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V. 29 (2) abril-junho 2015
REVISTA PARAENSE DE MEDICINA
PARÁ MEDICAL JOURNAL
Órgão Oficial da Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará
Vol. 29(2) abril- junho 2015
ISSN 01015907
GOVERNO SIMÃO JATENE
Presidente - Rosangela Brandão Monteiro
Diretoria administrativa-financeira - Sandra Rosemary Pereira de Souza Nery
Diretoria assistencial - Mary Lucy Ferraz Maia Fiúza de Melo
Diretoria de Ensino e Pesquisa - Lizomar de Jesus Pereira Móia
Diretoria Técnica - Cinthya Francinete Pereira Pires
Editor responsável- Alípio Augusto Barbosa Bordalo Editor adjunto- Eliete da Cunha Araújo
Conselho editorial
Ana Maria Revoredo Ventura
Antonio Celso Ayub
Andy Petroianu
Alexandre Lopes de Miralha
Arival Cardoso de Brito
Cléa Carneiro Bichara
Geraldo Ishak
Geraldo Roger Normando Jr
Habib Fraiha Neto
Ítalo Suassuna
Ivanete Abraçado Amaral
José Thiers Carneiro Jr
Lizomar Pereira Moia
Luciana Lamarão Damous
Luciano Lobo Gatti
Lusmar Veras Rodrigues
Manoel de Almeida Moreira
Manoel do Carmo Soares
Marcia de Fátima M. de Rojas
Marcus Vinícius Henriques Brito
Mauro José Fontelles
Maria de Lourdes B. Simões
Maria Rosângela Duarte Coelho
Mário Ribeiro de Miranda
Nara Macedo Botelho
Nicodemos Teles de P. Filho
Paulo Eduardo Santos Àvila
Paulo Roberto Alves Amorim
Pilar Maria de Oliveira Moraes
Robson José de S. Domingues
Simônides da Silva Bacelar
Vânia Lúcia Noronha Cavalcante
William Mota Siqueira
UEPA
SCMRS
UFMG
UFAM
UFPA
UEPA
UFPA
UEPA
IEC
UERJ
FSCMPA
UFPA
FSCMPA
USP
FEMA
UFCE
UEPA
IEC
UEPA
UEPA
UEPA
UFPR
UFPE
UFPA
UEPA
UFPE
UNAMA
UFPA
UNAMA
UEPA
UNB
UEPA
UFPA
PA
RS
MG
AM
PA
PA
PA
PA
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RJ
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PA
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PA
PA
PA
PR
PE
PA
PA
PE
PA
PA
PA
PA
DF
PA
PA
Assessoria de estatística
Rogério da Silva Santos
Assessoria de língua inglesa
Lorena Oliveira Lima
Luana Pereira Margalho
Renan Kleber Costa Teixeira
Victor Seiji Nascimento
Assessoria de informática
Heriberto da Silva Pedroso
Juliene de Souza Ferreira
Secretaria
Renata Viégas Campelo
Bibliotecárias-indexadoras
Luciane Obando Maia
Regina Célia Coimbra
Membros honorários
Manuel Ayres, Camilo Martins Viana e Manoel Barbora Rezende
Menção honrosa In memoriam
Clóvis de Bastos Meira, Leônidas Braga Dias, Clodoaldo Riberio Beckmann, José Monteiro Leite e
Guaraciaba Quaresma da Gama
International Standard Serial Number ISNN 01015907
Indexada na Literatura Latino-Americana em Ciências da Saúde LILACS/BIREME/OPAS
QUALIS B4 Medicina III, Odontologia e Psicologia; QUALIS B5 Medicina I, II - CAPES/MEC
A Revista Paraense de Medicina é o periódico biomédico da Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará com
registro nº 22, Livro B do 2º Ofício de Títulos, Documentos e Registro Civil das Pessoas Jurídicas, do Cartório
Valle Chermont, de 10 de março de 1997, Belém PA
Diagramação e composição: Ione Sena
Produção gráfica: Supercores
Publicação trimestral e distribuição gratuita
Tiragem: 500
Endereço: Rua Oliveira Bello, 395 - Umarizal
66050-380 Belém - PA
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Endereço eletrônico:
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Dados de catalogação da fonte
Revista Paraense de Medicina / Fundação Santa Casa de Misericórdia do
Pará. – Belém, FSCMP, vol. 29 (2) 2015.
Irregular 1958-1995; semestral 1995-1998; trimestral 1998.
ISSN 01015907
1. Medicina-Periódico I. Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará.
CDD 610.5
SUMÁRIO / CONTENTS
EDITORIAL
O ABRAÇO-AÇU NO BARRETÃO ....................................................................................................................................
Geraldo Roger Normando
ARTIGO ORIGINAL
RELAÇÃO ENTRE ANSIEDADE, DEPRESSÃO E ADESÃO AO TRATAMENTO EM PACIENTES COM LÚPUS
RELATIONSHIP BETWEEN ANXIET, DEPRESSION AND ADHERENCE TO TREATMENT IN PATIENT WITH
LUPUS
Patrícia Regina Bastos NEDER, Eleonora Arnaud Pereira FERREIRA e José Ronaldo Matos CARNEIRO
TRANSMISSÃO VERTICAL DO HIV EM MATERNIDADE DE REFERÊNCIA NA AMAZÔNIA BRASILEIRA ......
TRANSMISSION OF HIV IN REFERENCE MOTHERHOOD IN THE BRAZILIAN AMAZON
Eliete da Cunha ARAÚJO, Fábio Santos DROSDOSKI, Nivaldo Borges NUNES JÚNIOR e Paulo Gileno Martins
FERREIRA
MAPEAMENTO DOS CASOS DE VIOLÊNCIA CONTRA A MULHER NA REGIÃO METROPOLITANA DE
BELÉM NARRADOS PELA MÍDIA IMPRESSA DO ESTADO DO PARÁ ...............................................................
MAPPING CASES OF VIOLENCE AGAINST IN THE METROPOLITAN AREA OF BELÉM NARRATED BY
PRINTED MEDIA IN STATE OF PARA
André Ozela AUGUSTO, Vera Lúcia de Azevedo LIMA, Lidiane Xavier de Sena, Andrey Ferreira da Silva, Valquíria
Rodrigues Gomes e Alessandra Carla Baia dos Santos
5
7
17
23
ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS DE PACIENTES COM LESÕES IATROGÊNICAS DAS VIAS BILIARES ...........
EPIDEMIOLOGICAL ASPECTS OF PATIENTS WITH IATROGENIC BILIARY
Geraldo ISHAK, Newton Quintino FEITOSA JUNIOR, Wilame Melo MEIRELES, Thamer Costa MAGALHÃES, Carleno
da Silva COSTA e Renan Domingues Gavião de CARVALHO
33
AVALIAÇÃO DA ABORDAGEM MÉDICA EM GESTANTES HIV POSITIVAS ...........................................................
MEDICAL EVALUATION APPROACH TO HIV POSITIVE PREGNANT WOMEN
FERREIRA
39
AVALIAÇÃO PEDOMÉTRICA EM PACIENTES NO PÓS-OPERATÓRIO DE CIRURGIA DE REVASCULARIZAÇÃO
DO MIOCÁRDIO, APÓS MOBILIZAÇÃO PRECOCE .....................................................................................................
PEDOMETER EVALUATION IN PATIENTS IN POST-OPERATIVE SURGERY CORONARY ARTERY
BYPASS GRAFTING AFTER EARLY MOBILIZATION IN BED INTENSIVE CARE UNIT
José Maria Farah COSTA JUNIOR, Klebson da Silva ALMEIDA, Marcio Clementino de Souza SANTOS, Saul Rassy
CARNEIRO e Daniel da Costa TORRES
FREQUÊNCIA DE AMOSTRAS INSATISFATÓRIAS DOS EXAMES PREVENTIVOS DO CÂNCER DE COLO
UTERINO NA REDE PÚBLICA DE SAÚDE, EM MUNICÍPIO DO AGRESTE PERNAMBUCANO ..............................................
FREQUENCY OF UNSATISFACTORY SAMPLES OF PREVENTIVE EXAMS OF CERVICAL CANCER IN THE
PUBLIC HEALTH SYSTEM IN A CITY LOCATED IN PERNAMBUCO, BRAZIL
Elainy Fabriny Brito GALVÃO, Maria Jaciane Mendes da SILVA, Fabrício Andrade Martins ESTEVES e Adrya Lúcia
PERES
45
51
ATUALIZAÇÃO/REVISÃO
EMPREGO DE CÉLULAS TRONCO NA ODONTOLOGIA .............................................................................................
THE USE OF STEM CELLS IN DENTISTRY
Pedro Philippe da SILVA ROSALES, Eloana soares MACHADO, Daniel farias DALLAGNOL e Aluísio Ferreira
CELESTINO JÚNIOR
57
ENTEROCOLITE NECROSANTE EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA NEONATAL ........................................
NECROTIZING ENTEROCOLITIS IN NEONATAL INTENSIVE CARE UNIT
Samyra Said de LIMA, Jamilly Iracema Campos de SOUZA e Paulo Eduardo dos Santos ÁVILA
63
RELATO DE CASO
VASCULITE CRIOGLOBULINÊMICA EM PORTADOR DO VÍRUS DA HEPATITE C - RELATO DE CASO ...........
CRYOGLOBULINEMIC VASCULITIS BY HEPATITIS C – CASE REPORT
Carolina Barros KAHWAGE, Lilian Lima da SILVA e Natália Sousa ESTEVES
69
IMAGEM EM DESTAQUE
ASPECTOS TOMOGRÁFICOS DA MICROLITÍASE ALVEOLAR PULMONAR . ........................................................
TOMOGRAPHIC FINDINGS OF PULMONAR ALVEOLAR MICROLITHIASIS
Salime Saráty MALVEIRA, Augusto Cesar Ataide da SILVA, Renan Domingues Gavião de CARVALHO, Jose Paulo LIRA
Neto e Augusto Cesar da Costa SALES
73
NORMAS DE PUBLICAÇÃO ...........................................................................................................................................
75
MODELO DE CARTA DE ENCAMINHAMENTO DE ARTIGO ................................................................................
78
4
Revista Paraense de Medicina V.29(1) janeiro-março 2015
EDITORIAL
O ABRAÇO-AÇU NO BARRETÃO
Geraldo Roger Normando*
Expedito foi internado no hospital Barros Barreto, às pressas, com obstrução respiratória. Tinha
quarenta e poucos anos e era procedente de São Miguel do Guamá, na Belém-Brasília. Durante três horas
de viagem agonizante, com a sirene da ambulância sem funcionar, suportou a respiração estridosa.
Logo foi submetido à endoscopia: obstrução logo abaixo da cricóide. Era tumoral e o ar passava
por uma fresta pouco mais larga que o buraco da agulha de crochê. Passou direto para sala de cirurgia.
O anestesiologista sofreu para garantir a via aérea, até iniciar a operação exerética. Então o pescoço foi
abordado e extirpada a moléstia com alguns anéis da traqueia. O paciente foi para o CTI e a peça operatória
para exame. Câncer, segundo o laudo, cujas margens não havia doença. Curado e ponto final.
No outro dia, desperto, com respiração renovada e, mais que isso, emocionado com a segunda chance
de nascer, Expedito gostaria de dar um forte abraço na equipe, ou melhor, um abraço-açu (Açu é radical
de origem tupi com função adjetiva; significa grande e surge em palavras compostas, como Igarapé-açu,
capim-açu).
Disseram-lhe para transferir o abraço no Barretão, que passa por momento difícil. Barretão é apelido
carinhoso que os residentes cunharam no hospital Barros Barreto, posse da Universidade Federal do Pará. É
um gigante que nasceu nos idos de 1950/60. Inicialmente era sanatório de tuberculosos, depois o governo o
transformou em hospital geral, porém ao longo dos últimos anos vem sofrendo bombardeio administrativo e
escasseando tudo, até luz. Lá se trabalha na penumbra do progresso, apesar de muros e portões de academia.
Expedito, tão logo que andou foi bater na diretoria, mas deu com a mesa vazia. O diretor estava no lá
fora, à sombra de um Ipê, ao lado de dezenas de pessoas que se mostravam amigos do hospital, organizando
de um abraço ressuscitativo. Expedito se enfronhou entre os demais e, com uma gargantilha de curativo
no pescoço e pijama abraçou o Barretão como promessa de ter obtido aquela glória. Naquele momento,
o Barretão sofria um simbólico abraço-açu de todos, porque sabiam que o velho sanatório estava preste a
atravessar a rua. O abraço-amigo puxou-o do sepultamento condoído.
Naquele mesmo momento estava dando na difusora que o INCA, um dos maiores centro de câncer
do Brasil, no Rio de Janeiro, estava na mesma penúria. Percebe-se que, diante do descaso com hospitais
públicos, o Barretão é mais um que tomba no silêncio funesto da saúde pública pantominada.
Por sua vez, no coração do CTI, um residente de cirurgia tentava realizar um procedimento cirúrgico,
à beira do leito, sem dar conta do acontecimento simbólico repleto de holofotes e mídia, que ocorria lá fora.
No final perguntaram a ele porque não esteva no abraço-açu - sob pena de ser punido. Respondeu: “nessa
hora eu ‘tava à procura de foco cirúrgico pra realizar uma drenagem torácica na UTI”.
Resposta tão silenciosa quanto o pisar de um Brontossaurus. Interromperam a punição e tiveram pejo
de saber se ele havia operado à luz de vela. Se Expedito abraçou por fora e aquele residente abraçou por
dentro, certamente foram os abraços dos mais afetuosos que o Barretão sentiu.
* Professor de Cirurgia Torácica da Universidade Federal do Pará
ARTIGO ORIGINAL
RELAÇÃO ENTRE ANSIEDADE, DEPRESSÃO E ADESÃO AO TRATAMENTO EM PACIENTES
COM LÚPUS1
RELATIONSHIP BETWEEN ANXIET, DEPRESSION AND ADHERENCE TO TREATMENT IN PATIENT
WITH LUPUS
Patrícia Regina Bastos NEDER2, Eleonora Arnaud Pereira FERREIRA3
e José Ronaldo Matos CARNEIRO4
RESUMO
Objetivo: identificar a relação entre níveis de ansiedade, depressão e comportamentos de adesão ao tratamento em
pacientes com Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES). Método: estudo epidemiológico transversal com 30 pacientes
do sexo feminino, com diagnóstico de LES, em seguimento no ambulatório de reumatologia de um hospital público
de referência na cidade de Belém do Pará, com idades entre 18 e 50 anos, atendidas de maio a novembro de 2008,
distribuídas em dois grupos de categorias: Adesão (n=17) e Não Adesão (n=13). Utilizou-se: roteiros de entrevista
(em pré-consulta e em consulta de retorno), Escalas Beck e SF-36. Resultados: não houve relação estatisticamente
significante entre adesão, características sociodemográficas e níveis de ansiedade. Entretanto, foi observada relação
significativa entre adesão e ausência de internação hospitalar. O Grupo Adesão apresentou menor nível de depressão
e melhor domínio nos aspectos sociais. Conclusão: o estudo chama atenção para a necessidade de acompanhamento
psicológico a pacientes com LES e com indicadores de depressão a fim de prevenir psicopatologias e de promover a
adesão ao tratamento.
DESCRITORES: adesão ao tratamento, lúpus eritematoso sistêmico, depressão, ansiedade, doença crônica.
INTRODUÇÃO
Um dos principais problemas que o sistema
público de saúde enfrenta é o abandono do tratamento
pelo paciente ou o incorreto cumprimento das orientações
prescritas pelos profissionais de saúde. A não adesão aos
tratamentos constitui, provavelmente, a mais importante
causa de insucesso das terapêuticas, introduzindo
3
4
1
2
disfunções no sistema de saúde por meio do aumento da
morbidade e da mortalidade1,2.
O curso clínico que muitos pacientes com lúpus
eritematoso sistêmico (LES) experimentam pode
contribuir negativamente para a adesão ao tratamento
da doença, contribuindo para o aparecimento de várias
comorbidades, até a morte. Daí a necessidade de
estratégias que permitam um enfrentamento da situação,
Trabalho desenvolvido no ambulatório de reumatologia da Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará.
Psicóloga graduada pela Universidade Federal do Pará. Professora Auxiliar IV na Universidade do Estado do Pará.
Psicóloga graduada pela Universidade Federal do Pará. Professora Associada IV na Universidade Federal do Pará.
Médico graduado pela Universidade Federal do Pará. Professor Adjunto na Universidade do Estado do Pará e na Universidade
Federal do Pará.
Revista Paraense de Medicina V.29(2) abril-junho 2015
7
como orientação aos pacientes sobre o surgimento de
sintomas que possam estar relacionados à atividade da
doença e métodos que auxiliem na prevenção de futuras
crises. Assim, uma boa anamnese e empatia entre o
médico e o doente podem ser os pilares para um adequado
acompanhamento da doença, permitindo boa qualidade
de vida3. A implementação dos comportamentos de
adesão na rotina de indivíduos com LES poderá ser de
grande auxílio no tratamento dessa enfermidade, pois
poderá auxiliar na prevenção de complicações clínicas
observadas pelo uso de alguns fármacos, contribuindo
para a melhora da qualidade de vida desses pacientes4.
Pesquisas utilizando as bases de dados Medline/
Pubmed e Cochrane, consultadas em junho de 2011,
indicaram 151 artigos nas línguas inglesa, espanhola
e portuguesa quando se usou os termos Lúpus
Eritematoso Sistêmico (LES) e adesão ao tratamento.
E, desse universo, 87 artigos tratam de ensaios clínicos
randomizados em seres humanos com diagnóstico de
LES, sendo apenas 10% destes da área da psicologia.
Dentre estes últimos, foi possível observar a prevalência
de comorbidades entre LES e os estados depressivos.
No Brasil são raros os estudos que chamam
atenção para os transtornos depressivos em pacientes
com LES. Investigar esta relação pode contribuir para
intervenções terapêuticas mais efetivas. Além disso,
os estudos deixam dúvidas se os estados depressivos
poderiam contribuir para a não adesão ao tratamento.
Para a Organização Mundial de Saúde (OMS)5,
adesão ao tratamento corresponde ao grau de concordância
entre as recomendações do prestador de cuidados de
saúde e o comportamento do paciente relativamente ao
regime terapêutico proposto em comum acordo. Sob esta
perspectiva, há vários estudos sobre adesão ao tratamento
de doenças crônicas, como a hipertensão6, o diabetes7 e o
HIV/aids8, e em menor número os que tratam da adesão
ao tratamento do lúpus. Tal conceito atende ao objetivo
de análise do estudo no que se refere ao seguimento das
regras estabelecidas pelo profissional de saúde.
O LES é uma doença inflamatória crônica do tecido
conjuntivo, caracterizada por alterações imunológicas,
com formação de autoanticorpos dirigidos principalmente
contra antígenos celulares, alguns dos quais participam
da lesão tecidual imunologicamente mediada. Apresenta
grande polimorfismo de manifestações clínicas, podendo
acometer um ou mais órgãos e sistemas, de maneira
concomitante ou consecutiva, assumindo um padrão de
recorrência intercalado por períodos de remissão, com
evolução e prognósticos muitas vezes imprevisíveis9.
O LES apresenta prevalência no sexo feminino
8
e, entre adultos, a proporção é de nove mulheres
diagnosticadas para cada homem. Embora o LES possa
ocorrer em qualquer faixa etária, é mais frequentemente
observado em mulheres em idade fértil, sendo sua maior
frequência entre os 15 e 45 anos de idade10.
O tratamento é bastante diversificado, dificultando
a adesão do paciente. Habitualmente, as medicações
utilizadas para o controle da doença durante o
período de atividade são indicadas de acordo com as
manifestações clínicas (como artrites, lesões cutâneas
e insuficiência renal) e a gravidade do caso, incluindo
os anti-inflamatórios não hormonais, antimaláricos,
corticosteroides e imunossupressores11.
Os pacientes e seus familiares devem ser
orientados sobre fatores que influenciam na ativação
da doença, como exposição à irradiação ultravioleta,
uso de estrógenos e gravidez, entre outros. Também são
alertados para a necessidade de suporte psicológico e
social ao paciente3,12 uma vez que as limitações físicas
afetam os pacientes em seus aspectos emocionais e
sociais13.
Algumas informações gerais sobre a doença, como
medidas educacionais e orientações sobre o controle,
recursos disponíveis para o diagnóstico e o tratamento,
devem ser feitas no momento das consultas médicas.
É necessário ainda educar o paciente para os cuidados
com sua saúde, indicar realização de atividades físicas,
dieta adequada, proteção solar e evitar o tabagismo.
Estes hábitos poderão contribuir para o controle da
doença, proporcionando o prolongamento da vida
com produtividade e qualidade14. Contudo, a aquisição
de novos hábitos e estilo de vida por pacientes com
diagnóstico de LES não garante o controle satisfatório
dos sintomas e manifestações clínicas mais graves,
em virtude de ser característico da doença períodos de
remissão e exacerbação dos sintomas.
Fatores genéticos e ambientais podem estar
relacionados com a resposta fisiológica de parte
dos pacientes15. Estudos laboratoriais16,17 fazem esta
correlação e mostram que há um padrão diferente
de resposta imune nos pacientes com LES, quando
comparados a pessoas saudáveis, que pode estar ligado
à piora ou exacerbação da doença. Da mesma forma,
apontam que estudos sobre variáveis ambientais
comprovariam que estressores cotidianos ligados a
relacionamentos interpessoais podem preceder a piora
da atividade clínica do LES. Embora os resultados
desses estudos não tenham sido conclusivos, advertem
para a necessidade de novas pesquisas acerca de fatores
psicossociais associados ao LES.
A literatura refere que uma porcentagem
significativa de mulheres com diagnóstico de LES
desenvolve depressão em nível moderado ou grave, o que
dificultaria a adesão ao tratamento por estas pacientes18.
Se essa depressão pode ser normalmente esperada devido
ao estresse e aos sacrifícios impostos pela doença ou se,
ao contrário, é ela que agrava e desencadeia os sintomas
e crises agudas, é uma questão de difícil resposta.
Outros estudos informam que 15% das pessoas
com doenças crônicas em geral sofrem de depressão e
que, entre os pacientes com diagnóstico de lúpus esse
percentual pode chegar a quase 60%19. Mas alertam que,
embora a depressão seja muito mais comum em portadores
de doenças crônicas do que no resto da população, nem
todos apresentarão depressão. Entretanto, os autores
destacam que estudos têm documentado que cerca de 30
a 50% destes casos de depressão não são diagnosticados
pelos procedimentos médicos de rotina.
Dentre as pesquisas acerca de depressão em
pacientes com LES, destaca-se uma que investigou
20 mulheres com diagnóstico de LES em período de
atividade e de inatividade da doença a fim de comparar
níveis de depressão20. Os autores concluíram que tanto
nos momentos de exacerbação dos sintomas como nos de
remissão, os níveis de depressão se mantinham presentes.
Outro estudo teve como objetivo estudar a
prevalência de alterações de humor em pacientes com
LES fazendo correspondência com a percepção global
de saúde21. Participaram da pesquisa 84 pacientes com
diagnóstico de LES e 84 pessoas saudáveis para depressão
(de acordo com a escala Beck) e para ansiedade (segundo
a escala Hamilton). Os resultados revelaram que os
pacientes com LES sofrem mais de ansiedade do que a
população normal, sendo que tal achado é mais frequente
naqueles com maior idade e com pior percepção de sua
própria saúde.
Fatores estressantes associados ao LES também
têm sido investigados. Pesquisadores acompanharam 120
pacientes com LES durante 15 meses. Trimestralmente,
eram avaliados estressores ambientais do cotidiano,
sintomas psiquiátricos, qualidade de vida, suporte social
e estratégias de enfrentamento. Além destas variáveis, a
atividade da doença também foi avaliada ao início e ao
final do estudo22. Os autores verificaram que estresse não
predizia aumento da atividade da doença. Porém, todas
as pacientes com LES eram participantes de um grupo
de psicoterapia, e, segundo os pesquisadores é provável
que essa intervenção tenha interferido no controle
do estresse, uma vez que todas as medidas avaliadas
mostraram melhora ao longo do estudo.
A relação entre doenças reumáticas e depressão
chama a atenção da comunidade científica. Um estudo
sobre a estimativa da prevalência de depressão em
pacientes com síndrome de fibromialgia (que também é
classificada como doença reumática, como o LES), bem
como da condição de qualidade de vida destes pacientes,
avaliou a magnitude da associação entre a depressão e a
qualidade de vida23. Para esse estudo foram selecionados
70 pacientes com fibromialgia que compareceram às
consultas médicas em duas instituições públicas e em
seis consultórios particulares de reumatologia. Foi
aplicado o Medical Outcome Short Form Health Survey
(SF-36) para medir a qualidade de vida, composto de
oito subescalas, que abordam vários aspectos deste
construto. Observou-se queda dos escores nas escalas
que mediam vitalidade, concentração, qualidade das
interações sociais e satisfação com a vida nos pacientes
que também apresentaram quadros depressivos. Desta
forma, quanto mais severa a depressão, pior era a
percepção da qualidade de vida entre os participantes do
estudo, levando os autores a sugerirem que a depressão
compromete a funcionalidade social e emocional dos
pacientes, uma vez que pessoas depressivas têm tendência
ao isolamento, a sentimentos de derrota e frustração,
influenciando negativamente o seu relacionamento com
outras pessoas.
A avaliação da qualidade de vida pode ser realizada
pela administração de escalas e questionários adaptados
a contextos culturais específicos. O instrumento de
medida da qualidade de vida SF-36 já foi traduzido
e validado para a população brasileira. Apresenta 36
itens multidimensionais incluindo oito componentes:
capacidade funcional, aspectos físicos, dor, estado geral da
saúde, vitalidade, aspectos sociais, aspectos emocionais
e saúde mental. Os escores variam de 0 a 100, onde 0 é o
indicativo do pior resultado. As propriedades de medida
podem variar para cada população, especialmente se
diferem nos aspectos sociodemográficos e no estado
geral de saúde24.
O estado geral de saúde também foi investigado
por psicólogos que concluíram que, nas equipes
multiprofissionais, há ausência de informação acerca das
diversas possibilidades de investigação e mensuração da
qualidade de vida e que também há uma resistência por
parte da equipe em incluir uma avaliação da qualidade de
vida em seus pacientes25. Outros profissionais da saúde
concluíram que o LES interfere na qualidade de vida
dos pacientes avaliados principalmente pelo fator dor
nas articulações, condição limitante e desconfortável,
além de estados depressivos24. Achados como este vem
9
atraindo mais pesquisadores no Brasil para a investigação
de temas como a qualidade de vida no campo da saúde,
mas ainda são poucos os estudos relacionando estas
varáveis (depressão, ansiedade e qualidade de vida) com
a adesão ao tratamento do LES.
Desse modo, verificou-se a necessidade de se
realizar um estudo exploratório com vistas a identificar
fatores relacionados à adesão ao tratamento em mulheres
com diagnóstico de LES. Neste estudo investigouse a relação entre adesão ao tratamento e variáveis
demográficas e socioeconômicas, indicadores de
depressão, ansiedade e qualidade de vida.
MÉTODO
Trata-se de um estudo prospectivo, transversal,
onde participaram 30 pacientes (mulheres) com
diagnóstico de LES, consecutivas, em seguimento no
ambulatório de reumatologia de um hospital de ensino da
rede pública da cidade de Belém, Estado do Pará. Foram
incluídas no estudo as pacientes que apresentaram os
seguintes critérios: ter diagnóstico de LES, segundo
os critérios de classificação do Colégio Americano
de Reumatologia; estar em acompanhamento por, no
mínimo, seis meses no ambulatório; ter idade entre
18 e 50 anos; não apresentar outra doença reumática
autoimune associada; e assinar o termo de consentimento
livre e esclarecido para participar do estudo. Foram
excluídas do estudo todas as pacientes que não
apresentassem os critérios de inclusão e que estivessem
em acompanhamento psiquiátrico (N=31).
Para a realização da presente pesquisa foram
utilizados os seguintes instrumentos:
(a) Protocolo para análise dos prontuários;
(b) Roteiro de Entrevista semi-estruturado, contendo
questões sobre características demográficas e da situação
socioeconômica, e questões acerca do entendimento
da participante sobre o diagnóstico, descrição das
regras do tratamento e levantamento do repertório de
comportamentos de adesão ao tratamento; (c) Escalas
Beck, das quais foram selecionados os Inventários de
ansiedade (BAI), e de depressão (BDI); (d) Questionário
Genérico de Avaliação de Qualidade de Vida - SF-36
(Medical Outcomes Study 36 – Item Short-Form Health
Survey), é um instrumento genérico de avaliação de
qualidade de vida, de fácil administração e compreensão;
é um questionário multidimensional formado por 36
itens, divididos em oito dimensões [funcionamento
físico (dez itens), função física (quatro itens), função
emocional (dois itens), função social (dois itens), bem10
estar emocional (cinco itens), dor (dois itens), energia/
fadiga (quatro itens), saúde geral (cinco itens)], o estado
de saúde atual comparado há um ano (um item) e
avaliação da saúde no geral (um item) são computados à
parte, e os valores de cada item variam de 0 a 100 pontos,
correspondendo, respectivamente, ao pior e melhor
estado geral de qualidade de vida; e, (e) Roteiro para
observação de consulta médica.
Procedimento
As pacientes que aguardavam em sala de espera
do ambulatório eram convidadas a participar da pesquisa
mediante a apresentação do termo de consentimento livre
e esclarecido. Antes da consulta médica, as participantes
respondiam, individualmente, ao Roteiro de entrevista
fornecendo informações sobre o diagnóstico e o
tratamento já prescrito, seguido de levantamento dos
comportamentos de adesão já instalados e os sentimentos
em relação à doença e ao tratamento. Logo após esse
primeiro momento eram aplicadas as escalas Beck (BAI
e BDI) e o questionário SF-36, na própria sala de espera
do ambulatório.
Em seguida, fez-se a observação direta de uma
consulta com o médico reumatologista, com a utilização
do roteiro de observação e de um gravador de áudio,
cujo objetivo foi registrar as orientações descritas pelo
profissional à participante.
No dia da consulta de retorno com o médico, foi
realizada mais uma entrevista com cada participante com
o objetivo de se obter relatos de adesão ao tratamento
indicado na consulta anterior. Ao final da entrevista,
foram apresentados os escores obtidos nas Escalas Beck
e no SF-36 para cada participante. Os casos indicados
para psicoterapia foram encaminhados ao serviço de
psicologia de uma clínica escola de universidade pública
na cidade.
Por fim, fez-se a análise do prontuário de cada
participante, incluindo coleta de dados acerca da
evolução clínica da paciente, com histórico de sintomas,
tratamento prescrito, internações e outras orientações
médicas.
Análise dos dados
A análise das entrevistas foi realizada a partir
da transcrição integral das gravações e se estabeleceu
os grupos/categorias: adesão e não adesão. Os grupos/
categorias se dividiram em adesão para aquelas que
seguiram as regras prescritas pelo médico (uso do filtro
solar, da prednisona e cloroquina) e não adesão para
as que não seguiram as regras referidas. Tais regras
eram comuns a todas as participantes. A análise dos
instrumentos padronizados foi realizada de acordo com
as normas estabelecidas para cada um.
Inicialmente, foi realizada a análise de
conglomerados. Este método é utilizado para “separar
os indivíduos em grupos diferentes, sendo que dentro
de cada grupo os indivíduos são semelhantes entre si”26.
Esta análise foi realizada a fim de dividir a amostra em
dois grupos: adesão e não adesão, além de se testar a
relevância estatística na divisão da amostra.
Neste estudo, considerou-se como comportamento
de adesão ao tratamento, seguindo o conceito da OMS5,
a correspondência entre as principais orientações para o
tratamento, prescritas pelo médico durante a consulta, e o
relato de seguimento dessas orientações pela participante
na consulta de retorno. As orientações selecionadas como
referência para esta análise foram aquelas que estavam
presentes em todas as consultas observadas: fazer uso
diário de filtro solar e prescrição de cloroquina e de
corticóides em doses necessárias para cada paciente. Esse
critério também foi escolhido com base nas informações
do Guia de Reumatologia11. Portanto, as pacientes que
confirmaram seguir regularmente, no mínimo, estas três
orientações foram agrupadas no Grupo/categoria Adesão
e as restantes na de Não Adesão.
Em seguida, foram aplicados métodos estatísticos
descritivos e inferenciais para comparação entre os
grupos. Para os testes de hipóteses foi prefixado o nível
de significância de p=0,05 para rejeição da hipótese
de nulidade. Foram selecionados os seguintes testes
estatísticos para o estudo: (a) Teste Qui-Quadrado26,
o qual permitiu verificar a associação entre a adesão
ao tratamento com as variáveis idade, escolaridade,
ocupação, renda, situação conjugal e classe econômica–
ABEP; (b) Teste-G, semelhante ao teste Qui-Quadrado
conforme afirma Ayres et al.26, aplicado sob as mesmas
circunstâncias; (c) para testar a diferença entre as médias
dos grupos (Adesão x Não Adesão), foi empregado o Teste
t de Student para amostras independentes, segundo Ayres
et al.26 para testar se existe diferença entre a média de
uma amostra (aleatória) e a média populacional; (d) Teste
Exato de Fisher, aplicado para comparar duas amostras
independentes, semelhante ao teste Qui-Quadrado,
utilizado quando os escores são baixos, inclusive admite
dados com valores zero, e (e) Teste U de Mann-Whitney
utilizado para comparar duas amostras independentes,
o qual revela os valores medianos ao invés da média
aritmética, pois é indicado para comparação de dois
grupos não pareados para se verificar se pertencem ou
não à mesma população e verificar se há evidências para
acreditar que valores de um grupo A são superiores aos
valores do grupo B.
RESULTADOS
Participaram do estudo 30 pacientes sendo 17
incluídas no grupo Adesão e 13 no grupo Não adesão.
As características demográficas das participantes do
estudo, idade média, escolaridade, número de filhos etc.
encontram-se na Tabela I.
Tabela I - Distribuição das variáveis sociodemográficas
no grupo Adesão (n=17) e no grupo Não Adesão (n=13).
Idade (anos)
fa
fa
Σ 0,6456
18 a 25
5
4
9
26 a 29
4
1
5
30 a 40
4
3
7
41 a 50
4
5
9
fa
fa
Σ 0,4214
6
4
10
1
3
4
2
2
4
4
4
8
3
0
3
1
0
1
fa
fa
Σ 0,4253
Desempregada
6
6
12
Dona de Casa
6
6
12
Professora
3
0
3
Outra
2
1
3
Escolaridade
Fundamental
Incompleto
Fundamental
Completo
Médio
Incompleto
Médio
Completo
Superior
Incompleto
Superior
Completo
Ocupação
Renda
fa
fa
Σ 0,5043
<1 SM
2
3
5
1 SM
3
1
4
1 a 2 SM
8
5
13
3 a 4 SM
2
3
5
5 SM ou mais
2
0
2
Ignorado
0
1
1
Classe
socioeconômica
(ABEP)
Mínimo
Máximo
fa
fa
8 (D)
4(E)
Σ 0,7536
4
22 (B1) 19 (B2) 22
Mediana
12
12
12
1º Quartil
9
11
9
3 º Quartil
13
15
13
Fonte: Protocolo da Pesquisa.
ABEP/ B1: 21 a 24; B2: 17 a 20; D: 6 a 10; E: 0 a 5.
11
De acordo com os critérios estabelecidos para
a divisão da amostra em dois grupos, observou-se que
17 participantes foram incluídas no Grupo Adesão e 13
foram incluídas no Grupo Não Adesão.
Com relação à idade, observou-se que não
houve diferença entre as participantes dos dois grupos
(p-valor=0.6456). Também não foram identificadas
diferenças significativas quanto à escolaridade
(p=0,4214), embora as quatro participantes com curso
superior tenham sido classificadas no Grupo Adesão.
Também não houve diferença quanto à ocupação
(p=0,4253), quanto à renda (p=0,5043) e quanto à classe
socioeconômica (p=0,7536).
A avaliação dos aspectos situação conjugal
(p=0,5578), número de filhos (p=0,8535), número
de abortos decorrentes do LES (0,6814) e tempo
de diagnóstico (p=0,8965), entre os dois grupos de
categorias, realizada pelo teste Qui-Quadrado, indicou
que a adesão ao tratamento independe das mesmas.
A avaliação da quantidade de hospitalizações
conforme a adesão ao tratamento, pelo Teste Exato
de Fisher, especificamente para a categoria nenhuma
hospitalização, obteve p-valor = 0,0014* o qual é
altamente significativo, indicando que existe uma real
associação entre o comportamento de adesão e a referida
condição.
Da amostra estudada, 41,2% das participantes
do Grupo/Categoria Adesão afirmaram terem sido
hospitalizadas de duas a nove vezes. Entretanto, estas
hospitalizações não foram por motivos associados ao
LES (como para serem submetidas a cesarianas, por
exemplo). No Grupo/Categoria Não Adesão, todas as
integrantes já haviam sido hospitalizadas ao menos uma
vez em decorrência do LES.
Com relação aos dados obtidos com a aplicação
do BDI, o resultado mais relevante foi observado no
nível mínimo de depressão, o qual apresentou no Grupo/
categoria Adesão (35,3%) proporções maiores do que
no Grupo/categoria Não Adesão (15,4%). Entretanto,
o p-valor encontrado (p= 0,2217) evidencia que esta
diferença não foi estatisticamente significativa. Nos
demais níveis (leve, moderado e grave), observou-se
que, também, não houve diferença estatisticamente
significativa entre os dois grupos/categorias. No entanto
é importante considerar que as participantes do Grupo/
categoria Adesão mantiveram bom estado de humor,
com níveis mínimos de depressão apesar dessa diferença
estatística não ter sido significativa.
Quanto aos dados obtidos com a aplicação
do BAI, em todos os níveis de ansiedade avaliados
(mínimo, leve, moderado e grave), não foram observadas
12
diferenças estatisticamente significativas entre os grupos
de categorias.
Quanto à qualidade de vida das participantes
(Tabela II), os resultados obtidos por meio do SF-36
sugeriram que no domínio Aspectos Sociais a diferença
entre as medianas dos Grupos/categorias Adesão (50
pontos) e Não Adesão (36 pontos) foi significativa
(p-valor=0,0364*). Neste caso, as participantes do
Grupo/categoria Adesão apresentaram uma melhor
percepção de seu envolvimento social do que as do
Grupo/categoria Não Adesão.
Tabela II – Resultados obtidos com o SF-36 entre as
participantes do Grupo Adesão (n=17) e do Grupo Não
Adesão (n=13)
Capacidade
Funcional
Aspecto Físico
Dor
Estado geral de
saúde
(n=17)
38.5
Não
Adesão
(n=13)
34
(13.588.5)
42.7
±21.8
(1573.5)
37.6
±18.8
5.0
(0-10)
0.2
(0-80)
21.5
±34.4
16.6
±31.3
52
(12-98)
29.8
(0.1-71)
53.1
±25.1
38.4
±23.6
47
37
Adesão
Domínio
Mediana
(Min,
Máx)
Média
Desvio
Padrão
Mediana
(Min,
Máx)
Média
Desvio
Padrão
Mediana
(Min,
Máx)
Média
Desvio
Padrão
Mediana
(Min,
Máx)
Média
Desvio
Padrão
Vitalidade
Mediana
(Min,
Máx)
Média
Desvio
Padrão
Aspectos sociais Mediana
(Min,
Máx)
Média
Desvio
Padrão
Aspectos
Mediana
emocionais
p-valor
0.5864
0.3152
0.1266
0.233
(13.8-77) (8.890.8)
49.6
40.7
±19.5
27
38.8
(8.8-85)
0.0152*
43.2
±19.2
55
(30.088.8)
56.6
±16.0
50
(36.3100)
62.2
±20.9
36
(11.098.8)
44.4
±29.3
0.0364*
13.3
0.2
0.5721
Saúde Mental
(Min,
Máx)
Média
Desvio
Padrão
Mediana
(Min,
Máx)
Média
Desvio
Padrão
(0-100)
(0-80)
25.4
±32.6
23.6
±32.1
58.8
62.8
(14.8-92) (1286.8)
53.7
60.2
±22.3
±24
0.3358
Fonte: Protocolo de pesquisa. *Teste U de Mann-Whitney.
DISCUSSÃO
Quanto às características demográficas e
socioeconômicas, observa-se que os grupos Adesão e
Não adesão eram homogêneos e pareados. Desse modo,
pode-se afirmar que estas variáveis não influenciaram
no quesito adesão ao tratamento do LES. Tais dados
corroboram com os encontrados por Cavicchia et al.24
que mostrou que as características sociodemográficas
são irrelevantes para promover comportamentos de
adesão em pacientes com LES.
Em outro ensaio realizado por Reis e Costa27
resultados semelhantes também foram relatados. Os
autores destacaram que a adesão ao tratamento da doença
não parece estar relacionada ao estado conjugal e ao
número de filhos. O estudo revelou, ainda, que orientação
sobre a doença por parte dos médicos (incluindo cuidados
básicos, como a proteção solar efetiva) pode favorecer
o controle da doença e evitar crises de exacerbação.
Neste sentido, Pistori e Pasquini4 propõem uma educação
continuada sobre a doença a pacientes e seus familiares,
incluindo a adesão e tratamento para prevenir futuras
complicações.
Os resultados do presente estudo também se
assemelham aos obtidos por Segui et al.20, no qual os
pacientes com LES que não mantinham rotina de adesão
foram os que apresentaram transtornos de ansiedade
e níveis mais altos de depressão, especialmente em
períodos de atividade da doença.
Do mesmo modo, há semelhanças com os
resultados obtidos no estudo de Skare et al.21, onde foi
identificada a presença de alterações de humor em 44,06%
dos participantes com LES, os quais apresentaram
escores maiores para ansiedade (medida pela escala de
Hamilton) do que a população normal.
Esta variável revela a importância da inserção
do psicólogo na equipe multiprofissional enquanto
mediador que fornece suporte emocional aos pacientes
para o enfrentamento das adversidades inerentes à
doença e auxilie a participação do grupo social como
rede de apoio ao paciente com LES. Os resultados
confirmam outros achados28, ressaltando a importância
do apoio social para o controle de doenças crônicas,
sugerindo que o isolamento social e a sensação de não
contar com ajuda na manutenção do tratamento de uma
doença podem levar ao abandono do autocuidado.
Comparando-se os dois grupos de categorias,
embora a análise estatística não tenha indicado diferença
significativa, as participantes do Grupo/categoria Adesão
obtiveram escores positivos no SF-36, no que se refere
à capacidade funcional, aspectos físicos, emocionais e
sociais, assim como relataram sentir menos dor e estado
geral de saúde melhor do que as participantes do Grupo/
categoria Não Adesão. Os achados confirmam que os
comportamentos de seguir as regras descritas pelos
profissionais de saúde ajudam no bom estado geral2.
CONCLUSÃO
As pacientes que participaram deste estudo
não tiveram assistência multiprofissional nos seus
atendimentos. Algumas apresentaram comportamentos
depressivos que podem se relacionar ao abandono do
tratamento e a agravos da doença. Por outro lado, a
qualidade de vida das pacientes se mostrou melhor no
grupo que aderiu aos comportamentos de autocuidado.
Portanto, sugere-se que práticas assistenciais promovam
avaliação do estado emocional de mulheres com LES relacionando-o com comportamentos de adesão ao tratamento.
A prevenção de estados graves em pacientes
portadores de LES pode se fazer pela organização de
equipe de profissionais como médicos, psicólogos,
assistentes sociais, fisioterapeutas, nutricionistas e
terapeutas ocupacionais atuantes em períodos regulares.
Destaca-se a presença do psicólogo nessa equipe para
auxiliar na instalação e manutenção de comportamentos
adequados para prevenir psicopatologias e promover a
adesão ao tratamento do LES.
Os resultados obtidos nesse estudo mostram que
a construção de uma rede de apoio estruturada pode ser
uma estratégia para contribuir na melhoria da qualidade
de vida, adesão e bem-estar de mulheres diagnosticadas
com doenças crônicas como o LES.
O estudo limitou-se em estudar, transversalmente,
pacientes com mesmo diagnóstico sem considerar o
nível de comprometimento e limitação destes em função
da doença. Em novos estudos a medida do nível de
atividade do LES e suas consequências para as atividades
cotidianas do paciente deveriam ser consideradas por
terem um custo na resposta de adesão ao tratamento.
13
SUMMARY
RELATIONSHIP BETWEEN ANXIETY, DEPRESSION AND ADHERENCE TO TREATMENT
IN PATIENT WITH LUPUS
Patrícia Regina Bastos NEDER, Eleonora Arnaud Pereira FERREIRA
e José Ronaldo Matos CARNEIRO
Objective: this study aimed to identify the relationship between levels of anxiety, depression and treatment adherence
behavior in patients with Systemic lupus erythematosus (SLE). Method: thirty female patients between 18 to 50 years
old with SLE participated in the survey from May to November 2008 in a rheumatology outpatient public hospital
in the city of Belém, Pará. They were divided into two groups: Adherence (n = 17) and Non Adherence (n = 13).
Data were obtained through interviews during the first and the second medical appointment, Beck scales and SF-36.
Results: there was no significant statistical relation between adherence, social demographic characteristics and levels
of anxiety. However, it was noticed significant relation between adherence and non-hospitalization. The Adherence
Group presented a lower level of depression and better control of the social aspects. Conclusion: the study shows a
need for psychological care to patients with SLE and symptoms of depression in order to prevent psychopathologies
and promote adherence to treatment.
KEYWORDS: adherence to treatment, systemic lupus erythematosus, depression, anxiety, chronic disease.
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[Dissertação de Mestrado] Belém: Universidade Federal do Pará - UFPA; 2009.
15
ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA:
[email protected]
[email protected]
[email protected]
Recebido em 07.04.2015 – Aprovado em 08.06.2015
16
ARTIGO ORIGINAL
TRANSMISSÃO VERTICAL DO HIV EM MATERNIDADE DE REFERÊNCIA NA AMAZÔNIA
BRASILEIRA1
Eliete da Cunha ARAÚJO2, Fábio Santos DROSDOSKI3, Nivaldo Borges NUNES JÚNIOR3 e Paulo Gileno
Martins FERREIRA3
RESUMO
Objetivo: avaliar a transmissão vertical (TV) do Human Immunodeficiency Virus (HIV) em bebês de mulheres
soropositivas que deram a luz na Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará (FSCMPA). Método: estudo
transversal, descritivo, tendo como amostra 70 bebês nascidos de mulheres soropositivas para o HIV, que deram a luz
na FSCMPA, no período de janeiro de 2000 a julho de 2003. Resultados: dos 70 bebês, filhos de mulheres soropositivas,
4,3% (3-70) nasceram por via vaginal; nenhum (0%) foi amamentado ao seio; 11,3% (6-53) foram prematuros; todos
receberam zidovudina (AZT) por seis semanas após o nascimento e nove (12,85%) foram contaminados. Conclusão:
a TV do HIV foi expressiva, considerando-se que a aplicabilidade de determinadas medidas é capaz de reduzir esta
transmissão para menos de 2%, o que sinaliza a necessidade da melhoria da assistência pré-natal.
DESCRITORES: recém-nascido, transmissão vertical, HIV.
INTRODUÇÃO:
A Síndrome da Imunodeficiência Adquirida
(AIDS) no Brasil, apesar de inicialmente concentrada em
populações vulneráveis, apresenta incidência crescente
entre as mulheres devido a transmissão heterossexual.
A relação do número de casos de AIDS homem/mulher
vem diminuindo ao longo dos anos1. O crescimento da
epidemia da AIDS no Brasil afetou de maneira especial
as mulheres e trouxe como novo desafio a ser enfrentado
o controle da TV do HIV2.
Segundo dados do Ministério da Saúde (MS),
no período de 1980 a junho de 2011, o maior número
de casos de AIDS está concentrado na região Sudeste
(56,4%) enquanto na região Norte se apresenta com
apenas 4,7%. O Pará registrou o maior número absoluto
de casos (12.532)3.
O HIV/AIDS é uma doença sexualmente
transmissível que também possui como meio de
transmissão as vias parenteral e vertical. Atualmente,
observa-se o aumento proporcional de casos de AIDS
de transmissão heterossexual e taxas de incidência
crescentes no gênero feminino. Este fenômeno, chamado
“feminização”, é acompanhado por um número cada vez
maior de crianças atingidas4,5.
A TV do HIV pode ocorrer durante a gestação
(35%), o trabalho de parto e o parto propriamente dito
(65%), ou através da amamentação, com risco acrescido
de transmissão entre 7% e 22% a cada exposição
(mamada)6. Sem intervenções de profilaxia, ocorre
em cerca de 26% das gestações, podendo ser reduzida
para menos de 2% com intervenções preconizadas pelo
Programa Nacional de DST/AIDS, tais como o uso de
antirretrovirais combinados, a partir da 14ª semana de
¹ Trabalho realizado na Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará. Belém, Pará
2
Profª Associada da Universidade Federal do Pará UFPA, Doutora em Medicina
3
Alunos do curso de medicina da Universidade Federal do Pará/UFPA
17
gestação, utilização, de AZT injetável durante o trabalho
de parto e o parto, parto por cirurgia cesariana eletiva,
AZT oral para o recém-nascido exposto, do nascimento
até 42 dias de vida e inibição da lactação associada ao
fornecimento de fórmula infantil até os seis meses de
idade7
Em 1994, foram publicados os resultados do
emprego do Protocolo ACTG-076, mostrando uma
redução de quase 70% nas taxas de transmissão maternoinfantil do HIV com o uso do AZT na gestação, parto e
no recém-nascido8.
OBJETIVO
O objetivo deste trabalho é descrever a taxa de TV
de HIV, em maternidade de referência na região norte do
país, no período de janeiro de 2000 a julho de 2003.
MÉTODO
Trata-se
de
estudo
epidemiológico,
descritivo,transversal, tendo como amostra, 70 bebês
filhos de mulheres soropositivas para o HIV, nascidos
na FSCMPA no período de janeiro de 2000 a julho de
2003. O estudo foi realizado em duas etapas: a primeira
no próprio hospital (informações dos prontuários) e a
segunda em domicílio (entrevista).
RESULTADOS
Dos RN de mães soropositivas, 4% nasceram
por via vaginal (Figura 1).
Figura 1 - Distribuição dos bebês de mulheres HIV positivas segundo a via de nascimento, FSCMPA, 2003.
Fonte: protocolo de pesquisa
Todos os recém-nascidos receberam AZT por via
oral durante seis semanas após o nascimento (Figura 2).
Observa-se na Figura 3, que 11% (6-53) dos
conceptos foram prematuros.
18
Figura 2 - Distribuição dos bebês de mulheres HIV positivas segundo a administração de AZT após o nascimento, FSCMPA, 2003.
Figura 3 - Distribuição dos bebês de mulheres HIV positivas segundo a ocorrência de prematuridade, FSCMPA,
2003.
Nenhum bebê foi amamentado ao seio;
todos receberam fórmulas lácteas após o nascimento
(Figura 4).
Figura 4 - Distribuição dos bebês de mulheres HIV
positivas segundo ao aleitamento materno, FSCMPA,
2003.
A transmissão vertical do HIV na amostra estudada
foi de 13% (Figura 5).
Figura 5 - Distribuição dos bebês de mulheres HIV positivas segundo à prevalência da transmissão vertical,
FSCMPA, 2003.
Dos 9 casos de TV, em 33% houve relato de
bolsa rota com mais de 4 horas até o momento do parto
(Figura 6).
DISCUSSÃO
O rompimento precoce das membranas (Fig. 6) e o
parto por via vaginal(Fig. 1) podem ter contribuído para
o elevado percentual de TV (12,9%) observado neste
estudo (Fig. 5).
Apesar da reconhecida importância da TV para a
saúde pública, ainda existem poucas publicações sobre
o assunto nas revistas científicas brasileiras. Estudo
realizado no município de Itajaí (SC) no período de
2002 a 2007encontrou um percentual de 6,28%9. Estudo
abrangente realizado em 17 maternidades públicas de
referência em quatro capitais brasileiras mostrou taxa de
TV de 5,58% no período de 1997 a 200310. Outros estudos
de menor abrangência mostraram uma grande variação
nas taxas de TV: em Campinas (SP), na década de 1990,
houve uma redução de 32,3% para 2,9%11; em Porto
Alegre (RS) as taxas variaram entre 2,8% e 8,31% na
década de 200012,13, semelhante aos 5,95% encontrados
em Novo Hamburgo (RS)14 e 5,1% em Juiz de Fora
(MG)15, mas inferiores aos 9,7% encontrados em Santos
(SP)16. No Rio de Janeiro, no período de 1996 a 2004, a
taxa de 2,4%17 foi semelhante aos 2,5% registrados em
Campo Grande (RS)18. CONCLUSÃO
Figura 6 - Distribuição dos bebês de mulheres HIV
positivas segundo a ocorrência de rotura precoce de
membranas, FSCMPA, 2003.
O elevado percentual de TV observado neste
estudo é preocupante e sinaliza para a necessidade de
maiores esforços direcionados à assistência pré-natal.
19
SUMMARY
FERREIRA
Objective: to evaluate the vertical transmission of Human Immunodeficiency Virus (HIV ) in HIV-positive babies of
women who gave birth at the Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará (FSCMPA) . Method : Cross-sectional
, descriptive study , with a sample of 70 babies born of HIV-positive women, who gave birth at FSCMPA , from
January 2000 to July 2003. Results: of the 70 babies, children of HIV-positive women , 4% ( 3-70 ) were born
vaginally , none (0 %) was breastfed , 11% ( 6-53 ) were premature , all received zidovudine (AZT ) for six weeks
after birth and nine ( 12.85% ) were contaminated . Conclusion: vertical transmission (VT ) of HIV was high ,
considering that the applicability of certain measures can reduce the VT to less than 2 % , what signals the need for
improved prenatal care.
KEYWORDS: newborn child transmission , HIV.
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Endereço para correspondência
Eliete da Cunha Araújo
Rua João Balbi n° 983, apt° 902, bairro Nazaré, CEP 66066-425
E-mail: [email protected]
Recebido em 16.07.2015 – aprovado em 30.07.2015
21
ARTIGO ORIGINAL
MAPEAMENTO DOS CASOS DE VIOLÊNCIA CONTRA A MULHER NA REGIÃO
METROPOLITANA DE BELÉM NARRADOS PELA MÍDIA IMPRESSA DO ESTADO DO PARÁ1
MAPPING CASES OF VIOLENCE AGAINST IN THE METROPOLITAN AREA OF BELÉM NARRATED BY
PRINTED MEDIA IN STATE OF PARA
André Ozela AUGUSTO2, Vera Lúcia de Azevedo LIMA3, Lidiane Xavier de Sena4, Andrey Ferreira da Silva5,
Valquíria Rodrigues Gomes6 e Alessandra Carla Baia dos Santos7
RESUMO
Objetivo: mapear casos de violência contra a mulher na região metropolitana de Belém narrados por jornal paraense.
Método: estudo descritivo, quantitativo, com coleta de dados realizada na Biblioteca da Fundação Cultural do Pará
Tancredo Neves (CENTUR) nos exemplares do jornal O Liberal. Foram consultados 2.178 exemplares, destes 571
notas mencionavam a violência contra a mulher na região metropolitana de Belém, no período de 2005 a 2010. A
análise dos dados foi por meio da estatística descritiva apresentada em gráficos e tabelas. Resultados: a análise das
notas revelou mulheres vítimas de violência na faixa etária referente às três primeiras décadas de vida, violentadas
em suas residências por pessoas conhecidas; sofrendo violências física e sexual, sendo a genitália o local do corpo
mais afetado e tendo como principal desfecho a denúncia. As cidades consideradas mais violentas respectivamente
foram: Santa Bárbara (122,5 casos/100mil habitantes), seguida de Marituba, Ananindeua, Belém, Benevides e
Santa Isabel. Os bairros com maior número de casos foram: o Guamá (6,30%), seguido por Icuí Guajará (5,60%),
Coqueiro (4,02%), Marambaia (3,85%) e Paar (3,85%). Os bairros considerados mais violentos são conhecidos
pela ocupação desordenada e alto contingente populacional, considerados bairros de níveis social e econômico
reduzidos. Conclusão: é fundamental compreender que é necessário desconcentrar os focos de estabelecimentos
de enfrentamento à violência contra a mulher da capital Belém para toda a região metropolitana, especialmente as
periferias que apresentam maior índice de violência contra a mulher por habitantes. Compreende-se que dessa forma
supera-se o deslocamento como justificativa para as dificuldades de ajuda e tratamento.
DESCRITORES: violência, mulher; mídia
Trabalho Realizado na Fundação Cultural do Pará Tancredo Neves (CENTUR), Belém-Pará,Brasil.
Graduando da Faculdade de Medicina do Instituto de Ciências da Saúde da Universidade Federal do Para-UFPA. Belém.
Pará
3
Doutora em Enfermagem. Docente da Faculdade de Enfermagem e do Programa de Pós-Graduação em Enfermagem do
Instituto de Ciências da Saúde da Universidade Federal do Pará. Membro do EPOTENA.
4
Enfermeira, Mestranda do Programa de Pós-Graduação em Enfermagem do Instituto de Ciências da Saúde da Universidade
Federal do Pará. Membro do EPOTENA
5
Enfermeiro, Mestrando do Programa de Pós-Graduação em Enfermagem do Instituto de Ciências da Saúde da Universidade
Federal do Pará. Membro do EPOTENA
6
Enfermeira graduada pela Faculdade de Enfermagem do Instituto de Ciências da Saúde da Universidade Federal do Pará.
Membro do EPOTENA
7
Enfermeira, Mestre em Enfermagem, Docente da Universidade Federal do Sul e Sudeste do Pará.
1
2
23
INTRODUÇÃO
A violência contra a mulher é um tipo de violência
baseada na relação de gênero homem e mulher, onde o
primeiro é o agressor e a segunda a agredida. Esse tipo
de violência possui uma característica importante a ser
percebida que é a intenção do homem de inferiorizar sua
parceira numa tentativa de ratificar seu controle sobre
a relação. Essa forma de agressão é considerada um
problema de saúde pública pela Organização Mundial de
Saúde desde 1990, atingindo mulheres em todo o mundo
e provocando sérios prejuízos ao desenvolvimento
psicossocial e à saúde1.
Em 2009, no estado do Rio de Janeiro, as ameaças
contra as mulheres registram o número de 47.027,
sendo aproximadamente 128 vítimas de ameaça por dia.
Considerando apenas as vítimas de lesão corporal dolosa
no mesmo estado, do total de 68.571, 43,9% compunham
a categoria Violência Doméstica ou Familiar totalizando
30.103 vítimas, sendo 87,6% do sexo feminino. Essas
mulheres são as principais vítimas de Atentado violento
ao pudor/ estupro (72,9%), Lesão corporal dolosa
(63,3%) e ameaças (66,0%) o que demonstra a fragilidade
do sistema de segurança brasileiro em defendê-las2.
Dados analisados em pesquisa reiteram a hipótese
de que a violência doméstica não é um evento isolado, ou
seja, não é apenas um ato violento, mas sim um processo
conhecido como ciclo da violência; 43,9% dos acusados
pesquisados apareceram em outros registros de ocorrência
contra mulheres, sendo que 66,7% destes foram acusados
pela mesma vítima em outros registros encontrados2.
Essa violência é retratada na mídia impressa
amazônica de forma compreensível para a sociedade,
usando uma linguagem de fácil acesso para que possa
cumprir seu papel social, sendo uma formadora de
opiniões para todas as camadas sociais. O conteúdo
das notas demonstra que muitas vezes as mulheres não
possuem meios de se defender, e que muitas vezes a
agressão retrata o sofrimento mental, uso de drogas lícitas
ou ilícitas pelo agressor, sendo fundamental preservar essa
mulher, protegendo-a de reincidências que costumam ser
de maior violência podendo culminar em morte3.
Atualmente, a mídia tem veiculado o assunto
principalmente nas páginas policiais, embora o revele
também como uma questão de saúde, de direitos e de
políticas públicas. A violência é de interesse público e
social porque têm aumentado a frequência com que
ocorre e a gravidade de como incide na sociedade.
São diferentes os tipos de violência contra a mulher
no contexto doméstico e social: a física, a psicológica,
a sexual, sendo que todos esses tipos de violência vêm
crescendo de maneira desordenada.4
24
Em estudos elaborados em 2010, o Brasil ocupava
o 7º lugar no ranking de países com maior taxa de
mulheres vítimas de homicídios (de um total de 84 países
analisados), sendo o Pará, detentor da quarta posição no
Brasil. Porém, comparando apenas as capitais, Belém
ocupa o 21º lugar (de 27) com uma taxa de 4,9 homicídios
em cada 100 mil mulheres, demonstrando com isso que
os principais focos de homicídios no estado do Pará são
as cidades interioranas, sendo o município mais violento
do Brasil, Paragominas (24,7)5.
As estatísticas da violência no Brasil, ainda que
escassas, ajudam a revelar padrões na distribuição
espacial que permite a criação e gerenciamento de
gestores de órgãos responsáveis no combate à violência.
Um estudo realizado na Paraíba, em 2012, revela que
a violência doméstica contra a mulher é um fenômeno
que perpassa as classes sociais ou segmentação social,
apresentando-se em todos os bairros vistos no estudo
indistintamente6. Contudo, o risco dessa violência
aumentou em aglomerações espaciais menos favorecidas
ou de desigualdades sociais. O conhecimento e
capacitação dos profissionais das unidades básicas
de saúde desses principais focos possibilitarão a
identificação e intervenção dos casos de violência
doméstica nesses locais6.
Por conta do crescente aumento do número de
mulheres vítimas na região norte e por ser considerado um
fenômeno agravante dos problemas sociais e da saúde, a
violência contra mulheres não pode ser desconhecida
dado à magnitude, transcendência e vulnerabilidade da
violência contra a mulher, sendo necessário identificar de
que forma estão distribuídos os casos de violência contra
a mulher na Região Metropolitana de Belém, a fim de
facilitar a criação e gerenciamento de ações públicas que
possam combater essa forma de agressão.
OBJETIVO
Mapear os casos de violência contra a mulher
na região metropolitana de Belém narrados pela mídia
impressa do Estado do Pará no período de 2005 a 2010,
buscando conhecer o perfil da violência contra a mulher
e verificar a possível relação sócio-econômica entre as
áreas com o maior número de casos de violência.
MÉTODO
Estudo descritivo, de natureza quantitativa. A
coleta de dados foi realizada no Centro Cultural Tancredo
Neves (CENTUR), nos exemplares do jornal O Liberal,
referentes aos anos de 2005 a 2010, organizados a partir
de um roteiro sistematizado utilizando uma planilha
com as seguintes variáveis: faixa etária, estado civil,
escolaridade, ocupação, local onde ocorreu a violência,
tipo de violência, local atingido, desfecho do caso,
município e bairro onde ocorreu a violência. Além dos
valores comuns às variáveis, foram registrados como
Não Informado (NI) quando o dado foi omitido durante
a nota e/ou Não se Aplica (NA) quando não foi possível
enquadrar o dado dentro das variáveis.
Critérios de inclusão: notas que narrassem
a violência contra a mulher ocorrida na Região
Metropolitana de Belém, no estado do Pará, que é
composta pelas seguintes cidades: Ananindeua, Belém
(considerando o município de Belém e seus distritos
industriais tais como Outeiro, Mosqueiro e Icoaraci),
Benevides, Marituba, Santa Bárbara e Santa Izabel.
Critérios de exclusão: notas que abordassem a
violência fora da região metropolitana de Belém ou que
não identificassem o local. Além de violência à saúde,
assaltos e acidentes por causas externas.
Realizou-se a análise dos dados mediante estatística
descritiva. Foram consultados 2.178 exemplares do
jornal O Liberal. Neles, 1.347 notas continham casos
de violência contra a mulher referente aos anos de 2005
a 2010. Destes, 875 notas narravam a violência contra
a mulher no estado do Pará, sendo excluídas 304 notas
por abordarem violência contra a mulher fora da região
metropolitana de Belém , restando para a análise um total
de 571 notas válidas para a pesquisa.
Como o conteúdo do jornal é considerado
de domínio público no Brasil, não foi necessário o
encaminhamento da pesquisa ao Comitê de Ética. No
entanto, considerando os aspectos éticos da pesquisa,
os nomes das pessoas foram omitidos, protegendo a sua
privacidade.
Figura 1 – Local onde ocorreu a violência contra mulher
nos casos narrados pela mídia impressa do estado do
Pará, anos de 2005 a 2010.
Tabela II – Tipos de violência contra mulheres nos casos
narrados pela mídia impressa do estado do Pará nos, de
2005 a 2010.
Tipos de Violência
Física
Física/Psicológica
Física/Sexual
Física/Sexual/Psicológica
Psicológica
Sexual
Sexual/Psicológica
NI
Total
Casos
296
34
64
52
43
77
3
2
571
%
51,8
6,0
11,2
9,1
7,5
13,5
0,5
0,4
100,0
Fonte: protocolo de pesquisa.
RESULTADOS
Tabela I – Faixa etária das mulheres vítimas de violência
com casos narrados pela mídia impressa do estado do
Pará, anos de 2005 a 2010.
Faixa etária
0- 10
11 a 20
21- 30
31- 40
41- 50
51- 60
61- 70
71- 80
81- 90
NI
Total
Casos
77
154
118
63
28
12
10
5
2
102
571
%
13,5
27,0
20,7
11,0
4,9
2,1
1,7
0,9
0,4
17,8
100,0
Figura 2 – Local atingido no corpo da vítima de violência
contra a mulher nos casos narrados pela mídia impressa
do estado do Pará, anos de 2005 a 2010.
25
Tabela V – Número de casos de mulheres vítimas de
violência narrados pela mídia impressa do estado do Pará
por bairros da região metropolitana de Belém, anos de
2005 a 2010.
Figura 3 – Desfecho dos casos de violência contra
mulher narrados pela mídia impressa do estado do Pará,
anos de 2005 a 2010.
Tabela III – Relação social do agressor quanto às vítimas
de violência contra a mulher, com casos narrados pela
mídia impressa do estado do Pará, anos de 2005 a 2010.
Agressor
Conhecidos
Desconhecidos
Cônjugue
Ex-companheiro
Pai/Padrasto
Avô
Filho
Irmão
Outros Parentes
Patrão
Não se Aplica
NI
Total Geral
Casos
%
112
69
111
79
60
7
22
8
53
3
8
39
571
19.61
12.08
19.44
13.84
10.50
1.23
3.85
1.40
9.29
0.53
1.40
6.83
100
Tabela IV – Número de casos de mulheres vítimas de
violência narrados pela mídia impressa do estado do Pará
por municípios da região metropolitana de Belém, anos
de 2005 a 2010.
Municípios
Ananindeua
Belém
Benevides
Marituba
Santa Bárbara
Santa Izabel
Total
26
Casos
181
298
9
56
21
6
571
%
31,7
52,2
1,6
9,8
3,7
1,1
100,0
Bairro
Águas Lindas
Benguí
Cabanagem
Coqueiro
Curuçambá
Distrito Industrial
Guamá
Icoaraci
Icuí Guajará
Jurunas
Marambia
Paar
Pedreira
Sacramenta
Tapanã
Outros bairros
NI
Total
Casos
18
11
11
23
12
12
36
16
32
15
22
22
17
17
12
198
97
571
%
3,15
1,92
1,92
4,02
2,10
2,10
6,30
2,80
5,60
2,62
3,85
3,85
2,97
2,97
2,10
34,67
16,98
100
DISCUSSÃO
Dentro das 571 notas analisadas de casos de
violência contra a mulher na Região Metropolitana de
Belém, em mais de 85% delas não foram informadas as
variáveis: estado civil, escolaridade e ocupação. Dessa
forma tais informações tornam-se pouco significativas,
incapazes de representar as características do perfil da
violência. Dessa forma optou-se por desconsiderar o
resultado dessas variáveis para a pesquisa.
Quanto à faixa etária mais prevalente, encontrouse a de 11 a 20 anos com 27%, seguida de 21 a 30 anos
com 20,7% e 0 a 10 anos com 13,5%. Sendo assim,
61,2% dos casos ocorreram até os 30 anos de vida.
Estudo realizado no Pará, em 2012, com o objetivo
de caracterizar as mulheres vítimas de agressão pelo
seu (ex) parceiro, atendidas no Instituto Médico Legal,
que excluiu mulheres menores de 18 anos de idade,
encontrou como faixa etária mais prevalente entre 18 a
29 anos correspondendo a 53,12% dos casos7.
Em uma pesquisa realizada em Minas Gerais, no
ano de 2011, com análise de boletins de ocorrência, a fim
de caracterizar a violência doméstica e familiar contra
a mulher, encontrou-se expressiva prevalência entre as
idades de 12 a 34 anos correspondendo a 63,4% dos
casos8. No entanto, estudo realizado no Rio de Janeiro,
demonstrou que a faixa etária mais vulnerável seria entre
30 a 39 anos, correspondendo a 34,1%, e em segunda
posição a faixa etária de 40 a 49 anos com 24,4%2.
Dessa forma, percebe-se que a faixa etária das
mulheres vítimas de violência na Região Metropolitana
de Belém assemelha-se à encontrada em pesquisas
realizadas no estado do Pará e em outras regiões do Brasil,
significando dizer que a violência contra a mulher está
presente em várias fases da vida, com maior expressão
na adolescência e no início da idade adulta, o que pode
ser explicado por se tratar de uma faixa etária onde as
mulheres são mais jovens e bonitas, possuem uma vida
social mais ativa e buscam sua independência financeira,
o que as tornam vulneráveis a certos atos violentos por
parte de desconhecidos ou ainda por ciúmes de parceiros9.
Quanto ao local onde ocorreu a violência, destacase o ambiente residencial como de maior incidência com
67,4%, mostrando-se semelhante a outros estudos. Costa
e colaboradores, ao identificarem os tipos de violência,
do total de 64 casos, 84,3% ocorreram na residência,
e as vítimas sofreram violência por períodos de até 10
anos até realizarem a denúncia, o que torna esses dados
preocupantes, pois o ciclo da violência pode repetir
continuamente nesse período, ampliando a possibilidade
desse fenômeno resultar em sua expressão máxima, que
é a morte. Vale ressaltar que, para o mesmo autor, a
violência ocorrida no lar é um fator agravante, visto que
nele a vítima dificilmente receberá ajuda de uma pessoa
externa a não ser que ela esteja disposta a denunciar10.
Em trabalho realizado em Goiânia para analisar a
intervenção dos agentes comunitários em um posto de
saúde da família, percebeu-se que só havia intervenção
dos mesmos, em casos de violência física. Em outras
formas de violência como sexual e psicológica, se
limitavam a apenas dar conselhos ou ainda se omitiam,
fazendo com que os demais profissionais dos postos
de saúde, como os médicos e enfermeiros, não fossem
notificados11.
Conhecendo a omissão por parte desses agentes
comunitários, torna-se de extrema importância capacitálos para que assimilem a necessidade de identificação
de casos suspeitos de violência contra a mulher e a
importância de que seja feita a devida intervenção
e notificação, permitindo assim que como equipe
multiprofissional, dentro do posto de saúde, esses casos
possam ser devidamente acompanhados, para que seja
possível retirar a mulher do ciclo de violência no qual
está inserida.
O tipo de violência mais encontrado no estudo
foi a violência física, aparecendo em 78,1% dos casos,
seguida da violência sexual 33,9% e psicológica 23,1%,
sendo que em alguns casos ocorreram dois ou até os
três tipos de violência simultaneamente. A ordem de
prevalência foi semelhante ao estudo realizado em Porto
Alegre, que encontrou 38% das respondentes tendo
sofrido violência física e 9%, sexual12. Em serviços de
emergência na Bahia, a violência física foi referida por
36,5%, enquanto a sexual por 18,6%12.
A grande diferença entre os perfis dos tipos de
violência pode ser advinda do fato das violências sexual
e psicológica serem despercebidas pela sociedade ou
mesmo ocultadas pela vítima, levando à subnotificação,
o que se torna mais difícil de acontecer com a violência
física por conta das marcas deixadas pelo corpo, as quais
são difíceis de esconder11. Significa dizer que, embora
este estudo tenha apresentado frequências semelhantes
quando comparado o tipo de violência que mais acomete
as mulheres, vale considerar os poucos achados de
violência psicológica tendo em vista a invisibilidade
dada a este tipo de violência o que, dessa forma, pode
justificar as baixas porcentagens encontradas neste
estudo.
O local do corpo mais atingido foi a genitália,
com 33,5%, seguida de múltiplos órgãos (27,5%) e
cabeça (13,7%). Garbin, em 2006, mostrou que a cabeça
foi o principal alvo dos golpes desferidos, visto que se
trata da região mais exposta do corpo e dessa forma
pode representar socialmente uma das visibilidades da
violência, sinalizando esta mulher como uma vítima.13
O fato de, na Região Metropolitana de Belém, o
dano no órgão genital ser o local de maior ocorrência
deve ser compreendido pelo aumento local do número
de violência sexual quando comparado a outras regiões
do Brasil. Essa evidência, comparada com a baixa idade
observada neste estudo, reforça a necessidade de avançar
no fortalecimento de políticas públicas que contribuam
para a proteção de crianças e adolescentes que apresentam
maior vulnerabilidade, não só pela relação de dependência
como também por possuir baixa escolaridade. Além
disso, vale pensar na situação da violência já instalada,
que requer um atendimento ginecológico adequado para
realização de prevenção contra doenças sexualmente
transmissíveis, orientações sobre anticoncepção de
emergência e realização de vacinas necessárias, bem
como no acompanhamento multidisciplinar a este
indivíduo, haja vista as necessidades humanas básicas
biopsicossociais afetadas.
O principal desfecho dos casos foi a denúncia
(68,8%), seguida pelo desfecho morte (17,7%) e
hospitalização (9,6%). Em relatório final da Comissão
Parlamentar Mista de Inquérito encontrou-se que de 2000
até 2010 o padrão de pedido de ajuda das mulheres vítimas
de violência permaneceu o mesmo, sendo a denúncia o
27
principal desfecho dos casos de violência contra a mulher
(44,3%), mas representando apenas um terço do total de
casos de violência, demonstrando que ainda a maior parte
das vítimas permanece calada por anos diante da situação
até que se obtenha uma finalização seja com a denúncia,
hospitalização ou ainda morte14.
A partir da análise desses números, percebe-se que
as mulheres veem a denúncia como forma válida para a
resolutividade da violência sofrida, tratando-se de uma
forma nova de pensar, acreditando nas autoridades legais
e nas garantias de segurança da Lei Maria da Penha
(Decreto Lei Nº 11.340/06). Essa confiança no poder
resolutivo das autoridades pode e deve ser ampliado por
meio de atividades que levem o conhecimento dos direitos
da mulher, principalmente por meio de tecnologias leves,
que expliquem com clareza e de forma concisa as leis
que as apoiam, visto que a linguagem jurídica é de difícil
compreensão para leigos nessa área de conhecimento.
Quanto à relação social do agente agressor, os
conhecidos foram o maior número de casos com 19,61%,
seguido pelos cônjuges (19,44%), ex-companheiro
(13,84%), desconhecidos (12,08%) e pai/padrasto
(10,50%), contrastando com dados de demais pesquisas,
nas quais parceiros e ex-parceiros são os principais
agressores, como em Minas Gerais, onde 49% dos
agressores são os companheiros dessas mulheres8.
Esse aumento de agressões realizadas por
conhecidos, ocupando a posição de maior destaque, é
de importância visto que com desconhecidos a mulher
não teria como prever a agressão. Nestes casos é de
fundamental importância que as mulheres tenham
conhecimento das características que normalmente
compõem o perfil do agressor, para que possam, ao se
relacionar com pessoas fora de seu âmbito familiar,
afastar-se das pessoas suspeitas.
Em pesquisas realizadas pela Comissão
Parlamente de Enfrentamento à Violência Doméstica
e Intrafamiliar contra a Mulher (COPEVID, 2011)
e pelo Alto Comissariado das Nações Unidas para
os Refugiados (ACNUR, 2012), constatou-se que
normalmente o agressor possui um perfil com desvio
antissocial, uma personalidade emocionalmente instável
ou ainda é usuário de drogas ou bebidas alcoólicas. Por
vezes o agressor tenta restringir a vida da mulher por
meio de chantagens, ameaças ou coerções11, 15.
Aprender a identificar esse perfil permite que a
mulher se previna de possíveis agressões, evitando que
se torne vítima de violência. Essa conscientização pode
ser aprendida não só por meio de materiais educativos,
mas também através da capacitação dos profissionais
28
das Unidades de Saúde. Estes, durante as consultas
ou atividades realizadas nas visitas domiciliares, se
preparados para realizarem essa intervenção, podem
ajudar a conscientizar e ensinar essas mulheres, pois a
capacidade de identificação desse perfil é algo passível
de aprendizado.
Para mapear os casos de violência contra a mulher
dentro do espaço referente à Região Metropolitana de
Belém, encontrou-se o número de casos em cada cidade,
sendo Belém detentora de 52,2%, seguida de Ananindeua
com 31,7% e Marituba 9,8%. Contudo, pela diferença no
tamanho das cidades, utilizou-se a população estimada
de cada cidade, dados disponibilizados pelo IBGE, para
comparar ao número de casos encontrados em sua cidade
respectiva, gerando um índice de número de casos para
cada 100 mil habitantes16.
A adoção deste índice modificou o padrão dos
casos de violência contra a mulher na Área Metropolitana
de Belém: Santa Bárbara com 122,5 casos/100 mil
habitantes, seguida de Marituba com 51,7 casos/100
mil habitantes e Ananindeua com 38,3 casos/100 mil
habitantes. Belém ficou em quarta posição com 21,3
casos/100 mil habitantes, seguida de Benevides com
15,1 casos/100 mil habitantes e Santa Isabel com 10
casos/100 mil habitantes.
A utilização desse índice permitiu antever que
os índices de violência contra a mulher estão também
elevados nas cidades de menor porte, e, para que isso seja
identificado há necessidade de se verificar o contingente
populacional da localidade onde ocorreu o agravo.
Com a utilização desse índice, torna-se claro que a
percepção da violência considerando apenas os números
absolutos de casos esconde uma verdade preocupante na
Região Metropolitana de Belém, que é o grande índice
de violência nas pequenas cidades, que é mascarado
quando não levamos em consideração a diferença entre o
contingente populacional de cada cidade.
Esses dados corroboram com estudos que
apontaram o maior foco de violência contra a mulher
fora da capital paraense, o qual apontava o Pará como
detentor da quarta posição de estados mais violentos.
Porém, comparando apenas as capitais, Belém ocupa
o 21º lugar (de 27), demonstrando com isso que os
principais focos de homicídios por violência contra a
mulher no estado do Pará são as cidades interioranas,
ao ponto que o município mais violento do Brasil, é
Paragominas, localizado no interior do Pará5. Esses
dados demonstram a necessidade de criação de centros
especializados ao atendimento de mulheres vítimas de
violência nas demais cidades da região metropolitana de
Belém, visto a grande demanda que elas representam.
Com a finalidade de verificar a possível relação
socioeconômica entre as áreas com maior número de
casos, buscou-se o Índice de Desenvolvimento Humano
(IDH) como representativo dessa condição18. Em Santa
Bárbara, encontrada como cidade com maior índice de
violência por habitantes, encontrou-se o IDH de 0,627,
classificado como médio. Marituba, a segunda cidade
mais violenta da Região Metropolitana de Belém, possui
o IDH de 0,627 (Médio) e Ananindeua, a terceira cidade
mais violenta, possui o IDH de 0,718 (Alto). A relação
entre nível socioeconômico e o índice de violência pode
ser percebido ao analisar a relação inversa entre o IDH e
o índice de casos por habitantes, gerando uma condição
de maior violência em áreas com menor desenvolvimento
socioeconômico.
Em Ananindeua, a análise do IDH da cidade não
mantém sincronia com índice de violência, pois possui
um IDH alto, mas ao mesmo tempo detém grandes índices
de violência. Contudo, esta localidade possui três bairros
(que representam 39,77% do total dos bairros) muito
violentos, com intensos conflitos sociais e baixos níveis
econômicos. É interessante ressaltar que os bairros Icuí
Guajará e Paar fazem fronteira um com o outro, sendo
o segundo fruto da violência dominante no primeiro,
considerado pela polícia como área de risco por causa de
duas invasões denominadas Favelinha e Afeganistão, que
contam com grande número de homicídios relacionados
à rede de proteção aos marginais. Esse grande ciclo de
violência gerado pelo tráfico de drogas impede a atuação
das autoridades no combate não só ao tráfico, mas também
na oferta de educação e saúde17. Nessas localidades, a
falta de segurança gerada pela ausência de um devido
policiamento impede que os demais órgãos públicos
possam exercer seus trabalhos, como as instituições
de apoio a mulher vítima de violência doméstica e até
mesmo unidades básicas de saúde, as quais poderiam
intervir a favor do controle dessa violência.
Em estudo realizado na Paraíba, foram
apontadas áreas sociais menos favorecidas e de maiores
desigualdades sociais como locais de maior risco para a
violência contra a mulher, o que dificulta a identificação
e criação de locais de ajuda para essas mulheres,
que muitas vezes são silenciadas e subjugadas pela
dependência financeira6.
Os bairros com maior número de casos na
Região Metropolitana de Belém foram: o bairro do
Guamá (Belém) com 6,30%, seguido por Icuí Guajará
(Ananindeua) com 5,60%, Coqueiro (Ananindeua) com
4,02% (23), Marambaia (Belém) e Paar (Ananindeua)
com 3,85% (22) cada. Estes 5 bairros mais violentos
possuem ocupação desordenada e alto contingente
populacional, com nível social e econômico reduzido,
pertencentes à periferia. Nem todos são da capital.
Semelhante ao observado no Rio Grande do Sul, em
que os casos de violência contra a mulher em delegacias
especializadas da cidade de Rio Grande, encontrou,
como bairros com maiores índices de violência contra a
mulher, os considerados como periferia, com 86,8% do
total de casos10.
Esses achados corroboram com a necessidade
de desconcentrar os focos de estabelecimentos de
enfrentamento a violência contra a mulher da capital
Belém para as diversas cidades que compõem a Região
Metropolitana, levando unidades de atendimentos
principalmente para os interiores com maior índice de
violência por habitantes, visto que a condição financeira
da população interiorana muitas vezes é um grande
empecilho para que estas mulheres vítimas de violência
possam vir à capital à procura de ajuda e tratamento.
CONCLUSÃO
A violência contra a mulher é um problema
de saúde pública difícil de ser controlado, que pode
ocorrer das mais diversas formas, desde a violência
física direta até àquela violência velada da sociedade, as
quais ocorrem por meio de agressões verbais, extorsões
ou abuso sexual, que leva a agredida a sofrer calada
ao longo de vários anos, escondendo esses atos diante
da sociedade, até que se conclua em um desfecho nem
sempre favorável.
O mapeamento dos casos de violência na região
metropolitana de Belém na versão dos exemplares
de jornal paraense mostrou frequências de violência
elevadas, principalmente em locais com precário nível
socioeconômico, revelando os interiores como principais
focos. São locais com pouca intervenção do estado, o
que os tornam áreas de difícil acesso a intervenções de
segurança e saúde.
Para enfrentar a violência contra a mulher por
meio de medidas públicas de saúde é importante não só
que se conheça o perfil da mulher vítima dessa violência,
mas também o ambiente e a situação em que ela ocorre
para compreender os motivos que levam essa vítima
a se calar, assim como as necessidades de proteção e
“empoderamento”, as quais se fazem necessárias para o
enfrentamento dessa situação.
Com a análise dos dados, encontrou-se como perfil
da violência contra a mulher em casos narrados pela mídia
29
impressa na Região Metropolitana de Belém, mulheres
jovens, violentadas em sua residência por pessoas em
sua maioria conhecidas, tendo como principais tipos
de violência a física e sexual, como local do corpo
mais afetado a genitália, e como principal desfecho a
denúncia. Vale ressaltar que três variáveis (estado civil,
escolaridade e ocupação) não puderam ser analisadas,
pois os exemplares do jornal omitiram a informação em
mais de 85% das notas, tornando-as pouco significativas
para auxiliar o traçado do perfil.
Sendo a notificação compulsória prevista em
lei para todos os casos de violência contra a mulher,
verificou-se uma falha dentro dos postos de saúde da
família, que são os locais de entrada da população no
Sistema Único de Saúde, onde os profissionais que
possuem maior contato e vivência com a comunidade e
os agentes comunitários de Saúde, nesse contexto, fazem
essa conexão, profissionais-comunidade. Contudo, a
falta de preparo para identificação e condução dos casos
de violência contra a mulher leva à subnotificação, visto
que essas mulheres vítimas de violência não chegarão
de fato aos locais de atendimento. Essa atitude precisa
ser revista, ao ponto que, se todos os casos fossem
corretamente notificados e acompanhados pelos devidos
profissionais, essas mulheres teriam o adequado apoio
para enfrentar e sair do ciclo da violência.
Além da capacitação dos profissionais do Sistema
Único de Saúde, é importante que se estabeleça um
trabalho preventivo, utilizando-se de tecnologias leves
para o preparo de materiais educativos, para que sejam
utilizados em campanhas e projetos de saúde pública,
propagando o conhecimento a fim de “empoderar” essas
mulheres, garantindo que possam evitar serem vitimadas
por essa violência.
A descentralização dos centros de referência fazse necessária também dentro da capital paraense, visto
que os principais focos de violência contra a mulher
são bairros da periferia, onde não se encontra locais
de apoio, com isso as mulheres precisam utilizar de
meios de transportes para efetuar a denúncia ou realizar
tratamento, o que muitas vezes é impossibilitado por
conta da baixa condição financeira dessas mulheres.
SUMMARY
MAPPING CASES OF VIOLENCE AGAINST WOMEN IN THE METROPOLITAN AREA OF BELÉM
NARRATED BY PRINTED MEDIA IN STATE OF PARA
André Ozela AUGUSTO, Vera Lúcia de Azevedo LIMA, Lidiane Xavier de Sena, Andrey Ferreira da Silva,
Valquíria Rodrigues Gomes e Alessandra Carla Baia dos Santos
Objective: map cases of violence against women, in Belém’s metropolitan area, documented in the newspapers in
State of Pará. Methods: this paper was made in a descriptive way, in a quantitative nature. The data was collected
at the Fundação Cultural Tancredo Neves (CENTUR) and from copies of newspaper O Liberal. 2,190 copies were
consulted, from which 571 newspaper notes mentioned violence against women in Belém’s metropolitan area
between years from 2005 to 2010. The data analysis was made by descriptive statistics and represented by charts
and tables. Results: the newspaper notes analysis revealed women violence victims aged referring to the first three
decades of life, violated at their own houses mostly by people already known, violated physically and sexually,
as site of the body mostly affected being the genitals, and as the main outcome, the complaint. The most violent
cities, respectively, are: Santa Bárbara (122.5 cases/100,000 inhabitants), followed by Marituba, Ananindeua, Belém,
Benevides and Santa Isabel. The neighborhoods with highest case numbers are: Guamá (6.30%), followed by Icuí
Guajará (5.60%), Coqueiro (4.02%), Marambaia (3.85%) and Paar (3.85%). The most violent neighborhoods are
known by their disorientated occupation and high density, being considered neighborhoods with low social and
economic levels. Conclusion: there is a need of decentralizing the focus of establishments against women violence
of Belém to the rest of the metropolitan area, specially to suburbs that present higher rates of violence against
women per inhabitants. It is understood that this decentralization can overcome the misplacement as a reason for the
difficulties of help and treatment.
KEYWORDS: Violence, Woman, Media
30
REFERÊNCIAS
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gênero. Rev. Psicol. estud. 2002;7(1): p. 103-111.
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Inquérito “Com a finalidade de investigar a situação da violência contra a mulher no Brasil e apurar denúncias
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xtras/home.php?lang=>. Acessado em 20 Abr. 2014
17. Violência faz mais duas vítimas fatais no Icuí [internet]. Diário Online. Belém, 2014. Disponível em: http://
www.diarioonline.com.br/. Acessado em 24 Abr. 2014
31
Endereço para Correspondência:
André Ozela Augusto
Tv. Vileta entre Duque de Caxias e Av. Rômulo Maiorana, 2080 – Ed. Tambaú, ap. 202.
Bairro: Marco, CEP 66093-345
Celular: +55 (91) 98042 3331
32
ARTIGO ORIGINAL
ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS DE PACIENTES COM LESÕES IATROGÊNICAS DAS VIAS
BILIARES1
EPIDEMIOLOGICAL ASPECTS OF PATIENTS WITH IATROGENIC BILIARY
Geraldo ISHAK2, Newton Quintino FEITOSA JUNIOR3, Wilame Melo MEIRELES3, Thamer Costa
MAGALHÃES3 Carleno da Silva COSTA3 e Renan Domingues Gavião de CARVALHO4
RESUMO
Objetivo: avaliar os aspectos epidemiológicos de pacientes com lesões iatrogênicas das vias biliares no Serviço
de Cirurgia Geral e do Aparelho Digestivo do Hospital Universitário João de Barros Barreto nos últimos 10 anos.
Método: estudo transversal e retrospectivo dos prontuários de 25 pacientes com diagnóstico de lesão iatrogênica da
via biliar. Foram incluídos pacientes oriundos do próprio serviço e de outras instituições. O período foi de janeiro
de 1999 a dezembro de 2008. Resultados: foram encontrados 25 casos de lesões iatrogênicas das vias biliares,
sendo 22 consequentes de colecistectomias convencionais. Um total de 56% foi procedente de outras instituições. As
manifestações clínicas mais prevalentes: dor abdominal (88%), icterícia (76%) e colúria (56%). O tempo de evolução
dos sintomas variou desde 1º pós-operatório até 168 meses (14 anos). Cerca de 16% apresentavam diagnóstico de
colangite no momento da internação. O método de diagnóstico mais utilizado foi a colangiopancreatografia retrógada
endoscópica (48%), seguida da colangiorressonância (28%). As estenoses classificadas como Bismuth II foram
as mais encontradas (40%), seguidas de Bismuth III (32%). A cirurgia corretiva foi a hepático-jejunoanastomose
em Y de Roux (92%). As lesões vasculares foram as principais complicações intra-operatórias. O tempo médio
de internação foi de 21dias. Conclusão: a maioria dos casos de iatrogenias foi proveniente de colecistectomias
convencionais, realizadas em centros não especializados em cirurgia de vias biliares. O respeito ao rigor técnico da
cirurgia permanece sendo medida preventiva mais eficaz para a diminuição da incidência de iatrogenias das vias
biliares.
DESCRITORES: trato biliar, colecistectomia, iatrogenia, procedimentos cirúrgicos.
INTRODUÇÃO
Iatrogenia é um termo utilizado para definir um
efeito clínico que possa resultar em um dano material
ou psicológico a um paciente que sofreu intervenção de
algum tratamento médico e representa um dos nossos
maiores receios, o de causar, involuntariamente, qualquer
tipo de transtorno ao paciente1,2.
As lesões iatrogênicas das vias biliares
apresentam um índice de casos em torno de 0,2 a 2,9%. A
prevalência desses casos ganha notoriedade pelo fato da
colecistectomia ser uma das cirurgias programadas mais
realizadas em todo mundo3.
O surgimento da cirurgia vídeo-laparoscópica
trouxe vários benefícios como ser menos traumática,
mais estética, com períodos mais curtos de internação.
Trabalho realizado no Serviço de Cirurgia Geral e do Aparelho Digestivo do Hospital Universitário João de Barros Barreto
(HUJBB) - Belém, Pará.
2
Chefe do Serviço de Cirurgia Geral do HUJBB. Cirurgião do Aparelho Digestivo. Professor de Cirurgia do internato médico
da Universidade Federal do Pará – UFPa. TCBC Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgiões – Capítulo do Pará
3
Médicos Graduados pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Pará- UFPa
4
Médico Graduado pelo Centro Universitário do Pará - CESUPA
1
33
Entretanto, notou-se o aumento de novos casos de lesões
de ducto biliar quando comparado ao procedimento
convencional, fato que preocupa devido às varias
possibilidades de complicações que, se não tratadas de
maneira correta, podem levar ao óbito do paciente4,5.
As lesões e estenoses cirúrgicas dos ductos
biliares são consideradas como um acidente grave e são
causadas na maioria dos casos por trauma cirúrgico.
Se reconhecidas durante o ato cirúrgico e tratadas
corretamente, geralmente as lesões evoluem para a cura
definitiva. Caso não sejam percebidas, poderão levar
sofrimento ao paciente, com possíveis surgimentos de
fístulas, coleperitônio e/ou colangite no pós-operatório e
inclusive mortalidades6.
Dessa forma, torna-se necessário estudar melhor o
perfil epidemiológico de pacientes atendidos no serviço
de cirurgia geral e do aparelho digestivo do Hospital
Universitário João de Barros Barreto com lesões
iatrogênicas das vias biliares, assim como as principais
repercussões pós iatrogenia.
Analisar os aspectos epidemiológicos das lesões
iatrogênicas das vias biliares dos pacientes atendidos no
Serviço de Cirurgia Geral e do Aparelho Digestivo do
HUJBB nos últimos 10 anos.
vias biliares. Desse total, seis foram excluídos por
apresentarem informações insatisfatórias ou dados
duvidosos, totalizando para o estudo vinte e cinco casos.
Os critérios de inclusão foram pacientes de ambos
os sexos, qualquer faixa etária, procedentes do próprio
serviço ou de outras instituições, prontuário completo e
diagnóstico da lesão iatrogênica confirmado na descrição
do ato cirúrgico no período de janeiro de 1999 a dezembro
de 2008.
Os dados foram coletados por meio de revisão
rigorosa dos prontuários selecionados e disponibilizados
pela Divisão de Arquivo Médico (DAME) do HUJBB.
Utilizou-se um protocolo com as seguintes variáveis:
sexo, idade, procedência, tempo de evolução da doença,
diagnóstico por imagem, cirurgia que ocasionou a lesão
iatrogênica, sinais e sintomas, tempo entre o diagnóstico
e a cirurgia de correção, classificação de Bismuth,
cirurgia corretiva, complicações no ato cirúrgico e tempo
de internação.
As informações coletadas foram inseridas no
programa Microsoft Office Access 2007. As tabelas e
gráficos foram construídos no Microsoft EXCEL 2007.
Para análise da significância foram utilizados os testes de
Qui-quadrado, Mann-Whitney e Kruscal-Wallis sendo a
análise descritiva da média e desvio padrão das variáveis
coletadas na amostra com o nível de p<0,05, através do
software BioEstat 5.0.
MÉTODO
RESULTADOS
Realizou-se um estudo observacional, transversal
do tipo retrospectivo. Foram estudados pacientes
com diagnóstico de lesão iatrogênica das vias biliares
atendidos no Serviço de Cirurgia Geral e do Aparelho
Digestivo do Hospital Universitário João de Barros
Barreto (HUJBB), instituição vinculada a Universidade
Federal do Pará (UFPA).
O projeto foi submetido à apreciação da Comissão
de Ética em Pesquisa (CEP), com número de protocolo
de 1653/09, do Hospital Universitário João de Barros
Barreto que deu parecer favorável à sua realização.
Inicialmente foram selecionados os seguintes
CID`s relacionados à lesão iatrogênica das vias biliares:
K-82.0; K-82.1; K-82.2; K-82.3; k-83.1; K-83.2; K-83.3;
e K-83.8, pois não existe até o momento um CID próprio
para essa patologia. A partir de então, chegou-se a um
total de 172 prontuários que foram disponibilizados para
análise e coleta dos dados.
Durante a revisão dos prontuários foram
encontrados 31 casos de lesão iatrogênica das
No que diz respeito ao gênero, notou-se uma
prevalência de casos no sexo feminino, vinte casos
(80%), enquanto que o sexo masculino correspondeu
20% do total (5 casos).
OBJETIVO
34
No que diz respeito ao gênero, notou-se uma
prevalência de casos no sexo feminino, vinte casos
(80%), enquanto que o sexo masculino correspondeu
20% do total (5 casos).
Gráfico 1 - Distribuição por sexo dos pacientes atendidos
com lesão iatrogênica da via biliar no HUJBB no período
de janeiro de 1999 a dezembro de 2008.
Gráfico 1 - Distribuição por sexo dos pacientes atendidos com
lesão iatrogênica da via biliar no HUJBB no período de janeiro
de 1999 a dezembro de 2008.
Já em relação à faixa etária, nota-se o fato de 72%
dos pacientes com lesão iatrogênica apresentarem menos
de 50 anos, com destaque para a faixa etária entre 41 a 50
anos, responsável por 32% dos casos. A média de idade
foi 43,44 anos variando de 24 aos 65 anos.
Gráfico 2 – Faixa etária em anos e distribuição dos pacientes
atendidos com lesão iatrogênica da via biliar no HUJBB no
período de janeiro de 1999 a dezembro de 2008.
No que se refere à procedência dos pacientes,
foram encontrados casos de diversos municípios do Pará
e de outros estados. Somente na Região Metropolitana
de Belém notou-se um total de 56% dos casos (14 casos),
sendo a capital responsável por maior parte dos casos
(13 casos), distribuídos da seguinte forma, 02 casos
provenientes do HUJBB, 02 casos provenientes de
outros serviços especializados em cirurgia hepatobiliar
e 09 casos provenientes de centros não especializados
em cirurgia hepatobiliar. É importante ressaltar ainda a
occorrência de 01 caso proveniente do estado do Amapá
e outro do estado de Rondônia.
TABELA II - Sinais e sintomas apresentados pelos
pacientes atendidos com lesão iatrogênica da via biliar
no HUJBB no período de janeiro de 1999 a dezembro
de 2008.
Sinais e sintomas
Dor abdominal
Icterícia
Colúria
Febre
Náuseas
Acolia
Prurido
Diarréia
Astenia
Perda Ponderal
Anorexia
Cefaléia
Soluço
Nº de pacientes
22
19
14
11
09
09
04
04
09
03
02
01
01
% (n=25)
88
76
56
44
36
36
16
16
36
12
08
04
04
Fonte: Protocolo de pesquisa.
O método de imagem que apresentou maior
frequência foi a colangiopancreatrografia retrógrada
endoscópica, com 12 casos (48%), seguido de
colangiorresonância com 7 casos (28%), ultrassonografia
com 4 casos (16%) e tomografia computadorizada com
2 casos (12%).
Tabela I – Procedência dos pacientes atendidos com
lesão iatrogênica da via biliar no HUJBB no período de
janeiro de 1999 a dezembro de 2008.
Procedência
Belém
Castanhal
Bragança
Marabá
Ananindeua
Tailândia
Parauapebas
Rondônia
Laranjal do Jarí (AP)
TOTAL
Frequência
13
03
02
02
01
01
01
01
01
25
% n=25)
52
12
08
08
04
04
04
04
04
100
Fonte: Protocolo de pesquisa.
Os sinais e sintomas mais prevalentes foram dor
abdominal, encontrado em 22 casos (88%), seguida
por icterícia, presente em 19 casos (76%), colúria, em
14 casos (56%), e febre e náuseas, 11casos (44%) cada
um. Chama atenção também a presença de quatro casos
(16%) com a tríade de Charcot (icterícia, dor abdominal
e febre).
Gráfico 3 - Diagnóstico por imagem dos pacientes atendidos
com lesão iatrogênica da via biliar no HUJBB no período de
janeiro de 1999 a dezembro de 2008.
O tempo de evolução dos sintomas variou desde
o 1º PO até 168 meses (14anos) da primeira intervenção
cirúrgica. A maioria dos casos, 19 casos (76%),
apresentou evolução dos sintomas com menos de 12
meses, com destaque para os casos com menos de 30
dias de evolução, 07 casos (28%).
35
O tempo de evolução dos sintomas variou desde
o 1º pós-operatório até 168 meses (14anos) da primeira
intervenção cirúrgica. A maioria dos casos, 19 casos
(76%), apresentou evolução dos sintomas com menos de
12 meses, com destaque para os casos com menos de 30
dias de evolução, 07 casos (28%).
A realização da colecistectomia convencional
esteve envolvida no surgimento de 24 casos (96%) das
lesões iatrogênicas, sendo que em dois casos (8%) houve
também coledocotomia e coledocostomia no mesmo
tempo cirúrgico.
O tempo transcorrido entre diagnóstico e
tratamento cirúrgico variou desde o intra-operatório, 1
caso (4%), até 3 meses, com 3 casos (12%). É válido
destacar que a maioria absoluta dos casos, 16 casos
(64%), levou menos de 30 dias entre diagnostico e
tratamento.
Em relação ao tratamento, a intervenção cirúrgica
mais utilizada foi a hepaticojejunoanastomose em Y de
Roux com 23 casos (92%).
Todas as intercorrências observadas foram
originadas nas cirurgias de hepaticojejunoanastomoses
em Y de Roux. Dentre as lesões, as mais prevalentes
foram as vasculares com um total de 4 casos (66,66%),
sendo 03 casos de lesão da veia porta e 1 caso de ligadura
da artéria hepática arqueada direita. Além disso, houve
01 caso de coleperitônio e outro caso de lesão duodenal.
Tratando-se da classificação de Bismuth, 10 casos
(40%) apresentaram lesão do tipo Bismuth II, seguido
de oito casos (32%) do tipo Bismuth III, 6 casos (24%)
do tipo Bismuth I e apenas um caso do tipo Bismuth IV.
A permanência hospitalar após a cirurgia de
correção variou de 3 à 71 dias de internação, com uma
média de 21 dias. A maioria dos casos, 09 pacientes
(36%), ficou internada por período entre 11 a 20 dias,
seguido de 07 casos (28%) com hospitalização entre 21 a
30 dias. Apenas 12% dos casos (3) necessitaram de mais
de 30 dias de permanência hospitalar.
No presente estudo, o diagnóstico de lesão foi
feito através de CPRE, 48% dos casos, MRC, 28%, US,
16%, e TC, 8 % dos casos.
DISCUSSÃO
As lesões iatrogênicas das vias biliares representam
uma situação angustiante tanto para o paciente quanto para
a equipe médica, já que a mesma pode ter consequências
sérias como cirrose biliar secundária, falência hepática
e óbito12.
Vários estudos tentaram identificar fatores de risco
para lesões da via biliar em colecistectomias, tanto aberta
36
como por vídeo-laparoscopia, os principais são: sexo
masculino, doença calculosa complicada, obesidade,
vesícula esclerotrófica, variações anatômicas, etc13. Para
Sportelli et al. (2002), a variação anatômica está presente
em 6-25% das lesões iatrogênicas de acordo com
diferentes literaturas. A variação mais frequentemente
encontrada consiste num ducto hepático direito aberrante
presente entre o triângulo de Calot7.
Segundo a literatura, os principais sinais e sintomas
de um paciente com lesão das vias biliares são, em ordem
de frequência, icterícia, colúria, dor abdominal, acolia
fecal, prurido e distensão abdominal11. No presente
estudo, os sinais e sintomas mais prevalentes, em ordem
de frequência, foram dor abdominal 88% (22 casos),
icterícia 76% (19 casos), colúria 56% (14 casos), náuseas
e febre 44% (11 casos) e acolia e prurido 36% (9 casos).
A tríade de Charcot, composto por febre, icterícia e dor,
ocorreu em 16% (4) dos casos.
A confirmação diagnóstica é feita através de
exames de imagem como a colangiopancreatografia
endoscópica retrógrada (CPRE), colangiorressonância
(MRC), tomografia computadorizada (TC) e
ultrassografia (US)9. A vantagem do uso da CPRE é que
ela dispensa a punção hepática e suas complicações, no
entanto, em caso de obstrução total, não permite estudo
da árvore biliar proximal à estenose, que é de grande
valia para reconstrução cirúrgica10. No que diz respeito
à MRC, é um método não invasivo que proporciona uma
abordagem em vários planos (sagital, coronal, oblíquo) e
não necessita de contraste3.
A colescitectomia é a principal causa de estenoses
das vias biliares. As estenoses tardias, causadas
principalmente por lesões térmicas ou ligaduras próximas
à via biliar, são classificadas de várias maneiras. A mais
utilizada na literatura é a classificação de Bismuth8. Neste
trabalho, 40% dos casos (10 casos) foram do tipo Bismuth
II; 32% (8 casos) do tipo Bismuth III; 24% (6 casos) do
tipo Bismuth I; e 4 % (1 caso) do tipo Bismuth I.
Nesse trabalho observamos que 48% (12 do total
de 25) dos pacientes eram procedentes do interior dos
estados do Pará (10 em 12), Amapá (1 em 12) e Rondônia
(1 em 12). Esses pacientes foram submetidos à cirurgia
causadora da lesão em suas respectivas cidades. Tal fato
difere da maioria dos trabalhos encontrados na literatura.
Aguiar et al. (2005) obteve, em seus estudos, a taxa de
90% de lesões iatrogênicas provenientes do interior3.
Em relação à técnica emprega para correção, a
literatura aponta a hepático-jejunoanastomose em Y de
Roux como a melhor e mais freqüente opção teapêutica3.
No presente estudo as lesões foram corrigidos, em sua
maioria absoluta, pela técnica hepático-jejunoanastose
em Y de Roux (92% dos casos) e por dreno de Kher (8%
dos casos).
Mesmo nas grandes cidades com grandes centros
especializados e cirurgiões qualificados, a correção
cirúrgica das lesões das vias biliares apresenta um
percentual significativo de complicações e maus
resultados a longo prazo3. Neste estudo, a taxa de
complicações foi de 24% (6 casos), com destaque para
lesões vasculares (4 de 6).
A prevenção de lesões deve ser o objetivo
principal no momento da realização de colecistectomia,
principal causa de lesões iatrogênicas das vias biliares.
Caso ocorram, o paciente deverá ser encaminhado
a centros com especialista em cirurgia biliar para
tratamento adequado. O prognóstico desses pacientes
está diretamente relacionado ao tempo decorrido até a
identificação da lesão e seu tratamento e da habilidade
com que é realizada. A taxa de mortalidade na literatura
oscila entre 1,8 e 25% 3,4. No nosso estudo, o percentual
de mortalidade foi de 4%.
CONCLUSÃO
Houve uma prevalência maior do sexo feminino com
cerca de 80% dos casos, enquanto nos homens evidenciouse 20% dos casos. A faixa etária mais acometida foi o
grupo de 41 a 50 anos. A lesão iatrogênica classificada
como Bismuth II foi o tipo com maior prevalência, 40%
dos casos. Os municípios paraenses com maior número de
casos foram Belém (52%) e Castanhal (12%).
Observou-se que a maioria dos casos de lesões
iatrogênicas foi proveniente de colecistectomias
convencionais, realizadas em hospitais onde o cirurgião
se encontrava em situações adversas, como ausência de
anestesiologistas no ato cirúrgico, primeiro auxílio cirúrgico
inadequado e a falta de colangiografia intraoperatória, para
a realização de cirurgias do trato biliar.
A cirurgia corretiva utilizada na maioria dos casos,
92%, foi a hepaticojejunoanastomose em Y de Roux. A
complicação mais evidente nas cirurgias corretivas foi
lesão em leito vascular. A taxa de mortalidade observada
foi de 4%.
Os sinais e sintomas mais prevalentes foram dor
abdominal, icterícia, colúria e febre. A confirmação
diagnóstica dos casos foi realizada principalmente com
CPRE e colangiorressonância. Observou-se ainda que
a maioria dos casos (64%) apresentou o tempo entre e
diagnóstico e tratamento inferior a 30 dias.
Diante do exposto e pela carência de estudos
a respeito do assunto, o trabalho atual apresenta
significativa importância no que diz respeito à
caracterização do paciente com lesão iatrogênica
das vias biliares e disponibiliza informações para
futuros trabalhos e para o direcionamento de políticas
públicas, principalmente nos municípios com maior
número de casos.
SUMMARY
EPIDEMIOLOGICAL ASPECTS OF PATIENTS WITH IATROGENIC BILIARY Geraldo ISHAK, Newton Quintino FEITOSA JUNIOR, Wilame Melo MEIRELES, Thamer Costa MAGALHÃES,
Carleno da Silva COSTA e Renan Domingues Gavião de CARVALHO
Objective: to evaluate the epidemiological aspects of iatrogenic injuries of bile ducts of patients seen in general
surgery service and the digestive system of the University Hospital João de Barros Barreto in the last 10 years.
Method: we performed an observational study, the type of retrospective medical records of patients with iatrogenic
injury of the biliary tract. We included patients from the service itself and other institutions. The variables studied
were sex, age, origin, clinical manifestations, presence of cholangitis, time course, diagnostic method used, surgery
that caused the injury, surgery for the correction, the second Bismuth classification of the lesion, intraoperative
complications surgery and hospital stay. Results: we found 25 cases of iatrogenic biliary tract, with 22 resulting from
conventional cholecystectomy. A total of 56% came other institutions. The female sex was more prevalent (80%), the
average age of patients was 43 years. The most prevalent clinical manifestations: abdominal pain (88%), jaundice
(76%) and dark urine (56%). The duration of symptoms ranged from 1 postoperative day up to 168 months (14
years). About 16% had a diagnosis of cholangitis at admission. The method most frequently used is the endoscopic
retrograde cholangiopancreatography (48%), followed by magnetic resonance cholangiography (28%). The stenoses
classified as Bismuth II were the most frequent (40%), followed by Bismuth III (32%). Corrective surgery was
hepatic-jejunoanastomose Roux-Y (92%). Vascular lesions were the major intraoperative complications. The mean
hospital stay was 21 days. Conclusion: most cases of iatrogenic injuries came from conventional cholecystectomy,
37
performed in centers not specialized in surgery of the biliary tract. Respect for the technical accuracy of the surgery
remains the most effective preventive measure for reducing the incidence of iatrogenic injuries of bile ducts.
KEY WORDS: biliary tract, cholecystectomy, iatrogenic injury, surgical procedures.
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Endereço para correspondência:
Renan Domingues Gavião de Carvalho
Telefone: (91) 98237-5711
[email protected]
38
ARTIGO ORIGINAL
AVALIAÇÃO DA ABORDAGEM MÉDICA EM GESTANTES HIV POSITIVAS1
Eliete da Cunha ARAÚJO2, Fábio Santos DROSDOSKI3, Nivaldo Borges NUNES JÚNIOR3
e Paulo Gileno Martins FERREIRA3
RESUMO
Objetivo: avaliar a abordagem médica às gestantes HIV positivas que deram a luz na Fundação Santa Casa de
Misericórdia do Pará (FSCMPA). Método: estudo epidemiológico, descritivo, tendo como amostra 70 mulheres
HIV positivas que deram a luz na FSCMPA, no período de janeiro de 2000 a julho de 2003. Resultados: a média
das idades foi 25,32 anos, sendo a faixa etária mais prevalente de 20 a 30 anos (61,42%). Em 13 casos (18,57%)
as gestantes eram adolescentes; a maioria das pacientes (33%) informou ter cursado até o primeiro grau completo;
nenhuma era analfabeta ou cursou nível superior; assistência pré-natal foi referida por 91% das pacientes; drogadição
por 8 (11,4%). A introdução da zidovudina (AZT) profilática no segundo trimestre da gestação foi referida por 52,8%
das pacientes; entretanto, 18,6% dessas mulheres só receberam a droga no momento do parto. Todas as pacientes
receberam AZT injetável durante o trabalho de parto ou durante a operação cesariana. Parto por via vaginal ocorreu
apenas em 4,3% (3-70) das pacientes, não constituindo no entanto, indicação médica, visto que as mesmas já se
encontravam em período expulsivo quando da internação. Todas as mães participantes do estudo foram orientadas
a não amamentarem seus filhos. A transmissão vertical (TV) ocorreu em 12,85% dos conceptos Conclusão: apesar
da realização de assistência pré-natal por 91% das pacientes, apenas 52,8% tivessem acesso ao AZT profilático no
segundo trimestre de gestação; acrescido do agravante de 18,6% só terem recebido o medicamento no momento do
parto. Parto por via vaginal com as gestantes em período expulsivo ocorreu em em 4,3% dos casos, sugerindo que as
gestantes desconheciam as medidas de prevenção da TV. A TV do HIV sem qualquer intervenção situa-se em torno
de 20%; a aplicação combinada de determinadas intervenções pode reduzir esse percentual para valores menores
que 2%. O elevado percentual de TV observado neste estudo aponta para a necessidade da melhoria da assistência
pré-natal.
DESCRITORES: gestante, pré-natal, HIV.
INTRODUÇÃO
O vírus da imunodeficiência humana (HIV) é o
agente responsável pela Acquired Immunity Deficiency
Syndrome (AIDS) ou Síndrome da Imunodeficiência
Adquirida (SIDA). O vírus está presente em 127 dos 159
países do mundo, constituindo-se em uma pandemia pela
sua ampla disseminação1.
No Brasil, a infecção pelo HIV evolve de forma
acelerada, sendo a faixa etária mais acometida mulheres
de 25 a 39 anos de idade2. Estima-se que 0,4% das
gestantes brasileiras estejam infectadas pelo HIV, com
pequenas oscilações percentuais dependendo da região
em foco3.
Trabalho realizado na Santa Casa de Misericórdia do Pará. Belém/Pará
Doutora em Medicina (Fiocruz/RJ). Profª Associada da Universidade Federal do Pará/UFPA
3
Alunos do curso de medicina da Universidade Federal do Pará/ UFPA
1
2
39
No estado do Pará, a relação de casos homem/
mulher passou de 10/1 em 1990, para 2/1 em 1999.
Também se verificou que no sexo feminino a faixa etária
mais acometida foi de 25-39 anos e no sexo masculino
de 25-34 anos4.
Nos países desenvolvidos, a ampla implementação
de intervenções para a redução da TV do HIV,
principalmente a administração de antirretrovirais,
cesariana eletiva e substituição do aleitamento materno,
resultaram na redução significativa da incidência de
casos de AIDS em crianças. A taxa de TV do HIV,
sem qualquer intervenção, situa-se em torno de 20%
e com o uso combinado de determinadas intervenções
pode ser reduzida para cifras menores que 2%. A maior
parte dos casos de TV do HIV (cerca de 65%), ocorre
durante o trabalho de parto e no parto propriamente
dito e os 35% restantes intra-útero, principalmente nas
últimas semanas de gestação; a transmissão através do
aleitamento materno representa um risco adicional de
7% a 22%. A carga viral elevada e a ruptura prolongada
das membranas amnióticas são reconhecidas como os
principais fatores associados à TV. Estão contra-indicados
o aleitamento materno e o aleitamento cruzado, além de
procedimentos invasivos, tais como, amniocentese e
biópsia de vilosidades coriônicas durante a gravidez.
Em 1994, foram publicados os resultados do
emprego do Protocolo ACTG-076, mostrando uma
redução de quase 70% nas taxas de transmissão maternoinfantil do HIV com o uso do AZT na gestação, parto e
no recém-nascido5.
Tabela 1 - Distribuição das mulheres que deram a luz na
FSCMPA no período de janeiro de 2000 a julho de 2003,
segundo a ocorrência da infecção pelo HIV, FSCMPA,
2003.
OBJETIVO
Avaliar a conduta médica em relação à mulher
HIV positiva, durante a gestação, o trabalho de parto e
o parto.
A escolaridade das pacientes abrangidas no estudo
foi representada em sua maioria por primeiro grau
incompleto (32%) e completo (33%) (Figura 2).
MÉTODO
Estudo epidemiológico, descritivo, tendo como
amostra mulheres HIV positivas que deram a luz na
FSCMPA, no período de janeiro de 2000 a julho de 2003.
Das 77 mulheres que se enquadraram no critério de
inclusão, 70 aceitaram participar da pesquisa. O estudo
foi realizado em duas etapas: a primeira no próprio
hospital (informações dos prontuários) e a segunda em
domicílio (entrevista).
RESULTADOS
De janeiro de 2000 a julho de 2003, 20.080
mulheres deram a luz na FSCMPA. Destas, setenta e
sete eram soropositivas para o HIV, caracterizando uma
prevalência de 0,38% (Tabela 1).
40
Especificação
Mulheres sem infecção pelo HIV
N°
20.003
%
99,62
Mulheres com infecção pelo HIV
TOTAL
77
20.080
0,38
100
De 77 gestantes HIV positivas que deram a luz
na FSCMPA no período de janeiro de 2000 a julho
de 2003, 70 (90,9%) concordaram em participar do
estudo. Destas, mais da metade (61,4%) tinha de 20 a
30 anos; adolescentes representaram 18,6% da amostra
(Figura 1).
Figura 1 – Distribuição das mulheres HIV positivas que
deram a luz na FSCMPA no período de janeiro de 2000 a julho
de 2003 segundo a faixa etária, FSCMPA, 2003.
Figura 2 - Distribuição das mulheres HIV positivas que deram
a luz na FSCMPA no período de janeiro de 2000 a julho de
2003 segundo a escolaridade, FSCMPA, 2003.
O uso de drogas ilícitas foi relatado por 8 (11,4%)
mulheres envolvidas no estudo (Figura 3).
Parto por via vaginal ocorreu em apenas 4% (3-70)
mulheres, não tendo sido, no entanto, indicação médica,
visto que as 3 gestantes deram entrada no hospital já em
período expulsivo (Figura 6).
2003 segundo o consumo de drogas. Ilícitas.
Apenas 9,0% das mulheres estudadas não
realizaram assistência pré-natal (Figura 4).
2003 segundo o tipo de parto, FSCMPA, 2003.
A transmissão vertical do HIV na amostra estudada
foi de 13% (Figura 7).
2003 segundo a realização do pré-natal, FSCMPA, 2003.
AZT profilático foi iniciado no segundo trimestre
de gestação em 52,8% das pacientes; entretanto, 18,6%
dessas mulheres só receberam o medicamento no
momento do parto. Quatro mulheres (5,7%) já utilizavam
associação de drogas antiretrovirais ao engravidarem
(Figura 5).
2003 segundo à prevalência da transmissão vertical, FSCMPA,
2003.
Os procedimentos a serem tomados em caso de
amniorrexe prematura, não foram explicados para 89%
das mães de recém-nascidos contaminados (Figura 8).
2003 segundo o início do uso de AZT, FSCMPA, 2003.
2003 segundo à orientação sobre amniorrexe, FSCMPA, 2003.
41
DISCUSSÃO
A prevalência de soropositividade para o HIV
nas pacientes estudadas foi de 0,38%, semelhante à
média nacional nos anos de 2004 e 20063 e em estudo
realizado no estado de Sergipe6; foi inferior aos achados
em gestantes acompanhadas no Programa Estadual de
Proteção à Gestante de Mato Grosso do Sul (2,28%)7, ao
estudo realizado na Fundação de Medicina Tropical do
Amazonas (0,6%)8, do levantamento soroepidemiológico
realizado em 1.380 parturientes atendidas em uma
maternidade pública em Vitoria (ES) de 0,6%9 e ao
achado de 0,7% em Hospital de Referência Materno
Infantil do Estado do Pará10.
Mais da metade (61,4%) das mulheres estudadas
tinham de 20 a 30 anos e 18,6% eram adolescentes;
estes dados são semelhantes aos encontrados por Rachid
& Schechter (1999)11, por Castro et al. (1992)12 e por
Guerra et al. (1997)13. A escolaridade das pacientes
abrangidas no estudo foi representada em sua maioria
por primeiro grau incompleto (32%) e completo (33%),
sendo que nenhuma das mães era analfabeta; dados esses
corroborados por outros estudos12. Assistência pré-natal
foi referida por 91% das pacientes; percentual superior
aos 79,3% observado em estudo semelhante12.
CONCLUSÃO
Apesar de 91% das pacientes terem realizado
o pré-natal, condutas preconizadas pelo Ministério da
Saúde não foram seguidas durante a gestação. Apenas
52,8% das gestantes tiveram acesso ao AZT profilático
no segundo trimestre de gestação e 18,6% dessas
mulheres evoluíram a gravidez sem nenhuma cobertura
para o HIV. A ausência de orientação sobre amniorrexe
prematura foi referida por 88,9%, das pacientes.
A conduta médica no ambiente hospitalar seguiu as
recomendações do Ministério da Saúde. O elevado
percentual de TV observado neste estudo aponta para a
necessidade da melhoria na assistência pré-natal.
SUMMARY
Eliete da Cunha ARAÚJO, Fábio Santos DROSDOSKI, Nivaldo Borges NUNES JÚNIOR
e Paulo Gileno Martins FERREIRA
Objective: to evaluate the medical approach to HIV positive pregnant women who gave birth at the Fundação Santa
Casa de Misericórdia do Pará (FSCMPA). Method: a descriptive epidemiological study in a sample of 70 HIV
positive women who gave birth in FSCMPA, from January 2000 to July 2003. Results: the mean age was 25.32
years, being the most prevalent age group of 20 to 30 years (61.42%). In 13 cases (18.57%) pregnant women were
teenagers; most patients (33%) reported having attended to the primary school; none were illiterate or attended higher
education; prenatal care was reported by 91% of patients; addiction by 8 (11.4%). The introduction of zidovudine
(AZT) prophylaxis in the second trimester of pregnancy was reported by 52.8% of patients; however, 18.6% of
women only received the drug at birth. All patients received injectable AZT during labor or during cesarean section.
Vaginal delivery occurred in only 4.3% (3-70) of patients and does not constitute however, medically indicated,
since they were already in the second stage when at the hospital. All mothers participants in the study were advised
not to breastfeed their children. The vertical transmission (VT) occurred in 12.85% of fetuses Conclusion: despite
the realization of prenatal care by 91% of patients, only 52.8% had access to prophylactic AZT in the second
trimester of pregnancy; increased by 18.6% aggravating that have only received the drug at birth. Vaginal delivery
on pregnant women in second stage occurred in 4.3% of cases, suggesting that pregnant women were unaware of the
VT preventive measures. The VT HIV without any intervention stands at around 20%; the combined application of
certain interventions can reduce this percentage to less than 2%. The high percentage of VT observed in this study
points to the need for improved prenatal care.
KEY WORDS: pregnant , prenatal care, HIV
42
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09 Miranda AE, Rosetti Filho E, Trindade CR, Gouvêa GM, Costa DM, Oliveira TG, et al. Prevalência de sífilis e HIV
utilizando testes rápidos em parturientes atendidas nas maternidades públicas de Vitória, Estado do Espírito Santo. Rev
Med Trop, 2009; 42(4): 386-91.
10 Sanz SM, Guinsburg R. Prevalência da Soropositividade para sífilis e HIV em gestantes de um Hospital de Referência
Materno Infantil do Estado do Pará. Rev. Par. Med, 2008; 22(3).
11
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12 Castro KG, Ward JW, Slutsker L et al. Revised classification system for HIV infection and expanded surveillance case
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Tratado de Infectologia. 9. ed. SAo Paulo: Atheneu, 1997.p. 88-99. V.1
Endereço para correspondência
Eliete da Cunha Araújo
Rua João Balbi n° 983, apt° 902
43
ARTIGO ORIGINAL
AVALIAÇÃO PEDOMÉTRICA EM PACIENTES NO PÓS-OPERATÓRIO DE CIRURGIA DE
REVASCULARIZAÇÃO DO MIOCÁRDIO, APÓS MOBILIZAÇÃO PRECOCE1
José Maria Farah COSTA JUNIOR2, Klebson da Silva ALMEIDA3, Marcio Clementino de Souza SANTOS4,
Saul Rassy CARNEIRO5 e Daniel da Costa TORRES6
RESUMO
Objetivo: Avaliar a influência da mobilização precoce na Unidade de Terapia Intensiva (UTI), como forma de
exercício físico funcional, sobre a deambulação de pacientes em pós-operatório de cirurgia de revascularização do
miocárdio. Método: trabalho experimental com 12 (doze) pacientes, desenvolvido em duas etapas: a primeira etapa,
na UTI, onde se desenvolveu um Protocolo de Mobilização com Cicloergômetro; e a segunda etapa, na enfermaria
cirúrgica, onde foi monitorada a deambulação por quantificação de passos e distância percorrida, durante três dias
consecutivos. Resultados: foi observado que a distância deambulada teve um aumento de acordo com a evolução
diária do paciente. Comparando-se a média da distância percorrida entre os períodos da manhã e da tarde, durante
os três dias, ficou evidente que não houve uma diferença estatística significativa, quanto qual o turno em que foi
percorrida uma distância maior. Conclusão: o uso da mobilização precoce no leito da UTI altera, significativamente,
a deambulação espontânea do paciente no pós-operatório, podendo ser considerada, dessa forma, uma influência
positiva na recuperação funcional.
DESCRITORES: revascularização miocárdica, procedimentos cirúrgicos cardiovasculares, Unidade de Terapia
Intensiva, Deambulação precoce.
INTRODUÇÃO
A cirurgia cardíaca é um procedimento complexo
que tem importantes repercussões orgânicas, alterando
de diversas formas os mecanismos fisiológicos dos
doentes, levando a um estado crítico pós-operatório que
implica a necessidade de cuidados intensivos, a fim de se
estabelecer uma boa recuperação dos pacientes1.
Dentre as complicações que podem ocorrer no pósoperatório, o repouso prolongado no leito e o subsequente
3
4
5
6
1
2
imobilismo podem trazer diversos efeitos deletérios ao
paciente, como: a redução da capacidade funcional, da
volemia, da eficácia da contração miocárdica, da massa
muscular; o aparecimento de atelectasias e contraturas
articulares; disfunção do sistema vascular endotelial;
resistência aumentada à insulina; úlceras de pressão; e
aumento dos níveis de ansiedade e depressão2.
Segundo Rodrigues (2008)3, para reduzir os efeitos
das complicações, a prática da fisioterapia, dando ênfase
no exercício físico e terapia respiratória é de fundamental
Trabalho realizado na Fundação Pública Estadual Hospital de Clínicas Gaspar Vianna – FHCGV (Belém, Pará, Brasil).
Fisioterapeuta Acupunturista; Mestrando em Doenças Tropicais – UFPA.
Fisioterapeuta. Mestre em Gerontologia, Atividade Física e Saúde – UTAD, Portugal.
Fisioterapeuta. Doutorando em Doenças Tropicais – UFPA.
Fisioterapeuta. Mestre em Doenças Tropicais – UFPA.
Fisioterapeuta. Especialista em Cardiorrespiratória – Instituto do Coração de São Paulo.
45
importância para a recuperação. Recentemente, temse dado mais atenção para a atividade física (precoce)
como uma intervenção segura e viável em pacientes com
estabilidade neurológica e cardio-respiratória4.
A força tarefa da European Respiratory Society
and European Society of Intensive Care Medicine
estabeleceu recentemente uma sequência de atividades
de maneira hierárquica para mobilização na UTI, e
baseia-se na intensidade de cada conduta: mudança de
decúbitos e posicionamento funcional, mobilização
passiva, exercícios ativo-assistidos e ativos, uso de
cicloergômetros na cama; sentar na borda da cama;
ortostatismo, caminhada estática, transferência da cama
para poltrona, exercícios na poltrona e caminhada4.
O exercício terapêutico é considerado um
elemento central na maioria dos planos de assistência
da fisioterapia, com a finalidade de aprimorar a
funcionalidade física e reduzir incapacidades. Inclui uma
ampla gama de atividades que previnem complicações
como encurtamentos, fraquezas musculares e
deformidades osteoarticulares e reduzem a utilização dos
recursos da assistência de saúde durante a hospitalização
ou após uma cirurgia5,6.
Para Gooselinket al. (2008)4, a mobilização
precoce dos pacientes críticos restritos ao leito pode
ser considerada um mecanismo de reabilitação com
importantes efeitos acerca das várias etapas do transporte
de oxigênio, procurando manter a força muscular e a
mobilidade articular, e melhorando a função pulmonar
e o desempenho do sistema respiratório. Tal atividade
facilita o desmame da ventilação mecânica, reduz o
tempo de permanência na UTI e, consequentemente a
permanência hospitalar, além de promover melhora na
qualidade de vida após a alta hospitalar.
Segundo Borges et al.(2009)7, a área de mobilização
precoce em pacientes de UTI é conceitualmente nova,
apresentando poucos estudos que fundamentem essa
prática.
OBJETIVO
Avaliar a influência da mobilização precoce
na Unidade de Terapia Intensiva (UTI), como forma
de exercício físico funcional, sobre a deambulação
de pacientes em pós-operatório de cirurgia de
revascularização do miocárdio.
MÉTODO
O presente estudo teve inicio após a aprovação
pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Fundação Pública
46
Estadual Hospital de Clínicas Gaspar Vianna – FHCGV
(Protocolo: Nº 081/2010), e respeitou as normas de
pesquisa envolvendo seres humanos (RES. 466/12)
do Conselho Nacional de Saúde. A coleta de dados foi
realizada mediante a autorização dos pacientes, através
do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido – TCLE,
dirigido aos mesmos pelos pesquisadores.
O trabalho se desenvolveu na UTI e na enfermaria
cirúrgica da FHCGV, com pacientes em pós-operatório
de cirurgia de revascularização do miocárdio.
A casuística foi calculada para um total de 12
(doze) pacientes, com média de idade entre 18 a 70
anos, de ambos os sexos, através da análise de variância
(ANOVA 1 critério). A coleta de dados foi realizada no
período de maio a setembro de 2010, com aqueles que
preencheram os critérios de inclusão da pesquisa.
Os critérios de inclusão adotados foram:
pacientes em pós-operatório imediato de cirurgia
de revascularização do miocárdio; em estabilidade
hemodinâmica, segundo a V Diretrizes Brasileiras de
Hipertensão Arterial (pressão sistólica (PS) > 90 e <
140 e pressão diastólica (PD) > 50 e < 90); sem sequelas
neurológicas; sem arritmias cardíacas; com condições
excelentes osteomioarticular e cardiopulmonar, que
permitam a deambulação e a realização das atividades
propostas no atendimento da fisioterapia; e com o
tamanho do passo igual ou superior a 30 cm.
Foram excluídos do estudo os pacientes que não se
enquadraram nos critérios de inclusão, aqueles que tinham
dificuldade para deambular por doenças pregressas e/ou
sem causa específica; os que apresentaram Trombose
Venosa Profunda (TVP), sem tratamento ou com menos
de 72 horas do mesmo; e aqueles que não aceitaram
assinar o TCLE.
O estudo foi desenvolvido mediante avaliação
supervisionada das atividades dos pacientes pelo período
de doze horas (das 07:00 às 19:00 horas), diariamente.
A primeira etapa, na UTI, após 24 horas de
extubação do paciente e com os parâmetros clínicos
estabilizados– Pressão Arterial (PA), Frequência
Cardíaca (FC), Frequência Respiratória (FR) e Saturação
de Oxigênio (SpO2), foi desenvolvido um Protocolo de
Mobilização com Cicloergômetro da marca ASK 901
– MASTER HOME. A mobilização ocorreu de forma
semi-assistida, com duração de 15 minutos em cada turno
(manhã e tarde), em cinco séries de forma intervalada (3
minutos de exercício com 1 minuto de descanso).
A velocidade para a realização da mobilização
foi de 30 rpm, até a alta desta unidade. A intensidade do
exercício foi monitorada através da Escala de Borg, na
qual se avalia a percepção subjetiva de esforço que varia
de 6 a 20, correlacionando com os níveis “muito muito
fácil” e “exaustivo”, respectivamente. De acordo com os
achados de Needham (2008)8, para uma atividade segura
dentro da UTI é recomendado que a escala de percepção
do paciente não ultrapasse o nível 13 ou “ligeiramente
cansativo”.
Após a análise dos parâmetros clínicos, o paciente
era posicionado com a cabeceira da cama elevada
a 45º, enquanto que os membros inferiores ficavam
planificados. O aparelho era ajustado entre os membros
inferiores do mesmo até o alcance dos pedais, para a
realização da atividade.
Antes, durante, e após a etapa de mobilização,
foram monitorados dados, como: PA, FC, FR e SpO2, de
acordo com os estudos de Burtin et al.(2009)9. Os valores
foram tabulados em uma ficha protocolar específica.
Vale ressaltar que o exercício seria imediatamente
interrompido caso o paciente demonstrasse qualquer
sinal e/ou sintoma clínico de desconforto, principalmente
cardiorrespiratório, assim como respostas fisiológicas
anormais: FC > 70% máximo do predito, > 20% de
decréscimo na FC, Pressão Arterial Sistólica > 180
mmHg, > 20% de decréscimo da Pressão Arterial
Sistólica e Diastólica, e SpO2< 90%.
A partir do segundo dia de admissão na enfermaria
cirúrgica, após alta da UTI, foi dada continuidade com a
segunda etapa da pesquisa, na qual os pacientes seguiram
com o tratamento da fisioterapia pelos profissionais
do hospital, enquanto que os pesquisadores ficaram
responsáveis pelo monitoramento da deambulação,
durante três dias, consecutivos.
A avaliação da deambulação foi realizada por meio
de um pedômetro da marca Techline® modelo BP148,
que calcula o número de passos e a distância percorrida
pelos pacientes no limite de tempo definido.
O número de passos foi gravado duas vezes por dia
pelos membros do grupo de pesquisa, sendo a primeira
medida após as seis primeiras horas de monitorização
e a medida seguinte ao final das doze horas de
monitorização. Após cada verificação, reiniciava-se
o aparelho e os valores eram tabulados em uma ficha
protocolar específica.
O pedômetro ficou encaixado na vestimenta
do paciente ao nível da crista ilíaca ântero-superior
esquerda ou direita, conforme recomendado por
Papaspyros(2008)10.
Era necessário conhecer o tamanho médio do
passo do paciente para que o aparelho mensurasse e
relacionasse corretamente a distância percorrida com
o número de passos. Por isso, diariamente, antes do
pedômetro ser colocado no paciente, este percorria uma
distância equivalente a trinta metros e, nesta situação, era
contado o número de passos necessário para vencer este
percurso.A partir destes dados, através de uma regra de
três simples, foi calculado o tamanho médio do passo do
paciente e o valor foi registrado no pedômetro, afim de
que a correlação entre o número de passos e a distância
percorrida fossem precisas.
O pedômetro permaneceu com o paciente ao
longo das 12 horas diárias de monitoramento e foi
retirado apenas para tomar banho, trocar de roupa, ou
realizar quaisquer atividades que pudessem pôr em risco
a integridade do aparelho.
Os resultados foram catalogados em fichas
protocolares e as informações foram inseridas em banco
de dados para análise por meio do pacote estatístico
BioEstat 5.011.
Para análise estatística de significância foi adotado
α = 0,05 ou 5%. Através do Teste D’Agostino foi
verificado que as variáveis não apresentavam distribuição
normal (p<0,05). Dessa forma, foram utilizados testes
para amostras não paramétricas.
Foi utilizado dois testes durante a pesquisa: o
teste Kruskal-Wallis,para analisar a comparação entre as
distâncias percorrida nos turnos (manhã/tarde), durante o
primeiro, o segundo e o terceiro dia; e o teste Wilcoxon,
para comparar as distâncias percorridas em cada turno.
RESULTADOS
Tabela I – Quantidade de passos e a distância deambulada
em metros pelos pacientes na enfermaria cirúrgica, nos
turnos da manhã e da tarde, em cada dia no período de
maio a setembro de 2010 (Média Aritmética ± Desvio
Padrão).
1° DIA
2° DIA
3° DIA
101,58 ±
47,91
42,00 ±
22,43
313,83 ±
283,78
186,08 ±
254,30
421,75 ±
296,00
239,25 ±
290,59
241,00
±391,97
112,50 ±
198,47
300,17 ±
159,92
136,58 ±
65,82
395,25 ±
293,26
211,75 ±
216,31
171,29 ±
282,22
77,25 ±
142,75
307,00 ±
225,38
161,33 ±
183,41*
408,50 ±
288,47
225,50 ±
250,92*
MANHÃ
Quantidade de passos
Distância deambulada
(m)
TARDE
(m)
TOTAL
(m)
* p < 0,05, em comparação com o 1º dia.
Fonte: Dados do Autor (2010).
47
DISCUSSÃO
Figura 1 – Distância deambulada, em média, na enfermaria
cirúrgica durante os três dias, no período de maio a setembro
de 2010.
Durante a realização do protocolo de mobilização
na UTI, nenhum paciente apresentou alterações nos
parâmetros clínicos, nem complicações. Com base, na
Escala de Borg, todos apresentaram um nível abaixo
de 13 (ligeiramente cansativo). Concordando com tal
situação,Bailey et al. (2007)12, ao relatar o primeiro
estudo de mobilização precoce em pacientes internados
em UTIs, ratifica que a atividade precoce é viável.
Durante o seu estudo, ocorreram poucos eventos adversos
e nenhuma complicação grave. A atividade precoce teve
um baixo risco (<1%) de complicações.
Observando a distância deambulada durante os três
dias, foi percebido um aumento na distância percorrida
de acordo com a evolução clinica diária do paciente.
Fato também percebido por Burtin et al. (2009)9. Em
seu estudo, ao analisar dois grupos na UTI, percebeu
que aqueles que receberam, adicionalmente, sessões de
exercícios com o uso do cicloergômetro, apresentaram
uma evolução diária de deambulação maior que o grupo
controle, que não fez uso do aparelho.
Ao comparar a média da distância deambulada
entre os períodos da manhã e da tarde durante os três
dias, foi verificado poucas diferenças, não havendo
assim significância estatística. Esta situação pode ser
explicada pelo fato da fisioterapia na enfermaria cirúrgica
ter atuação diária, através do atendimento dos estágios
supervisionados das instituições de Ensino Superior de
formação em fisioterapia.Para Borges et al.(2009)13, a
atuação do fisioterapeuta no pós-cirúrgico é de extrema
importância no aspecto da locomoção. Na sua pesquisa,
foi observado que os pacientes com atendimento
fisioterapêutico de rotina, baseado num treinamento
contínuo nas atividades de deambulação e subir/descer
escadas, apresentaram melhor desempenho funcional em
relação ao grupo que não recebeu tal atendimento.
CONCLUSÃO
A prática da mobilização precoce como recurso
terapêutico na UTI, através do cicloergômetro, altera
significativamente a deambulação espontânea do paciente
no pós-operatório, podendo ser considerada dessa forma,
uma influência positiva na recuperação funcional.
Figura 2 – Distância deambulada, em média, na enfermaria
cirúrgica, nos turnos da manhã e da tarde, no período de maio
a setembro de 2010.
48
SUMMARY
José Maria Farah COSTA JUNIOR, Klebson da Silva ALMEIDA, Marcio Clementino de Souza SANTOS, Saul
Rassy CARNEIRO e Daniel da Costa TORRES
Objective: to evaluate the influence of early mobilization in the Intensive Care Unit (ICU) as a form of functional
exercise on the ambulation of patients in postoperative coronary artery bypass grafting. Method: an experimental
study with twelve (12) patients developed in two stages: the first stage in the ICU, which has developed a Protocol
for Cycle Ergometer with Mobilization; and the second step in the surgical ward, where ambulation was monitored
by quantification of steps and distance traveled for three consecutive days. Results: it was observed that the distance
walked was increased according to the progression of the patient daily. Comparing the average distance traveled
between the morning and afternoon during the three days, was become evident that there was a statistically significant
difference, as the turn which traveled a greater distance. Conclusion: the use of early mobilization in the ICU bed,
significantly alters the spontaneous ambulation of the patient postoperatively and can be considered, therefore, a
positive influence on functional recovery.
KEYWORDS: Myocardial revascularization. Cardiovascular surgical procedures. Intensive Care Unit. Early
ambulation.
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renal aguda. Rev.Bras Cir.Cardiovasc. 2007;22(2):201-5.
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mamiraua.org.br - Acessado em: 21 set. 2010.
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cardíaca. Rev. Bras.Cir.Cardiovasc. 2009; 21(4): 393-402.
JOSÉ MARIA FARAH COSTA JUNIOR / [email protected].
Telefone: (91)3263-3745 / (91)98173-2078.
50
ARTIGO ORIGINAL
FREQUÊNCIA DE AMOSTRAS INSATISFATÓRIAS DOS EXAMES PREVENTIVOS DO
CÂNCER DE COLO UTERINO NA REDE PÚBLICA DE SAÚDE, EM MUNICÍPIO DO AGRESTE
PERNAMBUCANO1
FREQUENCY OF UNSATISFACTORY SAMPLES OF PREVENTIVE EXAMS OF CERVICAL CANCER IN
THE PUBLIC HEALTH SYSTEM IN A CITY LOCATED IN PERNAMBUCO, BRAZIL
Elainy Fabriny Brito GALVÃO2, Maria Jaciane Mendes da SILVA3, Fabrício Andrade Martins ESTEVES4
e Adrya Lúcia PERES5
RESUMO
Objetivo: avaliar a frequência de amostras insatisfatórias em serviço público de saúde do Agreste Pernambucano,
visando identificar as principais causas que comprometem a qualidade do exame citopatológico cervical. Método:
através do levantamento de dados de amostras cérvico-vaginais insatisfatórias, obtidas no LACIAN- Laboratório
de Citologia e Anatomopatologia do Município de Caruaru, no período de janeiro de 2010 a dezembro de 2011.
Resultados: foram identificadas 41.609 amostras, dessas 381 foram classificadas de acordo com o tipo de inadequação,
em insatisfatórias para avaliação. Destas amostras, 34% (127/381) têm como causa das amostras inadequadas a
presença de material acelular ou hipocelular (em menos de 10% do esfregaço), 21% (81/381) foram de amostras
rejeitadas por ausência ou erro na identificação da lâmina, frasco ou formulário, 14% (52/381) apresentaram a leitura
prejudicada em mais de 75% pela presença de artefatos de dessecamento, 9% (33/381) por material acelular ou
hipocelular e por presença de sangue em mais de 75% do esfregaço, 7% (25/381) leitura prejudicada por presença
de piócitos em mais de 75% do esfregaço, 3% (13/381) material acelular ou hipocelular e presença de artefatos de
dessecamento, 3% (11/381) por presença de sangue, 3% (10/381) amostra rejeitada por outras causas. Conclusão:
Diante da pequena frequência de amostras insatisfatórias verificada, é possível destacar que a unidade de saúde em
estudo realiza suas atividades laboratoriais de acordo com os parâmetros estabelecidos, garantindo assim resultados
fidedignos.
DESCRITORES: neoplasias uterinas, citopatologia, controle de qualidade.
INTRODUÇÃO
O câncer de colo de útero é o terceiro tumor
mais frequente na população feminina, sendo a quarta
causa de morte de mulheres por câncer no Brasil. As
estimativas apresentam 15.590 novos casos previstos para
2014/2015¹. No Brasil, o Ministério da Saúde preconiza a
realização anual do exame citopatológico em mulheres na
faixa etária entre 25 e 60 anos ou nas sexualmente ativas,
e, após dois exames anuais consecutivos negativos, a
cada três anos o exame preventivo deve ser repetido².
Os fatores associados aos resultados falsonegativos têm sido investigados, porém persiste o desafio
de superá-los ou atenuar seus efeitos. As principais
Trabalho realizado na Faculdade ASCES (Associação Caruaruense de Ensino Superior)
Graduadas em Biomedicina pela Faculdade ASCES
4,5
Professores da Faculdade ASCES, Doutores em Biologia Aplicada à Saúde-UFPE (Universidade Federal de Pernambuco).
1
2,3
51
causas dos resultados falso-negativos foram relacionadas
a erros na coleta de material (62%), no escrutínio do
esfregaço (16%) e na interpretação dos diagnósticos
citopatológicos (22%)³.
Segundo a Nomenclatura Brasileira para laudos
citopatológicos cervicais, a qual é adotada pelo Sistema
de Informação do Controle de Câncer do Colo UterinoSISCOLO, a amostra pode ser considerada insatisfatória
na fase pré-analítica por: ausência de identificação da
paciente na amostra e/ou forma de requisição, lâmina
quebrada e que não pode ser reparada ou outras causas
alheias ao laboratório. Já na fase analítica, as causas
podem ser: componente epitelial escamoso insuficiente
(menos de 10% da lâmina), presença de sangue, piócitos,
superposição celular, fixação deficiente ou artefatos de
dessecamento, contaminação ou qualquer outro motivo
que prejudique a interpretação em aproximadamente
75% da lâmina4.
A implementação de procedimentos de controle
de qualidade nos laboratórios melhora o desempenho
dos profissionais e a qualidade diagnóstica são
passos fundamentais para o sucesso de programas de
rastreamento citológico. O aprimoramento e a garantia
da qualidade abrangem todas as etapas do processo,
desde a colheita dos espécimes (fase pré-analítica) até a
emissão dos laudos (fase pós-analítica) incluindo todos
os diagnósticos negativos, pré-neoplásicos e neoplásicos,
além dos casos insatisfatórios (fase analítica)5.
A adequabilidade da amostra está em grande
parte, relacionada ao desempenho dos profissionais em
realizarem a técnica, caracterizada principalmente pelo
trabalho manual, que vai desde a coleta até a emissão
do laudo pelo laboratório citopatológico. Portanto, é
de suma importância, identificar as principais causas
relacionadas às amostras insatisfatórias nos serviços
públicos, pois só assim será possível corrigir as falhas
evidenciadas e consequentemente aumentar o número
de lâminas satisfatórias permitindo uma maior detecção
de lesões pré-malignas precocemente, causando dessa
forma, grande impacto positivo aos Municípios que
atendem ao programa de rastreamento do câncer do colo
do útero do Ministério da Saúde.
MÉTODO
Trata-se de um estudo do tipo descritivo e
transversal, realizado através do levantamento de dados
de amostras cérvico-vaginais insatisfatórias, obtidas no
LACIAN- Laboratório de Citologia e Anatomopatologia
do Município de Caruaru.
O período de coleta de dados compreendeu
amostras do arquivo de janeiro de 2010 a dezembro de
2011, sendo identificadas 41.609 amostras, dentre as
quais se analisou as que foram classificadas, em relação
à adequação, em insatisfatórias para avaliação.
Os dados foram computados e distribuídos em
gráficos e tabelas utilizando o programa Microsoft Excel e
Windows XP como editor de texto. Após os levantamentos
dos dados, foram analisados estatisticamente utilizandose o programa EpiInfo. Nesse estudo utilizaram-se como
critério de inclusão todos os resultados dos exames
citológicos do arquivo que compreendem o período
proposto no projeto, sendo excluídos os exames fora do
período proposto.
Esse estudo foi iniciado após a aprovação do
Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Faculdade ASCES,
CARTA Nº 07/2012. A pesquisa foi desenvolvida sob
aspectos de extrema confidencialidade.
RESULTADOS
Considerando as 41.609 amostras selecionadas
no período do estudo, apenas 381 destas foram
insatisfatórias para avaliação citológica (Figura 1). Das
amostras insatisfatórias, 34% (127/381) têm como causa
a presença de material acelular ou hipocelular (em menos
de 10% do esfregaço), 21% (81/381) foram rejeitadas por
ausência ou erro na identificação da lâmina, frasco ou
formulário, 14% (52/381) tiveram como causa a leitura
prejudicada em mais de 75% pela presença de artefatos
de dessecamento, 9% (33/381) por material acelular ou
hipocelular e por presença de sangue em mais de 75% do
esfregaço, 7% (25/381) leitura prejudicada por presença
de piócitos em mais de 75% do esfregaço, 3% (13/381)
material acelular ou hipocelular e presença de artefatos de
dessecamento, 3% (11/381) por presença de sangue, 3%
(10/381) amostra rejeitada por outras causas (Tabela I).
OBJETIVO
Avaliar a frequência de amostras insatisfatórias
em serviço público de saúde do município de Caruaru,
no Agreste Pernambucano, visando identificar as
principais causas que comprometem a qualidade do
exame citopatológico cervical.
52
Figura 1 – Frequência de adequacidade da amostra nos
exames citopatológicos cervicais.
Tabela I – Causas mais frequentes de amostras
insatisfatórias nos exames citopatológicos cervicais
encontrados no LACIAN, Caruaru-Pernambuco.
Causas das amostras insatisfatórias
Material acelular ou hipocelular (menos de 10%
do esfregaço).
Amostra rejeitada por: ausência ou erro na
identificação da lâmina, frasco ou formulário.
Leitura prejudicada (mais de 75% do esfregaço)
com presença de artefatos de dessecamento.
do esfregaço)/leitura prejudicada (mais de 75%
do esfregaço) por presença de sangue.
por presença de piócitos.
do esfregaço)/leitura prejudicada (mais de 75%
do esfregaço) com presença de artefatos de
dessecamento.
por presença de sangue.
Amostra rejeitada por: outras causas.
Figura 3 – Amostra Insatisfatória por Dessecamento*
(Aumento 400x).
N (%)
127(34)
81(21)
52(14)
33(9)
25(7)
13(3)
11(3)
Figura 4 – Amostra Insatisfatória por Escassez Celular*
(Aumento 400x).
10(3)
Perfazendo o total de amostras insatisfatórias,
temos as causas menos frequentes: 2% (8/381) com
presença de artefatos de dessecamento e presença de
piócitos, 2% (7/381) lâmina danificada ou ausente, 1%
(5/381) material acelular ou hipocelular e presença
piócitos, 1% (2/381) piócitos e artefatos de dessecamento,
1% (2/381) material acelular ou hipocelular e artefatos
de dessecamento, além da presença de sangue e piócitos.
Nas Figuras 2, 3, 4 e 5 observa-se imagens de
amostras insatisfatórias.
Figura 2 – Amostra Insatisfatória por Áreas Densas*
(Aumento 400x).
Figura 5 – Amostra Insatisfatória por presença de
piócitos e sangue* (Aumento 400x).
(*)
Imagens cedidas pela Professora Adrya Peres.
53
DISCUSSÃO
No presente estudo foi evidenciado um pequeno
percentual de amostras insatisfatórias. Das amostras
analisadas, um pequeno percentual foi insatisfatório
para avaliação oncótica, sendo consistente com o estudo
realizado no Laboratório Rômulo Rocha, da Faculdade
de Farmácia- UFG6.
Objetivando verificar os principais motivos que
levaram os esfregaços citológicos a serem inadequados,
Fagundes et al (2002)7 ao analisar 66.212 casos, obteve
4,39% de esfregaços insatisfatórios. Sendo possível
identificar que as coletas dos esfregaços citopatológicos
deste estudo foi bem sucedida. Dados da literatura
ressaltam que a qualidade do diagnóstico na citologia
depende de fatores tais como anamnese, coleta adequada,
preparo do esfregaço, fixação, coloração e uma leitura da
lâmina criterios8.
A três causas mais frequentes de amostras
insatisfatórias no presente estudo foram: presença de
material acelular ou hipocelular (em menos de 10%
do esfregaço), ausência ou erro na identificação da
lâmina, frasco ou formulário e presença de artefatos de
dessecamento, respectivamente. Segundo Etlingeret al
(2009)5 foi observado que as três causas mais frequentes
foram por artefatos de dessecamento, presença de
piócitos e material escasso, respectivamente.
Um fator importante para a qualidade do exame
citopatológico é a fixação, e este é um dos grandes
problemas que os laboratórios de citopatologia enfrentam
em sua rotina. Estudo observa que 14% dos esfregaços
insatisfatórios apresentavam-se dessecados (mal fixados)
impossibilitando a análise9.
No presente estudo o exame citopatológico foi
realizado pelo método convencional. O método de
coleta em meio líquido tem sido apontado como uma
alternativa para melhorar a adequabilidade da amostra,
diminuir o número de esfregaços insatisfatórios e
aumentando a percentagem de diagnóstico de lesões de
alto grau. As diferentes técnicas de citologia em meio
líquido descrevem com detalhes os procedimentos de
coleta, que normalmente são seguidos pelos coletadores.
54
A experiência tem mostrado que os profissionais
não coletam material para o exame citopatológico
convencional com o mesmo rigor e cuidado com que o
fazem para o método em meio líquido. Essa suposição
seria importante viés quando o desempenho entre essas
técnicas é comparado10.
As principais causas de amostras inadequadas,
que impossibilitaram a avaliação citológica observadas
por Amaral et al (2009)11 foram: dessecamento e
presença de material hemorrágico ou escasso, sendo
estes, conseqüentes de problemas na coleta, como por
exemplo, a fixação inadequada da lâmina. Além disso,
outros problemas como ausência de identificação,
lâminas danificadas ou ausentes também são observadas
e passíveis de intervenção, por meio de capacitação
e educação continuada dos profissionais envolvidos
na coleta. A identificação destes e outros problemas
contribuem para melhorar a adequabilidade da amostra,
diminuindo o custo e principalmente minimizando o
transtorno para a usuária que necessita retornar à unidade
para a repetição do exame.
CONCLUSÃO
Neste estudo é possível verificar que os profissionais
envolvidos na coleta das amostras, demostram trabalhar
de forma adequada, garantindo assim, uma boa qualidade
dos diagnósticos citopatológicos.
Fica evidente a importância da qualidade das
preparações citológicas para a rotina de detecção do
câncer cervical ou suas anormalidades precursoras.
Neste estudo a frequência foi inferior ao demonstrado
na literatura, evidenciando uma elevada qualidade das
amostras, indicando consequentemente maiores chances
de detecção de anormalidades.
Tendo em vista a pequena frequência de amostras
insatisfatórias dentro de um universo de amostras
satisfatórias analisadas é possível verificar que a unidade
de saúde em estudo realiza suas atividades laboratoriais
de acordo com os parâmetros estabelecidos, garantindo
dessa forma, um grande número de amostras adequadas
para avaliação oncótica e possivelmente resultados mais
fidedignos.
SUMMARY
FREQUENCY OF UNSATISFACTORY SAMPLES OF PREVENTIVE EXAMS OF CERVICAL CANCER IN
THE PUBLIC HEALTH SYSTEM IN A CITY LOCATED IN PERNAMBUCO, BRAZIL
Elainy Fabriny Brito GALVÃO, Maria Jaciane Mendes da SILVA, Fabrício Andrade Martins ESTEVES
e Adrya Lúcia PERES
Objective: to assess the frequency of unsatisfactory Pap smear samples in public health service of a city of
Pernambuco to identify the main causes that compromise the quality of the cervical slide exams. Method: we
conducted a screening of data of cervical samples categorized as unsatisfactory, obtained in LACIAN- Laboratory
of Cytology and Pathology of the Caruaru city, from January 2010 to December 2011. Results: it was evaluated
41.609 samples. Of these, 381 were classified according to the type of inadequacy evaluation. Thirty four percent
of these samples (127/381) had the presence of acellular or hypocellular material (in less than 10% of the smear)
as cause of inadequate samples, 21% (81/381) of samples were rejected by absence or misidentification in the slide
or in the sample container, 14% (52/381)had impaired sample more than 75% of desiccation artefacts, 9% (33/381)
by acellular or hypocellular materials and presence of blood in more than 75% of the smear, 7% (25/381) were
unsuitable for analysis by the presence of degenerated leukocytes in more than 75% of the sample, 3% (13/381) had
acellular or hypocellular material and the presence of artefacts of desiccation, 3% (11/381) showed the presence
of blood, 3% (10/381) of the samples were rejected for other reasons. Conclusion: given the low frequency of
unsatisfactory samples we can highlight that the laboratory of analysis carries out its activities in accordance with
established parameters, ensuring reliable results.
KEY WORDS: uterine cancer, cytopathology, quality control.
REFERÊNCIAS
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de Janeiro,RJ,2013.Fonte: www.inca.gov.br.
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Amaral RG,Manrique EJC, Guimarães JV, Sousa PJ,Mignoli JRQ, Xavier AFet al. A. Influência da adequabilidade
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Etlinger DLR, Ducatti C, Gomes LP, Pereira SMM, Teixeira MS, Silva VL et al(2009). Importância do controle
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Amaral RG, Ribeiro AA, Miranda FB, Tavares SBNet. al.Fatores que podem comprometer a qualidade dos
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Amaral RG, Ribeiro AA, Miranda FB, Tavares SBN et. al.Fatores que podem comprometer a qualidade dos
exames citopatológicos no rastreamento do câncer do colo do útero. RevBrasAnálClín2006; 38 (1): 3-6.
55
10. Manrique EJC, Tavares SBN, Souza NLA, Albuquerque ZBP, Zeferino LC. A revisão rápida de 100% é eficiente
na detecção de resultados falsos- negativos dos exames citopatológicos cervicais varia com a adequabilidade da
amostra: uma experiência no Brasil. RevBrasGinecol Obstet. 2007; 29(8): 408-413..
11. Amaral RG, Manrique EJC, Guimarães JV, Sousa PJ,Mignoli JRQ, Xavier AFet al. A Influência da adequabilidade
da amostra sobre a detecção das lesões precursoras do câncer cervical. RevBrasGinecolObstet 2008; 30 (11):
556-560.
ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA:
Adrya Lúcia Peres
[email protected]
56
EMPREGO DE CÉLULAS TRONCO NA ODONTOLOGIA¹
Pedro Philippe da SILVA ROSALES2, Eloana soares MACHADO², Daniel farias DALLAGNOL2
e Aluísio Ferreira CELESTINO JÚNIOR³
RESUMO
Objetivo: com este estudo propôs-se realizar uma revisão integrativa da literatura a respeito do uso de célulastronco na odontologia. Buscou-se identificar o atual uso da terapia com células-tronco e suas potencialidades que a
pesquisa aponta para a terapia com células-tronco adultas e embrionárias, analisando seus limites relacionados ao
uso em seres humanos. Método: os dados foram coletados mediante revisão da literatura utilizando os descritores
células-tronco, odontologia e terapia, tomando como base artigos levantados dos últimos dez anos publicados através
da Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), além de textos clássicos sobre o tema. Como critérios de inclusão foram
estabelecidos artigos originais e de revisão publicados na íntegra na forma on-line nos idiomas inglês e português
publicados no período de 2004 a 2014, utilizando os descritores supramencionados nos respectivos idiomas. Foram
utilizadas na busca a base de dados Biblioteca Virtual em Saúde. De maneira complementar foram incluídos dois
capítulos de título em formato de livro pela relevância da abordagem na obra referenciada. Como critério de exclusão
foi estabelecido artigos repetitivos nas bases de dados, além de dissertações, teses e editoriais pertinentes à busca
nos descritores definidos. Resultados: os resultados mostram que apesar dos grandes estudos realizados, a utilização
das células-tronco na odontologia não se tornou rotina de protocolo terapêutico na magnitude de suas indicações. As
células-tronco embrionárias ainda apresentam grande limitação quando comparadas às células-tronco adultas, estas,
por sua vez, tem se mostrado bastante promissoras.
DESCRITORES: Células-Tronco, Odontologia, Terapia.
INTRODUÇÃO
As células-tronco (CT) são células indiferenciadas
com capacidade de renovação e diferenciação em diversos
tipos celulares, originando assim os variados grupos
de tecidos do corpo humano. As células-tronco podem
ser categorizadas como embrionárias ou células-tronco
adultas. As células embrionárias são aquelas que irão
originar todos os tecidos especializados que compõem
o organismo, enquanto que as células-tronco adultas são
consideradas reservas celulares indiferenciadas que irão
substituir tecidos que por alguma razão sofreram injúrias
e que necessitam ser regenerados1,2.
Vários campos da pesquisa clínica têm oferecido
à comunidade científica expectativas promissoras da
indicação e correta aplicação da terapia com célulastronco. Na medicina regenerativa estes resultados têm
abrangência em várias áreas ampliando consideravelmente
a fronteira da terapia regenerativa convencional3.
Revisão Integrativa da Literatura Realizada no Centro Universitário do Pará – CESUPA, Belém/PA.
Graduandos de Odontologia do Centro Universitário do Pará - CESUPA.
3
Professor Assistente de Ensino da Universidade do Estado do Pará- UEPA, Doutor em Biologia de Agentes infecciosos e
parasitários, mestre em Saúde Coletiva, especialista em Microbiologia e cirurgião-dentista.
1
2
57
A odontologia, por seu turno, tem valorizado de
maneira importante a prevenção de doenças bucais e
reconhece o papel fundamental da promoção de saúde que
tem sido a abordagem predominante na atenção à saúde
bucal. Entretanto, aspectos importantes da reabilitação
não podem ser minimizados diante das dificuldades
que indivíduos e população apresentam em relação às
perdas dentárias que ao longo do tempo se acumularam
como necessidades a serem superadas. Ressalte-se que
grande parte da população mundial ainda é afetada por
patologias que resultam em danos teciduais como o que
é possível observar em algumas patologias infecciosas
como as doenças periodontais que têm como principais
complicações a perda óssea alveolar que redundam
frequentemente em disfunção mastigatória4.
Muito se tem produzido no sentido da recuperação
da função, da anatomia como também da estética na
odontologia. Algumas destas alternativas têm encontrado
soluções no melhor conhecimento e aplicação de
técnicas que envolvem as pesquisas com células-tronco
que começaram a se intensificar há cerca de 50 anos com
células-tronco adultas da medula óssea. Descobriu-se
naquela época, por exemplo, dois grupos de população
de CT na medula: as hemopoiéticas (geram as células
sanguíneas) e as células do estroma da medula. Este
último grupo é formado por células progenitoras de
células ósseas, adipócitos, células cartilaginosas e
tecido conjuntivo com suas derivações. Com o melhor
aprofundamento destas pesquisas, novas fontes destas
células foram identificadas tais como o tecido nervoso,
músculo esquelético, pele, folículos pilosos, ligamentos
periodontias e a polpa dental tanto de dentes permanentes
como de dentes decíduos, todas elas como células
multipotentes5.
Foram desenvolvidos nos últimos anos
significativos progressos em metodologias para isolar
e cultivar CT embrionárias e CT adultas. Isto têm se
revestido em muitas aplicações novas, favorecendo a
realização de novos ensaios clínicos e pré-clínicos, que
permitem confrontar o potencial das CT com o que de
fato já é consistente6.
Este estudo se propõe apresentar as principais
contribuições da comunidade científica relativas a
utilização de CT na odontologia, destacando suas
indicações, perspectivas e limites.
MÉTODO
Trata-se de um estudo de revisão de literatura
cujos dados foram coletados mediante técnica de revisão
integrativa da literatura, utilizando os descritores células58
tronco, odontologia e terapia, tomando como base artigos
levantados dos últimos dez anos, publicados através da
Biblioteca Virtual em Saúde, além de textos clássicos
sobre o tema.
CÉLULAS-TRONCO
As células-tronco são células divididas em
dois grupos: CT embrionárias e CT adultas. As CT
Embrionárias são totipotentes, ou seja, podem originar
qualquer tipo celular do nosso organismo. As CT adultas
podem originar algumas linhagens celulares apenas.
No entanto, algumas características são comuns entre
elas: todas as CT são células indiferenciadas, todas são
capazes de se renovar continuamente, além de poderem
dar origem a vários tipos celulares especializados7.
Há que se distinguirem, entretanto, horizontes
bem distintos entre as células-tronco embrionárias e as
células-tronco adultas. Esta importante distinção reside
no fato de que as primeiras (CT embrionárias) têm uma
limitação técnica significativa para sua aplicação nas
diferentes situações clínicas enfrentadas na terapêutica
regenerativa. Muitos trabalhos científicos têm
demonstrado resultados insatisfatórios ao se utilizar este
tipo celular, culminando com a formação de teratomas no
tecido sobre o qual as células-tronco embrionárias foram
implantadas. A rejeição é outro fator limitante da terapia
com as células-tronco embrionárias. Além da destruição
do embrião humano para sua obtenção8.
Por outro lado, as células-tronco adultas
têm demonstrado continuamente resultados mais
promissores. Existem diversas fontes de células-tronco
no organismo. As terapias com este tipo celular em nada
representa problema ético relacionado à vida de um novo
ser humano como aquela em que o embrião humano que
é sacrificado.
Dentre tantas vantagens técnicas e éticas das CT
adultas sobre as CT embrionárias acrescenta-se ainda o
fato de que sendo autogênicas, a rejeição envolvendo as
células adultas é por si só, um problema superado.
FONTES DE CÉLULAS-TRONCO NA CAVIDADE
BUCAL
Os tecidos do sistema estomatognático têm
sido identificados como uma das mais ricas fontes de
CT adultas e tem demonstrado resultados bastante
satisfatórios no tratamento em que estas células são
utilizadas. Mas ao mesmo tempo em que a cavidade oral
e seus anexos são fontes de CT para o organismo, estas
áreas também podem ser local de demanda de sua ação
regenerativa. Dentre tantos órgãos e tecidos que podem
ser regenerados pela terapia com CT incluem-se as
glândulas salivares, a musculatura estriada craniofacial,
as cartilagens da articulação temporomandibular, a
língua e outros9.
Nas grandes perdas dentárias por doenças
periodontias ou cáries sempre ocorre absorção óssea.
Esta perda é às vezes tão elevada que pode limitar uma
reabilitação protética menos invasiva10. A terapia com
células-tronco, por sua vez, representa uma alternativa
resolutiva para alguns destes problemas.
REGENERAÇÃO DO TECIDO PULPAR
Não somente o osso alveolar poderá ser beneficiado,
mas a polpa dentária que muito frequentemente é
lesada por infecção ou trauma. Um estudo de Lozano11
demonstrou a regeneração da polpa em tratamento de
canais esvaziados usando células-tronco dentárias. CT
foram isoladas de terceiros molares humanos, cultivados
em poli-D, L-lactide/glycolide e inseridos no espaço
do canal radicular de fragmentos de raízes, seguido por
transplante subcutâneo em ratos. Análises histológicas
de fragmentos do dente, de três a quatro meses após a
cirurgia, indicaram que o espaço do canal radicular
estava completamente preenchido com tecido pulpar e
com vascularização bem estabelecida. Além disso, uma
camada contínua de tecido, que se assemelha a dentina
mineralizada, foi depositada nas paredes dentinárias
existentes no canal.
Estudos utilizando células geneticamente
marcadas em ratos, sugerem que a adição de célulastronco tem pouca diferença em extensão quando uma
cavidade pulpar vazia se regenera porque a maioria das
células são fornecidas pela vascularização. A regeneração
da polpa dental com células-tronco pode, portanto, não
ser problema no que diz respeito à aplicação de célulastronco exógenas, mas sim em garantir o suprimento de
sangue adequado após a remoção da polpa12.
Os tecidos dentais podem ser uma fonte autógena
fácil e eficiente de células-tronco. Estas células têm
capacidade de proliferação e de diferenciação em
fibroblastos, cementoblastos e osteoblastos13.
RECONSTRUÇÃO TOTAL DE DENTES
A técnica de substituição de dentes por implante
dentário envolve a colocação de haste de metal em
um orifício pré-formando no osso, o qual é encoberto
com uma coroa de cerâmica. Este é um procedimento
relativamente invasivo e possui suas próprias limitações
relativas a indicação. Um método para substituir
biologicamente dentes perdidos; em essência, um
implante à base de células, ao invés de um feito de metal,
resultaria em benefícios muito maiores ao paciente. O
requisito mínimo para um substituto biológico é a de
formar os componentes essenciais necessários para um
dente funcional, incluindo raízes, ligamento periodontal,
nervos e suprimento sanguíneo. Embora a coroa seja a
principal preocupação do paciente, é o menos importante
neste processo porque o desafio maior é a formação de
uma raiz biológica. Este desafio é ainda maior quando
se considera o fato de que o desenvolvimento dentário
requer dois tipos de células, epiteliais e mesenquimais.
A indução do potencial odontogênico reside no epitélio
dentário. Este epitélio dentário proveniente do estágio
pré-broto pode induzir a formação de dentes quando
combinado com o mesênquima não-odontogênico, assim
como células mesenquimais que possuem propriedades
de células-tronco em comum com as células da crista
neural. Após a indução epitelial do mesênquima, este
torna-se o tecido indutivo e retribui sinais indutivos de
volta ao epitélio. Regeneração dentária pode, assim,
ser abordada de duas maneiras: identificação de células
epiteliais ou mesenquimais que possam induzir a
formação do dente em outro tipo de célula14.
RECONSTRUÇÃO DO TECIDO PERIODONTAL
Em relação aos tecidos de proteção e sustentação
do dente no osso alveolar (periodonto), há que se
considerar que a principal infecção que o atinge é a
periodontite. Trata-se de doença inflamatória que afeta
o periodonto e resulta em perda irreversível de tecido
conjuntivo e do osso alveolar de suporte. O desafio
para sistemas baseados em células de substituição de
periodonto funcional é, portanto, formar um ligamento
novo no osso. E para assegurar que as ligações adequadas
são entre estes tecidos, bem como entre o osso e raiz do
dente, isso não é tarefa fácil, uma vez que estas são muito
diferentes15.
DISCUSSÃO
A utilização de CT embrionárias é considerada um
transplante heterólogo, sendo assim a possibilidade de
rejeição deve ser obrigatoriamente considerada8, ou seja,
a medida que amadurecem, as membranas celulares irão
expressar proteínas do complexo de histocompatibilidade
principal (MHC) do doador passíveis de rejeição (enxerto
alogênico). A utilização de imunossupressores, portanto,
também deve ser utilizada16.
A grande escassez de doadores de órgãos para a
medicina regenerativa tem estimulado a pesquisa com
células-tronco como um recurso potencial para a terapia
59
baseada em células17, mas nem sempre nas abordagens
com a sociedade são pontuadas as profundas diferenças
entre as CT adultas e CT embrionárias.
Apesar da plasticidade que é uma característica
fundamental das células-tronco, este fenômeno é
regulado por modificações epigenéticas que interferem
diretamente em seus resultados18,19,20,21,22. O processo de
congelamento concorre para maior metilação de DNA o
que redunda em complicações não previsíveis em relação
a expressão gênica no futuro (silenciamento de genes)23.
Alguns autores24 são categóricos em afirmarem
que embriões congelados estão longe de ser a melhor
fonte de células-tronco para utilização em regeneração
tecidual heteróloga. Reforçam seus argumentos ao
afirmarem que a formação de teratomas (tumor de origem
embrionária) é sua principal limitação e que mostraramse terrivelmente invasivos em modelos murinos.
Por outro lado, a terapia com CT adultas mostra-se
bastante promissora e deve ser incentivada.
Recentemente, uma série de pequenas moléculas
foram identificadas que podem ser utilizados tanto in
vitro como in vivo, como ferramentas para expandir
CT, dirigir a sua diferenciação, ou reprogramar células
somáticas. Estas moléculas têm proporcionado uma
riqueza de conhecimentos para a sinalização e os
mecanismos que regulam as alterações epigenéticas
nas CT 25, 26. Apesar da contribuição incipiente, é ainda
precoce falar de total segurança quando se fala de CT
embrionárias.
Apesar de muita emoção estar envolvida na
questão que envolve a utilização de células-tronco 22 é
importante estar atento ao conhecimento dos processos
transcricionais que envolvem as CT embrionárias, sua
instabilidade genética e epigenética que resultam em
transtornos ainda não superados.
Estudos com CT ainda carecem de maior
segurança, além de uma solução para os problemas
imunogênicos em particular. No entanto, o resultado
potencial da medicina regenerativa é suscetível em abrir
caminhos para o tratamento de muitas doenças que hoje
só podem ser tratadas com sucesso moderado27.
Em relação a CT embrionárias, o conhecimento
a respeito ainda é limitado, algumas destas etapas de
limitação técnica poderão ser superadas no futuro,
60
entretanto há outra questão a ser ponderada, qual
seja, aquela relativa ao número de embriões humanos
necessários para cada terapia individual que por si só já
é significativa a despeito das impressões epigenéticas
(metilação) oriunda inclusive do congelamento. Mais que
tudo isso, a questão ética que envolve sacrificar mesmo
que seja apenas um embrião e, neste caso, representa a
maior limitação de seu uso.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Os avanços com as técnicas e aplicações das
células-tronco na odontologia vêm aumentando
significativamente nos últimos anos, porém ainda
existem muitas limitações dessas novas técnicas tais
como a necessidade de um maior aperfeiçoamento,
denotando que o cirurgião dentista ainda está limitado
em termos quantitativos, ou seja, a utilização de célulastronco não se tornou protocolo terapêutico na magnitude
de suas indicações. Neste artigo foi enfatizado aplicações
nas áreas: da endodontia mostrando a possibilidade de
se reconstruir o todo o complexo pulpar utilizando CT
de terceiros molares, devolvendo assim a vitalidade
para aqueles dentes com comprometimento de polpa
e gradativamente deixando de lado as técnicas de
substituição por materiais inorgânicos, porém vemos que
ainda não se pode garantir cirurgicamente um adequado
suprimento sanguíneo após a remoção da polpa, o que
poderá comprometer de diversas formas o complexo
pulpar reconstruído; da periodontia onde se pode fazer
uso de células projetadas para facilitar o transplante de
células do ligamento periodontal reconstruindo todo
o complexo, porém esta técnica não pode auxiliar em
casos onde necessite de substituição óssea, ficando
restrita a tecidos moles e musculares do periodonto e
da implantodontia e prótese onde se propõe reconstruir
um dente completo a base de célula e não de metal
onde seriam combinados uma coroa sintética com um
sistema radicular orgânico, porém existe uma dificuldade
em identificar fontes não-embrionárias de epitélio e
mesênquima, que estariam envolvidos diretamente na
formação das respectivas estruturas dentarias e assim dar
prosseguimento no processo de regeneração dentária
que possa induzir a formação do dente e outros tipos de
célula.
SUMMARY
Pedro Philippe da silva ROSALES, Eloana soares MACHADO, Daniel farias DALLAGNOL e
Aluísio Ferreira CELESTINO JÚNIOR
Objective: With this study we propose to accomplish an integrative review of the literature regarding the use of stem
cells in dentistry. The study attempted to identify the current use of the stem cell therapy and its potential which is led
by the research to the therapy with adult and embryonic stem cells through the analysis of its limits related to the use
in humans and animals. Methods: The data was collected through a literature review using the descriptors stem cells,
dentistry and therapy, based on the survey of articles published in the last five years through the Virtual Health Library,
and also classic texts about the topic. The inclusion criterion were established original and review articles published
in full in the online form in English and Portuguese published from 2004 to 2014, using the above descriptors in their
respective languages were used to search the database Virtual Health Library. In a complementary way were included
two title chapters in book form by the relevance of the approach in the referenced work. The exclusion criterion was
established repetitive articles in the databases, as well as dissertations, theses and editorials relevant to search the
defined descriptors. Results: the results show that despite the major studies, the use of stem cells in dentistry did
not become routine therapeutic Protocol in the importance/magnitude of their indications. Embryonic stem cells still
show great rejection when compared with adult stem cells.
KEYWORDS: Stem Cells, Dentistry, Therapy. REFERÊNCIAS
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Pedro Philippe da Silva Rosales
Tel: (91) 3349-3370 / (91) 98055-3230 / (91) 99363-6311
62
ENTEROCOLITE NECROSANTE EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA NEONATAL1
NECROTIZING ENTEROCOLITIS IN NEONATAL INTENSIVE CARE UNIT1
Samyra Said de LIMA2, Jamilly Iracema Campos de SOUZA3 e Paulo Eduardo dos Santos ÁVILA4
RESUMO
Objetivo: realizar revisão de literatura a respeito dos principais aspectos referentes à Enterocolite Necrosante (ECN)
em recém-nascidos admitidos em Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN). Método: realizada revisão da
literatura científica com seleção das publicações mais relevantes sobre o tema utilizando-se as bases de dados SciELO,
MedLine e PubMed, além de revistas científicas publicadas nos últimos 10 anos, em português e inglês. Conclusão:
pautado por um melhor entendimento do processo fisiopatológico, do manejo clínico e cirúrgico, assim como das
medidas de prevenção e fatores associados à ECN, importantes resultados serão alcançados em termos de redução da
morbimortalidade consequente a tal patologia, em especial nos casos ocorridos em UTIN. Entretanto, sabe-se que a
melhor prática clínica pauta-se na prevenção e diagnóstico precoce da patologia.
DESCRITORES: Enterocolite Necrosante, Unidade de Terapia Intensiva, Neonatologia.
INTRODUÇÃO
A ECN constitui-se em uma síndrome clínicopatológica multifatorial caracterizada por sinais e
sintomas gastrointestinais e sistêmicos de intensidade
variável e progressiva, consequente à necrose de
coagulação do trato gastrointestinal 1,2.
Tal patologia tem sido considerada a mais comum
emergência gastrointestinal adquirida em neonatos prétermos e de baixo peso e a maior causa de morbidade e
mortalidade de recém-nascidos admitidos em UTIN de
todo o mundo 3,4.
Além da prematuridade e baixo peso de
nascimento, outros fatores de risco para a ECN também
têm sido descritos na literatura, a exemplo das infecções
nosocomiais em UTIN, adoção de nutrição enteral
inadequada, retardo de crescimento intra-uterino,
patologias respiratórias, predisposição genética, doença
hipertensiva gestacional, uso de cateteres umbilicais,
baixos escores de Apgarao nascimento, persistência
do canal arterial, ruptura prévia da placenta, dentre
outros 1,2,3,4,5.
Outro aspecto a ser observado nesta síndrome
tem se baseado na dificuldade, em muitos casos, de
estabelecer seu diagnostico precoce devido aos sinais
e sintomas iniciais inespecíficos e bastante variáveis
quanto à sua forma e período de apresentação. Somase a isso a pouca previsibilidade de evolução do quadro
clínico 3,5,6.
Estudos apontam para o aumento recente das
taxas de ECN em UTIN em diversos países, exigindo-
Trabalho realizado na Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará.
Fisioterapeuta Graduada pela Universidade do Estado do Pará. Mestranda Em Teoria e Pesquisa do Comportamento pela
Universidade Federal do Pará;
3
Fisioterapeuta Graduada pela Universidade da Amazônia-UNAMA. Residente da Fundação Santa Casa de Misericórdia do
Pará.
4
Professor da UNAMA. Mestre em Desenvolvimento e Meio Ambiente Urbano pela UNAMA. Doutorando em Biotecnologia
pela Rede Bionorte. Fisioterapeuta da Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará
1
2
63
se a necessidade de um maior conhecimento a respeito
da patologia pelos profissionais de saúde atuantes
nestas unidades, no manejo adequado destes pacientes,
bem como na tentativa de redução de sua incidência e
complicações associadas 3,6,8.
OBJETIVO
Realizar revisão de literatura a respeito dos
principais aspectos referentes à ECN em recém-nascidos
admitidos em UTIN.
MÉTODO
Realizada revisão da literatura científica com
seleção das publicações mais relevantes sobre a
Enterocolite Necrosante utilizando as bases de dados
Scielo, MedLine e PubMed, além de revistas científicas
publicadas nos últimos 10 anos, em português e inglês.
CARACTERÍSTICAS, ETIOLOGIA E FATORES
DE RISCO ASSOCIADOS À ECN
A ECN caracteriza-se por um distúrbio
inflamatório gastrointestinal, acometendo em especial
neonatos prematuros e de baixo peso. Tal inflamação se
manifesta de modo exagerado e severo em um ambiente
de imaturidade intestinal, aumentando assim o risco de
invasão bacteriana patogênica 4,5.
Apesar do distúrbio inflamatório gastrointestinal
inicial, tal patologia se estende nos casos mais graves
a uma síndrome clínico-patológica de sinais e sintomas
sistêmicos de intensidade variável e progressiva,
consequente à necrose de coagulação do trato
gastrointestinal1,2.
Devido ao seu alto grau de acometimento, a ECN
tem sido considerada a mais comum emergência clínica/
cirúrgica gastrointestinal adquirida no período neonatal,
sendo a maior causa de morbidade e mortalidade de
recém-nascidos em UTIN de todo mundo, com um
ligeiro incremento de suas taxas nos últimos anos3,4,6,7,8,9.
A mortalidade e morbidade possuem relação
inversa ao peso e idade gestacional de nascimento, sendo
mais exacerbadas em recém-nascidos entre 500 e 1500g
e naqueles que requerem cirurgias, estando a taxa global
de mortalidade entre 20 e 40%8.
Em relação a sua etiologia, sugere-se que a
interação de uma série de fatores predisponentes internos e
externos ao neonato contribuam para o desencadeamento
desta condição patológica4,7,9.
Para que o desencadeamento da ECN ocorra faz64
se necessário a coexistência de determinados fatores
predisponentes tais como o transporte inadequado
de oxigênio para o intestino, isquemia tecidual,
vasoconstrição intestinal em resposta à inflamação,
presença de bactérias patogênicas potencialmente
invasivas ou translocação bacteriana através de uma
mucosa intestinal incompetente e a presença de
substratos alimentares inadequados administrados de
forma enteral7,9.
Embora a causa exata ainda seja desconhecida,
admite-se que a ECN resulte de uma agressão inicial
à mucosa intestinal, proveniente da ação de uma gama
de fatores sobre um sistema gastrointestinal imaturo,
seguida de uma série de reações inflamatórias em
cascata, proliferação e invasão bacteriana da mucosa
intestinal, culminando com necrose de coagulação das
áreas afetadas com variados graus de lesão intestinal 6,7.
Em relação aos fatores de risco perinatais e pósnatais consistentemente definidos se mais fortemente
associados à ocorrência de ECN cita-se a prematuridade e
o baixo peso ao nascer. Por outro lado, em recém-nascidos
a termo os casos severos da patologia associam-se a
altas taxas de infecções nosocomiais em UTIN, nutrição
enteral inadequada, retardo de crescimento intrauterino,
patologias respiratórias que prolonguem a estadia dos
neonatos nestes locais a exemplo da doença de membrana
hialina, além de déficits de neurodesenvolvimento e a
predisposição genética1-10.
Além disso, a doença hipertensiva específica
da gestação (DHEG), o uso de cateteres umbilicais,
hipotensão, hipotermia, hipóxia perinatal e baixos
escores de Apgar ao nascimento, persistência do canal
arterial, ruptura prévia da placenta dentre outros também
parecem estar associados ao seu desenvolvimento1-10.
No tocante a sua incidência, estudos populacionais
realizados nos Estados Unidos nos últimos 25 anos
indicam taxas relativamente estáveis, variando de 0,3-2,4
casos por 1.000 nascidos vivos. Porém, com o aumento
da sobrevida de bebês cada vez mais prematuros, esperase aumento na incidência geral da doença7.
Entre os neonatos admitidos em UTIN, tal
patologia afeta de 1 a 8% de todos os recém-nascidos
admitidos, em especial neonatos prematuros com taxas
variando de 4 a 13% estando também associada ao baixo
peso de nascimento, principalmente menos de 1500g, e
retardo de crescimento intrauterino 1,2,3,6.
Ratificando tais informações, um estudo de
quatorze anos realizado em uma Unidade de Cuidados
Intensivos Neonatais de Portugal demonstrou uma
incidência de ECN de 0,8 por 1000 nascidos vivos,
correspondendo a 4% dos recém-nascidos com muito
baixo peso e 9,5% dos recém-nascidos com extremo
baixo peso encontrados, representando 1% de todas
as internações na Unidade, sendo a média do peso de
nascimento entre os acometidos de 1136g (±725g) e da
Idade Gestacional de 27,9 semanas (±3,5)11.
Em estudo sobre a incidência de ECN em recémnascidos de muito baixo peso em uma Unidade Neonatal
de alto risco do Nordeste do Brasil durante os anos de
2003 e 2007 observou-se que, do total de 1028 recémnascidos de muito baixo peso ali admitidos, 55(5,3%)
adquiriram ECN. Além disso, ressalta-se neste estudo
a redução na média da idade gestacional entre recémnascidos acometidos neste período, bem como o aumento
significativo do uso de antibióticos, nutrição parenteral,
corticoide antenatal e do consumo de leite materno como
forma de prevenção12.
Importante
ressaltar
que
recém-nascidos
prematuros que utilizam leite materno exclusivo
apresentam menor incidência de ECN e melhor
prognóstico quando acometidos se comparado aos que
são alimentados com fórmulas infantis artificiais7, 13,14.
A maioria dos casos de ECN tem sido endêmicos
em UTIN. Entretanto, epidemias também foram
reportadas, sugerindo transmissão ou uma possível
etiologia infecciosa entre pacientes pré-dispostos,
sendo sua incidência significativamente variável entre
as diversas UTIN e inversamente proporcional a idade
gestacional do neonato. Desse modo, as taxas de ECN
podem estar associadas à qualidade dos cuidados
perinatais sendo uma espécie de indicador mesmo que
indireto desta assistência 3,4,9.
ASPECTOSCLÍNICOS,
LABORATORIAIS
E
EXAMES COMPLEMENTARES NO DIAGNÓSTICO DE ECN
A manifestação dos sinais e sintomas pode se
dar de forma gradual ou abrupta e geralmente de 2 a 4
semanas após o nascimento, em bebês pré-termos, ou
em idades menores (1-3 dias) entre os bebês de termo,
evidenciando que a idade do acometimento clínico
seja inversamente proporcional à idade gestacional
demonstrando diferentes evoluções e gravidades da
patologia entre neonatos pré-termos e de termo 4,7.
Frequentemente, as primeiras manifestações
clínicas, laboratoriais e radiológicas nos pacientes com
ECN são bastante inespecíficas.
Em relação às manifestações clínicas observamse sinais e sintomas semelhantes à intolerância alimentar
como distensão e/ou dor abdominal, náuseas, vômitos,
dificuldade de esvaziamento gástrico e alterações fecais
como a hematoqueziaseguidos de sinais e sintomas
sistêmicos como apneia, bradicardia, letargia e variações
térmicas até o desencadeamento de colapsos sistêmicos
fulminantes como apneia grave, insuficiência respiratória
e colapso cardiovascular e hemodinâmico1,4,7,8.
O processo inflamatório exacerbado iniciado em
um intestino altamente imunorreativo na ECN tende a se
estender a órgãos distantes como o cérebro, aumentandose os riscos de danos neurodesenvolvimentais e o aumento
do tempo de internação hospitalar sendo, portanto, o
diagnóstico precoce de fundamental importância na
prevenção da progressão da patologia e um melhor
prognóstico, reduzindo-se as consequências nocivas8.
No que se refere ao diagnóstico, muitas vezes
realizado em estágio de progressão da patologia,
geralmente se observa a presença de sangue nas fezes,
aumento do diâmetro abdominal, vômitos ou estase
gástrica, acompanhados pelos sinais radiológicos e
laboratoriais como leucocitose ou leucopenia nos casos
mais graves, neutrofilia e trombocitopenia realizados
periodicamente no curso de evolução da doença4,7,8.
A radiografia simples de abdome, geralmente em
posição anteroposterior e lateral esquerda, é atualmente
o exame de primeira linha para o diagnóstico correto,
acompanhamento e detecção de complicações conforme
o estadiamento da doença sendo os principais achados
a distensão intestinal generalizada ou localizada
persistente (90% dos casos), pneumatose intestinal (9598%)achadopatognomônico da ECN, presença de gás na
veia porta (30%) bem como pneumoperitônio, ascite e
estenoses de cólon nos graus mais avançados 15,16.
Entretanto, nos estágios mais iniciais da
doença, achados clássicos como distensão abdominal
e pneumatose intestinal podem não ser detectáveis
à radiografia convencional podendo-se utilizar a
ultrassonografia como forma de diagnóstico precoce17.
O estadiamento dos sinais e sintomasclínicos da
patologia tem sido estabelecido através dos critérios de
Bell modificados, descritos inicialmente por tal autor
em 1986, baseados nos sinais clínicos, radiológicos e
laboratoriais do paciente em conjunto, mostrando-se
bastante útil na orientação terapêutica e na avaliação
prognóstica, sendo divididos em graus IA e IB quando da
suspeita de ECN, graus IIA e IIB,diagnóstico confirmado
e estadiamento moderado e graus IIIA e IIIB, diagnóstico
confirmado e estadiamentosevero7,9.
Embora existam diversos fatores associados ao
desenvolvimento da ECN, nenhum agente patogênico
65
específico está consistentemente associado à eclosão
da patologia, entretanto, algumas bactérias como
Escherichia coli, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas,
Salmonella, Clostridium, Staphylococcuscoagulasenegativo e Enterococcus, bem como alguns agentes
virais, como rotavírus, coronavírus e enterovírus foram
isolados em hemoculturas de recém-nascidos em surtos
ocasionais em serviços de saúde com recém-nascidos
pré-termos e de baixo peso18,19.
MANEJO
CLÍNICO,
INTERVENÇÕES
CIRÚRGICAS E PERSPECTIVAS FUTURAS NA
ECN
O tratamento da ECN irá variar conforme o
grau de acometimento intestinal e da gravidade da
apresentação da doença. Dentre as principais medidas
terapêuticas encontram-se o isolamento entérico, uso
de antibioticoterapia, uso de sondagem nasogástrica
para descompressão do abdome e dieta enteral mínima
associada a parenteral. Pode existir também a necessidade
de intervenção cirúrgica nos casos mais graves 2,3,7,14.
Em relação ao tratamento cirúrgico realizado nos
pacientes com ECN citam-se como indicações absolutas
a presença de pneumoperitônio, suspeita de perfuração
do intestino, deterioração clínica mesmo com tratamento
medicamentoso máximo, presença de massa abdominal
com obstrução intestinal à radiografia abdominal,
desencorajando-se cirurgias em neonatos instáveis ou
menos graves, tornando assim tais intervenções como
um fator de mau prognóstico e o indicativo de doença
em estadiamento avançado conforme os critérios de Bell
modificados3,4,20.
No que se refere aos tipos de procedimentos
cirúrgicos mais realizados nos neonatos com ECN,
existe uma variação bastante considerável em relação
às estratégias cirúrgicas, indicações e evidências, sendo
a drenagem peritoneal utilizada pela maior parte dos
cirurgiões pediátricos como forma de estabilização do
quadro clínico e tratamento definitivo. A realização
de ressecção intestinal e anastomose primária têm
sido influenciadas pelo peso do neonato, sendo
preferencialmente realizadas em crianças de mais alto
peso. Cita-se também a laparotomia com a realização de
desvio de jejuno e jejunostomia, ressecção e a realização
de estomas21,22
Dentre as propostas para se minimizar as altas
taxas desta patologia, estão citadas na literatura a
administração de corticoterapia pré-natal materna,
administração enteral de probióticos em neonatos com
66
fatores de risco à ECN, uso de antibióticoterapia enteral,
administração de dieta parenteral supervisionada, com
instituição de enteral mínima, alimentação enteral com
leite humano, administração enteral de imunoglobulinas
IgG e IgA associadas.
Fala-se também no desenvolvimento de
marcadores biológicos na identificação precoce da
patologia e no uso de fatores de crescimento epidérmico
e estimulador decolônias de granulócitos4,5,9,14, 23,24,25
Por fim, dentre as principais complicações
ocasionadas pós ECN estão o desenvolvimento da
síndrome do intestino curto e a estenose intestinal, além
da necessidade de colostomia e a dificuldade para o
restabelecimento da dieta enteral precoce3,7,15,19.
Cita-se também altas taxas de infecções
nosocomiais e sepse associadasao uso prolongado
de dietas parenterais por acesso venoso central, e
consequentemente da icterícia colestática, além das
diversas sequelas em decorrência ao tempo de internação
prolongada em UTIN3,7.
CONCLUSÃO
Apesar do grande desenvolvimento tecnológico
alcançado em neonatologia verificam-se ainda altas taxas
de ECN, em especial, nas últimas décadas, acometendo
de forma bastante severa recém-nascidos admitidos em
UTIN, em especial aqueles nascidos de parto pré-termo
e de muito baixo peso.
Pautado por um melhor entendimento do processo
fisiopatológico, do manejo clínico e cirúrgico, assim
como das medidas de prevenção e fatores associados
à ECN, importantes resultados serão alcançados em
termos de redução da morbimortalidade consequente a
tal patologia, em especial nos casos ocorridos em UTIN.
Enquanto, sabe-se que a melhor prática clínica pauta-se
na prevenção e diagnóstico precoce da patologia.
SUMMARY
NECROTIZING ENTEROCOLITIS IN NEONATAL INTENSIVE CARE UNIT
Samyra Said de LIMA, Jamilly Iracema Campos de SOUZA e Paulo Eduardo dos Santos ÁVILA
Objective: to conduct a literature review about the main aspects related to Necrotizing Enterocolitis (NEC) in
newborns admitted in Neonatal Intensive Care Units (NICU). Method: held scientific literature review with selection
of the most important publications on the subject using the SciELO databases, MedLine and PubMed, and scientific
journals published in the last 10 years in Portuguese and English. Conclusion: guided by a better understanding of
the pathophysiological process, the clinical and surgical management, as well as preventive measures and factors
associated with NEC, important results will be achieved in terms of reducing morbidity and mortality consequent
to such pathology, especially in cases in NICU. However, it is known that the best clinical practice is guided in the
prevention and early diagnosis of the disease.
KEY WORDS: Necrotizing enterocolitis, Intensive Care Unit, Neonatology.
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RELATO DE CASO
VASCULITE CRIOGLOBULINÊMICA EM PORTADOR DO VÍRUS DA HEPATITE C RELATO DE CASO1
CRYOGLOBULINEMIC VASCULITIS BY HEPATITIS C – CASE REPORT
Carolina Barros KAHWAGE2, Lilian Lima da SILVA3 e Natália Sousa ESTEVES4
RESUMO
Objetivo: relatar um caso de vasculite crioglobulinêmica com diagnóstico sorológico de Hepatite C crônica. Relato
de caso: paciente do sexo masculino, 63 anos, apresentando manchas difusas pelo corpo. O quadro evoluiu para o
surgimento de petéqueas e úlceras em MMII, polineuropatia sensitiva padrão em bota, associação a sinais e sintomas
constitucionais, como febre, anorexia, artralgia e mialgias. Exames sorológicos detectaram infecção pelo vírus da
Hepatite C e crioglobulinemia. Após ser submetido à pulsoterapia com metilprednisolona, seguida de três sessões
de plasmaférese, sem melhora significativa, optou-se por instituir terapia com anticorpo monoclonal anti-CD20
(Rituximabe). O paciente recuperou-se e recebeu alta hospitalar. Considerações Finais: a associação entre hepatite
C e crioglobulinemia ainda é subdiagnosticada, por isso, o profissional de saúde deve atentar para suas manifestações
clínicas, uma vez que o tratamento varia de acordo com a gravidade do acometimento clínico. Neste caso, o uso do
Rituximabe mostrou benefício no tratamento da vasculite criglobulinêmica causada pelo vírus da hepatite C com
acometimento cutâneo-articular e pulmonar, sem resposta às terapias prévias.
DESCRITORES: Crioglobulinemia, Hepatite C, Vasculite.
INTRODUÇÃO
A
Crioglobulinemia
é
um
distúrbio
linfoproliferativo que ocorre em associação com uma
variedade de infecções e doenças sistêmicas e que pode
levar a deposição de imunocomplexos circulantes em
vasos sanguíneos de médio e pequeno calibres.1
A vasculite por crioglobulinemia inicia com
sintomas e sinais inespecíficos e se desenvolve
lentamente durante semanas ou meses, sendo um dos
maiores desafios diagnósticos da medicina2.
OBJETIVO
Descrever o caso clínico de um paciente portador
do vírus da hepatite C que evoluiu com vasculite
crioglobulinêmica.
RELATO DO CASO
Paciente do sexo masculino, 63 anos e 11 meses,
faioderma, paraense, residente em Ananindeua – Pará,
referiu que há 7 anos apresentou quadro de manchas
avermelhadas difusas pelo corpo, poupando face e
pescoço com remissão espontânea. Algum tempo após
Trabalho realizado no Hospital Jean Bitar / Hospital Ophir Loyola. Belém, Pará, Brasil
Graduação em Medicina pela Universidade Federal do Pará. Especialista em Reumatologia pela Sociedade Brasileira de
Reumatologia e Supervisora do Programa de Residência Médica em Clínica Médica do Hospital Ophir Loyola.
3
Graduação em Medicina pela Universidade do Estado do Pará. Médica Residente em Clínica Médica no Hospital Ophir
Loyola.
4
Graduação em Medicina pela Centro Universitário do Pará. Médica Residente em Clínica Médica no Hospital Ophir Loyola.
1
2
69
estes sintomas iniciais, evoluiu com surtos de edema
nos membros inferiores (MMII) e sinais e sintomas
constitucionais (febre, perda de apetite, artralgia e
mialgia de forte intensidade), principalmente quando
viajava para locais frios.
Nos últimos anos apresentou piora do quadro, com
púrpuras predominantemente em MMII, progredindo
para úlceras profundas dolorosas, de difícil cicatrização,
associadas à dor em “queimação e choque nas pernas”,
dificultando a deambulação.
Em janeiro de 2014 procurou atendimento
especializado, sendo internado para investigação
diagnóstica, pela suspeita de vasculite sistêmica.
Exame Físico
De achados positivos havia lesão crostosa em
lábio superior, telangiectasias em 1/3 anterossuperior do
tórax e ginecomastia bilateralmente.
Presença de eritema palmar bilateral, e úlceras
isquêmicas na face anterior das pernas, com bordas
elevadas, bem delimitadas, irregulares, com fundo
granuloso, de tamanhos variados, a maior com 4 cm
(Figuras 1 e 2).
Figura 1 – Úlceras isquêmicas em face anterior das pernas,
com bordas elevadas, irregulares e fundo granuloso.
Figura 2 – Maior lesão medindo cerca de 4cm de diâmetro.
70
Ao exame neurológico demonstrou disestesia, e
alodinia na face anterior da perna e pé bilateralmente.
O restante do exame físico encontrava-se dentro
da normalidade.
Exames Complementares
O paciente apresentou positividade para o vírus da
hepatite C (Genótipo 1b, carga viral de 465UI/ml) e para
pesquisa de crioglobulinas no sangue.
Em biópsia de pele de MMII à macroscopia
observou-se fragmento cônico de pele de coloração
pardo-acastanhada, consistência firme e elástica,
superfície rugosa e pilificada, medindo 0,5 x 0,4cm.
Aos cortes, tecido pardacento (12F; 1B; TI; JB)
e à microscopia presença de epiderme retificada com
discreta hiperqueratose na derme superficial. Capilares
sanguíneos com células endoteliais tumefeitas, com
depósitos de aspecto fibrinóide, espessando suas
paredes e circundados e permeados por neutrófilos, com
leucocitoclasia. Esboços de granulomas epitelióides
permeando filetes nervosos e vasos.
A pesquisa de BAAR no fragmento foi negativa
e o diagnóstico histopatológico de vasculite neutrófílica
com esboços de granulomas epitelióides permeando
vasos e filetes nervosos, foi estabelecido.
Evolução
Após diagnóstico de hepatite C e vasculite por
crioglobulinemia, optou-se por iniciar pulsoterapia com
metilprednisolona 700mg/dia, por três dias, seguida de
três sessões de plasmaférese, com 12 frascos de albumina
humana a 20% por sessão para o tratamento da vasculite.
O paciente evoluiu com insuficiência respiratória
aguda, necessitando de internação em Unidade de Terapia
Intensiva por 3 dias. Tomografia computadorizada de
tórax revelou alveolite e pneumonite intersticial aguda
provavelmente secundária à vasculite, entretanto, não foi
possível realizar biopsia devido à instabilidade clínica.
No 14º dia de internação hospitalar, instituise terapia com anticorpo monoclonal anti-CD20
(Rituximabe) 1g/dia, por dois dias. O paciente apresentou
boa resposta, com melhora do quadro pulmonar e cutâneo,
recebendo alta hospitalar no 24º dia de internação para
acompanhamento nos ambulatórios de Reumatologia e
Hepatologia.
DISCUSSÃO
A associação entre crioglobulinemia mista e
VHC foi descrita pela primeira vez em 1990, entretanto
a incidência e prevalência desta associação são
subestimadas, e cerca de 5% dos pacientes portadores
de hepatite C crônica irão desenvolver vasculite
crioglobulinêmica.3,4
As vasculites crioglobulinêmicas são doenças
provocadas pelo depósito de imunoglobulinas com
capacidade de se precipitarem em baixas temperaturas,
sendo classificadas em tipo I (monoclonais, associadas
a doenças linfoproliferativas), II e III, que apresentam
componentes policlonais (mistas), sendo que no tipo II,
80% dos casos estão relacionados à infecção pelo VHC.5
Sua tríade clínica clássica consiste em púrpura,
artralgia, fraqueza e, por envolvimento de vários órgãos,
leva a alterações hepáticas, glomerulonefrite, neuropatia
periférica e vasculite generalizada.6
Após a positividade sorológica para hepatite
C e a identificação de crioglobulinas séricas, obtevese no presente caso um diagnóstico definitivo de
crioglobulinemia mista por hepatite C.
O tratamento da crioglobulinemia é variável e
inclui desde o tratamento etiológico do vírus da hepatite
C, até a monitorização em quadros assintomáticos, e
está indicado o uso de corticosteroides, plasmaférese,
ciclofosfamida e Rituximabe, para situações de maior
gravidade que cursam com glomerulonefrite rapidamente
progressiva, neuropatia sensoriomotora e vasculite com
acometimento difuso.7
Não há, no entanto, dados na literatura que
sustentem o melhor tratamento para vasculites
crioglobulinêmicas associadas ao vírus da hepatite C.
Sabe-se que o tratamento da infecção viral com interferon
pode exacerbar o quadro de vasculite preexistente em
decorrência do seu efeito antiangiogênico e, com isso,
determinar isquemia do local das lesões. Por outro lado,
o uso de imunossupressor nas vasculites podem aumentar
a carga viral e promover reativação da lesão hepática,
sendo assim imprescindível o acompanhamento clínico e
laboratorial do quadro hepático.8
Neste caso, após algumas tentativas terapêuticas,
optou-se pelo uso de Rituximabe, devido à gravidade
do quadro cutâneo-articular e pulmonar do paciente,
obtendo-se uma melhora significativa da vasculite. O
paciente permanece em acompanhamento pelos serviços
de Hepatologia e Reumatologia.
CONCLUSÃO
As vasculites crioglobulinêmicas constituem um
desafio na prática clínica, e devem sempre ser suspeitadas
em casos de pacientes com positividade para o VHC.
O presente caso clínico demonstrou um paciente com
vasculite criglobulinêmica causada pelo vírus da hepatite
C, com acometimento cutâneo-articular e pulmonar,
sem resposta ao tratamento com plasmaférese e que, no
entanto, apresentou evolução satisfatória após instituição
da terapêutica com Rituximabe.
Este relato de caso foi realizado após
consentimento do paciente mediante assinatura do termo
de consentimento livre esclarecido.
71
SUMMARY
CRYOGLOBULINEMIC VASCULITIS IN A PATIENT WITH HEPATITIS C – CASE REPORT
Carolina Barros KAHWAGE, Lilian Lima da SILVA e Natália Sousa ESTEVES
Objective: Report a case of cryoglobulinemic vasculitis in a patient with hepatitis C infection. Case report: Male,
63 years, with spots throughout the body, which developed into petechiae and ulcers over the years, associated with
sensitive deficit, and overall signs and symptoms, such as fever, anorexia, atralgias and myalgias. Serological tests
have detected chronic hepatitis C and presence of cryoglobulinemia. After pulsotherapy with methylprednisolone and
11 sessions of plasmapheresis without satisfactory results, we opted to perform therapy with anti-CD20 monoclonal
antibody (Rituximab). The patient recovered after therapy and was discharged. Final Thoughts: The association
between hepatitis C and cryoglobulinemia is still underdiagnosed and therefore health professionals should be aware
of its symptoms. Treatment varies according to the severity of clinical impairment. In this case, the use of Rituximab
showed benefit for the treatment of criglobulinêmica vasculitis caused by the hepatitis C virus with cutaneousarticular and pulmonary involvement, unresponsive to prior therapies.
KEYWORDS: Cryoglobulinemia, Hepatitis C, Vasculitis.
REFERÊNCIAS
1.
Duvuru G, Stone JH. Crioglobulinemia Mista. In: Current Reumatologia – Diagnóstico e Tratamento. 2ª ed. São
Paulo: Ed. McGraw-Hill, 303-307, 2008.
2.
Hellmann DB. Introdução à Vasculite: classificação e características clínicas. In: Current Reumatologia –
Diagnóstico e Tratamento. 2ª ed. São Paulo: Ed. McGraw-Hill, 259-262, 2008.
3. Pascual M, Perrin L, Giostra E, Schifferli JA.. Hepatitis C virus in patients with cryoglobulinemia type II. J.
Infect. Dis. 1990, 162:569-70.
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Fauci AS, Langford CA. Síndromes de Vasculite. In: Medicina Interna. 18ª ed. Porto Alegre: Ed. AMGH, 2785801, 2013.
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Calich ALG, Calich I. Síndromes vasculínicas. In:. Reumatologia: diagnóstico e tratamento. 4ª Ed. São Paulo:
Ed. AC Farmacêutica, 441-466, 2014.
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7.
Ferri C, Mascia MT. Cryoglobulinemic vasculitis. Curr. Opin. Rheumatol. 2006, 18:54-63.
8.
Santos-Neto LL, Andrade EHS, Watanabe-Silva CH, Yamakawa PE. Apresentação incomum de vasculite
associada à infecção por vírus C da hepatite. Rev. Bras. Reumatol. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/rbr/
v47n6/10.pdf. Acessado em 19 de Dezembro, 2014.
Telefones: (91) 98444-1616; (91)98869-8961; (91)98112-7402
Email: [email protected]
72
IMAGEM EM DESTAQUE
ASPECTOS TOMOGRÁFICOS DA MICROLITÍASE ALVEOLAR PULMONAR1
TOMOGRAPHIC FINDINGS OF PULMONAR ALVEOLAR MICROLITHIASIS
Salime Saráty MALVEIRA2, Augusto Cesar Ataide da SILVA2, Renan Domingues Gavião de CARVALHO3, Jose
Paulo LIRA Neto2 e Augusto Cesar da Costa SALES4
C.S.A., sexo feminino, 24 anos de idade, 34°semana gestacional, admitida no setor de Ginecologia/Obstetrícia
da Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará, em insuficiência respiratória aguda com histórico de tosse seca e
coriza, não associados a episódios febris no período antecedente à internação hospitalar. Ao exame físico: mal estado
geral, consciente e orientada no tempo e espaço, hipocorada, taquipnéica, taquicárdica, cianótica, SaO2 de 79% em
ar ambiente, pressão arterial: 160x110 mmHg. Ausculta pulmonar: murmúrios vesiculares bilateralmente presentes,
diminuído difusamente com estertores crepitantes em ambos os hemitórax. Aparelho cardiovascular: bulhas cardíacas
normofonéticas em 2 tempos. Digestivo: abdômen gravídico, com ruídos hidroaéreos presentes. Obstétrico: óbito
fetal. Admitiram-se os seguintes diagnósticos iniciais: Doença Hipertensiva Específica da Gestação (DHEG), Óbito
Fetal Intra-útero, Gripe H1N1. A paciente foi sedada e entubada, sendo encaminhada para o isolamento da Unidade
de Tratamento Intensivo (UTI). No segundo dia de internação hospitalar após estabilização do quadro crítico, a
paciente foi submetida à cesárea para retirada do feto (em óbito desde o momento de admissão). No terceiro dia
de internação hospitalar, a paciente evoluiu com síndrome da angústia respiratória aguda evidenciado por piora do
padrão respiratório. Foi iniciada antibioticoterapia empírica e realizada uma TC de tórax (figura 1 e 2). As imagens
evidenciaram nódulos parenquimatosos calcificados disseminados bilateralmente, opacidade em vidro fosco com
espessamento de septos interlobulares de permeio, caracterizando padrão de pavimentação em mosaico. A janela
de mediastino evidenciou o espessamento interlobular com densidade cálcica e consolidação de alta densidade
compatível com calcificação das bases dos lobos inferiores bilaterais. Notou-se, também, espessamento pleural. Os
achados tomográficos patognomônicos de microlitíase alveolar pulmonar fecharam o diagnostico da doença de base.
A paciente também foi diagnosticada com sepse durante a internação e recebeu suporte clinico. Após melhora, recebeu
alta com encaminhamento para o ambulatório de pneumologia com orientações quanto necessidade de investigação
familiar e cronicidade da doença.
Figura 1 – TC de Tórax – Janela Pulmonar.
3
4
1
2
Figura 2 – TC de Tórax – Janela de Mediastino
Trabalho realizado na Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará -FSCMPa
Residentes do programa de cirurgia torácica da Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará- FSCMPA. Belém, Pará.
Graduando de Medicina do Centro Universitário do Pará–CESUPA.
Médico graduado pela Universidade Estadual do Pará - UEPA e Cirurgião torácico da Fundação Santa Casa de Misericórdia
do Pará- FSCMPA.
73
REFERÊNCIAS
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Marchiori E, et al. Microlitiase alveolar pulmonar: achados na tomografia computadorizada de alta resolução de
tórax em 10 pacientes.J. bras. pneumol. São Paulo, v.33, n.5, set/out, 2007. Disponível em http://www.scielo.br/
scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1806-37132007000500010&lng=en&nrm=iso
2.
Figueiredo, SS, et al . Microlitíase alveolar pulmonar em gêmeos univitelinos: relato de dois casos. Radiol Bras, São
Paulo, v. 35, n. 4, julho 2002 . Disponível em<http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S010039842002000400012&lng=en&nrm=iso>. access on 11 Jan. 2015. 3.
Filho JOBS, Silveira CMC, Cunha AB, Pinheiro GF, Feitosa FEL; Holanda, MA. Gravidez em paciente com
microlitíase alveolar pulmonar grave. J Bras Pneumol.v.34, n.10, 2008. p. 885-888
4.
Santos GC, Marcena SL, Franco Filho E, Zucolato S. Microlitíase alveolar pulmonar: relato de um caso.
J. pneumol, v.17, n.4, dez. 1991, p.183-4.
Renan Domingues Gavião de Carvalho
[email protected]
(91) 98237-5711
Recebido em 30.01.2015 - Aprovado em 11.06.2015
74
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75
Fotografias deverão ser inseridas no corpo do
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76
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circulação restrita.
Nas referências citar todos os autores até o sexto.
Caso haja mais de seis autores acrescentar a expressão
et al.
Exemplificando Artigos:
Teixeira JRM. Efeitos analgésicos da Maytenus
guianensis: estudo experimental. Rev. Par. Med.
2000;15(1): 17-21
Livro e monografia:
Couser WG. Distúrbios glomerulares. In:CECIL –
Tratado de Medicina Interna, 19 ed. Rio de Janeiro : Ed.
Guanabara, 477-560, 1993
Internet:
Mokaddem A (e colaboradores). Pacemaker
infections, 2002. Disponível em http:/www.pubmed.
com.br – Acessado em ..
As qualidades básicas da redação científica são:
concisão, coerência, objetividade, linguagem correta
e clareza.
Atualização/revisão15) conflito de interesse: declarar se ocorre, ou
não, conflito de interesse
16) Endereço para correspondência: nome,
endereço, e-mail de um dos autores.
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Belém, PA
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