Motor Accident Claim Form.cdr

Rua da Imprensa nº 183 R/C
C. Postal: 2659 - Maputo
Tel: +2581 313280/9
Fax: +2581 313291
GLOBAL ALLIANCE CGSM
o
N da Apólice
Policy No
Nome e Profissão
Name and Occupation
o
Endereço e N de Telefone
O veículo estã sujeito a
algum contrato de Aluguer,
Crédito ou Leasing,
Address and Tel. No
Marca/Make
Tara/Tare
Peso Bruto/Gross Veh. Mass
Quilometragem
Matrícula/Registration
Valor/Value
Modelo e Ano/Model and Year
Data de aquisição
e preço pago
Kilometres
completed
Date of purchase
and price paid
Damage to own vehicle
DANOS
Estimate for repairs or attach
quotation
Repairer's name, address and
telephone number
Where can your damaged
vehicle be inspected?
Estimativa para reparação
ou anexar cotação
o
Nome, Endereço e N Telefone
de quem vai fazer a reparação
Onde pode o veículo sinistrado
ser inspeccionado?
Full Name
Nome Completo
Address
Endereço
No Telefone
Tel. No
Profissão e
Data de Nascimento
o
No
Data
Date
Local
Place
Tipe
Code
Normal/Full
Aluno/Leaner
Detalhe para que fim o
veículo estava a ser utilizado
Ele/Ela conduziu com a sua
autorização?
State fully purpose for which
the vehicle was being used
Was he/she driving with your
permission?
Ele/Ela estava ao seu serviço?
Was he/she in your employ?
Ele/Ela tem seguro de veículo
o
próprio? Se sim, mencione o N
da apólice e a Seguradora.
Has he/she any motor insurance
on own car? If yes,
state policy No and Company.
Detalhe quaisquer condenaçóes
por ofensas na condução
Ele/Ela é portador de alguma
deficiência física?
Details of any convictions for
motoring offences
Does he/she have any physical
defects?
Details of previous accidents
Nome
Name
Endereço
Address
Ferimentos
Injury
PASSENGERS
IN INSURED
VEHICLE
PASSAGEIROS
NO VEÍCULO
SEGURO
Why were they passengers?
Porque eram transportados?
Are they employees?
São empregados do segurado?
Matrícula
Registration No
Marca
Make
Nome e Endereço Proprietãrio e Condutor
Name and address of Owner and Driver
Detalhes dos Danos
Details of damage
DANOS
CAUSADOS
A VEÍCULOS
TERCEIROS
FERIMENTOS
PESSOAIS
(EXCLUINDO
PASSAGEIROS DO
VEÍCULO SEGURO)
DAMAGE
TO OTHER
VEHICLES
Nome e Endereço de Proprietário
Name and Address of Owner
Nome do Ferido
Name of Injured
Relação com o acidente
(I.e. Condutor, Passageiro, etç)
Relationship to accident
e.g. Driver, Passenger, etc.
Detalhes dos danos
Details of damage
Detalhes dos ferimentos
Details of injuries
Nome do Hospital, se aplicãvel
Name of Hospital, if applicable
DAMAGE TO
PROPERTY
OTHER THAN
VEHICLES
PERSONAL
INJURIES
(OTHER THAN
IN INSURED VEHICLE)
OTHER PARTY
DANOS
CAUSADOS A
PROPRIEDADES
EXC VEÍCULOS
PASSENGERS
Insured vehicle
PASSAGEIROS
Veículo seguro
Driver's Licence
DRIVER
CONDUTOR
N
Occupation and
Date of Birth
Detalhe acidentes anteriores
TERCEIROS
DAMAGE
Danos no veículo seguro
Carta de Condução
If vehicle is subject to a Hire
Purchase, Credit or Leasing
Agreement, state name and
address of finance company.
VEHICLE
VEÍCULO
SEGURADOR
INSURER
INSURED
SEGURADO
PARTICIPAÇÃO DE SINISTRO - RAMO AUTOMÓVEL
MOTOR ACCIDENT CLAIM FORM
(Risque secções não aplicáveis)
(Delete sections not applicable)
TESTEMUNHAS
Name, Address and Tel No
Date, time and place of theft
O veículo estava trancado?
Was vehicle left locked?
Quem tem agora as chaves
do veículo?
Esquadra de Polìcia e
No do Processo
Who is now in possession of the
keys?
Police Station and
reference No
Vehicle, engine and
chassis No
If accessories stolen, provide
full details
Cor do veículo
Colour of vehicle
o
N s do chassis, motor e veículo
Detalhe acessórios roubados
Date, Time and Place
Data, hora e local do acidente
Velocidade
Dados da Polícia
Antes do acidente
Before accident
K/h
Kph
Momento do impacto
Moment of impact
a)
b)
a)
b)
a)
b)
Nome do Agente que registou os detalhes do acidente
Name of Police/Traffic officer who recorded details of accident
K/h
Kph
Esquadra de Polícia e No de processo
Police Station and Reference No
Police details
Was driver tested for alcohol or
drugs?
Resultado do teste
Results of test
DESCRIPTION
OF
ACCIDENT
DESCRIÇÃO
DO
ACIDENTE
Assinale claramente o ponto de impacto e mostre a tranjectoría
dos veículos por meio de setas. Detalhe quaisquer sinais de
trânsito ou outros avisos existentes na zona do acidente.
Please show clearly the point of impact and indicate the
direction of travel by arrows. Give details of any road safety
signs or warning signs in vicinity of scene of accident.
ESBOÇO
DO
ACIDENTE
(Se necessário
use mais folhas)
SKETCH
OF ACCIDENT
(if necessary use
separate page)
Verifiquei a carta de condução e está livre de endossos/endossada como se mostra.
I have inspected the driver's licence and it is free of endorsements/endorsed as shown.
LICENCE
INSPECTION
INSPECÇÃO
DA CARTA
Speed
a) Weather conditions
b) Visibility
a) Road surface
b) Width of road
a) Which vehicle lights were on?
b) Street lighting
Was any warning given by you
e.g. hooting, indicator, etc?
ACCIDENT
ACIDENTE
Foi feito teste de alcool e
drogas ao condutor?
THEFT
ROUBO
Data, hora e local do roubo
a) Condições atmosféricas
b) Visibilidade
a) Superficie da estrada
b) Largura da estrada
a) Luzes do veículo acesas
b) Iluminação do local
Deu algum sinal de aviso,
i.e., buzina, piscas, etc?
WITNESSES
o
Nome, Endereço e N Tel
Assinatura
Signature
Na qualidade de
Capacity
Data
Date
Assinatura do Condutor
Signature of Driver
Assinatura do Segurado
Signature of Insured
Na qualidade de
Capacity
Data
Date
N.B. É IMPORTANTE QUE NOTIFIQUE A SEGURADORA ASSIM QUE TOMAR CONHECIMENTO DE QUALQUER PROCESSO JUDICIAL EMINENTE, INQUÉRITO OU LITÍGIO.
N.B: IT IS IMPORTANT THAT YOU NOTIFY THE INSURERS IMMEDIATELY YOU BECOME AWARE OF ANY IMPENDING PROSECUTION, INQUEST OR DEMAND.
DECLARATION
DECLARAÇÃO
Declaramos que as informações aqui apresentadas correspondem à verdade em todos os aspectos.
We hereby declare the foregoing particulars to be true in every respect.