requisição de exames

Nasc.
Paciente
Dentista
Rua Medina, 127 - Sobreloja - Sl. 1 15
Meier - Rio de Janeiro-RJ
Tel.:
Endereço
(21) 3273-8273 | (21) 35642203
www.diagnose3d.com.br
EXTRA-ORAL
INTRA-ORAL
ATM (aberta, fechada,e repouso)
Periapical Completo
Panorâmica
Periapical Completo com Bite-Wings
Com desenhos estruturas anatômicas
Periapical Isolado ___________________
Raios - X
Com ampliação de 25
Com técnica de Clark: ______________
Panorâmica com Complementação
Interproximais (Bite-wings)
Punho e mão
Oclusal Superior
Teleradiografia de perfil
Oclusal Inferior
Teleradiografia de perfil com traçado
Teleradiografia Frontal
Seio Maxilar (Sinus)
Traçados
Bimler
Delmanto
Downs
Jarabak
McNamara
Petrovic
Profis
Rocabado
Sassouni
Análise de Adenóides
Probabilidade de
irrupição 3°’s Molares
Steiner
Tweed
Trevisi
Tip-Edge
USP
Unicamp
EXTRA-ORAL
INTRA-ORAL
Fotos
Frente Repouso
Frente Sorrindo
Perfil Direito
Perfil Esquerdo
Outros: _____________________
Oclusão Anterior
Oclusão Direita
Oclusão Esquerda
Vista Oclusal Superior
Vista Oclusal Inferior
Overjet
Pasta para documentação
De Estudo (Zocalado e Polido)
De trabalho (Zocalado s/brilho)
Bruto (Não Zocalado)
Calcografia (Discrepância)
Modelos
e outros
USP/Unicamp
Unigranrio
Schwarz
Ricketts
Outros:
Documentação em cd
Com laudo
Sem laudo
Tomografia
TOMORAFIA COMPUTADORIZADA (CONE BEAM)
Tomografia Computadorizada para estudo de Implante
Tomografia Computadorizada ATM (Boca Aberta, Fechada)
Região:
Finalidade:
Região:
Finalidade:
Tomografia Computadorizada estudo Fratura Dentária
Tomografia Computadorizada Seios da Face
Região:
Finalidade:
Região:
Finalidade:
Localização dente Incluso/Impácto
Outros
Região:
Finalidade:
Região:
Finalidade:
Visualizador em CD:
Dental Slice
EZ3D Plus (Software Original - CD em Dicom Viewer)
Impresso:
Papel Fotográfico
Filme Radiográfico
Os valores informados por telefone deverão ser
confirmados mediante a apresentação da REQUISIÇÃO.
Rio de Janeiro,
de
de 20
Assinatura