The Lancet Oncology Comissão Planejamento do

Transcrição

The Lancet Oncology Comissão
Planejamento do controle do câncer na América Latina
e no Caribe
Paul E Goss, Brittany L Lee, Tanja Badovinac-Crnjevic, Kathrin Strasser-Weippl, Yanin Chavarri-Guerra, Jessica St Louis, Cynthia Villarreal-Garza,
Karla Unger-Saldaña, Mayra Ferreyra, Márcio Debiasi, Pedro E R Liedke, Diego Touya, Gustavo Werutsky, Michaela Higgins, Lei Fan,
Claudia Vasconcelos, Eduardo Cazap, Carlos Vallejos, Alejandro Mohar, Felicia Knaul, Hector Arreola, Rekha Batura, Silvana Luciani,
Richard Sullivan, Dianne Finkelstein, Sergio Simon, Carlos Barrios, Rebecca Kightlinger, Andres Gelrud, Vladimir Bychkovsky, Gilberto Lopes,
Stephen Stefani, Marcelo Blaya, Fabiano Hahn Souza, Franklin Santana Santos, Alberto Kaemmerer, Evandro de Azambuja,
Andres Felipe Cardona Zorilla, Raul Murillo, Jose Jeronimo, Vivien Tsu, Andre Carvalho, Carlos Ferreira Gil, Cinthya Sternberg,
Alfonso Dueñas-Gonzalez, Dennis Sgroi, Mauricio Cuello, Rodrigo Fresco, Rui Manuel Reis, Guiseppe Masera, Raúl Gabús, Raul Ribeiro,
Renata Knust, Gustavo Ismael, Eduardo Rosenblatt, Berta Roth, Luisa Villa, Argelia Lara Solares, Marta Ximena Leon, Isabel Torres-Vigil,
Alfredo Covarrubias-Gomez, Andrés Hernández, Mariela Bertolino, Gilberto Schwartsmann, Sergio Santillana, Francisco Esteva, Luis Fein,
Max Mano, Henry Gomez, Marc Hurlbert, Alessandra Durstine, Gustavo Azenha
Doenças não transmissíveis, incluindo o câncer, estão superando as doenças infecciosas na liderança das ameaças à
saúde em países de média e baixa renda. Países da América Latina e do Caribe estão lutando para responder à
crescente morbidade e mortalidade decorrentes da doença avançada. Os ministérios da saúde e sistemas de saúde
desses países enfrentam muitos desafios no tratamento de pacientes com câncer avançado: financiamento inadequado;
distribuição desigual de recursos e serviços; número, treinamento e distribuição de pessoal e equipamento
inadequados; falta de tratamento adequado para muitas populações com base em fatores socioeconômicos,
geográficos, étnicos e outros; e os sistemas atuais voltados às necessidades das minorias urbanas ricas à custa de toda
a população. Esse problema que se expande ameaça causar sofrimento generalizado e risco econômico aos países da
América Latina. Ações imediatas e deliberadas devem ser tomadas para evitar esse cenário. Esforços crescentes
voltados à prevenção do câncer e da doença avançada estágio IV reduzirão o sofrimento e a mortalidade e farão com
que o tratamento do câncer seja mais acessível. Esperamos que as descobertas da nossa Comissão e as nossas
recomendações inspirem as partes interessadas latino-americanas a redobrarem os seus esforços para resolver esse
crescente ônus do câncer e prevenir que ele piore e ameace suas sociedades.
Parte 1: Introdução
Cerca de 12,7 milhões de novos casos de câncer são
diagnosticados por ano no mundo; se não houver uma
melhora considerável no controle da doença, a previsão é
de que esse valor anual alcance 21,3 milhões de novos
casos de câncer e 13,1 milhões de mortes até 2030.1 Para a
região da América Latina e do Caribe, estima-se que
1,7 milhões de casos de câncer serão diagnosticados até
2030, e que mais de 1 milhão de mortes por câncer
ocorrerão anualmente.1 As economias da América Latina
e do Caribe estão crescendo rapidamente, e o padrão de
vida está aumentando. Tal crescimento é acompanhado
pelo aumento do estilo de vida sedentário, hábitos
alimentares não saudáveis, tabagismo, consumo de
álcool, poluentes ambientais carcinogênicos, exposição ao
sol, urbanização e envelhecimento da população. Estimase que em 2020 mais de 100 milhões de pessoas com
idade superior a 60 anos estarão morando na América
Latina e no Caribe, e que mais da metade desse grupo irá
viver além dos 80 anos.2 No mundo todo, a contribuição
de diferentes fatores de risco para o ônus da doença
mudou substancialmente, mudando do risco de doenças
transmissíveis em crianças para o risco de doenças não
transmissíveis, incluindo o câncer, em adultos. Em 2010,
os principais fatores de risco para a doença no mundo
eram hipertensão, tabagismo (incluindo o fumo passivo),
uso de álcool, poluição doméstica do ar, dietas pobres em
frutas e vegetais, e alto índice de massa corporal. Com
www.thelancet.com/oncology Vol 14 Abril 2013
exceção da poluição doméstica, esses fatores de risco são
as principais causas de doença crônica em adultos,
particularmente doenças cardiovasculares e câncer. Para a
maior parte da América Latina, os principais fatores de
risco para a doença são o uso de álcool e o alto índice de
massa corporal, enquanto o tabagismo é o principal fator
de risco na América do Norte e na Europa ocidental.3 A
figura 1 mostra os principais dados demográficos do
câncer na América Latina. Um dos principais problemas
na interpretação desses dados é que normalmente eles
são extrapolados de bases de dados de hospitais locais ou
regionais, e os registros nacionais do câncer só abrangem
6% da população da América Latina, contra 96% nos
Estados Unidos e 32% na Europa. 7
Embora a incidência geral do câncer seja mais baixa na
América Latina (163 por 100 000—taxa padronizada por
idade) do que na Europa (264 por 100 000) ou nos Estados
Unidos (300 por 100 000), a mortalidade é maior.1 Isso
acontece principalmente pela apresentação da doença
em estágios mais avançados, e está parcialmente
relacionado ao acesso mais difícil ao tratamento do
câncer. Nos Estados Unidos, 60% dos casos de câncer de
mama são diagnosticados nos estágios iniciais da doença,
o que ocorre com apenas 20% dos casos no Brasil e 10%
dos casos no México.8–10 A razão mortalidade/incidência
para a América Latina é de 0,59, enquanto na União
Europeia ela é 0,43 e nos Estados Unidos, 0,35.1 As razões
mortalidade/incidência também podem variar dentro da
Lancet Oncol 2013; 14: 391–436
Programa Internacional de
Pesquisa em Câncer de Mama
Avon (Avon International
Breast Cancer Research
Program), Hospital Geral de
Massachusetts (Massachusetts
General Hospital), Boston, MA,
EUA (Prof P E Goss MD,
B L Lee MD,
T Badovinac-Crnjevic MD,
J St Louis BA, M Higgins MD,
L Fan MD, D Finkelstein PhD);
Escola de Medicina de Harvard
(Harvard Medical School), e
Centro Médico Diaconisa Beth
Israel (Beth Israel Deaconess
Medical Center), Boston, MA,
EUA (B L Lee MD); Centro de
Oncologia e Hematologia
(Center for Oncology and
Hematology), Hospital de
Wilhelminen (Wilhelminen
Hospital), Viena, Áustria
(K Strasser-Weippl MD);
Departamento de Hematologia
e Oncologia (Department of
Hematology-Oncology),
Instituto Nacional de Ciencias
Médicas y Nutrición, Salvador
Zubirán, México
(Y Chavarri-Guerra MD);
Departamento de Oncologia
Médica e Câncer de Mama
(Medical Oncology and Breast
Cancer Department), Instituto
Nacional de Cancerología,
Cidade do México, México
(C Villarreal-Garza MD);
(Oncology Department), María
Curie Hospital, Buenos Aires,
Argentina (M Ferreyra MD);
Serviço de Oncologia do
Hospital de Clínicas de Porto
Alegre, Instituto do Câncer
Hospital Mãe de Deus, Porto
Alegre, Brasil (A Kaemmerer MD,
M Debiasi MD, P E R Liedke MD);
Médica, Hospital São Lucas da
Pontifícia Universidade
1
Católica do Rio Grande do Sul
(M Debiasi), e Departamento de
Oncologia Médica, Hospital de
Clínicas (P E R Liedke,
G Schwartsmann MD),
Universidade Federal do Rio
Grande do Sul, Porto Alegre,
Brasil; Departamento de
Oncologia, Hospital de Clínicas,
Universidad de la República,
Montevidéu, Uruguai
(D Touya MD, M Cuello MD,
R Fresco MD); Grupo de
Oncologia Cooperativa LatinoAmericano e Departamento de
Oncologia Médica, Hospital São
Lucas PUCRS, Porto Alegre,
Brasil (G Werutsky MD); Grupo
Brasileiro de Estudos sobre o
Câncer de Mama, São Paulo,
Brasil (C Vasconcelos MD); União
pelo Controle Internacional do
Câncer (Union for International
Cancer Control - UICC),
Genebra, Suíça, e Instituto
Nacional do Câncer, Ministério
da Saúde, Buenos Aires,
Argentina (E Cazap MD);
Departamento de Medicina
Oncológica, Instituto Nacional
de Enfermedades Neoplásicas,
Lima, Peru (C Vallejos MD);
Investigación Biomedica en
Cancer, Universidad Nacional
Autonoma de México, and
Instituto Nacional de
Cancerología, Cidade do
México, México (A Mohar MD);
Escola de Medicina de Harvard
e Iniciativa de Equidade Global
de Harvard, Boston, MA, EUA, e
Fundação Mexicana de Saúde e
Tómatelo a Pecho, Cidade do
México, México (F Knaul PhD);
Fundación Mexicana para la
Salud, Tlapan, México
(H Arreola MD); Instituto de
Políticas Oncológicas (Institute
of Oncopolicy) (R Batura MD), e
Centro Integrado para o Câncer
(Integrated Cancer Centre),
Guy’s Hospital (R Sullivan MD),
Parceiros da Saúde de King
(King’s Health Partners),
Universidade de King (King’s
College), Londres, Reino Unido;
Área de Vigilância Médica,
Prevenção e Controle de
Doenças (Area of Health
Surveillance, Disease
Prevention and Control),
Organização Pan-Americana de
Saúde (Pan American Health
Organization), Washington,
DC, EUA (S Luciani MD);
Departamento de
Bioestatística (Department of
Biostatistics), Centro de
Bioestatística do Hospital Geral
de Massachusetts
(Massachusetts General
2
América Latina, desde 0,39 em Porto Rico até 0,65 em
Belize, Honduras, e na Guatemala (figura 1A). Embora o
câncer de mama e o câncer do colo do útero sejam os
tipos mais comuns de câncer em mulheres na América
Latina (figura 1B e figura 2B), e o câncer de próstata,
estômago e de pulmão sejam os tipos mais comuns em
homens (figura 1C e figura 2C), a nossa Comissão destaca
exceções e tendências regionais incomuns em relação
aos tipos de câncer.
Não existem dados públicos sobre a quantidade de
dinheiro investida atualmente para o controle do câncer
na América Latina; no entanto, existe uma variação
substancial na percentagem do produto interno bruto
(PIB) gasto em assistência médica geral dentro de uma
determinada região (figura 1D e figura 2D), variando de
cerca de 5% na Bolívia, Jamaica, Peru e Venezuela até
10,9% na Costa Rica.6 O financiamento médio do setor
público, expresso como percentual dos gastos em saúde,
é de 50,2% na América Latina, e a média mundial é de
62,8%. A Figura 1D detalha as contribuições públicas e
privadas com os gastos em assistência médica em países
da América Latina. Os investimentos estão ligados aos
ônus particulares associados às doenças dentro de países
e regiões específicos e também são influenciados por
fatores sociais, demográficos e fatores econômicos locais.
De modo geral, a América Latina não está bem
preparada pra enfrentar o alarmante aumento na
incidência do câncer e as taxas de mortalidade
desproporcionalmente altas em comparação a outras
regiões do mundo, ressaltando a magnitude do problema
relativo ao controle do câncer. Excluídos os territórios
europeus e estadunidenses da região, a América Latina
compreende 33 estados soberanos com diferentes
sistemas de assistência médica e acesso ao tratamento, e
diversos
fatores
socioeconômicos,
geográficos,
ambientais, culturais e étnicos. Esses fatores representam
muitos obstáculos ao tratamento ideal do câncer. Nossa
Comissão descreve os pontos fortes e fracos dos
mecanismos atuais de assistência médica e identifica
maneiras para superar barreiras que impedem melhor
prevenção e controle do câncer. Esperamos que esta
Comissão forneça aos ministérios da saúde e outras
partes interessadas na assistência médica, um quadro
útil para a discussão e implementação de melhores
tratamentos e medidas de controle para o câncer na
América Latina.
Parte 2: Sistemas de saúde atuais na América
Latina
Todos os sistemas de saúde na América Latina enfrentam
desafios relacionados à transição epidemiológica e ao
envelhecimento da população, acompanhados de um
aumento no ônus de doenças não transmissíveis e
crônicas.11 Doenças não transmissíveis, como doenças
cardiovasculares, diabetes e câncer contribuem em mais
de 69% para as mortes na região.12 Além disso, crises
financeiras mundiais e nacionais repetidamente
afetaram a região, limitando o progresso dos seus
sistemas nacionais de saúde.
Os sistemas de saúde de cada país são únicos, e muitos
evoluíram para estruturas fragmentadas ou segmentadas
que fornecem tratamento mínimo, especialmente para
pessoas pobres e desempregadas, e somente para
necessidades urgentes. Muitos sistemas de saúde na
América Latina não são financiados adequadamente
pelos gastos públicos ou do governo, o que faz com que
um alto gasto particular com assistência médica seja
necessário. Como resultado, há uma alocação tendenciosa
de recursos, subinvestimento em equipamentos e
infraestrutura, e desigualdade no tratamento do câncer
entre grupos da população.13 A segmentação dos sistemas
de saúde resulta em instituições independentes que
fornecem todos os aspectos da assistência médica,
incluindo seguro ou gestão, e financiamento e prestação
de cuidados a populações específicas, excluindo outras;
um exemplo disso são as instituições do seguro social
que atendem somente trabalhadores assalariados.
Sistemas nacionais são desenvolvidos a partir da
coexistência de subsistemas (entidades públicas, seguro
social e fornecedores particulares com variados níveis de
qualidade), cada um com diferentes modalidades de
gestão, financiamento, afiliação e fornecimento de
assistência médica.14,15 Sistemas de assistência médica
segmentados são tipicamente ineficientes em relação ao
financiamento e à oferta de tratamento, oferecendo
menos serviços aos menos favorecidos financeiramente,
promovendo assim uma desigualdade. Os efeitos
adversos de sistemas segmentados na qualidade, no
custo e nos resultados relacionados à saúde afetam
desproporcionalmente
os
menos
favorecidos
financeiramente.16
Os sistemas de assistência médica na América Latina
são caracterizados por uma falta de cobertura em
assistência médica para populações excluídas do seguro
social ou de outros mecanismos públicos de
financiamento agrupados. As famílias ficam expostas a
um alto risco de pagar quantias empobrecedoras e
catastróficas, e para as famílias mais pobres, as medidas
preventivas e de proteção à saúde têm um custo
proibitivo. Famílias sem acesso à cobertura do sistema
público de saúde podem ser levadas à pobreza na
tentativa de financiar tratamentos, especialmente aqueles
de doenças crônicas, e são forçadas a sacrificar outras
necessidades básicas como alimentação, moradia e
educação.17,18 Em 2008, foi estimado que aproximadamente
um terço das pessoas na América Latina foram
consideradas em alto risco de tal empobrecimento e
gastos catastróficos com saúde.19
Um modelo alternativo que tem evoluído na América
Latina se esforça para alcançar assistência médica
universal e fornecer tratamentos equitativos a todos os
cidadãos.20–22
A
assistência
médica
universal
frequentemente envolve a integração de subsistemas, e
isso está sendo implementado em diversos países na
A
Razões mortalidade/incidência por tipo de câncer1
América Latina
Japâo
Mama
União Européia
EUA
B
Razões mortalidade/incidência para o câncer de mama1
América Latina
União Européia
EUA
Trinidad e Tobago
Haiti
Guiana
Belize
Jamaica
Cuba
Guiana Francesa
Panamá
Honduras
Guatemala
Nicarágua
El Salvador
México
República Dominicana
Paraguai
Equador
Venezuela
Colômbia
Peru
Bolívia
Brasil
Costa Rica
Chile
Argentina
Uruguai
Suriname
Porto Rico
Colo do útero
Ovário
Próstata
Colorretal
Leucemia
Fígado
Pulmão
Estômago
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1,0
0
0,10
Razão
C
D
América Latina
União Européia
EUA
Canada
Japão
UK
EUA
Trinidad e Tobago
Belize
Cuba
Haiti
Equador
Jamaica
Panamá
Paraguai
Peru
El Salvador
Honduras
Nicarágua
México
Colômbia
Venezuela
Guatemala
Brasil
Bolívia
Chile
Costa Rica
Argentina
Uruguai
Porto Rico
Argentina
Belize
Bolívia
Brasil
Chile
Colômbia
Costa Rica
Cuba
Equador
El Salvador
Guatemala
Guiana
Haiti
Honduras
Jamaica
México
Nicarágua
Panamá
Paraguai
Peru
Suriname
Uruguai
Venezuela
0,1
0,2
0,3
Razão
0,30
0,40
0,50
Razão
Razões mortalidade/incidência para o câncer de próstata1
0
0,20
0,4
0,5
Gastos em saúde por país4–6
Gastos públicos em
saúde como % do PIB
Gastos privados em
saúde como % do PIB
0
2,0
4,0
6,0 8,0 10,0 12,0 14,0 16,0 18,0
Percentagem do PIB
Figura 2: Incidência do câncer e gastos em saúde em países da América Latina
(A) Razões mortalidade/incidência para diferentes subtipos de câncer. (B) Razões mortalidade/incidência para o câncer de próstata. (D) Gasto público versus gasto
privado em assistência médica em países da América Latina e outras regiões.
Hospital Biostatistics Center),
Boston, MA, EUA
(D Finkelstein PhD); Centro de
Investigación y Docencia
Económicas (CIDE), Cidade do
México, México
(K Unger-Saldaña PhD);
Clínica, Universidade Federal de
São Paulo (UNIFESP), e Grupo
Brasileiro de Estudos do Câncer
de Mama (GBECAM), São
Paulo, Brasil (S Simon MD);
Departamento de Medicina,
Escola de Medicina da PUCRS,
Instituto do Câncer, Hospital
Mãe de Deus, e Grupo LatinoAmericano de Oncologia
Cooperativa (Latin American
Cooperative Oncology Group LACOG), Porto Alegre, Brasil
(C Barrios MD); Departamento
de Obstetrícia e Ginecologia
(Department of Obstetrics and
Gynecology), Universidade de
Virgínia (University of
Virginia), Charlottesville, VA,
EUA (R Kightlinger DO); Centro
para Doenças Pancreáticas
(Center for Pancreatic
Diseases), Centro Médico da
Universidade de Chicago
(University of Chicago Medical
Center), Chicago, IL, EUA
(A Gelrud MD); Laboratório de
Ciência da Computação e
Inteligência Artificial
(Computer Science and
Artificial Intelligence
Laboratory), Instituto
Massachusetts de Tecnologia
(Massachusetts Institute of
Technology - MIT), Cambridge,
MA, EUA (V Bychkovsky MSc);
Médica (Department of
Medical Oncology), Centro
Médico Internacional Johns
Hopkins de Singapura (The
Johns Hopkins Singapore
International Medical Centre),
Jalan Tan Tock Seng, Singapura,
e Escola de Medicina da
Universidade Johns Hopkins
(The Johns Hopkins University
School of Medicine), Baltimore,
MD, EUA (G Lopes MD);
Instituto do Câncer Mãe de
Deus (ICMD), e Fundação
Unimed, Porto Alegre, Brasil
(Prof S Stefani MD);
(Department of Medicine),
Hospital Geral East Jefferson
(East Jefferson General
Hospital), Metairie, LA, EUA
(M Blaya MD); Assuntos
Médicos e Científicos (Medical
and Scientific Affairs), Roche
Diagnósticos América Latina
(Roche Diagnostics Latin
5
Organização do sistema de saúde
Cobertura para todos os
cidadãos
Argentina
Um sistema com múltiplas camadas dividido em três grandes
setores: público, seguro social e privado.
Plan Médico Obligatorio
Brasil
Um sistema público cobre todos os cidadãos; aproximadamente
25% da população tem plano de saúde privado.
Sistema Único de Saúde
(SUS)
Chile
Para doenças selecionadas
O acesso à assistência médica através de um portfolio específico
de doenças (selecionadas por autoridades) é garantido para toda a
população.
Colômbia
Plan Obligatorio de Salud
O sistema de previdência social oferece seguro saúde com dois
planos principais: o esquema contributivo, que cobre uma ampla (POS)
gama de tecnologias e testes diagnósticos, e o esquema
subsidiado, que oferece principalmente cobertura a cidadão mais
pobres.
Guatemala O seguro social oferece serviços de assistência médica para
trabalhadores e pensionistas. A população não segurada tem
acesso a consultas e testes gratuitos através da rede pública.
Rede pública
México
O seguro social fornece serviços de assistência médica para
trabalhadores e pensionistas, enquanto a população não
segurada é coberta por instituições públicas.
Seguro Popular (em
andamento); organizações
governamentais oferecem
serviços para a população
não segurada
Uruguai
O Sistema Nacional de Saúde Integrado inclui um seguro saúde
nacional regulado por um órgão nacional de seguridade social
(Fondo Nacional de Salud; FONASA) e um conselho nacional de
saúde (Junta Nacional de Salud; JUNASA)
Plan Integral de Atención a
la Salud (PIAS)
Venezuela
Existem dois programas governamentais contributivos: o
sistema de saúde solidario com afiliação compulsória e um
sistema complementar com afiliação voluntária.
Solidario
Tabela 1: Sistemas de saúde na América Latina23,24
America), São Paulo, Brasil
(F Hahn Souza MD); Unidade de
Cuidados Paliativos (Palliative
Care Unit), Instituto de Câncer
Arnaldo Vieira de Carvalho, São
Paulo, Brasil (F S Santos MD);
Centro de Dados da Equipe
Europeia de Estudos
Adjuvantes Breast (Breast
European Adjuvant Studies
Team - BREAST Data Centre),
Instituto (Jules Bordet
Institute), Bruxelas, Bélgica
(E de Azambuja MD); Grupo de
Oncologia Clínica e
Translacional (Clinical and
Translational Oncology Group),
Instituto de Oncologia,
Fundación Santa Fe, Bogotá,
Colômbia (A F C Zorilla MD);
Instituto Nacional de
Cancerología, Bogotá,
Colômbia (R Murillo MD);
Programa para Tecnologia
Apropriada à Saúde (Program
for Appropriate Technology in
Health - PATH), Seattle, WA,
EUA (J Jeronimo MD, V Tsu PhD);
Centro de Pesquisa em
Oncologia Molecular
(Molecular Oncology Research
Center), Instituto de Ensino e
Pesquisa, Hospital do Câncer de
Barretos, Barretos, Brasil
(A Carvalho MD); Departamento
de Pesquisa Clínica, Instituto
6
América Latina (tabela 1).20–24 Um exemplo importante é o
México, onde a reforma da assistência médica está
levando à cobertura universal em saúde através da
integração do seguro saúde para populações pobres e não
seguradas, conhecido como Seguro Popular.25 Reformas
da saúde que compartilham aspectos do Seguro Popular
Mexicano também têm sido implementadas na Colômbia,
Peru, República Dominicana e Chile.26 Embora o sistema
de assistência médica de muitos países tenha progredido,
ainda existem obstáculos à gestão de doenças crônicas
não transmissíveis. É especialmente difícil conhecer a
variedade de necessidades que existem no tratamento do
câncer, que incluem prevenção primária, secundária ou
detecção precoce, diagnóstico, tratamento, reabilitação,
acompanhamento em longo prazo e sobrevivência,
tratamento paliativo e cuidados com o paciente terminal.27
Além disso, sistemas fragmentados de assistência médica
atrasam o diagnóstico e o início do tratamento, fatores
que estão associados à doença no estágio avançado e
contribuem para as altas taxas de mortalidade na região.
Na América Latina, as baixas taxas de rastreamento, os
atrasos no encaminhamento médico e o ato de não buscar
atendimento médico quando os sintomas contribuem
para a doença avançada na apresentação para o câncer de
mama, do colo do útero e do estômago. Para o câncer de
pulmão, a coleta de informações para o diagnóstico
requer uma abordagem multidisciplinar, incluindo
exames de imagem de alto nível e uma biópsia invasiva; a
maioria das áreas na região não tem capacidade para
essas avaliações, o que é uma barreira ao estadiamento
preciso e ao tratamento subsequente. Em muitas áreas, o
acesso ao tratamento do câncer a tempo é prejudicado
pela infraestrutura inadequada do sistema de saúde,
especialmente nas populações de baixa renda, indígenas e
geograficamente isoladas.
A integração completa de iniciativas verticais como
gestão, financiamento, fornecimento e geração de
recursos em sistemas de saúde pré-existentes ainda não
foi alcançada, e iria promover uma grande melhora no
tratamento do câncer. Um obstáculo importante na
maioria dos países latino-americanos é a falta de um
plano nacional coeso para o controle do câncer que inclua
tratamento integral da doença e programas de prevenção
com esforços complementares para o combate ao
tabagismo e à exposição passiva ao fumo. De acordo com
a Avaliação da Capacidade do Programa Nacional de
Controle do Câncer, realizada pela Organização Mundial
da Saúde (OMS) e pela Agência Internacional de Energia
Atômica (AIEA) em 2009, os países da América Latina
que têm planos nacionais para o câncer incluem Bolívia
(em preparo), Brasil (a nível estadual), Colômbia, Costa
Rica, Cuba, Guatemala (em preparo), Honduras,
Nicarágua, Panamá (em preparo), Peru, Salvador e
Uruguai (em preparo).28 Vários países, como Argentina e
Chile, têm planos desenvolvidos para tratar tumores
específicos, como o câncer de mama. O México está
preparando um plano nacional desenvolvido para o
controle de todos os tipos de câncer. A maioria dos planos
nacionais para o câncer se focam nos cânceres de mama,
do colo do útero, e em cânceres pediátricos. Além disso, a
maioria dos países latino-americanos tem incluído a
prevenção do câncer, particularmente antitabaco e
obesidade, nos seus planos nacionais de saúde.
Estabelecer planos nacionais para o câncer é uma maneira
de integrar sistemas de saúde existentes e aplicar uma
abordagem diagonal que tenha a complexidade necessária
à prevenção e ao tratamento do câncer. Aqui, nós
fornecemos exemplos de diferentes sistemas de saúde na
América Latina que mostram avanços ao enfrentar o
desafio do câncer como doenças crônicas de alto custo.
Embora a maioria continue a lutar contra a fragmentação
e a falta de cobertura universal da assistência médica,
esses países estão adotando uma abordagem progressiva
ao nível dos sistemas de saúde em relação à prevenção e
ao tratamento do câncer.
Reforma do sistema de saúde: o caso do México.
O México iniciou a reforma do sistema de saúde em
2003, reconhecendo os seus problemas de baixo gasto
governamental na saúde e uma predominância de gastos
particulares, alocação injusta de recursos públicos,
desigualdades
nas
contribuições
estaduais,
e
subinvestimento em equipamentos e infraestrutura,
todos legado de um sistema de saúde fragmentado.13,25,29,30
O objetivo dessa reforma foi alcançar uma cobertura
universal de saúde que incluísse a população não
segurada. A iniciativa da reforma da saúde Mexicana
inclui uma nova agência pública de saúde, financiamento
para serviços relacionados à saúde da comunidade, uma
nova organização para monitorar e avaliar a qualidade da
assistência médica, e um programa de seguro saúde
público nacional (Seguro Popular), que oferece acesso a
serviços essenciais de saúde e intervenções especializadas.
O Seguro Popular fornece fundos para despesas
catastróficas, incluindo o gerenciamento clínico dos
tumores mais comuns em adultos (câncer do colo do
útero, de mama, testicular e de próstata, e o linfoma não
Hodgkin), transplante de medula, quando necessário, e
todo o tratamento do câncer para crianças e adolescentes
menores de 18 anos de idade.31 Embora o Seguro Popular
ainda não tenha sido completamente implementado, ele
atualmente cobre 52,6 milhões de pessoas e está
expandindo continuamente o número de doenças
cobertas,
incluindo
tumores.25,31
Desde
sua
implementação, essa nova reforma da saúde no México
tem afetado substancialmente os exames para o câncer
do colo do útero. Os exames subiram de 30% de cobertura
em 2000 para 48,5% em 2012, o teste de DNA para o
vírus do papiloma humano (VPH) foi introduzido e a
vacinação contra o VPH agora está disponível para todas
as meninas de 11 anos. O acesso a tratamentos de alto
custo para o câncer de mama também melhorou, e inclui
o acesso ao anticorpo monoclonal trastuzumab para o
câncer de mama HER2 positivo.
Como melhorar um sistema de saúde fragmentado: um
exemplo da Argentina
O sistema de saúde da Argentina é financiado por três
setores: saúde pública, seguridade social e de seguros
privados. Um quarto subsistema, conhecido como o
Instituto Nacional de Seguridade Social e Fundo de
Aposentadoria (Instituto Nacional de Servicios Sociales
para Jubilados y Pensionados - Programa de Atención
Médica Integral, INSSJP-PAMI), cobre especificamente
aposentados, semelhante ao Medicare, dos EUA. Embora
essa estrutura matricial tenha o objetivo de fornecer
cobertura
universal,
seus
múltiplos
sistemas
independentes não têm integração vertical e horizontal,
resultando em cobertura inadequada para muitos. No
seguro social e nos sistemas privados, a assistência
médica pode ser obtida de diferentes fontes, algumas das
quais têm as suas próprias instalações de assistência
médica. No setor público, o financiamento é oferecido
pelo governo provincial ou municipal. O governo
nacional tem um papel de fiscalização, que inclui
programas específicos para reduzir as diferenças entre as
províncias. O financiamento do sistema público vem de
impostos nacionais e provinciais, e a cobertura é aberta a
todos; no entanto, ele é usado principalmente por
pessoas que não têm nenhum outro tipo de cobertura de
saúde. É obrigatório que empregados forneçam seguro
de saúde para todos os trabalhadores. Além disso, o
seguro social é obrigatório para todos os empregados do
governo e é fornecido normalmente pelos sindicatos de
trabalhadores. Esse seguro é financiado pelas
contribuições dos empregados, e pode incluir
copagamentos. O sistema inclui o Seguro Social Nacional
e Provincial e o INSSJP-PAMI. Por outro lado, o sistema
privado consiste de contribuições diretas e pagamentos
antecipados a empresas médicas. Tanto o sistema de
seguro social quanto o seguro privado são regulados pela
Superintendência de Serviços de Saúde, que se reportam
ao Ministério da Saúde, e pelo Programa Médico
Obrigatório (Programa Médico Obligatorio, PMO).
Qualquer pessoa residente na Argentina tem direito à
assistência médica para doenças catastróficas, incluindo
o câncer. As fontes de financiamento para o câncer
diferem de acordo com o setor de saúde responsável pelo
paciente. Se um paciente não tem seguro social ou
seguro privado, a província do paciente deve cobrir os
custos. O governo nacional também tem recursos para
fornecer cobertura para pacientes, incluindo os não
residentes, localizados em qualquer lugar do país.
Medicamentos de alto custo e tratamentos são cobertos
por um fundo especial como parte da Administração de
Programas Especiais, apoiada pela Superintendência dos
Serviços de Saúde (Korenfeld L, Instituto Nacional do
Câncer, comunicação pessoal).
Em um esforço para superar esse sistema de saúde
fragmentado e melhorar o controle do câncer, o Governo
Argentino lançou um novo Instituto Nacional do Câncer
apoiado pelo Ministério da Saúde em setembro de 2012.32
O Instituto Nacional do Câncer é responsável pelo
desenvolvimento e implementação de políticas de saúde
e da coordenação de ações integradas para a prevenção e
o controle do câncer na Argentina.
Uma abordagem nacional para o controle do câncer: o
caso de Cuba
A constituição de Cuba ordena que os serviços de saúde
universais sejam baseados na igualdade, prevenção,
evidências científicas e técnicas, participação na
comunidade, instituições públicas e na participação do
governo na medicina. Não existem hospitais privados em
Cuba.2
Como em outros países latino-americanos, o sistema
de saúde Cubano é desafiado pelo ônus relacionado às
doenças não transmissíveis, que representa mais de 84%
de todas as mortes, onde o câncer é a segunda causa mais
comum de morte de uma maneira geral. A mortalidade
decorrente do câncer aumentou em 11% de 2006 a 2010.33
O câncer logo se tornará a principal causa de morte em
Cuba, o que já é em oito de 14 províncias.34 Os desafios
enfrentados por Cuba são exacerbados pelo
envelhecimento rápido de sua população (17,6% da
população tem mais do que 60 anos), pelo percentual de
adultos fumantes maior do que 35% e pela obesidade
presente em mais de 20% dos adultos.35
Cuba tem um dos mais altos investimentos em saúde
pública na América Latina, 9,7% do PIB. No entanto, a
Nacional de Câncer José Alencar
Gomes da Silva, Rio de Janeiro,
Brasil (C Ferreira Gil MD);
Programa Translacional Chefe,
Coordenação de Pesquisa
Clínica (C Sternberg PhD), e
Coordenação de Pesquisa
Clínica e Incorporação
Tecnológica (R Knust MD),
Instituto Nacional de Câncer
(INCA), Rio de Janeiro, Brasil;
Unidade de Pesquisa Biomédica
em Câncer (Unit of Biomedical
Research on Cancer), Instituto
de Investigaciones Biomédicas
UNAM and Instituto Nacional
de Cancerología, México DF,
México
(A Dueñas-Gonzalez MD); Escola
de Medicina de Harvard e
Centro para Pesquisa em
Câncer (Harvard Medical School
and Center for Cancer
Research), Hospital Geral de
Massachusetts (Massachusetts
General Hospital), Boston, MA,
EUA (D Sgroi MD); Centro de
Pesquisa em Oncologia
Molecular, Instituto de Ensino
e Pesquisa, Hospital do Câncer
de Barretos, Barretos, Brasil
(R M Reis PhD); Departamento
de Pediatria (Department of
Pediatrics), Universidade de
Milan-Bicocca (University of
Milan-Bicocca), Fondazione
MBBM AOS Gerardo, Monza,
Italy (G Masera MD); Servicio de
Hematología y Bone Marrow
Transplantation, Hospital
Maciel, Montevidéu, Uruguai
(R Gabús MD); Departamento
de Oncologia e Programa
Internacional de Extensão
(Department of Oncology and
International Outreach
Program), Hospital da Pesquisa
das Crianças St Jude (St Jude
Children’s Research Hospital), e
Departamento de Pediatria
(Department of Pediatrics),
Faculdade de Medicina (College
of Medicine), Centro de
Ciências Médicas da
Universidade do Tennessee
(University of Tennessee
Health Science Center),
Memphis, TN, EUA
(R Ribeiro MD); Departamento
de Oncologia Clínica e
Hematologia, Hospital Amaral
Carvalho, Jaú, Brasil
(G Ismael MD); Seção de
Radiação em Biologia e
Radioterapia (Applied
Radiation Biology and
Radiotherapy Section), Divisão
de Saúde Humana (Division of
Human Health), Agência de
Energia Atômica Internacional
(International Atomic Energy
7
Agency), Viena, Áustria
(E Rosenblatt MD); Área Terapia
Radiante y Diagnostico por
Imágenes, Instituto Oncología
Angel H Roffo, University of
Buenos Aires, Buenos Aires,
Argentina (B Roth MD); Escola
de Medicina, Santa Casa e
Universidade de São Paulo, São
Paulo, Brasil (L Villa MD);
Departamento de Medicina da
Dor e Paliativa, Instituto
Nacional de Ciencias Médicas y
Nutrición Salvador Zubirán,
Cidade do México, México
(A L Solares MD,
A Covarrubias-Gomez MD,
A Hernández MD); Tratamento
Paliativo e da Dor, Universidad
de La Sabana, Bogota,
Colômbia (M X Leon MD);
Centro para Equidade em
Saúde e Pesquisa de Avaliação
Dorothy I Height (Dorothy I
Height Center for Health Equity
and Evaluation Research),
Universidade de Houston
(University of Houston), e
Paliativa para o Câncer
(Department of Palliative
Cancer Medicine), Centro de
Câncer MD Anderson da
Universidade do Texas (The
University of Texas MD
Anderson Cancer Center),
Houston, TX, EUA (I Torres-Vigil
DrPH); Unidade de Cuidados
Paliativos, Fundação Hospital
Tornú-FEMEBA, e Fundação
Icalma, Buenos Aires,
Argentina (M Bertolino MD);
Desenvolvimento Clínico em
Oncologia (Clinical
Development Oncology),
GlaxoSmithKline Oncology,
Collegeville, PA, EUA
(S Santillana MD);
Médica da Mama (Department
População urbana
incidência do câncer é alta – somente a Argentina,
Barbados, Guadalupe, Martinica, Porto Rico e o Uruguai
têm incidências mais altas.1 Além disso, as razões
mortalidade/incidência são mais altas do que a média
latino-americana (0,63 em Cuba contra 0,59 para a
América Latina em geral).1 Em Cuba, não fica claro o
quanto da despesa em saúde pública é alocada para o
controle do câncer.
O sistema de saúde em Cuba é bem organizado e
equipado. No país, existem mais de 452 policlínicas
comunitárias que estão bem integradas a um sistema
nacional de saúde e oferecem serviços de prevenção ao
câncer. Cuba também tem a maior relação médico por
habitante no mundo, com um médico por 147 pessoas
(em comparação com um para 388 nos EUA).36 Para o
tratamento do câncer, Cuba também oferece os mais
modernos serviços de radioterapia.37
O Ministério de Saúde Pública de Cuba, que fiscaliza o
controle do câncer, reorganizou seu programa de câncer
em 2006 para criar um único Programa Completo para o
Controle do Câncer dentro de uma Unidade Nacional de
Controle do Câncer. Essa unidade leva estratégias de
saúde pública para a prevenção e o controle da doença e
coordena o Registro Nacional do Câncer, o Instituto
Nacional de Oncologia e Radiobiologia e o Polo Científico,
que lidera a pesquisa médica dentro do país. O Grupo
Nacional de Oncologia aconselha o Ministério da Saúde
Pública sobre a política de controle do câncer, o
planejamento de recursos humanos e materiais para o
tratamento do câncer e as pesquisas sobre o câncer. Uma
Rede Nacional de Câncer é projetada para facilitar a
tomada de decisões, e conecta todas as instituições que
trabalham no controle do câncer nos níveis nacional,
provincial, municipal e comunitários, através de uma
plataforma de informação conhecida como INFOMED.
Reorganização do sistema de saúde: o caso do Chile
O Chile tem um alto índice de desenvolvimento humano,
de 0,805, uma estatística composta de expectativa de vida,
educação e índices de renda que refletem políticas
População rural
População urbana média na América Latina
100
Plano nacional de câncer: o modelo Peruano
População total (%)
80
60
40
20
0
América
do Sul
América
Central
Caribe
Venezuela Argentina
Brasil
México
Haiti
Guatemala
Figura 3: Populações urbanas e rurais por sub-regiões e países da América Latina e do Caribe, 201144,46
8
centradas nas pessoas (ao invés da renda nacional).38
Ainda assim, o Chile tem uma das mais altas taxas de
mortalidade pelo câncer no mundo, de 120 mortes por
100 000 habitantes. De acordo com dados nacionais, a
incidência estimada anual do câncer é de 240 casos por
100 000 habitantes.39
A maioria dos oncologistas no Chile trabalham no
setor privado de saúde, na capital do país – Santiago.
Isso resulta em grandes desigualdades geográficas no
acesso e na oferta de serviços relacionados ao câncer. A
maioria dos centros secundários e terciários no Chile
oferece tratamento cirúrgico para cânceres comuns,
mas as unidades de radioterapia e quimioterapia
fornecem poucos serviços e têm longas filas de espera.
No setor privado, os pacientes escolhem o seu médico e
têm acesso a uma ampla variedade de serviços
cirúrgicos, médicos e de radioterapia. Muitos
oncologistas no Chile parecem acreditar que os
resultados do câncer diferem substancialmente se o
paciente faz o tratamento no sistema público ou no
sistema privado de saúde. No entanto, não existe registro
nacional do câncer, e os registros disponíveis (regionais
ou de instituições) representam uma pequena parcela
da população e frequentemente não consideram onde o
paciente é tratado. Dessa forma, não fica claro se os
resultados diferem em relação ao lugar onde o
tratamento foi feito.
Em resposta à cobertura discrepante da assistência
médica, o Ministério da Saúde do Chile declarou em 1997
que o câncer é uma prioridade à saúde pública. O
Programa Nacional do Câncer agora foca no câncer de
mama e no câncer do colo do útero, com um programa
nacional de drogas anticancerígenas e programas de
cuidados paliativos e radioterapia, e fornece diretrizes
para a segurança dos pacientes e da equipe. A
determinação de quais tipos de câncer apresentam as
ameaças mais sérias no Chile tem sido prejudicada pela
falta de um registro nacional do câncer e de dados
epidemiológicos; no entanto, uma revisão abrangente
dos serviços e pesquisas relacionados ao câncer começou
em 2010, conduzida pela Universidade Católica Chilena
(Chilean Universidad Católica) em colaboração com o
Kings Health Partners (Londres, Reino Unido).40
De acordo com o Instituto Nacional de Doenças
Neoplásicas no Peru, a incidência anual do câncer é de
150,7 casos por 100 000 habitantes, e aproximadamente
55% são câncer estágio IV recém-diagnosticados.41 Há
uma escassez de profissionais de saúde, hospitais
terciários, unidades de radioterapia e aparelhos de
diagnóstico médico (como aparelhos de mamografia,
equipamento endoscópico e equipamento de diagnóstico
patológico). Em 2012, o Peru propôs o Programa
Estratégico para a Prevenção e o Controle do Câncer
(Plan la Esperanza) para reduzir a morbidade e a
mortalidade pelo câncer. Esse programa se foca na
prevenção de leucemia, linfoma e câncer de mama, do
colo do útero, do estômago, de pulmão e de próstata. Os
objetivos específicos são: prevenir o desenvolvimento de
câncer em aproximadamente 12 milhões de pessoas
pobres e extremamente pobres promovendo a prevenção
e o diagnóstico precoce do câncer; oferecer um
tratamento abrangente, de qualidade e em tempo
apropriado para pacientes com novo diagnóstico de
câncer; e fortalecer a capacidade dos serviços relacionados
ao câncer no setor público. Tendo em vista as
necessidades relacionadas ao câncer identificadas após
uma revisão completa, o programa criou uma lista de
prioridades que irão formar o foco de futuras
intervenções para aperfeiçoar a alocação de recursos no
sistema de saúde e, consequentemente, melhorar o
tratamento do câncer.41
Conclusões
Os sistemas de saúde latino-americanos enfrentam
muitos obstáculos ao fornecimento de melhores serviços
relacionados ao câncer. Esses obstáculos incluem a
infraestrutura fragmentada da saúde, cobertura limitada
da assistência médica, financiamento e recursos
inadequados
para
populações
específicas
e
heterogeneidade na distribuição de recursos. Portanto,
existe uma necessidade urgente de planejar, desenvolver
e implementar melhor estratégias nacionais para o
câncer tendo em vista as necessidades locais e as
deficiências atuais no tratamento do câncer. Para ter
impacto, os líderes governamentais, as autoridades de
saúde e o público devem mostrar um comprometimento
unificado para melhorar os serviços e o tratamento do
câncer.
Parte 3: Tratamento urbano e rural do câncer na
América Latina
A OMS define áreas urbanas, rurais e remotas
considerando características de assentamento, como
densidade populacional e acessibilidade a áreas
urbanas.42 A América Latina é caracterizada pela
concentração das suas populações nas principais
cidades, as quais condensam recursos como riqueza,
renda, governo e assistência médica.43 As percentagens
relatadas de pessoas vivendo em áreas urbanas e rurais
varia dependendo da fonte de consulta e dos métodos de
medição. Populações urbanas e rurais são definidas
como a população que vive de fato em áreas classificadas
como urbanas ou rurais de acordo com os critérios
utilizados por cada área ou país.44–46 A percepção popular
de que aproximadamente 75 a 80% da América Latina é
urbana é questionada por diversos pesquisadores.
Assim, nós apresentamos dados compilados da OMS e
do Departamento de Assuntos Econômicos e Sociais das
Nações Unidas (Department of Economic and Social
Affairs, DESA) (79% urbana), e dados coletados pela
Administração Nacional da Aeronáutica e do Espaço
(National Aeronautics and Space Administration, NASA)
com base em medidas de densidade populacional que
indicam que 55% da população é urbana (figura 3 e
tabela 2).49 Os dados da NASA mostram que a Guiana e a
Guiana Francesa têm a mais alta percentagem de
pessoas vivendo em áreas remotas e nenhuma em áreas
urbanas, enquanto que nas Bahamas, Porto Rico e El
Salvador, a maioria da população reside em ambientes
urbanos com uma densidade populacional de pelo
menos 1000 pessoas por milha quadrada. Em
comparação com a distribuição populacional do Canadá,
Grã-Bretanha e dos Estados Unidos, a América Latina
tem em torno de 10% a mais de pessoas vivendo em
áreas rurais (tabela 2).
Há um consenso, porém, de que a maioria da população
latino-americana (> 50%) vive em áreas urbanas, e que
essa percentagem está aumentando.49 Populações rurais
e remotas são especialmente vulneráveis aos resultados
adversos do câncer. Eles geralmente vivem em áreas
População total
Argentina
Bahamas
Bolívia
Áreas remotas
(≤50 pessoas/
milha²)
of Breast Medical Oncology),
Centro de Câncer MD Anderson
da Universidade do Texas (The
University of Texas MD Anderson
Cancer Center), Smithville, TX,
EUA (F Esteva MD); Instituto de
Oncología de Rosario (IOR),
Rosario, Argentina (L Fein MD);
Hospital Sírio Libanês, Centro de
Oncologia, São Paulo, Brasil (M
Mano MD); Instituto Nacional de
Enfermedades Neoplasicas,
Lima, Peru (H Gomez MD);
Cruzada Contra o Câncer de
Mama da Fundação Avon (Avon
Foundation Breast Cancer
Crusade), New York, NY, USA
(M Hurlbert PhD); e Sociedade
Americana de Câncer (American
Cancer Society), New York City,
NY, EUA (A Durstine MBA,
G Azenha PhD)
Áreas rurais
(≤999 pessoas/
milha²)
Áreas urbanas
(≥1000 pessoas/
milha²)
43 497 320
26%
57%
43%
358 604
17%
35%
65%
11 218 101
32%
76%
24%
201 388 560
15%
54%
46%
Chile
17 911 492
17%
53%
47%
Colômbia
52 641 020
6%
55%
45%
Brasil
Costa Rica
5 232 714
4%
51%
49%
10 136 578
0%
56%
44%
Equador
15 935 410
5%
49%
51%
Guatemala
16 328 786
2%
60%
40%
Guiana Francesa
254 892
40%
100%
0%
Guiana
748 499
46%
100%
0%
Honduras
Haiti
México
8 700 943
4%
60%
40%
10 214 702
0%
56%
44%
119 173 456
6%
51%
49%
Nicarágua
7 215 555
8%
68%
32%
Panamá
3 451 344
12%
79%
21%
31 874 954
14%
60%
40%
62%
Peru
Porto Rico
4 389 532
0%
38%
Paraguai
7 772 998
16%
53%
47%
El Salvador
7 979 201
0%
37%
63%
45%
576 424 661
12%
55%
Canadá
América Latina
34 417 676
14%
45%
55%
Grã-Bretanha
60 565 220
2%
44%
56%
321 195 904
11%
45%
55%
EUA
A percentagem da população vivendo em áreas remotas (definidas arbitrariamente por ≤50 pessoas/milha²), áreas
rurais (definidas de acordo com o US Census Bureau47 por ≤999 pessoas/milha²), e áreas urbanas (definidas de acordo
com o US Census Bureau47 por ≥1000 pessoas/milha²) foi determinada para diferentes países latino-americanos usando
dados do Centro de Dados e Aplicações Socioeconômicas (Socioeconomic Data and Applications Center, SEDAC), uma
divisão da NASA, estimados para 2015.48 A densidade populacional foi convertida de minuto de arco (uma unidade de
medida angular igual a 1/60 avos de um grau) para milhas, supondo que 1 minuto de arco é igual a aproximadamente
1,16 milhas. Ao nível do mar, 1 minuto de arco ao longo do equador é igual a aproximadamente 1 milha náutica
(1 milha náutica=1,16 milhas).
Tabela 2: Percentagem da população que vive em áreas urbanas, rurais e remotas48
9
Endereço para correspondência:
Prof Paul E Goss, Avon Breast
Cancer Center of Excellence,
Massachusetts General Hospital
Cancer Center, 55 Fruit Street,
Lawrence House, LRH-302,
Boston, MA 02114, EUA
[email protected]
onde oncologistas e especialistas no tratamento do
câncer não estão disponíveis e os centros locais de saúde
não podem oferecer prevenção, exame, tratamento, ou
tratamento de sobrevivência especializado para o câncer.
Existem importantes disparidades entre populações
urbanas, rurais e remotas em relação à pobreza e ao
acesso à assistência médica. De acordo com os dados de
2011 da América Latina, 24% das populações urbanas
vivem em condições de pobreza, contra 50% das
populações rurais.50 Aqui, discutimos desigualdades nos
exames para detecção de câncer, no diagnóstico e no
tratamento da doença na América Latina devido a
diferenças no acesso ao tratamento entre populações
urbanas e rurais, e discutimos o tratamento do câncer
em populações remotas.
Barreiras à assistência médica para populações urbanas
e rurais
Dos 590 milhões de habitantes da América Latina,51
estima-se que 54% ou quase 320 milhões não possuem
cobertura de assistência médica.52 Barreiras linguísticas,
desemprego, subemprego, isolamento geográfico, baixos
níveis de educação e falta de conhecimento quanto à
saúde são todos fatores que estão por trás da exclusão da
assistência médica. Para as populações mais pobres em
ambientes urbanos e rurais, mesmo no contexto da
assistência médica gratuita, o acesso pode ser limitado
pela incapacidade de pagar pelos custos da medicação.53
A falta de transporte adequado, horas inconvenientes de
operações das clínicas e longas filas de espera são outros
fatores que impões barreiras à assistência médica.54
Na América Latina, pessoas pobres de áreas rurais são
ainda menos privilegiadas do que pessoas pobres de
áreas urbanas.55 Geralmente eles não têm seguro e têm
um alto risco de ter despesas catastróficas com saúde.56,57
A baixa disponibilidade e a menor qualidade dos serviços
relacionados ao câncer, incluindo dos profissionais de
saúde, equipamentos, laboratórios e equipamentos
diagnósticos agravam a desigualdade do acesso ao
tratamento do câncer entre áreas rurais e áreas
urbanas.58,59 Uma análise de 12 países latino-americanos
mostrou que os indivíduos no quintil mais baixo de
renda e aqueles que vivem em áreas rurais estão em
maior risco de ter despesas catastróficas com saúde.17
Distribuição desigual de centros e especialistas em
câncer
De acordo com a base de dados de aparelhos médicos da
OMS, o número de recursos físicos e tecnológicos,
como médicos, enfermeiros e máquinas, geralmente
usados para o diagnóstico e o tratamento do câncer não
são suficientes na América Latina.59 O número de
médicos na América Latina varia de 48 por 100 000 na
Guiana até 374 por 100 000 no Uruguai (a média
mundial é de 101 por 100 000 nos países de renda média
com renda mais baixa e 224 nos países de renda média
com renda mais alta).28 A densidade de leitos
10
hospitalares, um indicador da disponibilidade de
serviços de internação e um importante aspecto do
tratamento oncológico, varia de 80 por 10 000 em
Honduras para 290 por 100 000 no Uruguai (variação de
60 a 760 por 100 000 em países de baixa renda),
comparada a uma média de 220 em países de renda
média com renda mais baixa e 360 em países de renda
média com renda mais alta.28 As unidades de radioterapia
variam de seis por 100 000 pessoas na Bolívia e no
Paraguai até 57 por 100 000 no Uruguai. Dados do Brasil,
Colômbia, México e Peru mostram que os serviços
oncológicos estão concentrados nas principais cidades,
e esse padrão é semelhante a outros países latinoamericanos. Essas instituições abrigam a maioria dos
médicos especialistas e equipamentos especializados
necessários para oferecer serviços diagnósticos e de
tratamento do câncer.28 Essa distribuição desigual dos
serviços, agravada pela acelerada migração para as
cidades, tem pressionado os recursos urbanos,
limitando ainda mais os serviços de assistência médica.53
O resultado é que os mais pobres de áreas rurais têm
sido afetados desproporcionalmente.
No Brasil, os serviços de tratamento do câncer estão
concentrados nos principais centros ao longo da costa do
Atlântico e nas regiões Sul e Sudeste. No México, a maior
parte do tratamento do câncer se concentra na Cidade do
México, em Guadalajara e em Monterrey. No Peru, os
serviços estão concentrados em Lima, Arequipa, Trujillo
e Cusco. É comum que não existam centros de oncologia
nas regiões rurais desses países, ou, quando existem, os
centros não dispõem de serviços como radioterapia ou
quimioterapia. As unidades de radioterapia também
estão concentradas nas grandes cidades. Por exemplo, no
Peru, dez das 18 unidades de radioterapia do país estão
localizadas em Lima, três em Arequipa e três em Trujillo,
enquanto que 20 das 25 regiões do país não dispõem de
centros de radioterapia. No México, existem
20 aceleradores lineares para 32 estados, e sete destes
estão localizados na Cidade do México.
Há uma escassez de todos os tipos de médicos em
países latino-americanos. O número de médicos varia de
48 por 100 000 habitantes na Guiana para 374 por
100 000 no Uruguai, e o número de enfermeiros de 41 por
100 000 em El Salvador a 650 por 100 000 no Brasil.5,28 Os
médicos estão distribuídos de forma desigual dentro dos
países em áreas rurais e urbanas. Por exemplo, no Brasil,
onde a média nacional é de 144 médicos por
100 000
pessoas,
existem
60
médicos
por
100 000 habitantes nas áreas mais subdesenvolvidas da
região norte, contra 210 por 100 000 no sudeste, onde as
maiores cidades urbanas estão concentradas.5
Desproporções semelhantes são vistas na Colômbia,
Guatemala e na Argentina; além disso, nas áreas rurais,
muitos médicos são jovens licenciados que fazem um
período obrigatório em ambientes rurais.56 Apesar da
inexperiência, na ausência de oncologistas especializados,
esses alunos são muitas vezes a primeira linha de
diagnóstico de câncer e encaminhamento do paciente
para centros mais especializados.60
Na América Latina, especialistas em câncer estão
concentrados nas megacidades.61 Por exemplo, de acordo
com os Planos Nacionais para o Câncer do México e
Peru, existem 269 médicos oncologistas no México, dos
quais 44% trabalham na Cidade do México, 8% em
Monterrey e 8% em Guadalajara. No Peru, 85% dos 130
médicos oncologistas residem em Lima. Tanto no Peru
quanto no México, vários estados não têm oncologistas.45,62
Na Colômbia, 35% dos especialistas em câncer estão em
Bogotá e, juntos, Barranquilla, Medellín, Cali, e Bogotá
contam com mais de 60% dos médicos. Com essa
concentração de especialistas em áreas urbanas, o acesso
a serviços de oncologia é difícil em regiões rurais com
menos de 100 000 habitantes, onde o tempo médio para
uma avaliação inicial pode exceder 200 dias.63,64 Em
muitos países, os pacientes migram para as cidades para
fazer o tratamento do câncer, o que pode afetar a
demanda de serviços relacionados ao câncer nas cidades
e pode distorcer as estatísticas do câncer. Por exemplo,
no Brasil, a incidência do câncer em homens em 2012 foi
de 319 por 100 000 nas capitais e 268 por 100 000 nos
estados em geral.65 Da mesma forma, a incidência total
para mulheres foi de 323 por 100 000 nas capitais e
260 por 100 000 nos estados.
A infraestrutura médica adequada para realizar a
prevenção, o diagnóstico e o tratamento do câncer não
está disponível ou acessível em várias regiões da América
Latina. A disponibilidade de equipamentos por 100 000
habitantes é a seguinte: mamografia, 4,73 (indo de 0,42 no
Paraguai a 12,97 em São Vicente e Granadinas);
ressonância magnética, 0,199 (indo de 0 em Dominica,
São Cristóvão e Neves e São Vicente e Granadinas a 1,16
em Santa Lúcia); tomografia computadorizada, 0,68 (indo
de zero em São Vicente e Granadinas a 1,93 em São
Cristóvão e Neves); tomografia por emissão de pósitrons,
0,001 (indo de 0 em 16 países a 0,012 no México); e outros
aparelhos de medicina nuclear, como de tomografia
computadorizada de emissão para cintilografia óssea,
0,032 (indo de 0 em nove países a 0,124 em Cuba). As
unidades de radioterapia estão disponíveis em 0,128 por
100 000 habitantes (indo de 0 a 0,57).66 Em comparação, a
Austrália e a Suíça têm 0,5 aceleradores por 100 000
habitantes e a França tem 0,6.67
A maioria dos países da América Latina tem uma lista
de medicamentos anticancerígenos considerados
essenciais pela OMS. Em 2008, os medicamentos
essenciais (ou seja, medicamentos que satisfazem as
necessidades prioritárias de saúde de uma população,
incluindo medicamentos contra o câncer e vacinas)
estavam disponíveis para 57,7% no setor público e 65,1%
no setor privado.28 Em 2010, a OMS relatou que o
tamoxifeno para câncer de mama não estava disponível
na Bolívia, El Salvador, Nicarágua, Paraguai e São
Cristóvão e Neves, apesar de estar disponível na maioria
dos países por US$0,10 por pílula.68 Não conseguimos
coletar informações sobre o acesso a outras drogas
anticancerígenas, mas o fato do tamoxifeno não estar
disponível para todos os países na América Latina sugere
que o problema do acesso a medicamentos é muito
difundido.
Desigualdades nos serviços oncológicos e nos exames
para a detecção do câncer que afetam os resultados em
populações rurais
O acesso ao tratamento do câncer varia entre as regiões
de um país. Dados da Deloitte Access Economics, uma
empresa Australiana de consultoria econômica em
saúde, sugerem que a falta de acesso à assistência médica
está associada a piores resultados em pacientes que
vivem em áreas não metropolitanas.69 Na América Latina,
os resultados do câncer variam dentro das regiões,
dependendo do desenvolvimento econômico e da
infraestrutura. Por exemplo, no Brasil, as tendências da
mortalidade por câncer de mama são estáveis em estados
com nível socioeconômico mais alto e maior
desenvolvimento urbano, em comparação com as zonas
rurais como o nordeste do Brasil70. No México, Colômbia
e Brasil, as taxas de mortalidade por câncer do colo do
útero são baixas em áreas urbanas e altas em regiões
rurais, que têm menores indicadores sociais e
econômicos.71–73 As diferentes mortalidades entre os
pacientes com câncer do colo do útero em áreas urbanas
e rurais têm sido atribuídas à menor educação,
subemprego e falta de cobertura pelo seguro social.73 As
possíveis razões para pacientes com câncer avançado em
áreas rurais incluem baixa participação em programas de
detecção e atraso no diagnóstico e no início do tratamento
do câncer. A baixa participação em programas de detecção
tem sido observada em áreas onde os serviços de saúde
estão geograficamente distantes ou são de difícil
acesso.61,74 Por exemplo, um estudo mexicano mostrou
que é muito menos provável que uma mulher faça um
exame de Papanicolau e uma mamografia se ela reside
em uma comunidade rural marginalizada.75 Achados
semelhantes têm sido relatados para o câncer infantil,
com piores taxas de sobrevivência em regiões com pior
situação socioeconômica, as populações mais rurais, e
entre aqueles mais distantes de centros especializados de
tratamento do câncer.76,77
No Norte e no Nordeste do Brasil, onde uma grande
proporção da população vive em áreas rurais, cerca de
40% das mulheres com 25 anos ou mais fazem o exame
de mamografia; na região Sudeste, que tem maior
desenvolvimento urbano, 65% das mulheres fizeram
exames para detecção do câncer em 2008.78 O uso do
exame mamográfico também é altamente correlacionado
com o nível de educação, que tende a ser maior nas áreas
urbanas.78
Oferta de assistência médica em regiões remotas
Levar assistência médica a regiões verdadeiramente
remotas é um desafio logístico maior do que nas áreas
11
foram ideais: até 61% dos esfregaços negativos possuíam
alterações na análise central e 13% tiveram amostragem
inadequada.87 Quando alterações de alto grau foram
detectadas na citologia, 42% das mulheres de um estado
não fizeram testes de confirmação ou tratamento devido
a serviços de saúde inadequados.87
Conclusões
Figura 4: Rio Tambopata, no Peru
Em algumas regiões da América Latina, as comunidades são isoladas pelo acesso limitado às estradas, e a viagem de
barco é o principal meio de transporte. Por exemplo, os Ese Ejja são uma tribo indígena que vive ao longo do Rio
Tambopata em Madre de Dios, Peru. Levar o tratamento do câncer a essa comunidade, que tem altas taxas de
exposição a contaminantes vindos da mineração, é um desafio. Esta fotografia é reproduzida com permissão do
fotógrafo, Ry Tweedie-Cullen.
rurais (figura 4). No Peru, por exemplo,
2250 comunidades ao longo do Rio Yanayaku, na
Amazônia, estão isoladas, sem estrada de acesso, e o
principal meio de transporte é por barco.79 Nessa região
remota, onde comunidades indígenas se estabeleceram,
25% das pessoas de uma pesquisa relataram que não
tinham visto um médico em 5 anos, e que a principal
barreira à assistência médica era a distância de um
posto de saúde.80 Em outro estudo, 75% das mulheres
com achados anormais no exame de Papanicolau não
tiveram acompanhamento adequado por residirem em
uma área remota.81 Da mesma forma, em Honduras,
onde apenas 20% das mulheres indígenas haviam
passado por exames anuais de Papanicolau, essa baixa
percentagem foi atribuída à localização remota.82 Em
áreas remotas, onde os pacientes não têm acesso a
exames para detecção do câncer e serviços oncológicos,
os pacientes frequentemente se apresentam com câncer
mais avançado e têm resultados piores.83–85 Ambientes
remotos também criam obstáculos na oferta de um
tratamento de alta qualidade. Por exemplo, em San
Martín, no Peru, as mulheres que se submeteram à
biópsia devido a um exame de Papanicolau anormal
tiveram de esperar em média 4 a 5 meses para receber o
relatório histológico de Lima.81 Este longo atraso no
diagnóstico é uma preocupação, já que esperar
5 semanas ou mais pelo tratamento definitivo piora a
sobrevivência ao câncer do colo do útero.86
Desafios semelhantes à oferta de diagnósticos de alta
qualidade foram descritos na Colômbia. Quando exames
Papanicolau de estados remotos foram avaliados em um
laboratório nacional, os resultados locais foram não
12
As grandes desigualdades relacionadas ao desfecho do
câncer entre as populações urbanas, rurais e remotas da
América Latina são, em parte, resultado da concentração
de infraestrutura, recursos humanos e outros recursos
em áreas urbanas. A população de áreas rurais e remotas
tem uma condição socioeconômica mais baixa, menor
nível de educação, menor cobertura de seguro saúde, e
enfrentam barreiras significativas para serviços
oncológicos. É necessária uma pesquisa regional para
identificar as razões específicas para a existência de
barreiras e maneiras de superá-las. Para as populações
remotas, tecnologias inovadoras, incluindo teleoncologia,88 devem ser mais exploradas para melhorar
serviços de tratamento do câncer.
Avaliações abrangentes nos centros de saúde, hospitais
regionais e em âmbito nacional determinarão como
melhorar o tratamento do câncer para as populações
urbanas e rurais. Estratégias para aliviar a concentração
de centros de tratamento do câncer em grandes centros
urbanos e redistribuí-los de forma mais equitativa
devem ser procuradas. A colocação de instalações
especializadas em regiões estratégicas capazes de servir
diversas áreas rurais e os incentivos econômicos e
acadêmicos para atrair profissionais de saúde são
medidas que devem ser consideradas. Enfermeiros,
profissionais da saúde e clínicos gerais devem ser
treinados para realizar tarefas específicas, como por
exemplo, exames, procedimentos simples de diagnóstico
e administração básica de quimioterapia com
encaminhamento para centros de assistência médica
para o tratamento especializado do câncer. Além disso,
em países com sistemas de saúde fragmentados,
poderiam ser estabelecidas colaborações institucionais,
que permitem que os pacientes que não têm seguro
público sejam tratados em instituições para o tratamento
do câncer destinadas aos segurados, e vice-versa. É
essencial que médicos e enfermeiros locais participem
na proposta de soluções para esses problemas.
Parte 4: Tratamento do câncer para populações
indígenas
Não há uma definição universal para indianidade.89 Na
América Latina, existe um consenso de que indígena se
refere aos descendentes de pessoas que antecederam o
contato europeu. Estima-se que 400 grupos indígenas
diferentes vivem na América Latina, representando 10%
da população ou cerca de 60 milhões de pessoas
(tabela 3).89 Populações indígenas são heterogêneas, mas
compartilham muitos aspectos socioeconômicos e
culturais. A experiência comum da colonização, a
migração forçada, a marginalização, a perda da
linguagem e da terra natal, e a supressão da cultura
unificam esse grupo e criam desigualdades semelhantes
relacionadas à saúde;90 portanto, discutimos populações
indígenas coletivamente com relação ao tratamento do
câncer. Embora o número de indígenas incapazes de
acessar serviços de tratamento do câncer seja
desconhecido, esta seção tenta descrever essa população
e os desafios que encontram ao receber o tratamento do
câncer. Poucos estudos têm investigado os resultados do
câncer em populações indígenas da América Latina,
então discutimos esse tema traçando paralelos com
outras regiões do mundo onde as tendências de câncer
têm sido caracterizadas em populações indígenas.
Epidemiologia do câncer e taxas de prevalência entre
povos indígenas
Os dados epidemiológicos sobre a saúde dos povos
indígenas na América Latina são limitados. Não existem
registros nacionais de incidência e mortalidade por
câncer específicos para etnia e indianidade. Para
examinar a distribuição dos tipos de câncer entre os
indígenas latino-americanos, os cinco principais tipos de
câncer na Bolívia, Guatemala e Peru, países com o maior
percentual de povos indígenas, foram comparados com
os dados da América Latina em geral.48 Entre as
mulheres, a incidência de câncer do colo do útero, do
estômago, carcinoma hepatocelular e câncer da vesícula
biliar na Bolívia, Guatemala e Peru é maior do que as
taxas médias da América Latina.1 Entre os homens, a
incidência de câncer do estômago, carcinoma
hepatocelular e leucemia são mais elevadas na Bolívia,
Guatemala e no Peru do que em toda a região. Estes
resultados estão de acordo com um estudo do Equador
que mostra padrões diferentes de câncer na população
indígena quando comparada com a população não
indígena.91 Como em estudos da Austrália, Nova
Zelândia, Canadá e EUA,84,92 o câncer se apresenta de
forma mais adversa e tem resultados piores nos povos
indígenas do que nas populações não indígenas da
América Latina, incluindo a doença mais avançada no
momento do diagnóstico e taxas de mortalidade mais
elevadas.93–95
Câncer associado com exames ou prevenção inadequados.
O câncer do colo do útero e displasias associadas ao VPH
são comuns entre as mulheres indígenas e mulheres que
vivem em áreas remotas.96-99 Apesar de polimorfismos
genéticos prevalentes em algumas populações étnicas
serem capazes de promover câncer do colo do útero
associado ao VPH,100 não existem evidências para isso em
populações indígenas da América Latina. O grande ônus
do câncer do colo do útero é explicado pelo acesso
limitado ao exame Papanicolau, à vacinação contra o
VPH e ao tratamento precoce do câncer do colo do
útero.96-99 Além disso, novas pesquisas sugerem que as
População total
População
indígena
Percentagem da
população classificada
como indígena *
Bolívia
10 290 003
7 305 902
71%
Guatemala
14 099 032
9 305 361
66%
Peru
29 549 517
13 888 273
47%
Equador
15 223 680
6 544 660
43%
19%
Belize
327 719
62 693
8 296 693
1 243 674
15%
114 975 406
16 085 059
14%
Chile
17 067 369
1 365 390
8%
El Salvador
6 090 646
425 736
7%
560 157
33 777
6%
Honduras
México
Suriname
Guiana
741 908
44 514
6%
Panamá
3 510 045
210 602
6%
Nicarágua
5 727 707
285 813
Guiana Francesa
ND
ND
5%
4%
Paraguai
6 541 591
196 248
3%
Trinidad e Tobago
1 226 383
24 773
2%
Colômbia
45 239 079
904 782
2%
Venezuela
28 047 938
560 959
2%
Jamaica
2 889 187
57 784
2%
Porto Rico
3 998 905
79 978
2%
Dominica
73 126
1462
2%
Barbados
287 733
3194
1%
Guadalupe
ND
ND
1%
Martinica
ND
ND
1%
Bahamas
316 182
3162
1%
Argentina
42 192 494
417 706
1%
Costa Rica
4 636 348
45 436
1%
205 716 890
411 434
0%
Brasil
Uruguai
Total para a América Latina
3 316 328
995
0%
580 743 730
59 509 367
10%
ND=não há dados disponÍveis. Estatísticas da população total de cada país, estimadas para 2015, foram obtidas a partir
do SEDAC - NASA.49 A população indígena total foi calculada utilizando o percentual relatado de povos indígenas em
cada país.90 *Arredondado para o percentual mais próximo.
Tabela 3: População total, população indígena, e percentagem de indígenas estimada para 2015 na
América Latina
mulheres indígenas podem ter um maior risco de câncer
do colo do útero devido ao aumento da exposição à
fumaça da queima da madeira.101-103
A Guatemala tem as maiores taxas de carcinoma
hepatocelular na América Latina, tanto em homens
quanto em mulheres; considerando que dois terços da
população da Guatemala é indígena, esse tipo de câncer
parece estar afetando desproporcionalmente os povos
indígenas na região. A incidência de carcinoma
hepatocelular na Guatemala e nas vizinhanças no
México é atribuída às altas taxas de hepatite viral crônica,
ao uso de álcool e à exposição ambiental à aflatoxina.104,105
O colangiocarcinoma afeta desproporcionalmente
homens e mulheres indígenas na América America.106
Isso pode ser explicado pelo seu acesso limitado à
colecistectomia.107
13
Cânceres associados com o uso do tabaco, fatores
dietéticos e carcinógenos ambientais
Embora as taxas de cânceres relacionados ao tabaco entre
populações indígenas sejam desconhecidas, as
comunidades indígenas na América Latina consideram o
tabaco saudável e sagrado. Cigarros e rapé são muitas
vezes fornecidos como oferendas em cerimônias e rituais
indígenas,108 e um estudo do Peru relatou maior uso
entre os povos indígenas da região amazônica do que a
média nacional.80
A mortalidade pelo câncer do estômago é duas vezes
maior na Bolívia, Guatemala e no Peru em comparação
com a média da América Latina.1 Um estudo recente do
Peru descobriu que fatores socioeconômicos e
nutricionais, em vez de alelos genéticos ou ascendência
ameríndia, foram responsáveis pela alta incidência de
câncer do estômago em populações indígenas people.93
Os fatores de risco para o câncer do estômago específicos
para os povos indígenas na América Latina incluem o uso
de tabaco e de álcool, o maior o consumo de sal e de
alimentos conservados em nitrato devido à falta de acesso
à refrigeração, e à presença de Helicobacter pylori não
tratada.
Muitos povos indígenas usam combustíveis de
biomassa para aquecimento e para cozinhar, e muitos
produtos da combustão de combustíveis de biomassa
(hidrocarbonetos aromáticos policíclicos; por exemplo,
benzopireno) são cancerígenos. No México, mais de 50%
das pessoas testadas em uma comunidade indígena
tinham níveis perigosos de carboxihemoglobina devido à
exposição à fumaça em ambientes fechados,109 e 40% das
mulheres nos Andes tinham doença pulmonar crônica
por inalação de fumaça.110 Essas medições sugerem que
muitos povos indígenas estão expostos à poluição em
ambientes fechados causada pela fumaça proveniente do
uso de biocombustíveis e por subprodutos cancerígenos
da combustão. Povos indígenas muitas vezes vivem em
terras que são ambientalmente degradadas ou
contaminadas com agentes carcinógenos.111 Altas taxas de
exposição ao mercúrio e ao DDT são relatadas na
Amazônia Brasileira.112,113 No Chile, a exposição ao
arsênico está ligada ao câncer de bexiga e de pulmão em
não fumantes,114,115 e, no Equador, as taxas de câncer são
altas em comunidades indígenas localizadas perto de
áreas contaminadas com petróleo.116, 117
Barreiras aos serviços e cuidados relacionados ao câncer
Os povos indígenas da América Latina têm resultados
piores em relação à saúde quando comparados com os
povos não indígenas,89 e, nesse contexto, existem muitos
fatores que afetam a prevenção, detecção e o tratamento
ideal do câncer nessa população. Uma importante
barreira para o tratamento do câncer que afeta os povos
indígenas é o fato de que essa população muitas vezes
reside em áreas rurais ou remotas com acesso limitado a
serviços de saúde. Conforme descrito na seção anterior,
há uma falha ao detectar o câncer nas populações que
14
vivem em áreas rurais e remotas. Quando os serviços de
detecção do câncer estão disponíveis, muitas vezes existe
uma longa espera para a detecção, o acompanhamento,
os cuidados e o tratamento. Testes de diagnóstico e
serviços de saúde inadequados também podem resultar
em resultados adversos.
Diferenças culturais afetam a maneira como a
população indígena interage com os serviços modernos
relacionados à saúde e ao câncer. Os indígenas muitas
vezes precisam de explicações detalhadas sobre as
causas de suas doenças, como os medicamentos
funcionam, e por que eles devem seguir as instruções
clínicas. Muitos profissionais da saúde não têm
conhecimento dessas necessidades ou estão muito
ocupados para satisfazê-las.111 Equívocos culturais, tais
como a má compreensão das tradições e diferenças na
comunicação, podem prejudicar a experiência dos povos
indígenas quando procuram serviços de oncologia, e
entender esses fatores poderia melhorar os resultados
nesses pacientes.
Pesquisa em populações indígenas
Durante a última década, a percentagem de publicações
médicas na América Latina que abordam a saúde
indígena aumentou de 6,5% em 1995 para 10,4% em
2004; no entanto, apenas uma fração (8,7%) dessas
publicações abordaram as doenças não transmissíveis, e
menos de 60 estavam relacionadas ao câncer em
populações indígenas.118 Estudos específicos para os
povos indígenas e remotos na América Latina são
necessários para uma melhor caracterização da
distribuição do câncer nessas populações, e para entender
como eles recebem exames de detecção e tratamento do
câncer; com esse conhecimento, intervenções
sustentáveis
podem ser projetadas para melhorar os
resultados.
O ônus do câncer em populações indígenas precisa ser
caracterizado. Fatores relacionados ao estilo de vida,
incluindo o uso de tabaco e álcool, dieta e padrões de
exercício também devem ser estudados para as estratégias
diretas de prevenção do câncer. Exposições ambientais
que aumentam o risco de câncer em populações
indígenas também devem ser identificadas. Os povos
indígenas vivem em áreas exploradas pelos seus recursos,
e esses ambientes afetam negativamente a sua saúde
através da contaminação ambiental. Por exemplo, a
análise do cabelo de indígenas argentinos que vivem
perto do rio Pilcomayo, em Formosa, mostrou altas
concentrações de metais pesados ligados aos vazamentos
de minas na Bolívia.89 Em regiões onde a incidência de
câncer é alta devido à leucemia, a exposição a
carcinógenos ambientais, como a contaminação por
benzeno, exige uma investigação mais detalhada. Um
inventário dos serviços oncológicos que servem
populações indígenas precisa ser compilado, uma vez
que áreas com poucos oncologistas têm taxas mais altas
de mortalidade pelo câncer.119–121 Finalmente, sabendo que
a pobreza está relacionada aos resultados adversos do
câncer e que quase 80% dos povos indígenas são
considerados pobres,122 mais pesquisas são necessárias
para entender como determinantes sociais afetam a
saúde indígena em relação ao câncer, particularmente na
América Latina.
Possíveis soluções
Um primeiro passo importante na melhoria da
prevenção, detecção, diagnóstico e tratamento do câncer
nas populações indígenas da América Latina é
estabelecer registros oncológicos nacionais, regionais e
institucionais que incluam dados étnicos. Nossa revisão
dos dados existentes mostra que muitos tipos de câncer
evitáveis afetam populações indígenas e, portanto,
expandir os programas de prevenção do câncer irá
diminuir a incidência da doença. Para reduzir o câncer
nas populações indígenas, nós recomendamos
campanhas públicas de educação, formação de grupos
específicos de apoio cultural, a ampliação da vacinação
contra VPH e hepatite viral, detecção de câncer do colo
do útero, e programas públicos de controle do tabagismo
e da exposição ambiental a carcinógenos. Tendo em vista
os altos índices de câncer de estômago e
colangiocarcinoma, a detecção específica para esses
tumores também pode ser apropriada em algumas
regiões.
São necessários esforços para reduzir as diferenças
sociais, culturais e as relacionadas à linguagem entre
pacientes e profissionais de oncologia. Profissionais que
são culturalmente sensíveis às necessidades dos povos
indígenas irão melhorar o atendimento clínico e a
compreensão dos pacientes sobre sua saúde e o
tratamento. Em algumas comunidades, a expansão da
força de trabalho feminina na saúde pode ser necessária,
uma vez que muitas mulheres indígenas preferem
profissionais do sexo feminino.123 A ênfase em intérpretes
bem-treinados é importante. Incentivos financeiros e
treinamento adicional para profissionais de saúde
dispostos a atender as comunidades indígenas, como o
Canadá está tentando fazer,124,125 poderiam ser o caminho
para a melhoria dos resultados do câncer nessas
comunidades.
Parte 5: Custo dos cuidados com o câncer na
América Latina e no Caribe e desafios futuros
O custo econômico global dos casos novos de câncer,
incluindo os custos médicos e não médicos, as perdas na
produtividade e o investimento em pesquisa foi estimado
num mínimo de US$ 286 bilhões em 2009.16 Uma das
preocupações principais se refere à distribuição do ônus
imposto pelo câncer, que não é homogênea entre os
diversos países do mundo. Embora os países de renda
baixa e média representem 84,7% da população e 61,3%
dos novos casos de câncer a nível mundial, eles só
contribuem com 6,2% dos gastos financeiros com o
câncer, demonstrando, assim, o grande déficit no
investimento. A taxa de letalidade (razão mortalidade/
incidência) do câncer é mais alta nos países de baixa
renda que naqueles de alta renda. Em 2002, a taxa de
letalidade do câncer nos países de baixa renda (74,5%) foi
1,6 vezes mais alta que nos países de alta renda (46,3%).16
Na introdução, apresentamos dados estatísticos
referentes aos investimentos em saúde na América Latina
e no Caribe, representados na figuras 1D e 2D. Em 2011,
as despesas totais em saúde na América Latina
corresponderam, em média, a 7,7% do PIB. Entretanto,
essa proporção varia consideravelmente entre os diversos
países e regiões:6 A Bolívia, a Jamaica, o Peru e a Venezuela
investem aproximadamente 5% de seus respectivos PIBs
em saúde, enquanto a Costa Rica investiu 10,9%, um
valor maior que o do Japão (9,5%) e o do Reino Unido
(9,6%).6 A Nicarágua se destaca na região, pois apesar de
seu baixo PIB per capita (de apenas US$1,243, sendo
assim menor que o PIB per capita da Bolívia, Jamaica,
Peru e Venezuela), investe 9,1% deste em saúde.6 O Brasil,
que é o país com a maior população na região e com uma
economia emergente, investe 9,0% do PIB em saúde,
enquanto que o México, com a segunda maior população,
investe apenas 6,3%.6
A figura 2D representa as despesas totais, isto é, a soma
das despesas públicas e privadas em saúde de alguns
países latino-americanos. O financiamento originado no
setor público corresponde a 50,2% das despesas, em
média, em comparação com uma média mundial de
62,8%. As despesas diretas corresponderam a 34,3% dos
custos da saúde em 2011, o que representa um elevado
risco de despesas catastróficas e de empobrecimento.126
De acordo com a OMS, o nível de baixo risco de despesas
catastróficas é alcançado quando as despesas diretas
correspondem a 15% ou menos do total.127 Em 12 países
latino-americanos, a proporção de lares com despesas
catastróficas em saúde varia entre 1 e 25%.17
Desigualdades nacionais nas despesas com saúde
As despesas em saúde variam entre os diversos países
latino-americanos e também dentro de cada um deles.
No Brasil, por exemplo, as despesas totais em saúde
correspondem a 9,0% do PIB, no entanto, 53% desse
valor (4,8% do PIB) é fornecido pelo setor privado, que
cobre menos da metade do total dos pacientes. Por outro
lado, as despesas do setor público no contexto do Sistema
Único de Saúde (SUS) representam apenas 40% das
despesas totais em saúde (3% do PIB), mas cobrem 75%
da população.6 Essa situação oferece um contraste
marcado com os gastos do setor público nos EUA, que
corresponde a aproximadamente 50%, e no Reino Unido,
onde ultrapassa o 75%. Consequentemente, no Brasil, os
serviços públicos de saúde – tipicamente superlotados,
limitados, com falta de acesso a medicamentos e de baixa
qualidade – tendem a estar aquém dos privados,
apresentando marcadas diferenças em função da área
geográfica e da renda regional.128 Essa situação, no
entanto, é similar àquela de outros países latino15
Casos
previstos de
câncer em
2020
População em
2009
Casos
previstos de
câncer em
2020
América do Sul
388 211 000
765 155
1 043 388
Argentina
40 062 000
111 132
133 451
BolÍvia
Aumento percentual
do número de casos de
câncer entre 2009 e
2020
Custos médicos PNB per
Custos totais (médicos e
dos casos novos capita
não médicos) dos casos
(2009 US$)
novos de câncer (2009 US$) de câncer por
paciente
35%
20,1%
Custos por
paciente como
porcentagem do
PNB per capita
$3 074 936 964,00
$7,92
$5872,67
0,12%
$488 938 632,00
$12,20
$7469,00
0,16%
9 773 000
14 091
19 259
36,7%
$17 759 884,00
$1,82
$1705,00
0,11%
Brasil
193 247 000
365 638
504 824
38,1%
$1 553 826 537,00
$8,04
$8078,00
0,10%
Chile
16 956 000
43 746
60 673
38,7%
$255 943 206,00
$15,09
$8806,00
0,17%
Colômbia
4 565 400
88 810
130 969
47,5%
$272 083 689,00
$5,96
$4985,00
0,12%
Equador
14 262 000
21 629
30 308
40,1%
$51 207 307,00
$3,59
$3547,00
0,10%
753 000
1112
1464
31,6%
$1 422 118,00
$1,89
$268,00
0,07%
Guiana
Paraguai
Peru
Suriname
Uruguai
Venezuela
6 342 000
8681
12 110
39,5%
28 765 000
56 147
76 373
36%
$13 887 221,00
$2,19
$2200,00
0,10%
$140 818 954,00
$4,90
$4262,00
0,11%
520 000
618
796
28,8%
$2 287 407,00
$4,40
$6281,00
0,07%
3 357 000
13 288
14 914
12,2%
$89 392 385,00
$26,63
$9129,00
0,29%
28 520 000
40 263
58 247
44,7%
$187 369 624,00
$6,57
$11342,00
0,06%
América Central e México
153 545 000
197 829
279 283
42,3%
$1 454 524 925,00
$7,39
$4117,38
0,18%
México
112 033 000
147 739
208 788
41,3%
$1 284 051 689,00
$11,46
$7724,00
0,15%
105 000
426
638
49,6%
$1 779 562,00
$16,95
$3870,00
0,44%
Belize
Honduras
7 450 000
7433
10 458
40,7%
$12 022 003,00
$1,61
$1831,00
0,09%
El Salvador
6 160 000
9400
12 680
34,9%
$34 673 092,00
$5,63
$3265,00
0,17%
Guatemala
14 034 000
14 043
19 565
39,3%
$33 989 635,00
$2,42
$2606,00
0,09%
Nicarágua
5 710 000
6580
9332
41,8%
$8 591 600,00
$1,50
$1043,00
0,14%
Costa Rica
4 591 000
7173
10 627
48,2%
$47 844 423,00
$10,42
$6175,00
0,17%
Panamá
3 462 000
5035
7195
42,9%
$31 572 921,00
$9,12
$6425,00
0,14%
310 383 095
1 646 299
2 078 404
26,2%
$142 830 848 156,00
$460,17
$45301,00
1,02%
61 652 032
297 747
344 025
15,5%
$11 265 851 099,00
$182,73
$35714,00
0,51%
EUA
Reino Unido
Japão
126 552 000
596 253
687 967
15,4%
$30 840 792 562,00
$243,70
$40861,00
0,60%
China
1 334 908 000
2 627 721
3 536 449
34,6%
$5 786 829 242,00
$4,34
$3833,00
0,11%
Índia
1 207 740 041
1 023 571
1 369 412
33,8%
$656 216 740,00
$0,54
$1114,00
0,05%
PNB=produto nacional bruto.
Tabela 4: Casos e despesas com o câncer16,132,133
americanos. Em 2008, o México gastou 5,9% do seu PIB
em saúde (52% correspondendo ao setor privado, que
cobre apenas 5% da população).17
Os países latino-americanos tendem a concentrar o
investimento em saúde na prevenção e no tratamento de
doenças infecciosas, enquanto que as despesas
relacionadas com doenças não transmissíveis, como o
câncer, têm ficado aquém.129,130 No entanto, em muitos
desses países a expectativa de vida e os hábitos de vida
foram tornando-se similares àqueles dos países
desenvolvidos, resultando num rápido aumento do
número dos pacientes com câncer, para o qual a região
não está preparada. Estima-se que os países de renda
baixa precisariam gastar em conjunto US$217 bilhões
para alcançarem um padrão mínimo de cuidados
oncológicos; esse valor é conhecido como défice de
financiamento.16
Embora não haja dados disponíveis sobre os recursos
econômicos relacionados com os cuidados oncológicos
em cada país latino-americano, o défice estimado
16
(definido pelos custos estimados da atenção e tratamento
no país com a taxa mais baixa de fatalidade de cada
localização do câncer) é de 24–57% nos países de renda
média, em comparação com 11% nos países de renda
alta.59 O ônus econômico total do câncer na América
Latina, incluindo os custos médicos e não médicos, é
estimado em cerca de US$ quatro bilhões (tabela 4).16,131,132
No entanto, as despesas por paciente correspondem a
uma média de US$7,92, em comparação com US$183 no
Reino Unido, US$244 no Japão e US$ nos EUA. Por outro
lado, a situação é mais favorável na América Latina do que
na China (despesa média de US$4,32 por paciente) e na
Índia (US$0,54). Após ajuste pela taxa de conversão
monetária atual, os custos médicos dos cuidados com o
câncer na América Latina representam 0,12% do produto
nacional bruto (PNB) per capita (variando de 0,06% na
Venezuela a 0,29% no Uruguai), em comparação com
0,51% no Reino Unido, 0,60% no Japão e 1,02% nos EUA,
enquanto que esses valores são 0,05% na Índia e 0,11% na
China.16,131,132
Avaliando o custo dos cuidados oncológicos
Para se avaliar o custo de qualquer doença, são necessários
estudos farmacoeconômicos que levem em consideração
os custos totais (diretos e indiretos) relativos à mesma.133
Os custos diretos são aqueles correspondentes a
medicamentos, equipamentos, consultas médicas,
consultas de pronto socorro, serviços diagnósticos,
educação e pesquisa. Os custos indiretos incluem a perda
de dias trabalhados e produtividade, tempo e despesas
com viagens, hospedagem e tempo de espera. As
complicações que requerem internação hospitalar
representam a maior parte dos custos diretos do câncer,
enquanto que a medicação representa uma proporção
mais pequena. A chave para se reduzir os custos é evitar
que os pacientes cheguem ao estágio avançado (IV) do
câncer. O estabelecimento e aperfeiçoamento de medidas
de prevenção, diagnóstico e tratamento básico, como
cirurgia e radioterapia, devem reduzir os custos na maior
parte da América Latina. A vasta maioria dos estudos de
custo-efetividade no câncer é realizada fora da América
Latina. Já na região, Augustovski e colaboradores23
constataram que o Brasil é o país com maior experiência
na aplicação de farmacoeconomia na tomada de decisões,
sendo que Chile, México, Argentina, Colômbia,
Guatemala, Uruguai e Venezuela estão começando a
adotar modelos farmacoeconômicos nesse contexto. No
melhor dos casos, os esforços são rudimentares e há
necessidade premente de progressos no uso da
farmacoeconomia para melhorar o tratamento do câncer.
Políticas de medicamentos na América Latina e no Caribe
Na década passada, muitos países latino-americanos
realizaram profundas reformas nos seus sistemas de
saúde, concomitantemente às mudanças macro
econômicas na região. O quadro 1 descreve algumas
políticas de preços dos medicamentos na América Latina.
O Brasil é a maior economia regional e deve apresentar
um crescimento econômico de 15% a 20% em 2012.
Também está previsto forte crescimento econômico na
Argentina, Colômbia, Chile e México em 2012 e 2013. É
necessário se estabelecer mecanismos que assegurem
uma distribuição eficiente dos recursos escassos na
América Latina e que garantam, ao mesmo tempo, o
fornecimento de serviços de saúde com base nas
demandas locais. Na medida em que os sistemas de
saúde latino-americanos se moderniza, e amadurecem,
passam a constituir mercados promissores para
medicamentos e produtos afins. Por exemplo, estima-se
que as despesas com medicamentos crescerão de 12% do
total das despesas com o câncer, em 2005, para 28% em
2015, apesar das rígidas limitações orçamentárias, graças
ao estabelecimento de preços de referência e a
substituição por genéricos.134
Falta de acesso à medicação oncológica de alto custo
Os desfechos clínicos do câncer estão associados com a
disponibilidade de dinheiro e com o acesso aos serviços
Quadro 1: Exemplos de políticas de preços para tratamentos oncológicos23
Argentina
O preço dos tratamentos oncológicos não está formalmente regulado; as asseguradoras
negociam descontos com as companhias farmacêuticas em função da demanda.
Brasil
Os preços dos medicamentos estão regulados desde o final de 2000. As políticas são
estabelecidas pela Câmara de Regulação do Mercado de Medicamentos, composta por
cinco ministérios sob a direção do Ministério da Saúde.
Colômbia
O Ministério do Comércio define o preço máximo de cada medicamento. As
asseguradoras, clínicas e hospitais negociam com as companhias farmacêuticas com base
no preço do medicamento no mercado.
Guatemala
Há acordos multilaterais para contratos abertos com a indústria farmacêutica e processo
de licitação para os medicamentos essenciais.
Uruguai
O Diretor de Comércio controla os preços nas farmácias e drogarias, permitindo um
máximo de 25% de desconto.
Venezuela
Tem um sistema misto de preços (no qual o preço de todos os medicamentos essenciais é
controlado pelo governo) desde 1994. Os medicamentos com preços controlados são
listados numa publicação oficial do Ministério de Comércio.
de saúde. A sobrevida de cinco anos para o câncer de
mama varia de 40% nos países de baixa renda a 80%
naqueles de renda alta.135 Essa diferença se deve, em
parte, ao acesso à atenção e aos medicamentos. Na
Europa, onde os pacientes geralmente recebem
diagnóstico e tratamento primários de modo oportuno e
adequado, a diferença na sobrevida no câncer acontece
entre os países onde os medicamentos novos são
aprovados rapidamente e aqueles onde a aprovação é
mais demorada.136 Nos EUA, onde a maioria dos pacientes
recebe diagnóstico e tratamento primários adequados, o
uso de medicamentos oncológicos novos teve associação
com uma melhora de mais de 50% na taxa de sobrevida
em cinco anos dos pacientes com câncer entre 1975 e
1995, contribuindo com mais de 10% ao aumento total da
expectativa de vida dos cidadãos dos EUA. Além disso, há
correlação entre o número de medicamentos anticâncer
disponíveis e a sobrevida de um e cinco anos dos
pacientes.137 Entretanto, esses dados devem ser
interpretados com cautela. A medicação oncológica só
pode melhorar o risco residual depois das outras medidas
de prevenção, diagnóstico e atenção primária terem sido
otimizadas. Na América Latina, onde a causa principal da
mortalidade por câncer é o estágio avançado da doença
no momento do diagnóstico, a ênfase deve ser colocada
na atualização dos recursos diagnósticos, cirurgia
primária e radioterapia. Caso contrário, um maior
investimento em medicamentos não deverá alterar a
morbimortalidade por câncer nos países da região.
17
O fornecimento de novos medicamentos pode ser
economicamente
inviável
para
países
em
desenvolvimento. O custo de mais de 90% dos
medicamentos anticâncer aprovados nos EUA desde
2004 é superior a US$20 000 para 12 semanas de
tratamento. O uso desse tipo de medicação na América
Latina implicaria num aumento das despesas com
medicação antineoplásicas de 15% por ano. Portanto,
embora a América Latina seja considerada pela indústria
farmacêutica como um mercado em expansão, 88% dos
medicamentos novos lançados entre 2005 e 2009 foram
utilizados somente na América do Norte, Europa e
Japão.138 No contexto dos sistemas públicos de saúde
latino-americanos, o acesso a medicamentos e
tecnologias de alto custo é restrito, enquanto que os
pacientes com planos de saúde particulares (ou fundos
próprios) têm acesso a muitas terapias caras.
Tratamento oncológico público versus privado no Brasil
No Brasil, a maioria das pacientes com câncer de mama
que recebem quimioterapia coadjuvante em instituições
públicas utilizam esquemas de primeira geração
(ciclofosfamida, metotrexato e fluorouracila) em
comparação com menos de um terço das pacientes
tratadas em instituições particulares. O Ministério da
Saúde relatou, em 2009, que a inclusão do tratamento
direcionado a anticorpos na lista de medicamentos
cobertos pelo sistema público de saúde representaria um
aumento de 900% no custo do tratamento dos linfomas,
sendo, portanto, inviável.139 Em 2011, o rituximabe foi
acrescido à lista de medicamentos cobertos, mas com
indicação restrita ao tratamento de primeira linha do
linfoma difuso de grandes células B.140 Até recentemente,
as pacientes com câncer de mama HER2-positivo
tratadas no sistema público de saúde brasileiro
precisavam processar o governo para ter acesso ao
trastuzumabe, o que representa uma situação comum à
maioria dos países latino-americanos.141 A chance de
receber trastuzumabe das mulheres com câncer de
mama HER2-positivo é cinco vezes mais alta naquelas
com planos particulares de saúde (só 6% das pacientes
com câncer de mama HER2-positivo tratadas no sistema
público recebem trastuzumabe versus 56% no setor
privado).142 Em 2012, o trastuzumabe foi aprovado para as
mulheres com câncer de mama HER2 positivo em
estágio precoce, mas não para a doença metastática. Essa
aprovação será efetivada em 2013, isto é, oito anos depois
de sua ampla aprovação como tratamento coadjuvante
nos EUA.33,143 O panorama é similar em outros países
latino-americanos, tais como México, Argentina e
Colômbia.23,141
A participação em estudos clínicos patrocinados pela
indústria farmacêutica pode representar uma opção
para muitos pacientes na América Latina, que deste
modo podem ganhar acesso a medicamentos de alto
custo que caso contrário não estariam disponíveis. De
fato, a taxa de recrutamento de muitos estudos clínicos
18
brasileiros é mais alta que nos EUA e na Europa.144
Contudo, essa situação suscita alguns questionamentos
éticos, pois a maioria dos pacientes latino-americanos
não terá acesso a esses novos tratamentos, mesmo no
caso de serem aprovados. Assim, de acordo com uma
certa perspectiva, a realização de estudos clínicos em
países de renda baixa e média é uma estratégia
conveniente para que os países ricos e a indústria
farmacêutica
consigam
aprovar
rapidamente
medicamentos a serem utilizados nos mercados mais
ricos, aumentando o lucro da indústria às custas da
exploração dos países de baixa renda.142,145
Desafios futuros
Embora a falta de acesso à medicação de alto custo e a
implementação reduzida de tecnologias novas sejam
tópicos merecedores de atenção, na América latina, não
devem ser priorizados em detrimento do acesso à atenção
primária. É necessário maior investimento por parte dos
governos,
assim
como
mudanças
estruturais
consideráveis para se reduzir as inequidades em cada
país, sendo que a maioria da população não tem acesso a
um padrão mínimo de cuidado, enquanto que uma
proporção ínfima tem acesso à atenção mais sofisticada.
O auxílio financeiro de outros países também é
importante para que a América Latina possa fechar o
défice de financiamento, que é a causa da desigualdade
no desfecho do câncer entre os países ricos e aqueles em
desenvolvimento.
São necessários estudos de alta qualidade, incluindo
os de custo-benefício, para se otimizar a distribuição
dos recursos escassos. Nesse sentido, o Brasil tem feito
grandes progressos com a criação do Instituto de
Avaliação de Tecnologia em Saúde, que inclui a
colaboração de mais de 80 pesquisadores de dez
universidades de diversas regiões do país.146 Iniciativas
similares estão sendo desenvolvidas no México,
Colômbia, Argentina, Uruguai e Venezuela. Talvez nem
todo país latino-americano possa vir desenvolver seus
próprios estudos de custo-benefício, entretanto, é bem
provável que a abordagem regional seja mais útil do
que a adoção de diretrizes europeias ou norteamericanas.
Parte 6: Educação médica: papel dos setores
acadêmico e comercial
Nos países de renda alta, como os EUA, prevê-se um
déficit de serviços oncológicos para 2020, principalmente
devido ao aumento da incidência do câncer e à maior
sobrevida.147,148 Há poucos dados acerca do número de
especialistas em câncer na América Latina. Em 2010,
havia no Peru 200 oncologistas (incluindo cirurgiões,
médicos e oncologistas pediátricos), 146 radiologistas
gerais e 72 patologistas gerais. Assim, a taxa estimada é
de 0,67 oncologistas por 100 000 habitantes, para uma
população total de 29 549 517 pessoas prevista para 2015.49
Em 2012, o México tinha 735 cirurgiões oncologistas,
50 ginecologistas oncologistas, 269 médicos oncologistas,
151 pediatras oncologistas e 180 radiologistas
oncologistas, correspondendo a uma taxa estimada de
1,07 oncologistas e 0,16 radiologistas oncologistas por
100 000 habitantes, com base numa população total de
112 milhões de pessoas.41,45 Essas taxas oferecem um
contraste marcado com as correspondentes nos EUA,
onde estima-se que haverá aproximadamente
3,75 oncologistas (incluindo médicos, hematologistas,
pediatras e ginecologistas) por 100 000 habitantes em
2020. Levando-se em conta o ônus crescente imposto
pelo câncer, estima-se que essa taxa implicará num
déficit de 25 a 40% no número de oncologistas em 2020
em comparação com 2005.149
À diferença dos EUA e da União Européia, na América
Latina não se tem um currículo básico unificado para a
formação de oncologistas clínicos, e cada país estipula
seus requisitos próprios para a certificação de
especialistas. O número de programas de formação em
oncologia clínica, residentes novos por ano e incidência
anual do câncer em vários países latino-americanos estão
descritos na tabela 5.
Formação em oncologia no Brasil
De acordo com a OMS, há certa de 176 médicos por
100 000 habitantes no Brasil. Dados do Conselho Federal
de Medicina (CFM) indicam que 0,71% dos especialistas
no país são oncologistas e 0,69%, hematologistas.152
Como em todos os países latino-americanos, esses
especialistas se concentram nas áreas urbanas mais
ricas.152
A especialização em oncologia médica é
supervisionada
pela
Sociedade
Brasileira
de
Cancerologia (SBC) e pela Sociedade Brasileira de
Oncologia Clínica (SBOC) e consiste num programa de
residência médica de três anos de duração, precedidos
por dois anos de formação em medicina interna. Os
residentes adquirem autonomia médica gradualmente,
passando da avaliação básica dos pacientes, no primeiro
ano, à condução abrangente dos casos e à aquisição de
competências em pesquisa no final do terceiro ano.
Durante o primeiro ano, os residentes trabalham
principalmente com os pacientes internados e, no
terceiro, quase que exclusivamente com os
ambulatoriais. Desse modo, ficam expostos aos tipos
mais comuns de câncer no país, em variados contextos
clínicos. O currículo compreende o desenvolvimento de
competências clínicas, capacidade para o trabalho em
equipe e habilidades para organizar o processo de
atenção oncológica e planejar e realizar pesquisas. A
construção do currículo de oncologia clínica se baseia
nos tipos mais prevalentes de câncer e os residentes são
formados como oncologistas generalistas. A maioria
dos centros brasileiros não oferece formação nas
subespecialidades oncológicas.
Embora os cuidados paliativos representem uma
disciplina médica estabelecida por quase 50 anos, não há
Número de
programas de
formação em
oncologia
médica*
Venezuela
4
Colômbia
4
Guatemala
México
Casos de
Número de
câncer por
residentes
em formação ano†
por ano*
10–15
8
Mortalidade
por câncer
por ano†
36 961
21 249
58 534
34 016
0
0
14 155
9120
11
60
127 604
77 708
13 280
Equador
1
1
20 167
Panamá
1
2
4630
2982
Chile
3
3
36 047
22 123
El Salvador
2
2
7782
5047
Uruguai
1
11
14 584
8644
52
103
384 340150
172 044151
Brasil
*Barrios C, dados não publicados. †Números absolutos, excluindo câncer de pele
não melanoma (GLOBOCAN 2008).1
Tabela 5: Número de programas de oncologia médica, residentes e casos
de câncer em alguns países latino-americanos
programas formais na maioria dos países latinoamericanos.153–155 No Brasil, a especialização em cuidados
paliativos exige um ano de formação mínima depois de
se completar um programa de residência em medicina
interna, geriatria, pediatria, oncologia, anestesiologia ou
medicina de família. Entretanto, ainda não tem sido
formulado o currículo básico para a formação em
cuidados paliativos.156
Programas de geminação e telemedicina
O objetivo dos programas de geminação (twinning
programmes) é estabelecer colaborações entre centros
com disponibilidade de recursos, tais como tecnologia
médica e pessoal especializados, e centros sem esses
recursos. Os programas de geminação possibilitam o
acesso dos centros pobres em recursos à formação
especializada, assim como a estratégias e protocolos
sofisticados para a atenção de pacientes oncológicos,
aproveitando a proficiência e a orientação dos centros
ricos em recursos. A telemedicina consiste no uso de
tecnologias de informação e comunicação para
melhorar o desfecho dos pacientes através da melhora
do acesso a atenção e informação médicas.89,157 Uma das
principais vantagens da teleoncologia é sua base em
programas de geminação entre centros em países de
renda alta e países de renda baixa ou média. Através do
uso dos recursos da telemedicina, como as web
conferências, a troca de informação entre centros se
torna mais rápida, fácil e barata.89 A teleoncologia
também possibilita o estabelecimento de parcerias
importantes entre centros num mesmo país ou região.89
Na América Latina, a oncologia pediátrica tem assumido
a liderança nos programas de geminação e no uso de
teleoncologia;89,158 sendo que várias iniciativas têm
aperfeiçoado a atenção do câncer através do uso da
teleoncologia (tabela 6). A colaboração teleoncológica
19
Doença
Programa
Mudanças nos resultados oncológicos
Linfomas não
Hodgkin pediátricos
Criação de um protocolo local de tratamento
baseado nos medicamentos disponíveis
localmente, na disponibilidade de tratamento
de suporte e nas características nutricionais
dos pacientes
64% de sobrevida global depois de
3 anos de mediana de
acompanhamento159
Centros de oncologia pediátrica em El Salvador, Retinoblastoma
Honduras e Guatemala e o Hospital Infantil de
Pesquisa St Jude e UTHEI (Memphis, TN,
EUA))160
Estabelecimento de clínicas de diagnóstico
precoce; criação de protocolos de tratamento
adequados para as condições locais;
estabelecimento de atendimentos através de
teleoncologia; oferecimento de estágios breves
no exterior para médicos locais; doação de
equipamentos
Aumento no número dos
diagnósticos; redução no número de
abandonos ou recusas do tratamento;
diminuição do número de pacientes
perdidos durante o acompanhamento;
aumento proporcional no número de
pacientes vivos
Instituto Materno Infantil de Pernambuco
(Brasil) e Hospital Infantil de Pesquisa St Jude161
Criação de unidade especializada em oncologia Melhora na taxa de mortalidade
pediátrica
Hospital Infantil La Mascota de Managua
(Nicarágua) e Departamento de Pediatria do
Hospital San Gerardo (Monza, Itália)159
Leucemia
linfoblástica aguda
UTHEI=University of Tennessee Hamilton Eye Institute (Instituto Oftalmológico Hamilton da Universidade de Tennessee)
Tabela 6: Exemplos de programas de geminação em oncologia pediátrica
entre o Hospital Infantil de Pesquisa St Jude (St Jude
Children’s Research Hospital - Memphis, TN, EUA) e
vários centros de oncologia pediátrica em El Salvador,
Honduras e Guatemala tem contribuído na orientação
de decisões terapêuticas, resultando na melhora do
desfecho do retinoblastoma.160 Um website criado na
região amazônica do Brasil para melhorar a atenção
oncológica pediátrica através de web conferências
possibilita o acesso dos pacientes a cuidados sem que
precisem deslocar-se a centros especializados em São
Paulo.162
Papel da indústria farmacêutica e pesquisa clínica
A qualidade dos estudos clínicos, assim como a
capacidade dos centros e do pessoal especializado em
pesquisa clínica têm melhorado na América Latina na
última década, em grande parte devido à colaboração
com a indústria. Os ensaios clínicos representam
oportunidades-chave para a aprendizagem, porque
expõem médicos e profissionais em formação ao
processo de avanço do conhecimento, na medida em que
vão compreendendo como são desenhados e realizados
os protocolos de pesquisa. Os ensaios clínicos também
fornecem acesso a tecnologias novas e emergentes.
Além do patrocínio de estudos clínicos, a indústria teve
papel fundamental no auxílio ou patrocínio de
programas de mentorado, encontros médicos e bolsas
de pesquisa. Os programas de mentorado são
desenvolvidos em parceria com instituições reconhecidas
e têm promovido o crescimento profissional efetivo de
jovens oncologistas.163
Conclusão
Para se melhorar a atenção ao paciente oncológico na
América Latina, a formação e capacitação devem
priorizar a epidemiologia prevalente e abordar desde o
rastreamento até os cuidados paliativos, com ênfase nas
demandas locais. Diante do déficit de mão de obra
oncológica, são necessárias iniciativas educacionais
20
visando o treinamento de médicos generalistas e
agentes comunitários de saúde em rastreamento
oncológica, assim como ampliar seu conhecimento
acerca do diagnóstico, tratamento e atenção do câncer.
As parcerias entre centros, programas de mentorado e a
promoção de encontros científicos representam
importantes oportunidades de ensino a serem
fomentadas. Diversas iniciativas de organizações tais
como a Sociedade Americana da Oncologia Clínica
(American Society of Clinical Oncology) e a Sociedade
Europeia de Oncologia Médica (European Society of
Medical Oncology) podem ajudar os jovens profissionais
em formação dos países em desenvolvimento a
aperfeiçoar seu conhecimento e ampliar suas redes de
vínculos profissionais. Outra estratégia para se
estimular o desenvolvimento educativo e otimizar os
recursos disponíveis é através do estabelecimento de
centros oncológicos em instituições focadas na atenção
multidisciplinar. O quadro 2 elenca as estratégias que
podem ser utilizadas para enfrentar o incremento da
demanda oncológica. A atenção de indivíduos com
câncer e a formação de profissionais especializados são
necessidades crescentes no mundo todo e a América
Latina deve preparar-se para responder a este desafio.
Parte 7: Prevenção primária e secundária do
câncer e rastreamento: estado da questão,
oportunidades e desafios
Paralelamente ao aumento na incidência do câncer na
América Latina, a morbimortalidade e os custos
correspondentes se associam, predominantemente,
com o estágio avançado do câncer. A prevenção primária,
detecção e diagnóstico precoce e tratamento imediato e
otimizado são as prioridades principais na saúde
pública. Na presente seção, focamos as estratégias
atuais para a prevenção e detecção do câncer,
especialmente daqueles tipos para os quais há
possiblidades de rastreamento e de detecção precoce.
Igualmente, descrevemos os desafios à criação de
programas otimizados de prevenção e rastreamento do
câncer na América Latina e o Caribe.
Prevenção primária
A prevenção primária representa a estratégia mais
favorável para o controle do câncer do ponto de vista da
relação custo-efetividade, na medida em que reduz os
fatores de risco e protege a saúde e o bem estar da
população.
Os principais fatores modificáveis de risco para o
câncer são o tabagismo, o uso excessivo de álcool e a
obesidade. Além disso, alguns tipos de câncer têm
relação com agentes infecciosos, como o vírus da hepatite
B (VHB), o vírus da imunodeficiência humana (HIV), o
VPH e H pylori. A poluição ambiental e do ar interior
(poluição ambiental por material particulado, poluição
do ar doméstico pelos combustíveis sólidos) no lar, locais
de trabalho e na comunidade também representam
causas de câncer passíveis de prevenção. A Agência
Internacional para Pesquisa em Câncer (International
Agency for Research on Cancer) tem identificado
415 carcinógenos conhecidos ou suspeitos;164 focamos,
aqui, os fatores de risco associados com os tipos mais
comuns de câncer.
Tabaco
O tabagismo é o principal fator individual de risco para
o câncer. Está associado com 26% de todos os óbitos por
câncer e 84% das mortes por câncer de pulmão na
América Latina, sendo que o problema está piorando
progressivamente.165 Além do câncer de pulmão, o
tabaco tem sido associado com aumento do risco para
câncer bucal, laríngeo, faríngeo, esofágico, hepático,
pancreático, gástrico, renal, vesical, do colo do útero,
intestinal e possivelmente, também, para o câncer de
mama.165
Há aproximadamente 145 milhões de fumantes com
15 ou mais anos de idade na América Latina. O uso de
tabaco por adultos varia de 35% no Chile e 30% na
Bolívia a 11% no Panamá e 11,7% em El Salvador
(tabela 7). As maiores taxas de fumantes são relatadas
em centros urbanos (até 45% em Santiago, Chile e 39%
em
Buenos
Aires,
Argentina)
contribuindo
notavelmente à exposição passiva ao fumo.166,167 Embora
o tabagismo seja mais frequente no gênero masculino,
a taxa de fumantes está aumentando rapidamente entre
as mulheres; em Santiago e Buenos Aires, as taxas de
fumantes masculinos e femininos são similares.167 O
Chile, a Argentina, e o Uruguai apresentam as taxas
mais altas de mulheres fumantes na região (tabela 7).
No geral, a América Latina apresenta a menor diferença
de fumantes por gênero, com uma proporção de
homens para mulheres de 3:2.166 A disseminação do
tabagismo entre os adolescentes é motivo de
preocupação especial. Atualmente, a taxa de fumantes
dos jovens de 13 a 15 anos de idade é maior que aquela
dos adultos em vários países latino-americanos. A
Quadro 2: Estratégias possíveis para o desenvolvimento da formação e capacitação
em oncologia
• Aumentar o número de profissionais dedicados a oncologia, incluindo médicos,
radiologistas, cirurgiões e demais especialidades afins; isso poderia facilitar a interação
e incrementar a formação dos profissionais não especializados que cuidam de
pacientes oncológicos.
• Melhorar a formação de clínicos gerais e de agentes de saúde a fim de incrementar a
prevenção, o rastreamento e o diagnóstico precoce do câncer.
• Desenvolver estratégias para melhorar a distribuição geográfica dos especialistas
oncológicos.
• Apoiar programas de educação em câncer e estimular a colaboração entre sociedades
médicas, universidades, governo e indústrias locais para promover a capacitação e a
atenção em oncologia.
• Fomentar a colaboração entre centros regionais latino-americanos e grandes centros
oncológicos internacionais para promover a troca de conhecimentos, competências e
tecnologia entre as sub-especialidades oncológicas.
• Apoiar a pesquisa clínica, focando os estudos nas necessidades locais.
• Proporcionar formação em pesquisa aos jovens professionais, enfatizando as
competências em redação científica e a capacidade para publicar os resultados de
pesquisas e revisões acadêmicas.
• Estimular a participação de jovens professionais em programas internacionais, assim
como sua interação com as principais instituições internacionais depois de sua
formação básica; fornecer infraestrutura para que esses professionais possam retornar
à América Latina e disseminar o conhecimento e competências adquiridos.
• Estabelecer uma infraestrutura de saúde que apoie a atenção oncológica regional e
possibilite a assistência multidisciplinar, assim como a abordagem centrada no
paciente. A organização da atenção oncológica em centros multidisciplinares poderia
facilitar a troca de conhecimentos entre todos os professionais médicos envolvidos, de
modo a planejarem em conjunto as estratégias de tratamento. Também possibilitaria
que os jovens profissionais em formação aprendam todo o necessário acerca dos
cuidados ao paciente oncológico.
prevalência do tabagismo entre as adolescentes têm
ultrapassado aquela dos seus pares do gênero masculino
na Argentina, Brasil, Chile, México e Uruguai. Até
essas taxas não diminuírem, a mortalidade por câncer
continuará a aumentar.166
Há intervenções altamente efetivas para se reduzir o
tabagismo, sendo que as políticas antitabagismo
representam a maior oportunidade para se influenciar
a mortalidade pelo câncer. As intervenções potenciais
incluem a tributação do tabaco e restrições à
comercialização, embalagens e rótulos dos produtos do
tabaco, assim como a restrição ao fumo em locais
públicos. Essas estratégias estão detalhadas na
Convenção Quadro para o Controle do Tabaco da OMS,
que foi ratificada por 28 países latino-americanos. Na
atualidade, 12 países já adotaram legislação restringindo
o fumo em todos os espaços públicos e locais de
trabalho fechados, outros 12 países implementaram
regulações para embalagens e rótulos de produtos do
tabaco, e dez países proibiram a publicidade, promoção
e patrocínio do tabaco. Atualmente, o imposto ao
cigarro representa pelo menos 50% do preço de venda
em 15 países (quadro 3).165,168
21
Plano nacional
contra o câncer
incluindo
estratégias de
prevenção primária
Taxas estandardizadas
de mortalidade por
câncer (por 100 000
habitantes)
Prevalência de tabagismo
em adultos (%)
Tabagismo em jovens
(13-15 anos de idade; %)
Prevalência da obesidade
(IMC ≥30) em adultos (%)
VPH 16/18 prevalência (%)
Total
Mascu
lina
Total
Total
Câncer de HSIL
colo
Femin
ina
Mascu
lina
Femin
ina
Total
Mascu
lina
Femin
ina
Mascu
lina
Femin
ina
Citologia
normal
Argentina
Sim
118,5
149,0
98,3
27,0% 32,0%
22,0%
28,0%
26,1%
29,7%
20,5%
22,0%
19,0%
78,2%
67,2%
6,8%
Brasil
Sim
110,7
129,1
96,7
17,0% 22,0%
13,0%
30,1%
28,7%
30,8%
16,9%
16,7%
18,1%
70,7%
54,0%
4,3%
Chile
Sim
120,0
145,0
103,0
35,0% 38,0%
33,0%
35,1%
29,8%
39,8%
25,1%
19,2%
30,7%
50,0%
55,3%*
2,5%
Colômbia
Sim
120,7
130,6
114,4
17,0% 23,8%
11,1%
27,6%
27,0%
27,8%
13,7%
ND
ND
57,6%
32,8%
4,5%
Costa Rica
Sim
103,7
120,4
90,1
16,0% 24,0%
8,0%
14,6%
15,9%
13,1%
26,0%
21,2%
31,0%
62,8%
52,8%
3,3%
Equador
†
92,2
96,4
89,5
22,7% 36,3%
8,2%
28,6%
31,2%
26,1%
22,0%
15,7%
28,2%
67,7%*
55,3%*
5,2%*
México
Em desenvolvimento
73,7
79,5
70,2
16,0% 24,0%
8,0%
28,6%
27,8%
28,5%
ND
26,1%
35,6%
67,5%
46,6%
4,2%
Panamá
Não
97,5
109,2
88,1
11,0%
4,0%
8,4%
10,5%
6,5%
3,0%
2,0%
4,1%
62,0%
44,3%*
4,1%*
Peru
Sim
128,0
134,7
123,8
ND
ND
ND
19,4%
21,5%
15,5%
16,5%
11,1%
21,7%
68,3%
55,3%*
3,8%
Suriname
··
80,6
96,7
69,0
ND
38,4%
9,9%
19,2%
20,7%
16,6%
25,8%
16,5%
34,6%
52,5%
55,3%*
5,2%*
144,0
197,7
107,7
27,0% 31,0%
22,0%
23,2%
21,4%
24,5%
19,9%
19,4%
20,5%
67,7%*
55,3%*
5,2%*
95,6 106,8
87,3
16,9% 20,9%
13,0%
9,4%
11,0%
7,2%
30,8%
26,6%
34,8%
67,7%*
55,3%†
5,2%†
ND
30,0% 42,0%
18,0%
20,8%
24,7%
16,6%
18,9%
10,0%
27,1%
38,3%
55,3%*
5,2%*
102,0
11,7% 21,5%
3,4%
14,6%
18,2%
11,0%
23,7%
19,9%
27,1%
62,9%*
44,3%*
4,1%*
Uruguai
Não
Venezuela
†
Bolívia
Sim
ND
ND
17,0%
El Salvador Sim
97,5
91,8
Guatemala Sim
90,2
90,3
91,1
13,0% 22,0%
4,0%
16,6%
19,7%
13,3%
21,3%
16,0%
25,8%
62,9%*
44,3%*
5,5%
Guiana
85,1
95,4
81,9
16,0%
6,0%
20,9%
25,3%
16,0%
22,4%
14,3%
26,9%
67,7%*
55,3%*
5,2%*
Em desenvolvimento
Honduras
Não
Nicarágua
†
Paraguai
Sim
ND
ND
ND
88,1
91,1
87,1
112,4
119,4
108,1
27,0%
ND
ND
3,0%
20,4%
22,8%
18,2%
19,3%
15,5%
24,5%
53,9%
43,2%
14,6%
ND
ND
5,3%
25,1%
30,4%
20,5%
29,1%
23,8%
34,2%
57,9%
33,4%
4,1%*
22,0% 30,0%
14,0%
16,7%
20,8%
12,9%
31,3%
28,5%
25,4%
77,9%
55,3%*
5,5%
IMC=índice de massa corporal. HSIL=lesão intraepitelial escamosa de alto grau. ND=não disponível. *Estimativa regional, não há dados disponíveis. †Sem resposta em questionário de levantamento.
Tabela 7: Programas contra o câncer, mortalidade por câncer e fatores de risco para câncer em alguns países
Quadro 3: Medidas anti-tabaco na América Latina
Países que ratificaram a Convenção Quadro para o Controle do Tabaco da OMS:
Antígua e Barbuda, Bahamas, Barbados, Belize, Bolívia, Brasil, Chile, Colômbia, Costa Rica,
Dominica, Equador, Granada, Guatemala, Guiana, Honduras, Jamaica, México, Nicarágua,
Panamá, Paraguai, Peru, São Cristóvão e Nevis, Santa Lucia, São Vicente e Granadinas,
Suriname, Trinidad e Tobago, Uruguai, Venezuela
Países com proibição de fumar:
Argentina, Barbados, Colômbia, Equador, El Salvador, Guatemala, Honduras, Panamá,
Peru, Trinidad e Tobago, Uruguai, Venezuela
Países com regulamentações para embalagens e rótulos de produtos do tabaco:
Argentina, Bolívia, Brasil, Colômbia, Chile, Cuba, Equador, Honduras, México, Panamá,
Venezuela, Peru
Países que estabeleceram restrições à publicidade, promoção e patrocínio do tabaco:
Argentina, Bolívia, Brasil, Chile, Colômbia, Equador, El Salvador, Honduras, Panamá, Uruguai
Países onde os impostos correspondem a pelo menos 50% do preço total dos cigarros:
Argentina, Brasil, Chile, Colômbia, Costa Rica, República Dominicana, El Salvador,
Guatemala, Equador, Jamaica, México, Peru, Suriname, Uruguai, Venezuela
O Uruguai é um dos países líderes no controle do
tabaco na América Latina. Em 2006, tornou-se o primeiro
país a adotar uma política para ambientes públicos e
locais de trabalho 100% livres de fumo. Além disso,
22
quando o preço dos cigarros foi aumentado para US$4,00
e restrições foram estabelecidas para as embalagens, a
taxa de fumantes adultos diminuiu de 32% em 2005 para
25% em 2011. O tabagismo também diminuiu entre os
adolescentes, de 33% em 2005 para 18% em 2011. A
prevalência do tabagismo entre os médicos diminuiu de
27% para 9%.169 No Brasil, um levantamento nacional
sobre o tabagismo realizado em 2003 mostrou declínio
na prevalência de fumantes e redução discreta (de
aproximadamente dois cigarros por dia) no número
médio de cigarros fumados nos últimos anos.170 De
acordo com o Estudo sobre Carga Global da Doença de
2010, a carga de doença atribuível ao tabagismo na
América Latina tem diminuído um pouco. Essa tendência
pode refletir mudanças nas políticas públicas dedicadas a
promover o abandono do fumo.
Obesidade, dieta e atividade física
A relação entre câncer colorretal, renal, da vesícula
biliar, mama e endométrio com a dieta, atividade física e
a obesidade está bem estabelecida. Dietas ricas em
frutas, verduras e fibra, restritas em carnes vermelhas e
carne processada, e um consumo limitado de álcool,
junto de atividade física e da manutenção de um peso
corporal saudável têm sido associados com baixo risco
de câncer.172
A obesidade é um problema crescente na América
Latina e representa o fator principal de risco de doença
na América do Sul. Estimativas regionais indicam que
aproximadamente 139 milhões de pessoas (23%) estão
atualmente classificadas como tendo sobrepeso ou
obesidade.173 A Costa Rica, o Paraguai e a Venezuela
apresentam as taxas mais altas de obesidade nos adultos
(IMC ≥30; tabela 7). O sobrepeso e a obesidade afetam
mais as mulheres que os homens em quase todos os
países latino-americanos, sendo que essa diferença é mais
marcada na região andina (Equador, Bolívia, Peru), aonde
a obesidade feminina é o dobro do que a masculina.
Globalmente, está previsto o aumento da percentagem
das pessoas com sobrepeso ou obesas e, assim, estima-se
que, em 2030, 50% dos homens e 60% das mulheres na
América Latina terão sobrepeso ou obesidade.174
Nas crianças, as taxas de obesidade e sobrepeso têm
alcançado proporções epidêmicas, sendo que
aproximadamente 30% dos escolares na Colômbia, Peru
e Equador, e mais de 40% das crianças no México têm
sobrepeso ou obesidade.173 Trata-se do resultado de
ambientes físicos e sociais que fomentam hábitos pouco
salutares de vida, incluindo o sedentarismo e o consumo
de grandes porções de alimentos, alimentos processados
hipercalóricos e bebidas açucaradas.
É possível se reverter a epidemia de obesidade. Como
sintetiza a OMS, as políticas públicas e os esforços de
grupos de interesse são fatores importantes na promoção
de mudanças salutares nos hábitos de vida e na
conscientização da população. A Chamada à Ação de
Aruba sobre Obesidade é um exemplo de iniciativa
regional, na qual os ministros de saúde da América Latina
colaboram na criação de políticas para promover a
alimentação saudável e a prática de exercícios físicos.176
Vários países da região (Chile, Brasil, Costa Rica, Peru,
Equador e México) têm criado ou estão desenvolvendo
políticas para estimular a alimentação saudável, incluindo
a exigência de se colocar rótulos nos alimentos,
regulamentação da publicidade de alimentos e a obrigação
de oferecer opções dietéticas saudáveis nas escolas.176
Causas infecciosas do câncer
Uma análise recente estima que 17% dos casos de câncer
na América Latina (150 000 casos por ano) se devem a
infecções.177 As hepatites virais são a causa primária do
câncer hepático, e correspondem a 82% de todos os casos
de câncer hepático na América Latina.177 Embora as taxas
mais elevadas de infecção crônica endêmica pelo VHB se
encontrem na bacia amazônica, as taxas mais altas de
câncer hepático ocorrem na Guatemala, Honduras,
Equador, República Dominicana e Nicarágua.178 Nessas
regiões, a patogênese do carcinoma hepatocelular não
está bem caracterizada e, portanto, a contribuição da
hepatite viral ou a exposição a outros fatores, como as
aflatoxinas, para essa incidência tão elevada não está
ainda clara. De acordo com certas evidências, a introdução
da vacina contra o VHB em 26 países latino-americanos
entre a década de 1980 e o ano 2000 coincidiu com uma
redução da incidência do câncer hepático.179
O VPH é a causa primária do câncer do colo do útero e
também um importante fator associado com outras
formas de câncer anogenital (vagina, vulva, pênis e ânus)
e orofaríngeo. De acordo com alguns estudos, a vacina
contra o VPH apresenta boa relação custo-efetividade na
prevenção do câncer do colo do útero na América
Latina.180 A vacina contra o VPH foi disponibilizada
inicialmente em 2006 e pelo menos seis países latinoamericanos já a utilizam (Argentina, Colômbia, Guiana,
México, Panamá e Peru).181 As duas vacinas atualmente
disponíveis protegem contra o VPH 16 e 18, os dois tipos
oncogênicos dominantes, associados com 38,3% (Bolívia)
a 78,2% (Argentina) dos casos de câncer do colo do útero
na América Latina (tabela 7).182 A vacinação em grande
escala está limitada pelo preço da vacina e o desafio
logístico implicado pela vacinação das populações-alvo.
Uma alternativa viável para se evitar a necessidade de
vacinar nos centros de saúde é a vacinação nas escolas,
como demonstra um programa realizado no Peru.183
O H pylori se associa com o câncer gástrico e sua
erradicação reduz os riscos dessa forma de câncer.120 A taxa
de prevalência do H pylori varia de 79,4% a 84,7% na
América Latina.120 Os programas de base populacional de
erradicação em larga escala, baseados no uso prático e
barato de inibidores da bomba de prótons e antibióticos,
fornecem a abordagem mais direta para reduzir as
consequências da infecção por H pylori.172 Tais programas
poderiam apresentar boa relação custo-efetividade na
América Latina, especialmente nas populações de alto
risco, onde o câncer gástrico é muito comum (figura 1 A).
No entanto, nenhum programa desse tipo tem sido
implementado na região até o presente.59
O vírus T linfotrópico humano tipo 1 (HTLV-1) é
considerado como a causa da leucemia-linfoma de
células T do adulto. Esse vírus é endêmico e altamente
prevalente em algumas regiões da América Latina
(altiplano andino, regiões noroeste e norte da Argentina),
da onde a necessidade de rastreamento sistemática do
HTLV nos bancos de sangue, pelo menos nas áreas com
alta prevalência viral.184,185
Causas ambientais do câncer
A exposição a carcinógenos ambientais no lar, locais de
trabalho, áreas urbanas e rurais é comum em muitas
regiões da América Latina. Essas causas potenciais de
câncer merecem ser melhor documentadas e precisam
de melhores pesquisas para serem erradicadas e prevenir
a ocorrência do câncer.
Estima-se que três bilhões de pessoas no mundo, uma
parte considerável das população da América Latina,
utilizam fogos abertos para cozinhar e aquecer o lar.186
Muitas dessas pessoas são pobres, residem em áreas
rurais ou remotas e queimam biomassa, como madeira,
esterco animal e resíduos agrícolas, regularmente para
cozinhar e aquecer o lar. Nas moradias mal ventiladas, os
23
níveis de fumaça da biomassa no ar interior podem ser
até cem vezes mais altos do que os aceitáveis.186 Dados
originados em modelos in vivo e in vitro mostram que a
fumaça e outros derivados da madeira são carcinógenos e
promovem o crescimento e progressão dos tumores.187,188
Além disso, é possível que a exposição a fumaça de
madeira tenha correlação com a ocorrência do câncer de
pulmão de células não pequenas (CPNPC) com mutação
do receptor do fator de crescimento epidérmico (EGFR).
Um estudo realizado no México apresentou uma
correlação entre a exposição a fumaça de madeira e
adenocarcinoma de pulmão em mulheres não fumantes.189
De acordo com alguns autores, a exposição a fumaça de
madeira pode explicar as altas taxas do câncer de pulmão
com mutação do EGFR de algumas regiões na América
Latina.190,191 Essa correlação precisa ser melhor investigada,
porque poderia vir a explicar as altas taxas de câncer de
pulmão com mutação do EGFR na América Latina,
especialmente entre as mulheres, que estão mais expostas
que os homens à fumaça do fogão. Estudos realizados em
Honduras e na Colômbia mostram que a exposição a
fumaça de madeira aumenta o risco de neoplasia do colo
e de câncer invasivo do colo do útero.101,103 A organização
Sembrando (Semeando) já tem trabalhado com mais de
92.000 famílias nos Andes peruanos a fim de lhes
fornecer fogões limpos e, desse modo, reduzir a poluição
do ar interior doméstico.110
A exposição a outros carcinógenos ambientais (como
pesticidas e dejetos industriais) e seu papel na incidência
do câncer na América Latina merecem estudos mais
aprofundados. Elevadas concentrações de arsênico têm
sido detectadas na água potável em várias áreas do norte
do Chile e na província de Córdoba, na Argentina, e têm
sido correlacionadas com a ocorrência de câncer de
bexiga e de pulmão em não fumantes.114,115 A ocorrência
de câncer de pulmão tem sido descrita em trabalhadores
de minas de carvão no Brasil,192 assim como altas taxas de
neoplasias têm sido encontradas em populações
residentes em áreas de minas no Equador.117 A exposição
a pesticidas também aumenta o risco do câncer e tem
sido associada com câncer cerebral e esofágico no
Brasil.193 Anormalidades genéticas em agricultores
bolivianos têm sido atribuídas a exposição a pesticidas.194
Um estudo realizado no Brasil achou correlação entre as
vendas de pesticidas no país e o câncer de próstata,
tecidos moles, lábio, esófago e pâncreas, assim como
com a mortalidade por leucemia em indivíduos do sexo
masculino.195 Finalmente, o papel do nitrato ou da
exposição ao nitrato na incidência do câncer gástrico
merece ser investigado em função das altas taxas de
câncer gástrico na América Latina, sendo que evidências
coletadas no Chile apontam para essa relação de
causalidade.196 Um projeto de colaboração entre centros
da OMS na Itália e no México está começando a pesquisar
as consequências à saúde da exposição ambiental de
populações mexicanas residentes em áreas de minas,
próximas a depósitos de lixo ou que trabalham em
24
fábricas de tijolos.197 O controle e monitoração apropriados
de resíduos nucleares e radiativos são importantes para a
prevenção de incidentes nucleares. Em setembro de
1987, uma fonte de radioterapia foi roubada de um
hospital em Goiânia, Brasil, para ser vendida como
sucata, resultando na contaminação acidental da região.
Quatro pessoas faleceram devido à radiação tóxica aguda
enquanto que 130 000 pessoas lotaram os pronto socorros
e mais de 250 apresentaram níveis mensuráveis de césio
radiativo.
Prevenção secundária: rastreamento e detecção precoce
A prevenção secundária, isto é, a interrupção da doença
numa fase precoce, quando é mais fácil de tratar,
representa uma estratégia fundamental na tentativa de se
aliviar o ônus imposto pelo câncer. A prevenção
secundária pode ser alcançada através do rastreamento
de indivíduos assintomáticos, nas situações em que há
um intervalo razoável entre o começo e a evolução clínica
da doença e se dispõe de um teste economicamente
viável, acurado e tolerável.198 Entretanto, alguns métodos
de rastreamento de valor comprovado nos países de
renda alta não podem ser aplicados em lugares com
recursos limitados.
Câncer de mama
O câncer de mama é a forma mais frequente de câncer e
a causa principal de mortalidade por câncer entre
mulheres na América Latina. A mortalidade por câncer
de mama tem diminuído nas duas últimas décadas nos
países desenvolvidos, especialmente em função rastreio
mamográfico e do tratamento precoce dos casos de
câncer.199 O rastreamento através de mamografia diminui
a mortalidade do câncer de mama em 20–30%200, sendo
benefício maior nas mulheres mais idosas.200,201 Por outro
lado, a mortalidade do câncer de mama tem aumentado
nas duas últimas décadas na América Latina, enquanto
que a sobrevida é 20% menor, em média, que nos EUA e
na Europa ocidental.144 Essa alta taxa de mortalidade do
câncer de mama pode ser atribuída ao fato de que o
diagnóstico é realizado quando o câncer está em estágio
avançado, sendo que só 5–10% dos casos novos são
diagnosticados no estágio I. A distribuição dos estágios
precoces e avançados varia regionalmente dentro de cada
país,10,202 e também entre os hospitais públicos e privados,
possivelmente devido a fatores socioeconômicos.203,204 O
estudo Amazonas204, realizado no Brasil, demonstrou que
as mulheres tratadas em instituições públicas são
diagnosticadas em estágios mais avançados. De acordo
com os pesquisadores, as diferenças no estadiamento no
momento do diagnóstico podem sem explicadas, em
parte, pelas altas taxas de rastreamento no setor privado
em comparação com as taxas baixas no setor público.
Vários passos têm sido dados na América Latina para
se incrementar a detecção precoce do câncer de mama,
incluindo a formulação de diretrizes, capacitação de
profissionais, educação da comunidade e programas de
Quadro 4: Recomendações para o rastreamento do câncer de mama em alguns países selecionados205
Argentina
• Mamografia de base a partir dos 35 anos de idade, ou a
partir dos 30 anos de idade nas mulheres com história
familiar positiva de câncer de mama (mãe ou irmã)
• Triagem através de mamografia anual nas mulheres com
50 ou mais anos de idade
• Triagem através de mamografia a cada dois anos nas
mulheres com 40 a 49 anos de idades (dependendo do risco)
Brasil
• Mamografia a partir dos 35 anos de idade nas mulheres com
alto risco
• Exame clínico da mama nas mulheres com 40 a 69 anos de
idade
• Mamografia a cada dois anos nas mulheres com 50 a
69 anos de idade
Bolívia
• Exame clínico periódico da mama pelo médico
• Triagem através de mamografia nas mulheres com 40 ou
mais anos de idade uma ou duas vezes por ano dependendo
do risco
Chile
• Triagem através de mamografia em todas as mulheres a
partir dos 50 anos de idade
Colômbia
• Mamografia a cada dois anos
• Exame clínico da mama todo ano nas mulheres
assintomáticas com 50 a 69 anos de idade
• Triagem oportunista é oferecida a todas as mulheres que
consultam serviços de saúde por qualquer motivo
• Mamografia nas mulheres com 50 a 64 anos de idade a cada
três anos
México
• Exame clínico da mama a partir dos 25 anos de idade
• Mamografia a cada dois anos nas mulheres com idade entre
40 e 69 anos de idade, e a cada ano nas mulheres com
história familiar de câncer de mama
Panamá
• Exame clínico e auto-exame da mama
• Mamografia a cada um ou dois anos nas mulheres com 40 a
50 anos de idade
• Mamografia anual nas mulheres com 50 ou mais anos de
idade
Peru
• Exame clínico da mama nas mulheres com mais de 20 anos
de idade
• Identificar as mulheres em risco e encaminhá-las para o
rastreamento de câncer de mama
• O rastreio mamográfico não é coberto pelo sistema público
de saúde
Uruguai
• Exame clínico da mama a cada três anos nas mulheres com
20 a 39 anos de idade, e todo ano depois dos 40 anos de
idade
• Mamografia nas mulheres com 40 e mais anos de idade a
cada um ou dois anos
• As mulheres com alto risco devem discutir o rastreio
mamográfico, seu início e frequência com o médico
Adaptado da referência 205 com autorização de L M González-Robledo.
Cuba
• Exame clínico da mama nas mulheres com mais de 30 anos
de idade
garantia de qualidade em mamografia. Muitos países da
região têm elaborado recomendações nacionais para o
rastreamento do câncer de mama (quadro 4).205 As taxas
de participação no rastreamento do câncer de mama são
baixas em muitos países da América Latina, sendo que
apenas 20% (variando de 5 a 75%) da população-alvo é
efetivamente testada.206–208 Porém, como os dados do
rastreamento feito no setor privado não estão disponíveis,
a percentagem de mulheres efetivamente submetidas ao
rastreamento pode estar subestimada. Mesmo assim, a
taxa de rastreamento através de mamografia está muito
aquém da de 70% preconizada pela OMS como necessária
para se reduzir a mortalidade do câncer de mama.198
Diante dessa situação, o objetivo principal do
rastreamento, isto é, reduzir a mortalidade global do
câncer de mama, não pode ser alcançado através da
aplicação dos programas de mamografia atuais. Por isso,
um projeto piloto foi lançado na Colômbia para investigar
a realização do rastreamento oportunista. Nesse estudo,
mulheres saudáveis e assintomáticas, com idade entre
50 e 69 anos, e que consultam serviços de saúde por
qualquer motivo, são alocadas a um programa formal de
rastreamento de câncer de mama, incluindo mamografia
e exame clínico, e são comparadas a um grupo controle
pareado por idade que não recebem um rastreamento
proativo.209 Os objetivos desse estudo são estimar o efeito
das diretrizes do Instituto Nacional do Câncer do Canadá
na melhora do estadiamento do câncer, analisar o efeito
do rastreamento oportunista na exposição à mamografia e
exame mamário (isto é, número de mulheres testadas) e
os custos associados à implementação de programas
oportunistas no sistema colombiano de saúde.
A estrutura dos sistemas de saúde tem sido identificada
como um dos obstáculos principais ao sucesso do
rastreamento do câncer de mama. Em algumas regiões da
América Latina, há poucos mamógrafos e 20% dos
mesmos precisam de consertos.210 A distribuição dos
equipamentos é frequentemente desigual dentro de um
25
mesmo país, e muitas mulheres nas áreas remotas não
têm acesso ao rastreamento.211,212 Portanto, o rastreio
mamográfico pode não ser viável em muitas regiões da
América Latina, onde o diagnóstico do câncer de mama é
realizado nos estágios mais avançados e os recursos são
limitados. Por outro lado, o diagnóstico poderia ser feito
mais precocemente se o rastreamento fosse realizado
com base em exames clínicos da mama e educação, junto
da ampliação do acesso à atenção primária. Algumas
iniciativas já estão sendo realizadas para se investigar
modelos comunitários de extensão desse tipo de serviços
de rastreamento para as mulheres nas áreas rurais.209,213
Um projeto piloto está sendo desenvolvido em La
Libertad, no norte do Peru, onde os agentes comunitários
dão orientação às mulheres quanto aos sinais do câncer
de mama e as parteiras treinadas realizam os exames
clínicos da mama. As mulheres com massas suspeitas
são encaminhadas aos hospitais locais para avaliação e
punção aspirativa com agulha fina. As mulheres com
câncer confirmado são encaminhadas a um novo centro
oncológico regional (IREN-Norte) para tratamento.213
Sintetizando, é fundamental se reconhecer que a mera
extrapolação para a América Latina da experiência
satisfatória com a mamografia nos países desenvolvidos
não é adequada. Os benefícios e limitações dos
programas de rastreio mamográfico versus os esforços
para se realizar um diagnóstico mais precoce devem ser
levados em consideração. A Iniciativa Global de Saúde
da Mama (Breast Health Global Initiative—BHGI) tem
formulado diretrizes baseadas em evidências,
economicamente viáveis e culturalmente apropriadas
para melhorar o desfecho do câncer de mama nas áreas
com recursos de saúde limitados. Nesse contexto, a
BHGI recomenda o exame clínico da mama com ou sem
mamografia, associado a programas de conscientização
proativa.214
Câncer do colo do útero
O câncer do colo do útero é a forma principal de câncer
em dez dos 25 países latino-americanos e uma das
principais causas de mortalidade por câncer no sexo
feminino, com 68 220 casos novos e 31 312 mortes por
ano. O rastreamento do câncer cervical pode resultar
numa redução considerável na incidência e mortalidade
do mesmo. Nos países desenvolvidos, o rastreamento
através de citologia se associa com redução de 50% da
mortalidade do câncer cervical.215 Por esse motivo,
programas organizados de rastreamento com
acompanhamento adequado têm sido propostos como a
estratégia principal para o controle do câncer cervical na
América Latina.216
A maioria dos países na região lançou programas de
rastreamento entre 1985 e 2005. De acordo com um
levantamento recente, pelo menos nove países referem
possuir programas organizados de rastreamento.217
Entretanto, apesar da introdução do rastreamento, a taxa
de mortalidade por câncer cervical não tem diminuido na
26
maioria dos países latino-americanos. A taxa de
mortalidade tem diminuído no México, Chile, Costa
Rica, Colômbia e Porto Rico, mas não necessariamente
em função de programas de rastreamento de alcance
nacional.181 Esse declínio na mortalidade pode,
alternativamente, estar associado com uma melhor
cobertura e acurácia na certificação dos óbitos.218 De
acordo com alguns relatórios, fatores tais como a
qualidade dos testes de rastreamento e o acesso ao
diagnóstico e tratamento das mulheres com rastreamento
positivo podem ter relação com a falta de efeito do
rastreamento do câncer do colo do útero na América
Latina.181
Altas coberturas de rastreamento, especialmente nas
mulheres com alto risco, são fundamentais na redução
da mortalidade do câncer do colo do útero. A cobertura
do rastreamento de câncer de colo do útero é variável na
América Latina e, de acordo com alguns relatórios,
apenas 50% das mulheres têm sido submetidas ao exame
de Papanicolau nos três últimos anos.217 Em alguns
países, incluindo Porto Rico e Colômbia, as taxas de
cobertura chegam a 72%. Entretanto, essas taxas podem
ser muito baixas em outros países, como, por exemplo, a
Bolívia, com 12% e a Nicarágua, com 10%.217 No México e
no Paraguai, aproximadamente 20% das mulheres
jamais realizaram um exame de Papanicolau, assim
como 50% das mulheres na Guatemala.181
Os obstáculos à participação em programas de
rastreamento do câncer do colo do útero podem variar
nos diversos países. No México, Bolívia, Equador,
Venezuela, Peru e El Salvador, os fatores principais são as
normas socioculturais que influenciam as noções de
saúde e doença manejadas pelas mulheres, assim como
o acesso aos serviços de saúde e a disponibilidade de
serviços de qualidade.61
Além do mais, nos lugares onde o rastreamento é
efetivamente realizado, a qualidade da análise citológica
pode não ser a melhor para os fins do diagnóstico. Alguns
estudos sugerem que a sensibilidade do exame de
Papanicolau pode ser tão baixa quanto 20–25%.99,219,220
Todavia, as mulheres com resultados anormais no exame
de Papanicolau muitas vezes enfrentam sérios obstáculos
na procura por atenção adequada e oportuna. Uma
avaliação realizada na Amazônia peruana mostrou que
só 23% das mulheres com Papanicolau positivo
receberam tratamento adequado. A maioria dos
programas exagera no alcance e cobertura do
rastreamento, sem levar em consideração a capacidade
do sistema de saúde para lidar com diagnósticos e
tratamentos.181 Esses fatores, aliados à baixa taxa de
cobertura do rastreamento, provavelmente expliquem
porque os programas de rastreamento baseados em
citologia não têm conseguido reduzir a mortalidade do
câncer do colo do útero na América Latina no mesmo
nível que nos países desenvolvidos.181
Para se melhorar a efetividade do rastreamento nos
locais com poucos recursos, foram introduzidas novas
alternativas ao rastreamento citológico, incluindo técnicas
de inspeção visual e a análise do DNA do VPH.181,221 Ambas
as estratégias de rastreamento apresentaram boa relação
custo-efetividade em comparação com a abordagem
convencional de três consultas com exame citológico, nas
áreas com poucos recursos.181,221 O exame de DNA do VPH
precisa de menos supervisão que o rastreamento
citológico, porque é independente do observador, reduz a
frequência das consultas de rastreamento e permite a
auto-coleta das amostras vaginas. Na Índia, a introdução
desse exame apresentou associação com redução
significativa do número de casos de câncer cervical
avançado e de óbitos por câncer do colo do útero.222 O
México, a Argentina e a Colômbia já têm incorporado o
exame de DNA do VPH em seus respectivos programas
nacionais de rastreamento.217,219 A sensibilidade do exame
rápido para VPH (careHPV) é mais alta que a da citologia
convencional. Além disso, esse exame pode ser realizado
em laboratórios com poucos recursos, porque não precisa
de pessoal altamente qualificado.219 Uma amostra de
células é colhida do colo do útero ou da vagina e
encaminhada ao laboratório para ser processada; o
resultado fica pronto em duas a quatro horas. Como esse
exame é comprovadamente simples, rápido, preciso e
economicamente viável, representa um método adequado
de rastreamento para locais com poucos recursos.223
Uma outra abordagem aplicada com sucesso em áreas
com recursos limitados é o método de consulta única
conhecido como “ver e tratar”, baseado na inspeção
visual com ácido acético (IVAA) e crioterapia de lesões
selecionadas. Nas áreas com pouco acesso a serviços de
saúde, a IVAA fornece a oportunidade de se vencer os
obstáculos ao diagnóstico e tratamento de lesões précancerosas.220,224 A IVAA tem sensibilidade mais alta que
o exame de Papanicolau convencional, é fácil de
implementar, menos cara, não precisa de avaliação
laboratorial nem de profissionais médicos altamente
qualificados e possibilita o tratamento imediato de lesões
pré-cancerosas. Pelo menos oito países latinoamericanos (Bolívia, Colômbia, El Salvador, Guatemala,
Guiana, Nicarágua, Peru e Suriname) realizam
rastreamento através de IVAA dentro do sistema público
de saúde.220,224
Câncer colorretal
O câncer colorretal é o quarto tipo mais frequente de
neoplasia no sexo masculino e o terceiro no sexo
feminino na América Latina. Os programas de
rastreamento incluindo pesquisa de sangue oculto nas
fezes (PSOF) com guaiaco a cada um ou dois anos e
acompanhamento endoscópico dos indivíduos com
resultado positivo podem reduzir a mortalidade do
câncer colorretal em 16%.225 PSOF, rectosigmoidoscopia
flexível (com ou sem PSOF), colonoscopia e enema opaco
com duplo contraste são os métodos de rastreamento
padrão recomendados pela Força-Tarefa de Serviços
Preventivos dos EUA (US Preventive Services Task
Force). Entretanto, como os testes de rastreamento
podem ter efeitos colaterais, sua acessibilidade é limitada,
não estão uniformemente disponíveis para todos os
pacientes e têm relação custo-benefício similar, a escolha
pode ser individualizada por paciente ou tipo de serviço
de saúde.226
Embora a maioria dos países latino-americanos dispõe
de diretrizes nacionais para o rastreamento do câncer
colorretal, os programas de rastreamento são pouco
frequentes.227–229 No Chile e no Uruguai foram realizados
estudos avaliando a viabilidade de se implantar o
rastreamento do câncer colorretal através de PSOF
imunohistoquímica na população de risco padrão.230,231
Em ambos os projetos, a taxa de aderência foi elevada
(77–90%), e pode-se realizar detecção precoce de tumores
cancerosos e adenomas de alto risco (11–30%). Seguindo a
publicação dos resultados, um programa nacional de
rastreamento do câncer colorretal foi lançado no Chile,
com o propósito de testar 30 000 pessoas por ano ao longo
dos próximos cinco anos.230 Um estudo similar está sendo
realizado no Uruguai para promover o rastreamento da
população com risco normal e alto.232
Desafios à prevenção primária e secundária
Embora vários motivos expliquem por que a prevenção do
câncer e as ações de rastreamento não estão disponíveis
mais amplamente na América Latina, os custos são o
principal. Outros fatores socioeconômicos incluem os
obstáculos financeiros e culturais individuais dos
pacientes, a falta de auxílio para se orientar os pacientes
adequadamente, a infraestrutura sub-ótima de atenção à
saúde, a baixa qualidade laboratorial e os atrasos no
diagnóstico e na implementação das intervenções.233,234
Ajudar os pacientes a realizarem mudanças nos seus
hábitos de vida para diminuir o risco de câncer é um
grande desafio, inclusive quando os sistemas de saúde
são ideias. As populações pobres e rurais representam
casos particularmente desfavoráveis na América Latina,
porque têm menos disponibilidade de informação e de
recursos, menos alternativas dietéticas, e fortes tradições
culturais que não favorecem a adoção de condutas novas.
Em muitos países latino-americanos, a indústria do
tabaco exerce influência política considerável,
obstaculizando as iniciativas de saúde pública que
incluem políticas anti-tabaco.166,235
O rastreamento do câncer enfrenta desafios logísticos
na América Latina. Sendo que mais de cem milhões de
pessoas não têm acesso a atenção em saúde por motivos
geográficos e 320 milhões não têm assistência médica,
fica muito difícil estabelecer programas eficientes de
rastreamento.236 O número limitado de profissionais e de
financiamento no sistema de saúde de muitos países
latino-americanos tornam os serviços de prevenção e
rastreamento altamente indisponíveis. Os custos da
vacina contra o VPH, do exame do VPH, dos mamógrafos
e dos testes diagnósticos competem com outras
prioridades pelos recursos disponíveis. A capacitação de
27
Localização
Número de Exame
amostras
Sujeitos de comparação
Concordância
Wludarski et al
(2011)238
Brasil
500
HER2 por imunohistoquímica
Laboratórios locais e de referência
em carcinoma invasivo de mama
Wludarski et al
(2011)239
Brasil
500
Estado do receptor hormonal
por imunohistoquímica em
casos de câncer de mama
invasivo
Laboratórios locais e de referência
κ=0,744 para o receptor de estrógeno e κ=0,688 para
o receptor de progesterona; a taxa de falsos positivos
foi 15,5% para o receptor de estrógeno e 16,0% para o
receptor de progesterona nos laboratórios locais
Kasamatsu
et al (2010)240
Colômbia, México
e Paraguai
1056
Biopsia gástrica
Comparação entre patologistas sem e com
experiência em patologia gastrintestinal e
expertos de um centro internacional de
referência
κ=0,04 a 0,12 para gastrite atrófica; κ=0,11 a 0,05 para
displasia; e κ=0,2 a 0,58 para metaplasia intestinal
Cendales et al
(2010)241
Colômbia
4863
Citologia de Papanicolau
κ=0,03
Comparação dos laudos originais feitos por
citologistas ou patologistas regionais com um
segundo laudo feito por especialistas do Instituto
Nacional do Câncer da Colômbia
Salles et al
(2008)242
Brasil
15
Lâminas representando
hiperplasia ductal atípica,
carcinoma ductal in situ e
carcinoma ductal in situ com
microinvasão
Comparação entre cinco patologistas da
comunidade e um especialista internacional em
patologia mamária
Arista-Nasr et
al (1996)243
México
25
Biopsia de carcinoma prostático
κ=0,32
Comparação entre patologistas experientes da
cidade do México e dois expertos em uropatologia
do MD Anderson (Houston, TX, EUA)
Lazcano-Ponce México
et al (1997)244
40
Citologia de Papanicolau e
biopsia cervical
Comparação entre 30 patologistas e um
especialista em citopatologia certificado pelo
Conselho de Anatomia Patológica do México
34,2%
κ=0,15 a 0,40
κ=0,04 no Papanicolau e 0,23 na biopsia cervical para
displasia moderada; κ=0,29 no Papanicolau e 0,64 na
biopsia cervical para câncer invasivo
A concordância é apresentada ora como porcentagem, ou como coeficiente kappa de Cohen. Kappa (κ) é uma medida estatística da concordância entre itens, onde κ=1 quando a concordância é total entre os
itens comparados e κ=0 quando não há concordância, indicando que a associação deve-se exclusivamente ao acaso.
Tabela 8: Estudos da qualidade dos exames de diagnóstico oncológico
números adequados de agentes comunitários de saúde
para educar e treinar a população representa um grande
desafio em muitos lugares. Os países com orçamentos de
saúde apertados frequentemente aplicam a maioria dos
seus recursos nos cuidados terapêuticos, embora os
estudos demonstrem que a prevenção é mais benéfica do
ponto de vista da relação custo-benefício.237 Os esquemas
de financiamento à saúde, incluindo as asseguradoras,
nem sempre subsidiam totalmente os serviços
preventivos, para maior desvantagem das populações
mais pobres. Finalmente, a falta de dados epidemiológicos
adequados para monitorar as tendências do câncer na
América Latina limitam as possibilidades de se
desenvolver programas idôneos de prevenção e
rastreamento do câncer. A monitorização das tendências
do câncer é essencial para aperfeiçoar as estratégias de
prevenção e rastreamento do câncer.
Parte 8: Testes moleculares e medicina
personalizada
Os subtipos de câncer humano são tradicionalmente
classificados de acordo com parâmetros clínicos e
patológicos específicos, incluindo a sua origem
anatómica, morfologia microscópica, tamanho e
gradação tumoral e participação dos gânglios linfáticos
regionais. Esse esquema clássico de classificação é
atualmente sustentado por dados moleculares e
genéticos, que contribuem a estabelecer os subtipos de
28
câncer e a predizer sua conduta. Na prática clínica, os
testes para características tumorais específicas podem
fornecer informação prognóstica e opções terapêuticas
diretas. O indicação do tratamento correto para o paciente
correto no momento correto tem implicações na relação
risco-benefício das terapias e influência os custos das
mesmas. A análise nível molecular e genético dos
tumores tem induzido progressos no campo da oncologia
e deu início a uma nova era de cuidados personalizados
no câncer. Na presente seção, discutimos o estado atual
do diagnóstico do câncer na América Latina e como as
novas tecnologias e terapias direcionadas estão sendo
incorporadas na prática clínica.
Centralização dos exames de laboratório e controle de
qualidade
Os sistemas de laboratório que sustentam o diagnóstico
oncológico variam de um país para outro e não estão
bem caracterizados na literatura especializada. Poucos
estudos têm comparado as avaliações feitas por expertos
ou os exames realizados em laboratórios centralizados
com as avaliações feitas por não expertos ou a nível
regional (tabela 8). Neles, todos os exames diagnósticos,
incluindo o exame de Papanicolau, a biopsia cervical,
gástrica e prostática, e a avaliação imunohistoquímica do
câncer de mama apresentaram baixa taxa de
concordância. Os motivos por trás das diferenças nas
avaliações feitas em laboratórios locais e de referência
podem estar relacionadas com o baixo número de exames
específicos para câncer realizados nos centros de saúde e
hospitais regionais, a falta de experiência com o uso de
critérios diagnósticos oncológicos específicos, ou
questões técnicas peculiares aos laboratórios locais. Por
exemplo, num estudo realizado no Uruguai, os
pesquisadores acharam uma frequência de casos HER2positivos menor que a esperada em mulheres com câncer
de mama em estágio inicial. Embora os motivos desses
achados não puderam ser totalmente esclarecidos,
alguns aspectos identificados podem ter aumentado a
taxa de falsos negativos dos exames imunohistoquímicos,
como erros dos técnicos na intepretação dos resultados,
variações nos anticorpos utilizados pelos fabricantes dos
kits e a degradação proteica.245
Os exames para o HER2 são tecnicamente difíceis e
historicamente problemáticos.246 A falta de exames
acurados pode resultar em erros diagnósticos ou
tratamentos inefetivos ou inadequados, que por sua vez
podem comprometer a sobrevida dos pacientes. Um
estudo realizado na Colômbia mostrou que o motivo pelo
qual as ações de rastreamento não afetaram a mortalidade
por câncer de colo do útero foi a avaliação deficiente do
exame de Papanicolau.241 Vários países latino-americanos
(Argentina, Brasil, Cuba, México, Guatemala, El Salvador,
Honduras, Nicarágua, Colômbia, Venezuela, Equador,
Paraguai, Peru e Uruguai) participam do Esquema
Internacional para a Avaliação Externa da Qualidade
(International External Quality Assessment Scheme—
IEQUAS), que contribui para o aperfeiçoamento e
estandardização dos diagnósticos laboratoriais e fornece
medidas da competência laboratorial.2,247
Efeitos do atraso no diagnóstico
Os exames de diagnóstico para o câncer devem ser
realizados em tempo oportuno. Estudos realizados no
Brasil, México e Peru indicam que o atraso na avaliação
patológica pode comprometer o diagnóstico e o início do
tratamento.81,248,249 Em estudos realizados no Brasil e no
México, a espera média entre a primeira consulta e o
diagnóstico de câncer de mama foi de seis a sete
meses.59,248,249 A mediana do tempo de espera entre a
biopsia e o diagnóstico histológico num estudo brasileiro
foi de zero a 68 dias, sendo que períodos de espera de até
299 dias foram documentados no caso dos resultados da
imunohistoquímica.250 Num estudo realizado no Peru,81
mulheres com citologia anormal no exame de
Papanicolau submetidas a biopsia do colo do útero
precisaram aguardar de quatro a cinco meses até
receberem o diagnóstico definitivo. Os atrasos no
diagnóstico influenciam o estadiamento, com
consequente aumento da probabilidade de desfechos
desfavoráveis. Atrasos de mais de 12 semanas são
considerados sub-ótimos no diagnóstico do câncer de
mama, enquanto que a sobrevida do câncer de colo do
útero é comprometida por atrasos de mais de cinco
semanas.86,251 Esses atrasos produzem mudanças
desfavoráveis no estadiamento pré-tratamento e, por
isso, são considerados como uma das causas das taxas
mais altas de mortalidade nos países latino-americanos
em comparação com países com maiores recursos.
Melhorando o diagnóstico oncológico na América
Latina
Para se melhorar o diagnóstico do câncer, devem ser
abordados os fatores que influenciam a qualidade dos
laboratórios, incluindo a disponibilidade de insumos,
equipamentos básicos, pessoal capacitado, recursos para
treinamento adequado, e controle da qualidade dos
sistemas existentes.252 A nível nacional, os governos e
sistemas públicos de saúde devem apoiar a formação de
redes laboratoriais centralizadas e estabelecer padrões
para os exames.253 As redes laboratoriais centralizadas
podem melhorar o acesso ao diagnóstico oncológico de
alta complexidade e fornecer a fiscalização regulatória
necessária para a coordenação das funções operacionais
e o controle de qualidade. Os exames diagnósticos feitos
menos frequentemente, incluindo exames genéticos ou
análises
moleculares,
devem
ser
realizados
exclusivamente em laboratórios centralizados. As
iniciativas do Ministério de Saúde e do Instituto Nacional
do Câncer do Brasil representam exemplos dessa
abordagem. O Ministério de Saúde brasileiro visa
estabelecer dez laboratórios para o diagnóstico molecular
do câncer de pulmonar distribuídos por todo o país até
2014.254 Iniciativas semelhantes são necessárias em
outros países para o câncer de pulmão e outros tipos de
câncer.
A nível nacional, deve-se apoiar as iniciativas para
melhorar a qualidade das amostras de tecidos, a
manipulação técnica de amostras de tecidos, a preparação
de lâminas e colorações especiais. As amostras tumorais
devem ser conservadas adequadamente (de preferência
fixadas em formalina e embebidas em parafina) e
armazenadas para futuras análises diagnósticas capazes
de modificar o cuidado dos pacientes. Em paralelo, é
necessário o estabelecimento de biobancos a nível
nacional ou regional. Iniciativas tais como o Banco
Nacional de Tumores e DNA, no Brasil, que dispõe de
38 000 amostras armazenadas, ou a Rede de Bancos de
Tumores da América Latina e do Caribe (Red de Bancos
de Tumores de la América Latina y Caribe, ReBT-LAC)
devem ser estimuladas.255 Os arquivos de tumores com o
devido consentimento também são muito valiosos como
repositórios para pesquisas. Como preconizada no caso
do HIV/AIDS na África, uma outra abordagem para se
melhorar a qualidade é o estabelecimento de um sistema
de acreditação de laboratórios para o câncer na América
Latina.256 Dois programas no Brasil tem demonstrado o
potencial da educação para melhorar a acurácia no
diagnóstico do câncer. Em Belo Horizonte, a concordância
entre patologistas na interpretação de lesões prémalignas da mama aumentou depois da elaboração de
um tutorial de revisão do protocolo de critérios
29
Frequência de mutações BRCA (%) Frequência de mutações BRCA (%) numa
coorte selecionada com base na história
numa coorte não selecionada
familiar
sem base na história familiar
Bahamas
23,0% em mulheres com câncer de
mama258
mama258
Brasil
Não há dados disponíveis
mama259
Chile
mama260
Colômbia
ovário261
··
Costa Rica
4,5% em mulheres com câncer de mama262
México
10,2% em mulheres com câncer de mama
e/ou ovário263
População hispânica dos
EUA
30,9% em mulheres com câncer de mama
ou ovário264
População branca dos
EUA
5–10,0% em mulheres com câncer
de mama265
No data available
10–15,0% em mulheres
com câncer de ovário265,266
No data available
45 anos de idade ou
menos na Espanha
mama267
Excetuando duas publicações (referências 259, 263), os dados pertencem a estudos com tamanho amostral mínimo de
50 pacientes. Dois estudos descreveram novas mutações BRCA.260,263
Tabela 9: Frequência de mutações BRCA em coortes de mulheres com e sem história familiar de câncer de
mama e/ou ovário
diagnósticos, incluindo ilustrações representativas.242
Mais recentemente, um projeto realizado em
Pernambuco conseguiu aumentar a acurácia do
diagnóstico do câncer infantil através de um programa
de treinamento focalizado e do estabelecimento de
telepatologia na região.257
Predisposição genética: mutações BRCA
Os dados acerca da genética do câncer na população da
América Latina são limitados, sendo que a maioria dos
estudos realizados na região tem privilegiado a
prevalência das mutações BRCA. À diferença de muitas
outras mutações genéticas oncológicas herdadas, as
mutações do gene BRCA afetam diretamente a conduta
terapêutica. As mulheres que apresentam mutações
BRCA podem ser orientadas quanto a hábitos de vida
modificáveis capazes de reduzir o risco do câncer e
também podem ser submetidas a uma vigilância mais
rigorosa, cirurgia profilática ou quimioprevenção. Com
base nos estudos disponíveis, as taxas das mutações
BCRA na América Latina parecem ser semelhantes
àquelas nos EUA ou na Europa, mas poderiam ser mais
altas em alguns países (tabela 9). A prevalência global das
mutações BRCA nas mulheres das Bahamas é a mais alta
da região.258 A elevada prevalência de mutações BCRA na
América Latina pode ser explicada historicamente através
da migração massiva de judeus da Espanha e do Portugal
para a América Latina entre os séculos XV e XVII.268
Na América Latina, os exames genéticos para BRCA e
outras mutações predisponentes para o câncer não são
30
amplamente acessíveis e seu custo os torna inviáveis
onde são oferecidos. Sendo que nas áreas de baixa renda,
os exames genéticos são caros demais para serem
oferecidos em larga escala, algumas alternativas precisam
ser implementadas. Abordagens tais como testar
exclusivamente mutações muito frequentes, ao invés de
sequenciamentos completos de genes, ou submeter a
avaliação genética somente aquelas
populações
específicas que possam se beneficiar dos resultados,
podem compensar o custo desses exames. O exame de
mutações BRCA num lugar com alta prevalência, como
as Bahamas, pode promover a intervenção precoce e,
assim, salvar vidas, resultando numa poupança
econômica no longo prazo.
Expandindo a pesquisa em genética do câncer na
América Latina
Há interesse crescente em se aplicar o mapeamento por
mistura na identificação dos genes que influenciam
características complexas, tais como o câncer, em
populações ancestralmente derivadas de populações
geneticamente diferenciadas. Essa abordagem tem sido
mais sólida e econômica que os estudos de associação do
genoma inteiro utilizando marcadores de alta densidade,
e tem levado à identificação de variantes genéticas fixas
em populações parentais.269–271 Essa abordagem tem valor
potencial na pesquisa oncológica, sendo que a população
latino-americana representa uma coorte ideal para esse
tipo de estudos. As populações latino-americanas estão
compostas por uma mistura de indígenas ameríndios,
europeus e africanos. No entanto, a grande variação no
número das linhagens nativas nas diversas populações
latino-americanas fazem com que o poder do
mapeamento por mistura varie consideravelmente em
função da área geográfica investigada.272,273 Uma análise
realizada em 2008273 observou que a carga genética dos
ancestrais americanos nativos variava entre 20% no
Brasil, Costa Rica e Colômbia a 70% no noroeste da
Argentina. Esse estudo também mostrou que a carga de
ancestrais africanos era baixa (menos de 5%) na maioria
das populações estudadas, exceto pela região do Caribe
colombiano e o leste do Brasil. Essa heterogeneidade
genética na população do continente poderia modificar o
padrão de várias doenças, especialmente o câncer, assim
como a resposta às intervenções farmacológicas.273
Genética do câncer e exames moleculares
Poucas iniciativas têm sido dedicadas à avaliação das
diferenças genômicas relativas às neoplasias na América
Latina. Nosso conhecimento sobre o câncer na população
mestiça deriva largamente da informação coletada na
população hispânica dos EUA.274 No entanto, já foram
iniciados alguns estudos dedicados à caracterização da
genômica tumoral na América Latina. O estudo mais
abrangente até o presente caracterizou a frequência das
mutações EGFR e KRAS no CPNPC, incluindo 1150
amostras da Argentina, Colômbia, Peru e México.275 A
frequência geral foi 33,2% para a mutação EGFR e 16,6%
para a KRAS. A distribuição foi homogênea na Argentina
(19,3%), Colômbia (24,8%) e México (31,2%), porém
extremamente alta no Peru (67%), possivelmente por
causa da influência da migração asiática na região ou
taxas diferenciais de exposição a fumaça de madeira.275,276
A frequência mais elevada de adenocarcinomas de
pulmão EGFR-positivos na América Latina em
comparação com os países desenvolvidos ainda não foi
explicada. No entanto, têm sido implicados fatores tais
como a suscetibilidade genética diferenciada da
população, a taxa de infecção pelo VPH, o estado
nutricional e a exposição a fumaça de madeira.276,277 A
análise de subconjuntos de pacientes latino-americanos
com mutações EGFR tem mostrado resposta ao
tratamento direcionado. Esses esforços são informativos
e mostram que as mutações EGFR não estão limitadas às
coortes onde foram inicialmente descritas, isto é,
mulheres não fumantes na Ásia.278 Mudar as percepções
sobre o câncer, como as recém descritas, é importante
para os fins de se melhorar os cuidados. O fato de se
saber que as mutações EGFR são comuns no Peru,
eventualmente chamará a atenção para este grupo de
pacientes, que talvez não tenha acesso a tratamentos
inibidores do EGFR. Esses achados também devem
promover estudos futuros para se estabelecer se o câncer
de pulmão com mutação EGFR está associado ou não
com a exposição à fumaça de madeira.136,275,276 Se essa
associação for demonstrada, se tornaria o guia de
estratégias de saúde pública em países como o Peru.
Oncologia personalizada na América Latina
A caracterização da prevalência de genes predisponentes
ao câncer, mutações e marcadores moleculares de
diversos tumores na América Latina, representa o
primeiro passo para o desenvolvimento de abordagens
personalizadas. Iniciativas para produzir tais
caracterizações já têm sido iniciados na região (tabelas 9
e 10) e eventualmente irão reduzir a morbimortalidade e
os custos do câncer na América Latina. Para dar curso a
essas iniciativas, os patologistas que realizam,
interpretam e regulam dados moleculares e genéticos
complexos precisam de formação e capacitação
altamente especializadas em medicina genômica. As
diversas linhagens genéticas da população latinoamericana representam tanto oportunidades quanto
desafios. A Rede Nacional Farmacogenética brasileira
está realizando, atualmente, estudos sobre a
heterogeneidade genética da população.292 Oncologistas,
médicos e todos os profissionais de saúde envolvidos no
rastreamento, diagnóstico e tratamento do câncer
precisam de formação atualizada em como integrar a
informação genômica e molecular à prática clínica. Por
exemplo, o exame de mutações BCRA só deve ser
realizado em pacientes de alto risco depois de
aconselhamento genético abrangente, como é a rotina
nos países onde esse exame está bem estabelecido.
Frequência da
mutação EGFR
(%) no CPCNP
Frequência da
mutação KRAS
(%) no CPCNP
Frequência da
mutação ALK (%)
no CPCNP
Frequência da
mutação BRAF
(%) no
melanoma
Argentina
19,1%275
ND
ND
ND
Brasil
25,3%279
20,3%279
2,5–3,2%280
ND
Bahamas
ND
ND
ND
ND
Chile
22,0%281
ND
ND
56–58,0%282,283
Costa Rica
ND
ND
ND
ND
Colômbia
24,8%275
17,1%275
3,8%284
ND
México
31,2%275
16,0%275
ND
ND
Peru
40–67,0%275,285
16,8%275
ND
ND
População hispânica
dos EUA
ND
ND
ND
ND
EUA
15,0%286
20–25,0%286
4,0%286
ND
Europa
10,0%
16,6%288
ND
43–59,0%289,290
Extremo Oriente
30–60,0%291
ND
ND
ND
287
CPCNP=câncer de pulmão de células não pequenas. ND=não há dados disponíveis.
Tabela 10: Frequência das mutações EGFR, KRAS e ALK no CPCNP e das mutações BRAF no melanoma
Parte 9: Perspectivas clínicas
Radioterapia oncológica
A Agência Internacional de Energia Atômica (AIEA)
destaca que os serviços de radioterapia existentes na
América Latina estão muito aquém da demanda
estimada, além de indicar onde se localiza o déficit
(tabela 11).37 Não há serviços de radioterapia no Haiti,
Belize e Guiana. Em 2007, a AIEA e especialistas
regionais da América Latina identificaram os seguintes
problemas: déficit de pessoal capacitado, falta de
protocolos clínicos e manuais validados de
procedimentos, a infraestrutura não é administrada de
acordo com os padrões internacionais, sistemas de
controle de qualidade não têm sido adotados, e faltam
bases de dados regionais atualizadas sobre a
infraestrutura e pessoal capacitado em radioterapia.293
Muitos governos latino-americanos estão cientes da
importância da radioterapia e estão realizando os
investimentos correspondentes. Na última década, a
disponibilidade de serviços foi ampliada e melhores
equipamentos foram adquiridos. No entanto, o déficit
grave de especialistas em radioterapia persiste,
especialmente de físicos em radiações e de técnicos em
radioterapia. A sociedade profissional regional de
radioterapia oncológica, a Associação Latino-Americana
de Terapia Radiante Oncológica (Asociación Latino
Americana de Terapia Radiante Oncológica, ALATRO)
estabeleceu recentemente uma escola regional com o
propósito de melhorar a formação em radioterapia. Esse
esforço educacional é patrocinado por organizações
nacionais e internacionais, como a Sociedade Espanhola
de Oncologia Radioterápica (Sociedad Española de
Oncología Radioterápica, SEOR), a Sociedade Europeia
para Radioterapia e Oncologia (European Society for
Radiotherapy and Oncology, ESTRO) e a AIEA.
31
Países Centros de
radioterapia
Aceleradores Unidades de Unidades Estimuladores SPT
lineares
cobalto 60
de TC
convencionais
BTD
manual
BTD
ATD
remota Ir-192
ATD
Co-60
RadioFísicos
oncologistas médicos
Técnicos em
radioterapia
Caribe
9
33
25
22
15
13
27
6
2
8
··
79
59
155
México e América
Central
7
104
83
74
29
43
106
7
5
23
2
258
74
305
América do Sul
temperada
3
116
126
53
44
35
89
28
1
9
··
276
124
463
América do Sul
tropical
9
348
386
151
102
62
237
40
11
96
1
733
398
1290
28
601
620
300
190
153
459
81
19
136
3
1.346
655
2213
Total
SPT=sistemas de planejamento de tratamento. BTD manual=sistemas de braquiterapia de baixa taxa de dose operados manualmente. BTD remota=sistemas de braquiterapia de baixa taxa de dose operados
remotamente. ATD=sistemas de braquiterapia de alta taxa de dose com fonte de irídio.192 ATD= sistemas de braquiterapia de alta taxa de dose com fonte de cobalto.60
Tabela 11: Recursos radioterápicos na América Latina em dezembro de 201237
Em resumo, embora a América Latina avance no
sentido do aperfeiçoamento e da modernização dos
serviços radioterápicos, o processo é lento e varia de
uma região para outra. Alguns países precisam priorizar
e melhorar urgentemente seus serviços de radioterapia.
Acreditamos que os ministérios de saúde de cada país
deveriam assegurar o acesso a serviços de radioterapia
oncológica para toda a população.
Oncologia hematológica
O diagnóstico das neoplasias hematológicas depende
muito de exames citológicos e moleculares, portanto, a
disponibilidade de exames de patologia acurados e
confiáveis é imprescindível. Como no caso dos tumores
sólidos, o desfecho das neoplasias hematológicas na
América Latina é influenciado pelas inequidades
socioeconômicas, geográficas e culturais da região. Um
desafio-chave é representado pelo déficit regional de
hematologistas: há, na América Latina, 0,9 hematologistas
por 100 000 habitantes, em comparação com 2,2 por
100 000 nos EUA.294 Os programas de capacitação devem
ser aperfeiçoados e a distribuição dos hematologistas
deve sem homogeneizada na região a fim de satisfazer a
demanda da população. Em alguns países também
faltam hematopatologistas, assim como os equipamentos
necessários para realizar citometria de fluxo, exames
citogenéticos e biomoleculares e o diagnóstico e manejo
adequados dos pacientes com neoplasias hematológicas.
Um estudo sobre leucemia mielóide crônica realizado
pela Rede Latino-Americana de Leucemia demonstrou
que, embora 92% dos médicos tenha acesso ao imatinibe
como tratamento inicial, só 72% deles realiza análises
citogenéticas de rotina no acompanhamento dos
pacientes sob tratamento, e só 59% faz o
acompanhamento de rotina através da reação em cadeia
da polimerase (PCR) quantitativa.295 Embora os
hemoderivados necessários para o tratamento de suporte
dos pacientes com neoplasias hematológicas estejam
disponíveis na maioria dos países, produtos
especializados como os hemoderivados irradiados são
limitados e exigem o encaminhamento dos pacientes
para centros de transplante. Embora haja disponibilidade
32
de transplante de células-tronco na região, muitos
pacientes com neoplasias hematológicas enfrentam
barreiras associadas ao acesso ou aos custos, que
impedem a realização imediata do transplante e, assim,
exercem influência considerável na evolução dos
pacientes.
Recentemente, foram lançadas várias iniciativas
prometedoras, visando a melhora e otimização do
diagnóstico e tratamento das neoplasias hematológicas
na América Latina. Por exemplo, as sociedades
hematológicas latino-americanas e a Sociedade
Americana de Hematologia (American Society of
Hematology) vêm organizando reuniões anuais na
América Latina, para fornecer atualizações sobre os
avanços em hematologia e discutir os desafios ao
diagnóstico e tratamento das doenças hematológicas na
região.294 Certamente, essas iniciativas contribuirão a
melhorar o cuidado do câncer hematológico na América
Latina.296
Cirurgia oncológica
Apesar da era da medicina personalizada, diagnóstico
molecular e terapia direcionada, a cirurgia continuará a
representar a base do tratamento e da cura da maioria dos
tumores sólidos. O efeito de cirurgiões especializados na
redução operatória da morbimortalidade e dos custos tem
sido relatado por vários estudos sobre diferentes tipos de
câncer.297–300 Não há dados acerca da distribuição dos
cirurgiões especialistas versus os cirurgiões gerais que
tratam de pacientes com câncer na América Latina,
embora seja um campo que precise de maior pesquisa.
Embora os padrões de qualidade cirúrgica e os resultados
sejam satisfatórios em alguns centros especializados na
região, o mesmo não se aplica nas áreas mais remotas. Em
função da evolução da cirurgia para procedimentos menos
invasivos, alguns estudos têm mostrado que as chances de
cirurgia conservadora para pacientes com câncer de mama
e renal são mais altas na América Latina, quando eles são
atendidos em hospitais particulares.251,301–303 A maioria da
população, no entanto, está coberta pelo sistema público
de saúde, onde os pacientes tendem a receber cirurgias
mais radicais, potencialmente associadas com risco mais
alto de complicações, custos mais elevados e maior taxa de
sequelas. Há necessidade urgente de iniciativas dirigidas a
assegurar a qualidade do manejo cirúrgico nos pacientes
com câncer. Programas de capacitação já bem estabelecidos
com universidades ou sociedades internacionais, como,
por exemplo, o programa de biopsia do gânglio linfático
sentinela da AIEA, têm produzido excelentes resultados,
de modo que plataformas de treinamento semelhantes
deveriam
ser
estabelecidas
nos
países
em
desenvolvimento.304–306 A aplicação da robótica permite o
desenvolvimento de cirurgias minimamente invasivas e
alguns tipos já têm sido realizados na América Latina.307–310
Embora essa tecnologia reduza as internações hospitalares,
as perdas de sangue, a necessidade de transfusões e o uso
de analgésicos, atualmente tem baixa relação custoefetividade na região (embora esse panorama possa mudar
no futuro). A cirurgia robótica também tem aberto as
portas para a cirurgia e a supervisão à distância, que
podem ser processos altamente educativos e ter um papel
significativo na atenção de pacientes em áreas
geograficamente remotas.
desenvolver parcerias amplas com organizações não
governamentais (ONGs) nacionais ou regionais, nem um
plano coerente de oncologia pediátrica. De modo
semelhante, o sistema público de saúde mexicano
enfrenta tremendos desafios para melhorar a sobrevida
do câncer pediátrico nas diversas regiões do país.317 O
número insuficiente de médicos e enfermeiros com
formação em oncologia pediátrica, a infraestrutura
hospitalar rudimentar e o limitado suporte psicossocial e
econômico fornecido às famílias representam obstáculos
cruciais para as tentativas de se melhorar a atenção
recebida pelas crianças com câncer assistidas pelo sistema
público de saúde.318 Consequentemente, há grandes
inequidades na atenção recebida pelas crianças de
diferentes áreas geográficas.319 É necessário que sejam
estabelecidas parcerias sólidas entre os setores público e
privado para melhorar a atenção do câncer pediátrico na
região. Governos e ministros devem ter um papel
proeminente não só no financiamento, mas também nas
ações para unificar e regulamentar os programas
nacionais de combate ao câncer pediátrico.
Oncologia pediátrica
Enfermagem clínica oncológica
Via de regra, as neoplasias pediátricas são altamente
curáveis, porém, seu manejo efetivo é complexo e caro. O
aumento no número de crianças com câncer na América
Latina se deve, em grande parte, ao reconhecimento da
doença e ao desenvolvimento de centros terciários de
atendimento pediátrico.311 Em algumas áreas da América
Latina, o câncer pediátrico não é manejado de modo
efetivo devido à falta de infraestrutura hospitalar e
proficiência apropriadas. O câncer é, na atualidade, a
causa principal de morte por enfermidade nas crianças
latino-americanas.311 Os programas de geminação entre
hospitais regionais e instituições nos países desenvolvidos
têm sido muito bem sucedidos. Um dos primeiros
exemplos foi a colaboração, nos anos 90, entre o Hospital
La Mascota, na Nicarágua, e hospitais italianos e suíços.312
Desde então, muitos outros programas de geminação,
especialmente entre o Hospital Infantil de Pesquisa St
Jude e instituições na América Latina, têm demonstrado
a viabilidade e relação custo-benefício satisfatória do
tratamento do câncer pediátrico.313,314 No entanto, esses
esforços têm beneficiado exclusivamente crianças
atendidas em hospitais pediátricos de grandes centros
urbanos, enquanto que as taxas de abandono, morte por
toxicidade e doença refratária são elevadas nas crianças
das famílias mais pobres ou residentes em áreas rurais
ou afastadas.315
Nos últimos anos, alguns governos latino-americanos
se comprometeram a investir recursos adicionais em
oncologia pediátrica. No entanto, esses esforços
continuam fragmentados e insuficientes. A única exceção
são os casos do Uruguai e Chile, que implementaram
mudanças abrangentes e significativas na melhora do
cuidado do câncer nas crianças.316 Em contraste, o sistema
público de saúde brasileiro não tem sido capaz de
Os enfermeiros oncológicos têm um papel importante
na equipe oncológica multidisciplinar, nos termos do
cuidado e da educação dos pacientes, comunicação,
pesquisa e adesão às diretrizes da prática baseada em
evidências. No entanto, o déficit de enfermeiros tem
impacto negativo no cuidado geral da saúde na América
Latina.320 Os sistemas públicos de saúde latinoamericanos encontram-se ameaçados pela migração dos
enfermeiros oncológicos ao setor privado ou a países de
renda elevada em prol de melhores condições de
emprego e salários mais altos. Por isso, a necessidade de
se implementar medidas para expandir a mão de obra de
enfermagem é urgente. São necessárias iniciativas para
estimular o papel de liderança da enfermagem oncológica
na educação dos profissionais de enfermagem, sua
participação em sociedades profissionais a fim de
desenvolver a especialização e capacitação em oncologia,
assim como em programas de educação continuada.321
Por exemplo, a Sociedade Internacional de Enfermeiros
Especializados no Câncer (International Society of
Nurses in Cancer Care, ISNCC) funciona como rede de
comunicação nacional e regional entre associações de
enfermeiros oncológicos e como recurso de prática,
educação, pesquisa e manejo para enfermeiros de vários
países, incluindo aqueles na América Latina.322
Parte 10: Desafios e oportunidades na interface
entre a oncologia e os cuidados paliativos
Dados da Organização Pan-americana de Saúde mostram
que a maioria dos pacientes com câncer nos países de
baixa e média renda são diagnosticados em estágios
avançados de doença.323 Esses pacientes precisam de
cuidados paliativos adequados, porquanto a doença
responde ao tratamento só numa pequena proporção dos
33
casos, enquanto a resposta sintomática tende a ser
inadequada e muito breve. Um dos aspectos mais
preocupantes e negligenciados no cuidado dos pacientes
com câncer avançado é a multidão de sintomas não
controlados e desconfortáveis. Cuidados paliativos são
necessários para fornecer alívio físico e psicossocial e
melhorar a qualidade de vida dos pacientes e suas
famílias.324
Serviços de cuidados paliativos
Os serviços de cuidados paliativos estão formalmente
incluídos nos programas de atenção oncológica em
muitos países de renda alta. Na América Latina têm sido
desenvolvidas várias tentativas para se implementar
serviços paliativos. Desde 1998, a Organização Panamericana da Saúde vem incluindo os cuidados paliativos
como um dos componentes do Programa de Doenças
Não Transmissíveis e, assim, o acesso aos cuidados
paliativos tem melhorado na região.325 Nove países têm
planos ou programas nacionais de cuidados paliativos
(Argentina, Brasil, Chile, Costa Rica, Cuba, México,
Panamá, Peru e Uruguai), sendo que quatro deles
incluem sistemas de monitorização e avaliação (Chile,
Costa Rica, Cuba, Panamá). Esses programas estão
frequentemente ligados a programas de combate ao
câncer; 17 países têm programas nacionais contra o
câncer, 13 dos quais incluem cuidados paliativos. Em
cinco países, recursos governamentais são alocados ao
desenvolvimento de cuidados paliativos (Chile, Costa
Rica, Cuba, Panamá, e Peru) e quatro fornecem fundos
para pesquisa (Argentina, Colômbia, Cuba e México).326
Os demais países fornecem, na melhor das hipóteses,
cuidados paliativos esparsamente distribuídos. A Guiana
é o único país da região que não oferece serviços
paliativos; Belize, Bolívia, as ilhas caribenhas britânicas,
Nicarágua e Porto Rico estão em processo de treinar o
pessoal e desenvolver serviços.326 Em comparação com a
Europa e os EUA, onde a maioria das instituições
incluem serviços paliativos integrados e uma taxa de no
mínimo 1000 serviços paliativos por 100 000 habitantes,
os países latino-americanos geralmente têm 100 serviços
de cuidados paliativos por 100 000 habitantes.327 Um
conjunto de 777 médicos e enfermeiros de cinco países
latino-americanos avaliaram a disponibilidade de serviços
para cuidados oncológicos avançados em suas
instituições. De acordo com 83% dos entrevistados, havia
disponibilidade de serviços para a dor sempre ou
frequentemente, e 74% respondeu que os serviços de
gerenciamento de casos também estavam disponíveis
sempre ou frequentemente. Já 50% indicou
disponibilidade contínua ou frequente de serviços de
apoio psicossocial e cuidados paliativos. Finalmente,
cerca de 30% afirmou que sua instituição sempre ou
frequentemente disponibiliza assistência domiciliar,
cuidados paliativos hospitalares, e serviços voluntários,
enquanto que só 20% relatou disponibilidade contínua
ou frequente de cuidados paliativos domiciliares.328 A
34
diversidade regional de sistemas de saúde, culturas,
economias e recursos contribui às inequidades no acesso
aos serviços de cuidados paliativos.329
Médicos especialistas em cuidados paliativos
Embora o número exato e as características dos
especialistas em cuidados paliativos na América Latina
sejam desconhecidos, um levantamento recente dos
médicos afiliados à Associação Latino-americana de
Cuidados Paliativos mostrou uma ampla distribuição de
especialidades primárias entre os médicos que fornecem
cuidados paliativos, incluindo anestesiologia e medicina
da dor (27%), medicina interna (26%), clínica geral e
medicina de família (16%), oncologia (16%) e outras subespecialidades (15%).326 A maioria desses médicos tem
menos de dez anos de experiência em cuidados paliativos,
enquanto que uma alta proporção (43%) trabalha em
serviços comunitários sem equipe de cuidados paliativos
(por exemplo, atenção domiciliar ou hospitais sem
equipe de cuidados paliativos).330 A formação em cuidados
paliativos modernos é inadequada em muitas partes da
América Latina. A análise da sua situação atual no Brasil
aponta para os obstáculos ao desenvolvimento otimizado
dos cuidados paliativos na região. O novo código de ética
médica brasileiro faz menção aos cuidados paliativos,
mas não aborda a formação nesta área.328 O ensino de
cuidados paliativos não é obrigatório nos cursos de
graduação em medicina no Brasil331 e são poucas as
escolas
que
oferecem
cursos
opcionais.332,333
Recentemente, o Conselho Federal de Medicina brasileiro
aprovou a área de cuidados paliativos como especialidade
médica, mas não propôs seu currículo mínimo.157 Vários
cursos multidisciplinares de pós-graduação têm sido
criados recentemente,,335 com base nas recomendações
preconizadas pela Associação Europeia de Cuidados
Paliativos.336 O treinamento de médicos no exterior tem
melhorado a proficiência em cuidados paliativos e
permitido o desenvolvimento de iniciativas tais como o
estabelecimento de cursos de pós-graduação à distância
(telemedicina) capazes de alcançar as regiões mais
isoladas do país.335
Formação em cuidados oncológicos avançados
A formação médica em cuidados para a fase terminal
da vida não está padronizada na América Latina. A
maioria dos especialistas e clínicos gerais que fornece
cuidados paliativos teve pouca formação formal nessa
área.328 Embora a maioria dos clínicos adote a prescrição
de analgésicos segundo a escada de três níveis
recomendada pela OMS, muitos deles não se sentem à
vontade no tratamento do outros sintomas
oncológicos.328 De modo similar ao desenvolvimento
histórico dos cuidados paliativos em outras regiões do
mundo, na América Latina, os cuidados paliativos do
câncer se distribuem entre várias subespecialidades
diferentes, embora mormente concentrados nos
oncologistas.337
Padrões de prática dos especialistas em cuidados
oncológicos avançados
Na América Latina, a maioria dos cuidados paliativos de
pacientes com câncer avançado é oferecida no contexto
hospitalar. Dados de um levantamento realizado com
777 médicos e enfermeiros da Argentina, Brasil, Cuba,
México e Peru mostraram que 55% dos pacientes que
recebem cuidados oncológicos avançados o fazem no
contexto hospitalar, 34% no contexto domiciliário e só
10% recebem cuidados terminais no lar ou num hospital
residencial.338 Esses dados apontam para a necessidade
de se aumentar o número de profissionais capazes de
fornecer cuidados terminais, assim como de expandir os
serviços de cuidados paliativos. O déficit de profissionais
resulta numa proporção excessivamente alta de leitos
hospitalares para atenção aguda ocupados por pacientes
que recebem cuidados paliativos. É necessário
desenvolver a capacidade para instalações ambulatoriais
e domiciliares, assim como unidades especializadas em
cuidados paliativos.
Obstáculos ao cuidado oncológico avançado
Apesar dos esforços contínuos para fornecer serviços de
cuidados paliativos de qualidade, os seguintes obstáculos
impedem o progresso: falta de legislação para os
cuidados na fase terminal da vida, disparidades
socioeconômicas, o nível de pobreza, a diversidade
étnica e cultural, o baixo nível educacional, a falta de
informação aos pacientes e suas famílias acerca do
diagnóstico e prognóstico, a disponibilidade limitada de
analgésicos potentes, o temor de que os opiáceos sejam
desviados para o mercado ilegal, a preocupação dos
oncologistas com que os cuidados paliativos destruam
as esperanças do pacientes, e as políticas inadequadas de
cuidados paliativos nos países latino-americanos. Esses
obstáculos criam desigualdades no oferecimento de
serviços paliativos, assim como barreiras para se
alcançar um nível adequado de cuidados paliativos.339,340
Em muitos países latino-americanos, os recursos são
principalmente destinados aos tratamentos curativos e
não aos paliativos. Alguns países têm um pequeno
número de centros paliativos exclusivamente dentro do
sistema público de saúde. Os serviços paliativos
frequentemente não estão disponíveis no setor privado,
porque os mecanismos para reembolso pelas
asseguradoras não são claros.340,341
As tentativas para se implementar cuidados paliativos
frequentemente são impedidas pela crença generalizada
em que esses serviços prestam cuidados exclusivamente
terminais, assim como pela falta de pessoal treinado e de
especialistas em cuidados paliativos nas equipes de
saúde.342 O resultado são tratamentos sintomáticos
aquém do padrão ou ineficazes e pouca satisfação social e
emocional das necessidades dos pacientes e suas
famílias.342 Os pacientes com doenças terminais são
sujeitos a tratamento inadequado de duas maneiras – são
abandonados, quando se julga que nada mais pode ser
feito e a responsabilidade é transferida para algum
familiar ou cuidador principal ou, alternativamente, os
pacientes são hospitalizados, consumindo recursos
necessários para o tratamento de pacientes agudos.323
Em muitos contextos latino-americanos, há uma crença
cultural profundamente enraizada, tanto nos médicos
quanto nos pacientes, de que o melhor lugar para se
morrer é o lar, o que coincide com muitos estudos
europeus sobre os locais preferidos para se morrer. No
entanto, um estudo realizado com mexicanos idosos, com
bom acesso aos serviços de saúde, constatou preferência
para morrer no hospital.323 Os pacientes com câncer
avançado apresentam uma variedade de sintomas
desconfortáveis e não controlados, frequentemente
acompanhados por acesso restrito ao diagnóstico precoce
adequado, falta de profissionais qualificados e de centros
especializados em tratamento oncológico, e diagnóstico
em estágio avançado de doença. As limitações para a
solução de problemas médicos pelos familiares ou
cuidadores principais, assim como a ausência de serviços
médicos domiciliares são os motivos principais para o
fornecimento de atenção médica onerosa no ambiente
hospitalar no final da vida.
Desafios ao manejo da dor por câncer na América Latina
O manejo da dor por câncer apresenta muitos desafios
na América Latina, como por exemplo, a implementação
do uso efetivo dos opióides. A morfina ou outros opióides
são necessários no manejo da dor severa e a OMS os tem
incluído na lista de medicamentos essenciais.344 Além de
suas indicações médicas definidas, esses medicamentos
apresentam potencial para abuso e têm sido classificados
como substâncias controladas pela Convenção Única de
Entorpecentes de 1961.345 A maioria dos países latinoamericanos são signatários desse acordo, que estipula a
dupla obrigação dos governos de assegurar a
disponibilidade desses medicamentos para uso médico e
o controle e prevenção de seu desvio e abuso ilegal (a
Junta Internacional de Fiscalização de Entorpecentes é o
órgão independente responsável pelo monitoramento,
implementação e supervisão da distribuição de
narcóticos).
O Grupo de Estudos de Dor e Políticas (Pain and Policy
Studies Group - PPSG) da OMS informa sobre o uso de
opióides no mundo e tem mostrado que a disponibilidade
de opióides de uso medicinal não é a mesma em todos os
países.346 A Argentina e o Brasil apresentam o maior uso
médico de opióides, enquanto que seu consumo é muito
baixo em Honduras e na Bolívia (figura 5). Dados
adicionais fornecidos por médicos do Brasil, Argentina,
México, Cuba e Peru indicam que a disponibilidade de
morfina, opióide de ação curta, e de outros analgésicos
mais suaves é satisfatória a nível institucional.328 No
entanto, a disponibilidade limitada de opióides de ação
longa e outros analgésicos do terceiro degrau (da escada
da dor da OMS) é causa de preocupação, pois esses
medicamentos são essenciais para o manejo adequado
35
Equivalência de morfina (mg/pessoa)
20
Média latino-americana=7,97 mg/pessoa
Média nos EUA=693,45 mg/pessoa
Média no Reino Unido=334,52 mg/pessoa
Média mundial=58,11 mg/pessoa
15
10
5
Ar
ge
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Figura 5: Consumo de opióides na América Latina em 2010
Reproduzido com a autorização de Martha A. Maurer, Grupo de Estudos de Dor e Políticas, Universidade de
Wisconsin–centro de colaboração com a OMS.
Para mais dados sobre o
consumo de opióides do Grupo
de Estudos de Dor e Políticas,
confira http://www.painpolicy.
wisc.edu/opioid-consumptiondata
36
da dor nos pacientes em estágio avançado.328 Apesar de
alguns avanços recentes no uso de opióides no controle
da dor na América Latina, o consumo médio está muito
aquém do nível internacional, o que implica num manejo
inadequado da dor.342
Entidades tais como o PPSG e a Associação
Internacional de Hospitais Residenciais e Cuidados
Paliativos (International Association for Hospice &
Palliative Care, IAHPC) têm procurado identificar os
obstáculos ao fornecimento adequado de opiáceos nos
diversos países. Os fatores identificados incluem
legislação restritiva, sistemas de saúde inadequados,
pouco conhecimento do uso desses medicamentos pelos
profissionais da saúde, medo da dependência, efeitos
adversos dos medicamentos e burocracia regulatória
excessiva. O PPSG e a IAHPC têm organizado oficinas
na Colômbia, Peru e Chile para estimular o diálogo entre
médicos, ministros de saúde, asseguradoras e pacientes
acerca dos desafios enfrentados e propor soluções
aplicáveis para cada país.347–349 A capacitação dos
profissionais na farmacologia e administração dos
opióides e outros analgésicos e no manejo das prescrições
são ações importantes e necessárias para se alcançar o
uso otimizado desses medicamentos.
O acesso à radioterapia paliativa é variável nos países
da América Latina. Na Guiana, Belize, Suriname e Haiti
não há centros de radioterapia. Um levantamento feito
pela AIEA sobre os recursos radioterápicos na América
Latina mostrou que 75% dos centros de radioterapia se
localizam nas cidades mais grandes e que a formação de
pós-graduação em cuidados paliativos e no papel da
radioterapia paliativa é inadequada, embora a imensa
maioria dos médicos assuma o cuidado de pacientes que
requerem tratamento paliativo.349
Conclusão
Os serviços de cuidados paliativos têm progredido nos
últimos anos na América Latina. No entanto, o acesso ao
cuidado e aos medicamentos permanece limitado no
caso dos pacientes com câncer avançado. Os cuidados
paliativos devem ser uma prioridade para os gestores das
políticas de saúde. A formação e capacitação em cuidados
paliativos devem ser promovidas e valorizadas. Os países
precisam melhorar o acesso à medicação analgésica para
aliviar o sofrimento no final da vida e para tanto, devem
vencer o medo de que os opióides sejam desviados para
usos ilegais.350 Para eliminar esses obstáculos é necessário
reforçar a formação dos profissionais da saúde, promover
a pesquisa, construir serviços e outorgar às comunidades
o direito de procurar atingir essas metas. Os gestores de
saúde devem ser pressionados para assegurarem o
fornecimento e distribuição seguros dos analgésicos
opiáceos. A realização de esforços contínuos para
promover modelos de cuidado que incluam os cuidados
paliativos nos serviços oncológicos tem importância
fundamental.
Parte 11: Participação, conduta e
responsabilidade corporativa nos estudos clínicos
A experiência latino-americana em estudos clínicos
Poucos estudos clínicos são realizados na América
Latina.351 Em agosto de 2012, foram registrados 35 471
estudos clínicos oncológicos no mundo, dos quais 1665
(4,6%) foram registrados na América Latina, em
comparação com 21 300 registrados nos EUA e 2994 no
Canadá. Dos estudos clínicos registrados na América
Latina, 66% eram patrocinados pela indústria e 55% por
fontes acadêmicas ou outras.351–353 Os países mais ricos,
com maiores recursos, têm mais experiência em estudos
clínicos que as instituições latino-americanas.351
Igualmente rara é a publicação de ensaios clínicos latinoamericanos em periódicos com revisão por pares. Só um
número muito pequeno dos estudos oncológicos
publicados em periódicos especializados com revisão por
pares foram conduzidos por instituições latinoamericanas.354 Além disso, a falta de apoio à pesquisa
clínica tem restringido a capacidade dos médicos locais
para desenhar e executar estudos relevantes para a
população local. Infelizmente, os resultados dos estudos
desenhados nos países de renda elevada não satisfazem
necessariamente as necessidades locais latinoamericanas. Muitos obstáculos se opõem à realização da
pesquisa clínica na América Latina, a começar pelo
pouco financiamento. Em 2011, o investimento em
pesquisa e desenvolvimento correspondeu a 0,65% do
PIB, isto é, 3,4 vezes menos que nos países de renda
elevada. A OMS recomenda que os países invistam 2%
do custo total com a saúde em pesquisa e
desenvolvimento.344 Outros obstáculos à pesquisa clínica
na América Latina são o tempo que deixa de estar
disponível para o cuidado dos pacientes e as
responsabilidades administrativas dos pesquisadores, os
longos prazos necessários para aprovação dos estudos
clínicos pelas agências reguladoras e a alocação e suporte
inadequados de espaços para pesquisa e demais
infraestrutura necessária no contexto clínico.351
Apesar desses obstáculos, o envolvimento futuro da
América Latina em pesquisa clínica é fundamental. É
importante que se focalize o desenvolvimento de terapias
para as neoplasias mais comuns na região. Por exemplo,
o Brasil tem sido um contribuidor-chave aos estudos
sobre novos esquemas terapêuticos para o câncer
hepático, gástrico e do colo do útero.351,354–357 Igualmente,
um grande número de tratamentos novos direcionados a
mutações tumorais infrequentes, mas específicas, ou a
padrões de expressão protéica estão gerando uma
necessidade crescente de colaborações internacionais
para se recrutar o número suficiente de pacientes. Esse
fenômeno tem sido cada vez mais reconhecido pela
indústria farmacêutica, especialmente em função do
mercado potencial nesses países.
Iniciativas estão sendo realizadas para promover a
pesquisa clínica. Uma análise do país de origem de
resumos de trabalhos científicos produzidos na América
Latina submetidos aos principais eventos em oncologia,
hematologia e radioterapia na década passada mostra
que o Brasil contribuiu com 51,1% de todos os resumos
originados na América Latina, seguido pela Argentina
(19,9%), México (14,1%) Peru (6,2%) e Chile (2,4%), e que
as contribuições são crescentes.358 A taxa de recrutamento
de pacientes é alta na América Latina e os dados gerados
geralmente têm qualidade elevada, embora alguns erros
na captura de dados tenham sido relatados.359 Apesar
desses erros, a maioria dos estudos latino-americanos
satisfaz os critérios elevados fixados pelas agências
reguladoras dos EUA e da Europa para a aprovação de
novos tratamentos.360,361 Na América Latina, os pacientes
são tipicamente recrutados para estudos da fase II de
medicamentos já aprovados ou para ensaios clínicos
randomizados da fase III. Poucos estudos randomizados
são iniciados em países latino-americanos.362
Ultrapassando os obstáculos aos estudos clínicos
A pesquisa clínica é competitiva e o interesse nela está
aumentado na Ásia, nos países da Europa do leste e em
outros lugares. A população combinada de quatro cidades
latino-americanas, São Paulo, Buenos Aires, Lima e
Cidade do México, totaliza 60 milhões de pessoas. Essa
base populacional extensa e centrada numa pequena área
geográfica fornece possibilidades de logística simplificada,
recrutamento e manejo dos estudos rápido e de grande
porte. Além disso, depois do português, o espanhol é a
língua principal na maioria dos países latino-americanos,
e a América Latina é uma das poucas regiões do mundo
onde a necessidade de se realizar traduções múltiplas da
documentação relacionada à estudos é mínima. Além
disso, a língua inglesa é amplamente falada na
comunidade médica por toda a América Latina, o que
facilita a colaboração com centros fora da região.
A maioria dos estudos clínicos realizados na América
Latina tem sido financiada por companhias
farmacêuticas,363 e muito provavelmente, será necessário
um aumento do financiamento por parte dos governos
ou fundações privadas. Por exemplo, a Fundação para
Pesquisa do Câncer de Mama (Breast Cancer Research
Foundation) recentemente patrocinou uma revisão e
análise de 3.500 pacientes de câncer de mama da
Argentina, Brasil, Peru, México, Chile e Uruguai,
acompanhadas por mais de 20 anos.364 Esse tipo de
análise retrospectiva é relativamente barato, mas os
ensaios randomizados em grande escala com importância
particular para a América Latina podem precisar de
patrocínio substancial de fontes não farmacêuticas. A
realização de estudos clínicos na América Latina pode
apresentar desafios geográficos e culturais singulares. O
recrutamento de pacientes em áreas urbanas densamente
habitadas pode ser simples, enquanto que o recrutamento
de voluntários para estudos de interesse para áreas rurais
e remotas é muito mais difícil, devido à falta de
infraestrutura.
A maioria dos países latino-americanos é deficitária
em centros de pesquisa clínica bem estabelecidos,
pessoal capacitado, manejo de dados e infraestrutura
geral. Embora os estudos financiados por companhias
farmacêuticas melhoraram a infraestrutura para os
estudos clínicos, o desenvolvimento de centros de
pesquisa adicionais deve demandar mais recursos e
comprometimento. Parcerias dedicadas ao treinamento
de equipes clínicas e a colaborações em projetos de
pesquisa podem melhorar o acesso aos cuidados
oncológicos de alta complexidade.365 Como a participação
em estudos clínicos é frequentemente considerada
como sendo coercitiva, especialmente no caso de
pacientes pobres com baixo nível de educação, é
particularmente importante que se explique aos
pacientes todos os riscos, benefícios e alternativas
implicados pela participação em estudos. Quando
abordagens terapêuticas novas com efeitos tóxicos
indesejados são investigadas em países de renda baixa,
muitas vezes é necessário fornecer cuidados adequados
de suporte.366 Alguns países latino-americanos já têm
prestado atenção a essa necessidade através de reformas
na atenção à saúde. Como exemplos, pode-se mencionar
o Regime de Garantias Explícitas em Saúde Universal
do Chile (Régimen de Garantías Explícitas en Salud
Universal, conhecido como plano AUGE), o Sistema
Único de Saúde do Brasil, o Seguro Popular no México,367
e o reembolso de medicamentos pelos sistemas públicos
de saúde do Paraguai e da Bolívia.
Clínicos, enfermeiros de pesquisa, coordenadores de
dados e pessoal administrativo já têm começado sua
formação especializada na condução de estudos clínicos.
Um método particularmente bem sucedido tem consistido
no envio de pesquisadores latino-americanos para
adquirirem treinamento em centros acadêmicos
importantes nos EUA ou na Europa, continuando a
37
colaboração científica com estes após retornarem aos seus
países de origem. Para tanto, são necessárias mais bolsas
de treinamento. O atraso no início de estudos clínicos
latino-americanos tem representado um desafio
considerável, particularmente no caso do Brasil, onde,
porém, as agências reguladoras têm se tornado mais
proficientes.185,295 O aumento do número de comitês
institucionais de revisão certificados local e
internacionalmente certamente agilizará o processo de
aprovação dos projetos de pesquisa, reduzindo os atrasos
desnecessários no início dos estudos clínicos. Em 2005,
um grupo de representantes dos órgãos reguladores de
vários países latino-americanos publicaram as diretrizes
Boas Práticas Clínicas: Documento das Américas, baseadas
nos critérios estabelecidos na Conferência Internacional
sobre Harmonização – Boas Práticas Clínicas (International
Conference on Harmonisation–Good Clinical Practice).368
Esse documento induziu uma melhora considerável no
processo regulatório de aprovação e é amplamente
utilizado pelas agências latino-americanas. Processos
totalmente eletrônicos de envio de solicitações, como a
Plataforma Brasil, vem aliviando ainda mais a carga
regulatória imposta às equipes de pesquisa. Embora o
processo regulatório ainda seja mais longo que nos EUA
ou na Europa, no geral, o recrutamento de voluntários se
realiza rapidamente uma vez que os estudos são liberados.
Para se melhorar a adequação dos estudos clínicos
oncológicos na América Latina, os jovens pesquisadores
deveriam receber treinamento em análise de custobenefício e em pesquisa de desfechos em saúde.369 Os
responsáveis pelas decisões sobre cobertura e
pagamentos em saúde vêm progressivamente
desenvolvendo políticas para coletar informação sobre
desfechos clínicos do dia a dia não fornecida pelos
convencionais ensaios clínicos randomizados e
controlados.370 Por exemplo, está sendo considerado se
não seria mais conveniente avaliar a efetividade (efeito do
medicamento no mundo real) ao invés da eficácia (efeito
de um medicamento num ensaio randomizado altamente
controlado) dos medicamentos.371 Dados fármacoepidemiológicos acerca dos efeitos netos de desfechos
clínicos, econômicos e relatados pelos pacientes depois
da implementação de determinadas políticas de cobertura
ou pagamento em saúde deveriam ser utilizados pelas
autoridades públicas como guia racional para a alocação
dos recursos.372 Por exemplo, o estudo global Avaliação do
Tykerb Pós Quimioterapia (Tykerb Evaluation After
Chemotherapy, TEACH) foi desenhado para avaliar a
terapia anti-HER2 tardia em pacientes previamente
diagnosticadas com câncer de mama com superexpressão
de HER2 em estágio precoce, mas que, por causa de
restrição no acesso, não puderam realizar o tratamento
padrão com trastuzumabe no momento do diagnóstico.373
Embora sua execução seja difícil devido à falta de fontes
públicas e outras alternativas de financiamento, os
estudos realizados no contexto acadêmico podem
produzir informação mais valiosa para os pacientes
38
latino-americanos que os estudos de tratamentos
altamente tecnológicos financiados pela indústria, que
possam não se tornar imediatamente acessíveis aos
pacientes devido aos seus custos.374 Um exemplo de
estudo com relevância local foi o da gemcitabina,
acrescentada ao tratamento quimio e radioterápico padrão
do câncer do colo do útero, liderado por um investigador
latino-americano como pesquisador principal.375
As companhias farmacêuticas estão desenvolvendo
modelos de parcerias com centros e pesquisadores
acadêmicos no mundo todo, aumentando a participação
de grupos cooperativos em estudos registrados e
expandindo estrategicamente a pesquisa de novos
medicamentos para incluir instituições de pesquisa chave
do mundo inteiro. Os pesquisadores latino-americanos
podem aproveitar essas mudanças na próxima década e
criar grupos cooperativos, ao invés de perpetuar o modelo
individualista, segundo o qual os pesquisadores
competem para recrutar o maior número de pacientes
para estudos de fase III. Um exemplo ilustrativo é o
recente Grupo Cooperativo Latino-Americano do
Oncologia (Latin American Cooperative Oncology Group,
LACOG), que pouco após seu estabelecimento foi capaz
de lançar um ensaio clínico randomizado internacional.376
Um outro exemplo é o Escritório Sul-americano para
Desenvolvimento de Drogas Anti-Câncer (South
American Office for Anti-Cancer Drug DevelopmentSOAD), criado em 1993 no sul do Brasil, com apoio do
Instituto Nacional do Câncer (National Cancer Institute NCI) dos EUA e da Organização Europeia para Pesquisa
e Tratamento do Câncer (European Organization for
Research and Treatment of Cancer).377–379 Durante vários
anos, extratos vegetais semipurificados identificados
através do programa de seleção in vitro do SOAD foram
enviados a um programa de seleção in vitro do NCI. Essa
parceria, assim, fez a seleção de compostos isolados de
plantas medicinais sul-americanas para seu uso potencial
no tratamento do câncer.380,381
A existência de marcos jurídicos simplificados que
agilizem a assinaturas de acordos amplos entre instituições
em países latino-americanos e companhias farmacêuticas,
ao invés da necessidade de se repetir o processo regulatório
em cada país participante, facilitaria a execução de estudos
clínicos oncológicos. Também os pacientes e grupos de
interesse estão desenvolvendo um papel cada vez maior no
apoio à pesquisa clínica. Em resumo, há um espaço
imenso disponível para o crescimento dos estudos clínicos
oncológicos na América Latina e esforços substanciais
devem ser realizados para ultrapassar os obstáculos que se
opõem às mudanças na região.
Parte 12: Defesa dos pacientes
Organizações não governamentais oncológicas na
América Latina
A conscientização do público sobre o câncer tem sido
tradicionalmente baixa na América Latina. No entanto,
as ONGs vem tendo um papel cada vez mais importante
na prevenção e controle do câncer através do aumento da
conscientização, apoio e cuidado dos pacientes e defesa
de políticas relacionadas ao câncer.382,383 O movimento de
defesa dos pacientes tem sido liderado, até o momento,
por grupos de interesse para o câncer pediátrico e de
mama, sendo estes últimos o mais ativos. As ONGs
latino-americanas para o câncer de mama têm sido
tipicamente fundadas por sobreviventes das classes
socioeconômicas mais altas, em função de motivos
altruístas. O objetivo inicial dessas ONGs era
desestigmatizar o câncer e dar esperanças às pacientes e
suas famílias.384 Os grupos de interesse no câncer
pediátrico têm focado o aumento da conscientização e a
arrecadação de fundos, assim como o estabelecimento de
serviços para crianças com câncer. Alguns grupos mais
pequenos focam o acesso individual dos pacientes ao
tratamento, sendo que este foco mais concentrado tem
chamado a atenção e facilitado as ações corretivas por
parte dos gestores de políticas públicas.159
Embora os grupos de interesse estejam cada vez mais
cientes da necessidade de se mudar as políticas, seu
impacto tem sido bastante limitado nesse sentido, em
grande parte devido à falta de financiamento, recursos e
proficiência. Além disso, como os serviços públicos de
saúde são frequentemente inadequados, os grupos de
interesse acabam por preencher o vazio deixado por estes e
se encarregam da orientação dos pacientes nos serviços
disponíveis, ou de abrir processos na justiça para assegurar
o acesso ao tratamento de pacientes individuais, ao invés
de se ocupar na formulação de políticas. Cientes dessas
limitações, as ONGs latino-americanas têm começado a se
organizar a fim de adotar uma abordagem mais abrangente.
Coalizões de grupos de interesse têm começado a surgir
em alguns países latino-americanos de renda média.
Alguns exemplos promissores são a Federação Brasileira
de Instituições Filantrópicas de Apoio à Saúde da Mama
(FEMAMA), no Brasil,33 e a Rede Contra o Câncer (Red
Contra el Cancer), no México.385 Esses grupos estão
começando a demonstrar o poder da colaboração em defesa
estratégica, além de estarem encorajando outras ONGs do
câncer a não representar mais uma única voz de um único
paciente, mas a voz de todos eles.
Focando na conscientização e na detecção precoce da
doença
Os grupos de interesse latino-americanos estão
trabalhando com base em várias metas principais. Uma
delas é a intenção de aumentar a conscientização do
público sobre o câncer. Nesse sentido, o primeiro objetivo
é desestigmatizar o câncer, diante da visão fatalista, com
profundas raízes culturais, que se tem na América Latina
do câncer como um tabu. Outros dos objetivos principais
incluem o vínculo de pacientes a serviços tais como
programas de rastreamento do câncer de mama e do colo
do útero, assim como o estímulo a programas de
prevenção primária, como o combate ao tabagismo. Por
exemplo, estão sendo desenvolvidos programas
educacionais e de exames clínicos destinados à
identificação de tumores ainda pequenos, assim como à
procura imediata de atenção médica. Essa via relativamente
barata de se diagnosticar mais precocemente o câncer de
mama representa uma abordagem viável para diminuir o
ônus imposto pelo câncer em estágio avançado e melhorar
a sobrevida.385 Em contraste, os programas de rastreio
mamográfico são inviáveis em muitos lugares em função
do seu custo, sendo que conseguiram reduzir a
mortalidade por câncer de mama só em populações com
níveis elevados de renda e educação, onde a adesão é pelo
menos de 70%.386 Nesse sentido, Knaul and colaboradores387
propõem que se associe o rastreamento do câncer de
mama e do colo do útero às intervenções pré-natal,
materno-infantil ou de saúde reprodutiva, embora as
lesões invasivas e pré-invasivas do câncer de mama sejam
infrequentes nessa faixa etária.388
Um exemplo de campanha de conscientização bem
sucedida é a Cruzada Avon Contra o Câncer de Mama,
lançada no Reino Unido em 1992 e no México em 1994.388
A Cruzada colabora com ONGs parceiras na organização
de eventos destinados à conscientização sobre o câncer
de mama, na educação e encaminhamento de mulheres
a serviços de rastreamento, assim como na ajuda no
tratamento de pacientes diagnosticadas. As campanhas
futuras almejam estender a conscientização para além do
rastreamento do câncer de mama, e incluir prevenção
primária, estratégias para a redução do risco, aumentar o
alcance do rastreamento através de políticas públicas e o
treinamento de parceiros comunitários para se tornarem
defensores eficazes.
Parcerias com grupos de pesquisa colaborativa
A pesquisa em oncologia vem aumentando na América
Latina, com papel crescente das ONGs no apoio à
investigação.389 A colaboração entre grupos de interesse e a
comunidade de pesquisadores representa uma parceria
favorável à pressão política para se aumentar o
investimento em pesquisa, com os seguintes fins:
melhorar a compreensão dos pacientes acerca da
participação em estudos clínicos, assegurar que os
objetivos dos estudos sejam adequadamente científicos e
culturalmente apropriados, melhorar o recrutamento de
pacientes, estimulando os participantes a compartilharem
sua experiência, e fomentar a comunicação dos conceitos
utilizados em pesquisa clínica utilizando uma linguagem
acessível para os pacientes, suas famílias e a comunidade.389
Através dessas parcerias, os pesquisadores e membros dos
grupos de interesse latino-americanos estão começando a
aprender uns dos outros e a se ajudarem mutuamente em
prol do objetivo comum de melhorar o bem estar dos
pacientes e reduzir a morbimortalidade do câncer.389
Desenvolvendo um plano de ação para defesa e direitos
jurídicos
As políticas públicas são instrumentos fundamentais
para o desenvolvimento de contextos mais favoráveis à
39
sobrevida no câncer e, por isso, a identificação das
lideranças políticas capazes de produzir mudanças
efetivas representa uma estratégia-chave. Por exemplo, a
Sociedade Americana do Câncer (American Cancer
Society) publicou o Mapeamento Político da Política de
Saúde no Brasil: Um Recurso para ONGs Dedicadas ao
Câncer de Mama (Political Mapping of Health Policy in
Brasil: a Resource For NGOs working in Breast Cancer),390
que explica o panorama brasileiro de gestão em saúde e
propõe um plano para se desenvolver uma defesa mais
estratégica e efetiva no câncer. As visões surgidas desse
mapeamento político têm sido integradas ao treinamento
em ações defensivas, assim como na assistência técnica
fornecida à FEMAMA, que atualmente está afiliada à
American Cancer Society.
O treinamento avançado, assim como a disponibilização
de recursos mais sofisticados vem ajudando às ONGs a
desenvolverem estratégias efetivas de participação em
conselhos e conferências de saúde, assim como de defesa
no nível legislativo e judicial. Um exemplo disso é a
participação crescente da FEMAMA e ONGs afiliadas nas
conferências nacionais de saúde, no Brasil, resultando na
inclusão de algumas resoluções no relatório da
14a Conferência Nacional de Saúde (2011).391 Essas
resoluções embasam a melhora do controle do câncer de
mama e do colo do útero em abordagens integradas que
garantam o direito à mamografia para todas as mulheres
acima de 40 anos de idade, assim como a implementação
de medidas que reduzam o intervalo entre diagnóstico e
tratamento. Há também indicadores de progresso regional
nas iniciativas para se reforçar a conscientização e
educação relacionadas com direitos e políticas públicas. O
Instituto Oncoguia,392 um dos líderes em informação e
ativismo oncológico em São Paulo, Brasil, tem desenvolvido
recursos online e impressos sobre os direitos dos pacientes
como suporte de seus programas de assistência.
Em resumo, embora as ONGs oncológicas ainda não
tenham o mesmo papel de destaque no controle do
câncer na América Latina que nos EUA e na Europa
ocidental, junto da conscientização crescente do câncer
como problema de saúde pública, é importante que as
organizações de pacientes continuem a desenvolver seu
papel na defesa do controle do câncer, na pesquisa e na
conscientização quanto à prevenção e à detecção precoce
da doença.
Parte 13: Síntese e conclusões
A presente Comissão descreve a difícil situação dos
países da América Latina quanto aos desafios
representados pelo controle do câncer, sendo que a carga
imposta por ele está fadada a aumentar significativamente.
Estima-se que a incidência anual de novos casos de
câncer aumentará 33,3%, ou seja, para cerca de
16,8 milhões, até 2020. Uma revisão do controle do
câncer na América Latina sugere que este tem aumentado
de maneira apenas fragmentária, e basicamente reativa,
para satisfazer as demandas da população mais favorecida
40
do ponto de vista socioeconômico, enquanto a população
mais pobre tem sido negligenciada. Como no resto do
mundo, a incidência do câncer também está aumentando
na América Latina e se não for realizado o planejamento
de modo proativo, os recursos da região serão gravemente
comprometidos. Isto é, a falta de ações imediatas
resultará em terríveis consequências humanas e
econômicas.
Uma questão estatística deve ser ressaltada, a saber,
que a taxa global de mortalidade por incidência do câncer
na América Latina é quase o dobro daquela dos EUA, isto
é, 0,59 versus 0,35. Essa divergência reflete prin
cipalmente as restrições no acesso ao cuidado da
população mais pobre. Além disso, a América Latina
investe no câncer 0,12% do PNB per capita, em média
(variando de 0,06% na Venezuela a 0,29% no Uruguai),
em comparação com 0,51% no Reino Unido, 0,60% no
Japão e 1,02% nos EUA.6 Além desse investimento
globalmente baixo, a distribuição dos recursos é muito
desigual. Estima-se que haja 590 milhões de habitantes na
região, sendo que 320 milhões (54%) carecem de assistência
médica adequada e por vezes qualquer tipo de assistência.
A presente Comissão tem colocado a ênfase em áreaschave, relativamente baratas, de prevenção primária de
alguns dos tipos de câncer mais comuns na América
Latina. O tabagismo é o fator de risco oncológico mais
importante na região, estando associado com 26% de todas
as mortes por câncer e 84% das mortes por câncer de
pulmão, além de sua relação com outros tipos de neoplasias
sólidas. Há aproximadamente 145 milhões de fumantes
com idade acima de 15 anos na região, que também se
caracteriza por apresentar a diferença por sexo mais
pequena do mundo, sendo que a relação de fumantes
masculinos para femininos é de 3:2. Intervenções
regulatórias imediatas e não onerosas, como tributação do
tabaco, limitações à comercialização, embalagens e rótulos
dos produtos do tabaco, e a restrição ao fumo em locais
públicos podem produzir efeitos consideráveis. O aumento
do preço dos cigarros deve induzir uma redução imediata
na taxa de fumantes adultos, como aconteceu no Uruguai
quando o preço do maço foi aumentado para US$4,00.
A poluição do ar interior é geralmente devida à queima
de biomassa para aquecimento e continua representando
um sério risco na América latina. Cerca de 87 milhões de
pessoas na região utilizam a biomassa como principal
fonte de combustível, o que se associa com risco aumentado
para câncer de pulmão e de outros órgãos. O fornecimento
de fogões limpos pode reduzir consideravelmente o risco
de poluição do ar interior doméstico, como mostra o
programa Sembrando no Peru. Finalmente, devem ser
abordados muitos outros carcinógenos ambientais e
ocupacionais que contribuem à gênese dos novos casos de
câncer que ocorrem todo ano na América Latina. Alguns
exemplos são representados pela exposição ao mercúrio e
ao DDT na Amazônia brasileira e ao arsênico no Chile, que
se associam ao câncer de bexiga e de pulmão na população
indígena não fumante. Os ministérios precisam colaborar
com a indústria na procura por alternativas mais seguras a
muitos produtos agrícolas e químicos.
A obesidade representa outra grande preocupação de
saúde pública na América Latina, sendo que está fadada a
piorar o ônus imposto pelo câncer. Junto da aquisição de
hábitos de vida similares àqueles dos países desenvolvidos,
o aumento da obesidade e os riscos concomitantes de
câncer estão tornando-se uma carga muito mais pesada
que a representada pelas doenças infectocontagiosas na
região. Cerca de 139 milhões de pessoas (23%) estão
atualmente classificadas como tendo sobrepeso ou
obesidade, sendo que se estima que esta proporção
aumentará até 50% para 2030.173,174 São necessárias mais
políticas públicas, assim como ações de conscientização
para que a população se torne mais ciente dos perigos da
obesidade. Medidas destinadas ao controle da obesidade
têm sido implementadas no Chile, Brasil, Costa Rica,
Peru, Equador e México, no sentido de fomentar a
alimentação saudável, inclusão de rótulos nos alimentos,
regulamentar a publicidade de alimentos e exigir a
inclusão de opções dietéticas saudáveis nas escolas.
Cerca de 17% dos casos de câncer na América Latina
(150 000 casos por ano) se associam com infecções,
incluindo hepatite B e VPH.177 O câncer do colo do útero
e a displasia associada ao VPH são ocorrências comuns
entre as indígenas e outras mulheres residentes em áreas
remotas. A vacinação em ampla escala está limitada pelo
seu custo, de modo que é necessário o desenvolvimento
de vacinas mais econômicas e de outros recursos. Uma
possibilidade a se levar em conta é a vacinação precoce
nas escolas, como foi feito no Peru.
As limitações dos programas de rastreamento
especializados e onerosos devem ser levadas em
consideração. É fundamental se reconhecer não só o
ônus representado pela doença, mas também pelo seu
estágio no momento do diagnóstico e os recursos
disponíveis, a fim de fornecer a estratégia de rastreamento
mais exitosa para cada região específica. Por exemplo,
em algumas regiões da América Latina, onde o câncer de
mama é diagnosticado em estágios avançados e os
recursos são limitados, o rastreamento baseado no exame
clínico da mama pode ajudar o diagnóstico mais precoce,
enquanto que o uso da mamografia como rotina não
parece ser nem viável nem efetivo nessa população.
Nesse sentido, diversos projetos piloto aparentemente
promissores têm sido lançados em algumas regiões
latino-americanas. No caso do câncer do colo do útero,
novas alternativas ao rastreamento baseada na citologia
têm sido incorporadas, como a inspeção visual utilizando
ácido acético e o teste rápido do VPH, que representam
abordagens mais simples, rápidas e baratas.
Sem dados demográficos adequados, o planejamento
proativo de programas para o controle do câncer é muito
difícil. A informação disponível sobre a incidência do
câncer cobre apenas 10% da América Latina, portanto,
recomendamos que os ministérios de saúde aumentem
o investimento no registro do câncer, incluindo dados
Quadro 5: Metas identificadas para o controle e a prevenção do câncer na América Latina
Reduzir a ocorrência do câncer
• Implementar medidas de prevenção primária
• Desenvolver políticas para o controle do tabaco e contra o fumo, com ênfase nas
crianças e adolescentes
• Reduzir a obesidade e estimular a atividade física, com ênfase nas crianças e adolescentes
• Diminuir a exposição ambiental e ocupacional a carcinógenos: desestimular o uso de
madeira e outras fontes combustíveis de energia através de ações educativas e
fornecimento de fogões limpos; reduzir e eliminar a exposição a carcinógenos
agrícolas e industrial (Grupos 1 e 2 da Agência Internacional para a Pesquisa sobre o
Câncer/ International Agency for Research on Cancer Group 1 and Group 2)
• Desenvolver programas de vacinação precoce contra a hepatite B e o VPH
• Aumentar a conscientização sobre o câncer e combater os preconceitos dos
ministérios de saúde, médicos, enfermeiros e da população em geral
Evitar o diagnóstico tardio do câncer avançado em estágio IV para reduzir a
morbimortalidade e os custos financeiros
• Otimizar a detecção precoce
• Desenvolver programas de rastreamento direcionados, por exemplo, mamografia,
exame de Papanicolau
• Implementar programas de diagnóstico precoce
• Otimizar o tratamento do câncer primário
• Reduzir o atraso no tratamento
• Melhorar a qualidade da cirurgia e da radioterapia
• Fornecer acesso aos medicamentos essenciais e estudos clínicos
Melhorar o tratamento do câncer avançado em estágio IV para reduzir a
morbimortalidade e os custos financeiros
• Evitar a intervenção tardia no câncer avançado em estágio IV
• Melhorar a disponibilidade e qualidade das terapias antineoplásicas: medicamentos
antineoplásicos, radioterapia, cirurgia
• Incluir precocemente cuidados paliativos e de suporte abrangentes
geográficos, socioeconômicos e étnicos. De modo similar,
são necessárias mais pesquisas sobre a epidemiologia do
câncer, economia da saúde, e relação custo-efetividade. É
necessário dispor de mais médicos, enfermeiros e outros
profissionais da saúde para se evitar déficits futuros. O
investimento e a promoção de uma cultura de pesquisa
na América Latina devem ser reconhecidos como
medidas com boa relação custo-efetividade.
A morbimortalidade do câncer e seus custos financeiros
médicos e não médicos se originam principalmente da
mortalidade por câncer avançado. Nesse sentido, temos
definido alguns objetivos a fim de reverter as tendências
atuais (quadro 5) e recomendamos diversas ações
(quadro 6). São duas as ações gerais capazes de mudar o
futuro. Primeiro, deve-se aumentar o investimento total
em saúde e redistribuí-lo de modo a cobrir a população
desprotegida. Felizmente, estima-se que as economias do
Brasil, Argentina, Colômbia, Chile e México apresentarão
forte crescimento, o que facilitará o investimento de
maiores recursos para o controle do câncer. Uma vez que
a incidência do câncer avançado e a mortalidade sejam
reduzidas, os recursos assim poupados podem ser
reinvestidos na prevenção e tratamento dos estágios mais
41
Quadro 6: Ações recomendadas para melhorar o tratamento do câncer
Aumentar os recursos financeiros para o controle do câncer
• Aumentar a porcentagem do produto nacional bruto alocado à saúde e mais
especificamente, aos serviços oncológicos
• Melhorar o equilíbrio na distribuição dos recursos para o controle do câncer, com
atenção especial para a população marginalizada
• Solicitar assistência filantrópica para o cuidado dos pacientes e para a pressão sobre as
políticas públicas
Reestruturar os sistemas de saúde
• Visar a cobertura universal em saúde
• Imitar mudanças que resultem na cobertura universal em saúde
• Imitar políticas que promovam a proteção financeira da saúde e estendam a cobertura
para a população não segurada
Otimizar a mão de obra oncológica para satisfazer as demandas regionais
• Aumentar o número de especialistas oncológicos em função do déficit atual e a
demanda futura
• Redistribuir geograficamente médicos, enfermeiros e outros profissionais oncológicos
para satisfazer a demanda da população
Melhorar os recursos técnicos e serviços para a prevenção e o tratamento do câncer
• Otimizar a avaliação patológica e o diagnóstico laboratorial
• Melhorar a disponibilidade, acurácia e eficiência dos recursos imagéticos para
comunicar os resultados de modo oportuno a pacientes e profissionais
• Centralizar os exames de laboratório de modo a oferecer avaliações atualizadas e
cuidados personalizados
Investir em pesquisa e cuidados oncológicos baseados em evidências relevantes para
a região
• Caracterizar epidemiologicamente o câncer a nível nacional e regional
• Criar e reforçar registros oncológicos nacionais
• Monitorar os desfechos oncológicos e estudar a relação custo-efetividade de
intervenções específicas
• Construir uma infraestrutura sustentável para estudos clínicos capaz de dar suporte a
pesquisa inovadora e oportunidades para jovens profissionais em formação
• Promover estudos de laboratório sobre a biologia do câncer
Investir em educação
• Melhorar e ampliar a capacitação de médicos, enfermeiros e outros profissionais de saúde
• Financiar e organizar oficinas multidisciplinares de atenção em saúde
• Implementar sistemas de oncologia à distância e outros métodos novos de ensino e
tratamento
• Aumentar a conscientização e a educação do público geral
• Aumentar e financiar grupos de interesse organizados
precoces, a fim de aliviar ainda mais a carga imposta pela
doença. Segundo, os países latino-americanos devem
continuar melhorando e reestruturando agressivamente
seus sistemas de saúde. Alguns exemplos de sistemas
progressivos de saúde na região são o SUS no Brasil, o
SNIS no Uruguai e o Seguro Popular no México. Como
parte dos esforços para se reduzir a mortalidade e poupar
recursos, a urgente dos recursos financeiros deve focar
tanto as populações urbanas mais pobres, quanto as
rurais, remotas, indígenas e desprotegidas em geral.
Reconhecemos as muitas limitações desta Comissão
na tentativa de capturar todos os elementos que
42
contribuem ao controle do câncer numa região tão vasta
quanto a América Latina e o Caribe. No entanto,
esperamos que estimule os gestores de políticas públicas
a continuarem seus esforços, assim como aos
profissionais da saúde a se unirem aos grupos que
defendem mudanças no controle do câncer. Essas ações
são necessárias para se evitar uma possível crise no
controle do câncer. No seu segundo discurso inaugural,
em 1937, o presidente dos EUA, Franklin D Roosevelt,
afirmou: “A prova do nosso progresso não é termos
acrescentado mais abundância àqueles que têm muito,
mas termos dado o suficiente àqueles que têm muito
pouco”. Esperamos que a presente Comissão represente
um ímpeto para aplicar essa aspiração admirável ao
controle do câncer na América Latina.
Contribuintes
PEG é o autor principal da Comissão e redigiu o resumo, a introdução e
a conclusão, além de participar no desenho do conceito, redação e
edição de todas as partes da Comissão. BLL, JS, KSW e TBC
participaram na redação, organização e edição de todas as secções e
produziram as figuras 1 e 2. LF participou na organização de todas as
referências, figuras, tabelas e quadros. Parte 2: YCG foi o autor
principal. Os coautores EC, CV, AM, FK, HA, RB, SL, RS e DF
participaram no desenvolvimento do conceito, redação e edição do
manuscrito, assim como da aprovação da versão final. Parte 3: os
autores principais foram CVG e KU. Os coautores SS, AM e CB
manuscrito, assim como da aprovação da versão final. Parte 4: os
autores principais foram BLL e MF. Os coautores RK, AG e VB
manuscrito, assim como da aprovação da versão final. Parte 5: o autor
principal foi MD, que foi responsável pelo desenvolvimento do conceito
e redação do manuscrito. Os coautores GL, SSt e MBI participaram no
desenvolvimento do conceito, redação e edição do manuscrito, assim
como da aprovação da versão final. Parte 6: o autor principal foi PERL.
Os coautores FH, FSS, AK, EDA, AFCZ e CB participaram no
como da aprovação da versão final. Parte 7: o autor principal foi TBC. Os
coautores RM, JJ, SL e VT participaram no desenvolvimento do
conceito, redação e edição do manuscrito, assim como da aprovação da
versão final. Parte 8: o autor principal foi DT. Os coautores AC, CF, CS,
ADG, DS, MC, AFCZ, RF e RMR participaram no desenvolvimento do
conceito, redação e edição do manuscrito, assim como da aprovação da
versão final. Parte 9: o autor principal foi GW. Os coautores GM, RG,
RR, RK, GI, ER, BR e LV participaram no desenvolvimento do conceito,
redação e edição do manuscrito, assim como da aprovação da versão
final. Parte 10: o autor principal foi ALS. Os coautores MXL, ITV, ACG,
AH, MBe e BR participaram no desenvolvimento do conceito, redação e
edição do manuscrito, assim como da aprovação da versão final. YCG
revisou e corrigiu essa seção. Parte 11: o autor principal foi MH. Os
coautores GS, SSa, FE, LFe, MM e HG participaram no
como da aprovação da versão final. Parte 12: o autor principal foi CVa.
KSW e BLL revisaram e corrigiram essa seção. MHu, AD e GA
manuscrito, assim como da aprovação da versão final.
Conflito de interesses
EC ocupa uma posição de liderança em SLACOM e UICC; desenvolve
funções de consultoria e assessoria junto a Bayer e Schering Pharma;
recebeu honorários da Bayer, Bristol-Myers Squibb e Fresenius; e recebeu
financiamento à pesquisa (pago a sua instituição) de Poniard
Pharmaceuticals, Daiichi Sankyo Pharma e a Breast Cancer Research
Foundation. ITV recebeu auxílio do National Cancer Institute. FK é
sobrevivente de câncer de mama e fundadora de Tomátelo a Pecho, uma
organização mexicana sem fins de lucro dedicada à promoção da
detecção precoce do câncer de mama na América Latina; também é
economista chefe na Fundação Mexicana para a Saúde e pesquisadora
principal num estudo sobre a idade de começo do câncer de mama
patrocinado por GlaxoSmithKline; é a esposa do ex-ministro de Saúde do
México, Julio Frenk, e participou na investigação e desenho do Seguro
Popular. MBl é consultor de Bayer Pharmaceuticals, e membro do
conselho assessor de Sanofi-Aventis e Genomic Health. FHS é
funcionário em Roche Diagnostics. LV é membro do conselho
internacional e consultor da Merck, Sharp, & Dohme para a vacina VPH
quadrivalente, e consultor da BD, Qiagen e Roche no desenvolvimento do
teste de DNA do VPH. SS é funcionário e acionista de GlaxoSmithKline.
Todos os demais autores declaram não possuir conflito de interesse.
Agradecimentos
PEG agradece o Julio Frenk pelo apoio na preparação da parte 2. PEG,
JS, TBC e LF receberam auxílio da Avon Foundation, New York.
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51
Comentário
Embora o controle de câncer, nos países de renda alta,
tenha sido relativamente bem sucedido nas últimas
décadas, persistem inequidades consideráveis, manejos
sub-ótimos são frequentes e o custo do cuidado está
tornando-se crescentemente insustentável. Esses
fatores, em conjunto, ameaçam desfazer muito do
progresso realizado.1 A situação nos países de renda
baixa e média é ainda mais dura. Via de regra, o controle
do câncer não representa uma das prioridades principais
em comparação com a necessidade fundamental de
se resolver problemas socioeconômicos, guerras, o
crime, moléstias infectocontagiosas, saneamento,
moradia e educação. Ligados a esses fatores, temse, ainda, posturas culturais, religiosas e filosóficas
referidas à sociedade e à medicina que influenciam
a efetividade de muitas iniciativas. No entanto,
esforços devem ser feitos apesar desses problemas:
80% da carga do câncer corresponde aos países de
renda baixa e média, sendo que só 5% da capacidade
financeira mundial está disponível para se lidar com
os problemas acompanhantes. Para se alcançar o
objetivo da OMS de reduzir em 25% as mortes por
doenças não transmissíveis evitáveis para 2025, são
necessários compromissos muito mais abrangentes.
O apelo Stop Cancer Now! (Pare o Câncer Já!), por
exemplo, destaca dez passos2 que podem ser dados por
governos e gestores de políticas públicas para enfrentar
diretamente esse desafio
Neste número especial de The Lancet Oncology,
publicamos uma Comissão,3 que visa descrever
em detalhe e profundidade o escopo dos desafios
enfrentados pelos países da América Latina e o Caribe,
junto das possíveis soluções. Os alvos apontados em
Stop Cancer Now! ecoam ao longo da Comissão. A
América Latina fornece um exemplo ideal do tipo de
região que deve enfrentar muitos dos desafios próprios
aos países de renda baixa e média: inequidades
amplas, meios financeiros limitados, infraestrutura
e educação pobres, regiões vastas e remotas com
populações indígenas, cidades com população densa,
baixa proporção do produto nacional bruto destinado
à saúde e número e capacitação inadequados dos
profissionais de saúde. Porém, ao mesmo tempo,
Tim Clayton/Corbis
Controle do câncer na América Latina e o Caribe:
uma ambição ousada?
faróis de esperança nos oferecem uma olhadela
naquilo que pode ser realizado, na medida em que
alguns países estão atualmente passando por uma
fase de crescimento e investimento econômico
maciço, outros têm governos estáveis, politicamente
compromissados com a atenção à saúde e com a
cobertura universal em saúde, e cada vez mais médicos,
sociedades profissionais e organizações de saúde estão
assumindo o protagonismo no combate às ameaças
crescentes aos sistemas de saúde e à carga da doença.
O potencial para maior integração e colaboração tanto
entre os países da região, quanto fora dela através de
parcerias inovadoras é muito prometedor.
A presente Comissão, chefiada por Paul Goss,
professor de medicina da Escola de Medicina de
Harvard (Boston, MA; EUA) reuniu um distinto
painel composto por 72 autores de 12 países, que
discutiram coletivamente os obstáculos que limitam
a resposta da América Latina e o Caribe à crescente
morbimortalidade do câncer, e como esses países
devem responder, a fim de evitar a ocorrência de
uma epidemia devastadora de câncer. Embora
reconhecendo que nem um relatório tão ambicioso
quanto o presente poderá jamais dar conta de
todos os cenários, advertências e nuances possíveis,
esperamos que, mesmo assim, alcance para estimular
um número suficiente de gestores de políticas públicas
e profissionais da saúde a se unirem às organizações
de ativistas a fim de que os passos necessários sejam
dados rápida e efetivamente no curto e médio prazo
nos vários países da América Latina e do Caribe.
1
Comentário
David Collingridge
The Lancet Oncology, 32 Jamestown Road, Londres NW1 7BY,
Reino Unido
1
2
3
Stop Cancer Now! Lancet 2013; 381: 426–27.
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Sullivan R, Peppercorn J, Sikora K, et al. Delivering affordable cancer care
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Voltando às raízes: medicina tradicional no controle do
câncer na América Latina e o Caribe
Seux Paule/Hemis/Corbis
A OMS estima que 65% da população mundial
utiliza medicinas tradicionais isoladamente ou em
combinação com a medicina moderna. Assim, no
mínimo 390 milhões de pessoas na América Latina,
incluindo 50-60 milhões de indígenas que só têm
acesso a medicinas tradicionais e plantas medicinais,
utilizam medicinais tradicionais para diversos
problemas de saúde, incluindo o câncer. O número de
latino-americanos que utilizam medicinas tradicionais
pode ser mais alto do que a média mundial devido
à migração de indivíduos de origem indígena para
grandes cidades modernas, onde as lojas de plantas
medicinais e os consultórios dos curandeiros amiúde
estão localizados perto dos hospitais modernos.
A aceitação da medicina tradicional está baseada numa
larga percepção da segurança das plantas medicinais,
entretanto, a ampla disseminação e acesso às mesmas
também têm papel importante. Por exemplo, a graviola
(o fruto de Annona muricata), conhecida no inglês como
soursop e no espanhol como guanábana é encontrada
em qualquer mercado local da América do Sul e é
considerada como tendo propriedades anti-inflamatórias
e hipoglicemiantes, tendo mostrado eficácia contra o
câncer em estudos pré-clínicos.1–3 O córtex de Uncaria
tomentosa, ou unha-de-gato, uma planta trepadeira
da Amazônia com atividade antiproliferativa, é
frequentemente utilizado como coadjuvante da
quimioterapia, inclusive por médicos ocidentais.4,5
A procura do Instituto Nacional do Câncer dos EUA
(US National Cancer Institute) por plantas medicinais
com ação antitumoral potencial foi intensa entre 1960
e 1980,6 inclusive na América Latina.7,8 Entretanto, o
papel da medicina tradicional no controle do câncer
tem, na América Latina, também um outro papel,
menos evidente, isto é a possibilidade de que o sistema
de medicina tradicional contribua por si só ao controle
do câncer.
2
Na Comissão de The Lancet Oncology, Paul Goss
e colaboradores9 apontam para a acessibilidade
limitada dos serviços oncológicos em grande parte da
América Latina e o Caribe, sendo que em todos esses
lugares a medicina tradicional está disponível graças
a curandeiros indígenas e seu arsenal terapêutico,
que podem ser consul
tados quando falham os
serviços de saúde modernos. A aceitabilidade da
medicina tradicional pela população geral deve levar à
consideração de abordagens interculturais para esses
vários sistemas que, combinados com a medicina
moderna, poderiam representar uma primeira linha
de diagnóstico alternativa aos serviços oncológicos
convencionais. Serviços culturalmente apropriados na
Bolívia, Equador, Guatemala e Peru, entre outros países,
têm demonstrado a ampla aceitação e a possibilidade
de coexistência e de colaboração entre a medicina
tradicional e a moderna.10
Imagine um futuro no qual a medicina tradicional
não é apenas uma fonte de medicamentos para o
controle do câncer, mas também um mecanismo para a
prevenção do mesmo. Pense nas dezenas de milhões de
latino-americanos que têm acesso à medicina tradicional
exclusivamente. Precisamos desenvolver políticas
que possibilitem o reconhecimento dos curandeiros
tradicionais, recuperem e preservem seu conhecimento
e direcionem as ações de pesquisa não só na procura de
novos recursos, mas também na integração da medicina
tradicional o os professionais correspondentes com a
medicina moderna.
Oswaldo Salaverry
Universidade Nacional Maior de São Marcos e Centro Nacional
de Saúde Intercultural, Lima 01, Peru
[email protected]
Declaro não ter conflito de interesses.
Comentário
1
2
3
4
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9 Goss PE, Lee BL, Badovinac-Crnjevic T, et al. Planning cancer control in
10 Salaverry O. Interculturalidad en salud. Rev Peru Med Exp Salud Publica
2010; 27: 80–93.
Iniciativas do Ministério da Saúde do Brasil para o controle
do câncer
aumentado no país, especialmente nas mulheres de
famílias de baixa renda, ainda permanecem diferenças
regionais.4 A cobertura da mamografia nas capitais dos
estados brasileiros aumentou de 71,2% em 2007 para
73,3% em 2011.6 Um programa nacional para qualidade
da mamografia foi estabelecido em 2011, e mais de
quatro milhões de exames têm sido feitos anualmente.
Em 2012, 12 milhões de testes de Papanicolaou,
2,6 milhões de procedimentos quimioterápicos,
dez milhões de sessões de radioterapia e cerca de
530.000 cirurgias foram realizadas pelo SUS.7
O acesso a medicamentos é uma parte fundamental
do direito à saúde e, assim, o SUS oferece medicamentos
Johannes Mann/Corbis
A Comissão de Paul Goss e colaboradores1 demonstra
o desafio representado pela análise da situação
do controle do câncer na América Latina: extensa
diversidade populacional, fatores socioeconômicos
e epidemiológicos, poucos estudos realizados
com metodologias similares – todos estes fatores
são responsáveis pela complexidade da situação
atual. Esses achados são corroborados pelo estudo
de Simon e colaboradores,2 que demonstra que
a taxa de detecção precoce do câncer de mama é
baixa no Brasil e precisa aumentar até os níveis
alcançados em outros países. No entanto, os dados
nacionais disponibilizados pelo conjunto de registros
oncológicos do Brasil indicam que a taxa de detecção
precoce do câncer de mama (estágios 0–II) é de 59,8%,3
e portanto, similar àquela dos EUA (60%).1
O território do Brasil é vasto e apresenta inequidades
sociais complexas e desafiadoras, que comprometem
o objetivo do Sistema Nacional de Saúde (Sistema
Único de Saúde – SUS) de oferecer atenção universal
da saúde, abrangente e de alta qualidade. Entretanto,
progressos consideráveis têm sido feitos nos últimos
dez anos no país. Por exemplo, a cobertura atual do
teste de Papanicolaou é de 87% em algumas regiões
e de mais de 80% em todas as áreas brasileiras.4 Em
2011, estendeu-se o limite de idade para inclusão na
triagem do câncer do colo uterino de 25 para 64 anos.5
Embora a cobertura da mamografia também tenha
3
Comentário
gratuitamente. Mais de 500 medicamentos
estandardizados foram disponibilizados e são
distribuídos gratuitamente pelo Ministério da Saúde.
O tratamento do câncer é gratuito em todos os níveis
(radioterapia, quimioterapia e terapia hormonal),
assim como os medicamentos para deixar de fumar,
a vacina contra a hepatite B e outras intervenções em
saúde. Esses medicamentos estão disponíveis para
toda a população, incluindo os pacientes com planos
particulares de saúde.8 O Brasil é um dos poucos países
do mundo que apoia e implementa as flexibilidades
incluídas no Acordo sobre Aspectos dos Direitos de
Propriedade Intelectual Relacionados com o Comércio
(ADPIC/TRIPS) e na Declaração de Doha da Organização
Internacional do Comércio, incluindo o acesso a
medicamentos para doenças não-transmissíveis
(DNTs) para todos aqueles que precisem deles, tal como
afirmado nas negociações da OMS na reunião de alto
nível da ONU. Considerando que as DNTs constituem
uma epidemia mundial, é necessário discutir sobre a
propriedade intelectual das terapias novas e o acesso
a medicamentos e tecnologias de baixo custo, alta
qualidade, seguros e efetivos.9 Entretanto, essas
questões, embora importantes, não foram abordadas
pela Comissão.1
Em março de 2011, o Ministério da Saúde lançou um
plano para fortalecer a rede de prevenção, diagnóstico
e tratamento do câncer no Brasil.5 Nesse contexto,
os recursos de radioterapia serão expandidos e
48 serviços serão criados em 48 hospitais, sendo que
o Ministério da Saúde modernizará 32 serviços já
existentes. Consequentemente, o Ministério adquirirá
80 aceleradores lineares novos, representando a maior
aquisição realizada por qualquer país do mundo nos
últimos anos. Esses equipamentos serão especialmente
distribuídos nas regiões norte e nordeste do país, de
modo a diminuir as inequidades.5
Devido à magnitude das DNTs, responsáveis por 72%
dos óbitos no Brazil, o Ministério da Saúde lançou um
plano estratégico focado nas mesmas, priorizando as
ações e investimentos necessários para reduzir essas
doenças e seus fatores de risco.5,8,10 O programa de
controle do tabagismo tem reduzido a prevalência
do fumo de 34,8% em 1989 para 17,2% em 2008.4,8,10
Levantamentos telefônicos realizados nas capitais
dos estados brasileiros confirmaram o declínio na
prevalência do tabagismo entre 2006 e 2011.6 Em
4
2011, o governo aprovou novas leis estabelecendo
ambientes livres de fumo, aumento do imposto ao
cigarro até 85% e a obrigação de colocar advertências
nas embalagens.8,10 Essas ações têm contribuído para
a diminuição de 20% nas taxas das DNTs entre 1996 e
2007. O objetivo no longo prazo é reduzir em 2% por
ano a mortalidade por DNT.5,8
O Brasil e muitos outros países da América Latina
e o Caribe enfrentam grandes desafios, entretanto,
é importante enfatizar a necessidade de melhoras
nos sistemas de informação e registro para assegurar
a robustez das políticas para o câncer. O Brasil está
fortemente compromissado com as DNTs e continuará
a trabalhar infatigavelmente no auxílio dos pacientes
com câncer.
Jarbas Barbosa da Silva Jr*, Helvecio Miranda Magalhaes Jr
Secretaria de Vigilância em Saúde, Ministério da Saúde do Brasil,
Brasília 70070-600, Brasil (JBdS, HMM)
[email protected]
JBdS é o Secretário de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde brasileiro e
HMM é o Secretário de Atenção à Saúde. Não temos conflito de interesses.
1
Goss, PE, Lee BL, Badovinac-Crnjevic T, et al. Planning cancer control in
2 Simon S, Bines J, Barrios C, et al. Clinical characteristics and outcome of
treatment of Brazilian women with breast cancer treated at public and
private institutions—The AMAZONE Project of the Brazilian Breast
Cancer Study Group (GBECAM). 32nd Annual CTRC-AACR San Antonio
Breast Cancer Symposium; San Antonio, TX, USA; Dec 10–13, 2009. Abstr
3082.
3 Instituto Nacional de Cancer (INCA). Perfil da morbimortalidade
brasileira do câncer da mama. Informativo de Vigilancia do Cancer. N. 2
janeiro/abril 2012. Nov 28, 2012. http://www1.inca.gov.br/inca/
Arquivos/comunicacao/informativo_vigilancia_cancer_n2_2012_
internet.pdf (acessado Feb 26, 2013).
4 Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Pesquisa Nacional
por Amostra de Domicílios. Panorama da Saúde no Brasil: acesso e
utilização dos serviços, condições de saúde e fatores de risco e proteção à
saúde (PNAD 2008). Rio de Janeiro: IBGE; 2010 (in Brazilian).
5 Brasil Ministério da Saúde. Plano de ações estratégicas para o
enfrentamento das doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) no
Brasil, 2011–2022. Brasília: Ministério da Saúde; 2011. http://portal.
saude.gov.br/portal/saude/profissional/area.cfm?id_area=1818
(acessado Feb 26, 2013).
6 Brasil Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Vigitel
Brasil 2011: vigilância de fatores de risco e proteção para doenças
crônicas por inquérito telefônico. Brasília: Ministério da Saúde, 2012.
7 Ministério da Saúde. DATASUS. Informações em Saúde. http://www2.
datasus.gov.br/DATASUS/index.php?area=0202 (acessado Feb 22, 2013).
8 Malta DC. de Morais Neto Otaliba L, da Silva Jr JB. Apresentação do plano
de ações estratégicas para o enfrentamento das doenças crônicas não
transmissíveis no Brasil, 2011 a 2022. Epidemiol Serv Saúde 2011;
20: 425–38.
9 Hogerzeil HV, Liberman J, Wirtz VJ, et al, on behalf of The Lancet NCD
Action Group. Promotion of access to essential medicines for
non-communicable diseases: practical implications of the UN political
declaration. Lancet 2013; 381: 680–89.
10Bonita R, Magnusson R, Bovet P, et al, on behalf of The Lancet NCD
Action Group. Country actions to meet UN commitments on
non-communicable diseases: a stepwise approach. Lancet 2013;
381: 575–84.
Comentário
Planejando o controle do câncer – uma perspectiva mexicana
saúde relativos às DNT e o câncer não mudarem,
não seremos capazes de corrigir essas inequidades.
Os médicos e demais profissionais de saúde não se
deslocarão para áreas com condições de vida limitadas
e poucas oportunidades de desenvolvimento,
sendo que essa realidade está relacionada com
o desenvolvimento econômico e social (por
exemplo, boas escolas, segurança, oportunidades de
capacitação).5
As populações indígenas colocam um desafio
fundamental. Infelizmente, as populações indígenas
têm sido historicamente negligenciadas. A Comissão
faz menção à necessidade de que os registros incluam
dados étnicos, que podem vir auxiliar na elaboração
das políticas. Porém, por outro lado, tais registros
não continuariam a colocar os povos indígenas como
algo separado do resto da população? Nos termos do
custo do cuidado do câncer, há grande diversidade
na América Latina e o Caribe. O investimento em
saúde como proporção do produto nacional bruto
varia amplamente o que, claro está, tem efeito na
capacidade dos governos para enfrentar o aumento na
incidência do câncer.
A prevenção primária deve ser reforçada, assim como
as políticas focadas nos principais fatores de risco
oncológico – a saber, o tabaco, o álcool, a obesidade, as
causas infecciosas (por exemplo, o VPH) e os agentes
ambientais. Precisamos mudar o foco da medicina
curativa para a preventiva, mas isso deve refletir-se no
orçamento da saúde. Do total do dinheiro transferido
pelo Governo Federal aos 32 estados mexicanos
através do Seguro Popular, 20% está destinado a
ações preventivas, enquanto que apenas uma década
atrás, não havia qualquer orçamento explicitamente
destinado a ações preventivas. Certamente, melhoras
ainda são necessárias, mas o caminho já está traçado.
Outros tópicos importantes mencionados pela
Comissão merecem discussão mais ampla, tais como
os exames moleculares, as perspectivas clínicas, a
capacitação do pessoal, os cuidados paliativos, a
pesquisa e o ativismo dos pacientes (o que aconteceria
se as organizações não governamentais para o câncer
fossem tão poderosas quanto as que defendem os
direitos dos pacientes com HIV/AIDS?). As questões
relacionadas com a sobrevida dos pacientes e o
Seux Paule/Hemis/Corbis Ann Summa/Corbis
Como ex-Secretário da Saúde do México, dou as
boas vindas à publicação da Comissão de The Lancet
Oncology1 sobre o controle do câncer na América Latina
e o Caribe. Gostaria de acrescentar alguns comentários
feitos de uma perspectiva mexicana. O processo de
transição demográfica e epidemiológica no mundo
implica em várias ameaças e desafios para os sistemas
de saúde, relacionados com o aumento na expectativa
de vida, o envelhecimento da população e a mudança
no modo como as pessoas adoecem e morrem, isto
é, das moléstias infectocontagiosas às doenças não
transmissíveis (DNTs) crônicas, dentre as quais o
câncer é uma das mais importantes.2 Essas mudanças
colocam grandes desafios aos sistemas de saúde na
América Latina e o Caribe.3
Na secção introdutória, os autores da Comissão
de The Lancet Oncology1 afirmam que “a América
Latina não está bem preparada pra enfrentar o
alarmante aumento na incidência do câncer”. Embora
essa afirmação seja acurada, esforços estão sendo
implementados para enfrentar esse desafio. Como
mencionado pela Comissão, parte do problema
consiste na falta de planos nacionais abrangentes para
o câncer em muitos países. Dentre os mais de 40 países
na região, só uns poucos têm elaborados esse tipo
de plano, sendo que a maioria está orientada a tipos
específicos de câncer (por exemplo, câncer de mama,
do colo uterino ou de próstata).
Goss e colaboradores analisam casos específicos de
reformas sanitárias. No México, a reforma sanitária
efetuada através do Seguro Popular tem ampliado
a capacidade do sistema para lidar com o câncer.
Nenhuma mulher com câncer de mama precisa
interromper o tratamento por causa de questões
financeiras, a vacinação contra o vírus do papiloma
humano (VPH) das meninas da quinta série do ensino
fundamental faz parte do programa nacional de
imunização, a qualidade da infraestrutura da atenção
tem aumentado (desde mamógrafos e aceleradores
lineares a unidades e hospitais oncológicos totalmente
novos) e as despesas diretas com tratamentos têm
diminuído.4
A infraestrutura e os recursos humanos se
concentram nas grandes áreas urbanas em toda a
América Latina e o Caribe e se os determinantes da
5
Comentário
câncer na infância devem ser enfatizadas. A presente
Comissão virará uma referencia para os governos
e a sociedade em geral, no entanto, muito mais
precisa ainda ser feito, e não só no setor saúde, para
enfrentar os muitos problemas associados com o
câncer. Esperemos que esses esforços acadêmicos
sejam bem recebidos e traduzidos em ações efetivas –
caso contrário, teremos que voltar a falar dos mesmos
desafios no futuro.
Salomón Chertorivski
Fui o Comissionado Nacional para Proteção Social da Saúde responsável pela
implementação e operação do Seguro Popular.
1
2
3
4
5
Kuri-Morales P. La transicion en salud y su impacto en la demanda de
servicios. Gaceta Medica de Mexico 2011; 147: 451–54.
Barreto SM, Miranda J, Figueroa P, et al. Epidemiology in Latin America
and the Caribbean: current situation and challenges. Int J Epidemiol 2012;
41: 557–71.
Knaul FM, González-Pier E, Gómez-Dantés O, et al. The quest for universal
health coverage: achieving social protection for all in Mexico. Lancet
2012; 380: 1259–79.
Organização Mundial da Saúde. Subsanar las desigualdades en una
generación. Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud. Informe
Final . Geneva: Organização Mundial da Saúde, 2009. (Em Espanhol).
Av Cuahutémoc 898, Colonia Narvarte, México DF, México
[email protected]
Perspectivas argentinas sobre o controle do câncer na
América Latina
Ocean/Corbis
O conhecimento da realidade do câncer na América
Latina é vital para o nosso país e a publicação da
presente Comissão de The Lancet Oncology1 oferece
uma riqueza extraordinária de dados novos. Os
esforços para se promover artigos sobre o câncer o
os sistemas de saúde no contexto das doenças não
transmissíveis crônicas, como é o caso da presente
Comissão, representam uma contribuição importante
para o avanço do controle do câncer na nossa região.
O planejamento dentro do contexto dos programas
nacionais de controle do câncer é uma ferramenta
crucial para a implementação e desenvolvimento
de uma estratégia adequada para o câncer em
cada país. Tal planejamento possibilitará o uso
eficiente dos recursos existentes a fim de adaptar os
sistemas de saúde à população e às necessidades dos
pacientes, assim como para desenvolver modos úteis
e inovadores de melhorar as ações para o controle
do câncer. O Governo argentino tem um forte
compromisso com o combate ao câncer. A criação
do Instituto Nacional do Câncer, dois anos atrás, e
seu rápido crescimento, baseado numa estratégia
definida alinhada com a situação da saúde no nosso
país, representam uma clara demonstração desse
comprometimento.
A Comissão convocada por The Lancet Oncology
reúne um grupo de reconhecidos especialistas na
região, os quais realizaram uma análise abrangente da
6
situação atual, levando em conta os pontos fortes e
fracos das nossas estratégias e sistemas. Esse trabalho
contribuirá largamente para a análise dos projetos
futuros a fim de melhorar a qualidade da atenção e
ajudará a otimizar o uso dos recursos disponíveis. Além
disso, os dados apresentados no presente relatório
trazem informações críticas para que os cientistas,
especialistas, professionais de saúde e governos
possam se aproximar mais das nossas metas últimas:
melhorar o controle do câncer, reduzir a incidência
da doença e melhorar os resultados do tratamento e
a qualidade de vida de muitos pacientes nos nossos
países.
O Ministério da Saúde argentino vem financiando
e implementando a vacinação contra o vírus do
papiloma humano (VPH) em todas as meninas de onze
anos de idade no país. Através do Instituto Nacional do
Câncer, esforços estão sendo realizados especialmente
no registro de dados, prevenção e detecção precoce
do câncer do colo uterino, mama e cólon, cuidados
de suporte e pesquisa (básica e clínica). A melhora
dos registros oncológicos se baseia no reforço dos
registros populacionais nas diversas províncias, através
do desenvolvimento de software e da implementação
de um registro oncológico hospitalar nacional online,
assim como da incorporação do bem sucedido registro
oncológico pediátrico, que precedeu a criação do
Instituto Nacional do Câncer. O registro do programa
Comentário
oncológico pediátrico inclui mais de 90% dos
1300 casos de câncer anuais.
O programa de câncer de colo uterino é o primeiro
e o mais desenvolvido, até o presente. Começou pela
melhora da qualidade do teste de Papanicolaou e a
incorporação do exame de detecção do VPH numa
única província, e será expandido para outras quatro
este ano. O programa também inclui a pesquisa de
um teste para o VPH auto-aplicado pelas próprias
mulheres testadas (3000 versus 3000 amostras
colhidas por professionais). O programa de detecção
do câncer de mama está avaliando e melhorando a
qualidade das mamografias e a exposição à radiação,
assim como os mamógrafos em todo o país, de
acordo com esforços similares realizados pela Rede
de Institutos Nacionais do Câncer em toda a América
Latina. O plano para detecção precoce do carcinoma
colorretal começará em duas províncias, inicialmente
buscando detectar e orientar os candidatos de
alto risco, assim como a realização de pesquisa
de sangue oculto nas fezes em indivíduos entre
50 e 75 anos de idade. As iniciativas de cuidados de
suporte visam, principalmente, a seleção das áreas
com necessidade de cuidados paliativos, assim
como a facilitação do acesso aos opiáceos através
da remoção dos obstáculos burocráticos, culturais
e econômicos. Enquanto à educação em oncologia,
na Argentina há 12 programas de residência em
oncologia clínica, cirúrgica e de radiação. Vários
cursos de pós-graduação em oncologia são oferecidos
por diversas universidades de todo o país. Temos
uma oportunidade única para melhorar os esforços
dedicados às doenças não transmissíveis e o câncer,
combinando as atividades dos Ministérios de
Saúde, outros provedores de atenção em saúde e da
sociedade em geral numa ação única e determinada.
Juan Manzur
Ministro da Saúde, Presidência da Nação, Buenos Aires, Argentina
Declaro não ter conflito de interesses.
1
Planejando o controle do câncer – a visão de uma ONG
o registro dos dados oncológicos representa um
investimento barato, porém essencial para o controle
efetivo do câncer. Além disso, há pouca disponibilidade
de financiamento e muito poucos centros estão
suficientemente equipados para a condução de estudos
clínicos.4 Em vastas áreas da América Latina, o acesso a
atenção em saúde é escasso, enquanto que limitações
no manejo e acompanhamento dos pacientes não
favorecem a realização de pesquisa de alta qualidade.5
Consequentemente, a maior parte da evidência
relacionada com o controle do câncer é produzida
em outros países que, em função das diferenças na
carga do câncer, é inadequada e precisa mudar. O
desenvolvimento de fortes credenciais de pesquisa deve
receber maior ênfase.6,7
Quase 320 milhões de pessoas na América Latina e no
Caribe não têm cobertura de saúde.2 Os países podem
conservar seus programas de saúde, basicamente não
regulados e resultando em inequidades, ou se decidirem
a aplicar regulamentações mais estritas. Cobertura
universal em saúde, distribuição mais homogênea de
especialistas e serviços, maior formação e capacitação
Matt Mawson/Corbis
Em nome da Rede Internacional para Pesquisa no
Tratamento do Câncer (International Network for
Cancer Treatment Research—INCTR), gostaríamos de
salientar alguns dos desafios-chave no fornecimento
de atenção oncológica na América Latina. Na América
Latina, estima-se que o número total de casos de
câncer aumentará cerca de 42% entre 2008 e 2020.1
Se não for mais efetivamente controlado, o câncer
exercerá efeitos negativos nas economias latinoamericanas. O financiamento pelos governos e outras
partes interessadas é inadequado, os recursos e
serviços estão distribuídos desigualmente, há poucos
professionais em saúde (especialistas em câncer,
em particular) e a atenção está voltada à população
mais rica.2 O desenvolvimento de estratégias focadas
em interesses comerciais às custas da atenção em
saúde pode fazer com que os custos com o câncer
(custos diretos do tratamento, perdas econômicas
devidas à morbimortalidade) se tornem um obstáculo
considerável para o desenvolvimento econômico .3
Só 6% da população latino-americana está incluída
em registros oncológicos nacionais.2 Aumentar
7
Comentário
dos professionais de saúde, campanhas públicas para
orientar a população quanto a hábitos salutares de vida,
e investimento em cuidados paliativos (com ênfase na
formação, capacitação e disponibilidade de opióides8)
são necessários para melhorar os cuidados oncológicos
A INCTR coordena vários programas na América
Latina. Estamos particularmente envolvidos em
oncologia pediátrica e cuidados paliativos (incluindo o
estabelecimento de um programa de cuidados paliativos
em São Paulo e a elaboração de um manual de cuidados
paliativos). A campanha em prol da detecção precoce do
retinoblastoma foi desenvolvida e distribuída por todo o
mundo. O braço brasileiro da INCTR também fomenta o
desenvolvimento dos professionais de saúde no sentido
do apoio psicológico e multidisciplinar aos pacientes
com câncer (em conjunto com a Sociedade Brasileira de
Oncologia Pediátrica).
O braço brasileiro da INCTR tem papel fundamental
na formação e capacitação no manejo e proficiência em
estudos clínicos, tornando essa experiência disponível
em muitos outros países. O INCTR Brasil e a Agência
Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) têm assinado
um Acordo de Cooperação Técnica a fim de promover
o desenvolvimento de relações científicas, técnicas e
operacionais focadas em programas de formação e
capacitação para especialistas em câncer e na condução
de estudos clínicos.
A INCTR tem uma série de recomendações para o
cuidado no câncer. Um dos problemas principais, na
América Latina, é o acesso à atenção em saúde, que
resulta em grande parte da assistência fragmentária e dos
sistemas de cobertura, que amiúde excluem a população
mais pobre. Os governos deveriam focar na simplificação
das políticas de saúde e no desenvolvimento de
programas nacionais relacionados com o financiamento
econômico, tendo a cobertura nacional como meta
(e como já é o caso em alguns países) de modo a
uniformizar o padrão de atenção clínica tanto quanto
for possível.
A colaboração com organizações não governamentais
(ONGs), talvez mediada pelos institutos nacionais
do câncer, deve ser incrementada, porque as ONGs
amplificam os recursos disponíveis e são muito efetivas
no auxílio à formação e capacitação (tanto dos clínicos
quanto do público em geral). As ONGs também podem
ajudar na exploração da logística da prevenção do
câncer, o que constitui um problema particular nos
8
países latino-americanos. Outra função importante
das ONGs e da academia é o desenvolvimento de uma
melhor compreensão acerca do oferecimento efetivo
de atenção—por exemplo, identificando e resolvendo as
causas do atraso no diagnóstico, com influência crucial
nos resultados do tratamento, e realizando estudos
clínicos para definir os melhores tratamentos.
Se os estudos clínicos ficassem exclusivamente
nas mãos das companhias farmacêuticas, cujo
foco principal é o lucro financeiro, muitas questões
fundamentais jamais seriam colocadas, embora as
vias para o desenvolvimento de novos medicamentos
sejam cada vez mais necessárias—especialmente
no caso das companhias latino-americanas. É
necessária uma abordagem equilibrada, que poderia
ser fornecida pelos grupos cooperativos de hospitais
(nacionais ou internacional) que realizam pesquisa
clínica se recebessem maior apoio dos governos
ou das asseguradoras independentes. Via de regra,
as asseguradoras não dão apoio aos pacientes que
participam em estudos clínicos na América Latina e isso
precisa mudar: a pesquisa clínica deve ser fusionada com
a atenção clínica e ambas baseadas em maior pesquisa
básica. Agindo de modo similar, muito poderia ser
também feito para se melhorar o acesso aos cuidados
paliativos e, mais uma vez, tal acesso poderia aumentar
mais rapidamente se fosse fortemente promovido por
ONGs. Finalmente, deve dar-se muita maior ênfase
aos registros oncológicos, pois só com base numa
compreensão razoavelmente acurada da extensão e do
padrão da carga do câncer é que planos racionais para
o controle do mesmo podem ser desenvolvidos e seus
efeitos avaliados no nível populacional.
Sidnei Epelman*, Ian Magrath
Hospital Santa Marcelina e Rede Internacional para Pesquisa no
Tratamento do Câncer - Brasil, São Paulo, Brasil 01407-100 (SE);
e Rede Internacional para Pesquisa no Tratamento do Câncer,
Bruxelas, Bélgica (IM)
[email protected]
Não temos conflito de interesses.
1
2
3
4
Ferlay J, Shin HR, Forman D, Mathers C, Parkin DM. GLOBOCAN 2008
v2.0—cancer incidence and mortality worldwide: IATC CancerBase No 10.
Lyon: International Agency for Research on Cancer, 2010.
Latin America and Caribbean. Lancet Oncol 2013; 14: 391–436.
Economic Intelligence Unit. Breakway:the global burden of cancer—
challenges and opportunities, 2009. http://www.livestrong.org/pdfs/
GlobalEconomicImpact (acessado Feb 21, 2013).
Normile D. The promise and pitfalls of clinical trials overseas. Science 2008;
322: 214–16.
Comentário
5
6
Magrath I, Steliarova-Foucher E, Epelman S, et al. Paediatric cancer in
low-income and middle-income countries. Lancet Oncol 2013; published
online Feb 20. http://dx.doi.org/10.1016/S1470-2045(13)70008-1.
Chatenoud L, Bertuccio P, Bosetti, et al. Childhood cancer mortality in
America, Asia, and Oceania, 1970 through 2007. Cancer 2010; 116: 5063–74.
7
8
Schnipper LE, Smith TJ, Raghavan D, et al. American Society of Clinical
Oncology identifies five key opportunities to improve care and reduce
costs: the top five list of oncology. J Clin Oncol 2012; 30: 1715–24.
Epelman C. End-of-life management in pediatric cancer. Curr Oncol Rep
2012; 14: 191–96.
OPAS: prioridades e desafios no cuidado oncológico
A implementação da Convenção Quadro para
o Controle do Tabaco da OMS tem contribuído a
reduzir a prevalência do fumo dos indivíduos com 15
ou mais anos de idade de 32%, em 1989, a 15% em
2011.2 A proibição da publicidade e marketing dos
produtos do tabaco na mídia, incluindo a proibição
do patrocínio de eventos culturais e esportivos;
a inclusão de advertências à saúde com imagens
chocantes nas embalagens; o aumento do imposto ao
tabaco; e a proibição do uso de aditivos aromatizantes
têm contribuído a essa redução. Os desafios futuros
relativos ao tabaco incluem a geração de ambientes
livres de fumo (por enquanto limitados a alguns
estados e municípios), a proibição da publicidade e
marketing de produtos do tabaco nos pontos de venda
e a expansão da procura por alternativas econômicas
viáveis para substituir a cultura do tabaco (o Brasil é o
segundo maior produtor e o maior exportador mundial
de folhas de tabaco).
No Brasil e em toda América Latina, a OPAS se esforça
para melhorar os sistemas nacionais de informação
e promover melhoras nos programas nacionais para
o câncer a fim de efetuar a melhor abordagem da
carga do câncer. Além disso, a OPAS vem focando
na desestigmatização do câncer – pois o preconceito
representa um dos obstáculos principais à detecção
precoce e ao tratamento. Através de campanhas
na mídia e nas redes sociais, almejamos ampliar os
conhecimentos sobre o câncer do público em geral e
assim reduzir a morbimortalidade dessa doença.
Ian Trower/Robert Harding World Imagery/Corbis
Damos as boas vindas à publicação da Comissão de The
Lancet Oncology1 sobre o controle do câncer na América
Latina e o Caribe. Gostaríamos de acrescentar alguns
comentários formulados pelo escritório brasileiro
da Organização Pan Americana da Saúde (OPAS).
A estratégia de cooperação técnica da OPAS com o
Governo brasileiro para a implementação da Politica
Nacional de Atenção Oncológica visa reforçar e melhorar
o serviço nacional de saúde, a política governamental e a
cooperação internacional sul-sul com foco na promoção
da saúde, prevenção e vigilância do câncer. Embora com
ênfase particular no câncer de mama e do colo uterino,
as prioridades mútuas também incluem tecnologia
e pesquisa, vigilância e cuidado oncológico, saúde
ambiental e toxicologia, controle do tabaco, nutrição,
educação e gestão do conhecimento.
A mortalidade por câncer de mama continua sendo
alta no Brasil, porque a maioria dos casos é diagnosticada
em estágios avançados. Consequentemente, o controle
do câncer de mama foi reafirmado como prioridade
no plano de 2011 para reforçar a rede de prevenção,
diagnóstico e tratamento do câncer.
A triagem da população para câncer do colo uterino
representa um desafio-chave e demanda um plano
estruturado, com ações qualificadas e um sistema
de referência e de contra-referência. A discussão do
uso da vacina contra o vírus do papiloma humano
deve representar uma prioridade no calendário
nacional de imunização. O Governo brasileiro e o
Instituto Nacional do Câncer têm planejado uma
campanha abrangente para diminuir os preconceitos
associados com o câncer e assim estimular os
pacientes a procurarem tratamento de modo precoce.
Parcerias com organizações não governamentais e
a mídia, assim como o treinamento-em-serviço dos
profissionais de saúde podem contribuir à formação de
uma rede efetiva de cuidado e prevenção, assim como
a enfatizar a importância de condutas salutares no
desenvolvimento do câncer do colo uterino.
Leila Adesse*, Glauco Jose S Oliveira
Organização Pan Americana da Saúde, Rio de Janeiro, Brasil
[email protected]
Não temos conflito de interesses.
1
2
Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Secretaria de
Gestão Estratégica e Participativa. Vigitel Brasil 2011: vigilância de fatores
de risco e proteção para doenças crônicas por inquérito telefônico. Brasília:
Ministry of Health, 2012.
9

The Lancet Oncology Comissão Planejamento do

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