Reumatologia Prática

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REUMATOLOGIA
PRÁTICA
J OSÉ A NTÓNIO P EREIRA
DA
S ILVA
MD. PhD.
Professor de Reumatologia e Medicina Interna
Faculdade de Medicina de Coimbra
Portugal
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2ª Edição.
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ÍNDICE
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ÍNDICE
REUMATOLOGIA PRÁTICA: MODO DE USAR.
1. IMPORTÂNCIA DAS DOENÇAS REUMÁTICAS.
1.1
2. DOR, DOENÇA E SOFRIMENTO.
• A especificidade semiológica da dor.
• A dor como experiência biopsicossocial.
• Objectivos do diagnóstico e tratamento.
• Particularidades da doença crónica.
2.2
2.3
2.4
2.4
3. ESTRUTURA E FUNÇÃO DO SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO.
• Estrutura e função.
• Fisiopatologia da dor reumática.
3.2
3.7
4. ESTRATÉGIA DIAGNÓSTICA.
GRANDES SÍNDROMAS EM REUMATOLOGIA.
• Diagnóstico “em dois passos”.
• Síndromas loco-regionais.
• Síndroma de dor generalizada.
• Lombalgia e cervicalgia.
• Síndroma articular.
• “Síndroma” osteoporótica.
• Síndroma óssea.
• Síndroma muscular.
• Síndroma sistémica.
4.2
4.6
4.10
4.11
4.11
4.14
4.14
4.15
4.15
5. INTERROGATÓRIO EM REUMATOLOGIA.
• Atitude: controlar e focar o interrogatório.
• Localização da dor.
• Irradiação da dor.
• Ritmo de dor.
• Sinais inflamatórios.
• Factores de agravamento e melhoria.
• Formas de instalação e evolução.
• Tratamentos efectuados e seu resultado.
• Estado funcional e psicológico.
• Inquérito sistemático.
• Antecedentes pessoais.
• Antecedentes familiares.
• Idade e sexo.
5.2
5.4
5.5
5.6
5.8
5.9
5.9
5.10
5.11
5.12
5.14
5.14
5.14
6. EXAME CLÍNICO GERAL.
6.1
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7. PATOLOGIA LOCO-REGIONAL. A REGIÃO CERVICAL.
• Anatomia funcional.
• Anatomia radiológica.
• Causas comuns de dor cervical.
• Interrogatório.
• Exame clínico loco-regional.
• Cervicalgia crónica inespecífica.
• Compressão radicular cervical.
• Cervicalgia aguda inespecífica.
• Cervicalgia inflamatória.
• Exames complementares.
• Tratamento.
• Quando enviar ao especialista?
• Prática adicional.
7.2
7.4
7.5
7.6
7.6
7.11
7.12
7.13
7.15
7.15
7.16
7.18
7.18
8. PATOLOGIA LOCO-REGIONAL. O OMBRO.
• Causas comuns de dor no ombro.
• Tendinite do supra-espinhoso. Bursite subacromial.
• Ombro congelado. Capsulite adesiva do ombro.
• Tenosinovite da longa porção do bicípete braquial.
• Omalgia referida.
• Omalgia inflamatória.
• Artropatia e instabilidade da acrómio-clavicular
• Instabilidade e subluxação do ombro.
• O ombro agudo.
• Tratamento.
8.2
8.5
8.5
8.6
8.7
8.15
8.16
8.17
8.18
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8.20
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8.21
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8.24
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9. PATOLOGIA LOCO-REGIONAL. O COTOVELO E O ANTEBRAÇO.
• Causas comuns de dor no cotovelo e no antebraço.
• Epicondilite. Epitrocleíte.
• Bursite olecraniana.
• Artrite do cotovelo.
• Síndroma do túnel radial.
• Síndroma do pronador.
• Tratamento.
9.2
9.4
9.4
9.5
9.5
9.9
9.10
9.11
9.12
9.12
9.13
9.13
9.13
9.13
10. PATOLOGIA LOCO-REGIONAL. O PUNHO E A MÃO.
• Causas mais frequentes de dor no punho e na mão.
• Síndroma do túnel cárpico.
• Tenosinovite de De Quervain.
• Artrite do punho e da mão.
• As mãos nas doenças do tecido conjuntivo.
• Síndroma do nervo ulnar.
• Contractura de Dupuytren.
• Dedo em gatilho.
• Queiroartropatia diabética.
• Hipocratismo digital. Osteoartropatia hipertrófica.
• Edema generalizado das mãos.
• Tratamento.
10.2
10.5
10.6
10.7
10.9
10.23
10.25
10.26
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10.28
10.29
10.29
10.29
10.30
10.30
10.31
10.35
10.35
10.36
11. PATOLOGIA LOCO-REGIONAL. A REGIÃO LOMBAR.
• Causas comuns de lombalgia. (Sinais de alarme.)
• Classificação operacional da lombalgia.
• Lombalgia referida.
• Ciática.
• Lombalgia crónica comum.
11.2
11.4
11.4
11.5
11.8
11.13
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• Lombalgia mecânica aguda.
• Espondilodiscite.
• Espondilartropatias seronegativas.
• Fractura osteoporótica.
• Pseudociática.
• Espondilartrose.
• Hiperostose embainhante difusa.
• Espondilolistese.
• Spina bífida.
• Tratamento.
11.18
11.20
11.21
11.23
11.24
11.25
11.26
11.27
11.27
11.28
11.29
11.33
11.33
12. PATOLOGIA LOCO-REGIONAL. A ANCA.
• Causas comuns de dor na anca.
• Artrose da anca.
• Tendinite dos adutores da coxa.
• Coxalgia referida.
• Burso-tendinite trocantérica.
• Artrite coxofemoral.
• Necrose asséptica da cabeça do fémur.
• Meralgia parestésica.
• Bursite iliopectínea.
• Fracturas do fémur proximal e da bacia.
• Tratamento.
12.2
12.4
12.5
12.6
12.7
12.11
12.11
12.12
12.13
12.15
12.16
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13. PATOLOGIA LOCO-REGIONAL. O JOELHO.
• Causas comuns de dor no joelho.
• Artrose do joelho.
• Artrite do joelho.
• Burso/tendinite anserina.
• Lesões meniscais.
• Síndroma de hipermobilidade.
• Quisto de Baker.
• Síndroma de dor anterior do joelho.
• Doença de Osgood-Schlatter.
13.2
13.4
13.4
13.5
13.6
13.11
13.12
13.13
13.15
13.15
13.16
13.17
13.18
13.18
13.19
13.20
14. PATOLOGIA LOCO-REGIONAL. O TORNOZELO E O PÉ.
• Causas comuns de dor no tornozelo e no pé.
• Fasciíte plantar.
• Tendinite e bursite aquiliana.
• Artrite gotosa.
• Hallux valgus.
• Metatarsalgia de Morton.
• Entorse do tornozelo. Instabilidade crónica.
• Pé plano. Pé cavo.
• Pé reumatóide.
• Pé diabético.
• Algoneurodistrofia.
• Tratamento.
14.2
14.4
14.4
14.5
14.7
14.12
14.13
14.15
14.16
14.16
14.17
14.18
14.19
14.20
14.20
14.22
14.23
14.23
15. SÍNDROMA DE DOR GENERALIZADA. FIBROMIALGIA.
• Apresentação clínica. Critérios de diagnóstico.
• Diagnóstico diferencial.
• Interpretação fisiopatológica.
• Orientação terapêutica.
15.2
15.6
15.9
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16. ARTROSE.
• Quando dizer que um doente tem artrose?
• Pontos práticos.
• Subtipos clínicos.
• Artrose nodal das mãos.
• Rizartrose.
• Tratamento.
16.3
16.4
16.5
16.10
16.10
16.16
16.16
16.19
16.20
17. ARTRITES. ESTRATÉGIA DIAGNÓSTICA.
• Introdução: bases patogénicas da clínica.
• Quando dizer que um doente tem artrite.
• Radiologia.
• Estratégia diagnóstica perante artrite. (Classificação sindromática).
• Orientação terapêutica básica.
17.2
17.3
17.4
17.6
17.16
18. MONOARTRITES.
• Segundo passo diagnóstico: causas prováveis.
• Artrite séptica.
• Artrite gotosa.
– Hiperuricemia assintomática.
• Pseudogota. Condrocalcinose.
• Monoartrite crónica.
19. POLIARTRITE CRÓNICA, ADITIVA, SIMÉTRICA E PERIFÉRICA.
• Artrite reumatóide.
– Implicações práticas da patogenia.
– Fases iniciais da doença.
– Diagnóstico diferencial.
– Exames complementares.
– Critérios de classificação.
– Orientação terapêutica.
– Fases tardias da doença.
– Manifestações extra-articulares e complicações.
– Terapêutica.
– Prática adicional.
20. OLIGO OU POLIARTRITE CRÓNICA E ASSIMÉTRICA.
• Artrite psoriática.
– A psoríase.
– A artrite. (Padrões clínicos.)
– Evolução.
– Exames complementares.
18.2
18.3
18.5
18.14
18.15
18.18
18.20
19.4
19.5
19.6
19.8
19.9
19.12
19.13
19.13
19.18
19.19
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20.2
20.3
20.5
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21. OLIGOARTRITE PROXIMAL CRÓNICA.
• Segundo passo diagnóstico. (Causas mais prováveis.)
• Dados clínicos essenciais.
• Oligoartrite não classificada.
21.2
21.3
21.4
21.5
22. ARTRITE DAS CINTURAS. POLIMIALGIA REUMÁTICA.
• Polimialgia reumática e arterite temporal.
22.3
– Laboratório.
– Terapêutica.
23. OLIGO OU POLIARTRITES AGUDAS. ARTRITE FEBRIL.
ARTRITE COM MANIFESTAÇÕES CUTÂNEO-MUCOSAS.
• Artrites reactivas.
• Artrites virais.
• Doença de Still.
24. LOMBALGIA INFLAMATÓRIA.
• Espondilartropatias seronegativas.
– Sacroiliíte.
– Espondilite.
– Entesopatia.
– Artrite periférica.
– Manifestações extra-articulares.
– Critérios de diagnóstico.
– Exames laboratoriais.
– Quando enviar ao especialista?
25. SÍNDROMAS SISTÉMICAS. DOENÇAS DO TECIDO CONJUNTIVO.
VASCULITES. FENÓMENO DE RAYNAUD.
• Doenças do tecido conjuntivo.
– Conceito.
– Manifestações clínicas sugestivas.
– Segundo passo diagnóstico. (Subtipos.)
– Exames laboratoriais.
• Lúpus eritematoso sistémico.
• Esclerose sistémica progressiva.
• Polimiosite/Dermatomiosite.
• Doença mista do tecido conjuntivo. Síndromas de sobreposição.
• Doença indiferenciada do tecido conjuntivo.
22.4
22.4
22.5
23.3
23.3
23.10
23.12
23.14
24.2
24.3
24.4
24.6
24.8
24.8
24.9
24.10
24.11
24.11
24.12
24.13
24.13
25.2
25.2
25.3
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• Síndroma de Sjögren.
• Vasculites.
• Fenómeno de Raynaud.
• Síndroma de anticorpos antifosfolipídeos.
26. SÍNDROMA OSTEOPORÓTICA. OSTEOPOROSE.
• Conceito.
• Fracturas mais comuns e suas consequências.
• Importância social da osteoporose.
• Quando pensar em osteoporose.
• Aspectos radiológicos.
• Estudo do doente com risco de osteoporose.
• Densitometria óssea.
• Diagnóstico de osteoporose.
• Prevenção e tratamento. Bases racionais.
– Prevenção.
– Tratamento da osteoporose estabelecida.
– Monitorização do tratamento.
– Tratamento da fractura vertebral aguda.
25.28
25.30
25.32
25.37
25.38
26.2
26.3
26.5
26.5
26.7
26.9
26.9
26.12
26.16
26.17
26.21
26.23
26.24
26.24
27. SÍNDROMA ÓSSEA. DOENÇAS ÓSSEAS.
• Quando pensar em doença óssea.
• Estratégia diagnóstica.
• Doença óssea de Paget.
• Osteomalácia.
• Hiperparatireoidismo primário.
• Doença óssea metastática.
• Tumores ósseos primários.
• Osteonecrose.
• Osteomielite.
27.2
27.3
27.3
27.6
27.7
27.8
27.9
27.11
27.12
28. SINTOMAS REUMATISMAIS NA CRIANÇA E NO ADOLESCENTE.
• Estratégia geral.
• Síndromas loco-regionais da infância.
• Síndromas de dor difusa ou generalizada.
• Artrite idiopática juvenil.
• Artrites virais.
• Febre reumática.
28.2
28.3
28.6
28.7
28.11
28.11
29. TRATAMENTO DAS DOENÇAS REUMÁTICAS. PRINCÍPIOS GERAIS.
• Introdução.
• Objectivos da terapêutica.
• Modalidades terapêuticas.
• Suporte psicossocial. Educação do doente.
• Agentes físicos e reabilitação.
• Cirurgia.
29.2
29.2
29.5
29.5
29.8
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30. FÁRMACOS DE USO COMUM.
• Analgésicos.
• Terapêutica complementar da dor.
• Anti-inflamatórios não-esteróides.
– Variabilidade individual.
– Toxicidade.
– Anti-inflamatórios tópicos.
– Monitorização da terapêutica.
• Glucocorticóides.
– Efeitos secundários.
– Infiltrações.
ÍNDICE REMISSIVO.
30.2
30.3
30.3
30.4
30.5
30.7
30.8
30.8
30.9
30.10
30.12
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REUMATOLOGIA PRÁTICA: MODO DE USAR.
Este livro tem por alvos privilegiados os estudantes de Medicina, os internos de várias especialidades e os médicos
generalistas interessados em aprofundar a sua capacidade de lidar com as doenças reumáticas.
Pretendemos dar ao leitor uma orientação essencialmente clínica e prática, partindo dos sintomas e dos quadros
sindromáticos para procurar o diagnóstico mais apropriado, ao invés de procedermos à explanação sequencial das
diferentes entidades nosológicas. O nosso objectivo nuclear consiste em oferecer uma estratégia de exploração
semiológica e de diagnóstico diferencial. Baseámo-nos, para tal, na experiência clínica vivida, procurando transpor para o papel as metodologias de raciocínio clínico que nos parecem mais produtivas.
Agrupámos as diferentes doenças reumatismais por quadro sindromático e não por classificação nosológica. O objectivo
é que o leitor aprecie cada situação no respectivo contexto de diagnóstico diferencial.
A sequência geral de capítulos segue uma lógica clínica. Acreditamos que o leitor interessado em obter uma formação geral em Reumatologia retirará o proveito máximo se ler o livro sequencialmente. O estudo dirigido a
patologias específicas será sempre beneficiado pela sua integração nas grandes síndromas reumatológicas (capítulo 4),
fundamentada numa interpretação correcta dos sinais e sintomas (capítulos 5 e 6).
A produtividade desta estratégia depende, no entanto, da colaboração e do empenho do leitor. Sugerimos especialmente que dê atenção aos casos clínicos, aceitando o jogo proposto: ler a descrição inicial, ponderar nas questões colocadas e comparar a sua orientação com aquela que adoptámos. Muitos casos poderão parecer algo exaustivos.
Sublinhamos, contudo, que a sumariação criteriosa de um caso representa já o essencial do que é importante fazer na
prática: saber ouvir e observar, resumir e integrar os elementos recolhidos. Procurámos, por isso, dar ao leitor a
oportunidade de treinar estas capacidades nucleares. Pelo mesmo motivo, evitámos que os casos fossem demasiado lineares ou simplistas: não são assim, na prática real da Medicina.
Algumas das questões colocadas a propósito dos casos não poderão ser respondidas na primeira abordagem,
como, por exemplo, as relativas à terapêutica. Cremos, contudo, que elas constituirão uma oportunidade importante de aprendizagem numa segunda leitura.
No DVD-ROM oferecemos uma selecção variada de casos clínicos, filmados e escritos, e ainda um conjunto de
problemas clínicos baseados em imagens. A selecção de casos e imagens pode ser feita de várias formas consoante
os seus objectivos. As estratégias de inquérito, de observação e de raciocínio são especialmente servidas pelos casos
clínicos filmados, em entrevista comentada. As metodologias dos exames clínico geral e loco-regional são também apresentadas em vídeo, tal como as técnicas mais comuns de infiltração local e artrocentese. O DVD-ROM
oferece o manual em versão electrónica, com ligação facilitada aos segmentos de vídeo correspondentes.
Note que este texto não pretende ser exaustivo. Aspectos fundamentais, como a fisiopatologia das doenças reumáticas, o estudo de apresentações ou complicações incomuns e ainda o tratamento especializado de cada uma
das doenças, são mais bem servidos por textos de orientação descritiva mais clássica, amplamente disponíveis. A sua
inclusão neste livro resultaria em prejuízo da orientação pragmática que se pretende privilegiar.
Que a leitura traga satisfação ao leitor e proveito aos seus doentes são os votos do autor.
Agradecemos, desde já, todas as críticas, comentários e sugestões que entenda por bem enviar-nos ([email protected]).
José António Pereira da Silva

Reumatologia Prática

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