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Important information flyer: Amendment to current policy terms and conditions. ENGLISH: We point out that this document only takes effect if the transfer of policies from International Health Insurance danmark a/s to Bupa Insurance Limited, which is set to take effect on 1 January 2009, is completed. ITALIANO: Vi preghiamo di notare che il presente documento entrerà in vigore solo se il trasferimento delle polizze dalla International Health Insurance danmark a/s alla Bupa Insurance Limited, previsto per il 1º gennaio 2009, verrà effettuato. FRANÇAIS : Il est à noter que le présent document n’entrera en vigueur que dans la mesure où la cession des polices d’International Health Insurance danmark a/s à Bupa Insurance Limited, prévue pour le 1er janvier 2009, sera effectuée. PORTUGUÊS: Queira observar que este documento só entrará em vigor caso a transferência das apólices da International Health Insurance danmark a/s para a Bupa Insurance Limited seja efectuada até 1 de Janeiro de 2009, data de início de vigência das apólices. ESPAÑOL: Por favor, tenga en cuenta que el presente documento sólo entrará en vigencia si la transferencia de la cartera de pólizas de seguro de International Health In¬surance danmark a/s a Bupa Insurance Limited se hace, de hecho, efectiva al 1 de enero de 2009. POLSK: Zwracamy uwagę, że niniejszy dokument wchodzi w życie wyłącznie pod warunkiem zrealizowania przejęcia polis International Health Insurance danmark a/s przez Bupa Insurance Limited, przewidywanego na dzień 1 stycznia 2009 r. DEUTSCH: Wichtig! Wir weisen darauf hin, dass dieses Dokument nur in Kraft tritt, wenn die für den 1. Januar 2009 vorgesehene Übertragung von Versicherungspolicen der International Health Insurance danmark a/s auf die Bupa Insurance Limited durchgeführt wird. SVENSKA: Vi ber dig notera att detta dokument endast träder i kraft om överlåtelsen av försäkringar från International Health Insurance danmark a/s till Bupa Insurance Limited, vilken förväntas träda i kraft den 1 januar 2009, genomförs. NORSK: Vi gjør oppmerksom på at dette dokumentet kun trer i kraft hvis poliser blir overdratt fra International Health Insurance danmark a/s til Bupa Insurance Limited, noe som forventes å skje den 1. januar 2009. DANSK: Du gøres opmærksom på, at dette dokument kun træder i kraft, hvis overdragelsen af policer fra International Health Insurance danmark a/s til Bupa Insurance Limited, som forventes at træde i kraft den 1. januar 2009, gennemføres. Premier 1 Diamond Formulário de Solicitação A (Favor utilizar letras de forma) Para uso administrativo Ref. Número da apólice Data – # 2 0 0 1 Titular do seguro Nome(s) Sobrenome(s) Data de nascimento (dia/mês/ano) Opçãe suplementaria: ihi Bupa Annual Travel SIM Sexo (M/F) Opção de franquia USD NÃO USD Prêmio Assinatura de cliente online Pela presente eu me inscrevo como cliente online de Bupa Denmark, filial af Bupa Insurance Limited, England. Como cliente online receberei todos os documentos e a correspondência de ihi Bupa através de minha página pessoal “myPage” no www.ihi.com. Acesso do intermediário aos documentos: No caso de eu ser representado por um intermediário, pela presente eu aceito que meu intermediário tenha acesso aos meus documentos através do website pessoal e seguro da ihi Bupa. Dependentes Nome(s) Sobrenome(s) Data de nascimento (dia/mês/ano) Opçãe suplementaria: ihi Bupa Annual Travel SIM Sexo (M/F) Opção de franquia USD NÃO USD Prêmio Nome(s) Sobrenome(s) Data de nascimento (dia/mês/ano) Opçãe suplementaria: ihi Bupa Annual Travel SIM Sexo (M/F) Opção de franquia USD NÃO USD Prêmio Nome(s) Sobrenome(s) Data de nascimento (dia/mês/ano) Opçãe suplementaria: ihi Bupa Annual Travel SIM Sexo (M/F) Opção de franquia USD NÃO Prêmio USD Prêmio total dos solicitantes acima mencionados USD Premier 1 Diamond Número da apólice Seite 2 – 2 0 0 1 Dados gerais válidos para todos os solicitantes no Formulário de Solicitação A Admissão Eu / nós solicito(amos) admissão a partir de 0 1 dia mês ano Modo de pagamento Anual Semestral Endereço residencial (somente residentes fora dos Estados Unidos podem solicitar) Endereço Endereço Código postal Cidade País Estado Telefone E-mail Fax Se o endereço do Titular do Seguro e / ou dos solicitantes for alterado após a assinatura do Formulário de Solicitação e antes de a Companhia ter aceitado o seguro, a Companhia deve ser notificada imediatamente de tal alteração. Endereço postal não residencial somente para correspondência (caixa postal ou c/o) Nome completo registrado neste endereço postal Nome Endereço Cidade Código postal Estado País Consultor de seguros Se assessorado por um consultor de seguros, favor indicar o nome completo do(a) consultor(a) Nome Assinatura do titular do seguro Declaro que eu, e todos os solicitantes, recebemos e lemos as Condições de Apólice e que reconheço / reconhecemos e estou(amos) ciente(s) de que as Condições de Apólice juntamente com o apólice de seguro e a solicitação do seguro (Formulário de Solicitação _ _____________________ _____________________________________ _ _________________________________ Data (dia/mês/ano)_________ Nome em letras de forma_________________ Assinatura ihi Bupa ● 7001 SW 97th Avenue ● Miami ● Florida 33173, EUA ● Tlf: +1 305 270 3944 ● Fax: +1 305 270 3948 USA Medical Services: +1 305 275 1500 / E-mail: [email protected] ● E-mail: [email protected] ihi Bupa é a identidade comercial da Bupa Denmark, filial af Bupa Insurance Limited, England(Bupa Denmark, sucursal da Bupa Insurance Limited, Inglaterra) CVR 31602742A Bupa Insurance Limited está registada em Inglaterra sob o n.º 3956433 20XP9-41/5.11.2008 - PORTUGUESE A e Declaração de Saúde B) representarão o contrato de seguro com a Companhia, se a solicitação for aceita.
