Normas Gerais - Unimed do Brasil

Transcrição

Manual de Consultas das Normas
de Auditoria Médica e Enfermagem
Sumário
Normas Gerais
1 – Consulta Médica ........................................................................................................................................................................................................ 6
2 – Acupuntura .................................................................................................................................................................................................................. 7
3 – Anestesiologia ............................................................................................................................................................................................................ 8
4 – Nutrição Parenteal e Enteral .............................................................................................................................................................................. 9
5 – Alergologia ................................................................................................................................................................................................................ 10
6 – Cardiologia .................................................................................................................................................................................................................. 11
7 – Endoscopia Digestiva .......................................................................................................................................................................................... 15
8 – Fisiatria .......................................................................................................................................................................................................................... 17
9 – Pneumologia ............................................................................................................................................................................................................ 18
10 – Quimioterapia e Medicina Nuclear (Radioterapia) ........................................................................................................................ 20
11 – Angiologia – Cirurgia Vascular .................................................................................................................................................................... 21
12 – Cirurgia Cardíaca – Hemodinâmica ........................................................................................................................................................ 26
13 – Dermatologia Clínica – Cirúrgica .............................................................................................................................................................. 31
14 – Cirurgia Geral .......................................................................................................................................................................................................... 35
15 – Cirurgia Plástica .................................................................................................................................................................................................... 37
16 – Ginecologia e Obstetrícia .............................................................................................................................................................................. 38
17 – Neurologia .............................................................................................................................................................................................................. 42
18 – Oftalmologia .......................................................................................................................................................................................................... 44
19 – Otorrinolaringologia .......................................................................................................................................................................................... 46
20 – Ortopedia .................................................................................................................................................................................................................. 48
21 – Urologia .................................................................................................................................................................................................................... 49
22 – Cirurgia Buco-Maxilo-Facial .......................................................................................................................................................................... 51
23 – Cirurgia do Aparelho Digestivo .................................................................................................................................................................. 52
Serviços Auxiliares de Diagnose e Terapia ...................................................................................................................................................... 53
Anexo I - Referência de Permanência Hospitalar por Patologia Cirúrgica
Período de Autorização Inicial
Internação Hospitalar para Cirurgia
1. Angiologia – Cirurgia Vascular e Linfática ............................................................................................................................................ 1
2. Cirurgia Cardíaca-Hemodinâmica .............................................................................................................................................................. 5
3. Cirurgia da Cabeça e Pescoço ...................................................................................................................................................................... 6
4. Dermatologia – Clínica Cirúrgica ............................................................................................................................................................ 11
5. Cirurgia do Aparelho Digestivo, Órgãos Anexos e Parede Abdominal ............................................................................ 12
6. Cirurgia Endocrinológica .............................................................................................................................................................................. 19
7. Ginecologia e Obstetrícia ............................................................................................................................................................................ 20
8. Microcirurgia Reconstrutiva ........................................................................................................................................................................ 23
9. Cirurgia de Mama .............................................................................................................................................................................................. 28
10. Cirurgia da Mão ................................................................................................................................................................................................ 29
11. Neurocirurgia .................................................................................................................................................................................................... 33
12. Oftalmologia ...................................................................................................................................................................................................... 36
13. Otorrinolaringologia ...................................................................................................................................................................................... 40
14. Ortopedia e Traumatologia ...................................................................................................................................................................... 44
15. Cirurgia Pediátrica .......................................................................................................................................................................................... 59
16. Cirurgia Plástica ................................................................................................................................................................................................ 61
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Unimed do Brasil – Assessoria em Saúde – Outubro/2003
17. Cirurgia Torácica .............................................................................................................................................................................................. 73
18. Urologia ................................................................................................................................................................................................................ 76
Anexo II - Referência de Permanência Hospitalar por Patologia Clínica – Períodos de Autorização
Inicial
1. Doenças Infecciosas .................................................................................................................................................................................................... 1
2. Neoplasias Malignas .................................................................................................................................................................................................... 1
3. Endocrinologia .............................................................................................................................................................................................................. 2
4. Deficiências Nutricionais e Imunológicas ...................................................................................................................................................... 2
5. Anemias e Doenças Hematológicas ................................................................................................................................................................ 2
6. Neurologia ........................................................................................................................................................................................................................ 2
7. Otorrinolaringologia .................................................................................................................................................................................................. 3
8. Cardiologia – Aparelho Circulatório .................................................................................................................................................................. 3
9. Pneumologia .................................................................................................................................................................................................................... 3
10. Aparelho Digestivo .................................................................................................................................................................................................... 4
11.Aparelho Geniturinário ............................................................................................................................................................................................ 4
12. Obstetrícia ...................................................................................................................................................................................................................... 4
13. Dermatologia ................................................................................................................................................................................................................ 5
14. Reumatologia .............................................................................................................................................................................................................. 5
Anexo III
Materiais Cirúrgicos e Anestésicos Utilizados nas Principais Cirurgias
1. Colpoperineoplastia ............................................................................................................................................................................................ 1
2. Cesárea ........................................................................................................................................................................................................................ 2
3. Parto Normal ou Fórceps ................................................................................................................................................................................ 3
4. Postectomia ............................................................................................................................................................................................................ 4
5. Cirurgia de Hemorróidas .................................................................................................................................................................................. 4
6. Adenoamigdalectomia .................................................................................................................................................................................... 5
7. Colecistectomia/Coledocoplastia com ou sem Colangiografia .............................................................................................. 6
8. Cirurgias das Hérnias: Inguinal – Umbilical – Incisional .............................................................................................................. 7
9. Safenectomia Uni ou Bilateral ...................................................................................................................................................................... 8
10. Apendicectomia ................................................................................................................................................................................................ 9
11. Histerectomia .................................................................................................................................................................................................... 10
12. Histerectomia (Radical Wertheim) ........................................................................................................................................................ 11
Material Anestésico nas Cirurgias mais Freqüentes
1. Anestesia - Apendicectomia – Herniorrafias .................................................................................................................................. 12
2. Anestesia para Adulto .................................................................................................................................................................................... 12
3. Anestesia Geral .................................................................................................................................................................................................... 13
4. Anestesia – Histerectomia ............................................................................................................................................................................ 13
5. Anestesia Geral - Gastrectomia ................................................................................................................................................................ 14
6. Anestesia – Safenectomia Uni ou Bilateral ........................................................................................................................................ 15
7. Anestesia – Cesariana ...................................................................................................................................................................................... 15
8. Anestesia – Colpoperineoplastia ............................................................................................................................................................ 16
9. Anestesia – Parto Normal ou Fórceps .................................................................................................................................................. 16
10. Anestesia Criança – Postectomia .......................................................................................................................................................... 17
11. Anestesia Geral – Colecistectomia ...................................................................................................................................................... 17
12. Anestesia - Hemorroidectomia ............................................................................................................................................................ 18
13. Anestesia para Crianças – Amigdalectomia/Adenoidectomia ........................................................................................ 18
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Normas de Análise de Procedimentos - Relação de Materiais Utilizados em Cirurgias Ambulatoriais
1. Endoscopia Digestiva Alta ............................................................................................................................................................................ 19
2. Retossigmoidoscopia/Colonoscopia .................................................................................................................................................... 19
3. Laringoscopia Diagnóstica e para Procedimentos ...................................................................................................................... 19
4. Curativo Vascular de Extremidades e Curativo de Úlcera de Perna .................................................................................. 20
5. Broncoscopia Diagnóstica e Cirúrgica .................................................................................................................................................. 20
6. Retirada de Corpo Estranho do Reto .................................................................................................................................................... 20
7. Ressecção de Colaterais ................................................................................................................................................................................ 21
8. Abscesso Anorretal .......................................................................................................................................................................................... 21
9. Ligadura de Hemorróidas I .......................................................................................................................................................................... 22
10. Cauterização de Lesão Anal ...................................................................................................................................................................... 22
11. Exérese de Trombo Hemorroidário ...................................................................................................................................................... 22
12. Biópsia Nasal ...................................................................................................................................................................................................... 23
13. Retirada de Corpo Estranho Nasal ........................................................................................................................................................ 23
14. Infiltração de Cornetos ................................................................................................................................................................................ 23
15. Cauterização de Epistaxe .......................................................................................................................................................................... 23
16. Tamponamento Nasal Anterior .............................................................................................................................................................. 24
17. Tamponamento Nasal Posterior ............................................................................................................................................................ 24
18. Polipectomia Nasal ........................................................................................................................................................................................ 25
19. Punção de Seio Maxilar .............................................................................................................................................................................. 25
20. Biópsia de Orofaringe .................................................................................................................................................................................. 26
21. Retirada de Corpo Estranho de Orofaringe .................................................................................................................................... 26
22. Cauterização Química de Faringe ........................................................................................................................................................ 26
23. Punção Pleural .................................................................................................................................................................................................. 27
24. Fratura de Ossos Nasais .............................................................................................................................................................................. 27
25. Sutura de Ferimento da Mucosa Oral ................................................................................................................................................ 28
26. Sutura de Ferimentos (Pequenos) da Pele ...................................................................................................................................... 28
27. Biópsia Pleural .................................................................................................................................................................................................. 29
28. Paracentese De Tímpano .......................................................................................................................................................................... 29
29. Exérese de Pterígio ........................................................................................................................................................................................ 29
30. Remoção de Cerúmen ................................................................................................................................................................................ 30
31. Drenagem de Abscesso ou Hematoma Nasal/Biópsia Nasal .............................................................................................. 30
32. Drenagem de Furúnculo de Conduto Auditivo .......................................................................................................................... 30
33. Cauterização de Colo Uterino ................................................................................................................................................................ 30
34. Broncoscopia .................................................................................................................................................................................................... 31
35. Infiltração .............................................................................................................................................................................................................. 31
36. Cirurgias Dermatológicas e Plásticas Ambulatoriais ................................................................................................................ 32
37. Amniocentese .................................................................................................................................................................................................. 32
38. Colposcopia ........................................................................................................................................................................................................ 33
39. Cauterização de Condiloma .................................................................................................................................................................... 33
40. Bartholinectomia ............................................................................................................................................................................................ 34
41. Exérese de Lesões de Vulva e Períneo .............................................................................................................................................. 34
42. Biópsia de Vulva de Períneo .................................................................................................................................................................... 35
43. Biópsia de Colo Uterino .............................................................................................................................................................................. 35
44. Punção – Biópsia de Mama ...................................................................................................................................................................... 36
45. Biópsia de Mama ............................................................................................................................................................................................ 36
46. Cistoscopia .......................................................................................................................................................................................................... 37
47. Cateterismo Vesical ........................................................................................................................................................................................ 37
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48. Instalação Vesical ou Dilatação Uretral .............................................................................................................................................. 37
49. Massagem Prostática .................................................................................................................................................................................... 38
50. Biópsia Genital .................................................................................................................................................................................................. 38
51. Drenagem de Abscesso ou Cisto de Bolsa Escrotal .................................................................................................................. 38
52. Eletrocoagulação de Lesões Genitais ................................................................................................................................................ 39
53. Postectomia ........................................................................................................................................................................................................ 39
54. Frenuloplastia .................................................................................................................................................................................................... 39
Materiais e Medicamentos ........................................................................................................................................................................................ 40
Reutilização de Materiais ............................................................................................................................................................................................ 41
Serviços Complementares de Diagnose e Terapia .................................................................................................................................... 42
Anexo IV - Padronização da Codificação de Procedimentos para Apresentação de Conta Hospitalar
Diária Hospitalar
Conceito .......................................................................................................................................................................................................................... 1
Descrição das Acomodações ............................................................................................................................................................................ 2
Composição de Diárias .......................................................................................................................................................................................... 3
Anexo V
1. Internações ...................................................................................................................................................................................................................... 1
2. UTI - Conceitos .............................................................................................................................................................................................................. 2
3. Critérios Baseados no Diagnóstico .................................................................................................................................................................... 3
4. Critérios Baseados em Parâmetros Objetivos ............................................................................................................................................ 5
5. Critérios de Alta .............................................................................................................................................................................................................. 6
6. UTI Pediátrica - Critérios de Admissão ............................................................................................................................................................ 7
7. Conceito de UTI e UTSI .............................................................................................................................................................................................. 9
Anexo VI
Rol de Procedimentos Médicos Unimed ............................................................................................................................................................ 1
Anexo VII
Formulário de Perícia Médica - Obesidade Mórbida .................................................................................................................................. 1
Anexo VIII
Formulário – Relatório de Perícia Médica .......................................................................................................................................................... 1
Anexo IX
Formulário – Auditoria Médica de Intercâmbio ............................................................................................................................................ 1
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Normas Gerais
Os parâmetros gerais deste manual seguem as orientações das Instruções Gerais da Tabela AMB 92 com as adaptações
da LPM96 e LPM99 para casos não existentes na AMB92.
Este Manual foi desenvolvido com base nas atuais condutas adotadas e desenvolvidas pela Federação do Estado de
Santa Catarina e nas reuniões do Colégio Nacional de Auditores Médicos UNIMED, realizadas bimestralmente, com
pauta prévia e assuntos de interesse geral.
1 – CONSULTA MÉDICA
a) A entrega e a avaliação de exames complementares solicitadas pelo próprio médico não serão consideradas
como consulta.
b) Deverão ser respeitadas as instruções gerais nas especialidades em que estão cadastrados os profissionais.
c) Quando as consultas forem realizadas com usuário excluído de posse do cartão de identificação, a UNIMED
deverá pagar o procedimento.
d) Consulta marcada e não comparecida (ato médico não-realizado) não poderá ser cobrada e,
conseqüentemente, não será paga.
e) Não será paga consulta realizada por um mesmo usuário em um mesmo prestador pela mesma patologia,
dentro de um período inferior a 15(quinze) dias, exceto as consultas de pronto socorro.
f ) Atendimento eletivo e solicitação de exames por médico não-cooperado: autorizar apenas quando não
existir especialista cooperado na região e de acordo com o estabelecido na Lei 9.656/98.
g) A consulta decorrente da alta hospitalar deve ser paga.
h) Quando o cooperado realizar consulta e procedimento ao mesmo tempo, a UNIMED pagará:
Quando eletivo: consulta + procedimento
Quando urgência: somente procedimento
Exemplos: nos casos de suturas e abscessos, não será paga a consulta, apenas o procedimento.
i) A realização da consulta pré-anestésica deverá ser feita pelo cooperado em ambiente apropriado (consultório)
j) A realização da consulta pré-anestésica deverá ser feita até o dia anterior à cirurgia eletiva agendada, em regime
ambulatorial. Nessa consulta deverão constar: anamnese; dados vitais, exame físico, análise de exames solicitados
pelo cirurgião executante e/ou clínico/cardiologista que acompanhava o paciente ou avaliou o mesmo.
k) A critério do anestesiologista poderão ser solicitados exames adicionais ou contra referência ao
clínico/cardiologista ou cirurgião executante. Nessa circunstância, em um eventual retorno do paciente com o
anestesiologista, não será paga nova consulta pré-anestésica para uma mesma proposição cirúrgica eletiva.
l) Não será paga consulta pré-anestésica aos pacientes que serão submetidos às cirurgias de emergência ou à
internação clínica em caráter de urgência que evoluiu para um tratamento cirúrgico.
Nesse item, seguem-se as instruções gerais contidas nas tabelas AMB e LPM na especialidade Anestesiologia:
“O ato anestésico se inicia com a visita pré-anestésica, prossegue com a administração da técnica anestésica indicada,
que compreende o acesso venoso, intubação traqueal (quando indicada), instalações de controles e equipamentos
necessários à anestesia e administração de drogas, encerrando-se com a recuperação dos parâmetros vitais, exceto nos
casos que haja indicação de seguimentos em UTI”.
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2 – ACUPUNTURA
a) Será autorizada uma consulta/mês.O valor será o mesmo da consulta em consultório (00.01.001-4).
b) As sessões serão liberadas no valor de 100 (cem) UTs (incluídos os materiais e medicamentos).
c) Não haverá limitação para a realização de sessões de acupuntura.
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3 – ANESTESIOLOGIA
a) No caso de não ser previsto porte anestésico, será pago Porte 3, ou seja, quando excepcionalmente houver
necessidade da presença do Anestesiologista em procedimentos cirúrgicos que não tenham honorários
especialmente previstos nas Instruções Gerais do Rol de Procedimentos Médicos Unimed. A remuneração
desse especialista será efetuada mediante laudo justificativo do cirurgião. Em se tratando de procedimento
eletivo, deverá haver autorização prévia.
b) Nas situações acima previstas, será pago o correspondente a apenas um porte anestésico, não importando o
tempo de duração nem a simultaneidade com outro procedimento sem porte anestésico.
c) Nos procedimentos anestésicos múltiplos em curso, o porte 0, não sendo determinante da cirurgia, não será
remunerado.
d) A analgesia de parto deve ser paga quando solicitada pelo médico obstetra, independentemente da
cobertura contratual.
e) Não haverá pagamento de anestesia se o mesmo profissional for realizar a cirurgia, conforme legislação.
f ) A visita pré-anestésica durante a internação está incluída no porte anestésico da cirurgia, conforme
Instruções Gerais do Rol de Procedimentos Médicos Unimed.
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4 – NUTRIÇÃO PARENTERAL E ENTERAL
Avaliar a liberação de todo e qualquer Avaliação Enteral/ Parenteral com base nas Portarias da Anvisa que tratam
exclusivamente sobre este assunto.
Vigilância Sanitária nº 337 – 14/04/1999;
ANVISA Resolução nº 449 – 09/09/1999;
Portaria DINAL nº 8 – 26/06/1989 (revogada pela Resolução nº 449 - ANVISA de 09/09/1999).
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5 – ALERGOLOGIA
a) Teste de contato: pagar até 2 (dois) grupos de 15 substâncias (código 19.01.012-5). Não pagar o código
19.01.013-3 (teste de contato por substância acima de 15). Exceções ao número de testes somente com
justificativa e avaliação da auditoria médica.
b) Os testes cutâneos de leitura imediata (código 19.01.011-7), serão limitados a, no máximo, 4 (quatro) grupos.
c) Não há indicação, em princípio, para repetição de teste alérgico para o mesmo paciente.
d) Não existe taxa de sala, materiais e medicamentos para teste alérgico.
e) IgE rast ( código 28.06.060-1): Liberar até 4 (quatro) grupos específicos. Deverão ter análise do auditor local.
Justificativas plausíveis para rast:
•
Dermografismo – impossibilita testes cutâneos;
•
Crianças na primeira infância (0 a 7 anos);
•
Dermatite atópica – idem dermografismo;
•
Investigação de urticária.
f ) Código 19.01.014-1 (teste de contato com fotossensibilização): pagar até 02 (dois) grupos de 15 substâncias.
Raramente será necessário maior número e deve ser justificado adequadamente. Não pagar código
19.01.015-0
g) Código 19.01.016-8 (teste imunoalérgico in vitro): utilizado apenas para pesquisa em ambiente universitário.
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6 – CARDIOLOGIA
a) Os exames autogerados em cardiologia - Eletrocardiograma (ECG 20.01.001-0),Teste Ergométrico (TE 20.01.002-8),
Holter, Ecocardiograma, Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial 24 horas (20.02.005-8), Cintilografia
Perfusional Miocárdica (31.01.004-0), entre outros - estão estimados em 0,67 exame autogerado por consulta
com desvio padrão de 25%.
b) Eletrocardiograma (ECG 20.01.001-0). Estimado em 70% do total de consultas (exames autogerados). Caso haja
necessidade além do número acima previsto, uma justificativa médica se faz necessária.
c) Teste Ergométrico (TE 20.01.002-8). Estimado em 25% do total de consultas (exames autogerados), sendo que o
exame inclui ECG de repouso, não sendo pertinente a cobrança de ECG e TE no mesmo período para o mesmo
paciente. Caso haja necessidade além do número acima previsto, uma justificativa médica se faz necessária.
d) Holter (20.01.00X-X). Estimado em 5% do total das consultas (exames autogerados).
e) Ecocardiograma (20.01.xxx-x). Estimado em 20% do total de consultas (exames autogerados). Permite-se 1 (um)
exame/paciente/ano, a não ser nos casos em que houver justificativa médica, sendo necessária análise do auditor,
solicitação e autorização da UNIMED Origem, conforme regras do Manual de Intercâmbio Nacional.
f ) Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial 24 horas (20.02.005-8). Estimado em 5% do total de consultas
g) Cintilografia Perfusional Miocárdica (31.01.004-0). É permitido 1 (um) exame/paciente/ano. Nos casos em que
houver a necessidade da realização de mais de um exame ao ano, haverá a necessidade da justificativa médica por
parte do médico-assistente e da análise do auditor local. A autorização para a realização do exame, deve seguir as
regras constantes do Manual de Intercâmbio Nacional.
Observação:
a) Por se tratar de exame de alto custo, os exames acima citados deverão ter análise do auditor, solicitação e
autorização da UNIMED Origem desde que previsto no Manual de Intercâmbio Nacional.
INDICAÇÕES MAIS FREQÜENTES
A) Eletrocardiograma de Esforço (Teste Ergométrico)
•
Angina pectoris clássica;
•
Angina pectoris atípica ou dor precordial atípica;
•
Pós-infarto do miocárdio;
•
Doença cardíaca valvular;
•
Avaliação terapêutica;
•
Avaliação da capacidade funcional na insuficiência cardíaca.
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B) Ecocardiograma Bidimensional Doppler e/ ou Color
b1) Ecocardiograma Clássico Transtorácico (de repouso);
1. Hipertensão arterial moderada ou grave ( hipertrofia miocárdica);
2. Valvulopatias;
3. Cardiopatias congênitas;
4. Infarto do miocárdio (agudo ou crônico), quando a questão específica possa ser resolvida pela
ecocardiografia;
5. Diagnóstico diferencial de dor torácica;
6. Avaliação da gravidade da insuficiência cardíaca.
Observação: Não deve ser indicado como screening para o diagnóstico de cardiopatia isquêmica na
população em geral.
b2) Ecocardiograma Transesofágico
1. Pesquisa de trombos e outras fontes de embolia;
2. Estudo morfológico e funcional de próteses valvares;
3. Investigação de vegetações endocardíacas e complicações da endocardite infecciosa;
4. Avaliação de cardiopatia congênita no adulto;
5. Diagnóstico de dissecção aórtica ( aguda ou não);
6. Estudo de tumores e massa intracardíaca.
b3) Ecocardiograma com Mapeamento de Fluxo a Cores ( Doppler em Cores ou Color Doppler)
1. Insuficiência coronariana aguda – na identificação dos complicações (exemplo ruptura de septo e ruptura
de músculo papilar);
2. Cardiopatias congênitas;
3. Nos sopros (valvulopatias e outros).
Observação: O referido exame quantifica shunts e refluxos valvares com muito mais rapidez e precisão.
b4) Ecocardiograma Fetal
1. História de conceptos anteriores com má-formação congênita;
2. Gestante: com cardiopatia congênita, idosa, diabética ou portadora de lúpus;
3. Uso de drogas durante a gravidez com lítio, anticonvulsivantes, álcool, contraceptivos orais;
4. Más-formações extracardíacas detectadas na USG Obstétrica;
5. Rubéola materna.
Observação: O exame é indicado a partir da 20ª semana de gravidez.
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b5) Ecocardiografia com Estresse Físico ou Farmacológico
1. Clínica sugestiva de insuficiência coronariana (ICO) e Teste Ergométrico (TE) negativo ou duvidoso;
2. Presença de bloqueio de ramo esquerdo;
3. Pacientes em uso de drogas que podem alterar o TE;
4. Pacientes com sintomas sugestivos de ICO impossibilitados de realizar o TE devido a problemas
neurológicos, ortopédicos, vasculares ou à idade avançada;
5. Pacientes com doença coronariana conhecida (angioplastia transluminal percutânea, revascularização
miocárdica) que devem ser submetidos a cirurgia não-cardíaca e estão impossibilitados de realizar o TE;
6. Infradesnivelamento do segmento ST em repouso, sem sintomas sugestivos de ICO;
7. Avaliação de isquemia miocárdica na fase subaguda do IAM não complicado.
Observação:
a) Quando for utilizado estresse físico, o modo de provocar isquemia miocárdia será com esteira ou bicicleta
ergométrica;
b) No caso de estresse farmacológico, será utilizado dobutamina ou dipiridamol;
c) Aconselhável verificar a solicitação do médico-assistente.
b6) Ecocardiograma Intra-Operatório
1. Cirurgias cardíacas de qualquer natureza, inclusive em cardiopatia congênita
Observação:
Nos casos de troca ou reparo valvar, seu uso é mandatário e permite monitorar a função do VE durante o
ato cirúrgico.
b7) Ecocardiograma Intravascular
1. Avaliar grau de obstrução das artérias coronárias;
2. Determinar significado fisiológico de uma lesão;
3. Definir escolha do procedimento terapêutico (angioplastia, laser, stent, endarterectomia, etc).
C) Monitorização Arterial da Pressão Arterial ( MAPA)
1. Estudo da PA em hipertensos sem lesão órgão-alvo;
2. HAS lábil;
3. Dúvida entre a medida de consultório (hipertensão avental branco) e a medida domiciliar;
4. HAS refratária ao tratamento;
5. HAS que evolui em crises;
6. História de tonturas e síncopes;
7. Avaliação terapêutica.
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D) Holter
1. Arritmias;
2. Insuficiência coronariana;
3. Síncopes.
E) Cintilografia Perfusional Miocárdia (Com Tálio-201 ou Tecnécio-99)
1. Teste de esforço convencional alterado;
2. Isquemia residual em infartos;
3. Pós-infarto não complicado visando estratificação de risco;
4. Dor torácica atípica com teste de esforço alterado, inconclusivo
5. Dor com ECG de repouso anormal (Wolf-Parkinson-White, bloqueio de ramo, impregnação digitálica)
6. Avaliação pós-terapêutica: angioplastia ou cirurgia de revascularização;
7. Prolapso valvar mitral com TE isquêmico .
Observação:
O TE ainda não é a técnica de escolha sempre que possível. A partir de seus resultados ou suas contraindicações e limitações, serão utilizados os métodos de imagem por meio do Ecocardiograma ou da
Medicina Nuclear, bem como o Holter.
14
7 – ENDOSCOPIA DIGESTIVA
Deve ser o primeiro exame a ser solicitado na suspeita de patologias esofágicas, gástricas e duodenais.
1. Investigação de anemia ferropriva ou megaloblástica (gastrite atrófica, lesão sangrante, doença celíaca);
2. Diagnóstico de hemorragia digestiva alta;
3. 1º em paciente com enterorragia volumosa, pois pode ser manifestação de HDA;
4. Controle pós-tratamento de Helicobacter pylori (após 90 dias);
5. Controle de úlcera gástrica. Tendo em vista a neoplasia, pode- se fazer controle com menor prazo;
6. Lesão suspeita de neoplasia em esôfago, estômago e duodeno com anatomopatológico negativo - deve ser
repetida em seguida;
7. Controle de Barret:
•
Sem displasia ou sem lesão suspeita em duas endoscopias sistematizadas: a cada 12 – 24 meses;
•
Com displasia leve: 4 a 6 meses nova endoscopia e, após, a cada 12 meses, na pendência do resultado
histopatológico;
•
Com displasia moderada ou grave: cirurgia ou seguimento endoscópico a cada 3 meses;
•
Controle de gastrite atrófica: sem lesão suspeita, em 12 a 18 meses;.
8. Os exames endoscópicos estão estimados em 50% do total de consultas quando autogerados;
9. Não há pagamento diferenciado para videoendoscopia ;
10. Para o teste da urease utiliza-se o código 23.02.029-8;
11. Paga-se biópsia independentemente do número de fragmentos ou área biopsiadas.. Em caso de ulcera
gástrica, deve ser pago por lesão, indepentemente do segmento comprometido;
12. Em caso de procedimento diagnóstico por meio de colonoscopia, paga-se o segmento anatômico. Se houver
associação de procedimento, segue-se a regra das observações da referida especialidade (23.99.000-7);
13. Quando existir diagnóstico prévio de lesão endoscópica e for realizado procedimento terapêutico, paga-se
apenas o procedimento.
14. No caso de polipectomia (23.02.007-5 e 23.02.009-1) o pagamento deve ser por grupo de até cinco pólipos
ressecados, sendo necessário exame anátomo-patológico.
a) pH-METRIA ESOFÁGICA DE 24 HORAS: Exame padrão ouro (gold standard) para diagnóstico de Doença do
Refluxo Gastroesofágico - DRGE. (Utilizar o I CONSENSO BRASILEIRO DA DOENÇA DO REFLUXO
GASTROESOFÁGICO para análise das solicitações.). Não há indicação de pH-metria quando a EDA já
estabelecer o diagnóstico de refluxo.
b) MANOMETRIA ESOFÁGICA: Indicada em suspeita de alterações motoras esofágicas tais como: dor torácica
não-cardíaca, disfagia em pacientes com endoscopia normal, suspeita de acalásia, pré-operatório de
fundoplicatura, localização do esfíncter inferior do esôfago para pH-metria, para pesquisa de hérnia hiatal
com endoscopia não-conclusiva.
15
c) USG COM DOPPLER: NÃO DEVE SER SOLICITADA para investigação de DRGE, pois não detecta lesão da
mucosa secundária ao refluxo detectada pela endoscopia; além disso, o período de 10 minutos é insuficiente
para diagnóstico de DRGE, pois pode dar falso positivo e falso negativo, visto que 100% das pessoas têm
refluxo fisiológico de até 47 episódios e/ou 4% do período de 24 horas. As últimas diretrizes (guidelines) da
Sociedade Americana de Gastroenterologia nem citam o método.
d) INDICAÇÃO DE COLONOSCOPIA:
16
•
Alteração e alternância do ritmo intestinal;
•
Enterorragia;
•
Sangue oculto nas fezes positivo;
•
Anemia ferropriva sem explicação;
•
Dor abdominal persistente;
•
Achados de patologia ao enema opaco;
•
História familiar de neoplasia de cólon;
•
Pós-operatório de neoplasia de cólon;
•
Achado de pólipo na retossigmoidoscopia, devido à alta incidência de pólipos múltiplos;
•
Segmento de paciente com diagnóstico prévio de pólipo;
•
Acompanhamento de Doenças Inflamatórias Intestinais. (RCUI e D. Crohn);
•
Aumento do CEA.
8 – FISIATRIA
1. Todos os procedimentos fisioterápicos deverão ser acompanhados de solicitação médica devidamente
especificada, visto que a prescrição de fisioterapia é ato médico.
2. As patologias da coluna vertebral devido a desvios posturais receberão o código 25.06.004-0, bem como as
solicitações de RPG (Reeducação Postural Global). O diagnóstico deve ser claro e justificado.
3. As patologias da coluna lombossacra (lombalgias e lombociatalgias) e as radiculopatias receberão o código
25.05.003-6.
4. O código 25.05.005-2 só será utilizado quando houver concomitância de repercussão da patologia em um
segmento da coluna vertebral, em conjunto com mais de um membro.
5. As patologias afetando mais de um membro receberão o código 25.06.014-7.
6. As solicitações para fisioterapia deverão ter autorização da UNIMED Origem, conforme regras contidas no
Manual de Intercâmbio Nacional.
7. Com relação aos sistemas de auxílio à cinesioterapia respiratória, a UNIMED não pagará Flutter, Treshold,
máscaras EPAP, CPAP e válvulas de PEEP, por serem órteses respiratórias (não cobertas pelos planos; além
disso são equipamentos passíveis de esterilização e reutilização).
8. Por se tratar de procedimento estético, não será liberada sessão de fisioterapia para ganho muscular.
9. A hidroterapia poderá ser liberada por ser considerada uma técnica de fisioterapia, porém, deve-se observar
se o paciente possui indicação para sua realização. O código a ser liberado deve constar do Rol de
Procedimentos Médicos Unimed.
17
9 – PNEUMOLOGIA
1. As avaliações da função respiratória estão estimadas em 30% (trinta por cento) do total das consultas realizadas e
limitadas à especialidade (procedimento autogerado). Será autorizado 01 (um) exame a cada 6 (seis) meses, a não
ser em casos devidamente justificados.
2. O código 29.02.020-4 (prova ventilatória completa com broncodilatador) será autorizado para quem possui
equipamento computadorizado.
3. Para equipamento simples pagam-se os códigos:
29.02.006-9 – Espirografia simples (capacidade vital lenta)
29.02.008-5 – Espirometria após broncodilator
4. Teste de broncoprovocação com histamina, metacolina ou carbacol: será autorizado 01 (um) exame/paciente/ano,
sendo usado os códigos 29.02.021-2 e 29.02.026-3 somados, devido à grande complexidade do exame e à
demanda de tempo.
5. Para os testes alérgicos realizados por pneumologistas, valem os mesmos critérios apresentados anteriormente
para alergologia.
6. Os testes alérgicos estão estimados em 12% (doze por cento) do total de consultas (procedimentos autogerados).
7. Não existe pagamento para vacinas antialérgicas.
8. Para as clínicas de tosse credenciadas pela UNIMED, os exames normalmente solicitados são:
➣ Rx do tórax, seios da face, parasitológico de fezes, prova de função pulmonar;
➣ Se continuar – fibrobroncoscopia;
➣ Se continuar – endoscopia digestiva e pH-metria;
➣ Se continuar – teste de provocação por carbacol - indicado para verificar hiper-reatividade brônquica.
9. Os procedimentos endoscópicos 24.03.007-4: quando realizados ambulatorialmente, deve-se pagar taxa de
ambulatório mais gastos. Os demais procedimentos 24.03.... devem ser feitos em centro cirúrgico, devendo ser paga
a taxa de sala, conforme o porte anestésico.
10. Quando há solicitação de Laringoscopia, Traqueoscopia e Broncoscopia, paga-se o procedimento de maior valor.
Indicações de Espirometria – Consenso Brasileiro sobre Espirometria de 1996. Publicação oficial da
Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia.
➣ Identificação de doença ou envolvimento pulmonar
➣ Quantificação da doença;
➣ Diagnóstico;
➣ Detecção precoce de doença;
➣ Fumantes após 35 anos;
➣ Avaliação periódica de trabalhadores expostos a poeiras;
➣ Investigação de dispnéia: caso a espirometria seja normal, pode ser indicado o teste de broncoprovocação.
➣ Acompanhamento e resposta ao tratamento:
18
Espirometrias são indicadas em:
• Asma
Em crise: avaliando apenas os dados clínicos, os médicos freqüentemente subestimam a gravidade da obstrução e
avaliam incorretamente a magnitude da resposta ao tratamento. Na falta da espirometria, o PFE pode ser usado;
porém, o VEF1 é melhor indicador do grau de obstrução.
Manutenção: as espirometrias periódicas são indicadas em asmáticos com doença moderada/grave para verificar o
nível de função atingido após introdução de tratamentos de manutenção como corticosteróides inalados.
• DBPOC
Trata-se de uma doença definida funcionalmente. A capacidade de o médico estimar a gravidade da doença a partir
de casos clínicos é limitada. Além disso, o VEF1 é o melhor indicador de prognóstico. Espirometrias anuais (fora do
período de exacerbação) devem ser realizadas para avaliação da história natural da doença. De modo semelhante à
asma, espirometrias seriadas após mudanças de tratamento podem oferecer informações importantes.
• Doenças intersticiais difusas
Para acompanhamento, medidas de dispnéia por questionários validados, difusão de CO, Sat O2 no exercício e CVF
(capacidade vital forçada) são os testes mais importantes e devem ser repetidos em geral a cada 3 (três) meses ou em
prazos maiores ou menores, de acordo com a evolução individual.
• Avaliação de incapacidade
• Avaliação pré-operatória
A espirometria é um exame pré-operatório considerado de rotina em todo candidato à ressecção pulmonar
• Pletismografia – Os exames necessários deverão ser solicitados separadamente, conforme a indicação clínica
para o caso.
• Polissonografia – Não é pertinente a cobrança concomitante dos códigos 22.01.014-9 e 22.02.019-0. Deverá ser
autorizado o código 29.02.019-0, conforme Instruções Gerais da Lista de Procedimentos Médicos/1999 e decisão
do Colégio Nacional de Auditores Médicos Unimed.
19
10 – QUIMIOTERAPIA E MEDICINA NUCLEAR (RADIOTERAPIA)
1. Pela nova regulamentação dos planos de saúde deve haver cobertura completa para quimioterapia ambulatorial,
desde que o paciente possua cobertura e não esteja em carência;
2. Não existe cobrança de honorários de quimioterapia sem médico presente. Quimioterapia oral não implica
pagamento de honorários médicos;
3. Não se deve pagar honorários médicos e medicação adjuvante em quimioterapia por via oral:
4. Exigências para liberação de oncoterapia ( quimioterapia ou radioterapia):
•
Cadastro do paciente;
•
Exames anatomopatológicos ou citopatológicos ( laudo do exame );
•
Correta codificação, de acordo com a CID 10;
•
Estadiamento;
•
Planejamento terapêutico (inicial ou continuidade de tratamento.
5. Não liberar tratamento quimioterápico experimental fora dos protocolos habituais;
6. A indicação da quimioterapia oral deve ser estudada caso a caso, considerando a relação custo-benefício
principalmente quanto à quimioterapia paliativa, na qual a intenção é melhorar a qualidade de vida do paciente
evitando internações desnecessárias e medicamentos de alto custo;
7. Durante o período observacional pagar hormonioterapia oral ou injetável ambulatorial. Continuar se houver
resposta;
8. Angiografia Carotídea Bilateral: ficou definido pelo Colégio Nacional de Auditores Médicos UNIMED que devem
ser pagos os códigos 32.10.004-3 (1x) e 32.10.005-1 (2x).
20
11 – ANGIOLOGIA – CIRURGIA VASCULAR
1. Escleroterapia de MMII (39.02.001-0): Planos regulamentados sem cobertura. Planos não-regulamentados, respeitar
as cláusulas contratuais.
2. Todos os pedidos de cirurgias de varizes de MMII devem obrigatoriamente submeter o paciente à perícia médica
com cirurgião vascular ou o angiologista.
3. Para curativos crônicos seqüenciais (úlcera ou necrose), autorização da UNIMED Origem.
4. A avaliação vascular periférica com Doppler sem registro (39.00.xxx-x) está hoje incorporada à propedêutica
armada do consultório vascular, não cabendo remuneração adicional à consulta.
5. Exames angiográficos e de ecodoppler. Sendo exames de alto custo, devem observar o disposto no Manual
de Intercâmbio Nacional com relação à cobertura do plano padrão e se existe a necessidade ou não de
autorização prévia.
Sugere-se que os mesmos sejam solicitados por especialista da área, sustentados por indicações clínicas e
normatizados por consenso da especialidade.
6. Quando houver solicitação de ecodoppler arterial e venoso de dois membros simultaneamente, submeter à perícia
médica.
7. Nas angiografias ou exames de Doppler vascular, o pagamento será efetuado por região anatômica.
8. Nos casos de exames angiográficos que envolvam segmentos contínuos e de avaliação simultânea, aorta
abdominal e vasos ilíacos, esta é considerada região anatômica única.
9. Para a ressecção de colaterais ou perfurantes, onde não se justifica a utilização do código para cirurgia de varizes,
será adotado o pagamento por analogia do código 39.03.001-5 e/ou múltiplos desse código.
10. Hiperhidrose
Para a realização deste procedimento o usuário deve obrigatoriamente ser encaminhado para Perícia Médica, para
avaliar o caráter estético do procedimento. Deverá ser preenchido pelo usuário e médico o termo de consentimento,
no caso da realização da cirurgia, devido a grande incidência de complicações.
O código a ser liberado para a realização deste procedimento é 39.06.004-7 Simpatectomia Cérvico-Torácica ou
Torácica Superior (1.7x Bilateral – qualquer técnica).
11. Stent de carótidas
Os membros do Colégio Nacional de Auditores Médicos Unimed aprovaram o estudo abaixo:
➣ Objetivo
Rever as evidências disponíveis sobre a eficácia, efetividade, eficiência e segurança dos procedimentos de angioplastia
de estenose de carótida com a colocação de stent, com ou sem o uso de dispositivos de proteção vascular.
21
➣ Profissional alvo
Cirurgiões vasculares, Neurocirurgiões, Neurologistas, Radiologistas intervencionistas, Auditores médicos.
➣ Metodologia
Fonte de dados:
Foram revistos artigos sobre stents carotídeos, registrados no MEDLINE, Biblioteca do Cochrane, e no Clinical Evidence
entre 1.990 e 2.003.
Palavras-chaves: Stent and Carotid; Angioplasty and Carotid; Protected Carotid Stenting.
Desenhos dos estudos buscados: Revisões sistematizadas, Ensaios Clínicos Randomizados, Ensaios Clínicos Não
Randomizados, série de casos.
População incluída e excluída:
Foram avaliados os estudos que abrangessem população masculina e/ou feminina, adulta, sintomática ou não.
Resultados da busca bibliográfica: Foram selecionadas 31 referências.
Revisão sistematizada: 11
Ensaio clínico randomizado: 4
Ensaio clínico randomizado, precocemente interrompido: 2
Ensaio clínico randomizado, resultados iniciais: 1
Ensaio clínico não randomizado: 2
Série de casos (seguimento): 9
Comentários sobre os resultados de estudos clínicos randomizados: 2
➣ Fundamentação
A endarterectomia de estenose de carótida, que na grande maioria das vezes é causada por ateromas, tem sido o
procedimento terapêutico de escolha, porém de indicação limitada para pacientes de alto risco cirúrgico, além de que
pode desencadear fenômenos trombo-embólicos, ou até mesmo isquemias transitórias ou definitivas, pela interrupção
obrigatória do fluxo vascular durante a sua execução. Para fazer frente a estas limitações procedimentos
endovasculares têm sido desenvolvidos. A angioplastia com a colocação de stent, que de início mostrou limitações
pela possibilidade de embolização durante o procedimento, o que determinou o desenvolvimento de dispositivos de
proteção contra a disseminação destes êmbolos. Taís técnicas estão sob investigação, e as limitações potenciais, tais
como embolização durante a passagem do dispositivo de proteção, ou pela angioplastia, hipotensão arterial
desencadeada pela estimulação do seio carotídeo, hemorragias cerebrais causadas pelo hiperfluxo pós-dilatação e
pelos medicamentos anticoagulantes usados, e a dificuldade potencial em realizar uma endarterectomia em um vaso
re-estenosado, submetido previamente a stent, precisam ser mais bem estudadas.
➣ Conclusões da Revisão
Como não estão disponíveis os resultados de ensaios clínicos randomizados de grande porte completos, para avaliar
o uso de angioplastia com stent e dispositivos de proteção, não há evidências definitivas para subsidiar a tomada de
decisão sobre a indicação da angioplastia com colocação de Stent em estenose de artéria carotídea ou vertebral.
Portanto é necessário aguardar pelos resultados de novas pesquisas para clarificar a relevância clínica do método. É
provável que até o final do ano de 2.004 alguns destes estudos estejam completos.
22
Em um editorial publicado pelo Stroke em agosto de 2.003, Eckert e Zeumer (13), após proceder a uma revisão da
questão do uso de stent e dispositivos de proteção concluem que:“Nós todos devemos confessar que nossas atuais
decisões são, simplesmente, não embasadas em evidências. É muito cedo para tomar decisões com todas
conseqüências clínicas e econômicas.”
Atualmente a indicação do procedimento endovascular, para estenose de carótida, tem sido defendida para os
pacientes sintomáticos com lesões críticas, => 70% à angiografia, e que apresentem alto risco para o procedimento
cirúrgico (estenose coronária, insuficiência cardíaca, hipotensão arterial, insuficiência renal), e realizadas por
profissionais capacitados.
➣ Avaliação dos artigos
Angioplastia com colocação de stent, sem o uso de dispositivos de proteção:
A maioria dos ensaios clínicos disponíveis são estudos com pequeno número de observações (baixo poder estatístico)
e com um tempo curto de observação.
Dois ensaios clínicos (1, 25) foram interrompidos antes dos prazos, e sem atingir o número de participantes
previamente programados, em função dos maus resultados observados para o uso stent, na avaliação após 30 dias dos
procedimentos.
O único ensaio clínico randomizado completo, e com amostra razoável, CAVATAS (5), encontrou resultados semelhantes
entre os dois métodos, entretanto com níveis inesperadamente elevados de complicações para os dois, com relação a
estudos prévios (11) , que avaliaram as taxas de complicações da endarterectomia.
As evidências disponíveis, favoráveis ao novo método endovascular, são fundamentadas particularmente em série de
casos tratados pelo método, com análise de seguimento quanto a resultados e efeitos colaterais, mas não foram
estudos com comparação concomitante.
Angioplastia com colocação de stent, com o uso de dispositivos de proteção:
Os grandes ensaios clínicos montados, para avaliar o uso de stent em associação com dipositivos de proteção contra
a embolização, ainda estão em execução, estando disponível apenas uma análise parcial inicial. (31)
Vários estudos de casos submetidos a angioplastia e colocação de stent e uso de dispositivos de proteção, foram
comparados a séries de casos submetidos a endarterectomia, mas não são comparações concomitantes ou
randomizadas. (4, 20)
➣ Síntese da Informação
Uma revisão do Clinical Evidence, de 2.002, considerou que a angioplastia transluminal percutânea, para estenose de
artérias carótida e vertebral, não foi suficientemente avaliada entre pessoas que tiveram isquemia transitória ou AVC
que evolui sem seqüelas.
Duas revisões da Cochrane Library (8;9) que avaliaram angioplastia percutânea transluminal e stent para estenose de
artéria carótida, e para artéria vertebral, consideraram que não há evidências disponíveis para subsidiar a tomada de
decisão, em função de que os grandes ensaios clínicos randomizados desenhados para responder a esta questão ainda
não foram concluídos, até a última atualização da revisão.
Nylor e colaboradores (25) publicaram os resultados de um ensaio clínico randomizado, interrompido precocemente,
onde, na avaliação após 30 dias do procedimento, não foram encontradas complicações entre os 10 casos submetidos
a endarterectomia, e onde se observaram 5 casos de AVC entre os 7 casos submetidos a angioplastia com colocação
de stent.
23
Alberts e colaboradores (1) divulgaram os resultados de um ensaio clínico com 107 submetidos a stent, e 112 casos
submetidos a endarterectomia, onde, na avaliação de 30 dias, houve 12,1% de AVC ou óbitos entre os submetidos a
stent, e 4,5% entre os submetidos a endarterectomia.
O estudo CAVATAS (5) (Carotid and Vertebral Artery Transluminal Angioplasty Study), um ensaio clínico que envolveu
504 pacientes, concluiu que o tratamento endovascular tinha efetividade e taxas de riscos semelhantes a
endarterectomia, em uma avaliação de até 3 anos. Entretanto tem sido apontado que as taxas de complicações para
os casos submetidos a endarterectomia foram inesperadamente muito elevadas, em comparação a outros estudos
realizados(11), o que faz considerar que os centros, que participaram do estudo, deveriam ter pouca experiência com
os métodos. Portanto seus achados são questionáveis.
As conclusões de uma revisão sistematizada (7), publicada pelo American Journal of Neuroradiology, em 2.000, foram:
“Há um alto nível de interesse sobre a colocação de stents carotídeos, mas faltam provas definitivas sobre segurança,
eficácia e durabilidade. Os relativos bons resultados alcançados com a realização do procedimento entre certas
instituições são encorajadores, entretanto, deve-se considerar que estes resultados tem sido alcançados com o uso de
múltiplos recursos médicos e o envolvimento de pessoal treinado em várias disciplinas. Até ser clinicamente validado,
a angioplastia com stent da artéria carótida deveria ser reservada para aqueles pacientes que têm alto risco de
complicações, os melhores candidatos evidenciam alto risco cirúrgico, pacientes sintomáticos, que apresentam comorbidades significativas, e deveria ser realizada por uma equipe ou indivíduo qualificado, com treinamento e
experiência apropriados. A angioplastia e a colocação de Stent sob estas circunstâncias pode oferecer uma maneira
menos invasiva que a endarterectomia para influenciar favoravelmente o risco de AVC, e pode ser visto como aceitável,
mas ainda não provado.”
O estudo de Gray e colaboradores (17), publicado pelo Stroke de 2.002, avaliou retrospectivamente, e de forma não
randomizada, os custos e a efetividade da colocação de Stent e a endarterectomia, entre 136 pacientes submetidos a
cada método, e mostrou resultados de menor tempo de hospitalização e custo para o grupo de Stent, e com resultados
de efetividade semelhantes com o grupo de endarterectomia na análise de 2 anos de acompanhamento.
Os resultados da avaliação dos primeiros 30 dias pós-procedimento com proteção, do estudo SAPPHIRE (31) , mostram
vantagens significativas para o grupo em que foi usada a proteção, embora o estudo não esteja completo.
Castriota e colaboradores (4) realizaram um ensaio clínico não randomizado, em que encontraram uma redução de
79% de complicações embólicas com o uso dos dispositivos de proteção.
Kastrup e colaboradores (20), realizaram uma revisão sistemática, válida, de artigos publicados até junho de 2.002, sobre
o uso de stent e dispositivos de proteção, concluem que: Para validar a efetividade da anioplastia e stent de carótida
como uma alternativa para a endarterectomia de carótida, nem os resultados da colocação de stent sem proteção, nem
os resultados favoráveis com relação a utilização dos dispositivos de proteção apresentados nesta revisão
sistematizada podem substituir, apropriadamente, os ensaios clínicos randomizados.
Estão sendo realizados vários estudos de seguimento ou ensaios clínicos, para avaliar os dispositivos de proteção de
embolização, porém os resultados estarão disponíveis nos próximos anos (26).
24
Clinical Trials of Carotid Stenting
Trial
Sponsor
Design
Stent
Protection Device
ARCHeR
AccuNet
Registry, high-risk
AccuLink
AccuNet
BEACH
Boston Scientific
Registry, high-risk
Wallstent, Monorail
FilterWire EX
CABERNET
Boston Scientific, EndoTex
Registry, high-risk
NexStent
EPI Filter
CARESS
ISIS
Registry, stent and
Originally Wallstent,
Originally PercuSurge,
endarterectomy
now not specified
now not specified
CREST
Guidant, NIH, NINDS
Randomized, lower risk
AccuLink
AccuNet
ICSS
UK Stroke Association
Randomized
Not specified
Not specified
Medtronic
Registry, high-risk
Medtronic/AVE Self-
PercuSurge GuardWire Plus
(CAVATAS-2)
MAVEriC
expanding Carotid Stent
SAPPHIRE
Cordis
Randomized and registry,
Precise
AngioGuard
X.act Stent
Formely MedNova NeuroShield,
high-risk
SECURITY
Abbott
Registry, high-risk
now “Emboshield” Rapid
exchange version
SHELTER
Boston Scientific
Registry, high-risk
Wallstent, Monorail
PercuSurge GuardWire Plus
SPACE
German govermment,
Registry, stent vs.
Not specified
Not specified
Boston Scientific, Guidant
endarterectomy
25
12 – CIRURGIA CARDÍACA – HEMODINÂMICA
Nos casos da realização do procedimento de Angioplastia com Implante de Stent, somente será autorizado o código
40.09.006-0 (Implante de Endoprótese Intracoronariana), pois entende-se que o ato de se implantação do stent já está
incluído na angioplastia.
A autorização para realização da Angioplastia será liberada da seguinte forma:
Solicitação
Código Autorizado
40.09.001-9 + 40.09.006-0
40.09.006-0 sem superposição
40.09.002-7 + 40.09.006-0
40.09.006-0 sem superposição
40.09.002-7 + 40.09.006-0 + 40.09.008-6
40.09.006-0 + 40.09.008-6
Stent de Rapamicina e Stent de Taxol – não há evidências disponíveis para estabelecer diferença significativa de
resultado com o uso de Stent como rapamicina e Stent com Taxol. Os dois stents são nacionalizados e a recomendação
para o Intercâmbio Nacional é para o pagamento do de menor valor.
➣ Estudo
ANGIOPLASTIA CORONARIANA TRANSLUMINAL PERCUTÂNEA E O USO DE STENTS REVESTIDOS COM DROGAS
Setor de Medicina Baseada em Evidências
Federação das UNIMEDs do Estado do Paraná
Dezembro de 2.003
➣ Objetivo
Rever as evidências disponíveis sobre a eficácia, efetividade, eficiência e segurança do uso de stents revestidos com
drogas que visam controlar a re-estenose dos vasos em procedimentos de angioplastia coronariana trans-cutânea,
com ênfase na comparação de resultados.
➣ Profissional alvo
Cardiologistas intervencionistas, cirurgiões cardíacos, cirurgiões vasculares, auditores.
➣ Metodologia
Fonte de dados: Foram revistos artigos sobre o uso de stents revestidos com drogas, registrados no MEDLINE,
Biblioteca do Cochrane, e no Clinical Evidence entre 1999 e 2003.
Palavras-chaves: stents, drug eluting stents, percutaneous coronary intervention.
Desenhos dos estudos buscados: Revisões sistematizadas, Ensaios Clínicos Randomizados, Ensaios Clínicos Não
Randomizados, série de casos.
População incluída e excluída: Foram avaliados os estudos que abrangessem população masculina e/ou feminina,adulta.
Resultados da busca bibliográfica: Foram selecionados 19 artigos:
Guidelines: 1
Revisão sistematizada: 1
Revisão: 13
Resumo de apresentação em congresso: 1
Editorial: 3
26
➣ Fundamentação
O desenvolvimento das intervenções coronarianas percutâneas tem sido acompanhado de muito entusiasmo, porém
enfrentando diversos desafios. A possibilidade de evitar uma cirurgia cardíaca com a abertura da cavidade torácica,
com o desconforto para o paciente, os riscos inerentes, e o tempo de hospitalização, é um fator de grande motivação
para suportar esta busca. Entretanto desde o início do uso da angioplastia (13), a incidência de re-estenose pósprocedimentos tem sido o grande desafio, com até 20 a 60% dos casos necessitando de revascularizações repetidas,
com o início do uso dos stents metálicos esta freqüência fica entre 10 a 40% em 2 anos de acompanhamento (1, 7, 12).
A hiperplasia da íntima, resultante do processo inflamatório desencadeado pelo trauma vascular durante a insuflação
do balão de angioplastia, tem sido o principal mecanismo que leva a re-estenose.
Para diminuir os efeitos da agressão do endotélio tem sido proposto o uso de menor pressão do balão de angioplastia,
a colocação de stent que ultrapasse o comprimento da área submetida a angioplastia, e os resultados têm sido
melhores para vasos maiores, e lesões de menor extensão. O manejo destas re-estenoses, pós-colocação de stent, tem
sido complicado, sendo os melhores resultados alcançados com braquiterapia vascular, um procedimento complicado
e pouco disponível. Para enfrentar tais desafios o uso de stents revestidos com drogas que possam previnir a
proliferação da neoíntima tem sido proposto. Os resultados iniciais com o uso de stents revestidos com rapamicina
(sirulimus), um imunossupressor, e paclitaxel (taxol), um antineoplásico, têm gerado muito entusiasmo, pois a
freqüência de re-estenose ficou entre 0 a 9 % em 1 ano de acompanhamento entre os estudos publicados, com
referência a estas drogas. Outros stents e outras drogas estão em fase de avaliação pré-clínica, sendo que o estudo do
uso de stent com dexametasona já chegou a ensaio de fase II, porém com apenas 1 estudo. È conhecido que a
estrutura dos stents, a espessura dos vários modelos, as características dos polímeros carreadores, e as características
das drogas utilizadas influenciam de forma diversa a proliferação da neo-íntima. Assim sendo é necessário avaliar se os
recursos disponíveis são semelhantes em termos de eficácia e eficiência, e quão duráveis são os resultados.
➣ Conclusões da Revisão
•
•
•
•
•
Os resultados encontrados, embora muito positivos, ainda são considerados iniciais.
Algumas questões persistem: Os resultados iniciais seriam sustentados em longo prazo? Quais seriam
os resultados do uso em casos mais complicados, tais como entre diabéticos, em re-estenoses, em
bifurcações, em vasos revascularizados com ponte de safena anteriormente? O deslocamento dos
stents, dentro dos vasos, em função da ação da droga nas paredes da coronária, pode trazer
complicações tardias? Qual o melhor protocolo de uso de anti-agregantes plaquetários, para evitar a
ocorrência de trombo-embolismo determinado pela lesão do endotélio?
Com as evidências disponíveis é possível afirmar que os resultados do uso de stent revestido são
melhores do que os não revestidos, no controle da re-estenose pós angioplastia.
Não há evidências disponíveis para estabelecer uma diferença significativa entre os resultados
encontrados com o uso de stent com rapamicina ou com o paclitaxel (14).
Os estudos que avaliam stents revestidos com outras drogas ainda são muito iniciais.
Apenas três ensaios clínicos randomizados comparando os resultados do uso de stents revestidos com drogas e stents
não revestidos foram concluídos e publicados (13), os demais resultados conhecidos foram apresentados em
congressos, ou são publicações preliminares. Os resultados de seguimento entre os pacientes que foram submetidos
a stents com rapamicina têm sido consistentes em 2 anos, os resultados dos que usaram o taxol têm sido consistentes
em 1 ano e meio. Os estudos com stent com rapamicina foram realizados com uma única estrutura de stent, um único
polímero carreador, e uma única dosagem; o taxol tem sido avaliado em duas estruturas de stent, com polímero e sem,
e sob várias dosagens, sendo que os resultados mais consistentes foram com o uso associado de polímero carreador.
A rapamicina é um substrato do citocromo p450, e, portanto o uso de vários stents, para abranger lesões extensas ou
para lesões múltiplas, pode causar interações com outros medicamentos usados pelos pacientes (bloquadores de
canais de cálcio, antifúngicos, antibióticos macrolídios, cimetidina, , entre outros).
27
O uso de stent com rapamicina e com paclitaxel está regulamentado na Inglaterra e na Alemanha, nos EUA o FDA
aprovou, apenas o uso da rapamicina, e está em fase final para liberação do paclitaxel.
O uso de stent revestido tem obtido os melhores resultados (10, 13) em:
•
Vasos maiores, entre 2,5 a 3,5 mm de diâmetro.
•
Lesões menos extensas, entre 15 a 30 mm de extensão.
•
Em lesões novas (“de novo”), e não em lesões re-estenosadas.
•
O uso em diabéticos tem demonstrado ser melhor do que com as outras técnicas disponíveis.
➣ Avaliação dos artigos
A revisão sistematizada publicada por Bhargava e colaboradores (1), em agosto de 2003, é extensa e
metodologicamente adequada.
A revisão e proposta de um guideline com relação ao uso de stent revestido, publicada por O’Neill e Leon (13), é muito
sucinta, e refere que baseia-se em dados iniciais.
As demais revisões selecionadas apresentam vasta discussão, mas todas referen-se aos mesmos 3 ensaios clínicos
randomizados já concluídos e publicados, e apresentam vários dados de estudos iniciais ainda não publicados, e
apresentados em congressos.
O estudo de Peggy Peck (14) é um estudo retrospectivo de duas séries de casos, um de tratados com stent rapamicina
(58), e outro em que foi usado paclitaxel (87), em que em 6 meses da avaliação não foram encontradas diferenças
significativas na evolução entre os dois grupos.
➣ Resumo dos artigos mais relevantes (em inglês)
•
Peck P. Head-toHead Comparison of Drug-Eluting Stents Shows Few Differences. AhA 2003 Scientific Sessions:
Abstract 2432. Presented Nov. 11, 2003.
Nov. 14, 2003 (Orlando) — Results of a small retrospective analysis comparing the sirolimus-eluting stent Cypher
(Cordis) to the investigational paclitaxel-eluting stent Taxus (Boston Scientific) in complex coronary lesions indicates
that both stents are comparable in terms of target vessel revascularization, major adverse coronary events (MACE), and
subacute stent thrombosis, according to principal investigator Abdul Razakjr Omar, MD, from the National University
Hospital, Singapore.
There was, however, a trend toward lower 30-day MACE rates in the Taxus group compared with the Cypher group (8%
vs. 15.5%), but the trend was not sustained at six months. Moreover, there was a statistically significant larger mean
reference diameter (2.83 vs. 2.68) and postminimal luminal diameter (2.87 vs. 266) in the Taxus group (P < .001 for both
comparisons). Yet, at six months "there was significant difference in clinical outcomes even though the patients in the
Cypher group had more complex lesions," he said.
Dr. Omar presented his results here at a drug-eluting stent (DES) abstract session at the American Heart Association
(AHA) Scientific Sessions. Given the similarities between the two stents, he told Medscape, "I think we will be using Taxus
because of the price. But for small vessels or complex lesions, I think Cypher may be better." Taxus is less expensive than
Cypher, which is currently the only DES approved by the Food and Drug Administration.
•
28
Bhargava B, Karthikeyan G, Abizaid AS, Mehran R. New approaches to preventing restenosis. BMJ. 2003 Aug
2;327(7409):274-9.
Coronary stenting is the only intervention that has reliably and consistently reduced restenosis incoronary lesions. Near
zero per cent restenosis rates have recently been achieved with antiproliferative drug eluting coronary stents. Recurrent
stenosis after treatment of instent restenosis is common. Adjuvant treatment with intracoronary and radiation is the
most effective currently available means to prevent recurrent stenosis after the treatment of instent restenosis.
•
O'Neill WW, Leon MB. Drug-eluting stents: costs versus clinical benefit. Circulation. 2003 Jun
24;107(24):3008-11.
Technical breakthroughs including steerable and movable guidewires, low-profile balloon shafts, atherectomy devices,
and ultimately stent implantation have made percutaneous coronary intervention (PCI) more successful, safer, and
more durable.3 Unfortunately, 2 major obstacles have limited PCI; these are chronic total occlusions and restenosis.
“Achilles heel of angioplasty” hás finally been conquered. As we embark on this new era of PCI, all clinicians are
grappling with which patients and lesions are most appropriately treated using these effective and expensive new
stents.We will attempt to briefly review the initial clinical data and formulate guidelines for rational use of drug-eluting
stents (DES) that would be relevant to clinical practice in the immediate future.
➣ Bibliografia
1. Bhargava B, Karthikeyan G, Abizaid AS, Mehran R. New approaches to preventing restenosis. BMJ. 2003 Aug
2;327(7409):274-9.
2. Drachman DE. Clinical experience with drug-eluting stents. Rev Cardiovasc Med. 2002;3 Suppl 5:S31-7.
3. Fattori R, Piva T. Drug-eluting stents in vascular intervention. Lancet. 2003 Jan 18;361(9353):247-9.
4. Gersh BJ. Best of the American College of Cardiology 51nd annual session. March 17-20, 2002, Atlanta,
Georgia, USA. Rev Cardiovasc Med. 2002 Summer;3(2):85-104.
5. Grube E, Gerckens U, Buellesfeld L. Drug-eluting stents: clinical experiences and perspectives. Minerva
Cardioangiol. 2002 Oct;50(5):469-73.
6. Issues in Emerging Health Technologies - Drug Eluting Stents: Managing Coronary Artery Stenosis
Following PTCA. CCOHTA Issue 40, October 2002. Disponível em: www.ccohta.ca
7. Jenkins NP, Prendergast BD, Thomas M. Drug eluting coronary stents. BMJ. 2002 Dec 7;325(7376):1315-6.
8. Kereiakes DJ. Hippocrates revisited: the evidence for drug-eluting stents. Circulation. 2003 Jun
24;107(24):3012-4.
9. Lemos PA, Serruys PW, Sousa JE. Drug-eluting stents: cost versus clinical benefit. Circulation. 2003 Jun
24;107(24):3003-7.
10. Lepor NE, Madyoon H, Kereiakes D. Effective and efficient strategies for coronary revascularization in the
drug-eluting stent era. Rev Cardiovasc Med. 2002;3 Suppl 5:S38-50.
11. Lim VYT and Lim YL. Restenosis In Percutaneous Coronary Intervention – Is Drug-Eluting Stent the Answer?
Singapore Med J. 2003 44(9):482-487.
12. O'Neill WW, Grines CL. Surgery or stent? The gap continues to narrow. Lancet. 2002 Sep 28;360(9338):961-2.
13. O'Neill WW, Leon MB. Drug-eluting stents: costs versus clinical benefit. Circulation. 2003 Jun
24;107(24):3008-11.
29
14. Peck P. Head-toHead Comparison of Drug-Eluting Stents Shows Few Differences. AhA 2003 Scientific Sessions:
Abstract 2432. Presented Nov. 11, 2003. Disponível em: www.medscape.com/viewarticle/464528
15. Rodgers CD. Drug-eluting stents: role of stent design, delivery vehicle, and drug selection. Rev Cardiovasc
Med. 2002;3 Suppl 5:S10-5.
16. Silber S. Paclitaxel-eluting stents: are they all equal? An analysis of six randomized controlled trials in de
novo lesions of 3,319 patients. J Interv Cardiol. 2003 Dec;16(6):485-90.
17. Smith EJ, Rothman MT. Antiproliferative coatings for the treatment of coronary heart disease:. what are the
targets and which are the tools? J Interv Cardiol. 2003 Dec;16(6):475-83.
18. SoS Investigators. Coronary artery bypass surgery versus percutaneous coronary intervention with stent
implantation in patients with multivessel coronary artery disease (the Stent or Surgery trial): a randomised
controlled trial. Lancet. 2002 Sep 28;360(9338):965-70.
19. Weber MA. Best of the American College of Cardiology 52nd annual session. March 30-April 2, 2003,
Chicago, Illinois, USA. Rev Cardiovasc Med. 2003 Summer;4(3):150-79.
30
13 – DERMATOLOGIA CLÍNICA – CIRÚRGICA
1. Não há cobertura contratual para tratamentos dermatológicos estéticos e cosméticos.
2. Excisão e sutura com plástica em “Z” (zetaplastia), somente quando houver cicatriz sob tensão, com limitação
funcional. Deverá haver perícia médica.
3. As rotações de retalho serão autorizadas quando houver dificuldade na aproximação das bordas da ferida cirúrgica
ou então próximas dos olhos, da boca, da nariz (orifícios naturais).
4. Para o código 42.03.010-2 (excisão e sutura de hemangioma, linfangioma ou nevus), liberar somente se pelo menos
uma das lesões (até 5) tiver 1 (um) cm de diâmetro no seu maior eixo. Se as lesões forem menores, liberar com
código 42.03.013-7 (excisão e sutura de pequenas lesões).
Obs.: Nevus rubi é considerado estético (extração). Somente autorizar se houver sangramento, área de atrito ou
friabilidade.
5. Para excisão e sutura de unha encravada para dobra ungueal (42.03.011-0), liberar como código 54.08.012-6 (mão)
ou 54.12.010-1 (pé) (Cantoplastias).
6. Cauterização química (42.02.010-7) e eletrocoagulação (42.03.007-2) estão limitadas a 2 (dois) grupos de 5 (cinco)
lesões. Na necessidade de mais grupos, deverá haver perícia prévia.
7. Quando for solicitado exame anatomopatológico, pagar o correspondente ao número de peças solicitado.
8. P.U.V.A. para Vitiligo e Psoríase: será liberado de acordo com a solicitação do médico-assistente. Para alopécia, não
será liberada P.U.V.A..
9. Nos códigos de cirurgia plástica que encontram correspondentes em dermatologia e desde que não seja na face
ou pescoço, sugerimos a liberação como procedimento dermatológico. O porte de sala é menor e o valor pago ao
médico é o mesmo.
Cirurgia Plástica
Dermatologia
54.01.002-0 – eletrocoagulação - fulguração ou cauterização química grupo de 5 (cinco) lesões.
42.03.007-2
54.01.006-3 – excisão e sutura de lesões circulares com rotação de retalho
42.03.013-7
54.01.007-1 – excisão e sutura simples de pequenas lesões – grupo de 5 (cinco) lesões
42.03.013-7
54.01.008-0 – excisão e sutura com plástica em Z
42.03.012-9
54.01.009-8 – excisão e sutura de hemangiomas, linfangiomas e nevus – grupo de 5
(cinco) lesões
42.03.010-2
54.01.018-7 – exérese de lipomas
42.03.015-3 ou
42.03.016-1
54.01.019-5 – exérese de calos
42.03.014-5
54.01.021-7 – incisão e drenagem de abscesso, celulite, fleimão, antraz, etc
42.03.019-6
31
10. Botox: os membros do Código Nacional de Auditores Médicos Unimed definiram que será utilizado o protocolo
do Ministério da Saúde, conforme abaixo:
➣ Ação da TBA
•
Bloqueio transitório da liberação da acetilcolina na terminação pré-sináptica; duração de 3 a 6 meses
➣ Indicações (evidência grau A)
•
Hipertonia espática em grupos musculares ou músculos localizados interferindo nas AVDs, ou hipertonia de
antagonistas interferindo nas atividades funcionais
•
Falha dos métodos conservadores no controle da amplitude de movimento com risco de deformidade
•
Efeitos adversos da medicação oral, ou falha no controle da espasticidade por meio de medicamentos VO
➣ Outras indicações:
•
distonias
•
torcicolo espasmódico
•
blefaroespasmo
•
espasmo hemifacial
A indicação para enxaqueca não tem grau de evidência recomendado, portanto, não será autorizada
➣ Contra-indicações:
•
Absolutas: alergia, infecção local, gravidez, estado vegetativo, lesão medular completa e espasticidade abaixo
da lesão
•
Relativas: doença neuro-muscular associada, coagulopatia, falta de colaboração, contraturas fixas, lactação, uso
de potencializadores, calcificação heterotópica produzindo anquilose da articulação nos músculos que se
pretende injetar
Código: 25.09.004-6 (bloqueio fenólico ou TBA de pontos motores) = 175 CH
➣ Critérios para normatização
•
uso de guia de eletroestimulação ou EMG para localização muscular a critério do MA e sem honorário adicional
•
agulha de eletroestimulação teflon-coated (Teca ou A50 stimuplex B/Braun) e toxina botulínica não são fornecidas
•
fisiatras, neurologistas, ortopedistas e anestesiologistas autorizados
➣ Autorização do procedimento
32
•
Deve ser especificado o padrão de espasticidade, a patologia e respectivo CID, músculos que se pretende
injetar e a resposta funcional esperada;
•
máximo de 5x o código por paciente;
•
pode ser solicitado exame pericial prévio se a auditoria julgar necessário;
•
deve ser respeitado intervalo mínimo de 4 meses entre cada sessão;
•
o medicamento será liberado somente para pacientes internados.
➣ Procedimento bilateral
•
somente os pacientes classificados no CID G80.1, G82.1 e G82.4, desde que não possuam contra-indicações
•
duplicidade do código apenas nos padrões espásticos dos MsSs e MsIs, não se aplicando na face, cabeça
e pescoço
•
permanece o máximo de 5 x o código por paciente
➣ Padrões usuais de espasticidade nos MsSs
Peitorais
Ombro aduzido/ em rotação interna
Grande dorsal
Redondo maior
1x
Subescapular
Braquioradial
Cotovelo fletido
Bíceps braquial
1x
Braquial
Pronador quadrado
Antebraço pronado
Palmar longo
1x
Pronador redondo
Punho fletido
Flexor Radial do carpo
Flexor ulnar do carpo
1x
Flexor longo do polegar
Polegar palmar (incluso)
Adutor do polegar
Flexor curto do polegar
1x
Oponente do polegar
Mão fechada (punho fechado)
Dedos em flexão (mão dobrada)
Flexor superficial dos dedos
Flexor profundo dos dedos
Lumbricais em cada dedo
Interósseos em cada dedo
1x
1x
33
➣ Padrões usuais de espasticidade nos MsIs
Iliopsoas
Quadril Fletido
Reto femoral
1x
Psoas (guiado por US)
Gastrocnêmicos médial e lateral
Joelho Fletido
Isquiotibiais (bíceps, femoral, gracilis,
1x
semimembranoso e semitendinoso)
Adutor magno
Coxas aduzidas (quadril aduzido)
Adutor longo
1x
Adutor curto
Joelho rígido (estendido)
Quadríceps femural (vaso lateral, vasto
intermediário, vasto medial)
1x
Gastrocnêmios médial e lateral
Solear
Pé eqüino
1x
Tibial anterior
Tibial posterior
Flexor longo dos dedos
Dedos em Garra
Flexor longo do hálux
1x
Flexor curto dos dedos
➣ Padrões usuais de espasticidade nos MsSs
Hálux estendido (Babinsky espontâneo)
Extensor longo do hálux
1x
➣ Cabeça e Pescoço
Esternocleidomastóideo, esclenos and méd
Distonias e torcicolo espasmódico
post, esplênio, semiespinhal, longuíssimo da
cabeça, elevador da escápula, trapézio,
masseter e temporal
➣ Face
34
Blefaroespasmo
2x
Espasmo hemifacial
2x
2x quando
2 ou mais
músculos
14- CIRURGIA GERAL
1) A UNIMED pagará taxa de sala para cirurgias ambulatoriais porte 0 (em Pronto-Socorro e em Clínicas, quando
houver sala cirúrgica específica), respeitando a singularidade de cada UNIMED.
2) Os curativos de pós-operatórios, bem como a retirada de pontos, têm os honorários médicos incluídos no
valor da cirurgia.
3) A UNIMED pagará curativo pós-operatório e retirada de pontos aos hospitais e/ou clínicas, para cobrir gastos
de materiais, conforme contrato individual entre o hospital/a clínica credenciada e a UNIMED.
4) Para todas as cirurgias múltiplas de caráter eletivo, será necessário parecer da auditoria médica local e
solicitação e autorização da UNIMED Origem.
5) Nos procedimentos cirúrgicos em que houver retirada de peças, deverá ser solicitado exame
anatomopatológico.
6) Todo relatório de gastos e materiais do centro cirúrgico deverá ser assinado pelo cirurgião; a folha de
anestesia, pelo anestesista.
7) Os gastos de sala , quando exagerados (fora do padrão), deverão ser justificados pelo cirurgião na descrição
da cirurgia.
8) No relatório cirúrgico e anestésico deverão constar:
➣ Dados pessoais do usuário;
➣ Diagnóstico e CID;
➣ Relatório de cirurgia;
➣ Relatório da anestesia;
➣ Tempo de cirurgia;
➣ Boletim de sala de recuperação pós-anestésica (permanência mínima de 30 minutos);
➣ Se teve alta após, ou se foi transferido para a unidade;
➣ Na folha de anestesia, deverá constar o nome e o volume dos halogenados utilizados, o nome e o volume do
antiemético e o nome e a quantidade de descartáveis, juntamente com a rubrica do anestesista.
9) Analisar com muito cuidado as Cirurgias de Hérnias para descrição cirúrgica.
➣ Herniorrafia com ressecção intestinal – estrangulada ....................43.08.004-9
➣ Herniorrafia sem ressecção intestinal – estrangulada......................43.08.005-7
➣ Herniorrafia recidivante ..................................................................................43.08.015-4
35
10) Ressutura de Parede Abdominal (43.08.022-7). Paga-se somente quando envolver anestesia.
11) Protocolo Pré-Cirúrgico
➣ Criança e paciente abaixo de 40 anos que não possuem história anterior de sangramento – indica-se
exclusivamente hematócrito (até 2 meses anteriores);
➣ 41 a 60 anos – indica-se solicitar hematócrito e ECG;
➣ acima de 60 anos – incluir RX do tórax, creatinina e glicemia.
12) Não serão pagos, em hipótese alguma, honorários de instrumentador cirúrgico, pois entende-se que o
mesmo é uma despesa do hospital ou do médico cooperado.
13) Os honorários médicos de procedimentos cirúrgicos terapêuticos (videocirurgia ou não) passíveis de
internação e realizados ambulatorialmente serão pagos de acordo com a acomodação do usuário.
36
15 – CIRURGIA PLÁSTICA
1) Não há cobertura para cirurgia plástica estética, nem para mamoplastia por problemas ortopédicos. Todas as
solicitações referente ao procedimento de mamoplastia redutora devem obrigatoriamente submeter-se à perícia
médica com cirurgião plástico e as participações de ortopedista e ginecologista ou mastologista.
2) Para os procedimentos múltiplos, a UNIMED obedecerá à tabela de Honorários Médicos Unimed vigente na data
do atendimento;
3) Para curativos de queimados realizados por médico cooperado, a UNIMED obedecerá à Tabela de Honorários
Médicos Unimed vigente.
37
16 - GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA
1) Não há cobertura contratual para tratamento e cirurgias para controle de infertilidade e esterilidade e suas
conseqüências.
2) Exame a Fresco: limitado a 20% das consultas (exame autogerado). Somente haverá utilidade para os casos de
tricomoníase e monilíase, não cabendo a cobrança rotineira na consulta médica.
3) Cauterização do Colo do Útero (45.02.002-7). Não serão pagos gastos ou curativos após o procedimento
realizado. Não se paga taxa de sala.
4) Para Incontinência Urinária (45.04.018-4) associada com retocistocele e rotura perineal (45.04.020-6), pagar
apenas o código 45.04.020-6;
5) Para Perineoplastia Anterior (45.04.004-4) e Posterior (45.04.005-2), pagar 100% para o primeiro
procedimento e 70% para o segundo procedimento.
6) Em Laparoscopia a UNIMED pagará:
➣ Quando diagnóstica: laparoscopia
➣ Quando Cirúrgica: somente o procedimento, utilizando os códigos conforme o procedimento convencional.
7) Em procedimento de urgência/emergência emitir o laudo em 24 horas, acompanhado dos exames
complementares (quando se fizer necessário). Na ausência deles, cabe à auditoria médica a decisão de não autorizar
o referido laudo ou glosar os honorários médicos.
8) Rotina para laudos em gineco-obstetrícia
As patologias abaixo necessitam acompanhamento de exames complementares que devem ser sempre solicitados
por meio de laudos. Lembramos que em todo procedimento endoscópico, o diagnóstico deverá acompanhar o laudo
e, quando for cirúrgico, deverá acompanhar laudo e anatomopatológico.
•
16.1. Terapia Ambulatorial
45.01.013-7
Histeroscopia diagnóstica
45.02.001-9
Criocauterização do colo uterino
45.02.002-7
Eletrocoagulação do colo uterino
45.02.006-0 Histeroscopia cirúrgica: ressectoscópio para miomectomia, polipectomia, metroplastia e
endometrectomia.
45.02.007-8 Laparoscopia cirúrgica para lise de aderência, cauterização de focos de endometriose , biópsia de
ovário ou tumoral.
Laparoscopia cirúrgica para miomectomia, salpingectomia e ooforectomia.
38
•
16.2. Cirurgia Ginecológica
•
Vulva
45.03.014-6
Vulvectomia ampliada com linfadenectomia
45.03.015-4
Vulvectomia simples
•
Útero
45.05.003-1
Curetagem uterina (se tiver exames)
45.05.006-6
Histerectomia total ampliada
45.05.007-4
Histerectomia total
45.05.008-2
Histerectomia subtotal ou fúndica
45.05.009-0
Histerectomia vaginal (com colpoperioplastia posterior)
45.05.010-4
Histeropexia (qualquer via/ técnica)
45.05.011-2
Histerectomia total com anexetomia uni ou bilatreral abdominal
45.05.013-9
Miomectomia
45.05.015-5
Traqueloplastia (Amputação, Conização)
•
Trompas
45.06.001-0
Recanalização tubária (qualquer técnica), uni ou bilateral ( com microscópio ou lupa)
45.06.002-9
Salpingectomia uni ou bilateral – salpingoplastia uni ou bilateral
45.06.003-7
Recanalização tubária (qualquer técnica), uni ou bilateral, (sem microscópico ou lupa).
•
Ovários
45.07.001-6
•
Ooforectomia uni ou bilateral ou ooforoplastia uni ou bilateral
Mama
45.09.002-5
Biópsia de mama
45.09.005-0
Extirpação de tumor ou adenoma
45.09.006-8
Mastectomia simples
45.09.007-6
Mastectomia com linfadenectomia
45.09.008-4
Mastectomia ultra-radical
45.09.010-6
Ressecção do setor mamário
45.09.011-4
Ressecção do setor mamário com esvaziamento ganglionar
•
16.3 Para o TPP – Trabalho de Parto Prematuro serão autorizados inicialmente 3 (três) dias de
hospitalização e é necessário comprovar o uso de medicação uterolítica endovenosa na prescrição. Caso
contrário, será glosado. A prorrogação precisa justificar plenamente a permanência hospitalar.
•
16.4. Cito-Hormonal – os códigos 21.01.014-5 (isolado) e 21.01.006-4 (seriados) deverão ser solicitados em
requisições individuais, com justificativa do médico-assistente, e autorizados previamente pela UNIMED.
•
16.5. A realização da biópsia de vulva – 45.03.002-2 e extirpação de lesão de vulva e do períneo –
45.03.007-3, na mesma paciente e no mesmo ato, é considerada sobreposição do procedimento. Pagar
somente o código 45.03.007-3
•
16.6. Microcolposcopia será liberada com o mesmo código de Histeroscopia diagnóstica (45.01.003-7 240 UTs), somente para pacientes que apresentem alterações no citopatológico com colposcopia prévia
que mostre a JEC (junção-escamo colunar) não-visível e só poderá ser liberada pela auditoria médica, por
meio de laudo.
39
•
16.7. Colposcopia
Consiste na observação do colo uterino por meio de um aparelho dotado de lentes de aumento e iluminação
própria denominado colposcópio. É importantíssimo na detecção de lesões precursoras e malignas de colo do
útero e para orientar a biópsia.
Equipamento para Colposcopia: colposcópio binocular com vários aumentos, sendo o menor de seis
ampliações e filtro verde.
Indicação para Colposcopia: citopatológico do colo uterino com as seguintes alterações: NIC I, NIC II, NIC III e/
ou presença de HPV, Ca in situ.
Uma colposcopia por ano e por paciente, de acordo com as indicações;
A solicitação de colposcopia será feita no laudo médico e deverá conter explicitamente o motivo
(indicação) do exame, mais exames complementares, se houver; para laboratórios, permanece no formulário
de exames complementares.
Para toda colposcopia realizada pelo médico no consultório, a paciente deve receber o respectivo laudo
colposcópico, assinado pelo médico que realizou o exame.
A segunda colposcopia ou as demais no ano (quatro no total) deverão vir acompanhadas de exames
complementares e justificativa médica para a liberação do exame pelo auditor.
Para paciente que realizar a primeira colposcopia com um determinado médico e que vier a consultar outro
médico, se esse não aceitar o laudo fornecido pelo primeiro médico, a nova colposcopia somente será liberada
para ser realizada em laboratório específico.
•
16.8. Outras Informações
Evitar internações nos seguintes casos:
•
Nódulos de mama;
•
Curetagens uterinas (semiótica/terapêutica);
•
Bartolinectomia;
•
Marsupialização;
•
Drenagem de glândula de Bartholim
➣ Cirurgia para ginecomastia necessita perícia médica para avaliar os aspectos estéticos ou de pré-existência;
➣ Somente mastologista (titulado pela SBM) pode usar códigos específicos da tabela de honorários vigente.
Quando os procedimentos de mama forem realizados por ginecologistas, usar código 45 .
➣ Reconsulta em GO. Em final de gravidez (8 meses), admite-se consulta quinzenal e pode haver uma terceira
consulta, que seria por “pós datismo” (45 dias = 3 consultas).
➣ Gravidez de Alto Risco. Pode ter mais de uma consulta mensal, desde que não haja acompanhamento
simultâneo de outro especialista (pré-eclâmpsia com cardio e/ou nefro; diabete com endócrino e assim por
diante).
➣ Histerectomias/Tumores Pélvicos (Ovários etc). Necessita laudo de imagem (USG) com diagnóstico
estabelecido: mioma/miomatose/adenomiomatose/endometrioma/coriocarcinoma/outros.
Medidas uterinas normais – 90 cm3 - 140 cm3 (multíparas)
Ovário – 5 cm x 3 cm x 2 cm (quando perde uma dimensão torna-se “cístico” : exemplo – 8 cm x 7 cm).
40
➣ Cistos Ovarianos. “Funcionais” (foliculares, lúteo, hemorrágico, etc.) com menos de 7 ou 8 cm de diâmetro em
paciente jovens (menos de 30 anos) , sem bridas e/ou septos, devem ter conduta expectante e o tratamento é
induzir anovulação por pelo menos 3 ciclos (pílula anticocepcional)
Com mais de 30 anos, imagem heterogênea (sólido e liquido), bridas e/ou septos presentes, tem indicação de
cirurgia ( ou videolaparoscopia)
Cisto de ovário torcido justifica internação de emergência e intervenção cirúrgica. Nesse caso, deverá
acompanhar anatomopatológico comprobatório.
➣ SECOND-LOCK em caso de endometriose deverão ser sistematicamente negados (já tem diagnóstico
anatomopatológico; controle e evolução devem ter parâmetros clínicos).
➣ DIP Aguda. Atualmente com arsenal antiobiótico não determina ato cirúrgico, com exceção em caso de
abscesso pélvico não-remissível no controle ultra-sonográfico ou clínico.
➣ Abscessos Pélvicos. Podem ser puncionados sob controle ultra-sonográfico (radiologia intervencionista não
tem cobertura em plano básico, mas tem menor custo que videolaparoscopia ou laparotomia exploradora).
➣ DIP Crônica. Deverá ter no mínimo 6 (seis) meses de evolução e, quando não se determinou a etiologia, é
indicada videolaparoscopia.
➣ Verificar a veracidade quando é cobrado consulta + cauterização de colo uterino. Na realidade, faz-se uma
consulta para diagnosticar, outra para realizar o procedimento e mais uma para revisão, o que equivale a
300 UTs.
➣ Citopatológico. Paga-se apenas para laboratório de anatomia patológica e 1 (uma) vez a tabela de honorários
vigente, para todos os planos.
➣ Quando solicitado histerectomia subtotal + salpingectomia + ooferectomia, paga-se como histerectomia total
ou paga-se histerectomia subtotal + anexectomia.
➣ Os profissionais necessitam título da FEBRASGO associada com a Sociedade correlata para realizar
histerectomia, utra-som, laparoscopia, densitometria e colposcopia.
➣ Para os procedimentos de videocolposcopia, remunera-se uma vez (1x) conforme tabela de honorários médicos
vigente.
➣ De acordo com a Portaria nº 2334/GM de 04 de dezembro de 1996 do Ministério da Saúde e revisada em 09 de
junho de 1997, o teste para determinação de anticorpos Anti-HIV (Elisa) deverá ser oferecido a todas as
gestantes, independentemente de referirem ou não situação de risco – 28.06.117-9.
41
17 - NEUROLOGIA
1. Eletroencefalograma (EEG – 22.01.001-7). Limitado a 20% (vinte por cento) do total de consultas (exame
autogerado). Normalmente se faz um procedimento. Não pagar 2 (dois) procedimentos ao mesmo tempo.
Exemplo: 22.01.001-7 + 22.01.002-5.
2. Mapeamento Cerebral (22.01.020-3). Limitado a 5% (cinco por cento) do total de consultas (exame
autogerado). Necessita autorização prévia com justificativa médica.
Pontos Importantes:
a. Somente utilizado como estudo adicional ao EEG convencional;
b. Realizado apenas por médicos especialistas em Neurofisiologia Clínica com habilitação em Eletrencefalografia
(necessário o R.Q.E no CRM);
Indicações:
a. Somente aquelas seqüelas consideradas estabelecidas (3A) ou possivelmente úteis (3B) pela Academia Americana
de Neurologia e Sociedade Americana de Neurofisiologia Clínica;
b. Epilepsia: na seleção de espículas epilépticas ou crises nos casos de monitorizações prolongadas, visando auxiliar a
interpretação visual;
c. Monitorização em UTI ou sala cirúrgica, nos casos que requerem monitorização contínua de EEG;
d. Epilepsia para análise topográfica de dipolos e de voltagem em avaliações pré-cirúrgicas;
e. Doenças cerebrovascular (quando os exames de neuroimagem e o EEG rotineiro não forem conclusivos).
f. Demência; análise de freqüências pode ser útil
Não constituem indicações, por permanecerem em etapa de investigação, as seguintes situações clínicas:
➣ Síndrome pós-contusional;
➣ Trauma craniano leve/moderado;
➣ Dificuldade na aprendizagem;
➣ Distúrbios de atenção;
➣ Esquizofrenia;
➣ Depressão;
➣ Alcoolismo;
➣ Abuso de drogas.
42
3. Eletroneuromiografia. Avalia lesão do nervo (compressiva, isquêmica e neurite). Indicado para Síndrome do
Desfiladeiro Cérvico-Torácico (compressão da artéria, veia e nervo), dor em região cervical e braço, patologia da
coluna lombossacra, compressão neurológica, reumatológica e ortopédica. O código já inclui honorários e custos
operacionais, remunerando-se por segmento.
4. Eletrencefalograma Prolongado (código 22.01.015-7). Por hora, terá seu uso restrito à monitorização intrahospitalar de pacientes com epilepsia ou com suspeita de epilepsia.
5. Videoeletrencefalograma. Deverá ser feito em centros especializados em epilepsia e unidades que tratam
epilepsia. Necessária a existência de neurofisiologista na equipe.
43
18- OFTALMOLOGIA
a. Curva Tensional Diária (50.01.002-6). Limitado a 1% (um por cento) do total de consultas. Normalmente são
feitas 5 (cinco) medidas, com mapa especificando-as.
b. Mapeamento de Retina (50.01.009-3) Limitado a 10% (dez por cento) do total de consultas. Necessita justificativa
médica e indicação precisa. Não procede a cobrança de materiais e medicamentos.
c. Tonometria (50.01.015-8 / 50.01.017-4). Limitado a 50% (cinqüenta pro cento) do total de consultas
(procedimento autogerado). Limitado a 1 (um) exame/paciente/ano, a não ser em caso de glaucoma. Realizado em
pessoas com idade acima de 30 anos ou, abaixo dessa idade, com justificativa médica. Não procede a cobrança de
materiais e medicamentos.
d. Retinografia (50.01.012-3/ 50.01.013-4). Limitado a 4% (quatro por cento) do total de consultas, necessitando
de justificativa médica e indicação precisa. Recomenda-se o acompanhamento do laudo. Paga-se 1/3 do valor com
nota fiscal.
e. Campimetria (50.01.004-2). Limitado a 7% (sete por cento) do total de consultas (procedimento autogerado)
realizado a cada 6 (seis) meses ou com justificativa médica .
f. Ceratoscopia Computadorizada – Topografia Corneana (50.01.026-3). Utilizado em adaptação difícil de lente
de contato e em cirurgias refrativas. Limitado a 1,5% (um e meio por cento) do total de consultas (procedimento
autogerado). Não procede a cobrança de materiais e medicamentos..
g. Teste de Adaptação de Lentes de Contato (50.01.014-0). A incidência é muito baixa. Todos os pacientes que
colocam lentes devem fazer esse tipo de teste, porém poucos cobram esse código. Não procede a cobrança de
materiais e medicamentos.
h. Microscopia Especular de Córnea (50.01.021-2). Com o avanço da idade, algumas células oculares morrem e as
que sobram se hipertrofiam. Esse exame serve exatamente para verificar essa anomalia (GUTATA – hipertrofia das
células). Autorização mediante justificativa médica (córnea em GUTATA grave ou distrofia de Fuchs – patologia
de córnea). Normalmente é utilizado em 10% (dez por cento) dos pacientes com catarata.
i.
Exame de Motilidade Ocular (50.01.005-0). Limitado a 1,5% (um e meio por cento) do total de consultas.
Recomenda-se justificativa médica e indicação precisa. Para realização desse exame é necessário um equipamento
chamado sinoptóforo. Deve-se verificar se o profissional possui esse equipamento para autorizá-lo a realizar esse
tipo de exame. Não procede a cobrança de materiais e medicamentos.
j.
Paquimetria (50.01.020-4) e Biometria (50.01.019-0). Limitado a 1,5% (um e meio por cento) do total de
consultas. Recomenda-se justificativa médica e indicação precisa. È a medida de espessura da córnea. Utilizado para
patologias de córnea. Alguns profissionais têm solicitado para cirurgia de catarata (não há nenhuma indicação).
k. Visão Subnormal. Exame muito pouco utilizado. Indicado para pessoas com deficiência visual grave que devem
fazer teste para utilização de lupa. Não procede a cobrança de materiais e medicamentos.
l.
Biometria Ultra-sônica. Utilizado no pré-operatório de cirurgia de catarata.
m. Gonioscopia. Utilizado quando existe glaucoma, trauma ocular e hemorragias.
n. Acuidade Visual com Laser. Realizado quando o paciente possui catarata.
o. Dermatocalázio e Xantelasma. Atentar para o fato de que podem ser procedimentos estéticos.
44
p. Fotocoagulação de Retina. Indicações:
•
Retinopatia diabética não-proliferativa com maculopatia focal: são necessárias 2 (duas) sessões um olho por vez
e devem ser pagos os materiais e medicamentos utilizados
•
Retinopatia não-proliferativa com maculopatia difusa: são necessárias 4 (quatro) sessões ou mais, sendo
autorizada 1(uma) sessão semanal.
•
Retinopatia diabética pré-proliferativa com maculopatia focal: são necessárias de 8 a 10 sessões, sendo
autorizada 1(uma) por semana.
q. Blefaroplastia. O cliente deve submeter-se obrigatoriamente à perícia médica realizada pelo oftalmologista com
a participação do cirurgião plástico.
r. Cirurgia refrativa. Deve ser liberada, conforme previsto na lei vigente. Não será liberado “retoque”,
independentemente do grau, para os casos de cirurgia refrativa.
s. Cirurgia de Estrabismo. Deverá ser liberado, conforme código 50.11.002-0 (inclusive Bilateral), desde que o olho
apresente função.
Observações:
Aproximadamente 50% (cinqüenta por cento) dos pacientes oftalmológicos utilizam outros procedimentos, além da
consulta clínica.
BSS (líquido substitutivo do humor aquoso) – normalmente 1 (um) frasco de 500 ml é suficiente para 2 (duas) cirurgias
com sobra. Recomenda-se pagar frasco de 250 ml por cirurgia.
Cirurgia de pterígio – o que encarece a cirurgia é o valor do fio
• Cirurgias de Conjuntiva (50.03.000-0)
Exérese de Pterígio (50.03.003-5) associado ao transplantes de conjuntiva (50.03.007-8). Paga-se apenas o código
50.03.003-5
Rotinas Cirúrgicas Oftalmológicas
Pré-Operatório de Cirurgia Refrativa
•
Ceratoscopia Computadorizada Binocular ou
•
Topografia Corneana (50.01.026-3) + Paquimetria Ultra-sônica Monocular (50.01.020-4)
Pré-Operatório de Cirurgia de Catarata
•
Biometria Ultra-sônica Monocular (50.01.019-0) + Microscopia Especular de Córnea Monocular (50.01.021-2)
•
A indicação de Ultra-sonografia Diagnóstica Monocular (50.014.022-0) ou Acuidade Visual com Laser (P.A M)
Monocular (50.01.024-7) poderá ser solicitada em função do tipo de catarata.
• Cirurgias de Retina:
•
Retinopexia Pneumática + Criopexia Profilática (50.14.005-1);
•
Retinopexia com introflexão por implante escleral + Criopexia Profilática (50.14.003-5);
•
Retinopexia com introflexão escleral + Vitrectomia + Endolaser + Criopexia Profilática (50.14.004-3);
•
Retinopexia Profilática (criopexia 50.14.002-7) quando procedimento único e isolado;
•
Vitrectomia via pars plana. Qualquer técnica (50.07.006-1);
•
Óleo de silicone (50.07.004-5). Esse código será utilizado para o procedimento de troca fluído-gasosa. Será
contemplado isoladamente como procedimento único, agrupado ao item 3 ou agrupado ao item 5.
45
19 – OTORRINOLARINGOLOGIA
1. Não há cobertura para aparelhos auditivos, bem como para testes e manutenção dos mesmos.
2. Nas autorizações prévias, caracterizar os seguintes procedimentos cirúrgicos com finalidade estética ou não.
Rinoplastias ............................................................51.03.015-2
Rinoseptoplastias ................................................51.03.016-0
Septoplastias ........................................................51.03.017-9
3. Rinosseptoplastia (51.03.016-0). O cliente será obrigatoriamente submetido à perícia médica com o
otorrinolaringologista.
4. Septoplastias ou Ressecção Submucosa de Killian (51.03.017-9). São procedimentos totalmente distintos,
não excludentes entre si, e podem ser realizadas no mesmo ato cirúrgico ou de forma independente, de
acordo com a indicação médica.
Quando solicitado Septoplatia + Turbinectomia, remunera-se 100% para Septoplastia e 50% para
Turbinectomia. Caso a Turbinectomia seja bilateral, remunera-se 50%, duas vezes.
5. Adenoidectomia ( 51.05.001-3). É importante o RX de Cavum e a Nasofaringoscopia Anterior para
autorização prévia.
6. Remoção de Cerúmem (51.02.001-7).
(procedimento autogerado).
Limitado a 15% (quinze por cento) do total de consultas
7. Audiometria ( 51.01.002-0). Limitado a 30% (trinta por cento) do total de consultas (procedimento autogerado).
8. Auditometria Tonal Limiar ao Neonato. Não existe indicação médica para a realização do procedimento.
9. Rinofaringolaringoscopia (51.01.038-0). Limitado a 20% (vinte por cento) do total de consultas
(procedimento autogerado).
• Procedimentos cirúrgicos – Limitados a 10% (dez por cento) do total de consultas.
• Procedimentos gerais e exames complementares – Limitados a no máximo 50% (cinqüenta por cento) do total
de consultas
10. Sinusectomia. Utilizar o código 51.04.011-5, que abrange todos os seios da face. Sendo bilateral, remunerar em 1,7
vezes (conforme tabela de honorários médicos vigente) , não se justificando solicitar vários códigos separados.
11. Bioimpedanciometria: o exame será realizado somente quando o paciente apresentar as seguintes indicações:
• índice de massa corpórea (IMC) acima de 30 e menor que 35, associado a uma das seguintes patologias;
• diabete;
• hipertensão;
• dislipidemia.
12. Cirurgia para Apnéia do Sono (51.05.014-5). Deverá acompanhar laudo do exame de polissonografia
indicando a cirurgia. Recomendamos perícia pós-operatória. Quando o resultado da polissonografia for
normal, solicitar justificativa médica e perícia
13. PROB: Indicado somente em Amigdalectomia de Adulto e Uvalopalatofaringoplastia com pescoço curto.
14. Para as videolaparoscopias com ou sem estroboscopia utilizar o código 24.01.001-4
46
15. Emissão Otoacústica Evocada para Recém-Nascido – (51.01.039-9). A liberação deve ocorrer com base nos
seguintes indicadores:
1. História familiar de deficiência auditiva congênita.
2. Infecção congênita (sífilis, toxoplasmose, rubéola, citomegalovírus e herpes).
3. Anomalias craniofaciais (más-formações do pavilhão auricular, meato acústico externo, ausência de filtrum nasal,
implantação baixa da raiz do cabelo).
4. Peso ao nascimento inferior a 1500g.
5. Hiperbilirrubinemia (níveis séricos indicativos de exsanguineo-transfusão).
6. Medicação ototóxica por mais de 5 dias (aminoglicosídeos ou outros, associados ou não a diuréticos de alça).
7. Meningite bacteriana.
8. Boletim Apgar de 0-4 no 1° minuto ou 0-6 no 5° minuto.
9. Ventilação mecânica por período mínimo de 48 horas.
10. Sinais ou síndromes associadas à deficiência auditiva condutiva ou neurossensorial
16. O Colégio Nacional de Auditores Médicos Unimed sugere que não seja paga a taxa de vídeo para cirurgias
endoscópicas, pois o uso do aparelho não influi no tempo da cirurgia nem na recuperação pós-operatória.
47
20 - ORTOPEDIA
1. As coberturas para órteses e próteses ortopédicas, bem como a artroplastia com implantes, serão regulamentadas
segundo o plano do usuário e deverão ter parecer do auditor e autorização prévia da UNIMED Origem.
2. As cirurgias que envolvam materiais de síntese (parafusos, pinos, placas etc.) deverão ter parecer do médico auditor
da UNIMED prestadora do atendimento.
3. Essas contas deverão ser acompanhadas de nota fiscal (material de síntese utilizado) de acordo com o valor do
mercado. Recomenda-se que todo o material em consignação seja negociado entre a empresa fornecedora e a
UNIMED prestadora do atendimento.
4. A imobilização faz parte do tratamento conservador. Para imobilização provisória não-gessada, não se paga
taxa de sala.
5. No caso de artroscopia cirúrgica, deve-se utilizar os códigos para liberação do atendimento baseado na LPM/96, ou
seja, 52.26.003-8 a 52.26.011-9, sendo que somente será utilizado um código para cada procedimento artroscópico,
negando os múltiplos códigos;
6. Nas cirurgias de lesão do manguito rotador – 52.04.012-7, dedo em martelo – 52.16.007-6, hálux valgo uni ou
bilateral 52.16.018-1/ 52.16.019-0, instabilidade crônica do joelho – 52.13.018-5, não cabe cobrança de osteotomia.
7. No hálux valgo uni ou bilateral não cabe cobrar transposição de tendões – 52.18.014-0 / 52.18.016-6 .
8. Se a lesão for na região metacarpiana, pagar apenas RX de mão (duas incidências) e não RX da mão e punho.
48
21 - UROLOGIA
1. Não há cobertura para Vasectomia (56.11.011-1). Poderá ser liberada como complementação de prostatectomia
a céu aberto (56.07.003-9). Pagar 70% (setenta por cento), conforme tabela de honorários vigente ( cirurgia com
acesso diferente).
2. PSA livre – 28.06.251-5 (LPM/99): o procedimento deve ser liberado com base nas seguintes indicações: valor de
referência acima de 2,5 Ng/Ml do PSA total, inclusive para pacientes com idade inferior a 50 anos. O código acima
contempla PSA total e PSA livre.
3. Para exames cistoscópicos será pago 1 (um) tubo de Xylocaína gel para pacientes do sexo masculino e 1/4 para
pacientes do sexo feminino, quando utilizada apenas anestesia tópica.
4. Não haverá pagamento de cateterismo e pielografia ureteral para cateterismo e pielografia. Em casos emergenciais
para bloqueio renal com pionefrose, paga-se cateter duplo J.
5. Na cirurgia de Postectomia (56.12.016-8) associada à frenulectomia (56.12.015-0), segue-se a tabela de honorários
vigente – 50%(cinqüenta por cento) do segundo procedimento e somente em usuário com mais de 10 (dez) anos
de idade. Em usuário com menos de 10(dez) anos de idade, normalmente não é realizada a frenulectomia.
6. A Ressecção de Próstata (56.07.005-5), obedece aos seguintes critérios:
•
Nos casos em que a anatomia patológica mostrou insuficiência de material para confirmação diagnóstica,
recomenda-se pagar como ressecção de colo vesical – 56.05.017-8 e/ ou biópsia prostática – 56.07.002-0.
•
Observar se não se tratou de eletrovaporização prostática ou ablação a laser.
•
Em média observa-se um mínimo de 10(dez) g de ressecção, sendo que em casos nos quais se resseca
somente o lobo médio esse volume pode ser menor.
•
Procurar sempre correlacionar com a descrição cirúrgica e anatomopatológico, na qual deverá constar o
diagnóstico histológico de HBP, cabendo então um volume menor se a descrição cirúrgica assim justificar.
7. Quando houver duplicidade de procedimentos como eletrovaporização de próstata e ressecção endoscópica,
remunera-se apenas o maior.
8. Nos procedimentos de eletrovaporização prostática, vídeo ressecção de próstata e ablação prostática a laser, pagase o código 56.07.005-5 e os seguintes materiais:
a) 1/3 do valor da alça utilizada para vídeo ressecção;
b) 1/3 do valor da alça utilizada para eletrovaporização;
c) 1/5 do valor do balão para dilatação uretral.
Observação: Quando solicitado o uso de balão para dilatação uretral e/ou uretrotomia, exigir
uretrocistografia que comprove estenose.
9. Cateter Duplo J:
Ficou definido pelo Colégio Nacional de Auditores Médicos UNIMED a utilização dos códigos abaixo relacionados, de
acordo com o quadro clínico do paciente:
a) 56.04.065-2 – Colocação cirúrgica de duplo J;
a) 56.04.066-0 – Colocação endoscópica de duplo J;
a) 56.04.067-9 – Colocação nefroscópica de duplo J;
a) 56.04.068-7 – Colocação ureteroscópica de duplo J.
49
10) Como os materiais cirúrgicos descartáveis em urologia são de alto custo, recomenda-se o seguinte:
•
Pagamento de cateter duplo J, conforme o item anterior;
•
Pagamento de guia para punção em cirurgia percutânea;
•
Pagamento de kit de nefrostomia quando permanecer no paciente;
•
Pagamento integral do kit de nefrostomia para acesso à cirurgia percutânea;
•
Não pagamento de injeção de teflon para RVU;
•
Pagamento de 1/3 da sonda de dormia (utilizada para retirada do cálculo)
11) Para pagamento de Nefrolitotripsia Extracorpórea por Ondas de Choque – LECO, negociam-se pacotes.
Para reaplicações, deverá ser utilizado como parâmetro a portaria SE/SAS/47 de 13/08/2001 em que o limite
máximo para as patologias ureterais são de 2 (duas) reaplicações e, no caso das patologias renais, de 3(três)
reaplicações com valor de 50% (cinqüenta por cento) do valor do pacote; excetuam-se os cálculos
coraliformes.
12) Ureterolitotomia Transureteroscópica (56.04.038-5). Paga-se apenas para quem possui o equipamento
ureteroscópio.
13) Penioscopia (56.01.023-0). Indicado para HPV (papilovirus). Limitado a 10%(dez por cento) das consultas urológicas.
14) Na Prostatectomia Radical (56.07.004-7) pode ser autorizado o código de linfadenectomia inguinal ou ilíaca
bilateral (56.13.001-5). Não pode ser autorizado o procedimento 56.06.015-7 (neouretra proximal).
15) Em Infertilidade masculina é comum se proceder à correção cirúrgica de varicocele bilateral (56.09.014-5)
Indicações Pré-Operatórias de Litotripsia Extracorpórea
A urografia excretora mostra:
1. Cálculo renal (calicial ou piélico) maior ou igual a 0,5 cm.
2. Cálculo ureteral com uma das condições abaixo:
50
•
Infecção renal de difícil tratamento;
•
Obstrução;
•
Hematúria Maciça;
•
Dor persistente e intensa;
•
Perda da função renal;
•
Intervenção prévia no local.
22 - Cirurgia Buco-Maxilo-Facial
O Colégio Nacional de Auditores Médicos Unimed concluiu que nas cirurgias de fraturas Lefort I, II ou III existe a
necessidade de um médico cooperado responsável pelo paciente, conforme parecer do Conselho Federal de
Medicina, entendendo que nas urgência pode-se autorizar a realização dos procedimentos acima por um odontólogo.
51
23 – CIRURGIA DO APARELHO DIGESTIVO
a) Hiatoplastia – liberar apenas o código 43.01.001-6
b) Cardioplastia – liberar apenas o código 43.01.001-6
c) Cirurgia Bariátrica
43.02.025-9 – Cirurgia Bariátrica (qualquer técnica)
43.02.025-9 – Cirurgia Bariátrica + Colecistectomia (se realizada)
➣ Valores:
•
Cirurgião: 2.000 UTs
•
1º Auxiliar
•
2º Auxiliar
•
Porte 6
➣ Critérios obrigatórios de indicação para o tratamento cirúrgico
•
Índice de massa corporal (IMC) superior a 40 ou IMC entre 35 e 40 na presença de comorbidades (HAS, DM,
Síndrome de Pickwick) ou na presença de Artrose documentada radiologicamente (com indicação ortopédica).
•
Idade entre 18 e 65 anos.
•
Obesidade por mais de 5 anos.
•
Insucesso do tratamento clínico (dietético ou medicamentoso) após 1 ano.
➣ Critérios obrigatórios de indicação e liberação do tratamento cirúrgico
•
Ausência de doença endocrinológica causadora de obesidade por si só.
•
Ausência de dependência de drogas e/ou álcool.
•
Aceitação e compreensão do cliente quanto ao tratamento e seus riscos com assinatura do Termo de
Consentimento Informado.
•
Ausência de distúrbio psiquiátrico ou mental grave.
➣ Autorização
•
Solicitação do médico cooperado cirurgião geral em Guia Única de Serviços.
•
Perícia médica programada a ser realizada pelo médico auditor da Unimed Prestadora do atendimento.
➣ Itens que devem ser avaliados na Perícia Médica:
•
Preenchimento dos critérios de indicação para tratamento cirúrgico.
•
Técnica cirúrgica programada.
•
Procedimentos concomitantes.
•
Nível de orientação e esclarecimento do cliente sobre o tratamento.
•
Aspectos psiquiátricos inerentes.
Deve ser preenchido pelo médico e paciente um formulário, que contenha declaração (médica e do usuário) e
assinatura de ambas partes sobre a opção da realização ou não da cirurgia para evitar possíveis processos judiciais.
O profissional médico deve comprovar “Curso de Especialização” reconhecido pela Sociedade Brasileira de Cirurgia
Bariátrica ou comprovação da realização de 50 cirurgias, no mínimo. O procedimento será liberado em regime de
internação, com liberação inicial de 4 (quatro) dias.
52
SERVIÇOS AUXILIARES DE DIAGNOSE E TERAPIA
1. ANÁLISES CLÍNICAS
a) O uso de descartáveis para exames laboratoriais dependerá de cada UNIMED.
b) A solicitação de exames deverá ser devidamente preenchida com indicação médica.
c) Para exames acima de 300 UTs, seguir os critérios adotados no Manual de Intercâmbio Nacional.
d) Teste de HIV – PCR poderá ser autorizado para confirmação da doença somente após a realização prévia dos
outros exames pertinentes.
e) Os médicos não-cooperados não poderão solicitar exames, exceto nos casos previsto na Lei 9.656/98.
f ) Teste de Risco Fetal atualmente não tem cobertura contratual. Porém, com a nova regulamentação dos
planos de saúde, a UNIMED deverá considerar a possibilidade de autorizá-lo.
g) Teste do Pezinho: liberar para o Intercâmbio Nacional o Teste do Pezinho Básico ou o Ampliado, conforme
quadro abaixo:
Básico
26.06.003-5
28.05.070-3
31.12.038-5
Ampliado
26.06.003-5
28.05.070-3
31.12.038-5
26.05.001-3
28.04.104-6
28.05.042-8
28.01.171-6
Os exames abaixo relacionados devem ser solicitados entre a 14ª e a 18ª semana de gestação, tendo como finalidade
a detecção de:
•
Síndrome de Down
•
Espinha Bífida
•
Trissomia do 31 e 21
É composto de:
Nome do Procedimento
Alfa Feto Proteína
BHCG livre
Estriol Livre
Cód. AMB
28.01.021-3
28.05.034-7
28.05.025-8
Valor
125 UTs
65 UTs
110 UTs
2. PATOLOGIA - CODIFICAÇÃO MÚLTIPLA PARA PEÇA MÚLTIPLA
Os membros do Colégio Nacional de Auditores Médicos Unimed decidiram que o pagamento deve ser realizado por
acondicionamento, considerando cada frasco um exame, conforme tabelas de referência AMB/92 e LPM/96.
53
2. RADIOLOGIA GERAL
a) Não existe taxa de sala para exames radiológicos, ultra-som, tomografias, ressonância magnética, com
exceção dos exames de radiologia intervencionista. Nesses casos, a UNIMED poderá pagar uma taxa de sala
de ambulatório ( 60 UTs).
b) Todos os exames radiológicos deverão ser solicitados pelo médico-assistente. As indicações para os exames
deverão ser claras, devendo fornecer subsídios aos auditores para avaliação da real necessidade do exame;
porém, não devem servir de parâmetro para negativa. A negativa será realizada após conversar com o
médico solicitante.
c) Os honorários médicos dos exames radiológicos serão pagos somente a médicos radiologistas.
Obs.: Quando não houver radiologista para leitura do exame, a UNIMED pagará somente o material utilizado.
Nesse caso, a UNIMED não pagará honorário médico referente ao exame.
d) Na mamografia, o pagamento do filme poderá obedecer ao seguinte critério: quantidade de 0,24 m2 ao valor
do filme específico para mamografia ou o equivalente a 0,60 m2 do filme comum.
e) A UNIMED pagará filmes radiológicos e contrastes, obedecendo determinadas normas:
BÁRIO
RX Contrastado do esôfago
RX Contrastado do estômago
RX Contrastado do esôfago-estômago
RX Contrastado do esôfago-estômago-duodeno
RX Trânsito intestinal
RX Clister opaco
1 copo de bário
2 copos de bário
2 copos de bário
2 copos de bário
2 copos de bário
4 copos de bário
Copo = 150 ml
CONTRASTE IODADO COMUM
RX Urografia excretora
RX Uretrocistografia miccional
Sialografia
Ductografia
Fistulografia
Flebografia
Pneumoartrografia
Histerosalpingografia
Broncografia
Colangiografia venosa
Colangiografia percutânea
Colangiografia transoperatória
54
2 ampolas
3 ampolas
1 ampola
1 ampola
1 ampola
4 ampolas
1 ampola
1 ampola (Vasurix)
1 ampola
2 ampolas
1 ampola
1 ampola
Observações:
a) Nesses exames a UNIMED pagará:
... 1 par de luvas
... 1 seringa descartável de 5 ml
... sonda utilizada
... 5 compressas de gaze
... 10 ml de álcool
b) Na Broncografia:
... 1/50 de Xylocaína spray
... 1 ampola de Valium de 10 mg
... 1 ampola de atropina
c) Na Colangiografia venosa:
... 250 ml de sol. fisiológica
d) Na Colangiografia percutânea:
... 1 ampola de Xylocaína
CONTRASTE IODADO NÃO-IÔNICO (IOPAMIRON)
Mielografia e Mielotomografia:
... 1 ampola (lopamiron)
... 1 par de luvas
... 1 ampola e Xylocaína
... 1 seringa descatável de 5 ml
... 1 agulha
OUTROS CONTRASTES
Colecistograma oral:
... 6 a 12 comp. de colebrina
55
CONTRASTES UTILIZADOS EM EXAMES RADIOLÓGICOS E QUANTIDADES MÉDICAS POR EXAME REALIZADO
EXAMES
IÔNICOS
TAC E ATC
TELEBRIX 30
CONRAY 60
CONRAY 60
UROMIRON
NÃO IÔNICOS
PARA-MAGNÉTICO
DOTAREN
MAGNEVIST
MAGNOGRAF
RM E ARM
ANGIO CONVENCIONAL
CEREBRAL/ VISCERAL
ANGIO CONVENCIONAL DE
AORTA E ARTÉRIAS DE MEMBROS
INFERIOR + SUPERIOR
UROGRAFÍA EXCRETORA E
CISTOGRAFIAS
COLANGIOGRAFIAS
TRANSPARIETO E PELO DRENO
HISTEROSALPINGOGRAFIA
TELEBRIX 30
CONRAY 60
RELIEV 60
UROMIRON
TELEBRIX 38
VASCORAY
RELIEV 76
HEXABRIX
TELEBRIX 30
CONRAY 60
RELIEV 60
UROMIRON
TELEBRIX30
CONRAY 60
RELIV 60
UROMIRON
TELEBRIX
HISTERO
Critérios sugeridos para um bom serviço de Radiologia
a) Normalmente não se realiza aortografia abdominal e torácica ao mesmo tempo. Uma é realizada em um dia
e a outra é realizada em outro dia. Devido a esse fato, utilizam-se 3 ampolas de contrastes em um dia e 3
ampolas de contraste em outro dia.
b) Vaso de grande calibre com turbilhão normalmente requer contraste.
c) O RX de crânio é um exame em extinção ( não tem indicação nenhuma).
d) Nos problemas de coluna lombar, o RX simples é o primeiro exame indicado. Caso haja dúvidas ou indicação
para mais detalhes, indica-se a ressonância magnética. È perda de tempo solicitar TC para coluna lombar.
e) Pneumoartrografia de joelho é um exame que não se usa mais. Nos problemas de joelho, principalmente
meniscos e ligamentos, está indicado primeiro um RX simples, seguido de ressonância magnética, se
necessário. “A tomografia computadorizada não é indicada para esses tipos de problemas”.
56
3. Tomografia Computadorizada - TC
A TC é um método de imagem que permite a avaliação dos diversos tecidos que compõem o corpo humano,
permitindo um visão bidimensional da anatomia, sendo utilizada na avaliação do cérebro, dos ventrículos, da calota
craniana e das partes moles contíguas. A TC pode detectar anormalidades ósseas mais precoces do que o RX. O uso do
contraste EV poderá demonstrar tumores, anomalias vasculares e processos inflamatórios/infecciosos. O meio de
contraste é administrado por via endovenosa, variando de acordo com o peso, sendo a dose calculada 1-2 ml/Kg.
Pode-se empregar o meio de contraste iônico ou não-iônico.
a) O uso de contrastes nas tomografias é opcional e seu uso dependerá do médico radiologista. Quando for usado
contraste, deverá haver justificativa do radiologista. Quanto ao tipo de contraste, a auditoria deverá conversar com
os radiologistas locais no sentido de utilizar os contrastes mais baratos, sem prejudicar a qualidade do exame.
b) Se houver ocorrência de quadro alérgico em qualquer exame com uso de contraste, a UNIMED pagará medicação
antialérgica.
c) Pagar até 4 (quatro) ampolas de contraste iodado (uromiron), para TC de crânio.
d) Para diagnóstico de patologias discais, a UNIMED pagará tomografia computadorizada somente para 3 (três)
espaços intervertebrais.
e) Todos os exames de tomografia computadorizada deverão ter autorização da UNIMED prestadora do atendimento,
exceto nos casos de urgência/emergência.
f ) Pagam-se materiais, tais como luva, soro, seringas, equipos e outros.
TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTADORIZADA – Indicações para uso de contraste
SISTEMA NERVOSO
CENTRAL
FACE/ÓRBITA
CRISES CONVULSIVAS
RECENTES
CRISES CONVULSIVAS
LOCALIZADAS
TUMORES
DIF. TUMORES E PROC.
INFLAMATÓRIO.
TUMORES DO SNC
TUMORES DA ÓRBITA E
PROC INFLAMATÓRIO
MÁ-FORMAÇÃO VASCULAR
ESTUDO DO SEIO
CAVERNOSO
ESTUDO DA VEIA ORBITÁRIA
SUPERIOR
PROC. INFLAMAT. DO SNC
COLEÇÕES SUBDURAIS
SUBAGUDAS
INFARTOS ISQUÊMICOS
(DINÂMICO)
(ANEURISMAS, MAV, ETC)
HIDROCEFALIAS DE CAUSA
DESCONHECIDA (INFL. OU TU)
DIFERENCIAÇÃO ENTRE
INFARTO E TU
SEMPRE QUE HOUVER LESÃO
CEREBRAL NO RAC SIMPLES,
DE NATUREZA A ESCLARECER
MASTÓIDES
TUMORES GLÔMICOS
JUGULARES
OTOMASTOIDITE COM
INVASÃO DO SISTEMA
NERVOSO
TUMORES GLÔMICOS
TIMPÂNICOS
PESCOÇO
TUMORES
PROCESSOS
INFLAMATÓRIOS
ESTADIAMENTO DE
NEOPLASIAS
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Critérios sugeridos para um bom serviço de Radiologia
a) A TC dos seios da face é indicada para avaliar o complexo osteomeatal em caso de sinusopatia crônica e de
repetição sem melhora do quadro e para avaliar polipose sinunasal.
b) Cefaléia persistente de longa duração.
c) TC de coluna cervical, dorsal ou lombar não tem nenhuma indicação, a não ser que se solicite o nível que se quer
verificar. O exame mais indicado para um primeiro diagnóstico é o RX simples acompanhado de ressonância
magnética, caso necessário.
d) Nos casos de AVC, normalmente a TC faz o diagnóstico de hemorragia cerebral imediatamente; de outras causas,
somente após 48 horas. A ressonância magnética faz o diagnóstico mais rápido ( em torno de 8 horas). Nesses casos,
se houver suspeita de hemorragia cerebral, solicita-se a TC; se a suspeita persistir ou houver dúvidas com relação ao
diagnóstico, o exame de eleição é a ressonância magnética.
e) A TC não está indicada para as patologias coxo-femoral. Normalmente, o melhor exame é o RX simples,
acompanhado da ressonância magnética, se necessário.
f ) A TC de crânio com contraste somente é utilizada se houver suspeita, na TC simples, que justifique o uso – tumor
mal definido. Normalmente, o uso de contraste não chega a 20% (vinte por cento) das tomografias normais.
Critérios de indicação para Tomografias Computadorizadas
CRÂNIO
COLUNA
É o melhor meio para se
avaliar trauma ou
hemorragia nas primeiras 48
(quarenta e oito) horas.
Trauma craniano com suspeita
de sangramento
Suspeita de hemorragia
subaracnóide
É menos resolutiva que a
Ressonância Nuclear
Magnética
Suspeita de Fratura
Suspeita de estenose do
canal cervical
Para substituir Ressonância
Nuclear Magnética quando
essa não é possível
Suspeita de AVC hemorrágico
ABDÔMEN
TÓRAX
É o melhor meio para
se avaliar trauma e
tumores abdominais
É o melhor meio para
avaliação pulmonar e
pleural
Trauma com suspeita
de ruptura de órgãos
Suspeita de aneurisma
dissecante
Estadiamento de câncer
pulmonar
Avaliação de nódulos
pulmonares
Tumores abdominais,
inclusive para
estadiamento
Pancreatite
Bronquiectasias
Doenças metastáticas
ou infiltrativas do
fígado
Doença pulmonar
intersticial
Avaliação de hilos,
mediastino ou pleura
Avaliação de enfisema
pulmonar para avaliação de
cirurgia redutora de pulmão
58
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA - CONTRA-INDICAÇÕES
1. Gestantes
2. Próteses metálicas próxima ou na área de interesse
3. TAC com contraste em pacientes alérgicos ao contraste iônico
4. TAC com contraste em pacientes com insuficiência renal severa
Tomomielografia
Essa técnica avalia os defeitos intradurais que as lesões podem causar. É usada para esclarecer achados não-conclusivos
de RM, TC ou mielografia. Ajuda a delimitar suaves deslocamentos de raízes nervosas provocados por herniação
póstero-lateral dos discos intervertebrais e associação com osteófitos. Também é usada para demonstrar lesões císticas
intra-raquídeas e hidromielia. A avulsão de raiz também pode ser detectada por essa técnica. O procedimento tem se
tornado a segunda escolha com o advento da RM com contraste, porém permanece muito útil para as indicações
acima mencionadas.
O contraste tem que ser, necessariamente, não-iônico, e deve ser administrado no espaço subaracnóideo e,
dependendo da região a ser examinada, a quantidade vai variar entre 5 – 20 ml.
Tomocisternografia
É utilizada para a pesquisa do local de fístula liquórica, para identificar as lesões císticas no espaço subaracnóideo que
tenham o mesmo comportamento de imagem que o LCR; no diagnóstico diferencial entre cisto aracnóide e
epidermóide e para estudar a dinâmica liquórica (hidrocefalia de pressão normal).
O meio de contraste tem que ser, necessariamente, não-iônico, sendo administrado por via intratecal e na quantidade
de 15-20 ml.
Tomoventriculografia
É utilizada para a pesquisa de cavidades septadas intraventriculares, que ocorrem nas hidrocefalias de múltiplos
compartimentos pós-ventriculites, ajudando no planejamento cirúrgico. É também empregada para delimitar defeitos
intraventriculares provocados por massas neoplásicas/infecciosas e na estenose de aqueduto.
Angiografia Cerebral
Mesmo com o advento da TC e da RM, ainda é um método valioso para o diagnóstico dos aneurismas, más-formações
vasculares, estreitamentos ou oclusões arteriais e venosas, e dissecções arteriais. O estudo dos quatro vasos cerebrais é
necessário quando existem aneurismas ou más-formações vasculares.
Um refinamento da técnica é a angiografia por subtração digital, que utiliza o processamento computadorizado digital
para produzir imagens das principais artérias cervicais e intracranianas, permitindo melhor visualização dos vasos.
59
4. RESSONÂNCIA NUCLEAR MAGNÉTICA – RNM
A RM avalia os vários tecidos do organismo, por meio das diferentes intensidades de sinais que eles possuem.
Trata-se de um método muito sensível para a detecção de lesões, porém algumas vezes pouco específico. O encéfalo,
a medula, os nervos e as meninges são melhor avaliados por esse método de imagem. Lesões profundas no lobo
temporal, nas estruturas da fossa posterior e na junção cervicobulbar são melhor visualizadas que com a TC. As doenças
desmielinizantes, o acompanhamento das hemorragias intracranianas, a detecção precoce de infartos cerebrais e os
defeitos do desenvolvimento do SNC são melhor avaliados com a RM. A RM também é superior à TC na avaliação da
espinha, dando muito melhor resolução da medula, do espaço subaracnóideo, da anatomia vertebral e de suas
relações. Os discos intervertebrais são melhor visualizados.
O meio de contraste é utilizado para pesquisa de lesões vasculares, neoplásicas e inflamatórias/infecciosas.
O contraste vai definir melhor as neoplasias intra-raquídeas e os processos inflamatórios das meninges e diferenciar
hérnia de disco recorrente de cicatriz pós-operatória. É administrado por via endovenosa na quantidade de 1-15 ml.
Nas crianças, a posologia é 0,1 – 0,2 ml/Kg.
Para o estudo da vascularização intracraniana e dos vasos do pescoço pode-se realizar a angiografia por ressonância
magnética. O uso do contraste é opcional, melhorando a qualidade das imagens em alguns casos. Essa técnica ainda
não alcançou a sensibilidade da angiografia invasiva.
Critérios de indicação para Ressonância Nuclear Magnética – RNM
a) A RNM do crânio é o melhor meio de avaliar patologias não-hemorrágicas do cérebro. Não deve ser feita
juntamente com a TC.
a1) Avaliação da fossa posterior ou tronco cerebral (mesmo quando há suspeita de hemorragia).
a2) AVC isquêmico (ou suspeita de múltiplos infartos com demência).
a3) Suspeita de aneurisma e má-formação vascular.
a4) Suspeita de trombose do seio sagital.
a5) Suspeita de tumores (meningiomas, neurinomas do acústico).
a6) Suspeita de metástases ou linfomas.
a7) Suspeita de tumores de hipófise.
a8) Lesões intra-orbitais ou trato visual.
a9) Suspeita de infecções intracranianas (não-diagnosticadas por punção lombar).
a10) Suspeita de esclerose múltipla.
OBS.: Não há indicação de RNM ou TC para cefaléias, hemicranias, tonturas e vertigens.
b) É o melhor meio para se avaliar a maioria das doenças da coluna
b1) Suspeita de metástases ou infecções.
b2) Tumores ósseos primários.
b3) Esclerose múltipla.
b4) Hérnia de disco com sintomas progressivos há mais de dois meses, sem resposta ao tratamento.
60
c) É o método sensível para avaliação hepática (abdômen)
c1) Suspeita de metástases hepáticas.
c2) Suspeita de feocromocitoma ou adenoma da adrenal
c3) Diferenciação entre tumores do fígado e hemangiomas.
OBS.: Para a avaliação e estadiamento de tumores pélvicos, pode-se usar um dos dois métodos, TC ou RNM,
preferivelmente RNM, mas nunca ambos.
Critérios sugeridos para Ressonância Nuclear Magnética (RNM) para um bom serviço de Radiologia
Angioressonância
a) Substitui a angiografia convencional.
b) É melhor do que a TC para vasos.
c) Normalmente utiliza-se contraste apenas para vasos de grande calibre (aorta torácica e abdominal).
d) Órgãos em movimento não tem indicação. Normalmente, é indicado para órgãos parados.
e) É o melhor exame para cérebro e tecnicamente não se usa contraste.
f ) O maior benefício é a diminuição de custos: o paciente não precisa ser internado e sai com o diagnóstico
pronto, não havendo necessidade de outros exames.
Contra-indicações para a Angioressonância
Prótese metálica, marca-passo, corpo estranho metálico.
Restrições para Angioressonância
a) Artérias intra-renais, tronco celíaco, mesentérica superior.
b) Arco aórtico (somente com contraste), coronária, fígado e outros órgãos em movimento.
c) Patologias da coluna: é o melhor exame para verificar patologias da coluna. Normalmente solicita-se primeiro
RX simples seguido de ressonância, se necessário.
d) Esclerose múltipla, doenças desmielinizantes e patologia degenerativas de coluna têm indicação de RNM em
vários segmentos.
e) Crise convulsiva parcial: é o melhor exame, indicado para crise convulsiva parcial e nesse caso está indicado
o uso de contraste.
f ) Normalmente, não é necessário pagar taxa de bomba injetora, pois faz parte do próprio exame.
61
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA
INDICAÇÕES PARA USO DE CONTRASTE
SISTEMA NERVOSO
CENTRAL – SNC
CRISE CONVULSIVA
RECENTE
CRISE PARCIAL
FACE
TUMORES
PROCESSOS
INFLAMATÓRIOS
MASTÓIDES
NEURINOMA DE PAR
CRANIANO
PROCESSOS
INFLAMATÓRIOS COM
INVASÃO DO SNC
PESCOÇO
NEURINOMA DE PAR
CRANIANO
PROCESSOS
INFLAMATÓRIOS COM
INVASÃO DO SNC
PROCESSOS
INFLAMATÓRIOS SO SNC
ESCLEROSE MÚLTIPLA
(MAV)
HIDROCEFALIA DE CAUSA
DESCONHECIDA
DIFERENCIAÇÃO DE
INFARTO E TUMOR
SEMPRE QUE HOUVER
LESÃO CEREBRAL NA RM
DE NATUREZA À
ESCLARECER
MÚSCULOESQUELÉTICO
TUMORES MUSCULARES
TÓRAX
TUMORES
ABDÔMEN
TUMORES HEPÁTICOS
RENAIS PANCREÁTICOS
PROCESSOS
PROCESSOS
INFLAMATÓRIOS
INFLAMATÓRIOS
MÁ-FORMAÇÃO VASCULAR ANEURISMA
PELVE
TUMORES
PROCESSOS
INFLAMATÓRIOS
ESTUDO DE CARÓTIDA E
VERTEBRAIS
62
COLUNA VERTEBRAL
TUMORES PRIMÁRIOS OU
SECUNDÁRIOS
PROCESSOS
INFLAMATÓRIOS
RECIDIVA DE HÉRNIA PÓSOPERATÓRIO
FIBROSE EPIDURAL PÓSOPERATÓRIA
ESPONDILODISCITE
CONTRASTE-QUANTIDADE
EXAMES
TAC CRÂNIO
ATC CRÂNIO
ANGIO CONVENCIONAL
CEREBRAL
RM CRÂNIO/FACE E
PESCOÇO
ARM COM CONTRASTE
CARÓTIDA CERVICAL
ARM COM CONTRASTE
CÉRVICO-TORÁCICA
TAC REGIÃO CERVICAL
TAC TÓRAX/MEDIASTINO
RM DE TÓRAX - MEDIASTINO
ANGIO CONVENCIONAL DA
AORTA TORÁCICA
ARM DE AORTA
TORÁCICA/ABDOMINAL
ATC AORTA TORÁCICA/
ABDOMINAL
TAC ABDÔMEN SUPERIOR
TAC ABDÔMEN INFERIOR
RM DE ABDÔMEN
SUPERIOR E INFERIOR
ARM DE ABDÔMEN/AORTA
ABDOMINAL
ARM DE ILÍACAS E
MEMBROS INFERIORES
ANGIO CONVENCIONAL DA
AORTA ABDOMINAL
ANGIO CONVENCIONAL DE
MEMBROS
IÔNICOS
NÃO IÔNICOS
PARAMAGNÉTICOS
50 – 150 ML
100 – 150 ML
50 – 200 ML
10 – 20 ML
30 ML
30 ML
100 – 150 ML
10 – 20 ML
10 – 20 ML
100 – 150 ML
100 – 150ML
25 – 30 ML
150 – 200 ML
150 – 200 ML
150 – 200 ML
10 – 20 ML
20 – 30 ML
30 ML
100 – 150 ML
150 – 200 ML
63
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA – CONTRA-INDICAÇÕES ABSOLUTAS
a) Clip de aneurisma cerebral
b) Marca-passo cardíaco
c) Prótese metálica auditiva interna
d) Corpo estranho metálico no globo ocular
e) Prótese metálica implantada há menos de 1(um) mês
f ) Projétil metálico de arma de fogo próximo a estruturas vasculares importantes.
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA – CONTRA-INDICAÇÕES RELATIVAS
a) Próteses ortopédicas em geral
b) Próteses dentárias fixas
c) Projétil de arma de fogo
d) Próteses ortopédicas antigas
e) Pacientes com claustrofobia
64
5 - Ultra-Sonografia
A UNIMED autoriza exame de USG Ginecológica/Obstétrica em consultórios e/ou clínicas, ao médico cooperado que
preencher as normas do Colégio Brasileiro de Radiologia ou conjuntamente com a FEBRASGO. Deverá ser credenciado
pela UNIMED.
As ultra-sonografias serão liberadas de acordo com a cobertura contratual.
Para controle de indução de ovulação (três ou mais exames), a liberação será de acordo com a tabela de honorários
vigente e cobertura contratual, código 33.01.019-6 ou 33.01.020-0.
a) USG de Abdômen Total (33.01.002-1) compreende abdômen superior e pélvico, portanto não cabe a
solicitação de USG de abdômen total e pélvico. Poderá ser aceita a solicitação de abdômen superior
(33.01.001-3) e pélvico (33.01.013-7).
b) USG Transvaginal (33.01.020-0) somente nos casos justificados. Os serviços de referência devem ser
orientados para que, no caso de realizar U.S.G abdominal e a mesma não ficar definida, seja feita a
transvaginal, pagando-se a de maior valor.
As USG transvaginais devem ser realizadas somente em caso justificado:
B1) Avaliação de ovário e endométrio em menopausa.
B2) Cicatrizes abdominais;
B3) Obesidade;
B4) Avaliação de endométrio em vigência de reposição;
B5) DIP crônica
B6) Primeiro trimestre de gestação (sem somatória com obstétrico)
c) USG Obstétrica com Doppler. Utilizar o código pertinente da LPM ( esse exame não existe na THM/AMB-92)
– Código 33.01.029-3
Para USG obstétrica, autoriza-se conforme o contrato. Caso haja necessidade além do especificado, deverá
haver justificativa médica.
Doplerfluxometria
Obstétrica: é um método não-invasivo que proporciona uma análise hemodinâmica da circulação fetal e
útero-placentária, identificando fetos com risco de morte intra-uterina e preditivo para D.H.E.G.
65
d) Ginecológica: é um método não-invasivo que permite análise e configuração da vascularização do útero e
do ovário.
As USG Ginecológicas estão limitadas conforme o contrato.
Indicações em Obstetrícia
Gestação de alto risco: Diabetes, DHVC, DHEG, DHPN, Cardiopatias materna; Nefropatias graves;
Hematopatias, Natimortos anteriores, CIUR, Hemorragias do 2º e 3º trimestre.
Indicações em Ginecologia
Doenças malignas do útero ( CA de corpo, CA de colo, coriocarcinoma);
Estudo dos tumores de ovário;
Estudo de doenças benignas do útero (miomatose uterina, adenomiose, hiperplasia endometrial);
Suspeita de gestação ectópica.
Autorização/ Liberação
Obstétrica: a solicitação deve ter justificativa do médico de gestação de alto risco e exames que comprovem
a patologia; será liberada pela auditoria médica.
Ginecológica: a liberação de Dopplerfluxometria em ginecologia somente será feita com o laudo da USG
anterior e/ou outros exames que se mostrem de acordo com as indicações; só poderá ser liberada pela
auditoria médica.
e) Com 03 (três) USG na gestação (respeitados limites contratuais) detectam-se 90% das más-formações
congênitas e alterações que impliquem riscos gestacionais, sendo 01 USG em cada trimestre conforme a
Sociedade Brasileira Medicina Fetal.
f ) USG Obstétrico Morfológico: Exame mais apurado, realizado com aparelho de alta resolução – nem todos os
serviços de US estão aptos a realizá-lo; indicado sempre que houver indicação precisa. Entre outros, história
de má-formação, idade materna avançada ou quando o USG simples demonstrar alteração. Leva tempo
superior a 01 hora para ser realizado.
g) Perfil Biofísico Fetal. Somente será autorizado aos serviços de Medicina Fetal.
66
Método de Diagnóstico por Imagem
CRÂNIO/DOENÇAS DO SNC
TRAUMATISMO CRANIOENCEFÁLICO
AVC ISQUÊMICO
AVC HEMORRÁGICO HEMATOMA I.C.
AVC HEMORRÁGICO – HEMORRAGIA SUBARACNÓIDE
PROCESSO INFLAMATÓRIO DO SNC
TUMORES DO SNC
DOENÇAS CONGÊNITAS DO SNC
MÁ-FORMAÇÃO VASCULAR DO SNC
DOENÇAS METABÓLICAS DO SNC
DOENÇAS DEGENERATIVAS DO SNC
ACIDENTE VASCULAR ISQUÊMICO MEDULAR
ACIDENTE VASCULAR HEMORRÁGICO DE MÉDULA
ESPINHAL
TUMORES DE MÉDULA ESPINHAL E ENVOLTÓRIOS
MENÍNGEOS
PROCESSOS INFLAMATÓRIOS EM MEDULA ESPINHAL E
ENVOLTÓRIOS MENÍNGEOS
TRAUMA DA MEDULA ESPINHAL
DOENÇAS CONGÊNITAS DA MEDULA ESPINHAL
1ª OPÇÃO
TAC OU TCH
RM E ARM
RM OU TAC
RM E ARM
RM
RM
RM
RM OU ARM
RM
RM
RM E ARM
RM E ARM
RM
TAC E ATC
RM OU TAC
TAC E ATC
TAC
TAC
TAC
TAC OU ATC
TAC
TAC
AC OU ACD
ACD
RM
MTAC E MC
RM
MC E MTAC
RM
RM
MTAC E MC
MTAC E MC
DOENÇAS DA MASTÓIDE
DOENÇAS CONGÊNITAS DA MASTÓIDE
DOENÇAS INFLAMATÓRIAS DA MASTÓIDE
TUMORES DA MASTÓIDE
TRAUMATISMO DA MASTÓIDE
DOENÇAS DA FACE
TRAUMATISMO DE FACE
PROCESSOS INFLAMATÓRIOS DA FACE (SINUSITE)
TUMORES DA FACE
DOENÇAS CONGÊNITAS DA FACE
IMPLANTES E CORREÇÕES DENTÁRIAS
DOENÇAS DA CALOTA CRANIANA E OSSOS DA FACE
DOENÇAS DA ÓRBITA
2ª OPÇÃO
1ª OPÇÃO
TAC
TAC
TAC
TAC
1ª OPÇÃO
AC OU ACD
ACD
AC OU ACD
AC OU ACD
AC – ACD
AC – ACD
AC OU ACD
2ª OPÇÃO
RM
RXS
RXS
RXS
RX
RXS
RXS
RXS
RM, TR
RXS
RM
3ª OPÇÃO
3ª OPÇÃO
RXS
2ª OPÇÃO
TAC
TAC
TAC OU RM
TAC
TACD
TAC
TAC
3ªOPÇÃO
RM
RM
RXS
RM
67
DOENÇAS DA REGIÃO CERVICAL
TRAUMATISMO DE COLUNA CERVICAL SEM DÉFICIT
NEUROLÓGICO
TRAUMA DE COLUNA CERVICAL COM DÉFICIT
NEUROLÓGICO
TRAUMA DE PARTES MOLES DA REGIÃO CERVICAL
TRAUMA VASCULAR CERVICAL
DOENÇAS INFLAMATÓRIAS DA REGIÃO CERVICAL
DOENÇAS CONGÊNITAS DE PESCOÇO
TUMORES DE REGIÃO CERVICAL
DOENÇAS VASCULAR CAROTÍDEA E VÉRTEBRO-BASILAR
ATEROMAS NAS CARÓTIDAS CERVICAIS
DOENÇA ARTERIAL VÉRTEBRO-BASILAR
DOENÇAS DO PULMÃO
PROCESSOS INFLAMATÓRIOS
TUMORES DE PULMÃO
DOENÇAS CONGÊNITAS
MÁ-FORMAÇÃO VASCULAR PULMONAR
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
DOENÇAS DO MEDIASTINO
DOENÇAS CONGÊNITAS
DOENÇAS INFLAMATÓRIAS
TUMORES MEDIASTINAIS
DOENÇAS VASCULARES DO MEDIASTINO
DOENÇAS DO SISTEMA CARDIOVASCULAR
1ª OPÇÃO
TAC
RXS E RM
TAC
RXS E RM
RM, ARM E ACD
RM OU TAC
RM OU TAC
RM OU TAC
TAC
TAC E ATC
1ª OPÇÃO
USD
ARM, ATC
1ª OPÇÃO
RXS
RXS
RXS
TAC E ATC
TAC E ATC
1ª OPÇÃO
RXS
RXS
RXS
TAC E ATC OU RM
E ARM
1ª OPÇÃO
DOENÇAS CARDIOVASCULARES CONGÊNITAS
RX E ECC
DOENÇAS CARDIOVASCULARES CORONÁRIAS ADQUIRIDAS CAC
DOENÇAS VASCULARES ADQUIRIDAS EM GRANDES VASOS AC OU ACD
DOENÇAS CARDÍACAS ADQUIRIDAS
68
2ª OPÇÃO
RXS
CA, ECC
3ª OPÇÃO
RM
2ª OPÇÃO
ARM OU ATC
AC OU ACD
3ª OPÇÃO
AC OU ACD
2ª OPÇÃO
TAC
TAC
TAC
RM E ARM
RM E ARM
3ª OPÇÃO
RM
RM
AC OU ACD
AC OU ACD
2ª OPÇÃO
TAC
TAC
TAC
AC OU ACD
2ª OPÇÃO
RM, ARM
3ª OPÇÃO
RM
RM
RM
3ª OPÇÃO
ACCa
RM, ARM OU TAC RXS
e ACT
RXS, RM E ARM
RXS, RM E ARM
ABDÔMEN
DOENÇAS DO APARELHO DIGESTIVO
PROCESSO INFLAMATÓRIO DO ESÔFAGOESTÔMAGO E DUODENO
TUMORES DO ESÓFAGO-ESTÔMAGO E
DUODENO
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
PROCESSO INFLAMATÓRIO INTESTINAL
TUMORES DO INTESTINO DELGADO
TUMORES DO INTESTINO GROSSO
OBSTRUÇÕES MECÂNICAS INTESTINAIS
ISQUEMIA MESENTÉRICA
PROCESSOS INFLAMATÓRIOS DA ÁRVORE
BILIAR E VESÍCULA
TUMORES DA ARVORE BILIAR E VESÍCULA
LITÍASE BILIAR
TUMORES DE FÍGADO
PROCESSO INFLAMATÓRIO FÍGADO
TUMORES DE PÂNCREAS
PROCESSO INFLAMATÓRIO DO PÂNCREAS
1ª OPÇÃO
ENDOSCOPIA
SGD
ENDOSCOPIA
SGD
DOENÇAS VASCULARES ABDOMINAIS
ANEURISMAS DE AORTA ABDOMINAL
DOENÇA ARTERIAL OCLUSIVA AORTA E
RAMOS
4ª OPÇÃO
ARTERIOGRAFIA CINTILOGRAFIA
SELETIVA
COLONOSCOPIA EO OU TI
INCLUIR RM OU
TAC NAS
COMPLICAÇÕES
TIA
TAC OU RM
COLONOSCOPIA ENEMA OPACO TAC E RM
RXS
TI , EO E
COLONOSCOPIA
RXS
COLONOSCOPIA RM E ARM
US
CTPH
US
TAC, RM E CRM CPR
US
US
US
US
US
TAC, RM E CRM
TAC, RM E CRM
TAC E RM
RM OU TAC
RM OU TAC
TAC
1ª OPÇÃO
RXS
US
EU
US
US
US
DOENÇAS DA PELVE
TUMORES AP. GENITAL
PROCESSO INFLAMATÓRIO DO APARELHO
GENITAL
3ª OPÇÃO
AC E EDA
DOENÇAS DO APARELHO URINÁRIO
LITÍASE RENAL E URETERAL
PROCESSO INFLAMATÓRIO RENAL
TUMORES DE UROTÉLIO
HEMATÚRIA – MÁ-FORMAÇÃO VASCULAR
BEXIGA – TUMORES
TUMORES DE RIM
2ª OPÇÃO
2ª OPÇÃO
US
EU
US
EU
EU
RM
1ª OPÇÃO
US
US
US
AC OU ACD
CTPH
CTPH
3ª OPÇÃO
EU
TAC OU RM
PG
AC OU ACD
RM OU TAC
2ª OPÇÃO
RM
RM
1ª OPÇÃO
CPER
CPER
AC OU ACD
4ª OPÇÃO
PG
PG
3ª OPÇÃO
4ª OPÇÃO
3ª OPÇÃO
4ª OPÇÃO
EU
2ª OPÇÃO
RM OU TAC
ARM
ARM OU ATC
ATC
AC OU ACD
69
APARELHO LOCOMOTOR
DOENÇAS MÚSCULOESQUELÉTICAS
TRAUMA MUSCULOESQUELÉTICO
PROCESSO INFLAMATÓRIO
MUSCULOESQUELÉTICO
TUMORES MUSCULOESQUELÉTICO
DOENÇAS VASCULARES OCLUSIVAS
PERIFÉRICAS
OCLUSIVAS PERIFÉRICAS
COLUNA VERTEBRAL
COLUNA CERVICAL-DORSAL-LOMBAR
HÉRNIA DE DISCO
PROCESSOS INFLAMATÓRIOS DA COLUNA
TRAUMA DE COLUNA SEM DÉFICIT
NEUROLÓGICO
TRAUMA DE COLUNA COM DÉFICIT
NEUROLÓGICO
70
1ª OPÇÃO
2ª OPÇÃO
3ª OPÇÃO
4ª OPÇÃO
RX
RX
US
US
RM
RM
TAC
TAC
RX
ARM
US
AC OU ACD
RM
TAC
1ª OPÇÃO
2ª OPÇÃO
3ª OPÇÃO
4ª OPÇÃO
RXS
RXS
RXS
RM
RM
TAC
TAC
TAC
RM
MC E MTAC
MC E MTAC
MC E MTAC
RXS
RM
TAC
MTAC E MC
Observações Gerais
➣ Como liberar pacote para 02 cirurgias (02 pacotes)
A sugestão/orientação dos membros do Colégio é que as cirurgias que forem realizadas por pacotes sejam liberadas
da seguinte forma: 100% para as de maior valor e 50% para as de menor valor.
➣ Avaliações em conjunto
Devem obrigatoriamente ter justificativa médica e parecer da Auditoria concorrente.
71
Referência Bibliográfica:
72
•
Manual de Auditoria Médica elaborado pela Federação Santa Catarina;
•
A elaboração das regras contidas neste manual contou também com a participação ativa dos membros do
Colégio Nacional de Auditores Médicos UNIMED, representando:
•
Federações: Santa Catarina, Rio de Janeiro, Minas Gerais, Espírito Santo, Bahia, Paraná, Rio Grande do Sul e
Bandeirantes;
•
Central Nacional Unimed e Unimed Seguro Saúde;
•
Unimeds: Fortaleza, Uberlândia, Santa Bárbara D’Oeste e Americana, Sul Capixaba, Nordeste/RS, Goiânia,
Porto Alegre, Campinas, Central RS, Juiz de Fora, Cruz Alta, Curitiba, Florianópolis, Nova Iguaçu, Ubá, Vitória,
Natal, Belém, Rio, Aracaju, Paulistana e Recife;
•
Editora responsável: Maria do Carmo H M de Moraes – Analista de Intercâmbio da UNIMED do Brasil;
•
Médico Coordenador responsável: Jurimar Alonso – Assessor Médico da UNIMED do Brasil;
•
Diretor responsável: João Batista Caetano – Diretor de Integração Cooperativista – UNIMED do Brasil.

Normas Gerais - Unimed do Brasil

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