Revista Brasileira de NEUROLOGIA - associação de neurologia do

Transcrição

Revista Brasileira de
NEUROLOGIA
Órgão Oficial do Instituto de Neurologia Deolindo Couto
Vol. 52 • No 2 • Abr/Mai/Jun - 2016
Revista Brasileira de Neurologia » Volume 52 » Nº 2 » Abr/Mai/Jun 2016
ISSN 0101-8469 CODEN RBNEES ISSN eletrônico: 2447-2573 1
Acesso pelo LILACS-Express
NEUROLOGIA
Editorial
4
Efeitos da irradiação de força contralateral no controle motor da extensão de punho de pacientes
após acidente vascular cerebral
5
Mariana Luiza da Silva Queiroz, Débora Wanderley, Maria das Graças Wanderley de Sales Coriolano, Luciana Rodrigues
Belo, José Vicente Martins, Paulo José Moté Barboza, Daniella Araújo de Oliveira
Avaliação dos membros superiores na doença de Parkinson: implicações para a Reabilitação
Física
12
Thais Vianna Correa; Thiago da Silva Rocha Paz; Ana Elisa Lemos Silva; Gisele de Paula Vieira; Marco Antonio Araujo Leite;
Silvana Allodi; Marco Orsini; Clynton Lourenço Correa
Evolução cronológica do conhecimento neuroanatômico
17
Disfagia devido a osteofitose cervical: Relato de caso
22
Relação entre o equilíbrio e a capacidade funcional em hemiparéticos 27
The uncinate fascicle: from real to virtual dissection
48
Instruções para os autores
50
Sergio Murilo Georgeto, Munir Antonio Gariba, Karen Parron, Alekcey Glayzer Gavioli Colione, Luiz Roberto Aguiar
Rogério Martins Pires de Amorim, Ana Caroline Siquara de Sousa, Lucas Loiola Santos, Maristella Reis da Costa Pereira,
José Fernando Guedes-Corrêa
Janmille de Sá Neves; Gabriela Ferreira; Tatiana Maíta Alves Conceição
Eliasz Engelhardt, Denise Madeira Moreira, Felipe Kenji Sudo, Gilberto Sousa Alves, Júlio César Vasconcelos da Silva, Jerson
Laks
2
NEUROLOGIA
Fundador: Deolindo Augusto de Nunes Couto
Diretor: José Luiz de Sá Cavalcanti
Editores:
Eliasz Engelhardt
Marleide da Mota Gomes
Editores associados:
Marco Oliveira Py
Luiz Felipe R. Vasconcellos
Comissão científica:
Abelardo Queiroz Campo Araújo
Alexandra Prufer Araújo
Ana Cláudia Celestino B. Leite
Andrea Camaz Deslandes
Claudia Marcia Nacif Drummond
Claudia Domingues Vargas
Denise Madeira Moreira
Jerson Laks
José Mauro Braz de Lima
José Vicente Pereira Martins
Leila Chimelli
Luíz Antônio Alves Duro
Marcos Raimundo Gomes de Freitas
Marzia Puccioni-Sohler
Osvaldo José Moreira do Nascimento
Péricles Maranhão Filho
Regina Maria Papais Alvarenga
Sergio Augusto Pereira Novis
Bibliotecárias:
Luzinete Alvarenga
Núbia Tavarez Gomes
CIP-Brasil - Catalogação na Fonte
Sindicato Nacional dos Editores de Livro - RJ
R349
Revista Brasileira de Neurologia/Instituto de Neurologia Deolindo Couto,
Universidade Federal do Rio de Janeiro [vol 1 - nº 1 (1949)]
Continuação do:
Jornal Brasileiro de Neurologia [vol 19 - nº 6 (1983)]
Trimestral a partir do vol 37 - nº 1 (2001)
[descrição baseada no vol 34 - nº 6 (1998)]
1. Neurologia - Periódicos brasileiros.
I. Universidade Federal do Rio de Janeiro. Instituto de Neurologia Deolindo Couto.
II. Título: Jornal Brasileiro de Neurologia.
98-1980CDD 616.8
CDU 616.8
ISSN 0101-8469
CODEN RBNEE
Envie seu artigo científico para publicação na
Revista Brasileira de Neurologia somente ON LINE:
RBN: https://revistas.ufrj.br/index.php/rbn
Endereço científico:
Universidade Federal do Rio de Janeiro Instituto de Neurologia Deolindo Couto Av.
Venceslau Brás, 95 - Botafogo 22290-140 - Rio de Janeiro - RJ - Brasil Tel.: (5521)
3873-5625
E-mail: [email protected]
3
Editorial
A Revista Brasileira de Neurologia (RBN) é um periódico tradicional da neurologia brasileira desde 1949 (originalmente com o nome de Jornal Brasileiro de Neurologia) e recentemente sua
divulgação passou a ocorrer na forma virtual, podendo a RBN ser acessada no sítio https://revistas.
ufrj.br/index.php/rbn para encontrar os artigos em PDF do interesse do usuário, fazer a submissão de
manuscritos e acompanhar o seu processamento.
Cumpre ressaltar que a ampla divulgação dos artigos é muito favorecida pela indexação no
LILACS e sua inserção na página do LILACS-Express.
4
Rev Bras Neurol. 52(2):5-11, 2016
Efeitos da irradiação de força contralateral na
extensão de punho de pacientes após acidente
vascular cerebral
Effects of contralateral force irradiation in the wrist extention, in patients
after stroke
Mariana Luiza da Silva Queiroz¹, Débora Wanderley2, Maria das Graças Wanderley de Sales Coriolano3, Luciana Rodrigues
Belo4, José Vicente Martins5, Paulo José Moté Barboza6, Daniella Araújo de Oliveira7
RESUMO
ABSTRACT
Fundamento: Um dos princípios de irradiação de força da facilitação neuromuscular proprioceptiva (FNP) é estimular a musculatura
fraca, a partir da resistência da musculatura forte, contribuindo para
o aprendizado motor. Por esta razão, este procedimento básico tem
sido utilizado em pacientes após acidente vascular cerebral (AVC), no
tratamento da hemiparesia contralateral à lesão. Objetivo: Avaliar
Background: A principle of force irradiation of proprioceptive neuromuscular facilitation (PNF) is to stimulate the weak muscles by
applying resistance in strong muscles, contributing to motor learning.
Therefore, this technique is used in patients after stroke, to treat the
hemiplegia contralateral to the lesion. Objective: To evaluate contralateral force irradiation effects in motor control for activation of
os efeitos da técnica de irradiação de força contralateral no controle
motor para ativação dos músculos extensores de punho em pacientes após AVC. Métodos: Foram incluídos 10 participantes de ambos
os sexos (62±6,4 anos), divididos em grupo hemiparético (n=5) e controle saudável (n=5). Foi realizado o padrão da FNP: flexão, abdução
e rotação externa no membro não afetado do grupo hemiparético e
no braço direito do controle. O sinal eletromiográfico dos músculos
extensores radial longo e curto do carpo foi registrado em duas etapas (FNP1 e FNP2). Foram realizadas quatro repetições do padrão,
mantidas por 6 segundos. A ativação muscular foi analisada pela root
mean square (RMS). Resultados: Houve aumento na ativação da musculatura extensora do punho por irradiação entre as etapas FNP1 e
FNP2 de 7,32% no grupo hemiparético e de 18,62% no grupo saudável, porém sem diferença estatística (p>0,05). A resposta motora foi
maior na etapa FNP2, após a repetição das diagonais. Conclusão:
Não houve ativação significativa dos extensores de punho em pacientes hemiparéticos com o procedimento de irradiação de força da
FNP. Todavia, a repetição parece aumentar a resposta de irradiação
de força em pacientes após AVC.
the wrist extensors in patients after ischemic stroke. Methods: The
study included 10 subjects of both sexes (62±6.4 years) divided into
hemiparetic group (n=5) and healthy controls (n=5). We performed
the PNF pattern: flexion, abduction and external rotation in the unaffected member of the hemiparetic group and in the right arm of the
control. The electromyography signal of the long and short radial extensor carpi was recorded in the first stage (FNP1), in which the diagonal was repeated 4 times, and in the standard learning stage (FNP2),
with 4 times. The contractions were maintained for 6 seconds. Muscle
activation was analyzed by the root mean square (RMS). Results: There was an increase in the extensor muscles of the wrist activation by
irradiation between FNP1 and FNP2 stages, of 7.32% in hemiparetic
group and 18.62% in healthy group, without statistical difference (p>
0.05). Motor response was higher in FNP2 stage, after the repetition
of the diagonals. Conclusion: There was no significant activation of
the wrist extensors in hemiparetic patients with the technique of force irradiation of PNF. However, the repetition seems to increase the
force irradiation response in patients after stroke.
Palavras-chave: Acidente vascular cerebral; Força muscular; Exercícios de alongamento muscular; Eletromiografia.
Keywords: Stroke; Muscle strength; Muscle Stretching Exercises;
Electromyography.
Fisioterapeuta, MSc. Departamento de Fisioterapia, Universidade Federal de Pernambuco, PE, Brasil.
Fisioterapeuta, Doutoranda do Programa de Pós-graduação em Neuropsiquiatria e Ciências do Comportamento, Universidade Federal de Pernambuco, PE,
Brasil.
3
Fisioterapeuta, PhD. Departamento de Anatomia, Universidade Federal de Pernambuco, PE, Brasil.
4
Fonoaudióloga, Doutoranda do Programa de Pós-graduação em Neuropsiquiatria e Ciências do Comportamento, Universidade Federal de Pernambuco, PE,
Brasil.
5
Fisioterapeuta, MSc. Departamento de Fisioterapia, Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ, Brasil.
6
Fisioterapeuta, Centro Integrado de Reabilitação e Terapia Aquática (CIRTA), Rio de Janeiro, RJ, Brasil.
7
Fisioterapeuta, PhD. Departamento de Fisioterapia, Universidade Federal de Pernambuco, PE, Brasil.
1
2
Endereço para correspondência: Daniella Araújo de Oliveira. Programa de Pós-Graduação em Fisioterapia, Departamento de Fisioterapia, Universidade
Federal de Pernambuco Av. Jorn. Anibal Fernandes, s/n, Cidade Universitária, Recife, PE, Brasil, 50740-560. Fone: (55-81) 21268937, Fax: (55-81) 21268491 e-mail:
[email protected]
5
Queiroz MLS et al.
INTRODUÇÃO
O acidente vascular cerebral (AVC) é uma das
principais causas de morte1 e de incapacidade entre adultos no mundo1-6. Dados epidemiológicos mostram que nos
Estados Unidos mais de quatro milhões de pessoas vivem
com deficiências decorrentes de um AVC. No Brasil, é a
primeira causa de mortalidade1,3, representando um importante problema de saúde pública. Um ano após o AVC,
cerca de 17% a 49% dos indivíduos permanecem parcial
ou completamente dependentes e 11% a 17% necessitam
de hospitalização4.
Após o AVC, a recuperação do membro superior é
incompleta e varia de 20% a 80%7, limitando independência funcional dos pacientes2. Neste contexto, as técnicas
e os conceitos de reabilitação utilizados na Fisioterapia,
dentre eles a Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva
(FNP)8, buscam maximizar a capacidade funcional desses
pacientes, por reduzir as limitações funcionais decorrentes
do desuso2.
Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva é um
conceito de tratamento que tem cinco bases filosófica:
abordagem positiva, abordagem funcional, mobilização de
reservas, considera o paciente como um todo e baseia-se
nos princípios do controle motor e aprendizagem motora.
Além disso, o conceito FNP utiliza princípios e procedimentos básicos associados a técnicas específicas8-11. Um
dos procedimentos da FNP é a irradiação de força ou educação cruzada, cuja função é estimular a musculatura fraca, por meio da movimentação ativa do indivíduo contra
uma resistência máxima apropriada8,11-13, facilitando a ativação dos músculos lesionados e fracos por meio de uma
abordagem positiva e indireta.8,11,13-14
Sabe-se que o desempenho motor melhora com
a aprendizagem da habilidade a ser realizada e que esse
princípio ocorre tanto em indivíduos saudáveis, quanto naqueles que sofreram algum dano neurológico15. Ademais, a
maior variedade de experiências dentro de uma determinada tarefa leva a um aprendizado mais forte e, consequentemente, a uma maior resposta motora16. Neste contexto, a
FNP é um conceito que utiliza a realimentação sensorial,
oferecendo experiências que podem favorecer o aprendizado e o desempenho motor.
Diante dos achados, pesquisas buscam avaliar a
ativação da musculatura co-agonista e co-antagonista durante os exercícios unilaterais, a fim de fornecer maiores
evidências sobre a irradiação de força8,11,13-14,17-18. Um músculo agonista no membro exercitado é considerado um co6
-agonista no membro hemiparético contralateral11. Neste
sentido, os mecanismos fisiológicos envolvidos não são
totalmente esclarecidos, mas parece haver um aumento da
excitabilidade das sinapses que ocorrem no corno medular
anterior e nas aferências medulares em direção ao córtex,
para o membro ipsilateral e contralateral19. Desta forma, o
objetivo do presente estudo foi avaliar os efeitos da técnica
de irradiação de força contralateral no controle motor para
ativação dos músculos extensores de punho em pacientes
após AVC.
MÉTODOS PARTICIPANTES
Trata-se de um estudo quasi-experimental, no
qual foram incluídos 10 participantes de ambos os sexos,
divididos em grupo controle (n=5) e grupo hemiparético
(n=5), encaminhados do ambulatório de neurologia do
Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE). O grupo controle foi formado por participantes saudáveis (61±2,5 anos), todos destros e sem histórico de doença neurológica e ortopédica em ambos os
membros superiores. Já o grupo hemiparético foi formado
por pacientes que tiveram AVC isquêmico (62±6,4 anos),
cujo diagnóstico foi confirmado pela avaliação clínica e
por meio de exames clínico e de imagem (tomografia computadorizada, ressonância magnética, angiografia cerebral
ou ambas), indicando acometimento da artéria cerebral
média.
Foram incluídos participantes com tempo de AVC
isquêmico entre 6 meses e até 3 anos e com boa cognição,
cujo ponto de corte no Mini-Exame do Estado Mental é
18/19 para iletrados e 24/25 para letrados20. Quanto ao grau
de espasticidade, foram incluídos participantes que obtiveram entre 1 e 2 pontos na escala de Ashworth modificada,
na qual os valores variam de 0 (não há aumento do tônus)
a 4 pontos (membro rígido, muito grave), quantificando a
resistência encontrada durante a realização de movimentos
passivos21. Foram excluídos sujeitos afásicos, com deformidades no punho, arritmias cardíacas, hipertensão arterial descontrolada e problemas respiratórios graves.
O trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética em
Pesquisa com Seres Humanos do Centro de Ciências da
Saúde (CCS) da UFPE, Recife, PE, Brasil (CEP/CCS/
UFPE 186/11). Todos os participantes assinaram o termo
de consentimento livre e esclarecido.
PROTOCOLO DE INTERVENÇÃO COM FACILITAÇÃO
Força contralateral na extensão de punho após AVC
NEUROMUSCULAR PROPRIOCEPTIVA
Em ambos os grupos, com os voluntários sentados, foi solicitada uma contração isométrica dos extensores do punho contra uma resistência manual. O movimento
foi repetido três vezes em cada lado nos dois grupos, com
o objetivo de avaliar se o participante era capaz de contrair
ativamente os extensores de punho, através da análise do
sinal eletromiográfico. A capacidade de contração voluntária era requisito para permanência no estudo.
Na sequência, os participantes foram posicionados
em decúbito dorsal e foi realizado o protocolo de FNP. No
grupo hemiparético o padrão de movimento foi realizado
no membro superior não afetado e o braço parético foi
mantido em repouso com a palma da mão virada para a
cama. No grupo controle o padrão foi realizado no braço
direito e o braço esquerdo permaneceu em repouso com a
palma voltada para a cama. O padrão utilizado foi flexão,
abdução e rotação externa21, com o propósito de promover
a irradiação de força para ativação da extensão e abdução do ombro e irradiação para os músculos extensores de
punho do membro em repouso.22 Durante a execução do
padrão, em ambos os grupos foram utilizados comandos
verbais e aplicada uma resistência manual ao movimento
de extensão do punho, a fim de estimular a contração voluntária máxima muscular. O protocolo foi aplicado pelo
mesmo fisioterapeuta em todos os participantes.
No primeiro momento (etapa FNP1), o objetivo
foi ensinar o padrão de movimento, que foi repetido quatro vezes, enquanto era registrado o sinal eletromiográfico
bilateralmente. Na sequência, foi realizada a execução do
padrão, repetindo o movimento oito vezes, sem coleta de
sinal eletromiográfico. Posteriormente, foi realizada a etapa de aprendizagem do padrão (etapa FNP 2), com mais
quatro repetições, enquanto era registrado o sinal eletromiográfico. As contrações foram mantidas por 6 segundos.
O intervalo entre as repetições foi determinado individualmente por cada paciente e cada sessão teve duração de
aproximadamente 30 minutos.
amplitude de -5 a +5 volts. Após a coleta o sinal foi digitalizado e convertido para o formato (.txt) e analisado pelo
software EMG bioanalyzer BR, que processa o sinal bruto
em uma onda retificada e filtrada por uma janela móvel de
100ms23.
A captação dos sinais obedeceu às recomendações
do projeto da União Europeia de Eletromiografia de Superfície para a Abordagem não Invasiva Muscular (SENIAM)24. Os sinais eletromiográficos foram detectados
utilizando dois eletrodos retangulares de superfície (Ag/
AgCl, autoadesivos, bipolares) posicionados sobre o ventre dos músculos extensores radial longo e curto do carpo.
No grupo controle, o sinal foi captado no braço esquerdo,
já no grupo hemiparético, no membro parético, com o objetivo de avaliar se os padrões da FNP realizados no membro contralateral foram capazes de promover irradiação de
força. Os eletrodos foram separados por uma distância de
vinte milímetros24-25.
A amplitude do sinal (v) foi o parâmetro da atividade elétrica analisado, fornecendo dados sobre a ativação do músculo, quantificada pelos valores da root mean
square (RMS). As contrações isométricas foram repetidas
três vezes em cada segmento e a média dos valores da
RMS normalizada foi utilizada para a comparação entre
os grupos (RMS contração). O mesmo foi feito durante
a realização das diagonais da FNP (RMS da diagonal). A
normalização dos dados foi feita pelo valor médio da contração do sinal eletromiográfico, com o método da média
dinâmica25, transformando-o em porcentagem26.
PROCESSAMENTO E ANÁLISE DE DADOS
O banco de dados foi digitado no programa Microsoft Excel, versão 2007 e exportado para o programa SPSS
(versão 20.0) para análise. Os dados foram mostrados
como média±erro padrão e percentual. Todas as variáveis
apresentaram distribuição normal no teste de Kolmogorov-Smirnov. Foram aplicados o teste t de Student pareado,
com nível de confiança de 95%, considerando significativo
quando p<0,05.
PROTOCOLO DE AVALIAÇÃO ELETROMIOGRÁFICA
O equipamento EMG System do Brasil LTDA,
modelo EMG 410C, foi conectado a um computador portátil. O aparelho tem quatro canais, com pré-amplifica-
RESULTADOS
dores, frequência de amostragem por canal de 2.000 Hz,
filtro passa-banda de 20 a 500 Hz do tipo butterworth, amplificado 2.000 vezes (rejeição de modo comum >120 dB),
digitalizado com frequência de 2 KHz por canal e faixa de
pelos critérios de elegibilidade. Foram efetivamente incluídos no estudo 5 participantes hemiparéticos, dos quais
2 eram mulheres, cuja média do tempo do ictus do AVC foi
de 31±7,7 meses. Três pacientes apresentavam hemipare-
Inicialmente foram recrutados 20 participantes
com hemiparesia após AVC, dos quais 15 foram excluídos
7
Queiroz MLS et al.
Tabela 1. Análise da ativação muscular dos extensores de punho, por meio dos valores individuais e normalizados da root mean square, nos grupos
hemiparético e controle.
Root mean square
Contração isométrica
Grupo
FNP 1
FNP 2 Hemiparético
MH
MS
N%
MH
MS
N%
MH
MS
N%
1
49,620
244,562
20,289
35,950
106,327
19,694
37,024
188,002
33,811
2
1,508
43,125
3,496
1,264
47,026
2,021
8,071
62,552
17,162
3
54,110
96,090
56,311
8,667
74,005
13,587
11,295
63,788
15,263
4
11,833
66,663
17,750
5,966
210,799
3,098
6,892
192,576
3,270
5
105,903
217,527
48,685
7,963
67,739
8,139
9,235
97,835
13,633
Grupo
Controle
MSD
MSE
N%
MSD
MSE
N%
MSD
MSE
N%
1
383,611
223,667
58,306
101,276
25,029
24,713
107,716
32,301
29,987
2
122,413
102,088
119,910
53,015
7,895
14,892
57,575
14,913
25,901
Contração isométrica
FNP 1
FNP 2
3
30,220
77,470
39,009
28,079
5,990
21,332
59,042
8,167
32,766
4
197,312
233,438
84,524
78,070
11,070
14,179
102,874
13,758
24,679
5
350,738
279,083
79,570
107,169
19,459
18,158
115,509
31,502
27,272
N % = valores normalizados; MH: membro hemiparético; MS: membro saudável; MSD: membro superior direito; MSE: membro superior esquerdo; FNP 1:
ensinando o padrão de facilitação neuromuscular proprioceptiva; FNP 2: aprendizagem do padrão de facilitação neuromuscular proprioceptiva.
sia esquerda. O grupo controle (n=5), foi formado pelos
DISCUSSÃO
acompanhantes dos pacientes, sendo 2 mulheres. Não houve diferença entre os grupos em relação à idade (p=0,752).
A análise da ativação muscular, por meio da RMS,
é apresentada na Tabela 1. Houve irradiação da força nas
etapas FNP1 e FNP2, promovendo a ativação contralateral
dos músculos extensores do punho, tanto no grupo hemiparético, quanto no grupo controle (Tabela 1). Ao comparar as etapas FNP1 e FNP2 do grupo hemiparético, foi
observado um aumento de 7,32% na ativação da musculatura extensora do punho. Já no grupo controle, o aumento
foi de 18,62%.
Na Figura 1, observa-se que houve a ativação
muscular dos extensores radiais longo e curto do carpo, no
momento da realização das etapas FNP 1 e FNP 2, em ambos os grupos, porém sem diferença estatística (p>0,05).
No presente estudo, foi possível observar a ativação contralateral dos músculos extensores de punho em
pacientes hemiparéticos após acidente vascular cerebral
isquêmico, utilizando a irradiação de força contralateral
por meio do FNP. A repetição do movimento pareceu favorecer o controle motor, decorrente de uma maior resposta motora na eletromiografia entre os momentos FNP1
e FNP2. Entretanto, devido à ausência de diferença estatística, possivelmente pelo pequeno tamanho amostral, não
confirmamos a nossa hipótese.
É provável que a utilização da irradiação de força
represente uma modalidade de tratamento indireto27, útil
para estimular o aprendizado motor e a reabilitação deste
grupo de pacientes. Ao analisar os efeitos do aprendizado motor na resposta motora, em nosso estudo, é provável
que os participantes tenham aprendido melhor o padrão de
Grupo hemiparético
Grupo comparação
40
40
30
% RMS
20
10
20
10
P2
FN
p=0,062; teste t pareado
RMS= Root Mean Square
FNP=Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva
Erro padrão da média
0
P1
FN
P2
FN
P1
0
FN
% RMS
30
p=0,052; teste t pareado
RMS= Root Mean Square
FNP=Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva
Erro padrão da média
Figura 1. Representação dos valores da root mean square em porcentagem
8
movimento durante a etapa final (FNP2), pois as conexões
neurais corticais podem ser remodeladas pelas experiências28 e também durante o aprendizado29. Todavia, não foram aplicados, no presente estudo, testes que avaliassem
tarefas funcionais, tais como o Wolf Motor Function Test e
o Jebsen-Taylor Test30, as quais poderiam ser comparadas
antes e após as etapas FNP 1 e 2.
Corroborando esses achados, dois estudos31-32
destacam que o efeito do princípio da irradiação de força depende da quantidade de estímulos que vão das vias
motoras centrais para os músculos em contração, além das
aferências para os neurônios motores contralaterais. Assim, quanto maior o número de repetições e o tempo de
treino, maior seria o número de estímulos para ativar as
vias contralaterais, aumentando a ativação muscular. Neste contexto, sabe-se que durante a aprendizagem e treinamento motor a representação dos movimentos específicos
é usada para o sucesso do desempenho das tarefas motoras
não afetada e registrando a atividade muscular do iliopsoas, bíceps braquial e tríceps braquial. Os resultados
apontam que as diagonais da FNP podem melhorar a atividade muscular do lado parético, através do princípio da
irradiação.
Outro aspecto relevante é a aplicação da resistência durante a realização do conceito da FNP22,38. Na presente pesquisa, a atividade muscular foi analisada durante
os níveis máximos de contração dos extensores de punho,
após a aplicação de uma resistência. Dessa forma, sugere-se que apenas treinando com intensidade igual ou superior a 50% da atividade eletromiográfica máxima ocorre
o princípio da irradiação de força, promovendo efeitos de
aumento da atividade muscular contralateral11,32,39.
Neste contexto, um estudo11 observou-se que a irradiação de força dos membros superiores em voluntários
saudáveis é afetada pela direção da diagonal e pela intensidade da contração. Durante o exercício, a atividade do
e, quando selecionada, expande no córtex a custa de outras
representações dos membros33.
Além disso, a irradiação de força contralateral dos
extensores do punho observada pode ser explicada pelo
aumento na excitação dos centros motores e dos trajetos
do sistema nervoso central, especialmente nas células do
corno anterior da medula. Nesta região ocorrem as sinapses dos interneurônios, os quais projetam aferências ao
cérebro, para o mesmo membro e para o membro contralateral34-35. De acordo com um estudo36, a atividade voluntária unilateral também envolve atividade motora no córtex
contralateral, sugerindo que o treinamento unilateral generalizado demanda contrações bilaterais sobre a musculatura35.
Na literatura, alguns estudos18,37 avaliaram os efeitos da irradiação de força contralateral em pacientes pós-AVC, porém utilizando diferentes diagonais e avaliando
a ativação de diferentes músculos. Em um desses estudos37 foram avaliados os resultados da educação cruzada
no membro superior e inferior de 11 pacientes pós-AVC
agudo. Foram realizados exercícios ativos com diferentes
cargas nas extremidades não afetadas, enquanto a ativação
dos músculos bíceps braquial, tríceps braquial e quadríceps femoral da extremidade hemiparética era analisada
pela eletromiografia. Houve irradiação de força contralate-
músculo deltóide medial, peitoral maior e trapézio superior
no lado não dominante dos membros foi registrada pela
eletromiografia superfície, mostrando que houve aumento
na atividade muscular durante a realização das diagonais.
A atividade muscular foi maior quando as realizadas diagonais em flexão com contração voluntária máxima.
Já em outra pesquisa40, ao analisar a atividade
eletromiográfica de músculos do membro contralateral
durante a realização de exercícios isométricos e de exercícios sem resistência, não houve ativação contralateral. Os
autores sugerem que não é a força máxima que ativa a irradiação, pois a execução ativa de uma força máxima com
um membro não seria suficiente para promover sozinha a
ativação no membro oposto. Por outro lado, propõem que
é a FNP envolve um complexo sistema de alavancas que
permite ativar a musculatura contralateral, provavelmente
por usar padrões combinados de movimentos. Com essa
afirmação, tornam-se necessários estudos que avaliem se é
o uso da força máxima ou o sistema de alavanca capaz de
ativar a contração contralateral.
Um dos aspectos clínicos relevantes deste estudo
foi o conhecimento de que a irradiação de força pode promover mudanças na ativação muscular contralateral e que
esta resposta sofre influências do processo de aprendizado
motor, ativando as funções receptiva (input), integrativa
ral durante todos os exercícios.
Já o outro trabalho18, investigou o padrão de irradiação contralateral em sete pacientes pós-AVC, aplicando
diagonais da FNP em extensão na extremidade superior
(intra-hemisféricas e inter-hemisféricas) e expressiva (output), por meio da execução do movimento, representando
um importante achado para o tratamento fisioterapêutico
do paciente após AVC.
9
Queiroz MLS et al.
Os autores reconhecem que o pequeno tamanho
da amostra foi uma limitação no presente estudo e esclarecem que o fato ocorreu devido às dificuldades de recrutar
participantes que compusessem uma amostra homogênea, dentro dos critérios de elegibilidade estabelecidos.
Além disso, especulamos se mudança no posicionamento
do braço que estava em repouso poderia alterar o efeito
da irradiação. Assim, sugerimos que em futuros estudos
a mão seja posicionada em posição neutra, com a borda
ulnar apoiada na cama com o dorso da mão encostado em
alguma superfície.
1. Pinto EB, Maso I, Pereira J, et al. Differential aspects of stroke and congestive heart failure in quality of life reduction: a case series with three
comparison groups. Health Qual Life Outcomes. 2011;9:65.
2. Bonifer NM, Anderson KM, Arciniegas DB. Constraint-induced movement
therapy after stroke: efficacy for patients with minimal upper-extremity
motor ability. Arch Phys Med Rehabil. 2005;86(9):1867-73.
3. Souza WC, Conforto AB, André C. Terapia de restrição e indução do movimento em pacientes pós-AVC. Fisioter Bras. 2007;8(1):64-8.
4. Teixeira-Salmela LF, Lima RCM, Souza AC, Goulart F. Mudanças na qualidade de vida associadas ao treinamento de hemiplégicos em academias.
Fisioter mov. 2006;19(3):75-82.
5. Senkiio CH, Kill F, Negretti MR, Oliveira CA, Alves NPF. A utilização da escala de Fugl-Meyer no estudo do desempenho funcional de membro superior no tratamento de indivíduos hemiparéticos pós AVE. Fisioter Bras.
2005;6(1):13-8.
6. Langhorne P, Stott D, Robertson L, et al. Medical complications after stroke
a multicenter study. Stroke. 2000;31(6):1223-9.
7. Morris JH, van Wijck F, Joice S, Ogston SA, Cole I, MacWalter RS. A com-
Bras Fisioter. 2009;13(5):438-43.
9. O’Hora J, Cartwright A, Wade CD, Hough AD, Shum GL. Efficacy of static
stretching and proprioceptive neuromuscular facilitation stretch on hamstrings length after a single session. J Strength Cond Res. 2011;25(6):1586-91.
10. Costa UA, Cronemberger CD, Luz MPM, Portela TS, Matos LKBL. Estudo
comparativo de duas técnicas de alongamento muscular: FNP (manter-relaxar) e passivo manual na flexibilidade dos músculos isquiotibiais. Ter
Man. 2008;6(26):218-22.
11. Abreu R, Lopes AA, Sousa AS, Pereira S, Castro MP. Force irradiation effects
during upper limb diagonal exercises on contralateral muscle activation. J
Electromyogr Kinesiol. 2015;25(2):292-7.
12. Arai M, Shimizu H, Shimizu M, Tanaka Y, Yanagisawa K. Effects of the use of
cross-education to the affected side through various resistive exercises of
the sound side and settings of the length of the affected muscles. Hiroshima J Med Sci. 2001;50(3):65-73.
13. Yoo B, Park H, Heo K, et al. The effects of abdominal hollowing in lower-limb
PNF pattern training on the activation of contralateral muscles. J Phys Ther
Sci. 2013;25(10):1335.
14. Kofotolis N, Vrabas I, Vamvakoudis E, Papanikolaou A, Mandroukas K. Proprioceptive neuromuscular facilitation training induced alterations in muscle fibre type and cross sectional area. Br J Sports Med. 2005;39(3):e11-e.
15. Winstein C, Wing AM, Whitall J. Motor control and learning principles for
rehabilitation of upper limb movements after brain injury. “In”: Grafman J,
Robertson IH. Handbook of neuropsychology. 2nd Edition. Baltimore: Elsevier; 2003. 79-138.
16. Lage GM, Ugrinowitsch H, Apolinário-Souza T, et al. Repetition and variation in motor practice: A review of neural correlates. Neurosci Biobehav
Rev. 2015;57:132-41.
17. Pink M. Contralateral effects of upper extremity proprioceptive neuromuscular facilitation patterns. Phys Ther. 1981;61(8):1158-62.
18. Kim W-H. Effect of Proprioceptive Neuromuscular Facilitation on Muscle
Irradiation Patterns of the Affected Side of in Stroke Patients: A Preliminary
Study. Phys Ther Korea. 2009;16(2):59-66.
19. Munn J, Herbert RD, Hancock MJ, Gandevia SC. Training with unilateral resistance exercise increases contralateral strength. J Appl Physiol.
2005;99(5):1880-1884.
20. Brucki SM, Nitrini R, Caramelli P, Bertolucci PH, Okamoto IH. Sugestões
para o uso do mini-exame do estado mental no Brasil. Arq Neuropsiquiatr.
2003;61(3B):777-81.
21. Ashworth B. Preliminary trial of carisoprodol in multiple sclerosis. Practitioner. 1964;192:540.
22. Adler SS, Beckers D, Buck M. Gait Training. PNF in Practice. 3rd Edition.
Springer; 2008.
23. Feodrippe P, Belo LR, Coriolano MdGWd, Menezes DCd, Lins OG. EMG BioanalyzerBR para a análise de sinais eletromiográficos na deglutição. Rev CEFAC. 2012;14(3):498-505.
24. Hermens HJ, Freriks B, Disselhorst-Klug C, Rau G. Development of recommendations for SEMG sensors and sensor placement procedures. J Electromyogr Kinesiol. 2000;10(5):361-74.
25. Burden A, Bartlett R. Normalisation of EMG amplitude: an evaluation and
comparison of old and new methods. Med Eng Phys. 1999;21(4):247-57.
26. Criswell E. Cram’s introduction to surface electromyography. 2nd Edition.
Jones & Bartlett Publishers; 2010.
27. Hazaki K, Ichihashi N, Morinaga T. Electromyographic Analysis of Thigh
Muscles in PNF Patterns of the Lower Extremity: Muscle Activities in the
Lengthened Range. J Phys Ther Sci. 1996;8(1):29-32.
28. Nudo RJ, Wise BM, SiFuentes F, Milliken GW. Neural substrates for the effects of rehabilitative training on motor recovery after ischemic infarct. Science. 1996;272(5269):1791-4.
29. Rothwell JC. Plasticity in the human motor system. Folia Phoniatr Logop.
2010;62(4): 153–157.
30. Avelino PR; Menezes KKP; Carvalho AC; Hirochi TL; Teixeira-Salmela L F. Revisão das propriedades psicométricas de testes de coordenação motora
dos membros superiores em hemiparéticos. Rev Ter Ocup Univ São Paulo.
2013;24(3):273-80.
31. Røe C, Brox J, Saugen E, Vøllestad N. Muscle activation in the contralateral
passive shoulder during isometric shoulder abduction in patients with uni-
parison of bilateral and unilateral upper-limb task training in early poststroke rehabilitation: a randomized controlled trial. Arch Phys Med Rehabil.
2008;89(7):1237-45.
8. Meningroni PC, Nakada CS, Hata L, et al. Irradiação contralateral de força para ativação do músculo tibial anterior em portadores da doença de
Charcot-Marie-Tooth: efeitos de um programa de intervenção por PNF. Rev
lateral shoulder pain. J Electromyogr Kinesiol. 2000;10(2):69-77.
32.Zhou S. Cross education and neuromuscular adaptations during early
stage of strength training. J Exerc Sci Fit. 2003;1(1):54.
33. de Pinho Borella M, Sacchelli T. Os efeitos da prática de atividades motoras
sobre a neuroplasticidade. Rev Neurocienc. 2009;17(2):161-9.
34. Kabat H, Knott M. Proprioceptive facilitation technics for treatment of pa-
CONCLUSÃO
Apesar de haver um padrão de aumento no recrutamento muscular dos extensores de punho em pacientes
hemiparéticos semelhante aos voluntários saudáveis, com
o procedimento de irradiação de força da FNP, não houve
diferença estatística significativa. Todavia, a repetição parece favorecer o controle motor, aumentando a resposta de
irradiação de força contralateral em pacientes após AVC
como também nos controles.
O estudo contribuiu para somar relevâncias clínicas e científicas que sugerem que a técnica de irradiação
de força da FNP pode vir a ser uma ferramenta útil na reabilitação motora após AVC.
CONFLITOS DE INTERESSE
Os autores declaram não haver conflitos de interesse a serem declarados.
REFERÊNCIAS
10
ralysis. Phys Ther Rev. 1953;33(2):53.
35. Munn J, Herbert RD, Hancock MJ, Gandevia SC. Training with unilateral resistance exercise increases contralateral strength. J Appl Physiol.
2005;99(5):1880-4.
36. Kristeva R, Cheyne D, Deecke L. Neuromagnetic fields accompanying unilateral and bilateral voluntary movements: topography and analysis of cortical sources. Electroencephalogr Clin Neurophysiol. 1991;81(4):284-98.
37. Mills VM, Quintana L. Electromyography results of exercise overflow in
hemiplegic patients. Phys Ther. 1985;65(7):1041-5.
38. Fimland MS, Helgerud J, Solstad GM, et al. Neural adaptations underlying cross-education after unilateral strength training. Eur J Appl Physiol.
2009;107(6):723-30.
39. Sato H, Maruyama H. The Effects of Indirect Treatment of Proprioceptive
Neurosmuscular Facilitation. J Phys Ther Sci. 2009;21(2):189-93.
40. Gregg RA, Mastellone AF, Gersten JW. Cross exercise-a review of the literature and
study utilizing electromyographic techniques. Am J Phys Med. 1957;36(5):269-80.
11
Rev Bras Neurol. 52(2):12-16, 2016
Avaliação dos membros superiores na doença
de Parkinson: implicações para a Reabilitação
Física
Assessment of upper limbs in Parkinson’s disease: implications for
Physical Rehabilitation
Thais Vianna Correa1; Thiago da Silva Rocha Paz1; Ana Elisa Lemos Silva1; Gisele de Paula Vieira2; Marco Antonio Araujo
Leite2; Silvana Allodi3; Marco Orsini4,5,6; Clynton Lourenço Correa1,2
RESUMO
ABSTRACT
A doença de Parkinson é uma desordem neurológica com impacto
negativo na motricidade e qualidade de vida dos pacientes. O comprometimento motor inclui dificuldades para a marcha, equilíbrio
e atividades de vida diária. Contudo, pouca atenção é dada aos aspectos de avaliação e reabilitação física dos membros superiores na
doença de Parkinson. Sendo assim, o presente artigo apresenta instrumentos de avaliação no contexto da Classificação Internacional de
Funcionalidade, Incapacidade e Saúde que são relatados na literatura
e que podem servir como desfechos clínicos para verificar a evolução
dos pacientes com DP na reabilitação física.
Parkinson’s disease is a neurological disorder with a negative impact
on motor function and quality of life of patients. The motor impairment includes difficulties in walking, balance and daily activities.
However, little attention is paid to aspects of evaluation and physical
rehabilitation for upper limbs in Parkinson’s disease. Therefore, this
paper presents assessment tools in the context of the International
Classification of Functioning, Disability and Health that are reported
in the literature and which can serve as clinical outcomes to verify the
evolution of Parkinson’s disease patients in physical rehabilitation.
Palavras-chave: Doença de Parkinson; Membros superiores; Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde; Exame físico.
Key words: Parkinson’s disease; Upper limbs; International Classification of Functioning, Disability and Health; Physical examination.
Programa de Mestrado e Doutorado em Educação Física, Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, Brasil.
Programa de Mestrado e Doutorado em Neurociências e Neurologia, Universidade Federal Fluminense, Niterói, Brasil.
3
Instituto de Biofísica Carlos Chagas Filho, Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, Brasil.
4
Laboratório de Mapeamento Cerebral e EEG, IPUB, Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, Brasil.
1
2
5
6
Centro Universitário Severino Sombra, Vassouras, Rio de Janeiro, Brasil
Programa de Mestrado em Ciências da Reabilitação - UNISUAM
Endereço para correspondência: Clynton Lourenço Corrêa, MSc, PhD, Universidade Federal do Rio de Janeiro, Instituto de Biofísica Carlos Chagas Filho, CCS,
Laboratório de Neurobiologia Comparativa e do Desenvolvimento, Av. Carlos Chagas Filho, 373 Bloco G, Sala G2-001, CEP21941-902. Email: clyntoncorrea@
gmail.com
12
Reabilitação membros superiores, d. de Parkinson
A Doença de Parkinson (DP) é caracterizada por
degeneração progressiva dos neurônios dopaminérgicos na
substância negra em sua parte compacta, comprometendo
a via nigro-estriatal1,2. Em virtude do comprometimento da
via nigro-estriatal, surgem os sinais motores denominados
de tétrade parkinsoniana, a saber: rigidez, bradicinesia,
tremor de repouso e instabilidade postural. Além disso,
outros sinais podem surgir, tais como congelamento e fraqueza muscular3,4.
As dificuldades funcionais progressivas comuns
na DP têm impacto negativo na qualidade de vida, comprometendo a independência funcional nas tarefas diárias, de lazer e autocuidado1,3,5,6. As desordens motoras
ocasionadas pela DP provocam mudanças no padrão dos
movimentos finos das mãos, de tarefas sequenciais e bimanuais7,8,9,10.
Avaliações padronizadas são fundamentais na obtenção de parâmetros para a formulação da melhor condu-
que avaliam os membros superiores na DP abrangem os
domínios da CIF “Função e Estrutura do Corpo”. Os instrumentos de avaliação disponíveis para a DP que contemplam os domínios “Atividade e Participação” geralmente
avaliam atividade muito específica do membro superior,
por exemplo, destreza manual fina (Tabela 1). Assim, torna-se difícil o conhecimento sobre as condições motoras
funcionais dos membros superiores destes indivíduos.
Um estudo buscando identificar os instrumentos
de avaliação dos membros superiores utilizados por Fisioterapeutas e Terapeutas Ocupacionais através de questionário, constatou que 54% de 191 profissionais avaliaram
funcionalmente essa região do corpo, regularmente. A
justificativa reportada pelos profissionais que não avaliaram em seus pacientes foi, em sua maioria, porque os indivíduos não relataram queixa funcional relacionada aos
membros superiores. A queixa funcional dos pacientes era
referente aos membros inferiores e, consequentemente,
ta terapêutica, além de facilitar o acompanhamento da evolução do tratamento. No campo da pesquisa, observa-se
um grande número de estudos de validação de testes que
envolvem avaliação da marcha e do equilíbrio em indivíduos com DP11,12,13,14,15,16. Contudo, existe escassez sobre as
abordagens, no âmbito de avaliação físico-funcional, relacionadas ao comprometimento dos membros superiores
na DP6.
A fim de proporcionar uma linguagem unificada e
padronizada para a descrição da saúde, além de fornecer
uma visão mais ampla sobre a condição de saúde dos indivíduos, a Organização Mundial da Saúde (OMS) criou
em 2001 a Classificação Internacional de Funcionalidade,
Incapacidade e Saúde (CIF). A CIF descreve a funcionalidade e a incapacidade de acordo com as condições de
saúde, identificando as habilidades ou restrições que os indivíduos apresentam em sua vida diária. A CIF possui duas
partes, cada uma com dois componentes: Funcionalidade e
Incapacidade (Funções e Estruturas do Corpo; Atividades
e Participação) e Fatores Contextuais (Fatores Ambientais; Fatores Pessoais)17. Considerando o modelo de saúde
adotado pela OMS, é importante que os profissionais que
atuam na reabilitação física de pacientes com DP saibam
quais são os instrumentos de avaliação que contemplam os
domínios Atividades e Participação. Dessa forma, os pro-
marcha. No mesmo estudo, os pesquisadores identificaram
que tremor, bradicinesia e discinesias são os sinais mais
avaliados nos membros superiores, porém menos de 25%
dos terapeutas utilizaram instrumentos de medidas padronizadas para avaliar estas desordens6. A análise observacional foi o método de avaliação mais comumente reportado e a Unified Parkinson Disease Rate Scale (UPDRS),
a medida padronizada mais comumente reportada pelos
terapeutas entrevistados6.
A UPDRS é uma escala confiável e válida utilizada para avaliação dos sinais e sintomas da DP na prática
clínica e em pesquisa8. É, sem dúvida, a escala de avaliação clínica mais conhecida para DP18. Ela é composta por
42 itens, divididos em quatro partes: I) Estado Mental e
Humor, II) Atividades da Vida Diária (AVD’s), III) Exame
Motor, e IV) Complicações da Terapia8. Tem sido testada
por sua estrutura e propriedades métricas, sendo demonstrada alta consistência interna e excelente confiabilidade
teste-reteste para os domínios AVD’s, Exame Motor e escore total8. A UPDRS é aplicada no campo clínico da DP
para avaliação de sintomas motores e não motores. No entanto, é necessário estabelecer valores mínimos de diferença clinicamente relevantes e definir escores com intervalos
de confiança que sejam correlacionados com designações
clínicas ajustadas como “leve”, “moderado” e “grave”. A
fissionais conseguirão eleger instrumentos de avaliação
que possam identificar disfunção dos membros superiores,
bem como estabelecer um plano de tratamento apropriado.
Todavia, muitos dos instrumentos utilizados atualmente
escala pode apresentar um resultado subjetivo, o que pode
representar uma limitação quando o objetivo da avaliação
é capturar pequenas mudanças durante uma intervenção no
campo da reabilitação física terapêutica para verificar se
13
Correa TV et al.
houve alguma melhora funcional19.
A utilização de testes motores específicos que
possam avaliar a função e permitir o monitoramento da
progressão da doença e os efeitos da intervenção terapêutica se faz necessária. A Escala de Hoehn & Yarh (H&Y)
(1967) é rápida, prática e indica o estado geral do paciente,
podendo ser aplicada com esse intuito19. O principal indicador de gravidade da doença é a instabilidade postural,
não pontuando outros sinais cardinais da DP, nem sinais
não-motores. Embora a escala considere os sinais da doença em um membro superior e no dimídio contralateral para
efeitos do estadiamento da doença, ela não avalia especificamente nenhum aspecto da funcionalidade dos membros
superiores, considerando que os pacientes já podem apresentar algum comprometimento funcional na ocasião do
diagnóstico clínico20,21,22.
Através de uma revisão do uso de medidas de
resultado e da conduta clínica da função da extremidade
na vertical e quatro círculos côncavos na parte superior.
Os pequenos pinos de metal são posicionados no lado do
membro superior que será testado. Os pacientes são solicitados a pegar os pinos e colocá-los ordenadamente nos
furos na vertical o mais rápido possível. O número de pinos colocados em 30 segundos é computado. Valores normativos e validade foram produzidos em indivíduos com
60 anos ou mais28. Assim como o 9HPT, o PPT não avalia
disfunções de todo o membro superior, mas somente a destreza manual.
Testes motores, como 9HPT e PPT foram aplicados, a fim de identificar se tais testes seriam capazes de
detectar disfunções motoras sutis, de difícil percepção no
exame clínico convencional, em indivíduos em estágio
inicial da DP, mesmo que apresentando membros clinicamente não acometidos21,22. Ambos os estudos identificaram
serem tais testes satisfatórios na verificação precoce de desordens motoras. Como medidas de desfecho para efeitos
superior na DP e na doença de Huntington, foi observada
a necessidade de ser destinada maior atenção à abordagem orientada para as tarefas motoras que contemplem as
AVD’s relacionadas aos membros superiores, pois identificaram escassez de estudos com tal propósito23. Nesse sentido, apresentaremos a seguir testes funcionais utilizados
na avaliação de membros superiores na DP.
O Nine Hole Peg Test (9HPT), que em tradução
livre para o português significa “teste dos nove pinos e buracos” é um instrumento de baixo custo, rápida administração e utilizado para avaliar a destreza manual. Sua padronização foi estabelecida em 198524. Composto por nove
pinos e uma placa com nove furos, o indivíduo é orientado a pegar um pino de cada vez e inseri-lo nos orifícios
contidos na placa e então, posteriormente, deverá retirar
os pinos e devolvê-los ao local de origem, sendo o tempo
de execução da tarefa cronometrado pelo pesquisador22,24.
Considerando que o teste é específico para avaliar a destreza manual, não é possível identificar disfunções relacionadas aos movimentos do ombro, cotovelo e punho com
o 9HPT.
O Purdue Pegboard test (PPT), que em tradução
livre para o português significa “teste da placa perfurada
de Purdue” assim como o 9HPT, é utilizado para avaliar
a destreza manual fina. Estudos com o PPT foram desen-
de tratamento e estudos, nos quais aplicaram o PPT, também observaram diferenças significativas nos resultados
de indivíduos em estágio inicial da DP quando comparados ao grupo controle25,27.
O uso de tarefas com pinça e garra é citado como
medida sensível para mensurar prejuízos motores na função da mão23. Resultados positivos com instrumentos no
que se refere a avaliar os movimentos de pinça e garra foram obtidos. No entanto, os autores utilizaram tecnologia
com programas de computadores e sensores periféricos
que dificultam adoção na prática clínica devido ao alto
custo9,30,31.
Validado em 1994 para a população idosa saudável, o Box and Block Test (BBT), que em tradução livre
para o português significa “teste da caixa e bloco” mensura
a destreza manual ampla unilateral. É um instrumento de
fácil aplicabilidade e de baixo custo. A tarefa é mover o
máximo de blocos possível, um a um, para dentro da caixa,
em 60 segundos. A validação e confiabilidade do teste foram estabelecidas em um estudo com 35 sujeitos saudáveis
e 34 sujeitos com comprometimento do membro superior.
A diferença entre os escores que envolveram o membro
superior acometido/dominante e os que envolveram o não
acometido/não-dominante foi estatisticamente significativo. O BBT é validado para população idosa saudável e
volvidos na DP para avaliar o efeito de medicações antiparkinsonianas25, de cirurgias na DP26 e da aplicação concomitante com tarefas concorrentes27. O PPT é composto
por uma placa retangular com dois conjuntos de 25 furos
em algumas doenças neurológicas (Acidente Vascular Cerebral (AVC)), porém o teste não tem validação para os pacientes com DP, ainda que seja utilizado por profissionais
da reabilitação física. Dessa forma, o teste pode não ser
14
Reabilitação membros superiores, d. de Parkinson
capaz de identificar as mudanças decorrentes da evolução
da doença e/ou das intervenções terapêuticas. Assim como
o PPT e 9HPT, o BBT avalia especificamente a função manual e, consequentemente, não engloba outros segmentos
do membro superior29.
Avaliações do arco de movimento de articulações
axiais e apendiculares de pessoas saudáveis e pacientes
com DP em atividades de alcance por meio da goniometria
encontraram diminuição nos valores médios da amplitude articular no grupo DP em relação ao grupo controle. A
mobilidade durante o alcance foi avaliada por um sistema
de análise em 3D. Os autores ainda apontaram, como fundamento no próprio estudo, o comprometimento do arco
de movimento presente em estágios iniciais da doença.
Embora tenham utilizado o goniômetro e encontrado alterações significativas no arco de movimento de indivíduos
com DP, o uso desse instrumento de avaliação contempla
um aspecto do domínio Função do Corpo da CIF32.
A força muscular tem sido objeto de estudo em
diversas pesquisas, nas quais encontramos desfechos que
apontam para mudanças no padrão de geração de força,
alterações no controle da força e no tempo de relaxamento
muscular3,9. A força de preensão palmar pode estar acometida na DP, refletindo em declínios funcionais importantes33. O instrumento utilizado para avaliar essa valência é
o dinamômetro manual, tendo sido o instrumento do fabricante Jamar validado para a população normal34. Assim
como o goniômetro, o dinamômetro é um instrumento de
avaliação que contempla o domínio da CIF “Função do
Corpo”. Na prática da reabilitação física, é importante
que seja contemplado o domínio da CIF “Atividade” para
identificar a influência das disfunções motoras no aspecto
da funcionalidade física.
Confiabilidade, validade e utilidade do acelerômetro triaxial foram avaliadas para medir o nível de atividade
física em indivíduos com e sem desordens neurológicas,
incluindo a DP35. O acelerômetro é uma medida válida e
confiável para mensurar o tremor de repouso36,37,38. A tabela 1 resume os instrumentos adotados para avaliação dos
membros superiores de pacientes com DP.
Tabela 1. Instrumentos utilizados para avaliação dos membros superiores na doença de Parkinson
Instrumento
Medida
Domínio da
CIF
Uso na
DP
Autor
Nine Hole Peg
Test
Destreza
Manual
Atividade
Sim
Earhart et al., 201122
Purdue
Pegboard test
Destreza
Manual
Atividade
Sim
Desrosiers et al.,
199528
Block Box Test
Destreza
Manual
Atividade
Sim
Desrosiers et
al.,199429
Goniometria
Arco de
movimento
Estrutura e
Função do
corpo
Sim
Schenkman et al.,
200132
Dinamometria
Força
Manual
Estrutura e
Função do
corpo
Sim
Bohannon et al.,
200634
Acelerômetro
Tremor
Estrutura e
Função do
corpo
Sim
Potvin et al., 197538
O conhecimento inadequado ou a falta de familiaridade com os instrumentos disponíveis dos fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais que atendem à população
com DP, foram apontados como fatores que levam ao não
acompanhamento dos comprometimentos dos membros
superiores. Os profissionais entrevistados utilizaram instrumentos validados para outras condições neurológicas,
como instrumentos de desfecho para os membros superiores de pacientes com DP. Os autores enfatizaram a necessidade da elaboração de uma diretriz fornecedora de informações detalhadas, sobre instrumentos específicos de
avaliação da evolução. dos pacientes com DP submetidos
à intervenção da reabilitação física dos membros superiores6.
Algumas vezes um instrumento de avaliação é
erroneamente adotado para pacientes com uma doença
específica. Foram estudados os efeitos da terapia de restrição de movimentos em pacientes com DP. Para avaliar os
efeitos da terapia nos membros superiores dos pacientes,
os autores utilizaram a escala Fugl-Meyer. Essa escala foi
desenvolvida especificamente para pacientes com hemiparesia devido à lesão cerebral. A escala tem itens específicos
para avaliar aspectos como espasticidade e sinergia flexora
anormal. É importante notar que nem a espasticidade nem
o sinergismo anormal são observados em pacientes com
DP. Dessa forma, é claro que a escala de Fulg-Meyer é
uma medida inadequada e inapropriada para avaliar membros superiores de pacientes com DP39.
15
Correa TV et al.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Tendo em vista que os instrumentos disponíveis
para avaliar a função dos membros superiores na DP não
contemplam uma avaliação de toda a extremidade, é importante esforços para estabelecer um teste que seja válido
e confiável para a identificação de disfunção dos membros
superiores. Além disso, é importante que a avaliação física
dos membros superiores na DP inclua análise de tarefas
sequenciais, complexas, uni e bilaterais, focalizando o domínio da CIF “Atividades e Participação” para verificar o
impacto dos comprometimentos motores na funcionalidade física dos membros superiores dos pacientes com DP.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
REFERÊNCIAS
1. Kwakkel G, Goede CJT DE, Van Wegen EEH. Impact of physical therapy for
Parkinson’s disease: A critical review of the literature. Parkinsonism and Related Disorders 2007; 13: 478–487.
2. Bleuse S, Cassim F, Blatt JL, Labyt E, Bourriez JL, Derambure P, Destée A,
Defebvre L. Anticipatory postural adjustments associated with arm movement in Parkinson’s disease: a biomechanical analysis. J Neurol Neurosurg
Psychiatry. 2008;79(8):881-7.
3. Corcos DM, Chen CM, Quinn NP, McAuley J, Rothwell JC. Strength in Parkinson’s disease: relationship to rate of force generation and clinical status.
Ann Neurol. 1996;39(1):79-88.
4. Buckley TA, Hass CJ. Reliability in one-repetition maximum performance in
people with Parkinson’s disease. Parkinsons Dis. 2012;2012:928736.
5. Lana RC, Álvares LMRS, Nasciutti-Prudente C ET al. Percepção da qualidade
de vida de indivíduos com doença de Parkinson através do PDQ-39. Rev
Bras Fisioter 2007; 11(5): 397-402.
6. Proud EL, Miller KJ, Martin CL, Morris ME. Upper-limb assessment in people
with Parkinson disease: is it a priority for therapists, and which assessment
tools are used? Physiother Can. 2013;65(4):309-16.
7. Almeida QJ, Wishart LR, Lee TD. Bimanual coordination deficits with Parkinson’s disease: the influence of movement speed and external cueing. Mov
Disord. 2002;17(1):30-7.
8. Siderowf A, McDermott M, Kieburtz K, Blindauer K, Plumb S, Shoulson I;
Parkinson Study Group. Test-retest reliability of the unified Parkinson’s disease rating scale in patients with early Parkinson’s disease: results from a
multicenter clinical trial. Mov Disord 2002;17(4):758-63.
9. Oliveira MA, Rodrigues AM, Caballero RM, Petersen RD, Shim JK. Strength
and isometric torque control in individuals with Parkinson’s disease. Exp
Brain Res. 2008;184(3):445-50.
10. Prodoehl J, Corcos DM, Vaillancourt DE. Basal ganglia mechanisms underlying precision grip force control. Neurosci Biobehav Rev. 2009;33(6):900-8.
11. Martínez-Martín P, García Urra D, del Ser Quijano T, Balseiro Gómez J, Gómez Utrero E, Piñeiro R, Andrés MT. A new clinical tool for gait evaluation in
Parkinson’s disease. Clin Neuropharmacol. 1997;20(3):183-94.
12. Morris S, Morris ME, Iansek R. Reliability of measurements obtained with
the Timed “Up & Go” test in people with Parkinson disease. Phys Ther.
2001;81(2):810-8.
13. Scalzo PL, Nova IC, Perracini MR, Sacramento DR, Cardoso F, Ferraz HB, Teixeira AL. Validation of the Brazilian version of the Berg balance scale for
patients with Parkinson’s disease. Arq Neuropsiquiatr. 2009;67(3B):831-5.
14. Duncan RP, Leddy AL, Earhart GM. Five times sit-to-stand test performance
in Parkinson’s disease. Arch Phys Med Rehabil. 2011;92(9):1431-6.
15. Baggio JA, Curtarelli MB, Rodrigues GR, Tumas V. Validity of the Brazilian version of the freezing of gait questionnaire. Arq Neuropsiquiatr.
2012;70(8):599-603.
16. Verheyden G, Kampshoff CS, Burnett ME, Cashell J, Martinelli L, Nicholas A,
16
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
Stack EL, Ashburn A. Psychometric properties of 3 functional mobility tests
for people with Parkinson disease. Phys Ther. 2014;94(2):230-9.
Organização mundial da saúde. The WHO family of international classifications. Disponível em; URL HTTP://www.who.int/classifications/en> [2015
May 10].
Goetz CG, Tilley BC, Shaftman SR, Stebbins GT, Fahn S, Martinez-Martin P,
Poewe W, Sampaio C, Stern MB, Dodel R, Dubois B, Holloway R, Jankovic J,
Kulisevsky J, Lang AE, Lees A, Leurgans S, LeWitt PA, Nyenhuis D, Olanow
CW, Rascol O, Schrag A, Teresi JA, van Hilten JJ, LaPelle N; Movement Disorder Society UPDRS Revision Task Force. Movement Disorder Society-sponsored revision of the Unified Parkinson’s Disease Rating Scale (MDS-UPDRS): scale presentation and clinimetric testing results. Mov Disord.
2008;23(15):2129-70.
Goetz CG, Poewe W, Rascol O, Sampaio C, Stebbins GT, Counsell C, Giladi N,
Holloway RG, Moore CG, Wenning GK, Yahr MD, Seidl L; Movement Disorder Society Task Force on Rating Scales for Parkinson’s Disease. Movement
Disorder Society Task Force report on the Hoehn and Yahr staging scale:
status and recommendations. Mov Disord. 2004;19(9):1020-8.
Ponsen MM, Daffertshofer A, Wolters ECh, Beek PJ, Berendse HW. Impairment of complex upper limb motor function in de novo Parkinson’s disease.
Parkinsonism Relat Disord. 2008;14(3):199-204.
Haaxma CA, Bloem BR, Overeem S, Borm GF, Horstink MW. Timed motor
tests can detect subtle motor dysfunction in early Parkinson’s disease. Mov
Disord. 2010;25(9):1150-6.
Earhart GM, Cavanaugh JT, Ellis T, Ford MP, Foreman KB, Dibble L. The
9-hole PEG test of upper extremity function: average values, test-retest reliability, and factors contributing to performance in people with Parkinson
disease. J Neurol Phys Ther. 2011;35(4):157-63.
Quinn L, Busse M, Dal Bello-Haas V. Management of upper extremity dysfunction in people with Parkinson disease and Huntington disease: facilitating outcomes across the disease lifespan. J Hand Ther. 2013;26(2):148-54
Mathiowetz V, Weber K, Kashman N, Volland G. Adult Norms for the Nine
Hole Peg Test of Finger Dexterity. Occupational Therapy Journal of Research
1985; 5(1):24-38.
Brown RG, Jahanshahi M. An unusual enhancement of motor performance
during bimanual movement in Parkinson’s disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1998;64(6):813-6.
Pal PK, Samii A, Kishore A, Schulzer M, Mak E, Yardley S, Turnbull IM, Calne
DB. Long term outcome of unilateral pallidotomy: follow up of 15 patients
for 3 years. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2000;69(3):337-44.
Proud EL, Morris ME. Skilled Hand Dexterity in Parkinson’s Disease: effects
of adding concurrent task. Arch Phys Med Rehabil 2010;91:794-9.
Desrosiers J, Hébert R, Bravo G, Dutil E. The Purdue Pegboard Test: normative data for people aged 60 and over. Disabil Rehabil. 1995;17(5):217-24.
Desrosiers J, Bravo G, Hébert R, Dutil E, Mercier L. Arch Phys Med Rehabil
1994;75(7):751-5.
Rearick MP, Stelmach GE, Leis B, Santello M. Coordination and control of
forces during multifingered grasping in Parkinson’s disease. Exp Neurol.
2002;177(2):428-42.
Gorniak SL, Machado AG, Alberts JL. Force coordination during bimanual
task performance in Parkinson’s disease. Exp Brain Res. 2013;229(2):261-71.
Schenkman ML, Clark K, Xie T, Kuchibhatla M, Shinberg M, Ray L. Spinal movement and performance of a standing reach task in participants with and
without Parkinson disease. Phys Ther. 2001;81(8):1400-11.
Fellows SJ, Noth J, Schwarz M. Precision grip and Parkinson’s disease. Brain.
1998;121 (Pt 9):1771-84.
Bohannon RW, Peolsson A, Massy-Westropp N, Desrosiers J, Bear-Lehman
J. Reference values for adult grip strength measured with a Jamar dynamometer: a descriptive meta-analysis. Physiotherapy 2006; 92(1): 11–5.
Hale LA, Pal J, Becker I. Measuring free-living physical activity in adults with
and without neurologic dysfunction with a triaxial accelerometer. Arch Phys
Med Rehabil. 2008;89(9):1765-71.
Stamatakis J, Ambroise J, Crémers J, Sharei H, Delvaux V, Macq B, Garraux
G. Finger tapping clinimetric score prediction in Parkinson’s disease using
low-cost accelerometers. Comput Intell Neurosci. 2013;2013:717853.
Costa J, González HA, Valldeoriola F, Gaig C, Tolosa E, Valls-Solé J. Nonlinear
dynamic analysis of oscillatory repetitive movements in Parkinson’s disease
and essential tremor. Mov Disord. 2010;25(15):2577-86.
38. Potvin AR, Tourtellotte WW, Snyder DN, Henderson WG, Albers JW. Validity
of quantitative tests measuring tremor. Am J Phys Med. 1975;54(5):243-52.
39. Kyoung SUK, Wan-Hee L, Sujin H. Modified constraint-induced movement
therapy improves fine and gross motor performance of the upper limb in
Parkinson disease. Am J Phys Med Rehabil 2011;90(5):380-6.
Rev Bras Neurol. 52(2):17-22, 2016
Evolução cronológica do conhecimento
neuroanatômico
Chronological evolution of neuroanatomical knowledge
Sergio Murilo Georgeto1, Munir Antonio Gariba2, Karen Parron3, Alekcey Glayzer Gavioli Colione4, Luiz Roberto Aguiar5
RESUMO
ABSTRACT
Desde a antiguidade, o pensamento científico evoluiu em fases e este
artigo faz uma análise histórica sucinta sobre o avanço do conhecimento neuroanatômico. Assim, foi feita uma análise temporal que
não somente permite uma descrição dessa evolução, bem como esclarece o modo e a profundidade com que as estruturas foram sendo
compreendidas. A descrição das descobertas neuroanatômicas subdividida em quatro fases temporais distintas permitiu compreender
a evolução do pensamento neurológico e as correlações existentes
entre os relatos.
Since ancient times, the scientific thinking evolved in stages, and this
article is a brief historical analysis of the progress of the neuroanatomical knowledge. Consequently, a temporal analysis not only provides a description of this evolution, as explained by the manner and
depth with which the structures were being understood. The description of the neuroanatomical findings subdivided into four distinct
temporal phases allowed to understand the evolution of neurological
thought and the correlations between the reports.
Keywords: Anatomy; Brain; History.
Palavras-chave: Anatomia; Cérebro; História.
Mestre em Tecnologia em Saúde. Docente do Departamento de Neurocirurgia da Santa Casa de Londrina. Londrina, Paraná, Brasil.
Doutor em Engenharia Biomédica. Docente do Departamento de Engenharia da Pontifícia Universidade Católica do Paraná. Londrina, Paraná, Brasil.
1
2
Doutora em Farmacologia. Docente do Departamento de Medicina da Pontifícia Universidade Católica do Paraná. Londrina, Paraná, Brasil.
Mestre em Ciências da Saúde. Presidente da Colione Informática Ltda. Londrina, Paraná, Brasil.
5
Doutor em Medicina. Docente do Departamento de Medicina da Pontifícia Universidade Católica do Paraná. Londrina, Paraná, Brasil.
3
4
Endereço para correspondência: Sérgio Murilo Georgeto, Avenida Bandeirantes, nº 476, Londrina, Paraná, Brasil. CEP: 86020-620 E-mail: georgetosm@gmail.
com
17
Georgeto SM et al.
INTRODUÇÃO
A evolução do conhecimento neuroanatômico foi
gradual ao longo da história. Inicialmente, as estruturas foram descritas do ponto de vista topográfico, sendo que os
relatos com correlações funcionais só foram possíveis com
o advento de uma nova mentalidade impulsionada pelos
pensamentos renascentistas. Estruturas topográficas pontuais foram relacionadas à execução de funções corticais.
Com o desenvolvimento da medicina, o pensamento topográfico funcional não conseguia explicar as
inúmeras manifestações clínicas encontradas na prática
diária, sendo necessária uma mudança de paradigma. As
correlações passaram a ser feitas entre regiões cerebrais e
as possíveis funções desempenhadas por essas áreas.
Com o passar dos anos, esse modelo se tornou insuficiente para explicar as disfunções neuropsiquiátricas.
A neuropsicologia passou a utilizar de modelos comportamentais para explicar as suas doenças. Contudo, esses
modelos careciam de uma confirmação neuroanatômica
que somente foi possível com o surgimento dos modernos
exames de neuroimagem.
A evolução dos fatos descritos anteriormente foi
dividida nas cinco etapas que se seguem para facilitar o
seu entendimento e suas correlações.
FASE DESCRITIVA
Essa fase se caracteriza pelo relato das estruturas
que compõem o cérebro, sem a preocupação de se relacionarem de maneira efetiva com uma função cortical específica. As descrições eram observacional-comparativas e
proferiram somente deduções dogmáticas sobre a atividade cerebral.
O primeiro relato com conotação de um tratado
cirúrgico foi encontrado em um papiro egípcio transcrito
há aproximadamente há 2000 A.C. - provavelmente um
compilado de notas referentes a diagnósticos e tratamentos
usados pelo sumo sacerdote Imhotep, que teria vivido há
3000 A.C. O tradutor desses papiros foi Edwin Smith, um
americano nascido em Connecticut no ano de 1822. Ele
trabalhou como tradutor de antigos documentos egípcios
por 18 anos, tendo a oportunidade de traduzir esse importante documento.1
No império Persa data do século VI A.C e durante o seu apogeu, era permitida a dissecção de cadáveres
o que possibilitou que estudos anatômicos prosperassem.
O grande expoente da época foi Rhazes, autor de um livro de anatomia muito usado como referência por séculos.
18
Ele foi o primeiro a utilizar o termo neuroanatomia e seus
pensamentos tiveram profunda influência, principalmente
para os gregos. Quando o islamismo unificou o império
e passou a condenar a dissecção em animais e pessoas, a
produção cultural entrou em colapso. 2
Os filósofos pré-socráticos, livres de pressões religiosas, deram continuidade aos trabalhos científicos, principalmente no período de 500 a 400 A.C. Dentre eles se
destaca Alcmaeon, o primeiro a relacionar o cérebro com
sensações e cognição. Realizava dissecções em cadáveres,
reconhecendo o cérebro como o órgão do sentido e sua conexão com os nervos e introduziu noções de cefalometria.
Da escola da ilha de Cos na Grécia, o mais ilustre personagem é Hipócrates, conhecido como o “Pai da
Medicina”. Sua principal herança foi a desmistificação
dos fatores que levam as doenças, retirando-as do campo
sobrenatural e trazendo uma explicação real, baseada na
observação clínica. Sua teoria dos quatro humores - o sangue, a bile amarela, a bile negra e a flegma - influenciou o
pensamento médico por séculos.
Aristóteles foi outra grande personalidade na escola grega. Seu método consistia da anatomia comparativa. Sua ênfase era a função, comparando o senso de significado funcional relacionado à estrutura, forma e função
juntas. Por esse estilo de estudo ele é considerado o Pai da
Anatomia comparativa.3
A escola de Alexandria foi o último reduto a conciliar a prática da anatomia humana com o desenvolvimento de novas técnicas cirúrgicas, tendo como referência o
trabalho desenvolvido por seu mais ilustre representante,
Herófilo da Calcedônia (335-280 A.C.). Com a expansão do Império Romano e a consagração do Cristianismo
como religião oficial do império (200 A. C. e 300 D.C.), a
prática de dissecção humana foi se tornando cada vez mais
difícil, vindo a ressurgir somente no renascimento.4
FASE TOPOGRÁFICA FUNCIONAL
Importantes mudanças ocorreram no período conhecido como Renascimento e ajudaram no entendimento
do ambiente que propiciou o surgimento dos pensamentos
topográficos funcionais. Entre outras, tem-se o advento da
imprensa por Gutemberg e o florescimento de novas ciências, o que possibilitou um entrelaçamento destes conceitos e uma propagação de informações pela Europa como
nunca visto. Durante os 200 anos posteriores ao renascimento, grandes alterações surgiram no campo da anatomia, fazendo com que ela se estabelecesse definitivamente
Conhecimento neuroanatômico
como uma ciência médica.5
A partir da reintrodução da dissecção humana, em
Bolonha, pelo cirurgião e anatomista Mondino de Luzzi
(1270-1326 D.C.), as velhas doutrinas de localização da
atividade motora e sensorial na “rete mirabile”, que afirmavam ser a localização de processos mentais estava nas
cavidades ventriculares e a sua variante, chamada de doutrina da célula, idealizada por autoridades eclesiásticas do
início do cristianismo, começaram a ser desmoronadas
quando ele incorporou o estudo sistemático da anatomia
pela dissecção cadavérica, reavivando o importante legado
deixado pela escola de escola de Alexandria. Seu trabalho
não teve foco na dissecção craniana e nem questionou os
preceitos tradicionais da teoria ventricular, contudo, produziu um tratado de anatomia que foi referência pelos 250
anos seguintes.6
As mais importantes mudanças nos conceitos e na
didática da anatomia se devem a Andreas Vesalius (1514-
fundamental para compreender como os dois sistemas arteriais se sobrepõem na irrigação do cérebro, bem como as
manifestações clínicas diversas que eram originadas pelos
déficits de irrigação, o que permitiu a descrição de várias
síndromes clínicas correlacionas à anatomia vascular.10
Em 1663, o médico e anatomista Franciscus Sylvius (1614-1672) descreveu uma marca profunda na superfície lateral do cérebro que iniciava próximo da órbita
e se curvando posterior e superiormente, dirigia tão distal
quanto à origem do tronco encefálico, dividindo o cérebro
em uma porção superior e uma inferior, que foi denominada fissura lateral. Em sua homenagem é nomeada, também, de fissura de Sylvius.11
A fase das representações minuciosas da estrutura cerebral é substituída por técnicas que visam desvendar
o seu funcionamento. Seu início foi marcado pelas ideias
originais de Félix Vicq d’Azyr (1748-1794), que fez a descrição da neuroanatomia da face medial do cérebro. Suas
1564). Reconhecido como maior anatomista da renascença, foi professor na Universidade de Pádua em 1537, onde
lecionava anatomia e cirurgia. Seus métodos já se mostraram inovadores desde o início, pois a disseção era feita
no centro de um teatro e executada pelo próprio Vesalius,
dispensando o uso de cirurgiões barbeiros, ficando a plateia ao seu redor distribuída em diversos andares. Outro
aspecto inédito foi a extensa inclusão de ilustrações, dando uma nova compreensão aos textos anatômicos.7 Ele demostrou através de um corte transversal no nível dos átrios
ventriculares que o sistema ventricular em humanos tem
morfologia muito semelhante ao de alguns animais. Com
essa constatação, Vesalius argumentou que não poderia ser
negada a presença da alma nos animais, já que esses apresentavam os mesmos requisitos anatômicos que os seres
humanos. Esse fato foi decisivo para o abandono da teoria
ventricular.8
Costanzo Varolio (1543-1575) conseguiu a completa exteriorização do cérebro, fazendo um corte paralelo
ao nível da base do crânio, separando o encéfalo da caixa
craniana. Com esse método as estruturas encobertas pelo
manto cortical puderam ser descritas, entre elas a ligação
do cérebro com a medula, que foi designada de ponte e
posteriormente denominada ponte de Varolio .9
Thomas Willis (1621-1675), utilizando a técnica
descrições eram acompanhadas de correlações anatomo-funcionais e evolucionárias, estabelecendo uma conexão
entre os conhecimentos usados na anatomia (a ciência da
morte) com a fisiologia (a ciência da vida).12
Contradizendo as teorias holísticas dos séculos
XVII a XIX sobre o funcionamento cerebral, Luigi Rolando (1773-1831) acreditava que o sistema nervoso poderia
ter áreas distintas do ponto de vista funcional e anatômico.
Ele constatou que apesar da variabilidade havia sempre
dois giros, dispostos transversalmente à fissura de Sylvius,
sendo um na região frontal e o outro na parietal. Ente eles
existiam um sulco, também constante, que recebeu o nome
de fissura de Rolando em sua homenagem. Seus conceitos contradisseram a ideia holística, abriram caminho para
uma nova teoria de organização funcional do cérebro, dando características topográficas para as funções cerebrais.13
Franz Joseph Gall (1756-1828) propôs no início
do século XIX que o comportamento humano poderia
estar correlacionado com características faciais externas.
Numa fase inicial do seu trabalho, ele se uniu ao anatomista Johann Gaspard Spurzheim (1776-1832) e publicaram
uma série de artigos sobre anatomia funcional e psicologia.
Por discordar de Gall quanto à necessidade de um maior
rigor científico para continuar suas afirmações, Spurzheim
se separou e fundou a frenologia. As afirmações de suas
acima descrita, fez um estudo detalhado da circulação da
base do encéfalo, em que demonstrava haver uma conexão entre a circulação carotídea e vertebral, posteriormente denominada polígono de Willis. Esse conhecimento foi
teorias passaram a sofrer críticas da comunidade científica,
acusadas de carecerem de fundamentação. Apesar dos ataques, as ideias de Gall sobrevivem até os experimentos do
neurologista francês Jean Baptiste Bouillaud (1796-1881),
19
Georgeto SM et al.
que acreditava indubitavelmente na teoria da localização,
principalmente no que se referia à fala.14
Coube a Paul Broca (1824-1880), anatomista, antropologista e cirurgião, demonstrar em 1861, junto a Sociedade de Antropologia Francesa que as ideias de Jean
Baptiste Bouillaud estavam corretas. Ele apresentou o caso
do paciente Monsieur Leborgne (denominado por Broca
de Monsieur Tan), que havia sofrido um trauma frontal
esquerdo e apresentava múltiplos problemas neurológicos
relacionados à expressão da fala. Sua autópsia revelou alterações na circunvolução frontal inferior na sua porção
posterior. Ele apresentou tempos depois um segundo caso
com as mesmas correlações clínicas e anatomopatológicas
e estes foram essenciais no estabelecimento da conexão
entre a linguagem e o giro frontal inferior esquerdo. Toda a
fundamentação da moderna neurofisiologia e neurociência
cognitiva está embasada nos achados clássicos proferida
por Broca. Em sua homenagem, esse distúrbio da expres-
cio do pensamento hodológico, que procurava definir em
cada área as conexões estabelecidas pelas fibras brancas.
O segundo destaque é para o casal Oskar (1870-1959) e
Cecile Vogt (1875-1062), que procuraram estudar as variações corticais mieloarquitetônicas das 43 áreas definidas por Brodmann, resultando numa subdivisão de mais
de 200 áreas. Esse imenso trabalho infelizmente nunca foi
concluído.17
Constantin von Economo (1876-1931) e Georg
Koskinas (1885-1975) fizeram posteriormente uma revisão dos achados do casal Oskar, e reconstruíram um mapa
de 107 áreas corticais. Estudaram as variações de espessura cortical, volume, densidade celular, forma dos neurônios, proporção entre corpos neuronais (grandes e pequenos), quantidade de células gliais, gerando um volume
enorme de informações, que foi posteriormente somado
aos padrões funcionais da área.18
O conceito de pluralidade funcional atribuída ao
são da fala recebeu o nome de afasia de Broca e a região
do giro frontal inferior, compreendida entre a porção triangular e a opercular, passou a chamar-se área de Broca.15
Os trabalhos de Broca também ganharam notoriedade com as correlações clínicas descritas por Charcot
(1825-1893) e Gower (1845-1915), conferindo-lhes especial notoriedade. Esses relatos possibilitaram, também, a
Fritsch (1843-1891) e Hitzig (1838-1907) detectar a localização do córtex motor, que por sua vez, abriram caminho
para Ferrier (1843-1928) iniciar seus experimentos com
estimulação cortical, estabelecendo uma nova fase na neurociência.16
Nesta fase, a topografia funcional já não conseguia
explicar de modo convincente as inúmeras manifestações
clínicas relatadas na literatura médica. Pesquisadores insatisfeitos com essa situação passaram a se dedicar ao estudo
das conexões entre as áreas cerebrais para poder localizar
as suas funções dando origem aos mapas corticais.
O primeiro destaque é para Alfred Campbel
(1868-1937), que em seu trabalho estruturou as diferenças
regionais do córtex em relação à histologia, associado aos
achados clinicopatológicos às supostas funções exercidas
por essa região, culminando com a elaboração de um mapa
cérebro foi acolhido na obra de Karl Friedrich Burdach
(1776-1847), que relatou a descoberta do tapetum, do fascículo uncinado, do arcuado e do longitudinal superior,
além de padronizar a nomenclatura dos achados anatômicos, passando a ser descritos em latim. Essa modificação
teve grande aceitação da comunidade científica e se tornou
uma norma, sendo usada pelo Comitê Internacional de Nomenclatura desde 1989.19
Joseph Jules Digerem (1849-1917) introduziu novas técnicas de dissecção de fibras brancas, associadas à
coloração por hematoxilina ferrosa, e conseguiu demonstrar diferentes correlações entre áreas corticais e suas projeções em territórios da linguagem, o que possibilitou a
descrição de lesões occipitotemporais, com extensão ao
esplênio do corpo caloso. As lesões occipitotemporais produziam súbita perda do campo visual direito, afetando capacidade de leitura. Contudo, esses pacientes mantinham
íntegra a capacidade de escrever, apesar de não entenderem o que havia sido escrito. O quadro clínico manifestado
foi chamado de alexia sem agrafia.20
Seguindo esses fundamentos de conexões, Carl
Wernicke (1848-1905) relatou a presença de pacientes
com um comprometimento da compreensão da linguagem
sem a perda da capacidade de articulação. Não havia perda
auditiva ou visual, nem déficit motor, como na afasia de
com 17 campos citoarquitetônicos, concordando anatomia, patologia e fisiologia. As áreas foram designadas pela
função deveriam realizar e não por um número, como era
o caso da cartografia proposta por Brodmann. Foi o iní-
Broca, o que sugeria uma nova localização anatômica. O
déficit determinado por essa alteração faz com que o indivíduo, ao se expressar, troque uma palavra por outra (parafasia verbal) ou substitua uma palavra escrita por outra
FASE CONECTIVA FUNCIONAL
20
Conhecimento neuroanatômico
semelhante (parafasia de escrita), sem o menor contexto
com o diálogo. Esse achado foi chamado de afasia de expressão.21
O método mais elaborado de disseção de fibras
brancas foi proposto por Josef Klingler (1888-1963) em
1956, que possibilitou um entendimento revolucionário
entre as conexões de áreas cerebrais em que estratégias de
dissecção diferenciadas, possibilitaram a demonstração da
complexa inter-relação entre áreas cerebrais por meio de
feixes de fibras brancas, e isto gerou um novo entendimento dessas estruturas do ponto de vista espacial. Klingler foi
o primeiro a documentar suas disseções com fotografias.22
se tornou possível com o advento dos modernos exames de
neuroimagem. 24
FASE MULTIMODAL
No início do século XX, a concepção do sistema
nervoso como uma série de centros conectados, começava
a ser questionada, associando-se a descrições anatômicas
macroscópicas insuficientes para explicar a complexidade
Os modernos estudos por ressonância magnética
(RM) possibilitaram correlacionar a anatomia topográfica
cortical como suas conexões pela tratografia, bem como
sua atividade específica na execução de determinada função pela RM funcional, permitindo visualizar as diversas
maneiras possíveis de inter-relação entre diferentes áreas
topográficas, in vivo, em tempo real com um número de
indivíduos e padronização de amostra nunca antes imaginada.
A proposta de uma fundamentação neural para
sustentar o conhecimento conceitual procurava determinar os fundamentos neuroanatômicos para o entendimento das funções corticais superiores. A contextualização da
psicologia cognitiva por categorias de conhecimento abriu
das disfunções neuropsicológicas. Pela ausência de suporte neuroanatômico, a abordagem neuropsicológica conquistou espaço no meio científico.
A fundamentação neuropsicológica teve início
com as constatações, John Hughlings Jackson (18351911) que propôs separar as relações entre mente e cérebro
para melhor entender suas inter-relações. O córtex cerebral
deveria ser pensado com uma máquina sensitivo-motora.
A observação entre indivíduos sadios e doentes seria a
base da fundamentação para a ciência neurológica. Funções corticais superiores não poderiam ser explicadas pela
simples observação do cérebro. Associando os preceitos
evolucionários de Charles Robert Darwin (1809-1882),
Jackson adotou uma evolução nos conceitos de linguagem
ao propor uma organização hierárquica quanto à complexidade, definições, integrações e interconexões, assim
contribuindo para a expansão dos caminhos rumo à neurociência moderna.23
A abordagem psicológica passou a ser feita com
análises de grupos de indivíduos normais. Os indivíduos
foram submetidos a diferentes tratamentos experimentais,
seus efeitos mensurados com protocolos padronizados e
posteriormente validados por métodos estatísticos, com
análise de variância.24
A neuropsicologia trabalhava nessa época procu-
o caminho para a neuroanatomia propor uma explicação
anatômica para a alteração dos padrões de reconhecimento visual. Demostrou-se que o padrão de reconhecimento
facial estava vinculado à região temporal inferior esquerda
e a nomeação de um objeto recrutados da memória de utilização esta ligada à ativação da junção occipitotemporoparietal esquerda.25
Estudando as macrovias perisilvianas de linguagem, por tratografia tridimensional, pode-se comprovar os
modelos anatômicos propostos anteriormente por Paul Broca, Carl Wernicke, Joseph Déjèrine e Norman Geshwind,
com suas respectivas associações. Estudos recentes demonstraram uma conexão direta entra a região temporal e
frontal e dois segmentos sobrepostos: um posterior ligando
o temporal ao parietal e um anterior unindo o parietal ao
frontal. Essas descobertas explicaram as variações clínicas
existentes nos grupos de afasia de Broca e Wernicke. Houve uma identificação topográfica dos mecanismos hodológicos, sendo a correlação documentada in vivo. Os dados
tiveram sua comprovação com o uso de exames funcionais
e baterias de testes psicológicos. Constatou-se a existência
de uma assimetria entre os padrões estruturais dessas rotas
conforme a dominância da função superior. Essa diversidade inter e intrapessoal explica o fato uma lesão cerebral
com uma mesma topografia, apresentar uma variabilidade
rando uma compressão das lesões cerebrais, tentando entender quais as repercussões que essas produziam sobre as
funções corticais superiores. A neuropsicologia carecia de
ferramentas para poder confirmar suas hipóteses, o que só
de sintomas.26
Para explicar a diversidade na recuperação funcional destes indivíduos, a definição de neuroplasticidade
foi acrescida ao conceito anterior, traduzindo a capacidade
FASE DOS MODELOS NEUROPSICOLÓGICOS
21
Georgeto SM et al.
de recuperação da função neurológica após o córtex ter
sofrido uma injúria e a sua reintegração depende da localização da lesão e do modelo fisiopatológico. A combinação
de análises estruturais por tratografia, associadas a análises
funcionais, como estimulação intraoperatória, RM funcional, potenciais evocados, eletrocorticografia e eletromagnetocoticografia, confere um padrão multimodal nas interpretações das possibilidades de recuperação.27
Os usos desses conceitos integrativos, na compreensão do funcionamento cerebral e suas doenças, motivaram dois projetos recentes multicêntricos, confirmando
o interesse da comunidade científica internacional. O primeiro, The Human Connectome Project, inclui cientistas
da Universidade da Califórnia em Los Angeles (UCLA),
do Massachussets General Hospital, da Universidade de
Washington e da Universidade do Minnesota, objetiva
estudar um milhão e duzentos mil indivíduos saudáveis
usando as macrovias de associação e imagens estruturais,
a um custo de 40 milhões de dólares (28). O segundo, Human Brain Project, lançado em outubro de 2013, envolve
26 países e 136 instituições, tendo como finalidade desenvolver tecnologia de informação e comunicação para produzir um modelo computacional que simule um cérebro
em funcionamento, com um orçamento um bilhão de euros, custeado pela Comunidade Europeia (29).
Assim sendo, o presente artigo procurou dar uma
visão abrangente das correlações entre os diferentes achados, permitindo associar essas descobertas aos avanços
que se sucederam. Por se tratar de uma visão geral sobre
a história, essa está sujeita a falhas, no entanto, um olhar
amplo sobre os fatos pode ser útil para aprofundamentos
posteriores.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Hughes JT. The Edwin Smith Surgical Papyrus: an analysis of the first case
reports of spinal cord injuries. Paraplegia 1988;26(2):71-82.
2. Shoja MM, Tubbs RS. The history of anatomy in Persia. Journal of anatomy
2007;210(4):359-78.
3. Blits KC. Aristotle: form, function, and comparative anatomy. The Anatomi-
22
cal record 1999;257(2):58-63.
4. Gross CG. Aristotle on the Brain. The Neuroscientist 1995;1(4):245-50.
5. Malomo A, Idowu O, Osuagwu F. Lessons from history: human anatomy,
from the origin to the renaissance. Int J Morphol2006;24(1):99-104.
6. Pilcher LS. The Mondino Myth. Medical library and historical journal
1906;4(4):311-31.
7. Kickhöfel EHP. Uma falsa lição de anatomia ou de um simples caso de impregnação teórica dos fatos. Scient e Studia 2003;1(3):389-404.
8. Tascioglu AO, Tascioglu AB. Ventricular anatomy: illustrations and concepts
from antiquity to Renaissance. Neuroanatomy 2005;4:57-63.
9. Zago S, Meraviglia MV. Costanzo Varolio (1543-1575). Journal of neurology
2009;256(7):1195-6.
10. Caplan L. Posterior circulation ischemia: then, now, and tomorrow. The
Thomas Willis Lecture-2000. Stroke; a journal of cerebral circulation
2000;31(8):2011-23.
11.van Gijn J. Franciscus Sylvius (1614–1672). Journal of neurology
2001;248(10):915-6.
12. Parent A. Felix Vicq d’Azyr: anatomy, medicine and revolution. The Canadian journal of neurological sciences Le journal canadien des sciences neurologiques 2007;34(1):30-7.
13. Caputi F, Spaziante R, de Divitiis E, Nashold BS, Jr. Luigi Rolando and his
pioneering efforts to relate structure to function in the nervous system.
Journal of neurosurgery 1995;83(5):933-7.
14. Zola-Morgan S. Localization of brain function: The legacy of Franz Joseph
Gall (1758-1828). Annual review of neuroscience 1995;18(1):359-83.
15. Dronkers NF, Plaisant O, Iba-Zizen MT, Cabanis EA. Paul Broca’s historic
cases: high resolution MR imaging of the brains of Leborgne and Lelong.
Brain: a journal of neurology 2007;130(Pt 5):1432-41.
16. Gusmão S, Silveira RL, Filho GC. Broca e o nascimento da moderna neurocirurgia. Arquivos de Neuro-Psiquiatria 2000;58(4):1149-52.
17. ffytche DH, Catani M. Beyond localization: from hodology to function. Philosophical transactions of the Royal Society of London Series B, Biological
sciences 2005;360(1456):767-79.
18. Jones EG. Cortical maps and modern phrenology. Brain: a journal of neurology 2008;131(8):2227-33.
19. Meyer A. Karl Friedrich Burdach and his place in the history of neuroanatomy. Journal of neurology, neurosurgery, and psychiatry 1970;33(5):55361.
20.Geschwind N. The organization of language and the brain. Science
1970;170(3961):940-4.
21.
Pillmann F. Carl Wernicke (1848–1905). Journal of neurology
2003;250(11):1390-1.
22. Dini LI. Estudo anatômico da substância branca do lobo frontal: da técnica de Klingler à dissecção virtual por ressonância magnética (tractografia).
Porto Alegre - RS: Programa de Pós-Graduação em Medicina e Ciências da
Saúde; 2010.
23. Steinberg DA. Cerebral localization in the nineteenth century--the birth of a
science and its modern consequences. Journal of the history of the neurosciences 2009;18(3):254-61.
24. Catani M, ffytche DH. The rises and falls of disconnection syndromes. Brain
: a journal of neurology 2005;128(Pt 10):2224-39.
25. Tranel D, Damasio H, Damasio AR. A neural basis for the retrieval of conceptual knowledge. Neuropsychologia 1997;35(10):1319-27.
26. Catani M, Jones DK, ffytche DH. Perisylvian language networks of the human brain. Annals of neurology 2005;57(1):8-16.
27. Desmurget M, Bonnetblanc F, Duffau H. Contrasting acute and slow-growing lesions: a new door to brain plasticity. Brain : a journal of neurology. 2007;130(Pt 4):898-914.
28. The human connectome project [acesso em 7 de maio 2016]; disponível em:
http://www.humanconnectomeproject.org
29. Human brain project [acesso em 7 de maio 2016]; Disponível em: https://
www.humanbrainproject.eu.
Rev Bras Neurol. 52(2):23-26, 2016
Disfagia devido a osteofitose cervical: Relato de
caso
Dysphagia due to cervical osteophytosis: Case report
Rogério Martins Pires de Amorim1, Ana Caroline Siquara de Sousa1, 3, Lucas Loiola Santos1, Maristella Reis da Costa Pereira1,
José Fernando Guedes-Corrêa1, 2
RESUMO
ABSTRACT
Doenças degenerativas na coluna cervical são comuns nos pacientes
idosos. Os autores apresentam caso de paciente do sexo feminino,
44 anos, com quadro de disfagia progressiva relacionada à osteofitose cervical anterior em C5-C6 e C6-C7. Esofagograma mostrou a
compressão esofágica pelos osteófitos anteriores. O tratamento
realizado foi brocagem dos osteófitos, discectomia cervical em dois
níveis e artrodese cervical, resultando na remissão completa do sintoma. Embora seja uma causa incomum de disfagia, osteófito deve
ser incluído como diagnóstico diferencial pois é uma causa tratável e
Degenerative diseases of the cervical spine are common in elderly
patients. The authors present a case report of female, 44 years old,
with progressive dysphagia due to anterior cervical osteophytes (C5C6 and C6-C7). Esophagogram showed esophageal compression by
anterior osteophytes. The treatment was removal of osteophytes
by drill, cervical discectomy on two levels and cervical arthrodesis,
resulting in complete remission of symptoms. Although it is an uncommon cause of dysphagia, osteophytes should be included in the
differential diagnosis because it is a treatable and reversible cause of
reversível do sintoma.
the symptom.
Palavras-chave: osteófito; disfagia; doenças da coluna vertebral;
vértebras cervicais.
Key words: osteophyte; dysphagia; spinal diseases; cervical vertebrae.
Divisão de Neurocirurgia. Departamento de Cirurgia do Hospital Universitário Gaffrée e Guinle (HUGG) – Escola de Medicina e Cirurgia do Rio de Janeiro, da
Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (EMC – UNIRIO), Rio de Janeiro, RJ, Brasil.
1
Centro de Cirurgia de Nervos Periféricos. Instituto de Neurologia Deolindo Couto – Universidade Federal do Rio de Janeiro (INDC – UFRJ), Rio de Janeiro, RJ,
Brasil.
3
Serviço de Anatomia Patológica do Hospital Universitário Gaffrée e Guinle (HUGG).
2
Endereço para correspondência: Ana Caroline Siquara de Sousa, E-mail: [email protected] Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro, Hospital
Universitário Gaffrée e Guinle. , Rua Mariz e Barros nº 775, Tijuca, 20270-004 - Rio de Janeiro, RJ - Brasil
23
Amorim RMP et al.
INTRODUÇÃO
Na coluna cervical dos pacientes idosos é comum
o acometimento por doenças degenerativas. Nessa população, a incidência de ostéofitos cervicais anteriores (OCA)
é de 20 a 30%.1, 2 As três doenças que mais comumente
cursam com osteofitose cervical são doença degenerativa do disco intervertebral, hiperostose esquelética difusa
idiopática (DISH) e espondilose anquilosante.3 Apresentação clínica de osteófito cervical sob a forma de disfagia
é rara sendo decorrente da compressão do esôfago.4 Há
aproximadamente cem casos descritos de disfagia causados por osteófitos, a maioria por DISH.5
Relatamos caso de paciente jovem com quadro de
disfagia relacionada a osteofitose que apresentou reversão
completa dos sintomas após procedimento cirúrgico.
acesso ântero-lateral clássico à coluna cervical, medialmente ao feixe vasculonervoso cervical. Sob controle radioscópico foi realizada brocagem dos osteófitos por broca
cortante, discectomia nos dois níveis e artrodese cervical
com placa cervical e parafusos sob microscopia (Figura 2).
A artrodese foi necessária porque os discos intervertebrais
estavam completamente degenerados e foram ressecados.
RELATO DE CASO
Paciente do sexo feminino, 44 anos, apresentou
quadro de disfagia progressiva (alimentos pastosos e depois sólidos) com evolução de doze meses, além de dor
na região cervical. Sem dados relevantes na história patológica pregressa. Exame neurológico sem anormalidades.
Foram realizadas laringoscopia e endoscopia, sendo consideradas inconclusivas. Radiografia da coluna cervical
e ressonância magnética mostraram osteofitose extensa e
esofagograma com bário contrastado evidenciou obstruções que poderiam corresponder a osteófitos no nível de
C5-C6 e C6-C7 que comprimiam acentuadamente o esôfago nesses níveis, sugestivos de DISH (Figura 1).
A paciente foi submetida a cervicotomia com
Figura 2. Foto cirúrgica mostrando instalação de placa cervical com quatro
parafusos cervicais após ressecção de complexos disco-osteofitários.
Não houve intercorrências no pós-operatório. Vinte e quatro horas após o procedimento cirúrgico a paciente
relatou melhora acentuada da deglutição e das dores cervicais. Em radiografia de controle três meses após a cirurgia
observou-se a artrodese estável. Não foi realizado novo
esofagograma porque a paciente se apresentou completamente assintomática.
Figura 1. Esofagograma de bário evidenciando obstruções em nível de C5-C7.
24
Disfagia e osteofitose cervical
DISCUSSÃO
Há uma grande variedade de quadros clínicos causados por osteófitos, a depender do seu tamanho e localização, que incluem: disfagia, dispnéia, globus, disfonia,
quadriplegia, obstrução do esôfago (como no caso apresentado), rouquidão, subluxação atlanto-axial, mielopatia
cervical, lesão isquêmica da medula, estridor, síndrome
do desfiladeiro torácico, síndrome de Horner, odinofagia
e otalgia.1, 6-9 O osteófito pode acometer a coluna em qualquer nível, porém é mais comum em C5-C6.4
Os osteófitos nas vértebras C4 a C6 são os que
podem causar algum tipo de dano ao esôfago, como no
nosso relato.6,8,9 Os mecanismos que explicam a ocorrência de disfagia são: obstrução mecânica; invasão de locais
de relativa imobilidade do esôfago; inflamação nas estruturas vizinhas ao osteófito causando obstrução do órgão;
fibrose e adesão com fixação no nível da cartilagem cricoide; espasmo cricofaríngeo; diminuição da motilidade da
epiglote; dor e espasmo; lesões neurológicas secundárias
(paralisia do nervo laríngeo recorrente por hiperostose);
combinação desses mecanismos.1, 3, 4, 6 Alguns osteófitos
são sintomáticos, e outros não, a depender do seu tamanho
e posição em relação ao esôfago, além da reação inflamatória em tecidos adjacentes que pode causar compressão
esofagiana por mecanismo indireto.4
O diagnóstico da etiologia de disfagia e sua avaliação podem ser feitos através de vários exames complementares como radiografia, tomografia computadorizada,
ressonância magnética, eletromiografia, endoscopia, videofluoroscopia dinâmica, manometria e esofagograma de
bário.6-9 Entretanto, o melhor método para avaliar doenças
da deglutição é videofluoroscopia. Esofagograma é necessário para evidenciar o estreitamento e compressão no
esôfago de pacientes com osteofitose.4 A laringoscopia e
a endoscopia foram inconclusivas no nosso caso, mas são
importantes para descartar outras causas de disfagia como
Candida sp, herpes vírus e carcinomas.6-9.
Kapetanakis et al relataram que se deve solicitar
tomografia computadorizada para investigar o tamanho e
morfologia do OCA e sua relação com o esôfago e a laringe.1 A ressonância magnética também pode ser útil para
evidenciar lesões inflamatórias e determinar o nível de
compressão da cartilagem cricoide, ou evidenciar infecção e necrose da laringe. O esofagograma de bário exclui
neoplasia e revela compressão e obstrução do esôfago, en-
quanto que a endoscopia é necessária para excluir doenças
causando compressão intrínseca, devendo ser executada
cuidadosamente para evitar lesão iatrogênica.1,4 O diagnóstico de disfagia por OCA, portanto, é de exclusão.2
Há dois tipos de tratamento para a disfagia causada
por osteófitos, o conservador e o cirúrgico.4 O tratamento
conservador utiliza desde anti-inflamatórios e esteroides a
técnicas de acupuntura, fisioterapia de deglutição ou orientação dietética.1, 2, 4, 6-8 McGarrah e Teller descreveram bons
resultados com o tratamento conservador, com relatos de
remissão ou estabilização dos sintomas.3 O tratamento cirúrgico (excisão dos osteófitos) é indicado para casos mais
graves ou que não houve melhora com tratamento conservador, sendo curativo na grande maioria dos casos.1, 3, 4, 10
O manejo deve ser, pois, individualizado.6
Na série de Ozgursoy et al foram estudados 13 pacientes submetidos a remoção de OCA transcervical num
período de dez anos e que não foram submetidos a outros
procedimentos cirúrgicos em cabeça e pescoço.2 A faixa
etária estava compreendida entre 51-84 anos e a incidência
entre homens e mulheres foi de 5,5:1. Em relação a videofluoroscopia com manometria utilizadas para diagnóstico,
foram descritos OCA dos níveis C2 a C7, sendo o segmento mais envolvido C5 (dez em 13 pacientes) e o menos
envolvido foi C2 (dois em 13). A única complicação pós-cirúrgica foi um hematoma que causou comprometimento
parcial de via aérea, necessitando de entubação traqueal
de emergência. Todos os pacientes realizaram tratamento conservador antes da cirurgia (dieta, anti-inflamatórios,
relaxante muscular e terapia de deglutição) sem melhora.2
Nosso relato de caso apresenta algumas características incomuns em relação aos dados epidemiológicos
comuns na OCA: a paciente relatada é do sexo feminino,
tem menos de 50 anos, e apresentou disfagia moderada
com acometimento das vértebras cervicais e doença degenerativa do disco intervertebral, porém sem distúrbios
metabólicos ou outros fatores associados.
CONCLUSÃO
Descrevemos paciente com causa rara de disfagia
(compressão exofítica do esôfago) e faixa etária mais jovem (menos de 60 anos). A cirurgia foi curativa e a paciente apresentou evolução satisfatória, havendo remissão dos
sintomas.
25
Amorim RMP et al.
REFERÊNCIAS
1. Kapetanakis S, Vasileiadis I, Papanas N, Goulimari R, Maltezos E. Can a giant
cervical osteophyte cause dysphagia and airway obstruction? A case report. Wien Klin Wochenschr. 2011;123:291-3.
2. Ozgursoy OB, Salassa JR, Reimer R, Wharen RE, Deen HG. Anterior cervical
osteophyte dysphagia: manofluorographic and functional outcomes after
surgery. Head Neck. 2010;32:588-93.
3. McGarrah PD, Teller D. Posttraumatic cervical osteophytosis causing progressive dysphagia. South Med J. 1997;90:858-60.
4. Uzunca K, Birtane M, Tezel A. Dysphagia induced by a cervical osteophyte:
26
a case report of cervical spondylosis. Chin Med J (Engl). 2004;117:478-80.
5. Maiuri F, Stella L, Sardo L, Buonamassa S. Dysphagia and dyspnea due to
an anterior cervical osteophyte. Arch Orthop Trauma Surg. 2002;122:245-7.
6. Akhtar S, O’Flynn PE, Kelly A, Valentine PM. The management of dysphasia
in skeletal hyperostosis. J Laryngol Otol. 2000;114:154-7.
7. Calisaneller T, Ozdemir O, Tosun E, Altinors N. Dysphagia due to diffuse
idiopathic skeletal hyperostosis. Acta Neurochir (Wien). 2005;147:1203-6;
discussion 6.
8. Castellano DM, Sinacori JT, Karakla DW. Stridor and dysphagia in diffuse
idiopathic skeletal hyperostosis (DISH). Laryngoscope. 2006;116:341-4.
9. Matan AJ, Hsu J, Fredrickson BA. Management of respiratory compromise
caused by cervical osteophytes: a case report and review of the literature.
Spine J. 2002;2:456-9.
10. Ozgocmen S, Kiris A, Kocakoc E, Ardicoglu O. Osteophyte-induced dysphagia: report of three cases. Joint Bone Spine. 2002;69:226-9.
Rev Bras Neurol. 52(2):27-47, 2016
Relação entre o equilíbrio e a capacidade
funcional em hemiparéticos
Relationship between the balance and functional capacity in
hemiparetics
Janmille de Sá Neves¹; Gabriela Ferreira¹; Tatiana Maíta Alves Conceição²
RESUMO
ABSTRACT
Introdução: O Acidente Vascular Encefálico (AVE) é responsável por
incapacidades na vida do sujeito e pode muitas vezes provocar o seu
óbito. Nos indivíduos acometidos, o equilíbrio é um dos principais
componentes prejudicados, resultando em incapacidade. A Escala
de Berg (EB) é um instrumento validado para avaliação do equilíbrio nessa população e a Escala de Avaliação de Fugl-Meyer (EFM) é
também utilizada para avaliação do comprometimento sensório-motor e capacidade funcional nos pacientes vítimas de AVE. Objetivo:
Introduction: Stroke is responsible for disabilities in the life of the
subject and can often cause his/her death. In affected individuals, the
balance is one of the damaged components, resulting in disability.
The Berg Balance Scale (BBS) is an instrument for the assessment of
the balance in this population and the Fugl-Meyer Assessment (FMA)
is also used to evaluate the sensory-motor impairment and functional capacity in patients suffering from stroke. Objective: Analyze
the relation between the balance and the functional capabilities in
analisar a relação entre o equilíbrio e a capacidade funcional de pacientes hemiparéticos vítimas de AVE do Centro Universitário Jorge
Amado. Metodologia: Trata-se de um estudo observacional de corte
transversal, realizado no ano de 2014, composto por 11 indivíduos,
utilizando para coleta dos dados as EB e EFM como instrumento de
avaliação. Resultados: Correlacionando a EB com a EFM, encontrou-se uma correlação estatisticamente significante (r=0,680; p=0,021).
Com a pontuação total da EB, foram correlacionados com os domínios “Sensibilidade” e “Função Motora do Membro Inferior - FMI” da
EFM, além da idade e tempo de AVE, obtendo a maior relevância a
relação tempo de AVE com EB (p=0,009), FMI (p=0,012) e sensibilidade
(p=0,008). Os gêneros foram correlacionados com o equilíbrio e capacidade funcional, sendo as mulheres com menor pontuação na EB
(p=0,425) e maior na EFM (p=0,767). Os indivíduos que realizam tratamento fisioterapêutico obtiveram melhor pontuação nas escalas
(p=0,082 e p=0,166 para EB e EFM). Conclusão: Através dos resultados, é possível inferir que pacientes com melhor equilíbrio possuem
melhor capacidade funcional.
of hemiparetic patients victims of a Stroke on the Universitary Center Jorge Amado. Methodology: This study is a cross-sectional observational study, carried out in 2014, compound of 11 individuals,
using for data collection the BBS and FMA as evaluation instruments.
Results: Correlating the BBS with the FMA, was found a statistically significant correlation (r=0,680; p=0,021). The total score of BBS
was correlated with “sensibility” and “the lower limb section” at FMA,
moreover the age and time since Stroke, obtaining the bigger relevance in relation to the time since Stroke with BBS (p=0,009), FMI
(p=0,012) and sensibility (p=0,008). The gender was correlated with
the balance and functional capability, having the women the lower
score at BBS (p=0,425) and the bigger in FMA (p=0,767). The individuals how have performed physiotherapeutic treatment had the best
score in the scales (p=0,082 at BBS and p=0,166 at FMA). Conclusion:
Through the results, it is possible infer that the patients with the best
balance have best functional capability.
Keywords: Stroke. Balance. Functional Capability. Hemiparetics.
Palavras-chave: AVE, Equilíbrio, Capacidade Funcional, Hemiparéticos.
¹Graduada em Fisioterapia pelo Centro Universitário Jorge Amado (UNIJORGE);
²Mestre em Ciência Humana pela Universidade Castelo Branco (RJ), especialista em Neurologia pela Fundação Baiana para o Desenvolvimento das Ciências,
especialista em Metodologia do Ensino Superior pela Faculdade Olga Mettig e docente do Centro Universitário Jorge Amado (UNIJORGE).
Endereço para correspondência: Janmille de. Sá Neves Av. Luis Viana, n. 6775 – Paralela Salvador, BA. CEP: 41.745-130 e-mail: [email protected]
27
Neves JS et al.
INTRODUÇÃO
O Acidente Vascular Encefálico (AVE) é definido
como alguma alteração vascular, que leva a uma obstrução
ou hemorragia, impedindo a perfusão sanguínea em uma
região encefálica, gerando deficiências neurológicas, traduzido em incapacidades ou até mesmo o óbito1.
Nos indivíduos acometidos, o equilíbrio é um dos
principais componentes prejudicados devido a alterações
no processo de integração sensorial e geração de respostas
motoras(²). O paciente pós-AVE pode não conseguir manter
o controle postural devido a possíveis comprometimentos
de firmeza ou equilíbrio estático, simetria e estabilidade dinâmica. Eles tendem a cair, geralmente, para o lado do hemicorpo comprometido, resultando em fratura de fêmur e
consequente embolia, traumatismo crânio encefálico, restrição ao leito e confusão mental associada, pneumonias,
úlceras de decúbito, além de incapacidades ou até mesmo o óbito(³).É fundamental ressaltar que a funcionalidade
envolve dimensões além das físicas, incluindo, por
exemplo, as dimensões mentais e socioeconômicas, que
são necessárias para a independência do indivíduo. A
identificação do estado funcional do sujeito é fundamental
para a escolha adequada da intervenção 4,5
Os danos físicos, psicoafetivos e cognitivos resultantes do AVE são considerados responsáveis
por incapacidade na vida do sujeito e o grau de
comprometimento varia de paciente para paciente. Além
disso, o indivíduo pode apresentar modificação no padrão
da marcha, dos movimentos dos membros, espasticidade,
nas atividades funcionais e profissionais, na linguagem, na
atividade sexual, no humor e na capacidade de praticar atividades de lazer.1
A Escala de Berg é um instrumento validado para
avaliação do equilíbrio, que possui boa confiabilidade entre
avaliadores, direcionada a população idosa e para pacientes vítimas de algumas incapacidades, como por exemplo
o AVE, fornecendo subsídio para definição de estratégias
para otimizar a performance do equilíbrio e postura. Já a
Escala de Avaliação de Fugl-Meyer é considerada uma das
principais escalas para avaliação do comprometimento
sensório-motor e capacidade funcional de pacientes vítimas de AVE. Essa escala possui uma excelente confiabilidade intra e inter examinadores, e é amplamente utilizada
em pacientes crônicos e agudos, auxiliando na identificação das incapacidades funcionais para execução das atividades de vida diária.6,7,8
Diante dos dados expostos, este trabalho teve por
28
finalidade analisar a relação entre o equilíbrio e a capacidade funcional de pacientes hemiparéticos vítimas de AVE
atendidos ou cadastrados no banco de informações do
Instituto de Saúde do Centro Universitário Jorge Amado,
por meio das Escalas de Berg e Fugl-Meyer.
METODOLOGIA
Trata-se de um estudo observacional de corte
transversal. A coleta de dados foi realizada entre março e
agosto de 2014 no Instituto de Saúde (IS) do Centro Universitário Jorge Amado (UNIJORGE). A população que
participou do estudo foi escolhida através de uma seleção
por conveniência, através da busca do cadastro dos sujeitos no banco de informações do IS. A amostra foi do tipo
não probabilístico, composto por 11 indivíduos vítimas de
AVE e de ambos os sexos, com idade entre 28 e 66 anos.
Esses pacientes foram convidados para participar
do estudo e somente participaram efetivamente de todas as
etapas da pesquisa aqueles que atendiam aos critérios de
inclusão. Foram estabelecidos como critérios de inclusão:
indivíduos hemiparéticos vítimas de AVE sem alteração
cognitiva (escore igual ou superior a 24 pontos no Mini
Exame do Estado Mental - MEEM, ANEXO 1) e estabilidade hemodinâmica. Pelo fato do AVE acometer preferencial adultos e idosos, as pesquisadoras esperavam que a
amostra fosse composta em sua maioria por idosos, justificando assim a utilização do MEEM em todos indivíduos.
Para os critérios de exclusão, foram determinados: hemiplégicos, dificuldade cognitiva (sendo o ponto de corte
pontuação inferior a 24 pontos no MEEM), impossibilidade de locomoção, alteração motora grave (mensurada através da avaliação do tônus muscular pela Escala Modificada
de Ashworth – ANEXO 2 , sendo ponto de corte aqueles
indivíduos com o membro rígido em flexão ou extensão),
fratura óssea não consolidada em qualquer segmento corpóreo, alterações visuais não corrigidas, hipertensão arterial sistêmica não controlada, instabilidade hemodinâmica,
e outras causas de instabilidade não relacionadas ao AVE,
como por exemplo: vestibulopatia, histórico de doença ortopédica associada, alteração sensorial grave, hipotensão
ortostática, doenças cardíacas, entre outros.
A coleta de dados ocorreu da seguinte maneira:
ao aceitarem a participar do estudo, todos os pacientes
foram convidados para uma avaliação inicial, onde foram
esclarecidos todos os procedimentos da pesquisa e as dúvidas apresentadas por eles. Após as explicações iniciais,
os pacientes assinaram o Termo de Consentimento Livre
Equilíbrio e a capacidade funcional
Esclarecido (TCLE - ANEXO 3). Somente após os esclarecimentos e a assinatura do TCLE, foram realizados a coleta de dados essenciais por meio da Ficha de Avaliação
(APÊNDICE 1), e através desta, foram identificados os
critérios de inclusão e exclusão, e assim definido ou não
a participação dos pacientes no estudo. Após esse procedimento, foram aplicadas as Escalas de Berg (ANEXO 4) e a
Escala de Avaliação de Fugl-Meyer (ANEXO 5).
Cada uma das avaliadoras foi treinada previamente para aplicação das Escalas de Berg e de Avaliação de
Fugl–Meyer, com intuito de realizar piloto e calibrar a
coleta de dados. Antes da sua aplicação, as pesquisadoras
também reservaram todos os equipamentos necessários
(cadeira com e sem apoio para as costas, régua, fita métrica trena 1,5m MD, sandália, goniômetro grande 20 cm
- Carci, papel, lápis, objeto cilíndrico, bola de tênis Wilson
Championship, maca e plexímetro Erwin Guth) e explicou
ao paciente o que consistia a escala em que ele estava sen-
normal. Os autores da escala determinaram que pontuação inferior a 50 pontos para função motora denota um
comprometimento motor severo; 50-84 marcante; 85-95
moderado e 96-99 leve.
Todas as etapas do procedimento de coleta ocorreram individualmente e no setor de Neurologia do IS, sendo
no espaço destinado para avaliação de pacientes e com supervisão técnica de profissionais do setor. Durante a coleta
de dados, incluindo a aplicação das escalas, as autoras deste trabalho estavam juntas.
O estudo respeitou os aspectos éticos que envolvem os seres humanos de acordo ao Conselho Nacional
de Saúde – CNS 446/12, e foi aprovado pela Comissão de
Ética da UNIJORGE (localizada na própria instituição),
sob o número de avaliação do projeto 068/2013. Ao término do estudo, as pesquisadoras forneceram um feedback
aos pacientes, informando os resultados das escalas e qual
seria a melhor estratégia adotada para a sua reabilitação.
do submetido.
Criada por Berg et AL.9 e validada para o português por Myamoto et al.,10 a Escala de Berg tem como
objetivo medir a capacidade de equilíbrio dos idosos institucionalizados ou na comunidade, e em pacientes com
sequelas de patologias, dentre eles as sequelas de AVE. É
um instrumento validado e confiável, de fácil reprodução e
que ajuda os profissionais a determinar objetivos e formas
de tratamento com relação ao nível de risco de quedas dos
indivíduos. O teste é simples de administrar e seguro para
os pacientes. A escala é quantitativa e de fácil interpretação, formada por 14 critérios que avaliam atividades do
dia a dia como: levantar-se, ficar em pé sem apoio, sentar-se, transferências, girar 360°, entre outros. O seu escore
máximo é de 56 pontos, onde quanto menor o resultado
maior o risco de queda, sendo baixo risco uma pontuação
entre 41-56 pontos, médio risco de 21-40 e 0-20 pontos
elevado risco de quedas.11,12
Já a Escala de Avaliação de Fugl-Meyer (EFM) foi
criada por Fugl-Meyer et al.13 e validada por Maki et al.,14
com a finalidade de verificar a recuperação sensório-motora pós-AVE. A EFM consiste em avaliação de domínios
como: movimentação passiva e dor, sensibilidade, função motora da extremidade superior e inferior, equilíbrio
e coordenação/velocidade. Semelhante a Escala de Berg,
Os dados referentes à pesquisa também foram disponibilizados para o IS, além de terem sidos disponibilizados para
os alunos interessados, bem como para os professores e
supervisores de estágio.
O banco de dados foi criado e analisado no software R 3.1.1. Foi realizada uma análise descritiva para
identificar as características gerais e específicas da amostra estudada. A normalidade da distribuição dos dados foi
testada usando o teste de Shapiro-Wilk. Para identificar
diferenças estatisticamente significantes entre as variáveis
quantitativas de acordo com o grupo de estudo, utilizou-se
o teste T-Student e para identificar correlações estatisticamente significativas entre as variáveis quantitativas, foi
usado a Correlação de Pearson ou a de Spearman. O nível
de significância adotado para este estudo foi de 5%. Os
resultados obtidos foram apresentados de forma descritiva
em tabelas comparativas formuladas no Microsoft Word.
a EFM também é quantitativa, com o escore máximo de
226 pontos, sendo 100 pontos destes para a função motora
amostra encontra-se na tabela abaixo.
RESULTADOS
A amostra foi composta por 11 indivíduos, com
média de idade de 56,7 anos, sendo 45,5% do sexo feminino e 54,5% do sexo masculino, todos hemiparéticos. Desses indivíduos, 45,5% tinham o hemicorpo direito afetado
e 54,5% tiveram o hemicorpo esquerdo. A média do tempo
de acometimento do AVE foi de 92 meses. O perfil dessa
29
Neves JS et al.
54,5% realizavam tratamento fisioterapêutico prévio e os
outros 45,5% não. Obtiveram pontuação maior tanto na
EB quanto EFM os indivíduos que eram submetidos ao
tratamento mencionado, como mostra a tabela 3.Tabela 3.
Tabela 1. Perfil dos indivíduos.
Indivíduos
Idade
Sexo
Hemicorpo
acometido
Tempo de
acometimento do
AVE (meses)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
58
60
65
62
60
59
61
56
49
66
28
F
M
M
F
M
F
F
M
M
F
M
Esquerdo
Esquerdo
Direito
Esquerdo
Esquerdo
Esquerdo
Direito
Direito
Direito
Direito
Esquerdo
240
120
60
60
60
108
72
108
84
4
96
Realização do tratamento fisioterapêutico e sua relação com equilíbrio e capacidade funcional (EB e EFM).
Variáveis
Escala de Berg
Realizava tratamento
fisioterapêutico
Não realiza tratamento
fisioterapêutico
Os dados evidenciados na tabela 2 estão relacionados a análise dos gêneros e suas relações com o equilíbrio
e capacidade funcional. Os indivíduos do sexo feminino
obtiveram uma pontuação menor do que aqueles do sexo
masculino na pontuação da EB. Em relação à capacidade
funcional, ocorreu o inverso; os indivíduos do sexo feminino apresentaram uma média superior aos do sexo masculino na EFM.
Mediana
Escala de Berg
38,6
11,0
32,0
Homens
44,0
10,4
42,5
Escala de
Avaliação
de Fugl-Meyer
P-Valor
0,767
Mulheres
155,6
50,8
164,0
Homens
147,8
33,3
153,0
0,082
47,0
6,324
44,0
35,0
11,335
31,0
0,166
Realizava tratamento
fisioterapêutico
167,0
30,502
173,5
Não realiza tratamento
fisioterapêutico
132,6
45,130
142,0
Foi avaliada a relação entre a idade dos indivíduos
com o equilíbrio e capacidade funcional, pelas EB e EFM
respectivamente. Os domínios “Sensibilidade”, “Função
Motora de Membro Inferior” da EFM foram correlacionados com a pontuação total da EB, com a idade e tempo de
acometimento do AVE. Os resultados de maior relevância
foram a relação do tempo de acometimento do AVE com a
EB e com o domínio Função Motora de Membro Inferior
da EF, além da Idade com o escore relacionado do domínio
Sensibilidade da EFM, visualizados na Tabela 4.
Os indivíduos foram submetidos às EB e EFM
para avaliação do equilíbrio e da capacidade funcional, e
obtiveram média de 41,5 e 151,3 pontos, respectivamente,
e ao correlacionar essas pontuações, obteve-se uma boa
relevância estatística. Na tabela 5, é mostrado a pontuação
alcançada e o valor total em porcentagem obtido por cada
indivíduo nas escalas.
0,425
Mulheres
P-Valor
Fonte: Dados da autoria das pesquisadoras.
Tabela 2. Relação entre gênero e equilíbrio/capacidade funcional.
Pontuação Média Desvio Padrão
Mediana
Escala de Avaliação
de Fugl-Meyer
Variáveis
Desvio
Padrão
Pontuação Média
Fonte: Dados da autoria das pesquisadoras
Dos 11 indivíduos que participaram do estudo,
Tabela 4. Comparação da Idade com as EB e EFM, e correlação dos domínios “Sensibilidade” e “Função Motora de Membro Inferior” da EFM, com
a idade e tempo de acometimento do AVE.
Variáveis
Pontuação da Escala de
Berg
Pontuação da Escala de
Avaliação de Fugl-Meyer
Domínio Sensibilidade da Escala
de Avaliação de Fugl-Meyer
Domínio Função Motora do
Membro Inferior da Escala de
Avaliação de Fugl-Meyer
Coeficiente de
P-valor
Correlação
Coeficiente de
Correlação
P-valor
Coeficiente de
Correlação
P-valor
Coeficiente de
Correlação
P-valor
Idade
0,297
0,375
0,474
0,141
-0,747
0,008
0,446
0,169
Tempo de
acometimento
do AVE
-0,740
0,009
-
-
0,276
0,412
-0,724
0,012
Fonte: Dados da autoria das pesquisadoras
30
Tabela 5. Pontuação total das Escalas de Berg e Fugl-Meyer.
Indivíduos
Escala de
Berg
% Alcançada
na Escala de
Berg
Escala de
Avaliação
de FuglMeyer
% Alcançada
na Escala de
Avaliação de
Fugl-Meyer
1
30
53,57
164
72,56
2
27
48,21
96
42,47
3
56
100,00
180
79,64
4
55
98,21
184
81,41
5
43
76,78
175
77,43
6
32
57,14
142
62,83
7
31
55,35
77
34,07
8
42
75,00
134
59,29
9
42
75,00
130
57,57
10
45
80,00
211
93,36
11
54
96,42
172
46,10
De acordo com esses resultados, observou-se que
nenhum dos participantes apresentava risco elevado de
quedas. Da amostra, 63,6% dos indivíduos apresentavam
baixo risco de quedas, enquanto 36,3% tinham risco médio de acordo com a EB. Em relação ao comprometimento
funcional evidenciada pela EFM, os pacientes que apresentavam baixo risco de queda na EB, alcançaram uma
média de 74,96% na EFM, e para aqueles de médio risco
na EB, fizeram 52,98% na EFM.
DISCUSSÃO
No estudo em questão verificou-se o perfil dos indivíduos participantes. Em relação à idade, obteve-se uma
média de 56,7 anos. Esse dado difere de Teles e Gusmão15,
que avaliaram a função sensório-motora em pacientes vítimas de AVE durante tratamento, bem como a correlação
desta variável com a idade e o tempo de tratamento com o
comprometimento motor desses pacientes. A média encontrada por esses autores foi de 66,5 anos. Apesar do AVE
possuir maior prevalência na população idosa3, esse dado
não foi aqui evidenciado provavelmente pela disparidade
dessa variável nesse estudo, uma vez que temos participante de 28 anos nessa pesquisa. Nessa amostra do estudo,
a prevalência do gênero foi maior para o sexo masculino.
Esse resultado era esperado e já descrito na literatura do
maior estudo prospectivo epidemiológico de AVE realizado no Brasil, produzido por Carvalho et al.16 A provável
explicação para essa predominância na lesão vascular neurológica deve-se ao fato do homem possuir menor quantidade do hormônio estrogênio, que tem relação direta com
a elasticidade dos vasos sanguíneos. A diminuição ou falta
deste favorece a probabilidade de ocorrer o AVE.
Na literatura, existe uma variação em termos de
prevalência do hemicorpo afetado por AVE. Neste estudo,
o hemicorpo mais atingindo foi o esquerdo, bem como no
trabalho de Voos e Ribeiro do Valle.17 Para esses autores,
a depender do lado encefálico comprometido a abordagem
terapêutica deve ser diferente, pois lesão encefálica a esquerda, com comprometimento sensório-motor à direita,
produz maior impacto funcional aos pacientes. Isso porque
as sequências motoras relacionadas às atividades funcionais estão mais ligadas a este lado encefálico.
Já para Rodrigues, Sá e Alouche18, esse dado para
fator prognóstico não possui relevância, e em seu estudo
a amostra foi diferente neste aspecto, sendo o hemicorpo
direito o mais acometido, assim como nos achados de Lucena et al.19 No presente estudo, os indivíduos acometidos
no hemicorpo esquerdo obtiveram uma média funcional
ligeiramente maior do que os indivíduos que tiveram o
hemicorpo direito afetado, corroborando com os achados
de Voos e Ribeiro do Valle.17 Neste caso, se o hemicorpo
direito for acometido e este for o hemicorpo dominante,
o impacto nas atividades funcionais será ainda maior, diferindo assim dos achados de Rodrigues, Sá e Alouche.18
No que refere-se ao tempo de acometimento do
AVE, a média foi alta, apesar dos extremos dessa variável neste trabalho. Esse dado difere de Amaral-Natalio et
al.(20). Possivelmente o valor encontrado no estudo aqui
apresentado deve-se ao fato do Instituto de Saúde da UNIJORGE realizar atendimento em saúde gratuitamente para
a população. Por essa razão, a lista de espera é grande, e
provavelmente, quando esses pacientes são chamados, já
se passaram muito tempo da ocorrência do evento.
Em relação ao gênero, foi analisado separadamente o desempenho nas escalas. As mulheres apresentaram
pior desempenho na avaliação do equilíbrio, porém na
avaliação funcional foram melhores em relação aos homens. Esse achado difere quando avaliado essas variáveis
de toda a amostra, sem distinção do gênero, apresentando
uma correlação estatisticamente significante, onde indivíduos com melhor pontuação na avaliação do equilíbrio,
também tinham maior desempenho funcional.
A população para estudo de um modo geral é na
maioria das vezes heterogênea, o que dificulta a relação
desta variável. No trabalho aqui apresentado, esse resultado da correlação de gênero, equilíbrio e capacidade funcional foram atribuídos ao pequeno número de voluntários
para o estudo, o que pode ter invalidado o resultado.
Os indivíduos foram questionados se os mesmos
já realizavam tratamento fisioterapêutico e, para aqueles
31
Neves JS et al.
que não realizavam, não foi perguntado se eles nunca tinham feito esse tipo de tratamento pós AVE. Ao correlacionar esse dado com a pontuação total das escalas, os sujeitos que eram submetidos ao tratamento tiveram melhor
desempenho, apesar deste resultado não ter tido boa significância estatisticamente.
Pressupõe-se que esses resultados podem ter sido
influenciados pelo baixo número de participantes da pesquisa, apesar de ter sido esperado que aqueles submetidos
ao tratamento fisioterapêutico tivessem melhores pontuações nas escalas. Os achados deste estudo são semelhantes
ao encontrado por Giriko et al.21 Em seu trabalho, os autores submeteram os participantes a um programa de fisioterapia em grupo, com duração de 6 semanas. Utilizando
a EB para avaliação do equilíbrio antes, durante e após as
semanas de intervenção, verificou-se ao término do estudo
uma melhora na pontuação final em comparação ao valor
inicial, com diferença estatisticamente não significante. Os
determinar mais aprofundado a funcionalidade desses indivíduos.
Ao correlacionar a média de idade com a pontuação total da EB no atual estudo, não houve boa significância. Provavelmente este resultado deve-se ao fato da
amostra ter uma alta discrepância em relação à variável
“idade”. Possivelmente, se a amostra fosse formada exclusivamente por idosos, o resultado seria mais fidedigno.
Miyamoto et al.10 ao validar o uso desta escala
para a versão brasileira, tiveram como média de idade de
72 anos, sendo todos os indivíduos com idade superior à
65 anos, e um desvio padrão inferior quando comparada
com o atual estudo. Os autores concluíram em seu trabalho
que na população idosa, a EB é confiável para avaliação do
equilíbrio. Possivelmente, se a população do estudo aqui
apresentado fosse mais homogênea nesse aspecto, o resultado desta correlação seria outro.
Neste estudo, o menor tempo de acometimento
resultados deste estudo e de Giriko et al.21 diferem com os
achados de Scalzo et al.,22 que submeteram a sua amostra,
composta por 8 indivíduos hemiplégicos a um treinamento
específico de equilíbrio. Ao término da intervenção, observou-se que todos eles tiveram uma melhora dessa variável, possuindo boa relevância. Diferentemente de Scalzo
et al.,22 no presente trabalho não foi encontrada essa boa
relevância provavelmente pelo fato da amostra dos autores
mencionados ter sido mais homogênea no que refere-se
por exemplo ao tipo de intervenção.
Na literatura, não foram identificados muitos estudos que comparam a capacidade funcional dos indivíduos
hemiparéticos antes e após o tratamento fisioterapêutico,
por meio da EFM através do escore total. Entretanto, há
trabalhos que fazem essa correlação por meio de outras
escalas, como exemplo, a Medida da Independência Funcional (MIF).23
No estudo de Fernandes et al.,24 os autores correlacionaram a funcionalidade dos indivíduos acometidos
por AVE na fase crônica, com a realização do tratamento fisioterapêutico. Ao término do estudo, esses autores
observaram uma melhora insignificante na pontuação da
MIF entre os indivíduos que realizavam fisioterapia e os
que não realizavam. Este resultado foi semelhante ao aqui
apresentado, mesmo não sabendo a qual tipo de tratamento
do AVE foi de 4 meses e o maior tempo, de 240 meses.
A média dessa variável para os 11 indivíduos foi de 92
meses e para a pontuação na EB, 41,5 pontos. Quando
correlacionado essas duas variáveis, obteve-se um p-valor
de 0,009. Esse correlação com boa significância não foi
encontrada no estudo de Meneghetti et al.25 Os autores, ao
correlacionarem o tempo de acometimento do AVE com a
pontuação total da EB em sua amostra, encontraram um
p-valor de 0,31. Ainda de acordo com eles, o tempo de
acometimento do AVE não interfere no equilíbrio, mas,
o fato de ser acometido pelo evento, já é um alerta para
o risco de quedas. No estudo em questão, o indivíduo
com maior tempo de sequela, obteve apenas 30 pontos na
EB, indicando déficit de equilíbrio, diferindo assim dos
achados de Meneghetti et al.25
Já no trabalho de Trindade et al.,26 a média para
tempo de acometimento do AVE e pontuação total da
avaliação do equilíbrio foram de 37 meses e 32,4 pontos.
Apesar da amostra deles diferirem no aspecto de quantidade de indivíduos participantes, a média de idade foi
quase semelhante. Ao comparar as correlações do trabalho mencionado com o presente estudo, a pontuação total
da EB foi inferior, apesar do tempo do acometimento de
AVE ter sido menor. Ao confrontar os achados de Meneghetti et al.25 e Trindade et al.26 com este estudo, pressupõe
e por quanto tempo os pacientes da amostra foram expostos. Fernandes et al.24 ressaltam um elevado efeito teto e
que esse fator pode ter influenciado no resultado no estudo
deles, demonstrando uma incapacidade da escala MIF em
que indivíduos com maior tempo de lesão são aqueles que
possuem também melhor equilíbrio, devido ao processo
de neuroplasticidade ser mais evidente com o passar do
tempo auxiliando na reorganização para execução de tare-
32
fas funcionais.27,28
Ao analisar o comprometimento sensório-motor
pela EFM, Michaelsen et al.29 submeteram sua amostra
final com média de 58,9 anos a avaliação desta escala e
encontraram média de 171,9 na pontuação total da EFM.
Já no trabalho realizado por Oliveira, Cacho e Borges,30
as médias de idade e da avaliação funcional dos indivíduos foram de 47,9 anos e 170,5 pontos na EFM. Nesses
estudos, parece não haver uma relação da média de idade
com desempenho funcional destes indivíduos. O que sugere que os determinantes na aplicação da referida escala
são variáveis, como o tempo de acometimento do AVE e
a extensão da lesão, fundamentais na determinação de sequela desses indivíduos, prejudicando-os assim em seus
desempenhos.
Os domínios “Sensibilidade” e “Função Motora de
Membro Inferior” da EFM foram correlacionados com as
médias de idade e o tempo de acometimento do AVE. Na
literatura, é incomum a existência de estudos que correlacionem diretamente os domínios “Sensibilidade” e “Função Motora de Membro Inferior” da EFM, com as variáveis de idade e de tempo de acometimento do AVE desses
pacientes. O nível de significância encontrada no estudo,
talvez se deva ao fato da amostra ter uma discrepância alta
em relação à idade, bem como o tempo de acometimento
do AVE, podendo invalidar esse resultado.
Para a “Função Motora de Membro Inferior”, o
p-valor foi correlacionado com a idade e com o tempo de
acometimento do AVE, sendo esse último com uma boa
significância. No trabalho de Cacho, Melo e Oliveira(31),
ao avaliar esse domínio da escala nos 10 indivíduos com
sequela de hemiparesia e hemiplegia, com idade entre 40
e 80 anos e com o tempo de acometimento de lesão menor
que 15 dias, foi encontrado pelos autores a média de 19,5
pontos para os hemiparéticos. Após 5 meses, foi feita uma
reavaliação e a média aumentou para 26,3 pontos. Semelhante ao estudo aqui apresentado, a discrepância da idade
foi encontrada no trabalho de Cacho, Melo e Oliveira.31
Apesar disso, ficou evidenciado em ambos os trabalhos,
que quanto maior for o tempo de lesão melhor será a pontuação desse domínio, por conta da organização e adaptação do tecido nervoso (neuroplasticidade).
Por fim, ao aplicar as EB e EFM para a avaliação
do equilíbrio e capacidade funcional, foi possível inferir
que indivíduos com maior pontuação na avaliação do equilíbrio, possuem melhor capacidade funcional, apresentando assim uma correlação estatisticamente significante.
Azevedo et al.32 em estudo similar a este, utilizaram as EB
e EFM e os resultados encontrados corroboram com dados
deste estudo, apesar da sua amostra ter sido maior e com
menor tempo de acometimento do AVE. Os participantes
com maior déficit de equilíbrio apresentavam maior déficit
motor e dependência das atividades de vida diárias, minimizadas por meio de estratégias compensatórias adotadas
por eles.
No estudo em questão, as escalas utilizadas são
voltadas para o paciente vítima de AVE. A MIF, apesar de
avaliar os aspectos funcionais de forma geral, não foi elaborada exclusivamente para esse tipo de paciente. Mesmo
assim, os resultados sugerem que equilíbrio e capacidade
funcional estão intimamente relacionados, e a deficiência
em um, repercute no outro.
De acordo com Pompeu et al.,33 ao observarem a
relação entre a funcionalidade e equilíbrio com o controle
de tronco nos 15 indivíduos vítimas de AVE, evidenciaram-se que o baixo comprometimento sensório-motor justificou-se pela baixa pontuação na avaliação do equilíbrio
dos pacientes crônicos, na EB e MIF. Os autores atribuem
esse achado aos componentes prejudicados pós-AVE, responsáveis pela manutenção do equilíbrio, sendo eles o sistema visual, vestibular, sensorial e motor, e que repercutem na realização das atividades funcionais. Além disso, o
controle postural parece interferir nessas variáveis.
Marcucci et al.34 compararam a atividade eletromiográfica da musculatura do tronco de pacientes
hemiparéticos vítimas de AVE e observaram que estes
apresentaram menor ativação do músculo reto abdominal,
e que realizavam compensações por meio do músculo
oblíquo externo. Apesar dessa compensação proporcionar
um desarranjo muscular e biomecânico, a função de tronco
era preservada. O controle de tronco, mesmo compensado,
oferece estabilidade na realização de uma tarefa. O déficit
de equilíbrio causado por essas instabilidade pode interferir na capacidade de equilibrar-se do sujeito, comprometendo em seus aspectos funcionais.
Oliveira, Cacho e Borges30 investigaram a relação
entre equilíbrio e capacidade funcional também na fase
crônica, e evidenciaram que o comprometimento motor
de membro inferior estava relacionado com o déficit de
equilíbrio e funcional, tendo boa significância estatística,
corroborando com o resultado aqui apresentado. Em ambos os estudos, não se sabe qual era o predomínio de acometimento dos indivíduos, isto é, braquial ou crural, o que
pode ter influenciado no valor encontrado. Isso porque no
33
Neves JS et al.
presente estudo, foram levados em consideração todos os
domínios da EFM.
A partir dos resultados expostos, ao avaliar o equilíbrio e correlacioná-lo com a capacidade funcional dos
hemiparéticos, aqueles que tiveram melhor pontuação na
avaliação do equilíbrio, possuíram também melhor capacidade funcional, sendo uma correlação estatisticamente
significante. Assim, baseado nos dados aqui apresentados,
pode-se inferir que a aplicação de um programa fisioterapêutico voltado para o treinamento do equilíbrio resultará em melhor capacidade funcional, e consequentemente,
melhor desempenho dos pacientes nas EB e EFM.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Mediante todos os resultados apresentados, observou-se que existe uma correlação entre equilíbrio e capacidade funcional, com diferença estatisticamente significante e com maior relevância para esse estudo.
Dentre os fatores considerados limitantes para a
elaboração deste trabalho estão: a falta de investigação em
relação à realização do tratamento fisioterapêutico realizado pelos pacientes, o tamanho da população de estudo e
a ausência da informação se o hemicorpo acometido pelo
AVE era o dominante ou não.
Sugere-se para uma maior fidedignidade dos resultados encontrados, novos estudos desta natureza, com
uma amostra mais homogênea em relação à idade, gênero e tempo de acometimento do AVE, além de um acompanhamento desses pacientes em um período maior para
posterior análise, e novas correlações, como por exemplo
lado dominante com o lado acometido por esses pacientes,
e verificar a relação desses com equilíbrio e capacidade
funcional.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Freitas EV. et al. Tratado de Geriatria e Gerontologia. 2. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006.
2. Tanaka AFD, Scheicher ME. Relação entre depressão e desequilíbrio postural em idosos que sofreram acidente vascular encefálico. Fisioter. mov.
2013;26(2):315-320.
3. O´Sullivan SB, Schmitz TJ. Fisioterapia: avaliação e tratamento. 4.ed. Barueri,
SP: Manole, 2004.
4. Pedrazzi EC, Rodrigues RAP, Schiaveto FV. Morbidade referida e capacidade
funcional de idoso. Cienc Cuid Saude. 2007; 6(4):407-413.
5. Barbosa BR, Almeida JM, Barbosa MR, Barbosa LARR. Avaliação da capacidade
funcional dos idosos e fatores associados à incapacidade. Ciência & Saúde Coletiva. 2014; 19(8): 3317-3325.
6.
Figueiredo KMOB, Lima KC, Guerra RO. Instrumentos de avaliação do equilíbrio
corporal em idosos. Rev. Bras. Cineantropom. Desempenho Hum. 2007;9(4)
:408-413.
7. Maki T et al. Estudo de confiabilidade da aplicação da escala de Fugl-Meyer no
Brasil. Rev. Bras. Fisioter. 2006;10 (2):177-183.
8. Gladstone DJ, Danells CJ, Black SE. The fugl-meyer assessment of motor recov-
34
ery after stroke: a critical review of its measurement properties. Neurorehabil
Neural Repair. 2002;16(3):232-240.
9. Berg KO, Wood-Dauphinee SL, Williams JI, Maki B. Measuring balance in the
elderly: preliminary development of an instrument. Physiotherapy Canada.
1992;83 Suppl 2:S7-11.
10. Miyamoto ST, Lombardi Junior I, Berg KO, Ramos LR, Natour J. Brazilian version
of the Berg balance scale. Braz J Med Biol Res. 2004; 37(9):1411-21.
11. Umphred DA. Reabilitação Neurológica. 4. ed. Barueri, SP: Manole, 2004.
12. Means KW, Kortebein PM, Buschbacher RM. Geriatrics: Rehabilitation Medicine
Quick Reference. 1. ed. New York, NY: Demos Medical, 2012.
13. Fugl-Meyer AR, Jääskö L, Leyman I, Olsson S, Steglind S. The post-stroke hemiplegic patient. 1. a method for evaluation of physical performance. Scand J Rehabil Med. 1975;7(1):13-31.
14. Maki T, Quaqliato EMAB, Cacho EWA, Paz LP, Viana MA, Inoue M, et al. Estudo
de confiabilidade da aplicação da Escala de Fugl-Meyer no Brasil. Rev Bras Fisioter 2006;10:(2):177-85.
15. Teles MS, Gusmão C. Avaliação funcional de pacientes com Acidente Vascular Cerebral utilizando o protocolo de Fugl-Meyer. Rev Neurocienc.2012;20(1):42-49.
16. Carvalho JJF et al. Stroke Epidemiology, Patterns of Management, and Outcomes in Fortaleza, Brazil: A Hospital-Based Multicenter Prospective Study.
Stroke. 2011;42(12):3341-3346.
17. Voos MC, Ribeiro do Vale LE. Estudo comparativo entre a relação do hemisfério
acometido no acidente vascular encefálico e a evolução funcional em indivíduos destros. Rev Bras Fisioter. 2008;12(2):113-120.
18. Rodrigues JE, Sá MS, Alouche SR. Perfil dos pacientes acometidos por AVE tratados na clínica escola de fisioterapia da UMESP. Rev Neurocienc. 2004;12(3):117122.
19. Lucena EMF. et al. A funcionalidade de usuários acometidos por AVE em conformidade com a acessibilidade à reabilitação. ACTA FISIATR. 2011;18(3):112118.
20. Amaral-Natalio M, Nunes GS, Herber V, Michaelsen SM.Relação entre cadência
da subida e descida de escada, recuperação motora e equilíbrio em indivíduos
com hemiparesia. ACTA FISIATR. 2011;18(3):146-150.
21. Giriko CH, Azevedo RAN, Kuriki HU, Carvalho AC. Capacidade funcional de hemiparéticos crônicos submetidos a um programa de fisioterapia em grupo.
Fisioterapia e Pesquisa. 2010;17(3):214-219.
22. Scalzo PL, Zambaldi PA, Rosa DA, Souza DS, Ramos TX, Magalhães V. Efeito de
um treinamento específico de equilíbrio em hemiplégicos crônicos. Rev Neurocienc. 2011;19(1):90-97.
23. Soriano FF, Baraldi K. Escalas de avaliação funcional aplicáveis a pacientes pós
acidente vascular encefálico. ConScientiae Saúde, 2010; 9(3):521-530.
24. Fernandes MB, Cabral DL, Souza RJP, Sekitani HY, Teixeira-Salmela LF, Laurentino GEC. Independência funcional de indivíduos hemiparéticos crônicos e sua
relação com a fisioterapia. Fisioter. mov. 2012;25(2):333-341.
25. Meneghetti CHZ, Delgado GM, Pinto FD, Canonici AP, Gaino MRC. Equilíbrio em
indivíduos com Acidente Vascular Encefálico: Clínica Escola de Fisioterapia da
Uniararas. Rev Neurocien. 2009;17(1):14-18.
26. Trindade APN, Barboza MA, Oliveira FB, Borges APO. Influência da simetria e
transferência de peso nos aspectos motores após Acidente Vascular Cerebral.
Rev Neurocienc. 2011;19(1):61-67.
27. Johansson BB. Stroke. Brain plasticity and stroke rehabilitation. The Willis lecture. 2000; 31(1):223-30.
28. Shepherd RB. Exercise and Training to Optimize Functional Motor Performance
in Stroke: Driving Neural Reorganization? Neural Plasticity. 2001; 8(1-2): 121-129
29. Michaelsen SM, Rocha AS, Knabben RJ, Rodrigues LP, Fernandes CGC. Tradução, adaptação e confiabilidade interexaminadores do manual de administração da escala de Fugl-Meyer. Rev Bras Fisioter. 2011;15(1):80-88.
30. Oliveira R, Cacho EWA, Borges G. Post-stroke motor and functional evaluations:
a clinical correlation using Fugl-Meyer assessment scale, Berg balance scale and
Barthel index. Arq. Neuro-Psiquiatr. 2006;64(3b):731-735.
31. Cacho EWA, Melo FR, Oliveira R. Avaliação da recuperação motora de pacientes hemiplégicos através do protocolo de desempenho físico Fulg–Meyer. Rev
Neurocienc. 2004;12(2):94-102.
32. Azevedo ERFBM, Macedo LS, Paraízo MFNP, Oberg TD, Lima NMFV, Cacho EWA.
Correlação do déficit de equilíbrio, comprometimento motor e independência
funcional em indivíduos hemiparéticos crônicos. ACTA FISIATR. 2008;15(4):225228.
33. Pompeu SMAA, Pompeu JE, Rosa M, Silva MR.Correlação entre função motora,
equilíbrio e força respiratória pós acidente vascular cerebral. Rev Neurocienc.
2011;19(4):614-620.
34. Marcucci FCI, Cardoso NS, Berteli KS, Garanhani MR, Cardoso JR. Alterações eletromiográficas dos músculos do tronco de pacientes com hemiparesia após
acidente vascular encefálico. Arq. Neuro-Psiquiatr. 2007;65(3b):900-905.
ANEXOS
ANEXO 1 - MINI EXAME DO ESTADO MENTAL (MEEM)
Qual a hora aproximada?
Em que dia da semana estamos?
Orientação temporal
(5 pontos)
Que dia do mês é hoje?
Em que mês estamos?
Em que ano estamos?
Em que local estamos?
Que local é este aqui?
Orientação espacial
(5 pontos)
Em que bairro nós estamos ou qual é o endereço daqui?
Em que cidade nós estamos?
Em que estado nós estamos?
Registro
(3 pontos)
Repetir: FUTEBOL, CASA, CORAÇÃO
Atenção e cálculo
(5 pontos)
Subtrair: 100-7= 93-7= 86-7= 79-7= 72-7= 65
Memória de evocação
(3 pontos)
Quais os três objetos perguntados anteriormente?
Nomear 2 objetos
(2 pontos)
Relógio e caneta
Repetir
(1 ponto)
“Nem aqui, nem ali, nem lá”
Comando de estágios
(3 pontos)
Apanhe esta folha de papel com a mão direita, dobre-a ao meio e coloque-a no chão
Escrever uma frase completa
(1 ponto)
Escrever uma frase que tenha sentido
Ler e executar
(1 ponto)
Feche os olhos
Copiar diagrama
(1 ponto)
Copiar dois pentágonos com interseção
35
Neves JS et al.
ANEXO 2 - ESCALA MODIFICADA DE ASHWORTH
ESCALA MODIFICADA DE ASHWORTH
36
Grau
Descrição
0
Sem aumento do tônus muscular
1
Discreto aumento do tônus muscular, manifestado pelo apreender e liberar, ou por mínima
resistência ao final da amplitude de movimento, quando a parte (ou as partes) afetada é
movimentada em flexão e extensão.
1+
Discreto aumento no tônus muscular, manifestado pelo apreender, seguido de mínima resistência
através do resto (menos da metade) da amplitude de movimento.
2
Marcante aumento do tônus muscular através da maior parte da amplitude de movimento, porém as
partes afetadas são facilmente movimentadas.
3
Considerável aumento do tônus muscular; movimentos passivos dificultados.
4
A parte (ou partes) afetada mostra-se rígida à flexão ou extensão.
ANEXO 3 – TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
CENTRO UNIVERSITÁRIO JORGE AMADO - UNIJORGE
CURSOS DE SAUDE
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
I - DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DO SUJEITO DA PESQUISA OU RESPONSÁVEL LEGAL
1.NOME DO PACIENTE:.................................................................................................
DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nº : ................................... SEXO : M ( ) F ( )
DATA NASCIMENTO: ......../......../......
ENDEREÇO ........................................................................... Nº ............ APTO.......
BAIRRO........................................................................CIDADE.................................
TELEFONE: DDD (............) .........................................................
2.RESPONSÁVEL LEGAL............................................................................................
NATUREZA(grau de parentesco, tutor, curador etc).......................................................
DOCUMENTO DE IDENTIDADE :....................................SEXO: M( ) F( )
DATA NASCIMENTO.: ....../......./......
ENDEREÇO:.....................................................................Nº ............... APTO: ..............
BAIRRO:..........................................................................CIDADE: ...........................
CEP:......................................TELEFONE:DDD(............)............................
II - DADOS SOBRE A PESQUISA CIENTÍFICA
TÍTULO DO PROTOCOLO DE PESQUISA: RELAÇÃO ENTRE O EQUILÍBRIO E A CAPACIDADE FUNCIONAL
EM HEMIPARÉTICOS
1.PESQUISADOR (ES): Gabriela Ferreira Sampaio
Janmille de Sá Neves
Tatiana Maíta Alves Conceição
CARGO/FUNÇÃO: ESTUDANTES INSCRIÇÃO CONSELHO REGIONAL Nº : 1.
AVALIAÇÃO DO RISCO DA PESQUISA:
SEM RISCO
RISCO MÍNIMO (x)
RISCO BAIXO
RISCO MAIOR
RISCO MÉDIO
(probabilidade de que o indivíduo sofra algum dano como conseqüência imediata ou tardia do estudo)
1.
DURAÇÃO DA PESQUISA: Março à Agosto de 2014
37
Neves JS et al.
III - REGISTRO DAS EXPLICAÇÕES DO PESQUISADOR AO PACIENTE OU SEU REPRESENTANTE LEGAL
SOBRE A PESQUISA, CONSIGNANDO:
Análise da relação entre o equilíbrio e a capacidade funcional em hemiparéticos.
O estudo respeita os aspectos éticos que envolvem os seres humanos de acordo ao Conselho Nacional de Saúde – CNS
196/96, e o projeto referente a ele será enviado ao comitê de ética da UNIJORGE para análise, e somente após a sua
aprovação, será iniciado.
Os possíveis riscos durante a realização do estudo são queda da própria altura, fadiga e descompensação hemodinâmica,
que serão minimizados pelo acompanhamento contínuo do pesquisador e em casos de alguma intercorrência importante,
a equipe do Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU) será acionada (atualmente, a 17º base descentralizada
da SAMU encontra-se na UNIJORGE), bem como os profissionais de saúde do Instituto de Saúde (formado por uma
equipe interdisciplinar), preconizando a prestação de serviço o mais rápido possível, diminuindo possíveis danos.
Futuros participantes poderão se beneficiar com os resultados desse estudo. Os resultados obtidos irão colaborar com
o conhecimento científico, e direcionar o profissional de saúde para um melhor diagnóstico funcional e uma melhor
abordagem terapêutica.
A participação do estudo será de forma voluntária, e a qualquer momento e por qualquer motivo o paciente poderá desistir de participar do mesmo. Além disso, ele não receberá nenhuma forma de pagamento e não pagará absolutamente
nada durante a realização do estudo.
____________________________________________________________________
IV - ESCLARECIMENTOS DADOS PELO PESQUISADOR SOBRE GARANTIAS DO SUJEITO DA PESQUISA:
Ao término do estudo, os pesquisadores serão responsáveis em fornecer um feedback aos pacientes, informando se o
estudo alcançou ou não os seus objetivos, e em não alcançando-os, os pesquisadores comprometem-se em ofertar gratuitamente um tratamento com eficácia já comprovada. Além disso, os dados do trabalho serão disponibilizados para a
instituição e para os alunos interessados, bem como para os professores e supervisores de estágio.
V. INFORMAÇÕES DE NOMES, ENDEREÇOS E TELEFONES DOS RESPONSÁVEIS PELO ACOMPANHAMENTO DA PESQUISA, PARA CONTATO EM CASO DE INTERCORRÊNCIAS CLÍNICAS E REAÇÕES ADVERSAS.
Nome: Janmille de Sá Neves / Email: [email protected] /
Nome: Gabriela Ferreira Sampaio /
Nome: Tatiana Maíta Alves Conceição / Email: [email protected]
_____________________________________________________________________
VI. OBSERVAÇÕES COMPLEMENTARES:
_____________________________________________________________________
38
VII - CONSENTIMENTO PÓS-ESCLARECIDO
Declaro que, após convenientemente esclarecido pelo pesquisador e ter entendido o que me foi explicado, consinto em
participar do presente Protocolo de Pesquisa
Salvador, _ _ de _________________ de 20___. .
____________________________________________
assinatura do sujeito da pesquisa ou responsável legal
______________________
assinatura do pesquisador
INSTRUÇÕES PARA PREENCHIMENTO
1. Este termo conterá o registro das informações que o pesquisador fornecerá ao sujeito da pesquisa, em linguagem clara
e accessível, evitando-se vocábulos técnicos não compatíveis com o grau de conhecimento do interlocutor.
2. A avaliação do grau de risco deve ser minuciosa, levando em conta qualquer possibilidade de intervenção e de dano
à integridade física do sujeito da pesquisa.
3. O formulário poderá ser preenchido em letra de forma legível, datilografia ou meios eletrônicos.
4. Este termo deverá ser elaborado em duas vias, ficando uma via em poder do paciente ou seu representante legal e outra
deverá ser juntada ao prontuário do paciente.
5. A via do Termo de Consentimento Pós-Informação submetida à análise da Comissão de Ética para Análise de Projetos
de Pesquisa deverá ser idêntica àquela que será fornecida ao sujeito da pesquisa.
39
Neves JS et al.
ANEXO 4 – ESCALA DE BERG
1. Posição sentada para posição em pé
2. Permanecer em pé sem apoio
Instruções: Por favor, levante-se. Tente não usar suas mãos para se apoiar.
( ) 4 capaz de levantar-se sem utilizar as mãos e estabilizar-se independentemente
( ) 3 capaz de levantar-se independentemente utilizando as mãos
( ) 2 capaz de levantar-se utilizando as mãos após diversas tentativas
( ) 1 necessita de ajuda mínima para levantar-se ou estabilizar-se
( ) 0 necessita de ajuda moderada ou máxima para levantar-se
TOTAL:_________
Instruções: Por favor, fique em pé por 2 minutos sem se apoiar.
( ) 4 capaz de permanecer em pé com segurança por 2 minutos
( ) 3 capaz de permanecer em pé por 2 minutos com supervisão
( ) 2 capaz de permanecer em pé por 30 segundos sem apoio
( ) 1 necessita de várias tentativas para permanecer em pé por 30 segundos sem apoio
( ) 0 incapaz de permanecer em pé por 30 segundos sem apoio
Se o paciente for capaz de permanecer em pé por 2 minutos sem apoio, dê o número total de pontos
para o item No. 3. Continue com o item No. 4.
TOTAL:_________
Instruções: Por favor, fique sentado sem apoiar as costas com os braços cruzados por 2 minutos.
( ) 4 capaz de permanecer sentado com segurança e com firmeza por 2 minutos
( ) 3 capaz de permanecer sentado por 2 minutos sob supervisão
3. Permanecer sentado sem apoio nas costas, mas com os pés apoiados
no chão ou num banquinho
4. Posição em pé para posição sentada
5. Transferências
6. Permanecer em pé sem apoio com os olhos fechados
40
( ) 2 capaz de permanecer sentado por 30 segundos
( ) 1 capaz de permanecer sentado por 10 segundos
( ) 0 incapaz de permanecer sentado sem apoio durante 10 segundos
TOTAL:_________
Instruções: Por favor, sente-se.
( ) 4 senta-se com segurança com uso mínimo das mãos
( ) 3 controla a descida utilizando as mãos
( ) 2 utiliza a parte posterior das pernas contra a cadeira para controlar a descida
( ) 1 senta-se independentemente, mas tem descida sem controle
( ) 0 necessita de ajuda para sentar-se
TOTAL:_________
Instruções: Arrume as cadeiras perpendicularmente ou uma de frente para a outra para uma
transferência em pivô. Peça ao paciente para transferir-se de uma cadeira com apoio de braço para
uma cadeira sem apoio de braço, e vice-versa. Você poderá utilizar duas cadeiras (uma com e outra
sem apoio de braço) ou uma cama e uma cadeira.
( ) 4 capaz de transferir-se com segurança com uso mínimo das mãos
( ) 3 capaz de transferir-se com segurança com o uso das mãos
( ) 2 capaz de transferir-se seguindo orientações verbais e/ou supervisão
( ) 1 necessita de uma pessoa para ajudar
( ) 0 necessita de duas pessoas para ajudar ou supervisionar para realizar a tarefa com segurança
TOTAL:_________
Instruções: Por favor, fique em pé e feche os olhos por 10 segundos.
( ) 4 capaz de permanecer em pé por 10 segundos com segurança
( ) 3 capaz de permanecer em pé por 10 segundos com supervisão
( ) 2 capaz de permanecer em pé por 3 segundos
( ) 1 incapaz de permanecer com os olhos fechados durante 3 segundos, mas mantém-se em pé
( ) 0 necessita de ajuda para não cair
TOTAL:_________
7. Permanecer em pé sem apoio com os pés juntos
8. Alcançar a frente com o braço estendido permanecendo em pé
Instruções: Junte seus pés e fique em pé sem se apoiar.
( ) 4 capaz de posicionar os pés juntos independentemente e permanecer por 1 minuto com segurança
( ) 3 capaz de posicionar os pés juntos independentemente e permanecer por 1 minuto com supervisão
( ) 2 capaz de posicionar os pés juntos independentemente e permanecer por 30 segundos
( ) 1 necessita de ajuda para posicionar-se, mas é capaz de permanecer com os pés juntos durante 15
segundos
( ) 0 necessita de ajuda para posicionar-se e é incapaz de permanecer nessa posição por 15 segundos
TOTAL:_________
Instruções: Levante o braço a 90º. Estique os dedos e tente alcançar a frente o mais longe possível.
(O examinador posiciona a régua no fim da ponta dos dedos quando o braço estiver a 90º. Ao serem
esticados para frente, os dedos não devem tocar a régua. A medida a ser registrada é a distância que
os dedos conseguem alcançar quando o paciente se inclina para frente o máximo que ele consegue.
Quando possível, peça ao paciente para usar ambos os braços para evitar rotação do tronco).
( ) 4 pode avançar à frente mais que 25 cm com segurança
( ) 3 pode avançar à frente mais que 12,5 cm com segurança
( ) 2 pode avançar à frente mais que 5 cm com segurança
( ) 1 pode avançar à frente, mas necessita de supervisão
( ) 0 perde o equilíbrio na tentativa, ou necessita de apoio externo
TOTAL:_________
Instruções: Pegue o sapato/chinelo que está na frente dos seus pés.
( ) 4 capaz de pegar o chinelo com facilidade e segurança
( ) 3 capaz de pegar o chinelo, mas necessita de supervisão
( ) 2 incapaz de pegá-lo, mas se estica até ficar a 2-5 cm do chinelo e mantém o equilíbrio
independentemente
( ) 1 incapaz de pegá-lo, necessitando de supervisão enquanto está tentando
( ) 0 incapaz de tentar, ou necessita de ajuda para não perder o equilíbrio ou cair
TOTAL:_________
9. Pegar um objeto do chão a partir de uma posição em pé
10. Virar-se e olhar para trás por cima dos ombros direito e esquerdo
enquanto permanece em pé
11. Girar 360 graus
12. Posicionar os pés alternadamente no degrau ou banquinho enquanto
permanece em pé sem apoio
Instruções: Vire-se para olhar diretamente atrás de você por cima do seu ombro esquerdo sem tirar os
pés do chão. Faça o mesmo por cima do ombro direito.
(O examinador poderá pegar um objeto e posicioná-lo diretamente atrás do paciente para estimular o
movimento)
( ) 4 olha para trás de ambos os lados com uma boa distribuição do peso
( ) 3 olha para trás somente de um lado, o lado contrário demonstra menor distribuição do peso
( ) 2 vira somente para os lados, mas mantém o equilíbrio
( ) 1 necessita de supervisão para virar
( ) 0 necessita de ajuda para não perder o equilíbrio ou cair
TOTAL:_________
Instruções: Gire-se completamente ao redor de si mesmo. Pausa. Gire-se completamente ao redor de
si mesmo em sentido contrário.
( ) 4 capaz de girar 360 graus com segurança em 4 segundos ou menos
( ) 3 capaz de girar 360 graus com segurança somente para um lado em 4 segundos ou menos
( ) 2 capaz de girar 360 graus com segurança, mas lentamente
( ) 1 necessita de supervisão próxima ou orientações verbais
( ) 0 necessita de ajuda enquanto gira
TOTAL:_________
Instruções: Toque cada pé alternadamente no degrau/banquinho. Continue até que cada pé tenha
tocado o degrau/banquinho quatro vezes.
( ) 4 capaz de permanecer em pé independentemente e com segurança, completando 8 movimentos
em 20 segundos
( ) 3 capaz de permanecer em pé independentemente e completar 8 movimentos em mais que 20
segundos
( ) 2 capaz de completar 4 movimentos sem ajuda
( ) 1 capaz de completar mais que 2 movimentos com o mínimo de ajuda
( ) 0 incapaz de tentar, ou necessita de ajuda para não cair
TOTAL:_________
41
Neves JS et al.
13. Permanecer em pé sem apoio com um pé à frente
14. Permanecer em pé sobre uma perna
Instruções: (demonstre para o paciente) Coloque um pé diretamente à frente do outro na mesma linha;
se você achar que não irá conseguir, coloque o pé um pouco mais à frente do outro pé e levemente
para o lado.
( ) 4 capaz de colocar um pé imediatamente à frente do outro, independentemente, e permanecer por
30 segundos
( ) 3 capaz de colocar um pé um pouco mais à frente do outro e levemente para o lado,
independentemente, e permanecer por 30 segundos
( ) 2 capaz de dar um pequeno passo, independentemente, e permanecer por 30 segundos
( ) 1 necessita de ajuda para dar o passo, porém permanece por 15 segundos
( ) 0 perde o equilíbrio ao tentar dar um passo ou ficar de pé
TOTAL:_________
Instruções: Fique em pé sobre uma perna o máximo que você puder sem se segurar.
( ) 4 capaz de levantar uma perna independentemente e permanecer por mais que 10 segundos
( ) 3 capaz de levantar uma perna independentemente e permanecer por 5-10 segundos
( ) 2 capaz de levantar uma perna independentemente e permanecer por mais que 3 segundos
( ) 1 tenta levantar uma perna, mas é incapaz de permanecer por 3 segundos, embora permaneça em
pé independentemente
( ) 0 incapaz de tentar, ou necessita de ajuda para não cair
TOTAL:_________
ESCORETOTAL: 56 PONTOS
O seu escore máximo é de 56 pontos, onde quanto menor o resultado maior o risco de queda.
Baixo risco: 41-56 pontos
Médio risco: 21-40 pontos
Elevado risco: 0-20 pontos
42
ANEXO 5 - ESCALA DE AVALIAÇÃO DE FUGL-MEYER (EFM)
TESTE
PONTUAÇÃO
I.Movimentação passiva e dor:
Ombro: flexão, abdução 90, rot, ext. e int.
Cotovelo, punho e dedos: flexão e extensão
Antebraço: pronação e supinação
Quadril: flexão, abdução, rot. ext. e int.
Joelho: flexão e extensão
Tornozelo: dorsiflexão e flexão plantar
Pé: eversão e inversão
Pont. Max.: (44 mobilidade)
(44 dor)
Mobilidade:
0 – apenas alguns graus de movimento
1 – grau de mobilidade passiva diminuída
2 – grau de movimentação passiva normal
Dor
0 – dor pronunciada durante todos os graus de movimento e dor marcante no final da
amplitude
1 – alguma dor
2 – nenhuma dor
II.Sensibilidade:
- Exterocepção: membro superior, palma da mão, coxa e sola do pé ( ) Pont. Max. (8)
0 – anestesia
1 – hipoestesia / diestesia
2 - normal
- Propriocepção: ombro, cotovelo, punho, polegar, quadril, joelho, tornozelo e hálux ( )
Pont. Max. (16)
0 – nenhuma resposta correta (ausência de sensação)
1 – ³/4 das respostas são corretas, mas há diferença entre o lado afetado
2 – todas as respostas são corretas
III.Função motora de membro superior
1 – Motricidade reflexa: bíceps/ tríceps ( ) (2)
0 – sem atividade reflexa
2 – atividade reflexa presente
2 – Sinergia flexora: elevação, retração de ombro, abdução + 90, rot. externa, flexão de
cotovelo, supinação ( ) Pont. máx: (12)
0 – tarefa não pode ser realizada completamente *
1 – tarefa pode ser realizada parcialmente
2 – tarefa é realizada perfeitamente
4 – Movimentos com e sem sinergia:
a)mão a coluna lombar ( )
b)flexão de ombro a 90° ( )
c)prono-supinação (cotov. 90° e ombro 0°) ( )
d)abdução ombro a 90° com cotov. estendido e pronado ( )
e) flexão de ombro de 90° a 180° ( )
f)prono-supinação (cotov. estendido e ombro fletido de 30 a 90° ( )
Pont. máx: (12)
5 – Atividade reflexa normal: ( )
Bíceps / tríceps/ flexor dedos (avalia-se reflexo somente se o paciente atingiu nota 2
para os itens d), e), f) do item anterior) Pont. máx: (2)
6– Controle de punho:
a)Cotovelo 90°, ombro 0° e pronação, c/ resistência, (assistência, se necessário) ( )
b) máxima flexo-extensão de punho, cotov. 90°, ombro 0°, dedos fletidos e pronação
(auxílio se necessário) ( )
c) Dorsiflexão com cotovelo a 0°, ombro a 30° e pronação, com resistência (auxílio) ( )
d) Máxima flexo-extensão, com cotov. 0°, ombro a 30° e pronação (auxílio) ( )
e) Circundução
Pont. máx: (10)
a)*
b) 0 – se o início do mov. o braço é abduzido ou o cotovelo é fletido
1 – se na fase final do mov., o ombro abduz e/ou ocorre flexão de cotovelo
2 – a tarefa é realizada perfeitamente
c) 0 – Não ocorre posicionamento correto do cotovelo e ombro e/ou pronação e
supinação não pode ser realizada completamente
1 – prono-supino pode ser realizada com ADM limitada e ao mesmo tempo o ombro e o
cotovelo estejam corretamente posicionados
2 – a tarefa é realizada completamente
d) 0 – não é tolerado nenhuma flexão de ombro ou desvio da pronação do antebraço no
INÍCIO do movimento
1 – realiza parcialmente ou ocorre flexão do cotovelo e o antebraço não se mantêm
pronado na fase TARDIA do movimento
2 – a tarefa pode ser realizada sem desvio
e) 0 – o braço é abduzido e o cotovelo fletido no início do movimento
1 – o ombro abduz e/ou ocorre flexão de cotovelo na fase final do movimento
f) 0 – Posição não pode ser obtida pelo paciente e/ou prono-supinação não pode ser
realizada perfeitamente
1 - atividade de prono-supinação pode ser realizada mesmo com ADM limitada e ao
mesmo tempo o ombro e o cotovelo estejam corretamente posicionados
0 – 2 ou 3 reflexos são hiperativos
1 – 1 reflexo está marcadamente hiperativo ou 2 estão vivos
2 – não mais que 1 reflexo esta vivo e nenhum está hiperativo
a) 0 – o pcte não pode dorsifletir o punho na posição requerida
1 – a dorsiflexão pode ser realizada, mas sem resistência alguma
2 – a posição pode ser mantida contra alguma resistência
b) 0 – não ocorre mov. voluntário
1 – o pcte não move ativamente o punho em todo grau de movimento
2 – a tarefa pode ser realizada
c) Idem ao a)
d) Idem ao b)
e) Idem ao b)
43
Neves JS et al.
7 – Mão:
a)Flexão em massa dos dedos ( )
b) extensão em massa dos dedos ( )
c) Preensão 1: Art. Metacarpofalangeanas (II a V) estendidas e interfalangeanas distal e
proximal fletidas. Pressão contra resistência ( )
d) Preensão 2: O paciente é instruído a aduzir o polegar e segurar um papel interposto
entre o polegar e o dedo indicador ( )
e) Preensão 3: o paciente opõe a digital do polegar contra a do dedo indicador, com um
lápis interposto ( )
f) Preensão 4: Segurar com firmeza um objeto cilíndrico, com a superfície volar do
primeiro e segundo dedos contra os demais ( )
g) Preensão 5: o paciente segura com firmeza uma bola de tênis ( )
Pont. máx: (14)
IV. Coordenação/Velocidade MS:
a)Tremor ( )
b) Dismetria ( )
c) Velocidade: Index-nariz 5 vezes, e o mais rápido que conseguir ( )
Pont. máx: (6)
V. Função motora membro inferior:
Motricidade reflexa
A) Aquiles ( ) B) Patelar ( ) (4)
1 – Motricidade reflexa:
Patelar e aqileu/ adutor ( ) (2)
a)*
b) 0 – nenhuma atividade ocorre
1 – ocorre relaxamento (liberação) da flexão em massa
2 – extensão completa (comparado com a mão não afetada
c) 0 – posição requerida não pode ser realizada
1 – a preensão é fraca
2 – a preensão pode ser mantida contra considerável resistência
d) 0 – a função não pode ser realizada
1–o papel pode ser mantido no lugar, mas não contra um leve puxão
2 – um pedaço de papel é segurado firmemente contra um puxão
e) 0 – a função não pode ser realizada
1 – o lápis pode ser mantido no lugar, mas não contra um leve puxão
2 – o lápis é segurado firmemente
f) 0 – a função não pode ser realizada
1 – o objeto interposto pode ser mantido no lugar, mas não contra um leve puxão
2 – o objeto é segurado firmemente contra um puxão
g) 0 – a função não pode ser realizada
1– o objeto pode ser mantido no lugar, mas não contra um leve puxão
2 – o objeto é segurado firmemente contra um puxão
a)0 – tremor marcante/ 1 – tremor leve/ 2 – sem tremor
b) 0 – dismetria marcante/ 1 – dismetria leve/ 2 – sem dismetria
c) 0 – 6 seg. mais lento que o lado não afetado/ 1 – 2 a 5 seg. mais lento que o lado não
afetado / 2 – menos de 2 segundo de diferença
0 – sem atividade reflexa
2 – atividade reflexa pode ser avaliada
0 – 2 ou 3 reflexos estão marcadamente hiperativos
1 – 1 reflexo está hiperativo ou 2 estão vivos
2 – não mais que 1 reflexo está vivo
2 – Sinergia flexora: flexão quadril, joelho e dorsiflexão (dec. dorsal) ( ) Pont. máx: (6)
*
3 – Sinergia extensora: extensão de quadril, adução de quadril, extensão de joelho, flexão
plantar ( )
Pont. máx: (8)
*
4 – Mov. com e sem sinergias:
a)a partir de leve extensão de joelho, realizar uma flexão de joelho além de 90°. (sentado)
()
b) dorsiflexão de tornozelo (sentado) ( )
c) quadril a 0°, realizar a flexão de joelho mais que 90° (em pé) ( )
d) dorsiflexão do tornozelo (em pé) ( )
Pont. máx: (8)
VI. Coordenação/Velocidade MI:
a)Tremor ( )
b) Dismetria ( )
c) velocidade: calcanhar-joelho 5 vezes ( )
(dec. dorsal) Pont. máx: (6)
44
a)0 – sem movimento ativo
1 – o joelho pode ativamente ser fletido até 90° (palpar os tendões dos flexores do
joelho)
2 – o joelho pode ser fletido além de 90°
b) *
c) 0 – o joelho não pode ser fletido se o quadril não é fletido simultaneamente
1 – inicia flexão de joelho sem flexão do quadril, porém não atinge os 90° de flexão de
joelho ou flete o quadril durante o término do mov.
2 – a tarefa é realizada completamente
d) *
a)0 – tremor marcante/ 1 – tremor leve/ 2 – sem tremor
b) 0 – dismetria marcante/ 1 – dismetria leve/ 2 – sem dismetria
c) 0 – 6 seg. mais lento que o lado não afetado/ 1 – 2 a 5 seg. mais lento que o lado não
afetado / 2 – menos de 2 segundo de diferença
VII. Equilíbrio:
a)Sentado sem apoio e com os pés suspensos ( )
b) Reação de paraquedas no lado não afetado ( )
c) Reação de paraquedas no lado afetado ( )
d) Manter-se em pé com apoio ( )
e) Manter-se em pé sem apoio ( )
f) Apoio único sobre o lado não afetado ( )
g) Apoio único sobre o lado afetado ( )
a)0 - não consegue se manter sentado sem apoio/ 1 – permanece sentado sem apoio
por pouco tempo/ 2 – permanece sentado sem apoio por pelo menos 5 min. e regula a
postura do corpo em relação à gravidade
b) 0 – não ocorre abdução do ombro, extensão de cotovelo para evitar a queda/ 1 reação de paraquedas parcial/ 2 – reação de paraquedas normal
c) Idem ao b)
d) 0 – não consegue ficar em pé/ 1 – de pé com apoio máximo de outros/ 2 – de pé com
apoio mínimo por 1 min.
e) 0 – não consegue ficar em pé sem apoio/ 1 – pode permanecer em pé por 1 min. e
sem oscilação, ou por mais tempo, porém com alguma oscilação/ 2 – bom equilíbrio,
pode manter o equilíbrio por mais de 1 min. com segurança
f) 0 – a posição não pode ser mantida por mais que 1-2 seg (oscilação)/ 1 – consegue
permanecer em pé, com equilíbrio, por 4-9 segundos/ 2 – pode manter o equilíbrio
nessa posição por mais que 10 segundos
g) 0 – a posição não pode ser mantida por mais que 1-2 seg (oscilação)
1 – consegue permanecer em pé, com equilíbrio, por 4-9 segundos
2–pode manter o equilíbrio nessa posição por mais que 10 segundos
Pont. máx: (14)
Escore máximo de 226 pontos, sendo 100 pontos destes para a função motora normal. Pontuação inferior a 50
pontos para função motora denota um comprometimento motor severo; 50-84 marcante; 85-95 moderado e 96-99 leve.
45
Neves JS et al.
APÊNDICE
APÊNDICE 1 – FICHA DE AVALIAÇÃO
FICHA DE AVALIAÇÃO
Nome:__________________________________________________________
Nome do responsável:_____________________________________________
Data da avaliação:___/___/___
Data de nascimento:___/___/___Idade:_____anos
Sexo: ( ) Fem. ( ) Masc.
Endereço:_______________________________________________________
Telefone: _______________________________________________________
Escolaridade:_________________________
Tempo do AVE:________
( ) Hemiparesia ( ) Esquerda
( ) Direita
( ) Hemiplegia
( ) Direita
( ) Esquerda
Cardiopata: ( ) Sim ( ) Não. Se sim, qual?______________________
HAS: ( ) Sim ( ) Não. Se sim, controlada?______________________
DM : ( ) Sim ( ) Não.
Instabilidade postural não relacionada ao AVE? _____________________________________________
______________
Vestibulopatia ( ) Sim ( ) Não
Vertigem?( ) Sim ( ) Não
Zumbido?( ) Sim ( ) Não
Tontura?( ) Sim ( ) Não
Hipotensão ortostática? ( ) Sim ( ) Não
Há quanto tempo recebe atendimento no Instituto de Saúde? ____________
Toma alguma medicação? ( ) Sim ( ) Não. Se sim, qual (is)?
46
EXAME FÍSICO
Sinais Vitais:
F.C.: ___________bpmSatO2:__________%
F.R.:____________ipmTemperatura_________°C
P.A.:____________mmHg
Score no MEEM:_______
Desempenho na Escala de Berg:________
Desempenho na Escala de Avaliação de Fugl-Meyer:________
47
Rev Bras Neurol. 52(2):48-49, 2016
Imagens em NEUROLOGIA
The uncinate fascicle: from real to virtual
dissection
O fascículo uncinado: da dissecção real para a virtual
Eliasz Engelhardt1,3, Denise Madeira Moreira2, Felipe Kenji Sudo3, Gilberto Sousa Alves4, Júlio César Vasconcelos da Silva 3,
Jerson Laks3,5
The uncinate fascicle (Fasciculus uncinatus) is an
assemble of bidirectional fibers associated to the limbic
system. It is a hook-shaped bundle, arcing around the Sylvian fissure, and connecting the anterior temporal and the
frontal lobes. It may be divided into three segments - a
frontal (lateral orbital and polar), a middle (insular), and a
temporal (uncal, entorhinal, perirhinal, anterior and polar).
The uncinate fascicle has been implicated in psychiatric
and neurological disorders, being related to memory, language and social-emotional processing1,2. This fascicle was
first defined by Reil (haakenförmige Markbundel) (1809),
as acknowledged by Burdach, who renamed (Hakenbündel), fully described and depicted the bundle (1822)3. A
clear macrodissection of the tract (Fasciculus uncinatus
– Fig. 19) was produced by Meynert4 (Figure 1). The first
studies of the bases for the tractography technique appeared in 1992, and virtual dissection was implemented in the
following years5. A tractographic study of the uncinate
fascicle is here presented (Figure 2).
Figure 1. Meynert’s “real dissection” of the human brain (Meynert, 1884 Figure 19).4 Arrows point to two segments of the uncinate fascicle: a=frontal,
b=temporal, both connected by the intermediate (not labeled).
Figure 2. Uncinate fascicle tractography - a “virtual dissection” (adapted from
Engelhardt and Moreira, 2008, with permission of the RBN [2008;44(4):19-34]).
Arrows point to two of its segments: a=frontal, b=temporal, both connected by
the intermediate (not labeled).
Cognitive and Behavioral Neurology Unit – INDC/CDA-IPUB-Institute of Psychiatry - UFRJ;
Neuroradiology Unit - INDC/UFRJ; Radiology Service PróCardíaco Hospital-Rio de Janeiro;
3
Center for Subjects with Alzheimer’s Disease and Related Disorders (CDA) - IPUB/UFRJ;
4
Department of Internal Medicine, Federal University of Ceará, Fortaleza;
5
Postgraduate Program in Translational Biomedicine – Biotrans, Unigranrio University, Brazil.
1
2
Address for correspondence: [email protected]
48
Uncinate fascicle dissections
REFERENCES
1. Catani M, de Schotten MT. A diffusion tensor imaging tractography atlas for
virtual in vivo dissections. Cortex 2008;44:1105-1132.
2. Von Der Heide RJ, Skipper LM, Klobusicky E, Olson IR. Dissecting the
uncinate fasciculus: disorders, controversies and a hypothesis. Brain
2013;136:1692-1707.
3. Burdach KF. Von Baue und Leben des Gehirns. Band 2. Leipzig: Dyk, 1822, p
152. [Retrieved from: http://www.biusante.parisdescartes.fr/histoire/medica/resultats/?cote=06505x02&do=pdf]
4. Meynert TH. Psychiatrie. Klinik der Erkrankungen des Vorderhirns. Wien:
W. Braumüller, 1884, p 40. [Retrieved from: http://www.archive.org/details/psychiatrieklini00meyn]
5. Filler A. The History, Development and Impact of Computed Imaging in
Neurological Diagnosis and Neurosurgery: CT, MRI, and DTI. Internet J
Neurosurg 2009; 7(1):1-37. [Retrieved from: http://print.ispub.com/api/0/
ispub-article/12184]
49
Instruções para os autores
A Revista Brasileira de Neurologia (RBN) é o órgão oficial do Instituto de Neurologia
Deolindo Couto da UFRJ.
Tem como objetivo publicar artigos técnico-científicos na área das neurociências básicas
e clínicas, oferecendo aos profissionais interessados, de variados graus de experiência,
material que possibilite seu aperfeiçoamento e/ou educação continuada.
Serão aceitos para análise os seguintes tipos de manuscritos:
•
•
•
•
Artigos Originais: pesquisa clínica ou experimental;
Artigos de Revisão: análises críticas sobre temas atuais;
Opiniões, Comunicações Breves, Relato de Casos, Nota Histórica;
Imagens em Neurologia: imagens de aspectos ilustrativos na área de neurologia e
afins.
Os textos devem ser preferencialmente em português, sendo também aceitos em
espanhol e em inglês.
Os autores devem encaminhar, juntamente com o manuscrito, carta de autorização
assinada por todos, transferindo os direitos de publicação do artigo, assegurando que ele
é inédito e não está sendo avaliado por outro periódico.
Aceito para publicação, fica entendido que o trabalho torna-se propriedade permanente
da RBN, que reserva os direitos autorais do artigo publicado, permitindo, entretanto,
sua posterior reprodução como transcrição, com a devida citação da fonte, mediante
autorização prévia por escrito. Os manuscritos serão analisados pela comissão editorial
para verificação da adequação do tema ao periódico, encaminhados para revisão e,
posteriormente, quando necessário, reenviados aos autores para as devidas modificações.
O manuscrito poderá ser aceito ou recusado, decisão tomada pela comissão editorial e
parecer dos revisores.
ESTRUTURA DO MANUSCRITO
A RBN adota as normas editoriais do Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to
Biomedical Journals: Writing and Editing for Biomedical Publications (http://www.icmje.
org/). Os autores devem submeter o original em Word fonte 12 (Arial ou Times NewRoman).
3. Texto:
a.Artigos Originais: até 3.000 palavras, excluindo-se as referências, contendo:
introdução e objetivo; métodos (sujeitos e procedimentos), referência explícita quanto
ao cumprimento das normas éticas aplicáveis, incluindo o nome da Comissão de Ética
que aprovou o estudo e a obtenção do Consentimento Informado assinado; resultados;
discussão; conclusão; agradecimentos; referências (até 50). Evitar repetir no texto dados
que constem de tabelas e ilustrações;
b.Artigos de Revisão: até 5.000 palavras, sem contar as referências, incluindo análise
de dados de outros autores ou metanálise, avaliação crítica dos dados da literatura e
considerações baseadas em sua experiência pessoal, outras informações semelhantes ao
item anterior, referências (até 100);
c.Nota Histórica e Relato de Caso: até 1.000 palavras e até 15 referências;
d.Imagens em Neurologia: até 150 palavras, com resumo dos dados pertinentes e
comentários sobre as imagens, referências (até duas).
4. Tabelas:
a.Artigos Originais e de Revisão: até cinco, apresentadas em páginas separadas,
constando: número de ordem, título e legenda;
b.Nota Histórica e Relato de Caso: até duas, com formato semelhante ao dos artigos.
5. Ilustrações:
a.Artigos Originais e de Revisão: até seis gráficos e/ou fotos (excepcionalmente mais, a
critério dos editores), de qualidade adequada para impressão, com legendas em páginas
separadas;
b.Nota Histórica e Relato de Caso: até duas, com formato semelhante ao descrito para os
artigos;
c.Imagens em Neurologia: até duas, em uma única página.
Obs.: Reproduções de ilustrações publicadas – informar sobre a autorização do detentor
do direito, caso não se encontre em domínio público.
O texto deve conter, nesta ordem:
Obs.: Ilustrações em cores terão os custos repassados ao autor; o local de inserção de
tabelas e figuras deve ser assinalado no texto.
1. Apresentação (página de rosto):
6. Referências:
a.Título sintético e preciso, com até 150 caracteres; incluir título abreviado até 30
caracteres;
Seguir o estilo Vancouver baseado no NLM http://www.nlm.nih.gov/bsd/ uniform_
requirements.html; as referências devem ser ordenadas de acordo com sua citação no
texto (preferencialmente); incluir todos os autores quando até cinco; quando seis ou mais,
listar os três primeiros seguidos de “et al.”.
b.Autor: nome e sobrenome, este como desejado para indexação;
c.Informações complementares: nome da instituição em que foi feito o estudo, cidade e
país; grau e cargo do autor; declaração de conflito de interesses; financiadora; endereço
eletrônico do autor correspondente.
2. Resumo e Abstract:
a.Artigos Originais, de Revisão, Nota Histórica e Relato de Caso [opcional]: até 250
palavras, contendo informação estruturada quanto a: fundamento, objetivos, métodos,
resultados, conclusão; palavras-chave e keywords: de acordo com os Descritores de
Ciências da Saúde (http://decs.bvs.br/);
b.Outras modalidades: sem Resumo ou Abstract, assim como sem palavras-chave e
keywords.
50
Responsabilidades
Autores: Estudos envolvendo seres humanos devem conter menção da aprovação
por Comitê de Ética em Pesquisa e sobre a obtenção de assinatura de consentimento
informado pelo participante ou responsável legal. Os estudos conduzidos com animais
experimentais deverão também conter aprovação ética adequada. Os autores assumem
plena responsabilidade intelectual e legal pelo conteúdo do artigo, incluindo texto, tabelas
e figuras.
Anúncios: O conteúdo dos anúncios publicados na RBN é de responsabilidade exclusiva
da empresa anunciante, devendo seguir as normas da Anvisa.
Os manuscritos devem ser enviados em forma eletrônica para RBN: https://revistas.ufrj.
br/index.php/rbn

Revista Brasileira de NEUROLOGIA - associação de neurologia do

Transcrição

Documentos relacionados

Laboratório de Microcontroladores

Certificamos que NAUAN BORGES participou do VII CICLO DE

(ANTONIO BOY) CPF: 719.746.107-30 Serra, 13 de julho de 2016 DE

termo de dispensa de licitação 022/2016

CONVOCAÇÃO CONVOCAÇÃO Convocamos o candidato

Decreto N.º 024 de 01 de abril de 2016 ? Nomeia Assessores

outras informações aqui - CREFITO-10

N.º 09/2008 de 02/MAI a 15/MAI

Dados

Best of ASCO - Instituto de Oncologia Kaplan