la comorbilidad entre el estrés postraumático y la

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LA COMORBILIDAD ENTRE EL ESTRÉS POSTRAUMÁTICO Y LA DEPRESIÓN
COMORBIDEZ ENTRE ESTRESSE PÓS-TRAUMÁTICO E DEPRESSÃO
Geórgia de Oliveira Moura*, João Carlos Alchieri**
* Mestre em Psicologia pela Universidade Federal do Estado do Rio Grande do Norte - UFRN.
** Doutor em Psicologia pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul – UFRGS. Prof Associado da
Universidade Federal do Estado do Rio Grande do Norte -UFRN.
[email protected]
Trastorno de estrés post-traumático. La depresión mayor. La comorbilidad, Diagnóstico.
Transtorno de estresse pós-traumático. Depressão maior. Comorbidade. Diagnóstico.
Disorder. Post-traumatic stress. Major depresión. Comorbidity. Diagnosis.
RESUMEN:
El trastorno de estrés post-traumático, como la literatura indica, es difícil de diagnosticar
debido a que a menudo se produce en comorbilidad con otros trastornos psiquiátricos, como la
depresión. Los autores sugieren la necesidad de una mirada cuidadosa a la diagnosis de ambos,
para cada uno de estos trastornos aumenta de forma independiente el riesgo de comportamiento
suicida. A pesar de estar poco diagnosticada de estrés post-traumático se considera prevalente en la
población, y su prevalencia durante toda la vida para los trastornos comórbidos en el TEP fue de
aproximadamente 48% para la depresión mayor. El estudio tuvo como objetivo identificar los
indicadores de comorbilidad entre el trastorno de estrés postraumático y depresión en una población
de Bomberos Militares de dos estados en el noreste de Brasil. La muestra constó de 242 bomberos
de diferentes grados, los machos con una edad media de 35 años. Se utilizaron como instrumentos
para evaluar la forma sociodemográficas y Inventario Clínico multiaxial de Millon -III. Los
participantes mostraron valores altos indican síntomas de la comorbilidad trastorno entre el grupo
con síntomas de estrés post-traumático y la depresión, con diferencias significativas entre las
medias con respecto a los que no tienen los rasgos de trastornos. Los datos de la literatura son
insuficientes y no apuntan a ningún enfoque específico en el tratamiento del trastorno de estrés
postraumático comórbido con depresión mayor, se necesitan estudios para verificar la evaluación
específica y el tratamiento psicológico de esta comorbilidad de la prevención de la conducta suicida
subsiguiente.
RESUMO:
O transtorno de estresse pós-traumático, conforme a literatura aponta, é de difícil diagnóstico
visto que muitas vezes ocorre em comorbidez com outros transtornos psiquiátricos, a exemplo da
depressão. Autores sugerem que seja necessário um olhar cuidadoso para o diagnóstico de ambos,
pois que cada um desses transtornos aumenta de forma independente o risco para comportamento
suicida. Apesar de ser subdiagnosticado o estresse pós-traumático é considerado prevalente na
população, e sua prevalência ao longo da vida para transtornos comórbidos no TEPT foi de
aproximadamente 48% para depressão maior. O estudo objetivou identificar indicadores de
comorbidez entre Transtorno de Estresse Pós-Traumático e depressão em uma população de
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Bombeiros Militares de dois estados do nordeste do Brasil. A amostra foi composta de 242
bombeiros de diferentes graduações, do sexo masculino com idade média de 35 anos. Foram
utilizados como instrumentos de medida o formulário sociodemográfico e Inventário Clinico
Multiaxial de Millon–III. Os participantes apresentaram valores elevados para indicação de sintomas
de comorbidez do transtorno, entre o grupo com sintomas do estresse pós-traumático e depressão,
apresentando diferenças significativas entre as médias com relação ao grupo sem os traços do
transtorno. Os dados na literatura são insuficientes e não apontam para nenhuma abordagem
específica no tratamento do TEPT comórbido com depressão maior, sendo necessários estudos para
verificação da avaliação e acompanhamento psicológico específico no tratamento dessa comorbidez
para uma prevenção de comportamentos suicidas posteriores.
ABSTRACT:
The disorder post-traumatic stress, as the literature indicates, it is difficult to diagnose because
it often occurs in comorbidity with other psychiatric disorders, particularly major depression. Authors
suggest the need for a careful look at the diagnosis of both, for each of these disorders
independently increases the risk of suicidal behavior. Despite being underdiagnosed post-traumatic
stress is considered prevalent in the population, and its prevalence throughout life for comorbid
disorders in PTSD was approximately 48% for depression maior. The study aimed to identify
indicators of comorbidity between Stress Disorder Posttraumatic and depression in a population of
Military Firefighters from two states in northeastern Brazil. The sample consisted of 242 firefighters
from different grades, males with a mean age of 35 years. Were used as tools to assess
sociodemographic form and Millon Multiaxial Clinical Inventory-III. Participants showed high values
indicating symptoms of the disorder comorbidity among the group with symptoms of post-traumatic
stress and depression, with significant differences between means with respect to those without the
disorder traits. The data in the literature are insufficient and do not point to any specific approach in
the treatment of PTSD comorbidity with major depression, studies are needed to verify the specific
evaluation and psychological treatment of this comorbidity for a prevention of suicidal behavior
later.
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INTRODUÇÃO
Eventos traumáticos podem desencadear diferentes reações nos indivíduos expostos a eles.
Estudos indicam que esses indivíduos tem um risco aumentado de desenvolver transtorno de
estresse pós-traumatico, depressão maior, ansiedade generalizada e uso abusivo de substancias
(1,2). Embora nem todos que são expostos a esses eventos desencadeiem algum transtorno, ter
experienciado,
testemunhado
ou
ter
sido
confrontado
com
um
evento
traumático
não
necessariamente levará um indivíduo a desenvolver alguma psicopatologia (3,4).
O desenvolvimento de transtornos, tais como o TEPT ocorre devido a diversos fatores e não
apenas ao evento estressor, quais sejam: experiência de traumas passados, levando em
consideração sua intensidade e natureza; história pregressa de quadro psiquiátrico; história familiar;
fatores neuroendócrinos; a presença de dissociação no momento do trauma; e atitudes frente ao
evento. Nesse sentido, é preciso conhecer a história da pessoa para um melhor entendimento do
quadro de TEPT, o que justifica o fato de algumas desenvolverem o transtorno e outras não (5,6,7).
Uma avaliação clínica adequada das reações pós-traumáticas torna-se relevante, tanto para verificar
os efeitos provocados pelo trauma, quanto para determinar a intervenção terapêutica mais
específica para o quadro diagnóstico avaliado ou elaborar programas de prevenção e intervenção
para aqueles que apresentam risco de desenvolver algum transtorno pós-traumático (8).
Dentre os transtornos mais frequentemente encontrados na literatura após eventos
traumáticos estão o transtorno de estresse pós-traumático, depressão maior, ansiedade, fobias
(9,10).
Nestes, o TEPT tem o estressor traumático como fator causador primário para seu
desenvolvimento (11), sendo este, um dos únicos transtornos mentais que permitem estabelecer
uma relação de causalidade direta com o trauma vivenciado (12). Para o estabelecimento do
diagnóstico do TEPT, outros quesitos devem ser preenchidos, conforme descrito no DSM-IV-TR (11).
Assim, esse transtorno tem seus sintomas classificados em três grupos: revivência contínua da
situação traumática (critério B), evitação e entorpecimento (critério C) e excitabilidade aumentada
(critério D). A duração mínima de tais sintomas é um mês (critério E) e o transtorno causa
sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo em áreas importantes da vida do indivíduo (critério
F).
Em um segundo plano, outro transtorno prevalente após eventos traumáticos é a depressão
maior. Conforme o DSM-IV (11) os critérios diagnósticos para essa patologia caracterizam-se por
dois sintomas principais, humor deprimido ou perda do interesse ou prazer. Apresentar no mínimo
cinco sintomas, dentre uma lista específica em um mesmo período de duas semanas representando
uma alteração a partir do funcionamento anterior do sujeito (critério A). Os sintomas não satisfazem
os critérios para um Episódio Misto (critério B). Os sintomas causam sofrimento clinicamente
significativo ou prejuízo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras áreas importantes da
vida do indivíduo (critério C). Os sintomas não se devem aos efeitos fisiológicos diretos de uma
substância
ou de uma condição médica geral (critério D), e os sintomas não são mais bem
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explicados por luto, ou seja, após a perda de um ente querido, os sintomas persistem por mais de 2
meses (critério E).
A literatura indica que em 80% dos indivíduos que apresentam TEPT, também é possível
identificar pelo menos outro tipo de transtorno (1), com relação a depressão maior a prevalência ao
longo da vida é de aproximadamente 48% (1,13) É importante a identificação de comorbidades em
indivíduos com TEPT posto que a literatura aponta que os indivíduos com esse tipo de comorbidade
são subjetivamente mais angustiados, sofrem maior incapacitação e apresentam menor remissão
dentro dos seis primeiros meses de seguimento quando comparados aos indivíduos diagnosticados
apenas com TEPT (14,15).
Conforme sugere McFarlane (16) (2004) a existência de um único transtorno psiquiátrico em
um quadro clínico é mais frequentemente uma exceção do que uma regra. Em relação ao TEPT e à
depressão, sabe-se que o TEPT aumenta o risco para o aparecimento de um primeiro episódio
depressivo maior e, por outro lado, a depressão aumenta o risco para a exposição a eventos
traumáticos (17), diante dessa possibilidade de comorbidade entre transtornos torna-se necessária
uma observação cautelosa dos sintomas apresentados pelo paciente, bem como a compreensão do
fenômeno psicopatológico e um correto diagnóstico.
Desta forma, este artigo teve como objetivo central identificar a correlação entre TEPT e
depressão em uma população de Bombeiros Militares de dois estados do nordeste do Brasil.
Levantando a discussão sobre a necessidade de uma avaliação mais detalhada e sobre os aspectos
que devem ser considerados na avaliação clínica das reações pós-traumáticas.
METODO
Prodecimetos
Participaram deste estudo 242 bombeiro, todos do sexo masculino, com média de idade de
35 anos. Com diferentes tipos de graduação, desde o fundamental completo até a pós-graduação. O
critério de seleção amostral utilizado foi o de conveniência. Foram utilizados como instrumentos de
medida o formulário sociodemográfico, Inventário Clinico Multiaxial de Millon–III. O projeto foi
aprovado pelo comitê de ética da universidade dos autores. O contato foi realizado com as
corporações de bombeiros dos dois Estados Federativos e a avaliação foi feita coletivamente e durou
aproximadamente 50 minutos.
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Análise dos Dados
Foram utilizadas analises descritivas para caracterização da amostra utilizada. Também foi
realizada a correlação entre as escalas R-Transtorno de Estresse Pós-Traumático e CC-Depressão
Maior, através do coeficiente de correlação de Spearman. O coeficiente de correlação de Spearman ρ
(rho) mede o grau de associação entre duas variáveis numéricas. Este coeficiente varia de -1 a 1,
quanto mais próximo estiver de 1 ou -1, mais forte é a associação, quanto mais próximo estiver de
zero, mais fraca é a relação entre as duas variáveis. Toda a análise estatística foi realizada no
Programa Estatístico SPSS 20.
RESULTADOS
A distribuição sociodemográfica dos participantes apresentou uma média de 34,8 e desvio
padrão de 7,5 anos, com 57% casados e 25,2% solteiros. O grau de escolaridade indica que 48,8%
dos participantes tem ensino superior completo e 38,4% com ensino médio completo. Participaram
bombeiros de dois estados brasileiros, Rio Grande do Norte com 46,7% de participantes e Paraíba
com 53,3%. Foi realizado o teste de normalidade Kolmogorov-Smirnov, como os dados indicarão a
não-normalidade dos dados optou-se por utilizar testes não-paramétricos.
Observou-se para a escala R – TEPT 15,7% dos participantes apresentando traços
clinicamente significativos da síndrome, enquanto que para a escala CC – Depressão Maior
observou-se 6,19% com traços clinicamente significativos deste transtorno. Cabe destacar que para
essa amostra, utilizou-se de participantes sem diagnóstico prévio de transtorno conforme indicado
no manual do instrumento, contudo para fins de caracterização da população torna-se possível sua
utilização.
De acordo com o coeficiente de Spearman observou-se que existe correlação significativa
entre a escala CC-Depressão Maior e a escala R-Transtorno de Estresse Pós-Traumático (rs=0,574;
p=0,0001; n = 242).
DISCUSSÃO
A literatura indica que o histórico familiar psiquiátrico pode ser considerado um dos fatores
de risco para o desenvolvimento de TEPT, assim como diagnóstico de psicopatologias prévias e
vivência de adversidades. Outros transtornos já instalados podem ser os maiores preditores de
resposta não adaptativa ao trauma do que a severidade do evento traumático em si (18,19), o
surgimento de uma comorbidez entre TEPT e depressão tem se demonstrado um fator de risco, visto
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que ela se apresenta como um diagnóstico de difícil entendimento caso não se faça uma avaliação
mais aprofundada.
Estudos sugerem que os sintomas depressivos apresentam maior intensidade nos indivíduos
acometidos por TEPT, indicando que sujeitos diagnosticados com esse transtorno apresentam
maiores escores que aqueles admitidos apenas por depressão maior (20,21). Há pesquisas que
sugerem que o TEPT e a depressão maior estariam correlacionados, porém seriam respostas
independentes ao trauma (22).
Há evidências também que essas correlações sugerem a
possibilidade de uma vulnerabilidade comum ao TEPT e à depressão maior (23).
Uma avaliação detalhada do histórico familiar de psicopatologias é importante posto que
estudos apontam que eventos traumáticos aumentariam o risco para a depressão maior,
independentemente do desenvolvimento ou não de TEPT. Neste estudo, os autores relataram que a
exposição a trauma foi mais elevada em indivíduos com depressão maior prévia quando comparada
a indivíduos sem depressão (17). O risco para depressão maior foi 2,8 vezes mais alto em pessoas
expostas a eventos traumáticos que desenvolveram TEPT
em relação aos que não estiveram
expostos, mas somente levemente maior e não significativo nos indivíduos expostos que não
desenvolveram TEPT, esse achado sugere que a depressão não pode ser considerada independente
do TEPT.
A possibilidade da existência de um diagnóstico que indique comorbidez entre TEPT e outros
transtornos pressupõe a importância de uma observação cautelosa dos sintomas apresentados pelo
paciente, bem como a compreensão global do fenômeno psicopatológico para um correto
diagnóstico (24,25). As associações entre transtornos são capazes de alterar a expressão, o curso e
o prognóstico, além de implicar em dificuldades em termos de tratamento pois quando o olhar do
profissional acaba se detendo em apenas alguns sintomas específicos, em detrimento de outros,
surgem essas dificuldades (25,26). É necessária maior atenção a esses pacientes com comorbidades
pois, provavelmente, podem apresentar piora na sintomatologia a longo prazo, sintomas de TEPT
mais severos, um maior prejuízo no funcionamento que sujeitos diagnosticados apenas com TEPT
(26,24).
Com relação a prevalência estudos indicam que a elevada taxa de comorbidade seria o fato
do TEPT estar relacionado a um elevado risco para desenvolver outros transtornos (25).
levantamento indicou
Um
taxa 62% de comorbidade nos indivíduos com TEPT de uma comunidade
(27). Outro estudo indicou que 16% dos indivíduos com TEPT apresentam um outro diagnóstico
psiquiátrico, em média 17% têm dois outros, e até 50% apresentam três ou mais diagnósticos
psiquiátricos, além do TEPT (1).
Vale ressaltar que alguns sintomas presentes no TEPT são semelhantes a sintomas de
transtorno de humor como a depressão: alterações no sono, irritabilidade, menor interesse em
participar de atividades, entre outros. Estudos indicam que há uma grande quantidade de sintomas
comuns entre o TEPT e a depressão maior, o que sugere que os altos índices de comorbidade podem
simplesmente ser um epifenômeno dos critérios diagnósticos utilizados (28), sugerindo que a
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ocorrência da comorbidade poderia ser a sobreposição de sintomas (29). O que reforça a
importância de realizar detalhada avaliação de todos os sintomas presentes para então possibilitar
adequada formulação diagnóstica (25).
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Os resultados desse estudo corroboram com o proposto na vasta literatura acerca da
comorbidez entre TEPT e depressão maior. Torna-se então imprescindível um olhar mais atento na
avaliação diagnóstica dos transtornos relacionados com eventos traumáticos. Logo após um evento
traumático, a rotina dos envolvidos é alterada de tal modo que se torna difícil diferenciar aqueles
que mais provavelmente vão se recuperar sozinhos dos que apresentam maior risco de desencadear
um transtorno psiquiátrico crônico, baseando-se somente nos sintomas iniciais (30).
Convém destacar a importância de se investigar o histórico de outros transtornos na família,
de modo a eliminar possíveis diagnósticos diferenciais. Além disso, a avaliação do funcionamento
pré-traumático do paciente pode auxiliar o clínico a estimar o risco para problemas futuros, se há
interações entre os transtornos ou problemas, bem como providenciar indicadores dos prováveis
benefícios do tratamento, e se outras intervenções são necessárias (8). A identificação dos fatores
de risco sejam eles fatores pré-existentes, preditores diretamente relacionados à experiência
traumática, características particulares do processamento psicológico durante e após o trauma e,
fatores que ocorrem após o trauma auxiliam tanto no entendimento da etiologia do TEPT, como no
desenvolvimento de ações preventivas para aquelas pessoas consideradas propensas a desenvolver
o transtorno (31).
Dessa forma, é preciso que a avaliação para o diagnóstico de TEPT, leve em consideração
diversos fatores para verificar a comorbidez e também tratar os sintomas evidentes do transtorno
secundário. Para tanto é preciso uma avaliação compreensiva objetivando um plano de tratamento e
identificação dos fatores de risco e de proteção, para que tais aspectos possam ser trabalhados em
termos de prevenção e/ou tratamento.
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