AVEi - SC Transplantes

A c i d e n t e Va s c u l a r E n c e f á l i c o
Isquêmico (AVEi)
AVE
EPIDEMIOLOGIA
ü  Mundo: entre 3 principais causas de morte
ü  Brasil: primeira causa de morte
ü  Maior causa incapacidade
ü  Mortalidade: 20%
ü  1/3 sobreviventes dependentes após 6 meses
ü  FR: idade > 65a; HAS; FA; DM; DLP; tabagismo;
etilismo; sedentarismo
AVE: CLASSIFICAÇÃO
AVE ISQUÊMICO: CLASSIFICAÇÃO
SUBTIPOS (TOAST)
1. Ateroesclerose de grandes artérias (20%): embolia artérioarterial a partir de placas ateromatosas intra ou extracranianas
2. Embolia cardiogênica (20%): êmbolos cardíacos associados à
valvas mecânicas, FA, miocardiopatia dilatada
3. Oclusão de pequenas artérias (25%): lacunar, isquemias <
15mm, lesões microateromatosas ou por lipohialinose de artérias
perfurantes lenticuloestriadas (ACM), talâmicas(ACP) e
pontinas(AB)
4. Outras etiologias definidas (5%): dissecções, displasias,
vasculites, hipercoagubilidade…
5. Etiologia indeterminada (30%): não encontrada, investigação
insuficiente, coexistência de mecanismos
AVE ISQUÊMICO
FISIOPATOLOGIA
ü  Interrupção fluxo arterial
ü  FSC < 8 ml.100g.min (necrose central)
ü  FSC 8-18 ml.100g.min (área de penumbra)
ÁREA DE PENUMBRA ISQUÊMICA
ü  necrose x recuperação
AVE: DIAGNÓSTICO
DÉFICIT NEUROLÓGICO
DE INSTALAÇÃO SÚBITA,
HABITUALMENTE
FOCAL:
•  Paresia de MM
•  Paresia facial
central
•  Disartria
•  Afasia
•  Negligência
•  Alteração campo
visual
•  Desvio conjugado
olhos
•  Ataxia
•  Alteração
concsiência
AVE: ABORDAGEM INICIAL
ü  DÉFICIT NEUROLÓGICO
FOCAL DE INÍCIO SÚBITO
AVE
agudo
ABCs
• 
• 
TC Crânio
• 
• 
Presença
Sangue
Ausência
Sangue
• 
• 
• 
HICE
HSA
AVEi
• 
ABCs / estabilização
Neurocheck (herniação
cerebral)
HGT
TC Crânio (excluir
hemorragia)
NIHSS
Estabeler tempo de
início
Uso medicações:
anticoagulantes
Laboratório
Checklist AVE (1a hora)
q ABCs / Neurocheck
q Sinais Vitais
q Suplementar O2 para SpO2 ≥ 94%
q Acesso Venoso Periférico / Manter PAS > 90 e PAM ≥ 80
q TC Crânio
q Laboratório: HGT; hemograma, TAP, TTPA, ECG, Beta-HCG, G, Cr
q Determinar tempo de início sintomas (última vez visto normal)
q Time AVE / Calcular NIHSS
q Listar medicamentos (anticoagulantes)
AVE
Isquêmio
AIT
ABCD2
Score
Baixo
Risco
Tto
Ambulat
3 – 4.5
horas
< 3 horas
Elegível
t-PA IV?
Alto
Risco
PA <
185/110
Tx
Não
PA ≥
185/110
t-PA
0.9 mg/kg
Terapia
adicional
Melhora
Não
melhorou
Terapia
adicional
4.5 – 8
horas
Elegível
EndoVas?
Terapia
Endovasc
Não
N elegivel
IV ou
EndoVasc
ATAQUE ISQUÊMICO TRANSITÓRIO (AIT)
ü  Deficit neurológico focal súbito
AIT
ü  TC Crânio sem sangramento
ABCD2
Score
ü  Resolução < 24 horas
Baixo
Risco
Alto
Risco
Tto
Ambulat
Tto
Hospital
ü  Maioria < 20 minutos
Portanto ao se confrontar com paciente na
EMG cujas manifestções clínicas não estão
rapidamente melhorando = tratar como AVEi
ATAQUE ISQUÊMICO TRANSITÓRIO (AIT)
AIT
ABCD2
Score
Baixo
Risco
Tto
Ambulat
Alto
Risco
Tto
Hospital
RISCO AVEi
ABCD2 Score
PTS
Idade ≥ 60 anos (Age)
1
PA ≥ 140/90 mmHg (BP)
1
Sinais clínicos AIT (Clinical)
•  Alteração da fala sem paresia, ou
•  Hemiparesia
1
2
Duração dos sintomas:
•  10-59 minutos, ou
•  ≥ 60 minutos
1
2
Diabetes Mellitus
1
0-3 Baixo Risco ( 3.1%)
4-5 Modera Risco (9.8%)
6-7 Alto Risco (18%)
AAS
Vastatina
ACO se FA
Doppler / ECO
TERAPIA DE
REPERFUSÃO
AIT
AVE
Isquêmio
ABCD2
Score
Baixo
Risco
Tto
Ambulat
3 – 4.5
horas
< 3 horas
Elegível
t-PA IV?
Alto
Risco
PA <
185/110
Tx
Não
PA ≥
185/110
t-PA
0.9 mg/kg
Terapia
adicional
Melhora
Não
melhorou
Terapia
adicional
4.5 – 8
horas
Elegível
EndoVas?
Terapia
Endovasc
Não
N elegivel
IV ou
EndoVasc
REPERFUSÃO COM rtPA (Ateplase)
Tempo:
•  Última vez que o paciente foi visto sem
déficit neurológico
AVE
Isquêmio
3 – 4.5
horas
< 3 horas
Elegível
rtPA IV?
PA <
185/110
Tx
Não
PA ≥
185/110
•  Se acordou com déficit: momento que foi
para a cama
< 3 horas: ver critérios exclusão
3 - 4.5 horas: : critérios adicionais exclusão
> 4.5 horas: sem benefíco para rtPA
endovenoso
Pressão Arterial:
•  PA < 185/110 mmHg: seguro
t-PA
0.9 mg/kg
Terapia
adicional
•  PA ≥ 185/110 mmHg: reduzir PA (risco
sangramento aumentado)
HGT: se < 50, corrigir e avaliar reversão
dos sintomas
AVE
Isquêmio
rtPA EV (INCLUSÃO)
3 – 4.5
horas
< 3 horas
Elegível
rtPA IV?
PA <
185/110
t-PA
0.9 mg/kg
Tx
Não
ü  Diagnóstico de AVEi com defict
neurológico mensurável
ü  Início < 4.5 horas
ü  Idade ≥ 18 anos
PA ≥
185/110
Terapia
adicional
ü  TC crânio sem hemorragia ou
infarto extenso (> 1/3 território
ACM)
ESCORE ASPECTS: 10 – no áreas com hipodensidade
ASPECTS ≤ 7 = maior risco de transformação hemorrágica
rtPA (EXCLUSÃO)
TCE ou AVEi últimos 3m
AVE
Isquêmio
História de HICE (AVEh)
História de HSA , aneurisma, MAV
Cirurgia intracraniana ou espinhal últimos 3m
3 – 4.5
horas
< 3 horas
Elegível
rtPA IV?
PA <
185/110
Tx
Não
Melhora rápida e completa dos sintomas
Deficit neurológico leve (sem repercusão funcional)
Sintomas altamente sugestivos de HSA
PA ≥ 185/100 mmHg refratária
Uso de ACO com TAP/RNI > 1.7 / Heparina < 48h com
TTPA anormal
PA ≥
185/110
Uso de dabigatran, rivaroxaban ou apixaban < 48h
Plaquetas < 100.000
t-PA
0.9 mg/kg
Terapia
adicional
Sangramento ativo
PL últimos 7 dias
Punção arterial em sítio não compressível 7 dias
HGT < 50 com revesão sintomas
TC crânio com hipodensidade > 1/3 da ACM
AVE
Isquêmio
rtPA (CI RELATIVAS)
3 – 4.5
horas
< 3 horas
Gestação
Hemorragia GI ou GU < 21d
Cirurgia de grande porte ou trauma < 14d
Elegível
rtPA IV?
PA <
185/110
t-PA
0.9 mg/kg
Tx
Não
IAM < 3m
Convulsão ou estado pós-ictal
PA ≥
185/110
Cuidado com HBPM < 24h
Admitir
Cuidado com deficit neurologico maior
(NIHSS > 25)
Cuidado com deficit neurológico menor
(NIHSS ≤ 4)
AVE
Isquêmio
rtPA (3 – 4.5 horas)
3 – 4.5
horas
< 3 horas
Elegível
rtPA IV?
PA <
185/110
t-PA
0.9 mg/kg
Tx
Não
Todos os critérios < 3 horas
Idade ≤ 80 anos
Sem ACO, independente do RNI
PA ≥
185/110
Admitir
Sem hidtória de DM + AVEi
NIHSS ≤ 25
ADMINISTRAÇÃO rtPA ENDOVENOSO
AVE
Isquêmio
ü  0.9 mg/kg (MAX. 90 mg)
3 – 4.5
horas
< 3 horas
Elegível
rtPA IV?
PA <
185/110
t-PA
0.9 mg/kg
Tx
Não
PA ≥
185/110
• 
• 
• 
10% em bollus
Restante em 1 hora
Parar imediatamente se deterioração
neurológica
Ateplase 1 mg/ml (frasco 100ml)
Admitir
Resposta favorável = queda ≥ 4 pontos no NIHSS
CONTROLE DA PRESSÃO ARTERIAL
AVE
Isquêmio
PAS > 220 / PAD > 140 Nitroprussiato PAS 180 -­‐ 220 Esmolol, Metoprolol Enalapril EV PAD 110 -­‐ 140 3 – 4.5
horas
< 3 horas
Elegível
rtPA IV?
Tx
PA <
185/110
t-PA
0.9 mg/kg
Não
PA ≥
185/110
Admitir
Nitroprussiato de sódio (1 amp = 50 mg):
1 amp. em SG5% 250 ml = 200 ucg.ml
0.5 a 8.0 ucg.kg.min
Metoprolol (1 amp = 5 mg = 5 ml)
5 mg cd 10 min, máximo 20 mg
Esmolol (1 amp = 2500 mg = 10ml)
1 amp. em SF 240 ml = 10mg.ml
Ataque: 0.5 mg.kg, seguido 0.05 a 3.0 mg.kg.min
Manter PA < 180/105 mmHg durante infusão do rtPA
DETERIORAÇÃO NEUROLÓGICA DURANTE INFUSÃO ATÉ 24-36h
ü  Interromper infusão do rtPA
AVE
Isquêmio
ü  TC Crânio
3 – 4.5
horas
< 3 horas
Elegível
rtPA IV?
PA <
185/110
t-PA
0.9 mg/kg
Tx
Não
PA ≥
185/110
Admitir
ü  H t / H b , TA P, T T PA , P l a q u e t a s ,
Fibrinogênio
ü  Se Hemorragia Intracraniana:
•  Avaliação Neurocirurgia
•  Crioprecepitado 6-8 UI EV (fibrinogênio >
100 mg/dl)
•  PFC 6 UI se crioprecepitado não
disponível
•  Plaquetas se PQTs < 100.000
TERAPIA ENDOVASCULAR
OCLUSÃO de grandes artérias: ACI,
ACM, AV, AB.
Elegível
rtPA EV
Não
4.5 – 8
horas
Elegível
EndoVas?
Não
melhorou
Terapia
Endovasc
ü  Tempo até 6h: Trombólise I.A.
( m e s m a s C . I . s d o r t PA E V )
considerado
ü  Tempo até 8h: Embolectomia
mecânica considerado
ü  Na ausência de resposta ao rtPA
endovenoso
ü  AngioTC, angioRM, TC perfusão,
RM difusão/perfusão para seleção
EXCLUSÃO: ausência de oclusão de
grande vaso ou presença de área
extensa de infarto
TERAPIA ENDOVASCULAR
Trombólise Intra-arterial
Embolectomia
TERAPIA ADICIONAL
•  Neurocheck cd 15 min por 2h / a cd 30 min até 6h / a cd 60 min até 24h
•  Manter SpO2 ≥ 94% / PAM ≥ 80 mmHg / Monitorar ECG
•  PA a cd 15 min por 2h / a cd 30 min até 6h / a cd 60 min até 24h
•  Manter PA ≤ 180 / 105 mmHg (24h)
•  Não passar PAi, AVC, SNG/E, SVD primeiras 24h (USA 4h)
•  Manter HGT 140-180 mg/dl
•  Euvolemia com SF. Evitar SG
•  Tratamento agressivo para febre
ü  APÓS 24 HORAS:
•  AAS 100 mg ou clopidogrel 75 mg
•  Heparina profilática (TVP)
ü  ACO se FA após 5-7d (infarto pequeno) e 2 sems (infarto extenso)
ü  Atorvastatina 40-80 mg / rosuvastatina 20-40 mg (origem aterosclerótica)
ü  SE NÃO REALIZADO TERAPIA DE REPERFUSÃO:
•  Manter PA < 220/120 mmHg (24h)
•  Antiagregante plaquetário + vastatina + heparina profilática/ACO se FA
AVEi ACM: CRANIECTOMIA DESCOMPRESSIVA
AVEi ACM: CRANIECTOMIA DESCOMPRESSIVA
ü  TC Crânio com hipodensidade > 1/3
território ACM e DLM nas primeiras 6h:
solicitar avaliação NC
ü  Indicação cirurgia:
•  < 60 anos
•  Deterioração neurológica apesar
tratamento clínico (RNC)
•  < 48 h
ü  Exclusão: midríase fixa uni ou bilateral;
decorticação ou descerebração
ü  Discutir com família resultados: 1/3
funcionalmente dependentes
ü  AVEi cerebelar com deterioração
neurológica = craniectomia suboccipital
AVE
Isquêmio
AIT
ABCD2
Score
Baixo
Risco
Tto
Ambulat
3 – 4.5
horas
< 3 horas
Elegível
t-PA IV?
Alto
Risco
PA <
185/110
Tx
Não
PA ≥
185/110
t-PA
0.9 mg/kg
Terapia
adicional
Melhora
Não
melhorou
Terapia
adicional
4.5 – 8
horas
Elegível
EndoVas?
Terapia
Endovasc
Não
N elegivel
IV ou
EndoVasc