Baixar este arquivo PDF

A UTILIZAÇÃO CLÍNICA DO APARELHO PROPULSOR MANDIBULAR FORSUS NA
CLÍNICA ORTODÔNTICA
Mario Cappellette Jr, Paulo Sergio Kozara, Carolina M F Costa
RESUMO
Palavras-chave: Forsus. Crescimento mandibular. Crescimento condilar. Ortopedia
funcional. Retrusão mandibular.
INTRODUÇÃO
Podemos constatar na literatura, que a escolha de estratégias de tratamento para
o retrognatismo mandibular, se divide entre recursos fixos e funcionais, assunto este que
têm sido motivo de debate entre os Ortodontistas e Ortopedistas.
Desde a década de trinta, na Europa, os aparelhos funcionais aparecem com
grande popularidade, tendo apresentado um crescente aumento pelo mundo. Este
aumento na popularidade deveu-se em parte, pela necessidade da correção do
retrognatismo mandibular, que é fundamental para o sucesso diagnosticar corretamente
quais estruturas craniofaciais se encontram envolvidas na maloclusão, pois o resultado
estético final pode não ser agradável se planejado erradamente e não esquecer de avaliar
o grau de motivação do paciente em relação ao tratamento (Pancherz, 2003, v.73,
p.493).
Na Europa Central a Classe II de Angle é a maloclusão mais comumente
encontrada com uma prevalência de 37%, na maioria dos casos com presença de
retrognatia mandibular. Os propulsores mandibulares fixos podem ser utilizados para
corrigir malocusão de Classe II dentária ou esquelética, com ou sem extrações dentárias.
A única contra-indicação para este aparelho é a predisposição para reabsorção radicular
(Ruf, 2006, v.28, p.352).
O primeiro aparelho fixo de propulsão mandibular foi idealizado por Herbst em
1909 e reintroduzido em 1970 por Hanz Panchers. Este primeiro exemplar é duro e
pouco flexível, o que dificulta a mastigação e higienização. Além disso a confecção e
instalação são complicadas e os custos elevados (Pancherz, 2003, v.73, p.493).
O IDEALIZADOR
Em 2001, o ortodontista americano Bill Vogt da Filadelfia desenvolveu um novo
modelo de propulsor mandibular fixo: o Forsus Spring. Ele consiste em uma mola em
forma de barra de 0,5 por 3,0 mm (45% Niquel e 55% Titanium) com um revestimento
de plástico transparente. Por suas terminações curvadas a mola pode ser encaixada em
bandas e arcos previamente instalados. Ela existe em 4 tamanhos diferentes: 28 mm,
31mm, 34mm, 37 mm; em cada caso p/ o lado direito e esquerdo. A medida é feita em
oclusão habitual da mesial do tubo do AEB do primeiro molar superior à distal do
braquete do canino inferior. A esta medida são acrescidos 12 mm (4mm pelo tubo do
AEB, 4mm pela colocação e 4 mm de ativação) encontrando-se a medida da mola que
deve ser utilizada (Heinig e Göz, 2001, v.6, p.436).
Figura 1- Aparelho FORSUS
Figura 2- Aparelho FORSUS em vista lateral
O PRINCÍPIO MECÂNICO
O princípio mecânico consiste em uma mola ativada por um êmbolo, mola esta
que foi projetada para resistir a compressão intensa, que quando instalada na boca, têm a
propriedade de manter a mandíbula permanentemente projetada para anterior,
impedindo-a de retroceder. Os tubos são fixados na região posterior do arco dentário
superior, na altura dos primeiros molares permanentes, por vestibular. Os êmbolos são
presos na região anterior do arco dentário inferior, na altura dos caninos, também por
vestibular. Os êmbolos são então encaixados dentro dos tubos de forma a protruírem a
mandíbula até uma relação de topo a topo entre os incisivos, conferindo liberdade total
de movimento de abertura e fechamento mandibular, sem restrição aos movimentos de
lateralidade. O mecanismo original é comercializado pela 3M Unitek, sendo que a
principal diferença entre o aparelho Forsus e os aparelhos de ortopedia funcional
removíveis, é que o aparelho é fixo, de ação contínua, mantendo portanto os côndilos
constantemente anteriorizados na fossa articular durante o repouso e as funções
mandibulares, independentemente da cooperação do paciente, fator positivo do aparelho
pois elimina a variável “cooperação” num tratamento ortodôntico, potencializando o
efeito que o uso do aparelho pode proporcionar.
ÉPOCA DE TRATAMENTO
A época oportuna para se tratar uma deficiência mandibular deveria coincidir
com a época de grande potencial de crescimento mandibular. O crescimento de toda a
face, assim como a curva de crescimento mandibular, coincide com a clássica curva de
velocidade de crescimento somático ou estatural, que mostra-se intenso na época do
surto de crescimento da adolescência ou surto de crescimento circumpuberal. A
utilização dos aparelhos ortopédicos funcional não são indicados antes do segundo
período transitório da dentadura mista, no que se refere as más oclusões de Classe II por
deficiência mandibular. Este parâmetro pode ser seguido no uso do aparelho Forsus,
pois seu sucesso também depende do crescimento.
No entando, Neinig e Göz (2001, v.6, p.436) acreditam que a época ideal para a
utilização do aparelho Forsus é na fase de crescimento remanescente , após o surto de
crescimento puberal (8).
VANTAGENS E DESVANTAGENS DO TRATAMENTO PRECOCE
O tratamento precoce da má oclusão de Classe II por deficiência mandibular,
apresenta como vantagem principal a correção do problema ainda na infância, com
conseqüente alívio psico-social do paciente e satisfação dos pais, além da diminuição no
risco de traumatismo nos incisivos superiores e da obtenção de uma relação oclusal em
Classe I de Angle em idade antecipada, acompanhada de remodelação da ATM. A
correção precoce, embora seja rápida a fase ativa de tratamento, apresenta a
desvantagem do tempo prolongado de acompanhamento do paciente. Alguns autores
utilizam aparelho ortopédico funcional como contenção ou até mesmo o aparelho
extrabucal, dependendo do padrão facial.
EFEITOS INDUZIDOS
O objetivo do aparelho é de se extrair dele um efeito ortopédico máximo, sem
compensações dentárias. Por melhor que seja a atuação do aparelho, isto é impossível
na prática, visto que não existe nenhum aparelho ortopédico capaz de induzir efeitos
exclusivamente esqueléticos. Esta limitação do efeito esquelético dos aparelhos dito
ortopédicos se deve em parte pela ancoragem à distância, ou seja, incluindo os arcos
dentários. Por outro lado, a possibilidade de interferir no potencial genético de
crescimento mandibular não representa conceito universalmente aceito dentro da
comunidade ortodôntica. A quantidade de efeito ortopédico induzido está na
dependência de três fatores principais: o padrão de crescimento facial, a magnitude de
crescimento no momento da instalação do aparelho e a própria efetividade do aparelho
em cumprir o efeito pretendido.
Durante o tratamento com Forsus a maxila sofre um pequeno aumento anterior,
o que indica que este aparelho não inibe totalmente o crescimento anterior da maxila. Já
com aparelho de Herbst possui vários relatos de inibição total do crescimento do
maxilar superior, assim como o aparelho Jasper Jumper, só que com menos freqüência
(8)
. Já que a maxila de pacientes Classe II de Angle parecem se deslocar anteriormente
na ausência de
intervenção ortodôntica, todos os aparelhos para correção desta
maloclusão parecem exercer algum efeito inibitório no crescimento anterior da maxila,
nem que isso se resuma na diminuição deste crescimento.
Os aparelhos Forsus provoca uma distalização do segmento dentário superior de
molares a incisivos. Isto de dá por meio da consolidação dos elementos dentários
superiores em uma só unidade pelo aparelho ortodôntico que muda o ponto de aplicação
da força para baixo e para trás em relação ao centro de resistência. Além disso, a
distalização dos molares superiores ocorre, mesmo sobrepondo a força de mesialização
que apresentam estes indivíduos quando não sofrem intervenção ortodôntica.
Outro efeito do aparelho Forsus é a anteriorização de 1,2 mm da mandíbula
efetivamente mais acentuada que a da maxila. Acarretando em uma melhora na relação
maxilo-mandibular. O aumento no comprimento mandibular se dá por um processo de
remodelação na fossa glenóide. A anteriorização mandibular alonga as fibras
musculares e tendões que envolvem a articulação. A tensão das inserções musculares é
aumentada, induzindo o processo de remodelação óssea. Por exemplo, a estimulação do
músculo pterigóideo lateral, aumenta a proliferação de células no côndilo. Sendo assim
a deposição adaptativa de osso na parte posterior da fossa glenoide e a aposição óssea
em sua parte anterior, desloca a fossa glenoide para baixo e para frente, melhorando a
relação maxilo-mandibular. O espaço criado pela anteriorização do côndilo é
preenchido por uma proliferação fibrosa da parte posterior do disco articular, para que o
côndilo se mantenha numa posição anterior.
O tratamento com aparelhos fixos para Classe II de Angle não causam mudanças
patológicas na ATM. Quanto maior a maturidade esquelética do paciente, menos
modificações de remodelamento da cavidade articular e maior as modificações
dentoalveolares e o tratamento terá mais sucesso quando for realizado no final do
período de crescimento.
O aparelho forsus tem como efeito uma acentuada protrusão dos incisivos
inferiores. Isto ocorre pois o vetor de força da mola em um arco mandibular contínuo
está logo acima do centro de resistência, no nível das coroas clínicas.
Os molares inferiores sofrem pequena mesialização, e o aparelho não influencia
o padrão de crescimento apesar de alguns estudos na literatura sugerirem um aumento
no overjet. Existe uma rotação do plano mandibular no sentido horário, mas isso se dá
dentariamente por uma pequena intrusão dos molares superiores e incisivos inferiores.
Quanto a correção do overjet, 33% ocorre esqueleticamente e 66% dentalmente.
A melhora da relação molar foi possibilitada 39% por modificações esqueléticas e 61%
por modificações dentárias. Sendo assim a correção se da predominantemente por
modificações dentoalveolares.
Durante o tratamento com Forsus, o arco superior é expandido e o arco inferior
também se expande em conseqüência da interdigitação com o arco superior. Se
nenhuma expanção do arco for desejada, deve-se utilizar uma barra transpalatina
(Heinig e Göz, 2001, v.6, p.436).
INDICAÇÕES
A indicação de uso do aparelho de Forsus segue os princípios dos aparelhos
ortopédicos funcionais, ou seja, está indicado para a correção de má oclusão de Classe II
por deficiência mandibular que pode ir de leve a severa, pois pela sua ação contínua,
independe da cooperação do paciente, podendo ser indicado para pacientes que
utilizaram aparelhos ortopédicos sem sucesso. O tempo médio de utilização do Forsus,
varia de 3 a 6 meses, podendo ser utilizado também unilateralmente para casos de
necessidade de correção da linha mediana dentária. Não é comum sua utilização como
aparelho de ancoragem, situação está indicada pelo fabricante.
Figura 3- foto intrabucal frontal do aparelho FORSUS
Figura 4- foto intrabucal lateral direita do aparelho FORSUS
Figura 5- foto intrabucal lateral esquerda do aparelho FORSUS
CONTRA INDICAÇÕES
O aparelho em geral é bem tolerado pelo paciente, podendo ocorrer em alguns
pacientes um desconforto que necessite sua remoção. É contra indicado também
pacientes com tendência a doença periodontal.
CONSIDERAÇÕES GERAIS
Em relação ao perfil facial e da visão estética que o paciente têm de si, alguns
casos o ideal seria a combinação ortodontia-cirurgia ortognática, pois alguns fatores
podem dificultar para que os objetivos finais (função, estética e estabilidade) sejam
atingidas ao final do tratamento. É importante salientar que se o crescimento facial do
paciente já estiver finalizado e houver relutância do paciente ao tratamento envolvendo
cirurgia ortognática, a utilização do Forsus pode se tornar inadequada para a situação.
A utilização do aparelho propulsor mandibular - Forsus,
apresenta resultados
satisfatórios, quando empregados na fase ativa do crescimento, pois sua utilização ao
término do crescimento, pode acentuar efeitos indesejados como a distalização intrusão
dos molares superiores, extrusão e lingualização dos incisivos superiores e mesialização
e vestibularização dos incisivos inferiores podendo vir associado a mesialização dos
molares inferiores. O emprego do propulsor mandibular – Forsus em situação em que os
incisivos e caninos inferiores permanentes se encontram vestibularizados é
extremamente limitado, pois o seu uso pode desencadear ou exacerbar futuros
problemas periodontais devidos o efeito de vestibularização. Pelo fato do aparelho ser
fixo, seu tempo de uso é bem reduzido quando comparado aos aparelhos ortopédicos
funcionais, podendo aumentar o tempo de retorno do paciente ao consultório do
profissional, somente para controle de instalação e necessidade de ativação que podem
ser mais espaçadas (2 em 2 meses).
O aparelho causa desconforto mínimo, já que não impede as funções orais
(Heinig e Göz, 2001, v.6, p.436). Sua única desvantagem é a limitação da abertura
bucal.
INSTALAÇÃO DO APARELHO FORSUS FATIGUE RESISTANT DEVICE
Acessórios
Para fixação do aparelho no arco dentário superior, é necessário a colocação de
tubo duplo com o tubo do extra-bucal colocado para oclusal, pois desta forma procurase manter o aparelho o mais paralelo possível com o plano oclusal.
Composição do aparelho
Mola universal de aço com design coaxial; êmbolo que permite a ampliação da
abertura bucal em relação a outros propulsores mandibulares; pino em L universal e
anéis acessórios de reativação.
Ancoragem para o arco dentário inferior
Para o arco dentário inferior preconiza-se a utilização de bráquetes do sistema
pré-ajustado MBT com o fio 0.017”x0.025”aço para o slot 0.018” ou com o fio
0.019”x0.025”aço para o slot 0.022” com o arco dentário inferior conjugado, portanto
necessita-se de um nivelamento e alinhamento previo para sua instalação. A utilização
do sistema MBT, por apresentar o torque dos incisivos inferiores de -6º, promove uma
lingualização de coroa dos incisivos evitando uma vestibularização dentária alveolar e
evitando assim o comprometimento da cortical óssea alveolar inferior.
Adaptação do êmbolo
Os tubos do êmbolo são adaptados nas bandas dos primeiros molares superiores,
em ambos os lados. É o comprimento do êmbolo a ser utilizado, é medido pela régua
existente no kit, com 4 medidas a serem selecionadas (25,29,32 e 35). A medida é feita
com a régua adaptada da porção distal do tubo duplo do 1º molar superior até a porção
distal do bráquete do canino inferior. Normalmente, a deficiência mandibular é
corrigida sem que ocorra a necessidade de troca de êmbolo, mas na necessidade de uma
reativação pode-se utilizar anéis acessórios para prolongar a vida útil do êmbolo, pois
cada anél permite uma ativação de 2mm.
Sequencia de instalação

Encaixar o pino em L universal no encaixe circular superior da mola universal

Com o alicate Weingart inserir o pino em L universal acoplado com a mola
universal no tubo extrabucal invertido instalado na banda do primeiro molar
superior. Esta inserçao deve ser realizada de distal p/ mesial

Dobrar a ponta do pino em L universal para baixo em 180 graus na mesial do
tubo extrabucal. Deve-se deixar uma folga na distal de 3 a 4 mm, para que
posteriomente possa ser realizada uma dobra para fora. Esta dobra também pode
ser realizada para cima, dependendo da oclusão do paciente

Fazer uma dobra distal no fio retangular inferior, posterior aos últimos dentes
bandados

Os stops inferiores serão os braquetes dos caninos inferiores, por isso estes
devem receber amarrilhos metálicos. Uma outra opção é a instalação de stops no
fio, como ganchos e guirin. Uma terceira opção é a conjugação de todos os
elementos dentários com amarrilho metálico

Inserir o embolo (previamente escolhido com a régua) na mola universal e
prender a alça no fio de aço, entre os braquetes do canino inferior e premolar
inferior, ou entre o stop inserido e o braquete do premolar inferior

Fechar a alça do embolo com o alicate Weingart, para que não escape do fio
durante a utilização do aparelho

Dobrar o segmento posterior ao tubo de extra-bucal para vestibular, com o
alicate Weingart fixado na folga deixada na distal do pino em L universal até
que o paciente não oclua os dentes sobre a mola universal

Repita a operação do outro lado, se necessário

Para reativar o aparelho, deve-se instalar os aneis ativadores no embolo
comprimindo assim naturalmente a mola
CONCLUSÕES
O aparelho Forsus foi efetivo no tratamento da maloclusão de Classe II de
Angle, em casos bilaterais ou unilaterais, em todos os casos clínicos apresentados. Esta
é uma alternativa prática e efetiva para a propulsão mandibular.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. ARICI S., et al. Effects of fixed functional appliance treatment on the
temporomandibular joint. Am J Orthod Dentofac Orthop v.133, n.6, p 809-14,
2008.
2. COELHO FILHO C.M., et al. O Aparelho de Protração Mandibular IV. R
Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 7, n. 2, p. 49-60, 2002.
3. HEINIG N., et al. Clinical Application and Effects of the ForsusTM Spring. A
Study of a New Herbst Hybrid. J Orofac Othop v.6, p.436-50, 2001.
4. JONES G., et al. Class II Non-Extraction Patients Treated with the Forsus
Fatigue Resistant Device Versus Intermaxillary Elastics. Angle Orthod v.78, n.2,
p.332-38, 2008.
5. KAMACHE N.G. et al. Estudo cefalométrico comparativo dos efeitos
esqueléticos e dentários promovidos pelos aparelhos APM3 (Aparelho de
Protração Mandibular) e Jasper Jumper nas fases inicial e imediatamente após
avanço mandibular. R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 11, n. 4,
p. 53-65, 2006.
6. KARACAY S. et al. Forsus Nitinol Flat Spring and Jasper Jumper Corrections
of Class II division 1 Malocclusions. Angle Orthod v.76, n.4, p.666-72, 2006.
7. KINZINGER G.S.M., et al. Effects of orthodontic treatment with fixed
functional orthopaedic appliances on the disc-condyle relationship in the
temporomandibular joint: a magnetic resonance imaging study (Part II).
Dentomaxillofac Radiol v.35, p.347-56, 2006.
8. NALBANTGIL D., et al. Skeletal, Dental and Soft-Tissue Changes Induced by
the Jasper Jumper Appliance in Late Adolescence. Angle Orthod v.75, n.3,
p.426-36, 2005.
9. OLIVEIRA JUNIOR, J.N., et al. Avaliação cefalométrica comparativa das
alterações dentoesqueléticas promovidas pelos aparelhos Jasper Jumper e
extrabucal com ancoragem cervical, ambos associados à aparelhagem fixa no
tratamento da Classe II, divisão 1, de Angle. R Dental Press Ortodon Ortop
Facial, Maringá, v. 9, n. 2, p. 50-68, 2004.
10. PANCHERZ H. et al. Amount and Direction of Temporomandibular Joint
Growth Changes in Herbst Treatment: A Cephalometric Long-Term
Investigation. Angle Orthod v.73, n.5, p.493-501, 2003.
11. ROSS P.A., et al. Breakages using a unilateral fixed functional appliance: a case
report using The ForsusTM Fatigue Resistant Device. J Orthod v.34, p.2-5,
2007.
12. RUF S., et al. Herbst/multibracket appliance treatment of Class II division 1
malocclusions in early and late adulthood. A prospective cephalometric study of
consecutively treated subjects. Eur J Orthod v.28, p.352-60, 2006.