Lesões Meniscais

Lesões Meniscais Cesar A Q Mar/ns Hospital Ortopédico de Passo Fundo •  Embriologia: 8ª – 10ª semana •  Cons/tuição: •  Fibrocar/lagem •  75% àgua •  ¾ col./po I •  Fibras nervosas na periferia Anatomia •  Menisco Medial –  Mais estreito ant. –  Cobre 64% platô –  + fixo –  Estabilizador secundário –  Excursão 5,1 mm •  Menisco Lateral –  Mais uniforme –  Cobre 84% platô –  + móvel –  + circular –  Excursão 11,2 mm P
LCP
L
M
LCA
Laser scan 3-­‐D posterior
LCP
Lateral
Medial
LCA
anterior
Visão anterior
Visão posterior
Função •  Transmissão de carga •  Absorção do choque (barril) •  Lubrificação •  Nutrição •  Estabilização •  Fairbank (JBJS, 1948) –  ↑ degeneração após meniscectomia •  Estreitamento ar/cular •  Aplanamento côndilo femoral (lei de Wolff) •  Formação osteófito –  3 m a 14 anos P.O. Fairbank, T. J. (1948). JBJS., 30B, 664.
•  63 pctes LCA rec., prospec/vo –  Menisco intacto, parcial e meniscectomia total –  Meniscectomia = alt. degenera/vas Wu et al. AJSM. November 2002 vol. 30 no. 6 845-850
O grau de degeneração ar/cular depende da presença de lesão ligamentar associada. Remoção MM reduz em 40% area contato (menisco presente área é 2,5 x maior) LCA deficiente + meniscectomia medial = ↑ translação /bial em 58 – 90% LCA deficiente + meniscectomia lateral = translação /bial ant-­‐post não afetada. •  Carga de até 150 Kg •  Menisco medial carrega igualmente menisco e platô medial •  Menisco lateral carrega 70% carga no compart. lateral Meniscectomia lateral: ↓ area contato 40 – 50% ↑stress contato 200 -­‐ 300% (platô lateral convexo) Meniscectomia medial: ↓ area contato 50 – 70% ↑stress contato 100% Walker PS, Erkman MJ. The role of the menisci in force transmission across the knee. Clin Orthop Relat Res. 1975; (109):184-­‐192 Padrão das Fibras a)  Radiais b)  Circunferenciais * c)  Perfurantes Shahriaree H: O'Connor's textbook of arthroscopic surgery, Philadelphia, 1984, JB LippincoF.) •  Fibras circunferenciais: •  Agem como argolas em volta do barril Lesão extende-­‐se para cápsula aquivale a meniscectomia total Normal Roto Grood ES: Meniscal func/on, Adv Orthop Surg 7:193, 1984 Fixações dos Meniscos •  Medial: ligamento coronário (menisco-­‐/bial) •  Lateral: inserido em ambos cruzados e Humphrey-­‐Wrisberg. –  Separado do LCL pelo hiato popliteo. •  Flexo-­‐extensão: segue côndilos /biais •  Rotações: move sobre a tbia Movimento associado: cornos presos seguem /bia e parte central dos meniscos seguem fêmur Menisco Lateral •  Inserção no tendão popliteo, Wrisberg e Humphrey Segue côndilo femoral lateral Menor chance de ser capturado entre fêmur-­‐/bia Vascularização •  A. geniculares medial e lateral •  Superior e inferior Plexo capilar perimeniscal na periferia Arnoczky SP, Warren RF: Microvasculature of the human meniscus, Am J Sports Med 10:90, 1982 •  Medial: 10 – 30 % da largura periférica •  Lateral: 10 – 25 % da largura periférica Reparo e Cicatrização •  Região vascular determina o potencial para reparo. •  Lesões periféricas = cicatrização. Células mesenquimais diferenciadas Arnoczky SP, Warren RF: Microvasculature of the human meniscus, Am J Sports Med 10:90, 1982 Doenças Prévias Ar/culares •  Cisto parameniscal ou lesão prévia levam a lesões meniscais a par/r de traumas menores •  Lesões congênitas menisco lateral discóide (MLD) = predispõe lesões ou degenerações meniscais •  Idade leva a lesões degenera/vas e rupturas com traumas menores Lesão Meniscal •  Rotação do joelho + movimento de flexão para extensão. •  + freq. Corno posterior / longitudinal •  Comprimento, profundidade e /po de lesão depende da posição do corno posterior em relação aos côndilos fem e /b. •  Eixo mecânico anormal + incongruência e rupturas lig = ↑ incidência •  Frouxidão capsular •  Fraqueza muscular (quadríceps) Menisco Medial •  Força rotacional joelho parcialmente fle/do •  Fêmur roda internamente com joelho em flexão. Corno post. MM tende a deslocar-se p centro
da articulação.
Joelho extende
rapidamente
Alça de balde
Ruptura longitudinal
Menisco Lateral •  Mesmo mecanismo pode produzir lesão •  Mobilidade maior e estrutura ↓ incidência lesão •  Curvatura mais aguda e não inserido no LCL ou controlado pelo LCL Lesão transversa
incompleta
Classificação 1) 
2) 
3) 
4) 
5) 
Longitudinal (+ comum corno post MM -­‐ ML) Transversas e oblíquas Combinação transversa / oblíqua Associadas com cisto meniscal Associadas com MLD Classificação •  Completa •  Incompleta –  Super|cie inferior ou /bial (+ comum) –  Super|cie superior ou femoral Lesões Pequenas •  Corno posterior –  Não causa bloqueios –  Causa: •  Dor •  Derrame recorrente •  “Sensação de instabilidade” Lesões Extensas •  Bloqueios ar/culares (alça) •  Lesões extensas soltam ant ou post (pedunculada) Lateral •  Formato circular e raio curto –  Lesão radial borda livre •  Nas degenera/vas •  A par/r de lesões cís/cas na periferia (menor mobildade) •  Transição corno ant / corpo –  Radial –  Oblíqua –  Transversa Episódio Traumá/co / Degenera/vo •  Transversas •  Longitudinais complexas Cisto Meniscal •  Lateral (9:1) •  Trauma produz degeneração mucinosa •  Processo inflamatório •  ↓ mobilidade Longitudinal
Transversa
Menisco Discóide •  Espessura ↑ •  Hipermobilidade Compressão
Estresse rotatório
•  Achado ocasional Diagnós/co •  Avaliar outras estruturas •  História, exame |sico e exames complementares •  Pé apoiado no solo •  Torção no joelho •  Dor após agachamento (trabalho) •  Dor intermitente, estalidos previamente •  Falseios, bloqueios •  “Click” manobras específicas Queixas Bem Evidentes •  Dor e bloqueios evidentes •  Bloqueios não evidentes •  Limitação leve da extensão (compara/vamente) •  Menisco medial (longitudinal) •  Diferencial com tu intrart. e corpos livres •  Pseudo-­‐bloqueios da extensão •  Espasmo isquios •  Hematoma intrart. cápsula posterior Queixas Pouco Evidentes • 
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Sem bloqueios Dor mínima (póstero-­‐medial e póstero-­‐lateral) Derrame transitório Dor / desconforto região anterior joelho após a/vidade |sica excessiva •  Lesões meniscais •  Podem produzir dor contralateral –  Lesões corno posterior menisco lateral •  Ao exame: •  Dor na RI – lesão menisco lateral •  Dor na RE – lesão menisco medial Diagnós/co Diferencial •  Falseios •  Condromalácea patelar •  Distúrbios ligamentares •  Corpos livres •  Fraqueza muscular (quadríceps) •  Derrame por sinovite crônica (não hemartrose) •  Lesões por flap meniscal •  Derrame imediatamente após trauma (hemartrose) •  Lesão meniscal periférica •  Lesão osteocondral Testes Especiais • 
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Teste de McMurray Teste de Apley Marcha do Pato Teste do Agachamento Sinal de Smilie Teste de Steinman Exames Complementares •  RM •  98% acurácia MM •  90% acurácia ML •  VPP 75% •  VPN 90% •  Sensibilidade 83% •  Especificidade 84% Tratamento •  Estáveis –  Tto não operatório »  Lesão longitudinal incompletaMenor que 3 mm desl.,periférica »  Até 1 cm comprimento •  Di|cil diagnós/co sem artroscopia •  Novo trauma em casos crônicos –  Tto cirúrgico Weiss CB, Lundberg M, Hamberg P, DeHaven KE, Gillquist J. Non–operative treatment
of meniscal tears. J Bone Joint Surg Am 1989;71:811–822
•  Lesão crônica instável –  Reavivar o leito sinovial, bordos –  Aposição dos bordos –  Sutura (condição: joelho estabilizado) Reparo Cirúrgico •  Reparo ideal –  Lesão aguda 1 -­‐ 2 cm, periférica –  Rec. LCA associada –  Pcte jovem Classificação qto a Zona Vascular Reparável:
ver-ver
ver-bra
Miller MD, Warner JJP, Harner CD: Meniscal repair. In Fu FH, Harner CD, Vince KG,
eds: Knee surgery, Baltimore, 1994, Williams & Wilkins
•  Material sutura –  Fio absorvível •  Dexon, PDS, Vicryl •  Local sutura: canalículos para vasos Pós-operatório: lesão pequena
estável
- Brace 0-90° flexão
- apoio solo imediato
- após 6 sem – sem
brace
- esporte após 3 m.
Pós-operatório: isolada
- Brace ext. 4 sem
- apoio solo imediato
- após 6 sem – sem
brace
- esporte após 6 m.
LCA associado – segue P.O. LCA
Nervo Safeno em Perigo Incisão póstero-medial
Sutura mensico medial
Tipos de Sutura •  “Outside-­‐in” (fora-­‐para-­‐dentro) – 
– 
– 
– 
Corno anterior Corpo Lesões radiais Complexas Rodeo SA: Arthroscopic meniscal repair with use of the
outside-in technique, Instr Course Lect 49:195, 2000
•  “Inside-­‐out” (dentro-­‐fora) –  Corno posterior –  Corpo –  Lesões periféricas –  “alça de balde” –  Transplante mensical Rosenberg TD, Scott SM, Coward DB, et al: Arthroscopic meniscal repair
evaluated with repeat arthroscopy, Arthroscopy 2:14, 1986
•  “All-­‐inside” toda-­‐dentro –  Corno posterior –  Corpo –  Radiais –  “alça de balde” Sgaglione NA: Instructional course 206. The biological treatment of focal
articular cartilage lesions in the knee: future trends? Arthroscopy 19:154,
2003
Implantes Rígidos 3ª Geração de Implantes T-Fix, Smith-Nephew
4ª Geração de Implantes Fast-Fix, Smith-Nephew
Coágulo de Fibrina (“aumenta/on”) •  Lesões isoladas –  Sutura + coágulo fibrina •  Ver-­‐Ver •  Ver-­‐bran Henning CE, et al. Use of the fascia sheath coverage and exogenous fibrin clot in t
he treatment of complex meniscal tears. Am JSports Med. 1991;19(6):626–631.
Coágulo de Fibrina (“aumenta/on”) Figuras do coágulo: Arquivo Dr Cesar Martins
–  60 ml de sangue venoso Henning CE, et al. Use of the fascia sheath coverage and exogenous fibrin clot in t
he treatment of complex meniscal tears. Am JSports Med. 1991;19(6):626–631.
Transplante Meniscal Tecido:
Homólogo
Autólogo: fascia lata
Sintético
Sucesso:
-Alívio da dor
-Melhora da função
-Melhora sintomas meniscais
-Não rejeição
-Cicatrização periférica do enxerto
Sucesso verdadeiro:
-Folow up longo prazo
-Evitar artrose
Cole BJ, Carter TR, Rodeo SA: Allograft meniscal transplantation:
background, techniques, and results, J Bone Joint Surg 84A:1235, 2002
•  Pcte ideal para transplante •  Esquele/camente maduro •  Tto conservador, medicamentoso falho •  Sem artrite inflamatória •  Lesão meniscal deve ser traumá/ca •  Osteotomia concomitante (alinhamento) •  Rec. Ligamentar concomitante –  Abaixo de 40 anos (50 se a/vo) –  Dor joelho –  Lesão mensica comprovada –  Alinhamento normal –  Sem artrite degenera/va •  Lesão condral Outerbridge I ou II. •  Contra-­‐indicação –  Instabilidade do joelho –  Varo-­‐valgo (assimetrico de 2-­‐4° ou mais ao contra-­‐
lateral) –  Ou no RX cassete-­‐longo carga cai no compar/mento do lado transplantado •  Transmissão doenças •  Dificuldades –  Doações em larga escala •  Crucial estrutura de tamanho certo Rodeo et al. JBJS. 2000;82:1071.
Enxerto •  Fresco (fresh) –  Man/do 4° em ringer lactato por até 7 dias –  Período curto para os exames, armazenamento,... •  Fresco-­‐congelado (fresh-­‐frozen; deep-­‐freezing) –  Armazenamento -­‐ 80° ; perde viabilidade celular. –  Associado a irradiação gama (↓ resistencia mec.) •  ↑ 3 Mrad irradiação para eliminar vírus HIV. •  ↑ 2.5 Mrad afeta propr. mecânica Enxerto •  Fresco (fresh) –  Man/do 4° em ringer lactato por até 7 dias –  Período curto para os exames, armazenamento,... •  Fresco-­‐congelado (fresh-­‐frozen; deep-­‐freezing) –  Armazenamento -­‐ 80° ; perde viabilidade celular. –  Associado a irradiação gama (↓ resistencia mec.) •  ↑ 3 Mrad irradiação para eliminar vírus HIV. •  ↑ 2.5 Mrad afeta propr. mecânica •  Liofilizado (freeze-­‐dried) –  Desidratado ao embalar no vácuo; reidratar ao usar –  Longo períodpo armaz.; muda tamanho do enxerto •  Crio-­‐preservado –  10 – 40% células viáveis •  Criopreservado –  Mantém antgeno HLA-­‐codificado –  Resposta imunológica alta; clinicamente desconhece valor. –  Risco maior de transmissão doenças •  Rodeo et al. JBJS, 2000. –  Antgeno leucocitário humano /pos I e II material congelado. –  Homoenxerto pode falhar. Enxerto Enxerto:
-Plugs ósseos nos cornos
ant. e post.
-Sem plugs ósseos (sutura)
Cisto meniscal •  Lateral 3 a 10 x mais comum •  Frequencia de 1,5 % •  E/ologia 1) Traumá/ca (degeneração mucinóide) 2) Degeneração com a idade (degen. Muc.) 3a) Inclusão de células sinoviais 3b) Metaplasia 4) Deslocamento células sinoviais para dentro menisco em lesões micro da superf. •  Lesão meniscal: •  horizontal •  “alça de balde” com componente periférico horizontal •  Válvula “one-­‐way” envia liquido sinovial para fora e não retorna (aumenta cisto) •  Sinal de Pisani –  Extende joelho _ cisto aparente –  Flete joelho _ cisto desaparece •  Cisto grande –  Erosão óssea adjacente •  Queixa –  Dor acentuada com a/vidade |sica –  Lesão meniscal associada – click, bloqueios, ... •  Tto –  Cirúrgico •  Cistectomia trans-­‐meniscal artroscópica •  Cistectomia com sutura Cistectomia trans-meniscal
Parisien JS: Techniques in therapeutic arthroscopy, New York, 1993,
Lippincott-Raven. C redrawn from Warren RF, Hanley S, Bach BR: Chronic
anterior ligament injury. In Parisien JS, ed: Arthroscopy surgery, New York,
1988, McGraw-Hill.
Cirurgia aberta
Redrawn after Hamberg P, Gillquist J, Lysholm J: Suture of new and old
peripheral meniscus tears, J Bone Joint Surg 65A:193, 1983
Menisco Discóide •  Ocupa maior parte do platô /bial correspondente •  Incidência: –  lateral •  26% em japoneses e Koreanos •  1 % outras pop. –  Medial •  0 – 0,3% Classificação •  Watanabe –  Completo –  Incompleto –  Tipo ligamento de Wrisberg •  Ausência de inserção menisco-­‐/bial posterior Watanabe M, Takeda S. Arthroscopy of the knee joint. In: Helfet AJ, ed. Disorders
of the Knee. Philadelphia, Pa: JB Lippincott; 1974:145-159
Dickhaut SC, DeLee JC: The discoid lateral-meniscus syndrome, J Bone Joint
Surg 64A:1068, 1982
Tipo ligamento de Wrisberg
Joelho fletido: menisco reduzido
Joelho extendido: menisco luxado
Tratamento •  Intacto (achado ocasional) –  Completo ou incompleto Deixa como está
•  Roto (dor, estalido, ...) –  Completo ou incompleto Meniscectomia
subtotal
•  Tipo Wrisberg: –  meniscectomia total –  saucerização (recorte da parte central do menisco) –  Saucerização + sutura na cápsula Aglietti P, Bertini F, Buzzi R, et al. Arthroscopic meniscectomy for discoid lateral
meniscus in children and adolescents: 10-year follow-up. Am J Knee Surg.
1999;12:83-87
Rosenberg TD, Paulos LE, Parker RD, et al. Discoid lateral meniscus: case
report of arthroscopic attachment of a symptomatic Wrisberg-ligament type.
Arthroscopy. 1987;3:277-282
Muito Obrigado