Edição de 2010 - Associação Portuguesa de Cirurgia Ambulatória

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da anestesia por inalação, incluiam (incidência) = tosse 34% ; retenção da respiração 30%; apneia 15%; salivação,
laringospasmo, desnaturação da oxihemoglobina (3-10%).
1) DENOMINAÇÃO DO MEDICAMENTO
SUPRANE 240 ml líquido para inalação para vaporização.
O desflurano não deve ser usado na indução da anestesia em doentes com risco de doença coronária ou em doentes em
que o aumento do ritmo cardíaco ou da pressão sanguínea sejam indesejáveis. Em doentes com doença coronária arterial é
importante manter a normal hemodinâmica para evitar a isquémia do miocárdio.
2) COMPOSIÇÃO QUALITATIVA E QUANTITATIVA
Cada frasco contém 240 ml de desflurano.
Foram observados náuseas e vómitos no período pós-operatório, sequelas comuns da cirurgia e anestesia geral, as quais
podem ser devidas ao anestésico inalado, a outros agentes administrados durante a operação ou no pós-operatório e à
resposta do doente à intervenção cirúrgica.
3) FORMA FARMACÊUTICA
Líquido para inalação por vaporização.
O desflurano não é recomendado para ser utilizado como um agente inalatório de indução em doentes pediátricos, devido à
ocorrência frequente de tosse, retenção da respiração, apneia, laringospasmo e aumento de secreções em crianças.
Tal como sucede com todos os outros anestésicos gerais, têm-se observado leucocitoses transitórias, mesmo na ausência de
stress cirúrgico.
4) INDICAÇÕES TERAPÊUTICAS
O desflurano está indicado como um agente inalatório para a indução e manutenção da anestesia em adultos e para a
manutenção da anestesia em crianças. O desflurano não é recomendado na indução da anestesia em pediatria.
5) POSOLOGIA E MODO DE ADMINISTRAÇÃO
Modo de administração
O desflurano é administrado por via respiratória. A administração de desflurano deve ser efectuada através de um vaporizador
especificamente concebido e destinado à utilização com o desflurano.
Pré-medicação
A pré-medicação deve ser selecionada de acordo com as necessidades individuais do doente. Os estudos até agora realizados
não mostraram um efeito da pré-medicação nas reacções do tracto respiratório associadas com a indução da anestesia por
inalação.
Posologia
A concentração alveolar mínima (CAM) do desflurano depende da idade do doente e os valores determinados são os
seguintes :
IDADE
0 – 1 ano
1 – 12 anos
18 – 30 anos
30 – 65 anos
Mais de 65 anos
* = 3 -12 meses
CAM 100% OXIGÉNIO
60% ÓXIDO NITROSO
8,95 – 10,65%
7,20 – 9,40%
6,35 – 7,25%
5,75 – 6,25%
5,17 +
– 0,6%
5,75 – 7,75% *
5,75 – 7,00% **
3,75 – 4,25%
1,75 – 3,25%
1,67 +
– 0,4%
** = 1 – 5 anos
Indução
A inalação de concentrações de 4-11% de desflurano conduzem ao estado anestésico cirúrgico em 2 a 4 minutos. Contudo,
nos ensaios clínicos foram utilizadas concentrações até 15%. Tais concentrações de desflurano vão diluir proporcionalmente a
concentração de oxigénio. Concentrações elevadas de desflurano podem induzir efeitos adversos nas vias respiratórias
superiores. Devem estar disponíveis equipamentos para administração de oxigénio e para reanimação. Pode haver um
período curto de excitação durante a indução da anestesia.
Utilização em crianças
O Suprane não é recomendado para indução da anestesia geral através de máscara em crianças, devido à alta incidência de
laringospasmo, aumento de secreções, retenção da respiração e tosse.
Manutenção
Os níveis cirúrgicos de anestesia podem ser mantidos com concentrações de 2-6% de desflurano se se utilizar
concomitantemente óxido nitroso.
Quando administrado com oxigénio ou ar enriquecido de oxigénio poderá ser necessária uma concentração de 2,5-8,5% de
desflurano. Embora tenham sido administradas concentrações até 18% de desflurano durante curtos períodos de tempo, se
forem utilizadas concentrações elevadas com óxido nitroso é importante assegurar que a mistura inalada contenha, no
mínimo, 25% de oxigénio.
Foi demonstrado que, à semelhança de outros agentes do mesmo tipo, a anestesia com o desflurano pode desencadear um
estado hipermetabólico ao nível da musculatura esquelética, que conduz ao aumento da necessidade de oxigénio e a um
síndroma clínico conhecido como hipertermia maligna (HM). O síndroma inclui sinais não especifícos tais como hipercápnia,
rigidez muscular, taquicárdia, taquipneia, cianose, arritmias, e instabilidade da tensão arterial e, um aumento geral do
metabolismo pode traduzir-se numa elevação da temperatura. O tratamento inclui a interrupção da administração dos
agentes desencadeantes, administração endovenosa de sódio dantroleno e medidas de suporte vital. A anestesia com o
desflurano desencadeou este efeito no homem, em alguns casos raros, não devendo o desflurano ser utilizado em doentes
com sensibilidade conhecida à HM.
8) INTERACÇÕES MEDICAMENTOSAS E OUTRAS FORMAS DE INTERACÇÃO
Os relaxantes musculares vulgarmente utilizados são potenciados pelo desflurano. Nos doentes medicados com opiáceos,
benzodiazepinas ou outros sedativos, é necessário reduzir a dose de desflurano. Estas interacções são ilustradas adiante. Além
disso, como foi atrás ilustrado em “Posologia”, a administração concomitante de óxido nitroso diminui a concentração alveolar
mínima (CAM) de desflurano. Como os opiáceos podem causar depressão respiratória, devem tomar-se precauções quando
se usam em simultâneo com o desflurano.Relaxantes musculares não-despolarizantes e despolarizantes
As doses de pancurónio, atracúrio, suxametónio e vecurónio necessárias para causar 95% (DE95) de depressão na
transmissão neuromuscular, com diferentes concentrações de desflurano estão indicadas no Quadro I. Com a excepção do
vecurónio, estas doses são semelhantes para o isoflurano. O DE95 do vecurónio é 14% menor com desflurano do que com
isoflurano. Adicionalmente, a recuperação do bloqueio neuromuscular é mais longa com desflurano do que com isoflurano.
Não foram relatadas nos ensaios clínicos interacções clinicamente significativas com os relaxantes musculares vulgarmente
utilizados.
Quadro I - Dosagem (mg/kg) de relaxante muscular que causa 95% de depressão na transmissão neuromuscular.
Concentração
de desflurano
Pancurónio
Atracúrio
0,65 CAM/60%
N2O/O2
0,026
0,133
*ND
*ND
1,25 CAM/60%
N2O/O2
0,018
0,119
*ND
*ND
1,25 CAM/O2
0,022
0,120
0,360
6) CONTRA-INDICAÇÕES
O desflurano não deve ser utilizado nos casos em que esteja contra-indicada a anestesia geral. O desflurano está também
contra-indicado nos casos de hipersensibilidade a agentes halogenados e em doentes com susceptibilidade genética ou
antecedentes de hipertemia maligna.
Em doentes com doença coronária arterial, a manutenção da normal hemodinâmica é importante para evitar a isquémia do
miocárdio.
O desflurano não deve ser utilizado na indução da anestesia em doentes com risco de doença coronária ou em doentes em
que o aumento do ritmo cardíaco ou da pressão sanguínea sejam indesejáveis.
O desflurano não deve ser usado em doentes que após uma prévia administração de anestésicos halogenados sofreram uma
disfunção hepática, febre inexplicada ou leucocitose.
7) EFEITOS INDESEJÁVEIS
Tal como sucede com todos os anestésicos inalatórios potentes, o desflurano pode causar hipotensão dependente da dose.
Foi também observada depressão respiratória dependente da dose.
Efeitos secundários dependentes da dose:
- Queda da pressão arterial.
- Depressão respiratória.
- Aumento da circulação cerebral que pode dar origem a aumento da pressão cerebral.
- Perturbações do ritmo cardíaco (taquicárdia).
- Isquémia do miocárdio.
Efeitos secundários não dependentes da dose:
- Aumento da salivação, especialmente em crianças.
- Tosse.
- Espasmos dos brônquios e da laringe.
- Náuseas e/ou vómitos.
- Leucocitose transitória.
- Hepatite.
Em ensaios clínicos com doentes adultos (N=370), os efeitos adversos associados ao desflurano, quando usado para indução
Referências: 1.McKay RE et al.Anesth Analg 2005;100(3):697-700. 2.Tang J et al.Anesth Analg 2001;92:95-9.
3.Song D et al.Anesth Analg 2002;94:60-64. 4.Yasuda N et al.Anesthesiology 1991;74:489-498. 5. Yasuda N
et al.Anesth Analg 1991;73:316-324. 6.Eger EI II et al.The Pharmacology of Inhaled Anesthetics. Ed:Edmon
I Eger II. 4th edition, 2007, p46. 7.Saros GB et al.Acta Anaesthesiol Scand 2006;50:549-552.
8.Gupta A et al.Anesth Analg 2004;98:632-41. 9.Mahmoud NA et al.Anaesthesia 2001;56:171-182.
10.Eshima R et al.Anesth Analg 2003;96:701-705.
Vecurónio
0.019
*ND = não disponível
Opiáceos e benzodiapezinas
Em doentes anestesiados com diferentes concentrações de desflurano e a quem foram administradas doses crescentes de
fentanil, verificou-se uma redução acentuada da quantidade de anestésico necessária ou da CAM. Com a administração de
doses crescentes de midazolam por via endovenosa, verificou-se uma pequena redução na CAM. Os resultados estão
descritos no Quadro 2. Estas reduções na CAM são semelhantes às verificadas com o isoflurano. É de esperar que outros
opiáceos e sedativos tenham uma influência semelhante na CAM.
Quadro 2 – Desflurano 0,6-0,8 CAM/O2
Se for necessário obter um maior relaxamento, podem ser utilizadas doses suplementares de relaxantes musculares.
Posologia em caso de insuficiência renal e hepática
Foram utilizadas concentrações de 1-4% de desflurano em óxido nitroso/oxigénio em doentes com insuficiência renal crónica
ou insuficiência hepática e durante a cirurgia de transplante renal. Devido ao escasso metabolismo não é de esperar que seja
necessário um ajuste de dose em doentes com insuficiência renal e hepática.
Suxametónio
Ausência de fentanil
Fentanil (3 ug/kg)
Fentanil (6 ug/kg)
Ausência de midazolam
Midazolam (25 ug/kg)
Midazolam (50 ug/kg)
*% CAM
6,33-6,35
3,12-3,46
2,25-2,97
5,85-6,86
4,93
4,88
% de redução da CAM
46-51
53-64
15,7
16,6
* Inclui valores para as idades entre 18 e 65 anos
9) ADVERTÊNCIAS E PRECAUÇÕES ESPECIAIS DE UTILIZAÇÃO
O desflurano só deve ser administrado por pessoal com prática em anestesia geral e utilizando um vaporizador
especificamente concebido e destinado ao uso com este anestésico. Devem estar reunidas as condições para manutenção de
uma via respiratória canalizada e aplicação imediata de respiração assistida, enriquecimento de oxigénio e ressuscitação
cardiocirculatória. A hipotensão e a depressão respiratória aumentam com o aprofundamento da anestesia.
O desflurano não é recomendado para ser utilizado como um agente inalatório de indução nos doentes pediátricos, devido à
ocorrência frequente de tosse, retenção da respiração, apneia, laringospasmo e aumento de secreções em crianças.
O desflurano, tal como outros anestésicos voláteis, pode aumentar a pressão do líquido cerebroespinal ou a pressão
intracraniana em doentes com lesões ocupando espaço. Em tais doentes, o desflurano deve ser administrado a 0,8 ou menos
da Concentração Alveolar Mínima, e em conjugação com uma indução barbitúrica e hiperventilação (hipocapnia) no período
que antecede a descompressão craneana.
A utilização de desflurano em doentes hipovolémicos, hipotensos e debilitados não foi amplamente estudada. À semelhança
de outros anestésicos inalatórios potentes, recomenda-se uma menor concentração quando utilizado nesses doentes.
O desflurano demonstrou ser um potencial desencadeador de hipertermia maligna. Se ocorrer hipertermia maligna, deve-se
administrar sódio dantroleno para reverter esta hipertermia. O desflurano não deve ser administrado a doentes que se saiba
serem sensíveis à hipertermia maligna.
Devido a experiências limitadas nas operações obstétricas, o desflurano não pode ser recomendado para este tipo de cirurgia.
O desflurano não deve ser administrado a doentes com predisposição para desenvolver broncoconstrição, uma vez que pode
ocorrer broncospasmo.
Existe uma experiência limitada do uso em anestesias repetidas para se poder recomendar a sua utilização. Tal como com
todos os anestésicos halogenados, as anestesias repetidas num curto período de tempo devem ser consideradas com
precaução. Tal como com outros anestésicos halogenados, o desflurano pode causar hepatite de hipersensibilidade em
doentes que tenham sido sensibilizados por exposição prévia a anestésicos halogenados.
Medicamento sujeito a receita médica restrita
Para mais informações deverá contactar o titular da autorização de introdução no mercado
Baxter Médico-Farmacêutica, Lda.
Sintra Business Park - Zona Industrial
da Abrunheira, Ed. 10 - 2710-089 Sintra
Telf.: 21 925 25 00 | Fax: 21 915 82 09 | www.baxter.pt
Volume 11
Número 1
Dezembro 2010
ISSN 0874-8349
é
à
e
m
,
Índice
Ficha Técnica
Editorial
Editores-chefes
Dra. Paula Sá Couto
Dr. Manuel Seca
ém
olar
do
Carlos Magalhães
m
Grande crescimento da Cirurgia Ambulatória em Portugal.
Resultados do V Inquérito Nacional
Editores Associados
Dr. Paulo Lemos
Dr. Silvestre Carneiro
os
o
a
e
a
gia.
ode
9
Paulo Lemos
Estudo de viabilidade económico-financeira da unidade de Cirurgia Ambulatória
do Centro Hospitalar de Lisboa Central - Hospital de Santo António dos Capuchos
21
Madalena Teles de Araújo
Impacto da pernoita hospitalar num programa de Cirurgia de Ambulatório.
Avaliação preliminar de um projecto de One Day Surgery
33
Vicente Vieira, Artur Vieira, João Braga dos Anjos
Walking Clinic - Uma plataforma logística para doentes cirúrgicos
Pedro Gouveia, Hermínia Teixeira, Letícia Sousa, Sónia Coelho, Emanuel Guerreiro
A participação de internos no primeiro ano de experiência da cirurgia geral na
Unidade de Cirurgia de Ambulatório
Sílvia Costa, Susana Graça, António Gandra, Joana Esteves, Alexandre Costa, Fernando Guerra,
Carlos Matos, Ana Marcos, Acácio Silva, Jorge Maciel
39
43
Reunião da APCA com a Medicina Geral e Familiar - Relatório
49
Agenda
51
Normas de Publicação
53
de
oà
7
Conselho Científico
Dr. Acácio Pimentel Serra
Dra. Ana Margarida Regalado
Dr. António Meireles
Dr. Artur Santos Costa
Dra. Beatriz Craveiro Lopes
Dr. Carlos Couceiro
Dr. Carlos Guinot
Dr. Carlos Santos
Eng. Dias da Silva
Prof. Estima Martins
Dr. Eurico Alves
Enf. Fátima Malafaia
Dr. Fernando Martinho
Dr. Fernando Reis Lima
Prof. Gentil Martins
Prof. João Bernardes
Enf. Jorge Rola
Prof. Jorge Tavares
Prof. José Amarante
Dr. José Soares
Dr. Luís Pisco
Dra. Manuela Lanhoso
Dra. Margarida Bentes
Dra. Maria Angélica Almeida
Dr. Ochoa de Castro
Dr. Paulo Domingues
Dr. Paulo Salgado
Dr. Rui Lemos
ISSN 0874-8349
Tiragem 1000 exemplares
Publicação periódica, propriedade e administração
da Associação Portuguesa de Cirurgia Ambulatória
Depósito legal nº 161453/01
Manuscritos para publicação e correspondência
devem ser dirigidos a um dos editores-chefe para:
Unidade de Cirurgia Ambulatória Hospital Santo
António - Centro Hospitalar do Porto
Largo Professor Abel Salazar - 4099-001 Porto
E-mail: [email protected]
Preço avulso €5
Distribuição gratuita aos sócios da APCA
Execução gráfica: Multitema
Carlos Magalhães - Rev. Port. Cirurgia Ambulatória, 2010; 11: 7-8
EDITORIAL
7
Carlos Magalhães*
* - O Presidente da APCA
Porto, Fevereiro de 2011
Caros Sócios e entusiastas da Cirurgia Ambulatória
A APCA foi criada em Setembro de 1998, resultado da necessidade de criação de uma estrutura que desenvolvesse e divulgasse o conceito
de Ambulatório no nosso País. Ao longo destes anos desenvolveu inúmeras actividades e teve o reconhecimento de estrutura com Estatuto
de Interesse Público, em Junho de 2009.
A nova Direcção da APCA iniciou efectivas funções a meio do ano de 2010 e desenvolveu já várias iniciativas, destacando-se a colaboração
no VI Congresso Nacional em Beja em Maio de 2010 e a organização da I Reunião Temática com a MGF-Norte, que contou com a presença
de cerca de 400 médicos da área da Medicina Geral e Familiar.
Apresenta-se agora a sua primeira edição da Revista da APCA, que considerámos ser um veículo de extrema importância de apresentação
e divulgação da actividade científica de elevada qualidade, que já se pratica no nosso País nesta área específica.
O grupo de membros que se apresentou para assumir os destinos da APCA, é constituído por elementos que exercem a sua principal actividade
profissional na área do ambulatório, apresentando-se portanto motivados para que este projecto se difunda e estabeleça definitivamente
em todas as estruturas a nível nacional.
A visibilidade pública e a expressão que a Cirurgia de Ambulatório angariou nos últimos anos, permitiu que as estruturas e os responsáveis
pela área da Saúde no nosso País, tivessem finalmente atribuído uma prioridade a esta nova forma de encarar o âmbito da intervenção
cirúrgica, valorizando em definitivo todos os factores que possam contribuir para a sua efectivação e funcionamento.
O grande percentual de crescimento que se tem verificado nos últimos anos (ultrapassando já em muitas Unidades Hospitalares o valor de
40%) e que se perspectiva para o futuro na Cirurgia de Ambulatório, obriga a que este processo deixe de ser encarado por muitos, como um
simples processo burocrático administrativo, mas sim todo um processo centrado em estruturas com maior ou menor grau de autonomia,
que irão por certo melhorar muito o processo assistencial aos nossos pacientes e permitir dotar o SNS de maior eficiência, organização,
humanização e melhoria de serviços prestados e dos indicadores de qualidade a ela associados.
A efectiva valorização e definição dos actos praticados em regime de ambulatório, irá permitir que os profissionais de saúde que nela exercem
a sua actividade, aumentem os seus níveis de qualificação e motivação, permitindo realçar as vantagens deste regime e dos seus elevados
níveis de segurança.
O aumento e uniformização de elevados índices de qualidade, registados nas Unidades de Cirurgia de Ambulatório a nível nacional, terão
de ser o próximo patamar a ambicionar por todos quantos estão relacionados com esta área.
A APCA pretende representar a principal estrutura l que defenda, promova e protagonize o processo de evolução da Cirurgia de Ambulatório
no nosso País, pelo que tentará assumir o papel de liderança de todo este processo de implementação e consolidação, protagonizando a
sua posição de estrutura interlocutora, junto de todos os intervenientes da área do ambulatório.
Sendo ainda uma estrutura em fase de crescimento e que enfrenta dificuldades na questão da Representatividade, a APCA terá necessariamente
de alargar o seu âmbito de acção.Terá de ser uma Associação descentralizada e que envolva o máximo de elementos que estejam efectivamente
relacionados com a Cirurgia de Ambulatório.
8
Carlos Magalhães - Rev. Port. Cirurgia Ambulatória, 2010; 11: 7-8
Neste grupo deverão obrigatoriamente incluir-se todos os profissionais de saúde mas também todos quantos possam interligar-se com
esta estrutura, permitindo a efectivação do seu crescimento e expansão (gestores por ex.), assim como áreas profissionais que não estejam
necessariamente associadas ao acto cirúrgico – nesta área inclui-se a especialidade de Medicina Geral e Familiar por ex., entre outras.
Termino lançando o desafio para que todos os entusiastas da área da Cirurgia Ambulatória se associem a este projecto, contribuindo para
um efectivo crescimento e divulgação da APCA.
Paulo Lemos - Rev. Port. Cirurgia Ambulatória, 2010; 11: 9-20
GRANDE CRESCIMENTO DA
CIRURGIA AMBULATÓRIA
EM PORTUGAL. RESULTADOS
DO V INQUÉRITO NACIONAL
9
Paulo Lemos*
HUGE INCREASE OF AMBULATORY SURGERY IN PORTUGAL.
RESULTS FROM THE 5TH NATIONAL SURVEY
Resumo
A Associação Portuguesa de Cirurgia Ambulatória (APCA) divulga na sequência do seu V Inquérito Nacional Hospitalar a evolução registada
em Portugal na prática da Cirurgia Ambulatória (CA) no ano de 2009. Incluíram-se 60 Hospitais Públicos Portugueses que representam a
totalidade dos hospitais públicos com actividade cirúrgica no Continente e Regiões Autónomas da Madeira e dos Açores. Registaram-se
um total de 583.278 intervenções cirúrgicas, o que terá correspondido a um aumento de 22,5% relativamente ao ano de 2005. Todas as
instituições ou grupos hospitalares incluídos neste estudo apresentam já programas de CA em desenvolvimento, permitindo a obtenção de
uma expressão nacional da CA de 43,7% relativamente a toda a cirurgia programada efectuada (179.646 cirurgias major num Universo de
411.173 cirurgias programadas), duplicando assim os valores registados em 2005 (22,0%). Existem já 22 Hospitais (36,7%) com percentagens
superiores a 50%, quando esta situação apenas acontecia em 2 Hospitais em 2005. A CA encontra-se já desenvolvida de forma homogénea
pelas diversas regiões do Continente: Norte (46,7%), Centro (41,5%), Lisboa e Vale do Tejo (42,4%), Alentejo (50,1%) e Algarve (64,0%). Nas
Regiões Autónomas, Madeira e Açores, os seus valores, embora inferiores quando em comparação com o Continente, mostram uma evolução
positiva de 26,7% e 17,4% quando comparados com 21,0% e 0,0% em 2005, respectivamente.
O Relatório Final da Comissão Nacional para o Desenvolvimento da Cirurgia Ambulatória (CNADCA) publicado em Outubro de 2008 e a
aprovação das suas propostas de forma subsequente pelo Ministério da Saúde foram fundamentais para o salto quantitativo registado,
prevendo-se que Portugal ultrapasse a fasquia dos 50% durante o ano de 2010, aproximando-se decisivamente da prática cirúrgica registada
na maioria dos países industrializados.
Palavras Chave
Cirurgia Ambulatória; Casuística Nacional; Evolução.
Summary
The Portuguese Association on Ambulatory Surgery (APCA) publishes data from its fifth national survey on ambulatory surgery during 2009.
Sixty hospitals were involved representing all national surgical public hospitals, including the Autonomic Regions of Madeira and Azores.
A total of 583.278 surgeries were performed, representing an increase of 22.5% in comparison to our last survey (2005). All hospitals have
already a day surgery programme running, which allows a national rate of 43.7% of non-emergent surgery performed on a day surgery basis
(179.646 major surgeries on a total of 411.173 non-emergent surgeries performed), and a huge increasing doubling the data obtained in 2005
(22.0%). There are 22 hospitals (36.7%) with percentages higher than 50% of day surgery in comparison with the only 2 hospitals registered in
2005. AS is nationally homogeneous developed in all regions of the mainland: North (46.7%), Middle (41.5%), Lisbon and Tejo Valley (42.4%),
Alentejo (50.1%) and Algarve (64.0%). The Autonomic Region of Madeira and Azores although with results below the one obtained in the
mainland have a positive evolution with 26.7% and 17.4% in comparison with 21.0% and 0.0% in 2005, respectively.
The Final Report of the National Committee for the Development of Ambulatory Surgery in Portugal (CNADCA) published in October, 2008,
and the followed approval of its proposals by the Health Ministry where critical for the results obtained, foreseeing a national result over 50%
on a day surgery basis during 2010, what will allow Portugal to be amongst the performance of the majority of the industrialised countries
in this field.
Keywords
Ambulatory Surgery; Portuguese data; Trends.
* - Chefe de Serviço de Anestesiologia, Centro Hospitalar do Porto
Presidente Cessante da Associação Portuguesa de Cirurgia Ambulatória
Dr. Paulo Lemos
Serviço de Anestesiologia
Hospital Geral de Santo António
4099-001 PORTO
10
INTRODUÇÃO | A crise económica sofrida por todo o mundo tem
referenciadas à parte. O inquérito nacional era precedido de uma
criado ainda maior pressão para que os diferentes países optem por
nota introdutória onde se explicavam as razões do presente trabalho
políticas de saúde de elevada racionalidade económica. A cirurgia
e a forma de preenchimento do mesmo. Salientava-se a importância
em regime de ambulatório (CA) sendo um modelo organizacional
da inclusão somente de
que alia a segurança e a qualidade à obtenção de elevados índices
eram tradicionalmente efectuadas em regime de internamento, na
de eficiência e eficácia, proporciona elevada poupança económica
casuística referente às cirurgias realizadas em regime de ambulatório.
traduzindo-se num exemplo de excelência do atrás exposto. Não terá
Assim, os doentes submetidos a anestesia local para uma qualquer
sido assim estranho que em 2007, o Ministério da Saúde Português
pequena cirurgia, mesmo que em regime de ambulatório, ficavam
tenha criado a Comissão Nacional para o Desenvolvimento da
excluídos do número anteriormente referido, devendo estes serem
Cirurgia Ambulatória (CNADCA) com o objectivo de estudar e propor
incluídos no espaço destinado à dita pequena cirurgia.
uma estratégia, com as correspondentes medidas para um maior
A recolha de dados foi dada por terminada quando obtivemos
desenvolvimento da CA no Serviço Nacional de Saúde (SNS) [1]. As
a totalidade da casuística referente aos 60 hospitais incluídos na
medidas que resultaram de tal projecto nacional [2] foram aprovadas
amostra, o que só foi possível em Novembro de 2010 após insistentes
pelo Ministério da Saúde e implementadas nos diferentes hospitais
diligências junto dos respectivos Conselhos de Administração dos
do SNS.
hospitais em falta. Registaram-se várias alterações no conjunto de
Com o intuito de avaliar com rigor o impacto daquelas medidas
hospitais que fizeram parte deste V inquérito nacional, em especial
e a evolução registada em Portugal nos últimos 4 anos, lançou a
quando se compara com o anterior inquérito realizado em 2005 [3],
Associação Portuguesa de Cirurgia Ambulatória (APCA) em parceria
em virtude dos inúmeros agrupamentos hospitalares entretanto
com a CNADCA e a Secretaria de Estado da Saúde, o V inquérito
criados na rede do SNS, nos últimos anos. Contudo, e para efeitos
nacional hospitalar sobre CA que incidiu sobre a actividade cirúrgica
comparativos os resultados apresentados em 2005 referem-se à soma
nacional efectuada nos hospitais do SNS durante o ano de 2009.
da produção cirúrgica de cada uma das unidades hospitalares que
Assim, o presente artigo procura divulgar os resultados obtidos
se constituíram entretanto em agrupamento hospitalar, permitindo
durante este inquérito, analisando a expressão nacional da CA no
assim comparações fiáveis.
, que antes
ano de 2009, e a sua evolução nos últimos quatro anos (2005-09),
na sequência dos inquéritos publicados em anos anteriores [3,4,5,6].
III – RESULTADOS | Os resultados obtidos dizem respeito à totalidade
dos 60 hospitais / agrupamentos hospitalares públicos portugueses,
II – MATERIAL E MÉTODOS | O V inquérito nacional hospitalar
e que em 2005 com uma rede de unidades hospitalares idêntica
elaborado pela APCA, em parceria com a CNADCA e a Secretaria
eram em número de 79.
de Estado da Saúde, foi enviado por correio electrónico a todos os
As 60 instituições inquiridas englobam a totalidade dos hospitais
Presidentes dos Conselhos de Administração de todos os hospitais
com actividade cirúrgica dos 18 Distritos do Continente e das
e/ou agrupamentos hospitalares do SNS com actividade cirúrgica,
Regiões Autónomas dos Açores e da Madeira.
durante o mês de Março de 2010. Foi de igual modo enviado a todos
Apuraram-se um total de 583.278 intervenções de grande e média
os hospitais das Regiões Autónomas dos Açores e da Madeira. No
cirurgia na globalidade dos hospitais / agrupamentos hospitalares
inquérito solicitava-se expressamente que a produção cirúrgica
inquiridos (Quadro I). Registou-se assim um aumento significativo
hospitalar fosse relativa ao ano de 2009, e que a pequena cirurgia
na produção cirúrgica total nacional quando comparada com a de
e a cirurgia efectuada segundo o programa especial de combate
2005, muito especialmente à custa da cirurgia programada, quer
à lista de espera cirúrgica (SIGIC - produção adicional) fossem
da considerada normal (com mais 66.517 doentes), quer ainda da
Quadro I | Produção cirúrgica total nacional efectuada nos 60 Hospitais / Agrupamentos Hospitalares Públicos Portugueses durante os
anos de 2009 e 2005.
Nº CIRURGIAS
PRODUÇÃO CIRÚRGICA
REGIME CIRÚRGICO
%
2009
517.588
450.174
15,0%
Cirurgia Convencional
(231.527)
(268.721)
- 13,8%
Cirurgia Ambulatória
(179.646)
(75.935)
136,6%
Grande e Média Cirurgia
- Cirurgia Programada
2005
(106.415)
(105.518)
0,9%
SIGIC – produção adicional
65.690
26.064
152,0%
TOTAL
583.278
476.238
22,5%
- Cirurgia Urgente
11
produção adicional (com mais 39.626 doentes). Salienta-se contudo,
Houve um aumento homogéneo da CA nas diferentes Regiões de
que o aumento da cirurgia programada, produção normal, se deveu
Saúde do Continente (Quadro IV e V), destacando-se a Região do
totalmente à expansão dos programas de cirurgia ambulatória, onde
Algarve com 64%. Em termos absolutos a Região Norte é aquela que
se registaram mais 103.711 doentes, fruto não só de novos casos,
apresenta maior valor, correspondendo a mais do que um terço do
como também da transferência de casos da cirurgia convencional,
total de doentes operados em regime de ambulatório. A evolução
dita de internamento, que apresentou uma redução de 37.194
da prática da CA registada em Portugal na última década, pode
doentes. A cirurgia de urgência teve um ligeiro acréscimo (mais 897
observar-se no Gráfico 1. No Gráfico 2 podem ver-se as medianas
doentes), mas perdeu expressão em relação à actividade cirúrgica
das diferentes regiões de saúde ocorridas em 2009, chamando-se a
total quando comparada com 2005 (18,2% e 22,2% em 2009 e 2005,
atenção para a pequena variância existente na ARS Norte, e para as
respectivamente). Não foi feita a contabilização global do número de
diferenças mais significativas registadas nas Regiões de Saúde do
pequenas cirurgias em virtude de muitos hospitais não fazerem esse
Alentejo e do Centro.
tipo de registo o que levaria necessariamente a uma subavaliação
A evolução da CA registada nos últimos 5 anos nos diferentes
da sua produção. Nos Quadros II e III pode observar-se a evolução
hospitais / agrupamentos hospitalares, encontra-se descrita no
registada por Região de Saúde (incluindo as Regiões Autónomas da
Quadro VI. Salienta-se o facto de mais de 22 hospitais (36,7%) terem
Quadro II | Totais de intervenções cirúrgicas (grande e média cirurgia) efectuadas nos Hospitais / Agrupamentos Hospitalares Públicos
Portugueses durante os anos de 2009 e 2005, por Administração Regional de Saúde, excluindo o SIGIC – produção adicional.
2009
2005
TIPOS DE HOSPITAL
Evolução
2005-2009 (%)
Nº de Hospitais
Nº de Cirurgias
Nº de Hospitais
Nº de Cirurgias
ARS Norte
16
181.050
23
158.250
+ 14,4%
ARS Centro
17
97.425
23
95.117
+ 2,4%
ARS Lisboa e Vale do Tejo
17
184.607
23
149.910
+ 23,1%
ARS Alentejo
4
19.751
4
15.011
+ 31,6%
ARS Algarve
2
14.225
2
13.341
+ 6,6%
Região Autónoma da Madeira
1
8.202
1
8.079
+ 1,5%
Região Autónoma dos Açores
3
12.328
3
10.466
+ 17,8%
TOTAL
60
517.588
79
450.174
+ 15,0%
Madeira e dos Açores), no que respeita ao total de produção cirúrgica
percentagens de CA superiores a 50%, quando esta situação apenas
e ao total de cirurgias programadas (excluindo a produção adicional),
acontecia em 2 hospitais, em 2005.
respectivamente. Constata-se um crescimento muito significativo
Dos procedimentos listados no Quadro VII, que são os mais
nas Regiões do Alentejo e Lisboa e Vale do Tejo, e claramente menos
frequentemente realizados em CA, existem quatro que sendo os
expressivo nas Regiões do Algarve, Centro e na Região Autónoma
que apresentam números absolutos mais elevados tiveram um
da Madeira.
crescimento muito expressivo na área do ambulatório: catarata
Quadro III | Intervenções cirúrgicas programadas (grande e média cirurgia) efectuadas nos Hospitais / Agrupamentos Hospitalares Públicos
2009
2005
TIPOS DE HOSPITAL
Evolução
2005-2009 (%)
Nº de Hospitais
Nº de Cirurgias
Nº de Hospitais
Nº de Cirurgias
ARS Norte
16
141.703
23
119.084
19,0%
ARS Centro
17
77.989
23
74.157
5,2%
17
151.328
23
118.369
27,8%
ARS Alentejo
4
15.375
4
11.222
37,0%
ARS Algarve
2
9.567
2
8.480
12,8%
1
5.694
1
5.550
2,6%
3
9.517
3
7.794
22,1%
TOTAL
60
411.173
79
344.656
19,3%
12
Quadro IV | Intervenções cirúrgicas em regime de ambulatório efectuadas nos Hospitais / Agrupamentos Hospitalares Públicos
2009
2005
TIPOS DE HOSPITAL
Evolução
2005-2009 (%)
Nº de Hospitais
Nº de Cirurgias
Nº de Hospitais
Nº de Cirurgias
ARS Norte
16
66.293
23
24.606
ARS Centro
17
32.369
23
18.592
74,1%
17
64.206
23
28.016
129,2%
ARS Alentejo
4
7.706
4
2.114
264,5%
ARS Algarve
2
6.122
2
1.440
325,1%
1
1.519
1
1.167
30,2%
169,4%
3
1.431
3
0
----
TOTAL
60
179.646
79
75.935
136,6%
(passou de 53,9% de casos realizados em regime de ambulatório
(16,2%), colecistectomia laparoscópica (15,8%) e lobectomia
em 2005 para 91,1% em 2009), túnel cárpico (passou de 50,0%
unilateral da tiróide (15,7%). A colecistectomia laparoscópica é aliás
para 76,7%), cirurgia de varizes (passou de 11,9% para 40,4%)
o procedimento que teve evolução mais relevante sobretudo por
e correcção cirúrgica de hérnia inguinal (passou de 18,0% para
apresentar números absolutos muito significativos – 1.739 doentes.
38,2%). Em termos percentuais também vale a pena destacar os
A promoção da prática da CA em Portugal associou-se à
procedimentos seguintes que em mais de metade dos casos são
implementação dum conjunto de critérios básicos (Quadro IX) e
intervencionados em regime de ambulatório: histeroscopia (81,4%),
desejáveis (Quadro X) na organização dos diferentes programas,
circuncisão (75,6%), vasectomia (73,9%), extracção dentária (67,7%),
indispensáveis para uma prestação de cuidados de saúde de
fístula ou fissura anal (66,8%), abortamento cirúrgico (64,0%), exérese
qualidade neste domínio. Aqueles critérios propostos pela CNADCA
de quisto sacrococcígeo (59,5%), miringotomia (54,0%), estrabismo
foram publicados pelo Gabinete do Secretário de Estado Adjunto e
((53,8%), orquidectomia e orquidopexia (53,1%) e adenoidectomia
da Saúde, através do Despacho nº 30.114/2008, de 21 de Novembro,
sem amígdalectomia (51,9%).
do Diário da República – 2ª Série [7]. A percentagem de verificação
A evolução registada no âmbito da CA deveu-se de forma especial
dos critérios básicos e desejáveis nos diferentes hospitais, encontram-
ao grande crescimento percentual verificado nos procedimentos
se descriminados nos Gráficos 3 e 4, respectivamente, assim como a
listados no Grupo A, cujo valor duplicou de 2005 para 2009, atingindo
evolução registada entre 2006 e 2009. No Gráfico 5 pode observar-
agora os 60,7% (Quadro VII).
se o nível de cumprimento desses critérios em 2009, por Regiões
No que respeita aos procedimentos mais complexos mas menos
de Saúde.
frequentemente realizados em regime de ambulatório, englobados
Finalmente no Quadro XI, comparam-se os resultados obtidos pelo
no Grupo B (Quadro VIII) houve também uma evolução muito positiva,
presente inquérito nacional com os resultados oficiais registados
representando em 2009, 13,2% do total de procedimentos, quando em
pela Administração Central do Sistema de Saúde (ACSS), através
2005 era apenas de 6,8%. Vários procedimentos apresentam valores
do Sistema de Informação de suporte à Contratualização e
superiores a 15% do total de cirurgia programada: abdominoplastia
Acompanhamento (SICA), no que respeita ao Continente. De realçar
Quadro V | Intervenções cirúrgicas (grande e média cirurgia) efectuadas em regime de ambulatório durante 2009 nos 60 Hospitais / Agrupamentos
Hospitalares Públicos Portugueses, e sua evolução nos últimos 8 anos, por Administração Regional de Saúde (excluindo o SIGIC – produção adicional).
CIRURGIAS MAJOR EM REGIME DE AMBULATÓRIO
REGIÕES DE SAÚDE
2005
2003
2001
Nº
%1
%1
%1
%1
Nº de Hospitais
2009
ARS Norte
16
66.293
46,7
23,3
13,6
8,6
ARS Centro
17
32.369
41,5
20,6
17,4
7,8
17
64.206
42,4
24,1
14,7
5,6
ARS Alentejo
4
7.706
50,1
20,0
17,5
1,8
ARS Algarve
2
6.122
64,0
17,0
16,9
13,7
1
1.519
26,7
21,0
0,0
0,2
3
1.431
17,4
0,0
0,0
0,0
TOTAL
60
179.646
43,7
22,0
14,7
7,1
1
- Valor reporta-se ao total de cirurgias programadas
Gráfico I | Evolução percentual da cirurgia ambulatória em
Portugal (2001-2009)
13
na codificação dos diferentes procedimentos.
IV - DISCUSSÃO | Verificamos que a prática da CA em Portugal teve
100%
uma evolução muito positiva, consequente, por um lado, do esforço
80%
e da dinâmica desencadeadas por uma Comissão (CNACDA) e uma
Associação (APCA) Nacionais na divulgação e sensibilização da sua
60%
implementação, e por outro, das inúmeras medidas governamentais
instituídas no sentido da sua real promoção. O resultado foi
40%
surpreendente com a duplicação da sua expressão em apenas
quatro anos, de 22,0% em 2005 para 43,7% em 2009, e o aproximar
20%
0%
7,1%
14,7%
2001
2003
22,0%
43,7%
2005
2009
da mágica barreira de 50% de toda a cirurgia programada, meta
defendida pela CNACDA no seu relatório final [2].
O aumento da prática da CA foi devido (Quadro I):
Cirurgia Ambulatória
Cirurgia Programada
1 – A uma transferência de actividade cirúrgica do regime cirúrgico
tradicional, dito de internamento, para o ambiente de ambulatório,
a diferença registada nas diferentes bases de dados. Apesar da
já que aquele viu o seu número diminuir quer em termos absolutos
diferença global não ser muito significativa para os totais de cirurgia
quer em termos relativos.
programada a favor dos dados da APCA (1,47%), já o mesmo não se
2 – A um aumento adicional de novas intervenções cirúrgicas,
passa para os totais de CA, em que se registam um maior número
demonstrativo dum aumento do número de cirurgias programadas
de procedimentos no lado dos dados do SICA (5,77%). Mas o mais
totais o que deverá ter permitido, pensamos nós, uma redução da
interessante será verificar ser a Região de Lisboa e Vale do Tejo a única
lista de espera cirúrgica nacional, muito embora esta não tivesse
que apresenta valores de produção cirúrgica, global ou em regime
sido objecto de análise do presente estudo.
de ambulatório, superior na base de dados do presente inquérito
De realçar que as características atrás descritas se registaram em
quando se compara com os dados do SICA. Recorde-se que os dados
todas as Regiões de Saúde, sem excepção, com um aumento
do SICA são aqueles que estão na base do financiamento das nossas
percentual superior da cirurgia ambulatória em relação ao aumento
instituições hospitalares, pelo que a sua análise assume primordial
global da cirurgia programada (Quadros III e IV). Este crescimento foi,
importância, devendo os hospitais tudo fazer para aumentar o rigor
contudo, maior na ARS Algarve, que viu praticamente quadriplicar
a sua produção cirúrgica em regime de ambulatório no espaço de
Gráfico II | Percentagem de cirurgia ambulatória por região de
Saúde registada em Portugal, em 2009.
100%
quatro anos.
Existe uma grande discrepância na expressão deste regime cirúrgico
nos diversos hospitais do SNS (Quadro VI), sendo de notar que:
90%
1 – Os hospitais de nível I, que no passado quase não apresentavam
80%
cirurgia em regime de ambulatório, têm hoje das percentagens
70%
de CA mais elevadas, sendo o seu exemplo mais representativo,
60%
o Hospital de Cantanhede cuja actividade cirúrgica foi em 2009
50%
exclusivamente feita em regime de ambulatório, por contraposição
40%
30%
a 2005 em que este regime cirúrgico era inexistente;
20%
2 – A área de oftalmologia tornou-se num paradigma da prática da
10%
CA, servindo como referência nacional o Instituto Oftalmológico Dr
0%
Gama Pinto que apresentou em 2009 mais de 80% da sua actividade
Alentejo
Regiões de Saúde
Algarve
Centro
Lisboa e
Vale do Tejo
Norte
Regiões
Autónomas
1º Quartil Mediana 3º Quartil Variância
cirúrgica em regime de ambulatório;
3 – Mais de 22 hospitais (36,7%) com percentagens de CA superiores
Alentejo
34,5%
48,6%
64,3%
4,5%
a 50%, quando esta situação apenas acontecia em 2 hospitais, em
Algarve
58,5%
63,9%
69,3%
2,3%
2005.
Centro
35,1%
42,5%
54,4%
4,0%
4 – A evolução percentual e em números absolutos de dois dos
Lisboa e Vale do Tejo
39,5%
42,6%
52,4%
1,8%
Norte
43,8%
47,8%
53,7%
0,5%
Regiões Autónomas
20,0%
25,9%
27,8%
1,4%
João, no Porto, e Centro Hospitalar Lisboa Central, em Lisboa, ambos
TOTAL
36,5%
43,8%
53,6%
2,6%
com mais de 10.000 doentes operados em regime de ambulatório
mais produtivos hospitais em termos de actividade cirúrgica, H. S.
e percentagens de CA superiores a 40% que duplicaram em relação
14
Quadro VI | Intervenções cirúrgicas (grande e média cirurgia) por Hospital / Agrupamento Hospitalar relativamente à actividade do ano 2009,
e evolução da CA entre 2009 e 2005, excluindo o SIGIC – produção adicional.
RESULTADOS 2009
HOSPITAIS
TOTAL
PROGRAMADA
CIRURGIA
AMBULATÓRIA
AMBUL/PROGR
(%)
EVOLUÇÃO DA
CIRURGIA AMB.
2005-2009
(DIFERENÇA %)
16.298
13.234
5.796
43,80
+ 27,6
C.H. Alto Ave - Guimarães
9.663
7.033
3.232
45,95
+ 31,4
C.H. Médio Ave - Famalicão
8.132
6.244
3.523
56,42
+ 29,9
C.H. Nordeste - Bragança
7.557
5.760
2.578
44,76
+ 28,3
23.733
17.202
7.537
43,81
+ 13,1
3.982
2.638
1.390
52,69
+ 6,0
C.H. Tâmega e Sousa
14.351
12.016
5.862
48,78
+ 19,4
C.H. Trás-os-Montes e Alt. Douro
12.196
10.143
4.058
40,01
+ 23,0
C.H. V. Nova de Gaia/Espinho
14.770
12.012
6.411
53,37
+ 31,3
1.477
1.477
857
58,02
(1)
28.168
22.211
10.404
46,84
+ 26,6
H. S. Marcos - Braga
9.847
6.663
2.230
33,47
+ 15,2
H. Stª Maria Maior - Barcelos
3.680
3.272
1.904
58,19
(1)
IPO Porto
7.151
6.692
3.661
54,71
+ 32,8
C. H. Entre o Douro e Vouga
C.H. Porto
C.H. Póvoa do Varzim/VC
H. Nª Sª da Conceição - Valongo
H. S. João – Porto
9.385
7.053
3.658
51,86
+ 18,1
ULS Matosinhos
10.660
8.053
3.192
39,64
+ 19,9
C.H. Coimbra
+ 20,7
ULS Alto Minho – V. Castelo
13.729
10.835
4.587
42,34
C.H. Cova da Beira - Covilhã
4.680
3.808
1.251
32,85
+ 4,7
H. Amato Lusitano - C. Branco
3.843
2.713
939
34,61
+ 25,9
H. Arc. J. Crisóst. - Cantanhede
877
877
877
100,00
(1)
H. Cândido Figueiredo - Tondela
571
571
85
14,89
+ 13,2
H. Dr. Franc. Zagalo - Ovar
1.327
1.327
746
56,22
(1)
H. Infante D. Pedro - Aveiro
7.633
5.902
2.150
36,43
+ 12,6
647
647
296
45,75
+ 28,8
H. S. Teotónio - Viseu
9.490
5.803
2.406
41,46
+ 22,8
H. St. André - Leiria
9.015
6.578
3.231
49,12
+ 15,6
26.536
21.212
7.447
35,11
+ 13,4
H. Visc. Salreu - Estarreja
1.051
1.051
482
45,86
+ 36,0
H.D. Águeda
2.906
2.710
1.474
54,39
+ 44,8
H.D. Figueira da Foz
4.171
4.171
2.698
64,68
+ 30,3
H.D. Pombal
1.558
1.543
1.076
69,73
+ 44,8
IPO Coimbra
4.910
4.768
2.026
42,49
+ 13,5
ULS Guarda
4.481
3.473
598
17,22
(1)
C. H. Barreiro Montijo
7.265
5.414
2.234
41,26
+ 28,3
C. H. Lisboa Norte
28.386
24.610
9.716
39,48
+ 18,4
C.H. Oeste Norte
4.967
3.577
1.984
55,47
+ 36,2
C.H. Lisboa Central
35.486
28.830
11.696
40,57
+ 23,9
C.H. Lisboa Ocidental
16.199
11.986
4.835
40,34
+ 6,1
C.H. Médio Tejo –T. Novas
8.119
6.270
2.671
42,60
+ 19,7
C.H. Setúbal
8.149
6.451
2.491
38,61
+ 31,7
C.H. Torres Vedras
5.074
3.512
870
24,77
(1)
H. Curry Cabral
7.945
6.330
2.766
43,70
+ 10,5
H. Fern. da Fonseca - Lx
21.487
20.068
6.328
31,53
+ 26,0
H. Garcia de Orta - Almada
H. José Luc. de Castro - Anadia
H. Univer. de Coimbra
11.228
8.768
4.598
52,44
+ 17,9
H. Reyn. dos Santos - V. F. Xira
2.313
2.313
840
36,32
+ 15,3
H.D. Santarém
9.537
7.920
4.213
53,19
+ 8,3
HPP - H. Cascais
4.098
3.366
1.701
50,53
+ 3,2
15
RESULTADOS 2009
HOSPITAIS
TOTAL
PROGRAMADA
CIRURGIA
AMBULATÓRIA
AMBUL/PROGR
(%)
EVOLUÇÃO DA
CIRURGIA AMB.
2005-2009
(DIFERENÇA %)
Inst. Oft. Dr. Gama Pinto - Lx
3.118
3.118
2.596
83,26
+ 25,2
IPO Lisboa
4.647
4.399
1.900
43,19
+ 11,8
Mat. Dr. Alfr. Costa - Lx
6.589
4.396
2.767
62,94
+ 8,5
H. Espírito Santo - Évora
6.469
5.084
1.854
36,47
+ 19,5
H. Litoral Alent. - Sant. Cacém
3.127
2.516
1.529
60,77
+ 60,1
ULS Baixo Alentejo - Beja
5.959
4.534
3.390
74,77
+ 45,0
ULS Norte Alentejano - Portalegre
4.196
3.241
933
28,79
+ 16,3
C.H. Barlav. Algarvio - Portimão
6.314
4.753
2.525
53,12
+ 13,7
H. Faro
7.911
4.814
3.597
74,72
(1)
CHFunchal
8.202
5.694
1.519
26,68
+ 5,7
HDivEspirito Santo - Ponta Delgada
7.137
5.155
217
4,21
(1)
Hospital Angra do Heroísmo
2.834
2.480
625
25,20
(1)
Hospital da Horta
2.357
1.882
589
31,30
(1)
517.588
411.173
179.646
43,69
+ 21,7
TOTAL
(1) - Inexistência de CA em 2005.
aos valores obtidos em 2005;
O crescimento registado nos procedimentos que fazem parte
5 – O Hospital Distrital de Faro foi o hospital que maior evolução teve
do Grupo B (aqueles de maior complexidade e realizados menos
neste domínio, arrancando duma actividade cirúrgica em regime
frequentemente neste regime cirúrgico) foi também apreciável,
de ambulatório inexistente em 2005, para uma casuística cirúrgica
denotando-se assim alguma maturidade dos programas de CA onde
programada em 2009, onde em cada quatro doentes, três foram
eles são incluídos (Quadro VIII). Este indicador é também um factor
operados em regime de ambulatório.
importante de interesse, motivação e satisfação para as equipas
6 – Todos os hospitais do Continente têm actividade em regime de
multidisciplinares envolvidas neste tipo de programas cirúrgicos.
ambulatório (em 2005 existiam ainda 7 instituições sem programa de
Contudo, sente-se ainda que o conceito de CA não passa em alguns
CA) e apenas quatro apresentaram actividade neste regime cirúrgico
casos duma actividade que se distingue da cirurgia convencional, dita
com valores inferiores a 30%.
de internamento, apenas pelo menor tempo de estadia hospitalar,
7 – A implementação mais sustentada desta prática cirúrgica na
com profundas deficiências do ponto de vista organizativo, clínico e
Região Autónoma da Madeira e o início deste regime cirúrgico na
ao nível da informação a doentes e familiares. Na verdade, o carácter
Região Autónoma dos Açores que, com excepção do Hospital Divino
inovador da CA reside exclusivamente no modelo organizativo,
Espírito Santo, em Ponta Delgada, se situa entre os 25 – 30% de toda
centrado no doente, que o envolve num circuito independente
a cirurgia programada.
do de internamento, procurando-se ganhos em eficiência e em
A análise da evolução registada na prática dos procedimentos
qualidade, e obtendo-se níveis de maior humanização e satisfação
cirúrgicos mais frequentemente realizados em regime de
de doentes e familiares. Assim, a análise de indicadores de qualidade
ambulatório (Quadro VII) é a que melhor traduz a adesão deste tipo
organizacional tais como aqueles publicados pelo Governo em DR
de programas pelos hospitais do SNS. Pode assim constatar-se que
após sugestão da CNADCA – critérios básicos e desejáveis – têm
aquela foi muito significativa sobretudo quando verificamos que os
sido fundamentais para identificar situações de menor qualidade [7].
seus procedimentos mais representativos em termos de números
A maioria das Unidades de Cirurgia Ambulatória fez um grande esforço
absolutos (catarata, túnel cárpico, hernioplastias inguinais e cirurgia
de implementação dos diferentes indicadores que devem fazer parte
de varizes) ganharam entre 20 a 40 pontos percentuais entre 2005 e
da organização dum programa de CA quando comparamos com os
2009. Aliás a catarata aumentou de 53,9% para 91,1%, quadriplicando
resultados obtidos em 2006 [2]. Na verdade, a maioria dos critérios
o número de intervenções para os actuais 64.104 doentes, e
básicos existem em mais de 80% dos Hospitais envolvidos, com
apresentando um score idêntico aos melhores existentes em todo
excepção dos indicadores clínicos (taxa de cancelamento e taxa de
o Mundo. Deve dizer-se que estes quatro procedimentos foram
admissão hospitalar) e disponibilidade ao doente dum contacto
responsáveis por um quarto da lista de espera cirúrgica nacional
dum membro da equipa, que existem em menos de 70%. A taxa
(199.974 doentes a 31 de Dezembro de 2007 [2]), permitindo antever
de cancelamento é um indicador fundamental de eficiência dum
pela evolução registada uma clara redução naquele número global.
programa de CA enquanto a taxa de admissão hospitalar é um
16
Quadro VII | Evolução das intervenções cirúrgicas englobadas no Grupo A (procedimentos mais frequentemente realizados em regime de ambulatório),
entre 2009 e 2005, por regime cirúrgico (ambulatório versus total), nos Hospitais / Agrupamentos Hospitalares do SNS, excluindo o SIGIC – produção adicional.
PROCEDIMENTOS GRUPO A
TIPOS DE INTERVENÇÃO
2009
AMBULATÓRIO
TOTAL
2005
% AMB / TOTAL AMBULATÓRIO
TOTAL
DIFERENÇA
% AMB / TOTAL % AMB/TOTAL
(2009-2005)
Artroscopia joelho
731
4.004
18,3
167
3.807
4,4
13,9
Excisão cartilagem semilunar joelho
545
2.899
18,8
73
2.083
3,6
15,2
Extracção cirúrgica dente NCOP
1.202
1.775
67,7
635
2.019
49,6
18,1
Operação no cristalino (catarata)
64.104
70.374
91,1
16.494
30.171
53,9
37,2
Reparação de hérnia inguinal
6.694
17.541
38,2
3020
16.518
18,0
20,2
Reparação de hérnia femoral
212
959
22,1
88
974
9,3
12,8
1.631
4.068
40,1
648
3.288
19,4
20,7
251
833
30,1
74
340
21,8
8,3
Dilatação e curetagem do útero, NCOP
2.917
8.654
33,7
2.478
11.332
21,9
11,8
Laqueação e stripping de veias varicosas
5.691
14.082
40,4
1.121
9.426
11,9
28,5
Amigdalectomia c/ ou s/ adenoidectomia
3.198
9.491
33,7
946
6.342
14,9
18,8
Adenoidectomia sem amigdalectomia
2.088
4.023
51,9
1.034
3.813
27,1
24,8
Miringotomia com inserção de tubo
2.807
5.202
54,0
1.039
3.631
28,6
25,4
Laqueação tubar laparoscópica
1.087
2.539
42,8
768
2.660
28,9
13,9
Cirurgia estrabismo
946
1.760
53,8
838
1.643
51,0
2,8
Rinoplastia
593
4.430
13,4
169
2.639
6,4
7,0
Excisão local de lesão da mama
1.672
4.196
39,8
1.204
3.654
33,1
6,7
Hemorroidectomia
1.143
3.019
37,9
401
2.279
17,6
20,3
Exérese de quisto sacrococcígeo
2.550
4.283
59,5
1.496
3.938
38,0
21,5
Circuncisão
4.012
5.304
75,6
1.795
3.984
45,1
30,5
Reparação de hérnia umbilical
Reparação de outro tipo de hérnia
736
1.720
42,8
133
555
24,0
18,8
Libertação do túnel cárpico
9.292
12.115
76,7
4.754
9.508
50,0
26,7
Orquidectomia e orquidopexia
1.141
2.149
53,1
102
1.905
31,8
21,3
Vasectomia
153
207
73,9
90
247
41,3
32,6
Excisão calo e outras deformidades do pé
688
3.064
22,5
389
2.317
3,9
18,6
389
4.495
8,7
18,7
40.561
133.568
30,4
30,3
Libertação contractura Dupuytren
1.307
4.767
27,4
Exérese de quisto de Baker
(1.091)
(1.722)
63,4
Abortamento cirúrgico
Extracção material osteossíntese
(2.083)
(3.254)
64,0
Fístula ou fissura anal
(649)
(972)
66,8
Incontinência urinária feminina
(316)
(3.093)
10,2
Histeroscopia
TOTAL1
1
(4.630)
(5.688)
81,4
117.391
193.458
60,7
- Excluindo os últimos 5 procedimentos de forma a tornar os resultados entre 2005 e 2009 comparáveis.
instrumento precioso na avaliação da eficácia e segurança dum
em meio hospitalar [10]. Também se verifica um pequeno impacto
programa de CA [8]. Finalmente a disponibilidade dum contacto
na organização cirúrgica hospitalar apesar do crescimento da prática
dum membro da equipa é indispensável à luz da actual legis artis [9].
de CA registada já que poucos são os hospitais que conseguiram
Não se compreende assim, que estes dois indicadores não tenham
efectivamente reduzir o número de camas cirúrgicas (31,7%)
uma taxa de cumprimento mais elevada.
conforme proposto pelo Despacho Governamental [7]. Outros
Em relação aos critérios desejáveis é difícil de entender que em apenas
indicadores clínicos de eficácia e segurança, como sejam a taxa
25,0% dos hospitais envolvidos, se encontre um circuito de doentes
de reintervenção cirúrgica hospitalar no mesmo dia da cirurgia e
que reúna as condições adequadas, isto é, independente do circuito
a taxa de readmissão hospitalar aos 30 dias de pós-operatório, são
de doentes internados, em especial na sala de recuperação cirúrgica
de igual modo pouco utilizados ao contrário das recomendações
(recobro fase II) ou enfermaria, quando em presença de programas
internacionais [8], existindo em 38,3% dos hospitais. Finalmente o
de 23 horas. A ocorrer este modelo organizacional perdem-se muitas
grau de satisfação de doentes é ainda um instrumento pouco usado
das vantagens clínicas que se associam a este regime cirúrgico,
para aferir a opinião que os utentes do SNS e da CA têm sobre esta
designadamente, a menor probabilidade de aquisição de doenças
organização, ocorrendo em apenas 43,3% dos hospitais. Existe assim
17
Quadro VIII | Evolução das intervenções cirúrgicas englobadas no Grupo B (procedimentos menos frequentemente realizados em regime de ambulatório),
entre 2009 e 2005, por regime cirúrgico (ambulatório versus total), nos Hospitais / Agrupamentos Hospitalares do SNS, excluindo o SIGIC – produção adicional.
PROCEDIMENTOS GRUPO B
TIPOS DE INTERVENÇÃO
Lobectomia unilateral da tiróide
Colecistectomia laparoscópica
Cirurgia de refluxo gastro-esofágico
Prostatect transuretral induzida por laser
2009
AMBULATÓRIO
TOTAL
2005
% AMB / TOTAL AMBULATÓRIO
TOTAL
DIFERENÇA
% AMB / TOTAL % AMB/TOTAL
(2009-2005)
243
1.549
15,7
99
1.764
5,6
1.739
11.030
15,8
738
8.190
9,0
6,8
12
241
5,0
28
352
8,0
- 3,0
221
1.581
14,0
156
1.647
9,5
4,5
10,1
8
440
1,8
0
257
0,0
1,8
Reparação de cistocelo e rectocelo
278
2.259
12,3
57
2.148
2,7
9,6
Excisão / destruição de disco intervertebral
149
2.092
7,1
98
2.475
4,0
3,1
Reparação de ligamentos cruzados joelho
42
601
7,0
19
440
4,3
2,7
Mamoplastia redutora bilateral
44
560
7,9
45
499
9,0
- 1,1
Mastectomia
112
1.421
7,9
78
2.445
3,2
4,7
Abdominoplastia
174
1.076
16,2
114
710
16,1
0,1
3.022
22.850
13,2
1.432
20.927
6,8
6,4
Histerectomia vaginal assistida por laparoscopia.
TOTAL
um longo caminho a percorrer na melhoria da qualidade desta
a nível institucional. Com excepção dos valores apresentados pelos
prática cirúrgica entre nós, devendo a avaliação continuada destes
Hospitais que compõem a ARS de Lisboa e Vale do Tejo, todos os
indicadores servir como uma oportunidade para atingir níveis de
outros números são superiores na base de dados do SICA, quer
excelência na prestação de cuidados no âmbito da CA.
seja na actividade total programada quer seja ao nível do regime
Por último uma palavra para os diferentes resultados obtidos
de ambulatório, significando que a produção destes hospitais é
oriundos de diferentes bases de dados. De facto quando se
superior à imagem que esses hospitais dão de si próprios, permitindo
comparam os resultados obtidos pelo presente inquérito nos
assim melhor financiamento da sua produção. Contudo essa
hospitais do continente, com os dados oficiais da ACSS, cuja fonte
diferença não é homogénea, sendo ainda mais agravada na área
foi o SICA, deparamo-nos com diferentes registos que, apesar de
do ambulatório, podendo perceber-se que o SICA codifica e valida
pouco significativos a nível global, têm outra dimensão quando
muitos procedimentos em regime de ambulatório, tendo em conta
apreciados a nível regional ou mesmo grande impacto, por vezes,
apenas o factor tempo, e esquecendo-se da qualidade organizacional
Quadro IX | Critérios básicos na organização de programas de cirurgia ambulatória.
A. CRITÉRIOS BÁSICOS
DESCRIÇÃO
Sequência: admissão > sala de preparação > sala de preparação > sala operatória > unidade de
cuidados pós-anestésicos (UCPA) > sala de recuperação cirúrgica > alta hospitalar (com excepção
A1. Circuito de doentes segundo boa praxis
do bloco operatório e UCPA que podem ser partilhados nas unidades integradas, os restantes
espaços devem ser sempre independentes dos doentes internados).
Recomendação para a inclusão, no organigrama da instituição, de uma estrutura destinada ao
A2. Visibilidade da CA na Organização Hospitalar
programa de CA, com Coordenador / Director nomeado pelo Conselho de Administração, e
atribuição de tempos operatórios exclusivos ao programa de CA.
A3. Protocolos Clínicos e Critérios de Alta
Estabelecimento de protocolos clínicos relativos à selecção de doentes a admitir no programa de
CA, assim como de critérios de alta.
Informação clínica escrita com instruções para o pós-operatório, a ser fornecida aos doentes e
A4. Informação clínica a prestar aos doentes
familiares no momento da alta (complicações mais frequentes e modo de resolução, medicação
pós-operatória, contactos a accionar em caso de necessidade, etc).
A5. Produção e análise de indicadores clínicos
Designadamente taxa de cancelamento (falha de admissão e número de doentes adiados) de
cirurgias agendadas e taxa de admissão hospitalar.
A6. Procedimento de apoio ao pós-operatório:
disponibilização de contacto telefónico
Disponibilização ao doente dum número de telefone directo dum membro da equipa.
A7. Procedimento de apoio ao pós-operatório:
contacto telefónico às 24 horas de pós-operatório
Realização dum contacto telefónico ao doente ao fim de 24 horas de pós-operatório.
18
Quadro X | Critérios desejáveis na organização de programas de cirurgia ambulatória.
B. CRITÉRIOS DESEJÁVEIS
DESCRIÇÃO
Aumento do peso da CA no total das cirurgias programadas num valor médio de 15% por ano,
B8. Aumento do peso da CA
durante três anos.
B9. Redução da lotação de camas cirúrgicas
Redução da lotação de camas cirúrgicas em valores médios de 5 – 10% , por ano, durante três anos
B10. Circuito de doentes segundo boa praxis, em todas
as situações, no Hospital
Conforme descrito no critério A1.
Afectação de espaços próprios para doentes e familiares envolvidos no programa de CA,
B11. Logística adequada a doentes e familiares
designadamente sala de espera específica, e instalações exclusivas ao programa de CA para
doentes que pernoitem no hospital (CA de 23 horas).
Afectação de recursos humanos específicos ao programa de CA, nomeadamente enfermeiros,
B12. Alocação de recursos humanos específicos
auxiliares de acção médica e administrativos.
Desenvolvimento de protocolos clínicos adicionais designadamente na avaliação pré-operatória
B13. Protocolos clínicos
(MCDT), e no estabelecimento de normas orientadoras para analgesia pós-operatória e prevenção
de náuseas e vómitos no pós-operatório.
Análise continuada de indicadores clínicos adicionais, como sejam a taxa de reintervenção cirúrgica
B14. Análise continuada de indicadores clínicos
no próprio dia da intervenção, ou a taxa de readmissão hospitalar nos 30 dias de pós-operatório.
Avaliação do grau de satisfação de doentes e familiares, através da realização de inquéritos
B15. Avaliação do grau de satisfação de doentes
anónimos.
Gráfico III | Percentagem de instituições que verificam os critérios
básicos e evolução entre 2006 e 2009.
Gráfico IV | Percentagem de instituições que verificam os critérios
desejáveis e evolução entre 2006 e 2009.
90
90
80
80
70
70
60
60
50
50
40
40
30
30
20
20
10
10
0
A1
A2
2006
2006
A3
A4
A5
A6
A7
0
B8 B9
2006
2009
A1
A2
55%
65%
B10
A3
A4
51,7% 70%
A5
A6
A7
35%
40%
76,7%
2009 81,7% 71,7% 83,3% 86,7% 66,7% 68,3% 81,7%
2006
B11
B12
B13
B14
B15
2009
B8
B9
B10
n.d.
n.d.
40,0% 8,3% 35,0% 31,7% 18,3% 35,0%
B11
B12
B13
B14
B15
2009 66,7% 31,7% 80,0% 25,0% 73,3% 73,3% 38,3% 43,3%
n.d. - Não Disponível
19
V – CONCLUSÃO | O presente estudo mostra claramente um
Gráfico V | Cumprimento dos critérios adequados à prática da CA,
em 2009.
crescimento significativo da CA em Portugal, com uma aproximação
clara dos níveis de produção cirúrgica realizada neste regime na
15
maioria dos países altamente industrializados. Pensamos existir ainda
12
uma margem de progressão considerável de forma a atingirmos
valores que rondem os 70-80% de toda a cirurgia programada,
9
no futuro próximo, de forma a modernizarmos completamente
a actividade cirúrgica em Portugal. Contudo, ao importante
6
crescimento registado tem de se associar uma melhoria qualitativa
organizacional, pelo que nos parece ser esse o maior desafio para os
3
próximos anos, sobretudo e de forma muito particular nas Regiões
Autónomas dos Açores e da Madeira.
0
Alentejo
Algarve
Centro
Lisboa e
Vale do Tejo
Norte
Com o desenvolvimento recente da CA no nosso país associada aos
Regiões
Autónomas
incentivos governamentais criados, Portugal auspicia rapidamente
Regiões de Saúde
1º Quartil Mediana 3º Quartil Variância
a ter uma prática de CA semelhante ou superior em alguns casos à
Alentejo
9,0
9,0
13,3
Algarve
10,8
10,8
12,3
4,50
existente na maioria dos países comunitários, usufruindo assim de
Centro
7,0
7,0
13,0
14,78
todas as vantagens clínicas, económicas e sociais que se associam
Lisboa e Vale do Tejo
9,0
9,0
12,0
16,47
a este tipo de regime cirúrgico. Estaremos assim a promover mais e
Norte
10,0
10,0
13,3
4,40
Regiões Autónomas
0,0
0,0
2,3
20,25
TOTAL
8,0
8,0
13,0
16,10
6,92
melhor saúde para os portugueses.
VI – AGRADECIMENTOS | O autor deseja agradecer a colaboração
inestimável dos Conselhos de Administração dos Hospitais do SNS
que este modelo cirúrgico deve exigir. Assim, a proposta da CNADCA
incluídos no presente estudo, assim como de vários profissionais
[2], e validada pelo Ministério da Saúde, de se enquadrar no módulo
destas Instituições (Interlocutores Oficiais, funcionários de Serviços
do bloco operatório do SONHO, diferentes tipos de cirurgia, desde
de Codificação ou Gestão de Doentes, Serviços de Estatística) sem
a convencional, dita de internamento (com alta superior a 24 horas
a qual teria sido impossível a elaboração do mesmo. Ainda um
após a cirurgia ou mesmo com curto internamento com alta inferior
agradecimento especial ao Prof Doutor Fernando Araújo, pela
a 24 horas após a cirurgia) até à cirurgia realizada em regime de
colaboração e críticas feitas ao presente artigo que em muito o
ambulatório com toda a qualidade organizacional que se lhe exige e
valorizaram.
se encontra legislada [7], com ou sem pernoita hospitalar, para além
da pequena cirurgia, permitiria avaliar com maior fiabilidade a prática
cirúrgica em Portugal, assim como financiar como maior equidade
essa produção. Essa medida permitiria também melhorar os registos
assim como a codificação dos diferentes procedimentos, para que
independentemente do organismo que envie dados, eles sejam mais
fiáveis e sobretudo reprodutíveis, aumentando a credibilidade dos
sistemas de informação dos hospitais e do SNS.
Quadro XI | Comparação entre dados do presente inquérito nacional com dados oficiais da ACSS (Fonte: SICA)
DADOS V INQ NAC APCA
TOTAL CIR
PROGR
TOTAL CIR
DADOS ACSS - SICA
% CA
TOTAL CIR
PROGR
TOTAL CIR
% CA
ARS NORTE
141.703
66.293
46,78
146.274
73.291
50,11
ARS CENTRO
77.989
32.369
41,50
78.219
35.132
44,91
151.328
64.206
42,43
138.301
63.239
45,73
ARS ALENTEJO
15.375
7.706
50,12
15.285
8.128
53,18
ARS ALGARVE
9.567
6.122
63,99
12.155
7.720
63,51
395.962
176.696
44,62
390.234
187.510
48,05
ARS LISBOA E VALE DO TEJO
TOTAL
DIF % TOTAL CIR PROGR > 1,47%
|
DIF % TOTAL CA > -5,77%
20
BIBLIOGRAFIA
1 - Criação da Comissão Nacional para o Desenvolvimento da
Cirurgia Ambulatória (CNADCA) em Portugal. Despacho nº 25
832/2007, de 13 de Novembro, Diário da República, 2ª série – nº 218.
2 - Relatório Final da CNADCA. Ministério da Saúde, Outubro de 2008.
3 - P. Lemos, A. Regalado, J. Soares, E. Alves. A evolução recente da
Cirurgia Ambulatória em Portugal. Resultados do IV Inquérito
Nacional. Rev. Port. de Cirurgia Ambulatória, 2006;7:5-15.
4 - P. Lemos, D. Marques, E. Alves, A. Regalado, J. Soares.
O desenvolvimento da Cirurgia Ambulatória em Portugal.
Resultados do III Inquérito Nacional. Rev. Port. Cirurgia Ambulatória,
2004;5:7-17.
5 - P. Lemos, D. Marques, E. Alves, A. Regalado, J. Soares. A expressão da
Cirurgia Ambulatória em Portugal. Rev. Port. Cirurgia Ambulatória,
2001;2:5-15.
6 - P. Lemos, D. Marques, E. Alves, A. Regalado, J. Soares. A Cirurgia
Ambulatória em Portugal. Resultados do II Inquérito Nacional –
Parte I. Rev. Port. Cirurgia Ambulatória, 2002;3:5-13.
7 - Despacho nº 30114 / 2008, de 21 de Novembro, Diário da
República, 2ª Série.
8 - Lemos P, Regalado A. Patient Outcomes and Clinical Indicators for
Ambulatory Surgery. In: Day Surgery. Development and Practice,
Paulo Lemos, Paul Jarrett & Beverly Philip eds. Porto, Portugal,
2006; Chapter 12.
9 - Castoro C, Drace C, Baccaglini U. Patient information, assessment
and preparation of day cases. In: Day Surgery. Development and
Practice, Paulo Lemos, Paul Jarrett & Beverly Philip eds. Porto,
Portugal, 2006; Chapter 7.
10-Jarrett PEM, Staniszewski A. The development of ambulatory
surgery and future challenges. In: Day Surgery. Development
and Practice, Paulo Lemos, Paul Jarrett & Beverly Philip eds. Porto,
Portugal, 2006; Chapter 1.
Madalena Teles de Araújo - Rev. Port. Cirurgia Ambulatória, 2010; 11: 21-31
ESTUDO DE VIABILIDADE
ECONÓMICO-FINANCEIRA DA UNIDADE
DE CIRURGIA AMBULATÓRIA DO
CENTRO HOSPITALAR DE LISBOA
CENTRAL – HOSPITAL DE SANTO
ANTÓNIO DOS CAPUCHOS
21
Madalena Teles de Araújo*
ECONOMICAL-FINANCIAL VIABILITY STUDY OF THE AMBULATORY
SURGERY UNIT OF CENTRO HOSPITALAR DE LISBOA CENTRAL
– HOSPITAL DE SANTO ANTÓNIO DOS CAPUCHOS
Resumo
Este trabalho foi realizado para a Unidade de Cirurgia Ambulatória (UCA) do Centro Hospitalar Lisboa Central, Hospital Santo António dos
Capuchos. A UCA só realiza cirurgia ambulatória, não estando prevista cirurgia ambulatória com pernoita hospitalar, é uma unidade autónoma
no hospital e resulta da reconversão dum Serviço de Cirurgia Geral.
O principal objectivo foi elaborar o estudo de viabilidade económico-financeira, com um horizonte temporal de cinco anos (a que acresce o
ano 0 - 2009). Calcularam-se os valores previsionais de custos e proveitos e de recebimentos e pagamentos. Elaboraram-se três documentos
financeiros previsionais: balanço, demonstração de resultados e orçamento de tesouraria. Fez-se a análise do cash-flow e cálculo do valor
actual líquido (VAL) e da taxa interna de rentabilidade (TIR), as duas referências mínimas para a aceitação de um projecto. Calculou-se o
período de recuperação do investimento (PRI) e outros indicadores económico-financeiros relevantes.
Os resultados revelaram-se muito favoráveis, com um resultado líquido positivo logo em 2010, um VAL de 6.862.053 , uma TIR de 359% e
um PRI de 1 ano e 4 meses.
A principal conclusão é a viabilidade económico-financeira da UCA, o que constitui um estímulo à sua criação e ao desenvolvimento de
outras UCAs em Portugal.
Palavras Chave
Unidade de Cirurgia Ambulatória, viabilidade económico-financeira; projecto de investimento
Summary
This paper was done for the Ambulatory Surgery Unit (ASU) of the Centro Hospitalar Lisboa Central, Hospital Santo António dos Capuchos.
The ASU performs only ambulatory surgery and not 23 hour surgery, is a self-contained unit on hospital site and results from the reconversion
of a previous general surgery service.
The main objective was to perform an economical-financial viability study, with a 5 years time horizon (plus year 0 – 2009). Estimated values
for costs, revenues, receivings and payments were calculated. Three financial documents were elaborated: balance sheet, income statement,
treasury budget. Cash-flow was calculated; net present value (NPV) and internal rate of return (IRR) were calculated being the two minimal
references for accepting a project. Pay-back period and other relevant economical-financial indicators were calculated.
The results are favourable, with a positive net income from 2010, a NPV of 6.862.053 , a IRR of 359% and a pay-back period of 1 year and 4 months.
The main conclusion is the economical-financial viability of the ASU, being a stimulus for its creation and for the development of other ASUs
in Portugal.
Keywords
Ambulatory Surgery Unit, economical-financial viability study; investment project
* Técnica Superior , Gestora, Mestre em Ciências Empresariais, Curso de Especialização em Administração Hospitalar
- Instituição onde exerce actividade:
Centro Hospitalar de Lisboa Norte – Hospital de Santa Maria, Departamento de Neurociências
- Instituição onde o trabalho foi realizado:
Centro Hospitalar de Lisboa Central – Hospital de Santo António dos Capuchos
Dra. Madalena Teles de Araújo
Centro Hospitalar de Lisboa Norte
- Hospital de Santa MariaDepartamento
de Neurociências
Av. Prof. Egas Moniz
1649-035 Lisboa
E-mail: [email protected];
[email protected]
Telefone/Fax: 217957474
22
INTRODUÇÃO | Este trabalho aplica-se à Unidade de Cirurgia
limitada pela dimensão da UCA (2 salas operatórias). Tendo em conta
Ambulatória (UCA) do Centro Hospitalar de Lisboa Central (CHLC),
a actividade planeada são apurados os custos e proveitos a esta
Hospital de Santo António dos Capuchos (HSAC). A UCA só realiza
associada a que acrescem os custos fixos, após o que se determina
cirurgia ambulatória (CA), não estando prevista cirurgia ambulatória
os recebimentos e pagamentos, se elaboram os mapas financeiros
com pernoita hospitalar e é uma unidade autónoma no hospital.
e se efectua o estudo de viabilidade económico-financeira.
O principal objectivo foi elaborar o estudo de viabilidade económico-
É ainda de referir que a lista de procedimentos incluídos não é
financeira, com um horizonte temporal de cinco anos (a que acresce
exaustiva ou exclusiva, tendo sido incluídos os que são facilmente
o ano 0 - 2009). Este estudo começa com o cálculo dos valores
realizáveis numa UCA e que podem conduzir a melhorias nas taxas
previsionais de custos e proveitos e de recebimentos e pagamentos,
de CA. Esta mesma focalização é seguida pelo “Department of Health”
sobre os quais será analisada a viabilidade e o interesse. São então
(England) na criação da lista de procedimentos sugeridos como
elaborados três documentos financeiros previsionais: balanço,
adequados para CA 10. A projecção da actividade baseia-se na British
demonstração de resultados e orçamento de tesouraria. Finalmente,
Association of Surgery Handbook of Procedures 11 que tem uma
é feita a análise do cash-flow e cálculo do valor actual líquido
lista abrangente de procedimentos que já foram realizados em
(VAL) e da taxa interna de rentabilidade (TIR), as duas referências
CA e propõe taxas a alcançar em cada um. Também se teve em
mínimas para a aceitação de um projecto. São também calculados o
consideração que os procedimentos considerados em Portugal do
período de recuperação do investimento (PRI) e outros indicadores
Grupo A1 podem atingir os 70-80% 12,13.
económico-financeiros relevantes.
Nas taxas definidas como objectivos para a UCA do HSAC, seguiram-
A pertinência do tema prende-se sobretudo com o facto da CA
se os pressupostos abaixo:
ser, nos países desenvolvidos, a área de maior expansão cirúrgica
- Aplicar os objectivos definidos pela BADS, para os GDHs em que
nos últimos 30 anos, sendo um importante instrumento para o
existam (fazer crescer a taxa de ambulatorização até ao 3º ano – ano
aumento da efectividade, da qualidade dos cuidados e da eficiência
cruzeiro);
1,2,3
. Para além das vantagens clínicas (ex.
- Manter a realidade de 2008 do HSAC em termos de taxa de
baixa incidência de complicações), organizativas (ex. melhoria no
ambulatorização, nas especialidades em causa, como objectivo para
acesso, através da redução das listas de espera cirúrgicas) e sociais
os restantes GDH (abordagem conservadora), a menos que estejam
(ex. recuperação pós-operatória mais rápida e menor alteração da
incluídos nos procedimentos do Grupo A;
vida quotidiana dos doentes) tem também vantagens económicas,
- Quando ao mesmo GDH corresponderem vários objectivos, é feita
tais como, a racionalização da despesa em saúde com uma correcta
uma média.
na organização hospitalar
1,3,4,5,6,7,8
. Em Portugal a CA
Para o início do funcionamento da UCA (excluído o ano de 2009),
mostra-se particularmente importante nomeadamente dadas as
pretende-se a realização em média de três cirurgias por sala por dia
elevadas despesas em saúde e as listas de espera cirúrgicas (onde
(perfaz 750 por ano). Pretende-se que no final do período de duração
estão incluídos muitos procedimentos elegíveis para CA), mas as
do projecto a utilização das salas operatórias seja de 85% do tempo
taxas de CA são baixas comparativamente com outros países, entre
disponível, considerada a boa prática pelo Wales Audit Office 7 em
os quais vários europeus 1, apesar de estar a aumentar. Não obstante
conformidade com a NHS Modernisation Agency.
a criação de Unidades de Cirurgia Ambulatória (UCAs) ser estratégica
Kraft 14, estabelece um objectivo de 1.500 cirurgias por sala
e imprescindível, para alcançar todo o potencial da CA, sobretudo
operatória por ano.
reorientação dos custos hospitalares
1,3,5,9
, é necessário que a sua implementação e
Será utilizada uma taxa de crescimento anual do “caseload”
desenvolvimento seja cuidadosamente planeada, tendo em conta
projectado de 5% a utilizar na análise do cash-flow, que é uma taxa
as boas práticas e que seja garantida a sua viabilidade económico-
conservadora. Marasco e Schirmer 15 aconselham que se situe num
financeira.
intervalo entre 3% e 10%. Esta taxa de crescimento é, contudo, sujeita
se forem autónomas
a um limite por GDH, correspondente ao número de doentes de
MATERIAL E MÉTODOS | Projecção da actividade da UCA
2008 (GDHs de ambulatório e internamento) adicionado do número
Em termos metodológicos começou-se pela projecção da actividade
de doentes na LIC respectiva, a 31 de Dezembro de 2008. Se não
cirúrgica para o período 2009 (ano 0) a 2014, em termos do volume
houver doentes em LIC mantém-se o número de doentes de 2008.
de casos e do case-mix, para os quatro Serviços que vão utilizar a UCA
A LIC é considerada indicativa do potencial de crescimento e por
(Cirurgia Geral 2.5; Cirurgia Geral 2.6; Cirurgia Vascular 4; Neurocirurgia
isso é utilizada para limitar o crescimento.
2), com base nos GDHs do ano anterior (2008) – internamento e
Quanto à programação cirúrgica, numa primeira fase, a ocupação
ambulatório, nos doentes em LIC a 31 de Dezembro de 2008 nos
dos blocos deve ser exclusivamente com utentes de cirurgia geral,
GDHs seleccionados para a UCA (as LIC ajudam a verificar o potencial
para permitir a aquisição de conhecimentos e experiência de
de crescimento) e no objectivo de aumento da ambulatorização,
funcionamento, consolidar a estrutura e operacionalizar o modo
Grupo A: Procedimentos mais frequentemente realizados em ambulatório.
Grupo B: Procedimentos não universalmente realizados em regime de ambulatório.
23
de funcionamento e só depois deverá ser alargada a utilização de
Conforme já referido, o passo inicial para calcular as receitas futuras
salas a outras especialidades 16, o que se verifica na prática.
é a análise de casos. A base foram os casos realizados no ano
É ainda de referir que a utilização das UCAs e das suas salas operatórias
anterior, apenas para os procedimentos que serão realizados na
para procedimentos como endoscopias e outros procedimentos
UCA projectada 15.
9
minor, não cirúrgicos, é uma utilização ineficiente do recurso , pelo
No cálculo das receitas é crucial saber o número de procedimentos
que não são considerados neste estudo.
a serem reembolsados pelo SNS ou por entidades não SNS e o
Jonassen 17, num case study dum hospital refere como duração
número de doentes isentos do pagamento de taxas moderadoras.
média da cirurgia 40 min e tempo médio de rotação de 20 min.
A nível do SNS o pagamento da CA é efectuado tendo sem conta o
Dependendo do tempo de turnover dos casos e das horas de
volume, o case-mix e o preço contratado. Desta forma quanto mais
funcionamento da sala operatória, uma sala dedicada pode permitir
diferenciados forem os procedimentos efectuados mais elevado será
cinco a sete casos por dia e terminar pelas 14 horas. Com base numa
o índice de case-mix (ICM) e como tal, mais a instituição receberá
semana de 5 dias podem ser realizadas 1300 a 1820 cirurgias por
por cada doente equivalente. As receitas com a produção SNS são
sala por ano 18.
calculadas tendo como base o definido no Contrato Programa 2009
19
A Direcção-Geral de Saúde pressupõe um funcionamento de 8
do Centro Hospitalar Lisboa Central. As receitas com a produção
horas/dia, durante 250 dias/ano, com uma duração média de cada
não SNS são calculadas com base nos preços constantes na Portaria
intervenção de 60 minutos e uma capacidade por sala operatória
132/2009 24 para o respectivo GDH. O mesmo se aplica às receitas com
entre 1750 e 2000 intervenções anuais.
a 1ª consulta de anestesiologia. As receitas com taxas moderadoras
Para esta UCA assumo a duração média de 60 minutos por
da consulta baseiam-se na Portaria nº 34/2009 25. Assim, os proveitos
intervenção e o seguinte horário de funcionamento das salas
obtêm-se multiplicando o nº de casos pelo preço por caso.
operatórias: das 8h30 às 14h30 de 2ª a 5ª feira e à 6ª feira das 10h30
Na simulação considera-se, como é objectivo da UCA, que toda a
às 14h30. A UCA funciona das 8h00 às 20h00.
produção cirúrgica seja contratualizada, ou seja é produção cirúrgica
Uma regra geral é que um centro de cirurgia ambulatória deve
de base.
realizar aproximadamente quatro ou mais procedimentos por sala
No HSAC vai utilizar-se um aumento anual do preço de reembolso
operatória por dia, para manter um caseload adequado em termos
de 1,5% e de 0,02 do índice de case-mix conforme proposto pela
de lucro 20.
CNADCA 1 para a actividade reembolsada no âmbito do Contrato
Por cada cirurgia é realizada uma 1ª consulta de anestesiologia
Programa. Para a actividade facturada pela Portaria e para o valor
(excepto na cirurgia de inserção do cateter implantável).
a cobrar em taxas moderadoras das consultas considera-se um
Foram tidos em consideração os critérios de selecção para CA,
aumento de 1,5% bianual, pois não é de esperar uma actualização
designadamente a distância ser inferior a 60 min., o acesso a telefone,
anual das Portarias. Marasco e Schirmer 15 propõem valores de 3% a
a capacidade de entender as instruções, condições de habitabilidade
5%, que consideram conservadores.
no local de pernoita, entre os demais 1,6,10,19,21.
A viabilidade financeira da unidade não pode ser estudada sem se
fazer uma projecção com acuidade da unidade a construir (ou a
Estudo de viabilidade económico-financeira
remodelar como neste caso) 15.
A análise financeira na saúde não requer uma metodologia
A análise do cash-flow a 5 anos (adiante abordada) determina a
diferente da aplicada nos outros sectores, mas acontece num
viabilidade financeira do projecto proposto. Após os requisitos de
contexto diferente, uma vez que a industria da saúde é composta
espaço, terreno e outros aspectos do próprio edifício terem sido
por organizações que visam o lucro e outras sem fins lucrativos, é
determinados, pode ser calculada uma estimativa das restantes
22
dependente da tecnologia e muito regulada pelo governo . O CHLC
despesas/custos e comparadas com as receitas esperadas 15.
não tem fins lucrativos.
As principais componentes de custo numa UCA são 15:
A análise do retorno de investimentos é um instrumento fundamental
- Aluguer: é uma despesa importante quando se tem de comprar
em qualquer projecto e para qualquer gestor que pretende tomar
ou alugar o local, que não se aplica no caso desta UCA;
1
uma decisão devidamente fundamentada .
- Equipamento: Na UCA do HSAC, estes custos foram calculados
Antes de o projecto ter tomado a sua forma final, a definição dos
com base no inventário (equipamento que transita), sobre o qual
seus conteúdos implicou um significativo número de escolhas
se elaborou o plano de amortizações, e com base nos valores
intercalares, tendo em vista a melhor resposta aos objectivos (atrás
de compra dos novos equipamentos necessários e das obras e
explicitadas), sobre as quais assentou posteriormente a definição de
respectivo plano de amortizações.
pressupostos de cálculo de valores previsionais de custos e proveitos,
- Pessoal: Os salários representam uma proporção muito alta
de recebimentos e pagamentos, associados ao projecto, sobre os
do orçamento duma UCA. Para a UCA do HSAC calculam-se as
quais foi efectuada a análise da sua viabilidade e interesse 23.
remunerações anuais, encargos sobre remunerações e subsídio
24
de refeição da equipa exclusiva. Quanto à equipa não exclusiva
fundo de maneio estão ligadas à necessidade de financiamento
obtém-se a média de salários e encargos por hora, calculada a partir
do ciclo de exploração. O ciclo de exploração exige uma série de
dos salários médios mensais, por grupo profissional e categoria e
meios financeiros para executar os pagamentos das despesas
respectivos encargos. São depois convertidos em valor/minuto que
operacionais, antes ainda de se obter o recebimento do cliente (no
se multiplica pelos minutos necessários para os casos projectados
caso da UCA, também financiadores): pagamento a fornecedores
(retirado do estudo de caseload). Isto dá os custos anuais com
de matérias-primas, mercadorias e outros materiais; pagamento
recursos humanos. A CNADCA 1 propõe, para efeitos de simulação,
ao pessoal; pagamento de fornecimentos e serviços diversos 27. As
um crescimento anual de 2% nos custos com pessoal, que foi o
necessidades de fundo de maneio representam quando o valor é
adoptado neste estudo.
positivo, as necessidades de financiamento do ciclo de exploração.
- Consumíveis: são outro componente importante do orçamento
Caso o seu valor seja negativo, representam excedentes financeiros
operacional da UCA, excedido, na maior parte dos centros, apenas
do ciclo de exploração 27.
pelos custos com salários. Este valor pode variar muito entre os
O orçamento de tesouraria materializa, em termos de fluxos
cirurgiões. Se os casos de laparoscopia prevalecerem, os custos com
financeiros previsionais, todos os objectivos e políticas de curto prazo
material descartável podem ser consideravelmente mais elevados
da UCA. A elaboração do orçamento anual de tesouraria decorre de
e devem ser incluídos na equação neste ponto. A projecção para
um conjunto de pressupostos económicos e financeiros de curto
o aumento dos custos anuais é feita a uma taxa de crescimento
prazo, consubstanciados no plano de desenvolvimento a médio
anual de 4% 1.
prazo (contas de exploração previsionais, plano de investimentos,
Neste estudo, a estes custos acrescem custos com fornecimentos e
plano financeiro e balanços previsionais), e é também condicionada
serviços externos (FSE) e uma categoria de restantes custos (custos
pela situação preexistente ou momentânea que se encontra
de estrutura e outros custos operacionais).
reflectida no balanço do exercício económico imediatamente
O valor dos FSE, está de acordo com o relatório “Custos Unitários
anterior àquele a que se refere o próprio orçamento de tesouraria 28.
Directos Setembro de 2007” da ACSS 26, que apresenta, para os
A demonstração de resultados evidencia a formação dos resultados
hospitais do Grupo II, uma média nacional de 2,3 Euros, que é o
(lucros ou prejuízos) num determinado período (entre dois balanços).
valor utilizado uma vez que não existe um valor para FSE relativos
É um documento de avaliação do desempenho económico no
à Cirurgia Ambulatória no CHLC. Estes custos crescem a uma taxa
referido período. Avalia-se, através dele, a rendibilidade das vendas
1
de 4% ao ano .
(neste caso prestação de serviços), a rendibilidade dos capitais
Os custos da estrutura em que a unidade se insere reflectem-se na
investidos representados no balanço, em suma, a eficiência
UCA sob a forma de custos indirectos e correspondem a 30% dos
económica. A formação dos resultados é evidenciada pela síntese
custos directos de exploração1.
de custos e proveitos em grupos homogéneos, indicando desta
A rúbrica “outros custos operacionais” representa 4% do total de
forma a proveniência e composição do resultado apurado em cada
proveitos da unidade, que correspondem a diferentes consumos
período 27.
hoteleiros1 a que acresce o custo com os Meios Complementares
Quanto aos indicadores económico-financeiros é de destacar a análise
de Diagnostico requisitados.
do cash-flow e respectivo cálculo do VAL, TIR e PRI, a que acrescem
Foi utilizada a metodologia dos preços correntes para se obterem
outros indicadores financeiros considerados pertinentes. De facto,
os proveitos e custos previsionais deste projecto.
é objectivo último da análise financeira avaliar se, globalmente e
Quanto aos mapas financeiros é de destacar que os documentos
numa base previsional, as escolhas efectuadas configuram uma
financeiros permitem analisar a saúde financeira da organização,
situação adequada do ponto de vista de: rentabilidade, equilíbrio
sendo os mais importantes, o balanço e a demonstração de
financeiro, risco financeiro 23.
22
resultados que foram elaborados neste estudo a par com o
Os rácios financeiros, que têm por base os documentos financeiros
orçamento de tesouraria.
já apresentados, são utilizados para analisar a saúde financeira da
O balanço é um documento contabilístico que expressa a situação
organização. Os quatro tipos mais frequentemente utilizados são:
patrimonial de uma empresa (UCA), em determinada data. O conjunto
rácios de liquidez, rácios de estrutura do capital, rácios de actividade
de bens e direitos constitui o activo e o conjunto de obrigações o
e rácios de rendibilidade 22.
passivo. O total das aplicações de fundos iguala a todo o momento
Um projecto de investimento só deve ser empreendido se, no
o total das origens de fundos 22,27.
mínimo, proporcionar uma rendibilidade idêntica à de outras
O mapa dos fluxos de tesouraria põe em relevo a vida financeira
alternativas com o mesmo risco, existentes no mercado 28.
da empresa (neste caso da UCA) numa perspectiva dinâmica. A
De acordo com a CNADCA 1, considerando todos os custos e todos
tesouraria está equilibrada quando o fundo de maneio necessário
os proveitos, procedeu-se à actualização dos ‘cash-flow’ livres
total é igual ao fundo de maneio disponível28 . As necessidades de
estimados para os 5 anos de projecto. A taxa de actualização (custo
25
Tabela I | Projecção da actividade cirúrgica (2009-2014)
Ano 0
2009
Ano 1
2010
Ano 2
2011
Ano 3
2012
Ano 4
2013
Ano 5
2014
Doentes operados por sala *
1,5
3,0
3,7
4,4
4,6
4,8
Doentes operados por ano *
369
1.501
1.841
2.173
2.275
2.383
Cirurgia do catéter implantável
86
86
86
86
86
86
Total de doentes operados por ano
455
1.587
1.927
2.259
2.361
2.469
* Sem doentes submetidos a cirurgia para inserção de dispositivo de acesso vascular totalmente implantável.
de oportunidade do capital) dos ‘cash-flow’ utilizada é de 8%, que
A par com o VAL positivo a TIR acima da taxa de actualização, são a
é a deste estudo.
referência mínima para a aceitação do projecto 23.
A aceitação ou rejeição de projectos é decidida em função do valor
O período de recuperação do investimento (PRI) (pay-back)
actual líquido (VAL) por eles gerados, podendo ser seleccionados para
corresponde ao período de tempo necessário para que, com os
implementação todos aqueles que apresentem um VAL positivo. O
cash-flow gerados pelo projecto, a empresa (HSAC) recupere o
VAL representa o excedente líquido gerado pelos projectos após ter
capital investido. Para o cálculo do período de recuperação procede-
sido descontado, através do processo de actualização, o rendimento
se à acumulação dos cash-flow líquidos actualizados, até que se
que a empresa (neste caso a UCA) poderia obter pela aplicação do
verifique uma mudança de sinal, o que traduz a passagem do valor
mesmo capital na melhor alternativa disponível com igual nível de
acumulado, de negativo a positivo. Esta mudança de sinal nos valores
risco, a qual está traduzida na taxa de actualização utilizada. O VAL
acumulados significa que o capital inicialmente investido (fluxo
do projecto obtém-se pela soma dos cash-flow líquidos anuais,
negativo, representando uma aplicação de fundos) foi recuperado
actualizados para o ano 0, à taxa dada 23:
pelos cash-flow gerados (considerando o seu valor actual). A partir
VAL = ∑ cash-flow líquidos x (1+i) -n
desse momento a UCA do HSAC passa a acumular excedente líquido,
que no final do último ano se traduz no VAL apurado 23.
n≥0
O VAL positivo significa que o projecto proporcionará a integral
Finalmente, foi realizada uma análise de sensibilidade, tendo sido
recuperação e uma adequada remuneração dos capitais próprios a investir;
efectuadas variações percentuais nas receitas e nas principais
a cobertura dos riscos económico e financeiro, inerentes à realização dos
rubricas de custos, para se avaliar o impacto que teriam em termos
investimentos e, ainda, a criação de excedentes monetários 28.
da rendibilidade do projecto, designadamente em termos de VAL e
A taxa interna de rentabilidade (TIR) é a taxa de actualização
Período de Recuperação do Investimento.
para a qual o valor actual líquido do projecto é nulo. Para obter
a TIR actualizam-se os cash-flow líquidos a taxas sucessivamente
RESULTADOS | Actividade cirúrgica
crescentes (neste caso, porque o VAL obtido é positivo) até que o
Tabela I – Projecção da actividade cirúrgica (2009-2014)
23
VAL obtido passe de positivo a negativo .
O bloco operatório tem capacidade, em conformidade com o
∑ cash-flow líquidos x (1+TIR) –n = 0
número de salas e horário praticado para 167.520 minutos/ano. Em
n≥0
2014 atinge-se, com a actividade projectada, uma taxa de ocupação
A TIR de um projecto corresponde à taxa máxima de remuneração
do bloco operatório de 85,35% (ou 88,43% se se incluir as cirurgias de
dos capitais a investir, isto é, como acima referido, a taxa que
inserção de dispositivo de acesso vascular totalmente implantável).
proporciona um VAL nulo 28.
Proveitos
Tabela II | Estimativa de proveitos (2009-2014)
Ano 0
2009
GDH cirúrgico ambulatório
ICM
Valor a receber por doente
Ano 1
2010
Ano 2
2011
Ano 3
2012
Ano 4
2013
Ano 5
2014
2.396,25
2.432,19
2.468,68
2.505,71
2.543,29
2.581,44
4,8
0,6267
0,6467
0,6667
0,6867
0,7067
2.383
0,7267
1.501,73
1.572,90
1.645,87
1.720,67
1.797,34
86
1.875,93
2.361
2.469
2.469
Total de doentes operados ano
455
1.587
1.927
2.259
Doentes facturáveis
369
1.501
1.841
2.173
2.275
2.383
519.449,60
2.178.010,68
2.787.695,66
3.431.308,89
3.742.898,05
4.083.980,45
Valor a receber pela produção não SNS
81.683,73
368.945,81
468.226,87
559.421,77
597.118,81
625.611,56
Valor a receber de taxas moderadoras
1.328,40
5.403,60
6.730,70
7.944,49
8.444,80
8.845,70
602.461,73
2.552.360,09
3.262.653,23
3.998.675,15
4.348.461,66
4.718.437,71
Valor a receber pela produção SNS
Valor total a receber pela produção
26
Tabela III | Amortizações anuais (2009-2014) - Valor em Euros
AMORTIZAÇÔES
Ano 0
2009
Ano 1
2010
Ano 2
2011
Ano 4
2013
86.805,64
54.403,19
54.403,19
54.503,19
28.077,47
27.491,70
90.219,09
141.308,83
130.858,15
100.252,23
45.268,54
39.140,27
Ano 0
2009
Ano 1
2010
Ano 2
2011
Ano 3
2012
Ano 4
2013
Ano 5
2014
225.401,47
496.242,85
523.708,89
551.669,40
568.207,37
585.474,83
Encargos da Entidade Patronal sobre remunerações
42.622,76
93.051,48
97.866,02
102.756,36
105.776,95
108.861,87
Subsídio de refeição
10.634,63
21.694,64
22.128,53
22.571,10
23.022,52
23.482,97
Acréscimo de custo (Férias + Subsídio de férias)
42.953,90
87.407,94
89.156,04
90.939,14
92.758,05
94.613,13
321.612,76
698.396,92
732.859,48
767.935,99
789.764,89
812.432,80
Imobilizado corpóreo - novas aquisições
TOTAL
45.749,04
17.191,07
Ano 5
2014
90.219,09
Imobilizado corpóreo integrado na UCA
76.354,96
Ano 3
2012
11.648,57
Tabela IV | Custos com pessoal (2009-2014) - Valor em Euros
TIPOS DE CUSTO
Remuneração anual
TOTAL
Tabela V | Custos com consumíveis e fornecimentos e serviços externos (2009-2014) - Valor em Euros
Ano 0
2009
Ano 1
2010
Ano 2
2011
Ano 3
2012
Ano 4
2013
Ano 5
2014
55.863,06
225.489,22
324.005,91
433.161,35
470.923,62
512.816,87
2.474,51
10.461,97
13.354,61
16.380,07
17.840,55
19.430,98
CONSUMOS
Materiais e medicamentos B.O
Medicamentos Recobro I
Medicamentos Recobro II
587,45
2.485,66
3.181,25
3.894,02
4.240,60
4.632,55
Medicamentos Domicílio
7.223,97
31.526,22
41.127,60
51.303,83
55.850,96
60.841,55
66.148,99
269.963,07
381.669,38
504.739,27
548.855,73
597.721,95
TOTAIS de consumos
FORNECIMENTOS E SERVIÇOS EXTERNOS
FSE por procedimento
TOTAL de FSE
2,30
2,39
2,49
2,59
2,69
2,80
1.046,50
3.792,93
4.798,23
5.850,81
6.351,09
6.913,20
Ano 1
2010
Ano 2
2011
Ano 3
2012
Ano 4
2013
Ano 5
2014
Tabela VI | Demonstração de Resultados Previsional (2009-2014) - Valor em Euros
Ano 0
2009
PROVEITOS
SNS
Não SNS
Taxas moderadoras
Total de Proveitos
519.449,60
2.178.010,68
2.787.695,66
3.431.308,89
3.742.898,05
4.083.980,45
81.683,73
368.945,81
468.226,87
559.421,77
597.118,81
625.611,56
1.328,40
5.403,60
6.730,70
7.944,49
8.444,80
8.845,70
602.461,73
2.552.360,09
3.262.653,23
3.998.675,15
4.348.461,66
4.718.437,71
66.148,99
269.963,07
381.669,38
504.739,27
548.855,73
597.721,95
1.046,50
3.792,93
4.798,23
5.850,81
6.351,09
6.913,20
CUSTOS
Total consumos
Total FSE
321.621,76
698.396,92
732.859,48
767,935,99
789.764,89
812.432,80
Outros custos operacionais
32.796,87
137.781,60
174.756,68
212.101,97
229.327,28
246.812,74
Amortizações do exercício
90.219,09
141.308,83
130.858,15
100.252,23
45.268,54
39.140,27
Total de custos operacionais
511.824,21
1.251.243,34
1.424.941,91
1.590.880,28
1.619.567,54
1.703.020,96
Total de custos indirectos (30%)
153.547,26
375.373,00
427.482,57
477.264,08
485.870,26
510.906,29
TOTAL de Custos
665.371,47
1.626.616,34
1.852.424,48
2.068.144,36
2.105.437,80
2.213.927,25
Resultado Líquido da Unidade
-62.909,74
925.743,75
1.410.228,74
1.930.530,79
2.243.023,86
2.504.510,46
Custos com pessoal
Conforme o histórico do CHLC, 85% dos doentes pertencem ao
acesso vascular totalmente implantável, cujo GDH é gerado no
SNS, logo 15% pertencem a outras entidades e 20% são isentos do
serviço de origem, onde estão internados.
pagamento de taxas moderadoras.
Custos com Equipamento e Obras
Tabela II – Estimativa de proveitos (2009-2014)
Relativamente aos custos com equipamento e obras, há um
Os doentes não facturáveis são os da inserção de dispositivo de
investimento de 342.810,85 Euros no Ano 0 (2009).
Tabela VII | Balanço Previsional (2009-2014)
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Tabela VIII | Orçamento de Tesouraria Previsional (2009-2014)
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Tabela IX | Cash-flow livre, VAL, TIR e PRI do projecto da UCA do HSAC com efeito do fundo de maneio
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Tabela III – Amortizações anuais (2009-2014)
Tabela VI – Demonstração de Resultados Previsional (2009-2014)
Custos com Recursos Humanos
Tabela VII – Balanço Previsional (2009-2014)
Tabela IV – Custos com pessoal (2009-2014)
Tabela VIII – Orçamento de Tesouraria Previsional (2009-2014)
Custos com Consumíveis e Fornecimentos e Serviços Externos
Indicadores económico-financeiros
Tabela V – Custos com consumíveis e fornecimentos e serviços
O prazo de recebimentos do CHLC, em 2007, é 259 dias para os
externos (2009-2014)
recebimentos de entidades não SNS 29 que ponderado com os
Mapas Financeiros
adiantamentos no âmbito do Contrato Programa dá uma média de
29
Tabela X | Outros indicadores económico- financeiros
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39 dias. De acordo com o mesmo documento o prazo de pagamentos
A UCA do HSAC é viável, como o demonstram o VAL (6.862.053) e a
é de 420 dias, mas opta-se pelo número máximo de dias imposto
TIR (359%) obtidos. O curto período de recuperação do investimento
pela Lei nº 3/2010, que é de 60 dias (excepto se houver um motivo
(1 ano e 4 meses), mostra-se muito importante, sobretudo se a
atendível e justificado face às circunstâncias concretas) 30.
transição para o novo Hospital de Todos os Santos ocorrer antes
Tabela IX – Cash-flow livre, VAL, TIR e PRI do projecto da UCA do HSAC
do final do projecto.
com efeito do fundo de maneio
Em termos da análise de sensibilidade, verifica-se que, nos cenários
Tabela X - Outros indicadores económico- financeiros
apresentados o VAL permanece sempre positivo e que no pior
cenário o período de recuperação do investimento seria de 45
DISCUSSÃO | O reduzido número de doentes operados em 2009
meses (pelo que seria ainda dentro do período de vigência do
resulta do facto da UCA ter aberto em Julho apenas com a Cirurgia
projecto). Contudo, é de ressalvar que os cenários apresentados são
Geral (situação que se prevê seja mantida até Outubro) e também
mutuamente exclusivos, pelo que, se simultaneamente se descessem
na baixa taxa de ambulatorização prevista nos procedimentos a
as receitas e se aumentassem os custos os resultados piorariam.
incluir na UCA, pois ainda estão a ganhar prática. O aumento do
número de doentes nos anos subsequentes resulta, sobretudo, do
CONCLUSÕES | A principal conclusão, conforme resulta da discussão
aumento progressivo da taxa de ambulatorização, até ser atingido
dos resultados é a viabilidade da UCA do HSAC, o que pode constituir
o objectivo estabelecido.
mais um estímulo ao desenvolvimento de UCAs em Portugal, onde
A actividade projectada traduz-se em tempos de ocupação muito
apesar de se vir a verificar um crescimento na CA, ainda há um longo
bons no final do período em análise, uma vez que ultrapassa os 85%
percurso a percorrer em termos do potencial de expansão e vários
(85,35% ou 88,43%).
estudos atestam as vantagens de se realizar em unidades para isso
O custo com equipamento e obras é baixo uma vez que o Serviço
vocacionadas e dedicadas 1,3,5,9.
remodelado já era um serviço cirúrgico com 2 salas operatórias e
A UCA do HSAC resulta da reconversão de um serviço já existente
tinha sofrido profundas remodelações recentemente.
o que leva à redução do número de camas de internamento o que
As vantagens de equipa exclusiva de enfermagem e administrativa e
não levará a um aumento dos custos globais do hospital 31.
de uma direcção também exclusiva (1 cirurgião geral, 1 anestesista, 1
É de destacar que num centro hospitalar com resultado líquido
enfermeiro chefe) e de uma equipa não exclusiva preferencialmente
negativo em 2007, esta unidade apresenta resultados líquidos
dedicada, são designadamente uma maior eficiência, com formação
positivos logo a partir de 2010.
de grupos coesos, cujo melhor conhecimento das características
Existiria, contudo, uma diferença substancial nos proveitos, se em vez
específicas da CA e da estrutura e orgânica da unidade, permitem
dos doentes serem operados na UCA, fossem operados em regime
uma melhor resposta às especificidades da UCA. Os recursos
de internamento, decorrente na totalidade da diferença de preços
humanos serem a principal componente de custos está de acordo
contratualizados a nível do Contrato Programa (em resultado dos ICM
com o expectável numa estrutura de custos hospitalar.
– ambulatório 0,6267; internamento 2,0572 – Contrato Programa 2009).
A nível dos consumíveis a maior parte prende-se com os materiais
Seria interessante realizar um estudo em que se analisasse
e medicamentos utilizados no bloco operatório, a que se seguem
as poupanças em termos de custos (avaliando os custos do
os custos com os medicamentos que os doentes levam para o
internamento com as mesmas cirurgias) para verificar se a opção
domicílio. Os consumíveis são a segunda rubrica de custos da UCA
pelo ambulatório é compensatória para o CHLC. Conforme abordado
em termos de volume.
na literatura, vários estudos demonstraram poupanças substanciais
O resultado líquido é positivo, ou seja o valor dos proveitos superior
em termos de custos, se se optar pela CA, que podem chegar a
ao valor dos custos, logo em 2010, o que se afigura muito bom num
atingir 70 a 80% comparativamente com o internamento 3,5,6,8,14,31,32
projecto de investimento.
que poderão compensar as diferenças nas receitas. Outro impacto
30
da CA é que poderá permitir um aumento do número de cirurgias
realizadas comparativamente com o internamento. Seria também
interessante realizar um estudo de custo-efectividade, comparando
10. LIPP, A.; HERNON, J. – Day Surgery Guidelines. Surgery (Oxford).
26:9 (Sep. 2008) 374-378.
11. BADS – THE BRITISH ASSOCIATION OF DAY SURGERY – BADS
as duas alternativas (abordagens).
Directory of Procedures, third edition. London: The British
Na perspectiva da sociedade, a opção pela CA é a melhor, uma vez
Association of Day Surgery, 2009.
que se faz o mesmo gastando menos recursos financeiros do SNS.
12. LEMOS, P.; MARQUES, D.; ALVES, E.; REGALADO, A.; SOARES, J. – Que
tipo de cirurgia em regime de ambulatório se faz em Portugal?
Nota
Resultados do II Inquérito Nacional. Revista Portuguesa de
Este artigo tem por base um estudo realizado entre Novembro de
Cirurgia Ambulatória. 4 (2003) 5-41.
2008 e Setembro de 2009 no Centro Hospitalar de Lisboa Central
13. LEMOS, P.; REGALADO, A.; SOARES, J.; COUTO, P.S.; DOMINGUES,
– Hospital de Santo António dos Capuchos, no âmbito do XXXVII
S. – Qual a expressão nacional dos diferentes procedimentos
Curso de Especialização em Administração Hospitalar, ministrado
cirúrgicos realizados em regime de ambulatório? Resultados
pela Escola Nacional de Saúde Pública (ENSP).
do IV Inquérito Nacional. Revista Portuguesa de Cirurgia
Ambulatória.8 (2007) 5-34.
BIBLIOGRAFIA
14. KRAFT, O. K. – Chapter 4 – Ambulatory surgery: a surgeon’s
1. CNADCA (Comissão Nacional para o Desenvolvimento da
point of view. In BURNS, L.A. – Ambulatory Surgery: Developing
Cirurgia Ambulatória). MINISTÉRIO DA SAÚDE – Relatório Final
and Managing Successful Programs. Maryland: Aspen Systems
– Cirurgia de Ambulatório: um modelo de qualidade centrado
no utente. Lisboa: Ministério da Saúde, 2008.
Corporation, 1984. 43-61.
15. MARASCO, R.; SCHIRMER, B.D. – Chapter 3 – Determining the
2. OGG, T. W. – Preface. In LEMOS, P.; JARRET, P.; PHILIP, B., ed. – Day
feasibility of an ambulatory surgery center. In SCHIRMER, B.D.;
Surgery: Development and Practice. Porto: IAAS, 2006.15-19.
RATTNER, D.W., ed. – Ambulatory Surgery. Philadelphia: W.B.
3. JARRETT, P.E.M.; STANISZEWSKI, A. – Chapter 1 – The development
Saunders Company, 1998.21-36.
of ambulatory surgery and future challenges. In LEMOS, P.; JARRET,
16. ANDRADE, D.; HENRIQUES, A.; MADALENO, A.; FERREIRA, M.C. –
P.; PHILIP, B., ed. – Day Surgery: Development and Practice. Porto:
Unidade de Cirurgia de Ambulatório: Programa Funcional. Lisboa:
IAAS, 2006.21-34.
Centro Hospitalar de Lisboa Central, Hospital de Santo António
4. LEMOS, P. – A análise da cirurgia ambulatória em Portugal.
dos Capuchos, 2008. Texto policopiado elaborado pela equipa
Um desafio ou uma ilusão? Revista Portuguesa de Cirurgia
responsável pela implementação da UCA do Hospital Santo
Ambulatória. 2 (2001) 41-48.
António dos Capuchos.
5. SMITH, I.; COOKE, T.; JACKSON, I.; FITZPATRICK, R. – Rising to the
17. JONASSEN, J.O. – Chapter 6 – Hospital-Based Ambulatory
challenges of achieving day surgery targets. Anaesthesia. 61: 12
Surgery: Two Case Studies. In BURNS, L.A. – Ambulatory Surgery:
(2006) 1191-1199.
Developing and Managing Successful Programs. Maryland:
6. CASTORO, C.; BERTINATO, L.; BACCAGLINI, U.; DRACE, C.A.; MCKEE,
Aspen Systems Corporation, 1984. 83-105.
M. – Policy Brief – Day Surgery: Making it Happen. [Em linha]
18. BERKOFF, M.J. – Chapter 7 – Planning and designing ambulatory
Copenhaga: World Health Organization, European Observatory
surgical facilities for hospitals. In BURNS, L.A. – Ambulatory
on Health Systems and Policies, 2007. [Consult. 3 Ago. 2009].
Surgery: Developing and Managing Successful Programs.
Disponível em http://www.euro.who.int/Document/E90295.pdf
Maryland: Aspen Systems Corporation, 1984. 107-125.
7. WALES AUDIT OFFICE – Making better use of NHS day surgery
19. DIRECÇÃO-GERAL DA SAÚDE, DIRECÇÃO DE SERVIÇOS DE
in Wales. [Em linha] Wales: Auditor General for Wales, 2006.
PLANEAMENTO – Cirurgia de ambulatório: recomendações
[Consult. 17 Nov. 2008]. Disponível em http://www.wales.nhs.
para o seu desenvolvimento. [Em linha] Lisboa: Direcção Geral
uk/documents/WAO_Day_Surgery_Eng_Web.pdf
da Saúde, Direcção de Serviços de Planeamento, 2001. [Consult.
8. AUDIT COMMISSION – Day Surgery – Review of National
3 Ago. 09]. Disponível em http://www.srsdocs.com/parcerias/
Findings: December 2001. [Em linha] The Audit Commission,
publicacoes/referenciacao_hospitalar/cirurgia_ambulatorio.pdf
December 2001. [Consult. 18 Nov. 2008]. Disponível em httt://
20. SCHIRMER, B.D.; DETMER, D.E. – Chapter 4 – Reimbursement
www.audit-commission.gov.uk/reports/NATIONAL-REPORT.
issues. In SCHIRMER, B.D.; RATTNER, D.W., ed. – Ambulatory Surgery.
asp?CategoryID=&ProdID=A9E075AF-7BCC-4529-BA78-
Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1998.37-42.
FOD2F22034BC&SectionID=toc#
21. GUDIMETLA, V.; SMITH, I. – Chapter 5 – Pre-operative screening
9. WALES CHIEF MEDICAL OFFICER, GOOD PRACTICE GROUP – Day
and selection of adult day surgery patients. In LEMOS, P.; JARRET,
Surgery in Wales: a Guide to Good Practice (sem data e recebido
P.; PHILIP, B., ed. – Day Surgery: Development and Practice. Porto:
por email).
IAAS, 2006.125-137.
22. HASSAN M – Appendix B – Financial Analysis for Health Care
Organizations. In SWAYNE, L.E.; DUNCAN, W.J.; GINTER, P.M. –
Strategic Management of Health Care Organizations. Sixth
Edition. West Sussex – England: John Wiley & Sons Ltd, 2008.405428.
23. CEBOLA, A. – Elaboração e Análise de Projectos de Investimento
- Casos Práticos. 2ª Edição. Lisboa: Edições Sílabo, Lda., 2005.
24. PORTARIA Nº 132/2009. D.R. 1ª Série. 21 (09.01.30) 660-758.
25. PORTARIA nº 34/2009. D.R. 1ª Série. 10 (09.01.15) 344-347.
26. ACSS (Administração Central do Sistema de Saúde, IP) –
Custos Unitários Directos Setembro 2007/2006 Hospitais.
[Em linha] 2ª ed. Lisboa: ACSS, 2007. [Consult. 15 Julho
2009]. Disponível em http://www.acss.min-saude.pt/
Por tals/0/DownloadsPublicacoes/SNS/Info_gestao/
CustosUnitariosDirectosdeSetembro2007Hospitais1.pdf
27. NEVES, J. C. – Análise Financeira – Métodos e Técnicas. 6ª edição.
Lisboa: Texto Editora, Lda, 1992.
28. MENEZES, H. C. – Princípios de gestão financeira. 5ª edição. Lisboa:
Editorial Presença, 1995.
29. CENTRO HOSPITALAR DE LISBOA CENTRAL, EPE – Relatório e
Contas, Março a Dezembro de 2007. [Em linha] Lisboa: Centro
Hospitalar de Lisboa Central, EPE, Março de 2008. [Consult. 18
Julho 2009]. Disponível em http://www.hospitaisepe.min-saude.
pt/Informacao_Gestao/Relatorios_2007/CHL_Central_EPE.htm
30. LEI nº 3/2010. D.R. 1ª Série. 81 (10.04.27) 1393-1394.
31. AUSTRALIAN DAY SURGERY COUNCIL – Day Surgery in Australia:
Report and Recommendations of the Australian Day Surgery
Council, revised edition 2004. [Em linha] Melbourn: Australian
Day Surgery Council, 2004. [Consult. 18 Nov. 2008]. Disponível
em http://www.surgeons.org/Content/NavigationMenu/
WhoWeAre/Affiliatedorganisations/AustraliaDaySurgeryCouncil/
Day_Surgery_in_Australia.doc
32. LEMOS, P.; REGALADO, A.; MARQUES, D.; CASTANHEIRA, C.;
MALAFAIA, F.; ALMEIDA, M.; LANHOSO, M.; SALGADO, P. – A
vantagem económica da cirurgia ambulatória relativamente
à cirurgia de internamento na laqueação tubar laparoscópica.
Revista Portuguesa de Cirurgia Ambulatória. 2 (2001) 17-21.
31
Vicente Vieira - Rev. Port. Cirurgia Ambulatória, 2010; 11: 33-37
IMPACTO DA PERNOITA HOSPITALAR
NUM PROGRAMA DE CIRURGIA DE
AMBULATÓRIO
- AVALIAÇÃO PRELIMINAR DE UM
PROJECTO DE ONE DAY SURGERY
33
Vicente Vieira *
Artur Vieira **
João Braga dos Anjos ***
IMPACT OF OVERNIGHT STAY IN AN AMBULATORY SURGERY PROGRAM
PRELIMINARY EVALUATION OF THE ONE DAY SURGERY PROJECT
Resumo
Em Março de 2006, quando foi inaugurada a Unidade de Cirurgia do Ambulatório (UCA) do Hospital de Braga, a definição de Cirurgia de
ambulatório, apenas abrangia aqueles procedimentos que eram efectuados com admissão e alta no mesmo dia, até às 20h. A Portaria nº
567/ 2006 de 12 de Junho, passou a incluir na definição de Cirurgia de Ambulatório todos os procedimentos cirúrgicos cuja admissão e alta
decorriam num período inferior a 24h. A partir desta altura ficou pois permitida a pernoita hospitalar no regime de ambulatório.
A maioria das Unidades de Saúde reservam algumas camas nas Enfermarias Cirúrgicas para esta finalidade. Outras, principalmente nos países
mais desenvolvidos alugam quartos em Unidades hoteleiras próximas do Hospital. A inovação no Hospital de Braga, foi a de adaptar, durante
o período nocturno, o Recobro anestésico com a capacidade para 10 camas para a pernoita na UCA.
Este arrojado projecto, para alem do desafio de ser novo, implicava um esforço organizativo multidisciplinar, pois o seu sucesso dependia da
eficiente interacção entre todos os Serviços Cirúrgicos utilizadores, Serviço de Anestesiologia, equipa de enfermagem, equipa de assistentes
técnicos e operacionais.
Este trabalho, elaborado no fim do primeiro trimestre, apresenta a primeira avaliação da actividade da UCA do Hospital de Braga após a
entrada em vigor da pernoita e demonstra que a cuidadosa preparação deste projecto já deu frutos evidentes, aumentando de forma clara
a Actividade Assistencial, sem perdas nos Indicadores de Qualidade.
Palavras Chave
Cirurgia de Ambulatório, Pernoita, Indicadores de Qualidade.
Summary
In March 2006, when the Ambulatory Surgery Unit (UCA) from Braga Hospital was inaugurated, the definition of Ambulatory Surgery embraced
only those procedures that were carried out with admission and discharge on same day, up to 8 PM. Government Legislation of June 2006
redefined “Ambulatory Surgery” and since then this definition includes all surgical procedures for which admission and discharge occurs in
less than 24 hours. Thus, it is now allowed to include the hospital overnight stay in the ambulatory setting.
Most Health Units spare some beds in surgical wards for overnight stay. Others, especially in more developed countries, rent rooms in hotels
near the hospital. The innovation in Braga Hospital was to adapt the UCA post anesthetic care unit, with a capacity of 10 beds, for overnight stay.
This audacious project, besides the challenge of being innovative, meant an effort of multidisciplinary organization. Its success depended
on efficient interaction between all Surgical Specialities, the Anesthesiology Department, the nursing staff and a team of technical and
operational assistants.
This paper, prepared at the end of the first trimester, presents an evaluation of the work undertaken by Braga Hospital UCA since the beginning
of overnight stay. It shows that this project has already positive results, increasing clearly the assistential activity with no decrease of the
Quality Indicators.
Keywords
Ambulatory Surgery, Overnight Stay, Quality Indicators.
* - Vicente Luís de Matos Vieira – Coordenador-adjunto da UCA (Anestesiologista);
** - Artur Jorge Gomes Vieira – Interno de Formação Específica em Anestesiologia;
*** - João Manuel Braga dos Anjos – Coordenador da UCA (Cirurgião Geral).
Dr. Vicente Vieira – [email protected]
Dr. Artur Vieira – [email protected]
Dr. Braga dos Anjos – [email protected]
Telefones: 963 045 853 / 915 303 828
Morada:
Unidade de Cirurgia do Ambulatório
Hospital de Braga
Apartado 2242
4701 - 912 Braga
34
INTRODUÇÃO | Apesar da cirurgia de ambulatório ser uma realidade
de Braga é que se adoptou a estratégia de adaptar à pernoita o
em muitos países desenvolvidos há mais de 3 décadas, foi apenas em
Recobro da UCA, evitando o recurso a algumas camas de Enfermarias
2006 que, em Portugal, se assistiu a um forte incentivo governamental
cirúrgicas, como é prática corrente noutros hospitais portugueses.
para a sua implementação na maioria dos Hospitais nacionais.
Esta é portanto uma inovação organizativa que julgamos eficiente
Em Março de 2006, após um período de cerca de 6 meses de avaliação
e por isso merecedora de um estudo preliminar rigoroso, tendo em
e planeamento prévios, foi inaugurada a Unidade de Cirurgia do
vista os desafios que se colocam para o Novo Hospital de Braga.
Ambulatório (UCA) do Hospital de S. Marcos, que desde então
Mercê de vários condicionalismos de natureza logística e organizativa,
funciona num modelo misto, ou seja, apesar de ter algum pessoal e
só no início de 2010 se pôs em prática o regime de pernoita
instalações próprias, funciona em salas de operações que são comuns
hospitalar para os doentes operados na UCA do Hospital de Braga,
ao bloco operatório central. Apesar deste modelo não ser aquele
após apresentação de um projecto que pretende promover um
que universalmente se considera o mais eficiente, a UCA mereceu
combate eficaz às listas de espera cirúrgicas, mantendo ou mesmo
destaque no Relatório elaborado pela Comissão Nacional para o
melhorando os actuais parâmetros de qualidade.
Desenvolvimento da Cirurgia de Ambulatório em Maio de 2008 (1).
A actividade assistencial anual por especialidade cirúrgica da UCA
do Hospital de Braga encontra-se resumida na Tabela 1).
ENQUADRAMENTO | Desde o início de 2008, tem sido
apontado como factor preponderante para o crescimento da
FASES DO PROJECTO ONE DAY SURGERY | O Projecto One
UCA, a implementação do regime de One Day Surgery (cirurgia
Day Surgery foi concebido de forma a que se respeitassem
de permanência inferior a 24h ou cirurgia de ambulatório com
sequencialmente várias fases de implementação:
pernoita hospitalar), que permitiria incluir na lista de procedimentos
Fase I – Fase de Estudo e Avaliação – até 31 de Outubro de 2009;
cirúrgicos, bastantes cirurgias de maior grau de complexidade e
nesta fase procedeu-se à recolha de informação junto das
com grandes listas de espera. Este regime permitiria também operar
pessoas envolvidas no projecto no sentido de identificar
alguns doentes que pela gravidade das suas patologias associadas,
os principais constrangimentos e sugerir soluções. Depois
não reuniam condições para serem intervencionados e terem alta
deste brainstorming inicial e da compilação das principais
até às 20h do mesmo dia.
ideias, procedeu-se à estruturação do Projecto, e sua
Foi com essa perspectiva que, em Agosto de 2008 foram efectuadas
apresentação à Direcção Clínica.
obras de ampliação e beneficiação do recobro da UCA, de forma
Fase II – Fase de Consulta – até 30 de Novembro de 2009; nesta
a permitir que a partir das 20h todo o Recobro, ou apenas parte
fase foram pedidas aos Serviços utilizadores as listas de
do mesmo passasse a funcionar como uma pequena enfermaria.
procedimentos cirúrgicos que pretendem efectuar no
Como é óbvio, esta estratégia permitiria aproveitar essas camas, sem
regime de pernoita hospitalar, bem como os respectivos
protocolos.
ocupar vagas do Internamento, rentabilizando um espaço inactivo
Fase III – Fase de Formação e Preparação – até 31 de Dezembro
durante o período nocturno. Até à presente data, só no Hospital
Tabela I | Actividade assistencial anual por especialidade cirúrgica.
Total
2009
Total
2008
Total
2007
Total
2006
Cirurgia geral
264
379
1045
7432.383
Cirurgia plástica
157
145
225
234 86
Cirurgia vascular
44
171
86
60 2.469
Dermatologia
53
57
52
69
Estomatologia
16
21
26
28
Ginecologia
173
210
182
249
3
3
29
59
4,8
ESPECIALIDADE CIRÚRGICA
Neurocirurgia
62
62
123
16
1101
924
1216
338
Ortopedia
88
115
295
152
ORL
71
104
227
172
Senologia
110
121
58
0
Urologia
111
131
100
136
TOTAL
2253
2443
3664
2256
Obstetrícia
Oftalmologia
de 2009; nesta fase procedeu-se à formação e integração
dos novos elementos da equipa (6 novos Enfermeiros e 2
Assistentes operacionais).
35
2. Média diária de doentes que pernoitaram na UCA (total de doentes
que pernoitaram / número de dias úteis)
3. Taxa de ocupação de camas durante a noite (média diária de
Fase IV – Fase de Optimização e Ajustes – até 31 de Março de 2010;
doentes que pernoitaram na UCA / capacidade máxima da UCA)
nesta fase, após auditoria interna e a avaliação preliminar de
4. Taxa de pernoitas inesperadas (número de doentes que
resultados serão novamente ouvidos todos os elementos
pernoitaram de forma inesperada / número total de pernoitas).
da equipa e serão propostas as alterações consideradas
pertinentes.
Fase V – Fase de Efectivação – a partir de 1 de Abril de 2010, este
projecto será a base de funcionamento da UCA).
RESULTADOS | De acordo com os objectivos traçados para este
estudo, os resultados serão apresentados tendo em vista os seguintes
itens:
1. Actividade assistencial – número total de doentes operados
OBJECTIVOS DESTE ESTUDO | Atendendo ao previsto para a Fase
2. Indicadores de qualidade
IV do Projecto, os objectivos deste estudo são a avaliação preliminar
3. Dados relativos apenas à pernoita
dos resultados obtidos no primeiro trimestre de 2010 (com base na
Produtividade global e nos Indicadores de Qualidade calculados e
1. Actividade Assistencial.
publicados trimestralmente) e a identificação de áreas de intervenção
A figura 1 e a Tabela 2 traduzem a actividade assistencial da UCA, por
futura para melhorar a eficiência da UCA.
trimestre e em termos do número total de doentes operados desde
Estabelecemos também como objectivo secundário determinar
o primeiro trimestre de 2009. Podemos verificar uma tendência
se houve, no 1º trimestre de 2010, alguma influência da pernoita
positiva nos 2 últimos trimestres em análise. Quando comparamos
sobre o nº de doentes operados com alta hospitalar no mesmo
apenas os primeiros trimestres de cada ano, verificamos que este
dia da cirurgia.
novo regime operatório, verificamos um aumento de 741 para 1059
no número total de doentes operados, ou seja, mais 318 doentes
METODOLOGIA | Para atingir os objectivos supracitados usámos
que em período homólogo do ano anterior.
como metodologia a comparação da Actividade Assistencial e dos
Indicadores de Qualidade entre o primeiro trimestre de 2010 e os
2. Indicadores de Qualidade.
4 trimestres de 2009 .
Para além do aumento do número total de doentes operados, era
Consideramos particularmente relevante a comparação entre o
primeiro trimestre de 2010 e o período homólogo de 2009, uma vez
que a actividade da UCA tem estado sujeita a alguma sazonalidade,
Tabela II | Actividade assistencial por trimestre (nº de doentes operados)
PERÍODO DE REFERÊNCIA
TOTAL DE DOENTES OPERADOS
1º trimestre 2009
741
2º trimestre 2009
590
3º trimestre 2009
301
bem com a análise da evolução trimestral destes Indicadores ao
longo dos 4 trimestres prévios à entrada em funcionamento do
regime de Cirurgia do ambulatório com pernoita hospitalar.
Os Indicadores em estudo são os seguintes:
1. Número total de doentes operados
4º trimestre 2009
566
1º trimestre 2010
1059
2. Taxa de doentes não admitidos na UCA por incumprimento dos
requisitos definidos (número de doentes não admitidos / número
de doentes propostos para CA)
3. Taxa de Cancelamentos no dia da cirurgia (número de doentes
cancelados / número de doentes cancelados + número de
Figura I | Actividade assistencial por trimestre
1200
1000
doentes operados)
4. Taxa de re-operação (número de doentes re-operados no mesmo
dia / número de doentes operados)
800
600
5. Taxa de internamentos não previstos (número de doentes
internados inesperadamente / número de doentes operados)
Também apresentamos alguns resultados relativos apenas à pernoita
hospitalar, tendo em vista a monitorização dos mesmos ao longo
do ano:
1. Número total de doentes que pernoitaram na UCA
400
200
0
1º Trimestre
2009
2º Trimestre
2009
Nº de doentes operados
3º Trimestre
2009
4º Trimestre
2009
1º Trimestre
2010
36
Tabela III | Indicadores de Qualidade por trimestre.
TAXA DE DOENTES
NÃO ADMITIDOS
TAXA DE
CANCELAMENTOS NO
DIA DA CIRURGIA
TAXA DE
RE-OPERAÇÕES
TAXA DE INTERNAMENTOS INESPERADOS
1º TRIMESTRE DE 2009
2,5%
3,8%
0
4,8
0,7% (n=5)
1,7%
12,2%
0,3% (n=2)
2.383
0,3% (n=2)
0,8%
6,2%
0,6% (n=2)
2,6%
7,8%
0,5% (n=3)
1,2%
15,6%
0
0 86
0 2.469
0,47% (n=5)
também nosso objectivo não baixar os indicadores de qualidade
aumento mensal sustentado na taxa de ocupação de camas para
de 2009. A tabela 3 mostra os dados relativos aos indicadores de
a pernoita, que nos faz acreditar que futuramente poderemos ter
qualidade (taxas de doentes não admitidos, de cancelamentos no
esta taxa próxima dos 60%.
dia da cirurgia, de re-operações e de internamentos inesperados) no
Outro dos objectivos deste estudo era fazer a avaliação dos
primeiro trimestre de 2010, e em cada um dos trimestres de 2009.
indicadores de qualidade. Deste modo, após a análise dos resultados
evidenciados pela tabela 3, verificámos uma melhoria na taxas de
3. Pernoita.
doentes não admitidos (2,5% vs 1,2%) e a na taxa de internamentos
No que diz respeito apenas aos doentes que pernoitaram na UCA,
não previstos (0,7% vs 0,47%), quando comparados os períodos
os resultados encontram-se resumidos na tabela 4 e referem-se
homólogos de 2009 e 2010. No que respeita à taxa de re-operação,
aos valores mensais do primeiro trimestre de 2010. Verificamos que
esta manteve-se igual a zero nos dois períodos, uma vez que não
a adesão a este novo regime de ambulatório foi elevado, com um
houve qualquer re-intervenção no mesmo dia da operação. O único
total de 202 pacientes a beneficiarem do mesmo, o que se traduziu
indicador de qualidade que sofreu um agravamento significativo foi
numa taxa de ocupação de 34%.
a taxa de cancelamentos no dia da cirurgia (3,8% vs 15,6%), resultado
esse que se encontra enviesado pelo facto de em 4 dias do período
Tabela IV | Indicadores mensais da pernoita na UCA.
DOENTES QUE
PERNOITARAM (N)
MÉDIA DIÁRIA
(N/DIAS ÚTEIS)
TAXA DE
OCUPAÇÃO (%)
JANEIRO 2010
54
2,7
27%
9% 4,8
FEVEREIRO 2010
66
3,5
35%
2.383
10,6%
TAXA DE PERNOITAS
INESPERADAS (%)
MARÇO 2010
82
4,1
41%
8,5% 86
TOTAL DO TRIMESTRE
202
3,4
34%
9,4%2.469
DISCUSSÃO | Da análise dos gráficos e tabelas anteriores, verificamos
em causa todos os doentes terem sido cancelados por motivo de
que há um aumento significativo do número de doentes operados
greve.
desde que teve início o regime de pernoita hospitalar na UCA.
A taxa de pernoitas inesperadas de 9,4% constitui provavelmente a
Curioso é verificar que esse aumento, quando comparado com
o motivo para a diminuição da taxa de doentes não admitidos (2,5%
o período homologo de 2009 (1059 doentes operados vs 741
vs 1,2%) e da taxa de internamentos não previstos (0,7% vs 0,47%),
doentes operados – Figura 2 2), não se ficou a dever apenas à
dado que a existência da possibilidade de pernoita, permitiu admitir
quantidade de doentes que pernoitaram (202 doentes – Tabela
para o programa de Ambulatório doentes com patologia cirúrgica
4). Os 857 doentes que foram operados sem pernoita (1059-202)
mais complexa e patologias associadas mais graves, que de outra
representam ainda assim um acréscimo de 15,7% na actividade
forma não seriam admitidos. Do mesmo modo, as intercorrências
assistencial comparativamente ao primeiro trimestre de 2009. Este
per-operatórias que sem pernoita obrigavam a admitir os doentes
acréscimo poderá traduzir um efeito indirecto do regime de pernoita
no internamento logo às 20h do dia da operação, em alguns casos
sobre a actividade assistencial. Doentes que previamente não seriam
puderam resolver-se até à manhã do dia seguinte, permitindo dar
admitidos na UCA por apresentarem um pior estado geral ou não
alta ao doente antes de se esgotarem as 24h após a admissão do
terem o apoio familiar adequado, podem beneficiar da margem
episódio de ambulatório.
de segurança que a pernoita garante. Compete-nos ainda alertar
que estes valores poderiam ser ainda mais impressionantes caso
CONCLUSÃO | O projecto One day surgery, que teve início em
a capacidade para pernoita na UCA tivesse sido aproveitada acima
Outubro do ano transacto, tem aqui neste estudo a sua avaliação
dos 34%, a taxa média de ocupação no primeiro trimestre de 2010.
preliminar, em que a estratégia inovadora de adaptar o recobro
No entanto, conforme se pode verificar no tabela 4, tem havido um
anestésico à pernoita na UCA se revelou como uma mais-valia não
só no que respeita ao aumento da eficiência da UCA, como também
na preservação ou mesmo melhoria dos principais indicadores de
qualidade. A monitorização regular destes indicadores traduz-se
também na maior segurança de todos os 1059 doentes que no
primeiro trimestre de 2010 foram operados na UCA do Hospital de
Braga. O único indicador que sofreu um agravamento no primeiro
trimestre de 2010, foi a taxa de Cancelamentos no dia da cirurgia, mas
que poderá estar em relação com uma fase de maior contestação
sindical e greves.
Pensamos que, ao manter o envolvimento multidisciplinar de todos
os profissionais (médicos, gestores, enfermeiros, assistentes técnicos
e operacionais), este projecto tem condições para ser sustentável
ao longo do tempo e que poderá mesmo constituir um modelo a
desenvolver noutras Unidades Hospitalares que, tal como o Hospital
de Braga se debatem com o problema das grandes listas de espera
cirúrgicas e do reduzido número de camas cirúrgicas nas Enfermarias.
BIBLIOGRAFIA | 1) Ministério da Saúde (Portugal), Comissão
Nacional Para O Desenvolvimento Da Cirurgia De Ambulatório.
Cirurgia de Ambulatório: um modelo de qualidade centrado no
utente. Lisboa: Ministério da Saúde, 2008.
37
Pedro Gouveia - Rev. Port. Cirurgia Ambulatória, 2010; 11: 39-42
WALKING CLINIC
- UMA PLATAFORMA LOGÍSTICA
DE DOENTES CIRÚRGICOS
39
Pedro Gouveia *
Hermínia Teixeira **
Letícia Sousa ***
Sónia Coelho ****
Emanuel Guerreiro *****
WALKING CLINIC
- SURGICAL PRE-ADMISSION LOGISTIC PLATFORM
Resumo
A Cirurgia de Ambulatório é actualmente um exemplo de eficiência e qualidade no tratamento de doentes cirúrgicos. O processo de
referenciação de doentes com patologia cirúrgica para uma unidade de ambulatório obriga os doentes a várias deslocações a serviços de saúde,
quer para a realização de exames complementares de diagnóstico, quer para a efectivação de consultas externas. A Walking Clinic pretende
assumir-se como uma clínica de pré-admissão de doentes cirúrgicos, diminuindo o número de vezes que os doentes têm de recorrer a
serviços de saúde até à realização da cirurgia, e contribuindo para uma redução custos directos e indirectos.
Palavras Chave
Cirurgia de Ambulatório, Clínica Pré-admissão.
Summary
Recently, ambulatory treatment has become a standard in quality of care for surgical patients. However, when a patient is referred to an
ambulatory unit, it takes several steps until surgical treatment. The Walking Clinic is a Pre-Admission Clinic that will confirme diagnosis and
ensure people are well prepared for their operation or procedure, in one hospital visit. This platform will reduce costs and improve efficiency
in public health system.
Keywords
Ambulatory Surgery, Pre-Admission Clinic.
A Cirurgia de Ambulatório (CA) é actualmente um exemplo bem
para que o doente caminhe de gabinete em gabinete, numa relação
conseguido de eficiência e qualidade no tratamento de doentes
de proximidade mútua entre médicos, enfermeiros e doentes.
cirúrgicos. O seu modelo de funcionamento agrada aos profissionais
Após percorrido o percurso na W, o doente ficará a aguardar a
de saúde e aos doentes, que partilham um espaço que lhes oferece
marcação da sua cirurgia.
sinergias positivas. Contudo, até ao dia da cirurgia, os doentes ainda
Inexoravelmente, a ideia desta disposição espacial da W e dos
têm um percurso que em nada se identifica com os fundamentos da
seus gabinetes, e a sua percepção positiva pelos doentes e pelos
cirurgia de ambulatório. A identidade da CA ainda reside confinada
profissionais de saúde, será fundamental para o sucesso da função
ao bloco operatório e às salas de recobro.
que irá desempenhar.
A Walking Clinic (W) é uma plataforma logística de doentes
Foi na procura incessante dessa identidade própria e de uma
cirúrgicos, pensada e idealizada para tornar mais abrangente essa
personalidade diferente para a CA, que um grupo de profissionais
identidade. Pretende tornar o percurso do doente até ao dia da
de saúde da Unidade Local de Saúde de Matosinhos se lançou
cirurgia mais rápido e eficiente, num conceito fácil de perceber
num “brainstorming” para idealizar a W, dotando-a de uma
pelos seus intervenientes. Pretende facilitar ao doente 3 consultas
estrutura organizativa apelativa e funcional, e com o objectivo de a
(em 3 gabinetes dispostos em linha) com apenas uma convocatória:
implementar no ano de 2011.
cirurgia, anestesia e enfermagem. Existirá ainda a possibilidade de
Tendo em consideração a integração de cuidados de saúde,
realização de exames auxiliares de diagnóstico, que se considerem
nomeadamente entre os serviços hospitalares e a rede de cuidados
necessários para o esclarecimento do diagnóstico ou preparação pré-
primários, surge uma plataforma de logística clínica visando 2
operatória. Essas consultas irão acontecer num espaço concebido
grandes objectivos:
*
**
***
****
*****
- Interno de Cirurgia Geral;
- Interno Medicina Geral e Familiar;
- Enfermeira Hospitalar;
- Assistente Hospitalar de Anestesiologia;
- Director da Unidade de Cirurgia Ambulatória Unidade Local de Saúde de Matosinhos (Hospital Pedro Hispano)
Endereço para correspondência:
[email protected]
Hospital Pedro Hispano
Rua Dr. Eduardo Torres, Matosinhos
40
1. Referenciação directa de doentes com patologia cirúrgica
obriga os doentes a múltiplas idas aos centros de saúde e ao
provenientes das unidades de cuidados de saúde primários e
hospital para consultas externas e para a realização de exames
seleccionados para procedimentos em ambulatório.
complementares de diagnóstico, com o consequente aumento
2. Efectivação prévia do processo administrativo de internamento
exponencial dos custos, quer para a instituição, quer para os utentes.
com revisão clínica e fornecimento de informação ao doente, que
Assim, os doentes referenciados para a UCA poderão usufruir de
permita a sua entrada no hospital no próprio dia da cirurgia.
um atendimento privilegiado, em tempo útil e num espaço físico
Figura 1
Walking Clinic
Consulta
Externa
MGF
PASSO 1
Consulta
Externa
Anestesia
Consulta
Externa
Cirurgia Geral
PASSO 2
PASSO 3
Consulta
Externa
Enfermagem/
PASSO 4
A criação desta plataforma pressupõe um serviço de proximidade
dedicado e perfeitamente identificado, quer sejam enviados pela
com a rede de cuidados primários e com a população da área
rede de cuidados primários, quer de qualquer outro departamento
de influência de uma Unidade de Cirurgia de Ambulatório(UCA).
ou serviço hospitalar.
Este modelo seria integrado na dependência destas UCA, aliando
multidisciplinaridade à optimização de recursos humanos,
Objectivos:
promovendo qualidade, celeridade e satisfação no serviço prestado.
1. Facilitar o diagnóstico e tratamento, permitindo que numa só
O modelo proposto permitirá ainda uma considerável redução de
vinda ao hospital, os doentes tenham a sua consulta de cirurgia
custos.
e respectiva inscrição no SIGIC, secundada da respectiva avaliação
Figura 2
Walking
Cirurgia Ambulatório
Clinic
Cirurgia “Major”
r
WALKING CLINIC EM REGIME DE AMBULATÓRIO | A plataforma
por anestesia e de enfermagem, centrando a atenção no doente;
e logística clínica permite a centralização do diagnóstico e do
2. Diminuir o tempo de espera entre o diagnóstico e o tratamento
tratamento, alterando o modelo de funcionamento vigente, que
cirúrgico;
41
3. Diminuir número de consultas dedicadas ao diagnóstico;
protocolados). Para cada um destes doentes, será solicitado aos
4. Optimizar os recursos humanos e os serviços hospitalares de
médicos de MGF o pedido de meios complementares de diagnóstico
apoio ao diagnóstico;
(MCDT) para o pré-operatório, que o doente deverá realizar antes da
5. Diminuir abstenções ao trabalho por parte dos utentes;
consulta na W. O pedido de MCDT’s será realizado de acordo com o
6. Redução de custos com aumento da eficiência.
algoritmo estabelecido e fornecido aos médicos de MGF (que estará
disponível sob a forma de póster em todos os gabinetes médicos
A W articular-se-á com a rede de cuidados primários, disponibilizando
dos Centros de Cuidados Primários).
marcação directa na agenda da Cirurgia Geral da W para doentes
Após um período de experimentação, não superior a 3 meses, a
propostos para cirurgia de ambulatório e com os seguintes
plataforma de gestão logística de doentes será reavaliada, sendo
diagnósticos: litíase vesicular, hérnias inguinal, crural, umbilical e
propostos ajustes ao projecto, antes de uma implementação
epigástrica, quistos sacro-coccígeos e lipomas de grandes dimensões
generalizada.
(desde que cumpram os requisitos clínicos, sociais e geográficos
A plataforma de logística clínica necessitará também de uma
Figura 3
1.Referenciação
Centros de Saúde e Departamentos
Hospitalares
Pedido de MCDTʼs pré-op de acordo
com ASA
1
2. Consulta de Cirurgia
2.1 Avaliação clínica
pelo cirurgião
O doente será convocado após
realização de MCDTʼs pré-op
pedidos no Passo 1
A
2
Resultado: A, B ou C
B
Confirmação da
indicação cirúrgica em
regime de ambulatório
Passo 3
Diagnóstico errado Alta da consulta
C
Diagnóstico incerto
com necessidade de
requisição de MCDTʼs
Volta aoPasso 2
3. Avaliação pelo anestesista
Avaliação tripla
Revisão de MCDTʼs
Consulta pré-anestésica
Confirmação de indicação para ambulatório
Passo 4
3
4. Consulta de enfermagem
Passo 5
6. GOOD TO GO!
Planeamento da data da cirurgia
42
articulação eficaz com os serviços administrativos, que garanta a
convocatória e a boa recepção dos doentes por um lado, e uma
comunicação ímpar com os serviços clínicos, para que o circuito do
doente possa decorrer sem lapsos. Essa articulação será executada
por uma Enfermeira Facilitadora, que será uma alavanca de todo o
processo de gestão do circuito de doentes.
Para a rentabilização do espaço e da ideia, o conceito da W pode
adaptar-se como clínica de pré-admissão de doentes propostos para
cirurgia major electiva e sem critérios para ambulatório.
O doente proposto para uma intervenção cirúrgica em regime de
internamento é normalmente internado no dia anterior à cirurgia,
contrariamente ao procedimento em regime de ambulatório, em
que o doente é admitido no próprio dia, independentemente de
requerer jejum pré-operatório ou não. Do ponto de vista do risco
anestésico, não existe nenhum impedimento para que o doente
seja internado no dia da cirurgia. Do ponto de vista cirúrgico, é
indiferente se o doente pernoita na véspera ou não (não deixando
de considerar excepções, como é óbvio). Sendo assim, é possível
oferecer aos doentes propostos para cirurgia electiva e em regime
de internamento, um planeamento da sua estadia hospitalar, que
poderá permitir, independentemente da patologia, do tipo de
cirurgia ou das co-morbilidades do doente, o internamento no dia
em que a intervenção cirúrgica está programada. Deste modo, será
possível diminuir em pelo menos 1 dia o internamento por cada
doente operado.
Para que o doente seja internado no dia da cirurgia, a W funcionaria
como uma clínica de pré-admissão na semana anterior à data da
intervenção cirúrgica. O doente seria convocado para uma consulta
multidisciplinar com o cirurgião, o anestesista, o
enfermeiro e o fisioterapeuta, seguindo um trajecto quase idêntico
ao descrito anteriormente para o doente proposto para uma cirurgia
de ambulatório.
Todo o processamento de informação dos doentes em trânsito
na W será registado num formulário único, com vista a facilitar a
interpretação dos dados sem aumentar o tamanho do processo
clínico. Sendo assim, o formulário adoptará a forma de cheklist.
Concluindo, estamos em crer que este modelo de plataforma
logística de doentes cirúrgicos aumentará a eficiência da cirurgia
de ambulatório, diminuindo o número de vezes que os doentes se
deslocam aos serviços de saúde até serem considerados aptos para a
cirurgia. A redução de custos e a optimização dos recursos humanos
das UCA’s que a W proporciona é mais um passo rumo ao aumento
da qualidade e do grau de satisfação dos doentes, promovendo a
sustentabilidade do Sistema Nacional de Saúde.
Sílvia Costa - Rev. Port. Cirurgia Ambulatória, 2010; 11: 43-47
A PARTICIPAÇÃO DE INTERNOS NO
PRIMEIRO ANO DE EXPERIÊNCIA DA
CIRURGIA GERAL NA UNIDADE DE
CIRURGIA DE AMBULATÓRIO
THE PARTICIPATION OF SURGICAL RESIDENTS IN THE FIRST YEAR OF
GENERAL SURGERY PRACTICE IN THE AMBULATORY SURGERY UNIT
43
Sílvia Costa *
Susana Graça *
António Gandra *
Joana Esteves **
Alexandre Costa **
Fernando Guerra **
Carlos Matos **
Ana Marcos ***
Acácio Silva ****
Jorge Maciel *****
Resumo
Introdução:
O Interno de Cirurgia inicia a sua actividade pela realização de cirurgias tecnicamente mais acessíveis, que actualmente se realizam na sua
maioria em Unidades de Cirurgia de Ambulatório (UCA).
Objectivo:
Avaliar a adequabilidade da prática cirúrgica dos Internos de Cirurgia nas UCA.
Material e Métodos:
Estudo retrospectivo comparativo dos dados relativos aos doentes operados, pela Cirurgia Geral, no primeiro ano de actividade da Unidade
de Cirurgia de Ambulatório (UCA) do CHVNG/E, EPE.
Resultados:
Foram operados 612 doentes, num total de 647 cirurgias. Os Internos foram “cirurgião principal” em 27,2% das cirurgias efectuadas. Os tipos
de patologia apresentadas foram: herniária (48%); anal, perineal ou sacro-coccígea (33%); tecidos moles (16%) e patologia mamária (3%).
Denotou-se relação estatisticamente significativa entre a variável interno/especialista e o mês em que decorreu a cirurgia (p<0,001), o tipo
de patologia apresentado (p<0,001) e o procedimento cirúrgico (p=0,002). Dentro de cada tipo de patologia não foi encontrada diferença
estatisticamente significativa entre a variável interno/especialista nem com a patologia abordada, nem com o tipo de cirurgia realizada,
com excepção para o tipo de cirurgia efectuada por patologia anal, peri-anal ou sacro-coccígea. Também não foi encontrada diferença
estatisticamente significativa no que concerne à duração da intervenção (p=0,348), às morbilidades pós-operatórias ou à actividade funcional
às 24 horas, ou a outros índices de qualidade avaliados, como a taxa de reinternamento ou reoperação.
Conclusões:
A realização de auditorias próprias e a sua partilha reside na aspiração de avaliar criticamente o que foi realizado, buscando aperfeiçoamento
constante. Parece-nos segura a praxis cirúrgica de Internos na UCA, desde que devidamente orientada.
Palavras Chave
Cirurgia ambulatório; Interno; cirurgia geral.
Summary
Introduction:
The surgical resident starts its activity by performing technically accessible surgeries, now often carried out in Ambulatory Surgery Units (ASU).
Objective:
Assess the adequacy of the resident’s surgical practice in the ASU.
Methods:
Retrospective analysis of the data of patients operated by General Surgeons, in the first year of the ASU of the CHVNG/E, EPE..
Results:
612 patients were operated on, with a total of 647 procedures. The residents were “First Surgeon” in 27.2% of surgeries performed. The
*
**
***
****
*****
- Interno Complementar do Serviço de Cirurgia Geral do CHVNG/E, EPE.
- Assistente Hospitalar do Serviço de Cirurgia Geral do CHVNG/E, EPE.
- Assistente Hospitalar do Serviço de Anestesiologia do CHVNG/E, EPE e Assessora Técnica da Direcção da UCA.
- Chefe de Serviço de Cirurgia Geral do CHVNG/E, EPE.
- Director do Serviço de Cirurgia Geral do CHVNG/E, EPE e Prof. de Cirurgia da Faculdade de Ciências da Saúde da Univ. Fernando Pessoa.
Endereço para correspondência:
Sílvia Costa. Tlm: 965479221
Serviço de Cirurgia Geral do CHVNG/E
Rua Conceição Fernandes
4434-502 Vila Nova de Gaia.
44
pathologies presented were: hernia (48%), anal, perineal and sacro-coccygeal (33%), soft tissue (16%) and breast pathology (3%). There is a
statistically significant relationship between the variable resident/specialist and: month in which the surgery was performed (p <0.001), the
type of pathology presented (p<0.001) and the procedure performed (p = 0.002). Within each type of pathology, no significant changes were
found either with the pathology addressed or with the surgery performed, exception made to the surgery performed within the anal, perianal or sacro-coccygeal pathology group. There was no significant difference with regard to operative time (p= 0.348) nor the postoperative
morbilities or functional activity at 24 hours or with any other quality index evaluated, as the readmission or reintervention rate.
Conclusions:
The development of audits and their divulgation reside in the will to evaluate what has been done, seeking continuous improvement. The
surgical resident’s praxis in ASU seems safe, since properly oriented.
Keywords
Ambulatory surgery; surgical resident; general surgery.
INTRODUÇÃO | O crescimento da cirurgia de ambulatório (CA) a que
MATERIAL E MÉTODOS | studo retrospectivo dos dados relativos
temos assistido a nível mundial, prende-se com os seus benefícios
aos doentes operados no primeiro ano, pela Cirurgia Geral, na UCA
para:
inaugurada a 7 de Setembro de 2008. Foram utilizadas bases de
- o utente (qualidade, acessibilidade, humanização)
dados fornecidas pelo Departamento de Estatística e dados relativos
- o profissional (satisfação)
aos telefonemas realizados às 24h a todos os doentes operados na
- a instituição (eficiência da organização hospitalar e de custos).
UCA, fornecidos pela UCA. Foi obtida autorização da Comissão de
Ética do CHVNG/E, EPE. O tratamento estatístico foi realizado em
Diversos foram os incentivos ao desenvolvimento da CA em
SPSS® 16.0 com análise descritiva e teste de qui quadrado para
Portugal: a alteração do regime de financiamento1; a abolição das
p<0,05.
taxas moderadoras na CA2; a cedência de fármacos analgésicos e
antieméticos até 5 dias pós-operatórios3 e 4; o financiamento de
RESULTADOS | Foram operados 612 doentes, num total de 647
projectos de criação e melhoramento de Unidades de CA5; bem
cirurgias. A maioria (70,6%) dos doentes operados seram do sexo
como a criação da Comissão Nacional de Acompanhamento e
masculino, com média de idade de 46 anos. Os Internos foram
Desenvolvimento da Cirurgia de Ambulatório6.
“cirurgião principal” em 27,2% das cirurgias efectuadas.
O desenvolvimento das UCA permitiu o aumento da disponibilidade
Denotou-se relação estatisticamente significativa entre a variável
para a marcação de doentes a necessitar de cirurgia urgente
interno/especialista e o mês em que decorreu a cirurgia (p<0,001),
(frequentemente oncológica) em regime de internamento. Deste
verificando-se uma participação crescente dos Internos (gráfico 1).
modo, tornou-se escassa a marcação de cirurgias tecnicamente mais
Os doentes foram operados por patologia herniária (48%); anal,
acessíveis fora das UCA, cirurgias pelas quais o Interno das variadas
perineal ou sacro-coccigea (33%); pele e dos tecidos moles
áreas cirúrgicas deve iniciar a sua actividade. Nesse sentido, surgiram
(16%) e por patologia mamária (3%), sendo evidente diferença
estudos incentivando a participação de Internos nas UCA, de modo
estatisticamente significativa (p<0,001) por ser mais frequente a
a acompanhar esta alteração do Sistema Nacional de Saúde7, 8. Foi
abordagem destas últimas duas patologias por Internos (gráfico 2).
inclusive referida como inquestionável a participação de internos nas
As cirurgias mais frequentemente realizadas foram: correcção de
UCA, considerando no entanto imprescindível a compatibilização
hérnia inguinal segundo Rutkow-Robbins (33%), biópsia excisional
9
da formação com a eficiência que deve ser o apanágio das UCA . No
de lesões (16%) e exérese com encerramento primário de sinus
entanto, a participação dos Internos é ainda “questionada” por alguns
pilonidal (8%).
cirurgiões, que acreditam que a CA deveria ser apenas realizada por
No que concerne a patologia herniária (N=309), a maioria dos doentes
Cirurgiões experientes.
apresentavam hérnia inguinal (75%), corrigida mais frequentemente
Tornou-se então premente avaliar a segurança da praxis cirúrgica
segundo Rutkow-Robbins (88%), e em seguida segundo Lichtenstein
dos Internos na UCA, uma vez que a sua não participação na UCA
(10%); seguida da hérnia umbilical (14%), corrigida na maioria das
poderia criar uma lacuna na sua formação.
vezes sem prótese (74%). Para este grupo, a abordagem por Internos
não apresentou diferença estatisticamente significativa nem com
OBJECTIVO | Avaliar a adequabilidade da prática cirúrgica de Internos
a patologia apresentada (p=0,243) nem com a cirurgia realizada
na UCA, no primeiro ano de experiência da Cirurgia Geral na UCA
(p=0,949).
do CHVNG/E, EPE.
No que diz respeito à patologia anal, perineal ou sacro-coccigea
(N=212), a maioria dos doentes apresentavam quisto sacro-coccígeo
45
Gráfico I | Evolução mensal versus relação Interno/Especialista
60
50
40
30
20
Count
10
0
Meses
Set
Out
Nov
Dez
Jan
Fev
Mar
Abr
Mai
Jun
Ago
Set2
p < 0,001
Relação Interno / Especialista
Especialista
Jul
Interno
(52%), submetido mais frequentemente a exérese e encerramento
Quanto à patologia da pele e partes moles (N=105), foram abordados
primário directo(48%), com retalho rodado (20%), e segundo
em ambulatório volumosos lipomas (80%) e quistos sebáceos (9%).
Karydakis (18%). A patologia hemorroidária representou 29% deste
Não se registou qualquer diferença estatisticamente significativa
grupo, tendo sido abordada em 75% dos casos com recurso à técnica
nem com a patologia apresentada (p=0,431) nem com a cirurgia
de Longo, e em 25% por hemorroidectomia Milligan-Morgan com
realizada (p=0,480) para este grupo.
bisturi ultrassónico. As fissuras anais representaram 14% deste
A patologia mamária (N=21) resumiu-se à biópsia excisional de
grupo, e as fístulas 3%. Não se registou diferença estatisticamente
nódulos mamários (N=20) e a um caso de ginecomastia submetida a
significativa com a patologia apresentada (p=0,055) mas sim com
mastectomia subcutânea. Não se registou diferença estatisticamente
a cirurgia realizada para este grupo, sendo a Técnica de Longo
significativa nem com a patologia apresentada, nem com a cirurgia
maioritariamente desenvolvida por especialistas (p=0,002) (gráfico 3).
realizada (p=0,256) para este grupo.
Gráfico II | Tipo de patologia abordada por Internos e Especialistas
A taxa de internamentos imprevistos foi de 0,46% (N=3), tendose tratado de 2 doentes submetidos a mucosectomia segundo
Técnica de Longo (por rectorragias) e a um doente submetido a
300
exérese de quisto sacro-coccigeo multi-fistulizado (por hemorragia
pelo dreno aspirativo). Nenhum destes doentes foi re-operado
250
ou transfundido. Não foi encontrada diferença significativa entre
Internos e Especialistas no que concerne a taxa de internamentos
200
imprevistos.
Dos contactos efectuados às 24 horas (84%), apenas 1% referiu
150
algum problema durante a viagem e 4% durante a noite. Não foi
encontrada diferença estatisticamente significativa, nos doentes
100
operados por Internos, no que concerne à existência de qualquer
problema durante a viagem para casa (p=0,341) ou durante a noite
Count
50
(p=0,185), ou ao aparecimento de qualquer outro sintoma nas 24
horas (naúseas, vómitos, mal-estar…). Quanto à dor referida às 24h de
0
Patologia
Patologia
anal. perianal herniária
e sacro-coccigea
Patologia
mamária
Especialista
Interno
Patologia
da pele e
partes moles
p < 0,001
pós-operatório, 47% referiu não ter dor, 47% referiu apenas dor ligeira
e 6% referiu dor moderada. A existência de dor às 24 horas não foi
estatisticamente diferente para os doentes operados por Internos. O
aparecimento de penso repassado às 24h foi estatisticamente mais
46
Gráfico III | Cirurgias por patologia anal, peri-anal ou sacro-coccígea versus variável Interno/Especialista.
60
Especialista
50
Interno
40
30
20
Exfíncterotomia e
Fissurectomia
Exfíncterotomia
Fistulectomia
Hemorroidectomia MM
com ultracision
Téc. Longo
Biópsia excisional
com retalho rodado
Exérese de QSC e
encerramento com
dreno
Exérese de QSC e
encerramento com
plastia em Z
Exérese de QSC e
encerramento por
2ª intenção
Exérese de QSC e
encerramento
seg Karydakis
0
Exérese de QSC e
encerramento
Count
10
p < 0,002
relevante nas cirurgias desempenhadas pelos Internos (p=0,003).
crescente a sua participação enquanto “cirurgião principal”,
Quanto à actividade funcional às 24 horas, 27% dos doentes referiu
devidamente orientada, ao longo dos meses de experiência da
conseguir “fazer tudo”, 46% dos doentes afirmou movimentar-
UCA, como também ao longo da evolução dos próprios Internos,
se pela casa sem limitações, e 27% referiu movimentar-se com
retratando uma crescente confiança no seu desempenho (gráfico 1).
algumas limitações. Não foi encontrada diferença estatisticamente
Foi evidente o predomínio da abordagem de patologia mamária
significativa nos doentes operados por Internos no que concerne a
e da pele e tecidos moles, bem como a realização de cirurgias
actividade funcional às 24 horas.
tecnicamente mais acessíveis, por parte dos Internos.
Não foi encontrada diferença estatisticamente significativa no que
Dentro de cada grupo de patologia, não foi encontrado predomínio
concerne a duração da intervenção (p=0,348).
estatisticamente significativo nem da parte dos Internos, nem
dos Especialistas, quer na abordagem das diferentes patologias,
DISCUSSÃO | A UCA do CHVNG/E, EPE foi formalmente inaugurada
quer no tipo de cirurgia realizada, com excepção para o tipo de
a 8 de Setembro de 2008. Trata-se de um programa autónomo de
cirurgia realizada por patologia anal, peri-anal ou sacro-coccígea
CA, com espaço físico destinado apenas à CA, na Unidade III, com
(p=0,002). Este facto demonstra especial cuidado para com este
recursos humanos de enfermagem, auxiliares e administrativos
tipo de patologia, classicamente mais susceptivel a intercorrências
exclusivos da Unidade. Tem definido um fluxograma do doente
ou complicações em ambulatório. De facto, esta foi a patologia
para CA na UCA, que contempla a definição dos critérios de selecção
na qual se registou maior percentagem de contactos realizados
e de admissão (clínicos, cirúrgicos, sociais e geográficos), a consulta
pelos doentes, e também que motivou todos os internamentos
de Anestesia, a consulta de ensino de Enfermagem, e a realização
imprevistos.
do estudo pré-operatório protocolado, na UCA.
No telefonema realizado às 24 horas foi possível constatar que não
No primeiro ano de actividade foram apenas operados doentes com
existiu diferença estatisticamente significativa com a existência de
alta previsível até às 12 H de pós-operatório. Tal facto tornou ainda
qualquer problema durante a viagem para casa ou durante a noite,
mais importante a criteriosa selecção dos doentes, como incutiu
ou com aparecimento de qualquer outro sintoma nas 24 horas
uma grande responsabilidade na equipa médica. Questionários de
(naúseas, vómitos, mal-estar…). Apenas foi encontrada uma superior
satisfação foram entretanto criados pela UCA e disponibilidados
prevalência de penso repassado nos doentes operados por Internos.
ao fim do primeiro mês pós-operatório, no entanto, a distribuição
É de realçar que tanto a dor referida às 24 horas de pós-operatório,
destes não abrangeu os doentes operados no período contemplado.
como a actividade funcional às 24 horas foi sobreponível nos dois
A presença de Internos na UCA foi uma constante, tendo sido
grupos, tal como o foi a taxa de internamentos imprevistos . Tal
como foi demonstrado noutros estudos10, 11, 12, foi encontrada uma
taxa de complicações e morbilidade sobreponível nos dois grupos.
Ao contrário do eventualmente espectável, e também referido
em estudos10, não foi encontrada diferença significativa no que
concerne a duração das intervenções realizadas por Especialistas
ou por Internos. Tal poderá ser explicado pelo facto de terem sido
os Especialistas a realizar as cirurgias que, pela sua complexidade,
poderiam ser mais demoradas.
CONCLUSÃO | A realização de auditorias próprias e a sua partilha
reside na aspiração de avaliar criticamente o que foi realizado,
buscando aperfeiçoamento constante. Parece-nos segura a praxis
cirúrgica de Internos na UCA, desde que devidamente orientada,
uma vez que esta não teve influência nem no tempo operatório, nem
na dor ou actividade funcional pós-operatória, nem na existência
de internamentos imprevistos. Esperemos que deste modo seja
incentivada a prática de Internos na UCA, uma vez que a sua limitação
poderá comprometer a sua formação.
BIBLIOGRAFIA |
1. Portaria n.º 132/2009 de 30 de Janeiro.
2. Portaria n.º 34/2009 de 15 de Janeiro.
3. Decreto -Lei n.º 13/2009, de 12 de Janeiro.
4. Despacho n.º 10302/2009 de 13 de Abril.
5. Despacho n.º 3673/2009 de 29 de Janeiro.
6. Despacho n.º 25832/2007.
7. Aguilar J, Marin J, Pérez MJ, Garcia-Martinez F. Ambulatory surgery
in the residents’ training programme. Ambulatory Surgery. Vol 6,
Issue 3, August 1998: 137-139.
8. Melck AL, Weber EM, Sidhu RS. Resident continuity of care
experience: a casualty of ambulatory surgery and current patient
admission practices. Am J Surg 2007;193:243–7.
9. Carvalho F. A formação médica e a cirurgia de ambulatório – que
compatibilidade? Rev. Port. Cirurgia Ambulatória, 2008; 9:55-57.
10. Nigri G, et al. Teaching in the operative room: the benefit of
daysurgery on surgical trainees. G.Chir. 2008 Nov-Dec; 29 (11-12):
511-4.
11. Brebbia G, et al. To teach and to learn in day surgery. The role of
residents. Int J Surg 2008; 6 Suppl 1:S56-8. Epub 2008 Dec 13.
12. Trombetta F, et al. Day Surgery. An oppurtunity for postgraduate
surgeons’ training. Minerva Chir. 2003 Apr; 58 (2): 143-7.
47
Reatório da Reunião da APCA com o Internato de Medicina Geral e Familiar - Rev. Port. Cirurgia Ambulatória, 2010; 11: 49
RELATÓRIO DA REUNIÃO
DA ASSOCIAÇÃO
PORTUGUESA DE CIRURGIA
AMBULATÓRIA COM
O INTERNATO DE
MEDICINA GERAL
E FAMILIAR
49
Inês Espiga Coelho *
Sónia Coelho *
A Comissão de Formação da APCA realizou, no passado dia 10 de Dezembro de 2010, no Fórum da Maia, uma Reunião Temática sobre Cirurgia
Ambulatória para Médicos de Medicina Geral e Familiar (MGF).
Esta iniciativa, organizada em conjunto com a Coordenação de Internato Médico de MGF da Zona Norte, contou com a participação de cerca
de 350 Médicos Internos de MGF e seus Orientadores de Formação.
O principal objectivo foi promover e divulgar junto dos Médicos de MGF a dinâmica de funcionamento das Unidades de Cirurgia Ambulatória
(UCA), as especialidades e principais patologias que são abordadas e passíveis de serem incluídas neste regime cirúrgico, os critérios de
inclusão e selecção de pacientes, a abordagem do doente na UCA, as principais complicações, sua profilaxia e tratamento e ainda o follow-up .
Os trabalhos iniciaram-se com uma mesa redonda que contou com a presença do Presidente da APCA, Dr. Carlos Magalhães, que apresentou
o Conceito, Evolução e Estado Actual da Cirurgia Ambulatória e também com a participação do Dr. Fernando Araújo, Presidente da ARS Norte,
que apresentou a Situação da Cirurgia Ambulatória em Portugal.
Foram ainda abordados as questões relacionados com a Avaliação e Orientação do pré-operatório (Dr. Vicente Vieira – Secção de Anestesia
da APCA) e qual a melhor forma de abordar as Complicações mais frequentes do pós-operatório (Dra. Madalena Almeida – Comissão
Formação da APCA).
No final da manhã foi apresentada uma comunicação relacionada com os Cuidados de Penso no pós-operatório (Enf. Alexandra Fernandes Hospital Santo António), uma comunicação relacionada com o Tempo de Incapacidade do pós-operatório (Dra. Edite Spencer - Centro Saúde
de Beja) e finalmente uma comunicação sobre os Principais Receios e Medos dos Pacientes e Cuidadores que são submetidos a Cirurgia em
regime de Ambulatório (Dra. Inês Espiga – Comissão Formação da APCA).
O programa da tarde foi dedicado à apresentação de casos clínicos, o que proporcionou momentos de discussão e partilha de conhecimentos
e experiências.
O saldo final desta Reunião foi considerado muito positivo e de grande utilidade, por todos os participantes, reconhecendo-se que o trabalho
em conjunto é fundamental na melhoria dos cuidados prestados aos nossos utentes.
Estão assim dados os primeiros passos para uma relação de sucesso entre a Cirurgia Ambulatória e Medicina Geral e Familiar, um dos objectivos
de trabalho da actual direcção da APCA.
* - Comissão de Formação
Agenda - Rev. Port. Cirurgia Ambulatória, 2010; 11: 51
AGENDA
Data
Evento / Local
Morada para contactos
2011 > 5 - 8 Maio
26th Annual Meeting- SAMBA
[email protected]
Grand Hyatt San Antonio
San Antonio, Texas
2011 > 8 - 11 Maio
2011 > 26 - 28 Maio
International Association
International Association
for Ambulatory Surgery
for Ambulatory Surgery
Copenhaga, Dinamarca
[email protected]
Congresso de cirurgia minimamente invasiva
[email protected]
e Cirurgia de Ambulatório
www.apca.com.pt
Portimão, Portugal
2011 > 16 - 17 Junho
BADS Annual Meeting 2011
www.bads.co.uk
Leeds, Reino Unido
2011 > 16 - 18 Novembro
10º Congreso Nacional de Cirurgía
Mayor Ambulatória
Oviedo, Espanha
www.asecma.org
51
Normas de Publicação - Rev. Port. Cirurgia Ambulatória, 2010; 11: 53
53
REVISTA PORTUGUESA DE CIRURGIA AMBULATÓRIA
NORMAS DE PUBLICAÇÃO
A REVISTA PORTUGUESA DE CIRURGIA AMBULATÓRIA, orgão oficial da
de aparecimento no texto; cada citação começará pelos apelidos e iniciais
Associação Portuguesa de Cirurgia Ambulatória (APCA), funcionará
de todos os autores, seguido do título do trabalho na língua original, nome
como um fórum para todos os profissionais envolvidos na cirurgia
abreviado da revista, ano, volume e nº de páginas inicial e final.
ambulatória. Considerará para publicação artigos sobre diversos
Se a citação bibliográfica for proveniente de um livro, deverá ser indicado
temas: (1) investigação básica e clínica nas áreas da anestesia, cirurgia
o nome(s) do(s) autor(es), título do capítulo, nome dos editores, título do
e enfermagem; (2) cuidados perioperatórios (protocolos, estudos
livro, nº do volume, cidade e nome da casa editora, ano de publicação
sócioprofissionais); (3) aspectos organizativos, de gestão, de formação,
e nº da 1ª e última páginas do capítulo.
planeamento arquitectónico, legais, avaliação de qualidade, etc.
Exemplos para referências:
Fundamentalmente a revista terá as seguintes secções: editorial, artigos
a) Revistas – Lemos P. Selecção de doentes e tipos de intervenções para
originais, artigos de revisão, casos clínicos, cartas ao director, notícias, etc.
cirurgia ambulatória. Anestesia 2000, 1997; 1:3-13.
b) Livros – Martin S. B. – Establishing a training program in anesthesia
APRESENTAÇÃO E ESTRUTURA GRÁFICA DOS TRABALHOS | Para
for ambulatory surgery – in White P. F. (ed), Outpatient Anesthesia. New
todos os trabalhos deve ser solicitado ao editor-chefe pelo primeiro
York: Churchill-Livingstone, 1997;pp 124-129.
autor, a revisão dos mesmos através do envio de um e-mail para: Paula
Sá Couto ([email protected])
CASOS CLÍNICOS | O caso clínico deverá ter estruturação semelhante a um
“original”,incluindo resumo em língua portuguesa e inglesa, apresentar uma
Os trabalhos devem também ser enviados por e-mail para o correio
descrição o mais clara e sucinta possível, e incluir discussão e conclusão.
electrónico da APCA- [email protected]
Poderá incluir quadros, figuras e referências bibliográficas.
TRABALHOS ORIGINAIS | Não haverá restrição na extensão, no que diz
CARTAS AO DIRECTOR | Trabalhos de opinião, comentários referidos ou
respeito a texto, quadros e figuras. O texto deve ser conciso e explícito.
não a outros trabalhos publicados na revista, que pela sua concepção
Os trabalhos devem apresentar-se da seguinte forma:
não possam ser considerados como “originais”, podem ser aceites como
FOLHA DE APRESENTAÇÃO – incluirá o título em português e inglês.
cartas ao director. Deverão ter no máximo 2 páginas, podendo incluir
O nome e apelido de cada autor, com referência aos organismos,
10 citações bibliográficas. O envio de uma carta ao director, não implica
instituições, departamentos ou serviços em que os autores exercem
necessariamente a sua publicação, sendo alvo de apreciação pelo
a sua actividade e aquele(s) onde o trabalho foi executado, a direcção
conselho redactorial.
(com nome, morada, telefone, fax e e-mail) do autor responsável pela
correspondência e o título e cargos de todos os autores.
NOTÍCIAS | A revista Portuguesa de Cirurgia Ambulatória pretende ser
um veículo de informação de toda a actividade relacionada com este
RESUMO | Máximo de 200 palavras. Redigido obrigatoriamente em
sector, pelo que está receptiva a divulgar notícias e informações sobre
português e inglês, em texto claro, com palavras-chave (mínimo 3 e
eventos, projectos e iniciativas neste âmbito.
máximo 6).
INFORMAÇÃO ADICIONAL | MODIFICAÇÕES E REVISÕES – A direcção
TEXTO | Deve incluir: introdução, material e métodos, resultados,
da revista enviará aos autores, provas apenas para detecção de erros
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de 48 horas. Em determinadas circunstâncias, o conselho redactorial
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poderá propor alterações ao texto para posterior publicação.
ter título informativo na parte superior e abreviaturas utilizadas com
correspondente definição na parte inferior. Não devem reproduzir
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bibliográficas devem ser enumeradas entre parêntesis, seguindo a ordem
respectivo comprovativo.
APCA - ASSOCIAÇÃO PORTUGUESA DE CIRURGIA AMBULATÓRIA
SEDE Unidade de Cirurgia Ambulatória, Hospital de Santo António - Centro Hospitalar do Porto
Largo Prof. Abel Salazar, 4099-001 Porto - Tel/Fax 222 077 500
INSCRIÇÃO INDIVIDUAL
N.º
Região
APREENCHER PELO SECRETARIADO
Nome
Morada
Código Postal
-
Distrito
Telefone
Data Nascimento
e-mail
/
/
Actividade Profissional
Categoria Hospitalar
Especialidade
Local de Trabalho
Morada
Código Postal
-
Distrito
Telefones
Data
Fax
/
/
Assinatura
Em anexo, Cheque n.º
s/ Banco
à ordem de APCA - Associação Portuguesa de Cirurgia Ambulatória: € 55,00
JÓIA = € 25,00 + Quota para triénio de 2007-2009 = € 30,00

Edição de 2010 - Associação Portuguesa de Cirurgia Ambulatória

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