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Nº DA PROPOSTA:
FOLHA 1/3
PROPOSTA DE CONTRATAÇÃO EMPRESARIAL - PME
SÃO PAULO E RIO DE JANEIRO
Gerente/Sup Plataforma
_________ / _________
NOTREDAME INTERMÉDICA SAÚDE S/A.
01 - DADOS DA PLATAFORMA
Plataforma
Concessionário
Celular
CPF do corretor
Nome do corretor
e-mail
02 - DADOS DA EMPRESA CONTRATANTE
Razão Social
CNPJ
CEP
Inscrição Estadual
Endereço Fiscal (Cartão CNPJ)
Nº.
Complemento
Bairro
UF
Cidade
DDD
CEP
Telefone
Endereço Correspondência ( faturas/carteirinhas, etc. )
Nº.
Complemento
Bairro
Cidade
UF
Contato da Empresa
e-mail
Celular
03 - NÚMERO DE BENEFICIÁRIOS POR PLANO
SMART 200 São Paulo (Coletiva)
ADVANCE 600 (Coletiva)
SMART 200 Jundiaí (Coletiva)
ADVANCE 600 (Privativo)
SMART 200 Sorocaba (Coletiva)
ADVANCE 700 (Coletiva)
SMART 200 Campinas (Coletiva)
ADVANCE 700 (Privativo)
SMART 300 (Coletiva)
PREMIUM 800.1 (Privativo)
SMART 400 (Coletiva)
PREMIUM 900.1 (Privativo)
SMART 400 (Privativo)
INFINITY 1000.1 (Privativo)
SMART 500 (Coletiva)
BASIC (Plano Referência)
Acomodação coletiva
SMART 500 (Privativo)
Declaro ter recusado a
oferta do Plano Referência
Os Números de Registro na ANS, estão disponíveis no verso da página 2/2.
Os planos Smart 200 São Paulo, Smart 200 Jundiaí, Smart 200 Sorocaba, Smart Campinas e Smart 300 possuem apenas acomodação COLETIVA.
Os planos Premium 800.1, Premium 900.1 e Infinity 1000.1, possuem apenas acomodação em Quarto PRIVATIVO.
04 - MODALIDADE (FATOR MODERADOR)
Sem Coparticipação
Com Coparticipação
05 - CONTRATAÇÃO ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA
A assistência odontológica contratada, nos termos descritos no item 08 da presente proposta, será disponibilizada de acordo com a opção abaixo:
Produto Premium: com franquia, concedido sem ônus para o contratante.
Produto N-Premium: sem franquia, preço de R$10,90 por beneficiário (contratação obrigatória à todos os beneficiários indicados no item 3)
Produto N-Standard: preço R$16,20 por beneficiário (opção de contratação independente de contratação do plano de saúde).
1. VIA BRANCA: INTERMÉDICA
| 2. VIA AZUL: CORRETOR
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| 3. VIA BRANCA: CLIENTE
ANS nº359017
ANS nº317501
9/9/15 10:09 PM
Nº DA PROPOSTA:
FOLHA 2/3
06 - DADOS PARA PAGAMENTO
Valor da Contraprestação Pecuniária (mensalidade)
R$
+
Taxa de Implantação
R$
=
Total Valor (1º pagamento inicial)
R$
A Pretensa Contratante, declara todos os fins de direito que:
( ) efetuou, através do Corretor identificado nesta Proposta, o 1° pagamento de acordo com osvalores estabelecidos para o(s) plano(s) contratado(s) e número
de beneficiários participantes.
(
) deseja receber o boleto para pagamento, referente ao 1° boleto de acordo com os valores estabelecidos para o(s) plano(s) contratado(s) e número de
beneficiários participantes.
Obs. Havendo devolução da presente adesão, caso já tenha realizado o 1° pagamento, o valor será reembolsado pelo corretor juntamente
com a devolução proposta.
07 - VIGÊNCIA DO CONTRATO / VENCIMENTO
A VIGÊNCIA SE DARÁ EM 15 DIAS A PARTIR DA DATA DE ASSINATURA DA PROPOSTA
DIA DA VIGÊNCIA
1a4
5a9
10 a 14
15 a 19
20 a 24
25 a 31
DATA DE VENCIMENTO CONTRAPRESTAÇÃO PECUNIÁRIA (MENSALIDADE)
5
10
15
20
25
30
Data de Movimentação Cadastral
15
20
25
1
5
10
A proposta deverá ser entregue pelo corretor na operadora até 72 HORAS da data de assinatura. Caso a proposta seja protocolada pelo
corretor na operadora, após este período, ou seja desenvolvida para regularização, a vigência se dará em até 15 dias após a data do novo
protocolo.
A data de protocolo na NotreDame Intermédica poderá ser identificada no portal do corretor ou na Central de Atendimento.
O aceite da proposta de adesão está condicionado a análise técnico/atuarial pela NotreDame Intermédica de toda a documentação e informações apresentadas
pela pretensa Contratante.
08 - DECLARAÇÃO E TERMO DE RESPONSABILIDADE
• A Contratante declara, para todos os fins de direito que:
1. Recebeu, leu e compreendeu o Manual de Orientação para Contratação dos Planos de Saúde - MPS, previamente à contratação do plano;
2. A presente proposta é parte integrante do contrato, tendo sido recebida, integralmente lida, entendida e aceita sem nenhuma restrição ao seu conteúdo;
3. O resumo das condições gerais e as principais características dos produtos de Assistência Médica e Odontológica foram recebidas, integralmente lidas,
entendidas e aceitas sem nenhuma restrição ao seu conteúdo; 4. Tem conhecimento que as condições gerais na íntegra encontra-se disponível no site www.
gndi.com.br e que está registrado no 7º Cartório de Registro de Títulos e Documentos da Cidade de São Paulo.; 5. É responsável pela exatidão de todas as suas
informações cadastrais e de seus beneficiários, principalmente, mas não se limitando, às informações referentes ao vínculo entre a Contratante e os beneficiários
e entre estes e seus dependentes, e que a omissão ou inexatidão de tais informações, que possam, inclusive, ter influenciado na aceitação ou no cálculo da
contraprestação pecuniária mensal, poderão implicar a rescisão do Contrato, dentre outras consequências; 5. Está ciente de que, a qualquer tempo e sempre
que solicitado pela NotreDame Intermédica, deverá enviar cópias dos documentos que comprovem a veracidade das informações prestadas e/ ou outras que se
fizerem necessárias por força da legislação vigente, sobre a Contratante e sobre todos os beneficiários inscritos no Contrato, comprometendo-se a manter tais
informações devidamente atualizadas, mediante envio dos respectivos documentos comprobatórios; 6. Está de acordo com os prazos de início de vigência e data
de pagamento, conforme item 7 - vigência, desta proposta; 7. A Assistência Odontológica contratada será disponibilizada por meio da Interodonto Sistema de
Saúde Odontológica Ltda., Reg n°. 31.750, nas seguintes opções: a) sem ônus (Plano PREMIUM F - 464.075/11-6 - plano com franquia); b) com o custo mensal
informado no item 5 desta proposta e nos termos das condições gerais do contrato (Plano N PREMIUM - 469.984/13-0 - plano sem franquia); c) com o custo
mensal informado no item 5 desta proposta e nos termos das condições gerais do contrato (Plano N STANDARD 469.988/13-2 - sem franquia), para o qual não
existe a obrigatoriedade de contratação do plano de saúde.7.1- Nas opções “a” e “b” a concessão sem ônus à contratante se encerra concomitantemente com
a rescisão do contrato do plano de saúde. 8.Tem ciência de que as Informações Mínimas acerca do tipo de contração estarão disponíveis no portal da Operadora
na internet (www.gndi.com.br), no link do produto contratado, observadas as exigências da RN 360.
___________________________________________
Assinatura do Responsável Legal da Empresa
09 - PLANO REFERÊNCIA DISPONÍVEL OFERECIDO: PLANO REFERENCIA BASIC N0 40803599/1
Pela presente declaro que tenho conhecimento do Plano Referência acima explicitado, que me foi oferecido pela
NOTREDAME INTERMÉDICA SAÚDE S/A., C.N.P.J. no 44.649.812/0001-38, com registro na ANS sob no 359017, de acordo
com a Lei no 9.656/98, artigo 12, paragráfo 2o, que institui sua disponibilidade pela Operadora, e que após os esclarecimentos sobre
o referido plano, optei pela contratação do(s) plano(s), mencionado(s) na pagina 1 desta proposta.
Local e Data
Assinatura do Responsável Legal da Empresa e Carimbo CNPJ
1. VIA BRANCA: INTERMÉDICA
| 2. VIA AZUL: CORRETOR
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| 3. VIA BRANCA: CLIENTE
ANS nº359017
ANS nº317501
9/9/15 10:09 PM
ÁREA DE ATUAÇÃO CONTRATADA
CONFIGURAÇÃO DE PLANOS OFERTA PME
SEM COPARTICIPAÇÃO
COM COPARTICIPAÇÃO
Acomodação Coletiva/ Segmentação Assistencial: Ambulatorial + Hospitalar com obstetrícia
Nr.Registro/ Cód. Plano
Nome Comercial Plano
Nr.Registro/ Cód. Plano
Nome Comercial Plano
474402151
474366151
474410151
474367159
474467155
474462154
474449157
474363156
474433151
SMART 200 SÃO PAULO
SMART 200 JUNDIAÍ
SMART 200 SOROCABA
SMART 200 CAMPINAS
SMART 300
SMART 400
SMART 500
ADVANCE 600
ADVANCE 700
474326151
474404157
474330150
474407151
474362158
474460158
474448159
474439150
474341155
SMART 200 SÃO PAULO
SMART 200 JUNDIAÍ
SMART 200 SOROCABA
SMART 200 CAMPINAS
SMART 300
SMART 400
SMART 500
ADVANCE 600
ADVANCE 700
SEM COPARTICIPAÇÃO
COM COPARTICIPAÇÃO
Acomodação Privativa/ Segmentação Assistencial: Ambulatorial + Hospitalar com obstetrícia
Nr.Registro/ Cód. Plano
Nome Comercial Plano
Nr.Registro/ Cód. Plano
Nome Comercial Plano
474461156
474447151
474364154
474432152
474428154
474352151
474418157
SMART 400
SMART 500
ADVANCE 600
ADVANCE 700
PREMIUM 800.1
PREMIUM 900.1
INFINITY 1000.1
474459154
474445154
474438151
474340157
474347154
474424151
474333154
SMART 400
SMART 500
ADVANCE 600
ADVANCE 700
PREMIUM 800.1
PREMIUM 900.1
INFINITY 1000.1
PLANO REFERÊNCIA
SEM COPARTICIPAÇÃO
PRODUTOS ODONTOLÓGICOS - ABRANGÊNCIA NACIONAL
Nr.Registro/ Cód. Plano Nome Comercial Plano
Acomodação Coletiva/ Segmentação Assistencial:
Ambulatorial + Hospitalar com obstetrícia
Nr.Registro/ Cód. Plano
Nome Comercial Plano
408035991
BASIC
464075116
469984130
469988132
PREMIUM F
N PREMIUM
N STANDARD
Característica
Segmentação
Assistencial
COM FRANQUIA
SEM FRANQUIA
SEM FRANQUIA
Assistência
Odontológica
PLANOS
ABRANGÊNCIA
SMART 200 (SP)
Cubatão, Guarujá, Santos, São Vicente, Barueri, Caieiras, Carapicuíba, Cotia, Diadema, Embu da Artes, Guarulhos, Osasco, Santo
André, São Bernardo do Campo, São Caetano do Sul, São Paulo e Taboão da Serra.
SMART 200 (JUNDIAÍ)
Campo Limpo Paulista, Itupeva, Jundiaí, Louveira, Várzea Paulista, Cajamar, Vinhedo.
SMART 200 (SOROCABA)
Itu, Sorocaba, Votorantim.
SMART 200 (CAMPINAS)
Campinas.
SMART 300
Acrescentam-se:
SP: Cabreúva, Bertioga, Itanhaém, Mongaguá, Praia Grande, Hortolândia, Itatiba, Paulínia, Sumaré, Valinhos, Salto de Pirapora,
Tatuí, Arujá, Cotia, Embu das Artes, Embu-Guaçu, Ferraz de Vasconcelos, Francisco Morato, Franco da Rocha, Guararema, Itapecerica
da Serra, Itapevi, Itaquaquecetuba, Jandira, Mairiporã, Mauá, Mogi Das Cruzes, Poa, Ribeirão Pires, Rio Grande da Serra, Salesópolis,
Santa Isabel, Santana de Parnaíba, Suzano, Taboão da Serra, Vargem Grande Paulista.
RJ: Belford Roxo, Duque de Caxias, Itaboraí, Magé, Marica, Mesquita, Nilópolis, Niterói, Nova Iguaçu, Queimados, Rio de Janeiro, São
Gonçalo, São João de Meriti.
SMART 400
Acrescentam-se:
SP: Peruíbe, Atibaia, Braganca Paulista, Amparo, Itapira, Artur Nogueira, Cosmópolis, Holambra, Jaguariúna, Monte Mor, Pedreira,
Aracoiaba da Serra, Boituva, Ibiúna, Ipero, Piedade, Porto Feliz,
Salto, São Roque.
DF: Brasília, Brazilandia, Candangolandia, Ceilândia, Cruzeiro, Gama, Guara, Lago Norte, Lago Sul, Núcleo Bandeirante, Paranoá,
Planaltina, Recanto das Emas, Riacho Fundo, Samambaia, Santa Maria, São Sebastião, Sobradinho, Taguatinga.
MG: Belo Horizonte, Betim, Contagem, Lagoa Santa, Nova Lima, Ribeirão das Neves, Sabará, Vespasiano, Congonhas, Conselheiro
Lafaiete, Ouro Branco, Sete Lagoas.
SMART 500
Acrescentam-se:
SP: São Sebastião, Americana, Santa Barbara D‘Oeste, Itapetininga, Mogi-Guaçu, Mogi-Mirim, Piracicaba, Rio Claro, Araçatuba,
Araraquara, Assis, Bariri, Botucatu, São José do Rio Pardo, Registro, Presidente Epitácio, Presidente Prudente, Franca, Ribeirão
Preto, Serrana, São José do Rio Preto, Indaiatuba, Votuporanga, Caçapava, Cachoeira Paulista, Campos do Jordão, Caraguatatuba,
Guaratinguetá, Jacareí, Lorena, Pindamonhangaba, São José dos Campos, Taubaté, Ubatuba, Cruzeiro.
RJ: Santo Antonio de Pádua, Campos dos Goytacazes, Macaé, Angra dos Reis, Barra do Pirai, Barra Mansa, Resende, Três Rios, Volta
Redonda, Araruama, Cabo Frio, Itaguaí, Paracambi, Petrópolis e Teresópolis.
ADVANCE 600 E 700
Nacional
PREMIUM 800 E 900
Nacional
INFINITY 1000
Nacional
REFERÊNCIA BASIC
Nacional
1. VIA BRANCA: INTERMÉDICA
| 2. VIA AZUL: CORRETOR
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| 3. VIA BRANCA: CLIENTE
ANS nº359017
ANS nº317501
9/9/15 10:09 PM