Formulário para Seguro Viagem - Plano Embassy

- FORMULÁRIO PARA SEGURO VIAGEM INTERMAC ASSISTENCIA COBERTURAS PLANO EMBASSY
BENEFÍCIOS
Assistência médica por acidento por evento
Assistência médica por enfermidade por evento
Assistência médica por enfermidade pré-existente
Assistência médica para prática de esportes de risco
Assistência odontológica
Assistência farmacêutica por evento
Hospedagem para membro da família e tkt aéreo
Hospedagem para membro da família (dia)
Convalescença em hotel (dia)
€ 32.000,00
US$35.000,00
€ 600,00
€ 400,00
€ 300,00
€ 400,00
SIM
5X € 75,00
5X € 75,00
Extensão de internação hospitalar
Repatriação sanitária
Repatriação funerária
Garantia de viagem de regresso
Regresso de menor desacompanhado
Compensação por demora de bagagem extraviada
Assistência na localização de bagagem
Seguro bagagem extraviada
Transmissão de mensagens urgentes
Gastos por atraso ou cancelamento de voo
Cancelamento de viagem (titular)
Assistência jurídica
Adiantamento de fiança judicial
Traslado de executivo
Remoção inter-hospitalar
Assistência em caso de extravio de documentos e bilhetes aéreos
Assistência animais domésticos em viagens com o dono
Retorno antecipado por sinistro na residência do titular do cartão
Gastos oftalmológicos
Serviços de concierge
Auxilio de localização no caso de desaparecimento de pax de um grupo
Gastos com psiquiatra com limite de valor
Seguro por morte acidental
Seguro de invalidez permanente por acidente (cálculo SUCEP)
5 DIAS
SIM
SIM
SIM
SIM
USD 100,00
SIM
USD1.000,00
SIM
€ 80,00
USD700,00
€ 1.000,00
€ 3.000,00
NÃO
SIM
SIM
NÃO
NÃO
NÃO
NÃO
NÃO
NÃO
R$ 50.000,00
SIM
Por favor, preencher os dados abaixo para emissão do seguro.
NOME COMPLETO (como no passaporte):
ENDEREÇO COMPLETO:
NACIONALIDADE:
PASSAPORTE:
CPF:
RG:
DATA NASC:
TEL:
CIDADE:
DESTINO:
E-MAIL:
DATA de Saída Brasil:
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DATA de chegada Brasil:
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PARA MAIORES INFORMAÇÕES, OU CARTÕES DE ASSISTENCIA COM OUTRAS COBERTURAS, POR FAVOR ENTRAR NO SITE
DA EMPRESA SEGURADORA: http://www.macassistencia.com.br/cartoes.htm