Psiquiatria - WordPress.com

Transcrição

psiquiatria
REVISTA
Ano 3 • n°1 • Jan/Fev 2013
ISSN 2236-918X
DEBATES EM
Publicação destinada exclusivamente aos médicos
www.abp.org.br
ARTIGOS
Psicopatologia e Classificação em Psiquiatria
Tratamento da Depressão no Climatério
Serviços substitutivos em saúde mental:
o desafio da inclusão social
Introdução da psicoterapia na medicina brasileira: 1887-1889
Reflexões sobre o projeto Global Burden of Disease Study 2010
Jan/Fev 2013 - revista debates em psiquiatria
1
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////////////// editorial
opinião
Qualidade na informação científica
C
hegamos ao final de mais um ano de trabalho em que a RDP se afirmou como um sucesso
editorial da ABP. Trabalho esse que nos proporciona satisfação ao ver a aprovação da nossa
revista pelos associados. Nosso foco, como se sabe, é a atualização e educação continuada dos
nossos psiquiatras. Nomes expressivos da psiquiatria nacional e internacional publicam na RDP, e outros
novos nomes aqui iniciam publicações de qualidade.
Abrimos este número com a excelente e oportuna apresentação do nosso colega José Luís Pio
Abreu, Professor de Psiquiatria da Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra, cujo título
é Psicopatologia e Classificação em Psiquiatria. Trata-se de uma contribuição significativa para o
entendimento da psiquiatria contemporânea a partir da classificação politética dos DSMs. A falta de
clareza nos critérios de agrupamento das diversas patologias em cada espectro, especialmente na edição
vindoura do DSM-5, levou o autor a propor uma série de critérios psicopatológicos de agrupamento.
Antonio Geraldo da Silva
Editor
Na sequência, temos o trabalho de Renan Rocha e colaboradores sobre o Tratamento da Depressão no
Climatério. O aumento da incidência de depressão nesse período de vida da mulher, que frequentemente
associa-se a fogachos, requer uma especial atenção terapêutica. Os autores mostram que é possível
selecionar de modo mais criterioso e específico os medicamentos antidepressivos para esse grupo
especial de pacientes. Note-se que a RDP vem publicando trabalhos importantes sobre a saúde da
mulher, juntamente com este, e outros mais são esperados.
César Augusto Trinta Weber, da UNIFESP, apresenta um trabalho sobre Serviços Substitutivos em Saúde
Mental, onde trata da inclusão social de doentes mentais em serviços substitutivos à internação em
hospital psiquiátrico. Trata-se de um tema polêmico na atual política de saúde mental brasileira, e o
autor faz uma revisão bibliográfica destacando as principais posições teóricas sobre o tema.
Fernando Portela Câmara apresenta um trabalho inédito na história da psiquiatria brasileira sobre os
primórdios da psicoterapia no Brasil. Pouco se sabe sobre esse assunto, que agora está documentado no
citado trabalho. Ao contrário do que se diz e pensa, a psicoterapia no Brasil foi introduzida por médicos
entusiastas e autodidatas, que formaram suas experiências empiricamente e nisto foram bem sucedidos,
ajudando a divulgar entre nós a novidade que aqui aportara da Europa.
Finalmente, uma nota sobre o importante cluster de pesquisas publicadas no The Lancet de 13 de
dezembro deste ano, coletivamente denominado Global Burden of Disease 2010, é resumidamente
apresentado por Fernando Portela Câmara e Antonio Geraldo da Silva. Este documento, que estuda o
aumento da expectativa de vida e seu impacto na qualidade de vida da população mundial, no período
de 1990 a 2010, começa agora a ser discutido em todas as esferas de planejamento e gestão da saúde
pública. Os autores comentam o documento e mostram porque o maior desafio se encaminha para a
psiquiatria.
João Romildo bueno
Editor
Desejamos uma boa e proveitosa leitura a todos.
Os editores
3
//////////// eXPEDIENTE
EDITORES
Antônio Geraldo da Silva
João Romildo Bueno
Diretoria Executiva
Presidente:
Antonio Geraldo da Silva - DF
Vice-Presidente:
Itiro Shirakawa - SP
1º Secretário:
Luiz Illafont Coronel - RS
2º Secretário:
Mauricio Leão - MG
1º Tesoureiro:
João Romildo Bueno - RJ
2º Tesoureiro:
Alfredo Minervino - PB
Secretários Regionais
Norte: Paulo Leão - PA
Nordeste: José Hamilton Maciel Silva Filho - SE
Centro-Oeste: Salomão Rodrigues Filho - GO
Sudeste: Marcos Alexandre Gebara Muraro - RJ
Sul: Cláudio Meneghello Martins - RS
Conselho Fiscal
Titulares:
Emmanuel Fortes - AL
Francisco Assumpção Júnior - SP
Helio Lauar de Barros - MG
Suplentes:
Geder Ghros - SC
Fausto Amarante - ES
Sérgio Tamai - SP
ABP - Rio de Janeiro
Secretaria Geral e Tesouraria
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CEP: 20040-009 – Rio de Janeiro - RJ
Telefax: (21) 2199.7500
Rio de Janeiro - RJ
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4
revista debates em psiquiatria - Jan/Fev 2013
Editores Associados
Itiro Shirakawa
Alfredo Minervino
Luiz Carlos Illafont Coronel
Maurício Leão
Fernando Portela Camara
Conselho Editorial
Almir Ribeiro Tavares Júnior - MG
Ana Gabriela Hounie - SP
Analice de Paula Gigliotti - RJ
Carlos Alberto Sampaio Martins de Barros - RS
Carmita Helena Najjar Abdo - SP
Cássio Machado de Campos Bottino - SP
César de Moraes - SP
Elias Abdalla Filho - DF
Érico de Castro e Costa - MG
Eugenio Horácio Grevet - RS
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Fernando Portela Câmara - RJ
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Jair Segal - RS
João Luciano de Quevedo - SC
José Alexandre de Souza Crippa - SP
José Cássio do Nascimento Pitta - SP
José Geraldo Vernet Taborda - RS
Josimar Mata de Farias França - AL
Marco Antonio Marcolin - SP
Marco Aurélio Romano Silva - MG
Marcos Alexandre Gebara Muraro - RJ
Maria Alice de Vilhena Toledo - DF
Maria Dilma Alves Teodoro - DF
Maria Tavares Cavalcanti - RJ
Mário Francisco Pereira Juruena - SP
Paulo Belmonte de Abreu - RS
Paulo Cesar Geraldes - RJ
Sergio Tamai - SP
Valentim Gentil Filho - SP
Valéria Barreto Novais e Souza - CE
William Azevedo Dunningham - BA
Conselho Editorial Internacional
Antonio Pacheco Palha (Portugal), Marcos Teixeira (Portugal), José Manuel Jara
(Portugal), Pedro Varandas (Portugal), Pio de Abreu (Portugal), Maria Luiza
Figueira (Portugal), Julio Bobes Garcia (Espanha), Jerónimo Sáiz Ruiz (Espanha),
Celso Arango López (Espanha), Manuel Martins (Espanha), Giorgio Racagni
(Italia), Dinesh Bhugra (Londres), Edgard Belfort (Venezuela)
Jornalista Responsável: Lucia Fernandes
Projeto Gráfico, Editoração Eletrônica e Ilustração: Lavinia Góes
Produção Editorial: Luan Comunicação
Impressão: Gráfica Editora Pallotti
//////////////////// índice
jan/fev 2013
6/artigo
Psicopatologia e Classificação em Psiquiatria
por J. L. Pio Abreu
18/artigo
por Renan Rocha, Joel Rennó Jr,
Hewdy Lobo Ribeiro, Amaury Cantilino,
Jerônimo de Almeida Mendes Ribeiro,
Renata Demarque Juliana Pires Cavalsan,
Gislene Cristina Valadares e
26/artigo
Serviços substitutivos em saúde mental:
o desafio da inclusão social
por César Augusto Trinta Weber
36/artigo
Introdução da psicoterapia na medicina brasileira:
1887-1889
por Fernando Portela Câmara
44/nota técnica
Reflexões sobre o projeto Global Burden of Disease
Study 2010
por Fernando Portela Câmara e
* As opiniões dos autores são de exclusiva responsabilidade dos mesmos
5
ARTIGO de atualização
por J. L. Pio Abreu 1
Psicopatologia e Classificação em
Psiquiatria
Psychopathology and Psychiatric
classification
Resumo
A saúde mental, antes focada principalmente na patologia psi
quiátrica, tem como objeto de estudo todo o contexto biopsicossocial
no qual o sujeito está inserido. Além disso, mais recentemente, tem
surgido maior interesse na investigação das possíveis diferenças
entre gêneros.
Sobre a mente feminina, é imprescindível que os profissionais
da saúde tenham a atenção e o conhecimento necessários sobre
os transtornos psíquicos associados ao ciclo reprodutivo, devido
tamanha repercussão que causam não somente à paciente.
Diversas questões ainda estão em aberto no que se refere a um
tema tão amplo quanto à saúde mental da mulher. Neste artigo
traremos um breve panorama histórico, atualidades e perspectivas.
Palavras-chave: Mulher; Cuidado; Saúde Mental.
Abstract
Mental health, formerly focused on the psychiatric pathology,
has as main goal of study the biopsychosocial context in which the
patient lives. Also, more recently, there has been a greater interest in
the investigation of the possible implications of the gender in mental
health. Regarding the women’s mind, it’s crucial that health carers
pay attention to the mental disorders related to the reproductive
cycle, and its repercussions over the patients and those near her.
Several issues regarding women´s mental health remain open to
discussion and studies. In this article a brief introduction is made on
its historical facts, current concepts and future perspectives
Keywords: Woman; Care; Mental Health.
6
Psicopatologia e classificações
em Psiquiatria
N
ão se poderia imaginar o desenvolvimento da Química
e da Biologia sem as classificações fundadoras de
Lineu e Mendeleiev. Poucas pessoas sabem, porém,
que Lineu era médico e foi influenciado por um outro
médico, “outro médico, seu contemporâneo, o francês Boissier de
Savages.”
Na verdade, Savages tinha publicado uma classificação siste
mática das doenças de acordo com os princípios enumerados por
Thomas Sydenham, outro médico inglês do século XVII.
Desde Hipócrates que as doenças eram nomeadas e, de certo
modo, agrupadas. Os taxonomistas dos séculos XVII e XVIII,
como Sydenham e Boissier de Savages, entendiam que haveria
lugar para uma classificação sistemática das doenças, tal como
elas apareciam na natureza. Para tal seria preciso distinguir as
suas características essenciais, ou seja, aquelas que permaneciam
independentemente das variações acidentais. Por exemplo, Boissier
de Sauvages considerou a existência de 10 classes mórbidas:
doenças superficiais, febris, inflamatórias, convulsivas, paralisantes,
dolorosas, dispneicas, vesânicas, evacuatórias e caquexiantes. Uma
segunda qualificação era definida em função da localização, da
função ou da evolução. As doenças vesânicas, que correspondiam
às doenças mentais, dividir-se-iam em delirantes, imaginantes e
apetitivas.
As regras de Sydenham ainda informam as classificações actuais,
embora em muitos casos se tenha dado realce à etiologia, mais
do que à sua natureza. Contudo, isso aconteceu porque, a partir
da natureza das doenças, se foi descobrindo a sua etiologia.
Por exemplo, descobriu-se que a maioria das doenças febris
era causada por agentes infecciosos ou parasitários, pelo que o
agrupamento natural, caracterizado essencialmente pela febre, foi
substituído pelo conjunto das doenças infecciosas e parasitárias.
J. L. Pio Abreu
1
Professor de Psiquiatria da Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra.
Aliás, esta evolução segue o procedimento do modelo médico1:
colhem-se primeiro os sintomas para chegar ao diagnóstico e,
encontrado este, pensa-se no tratamento ou na etiologia, quando
o conhecimento desta última ajuda o tratamento.
No tempo de Sauvages e Lineu, também o escocês William
Cullen organizou uma classificação que foi adoptada nos Registos
Centrais de Inglaterra para a definição das causas de morte.
William Farr usaria essa classificação que, apesar de imperfeita, na
sua opinião, serviu para a execução dos importantes estudos sobre
a cólera2, os quais demonstraram que esta provinha de certas
zonas onde a água estaria infectada. Desde então, a importância
de uma classificação consensual tornou-se evidente, levando a
várias reuniões internacionais sobre o assunto. No I Congresso
Internacional de Estatística, realizado em Bruxelas, em 1853, o
próprio William Farr foi encarregado de organizar uma lista sobre
as causas de morte. Em 1855 seria apresentada a sua lista, que
incluía cinco grupos (epidémicas, constitucionais, localizadas, do
desenvolvimento e resultantes de violência) contra a do seu colega
Marc D’Espine, de Genebra, que as agrupava segundo a natureza,
numa formulação mais próxima dos taxonomistas originais. O
congresso adoptou um compromisso entre ambos com 139
rubricas3.
Esta lista foi revista em 1864, em 1874, em 1883 e em 1886,
embora não fosse universalmente aceite. Em 1891, num encontro,
em Viena, do Instituto Internacional de Estatística, um médico
francês, Jacques Bertillon, chefe dos Serviços de Estatística da cidade
de Paris, apresentou uma lista que era a síntese das classificações
germânica, suíça e inglesa, onde se distinguia, seguindo as indicações
de Farr, entre as doenças gerais e as localizadas em certos órgãos
ou localizações anatómicas. Esta lista seria posteriormente aceite
por vários países da Europa e da América, constituindo a 1.ª Edição
da Classificação Internacional das Causas de Morte, também
conhecida pela classificação Bertillon.
Estando assente que esta classificação deveria ser revista de
dez em dez anos, as revisões seguintes realizaram-se sob a égide
do Governo Francês, a segunda em 1900 e a terceira em 1909. A
quarta revisão, em 1919, ocorreu já depois da morte de Bertillon,
mas recebeu o apoio da Organização de Saúde da Liga das Na
ções, através do médico chefe da sua Comissão de Peritos em Es
tatística, Emil Eugen Roesle. Entretanto, várias vozes, incluindo as
dos fundadores das classificações de causas de morte, entendiam
que seria útil uma lista de todas as morbilidades, incluindo as que
não levassem à morte. Este desígnio foi obtido pela subdivisão de
alguns dos títulos das causas de morte. Na quinta revisão, o Canadá
tinha publicado a sua lista codificada que seguia muito de perto
a lista das causas de morte. Porém, ela não foi consensualmente
aceite pelos outros países.
Em 1946 realizava-se, em Paris, a Conferência Internacional para
a sexta revisão da Lista Internacional das Doenças e Causas de
Morte. A questão das morbilidades estava então decididamente
colocada, beneficiando de publicações provisórias, intensa discus
são anterior e do trabalho de uma comissão de peritos. O resul
tado foi a Classificação Estatística Internacional das Doenças,
Traumatismos e Causas de Morte, que foi aprovada na Primeira
Assembleia Mundial de Saúde em 1948, data da publicação, pela
Organização Mundial de Saúde, do seu manual.
A ICD6 e a DSM-I
A sexta revisão da Classificação Internacional das Doenças
definiu, em linhas gerais, o esquema das classificações posteriores,
incluindo as actuais. Foi também aquela onde as doenças mentais
se viram incluídas pela primeira vez, e esteve na origem da
primeira classificação americana, a DSM-I (Manual de Diagnóstico
e Estatística das Doenças Mentais). Nesta altura, já a nosologia
psiquiátrica estava bem estabelecida por dois autores de origens
distintas: Kraepelin, sucessor dos alienistas, e Freud, na linha das
psicoterapias ambulatórias. Kraepelin está na esteira de Pinel,
também ele um nosologista que, apesar de conhecer a etiologia
de algumas doenças (a anatomia patológica já demonstrara a
relação entre cérebro e psicopatologia, pelo menos no caso das
demências), acabou por estabelecer uma classificação baseada na
apresentação sintomática. Freud, pelo contrário, foi distinguindo
e nomeando quadros sintomáticos uniformes, mas atribuindolhes uma etiologia específica, neste caso sexual, que mais tarde
informaria a teoria da líbido.
A dupla origem da nosologia psiquiátrica manter-se-ia na sexta
e posteriores revisões da Classificação Internacional das Doenças,
bem como nas classificações americanas, sob a dicotomia entre
psicoses e neuroses (ou psiconeuroses). Na revisão de 1948,
quando os psicofármacos não eram ainda conhecidos, os quadros
neuróticos (ansiosos, fóbicos, obsessivos, histéricos e um semnúmero de patologias somáticas e orgânicas que, supostamente,
teriam uma origem psicológica) eram designados por reacções,
supondo-se assim que eles resultavam de uma resposta da mente a
certos tipos de vivências. A teoria de Freud não era universalmente
aceite, mas a ideia de que certas patologias podiam ser entendidas
em função dos acontecimentos que lhes davam origem, estava
estabelecida na própria designação. As vivências traumáticas, por
exemplo, estavam frequentemente ligadas à patologia histérica
7
(dissociativa e conversiva). Já na oitava revisão4, em 1965, as
neuroses deixam de ser entendidas como reacção. Tal mudança
pode ser explicada pelo facto de se viver então em plena época dos
psicofármacos, com a esperança de que estas patologias fossem
tratadas com medicamentos específicos, tal como ia acontecendo
noutras áreas da medicina. Em compensação, apareciam, no
capítulo das neuroses, as “perturbações situacionais transitórias”,
conhecidas posteriormente como “perturbações de ajustamento”,
que implicavam a ideia de reacção mas se desvinculavam das
formas neuróticas clássicas. Por seu turno, algumas psicoses
(paranóides, com excitação ou depressão, confusionais) poderiam
ser classificadas como reacções.
De qualquer modo, a lista de doenças alargava-se e os diagnósticos
eram muito vagos e subjectivos, ao sabor do psiquiatra – e das
teorias que o informavam – que fazia o diagnóstico. Em 1973, um
estudo patrocinado pela Organização Mundial de Saúde detectou
enormes discrepâncias no diagnóstico de esquizofrenia, sobretudo
nos Estados Unidos e União Soviética5. A situação era grave, pois
este diagnóstico podia inibir os cuidados maternos das mães
americanas. Por outro lado, a investigação empírica, que então se
iniciava para a avaliação do efeito dos psicofármacos, necessitava
de diagnósticos válidos. Um psiquiatra americano, John Feigner6,
dedicou-se a recolher, junto dos seus colegas, os critérios que os
levavam a diagnosticar as principais patologias psiquiátricas. Estes
critérios, inicialmente intencionados para a investigação, acabaram
por incorporar a DSM-III.
A DSM-III e a crise actual da
nosologia psiquiátrica.
No fim dos anos 70 aparecem a ICD-9 e a DSM-III, em estreita
relação uma com a outra. Pela primeira vez, são introduzidos –
na classificação americana, em 1980 – os critérios operacionais
para a classificação das doenças, entretanto chamadas disorders
(perturbações, transtornos ou distúrbios), embora este termo fosse
equivalente a síndrome. As classificações psiquiátricas atingiam
então uma dimensão pública, pelo que a actividade dos lobbies
(minorias sexuais, veteranos da guerra e empresas farmacêuticas)7
se fazia então notar. Por outro lado, assistia-se, sobretudo nos
Estados Unidos, ao declínio da psicanálise em favor da psiquiatria
biológica. Em consequência, a DSM-III introduziu a figura do
ataque de pânico, ligado a várias patologias ansiosas e fóbicas,
e desmembrou a neurose histérica, cujas patologias passaram
a ser designadas por perturbações dissociativas e conversivas,
perturbações de somatização e personalidade histriónica.
8
Dada a enorme discussão sobre a etiologia psicológica das
perturbações psiquiátricas, a DSM-III tentou ser ateórica, que
dando-se pelos consensos empíricos. Não o logrou de todo,
acabando por introduzir alguns diagnósticos ligados a etiologias
específicas, como a perturbação de stress, aguda e pós-traumática,
a par das perturbações do ajustamento. No entanto, foi aceite uma
classificação axial, em que nos eixos secundários se podia registar
alguns factores de vulnerabilidade e stress psicossocial. Finalmente,
na sua busca de um estatuto ateórico, a DSM-III assumiu-se como
politética, ou seja, todos os sintomas tinham uma importância
igual para o diagnóstico. Deixaram assim de ser considerados os
sintomas patognomónicos, primários e fundamentais, que os
psicopatologistas clássicos se tinham esforçado por esclarecer. No
mesmo sentido também se tentou acabar com a clássica regra
hierárquica. Esta regra implicava que a patologia orgânica excluísse
as patologias psicóticas não orgânicas e que estas excluíssem as
patologias neuróticas, que também tinham uma hierarquia entre
si. A alteração destas regras, porém, só foi conseguida na revisão
intercalar da classificação americana (DSM-III-R), concluída em
1987.
As revisões seguintes das classificações americanas e interna
cional (DSM-IV, DSM-IV-TR e ICD-10) fizeram pequenos
ajustamentos mas seguiram as opções da DSM-III-R. A investigação
empírica, apoiada em diversas escalas e entrevistas-padrão, e em
pro
cessos estatísticos complexos, acabou por se desenvolver
em toda a linha. Contudo, novos problemas começaram a
surgir. Em primeiro lugar, a ausência dos critérios hierárquicos
levou ao estudo das comorbilidades. Estas, porém, revelaramse muito mais frequentes do que era esperado8, e raras eram as
patologias puras. Além disso, os quadros nosológicos, por muito
bem definidos que fossem, tinham limites esfumados com outras
patologias. Verificava-se ainda que alguns quadros, diferentes entre
si, respondiam ao tratamento com os mesmos medicamentos.
Finalmente, cessavam as esperanças de encontrar marcadores
biológicos característicos de uma patologia específica. Os estudos
genéticos que, entretanto, começaram a aparecer, revelam ainda
que as patologias psiquiátricas têm, em geral, uma hereditariedade
poligénica, e que muitas alterações genéticas são comuns a várias
doenças.
Os diagnósticos dimensionais
Todas estas constatações estavam – e estão – a pôr em causa o
diagnóstico psiquiátrico, pelo menos nos termos em que ele está
definido, e em contraste com os restantes diagnósticos médicos.
Na transição para as novas classificações (ICD-11 e DSM-V),
este problema tem estado na ordem do dia. Sob influência das
escalas psicométricas e entrevistas padronizadas, muitos autores
têm proposto a introdução de diagnósticos dimensionais , na
presunção de que estes se adaptariam melhor aos achados
genéticos e bioquímicos. Contudo, não está esclarecido o que se
pode entender por dimensão. Na verdade, as dimensões podem ser
entendidas como: (1) existindo no interior de uma entidade clínica;
(2) correspondentes a cada entidade clínica; (3) independentes das
entidades clínicas; (4) existindo no exterior das entidades clínicas10.
Dimensões interiores às entidades clínicas. As dimensões
existentes no interior das entidades clínicas já definidas tomam
como modelo o autismo, que inclui três critérios diagnósticos
aparentemente independentes: perturbação da interacção social,
prejuízo da comunicação e interesses restritos com padrões
repetitivos de comportamento. Cada uma destas áreas poderia ser
medida por diversas escalas que se têm elaborado, embora subsista
a discussão sobre o número e a independência das dimensões
consideradas11. Noutras entidades clínicas, como as psicoses ou
perturbações obsessivas12, a análise factorial tem definido uma
estrutura latente composta de algumas dimensões.
Dimensões correspondentes às entidades clínicas. Mas
as dimensões podem também corresponder às próprias enti
dades clínicas, medidas pelas escalas psicométricas, como se faz
frequentemente no caso das depressões. Esta estratégia, frequen
temente usada nos ensaios clínicos, tem a suposta vantagem de
incluir informação sobre a gravidade da doença e de não desprezar
os casos subliminares. Aliás, a deficiência mental, a primeira
entidade clínica a beneficiar de testes psicométricos, foi sempre
classificada em termos dimensionais.
Dimensões independentes das entidades clínicas. Por outro
lado, as dimensões podem ser independentes das entidades
clínicas conhecidas, sendo que estas poderiam resultar do seu
cruzamento. O exemplo mais apontado é o das personalidades13,
que podem partilhar traços entre si, na suposição de que, da
intersecção de algumas dimensões, podem resultar os tipos de
personalidades conhecidos. Na verdade, verificam-se algumas
convergências neste campo, mas não é consensual o número nem
o tipo de dimensões consideradas14. Estas propostas têm nascido
dos estudos psicométricos, são intencionadas para corresponder
a fenótipos genéticos, mas nem sempre são aceites pelos clínicos.
Algumas destas dimensões, como o evitamento do dano (harm
avoidance), procura de novidade (novelty seeking) e dependência
da recompensa (reward dependence)15, podem interferir não só
nos aspectos temperamentais da personalidade, mas também nas
outras patologias.
Dimensões exteriores às entidades clínicas. As dimensões
podem assim ser exteriores a diversas patologias, quer concorrendo
para as definir através do seu cruzamento, quer constituindo aquilo
que está subjacente a várias patologias. Neste último sentido temse falado, por exemplo, na dimensão externalização16 – oposta
a internalização – que pode englobar a dependência de drogas,
personalidade anti-social e outros traços das personalidades do
grupo B. Tais patologias apareceriam assim como um espectro
definido pela dimensão em causa. Aliás, o conceito de espectro
começa a ser usado em alternativa ao de dimensão. As suas
origens são, porém, mais empíricas, na medida em que tem sido
corrente considerar o espectro do autismo que pode englobar o
próprio autismo, a síndrome de Asperger, a Perturbação Global
do Desenvolvimento e mesmo a personalidade Esquizóide. Ulti
mamente, a noção de espectro tem-se aplicado a várias outras
patologias.
Crítica do conceito de dimensão. Apesar do esforço feito para
a introdução das dimensões nas futuras classificações das doenças
mentais, o próprio conceito de dimensão permanece vago e
indefinido. Ele aparece como o último grito de uma certa forma
de tornar a psiquiatria mais científica, com a aplicação de escalas
quantitativas e do seu tratamento estatístico. Não é, porém, seguro
que esta forma de ver a psiquiatria seja a mais adequada, pois
sofre de um empirismo excessivo e de uma pretensa qualidade
ateórica. Quer isto dizer que se faz tábua rasa de todos os
estudos psicopatológicos clássicos e mesmo dos conhecimentos
neurocientíficos. Mas este novo cientifismo ateórico resulta de
consensos tanto mais vagos quanto mais alargados, e de escalas
assinadas que vão proliferando com aceitação limitada e que
acabam por incorporar alguma teoria. Na verdade, pode-se per
guntar se o ateoricismo não será apenas um mito ou se será assim
tão desejável.
O grande problema das dimensões é, porém, a sua dificuldade
de aceitação por parte dos psiquiatras clínicos. Os psiquiatras
são médicos e, portanto, utilizam a metodologia clínica que se
baseia no diagnóstico. Ora, o diagnóstico, incluindo o diagnóstico
diferencial, é um construto qualitativo, não quantitativo. Apesar
da recente denominação de disorder, os psiquiatras clínicos
continuam a tratar “doenças”, quando muito “síndromes”, tal como
9
em qualquer outro ramo da medicina. O único problema é que o
conceito de doença mental está mal definido. Para isso também
contribuiu o facto de não se evidenciarem marcadores biológicos
objectivos que a possam definir. Mas também é verdade que a
presença de tais marcadores ou mesmo a descoberta etiológica,
como na paralisia geral, na psicose de Korsakov, nas demências, na
epilepsia ou na doença de Parkinson foi fazendo com que estas
entidades passassem para o domínio da neurologia.
De qualquer modo, depois de um entusiasmo inicial, tem esta
bilizado, nos últimos anos, a importância que a literatura dispensa
ao conceito de dimensão. Em seu lugar, fala-se cada vez mais de
espectro17, que, como vimos, pode convergir com a noção de
dimensão exterior às entidades clínicas.
O conceito de espectro. A ideia de um espectro de doenças
estava implícita na definição das entidades psicóticas pelos psico
patologistas clássicos, desde Kraepelin até Bleuler e Jaspers. De
facto, existia a noção de que, tanto as esquizofrenias (Bleuler
chamava-lhes “o grupo das esquizofrenias”) como as psicoses
maníaco-depressivas podiam adquirir formas distintas umas das
outras, e às vezes atípicas em relação ao protótipo, ou mesmo
em formas de transição. Este facto tem sido omitido pela
recente homogeneização provocada pelas escalas de avaliação,
frequentemente aplicadas por não-psiquiatras, e da necessidade
de grandes casuísticas. Porém, a designação de espectro é
presentemente assumida na definição do autismo, um pouco
por causa da dupla descrição de Kanner e Asperger. O espectro
obsessivo tem sido também muito referido, discutindo-se a
possibilidade dele integrar as novas classificações18,19.
Curiosamente, a ideia de espectro tem sido cada vez mais
referida na literatura psiquiátrica, e não só em relação ao espectro
do autismo. Por exemplo, numa pesquisa recente de uma base de
dados referente ao último ano, a expressão bipolar spectrum era
referida um milhar de vezes, mas também eram frequentemente
referidas, por ordem de frequência, obsessive-compulsive spectrum,
anxiety spectrum, externalizing spectrum e schizophrenic spectrum.
Estas referências vêm a propósito de estudos genéticos, familiares,
factores de risco e muitos outros, onde, em vez de uma perturbação
específica, se considera o espectro que essa perturbação define.
Assim, a definição é auto-evidente e poucas vezes se esclarece.
Acontece que os estudos no interior de cada um destes espectros
levam a incluir neles certas perturbações que, à partida, foram
definidas como independentes, bem como algumas perturbações
da personalidade ou próprias da infância e da adolescência. Na
verdade, esta inclusão é ditada pela semelhança de alguns sintomas
10
que, portanto, se apresentam como nucleares para o espectro em
causa. Como, porém, as classificações actuais são politéticas, ou
seja, todos os sintomas têm um valor igual, os critérios de inclusão
mantêm-se vagos ou indefinidos. Mas o que será que, sem ter sido
definido explicitamente, leva a constituir espectros que, cada vez
mais, e convergentemente, se tornam auto-evidentes?
Os mecanismos psicopatológicos
como base de cada espectro
Quanto a nós, aquilo que se torna subjacente a cada espectro,
são os mecanismos psicopatológicos que levam a certos sintomas
nucleares20. Tais mecanismos foram amplamente estudados pelos
psicopatologistas clássicos, mas resistem a fazer parte da ciência
actual que se pretende ateórica, e muito mais das classificações
que se querem empíricas. Porém, a consideração destes espectros
é uma boa oportunidade para reintroduzir a psicopatologia
clássica no conhecimento actual.
Um facto curioso é que os espectros que têm sido considerados
são relativamente poucos, embora possam abranger os aspectos
nucleares de todos os mecanismos psicopatológicos conhecidos e,
por consequência, todas as entidades clínicas. Este facto contrasta
com a diversidade etiológica que se vai conhecendo, sobretudo no
que respeita aos genes e disfunções cerebrais. Para ser mais claro,
uma quantidade grande e, às vezes, desigual de genes alterados e
disfunções cerebrais acaba por convergir num número limitado de
protótipos mórbidos. Uma possibilidade de explicação deste facto
é admitir que, para além do efeito dos genes, que se considera
bottom-up (da base para cima), pode existir uma reacção top-down
(do topo para baixo), como se o cérebro tivesse respostas limitadas
às diversas perturbações que vêm dos genes ou de outra alteração
biológica. No fim de contas, será essa resposta que, orientada por
diversos mecanismos psicopatológicos, determina as doenças
que se incluem em cada espectro. Cada espectro psicopatológico
seria, assim, o caminho final das diversas e diferentes alterações
biológicas que estão na base das perturbações psiquiátricas.
Neurociências. Com os conhecimentos neurocientíficos
actuais, seria desajustado falar de mecanismos psicopatológicos
que não tivessem em conta a organização cerebral21 e aquilo que
é conhecido em relação às perturbações prototípicas de cada
espectro. Aqui, porém, a tradicional divisão do cérebro entre
sistema límbico e córtex cerebral, ou entre arqui, paleo e neocórtex,
ajudam pouco. Aliás, como Nauta22 tentou demonstrar há umas
dezenas de anos, é mais frutuosa a consideração dos andares
que, do ponto de vista embriológico e filogenético, constituem
o encéfalo: telencéfalo, diencéfalo, mesencéfalo, metencéfalo e
mielencéfalo23.
Telencéfalo. O telencéfalo é o andar superior do encéfalo
que, nos vertebrados inferiores, está ligado às vias olfactivas. No
mundo aquático, as informações olfactivas são decisivas para
o reconhecimento do território24, função esta que continua a
ser desempenhada nalguns mamíferos mais evoluídos. A zona
que processa estas informações é o hipocampo, relativamente
desenvolvido nos próprios mamíferos, apesar das informações
auditivas e visuais já terem, nestes, ascendido ao telencéfalo. No
homem, as informações auditivas e visuais, mais importantes no
reconhecimento do território, dominam as olfactivas. No entanto,
qualquer lesão que envolva o hipocampo e estruturas adjacentes
leva à desorientação e à perda da memória. Aliás, a linguagem
humana, organizada à custa das informações visuais e auditivas,
foca-se nos signos, que se podem equivaler aos marcadores
territoriais (olfactivos, visuais, acústicos) e, assim, alargar o território
humano até ao Universo. As capacidades cognitivas equivalem
então à aptidão para reconhecer o território. Qualquer processo
que afecte globalmente o telencéfalo, incluindo o hipocampo e as
estruturas mais antigas (o paleoencéfalo), provoca desorientação e
atinge a memória e as capacidades cognitivas. Estamos, portanto,
a abordar o espectro das demências, se a evolução for crónica e
localizada nas estruturas mais profundas, e do delirium, quando
os processos são agudos e globais.
Uma notável diferença entre os humanos e os primatas mais
evoluídos consiste na evolução do telencéfalo que mais do que
triplica em volume e peso, sobretudo à custa das interligações
pelos axónios longos que formam a massa branca neo-encefálica.
Esta evolução tem, naturalmente, a ver com as complexas
actividades cognitivas humanas. A maior parte delas aparece
com o desenvolvimento da linguagem e da complexa relação
entre significante e significado. Uma outra diferença é também
decisiva e bastante complexa: a capacidade de reconhecer e
distinguir cada uma das outras pessoas e de se reconhecer a
si próprio. O reconhecimento do eu e dos outros tem sido
investigado nos últimos anos, parecendo um processo bastante
complexo em termos de mobilização da actividade cerebral, em
parte dependente da aprendizagem com a experiência, e nunca
completamente acabado. O mau funcionamento da parte mais
recente do telencéfalo (neocórtex), à custa das suas vias longas,
pode perturbar estas tarefas. Neste sentido, o espectro do autismo,
que implica a incapacidade de reconhecer os outros, bem como o
espectro da esquizofrenia, que se caracteriza pela dificuldade de
reconhecer os limites entre o “eu” e o outro, podem resultar da
adaptação do neo-telencéfalo às dificuldades resultantes de certas
exigências cognitivas num terreno biologicamente perturbado.
Diencéfalo. Intercalado entre o telencéfalo e os andares
inferiores, o diencéfalo controla, através do tálamo, todas as
informações ascendentes. Porém, o diencéfalo está ligado a duas
glândulas – a pineal e a hipófise – que regulam todos os ritmos
metabólicos e energéticos. O hipotálamo e, em especial, o seu
núcleo supraquiasmático marcam estes ritmos, que tendem a
sincronizar-se com os ritmos naturais e interpessoais. É conhecida
a tendência para a sincronização fisiológica das pessoas que se
relacionam entre si (por exemplo, a tendência para a sincronização
do período menstrual das mulheres que coabitam). A perturbação
dos ritmos é típica das manias e depressões. É pois muito plausível
que estas patologias sejam determinadas neste andar encefálico.
Mesencéfalo. O mesencéfalo é representado pelos pedúnculos
cerebrais e pelos colículos (ou tubérculos quadrigémios) que
constituem a primeira estação das informações auditivas e
visuais que ascendem ao córtex. Nos vertebrados inferiores, estas
informações não ascendiam ao telencéfalo e processavam-se
exclusivamente neste andar cerebral, desempenhando um papel
importante na predação e defesa. É a partir dos mamíferos que
o audiovisual se processa no córtex cerebral e passa a contribuir
para o reconhecimento do território24. A fuga e a luta em resposta
às ameaças, primitivamente organizadas no mesencéfalo, também
ascendem ao telencéfalo e passam a ser processadas na amígdala
e noutras estruturas límbicas. Mas é do mesencéfalo e das zonas
adjacentes que partem as vias dopaminérgicas, noradrenérgicas e
serotonérgicas que regulam estes comportamentos.
Os comportamentos de fuga e luta têm a ver com as situações
ameaçadoras e são decisivos para a sobrevivência das espécies.
As “necessidades de segurança” são prioritárias em relação a
quaisquer outras, com excepção das necessidades básicas para a
sobrevivência. As respostas patológicas às ameaças são constituídas
pelas fobias (fuga patológica) e pelas paranóias (luta patológica).
É pois plausível que estes comportamentos sejam geridos com
alguma autonomia, relacionada com este andar cerebral e suas
projecções, e que possam definir dois espectros patológicos.
Mielencéfalo. O andar mais inferior do encéfalo, que inclui
o bolbo raquidiano, relaciona-se com os reflexos relacionados
com a manutenção da homeostase interna. Estes reflexos, que
11
incluem actividades ligadas à alimentação e à respiração, mantêmse activos nos mamíferos e nos humanos, mas sob dependência
do telencéfalo límbico, através das vias que percorrem o feixe
longitudinal posterior de Schultz, bem como o feixe médio
do telencéfalo. A homeostase interna pode ser ligada, ao nível
psicológico, à sensação de prazer ou desprazer. O facto de estas
funções estarem agora desligadas dos simples reflexos e terem
ascendido ao telencéfalo também pode explicar que elas possam
ser modificadas ou inibidas temporariamente. Por outras palavras,
o desígnio reflexo da homeostase interna transforma-se, nos
mamíferos e humanos, na procura do prazer através da actividade
consumptiva.
A actividade consumptiva (ou apetitiva) pode ser inibida
voluntariamente nos humanos. Essa inibição ocorre devido ao
conhecimento consciente das consequências do consumo. E,
quando isso acontece, pode ocorrer um conflito entre prazer
e dever, entre impulsos e consciência. A psicopatologia tem
estudado amplamente estes conflitos, a partir dos trabalhos
seminais de Freud. Os chamados “mecanismos de defesa” e de
copyng constituem uma codificação recente das várias formas
de resolver estes conflitos. Podemos, entretanto, sistematizar
estes mecanismos em duas formas genéricas: aquelas em que
vence a consciência, tentando anular os impulsos (repressão,
deslocamento, formação reactiva), e aquelas em que vencem os
impulsos, tentando anular a consciência (acting-out, racionalização,
regressão, dissociação). As primeiras estão na base do espectro
de perturbações obsessivas; as segundas estão na base das
perturbações dissociativas e psicopáticas, ou seja, as que podem
ser consideradas sob o nome de “espectro externalizante”.
A pirâmide das necessidades humanas. A organização
do sistema nervoso por andares encefálicos não será uma mera
curiosidade, mas pode ser uma consequência daquilo que se
torna necessário à sobrevivência de um organismo autónomo.
A um nível empírico, estas “necessidades” têm sido consideradas
num modelo bastante popular e com ampla aplicação: a pirâmide
das necessidades humanas de Maslow25. Para este autor, existem
necessidades prioritárias, que ocupam a base de uma pirâmide, e
cuja realização é um pressuposto para que as outras necessidades
sejam satisfeitas. Logo acima das necessidades básicas, que
assinalámos como originárias do mielencéfalo, encontram-se as
necessidades de segurança, que se podem originar a partir do
mesencéfalo. Curiosamente, uma profissional de enfermagem,
Virgínia Henderson, acrescentou à lista as necessidades posturais26.
O estabelecimento de uma postura adequada é processado
12
no cerebelo, ligado a outro andar encefálico, o metencéfalo
(protuberância ou ponte), que se intercala entre o mielencéfalo
e o mesencéfalo. Estes três andares, que ocupam a base do
encéfalo, correspondem assim, ponto por ponto, a uma hierarquia
de necessidades prioritárias: básicas (mielencéfalo), posturais
(metencéfalo) e de segurança (mesencéfalo). É auto-evidente
que um organismo nada poderá fazer (nem satisfazer outras
necessidades) se não mantiver os seus nutrientes e componentes
essenciais. Só depois de estes estarem assegurados poderá
equilibrar-se e movimentar-se, apelando ao metencéfalo e ao
cerebelo. Mas, sem esta última função garantida, também nada
mais poderá fazer, tão-pouco fugir ou lutar para assegurar a sua
sobrevivência.
Acima das necessidades de segurança, Maslow coloca as
necessidades de pertença, amor e intimidade. Estas, por sua
vez, apontam para a relação interpessoal. Ora, um relacionamento
interpessoal consiste sempre numa sincronização de ritmos. Para
que duas ou mais pessoas se encontrem, seja para o que for, têm
de assegurar a co-presença num espaço comum em dado tempo.
Os relacionamentos íntimos implicam uma maior sincronização de
ritmos, pois se supõe o adormecer e acordar simultâneos, o mesmo
se passando com as refeições e outros marcadores de ritmos. Os
ritmos energéticos e fisiológicos podem também sincronizar-se,
tanto mais quanto mais profundo for o relacionamento. Todos
estes ritmos podem ser sincronizados através do diencéfalo, que é
o andar que se encontra logo acima do mesencéfalo.
O andar superior é o telencéfalo, onde se processam as actividades
cognitivas, que estão na continuidade do reconhecimento do
território, e ainda essa capacidade de reconhecer o “eu” e os
outros. Maslow coloca, logo acima das necessidades de pertença,
as necessidades ligadas à auto-estima e à realização pessoal,
qualquer delas relacionadas com o reconhecimento da expansão
do eu. Estas necessidades são abrangentes e complexas, mas só
se podem cumprir depois de asseguradas as anteriores. Porém,
elas podem ser perturbadas quando, por um lado, os sujeitos não
conseguem reconhecer o outro ou distinguir o eu, como acontece
nos espectros do autismo e da esquizofrenia, ou, por outro lado,
quando estão afectadas as capacidades mnésicas e cognitivas,
como no delirium e nas demências.
As perguntas de partida
Existe assim uma convergência entre a estruturação anatómica e
funcional dos andares cerebrais e diversas constatações empíricas
relacionadas com a motivação humana, como as de Maslow. O
mais interessante é que esta estruturação permite englobar os
principais espectros das perturbações mentais, tal como têm
sido considerados na literatura recente. Para os definir, podemos
então considerar seis perguntas de partida, cujas respostas podem
sintetizar os mecanismos psicopatológicos implicados em cada
um dos espectros:
1. O sujeito orienta-se nos seus territórios?
Uma desorientação súbita com prejuízo global das funções
cognitivas define o delirium. São conhecidas várias etiologias para
esta síndrome, parecendo que o encéfalo, neste caso o telencéfalo,
incluindo as suas partes mais arcaicas, reage a todas da mesma
maneira. Pode então falar-se do espectro do delirium. Alguns
quadros semelhantes, como o delirium excitado, a psicose de
Korsakoff ou mesmo algumas psicoses que ocorrem no decurso
da epilepsia, podem incluir-se ainda neste espectro. Noutras
situações, a perturbação é crónica, afectando progressivamente as
capacidades mnésicas e cognitivas, mas levando a uma progressiva
incapacidade de reconhecimento do território. Apesar de
diferentes etiologias, alguns autores preferem falar do espectro das
demências27, pois a delimitação entre elas é cada vez mais frouxa
à medida que os quadros evoluem para uma situação terminal.
2. O sujeito reconhece e distingue o “eu” e o outro?
Existem vários pormenores que levam a supor que o autismo e
a esquizofrenia ocupem os extremos de uma mesma dimensão28.
De facto, pode hoje perceber-se que o grande problema das
perturbações que pertencem ao espectro do autismo (autismo,
síndrome de Asperger, perturbação global do desenvolvimento
e personalidade esquizóide) consiste na incapacidade de
compreender os outros, enquanto os sintomas nucleares da
esquizofrenia correspondem à perturbação da unidade e dos
limites do eu. No espectro da esquizofrenia estão geralmente
incluídas, para além da entidade paradigmática, a personalidade
esquizotípica, a perturbação esquizofreniforme, a parafrenia
(por muitos considerada esquizofrenia de início tardio) e a
perturbação esquizo-afectiva, embora por vezes também incluam
as personalidades paranóides e as psicoses delirantes29,30. Existem,
porém, argumentos para não incluir estas últimas31, sobretudo
se considerarmos o espectro esquizofrénico baseado nas
perturbações do “eu”32. Tanto a personalidade paranóide como
as psicoses delirantes podem ser entendidas, não como uma
perturbação da unidade do eu, mas como um modo especial de
reagir às ameaças.
3. O sujeito está sincronizado com o ambiente e outras
pessoas?
A sincronização fisiológica com os ritmos ambientais, como os
circadianos, é decisiva para o bem-estar e encontra-se perturbada
nas depressões e manias. Por outro lado, os relacionamentos
pessoais também subentendem uma sincronização interpessoal
que, nas relações mais significativas, chega a uma sincronização
fisiológica. A perda de uma pessoa significativa – o luto – é o
protótipo das depressões, as quais levam ao isolamento social e a
alterações dos ritmos circadianos. Recentemente, alguns autores33
têm entendido a paixão romântica como protótipo de uma
mania. Na verdade, os indivíduos apaixonados lutam pelo início
de uma relação, ou seja, por uma sincronização interpessoal. A
coordenação dos ritmos é processada no diencéfalo, e as suas
perturbações determinam o espectro bipolar, nele incluídas as
depressões e manias.
4. Como responde o sujeito às vivências ameaçadoras?
Já vimos como o mesencéfalo e as estruturas adjacentes são
importantes no processamento das respostas de fuga ou luta
perante uma ameaça, e como elas são prioritárias na sobrevivência
competitiva das espécies. Naturalmente, a decisão por uma
ou outra das respostas pode depender de uma avaliação dos
recursos do ser ameaçado e da importância da ameaça. Desta
avaliação pode depender a sobrevivência de um animal. Porém,
numa sociedade civilizada, a sobrevivência não fica geralmente em
risco quando essa avaliação não é adequada. Mesmo que exista,
objectivamente, uma grande desproporção entre a ameaça e os
seus recursos para a enfrentar, nunca se chegará a uma derrota
definitiva. Ainda perdendo, ele continuará a lutar de um modo
patético, mas só o pode lograr por um enviesamento da realidade
e por um conceito de si demasiado elevado. Neste caso, ele estará
com um comportamento paranóide. Pode assim considerar-se
um espectro das paranóias, distinto das esquizofrenias, que inclui
as perturbações delirantes relacionadas com as paranóias, como
os delírios grandiosos, místicos, erotomaníacos, de ciúmes. É uma
questão discutível se os delírios hipocondríacos se podem incluir
aqui ou se estarão mais próximos dos mecanismos obsessivos.
Noutro extremo das respostas à ameaça, podemos considerar
as situações em que, apesar de a ameaça ser menor e os recursos
individuais razoáveis, o indivíduo não os avaliar assim e acabar
por fugir quando deveria enfrentar a situação ameaçadora e,
eventualmente, lutar contra ela. Estamos aqui no campo da
patologia fóbica. Depois da sua definição em 1980, o ataque de
pânico tem-se tornado central nas perturbações fóbicas, fazendo
13
com que a delimitação entre os vários tipos de fobia e a própria
ansiedade generalizada seja muito ténue. Assim, um espectro
fóbico, ou fóbico-ansioso, caracterizado pela incapacidade de
enfrentar ameaças menores, quer pela amplificação destas,
quer pela má avaliação dos recursos pessoais, pode incluir a
perturbação de pânico, a ansiedade generalizada, a agorafobia, as
fobias específicas, as fobias sociais e a personalidade evitante.
5. Como responde o sujeito às vivências conflituosas?
Os conflitos intrapsíquicos, que tanto impressionaram os
psicanalistas, resultam geralmente de apetências instintivas a que
a consciência se opõe. Poder-se-iam considerar como respostas
às vivências apetitivas. Essas vivências são ditadas pelos impulsos,
pulsões ou instintos, os quais correspondem a comportamentos
que fazem parte do património de cada espécie, sendo par
cialmente moldados pela aprendizagem. Na espécie humana, estes
comportamentos podem ser adiados, inibidos, modificados ou
deslocados no seu objecto, dada a presença de comportamentos
intencionais ditados pela antecipação das consequências ou pela
consciência do dever. O conflito entre os impulsos e a consciência
também se pode entender na base da relação e da interacção
entre as estruturas límbicas, que resultaram da telencefalização
dos andares inferiores, e neocorticais, sobretudo as do lobo préfrontal.
Também aqui podemos considerar como espectros psicopa
tológicos os dois polos do conflito: ou vence a vontade e o
dever através da inibição dos impulsos, ou vencem os impulsos
através da anulação da consciência. A primeira destas respostas
está na base dos mecanismos obsessivos, e a segunda define um
espectro alargado de patologias que tem sido descrito como
externalizante, dissociativo, psicopático e histriónico. Na
falta de uma designação consensual, considerá-lo-emos como
o espectro impulsivo-dissociativo. Nele se podem incluir as
patologias antes agrupadas sob o nome de histeria (personalidade
histriónica, perturbações conversivas e dissociativas) e ainda a
personalidade anti-social. Apesar do seu estatuto nosológico
incerto, a perturbação pós-stress traumático também se pode
incluir neste grupo.
José Luís Pio Abreu
Trav da Rua Padre Manuel da Nóbrega, nº 6 – 5ºEsqº.
3000-323 Coimbra Portugal
[email protected]
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Agradecimentos: As ideias principais deste trabalho foram apresentadas numa comunicação ao
VI Congresso Nacional de Psiquiatria da Sociedade Portuguesa de Psiquiatria e Saúde Mental, em
7 de Dezembro de 2010, e constituem parte do 1º Capítulo de um livro a publicar pela Fundação
Calouste Gulbenkian: Elementos de Psicopatologia Explicativa. Financiamentos inexistentes.
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Copyright © Lundbeck | Material destinado exclusivamente à classe médica.
Cód SPH-007/12 | Impresso em Junho/2012
Saphris
®
100
95
Um antipsicótico diferente
75
1,6
25
5
Um antipsicótico tetracíclico, com um perfil
1,6,7
diferente de ligação a receptores
0
Eficaz no controle de sintomas positivos e negativos
2
na esquizofrenia
3
Eficaz na prevenção de recaídas na esquizofrenia
Eficaz em monoterapia e para uso associado ao lítio ou
4
valproato no controle de episódios de mania ou mistos
Eficácia mantida a longo
prazo, com perfil metabólico
favorável na esquizofrenia e
nos episódios de mania
associados ao transtorno
3,5
bipolar do tipo I
Caixas de 5 mg e 10 mg com 60 comprimidos sublinguais
Transtorno Bipolar
Tipo I
Monoterapia
Uso associado
(terapia adjuntiva)
5 mg 2x/dia
(10 mg/dia)
-
10 mg 2x/dia
(20 mg/dia)
5 mg 2x/dia
(10 mg/dia)
Contra-indicação: hipersensibilidade à substância ativa ou a qualquer um dos excipientes.
Interações medicamentosas: recomenda-se cautela quando o SAPHRIS® for administrado em combinação com outros
fármacos de ação central.
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5
Lundbeck Brasil Ltda.
Rua Maxwell, 116 - Rio de Janeiro/RJ - CEP 20541-100
www.lundbeck.com.br
CAL
Ligue: 0800-2824445
- Central de Atendimento Lundbeck
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antipsicóticos, o que inclui o SAPHRIS . Outros sinais podem incluir: mioglobinúria
(rabdomiólise) e insuficiência renal aguda. Se o paciente apresentar sinais e sintomas de
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SNM, todos os antipsicóticos, inclusive o SAPHRIS , devem ser descontinuados.
®
Convulsões: assim como outros antipsicóticos, o SAPHRIS deve ser utilizado com cautela
em pacientes com antecedentes de convulsões ou com condições associadas a convulsões.
Suicídio: a possibilidade de tentativa de suicídio é inerente às doenças psicóticas e ao
transtorno bipolar, portanto o tratamento medicamentoso deve ser acompanhado de uma
®
rigorosa supervisão dos pacientes de alto risco. Hipotensão ortostática: o SAPHRIS pode
induzir hipotensão ortostática e síncope, especialmente no início do tratamento,
provavelmente em função de suas propriedades farmacológicas como antagonista alfa1®
adrenérgico. O SAPHRIS deve ser utilizado com cautela em pacientes com doenças
cardiovasculares conhecidas (por exemplo, insuficiência cardíaca, infarto do miocárdio ou
doença coronariana isquêmica ou anormalidades da condução cardíaca), doença vascular
cerebral, ou condições que podem predispor os pacientes a apresentar hipotensão (por
exemplo, desidratação e hipovolemia). Discinesia tardia: medicamentos com propriedades
antagonistas de receptores dopaminérgicos foram associados com a indução de discinesia
tardia, caracterizada por movimentos involuntários, rítmicos, predominantemente da
língua e/ou face. Se aparecerem sinais e sintomas de discinesia tardia em um paciente
®
tratado com o SAPHRIS , a interrupção do tratamento deve ser considerada.
Hiperprolactinemia: assim como ocorre com outras drogas que antagonizam os receptores
dopaminérgicos D2, foram observados aumentos nos níveis de prolactina em pacientes
®
®
tratados com o SAPHRIS . Nos estudos clínicos com o SAPHRIS , houve poucos relatos de
eventos adversos relacionados a níveis séricos anormais da prolactina. Prolongamento QT:
®
assim como com outros antipsicóticos, recomenda-se cautela ao prescrever o SAPHRIS
em pacientes com doença cardiovascular conhecida ou com antecedentes familiares de
prolongamento do intervalo QT bem como ao utilizar o produto concomitantemente com
outros medicamentos que possam causar prolongamento do intervalo QT. Hiperglicemia e
diabetes: em pacientes tratados com antipsicóticos atípicos, foi relatada hiperglicemia.
Assim, como ocorre com outros antipsicóticos, a monitoração clínica apropriada é
recomendável em pacientes diabéticos e naqueles com fatores de risco para o
desenvolvimento de diabetes. Disfagia: foram relatadas alteração da motilidade do esôfago
e aspiração, associadas com o uso de drogas antipsicóticas. Em pacientes tratados com o
®
SAPHRIS , ocasionalmente, foram relatados casos de disfagia. Regulação da temperatura
corporal: a partir dos estudos clínicos, pode-se concluir que as alterações na regulação
da temperatura corporal clinicamente relevantes não parecem estar associadas com a
asenapina. Pacientes com insuficiência hepática grave: a exposição à asenapina
é aumentada 7 vezes em pacientes com insuficiência hepática grave (Child-Pugh C).
®
Portanto, o SAPHRIS não deve ser recomendado para tais pacientes. Efeitos sobre a
capacidade de dirigir e operar máquinas: a asenapina pode causar sonolência e sedação.
Portanto, assim como com outros antipsicóticos, os pacientes devem ser advertidos a não
operar máquinas, incluindo veículos motorizados, até que estejam razoavelmente seguros
®
de que o tratamento com o SAPHRIS não os afete adversamente. Uso durante a gravidez
®
e lactação: Categoria C. O SAPHRIS não deve ser utilizado durante a gestação a menos
que claramente necessário e, apenas, se os potenciais benefícios para a mãe suplantarem
os potenciais riscos para o feto. Não se sabe se a asenapina ou os seus metabólitos são
excretados no leite humano. É recomendável que mulheres em tratamento com o
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SAPHRIS não devam amamentar. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: recomenda-se
®
cautela quando o SAPHRIS for administrado em combinação com outros fármacos de
ação central. Os pacientes devem ser advertidos a evitar o uso de bebidas alcoólicas
®
durante o tratamento com o SAPHRIS . Em pacientes que utilizam antidepressivos, poderá
®
ser necessário modificar a dose do SAPHRIS ou do outro medicamento. Devido ao
seu antagonismo alfa1-adrenérgico com potencial para induzir hipotensão ortostática,
®
o SAPHRIS pode aumentar os efeitos de alguns agentes anti-hipertensivos. Como o
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SAPHRIS é metabolizado principalmente pela UGT1A4, deve-se ter cautela na
administração de outros medicamentos que também utilizam esta via de metabolização.
®
O SAPHRIS também deve ser administrado com cautela com drogas que sejam substratos
ou inibidoras de CYP, como: fluvoxamina, paroxetina, imipramina, cimetidina,
carbamazepina, valproato. Para garantir uma ótima absorção, recomenda-se evitar a
ingestão de alimentos e/ou de bebidas durante 10 minutos após a administração do
®
SAPHRIS . Superdose: as doses estimadas relatadas estão entre 15 e 400 mg. Na maioria
dos casos, não ficou claro que a asenapina foi administrada por via sublingual. Os eventos
adversos relacionados ao tratamento incluíram agitação e confusão, acatisia, distonia
orofacial, sedação e achados eletrocardiográficos assintomáticos (bradicardia, complexos
supraventriculares, atraso na condução intraventricular). Em caso de superdose, é
necessária a monitoração cardiovascular para detectar possíveis arritmias e o tratamento
deve incluir medidas de suporte, manutenção de adequada oxigenação e ventilação das
vias aéreas, bem como tratamento sintomático.A hipotensão e colapso circulatório devem
ser tratados com medidas apropriadas, tais como líquidos intravenosos e/ou agentes
simpaticomiméticos (não devem ser usadas epinefrina e dopamina). Se ocorrerem
sintomas extrapiramidais graves, devem ser administrados medicamentos
anticolinérgicos. A supervisão médica e a monitoração devem ser mantidas até que o
paciente se recupere. Armazenamento: Conservar em temperatura ambiente (entre 15
e 30º C). Proteger da luz e umidade. Número de lote e datas de fabricação e validade:
vide embalagem. Não use medicamento com o prazo de validade vencido. Guarde-o em
sua embalagem original. Apresentação: Comprimidos sublinguais de 5 mg ou 10 mg em
cartuchos de cartolina contendo 20 ou 60 comprimidos.
VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. SÓ PODE SER VENDIDO COM RETENÇÃO DA
RECEITA.
Fabricado por: Catalent UK Swindon Zydis Limited, Swindon, Reino Unido Embalado
por: Organon (Ireland) Ltd., Swords, Irlanda. CAL - Central de Atendimento Lundbeck:
0800-2824445 Reg . MS nº 1.0171.0188.001-4, 1.0171.0188.002-2,
1.0171.0188.004-9, 1.0171.0188.006-5. Importado e registrado por: Schering-Plough
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Indústria Farmacêutica Ltda. Fonte: Bula produto SAPHRIS (RA 1040 OS S1 (REF 1.0)
®
saphris36/mai/11). A marca SAPHRIS é usada sob licença da N.V. Organon, uma
subsidiária da Merck & Co., Inc.,Whitehouse Station, NJ, EUA.
Contra-Indicações: hipersensibilidade à substância ativa ou a qualquer um dos
excipientes.
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Interações Medicamentosas: recomenda-se cautela quando o SAPHRIS for
administrado em combinação com outros fármacos de ação central.
Copyright © Lundbeck | Material destinado exclusivamente à classe médica. | Cód SPH-007/12 | Impresso em Junho/2012
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SAPHRIS (maleato de asenapina) USO ADULTO - USO SUBLINGUAL
COMPOSIÇÃO:cada comprimido sublingual do SAPHRIS® contém 7,03 mg ou 14,06 mg
de maleato de asenapina, equivalente a 5 mg ou 10 mg de asenapina base,
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respectivamente. Excipientes: gelatina e manitol. INDICAÇÕES: o SAPHRIS é indicado no
tratamento da esquizofrenia, no tratamento dos episódios de mania associados ao
transtorno bipolar tipo I e como terapia adjuvante com lítio ou valproato no tratamento
agudo dos episódios maníacos ou mistos associados ao transtorno bipolar tipo I.
CONTRA-INDICAÇÕES: hipersensibilidade à substância ativa ou a qualquer um dos
excipientes. MODO DE USO: para assegurar uma ótima absorção, manter o comprimido
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sublingual do SAPHRIS sob a língua até que ele se dissolva completamente.
O comprimido se dissolve na saliva dentro de segundos. Não deglutir nem mastigar os
comprimidos. Não beber nem comer durante 10 minutos após a administração.
O paciente deve ser orientado a apenas retirar o comprimido do blister imediatamente
antes do uso. Manipulá-lo com mãos secas. Não apertar o comprimido contra o blister.
Não cortar ou rasgar a embalagem; puxar para trás a aba colorida e retirar delicadamente
o comprimido da embalagem. Não romper o comprimido. CARACTERÍSTICAS
FARMACOLÓGICAS - FARMACODINÂMICA. Mecanismo de ação: assim como para
outros agentes eficazes no tratamento da esquizofrenia e do transtorno bipolar tipo I, o
mecanismo de ação da asenapina não é totalmente conhecido. Entretanto, com base na
farmacologia de seu receptor, foi proposto que a eficácia da asenapina seja mediada
pela combinação de uma atividade antagonista sobre os receptores D2 e 5-HT2A.
A atividade em outros receptores pode também contribuir para os efeitos clínicos da
asenapina. FARMACOCINÉTICA. Absorção: após administração sublingual, a asenapina
é rapidamente absorvida com concentrações plasmáticas de pico dentro de 0,5 a 1,5 hora.
A biodisponibilidade absoluta da asenapina sublingual de 5 mg é de 35%. Distribuição:
a asenapina é rapidamente distribuída e apresenta um grande volume de distribuição
(aproximadamente 1700 L), o que indica extensa distribuição extravascular. A asenapina
apresenta uma alta taxa de ligação às proteínas plasmáticas (95%), o que inclui a
albumina e a alfa1-glicoproteína ácida. Metabolismo: a asenapina é extensamente
metabolizada.As principais vias metabólicas para a asenapina são a glucoronidação direta
(UGT1A4), a oxidação mediada pelo citocromo P450 (principalmente CYP1A2, com
contribuições de 2D6 e 3A4) e desmetilação. A asenapina é um fraco inibidor da CYP2D6
e não causa indução das atividades de CYP1A2 ou CYP3A4 em culturas de hepatócitos
humanos. Eliminação: a asenapina tem depuração elevada; após administração
intravenosa sua depuração é de 52 L/h. Em um estudo de balanço de massas, a maior parte
da radioatividade da dose foi recuperada na urina (cerca de 50%) e fezes (cerca de 40%),
sendo que apenas uma pequena quantidade foi excretada nas fezes sob a forma inalterada
(5-16%). Após uma fase de distribuição inicial mais rápida, a meia-vida terminal da
asenapina é de aproximadamente 24h. Linearidade/não-linearidade: um aumento de
duas vezes a dose resulta em aumentos menores que os lineares (1,7 vezes), tanto na
extensão da exposição quanto na concentração máxima. Durante a administração duas
vezes ao dia, o estado de equilíbrio é atingido em 3 dias. De modo geral, a farmacocinética
da asenapina no estado de equilíbrio é semelhante àquela após dose única. Pacientes com
insuficiência hepática: a farmacocinética da asenapina foi semelhante nos indivíduos
com insuficiência hepática leve (Child Pugh A) ou moderada (Child-Pugh B), em
comparação com indivíduos com função hepática normal. Em indivíduos com
insuficiência hepática grave (Child-Pugh C) foi observado um aumento de 7 vezes da
exposição à asenapina . Pacientes com insuficiência renal: a farmacocinética da
asenapina após dose única de 5 mg sublingual foi semelhante entre os indivíduos com
diferentes graus de insuficiência renal e com função renal normal. Pacientes idosos: em
pacientes idosos, a exposição à asenapina é aproximadamente 30% maior do que em
adultos. Adolescentes: para doses de 5 mg duas vezes ao dia, em pacientes adolescentes
(12 a 17 anos), a farmacocinética da asenapina é semelhante àquela observada em
adultos. Em adolescentes, a dose de 10 mg duas vezes ao dia não resultou em aumento da
exposição à asenapina em comparação com 5 mg duas vezes ao dia. Diferenças quanto
ao sexo e à raça: não foram encontradas influências relevantes do sexo ou raça sobre a
farmacocinética da asenapina. Tabagismo: uma análise de farmacocinética da população
indicou que o tabagismo, que é indutor da CYP1A2, não interfere na depuração da
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asenapina. POSOLOGIA - Esquizofrenia: a dose recomendada do SAPHRIS é de 5 a 10
mg administrada duas vezes ao dia. Recomenda-se uma dose inicial de 5 mg duas vezes ao
dia, que poderá ser aumentada para 10 mg duas vezes apenas após avaliação clínica.
A segurança de doses acima de 10 mg duas vezes ao dia não foi avaliada em estudos
clínicos. Episódios de Mania ou Mistos associados ao Transtorno Bipolar Tipo I:
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Monoterapia: a dose inicial recomendada do SAPHRIS é de 10 mg administrada duas
vezes ao dia, que poderá ser reduzida para 5 mg duas vezes ao dia conforme a avaliação
clínica. A segurança de doses acima de 10 mg duas vezes ao dia não foi avaliada em
estudos clínicos. Terapia adjuvante: a dose inicial recomendada é de 5 mg duas vezes ao
dia como terapia adjuvante com lítio ou valproato, para os episódios de mania ou mistos
associados ao transtorno bipolar tipo I. Dependendo da resposta clínica e da tolerabilidade
individual do paciente, a dose poderá ser aumentada para 10 mg duas vezes ao dia.
A segurança de doses acima de 10 mg duas vezes ao dia não foi avaliada em estudos
clínicos. A duração do tratamento deve ser determinada pelo médico, individualmente,
conforme as condições clínicas de cada paciente. Pacientes com insuficiência renal ou
hepática: não é requerido ajuste de doses em pacientes com insuficiência renal ou com
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insuficiência hepática leve ou moderada. O SAPHRIS não é recomendado para pacientes
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com insuficiência hepática grave. Pacientes idosos (> 65 anos): o SAPHRIS deve ser
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utilizado com cautela em pacientes idosos. Crianças (< 18 anos): o uso do SAPHRIS não é
recomendado nesta população devido à falta de dados suficientes de eficácia e segurança.
Este medicamento não deve ser partido, aberto ou mastigado. Esquecimento da dose:
tomar a próxima dose no horário habitual. Não dobrar a dose. REAÇÕES ADVERSAS:
Reação muito comum (ocorre em mais de 10% dos pacientes que utilizam esse
medicamento): sonolência. Reações comuns (ocorrem entre 1% e 10% dos pacientes que
utilizam esse medicamento): aumento de peso, aumento do apetite, sedação, acatisia,
parkinsonismo, distonia, hipoestesia oral. Sintomas extrapiramidais (SEP): pelos estudos
de curto prazo (6 semanas) em esquizofrenia, parece haver uma relação dose-resposta
para a acatisia em pacientes tratados com a asenapina. Para o parkinsonismo houve uma
tendência de aumento com doses mais elevadas. Eventos de interesse particular para a
classe: efeitos indesejáveis sabidamente associados ao tratamento com antipsicóticos e,
também, relatados pouco frequentemente (<1%) durante o tratamento com a asenapina,
incluem síndrome neuroléptica maligna, convulsões, síncope, discinesia tardia e disfagia.
ADVERTÊNCIAS E PRECAUÇÕES Pacientes idosos com psicose relacionada à demência:
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o SAPHRIS não foi aprovado para o tratamento de pacientes com psicose relacionada
à demência. Síndrome neuroléptica maligna (SNM): foi relatada a ocorrência de
SNM caracterizada por hipertermia, rigidez muscular, instabilidade autonômica,
consciência alterada e elevação de creatinafosfocinase sérica, durante o tratamento com
ARTIGO de revisão
por Renan Rocha1, Joel Rennó Jr2, Hewdy Lobo
Ribeiro3, Amaury Cantilino4, Jerônimo de Almeida
Mendes Ribeiro5, Renata Demarque6, Juliana Pires
Cavalsan7, Gislene Cristina Valadares8 e Antonio
Geraldo da Silva9
Treatment of Depression in the
Climacterium
Resumo
No gênero feminino, a Depressão destaca-se em função de sua
relevan-te prevalência ao longo dos anos reprodutivos. No clima
tério, principalmente na perimenopausa, há aumento significativo
do número de casos, particularmente em associação com fogachos.
Diversos antidepressivos demonstram eficácias semelhantes na po
pulação geral. Entretanto, pesquisas sugerem que é possí-vel selecio
nar de modo mais criterioso e específico os medicamentos antide
-pressivos para pacientes que apresentam Transtorno Depressivo
Maior no cli-matério associado a sintomas vasomotores.
Palavras-chaves: depressão; climatério; tratamento.
Summary
In the female gender, Depression stands out due its prevalence
over the reproductive years. Especially in perimenopausal women,
there is significant increase in the number of cases, particularly asso
ciated with hot flushes. Several antidepressants have demonstrated
similar efficacies in the general population. However, studies suggest
that it is possible a thorough and specific selection of the antidepres
sant medication for patients who have Major Depres-sive Disorder
in the climacterium associated with vasomotor symptoms.
Keywords: depression; climacterium; treatment.
Introdução
O
Transtorno Depressivo Maior (TDM) apresenta no
gênero feminino uma prevalência ao longo da vida
de aproximadamente vinte por cento e o risco da
manifestação do TDM na mulher é 1,5 a 3 vezes
superior ao do homem. A maior vulnerabilidade da mulher para
a Depressão parece estar parcialmente associada a oscilações
rápidas e intensas dos hormônios reprodutivos, que influenciam
os sistemas serotoninérgico e noradrenérgico1,2. De fato, a partir
18
da puberdade torna-se notável um aumento significativo de
episó-dios depressivos, o que sugere a existência de influências
endócrinas relevantes no surgimento do Transtorno3. No ou
tro extremo da vida reprodutiva feminina, há aumento da
incidência da Depressão durante o climatério, particularmente na
perimenopausa, mesmo em mulheres sem história da doença4.
A perimenopausa é considerada fator de risco independente
para o TDM, principalmente na presença de fogachos5,6. Por suas
características específicas, a Depressão na perimenopausa tem
sido considerada um novo subtipo do Transtorno7.
Climatério
Concomitante ao declínio da função ovariana, o climatério
é a longa transição para a vida não reprodutiva da mulher8.
Durante o climatério ocorre a perimenopausa, caracterizada por
irregularidade menstrual, sangramentos freqüentes e amenorréia.
Estende-se até um ano após a última menstruação - a menopausa,
aos cinqüenta e um anos de idade, aproxidamente9, 10 -, enquanto a
transição menopausal é o período iniciado a partir da irregularidade
menstru-al até a menopausa11. Embora sua concentração varie
significativamente durante tais períodos reprodutivos, o nível
sérico do hormônio folículo-estimulante encontra-se, de modo
característico, freqüentemente elevado12, principalmente quando
mensurado entre o segundo e o quinto dia da fase menstrual
folicular13.
Aperfeiçoamento Terapêutico
Persistem os problemas de eficácia e tolerabilidade no trata
mento da Depressão. Setenta por cento dos pacientes com TDM
permanece apresentando manifestações clínicas relevantes após
tratamento com antidepressivo de primeira linha. Cinqüenta por
cento abandona o tratamento em função de efeitos adversos ou
intoleráveis, como aumento de peso e disfunção sexual14, 15.
Renan Rocha1, Joel Rennó Jr2, Hewdy Lobo Ribeiro3
Coordenador do Serviço de Saúde Mental da Mulher das Clínicas Integradas da Universidade do Extremo Sul
Catarinense (UNESC). 2Médico Psiquiatra. Diretor do Programa de Saúde Mental da Mulher (Pró-Mulher) do
Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo (USP). Doutor em Psiquiatria pela
FMUSP. Membro fundador da International Association for Women’s Mental Health. Médico do Corpo Clínico do
Hospital Israelita Albert Einstein-SP. 3Psiquiatra Forense, Psicogeriatra e Psicoterapeuta pela Associação Brasilei-ra
de Psiquiatria. Psiquiatra no Pró-Mulher do Instituto de Psiquiatria da USP.
1
Uma das possíveis respostas para tais questões é a identificação
de fatores preditores de maior eficácia e tolerabilidade, tais como
gênero, idade e manifestações clínicas específicas16-19. Assim, podese aplicar tal abordagem para o aperfeiçoamento do tratamento
do TDM no climatério. Questiona-se, portanto, a existência de
antidepressivo que possa ser candidato à terapia de primeira
linha - eficaz e tolerável - para a Depressão no climatério com
sinto-mas vasomotores (fogachos e sudorese noturna), pois até
oitenta por cento das mulheres relatam fogachos nesse período20.
Fogachos geralmente come-çam dois anos antes da menopausa,
atingem pico um ano após e diminuem gradualmente ao longo de
dez anos21. Parecem estar associados com sintomas depressivos,
distúrbios do sono e pior qualidade de vida, por isso, o tratamento concomitante é pertinente22.
Antidepressivos no Climatério
Inibidores seletivos de recaptação da serotonina e inibidores
seletivos de recaptação da noradrenalina e serotonina são
considerados eficientes no tratamento da Depressão na peri
menopausa e no climatério14,22. Escitalopram e desvenlafaxina
têm recebido maior atenção de pesquisadores e periódicos científicos. Um ensaio clínico randomizado comparou-os entre
si e demonstrou que desvenlafaxina e escitalopram apresentam
eficácia, segurança e tolerabili-dade semelhantes para mulheres
com TDM na pós-menopausa, com idade entre 40 e 70 anos23.
Métodos
Portanto, a seguir, apresenta-se uma revisão desses dois
medicamentos realizada a partir dos resultados de estudos e
pesquisas clínicas pertinentes ao tema deste artigo, identificados
nos bancos de dados PubMed e ClinicalTri-als.gov por meio das
palavras-chave escitalopram e desvenlafaxine, publicados até o
mês de dezembro de 2012.
Resultados - Escitalopram
Em ensaio clínico aberto envolvendo mulheres de 45 a 65 anos, o
esci-talopram demonstrou efetividade no tratamento do TDM24.
O medicamento mostrou-se também efetivo em outro ensaio
clínico aberto, no tratamento da Depressão na perimenopausa
associada a fogachos25. Em comparação com etinilestradiol e
acetato de noretindrona, o escitalopram causou maior remissão de
manifestações depressivas em estudo clínico aberto randomizado
do qual participaram mulheres com Transtornos Depressivos no
climatério26.
De acordo com ensaio clínico randomizado controlado
por placebo, o escitalopram é uma terapia eficaz e segura para
fogachos em mulheres no climatério27. No entanto, outro estudo
que utilizou os mesmos métodos não identificou diferença
significativa entre escitalopram e placebo no tratamento de
fogachos no climatério28. Dois ensaios clínicos randomizados
controlados por placebo indicaram que o escitalopram diminui o
impacto negativo dos fogachos na qualidade de vida de mulheres
no climatério29,30. Um ensaio clínico aberto envolvendo mulheres
no climatério mostrou diminuição significativa na freqüência e
intensidade de fogachos31.
Metanálise concluiu que o escitalopram apresenta um dos
menores índi-ces de disfunção sexual dentre os inibidores seletivos
de recaptação da serotonina32. Os índices clínicos da função sexual
do escitalopram e do placebo foram semelhantes em ensaio
clínico randomizado controlado por placebo no qual participaram
mulheres com fogachos no climatério30. Não foi identificada piora
na função sexual durante o uso de escitalopram em ensaio clínico
ran-domizado controlado por placebo envolvendo mulheres de
40 a 62 anos de idade33.
Escitalopram causou pequenas alterações de peso após doze
semanas de tratamento, com um aumento médio de 0,14 kg, em
ensaio clínico aberto randomizado34. Houve discreto ganho de
peso após trinta e duas semanas de escitalopram para o TDM,
independentemente da dose utilizada, segundo um ensaio clínico
aberto35.
Três metanálises investigaram especificamente a eficácia do
escitalopram em comparação com o citalopram. Embora os
autores tenham selecionado três grupos de pesquisas semelhantes,
utilizaram métodos de análise distintos. Duas metanálises36,37
identificaram diferenças estatísticas significativas favoráveis ao
escitalopram, porém consideradas clinicamente irrelevantes. A
metanálise mais recente concluiu que o escitalopram é signifi
cativamente mais eficaz que o citalopram38.
Resultados - Desvenlafaxina
Dois ensaios clínicos randomizados controlados por placebo
indicaram a eficácia da desvenlafaxina no tratamento da De
pressão no climatério39, 40. Uma análise conjunta de nove ensaios
clínicos controlados por placebo demonstrou que a desvenlafaxina
apresenta índices de remissão significativos para a Depressão
19
ARTIGO de revisão
Geraldo da Silva9
no climatério41. Ensaio clínico aberto envolvendo mulheres com
TDM na pós-menopausa mostrou que a desvenlafaxina promove
resposta terapêutica moderada e sustentada42.
A respeito dos sintomas vasomotores do climatério, cinco
ensaios clínicos randomizados controlados por placebo indicaram
a eficácia da desvenlafaxina43-47. Os resultados demonstraram que
a dose diária mais eficaz para sintomas vasomotores é 100 mg.
Resposta clínica semelhante ao placebo foi identificada em uma
pesquisa randomizada48.
Em estudo multicêntrico, duplo-cego, randomizado e con
trolado por placebo, mulheres em pós-menopausa com sintomas
vasomotores apresentaram melhora significativa de sintomas
climatéricos e de humor após realizarem tratamento com des
venlafaxina (100 mg/dia).
Uma análise integrada de nove ensaios clínicos randomizados
controlados por placebo mostrou que um por cento das mulheres
em uso de desvenla-faxina declararam diminuição da libido e
anorgasmia41. Dois ensaios clínicos randomizados controlados
por placebo apresentaram índices semelhantes entre placebo e
desvenlafaxina na função sexual em mulheres50.
Quanto à variação da massa corporal, metanálise de dez ensaios
clínicos controlados com placebo avaliou a alteração de peso e
demonstrou ausência de diferença estatística significativa entre o
placebo e a desvenlafaxina: menos de um por cento das pacientes
tratadas com desvenlafaxina apresentaram alteração clínica signi
ficativa da massa corporal51.
Recente estudo demonstrou boa segurança após doze meses de
trata-mento para TDM com desvenlafaxina em doses diárias altas
(200-400 mg)52.
A desvenlafaxina apresenta eficácia semelhante e não inferior à
venlafa-xina, de acordo com metanálise53.
Discussão
Para o tratamento do TDM em adultos, diversos antidepressivos
demonstram eficácias semelhantes na população geral. Entre
tanto, pesquisas têm identificado diferenças entre os gêneros
em relação à farmacocinética e à farmacodinâmica, bem como
sugerem a influência do climatério na resposta terapêutica aos
antidepressivos54.
Em 1993, a National Institutes of Health, agência nacional de
pesquisas médicas dos Estados Unidos da América, divulgou
o estabelecimento de novos padrões de pesquisa por meio do
documento Revitalization Act, no qual solicita aos investigadores
20
que considerem a inclusão do gênero feminino nos estudos e
analisem seus desfechos.
No entanto, em 2007, cerca de metade dos ensaios clínicos
randomizados para tratamento de Depressão identificados no
banco de dados MEDLINE apresentavam ausência de resultados
para o sujeito feminino. No mesmo ano, cerca de noventa e nove
por cento dos ensaios clínicos randomizados para tratamento de
Depressão observados na base de dados ClinicalTrials.gov mostravam ausência de desfechos para as mulheres participantes55.
Muitos estudos recentes incluem mulheres, porém, lamen
tavelmente, não investigam os resultados por gênero. Pesquisar as
respostas da mulher ao tratamento antidepressivo é uma atitude
científica fundamental para o aperfeiçoamento farmacológico,
principalmente em fases da vida associadas a uma maior
vulnerabilidade ao TDM56.
Referência para as demais agências públicas, a Food and Drug
Administration tem aprovado somente medicamentos hormonais
para o tratamento de sintomas vasomotores no climatério57. A
respeito dos medicamentos não-hormonais com essa finalidade,
o American College of Obstetricians and Gynecologists e a North
American Menopause Society consideram que os antidepressivos
são os mais eficazes, e a desvenlafaxina destaca-se por ser a
substância mais pesquisada58-60. Dos cinco estudos que indicam
a eficácia da desvenlafaxina para o tratamento de sintomas
vasomotores do climatério, quatro44-47 apresentam características
que sustentariam aprovação para essa indicação terapêutica de
acordo com critérios da Food and Drug Administration e da European Medicines Agency61,62.
Conclusão
Selecionar de modo mais criterioso e específico os medica
mentos anti-depressivos é uma conduta que pode resultar em
benefícios relevantes às pacientes com Transtorno Depressivo
Maior no climatério, pois características individuais podem ser
referências para escolhas terapêuticas mais eficazes, seguras
e toleráveis. Dentre os inibidores seletivos de recaptação da
serotonina e inibidores seletivos de recaptação da noradrenalina
e serotonina, os resultados dos estudos clínicos identificados e
apresentados sugerem que o escitalopram e particularmente a
desvenlafaxina são medicamentos úteis, candidatos à terapia de
primeira linha (eficazes e toleráveis) para a Depressão no climatério
com sintomas vasomotores.
Amaury Cantilino4, Jerônimo de Almeida Mendes Ribeiro5, Renata Demarque6,
Diretor do Programa de Saúde Mental da Mulher da UFPE. Professor Adjun-to do Depto. de Neuropsiquiatria da
UFPE. 5Médico Psiquiatra. Especialista em Psiquiatria pela Associação Brasileira de Psiquiatria. Pesquisador do
Grupo de Psiquiatria - Transtornos Relacionados ao Puerpério, pela Universidade Federal de Ciências da Saúde de
Porto Alegre (UFCSPA). 6Médica Psiquiatra. Colaboradora do Programa de Saúde Mental da Mulher (Pró-Mulher)
do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Universida-de de São Paulo (USP).
4
Endereço para correspondência: Renan Rocha Rua Celestina
Rovaris, 38, Centro, CEP 88.802-210, Criciúma, Santa Catarina.
E-mail: [email protected]
Agradecimentos
Agradecemos à Associação Brasileira de Psiquiatria pelo apoio e
esforços empregados na divulgação da Saúde Mental da Mulher.
Há ausência de conflitos de interesse associados à publicação
deste artigo.
Referências
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Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Universida-de de São Paulo (USP). 8 Médica Psiquiatra pela Associação
Brasileira de Psiquiatria. Mestre em Farmacologia e Bioquímica Molecular. Membro fundador do Serviço de Saúde
Mental da Mulher do HC-UFMG, do Ambulatório de Acolhimento e Tratamento de Famílias Incestuosas (AMEFI,
HC-UFMG), da Seção de Saúde Mental da Mulher da WPA e da International Association of Women’s Mental
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Psiquiatra. Especialista em Psiquiatria e Psiquiatria Forense pela ABP-AMB-CFM. Doutoramento em Bioética pela
Universidade do Porto - CFM. Psiquiatra da Secretaria de Saúde do Distrito Federal - SES-DF. Diretor Científico do
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ARTIGO original
por César Augusto Trinta Weber1
SERVIÇOS SUBSTITUTIVOS EM SAÚDE MENTAL:
O DESAFIO DA INCLUSÃO SOCIAL
MENTAL HEALTH SERVICES:
THE CHALLENGE OF SOCIAL INCLUSION
Resumo
A inclusão social de doentes mentais em serviços substitutivos à
internação em hospital psiquiátrico é tema reconhecidamente ten
sionado tanto pelas noções que o envolvem quanto pela natureza
do seu funcionamento. Foi realizada uma revisão bibliográfica não
exaustiva com destaque para as principais posições teóricas sobre o
tema da inclusão social no contexto da reforma do modelo de assis
tência psiquiátrica. Os resultados desses estudos demonstram que,
apesar da reconhecida importância de tais objetivos no processo
de inclusão social de doentes mentais, atingi-los na prática ainda
encontra várias barreiras.
Palavras-Chave: 1. Antropologia. 2. Desinstitucionalização. 3.
Moradias Assistidas. 4. Inclusão Social. 5. Saúde Mental.
Abstract
The social inclusion of people with mental illnesses in services that
act as substitutes for the internment in psychiatric hospital is a sub
ject admittedly controversial. The nature of its functioning deman
ds a knowledge that involves how much from is achieved from its
aimed goals. An exhaustive review of the literature was performed,
highlighting the main views on the theme of inclusion social in the
context of a proposed reform psychiatric care. The results of these
studies show that despite the recognition of the importance of subs
titute services in the process of social inclusion of the mentally ill, the
scope of such an objective still challenged by several barriers.
Keywords: 1. Anthropology. 2. Deinstitutionalization. 3. Assisted
Living Facilities. 4. Social Inclusion. 5. Mental Health.
26
INTRODUÇÃO
A
inclusão social de doentes mentais em serviços substitutivos a internação em hospital psiquiátrico é tema
reconhecidamente tensionado tanto pelas noções que
envolvem quanto pela natureza do seu funcionamento.
O imbricado cruzamento de conceitos complexos como inclusão social, cidadania, liberdade e ética, todos aqui relacionados ao
doente mental e às políticas públicas destinadas a sua assistência, é
um dos fatores que contribuem para esta situação. Outros fatores
tais como as condições gerais de funcionamento (infra-estrutura
e capacidade instalada, financiamento, qualificação dos trabalhadores em saúde, grau de comprometimento da doença mental,
como exemplos) e a singularidade cultural de cada comunidade
onde estão instalados esses serviços, auxiliam na composição desse o quadro.
Os doentes mentais, a exemplo de outros doentes, apresentam
um grau maior ou menor de incapacidade para determinadas atividades de vida diária. Pela hiposuficiência que exibem são classificados, para fins da construção e usufruto das políticas públicas
afirmativas, como pessoas deficientes e, portanto, com necessidades especiais.
Até bem pouco tempo, uma pessoa que sofria de deficiência
era entendida como sendo aquela que apresenta, em caráter permanente, perdas ou anormalidades de sua estrutura ou função
psicológica, fisiológica ou anatômica, que gerem incapacidade
para o desempenho das atividades dentro do padrão considerado
normal para o indivíduo.1
Atualmente, este conceito vem sendo repensado à luz da estreita relação existente entre as limitações que experimentam as
pessoas deficientes, a concepção e a estrutura do meio ambiente
e a atitude da população em geral com relação à questão.1
Na raiz dessa nova abordagem está a perspectiva da inclusão
social, entendida como o processo pelo qual a sociedade se adapta
César Augusto Trinta Weber1
Departamento de Psiquiatria, UNIFESP, São Paulo, SP, Brasil.
para incluir, em seus sistemas sociais gerais, pessoas com necessidades especiais e, simultaneamente, estas se preparam para assumir seus papéis na sociedade. A inclusão social constitui, então,
um processo bilateral no qual as pessoas, ainda excluídas, e a sociedade buscam, em parceria, equacionar problemas, decidir sobre
soluções e efetivar a equiparação de oportunidades para todos.2
Este artigo é parte de um estudo desenvolvido por Weber3, entre 2009-2011, onde a investigação etnográfica realizada permitiu
conhecer como vem se processando a inclusão de doentes mentais desospitalizados do Hospital Psiquiátrico São Pedro, a partir
da experiência dos Serviços Residenciais Terapêuticos Morada São
Pedro, localizados na Vila Cachorro Sentado/Vila São Pedro, em
Porto Alegre/RS.
Os residenciais terapêuticos ou moradias assistidas são uma das
modalidades terapêuticas substitutivas a internação manicomial
preconizadas pela Reforma da Assistência Psiquiátrica em curso
no País.
MÉTODO
Foi realizada uma revisão bibliográfica não sistemática nos bancos de dados LILACS - Literatura Latino-Americana e do Caribe
em Ciências da Saúde e SciELO - Scientific Electronic Library Online, entre 1986 e 2011, com destaque para as principais posições
teóricas e políticas sobre o tema da inclusão social no contexto da
reforma do modelo de assistência psiquiátrica.
DISCUSSÃO E RESULTADOS
Reconhecendo o fato de existir diferentes posições sobre o cuidado dos doentes mentais crônicos, entre diversas possibilidades
de compreensão desse fenômeno, duas merecem destaque.
A primeira é aquela representada pelos que defendem a necessidade de proteção para tais doentes, mediante o funcionamento
de instituições asilares, em função, segundo os mesmos, da fragilidade que apresentam as iniciativas terapêuticas comunitárias
tanto na garantia de acesso a toda a demanda de doentes mentais
crônicos quanto em relação à qualidade da assistência prestada
nesses serviços substitutivos.
A segunda reúne os que advogam pela desospitalização e pela
desinstitucionalização dos doentes mentais com história de internação em hospital psiquiátrico de longa permanência, através da
criação de serviços em saúde mental de base comunitária, como
a modalidade terapêutica das moradias assistidas (residenciais
terapêuticos), com o propósito, entre outros, de promoverem a
inclusão social dos doentes mentais, em que pese à realidade das
dificuldades para esse intento.
O tema tratado neste artigo, de fato, constitui-se nos diversos
meios em que é trazido à baila em uma discussão inacabada, instigando permanentemente novas reflexões.
PROTEÇÃO
Wasow4 ao defender a necessidade de instituições asilares para
a proteção de doentes mentais crônicos, por entender que os
programas de apoio à comunidade não garantem atendimento a
todas as pessoas com doença mental crônica, recebeu duras críticas de Schroeder,5 para quem as noções de liberdade e responsabilidade não podem ser entendidas separadamente, pois estão
filosoficamente interligadas.
Schroeder5 entende que nenhuma pessoa ao agir livremente
poderá eximir-se da responsabilidade de seu comportamento. Todavia, de um lado a pessoa ao poder escolher entre dois ou mais
cursos de ação, ela ou ele será responsável pelo resultado da sua
escolha, pressupondo-se que as pessoas fazem escolhas devidamente informadas, não podendo, então, desculparem-se por qualquer falta de informação.
De outro lado, não se pode responsabilizar pelo seu comportamento qualquer pessoa que não disponha de liberdade de escolha.
O suposto paradoxo existente na relação entre liberdade e responsabilidade poderia fazer crer que as pessoas que se comportam
irresponsavelmente em estruturas restritivas, atuariam, em condições de liberdade, de maneira irresponsável.
A experiência do pesquisador, em Wisconsin (em uma comunidade rural e em um Estado com uma população pequena), com
trabalhos em programas de apoio à comunidade para pessoas
diagnosticadas com doença mental grave (esquizofrenia e trans
tornos afetivos com características psicóticas), apresentam resultados animadores, como a conquista da liberdade por terem
supridas as suas necessidades básicas, por não estarem sujeitos a
restrições desnecessárias e por se tornarem responsáveis pelo que
fazem.
Conclui o autor, entre outros aspectos, que o sucesso de qualquer modalidade de tratamento de saúde é construído pela possibilidade de adaptação do programa às necessidades do paciente.
27
ARTIGO original
INCLUSÃO SOCIAL
Em um debate nacional, Chamme6 problematizou o tema inclusão e exclusão social nas políticas públicas, a partir da concepção
de corpo, considerado como um veículo portador de saúde ou
de doença em distintos momentos do tempo e de estágios do
desenvolvimento civilizatório. Reconhece que o século XX, com
seus avanços e recuos é potencialmente considerado fator - especialmente pelas contribuições advindas de um lado das ciências
sociais aplicadas ao campo da saúde, como, por exemplo, a Antropologia Médica e, de outro, por uma nova hermenêutica proposta ao conceito de saúde/doença -, decisivo na estrutura e organização biopsicossocial do corpo que se apresenta fragmentado,
demarcando o cenário da pós-modenidade. Conclui que incluído
eficazmente, ou não, nos mecanismos das Políticas Públicas destinadas à promoção de saúde, o corpo traduz, a partir dos sintomas
de estado de saúde ou estado de doença, o maior ou menor grau
de inclusão ou de exclusão social, representado pela inserção e ressonância participativa do usuário dos serviços de saúde - portador
de um corpo adoecido -, na desigual realidade em que vive enquanto um sujeito considerado sem saber e sem poder.
A possibilidade de reabilitação nos serviços residenciais terapêuticos foi discutida por Marcos7 que ao fazer uma aproximação entre o hospital e a moradia assistida (casa), o modo de vida asilar e
o modo de vida doméstico, concluiu:
A saída do hospital e a chegada na casa não garantem a
real passagem do modo de vida asilar ao modo de vida
doméstico e da cidade. Os moradores podem reproduzir o
cotidiano do hospital na casa, fechando-se em seus quartos, deambulando no quintal, recusando-se a participar
dos afazeres domésticos e esperando a tutela e o cuidado
hospitalares, entre outras atitudes. Podem não saber cuidar do próprio corpo e dos objetos de uso pessoal (muitos
simplesmente não os têm), não saber sentar-se à mesa e
comer de garfo e faca, não saber servir sua própria comida. Existe ainda a dificuldade de adaptação ao espaço
privado e à idéia de que se tem direito a ele. O medo da
cidade também pode estar presente, uma cidade que se
modificou ao longo dos anos de internação, cujos referenciais não existem mais. Embora a casa não deva ser espaço de clausura, eles podem simplesmente, em um primeiro momento, não querer sair. Trata-se antes de mais nada
de fazer daquele espaço lugar de abrigo, sem transformá-lo em prisão (p. 183-184).7
28
De acordo com a mesma autora é o processo de superação, pelo
doente mental desospitalizado, da lógica asilar na direção da conquista do espaço de moradia próprio que justifica os residenciais
terapêuticos como serviços substitutivos ao hospital no alcance
dessa nova forma de viver.
Habitar a casa é desmontar um modo de vida asilar, em
um trabalho de subjetivação dos espaços, de reaquisição
do direito ao uso dos espaços e do seu melhoramento. É o
processo de transformação do espaço da casa em espaço
em que se habita, em que se vive, do “Serviço Residencial
Terapêutico” em habitat, casa, que dá sentido à reabilitação (p. 185).7
Todavia, os riscos da manutenção da segregação em um processo de reabilitação social do doente mental, mediante determinadas condições, foi observado por Viganó8 para quem “a abertura
dos manicômios não exclui a segregação”.
Nesse sentido, Marcos7 acrescenta que:
Pode-se criar lugares onde o louco é objeto de políticas de
saúde e assistência, e continua sendo segregado, excluído
dos discursos. Não estar atento às soluções que a psicose
nos ensina, não discutir com o louco, não falar com ele,
não torná-lo parte ativa da reabilitação é uma forma de
excluí-lo. A adesão a um programa de vida, imposto sem
expressão subjetiva, ainda é uma forma de segregação (p.
188).7
SERVIÇOS SUBSTITUTIVOS,
ESTUDOS NACIONAIS
Belini e Hirdes9 realizaram uma investigação sobre o processo de
desinstitucionalização da doença mental, com vistas à construção
de um referencial teórico/prático sobre residências terapêuticas
com os profissionais vinculados ao Projeto Morada São Pedro.
Observaram que as limitações físicas e psíquicas que demandam
suporte para o enfrentamento do dia-a-dia são consequência dos
anos de institucionalização manicomial. Para as autoras, o resgate
da cidadania como emancipação significa dizer que a cidadania do
paciente psiquiátrico não é a simples restituição de seus direitos
formais, mas a construção de seus direitos substanciais, e é dentro de tal construção (afetiva, relacional, material, habitacional,
produtiva) que se encontra a única reabilitação possível. O estudo
revelou que é necessária uma prática reabilitadora voltada para a
educação, uma reaprendizagem das atividades diárias da vida; é
necessário motivar essas pessoas para que elas desenvolvam estes
ensinamentos sozinhos, não discriminando, nem excluindo, mas
sim, respeitando o tempo de cada pessoa no processo. A operacionalização das moradias enquanto modalidade assistencial
substitutiva deve permitir o redirecionamento dos recursos e da
atenção para as ações no serviço, estimulando a inserção social
e a prestação de cuidados aos portadores de transtorno mental.
Segundo essas pesquisadoras a idéia da necessidade de um serviço residencial para os portadores de transtorno mental, para que
eles conquistem um espaço de territorialidade, ou seja, a casa do
paciente, que possam ter uma reapropriação do espaço que é seu,
uma recuperação das relações interpessoais, o viver em família,
com os vizinhos, com a escola e alguns com o próprio trabalho.
Concluem que ao falar da inserção dos portadores de transtornos mentais crônicos, deve-se não apenas levar em consideração
a sociedade que os exclui, mas a sua própria subjetividade, as limitações decorrentes de muitos anos de institucionalização, como a
mortificação do eu, a perda da identidade, a abolição do desejo, a
perda da subjetividade através da objetividade institucional. Reafirmam que é preciso construir um referencial teórico embasado nas
práticas que se efetivam nas residências terapêuticas, permitindo
reflexões, construindo conceitos que darão margem a outros estudos que possam gerar subsídios para os trabalhadores de saúde
mental e assim consolidar avanços nos novos dispositivos em saúde mental no contexto da reforma da assistência psiquiátrica.
As práticas de inclusão social realizadas pelos serviços substitutivos em saúde mental no âmbito do SUS foram estudadas por
Leão.10 Com os objetivos de identificar as ações desenvolvidas no
Centro de Atenção Psicossocial da cidade de São Carlos/SP voltadas para inclusão social das pessoas portadoras de transtornos
mentais severos e persistentes, analisar a concepção de inclusão
social expressa na representação social dos trabalhadores para fomentar a inclusão social de usuários em serviços de saúde mental
e compreender a fundamentação teórico-prática que sustentam
as ações de inclusão, concluiu a autora entre outros aspectos
que a concepção de inclusão está também atrelada à ideologia
da normalidade social. O estigma da doença mental também foi
visto com uma das barreiras para a inclusão social. Para que os
serviços de substitutivos em saúde mental cumpram o seu objetivo de inclusão social de acordo com as diretrizes da Reforma do
Modelo de Assistência Psiquiátrica conforme preconizado pela lei
10216/2001, devem buscar ações que possibilitem e estimulem a
realização de trocas sociais, principalmente em sua rede social nuclear – a família, que solicita dos profissionais sensibilidade para
lidar com o seu sofrimento, o enfretamento ao estigma e a produ-
ção de autonomia da pessoa acometida pelo transtorno mental,
igualmente pela via do trabalho.
Moreira et al.11 realizaram uma revisão bibliográfica da inclusão
social do doente mental com a reforma da assistência psiquiátrica
brasileira Verificaram a influência da família e dos profissionais da
enfermagem no processo de inclusão social no propósito de retirar o paciente do hospital psiquiátrico e inseri-lo novamente em
seu cotidiano social com o desenvolvimento de sua autonomia.
Analisaram as experiências em residências terapêuticas, centros de
atenção psicossocial, cooperativas sociais e outros incentivos para
fazer valer os direitos dos doentes mentais e concluíram pela necessidade de inclusão do doente mental na sociedade, entendendo que a reforma começa em nosso próprio contexto, no nosso
imaginário, na forma como vemos e percebemos o mundo interno
e externo. Enfatizam a importância da família no processo de reabilitação, assim como na inclusão nos programas propostos e subsidiados pelo governo, favorecendo a segurança e permanência do
doente fora das instituições psiquiátricas de internação. Por fim,
destacam que a enfermagem - em conjunto com outros profissionais da saúde, doentes, familiares e a sociedade -, contribui para
a identificação e valorização do portador de sofrimento psíquico
em sua individualidade, responsabilizando-o por suas atitudes e
instruindo-o de maneira correta para que assuma independência,
além de exercer a função de informar à sociedade, favorecendo a
inclusão social desse indivíduo.
Alguns autores associados ao movimento da reforma do modelo de assistência psiquiátrica utilizam o termo “sofrimento psíquico” como sinônimo de “doença mental” em função da compreensão que possuem sobre o tema, como se a condição de uma
pessoa possuir uma determinada doença mental, por exemplo, a
esquizofrenia pudesse se confundir com o estado de sofrimento
de um torcedor de determinado time de futebol com a perda da
final do campeonato pela sua agremiação. Entretanto, a Associação Brasileira de Psiquiatria - ABP, Associação Médica Brasileira –
AMB, Conselho Federal de Medicina – CFM e Federação Nacional
dos Médicos – FENAM esclarecem que a Medicina faz importante
distinção entre tais termos, embasada em evidências científicas.12
Guerra e Generoso13 em um estudo multicêntrico (Santo André,
Goiânia e Belo Horizonte) e multidisciplinar (antropologia, arquitetura, psicanálise e saúde coletiva), avaliaram como os portadores
de sofrimento mental grave constituem suas habitação (habitus) e
inserção social a partir dos elementos estruturais da moradia (abrigo, privacidade, segurança e conforto) e de suporte social (rede
social e de serviços), independentemente de estarem ou não inseridos em Serviços Residenciais Terapêuticos. Analisaram as reperJan/Fev 2013 - revista debates em psiquiatria
29
ARTIGO original
cussões das diferentes formas de moradias e dos modos de habitar
na inserção dos portadores de sofrimento mental grave, a partir da
superação da centralidade do hospital psiquiátrico e do direcionamento da atenção em saúde mental para o espaço comunitário.
Articulando um diálogo entre a psicanálise a antropologia os autores discutem o habitar e a inserção social concluindo que o habitar
uma moradia, assim como habitar o mundo, exige suportarmos as
exceções e as diferenças irredutíveis, no sentido da introdução de
novas variáveis ao lado da ideia de integração social, em cuja base
encontra-se a comunicação e o consenso sobre o sentido do mundo social e que a inserção social deve incluir a noção de laço social,
bem como com a concepção de sujeito do inconsciente, singular,
único e irredutível, cujos desdobramentos apontam para modos
de estar no mundo, bem como para a aposta na implicação do
sujeito nas respostas que constrói, seja por quais vias for.
A experiência de implantação e seus determinantes locais e
nacionais, na sua relação com o movimento de Reforma do Modelo de Assistência Psiquiátrica foi o objetivo de um estudo documental, realizado por Oliveira e Conciani14 partir de documentos oficiais dos três níveis de gestão, informações da mídia local e
trabalhos acadêmicos, no período 2000 a 2005, em Cuiabá-MT. A
análise do isolamento para a reintegração social, como mudança
de paradigma de que doente mental não pode viver em sociedade,
enfatiza a transformação da função de “expurgo” social realizada
pelos hospícios/manicômios ao longo dos tempos, à situação atual
no campo da saúde mental que afirma a necessidade de “reinserção social” dos “doentes crônicos” e de criação dos Serviços Residenciais Terapêuticos. As autoras debatem importante ponto
nessa discussão ao refletirem sobre as potencialidades do Serviço
Residencial Terapêutico para a desinstitucionalização ou a transinstitucionalização. No sentido da desinstitucionalização torna-se
um processo complexo de recolocar o problema, de reconstruir
saberes e práticas, de estabelecer novas relações e acima de tudo
um processo ético – estético, de reconhecimento de novas situações que produzem novos sujeitos de direito e novos direitos para
os sujeitos. Na transinstitucionalização ocorre o “deslocamento da
clientela psiquiátrica [internada] para instituições similares de outro tipo, tais como delegacias, penitenciárias, asilos de idosos, casas
de enfermagem, o que resultaria em transferência dos pacientes
de uma instituição para outra, sem que se fizesse a crítica do paradigma psiquiátrico. Entre as conclusões da investigação realizada,
as autoras consideram que a superação dos “manicômios” requer,
além de descentralização dos serviços de atenção e criação de rede
de cuidados, a desconcentração de poder político-decisório (participação). Ainda que a criação de Serviço Residencial Terapêutico
30
pode representar, por um lado, um importante passo em direção
à Reforma do Modelo de Assistência Psiquiátrica, e por outro, em
regiões onde os movimentos e demandas sociais são rara e fragilmente constituídos, e sob a “imposição de políticas neoliberais,
pode ser “aprisionada” como instrumento de gestão centralizada
e reduzida à transinstitucionalização e racionalização financeira”.
Dois aspectos merecem destaque no estudo de Oliveira e
Conciani.14 O primeiro aspecto é que apesar da referência dessas
autoras ao termo manicômio, a legislação brasileira, a partir de
1848, fala de “hospício”, “colônia”, “hospital” e “asilo”. O segundo é
quanto ao fato de que tanto a desospitalização quanto a desisntituicionalização devem, obrigatoriamente, estarem acompanhadas
de políticas públicas que garantam uma rede ambulatorial mínima
capaz de permitir o acesso do doente mental às ações e serviços
de saúde de qualidade e resolutivos que a sua doença requer. Caso
em contrário ocorre o que vem se denominando de transinstitucionalização, como na experiência norte-americana, em que as cadeias estão com superlotação de doentes mentais, que retirados
dos hospitais psiquiátricos e, sem atendimento adequado, acabam
sendo presos pelo comportamento que apresentam decorrente
da própria doença.
Hirdes15 realizou uma revisão na base eletrônica de dados SciELO e nos documentos oficiais do MS do Brasil sobre o tema da
reforma da assistência psiquiátrica brasileira no período de 19972007. Evidenciou avanços e desafios da reforma destacando a necessidade de investimento na instrumentalização dos profissionais
para alavancar a inclusão do cuidado à saúde mental no Sistema
Único de Saúde, com vistas à reversão do modelo assistencial. A
inserção das ações de saúde mental no Programa de Saúde da
Família, por exemplo, perpassa fundamentalmente a capacitação
e apropriação de conceitos de clínica ampliada dos profissionais
para a mudança do paradigma. A reforma da assistência psiquiátrica brasileira, através da criação dos novos dispositivos em saúde
mental, assim como através da inserção das ações de saúde mental
na saúde pública, possibilita novas abordagens, novos princípios,
valores e olhares as pessoas em situação de sofrimento psíquico,
impulsionando formas mais adequadas de cuidado à loucura no
seu âmbito familiar, social e cultural. Concluiu que os projetos de
reforma não são homogêneos, as práticas são executadas conforme a concepção teórica dos trabalhadores de saúde mental e que
existem princípios orientadores gerais, mas que, em última análise,
estão subordinados aos settings específicos onde ocorrem as práticas.
Furtado et al.16 discutiram um método de investigação avaliativa
qualitativa interdisciplinar da situação de moradia de portadores
de transtorno mental grave no Brasil, a partir das diferentes experiências que influenciaram e ajudaram a conformar o que hoje
se entende como Serviços Residenciais Terapêuticos. Os autores
constataram que há no Brasil, atualmente, a coexistência de experiências locais mais voltadas à proteção e outras que privilegiam a
reabilitação, sendo que a posse ou a garantia da casa como direito
ainda está longe de se tornar uma questão para os moradores dos
Serviços Residenciais Terapêuticos, e menos ainda experiências
que considerem claramente a necessidade de sua inserção social.
Nessa direção, uma abordagem interdisciplinar que leve em consideração categorias de análise como a inserção social, moradia e
habitação pode-se constituir em um caminho para melhor compreensão e avaliação de como os portadores de transtornos mentais graves constituem suas habitações (habitus) e inserção social
em tais experiências.
Dalmolin e Vasconcellos17 realizaram uma etnografia para analisar como pessoas com sofrimento psíquico vivenciam suas necessidades especiais e interagem com a comunidade local nos
espaços públicos urbanos, em Passo Fundo/RS. A pesquisa mostrou que ao contrário da história da psiquiatria de que os “loucos”
precisavam e ainda precisam ser retirados da sociedade por não
conseguirem obedecer às regras mínimas de convivência ou por
impertinência às regras de assistência, as histórias do protagonista
do estudo realizado o autorizam a viver, fraternalmente, estabelecendo estratégias de vida, de reforço de suas referências, de escolhas, fazendo desse espaço um exercício vital no enfrentamento de
outros momentos de sua existência.
SERVIÇOS SUBSTITUTIVOS,
ESTUDOS INTERNACIONAIS
Estudos internacionais também investigaram, sob diversos enfoques, o tema da inclusão social do doente mental. A superação
do manicômio e a sua substituição por serviços ambulatoriais e
comunitários tem o propósito de atender a desospitalização e a
desinstitucionalização.
Garisson18 comparou as redes de relação social de mulheres que
tinham ou não esquizofrenia e eram imigrantes de Porto Rico, para
examinar se haveria sistemas de amparo que ocorrem naturalmente e que poderiam ser acionados para reintegrar ex-pacientes psiquiátricos na Comunidade.
Estroff19 observou um grupo de pacientes que havia deixado o
hospital e começou a participar de um programa comunitário de
atendimento psiquiátrico, se propondo a responder como uma
pessoa consegue viver na comunidade quando é identificada por
ela mesma e pelos outros como uma “louca”? Nessa investigação a
pesquisadora também teve a oportunidade de recontextualizar o
conceito de reintegração social, divulgado pelas recentes tendências em direção à psiquiatria comunitária.
Corin20 comparou um grupo de pessoas com esquizofrenia que
tinha sofrido diversas hospitalizações com um grupo que apresentava poucas hospitalizações nos últimos anos, com o objetivo de
compreender as estratégias desenvolvidas pelos pacientes esquizofrênicos hospitalizados versus não re-hospitalizados em relação
à sua habilidade de permanecer na comunidade. Nessa pesquisa,
sobre os modos de estar no mundo e as experiências de vida de
pacientes com esquizofrenia, a autora reformula as questões relativas à reintegração ou ao ajustamento social de forma original
ao indagar se haveria um estilo específico de integração associado
com a capacidade de permanecer fora de hospitais psiquiátricos.
O resgate da cidadania, a recuperação da autonomia, a reinserção social e a qualidade dos serviços oferecidos aos doentes mentais são parte dos objetivos permanentemente perseguidos pelas
novas práticas assistências em saúde mental.
Esses fenômenos vêm sendo estudados e alguns pesquisadores
apresentam resultados que identificam que a saúde mental está
fortemente subfinanciada em muitos países europeus.21 Apenas
um quarto das pessoas com perturbações mentais recorrem aos
serviços profissionais de saúde, sugerindo um grau considerável de
necessidades não satisfeitas por toda a Europa.22 O processo de
reinstitucionalização assume uma configuração muito parecida no
Continente Europeu, prejudicando o alcance da inclusão social e
dos demais objetivos pretendidos pela reforma da assistência psiquiátrica.
Drake et al.23 sugeriram em seu estudo que mesmo alguns doentes crônicos incluídos em dispositivos de cuidados sociais, preconizados pela reforma da assistência psiquiátrica, se tornavam tão
dependentes da instituição como o eram anteriormente.
Fakhoury e col.24 estudaram o nível dos cuidados em saúde
mental em serviços substitutivos. Concluíram que em países como
a Alemanha e a Itália, as enfermarias hospitalares foram transformadas em dispositivos de cuidados residenciais e os padrões da
qualidade de cuidados estabelecidos pelas autoridades de saúde
baixaram, tendo como consequência um empobrecimento dos
cuidados prestados aos doentes.
Priebe e Turner25 sugerem que o contexto histórico e internacional instalou um debate em alguns países em torno do financiamento e da reorganização dos serviços de saúde mental. Para os
autores os cuidados de Saúde Mental entraram numa nova era de
reinstitucionalização e o resultado mais perverso das reformas insJan/Fev 2013 - revista debates em psiquiatria
31
ARTIGO original
tituídas é que de um lado pode-se constatar um mercado crescente para os doentes que procuram ativamente tratamento e que
podem pagá-lo direta ou indiretamente; contrastando com este
lado, um outro, o da reinstitucionalização ou transinstitucionalização para doentes com doenças mentais mais graves que podem
perturbar a ordem pública.
A qualificação dos profissionais que trabalharam nos serviços
substitutivos de atenção a saúde mental também foi estudada por
Priebe.26 O autor constatou que a diminuição do nível de exigência
dos cuidados aos doentes crônicos tinha reflexos em muitos países
da Europa, numa diminuição dos fatores de atração de novos profissionais. Como consequência o difícil recrutamento de pessoal
qualificado para esses serviços desestimulava qualquer interesse de
futuros psiquiatras. Sem a garantia de qualidade desses serviços
substitutivos associado a capacidade relativa dos doentes mentais
em reivindicarem os seus direitos, a superação das dificuldades
para as atividades de vida diária, o alcance de autonomia e a reinserção social passam a conquistas duvidosas.
Um estudo multicêntrico (Inglaterra, Alemanha, Itália, Holanda,
Espanha e Suécia) foi realizado por Priebe e Col.27 com o propósito
de investigar os resultados da experiência de desinstitucionalização, a partir dos anos 70, tendo em vista as diferentes tradições
de organização de cuidados de saúde mental desses países. Constataram que o número de leitos forense e vagas em moradias assistidas, aumentaram em todos esses países, ao mesmo tempo em
que o número de leitos em hospitais psiquiátricos reduziram em 5
dos 6 países. Concluíram que a reinstitucionalização está em curso em países europeus. As razões para esse fenômeno ainda não
estão claras. É possível que medidas que visem a redução de risco
social, como o aumento da população carcerária, podem ser mais
importantes do que outras tentativas de redução da morbidade e
de desenvolvimento de novos métodos de prestação de cuidados
de saúde mental.
A Organização Mundial da Saúde e a União Européia reconhecem, em suas publicações desde 2001, que a doença mental é uma
das questões mais urgentes da saúde pública. Um aspecto que
merece destaque, pelo caráter endêmico, é a exclusão social das
doenças mentais, especialmente, as graves. O estigma em torno
da saúde mental está espalhado por toda a sociedade européia.28, 29
A institucionalização desnecessária e o abuso fundamental dos
direitos humanos ainda se verificam em muitos países europeus.21
Nos países em que a desinstitucionalização foi implementada, pode-se observar que os níveis de investimento em serviços comunitários raramente acompanham os patamares necessários.30
Aproximadamente 25% dos países da União Européia continu-
32
am a não fornecer cuidados comunitários para as perturbações
mentais.31 No entanto, estes serviços são uma parte importante do
processo de inclusão social e do tratamento eficaz de pessoas com
doença mental grave.32
Os resultados desses estudos demonstram que apesar do reconhecimento da importância dos serviços substitutivos no processo de inclusão social de doentes mentais, o alcance desse objetivo
ainda encontra várias barreiras.
RESIDENCIAIS TERAPÊUTICOS
MORADA SÃO PEDRO,
UMA EXPERIÊNCIA
O lugar das Residências Terapêuticas nos serviços de atenção à
saúde mental é o de modalidade terapêutica substitutiva à internação psiquiátrica de longa permanência. Entre os objetivos desses
serviços está o de promover a inclusão social dos doentes mentais
desospitalizados que não possuem suporte social e/ou laços familiares para a sua inserção. Para tanto, as moradias assistidas devem
estar preferencialmente inseridas na comunidade.
A desospitalização não se resume aos Residenciais Terapêuticos,
havendo alternativas assistenciais propostas pelo Ministério da
Saúde do Brasil e em funcionamento em diversos municípios do
país, tais como: hospital-dia, enfermaria psiquiátrica em hospital
geral, ambulatório de saúde mental, centros e núcleos de assistência psicossocial e, recentemente, as fazendas terapêuticas.
A investigação realizada por Weber3 se insere em um contexto
de políticas públicas na área da saúde mental nas quais as questões referentes ao universo cultural ganham destaque, uma vez
que os Serviços Residenciais Terapêuticos Morada São Pedro estão
implantados em meio a um determinado grupo social com o seu
um modo próprio de viver e simbolizar as suas experiências com
o adoecimento.
Por isso, torna-se essencial o conhecimento e a compreensão
de como os “nativos” da Vila percebem o modelo de assistência
aos doentes mentais desospitalizados dos Serviços Residenciais
Terapêuticos Morada São Pedro, a doença mental em si e quais os
impactos na vida dos moradores da Vila pelas ações de inclusão
social desses doentes na comunidade.
Os Serviços Residenciais Terapêuticos Morada São Pedro, inaugurados em 30 de dezembro de 2002, são um conjunto de 27 moradias assistidas com capacidade para até 4 pacientes, destinadas
a doentes mentais desospitalizados egressos do Hospital Psiquiátrico São Pedro.
Essas moradias assistidas foram construídas numa área invadida
localizada entre os fundos do Hospital Psiquiátrico São Pedro e a
Vila Cachorro Sentado, mediante a promessa do Estado aos moradores “nativos” da Vila de regularização fundiária da área, fato que
ainda não aconteceu. Após a instalação dos Serviços Residenciais
Terapêuticos Morada São Pedro, a Vila foi renomeada para Vila
São Pedro.
A Vila Cachorro Sentado/Vila São Pedro é dominada pelo tráfico de drogas e pelo comércio ilegal de produtos roubados tendo o
seu cotidiano marcado tanto pela violência intrínseca, característica dessa atividade ilegal, quanto pelo pacto de silêncio compulsório entre os seus moradores sobre tudo aquilo que ali acontece.
Entre alguns dos resultados do trabalho etnográfico realizado
(que associou as técnicas da observação participante e das entrevistas em profundidade) destaca-se o convívio restrito e subordinado aos interesses do narcotráfico entre aqueles que moram na
Vila.
O estigma, a discriminação e, muitas vezes, a hostilidade dos
moradores “nativos” da Vila para com os doentes mentais desospitalizados pode ser constatado.
A falta de conhecimento e informação sobre a doença mental
e suas causas contribui para manutenção dessa realidade de acolhimento duvidoso e da pouca aceitação do compartilhamento
territorial, o que reforça o achado em outros estudos, que mesmo
conduzidos em diferentes culturas e populações apontam na mesma direção e dão suporte aos relatos obtidos.
Para Weber3 a criação dos Serviços Residenciais Terapêuticos
Morada São Pedro, em meio a realidade da Vila Cachorro Sentado/Vila São Pedro, coloca em xeque o alcance dos objetivos de
reinserção social, liberdade e retomada da autonomia dos doentes
mentais transferidos para esses serviços substitutivos, entre outros
propósitos alvo da reforma institucional no setor médico-psiquiátrico.
dades operacionais heterogêneas e os seus efeitos estão intimamente condicionados as práticas culturais dos locais aonde eles
são executados.9, 15
César Augusto Trinta Weber.
Avenida Ecoville, 190, casa 07. Bairro Sarandi.
CEP: 91150-400. Porto Alegre/RS.
[email protected]
Agradecimentos
Artigo Inédito. Artigo baseado em tese de Doutorado em Psi
quiatria de Weber, CAT apresentada à Universidade Federal de
São Paulo em 2011 (Comitê de Ética em Pesquisa HPSP/SES-RS
nº 09.003/09 e Comitê de Ética em Pesquisa da UNIFESP/HSP nº
1577/09).
Pesquisa realizada com apoio financeiro do CNPq.
Edital Universal MCT/CNPq nº. 14/2010,
Processo nº. 471707/2010 – 4.
O autor declara inexistência de conflitos de interesses.
CONCLUSÕES
Para superação dos obstáculos verificados são necessárias algumas medidas, entre as quais: número adequado de serviços; qualificação dos trabalhadores; financiamento minimamente suficiente;
cuidado tecnicamente adequado dos doentes mentais; e, principalmente, mecanismos para evitar a dependência excessiva ou o
deslocamento desses doentes mentais para outros lugares (instituições), reproduzindo a lógica anterior, movimento denominado
re-institucionalização ou transinstitucionalização.14, 25, 33
Nessa perspectiva, é importante destacar que os projetos que
buscam a inclusão social de doentes mentais possuem racionaliJan/Fev 2013 - revista debates em psiquiatria
33
ARTIGO original
Referências
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29. EUFAMI. ‘Zerostigma’ briefing paper, 2004. Disponível em www.eufami.org.
30. McDAID, D.; THORNICROFT, G. Policy Brief Mental
Health II, Balancing Institutional and Community Care.
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World Health Organization, 2005.
31. WORLD HEALTH ORGANIZATION. Mental Health
Atlas. Geneva, 2005.
32. CORRIGAN, P.W.; PHELAN, S.M. Social support and
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serious mental illness. Community Mental Health Journal. 2004:40:513-524.
33. EARLEY, Pete. Loucura: A busca de um pai no insano
sistema de saúde. Tradução de Roberto Cataldo Costa.
Porto Alegre: Artmed, 2009.
35
ARTIGO original
por Fernando Portela Câmara 1
Introdução da psicoterapia na medicina
brasileira: 1887-1889
[Introduction of psychotherapy in Brazilian
medicine: 1887-1889]
Resumo
O presente trabalho é fruto de uma pesquisa sistemática sobre
como a psicoterapia foi introduzida na Corte Brasileira em 1887, sob
o nome de hipnose sugestiva ou psicoterapia. Mostra-se que foram
os médicos Érico Coelho e Francisco Fajardo os patronos dessa mo
dalidade revolucionária de tratamento psíquico no país.
Palavras chaves: hipnose médica, psicoterapia, história da psi
coterapia no Brasil.
Summary
This work is the result of a systematic research on how psychothe
rapy was introduced in the Brazilian Court in 1887, under the name
of suggestive hypnosis or psychotherapy. It is shown that Eric Coelho
and Francisco Fajardo were the patrons this revolutionary mode of
psychological treatment in the country.
Keywords: medical hypnosis, psychotherapy, history of psycho
therapy in Brazil.
A
psicoterapia foi introduzida e praticada no Brasil no século XIX, como em todo mundo na época, sob o rótulo
de método hipnótico-sugestivo tal como preconizado
por Bernheim, e na mesma época em que Freud estudava com este mestre em Nancy (França), o médico e microbiologista Francisco Fajardo ensaiava o mesmo método aqui no Brasil.
Este extraordinário investigador científico e observador, foi o autor
da primeira obra brasileira completa sobre o hipnotismo médico, e
também o primeiro a pesquisar e documentar cuidadosamente a
história da introdução do magnetismo animal e do hipnotismo no
Brasil. Sua obra é, pois, um documento inestimável, onde grande
parte dos fatos aqui apresentados encontra sua fonte original.
Segundo Francisco de Paula Fajardo Júnior, que se assinava
Francisco Fajardo, autor da primeira obra sobre hipnose médica
no Brasil1, esse método psicoterapêutico foi introduzido na Corte brasileira pelo médico Érico Coelho, com três comunicações
36
apresentada por este à Academia Imperial de Medicina em 1887
sobre a cura do beribéri. Foi a primeira vez que a palavra “hipnotismo” foi usada e seu uso como ato médico demonstrado, tendo a
Academia aprovado esta nova forma de terapia, que passou a ser
conhecida como psicoterapia. A partir daí, iniciou-se uma intensa procura pelos livros de Bernheim2,3 e outros autores4,5,6,7,8,9,10,11,12,13
sobre o hipnotismo. Escreve Fajardo: “à medida que ele [Érico
Coelho] levava à Academia o resultado dos seus estudos práticos
sobre hipnoterapia, foram vindo à luz da publicidade várias comunicações médicas. Animados com esse exemplo, alguns médicos
fluminenses começaram a estudar e praticar a medicina sugestiva,
outros se gabaram de a ter empregado há muito tempo, e assim
despertou-se no público médico e entre os homens de letras, em
geral, a atenção, o gosto pela leitura desses assuntos. Os livros de
Bernheim, Biné e Feré, etc, etc, começaram a circular de mão em
mão, e a sucederem-se as remessas de livros dessa matéria para o
nosso mercado”. Foi este o modo pelo qual a psicoterapia começou a ser praticada em nosso país a partir da Corte.
Este fato suscitou também intensas polêmicas, e a propaganda
ganhou o foro público quando o jornal católico carioca, O Apos
tolo, iniciou a publicação de artigos anatemizando a hipnose e, em
especial, injuriando a pessoa do médico Érico Coelho, considerado o maior defensor da psicoterapia na Corte. Um jornal leigo de
grande circulação, O Paiz, publicou artigo contestando O Apóstolo
e defendendo a hipnose como forma de terapia para os males nervosos. Érico Coelho enviou uma carta de agradecimento a’O Paiz,
publicada na edição de 22 de março de 1887, onde ganhou mais
ainda a simpatia do público, aumentando sua clientela e fama, e
pondo fim à polêmica. Eis aqui a transcrição da carta1:
Amigo Sr. Redator – Acabo de saber, lendo O Paiz, numero
de hoje, que tomastes o trabalho de referir-vos aos impropérios que O Apostolo se dignou despejar ontem contra
mim, a pretexto de vos contestar as virtudes da medicina sugestiva. Relevai, prezado Sr. redator, que eu vos não
Fernando Portela Câmara
1
MD, PhD. Prof Associado da UFRJ, IMPPG
Coordenador do Depto de Informática da ABP
gabe o gosto e a paciência [...] Entretanto devo dizer que
vos fico muito grato, e de mais a mais obrigado me fareis,
se acaso conseguirdes indagar da Santa Madre Igreja por
que regra a psicoterapia ofende a moral de O Apostolo,
quando é certo que o próprio Padre Eterno (no tempo em
que foi moço) praticou o hipnotismo; haja exemplo a célebre ablação de costela que Adão sofreu durante o sono,
tudo segundo reza o versículo, Deus enim emisit soporem
in Adam... etc, etc. espero que, apoiado em autor de tão
boa nota, acalmeis as iracundas susceptibilidades de O
Apostolo. Caso, porém, não possais ainda assim chama-lo
à razão, o melhor será deixa-lo em liberdade ...
A impor jejuns, benzer caixões, salgar crianças.
A grunhir, a ladrar sermões, missas cantadas.
E a escriturar o céu por partilhas dobradas.
Tal é o parecer de Guerra Junqueiro, ao qual se conforma
este vosso amigo, venerador e criado. Rio de Janeiro, 21 de
março de 1887. Érico Coelho.””.
Este fato marcou a entrada triunfal da psicoterapia, então como
método hipnótico-sugestivo. Seguindo Érico Coelho, a corte do
Rio de Janeiro teve sua primeira geração de psicoterapeutas nas
figuras ilustres dos médicos Kossuth Vinelli, Francisco de Castro,
Oliveira Aguiar, João Paulo, Henrique Baptista, Olympio Portugal,
Dias da Cruz Filho, Eduardo França, Moraes Jardim, Silva Santos,
Victorino Pereira, Alfredo Barcellos, Teixeira Brandão, Phillipe Jardim, Márcio Nery e outros1.
Na Bahia, a novidade foi introduzida por Alexandre Maia Bittencourt, catedrático de psiquiatria, e diretor do Asilo de Alienados
daquele estado1. Maia Bittencourt relatou os benefícios da hipnoterapia entre os alienados como sendo nulos, observando-se
“apenas melhoras em poucos doentes que prestavam atenção”.
Ele já observara um fato que é hoje bem conhecido: a psicoterapia hipnosugestiva não funciona naqueles indivíduos que não
são responsáveis pelas suas vivências internas (estados delirantes/
alucinatórios), bem como nos ansiosos generalizados e drogaditos
cuja fixação da atenção está prejudicada. Ele percebeu também
o valor do método quando se tratava aqueles “doentes nervosos
não alienados” cuja atenção estava preservada. Nete último caso,
Maia Bittencourt obteve sucessos notáveis nas variadas formas
de nevralgias e em doenças nervosas consideradas psicogênicas.
Também na Bahia atuaram neste campo os médicos Alfredo Brito
e Carlos Affonso Alves, este último autor da tese “Psicoterapia”,
onde apresenta o método hipnótico-sugestivo. Diferentemente
do Rio de Janeiro, a hipnoterapia encontrou grande resistência
na Bahia, sendo bem sucedida a propaganda que a Igreja lançava
contra este método de “dominação da alma”. Sobre isso, Affonso Alves deixou uma nota: “há muita repugnância na maioria da
população e mesmo dos médicos em aceitar o hipnotismo como
meio terapêutico de muitas enfermidades”1.
O paulista Domingos José Nogueira Jaguaribe retornando a São
Paulo, após estudar sob a direção de Charcot, em Paris, fundou
uma sucursal do Instituto de Psicofisiologia, em 1890, com o nome
Instituto Jaguaribe Ele usou a psicoterapia sugestiva e a eletroterapia no tratamento do alcoolismo, com algum sucesso (ver nota
biográfica no final do artigo).
A consolidação da psicoterapia sugestiva aconteceu com a publicação do livro “Hypnotismo” de Francisco Fajardo em 1889, no
Rio de Janeiro, pela tipografia Laemmert, localizada então na Rua
do Ouvidor. Este livro extraordinário em todos os sentidos e ainda hoje um clássico, foi a dissertação que ele apresentou, com o
mesmo título, em 1888, à Faculdade de Medicina do Rio de Janeiro
para obtenção do seu doutorado (neste mesmo ano também se
doutorava, pela mesma faculdade, Peixoto de Moura, com a dissertação “Physiologia pathologica dos phenomenos hypnoticos”).
O sucesso do livro de Fajardo foi de tal magnitude, que em 1896 foi
ampliado e reeditado com o título “Tratado de Hipnotismo”14 (ver
nota biográfica no final do artigo).
Fajardo iniciou-se na psicoterapia sugestiva através de Érico
Coelho e estudou todas as publicações importantes sobre o assunto em seu tempo. Seu livro cobre uma referência bibliográfica
completa onde desfilam os nomes mais importantes da época,
tais como Azam, Beaunis, Baréty, Berillon, Bernheim, Braid, Biné
e Feré, Charcot, Charpignon, Cullerre, Deleuze, Fontain e Ségard,
Gauthier, Grasset, Hake Tuke, Luys, Moutin, Ochoirowicz, Perronet, Philips, Richer, Sicard, Teste, De La Tourette, e outros. Fajardo
revela-se também leitor de Ribot (Le Maladies de la Volonté, 1883),
Mausdley (La Pathologie de l’Espirit, 1883, em tradução francesa
de Germont), Binet (La Psychologie du Raisonnement, 1886) e Garofalo (La Criminologie, 1888), como muito dos que abraçavam a
psiquiatria e a medicina legal na época.
Se o hipnotismo não encontrara sucesso significativo na “mania”,
“loucura circular” e nas “loucuras histérica e puerperal”, síndromes
que a psiquiatria da época se ocupava exclusivamente, ele parecia,
contudo, ter um bom efeito nas “idéias fixas de delírios sistemáticos”, na insônia dos morfinômanos e adictos do hidrato de cloral,
como meio de abreviar os “ataques histéricos e histero-epilépticos”,
e excelentes resultados na anorexia nervosa, somatizações, conversões, etc, condições mais comumente vistas pela neurologia (então
com o nome de “neuriatria”) da época. Em especial, o parto sem
37
ARTIGO original
dor e as pequenas intervenções cirúrgicas realizadas sob anestesia
hipnótica eram freqüentemente bem sucedidas. Os sucessos, relatados nas diversas áreas da clínica médica, eram promissores e autorizavam a hipnosugestão como meio psíquico no tratamento de
enfermidades não apenas nervosas como também somáticas. Na
última parte do livro, Fajardo descreve a técnica terapêutica e sua
numerosa documentação de casos, separando-os em tratamentos
bem sucedidos e mal-sucedidos, e discutindo cada um deles.
Como ilustração do que se tratava pela psicoterapia na época,
reproduzimos aqui os casos relatados por Érico Coelho e Moraes
Jardim (Tabelas I e II), conforme relação transcrita por Fajardo 1.
Tabela I. Relação de casos clínicos tratados por Érico Coelho
por psicoterapia hipnótico-sugestiva em 1887 1.
38
18
Lipemania
Melhoras
19
Histeria
Melhora considerável
20
Histeria
Espaçamento considerável dos
ataques
21
Histero-epilepsia (caso
notável)
Cura pela hipno-sugestão
22
Hipnose obstétrica
Sucesso relativo
23
Hipnose obstétrica
Sucesso relativo
24
Beriberi
Melhora
25
Fitísica+anorexia rebelde
Cura completa pela hipno-sugestão
26
Miosite reumática
27
Paralisia atrófica infantil
Melhoras
28
Beriberi, edema exagerado
dos MMII
Melhoras
29
Beriberi, paralisia dos MMII e
MMSS+falsas contraturas
Cura temporária por hipno-sugestão
30
Enxaquecas agudas
Grande melhora
31
Úlcera de estômago, epigastralgia aguda, vômitos
Cura pela sugestão verbal
32
Unha encravada
Operada sob anestesia hipnótica
no
Caso (diagnóstico)
Resultado e método
1
Incontinência urinária +
anorexia
Cura completa
2
Gagueira+histerocoréia+tique
convulsivo+gastralgia
Cura por mudança de personalidade
3
epilesia
Insucesso
4
Paresia dos extensores do
dedo
Melhoras
5
Paralisia lábio-glosso-faríngea
Grande melhora
6
Calpo-perineoplastia
Operada sob anestesia hipnótica.
Sucesso.
no
Caso (diagnóstico)
Resultado e método
7
Monomania+fobo-hidrofobia
Cura rápida
1
Ciática rebelde+dispepsia
Cura pela hipno-sugstão
2
Hipnose obstétrica
Sucesso completo
8
Lipemania religiosa
Grande melhora
3
Hemiplegia histérica total
Cura em uma sessão
9
Paraplegia post-partum
Cura
4
Epilepsia
Cura temporária
10
Insônia+neurastenia
Cura
5
11
Beri-beri forma mista, marcha
aguda
Cura
Insônia, dispnéia, incontinência
urinária, convulsões fibrilares, ...
alienação
Cura temporária dos
sintomas
12
Mutismo absoluto há 30
anos
6
Panarício
Dilatação em hipnose.
Sucesso relativo.
13
Eczema das mãos+insônia
Cura em 20 dias
7
Afonia histérica
Cura em uma sessão
14
Anorexia rebelde
Cura
8
Gastro-enteralgia
Cura em uma sessão
Nevralgia dentária
Ablação sob anestesia
hipnótica
Tabela II. Relação de casos clínicos tratados por Moraes
Jardim por psicoterapia hipnótico-sugestiva1.
15
Abscesso na fossa ilíaca
externa
Operada sob anestesia hipnótica.
Sucesso.
9
16
Cistite crônica
10
Epilepsia
Cura temporária
17
Pseudo-torcicolo (artrite
atloido-axoidea)
Melhoras
11
Ataque histérico
Sustado pelo hipnotismo
12
Cólicas nefríticas
Sustadas pela hipnose
13
Ataques histéricos, tosse nervosa,
gastro-enteralgia
Ataques sustados por hinose,
demais sintomas curados
14
Nosomania+hipercinesia cardíaca
Cura
15
Vertigens+náuseas
Cura
16
Epilepsia
Cura temporária
17
Hipercinesia cardíaca
Cura em uma sessão
18
Ataque histérico
Sustado pela hipno-sugestão
19
Sudorese noturna
20
Espasmo respiratório em uma
histérica
Cura em uma sessão
21
Dores intensas após amputação do
seio
Sustadas completamente
pela hipno-sugestão
22
Abatimento moral+ataques histéricos
Cura pela hipno-sugstão
23
Fortes pesadelos+sono agitado
Cura completa
24
Ciática
Cura
A psicoterapia era então corretamente entendida como um
método de tratamento não apenas de enfermidades nervosas,
mas também das enfermidades somáticas, seja produzindo alívio
ou mesmo a remissão. Esta noção, infelizmente, é hoje desconhecida pela maioria dos psicoterapeutas que, assim, não alcançam o
potencial completo dessa terapia. A influência entre o psíquico e
o somático já era bem conhecida na época, especialmente pela via
da emoção, cuja expressão podia modificar e mesmo suspender
uma função orgânica. Isto era observado comumente nas histéricas (conversões), mas também, e em menor grau, naqueles sem
antecedentes histéricos. “A correlação dos fenômenos somático e
psíquico, físico e mental é tão íntima, que pode-se dizer que o fim
de um, é o começo do outro; a idéia é já o princípio de um ato” 1.
Féré realizou numerosos experimentos para mostrar como histéricas, hipnoticamente alucinadas, aumentavam significativamente
a pressão dinamométrica em função das representações mentais
sugeridas, e concluiu: “Cada vez que um centro cerebral entra em
ação, é todo o ser que é excitado... Não somente o cérebro, é todo
o ser que pensa” 15. Seria, portanto, esta energia nervosa que media
o trânsito do psíquico para o somático e, por meio das sensações,
do somático para o psíquico, assim como algumas vezes podia ser
tão forte que produziria convulsões e espasmos que o indivíduo
não poderia dominar, como se supunha ocorrer com as grandes
crises histéricas. Vemos, assim, que de forma alguma a psicossomática foi um produto do século XX, mas um princípio que se
afirmou no século XIX.
Epílogo: 1887 – 1918
Para a psiquiatria daquela época, a personalidade, definida como
o “indivíduo física, moral e intelectualmente falando”, podia experimentar flutuações ou mesmo alterações patológicas, reversíveis ou não. Um indivíduo distraído não é o mesmo indivíduo
que momentos antes estava atento à uma conversa, e o indivíduo
que age sob impulso de uma emoção forte não é o mesmo que
momentos antes pensava e agia racionalmente. Assim, o nosso ser
podia sofrer algum tipo de mudança em diversas épocas, idades,
situações emocionais, estado de saúde, por efeito de doença ou
intoxicação, etc, podendo até mesmo desdobrar-se, temporária ou
permanentemente, em outra personalidade (os estados segundos
de Azam4, que também viria a ser conhecidas como “automatismos cerebrais”, “desdobramentos da consciência”, “personalidades
alternadas”, estados separados do eu ordinário por véus de amnésia, fenômenos que o magnetismo animal de Mesmer evidenciara
e que o hipnotismo cientifico de James Braid estudara em bases
controladas. Essas manifestações de estados segundos do ser, que
Freud consolidaria como uma psique “subconsciente”16, afrontavam o dogma Tomista da unidade da alma e sua essência imortal, portanto a psicoterapia era uma heresia para a Igreja Católica.
A psique foi evidenciada pelos magnetizadores, hipnotizadores e
psicoterapeutas como um conjunto de “eus parciais”, semi-autônomos, coordenado por uma unidade pessoal que Ribot definira
como “personalidade consciente”.
O mito de que os atos inconscientes ocorrendo no sonambulismo e estados segundos eram amnésicos para a consciência ordinária, e evidenciados durante uma crise ou por hipnose experimental, caiu por terra com os experimentos controlados de Bernheim3.
Fajardo tinha pleno conhecimento destas experiências, que ele
resume citando Delboeuf: “[está hoje] bem estabelecido que os
sonâmbulos conservam a memória integral de suas palavras, fatos
e gestos, que todos, todos sem exceção, apresentam o fenômeno
da memória. Eu não formo, pois, mais sonâmbulos... Meus únicos
sonâmbulos, com perda regular da memória, são os primeiros indivíduos que eu criei, quando estava persuadido de que todo o
sonâmbulo esquecia regularmente seus sonhos, a menos que eles
não fossem reavivados pelo meu método”1. Isto se consolidaria
quando Freud foi exposto ao método hipnocatártico de Joseph
Breuer 16, e Pierre Janet usou a hipnose experimentalmente para
investigar o estado mental das histéricas17 e desenvolver seu método de psicoterapia de síntese 8.
Pierre Janet foi largamente lido, traduzido e seguido no Brasil na
virada do século XX, a hipnocatarse ou a abreação catártica sem
39
ARTIGO original
hipnose de Breuer e Freud, aparentemente não foi praticada em
nosso país, ou pelo menos não aparece nos protocolos dos psicoterapeutas brasileiros até a I Guerra Mundial.
A psicoterapia hipnótica neste período, ainda sem as teorias
dinâmicas e fazendo uso da sugestão, constituiu uma autêntica
psicoterapia, antecipando algo do que viria se tornar psicoterapia
comportamental. E ainda antes mesmo da psicanálise ser aqui introduzida, o método da persuasão, uma excelente técnica psicoterapêutica de orientação psicopedagógica introduzida pelo próprio Bernheim e desenvolvida por Dubois, foi utilizada e divulgada
amplamente por um dos grandes nomes da neurologia brasileira,
Antonio Austregesilo19.
Cronologia do hipnotismo na medicina brasileira 1,14,20
1823 – O médico pernambucano João Lopes Cardoso Machado fala pela primeira vez do magnetismo animal sob o nome de
“catalepsia espontânea”, em seu “Dicionário Médico-Prático – Para
Uso dos que Tratam da Saúde pública, Onde Não Há Professores
de Medicina”.
1832 – O Doutor Cuissart, eminente membro da Sociedade de
Medicina do Rio de Janeiro (fundada em 1829 e mais tarde Academia Imperial de Medicina), fez rejeitar mediante erudito julgamento, a tese do Dr. Leopoldo Gamard sobre o magnetismo animal,
alegando uma “audácia de charlatães”.
1853 – O Dr. Guilherme Henrique Briggs traduz para o português o livro do famoso magnetizador francês Barão Du Potet, com
o título “Prática Elementar do Magnetismo”.
1857 – O Dr. José Maurício Nunes Garcia, professor de Anatomia Descritiva da Faculdade de Medicina do Rio de Janeiro, trata
do magnetismo animal no seu trabalho “Estudos Sobre a Fotografia
Fisiológica”.
1861 – Nesse ano funda-se no Rio de Janeiro a Sociedade Propaganda do Magnetismo e o Júri Magnético do Rio de Janeiro, ambas
dedicadas à pesquisa e tratamento através do magnetismo animal. Estas entidades são autorizadas a funcionarem desde que as
práticas curativas sejam conduzidas exclusivamente por médicos.
Neste mesmo ano, o Dr. Joaquim dos Remédios Monteiro apresenta a memória “Magnetismo – História” à Academia Imperial de
Medicina.
1875 – Neste ano e no seguinte, o Dr. Gonzaga Filho escreve
uma série de artigos sobre o magnetismo animal na seção de ciências do Diário do Rio de Janeiro, obtendo grande repercussão
na Corte.
1876 – O Doutor Melo Moraes publica o trabalho “Memória So
40
bre o Fluido Universal ou Éter”, onde, entre outras coisas, prefigura
a idéia de bioeletrogênese. Neste mesmo ano Dias da Cruz, catedrático de Patologia da Faculdade de Medicina do Rio de Janeiro,
Ferreira de Abreu, Gama Lobo, famoso oculista, e Gonzaga Filho,
pesquisam o magnetismo animal e o seu potencial terapêutico.
Não se conhecia o trabalho de Braid sobre hipnotismo ainda.
1880 – A partir deste ano até por volta de 1887, médicos interessados na terapia pelo magnetismo animal começam a praticar este
método. Destacam-se Calvert, na Corte do Rio de Janeiro, Lucindo
Filho, em Vassouras, Moraes Jardim, em Barbacena, Sá Leite, em
Poços de Caldas, Affonso Alves, na Bahia, e outros.
1884 – O Dr. Nunes Garcia apresenta seu trabalho “Memória
Sobre o Magnetismo Animal” na exposição que ele inaugurou na
Biblioteca da Faculdade de Medicina do Rio de Janeiro.
1887 – O Dr. Érico Coelho apresenta um caso de cura de beribéri pela hipnoterapia sugestiva à Academia Imperial de Medicina. É
aqui que pela primeira vez a psicoterapia é apresentada e introduzida na medicina brasileira, marcando, segundo Fajardo, o ato inaugural deste método terapêutico. Também a palavra hipnotismo
é usada pela primeira vez e sua prática aprovado pela Academia
como ato médico legítimo.
1888 – Francisco de Paula Fajardo Júnior (Francisco Fajardo) é
doutorado em medicina com a dissertação “Hipnotismo” (Faculdade de Medicina do Rio de Janeiro). Também são doutorados
Cunha Cruz com a tese “Hipnotismo e Sugestão – Sua Aplicação à
Tocologia”, e Peixoto de Moura, com a dissertação “Fisiologia Pato
lógica dos Fenômenos Hipnóticos”. Na Bahia, Affonso Alves recebe
o doutorado com a dissertação “Das Sugestões no Tratamento das
Moléstias Psíquicas”.
1889 – O Dr. Francisco Fajardo publica sua tese “Hipnotismo” sob
forma de livro, obtendo grande êxito junto à classe médica. Neste mesmo ano ele apresenta, juntamente com Alfredo Barcellos,
Aureliano Portugal e Érico Coelho trabalhos sobre hipnose psicoterápica no II Congresso Brasileiro de Medicina e Cirurgia. Fajardo
apresenta também casos bem sucedidos de cura de uma cegueira
histérica e de uma afasia histérica na Sociedade de Medicina do
Rio de Janeiro. Alfredo Barcellos, Pereira das Neves e Benício Abreu
atestam as curas. Este ano marca o início de um período prolífico
para a psicoterapia brasileira. Dentre muitas figuras importantes,
além dos citados (v. artigo) no Rio de Janeiro, temos, na Bahia, além
dos mencionados no artigo, Coriolano Burgos, Nina Rodrigues,
Matheus dos Santos, Tillemont Fontes, Aristeo de Andrade, Pinto de Carvalho, além de outros citados mais adiante. Destacou-se
também o médico pernambucano Ermírio Coutinho, que apresentava suas comunicações à Sociedade Médico-Farmacêutica
de Pernambuco, Edmundo César Lobão Júnior, no Maranhão, e o
médico paulista Domingos Jaguaribe [v. nota no final desta cronologia].
Ainda nesse mesmo ano, os Drs. Joaquim Correia de Figueiredo
e Siqueira Ramos representam o Brasil no I Congresso Internacional de Hipnose Clínica e Terapêutica (8-12 de outubro), em Paris,
presidido por Charcot.
1891 – Alfredo Ferreira de Magalhães recebe o doutorado em
medicina pela Faculdade de Medicina da Bahia com dissertação “O
Hipnotismo e a Sugestão – Aplicações Clínicas”.
1892 – José Alves Pereira recebe o doutorado em medicina pela
Faculdade de Medicina da Bahia com a dissertação “Das Sugestões
no Tratamento das Moléstias Psíquicas”.
1895 – O Dr. José Alcântara Machado apresenta dissertação sobre hipnotismo (“Ensino Médico-Legal”) para a vaga de lente substituo na cadeira de Medicina Legal e Higiene Pública da Faculdade
de Direito de São Paulo.
1896 – O Livro de Fajardo é publicado em segunda edição ampliada e atualizada com o título “Tratado de Hipnotismo”. A obra
é considerada de excelência, e Fajardo é saudado pelos mestres
da hipnose européia: Liègeois, Charles Richet, Hack Tuke, Azam,
Delbouef, Brouardel, Féré, Dujardin-Beaumetz, Babinski, Bourru,
Cullerre, Fontan, Ségard e Belfiore.
1900 –Augusto Ribeiro da Silva é doutorado em medicina pela
Faculdade de Medicina da Bahia com a dissertação “O Hipnotismo
Sob o Ponto de Vista Médico-Legal”.
1912 – Dionísio A. C. Magalhães Júnior é doutorado pela Faculdade de Medicina do Rio de Janeiro com a dissertação “Da Tera
pêutica Sugestiva”.
1916 – Carlos de Negreiros Guimarães é doutorado pela Faculdade de Medicina do Rio de Janeiro com a dissertação “Do Concei
to Moderno do Hipnotismo em Medicina”.
1919 – Medeiros e Albuquerque, um leigo ilustrado, aprende
hipnotismo em Paris e publica no Brasil um livro que também seria famoso, “O Hipnotismo”, prefaciado pelos eminentes médicos
Miguel Couto e Juliano Moreira. Com esta publicação encerra-se
a fase áurea do hipnotismo como psicoterapia no Brasil. Outros
métodos começam a chegar por aqui, incluindo a psicanálise.
nos meios acadêmicos. Sua tese foi publicada em livro (1889) e
despertou tanto interesse que, em 1896, foi ampliada e publicada
sob o título “Tratado de Hipnotismo”. Este pioneiro da psicoterapia no Brasil, foi também pioneiro da microbiologia brasileira
(Figura 1), discípulo e amigo de Oswaldo Cruz, e tornou-se professor da Faculdade de Medicina do Rio de Janeiro ainda jovem. Em
1892, destacou-se por seus trabalhos experimentais com o parasita
da malária, tendo sido o primeiro a identificar, no Brasil, o hematozoário descrito por Laveran em 1880. Em 1893, Fajardo é eleito
membro da Academia Nacional de Medicina com o trabalho “O
Micróbio da Malária”. Foi no pequeno laboratório que ele criou na
Santa Casa de Misericórdia do Rio de Janeiro, que Carlos Chagas,
então seu aluno na Faculdade de Medicina, iniciou-se na pesquisa
sobre a malária, tema de sua tese de doutoramento. Fajardo faleceu ainda jovem, aos 42 anos, vitimado por uma contaminação
acidental por soro antipestoso.
Nota biográfica sobre Domingos Jaguaribe 14,20
O paulista Domingos José Nogueira Jaguaribe foi médico pela
Faculdade de Medicina do Rio de Janeiro, especializando-se em
Botânica Médica. Após doutorar-se, viajou para Paris onde estudou e praticou, tendo, inclusive, tratado o famoso escritor Marcel Proust de sua asma, prescrevendo-lhe inalação de essências
da flora brasileira. Em Paris, freqüentou as aulas de Charcot sobre
hipnotismo e histeria na Salpétrière, e aprendeu o método Perkins,
o qual foi seu introdutor entre nós. Retornando a São Paulo em
1890, fundou uma sucursal do Instituto de Psicofisiologia de Paris,
onde usou a técnica hipnótica como tratamento em sua clínica.
Isto lhe trouxe muita fama e clientes, levando-o a criar o Instituto
Jaguaribe. Aí ele usou a hipnoterapia e a fisioterapia no tratamento
do alcoolismo, conseguindo sucesso em 840 pacientes, fazendo-os
abandonarem o “vício” e retornarem ao convívio social. Seu método e resultados foram apresentados no VI Congresso Brasileiro de
Medicina e Cirurgia. Domingos Jaguaribe foi o único brasileiro a se
tornar sócio efetivo da famosa Sociedade de Pesquisas Psíquicas
de Londres.
Nota biográfica sobre Francisco Fajardo20
Francisco de Paula Fajardo Júnior nasceu em 8 de fevereiro de
1864 no Rio de Janeiro e formou-se pela Faculdade de Medicina do
Rio de Janeiro em 1888, doutorando-se com a tese “Hipnotismo”
(1888), doutrina psicoterápica que ajudou a ganhar credibilidade
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ARTIGO Original
Figura 1. Na foto acima, publicada em O Malho, Rio de Janeiro, edição de 20 maio
1905, vê os cientistas de Manguinhos e membros da missão francesa do Instituto Pasteur, encarregada de acompanhar a campanha de combate à febre amarela. Sentados,
da esquerda para a direita: Figueiredo de Vasconcellos, Henrique da Rocha Lima, Émile
Marchoux,; Oswaldo Cruz, Paul-Louis Simond, Francisco Fajardo e Alberto Cunha.
Fonte: http://www2.prossiga.br/Ocruz/imagens/missao_francesa.html (acessada em
02/01/2003).
Fernando Portela Câmara,
e-mail: [email protected]
Agradecimentos: Fonte de financiamento
e conflitos de interesses inexistentes
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Referências
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1. Fajardo, F. Hypnotismo. Rio de Janeiro: Typ. Laemmert & C., 1889.
2. Bernheim, H. M. De la Suggestion et de ses Applications a la Therapeutique. Paris: Ed. Albin Michel, 1888.
3. Bernheim, H. M. Hypnotisme, Suggestion, Psychotherapie. Paris: Ed. Octave Doin, 1891.
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5. Beaunis, H. Le Somnambulisme Provoqué. Paris: Ed.
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6. Binet, A. & Ferré. Le Magnetisme Animal. Paris: Ed.
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7. Binet, A. La Suggestibilité. Paris: Ed. Schleicher Frères,
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9. Bonjean, A. L’Hypnotisme. Paris: Félix Alcan, 1890.
10. Charcot, J. M. Métalloscopie, Métallothérapie, Hypnotisme. In Lecrosnier et Babé (Ed.), Oevres Complètes
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11. Charcot, J. M. Sur les Divers États Nerveux Déterminés par L’Hypnotization chez les Hystériques. Comp.
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12. Faria (Abbé de Faria). De La Cause du Sommeil Lucide ou Étude de la Nature de L’homme. Paris: Hoirac,
1819.
13. Richer, P. Études Cliniques sur L’hystéro-épilepsie ou
Grand Hystérie. Paris: Delahaye & Lecrosnier, 1881.
14. Fajardo, F. Tratado de Hypnotismo. Rio de Janeiro:
Typ. Laemmert & C., 1896.
15. Féré, C. Sensation et Mouvement – Études Experimentales de Psycho-Mécanique, Paris: Ed. Félix Alcan,
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16. Breuer, J. & Freud, S. On the Psychical Mechanism
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17. Janet, P. L’État Mental des Hystériques. Paris: Rueff
Ed., 1894.
18. Janet, P. Principles of Psychoterapy. London: Mac-
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millan Press, 1925.
19. Austregesilo, A. A Cura dos Nervosos (5a edição),
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20. Monteiro, A.R.C. A História da Hipnose no Brasil,
Rev. Bras. Hipnose, 1984; 5: 4-22.
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NOTA Técnica
por Fernando Portela Câmara1 e
antônio geraldo da silva2
Reflexões sobre o projeto Global Burden of
Disease Study 2010
[Reflections on the project Global Burden of
Disease Study 2010]
O
resultado de um estudo sobre a saúde da população
mundial foi publicado agora no The Lancet com o
título Global Burden of Disease Study 2010, organizado por um consórcio de sete parceiros, entre eles
a Escola de Saúde Pública da Universidade de Harvard, o Instituto
de Métrica e Avaliação em Saúde (EUA) e Universidade de Washington. Colaboraram 302 instituições em 50 países (incluindo o
Brasil), 486 cientistas, e participaram 187 países que forneceram
dados populacionais. A publicação foi considerada um marco importante na já secular The Lancet, e fornece dados importantes
que irão orientar as prioridades e políticas de saúde para os países
e comunidade global. Os resultados dessa pesquisa, que trata de
doenças, injúrias e riscos, podem ser lidos na íntegra no The Lancet
de 13 de Dezembro de 2012. O estudo cobriu um período de 20
anos (1990 a 2010) com análises de morbidade e mortalidade e
as conclusões surpreenderam a mídia, mas não os médicos que
acompanham a evolução da saúde das populações, para os quais
algumas conclusões já eram conhecidas pela força das evidências.
A Saúde Pública mundial, especialmente nos países desenvolvidos, venceu as doenças infecciosas com a moderna quimioterapia
e tecnologias da saúde. O freio na mortalidade por doenças infecciosas causa principal de mortalidade na faixa que ia da infantil ao
adulto jovem, aliada a melhorias de saneamento ambiental e doméstico, e a redução da mortalidade infantil pelos programas de
vacinação e nutrição, elevou as taxas de expectativa media de vida
e colocou no foco doenças cuja carga era ofuscada pelas taxas de
morbidade e mortalidade por infecções e acidentes: as doenças
crônicas e degenerativas, males que afetam seriamente a qualidade
de vida sem, contudo, levar à morte imediata.
As campanhas de prevenção e higiene, combate ao tabagismo,
desenvolvimento científico e tecnológico no tratamento medicamentoso, aumentaram a expectativa de vida dos doentes crônicos, e desse modo à longevidade global aumentou. Os novos
bloqueadores de receptores de angiotensina e de canais de cálcio,
p. ex., têm reduzido a mortalidade entre os hipertensos e cardio-
44
patias isquêmicas, e assim os novos medicamentos para a diabetes
tipo 2, para os processos degenerativos osteo-articulares, etc., têm
contribuído para o aumento de doentes crônicos longevos. Ao
mesmo tempo, os fatores de risco para essas doenças, especialmente a obesidade, a diabetes tipo 2 e o tabagismo, aumentaram.
O estudo mostrou que a hipertensão arterial sistêmica é atualmente o primeiro maior fator de risco para a saúde, responsável
por 9,4 milhões de óbitos em 2010. Em segundo e terceiro lugares
estão o tabagismo e o alcoolismo, respectivamente, este último
responsável por cinco milhões de óbitos somente em 2010. No
Brasil, o alcoolismo revelou-se o fator de risco mais importante
para a saúde. A obesidade vem aumentando significativamente e
foi associada a três milhões de óbitos em 2010, e responsável por
10% da carga global de doenças. A tabela 1 mostra a evolução dos
fatores de risco em 1990 e 2010.
Tabela 1. Comparação da carga global de fatores de risco
em 1990 e 2010
Principais fatores de risco
à saúde em 1990
Principais fatores de risco
à saúde em 2010
1. Baixo peso infantil
1. Hipertensão
2. Má higiene caseira
2. Alcoolismo
3. Tabagismo
3. Tabagismo
4. Pressão alta
4. Má higiene caseira
5. Aleitamento deficiente
5. Baixa ingestão de frutas
6. Alcoolismo
6. Obesidade
7. Poluição ambiental
7. Diabetes tipo 2
8. Baixa ingestão de frutas
8. Baixo peso infantil
9. Diabetes tipo 2
9. Poluição ambiental
10. Obesidade
10. Sedentarismo
Fernando Portela Câmara e Antonio Geraldo da Silva
1 MD, PhD, Professor Associado, UFRJ
Coordenador, Depto Informática da ABP
2 MD, Doutoramento em Bioética
Psiquiatra da Secretaria de Saúde do Distrito Federal - SES-DF., Diretor Científico do PROPSIQ.
Presidente da ABP (2010/2013)
O estudo também mostrou os principais fatores responsáveis
pela piora na qualidade de vida com o envelhecimento, e o resultado está resumido na tabela 2, abaixo.
Tabela 2. Problemas que mais deterioram a
qualidade de vida.
Condições determinantes de maior número de anos vividos com baixa qualidade de vida
1.Dor nas costas (lombalgias)
2.Depressão
3.Anemia ferropriva
4.Dor no pescoço (cervicalgias)
5.Doença pulmonar obstrutiva crônica
6.Problemas músculos-esqueléticos
7.Transtornos de ansiedade
8.Enxaquecas
9.Diabetes tipo 2
10.Quedas
A depressão por si só é o transtorno mais incapacitante e que
mais deteriora a qualidade de vida das pessoas com esse transtorno mental, que em média têm metade dos seus anos vividos
deteriorados devido a essa condição.
A mortalidade infantil diminuiu, e isso contribuiu para o aumento na expectativa de vida. Há ainda picos de mortalidade específica
como para as diarréia por rotavírus e o sarampo, embora existam
vacinas para essas doenças, infelizmente negligenciadas por parte
da população. Por outro lado, a mortalidade em indivíduos na faixa etária de 15 a 49 anos aumentou em 44% entre 1970 e 2010, na
maioria dos casos pelo aumento da violência e Aids (a sexta causa
de morte no mundo, com 1,5 milhão de óbitos em 2010).
De um modo geral, a expectativa de vida aumentou em média
quatro a cinco anos. No Brasil comparando 1990 a 2010, verificamos essa tendência, porém, esses anos acrescidos são anos vividos
com má qualidade de vida devido a doenças crônicas. A tabela 3
mostra esses dados.
Tabela 3. Expectativa de vida e anos de vida saudáveis na população brasileira.
Homens
Mulheres
1990
2010
1990
2010
E xpectativa
de vida
65,4
70,5
73,1
77,7
Anos de vida
saudável
56,1
60,2
61,3
64,9
Desse modo, não se pode dizer ser saudável o ganho em anos
de vida da população global, pois com o envelhecimento as pessoas estão acumulando processos crônicos. Esse fato nos obriga a
repensar como a vida será para nós aos atingirmos os 70, 80 anos
de idade. Naturalmente, o GBD 2010 influenciará as prioridades
das políticas de saúde e a previdência.
Estamos vivendo mais, porém, com menor qualidade de vida.
A população mundial envelhece e, à medida que isso ocorre, acumulam-se os doentes crônicos. Somos agora uma população de
crônicos sobreviventes graças à tecnologia médica e melhoria das
condições de existência nas cidades. Em média, para cada ano de
vida que acrescentamos 0,8 será vivido com saúde.
Comentário
A conclusão direta desse estudo é que devemos atacar as doenças crônicas, mas isto é, talvez, o grande paradoxo da medicina.
Enquanto a população humana era jovem e a maioria das doenças
agudas, a medicina tratava com sucesso boa parte delas. Ora, doenças agudas são de curso limitado ou então deixam seqüelas ou
matam. O tratamento, quando instituído, abrevia o curso da doença, proporciona uma convalescência rápida e tranqüila, e reduz
a taxa de óbito.
Entretanto, o grande desafio que a medicina não conseguiu
vencer é o das doenças crônicas, desafio esse já lançado por Hipócrates há mais de dois mil e quatrocentos anos. Não conseguimos
curar as doenças crônicas, e ante essa incapacidade decidimos reduzir os riscos de tais doenças controlando os fatores ambientais
e hábitos pessoais e culturais que as favorecem, e somente o fator
de risco relativo ao envelhecimento biológico em si não é possível
abordar medicamente. A medicina ainda não compreendeu totalmente a biologia humana, cuja evolução individual vai em direção
à desorganização dos sistemas, daí o envelhecimento e morte, ambos inevitáveis. Resta-nos então proporcionar “qualidade de vida”
aos pacientes, mas a subjetividade inerente desse conceito ainda
espera por um embasamento científico multidisciplinar rigoroso,
45
por Fernando Portela Câmara1 e
antônio geraldo da silva2
quando muito, folclórico.
O que a medicina proporcionou, ante o fracasso de deter a
cronicidade ou reverte-la, foi o aumento da expectativa de vida
(que ela tem de dividir com o saneamento ambiental e melhoria
de moradia e condições de trabalho, fatores de maior peso nessa questão) por intermédio de novos medicamentos, tecnologias
médicas e facilidade de acesso aos serviços de saúde, este último
fator talvez o mais importante.
A situação mais séria está, a nosso ver, nos transtornos mentais
que se cronificam ou incidem mais com a idade, e no GBD 20102
destacaram-se a depressão e os transtornos de ansiedade, doenças
que deterioram tremendamente a qualidade de vida e incapacitam socialmente os indivíduos, pondo em grave risco a maturidade. Está aí um desafio aos psiquiatras e aos psicoterapeutas para
esse novo século.
Fernando Portela Câmara,
e-mail: [email protected]
Agradecimentos: Fonte de financiamento
e conflitos de interesses inexistentes
Referência
•
46
Global Burden of Disease Study 2010, The Lancet, 2012;
380(9859), doi:10.1016/S0140-6736(12)62133-3. Também
accessível em http://www.thelancet.com/themed/global-burden-of-disease (acessado em 17/12/12).
Registro MS: 1.0525.0044
(7)
(1)
O mais seletivo dos ISRS, acessível para mais pacientes
(2)
Custo-efetivo em comparação aos ISRS convencionais.(3)
Efetivo na redução dos sintomas da depressão e ansiedade,
(3)
na prevenção de recorrências e na melhora dos índices de remissão.
O tratamento continuado diminui significativamente
a taxa de recaída da depressão.(4)
As doses de 10-20 mg/dia são seguras e bem
(5)
toleradas no tratamento de curto e longo prazo.
Escitalopram (20 mg/dia) foi superior à duloxetina
(60 mg/dia) após a 1ª semana de tratamento
em pacientes com depressão maior. (6)
Melhor relação custo-benefício:
apresentação com 30 comprimidos.
O escitalopram com custo acessível
(2)
Contraindicações: em pacientes com hipersensibilidade ao escitalopram ou a qualquer um dos componentes da fórmula e em crianças.Interações medicamentosas:IMAOs e outras drogas de ação serotoninérgica.
ESPRAN é um medicamento. Durante seu uso não dirija veículos ou opere máquinas, pois sua agilidade e atenção podem estar prejudicadas.
ESPRAN (oxalato de escitalopram).USOADULTO.Registro MS nº 1.0525.0044..Forma farmacêutica,Composição eApresentações:comprimidos contendo 10 mg de escitalopram.Embalagens com 30 comprimidos.Indicações: tratamento da
Depressão e evitar sua reincidência; tratamento do Transtorno do pânico, com ou sem agorafobia; Transtorno da ansiedade generalizada (TAG); Transtorno de ansiedade social (fobia social) e Transtorno obsessivo-compulsivo (TOC). Contraindicações:
não deve ser utilizado por pacientes que possuam alergia a qualquer um dos componentes deste medicamento. Não é recomendado o uso concomitante de inibidores da monoaminoxidase (IMAOs) e pimozida e em crianças. Gravidez: Categoria de
risco à gravidez:C - Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica.Caso seja utilizado no último trimestre da gestação,o recém-nascido poderá sofrer de distúrbios neurológicos e comportamentais.Caso seja
utilizado durante a gravidez,a interrupção deverá ser gradativa.ESPRAN somente deve ser utilizado durante a gestação se os benefícios de seu uso forem maiores que os riscos.Lactação:mulheres que estejam amamentando não devem fazer uso deste
medicamento. Se o quadro clínico materno for muito grave e o tratamento for necessário, o recém-nascido deverá fazer uso de leite industrializado em substituição ao materno. Precauções e advertências: pode ocorrer acatisia e ansiedade; em caso
deocorrênciadeconvulsões,otratamentodeveráserdescontinuado.Noscasosdeepilepsiacontrolada,deve-seefetuarmonitoramentoedeveserdescontinuado casoocorrapioradasconvulsões.Podeafetarcontroledaglicemia;podehaversurgimento
de mania/hipomania e de hiponatremia; cautela em pacientes com tendências suicidas e nos submetidos a eletroconvulsoterapia; alertar pacientes quanto ao uso de bebidas alcoólicas e dirigir ou operar máquinas que exijam alerta. Interações
medicamentosas: não utilizar junto com IMAOs, com outras drogas de ação serotoninérgica, com lítio, triptofano, erva de São João e drogas que alteram a função plaquetária. Drogas que podem afetar a farmacocinética do escitalopram: omeprazol,
cimetidina,fluoxetina,fluvoxamina,lanzoprazol,ticlopidina.Drogascujafarmacocinéticapodeseralteradapeloescitalopram:antiarrítmicos,neurolépticos,desipramina,metoprolol.Reaçõesadversas:sãomaisfrequentesna1ªe2ªsemanasdetratamento,
diminuindo de intensidade durante o mesmo.Mais frequentes:náuseas,sinusite,diminuição do apetite,insônia,sonolência,tonturas,bocejos,diarreia,constipação intestinal,sudorese,distúrbios sexuais,cansaço,febre,alteração do paladar.Posologia e
Modo de Usar:A administração deve ser por via oral,uma única vez ao dia,sem mastigar o comprimido,com ou sem alimentos e em qualquer horário do dia,preferencialmente todos os dias no mesmo horário.Dependendo da dose,o comprimido pode
ser partido ao meio.Depressão:a dose geralmente utilizada é de 10 mg/dia.O tratamento pode ser iniciado com 5 mg/dia,aumentando para 10 mg/dia após alguns dias.A dose máxima recomendada é de 20 mg/dia.Transtorno do pânico,com ou sem
agorafobia: na 1ª semana utilizar 5 mg/dia,aumentando para 10 mg/dia.A dose máxima é de 20 mg/dia.Transtorno de ansiedade generalizada (TAG):a dose inicial geralmente utilizada é de 10 mg/dia,podendo chegar a até,no máximo,20 mg/dia após,
no mínimo,1 semana de tratamento.Transtorno de ansiedade social (fobia social):a dose normal é de 10 mg/dia,podendo variar de 5 mg/dia até,no máximo,20 mg/dia.Transtorno obsessivo compulsivo (TOC):a dose normal é de 10 mg/dia,podendo
ser aumentada para até,no máximo,20 mg/dia.Pacientes idosos (> 65 anos de idade): a dose inicial recomendada é a metade da dose mínima geralmente utilizada e a dose máxima deve ser mais baixa.Crianças e adolescentes (<18 anos):a utilização
de ESPRAN por menores de 18 anos não é recomendada a não ser que a necessidade clínica esteja definida e o paciente seja monitorado cuidadosamente pelo médico quanto ao surgimento de sintomas suicidas.Função renal prejudicada:nos casos
leves ou moderados não há necessidade de ajuste de dose.Não há informação disponível para o tratamento de pacientes com função renal grave.Função hepática prejudicada:a dose inicial recomendada é de 5 mg/dia nas 2 primeiras semanas.Caso
necessário,a dose poderá ser aumentada para 10 mg/dia.Descontinuação:quando for necessário interromper o tratamento,a dose deve ser reduzida gradualmente durante um período de 1 a 2 semanas para evitar o aparecimento de possíveis sintomas
de descontinuação.(Fev 12). VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. SÓ PODE SERVENDIDO COM RETENÇÃO DE RECEITA. “AO PERSISTIREM OS SINTOMAS,O MÉDICO DEVERÁ SER CONSULTADO”.
Referências:1.OwensMJetal.“Second-generationSSRIs:humanmonoaminetransporterbindingprofileofescitalopramandR-fluxetine.”BiolPsychiatry2001;50(5):345-50.2.RevistaABCFarmadeabrilde2012.3.LamRW&AnnemansL“Efficacy,
effectiveness an efficiency of escitalopram in treatement of major depressive and anxiety disorders.”Expert Rev.Pharmacoeconomics Outcomes Res.2007; 7(6):559-576.4.Rappaport MH et al.“Escitalopram continuation treatment prevents relapse of
depressive episodes.”J Clin Psychiatry 2004; 65(1):44-9. 5. Badwin DS et al.“Escitalopram therapy for major depression and anxiety disorders.”Ann Pharmacother 2007; 41(10):1583-92.6. WadeA et al.“A comparative study of the efficacy of acute
and continuation treatment with escitalopram versus duloxetine in patients with major depressive disorder.”Curr Med Res Opin 2007; 23(7):1605-14.7.VeluT“An Open Label,Randomized,2-Period,2-Treatment,2-Sequence,Corossover,Single-Dose
Bioequivalence Study of Escitalopram 10 mg tablet (Test formulation; Torrent Pharmaceuticals Ltd., India) versus Lexapro® 10 mg tablet (Reference formulation: Lundbeck Brazil Ltd.) in Healthy Human Volunteers under Fasting Conditions” Study Code:
PK-08-113.Bio Evaluation Centre,Torrent Pharmaceuticals Ltd.,2008.
47
48
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pacientes com hipersensibilidade ao escitalopram ou a qualquer componente da fórmula; e em crianças. Uso concomitante com IMAOS e pimozida. PRECAUÇÕES E
ADVERTÊNCIAS: pacientes podem apresentar piora clínica da depressão no início do tratamento ou surgimento de pensamento/comportamento suicida; A família dos
pacientes em uso de antidepressivos deve ser alertada da necessidade de monitoração do paciente quanto ao aparecimento de agitação, irritabilidade, mudanças no
comportamento e outros sintomas, bem como o aparecimento de ideação suicida. Pacientes com depressão maior, em tratamento com um antidepressivo isolado, podem ter
aumentada a probabilidade de precipitação de um episódio maníaco/misto em pacientes de risco para o transtorno bipolar, RECONTER não está aprovado para uso no
tratamento de depressão bipolar. Reações reportadas quando da interação com um IMAO: hipertermia, rigidez, mioclonus, instabilidade autonômica com possibilidade de
flutuações rápidas dos sinais vitais, confusão mental, agitação psicomotora coma. A síndrome serotoninérgica é uma reação adversa, potencialmente fatal, causada pela
administração de dois ou mais fármacos pró-serotoninérgicos como triptofano, IMAO, anfetamina, lítio, antidepressivos tricíclicos, venlafaxina, buspirona. O uso de ISRS e
ISRSN tem sido associado ao desenvolvimento de acatisia Alguns pacientes com transtorno do pânico podem apresentar sintomas de ansiedade intensificados no início do
tratamento com antidepressivos, recomenda-se uma dose inicial baixa. O medicamento deve ser descontinuado na ocorrência de convulsões; deve ser evitado em epilepsia
instável e monitorado nos pacientes com epilepsia controlada. Em portadores de diabetes, pode ocorrer alteração do controle glicêmico. A experiência clínica no uso combinado
de ISRSs e ECT é limitada. Há relatos de sangramentos cutâneos anormais (equimose e púrpura) com o uso dos ISRSs. Hiponatremia foi relatada como reação adversa rara
com o uso de ISRS; deve-se ter cautela em pacientes de risco como idosos, cirróticos ou em uso concomitante de medicamentos que sabidamente podem causar hiponatremia.
Os ISRSs devem ser utilizados com orientação médica em pacientes com histórico de mania/hipomania; e devem ser descontinuados em qualquer paciente que entre em fase
maníaca. Interrupção do tratamento: deve ser gradual durante 1-2 semanas. Durante o tratamento o paciente não deve dirigir veículos ou operar máquinas, pois sua habilidade
e atenção podem estar prejudicadas. GRAVIDEZ E LACTAÇÃO: categoria de risco na gravidez: C. Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem
orientação médica ou do cirurgião-dentista. O escitalopram é excretado no leite materno. O uso do escitalopram durante o terceiro trimestre de gravidez poderá resultar em
distúrbios neurológicos e comportamentais no recém-nascido. Bebês expostos a ISRS durante a gravidez podem ter risco aumentado de hipertensão pulmonar persistente
(HPP) do recém-nascido. [Chambers et al. (2006)]. INTERAÇÕES COM MEDICAMENTOS, ALIMENTOS E ÁLCOOL: coadministrações contraindicadas: IMAOs (tranilcipromina,
moclobemida, ou RIMA- IMAO reversível); pimozida; omeprazol; cimetidina; inibidores da CYP2C19 (fluoxetina, lanzoprazol, ticlopidina). Síndrome serotoninérgica:
serotoninérgicos como tramadol e sumatriptana. Aumento dos níveis plasmáticos dos fármacos: erva-de-são-joão (reações adversas); desipramina; metoprolol. Alteração da
função plaquetária (tendências hemorrágicas): antipsicóticos atípicos e fenotiazidas; antidepressivos tricíclicos (maioria); ácido acetilsalicílico; AINEs. REAÇÕES ADVERSAS:
muito comum: náuseas. Comuns: diminuição do apetite; ansiedade, inquietude, sonhos anormais, diminuição da libido em homens e mulheres, anorgasmia (feminino); insônia,
sonolência, tonturas, parestesias, tremores; sinusite, bocejo; diarreia, constipação intestinal, vômitos, boca seca; aumento da sudorese; problemas de ejaculação, impotência
masculina; fadiga, pirexia; artralgia, mialgia; ganho de peso. Incomuns: bruxismo, agitação, irritabilidade, ataques do pânico, estado confusional; alterações do paladar e no
sono, síncope; epistaxe; hemorragia intestinal; edema; urticária, alopecia, eritema, prurido (rash); midríase, distúrbios visuais, tinitus; taquicardia; perda de peso. Raros:
agressividade, despersonalização, alucinações, eventos relacionados à ideação suicida; síndrome serotoninérgica; reação anafilática; bradicardia. Desconhecidos: secreção
inadequada do hormônio antidiurético, hiponatremia; mania; discinesia, desordens do movimento, convulsões; priapismo, galactorreia em homens; trombocitopenia; hepatite;
equimoses, angioedemas; hipotensão ortostática; retenção urinária; alterações nos testes de função hepática. Aplicáveis à classe terapêutica dos ISRSs: inquietude psicomotora,
acatisia. Pós-comercialização: anemia hemolítica, leucopenia, trombocitopenia. Fibrilação atrial, insuficiência cardíaca, infarto do miocárdio, torsade de pointes, arritmia
ventricular, taquicardia ventricular. Diabetes mellitus, hiperprolactinemia, SIADH. Diplopia, glaucoma. Hemorragia gastrintestinal, pancreatite, hemorragia retal. Hepatite
fulminante, insuficiência hepática, necrose hepática, hepatite. Reação alérgica. Prolongamento do intervalo QT, predominante em pacientes com doença cardíaca preexistente,
protrombina diminuída. Hipoglicemia, hipocalemia. Rabdomiólise. Acatisia, distúrbios extrapiramidais, convulsões, hipoestesia, mioclonus, síndrome neuroléptica maligna,
nistagmo, crise epiléptica, síndrome serotoninérgica, discinesia tardia. Aborto espontâneo. Psicose aguda, agressão, raiva, delírio, pesadelo, paranoia, alucinações visuais.
Insuficiência renal aguda. Priapismo. Embolismo pulmonar. Angioedema, equimose, eritema multiforme, reação de fotossensibilidade, síndrome de Stevens-Johnson, necrólise
epidérmica tóxica, urticária. Trombose venosa profunda, hipotensão, hipotensão ortostática, flebite, trombose. POSOLOGIA: administração diária, em dose única, com ou sem
alimentos. Tratamento da depressão e prevenção de recaídas: dose usual: 10 mg/d. Dose máxima: 20 mg/d. Geralmente, são necessárias 2-4 semanas para obtenção de uma
resposta antidepressiva. Tratamento do transtorno do pânico com ou sem agorafobia: dose inicial: 5 mg/d na 1ª semana do tratamento, antes do aumento da dose para 10
mg/d. Dose máxima: 20 mg/d.. Tratamento do TAG: dose inicial: 10 mg/d. Dose máxima: 20 mg/d, após no mínimo uma semana de tratamento.. Tratamento do transtorno de
ansiedade social (fobia social): dose usual: 10 mg/d; dose pode ser reduzida [até 5 mg/d] ou aumentada [ até 20 mg/d], dependendo da necessidade. Pacientes idosos (> 65
anos de idade): dose inicial: metade da dose recomendada e uma dose máxima mais baixa. Crianças e adolescentes (< 18 anos de idade): não é recomendado o uso; sua
segurança e eficácia não foram estabelecidas nesta população. Insuficiência renal: não é necessário ajuste de dose em pacientes com disfunção renal leve ou moderada. Não
existem estudos realizados com pacientes com função renal gravemente reduzida. Insuficiência hepática/pacientes com problemas na metabolização pela CYP2C19: dose
inicial: 5 mg/d durante as 2 primeiras semanas do tratamento, podendo ser aumentada até 10 mg/d. DESCONTINUAÇÃO: redução da dose deve ser gradual durante 1-2
semanas, para evitar possíveis sintomas de descontinuação. Reg. MS 1.0033.0156/Farm. Resp.: Cintia Delphino de Andrade CRF-SP nº 25.125 LIBBS FARMACÊUTICA LTDA/
CNPJ 61.230.314/0001-75/Rua Alberto Correia Francfort, 88/Embu- SP/Indústria brasileira/RECONTER-MB01-11/Serviço de Atendimento LIBBS: 08000-135044. VENDA SOB
PRESCRIÇÃO MÉDICA. SÓ PODE SER VENDIDO COM RETENÇÃO DA RECEITA. RECONTER é um medicamento. Durante seu uso, não dirija veículos ou opere máquinas, pois
sua agilidade e atenção podem estar prejudicadas. A persistirem os sintomas, o médico deve ser consultado. Documentação científica e informações adicionais estão à
disposição da classe médica, mediante solicitação.
CONTRAINDICAÇÃO: Uso concomitante com IMAOs.
INTERAÇÃO MEDICAMENTOSA: Com inibidores da CYP2C19, como fluoxetina e ticlopidina.
1.LEONARD, B.; TAYLOR, D. Escitalopram--translating molecular properties into clinical benefit: reviewing the evidence in major depression. J Psychopharmacol., v.24, n.8, p.1143-52, 2010.2.GARNOCKJONES, K.P.; McCORMACK, P.L. Escitalopram: a review of its use in the management of major depressive disorder in adults. CNS Drugs, v.24, n.9, p.769-96, 2010. 3.RAO, N. The Clinical Pharmacokinetics of
Escitalopram. Clin Pharmacokinet., v.46, n.4, p. 281-290, 2007. 4.RECONTER®(escitalopram). São Paulo: Libbs Farmacêutica Ltda. Bula de Medicamento.
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