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n 11 . 2ª série - maio 2015
Edições
SINAIS VITAIS
N º 11 Série II - Maio 2015
SUMÁRIO / SUMMARY
EDITORIAL
Arménio Guardado Cruz
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ERROS DE PREPARAÇÃO/ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAÇÃO NA PRÁTICA DE ENFERMAGEM, EM CONTEXTO DE CUIDADOS
INTENSIVOS. QUE ESTRATÉGIAS?
REHABILITATION PROGRAMS IN PATIENTS WITH PULMONARY ARTERIAL HYPERTENSION - METANALYSIS
PROGRAMAS DE REHABILITACIÓN EN PACIENTES CON HIPERTENSIÓN ARTERIAL PULMONAR - METANALISE
Estela Filipa Marques Simões; Fernando Emanuel Monteiro Soares; Maritza Ribeiro dos Santos; Miriam Zulay Pereira Ferreira; Rui Tavares da Silva
18
A ENFERMAGEM NOS CUIDADOS PALIATIVOS PEDIÁTRICOS EM PORTUGAL
MNURSING AND PEDIATRIC PALLIATIVE CARE IN PORTUGAL
LA ENFERMERÍA EN LOS CUIDADOS PALIATIVOS PEDIATRICOS EN PORTUGAL
Ana Rita Castro Machado; Clara de Assis Coelho de Araújo
17
CUIDADOS OFTÁLMICOS AO DOENTE CRÍTICO: REVISÃO INTEGRATIVAR
OPHTHALMIC CARE TO CRITICALLY ILL PATIENT: INTEGRATIVE REVIEW
ATENCIÓN OFTALMOLÓGICA CON EL PACIENTE CRÍTICO: UNA REVISIÓN INTEGRADORA
Ana Karina Rocha; Patricia Coelho
24
PREVENÇÃO DA INFEÇÃO DO TRATO URINÁRIO ASSOCIADA AO CATETER URINÁRIO: TOLERÂNCIA ZERO
PREVENTION OF CATHETER-ASSOCIATED URINARY TRACT INFECTION: ZERO TOLERANCE
PREVENCIÓN DEL INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO ASOCIADAS A CATÉTER URINARIO: TOLERANCIA CERO
Isabel Cláudia Batista Cardoso ; Telma Marisa Fernandes Cardoso; Fernanda Maria Príncipe Bastos Ferreira
29
RESSUSCITAÇÃO CARDIOPULMONAR POR VOLUNTÁRIOS: UM ELO PARA A VIDA
CARDIOPULMONAR RESSUSCITACION BY BYSTANDER: ONE BOND FOR THE LIFE
REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR POR VOLUNTARIOS: UN BONO PARA LA VIDA
Anabela Saldanha; Eduarda Coutinho; Tânia Ferreira; Isabel Araújo
39
UM OLHAR SOBRE A SUPERVISÃO EM ENSINO CLÍNICO DE ENFERMAGEM: PERSPECTIVA DOS ENFERMEIROS DE CAMPO E
DOS ESTUDANTES
A GLIMPSE OF SUPERVISION IN CLINICAL NURSING EDUCATION: FIELD NURSES PERSPECTIVE AND STUDENTS
UN VISTAZO DE SUPERVISIÓN DE EDUCACIÓN CLÍNICA DE ENFERMERÍA: EL CAMPO DE ENFERMERAS PERSPECTIVA Y ESTUDIANTES
Cidália Maria Batista Coutinho Pereira
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RIE: registada no: LATINDEX - Sistema Regional de Informacíon en Línea para Revistas Científicas de America Latina, el Caribe, España y Portugal. http://www.latindex.unam.mx. Classificada
na QUALIS (avaliação de 2014 com B4 - Avaliação de periódicos pela CAPES/Ministério da Educação do Brasil). Cuiden – Ciberindex - Base de Dados Bibliográficos sobre Cuidados de Salud
en Iberoamérica (http://www.index-f.com/bibliometria/incluidas.php).
REVISTA INVESTIGAÇÃO EM ENFERMAGEM
Publicação /Periodicity
Trimestral/quarterly
DIRECTOR/MANAGING DIRECTOR
Escola Superior de Enfermagem de Coimbra
CONSELHO EDITORIAL/EDITORIAL BOARD
Luís Miguel Nunes de Oliveira (Escola Superior de Enfermagem de Coimbra);
Vanda Marques Pinto (Escola Superior de Enfermagem de Lisboa);
Maria do Céu Aguiar Barbiéri Figueiredo (Escola Superior de Enfermagem do Porto);
António Fernando Salgueiro Amaral (Escola Superior de Enfermagem de Coimbra);
Nídia Salgueiro (Escola Superior de Enfermagem de Coimbra, aposentada)
CONSELHO CIENTÍFICO/SCIENTIFIC BOARD / CORPO DE REVISORES/PEER REVIEWES
Aida Cruz Mendes, PhD, Escola Superior de Enfermagem de Coimbra
António Marcos Tosoli Gomes, PhD, Faculdade de Enfermagem, Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Brasil
Arménio Guardado Cruz, PhD, Escola Superior de Enfermagem de Coimbra
Célia Samarina Vilaça Brito Santos, PhD, Escola Superior de Enfermagem do Porto
Clara de Assis Coelho de Araújo, PhD, Instituto Politécnico de Viana do Castelo
Élvio Henrique de Jesus, PhD, Centro Hospitalar do Funchal
Fernando Alberto Soares Petronilho, PhD, Universidade do Minho, Braga
José Carlos Pereira dos Santos, PhD, Escola Superior de Enfermagem de Coimbra
Manuel José Lopes, PhD, Escola Superior de Enfermagem S. João de Deus, Universidade de Évora
Manuela Frederico, PhD, Escola Superior de Enfermagem de Coimbra
Margarida da Silva Neves de Abreu, PhD, Escola Superior de Enfermagem do Porto
Maria Antónia Rebelo Botelho, PhD, Escola Superior de Enfermagem de Lisboa
Maria Arminda da Silva Mendes Costa, PhD, Escola Superior de Enfermagem do Porto, ICBAS.
Maria de Fátima Montovani, PhD, Universidade Federal do Paraná - Brasil
Maria dos Anjos Pereira Lopes, PhD, Escola Superior de Enfermagem de Lisboa
Maria Manuela Ferreira Pereira da Silva Martins, PhD, Escola Superior de Enfermagem do Porto
Marta Lima Basto, PhD, Unidade de Investigação e Desenvolvimento em Enfermagem
Paulino Artur Ferreira de Sousa, PhD, Escola Superior de Enfermagem do Porto
Paulo Joaquim Pina Queirós, PhD, Escola Superior de Enfermagem de Coimbra
Pedro Miguel Diis Parreira, PhD, Escola Superior de Enfermagem de Coimbra
Teresa Martins, PhD, Escola Superior de Enfermagem do Porto
Zuila Maria Figueiredo Carvalho, Phd, Universidade Federal do Ceará, Faculdade de Farmácia Odontologia e Enfermagem,
Departamento de Enfermagem, Fortaleza, Brasil.
Wilson Jorge Correia de Abreu, PhD, Escola Superior de Enfermagem do Porto
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ESTATUTO EDITORIAL
1 - A Revista Investigação em Enfermagem é uma publicação periódica trimestral, vocacionada para a divulgação da investigação em Enfermagem enquanto disciplina científica e prática profissional organizada.
2 - A Revista Investigação em Enfermagem destina-se aos enfermeiros e de uma forma geral a todos os que
se interessam por temas de investigação na saúde.
3 - A Revista Investigação em Enfermagem tem uma ficha técnica constituída por um director e um Conselho Científico, que zelam pela qualidade, rigor científico e respeito por princípios éticos e deontológicos.
4 - A Revista Investigação em Enfermagem publica sínteses de investigação e artigos sobre teoria de investigação, desde que originais, estejam de acordo com as normas de publicação da revista e cuja pertinência
e rigor científico tenham o reconhecimento do corpo de revisores científicos (peer reviews) constituídos em
Conselho Científico.
5 - A Revista Investigação em Enfermagem é propriedade da Formasau - Formação e Saúde, Lda, entidade
que nomeia o director. O Conselho Editorial é composto pelo director e por outros enfermeiros de reconhecido mérito, competindo-lhes a definição e acompanhamento das linhas editoriais.
T
al como como em outros sectores da nossa sociedade, hoje, na área da saúde, os tempos são de incerteza, indefinição, e muitas dificuldades para preservar e manter os padrões de qualidade dos cuidados de
saúde que o SNS nos habituou.
De facto, as modificações aceleradas que se verificam actualmente a nível demográfico, social, político,
económico, e epidemiológico, e as interligações complexas que existem entre aqueles domínios, tornam as
necessidades e as prioridades em cuidados de saúde cada vez mais incertas e em constante mutação.
Esta realidade, e apesar de algumas tendências conhecidas (envelhecimento, aumento das doenças crónicas, aumento dos custos com a saúde, alterações no mundo do trabalho, etc…) reflecte-se também na área
de investigação, com alteração constante dos focos de interesse e de estudo, que implicam uma formação
inicial e permanente persistente e adaptada a estes novos cenários.
Por isso, a formação dos actuais e novos enfermeiros deve adaptar-se a estes novos paradigmas, e permitir
o desenvolvimento de novas competências científicas, técnicas, sociais e relacionais, flexíveis e transferíveis, e capacidade de raciocínio crítico.
Os enfermeiros devem ser preparados e incentivados para a produção de conhecimento, em enfermagem
e saúde. Necessitam de utilizar competências de pesquisa e análise para abordar questões complexas que a
prática clínica lhe coloca, e ser capaz de avaliar a credibilidade das fontes de informação.
Devem saber avaliar os dados de todas as fontes relevantes, decidir sobre a necessidade de utilização de
novas tecnologias, colaborar na recolha, produção e disseminação de evidência, salvaguardando os direitos
dos doentes no âmbito da investigação e dos cuidados.
A compreensão e a capacidade de utilização dos elementos principais do processo e dos modelos de investigação torna-se fulcral, assim como a prática de uma enfermagem baseada na evidência, irá permitir aos
enfermeiros tomar decisões clínicas utilizando a melhor evidência empírica, a sua experiência profissional
e as preferências do doente.
Neste contexto, a formação dos enfermeiros deve ancorar num ensino de cariz universitário que garanta, por um lado, o desenvolvimento, consolidação e legitimação da Disciplina Enfermagem mas, por
outro lado, integrado num sistema académico interdisciplinar e articulado, a nível nacional e internacional,
promova a socialização e aprendizagem em conjunto para trabalhar em equipa que, no futuro, facilite um
verdadeiro trabalho de colaboração, com projectos de investigação interprofissional, decerto com maiores
ganhos para a saúde das pessoas e, simultaneamente, aumento da satisfação e realização profissional.
REVISTA INVESTIGAÇÃO EM ENFERMAGEM - MAIO 2015: 9-17
PROGRAMAS DE REABILITAÇÃO NO
DOENTE COM HIPERTENSÃO ARTERIAL
PULMONAR - METANÁLISE
Resumo
Estela Filipa Marques Simões*; Fernando Emanuel Monteiro Soares**; Maritza Ribeiro dos
Santos***; Miriam Zulay Pereira Ferreira****; Rui Tavares da Silva*****
Apesar dos mais recentes avanços registados ao nível da terapia farmacológica, os doentes com Hipertensão Arterial Pulmonar (HAP)
apresentam normalmente uma restrição significativa da sua capacidade física e tolerância ao esforço, o que compromete em grande medida
a sua qualidade de vida.
Habitualmente, a atividade física e a reabilitação não são recomendadas como estratégias terapêuticas na assistência a este tipo de doentes,
em virtude do risco presumido de agravamento da condição clínica e de morte súbita.
Estudos recentes sugerem contudo, que programas controlados de exercício físico, podem ser úteis no tratamento da HAP e contribuir para
a melhoria da capacidade funcional, sem implicar a ocorrência de eventos adversos.
Com a finalidade de conhecer a evidência científica disponível acerca da existência de programas de reabilitação em doentes com HAP,
realizou-se uma revisão da literatura com metanálise, seguindo os princípios da metodologia PI[C]OD. Considerando os critérios de inclusão
definidos para este trabalho, foram elegidos para revisão final três artigos relativos a estudos experimentais.
Os estudos revelam a existência de programas de reabilitação organizados, com estrutura, duração e intensidade específicas e com ganhos
ao nível da sintomatologia e classe funcional da doença, da tolerância ao exercício físico e qualidade de vida.
Abstract
Palavras-chave: Programa de Reabilitação; Hipertensão Arterial Pulmonar; Exercício; Treino
REHABILITATION PROGRAMS IN PATIENTS WITH PULMONARY ARTERIAL HYPERTENSION-METANALYSIS
Despite the recent medical therapy advances, patients with Pulmonary arterial hypertension (PAH) usually present significant physical
capacity restriction and exertion tolerance, which compromises quality of life.
Commonly, physical activity and rehabilitation aren’t recommended as therapeutic strategies on assisting these patients, due to the presumed
risk of clinical exacerbation and sudden death.
However, recent studies suggest that controlled exercise programs might be useful in PAH treatment and contribute to improve functional
capacity without implying the occurrence of adverse events.
In order to identify the scientific evidence available about the existence of rehabilitation programs in patients with PAH, a literature review
with metanalysis was performed, adopting the PI[C]OD methodology assumptions. Considering the inclusion criteria defined for the present
study, three articles were elected for final review concerning experimental studies.
These studies reveal the existence of organized rehabilitation programs, with specific structure, duration and intensity and with gains in
terms of symptomatology and functional class of the disease, exercise tolerance and quality of life.
Resumen
Keywords: Rehabilitation Program; Pulmonary Arterial Hypertension; Exercise; Training
PROGRAMAS DE REHABILITACIÓN EN PACIENTES CON HIPERTENSIÓN ARTERIAL PULMONAR-METANALISE
A pesar de los recientes avances registrados al nivel de la terapia farmacológica, los pacientes con Hipertensión Arterial Pulmonar (HAP)
presentan por norma una restricción en su capacidad física y tolerancia para el esfuerzo, lo que compromete su calidad de vida.
Habitualmente, la actividad física y la rehabilitación no están recomendadas como estrategias terapéuticas en la asistencia a este tipo de
pacientes dado el riesgo de agravar la condición clínica y de muerte súbita.
Estudios recientes sugieren que programas controlados de ejercicio físico pueden ser útiles en el tratamiento de la HAP y contribuir para
la mejoría de la capacidad funcional, sin que ocurran efectos adversos.
Con la finalidad de conocer la evidencia científica disponible sobre la existencia de programas de rehabilitación en pacientes con HAP, se
realizó una revisión de la literatura con metanalise, según los principios de la metodología PI[C]OD.
Considerando los criterios de inclusión del trabajo, fueron elegidos para la revisión final trés artículos relativos a estudios experimentales.
Los estudios revelan la existencia de programas de rehabilitación organizados, con estructura, duración e intensidad específica y con
beneficios en la sintomatología y clase funcional de la enfermedad, de la tolerancia al ejercicio físico y calidad de vida.
Palabras clave: Programa de Rehabilitación; Hipertensión Arterial Pulmonar; Ejercicio; Entrenamiento
Rececionado em março 2015. Aceite em abril 2015
* Enfermeira - Serviço de Cardiologia A do Centro Hospitalar Universitário de Coimbra;[email protected]
** Enfermeiro - Serviço de Medicina do Centro Hospitalar de entre Douro e Vouga
*** Enfermeira - Serviço de Cardiologia A do Centro Hospitalar Universitário de Coimbra
**** Enfermeira - UCSP Oliveira do Bairro I do ACES Baixo Vouga
***** Enfermeiro - Serviço de Cardiologia A do Centro Hospitalar Universitário de Coimbra
Revista Investigação em Enfermagem
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PROGRAMAS DE REABILITAÇÃO NO DOENTE COM HIPERTENSÃO ARTERIAL PULMONAR - METANÁLISE
INTRODUÇÃO
A HAP refere-se a um grupo de doenças caracterizadas por um aumento da resistência vascular
pulmonar. Trata-se de uma síndrome rara e de elevada mortalidade, com predomínio no sexo feminino
(McLaughlin et al, 2009; Humbert et al, 2006).
Nos últimos anos, tem-se registado uma evolução
marcada no conhecimento da sua fisiopatologia, o
que contribuiu para que atualmente se encontrem
disponíveis terapêuticas específicas que modificaram em parte o prognóstico da doença (Sánchez,
2008). Muito embora, o desenvolvimento e a combinação desses agentes possam melhorar a condição hemodinâmica e a capacidade de exercício, os
doentes com HAP mantêm normalmente sintomas
de intolerância ao esforço como a dispneia e a fadiga
na consecução das atividades de vida diária, o que
determina a privação progressiva da atividade física
e a consequente exacerbação das limitações funcionais, com impacto significativo na qualidade de vida
(Mereles et al, 2006). A atividade física era até bem
recentemente contraindicada e não recomendada no
contexto de HAP, dado o risco potencial de agravamento da função cardíaca, progressão acelerada da
doença e morte súbita (Mereles et al, 2006).
O surgimento nos últimos anos, de alguns estudos de investigação sobre a efetividade e segurança
da integração do exercício físico no tratamento dos
doentes com esta condição clínica, tem entretanto
despertado a atenção e promovido o interesse e debate científico em torno desta problemática, na medida
em que se têm registado resultados promissores.
São apontados entre outros, benefícios na resposta
ao esforço, baseados no aumento da distância percorrida no teste de marcha e do tempo de tolerância
ao exercício em bicicleta ergométrica, assim como,
melhoria da força e função muscular dos quadricípetes, regressão da sintomatologia e da classe funcional
da doença (Mereles et al, 2006; de Man et al, 2009).
Também são descritas melhorias nos scores de avaliação da qualidade de vida, com maior expressão nas
componentes física e mental (Mereles et al, 2006).
Alguns autores sugerem neste sentido, a necessidade
de encarar a implementação de programas de reabilitação cardiorrespiratória, como um contributo válido
e complementar da terapia médica nos doentes com
HAP (Fox et al, 2011; Mereles et al, 2006).
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Animados pelo crescente interesse e latente controvérsia de que se reveste a temática em análise,
pretende-se com a elaboração deste artigo, reunir e
sintetizar a melhor evidência científica publicada,
acerca da existência de programas de reabilitação
efetivos no atendimento aos doentes com HAP.
QUADRO TEÓRICO
A hipertensão arterial pulmonar é uma condição
clínica caracterizada por crescimento e proliferação
vascular, que conduz a um progressivo aumento da
resistência vascular pulmonar e disfunção cardíaca
direita (Rubin, 2006). Define-se, segundo Galié et al
(2009), como uma elevação sustentada da pressão
arterial média (PAP) em repouso (≥ 25 mmHg) e durante o exercício (≥ 30 mmHg).
Esta enfermidade, foi documentada pela primeira
vez em 1891 por Ernst von Romberg como esclerose
vascular pulmonar (Romberg, 1891). Tem sido nas
últimas décadas, alvo de várias propostas de classificação clínica por parte da Organização Mundial
de Saúde, através da individualização de diferentes
categorias caracterizadas por mecanismos fisiopatológicos, manifestações e opções terapêuticas semelhantes. Na quarta e última Convenção Mundial
de Dana Point 2008, foi definido o atual sistema de
classificação clínica da Hipertensão Pulmonar, do
qual constam 5 grupos diferentes da doença segundo
a sua etiologia, designadamente:
Grupo 1 – Hipertensão arterial pulmonar;
Grupo 1’ – Inclui principalmente doenças pulmonares veno-oclusivas;
Grupo 2 – Hipertensão pulmonar associada a
doenças do coração esquerdo;
Grupo 3 – Hipertensão pulmonar associada a
doenças respiratórias e/ou hipóxia;
Grupo 4 – Hipertensão pulmonar devida a doença
crónica tromboembólica (CTE);
Grupo 5 – Hipertensão pulmonar de etiologia desconhecida e/ou mecanismos multifatoriais (Galié et
al, 2009).
O grupo 1 constitui o tipo de hipertensão pulmonar
onde se tem verificado ultimamente, os mais importantes avanços na compreensão da fisiopatologia da
doença e no respetivo tratamento (Sánchez, 2008;
Galié et al, 2009). As descobertas sobre a biologia
molecular e celular dos vasos pulmonares e os meca-
nismos genético-moleculares envolvidos no tónus e
integridade da parede vascular, abriram no entender
de Sánchez (2008) uma nova perspetiva de conhecimento.
Sabe-se atualmente segundo este autor, que o aumento da resistência vascular pulmonar está relacionado com diferentes mecanismos como a vasoconstrição, a remodelação proliferativa e obstrutiva da
parede dos vasos pulmonares, inflamação e trombose. As alterações histológicas principais afetam particularmente as artérias pulmonares distais, e incluem
hipertrofia da túnica média, proliferação e fibrose da
íntima, espessamento e inflamação da adventícia, lesões complexas e trombóticas (Galié et al, 2009).
Na patogénese da doença, encontram-se envolvidos diferentes tipos de células, nomeadamente as
células endoteliais, musculares lisas e fibroblastos. A
disfunção endotelial resulta na redução da produção
de vasodilatadores como o óxido nítrico e a prostaciclina e na sobreprodução de vasoconstritores como
o tromboxano e a endotelina (Humbert et al, 2004).
A par destes mecanismos fisiopatológicos, surge
um conjunto inicial de sintomas inespecíficos e comuns a diversas patologias, que inclui a dispneia,
fadiga, angina de peito, tonturas e síncope (McLaughlin e McGoon, 2006). O agravamento progressivo
da resistência vascular pulmonar e a crescente sobrecarga de pressão ventricular direita, vão acentuando as manifestações clínicas da doença e limitando
a execução de atividades físicas para esforços cada
vez mais reduzidos. A insuficiência cardíaca direita
constitui na opinião de Sánchez (2008), a principal
causa de morte nos doentes com HAP grave e um
importante indicador de prognóstico.
A avaliação diagnóstica baseia-se segundo Galié et
al (2009), numa série de investigações clínicas com a
intenção de clarificar o grupo de hipertensão pulmonar e a etiologia específica, bem como as alterações
funcionais e hemodinâmicas existentes. Compreende um processo sequencial de exames objetivos, que
vão desde a apresentação clínica, teste de marcha de
6 minutos, eletrocardiografia, radiografia torácica,
provas funcionais respiratórias, marcadores analíticos sanguíneos, tomografia axial computorizada,
angiografia pulmonar e cateterismo cardíaco direito
com teste de vasorreactividade.
Uma vez diagnosticada, a HAP é usualmente classificada de acordo com um sistema de classe fun-
cional inicialmente concebido pela New York Heart
Association (NYHA) para a insuficiência cardíaca
crónica e mais tarde adaptado pela Organização
Mundial de Saúde (WHO) para a HAP. Este sistema,
mede a gravidade da HAP e reflete o seu impacto na
vida dos doentes, no que diz respeito à tolerância à
atividade física e aos sintomas manifestados. Integra
4 classes funcionais, sendo a classe I a menos grave
e a classe IV a mais grave (Rich, 1998).
Nos últimos anos, a extraordinária evolução sentida ao nível do tratamento da HAP tem conduzido
à aprovação de diversas terapêuticas que melhoram
significativamente a sintomatologia clínica e atrasam
a deterioração e progressão da doença (Galié et al,
2009). Não existindo até ao momento uma solução
curativa, o objetivo fundamental do tratamento na
HAP consiste em prolongar a sobrevivência e melhorar a qualidade de vida dos doentes (Humbert et
al, 2004; Sánchez, 2008). As recomendações mais
recentes quanto ao tratamento da HAP, estabelecidas na Convenção de Dana Point 2008 sugerem
uma terapia de suporte à base de anticoagulantes
orais, cardiotónicos, diuréticos e oxigénio, aliada a
uma terapia específica dirigida à patologia, tais como
vasodilatadores, bloqueadores dos canais de cálcio
e antagonistas da remodelação e proliferação vascular, septostomia auricular com balão e transplantação
pulmonar. Aconselham-se ainda, um conjunto de
medidas gerais, das quais se salienta, evitar a gravidez, proporcionar apoio psicossocial e considerar a
inclusão de reabilitação supervisionada em doentes
condicionados fisicamente (Galié et al, 2009).
QUESTÃO DE INVESTIGAÇÃO
Com vista a situar a problemática em análise e
a delimitar o campo de pesquisa, foi enunciada a
seguinte questão de investigação: Existem programas de reabilitação cientificamente testados
para o doente com HAP?
Atendendo à natureza da questão de partida,
delinearam-se os seguintes objetivos:
- Identificar programas de reabilitação dirigidos aos doentes com HAP;
- Caracterizar os programas de reabilitação
quanto ao tipo de exercícios, duração, frequência
e intensidade;
- Analisar os resultados/efeitos associados aos
programas de reabilitação.
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METODOLOGIA DE PESQUISA
O presente trabalho consiste numa revisão sistemática da literatura com metanálise, a qual traduz
segundo Ramalho (2005), um estudo observacional
da evidência, em que são aplicados métodos científicos e estatísticos para combinar os resultados de
dois ou mais estudos primários.
Seguiu-se um processo sistemático desde a seleção dos recursos de pesquisa até à avaliação crítica
dos artigos selecionados, para o qual foi considerado um conjunto de critérios de inclusão e exclusão.
A formulação da pergunta de investigação e a
definição dos critérios de inclusão e exclusão, tiveram por base o método PI[C]OD (Ramalho, 2005):
Participantes – doentes com HAP; Intervenções –
programas de reabilitação; Comparações – comparação entre programas de reabilitação; “Outcomes”
– efeitos dos programas de reabilitação; Desenho
do estudo – estudos quantitativos experimentais
(Quadro 1).
Em virtude da escassez de publicações recentes
relevantes, verificada numa pré-análise dos últimos
5 anos, foi alargado o espaço de filtração cronológica da pesquisa para 10 anos, de 2003 a 2013.
Quadro 1 – Critérios de inclusão e exclusão dos
artigos para metanálise
Critérios de Inclusão
Critérios de Exclusão
Estudos quantitativos experimentais;
Centrados em programas de
reabilitação em doentes adultos
com Hipertensão Arterial Pulmonar;
Escritos em português, espanhol ou inglês;
Publicados entre os anos 2003
e 2013;
Artigos com acesso ao texto integral (full text).
Estudos não experimentais e/ou
de revisão teórica;
Repetidos em bases de dados;
Não se centrarem em programas de reabilitação efetivos,
descritos e aplicados;
Os resultados não se reportarem
à Hipertensão Arterial Pulmonar de forma discriminada;
Incluírem crianças como população alvo (<18 anos).
A revisão da literatura científica, foi desenvolvida durante o período de Novembro de 2012 a
Fevereiro de 2013, através de pesquisa electrónica nas seguintes bases de dados: EBSCOhost
(Academic Search Complete, Business Source
Complete, CINAHL, ERIC, Health Business Elite, Library, Information Science & Technology
Abstracts, MEDLINE with Full Text, Psychology and Behavioral Sciences Collection, Regional
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Business News), INDEX, LILACS, PUBMED,
RCAAP, SciELO, Sciense Direct, SCIRUS. As
palavras-chave utilizadas como descritores de
pesquisa foram: programa de reabilitação; hipertensão arterial pulmonar; exercício; treino.
AVALIAÇÃO CRÍTICA
A pesquisa eletrónica forneceu uma amostra
inicial de 1268 artigos, dos quais se excluíram
numa primeira fase 1245, em virtude da não conformidade do seu título e resumo com a questão
de investigação e os objetivos delineados para esta
metanálise. Num segundo momento, a análise do
texto integral dos 23 artigos, determinou a exclusão de 20, uma vez que não respondiam aos critérios de inclusão pré-definidos. Os artigos foram
revistos por todos os investigadores, conferidos os
critérios de forma pareada e revisados em conjunto. O corpus de estudo do presente trabalho, ficou
assim constituído por 3 artigos relativos a estudos
de investigação experimentais (Quadro 2).
Quadro 2 - Resultados do processo de pesquisa
eletrónica
Base de dados
Artigos obtidos
Artigos selecionados
Artigos analisados
EBSCOhost
122
8
2
INDEX
0
0
0
LILACS
0
0
0
PUBMED
10
10
1
SciELO
0
0
0
SCIRUS
333
3
0
RCAAP
0
0
0
SCIENCE
DIRECT
803
2
0
Total
1268
23
3
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Pretende-se aqui, identificar a evidência científica recente sobre a existência de programas de
reabilitação direcionados aos doentes com HAP.
No quadro 3, apresentam-se resumidamente, os
principais aspetos metodológicos dos estudos sujeitos ao processo de análise, nomeadamente, os
objetivos, a amostra, o local de origem e os respetivos autores e ano de publicação.
Quadro 3 – Descrição dos principais aspetos metodológicos dos estudos incluídos
Estudo
E1
E2
E3
Autores, Ano e Local de
origem
Mereles et al, 2006 Dallas
(USA)
Fox et al, 2011
Petach Tiqwa
(Israel)
Chan et al, 2013
Bethesda
(USA)
Objetivos
Amostra
Avaliar a eficácia e a segurança do
treino físico e respiratório em doentes com Hipertensão Pulmonar grave
sintomática
Averiguar se a reabilitação melhora
a capacidade de exercício dos doentes com HAP/CTE
Avaliar o impacto do treino de
exercícios aeróbicos na função
e qualidade de vida em doentes
com HAP
Analisando os dados descritos no Quadro 3,
verifica-se que os três estudos apresentam objetivos de investigação idênticos, centrados nos
efeitos dos programas de reabilitação nos doentes
com HAP. As amostras incluídas, são compostas
por um número de doentes aproximado, apesar
de ligeiramente superior em E1, integrando todas
um grupo de reabilitação (designado em E3 por
EXE) e outro de controlo (EDU em E3). Salienta-se o predomínio do sexo feminino. O diagnóstico
exclusivo de HAP foi apenas conseguido em E3,
encontrando-se em E1 e E2 doentes com Hipertensão Arterial Pulmonar e doentes com Doença
Crónica Tromboembólica. Todos os estudos são
praticamente sobreponíveis nas classes funcionais
reveladas nas amostras, à exceção de E1, que por
incluir doentes em classe IV possui um espectro
maior de gravidade da doença.
No quadro 4 podem observar-se as caraterísticas
estruturais dos programas de reabilitação identificados nos estudos, bem como os resultados mais
relevantes.
Da análise dos resultados, salienta-se que os três
estudos revistos são unânimes ao concluírem sobre a eficácia dos programas de reabilitação neles
testados, representada pela melhoria da capacida-
30 doentes (9M/21F)
50 ± 13 anos
HAP/CTE
NYHA / WHO – II, III, IV
1 grupo de controlo
1 grupo de reabilitação
22 doentes (7M/15F)
51 ± 4 anos
HAP/CTE
NYHA / WHO – II, III
1 grupo de controlo
1 grupo de reabilitação
23 doentes (23F)
54 ± 11 anos
HAP
NYHA / WHO – II, III
Grupo EXE (exercício e educação para a saúde)
Grupo EDU (educação para a saúde)
de física dos doentes com HAP. A segurança dos
doentes constituiu também um pressuposto comum aos três estudos, não se tendo verificado em
nenhum deles qualquer evento adverso, tal como,
a exacerbação de sintomas ou insuficiência cardíaca direita. Foram para isso acautelados os níveis
de intensidade de exercício e os critérios de suspensão dos mesmos, os quais são muito similares
no conjunto dos estudos (FC Máx.e SatO2).
Igualmente reportado em todos eles, foi o aumento da distância percorrida no teste de marcha
de seis minutos, sendo as diferenças entre o grupo
de reabilitação e o grupo de controlo estatisticamente significativas (p<0.001 em E1; p=0.003 em
E2; p=0.008 em E3). Traduzindo estes dados em
metros, registou-se em E1 um aumento de 96±61
m no grupo de reabilitação e um decréscimo de
-15±54 m no grupo de controlo. Em E2, observou-se um acréscimo de 32±11 m no grupo de reabilitação e uma redução de -26±6 no grupo de controlo e em E3, incrementou-se a distância em 43±46
m no grupo EXE, não se identificando alterações
substanciais no grupo EDU. Importa referir a este
propósito, que o teste de marcha de seis minutos,
tem sido usado como marcador crítico primário
na maioria dos estudos de investigação com doenRevista Investigação em Enfermagem
13
Quadro 4 – Programas de reabilitação dos estudos analisados e respetivos resultados
Est.
Programa de reabilitação
Duração Frequência
Regime: Ambulatório e internamento
E1
Resultados
SatO2 > 85%
↑ teste de marcha de 6 min (p<0.001
60 - 80% da FC Máx.
= Escala de Borg (p>0.05)
3 semanas
Domicílio
Bicicleta Ergométrica
7 dias / semana
(10-25 min./dia)
Caminhadas em plano e declive
5 dias / semana
↓ NYHA / WHO (p<0.001)
(60 min.)
↑ qualidade de vida (física p= 0.013; mental p=
0.027)
↑ VO2 (p<0.05)
Treino respiratório
(30 min.)
Regime: Ambulatório
12 semanas
SatO2 > 90%
↑ teste de marcha de 6 min (p=0.003)
Treino de passadeira
Treino de bicicleta
2 dias / semana
60 - 80% da FC Máx.
= Escala de Borg (p=0.08)
Subir escadas
1 hora / sessão
↑ VO2 (p=0.02)
Exercícios sem apoio com e
sem halteres (0,5-1 kg)
= NYHA / WHO (p=0.6)
Suporte do peso corporal sobre
uma cadeira
↑ peak work rate (p=0.051)
Subir escadas
Caminhadas
1 vez/dia (domicílio)
Regime: Ambulatório
Técnico: Desconhecido
E3
de
Hospital
Técnico: Fisioterapeuta
Treino com halteres
E2
Intensidade
exercício
10 Semanas
Sessões educativas (fisiopatologia, tratamentos e evolução
da doença, prevenção de infeções, técnicas de relaxamento,
alimentação, benefícios do
exercício)
Treino de Passadeira
70 – 80% da FC Máx.
1hora / semana
70 – 80% da FC Máx.
= VO2 (p=0.463)
= NYHA / WHO
(p=0.376)
3 dias / semana
(30-45 min.)
↑ qualidade de vida
(vitalidade - p=0.002; PGS - p=0.002)
↑ MET ( p=0.004)
↑ tempo de tolerância ao exercício ( p=0.004)
Siglas: Est.- Estudos analisados; VO2 - consumo de oxigénio; NYHA / WHO - Classe funcional da HAP; p - Mann-Whitney U test (p<0.05=significado
estatístico); Peak Work Rate - Ritmo máximo de trabalho; Workload - Carga de trabalho; PGS - Percepção geral de saúde; MET - Energia dispendida no exercício; min.- minutos; FC Máx.- Frequência cardíaca máxima.SatO2 - Saturação de oxigénio.
tes de HAP, estabelecendo-se o valor de 500 metros como limiar de bom prognóstico (Galié et al,
2009). É segundo Solway (2001), o teste mais recomendado para avaliar a capacidade de exercício
e reflete as atividades de vida diária.
As evidências encontradas relativamente ao aumento do consumo de oxigénio (VO2) sugerem
resultados semelhantes, apesar de menos consistentes. Enquanto que em E1 e E2 se verificaram
14
diferenças claras na comparação entre os grupos
(p<0.05; p=0.02), este parâmetro manteve em E3,
sensivelmente o mesmo valor (p=0,463), o que
poderá ser justificado pela menor duração do seu
programa de reabilitação e menor diversidade de
exercícios físicos, bem como, por não incluir treino respiratório. O VO2 encontra-se normalmente
diminuído nos doentes com HAP e traduz um importante indicador de instabilização e prognóstico
da doença (Galié et al, 2009).
Também ao nível da classe funcional da doença
(NYHA / WHO), que avalia segundo Rich (1998),
a gravidade da sintomatologia e intolerância à atividade física, foram registadas algumas divergências nos resultados do corpus de estudo. Em E1, a
melhoria da sintomatologia no grupo de reabilitação, traduziu-se na redução significativa da classe
funcional, observando-se uma diferença estatisticamente relevante comparativamente com o grupo
de controlo (p<0.001). Já nos dois outros estudos,
as evidências não foram assim tão conclusivas,
sendo a diferença entre os dois grupos não significativa em E2 (p=0.6) e em E3 (p=0.376). Associa-se esta situação, ao facto de no primeiro estudo o
número de doentes da amostra ser superior e incluir um maior espectro de classes funcionais, o
que por si só, poderá aumentar a visibilidade da
regressão do perfil sintomatológico.
Outro dado referido nas conclusões dos estudos,
à exceção de E2, consiste na melhoria da qualidade de vida dos doentes sujeitos a um programa de
reabilitação. A qualidade de vida, pressupõe uma
atitude pró-ativa da pessoa perante as limitações
da doença, para que sejam minimizadas as implicações na sua autonomia real e na sua vida diária
(Pereira e Santos, 2011). Mereles et al (2006) ao
utilizar o questionário Short Form Health Survey
(SF-36) verificou no seu estudo (E1) que o grupo
de doentes submetidos a exercício físico e treino
respiratório, aumentaram de forma significativa o
somatório dos scores da qualidade de vida relativos às escalas da componente física (p=0.013)
e mental (p=0.027) e das subescalas função física (p=0.018), função limitação física (p=0.003),
vitalidade (p=0.001), função social (p=0.002) e
saúde mental (p=0.017). Não foram encontradas
neste grupo de doentes alterações relevantes nas
subescalas função emocional, dor física e perceção geral de saúde. No grupo de controlo, estes parâmetros mantiveram-se praticamente inalterados.
Em E3, a qualidade de vida foi analogamente avaliada na sua forma quantitativa através do SF-36,
porém numa versão mais recente (versão 2), sendo associado outro questionário de avaliação da
qualidade de vida específica da doença, designado
de Cambridge Pulmonary Hipertension Outcome
Review (CAMPHOR). A aplicação do primeiro
instrumento, evidenciou no grupo EXE, ganhos
nos scores das subescalas função física (pré versus pós-exercício; p=0.009), função limitação física (p=0.023), perceção geral de saúde (p=0.002),
vitalidade (p=0.002), função social (p=0.016) e
saúde mental (p=0.028). Do CAMPHOR ressalta
aumento da qualidade de vida (p=0.003), diminuição dos sintomas (p=0.005), aumento de energia
(p=0.008) e humor (p=0.032) e diminuição da
dispneia (p=0.041). No grupo EDU, não foram
observadas diferenças significativas em qualquer
um dos instrumentos. Conclui-se assim, que os
resultados da qualidade de vida são globalmente
mais expressivos em E1, com exceção das subescalas função física e perceção geral de saúde em
que E3 se sobrepõe, facto que poderá ser devido
ao programa de reabilitação ser mais restrito em
E3, no tipo de exercícios físicos, na duração total
(10 semanas versus 15 semanas em E1) e na frequência semanal (3dias/semana versus 5-7 dias/
semana).
São ainda mencionados de forma dispersa pelos
três estudos, alguns parâmetros menos utilizados
pelos investigadores mas que isoladamente concorrem com resultados potencialmente relevantes.
A carga de trabalho máxima é uma das evidências
apenas observada em E1 e apresenta na comparação entre o grupo de reabilitação e o grupo de controlo, uma diferença estatisticamente significativa
(p<0.05), o que poderá resultar da aplicação de um
programa diversificado de exercícios, com duração e frequências elevadas. O MET, que corresponde à energia gasta durante o exercício físico, é
por sua vez também relatado num só estudo (E3),
onde são descritos ganhos mais expressivos no
grupo EXE (p=0.004). Esta elevação pode sugerir,
como refere Shah et al (2009), um incremento na
capacidade física destes doentes e um preditor objetivo da melhoria das variáveis hemodinâmicas e
da redução da taxa de mortalidade.
E3 inclui ainda outro indicador exclusivo no
seu programa de reabilitação, designado de tempo de tolerância ao exercício e os seus resultados
demonstram um aumento fortemente divergente
entre EXE e EDU (p=0.004). Apesar de não ter
sido avaliado em E1 e E2, o facto de se ter aumenRevista Investigação em Enfermagem
15
tado nos grupos de reabilitação a carga de trabalho
máxima e a frequência cardíaca máxima em E1
(p<0.05 em ambas) e o ritmo máximo de trabalho em E2 (ainda que com modesta significância
– p=0.051) e não se alterarem os resultados da
escala de Borg, pode levar a presumir que houve
também nestes dois estudos, uma melhoria da tolerância ao exercício.
Realça-se por último, que os programas de reabilitação não foram conduzidos por enfermeiros
em nenhum dos estudos apresentados, sendo o
fisioterapeuta o profissional mais referenciado pelos respetivos autores.
Em síntese, pode-se concluir que o programa
de reabilitação testado no estudo de Mereles et al
(2006), demonstra reunir melhores resultados de
efetividade nos doentes com HAP, em virtude de
evidenciar maior número de ganhos com significado estatístico.
para uma explanação profunda da problemática
em questão, pelo que se torna premente incrementar o desenvolvimento de estudos de investigação-ação, em particular no contexto português e no
âmbito da Enfermagem de Reabilitação, com o
objetivo de explorar e afirmar a efetividade dos
cuidados de reabilitação na área da HAP e assim
contribuir para a qualidade de vida dos doentes
que padecem desta enfermidade, apostando numa
prática de cuidados segura e cada vez mais baseada na evidência.
Salienta-se a este propósito, que na sequência
desta metanálise se encontra em fase de projeto, um estudo de investigação experimental com
doentes de HAP seguidos em consulta externa no
Serviço de Cardiologia-A do Centro Hospitalar e
Universitário de Coimbra, com o intuito de elaborar um programa de Reabilitação de Enfermagem
passível de vir a ser integrado na prática clínica.
Conclusão e recomendações
Esta metanálise contribuiu para a compilação da
evidência científica publicada em diversas bases
de dados de referência, acerca da existência de
programas de reabilitação na área da HAP, o que
conduziu a um conhecimento mais aproximado do
“estado da arte” sobre esta problemática.
Face aos resultados da análise do corpus de estudo, conclui-se que os programas de reabilitação
descritos são seguros e efetivos na melhoria da
capacidade física e cardiorrespiratória e aumento
da qualidade de vida, devendo por isso ser considerados como terapia coadjuvante do tratamento
convencional.
Algumas limitações deste trabalho podem ter
condicionado a discussão em torno da temática
abordada, como sejam os factos da pesquisa ficar
restringida a artigos posteriores a 2003 e da insuficiência de estudos experimentais e randomizados que analisassem programas de reabilitação na
HAP, de forma exclusiva. Procurou-se minimizar
estas limitações, através da análise rigorosa de artigos teóricos e de investigação anteriores a 2003,
que permitiram a compreensão e discussão dos dados com maior propriedade.
Destaca-se que a produção científica encontrada,
não se revelou tão profícua quanto seria desejável
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17
A ENFERMAGEM NOS CUIDADOS
PALIATIVOS PEDIÁTRICOS EM PORTUGAL
Resumo
Ilda Pinheiro (1); Carla Pinho (2)
Os cuidados paliativos pediátricos são cuidados holísticos e proactivos, que constituem um direito humano básico para crianças e jovens com
doenças crónicas complexas, limitantes de vida e/ou potencialmente fatais (APCP & SPP, 2014).
A família, no contexto pediátrico, surge como o principal cuidador das crianças, e por vezes, em casa, sem quaisquer recursos ou alguém que
os auxilie, como seria no ambiente hospitalar (Casey, 1988). Os cuidados de enfermagem desenvolvem-se ao longo do ciclo vital da família,
com ênfase nas respostas da família aos problemas reais ou potenciais (Wright & Leahey, 2002). Os enfermeiros assumem-se como a ligação com os restantes profissionais de saúde, orientando e auxiliando quando possível os familiares para a prestação dos cuidados à criança.
Com esta investigação pretendíamos compreender como é que se encontram posicionados os enfermeiros na rede de cuidados paliativos
pediátricos em Portugal. Do estudo concluiu-se que os Enfermeiros apontam como principal necessidade de investimento, a formação especializada e centrada nestes cuidados, no encontro de padrões de qualidade para as suas práticas. Considerando, ainda, importante que se
debatam questões culturais, morais e éticas de forma a ir ao encontro das reais necessidades das crianças e família, promovendo a decisão
partilhada.
Abstract
Palavras-chave: Cuidados paliativos pediátricos, Doença Terminal, Enfermagem, Família, Redes de cuidados.
NURSING AND PEDIATRIC PALLIATIVE CARE IN PORTUGAL
The pediatric palliative care are holistic and proactive care, which constitutes a basic human right for children and young people with
complex chronic diseases, life-limiting and/or life-threatening. (APCP & SPP, 2014).
The family in pediatric context, emerges as the main caregiver of the children, and sometimes, at home, without any resources or someone
who helps, as it would be in the hospital environment (Casey, 1988). Nursing care develop along the life cycle of the family, with emphasis
on responses to actual or potential problems family (Wright & Leahey, 2002). The nurses take on as the connection with the rest of health
professionals advising and assisting where possible family members for the provision of child care.
With this research we wanted to understand how they are positioned the nurses in pediatric palliative care network in Portugal, which allowed us to conclude that the Nurses as primary need for investment, the specialized training and focused in these care, meeting quality
standards for its practices, considering also important to discuss cultural, moral and ethical issues in order to meet the real needs of children
and families, promoting shared decision
Resumen
Keywords: Palliative Care pediatric, Terminal illness, Nursing, Family, Health Care Networks.
LA ENFERMERÍA EN LOS CUIDADOS PALIATIVOS PEDIATRICOS EN PORTUGAL
Los cuidados paliativos pediátricos son cuidados holísticos e proactivos, que son un derecho humano básico para niños y adolescentes con
enfermedades crónicas complejas, limitantes de la vida y/o potencialmente fatales (APCP & SPP, 2014).
La familia, en el contexto pediátrico, surge como la principal cuidadora de los niños y adolescentes, y por veces, en casa, sin qualquier
recurso o alguien que la auxilie, como seria en el ambiente hospitalario (Casey, 1988). Los cuidados de enfermería se desarrollan a lo largo
del ciclo de vida de la familia, con énfasis en las respuestas de la familia a problemas reales o potenciales (Wright y Leahey, 2002). Las
enfermeras se asumen como el enlace con otros profesionales de la salud, guiando y ayudando en lo posible a la familia para la prestación
de cuidados al niño.
Con esta investigación se pretende entender cómo los enfermeros están colocados en la red de cuidados paliativos pediátricos en Portugal.
Del estudo permitió concluirmos que los enfermeros señalan como principal necesidad para la inversión, la especializada y enfocada formación en estos cuidados, en el cumplimiento de las normas de calidad de sus prácticas. Consideran también que será importante discutir
las cuestiones culturales, morales y éticas a fin de satisfacer las necesidades reales de los niños y sus familias, mediante la promoción de
las decisiones compartidas.
Palabras clave: Cuidados paliativos pediátricos, Enfermedad Terminal, Enfermería, Familia, Redes de cuidados.
Recepcionado em Fevereiro 2015. Aceite em Abril 2015.
(1)
(2)
Licenciada em Enfermagem – Escola Superior de Saúde Jean Piaget Gaia; [email protected]
Doutorada em Didática e Formação – Ramo Supervisão; Docente ESSJP
18
Introdução
A problemática deste trabalho é a de compreender “Como se encontram posicionados os enfermeiros na rede de cuidados paliativos pediátricos
em Portugal?”. O estudo foi desenvolvido num
formato de caracter descritivo, com uma abordagem quantitativa.
Como tal, achamos necessário estabelecer alguns objetivos para esta investigação, de modo a
conseguir obter as respostas pretendidas: (a) Identificar as necessidades mais evidentes das famílias com crianças que necessitam da prestação de
cuidados paliativos, segundo o ponto de vista dos
enfermeiros; (b) Caracterizar o trabalho desenvolvido pelos enfermeiros de cuidados paliativos
pediátricos; (c) Identificar as principais estratégias
desenvolvidas por estes na resposta às exigências
desta área de cuidados.
Fundamentação
Os Cuidados Paliativos Pediátricos (CPP) constituem um direito humano básico de recém-nascidos, crianças e jovens portadores de doenças crónicas complexas, limitantes da qualidade e/ou esperança de vida, e suas famílias (GULBENKIAN,
2013).
Podem definir-se como cuidados ativos, totais
e integrais do corpo, mente e espírito da criança,
incluindo o apoio à família, que devem ser
iniciados assim que a doença é diagnosticada, mantendo-os continuamente, independentemente da criança receber ou não
tratamento dirigido à doença base (EAPC,
2007).
Em Portugal este tipo de cuidados são uma realidade recente, e, por isso, ainda pouco explorado o tema, revelando-se uma área de interesse e
em constante evolução. Os CPP são um direito
humano básico, na prestação de cuidados holísticos e proactivos, para todas as crianças, desde os
recém-nascidos aos jovens e adolescentes que são
portadoras de doenças limitantes de vida e/ou potencialmente fatais (APCP & SPP, 2014).
A família, enquanto cuidador, torna-se fulcral
para uma evolução positiva do estado de saúde da
criança. No modelo de Parceria de Cuidados de
Anne Casey (1988), a família, no contexto pediátrico, surge como o principal cuidador das crian-
ças, e por vezes, em casa, sem quaisquer recursos
ou alguém que os auxilie como seria no ambiente
hospitalar.
Os enfermeiros assumem-se como a ligação
com os restantes profissionais de saúde, orientando e auxiliando quando possível os familiares para
a prestação dos melhores cuidados à criança. Contudo não está tudo ao seu alcance e nem todas as
necessidades são atendidas, precisando ainda de
muitas alterações ao que há disponível em território português.
Em Portugal, começam-se a dar os primeiros
passos na prestação destes cuidados pediátricos,
com a criação de grupos de trabalho dedicados a
esta área desde fevereiro de 2013.
Atualmente, também, é possível encontrar em
funcionamento Unidades Móveis de Apoio Domiciliário (UMADs), criadas com a iniciativa
da Fundação Gil, que procuram prestar cuidados
pediátricos especializados nas necessidades das
crianças e suas famílias. Até à data, podemos
encontrar estas equipas no Centro Hospitalar de
Lisboa Norte (CHLN), Centro Hospitalar de Lisboa Centro (CHLC), Hospital Fernando Fonseca e
Centro Hospitalar de São João (CHSJ).
Os cuidados paliativos pediátricos são um desafio constante entre os diferentes intervenientes, a
nível organizacional e de colaboração, importantes para a criação de soluções mais eficazes e sustentáveis, independentes dos recursos disponíveis
(APCP & SPP, 2014).
Neste artigo dá-se conta dos principais pressupostos teóricos que estão na base do estudo realizado, com a descrição da metodologia usada, focando em seguida, a componente empírica na qual
foi aplicado um questionário a enfermeiros. Neste
sentido, descreve-se esse instrumento, e os seus
objetivos, a amostra selecionada e os principais
resultados obtidos.
Da discussão dos resultados advirá a caracterização e a contribuição para uma melhor prestação
dos cuidados de enfermagem em doentes terminais em idade pediátrica, pelo levantamento de
necessidades na opinião dos profissionais, que foi
realizada, de maneira a ajudar a ultrapassar as dificuldades atualmente existentes perante este tipo
de casos.
19
Material e Métodos
Este artigo foca-se na vertente metodológica do
estudo na qual se utilizou como instrumento de recolha de dados um inquérito por questionário organizado em quatro partes distintas. Na primeira
e segunda partes pretendemos caraterizar simultaneamente os respondentes e o conhecimento dos
entrevistados sobre os Cuidados Paliativos Pediátricos em Portugal em estudo, através de um
conjunto de perguntas de respostas dicotómicas e
questões abertas. A terceira parte destina-se a caraterizar o tipo de formação existente em Portugal,
no que se relaciona com os Cuidados Paliativos
Pediátricos, e, por último, a quarta parte destina-se a conhecer a posição tomada pelo entrevistado
em assuntos relacionados com o envolvimento da
família nos Cuidados Paliativos Pediátricos.
A aplicação do questionário e a recolha das respostas foi feita durante os meses de abril a junho
de 2014, ao qual responderam cerca de 34 enfermeiros de todo o país.
Os resultados que apresentamos foram recolhidos em várias Instituições Hospitalares e Unidades de Cuidados de Saúde Primários. Realça-se
este aspeto uma vez que este tem certamente uma
grande importância na compreensão dos dados colhidos.
O tratamento dos dados qualitativos do questionário foi feito através da análise de conteúdo. Para
tratar a informação quantitativa recorreu-se aos
programas estatísticos SPSS, através da análise
estatística descritiva.
Resultados
Em relação aos resultados, quando questionados
sobre os Cuidados Paliativos Pediátricos, grande
parte dos enfermeiros inquiridos (97%) consideram que este tipo de cuidados merecem especial
atenção por parte do Sistema Nacional de Saúde
(SNS), pelo que também consideram necessária a
criação de unidades especializadas para atender às
necessidades de doentes carenciados deste tipo de
cuidados (94%).
Para a pergunta “Tem conhecimento da existên20
cia de alguma unidade dedicada aos CPP a nível
Nacional?”, apenas 16% dos atores inquiridos
afirma ter conhecimento da sua existência. Contudo, quando pedida a opinião sobre as respostas
dessas unidades às necessidades da criança e das
suas famílias, apenas 9% respondeu que as necessidades dos interessados são satisfeitas.
Para os atores do estudo, quando questionados
sobre as características fundamentais num serviço de prestação de CPP, os mesmos referem ser
necessário/a: Acessibilidade económica para a
prestação dos cuidados devidos; Estruturas físicas
acolhedoras e capazes de acolher a criança doente e os seus pais; Decoração própria e material
adaptado às crianças; Boas infraestruturas e equipamento adequado; Equipa multidisciplinar com
formação em CPP; Recursos humanos adequados
em qualidade e quantidade e Acompanhamento
psicológico para crianças e família.
De modo a tentar perceber o tipo de formação
que os inquiridos possuem na área de CPP, apenas
6% respondeu afirmativamente – que tem formação em CPP – enquanto 9% respondeu que já teve
alguma experiência com casos de CPP.
Na opinião dos inquiridos, a formação necessária para a prestação de Cuidados Paliativos Pediátricos deveria de englobar os seguintes aspetos:
Formação avançada em Pediatria, Cuidados Paliativos gerais e pediátricos e Cuidados Continuados; Curso de base com formação em Cuidados
Paliativos; Estágios em Unidades de prestação de
CPP; Formação na área de Psicologia/Psicologia
Infantil; Pós-graduação em Enfermagem da Família; Formação sobre stress e situações traumáticas
para prevenir o burnout.
Os profissionais quando inquiridos sobre a importância da família respondem unanimemente
que estes desempenham um papel fundamental,
principalmente em casos de crianças com necessidade de CPP.
Uma questão que poderá causar algum desentendimento relaciona-se com a decisão sobre os
cuidados a prestar e quem deve de decidir onde a
criança deve de permanecer quando necessidade
destes cuidados. As opiniões dos enfermeiros inquiridos divergem:
•
52% considera que é a Família quem deve
decidir;
• 39% considera que é a Criança;
• 9% considera que devem de ser os profissionais a tomar decisões.
Relacionada com a vertente ética e com os princípios éticos inteiramente relacionados com o fim
de vida, questionados sobre a realização de suicídio assistido em idade pediátrica, os enfermeiros
responderam com grande ênfase que NÃO concordavam (69%), contra os 31% que apoiariam
esta medida.
De modo a querer entender por parte dos profissionais, qual o melhor local para a criança permanecer durante a prestação de CPP, estes responderam que deveria de permanecer em casa (66%),
desde que esta tenha as condições necessárias e
indispensáveis para a criança, contra os 34% que
defendiam que as crianças estariam melhor em
unidades de cuidados paliativos (de preferência
pediátricas – Outros: 6%).
Sobre as questões éticas relacionadas com os
CPP, os atores consideram importante abordar temas como: Confronto com a doença que vai levar
à morte; A verdade da informação para a criança e
para os pais; A Espiritualidade e a valorização da
vida; Suicídio Assistido; Prolongamento da Vida;
Questões Religiosas; Respeito; Autonomia; Objeção de consciência; Auto estima; Recusa de tratamento/de cuidados ou internamento.
Discussão
Os dados obtidos foram agrupados de acordo
com a especificidade das respostas abrangendo as
variáveis sociodemográficas que permitem caracterizar os profissionais e as variáveis que caracterizam os cuidados paliativos pediátricos.
Na sua maioria do sexo feminino, com uma média de idade de cerca de 33 anos, a população em
estudo possui maioritariamente Licenciatura, com
cerca de 11 anos de experiência profissional (em
média). Dos enfermeiros inquiridos, apenas 19%
possuía formação específica em Enfermagem de
Cuidados Paliativos, adquirida segundo os mesmos, em cursos de formação para profissionais em
instituições de referência, como o IPO e o Hospital de S. João.
Para os atores do estudo, quando questionados
sobre as características fundamentais num serviço
de prestação de CPP, os mesmos referem ser necessária: Acessibilidade económica para a prestação dos cuidados devidos; Estruturas físicas acolhedoras e capazes de acolher a criança doente e os
seus pais; Decoração própria e material adaptado
às crianças; Boas infraestruturas e equipamento
adequado; Equipa multidisciplinar com formação
em CPP; Recursos humanos adequados em qualidade e quantidade e Acompanhamento psicológico para crianças e família;
Na verdade, em Portugal ainda não existe nenhuma Unidade de CPP em Portugal. A Associação
“NOMEIODONADA” tem como projeto futuro,
o “Kastelo”, que ainda se encontra em construção,
tendo sido lançada a primeira pedra em novembro de 2013. É, com certeza, um projeto bastante
ambicioso, mas sem apoios suficientes para a sua
conclusão.
De modo a tentar perceber o tipo de formação
que os inquiridos possuem na área de CPP, apenas
6% respondeu afirmativamente – que tem formação em CPP – enquanto 9% respondeu que já teve
alguma experiência com casos de CPP.
Na opinião dos inquiridos, a formação necessária para a prestação de Cuidados Paliativos Pediátricos deveria de englobar os seguintes aspetos:
Formação avançada em Pediatria, Cuidados Paliativos gerais e pediátricos e Cuidados Continuados; Curso de base com formação em Cuidados
Paliativos; Estágios em Unidades de prestação de
CPP; Formação na área de Psicologia / Psicologia
Infantil; Pós-graduação em Enfermagem da Família; Formação sobre stress e situações traumáticas
para prevenir o Burnout.
Os cuidados pediátricos têm a particularidade
de não lidarem apenas com o doente, neste caso a
criança, mas também com a sua família, que serão
eles os seus principais cuidadores.
Segundo o Modelo de Anne Casey (1993), da
parceria de cuidados, os pais/familiares tornam-se
parceiros no cuidar, funcionando como membros
ativos e o elo de ligação e comunicação entre os
21
profissionais de saúde e a criança.
Os profissionais quando inquiridos sobre a importância da família respondem unanimemente
que estes desempenham um papel fundamental,
principalmente em casos de crianças com necessidade de CPP. REIS (2011) afirma que “os pais
são tidos como semelhantes e respeitados pelos
profissionais”.
Uma questão que poderá causar algum desentendimento relaciona-se com a decisão sobre os
cuidados a prestar e quem deve de decidir onde
a criança deve permanecer quando necessitada
destes cuidados. As opiniões dos enfermeiros inquiridos divergem: 52% considera que é a Família
quem deve decidir; 39% considera que é a Criança; e, 9% considera que devem de ser os profissionais a tomar decisões.
No entanto, na opinião dos mesmos, a criança
apenas poderá decidir depois de atingir os 16 anos
de idade. REIS (2011) declara que os pais “(…)
têm o direito de decidir o que é importante quer
para eles, quer para a sua família”. No entanto
GUTHRIE, GREEN & MATZO (2009) defendem que “a criança também tem direito de recusar qualquer tratamento ou exames (…) desde que
não seja posta em causa a sua situação clinica”.
ALMEIDA (2011) conclui, visto que é exigido
aos pais o consentimento quando se trata de doentes em idade pediátrica, sempre que a criança esteja em condições de poder opinar, a sua opinião
deverá ser sempre solicitada e tida em conta.
Os profissionais de saúde, neste caso os Enfermeiros, nos CPP, surgem como elo de ligação
com os restantes profissionais com a família, e são
orientadores e auxiliares dos familiares, como é
defendido pelo modelo de Anne Casey, em que os
cuidados de enfermagem são direcionados para a
família, reconhecendo-a, valorizando-a e tornando-a importante para o bem-estar ressente e futuro
da criança.
De modo a querer entender por parte dos profissionais, qual o melhor local para a criança permanecer durante a prestação de CPP, estes responderam maioritariamente que deveria de ser em casa
(66%), desde que esta tenha as condições necessárias e indispensáveis para a criança; os restantes,
22
preferem que a criança permaneça em unidades de
Cuidados Paliativos (34%), de preferência pediátricas (Outros: 6%).
Relacionada com a vertente ética e com os princípios éticos inteiramente relacionados com o fim
de vida, questionados sobre a realização de suicídio assistido em idade pediátrica, mais de metade dos enfermeiros inquiridos responderam que
NÃO concordavam (69%), contra os 31% que
apoiariam esta medida.
Esta prática já realizada na Holanda e na Bélgica tem como objetivo/base “o melhor interesse da
criança” ou seja, eutanásia; contrapondo-se ao que
é defendido por quem afirma que o “suicídio assistido deve ser baseado no desejo de uma pessoa
legalmente capaz de tomar tal decisão: um adulto”
(CARNEVALE, 2012).
Sobre as questões éticas relacionadas com os
CPP, os atores consideram importante abordar temas como: Confronto com a doença que vai levar
à morte; A verdade da informação para a criança e
para os pais; A Espiritualidade e a valorização da
vida; Suicídio Assistido; Prolongamento da Vida;
Questões Religiosas; Respeito; Autonomia; Objeção de consciência; Auto estima; Recusa de tratamento/de cuidados ou internamento.
Conclusão
A investigação e a pesquisa para a Enfermagem
tornam-se importantes para gerar novas ideias e
teorias de modo a promover o desenvolvimento e
evolução do conhecimento dos investigadores.
Os CPP são um direito humano de pessoas dos
0 aos 18 anos, portadores de doenças crónicas
limitantes que necessitam de cuidados afetivos,
emocionais, sociais e económicos, destinados à
criança e suas famílias, que igualmente necessitam de um apoio especializado adequado às suas
diferentes necessidades. São cuidados que devem
de ter início assim que a doença é diagnosticada,
devendo ser cuidados contínuos, independentemente da criança receber ou não tratamento dirigido à doença base.
Na última década temos assistido a uma expansão destes serviços a nível mundial, resultado do
reconhecimento e crescente evidência do impacto
da melhoria da qualidade de vida das famílias, podendo mesmo estes cuidados ser implementados
com sucesso, mesmo em situações em que os recursos são limitados, sugerindo um constante desafio de colaboração e organização.
A nível europeu, Portugal é o país mais atrasado na provisão de cuidados paliativos pediátricos.
Até fevereiro de 2013, era mesmo o único país
sem atividade, sendo-lhe reconhecida posteriormente em março de 2013 a capacidade de iniciar
atividade na área.
Em Portugal, a realidade dos Cuidados Paliativos é bastante recente, pelo que ainda são poucas as medidas instituídas para a prestação destes
cuidados àqueles que os necessitam. Em 2006 é
criada a primeira Rede Nacional de Cuidados
Continuados Integrados, onde estaria incluída a
primeira equipa multidisciplinar que presta apoio
e aconselhamento diferenciado em cuidados paliativos, com respostas domiciliárias.
A realidade portuguesa no que toca ao tema dos
cuidados paliativos pediátricos ainda é um assunto
que necessita que lhe seja dada mais atenção e de
ser muito trabalhado, de modo a alterar a situação
nacional face a esta problemática dos cuidados em
fase terminal de doentes pediátricos.
Neste estudo percebemos que os enfermeiros
apontam como principal necessidade de investimento, a formação especializada e centrada nestes cuidados, no encontro de padrões de qualidade
para as suas práticas.
Os mesmos atores consideram importante que
se debatam questões culturais, morais e éticas de
forma a ir ao encontro das reais necessidades das
crianças e família, promovendo a decisão partilhada.
Podemos ainda afirmar que se torna necessária
e imprescindível a divulgação de iniciativas atualmente existentes para a criação de panoramas propícios à criação de unidades especializadas neste
tipo de cuidados.
Enquanto esta realidade não se torna visível, os
cuidados de saúde primários, nas figuras das Unidade Funcionais ou da Unidade de Cuidados na
Comunidade, deveriam chamar a si o acompanhamento, assim como o cuidar destes doentes.
De futuro pretendemos alargar a nossa amostra
a mais enfermeiros e promover espaços de discussão e troca de experiências, no sentido de sensibilizar as entidades responsáveis para a importância
dos aspetos por nós referenciados.
Bibliografia
ALMEIDA, F. Ética em Pediatria - In: SERRÃO, D. & NUNES, R. (2001). Ética em cuidados
de Saúde. Porto Editora.
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CARNEVALE, F. (2012). Considerações éticas
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Brasileira de Enfermeiros Pediatras”, vol. 12, n.º
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CASSEY, A. & MOBBS, S. (Novembro 1988).
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GUTHRIE, A. E., GREEN, C.J. & MATZO,
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Perspetivas de Saúde e Doença. Lusodidactica, 8ª
edição, Vol. I Capítulo 8, pág. 177-179.
REIS, C. (2011). Cuidados Paliativos Pediátricos: Perspetivas dos Enfermeiros. Dissertação de
Mestrado, Faculdade de Medicina da Universidade do Porto.
World Health Organization (WHO) (1998).
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Geneva.
WRIGHT, M. L. & LEAHEY, M. (2002). Enfermeiras e famílias. Um guia para a avaliação e
intervenção na família. 3ªed. São Paulo - Roca.
23
CUIDADOS OFTÁLMICOS AO DOENTE
CRÍTICO: REVISÃO INTEGRATIVA
Resumo
Ana Karina Rocha(1); Patricia Coelho(2)
Os cuidados oftálmicos são uma componente da abordagem ao doente crítico. Na pessoa saudável existem mecanismos fisiológicos que
mantém a higiene ocular, porém o doente sedado, curarizado ou inconsciente necessita de ajuda (parcial ou total) para proteger a integridade
ocular proporcionando-lhe bem-estar. O objetivo desta revisão integrativa é identificar quais os cuidados oftálmicos a prestar ao doente crítico. Os passos essenciais dos cuidados oftálmicos são a higiene e hidratação ocular e o encerramento palpebral. Pode também concluir-se que
o enfermeiro não deve descurar os cuidados oftálmicos ao doente crítico, de maneira a prevenir complicações e assim potenciar a qualidade
dos cuidados de enfermagem prestados.
Abstract
Palavras-chave: Cuidados oftálmicos e doente crítico.
OPHTHALMIC CARE TO CRITICALLY ILL PATIENT: INTEGRATIVE REVIEW
Ophthalmic care it’s a component of the critically ill patient approach. In an healthy person there are physiological mechanisms that maintain
ocular health, but the sedated patient, with curarization or unconscious needs help (partial or total) to protect the eye health and providing
well-being. The purpose of this integrative review is to identify which are the ophthalmic care to provide to the critically ill patient. The
essential steps of eye care are eye hygiene and hydration and the eyelid closure.
It can also be concluded that nurses should not overlook ophthalmic care to critically ill patients in order to prevent complications and
enhance the quality of nursing care.
Resumen
Keywords: Eye care; critically ill patient.
ATENCIÓN OFTALMOLÓGICA CON EL PACIENTE CRÍTICO: UNA REVISIÓN INTEGRADORA
Los cuidados oftalmológicos son un componente del abordaje en el enfermo crítico. En la persona saludable existen mecanismos fisiológicos
que mantienen la higiene ocular, sin embargo en el enfermo sedado , curarizado o inconsciente se necesita de ayuda (parcial ou total)
para proteger la integridad ocular proporcionandole bienestar. El objetivo de esta revisión integral es identifica cuáles son los cuidados
oftalmológicos necesarios para el enfermo crítico. Los pasos esenciales de los cuidados oftalmológicos son la higiene, la hidratación ocular
y el cierre palpebral. Puede también concluirse que el enfermero no debe descuidar los cuidados oftalmológicos en el enfermo crítico , de
manera que se prevengan las complicaciones y asi potenciar la cualidad de los cuidados de enfermería ofrecidos.
Resumen:cuidados oftalmológicos e enfermo crítico.
Introdução
O doente internado em Unidade de Cuidados Intensivos define-se como doente crítico
pois é dependente de cuidados, de equipamentos e de terapêutica1. E o facto de estarem frequentemente sedados, curarizados ou inconscientes torna-os um grupo de risco quanto ao
desenvolvimento de lesões da córnea 2.
O plano terapêutico de cada doente pretende estabilizá-lo respondendo às necessidades
imediatas sem menosprezar a prevenção de
potenciais complicações tanto do tratamento
como do internamento1.
Os cuidados oftálmicos evidenciam-se como intervenções fulcrais ao doente em estado crítico1,3,4
pois o comprometimento ou perda de barreiras
de proteção ocular potenciam lesões importantes
como conjuntivites, quemoses, queratites e úlceras de córnea3,5.
O reflexo do pestanejo e o filme lacrimal são
ferramentas que a pessoa saudável possuiu para
manter uma correta higiene e consequente proteção ocular1,3.
As lágrimas são normalmente distribuídas pela
superfície ocular através do pestanejar, lavando
Rececionado em Dezembro 2014. Aceite em Fevereiro 2015
Enfermeira no Departamento de Emergência do Hospital da Horta – Ilha do Faial, Açores, Portugal. Estudante do 7º Curso de Pós-Licenciatura de Especialização em
Enfermagem Médico-Cirúrgica, pelo Instituto Ciências da Saúde da Universidade Católica Portuguesa do Porto, Portugal; [email protected]
(2)
Enfermeira Mestre em Enfermagem Médico-Cirúrgica. Docente no Instituto Ciências da Saúde da Universidade Católica Portuguesa do Porto, Portugal. Orientadora de estágio.
(1)
24
Cuidados Oftálmicos ao Doente Crítico: Revisão Integrativa
mecanicamente e proporcionando proteção pela
sua ação bacteriostática.
No doente crítico pelo seu elevado risco de desenvolver complicações inerentes, o enfermeiro
assume um papel decisivo na prevenção de lesões
oculares. Este deve prestar cuidados oftálmicos
adequados e baseados na evidência, para maximizar a qualidade dos mesmos.
A realização desta revisão integrativa tem como
objetivo identificar quais os cuidados oftálmicos a
prestar ao doente crítico. Esta necessidade emerge aquando da concretização de um estágio numa
Unidade de Cuidados
Introdução
O doente internado em Unidade de Cuidados
Intensivos define-se como doente crítico pois é
dependente de cuidados, de equipamentos e de
terapêutica1. E o facto de estarem frequentemente sedados, curarizados ou inconscientes torna-os
um grupo de risco quanto ao desenvolvimento de
lesões da córnea2.
O plano terapêutico de cada doente pretende
estabilizá-lo respondendo às necessidades imediatas sem menosprezar a prevenção de potenciais
complicações tanto do tratamento como do internamento1.
Os cuidados oftálmicos evidenciam-se como intervenções fulcrais ao doente em estado crítico1,3,4
pois o comprometimento ou perda de barreiras
de proteção ocular potenciam lesões importantes
como conjuntivites, quemoses, queratites e úlceras de córnea3,5.
O reflexo do pestanejo e o filme lacrimal são
ferramentas que a pessoa saudável possuiu para
manter uma correta higiene e consequente proteção ocular1,3.
As lágrimas são normalmente distribuídas pela
superfície ocular através do pestanejar, lavando
mecanicamente e proporcionando proteção pela
sua ação bacteriostática6.
No doente crítico pelo seu elevado risco de desenvolver complicações inerentes, o enfermeiro
assume um papel decisivo na prevenção de lesões
oculares. Este deve prestar cuidados oftálmicos
adequados e baseados na evidência, para maximizar a qualidade dos mesmos.
A realização desta revisão integrativa tem como
objetivo identificar quais os cuidados oftálmicos a
prestar ao doente crítico. Esta necessidade emerge aquando da concretização de um estágio numa
Unidade de Cuidados Intensivos integrado no 7º
Curso de Pós-Licenciatura em Enfermagem com
Especialização em Enfermagem Médico-Cirúrgica pelo Instituto Ciências da Saúde da Universidade Católica Portuguesa do Porto.
Para tal realizou-se uma pesquisa de artigos publicados nos últimos cinco anos, na base de dados
científica Ebsco® e ISI Web of Science® utilizando os descritores: “cuidado ocular” ou “higiene
ocular” ou “cuidados oftalmológicos” e “doente
crítico” ou “cuidados intensivos”. O critério de
inclusão definido foi textos completos de artigos
disponíveis analisados por especialistas, na área
de enfermagem, de língua inglesa ou portuguesa.
Dos artigos encontrados e após análise dos resumos foram selecionados quatro artigos para esta
revisão integrativa, um proveniente do Brasil, outro do Irão, outro de Itália e outro da Turquia.
Resultados
Todos os estudos analisados mencionam a importância dos cuidados oftálmicos e do papel do
enfermeiro na prevenção de complicações oculares.
Güller (2011) no seu estudo sobre a eficácia do
penso de polietileno em prol das gotas de carbómero para evitar o síndrome do olho seco, no
doente crítico, conclui que o primeiro oferece melhores resultados nesse sentido.
O penso de polietileno é um protetor ocular que
previne a evaporação do filme lacrimal da superfície ocular. As gotas de carbómero são estéreis,
apresentam-se numa consistência de gel e também
têm o propósito de prevenir o síndrome do olho
seco5.
A amostra do seu estudo abrangeu um total de
18 doentes (isto é, 36 globos oculares), 5 do sexo
feminino e 13 do sexo masculino, entre os 8 e os
80 anos de idade, sem distúrbios oftálmicos prévios. Nenhum dos doentes apresentava reflexo de
pestanejo, alguns cumpriam relaxantes musculares e alguns ostentavam score na Escala de Coma
de Glasgow inferior a 7.
25
Não se verificou qualquer relação entre variáveis como idade, sexo, diagnóstico, tempo de internamento5.
Tab. 1 – Eficácia do Penso de Polietileno e das
Gotas de Carbómero ao longo dos primeiros 5
dias de uso, no estudo de Güller 5.
Eficácia do Pen- Eficácia das gotas de
so de Polietileno
carbómero
1º dia
2º dia
100%
56%
3º dia
100%
22%
4º dia
100%
17%
5º dia
100%
-
Werli-Alvarenga (2012) numa revisão sistemática relativa às intervenções de enfermagem em
doentes adultos internados em cuidados intensivos
com risco de desenvolver dano corneal, refere que
os fatores de risco que propiciam nocividade nas
córneas são: o pestanejo igual ou inferior a cinco
vezes por minuto, a exposição do globo ocular,
score na Escala de Coma de Glasgow inferior a 7,
artificialização da via aérea através da entubação,
a ventilação mecânica, curarizantes, presença de
edema, internamentos prolongados, traqueostomia e oxigenioterapia1.
A mesma autora defende que antes da aplicação
do penso de poliuretano, o enfermeiro deve limpar
a pele na periferia do globo ocular que por sua vez
deve ser hidratado com soro fisiológico a cada 6
horas1.
Para otimizar o encerramento palpebral e assim
diminuir o risco de evaporação do filme lacrimal,
a autora preconiza a colocação de uma pequena
porção de adesivo de polietileno sobre a pálpebra
móvel (previamente encerrada) permitindo um
efeito de “clipe” uma vez que a une, à pele infra
orbitária1.
Este penso deve ser trocado diariamente, quando estiver sujo ou quando houver necessidade, por
exemplo para avaliar o reflexo pupilar nos doentes
do foro neurológico1.
Alavi (2013) explanou no seu artigo os resultados de uma auditoria efetuada durante seis meses,
a doentes internados em quatro Unidades de Cui26
dados Intensivos do Irão relativamente à presença
de síndrome de olho seco ou abrasão da córnea ao
quinto dia após a admissão no serviço7.
Os critérios de inclusão eram semelhantes aos
de outros estudos idênticos, ou seja, o doente apresentava score na Escala de Coma de Glasgow inferior a 8, não possuía reflexo de pestanejo, não
tinha sofrido trauma facial ou ocular, não ostentava lesões oftálmicas prévias à admissão e apresentava um teste de Schirmer (teste que analisa a
produção de lágrimas) normal7.
Os enfermeiros foram informados da auditoria e
os doentes foram alvo de rotinas habituais quanto aos cuidados oftálmicos. Essa rotina incluía a
irrigação dos globos oculares com soro fisiológico 0.9% e a aplicação de lubrificantes a cada 6h
ou o encerramento palpebral com penso comum.
Ao quinto dia foram avaliados por oftalmologistas
que determinaram que 32,2% dos doentes apresentaram síndrome de olho seco e 13,8% abrasão
da córnea7.
A auditoria permitiu também mostrar que a
aplicação de lubrificantes poderá ser mais eficaz
do que o encerramento palpebral com penso comum7.
Tab. 2 – Percentagem de doentes que contrairam um distúrbio ocular mediante o recurso
material utilizado
Síndrome
do Abrasão da córOlho Seco
nea
Lubrificante
41,40%
10,30%
Penso comum
48,30%
20,70%
Coiz (2014) efetuou uma revisão bibliográfica
com o objetivo de identificar os cuidados preventivos e o tratamento de complicações oftálmicas
em doentes críticos. Selecionou artigos relacionados com doentes adultos, publicados entre 2003 e
2013, em língua inglesa e italiana, do qual resultaram 25 artigos para análises.
Concluiu que os doentes em risco de desenvolver complicações oftalmológicas devem ser identificados precocemente através do seguimento de
diretrizes como: a avaliação do grau de lagoftalmia (incapacidade para encerrar a pálpebra), procedimentos preventivos e curativos, possibilidade
de solicitar apoio diferenciado da Oftalmologia
mediante determinadas situações e obrigatoriedade de registo das avaliações, tratamentos, resultados, etc3.
A higiene ocular deve ser realizada com soro fisiológico ou agua esterilizada a cada 2 a 4 horas
assim como a instilação de solução lubrificante à
base de água3.
São usados hidrogéis de poliacrilamida, compostos maioritariamente por água. A sua porosidade torna-os permeáveis aos vapores de água, gases
e pequenas moléculas proteicas mas impermeáveis às bactérias8.
No entanto as pomadas de lanolina demonstram
ser mais eficazes na prevenção da lesão corneana
em comparação com os hidrogéis de poliacrilamida9.
O encerramento incompleto da pálpebra parece
ser o fator mais relevante para o surgimento de
distúrbio ocular10.
O penso de polietileno é o mais usual pois adere
facilmente e é altamente resistente à água e outras
soluções. São estas características que permitem
manter a pálpebra encerrada conservando a humidade do filme lacrimal e preservando a integridade
da córnea1,11.
Discussão
Os cuidados oftálmicos ao doente crítico são
reconhecidos como intervenções de enfermagem
essenciais2.
Os doentes internados em Unidades de Cuidados Intensivos, pelo seu estado crítico, encontram-se frequentemente sob sedação, curarização ou
inconscientes.
A ineficácia das barreiras protetoras da córnea
destes doentes incumbe o enfermeiro de vigiar e
intervir de maneira a preservar o globo ocular.
A literatura analisada refere que os cuidados oftálmicos a este tipo de doentes devem iniciar-se
com a higiene ocular, nomeadamente a limpeza
exterior da pálpebra móvel, pele infra orbitária e
globo ocular com soro fisiológico ou água esterilizada, a cada 2 a 4 horas.
No sentido de minimizar a infeção cruzada é
importante abordar os olhos individualmente. De
seguida deve-se hidratar o globo ocular aplicando
gotas, géis, ou pomadas. Em relação ao hidratante, lubrificante, não existe consenso acerca do qual
é mais eficaz. Mas refere-se que esta intervenção
deve ser feita a cada 6 horas.
Sendo a exposição da córnea o fator mais predisponente a ocorrência de lesões da própria, é
fundamental otimizar o encerramento palpebral.
Para tal pode utilizar-se o penso ou adesivo de
polietileno para unir a pálpebra móvel à pele infra
orbitária e não um penso comum ALAVI.
Segundo vários estudos, o penso de polietileno
previne a evaporação do filme lacrimal na superfície ocular1,3,5.
Este deve ser removido diariamente ou quando
necessário, por exemplo, para avaliação do reflexo
pupilar.
Os cuidados oftálmicos não devem ser descurados pelo enfermeiro. Estes são uma intervenção
autónoma que visa preservar a integridade ocular
dos doentes, proporcionando conforto e minimizando o risco de possíveis complicações associadas à própria condição clínica, tratamento ou internamento.
Proteger as córneas é fulcral pois, se o doente
sobreviver estas medidas irão prevenir hipotéticas
lesões e manter a acuidade visual, e se o doente
apresentar mau prognóstico, as córneas podem ser
consideradas para a transplantação pelo que devem ser igualmente protegidas5.
Conclusão
Refletir sobre a importância dos cuidados oftálmicos ao doente crítico e atuar com base na evidência permitirá maximizar a qualidade dos cuidados de enfermagem prestados.
Apesar dos vários estudos publicados não existe um consenso definido relativo à adequação dos
produtos a utilizar porém estão estipulados os passos essenciais: a higiene, a hidratação e o encerramento palpebral.
Considera-se pertinente a realização de mais investigações neste campo de forma a uniformizar
o correto procedimento dos cuidados oftálmicos
ao doente crítico e recursos materiais adequados.
27
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Risk for Corneal Injury: A Systematic Review. International Journal of Nursing Knowledge. Vol. 24
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Patients. Best Practice. Vol. 6 – nº1, p.1-6.
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Enfermagem da Universidade Federal de Minas
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10 Ramirez, F. et al. (2008). The negleted eye:
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Critical Care & Shock. Vol.11, p.72-82.
11 Koroloff, N. et al. (2004). A randomised
controlled study of the efficacy of hypromellose
and Lacri-Lube combination versus polyethylene/
Cling wrap to prevent corneal epitelial breakdown
28
in the semiconscious intensive care patient. Intensive Care Medicine. Vol.30 – nº6, p.1122-1126.
PREVENÇÃO DA INFEÇÃO DO TRATO
URINÁRIO ASSOCIADA AO CATETER
URINÁRIO: TOLERÂNCIA ZERO
Resumo
Isabel Cláudia Batista Cardoso (1); Telma Marisa Fernandes Cardoso(2); Fernanda Maria Príncipe Bastos Ferreira(2)
As Infeções do Trato Urinário Associadas ao Cateter Urinário (ITUACU) são o tipo mais comum de Infeções Associadas aos Cuidados
de Saúde (IACS). Implicam um aumento substancial dos custos inerentes aos cuidados de saúde, do tempo de internamento e da taxa de
mortalidade e morbilidade.
Definiu-se como objetivo sistematizar as intervenções de enfermagem na prevenção das ITUACU baseadas na evidência científica.
Efetuou-se uma revisão sistemática da literatura seguindo a metodologia PI[C]OD para a formulação da questão de investigação e definição
dos critérios de inclusão/exclusão dos estudos primários. Foram selecionados quatro estudos primários: quasi-experimentais, pré-pós
intervenção e randomizado controlado.
Os estudos avaliaram as intervenções da equipa multidisciplinar e o seu efeito sobre as taxas de ITUACU. Após a intervenção, verificou-se
uma diminuição estatisticamente significativa nas taxas de ITUACU e do tempo de utilização do cateter urinário (CU).
Conclui-se que é premente avaliar os motivos e a necessidade da cateterização urinária de forma sistemática e remover o CU quando o mesmo
não é necessário. A efetividade das intervenções de prevenção, baseadas em protocolos fomentam reduções significativas na ocorrência de
ITUACU e um aumento de ganhos em saúde. Os enfermeiros desempenham um papel preponderante na prevenção das ITUACU.
Abstract
Palavras-chave: Infeção urinária, catéter, enfermagem, prevenção.
PREVENTION OF CATHETER-ASSOCIATED URINARY TRACT INFECTION: ZERO TOLERANCE
Catheter-associated urinary tract infection (CAUTI) is the most common health care-associated infections (HAI). They imply a substantial
increase of the costs inherent to the health care, the time of hospital occupancy and rates of mortality and morbidity. It was defined as an
objective to systemize the nursing interventions in the prevention of (ITUACU) based on scientific evidence. A systematic review of the literature following a methodology PI[C]OD to formulate the question of investigation and to define the criteria of inclusion/exclusion of the
primary studies. Were selected four primary studies: quasi –experimental, pre-post and randomized controlled trial.
The studies measure the interventions of the multidisciplinary team and its effect over the rates of CAUTI. After an intervention, there was a
significant statistical decrease on the rates of CAUTI and the time of usefulness and the urinary catheter utilization (UC).
This concludes that is useful to evaluate the motifs and the necessity of the urinary catheterization in a systematic way and the removal of the
UC when it is not necessary. The effectively of the preventive interventions, based in protocols, foment a significant reduction of the CAUTI
and the increment of the gains in health care.
The nurses are responsible for a crucial role in the prevention of CAUTI.
Resumen
Keywords: Urinary infection, catheter, nursing, prevention
PREVENCIÓN DEL INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO ASOCIADAS A CATÉTER URINARIO: TOLERANCIA CERO
Las infecciones del tracto urinario asociadas a catéter urinario (ITUACU) son el tipo más común de las infecciones asociadas a la salud
(IAS). Implica un aumento sustancial en los costos relacionados con la atención de la salud, la duración de la estancia y la tasa de mortalidad y morbilidad.
Con el objetivo de sistematizar las intervenciones de enfermería en la prevención de ITUACU basado en la evidencia científica, se realizó
una revisión sistemática.
Se realizó una revisión sistemática de la literatura siguiendo la metodología PI[C]DO para la formulación de la pregunta de investigación
y la definición de los criterios para la inclusión/exclusión de los estudios primarios. Se seleccionaron cuatro estudios principales: cuasiexperimental, pre y post intervención y ensayo controlado aleatorizado.
Los estudios evaluaron las intervenciones del equipo multidisciplinario y su efecto sobre las tasas de ITUACU. Después de la intervención,
se observó una disminución estadísticamente significativa en la tasa de ITUACU y tiempo de uso del catéter urinario (CU).
Se ha concluido que hay que evaluar las razones y la necesidad para la cateterización urinaria sistemáticamente y retirar el catéter
urinario cuando no se necesita. La efectividad de las intervenciones de prevención, basados en protocolos puede promover reducciones
significativas en la incidencia de ITUACU y un aumento de beneficios para la salud. Se concluye que las enfermeras juegan un papel clave
en la prevención de ITUACU.
Recepcionado em fevereiro 2015. Aceite em Abril 2015.
(1)
Enfermeira Especialista em Enfermagem Médico-Cirúrgica; Pós-Graduação em Enfermagem Oncológica. Serviço de Cardiologia do Departamento de Medicina do Centro Hospitalar Baixo Vouga, EPE- Unidade de Aveiro;
[email protected]
(2)
Enfermeira Especialista em Enfermagem Médico-Cirúrgica. Serviço de Urgência Geral do Departamento Urgência e Emergência do Centro Hospitalar Baixo Vouga, EPE – Unidade de Aveiro.
(3)
Vice- Presidente Escola Superior de Enfermagem da Cruz Vermelha Portuguesa; Professora Adjunta na Escola Superior de Enfermagem da Cruz Vermelha Portuguesa. Doutoranda em Ciências de Enfermagem – ICBAS UP.
29
INTRODUÇÃO
As IACS representam um dos eventos adversos
mais evidentes em cuidados de saúde, pela sua
importância e consequências na qualidade de vida
dos doentes e na sociedade, embora parte destas
infeções possam ser evitáveis (Portugal, 2009). O
impacto das IACS implica aumento do tempo de
internamento, aumento da resistência aos antibióticos, aumento da taxa de mortalidade e morbilidade, acréscimo nos custos inerentes aos cuidados
de saúde e incapacidade a longo prazo para os
doentes e seus familiares (Portugal, 2009; Pina et
al., 2010; Revello e Gallo, 2013).
São consideradas um dos indicadores de segurança e de qualidade dos cuidados de saúde e a
sua vigilância é considerada uma medida custo-efetiva de prevenção e controlo, permitindo o fornecimento de informação sobre as práticas mais
relevantes para a infeção, nomeadamente, o uso
de antibióticos, os cuidados com a colocação e
a manutenção dos dispositivos invasivos (PortugaI,2009).
A magnitude e a abrangência das ITUACU em
Portugal divulgam-se no Relatório do Inquérito
Nacional de Prevalência de Infeção, onde é visível
a prevalência de IACS adquiridas no hospital e na
comunidade, sendo as infeções do trato urinário a
segunda localização mais elevada, correspondendo a 23,8% das 87,3% das infeções nosocomiais
(Pina, Silva e Ferreira, 2010).
As ITUACU são o tipo mais comum de IACS
(Gould et al.,2009; Rebmann e Grenne,2010;
Marra et al., 2011; Oman et al., 2012), estando
associadas várias complicações, tais como cistite,
pielonefrite, prostatite, septicemia e morte (Pina et
al., 2010; Revello e Gallo, 2013).
O risco diário de bacteriúria em doentes submetidos a cateterismo urinário é de 3% a 10% por
cada dia que o mantêm, aproximando-se de 100%
após 30 dias (Gould et al., 2009; Winter et al.,
2009; Pina et al., 2010). Estima-se que cerca de
17% a 69% das ITUACU, que significa que mais
de 380000 infeções e 9000 mortes por ano, podem
ser prevenidas com o cumprimento das medidas
de controlo de infeção recomendadas (Gould et
al., 2009).
30
A evolução tecnológica nos cuidados de saúde
veio proporcionar a existência de um vasto número
de dispositivos médicos interventivos e de monitorização, como o CU. A cateterização urinária consiste
na introdução de um cateter através do meato urinário e uretra até a bexiga (CIPE, 2011).
A sua utilização implica que os profissionais de
saúde conheçam muito bem as indicações e as características dos mesmos e os utilizem, tendo por base,
uma análise de custo-efetividade e de custo-benefício. Estes dispositivos criam obstáculos ao correto
funcionamento dos mecanismos naturais de defesa
do organismo, constituindo uma porta de entrada artificial para os microrganismos. Com o tempo, o CU
fica colonizado com esses microrganismos, tornando-os resistentes aos antimicrobianos e às defesas do
hospedeiro e virtualmente impossíveis de erradicar
sem a remoção do cateter (Gould et al., 2009; Pina et
al., 2010; Rebmann e Grenne, 2010).
Uma ITUACU sintomática é uma infeção do trato
urinário que ocorre num doente que foi submetido
a cateterização urinária há mais de 48h, com pelo
menos um dos sintomas de febre, disúria, polaquiúria, dor supra-púbica e uma urocultura positiva com
não mais de duas espécies de microrganismos (CDC/
NHSN,2013; Revello e Gallo, 2013; Gould et al.,
2009).
A taxa de infeções urinárias numa instituição depende não só do número de doentes com cateterismo
urinário bem como do tempo de permanência destes
dispositivos. “Se o tempo de permanência for prolongado, a infeção é praticamente inevitável e é geralmente devida a microrganismos do próprio doente”
(Pina et al. 2010,p.29). Gould et al. (2009) afirmam
que na maioria dos casos, os CU’s são colocados em
situações inapropriadas e os profissionais de saúde
muitas vezes desconhecem os motivos pelos quais
o doente está cateterizado, prolongando desnecessariamente o cateterismo urinário. Revello e Gallo
(2013) apontam outro aspeto importante que é o facto dos profissionais de saúde, apesar de conhecerem
os riscos inerentes à cateterização urinária, continuarem a utilizar este procedimento rotineiramente
nos doentes hospitalizados. É fundamental avaliar a
necessidade de proceder à cateterização urinária de
um doente, ponderando os riscos e benefícios deste
procedimento invasivo.
De acordo com Loeb et al. (2008), Fakih et al.
(2008) e Gould et al. (2009), o cateterismo urinário
está indicado na retenção urinária aguda ou obstrução do trato urinário, na monitorização débito urinário em doentes críticos, no pós-operatório de procedimentos cirúrgicos específicos (cirurgia urológica
ou em estruturas contíguas do trato génito-urinário)
ou em que se preveja a necessidade de monitorização intraoperatória do débito urinário, em doentes
incontinentes como auxiliar da cicatrização de feridas abertas na região sagrada ou perineal, em doentes que requeiram imobilização prolongada (instabilidade do tórax ou coluna lombar, múltiplas lesões
traumáticas, como fraturas de bacia) e se necessário,
para melhorar o conforto no fim da vida.
De acordo com os mesmos autores, o cateterismo
urinário está contraindicado como substituto para
cuidados de enfermagem ao doente com incontinência, como um meio de obtenção de urina para cultura ou outros testes de diagnóstico (se o doente pode
colaborar voluntariamente) e no pós-operatório sem
indicações apropriadas.
O risco de infeção urinária depende de múltiplos
fatores, sendo a exposição a um CU o fator de risco major de infeção urinária e a duração (tempo) do
cateterismo urinário o segundo fator de risco (Loeb
et al., 2008; Gould et al.,2009; Rebmann e Grenne,2010). No quadro que se segue descrevem-se, segundo Pigrau (2013), os fatores de risco associados
a ITUACU.
Quadro 1 - Fatores de risco de infeção do
trato urinário nos doentes com cateterização
urinária.
Fatores de risco de infeção do trato urinário nos doentes com cateterização urinária
-Presença de um
cateter urinário
-Duração da cateterização urinária
-Sexo Feminino
-Idade Superior
50 anos
-Diabetes Mellitus
-Insuficiência
Renal
-Motivo de admissão: doença
grave, doença
não cirúrgica,
internamento no
serviço de urologia e ortopedia
-Uso de técnica
não asséptica
-Colonização do
saco coletor
-Desconexão
inadvertida ou
não indicada do
sistema de drenagem fechado do
cateter
-Cuidados inadequados com a
manutenção do
cateter
Os enfermeiros têm um papel preponderante na
gestão da qualidade em saúde, e em particular,
na qualidade do exercício profissional. Desempenham uma ação importante na criação de guias
orientadores da boa prática de cuidados de enfermagem e na sensibilização das unidades hospitalares, para que os hospitais implementem programas
de prática baseada na evidência para prevenir as
IACS e, especificamente as ITUACU, com notórios resultados em ganhos em saúde.
É necessário investir na redução da incidência
de ITUACU, avaliar os dados de vigilância e de
risco, investigar sobre intervenções de prevenção de infeção, facilitar a elaboração de projetos
e protocolos, tendo especial atenção à aplicação
de abordagens tipo “bundle” envolvendo todos
os membros da equipa multidisciplinar. Estas são
estratégias que se devem implementar para a prevenção da ITUACU (Winter et al.,2009;Pina et al.,
2010; Marra et al.,2011).
Curran e Murdoch (2009, p. 58), citando o Institute for Healthcare Improvement define “bundle”
como “um conjunto pequeno e simples de práticas
– geralmente cerca de 3 a 5- que quando aplicadas
em conjunto melhoram os resultados dos doentes”. A “bundle” é uma check-list que contem as
intervenções mais importantes para otimizar os
cuidados e contribui para a redução da ITUACU
(Curran e Murdoch, 2009; Marra et al.,2011).
Vários autores fazem referência e recomendam
o uso de “bundles” que têm por objetivo principal a criação de estratégias para reduzir o risco de
ITUACU, em programas de melhoria da qualidade e da sua aplicação por todos os elementos da
equipa multidisciplinar que cuidam diretamente
do doente com cateterismo urinário (Figura 1)
Fonte: Pigrau (2013, p. 2)
31
Figura 1 – “Bundle’s” – estratégias para a redução de ITUACU
Fonte: Winter et al. (2009), Curran e Murdoch (2009), Rebmann e Greene (2010) e Marra et al. (2011)
Num ambiente de incremento exponencial do
conhecimento científico e tecnológico, parece fundamental o acesso dos profissionais de saúde ao
mesmo, sendo a via informática uma das formas
mais eficazes, possibilitando o desenvolvimento
de alertas nos sistemas de informação em enfermagem, no entanto podem não ser suficientes. A
implementação de protocolos tipo ”stop orders”,
como referem Fakih et al. (2008), consiste na elaboração de pequenos cartões redigidos com as indicações para cateterização urinária, tendo como
finalidade coadjuvar a intervenção dos enfermeiros na correta avaliação diária da necessidade da
utilização do CU. Estes propiciam, conjuntamente
com os sistemas de informação em enfermagem,
uma redução da cateterização urinária.
Enquadramento Metodológico
32
Uma revisão sistemática permite reunir vários
estudos para explorar a mesma questão de investigação, avaliando e sistematizando as evidências
de estudos científicos, permitindo conhecer correntes teóricas, com o objetivo de definir o que é
conhecido e o que falta conhecer sobre determinada questão. É incontestável que as revisões sistemáticas desempenham um papel importante para o
desenvolvimento da enfermagem, pois objetivam
melhorar a qualidade dos cuidados de enfermagem e o desenvolvimento da prática baseada na
evidência (Ramalho,2005).
Foi utilizada a metodologia PI[C]OD- Participantes; Intervenções; [Comparações]; Outcomes;
Desenho do estudo, para a formulação da questão
de investigação e possibilitou a definição dos critérios de inclusão/exclusão de estudos primários,
com a finalidade de orientar a pesquisa, facilitar a
comparação dos trabalhos, interpretação dos dados e aumentar a precisão dos resultados (Quadro
2).
QUADRO 2- Critérios de Inclusão e Exclusão
Critérios de Se- Critérios de In- Critérios de Exleção
clusão
clusão
Participantes
Doentes sujeitos
a cateterização
urinária
Intervenção
Protocolo de
atuação
Intervenções de
prevenção e controlo de infeção
Desenho
Estudos de investigação primários
Publicação entre
Janeiro de 2007
a Dezembro de
2012
Artigos com
acesso ao texto
integral
Cateterização urinária em crianças
Estes documentos foram analisados pelas duas investigadoras individualmente e depois em grupo. Verificou-se que havia consenso em 10 artigos e, após
discussão, obteve-se consenso nos restantes artigos.
Assim, após a análise das 10 publicações, 2 foram rejeitadas pela leitura do resumo e 4 pela leitura integral,
verificando-se na amostra a inclusão de serviços de pediatria. Restaram 4 estudos descritos no Quadro 3, que
constituem a nossa amostra, dos quais se descrevem os
objetivos e a amostra.
Quadro 3 -Estudos analisados
Estudo
Dissertações ou
teses de Mestrado
Revisão sistemática da literatura
Estudos descritivos
A questão de investigação orienta e atribui significado ao tema e o processo de investigação é conduzido pela questão de investigação (Fortin; Côte; Filion
2009). Com base no descrito formula-se a seguinte
questão: “Quais são as intervenções de Enfermagem na
prevenção da infeção urinária nos doentes submetidos a
cateterismo urinário?”. Foi definido como objetivo sistematizar as intervenções de enfermagem na prevenção
da ITUACU baseadas na evidência científica.
A revisão sistemática foi realizada durante os meses
de Dezembro de 2012 e Janeiro de 2013, nos idiomas
Português e Inglês, tendo sido selecionadas como palavras-chave: infeção urinária, cateter, enfermagem,
prevenção que conduziram e delimitaram a pesquisa.
Esta foi operacionalizada através de pesquisa eletrónica
com recurso às bases de dados B-On, PubMed, Scielo,
Medline, Science Direct, EBSCOhost, Lillacs e motor
de busca Google Académico.
Através desta estratégia de pesquisa foram encontradas 693 publicações, das quais 435 foram excluídas por
não apresentarem texto integral e 234 por se encontrarem repetidas nas diferentes bases de dados, restando
um total de 24. Após aplicados os critérios de inclusão
e exclusão, foram selecionadas 10 publicações.
Autores
Tipo de estudo
Amostra
E1
FAKIH et
Quasi-expeal (2008)
rimental
Michigan
608 camas de 12 unidades médico-cirúrgicas
Mai. de 2006 a Abr. de
2007
E2
LOEB et al
(2008)
Canadá
Estudo Controlado
Randomizado
692 doentes com CU
inserido há ≤ 48 horas
Jan. de 2004 a Jun.
2006
MARRA
et al
Quasi-expe(2011)
rimental
São Paulo
38 camas de UCI e 49
camas de Unidades de
cuidados intermédios
Fase 1-Jun. de 2005 a
Dez de 2007
Fase 2 – Jan. de 2008 a
Jul. de 2010
E3
E4
Unidade cirúrgica com
150 doentes e unidade
médica com 125 doentes
OMAN et
Fase 1 – Dez. de 2008 a
al
Pré-Pós InFev. de 2009
(2012)
tervenção
Fase 2 – Abr. de 2009 a
Colorado
Jun. de 2009
Fase 3 – Ago. 2009 a
Nov. de 2009
Analisando os dados descritos no Quadro 3, verificamos que apenas um dos estudos é randomizado (E2), dois dos estudos enunciados são quasi-experimentais (E1 e E3) e em E4 um estudo de
pré-pós intervenção, correspondendo plenamente
aos critérios de inclusão definidos. Relativamente
às características das intervenções aplicadas aos
participantes (amostra) dos estudos, constatamos
uma uniformidade das mesmas, permitindo a extrapolação e replicação dos dados com facilidade.
Tendo por base objetivos comuns o estudo E1 e
33
E2, pretendem determinar a eficácia de intervenções na equipa multidisciplinar na redução do uso
desnecessário do CU. Especificamente E2 avaliou
a eficácia das “stop orders” para diminuição da
duração do uso desnecessário do CU e incidência
de ITUACU.
O estudo E3 avaliou o efeito de intervenções associadas à prevenção ITUACU e analisou as diferenças nas taxas de ITUACU e os microrganismos
que as originaram. Já em E4 desenvolveram-se e
implementaram-se intervenções de prevenção da
ITUACU.
Resultados e Discussão
Todos os estudos (Quadro 4) apresentam informações pertinentes para a resposta à questão desta
pesquisa, uma vez que os dados obtidos revelaram
a importância de se definirem e implementarem
intervenções de enfermagem direcionadas à prevenção de ITUACU.
Da análise transversal dos dados apresentados
no quadro 4, sobressaem alguns aspetos que constituem as linhas orientadoras para a discussão dos
resultados. Salienta-se como ponto de partida, que
os quatro estudos revistos, são unânimes ao concluírem sobre a importância da utilização de medidas de prevenção para as ITUACU.
Relativamente à distribuição dos elementos segundo as variáveis sociodemográficas em função
da amostra, constatamos que os sujeitos são predominantemente do sexo feminino (E2, E3, E4),
corroborando com os fatores de risco descritos por
Pigrau (2013). Em E3 verificamos uma associação
do sexo feminino ao número de ITUACU sendo
que, na UCI é de 54 (49,5%) e na unidade de cuidados intermédios é de 58 (58,6%) na fase 1, respetivamente. Na fase 2 o número de ITUACU associada ao sexo feminino, na UCI é de 43 (56,6%)
e na unidade de cuidados intermédios é de 18
(34%), respetivamente.
Com base nos resultados do estudo E1, e após
avaliada a necessidade e os motivos de utilização
do CU, verificamos uma redução estatisticamente muito significativa da taxa de utilização de CU
na fase pré-intervenção do estudo, de 203 cateter-dias por 1000 doente-dias para 162 cateter-dias
por 1000 doente-dias (p=0,002), na fase de intervenção. Verificamos um aumento da taxa de uti34
lização de CU, da fase de intervenção para 187
cateter-dias na fase de pós-intervenção (p=0,05).
Importa referir a este propósito que decorrem 4
semanas entre o términus da fase de intervenção
e o início da fase de pós-intervenção, período em
que não foram aplicadas as medidas de prevenção
de ITUACU (avaliação da indicação do CU, formação aos enfermeiros sobre as indicações para
cateterismo urinário).Segundo os autores (Fakih
et al., 2008), estes resultados refletem a necessidade de implementar simples intervenções como a
formação contínua dos enfermeiros e desenvolver
competências na prevenção de ITUACU, para a
mudança das práticas. Tal como em E2, a média
de dias de utilização do CU diminuiu significativamente, bem como a média do número de dias de
utilização desnecessária do CU após aplicação do
protocolo instituído (p <0,001). Analogamente, ao
nível do tempo médio (dias) de permanência do
CU, em E4 verificamos uma diminuição estatisticamente significativa da permanência média do
CU/dias/doente em unidades cirúrgicas (p=0,018),
no entanto nas unidades médicas não houve tradução estatística (p=0,076). Embora, o processo de
prevenção da ITUACU seja um processo complexo, o primeiro passo para a prevenção da ITUACU
consiste em avaliar a necessidade da sua utilização
(Winter et al., 2009; Curran e Murdoch, 2009; Rebmann e Greene, 2010, Marra et al., 2011, Revello
e Gallo, 2013).
As evidências encontradas relativamente à aplicação de protocolos tipo “bundle” e “stop orders”
demonstraram que em E2 não há significado estatístico: o grupo do protocolo “stop orders” desenvolveu 19,0% de ITUACU e o grupo de controlo
desenvolveu 20% de ITUACU (p <0,71). Contrariamente, em E3 e E4 é estatisticamente muito
significativa a relação entre a aplicação de protocolos e as taxas de ITUACU. Em E3, verifica-se
uma taxa de ITUACU em UCI de 7,6 por 1000
cateter- dias e de 5,0 por 1000 cateter- dias, respetivamente fase 1 e fase 2 (p <0,001). Nas unidades
de cuidados intermédios obteve-se uma taxa de
ITUACU 15,3 por 1000 cateter-dias, na fase 1 e
12,9 por 1000 cateter-dias na fase 2 (p <0,014).
No estudo E4, a taxa de incidência de ITUACU
em unidades médicas é de 0,0 por 1000 cateter-
Quadro 4- Características dos estudos selecionados
METODOLOGIA
E1
E2
E3
E4
O estudo realizou-se em três fases: na
primeira fase da intervenção foram
utilizadas as indicações de inserção do
CU de acordo com as guidelines do CDC.
Na fase dois, foram avaliados, em equipa
multidisciplinar, os motivos e necessidade
do CU. Se desnecessário era contactado
o médico para a sua remoção. Quatro
semanas após o término da fase 2 eram
colhidos novamente dados.
Grupo “Stop Orders”- um enfermeiro
avaliava diariamente as indicações
de inserção do CU (de acordo com as
guidelines do CDC) e a necessidade de
manter o CU
Grupo Controlo – não havia nenhuma
monitorização do uso do CU
Fase 1 - usadas as guidelines para
cateterismo urinário de acordo com as
normas do CDC; remoção do CU apenas
por prescrição médica ou manifestação de
evento adverso ou por não se verificar a
sua necessidade
Fase 2- as medidas implementadas na
fase 1, introdução da “Bladder Bundle” e
os enfermeiros avaliavam diariamente os
doentes com CU e a possibilidade da sua
remoção
Fase 1- colheita de dados relativos à taxa
de incidência de ITUACU
Fase 2- revisão das indicações de
utilização do CU e cuidados de
manutenção; formação aos profissionais
sobre prevenção de ITUACU
Fase 3- Sessões de formação de 60
minutos; Utilização de flyers em zonas
específicas das salas de enfermagem
com a indicação de remoção do cateter;
Responsabilizaram uma enfermeira para
questionar a necessidade de manutenção
do CU
RESULTADOS
•Taxa de utilização do cateter urinário é de 203 cateter-dias
por 1000 doente-dias (pré-intervenção) e Taxa de utilização
de cateter urinário é de 162 cateter-dias por 1000 doentedias (intervenção) - (p=0,002)
•Taxa de utilização inadequada de cateteres urinários é de
102 cateter-dias por 1000 doente-dias (pré intervenção) e a
Taxa de utilização inadequada de cateteres urinários é de 64
cateter-dias por 1000 doente-dias (intervenção) - (p <0,001)
•Taxa de suspensão de utilização de cateter urinário é de 45%
•Verificou-se diminuição na média do número de dias de
utilização do CU e na média do número de dias de utilização
desnecessária do CU após aplicação do protocolo instituído
(p<0,001)
•No grupo do protocolo 19,0% desenvolveu ITUACU, no
grupo de controlo desenvolveu 20% de ITUACU - (p <0,71)
•Grupo “Stop Orders”: M - 146; F - 201
Grupo Controlo:
M - 120; F - 225
•Taxa de ITUACU em UCI é de 7,6 por 1000 cateter dias
(fase 1) e 5,0 por 1000 cateter dias (fase 2) – (p <0,001)
•Taxa de ITUACU em unidades de cuidados intermédios
é de 15,3 por 1000 cateter- dias (fase 1) e 12,9 por 1000
cateter- dias (fase 2) – (p <0,014)
•Conformidade da checklist de inserção do CU- 84,3% (fase
2 UCI); 87,9% (fase 2 cuidados intermédios)
•Número de ITUACU nas mulheres UCI - 49,5 % (fase 1);
56,6% (fase 2)
•Número de ITUACU nas mulheres cuidados intermédios58,6 % (fase 1); 34% (fase 2)
•Média de permanência do CU/dias/doente unidade
Pulmonar (p=0,076)
•Taxa de ITUACU na unidade pulmonar é de 0,0 por 1000
cateter- dias (fase 2)
•Média de permanência do CU/dias/doente unidade Cirúrgica
(p=0,018)
•Taxa de ITUACU na unidade cirúrgica é de 2,2 por 1000
cateter- dias (fase 2)
•Mulheres Unidade Pulmonar: 56,3% (fase 1),58,8% (fase
2),58,3% (fase 3)
•Mulheres Unidade Cirúrgica: 61,9%(fase 1),50,8% (fase
2),65,5% (fase 3)
•Homens Unidade Pulmonar: 43,8% (fase 1),41,2% (fase
2),41,7% (fase 3)
•Homens Unidade Cirúrgica: 38,1%(fase 1),49,2% (fase
2),34,5% (fase 3)
-dias e em unidades cirúrgicas é de 2,2 por 1000
cateter-dias. Não há tradução estatística da taxa de
incidência de ITUACU neste estudo, embora se
tenha verificado uma redução do número de cateter-dias. Tal como Winter et al. (2009), Pina et al.
(2010), Rebmann e Greene (2010) e Oman et al.
(2012) referem, a prevenção da infeção urinária
implica uma atualização constante de intervenções por parte dos profissionais de saúde, devendo
ser implementadas na prática diária sob a forma de
protocolos, associando a formação, a reeducação e
sensibilização dos enfermeiros.
Em E3, salienta-se uma taxa de incidência de
ITUACU mensal, na sua maioria de 0,0 por 1000
cateter-dias, na fase 2, com a aplicação de todas
as medidas de prevenção indicadas na literatura,
reforçando as recomendações do CDC/NHSN
(2013) quando refere que o risco de infeção diminui quando todos os profissionais de saúde cumprem os protocolos instituídos, em cada um dos
35
seus itens e para cada doente. Por sua vez, o risco
de infeção aumenta quando um ou mais itens dos
protocolos instituídos é excluído ou não é efetuado.
Apesar dos estudos utilizarem diferentes aspetos
metodológicos, em todos eles foram envolvidas as
intervenções de enfermagem na avaliação da necessidade do cateterismo, o que demonstra o seu
importante papel na redução das complicações do
cateterismo urinário. Sintetizando, os resultados
obtidos demonstram pertinência na medida em
que confirmam a importância da implementação,
utilização e sensibilização dos enfermeiros na prevenção de ITUACU impulsionando os ganhos em
saúde.
Conclusão e Recomendações
Esta revisão sistemática contribuiu para distinguir a evidência científica publicada nas diversas
bases de dados relativamente às intervenções de
enfermagem na prevenção da ITUACU.
Os enfermeiros assumem um papel preponderante na prevenção da ITUACU, na medida em
que, para além dos ganhos em saúde, são um elo
fundamental na cadeia da segurança do doente hospitalizado. Da análise crítica dos estudos
concluímos a existência de um elevado uso inadequado e desnecessário do CU resultando daqui
um procedimento fundamental para a prevenção
de ITUACU que, para além da avaliação da necessidade do CU, é a não cateterização urinária.
Outro, de igual forma importante, fator de risco
para o aparecimento de infeções, é o fator tempo. Assim, a ser necessária a cateterização, o CU
deve ser removido mais cedo possível. As melhores intervenções de enfermagem para a prevenção
da ITUACU fundamentam-se em refletir sobre as
indicações para o cateterismo urinário antes da sua
execução, avaliar diariamente a necessidade de o
manter, discutindo e sensibilizando a equipa para
a importância da prevenção.
Salientamos que a efetividade das intervenções
de prevenção, tais como “bundle´s” e “stop orders” podem resultar em reduções significativas
na duração do cateterismo urinário e na ocorrência de ITUACU. Estas intervenções parecem ser
estratégias de baixo custo, de fácil acesso e apli36
cáveis a qualquer metodologia de trabalho com o
objetivo de aumentar os ganhos em saúde. A sua
aplicação depende da sensibilização das equipas
multidisciplinares, da formação contínua e sistemática dos profissionais de saúde, da monitorização das suas práticas, da avaliação rigorosa da eficácia e da implementação dos protocolos baseados
na evidência científica.
Identificamos como limitação na realização deste trabalho, a escassez de artigos científicos primários randomizados para o período selecionado, verificando-se o predomínio de estudos descritivos.
Consideramos igualmente, como uma limitação, a
imposição de um horizonte temporal de 5 anos, o
que restringiu em grande número as publicações
encontradas. Contudo, tal atitude deve-se ao fato
de as guidelines mais recentes do CDC serem de
2009, transmitindo um conhecimento mais aproximado do “ estado da arte” sobre esta problemática.
Após a revisão da literatura constatamos a inexistência de produção científica em Portugal, pois
não existem estudos que demonstrem a evidência
no que concerne às estratégias para a melhoria da
qualidade no âmbito da prevenção das ITUACU.
Tal facto condicionou a discussão dos dados para
a realidade portuguesa. Torna-se assim pertinente
fomentar o desenvolvimento de estudos sobre este
tema, no sentido de promover a atualização e implementação de protocolos que reflitam a prática
das intervenções de enfermagem em Portugal relativamente à prevenção das ITUACU.
Apesar de toda a formação provida e das competências que os enfermeiros adquirem, é importante analisar como é que estes as transpõem para
a prática profissional. Face aos resultados obtidos,
no intuito de complementar a utilização dos sistemas de informação em enfermagem, e numa fase
experimental, sugerimos a implementação de uma
etiqueta, intitulada ”5 passos para a prevenção da
ITUACU”, com uma forma visual simples e atrativa, com realce de cor, de aplicação fácil em local
que possibilite aos enfermeiros utilizarem a analogia ITUACU- Indicações; Tempo; Uniformização de registos, Avaliação; Cateter Urinário, com
o objetivo de permitir a sinalização e avaliação da
necessidade de cateterismo urinário nos doentes,
minimizando o tempo de utilização. Pode emergir
assim a cadeia de prevenção da ITUACU, composta por cinco passos, em que o funcionamento
adequado de cada um, uma articulação eficaz entre si e o seu uso, por cada e por todos os membros
da equipa, é vital para que o resultado final seja a
prevenção (Figura 2).
Figura 2 – “5 passos para a prevenção da
ITUACU”
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RESSUSCITAÇÃO CARDIOPULMONAR
POR VOLUNTÁRIOS: UM ELO PARA A
VIDA
Resumo
Anabela Saldanha(1) Eduarda Coutinho(2) Tânia Ferreira(3) Isabel Araújo(4)
O reconhecimento precoce de uma Paragem Cardiorrespiratória (PCR) e a realização imediata de Ressuscitação Cardiopulmonar (RCP) por
voluntários é fundamental para a sobrevivência. Realizamos uma revisão sistemática da literatura, cujo objetivo foi descrever fatores associados à realização de RCP por voluntários, em contexto Pré-Hospitalar (PH), antes da chegada dos Serviços de Emergência Médica (SEM).
Na pesquisa realizada na EBSCO e LILACS, foram incluídas publicações de Março de 2008 a Março 2013. Resultaram 8 artigos. Foram
identificados fatores associados à realização de RCP por voluntários, nomeadamente estatuto socioeconómico, relação com a vítima, raça
da vítima, tipo de RCP, local de ocorrência, instruções telefónicas, idade, conhecimentos e estado emocional do voluntário. A sensibilização
e treino da população em RCP foram apontados como estratégias para aumentar a adesão à execução de RCP. A produção científica a que
tivemos acesso foi reduzida, havendo necessidade de aprofundar e investigar a influência dos diferentes fatores na RCP.
Abstract
Palavras-chave: Ressuscitação Cardiopulmonar, Serviços Médicos de Emergência
CARDIOPULMONAR RESSUSCITACION BY BYSTANDER: ONE BOND FOR THE LIFE
An early recognition of a cardiac arrest and an immediate Cardiopulmonary Resuscitation (CPR) made by bystanders trained in CPR, is
critical to increase the survival rate. We conducted a systematic literature review which main goal was to describe factors associated with
CPR made by bystanders in a prehospital context, before the arrival of the Emergency Medical Services (EMS). In the research conducted on
EBSCO and LILACS were included publications of March 2008 to March 2013. Resulted in 8 articles. We have identified factors associated
with the implementation of RCP by bystanders, such as the socioeconomic status, type of relationship with the victim, the victim’s race, type
of CPR, place of occurrence, telephone instructions, age, knowledge and emotional state of bystanders. Raising awareness and training the
population in CPR were expressed as strategies to increase adherence to the implementation of RCP. The scientific production we had access
was reduced, requiring a deeper investigation of the influence of different factors on CPR.
Resumen
Keywords: Cardiopulmonary Resuscitation, Emergency Medical Services
REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR POR VOLUNTARIOS: UN BONO PARA LA VIDA
El reconocimiento temprano de la Parada Cardiorrespiratoria (PCR) y la realización de la Reanimación Cardiopulmonar (CPR) por los
voluntarios es fundamental para la supervivencia. Hemos realizado una revisión sistemática de la literatura, cuyo objetivo fue describir
los factores asociados a la RCP por voluntarios en el contexto pre-hospitalario (PH), antes de la llegada de los Servicios Médicos de
Emergencia (SEM). En la encuesta realizada en EBSCO y LILACS fueron incluye publicaciones de marzo de 2008 a marzo de 2013.
Resultaron 8 artículos. Han sido identificados factores asociados a la realización de RCP por voluntarios, principalmente el estatuto
socioeconómico, instrucciones telefónicas, edad, conocimientos y estado emocional del voluntario. La sensibilización y entrenamiento de la
población en RCP han sido apuntados como estrategias para aumentar la adhesión a la ejecución de RCP. La producción científica a que
tuvimos acceso fue reducida, habiendo necesidad de profundizar e investigar la influencia de los distintos factores en RCP.
Palabras clave: Agresión psicológica, Maltrato laboral, Relaciones laborales
Rececionado em fevereiro 2015. Aceite em abril de 2015
Enfermeira Pós Graduada em Emergência e Trauma. Enfermeira no Serviço de Obstetrícia do Centro Hospitalar do Baixo Vouga – Aveiro; [email protected]
Enfermeira Pós Graduada em Emergência e Trauma. Enfermeira no Serviço de Obstetrícia do Centro Hospitalar do Baixo Vouga
Enfermeira Pós Graduada em Emergência e Trauma.
(4)
Doutorada em Ciências da Enfermagem, Professora Coordenadora sem agregação da Escola Superior de Saúde de Vale do Ave – CESPU, Portugal
(1)
(2)
(3)
39
INTRODUÇÃO
A doença cardíaca isquémica é a principal causa
de morte no Mundo (Nolan et al., 2010), e, segundo Pergola e Araújo, 2009, a falta de reconhecimento dos sintomas leva ao acionamento tardio
dos Serviços de Emergência Médica (SEM), conduzindo a Paragem Cardiorrespiratória (PCR).
Segundo o Instituto Nacional de Emergência
Médica (INEM), é no Pré-Hospitalar (PH) que
ocorrem a maioria das PCR (Madeira et al., 2011).
Mais se pode apurar, por dados provenientes de
37 comunidades na Europa, que a incidência anual
de PCR no PH, tratadas pelos SEM, é de 38 por
100 000 habitantes (Atwood, Eisenberg, Herlitz,&
Rea, 2005,citado por Nolan et al., 2010).
Dada a incidência global desta problemática,
foram instituídos procedimentos que se sucedem
de forma encadeada, e constituem uma cadeia de
atitudes em que cada elo articula o procedimento
anterior com o seguinte. Surge assim o conceito de
“Cadeia de Sobrevivência”, composta por quatro
elos. O primeiro elo é o reconhecimento rápido da
PCR e ativação precoce do Sistema Integrado de
Emergência Médica (SIEM); o segundo é a realização de Suporte Básico de Vida (SBV) precoce;
o terceiro é a desfibrilhação precoce; e por fim, os
cuidados pós-reanimação (Madeira et al., 2011).
Deste modo, os voluntários assumem um papel fundamental na ativação do primeiro elo e na
continuação da cadeia através da realização de
manobras que contribuem para a preservação da
ventilação e da circulação (segundo elo). “O funcionamento adequado de cada elo e a articulação
eficaz entre todos eles é vital para que o resultado final possa ser uma vida salva” (Madeira et al.,
2011, p.57).
A taxa de sobrevivência pode chegar aos 75%
se as manobras de Ressuscitação Cardiopulmonar (RCP) forem iniciadas de imediato e se houver desfibrilhação até 3 a 5 minutos após a PCR
(Nolan et al., 2010; Madeira et al., 2011). Desde
o momento da deteção da PCR até à chegada dos
SEM ao local, o tempo é determinante. Qualquer
pessoa, desde que instruída, pode efetuar o RCP.
“Anyone, anytime, can now initiate cardiac resuscitative measures. All that is needed are two
hands” (Kouwenhoven, Jude, & Knickerbocker,
1960, p. 1064, citado por Leong, 2011, p.573).
Tendo isto em consideração, existem dúvidas
que emergem. Qual será a realidade, atualmente,
em Portugal e no Mundo? Tendo em conta a nossa
inquietação, consideramos importante conhecer e
40
sistematizar a produção científica sobre a realização de RCP e fatores associados.
O objetivo do presente estudo foi descrever os
fatores associados à realização de RCP por voluntários antes da chegada dos SEM. O método
utilizado foi uma revisão sistemática da literatura
tendo como ponto de partida a questão de investigação: “Quais os fatores associados à realização
de Ressuscitação Cardiopulmonar por voluntários, antes da chegada dos Serviços Médicos de
Emergência?”.
METODOLOGIA
Com o intuito de alcançar o objetivo definido,
a revisão sistemática da literatura compreendeu
a procura de produção científica publicada entre
Março de 2008 e Março de 2013. Esta pesquisa,
na web, decorreu no mês de Março de 2013. Na
base de dados EBSCO, refinando pelos descritores “Ressuscitação Cardiopulmonar”, “Cardiopulmonar Resuscitation” e “Serviços Médicos
de Emergência”,“Emergency Medical Services”,
considerando os idiomas Português, Espanhol,
Brasileiro e Inglês, foram consultadas 16.518 referências. Da pesquisa na base de dados LILACS,
utilizando os mesmos critérios foram consultados
1.667 artigos. Tendo em conta o objetivo do estudo foram analisados os artigos, utilizando como
critérios de exclusão e inclusão os representados
na Tabela 1.
Tabela 1: Critérios de inclusão e exclusão de estudos selecionados
Critérios Critérios de inclu- Critérios de exclude seleção
são
são
Voluntários que presenciam vítimas em Voluntários que não
ParticiPCR e que realizam realizam RCP;
pantes
RCP antes da chega- RCP feito pelos SEM.
da dos SEM.
RCP com Desfibrilhador Automático ExInterven- Realização de RCP a
terno (DAE);
ção
vítimas de PCR.
RCP
com
LUCASTM.
Estudos
realizados
Contexto Estudos realizados
em Ambiente Hospido estudo em contexto PH.
talar.
Artigos de opinião,
D e s e n h o Abordagem quantiRevisão Sistemática
do estudo tativa e qualitativa
da Literatura.
Consequência dos critérios supracitados, o número de artigos para análise está apresentado na Figura 1.
Figura 1 –Seleção dos artigos com recurso a descritores
Dos artigos decorrentes da pesquisa na EBSCO, utilizando
o critério de exclusão tempo, resultaram 956 artigos. Destes,
foram excluídos 757 pelo título, 40 pelo resumo, 3 por não
especificarem se a amostra consiste em voluntários ou SEM,
147 por se encontrarem duplicados e 1 por não termos tido
acesso, tendo sido selecionada uma amostra de 8 artigos. Dos
39 artigos LILACS, foram rejeitados 22 artigos pelo tempo,
10 artigos pelo título,2 artigos pelo resumo e 5 artigos pela
utilização do DAE.
APRESENTAÇÃO E ANÁLISE CRITICA DOS DADOS
Atendendo às linhas orientadoras do estudo foi organizada a
síntese da evidência empírica a que tivemos acesso na Tabela 2. Fazemos alusão ao tipo de estudo, amostra, objetivos e
conclusões pertinentes dos 8 artigos selecionados.
Tabela 2 – Síntese das evidências encontradas
Artigo
Principais
Conclusões
Autor, ano, Titulo/
tipo comunicação, país
Tipo de estudo;
Instrumento de
colheita de dados
Chew K. S.; MohdIdzwan Z.;
NikHishamuddun N. A. R.;
WanAasim W.A.; Kamaruddin J.
“How frequent is bystander
cardiopulmonary
resuscitation
performed in the community of Kota
Bharu, Malaysia?”
Malasya, 2008
Estudo retrospetivo
Observacional
Principais
Conclusões
“Cardiac arrest patients rarely
receive chest compressions before
ambulance arrival despite the
availability of pre-arrival CPR
instructions”
London, 2008
Artigo da revista Resuscitation
Identificar a frequência da
RCP realizada no PH, antes
da chegada dos SEM
Estudo retrospetivo
N=343
recebidas
chamadas
Colheita de dados por
chamadas telefónicas
n=25 vitimas de PCR
em que voluntários
realizaram RCP
Determinar a proporção de
vítimas de PCR no PH que
receberam
compressões
torácicas antes da chegada
dos SEM, e de voluntários
que ligaram para o número
de emergência
Descrever barreiras para
as instruções de RCP
fornecidas ao telefone
Da amostra analisada, 3 chamadas foram excluídas porque não estava definido se as compressões foram realizadas e 172
chamadas não eram elegíveis para obter instruções de pré-chegada (por exemplo, obviamente morto).
Das 168 chamadas elegíveis para obter instruções de RCP, as compressões torácicas foram realizadas a 25 vítimas antes
da chegada dos SEM.
As principais razões para não seguimento das instruções de RCP incluem: chamadas de telefone desligadas antes das
informações completas (19%), a recusa do informador (18%), o estado emocional do mesmo (14%), a incapacidade de
ouvir as instruções por telefone e cuidar da vítima ao mesmo tempo (13%) e as limitações físicas do informador (8%).
Martinage, Arnaud; Penverne,
Yann; Le Conte, Philippe; San
Miguel, Marie; Jenvrin, Joel;
Montassier, Emmanuel; Berthier,
Frédéric; Potel, Gilles.
Artigo
n= 23 vítimas de PCR
no PH
Objetivo geral
Apenas em 2 casos (8,7%) foi realizada RCP antes da chegada do SEM, no entanto sem sucesso. Este resultado reflete que
a frequência de RCP por voluntários nesta comunidade é reduzida e sem eficácia na técnica – sem retorno da circulação
espontânea.
Lerner, E. Brooke; Sayreb, Michael
R.; Bricec, Jane H.; Whiteb, Lynn
J.; Santinc, Amy J.; Billittier,
Anthony J.; Cloude, Samuel D.
Artigo
Participantes
Amostra
“Predictive
factors
of
successful
telephone-assisted
cardiopulmonary resuscitation”
New York, 2013
Artigo publicado no Jornal de
Emergência Médica
Estudo prospetivo
N=38 chamadas para
RCP
Colheita de dados
através das chamadas
telefónicas
n=27 casos de PCR
em que voluntários
realizaram RCP
Descrever o procedimento
de RCP via telefone e
identificar
fatores
que
comprometem
a
sua
realização
41
Principais
Conclusões
Em 6 casos, a RCP foi realizada antes da ativação dos SEM. Após o telefonema, a RCP foi realizada até à chegada dos SEM
em 27 casos. Destes, um terço dos voluntários sabia intervenções de primeiros socorros. A ausência de uma relação familiar entre o voluntário e a vítima facilitou a continuação da RCP (100% vs 37% com os
laços familiares).
A concordância dos voluntários em seguir as informações concedidas via telefone favoreceu a maior frequência de
realização de RCP, quando comparada com situações em que houve renitência (88% vs 45%, respetivamente). Quando existiram obstáculos para a realização de RCP, esta foi realizada em 57% dos casos, contra 100% dos casos na
ausência de obstáculos.
McNally, Bryan; Robb, Rachel;
Mehta, Monica; Vellano, Kimberly;
Valderrama, Amy L.; Yoon, Paula
W.; Sasson, Comilla; Crouch,
Allison; Perez, Amanda Bray;
Merritt,
Robert;
Kellermann,
Arthur.
Artigo
“Out-of-Hospital de Vigilância
Cardiac
Arrest
–
Registro
parada cardíaca para aumentar a
sobrevivência (CUIDA),
Estados Unidos, 1 de Outubro de
2005 a 31 Dezembro de 2010”
Estudo quantitativo
Colheita de dados
através do registo de
eventos de paragem
cardíaca fora do
hospital através de
três fontes – 911
centros de expedição,
provedores
de
serviços
médicos
de emergência e
hospitais.
N=40.274
registos
dos quais foram
excluídos 8.585 por
causa não cardíaca
e falta de registos
hospitalares
n=31.689
eventos
de etiologia cardíaca
presumida
que
receberam esforços
de ressuscitação em
ambiente PH
Determinar o número de
eventos de paragem cardíaca
no PH que receberam
esforços de ressuscitação.
United States of America, 2011
Principais
Conclusões
De todos os participantes, 33.3% receberam RCP por voluntários antes da chegada do SEM.
Os dados apresentados neste estudo indicam a necessidade de esforços de RCP rápidos e eficazes, de forma a aumentar a
taxa de sobrevivência.
Mitchell, Michael J.; Stubbs,
Benjamin A.; Eisenberg; Mickey S.
Artigo
“Socioeconomic status is associated
with provision of bystander
cardiopulmonary resuscitation”
Estudo retrospetivo
N=4.482 vítimas de
PCR
Instrumento de dados:
Sensos ano 2000
n=2.618 vitimas de
PCR em residências
privadas
Washington, 2009
Principais
Conclusões
44% das vítimas de PCR receberam RCP por voluntários. Destas, 17,5% receberam instruções telefónicas e 39,7% não
receberam qualquer instrução.
Conclui-se que a realização de RCP aumenta proporcionalmente ao estatuto socioeconómico, enfatizando a importância
dos programas de treino da população em RCP.
Panchal, Ashish R.; Bobrow,
Bentley J.; Spaite, Daniel W.;
Berg, Robert A.; Stolz, Uwe;
Vadeboncoeur, Tyler F.; Sanders,
Arthur B.; Kern, Karl B.; Ewy,
Gordon A.
Artigo
Relacionar
o
estatuto
socioeconómico
da
população com a realização
de RCP
“Chest
compression-only
cardiopulmonary
resuscitation
performed by lay rescuers for adult
out-of-hospital cardiac arrest due to
non-cardiac aetiologies”
Estudo observacional
prospetivo Análise de
coorte
N= 7.652 vítimas
de PCR, das quais
através dos critérios
do estudo, resultou
n=5.793 vitimas de
PCR, das quais 4.913
de origem cardíaca
e 880 de origem não
cardíaca
Relacionar o uso da
compressão na RCP, e a
sobrevivência após paragem
cardíaca fora do hospital
United StatesofAmerica, 2012
Principais
Conclusões
42
Não houve diferenças na sobrevivência por tipos de RCP (nenhum, compressões, ou convencional), entre paragens
cardíacas testemunhadas ou não testemunhadas.
Vítimas de PCR com causas cardíacas foram mais propensas a receber RCP (32,8%) do que com causas não-cardíacas
(29,1%).
Vítimas de PCR com causas não-cardíacas eram menos propensas a PCR em público (10,3%) do que vítimas com causas
cardíacas (18,2%).
Os voluntários foram menos propensos a realizar compressões em vítimas que poderiam beneficiar de respiração artificial.
Autor,
ano,
comunicação, país
Artigo
Titulo/tipo
Shiraki,
Teruo;
Osawa,
Kazuhiro;
Suzuki,
Hideyuki;
YoshidaMasatoki;
Takahashi,
Natsuki; Takeuchi, Kazufumi;
Tanakaya,
Machiko;
KohnoKunihisa; Saito, Daiji.
Tipo de estudo;
Instrumento
de
colheita de dados
Participantes
Amostra
N=442 vítimas
PCR no PH
Estudo Observacional
“Incidence and Outcomes of Outof-Hospital Cardiac Arrest in the
Eastern Part of Yamaguchi”
Objetivo geral
de
n=49 vítimas de PCR
no PH, 37 de causa
cardíaca e 12 de causa
não cardíaca
Avaliar
os
fatores
relacionados
com
o
prognóstico de vítimas de
PCR fora do hospital
Japão, 2009
Principais
Conclusões
A taxa de RCP foi neste estudo foi baixa, no entanto, não afetou a sobrevivência de forma independente nos três pontos
analisados (sobrevivência após 24h, 1 mês e boa condição neurológica).
A realização de RCP por voluntários e o ritmo cardíaco inicial são fatores preponderantes para a sobrevivência das vítimas
de PCR com melhor condição neurológica e prognóstico.
Yasunaga,
Hideo;
Horiguchi,
Hiromasa;
Tanabe,
Seizan;
Akahane, Manabu; Ogawa, Toshio;
Koike, Soichi; Imamura, Tomoaki.
Artigo
“Colaborative effects of bystanderinitiated
cardiopulmonary
resuscitation
and
prehospital
advanced cardiac life support by
physicians on survival of out-ofhospital cardiac arrest: a nationwide
population-based
observational
study”
Estudo prospetivo,
observacional
recorrendo à base de
dados Utstein
N=95.072 vítimas de
PCR, testemunhadas
por voluntários
n=23.127 vítimas de
PCR testemunhadas
pelos SEM.
Analisar
os
efeitos
da
colaboração
entre
voluntários que iniciam RCP
e profissionais de Suporte
Avançado de Vida (SAV) no
PH, com ou sem médicos,
nos resultados de saúde das
vítimas de PCR
Tokyo, Japan, 2010
Principais
Conclusões
Neste estudo concluíram que o treino em RCP é realizado por milhões de cidadãos por ano. Em 42% das PCR testemunhadas
por voluntários, foi realizada RCP pelos mesmos.
Embora este número seja relativamente alto em comparação com muitos países, devem ser feitos esforços para melhorar a
quantidade e qualidade da RCP. Idealmente, uma interligação entre voluntários e SEM.
Figura 2 – Percentagem de realização de RCP por voluntários
Da evidência recolhida entende-se que, os investigadores utilizaram o método quantitativo.
Como métodos ou técnicas de colheita de dados,
recorreram à observação, registo de chamadas telefónicas para as centrais de emergência, Escala
Utstein, Sensos e Multinível de regressão de Poisson captado pela CARES.
Na produção científica a que tivemos acesso,
obtivemos percentagens de realização de RCP por
voluntários (Figura 2) e identificamos fatores que
foram associados à sua execução.
Martinage et al. (2013) relataram uma percentagem de realização de RCP de 71%. Destes, quan-
do existiram obstáculos à realização de RCP, esta
foi realizada em 57% dos casos e, na ausência de
obstáculos, foi de 100%.Mencionaram que o facto
dos voluntários seguirem as instruções telefónicas,
contribuiu para aumentar a adesão à realização de
RCP, quando comparada a situações em que houve renitência (88% vs 45%, respetivamente).
Adicionalmente, Lerner et al. (2008) verificaram
uma percentagem de RCP de 7,2% com instruções
via telefone. Apontaram como razões para não seguirem as instruções de RCP, as chamadas de telefone desligadas antes das informações completas,
a incapacidade de ouvir as instruções por telefone
43
e cuidar das vítimas ao mesmo tempo, o estado
emocional, limitações físicas e a recusa do informador. Observaram também obstáculos associados ao voluntário (pânico, apreensão, sentimentos
de inadequação, incapacidade física, o testemunho
indireto e cansaço), bem como à vítima (raça e a
posição física). Por outro lado, Mitchell, Stubbs, e
Eisenberg (2009) obtiveram uma percentagem de
realização de 44% e identificaram que o estatuto
socioeconómico dos voluntários favoreceu a realização de RCP, independentemente de terem ou
não instruções telefónicas.
Por seu lado, Panchal et al. (2012) obtiveram
uma percentagem de 61,9%, sendo que as vítimas de PCR com causas cardíacas foram mais
propensas a receber RCP (32,8%) do que com
causas não-cardíacas (29,1%). Contrastando com
estes dados, Chew, Mohd, Nik, Wane e Kamaruddin (2008) obtiveram uma percentagem de 8,7%,
apontaram que a reduzida adesão dos voluntários
à realização de RCP, poderá ser o reflexo da sua
ineficácia na técnica. Shiraki et al. (2009), que obtiveram uma percentagem de 11%, defendem que
a realização apenas de compressões torácicas poderá aumentar a adesão dos mesmos.
Neste contexto, Pergola e Araújo (2009), Chew
et al. (2008), Mcnally et al. (2011) e Yasunaga et
al. (2010), sublinharam a importância da qualidade e eficácia das manobras realizadas e não só a
sua mera realização, para um aumento das taxas
de sobrevivência. Adicionalmente, Mcnally et al.
(2011) relataram que se o pulso não for restaurado
antes do transporte pelos SEM, os esforços adicionais no hospital quase sempre falham. Chew et
al. (2008) apontaram como agente preponderante
para a sobrevivência o tempo de intervalo entre
o colapso e o início da RCP. Da mesma forma,
Lerner et al. (2008, p. 55) afirmaram que “…mais
do que um minuto é demasiado tempo para se iniciar a primeira compressão”, facto corroborado
por Shiraki et al. (2009) que consideraram que o
tempo de resposta entre o primeiro e o segundo elo
da cadeia de sobrevivência foi elevado (cerca de 8
minutos), condicionando o retorno da circulação
espontânea.
Contrariamente a Chew et al. (2008), que verificaram a particularidade dos voluntários que realizam RCP serem familiares ou amigos da vítima,
44
Martinage et al. (2013) apuraram que a ausência
de uma relação familiar entre o voluntário e a
vítima facilitou a continuação da RCP (100% vs
37% com os laços familiares). Também Mcnally
et al. (2011) e Shiraki et al. (2009) reconheceram diferenças na realização de RCP consoante
o local de ocorrência de PCR, nomeadamente em
local público ou privado (48,3% vs 34% e 30%
vs 10%,respetivamente). Adicionalmente Shiraki
et al. (2009) suspeitaram que a diferença entre
estes resultados se devem à presença dos jovens
em locais públicos, sendo que os idosos são mais
propensos a hesitar na realização de RCP, mesmo
que tenham conhecimentos. Mcnally et al. (2011)
acrescentaram que a raça/etnia foi fator de discriminação, sendo que os brancos foram mais propensos a receber RCP 40,2% em comparação com
32,8% dos negros e 33,7% dos hispânicos. No que
se refere ao género da vítima, os mesmos autores
não encontraram disparidades.
Yasunaga et al. (2010, p. 7) mencionaram que
existiram altas taxas de sobrevivência com pobres
resultados neurológicos em casos de PCR testemunhadas com realização de SAV, sem SBV prévio. Argumentaram que apesar de milhões de cidadãos por ano treinarem RCP, “…só em 42% das
PCR testemunhadas…” foi realizada RCP pelos
mesmos. Por seu lado, Shiraki et al. (2009), não
conseguiram determinar a causa da reduzida adesão dos voluntários à realização de RCP, apesar
dos cidadãos terem acesso a treinos.
Pergola e Araújo (2009) afirmaram que se a sobrevivência depende da rapidez da atuação dos
voluntários, interessa saber se estes conhecem o
SBV e como o executam. Martinage et al. (2013)
ressaltaram que os voluntários que realizaram
RCP tinham conhecimentos de primeiros socorros. Shiraki et al. (2009) corroboraram que o conhecimento da população é determinante para a
realização de RCP.
Chew et al. (2008), Lerner et al. (2008), Mcnally et al. (2011), Leong (2011) e Madeira et al.
(2011),afirmaram que os voluntários são considerados um elo vital para o sucesso da reanimação.
Um resultado inverso foi obtido por Panchal et al.
(2012) e Semensato, Zimerman, e Rohde (2011)
que não encontraram associação entre a realização
de RCP por voluntários e a sobrevivência, apesar
dos dados percentuais obtidos (61,4% e 28%, respetivamente).Panchal et al. (2012) propuseram
informar e sensibilizar a população para a realização de suporte ventilatório em caso de PCR de
causa não cardíaca. Mencionaram que a sugestão
se deve à baixa recetividade dos voluntários para
a execução de ventilações quando comparado com
a execução de compressões (8,3% vs 18%, respetivamente). Todavia, Shiraki et al. (2009), sugeriram programas de treino à população baseados
em RCP com enfoque nas compressões torácicas,
como tentativa de aumentar a adesão à RCP. Igualmente, Mitchell et al. (2009), Mcnally et al. (2011)
e Yasunaga et al. (2010) enfatizaram a importância
dos programas de treino da população em RCP.
Verificamos que apesar dos resultados obtidos,
as amostras de cada artigo não são representativas da população alvo, o que vai de encontro à
limitação descrita pelos investigadores. Shiraki
et al. (2009) consideraram a sua amostra limitada comparativamente a outros estudos realizados
em Osaka e Tokyo (27%). Também Chew et al.
(2008) referiram que a amostra é reduzida, quando
comparada com a percentagem mundial (33,3%).
Dada a baixa prevalência global de RCP, a remoção de obstáculos à sua realização tem sido um
fator importante no desenvolvimento de diretrizes
internacionais para aumentar as taxas de RCP. A
American Heart Association recomenda “hands
only” na RCP realizada por voluntários que são
ou não treinados, ou não confiantes na sua capacidade de fornecer ventilações (Sayre, 2008, citado
por Rea & Page, 2010), trazendo um novo significado à citação original de Kouwenhoven et al.
(1960,citado por Leong, 2011).
CONCLUSÃO
Após a revisão sistemática da literatura, identificamos fatores associados à realização de RCP
por voluntários, nomeadamente o estatuto socioeconómico, a relação com a vítima, as PCR
testemunhadas, o tipo de RCP realizada, o local
de ocorrência de PCR, as instruções telefónicas,
a idade, conhecimentos e o estado emocional do
voluntário.
Os investigadores mencionaram a sensibilização
da população e implementação de programas de
treino como estratégias para aumentar a adesão à
realização de RCP por voluntários.
Constatamos que a produção científica, a que
tivemos acesso, sobre esta temática é reduzida, e
necessita de maior contributo. É de salientar que
os voluntários assumem um papel preponderante
na ativação do primeiro elo e execução do segundo, pois de nada serve ter o melhor SAV se quem
presencia a PCR não sabe pedir ajuda ou não está
capacitado para a realização de RCP.
Em suma, consideramos fulcral dotar a população de competências para a execução de RCP, nomeadamente enfatizando a realização de compressões, indo ao encontro das recomendações atuais
“hands only”.
Em Portugal não tivemos acesso a evidência
científica, e sendo esta uma temática pertinente
para a sobrevivência, consideramos pertinente a
realização de estudos futuros no nosso país.
Cientes da importância da preservação da vida
humana, os fatores associados à RCP deverão ser
o enfoque da investigação em estudos futuros, a
fim de se afirmar com maior segurança a sua influência, bem como a continuação da formulação
de estratégias de combate aos obstáculos à realização de RCP.
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advanced cardiac life support by physicians on
survival of out-of-hospital cardiac arrest: a natio46
UM OLHAR SOBRE A SUPERVISÃO EM ENSINO
CLÍNICO DE ENFERMAGEM: PERSPECTIVA DOS
ENFERMEIROS DE CAMPO E DOS ESTUDANTES1
Resumo
Cidália Maria Batista Coutinho Pereira(2)
Objetivo global: Compreender as experiências vivenciadas pelos enfermeiros e pelos estudantes que ocorrem no processo de supervisão de
ensinos clínicos de enfermagem, promotoras do desenvolvimento de competências. Método: estudo de natureza qualitativo e com uma abordagem
fenomenológica. Os sujeitos envolvidos foram 32 estudantes que realizaram o ensino clínico Enfermagem na comunidade no Centro de Saúde de
Cabeceiras de Basto e 10 enfermeiros de campo que supervisionaram o ensino clínico. Procedeu-se à análise de conteúdo das narrativas “diários
de aprendizagem e reflexões semanais” realizadas pelos estudantes, estando subjacente a técnica dos incidentes críticos. Resultados: Emergiram 4
áreas temáticas: 1) Formação em Contexto de Trabalho – Desenvolvimento de Competências em Ensino Clínico de Enfermagem, 2) O Supervisor,
as Competências e as Estratégias Utilizadas em Ensino Clínico de Enfermagem, 3) A Relação dos Diversos Actores em Contexto de Supervisão de
Ensino Clínico de Enfermagem, 4) Condições de Trabalho para a supervisão em ensino clínico de enfermagem. Conclusão: O ensino clínico enquanto
actividade complexa envolve múltiplos factores, requerendo a adopção de várias estratégias. Os sentimentos, as emoções, as experiências e vivências
das pessoas estão no centro de todo o processo.
Abstract
Palavras-chave: Formação, supervisão, ensino clínico de enfermagem
A GLIMPSE OF SUPERVISION IN CLINICAL NURSING EDUCATION: FIELD NURSES PERSPECTIVE AND STUDENTS
Major goal: understand the experiences of nurses and nursing students that happen on the process of supervising of clinical nursing studies of
nursing, promoting the development of skills. Methods: Qualitative method and phenomenological approach. The group was composed by 32 students
and 10 field nurses supervise the clinical study, where participated on the clinical study “ nursing on the community” it took place at Centro de
Saúde de Cabeceiras de Basto. Was carried out a content analysis of “learning diaries and weekly reflections” made by the students, subject to the
technique of critical incidents.
Results: Emerged 4 thematic areas 1) workplace training - Development of competences in clinical teaching of nursing. 2) the supervisor competences
and strategies used in clinical teaching of nursing 3) relationship of the various actors in supervision context of clinical teaching of nursing 4)
working conditions for the supervision of clinical teaching of nursing. Conclusion: the clinical teaching of nursing it’s a complex activity that evolves
multiple factors, requiring the adoptions of various strategies. The filings, the emotions, the experiences of people are in the center of the process.
Resumen
Keywords: Communication, nurse, patient, family, humanized care.
UN VISTAZO DE SUPERVISIÓN DE EDUCACIÓN CLÍNICA DE ENFERMERÍA: EL CAMPO DE ENFERMERAS PERSPECTIVA Y ESTUDIANTES
Objetivo Global: Para entender las experiencias de las enfermeras y los estudiantes que se producen en el proceso de supervisión de la enseñanza
clínica de la enfermería, promoviendo el desarrollo de habilidades. Método: Estudio de naturaleza cualitativa y con un enfoque fenomenológico.
Los sujetos implicados fueron 32 estudiantes que realizaron la enseñanza clínica en enfermería comunitaria en el Centro de Salud de Cabeceiras de
Basto y 10 enfermeras de campo que supervisaban la educación clínica. Procedió al análisis de contenido de los diarios de aprendizaje de los relatos
y las reflexiones semanales “llevada a cabo por los estudiantes que se colocan detrás de la técnica de incidentes críticos. Resultados: surgieron
cuatro áreas temáticas: 1) Formación en Contexto de trabajo - Habilidades de Desarrollo en la Práctica Clínica de Enfermería, 2) el supervisor,
Habilidades y estrategias utilizadas en la práctica clínica de enfermería, 3) Relación de los diversos actores en Contexto Supervisión de Enfermería
de Práctica Clínica, 4) las condiciones de trabajo para la supervisión de la formación clínica de los enfermeros. Conclusión: La enseñanza clínica
como una actividad compleja que involucra múltiples factores, lo que requiere la adopción de varias estrategias. Sentimientos, emociones, vivencias
y experiencias de las personas que están en el centro de todo el proceso.
Palabras clave: Capacitación, supervisión, formación clínica de los enfermeros
Rececionado em Março 2015. Aceite em Abril 2015
Extraído da tese de mestrado em Ciências da educação - Especialização em Pedagogia “Supervisão em Ensino Clínico de Enfermagem: Perspetivas dos Enfermeiros de Campo e Estudantes/Estagiários”, Universidade Católica
Portuguesa.
(2)
Mestre em Ciências da educação - Especialização em Pedagogia; Enfermeira Chefe do Centro de Saúde de Cabeceiras de Basto
(1)
47
O UM OLHAR SOBRE A SUPERVISÃO EM ENSINO CLÍNICO DE ENFERMAGEM: PERSPECTIVA DOS ENFERMEIROS DE CAMPO E DOS ESTUDANTES
INTRODUÇÃO
A formação inicial de enfermagem integra teoria
e prática e está orientada para um modelo formativo integrado, no qual se torna indispensável a
complementaridade entre a formação teórica e teórico prática, ministrada nas Instituições de Ensino
Superior, e a formação em contexto de trabalho,
realizada em instituições de saúde ou na comunidade, partilhando entre ambas a responsabilidade
de formar profissionais para os quais a ciência e
a arte dos cuidados de enfermagem formem um
todo.
A formação em contexto de trabalho, designada
por ensino clínico, ou estágio, é considerada por
muitos autores como uma componente fundamental no processo formativo. Como refere Martin
(1991, p.162) “ permite ao estagiário desenvolver a sua identidade profissional, apreender o seu
próprio modo de aprendizagem ou lançar as bases
necessárias à construção dos seus conhecimentos
profissionais” .
Os ensinos clínicos são constituídos por uma
complexa inter-relação de oportunidades, de experiências, de treinos, de observação e de superação de receios. Como a enfermagem é uma ciência
humana, relacionada com pessoas, e com uma dimensão do conhecimento que abrange o estado de
saúde e doença, é necessária a consciencialização
dos alunos para o desenvolvimento de competências de enorme complexidade e responsabilidade.
Exige-se o desenvolvimento de processos inerentes ao conhecimento construído e não apenas a um
conhecimento técnico. Este tipo de conhecimento,
contextual, é construído pelo estudante de enfermagem à medida que se desenvolve o seu percurso profissional. A este respeito, Alarcão (1996)
sustenta que:
Ninguém pode educar o formando se ele não se
souber educar a si próprio. Este tem de assumir
uma postura de empenhamento auto-formativo,
(…) tem de ser capaz de interpretar o que vê fazer,
de imitar sem copiar, de recriar, de transformar. Só
o conseguirá, se refletir sobre o que faz e sobre o
que vê fazer (p.10).
O aluno constrói este conhecimento integrado
na equipa de enfermagem, estabelecendo relações próximas com os enfermeiros em exercício,
48
aprende a enfermagem prática, as regras de funcionamento da organização e, simultaneamente,
prepara a sua inserção no mundo do trabalho.
A par da dimensão de socialização, outras competências são adquiridas em contexto de trabalho,
como o trabalho em equipa, as relações interpessoais, a partilha de responsabilidades, a capacidade de aprender a aprender com novas situações, o
poder da comunicação e a decisão individual ou
em grupo perante situações novas, a responsabilização do trabalho individual, aprender a contactar e a lidar com o sofrimento do outro e com a
morte. Enfim, nesta interacção entre o indivíduo,
a formação e o complexo contexto de trabalho
desenvolvem-se outras e inúmeras capacidades de
resolução de problemas e de pensamento reflexivo
e crítico.
A este propósito, Schön (1992) refere que do
conhecimento na acção emerge o pensamento, a
reflexão, que quando realizada retrospectivamente numa tentativa de redescobrir o que se faz, ou
seja, a reflexão na acção, está a reconstruir o pensamento, dando lugar a uma aprendizagem pela
interacção entre o individuo e a situação, resultando um conhecimento de natureza mais intuitiva
e outro mais reflectido e distanciado. Este autor
segue uma linha de argumentação centrada no saber profissional, tomando como ponto de partida
a reflexão na acção, que é realizada ao enfrentar
situações de incerteza, singularidade e conflito,
sempre acompanhado por um profissional, supervisor, numa relação mediada pelo diálogo entre o
profissional e o estudante, onde a atitude de dizer
e demonstrar do profissional se combina com a de
escuta e imitação do aluno. Trata-se, neste sentido, de uma reflexão na e sobre a acção de ambos,
traduzindo-se num processo sustentado de aprendizagem, de aprender praticando.
À luz deste modelo, o aluno de enfermagem desenvolve a sua aprendizagem em contexto de trabalho, sempre sob a orientação de um profissional
enfermeiro, experiente, que exerce uma função
de supervisão. Cabe a esse supervisor potenciar a
aprendizagem e promover o desenvolvimento pessoal e profissional do estudante. Ser capaz de actuar e reflectir sobre a sua própria acção como formador, desenvolvendo estratégias e processos de
orientação, ajuda e acompanhamento das práticas
clínicas, num processo de diálogo reflexivo com o
estudante, sobre as situações profissionais que este
encontra ou irá encontrar futuramente, dissipando
sentimentos de medo, ansiedade e insegurança.
Vários estudos na área da supervisão em ensinos clínicos de enfermagem, (Carvalhal, 2003;
Carvalho., 2005; Logarito 1999; Martins, 2000),
abordam algumas das dimensões do processo,
com particular ênfase na relação docente/discente
e na supervisão efectuada pelo docente e não tanto
no papel do enfermeiro de campo, apesar de este
ser visto como um colaborador, num processo de
parceria.
O estudo aqui apresentado tem como objetivo compreender este fenómeno, através da descrição, análise e interpretação das experiências
vivenciadas pelos enfermeiros de campo e pelos
estudantes/estagiários que ocorrem no processo de
supervisão de ensinos clínicos de enfermagem. A
principal finalidade é compreender de um modo
aprofundado esta realidade e contribuir com propostas para a melhoria da prática da supervisão em
ensinos clínicos de enfermagem.
MATERIAL E MÉTODOS
Como estratégia de investigação, definimos para
este estudo, uma aproximação à abordagem fenomenológica, inserindo-se no paradigma naturalista, encontrando na fenomenologia uma forma particular de focar, pensar e agir. (Bogdan & Biklen,
1994). Com a adopção de uma abordagem interpretativa, de carácter qualitativo, põe-se em realce
o significado intrínseco dos factos e fenómenos
onde é presumido que a realidade não é uma entidade fixa, mas uma construção da mente humana
e, assim, a “verdade” é um composto de múltiplas
construções da realidade (Polit, et al, 2004, p. 40).
Participantes do estudo: num espaço temporal de 2
anos letivos, os sujeitos envolvidos foram 32 estudantes, dos quais: 6 alunos do 1ºano (18,8%); 8 do
2º ano (25%) e 18 do 4º ano (56,3%) que, realizaram o ensino clínico Enfermagem na comunidade
no C.S.C.B. e 10 enfermeiros de campo que participaram e supervisionaram esse ensino clínico.
Procedimentos e Instrumento de recolha de dados:
com recurso à técnica das narrativas, solicitamos
aos participantes - estudantes estagiários e enfer-
meiros de campo supervisores - que descrevessem
situações e factos, vivenciadas ou presenciadas
(incidentes críticos) por eles durante o ensino clínico, e que tiveram particular importância para o
seu processo de aprendizagem. Seguindo a sugestão de Estrela & Estrela (1994), esta expressão foi
substituída por incidente significativo, sugerindo
aos participantes que fizessem relatos simples dos
factos: como aconteceram, quando aconteceram,
em que contextos situacionais aconteceram, com
quem aconteceram e o que lhes fizeram sentir.
Pretendia que o estudo se situasse num contexto
comunicativo livre e espontâneo, não sendo, por
isso, construído qualquer guião de narração. O
período de registo das narrativas reportava-se a
cada semana, optando, cada um, por registos diários ou por sínteses das experiências significativas
ao longo do estágio, os quais deveriam ser entregues à investigadora. Não se utilizou a observação directa nem se pretendeu fazer induções ou
previsões sobre o indivíduo que realizava a acção.
Questões éticas: Todos os enfermeiros supervisores de campo e estudantes foram informados sobre
a realização do estudo e solicitada, pessoalmente,
a sua colaboração, explicando-lhes aquilo que se
pretendia, aguardando algum tempo pela manifestação de interesse em participar. Atendemos às
recomendações de Bogdan & Biklen (1994), no
que diz respeito à ética em investigação qualitativa, como o consentimento informado, a adesão
voluntária, a informação sobre os objectivos do
estudo, o respeito e autenticidade na apresentação
de resultados. Por último, foi garantido o carácter
de confidencialidade, protegendo a identidade dos
sujeitos da investigação.
A formação em ensinos clínicos segue o modelo
de aprendizagem de adultos, os estudantes relatam acontecimentos que revelam a importâncias
dada à aprendizagem baseada na realidade e na
experiência, e o modo como influencia a sua forma de estar e ser, numa perspectiva de construção
pessoal “(…) Nunca tinha tido uma experiência
assim, sinto que enriqueci, não só como profissional mas também como pessoa em formação que
sou”. (DTT 4º ano).
Alarcão & Tavares (2003) referem a aprendizagem como uma construção pessoal, também valorizada e, mesmo, expressa pelos alunos: “tenhoRevista Investigação em Enfermagem
49
-me empenhado muito e recebido as críticas e
orientações que me são feitas, sempre com a preocupação de evoluir e melhorar o meu trabalho”
(DSN 2º ano).
Verificamos que os alunos assumem um papel
activo na sua formação, desenvolvem capacidades
que permitem aprender a aprender. Existe uma
crescente consciência da responsabilidade, por
parte dos enfermeiros orientadores de campo de
estágio, na formação de novos enfermeiros “quando penso que estou a contribuir para construir novos enfermeiros, sinto-me muito vaidosa” (RPV).
Os enfermeiros orientadores de campo, embora
ainda com algumas resistências à mudança, vão de
encontro ao pensamento de Schön (1992), quando
refere a crise da formação, como sendo a incapacidade para mobilizar as principais virtualidades
criativas dos indivíduos.
Alarcão & Tavares (2003) referem a aprendizagem como uma construção pessoal, também
valorizada e, mesmo, expressa pelos alunos: “tenho-me empenhado muito e recebido as críticas e
orientações que me são feitas, sempre com a preocupação de evoluir e melhorar o meu trabalho”
(DSN 2º ano).
Verificamos que os alunos assumem um papel
activo na sua formação, desenvolvem capacidades
que permitem aprender a aprender. Existe uma
crescente consciência da responsabilidade, por
parte dos enfermeiros orientadores de campo de
estágio, na formação de novos enfermeiros “quando penso que estou a contribuir para construir novos enfermeiros, sinto-me muito vaidosa” (RPV).
Os enfermeiros orientadores de campo, embora
ainda com algumas resistências à mudança, vão de
encontro ao pensamento de Schön (1992), quando
refere a crise da formação, como sendo a incapacidade para mobilizar as principais virtualidades
criativas dos indivíduos.
Fazendo uma análise global das reflexões dos
estudantes, parece-nos lícito recusar a ideia de ensino clínico como um momento de aplicação de
teoria à prática, numa lógica dicotómica teoria/
pratica versus concepção/execução, mas entendido como um espaço e um tempo privilegiado de
formação (Kérouac, 1996), onde os diversos actores agem e são agidos e os seus diferentes saberes
50
se processam numa relação dialéctica no cenário
formativo e socializador do contexto de trabalho.
A equipa de saúde como modelo de aprendizagem, assim professores e enfermeiros da prática
devem ter consciência do modelo que transmitem,
(Kramer cit. por Rauen, 1970), pois existe sempre
um modelo de aprendizagem em cada desempenho profissional, por isso os orientadores deverão
estar conscientes que são uma referência para os
alunos e que os estudantes captam certas mensagens dos orientadores, mesmo que elas não sejam
verbalizadas (1994 cit. por Carvalhal, 2003). Neste estudo vários estudantes expressam sentimentos
e opiniões sobre este assunto “Considero todos os
profissionais deste serviço, e em especial a minha
enfermeira orientadora, um exemplo de profissional para mim” (DSMG 4ºano) “Primeiro observei
como a minha tutora fazia a consulta de planeamento familiar, depois fiz sozinha.” (DSS 4ªano)
Os enfermeiros orientadores de campo têm
consciência e assumem o papel de modelo para
o aluno. Aliás, esta é uma preocupação descrita
por alguns destes profissionais “Dou por mim a
questionar se será que a imagem que transmiti é
a melhor? Será que não fui correcta? Era essa a
atitude correcta? Em que mais poderei ajudar?”
(RCB)
A análise das reflexões descritas leva-nos a concluir que os orientadores de campo entendem ser
fundamental, para além dos conhecimentos sobre
a prática de enfermagem, ser “capaz de compreender e fazer a transferência de um modelo, ou
metamodelo de enfermeira, para um modelo adequado e eficaz de ensino” (Carvalhal, 2003; p.52).
Apropriação do sentido da profissão de enfermagem, é aqui, no contexto dos cuidados, e
neste processo de socialização profissional, que o
estudante vai construindo o seu perfil profissional,
a sua forma de estar e sentir a profissão, permitindo ao futuro enfermeiro uma ideia mais objectiva
do grupo de pertença (Abreu, 2003) e, eventualmente, de si próprio. Os diários de aprendizagem
reflectem este complexo processo, evidenciando
mesmo os sentimentos experienciados pelos estudantes neste percurso “Este tempo de ensino clínico ensina-nos o que realmente é ser enfermeiro.
Sentir a agitação do serviço, as conversas com os
utentes, as dificuldades e momentos tão reconfortantes que passamos, dão-nos alento para continuar a nossa formação. Agora que o ensino clínico está a terminar e tenho que regressar à escola,
vou sentir que deixei para trás um pouco de mim e
que levo comigo um pouco de todos os que estiveram presentes neste ensino clínico.” (DDB 2ºano)
Em síntese, as práticas clínicas ocorrem em espaços contextualizados, onde os alunos de enfermagem aprendem a ser enfermeiros, a partir dos
modelos existentes construindo, gradualmente, o
seu perfil como futuros profissionais de enfermagem.
Categoria 2: O supervisor, as competências
e as estratégias utilizadas em ensino clínico de
enfermagem
A relação pedagógica entre o supervisor e o aluno é essencial, baseando-se numa rede de relações
que se estabelece entre o formador, o formando
e o saber (Silva Lopes, 1993). Nesta construção,
torna-se fundamental que ensinar e orientar o
aluno, significa ajudar a promover o desenvolvimento de competências, aceitando-o como um ser
individual com capacidades e características próprias. Também os orientadores que integram este
estudo corroboram esta perspectiva “Tenho feito
algumas anotações personalizadas, porque cada
aluno é único, para em tempo oportuno fazer os
comentários ao desenvolvimento do ensino clínico.” (RAL)
A relação pedagógica entre o supervisor e o aluno
é essencial, baseando-se numa rede de relações
que se estabelece entre o formador, o formando e o
saber (Silva Lopes, 1993). Nesta construção, tornase fundamental que ensinar e orientar o aluno,
significa ajudar a promover o desenvolvimento
de competências, aceitando-o como um ser
individual com capacidades e características
próprias. Também os orientadores que integram
este estudo corroboram esta perspectiva “Tenho
Tabela 1 - Supervisão em Ensino Clínico de Enfermagem Perspectivas dos Enfermeiros de Campo e Estudantes/Estagiários
Categorias
Subcategorias
A formação em ensino clínico segue o modelo de aprendizagem de adultos
Tensão entre o saber técnico e o saber humano
Formação
em
contexto de trabalho A equipa de saúde como modelo de aprendizagem
– Desenvolvimento de
competências em ensino
Contactar com o sofrimento do outro é uma experiência “humanizante”
clínico de Enfermagem
Apropriação do “sentido” da profissão de enfermagem
As experiências vivenciadas em ensino clínico despertam sentimentos nos alunos
Características do supervisor – Factores que influenciam o processo de supervisão
O Supervisor e as
estratégias de supervisão Competências dos supervisores – enfermeiros de campo
utilizadas
em
ensino
clínico de enfermagem
Estratégias de supervisão em ensino clínico
Relações interpessoais – O aluno e o utente; o aluno e o enfermeiro professor, o aluno
Relação em contexto de e o enfermeiro de campo e o aluno e os outros: Colegas, equipa de saúde, família
supervisão em ensino
clínico de enfermagem
Relações Interinstitucionais – Comunicação escola/serviço
Tempo de permanência dos supervisores em ensino clínico – Ausentes/presentes para
Condições de trabalho apoio e orientação
para
a
supervisão
de ensino clínico de Ambiente clínico – Recursos humanos, recursos de matérias, programação de
enfermagem
actividades, oportunidade para praticar, nº de alunos por serviço, constatação sobre
as praticas
51
feito algumas anotações personalizadas, porque
cada aluno é único, para em tempo oportuno fazer
os comentários ao desenvolvimento do ensino
clínico.” (RAL)
O conceito de supervisão na óptica dos
participantes do estudo, neste estudo assumimos
a supervisão como um processo em que um
enfermeiro orienta, um ou mais alunos, em ensino
clínico, monitorizando, de forma sistemática, a
prática através de um acompanhamento contínuo
(Alarcão & Tavares, 1987).
Os enfermeiros de campo consideram a supervisão
em ensinos clínicos como momentos privilegiados
de reflexão “o meu objectivo, enquanto supervisor
é “puxar” pelo aluno e colocá-lo mais a pensar
reflexivamente e criticamente, para que possa
evoluir na sua caminhada como aluno de
enfermagem” (RPV). Da análise dos relatos
verificamos que, para os enfermeiros, a supervisão
é gratificante, assumem “a orientação de alunos
como um tempo gratificante” (RZ), mas exigente e
complexo; “todos os dias trago para casa dúvidas
e questões sobre a minha orientação” (RPV).
Fazem também transparecer uma perspectiva
de supervisão como um produto “preocupa-me
sempre muito a avaliação dos alunos, penso várias
vezes na temática, “avaliação” e sobre os itens a
avaliar” (REC); ou como uma oportunidade de
reciclagem e transmitir saberes “gostei muito de
ter orientado alunos, pois permitiu-me actualizar
os conhecimentos e ajudá-los com a minha
experiência” (RAA).
Características do supervisor – factores
que influenciam o processo de supervisão, as
características mais referidas pelos estudantes e
enfermeiros de campo como facilitadoras foram
a disponibilidade, a confiança e a motivação.
As narrativas vão de encontro à perspectiva de
Alarcão & Tavares (2003), Vieira (1993) e outros
autores, quando consideram o papel do supervisor
como facilitador da aprendizagem, aquele que
estimula, anima e dá confiança ao formando.
Competências dos supervisores – enfermeiros
de campo, os enfermeiros da prática confrontamse com a experiência da supervisão de alunos e
com o facto de a sua formação não contemplar
conhecimentos pedagógicos de modo torná-los
em “peritos didácticos, capaz de criar um clima
52
propício à aprendizagem” (Carvalhal, 2003, p.
43).
Os enfermeiros envolvidos neste estudo
exprimem as suas angústias e preocupações “Não
tenho nenhuma formação na área da pedagogia
(…) devo confessar que esta minha dificuldade
diminui a qualidade do meu trabalho enquanto
enfermeira supervisora de alunos” (RAL).
A complexidade que envolve a avaliação é uma
das dificuldades referidas pelos enfermeiros de
campo, registando o momento como preocupante.
Carvalhal (2003) sustenta a este respeito que
a grande valorização dada à avaliação parece
reveladora do peso que ela detém no processo
educativo. Do nosso ponto de vista, parece estar
igualmente relacionada com a própria concepção
de supervisão como um produto, referida
anteriormente.
Estratégias de supervisão em ensino clínico, a
formulação de questões reflexivas é uma estratégia
de questionamento promotor da reflexão, através
do qual se pretende validar as práticas e as
teorias (Amaral et al., 1996). Após a análise das
narrativas dos enfermeiros de campo constatamos
a utilização desta estratégia, referida como um
plano de acção motor de reflexão, através do qual
pretendem validar a práticas e a teoria. “Refletimos
em conjunto sobre as indicações do produto e
daí o alerta para as situações que não deve ser
utilizada esta mistura.” (RCB)
Nos diários de aprendizagem dos alunos, também
encontramos a formulação de questões reflexivas.
Reorganizam a experiência, recordando o que foi
feito e objectivando a situação numa tentativa de
construir novo conhecimento.
“Entendo os erros como fazendo parte da
aprendizagem (…) reconheci um erro que fiz
num ensino sobre alimentação infantil, como
o reconheci não vou voltar a repeti-lo e reflecti
sobre as orientações da enfermeira sobre o que
poderei melhorar.” (DSN 2ºano). Os alunos
reflectem sobre os assuntos tentando chegar a
uma conclusão sobre o porquê, através do diálogo
consigo próprios e com os outros.
A demonstração constitui um processo
estratégico bastante utilizado em ensino clínico,
dado que o ensinamento é in loco, o que significa
que os alunos aprendem colaborando ou, apenas,
O PROCESSO DE COMUNICAÇÃO COMO ESTRATÉGIA TERAPÊUTICA NO CUIDAR DA FAMÍLIA DA PESSOA EM SITUAÇÃO CRÍTICA
observando a exemplificação do seu supervisor.
Vejamos, a propósito, algumas reflexões dos
enfermeiros de campo “(…) assim, concordamos
que ficariam a observar como eu fazia (…) e
enquanto o atendi expliquei passo a passo os
procedimentos” (RAA)
As supervisoras utilizam a demonstração como
estratégia, dando ênfase aos procedimentos
técnicos, apelando à participação activa dos alunos
e/ou observando e colaborando nas atividades.
Os alunos referem a observação como
uma estratégia utilizada pelas supervisoras,
considerando, no entanto, que, por vezes, contribui
negativamente para a sua aprendizagem. “Quando
me sinto observado fico inibida e incapaz de
mostrar realmente os meus conhecimentos (…)”
(DSMG 4ºano). Os supervisores confrontamse com a necessidade de observar para avaliar,
mas também para melhorar, numa perspectiva
formativa.
Categoria 3: A relação dos diversos actores
em contexto de supervisão de ensino clínico de
enfermagem
As relações dos diversos actores em contexto
de supervisão de ensino clínico de enfermagem,
constituem um projecto conjunto de múltiplos
actores, da sua análise surgiram duas subcategorias:
As relações interpessoais, esta subcategoria
diz respeito às relações e à influência que se
estabelecem entre, o aluno e o enfermeiro de
campo; o aluno e o enfermeiro professor e, o aluno
e os outros (colegas, equipa de saúde, família).
A relação do aluno com o utente é vista,
por aquele, como fundamental no processo de
cuidar, considerando-a ainda mais importante
que o conhecimento científico. “Para mim, saber
manter uma óptima relação com o doente é, por
vezes, mais importante que o saber científico”
(DSMG 4ºano) e, do mesmo modo, as enfermeiras
orientadoras atribuem importância à preparação
dos estudantes na vertente da relação com os
utentes “a comunicação com os familiares, de
uma forma espontânea, simples e acessível,
surpreendeu-me e valorizo muito”. (RAA)
Os estudantes sabem que o sucesso da sua
aprendizagem pressupõe a interacção com o grupo,
mas isto nem sempre acontece, pois, como afirma
um estudante, “nem todos os enfermeiros do
serviço mostram interesse em nos ajudar, mas isso
é como tudo na vida.” (DNP 4ºano). Ainda no que
concerne às relações interpessoais, os estudantes
tornam-se mais cooperantes uns com os outros,
através de partilha de saberes “A interacção
com os colegas da nossa escola e doutra escola
é de companheirismo e muita relação de ajuda.”
(DCM 4ºano)
As relações interinstitucionais, no ensino clínico
é imprescindível a colaboração/articulação entre
os dois locais de formação, escolas e organizações
de saúde. Os relatos dos enfermeiros de campo e
dos estudantes revelam que, apesar de o diálogo e
o apoio entre docentes e enfermeiros cooperantes
proporcionarem satisfação, nem sempre se verifica
comunicação e concordância entre os enfermeiros
de campo e enfermeiros docentes das escolas
referindo que a “falta de comunicação entre nós
e as professoras da Escola, é sentida, a vários
níveis”. (RPV).
Categoria 4: Condições de trabalho para a
supervisão em ensino clínico de enfermagem
Foram encontradas duas subcategorias: Tempo
de permanência dos supervisores em ensino clínico
– ausentes/presentes para apoio e orientação e
ambiente clínico – Recursos humanos, recursos
de matérias, programação de actividades, nº de
alunos por serviço, duração do ensino clínico,
oportunidades para praticar, trabalhos académicos.
Tempo de permanência dos supervisores em
ensino clínico – ausentes/presentes para apoio
e orientação, refere-se à duração da estadia
dedicada pelos supervisores ao acompanhamento
dos alunos, para apoio e orientação. A este
propósito, os alunos referem que a proximidade
do orientador é muito importante para o sucesso da
aprendizagem, “penso que a orientadora deveria
ter mais disponibilidade real.” (DTT 4º ano).
Ambiente clínico – Recursos humanos,
recursos de matérias, programação de
actividades, nº de alunos por serviço, duração
do ensino clínico, oportunidades para praticar,
trabalhos académicos.
Da análise das narrativas, verifica-se que os
profissionais dos serviços são considerados
recurso chave, assumindo um papel fundamental
e insubstituível no processo de formação em
contexto de trabalho.
53
O PROCESSO DE COMUNICAÇÃO COMO ESTRATÉGIA TERAPÊUTICA NO CUIDAR DA FAMÍLIA DA PESSOA EM SITUAÇÃO CRÍTICA
O número de alunos por campo de estágio e a
duração do ensino clínico influencia a qualidade
do acompanhamento e orientação, sendo um
factor que preocupa os enfermeiros orientadores
de campo. As reflexões dos enfermeiros
traduzem uma preocupação relacionada com a
qualidade da formação de novos enfermeiros. Um
aspecto salientado prende-se com os trabalhos
académicos solicitados pela escola, no decurso do
ensino clínico, considerando que eles provocam
constrangimentos ao desenvolvimento das
actividades práticas.
Na perspectiva dos alunos, a grande quantidade
de trabalhos académicos que são obrigados a
realizar, durante o ensino clínico, é um factor
negativo e promotor de ansiedade.
“As instituições de saúde devem considerar que
a sua própria forma de organização é formadora”
(Abreu, 2003, p. 63) e podem influenciar, positiva
ou negativamente, a aprendizagem dos alunos.
Nos seus diários, os estudantes expressam os
sentimentos e tensões que vivem ao longo de
todo o ensino clínico, mas referem com particular
acuidade os primeiros contactos com o serviço.
Estes momentos são descritos pelos estudantes
como muito expectantes e, também, angustiantes,
podendo ser determinantes no sucesso ou insucesso
da sua aprendizagem “Os primeiros dias são
sempre muito difíceis, pessoas novas, realidades
novas, ando perdido, não sei o que fazer, quando
fazer e como fazer.” (DAG 2ºano).
A SUPERVISÃO EM ENSINO CLÍNICO
DE ENFERMAGEM, NA PERSPECTIVA
DOS ACTORES: UMA SÍNTESE
Um olhar reflexivo em torno da supervisão
em ensino clínico de enfermagem
A reflexão sobre as experiências vividas e o
impacto destas no pensamento e na acção do
estudante/estagiário, narrado por vezes de modo
tão intenso, funcionou como veículo de articulação
do saber académico com o profissional, sendo
promotor de um aprender a fazer fazendo, um
construtor de estratégias e soluções para a incerteza,
análise crítica dos problemas, caminhando no
sentido do conhecimento pessoal e profissional.
A aprendizagem baseada na reflexão não acontece
54
ou é condicionada pelo ritmo alucinante com que
ocorrem os acontecimentos da prática. Situação
muito recorrente, por exemplo, no trabalho
domiciliário, com práticas muito próximas dos
modelos tradicionais a aprendizagem faz-se por
imitação do profissional experiente.
Exigentes consigo próprios e com os outros,
os estudantes/estagiários assumem-se como
críticos e reflexivos, numa matriz de enfermagem
muito próximo do paradigma da transformação
(Kérouac et al., 1996). Na perspectiva de algumas
enfermeiras de campo, ainda predomina uma
concepção de racionalidade técnica, em que as
teorias, previamente adquiridas na escola, podem
e devem ser reproduzidas através da prática, na
maioria das vezes com sentido único sentido e não
numa relação de diálogo em que a teoria e prática
se informam mutuamente (Zeichner, 1992). Nesta
perspectiva, o ensino clínico constitui um mero
processo de treino de natureza instrumental,
persistindo claramente uma preocupação por uma
perfeita execução das técnicas, sendo esta vertente
uma constante em todo o processo de supervisão.
A relação em contexto de supervisão é encarada
pela maioria dos alunos como a pedra angular
de todo o processo, baseada numa relação
interpessoal dinâmica, encorajadora e facilitadora
da aprendizagem, (Alarcão & Tavares, 1987).
Perspectivam um modelo de supervisão baseado
numa filosofia humanista, e uma relação
pedagógica sustentada nos princípios da relação
de ajuda preconizados por Rogers (1983). No ensino clínico os profissionais tentam
desempenhar o papel de supervisores transmitindo
a sua experiência, articulando a lógica de
desenvolvimento do trabalho com um ensino
sustentado na prática quotidiana. O processo
de supervisão da formação em contexto clínico
adquire uma crucial importância, numa perspectiva
de crescimento dos estudantes, enfermeiros de
campo, utentes e instituição de saúde acolhedora
da formação, potenciando o desenvolvimento
de capacidades de aprendizagem individuais e
colectivas. A diversidade de situações, geradoras
de conflitos de papéis e o consequente desgaste
do supervisor, transmitidas nas diversas reflexões,
colocam em confronto a aprendizagem do futuro
profissional e as suas responsabilidades como
enfermeiro de família. Vive-se uma prática clínica
carregada de simbolismo, cheia de rotinas e hábitos
de trabalho, contrariando, por vezes, os saberes
teóricos, e colocando os alunos e os supervisores
perante situações de profunda incerteza sobre as
formas ideais de orientar e de aprender.
Na instituição de formação inicial cria-se a
imagem de uma praxis, ou seja, uma prática
pensadora e criativa. Contudo, os enfermeiros
de campo convidam os estudantes à modelagem,
socializando-os nos seus esquemas de trabalho
e nas rotinas das suas Instituições de Saúde, e,
então, conclui-se que aquela imagem não passa de
uma utopia, não passa de um ideal…
Por um lado, é difícil o estudante perceber e
dar sentido ao que aprendeu ao longo do seu
curso e, por outro, é difícil ao supervisor saber
exactamente os passos a seguir no processo
de ensino/aprendizagem, quando se torna
absolutamente necessário que o supervisor seja um
enfermeiro com competências pedagógicas, capaz
de compreender e fazer a transferência de um
modelo, ou metamodelo de enfermeiro, para um
modelo adequado e eficaz de ensino (Carvalhal,
2003, p. 52).
O estudo põe em evidência a necessidade de
articulação entre a teoria e a prática, no âmbito
da formação inicial em enfermagem, através
de uma comunhão efectiva destes dois espaços
formativos, assumindo-os como um todo,
integrado e complementar.
CONCLUSÃO
É, pois, urgente repensar as estratégias de
articulação das instituições de formação inicial
e as instituições prestadoras de cuidados de
enfermagem, de modo a superar possíveis
disfunções e a beneficiar os alunos, os docentes,
os enfermeiros supervisores, no fundo, todas as
partes envolvidas. O estabelecimento de redes de
comunicação entre os dois espaços de formação,
com recurso, por exemplo, às tecnologias de
informação e comunicação, poderia ser um meio
importante para o estabelecimento destas relações
sinérgicas e produtivas.
As instituições onde decorre o ensino clínico
deveriam ser assumidas como espaços de formação
por excelência. Nesse sentido, sugerimos quer
a presença dos estudantes servi de base para a
construção e desenvolvimento de comunidades
reflexivas, contribuindo para a melhoria da
qualidade dos cuidados prestados ao cidadão.
A gestão e organização das instituições de saúde,
onde se desenvolvem os ensinos clínicos, ainda se
encontra muito marcada por princípios tayloristas,
não sendo assumida claramente a supervisão dos
ensinos clínicos como uma actividade integrada
nas funções do enfermeiro. Estes vêem-se
confrontados com constrangimentos relacionados
com a sobrecarga de trabalho, levando-os a
adoptar estratégias de supervisão deficitária,
disponibilizando pouco tempo para a reflexão,
discussão e análise do que se vai desenvolvendo
ao longo da formação. Um caminho a seguir
seria a consideração dos supervisores como
elementos supranumerários nos serviços (Abreu,
2003). Ademais, os enfermeiros de campo não
têm preparação pedagógica para a prática da
supervisão, sendo confrontados com dificuldades
que tentam ultrapassar. Alguns adoptam uma
estratégia do tipo laisser faire laisser passez.
Outros, inspirados por modelos tradicionais,
tentam reproduzir de forma o mais fiel possível,
os modelos em que foram formados.
É importante que o estudante seja acompanhado
por um supervisor conhecedor do processo
educativo, que conheça a filosofia subjacente ao
curso e saiba os objectivos que se prevê concretizar
em cada momento da formação. Para isso, é
necessário promover uma política de formação
contínua que integre temáticas relacionadas com
a supervisão de ensinos clínicos.. Mais que uma
mera tarefa, a realização do ensino clínico deve
ser um compromisso assumido, entre estudantes
e supervisores, para que o desenvolvimento
de competências necessárias ao desempenho
profissional aconteça, que os alunos se envolvam
e criem a vontade de Ser Enfermeiro dignificando
a profissão.
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115-138.
NORMAS DE PUBLICAÇÃO
A Revista Investigação em Enfermagem (RIE) publica artigos sobre teoria de investigação, sínteses de investigação e cartas ao
director, desde que originais, estejam de acordo com as presentes normas de publicação e cuja pertinência e rigor científico sejam
reconhecidas pelo Conselho Científico.
A RIE publica também editoriais, notícias e informação geral sobre investigação.
De acordo com o Estatuto Editorial, os domínio dos saberes espelhados na RIE situam-se no domínio da enfermagem enquanto
disciplina científica e prática profissional organizada.
1 - TIPOS DE ARTIGOS
1.1 - Cartas ao director:
Publicam-se nesta secção comentários, observações científicas ou críticas sobre artigos e temas surgidos na revista, assim como
dúvidas ou experiências que podem ser resumidas. Quando justificar, a direcção da RIE envia aos autores visados as cartas para
direito de resposta. Extensão máxima recomendada 3 páginas.
1.2 - Artigos sobre teoria de investigação:
Artigos sobre teoria, métodos e técnicas de investigação numa construção de saberes original, revisão ou mistos. Estes artigos
resultam da reflexão fundamentada sobre temas de investigação, desenvolvidos coerentemente de forma a obter conclusões válidas,
podendo resultar da análise crítica da bibliografia relacionada com o tema em questão.
Devem estruturar-se da seguinte forma:
Resumo: Até 150-200 palavras, que contará com breve informação sobre o problema analisado, discutido ou revisto e se
for caso o material e métodos utilizados e conclusões.
Palavras Chave: até um máximo de seis palavras que espelhem os conteúdos desenvolvidos.
Introdução: Deve ser breve, focando o tema e os objectivos do trabalho.
Desenvolvimento da temática
Conclusão: Breve e sucinta, focando os elementos fortes do desenvolvimento que constituam novidade científica ou uma
nova visão sobre problemáticas já existentes.
Bibliografia: Seguindo a Norma Portuguesa - NP 405-1 (1994), ou outra norma aceite na comunidade científica.
Extensão máxima recomendada 15 páginas.
1.3 - Artigos síntese de trabalhos de investigação:
Artigos que se constituam em sínteses de investigação e que se estruturam da seguinte forma:
Resumo; Palavras Chave; Introdução (com as características atrás enunciadas)
Fundamentação: Breve revisão e localização da problemática.
Material e métodos: Descrevendo-se com detalhe os métodos e as técnicas de investigação de forma a que possam ser
avaliados e repetidos por outros investigadores.
Resultados: Os resultados devem ser concisos e claros e incluir o mínimo necessário de tabelas e quadros. Apresentam-se
de forma a que não exista duplicação e repetição de dados no texto e nas figuras.
Discussão: Comentará os resultados alcançados confrontando-os com à revisão bibliográfica efectuada e relacionando-os
com resultados de trabalhos prévios do próprio ou de outros autores.
Conclusão: Breve e sucinta focando os elementos fortes resultantes da investigação e que constituem novidade científica
ou um novo equacionar de dados já existentes.
Agradecimentos: Se considerar necessário, nomeia-se pessoas e entidades.
Bibliografia
Extensão máxima recomendada 20 páginas.
2 - RESPONSABILIDADES ÉTICAS
As investigações realizadas em instituições carecem de autorização prévia das administrações. Quando se descrevem experiências
realizadas em seres humanos deve-se indicar se os procedimentos estão de acordo com as normas da comissão de ética. Não se
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publicação não pode ser enviado para outro periódico.
3 - COMO ENVIAR ARTIGOS PARA PUBLICAÇÃO
Os artigos e cartas devem de preferência ser enviados via on-line através do site da RIE: www.sinaisvitais.pt/rie.php
Podem também ser serão endereçados ao director da RIE, Parque Empresarial de Eiras, lote 19 - 3020-265 Coimbra, ou
Apartado 8026, 3021-901 PEDRULHA.
Neste caso, deve enviar um original em suporte papel dactilografado em espaço duplo, letra 12, papel formato A4, com o
tamanho máximo recomendado conforme atrás descrito para cada tipo.
Deve enviar CD com o texto, de preferência em Word, construído de forma simples sem utilização de cor.
Deve acompanhar carta com título do trabalho, nome dos autores, morada e forma de contacto, categoria profissional, título
académico, local de trabalho.
Deve acompanhar declaração, manuscrita ou dactilografada em como cedem à RIE os direitos de publicação do artigo (identificar
título), datado e assinado por todos os autores.
Imagens, figuras e fotografias a inserir, devem ser enviados os originais de forma ordenada e em função da sua introdução
sequencial no texto (formato JPEG ou TIFF, com boa resolução).
Tabelas, quadros e gráficos devem ser incluídos(as) por ordem de inclusão no texto. Os autores devem ter em atenção à sua
forma gráfica, à clareza de apresentação dos dados e resultados e ao formato dos símbolos da linguagem estatística.
4 - PROCEDIMENTOS DA RIE
A RIE acusa a recepção do artigo em carta enviada ao 1º autor. A RIE assim que proceder à aceitação do artigo comunica ao
1º autor a data provável de publicação.
Após publicação será(ão) enviada(s) ao(s) autor(es) senha(s) de acesso à RIE em formato PDF.
Os juízos e opiniões expressos nos artigos e cartas ao director são dos autores e não necessariamente do Conselho Editorial e
da Formasau, Formação e Saúde Lda, editora da RIE, entidades que declinam qualquer responsabilidade sobre o referido material.
Terão prioridade na publicação os artigos provenientes de autores assinantes da RIE, da Revista Sinais Vitais e do SOS, Jornal
de Enfermagem.
5 - REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Utilizam-se normas aceites pela comunidade científica nomeadamente a Norma Portuguesa, NP 405-1 (1994), alguns exemplos:
Monografias;
LAKATOS, Eva Maria; MARCONI, Marina de Andrade – Metodologia do trabalho científico. 4ª ed. São Paulo: Atlas, 1992.
ISBN 85-224-0859-9 (Com mais de dois autores utilizar et al.)
Artigos de publicações periódicas;
WEBB, Patt – A sociedade europeia de enfermagem oncológica: passado, presente e futuro. Enfermagem Oncológica.
Porto. ISSN 0873-5689. Ano 1, Nº1 (1997), p.11-18.
NOTA FINAL: Todos os artigos devem ter título, resumo e palavras-chaves em língua portuguesa, inglesa e espanhola.

RIE 11

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