NIC II: é necessário tratar? Maria José de Camargo

Trocando Idéias XV - 24 a 26 de junho de 2010
NIC II : É necessário
tratar?
Revendo as recomendações brasileiras
Maria José de Camargo
IFF / FIOCRUZ
CERVIX www.cervixcolposcopia.com.br
Rumo ao hexa
NIC II
Tratar x Não tratar

Gravidade da
doença

Risco de
progressão

Mortalidade
X

Morbidade do
tratamento

Possibilidade
de regressão

Implicações na
vida
reprodutiva
História natural da doença
HPV, NIC E CÂNCER DE COLO POR FAIXA ETÁRIA
prevalência de HPV-DNA *
prevalência dos efeitos
citopáticos iniciais pelo HPV **
incidência de câncer cervical ***
incidência de NIC III entre
mulheres americanas ***
* 463 mulheres rastreadas entre
1989 - 1990
* * colpocitogias de 19 571
mulheres entre 1989 - 1990
* * * Registros de câncer - EUA
1984 - 1988
Schiffman,1992
777 infections found at enrolment visits of a large populationbased cohort study (Guanacaste, Costa Rica; unpublished data)
Schiffman et al. 2007
www.thelancet.com Vol 370 September 8, 2007
CLINICAL MANAGEMENT GUIDELINES FOR OBSTETRICIAN–GYNECOLOGISTS
DECEMBER 2008 UPDATES
Many women with CIN 2 will have regression of
their lesions without therapy.
No accepted tests are available to distinguish CIN 2
that reflects an exuberant HPV infection from that
with true malignant potential.
ACOG Practice Bulletin VOL. 112, NO. 6, DECEMBER 2008
História natural da doença
Risco de progressão
Regressão Persistência Progressão
para CIS
Progressão
para invasão
NIC I
57%
32%
11%
1%
NIC II
43%
35%
22%
5%
NIC III
32%
< 56%
-
> 12%
Revisão de publicações num período de 40 anos.
Ostor, 1993
Natural history of cervical squamous intraepithelial lesions: A meta-analysis
Joy Melnikow, MD, MPH, James Nuovo, MD, Andrew R. Willan, PhD, Benjamin K. S. Chan, MS, and
Lydia P. Howell, MD
Obstetrics & Gynecology
VOL. 92, NO. 4, PART 2, OCTOBER 1998
VOL. 92, NO. 4, PART 2, OCTOBER 1998
27,929 patients
15 eligible reports for the analysis
Natural history of cervical squamous intraepithelial lesions: A meta-analysis
Joy Melnikow, MD, MPH, James Nuovo, MD, Andrew R. Willan, PhD, Benjamin K. S. Chan, MS, and
Lydia P. Howell, MD
Obstetrics & Gynecology
VOL. 92, NO. 4, PART 2, OCTOBER 1998
For ASCUS, cytology or biopsy corresponding to low-grade or high-grade SIL, including carcinoma in situ (CIS);
for low-grade SIL, any high-grade SIL including CIS;
for high-grade SIL, progression to cervical intraepithelial neoplasia grade 3 (from grade 2) or CIS.
Natural history of cervical squamous intraepithelial lesions: A meta-analysis
Joy Melnikow, MD, MPH, James Nuovo, MD, Andrew R. Willan, PhD, Benjamin K. S. Chan, MS, and
Lydia P. Howell, MD
Obstetrics & Gynecology
VOL. 92, NO. 4, PART 2, OCTOBER 1998
Progression rate for invasive cancer at 24 months was highest for high-grade SIL
(1.44%) and lowest for low-grade SIL (0.15%).
Nomenclatura Brasileira para Laudos Cervicais e Condutas
Preconizadas: Recomendações para Profissionais de Saúde
Programa Nacional de Controle do Câncer do Colo do Útero, 2006
ACOG Practice Bulletin Abnormal Cervical Cytology and Histology
NUMBER 99, DECEMBER 2008
National Health and Medical Research Council (NHMRC) guidelines
National Health and Medical Research Council (NHMRC) guidelines
http://www.nhmrc.gov.au/_files_nhmrc/file/publications/synopses/wh39.pdf
june 2010
Nomenclatura Brasileira para Laudos Cervicais e Condutas
Preconizadas: Recomendações para Profissionais de Saúde
LESÃO DE ALTO GRAU NA GESTAÇÃO
• taxa de regressão espontânea após o parto é relativamente
alta (69%)
• Objetivo principal: afastar a lesão invasora.
• colposcopia satisfatória ou insatisfatória mostrando lesão sugestiva de
invasão, a biópsia se impõe.
• na presença de lesão colposcópica compatível com lesão de alto grau ou de
menor gravidade, a paciente permanecerá em controle colposcópico e
citológico
Programa Nacional de Controle do Câncer do Colo do Útero, 2006
CLINICAL MANAGEMENT GUIDELINES FOR OBSTETRICIAN–GYNECOLOGISTS
NUMBER 99, DECEMBER 2008
Replaces Practice Bulletin Number 66, September 2005
In women with biopsy proven CIN 2 during pregnancy, the risk of
microinvasive cancer at the postpartum visit is negligible.
For these reasons, observation of pregnant women appears a safe and
reasonable approach, provided cancer has been ruled out.
National Health and Medical Research Council (NHMRC) guidelines
9 June 2005
http://www.nhmrc.gov.au/_files_nhmrc/file/publications/synopses/wh39.pdf
june 2010
Nomenclatura Brasileira para
Laudos Cervicais e Condutas
Preconizadas: Recomendações
para Profissionais de Saúde
Programa Nacional de Controle do Câncer do Colo do Útero, 2006

Adolescente: entre doze e dezoito anos de idade.

Resultado histopatológico maior que NIC I, seguir
recomendações específicas de acordo com laudo.

O método “Ver e Tratar” não é recomendado para as
pacientes adolescentes e, mesmo quando houver
concordância cito-colposcópica, a biópsia se impõe.
CLINICAL MANAGEMENT GUIDELINES FOR
OBSTETRICIAN–GYNECOLOGISTS DECEMBER 2008
•
Risk of progression to invasive cancer is low before
age 21 years, and some CIN 2,3 lesions regress,
especially in younger women.
• Observation of adolescents and young women
appears to be a safe and reasonable approach,
provided cancer has been ruled out.
• When a histology diagnosis of CIN 2 is specified,
observation is preferred.
Mulheres portadoras do HIV
As pacientes imunodeprimidas serão submetidas às mesmas condutas
anteriormente apresentadas nesse documento.
Na Unidade da Atenção Básica, deverão ser rastreadas anualmente
por toda a vida, em decorrência de maior risco de recidiva.
Nomenclatura Brasileira para Laudos Cervicais e Condutas Preconizadas: Recomendações
para Profissionais de Saúde . MS
Standard ablative or excisional treatment is recommended
for women who are HIV positive with documented CIN 2 or CIN 3,
regardless of HIV viral load.
CLINICAL MANAGEMENT GUIDELINES FOR OBSTETRICIAN–GYNECOLOGISTS, DECEMBER 2008
Management options in case of HSIL.
Referral for colposcopy
and biopsy is the rule when a cytology test shows
HSIL. Triage using repeat cytology or HPV DNA
detection is not indicated. If colposcopy is satisfactory
and colposcopy and biopsy rule out the presence of
high-grade CIN, a review of cytology and histology is
recommended.34 Management should be decided
according to the reviewed diagnosis. If the cytological
interpretation of HSIL is upheld, excision of the TZ is
recommended provided the woman is not pregnant.12
Controle de qualidade: laudos histopatológicos
Schiffman et al. 2007
www.thelancet.com Vol 370 September 8, 2007
Trocando Idéias XIV - 27 a 29 de agosto de 2009
Nomenclatura Brasileira para Laudos Cervicais e Condutas
Preconizadas Recomendações para Profissionais de Saúde

ADOLESCENTE: 12 anos incompletos a 18
anos

A conduta frente às anormalidades
citopatológicas não se altera na adolescente,
exceto se o laudo histopatológico for de NIC I,
em que a conduta deverá ser conservadora.
Ministério da Saúde; 2006.