Saiba mais - Prof. Dr. Luiz Sérgio Marcelino Gomes

- O USO DE AÇO 316L EM IMPLANTES ORTOPÉDICOS E SEGURANÇA
CLÍNICA: O QUE DIZER AOS NOSSOS PACIENTES QUE FORAM
SUBMETIDOS AO IMPLANTE DE PRÓTESES ORTOPÉDICAS FABRICADAS
COM A LIGA DE AÇO 316L?
Prof. Dr. Luiz Sérgio Marcelino Gomes
I.
Introdução:
Os implantes ortopédicos permitiram grande avanço no tratamento de
pacientes portadores de fraturas, deformidades ou distúrbios articulares que
comprometam a função do sistema locomotor, e assim resultem em perda da
qualidade de vida1. Paralelamente a este grande benefício, incorporou-se à
rotina do cirurgião o tratamento das complicações associadas à utilização destes
dispositivos, tais como a infecção, a soltura, a osteólise e a implantação
inadequada, ou ainda relacionada ao desempenho do implante propriamente
dito, como a quebra, deformação plástica, reações alérgicas entre outras2.
A sobrevida de um implante ortopédico depende de inúmeros fatores,
dentre eles a técnica cirúrgica precisa que respeite a biomecânica da
reconstrução óssea, o uso adequado pelo paciente, o design do dispositivo, o
biomaterial utilizado, assim como o processo produtivo envolvido na sua
fabricação2.
Com a demanda crescente da utilização de implantes ortopédicos devida ao
aumento crescente da população, da expectativa de vida, do número de pacientes
vítimas de acidentes, e do número de pacientes portadores de distúrbios
destrutivos das articulações, que são operados em faixa etária cada vez mais
baixa, cresceu igualmente o interesse para o desenvolvimento de materiais e
implantes de melhor desempenho e maior segurança para o paciente1-5.
Neste cenário, as ligas metálicas tiveram um papel fundamental para
consubstanciar a evolução dos implantes1-7.
A substituição progressiva dos materiais comumente usados para a
fabricação de implantes ortopédicos, aliada a sobrevivência por décadas destes
dispositivos, resultou na situação de clínica de avaliarmos, com alguma
freqüência, pacientes portadores de implantes protéticos confeccionados com
ligas metálicas não mais em uso corrente, ou mesmo proscritos por
normatizações mais recentes de órgãos reguladores e fiscalizadores. Muito
embora, a substituição dos materiais tenha como fundamento, pesquisas e
ensaios bem elaborados e conduzidos cientificamente, a grande maioria destes
estudos refere-se a avaliações laboratoriais em um ambiente que pode não
reproduzir o meio biológico e mecânico a que estão sujeitos os implantes
metálicos e assim gerar viés na determinação de quais são os materiais mais
adequados. A interpretação e detecção dos reais mecanismos causadores de
falhas e suas conseqüências tornam-se ainda mais difíceis se considerarmos que
a avaliação do desempenho do material é substanciada em implantes removidos
de pacientes (explantes) e assim já caracterizam um dispositivo cujo
funcionamento é inadequado e que pode ter sido desencadeado, o que acontece
na maioria das vezes, por complicações relacionadas a processos infecciosos,
soltura asséptica, osteólise, problemas técnicos de implantação entre outras2.
A avaliação de pacientes, nestas condições, se torna ainda mais complexa se
considerarmos que não existem relatos clínicos que associem a estrutura e
composição dos materiais ao seu comportamento in vivo e, portanto sua relação
com a ocorrência de eventos adversos específicos. Tão somente, em alguns
protocolos, é avaliada a influência da composição e seus possíveis desvios de
qualidade, no comportamento in vitro destes materiais, que em seguida é
igualmente comparado a estudos e ensaios laboratoriais.
O objetivo deste relato é avaliar, à luz de evidencias clínicas, as possíveis
complicações descritas pela utilização do Aço Inoxidável 316L na prática
ortopédica, em sua aplicação como implante protético.
II.
Ligas Metálicas Utilizadas como Implantes Ortopédicos.
As ligas metálicas atualmente utilizadas na confecção de implantes ortopédicos incluem o Aço Inoxidável 316L, as ligas de Cobalto-Cromo, as ligas de
titânio, e o Tântalo.
Muito embora as ligas de Cobalto-Cromo tenham sido introduzidas em
1930 na odontologia, e em 1940 na ortopedia, seu uso mais disseminado como
implante veio em substituição ao Aço Inox 316L nas hastes femorais de
artroplastia total do quadril, devido a sua grande resistência à corrosão e
excelentes propriedades mecânicas8.
As ligas de titânio foram introduzidas por sua excelente biocompatibilidade,
com pouca ou nenhuma reação ao redor do implante, grande resistência à fadiga
e baixo módulo de elasticidade1.
Mais recentemente o tântalo foi reintroduzido como biomaterial sob a
forma de metal trabecular que objetiva maior osteointegração do implante ao
tecido ósseo adjacente1.
De particular interesse é a história da utilização do Aço Inox 316L como
implante ortopédico, que marcou a introdução da artroplastia de baixo atrito
por Charnley em 1960. A haste femoral monobloco utilizada neste procedimento,
foi inicialmente produzida em Aço 316, ou seja, uma das formas mais primitivas
da família de aço inox implantáveis, com concentração de carbono elevada
(0.08%) e concentrações de Cromo, Níquel e Molibdênio, inaceitáveis pelos
padrões atuais de avaliação, segundo critérios experimentais. Posteriormente, o
aço 316L passou a ser utilizado. Este modelo protético, que permaneceu
inalterado de 1962 a 1976, se tornou o maior sucesso de todos os procedimentos
cirúrgicos em termos de relação risco e custo/benefício e apresentou
sobrevivência de 99,3% em 10 anos de seguimento9 e cerca de 90% em
seguimentos de 17 a 21 anos de vida útil em serviço10. Ainda mais curioso é o
fato de que mudanças no design, introduzidos a partir de 1976, culminaram com
piora do desempenho e sobrevivência de 86.8% em 10 anos de seguimento9.
Contudo, o resgate dos princípios iniciais de Charnley através de hastes tipo
Exeter11, e confeccionada igualmente em aço inoxidável, também resgatou os
excelentes resultados do implante femoral cimentado com uma taxa de soltura
asséptica de apenas 0.5% em 13-18 anos de seguimento, e assim permanece
como o implante femoral cimentado mais utilizado nos dias atuais. Também
surpreendente é a taxa de quebra do implante de Exeter e Charnely, que, nesta
última, após a introdução do jateamento com endurecimento da superfície, se
tornou rara e bastante semelhante à taxa de quebras dos implantes atuais, em
torno de 0.23%.
Saliente-se que todas as tentativas de mudanças de design baseadas em
estudos experimentais, mecânicos e de elementos finitos culminaram e
resultados inferiores aos relatados para as hastes de Charnley e Exeter
fabricadas em aço Inox12,13.
III. Porque e como são desenvolvidas novas ligas?
Evidentemente, com o passar do tempo, a busca por melhor biocompatibilidade, melhor resistência mecânica, e a necessidade de implantes não cimentados, culminaram com a substituição do aço 316L pelas ligas de Cobalto-Cromo
nas hastes femorais; o uso do 316L ( a partir de 1996 com a recomendação
F138) ficou restrito a implantes não permanentes, e com a necessidade de
implantes não cimentados foram introduzidas as ligas de titânio com elevada
biocompatibilidade e resistência à corrosão1,3,4,8.
O desenvolvimento de novas ligas se baseia em estudos e ensaios in vitro
sobre resistência à corrosão, biocompatibilidade em animais e resistência
mecânica. Muito embora estes procedimento sejam fundamentais para o
desenvolvimento de novos materiais, é preciso considerar que sua utilização em
serviço, in vivo, está sujeita a um meio externo, quimicamente e mecanicamente,
não previstos por ensaios laboratoriais.
Isto é tão verdade que observações in vivo em pacientes submetidos ao
implante de hastes femorais cimentadas em titânio, mostraram que, apesar de
sua grande resistência à corrosão geral determinada experimentalmente, este
material é bastante susceptível ao processo de corrosão em frestas (crevice
corrosion) e, portanto inadequada para o uso como hastes femorais
cimentadas14, 15. Da mesma forma, é também susceptível ao desgaste, por
micromovimentos oscilatórios, resultando em corrosão e metalose. Assim sua
utilização foi descontinuada nestas condições, em função de resultados
clínicos e não laboratoriais. Da mesma forma, inúmeros biomateriais introduzidos na prática clínica com grande promessa e expectativa de bom
desempenho a partir de resultados laboratoriais, mostraram-se totalmente
impróprios para o uso, quando utilizados in vivo, a partir de constatações
clínicas16-19.
Desta forma é de se avaliar quando as inovações representam reais avanços
no desempenho de implantes.
IV. O que indicam as Evidências Clínicas em relação aos eventos adversos
produzidos pelos materiais metálicos.
Se avaliarmos as recomendações do Aço Inox 316L, inicialmente a
normatização ASTM F55 (1966) preconizava uma composição química de Cr (1720), Ni (10-14) Mo (2-4) C (0.03% máximo- Grau 2). A partir de 1997, a norma
do Aço Inox implantável passou a ser regida pela ASTM F138, que preconiza uma
composição química de Cr (17-19%), Ni (13-15%) Mo (2,25-3%) e C (0.03%
máximo). Além disto, outras especificações quanto à microestrutura, presença de
inclusões, tamanho de grão e resistência mecânica igualmente são abordadas 8.
Evidentemente estas especificações se baseiam em estudos bem elaborados
e conduzidos, porém, a exceção de raros artigos, todos dizem respeito a ensaios
laboratoriais. Desta forma avalia-se tão somente o impacto de alterações da
estrutura e composição do material metálico, na resistência mecânica do
implante, de grande importância, e na sua resistência à corrosão cujo impacto
clínico ainda não está estabelecido.
Um grande viés de estudos que avaliam explantes, é que o dispositivo
analisado já se encontrava com uma disfunção, por exemplo a soltura mecânica,
que seguramente irá alterar a resistência à corrosão inicial do implante.
Da mesma forma é possível relacionar laboratorialmente alterações da
composição e estrutura com a resistência à corrosão. Contudo o impacto destas
alterações no desempenho clínico é desconhecido.
Alguns estudos procuram avaliar a concentração de ions no sangue com o
tipo de material utilizado. Se considerarmos esta análise, a liga Cobalto-Cromo da
articulação metal-metal é a que mais apresenta ions circulantes no organismo,
apesar de ser uma liga considerada bastante adequada aos implantes. Alem disto
várias reações locais e sistêmicas de hipersensibilidade a estes implantes já
foram constatadas. Também as reações alérgicas ao Níquel tão pouco são
possíveis de ser detectadas, através de testes clínicos específicos como o patch
test.
A presença de metalose nas ligas de titânio pode ocorrer na circunstância
de ambiente mecânico desfavorável ou hostil, ou em implantes modulares, e
assim somente as propriedades mecânicas e metalúrgicas do material são
insuficientes para determinar seu desempenho clínico.
Desta forma não ha evidencias clinicas que relacionem pequenas diferenças
de concentração de íons no material metálico, com eventos adversos clínicos .
É sabido que todos os materiais metálicos sofrem corrosão em meio
orgânico, cuja intensidade pode ser agravada por ambiente mecânico hostil ou
por processamento inadequado do material. Vários estudos relatam a formação
de produtos sólidos de corrosão associada à interface cabeça colo em hastes
compostas de Cobalto-Cromo ou Titânio20. Walczak et al 21. relataram a corrosão
de hastes de Charnley e Muller em aço 316L em explantes com 9 a 21 anos em
serviço que falharam por soltura asséptica. Segundo estes autores os produtos
de corrosão estavam distribuídos em camadas de Cromo e Enxofre ou Ferro e
fósforo, com quantidades variáveis de cálcio e cloreto em todas as camadas. De
chamativo, observam os autores que a presença e extensão do processo
corrosivo ocorreu independente da composição da liga e não pôde ser
relacionada a duração da implantação (tempo em serviço). Por outro lado Urban
et al 20 avaliando os produtos de corrosão de implantes estáveis ou com soltura
encontraram produtos de corrosão constituídos principalmente por cloreto de
Cromo, Molibdênio e Cobalto e ortofosfato de Cromo, assim como titânio e
molibdênio ou Vanádio e Enxofre estes 2 últimos em baixa concentração.
Com relação à concentração sanguínea de íons metálicos, a avaliação
sanguínea, plasmática e urinária de Níquel, Cromo e Manganês em pacientes
submetidos ao implante de prótese de Charnley constituída por Aço Inox todos
com seguimento entre 10 e 13 anos após a artroplastia. Embora as
concentrações urinárias e plasmáticas se encontrassem pouco elevadas em
relação ao grupo controle, nenhuma reação alérgica foi detectada no teste
cutâneo. Em recente artigo sobre corrosão in vivo de implantes metálicos,
Okazaki et al22 comparando a liberação de ions entre o aço Inox 316L e a liga de
Cobalto-Cromo encontraram liberação elevada nesta última liga, de ions de
Cromo, Cobalto e Níquel, considerados os íons mais potencialmente tóxicos ao
organismo. Os resultados encontrados por estes autores corroboram com os
achados de outros pesquisadores, como os de Nasab et al 23 que alertam
para o fato de que os produtos da corrosão da liga Cro-Co-Mo são mais
tóxicos do que os da liga de Aço Inoxidável 316L. Segundo Vidal e Muñoz 24,
o tratamento térmico utilizado na produção de implantes em Co-Cr-Mo modifica
a microestrutura da liga e assim altera suas propriedades mecânicas e
eletroquímicas.
Com relação às ligas de Titânio, Navarro et al.26, assim como Geetha et al
27compartilham da preocupação da liberação de Titânio, Alumínio e Vanádio, que
tem sido associado à doença de Alzheimer e outras neuropatias. Além disto o
desempenho deste material em implantes cimentados ou sujeitos à
micromovimentação, como junções modulares pode originar metalose devido a
sua baixa resistência ao desgaste e assim liberar quantidades excessivas de íons
nos tecidos adjacente e na corrente sanguinea .
Para uma revisão sobre o tema Metais Ortopédicos e sua toxicidade
potencial em pacientes submetidos a artroplastia do quadril, refira-se à
referência bibliográfica 25.
A questão é como contestar e eficiência e segurança do Aço Inox 316L
a partir de estudos clínicos ??
Como já mencionamos, os estudos com implante femoral de 316L (F55)
colecionam milhares de implantes em todo o mundo com sobrevivência de até
40 anos, sem contudo serem relatados eventos adversos específicos com esta
composição. A incidência de quebra destes implantes se encontra dentro da
incidência de quebra de implantes com ligas mais modernas. Desta forma a
fratura de hastes tem sido relatada em associação com ligas de Co-Cro-Mo assim
como hastes de titânio e desta forma a introdução das novas ligas não eliminou a
possibilidade de fratura. Isto é facilmente explicado pelo fato de que as razões
para a quebra dos implantes estão intimamente associadas ao peso do paciente,
e ambiente mecânico a que o implante está submetido, e assim fatores técnicos
cirúrgicos também são determinantes. Charnley detectou a ocorrência de fratura
da haste confeccionada de Aço inox 316 e 316L em 0.23% em um universo de
6.500 artroplastias de quadril por ele levantadas28.
É curioso que ainda em alguns países, a Argentina, por exemplo, se utilize do
aço Inox ASTM A276 com concentração de Cr (16-18%), Ni (10-14%), Mo (2-3%)
e C (máximo de 0.03%), em consonância com as determinações dos órgãos
fiscalizadores locais.
Com relação a carcinogênese , nenhum estudo clínico em todo o mundo teve
potencia suficiente para demonstrar os efeitos oncogênicos das ligas metálicas
utilizadas em ortopedia.
V. Conclusões
A partir dos artigos apresentados existe uma grande controvérsia entre os
achados de desempenho in vitro das ligas metálicas em relação ao seu desempenho clínico. Muito embora não se faça apologia à utilização de ligas não recomendadas pelos órgãos de fiscalização, como o aço 316L, não é possível ignorar a
forte evidência clínica de que esta liga foi utilizada durante mais de 20 anos com
excelente desempenho em artroplastia total de quadril, que mostram resultados
impressionantes de performance in vivo de mais de 40 anos em serviço, sem
eventos adversos significativos e que constituíram a base para a consagração da
artroplastia de baixo atrito de Charnley em todo o mundo. Muitos destes
implantes ainda estão funcionantes atualmente, como podemos observar em
inúmeros pacientes acompanhados em nosso serviço, assim como em vários
outros relatos na literatura mundial.
Eventos adversos e toxicidade são frequentemente relatados por ligas mais
modernas e em uso atual como as de Cobalto-Cromo-Molibdênio e as ligas de
titânio, que não haviam sido previstos por ensaios laboratoriais. Nenhuma destas
ditas ligas modernas tem seguimentos clínicos tão longos como o aço 316L, e
assim sua segurança não pode ser determinada somente por estudos
laboratoriais, que muitas vezes podem não reproduzir adequadamente o
complexo ambiente orgânico. Seguimentos clínicos de maior duração serão
necessários para que se compare a segurança IN VIVO destes novos materiais,
com a segurança já conhecida e descrita para o 316L.
Ressalte-se que os eventos adversos estão ainda relacionados a outros
fatores que não somente a composição da matéria prima, como também do
processo de fabricação, técnica cirúrgica adequada, ambiente mecânico a que
está sujeito o implante, assim como de seu uso em que se resguardam as
orientações para maior longevidade da reconstrução protética.
Da mesma forma que não mais se recomende a utilização de matérias
primas com o aço 316L em implantes ortopédicos no Brasil, que segundo
determinações atuais devem ser substituídas pelo aço F-138, devemos
considerar que a liga de 316L ainda é continuamente utilizada em outros países
e por outro lado, a liga F-138 não mais é utilizada nos Estados Unidos da
América. Como justificar aos pacientes esta discrepância? Somente o juízo crítico
fundamentado em evidências clínicas, como as apresentadas, pode nos orientar
para a ação mais prudente em que o ímpeto alarmista não se sobressaia aos reais
interesses da ética médica e da segurança de nossos pacientes.
VI. O que Recomendo aos Meus Pacientes:
Pelo que expusemos acima, ainda que o paciente tenha sido submetido ao
implante de Aço Inox 316L (F55) no passado, devemos somente observar o
ambiente mecânico a que este implante está sujeito, através de avaliações
clínicas e radiográficas de rotina para o procedimento específico, sem outras
medidas adicionais. Contudo, devemos ter conhecimento e garantias de que
os processos produtivos mais adequados a este material foram seguidos
pelo fabricante. Comunicações de eventos adversos devem ser feitos da mesma
maneira que é preconizado para qualquer implante ortopédico.
VII. Do Autor
Prof. Dr. Luiz Sérgio Marcelino Gomes é Mestre e Doutor em Ortopedia pela
Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (USP),
Fellow em reconstrução articular do Quadril e Joelho junto ao Hennepin County
Medical Center (USA) no período de 1987-1988.
Desde 1987 tem sua atuação ligada à Biomecânica do sistema osteoarticular,
Desenvolvimento e estudo dos Mecanismos de Falhas em Implantes Protéticos,
atuando assim há cerca de 25 anos, em conjunto com diferentes profissionais da
área de engenharia, física e química, em laboratórios de biomecânica do exterior
(Orthopaedic Biomechanics Laboratory Midwest Orthopaedic Research Foundation,
Minneapolis Medical Research Foundation and University of Minnesota,
Minneapolis, USA) e do país (LAMEF- Laboratório de Metalurgia Física da
Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Laboratório de Engenharia
Biomecânica da Universidade Federal de Santa Catarina, Fundação CERTI - Centros
de Referência em Tecnologias Inovadoras, Florianópolis, SC e Departamento de
Engenharia de Materiais da Universidade Estadual de Campinas-Unicamp, SP).
Durante estes 25 anos sua atuação marcou-se pela seguinte produção científica:
- Membro de Banca de Defesa de Tese de Mestrado e Doutorado na área de
Mecânica, Metalurgia e Mecanismos de Falhas de Implantes Protéticos junto às
principais Universidades do País
(Universidade Federal do Rio Grande do SulUFRGS-LAMEF, Universidade Estadual de Campinas – UNICAMP-, Universidade
Federal do Rio de Janeiro - UFRJ – COPPE- e Universidade Federal de Santa Catarina
– Laboratório de Biomecânica).
- Consultor de Órgãos do Ministério da Saúde e da Ciência e Tecnologia para
produção de artigos relacionados a materiais para implantes protéticos (Finep,
cgee, ANVISA), que resultou em publicações e ações relacionadas ao final deste
tópico.
- Consultor ad-hoc da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA),
ministrando cursos de Gerenciamento de Risco em Implantes Articulares Protéticos
e participando de projetos como o Registro Nacional de Artroplastia de Quadril e
Joelho (ANVISA/SBOT–Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia) Projeto
Remato, Projeto de Análise de Implantes/Explantes para Artroplastia Total de
Quadril e Joelho)
- Membro da Comissão de Material Ortopédico da SBOT (Sociedade Brasileira de
Ortopedia e Traumatologia)
- Coordenador Regional do Registro Nacional de Artroplastia de Quadril e Joelho
(ANVISA/SBOT).
- Tem vários trabalhos publicados no Brasil e Exterior sobre Desenvolvimento e
Falhas de Implantes protéticos de Quadril
- Tem vários Capítulos publicados em livros-texto e revistas médicas incluindo-se 2
capítulos escritos no Livro recentemente lançado pela Editora Atheneu “O Quadril”,
a saber: Capítulo 12- Biomateriais em Artroplastia de Quadril: Propriedades,
Estrutura e Composição (pp.121-143) e Capítulo 54- Mecanismos de Falhas
Assépticas dos Implantes Artroplásticos de Quadril (pp.589-624).
- Participações como conferencista em cerca de 170 eventos científicos Nacionais e
Internacionais (Currículo Lattes disponível no site http://lattes.cnpq.br/).
- Faz parte do Conselho Editorial da Revista HIP INTERNATIONAL (Publicação
Oficial da Sociedade Européia de Quadril) e é Editor de Subespecialidade (Quadril)
da Revista Brasileira de Ortopedia (RBO).
- Consultor da Escola Paulista de Medicina-UNIFESP (Departamento de Ortopedia e
Traumatologia) para elaboração do Projeto de Estruturação e Implantação do
Laboratório de Biomecânica Osteoarticular (2010).
- Chefe do Grupo de Quadril do Hospital e Maternidade Celso Pierro da Pontifícia
Universidade Católica de Campinas, PUC Campinas, SP.
- Chefe do Serviço de Cirurgia e Reabilitação Ortopédico Traumatológica da Santa
Casa de Batatais, SP.
- Diretor Científico da Sociedade Brasileira de Quadril - SBQ (2008-2009)
- Presidente da Sociedade Brasileira de Quadril - SBQ (2010-2011).
- Principais Referências Bibliográficas do Relator, na área em questão:
-Gomes LSM. Biomateriais em Artroplastia de Quadril: Propriedades, Estrutura e
Composição. In: Luiz Sérgio Marcelino Gomes et al. Eds. O Quadril. São Paulo:
Atheneu; 2010:121-143.
-Gomes LSM. Nota Técnica: Saúde Integral (Tema IV): Ortopedia. In: Estudo
Prospectivo de Materiais. Relatórios de Situação –Fase I. Centro de Gestão e
Estudos Estratégicos/ Ministério da Ciência e Tecnologia. Brasília, Editoria
cgee,2007:1-10 (Nota Técnica em Anexo)
-Gomes LSM. Tribologia de Superfícies Articulares Protéticas. In: Emerson Kiyoshi
Hondal. Ed. Clínica Ortopédica da SBOT: Artroplastia Total do Quadril. Rio de
Janeiro: Guanabara Koogan;2009:25-40.
-Gomes LSM. (co-relator). Materiais avançados para saúde médico-odontológica.
In: Materiais Avançados no Brasil 2010-2022. Brasília,CGEE Ed (Centro de Gestão e
Estudos Estratégicos/Ministério da Ciência e Tecnologia). ISBN: 978-85-60755-257; 2010:297-334.
-Gomes LSM e Rigol JP. Mecanismos de Falhas Assépticas dos Implantes
Artroplásticos de Quadril. In: Luiz Sérgio Marcelino Gomes et al. Eds. O Quadril. São
Paulo: Atheneu; 2010:589-624.
-Gomes LSM. Consultor: Rede Multicêntrica de Avaliação de Implantes Ortopédicos
– Remato In:Relatório de Gestão 2005 do Departamento de Ciência e Tecnologia
em Saúde (Decit) MINISTÉRIO DA SAÚDE Secretaria de Ciência, Tecnologia e
Insumos Estratégicos Departamento de Ciência e Tecnologia em Saúde. Brasília:
Editora MS; 2007:65-68
-Gomes LSM, Griza S, Cervieri A, Strohaecker T. Different designs of polished,
collarless tapered stems influence the in vitro behaviour of cemented femoral hip
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Disponível em:
http://www.efort.org/cdrom2009/PosterContent.asp?pid=P345 (20 ag.2009)
-L. Gomes (SM), A. Cervieri; S. Griza; and T. Strohaecker. Is removal and reinsertion
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procedure? J Bone Joint Surg.Br. 2010; Vol 92-B, Issue SUPP_IV, 516. Disponível em
http://proceedings.jbjs.org.uk/cgi/content/abstract/92-B/SUPP_IV/516-a. ( 15
Dez. 2010).
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Tecnologia). ISBN: 978-85-60755-25-7; 2010:297-334.
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Estudo Prospectivo de Materiais. Relatórios de Situação –Fase I. Centro de
Gestão e Estudos Estratégicos/ Ministério da Ciência e Tecnologia.
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6. Gomes LSM. Consultor: Rede Multicêntrica de Avaliação de Implantes
Ortopédicos – Remato In: Relatório de Gestão 2005 do Departamento de
Ciência e Tecnologia em Saúde (Decit) MINISTÉRIO DA SAÚDE Secretaria
de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos Departamento de Ciência e
Tecnologia em Saúde. Brasília: Editora MS; 2007:65-68
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