Ficha de Cadastro Restaurante Flimé

Caro requerente
Agradecemos muito o seu interesse pelo FLIME e o seu desejo em participar ativamente da cultura Huari. Para verificarmos a
possibilidade de o termos como membro associado, pedimos-lhe um pouco do seu tempo para o preenchimento deste questionário. Por favor, envie-o para [email protected]. A nossa decisão lhe será informada o mais breve possível.
Nossos melhores cumprimentos e até breve,
Eduardo Amado
Por que você quer ser um membro associado do FLIME?
Sim
Não
Why are you interested in becoming a member at FLIMÉ?
Curiosidade
Conhecer a tradição Huari
Outros:
Quantas vezes você faz esporte?
raramente
1 vez por mês
1 vez por semana
mais que 3 vezes por semana
O seu valor do BMI está
abaixo de 19
entre 19 e 24
entre 25 e 30
acima de 30?
Você já sofreu alguma cirurgia antes?
Sim
Não
Em caso afirmativo, em que parte do corpo?
Você fuma?
Sim
Não
Se sim, quantos cigarros por dia?
Você sofre de alguma doença crônica?
Sim
Se sim, qual?
Não
Está em uso de algum medicamento? Sim
Não
Em caso afirmativo, qual e para quê?
Com que frequência você ingere bebidas alcoólicas?
Muito frequentemente
frequentemente
às vezes
raramente
quase nunca
É usuário de drogas?
Sim
Não
Você está grávida atualmente?
Sim
Não
Se sim, já está com quantas semanas?
Agora, alguns dados pessoais:
Sobrenome:
Nome:
Sexo
masculino
feminino
Data de Nascimento:
Local de nascimento:
Peso:
Grupo sanguíneo:
Sim, eu quero ser um membro associado do FLIME .*
POR FAVOR, ENVIE O QUESTIONÁRIO PREENCHIDO PARA [email protected]
* Os membros associados do FLIME concordam, com este, em doar para o FLIME qualquer parte de seu corpo, que será determinada pelo próprio associado. O FLIME assumirá apenas os custos hospitalares. O associado não receberá nenhum outro crédito financeiro. A finalidade do uso da parte doada é de livre escolha do FLIME.