Nota de Alta

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Nota de Alta
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Maria Rosa Teste
R. Hernani Monteiro
4200-0 Porto
Cuidados Intensivos Médicos
Hospital Pedro Hispano
Doente no
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384081
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Nota de Alta
Dados de Entrada
Admissão hospitalar:
Admissão na UCI:
17.05.2004
20.05.2004
Proveniência:
OBS
Dados de Alta
Estado na Alta:
Alta da UCI:
Internamento:
Transferido para:
Melhorado
295 dias
Enfermaria do HSJ
Dados Pessoais
Sexo: Feminino
Idade: 80
Diagnósticos
Diag. de admissão:
Pneumonia Adquirida na Comunidade
Índices de gravidade
Diag. Apache:
Probabilidade Morte:
Diag. de alta:
Choque Hipovolémico/Hemorrágico
Apache II: 14%
Saps II: 29%
Antecedentes
Diagnósticos e Cirurgias
Bronquite Crónica
Sindrome da apneia obstrutiva do sono
Hipertensão Arterial
Terapêutica
Aspirina
Lisinopril
Furosemida
Resumo da História
Doente de 79 anos, obesa, com antecedente de Sindrome de Apneia obstrutiva do sono, HTA e cardiopatia associada.
Seguida em consulta externa de Pneumologia deste hospital (Dr.a Paula Simão), fazendo CPAP nocturno no domicı́lio.
Medicada habitualmente com aspirina, lisinopril, furosemida e broncodilatador. Terá sido medicada com Letter
para provável hipotiroidismo. Autónoma para as suas actividades do dia-a-dia. Recorreu ao SU, a 17/5/04, por
dor abdominal epigastrica com irradiação dorsal, acompanhada de nauseas e vómitos. Apresentava-se consciente
e colaborante, hemodinamicamente estável mas febril e com dor à palpação do epigastro. Analiticamente com
leucocitose com neutrofilia, glicemia elevada, elevação da amı́lase, LDH e TGO. Realizada ecografia abdominal que
foi sugestiva de pancreatite edematosa. Ainda no SU, realizou TAC abdominal que revelou edema do pancreas,
não sendo possı́vel excluir áreas de necrose; presença de litı́ase vesicular e lı́quido peripancreático com extensão ao
espaço pararenal esquerdo. Iniciou antibioterapia empı́rica com Tazobac. Agravamento das queixas de dispneia, com
taquipneia e taquicardiae auscultação pumonarf com crepitações inspiratórias bifasicas dipersas bilateralmente. GSA
com insuficiência respiratória tipo 2 e acidose mista.
Resumo de Internamento
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Durante o internamento nesta unidade verificou-se melhoria da disfunção respiratória, inicialmente com terapêutica
diurética e posteriormente com broncodilatadores e corticóide inalados. Não necessitou de suporte ventilatório invasivo, conseguindo valores gasimétricos sobreponiveis ao habitual da doente apenas com perı́odos de CPAP alternado
com Ventimask contı́nuo. Efectuado ecocardiograma para avaliação do contributo cardı́aco na disfunção respiratória,
mostrou auricula esquerda dilatada (51mm), ventriculo esq. ligeiramente aumentado, sem alterações segmentares,
boa função sistólica do ventriculo esquerdo (fr. ej. - 64%) e fluxo mitral com onda A gigante (IC diastólica).
Por falta de evidência de necrose pancreática e/ou infecção com outro ponto de partida, decidiu-se suspender
a antibioterapia que já tinha sido iniciada na OBS. Apresentou evolução favorável dos parâmetros analı́ticos
relacionados directa ou indirectamente com a pancreatite (Amilase, PCR, DHL). Repetiu TAC abdominal que
mostrou.................................................................................................
Como resultado do tratamento diurético inicial associado a exsudação pancreática, desenvolveu hipernatremia que
se encontra em correcção. Apresenta periodos de lentificação psicomotora e discurso incoerente, relacionada com
episódios de maior retenção de CO2 secundária a broncospasmos, asssociada à hipernatremia.
Há registo de periodos curtos de runs de taquicardia supraventricular auto-limitados.
Por não apresentar disfunções de órgão que justifique a permanência numa UCI, decidiu-se pela sua transferência para
a Unidade de Cuidados Intermédios Cirúrgicos para consolidação do tratamento.
Impressões Clı́nicas
Pancreatite aguda edematosa de etiologia litiásica.
Obesidade
Sindrome de apneia obstrutiva do sono.
DPOC ligeira
HTA
Terapeutica na Alta
Nutrição parentérica com Nutriflex peri + 1amp. Decan + 1amp. Cernevit - 78 ml/h
Soro heminormal a 84 ml/h; Tramadol 1amp./100cc sf de 8/8h; Metoclopramida 10mg 8/8h ev; Ranitidina 50mg
8/8h ev; Fraxiparina 0.3cc/dia sc; Nebulização com 0.5cc Salbutamol + 500ug de Brometo ipatrópio em 3cc de sf
de 8/8h; Nebulização com 1 amp. de Budesonide em 3cc sf de 8/8h; Captopril 12.5mg 8/8h sl; KCL 60mEq/dia nos
soros; CPAP por perı́odos, alternando com O2 por Ventimask continuo com FiO2 - 0.4; Pesquisa de glicemia capilar
6/6h e administração de insulina actrapid sc, segundo o esquema da Unidade.
Responsàvel na Admissão
sbim médica
Responsável na Alta
Luı́s Lopes
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