participação de sinistro
Transcrição
participação de sinistro
PARTICIPAÇÃO DE SINISTRO Eu ____________________________________________________________________, residente em _________________________________________________________________, na localidade de ____________________________________, código Postal _______-_____, nascido a ___-___-_______, estado civil _______________, profissão _________________, titular do documento de identificação ___________________ , NIF ________________, contato telefónico __________________, email _________________________________, sócio n.º ____________, coberto pela Companhia de Seguros Allianz Portugal através da apólice n.º 201468098, através da Associação RODACTIVA D.R.C.S.S, com sede em Castro Marim. Dou conhecimento que: Na data de ___- ___-_____, pelas ___:____, no local de________________________________, quando me encontrava a exercer a prática de ciclismo em modo de treino/passeio (riscar o que não interessa), (descrever os factos da queda): _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Em consequência do acidente, sofri os seguintes ferimentos: _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Fui assistido pelos Bombeiros _______________________________________, no local e transportado para o ____________________________________________________________ Desloquei-me pelos meus próprios meios para o __________________________________ Junto anexo, à presente Participação: 1. Cópia do meu B.I/C.C. 2. Declaração Bancária com o NIB Castro Marim, ____ de ________________ de _______ O Sinistrado _________________________________________________