Parecer Técnico-Científico: Uso de Peptídeos Natriuréticos para o

Uso de Peptídeos
Natriuréticos para o
Diagnóstico de Insuficiência
Cardíaca em Pacientes com
Dispnéia Aguda
Brasília – DF
Abril/2009
MINISTÉRIO DA SAÚDE
Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos
Departamento de Ciência e Tecnologia
Parecer Técnico-Científico:
Uso de Peptídeos Natriuréticos para o Diagnóstico de
Insuficiência Cardíaca em Pacientes com Dispnéia Aguda
Brasília – DF
Abril/2009
2009 Ministério da Saúde.
É permitida a reprodução parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que
não seja para venda ou qualquer fim comercial.
A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra é da área
técnica.
Este estudo foi financiado pelo Departamento de Ciência e Tecnologia (DECIT/MS) e
não expressa decisão formal do Ministério da Saúde para fins de incorporação no
Sistema Único de Saúde (SUS).
Informações:
MINISTÉRIO DA SAÚDE
Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos
Departamento de Ciência e Tecnologia
Esplanada dos Ministérios, Bloco G, Edifício Sede, 8° andar, sala 852
CEP: 70058-900, Brasília – DF
Tel.: (61) 3315-3633
E-mail: [email protected]
[email protected]
Home Page: http://www.saude.gov.br/rebrats
Elaboração:
Revisão Técnica:
Andréia Biolo
(Médica cardiologista – HCPA)
Nadine Clausell
(Médica cardiologista - HCPA
Professora da Faculdade de Medicina,
UFRGS)
Carisi Anne Polanczyk
(Médica cardiologista - HCPA
Professora da Faculdade de Medicina,
UFRGS)
Luis Eduardo Paim Rohde
(Médico
cardiologista
HCPA,
Professora da Faculdade de Medicina,
UFRGS)
Instituto Nacional de Ciência e
Tecnologia para Avaliação Tecnologia
em Saúde
Resumo Executivo
Intensidade das recomendações:
Tecnologia: peptídeos natriuréticos (BNP e NT-próBNP)
Indicação: diagnóstico de insuficiência cardíaca em pacientes com dispnéia aguda
Caracterização da tecnologia: dosagem de peptídeo natriurético atrial (BNP ou NTpróBNP) realizada de sangue periférico, pelo método de ELISA, automação ou
radioimunoensaio.
Pergunta: Qual a acurácia dos peptídeos natriuréticos para a confirmação ou exclusão
do diagnóstico de insuficiência cardíaca em pacientes com dispnéia aguda?
Busca e análise de evidências científicas: Realizada busca de revisões sistemáticas e
estudos multicêntricos no Medline (via pubmed), Cochrane e Centre for Reviews and
Recommendations. Identificado total de 79 estudos, sendo 9 selecionados para a
formulação deste parecer: 7 revisões sistemáticas, uma coorte multicêntrica e uma
avaliação de tecnologia em saúde.
Resumo dos resultados dos estudos selecionados: A dosagem dos peptídeos
natriuréticos tem alta sensibilidade (superior a 90%) e moderada especificidade (em
torno de 60-70%) para o diagnóstico de insuficiência cardíaca. Este teste diagnóstico é
especialmente útil para a exclusão de insuficiência cardíaca, tornando este diagnóstico
bastante improvável na presença de valores normais dos peptídeos natriuréticos.
Diversos estudos demonstram que os peptídeos natriuréticos adicionam informação
diagnóstica independente dos demais critérios clínicos utilizados para o diagnóstico de
insuficiência cardíaca. Poucos estudos avaliaram a comparação entre BNP e NTpróBNP, e a maioria sugere discreta superioridade do BNP. O custo deste método é de
R$ 93,85 (tabela CBHPM), muito acima do custo de um ecocardiograma pelo SUS (R$
30,81).
Recomendações: A dosagem dos peptídeos natriuréticos contribui para a avaliação da
insuficiência cardíaca em pacientes com dispnéia aguda e incerteza diagnóstica,
atendidos em contexto de urgência e emergência, sendo recomendado o seu uso (grau de
recomendação A, nível de evidência 1A). Seu uso não dever ser isolado, mas sim
agregado às demais informações clínicas, e utilizado nos casos de dúvida diagnóstica,
especialmente para a exclusão do diagnóstico de insuficiência cardíaca. O BNP tem
iii
discreta superioridade sobre o NT-próBNP, podendo ser o marcador de escolha para
este uso.
( ) Intervenção altamente recomendada - evidência conclusiva quanto aos benefícios
(X) Intervenção recomendada com ressalvas - evidências sugerem benefício, mas mais estudos são
necessários (ver final desta recomendação).
( ) Intervenção não recomendada - evidências são conclusivas quanto à ausência de efeito ou dano da
intervenção
( ) Intervenção não recomendada - evidências sugerem ausência de efeito ou dano da intervenção, mas
mais estudos são necessários
( ) Intervenção não recomendada - estudos não disponíveis
iv
Sumário
Contexto .......................................................................................................................... 6
Pergunta .......................................................................................................................... 6
Introdução ....................................................................................................................... 6
Epidemiologia e condição clínica ....................................................................... 6
Descrição da tecnologia ...................................................................................... 8
Bases de dados e estratégia de busca ............................................................................... 9
Critérios de seleção e exclusão dos artigos ..................................................................... 9
Avaliação da qualidade da evidência ............................................................................. 10
Resultados dos estudos selecionados............................................................................. 13
Recomendações Gerais .................................................................................................. 16
Ressalvas ........................................................................................................... 16
Estudos futuros ..................................................................................................17
Referências bibliográficas ............................................................................................. 18
Anexo 1.......................................................................................................................... 21
v
1. CONTEXTO
Enfoque: Diagnóstico
Este Parecer Técnico-Científico (PTC) foi elaborado pelo grupo de especialistas
(Universidade Federal do Rio Grande do Sul e Hospital de Clínicas de Porto Alegre),
atualmente membros do Instituto (INCT) para Avaliação de Tecnologia em Saúde do
CNPq, sob forma de contrato com a Área de Avaliação de Tecnologias em Saúde
(CGATS/DECIT/SCTIE/MS) em parceria com a OPAS. Seu objetivo foi avaliar as
evidências científicas disponíveis atualmente acerca da eficácia e segurança da tecnologia
em questão, visando ao bem comum e à eficiência do Sistema Único de Saúde (SUS).
Este PTC tem a finalidade de subsidiar a tomada de decisão do Ministério da Saúde
e dos demais gestores do SUS, e não expressa a decisão formal do Ministério da Saúde para
fins de incorporação.
2. PERGUNTA
Qual a acurácia dos peptídeos natriuréticos para a confirmação ou exclusão do
diagnóstico de insuficiência cardíaca em pacientes com dispnéia aguda?
3. INTRODUÇÃO
Epidemiologia e condição clínica
A insuficiência cardíaca (IC) é uma doença com elevada prevalência e constitui um
importante problema de saúde pública. Seu diagnóstico muitas vezes é difícil,
especialmente em situações de emergência, onde os sintomas podem ser inespecíficos.
Outros testes que auxiliam no diagnóstico, como ecocardiografia e cateterismo cardíaco,
têm limitações pelo custo, por serem invasivos, ou mesmo por serem impraticáveis no
cenário de atendimentos de urgência ou emergência. Considerando que o diagnóstico
precoce e tratamento adequado resultam em aumento de sobrevida e redução de sintomas
em pacientes com IC, a busca por testes que auxiliem em seu diagnóstico é intensa. Os
6
peptídeos natriuréticos cardíacos são liberados em situações de aumento no estresse ou
estiramento da parede ventricular e estão elevados em pacientes com insuficiência cardíaca,
sendo candidatos como biomarcadores na IC. O uso destes peptídeos para o diagnóstico de
IC em pacientes com dispnéia aguda é o foco deste parecer.
A insuficiência cardíaca é uma síndrome clínica complexa que resulta de uma
alteração na estrutura ou função cardíaca com conseqüente redução na sua capacidade de
suprir fluxo sanguíneo adequado às demandas do organismo (1). A insuficiência cardíaca
consiste em um importante problema de saúde, com elevadas morbidade, mortalidade e
impacto socioeconômico. Cerca de 5 milhões de pacientes nos Estados Unidos da América
têm IC, e um primeiro diagnóstico ocorre em 550.000 pacientes anualmente (2). A
prevalência é de 1,8% mas aumenta para 10% após os 75 anos de idade, sendo a principal
causa de internações em pacientes acima dos 65 anos. Os sintomas e sinais da IC incluem,
entre outros, dispnéia aos esforços ou ao repouso, ortopnéia, edema de pulmão, retenção de
líquido com edema periférico, e manifestações de baixo débito cardíaco.
No Brasil, estima-se que mais de 6 milhões de brasileiros sofram de IC (3).
Segundo dados do Sistema Único de Saúde, através do DATASUS, a IC resulta em mais de
300000 internações por ano. Além disso, a IC é responsável por um terço das internações
por doenças cardíacas, sendo a principal causa de internação em pacientes com mais de 60
anos, com uma mortalidade hospitalar em torno de 8% (3-5).
Diversas estratégias terapêuticas como os inibidores da enzima de conversão da
angiotensina e os beta-bloqueadores resultam em um melhor prognóstico e qualidade de
vida para pacientes com IC. Desta forma, o diagnóstico precoce é importante para
possibilitar o início do tratamento adequado e conseqüente redução na morbimortalidade
associadas a esta síndrome.
Uma vez que a IC é uma síndrome clínica complexa, seu diagnóstico se baseia nos
aspectos clínicos levando-se em consideração sintomas e sinais que reflitam a doença
cardíaca. Os sintomas clínicos nos estágios iniciais da IC são pouco específicos, e embora a
falta de ar seja um sintoma chave, muitas condições estão associadas a este sintoma, sendo
por vezes difícil estabelecer sua causa, especialmente em idosos e obesos com doenças
respiratórias e outras doenças associadas com edema e fadiga. Exames diagnósticos
adicionais incluindo ecocardiograma e cateterismo cardíaco com ou sem monitorização
hemodinâmica são utilizados em situações específicas como critérios objetivos para
diagnóstico e monitoramento dos pacientes. Entretanto, diversos fatores como custo, falta
7
de disponibilidade ou acessibilidade, ou o caráter invasivo inviabiliza o uso rotineiro destas
modalidades diagnósticas, especialmente em salas de emergências.
Descrição da tecnologia - Peptídeos natriuréticos
Os peptídeos natriuréticos, incluindo o peptídeo natriurético atrial tipo-B (BNP) e o
seu pró-hormônio N-terminal (NT-próBNP), emergiram como marcadores promissores
para a avaliação diagnóstica, prognóstica e planejamento terapêutico na IC (6). O BNP é
produzido nas células do músculo cardíaco, principalmente no ventrículo esquerdo mas
também no miocárdio atrial, na forma de pró-hormônio e é liberado no sistema
cardiovascular em resposta ao estiramento da parede ventricular e à sobrecarga de pressão.
A regulação do BNP ocorre através de sua expressão gênica; não há estocagem de
BNP nos cardiomiócitos. O pro-hormônio (pró-BNP) é clivado dentro do cardiomiócito e
secretado como o fragmento C-terminal ativo BNP (32 aminoácidos) e o fragmento inativo
NT-próBNP (76 aminoácidos) (7). O BNP possui várias funções fisiológicas incluindo
vasodilatação, natriurese e diurese, inibição do sistema nervoso simpático e outros sistemas
hormonais como renina-angiotensina-aldosterona, bem como efeitos inibitórios e benéficos
sobre mecanismos fisiológicos associados com o sistema caridiovascular (8).
O BNP tem uma meia-vida de 22 minutos, enquanto o NT-próBNP tem meia-vida
mais longa, entre 1 e 2 horas. O BNP é excretado por endocitose e degradação enzimática,
enquanto o NT-próBNP tem excreção renal e pelo sistema reticuloendotelial (9). Uma vez
que na IC o estresse parietal do ventrículo esquerdo está aumentado, ocorre incremento na
secreção de BNP. Desta forma, acredita-se que a medida de seus níveis plasmáticos possa
adicionar informação importante para o diagnóstico, prognóstico e manejo de pacientes
com esta condição. Neste parecer, BNP e NT-próBNP serão chamados de peptídeos
natriuréticos, a menos que seja pertinente a referência específica a um destes peptídeos.
Quadro 1. Tipos de kits para dosagem BNP ou NT-proBNP com registro na ANVISA.
Nome
Empresa
ELECSYS PRO BNP
ROCHE DIAGNÓSTICA BRASIL LTDA
ADVIA CENTAUR BNP
SIEMENS HEALTHCARE DIAGNOSTICOS LTDA
TRIAGE BNP TEST
NOVA ANALISE DIAGNOSTICOS LTDA-ME
8
KIT DE REAGENTE IMUNODIAGNOSTICO
JOHNSON & JOHNSON DO BRASIL INDÚSTRIA E
VITROS NT-PRO BNP
COMÉRCIO DE PRODUTOS PARA SAÚDE LTDA
AXSYM BNP REAGENTS / AXSYM BNP
ABBOTT LABORATÓRIOS DO BRASIL LTDA
REAGENTES
TRIAGE BNP TEST
ANFLA PRODUTOS PARA DIAGNOSTICO
LABORATORIAL LTDA
REAGENTE FLEX DE PEPTIDEO
DADE BEHRING LTDA
NATRIURETICO N TERMINAL PROCEREBRO (PBNP) DIMENSION
Riscos e contra-indicações
Uma vez que o único procedimento relacionado à dosagem dos peptídeos
natriuréticos é a venopunção, não há riscos específicos ou contra-indicações a este exame.
4. BASES DE DADOS E ESTRATÉGIA DE BUSCA
As bases de dados consultadas e as estratégias de busca utilizadas em cada uma
destas bases estão descritas no Anexo 1. A partir dos artigos encontrados nesta busca, fezse a seleção daqueles a serem utilizados conforme critérios abaixo especificados.
5. CRITÉRIOS DE SELEÇÃO E EXCLUSÃO DE ARTIGOS
Uma vez que a busca inicial identificou mais de 200 estudos avaliando o papel dos
peptídeos natriuréticos para o diagnóstico de IC em pacientes com dispnéia aguda, fez-se
uma busca focada em estudos com maior hierarquia no nível de evidência, focando na
busca de revisões sistemáticas. O número de estudos encontrados após a restrição para a
procura de revisões sistemáticas é descrito no Anexo 1.
Através da análise dos títulos e resumos, foram selecionados aqueles artigos que
preenchessem os seguintes critérios: inclusão de pacientes com dispnéia aguda; avaliação
de características diagnósticas de BNP ou NT-próBNP para confirmação ou exclusão de
9
insuficiência cardíaca, fornecendo dados sobre especificidade, sensibilidade, valores
preditivos e/ou acurácia; revisão sistemática com ou sem meta-análise ou dados
prospectivos e multicêntricos. Foram excluídos aqueles estudos que avaliassem apenas a
utilidade dos peptídeos natriuréticos para a avaliação prognóstica ou monitoramento de
tratamento de pacientes com IC, que abordassem apenas pacientes com IC crônica, ou que
avaliassem outras condições clínicas que não IC.
Dos 40 estudos encontrados no Pubmed, 32 foram excluídos: 10 estudos eram
revisões narrativas, 9 estudos abordavam a utilidade terapêutica dos peptídeos natriuréticos
sintéticos (nesiritide), 9 estudos compreendiam diretrizes e recomendações de entidades, e
os demais estudos abordavam outros cenários clínicos – síndrome coronariana aguda (1
estudo), IC crônica (1 estudo) e utilidade prognostica do BNP (2 estudos). Nenhum dos 37
estudos selecionados na Cochrane preenchia os critérios acima descritos. Dois estudos
foram encontrados no Centre for Reviews and Dissemination: uma análise econômica
(excluído) e uma revisão sistemática/avaliação de tecnologia em saúde (selecionado).
6. AVALIAÇÃO DA QUALIDADE DA EVIDÊNCIA
Após a seleção dos estudos, o nível de evidência foi classificado de acordo com a
Classificação de Nível de Evidência do Oxford Centre for Evidence Based Medicine (10), e
o grau de recomendação gerado de acordo com esta classificação. As revisões sistemáticas
de estudos diagnósticos e os estudos multicêntricos prospectivos foram selecionados e
considerados como o maior nível de evidência para a elaboração do parecer.
10
Tabela 1. Características dos estudos e propriedades diagnósticas dos peptídeos natriuréticos para o diagnóstico de IC em pacientes
com dispnéia aguda
Estudo
Estudos
(pacientes)
Teste
Referência/
comparação
Ponto de
corte
Sens (%)
Espec (%)
RC+ (IC
95%) ou
VPP(%)
Doust,
2004
8
(n = 4086)
7
(n = 2374)
BNP
15 pmol/L
-
-
BNP
Ecocardiograma
(FE < 40%)
Critérios clínicos
-
-
11,6
(8,4-16,1)
30,9
(27-35,4)
Wang,
2005
11
(n = 3521)
BNP
Critérios clínicos
100 pg/mL
93
66
2,7
(2-3,9)
0,11
(,07-,16)
Januzzi,
2006
n = 1256
NT-próBNP
Critérios clínicos
Idadeespecífico*
90
84
88
66
0,86 –
0,99
NT-próBNP
Critérios clínicos
300 pg/mL
(exclusão IC)
99
60
77
98
83
Latou11
Pérez, 2006 (n = NI)
BNP
Critérios clínicos
e/ou
ecocardograma
80–300
pg/mL
Balion,
2006
12
BNP
Variados
(n = NI)
3
(n = NI)
50–400
pg/mL
94
(32 – 97)
NT-próBNP
Variados
254–4567
pg/mL
10
BNP
Critérios clínicos
Korenstein,
2007
(n = 3344)
RC– (IC
95%) ou
VPN (%)
Área sob
curva
ROC
RV diagnóstica
41,5 (23,3 – 73,9)
0,91 –
0,95
66
(52 – 79)
2,92
(2,1-4,1)
0,1
(,05-,22)
0,86
(,67-,99)
92
(87 – 97)
65
(51 – 78)
2,67
(2-3,6)
0,14
(,09-,23)
0,86
(,89-,96)
100-105
pg/mL
90
74
4,4
0,14
300-400
81
90
7,6
0,17
11
pg/mL
Worster,
2008
Ewald,
2008
7
BNP
Critérios clínicos
50-400 pg/mL
(n = 1094)
3
(n = 413)
97
(96-98)
70
(56-85)
3,3
(2,2-4,9)
0,06
(,03-,12)
0,98
(,97- ,99)
NT-próBNP
Critérios clínicos
254–4567
pg/mL
95
(90 – 100)
72
(53-90)
3,39
(1,7-6,9)
0,07
(0,02 –
0,27)
0,98
(,97-,99)
BNP
Critérios clínicos
NI
85
84
RV diagnóstica
32 (19 – 54)
NT-próBNP
Critérios clínicos
NI
-
-
15
(n = NI)
9
(n = NI)
RV diagnóstica
36,1 (21 – 62)
* Os pontos de corte idade-específico foram: <50anos, 450 pg/mL, 50-75 anos: 900 pg/ml, >75 anos: 1800 pg/mL. NI, não informado; RC,
razão de chances; IC, intervalo de confiança; VPP, valor preditivo positivo; VPN, valor preditivo negativo; RV, razão de verossimilhança.
12
7. RESULTADOS DOS ESTUDOS SELECIONADOS (principais achados, tabela
de resultados dos estudos, vieses e limitações)
Nove estudos foram selecionados para a elaboração deste parecer (11-19). As
principais características e resultados de 8 destes estudos são demonstrados na Tabela 1.
O estudo restante não apresentava dados sumarizados e não está incluído na tabela, sendo
descrito abaixo (19).
A maior parte dos estudos conclui que a dosagem dos peptídeos natriuréticos tem
acurácia diagnóstica pelo menos moderada, tendo alta sensibilidade (em geral maior do
que 90%) e especificidade moderada. Como resultado, um teste normal ou negativo tem a
capacidade de excluir ou tornar muito pouco provável o diagnóstico de IC. Por outro
lado, valores elevados ou positivos são vistos em outras condições e desta forma a
dosagem dos peptídeos natriuréticos é menos útil para a confirmação deste diagnóstico. É
importante ressaltar que a utilização dos peptídeos natriuréticos deve ser agregada a
outros critérios clínicos para o diagnóstico de IC, e não como teste isolado para este fim.
Em Avaliação de Tecnologia realizada pelo Centro de Medicina Baseada em
Evidências da McMaster University (16), 14 estudos foram incluídos em meta-análise
avaliando a acurácia diagnóstica dos peptídeos natriuréticos: 12 estudos avaliaram BNP e
3 estudos avaliaram NT-próBNP. Com pontos de corte variáveis, a sensibilidade foi de
60% a 100% para o BNP e de 74% a 98% para o NT-próBNP, enquanto a especificidade
variou entre 27% e 99%, e entre 27% e 93%, respectivamente para BNP e NT-próBNP. A
razão de chances diagnóstica foi de 81 (IC 95%, 29 a 219) para o BNP e de 60 (IC 95%,
9 A 407) para o NT-próBNP. A conclusão, baseada nos dados apresentados, é de que os
peptídeos natriuréticos têm alta sensibilidade e especificidade moderada para o
diagnóstico de IC, sendo mais úteis para sua exclusão. Além disso, esta avaliação conclui
que os peptídeos natriuréticos adicionam informação independente dos demais critérios
clínicos tradicionais, mas que estudos multicêntricos contemplando cenários clínicos
complexos devem ser realizados para esclarecer as variáveis que influenciam em sua
baixa especificidade, aumentando sua contribuição para a confirmação diagnóstica de IC.
Em parecer de avaliação de tecnologia realizado pelo Institute for Clinical
Systems Improvement, Klee et al. avaliam as diversas possíveis aplicações do uso do BNP
(19). Após discutir os principais estudos envolvendo o uso do BNP nos mais diversos
cenários, este parecer conclui que o uso do BNP para rastreamento e para otimização de
13
tratamento de pacientes com IC ainda não está bem definido, mas que sua dosagem
contribui para o diagnóstico de IC em pacientes com dispnéia em atendimentos de
urgência ou emergência, em especial para a exclusão de IC na presença de valores
normais.
Embora menos estudada, uma questão importante diz respeito à capacidade dos
peptídeos natriuréticos em adicionar informação diagnóstica independente aos critérios
diagnósticos tradicionais para IC. Em diversos estudos, análise multivariada confirmou
que o papel diagnóstico destes marcadores foi independente, e em geral igual ou maior do
que aquele obtido com os critérios diagnósticos convencionais. Embora mais estudos
sejam necessários para comprovar o papel adicional dos peptídeos natriuréticos para o
diagnóstico de IC, os estudos existentes demonstram que sua dosagem é tão boa ou
melhor do que os critérios atualmente utilizados.
Embora os estudos citados avaliem de forma adequada as características
diagnósticas dos peptídeos natriuréticos, seu impacto adicional aos critérios clínicos
rotineiramente utilizados é menos estudado e não foi avaliado formalmente nas revisões
sistemáticas analisadas. McCullough et al (20) avaliaram em estudo multicêntrico o papel
adicional do BNP para o diagnóstico de IC em pacientes com dispnéia atendidos em
emergência. O julgamento clínico baseado em critérios convencionais teve sensibilidade
de 49% e especificidade de 96% para o diagnóstico de IC, comparados com 90% e 73%,
respectivamente, para o BNP. Quando o uso do BNP foi adicionado ao julgamento
diagnóstico baseado em critérios clínicos, a acurácia diagnóstica aumentou de 74% para
81%. A área sob a curva ROC foi de 0,86 (IC 95% de 0,84 a 0,88) para o diagnóstico
clínico e aumentou para 0,93 (IC 95% 0,92 a 0,94) quando o resultado do BNP foi
adicionado às informações clínicas, uma melhora significativa, porém com impacto
pequeno na acurácia diagnóstica global. Embora estes achados sugiram que a utilização
dos peptídeos natriuréticos possa melhorar a acurácia diagnóstica de IC em pacientes com
dispnéia aguda, a magnitude do benefício parece ser limitada. Desta forma, o uso
criterioso dos peptídeos natriuréticos em casos de dúvida diagnóstica após avaliação dos
critérios clínicos parece mais adequado do que seu uso indiscriminado em todos os
pacientes com dispnéia aguda.
O número de estudos com BNP é maior do que o número de estudos que avaliam
NT-próBNP. Entretanto, a maior parte das revisões sistemáticas não demonstra
evidências de superioridade de um dos marcadores sobre o outro para o diagnóstico de
14
IC, sendo que a sensibilidade, especificidade, valores preditivos e razão de chances
diagnósticas são similares para ambos os marcadores. Entretanto, o NT-próBNP parece
sofrer maior influência da idade e função renal, tendo pontos de corte específicos de
acordo com a faixa etária, devendo-se ter cautela para sua interpretação. Além disso, uma
revisão sistemática (18) comparou BNP e NT-próBNP medidos nos mesmos pacientes.
De um total de 7 estudos, BNP teve melhor performance em 5 enquanto NT-próBNP foi
superior em 2 estudos. Apenas 4 destes estudos avaliou pacientes no contexto de dispnéia
aguda, sendo que os demais abordaram rastreamento de IC ou IC crônica. A meta-análise
destes estudos demonstra superioridade discreta do BNP quanto à acurácia diagnóstica.
Desta forma, uma vez que o NT-próBNP sofre maior influência de confundidores e
parece ter desempenho discretamente inferior ao BNP, sugere-se a preferência pela
dosagem do BNP quando optado pelo uso dos peptídeos natriuréticos.
Com relação ao potencial impacto econômico da incorporação dos peptídeos
natriuréticos no sistema de saúde público brasileiro, estudos específicos como análises
econômicas formais, incluindo estudo de impacto orçamentário e modelos de custoutilidade, são necessários para definir limiares de custo que justifiquem sua utilização.
Um estudo de custo-efetividade do uso de BNP no contexto do Sistema Único de Saúde
foi recentemente publicado (21). Este estudo utilizou modelo analítico de decisão
incorporando dados de efetividade de um ensaio randomizado norte-americano (estudo
PRIDE), e dados de custos relacionados a hospitalizações e ecocardiogramas evitados
com o uso do BNP. Nos resultados desta análise o uso de BNP resultou em discreta
redução de custos quando comparado à avaliação clínica isolada. Importante ressaltar que
este estudo é uma adaptação de um modelo americano (Siebert U. AM J Cardiol
2006;98:800-805), onde o custo do BNP foi de U$20 e do ecocardiograma U$ 247, uma
proporção totalmente inversa do Brasil (R$ 93,85 e R$ 30,81, respectivamente). A
validade deste modelo, incluído a prevalência de IC descompensada, bem como as
probabilidades de hospitalização e de realização de ecocardiogramas, baseadas em ensaio
realizado fora do contexto nacional devem ser questionadas. Este estudo também não
apresenta análise de sensibilidade para os diversos fatores que podem alterar
substancialmente os resultados finais das relações de custo efetividade, como variações
nas probabilidades de realizar ecocardiograma e de hospitalização, os custos imputados a
cada estratégia e a disponibilidade de ecocardiograma no contexto nacional, considerando
as amplas variações de práticas regionais no Brasil. Esta análise é crucial, uma vez que os
15
resultados podem variar significativamente considerando outros pressupostos mais
condizentes à realidade do sistema de saúde brasileiro. Desta forma, estudos que levem
em conta estes aspectos precisam confirmar e consolidar estes achados para que seja
possível uma avaliação criteriosa do real benefício associado ao uso dos peptídeos
natriuréticos no contexto nacional.
8. RECOMENDAÇÕES
Com relação ao uso dos peptídeos natriuréticos para confirmação ou exclusão de
IC em pacientes com dispnéia aguda, este parecer permite as seguintes conclusões:
- a dosagem dos peptídeos natriuréticos é segura, necessitando apenas obtenção de uma
amostra de sangue;
- a dosagem dos peptídeos natriuréticos contribui para o diagnóstico de IC e para
diferenciação de outras causas de dispnéia aguda, sendo recomendado o seu uso (nível de
evidência 1A, grau de recomendação A), devendo-se atentar para as seguintes
peculiaridades:

para a maioria dos pacientes, o diagnóstico de IC pode ser estabelecido
com base em critérios clínicos tradicionais, devendo-se reservar o uso dos
peptídeos natriuréticos apenas para aqueles casos em que o diagnóstico
não possa ser estabelecido com confiabilidade com base nesses critérios,
como idosos, obesos ou indivíduos com doença pulmonar associada;

a principal utilização dos peptídeos natriuréticos dá-se para a exclusão de
IC, uma vez que níveis normais de BNP tornam o diagnóstico de IC muito
pouco provável;
8.1. Ressalvas
Embora existam evidências científicas convincentes que o uso de peptídeos
natriuréticos possa contribuir para o diagnóstico de insuficiência cardíaca em casos
selecionados, diversos aspectos fundamentais necessitam ser estudados antes de sua
16
incorporação no sistema público de saúde brasileiro. Análises econômicas formais,
incluindo estudo de impacto orçamentário e modelos de custo-utilidade, podem indicar os
limiares de custo (preço do BNP) que justifiquem sua utilização em cenários clínicos
específicos. Esta ressalva é particularmente pertinente ao uso de peptídeos natriuréticos
na insuficiência cardíaca no cenário nacional, considerando-se que o benefício
diagnóstico adicional aos critérios tradicionais é pequeno e métodos alternativos de
auxílio diagnóstico são disponíveis e tem custo mais baixo para o sistema.
8.2. Estudos futuros

A insuficiência cardíaca tem implicações clínicas e econômicas importantes para
o individuo e sistema de saúde brasileiro. Entretanto, o custo adicional da
utilização dos peptídeos natriuréticos para o diagnóstico da insuficiência cardíaca
precisa ser analisado no contexto desta doença e do sistema de saúde no Brasil,
para estabelecer se este valor seria razoável, ou comparativamente favorável
frente a outras alternativas disponíveis. Estudos de impacto orçamentário e
estudos formais econômicos com modelos de custo-utilidade aplicados ao cenário
local são necessários para determinar os limiares de custo que tornem a estratégia
de utilização do BNP atrativas para o contexto do Sistema Único de Saúde.
17
9. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Hunt SA, Abraham WT, Chin MH et al. ACC/AHA 2005 Guideline Update for the
Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure in the Adult: a report of the
American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice
Guidelines (Writing Committee to Update the 2001 Guidelines for the Evaluation and
Management of Heart Failure): developed in collaboration with the American College of
Chest Physicians and the International Society for Heart and Lung Transplantation:
endorsed by the Heart Rhythm Society. Circulation. 2005;112:e154-e235.
2. Rosamond W, Flegal K, Furie K et al. Heart disease and stroke statistics--2008 update:
a report from the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics
Subcommittee. Circulation. 2008;117:e25-146.
3. Sociedade Brasileira de Cardiologia e Grupo de Estudos em Insuficiência Cardíaca. II
Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia para o diagnóstico e tratamento da
insuficiência cardíaca. Arq Bras Cardiol. 2002; 79:1-30.
4. Ministério da Saúde. DATASUS-TABNET - Mortalidade hospitalar do SUS.
www.datasus.gov.br, acesso em 1-11-2008.
5. Loyola Filho AI, Leite Matos D, Giatti L, Afradique ME, Peixoto SV, Lima-Costa MF.
Causas de internações hospitalares entre idosos brasileiros no âmbito do Sistema Único
de Saúde. Epidemiol Serv Saúde. 2004; 13:229-38.
6. Grantham JA, Burnett JC Jr. BNP: increasing importance in the pathophysiology and
diagnosis of congestive heart failure. Circulation. 1997;96:388-90.
7. McCullough PA. B-type natriuretic peptide and its clinical implications in heart failure.
Am Heart Hosp J. 2004;2:26-33.
18
8. Clerico A, Emdin M. Diagnostic accuracy and prognostic relevance of the
measurement of cardiac natriuretic peptides: a review. Clin Chem. 2004;50:33-50.
9. Hall C. Essential biochemistry and physiology of (NT-pro)BNP. Eur J Heart Fail.
2004;6:257-60.
10. Levels of Evidence and Grades of Recommendations - Oxford Centre for EvidenceBased Medicine. Disponível em URL: http://cebm.jr2.ox.ac.uk/docs/old_levels.html.
11. Doust JA, Glasziou PP, Pietrzak E, Dobson AJ. A systematic review of the diagnostic
accuracy of natriuretic peptides for heart failure. Arch Intern Med. 2004;164:1978-84.
12. Wang CS, FitzGerald JM, Schulzer M, Mak E, Ayas NT. Does this dyspneic patient
in the emergency department have congestive heart failure? JAMA. 2005;294:1944-56.
13. Januzzi JL, van Kimmenade R, Lainchbury J, Bayes-Genis A, Ordonez-Llanos J,
Santalo-Bel M, Pinto YM, Richards M. NT-proBNP testing for diagnosis and short-term
prognosis in acute destabilized heart failure: an international pooled analysis of 1256
patients: the International Collaborative of NT-proBNP Study. Eur Heart J. 2006;
27:330-7.
14. Latour-Pérez J, Coves-Orts FJ, Abad-Terrado C, Abraira V, Zamora J. Accuracy of
B-type natriuretic peptide levels in the diagnosis of left ventricular dysfunction and heart
failure: a systematic review. Eur J Heart Fail. 2006; 8:390-9.
15. Korenstein D, Wisnivesky JP, Wyer P, Adler R, Ponieman D, McGinn T.
The utility of B-type natriuretic peptide in the diagnosis of heart failure in the emergency
department: a systematic review. BMC Emerg Med. 2007; 7:6-14.
19
16. Balion C, Santaguida PL, Hill S, Worster A, McQueen M, Oremus M, McKelvie R,
Booker L, Fagbemi J, Reichert S, Raina P. Testing for BNP and NT-proBNP in the
diagnosis and prognosis of heart failure. Evid Rep Technol Assess (Full Rep).
2006;142:1-147.
17. Worster A, Balion CM, Hill SA, Santaguida P, Ismaila A, McKelvie R, Reichert SM,
McQueen MJ, Booker L, Raina PS. Diagnostic accuracy of BNP and NT-proBNP in
patients presenting to acute care settings with dyspnea: a systematic review. Clin
Biochem. 2008;41:250-9.
18. Ewald B, Ewald D, Thakkinstian A, Attia J. Meta-analysis of B type natriuretic
peptide and N-terminal pro B natriuretic peptide in the diagnosis of clinical heart failure
and population screening for left ventricular systolic dysfunction. Intern Med J.
2008;38:101-13.
19. Institute for Clinical Systems Improvement. B-Type Natriuretic Peptide (BNP) for the
Diagnosis and Management of Congestive Heart Failure. Bloomington MN: Institute for
Clinical Systems Improvement (ICSI). 2005: 25.
20. McCullough PA, Nowak RM, McCord J, Hollander JE, Herrmann HC, Steg PG, Duc
P, Westheim A, Omland T, Knudsen CW, Storrow AB, Abraham WT, Lamba S, Wu AH,
Perez A, Clopton P, Krishnaswamy P, Kazanegra R, Maisel AS. B-type natriuretic
peptide and clinical judgment in emergency diagnosis of heart failure: analysis from
Breathing Not Properly (BNP) Multinational Study. Circulation. 2002;106:416-22.
21. Araújo, DV, Souza, CPR. Análise de custo-efetividade do peptídeo natriurético tipoB comparado ao julgamento clínico em pacientes com dispnéia aguda no contexto do
sistema único de saúde. Rev SOCERJ. 2008;21:217-25.
20
ANEXO 1.
Descrição da estratégia de busca.
Base
Medline (via
Pubmed)1
Centre for
Reviews and
Dissemination
(CRD)2
The Cochrane
Library (via
Bireme)3
Termos
((BNP OR NT-proBNP OR
natriuretic peptide) AND heart
failure AND (acute dyspnea OR
emergency OR hospital) ) AND
systematic[sb]
heart failure and (BNP or
natriuretic peptide OR NT-proBNP)
and (acute dyspnea)
heart failure and (BNP or
natriuretic peptide or NT-proBNP)
and (acute dyspnea)
Resultados
Estudos
Estudos
selecionados disponíveis
40
8
8
2
1
1
37
0
0
1
Medline (via Pubmed). Disponível em: <http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez>. Acessado em: 10 de
dezembro de 2008.
2
Center for Reviews and Dissemination. Disponível em <http://www.crd.york.ac.uk/crdweb>. Acessado
em: 10 de dezembro de 2008.
3
The Cochrane Library (via Bireme). Disponível em:
<http://cochrane.bvsalud.org/portal/php/index.php?lang=pt>. Acessado em: 10 de dezembro de 2008.
21