Apresentação do PowerPoint - PH3C Primary Health Care
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Apresentação do PowerPoint - PH3C Primary Health Care
PREVENÇÃO QUATERNÁRIA Quaternary Prevention André L. Silva Médico de Família e Comunidade "Pesquisador independente" GT P4 - SBMFC CONFLITOS DE INTERESSES Sou MFC titulado Atuando na APS - formato ESF no SUS há 10 anos Aluno de pós-graduação Facilitador de um GT que trata do tema do Seminário P/ Manuel de Souza Solicito colonoscopia Prevenção Dr. Luis – CRM 0000 P/ Maria de Souza 6 MESES 1- Hidroclorotiazida 25 mg............... 30 cp 1 cp p/ manhã 2- Captopril 25 mg........................... 180 cp 2 cp de 8/8 h 3- Metformina 850 mg .................... 90 cp 1 cp 3 vezes ao dia, antes das refeições 4- Carbonato de cálcio 500 mg .......90 cp 1 cp de 8/8 h 5- Sinvastatina 20 mg .....................30 cp 1 cp à noite 6- AAS 100 mg ................................60 cp 2 cp após almoço 7- Levotiroxina 25 mg ..................... 60 cp 2 cp ao dia 8- Vitamina AD 3000+800 UI .......... 2 fr 10 gotas ao dia 9- Gingko biloba 80 mg .................. 90 cp 1 cp 3 vezes ao dia + fluoxetina 20 mg / dia + diazepam 10 mg / dia + sulpirida 50 mg / dia + paracetamol 500 mg "SN" Dr. Alberto – CRM 0000 FORMAS ATUAIS DE APS MUDANÇAS NO ESTILO DE VIDA AVANÇOS E NOVAS TECNOLOGIAS = FATORES “PREVENTIVOS” • "Arrogância da medicina preventiva”(Sackett, 2002) • Envelhecimento da população global • Inovação científico-tecnológica veloz • Maiores expectativas da população frente à saúde • Estatuto patológico e epidemia de riscos "fatorderiscologia" • (Primordial • Primária • Secundária precoce • Terciária habitação, saneamento, água…) educação em saúde/ imunização rastreamento, diagnóstico reabilitação • Em 1988 Bury propôs Prevenção Quaternária como o cuidado do paciente terminal (paliativo) * PREVENÇÃO ( PRIMORDIAL ) • Ações que visam erradicar, eliminar, ou minimizar o impacto da doença e morbidade, ou se nenhuma dessas ações é viável, retardar a PROGRESSÃO da doença e morbidade • Para tal, procura-se elaborar e aplicar políticas e programas de promoção de “determinantes positivos de saúde”, na população em geral e em grupos selecionados. Last, JM. A Dictionary of Epidemiology.4th edition [Internet]. OUP. 2000 • Esse tipo de visão é mais centrada na doença. Médicos falam sobre E COM pacientes e vêem doenças ao longo do tempo, quase o tempo todo. • Vamos considerar a interação entre paciente e médico • E vamos tentar evitar o termo “prevenção” um pouco QUE NÍVEIS DE RELAÇÃO MÉDICOPACIENTE TEMOS? α (+) ① ② ④ ③ Visão do paciente (-) Visão relacional (-) Visão do médico (+) Ω ①②③ Wonca International Classification Committtee. (1995). An international glossary for general/family practice. WONCA Classification Committee. Family Practice, 12(3), 341–369. Linha do tempo ④ Jamoulle, M. (1986). Information et informatisation en médecine générale [Computer and computerisation in general practice]. Les informa-g-iciens (pp. 193–209). Presses Universitaires de Namur. MUDANDO O PARADIGMA • Vamos ver o problema de saúde através da relação médico-paciente, cada um com suas demandas, medos, expectativas e modelos explicativos. • O médico tem sido treinado para encontrar doença • O paciente tem algumas razões para abordar o médico, sentindo-se bem ou doente • Cruzando essas visões muda-se a visão global • Vamos pegar o modelo da tabela 2x2 Visão do médico Visão do paciente Prevenção Primária Prevenção Secundária ①evitar ou remover a Ação ② Ação feita para feita para previnir o causa de um problema de saúde em desenvolvimento de um problema de um indivíduo oubefore população antes saúde desde estágios iniciais no Intervention Avoiding falseos negative dele ocorrer disease(ex: imunização). indivíduo ou população (ex: screening). Prevenção Quaternária Prevenção Terciária Ação feita para identificar um Ação feita③para reduzir o efeito ou ④ paciente em risco de superprevalência de um problema de saúde medicalização para protegê-lo de crônico em um indivíduo ou Avoiding false positive uma nova invasão médica e sugerir Cure & preventing população(ex: seguimento do diabetes).. a ele intervenções eticamente complications aceitáveis. (ex: EBM) * No mesmo modelo, é proposto o conceito de P4 Prevenção Quaternária Ação feita para identificar um paciente em risco de super- medicalização para protegêlo de uma nova invasão médica e sugerir a ele intervenções ETICAMENTE ACEITÁVEIS. Jamoulle M, Roland M. Quaternary prevention. WICC annual workshop Hong Kong: Wonca congress proceedings; 1995 Bentzen N. Wonca Dictionary of General/Family Practice. Maanedsskr. Copenhagen; 2003. ETICAMENTE ACEITÁVEIS - PRINCÍPIOS NÃO MALEFICÊNCIA – PRIMUM NON NOCERE BENEFICÊNCIA AUTO-DETERMINAÇÃO JUSTIÇA SIGILO CONCEITO Conjunto de ações que visam evitar a iatrogenia associada às intervenções médicas como a sobremedicalização ou os "excessos preventivos". (Jamoulle, 2008) O COMEÇO DE TUDO... Jamoulle, M.[Computer and computerisation in general practice]. Les informa-g-iciens (pp. 193–209). Presses Universitaires de Namur. 1986 Apresentado no WONCA mundial de Hong Kong em 1995, o modelo de tabela cruzada 2x2, construído na relação médico-paciente, permite definir quatro campos de atividades na MFC incluindo também atividades preventivas ao longo da linha do tempo. As 3 definições de Prevenção Primária, Secundária e Terciária já publicadas no glossário de MFCs da WONCA de 1995 se encaixam perfeitamente no modelo da tabela 2x2. A definição do campo perdido, o quarto, chamado Prevenção Quaternária, proposta no encontro da WICC de Durmhan foi aprovado por todo o grupo da WICC, ovacionado e editado no dicionário de MFC da Wonca em 2003 O conceito de prevenção quaternária está se espalhando rapidamente pelo mundo 2008 Adotado pela European Union of General Practioners (UEMO) 2009 Workshop em Basel no Wonca Europe Congress 2010 Conferência em Brasília 2010 Conferência no Congresso francês de MFC, Nice( fr) 2011 CRIAÇÃO DO GT P4 SBMFC 2011 SIAP Seminar pela Equipo Cesca em Barcelona (sp) 2012 Seminários em Buenos Aires , Mendoza & Rio de la Plata (ar) 2013. Seminários at Harvard (us), Lausanne (ch) & Paris (fr) 2013 Sessão de abertura do congresso da SBMFC, Belém (br) & APMGF, Covilhã (po) 2013 Workshop em Praga, no Wonca World Congress 2013 HOJE!!! QUE DIABOS É ISSO? COMO SE USA? ISSO VAI ME AJUDAR A SER UM BOM MÉDICO? MENOS É MAIS? Na verdade a Prevenção Quaternária se aplica a todos os campos da relação médico-paciente. Tendo em mente a profunda influência das atividades do médico e crenças do paciente e as interações de ambos os atores do cuidado, pode-se considerar a P4 em cada estágio da atividade médica, que é indicada pela seta circular no slide seguinte. E AGORA? As atividades médicas (ou a pressão assistencial) poderiam conduzir o paciente no campo 4 de forma errônea enquanto a ansiedade ou falta de informação do paciente está atraindo o paciente p/ fora do campo 4 de muito preocupado. Evitar tais situações é a meta da Prevenção Quaternária representada por uma barra vermelha (CAMPO DE FORÇA) MJ 2008 Visão do paciente Informação em saúde ① Educação em saúde Intervention before disease Imunização ④ Avoiding false positive O médico conduz o paciente no campo 4 + O paciente vulnerável à desinformação ② Rastreamento Avoiding false negative Diagnóstico precoce ③ Terapia Cure & preventing complications Incidentaloma Time line Diagnósticos perdidos Aplicando P4 Ω A barra vermelha está também relacionada a: Mal-entendido Falta de comunicação Educação em saúde ansiogênica Medo pessoal do médico Campanha espontânea de rastreamento Medicina complementar sem controle….. Tecnologia não controlada Cuidado sem controle baseado no especialista focal Ansiedade do provedor do cuidado Crenças de saúde errôneas Programa de saúde pública ruim Cuidado antiético Medicina defensiva Perda da garantia de qualidade * Comportamento doentil Worried well Está na sua cabeça Hipocondria Medically unexplained symptoms MJ 2008 O que está “fora do campo de força” são as influências médicas, a seguir Fake publications classifications Incidentaloma Marketing disease Harm Bigpharma Overtreatment MJ 2008 APESAR DE TUDO ISSO... PREVENÇÃO QUATERNÁRIA NÃO É • • • • • • Medicina complementar isolada Naturopatia “Throw away your pills” Eliminar os medicamentos Stop screening Rigor científico puro – dualismo holismo x MBE PREVENÇÃO QUATERNÁRIA NÃO É • • • • • • "Caça às bruxas“ à indústria farmacêutica Negligência Cortar exames e procedimentos - corte de custos Extrema esquerda da medicina alopática Medicina heurística “Rastreio de sobretratamento e sobrediagnóstico” MAIS UM CONCEITO “Grupo de atividades sanitárias que atenuam ou evitam as conseqüências das intervenções desnecessárias ou excessivas do sistema sanitário.” (Guérvas, 2004) Mídia Indústria Médico + Paciente Políticas Públicas A "jaula" Corpora ção médica da Silva, 2013 Mídia Políticas Públicas Médico + E/ou Paciente Indústria Corpora ção médica Sistema Sanitário da Silva, 2013 Micro level: During patient physician communication both patient and physician should consider the risk of overmedicalization and plan "ACTION" for preventing it Meso Level Medical scientific societies and non governmental organizations advocate for P4 P4 Groups. "Choosing Wisely": http://www.abimfoundation.org/Initiatives/Choosing-Wisely.aspx Slow Science Manifesto Dr. Skeptic: http://www.doctorskeptic.blogspot.com/ Macro level Ministries of Health and governments as a whole do "ACTION" of P4 by healthy policies and legislations that protect patients and populations from risk of overmedicalization Pezeshki, M. APLICAÇÃO • • Todo o tempo da APS – TIME LINE Em toda consulta, para evitar limitar os danos causados pela própria atividade do sistema de saúde(programas, “acolhimento”, demanda, universalidade) •Adotar perspectiva biopsicossocial, encarando o paciente globalmente e praticando a ACP •Aceitar que há queixas não-explicáveis •Evitar pseudo-diagnósticos e rótulos •Trabalhar no reforço da relação médico-paciente – EMPATIA!! •Envolver o paciente nas decisões APLICAÇÃO - FERRAMENTAS • • • • • Continuidade do cuidado Sintoma como diagnóstico – CIAP2 Demora permitida Watchful waiting - "acesso" Habilidades de comunicação – EMPATIA (Gusso, 2012) APLICAÇÃO - FERRAMENTAS Medicina baseada em CIÊNCIA QUESTIONAR, RELATIVIZAR E SINTETIZAR+ESPERAR (da Silva, 2013 – prelo) POR QUE AINDA NÃO É UM MeSH TERM? (DE VITO, 2013) A literatura crescente sobre conceitos ligados à P4 1966 Canguiheim G The Normal and the Pathological 1976 Illitch Y Medical Nemesis 1985 Carpentier J Medical flipper 1993 Lebrun JP De la maladie médicale 1994 Skrabanek Petr Death of human medicine 2002 Moerman D. Meaning, Medicine and the placebo Blech J. Les inventeurs de maladies Moynihan R, Cassels A. Selling Sickness effect 2005 * 2006 A literatura crescente sobre conceitos ligados à P4 2008 Lane C. Shyness 2008. Brownlee S. Overtreated 2009. Gori R, Volgo M La santé totalitaire [totalitarian health] 2012 Overdiagnosed Welch HG. 2012. Hadler NM. Worried Sick 2012 Drugs for life Dumit J 2012. Healy D Pharmageddon 2013 Tous fous [All the mad] St-Onge J-C. 2012 Goldacre B. Bad Pharma 2013 Gervás J. Sano y Salvo 2013 Gotzche P. Deadly Medicine and Organized Crime P4: Uma revisão integrativa Em 25/11/2013: - 23 artigos ao todo - Pubmed: 18 artigos - Scielo: 5 artigos - P4 como título ou palavra-chave: 15 - 8 citam na discussão o termo P4 - 2 editoriais da Silva, AL 2013 Recursos de Controle International society of drug Bulletin ; http://www.isdbweb.org/ Prescrire fr ; http://www.prescrire.org/fr/ Groupe de Recherche et d’Action pour la Santé ; http://www.grouperechercheactionsante.com/ Australian therapeutic guidelines; http://www.tg.org.au/ Canadian therapeutic initiative : http://www.ti.ubc.ca/ Belgian Minerva: http://www.minerva-ebm.be The Cochrane Collaboration ; http://www.cochrane.org/ Finnish EBMguidelines ; http://onlinelibrary.wiley.com/book/10.1002/0470057203 Belgian EBMpracticenet ; https://www.ebmpracticenet.be/fr/Pages/Welkom.aspx Spanish Equipo Cesca ; http://equipocesca.org/ Belgian Centre for Pharmacovigilance : http://www.faggafmps.be/en/human_use/medicines/medicines/pharmacovigilance/bcph/ French centers for pharmacovigilance ; http://www.centres-pharmacovigilance.net Brazilian Bireme ; http://www.bireme.br/php/level.php?lang=pt&component=107&item=107 Alter Dictionnaire ; http://alterdictionnaire.homovivens.org/ Selling sickness movement : http://sellingsickness.com/ Right Care alliance ; http://lowninstitute.org/right-care-alliance/ Surmedicalisation France : http://surmedicalisation.fr/ Uma rede de P4 de crescimento rápido •WICC http://ph3c.org Rubrica da prevenção quaternária (JAMOULLE) •Argentina http://prevencion4.com.ar/ [email protected] •Bélgica http://docpatient.net/mj/P4_citations.htm •Brasil groups.google.com/forum/gtprevencaoquaternaria/ [email protected] Twitter @prevquaternaria www.facebook.com/pages/Prevenção-Quaternária/ •Irã http://earthcitizenshealth.blogspot.com •Espanha [email protected] •Uruguai www.facebook.com/pages/Prevención-Cuaternaria/ •Dizer não a propostas inaceitáveis, oferecendo alternativas prudentes e científicas •Fazer bom uso dos meios: 1. Medicina Baseada na Narrativa 2. Medicina Baseada em CIÊNCIA 3. POEMs •Trocar a “malícia em saúde” pelo bem-estar de saber que o que importa é a qualidade de vida(Guervás, 2007) P5? O FUTURO? POR QUE NÃO UM 5º NÍVEL? BLIND SPOT? E SE INVERTERMOS A TABELA? THE END ( OR THE BEGINNING ) ! [email protected] [email protected] https://groups.google.com/group/gtprevencaoquaternaria Facebook – Prevenção Quaternária HAVE A NICE Twitter – @prevquaternaria P4 TIME!!
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