Um estudo de observação clínica em 624 pacientes confirma uma

Tratamento com Atrauman® Ag de feridas infectadas e propensas a infecções
Um estudo de observação clínica em 624 pacientes
confirma uma boa eficácia e tolerabilidade
Dr.Holger Kapp, Department Clinical Studies, Paul Hartmann, Heindenheim, Germany
Sumário
Estudo de observação clínica multicentrico,
com mais de 600 pacientes em regime
de ambulatório, predominantemente
com feridas crónicas - cerca de dois terços
das quais infectadas – foram tratados
com o penso Atrauman Ag contendo
uma impregnação de prata.
A condição das feridas melhorou visivelmente
durante o tratamento que teve uma duração
média de 23 dias.
Observou-se que no início do estudo 9%
das feridas estavam completamente,
e 24,7% extensamente, cobertas com uma
camada de tecido necrótico, ao fim do exame
estas proporções decresceram até 2%
e 0,8% respectivamente. Ao mesmo tempo
a proporção de feridas limpas cresceu
de 27% para 77%. A exsudação das feridas
também foi reduzida com o tratamento
de Atrauman Ag. A redução acentuada
de necroses e exsudação foi acompanhada
por um aumento de granulação e tecido
epitelial.
O número de feridas com epitelização
moderada, pronunciada ou completa
aumentou de 4,5% para quase 45%. Outros
parâmetros em que se notaram melhorias
durante o tratamento com Atrauman Ag
incluiam dores, número de feridas infectadas
e condição da área periférica da ferida.
O tratamento foi muito bem tolerado
pelos pacientes. Médicos e pacientes
classificaram a tolerabilidade ao tratamento
com Atrauman Ag como boa ou muito boa.
Conclusão: Atrauman Ag é um penso eficaz
no controlo de feridas infectadas
ou propensas a infecções e pode ser usado
não só na fase exsudativa como também
nas múltiplas fases da cicatrização.
Feridas agudas e úlceras crónicas são
frequentemente colonizadas por microrganismos
fecais, orais ou dérmicos (1). Uma vez que a flora
da ferida pode ser colonizada não só com bactérias
mas também com uma variedade de germes com
resistência patogénica e antibiótica, dependendo
do sistema imunitário do paciente, a colonização
pode levar – especialmente em úlceras crónicas
refractárias à terapia – à infecção da ferida (2).
Na prática clínica diária,a resistência à meticilina
do Estafilococus aureus representa um desafio
logístico e terapêutico (3).
A infecção da ferida prolonga a fase exsudativa
da cicatrização, resultando num processo
curativo mais longo. Isto tem consequências
negativas para o paciente, que não só tem
que tolerar consideravelmente mais dor, mas
também aumenta as perspectivas dum período
de tratamento prolongado de vários meses a anos,
até que a ferida fique completamente cicatrizada.
Tab. 1: Resistências bacterianas completamente
destruídas pelo Atrauman Ag
Estafilococus aureus
Estafilococus aureus (MRSA)
Estafilococus epidermidis
Klebsiella pneumonia
Pseudomonas aeruginosa
Escherichia coli
Bacillus subtilis
DSM 346
ATCC 6538
DSM 2134
DSM 789
DSM 1117
DSM 1103
DSM 347
O penso Atrauman Ag contendo uma impregnação
de prata tem tido sucesso não só no controlo
primário de feridas contaminadas, como também
no tratamento de úlceras crónicas com um elevado
risco de infecção. Quando o Atrauman Ag entra em
contacto com o exsudado forma iões de prata na
sua face metálica (veja a tabela 1). Os iões de prata
destroem as bactérias em contacto directo com o
penso incluindo resistências à meticilina do
Estafilococus aureus, que podem causar graves
problemas terapêuticos nas infecções de feridas
(5). Uma vez que os iões de prata são só formados
localmente dentro do penso, a citotoxicidade do
Atrauman Ag é também muito baixa e a tolerância
durante o tratamento é consequentemente alta.
O Atrauman Ag tem já demonstrado a sua eficácia
clínica e tolerabilidade num estudo
de observação com 86 pacientes. Estes resultados
foram agora confirmados
num estudo de observação mais alargado
em vários centros envolvendo mais de 600
pacientes com feridas agudas e crónicas
de diferente etiologia.
Estrutura e modo de acção
do Atrauman Ag
O material de suporte do Atrauman Ag
é feito dum têxtil de poliamida repelente à água
com uma cobertura metálica de prata firmemente
segura ao material de suporte. Este, por seu
turno, está impregnado com um unguento
hidrofílico contituído principalmente
por triglicerídeos. Quando o Atrauman Ag
é aplicado na ferida, o penso forma iões de prata
na sua face metálica em contacto
com o exsudado. A formação de iões de prata
é localmente restringida ao penso. Quando
as bactérias entram em contacto com o penso,
os iões de prata envolvem-nas e destroem-nas.
O exsudado da ferida, conjuntamente
com as bactérias destruídas e as endotoxinas
formadas neste processo são absorvidas
pelo penso secundário.
624 pacientes tratados com Atrauman Ag
O estudo de observação prospectivo em vários
centros clínicos foi levado a cabo em sistema
ambulatório por 211 clínicos – médicos de clínica
geral, dermatologistas, cirurgiões e especialistas
internos – e 11 serviços de enfermaria,
que trataram 624 pacientes com Atrauman Ag
e documentaram o decurso do tratamento
num total de 2352 visitas.
Um questionário padrão foi usado para anotar
as idades dos pacientes, sexo, estado geral
de saúde e doenças concomitantes, a idade
e tamanho da ferida, tratamentos anteriores
e medicações usadas. O estado da ferida foi
avaliado no primeiro exame e no decurso de três
mudas de penso com base nos seguintes
parâmetros:
- necrose purulenta ou viscosa
- exsudação
- dor
- tecido granulado
- tecido epitelial.
No fim do estudo, médicos e enfermeiros
avaliaram a eficácia, tolerabilidade e características
de aplicação do penso de tecido impregnado
de prata. Os pacientes também foram inquiridos
àcerca do tratamento com Atrauman Ag no fim
do estudo.
Etiologia das feridas
Úlceras de origem
venosa 43.3%
Úlceras arteriais
4.5%
Úlceras da perna
mistas 12.5%
Pé diabético 9.1%
Queimaduras 5.6%
Úlceras de pressão 9.8%
Outros 22.3%
Fig. 1 Etiologia das feridas. A maioria dos doentes tinham
predominantemente feridas crónicas.
Os dados recolhidos no formulário foram
analisados usando métodos estatísticos e valores
médios, desvios dos padrões e médias calculadas.
Devido à falta de alguns dados, nem todos os
parâmetros deduzidos puderam ser incluídos na
análise. Os resultados individuais foram portanto
calculados usando diferentes valores básicos. O
número de resultados incluídos na análise é
mostrado para cada um dos parâmetros.
43% dos pacientes tinham úlceras venosas
crónicas
Os pacientes – 61,4% de homens, 38,6%
de mulheres - tinham uma idade média de 70 anos
(com uma variação de 16 anos). Os médicos
referiram que apenas menos que 14%
estavam em bom estado de saúde e 27,4%
num estado menos bom devido a doenças
paralelas. Menos que 60% estavam num razoável
estado de saúde.
Os médicos e enfermeiros trataram os pacientes
com feridas crónicas e agudas de diferente
etiologia (Fig 1). Em 43,3% (270 pacientes)
as úlceras venosas da perna foram de longe
as mais comuns tratadas com Atrauman Ag.
Em seguida foram as úlceras mistas (12,5%,
78 pacientes), úlceras de pressão (9,8%,
61 pacientes), síndrome do pé diabético (9,1%,
57 pacientes), queimaduras (5,6%, 35 pacientes),
úlceras arteriais (4,5%, 28 pacientes), e outros
tipos de feridas (22,3%, 139 pacientes).
A idade média das feridas era de 1,36 anos
(com variações de 4,5 anos). A idade média
mais longa era de 3 anos para úlceras mistas
da perna e síndromes do pé diabético e úlceras
venosas da perna de 1,6 anos. (Tab. 2).
Tab. 2: Tempo de existência das feridas, listado de acordo com indicação
Indicação
média
mediana
desvio padrão
Úlcera de origem venosa (n = 261)
Úlcera arterial (n = 27)
Úlcera da perna mista (n = 75)
Pé diabético (n = 57)
Queimaduras (n = 35)
Úlcera de pressão (n = 60)
Outros (n = 136)
4.0 anos
1.5 anos
7.4 anos
1.5 anos
1.6 meses
1.1 anos
5.2 anos
1.6 anos
1.2 anos
3.0 anos
1.6 anos
13 dias
6 meses
11.3 meses
4 meses
6 meses
1 ano
3 meses
2 dias
2 meses
1.5 meses
Tab. 3: Espectro microbiano das feridas infectadas identificadas por teste de zaragatoa
(multiplas respostas possíveis)
Espécies
Estafilococus aureus
Pseudomonas
Estafilococus
E.coli
Resistências à oxallin aureus (ORSA)
Resistências à metilicina do Estafilococus
Proteus
Enterococcus
Acinetobacter
Klebsiella
Serratia liguefaciens
Serratia marcescens
Alcaligenes xylosoxidans
Citrobacter
Corynebacterium
Microrganismos Gram-negativos
Gram-positivos cocos em cadeia
Haemophilus
Moraxella
Pyocyaneus
Infecções mistas
Nenhuma informação sobre o espectro microbiano
Pensos utilizados anteriomente
para o tratamento de feridas
Os médicos documentaram 463 pacientes
para os quais foram usados pensos anteriormente
à inscrição neste estudo. A maioria desses pacientes
tinha sido tratada com pensos de tecido impregnado
(98 pacientes), pensos de espuma (68 pacientes),
hidrocoloídes (66 pacientes), pensos com conteúdo de
prata (60 pacientes), e pensos com antibióticos (59).
Quase dois terços das feridas estavam
infectadas
Os investigadores diagnosticaram sintomas
clínicos de infecção em mais de 60% das feridas
(364 de 600).
Numa em cada três infecções o diagnóstico
foi confirmado tirando amostras das feridas
com zagaratoa. Os agentes etiológicos mais
frequentemente detectados foram os estafilococus
(em 60 pacientes), pseudomonas (25 pacientes)
e estreptococus (17 pacientes) (Tab. 3).
Número da selecção
60
25
25
25
11
9
9
7
3
3
2
2
1
1
1
1
1
1
1
1
2
10
Das 364 feridas infectadas 110 tinham sido
tratadas com antibióticos sistémicos (ciprofloxacin,
amoxicillin, clindamycin, doxycyclin, etc).
Terapias conjuntas com Atrauman Ag
Dois terços dos pacientes (365 casos) receberam
tratamento farmacológico ao mesmo tempo
que tratados com Atrauman Ag; apenas menos
de um terço (205 pacientes) receberam analgésicos,
16,5% (103 pacientes) antibióticos, 6% (39 pacientes)
anticoagulantes e 10% (62 pacientes) outros produtos,
tais como diuréticos, antidiabéticos, etc. Os médicos
também prescreveram terapia de compressão
para 270 pacientes com úlceras venosas
e para outros 46 pacientes com uma diferente
indicação. Além disso medidas suplementares –
dependendo da indicação do diagnóstico –
incluiram diminuição da pressão na ferida,
elevação das pernas, terapias nutricionais
especiais, fisioterapia, etc.
Fibrina e necroses
Avaliação inicial
(n = 543)
1ª mudança de penso
(n = 506)
2ª mudança de penso
(n = 460)
3ª mudança de penso /
Avaliação final
(n = 531)
0
nenhuma
pouca
20
40
moderada
60
80
extensiva
100
completa
Exsudação
Avaliação inicial
(n = 587)
1ª mudança de penso
(n = 550)
2ª mudança de penso
(n = 505)
3ª mudança de penso /
Avaliação final
(n = 580)
0
nenhuma
pouca
20
40
moderada
60
80
extensiva
100
completa
Dor
Avaliação inicial
(n = 543)
1ª mudança de penso
(n = 506)
2ª mudança de penso
(n = 460)
3ª mudança de penso /
Avaliação final
(n = 531)
nenhuma
0
pouca
20
40
moderada
60
80
elevada
100
muito elevada
Tecido de granulação
Avaliação inicial
(n = 585)
1ª mudança de penso
(n = 543)
2ª mudança de penso
(n = 485)
3ª mudança de penso /
Avaliação final
(n = 565)
nenhum
0
preenchido
até 1⁄ 4
20
preenchido
40
até 1⁄ 2
60
preenchido até
80
43⁄
100
completo
Epitelização
Avaliação inicial
(n = 574)
1ª mudança de penso
(n = 532)
2ª mudança de penso
(n = 482)
3ª mudança de penso /
Avaliação final
(n = 557)
Proporção de feridas em %
nenhum
pouca
0
20
moderada
Fig. 2 Desenvolvimento da ferida durante o curso do estudo.
40
60
pronunciada
80
100
completa
O número de feridas completa ou quase
completamente cobertas com camadas
de tecido necrótico decresceu de 35% para 3%
Os pacientes foram tratados durante 23 dias,
em média, com Atrauman Ag, com três mudas
de penso por paciente. A documentação do curso
da cicatrização das feridas demonstrou que a
condição das feridas melhorou consideravelmente
com o Atrauman Ag (Fig. 2). Enquanto que no início
do estudo 9% das feridas estavam cobertas
completamente e 24,7% substancialmente
com uma necrose viscosa, esta incidência decresceu
para apenas 2% e 0,8% respectivamente no exame
final. Ao mesmo tempo, a proporção de feridas
sem necrose aumentou de 27% para 77%. O grau
de exsudação também decresceu. O número
de feridas com muita exsudação e extrema
exsudação diminuiu de 39% para menos de 6%
no decurso deste estudo.
A acentuada diminuição de camadas de tecido
necrótico e exsudação foi acompanhada
por um incremento em granulação e tecido epitelial.
A proporção das feridas nas quais não foi formado
tecido granulado no leito da ferida, ou nas quais
apenas um quarto do leito da ferida estava coberto
diminuiu de quase 90% para 37% no fim do estudo.
Durante o mesmo período, o número de feridas
com moderada, marcada ou completa epitelização
aumentou de 4,5% para quase 45%.
Dor e infecções na ferida
Os pacientes também beneficiaram directamente
da influência do tratamento no processo
de cicatrização. A proporção de pacientes
com dores severas ou muito severas decresceu
de quase 40% para 6,5%. No fim do estudo
os pacientes declararam não sentirem dores. Antes
do começo do tratamento com Atrauman Ag
este era o caso em 17%. A acentuada melhoria
do estado da ferida e de dores foi acompanhada
por uma diminuição no número de feridas
infectadas. No fim do estudo, 80% das feridas
não apresentavam sinais de infecção.
Menos inchaço ou mudanças da pele
na área periférica da ferida
Não só a ferida em si, como também a condição
da área periférica, melhoraram no decurso
do estudo (Fig. 3). Por exemplo, a proporção
de feridas com bordos pouco pronunciados
aumentou de 8,3% para 46,7%, e os edemas
decresceram de 34,5% para 10%. No exame inicial,
foram diagnosticadas macerações em um de cada
quatro pacientes, e no fim do estudo em apenas
4,3%.
A média do tamanho das feridas diminuiu de 4,9
(mais ou menos 3,8 cm de comprimento e 3,3 cm
de largura) para 3,5 (mais ou menos 3,6 cm
de comprimento e 2,4 cm de largura).
Área dos bordos da ferida
Avaliação da condição da ferida
resultados patológicos
aumentou de uma
forma acentuada
52.4%
edema
melhorou
40.2%
maceração
hipertermia
eczema
inalterado 5.0 %
piorou 1.0 %
hiperquerato
piorou de uma forma acentuada 1.5%
eritema
em %
0
20
no início do estudo
40
60
80
100
após o tratamento com Atrauman Ag
Fig. 3 Avaliação da área dos bordos da ferida antes e depois do tratamento com Atraumam Ag. A proporção das feridas
com bordos da ferida com melhorias patológicas aumentou de 8.3% para 46.7%.
Médicos e pacientes classificaram
a tolerabilidade do Atrauman como muito boa
Tanto os médicos como os pacientes se manifestaram
muito satisfeitos com os resultados do tratamento e as
características de aplicação do Atrauman Ag. Todos
enfatizaram a muito boa tolerabilidade da terapia,
que foi classificada por mais de 90% dos respondentes
como boa ou muito boa. (Tab. 4/5). A conformação
ao leito da ferida, e as características de fácil aplicação
e remoção foram também consideradas como boas
ou muito boas por mais de 90% dos utilizadores. Além
disso, mais de 90% foram de opinião de que o estado
da ferida tinha melhorado ou mesmo apresentado
melhoras significativas, comparadas com o exame
inicial (Fig. 4). Só 2,5% afirmaram que os parâmetros
relevantes da ferida se tinham deteriorado com o
tratamento com Atrauman Ag. 17,2% consideraram
que as suas expectativas relativamente ao tratamento
tinham sido excedidas e só menos de 60%
as consideraram como conseguidas. (Fig. 5).
Discussão
Uma forte contaminação microbiana da ferida pode
influenciar grandemente o processo de cicatrização.
Além disso, uma infecção confinada à área da ferida,
e uma crescente carga bacteriana no local da infecção
podem dar lugar a uma infecção sistémica que pode
conduzir a assepsia (6).
O desenvolvimento de pensos contendo prata
melhorou significativamente o controlo de feridas
colonizadas e infectadas (7). Especialmente nos
pacientes para os quais não seja indicada uma terapia
sistémica de antibióticos, mas para os quais uma
terapia tópica antimicrobiana é benéfica, os pensos
com conteúdo de prata têm uma aplicação firmemente
Fig. 4 Avaliação do estado da ferida, o exame final (n=607),
mais de 90% dos médicos relataram que a ferida tinha
melhorado acentuadamente.
estabelecida. Eles ainda oferecem a possibilidade de
prover uma terapia tópica adicional na forma
de uma terapia suplementar antibiótica sistémica.
Comparados aos antibióticos, os pensos com conteúdo
de prata oferecem a vantagem de terem só uma ligeira
tendência a induzir resistência bacteriana, mesmo
durante longos períodos de uso (8). Os iões de prata
responsáveis pela acção bactericida, porém, são
também tóxicos para as células na área da ferida (9).
Os pensos para feridas com conteúdo de prata devem
por conseguinte ter apenas uma quantidade de prata
suficiente para produzir uma acção bactericida. O
penso Atrauman Ag com uma impregnação contendo
prata foi desenvolvido de acordo com este conceito,
pois o seu efeito antibacteriano é restrito ao próprio
penso. Estudos clínicos e testes laboratoriais já
demonstraram o perfil benéfico da acção de baixa
toxicidade e potente acção antimicrobiana (Ziegler et
al, Skin Pharmacology and Physiology, printing). Estes
resultados foram agora confirmados neste alargado,
multicentrico, prospectivo estudo clínico de
observação, conduzido num ambiente ambulatório.
A maioria dos pacientes sofria de ulcerações
resultantes de terapia refractária – 60% das feridas
não apresentavam tecido de granulação na ocasião
da inscrição, quase 80% não tinham formado tecido
epitelial – do tipo frequentemente encontrado
na prática clínica diária. Além disso, uma grande
proporção das feridas estava extensamente infectada
e coberta com camadas viscosas e purulentas. Cerca
de dois terços produziam grandes quantidades de
exsudação. O tratamento com Atrauman Ag melhorou
consideravelmente a condição das feridas. Durante
o curso de três mudas de pensos os investigadores
Expectativas do tratamento de feridas
excederam 17.2%
cumpridas
58.8%
predominantemente
cumpridas 18.9%
em parte cumpridas 4.2%
não cumpridas 1.0%
Fig. 5 Expectativas relativamente aos resultados clínicos
de Atrauman Ag (n=594%). Para 58,8% dos médicos as
expectativas do tratamento foram cumpridas, e para 17,2%
foram excedidas.
diagnosticaram muito menos crostas e muito menor
exsudado, enquanto que a proporção de granulação
e formação de tecido epitelial aumentou. O número
de feridas infectadas decresceu. Na opinião
dos médicos que conduziram os tratamentos,
90% dos pacientes experimentaram uma clara
ou mesmo muito significativa melhoria na condição
das feridas, comparada com o exame inicial.
Atrauman Ag, como todos os outros pensos
de tecido impregnado, é combinado com um penso
secundário absorvente. Não só testes laboratoriais
como o uso prático clínico evidenciaram
as efectivas propriedades bactericidas e curativas
em combinação com numerosos pensos
hidroactivos e tradicionais. O utilizador pode
portanto seleccionar um penso secundário
adequado, dependendo do estado da ferida.
Tab. 4: Avaliação do Atrauman Ag efectuada pelos médicos
Muito Bom
%
49.3
Bom
%
44.7
Satisfatório
%
5.7
Adequado
%
0.3
Fraco
%
0
Facilidade
de remoção
(n = 612)
60.8
35.9
2.6
0.5
0.2
Tolerância
(n = 609)
56.5
38.3
2.3
0.8
2.1
Características
de aplicação
(n = 612)
51.5
45.6
2.6
0.3
Impressão global
(n = 609)
42.0
52.5
3.8
1.5
0.2
Conformabilidade
ao leito da ferida
(n = 613)
Tab. 5: Avaliação do Atrauman Ag efectuada pelos pacientes
Muito Bom
%
60.9
Bom
%
32.8
Satisfatório
%
3.3
Adequado
%
0.3
Fraco
%
2.7
Conforto
durante a utilização
(n = 601)
54.9
39.1
4.3
0.8
0.8
Impressão global
(n = 599)
52.1
40.9
4.8
0.3
1.8
Tolerância
(n = 601)
Referências
1. Gillitzer R. Modernes Wundmanagement.
Hautarzt 2002; 53: 130–147
2. Hess CT, Kirsner RS. Orchestrating wound
healing: Assessing and preparing the wound
bed. Advances in Skin and Wound Care 2003;
16: 246–259
3. Mulligan S, Denman S, Bennett RG,
Greenough WB, Lindsay J, Zelesnick LB.
Methicillin-resistant Staphylococcus aureus
colonization in a long-term care facility. Journal of the American Geriatrics Society 1992;
40: 213–217.
4. Bowler PG, Armstrong DG. Wound microbiology and associated approaches to wound
management. Clinical Microbiology Reviews
2001; 14: 244–269
5. Nishijima S, Kurokawa I, Nakaya H: Susceptibility change to antibiotics of Staphylococcus aureus strains isolated from skin
infections between July 1994 and November
2000. Journal of Infection and Chemotherapy
2002; 8: 187–189
6. Scheithauer M, Riechelmann H. Die gestörte
kutane Wundheilung. Laryngo-Rhino-Otologie
2003; 82: 36–39
7. Lansdown AB. A review of the use of
silver in wound care: facts and fallacies.
British Journal of Nursing 2004; 13: S6–19
8. Percival SL, Bowler PG, Russel D. Bacterial
resistance to silver in wound care. Journal of
Hospital Infection 2005; 60: 1–7
9. Hollinger MA. Toxicological aspects of
topical silver pharmaceuticals. Critical Reviews
in Toxicology 1996; 26: 255–260
Conclusão
O Atrauman Ag é um penso eficaz
para o controlo de úlceras crónicas infectadas
e propensas a infecção,e pode ser usado
não só na fase exsudativa como também
em múltiplas fases da cicatrização das feridas.
Uma vez que os iões de prata só são
formados localmente dentro do penso,
a citotoxicidade do Atrauman Ag
é também muito baixa e a tolerância durante
o tratamento é elevada.