir sobre o GMPc, levando
à formação de guanosina monofosfato intracelular, que é um potente mensageiro para o
relaxamento da musculatura lisa.
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DIMIN
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A ereção ocorre quando um estímulo erótico, recebido por qualquer um dos cinco sentidos, é processado no hipotálamo e determina
a liberação de NO pelas vias nervosas e por
células endoteliais das arteríolas do pênis.
A flacidez ocorre com a degradação da
GMPc e AMPc por fosfodiasterases específicas tipo 5. Existem onze tipos delas e no
pênis há maior concentração do tipo 5 (GMP
específica). Sua inibição leva a uma preservação da GMPc, e que promove uma facilitação da ereção peniana (Figura 3). As drogas
orais que agem sobre a disfunção erétil (Sildenafil, Tadalafiul, Vardenafil e Lodenafila)
Atualização
inibem a PDE5. Quando não há estímulo erótico, não há liberação do óxido nitrico e, portanto, não há ereção.
Etiopatogenia
A disfunção erétil (DE) tem etiologia multifatorial e vários fatores de risco. Acredita-se
que cerca de 45% dos homens tenham algum
grau de disfunção erétil e que cerca de 5% tenham disfunção erétil completa. Por isso, os
problemas relacionados à DE têm grande importância em saúde pública, principalmente
pelo grande efeito sobre a qualidade de vida
dos atingidos pelo problema.5-7
Atualmente acredita-se que disfunções
orgânicas associadas com as psicogênicas
representam as causas de DE. Como fatores
orgânicos destacam-se afecções neurogênicas, hormonais, arteriais ou relacionadas a
drogas.8-10
1. Fatores de risco para Disfunção Erétil
a) Diabetes mellitus: Esta é uma das doenças
que mais freqüentemente está associada com
a DE. Nos homens acometidos pela diabetes
a incidência de disfunção sexual é cerca de
três vezes maior em comparação aos não-diabéticos. Geralmente os pacientes diabéticos
apresentam o início da disfunção erétil cerca
de 5 a 10 anos após o diagnóstico da doença.
A fisiopatologia da disfunção erétil no diabético associa-se a fatores múltiplos, que incluem
alterações vasculares, neurológicas e hormonais. A longo prazo o diabetes leva a lesões
em grandes e pequenos vasos e mesmo que a
glicemia seja controlada, essas complicações
podem afetar de forma definitiva a função sexual (Tabela IV).
b)Alterações hormonais: O hipogonadismo
causado por tumores hipotalâmicos ou hipofisários, terapia anti-androgênica ou orquiectomia podem suprimir o interesse sexual e as
ereções noturnas. Em geral essas alterações
estão mais relacionadas à libido do que propriamente a DE .
c) Hipertensão arterial e doenças cardiovasculares: A relação entre doença vascular e
disfunção erétil está bem estabelecida. A disfunção endotelial é a condição presente em
comum nas duas patologias.
Estudos recentes demonstraram que infarto e
doenças do miocárdio estão relacionados com
disfunção erétil em maior percentual do que
na população normal. Esses índices pioram
quando se associam a homens fumantes. Foi
demonstrada disfunção erétil total em cerca
de 15% dos pacientes com hipertensão arterial sistêmica, estando associada com a duração e a severidade da doença.11,12
Doenças arteriais, desde as mais centrais, sobre as ilíacas internas, até as dos ramos periféricos penianos, geralmente estão associadas à DE.13,14 Sabemos atualmente que nesses
casos a DE é mais uma das manifestações da
doença vascular (Tabela 2).15,16
d) Doenças crônicas e neurogênicas: A etiologia das disfunções eréteis neurogênicas podem ser secundárias à interrupção dos nervos
sensoriais que trazem informações do cérebro
e contribuem para ereções relacionadas ao
arco reflexo ou então à interrupção de nervos
autonômicos, que mediam a dilatação arterial
e o relaxamento do músculo liso.14
Homens com traumas raquimedulares têm
maior propensão à DE, normalmente junto
com alterações de ejaculação.17,18 Esses pacientes freqüentemente são jovens e podem
ter comprometimento severo da sua vida sexual e reprodutiva. O grau da lesão espinhal e
o seu nível anatômico determinam o grau da
função remanescente peniana.19
A insuficiência renal crônica é outra patologia
que afeta a sexualidade, causando DE em 40
a 60% dos pacientes.20-22 Nesses casos o risco
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Tabela 2
Doença coronariana e disfunção erétil
Risco Clínico
Variável
Doenças isquêmicas do coração
Disfunção erétil
Colesterol aumentado
1 : 2.0
1 : 1,32
Hipertensão
1 : 1,5
1 : 1,52
Hábito de fumar
1 : 1,1
1 : 1,17
Diabetes
1 : 1,5
1 : 1,83
de DE aumenta com a idade, com a presença de diabetes e com o uso de enzimas conversoras de angiotensina. Muitos dos efeitos
causados pela uremia podem contribuir para
DE, incluindo distúrbios do eixo hipotalâmico,
hiperprolactinemia, doença ateromatosa e até
fatores psicológicos.
Doenças hepáticas crônicas freqüentemente
estão associadas com DE, provavelmente por
apresentarem alterações do eixo hipotálamo-hipofisário. Verificou-se que os pacientes com
cirrose hepática alcoólica apresentam cerca
de três vezes mais DE que os portadores de
doenças hepáticas não-alcoólicas. Existe ainda o agravante que nos alcoólatras o álcool
também age deleteriamente sobre a produção
de hormônios e sobre os testículos.
e)Fumo: Uma meta-análise da literatura dos
últimos vinte anos identificou a prevalência
do hábito de fumar entre os atingidos por DE,
sendo que mais de 40% dos homens com DE
severa eram fumantes. Verificou-se ainda que
esse índice aumenta com o tempo do hábito
do fumo.23-25 Os autores ainda demonstraram
que nos ex-fumantes o risco de DE é inversamente proporcional ao número de anos que o
individuo abandonou o hábito.
f)Medicamentos: Vários medicamentos têm
sido associados com a DE. Mais de 25% dos pacientes seguidos em clínica geral tiveram diagnóstico de DE induzida por drogas (Tabela 3).
Os mais comuns desses medicamentos são os
anti-hipertensivos, sendo a DE citada em até
40% dos pacientes.26 Eles podem atuar centralmente ou perifericamente sobre o sistema
nervoso autônomo, fazendo cair a pressão a
Tabela 3
Medicamentos associados com a disfunção erétil
Anti hipertensivos
Beta bloqueadores não seletivos / Diuréticos tiazídicos
Cardíacos
Antilipidêmicos / Digoxina
Psicotrópicos
Inibidores seletivos da Serotonina / Lítio
Hormônios
Antiandrógenos / Estrógenos / Progesterona
Antagonistas H2
Cimetidina / Ranitidina
Miscelânea
Álcool / Anfetaminas / Cocaína
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níveis abaixo dos requeridos para a manutenção da rigidez peniana.27
Drogas com efeito anti-androgênico também
podem causar DE, incluindo os medicamentos usados no controle do câncer de próstata
metastático, estrógenos e a espirolactona.26
Os efeitos da deficiência androgênica na atividade sexual são variáveis, desde alterações
leves até perda total da função sexual.
g)Alterações Psicológicas: A DE de causa
psicogênica tem alta incidência, é freqüente
em jovens e geralmente está associada com
os outros fatores de risco.28,29 Na maioria das
vezes relaciona-se também com alterações da
libido e da ejaculação.30
Relacionamento conjugal conturbado é uma
causa significativa na DE do homem casado.
Ademais, está bem demonstrada a associação
entre a DE e a depressão, observando-se melhora desta última com tratamento da DE.
Diagnóstico
As alterações sexuais são freqüentemente negligenciadas na prática clínica sendo recomendável que seja dada atenção especial
em uma consulta médica ao diagnóstico das
alterações orgânicas existentes e dos fatores
de risco relacionados com a DE. Ademais, especial ênfase deverá ser dada ao uso de medicamentos que, como visto anteriormente,
constituem importante fator para DE.
Um exame físico cuidadoso deverá ser
efetuado (Tabela 4). Na maioria dos casos o
exame físico não mostra a causa específica da
DE, embora se tenha indícios precisos para o
caminho a se percorrer para o diagnóstico.
Os exames laboratoriais devem incluir
exames de urina, sangue com estudo da
bioquímica e de alguns hormônios como
testosterona, prolactina, TSH e hormônios
tireoidianos.
Tabela 4
Anamnese e exame físico durante consulta médica por disfunção erétil
ANAMNESE
EXAME FÍSICO
Anatomia
Traumas / Fimose / Doença de Peyronie
Histórico de priapismo / Cirurgias/radiações
Doenças
neurológicas
Traumas / Espinha bífida / Neuropatias / Doenças do SNC
Desordens
metabólicas
Diabetes / Alcoolismo / Doença renal ou hepática / Obesidade
Cirurgias
Próstata / Bexiga / Uretra / Cólons/reto / Pênis
Cirurgias vasculares
Doenças
cardiovasculares
Cardíacas / Vasculares periféricas / Tabagismo
Pressão arterial, pulsos periféricos / Palpação da tireóide
Neurológico (tônus de esfíncteres, sensibilidade, reflexos) / Exame retal
Testículos / Caracteres sexuais secundários (ginecomastia, pêlos)
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Atualização
Tratamento
No caso da DE, o melhor entendimento dos
mecanismos moleculares e celulares envolvidos
propiciou o aparecimento de drogas com maior
ação neste campo.
Como início do planejamento do tratamento da disfunção erétil, temos de estimular possíveis mudanças no estilo de vida do
paciente. Pela associação da DE com doenças
coronárias e vasculares periféricas, exercícios
regulares, instituição de uma dieta saudável e
parada de uso de álcool e fumo, melhoram os
resultados do tratamento da DE.31 Os fatores
psicológicos envolvidos devem ser enfatizados, encaminhando-se para tratamento psicológico não somente o paciente, mas também
sua parceira sexual.
Quando apresentar concomitantemente
sintomas de hipogonadismo, como diminuição
da libido, perda de massa corporal, diminuição
da densidade óssea, alterações na distribuição
pilosa do corpo e aumento de gordura visceral,
o uso de terapia hormonal androgênica deverá
ser lembrado.
figura 4
Droga vasoativa injetada diretamente
no corpo cavernoso
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A evolução no tratamento da DE teve grande impulso com a descoberta de medicamentos
orais efetivos, na década de 1990. A eficácia
clínica e a segurança dos medicamentos orais
para a DE foram avaliados e demonstrados em
muitos estudos clínicos, com até 80% de benefícios em DE de várias etiologias.
Atualmente existem no mercado quatro drogas orais para tratamento da DE. O citrato de
sildenafil (Viagra®), o vardenafil (Levitra®), o
tadalafil (Cialis®) e a lodenafil (Helleva®). Todas têm um mecanismo de ação semelhantes,
diferindo em seu tempo de inicio de ação, tempo máximo de ação e apresentam reações colaterais muito semelhantes, de pouca relevância.
Todas as drogas são seguras para uso em pacientes com alterações cardiovasculares, porém
todas têm contra-indicação em paciente com
uso de nitratos, pelo risco de hipotensão severa.
Falha do tratamento da DE
por drogas orais
Os medicamentos inibidores da PDE5 não
são eficazes em todos os pacientes com DE. As
falhas podem ocorrer por uma série de fatores
ou modificações, como anormalidades hormonais associadas, interação com outras drogas
ou alimentos, doses insuficientes e deficiência
de estímulos sexuais.
Injeção intracavernosa de drogas vasoativas:
O grande passo para o diagnóstico e tratamento
da disfunção erétil foi dado na década de 1980
com a injeção intracavernosa de drogas vasoativas.32 O ponto de partida ocorreu quando o médico francês, Ronald Virag, em 1982, injetou o cloridrato de papaverina nos corpos cavernosos para
uma melhor avaliação das artérias penianas e
provocou, acidentalmente, uma ereção (figura 4).
Desde então, diversas drogas têm sido estudadas para uso intracavernoso, sendo as principais: prostaglandina E1, fentolamina, papaverina, clorpromazina e suas combinações entre si.
Atualização
Indicações de implantes
penianos
Tabela III
Vantagens e desvantagens dos tipos de próteses penianas
Pacientes com DE de cauPrótese Maleável
Prótese Inflável
sa orgânica, nos quais as
Baixo custo
Dissimuláveis
outras modalidades de trataFacilidade de Implante
Alta taxa de êxito
mento foram insatisfatórias,
Mecânica simples
Difícil implante
contra-indicadas ou não aceiRigidez adequada
Boa aceitação da parceira
tas pelo paciente, são candiAlta taxa de êxito
Diversidade de tamanho
datos eventuais à colocação
Difícil de ocultar
Alto custo
de próteses penianas.
Limita endoscopia uretral
Mecânica exposta a falhas
Em pacientes que apresenSatisfação adequada
Auto inflação
tam diabetes mellitus ou que
tenham feito prostatectomia
levam o pênis ao estado de ereção com aumenradical existe grande chance de falha no uso
to da pressão nos cilindros colocados internade medicamentos orais. Cerca de 25 a 30% dos
mente aos corpos cavernosos.
pacientes que apresentam DE não respondem
O tratamento com prótese inflável, que sura drogas orais, 10 a 15% não conseguem seguir
giu na década de 1970, teve grande populario tratamento com drogas injetáveis nos corpos
zação por promover ereções mais próximas da
cavernosos, sendo nestes casos a colocação de
natural e uma melhor aparência com o pênis
prótese peniana um tratamento comprovadaflácido. Sua difusão de uso levou também a
mente eficiente e com alto índice de satisfação
melhorias nos tipos de próteses, dando uma
do paciente e de sua parceira.
maior vida útil e maior confiabilidade ao proEm geral, o implante de prótese peniana alduto. Hoje, estas peças têm boa qualidade
cança altos índices de satisfação, tanto do patécnica, trazendo bons resultados funcionais e
ciente quanto da parceira, e também é bastante
muita segurança quanto ao tempo útil de funconfiável e de fácil utilização. Uma outra vantacionamento.
gem é que o implante representa uma solução a
Os tipos de próteses infláveis podem ser
longo prazo dos problemas de DE, não havendo
utilizadas em pacientes portadores da Doença
mais necessidade do uso de comprimidos ou inde Peyronie ou fibrose peniana. Nos casos em
jeções, levando a longo prazo uma economia em
que existe grande dificuldade para se estarelação aos outros métodos.
As características fundamentais de uma boa
belecer espaço no corpo cavernoso, a prótese
prótese são: dar rigidez ao pênis o suficiente para
semi-rígida será a melhor indicação.
a penetração, conforto no uso, segurança quanto
Em pacientes que tenham problemas rea reações locais, discrição durante a vida cotidialacionados à colocação do reservatório nas
na do paciente e ter vida útil duradoura.
próteses de três volumes, como nos casos de
pacientes irradiados, transplantados e com
Tipos de próteses penianas
grande fibrose no local da cirurgia abdominal,
Atualmente, temos disponíveis no mercado
podemos optar pelo uso da prótese inflável de
dois tipos de próteses, as maleáveis ou semidois volumes. Estas não apresentam a eficácia
-rígidas e as infláveis. As maleáveis garantem a
da prótese de três volumes no que diz respeito
rigidez devido à dureza do material. As infláveis
à rigidez e ao estado de flacidez.
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Atualização
Complicações
1 Complicações Intra-operatórias
A grande maioria das complicações intra-operatórias ocorre no momento da dilatação
dos corpos cavernosos para a colocação dos
cilindros, podendo até inviabilizar a finalização da cirurgia de colocação.
2 Perfuração Uretral
A perfuração uretral ocorre mais freqüentemente próximo ao meato, durante dilatações
mais difíceis, nos corpos cavernosos mais fibrosados. É necessária a interrupção da cirurgia e nova intervenção deve ser feita após algumas semanas, com cicatrização local.
Quando não é reconhecido o acidente, haverá infecção local mais facilmente, levando à
retirada da prótese.
3 Ajustes Inadequados de Tamanho
Esta é uma das complicações causadas
pela deficiente ou inadequada dilatação dos
corpos cavernosos. A utilização de próteses
em corpos cavernosos com diferenças de tamanho maior que 1 cm pode deixar a glande
com má posição, “caída”, chamada SST (o nariz do avião supersônico) e refere-se à hipermobilidade da glande após o implante da prótese, o que pode causar dificuldades durante
o relacionamento sexual. Para a resolução do
problema podemos usar pontos de fios inabsorvíveis na base da glande, fixando-a aos corpos cavernosos (Figura 5 e 6).
figura 5
A. Deformidade SST. B. Correção
com procedimento de acoplamento
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Pode haver dificuldade para fechamento
dos corpos cavernosos em casos de fibroses
acentuadas, sendo solucionado o problema
com uso de cilindros mais finos. Caso necessário poderá também ser utilizado material
de síntese, como telas sintéticas dando uma
cobertura. Lembrar que na presença de corpo
estranho, existe maior chance de haver infecção local.
Nos casos de pênis curvos causados por
placas da doença de Peyronie, estas poderão
ser fraturadas ou incisadas. Também existe a
possibilidade de perfuração dos cilindros de
próteses infláveis por agulhas ou instrumentais, sendo diagnosticada no momento da insuflação para teste da ereção. Caso exista, deverá
ser trocado o cilindro. Procedimento idêntico
será tomado quando da avaria em outros componentes das próteses.
4 Complicações Pós-operatórias
Imediatas e Tardias
Em levantamentos recentes da literatura,
verifica-se uma taxa de cerca de 8% de casos
de infecções, sendo a maioria até os três meses
após o implante. Nos casos de re-implantes a
taxa de infecção é mais alta, ao redor de 11%.
Em diabéticos a taxa de infecção é de cerca de
figura 6
Pontos na glande e corpos cavernosos
para fixação
Atualização
Tabela IV
Complicações pós operatórias de colocação de
próteses penianas por tipo (Minervine e cols. 25)
Tipo de complicação
Próteses implantadas, n(%)
Falência mecânica, n(%)
Prótese Maleável
372 (77,2%)
2 (0,5%)
Prótese Inflável
110 (22,8%)
19 (26,7%)
19 (5,1%)
19 (5,1%)
18 (20%)
7 (3,3%)
Infecções, n(%)
Erosões, n(%)
10% e em pacientes com história de trauma
pélvico com ruptura de uretra, de 21%.
Nos casos de próteses que tenham tratamento
com antibióticos, as taxas de infecção têm diminuído, o mesmo acontecendo com os casos
de recolocação imediata. Esses procedimentos
baixaram os índices em mais de 60%.
Em estudo com mais de 500 implantes, a cirurgia para remoção dos mesmos foi de 10% dos
casos, mas 25% deles tiveram a recolocação
da prótese. O risco de infecção nas próteses
infláveis é maior, e as taxas de extrusão são similares entre os modelos de implantes. A possibilidade de haver problemas de extrusão em
próteses maleáveis chega a 8%.
O hematoma do escroto parece ocorrer
mais freqüentemente após o implante penoscrotal que através de incisão infrapúbica. O
sangue coleta ao redor da bomba e freqüentemente disseca a canalização do reservatório
no canal inguinal. Os hematomas quase sempre resultam de sangramento corporal em vez
da dissecação escrotal. A exceção a essa regra
é o acompanhamento de operações de revisão.
Esses hematomas ocorrem em conseqüência
de sangramento das superfícies do corte da
cápsula formada ao redor dos componentes.
Esse crescimento de tecido fibroso é acompanhado por nova vascularidade e a hemóstase
acurada é difícil.
Os hematomas escrotais podem ser tratados de forma conservadora. A maior parte deles será absorvida com pequena conseqüência,
Total
482
21 (4,4%)
37 (7,7%)
26 (5,4%)
com exceção de um atraso no treinamento do
paciente a respeito de como usar a prótese.
Raramente o hematoma estimulará a cápsula ficar mais espessa, tornando difícil a manipulação da bomba ou a adesão da bomba
às estruturas adjacentes. Se a drenagem for
observada, o escroto deve ser explorado e o
hematoma evacuado. Nessas re-operações, a
bomba é movida para um novo local e retirado
do espaço da coleção anterior do coágulo de
sangue, usando estruturas absorvíveis. O local
do velho hematoma é drenado por 24 horas.
A complicação do hematoma após a implantação da prótese pode ser significativamente
diminuída inflando-se parcialmente os cilindros
por 24 horas e usando-se um pequeno dreno
fechado pelo mesmo período. Observa-se que
alguns casos drenarão mais de 100 mL nos primeiras 24 horas, apesar de cuidadosa homeostase e inflação parcial. Em uma série de mais
de 1000 implantes, diminuímos a ocorrência da
taxa de hematomas de 3 % a 0,7 % (P<0,005)
com essas manobras. Não houve aumento significativo na taxa de infecção usando esse curto
período de drenagem. Tanto a drenagem como
a inflação parcial são necessárias, desde que
cada manobra separadamente não resultou em
uma diminuição significativa na taxa de formação de hematoma.
Em algumas complicações causadas ainda
durante a cirurgia somente irá ser verificada
no pós operatório, como dobras, perfurações
ou alterações nos cilindros (figura 7).
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fluxo sanguíneo local, predispondo à necrose, erosão e exRessonância magnética mostrando uma dobra em cilindro
trusão do cilindro. Existem rede prótese inflável, que apresentava mal funcionamento
latos de migração e erosão de
próteses e reservatórios, para
intestinos, cólons e bexiga.
5 Necrose Peniana
Esta importante e desastrosa complicação felizmente
é bastante rara, sendo causada por alterações importantes
na vascularização local, associada com patologias pré-existentes como diabetes,
doenças vasculares crônicas,
dissecção extensa de tecidos
e uso de bandagens compressivas. A amputação é a solução, sendo feita na glande ou
na parte distal do pênis.
Uma queixa não muito comum, porém muito
6 Problemas Mecânicos das Próteses
importante, é a presença de dor no pós-opera Desde o início da década de 1980, o número
tório. É mais comum no implante das próteses
de problemas mecânicos relacionados às prótesemi-rígidas. Pode persistir por várias semanas
ses infláveis está decrescendo de forma acene necessitar do uso de analgésicos.
tuada, estando atualmente em cerca de 5% nos
Erosões e migrações são complicações
últimos cinco anos.
passíveis de serem encontradas, sendo mais
Normalmente essas alterações levam à trocomuns em pacientes com alterações neuroca da parte afetada. Caso ocorra após cerca de
sensoriais; que usam cateterismo intermiten4 a 5 anos de implante é comum a troca de toda
te; após radioterapia e também em casos com
a prótese, para reduzir maus funcionamentos.
acompanhamento de estenose de uretra.
Rupturas de cilindros e aneurismas ocorrem raTambém é possível esta ocorrência estar
ramente, e geralmente estão associados a darelacionada à prótese semi-rígida mais longa
nos ao serem colocados ou ao ter fechamento
que a ideal. A população com lesões medudos corpos cavernosos. Os vazamentos de fluilares que receberam próteses maleáveis são
do nas conexões continuam a ser os principais
particularmente suscetíveis a erosões. Em reproblemas nos implantes de próteses infláveis.
visão da literatura encontrou-se uma taxa de
Diagnóstico é feito facilmente pelo exame físico
11% nesses casos, sendo significativamente
e por meio de exames de imagens.
maior que a taxa de 1% encontrada na popuPróteses maleáveis são associadas com
lação geral.
menor número de problemas, sendo que os
Nos casos de tamanho inadequado de próprincipais são ligados à quebra de material e
teses, o fator precipitante é a diminuição do
deslocamento do cilindro. A fratura da prótese
figura 7
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pode levar a danos no corpo cavernoso e ser verificada por exames radiográficos. A perda de
fixação na posição de ereção pode ser sinal de
problemas, nas próteses com eixo metálico.
Apesar da eficácia, das altas taxas de satisfação pessoal pelo implante e dos baixos índices
de complicações, este procedimento pode levar
a grandes prejuízos. As infecções, re-operações
por mau funcionamento e a impossibilidade de
reproduzir uma ereção natural, especialmente
pela ausência de tumescência da glande, são
os mais comuns.
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Fisioterapeuta, pós-graduada em Uroginecologia
Colégio Brasileiro de Estudos Sistêmicos – CBES/SP
Fisioterapia no tratamento
da incontinência urinária
de esforço pós-prostatectomia
radical: revisão da literatura
Resumo
A
incontinência urinária pós-prostatectomia radical é uma
complicação comum, de longa duração e compromete significativamente a qualidade de vida do homem. A
recuperação espontânea do controle
urinário normal, após a cirurgia, pode
levar de um a dois anos. Nesse contexto, a fisioterapia destaca-se como
um recurso que pode acelerar o processo de recuperação, e, em muitos
casos, garantir a continência urinária.
A partir de uma revisão bibliográfica,
verificam-se, na literatura, estudos
com fisioterapia pós-prostatectomia
radical, nos quais foram investigados
os resultados de estudos de reeducação do assoalho pélvico com cinesioterapia, biofeedback e eletroestimulação. A partir dessa revisão, pode-se
concluir que a reeducação do assoalho pélvico deveria ser considerada
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como primeira opção na redução da
incontinência urinária. Além de melhorar a qualidade de vida dos pacientes,
é um tratamento de baixo custo, não
invasivo e com raros efeitos colaterais
ou complicações em comparação com o
tratamento farmacológico e cirúrgico.
Introdução
Atualmente, a Sociedade Internacional de Continência (ICS) define como
incontinência urinária (IU) toda e qualquer perda involuntária de urina.1 A
incontinência urinária de esforço (IUE)
é determinada pela perda da urina durante o aumento da pressão intra-abdominal, na ausência de contração do
detrusor.2 Esse tipo de incontinência é
uma complicação comum em homens
que se submeteram a uma prostatectomia radical (PR), visto que a função
do esfíncter distal fica alterada. 2-4
Fisioterapia no tratamento da incontinência urinária de esforço pós-prostatectomia radical
Nesse tipo de cirurgia, retiram-se o esfíncter uretral proximal, o ápice prostático, o verumontanum assim como parte do esfíncter
distal, ficando apenas o seu segmento remanescente como responsável pela continência. Isso provoca o encurtamento funcional
da uretra, fator fundamental no desenvolvimento da incontinência urinária.5 Além do
encurtamento do esfíncter, muitos fatores
de risco têm sido descritos como causadores do aumento da possibilidade de incontinência após a prostatectomia radical: prévia
ressecção transuretral da próstata, retirada
dos feixes vásculo-nervosos, imobilização
esfincteriana, isquemia e atrofia uretrais,
idade avançada do paciente, estágio patológico do tumor, a técnica cirúrgica e a habilidade do cirurgião.4,5
De acordo com um estudo feito, recentemente, pelo sistema de saúde americano
Medicare, foi demonstrado que entre setecentos e cinqüenta e sete pacientes submetidos à prostatectomia radical, cerca de 50%
desses indivíduos apresentaram incontinência urinária. Porém, a incidência de qualquer
nível de incontinência pós-prostatectomia
radical varia muito. Logo após a retirada
da sonda, a incidência é de 91%, de acordo
com alguns estudos. Vários autores relatam
que 95% desses pacientes ficam continentes
após um ano de cirurgia e outros afirmam
que a porcentagem de continentes não atinge 40%, passado um ano de efetuada a retirada do tumor.5,6
A recuperação espontânea do controle
urinário pode levar de um a dois anos, após
a cirurgia.4 Durante esse período, a IU afeta significativamente a qualidade de vida do
homem em todos os seus aspectos – físico,
psicológico, social, doméstico, ocupacional,
e sexual. Devido à IU o paciente muda de
comportamento para conter a perda urinária,
modifica o vestuário, os hábitos de dormir,
a ingestão de líquidos, a alimentação. Essas
modificações, nas atividades de vida diária,
acabam por gerar isolamento social, sexual,
afastamentos das atividades de lazer e trabalho.5,7,8 Logo, considera-se a IU pós-prostatectomia como um sério problema de saúde
pública, gerando gastos excessivos com medicamentos, fraldas geriátricas, absorventes
e principalmente com internações hospitalares e cirurgias.4,6,7
Dentre os tratamentos que visam a restabelecer a função dos músculos esfincterianos destaca-se a fisioterapia com recursos de
exercícios com ou sem biofeedback e eletro-estimulação.4,9 Atualmente, a fisioterapia é
considerada como tratamento de primeira
linha, já que é um tratamento não invasivo,
de baixo custo, tendo como resultado o alívio
dos sintomas, a diminuição do grau e do tempo de duração da incontinência nos pacientes prostatectomizados.4,7,9,10
Geralmente, a efetividade do tratamento
conservador tem sido largamente investigada.11 Mas, a específica eficácia da abordagem fisioterapêutica, só pode ser avaliada
através de estudos randomizados e controlados, uma vez que os sintomas da incontinência tendem a melhorar com o tempo,
mesmo sem intervenção.6,12
Diante desses fatos, este estudo tornou-se de extrema relevância por ser a fisioterapia uma opção de tratamento valiosa na
assistência a pacientes, que se submeteram
à prostatectomia radical e que apresentam
incontinência urinária, devido a uma insuficiência do esfíncter distal da uretra.6,7
Objetivo
Verificar a efetividade das técnicas fisioterapêuticas no tratamento da incontinência
urinária de esforço pós-prostatectomia.
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Métodos
Trata-se de uma revisão da literatura nas bases de dados MedLine, PubMed Cochrane
library, PEDro foram incluídos experimentos
randomizados, revisões sistemáticas de estudos controlados e aleatórios publicados nas
línguas Inglesa, Espanhola e Portuguesa, realizadas no período de 1991 a 2009, sobre os
efeitos da intervenção fisioterapêutica na IU
por incompetência esfincteriana.
Nesta pesquisa, foram selecionados nove
experimentos, considerando a fisioterapia
para homens incontinentes após a prostatectomia radical. Todos os estudos foram controlados e aleatórios MacDonald et al (2007),
Kahihara (2003), Wille et al (2003), Parekh et
al (2003), Floratos et al (2002), Franke et al
(2000 VanKampen et al (2000), Moore et al
(1999) e Mathewson-Chapman (1997).4,8,9,10,13-17
A qualidade metodológica desses estudos,
foi baseada na escala de qualidade PEDro de
revisões sistemáticas de experimentos randomizados e controlados de fisioterapia para
incontinência após prostatectomia, variando
entre 3 a 7 numa escala de 10 pontos, exceto
o estudo de Kahihara (2003).
Tratamento Fisioterapêutico
O tratamento conservador da IUE pós-prostatectomia radical é definido como
qualquer estratégia de tratamento que não
envolva intervenção cirúrgica. Esse tipo de
tratamento inclui a cinesioterapia, o biofeedback e a eletro-estimulação.12 Como foi
dito anteriormente, a ocorrência de incontinência, principalmente no período pós-ope-
Tabela 1
Cronograma do processo de encaminhamento e diagnostico fisioterapeutico
Encaminhamento para intervenção fisioterapêutica
Especialista Diagnóstico médico (urodinâmica)
Indicação diagnóstica Indicação dos dados Clínico Geral
Diagnóstico médico (?) (SEM urodinâmica)
Indicação diagnóstica
Indicação dos dados
Fisioterapia
Processo de diagnóstico
História coletada
Exame físico
* exame geral
* exame local
Dados relevantes de:
Auto-relato subjetivo:
* questionários
* diários
(diário de micção)
Testes funcionais
(padtest)
Modificado de Bergmans B.2
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Observação
Fisioterapia / diagnóstico
Inventário do problema
de saúde:
* natureza
* severidade
* fatores de obstrução
ratório recente, é de difícil aceitação para os
pacientes e existem evidências de que pacientes incontinentes parecem beneficiar-se
de suporte.6,8
Avaliação Fisioterapêutica
Com base no diagnóstico médico, realiza-se a avaliação fisioterapêutica, tendo como
finalidade avaliar, analisar e estudar a natureza e o grau da incontinência urinária. Portanto, é necessária uma anamnese sistemática a fim de estabelecer e registrar: a severidade do problema de saúde, a natureza da
patologia de base e os fatores que possam
interferir na melhora do paciente.18,19 Existe
uma grande variedade de formas de quantificar-se, objetivamente, a incontinência urinária. Geralmente, é baseada no número de
Figura 1
Os MAP são constituídos de duas
camadas musculares, o diafragma pélvico
(localização cranial) e o diafragma
urogenital (localização caudal). (Kari Bo)6
absorventes em que de 0 a 1 absorvente é
considerado como continente. Há inclusive
diversos pad testes que são usados para medir de forma exata a incontinência, podendo
ser de 20, 40, 60 minutos e de 24 e 48 horas.
Outras medidas constam de diário miccional
para contar os episódios de perdas urinárias,
avaliação da força do assoalho pélvico através do teste digital, escala visual analógica,
questionários de qualidade de vida para incontinência – Tabela 1.6
Treinamento dos músculos
do assoalho pélvico (TMAP)
Diferentes tipos de intervenções são utilizados pelo fisioterapeuta na IUE pós-PR,
assim sendo, o TMAP envolve qualquer método de treinamento dos músculos do assoalho pélvico, incluindo exercícios, biofeedback,
estimulação elétrica ou a combinação desses
recursos.12,18
Exercícios da musculatura
do assoalho pélvico (EMSP)
Os exercícios do assoalho pélvico (EMSP)
podem ser considerados como tratamento de
primeira opção da IUE, por reforçar a função
de suporte dos órgãos pélvicos, aumentar
força e motricidade voluntária esfincteriana,
desenvolver o reflexo de contração perineal
aos esforços e conseqüentemente aumentar
a pressão uretral.2,18 Através da avaliação
dos músculos do assoalho pélvico. Figura 1
– determina-se a intensidade da contração
do períneo. De uma maneira geral é recomendado de oito a doze contrações máximas,
mantendo cada contração durante seis a oito
segundos, três vezes ao dia.1,18 Van Kanpen
et al recomendam 30 contrações rápidas dos
MAP três vezes ao dia, podendo ser executadas em qualquer das três posições: supina,
sentado ou em pé.4
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Tabela 2
Erros comuns ao tentar contrair os músculos do assoalho pélvico – (Kari Bo)6
Erro
Observar
Contração dos músculos
Retroversão pélvica ou
abdominais ao invés dos MAP
contração do abdomen.
Contração dos músculos adutores
do quadril ao invés dos MAP
adutores da coxa.
Contração das nádegas.
glúteos ao invés dos MAP
Entrar em apnéia
Prender a respiração.
Inspiração forçada
Inspiração profunda sempre
acompanhada de contração dos
músculos abdominais, e tentativa
errônea de "levantar" o assoalho
pélvico na inspiração.
Manobra de Valsalva
Pressão dos MAP para baixo. O períneo
pode ser visto sendo pressionado
na direção caudal. No caso de pro
lapso este pode ser protruido.
Antes de iniciar um programa de TMAP
é essencial ter certeza de que o paciente
seja capaz de executar uma contração correta dos músculos do períneo – Tabela 2.
Todavia, é necessário enfatizar não apenas
a contração correta dos músculos perineais,
mas também o relaxamento adequado dos
mesmos a fim de que ocorra uma melhora
eficaz.2,6,7,18
Os objetivos do treinamento de força
são: mudar a morfologia dos músculos, Figura 2 – aumentando a área da seção transversa; melhorar as estruturas neurológicas
pelo aumento do número de motoneurônios
e sua freqüência de excitação; e, melhorar
o “tônus” ou firmeza dos mesmos. Figura 2
– Na incontinência urinária de esforço pós-prostatectomia radical, deve ser elaborado
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um programa de treinamento periódico intensivo e de longa duração, constando de
exercícios de contração rápida e de contração longa, com estratégia de sobrecarga.4
Sempre que ativamos qualquer músculo do
corpo, mudanças fisiológicas ocorrem na
musculatura ativada (Tabela 3).6
O treinamento para aumentar a força muscular requer duas estratégias gerais de carga:
1 Treinamentos de cargas moderadas a intensas são necessárias para recrutar o limite máximo das unidades motoras de contração rápida para força, mas isto implica em
contrações em velocidade moderada a lenta.
2 Incorporar desempenho de cargas leve a
moderada a uma velocidade de explosão e
levantamento. Figura 3 – O paciente é solicitado a contrair o máximo possível os MAP,
tentar segurar a contração, e então acrescentar três a quatro contrações rápidas no
topo do período de sustentação.6
MacDonald et al (2007) realizou uma revisão sistemática, sobre a eficácia do TMAP
para melhorar incontinência urinária pós-prostatectomia radical, em onze estudos
randomizados com mil e vinte e oito homens,
num período de três a doze meses. Em um
estudo com trezentos homens, aqueles que
foram tratados com TMAP ficaram continentes mais rapidamente após um, três e seis
meses que os homens que não receberam
nenhum tratamento.9
Figura 2
Os MAP são músculos voluntários estriados
esqueléticos e, portanto se adaptam ao
treinamento de força da mesma maneira que
os outros músculos. (Kari Bo)6
Tabela 3
Adaptação das Fibras Musculares com Treinamento de Resistência – (Kari Bo)6
Variáveis
Resposta adaptacional do músculo
Miofibrila conteúdo protéico da fibra muscular
Densidade capilar
Densidade do volume mitocondrial
Mioglobina
Succinato desidrogenase
Maiato desidrogenase
Citrato sintase
3 hidroxiacil-CoA desidrogenase
Creatina fosfoquinase
Miokinase
Fosfofrutoquinase
Lactato desidrogenase
ATP armazenado
PC armazenado
Glicogênio armanezado
?
Triglicerides armazenado
Composição de miosina na cadeia pesada
Devagar a rápido
ATP, trifosfato de adenosina, PC, fosforocreatina
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Figura 3
Progressão da Contração dos MAP – (Kari Bo)6
1º Estágio: contração máxima dos MAP. 2º Manutenção da contração.
3º Contração máxima com três contrações de fibras fasicas.
Kahihara (2003) verificou a eficácia da
cinesioterapia para redução da incontinência urinária por incompetência esfincteriana, em homens, com idade entre cinqüenta
e três e setenta e três anos. A intervenção
foi iniciada dois meses após a retirada do
tumor. O tratamento constou de 40 minutos de cinesioterapia, uma vez por semana
na clínica, durante doze semanas. E mais
exercícios domiciliares, constando de três
séries de trinta contrações ao dia. A cinesioterapia reduziu a incontinência urinária
e proporcionou melhora na qualidade de
vida, nesse grupo de pacientes. 10
Segundo estudo randomizado e controlado, realizado por Van Kampen et al (2000),
uma diferença significativa na incontinência após a prostatectomia radical, foi encontrada, entre o grupo experimental e o
grupo controle. Nessa pesquisa, os exercícios do assoalho pélvico foram iniciados,
imediatamente, após a retirada da sonda.
E, os pacientes foram tratados, uma vez
por semana, enquanto persistisse qualquer
grau de incontinência, durante o período
de um ano. 4
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Exercícios com biofeedback (BFB)
Biofeedback é uma técnica que usa equipamentos eletrônicos para mostrar ao paciente
informações sobre a contração e o relaxamento dos MAP em forma de sinais visuais e /ou
auditivos, permitindo ao mesmo um autocontrole desses músculos.18,20 Figura 4 – Através
do registro de um eletrodo intra-retal o paciente pode ver em um monitor em que proporção
consegue contrair ou relaxar adequadamente
os MAP.2,18 O BFB é indicado como uma estratégia importante para acelerar e restaurar a
consciência insuficiente ou ausente dos MAP
em pacientes que não conseguem contrair
ou relaxar voluntariamente esses músculos,
ou ainda apresentam uma contração fraca na
avaliação inicial.2,18,20
MacDonald (2007), em uma revisão sistemática de quatro estudos aleatórios concluiu que
os homens os quais fizeram TMAP com biofeedback ficaram continentes antes dos que não tiveram nenhum treinamento, durante um a dois
meses, após a cirurgia de prostatectomia radical. Entretanto, o aumento desses benefícios,
após três a quatro meses, em cinco estudos
pesquisados, não foi significativo. Nesses estu-
Figura 4
Equipamento de biofeedback
para incontinência urinária –
(Berghmans B)2
dos, o TMAP com biofeedback foi comparados
às instruções verbais e escritas.9
De acordo com pesquisa controlada e randomizada de Parekh et al (2003), em trinta e
oito homens, divididos em dois grupos, ficando dezenove em cada grupo. O grupo experimental foi tratado, antes e após a cirurgia,
uma a três vezes por semana, durante três
meses, com TMAP e BFB, dependendo da necessidade do paciente e explicação detalhada
dos exercícios. Já o grupo controle não recebeu nenhuma instrução formal do TMAP. Em
doze semanas, houve uma diferença significa-
tiva na recuperação da continência entre os
grupos experimental e controle. Foi também
possível observar significativa diferença na
redução da incontinência, a médio prazo, entre os dois grupos.17
Em estudo controlado e aleatório, realizado por Van Kampen et al (2000) participaram
cento e dois homens, ficando cinqüenta no
grupo experimental e cinqüenta e dois no grupo controle. O tratamento experimental consistiu de 30 minutos de TMAP mais BFB uma
vez por semana até ficarem continentes além
dos exercícios domiciliares, durante um ano.
E o grupo controle fez 30 minutos de Eletro
Estimulação placebo uma vez por semana, até
quando durou a incontinência, também num
período de um ano. Houve uma diferença significativa entre os dois grupos na duração e
grau da incontinência em um, seis e doze meses, após a prostatectomia radical.4
Franke et al (2000) não encontraram diferença significativa entre os grupos experimental e controle. Os pacientes iniciaram o
tratamento, na sexta semana do período pós-operatório, com exercícios e biofeedback e realizaram cinco sessões. Nesse estudo, existe
um considerável índice de desistência.16
Em mais três estudos, controlados e randomizados, feitos por Floratos et al (2002),
Mathewson-Chapman (1997) e Wille et al
(2003) não comprovaram um efeito adicional
ao acréscimo do biofeedback aos exercícios ou
apenas às instruções verbais.13-15
Eletroestimulação (EE)
Na IUE pós-prostatectomia radical EE.
Figura 5 – envolve qualquer tipo de estimulação que utiliza eletrodo retal ou transcutaneo. Figura 6 – O objetivo da EE na IUE pós-prostatectomia radical é melhorar a função
dos MAP2,6,18 e despertar a consciência perineal.3,4 Todavia, alguns clínicos consideram a
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Figura 5
Aparelhos de consultório e domiciliares para estimulação elétrica – (Berghmans B)2
contração voluntaria dos MAP feita simultaneamente com o estimulo elétrico, um meio
eficaz de fortalecer o assoalho pélvico.2,6,18
Sendo assim, é utilizada uma sonda retal com
uma corrente de tensão nula alternada ou bifásica, uma freqüência de 50Hz a 60Hz e uma
largura de pulso de 0, 2 a 0, 5 ms. A intensidade é ajustada de acordo com a tolerância
máxima do paciente.4
MacDonald (2007) observou, em apenas
um estudo randomizado, que a eletro-estimulação, no primeiro e segundo mês era mais
eficaz que exercícios isolados, mas não havia
diferença significativa entre os grupos, após o
terceiro mês de tratamento.9
Segundo dois estudos, controlados e randomizados, realizados por Moore et al (1999) e Wille
et al (2003) não ficou provado nenhum efeito adicional, ao acrescentar estimulação elétrica aos
exercícios, ou apenas, às instruções verbais.8,13
Custos do Tratamento
Não foi fornecida nenhuma informação
sobre o custo total da intervenção fisioterapêutica. Porém, um estudo feito por Wille et
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al (2003) fornece detalhes sobre os custos de
aparelhos portáteis de biofeedback e eletroestimulação.13 E, em outro estudo, Van Kampen
et al (2000), o número de sessões de fisioterapia foi calculado, em média, de oito no grupo
experimental e de dezesseis no grupo controle. Portanto, os autores concluíram que o custo do tratamento foi baixo.4,13
Discussão
Incontinência urinária é um problema comum após a prostatectomia radical, assim
sendo, todos os pacientes com prejuízo da
qualidade de vida devem ser avaliados e tratados, reservando-se os procedimentos mais
agressivos para depois do primeiro e segundo
ano do pós-operatório.4,10
Segundo Sengler e Grosse (2002), justifica-se um atendimento educativo e informativo,
com o objetivo de tentar desaparecer o mais
rápido possível a incontinência. Pois a recuperação espontânea é freqüentemente muito
longa no homem.3,10
Nessa pesquisa, três estudos feitos por
MacDonald (2007), Van Kampen (2000) e
Figura 6
Eletrodos vaginal, retal e transcutâneos
Kahihara (2003) descrevem os benefícios evidentes na recuperação da incontinência com
TMAP.4,9,10 Entretanto, em um estudo feito por
Moore et al (1999), um paciente reclamou de
dor retal ao contrair os músculos do assoalho
pélvico e interrompeu o tratamento.8 Mas, nenhum outro autor descreve efeitos adversos
dos exercícios perineais no tratamento da
IUE após a prostatectomia radical.
Três experimentos mostraram que o
TMAP com biofeedback é significativamente
mais eficaz, após a prostatectomia radical, do
que nenhum tratamento ou tratamento placebo, no período pós-operatório, imediatamente depois da retirada da sonda, MacDonald
et al (2007), Parekh et al (2003) e Van Kampen(2000).4,9,17
Análise de um possível efeito adicional do
biofeedback ou estimulação elétrica ao TMAP
sozinho ou informação apenas não demonstrou vantagem no tratamento de homens que
se submeteram a uma prostatectomia radical: cinco estudos não encontraram um efeito
positivo o de Wille (2003), de Floratos (2002),
de Franke (2000), de Moore et al (1999) e o
estudo de Mathewson-Chapman (1997).8,13-16
É importante considerar várias limitações
nos diferentes estudos. A variedade de formas
usadas para quantificar a incontinência urinária, sendo a mais usada o pad teste descrito
nos estudos de Wille et al(2003), de Kahihara
(2003) e de Floratos et al ((2002). Na maioria
dos estudos de zero a um absorvente em 24
horas de uso é considerado como continente.
A severidade da incontinência foi objetivamente medida pela ICS através do pad teste
de 1 hora ou durante 24 horas. Essas medidas foram utilizadas respectivamente nos estudos de Floratos et al (2002), Van Kampen
et al (2000) e de Moore et al (1999). Alguns
estudos descreveram um número limitado de
tratamentos. Não se sabe se efeitos positivos
poderiam ser encontrados, caso os pacientes
fossem tratados com mais frequência.4,8,10,13,14
Conclusão
A reeducação do assoalho pélvico deveria ser considerada como primeira opção na
redução da incontinência urinária. Além de
diminuir o grau e a duração da incontinência,
melhora a qualidade de vida dos pacientes. É
um tratamento de baixo custo, não invasivo e
com raros efeitos colaterais ou complicações
em comparação aos tratamentos farmacológicos e cirúrgicos.
Um programa adequado de reeducação
do assoalho pélvico deveria ser oferecido
para todo paciente com incontinência urinária, logo após a cirurgia o mais cedo possível,
quando o índice de incontinência é maior e o
tratamento é mais eficaz, por acelerar a recuperação do paciente, que pode durar até doze
meses, depois da intervenção cirúrgica. Em
três estudos, ficou comprovado que os exercícios dos MSP reduzem o grau e a duração IU
por insuficiência esfincteriana pós-PR.
Após a PR, existe comprovação de três estudos que o TMAP com biofeedback é significantemente mais eficaz do que informação
ou tratamento placebo, no período pós-operatório, imediatamente depois da retirada da
sonda. Cinco estudos concluíram que existem
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benefícios limitados ou nenhum benefício na
orientação do TMAP, acrescentando o biofeedback ou a eletroestimulação. Em apenas
um dos experimentos, os pacientes do grupo
controle não foram informados sobre o TMAP.
O conhecimento sobre o efeito da fisioterapia na incontinência urinária permanece limitado. Pesquisas futuras são necessárias para
determinarem quando e qual modalidade terapêutica trará maior benefício para os homens.
Referências
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urinària de pacientes prostatectomizados. Fisioter. Bras. 2003
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11.Ceresoli A, Zanetti G, Trinchieri A, Seveso M, Del Nero
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19. Peyromaure M, Ravery V, Boccon-Gibod L. The management
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ter radical prostatectomy: a systematic review of effective10. K akihara CT. Cinesioterapia na redução da incontinência
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
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UROLOGIA DE CONSULTÓRIO
Ex-chefe do Departamento de Doenças Sexualmente Transmissíveis da Sociedade Brasileira de Urologia
Uretrites
E
ntendemos por URETRITE qualquer processo inflamatório e/
ou infeccioso que acometa a mucosa
uretral, nos seus diversos segmentos
anatômicos.
A classificação proposta em 1993,
por Dr. Italvar Rios, nos parece a que
melhor abarca o assunto:
1.Uretrites Gonocócicas
2.Uretrites Chlamydianas
3.Uretrites por germes conhecidos
4.Uretrites por germes desconhecidos
Acrescentamos a esses itens as
Uretrites MISTAS, quando ocorrem
associações de microrganismos patogênicos levando a quadro clinico
pertinente.
Apesar do relativo descaso com que
as uretrites são vistas, necessário se
faz um diagnóstico etiológico preciso
para que se possa evitar tratamentos
com drogas múltiplas, o que costuma
acontecer nas chamadas “abordagens
sindrômicas”. Além do mais, situações
de sub-tratamento ou antibioticoterapia inadequada podem levar a complicações, que vão desde “cronificação”
do processo inflamatório até infertilidade, passando pelas estenoses uretrais.
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Via de regra, os pacientes chegam
ao consultório do urologista já “manipulados”, seja em face à automedicação, seja pela “orientação” do balconista da farmácia.
A anamnese é muito importante.
Deve-se investigar a história sexual com
vistas ao período de incubação, variável
consoante o tipo de uretrite. Porém, de
maior relevância é o exame laboratorial
adequado, o que permite, na maioria
das vezes, um diagnóstico diferencial
significativo. Para tal, não há a necessidade de maiores sofisticações – um técnico de laboratório treinado para fazer
um exame direto “a fresco” e para utilizar um corante de Gram no fluxo uretral
é mais do que suficiente para que possamos estabelecer uma terapêutica precisa. Entretanto, quando não dispomos
desse armamentário simples, facilmente exequível e de baixo custo, devemos
optar pela abordagem sindrômica, cujos
detalhes serão explicitados adiante.
Uretrite Gonocócica
Definição
Processo infeccioso e inflamatório da
uretra causada pelo gonococo. Portanto,
Uretrites
Figura 1
Uretrite Gonocócica
Tratamento
Ceftriaxona 500 mg. VO em dose única
Tianfenicol granulado – 2,5 gr. VO em dose
única. Repetir a posologia com 24 horas
Azitromicina – 2,0 gr., VO em dose única
Uretrite Chlamydiana
trata-se de uma doença transmitida exclusivamente pelo intercurso sexual.
Quadro clínico
Cerca de 2 a 3 dias após relação sexual contaminante, o indivíduo passa a apresentar
prurido e desconforto uretrais, seguidos de
uma secreção espessa, odorífica, abundante e tipicamente purulenta. Apesar desse
período de incubação poder variar de 12
horas a 3 meses, mais frequentemente ele
obedece à regra de ser um período de tempo curto.
Laboratório
Gram da secreção uretral – Presença de diplococos Gram-negativos intracelulares, reniformes.
(A presença de diplococos extracelulares não
caracteriza diagnóstico de gonococcia)
Cultura de Thayer-Martin – É um exame bastante específico para gonococo, mas que somente deve ser solicitado quando o paciente
não responde adequadamente ao tratamento
inicial, com perpetuação dos sinais e sintomas
clínicos.
PCR – Método dispendioso e sem resultado
imediato
Definição
Processo infeccioso e inflamatório da uretra
causado pela Chlamydia tracomatis.
Quadro clínico
O período de incubação tende a ser mais prolongado que o da uretrite gonocócica, em geral variando de 1 a 2 semanas. O desconforto
uretral é pouco significativo. A secreção que
se evade pelo meato, quase sempre ínfima e
de aspecto mucóide, se torna mais evidente
no período matutino.
Laboratório
Não se consegue fazer diagnóstico de Chlamydia
tracomatis à análise da secreção. Como esse microrganismo tem um comportamento biológico
exclusivamente intracelular, são os seguintes os
métodos de escolha para a sua detecção:
Figura 2
Uretrite Chlamydiana
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Uretrites
Imunofluorescência direta para Chlamydia
tracomatis: Realizada no esfregaço da mucosa do meato uretral, até a fossa navicular. (É
considerado o método “padrão ouro”)
Elisa – Método realizado através de análise
sérica, inespecífico no que se refere à localização da Chlamydia.
PCR e LCR – Excelente especificidade e acurácia, porém tem ainda custo muito elevado
e demora na obtenção dos resultados
Observação
Se o esfregaço da secreção uretral de um
paciente sintomático tiver acima de 5 PMN/
campo, ausência de DGN intracelular aos pares, ou se houver mais de 20 leucócitos no
sedimento do primeiro jato miccional, estaria indicado o tratamento para uretrite não
gonocócica.
Tratamento
Azitromicina 2 gr., VO em dose única
Doxiciclina 100 mg. a cada 12 horas VO por
15 dias
Cloridrato de tetraciclina 500 mg., a cada 6
horas, VO por 10 dias
Uretrites por germes conhecidos
Definição
Processos inflamatórios e infecciosos nos
quais, após afastada a presença de Gonococo
ou de Chlamydia tracomatis, se identifica
por exames específicos um ou mais dos seguintes microrganismos:
Trichomonas vaginalis
Ureaplasma urealyticum
Mycoplasma hominis
Staphylococcus SP
Candida albicans
Quadro clínico
Muito semelhante ao que ocorre na uretrite
chlamydiana. O período de incubação se estende normalmente por cerca de 1 a 2 semanas e o fluxo, escasso, costuma cursar sem
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sintomas urentes. Por outro lado, pode haver
discreto desconforto uretral crônico na ausência de secreção, o que suscitaria investigação laboratorial adequada.
Laboratório
Trichomonas vaginalis – exame direto “a
fresco” da secreção uretral
Ureaplasma urealyticum – Cultura específica
Mycoplasma hominis – Cultura específica
Staphylococcus SP – Cultura da secreção
uretral
Candida albicans – Exame micológico direto
(Tinta da China)
Tratamento
Trichomonas vaginalis:
Tinidazol 150 mg., VO a cada 12 horas por 5
dias
Secnidazol 2 gr., VO em dose única ao deitar
Ornidazol 1,5 gr., VO em dose única ao deitar
Nimorazol 250 mg., VO a cada 12 horas por
5 dias
Ureaplasma urealyticum
e Mycoplasma hominis:
Azitromicina 2 gr, VO em dose única
Doxiciclina 100 mg. VO a cada 12 horas por
14 dias
Stalphylococcus SP:
Fenoxibenzil penicilina (Pen-ve-oral) 500.000
U.I. VO de 6 em 6 horas, por 10 dias
Candida albicans:
Fluconazol 15 mg. VO em dose única
Itraconazol 150 mg. VO em dose única
Abordagem sindrômica
A Organização Mundial da Saúde recomenda que, naqueles casos em que o diagnóstico laboratorial é impraticável no sentido de tornar factível uma firmeza diagnóstica precisa, deve-se proceder à abordagem
sindrômica, que significa associar-se dois
fármacos que possam tratar simultaneamente o Gonococo e a Chlamydia tracomatis,
Uretrites
microrganismos responsáveis pela quase
totalidade dos casos em que processos inflamatórios e infecciosos da mucosa uretral
determinam os sintomas e sinais referidos
pelos pacientes.
Assim, as seguintes associações medica
mentosas podem ser feitas com essa finalidade:
• Ceftriaxona + Azitromicina
• Ceftriaxona + Doxiciclina
ou
• TIANFENICOL 5,0 gr.(DU)...........................
........................................500 mg. 2x/d > 14 d.
Uretrite por germes desconhecidos
Definição
Processos inflamatórios da uretra, nos quais,
mesmo sintomáticos, não se consegue – após
investigação laboratorial – a identificação de
qualquer agente etiológico.
Tipos
Uretrite mecânica
Uretrite herpética
Uretrite associada a condiloma intra-uretral
Uretrite associada a neoplasia de uretra
Uretrite puramente psicogênica
Quadro clínico
Mecânica – Quase invariavelmente sintomas importantes e persistentes de ardência, sobretudo no segmento pendular da
uretra, secundários à ordenha compulsiva.
Podem cursar com ínfimo fluxo mucóide
em decorrência da expressão das glândulas de Littré.
Herpética – Sintomas urentes inexplicáveis
e persistentes. O diagnóstico diferencial é
feito quando se consegue associar tal sintomatologia com episódios de herpes genital.
Nesses casos há uma resposta clinica satisfatória ao teste terapêutico com antivirais
específicos para o vírus do herpes (aciclovir,
valaciclovir e famciclovir)
Condiloma uretral e neoplasia intra-uretral – Classicamente a história clinica é de
obstrução, representada pelo afilamento
ou bifurcação do jato miccional. Por vezes
o quadro obstrutivo pode se manifestar de
forma abrupta. O diagnóstico requer uretroscopia. Nos casos de condiloma, o tratamento pode variar de acordo com a localização do fator obstrutivo, dando-se preferência à meatotomia e eletrocauterização
nas lesões distais, enquanto que nas proximais, fulguração endoscópica com probe utilizado para tratamento de válvula da
uretra posterior.
Psicogênica – Trata-se de diagnóstico de
exclusão quando, depois de esgotadas todas as investigações diagnósticas e além de
não se conseguir identificar qualquer agente etiológico, o paciente continuar referindo
queixas de incômodo ou ardência na uretra
a despeito da ausência de secreção. São situações freqüentes, cabendo ao urologista, de
maneira estratégica e com uma boa dose de
esclarecimento, encaminhar o paciente a um
tratamento psicológico adequado.
Considerações finais
É fundamental que sejam relevados os
seguintes aspectos quando nos propomos a
tratar corretamente as uretrites:
•80% das mulheres contaminadas estão assintomáticas, daí a necessidade do aconselhamento e da investigação da(s) parceira
(s) sexual (is);
•Os homens também podem estar assintomáticos em cerca de 5% das gonococcias
e em torno de 40% das uretrites não gonocócicas;
•Deve-se, sempre que possível, reavaliar
os pacientes 48 horas após a instituição
da terapêutica e com 7 e 14 dias a seguir.
Exames laboratoriais de controle farão o
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discernimento apropriado entre a cura clinica e laboratorial propriamente dita;
•Entre 40 e 60 dias o paciente deverá fazer sorologia para sífilis (VDRL) e com 180 dias investigação de anti-HIV sérico pelo método de ELISA.
Tais cuidados podem contribuir sobremaneira, não apenas para a efetivação de uma
abordagem eficaz dos pacientes com uretrite,
mas também para que se possa evitar a disseminação dessa doença que na maioria das
vezes é transmitida pelo intercurso sexual.
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Leituras recomendadas
1. Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Programa Nacional
de DST/AIDS. Manual de controle das doenças sexualmente transmissíveis.
Brasília, DF: O Ministério; 2006.
2. Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Programa Nacional
de DST/AIDS. Prevalência e frequência relativas de doenças sexualmente transmissíveis em populações selecionadas de seis capitais brasileiras. Brasília,
DF: O Ministério; 2005.
3. Morse AS, Moreland AA, Holmes KK. Atlas de Doenças Sexualmente Transmissíveis e Aids. São Paulo: Artes Médicas; 1997.
4. Rios C, Mercês Jr Q, Rios Filho C. DST na prática diária; 2002.
Paulo H. Egydio
Doutorado em Urologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – FMUSP
Correção da curvatura peniana
usando os princípios geométricos
Introdução
A
doença de Peyronie está invariavelmente associada ao encurtamento peniano. A correção cirúrgica tem
como objetivo além de restaurar a funcionalidade do pênis, recuperar o máximo possível da condição peniana anterior à doença. Os pacientes com curvatura peniana associada ou não à disfunção
erétil, não responsivo ao tratamento clínico, mantendo um pênis não funcional,
ou seja, inadequado para o ato sexual
requerem tratamento cirúrgico.
A curvatura peniana e a função
erétil são avaliadas anteriormente à
cirurgia através da história médica
e ereção induzida com 10 mcg de alprostadil associada à ultra-sonografia
com Doppler.
Diferentes tipos de incisões de relaxamento na túnica albugínea têm
sido descritos para cada tipo de curvatura peniana, associadas ou não à
constrição, sem uma abordagem padrão e medição adequada.
O princípio da incisão geometricamente determinada na túnica se baseia em produzir um defeito de tama-
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nho, forma e local determinado, baseado na deformidade peniana em ereção
máxima. Com este conhecido defeito
na túnica albugínea, as medidas são
aplicadas ao enxerto para cobri-lo.
A técnica aplica uma incisão de
relaxamento na túnica que deverá
ser feita de forma circunferencial incompleta, bifurcada nas extremidades
como um tripé – 120 graus, assemelhando-se ao logotipo da Mercedes-Benz. A geometria aplicada ao pênis
ereto tem o propósito de determinar
com precisão a localização e o tamanho da incisão na túnica adaptada a
cada paciente.
Seleção do Paciente
Somente pacientes com pênis não
funcional, ou seja, penetração difícil
ou impossível não responsivos a tratamento clínico, doença estável há pelo
menos 3 a 6 meses, devem ser considerados para tratamento cirúrgico.
A avaliação da perda de tamanho do
pênis deve ser feita no pré-operatório
e baseada no ponto de vista do pacien-
Correção da curvatura peniana usando os princípios geométricos
Paulo H. Egydio
te. Pacientes que recusam
Figura 1
maior perda de tamanho do
Dissecção do feixe neurovascular
pênis, além da associada à
através de duas incisões para-uretrais
na fáscia de Buck, dissecando-se o feixe
doença, devem ser consiao redor da circunferência do pênis.
derados para tratamento
cirúrgico com enxertos.
A função erétil deve ser
avaliada de forma objetiva
pelo médico com ereção
induzida e ultra-som com
Doppler para definição de
reconstrução com enxertos com ou sem implante
concomitante de prótese
peniana. Pacientes com
função erétil inadequada,
dificuldade de ter ou manter ereção até ejacular, associado a ereção fármaco-induzido com ultra-som
Doppler e evidências de insuficiência arterial ou disA largura do defeito a ser criado na túnica
função veno-oclusiva devem ser considerados
albugínea deve ser o equivalente da diferenpara reconstrução com enxertos e implante
ça das medidas entre o lado longo e curto do
concomitante de prótese peniana.
pênis, correspondendo à diferença das disTécnica cirúrgica de incisão única
tâncias entre quaisquer duas linhas circunfe1-6
geometricamente determinada
renciais perpendiculares ao eixo peniano nos
O pênis é desenluvado após circuncisão.
seguimentos retos do pênis, ou melhor, fora
Duas incisões para-uretrais na fáscia de Buck
da área de curvatura. A diferença (W) entre os
na área de curvatura são utilizadas para dispontos d-e e d’-e’ corresponde ao tamanho da
secção do feixe neurovascular. A dissecção
largura do defeito em cada lado da uretra nos
é realizada até que os lados se encontrem ao
casos de curvatura dorsal (Fig.3).
longo da circunferência do pênis (Fig.1).
Na linha circunferencial a partir do ponto
Ereção máxima é induzida e mantida para
P, o comprimento W/4 correspondente à disdemarcar duas linhas tangenciais ao eixo do
tância do local onde se encontra a linha g, os
pênis desenhadas nas áreas retas proximal e
pontos F e F’ são determinados para marcar o
distal (a-a’ e b-b’). Um ponto (P) é criado no
início da bifurcação, que se estende a ambos
local de intersecção, a partir do qual uma linha
os lados da linha g, em um comprimento de
circunferencial é desenhada na bissetriz do
W/2, gerando assim um ângulo de 120 graus,
ângulo formado pelo encontro das duas linhas
como o logotipo da Mercedes-Benz, no local
tangentes (Fig. 2).
das bifurcações (Fig. 4).
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Figura 2
O ponto de máxima curvatura (P) é determinado
pela intersecção das linhas a-a’ e b-b’ tangentes
ao eixo peniano. Uma linha circunferencial
é desenhada no ponto P na bissetriz do ângulo.
Figura 3
W é equivalente a distância d-e (distância entre dois
pontos ao longo do lado longo do pênis) menos d’-e’
(a distância equivalente ao lado curto do pênis),
medidos fora da área de curvatura ( = 90 graus).
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O defeito resultante
será mais simples e estável
como um tripé. O comprimento do defeito (L) será
equivalente à distância entre as duas incisões para-uretrais no caso de curvatura dorsal, ou melhor, entre as duas extremidades
da incisão bifurcada para
qualquer tipo de curvatura.
A bifurcação como um tripé
em um ângulo de 120 graus
pode corrigir até mesmo a
constrição do pênis na área
de curvatura. O comprimento (L) deve ser medido
fora da área de constrição
(Fig.5).
A incisão de relaxamento precisa ser baseada na
deformidade peniana e não
apenas nas características
da placa e/ou do tamanho
do enxerto disponível.
O defeito na túnica albugínea é produzido pela
expansão, ao invés da
substituição, produzindo
um defeito de tamanho,
forma e local determinado
pela deformidade peniana,
e, portanto, individualizada para cada caso. Essa
técnica aplica uma incisão
única de relaxamento de
forma circunferencial incompleta bifurcada nas
extremidades, por meio da
aplicação precisa dos princípios geométricos, para
determinar o local exato
Paulo H. Egydio
da incisão na túnica ou placa, de modo que o
lado mais curto do pênis possa ser alongado
O ponto de partida da bifurcação
para igualar-se ao lado mais longo, criandode 120 graus no final das linhas
circunferênciais é estabelecido
-se um defeito simples na túnica, tornando
traçando um comprimento W/4
mais fácil a determinação do tamanho e sutupara trás a partir da interseção
ra do enxerto.
com a linha g.
No caso de placas calcificadas, a camada
longitudinal externa da túnica pode ser preservada, e a camada circular interna calcificada poderá ser ressecada no local da incisão
transversa (Fig. 6).
Em casos associados à disfunção erétil que
requerem implante de prótese peniana, a correção cirúrgica geométrica é realizada com
implante concomitante da prótese peniana,
visando não somente restabelecer a função
do pênis, mas também recuperar o máximo
possível de tamanho e diâmetro do pênis anterior à doença de Peyronie.
Figura 5
O tamanho da prótese será
compatível com o tamanho
Bifurcações das incisões transversais
e correspondentes defeitos na túnica albugínea
do lado longo do pênis uma
nos casos de curvatura dorsal e dorso-lateral (A),
vez que o lado curto será
curvatura ventral e ventro-lateral (B), e curvatura
alongado, compatível com o
lateral (C). W: largura do defeito. L: comprimento
tamanho do lado longo.
do defeito, medidos com o pênis em ereção máxima.
Os defeitos na túnica
F e F’: pontos de partida da bifurcação das incisões
albugínea foram cobertos
transversais, produzindo um ângulo de 120 graus.
com enxertos de pericárdio bovino com tamanhos 1
a 2 mm mais largos e mais
longos do que os defeitos,
porque este tamanho extra
é incluído no procedimento
de sutura. Isto é válido para
os enxertos que não retraem como é o caso do pericárdio bovino. Para os demais enxertos conhecidos
por serem susceptíveis à
retração, como a derme, um
percentual deve ser acrescentado às dimensões do
Figura 4
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panhamento foi de 45,2 ±
27,1 meses (6-96 meses).
Preservação da camada longitudinal externa
da túnica albugínea e excisão da área de calcificação
Pacientes
reconstruídos
na camada circular interna.
com enxerto que não receEsta abordagem permite manter os mesmos princípios
beram implantes de prótese
de correção geométrica determinada, mesmo no caso
peniana, foram submetidos
de calcificação da túnica.
à ereção induzida com prostaglandina com retificação
do pênis em 87%, curvatura
residual de até 15 graus em
7% e até 30 graus em 6%,
mantendo o pênis funcional
na vigência de adequada rigidez peniana, obtida com
ou sem auxílio de inibidores
da fosfodiesterase tipo 5.5
Uma segunda cirurgia
com implante de prótese
peniana foi realizada em
15% dos casos quando o
acompanhamento pós-operatório demonstrou a deteenxerto para compensar a retração. Durante o
rioração da função erétil. O estado de ereção no
procedimento de sutura é importante manter
pré-operatório foi preservado na maioria dos
a túnica e o enxerto esticados como esperado
casos, em que a avaliação pré-operatória realiem ereção, para uma distribuição adequada
zada por ultra-sonografia com Doppler mostrou
do enxerto. A sutura do enxerto na túnica alvelocidade de pico sistólica acima de 40 cm/s e
bugínea é feita de forma contínua com fios de
velocidade diastólica final inferior a 3 cm/s.
poliglecaprone ou polidioxanone 4.0.
Casos de reconstrução com enxertos e
311 pacientes foram submetidos ao proceconcomitante implante de próteses penianas
dimento de reconstrução peniana aplicandomaleáveis mostraram retificação do pênis, en-se os princípios geométricos e enxerto sem o
quanto casos com próteses penianas infláveis
implante de prótese peniana concomitante. As
para evitar recidiva de curvatura é fundamendeformidades penianas foram distribuídas da
tal manter a prótese inflada nas primeiras 2 a
seguinte forma: 46% dorsal (143/311), 30% dor3 semanas. A sensibilidade do pênis foi satisso-lateral (93/311), 12,5% lateral (39/311), 6%
fatoriamente mantida, preservando o orgasmo.
ventral (19/311) e 5,5% ventro-lateral (17/311).
Mesmo os pacientes que tiveram deterioraA média do ângulo de curvatura peniana foi de
ção da rigidez peniana e foram submetidos a
75 ± 15,7 (45-120 graus). Pacientes com doença
um segundo procedimento cirúrgico para o imde Peyronie associados à constrição do pênis
plante da prótese peniana recuperaram a capa(15%), a técnica permitiu a correção da curvacidade de penetração, permitindo recuperação
tura e da constrição. O tempo médio de acomda auto-estima.
Figura 6
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A técnica de incisão única geometricamente determinada permite a padronização de um
procedimento que pode ser reprodutível em
estudos multicêntricos, levando a uma melhor
compreensão das vantagens e desvantagens
de diferentes tipos de enxertos.
A avaliação pré-operatória do tamanho,
grau de curvatura e função erétil do pênis é fundamental para a seleção adequada do procedimento cirúrgico. Deve ser enfatizado que mesmo os pacientes com um pênis maior do que 13
cm podem não aceitar a redução de tamanho
imposta pela doença e procedimento cirúrgico.
Esses pacientes são candidatos a procedimento cirúrgico com utilização de enxertos.
Esta técnica é eficaz para corrigir todos os
tipos de deformidade peniana, independente
das características da placa.
A inovação das técnicas de engenharia de
tecidos, contribuem para o desenvolvimento
de melhores enxertos, com expectativa de desenvolvimento de enxerto ideal para a túnica
albugínea.
Cuidados pós-operatórios
Os paciente são mantidos com cefadroxila
por 8 dias e ciprofloxacina por 14 dias. Curativo com atadura ligeiramente compressivo,
mantendo o pênis esticado como esperado
em ereção.
Reabilitação pós-operatória com tração
através da glande (6 a 10 vezes ao dia) por pelo
menos 5 minutos/vez nos primeiros 3 meses,
associado a uso de inibidores de fosfodiesterase tipo 5 a partir de 5 a 7 dias de pós-operatório
no primeiro mês é recomendado para permitir
cicatrização mantendo o pênis retificado. Nos
casos de concomitante implante de prótese
peniana inflável é recomendado manter a prótese 50% inflada nas primeiras 2 a 3 semanas,
objetivando manter o pênis retificado na fase
de cicatrização. Assim que o paciente aprender a manusear a prótese inflável é orientado
manter parte do dia inflada, em dias alternados, nos primeiros 2 meses. Nos casos de concomitante implante de prótese maleável não é
necessário a reabilitação pós-operatória.
Referências
1. Egydio PH, Lucon AM, Arap S. Treatment of Peyronie’s disease by incomplete circumferential incision of the tunica albuginea and plaque with bovine pericardium graft. Urology. 2002 Apr; 59(4):570-4.
2. Egydio PH, Lucon AM, Arap S. A single relaxing incision to correct different
types of penile curvature: surgical technique based on geometrical principles.
BJU Int. 2004 Nov; 94(7):1147-57.
3. Egydio PH. Surgical straightening with tunica incision and grafting technique – single relaxing incision based on geometrical principles. In: Levine LA,
editor. Peyronie’s Disease textbook: A Guide to clinical management. Totowa: Humana press, 2007: 227-39.
4. Egydio PH. Surgical treatment of Peyronie’s disease: choosing the best approach to improve patient satisfaction. Asian J Androl. 2008 Jan; 10(1):158-66.
5. Egydio PH, Sansalone S. Peyronie’s reconstruction for maximum length and
girth gain: geometrical principles. Adv Urol. 2008:205739.
6. Egydio PH, Austoni E. Geometric plaque surgery. In: Austoni E, editor. Atlas
of reconstructive penile surgery. Pisa: Pacini Editore; 2010: 335-45.
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Uro-Resumos
Brasil Silva Neto
Professor Adjunto do Departamento de Cirurgia – Faculdade de Medicina – UFRGS
Serviço de Urologia – Hospital de Clínicas de Porto Alegre
Tiago Elias Rosito
Doutor em Urologia
Serviço de Urologia – Hospital de Clínicas de Porto Alegre
Imprecisões
na determinação do estágio
clínico no câncer
de próstata localizado
Reese AC  Sadetsky N  Carroll PR
Cooperberg MR
Cancer. 2010 Nov 22. [Epub ahead of print]
Introdução•
Dados recentes sugerem que o estágio
T clínico não está independentemente
associado com recidiva bioquímica do
câncer de próstata localizado após a
prostatectomia radical. Uma explicação
para esta falta de poder preditivo
pode ser a aplicação inadequada dos
critérios de estadiamento. Métodos:
Dados de pacientes no banco de dados
do Cancer of the Prostate Strategic
Urologic Research Endeavor (CaPSure)
com câncer de próstata localizado (T1T2 clínico) foram analisados. O estágio
correto foi determinado pelos achados
do toque retal e da ecografia transretal e
foi comparado com o estágio clínico que
foi relatado diretamente pelo médico
assistente. Os achados destes dois
metódos e os resultados das biópsias
foram avaliados para determinar fatores
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influenciando erros no estadiamento.
A habilidade do estadiamento correto
de predizer recidiva bioquímica após
a prostatectomia radical foi avaliado
utilizando análise multivariada.
Resultados: Estadiamento clínico foi
determinado incorretamente em 1370
de 3875 homens (35,4%). Os erros
mais comumente resultaram em
subestadiamento do que o oposto
(55,1% vs. 44,9% ; p< ,001). Pacientes
com lesões na ecografia transretal
foram mais frequentemente estadiados
erroneamente quando comparados com
os que apresentavam alterações ao
toque retal (65,8% vs 38,2%; p< ,001).
Lateralidade da biópsia fortemente
influenciou a determinação do
estadiamento. Mesmo após a correção
dos erros de estadiamento, não houve
associação observada entre estágio
clínico e recidiva bioquímica após
prostatectomia radical.
Conclusões•
Erros na aplicação de critérios para
o estadiamento clínico são comuns.
Os achados da ecografia transretal são
frequentemente ignorados e os médicos
Uro-Resumos
Brasil Silva Neto

Tiago Elias Rosito
incorretamente incorporam os resultados
da biópsia ao determinar o estágio clínico.
Todavia, erros no estadiamento parecem
não influenciar na inconsistência do estágio
clínico em predizer desfechos no câncer
de próstata. Estes achados desafiam
ainda mais a utilidade do sistema de
estadiamento baseado no toque retal e/ou
ecografia transretal para determinação de
risco no câncer de próstata localizado
Comentário•
O estágio T nos tumores de próstata
confinados ao órgão (T1-T2) não aparecem
como fator de risco independente para
recidiva da neoplasia em diversos
estudos recentes publicados na literatura.
A avaliação de fatores prognósticos
mais robustos na análise multivariada
pode anular a contribuição do estágio T
como fator prognóstico independente.
Outras possíveis causas seriam a pouca
sensibilidade do modelo de estadiamento
atual para predizer a recidiva do tumor
ou a interpretação e aplicação incorreta
da classificação atual. O estudo consistiu
comparação entre o estadiamento
clínico determinado pelo médico
assistente e o estágio T atribuído,
considerando os achados do toque retal
e da ultrassonografia transretal, em
3875 pacientes com câncer de próstata
incluídos no banco de dados do CaPSURE.
Considerando as informações do toque
retal e ultrassonografia como padrão-ouro,
observou-se que, aproximadamente, um
terço dos pacientes form estadiados de
maneira incorreta, sendo que 55% destes
foram subestadiados, a maioria deles por
desconsideração das informações obtidas
pela ultrassonografia transretal e achados
da biópsia. A lateralidade nos achados
da biópsia foi o fator mais importante
na análise multivariada. O interessante
deste estudo é que apesar da correção
feita no estadiamento considerando,
principalmente, as nformações obtidas
pela ecografia transretal e posterior biópsia
de próstata, não houve incremento no
poder do estádio clínico T como fator de
risco independente para predizer recidiva
bioquímica no câncer de próstata, o que
instiga questionamentos mais profundos
sobre o sistema de estadiamento atual.
Estratificação de risco
prognóstico em câncer
de bexiga pT2N0 após
cistectomia radical
Sonpavde G  Khan MM  Svatek RS  Lee R
Novara GTilki D  Lerner SP  Amiel GE  Skinner E
Karakiewicz PI  Bastian PJ  Kassouf W
Fritsche HM  Izawa JI  Ficarra V  Dinney CP Lotan
Y  Fradet Y  Shariat SF.
BJU Int. 2010 Nov 19.
[Epub ahead of print]
Abstract: Tipo de estudo – Tratamento
(Coorte individual) – Nível de evidência – 2b
Objetivo•
Estratificar o risco do carcinoma urotelial
de bexiga pT2N0 após cistectomia radical
baseado em fatores patológicos com o
objetivo de facilitar o desenvolvimento
de estudos sobre terapia adjuvante em
pacientes de alto risco.
Pacientes e métodos:
O estudo utilizou dados de 707 pacientes
com carcinoma urotelial de bexiga pT2N0
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Uro-Resumos
Brasil Silva Neto
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Tiago Elias Rosito
que foram submetidos à cistectomia
radical e não receberam quimioterapia
perioperatória. O efeito do estágio T
patológico residual na cistectomia, idade,
grau, invasão linfovascular e o número
de linfonodos removidos na sobrevida
livre de doença foi avaliado utilizando
análise de regressão de Cox. Um modelo
prognóstico foi obtido com variáveis
significativas.
Resultados•
O seguimento mediano foi de 60,9 meses.
Na análise multivariada, doença residual
na cistectomia (pT2a: HR 1,74, P= 0,03;
para pT2b: HR 3,075, P<0,001; ambos
comparados com estágio <pT2), alto grau
(HR 2,127, P=0,09) e invasão linfovascular
(HR 2,234, P<0,001) foram associados
com sobrevida livre de doença (c = 0,70).
Três grupos de risco foram determinados
baseados em variáveis balanceadas com
sobrevida livre de doença em 5 anos de
95% (IC 95% 87 – 98), 86% (IC 95% 81 – 90)
e 62% (IC 95% 54 – 69) no baixo risco, risco
intermediário e alto risco, respectivamente
(c= 0,68). A limitação principal do estudo é
o caráter retrospectivo e multicêntrico do
estudo.
Conclusões•
Um modelo de risco prognóstico para
pacientes pT2N0 submetidos a cistectomia
radical com linfadenectomia apropriada foi
construído baseado no estágio patológico
residual na cistectomia, grau e invasão
linfovascular. Estes dados necessitam
validação e podem auxiliar na seleção
de pacientes com carcinoma urotelial de
bexiga de alto risco pT2N0 para inclusão em
estudos clínicos.
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Comentários•
Este estudo multicêntrico avaliou 707
pacientes submetidos à cistectomia radical,
com doença musculo-invasiva restrita
ao orgão. A partir da análise conjunta de
possíveis fatores de piora do prognóstico
(sobrevida livre de doença e sobrevida
global), foi criado um modelo de acesso
de risco, pontuando proporcionalmente os
fatores de risco significativos na análise
multivariada. Como em estudos anteriores,
grau histológico, doença musculo-invasiva
e invasão linfovascular foram identificados
como fatores de risco para recidiva.
Surpreende nos dados apresentados, o
excessivo numero de tumores <pT2 no
anátomo-patológico definitivo, o que pode
ter influenciado na construção do modelo de
estratificação de risco.
Apesar dos interessantes achados do
estudo, os dados provem de análise
retrospectiva, sem uniformização
do procedimento cirúrgico, p
ex.linfadenectomia, e da análise anátomopatológica. Por outro lado, é indispensável
que se criem modelos de acesso de risco
como o apresentado neste estudo, para
otimizar a tomada de decisões sobre
quimioterapia adjuvante em pacientes
pT2N0.
Nesta edição comentamos alguns
trabalhos apresentados no suplemento
anual dedicado a Urologia pediátrica no
Journal of Urology (volume 184 número
4, parte 2, outubro de 2010).
Trabalhos apresentados no encontro
anual de sessão de urologia da Academia
Americana de Pediatria
Uro-Resumos
Brasil Silva Neto

Tiago Elias Rosito
Punção transuretral
de ureterocele
– Quais fatores predizem
os resultados
Di Renzo D  Ellsworth PI  Caldamone AA  Chiesa PL
J Urol. 2010 Oct;184(4 Suppl):1620-4
Objetivo•
Nós avaliamos quais fatores clínicos
influenciam os resultados da punção
transuretral de ureterocele.
Materiais e Métodos•
Um total de 45 pacientes (47 ureteroceles) foram
submetidos a incisão primária transuretral
entre 1994 e 2008 em duas instituições.
Idade e modo de apresentação, estado do
trato superior, local da ureterocele, refluxo
vesicoureteral pré-operatório e função do polo
superior correspondente foram analisados
para identificar que fatores influenciaram a
necessidade de uma cirurgia secundaria.
Resultados•
Punção transuretral foi o único tratamento em
24 de 45 pacientes (53%) enquanto 21 (47%)
necessitaram nova cirurgia. Após punção
transuretral cirurgia secundária foi necessária
em 56% pacientes com apresentação prénatal VS 27% daqueles com apresentação
pós-natal (p=0,165), em 18% daqueles com
sistema simples VS 58% com sistema duplo
(p=0,036), em 30% com intravesical VS 63%
com ureterocele ectópica (p=0,039) e em
61% VS 37% das unidades com e sem refluxo
vesicoureteral (p=0,148). Teste exato de Fisher
revelou distribuição inconsistente de fatores
prognósticos negativos, incluindo sistemas
duplos, ureterocele ectópica e refluxo na
apresentação, em pré natal VS pós natal e
assintomáticos VS sintomáticos.
Conclusão•
Características do polo superior e local
da ureterocele influenciam o resultado da
punção primária transuretral como um
procedimento definitivo. Após a punção
a necessidade de uma segunda cirurgia
é menos provável em sistemas simples e
intravesicais.
Comentários•
O uso de métodos minimamente invasivos
como a punção transuretral de ureterocele
é considerado o padrão ouro atualmente, no
entanto, o tratamento apropriado de crianças
com ureterocele permanece incerto. Isso
devido as inúmeras variáveis associadas e
a dificuldade de comparar pacientes. Este
estudo demonstra a experiência de um grande
centro com seus pacientes. Como todo estudo
desenvolvido em série de casos a dificuldade
de generalização é inerente. Não se pode
basear o tratamento neste único estudo, no
entanto, levanta algumas características que
podem ser observadas na decisão terapêutica
e principalmente no seguimento dos pacientes
tratados por punção.
Estudo prospectivo aberto
do uso de Solifenacina
no tratamento da bexiga
neurogênica em crianças
Bolduc S  Moore K  Nadeau G  Lebel S
Lamontagne P  Hamel M
J Urol. 2010 Oct;184(4 Suppl):1668-73.
Objetivo•
Nós avaliamos o efeito da solifenacina
para tratamento de bexiga neurogênica
em crianças refratárias ao tratamento com
oxibutinina e tolterodina.
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Uro-Resumos
Brasil Silva Neto

Tiago Elias Rosito
Materiais e Métodos•
Foi oferecido a oportunidade de entrar
em um estudo prospectivo aberto
usando doses ajustadas de 1,25 a 10
mg de solferacina para crianças com
incontinência refratária a tratamento
clinico tradicional. Critérios de inclusão
foram ausência de anomalias neurológicas
corrigíveis na ressonância Magnética,
falha dos sintomas em melhorar com
intensivo tratamento comportamental
e médico (oxibutinina/tolterodina) ou
severos efeitos adversos a estes agentes.
Seguimento consistiu de diário miccional,
medida de resíduo miccional, urocultura,
ultrasom e urodinâmica. Objetivo primário
foi eficácia para continência e o secundário
tolerabilidade e segurança.
Resultados•
Entraram no estudo 42 meninas e 30
meninos. Dos 27 com bexiga neurogênica,
11 em cateterismo intermitente, e 45
com bexiga completaram um mínimo
de 3 meses de seguimento. Pacientes
permaneceram em uso de solifenacina
por um período médio de 15,6 meses.
Média de idade ao iniciar o estudo foi
de 9 anos. A média e desvio padrão da
capacidade aumentaram de 146 +_ 64 para
311 +- 123ml e contrações não inibidas
diminuíram de 70 +- 29 para 20 +- 19 cm
H2O (p< 0.01). Continência melhorou
em todos os pacientes, 24 ficaram secos,
42 melhoraram significantemente e 6
moderadamente. 50 pacientes não tiveram
efeitos colaterais, 15 tiveram leves e
3 moderados. Um total de 4 pacientes
abandonaram o protocolo por efeitos
adversos, e 4 apresentaram resíduo pos
miccional significativo (>20ml).
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Conclusão•
Em crianças com bexiga neurogênica
intolerantes ao uso de oxibutinina e
tolterodina a solifenacina é uma alternativa
para melhorar os sintomas. Tolerabilidade
foi aceitável e o regime de ajuste de dose
aparentemente seguro.
Comentários•
A prevalência de incontinência urinária em
crianças com e sem doença neurológica
associada é enorme. Estas variam desde
a bexiga francamente neurogênica até
a cada vez mais conhecida disfunção
miccional. A utilização de tratamento
clinico, em nosso meio preferencialmente
com a oxibutinina é essencial. Sabemos da
taxa elevada de efeitos colaterais destes
medicamentos em crianças, principalmente
a piora da constipação intestinal que já
é normalmente associada aos quadros
de incontinência. O estudo nos mostra
resultados animadores, apresenta
delineamento melhor que a média dos
estudos em urologia pediátrica mas peca na
falte de comparação com os medicamentos
de uso padrão, assim como a falta de
cegamento. A Solifelacina, por sua vez,
parece ter um papel importante e uma
segurança aceitável em crianças que deve
ser confirmada em estudos subseqüentes.
Padronização objetiva
das curvas de urofluxometria
em crianças com incontinência
diurna e noturna
Kanematsu A  Johnin K  Yoshimura K  Okubo K,
Aoki K  Watanabe M  Yoshino K
Tanaka S  Tanikaze S  Ogawa O
J Urol. 2010 Oct;184(4 Suppl):1674-9
Uro-Resumos
Brasil Silva Neto

Tiago Elias Rosito
Objetivo•
Curva de interpretação da urofluxometria
em crianças é padronizada de maneira
incompleta. Propomos uma nova
padronização.
Materiais e método•
Curvas de urofluxometria foram obtidas em
100 crianças apresentando incontinência
diurna ou enurese. Cada curva foi comparada
com uma curva padrão gerada de um
nomograma publicado e um novo padrão
foi então formulado. Staccato e micção
intermitente foram definidos utilizando
critérios da International Children Continence
Society. As curvas remanescentes foram
divididas pelo desvio do fluxo máximo dos
valores medianos do nomograma padrão,
incluindo padrão em torre (maior que
130%), Normal (70-130%) e platô (menos
de 70%). A correlação entre os sintomas
apresentados e estes padrões ou outros
achados da urofluxometria foram avaliados.
Seis urologistas pediátricos também
padronizaram as curvas subjetivamente.
Resultados•
Todas as curvas podem ser classificadas
como 1 do padrão definido usando
este método. O padrão de distribuição
das curvas representou o espectro
de apresentações dos sintomas com
mais torre, interrompido e stacatto em
crianças com incontiniencia diurna
comparada com as com enurese primária
monosintomática. Volume urinado
ajustado para idade também foi menor
para este último grupo mas resíduo
pós-miccional, fluxo máximo e médio
não se correlacionarm com sintomas.
Padronização subjetiva mostrou marcadas
diferenças interobservador. Quando
a padronização aplicada pelo novo
método foi utilizada como referência,
sensibilidade do observador para padrões
anormais foi inversamente correlacionada
com especificidade.
Conclusão•
Urofluxometria com análise subjetiva é
propensa a vieses pessoais. O método
proposto apresenta um padrão objetivo que
complementam os da International Children
continence Society e com os achados clínicos.
Comentários•
O estudo apresenta um método de
interpretação de urofluxometria de forma
objetiva por um programa de computador.
Isto é interessante já que só existem
opiniões de especialistas em relação a
alterações de padrão miccional em crianças.
O ponto contra do estudo que a técnica
é de difícil entendimento e reprodução.
Os próprios autores no comentário
editorial reconhecem a dificuldade e estão
produzindo um software com este fim.
A padronização de métodos objetivos de
procedimentos pouco invasivos como a
urofluxometria viria a enriquecer nosso
armamento na avaliação de queixas como
a disfunção miccional e a enurese noturna
onde raramente o estudo urodinâmico
completo tem indicação.
Errata: Na Revista Urologia Contemporânea v.18 – n. 3 – Julho/Setembro/2010,
artigo URO-RESUMOS, folhas 49 a 55, onde se lê: Emanuel Burck dos Santos.
Leia-se: Gustavo Schroeder
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ponto de vista
Antonio A. Alcaraz
Departamento de Urologia, Hospital Clinico Provincial, Universidade de Barcelona, Espanha
Prostatectomia radical:
aberta ou laparoscopica
O
s procedimentos minimamente
invasivos têm causado uma verdadeira revolução em todas as especialidades cirúrgicas. A urologia, através
dos procedimentos endoscópicos para
tratamento de litíases e as ressecções
transuretrais, continua sendo pioneira
neste seguimento, prova irrefutável desta tendência é o fato de que, na atualidade, a videolaparoscopia tem se convertido em procedimento padrão na maioria
das patologias cirúrgicas renais.
As vantagens deste método se traduzem em ampliação da imagem, menor quantidade de sangramento, retorno precoce às atividades diárias, estética e, o mais importante, resultados terapêuticos competitivos com a cirurgia
aberta. No entanto, quando analisamos
sua utilização na prostatectomia radical (PR) devemos levar em conta uma
importante dificuldade técnica para o
seu aprendizado.
A PR é o tratamento padrão para pacientes com câncer de próstata localiza-
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do e com expectativa de vida maior que
10 anos, perfil de paciente que vem aumentando em todo o mundo devido ao
diagnóstico precoce.1 Além disso, muitos serviços defendem sua utilização na
doença localmente avançada como parte do tratamento em casos selecionados.2 A prostatectomia radical convencional (PRC) tem seus resultados bem
estabelecidos na literatura e, portanto é
a técnica utilizada como parâmetro.
Clayman, em 1992, descreveu pela
primeira vez a prostatectomia radical
laparoscópica (PRL).3 A técnica se difundiu extensamente em todo o mundo
com dados iniciais animadores, porém
após quase duas décadas essa abordagem não conseguiu demonstrar sua superioridade quando comparada com a
PRC. Alguns defensores da laparoscopia
apresentam resultados com vantagens
em relação ao tempo de internamento
hospitalar e retirada de cateter,4 entretanto está claro que estes parâmetros
são subjetivos, podendo estar relaciona-
ponto de vista
Prostatectomia radical: aberta ou laparoscopica
Antonio A. Alcaraz

com a PRL,8 que tende a diminuir gradativados com as rotinas de cada serviço.5 A enorme
mente restringindo sua realização aos centros
curva de aprendizado parece ser o ponto mais
6
onde a curva de aprendizado já foi superada
débil e o principal alvo das críticas à PRL.
Não há duvidas que a competição saudável
e que ainda não dispunham de robô. A PRAR
com a PRL motivou os
por sua vez, deverá ser
cirurgiões abertos a
realizada em grande
Os resultados consistentes,
melhorar sua técnica,
quan
tidade em poucos
somados a uma curva de aprendizado
Por outro lado, as descentros referenciados
aceitável e o baixo custo, fazem com
vantagens da laparose seus resultados comque a cirurgia convencional siga, ainda,
copia tradicional deram
parados com a cirurgia
como o procedimento de referência.
margem ao desenvolviconvencional em tramento, cada dia mais
balhos randomizados e
acelerado, da prostatec
prospectivos.
tomia radical assistida por robô (PRAR).
Os resultados consistentes, somados a uma
A grande precisão e variedade de movicurva de aprendizado aceitável e o baixo cusmentos associados à ergonomia, certamento, fazem com que a cirurgia convencional siga,
te contribuem para a diminuição da curva de
ainda, como o procedimento de referência.
aprendizado da (PRAR) quando comparado
com a PRL. Talvez isto justifique a posição de
Referências
alguns cirurgiões de abandonar a laparoscopia
1. Schröder FH, Carter HB, Wolters T, van den Bergh RC, Gosselaar C, Bangtradicional e serem adeptos, hoje, da robótica
ma CH, et al. Early detection of prostate cancer in 2007. Part 1: PSA and
na realização da prostatectomia radical. Em
PSA kinetics. Eur Urol. 2008 Mar;53(3):468-77.
alguns serviços europeus e americanos esta
2. Gontero P, Marchioro G, Pisani R, Zaramella S, Sogni F, Kocjancic E, et
al. Is radical prostatectomy feasible in all cases of locally advanced nonabordagem vem ocupando o espaço da PRC.
-bone metastatic prostate cancer? Results of a single-institution study.
Os resultados da PRAR ainda não estabeleEur Urol. 2007 Apr;51(4):922-9; discussion 929-30.
cidos na literatura, aliado ao alto custo deste
3. Schuessler WW, Kavoussi LR, Clayman RV, Vancaillie TH. Laparoscopic
radical prostatectomy: initial case report. J Urol. 1992 147: 246A.
tipo de procedimento são fatores limitantes
4. Guazzoni G, Cestari A, Naspro R, Riva M, Centemero A, Zanoni M, et al.
para disseminação dessa técnica
Intra- and peri-operative outcomes comparing radical retropubic and laEm recente artigo de revisão comparando os
paroscopic radical prostatectomy: results from a prospective, randomised, single-surgeon study. Eur Urol. 2006 Jul;50(1):98-104.
resultados das três abordagens se confirma uma
5. Wirth MP, Hakenberg OW. Surgery and marketing: comparing different
menor taxa de transfusão, decorrente de menor
methods of radical prostatectomy. Eur Urol. 2009 May;55(5):1031-3.
perda sanguínea a favor das técnicas laparos6. Vickers AJ, Savage CJ, Hruza M, Tuerk I, Koenig P, Martínez-Piñeiro L,
et al. The surgical learning curve for laparoscopic radical prostatectomy:
cópicas, porém os autores concluem que ainda
a retrospective cohort study. Lancet Oncol. 2009 May;10(5):475-80.
não existem dados que confirmem a superiori7. Ficarra V, Novara G, Artibani W, Cestari A, Galfano A, Graedade de uma técnica sobre outra nos resultados
fen M, et al. Retropubic, laparoscopic, and robot-assisted radical prostatectomy: a systematic review and cumulative analyoncológicos e funcionais, além de que dispomos
sis of comparative studies. Eur Urol. 2009 May;55(5):1037-63.
de poucos trabalhos que realmente sejam capa8. Finkelstein J, Eckersberger E, Sadri H, Taneja SS, Lepor H, Djavan B.
zes de comparar adequadamente as técnicas.7
Open Versus Laparoscopic Versus Robot-Assisted Laparoscopic Prostatectomy: The European and US Experience. Rev Urol. 2010 WinNo panorama atual parece que a cirurgia roter;12(1):35-43.
bótica tem clara vantagem quando comparada
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IMAGEM EM UROLOGIA
Valdemar Ortiz
Prof. Titular de Urologia da UNIFESP
Tumor ureteral
Sinal de Bergman
Sinal radiológico observado na urografia
excretora e na pielografia caracterizado
por uma dilatação do ureter logo abaixo
de uma falha de enchimento. É um sinal
encontrado nos tumores uroteliais de baixo grau e não musculo invasivo. Nos cálculos ureterais o ureter encontra-se de
calibre normal abaixo da obstrução.
Sinal do Prendedor
de Guardanapo
Sinal radiológico observado na urografia excretora e na pielografia caracterizado por um segmento estenosado do ureter com irregularidade de
sua luz. É sinal encontrado em tumores uroteliais de alto grau e musculo
invasivos.
Tumor ureteral | Sinais radiológicos
Urografia Excretora
Sinal de Bergman
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IMAGEM EM UROLOGIA
Tumor ureteral
Valdemar Ortiz
Pielografia
Sinal de Bergman
Sinal de Bergman
Sinal do Prendedor
de Guardanapo
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atualização - Revista Urologia Essencial

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