rinoplastia

RINOPLASTIA
Introdução
Def.: correção das deformidades da pirâmide nasal
Ind.: estética e/ou funcional (rinosseptoplastia)
12345-
História / Terminologia
Anatomia cirúrgica
Análise e Planejamento
Técnicas cirúrgicas
Casos
Imagens particulares
e de livros e artigos
de vários autores.
Décio Gomes de Souza
www.dgsotorrinolaringologia.med.br
HISTÓRIA
TERMINOLOGIA
RINOPLASTIA
ESTRUTURADA
RINOPLASTIA REPARADORA
• 2000 AC: Retalho Indiano - Sushruta
• 1597 : Retalho Italiano - Tagliacozzi
• 1843 : “Redução nasal” – Dieffenbach
RINOPLASTIA REDUCIONAL
• 1898: Joseph - 1931:publicação do tratado
RINOPLASTIA DE AUMENTO
• Década 50 George Peck - enxertos de pta
RINOSSEPTOPLASTIA FUNCIONAL
• 1966 : Cottle – “push down”
RINOPLASTIA FUNCIONAL
• 1984: Enxerto alargador – Sheen
RINOPLASTIA ABERTA
• 1929/1931: Rethi, A. (incisão transcolum.)
• 1993: Toriumi e Tebbetts / outros
RINOPLASTIA ESTRUTURADA
• 97 Jack Gunter – enxertos alares
RINOPLASTIA COM CONSERVAÇÃO
DO DORSO CARTILAGINOSO
• 1999 : Ishida
RINOPLASTIA - Conceito de Beleza
– varia com o tempo/”está nos olhos de quem vê”
The Birth of Venus 1485 Botticelli - Venus at her Mirror 1613 Rubens - Gisele Bundchen
RINOPLASTIA - Conceito de Beleza
– varia com o tempo/”está nos olhos de quem vê”
Diana - Rodin 1875 - 1879
Nefertite – 1380-1345 AC
O homem com o nariz quebrado - Rodin 1864
RINOPLASTIA - Beleza étnica
- Raças negra, branca e amarela
RINOPLASTIA
- Beleza étnica
RINOPLASTIA - Conceito de Beleza
– diferenças entre os sexos
RINOPLASTIA - Análise
- Relações de superfície
- Simetria
Anatomia topográfica nasal
Base
Comprim./
Projeção
Columela/
Asa
Ângulo de Convexidade
Terços faciais
Perfilometria
Reto
Côncavo
Convexo
Anatomia da pirâmide nasal
- pele
Espessura: idade, sexo, localização
1: + fina e móvel nos 2/3 superiores
2: + espessa e aderida no 1/3 inferior
Anatomia da pirâmide nasal
– irrigação / inervação sensitiva
Anatomia da pirâmide
nasal - músculos
1(a)- m. nasal (porção transversa)
1(b)- m. nasal (porção alar)
2(a)- m. prócerus (fasciculo medial)
2(b)- m. prócerus (fasciculo lateral)
3- m. nasal anômalo
4- m. dilatador anterior da narina
5- m. compressor menor da narina
6- m. levantador do lábio superior e da
asa do nariz
7- m. depressor do septo nasal
8- m. orbicular da boca (parte marginal)
Anatomia da pirâmide
nasal óssea e cartilaginosa
- esqueleto osteocartilaginoso
Anatomia da pirâmide
- cartilagem alar superior
-Válvula nasal interna (área valvar interna)
- 10 a 15º
Anatomia - cartilagem alar inferior
-
cruz medial
cruz intermédia
cruz lateral
domus
válvula externa
Anatomia da pirâmide nasal
- cartilagem alar inferior
- relação alar superior/inferior
Ângulo de Rotação: junção entre
a columela e o lóbulo da ponta:
50~60º
Ângulo de divergência: 50~60º
52% 20% 17% 11%
Anatomia da pirâmide nasal
- cartilagem alar inferior
- mecanismos de suporte da ponta
Maiores
1- Tamanho, forma e
flexibilidade das crura
medial e lateral
2- União das crura
mediais na porção
inferior com a borda
caudal da cartilagem
quadrangular
3- União das cartilagens
laterais inferiores (borda
cefálica) com as
cartilagens laterais
superiores (borda caudal)
Menores
1- Ligamentos interdomais
2- Septo cartilaginoso
(porção caudal)
3- Complexo ligamentar e
cartilaginoso (sesamóide) na
região entre as crura
laterais e a abertura
piriforme
4- União das cartilagens
alares com a pele e
subcutâneo
5- Espinha nasal
6- Septo membranoso
RINOPLASTIA - Análise
- Exame físico
01 - Dimensões da pirâmide: muito pequena, aceitável, muito grande
02 - Forma dos dorsos ósseo e cartilaginoso: grotesca, compatível, tensão,
sela, giba, escoliose, assimetrias, “plateau”, “teto aberto”
03 - Ponta: muito/pouco proeminente/projetada, bífida, bulbosa, assimétrica
04 - Columela : bífida, prolapsada, curta, retraída, espessada
05 - Base : larga , estreita – asas espessadas, prolapsadas, colapsadas
06 - Narinas : triangulares, quadradas, desiguais
07 - Válvulas: nariz pinçado , válvulas desiguais, estenosada, abertas
08 - Pele: fina, espessa, muito espessa, oleosa, seca, manchas,
cicatrizes, outras lesões
09 - Septo nasal : desvios – tipos, área de Cottle e graus I, II, III
10 - Fossas nasais: secreções, cornetos, sinéquias, telangectasias, etc.
RINOPLASTIA – Análise / Fotos
RINOPLASTIA
Análise e Planejamento
o que ?
por que ?
como ?
Análise digital - Simulação por computador
Paint - Adobe Photoshop - Virtual Plastic Surgery
Pré-operatório
Simulação
Pós-operatório
RINOPLASTIA
Vias e Técnicas
3 vias de acesso (incisão + acesso):
1 – Fechada “não delivery” – deformidades leves / projeção
- incisões interseptocolumelar (transfixante),
intercartilaginosas e /ou transcartilaginosa
2 – Fechada “delivery” – deformidades moderadas
- incisões transfixante, intercartilaginosa e marginal
3 – Aberta – deformidades severas, septopl. extracorpórea
- incisões marginal e columelar
1
2
3
Técnicas (procedimentos):
1 – Dorso: Remoção da giba, Correção de sela, Enxerto alargador, etc.
2 – Ponta: Remoção do bordo cefálico da alar, divulsão interdomal,“neodomus”, ptos domais, colocação de enxertos, amputação do domus, etc.
3 – Base: remoção de cunha da asa, etc.
RINOPLASTIA
- Tempos da cirurgia
1 - Marcação da pirâmide
-Linha do dorso
- Linha de remoção da giba
- Limite da abertura piriforme
- Linha das osteotomias
- Área de remoção da asa
- Incisões
2 – Infiltração
- Citanest 3% (prilocaína/felipressina)
- Lidocaína com adrenalina 1:40000
(20ml SF + 20ml Lidocaína 2% + 1ml Adrenalina)
3 – Tricotomia do vestíbulo
RINOPLASTIA
- Tempos da cir. fechada “não delivery”
1 - Incisões
a - transfixante
b - intercartilaginosa
2 - Exposição do dorso
a - cartilaginoso
b - ósseo
3 - Remoção da giba
a - cartilaginosa
b - óssea
c - acertos / raspa
3a
1a
2a
1b
2b
3b
3c
RINOPLASTIA
- Tempos da cir. fechada “não delivery”
3 - Remoção da giba
Nasion proeminente
4 - Enxerto expansor ( “spreader graft”)
indicações:
- remoção de giba > 4 mm e/ou
- válvula < 10º e/ou
- instabilidade da alar superior e/ou
- pirâmide óssea curta
“V invertido”
Laterorrinia
RINOPLASTIA
- Tempos da cir. fechada “não delivery”
5 - Exposição e Remoção
do bordo cefálico da
alar inferior
a - transcartilaginosa
b - eversão
6 - Definição da ponta
a - divulsão interdomal
man. de “La Garde”
b - ponto domal
7 - Encurtamento/Rotação
6b
5a
5b
6a
7
RINOPLASTIA
- Tempos da cir. fechada “não delivery”
8a
8b
8 - Aumento da projeção
a - pto septocolumelar
b – enxerto de ponta
9 - Correção da columela
10 - Correção da asa
9
10
RINOPLASTIA
- Tempos da cir. fechada “não delivery”
11
11 - Osteotomias
a - lateral
b - paramediana
c - transversa
11a
clássica
tipo Tardy
curva ascendente (Sheen)
c
b
a
11b
11c
Linha
Superciliar
RINOPLASTIA
- Tempos da cir. fechada “delivery”
1 - Incisões
a - transfixante
b - intercartilaginosa
c - marginal
2 - Dorso = “não delivery”
3 - Exposição da alar inf.
4 - Definição da ponta
a - remoção do bordo
cefálico da alar
b - neo-domus (ponto
domal)
c - ptos interdomal e
intercrural
d - strut
5 – Encurtamento, rotação,
base e osteotomias =
1
3
4a
4b
4c
4d
RINOPLASTIA
- neodomus e “strut”
CUIDADO!
• Sutura assimétrica
• Strut longo e lateral à espinha nasal
RINOPLASTIA FECHADA
- Exemplos
Remoção da
giba sem
separação
das laterais
Ponta “não
delivery” +
pto septocolumelar
Ponta
“delivery” +
neo-domus +
“strut graft”
RINOPLASTIA
- Tempos da cirurgia aberta
1 - Incisões
a - hemitransfixante
1c
ou transfixante ?
b - marginal
c - transcolumelar
(Rethi)
2 - Exposição
a - da columela
b - da ponta
2c
c – do dorso
3 - Dorso
4 - Exposição do septo ?
5 - Definição da ponta :
bordo cefálico,
neodomus, strut
5
6 – Encurtamento, rotação,
base e osteotomias =
2a
2b
3
4
RINOPLASTIA
- Suturas e curativo
RINOSSEPTOPLASTIA
- Casos: septo + giba
- Fechada “não delivery”
- septoplastia Cottle, inc. transfixante /intercartilaginosa, giba, osteotomias
RINOSSEPTOPLASTIA
- Casos: nariz desviado
- Fechada “não delivery”
- septoplastia Cottle, inc. transfixante /intercartilaginosa, giba, osteotomias
RINOSSEPTOPLASTIA
- Casos: septo + giba + ponta
- Fechada “não delivery”
- bordo cefálico , giba, osteotomias - 2º caso com manobra de La Garde
RINOSSEPTOPLASTIA
- Casos: septo + giba + ponta
- Fechada “delivery”
- bordo cefálico , pontos domal, interdomal e intercrural, raspa dorso, camuflagem
- giba, bordo cefálico, pts domais sem lat., sem strut (ptos crurais), pto septocolum.
RINOSSEPTOPLASTIA
- Casos: ponta delivery - técnica de Lipsett
- septoplastia, sem giba, encurtamento, osteotomias
RINOSSEPTOPLASTIA
- Casos: septo + giba + ponta
- Aberta
- septoplastia, giba, bordo cefál., later. domus 3mm, strut, osteotomia lateral
- septo, giba, bordo cef. + caudal irregular, ptos interdomais sem domal, strut
RINOSSEPTOPLASTIA
- Casos: giba + ponta
- Aberta
- bordo cefálico , giba, pontos domal, interdomal e intercrural, incisões parciais na
alar D para moldagem + incisão transfixante E com sutura
RINOSSEPTOPLASTIA
- Casos: nariz desviado
2 tempos
- 1ª cirurgia: Cottle, fechada, separação das laterais, raspa dorso, osteotomias
- 2ª : Cottle, aberta, lateral. do domus + ptos, strut, spreader + camuflagem à dir.