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ANO 1
PESQUISA,
DEBATE,
OPINIÃO,
IDEIAS.
EDIÇÃO 01
2016
GESTÃO
EM SAÚDE
BASEADA EM
EVIDÊNCIAS
REPORTAGEM
Crise na saúde: Rio de Janeiro
ENTREVISTA
CADERNO CIENTÍFICO
Dr. Paul Rothman
CEO da Johns Hopkins Medicine
• Pay for the quality em operadoras de saúde
• Gerenciamento de compras hospitalar
• Perfil dos gerentes na atenção básica
• Cadeia de suprimento e demanda em UANH
The RBGS (Revista Brasileira de Gestão
em Saúde - Brazilian Journal of
Healthcare Management) aims to help find
and bring solutions to the chronic and
emerging problems affecting the health
sector, in the context of performance of
hospitals, clinics, health insurance
providers, government agencies of the
three administrative levels (county, state
and federation) , health professionals and
the general public.
PRESENTATION
The entire chain of suppliers, consultants
and other professionals interested in
developing relations or dealings with the
health sector, both public and private, at
the level of organizations or individual
practices, will find in the Brazilian Journal
of Healthcare Management the ideal
space: for updates on most relevant topics
and to disseminate their products,
services, skills and knowledge.
One of the journal features is to provide the opportunity to approach the
academic activity with the practical reality of health management, enabling
support decision-making based on evidence. Academic, training or research
centers can count on a special volume chartered for the publication of
scientific articles related to health management.
The Brazilian Journal of Healthcare Management rises to become a
permanent forum for discussions to all interested in improving the systems
and health services, with initiatives to promote access, improve quality and
increase the security and stability of the institutions and professional involved.
Dr. Marcelo F. Tiburi
Editor
SAÚDE
Índice
SEÇÕES
39 Global Health
O SISTEMA DE SAÚDE DA ALEMANHA
Iniciamos, nesta seção, uma análise dos
sistemas de saúde dos países do mundo.
Saiba como funciona o sistema de saúde
da Alemanha.
10 Reportagem
Acompanhe nesta reportagem especial:
um panorama da crise na saúde do Rio de
janeiro
05 Entrevista
Conheça o Dr. Paul Rothman: médico,
reumatologista, imunologista molecular
e CEO da Johns Hopkins Medicine
(Baltimore, MD, EUA).
Caderno científico
15
Opinião I
37
Opinião II
38
Projetos para a
saúde no Congresso
Nacional
Tempos de
governança clínica
Agenda
45
Cultura, bem estar e
qualidade de vida
46
A fábula de Django
Reinhardt
O que cabe dentro de um olhar?
Ano 1
| Edição 1 - 2016
603
SAÚDE
Expediente
RBGS - REVISTA BRASILEIRA DE GESTÃO EM SAÚDE
Pesquisa, Debate, Opinião, Ideias
Gestão em Saúde Baseada em Evidências
EDITOR
Marcelo F. Tiburi
[email protected]
PROJETO GRÁFICO E DESIGN
UP design
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telefone: (51) 9962.7735
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BRAZILIAN JOURNAL
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download, which achieves
significant number of
readers.
Access to the academic
community and opinion
leaders.
Ano 1 | Edição 1 - 2016
www.rbgs.info
[email protected]
Editorial
É
com satisfação que anunciamos a Revista Brasileira de Gestão em Saúde (RBGS), uma publicação com padrão editorial
único e inovador no mercado brasileiro, apresentando conteúdos
direcionados aos gestores e a todos os profissionais envolvidos
com a gestão e os problemas da saúde, de diferentes níveis e de
diversas funções.
A meta é contribuir para encontrar e trazer soluções aos problemas crônicos e emergentes que afetam o setor da saúde, no
âmbito da atuação de hospitais, clínicas, operadoras de planos
de saúde, órgãos governamentais das três esferas administrativas (município, estado e federação), profissionais e público em
geral.
Toda a cadeia de fornecedores, consultorias e demais profissionais interessados em desenvolver relações ou negócios com o
setor da saúde, tanto público como privado, ao nível de organizações ou práticas individuais, encontrarão na Revista Brasileira de
Gestão em Saúde o espaço ideal para atualização sobre os temas
mais relevantes e para divulgação de seus produtos, serviços, habilidades e conhecimentos.
Uma das características da revista é propiciar a oportunidade
de aproximar a atividade acadêmica com a realidade prática da
gestão em saúde, permitindo fundamentar a tomada de decisão
com base em evidências. Centros acadêmicos, de formação ou
de pesquisa podem contar com um caderno especial encartado
para a publicação de artigos científicos relacionados à gestão em
saúde.
Nessa primeira edição, tivemos a oportunidade de entrevistar o Dr. Paul Rothman, CEO da Johns Hopkins Medicine, que
compartilha conosco sua visão sobre importantes tópicos de
gestão em saúde. Nas diversas seções da revista, opiniões qualificadas sobre gestão e política em saúde, além de cultura e variedades. Iniciamos, também, uma série especial sobre os sistemas
de saúde mundiais, destacando o sistema de saúde alemão. No
encarte científico, o leitor pode encontrar artigos abrangentes
sobre temas como pay-for-quality em planos de saúde, perfil de
gerentes na atenção básica, processo de compra hospitalar e gerenciamento da cadeia de suprimentos e de demanda em unidades de alimentação e nutrição hospitalares.
A Revista Brasileira Gestão em Saúde nasce para se tornar
um fórum permanente de discussão a todos os interessados em
agir para melhorar os sistemas e os serviços de saúde, com iniciativas para promover o acesso, melhorar a qualidade, aumentar a segurança, e buscar a eficiência e a estabilidade financeira
das instituições e dos profissionais envolvidos. Recomendamos a
leitura, e convidamos os leitores a qualificar ainda mais a revista, enviando seus comentários através do site rbgs.info sobre os
assuntos publicados.
Dr. Marcelo F. Tiburi
Editor
SAÚDE
Entrevista
“Meu trabalho é
remover qualquer
barreira para o
sucesso.”
Dr. Paul Rothman
O sistema de saúde Johns Hopkins engloba
seis hospitais, liderados pelo principal e emblemático Hospital Johns Hopkins (Baltimore,
Maryland – EUA), um dos principais hospitais
do mundo, cujas especialidades são frequentemente incluídas em rankings entre as líderes
nos Estados Unidos. O próprio Johns Hopkins
alcançou a posição número 1 entre os hospitais americanos por 22 anos, incluindo 21
anos em sequência. Em 2012, o Dr. Paul B.
Rothman tornou-se o 14o Reitor da Escola de
Medicina e o segundo CEO da Johns Hopkins
Medicine. Ele também foi, recentemente, presidente da Association of American Physicians
(2014–15). Acompanhe, nesta entrevista concedida ao nosso editor, a visão do Dr. Rothman
sobre aspectos do modelo Johns Hopkins, seu
papel como CEO/reitor, prioridades institucionais, custos e qualidade na assistência à saúde,
desafios, planejamento estratégico e expansão, entre outros temas.
Como reitor e CEO da Johns Hopkins Medicine (JHM), o Sr. supervisiona tanto a Faculdade
de Medicina quanto o Sistema de Saúde John
Hopkins. Como é lidar com tantas atribuições?
É muito difícil, no entanto, também é muito recompensador. Eu tenho o privilégio de trabalhar
com 42.000 médicos, cientistas, enfermeiros e
uma equipe que produz inovação, cuida muito
bem de nossos pacientes e ensina os próximos
líderes na assistência à saúde. Graças a essas
pessoas dedicadas, desbravamos a pesquisa, o
ensino e a assistência ao paciente. Meu trabalho é remover qualquer barreira para o sucesso,
garantindo que nós “expandimos os limites da
descoberta, transformamos a assistência à saúde, avançamos na educação médica e criamos
esperança para a humanidade”, assim como dito
em nossa declaração de visão.
O Sr. também é reumatologista e imunologista molecular, com pesquisa focada no sistema
imunitário molecular. Como um cientista e
clínico se torna um executivo da assistência
médica?
Foi uma transição natural para mim. Como médico, trato uma pessoa por vez. Como pesquisador, busco avançar o entendimento de como o
sistema imunitário luta contra as doenças. Agora, como reitor e CEO, eu aplico a experiência de
ambos os campos para apoiar e guiar nossa faculdade e equipe na luta contra alguns dos mais
atormentadores problemas na assistência médica. Qual a velocidade que trilhamos o caminho da
descoberta biomédica até o tratamento? Como
entregar uma medicina inovadora e desenvolver tecnologias que salvam vidas, enquanto fornecemos o melhor valor para nossos pacientes?
Como não apenas tratar a doença, mas também
ajudar uma população inteira na prevenção? Nos
meus dias como pesquisador e médico, eu conti-
nuamente procuro respostas. A diferença é que o
escopo das perguntas segue ampliando.
JHM busca estabelecer o padrão de excelência
na assistência clínica. Uma das suas prioridades institucionais é ser líder na provisão e ensino da assistência voltada para o paciente e a
família. Por que isso é importante?
Quando as pessoas procuram atendimento médico, estão ansiosas por diagnósticos e tratamentos. É importante que sejamos sensíveis com suas
preocupações, e tenhamos tempo para entender
seus objetivos e os fatores que influenciam sua
saúde. Estamos trabalhando para elevar a excelência do serviço e a cultura na JHM. Queremos
que todas as experiências do paciente sejam
constantemente positivas em todos os estágios
de sua passagem pelo sistema, incluindo cada
um dos nossos seis hospitais, os consultórios de
nossos médicos, nossos ambulatórios e nossos
fornecedores de atendimento domiciliar. Deixar
os pacientes (e seus familiares) mais envolvidos
no seu próprio cuidado também melhora a segurança e a adesão ao tratamento.
Pode dar exemplos do trabalho feito para
melhorar a assistência voltada ao paciente e a
família?
Este ano, implementamos um novo treinamento:
Linguagem do Cuidado, que ensina a nossos funcionários importantes habilidades de comunicação com o paciente para uso no trabalho diário.
Criamos uma nova ferramenta de atendimento
ao cliente, para sermos mais transparentes sobre
Ano 1
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5
SAÚDE
“Deixar os pacientes (e
seus familiares) mais
envolvidos no seu próprio
cuidado também melhora
a segurança e a adesão
ao tratamento.”
nosso desempenho na qualidade e segurança,
com dados relevantes sobre a experiência do paciente, taxas de infecção, higiene das mãos, readmissão hospitalar e outros importantes fatores.
Também focamos em formas úteis de proporcionar ao paciente transições tranquilas, tanto na
internação como na alta, e no domicílio. Alguns
dos progressos incluem fornecer aos pacientes
tablets com informações sobre o que esperar do
hospital, incluindo a preparação para vários procedimentos cirúrgicos ou hospitalizações, e apoio
à transição do hospital para casa, com entrega de
prescrições de alta e um programa de trabalho
social comunitário, administrado pelo nosso Grupo de Atendimento Domiciliar. O programa auxilia na volta para casa, com transporte, comida e
outros aspectos que poderiam afetar a habilidade do paciente em cuidar de si mesmo.
Por que centros acadêmicos de medicina são
prestadores de assistência de custo alto?
Podemos citar: 1) Custos de espera. Não podemos simplesmente empregar cirurgiões para
transplante cardíaco às terças e quartas-feiras.
Temos de oferecer um alto nível de assistência
complexa sete dias por semana, 24 horas por dia,
a custos enormes que um hospital da comunidade não tem. Isso representa cerca de 60 por cento do maior custo da medicina acadêmica contra a medicina de comunidade; 2) Cerca de um
quarto do custo adicionado vem do fato de que
subsidiamos nossas missões de ensino e pesquisa a partir da receita financeira clínica; 3) Ensinar
enquanto oferecemos atendimento nos obriga,
por definição, a ser um pouco menos eficientes. E
gastar tempo na pesquisa tira tempo para cuidar
diretamente dos pacientes; 4) Nós cuidamos dos
pacientes mais doentes e complexos.
Estes custos mais elevados representam um
desafio pois os EUA estão focados em minimizar
o custo da assistência à saúde, e por boas razões.
Mas a tendência de cortar custos pode afastar
os pacientes que realmente precisam de nossa
atenção especializada. As atuais restritivas
redes de planos de saúde têm o potencial de
levar os pacientes para longe dos hospitais mais
bem equipados. Além disso, novos sistemas
que fazem o paciente pagar mais para receber
tratamento em um centro médico acadêmico de
prestígio vão impactar em suas escolhas. Estas
medidas podem levar os doentes a hospitais
menos qualificados para atendimento.
E
6
Ano 1 | Edição 1 - 2016
margens diminuídas podem desafiar nossa
capacidade de continuar a inovar e educar, em
um momento já abalado de financiamento
federal para a pesquisa.
Como ser bem-sucedido nesse ambiente e adicionar valor ao sistema de assistência médica?
Temos que nos adaptar, especialmente aqui em
Maryland, onde uma revisão do sistema Medicare está mudando a forma como os hospitais são
pagos. Para prosperar em um ambiente de assistência à saúde em mudança, precisamos:
1. Crescer estrategicamente. É matemática simples. Se as margens encolhem, então precisamos
de uma área de cobertura maior para atrair mais
pacientes.
2. Inovar. Precisamos encontrar formas de liderar
na saúde. Afinal, enquanto prestamos muita assistência especializada, uma parcela significativa
de nossos pacientes é admitida na Emergência.
3. Assegurar que diversificamos nossas fontes de
receita e locais de assistência (internacional, ambulatorial, seguro, etc.).
4. Para melhorar o valor, precisamos aumentar a
qualidade e ao mesmo tempo reduzir custos, ao
proporcionar cuidados de forma mais eficiente.
Estes são os traços largos, e estamos fazendo
progressos tangíveis e significativos com nosso
Plano Estratégico, que orienta as decisões sobre a melhor forma de avançar nosso legado de
inovação e excelência na assistência ao paciente,
pesquisa e inovação. Em vez de sentar e esperar
para ver as coisas acontecerem, estamos encontrando maneiras de contornar a curva de custos
na área da saúde e, ao mesmo tempo, garantir
maior enfoque na educação, pesquisa, qualidade
e prevenção.
O desafio de diminuir custos na assistência
pode ameaçar os volumes de atendimento
e reduzir as margens financeiras. Como
atrair mais pacientes neste cenário, e ainda
minimizar custos?
Primeiramente, estamos comprometidos em
prestar cuidados compassivos e individualizados
aos pacientes. Buscamos continuamente representar seus melhores interesses e de suas famílias para mantê-los seguros, fornecer o mais alto
nível de cuidado e prestar o melhor serviço. Oferecer a melhor assistência é a coisa certa a fazer,
e também garante que as pessoas continuem a
buscar nossos serviços. Investimos também em
novas instalações de tratamento ambulatorial
para complementar a nossa grande rede de cuidados primários. É nossa a responsabilidade de
fornecer o cuidado certo, na hora certa, no lugar
certo e pelo preço justo. Nos esforçamos para
melhorar a eficiência, eliminando desperdícios
e formalizando protocolos em todo o sistema. O
trabalho que fazemos para garantir a segurança, melhorar a comunicação e evitar erros médicos se traduz em menor tempo de internação
e menos readmissões. Finalmente, todos os dias
procuramos traduzir as últimas pesquisas científicas em terapias inovadoras, que ajudem nossos
atuais e futuros pacientes a obter os melhores
resultados de saúde possíveis. Haverá sempre
demanda por tratamentos de ponta.
Como é a sua relação com as seguradoras?
Trabalhamos juntamente com a liderança e
membros da equipe de várias seguradoras que
enviam pacientes para o Johns Hopkins. Eles são
parceiros valiosos no cuidado dos nossos pacientes. Como envolver o paciente no processo de melhora?
Melhorar a comunicação é a chave para o melhor
cuidado e experiência do paciente. É importante
para os pacientes e seus familiares que os tratemos polidamente; ouçamos suas preocupações e
perguntas; e expliquemos claramente os planos
de tratamento e alta.
Para promover uma melhor comunicação entre
pacientes e as equipes de atendimento, temos
os Conselhos Consultivos para Pacientes e Família em cada hospital, compostos de antigos
e atuais pacientes e seus familiares, junto com
membros da equipe Johns Hopkins. Pacientes e
familiares podem oferecer perspectivas únicas e
feedback valioso sobre o padrão de atendimento
que recebem. Os pacientes conselheiros fornecem insights que representam uma população
diversificada de pacientes. O Conselho reúne-se
mensalmente para identificar as necessidades e
preocupações do paciente, trazer feedback sobre
os atuais sistemas em nossos hospitais e gerar
novas ideias para melhorar o padrão de atendimento. Atua como catalisador e advoga para
impulsionar o cuidado centrado no paciente. Até
o momento, os nossos Conselhos forneceram feedback para melhorar desde cadeiras em nossas
salas de espera ao design do novo departamento
de emergência no Hospital Johns Hopkins e no
processo de identificar pacientes.
Também estamos testando um programa em
que a unidade de terapia intensiva cirúrgica fornece aos pacientes e seus familiares um tablet
que lhes permite enviar perguntas à equipe médica e dar detalhes sobre suas metas de cuidado.
O aplicativo inclui um menu de envolvimento da
família, onde os entes queridos podem selecionar
atividades de cuidados em que desejam ajudar,
como escovar os dentes ou lavar o cabelo de seu
familiar.
Quanto ao seu Plano Estratégico de 5 anos,
quais as prioridades e como alcançá-las?
Lançado em 2013, o Plano Estratégico de cinco
anos é uma planta para o futuro da JHM, orientando as decisões e as estratégias de negócios
para a empresa inteira. Inclui seis áreas críticas
de foco:
Pessoas: Atrair, engajar, reter e desenvolver as
melhores pessoas do mundo.
Descoberta biomédica: Ser o modelo exemplar
para pesquisa biomédica, ao avançar e integrar a
descoberta, inovação, aplicação e disseminação.
Assistência centrada no paciente e na família: Ser
líder na segurança, ciência, ensino e provisão da
atenção voltada para o paciente e a família.
SAÚDE
Educação: Liderar o mundo no ensino e treinamento de médicos e cientistas
biomédicos.
Integração: Tornar-se o modelo com base acadêmica de um sistema integrado e sustentável de assistência à saúde.
Desempenho: Criar o sucesso financeiro sustentável e implementar a melhoria contínua do desempenho.
Nós delineamos objetivos mensuráveis dentro de cada categoria. A execução
do Plano Estratégico envolve todas as organizações dentro da instituição, e
todos tem um papel e participação no seu sucesso. Eu trabalho juntamente
com Ronald R. Peterson, presidente do Hospital Johns Hopkins e Sistema
de Saúde, e vice-presidente executivo da JHM, para fornecer direções aos líderes organizacionais que supervisionam cada prioridade estratégica. Os líderes encontram-se mensalmente para revisar o progresso das prioridades.
Como esse Plano Estratégico serviria de modelo para o setor de assistência médica?
Ele orienta nossos 42.000 funcionários através de um complexo e rapidamente mutável panorama de assistência à saúde, mostrando onde investir
tempo e recursos para entregar a medicina prometida aqui em Baltimore e
mundialmente. Nossas áreas de foco dão a todos os funcionários o poder de
moldar nosso futuro e avançar o legado de inovação e excelência no cuidado
ao paciente, pesquisa e educação.
Conte-nos sobre a prioridade estratégica para um sistema de provisão de
assistência médica integrada. Como integrar e ser um modelo de assistência integrada e financiável com base acadêmica?
Nosso sistema consiste em uma diversa rede de hospitais, centros ambulatoriais e prestadores de assistência domiciliar. Devemos garantir que todos
esses grupos trabalhem juntos perfeitamente e aderindo aos mesmos altos
padrões. Estar preparado para competir no ambiente de assistência médica
e cumprir nossa missão tríplice depende grandemente de nossos esforços
para desenvolver um sistema integrado de provisão de assistência financiável que beneficie nossos pacientes, operações e instituição. A prioridade de
integração procura desenvolver novos e viáveis modelos de assistência para
melhorar nossos sistemas, tanto da perspectiva clínica quanto administrativa.
Para melhor nos posicionar e alcançar estes objetivos, buscamos trabalhar
mais efetivamente em conjunto para impulsionar o crescimento previdente
e a assistência voltada para o paciente e a família, e assegurar que estamos
entregando a assistência certa no lugar certo e pelo preço justo.
Aqui estão só dois exemplos de como nos movemos para criar um sistema de
assistência à saúde verdadeiramente integrado:
1. Estabelecemos a Comunidade de Parceiros da Saúde John Hopkins em
2012, com uma subvenção federal de 20 milhões de dólares, para enfrentar
os desafios de saúde de uma comunidade urbana pobre que não raro depende de onerosas visitas à Emergência. A comunidade é focada em duas
populações: pacientes com alta do Hospital Johns Hopkins e Centro Médico
Bayview, e a população carente de alto risco em torno destes hospitais. Com o
programa, tentamos prevenir pacientes de serem negligenciados ao fornecer
uma abordagem integrada pelas equipes de assistência, que incluem: educadores de saúde, orientadores de transição de enfermagem, médicos, especialistas em farmácia clínica, especialistas em comportamento de saúde,
e trabalhadores de saúde comunitários, entre outros. As equipes ajudam
os pacientes a ter o cuidado que precisam, seja em casa, no centro comunitário da saúde, em uma clínica de reabilitação, no hospital, ou saindo do
hospital. Integrar assistência também significa que cada membro da equipe tenha um melhor entendimento do paciente para que possa personalizar o cuidado que ele precisa. O cuidado melhorou e estamos trabalhando
para garantir a sustentabilidade do programa.
2. Conforme nosso sistema de assistência médica se torna mais complexo,
esforços maiores são necessários para garantir que pacientes e equipes tenham maior acesso a informação mais completa. Para isso, lançamos um
novo sistema de registro eletrônico integrado, chamado Epic, que cria um
registro abrangente de cada paciente, visível pelas equipes de assistência
e que dá suporte e unifica a documentação, reduzindo a necessidade de
múltiplos sistemas. Ele também incorpora agendamentos e registros, documentação clínica e prescrição eletrônica, e melhora a conexão médica
na Johns Hopkins. Ao dar aos prestadores uma visão completa do registro
do paciente, a equipe de assistência pode tomar decisões melhores e mais
coordenadas, o que leva a resultados mais positivos.
Johns Hopkins é um líder global em segurança do paciente e qualidade. Quais suas iniciativas nesta área?
Em escala global, trabalhamos com prestadores líderes de saúde, governos e instituições educacionais, em iniciativas de alto impacto para aumentar o padrão da assistência médica. As colaborações são feitas para alavancar nossa expertise em medicina, enfermagem, saúde pública, pesquisa e
administração em saúde, adaptando esse conhecimento às necessidades
locais e culturas, de forma que avance a assistência médica na região.
Há anos, implementamos um check-list de cinco passos e um programa de
mudança de cultura nas unidades de terapia intensiva que reduziu drasticamente o número de infecções em cateter venoso central. O programa
agora está em curso em vários países, e acredita-se ter salvo centenas de
vidas e milhões de dólares em assistência médica.
Desde 2007, colaboramos com o Ministério da Saúde de Trinidad e Tobago, universidades locais e organizações para transformar a assistência
médica deles através de colaboração educacional, pesquisa, programas
clínicos e de especialidades, e treinamento gerencial. Ano passado, nosso
Instituto Armstrong para Segurança do Paciente e Qualidade entrou em
colaboração com a Organização Mundial de Saúde (OMS) para adaptar
instrumentos ao programa de parcerias africanas da OMS para a Segurança do Paciente. Em 2013, iniciamos uma inédita joint venture chamada Johns Hopkins Aramco Healthcare, que estabelece um novo provedor
de assistência médica de alta qualidade para funcionários, dependentes e
pensionistas da Saudi Aramco. E neste ano, assinamos uma colaboração
estratégica com a companhia seguradora bermudense Argus, totalmente
focada na saúde populacional.
Quando descobrimos novas abordagens que funcionam, queremos
disseminá-las. Com ajuda do nosso Instituto Armstrong para Segurança
editora
Publicações técnicas e cientifícas na
área da saúde.
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Pediatria
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número:
Ano 1 | pelo
Edição
1 - 2016
(51) 3062.9322
07
Compromisso com o Conhecimento
O iPGS é uma empresa de consultoria, assessoria, treinamento e formação voltada para a
área da saúde. Proporcionamos formação complementar e continuada com excelência e qualidade
aos profissionais que atuam ou desejam atuar na assistência ou na gestão da saúde, nas diversas
especialidades. Oferecemos estratégias para a solução de problemas crônicos e emergentes que
afetam o setor, no âmbito da atuação de hospitais, clínicas, operadoras de planos de saúde, esfera
pública (município, estado e federação), profissionais da saúde e público em geral.
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SAÚDE
do Paciente e Qualidade, estamos traduzindo
nossas soluções de forma que possam ser
implantadas em larga escala no estado, no país
e globalmente.
No mundo, a atenção primária está sob controle governamental. Como uma organização
privada aborda a atenção primária, traz benefícios aos pacientes e também se beneficia
disso?
Nossa missão de melhorar a saúde estabelecendo o padrão de excelência na educação médica,
pesquisa e assistência não é somente local, é global. Na Índia, por exemplo, há uma lacuna crítica
entre a demanda e o acesso aos serviços de saúde. Em 2012, assinamos um acordo de afiliação
entre Johns Hopkins Medicine Internacional (JHI)
e HCL Avitas, que assumiu a responsabilidade de
reduzir a restrição de acesso construindo clínicas
de atenção primária, um conceito relativamente
novo na Índia. O objetivo é lançar mais de 500
clínicas pelo país. Para apoiar e expedir a missão,
JHI co-desenvolve programas de educação/treinamento e apóia operacionalmente as clínicas.
Sabemos que para Johns Hopkins, a educação
é alta prioridade. Vocês trabalham no desenvolvimento de uma nova geração de líderes
na gestão da saúde?
Liderar a educação e treinamento de médicos,
cientistas biomédicos e profissionais da área da
saúde no mundo é uma de nossas prioridades.
A este respeito, a Universidade Johns Hopkins
(JHU) é um grande parceiro. JHU é uma
instituição de ensino com escolas de saúde
pública e de enfermagem no topo do ranking e
uma excepcional escola de negócios.
A Escola de Saúde Pública Bloomberg Johns
Hopkins oferece uma gama de programas
que treinam os líderes de gestão em saúde de
amanhã. Programas oferecidos em Baltimore
incluem um Mestrado em Administração de
Saúde (MHA), um programa profissional de dois
anos que inclui uma residência administrativa de
11 meses, e um Doutorado em Saúde Pública.
Bloomberg também oferece um mestrado
“Oferecer a melhor
assistência garante que
as pessoas continuem a
buscar nossos serviços.”
conjunto de Saúde Pública e Administração de
Empresas com a Johns Hopkins Carey Business
School, também em Baltimore.
Muitos alunos destes e de outros programas
seguem para posições de alto nível no setor
privado e público nos EUA e no exterior. Eles
administram hospitais e dirigem programas
federais norte-americanos e organizações não
governamentais. Também prestam serviços em
posições de alto nível de saúde pública locais e
estaduais.
Há várias iniciativas internacionais da JHM,
incluindo relações globais e colaborações.
Qual o objetivo dos esforços internacionais
e como fornecer cuidado integrado para
pacientes internacionais?
Quando pacientes estrangeiros vêm até nós para
tratamento, nosso objetivo é tornar a experiência
mais fácil para os pacientes e suas famílias, ao
cuidar deles antes, durante e após suas visitas
médicas. A pedido dos pacientes, trabalhamos
com a equipe de atendimento local para
estabelecer o plano de tratamento e garantir
uma transição tranquila entre seu país e a Johns
Hopkins. Enquanto pacientes internacionais
estão sob nosso cuidado, coordenamos nossas
entidades para manter a continuidade. Como
condições complexas e raras sempre precisam de
expertise especializada, que exige dos pacientes
viagens frequentes, nós também trabalhamos
com afiliados ao redor do mundo para aumentar
as opções de cuidados locais. Trabalhamos
diretamente com médicos de hospitais afiliados
para entender o caso e fornecer a continuidade
da assistência. Levamos o que aprendemos
aqui sobre qualidade de assistência ao paciente,
pesquisa, ensino e treinamento, atuação
hospitalar e segurança para entregar assistência
médica avançada através de colaborações
sustentáveis de alto impacto. Chamamos isso de
assistência à saúde colaborativa global.
E sobre o Brasil?
O Brasil é uma das maiores economias na
América Latina e tem uma classe média em
ascensão que quer atendimento médico
avançado. JHI e o Hospital Moinhos de Vento
(HMV) assinaram um acordo de afiliação por 10
anos, em 2013. Sob este acordo, JHI e HMV estão
engajados nas oportunidades de compartilhar
conhecimento para o staﬀ executivo e clínico nas
áreas de enfermagem, qualidade e segurança,
pesquisa e programas clínicos.
Também fornecemos aos médicos do HMV a
oportunidade de solicitar segundas opiniões
médicas e indicar casos complexos para a Johns
Hopkins quando necessário. HMV e JHI criaram
uma mesa de referência virtual no HMV, sob
um programa chamado Double Medical Care.
Com ele, os pacientes brasileiros têm acesso a
um extenso número de especialidades da Johns
Hopkins.
Ano 1
| Edição 1 - 2016
09
SAÚDE
Reportagem
10
Ano 1 | Edição 1 - 2016
SAÚDE
A
cidade do Rio de janeiro tem mais de
6.300.000 habitantes, em um estado com
população de quase 16 milhões e meio de pessoas (dados do IBGE). Durante longo tempo, o Rio
de Janeiro foi muito penalizado pela crise na segurança, um aspecto que nunca comprometeu
por completo a imagem da cidade maravilhosa,
mas sem dúvida a impede de atingir a plenitude
de sua capacidade como cidade turística mundial. Embora o problema da segurança não tenha sido superado, talvez um pouco atenuado,
apesar de diversas iniciativas mais ou menos
bem-sucedidas, neste momento a atenção é dividida com outros temas relevantes. Além dos
grandes eventos esportivos, os holofotes estão
direcionados também para a crise na saúde, tanto no setor público como no suplementar.
Há muitas ilustrações representativas. Frequentemente, circulam na imprensa mundial
imagens com lixo flutuante de toda espécie (garrafas, sacos plásticos, animais mortos, móveis,
eletrodomésticos, etc.), a representação típica
do cuidado que a própria população e as autori-
dades tem com a baía de Guanabara. Enquanto
isso, nos hospitais públicos, os dramas das pessoas doentes que buscam atendimento, inclusive
com premente risco de morrer, são exacerbados
pelo desespero e impotência, e transformados,
não raro, em conformismo e resignação.
O significado vai além das tragédias individuais e coletivas. O Rio de janeiro é um dos retratos do Brasil-exportação. Mas não só isso. Alguns
elementos, icônicos ou mesmo caricaturais, são
também o retrato do Brasil real, presentes em
diferente escala na maioria dos municípios brasileiros, de todos os portes. Na saúde, além dos
problemas crônicos enfrentados por todas as
capitais e grandes cidades, como superlotação,
dificuldade de acesso e financiamento para o setor, o Rio de Janeiro ainda sofre as consequências
de uma profunda crise financeira no estado, que
afeta o atendimento da rede pública e tem repercussões diretas nos trabalhadores da saúde,
culminando em salários atrasados, emergências
fechadas, falta de materiais e medicamentos. No
plano federal, a deterioração que acontece no
INCA (Instituto Nacional do Câncer) é de magnitude semelhante.
A crise na rede estadual de saúde se caracteriza por uma dívida bilionária e repasses financeiros atrasados ou insuficientes para garantir o
atendimento de significativa parcela da população. A situação é atribuída a diversos fatores,
como a redução na arrecadação, os reflexos da
crise nacional, as expectativas irrealísticas com
o pré-sal e também aos problemas da Petrobras
(como queda do preço do petróleo no mercado
internacional e corrupção), que tem muitas operações centralizadas no estado. Outro importante fator considerado é a Olimpíada. Não obstante
proporcionar vantagens inequívocas ao estado
e à cidade do Rio de Janeiro, e mesmo considerando que muito do dinheiro investido venha da
iniciativa privada, os Jogos também sugam vultuosos recursos públicos para a sua realização,
que poderiam ser canalizados para áreas seguramente mais prioritárias. Além disso, deficiências
de gestão não podem ser descartadas. A consequencia é a falta de recursos para cumprir com
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| Edição 1 - 2016
11
Compromisso com o Conhecimento
Pós graduação
P ó s - G r a d ua çã o
inovação BEM ESTAR
MOTIVAÇÃO
ATUALIZAÇÃO PIONEIRISMO c U R S O S
EXELÈNCIA QUALIDADEFOCO
C E S S O ENSINO
LIFICAÇÃO
saúde sQUUA
i P G S RESULTADO
Endereço: Rua Dr Freire Alemão, 225
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12
Ano 1
| Edição 1 - 2015
...........................................
Instituto de Pesquisas Ensino
e Gestão em Saúde
Cursos de
Pós-graduação
Presencial
Fisiculturismo e Fitness: estratégias para hipertrofia e definição
muscular
MBA em Gestão de Negócios em
Alimentação: ênfase em liderança,
empreendedorismo e inovação
Nutrição Clínica em Patologia
Fisioterapia Esportiva
Nutrição Clínica e Esportiva
Nutrição em Pediatria: da Concepção à Adolescência
SAÚDE
todas as obrigações.
Pacientes oncológicos, de hemodiálise, trauma e até de consultas gerais estão entre os mais
afetados. As reclamações da população são a
tônica, pela falta ou precariedade dos atendimentos. Em meio a tudo, a epidemia de dengue
no estado (e aumento também nos casos de chikungunya e zika), com todos os comemorativos
sociais, assistenciais e econômicos que decorrem,
continua a preocupar a população e a comunidade internacional, ainda mais com a proximidade
dos Jogos Olímpicos. A estratégia implementada
para combater o mosquito, concentrada em esforços de eliminação mecânica dos criadouros,
embora importante, tem se mostrado ineficiente.
Quanto a poluição na baía de Guanabara,
tem razão quem afirma ser o problema compartilhado com as cidades da região metropolitana,
que lá jogam seus esgotos. Entretanto, aproximadamente 40% da população do estado está
na cidade do Rio de Janeiro, contemplativa das
águas poluídas da baía. O governo estadual já
anunciou que não vai atingir a meta de despoluição inicialmente proposta, pela qual é responsável. As necessárias obras de saneamento estão
atrasadas. É óbvio que isso traz consequências
sobre a saúde da população.
A crise na economia estadual não é exclusividade do Rio de Janeiro (vide exemplos do Rio
Grande do Sul e de Minas Gerais). Porém, em
dezembro passado, o governador Luiz Fernando
Pezão decretou situação de emergência, o que
facilita a obtenção de ajuda do governo federal.
E para aliviar a situação do estado, os hospitais
da rede estadual Rocha Faria (Campo Grande) e
Albert Schweitzer (Realengo), passaram para o
controle da Prefeitura do Rio de Janeiro. O custo das duas unidades hospitalares localizadas na
zona oeste, de R$ 500 milhões/ano, passaram a
ser arcados pela administração municipal.
Os componentes e os fatores cumulativos
que conduziram à atual crise da saúde pública
no estado do Rio de Janeiro são vários. Pinçamos
alguns, para servir como referência e catalisar o
debate. Para muitos, amadorismo, má-gestão,
arrogância, despreparo e crença em soluções
mágicas estão entre os fatores subjacentes da
crise, que está presente na administração da
imensa maioria dos municípios brasileiros, e não
é uma peculiaridade do Rio de Janeiro. A lista de
aspectos e adjetivos negativos é longa.
Quais as estratégias para mudar o panorama? Como melhorar a alocação dos insuficientes
recursos? Procurados para falar livremente sobre
os problemas que afetam a saúde do Rio de Janeiro, os secretários da saúde, dr. Luiz Antonio de
Souza Teixeira Jr. (estadual) e Dr. Daniel Soranz
(municipal), através das respectivas assessorias
de imprensa, preferiram o silêncio. Similar ao
encontrado com as assessorias de imprensa do
governador e do prefeito do Rio. Lastimável, pois
os assuntos são de extrema importância, e assim
deixamos de conhecer a visão aprofundada e os
esforços dos governantes, secretários e equipes
para solucionar o quadro geral, assim como os
resultados das ações atuais e as reais perspectivas a curto e médio prazo.
A solução precisa vir de todas as partes.
Do poder público (todas as esferas), iniciativa
privada, população, pesquisadores, acadêmicos,
trabalhadores. Todos podem contribuir com
ações ou sugestões para melhoria. Apenas
reclamar (como fazem, principalmente, as
autoridades), não tem funcionado. Parece faltar
uma coordenação de iniciativas e esforços, para
alinhar diferentes boas vontades com o melhor
de todas as capacidades. De onde poderá vir essa
coordenação?
Na outra parte do espectro, como não poderia deixar de ser, a saúde suplementar também
sofre os efeitos da crise. Com significado muito
além de simbólico em relação a situação do país
e da área da saúde, a Unimed-Rio, uma das 351
cooperativas médicas que compõe o sistema
Unimed Brasil, com mais de 1 milhão de beneficiários e em torno de 5600 médicos cooperados,
mergulhou em uma crise sem precedentes em
sua história. Apesar dos números expressivos,
que incluem o faturamento anual superior a 4
bilhões de reais e a geração de mais de 4000
empregos diretos, e do longo período de bons
resultados financeiros e crescimento, nos últimos
anos o histórico positivo sofreu reversão, causando desconfiança e insatisfação crescente entre
os cooperados, que ao final são os que pagam a
conta.
Entre vários elementos da crise, são citados
os patrocínios esportivos que chamavam a atenção pela longevidade e vultuosidade dos valores
e a aquisição (2013), da carteira de 160 mil vidas
da Golden Cross (a grande maioria situada fora
da área de atuação geográfica da Unimed-Rio).
O que a princípio parecia um bom negócio, mais
tarde mostrou efeito contrário, pelo aumento no
índice de sinistralidade e reclamações da operadora, que a posicionou entre as líderes desse atributo negativo perante a ANS (Agência Nacional
de Saúde Suplementar).
O endividamento e os prejuízos em
2014/2015 foram altos e houve atrasos a fornecedores. Em março do ano passado, a ANS
determinou o que para muitos é uma espécie
de intervenção, a direção fiscal na operadora.
Entretanto, para outros, a palavra intervenção
não é a mais apropriada. A própria ANS, em nota,
deixa claro que o diretor fiscal não tem poder
Ano 1
| Edição 1 - 2015
13
SAÚDE
de gestão na empresa, portanto não se trata de
uma intervenção da agência reguladora, mas de
um monitoramento. Segundo a ANS, A direção
fiscal é um acompanhamento presencial feito
por agente nomeado pela agência na operadora
quando são constatadas anormalidades econômico-financeiras graves. Ao longo do regime,
são elaborados relatórios reportando dados da
empresa, analisando medidas de saneamento
e avaliando os dados contábeis e econômico-financeiros. Por força da legislação, é obrigatória
a manutenção do sigilo sobre as informações levantadas no curso do regime especial.
Diferentemente dos representantes do setor
público, os diretores da principal operadora de
saúde privada do estado não se omitiram de falar sobre diversos assuntos, como a intervenção
da ANS, o impacto da crise financeira do país e do
estado do Rio de Janeiro sobre os compradores
de plano de saúde e sobre a Unimed-Rio, as perspectivas e oportunidades do mercado de saúde
suplementar no Rio de Janeiro, e as estratégias
administrativas implementadas para enfrentar e
superar as dificuldades existentes a curto e médio prazo e os resultados até agora.
Para o diretor de mercado da Unimed-Rio,
Dr. Eduardo Augusto Bordallo, o mercado de
saúde suplementar no Rio de Janeiro já vive
como um mercado de troca há alguns anos. “Não
14
Ano 1 | Edição 1 - 2016
há cliente novo”, diz ele. “Com a crise econômica,
há duas consequências que acabam afetando todas as operadoras, e não só a Unimed-Rio: a inadimplência e a movimentação negativa. Neste
caso, as empresas não encerram seus contratos
com os planos de saúde, mas demitem mais do
que contratam e causam uma queda no número
de clientes”. Outra questão importante, aponta
Bordallo, é a regulação do reajuste dos contratos Pessoa Física (PF) pela ANS, o que tem feito
a maioria das operadoras abandonar este segmento. “A Unimed-Rio, por sua filosofia de gerar
trabalho para o médico, continua atuando no
mercado PF, mas é fundamental que estímulos
sejam pensados pelo órgão regulador. É preciso
criar incentivos para as operadoras e, principalmente, para o consumidor. Hoje em dia, dependendo da faixa etária, é quase impossível manter
um plano individual. A sociedade critica os valores cobrados pelos planos de saúde, mas a conta
precisa fechar. É neste sentido que precisam ser
pensados os incentivos”.
Segundo o presidente da Unimed-Rio, Dr.
Celso Corrêa de Barros, o mercado de saúde
REVISTA BRASILEIRA DE GESTÃO EM SAÚDE
RBGS
Caderno científico
Julho de 2016
Pagamento por Qualidade na Visão de Tomadores de Decisão
Administrativa em Planos de Saúde do Sul do Brasil
Marcelo F. Tiburi
Gerenciamento de Recursos Materiais no Processo de Compra
Hospitalar em uma Instituição Localizada em Fortaleza (Ceará, Brasil).
Antonio Carlos Bernardino, Claudia Lobo Ferreira Balthazar, Francisco Eron Mendes Moreira,
Jailma Silva De Araujo, Rafaella Pessoa Moreira, Simony Lima Bezerra
Perfil dos Gerentes de Saúde na Atenção Básica
Déborah Cristina Souza Duarte, Patricia Moita Garcia Kawakame
Gerenciamento das Cadeias de Suprimento e de Demanda para Frutas
e Hortaliças em Unidades de Alimentação e Nutrição Hospitalares
Aline Petter Schneider, Simone Morelo Dal Bosco, Marcelo F. Tiburi
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| Edição 1 - RBGS
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ARTIGO ORIGINAL
Pagamento por Qualidade na Visão de Tomadores de Decisão
Administrativa em Planos de Saúde do Sul do Brasil
Marcelo F. Tiburia
Resumo
Contexto: Pagamento por qualidade (PFQ) é uma estratégia usada na assistência à saúde cada vez mais popular em vários países, tanto
nos setores público e privado. No Brasil, este é um assunto emergente.
Métodos: Foi realizada uma pesquisa com gestores responsáveis por decisões administrativas em planos de saúde que operam no sul do
Brasil sobre o interesse em oferecer remuneração com base no desempenho e se médicos mudariam padrões de prática se receberam
incentivos financeiros. Uma escala de Likert foi usada para medir a concordância com declarações relacionadas com PFQ. Dados demográficos dos planos foram coletados simultaneamente.
Resultados: 29 gestores participaram do estudo, 12 (41,4%) médicos e 17 (58,6%) não-médicos. Quanto a disposição de oferecer valor
diferenciado por desempenho de qualidade, a concordância global foi 55,2% (n=16). Quanto a Médicos mudariam padrões de prática
se receberam incentivos financeiros, a taxa de concordância global foi maior: 75,9% (n=22). Sobre oferecer incentivo financeiro por desempenho de qualidade, de 12 executivos médicos, cinco (41,7%) concordaram e de 17 executivos não-médicos, 11 (64,7%) concordaram.
Sobre mudar padrões de prática médica associada com incentivos financeiros, de 12 executivos médicos, 8 (66,7%) concordaram e de 17
executivos não-médicos, 14 (82,3%) concordaram.
Conclusão: esta abordagem inicial de PFQ mostrou que pouco mais da metade dos entrevistados estavam interessados em oferecer remuneração baseada no desempenho, predominantemente executivos não-médicos. Para a maioria, médicos mudariam padrões de prática se
receberam incentivos financeiros. Há oportunidade para investigar novos insights e encontrar a melhor maneira para planos de saúde no
Brasil lançar e aplicar PFQ de forma eficaz.
Palavras-chave: Pagamento por Qualidade; Planos de Saúde; Tomada de Decisão Administrativa
Abstract
Background: Pay-for-quality (PFQ) is a strategy used in the healthcare context that is becoming increasingly popular, both in private and
public sectors. In emerging countries, like Brazil, this is a brand new subject.
Methods: We performed a survey with key administrative decision-managers of health plans operating in Southern Brazil regarding their
interest in offering performance-based remuneration and to whether physicians would change their practice standards if they received
financial incentives. A five-level Likert item was used to measure agreement with PFQ-related statements. Demographic data of health
plans were collected concurrently.
Results: 29 health plans key executives participate in the study, 12 (41.4%) physicians and 17 (58.6%) non-physicians. Regarding to offer
differentiated-value incentive for quality performance, overall agreement was 55.2% (n=16). Regarding Physicians would change their
practice standards if they received financial incentives, the rate of overall agreement was larger: 75.9% (n=22). About offering value
incentive for quality performance, of 12 medical executives, five (41.7%) agreed and of 17 non-physician executives, 11 (64.7%) agreed.
As for changing physicians practice standards associated with financial incentives, of 12 medical executives, 8 (66.7%) agreed, and of 17
non-physician executives, 14 (82.3%) agreed.
Conclusion: this initial approach to PFQ showed that slightly more than half health plans managers were interested in offering performance-based remuneration, most of them non-physicians executives. The majority of interviewed think providers would change their practice
standards if they received financial incentives. There is an opportunity for research aiming new insights regarding PFQ and to find the best
way for Brazilian health plans to launch and effectively apply it.
Key words: pay for quality; health plans; administrative decision-making
ª Mestre em Gastroenterologia (UFRGS). Doutor em Cirurgia (UFRGS). Fellow in Surgical Oncology and Endocrinology (Johns Hopikins Medical School. Baltimore, MD, EUA).
Especialista em Gestão em Saúde (UFRGS). Diretor do IPGS - Instituto de Pesquisas, Ensino e Gestão em Saúde. Diretor Clínico do Hospital Unimed Porto Alegre (RS). tiburi@
ipgs.com.br
Introdução
O ato de oferecer incentivos financeiros à prestadores, freqüentemente
médicos e hospitais, para alcançar metas de qualidade pré-definidas,
denominado bonificação ou pagamento por qualidade (Pay for quality
– PFQ - ou pay-for-performance - PFP), está se tornando um assunto de
intenso interesse e debate na assistência à saúde.1-3 A necessidade de
conter os custos crescentes e medir o desempenho clínico, os persistentes
problemas de qualidade (muitas vezes desconhecida) na prática clínica,
que incluem as falhas em seguir padrões de práticas baseadas em
evidências, além da conscientização sobre problemas de segurança dos
pacientes, são alguns dos fatores que conduzem o desenvolvimento
e a adoção de mecanismos com a intenção de melhorar a qualidade da
assistência a saúde.4-9
Programas de PFQ estão em curso em diversos países, como os EUA,1012 Reino Unido,13-15 Espanha,16 Austrália,17-18 e Canadá,19 tanto no
setor público como no privado. Planos de saúde, em particular, estão
16
Ano
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2015
conduzindo as iniciativas de PFQ, em uma tentativa de mudar suas
abordagens para gerenciar custos e utilização.1,20,21 Apesar do interesse e
otimismo, há poucos dados publicados sobre a efetividade dos programas
de PFQ na assistência a saúde.21,22 Não obstante, as percepções e atitudes
de médicos, executivos e empregadores sobre programas financeiros para
incentivo da qualidade tem sido motivo de investigação.3,20,23-25
Embora PFQ seja uma tendência crescente de abrangência mundial, a
situação em países emergentes é amplamente desconhecida. Neste artigo,
descrevemos a visão de tomadores de decisões administrativas em planos
de saúde que atuam no sul do Brasil.
Métodos
A pesquisa com gestores principais responsáveis pela tomada de decisões
administrativas em planos de saúde que concordaram em participar do
RBGS
ARTIGO ORIGINAL
estudo foi feita na área metropolitana de Porto Alegre e região nordeste
do estado do Rio Grande do Sul. A lista de planos de saúde, definidos
como organizações que servem de intermediários para empregadores ou
consumidores na aquisição de serviços de saúde, foi obtida de hospitais,
da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e do conhecimento
do próprio autor. Gestores (diretores médicos ou administrativos) foram
identificados em cada uma dessas organizações. De planos nacionais com
múltiplos diretores, o diretor regional foi convidado a participar. Planos
de saúde específicos de odontologia, planos cujos gestores não aceitaram
participar do estudo, e planos nacionais sem um escritório regional foram
excluídos. Uma escala de Likert de cinco pontos foi usada para verificar
a concordância dos participantes com duas afirmações referentes a PFQ:
“Nosso plano está disposto a oferecer valores diferenciados de re-embolso
por desempenho de qualidade” e “Médicos mudariam seu padrão de
prática se recebessem incentivos financeiros”. Dados demográficos dos
planos de saúde foram coletados na mesma ocasião. Os participantes foram
assegurados que sua identidade, respostas e comentários individuais,
bem como informações específicas sobre a companhia permaneceriam
confidenciais.
Resultados
Dentre 40 operadoras de planos de saúde identificadas, 29 (72,5%)
aceitaram participar do estudo, através de seus gestores principais. O
número mínimo de beneficiários nestes planos de saúde foi de 267, e o
máximo de 390.000 (total: 1.609.572; média: 61.906).
Dos gestores entrevistados, 12 (41,4%) eram médicos e 17 (58,6%) não
médicos. Dentre os médicos, oito (66,6%) afirmaram ter formação em
administração. Dentre os gestores não médicos, vários tipos de formação
profissional foram identificadas: nove administradores de empresas, três
enfermeiras, três bacharéis em ciências contábeis, e dois bacharéis em
direito.
Em relação à afirmativa “Nosso plano está disposto a oferecer valores
diferenciados de re-embolso por desempenho de qualidade”, a
porcentagem de concordância entre os participantes foi de 59 % (n=17),
enquanto que a neutralidade foi de 27 % (n=8) e a discordância 14 % (n=4).
No que se refere à afirmativa “Médicos mudariam seu padrão de prática se
recebessem incentivos financeiros”, a porcentagem de concordância foi
maior: 77% dos participantes (n=22) concordaram com a afirmativa, 20%
(n=6) manifestaram neutralidade e houve discordância em apenas 3% dos
casos (n=1).
Do total de 12 gestores médicos, cinco (42 %) concordaram com a
afirmativa “nosso plano estaria disposto a oferecer valores diferenciados
de re-embolso por desempenho de qualidade, enquanto que quatro (33
%) foram neutros e três (25 %) discordaram. Do total de 17 gestores nãomédicos, 11 (65 %) concordaram com aquela afirmativa, enquanto que
quatro (23 %) foram neutros e dois (12 %) discordaram.
Do total de 12 gestores médicos, oito (66,6%) concordaram com a
afirmativa “médicos mudariam o padrão de prática se recebessem
incentivos financeiros”, três (25%) manifestaram neutralidade e
apenas um (8,4%) discordância. Do total de 17 gestores não médicos,
14 (82,4%) concordaram, três (17,6%) foram neutros e nenhum
discordou.
No momento da entrevista, nenhum dos planos de saúde participantes
do estudo tinha um programa ativo de PFQ em curso, nem um
programa piloto a ser implementado.
Discussão
A remuneração com base na qualidade é uma tendência crescente,
que busca melhorar o sistema de saúde através da relação compradorprestador.26 Nos últimos anos, estratégias de PFQ tem atraído
considerável interesse. O principal atributo é uma mudança no reembolso
a um prestador clínico (médico individual, grupo clínico, ou hospital) em
resposta direta à mudança em uma ou mais medidas de desempenho.17
Neste sentido, é importante reconhecer as percepções dos tomadores de
decisões administrativas porque, a medida que os países melhoram seu
status econômico, maior proporção dos gastos em saúde é canalizada
de forma a permitir maior envolvimento dos compradores de planos
de saúde em promover a qualidade da provisão dos serviços.26 Não
dispomos, entretanto, de informações sobre como tomadores de decisão
administrativas de planos de saúde que atuam em países emergentes
vêem a questão de PFQ.
Neste estudo, pouco mais da metade dos entrevistados concordou
com a afirmativa de oferecer valores diferenciados de re-embolso por
desempenho de qualidade, embora tenham declarado desconhecer
a forma ideal para assim proceder. Alguns preferiram manifestar
neutralidade quanto a este quesito, apesar de, pessoalmente, terem
posição favorável a referida modalidade de pagamento. Por razões de
política da organização, não poderiam, naquele momento, declarar
oficialmente suas opiniões.
É interessante notar que, de 29 planos de saúde cobrindo um total
de beneficiários de mais de um milhão e seiscentos mil beneficiários,
nenhum tinha um programa de PFQ, nem mesmo um piloto para
implementação. Isto está em contraste com o que acontece em outros
Tabela 1. Respostas dos gestores dos planos de saúde às afirmativas referentes a PFQ.
1. Nosso plano de saúde está disposto a
oferecer incentivos de valor diferenciado por
desempenho de qualidade
concordância
% (n)
Neutralidade
% (n)
Discordância
% (n)
Total
n
Geral
55.2 (16)
31 (9)
13.8 (4)
29
GM*
41.7 (5)
41.7. (5)
16.6 (2)
12
GNM**
64.7 (11)
23.5 (4)
11.8 (2)
17
Geral
75.9 (22)
20.7 (6)
3.4 (1)
29
GM*
66.7 (8)
25 (3)
8.3 (1)
12
GNM**
82.3 (14)
17.7 (3)
0 (0)
17
* Gestores médicos
** Gestores não-médicos
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ARTIGO ORIGINAL
países, onde uma grande variedade de programas de PFQ estão em vários
estágios de implementação em hospitais e grupos clínicos. Em um estudo
com 252 Organizações de Manutenção de Saúde (health maintenance
organizations - HMOs), metade dos HMOs possuiam programas de PFQ
nos contratos com prestadores: em torno de 90% para médicos e 38%
para hospitais.21
PFQ tornou-se popular por que outras abordagens para otimizar a
qualidade da atenção à saúde não parecem garantir padrões mínimos,
e os esforços tradicionais para melhoria de desempenho são lentos
em reformar os sistemas de assistência.17,27 No entanto, apesar do
entusiasmo, existem críticas a abordagem de PFQ. Dentre elas, que os
resultados são baseados na assistência relatada nos registros médicos,
mas não necessariamente na assistência prestada: uma crítica comum a
programas de PFQ é que o seu principal efeito é promover melhor registro
da assistência do que melhor assistência.14 Contudo, para proporcionar
boa assistência, é necessário tanto prover a assistência como registrar o
processo e desfechos, em termos dos indicadores usados.28
Além das queixas inerentes a potenciais fragilidades ou consequências
não intencionais dos programas de PFQ, há a queixa referente a adição
de complexidade administrativa, algo em que os planos de saúde não
estão particularmente interessados. Exemplo representativo diz respeito
a freqüência com que o incentivo financeiro é pago. Pagamentos
anuais são mais comuns, mas essa infrequência levanta a questão se os
provedores apreciarão a conexão entre seu desempenho e o incentivo
financeiro associado. Embora pagamentos mais freqüentes adicionem
complexidade administrativa ao programa de incentivo, é preciso verificar
se os custos associados são superados pelo ganho em comprometimento
do prestador com o programa e no impacto global sobre a qualidade da
assistência prestada.20
Há, também, pouca padronização entre os planos para mensurar a
melhoria de qualidade, e os incentivos de pagamento são modestos.
Não obstante, os esforços atuais proporcionam a fundação sobre a qual
construir. O apoio de expressivos planos de saúde e compradores públicos
e privados, incentivos financeiros suficientes adequadamente alinhados,
e melhorias na mensuração da qualidade podem ajudar a disseminar
a aceitação de PFQ e, por fim, melhorar a qualidade na assistência a
saúde.1,16
Independente do contexto, a aquisição baseada na qualidade depende
criticamente do relato, monitoramento, e provisão de informação útil aos
consumidores da assistência a saúde. Em muitos países de baixa e média
renda, a ausência de informação disponível é a principal restrição para
medir desempenho, um componente crítico na aquisição de serviços
baseada na qualidade.26
Em relação a questão sobre mudança de prática e incentivos financeiros,
encontramos que mais de ¾ dos entrevistados concordam com a
afirmação de que os médicos mudariam suas práticas se recebessem
incentivos financeiros.
Incentivos financeiros tem maior probabilidade de influenciar
efetivamente o comportamento profissional quando metas de
desempenho e recompensas são alinhados aos valores daquele que vai
ser recompensado.29 De fato, as percepções da relevância clínica das
metas de qualidade podem ser mais importantes para o sucesso do
programa de PFQ do que o tamanho do incentivo financeiro associado.2
Freqüentemente, planos de saúde e fontes pagadoras são vistas como
adversários do médico no terreno de melhoria da qualidade. Muitos
médicos sentem-se insatisfeitos, sobrecarregados por exigências
burocráticas impostas pelos pagadores. Motivação profissional,
isoladamente, pode não ser suficiente para melhorar a qualidade da
assistência, especialmente quando médicos precisam fazer investimentos
financeiros na sua prática, por exemplo, empregando mais funcionários
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para obter ganhos em qualidade.28 Melhoria sustentada na qualidade da
assistência, que envolve outros prestadores de assistência a saúde, requer
a combinação de outros fatores, incluindo metas claras, bom trabalho em
equipe, e liderança efetiva.30
Alguns estudos sugerem que incentivos financeiros podem mudar
o comportamento profissional.28,31 No entanto, um interessante
achado do presente estudo é que relativamente poucos gestores
médicos concordaram com PFQ (42%). É possível que, para alguns
médicos, incentivos de qualidade possam ser vistos como afronta à
noção tradicional de responsabilidade clínica e profissionalismo. Desta
perspectiva, os incentivos financeiros e o sistema de mensuração são
uma forma de supervisão externa do desempenho médico que, em
essência, substitui o que outrora era a confiança pública no compromisso
profissional com a qualidade.2 No Reino Unido, por exemplo, a introdução
do programa de PFQ tem sido associada com uma tendência geral em
direção ao monitoramento mais ativo do desempenho dos profissionais
da saúde, em vez de, simplesmente, depositar confiança implícita.32 À luz
dessas preocupações, sugere-se cultivar e reforçar as noções tradicionais
de confiança no prestador de assistência a saúde.2
Para alguns, por outro lado, pagar médicos para alcançar metas de
desempenho fixadas pode produzir pouco ganho em qualidade pelo
dinheiro gasto e irá recompensar, amplamente, aqueles com melhor
desempenho já no ponto de partida.22
Para superar as barreiras, é necessário debater aspectos conceituais no
delineamento e implementação de programas de PFQ, bem como avaliar
tais programas. Além da mudança de comportamento por parte dos
prestadores, é necessária uma mudança de visão e comportamento por
parte de fontes pagadoras. Um programa de PFQ bem sucedido requer
seleção de critérios apropriados de desempenho, levantamento preciso
do impacto financeiro, desenvolvimento de meios de comunicação
efetivos entre o plano de saúde e médicos, e gradual implementação do
plano.33 Além disso, são fundamentais a confiabilidade da abordagem
de mensuração e a integridade dos dados.2 Mudar para programas de
compensação de PFQ permite aos planos de saúde e médicos equilibrar
incentivos econômicos e resultados operacionais. Isso encoraja o melhor
desempenho e beneficia prestadores, pagadores, e pacientes.
Em particular, gestores de planos de saúde precisam de resultados
para verificar o impacto de PFQ no negócio da saúde, se os programas
se traduzem em menores gastos, devido a melhorias na qualidade da
assistência aos pacientes, e superam os custos dos programas, que incluem
os incentivos e atividades administrativas relacionadas.2 Na avaliação, é
preciso acesso a dados clínicos e administrativos detalhados, o que deve
ser planejado no delineamento e implementação do programa.
PFQ é um conceito novo que está sendo utilizado no panorama de atenção
a saúde. Essa é uma abordagem inicial ao tema de PFQ nesta parte do
mundo. Não há, de acordo com nosso conhecimento, estudo publicado
sobre PFQ no Brasil. Apesar das limitações, o estudo proporciona
elementos para cogitar a possibilidade de iniciar tais programas no
cenário brasileiro. Há a oportunidade para iniciativas de pesquisa visando
produzir novos insights e informação sobre esse tema, e estabelecer a
infra-estrutura para aprender o que funciona ou não em programas de
PFQ. Quão efetivo é PFQ, quais os fatores determinantes para seu sucesso,
tamanho e estrutura dos incentivos financeiros, relevância clínica das
metas de qualidade, sustentabilidade a longo prazo, efeitos adversos não
planejados, e formas de PFQ aplicáveis no cenário brasileiro são questões
que podem e devem ser abordadas em outros estudos.
Referências
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Brief Cent Stud Health Syst Change. 2004;(82):1-4.
2. Young GJ, White B, Burgess JF Jr, Berlowitz D, Meterko M, Guldin MR, Bokhour BG.
Conceptual issues in the design and implementation of pay-for-quality programs. Am J
Med Qual. 2005;20(3):144-50.
3. Bokhour BG, Burgess JF Jr, Hook JM, White B, Berlowitz D, Guldin MR, Meterko M,
RBGS
ARTIGO ORIGINAL
Young GJ. Incentive implementation in physician practices: A qualitative study of
practice executive perspectives on pay for performance. Med Care Res Rev. 2006;63(1
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ARTIGO ORIGINAL
Gerenciamento de Recursos Materiais no Processo de Compra
Hospitalar em uma Instituição Localizada em Fortaleza (Ceará,
Brasil).
Antonio Carlos Bernardino,a Claudia Lobo Ferreira Balthazar,b Francisco Eron Mendes Moreira,c Jailma Silva De
Araujo,d Rafaella Pessoa Moreira,e Simony Lima Bezerraf
Resumo
Contexto: Nos hospitais, o gerenciamento dos materiais tem grande relevância e se tornou uma necessidade, independentemente do porte
ou tipo das organizações. Métodos. Estudo descritivo, quantitativo, visando conhecimentos sobre mecanismos técnicos que auxiliam a logística da aquisição de material médico-hospitalar e de insumos, identificando a participação e contribuições de 17 profissionais, através da
aplicação de questionário com 12 perguntas.
Resultados: Dos entrevistados, 30% relataram saber da existência das comissões de licitação e de padronização de materiais e insumos;
18,75% reconheceram a participação efetiva dos profissionais da assistência nas comissões; 31% referiram que o setor de compras e as licitações interferem parcialmente na qualidade dos produtos adquiridos; 35,29% reconheceram como atuante a comissão de padronização;
17,65% identificou a participação dos profissionais da assistência nas comissões técnicas; 76,47% tinham conhecimento de local para armazenamento exclusivo do material médico-hospitalar e que não existia local apropriado de divulgação dos processos de compras dos itens
adquiridos, de maneira transparente.
Conclusão: Os profissionais do hospital avaliado reconhecem a importância de ter maior participação nos processos de compras, com o objetivo de melhorar a qualidade da assistência. O Parecer Técnico, a Padronização dos materiais médico-hospitalares e a Especificação bem
elaborada do produto são fundamentais para a compra com qualidade, com benefício ao paciente. Existe interação e participação compartilhada entre a área assistencial e a administrativa nos processos de compras. A Publicização e Transparência precisa ser melhor trabalhada
pela alta gestão. Os achados podem contribuir para a melhoria dos processos de compra hospitalar e gerenciamento de recursos materiais.
Palavras Chaves: Gestores; Material médico-hospitalar; Comissão de licitação.
Abstract
Context: In hospitals, management of materials has great relevance and has become a necessity, regardless of the size or type of organizations.
Methods:Descriptive quantitative study, seeking knowledge of technical mechanisms that help the logistics of purchasing healthcare and
input material, identifying the participation and contributions of 17 professionals through a questionnaire with 12 questions.
Results: Of the respondents, 30% reported knowing of the existence of commissions bidding and standardization of materials and supplies;
18.75% recognized the effective participation of professional assistance in committees; 31% reported that the purchasing department and
bids interfere partially on the quality of the products purchased; 35.29% recognized as active the standardization committee; 17.65% identified the participation of professional assistance in the technical committees; 76.47% had local knowledge for the exclusive storage of medical
and hospital supplies and that there was an appropriate place to disseminate the purchasing process of purchased items in a transparent
manner.
Conclusion: The rated hospital professionals recognize the importance of having greater involvement in the purchasing process, with the aim
of improving the quality of care. The Technical Opinion, Standardization of medical materials and the elaborated specification of the product
are critical for purchase with quality and to benefit the patient. There is interaction and shared participation between administrative and
assistance areas in the purchasing process. Publicization and Transparency needs to be better worked out by top management. The findings
may contribute to the improvement of hospital purchasing processes and management of material resources.
Key Words: Managers; Medical-hospital material; Bidding committee.
a
Economista no Hospital Universitário Walter Cantídio da Universidade Federal do Ceará. Especialização em Gestão em Saúde.
b
Enfermeira da Universidade de Fortaleza (UNIFOR). Especialização em Gestão em Saúde.
c
Médico. Diretor Executivo do Hospital Distrital Gonzaga Mota-Messejana (Fortaleza-CE). Especialização em Oft almologia. Especialização em Medicina do Tráfego. Especialização em Gestão em Saúde. [email protected]
d
e
f
Fisioterapeuta. Agente Comunitária de Saúde - Prefeitura Municipal de Fortaleza (CE). Especialização em Gestão em Saúde.
Enfermeira. Doutora em Enfermagem. Professora Adjunta II da Universidade da Integração Internacional da Lusofonia Afro-Brasileira.
Enfermeira da Unidade Municipal de Pronto Atendimento (Baturité-CE). Especialista em Saúde Pública e da Família. Especialização em Gestão em Saúde.
Introdução
As atividades voltadas para administrar o fluxo de materiais e
de informações relacionadas com esse fluxo ao longo da cadeia
de suprimento constituem o que genericamente se denomina
logística.1 No caso das organizações hospitalares, os materiais têm
grande relevância, de modo que a sua administração se tornou uma
necessidade, independentemente do seu porte ou tipo.
Na prática diária da assistência, é frequente ocorrer o “improviso”
para a execução de determinado procedimento médico, ocasionando
muitas vezes o uso de insumos em maior quantidade que o necessário,
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de forma mais onerosa ou menos eficaz, com maiores riscos à saúde dos
pacientes e maiores prejuízos financeiros para as instituições, públicas
ou privadas. Por isso, gestores de hospitais estão compelidos a praticar
uma administração profissional, capaz de cumprir com eficiência,
eficácia, efetividade e principalmente, com economia, a missão das
entidades que gerenciam, dentro da legalidade.2
Há, no entanto, a preocupação se gestores e demais funcionários
dos hospitais públicos adotam, nos processos de compras, rotinas
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ARTIGO ORIGINAL
e normas de segurança na assistência aos pacientes. É importante
verificar como funciona o processo de aquisição de insumos e material
médico-hospitalar em unidades hospitalares públicas da rede SUS,
para entender como é tratado o problema da aquisição indevida
ou inadequada, e ainda como o abastecimento e desabastecimento
influencia na baixa da qualidade da assistência aos pacientes.
Neste estudo, buscamos o conhecimento de vários mecanismos
técnicos que auxiliam a logística da aquisição de material médicohospitalar e de insumos, e sobre a participação dos profissionais da
saúde e as suas contribuições nos processos de gerenciamento de
recursos materiais no Hospital Universitário Walter Cantídio (HUWC)
da Universidade Federal do Ceará, integrante do Sistema Único de
Saúde (SUS), na cidade de Fortaleza (CE).
Métodos
Estudo descritivo, de abordagem quantitativa, com aplicação de um
questionário contendo 12 perguntas, com respostas de múltiplas
escolhas (fechado). Os dados foram coletados no período de 01 a 31
de julho de 2015, após a aprovação do Comitê de ética em pesquisa
do HUWC. Antes de aplicar o questionário, o objetivo da pesquisa foi
explicado aos participantes. De 17 profissionais entrevistados, cinco
foram escolhidos nominalmente por serem os responsáveis diretos
pelos processos de compras do hospital (um gestor hospitalar, um
administrador de empresas e três analistas administrativos) e os
demais 12 de maneira aleatória, distribuídos nos vários setores que
têm correlação na aquisição e no consumo de materiais e insumos:
Enfermagem, Farmácia, Almoxarifado e Suprimentos.
Resultados
Dos entrevistados, 88% são do sexo feminino, com idade média de 42
anos; todos com nível superior: gestor hospitalar (01), enfermeira (09),
fisioterapeuta (01), administrador de empresas (01) e farmacêutico
(05), cujas ocupações funcionais são: três analistas administrativos
(sendo um administrador de empresas, um enfermeiro e um
fisioterapeuta); três exercendo cargos de chefia de unidade hospitalar
(um gestor hospitalar, chefe do setor de compras; um enfermeiro, chefe
do almoxarifado; um farmacêutico, chefe da farmácia central) e três
com cargos de coordenação de serviços (coordenador da Enfermagem;
coordenador do Núcleo Hospitalar de Vigilância Epidemiológica e
coordenador do Centro Cirúrgico, todos enfermeiros). Os demais
entrevistados (quatro enfermeiros e quatro farmacêuticos), são
plantonistas nas escalas dos seus setores. Os resultados estão descritos
nas tabelas abaixo:
Tabela 1. Indique um ou mais itens abaixo que você conhece ou
já ouviu falar, atuando setorialmente ou em conjunto com a Alta
Administração nos processos de COMPRA de materiais e insumos
hospitalares, no HUWC.
RESPOSTAS n (%)
a) Comissão de Licitação.
12 (30)
b) Comissão de Recebimento de Compras.
5 (13)
c) Comissão Permanente de Licitação e Compras.
6 (15)
d) Comissão ou Sistema de Controle de Estoques.
e) Comissão Permanente de Padronização de Materiais e
Insumos.
RESPOSTAS n (%)
a) Descritivo padronizado do material a ser adquirido.
14 (29)
b) Pareceres emitidos pelas Comissões técnicas existentes.
13 (27)
c) Descentralização das decisões emanadas da Alta Administração.
6 (13)
d) Participação dos pacientes e/ou dos seus acompanhantes na construção dos processos de compras.
0 (0)
e) Participação dos profissionais que trabalham diretamente na assistência na construção dos processos de compras.
15 (31)
Tabela 3. Indique um item abaixo que você entende como mais
correto para a assertiva: “Atualmente os profissionais que
trabalham diretamente na assistência, os que usam no dia a dia
o material médico-hospitalar, participam de alguma forma no
processo de COMPRAS, no HUWC.”
RESPOSTAS n (%)
a) Participam totalmente, através das Comissões técnicas.
b) Participam parcialmente, através de sugestões informais
à Alta Gestão.
c) Não participam.
3 (18,75)
10 (62,50)
3 (18,75)
d) Não tenho como responder, pois desconheço.
0 (0)
e) Entendo que não é necessária a participação desses
profissionais.
0 (0)
Tabela 4. Indique um item abaixo que melhor responda ao
quesito: “O setor de compras e a Licitação têm interferência na
QUALIDADE do material médico-hospitalar, adquirido pelo
HUWC?”
RESPOSTAS n (%)
a) Interferem Totalmente.
4 (25)
b) Interferem Parcialmente.
5 (31,25)
c) Não Interferem.
4 (25)
d) O material é adquirido, sempre pelo “MENOR PREÇO”.
e) Não tenho como responder, pois desconheço.
3 (18,75)
0 (0)
Tabela 5. Indique um item abaixo que você entende como mais
correto para a assertiva: “O Parecer técnico e a padronização do
material é uma forma de melhorar a QUALIDADE do material
médico-hospitalar”.
RESPOSTAS n (%)
a) Concordo Totalmente.
13 (76,47)
b) Concordo Parcialmente.
4 (23,53)
c) Indiferente.
0 (0)
d) Discordo.
0 (0)
0 (0)
Tabela 6. Indique um item abaixo como mais correto para a
assertiva: “A Especificação (descritivo) do material médicohospitalar feita pelo HUWC é suficiente para aquisição de material
médico de QUALIDADE”.
5 (13)
12 (30)
Tabela 2. Indique um ou mais itens abaixo que você entende
importantes para realizar uma BOA COMPRA de material médicohospitalar, que atenda as demandas por qualidade, eficácia e
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eficiência, no HUWC.
RESPOSTAS n (%)
0 (0)
12 (75)
c) Indiferente.
0 (0)
d) Discordo.
4 (25)
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assertiva: “O HUWC tem uma Comissão de Padronização de
material médico-hospitalar atuante”.
RESPOSTAS n (%)
1 (5,88)
5 (29,41)
c) Indiferente.
6 (35,30)
5 (29,41)
Tabela 8. Indique um item abaixo como mais correto para a assertiva:
“A QUALIDADE do material médico-hospitalar, utilizado pelos
profissionais do HUWC, tem influência no tratamento do paciente”.
RESPOSTAS n (%)
15 (88,24)
2 (11,76)
c) Indiferente.
0 (0)
d) Discordo.
0 (0)
0 (0)
assertiva: “No HUWC, existe INTERAÇÃO entre as áreas assistencial
(fim) e administrativa (meio) na definição das compras do material
médico-hospitalar”.
RESPOSTAS n (%)
2 (11,76)
12 (70,6)
c) Indiferente.
0 (0)
d) Discordo.
2 (11,76)
1 (5,88)
Tabela 10. Indique um item abaixo que você entende como
mais correto para a assertiva: “Atualmente os profissionais que
trabalham diretamente na assistência, os que usam no dia a dia
o material médico-hospitalar, participam de alguma forma do
processo de QUALIDADE desse material adquirido pelo HUWC”.
RESPOSTAS n (%)
3 (17,65)
8 (47,06)
c) Indiferente.
4 (23,53)
d) Discordo.
2 (11,76)
0 (0)
Tabela 11. Você conhece a existência de algum setor no HUWC,
tipo Almoxarifado, de uso exclusivo para o ARMAZENAMENTO do
material médico-hospitalar?
RESPOSTAS n (%)
a) Conheço um setor, exclusivo para essa finalidade.
13 (76,47)
b) Conheço um setor, mas não é exclusivo para essa finalidade.
3 (17,65)
c) Desconheço a existência desse setor.
1 (5,88)
d) Não tenho como responder, pois não sei o que significa
“Almoxarifado”.
0 (0)
e) Entendo que não é necessário um setor, exclusivo para
essa finalidade
0 (0)
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Ano
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RESPOSTAS n (%)
0 (0)
d) Discordo.
Tabela 12. Indique um item abaixo como mais correto para
a assertiva: “A Alta Gestão do HUWC disponibiliza para
PUBLICIZAÇÃO, num local apropriado e de fácil acesso para
todos os funcionários, os processos de compras e os itens
adquiridos, principalmente os médico-hospitalares, de maneira
TRANSPARENTE”.
c) Indiferente.
0 (0)
4 (23,53)
0 (0)
d) Discordo.
7 (41,18)
6 (35,29)
Discussão
Pelos dados apresentados na Tabela 1, apenas 30%, menos de um terço
dos entrevistados, relataram possuir conhecimento da existência das
Comissões de Licitação e de Padronização de Materiais e Insumos. A
Licitação objetiva selecionar a proposta mais vantajosa, de relação
custo benefício, maior qualidade/menor preço. Destina-se a garantir
a observância do princípio constitucional da isonomia e a selecionar
a proposta mais vantajosa para a Administração e será processada e
julgada em estrita conformidade com os princípios básicos da legalidade,
da impessoalidade, da moralidade, da igualdade, da publicidade, da
probidade administrativa, da vinculação ao instrumento convocatório,
do julgamento objetivo e dos que lhes são correlatos.3
A pré-qualificação é uma modalidade para realizar a verificação da
conformidade dos produtos possíveis de licitar com o contrato de
registro sanitário para refinar a especificação do edital da licitação.
Esta estratégia vem sendo utilizada por hospitais no Brasil em sua
rotina de trabalho. O processo inclui a obtenção de uma série de
informações técnicas e sanitárias e a realização de testes funcionais
em amostras de diversas marcas e modelos, antes da decisão de
compra. Durante a elaboração dos editais, então, torna-se crítico o
conhecimento aprofundado das características técnicas dos produtos e
das finalidades a que se destinam. A especificação dos critérios técnicos
orienta as fases de classificação, julgamento e seleção dos produtos a
serem adquiridos. O conhecimento prévio dos produtos específicos por
meio da pré-qualificação, em teste funcional realizado por usuários
determinados, pode permitir ajustar a definição dos critérios técnicos
destes produtos às necessidades do programa de assistência a que
se destinam, destacando os mais adequados para a aquisição e uso
específico.4
A Tabela 1 mostra ainda que 15% dos participantes relataram
conhecimento da Comissão permanente de Licitação e Compras; 13%
apontaram conhecimento sobre a Comissão ou Sistema de Controle
de Estoques e 12% relataram conhecer a Comissão de Recebimento
de Compras. Com estes dados percebe-se que uma pequena minoria
dos entrevistados possui conhecimento da existência de uma ou mais
importantes Comissões, indicando-nos a ausência de interesse da alta
gestão do hospital no sentido de patrocinar fluxos de informação ou de
transparência, que estimulem o conhecimento qualificado e a participação
dos funcionários nas importantes etapas dos processos de compras.
De acordo com a Tabela 2, poucos entrevistados, somente 13%,
entenderam como importante a questão da descentralização das
decisões emanadas da alta administração, quanto aos resultados
finalísticos de uma compra com eficiência, eficácia e qualidade.
A centralização enfatiza as relações escalares, isto é, a cadeia de
comando. A organização é desenhada dentro da premissa de que o
RBGS
ARTIGO ORIGINAL
indivíduo no topo possui a mais alta autoridade. A centralização de
compras ocorre geralmente em pequenas empresas, onde os gerentes
ou proprietários decidem centralizar não somente as decisões sobre
compras e sim todos os processos decisórios que envolvam de forma
direta ou indiretamente o capital da empresa.5
De acordo com a Tabela 3, poucos entrevistados (18,75%) reconhecem
a participação efetiva dos profissionais da assistência nas Comissões
Técnicas, dados coincidentes com outra pequena quantidade dos
entrevistados (18,75%), que entendem que os profissionais não
participam de nenhuma forma dos processos de compras. Sobressaise a grande maioria dos participantes (62%), que entendem que os
profissionais têm uma participação apenas parcial nas compras e
este fato é traduzido ainda em pequenas sugestões informais à alta
administração.
Conforme a Tabela 4, registramos duas opiniões antagônicas, na
mesma percentagem de um quarto dos participantes (25%), uns que
entendem que o Setor de Compras e as Licitações tem importância na
qualidade dos produtos adquiridos, outros que não há importância.
Outro dado que chama a atenção foi o da ambiência gerada por
quase um terço dos entrevistados (31%), entendendo que o Setor de
Compras e as Licitações interferem parcialmente na qualidade dos
produtos adquiridos. Quanto ao quesito “Menor Preço” influenciando
na qualidade do material médico-hospitalar adquirido, apenas 19%
entenderam que esse fator pode influenciar negativamente.
A Tabela 5 mostra que 76% dos participantes reconhecem que o
Parecer Técnico e a Padronização dos materiais compõem um conjunto
de práticas, que podem garantir a qualidade do material médicohospitalar. O restante (24%) concordou que estes instrumentos têm
participação somente parcial. O Parecer Técnico é o instrumento
imprescindível de avaliação dos produtos, sustentado em bases
confiáveis e legais, emitido por pessoal especializado, de preferência
usando como referências pareceres, artigos científicos ou leis que
justifiquem as opiniões e orientações emanadas, devendo servir de
suporte nas decisões da alta gestão nos processos de compras.
A padronização é um método para estender a utilização de um material
ao maior número possível de aplicações, ela visa reduzir as variedades,
através da unificação de dados de materiais que são semelhantes. As
vantagens da padronização são: favorece a diminuição do número
de itens em estoque, simplifica o trabalho de estocagem, permite a
obtenção de melhores preços, reduz o trabalho de compras, diminui
os custos de estocagem, permite a aquisição dos materiais com maior
rapidez e possibilita a economia com consertos e substituições de peças.
A padronização não é um procedimento que pode ser feito
isoladamente, deve-se compor um comitê de padronização com
a participação do corpo clínico, do administrador de materiais e da
enfermagem, tendo-se por base as rotinas e técnicas do serviço de
enfermagem, conhecimentos dos materiais, sabendo-se quais são
semelhantes e quais podem ser substituídos, além das qualidades
farmacológicas e técnicas, a facilidade de compra, o custo, a
armazenagem entre outros. Realizada desse modo, a padronização,
facilitará a verificação mensal da média de consumo, o planejamento
e reposição e a manutenção da qualidade dos materiais utilizados.6
Na Tabela 6, 75% dos entrevistados concordam parcialmente e 25
% discordam que a Especificação (descritivo) do material médicohospitalar feita pelo hospital não está contribuindo suficientemente
para a aquisição de produtos com qualidade, o que leva a perceber que
esse instrumento não está sendo capaz de atender as necessidades
impostas pelas constantes mudanças no complexo processo de
compras.
A especificação técnica dos materiais consiste na descrição detalhada
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das características do material, pois representa com precisão aquilo
que se deseja adquirir. Além disso, a especificação técnica representa
um meio de comunicação entre a área técnica e administrativa.7
Nas instituições públicas o processo de compra de materiais não é uma
atividade simples; sendo a especificação dos produtos instrumento de
fundamental importância, imprescindível na elaboração do edital de
compra, e quanto mais detalhada, mais facilitará o relacionamento do
Setor de compras com os fornecedores, garantindo-se aquisições com
qualidade.6
Na Tabela 7, pouco mais de um terço dos entrevistados (35,29%)
reconheceram que a Comissão de Padronização de materiais e
insumos do hospital está realizando suas funções de forma atuante.
As vantagens da padronização são o favorecimento da diminuição do
número de itens em estoque, simplificando o trabalho de estocagem,
permitindo a obtenção de melhores preços, reduzindo o trabalho de
compras, diminuindo os custos de estocagem, permitindo a aquisição
dos materiais com maior rapidez e ainda possibilitando a economia
8
com consertos e substituições de peças.
Na Tabela 8, a totalidade dos entrevistados (11,76% Parcialmente
e 88,24% Totalmente) entende que a qualidade do material tem
reflexos positivos na assistência prestada diretamente aos pacientes.
A assistência de qualidade aos pacientes faz parte da “Segurança
do Paciente”. Partindo deste princípio faz-se necessário minimizar
os riscos potenciais de eventos adversos que venham a surgir
em determinado momento, sendo fundamental que os materiais
utilizados sejam de qualidade, proporcionando resultados finalísticos
que satisfaçam os interesses dos profissionais e as necessidades dos
pacientes, até mesmo porque quando um evento adverso ocorre no
ambiente hospitalar, a organização sofre consideravelmente todas as
consequências, sociais, jurídicas e econômicas. A mais grave é a perda
da vida humana.9
Na Tabela 9, a grande maioria dos entrevistados (82,36%: 11,76%
Totalmente e 70,60% Parcialmente) reconhece que no hospital existe
interação entre as áreas assistencial (fim) e administrativa (meio) na
definição das compras. Apenas 17,64% não avalizam a existência
dessa importante prática de gestão. Uma análise crítico-propositiva
procura identificar possibilidades e limites da gestão participativa,
reconhecendo avanços e desafios das experiências existentes e
analisando também possíveis formas de incentivo ou superação dos
mesmos, no aprimoramento dessas propostas e experiências. Esse
tipo de análise parte do pressuposto de que os mecanismos de gestão
participativa são complementares aos mecanismos da democracia
representativa, implicando num novo tipo de relação entre Estado e
sociedade que requer uma cultura política baseada em princípios e
valores democráticos.10
Na Tabela 10, apenas 17,65% dos entrevistados identificou a
participação dos profissionais da assistência, através das Comissões
técnicas, contribuindo na qualidade do material adquirido. A maioria
entende (47,06%), que os profissionais que estão ligados diretamente
à assistência só participam parcialmente nesse processo, através de
pequenas sugestões informais à alta administração. Para 23,53% dos
entrevistados, os profissionais não participam de forma nenhuma
quanto a qualidade dos produtos.
Os profissionais que trabalham diretamente no cuidado do paciente
devem participar de forma compartilhada dos vários processos de
compra, colocando-se na condição de importantes colaboradores
da alta gestão. A introdução de novas tecnologias, novos materiais e
equipamentos na prática assistencial, exige dos profissionais de saúde
o conhecimento e avaliação dos materiais e equipamentos disponíveis
no mercado, para assegurar opções que contribuam na manutenção/
Ano 1
| Edição 1 - RBGS
2015
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23
ARTIGO ORIGINAL
elevação da qualidade da assistência.6
Na Tabela 11, a grande maioria dos participantes (76,47%) têm
conhecimento de um local para o armazenamento exclusivo do
material médico-hospitalar. Ainda, 17,65% conhecem um local de
guarda de material, embora não exclusivo para esta finalidade; uma
pequena minoria (5,88%) desconhece totalmente a existência desse
setor. Armazenar ou estocar materiais é dispor de forma racional e
técnica cada produto em seus depósitos específicos. O material deve
ser acondicionado em estantes, armários, estrados, prateleiras, gavetas
ou em pilhas seguindo normas técnicas para evitar riscos de queda,
achatamento, deterioração, perda e outros. Deve-se guardar o material
observando a facilidade de visualização para o pessoal, evitar riscos
de contaminação (poeira, umidade, luz), facilidade de realização de
inventários, reposição e utilização.6
Na Tabela 12, a grande maioria dos entrevistados, 76,47%, informou
que a alta gestão do hospital não disponibiliza para publicização,
em local apropriado e de fácil acesso para todos os funcionários,
os processos de compras e os itens adquiridos, principalmente os
médico-hospitalares, de maneira transparente (41,18% discordaram
da existência dessa prática e 35,29% alegaram desconhecimento total
sobre o assunto). Dos entrevistados, 23,53% registram parcialmente a
existência do referido processo.
A atuação transparente do Poder Público exige a publicação,
ainda que meramente interna, de toda forma de manifestação
administrativa, constituindo esse princípio requisito de eficácia dos
atos administrativos. A publicidade está intimamente relacionada ao
controle da administração.11
de Recursos Materiais em Enfermagem, pág. 3, 8 e 10. Faculdade de Enfermagem.
Universidade Federal de Juiz de Fora (MG). http://www.ufjf.br/admenf/files/2009/08/
GERENCIAMENTO-DE-RECURSOS-MATERIAIS-EM-ENFERMAGEMI2.pdf
7. GRECO, Rosângela Maria; DEUS, Raquel Líquer. Disciplina Administração em
Enfermagem I. Gerenciamento de Recursos Materiais em Enfermagem, pág. 9. Faculdade
de Enfermagem. Universidade Federal de Juiz de Fora (MG). http://www.ufjf.br/admenf/
files/2013/05/Aula-Gerenciamento-de-Recursos-Materiais-em-Enfermagem.pdf
8. PATERNO, Dario. Administração de materiais no hospital: compras, almox. e farmácia.
São Paulo: Centro São Camilo de Desenvolvimento em Administração da Saúde; 1990.
9. CAPUCHO, Helaine Carneiro; BBRANQUINHO, Susana; REIS Lílian Vannucci dos.
Cartilha Gerenciamento de Riscos e Segurança do Paciente, pág 8. Hospital das Clínicas
da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, 2010.
10. MARINHO, Roberto Alves da Silva. Desafios da Democracia Participativa: Padrões de
Relação Estado e Sociedade no Brasil (Artigo). http://portal.mte.gov.br/data
11. ROSA, Márcio Fernando Elias. Direito Administrativo. 5ª. ed., pág. 86. Editora Saraiva,
São Paulo, 2003.
Conclusão
De acordo com o grupo pesquisado, o Parecer Técnico, a Padronização
dos materiais médico-hospitalares, juntamente com uma Especificação
bem elaborada do produto, são requisitos fundamentais para a
compra com qualidade, em benefício da assistência ao paciente. Ficou
evidenciado que existe interação e participação compartilhada entre a
área assistencial e a administrativa nos processos de compras. Quanto
ao princípio da publicidade, nos quesitos Publicização e Transparência,
os entrevistados reconheceram que esse princípio precisa ser melhor
trabalhado pela alta gestão. Quanto à contribuição da pesquisa,
entendemos que os dados levantados e discutidos ampliam as opções
para formatar novas compreensões de questões como: “A importância
do gestor público no suprimento hospitalar”; “A falta do conhecimento
de mecanismos eficazes de compra”; “A prática salutar do princípio
da Publicidade dos processos de compra” e “A participação dos
profissionais da área assistencial na gestão de compras com qualidade,
em benefício dos pacientes”. Podemos aplicar esses conhecimentos e
contribuir, quando do exercício de atividades como gestores em saúde,
para a melhoria dos processos de compra hospitalar e gerenciamento
de recursos materiais.
Referências
1. BARBIERI, J. A., MACHLINE, C. Logística Hospitalar: teoria e prática. 1ª. ed. São Paulo.
Editora Saraiva, 2006. v. 1. 325 p.
2. RIBEIRO, Sérgio (2005). Logística hospitalar: desafio constante. Edição Notícias
Hospitalares - Gestão de Saúde em debate, março/2005; ano 4; número 46.
3. BARRETO, Magda Luiza Torres. Manual de Consultoria Jurídica, pág. 1. Consultoria
Jurídica da Universidade Federal do Pampa – UNIPAMPA. Rio Grande do Sul,
agosto,2008. http://porteiras.r.unipampa.edu.br/portais/procuradoria/files/2009/07/
licitacoes_nocoes_elementares.pdf
4. BRASIL. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Boletim Informativo de
Tecnovigilância (BIT). Número Especial, pág.2, dez 2010 - Brasília.
5. CHIAVENATO, Idalberto. Administração: teoria, processo e prática, 3ª Ed. Editora
Makron-Books do Brasil, São Paulo, 2000.
6. GRECO, Rosângela Maria. Disciplina Administração em Enfermagem I. Gerenciamento
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Ano
Ano1
1 | Edição 1 - 2016
2015
RBGS
ARTIGO ORIGINAL
Perfil dos Gerentes de Saúde na Atenção Básica
Déborah Cristina Souza Duarte,a Patricia Moita Garcia Kawakameb
Resumo
Contexto: O processo de organização dos serviços de saúde é determinado pela ação gerencial, que contribui para a consolidação das políticas de saúde, de forma articulada e integrativa.
Métodos: Estudo descritivo com o objetivo de caracterizar o perfil dos gerentes de saúde na atenção básica. Os dados foram coletados utilizando um questionário aplicado a 30 gerentes de saúde na atenção básica.
Resultados: O perfil dos gerentes de saúde na atenção básica se caracteriza na sua maioria por mulheres entre 31 a 50 anos, predominantemente católicas, enfermeiras, com renda de 1 a 5 salários mínimos, a maioria com 1 filho, sendo que mais da metade não possui curso de
especialização em gestão em saúde, com tempo de formação de 0 a 10 anos e o tempo de atuação como gerente de 1 a 5 anos. A maioria se
sente qualificada para exercer a função, associando tal fato a formação e experiência. Foi constatado que os principais fatores dificultadores
do processo de trabalho destes gerentes são a falta de materiais e de recursos humanos. Uma série de sugestões para a melhoria dos fatores
dificultadores foi apresentada.
Conclusão: O estudo mostrou o panorama atual sobre o perfil do profissional que exerce a função de gerente em unidades de saúde de distritos em Campo Grande (MS). As sugestões dos gerentes para a melhoria das dificuldades poderão contribuir para o planejamento das ações,
e é necessário inserir estes profissionais em cursos para especialização em gestão da saúde.
Palavras-chave: Gestor de saúde, Gestão em saúde; Atenção primária.
Abstract
Context: The process of organization of health services is determined by management action, which contributes to the consolidation of
health policies, a coherent and integrative way.
Methods: A descriptive study aimed to identify the profile of health managers in primary care. Data were collected using a questionnaire
applied to 30 health managers in primary care.
Results: The profile of health managers in primary care is characterized mostly by women between 31 and 50 years, predominantly Catholic, nurses, earning 1-5 minimum wages, most with one child, and more than half with no healthcare management specialization. Time
since graduation was 0-10 years and the time of work as manager 1-5 years. Most feel qualified to perform the function, associating this
fact to training and experience. It was found that the main factors hindering the working process of these managers is the lack of material
and human resources. A number of suggestions for improvement of the complicating factors was presented. Conclusion: The study showed
the current situation on the professional profile of health managers in primary care from Campo Grande (MS). Suggestions from managers
to improve difficulties can contribute to the planning of actions, and these professional must enter courses for specialization in healthcare
management.
Key words: Health Manager, Health Management; Primary care.
a
Enfermeira, graduada pela Universidade Federal do Mato Grosso do Sul- UFMS – Rua Dr. Meirelles, 2000 – Coronel Antonino – Campo Grande – MS – CEP: 79011-060 – e
mail: [email protected]
b
Enfermeira, doutora pela Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo (EEUSP), professora adjunta do Curso de Enfermagem da Universidade Federal de Mato
Grosso do Sul – UFMS.
Introdução
A atenção básica caracteriza-se por um conjunto de ações de saúde,
no âmbito individual e coletivo, que abrange a promoção e a proteção
da saúde, a prevenção de agravos, o diagnóstico, o tratamento, a
reabilitação, a redução de danos e a manutenção da saúde, com
o objetivo de desenvolver uma atenção integral, com impacto na
situação de saúde e autonomia das pessoas e nos determinantes e
condicionantes de saúde das coletividades. 1
Gerenciar é uma função administrativa da maior importância,
relacionada com a estrutura e os processos de tomada de decisões em
um sistema. 2 A organização dos serviços de saúde é determinado pela
ação gerencial, consolidando as políticas de saúde e incorporando um
caráter articulador e integrativo. 3 Gerenciar é estar com as pessoas.
O processo acontece na interação chefia-equipe, em que o gerente
atua como mediador, estimulando e compartilhando a participação
do pessoal nos processos decisórios, dividindo o poder e status, desta
forma gerando o comprometimento da equipe. 4 Os gerentes em
uma organização têm o papel de dimensionar recursos, desenvolver
estratégias, resolver problemas, efetuar diagnósticos de situações e
afirmar o desempenho de uma ou mais pessoas. 3
O gestor, enquanto líder, deve saber trabalhar com a equipe de maneira
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que desenvolva habilidades e conhecimentos em grupo, buscando
sinergia e desenvolvimento contínuo da mesma. 5 Com excelência
na prática de gestão é possível proporcionar melhorias nas práticas
assistenciais e na resolutividade dos serviços, fortalecendo os
princípios do SUS. 6 Diante da importância de um profissional bem
capacitado e preparado para exercer a tarefa de gerente em saúde
na atenção básica e pelo interesse em investigar quais profissionais
estão sendo contratados para essa função, este estudo teve como
objetivos caracterizar o perfil dos gerentes de saúde na atenção
básica e compreender os fatores dificultadores dos seus processos
de trabalho.
Métodos
A pesquisa foi realizada nas Unidades Básicas de Saúde (UBS) e nas
Unidades Básicas de Saúde da Família (UBSF), pertencentes aos
Distritos de Saúde Sul e Norte do Município de Campo Grande, Mato
Grosso do Sul, na região Centro-Oeste do Brasil, com uma amostra
composta por 30 gerentes de saúde atuantes em UBS e UBSF. Os
dados foram coletados após a autorização Institucional da Secretaria
Municipal de Saúde Pública e do Comitê de Ética da Universidade
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Federal do Mato Grosso do Sul para a realização da pesquisa (parecer
favorável n°784.679), e da assinatura do Termo de Consentimento
Livre e esclarecido pelos sujeitos da pesquisa.
A coleta de dados foi realizada pela aplicação de um questionário
previamente elaborado aos gerentes de saúde em suas respectivas
Unidades de Saúde, no período de 10 de setembro a 10 de outubro
do ano de 2014. Após a coleta de dados, os mesmos foram tabulados
no programa Microsoft Excel®, apresentados em tabelas e gráficos e
foram realizadas análises estatísticas descritivas.
Resultados
Caracterização do perfil dos gerentes de saúde na
atenção básica
Dados sócio-demográficos. Quanto a idade dos participantes, houve o
predomínio das faixas etárias de 31 a 40 anos (n 8, 26,7%) e de 41 a 50
anos (n 8, 26,7%) dos gerentes. A faixa etária menos prevalente foi a
de 61 anos e mais, com apenas três (10%) dos gerentes. Cinco (16,6%)
gerentes se encontram na faixa etária de 21 a 30 anos e 6 (20%) gerentes
entre 51 e 60 anos. A religião Católica foi predominante, representando
15 (50%) dos participantes, seguida pela evangélica com sete (23,3%).
Seis (20%) eram de outra religião e dois (6,7%) não souberam definir.
A renda familiar predominante foi de um a cinco salários mínimos
para 13 (43,3%) dos entrevistados, de seis a 10 salários mínimos para
11 (36,6%) e mais de 11 salários mínimos para seis (20%). Quanto ao
número de filhos, 12 (40%) dos gerentes de saúde possuem um filho,
oito (26,7%) possuem dois filhos, seis (20%) não possuem filhos e
apenas quatro (13,3%) possuem três ou mais filhos.
Tabela 1 – Distribuição dos gerentes de acordo com o variável sexo.
Sexo
Distribuição
N
%
Feminino
23
76,6
Masculino
7
23,3
Na Tabela 1, observa-se que a maioria dos gerentes de saúde desta
amostra é de mulheres.
Tabela 2 – Caracterização dos gerentes de saúde de acordo com o
ensino superior.
Ensino Superior
Distribuição
N
%
Sim
25
83.3
Não
5
16,6
Os dados da Tabela 2 mostram que um em cada seis gerentes não
possuem nível superior.
Tabela 3 – Caracterização dos gerentes de saúde de acordo com
especialização em Gestão em Saúde.
Especialização em
Gestão em Saúde
Sim
Não
Distribuição
Outros cursos na área de
Gestão
Distribuição
N
%
Sim
13
46,6
Não
17
53,3
A Tabela 4 mostra que a maioria dos entrevistados não possui outros
cursos na área da gestão.
Tabela 5 – Cursos de graduação dos gerentes de saúde.
Curso de Graduação
Distribuição
N
%
Enfermagem
12
48,0
Serviço Social
9
36,0
Fisioterapia
1
4,0
Nutrição
1
4,0
Pedagogia
1
4,0
Administração
1
4,0
Não possuem
5
16,6
Total
30
100
Quanto a formação acadêmica dos gerentes de saúde, a Tabela 5 evidencia
que 12 (48%) são Enfermeiros, seguidos por nove (36%) formados em
Serviço Social, um (4%) em Fisioterapia, um (4%) em Nutrição, 1(4%) em
Pedagogia (4%) e um (4%) em Administração. Em relação ao tempo de
formado, 13 (43,3%) declaram ter de 0 a 10 anos, cinco (16,6%) de 11 a
20 anos, seis (20%) 21 a 30 anos, um (3,3%) 31 a 40 anos de formação e
cinco (16,6%) não possuem graduação. Em relação ao tempo de atuação
como gerente em saúde, a maioria está atuando no cargo em um período
de um a cinco anos, correspondendo a 14 (46,6%) gerentes, oito (26,6%)
deles atuam a menos de um ano, quatro (13,3%) atuam de seis a dez anos e
quatro (13,3%) dos gerentes atuam de 11 a 20 anos.
Qualificação para exercer a função no julgamento dos
gerentes de saúde
Tabela 6 – Descrição referente a sentir-se qualificado para exercer a sua
função de gerentes em saúde e os respectivos motivos.
Distribuição
N
%
Sim
29
96,6
Não
1
3,4
Sente-se qualificado
Motivos por se sentir qualificados
Formação
12
41,3
Experiência
6
20,6
N
%
Formação e experiência
10
34,4
14
46,6
Não respondeu
1
3,4
53,3
Motivos por não se sentir qualificado
16
De acordo com a Tabela 3, mais da metade da amostra não é especialista
em Gestão em Saúde.
26
Tabela 4 – Caracterização dos gerentes de acordo com outros cursos
em gestão.
Ano
Ano1
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Sobrecarga de serviço (enfermeira)
1
3,4
Não responderam
29
96,6
Total
30
100
RBGS
ARTIGO ORIGINAL
Sobre a qualificação para exercer a função (Tabela 6), 29 (96,6%)
afirmaram que se sentem qualificados e apenas um (3,4%) dos gerentes
não se sente qualificado. Questionado o motivo pelo qual os gerentes de
saúde acreditam estar qualificados para a função, 12 (41,3%) associam
à formação adequada, seis (20,6%) associam à experiência e 10 (34,4)
associam a formação e experiência. Sobre o motivo de não se sentir
qualificado, um (3,4%) gerente associou sua resposta à sobrecarga de
serviço.
Fatores dificultadores e respectivas sugestões para
melhoria na atuação como gerente em saúde.
Gráfico 1 – Fatores que dificultam a atuação do gerente em saúde.
Falta de compromisso do médico
Falta de um carro a disposição da unidade
Discussão
Conhecimento referente a gestão ineficaz
Baixa remuneração
Equipe sem perfil
Números de atendimentos da odontologia reduzidos
Falta de medicamentos
Relação interpessoal
Problemas na manutenção
Regulação de vagas ineficaz
Questões políticas
Estrutura fisica inadequada
Não há dificuldades
Falta de recursos humanos
Falta de materiais
0
2
4
6
8
10
12
14
16
O Gráfico 1 mostra as dificuldades encontradas pelos gerentes em saúde
para exercer sua função. Para 15 (50%) dos gerentes, a falta de materiais
é a maior dificuldade, seguidos por 13 (43,3%) gerentes que responderam
ser sua maior dificuldade a falta de recursos humanos, quatro (13,3%)
gerentes apontaram a estrutura física inadequada, três (10%) apontaram
as questões políticas, três (10%) a regulação de vagas ineficaz, dois (6,6%)
problemas na manutenção, dois (6,6%) relação interpessoal, dois (6,6%)
falta de medicamentos, um (3,3%) gerente apontou os números reduzidos
de atendimento da odontologia, um (3,3%) equipe sem perfil, um (3,3%)
baixa remuneração, um (3,3%) demora na resolução de problemas, um
(3,3%) conhecimento referente a gestão ineficaz, um (3,3%) falta de carro
a disposição da unidade, um (3,3%) falta de compromisso do médico. Os
achados ainda mostram que quatro (13,3%) dos gerentes afirmaram não
existir dificuldades.
Gráfico 2 – Sugestões dos gerentes em saúde para melhoria das
dificuldades.
Melhor administração dos recursos financeiros da
saúde pública
Valorização da atenção básica
Aumentar número de consultas odontológicas
Humanização dos médicos
Autonomia na compra de materiais
Melhora no sistema de regulação de vagas
Salários maiores para equipe de Enfermagem
e administração
Organização do serviço de manutenção
Cursos de qualificação/ ed. permanente
SESAU ter um olhar específico para cada unidade
Reforma da estrutura física
Maior recursos humanos
Maior recursos materiais
0
Ano 1 | Edição 1 - 2016
Diante dos fatores que dificultam a atuação do gerente em saúde,
solicitamos sugestões para a melhoria dos mesmos. O Gráfico 2 apresenta as
principais sugestões: mais recursos materiais e humanos, correspondendo
ambas a 33% das repostas, seguidas pela reforma da estrutura física
com 14,8% respostas, a Secretaria Municipal de Saúde Pública (SESAU) ter
um olhar especifico para cada unidade corresponde a 14,8% das sugestões,
cursos de qualificação/educação permanente com 14,8%, organização do
serviço da manutenção 7,4%, salários maiores para a equipe 7,4%, melhora
no sistema de regulação de vagas 7,4%, autonomia na compra de materiais
3,7%, humanização dos médicos 3,7%, aumentar o número de consultas
odontológicas 3,7%, valorização da atenção básica 3,7% e melhora na
administração dos recursos financeiros 3,7%.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
A maioria dos gerentes encontra-se entre as idades de 31 a 50 anos,
caracterizando o gerente de saúde com um perfil de adulto jovem, em uma
faixa etária economicamente ativa. Este dado contrasta com uma pesquisa
em que o predomínio etário foi de 21 a 30 anos, para gerentes de serviços de
Atenção Primária a Saúde na região Norte do Paraná. 7 Quanto a religião, os
dados se assemelham aos da população geral, apresentados no Censo 2010
8
do IBGE. Em relação a renda, os achados corroboram um estudo em que
40% dos gestores em saúde possuem remuneração mensal de 1 a 5 salários
mínimos e 40% recebe de 3 a 5 salários mínimos, perfazendo um índice de
80% dos gestores que recebem de 1 a 5 salários mínimos.7
Em se tratando de uma amostra composta na sua maioria por mulheres, é
significativo que 20% da amostra não possui filhos e 40 % possui apenas
um filho. De acordo com o Censo do IBGE 2010, podemos relacionar essa
informação com a queda nas taxas de fecundidade familiar e com a postergação
da fecundidade feminina, em que muitos casais optam por se estabelecer no
mercado de trabalho antes de decidir ter filhos. 8 A predominância do sexo
feminino, também observada em outra pesquisa que caracterizou o perfil de
gestores, evidencia que as mulheres estão cada vez mais conquistando espaço
na área da gestão em saúde. 7
O fato de uma parte dos gerentes não possuir nível superior demonstra que,
embora seja um cargo de grande importância, não existe a exigência por parte
da Secretaria Municipal de Saúde Pública que o profissional tenha cursado
uma graduação. Isso aponta uma fragilidade referente a este profissional no
SUS, pois o gestor em saúde deve possuir excelência na prática de gestão para
que possa proporcionar melhorias nas práticas assistenciais e na resolutividade
dos serviços, fortalecendo os princípios do SUS. 6 Em outro estudo, 3 (3,3%) dos
gerentes entrevistados também não possuíam nível superior.7
Além disso, o fato de mais da metade dos gerentes não ser especialista em
gestão em saúde traz preocupação, pois a atuação do gestor tem relação direta
com sua formação acadêmica, com o nível de conhecimento técnico-gerencial
obtido em cursos na área de gestão em saúde e com a experiência adquirida
9
em gerência de serviços. Em outro estudo foi mostrado que apenas 25% dos
9
gerentes entrevistados possuíam especialização em gestão em saúde.
De acordo com Decreto 5.707/2006 a Política Nacional de Desenvolvimento de
Pessoal (PNDP) há a necessidade do incremento de atividades formativas, em
nível de especialização latu sensu. É de responsabilidade dos órgãos setoriais
(Ministérios) o desenvolvimento de qualificações, buscando modernizar os
métodos de aprendizagem e desenvolvimento de pessoal, voltando essas
atividades aos seus servidores.10
Os dados apontam outra fragilidade na formação destes gestores, pois
mesmo que não possuíssem um curso de especialização, esperava-se que
todos tivessem pelo menos um curso de gestão pontual para aprimorar suas
competências e habilidades, mas a maioria da amostra estudada não possui.
Vale ressaltar que a gestão do SUS necessita de gestores com competência
para agir sobre determinadas situações, habilidades para desenvolver ações e
experiência, o que certamente é obtido por meio de cursos e capacitações. 9
10
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2015
27
27
ARTIGO ORIGINAL
Notamos que a maioria dos gerentes de saúde são enfermeiros, embora
outros profissionais também ocupem estes cargos. A gerência de serviços de
saúde tem sido, historicamente, uma prática realizada por enfermeiros, os
quais têm utilizado para isso o seu aprendizado em organizar e sistematizar
rotinas, legitimando a hierarquia e a disciplina presentes nas instituições
públicas.11 O mercado profissional espera que o enfermeiro tenha capacidade
para trabalhar com conflitos, negociar, dialogar, enfrentar problemas, propor
e alcançar mudanças, com estratégias que o aproximem da equipe. Espera-se,
do enfermeiro, a capacidade para gerenciar. 12 Entretanto, nem todos possuem
essa aptidão. Felizmente, a mesma pode ser ensinada e adquirida.
O número de anos desde a formatura predominante foi de profissionais que se
formaram a um tempo inferior a 10 anos (43,3%). Ao comparar este dado com
a idade dos gerentes, notamos que mesmo que as faixas etárias predominantes
não caracterizem uma amostra tão jovem (de 31 a 40 anos e de 41 a 50 anos),
o tempo de formado não é muito longo, evidenciando que alguns gerentes
concluíram sua graduação tardiamente. Em estudo que avaliou o tempo de
atuação na gerência da unidade de saúde, o tempo que prevaleceu foi inferior a
um ano. No presente estudo, o tempo que prevaleceu foi de 1 a 5 anos. 7
Sobre a questão de se sentir qualificado para exercer a função de gerente de
saúde, tanto a formação adequada quanto a experiência aparecem como
fatores que influenciaram nas respostas dos gerentes, fazendo com que estes
profissionais se sintam mais qualificados. Para a qualidade da atenção à saúde
é necessária a formação de pessoal específico, com âmbito em tecnologias que
os qualifique para prestar ações de atenção coletiva e individual. 2 Embora nem
todos os gerentes pertencentes à amostra deste estudo tenham graduação
e especialização em gestão em saúde, apenas um dos gerentes se sente
desqualificado para exercer sua função.
Sobre o motivo de não se sentir qualificado, uma das gerentes referiu a
sobrecarga de trabalho, pois além das atividades gerenciais que fazem parte da
sua função, a mesma tem que desenvolver atividades assistências de enfermeira,
pela falta do profissional em uma das equipes. O estudo “O trabalho gerencial
do enfermeiro na rede básica de saúde” destaca que, no conjunto de atividades
do enfermeiro gerente, 64% são de assistência à saúde nos programas do
Ministério da Saúde e 46% de planejamento, avaliação dos serviços, supervisão
e assessoria técnica nas unidades de saúde, o que representa as atividades
gerenciais. 13 Muitas vezes, a necessidade de articular atividades distintas no
trabalho do gerente gera conflitos, pois além do conjunto de atividades que
os gerentes desenvolvem em um dia de trabalho de caráter gerencial, grande
parte dos serviços desenvolvidos são simultaneamente atividades gerenciais e
assistenciais.13
Ao se verificar os fatores dificultadores e as respectivas sugestões para melhoria
da atuação como gerente de saúde, identificou-se a deficiência de recursos
materiais, insumos e equipamentos, além da falta de plano de cargos e salários,
pouca ou nenhuma autonomia financeira para compra de materiais e demanda
reprimida de especialidades, assim como em outro estudo realizado com
gerentes enfermeiros 13.
Observamos que os fatores dificultadores levantados não são isolados, e sim
dimensões expressivas que requerem da administração um plano de trabalho
para melhoria, uma vez que esses fatores podem interferir diretamente no
atendimento do usuário, replicando em má resolutividade de seus problemas.
As sugestões mencionadas pelos gerentes em saúde parecem coerentes para
amenizar os fatores dificultadores levantados, evidenciando que a participação
destes profissionais é muito importante na construção do Plano Anual de Saúde
das Secretarias Municipais de Saúde Pública, pois os mesmos conseguem
verificar as reais necessidades das Unidades de Saúde na Atenção Básica.
- MS, fornecendo subsídios para elaboração de metas referentes a futuras
contratações, de profissionais formalmente mais qualificados e talvez mais
adequados as características do cargo.
As sugestões que emergiram dos gerentes para a melhoria das dificuldades
podem contribuir para o planejamento de ações mais autênticas, a serem
alcançadas pelas Secretarias Municipais de Saúde Pública, pois foram
identificadas por profissionais inseridos nas unidades e que vivenciam a real
situação da Saúde Pública em nosso país.
De acordo com o perfil dos gerentes caracterizados neste estudo, notamos
expressamente a necessidade do ensino contínuo em gestão em saúde, como
qualificações e cursos que devem ser oferecidos a estes profissionais. Além
de incentivar a inserção deste profissional em cursos de graduação e pósgraduação lato sensu, para a especialização em gestão em saúde.
Referências
De acordo com o perfil dos gerentes caracterizados neste estudo, notamos
expressamente a necessidade do ensino contínuo em gestão em saúde, como
qualificações e cursos que devem ser oferecidos a estes profissionais. Além
de incentivar a inserção deste profissional em cursos de graduação e pósgraduação lato sensu, para a especialização em gestão em saúde.
1. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção
Básica. PNAB - Política Nacional de Atenção Básica. Brasília: Ministério da Saúde, 2012.
2. BRASIL. Ministério da Saúde. Conselho Nacional de Saúde. Princípios e Diretrizes para
a NOB/RH-SUS.Brasília:Ministério da Saúde, 2002.
3. FERNANDES, M. C. et al. Análise da atuação do enfermeiro na gerência de unidades
básicas de saúde. Revista Brasileira de Enfermagem. Brasília, 2010 v. 63, n. 1.
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Cogitare Enfermagem. Curitiba, 2002.v. 7, n. 1.p. 23-9.
5. ANDRADE, A. Contratação de servidores temporários em caso de excepcional interesse
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Conclusão
Acreditamos que o presente estudo proporcionou um panorama geral sobre o
perfil do profissional que vem exercendo a importante função de gerente nas
unidades de saúde dos distritos Sul e Norte do Município de Campo Grande
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RBGS
ARTIGO DE REVISÃO
Gerenciamento das Cadeias de Suprimento e de Demanda para
Frutas e Hortaliças em Unidades de Alimentação e Nutrição
Hospitalares
Aline Petter Schneidera , Simone Morelo Dal Boscob , Marcelo F. Tiburic
Resumo
Hospitais são importantes receptores de produtos, e representam um dos elos finais da cadeia produtiva agroalimentar. Entretanto, não
existem estratégias bem estabelecidas de produção e distribuição de frutas e hortaliças para esse segmento, que apresenta ao mercado a
necessidade de fornecimento especializado, para atender princípios básicos de nutrição e dietética. Além da pouca racionalização estratégica, do ponto de vista produtivo ou logístico, e de diferenciação desses produtos, há escassez de fornecedores que atendam a demanda
da clientela hospitalar. Neste artigo, abordamos o arcabouço conceitual sobre cadeia de suprimento, cadeia de demanda, cadeia produtiva
agroalimentar, gerenciamento de cadeia de suprimento e de demanda, tendo como modelo o suprimento de frutas e hortaliças às Unidades
de Alimentação e Nutrição (UANs) hospitalares, em uma visão de elo final da cadeia produtiva, no contexto de geração de valor.
Palavras-chave: Cadeia de Suprimentos; Cadeia de Demanda; Frutas e Hortaliças; Unidades de Alimentação e Nutrição.
Abstract
Hospitals are important recipients of products, and represent one of the final links in the agri-food production chain. However, there are
no well-established strategies of production and supply of fresh produce for this sector, which present to the market a need for specialist
provision in order to meet basic principles of nutrition and dietetics. Besides the little strategic rationalization, from the production and
logistical point of view, and fresh produce differentiation, there are few suppliers meeting the demand of the hospital clientele. We discuss
the conceptual framework of supply chain, demand chain, agri-food production chain, supply and demand chain management, modeled
on the fresh produce supply to hospital Food and Nutrition Units (institutional foodservice), in a vision of final link in the production chain,
in the context of value creation.
Key words: Supply Chain; Demand Chain; Fresh Fruits and Vegetables; Hospital Institutional Foodservice.
a Professora Adjunta do Departamento de Nutrição da UFRGS. Mestre em agronegócios (UFRGS). Doutora em Ciências da Saúde (PUC-RS). Sócia-fundadora do IPGS – Instituto de Pesquisas, Ensino e Gestão em Saúde. [email protected]
b Professora adjunta do departamento de Nutrição, Coordenadora do Curso de Nutrição, e Docente das Disciplinas de Gestão em Unidade de Alimentação e Nutrição da
Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre UFCSPA , Doutora em Ciências da Saúde . [email protected]
c Mestre em Gastroenterologia (UFRGS). Doutor em Cirurgia (UFRGS). Fellow in Surgical Oncology and Endocrinology (Johns Hopikins Medical School. Baltimore, MD, EUA).
Especialista em Gestão em Saúde (UFRGS). Diretor do IPGS – Instituto de Pesquisas, Ensino e Gestão em Saúde. Diretor Clínico do Hospital Unimed Porto Alegre (RS).
Introdução
A saúde tem como um dos seus fatores determinantes a alimentação,
que depende da qualidade sanitária e do teor nutricional dos alimentos.
Os alimentos estão classificados em reguladores, energéticos e
construtores. Os reguladores são encontrados principalmente nas
frutas e hortaliças e na água. Frutas e hortaliças são essenciais na
dieta humana por serem excelentes fontes de vitaminas, sais minerais
e fibras, que não são encontrados em quantidades necessárias em
outros alimentos. Quando a ingestão alimentar diária recomendada
não é devidamente suprida, podem ocorrer deficiências nutricionais,
havendo necessidade de suplementação através de produtos
industrializados adicionados com esses nutrientes.
O Brasil é um dos maiores produtores mundiais de frutas e hortaliças.
Quantidade, porém, nem sempre está associada com qualidade.
Em todo o país, a distribuição dos produtos ocorre quase sempre
através de centrais, onde o conflito quantidade versus qualidade
é particularmente evidente. Assim também é para os hospitais,
principalmente os localizados em capitais e grandes cidades, em que
o fornecimento de frutas e hortaliças ocorre (geralmente, mas nem
sempre) a partir de distribuidores provenientes de grandes centrais
de abastecimento e distribuição, que recebem seus produtos dos mais
diversos produtores.
O segmento hospitalar é um importante setor de recepção de produtos,
e representa um dos elos finais da cadeia produtiva agroalimentar.
Entretanto, não existem estratégias bem estabelecidas de produção e
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distribuição de frutas e hortaliças para esse segmento, que apresenta
ao mercado a necessidade de fornecimento especializado. Hospitais
são cada vez mais exigentes quanto a questões de qualidade, e
necessitam fornecedores que apresentem maior número de requisitos
para atender princípios básicos de nutrição e dietética. Além da pouca
racionalização estratégica, do ponto de vista produtivo ou logístico,
e de diferenciação de frutas e hortaliças, para atender a demanda
quanto aos padrões de qualidade almejados pelas instituições, há
escassez de fornecedores que atendam aos requisitos da clientela
hospitalar.
Neste artigo, abordamos o arcabouço conceitual sobre cadeia de
suprimento, cadeia de demanda, cadeia produtiva agroalimentar,
gerenciamento de cadeia de suprimento e de demanda, tendo
como modelo o suprimento de frutas e hortaliças às Unidades de
Alimentação e Nutrição (UANs) hospitalares, em uma visão de elo
final da cadeia produtiva, no contexto de geração de valor.
Cadeia de suprimentos
Toda empresa é uma reunião de atividades executadas para
projetar, produzir, comercializar e entregar seus produtos. Materiais
e informações fluem dentro da empresa e desta para seus clientes e
fornecedores, que por sua vez processam as informações e materiais
recebidos e os repassam para seus respectivos fornecedores e clientes,
desenhando os contornos de uma rede complexa de valor onde cada
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ARTIGO DE REVISÃO
elo representa as atividades executadas pelas empresas.1, 2
A cadeia de suprimentos pode ser definida como uma rede de empresas
que obtém matérias-primas, as processa em produtos e os distribui
aos consumidores finais.3, 4 É um sistema de organizações, pessoas,
atividades, informação e recursos envolvidos em mover um produto
ou serviço do fornecedor ao cliente.4 Na cadeia de suprimentos há uma
série de relações entre cliente e fornecedor e um conjunto entrelaçado
de conexões que formam uma cadeia de fornecimento contínua e
integrada, idealmente para proporcionar um alto nível de satisfação
ao cliente.5
A cadeia de suprimentos é dividida em três níveis: rede total, rede
imediata e rede interna. A rede total abrange todas as redes imediatas
de um setor ou indústria. A rede imediata abrange fornecedores e
clientes imediatos de uma determinada empresa até a rede interna,
os fornecedores e clientes internos da empresa, ou seja, seus
departamentos e a interação de materiais e informações que ocorre
entre eles.1
Na esfera mais ampla da cadeia, ou seja, a rede total, as cadeias são
redes organizacionais formadas para reduzir incertezas e riscos,
organizando atividades econômicas através da coordenação e
cooperação entre empresas.6 Isto é uma vantagem da organização
interfirmas, entretanto, muitas transações na cadeia de suprimentos
ocorrem entre companhias que buscam maximizar rendimentos na sua
esfera, com pouco conhecimento ou interesse nos demais participantes
da cadeia.
Empresas que operam e esperam sobreviver em mercados
extremamente competitivos buscam baixar diferentes custos
operacionais nas suas cadeias de suprimento.7 Para enfrentar as
incertezas do mercado, algumas empresas aumentam seus níveis
de estoque para não necessitar parar a produção na ocorrência
de eventualidades. Essa atitude, porém, gera custos e desperdício
de recursos, que são repassados aos clientes diretos, refletindo
negativamente em toda a cadeia. Há outros perigos, como falta de
informações entre empresas e problemas operacionais e estratégicos.3
A solução para o enfrentamento destas dificuldades encontra-se no
eficiente Gerenciamento da Cadeia de Suprimentos.
Cadeia agroalimentar
A cadeia agroalimentar é uma sequência de operações que transformam
uma commodity agrícola em um produto pronto para o consumidor
final. O processo de coordenação do sistema está focado principalmente
nos aspectos distributivos do produto. Seus elos vão da matéria-prima,
passando pela agricultura, indústria, distribuição (atacado e varejo) até
o consumidor final. Entre os elos da cadeia ocorrem transações típicas
de compra e venda. 8
A abordagem de cadeia agroalimentar ocorre no terreno da
complexidade econômica do produto agroalimentar, ou seja, na
heterogeneidade das condições de produção, circulação e consumo. A
cadeia reporta-se a ligação entre agentes e operações que contribuem
para a formação e transferência do produto até seu estado final de
utilização, e aos mecanismos de ajustamento do fluxo dos produtos e
dos fatores de produção.9
Produtos frescos (como vegetais, frutas, flores, frutos do mar)
caracteristicamente tem validade aleatória no período pós coleta. O
risco de deterioração/apodrecimento cria incertezas para a efetiva
demanda e suprimento desses produtos. Como resultado, tanto
fornecedores e varejistas envolvidos na cadeia de suprimentos podem
sofrer perdas substanciais, especialmente no ambiente dos “big markets
sales”, uma condição de mercado no qual fornecedor e varejista estão
afastados um do outro. Neste ambiente, deterioração de quantidade e
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qualidade e os custos de transporte do produto da origem ao mercadoalvo de venda são aspectos que não podem ser ignorados na cadeia de
suprimento. Como frutas e hortaliças são altamente perecíveis, quanto
mais tempo de transporte durante longas distâncias, mais deterioração
dos produtos. Isso resulta em maior perda e menor suprimento ao
mercado-alvo, trazendo grande impacto na demanda.10
O uso de tecnologias na seleção, produção e acondicionamento dos
gêneros alimentícios é outro fator a ser considerado. Melhoria na
qualidade dos alimentos pode ser obtida por mudanças estratégicas
na cadeia agroalimentar. Foco em soluções técnicas, como sensores
sem fio e sistemas de comunicação para supervisão remota de
qualidade, sensores de gás para detectar etileno como indicador de
amadurecimento indesejado e componentes voláteis para indicar
infecções fúngicas.11
Cadeia de demanda
É definida como um complexo entrelaçamento de processos de
negócios e atividades que ajudam as empresas a entender, gerenciar
e, fundamentalmente, criar a demanda do consumidor.12 A cadeia de
demanda é a parte da cadeia de valor que dirige a demanda.13 É o micro
mecanismo ao nível da empresa que equaliza suprimento e demanda
no macro nível do mercado.14
Empresas tendem a evoluir para visão centrada no cliente. Por isso,
a importância do design do produto em gerar demanda é cada vez
maior. No contexto de maior oferta (e consequentemente, competição)
por uma demanda de mercado limitada, o design de produto tem
papel em proporcionar características atrativas para gerar demanda.
O design do produto afeta não apenas a geração de demanda mas
também processos de fabricação, seleção de materiais, tecnologias e
cronograma de produção, custos, qualidade, quantidade, transporte,
tempo de espera e regulações, ou seja toda a cadeia de suprimento
associada. O sucesso da cadeia de suprimento depende do design do
produto e das capacidades da cadeia. O design do produto completo
dirige a estrutura da cadeia de suprimentos.15
Assim como o design do produto pode gerar demanda, a demanda
influencia o design do produto. O atributo fundamental de uma
cadeia de suprimentos dirigida pela demanda é, sem surpresa, que
o movimento dos materiais (ou o reabastecimento) são diretamente
desencadeados pela demanda. Sem colaboração interfuncional entre
marketing e gerenciamento da cadeia de suprimentos, empresas
não podem responder otimamente e prontamente as exigências dos
clientes.13
Gerenciamento da cadeia de suprimentos
O gerenciamento da cadeia de suprimentos (GCS) é uma metodologia
para alinhar atividades de produção de forma sincronizada, visando
reduzir custos, minimizar ciclos e maximizar o valor percebido
pelo cliente final.6 Considera o fluxo de matéria-prima, produtos e
informação, do ponto de origem ao ponto de consumo, pelos clientes
finais em uma cadeia de suprimentos, e requer o efetivo uso de ativos e
informação que tem profundas implicações para além do fluxo de bens,
serviços ou capital e satisfação do cliente.16, 17
Inicialmente, o GCS ocorreu no contexto de gerenciamento e redução
de estoque, para reduzir custos aos participantes da cadeia. O conceito
evoluiu, passando pela otimização dos sistemas de transporte, visão
sistêmica da empresa, incluindo fornecedores e canais de distribuição,
e amplo uso de alianças estratégicas, com eficiente resposta ao
consumidor.6
Alguns requisitos incluem: a) gerenciamento dos estoques; b) controle
de custos; c) longevidade das relações entre membros da cadeia; d)
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ARTIGO DE REVISÃO
compartilhamento de informações; e) parceria entre membros, como
no desenvolvimento de produtos; f) compatibilidade entre filosofias de
negócio dos participantes; g) redução de fornecedores diretos entre os
membros para facilitar a integração cliente-fornecedor; h) existência
de empresa líder que alavanca a cadeia; i) compartilhamento dos
riscos e recompensas; e j) velocidade nas transações e operações.18
São fundamentais para estabelecer o gerenciamento da cadeia:
conectividade entre os membros, alinhamento dos sistemas de suporte
inter-organizacionais e compartilhamento de recursos, informações e
expertises.19
A coordenação estratégica sistemática das funções e táticas dos
negócios busca melhorar o desempenho das empresas individualmente
a longo prazo e a cadeia de suprimentos como um todo.20 A estratégia
da cadeia de suprimentos requer visão total de seus elos, que atuam
em conjunto para criar satisfação ao ponto de entrega do produto
ou serviço ao cliente final. Os custos devem diminuir na cadeia, ao
eliminar despesas, movimentações e manuseio desnecessários. O foco
é direcionado à eficiência. A cadeia de suprimentos deve ser responsiva
ao cliente.21
O GCS integra todas as atividades e tem foco na satisfação do cliente
(tanto interno como externo). Indo ao usuário final na cadeia de
suprimentos ou de volta até o fornecedor primário, GCS melhora a
capacidade de servir aos clientes.5
Adequar demanda com fornecimento pelo mais eficiente uso de
recursos requer capacidade de distribuição, estoque e trabalho.
Aspectos para otimizar a cadeia de suprimentos incluem contatos
com fornecedores; busca estratégica para estabelecer equilíbrio entre
menor custo de material e transporte, servir os mercados e maximizar
a eficiência de distribuição (localização, análise de rotas veiculares, e
otimização de logística). Necessita coordenação e colaboração com
parceiros, que podem ser fornecedores, intermediários, prestadores
de serviços terceirizados, e clientes. O gerenciamento de oferta e
demanda dentro e entre empresas expressa a necessidade de integrar
processos do negócio, do fornecedor na origem ao usuário final.14, 20,
22, 23
O GCS na saúde tem considerável implicações para diminuir os custos
da assistência e manter cuidados ao paciente de alta qualidade. Essa
área requer mais monitoramento pelos usuários finais.24
Gerenciamento da Cadeia de Demanda (GCD)
É o gerenciamento das relações entre fornecedores e clientes para
entregar o melhor valor ao cliente no menor custo para a cadeia de
demanda como um todo. É similar ao GCS, mas com especial atenção
aos clientes. O GCS abrange todos os processos necessários para
satisfazer demanda, mas não ajuda a empresa a descobrir o que o
cliente percebe como valor, e como essa percepção pelo cliente pode
ser traduzida em propostas de valor ao cliente. A eficiência do GCS por
si só não aumenta o valor e a satisfação do cliente. Para ter sucesso,
a empresa necessita foco na cadeia de suprimento, mas também na
cadeia de demanda, que abrange todos os processos necessários para
entender, criar e estimular demanda pelo cliente e é manejada no GCD.
É definida como o alinhamento da criação de demanda e processos de
atendimento a demanda.25
A GCD pode alavancar os pontos fortes do marketing e GCS, e
enfrentar os desafios da criação de valor para o cliente no mercado de
hoje. A cadeia de demanda inicia com clientes, em seguida, afunila por
varejistas, distribuidores e outros parceiros de negócios que ajudam a
vender produtos e serviços da empresa.26
GCD procura preencher a lacuna entre a gestão de relacionamento
com clientes e gestão da cadeia de suprimento. Os processos de
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fornecimento são administrados para entregar o melhor valor de
acordo com a demanda dos clientes. DCM cria ativos estratégicos
para uma empresa em termos de criação de valor, pois capacita
implementar e integrar estratégias de marketing e GCS que melhoram
o desempenho geral.13 GCD pode ser vista como uma extensão da GCS,
devido a incorporação da perspectiva do mercado em seu conceito.
Uma rede de fornecimento dirigida pela demanda é um método de
GCS que envolve construir cadeias de suprimento em resposta a sinais
de demanda.27
Unidades de Alimentação e Nutrição (UANs)
UANs são importantes setores na organização estrutural e funcional
das empresas onde estão estabelecidos. Nas instituições hospitalares,
o fornecimento de alimentos tem importante posição estratégica,
independentemente do tipo de clientes: funcionários, visitantes, ou,
mais importante, pacientes internados, que muitas vezes necessitam
dietas especializadas. Apesar dos últimos constituírem a principal
população e a razão de ser dessas organizações, não significa que
os demais usuários dos serviços de produção de alimentos devam
ser desatendidos ou que a eles seja oferecido produtos de qualidade
inferior. Nas atribuições de uma UAN hospitalar, é prioridade fornecer
alimentação adequada e segura, que atenda exigências higiênicosanitárias preconizadas. O fornecimento de frutas e hortaliças para os
hospitais deve atender essas exigências.
As UANs devem preparar e produzir alimentação equilibradamente
calculada e segura. A boa alimentação exige alimentos íntegros, limpos
e de proveniência segura, visando a melhora da saúde dos doentes. Nos
hospitais, não cabe ao paciente escolher a sua alimentação. O hospital
tem seu cardápio e julga atender perfeitamente a necessidade dos
pacientes; a alimentação é servida no horário considerado ideal (pelo
menos para o serviço de nutrição); apresentada adequadamente (pelo
menos do ponto de vista econômico) e em quantidade padronizada de
acordo com uma média que o próprio hospital estabelece e define.28
Para a alimentação humana, especialmente em situações em que
medidas dietoterápicas são necessárias para tratar pacientes com
doenças específicas, muitas vezes associadas a baixa do sistema
imunológico, é necessário que as frutas e hortaliças destinados a
essas refeições sejam submetidos a rigoroso controle de qualidade,
para assegurar condições higiênico-sanitários desde a produção até
o consumo final. A qualidade sanitária depende do controle exercido
sobre perigos químicos, físicos e biológicos, que permeiam todas
as etapas da cadeia alimentar, incluindo o padrão de apresentação,
integridade, forma, sanidade, isenção de resíduos e pesticidas, e
controle quanto ao uso de agrotóxicos, entre outros. Tudo isso gera
demandas específicas por parte das UANs hospitalares, que devem ser
adequadamente manejadas.
Suprimento de frutas e hortaliças para UANs hospitalares
Obter produtos externos envolve planejamento de recursos,
negociação, encomendas, transporte, armazenamento e
manipulação, que incluem a responsabilidade de coordenar
cronogramas, continuidade de fornecimento e estoques com
fornecedores.
A produção e fornecimento aos canais de distribuição se baseia em
previsões passadas. Mudanças no processo de fluxo de produção
leva a tempos de ciclo mais curtos, significando mais capacidade
de resposta e eficiência em satisfazer a demanda do cliente. Já a
distribuição física diz respeito ao movimento do produto ou serviço
até o cliente, que é o destino final de um canal de comercialização.
Competência logística é fundamental para criar e manter
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vantagem competitiva. Medir desempenho de logística é cada vez
mais importante, pois a diferença entre operações lucrativas ou não
torna-se mais estreita. 23
Clientes e fornecedores devem estar integrados no processo de
desenvolvimento dos produtos para reduzir o tempo de chegada ao
mercado. Conforme o ciclo de vida do produto encurta, eles devem
ser desenvolvidos e lançados com cronogramas mais curtos para
assegurar competitividade. 29
O processo atual de fornecimento de frutas e hortaliças para UANs e
o gerenciamento da cadeia de suprimentos apresenta deficiências.
Fornecedores
atendem
diferentes
clientes
(restaurantes,
supermercados, clínicas e hospitais), cada um com necessidades e
exigências distintas, o que não permite customizar produtos pela
diversidade de requisitos. Há problemas de transporte inadequado
(sem controle de tempo e temperatura) e o armazenamento não
segue padrões determinados. Há rotinas de higienização e limpeza
de área física, caminhões, caixas, estrados e câmaras frias. Porém,
as rotinas não são registradas e não há padronização formal, pois
variam de fornecedor para fornecedor. 30
Frequentemente, algumas organizações, avaliam formalmente
seus fornecedores, de acordo com critérios cuidadosamente
definidos, sistema definido como avaliação de fornecedores. De
maneira ideal, a medida do desempenho do fornecedor deve ser
um processo contínuo, através do qual é apresentado feedback às
gerências de ambas as partes, assegurando que oportunidades de
melhoria sejam reconhecidas e executadas. 31
Os pré-requisitos para aquisição de gêneros tem extrema
importância no serviço de nutrição. Se a matéria-prima não
atender especificações rigorosas, compromete-se a qualidade
como objetivo da UAN. Deve-se adquirir gêneros somente de
fornecedores que obedeçam normas e determinações oficiais e que
recebam inspeção dos órgãos competentes. 32
É importante também realizar visitas periódicas às instalações do
fornecedor para verificar a manutenção do padrão de qualidade. 32
Porém, poucos hospitais realizam visitas técnicas antes de iniciar
com um novo fornecedor, e a maioria dos fornecedores desconhece
a proveniência dos produtos e se há alguma certificação. 30
Ao fazer a seleção e estabelecer critérios para reduzir a base de
fornecedores, a organização deve buscar aqueles capazes de
aceitar o conceito de co-produção. O comprador sofisticado procura
o fornecedor que possa garantir, consistentemente, padrões da
qualidade predeterminados. Como o cliente possivelmente não fará
mais a inspeção de recebimento, a necessidade de garantia total da
qualidade pelo fornecedor é imperativa. 31
Em um estudo, a maioria dos hospitais devolvia mercadorias
para os fornecedores quando as mesmas não apresentavam
padrões determinados. O destino dos produtos devolvidos foi o
fornecimento a outro cliente (41,2%), podendo ser outro hospital.
1/4 dos fornecedores devolviam a mercadoria para o produtor.
Os dados demonstram inadequação entre os elos da cadeia de
suprimentos. Aproximadamente a metade dos hospitais considerou
possível pagar valor maior por frutas e hortaliças produzidos ou
selecionados para o setor hospitalar. Os demais foram neutros ou
não concordaram em pagar a mais. 30
Segurança e qualidade de frutas e hortaliças
A segurança das cadeias de suprimentos tornou-se importante nos
últimos anos. Como resultado, estão sujeitas a regulações locais e
globais.
Inocuidade, ou sanidade do alimento, é um fator de qualidade relativo à
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segurança alimentar, atestado por meio de Certificação.33 Os hospitais
consideram que os frutas e hortaliças sejam isentos de resíduos químicos
e que existam controles na utilização de agrotóxicos. No entanto, a
maior parte dos hospitais não realiza análises microbiológicas para
averiguar a ausência de microorganismos patogênicos e substâncias
tóxicas.30
Frutas e vegetais podem sofrer invasão microbiana em vários estágios de
seu desenvolvimento ou após a colheita. O manuseio mecânico produz
danos ao tecido vegetal, permitindo entrada de microorganismos.
Evidentemente, frutas e vegetais com casca dura são mais resistentes à
invasão microbiana, exceto se sofreram esmagamento. O pH das frutas
é relativamente baixo, restringindo a multiplicação bacteriana, mas
não a de fungos. Por sua vez, verduras apresentam pH superior, sendo
mais susceptíveis à contaminação bacteriana, principalmente dos
gêneros Pseudomonas, Xanthomonas, Escherichia coli, Clostridium e
Bacilus.32
Dois importantes parâmetros são frequentemente negligenciados
no monitoramento de alimentos perecíveis, como frutas e vegetais,
durante transporte: mofo e a influência da aceleração ou vibração na
qualidade do produto. É necessário abordar estes tópicos no contexto de
logística inteligente. A importância prática é demonstrada examinando
rotas de transporte e participação de mercado. A viabilidade de um
sistema para detectar mofo através de sensores para gases produzidos
e meios de cultura miniaturizados são novos esforços que podem
reduzir perdas nas cadeias logísticas de diversos produtos.34
A validade de frutas e vegetais é muito influenciada por condições
ambientais. Temperatura elevada resulta em perda acelerada de
qualidade e redução da validade, não visível até ser tarde para ajustar
logística à vida útil na cadeia de suprimentos. Um estudo com amoras
mostrou que temperaturas nas prateleiras variam significantemente e
57% das frutas ao chegar no empacotamento não tem validade restante
suficiente para longas rotas. A perda não é fisicamente visível. Alguns
seriam enviados em rotas mais longas que necessário, criando perda
evitável. Com simples mensurações de temperatura, muito desperdício
pode ser evitado, usando a estratégia primeiro a expirar, primeiro a
sair. Predição de validade não deve ser baseada em um único fator de
qualidade pois esses atributos podem variar.35
Considerável parcela de perda perecível evitável na cadeia de
suprimento alimentar é causada por inadequados manuseio e processo
de resfriamento. Foco em tecnologias para monitorar alterações na
validade do produto (definida como o tempo restante até a qualidade
de um alimento cair abaixo um limite aceitável), e planejamento de
sucessivos processos logísticos para revelar e prevenir perdas invisíveis
ou latentes na qualidade do produto, especialmente seguindo a
estratégia primeiro a expirar, primeiro a sair para otimizar adequação
entre validade restante e duração esperada de transporte.11
Quanto aos agrotóxicos, sob o prisma da segurança alimentar, é
desejável que nenhuma amostra apresente resíduos acima do limite
máximo de tolerância. A questão principal está nas amostras com
resíduos de defensivos não autorizados. Quando o agrotóxico não está
registrado para determinada cultura, não tem o limite de tolerância
atribuído. Isso impede a classificação da quantidade observada na
análise, se inferior ou superior a algum parâmetro estabelecido.33
No método APPCC (Análise dos Perigos e Pontos Críticos de Controle),
o controle de fornecedores, através da análise sensorial, teste físicoquímico, análise microbiológica e visitas periódicas aos fornecedores
para verificação da matéria-prima consumida é importante para
assegurar a qualidade do processo alimentar.36
Segundo a Portaria V.S. 6/99, no anexo único (Regulamento Técnico
sobre Parâmetros e Critérios para o Controle Higiênico-Sanitário
RBGS
ARTIGO DE REVISÃO
em Estabelecimentos de Alimentos): “É importante a avaliação
das condições operacionais dos estabelecimentos fornecedores de
matérias-primas, produtos semi-elaborados ou prontos, através
de visita técnica, como subsidio para a qualificação e triagem dos
fornecedores.”
Higiene dos produtos e disponibilidade em atender pedidos fora da
programação podem ser utilizadas como critérios de competitividade,
pois são fatores principais adotados pelos hospitais para escolha do
fornecedor.30
Sobre o recebimento de mercadorias, a Portaria V.S. 6/99 refere que
o material entregue pelo fornecedor deve ser avaliado qualitativa e
quantitativamente, segundo critérios pré-definidos para cada produto.
Passos indispensáveis:
- observar data de validade e fabricação;
- fazer avaliação sensorial (características organolépticas, cor, gosto,
odor, aroma, aparência, textura, sabor, e cinestesia).37
- observar condições das embalagens: limpas, íntegras e seguir as
particularidades de cada alimento. Alimentos não devem estar em
contato direto com papel inadequado (reciclado, jornais, revistas e
similares), papelão ou plástico reciclado;
- observar condições do entregador: uniforme adequado e limpo,
avental, sapato fechado, proteção para cabelo ou mãos (rede, gorro,
luvas) quando necessário;
- conferir rotulagem: constar nome e composição do produto, lote, data
de fabricação e validade, número de registro no órgão oficial, CGC,
endereço do fabricante e distribuidor, condições de armazenamento
e peso;
- observar o certificado de vistoria do veículo de transporte;
- realizar controle microbiológico e físico-químico quando necessário,
através de laboratório próprio ou terceirizado;
- medir temperaturas, que devem estar adequadas e registradas no
recebimento.
Muitas vezes, o recebimento dos produtos é feito pelo estoquista que,
em geral, não possui formação na área da alimentação. Por outro
lado, a compra é realizada na maior parte das vezes pela nutricionista.
Fornecedores, por sua vez, referem que é realizada diferenciação de
produtos (seleção) para atendimento aos hospitais.30
Considerações finais
Revisamos importantes conceitos referentes ao fluxo de produtos
entre os diversos elos que compõe uma cadeia de suprimentos e de
demanda, tomando como exemplo o suprimento de frutas e hortaliças
para UANs hospitalares. Podemos fazer uso deste arcabouço
conceitual para aprimorar diversos processos, como gestão de fluxo
de produção e competência logística, de forma a trazer vantagens a
todos os membros das cadeias, desde o produtor ao consumidor final.
Outros p rocessos-chave na cadeia de suprimentos incluem: gestão de
relacionamento com clientes, que trata da relação entre a organização
e seus clientes e serviço ao cliente, que é fonte de informação para o
cliente, como cronogramas e disponibilidade dos produtos através de
interfaces com operações de produção e distribuição. Organizações
bem-sucedidas constroem relações determinando metas mútuas de
satisfação para a organização e clientes.29
Com toda informação relevante acessível, cada empresa na cadeia
de suprimentos tem capacidade de contribuir para otimizar a cadeia
inteira, pela produção e distribuição melhor planejadas, com redução
de custos e produtos finais mais atrativos, levando a melhores vendas
e melhores resultados globais para as empresas envolvidas.
Muitas indústrias obtém matéria-prima de pequenos agricultores.
Cadeias de abastecimento mais rastreáveis são motivadas pelo
Ano 1 | Edição 1 - 2016
interesse em segurança alimentar e sustentabilidade ambiental, e pelo
desejo de melhorar a produtividade e a qualidade das colheitas.38 Para
hospitais, além dos fatores citados, uma solução para os problemas de
demanda mostrados pode ser a busca de fornecedores especializados,
ou interessados em se especializar no fornecimento específico ao setor
hospitalar, na ausência dos primeiros.
O gerenciamento da cadeia de suprimentos pode ajudar a criar
uma vantagem competitiva e aumentar a lucratividade na cadeia,
pelo controle de despesas, melhoria do serviço ao cliente e redução
de estoques.39 O desenvolvimento de produtos e os processos
de comercialização devem ser coordenados com a gestão de
relacionamento com o cliente, para as identificar necessidades do
mesmo; selecionar materiais e fornecedores e integrar produção no
melhor fluxo para determinada combinação de produto e mercados.29
Com maior coordenação na cadeia de fornecimento para os hospitais,
tanto os fornecedores como os compradores seriam beneficiados.
Além de construir uma eficiente cadeia de suprimentos, otimizar
a cadeia pela aplicação de processos e instrumentos para obter a
operação ideal de produção, transporte e distribuição, com estocagem
apropriada, minimiza custos operacionais. A otimização da cadeia de
suprimentos exige refinamentos em vários estágios do ciclo de vida
do produto, incluindo adaptações para diferentes classes de produtos
(novos, obsoletos ou sazonais). Deve também levar em consideração
riscos e restrições inesperadas que afetam a eficiência da cadeia
de suprimento, como picos repentinos nos custos de combustível,
escassez, desastres naturais e instabilidade política. Usando previsão
de demanda, um plano é criado para fabricar e distribuir produtos
para satisfazer demanda no menor custo (ou maior lucratividade).10, 40
Existem diversas abordagens para melhorar o desempenho da
cadeia de suprimentos, como modelos de cadeias centralizadas e
decentralizadas de produtos frescos com fornecimento e demanda que
auferem quantidade encomendada e tempo de transporte ideais. Para
melhorar ganhos, com base nos riscos tomados por cada participante
na cadeia, pode-se coordenar o suprimento e demanda (encomendas)
e controlar do tempo de transporte (mais curto), com análise dos
fatores de deterioração. A possibilidade de cooperação é maior para
produtos frescos mais perecíveis com deterioração de qualidade mais
rápida.10
A otimização da cadeia de suprimento destaca elementos críticos
desta estratégia para obter vantagem competitiva, como a rede de
distribuição existente e o ambiente de negócio.41 Por outro lado, vimos
que o GCS por si só não é suficiente para gerar valor na perspectiva do
cliente final. Para tornar cadeias de demanda mais rápidas e melhores,
é preciso conectar cadeias de suprimento à demanda. O desafio de
melhorar a conexão entre demanda e fornecimento tem destaque
nos últimos anos, e surgem conceitos como cadeias de suprimento
dirigidas pela demanda ou pelo cliente. Técnicas de otimização para
operar políticas de redução de custos de distribuição e controle de
qualidade na entrega dos ítens finais (frutas e hortaliças) à multiplas
locações (hospitais) para suprir a demanda, com controle de tempo
de transporte traz significante economia em custos de retenção de
estoques, tanto para as unidades de produção e locais de venda.7
Cadeia de demanda forte sem cadeia de suprimento adequada pode
resultar em uma base de custo elevado, com entrega do produto
lenta e ineficiente, enquanto a cadeia de abastecimento sem cadeia
de demanda traz resultados econômicos negativos. GCD é um novo
modelo de negócio que visa criar valor no mercado combinando os
pontos fortes complementares do marketing e competências da
cadeia de suprimento.13
Em muitas empresas, entretanto, o gerenciamento dos processos
Ano 1
| Edição 1 - RBGS
2015
33
33
ARTIGO DE REVISÃO
frequentemente reflete considerações de eficiência (custo) em vez
de efetividade (valor). Gerenciar processos que iniciam no cliente e
vinculam o produto ao conceito de valor requer definir valor, gerar
métricas apropriadas, identificar processos fundamentais, mapear e
avaliar desempenho desses processos e identificar áreas para ação a
curto e longo prazo. Essa abordagem se torna útil pois conecta o cliente
aos processos da cadeia, que é avaliada em termos de sua capacidade
de servir efetivamente aos clientes.2
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operações industriais. São Paulo: Atlas, 1993.
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RBGS
SAÚDE
suplementar vive seu momento mais delicado, e é necessária uma reflexão
profunda sobre suas bases. “É urgente o diálogo entre os integrantes do
sistema para debater e aprovar um novo modelo para a saúde privada,
sob o risco da falência do que temos hoje.” E acrescenta: “A situação
é insustentável a longo prazo e não valoriza nenhuma das partes. As
operadoras enfrentam enorme dificuldade para ter resultados positivos,
em um setor em que a margem já é historicamente pequena. O cliente se
sente insatisfeito com as entregas que recebe pelo valor que paga. O médico
é mal remunerado. Os prestadores acabam atuando com uma visão focada
em custo, e não em saúde. E o órgão regulador tenta criar mecanismos
para desenvolver um mercado completamente desvirtuado, o que acaba
gerando outras inconsistências. Ou seja, a conta não fecha para ninguém e
a tendência é só piorar.”
Para Barros está claro, há algum tempo, que uma revisão estrutural
é obrigatória. “Existem diversos caminhos, todos pautados pela lógica da
prevenção e promoção de saúde e envolvendo mudanças de postura de
todos os participantes, inclusive do consumidor.” Um dos grandes fantasmas para todas as operadoras de planos de saúde é o crescimento do custo
assistencial. Segundo o diretor médico da Unimed-Rio, Dr. Abdu Kexfe, a
Unimed-Rio conseguiu reduzir esse custo com um conjunto de medidas de
controle. “Para uma operadora, cerca de 80% de suas despesas está relacionada ao custo médico, ou seja, a utilização de clientes em consultórios,
hospitais, clínicas e laboratórios. E esse custo é variável, já que depende de
um comportamento adequado do consumidor, da prática de uma medicina segura e consciente por parte do médico e do uso racional de exames
e internações. Implementamos uma série de ações para gerenciar melhor
o custo médico, e conseguimos resultados bastante positivos, com novas
negociações com nossos parceiros”. Como exemplo, Kexfe cita a economia
com órteses, próteses e materiais especiais de cerca de R$ 80 milhões de
um ano para o outro, apenas redefinindo regras do processo, sem deixar de
garantir a qualidade para o cliente.
Para o diretor financeiro da Unimed-Rio, Dr. Luís Fernando Soares
Moraes, a Unimed-Rio vive hoje um momento de recuperação econômico-financeira. “Tivemos o ano de 2014 muito difícil, com resultado negativo
significativo, e um 2015 de grande esforço para reverter a situação. Estamos conseguindo. Nossos indicadores mostram melhoria em praticamente
todas as áreas, mas ainda há muito a ser feito para virar o jogo. Estamos
comprometidos com isso. Temos consciência da nossa responsabilidade.
Temos 5.500 médicos conosco, muitos com boa parte de sua remuneração
proveniente da cooperativa. São 4 mil colaboradores, que nos emprestam
seus talentos diariamente, e cerca de 1 milhão de pessoas que confiam o
cuidado de suas vidas à Unimed-Rio. Somos uma empresa diferente, uma
cooperativa, cujo objetivo é valorizar o médico e oferecer uma medicina de
qualidade, diferenciada”. As estratégias para superar as dificuldades existentes? Segundo Moraes, não existe segredo nem mágica para melhorar.
“Temos que ser eficientes e gerar mais resultado, sem deixar de gerar valor
para clientes e médicos. Temos um programa de saneamento entregue à
ANS, que sinaliza nossas estratégias de médio prazo”.
Segundo Bordallo, ter um plano de saúde ainda é uma das três prioridades da população, o que as faz tentar manter o plano como um aspecto de
segurança em momentos de crise, como esse. “No ano passado, a despeito
do cenário adverso, fomos extremamente felizes em nossa estratégia comercial, focada em pequenas e médias empresas. Conseguimos multiplicar
nosso volume de vendas por 10 para este segmento. Isso contrabalançou
a movimentação negativa e permitiu que seguíssemos com uma carteira
com mais de 1 milhão de clientes. Em médio prazo, a perspectiva é de uma
melhoria lenta e gradual no mercado, de acordo com a evolução do cenário
externo.” O diretor administrativo da Unimed-Rio, Dr. Paulo Cesar Geraldes,
afirma que o dever de casa está completo. Em relação as medidas administrativas implementadas para enfrentar a crise da Unimed-Rio, Geraldes
aponta que, de 2014 para 2015, a melhoria operacional foi de cerca de 90%.
“Revisamos toda nossa estrutura funcional, tornando a empresa mais ágil
e dinâmica. Reduzimos custos administrativos, com foco em processos eficientes, utilizando e aprimorando de forma mais eficaz as ferramentas da
tecnologia de informação.”
A lei estabelece o prazo máximo de 365 dias para cada direção fiscal
ou técnica. Desde abril de 2015, a Unimed-Rio encontra-se sob direção
Ano 1
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35
SAÚDE
fiscal da ANS. Em março deste ano, o prazo do
regime especial foi renovado. Da mesma forma
que uma operadora pode passar por mais de
um regime especial sequencialmente, o regime
especial também pode levar menos que os 365
dias. Isso depende do monitoramento contínuo
pela ANS, e das respostas apresentadas pelas
empresas para fazer frente aos problemas.
Outras medidas podem ser tomadas se a ANS
considerar necessário.
Cerca de 30% das operadoras recuperam-se
e voltam a funcionar normalmente após o regime de direção fiscal. A recuperação depende da
capacidade da empresa em apresentar e executar medidas que solucionem seus problemas. É
sempre bom lembrar que a ANS decretou liqui-
dação extrajudicial da Unimed Paulistana em
fevereiro deste ano, depois de quatro intervenções. A medida encerrou o processo de retirada
definitiva da empresa do mercado de planos de
saúde. A operadora tinha 744 mil clientes.
O presidente Celso de Barros vê um lado
positivo: “toda crise traz oportunidades e estamos sabendo lidar com isso.” E segue: “O próprio
processo de Direção Fiscal da ANS está sendo
tratado como um mecanismo de revermos políticas de gestão de custos e práticas contábeis, de
forma a desenvolver nosso modelo de gestão. Ao
contrário de outras operadoras, a Unimed-Rio
não tem grupos internacionais ou investidores
para estimular expansões ou absorver prejuízos.
Nos orgulhamos de que tudo que construímos
foi a partir da nossa capacidade empreendedora
e de geração de resultado, assim como estamos
superando uma dificuldade financeira graças
a gestão compromissada e à força da marca.
Estamos nos recuperando e quero tranquilizar
nossos clientes e médicos em relação a isso. Repensamos nossa estratégia de marketing, encerramos os grandes patrocínios de marketing
esportivo e direcionamos nossos investimentos
para incentivar novas vendas e estimular comportamentos saudáveis. Agora, precisamos nos
debruçar para salvar o sistema de saúde suplementar, que está enfrentando um problema ainda maior, estrutural.”
Diante do exposto, podemos ter esperança
na recuperação da Unimed-Rio, apesar dos caminhos pedregosos. Mas o impacto da falência
da Unimed Paulistana foi traumático. Um novo
baque em uma cooperativa médica que opera
planos de saúde das dimensões da Unimed-Rio
seria catastrófico, inclusive para todo o sistema
Unimed nacional. Enquanto isso, algumas movimentações no tabuleiro da saúde no Rio de
Janeiro podem ser impactantes, em um futuro
próximo. Na saúde pública, as eleições municipais em outubro, os desdobramentos da crise
financeira nacional e estadual, e a exacerbação
das dificuldades encontradas pelo sucateamento
progressivo de instituições como o INCA certamente são alguns deles. No sistema suplementar,
o projeto de expansão do Hospital Sírio Libanês
no Rio de Janeiro e o possível ingresso de redes
hospitalares internacionais no mercado brasileiro, que devem incluir o Rio em seu horizonte,
merecem ser citados. E a capacidade de recuperação da Unimed- Rio, que se concretizada, será
exemplo para outras operadoras. Já sobre o sistema público, as incógnitas persistem.
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Ano 1 | Edição 1 - 2016
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SAÚDE
Opinião
Projetos para a saúde no Congresso Nacional
C
omo economista, com mais de 40 anos de experiência na vida
pública (ex-vereador e prefeito, duas vezes Secretário da Fazenda do
Paraná e no 7º mandato como Deputado Federal), tenho testemunhado
muito de perto o drama da Saúde no Brasil.
No início dos anos 80 eu era prefeito de Cambé, Norte do Paraná,
um dos 13 municípios do Estado pioneiros no processo de descentralização de Saúde. Cito esse exemplo para lembrar que naquele período o
Governo Federal começou a transferir responsabilidades para os Estados e Municípios, culminando depois no nascimento do SUS – Sistema
Único de Saúde. Desde então, esse processo de transferência de responsabilidades tem aumentado, mas os repasses para Estados e Municípios
têm diminuído.
Há anos defendo no Congresso Nacional a formulação de um novo
Pacto Federativo. No capítulo da Saúde, a prioridade será a criação de
um novo modelo, com a clara definição de responsabilidades entre a
União, Estados e Municípios. O sistema de Saúde cresceu muito nos últimos anos, mas de forma desordenada. É chegada a hora de uma profunda reestruturação para melhorar a qualidade e aumentar a resolutividade do Sistema.
Como Deputado Federal, elaborei alguns projetos que tratam especificamente da Saúde. O Projeto de Lei 5.312/05 propõe a criação do
Fundo Nacional de Financiamento da Saúde (Funprosus), de natureza
contábil, visando permitir que os hospitais conveniados ao SUS possam
utilizar os recursos que destinam para o pagamento de tributos e contribuições à um Fundo, cujo objetivo principal será o de prestar ações e
serviços de Saúde. Na prática, seria o pagamento dos tributos atuais e
quitação de dívidas antigas por meio da prestação de serviços.
O Funprosus seria operacionalizado em um modelo parecido com
o Prouni – Progama Universidade para Todos – que isenta as universidades participantes de quatro tributos: Imposto de Renda das Pessoas
Jurídicas (IRPJ), Contribuição Social sobre o Lucro Líquido (CSLL), Contribuição Social para o Financiamento da Seguridade Social (Cofins) e
Contribuição para o Programa de Integração Social (PIS). O Funprosus
também prevê, para as instituições parceiras, o parcelamento dos seus
débitos.
Já o Projeto de Lei 6.866/10 propõe a isenção de impostos federais
(como IPI) cobrado sobre mercadorias industrializadas, estrangeiras e
nacionais, sobre medicamentos, equipamentos hospitalares e outros
produtos. O objetivo desta lei é diminuir o preço desses produtos, para
que tenham peso menor no orçamento familiar. A campanha “Sem imposto tem remédio”, liderada pela Abrafarma e Interfarma coletou 2,6
milhões de assinaturas para pressionar o Congresso a reduzir os tributos
sobre medicamentos.
Outro projeto de minha autoria com relevância para o setor da Saúde é o que proíbe a publicidade infantil. O Projeto de Lei 5921/01, visa
impedir que as crianças sejam transformadas, pela insistência da publicidade, em promotoras de venda e consumidoras de tudo o que a indús-
tria de alimento comercializa. A falta da regulamentação da publicidade
para crianças é um dos fatores do aumento crescente da obesidade infantil, com graves conseqüências para a saúde deste público.
Muito mais o Governo precisa fazer para recuperar a Saúde no Brasil, mas a aprovação dessas leis já seria uma importante contribuição
para o setor.
Luiz Carlos Hauly
Deputado Federal (PSDB-PR)
[email protected]
CURSOS DE
ATUALIZAÇÃO
APERFEIÇOAMENTO
COMO ESCREVER (E PUBLICAR) UM ARTIGO
CIENTÍFICO
Presencial e EAD
Outubro de 2016
MELHORIA DE DESEMPENHO NAS
SECRETARIAS MUNICIPAIS DA SAÚDE
Presencial e EAD
Novembro de 2016
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37
Ano 1 | Edição 1 - 2016
http://www.ipgs.com.br/trabalhe-conosco/representante
SAÚDE
Opinião
Tempos de Governança Clínica
H
ouve tempo em que a medicina gozava da
presunção de qualidade técnica. A qualidade da medicina oferecida aos pacientes era
considera boa a priori, era atribuída com base
no prestígio e na fama do facultativo.
Veio outro tempo em que a presunção
de qualidade deslocou-se para o prestígio
e fama da instituição em que a medicina
era praticada. Continuava-se presumindo a
qualidade.
A disseminação da Gestão pela Qualidade
–TQM, nas décadas de 1970 e 1980, populariza
as chamadas “ferramentas da qualidade”.
Siglas como PDCA e MASP adquirem
significado conhecido. Métodos de análise de
causa-efeito passam a ser aplicadas. Gestão
por processos incorpora-se ao gerenciamento
de empresas e organizações de todos os
setores da economia. A medicina, no entanto,
seguia refratária a tais ferramentas de
gerenciamento.
Nos anos 1990 os custos da atenção
à saúde chegam a patamares nunca
imaginados e obrigam a adoção de
análises de custo-efetividade dos métodos
diagnósticos e terapêuticos. Nota-se, então,
uma reorientação da prática médica na
direção do abandono definitivo da medicina
centrada no talento e prestígio pessoal, ou
institucional, e sua substituição pela adoção
de padrões coletivos de qualidade da atenção
médica. A medicina, até então refratária a
métodos de gerenciamento de qualidade,
acaba subjugada pelo poder econômico das
fontes financiadoras da assistência, pública
e privada. A exigência dos compradores de
serviços obriga à racionalização do uso de
recursos, à contensão de custos e a oferta de
garantias de qualidade do produto oferecido.
Métricas de processos acabam sendo aceitas
e amplamente adotadas, como a que mede
o tempo porta-balão, usado para avaliar a
operação de serviços que atendem acidentes
vasculares cardíacos.
É no final da década que surge o termo
governança clínica, adotado no Reino Unido,
que traz as ferramentas de qualidade da
década de 1950 para dentro do setor saúde.
O termo não é original. Representa a adoção
do conceito de governança corporativa,
tão em voga no ambiente corporativo e
organizacional.
Persistia, no entanto, uma certa presunção de qualidade. Temos, no exemplo do tempo porta-balão, uma garantida objetividade
de mensuração do processo. Mas, e quanto
ao resultado final deste processo? Podemos
inferir que aplicando um processo mais qualificado teremos um resultado qualificado.
Podemos, mas temos que admitir que ainda
persiste, na inferência, um grau desconfortável de presunção de qualidade.
A
epidemiologia
trouxe
o
desenvolvimento de alguns indicadores
que sintetizam o conjunto de processos
assistenciais. A taxa de pneumonia associada
à ventilação mecânica, para citar um
exemplo, oferece uma avaliação consistente
do complexo e intrincado conjunto de
processos que convergem para um paciente
em UTI. Quem trabalha no gerenciamento
da assistência deve tomar decisões com base
em fatos e dados. O acompanhamento de um
indicador índice, como a mencionada taxa de
pneumonia associada à ventilação mecânica,
confere ao gestor e ao financiador condições
de saber que produto está oferecendo à
sociedade e ao mercado, no caso do gestor,
e qual a qualidade do produto que está
comprando, no caso do financiador. É o fim da
presunção de qualidade. A governança clínica
e suas variantes vieram para consolidar o
gerenciamento num dos mais refratários
campos da atividade humana: a atividade
médica na sua dimensão assistencial.
Luís César Souto de Moura
Médico. Doutor em Administração
Marketing & Ciências do Consumo
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38
Ano 1
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SAÚDE
Global Health
O Sistema de Saúde da Alemanha
Dr. med. Gustavo Sturtz
Chefe do Serviço de Cirurgia Plastica e Cirurgia da Mão do Hospital Luterano de Giessen
Universidade Justus-Liebig (JLU) de Giessen, Alemanha
Doutor em Medicina pela Universidade Técnica de Munique (TUM), Alemanha
A
s bases do sistema de saúde alemão surgiram na idade medieval, quando trabalhadores se organizavam em sindicatos e todos os
membros pagavam uma taxa para um caixa
comum, cuja arrecadação se destinava a ajudar
membros na doença ou em situações difíceis.
Com a industrialização e a política social no final do século 19, surgiu o conjunto de leis sociais
de Bismarck. Em 1883, foi introduzido o seguro
saúde para trabalhadores da indústria, comércio e artesãos, seguido pelo seguro contra acidentes de trabalho e incapacitação profissional
(1884). Na época, os segurados tinham direito
a assistência médica gratuita e medicamentos,
além de um seguro em caso de morte. Em 1927
foi instituído o seguro desemprego e em 1995
foi instituído o seguro obrigatório contra invalidez (quinto seguro obrigatório, depois do seguro aposentadoria).
O sistema de saúde da Alemanha é desmembrado em três setores: a medicina ambulatorial, o setor hospitalar e a medicina de reabilitação (ambulatorial e hospitalar). Sua estrutura
de assistência é baseada em quatro princípios
básicos:
Obrigatoriedade: todo cidadão é obrigatoriamente registrado no seguro de saúde estatal
(GKV) até uma determinada faixa salarial. A partir de um valor salarial mínimo pode-se escolher
entre um seguro privado (PKV) ou permanecer
no seguro estatal.
Financiamento do sistema: O financiamento do sistema de saúde ocorre pelo pagamento mensal por parte dos segurados bem
como dos empregadores. O sistema estatal também é financiado pela arrecadação de impostos.
Solidariedade: todos os segurados dividem
o risco da perda do emprego ou redução salarial
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Ano 1
| Edição 1 - 2016
39
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SAÚDE
Global Health
em caso de doença. Todo segurado dispõe do
mesmo direito ao atendimento, independente
da sua faixa salarial ou valor mensal pago. A
mensalidade se orienta apenas no valor do salário. Desta maneira os que ganham mais pagam mais, bem como os saudáveis pagam pelos
doentes. O pagamento do seguro se baseia em
uma percentualidade do ganho mensal até um
limite superior de valor, estabelecendo-se um
valor máximo de pagamento, mesmo tendo-se
salário mais elevado.
Administração descentralizada: O estado
define as regras do atendimento de saúde, porém o sistema é administrado em sedes regionais, que coordenam o pagamento dos serviços
hospitalares e ambulatoriais. As sedes regionais
são administradas em conjunto com representantes dos médicos, dentistas, psicólogos e segurados e são coordenadas por uma sede nacional. Ao contrário de outros países como a Suécia
ou Inglaterra, o estado alemão não oferece diretamente assistência de saúde.
SEGURO DE SAÚDE PRIVADO (PKV PRIVATE KRANKENVERSICHERUNG):
Ao contrário do Seguro Governamental,
no seguro privado não há obrigatoriedade por
parte da empresa seguradora de admitir os segurados, que podem ser negados em decorrência de doenças prévias ou idade avançada. Em
comparação com o seguro estatal, em que as
mensalidades são calculadas pelo ganho mensal do segurado, no seguro privado as mesmas
são calculadas com base no risco individual do
segurado (idade ou doenças preexistentes) na
assinatura do contrato.
A troca do sistema público pelo privado é
permitida para segurados com renda familiar
anual superior a 54900 euros. O retorno do segurado ao sistema publico após a migração para
o sistema privado não é permitido. O seguro privado possibilita a escolha livre de médico e hos-
pital além de espera mais curta para realização
de consultas médicas.
ASSISTÊNCIA AMBULATORIAL
A maioria dos médicos e dentistas possuem
uma concessão estatal para a assistência médica dos segurados. Em caso de doença, os segurados estatais consultam um médico generalista
(clínico geral ou pediatra). O médico generalista
faz o encaminhamento ao médico especialista
ou para internação hospitalar, dependendo da
complexidade do caso.
Além do consultório individual, existem
associações de consultórios e centros de assistência médica multidisciplinares, onde também
profissionais de outras áreas como psicoterapeutas e fisioterapeutas atuam. Estes centros
podem receber permissão para realizar procedimentos, como cirurgias ambulatoriais ou cateterismos cardíacos, geralmente realizados em
ambiente hospitalar.
Também são catalogados como assistência
ambulatorial os procedimentos ambulatoriais
realizados em hospitais ou clinicas psiquiátricas.
ASSISTÊNCIA HOSPITALAR
A maioria dos hospitais da Alemanha recebem pacientes do seguro governamental (GKV)
e de seguradoras privadas (PKV). Os hospitais
maiores são geralmente administrados pelo
poder público (estadual ou municipal). Associações beneficentes ou confessionais, como a Cruz
Vermelha ou Igrejas (Católica ou Protestante) e
empresas de capital privado também possuem
ou administram hospitais. Também existem
hospitais menores que somente atendem seguros privados ou que oferecem apenas algumas
especialidades (p.ex. Ortopedia).
MEDICINA DE REABILITAÇÃO
A medicina de reabilitação é exercida em
regime ambulatorial ou hospitalar. São reco-
mendados a pacientes após uma doença severa
ou intervenção cirúrgica de grande porte, para
o reestabelecimento da autonomia e da recuperação da força muscular, através de fisioterapia
intensiva, ajuda psicológica ou recuperação nutricional. Neste grupo se incluem clinicas psiquiátricas e de reabilitação de drogados.
O sistema de seguro saúde da Alemanha,
com seu duplo modelo, é um dos melhores se
comparado a outros países, com taxa de aprovação de 82% (bom, excelente) pela população
em uma pesquisa do Instituto Allensbach.
Referências:
1. Busse R, Blümel M, Ognyanova D. Das
Deutsche Gesundheitssystem. Akteure, Daten,
Analyse. Berlin:Medizinische Wissenschaftliche
Verlagsgeselschaft; 2013.
2. Koch K, Schürmann C, Sawicki P. Das
deutsche Gesundheitswesen im internationalen
Vergleich:Die Perspektive der Patienten (The German Health Care System in International Comparison—A Patient Perspective). Dtsch Arztebl Int
2010; 107(24): 427–34.
3. Busse R: Disease management programs
in Germany’s statutory health insurance system.
Health Aff 2004; 23:56-67.
4. Bundesministerium für Gesundheit: Ratgeber zur gesetzlichen Krankenversicherung. 11
Edição - Julho 2015.
THE GERMAN HEALTH SYSTEM
The basis of the German health system
emerged in medieval age where workers
were organized in trade unions, and all the
members paid a fee to a common box whose
collection was intended to help members
in sickness or in difficult situations. With
industrialization and social policy in the late
19th century, came the set of social laws of
Certas escolhas definem a saúde da
sua empresa.
E também as dos seus funcionários.
Com a solidez de quem atua no mercado corporativo há mais de
36 anos, a Sulmed oferece um novo modelo de gestão de saúde
para a sua empresa, com soluções que garantem satisfação e
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40
Ano 1 | Edição 1 - 2016
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SAÚDE
Bismarck. In 1883, the health insurance was
introduced for workers in industry, commerce
and artisans, followed by insurance against
industrial accidents and occupational
disability (1884). At the time, policyholders
were entitled to free medicines and medical
care, and a safe in the event of death. In 1927,
it was set up unemployment insurance and
in 1995 was instituted compulsory insurance
against disability (fifth compulsory insurance
after retirement insurance).
Germany’s health care system is broken
down into three sectors: outpatient medicine,
the hospital sector and rehabilitation
medicine (outpatient and inpatient). His
assistance structure is based on four basic
principles:
Mandatory: every citizen is compulsorily
registered in the state health insurance (GKV)
to a certain salary range. From a minimum
wage rate can choose between a private
insurance (PKV) or stay in state insurance.
System Financing: The financing of the
health system is the monthly payment for the
insured and employers. The state system is
also funded by tax revenues.
Solidarity: all insured share the risk of
job loss or salary reduction in case of illness.
Every insured person has the same right to
care, regardless of their salary range or paid
monthly. The monthly fee is oriented only on
the salary amount. In this way those who earn
more pay more, as well as the healthy pay for
the sick. The insurance payment is based on
a percentage of the monthly gain up to an
upper limit value, establishing a maximum
payment amount, even taking up higher
salary.
Decentralized
Administration:
The
state sets the rules of health care, but
the system is administered in regional
offices that coordinate the payment of
hospital and outpatient services. The
regional headquarters are administered in
conjunction with representatives of doctors,
dentists, psychologists and insured and are
coordinated by a national headquarters.
Unlike other countries such as Sweden or
England, the German state does not provide
health care directly.
practice, there are offices of associations and
multidisciplinary medical centers, where
also professionals from other areas such as
psychotherapists and physiotherapists work.
These centers may be allowed to perform
procedures such as outpatient surgery or
cardiac catheterization, usually performed
in a hospital setting. Outpatient procedures
performed in hospitals or psychiatric clinics
also are categorized as outpatient care.
PRIVATE HEALTH INSURANCE (PKV PRIVATE KRANKENVERSICHERUNG)
Unlike the Government Insurance, in the
private insurance there is no obligation on the
part of the insurer to admit the insured, who
may be denied due to previous illnesses or
old age. Compared with the state insurance,
where the fees are calculated monthly by the
insured gain, in the private insurance they are
calculated based on the individual risk of the
insured (age or preexisting conditions) upon
signing the contract.
The exchange of the public by the private
system is allowed to policyholders with an
annual household income greater than
54,900 euros. The return of the insured to the
public system after migration to the private
system is not allowed. Private insurance
allows both doctor and hospital choice and a
shorter wait for medical consultations.
HOSPITAL CARE
Most German hospitals receive patients
from the government insurance (GKV) and
from the private insurance (PKV). Larger
hospitals are usually administered by the
government (state or municipal). Charities or
denominational associations such as the Red
Cross or churches (Catholic or Protestant),
as well as private equity firms also have or
administer hospitals. There are also smaller
hospitals that serve only private insurance or
offer only some specialties (eg., orthopedics).
AMBULATORY CARE
Most doctors and dentists have a state
grant for the medical care of the insured. In
case of illness, state policyholders consult a
GP (general practitioner or pediatrician). The
general practitioner makes the referral to
the specialist or hospital, depending on the
complexity of the case. In addition to individual
REHABILITATION MEDICINE
Rehabilitation medicine is performed
in outpatient or inpatient basis. They
are recommended to patients after a
severe illness or major surgery, for the
reestablishment of autonomy and muscle
strength recovery through intensive physical
therapy, psychological help or nutritional
recovery. This group includes psychiatric and
drug rehabilitation clinics.
The health insurance system in Germany
with its dual model, is one of the best
compared to other countries, with a pass rate
of 82% (good, excellent) by the population in
a survey by the Allensbach Institute.
Ano 1
| Edição 1 - 2016
41
SAÚDE
Interview
Dr. Paul Rothman
As dean/CEO of Johns Hopkins Medicine, you
oversee both the School of Medicine and the
Johns Hopkins Health System. What is it like to
deal with so many demanding tasks?
It is demanding, but it is also immensely
rewarding. I have the privilege of working with
42,000 physicians, scientists, nurses and staff
who drive innovation, take great care of our patients, and educate the next leaders in health
care. Thanks to these dedicated people, we are
trailblazers in medical research, education and
patient care. My job is to remove any barriers to their success, ensuring that we “push the
boundaries of discovery, transform health care,
advance medical education and create hope for
humanity,” just as it says in our vision statement.
You are also a rheumatologist and molecular
immunologist, with research focused on immune system molecules. How does a scientist
and clinician become a health care executive?
It was a natural transition for me. As a clinician, I treated one person at a time. As a researcher, I sought to advance understanding of
how the immune system fights disease. Now, as
dean of the school of medicine and CEO of Johns
Hopkins Medicine, I apply experience from
both of those realms to support and guide our
faculty and staff as we wrestle with some of the
most vexing problems in health care. How do
we speed the path from biomedical discovery
to treatment? How do we deliver cutting-edge
medicine and develop lifesaving technologies
while providing the best value for patients? How
do we not only treat disease but help entire populations prevent it? In my days as a researcher
and clinician, I continuously sought answers.
The difference is that the scope of the questions
keeps getting broader.
Johns Hopkins Medicine seeks to set the standard of excellence in clinical care. One of your
institutional priorities is to be the national leader in the provision and teaching of patient- and
family-centered care. Why is that so important?
When people seek medical care, they are
likely to be anxious about their diagnoses and
treatment. It is important that we be sensitive
to their concerns and take the time to understand their goals and the factors influencing
their health. We are working to elevate service
excellence and a culture of caring across JHM.
We want all patients’ experiences to be consistently positive at every stage of their visit across
the system, including at each of our six hospitals,
in our physicians’ offices, in our ambulatory settings and with our home care providers. Getting
patients--and their loved ones--more involved in
their own care also improves safety and adherence to the treatment regimen.
Can you give some examples of the work you are
doing to enhance patient- and family-centered
care?
This year, we implemented a new Language
of Caring training that educates our employees
in important patient communication skills that
they can use in their daily work. We created a
new consumer-facing tool to be more transparent about our performance on quality and safety. The site provides relevant data for our inpa-
42
Ano 1 | Edição 1 - 2016
tient hospitals on patient experience, infection
rates, hand hygiene, hospital readmissions and
other key measures.
We are also focusing on helpful ways to provide patients with smooth transitions into and
out of the hospital and to home care. Some of
our progress in this area includes:
Providing patients with tablet computers
that have information on what to expect at the
hospital—including preparing for various surgical procedures or hospitalization.
Supporting the transition from the hospital
to home with bedside delivery of discharge prescriptions and a free community social work program managed by our Home Care Group. The
program assists discharged patients with housing, transportation, food and other issues that
could potentially affect their ability to manage
on their own.
tion of our inpatients are admitted through the
emergency room.
3. Ensure that we diversify our revenue
streams and care venues (international, ambulatory, insurance, online courses, etc.).
4. To improve value, we need to increase
quality while reducing costs by providing care
more efficiently.
These are the broad strokes, and we are
making tangible, significant progress with our
five-year Strategic Plan, which specifically
guides our decisions on how best to advance our
legacy of innovation and excellence in patient
care, research and innovation. Instead of sitting
on the sidelines and waiting to see how reform
plays out, we are finding ways to bend the cost
curve in health care while at the same time ensuring a greater focus on education, research,
quality and prevention.
Why are academic medical centers (AMCs) highcost providers of health care?
A University Health System Consortium research study found that the reasons for higher
costs among AMCs include:
Standby costs: We can’t just employ cardiac
transplant surgeons on Tuesdays and Wednesdays. We have to be able to deliver a high level
of complex care seven days a week, 24 hours
a day—a huge cost that a community hospital
does not have. This round-the-clock care accounts for about 60 percent of the increased cost
of academic medicine versus community medicine.
About one-quarter of the added cost comes
from the fact that we cross-subsidize our education and research missions from clinical revenues.
Teaching while we provide care requires
us, by definition, to be a little less efficient. And
spending time on research takes away time from
caring directly for patients.
We take care of the sickest, most complex
patients.
These higher costs pose a challenge because
this country is focused on minimizing the cost of
health care, and for good reason. But this trend
to cut costs could drive away patients who truly need our specialized care. Today’s restricted
insurance networks have the potential to take
patients away from the hospitals that are best
equipped to care for them. In addition, new payment schemes that make patients pay more out
of pocket to receive treatment at a prestigious
academic medical center will impact whether
patients choose us. These measures could lead
to patients going to less qualified hospitals for
care. And decreased clinical margins then could
challenge our ability to continue to innovate and
educate at a time of already shaky federal funding for research.
The challenge of minimizing costs in health care
can threaten clinical volumes and decrease clinical margins. How do you attract more patients
in this scenario while still driving down costs?
First and foremost, we are committed to delivering compassionate and individualized care
to our patients each and every day. We continuously strive to represent the best interests of our
patients and their families to keep them safe,
deliver the highest level of care and provide the
best service. Providing the best care is the right
thing to do and also ensures that people continue to seek out our services. We are also investing
in new outpatient facilities to complement our
large primary care network. The onus is on us
to provide the right care at the right time at the
right place and at the right cost. We are striving
to improve efficiency by weeding out wasteful
procedures and formalizing protocols across the
entire Johns Hopkins Medicine system. The work
we are doing to ensure safety, enhance communication and prevent medical errors will translate into shorter hospital stays and fewer readmissions. Finally, every day we seek to translate
the latest scientific research into breakthrough
therapies that help our existing and future patients receive the best health outcomes possible.
There will always be a demand for cutting-edge
treatments.
How do you succeed in a changing health care
environment and add value to the health care
system?
We have to adapt, especially here in Maryland, where an overhaul of the Medicare waiver
system is changing how hospitals in the state are
reimbursed. To ensure that we thrive in a changing health care environment, we need to:
1. Grow strategically. It’s simple math. If the
margins shrink, then we need a bigger footprint
to attract more patients.
2. Innovate. We need to find ways to lead
in population health. After all, while we deliver
a great deal of specialty care, a significant por-
How is your relationship with insurers?
We work closely with leadership and staff
members from the various insurers who send
patients to Johns Hopkins. They are valued partners in the care of our patients. How can you get the patient involved in the
healing process?
Improving communication is the key to
great patient care and experience. What is important to patients and their families is that we
treat them courteously; hear their concerns and
questions; and explain treatment and discharge
plans clearly. To promote better communication
between patients and their care teams, we have
Patient and Family Advisory Councils at each
hospital. The advisory councils are made up of
past and present patients and family members,
along with Johns Hopkins staff members. Patients and their families can offer unique perspectives and valuable feedback regarding the
standard of care they receive. Patient advisers
provide insights that represent a diverse patient
population. The advisory council meets monthly
to identify patient needs and concerns, provide
feedback on current systems at our hospitals,
SAÚDE
generate new ideas to improve the standard of
care, and act as catalysts and advocates to propel patient-centered care. To date, our Patient
and Family Advisory Councils have provided
feedback to improve everything from chairs in
our waiting areas to the design of the new adult
emergency room department at The Johns Hopkins Hospital to the process for identifying patients.
We are also piloting a program where our
surgical intensive care unit gives patients and
their families a tablet that allows them to send
questions to their medical team and provide
details about their care goals. The app also
includes a family involvement menu, where
loved ones can select from daily care activities
they wish to assist the clinical staff with, such as
brushing teeth or washing their family member’s
hair.
Regarding your five-year Strategic Plan, what
are your priorities and how will you achieve
them?
Launched in 2013, the five-year Strategic
Plan serves as a blueprint for the future of Johns
Hopkins Medicine, guiding decisions and business strategies for the entire enterprise. The plan
includes six critical areas of focus:
People: Attract, engage, retain and develop
the world’s best people.
Biomedical discovery: Become the exemplary model for biomedical research by advancing
and integrating discovery, innovation, translation and dissemination.
Patient- and family-centered care: Be the
national leader in the safety, science, teaching
and provision of patient- and family-centered
care.
Education: Lead the world in the education
and training of physicians and biomedical scientists.
Integration: Become the model for an academically based, integrated health care delivery
and financing system.
Performance: Create sustainable financial
success and implement continuous performance
improvement.
We have outlined measurable goals within
each of these six categories. Execution of the
Strategic Plan involves all organizations within the institution, and everyone has a role and
a stake in its success. I work closely with Ronald
R. Peterson, president of The Johns Hopkins
Hospital and Health System and executive vice
president of Johns Hopkins Medicine, to provide
direction to organizational leaders who oversee
each strategic priority. The leaders meet monthly to review the progress of the priorities.
How would your Strategic Plan serve as a model
for the health care sector?
The Johns Hopkins Medicine five-year
Strategic Plan guides our 42,000 employees
through a complex and rapidly changing health
care landscape, showing us where to invest time
and resources to deliver the promise of medicine here in Baltimore and globally. Our six
areas of focus—people, biomedical discovery,
patient- and family-centered care, education,
integration and performance—give every one
of our employees the power to shape our future
and advance our legacy of innovation and excellence in patient care, research and education.
Please, tell us about your strategic priority for an
integrated health care delivery system. How do
you integrate and become a model for an academically based, integrated health care delivery
and financing system model?
Our system consists of a diverse network of
hospitals, outpatient centers, and home care
providers. We must ensure that all these groups
are working together seamlessly and adhering
to the same high standards. Being prepared to
compete in today’s health care environment and
fulfill our tripartite mission depends greatly on
our efforts to develop a more integrated delivery
and financing system that benefits our patients,
operations and institution. Our integration priority looks at developing new and viable models
of care to enhance our delivery systems, both
from a clinical and administrative perspective.
To better position us to achieve these objectives,
we are looking at how to most effectively work
together to drive thoughtful growth and patientand family-centered care, and to ensure we are
delivering the right care at the right place and at
the right cost.
Here are just two examples of how we are
moving forward to create a truly integrated
health care delivery system:
1) We established the Johns Hopkins Community Health Partnership in 2012, which was
funded by a $20 million federal grant, to tackle the unique health challenges of an urban,
impoverished community that often relies on
costly visits to the Emergency Department. The
community health partnership is focused on
two populations—patients discharged from
The Johns Hopkins Hospital and Johns Hopkins
Bayview Medical Center, and the underserved,
high-risk East Baltimore population in seven ZIP
codes around the two hospitals. Through this
program, we try to prevent patients from falling
METAS INTERNACIONAIS DE SEGURANÇA DO PACIENTE
META 1
META 2
META 3
Identificar os
pacientes
corretamente
Melhorar a
efetividade da
comunicação entre
profissionais da
assistência
Melhorar a
segurança das
medicações de alta
vigilância
META 4
META 5
META 6
Assegurar cirurgias
com local de
intervenção correto,
procedimento correto
e paciente correto
Reduzir o risco de
infecções
associadas aos
cuidados de saúde
Reduzir o risco de
lesões ao paciente
decorrentes de
quedas
Ano 1
| Edição 1 - 2016
43
SAÚDE
through the cracks by providing an integrated
approach from health care teams that include
nurse educators, nurse transition guides, physicians, case managers, clinical pharmacy specialists, health behavior specialists and community
health workers, among others. These teams help
patients get the care they need, whether that’s
at home, at a community health center, in a rehabilitation facility, in the hospital, or leaving the
hospital. Integrating care also means that each
member of the team will have a better understanding of each patient and can personalize
the care to his or her needs. The care of these patients has improved, and we are working hard to
ensure the sustainability of the program.
2) As the Johns Hopkins Medicine health
care delivery system becomes more complex,
stronger efforts are needed to ensure that both
patients and care teams have greater access
to more complete information. To that end, we
have been rolling out a new integrated electronic medical record system called Epic across our
institution. Epic creates a comprehensive record
for every patient, viewable by each member of
the patient’s health care team and supports unified documentation throughout Hopkins, which
reduces the need for multiple systems. Epic
also incorporates scheduling and registration,
clinical documentation, computerized provider
order entry, ePrescribing, Charge Capture, and
improves the critical connection to affiliate and
referring physicians across Johns Hopkins Medicine. By giving providers both inside and outside
Johns Hopkins a complete view of a patient’s
record, the entire care team can make better
and more coordinated decisions that can help
improve and lead to positive health outcomes.
Johns Hopkins Medicine is a global leader in patient safety and quality. What are your initiatives
in this area?
Around the world, we work hand in hand
with leading health providers, governments
and educational institutions on high-impact
ventures. These collaborations are designed to
leverage Johns Hopkins’ extensive expertise in
44
Ano 1
| Edição 1 - 2016
medicine, nursing, public health, medical education, research and health care administration
while tailoring this knowledge to local needs and
culture in a way that advances health care in the
region.
Several years ago, Johns Hopkins Medicine
implemented a five-step checklist coupled with a
program of culture change in intensive care units
that dramatically reduced the number of central
line-associated bloodstream infections. This
program is now in place across the United States
and in Puerto Rico, Spain, the United Kingdom
and Abu Dhabi in the United Arab Emirates, and
is believed to have saved thousands of lives and
millions of health care dollars.
Since 2007, Johns Hopkins Medicine has collaborated with Trinidad and Tobago’s Ministry
of Health, local universities and organizations to
transform their health care sector through educational collaboration, research, specialty and
clinical programs, and management training.
Last year, the Johns Hopkins Armstrong Institute
for Patient Safety and Quality entered into a collaboration with the World Health Organization
(WHO) to adapt these critical tools for the WHO’s
African Partnerships for Patient Safety program.
In 2013, Johns Hopkins Medicine embarked on
a first-of-its-kind health care joint venture with
Saudi Aramco. Called Johns Hopkins Aramco
Healthcare, the joint venture establishes a new
health care provider for Saudi Aramco, focusing
on providing high-quality health care services
to Saudi Aramco’s employees, dependents and
annuitants that make up their eligible medical
recipients. And earlier this year, Bermudian insurance company The Argus Group and Johns
Hopkins Medicine International signed a strategic collaboration fully focused on population
health.
When we find new approaches that work,
we want to spread them beyond JHM. With the
help of our Armstrong Institute for Patient Safety
and Quality, we are translating our patient safety and quality solutions so that they can be implemented on a large scale at the state, national
and global levels.
Across the world, primary care is under government control. How can a private organization
approach primary care, bring benefits to the
patients and also benefit from it?
Johns Hopkins Medicine’s mission to improve health by setting the standard of excellence in medical education, research and clinical care is not just local but global too. In India,
for example, there is a critical gap between demand for and access to health care services. In
September 2012, an affiliation agreement was
signed between Johns Hopkins Medicine International (JHI) and HCL Avitas. Under this agreement and with the assistance of JHI, HCL Avitas
has taken on the responsibility to help reduce
the access constraints by building primary care
clinics, a relatively new concept in India. Their
goal is to launch more than 500 clinics across
the nation. To support and expedite their mission, JHI is co-developing education/training
programs and assisting with operational support for the clinics.
We also know that for Johns Hopkins Medicine,
education is a huge priority. Are you working
also in the development of the next generation
of leaders in health care management?
Leading the world in educating and training physicians, biomedical scientists and health
care professionals is one of Johns Hopkins Medicine’s priorities. In that regard, the Johns Hopkins University (JHU) is a great partner. JHU is
an outstanding higher education institution with
top-ranked schools of public health and nursing
and an exceptional business school. In relation
to health care management, the Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health offers a
range of programs that train tomorrow’s health
care management leaders. Degree programs
offered at the school’s main campus in Baltimore include a Master of Health Administration
(M.H.A.), a two-year professional program that
includes an 11-month administrative residency,
and a Doctor of Public Health (Dr.P.H.), a parttime health care management and leadership
program. The school of public health also offers
SAÚDE
a joint Master of Public Health and Master of
Business Administration degree with the Johns
Hopkins Carey Business School, also in Baltimore. Many alumni from these and other programs, including the Master of Public Health,
go on to high-level positions in the private and
public sector in the U.S. and abroad. They run
hospitals and head federal U.S. programs and
nongovernmental organizations. They also
serve in high-level local and state public health
positions.
There are several international initiatives from
Johns Hopkins Medicine, including global relationships and collaborations. What is the goal of
your international efforts and how do you provide integrated care for international patients?
When international patients come to us for
treatment, our goal is to make the experience
easier for our patients and their families by taking care of them before, during and after their
medical visits. At patients’ request, we work with
their local care team to establish a treatment
plan and ensure smooth transitions between
their home country and Johns Hopkins Medicine. While international patients are in our
care, we coordinate care between our entities to
maintain continuity.
While complex or rare conditions will always
need subspecialized expertise, which often requires patients to travel, we also work with affiliates around the world to increase local options
for care. For referrals from affiliated hospitals,
we work directly with affiliate physicians to understand the case and provide continuity of care.
We bring what we’ve learned here about
quality patient care, research, training and education, hospital operations, and safety to advance health care delivery through sustainable,
high-impact collaborations. We call this global
collaborative health care.
How about Brazil?
Brazil is one of the top economies in Latin
America and has a growing middle class that
wants advanced medical care. Johns Hopkins
Medicine International (JHI) and Hospital Moinhos de Vento (HMV) signed a 10-year affiliation
agreement in August 2013. Under this agreement, JHI and HMV are engaging in knowledge
transfer opportunities for executive and clinical
hospital staff members in the areas of: Nursing
development, Quality and safety, Research, and
Clinical program development
We also provide HMV physicians with the
opportunity to request medical second opinions and to refer complex patient cases to Johns
Hopkins Medicine when needed. HMV and JHI
created a virtual referral desk at HMV under a
program called Double Medical Care. With this
program, Brazilian patients have access to Johns
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Ano 1
| Edição 1 - 2016
45
SAÚDE
Cultura, bem-estar e qualidade de vida
A fábula
de Django
Reinhardt
D
ifícil definir aquilo que nos leva a superarmos grandes adversidades ao longo
da vida. Entretanto, são momentos assim que
tornam possíveis nossas maiores conquistas.
Quando se trata da história de um artista, isso
pode significar a possibilidade de legados culturais que mudaram a sensibilidade humana
e que jamais se desvelariam no tempo, não
fosse por tal enfrentamento. A trajetória do
guitarrista Django Reinhardt traz esse símbolo e tem em si uma metáfora de superação
humana como poucas em nossa cultura.
Cigano belga, Django era nômade e já aos
dezoito anos era multiinstrumentista e seguia
em caravanas com sua comunidade. Para seu
sustento, sua família vendia flores de acetato,
e em seu trailler guardava material inflamável usado para a manufatura dos produtos,
algo que acabou por provocar um incêndio
que se espalhou sobre a caravana e levou o
guitarrista a ter boa parte de seu corpo queimada e comprometida pelo acidente.
Médicos sugeriram a amputação de sua
mão, algo que Django refutou em absoluto.
Diziam que jamais recuperaria os movimentos e que não voltaria a praticar sua música.
No entanto, ao longo do processo de repouso
no hospital, seu irmão levou a ele um violão
acústico a partir do qual ele passou a redescobrir sua música.
Aos poucos, recuperou o movimento de
dois dos dedos da mão esquerda - os restantes permaneceram atrofiados - e soube
desenvolver um método próprio em que
combinava movimentos diagonais ao uso de
arpejos de acordes em suas improvisações,
algo que surpreendentemente acabou por
criar uma das técnicas mais velozes, melódicas e virtuosas da história da guitarra.
Músicos estadunidenses recebiam suas
gravações e acreditavam que deviam ser
adulteradas devido à incrível velocidade de
suas frases musicais. Radicou-se musicalmente na França e criou junto ao violinista Staphane Grapelli o lendário Hot Quintet of Jazz
46
Ano 1 | Edição 1 - 2016
que encantou platéias internacionais, até que
o maestro Duke Ellington o levou para os EUA
para solar em sua orquestra. Revolucionou o
jazz tocado por guitarra, realizou gravações
lendárias fundindo jazz, música cigana e música clássica, imprimindo um estilo inconfundível, virtuoso e absolutamente complexo.
Django Reinhardt tornou-se o primeiro
musicista europeu a influenciar o jazz, gênero
que tem seu berço e tradição primordial nos
Estados Unidos. Mais que isso, inventou um
estilo próprio seguido por diversas gerações
de guitarristas e que se populariza a cada dia,
ainda que de forma pouco notória no Brasil todo ano milhares de pessoas vão a Samois
(cidade francesa onde viveu até sua morte)
para assistir ao festival anual criado em sua
homenagem. Sua maneira de tocar é motivo
de admiração e pesquisa por apreciadores de
música do mundo todo.
Jamais teríamos sua belíssima obra se sua
força pessoal e resiliência não superassem a
dor gerada pelo grave acidente. Há uma frase
atribuída a William Shakespeare que diz que
um desejo reprimido é um desejo fraco o suficiente para ser reprimido. Talvez a expressão
de Django fosse de fato forte demais para ser
bloqueada por um acidente. Talvez sua arte
estivesse acima de qualquer tragédia.
Ou quem sabe sua vida e obra nos atinja
qual fábula urbana, nos revelando a potência
de nós mesmos. Quiçá um exemplo para toda
e qualquer vida que se pensa comum até que
se descubra muito mais forte e extraordinária
do que poder-se-ia supor antes do enfrentamento de um grande transtorno.
Ouçamos a música de Django Reinhardt,
não como quem somente se admira pela beleza do vôo alto de um pássaro que reaprendeu
a voar, mas também como quem se debruça
sobre o abismo da existência e escuta o sopro
melódico de nossas próprias possibilidades.
Fernando Chuí é músico, desenhista,
escritor e doutor em educação pela FEUSP.
SAÚDE
NORMAS PARA PUBLICAÇÃO – Caderno científico
A Revista Brasileira de Gestão em Saúde é destinada a publicação de artigos que proporcionem informações relevantes para a discussão,
melhoria e fundamentação da tomada de decisões na gestão da saúde, através da pesquisa e análise crítica. Veja os tipos de artigos aceitos para
publicação no caderno científico:
Artigos originais, sobre pesquisas envolvendo diversos aspectos da gestão em saúde, acompanhadas dos resultados, discussão a respeito dos
achados e conclusões; artigos de revisão, relativos ao que já foi publicado na literatura específica sobre temas de gestão em saúde,
acompanhados das considerações críticas do autor; e artigos de atualização, em que são apresentadas novas contribuições para a gestão em
saúde, em termos de proposições teóricas ou metodologias práticas. Relatos ou séries de casos são bem-vindos e serão aceitos na circunstância
em que descrevam uma intervenção que contribua com melhorias na gestão da saúde, ou apresentem uma situação ou problema para o qual não
há, ainda, solução adequada ou definitiva. Resenhas sobre livros, artigos, teses e monografias sobre o tema da gestão em saúde também serão
considerados para publicação.
Envio do artigo. O trabalho deve ser submetido via e-mail para [email protected], aos cuidados do Dr. Marcelo F. Tiburi. Ao submeter um
artigo, o(s) autor(es) automaticamente concordam com a cessão dos direitos autorais, em caso de publicação. Quando houver mais de um autor,
o autor principal assume que os demais leram o artigo e que há concordância quanto a publicação e com as suas normas.
Preparo do manuscrito. O artigo deve ser inédito, digitado em processador de texto Microsoft Word ou similar (fonte Times New Roman 12),
e não ser submetido concomitantemente para publicação em outros periódicos. Artigos originais devem trazer, estruturados, o resumo em
português e o abstract em inglês (contexto, métodos, resultados, e conclusão), ambos com até 250 palavras. Para outros tipos de artigos, não é
necessário que o resumo e o abstract sejam estruturados. Em situações especiais, serão aceitos artigos em inglês ou espanhol, desde que
enviados por serviços situados no exterior e mediante anuência do conselho editorial. Para a escolha dos descritores ou palavras-chave, em
número mínimo de dois e máximo de quatro, recomenda-se o uso do DeCS (Descritores em Ciências da Saúde – http://decs.bvs.br).
O corpo do texto, com até 4000 palavras nos artigos originais, deve conter a Introdução (com breve revisão bibliográfica, justificativa e objetivo
do estudo), os Métodos, os Resultados, a Discussão e as Conclusões. Nos artigos de revisão e atualização (entre 3000 e 5000 palavras), deve
haver a introdução, a seção dos métodos (sucintamente descritos), os diversos tópicos que o autor deseja apresentar, e as considerações finais.
No relato de caso (até 1200 palavras), deve haver a introdução, a descrição do problema ou situação, a intervenção realizada (se for o caso), o(s)
resultado(s) e a conclusão. Resenhas (até 600 palavras) devem citar o nome do trabalho analisado, os autores, formato (livro, artigo, etc.), dados
da edição (data, local, editora, etc.) e os comentários, de forma concisa e objetiva.
As referências bibliográficas devem ser numeradas conforme a ordem de aparecimento no texto, imediatamente após sinais como ponto, vírgula
e ponto e vírgula, em sobrescrito. As referências devem ser apresentadas ao final do texto, conforme exemplos abaixo. Até três autores, todos
devem ser citados. Em trabalhos com mais de três autores, é facultativa a citação de todos ou o uso da expressão ‘et al’ ou ‘e outros’. Exemplos:
Chalmers I, Dickersin K, Chalmers TC. Getting to grips with Archie Cochrane's agenda. BMJ 1992;305:786-7.
Kremers HM, Bidaut-Russell M, Scott CG, et al. Preventive medical services among patients with rheumatoid arthritis. J Rheumatol
2003;30(9):1940-7.
Instituições financiadoras do estudo, se existentes (públicas ou privadas), devem ser citadas ao final do artigo, com o respectivo número do
processo, se houver. Conflitos de interesse devem ser declarados. Símbolos e abreviações, se utilizados, devem ser explicados.
Critérios de autoria. Serão considerados autores aqueles que tiveram significativa participação na elaboração do estudo e do artigo, como:
concepção e planejamento, interpretação dos achados, redação e revisão final. Não são considerados autores os indivíduos que não cumpram os
pré-requisitos citados, como, por exemplo, pessoas que prestaram suporte técnico ou material, digitadores, coletores de dados sem outras
atribuições na pesquisa e chefes de departamento ou diretores que não tenham participação direta no estudo realizado. Indivíduos que tiveram
alguma participação no estudo, mas que não preenchem os critérios de autoria, podem receber uma menção de agradecimento ao final do texto,
especificando sua contribuição. O autor deve certificar-se que estas pessoas concordam em ter o seu nome mencionado.
Lista para conferência: Título, em português e em inglês; Informações sobre o(s) autor(es): nome, instituição e titulação (para o autor principal,
deve constar o endereço de correspondência completo e o e-mail); Resumo e abstract; Corpo do texto, contendo gráficos, tabelas e figuras,
quando for o caso; e Referências bibliográficas.
Aceitação e publicação. Os trabalhos encaminhados para publicação serão avaliados e os autores receberão o parecer sobre a aceitação ou
recusa do artigo, bem como serão notificados sobre a necessidade de alterações e re-submissão. Os artigos aceitos poderão ter discretas
alterações de estilo, para adequação ao padrão editorial da revista. A correta apresentação gramatical e de digitação é de total responsabilidade
dos autores.

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